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1. Le commandant est arriv sur la passerelle vers 0344 alors que le navire se trouvait proximit de la balise cardinale et au centre du chenal d entr e Pendant la br ve passation de fonctions avec le second le commandant a t inform que le navire tait en pilotage manuel Apr s que le commandant eut relev le second de ses fonctions il a fait passer la vitesse 10 n uds Environ 1 minute plus tard le navire a commenc d river au nord et s carter des lumi res du port 0347 le navire avait quitt le chenal et a t remarqu par un pilote bord d un navire se trouvant proximit 0349 il a appel sur la 46 radio VHF pour signaler que le navire se trouvait au nord du chenal Le commandant a accus r ception de l appel et malgr la man uvre de la barre droite le navire s est chou 0350 environ 0 75 mille nautique de l entr e du port Peu apr s l chouement le commandant et le second ont t soumis un test d alcool mie Le test du commandant tait positif 1257 son taux d alcool mie tait de 0 34 34 mg 100 ml Le commandant a par la suite t licenci par le propri taire du navire au motif qu il avait d rog sa politique en mati re de consommation d alcool et a fait l objet de poursuites p nales MAIB Safety Digest 3 2006 Enseignements Compte tenu du taux d alcool mie du commandant 1257 il est probable qu il avait ent
2. l approche de son port d attache et par tous les temps Si l absence de radar posait un probl me cette source de pr occupation n a pas t suffisante pour vaincre l exc s de confiance engendr par la familiarit des lieux Il tait persuad de savoir exactement o il se trouvait mais se trompait Il est tr s difficile d estimer la direction et les distances la nuit m me quand on conna t bien la r gion Pire encore le patron s est laiss distraire un moment crucial par un appel t l phonique Les t l phones portables ont leur utilit dans les communications modernes mais leur utilisation dans la timonerie doit tre tr s r glement e 55 CAS 19 Perte d un Rulebeater par manque de franc bord Expos des faits Un bateau de p che de 9 8 m photo avec trouv e retenue dans l abri et le bateau a deux personnes bord a t balay par une chavir avant qu elle ait eu le temps d tre vague venue de l arri re alors que son chalut vacu e par les sabords de d charge tait accroch sur le fond marin De l eau s est 56 MAIB Safety Digest 3 2006 Lorsqu il s est rendu compte que le filet s tait accroch le patron a r duit la puissance du moteur au minimum Il a ensuite r gl le pilotage automatique de sorte que le bateau garde le m me cap sous le vent puis a vir le chalut entra nant le bateau en l arri re Les funes et les panneaux de chalut ont t remo
3. Emerald Star enqu te sur un navire entr en contact avec le poste d amarrage num ro 6 Chevron Texaco Milford Haven le soir du 18 janvier 2006 Publi le 24 ao t Greenbill chouement suivi d un coulage au large d Ardglass en Irlande du Nord le 19 janvier 2006 Publi le 8 ao t Harvest Hope chavirage et coulage d un bateau de p che 40 milles au nord est de Peterhead le 28 ao t 2005 Publi le 15 ao t Harvester Strilmoy abordage en mer du Nord le 4 novembre 2005 Publi le 14 juin Kathrin chouement d un navire marchand Goodwin Sands dans le pas de Calais le 12 f vrier 2006 Publi le 1 septembre Lerrix chouement au large de la p ninsule de Darss en mer Baltique Allemagne le 10 octobre 2006 Publi le 11 avril Lykes Voyager Washington Senator abordage dans le d troit de Taiwan le 8 avril 2005 Publi le 10 f vrier Mollyanna chavirage d un d riveur au large de Puffin Island Galles du Nord ayant entra n la mort de 2 personnes le 2 juillet 2005 Publi le 15 mars P amp O Nedlloyd Genoa enqu te sur le passage par dessus bord de conteneurs dans l Atlantique nord le 27 janvier 2006 Publi le 11 ao t Pastime passage par dessus bord et d c s d un homme dans un yacht voiles dans la Manche le 17 mars 2006 Publi le 8 septembre 76 MAIB Safety Digest 3 2006 ANNEXE B Portland Powerboats
4. de 5 kg a t accroch 20 m sur la cha ne et l addition d un c bleau de nylon a permis d atteindre une port e totale de 36 m tres Le fond tait sableux avec quelques algues Les ancres ont t jet es pour un vent SO et ont t test es avec le moteur en marche arri re J N Dets N Bruce Back anchor Ancre arri re Forward anchor Ancre avant Angel Ange Delta Delta Bruce Bruce 66 Tout semblait tenir et l alarme GPS a t r gl e sur 0 03 mille environ 55 m Le barom tre avait continu de chuter r guli rement tout l apr s midi et au moment o le skipper et l quipage sont all s se coucher cette chute s accentuait ce moment l le vent tait SO force 6 Juste avant minuit l alarme GPS a r veill le skipper Il a saut de sa couchette et a constat qu ils s taient cart s de 0 04 mille de leur position initiale Il a d marr le moteur a enfil un gilet de sauvetage et a demand son quipage d en faire autant Lorsqu il est arriv sur le pont le sondeur indiquait une profondeur minimale et presque imm diatement la quille a touch le fond Les tentatives de reprendre de la profondeur au moteur ont chou et le yacht a bient t g t de 20 tribord le vent et la mer donnant sur l avant b bord Un PAN PAN a t lanc et la garde c ti re locale a accus r ception Le bateau de sauvetage local a t envoy sur les li
5. l arriv e du navire de 30 minutes 0930 environ 0920 la visibilit tant tomb e 150 m tres le commandant avait perdu le sens de l orientation et peu apr s le seul radar en service tombait en panne Le navire s est chou quelques minutes plus tard lorsque son trave bulbe a heurt la falaise 182 m tres au sud est de l entr e du port Le puits avant a t endommag ce qui a entra n une fuite d eau de ballast la mer mais pas de pollution Le plan de travers e comportait une s rie de points de cheminement GPS se terminant au voisinage du poste de pilotage Les axes de radioalignement correspondants avaient t MAIB Safety Digest 3 2006 trac s sur les cartes pertinentes y compris la carte du port jusqu au point d amarrage pr vu Toutefois on s tait peu pr occup d indiquer les lignes de danger les rel vements de garde les profondeurs minimales pr vues ou de pr parer un plan de pilotage aux instruments Alors que le navire approchait des limites du port le commandant a estim la visibilit environ 1 mille Il tait seul sur la passerelle et le navire tait en pilotage automatique Un radar tait en service l autre tait en veille et aucun signal de brume ne retentissait Le commandant se souvient tr s bien d avoir progressivement r duit la vitesse partir de 0900 mais la vitesse tablie partir de son syst me GPS et confirm e par les donn es SIA
6. tait en effet situ dans cette salle si ge de l incendie et il a par cons quent t impossible d intervenir manuellement t install dans un endroit plus s r il n aurait peut tre pas t endommag la suite de l incendie et le personnel du navire aurait peut tre pu utiliser les autres g n ratrices de secours ce qui aurait vit la panne totale de courant qui a clairement mis le navire en p ril sur une voie maritime tr s emprunt e C est au stade de la construction d un navire que le meilleur cheminement des c bles doit tre tudi Toutefois pour les navires en service il est encore possible de modifier le cheminement des c bles ou de les prot ger dans les endroits les plus expos s 4 Les exercices d alerte contribuent grandement d terminer la r action de l quipage diverses situations d urgence Lors de l incident qui nous int resse l quipage a eu du mal atteindre et fermer certains volets d a ration avant de d clencher le syst me anti feu au CO2 dans la salle des machines auxiliaires Les exercices d alerte doivent tre con us de sorte que les quipages se familiarisent avec tout ce qu ils peuvent avoir faire Dans le cas pr sent il aurait t souhaitable que les exercices imposent aux membres d quipage de fermer les volets de temps en temps au lieu de simplement rep rer leurs emplacements Ils se seraient ainsi familiaris s avec les o
7. tre vit Il faut exploiter les comp tences disponibles et organiser la passerelle de mani re disposer des meilleurs conseils possibles MAIB Safety Digest 3 2006 Une mort inutile Expos des faits Un troisi me m canicien et un lectricien effectuaient un entretien p riodique sur le br leur d une chaudi re auxiliaire d un vraquier de 15 000 tonnes de jauge brute dot d un quipage lituanien alors que le navire tait l ancre Cette intervention sur le br leur avait t jug e n cessaire car ce dernier produisait une fum e noire excessive un indice vident de mauvaise combustion Les travaux effectuer ont t d cid s avec le chef m canicien et taient tout fait la port e d un troisi me m canicien et d un lectricien Le troisi me m canicien a arr t le fonctionnement du br leur de la chaudi re et a effectu les travaux n cessaires pour r soudre le probl me Ces travaux termin s il a essay de remettre le syst me en route mais ce dernier refus de s allumer Apr s plusieurs tentatives le troisi me m canicien a pens qu il devait y avoir un probl me lectrique ce qui l a amen demander l aide de l lectricien du navire CAS 10 L lectricien est arriv dans la salle des machines et les deux hommes ont discut du probl me ont consult le manuel d entretien de la chaudi re qui tait en anglais et se sont mis au travail Ils on
8. Le service anti incendie l a ensuite noy e d eau L op ration a dur toute la nuit et au matin l incendie tait teint et les pompiers sont partis Les d g ts caus s au navire se sont limit s la carbonisation d une partie de la peinture des cales Figure 2 ce qui n emp che pas que l incident tait potentiellement dangereux Les 70 000 tonnes de charbon avaient t charg es en Indon sie et le commandant de bord n avait pas fourni d informations sur les caract ristiques de la cargaison comme l exige le recueil de bonnes pratiques pour la s curit de transport des cargaisons solides en vrac recueil BC de POMI 36 Une cargaison de charbon doit tre ventil e pendant les 24 premi res heures de mani re dissiper le m thane Apr s quoi il faut fermer herm tiquement les coutilles L atmosph re au dessus de la cale doit tre contr l e quotidiennement notamment pour mesurer le niveau de monoxyde de carbone CO car une augmentation de ce niveau indique que la cargaison subit une d composition exothermique autonome et qu il y a un risque d incendie L quipage ne s est pas conform aux exigences applicables une cargaison de charbon comme le veut le code BC car les cales ont t ventil es pendant toute la dur e de la travers e Lorsque le navire est arriv au Royaume Uni il a mouill jusqu ce que le poste d amarrage se lib re Le temps s est d t rior pendant le mouillage e
9. Rapports publi s en 2006 Abersoch RIB graves blessures subies lors d un passage par dessus bord le 7 ao t 2005 Publi le 3 f vrier Anglian Sovereign chouement d un remorqueur d intervention d urgence enregistr au Royaume Uni pr s de l le d Oxna dans les les Shetland le 3 septembre 2005 Publi le 30 juin Auriga perte d un bateau de p che au large de Portavogie Irlande du Nord le 30 juin 2005 Publi le 3 f vrier Berit chouement banc de Trindelen pr s de Gedser au Danemark le 5 janvier 2006 Publi le 6 juillet Big Yellow d faillance de la coque d un CPCR Porthmeore Beach St Ives Bay Cornouailles le 26 ao t 2005 Publi le 24 mars Blue Sinata coulage dans la baie de Weymouth le 8 septembre 2005 avec la perte d une vie Publi le 2 mars Border Heather explosion et incendie Grangemouth Firth of Forth cosse le 31 octobre 2004 Publi le 16 f vrier Bounty chavirage et perte du bateau 4 milles de Berry Head South Devon le 23 mai 2005 Publi de 2 f vrier Carrie Kate Kets abordage pr s de Castle Point St Mawes Cornouailles entra nant la mort d une personne le 16 juillet 2005 Publi le 24 f vrier CP Valour chouement Baia da Prada do Norte Faial A ores le 9 d cembre 2005 Publi le 17 ao t Dieppe chouement d un ferry aux abords de Newhaven le 5 d cembre 2005 Publi le 17 juillet
10. curit peu de temps apr s En raison des difficult s rencontr es pour renflouer le bateau dont la coque tait perfor e en plusieurs endroits l tat de la mer rendant par ailleurs son acc s difficile le bateau a t totalement perdu MAIB Safety Digest 3 2006 Enseignements Le patron n a re u aucune aide de la part de son quipage pendant cette travers e tard dans la nuit alors qu il n avait plus de radar et qu il tait rest seul dans la timonerie pendant la majeure partie de la journ e pr c dente L quipage tait disponible et n avait pas travaill pendant de longues heures La pr sence d un membre d quipage ses c t s pour surveiller l horizon aurait suffi pour attirer son attention sur le fait que le bateau tait sur le point de heurter une balise lumineuse En plus de ne pas avoir utilis ses ressources humaines le patron n a pas utilis l quipement disponible pour l aider gouverner le bateau en s curit Le traceur de carte lectronique dont il disposait tait allum et en service mais parce qu il n tait pas cens servir pour la navigation il a laiss son affichage quasi teint et ne l a pas consult En l absence de radars il eut t MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 18 prudent de s en remettre au traceur ne serait ce que pour tre averti du danger et pour sa fonction d orientation g n rale Le patron avait moult fois n goci
11. d eau de 11 8 m tres naviguait dans la mer du Nord destination d un port de la c te est de l Angleterre environ 0710 heures la visibilit dans le brouillard tait inf rieure 500 m tres et le navire suivait un cap au 328 pleine vitesse Le commandant l officier de quart et les veilleurs taient sur le pont Trois cibles radar taient rep r es b bord Le commandant savait que son navire avait une capacit de man uvre restreinte tribord en raison de la pr sence d un banc de sable dont la profondeur sur la carte tait inf rieure 8 m tres L chosondeur n tait pas en service Le commandant est venu sur tribord pour viter de trop se rapprocher du premier des navires rep r s tout en restant bonne distance du banc de sable Toutefois cela l a mis dans une situation tr s rapproch e avec les deux autres navires Ne voulant pas se rapprocher davantage du petit fond tribord il a essay plusieurs reprises d entrer en contact avec les navires par radio VHF mais n a jamais re u de r ponse Les deux navires qui lui coupaient la route ne semblaient pas r agir Le commandant a d cid de venir un peu plus tribord dans l espoir de passer devant les 10 Figure E navires et d viter l extr mit du banc de sable environ 2 milles plus loin Toutefois suite au changement de cap vers tribord et l effet violent du courant de mar e son navire s est chou av
12. et tant g n ralement la cause d accidents parfois mortels pour le personnel et d endommagement des biens et de l environnement Mais les retomb es des accidents ne s arr tent pas l ils sont galement responsables de pertes intangibles telles que le manque gagner l atteinte la r putation et la perte d emploi Malheureusement une part trop importante des accidents est directement attribuable au non respect des proc dures qui sont pourtant toujours clairement pr cis es dans les manuels des compagnies Cela d note tr s Capitaine Nand Hiranandani certainement un d ficit de communication en ce sens que le personnel n a pas pleinement pris conscience de la pertinence et de l int r t qu il y a suivre les proc dures crites Il est naturel que la personnalit de chacun et que des facteurs culturels conditionnent le comportement de l homme et ses r actions Toutefois l exp rience montre que des m thodes de formation modernes telles que la s curit bas e sur le comportement peuvent servir surmonter ces obstacles Ce processus a deux grands objectifs identifier les obstacles la s curit au travail et s attaquer aux comportements dangereux susceptibles d entra ner des incidents Les obstacles en question peuvent aller de proc dures incompl tes la non disponibilit des outils appropri s et il est normalement facile de les identifier et d y rem dier Pour s attaquer au
13. fond position de descente rapide l ensemble du bossoir vibrait consid rablement On pense que ce mouvement du bras du bossoir peut avoir t suffisant pour d clencher le d verrouillage du crochet et pr cipiter ERS l eau 13 CAS 2 Lors de l installation du bossoir sur le navire il tait quip d un crochet dont l ouverture tait command e manuellement Toutefois l exploitant du navire utilisait un crochet standard de d verrouillage de type off load pour toute sa flotte et a par cons quent remplac le crochet qui quipai t initialement le bossoir Aucun test n a t effectu pour v rifier la compatibilit du nouveau crochet Enseignements 1 Les exploitants doivent s assurer que la compatibilit de tous les l ments d un syst me d embarcation rapide de sauvetage a t test e bien avant leur installation Si pour des raisons sp ciales l exploitant doit utiliser un crochet ou un autre l ment de type particulier le changement doit tre pris en consid ration au stade de l tude technique et ne peut tre effectu sans la r alisation de tests complets 14 avec le bossoir avant la mise en service du navire La circulaire 1094 de OMI dat e du 17 juin 2003 stipule qu il est n cessaire de s assurer que tous les l ments du syst me de mise l eau et de r cup ration d une ERS sont compatibles bien avant l installation de pr f rence au niveau de la concepti
14. supposer toujours assurer 25 CAS 7 Message du filin porte amarre Expos des faits Cet accident survenu lors d une op ration courante d amarrage d un remorqueur a failli co ter la vie un homme Un p trolier se pr parait quitter son poste d amarrage L quipe d amarrage de plage arri re se tenait pr te alors que le pilote montait bord 15 minutes avant l heure de d part et peu de temps apr s l officier charg de la man uvre a re u de la passerelle l ordre d amarrer un remorqueur la hanche tribord Le pilote du remorqueur s est approch du navire et a doucement plac son trave sur le flanc du navire dans l alignement de l cubier de Panama qui lui semblait convenir le mieux Lorsque le remorqueur est entr en contact l homme d quipage a lanc le filin porte amarre l quipe de man uvre sur le pont du p trolier En voyant la position du remorqueur l officier du pont arri re du p trolier a ordonn son quipe d enlever le c ble de remorquage d urgence des bittes adjacentes l cubier de Panama pour qu il puisse tre utilis par la remorque du remorqueur Pendant ce temps avec un autre homme d quipage il a fait passer le filin porte amarre du c t int rieur des bittes recevant le c ble de remorquage d urgence autour d un bollard et entre un autre ensemble de bittes jusqu au treuil d amarrage Il a envoy l homme d quipage au
15. tait de 2 3 C tait une assez belle journ e Le patron a conduit son bateau sur un lieu de p che bien connu en bordure d un escarpement MAIB Safety Digest 3 2006 Pendant la journ e les conditions m t orologiques se sont d t rior es et d autres bateaux se trouvant dans le voisinage sont rentr s au port leurs patrons tant persuad s que le chalutier qui fait la p che la crevette les suivrait Il n en a rien t La derni re fois que ce dernier a t vu il chaluta it encore en eau profonde pr s de l escarpement Comme l attitude du patron tait souvent changeante ses connaissances n ont pas t surprises de ne pas le voir revenir son port de d part Toutefois 9 jours apr s que le chalutier avait t vu pour la derni re fois inquiets les membres de sa famille et ses amis ont contact la garde c ti re pour lui faire part de leur inqui tude Malgr des recherches pouss es la radio et dans les ports le chalutier n a pas pu tre localis Ce n est que 9 autres jours plus tard qu un bateau de p che a capt un signal sonar et la MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 17 Figure 2 pr sence de filets proximit du lieu o le chalutier avait t vu pour la derni re fois Des recherches effectu es avec un engin t l command ont permis d affirmer que le signal capt correspondait bien au bateau dont on tait sans nouvelles Son chalut tait d ploy et un pannea
16. tre un personnage haut en couleur qui aimait bien vivre Comme la p che tait rarement miraculeuse l argent se faisait plut t rare C est peut tre ce qui expliquait le tr s mauvais tat de son bateau Figure 1 Bien des fois les autorit s portuaires et les autres patrons lui avaient conseill de faire quelque chose pour am liorer le mauvais et leurs yeux dangereux tat structural de son bateau Il y avait des trous et des fissures dans le pont expos le pont du gaillard et les fargues La cale poisson n avait pas de capot tanche pas m me une b che pour couvrir les panneaux de cale et il n y avait pratiquement plus de peinture pour prot ger la coque de la corrosion Figure 2 50 Au fil des ann es il y avait bien eu quelques tentatives de rapi age du pont mais les travaux taient fr quemment abandonn s par manque de m tal de base sur lequel on aurait pu faire des soudures et il ne s agissait que de mesures temporaires Peut tre tait ce parce que des r parations permanentes auraient t trop co teuses et trop lourdes pour une activit commerciale qui au mieux restait marginale Bien qu il soit consid r comme un patron comp tent ceux qui le connaissaient avaient du mal consid rer que ses comp tences compensaient son attitude ambivalente quant l tat de son bateau Le jour de ce qui devait tre sa derni re sortie en mer le vent tait de force 3 4 et la mer
17. First cover page MARINE ACCIDENT INVESTIGATION BRANCH SAFETY DIGEST Enseignements tir s des rapports d accidents maritimes 3 2006 Side title Minist re des Transports MAIB DoE INVISTOR N PEOPLE Minist re des Transports MAIB MARINE ACCIDENT INVESTIGATION BRANCH SAFETY DIGEST Enseignements tir s des rapports d accidents maritimes 3 2006 MAIB is an 2 2 INVESTOR EN PEOPLE Department for Transport Great Minster House 76 Marsham Street London SW1P 4DR T l phone 020 7944 8300 Site web www dfit gov uk Crown copyright 2006 Cette publication l exception des logotypes peut tre reproduite gratuitement dans toute revue ou m dia dans le cadre de travaux de recherche d une tude priv e ou pour diffusion interne au sein d une organisation Cette autorisation est sous r serve que son contenu soit reproduit avec exactitude et ne soit pas utilis dans un contexte trompeur Le document doit porter la mention Crown copyright et indiquer le titre de la publication sp cifi e On peut se procurer d autres exemplaires de ce rapport aupr s de la Marine Accident Investigation Branch First Floor Carlton House Southampton S015 2DZ Imprim in Grande Bretagne Texte imprim sur papier 100 recycl Couverture imprim sur papier recycl 75 et contenant 25 de pulpe ECF D cembre 2006 MARINE ACCIDENT INVESTIGATION BRANCH La MAIB Marine Accident Investigation Branch est u
18. Il a ordonn un de ses hommes de descendre r veiller le reste de l quipage et a entrepris une man uvre d vitement en passant du pilotage automatique au pilotage manuel en virant sec b bord et en activant la corne de brume Frein par le chalut le bateau de p che a r agi lentement et malgr la man uvre d vitement le cargo a heurt son portique tribord et endommag son flanc droit L impact a couch le portique sur le pont et l eau projet e s est coul e dans la cabine trempant deux hommes d quipage qui se trouvaient sous le pont Heureusement le chalutier s est redress apr s l impact et l inondation en est rest e l L quipage du chalutier a enfil les gilets de sauvetage et a pr par le canot de sauvetage pendant que le patron appelait la garde c ti re par radio VHF et l informait de l abordage Le patron n a pas t en mesure d identifier le cargo Apr s s tre assur que le chalutier bien que tr s endommag ne risquait pas de couler son quipage a largu le chalut et s est lentement dirig vers la c te Pendant ce temps sur le cargo l officier de quart a ressenti la collision avec le bateau de p che et le choc initial pass il a fait venir le capitaine sur la passerelle Aucune alarme g n rale n a retenti sur le navire pour pr venir l quipage que le navire tait entr en collision Au contraire il a t demand au capitaine en second de v rif
19. aurait eu une fin tragique Personne n aime tre d rang dans son sommeil mais cet accident souligne comment des patrons comp tents peuvent transformer un inconv nient en avantage 5 Sur le chalutier l homme de quart a observ le cargo s approcher pendant pr s de 30 minutes et n a pas tent d en informer son patron malgr les ordres qu il avait re us de le faire dans de telles circonstances Les hommes de quart doivent savoir que pour un patron il vaut mieux tre appel 10 minutes trop t t que 1 minute trop tard En cas de doute il faut l appeler gt 6 la suite de l enqu te qu elle a effectu e sur l incident l autorit de l tat du pavillon du navire a retir au capitaine et au troisi me officier leurs certificats de comp tence et a appliqu une sanction p cuniaire consid rable au capitaine 17 CAS 4 Chaud bord Expos des faits Un c blier de 10 ans se rendait en cale s che avec un pilote bord La travers e n avait t marqu e par rien de notable mais l approche du bassin de radoub une alarme d incendie a retenti signalant que le feu avait pris dans la salle des machines auxiliaires Un examen rapide de la situation par le second m canicien a confirm qu un des moteurs auxiliaires tait en feu Les d tails ont t communiqu s la passerelle de navigation et le chef m canicien a conseill d utiliser le syst me fixe d extinction au dioxyde de car
20. cela a pu tre fait en toute s curit on est nouveau entr dans la salle des machines et on s est assur que Enseignements 1 Les personnes d sign es pour travailler sur un quipement critique doivent bien le conna tre et disposer de toutes les informations n cessaires pour effectuer les travaux faire avec toute la comp tence requise 2 Avant de remettre en route un quipement diesel apr s une p riode de remise en tat il est imp ratif de s assurer que tous les syst mes auxiliaires fonctionnent MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 8 l incendie tait teint Le contr le effectu a montr que la salle des machines tait peu endommag e part les d g ts caus s par la chaleur et la fum e proximit imm diate du moteur tribord L examen du moteur apr s l incident a r v l que la cr maill re d injection tait toujours coinc e en position grande ouverte Elle ne s est d bloqu e et n est revenue la position z ro qu apr s d pose du r gulateur de vitesse L arbre manivelle tait endommag et l entablement probablement d form en raison de la chaleur excessive produite la suite du sur r gime La protection du moteur contre les sur r gimes avait t test e et avait donn satisfaction plus t t ce jour l Toutefois un examen ult rieur a r v l qu un des m caniciens du navire avait d branch puis rebranch le m canisme de liaison du r gulateur lorsq
21. d importants d p ts de calamine Figure 2 De plus le jeu la coupe des segments tait excessif et les segments taient mal r partis autour du piston Les autres unit s examin es taient galement en mauvais tat et le segment de combustion sup rieur du piston num ro 6 tait cass 3 cm d une extr mit On a galement constat que le syst me d injection de combustible tait mal r gl et que le d tecteur de brouillard d huile ne fonctionnait pas Figure 1 Porte de s ret anti explosion num ro 7 du carter et points de fixation endommag s 40 MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 13 Figure 2 Cylindre num ro sept calamin Enseignements Les segments de pistons tr s us s et le chemise ray e du cylindre num ro sept sont probablement l origine du point chaud sur lequel l huile de graissage de l arbre manivelle ou le combustible s chappant par les segments us s ont pu se vaporiser L inflammation de cette vapeur inflammable n tait plus qu une question de temps Bien que le m canicien n ait entendu qu une explosion il est possible qu il se soit agi d une explosion secondaire plus importante et plus puissante que l explosion initiale Cela tendrait indiquer que la porte de s ret anti explosion n a pas fonctionn imm diatement et ne s est pas ferm e correctement pendant l explosion initiale pour emp cher la p n tration d air La deu
22. des limites du chenal principal dans une zone de petit fond En visant cette bou e le commandant a sorti le navire du chenal et l a fait entrer dans une zone de petit fond Le plan de travers e doit inclure un examen attentif des cartes au cours duquel il faut porter attention aux d tails lorsque les marges de s curit sont troites Les commandements la barre doivent tre pr cis et ne doivent pas pr ter interpr tation de la part du timonier qui peut ne pas avoir connaissance d un grand nombre de facteurs externes affectant le d placement du navire Le commandant a d cid de faire une approche en biais tribord croyant que s il orientait le navire b bord il se retrouverait au milieu du chenal S il avait d cid de rester dans l axe le navire gardait bien le cap l incident aurait pu tre vit Lorsqu on emprunte des voies d acc s ou des chenaux troits il faut s assurer qu on dispose d un moyen de mesurer la d rive et de suffisamment de latitude pour prendre les mesures n cessaires pour corriger toute situation impr vue L organisation passerelle laissait d sirer Si le commandant avait int gr le d tendeur du CEP dans l quipe ce dernier ayant connaissance du d calage de la bou e et si l officier surveillant l affichage de la carte lectronique avait alert le commandant lorsqu il a vu que le navire quittait le chenal l encore l incident aurait pu
23. e du port de destination et le second a envoy le matelot de quart r veiller les deux autres matelots bord pour pr parer le bateau mouiller Huit minutes plus tard le second r veillait le commandant par interphone conform ment aux ordres re us Il a ensuite bri vement quitt la passerelle pour r veiller le chef m canicien De retour sur la passerelle il a de nouveau appel le commandant par interphone et a r duit la vitesse environ 6 n uds Il a ensuite mis le cap au 022 en pilotage automatique pour se diriger vers la balise cardinale l entr e du chenal d approche dont les limites ext rieures taient indiqu es par des feux d alignement MAIB Safety Digest 3 2006 Les hommes de pont avaient d j pr par les lignes d amarre et prenaient le caf dans le poste d quipage environ 2 encablures de la balise cardinale le second s est inqui t de ce que le commandant n tait toujours pas arriv sur la passerelle et est all le trouver dans sa cabine Il l a trouv en train de s habiller et est imm diatement retourn sur la passerelle Il a ensuite mis le levier de commande des moteurs sur avant tr s lente et est pass en commande manuelle de la barre Il a ensuite modifi le cap du navire en direction du milieu du chenal et des lumi res du port La visibilit tait bonne un vent de 7 10 n uds soufflait du sud ouest et le courant de mar e tait n gligeable 45 CAS 16
24. entretien fait que cet accident ne pouvait pas ne pas se produire 41 CAS 14 L huile chaude et l eau font mauvais m nage Expos des faits Un homme d quipage se remet de graves br lures au visage la poitrine l paule et au bras apr s un accident survenu alors qu il vidait l huile d une friteuse dans la cuisine d un grand navire passagers Il avait teint le br leur de l unit pour se pr parer vider l huile Il a ensuite plac un r cipient pourvu d un entonnoir sous le robinet de vidange pour recueillir l huile Il portait des gants pais et des chaussures de s curit ainsi qu une tenue de cuisinier dont les manches taient roul es jusqu aux coudes La pi ce tait bien clair e et propre L homme travaillait seul Enseignements 1 Avant d essayer de vidanger l huile d une friteuse toujours s assurer qu elle a suffisamment refroidi c est dire que sa temp rature est tr s inf rieure 100 C pour effectuer l op ration en toute s curit 42 La temp rature normale d utilisation de l huile de friteuse tait d environ 170 C On ne sait pas exactement pendant combien de temps l huile a t laiss e refroidir avant l ouverture du robinet de vidange mais il est certain que sa temp rature tait encore tr s sup rieure 100 C et que le r cipient destin la recevoir contenait encore de l eau Lorsque l homme d quipage a ouvert le robinet et
25. et une mer agit e Juste avant minuit le second m canicien tait de quart assis dans la salle de commande des machines lorsqu il a entendu un violent claquement dans la salle des machines Il a vu que de l huile tait projet e du c t balayage de l unique moteur huit cylindres accompagn e de fum e et de flammes Il a imm diatement arr t le moteur Un appel des membres d quipage a eu lieu le syst me de ventilation de la salle des machines a t coup et le syst me d extinction au CO2 a t mis en route Une demande d assistance a t lanc e et le navire a t remorqu dans un port Un examen des d g ts a montr que la porte de s ret anti explosion num ro 7 du carter c t b bord avait t arrach e de ses boulons de fixation et avait ricoch sur d autres quipements de la salle des machines Figure1 L incendie qui s tait ensuivi avait envelopp et d truit le pupitre de commande du moteur situ au dessus des cylindres six et huit et avait l g rement endommag le collecteur de balayage et l obturateur d chappement au dessus Le navire tait d sempar et a d tre remorqu au port Sept des huit pistons et chemises et deux paliers principaux ont t d mont s pour permettre de d terminer la cause de l explosion On a constat que la chemise num ro sept tait tr s ray e et que le piston tait galement en mauvais tat avec des segments tr s us s et
26. exemple au niveau du franc bord Les constructeurs et premiers propri taires de ce bateau ne savaient pas que dans certaines conditions il pouvait tre dangereux Des tudes sont actuellement en cours et elles d boucheront certainement sur une nouvelle r glementation en ce qui concerne le franc bord minimal En attendant les propri taires de rulebeaters similaires celui dont il est question ici ont tout int r t se demander si le franc bord de leur bateau est suffisant et offre toutes les garanties de s curit 2 La norme appliqu e aux bateaux de travail donne des indications utiles Un bateau de MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 19 L quipage s est retrouv l eau et a eu la chance de voir deux bou es de sauvetage remonter la surface alors que le bateau sombrait Peu apr s le canot de sauvetage du bateau est apparu et a commenc se gonfler Les deux hommes sont mont s son bord et apr s avoir pass 5 longues heures attendre ont fini par tre rep r s et r cup r s par un navire de passage Le bateau de p che tait relativement neuf et comme de nombreux bateaux modernes il avait t construit selon une philosophie visant optimiser sa capacit de p che tout en maintenant la longueur sous les 10 m pour viter au propri taire d avoir acheter un quota de p che Il comportait des quipements lourds dont un moteur principal capable de produire 265kW mais brid 2
27. informations disponibles de l organisation de la gestion des ressources sans parler d un cas d imprudence facilement vitable d l abus d alcool En diffusant ces types d erreurs la MAIB offre la marine en g n ral et aux marins en particulier des occasions d apprendre qui en fin de compte b n ficieront l ensemble de la soci t La marine marchande assure environ 90 des changes internationaux en volume La d pendance de l conomie mondiale vis vis de ce secteur vital des transports chappe souvent au grand public De plus le transport par voie d eau est de loin le plus efficace en consommation d nergie et celui qui agresse le moins l environnement sans compter que des mesures techniques et r glementaires sont prises pour continuer d am liorer les performances dans ces deux domaines Du point de vue statistique galement la marine pr sente un bilan de tr s grande s curit ce qui veut dire que la grande majorit des voyages se terminent bien sans perte ni dommage Toutefois malgr ces bons r sultats en mati re de s curit chaque incident aussi mineur soit il est largement comment dans les m dias ce qui clipse tout le reste Cela nous am ne au probl me de la s curit et la n cessit de pr venir les incidents aussi mineurs soient ils La s curit c est plus qu un concept Les compagnies maritimes et les navigateurs doivent en faire une culture
28. la navigation pour les atterrissages Il a toutefois laiss le bateau poursuivre son cap en se disant qu il ferait des ajustements de cap lorsque les lumi res du port seraient en vue Pour am liorer sa vision nocturne il a r duit l intensit de l clairage des quipements de la passerelle les rendant du coup inutilisables 53 Il a progressivement aper u les lumi res du port mesure qu il s approchait de la c te Il a laiss le bateau suivre le m me cap vers une balise lumineuse situ e sur les rochers environ 2 encablures du rivage et qui marquait l entr e sud d une large baie Il avait l intention de passer pr s de la balise au nord pour se mettre en alignement avec l entr e du port La balise mettait un clair blanc toutes les 10 secondes et de la direction d o venait le bateau de p che il tait facile de la perdre de vue parmi les lumi res du port en toile de fond Alors que le bateau s approchait de la balise lumineuse et de la baie le t l phone portable du patron a sonn Sa femme voulait savoir quelle heure il serait rentr la maison 54 Pendant la conversation qui a suivi le bateau s est chou moins de 100 m tres de la balise lumineuse Le patron a contact les autorit s portuaires qui ont imm diatement pr venu la garde c ti re Des canots de sauvetage et un h licopt re ont t envoy s sur place et l quipage a t treuill et s est retrouv en s
29. le monde est bien au courant avant de signer le permis 24 Les cordons coupe circuit sauvent des vies condition de les utiliser correctement ANNEXES ana nan nn nana net St ne Re RTS nt rt ete ANNEXE A Examens pr liminaires commenc s entre le 01 07 06 et le 31 10 06 ANNEXE B Rapports publi s en 2006 Glossaire des expressions et abr viations SIA Syst me d identification automatique APRA Aide au pointage radar automatique CO Dioxyde de carbone ERS Embarcation rapide de sauvetage GPS GPS TJB Jauge brute CV Chevaux vapeur OMI Organisation maritime internationale Code ISM Code international de gestion de la s curit KW kilowatt Mayday Signal de d tresse international parl Pan Pan Signal international d urgence parl CEP Certificat d exemption de pilotage PMS Syst me de gestion de la puissance RIB Canot pneumatique coque rigide STCW Standards of Training Certification and Watchkeeping for Seagarers UTC Heure universelle coordonn e VHF Tr s hautes fr quences Introduction Dans l introduction du rapport annuel 2005 de la MAIB j ai crit que l un de nos plus grands sujets de pr occupation en ce qui concerne la s curit en mer est la trop grande confiance en soi Cela a suscit certaines r actions un petit nombre de personnes consid rant que c tait faire affront au professionnalisme des navigateurs maritimes mais un nombre n
30. le pilote est tomb l eau il a gliss de son poignet avant d agir pour arr ter le moteur Le CPCR a poursuivi sa route grande vitesse en d crivant des cercles dans l eau et heureusement en s loignant des deux hommes Il s est chou grande vitesse et a fini sa course sur une all e pi tonni re trac e sur une digue voir photo Le CPCR photographi apr s l accident MAIB Safety Digest 3 2006 71 Au d but les deux hommes se sont parl dans l eau mais bient t le pilote s est tu et ils se sont loign s l un de l autre Le passager n tait pas bon nageur et il portait un dispositif de flottaison 50N seulement Le pilote portait un gilet de sauvetage gonflable 150N que pour une raison inconnue il n a pas gonfl Au bout d une trentaine de minutes ils ont t aper us par un ferry de passage qui a utilis son canot de sauvetage pour les sortir de l eau Le passager n tait pas bless mais il tait en hypothermie Il n a malheureusement pas t possible de ranimer le pilote Le rapport de l autopsie pratiqu e sur ce dernier a confirm qu au moment de l accident son taux d alcool mie tait pr s de deux fois sup rieur celui qui est admis pour conduire une automobile sur les routes britanniques Trac GPS r el du navire apr s l accident 72 MAIB Safety Digest 3 2006 Aide la flottaison 50 Utilisation standard Nageurs uniquement eaux ab
31. m me o le courant de mar e faiblissait Cela a permis au vent d ouest qui soufflait de la gauche travers le chenal d accentuer la d rive du navire En cons quence ce dernier s est trouv pouss un peu plus vers tribord et s est progressivement cart du chenal d sign Alors que le navire approchait de l entr e du port le commandant s est rendu compte que MAIB Safety Digest 3 2006 l aspect du brise lames tait incorrect et qu il tait trop droite Il a essay de repartir gauche manquant de peu la derni re bou e de tribord par tribord Quelques secondes plus tard le navire s est momentan ment chou Une valuation des d g ts a confirm que le navire prenait l eau dans un compartiment mort Les mesures de base de lutte contre les avaries ont t prises mais les pompes ne pouvaient que contenir la p n tration de l eau Le navire s est amarr quelques minutes plus tard et a re u l assistance des services de secours et des entrepreneurs nomm s par la compagnie L inspection a montr que si la voie d eau avait t 1 m tre plus l arri re la br che se serait produite au niveau de la salle des machines principales et les cons quences auraient pu tre tout autres 31 CAS 9 Enseignements 1 32 Bien que le navire ait pass la derni re bou e tribord du bon c t un examen approfondi de la carte a montr que la bou e se trouvait l ext rieur
32. montre que le navire a gard sa vitesse maximale de 12 n uds jusque peu avant l chouage 23 CAS 6 D g ts sur la plaque d trave Le commandant accordait une grande importance au rep rage visuel d une balise 1 5 mille au sud ouest de l entr e du port balise qu il a effectivement rep r e peu apr s 0920 environ 150 m tres de distance Le commandant a d clar s tre senti mal laise l id e d entrer dans un brouillard dense si pr s du rivage et il a mis le cap l est de l entr e du port pour essayer d avoir plus de mer libre Son intention tait de prendre un cap nord ouest environ 4 encablures de la c te de reprendre le cap sur l entr e du port et d embarquer le pilote Aucun point n a t fait entre le point GPS fait 0920 et l chouement 0930 Alors que le navire s approchait 4 encablures de la c te l alimentation du radar de tribord est tomb e en panne Le commandant a mis le radar de b bord en marche il tait en veille mais avant de voir l image radar environ une minute plus tard le navire s tait rapproch 2 encablures de la c te Lorsque le commandant s est rendu compte qu il tait trop pr s du rivage et que le navire allait trop vite il a imm diatement fait battre arri re toute et a mis la barre toute gauche Pratiquement au m me moment le bateau pilote sortant du port a identifi le navire au radar et s est rendu compte qu il 2
33. moteur hors bord de 225 CV Son propri taire et un ami avaient pr vu de faire une sortie d environ une heure avant de rentrer dans un chantier naval local o ils pourraient laisser le CPCR pour la nuit En d but d apr s midi ils se sont arr t s dans une marina et apr s un bon repas arros de vin ils ont repris la mer Le canot tait en bon tat Au moment de partir les deux hommes portaient des dispositifs de flottaison et le pilote s tait pass le cordon coupe circuit autour du poignet Le canot a quitt le port et a initialement suivi un cap rectiligne mais le CPCR a soudainement vir sur b bord pr cipitant ses deux occupants l eau On pense que le pilote a vu un objet dans l eau faible distance et qu il a instinctivement essay de l viter Ce brutal changement de cap s est produit grande vitesse et un moment o le passager avait momentan ment l ch les poign es de maintien pour ramasser un objet sur le plancher du canot Alors que ce dernier donnait de la bande la suite du brutal changement de direction le pilote s est pench au dessus des commandes pour essayer de soutenir son ami si bien qu ce moment pr cis ni l un ni l autre n taient bien maintenus dans le canot ce qui explique qu ils ont t projet s l eau Lorsque le pilote a essay de rattraper son ami le cordon coupe circuit s est pris dans la manette des gaz et bien qu il se soit tendu lorsque
34. n cessaire pour atteindre son objectif INDEX GLOSSAIRE DES EXPRESSIONS ET ABREVIATIONS INTRODUCTION Se aaa aariaa aiaa aiaiai iai PARTIE 1 NAVIRES MARCHANDS nnnnnnnnnnrnnnnnnenenenenenenennne 1 Un vraquier s choue dans le brouillard D Mise l eau d une embarcation rapide de sauvetage Plus rapide que pr vu 3 Ne dormait il que d un il 4 Chaud bord 3 Une bouteille volante entra ne une panne g n rale de courant 6 Une bonne planification vite de mauvais r sultats 7 Message du filin porte amarre 8 Oups 9 Organisation de la passerelle Faites appel aux experts 10 Une mort inutile 11 Incendie dans un cargo transportant du charbon 12 Plus pr s qu on l avait pens 13 Il est tr s important de tenir le registre d entretien jour 14 L huile chaude et l eau font mauvais m nage 15 Encore un incendie d une canalisation de combustible basse pression 16 L ivresse du grand large PARTIE 2 NAVIRES DE PECHE sssssstssennscunsenesenesonsteneneuetoucsonctuunnce 17 Repoussez les r parations structurales vos risques et p rils 18 Un chouement tout a de la faute un t l phone portable 19 Perte d un Rulebeater par manque de franc bord 20 Des sacs d agr gats coulent une drague moules 21 Si g nant que a le gilet de sauvetage Partie 3 bateaux de plaisance nnssnnes 22 Un ancrage s r S r 23 Plongeurs l uvre dans un port S assurer que tout
35. n cessitant la mise l eau et la r cup ration de l ERS embarcation rapide de sauvetage du navire pour simuler le sauvetage d un homme la mer L ERS un canot pneumatique coque rigide de 7 m tres de long tait arrim sur un bossoir sp cial et sa mise l eau s est faite au moyen d un dispositif monoc ble Figure 1 L ERS tait suspendu au c ble par un crochet d verrouillage rapide Figure 2 fonctionnant en mode off load d lestage de sorte que lors de la mise l eau de l embarcation le crochet s ouvre automatiquement lorsque le poids de l embarcation sur le crochet tombe moins de 12 kg Figure 2 Crochet d verrouillage rapide 12 MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 2 Single button controls two speed motor for lowering FRC Un m me bouton commande un moteur deux vitesses pour affaler l ERS Figure 3 Unit de commande du bossoir d ERS Le bossoir lui m me tait de type hydraulique et tait command par un op rateur de treuil utilisant une commande cordon baladeur Cette commande tait quip e de boutons poussoirs permettant de contr ler la position du bras du bossoir ainsi que la vitesse de levage et de mise l eau Figure 3 Le treuil de levage mise l eau tait mu par un moteur deux vitesses command par un m me bouton permettant l op rateur d obtenir une vitesse lente 0 6 m s en l enfon ant partiellement et une vitesse plus
36. nord ouest avant de prendre le commandement du John Laing un ketch en acier de 22 m tres de l OYT South au d but de la saison 2001 l approche de sa sixi me saison de skipper sur la c te sud et dans les Tall Ships Races il est Yachtmaster Instructor la RYA et avec l aide d une bourse de la Trinity House il a obtenu le certificat de mention de commandement yachts de 200 tonnes et celui d officier de quart yachts de 3 000 tonnes Il pr pare actuellement l examen de commandant yachts de 3 000 tonnes encourage quiconque verra le John Laing monter bord le saluer MAIB Safety Digest 3 2006 65 CAS 22 Un ancrage s r S r Expos des faits Un yacht voiles de 10 7 m coque en acier servait pour un stage de 5 jours sur la c te ouest d cosse La m t o avant pr vu des vents forts pour la nuit si bien qu il a t d cid de chercher un mouillage abrit Une baie que le skipper avait utilis e plusieurs reprises a t choisie et le yacht a jet l ancre 2 7 m de profondeur sur la carte Pour cela une ancre Delta de 16 kg a t pr par e avec une cha ne et un c bleau et une ancre de type Bruce de 7 5 kg a t fix e l il de l orin de l ancre Delta avec une longueur de 4 m tres un orin et un flotteur Cet ensemble constituait une m me unit d ancrage la petite ancre l avant Il s agit l d une technique appel e ancrage en tandem De plus un ange
37. quipage proximit imm diate des bittes a vu le filin porte amarre se tendre et a recul Peu apr s le filin porte amarre s est rompu entre l cubier de Panama et les bittes L officier se trouvant plus l arri re a t frapp au niveau des jambes par le filin porte amarre rompu Il a souffert de fractures aux deux jambes la clavicule et au poignet et a d subir une transfusion sanguine son arriv e l h pital Heureusement les op rations qu il a subies ont r ussi et ses deux jambes ont pu tre sauv es doit par cons quent tre aussi bas que possible sur les bittes Si un c ble de remorquage d urgence ou un quipement du m me type est normalement stock sur les bittes il faut faire quelque chose et essayer de laisser la moiti des tours 4 Au moment de d cider o se tenir penser ne pas se trouver au mauvais endroit En pensant aux probl mes ventuels l avance on peut identifier les situations dangereuses et esp rons le les viter 5 Une bonne communication est indispensable la s curit bord d un navire Dans cet accident il n y a pas eu de communication entre le remorqueur et la plage arri re du p trolier Il est indispensable que l officier charg de la man uvre sur le pont communique avec le remorqueur ne serait ce qu en faisant des signes de la main pour ma triser les op rations 6 L officier charg de la man uvre sur le pont doit co
38. rapide 1 3 m s en l enfon ant compl tement Conform ment la proc dure normalis e pour l exercice en cours l ERS a d abord t descendue au niveau du pont et deux membres d quipage sont mont s bord Une fois install s ils ont signal l op rateur du treuil que l embarcation pouvait tre descendue 1 m tre au dessus du niveau de l eau conform ment la proc dure position partir de laquelle l ERS devait tre pr par e pour sa mise l eau et le d verrouillage du crochet L embarcation a donc t descendue 1 m tre au dessus du niveau de l eau et l quipage s est pr par pour la mise l eau finale MAIB Safety Digest 3 2006 Une fois pr ts ils ont signal l op rateur du treuil qu il pouvait mettre l ERS l eau La descente a commenc et s est presque imm diatement interrompue ce stade le crochet d verrouillage rapide s est ouvert et l ERS est tomb e dans l eau d une hauteur d un peu moins d un m tre Les deux hommes d quipage ont t secou s mais n ont pas t bless s Apr s un examen du bossoir et le montage d un crochet de remplacement par mesure de pr caution l ERS a t r cup r e L enqu te sur la cause de l incident a r v l qu au moment du d verrouillage du crochet le bossoir vibrait Des tests ult rieurs ont montr que lorsqu on rel chai t le bouton arr t du moteur du treuil alors qu il tait enfonc
39. re vitez autant que possible de l utiliser l arr t et lorsque les vagues viennent de l arri re 57 CAS 20 Des sacs d agr gats coulent une drague moules Expos des faits Au fil des ans les p cheurs ont imagin toutes sortes de solutions pour r duire le temps pass quai et d charger les prises R cemment des p cheurs ont pris l habitude de charger leurs prises de crustac s et coquillages dans des sacs d agr gats d un m tre cube qui sont plus couramment utilis s dans le secteur du b timent par les constructeurs marchands Ces sacs sont dispos s sur le pont d couvert et rapidement d charg s par grue Cette m thode a t adopt e par le propri taire patron d une drague moules ayant son port d attache dans le sud de l Angleterre Le bateau avec son quipage de trois hommes rentrait au port avec une bonne prise pour la journ e lorsque les conditions m t orologiques se sont soudainement d grad es Il a ainsi t confront des vents violents et une grosse mer Alors qu il s approchait de son port d attache son moteur est tomb en panne et il a commenc prendre un fort roulis et embarquer des paquets de mer qui ont commenc remplir les sacs sur le pont 58 Le bateau a commenc donner de la bande et sans doute pencher d un c t Se rendant compte que son bateau tait en danger le patron a lanc un Mayday sur le canal 16 de
40. sans le moindre contr le Les rapports de la MAIB attirent continuellement l attention sur les incidents dans lesquels sont impliqu s de petits bateaux Alan Dean modifi s et qui r sultent souvent d un noyage ou d un manque de stabilit Pour r pondre cette situation la MCA a constitu un groupe de travail charg d envisager la pr paration d un nouveau Small Vessel Code qui pourrait se traduire par une multiplication des r glements et une augmentation des frais support s par les p cheurs pour les contr les d faut une valuation raisonnable des risques li s aux conditions particuli res de chaque navire pourrait permettre aux p cheurs d utiliser leur bateau sans risque et sans avoir faire face aux d penses inutiles que des r glements universels pourraient exiger Seafish pr pare actuellement des tests tr s simples d analyse de la s curit pour les navires de moins de 15 m chacun con u pour une m thode de p che particuli re Ils ne sont pas longs font moins de 10 pages et tiennent compte de tous les aspects de fonctionnement du navire ainsi que de son tat Il s agit simplement d une s rie de questions auxquelles on doit r pondre par une coche ou une croix Cette nouvelle approche est examin e par l industrie de la p che et la MCA et si elle est approuv e elle sera mise la disposition du plus grand nombre J esp re et je suis persuad qu une liste d valuation ou de con
41. si vous tes tr s inquiet des d g ts auxquels votre remorque est expos e vous ne devez jamais cesser de filer la remorque sans pr venir Dans le cas qui nous int resse m me si la remorque s tait trouv e sur le c ble de remorquage d urgence cela n aurait entra n aucun dommage imm diat et le pilote du remorqueur aurait pu demander par l interm diaire de la passerelle du p trolier que le c ble de remorquage d urgence soit retir des bittes 2 On a d couvert apr s l accident qu il y avait 16 tours sur la poup e du treuil soit nettement trop Il est recommand de n en faire que trois ou quatre et la remorque doit tre tendue de mani re permettre une surtension ventuelle Il est tr s dangereux d utiliser une poup e de treuil comme tambour et de s attendre ce que l op rateur du treuil r agisse suffisamment rapidement pour cesser de virer ou pour donner du mou 3 Iln est pas du tout souhaitable de mettre une remorque et un c ble de remorquage d urgence sur les m mes bittes Les tensions exerc es par les remorqueurs modernes par l interm diaire de leurs c bles de remorque peuvent tre normes et l il de remorquage 28 voix pour dire l quipage du p trolier d enlever le c ble de remorquage d urgence et peu pr s au m me moment le chef m canicien a cess de filer la remorque Personne bord du p trolier n a entendu le porte voix du remorqueur L
42. 28kW un treuil de chalut ayant une traction de 5 3 tonnes deux tambours filet exer ant chacun une traction de 2 1 tonnes de lourds filets un abri et un quipement de passerelle complet Il ny avait pas d exigences minimales de franc bord pour un bateau de p che de cette taille en revanche il y en avait pour les bateaux de travail de taille quivalente Si la norme applicable aux bateaux de travail avait t utilis e pour ce bateau il aurait fait environ 5 tonnes de trop Il tait surcharg d quipements et d accastillage et en cons quence son franc bord et sa flottabilit arri re taient insuffisants p che quip d un pont sup rieur continu tanche et de 9 8 m de long a besoin d un franc bord minimal de 415 mm lorsqu il est en pleine charge Si votre bateau r pond cette description mais si le franc bord est moindre vous devez savoir qu il manque de flottabilit ce qui peut r duire sa capacit r sister certaines circonstances 3 Sur le bateau dont il est question les sabords de d charge ne r pondaient pas aux indications minimales Si on tient compte de l effet du pont abri ses sabords de d charge taient tr s insuffisants L eau retenue dans un bateau peut facilement l amener chavirer c est pourquoi il doit disposer des moyens n cessaires pour liminer rapidement cette eau Si votre bateau comporte un abri susceptible de retenir de l eau sur le pont arri
43. 4 risquait de s chouer Il a donc appel le commandant en VHF pour l avertir Quelques secondes plus tard le commandant a vu la falaise se dresser devant le navire travers le brouillard et se rendant compte qu il tait sur le point de s chouer a ramen la barre dans l axe du navire pour que l impact se fasse sur l trave de mani re r duire au minimum la gravit des d g ts et le risque de pollution Au moment de l chouage le commandant tait toujours seul sur la passerelle il avait eu des probl mes avec le seul radar qui tait en service le navire tait toujours en pilotage automatique et aucun signal de brume n avait retenti La vitesse du navire se situait encore entre 7 et 9 n uds quelques minutes seulement avant l incident et en raison de mauvais contr les de la proc dure d arriv e le propulseur d trave n avait pas t mis en route Le pilote est mont bord peu apr s et apr s avoir communiqu avec la capitainerie le plan d urgence du port a t activ et il a t demand des remorqueurs d imm diatement se tenir pr ts pour aider le navire s amarrer MAIB Safety Digest 3 2006 Enseignements 1 La planification d taill e de la travers e aide consid rablement l officier de quart lorsqu il devient n cessaire d adapter ou de modifier le plan Le rep rage de zones interdites permet l officier de quart de voir du premier coup d il l
44. Ennerdale M thanier Hong Kong 4 227 Fuite de substances nocives 26 10 06 Lady Matilda Bateau de p che RU 5 67 Abordage Bro Gratitude P trolier Pays Bas 4 107 26 10 06 Meridian Bateau de p che RU 117 Port disparu 26 10 06 Clarity Navire de charge St Vincent et les 986 Echouement classique Grenadines 27 10 06 Kocatepe S Navire de charge Turquie 2 549 Incendie explosion classique 31 10 06 Harvest Caroline Navire de charge St Vincent 712 chouement classique Enqu tes commenc es dans la p riode 01 07 06 31 10 06 Date de Nom du bateau Type de bateau Pavillon Jauge Type d accident l accident brute 01 06 06 Brothers Bateau de p che RU 1 509 chouement Accident mortel plusieurs victimes 08 2006 Ouzo Bateau de plaisance UK Inconnue Port disparu Accident mortel plusieurs victimes 10 08 06 Thunder Navire de charge Antigua et Barbuda 1 559 chouement classique 08 09 06 Herald Remorqueur RU 411 Echouement Octopus Barge Belgique Inconnue 14 09 06 Sian Elizabeth Bateau de p che RU 13 69 L sions corporelles 26 09 06 Thomson Celebration Bateau de croisi re Pays bas Antilles 33 933 Accident motel et Aruba 02 10 06 Maersk Doha Porte conteneurs RU 51 931 Incendie explosion 17 10 06 Maersk Dover Roulier RU 35 923 Incident dangereux Apollonia P trolier Gr ce 160 904 Maersk Vancouver Porte conteneurs Gibraltar 17 189 MAIB Safety Digest 3 2006 75 ANNEXE B
45. abordage lors d une course de juniors dans le port de Portland 1 bless grave le 19 juin 2005 Publi le 31 mars Red Falcon contact avec une rampe de type linkspan Town Quay Southhampton le 10 mars 2006 Publi le 3 octobre Savannah Express panne de moteur entra nant un contact avec une rampe de type linkspan dans les docks de Southampton le 19 juillet 2005 Publi le 7 mars Seasnake chouement grande vitesse d un canot moteur pr s de l entr e du port de Tarbert Loch Fyne le 10 juillet 2005 ayant entra n la perte de 3 vies humaines Publi le 20 mars Solway Harvester chavirage et coulage d un bateau de p che 11 milles l est de l le de Man le 11 janvier 2000 ayant entra n la perte de 7 vies humaines Publi le 20 janvier Spruce blessure grave d un membre d quipage du LASH Voctoria Docks Hartlepool le 6 mars 2006 Publi le 18 octobre Star Princess incendie bord du Star Princess au large de la Jama que le 23 mars 2006 Publi le 23 octobre Annual Report 2005 Publi en mai 2006 Recommendations Annual Report 2005 Publi en juin 2006 Safety Digest 1 2006 Publi en avril 2006 Safety Digest 2 2006 Publi en ao t 2006 MAIB Safety Digest 3 2006 77
46. ant d atteindre l extr mit du banc de sable Le commandant a contact la garde c ti re locale pour l informer de la situation Heureusement le navire s tait chou tr s peu de temps apr s la mar e basse et s est d s chou au bout de 3 heures sans l aide d un remorqueur mesure que la mar e a remont MAIB Safety Digest 3 2006 Enseignements Les navires naviguaient par visibilit r duite et la r gle 19 du R glement international pour pr venir les abordages en mer devait s appliquer La section e de cette r gle stipule tout navire qui ne peut viter une situation tr s rapproch e avec un autre navire situ sur l avant du travers doit r duire sa vitesse au minimum n cessaire pour maintenir son Cap Il doit si n cessaire casser son erre et en toutes circonstances naviguer avec une extr me pr caution jusqu ce que le risque d abordage soit pass Compte tenu du manque de mer libre sur son tribord le commandant aurait d ralentir ou s arr ter lorsque la situation tr s rapproch e a t d tect e En tout tat de cause le vraquier n aurait pas d poursuivre sa route pleine vitesse apr s s tre trouv en situation de visibilit r duite Le commandant a eu trop confiance dans la possibilit d entrer en contact avec les autres navires par radio VHF et a ce faisant perdu un temps pr cieux Il aurait d faire plus t t une man uvre d viteme
47. artait des lumi res vives du port pour rentrer dans l obscurit au nord du chenal aurait facilement t rep r et une mesure aurait pu tre prise suffisamment t t l avance pour tre efficace Aucun officier de quart n est infaillible et chacun court le risque d tre dans l incapacit d agir pour diverses raisons Dans ce cas la pr sence d une deuxi me personne sur la passerelle peut faire la diff rence entre ce qui peut tre une situation embarrassante et une catastrophe Personne ne serait vraiment rassur si dans un avion de ligne tout l quipage quittait la cabine de pilotage pour parler aux passagers D serter la passerelle lorsque le navire fait route m me tr s bri vement est un peu la m me chose C est contrevenir la convention STCW mais surtout c est un manquement aux r gles de s curit et cela ne devrait jamais se produire si les ressources et les quipements de communication disponibles taient utilis s efficacement 47 Partie 2 Navires de p che Le m tier de p cheur est de loin le plus dangereux et ce secteur d activit est souvent montr du doigt pour cette raison Pour avoir t t moin d activit s de p che sur tous types de navires il m appara t que ce n est pas parce que les p cheurs sont imprudents il y a des exceptions bien s r mais simplement parce que leur travail s effectue en mer Lorsque dans une usine terre les choses
48. bone Les quipes de pompiers ont t appel es leurs postes et le responsable du syst me d a ration a ordonn de fermer tous les volets d a ration donnant sur les zones affect es La fermeture des volets d a ration Figure 1 a demand beaucoup de main d uvre mais une fois la fermeture et le d nombrement des effectifs effectu s le CO2 a t lib r Pendant tout ce temps les pompiers se sont tenus pr ts refroidir les zones p riph riques mais aucun point chaud n a t d tect Peu apr s l alarme d incendie le navire a t plong dans le noir et ses moteurs se sont tus Un des deux gouvernails est tomb en panne mais l autre est rest op rationnel car il tait aliment par le groupe lectrog ne de secours Le navire a continu sa course sur son erre et sur la pouss e du courant jusqu ce que l ancre tribord soit descendue pour le ralentir et l aider accoster le long d une jet e adjacente Un remorqueur est alors arriv suivi d un second peu apr s et le navire a t amarr en toute s curit Alert s plus t t les pompiers attendaient sur le quai et se sont assur avec l aide du personnel du navire que l incendie tait teint Le navire a t conduit un autre poste d amarrage puis au bassin de radoub comme cela avait t initialement pr vu Figure 1 Volets d a ration de la salle des machines 18 MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 4 F
49. de plongeurs inspectait les parements de pieux m talliques dans un port cossais lls travaillaient d j depuis 4 semaines dans divers endroits du port sous un m me contrat lorsqu un incident s est produit Le matin de l incident le capitaine du port a rencontr le chef de plong e pour discuter des activit s pr vues Il a t convenu que les plongeurs effectueraient une inspection du quai principal de p che et que le capitaine du port en informerait les bateaux utilisant ce dernier Deux bateaux de p che taient alors quai Damage caused by hitting quayside Damage caused by scraping along pier R Quayside Figure 1 Quayside Bord du quai Le capitaine du port est mont dans l un d eux et a pr venu le patron des op rations de plong e pr vues Le patron a alors d cid de changer de poste d amarrage Le capitaine du port a ensuite inform l agente du deuxi me bateau un chalutier de p che arri re de 46 m des op rations de plong e et lui a demand d en informer le patron du bateau Malheureusement lorsque l agente est mont e bord du chalutier elle n a trouv personne et a d cid de laisser sur la table des cartes une note annon ant les op rations de plong e Ce apr s quoi elle a quitt le bateau Plus tard les plongeurs ont commenc leurs travaux d inspection et sont entr s dans l eau l avant du bateau sans savoir que personne bord n avait t info
50. dement port la hauteur du premier remorqueur bord duquel il a fait passer trois manches incendie ce qui a permis de commencer refroidir les acc s machines Lorsque toutes les machines ont t arr t es et les volets d a ration ferm s le syst me d extinction au CO2 a t activ Pendant ce temps le capitaine du second remorqueur est entr en contact avec les autorit s portuaires pour qu elles puissent alerter les pompiers terre et trouver un point d amarrage o l incendie pourrait tre circonscrit en toute s curit Le premier remorqueur a t remorqu au point d amarrage en question et un examen externe de l acc s machines effectu par les services d incendie au moyen d une cam ra imagerie thermique a r v l que l incendie tait probablement teint Le chef des services d incendie a conseill d attendre plusieurs 43 CAS 15 heures avant d ouvrir la porte de la salle des machines de poursuivre le refroidissement p riph rique de continuer de surveiller l espace de l ext rieur et de le laisser refroidir Plusieurs heures plus tard apr s un dernier contr le au moyen de la cam ra imagerie thermique il tait certain que l incendie tait teint On a ouvert la salle des machines on l a a r e et on a p n tr dedans Enseignements 1 La rapidit d intervention de l quipage du remorqueur a emp ch le feu de se propager dans la salle des machines La q
51. enu son cap et sa vitesse en direction de la position d embarquement du pilote Il a remarqu sur son b bord avant que le navire sortant avait chang de cap et venait par le travers de son trave Il l a donc appel en VTS pour lui demander ce qu il avait l intention de faire L op rateur VTS a galement appel le navire sortant mais n a obtenu aucune r ponse Les deux navires se trouvaient alors tr s pr s l un de l autre et le commandant du navire entrant a alors pris des mesures pour viter un abordage en ordonnant un changement de cap tribord arted Pt el pie ion Charted pilot boarding position Position relev e d embarquement du pilote Inbound vessel Navire entrant Outbound vessel Navire sortant 38 MAIB Safety Digest 3 2006 L op rateur VTS a de nouveau essay de contacter le navire sortant toujours sans succ s jusqu ce qu il essaie le canal VHF utilis par le bateau pilote Cela a march et il a rappel au commandant qu il devait rester en coute permanente sur le VTS Il lui a ensuite signal le quasi abordage ce avec quoi le commandant du navire sortant n a pas t Enseignements 1 Pour que l APRA affiche des informations fiables sur la cible il faut que le navire du veilleur garde le cap et sa vitesse pendant au moins 3 minutes L APRA donne alors des r sultats conformes ses niveaux de performance Dans le cas qui nous int resse le navire du veilleur n a
52. er que ces derniers offrent toutes les garanties de s curit en mer Cela veut dire que les coutilles et les 52 portes tanches doivent tre tanches et que la structure doit tre en tat de prendre la mer Il ne faut pas remettre les r parations plus tard la situation ne fera qu empirer La coque d un bateau finit toujours pas se d t riorer avec le temps Toutefois il y a un moyen relativement bon march et efficace de prot ger la structure contre la corrosion s assurer que la peinture est en bon tat et faire r guli rement des retouches Sur ce bateau pr cis ment il tait difficile de trouver trace d une quelconque couche de peinture ext rieure Examiner r guli rement le pont sup rieur les coutilles non tanches On peut consid rablement r duire le risque d envahissement par le haut par les coutilles de la cale poisson ferm e par des planches si on les recouvre d une b che MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 18 Un chouement tout a de la faute un t l phone portable Expos des faits Un bateau de p che de 23 m s est chou la nuit proximit d une balise lumineuse Il rentrait dans son port d attache apr s 18 jours de service de garde pr s d un pipeline dans la mer du Nord Le patron marin exp riment tait de quart lorsque le bateau s est chou quelques milles seulement de l entr e d un port L quipage comprenait le pa
53. es crit res exigeants pour tous Pour cela il faut pr parer des proc dures crites en langage simple rendre la formation obligatoire et g n raliser l utilisation de listes de contr le d taill es La s curit de la navigation tout particuli rement a consid rablement b n fici de ces m thodes de gestion Correctement compris et appliqu s ces syst mes garantissent pratiquement une travers e sans incident MAIB Safety Digest 3 2006 Pour les cargos les caract ristiques des produits dont le transport est autoris sur chaque navire ont une incidence consid rable sur la s curit La diversit des produits leurs quantit s les m thodes de conditionnement et de chargement des marchandises ont consid rablement volu conform ment aux progr s globaux de l industrie la croissance conomique et aux volumes des changes Un certain nombre de codes de bonnes pratiques en mati re de s curit dont la plupart ont t cr s sous les auspices de l OMI permettent de g rer les risques et dangers multiples associ s aux marchandises Ces codes offrent un syst me d valuation et de gestion des risques ainsi que de la s curit du transport et de la manutention On peut dire qu un accident est un v nement impr vu dangereux d des pratiques de non respect de la s curit r sultant d une insuffisance des connaissances d une mauvaise formation et du non respect des bonnes proc dures
54. es loin de toute source d allumage quipements de protection individuelle la derni re mesure de ma trise des risques Toujours porter des combinaisons de coton de pr f rence ignifug es dans les salles des MAIB Safety Digest 3 2006 machines Elles servent prot ger de la salet mais constituent galement un l ment de protection contre le feu Si le m canicien en avait port une au moment de Paccident il aurait eu plus de chances de s en sortir Manuels d entretien les manuels taient en anglais et les deux personnes concern es ne connaissaient probablement pas suffisamment cette langue pour bien les utiliser Il aurait fallu que les manuels soient dans la langue de travail de l quipage dans ce cas le russe ou que l quipage connaisse suffisamment l anglais pour comprendre leur contenu technique Les manuels concern s indiquaient bien que la mise du contact d clencha it galement le fonctionnement de la pompe lectrique 35 CAS 11 Incendie dans un cargo transportant du charbon Expos des faits Un vraquier de 225 m de long Figure 1 d chargeait du charbon dans un port du Royaume Uni lorsqu on s est aper u que le feu couvait dans certaines de ses cales Le service anti incendie a t appel et un plan a t pr par pour faire face la situation Une cale non touch e par l incendie a t vid e et on l a remplie du charbon en feu des trois cales touch es
55. es options de s curit disponibles pour un changement de cap et ou de vitesse et la pr paration d un plan de pilotage automatique permet de poursuivre la travers e en toute s curit lorsqu on p n tre dans une zone o la visibilit est restreinte Les proc dures ISM de la compagnie pr cisaient clairement les mesures prendre lorsqu on entre dans une zone de visibilit restreinte et la majorit de ces mesures ont t ignor es Si le commandant avait utilis un veilleur et un timonier ces derniers lui auraient retir une partie de la pression exerc e sur lui et lui auraient permis de se concentrer sur les questions prioritaires MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 6 s curit de navigation et vitesse de s curit De m me si le deuxi me radar avait t en service au lieu d tre en veille le commandant aurait eu une image radar lorsque le navire s est dangereusement rapproch du rivage Cette simple pr caution aurait sans doute vit l chouage Les listes de contr le de bord auraient pu tre mieux con ues mais suffisaient amplement pour aider l officier de quart ou le commandant s assurer que toutes les proc dures d arriv e taient en place Le non respect de la liste de contr le ajout un manque d observations effectives par d autres membres d quipage a fait que le navire n tait pas mat riellement pr par entrer dans la zone de pilotage Ne jamais
56. et un mode de vie bord En effet l International Management Code for the Safe Operation of Ships and Prevention of pollution code international de gestion de la s curit des navires et la pr vention de la pollution code ISM a mis au point une m thode tr s efficace de simplification de standardisation de sp cification de supervision et d analyse de l efficacit de la mise en uvre des principes de s curit de l am lioration permanente de la sensibilisation la s curit et de la pr paration aux situations d urgence En vertu de ce code toutes les activit s navales et de gestion des navires peuvent tre grosso modo r parties en activit s courantes ou en activit s d urgence la s curit tant le fil commun entre les unes et les autres Les activit s courantes peuvent inclure le chargement et le d chargement des marchandises du ballast et du combustible l embarquement et le d barquement des passagers la planification et la r alisation des travers es le fonctionnement et l entretien des machines le contr le de la coque externe et des espaces internes Les activit s li es aux situations d urgence peuvent inclure la sensibilisation et la formation la s curit individuelle la planification et la r alisation d exercices d alerte la r action appropri e des urgences r elles Le personnel de bord et le personnel terre sont tenus d effectuer ces activit s de mani re appropri e et selon d
57. ettement plus important tait d accord pour dire que cette question tait s rieuse et qu elle n avait pas encore t abord e Un des premiers obstacles surmonter avant de pouvoir commencer aborder cette question c est l expression elle m me Il semble que trop grande confiance en soi ait des connotations de suffisance et d autosatisfaction Ce n est pas du tout le sens qu on veut lui donner lorsqu il s agit d enqu tes sur les accidents Il s agit de la r action humaine normale face une situation famili re Lorsqu on fait quelque chose pour la premi re fois on est attentif ce qu on fait et on se m fie des risques ou des dangers Mais quand on l a fait des milliers de fois sans le moindre probl me on perd cette stimulation l habitude s est tellement install e qu on en oublie presque totalement les ventuelles cons quences que peut avoir quelque chose qui va de travers et on baisse sa garde Par cons quent dans ce contexte la trop grande confiance en soi n est pas une critique c est un aspect de la nature humaine quelque chose j en suis persuad que chaque navigateur exp riment saura reconna tre J aimerais que cette question soit une pr occupation de chacun car c est l affaire de chacun commandants et officiers propri taires et armateurs organismes professionnels syndicats p cheurs plaisanciers On commence y penser et j esp re que des mesures pratiques seront pri
58. eux mais il avait une certaine distance parcourir On s est vite aper u que le yacht se trouvait sur un r cif et qu il tait pouss par le mauvais temps L angle d inclinaison est pass 30 L quipage en a profit pour remonter les ancres de mani re pouvoir les r utiliser en cas de besoin MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 22 Lorsque le bateau de sauvetage est arriv la moteur cap au nord pour remouiller l ancre en mar e tait montante et le skipper a compris toute s curit Le yacht a ult rieurement t que la profondeur serait bient t suffisante pour sorti de l eau pour voir s il avait t les remettre flot Les hommes ont encore t endommag Il n avait pas subi la moindre secou s pendant un certain temps puis le avarie yacht s est d gag et ils ont pu partir au Enseignements La nuit de l accident une forte d pression balayait le nord des les britanniques Les pr visions pour les eaux c ti res donn es par le Met Office 1700 donnaient un vent sud force 5 7 forcissant 7 9 puis tournant ouest force 5 6 Les donn es m t orologiques de la station la plus proche ont confirm que ces pr visions taient exactes la vitesse des vents ayant atteint son maximum force 7 avec des rafales force 9 entre minuit et 0300 0400 le vent avait tourn l ouest et avait molli Le positionnement des ancres pour un vent sud ouest tait logique en d but d ap
59. favorablement les commentaires ou les suggestions concernant cette publication On peut se procurer le Safety Digest et autres publications de la Marine Accident Investigation Branch en en faisant la demande la MAIB Si vous souhaitez d clarer un accident ou un incident veuillez appeler notre ligne de d claration accessible 24 heures sur 24 au 023 8023 2527 Pour les appels d ordre g n ral faire le 023 8039 5500 Le num ro de fax de la MAIB est 023 8023 2459 L adresse lectronique est maib dft gov uk Des r sum s ant rieurs 1997 et les Safety Digests sont disponibles sur internet l adresse www maib gov uk Crown copyright 2006 MAIB MARINE ACCIDENT INVESTIGATION BRANCH La MAIB a pour r le de contribuer la s curit en mer en d terminant les causes et les circonstances des accidents maritimes et en coop rant avec d autres instances pour r duire les chances que de telles causes et circonstances se reproduisent Extrait de The Merchant Shipping La marine marchande D clarations d accidents et enqu tes R glements 2005 R gle 5 L unique objectif de l enqu te effectu e sur un accident en vertu des r glements 2005 de la marine marchande d clarations d accident et enqu tes est d emp cher que d autres accidents se produisent en en d terminant les causes et les circonstances L enqu te n a pas pour objet de d terminer les responsabilit s ni d attribuer des bl mes sauf lorsque cela est
60. i compte c est d avoir conscience de ses capacit s et tout en essayant de s am liorer de toujours prendre le temps de penser ce qui pourrait aller mal ou bien et d envisager divers moyens de faire face des sc narios diff rents Ensuite mesure qu on accumule de l exp rience il faut veiller ne pas se laisser aller l exc s de confiance en soi il y a toujours des le ons apprendre Des rapports comme ceux ci encouragent tous ceux d entre nous qui ont d j connu des incidents ou des quasi accidents bord les analyser et en discuter interroger toutes les personnes concern es et tirer parti de cette exp rience pour am liorer nos syst mes proc dures et formations pour que les le ons relatives la s curit soient comprises retenues et mises en pratiques pas seulement par le skipper mais par tout ceux qui sont bord Mark Todd skipper salari Ocean Youth Trust South Mark Todd a commenc faire du d riveur 22 ans alors qu il tait avocat puis a t membre d quipage sur le yacht d amis avant d obtenir un certificat de skipper de jour de la RYA Finalement fatigu de travailler dans l espoir de pouvoir s acheter un yacht lorsqu il serait la retraite il a d missionn a tourn le dos au droit et a trouv un emploi de bosco l Ocean Youth Club aujourd hui Ocean Youth Trust Cela l a amen faire une saison de second avec l OYT dans le
61. icier de quart a continu de corriger les cartes apr s que le matelot brevet avait quitt la passerelle Il tait toujours la correction des cartes lorsque le cargo est entr en collision avec un bateau de p che Depuis plusieurs heures le chalutier de 17 m tres enregistr au Royaume Uni faisait un trait en suivant son cap et un homme tait de quart Le chalutier tait bien clair avec les feux r glementaires et des projecteurs suppl mentaires sur le pont arri re L homme de quart a vu le cargo s approcher de l arri re sur plusieurs milles mais ne s est pas particuli rement inqui t Il a quitt la timonerie pour demander tre relev alors que le cargo se trouvait environ 1 mille du chalutier Le changement de quart a r veill le patron qui tait couch depuis 2 heures Puisqu il tait veill il a d cid de s assurer que tout se passait bien si bien que lorsque l homme de quart et celui qui devait le relever se sont dirig s vers la timonerie il les suivait de pr s Lorsqu il est arriv la timonerie l homme de quart a imm diatement attir l attention du patron sur le navire qui s approchait d eux 1 mille l arri re Le patron a rapidement estim que le cargo les viterait d environ 0 25 mille MAIB Safety Digest 3 2006 Toutefois apr s avoir r valu la situation alors que le cargo n tait plus qu 0 5 mille il s est inqui t d un ventuel abordage
62. ier si le navire tait endommag pendant que ce dernier poursuivait sa route sans ralentir Peu apr s l abordage le signal du cargo a disparu du syst me d identification automatique SIA alors qu il poursuivait sa route sur plusieurs milles Toutefois son signal SIA a t enregistr terre si bien que la garde c ti re a pu l identifier Au bout d une trentaine de minutes elle a r ussi entrer en contact radio avec lui ce apr s quoi il a fait demi tour pour pr ter assistance au bateau de p che Peu apr s son signal SIA est r apparu 15 CAS 3 Photo montrant le point d impact initial ainsi que des raflures sur le flanc tribord miens TA RTE TT Dommages enregistr s sur le cargo 16 MAIB Safety Digest 3 2006 Le patron d un autre chalutier se trouvant proximit a entendu la communication entre le chalutier endommag et la garde c ti re et s est imm diatement port son secours Un canot de sauvetage tous temps a Enseignements 1 Ilest totalement inacceptable de quitter le lieu d un abordage sans s arr ter pour porter secours Tout navire entrant en collision avec un autre est tenu de s arr ter de v rifier s il y a des d g ts de communiquer avec l autre navire et les autorit s et condition que cela ne le mette pas lui m me en danger de porter assistance l autre navire jusqu ce que cela ne soit plus n cessaire Ne pas respecter cette r g
63. igure 2 Rupture de la conduite de combustible Figure 3 C bles br l s MAIB Safety Digest 3 2006 19 CAS 4 Un examen ult rieur a montr que l incendie tait d la rupture d un tuyau de jauge de combustible Figure 2 sur la conduite de combustible basse pression alimentant le moteur Cette rupture a pulv ris du combustible sur le turbocompresseur dans lequel il a t aspir et s est enflamm L examen des autres moteurs auxiliaires de m me type a montr qu un support du tuyau de jauge manquait sur le moteur en question et qu il n avait sans doute jamais t install lorsque le moteur tait neuf La panne de courant survenue sur la principale source d alimentation lectrique peu apr s le d but de l incendie tait due Enseignements 1 Les supports de tuyauterie doivent tre examin s r guli rement pour s assurer qu ils sont bien con us qu ils sont en bon tat et qu ils conviennent pour l usage qui en est fait 2 La tuyauterie capillaire des jauges est sujette aux ruptures et aux fuites en particulier lorsqu elle vieillit Il existe d autres syst mes de contr le des capteurs lectriques qui liminent la n cessit d utiliser des tuyaux capillaires Il faut envisager d utiliser de tels quipements de contr le notamment pour les mod les de moteurs plus anciens et plus vuln rables sur les circuits de liquides inflammables tels que le combustible et le
64. in du bord Il approch de l homme la mer Il a galement retirait les prises des casiers r app tait et demand de l aide sur le canal 16 de la VHF empilait les casiers Il tournait le dos au patron Y Snatch bi ck Snatch block Poulie coup e 60 MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 21 Engine controls Commandes du moteur Position of skipper Position du patron Crewman Homme d quipage MAIB Safety Digest 3 2006 61 CAS 21 Il a d abord essay de rapprocher le patron du bord l aide d une gaffe Ce dernier a r ussi s accrocher son extr mit mais la gaffe a chapp aux deux hommes et est tomb e la mer Le bateau avan ait toujours sur l eau si bien que le patron s est retrouv l arri re de celui ci L homme d quipage est retourn la timonerie et a de nouveau man uvr le bateau pour l amener hauteur du patron mais ce stade ce dernier gisait sur l eau t te en bas l aide d un grappin l homme d quipage a r ussi passer un cordage autour du corps du patron a pass ce cordage dans la poulie Enseignements 1 S il avait port un gilet de sauvetage le patron aurait consid rablement am lior ses chances de se sortir vivant de cet accident La l g re g ne qu entra ne le port d un gilet de sauvetage bord et cette g ne est vraiment minimale avec les mod les autogonflables modernes est peu de chose c
65. iver rapidement et sans pr venir Il faut toujours s assurer que les sabords de d charge ne sont pas obstru s et que les r cipients dispos s sur le pont sont pourvus de trous d vacuation suffisants MAIB Safety Digest 3 2006 Sur les petits bateaux les p cheurs doivent envisager de porter des aides la flottabilit tout le temps qu ils sont en mer La MAIB rencontre souvent des exemples d accidents o le bateau sombre rapidement parfois sans pr venir Lorsque c est le cas il est trop tard pour partir quatre pattes la recherche des gilets de sauvetage qui sont souvent rang s dans un endroit particuli rement inaccessible 59 CAS 21 Si g nant que a le gilet de sauvetage Expos des faits Le patron et son homme de pont halaient une un moment donn ce dernier a pouss un ligne de casiers sur un bateau de p che de 11 cri et l homme de pont s est retourn Il a alors m tres vu le patron suspendu la poulie coup e et les jambes dans l eau Avant que l homme de Le patron guidait la ligne sur une poulie pont ait pu faire quelque chose le patron avait coup e suspendue une potence en surplomb sur le flanc du bateau Il contr lait galement agisse a leali le cap du bateau sa vitesse et le treuil de Apr s avoir coup la ligne de casiers l homme halage au moyen de commandes locales de pont est all la timonerie a vir et s est L homme de pont se tenait plus lo
66. le est une preuve de barbarie et de peu de respect pour les autres marins Dans le cas ci dessus les membres d quipage du cargo qui dormaient n ont pas t pr venus de l abordage Leur vie a galement t mise en danger dans la mesure o leur navire aurait pu lui aussi tre endommag et prendre l eau 2 On ne corrige pas les cartes quand on est de quart Dans le cas qui nous int resse l officier de quart avait largement le temps d effectuer ces corrections une fois son quart termin ou pendant le chargement ou le d chargement des marchandises En particulier apr s que le matelot brevet avait quitt la passerelle l officier de quart aurait d porter toute son attention ses t ches de veille 3 Tl est galement inacceptable que l homme de quart quitte la passerelle pendant plus de MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 3 imm diatement t demand par la garde c ti re Ce dernier a rencontr les bateaux environ 15 milles de la c te et a escort le chalutier endommag en lieu s r au port 20 minutes Il n existe aucune raison valable de faire des rondes d incendie de plus de 5 minutes sur un navire de cette taille Au del cela indique que le syst me de gestion de la s curit du navire est d faillant 4 La vigilance du patron du chalutier m rite des loges S il ne s tait pas lev lorsqu il a t d rang dans son sommeil il est fort probable que l accident
67. lle a t re ue et comprise par ceux qui doivent savoir qu il s agisse de plongeurs travaillant dans un port ou d une simple communication entre le barreur d un yacht et le membre d quipage se pr parant attacher l amarre d avant terre Il ne sert rien de dire J ai cru qu il avait compris ce que j avais voulu dire lorsque quelque chose est all de travers De simples mesures de pr caution correctement appliqu es peuvent viter de graves accidents les membres d quipage du John Laing savent qu ils doivent consulter le commandant avant de d marrer le moteur et le bosco est tenu de retirer la cl du moteur avant que des travaux soient entrepris dans la salle des machines Le temps consacr la formation aux exercices et aux examens n est jamais du temps perdu et il reste toujours quelque chose des le ons apprises La RYA propose d excellents cours Ainsi bien que ma formation de skipper c tier remonte loin les comp tences que j ai acquises alors ont contribu faire de moi un marin plus respectueux de la s curit et je me retrouve aujourd hui transmettre ces conseils et techniques d autres Les incidents relat s dans ce num ro du Safety Digest nous donnent quelques salutaires le ons Je me souviens qu au tout d but de mes activit s de skipper j avais le sentiment d apprendre une quinzaine de le ons par jour mais je pense qu ce stade MAIB Safety Digest 3 2006 ce qu
68. n organisme ind pendant du minist re des Transports le Chief Inspector of Marine Accidents inspecteur en chef des accidents maritimes d pendant directement du secr taire d Etat aux transports Les bureaux de la MAIB sont situ s au Carlton House Carlton Place Southampton S015 2DZ Le pr sent Safety Digest attire l attention de la communaut maritime sur certains enseignements tir s des enqu tes effectu es la suite d accidents et d incidents r cents Il pr sente des faits v rifi s la date de publication Ces informations sont publi es pour informer le secteur maritime et celui de la p che ainsi que les propri taires de bateaux de plaisance et le public des circonstances g n rales des accidents maritimes et pour en tirer certains enseignements L unique objectif du pr sent Safety Digest bulletin de s curit est d emp cher que de tels accidents se reproduisent Son contenu doit n cessairement tre consid r comme provisoire et sujet modification ou correction lorsque des preuves suppl mentaires sont disponibles Les articles n attribuent aucune faute et aucun bl me qui que ce soit pas plus qu ils ne d finissent de responsabilit s Les enseignements vont souvent au del des circonstances des incidents eux m mes de mani re en tirer le meilleur parti Des extraits peuvent tre publi s sans autorisation sp ciale condition de mentionner la source Le r dacteur en chef Jan Hawes accueille
69. ngeurs s en sont sortis indemnes car en avan ant le bateau s est cart du bord du quai ce qui leur a laiss un espace relativement s r pr s de la paroi du quai Le bateau a finalement t ma tris et une panne a t d cel e dans son syst me de commande du pas de l h lice Il a galement t constat que le chalutier n avait pas t convenablement amarr car certaines de ses lignes d amarre avaient fil lorsqu il avait avanc 69 Enseignements Il est indispensable de mettre en place un dispositif fiable de communication d informations lorsque des plongeurs travaillent dans une zone portuaire et de faire en sorte que tout le monde a connaissance de leur pr sence L autorit portuaire et le chef de plong e doivent s en assurer avant de signer le permis de travail Ind pendamment des insuffisances constat es personne bord ne savait qu une quipe de plongeurs tait au travail devant le bateau Le m canicien d un bateau ne doit jamais laisser tourner l arbre de l h lice sans l autorisation expresse d un responsable sur la passerelle MAIB Safety Digest 3 2006 Les cordons coupe circuit sauvent des vies condition de les utiliser correctement Expos des faits Par une belle journ e ensoleill e de printemps quoi de plus agr able que de faire un petit tour de bateau Le bateau en question tait un canot pneumatique coque rigide CPCR quip d un
70. nt comme indiqu en 1 ci dessus au MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 1 lieu de perdre du temps tenter d tablir un contact radio Un plan de travers e doit tenir compte de la densit pr vue du trafic notamment du trafic crois et des bateaux de p che Dans la mesure du possible les caps doivent tre choisis de mani re laisser suffisamment de mer libre pour viter les abordages Un balayage radar longue port e permet de pr voir les situations tr s rapproch es et est indispensable surtout par temps de brouillard pour donner l officier de quart ou au commandant le temps de prendre les mesures appropri es Au moment de d cider de prendre des mesures pour viter une situation tr s rapproch e la personne charg e de gouverner le navire doit avoir pleinement conscience de l impact de la man uvre sur les autres navires Il faut utiliser le simulateur de man uvre qui est disponible sur de nombreux types de radars Lorsqu on navigue proximit de petits fonds il faut bien observer l chosondeur et activer l alarme de profondeur 11 CAS 2 Mise l eau d une embarcation rapide de sauvetage Plus rapide que pr vu Le ar Figure 1 Bossoir d ERS Expos des faits Un roulier sp cialis flambant neuf de 165 m tres de long tait quai et effectuait divers exercices de mise en service L un d eux tait un exercice de balise fumig ne Manoverboard
71. nt entra ner la perte du navire en s emplissant d eau de mer lorsque les vagues s crasent sur eux Je me souviens d un accident de ce type avec des bacs filets il y a plusieurs ann es de cela On ne pense pas que a puisse arriver jusqu ce que a arrive L analyse a posteriori est une chose formidable une fois l v nement pass on a toujours raison On fait tous des erreurs et nous nous en tirons g n ralement bien Si au passage on en tire une ou deux le ons tant mieux Les accidents dont il est question dans ce Safety Digest concernent des p cheurs qui n ont pas eu la chance de s en tirer bon compte et qui en ont subi les cons quences C est aux p cheurs tous les p cheurs de tirer parti de ces dures le ons Conform ment aux exigences de la l gislation sur la sant et la s curit l valuation des risques a repr sent une partie importante de mes travaux chez Seafish ces derni res ann es Nous essayons de trouver un moyen pratique pour que les p cheurs effectuent eux m mes cette valuation des risques et r pondent aux normes accept es Les experts en mati re de sant et de s curit ont tr s MAIB Safety Digest 3 2006 appr ci le Seafish Safety Folder mais les p cheurs qui ont eu le remplir n taient pas tous d accord avec eux Beaucoup l ont effectivement rempli et ont d clar que a marchait bien De nombreux autres toutefois ont consid r qu il tai
72. nt s bord et une partie des bras du chalut a t enroul e sur le treuil La longueur de l engin jusqu la fixation tait d environ 210 m et le fond tait d environ 55 m lorsque le patron a brusquement acc l r pour essayer de se d gager ce moment pr cis une vague s est bris e sur l arri re et a inond l abri Le bateau n avait pas suffisamment de franc bord et de flottabilit l arri re pour r sister la force qui sous l action de l acc l ration du moteur et de la tension des c bles des bras tirait le cul du bateau vers l eau Le patron a mis le moteur au point mort mais le franc bord avait diminu si bien que de nouvelles vagues ont submerg le bateau Pour l quipage il est devenu vident que le bateau tait sur le point de couler L homme de pont tait l arri re et a pu sauter par dessus bord alors que le bateau commen ait donner de la bande sur b bord Le patron lui tait lavant de l abri et s est chapp par une coutille c t tribord juste comme le bateau chavira it Il n a pas t possible de lancer un appel de d tresse ou de r cup rer les gilets de sauvetage qui taient rang s dans la timonerie Enseignements 1 Les avantages commerciaux offerts par des rulebeaters gt moyens de contourner le r glement comme celui l doivent tre mis dans la balance avec les r ductions qui en r sultent dans des domaines critiques pour la s curit par
73. ntact d allumage a t mis sur on Du combustible l ger est imm diatement sorti de la canalisation d alimentation de la veilleuse en combustible Cette arriv e de combustible tait due au non isolement de la pompe d alimentation qui situ e en aval du robinet d arr t a expuls tout le combustible contenu dans la canalisation soit assez pour assurer 6 secondes de combustion de la veilleuse Lorsqu il a vu le combustible sortir de la canalisation ouverte le troisi me m canicien a automatiquement mis la main sur l extr mit de cette derni re cr ant ainsi une projection de combustible qui l a copieusement arros ainsi que l lectricien qui se tenait c t de lui 34 Les deux hommes ne s en taient pas aper us mais les capuchons des bornes de c bles haute tension raccord es l allumeur de la veilleuse taient fissur s et endommag s ce qui a provoqu la formation d une tincelle l ext rieur de l avant du br leur Comme l allumage tait activ et que du combustible tait projet par l extr mit ouverte de la canalisation un feu s est d clench le troisi me m canicien a t envelopp de flammes ainsi que l lectricien dans une moindre mesure Ce dernier a r ussi teindre les flammes sur ses v tements Il a ensuite jet une b che sur son coll gue en feu et a arros les derni res flammes avec un extincteur poudre Le troisi me m canicien tait ce
74. ntr ler et g rer efficacement son quipe d amarrage En participant physiquement aux op rations on est moins attentif leur surveillance et la n cessit d assurer la s curit de tout le personnel y compris sa propre s curit MAIB Safety Digest 3 2006 Oups Expos des faits Un navire de sauvetage tait pr par pour des essais en mer apr s un passage en cale s che et une inspection Le moteur principal tribord a t mis en route puis imm diatement stopp pour r parer une fuite de combustible Au red marrage le moteur s est aussit t mis en sur r gime accompagn d un claquement violent une des bielles venait de traverser la porte de carter Les tentatives d arr ter le moteur en poussant les cr maill res d injection ont chou lesdites cr maill res tant totalement gripp es Apr s l accumulation d une paisse fum e la salle des machines a t vacu e et les t l d clencheurs de combustible ont t activ s pour priver le moteur de combustible Malgr cela le moteur a continu de tourner haut r gime pendant un certain temps jusqu puisement de tout le combustible contenu dans les canalisations Apr s le d nombrement des effectifs et la fermeture de la ventilation le syst me d extinction CO2 a t activ dans la salle des machines Le service anti incendie tait pr sent et a aid refroidir les zones p riph riques de la salle des machines Lorsque
75. on et qu ils sont fournis par une m me source 2 La commande du treuil un m me bouton pour deux vitesses n avait pas fait l objet de tests complets avant l installation Il tait relativement facile de s lectionner la mauvaise vitesse du moteur par m garde notamment si l op rateur du treuil portait des gants et cela aurait d tre pris en consid ration avant l installation MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 3 Ne dormait il que d un il Expos des faits Un cargo en pleine charge faisait route alors que le troisi me officier et un matelot brevet taient de quart Il faisait sombre le temps tait calme la visibilit tait bonne et le navire filait pr s de 11 n uds juste l ext rieur des eaux territoriales britanniques L officier de quart a commenc corriger les cartes laissant le soin au matelot brevet de surveiller l ventuelle pr sence d autres navires proximit Environ une heure plus tard le matelot brevet a obtenu de l officier de quart la permission d effectuer la ronde d incendie Il a scrut l horizon pour s assurer qu il n y avait aucun navire proximit imm diate du cargo et n ayant rien vu de particulier a quitt la passerelle Les rondes d incendie ne prennent g n ralement pas plus de 12 minutes mais en la circonstance le matelot brevet s est absent plus longtemps Au lieu de consacrer toute son attention surveiller les alentours l off
76. orme aux conditions ISM de la compagnie pour partir en mer Le plan de travers e indiquait qu une des plus fortes mar es du printemps tait en cours et que l heure d arriv e pr vue tait mar e basse mais qu il restait un fond suffisant dans le chenal dragu pour entrer au port en toute s curit Avec l aide du reflux la travers e a t rapide et le navire est arriv au large de la bou e de chenal peu avant la mar e basse Compte tenu de la taille du navire et du fait qu il ne transportait pas de passagers le commandant n tait pas oblig de faire appel un pilote pour entrer au port Toutefois en raison des nombreuses visites du port effectu es au pr alable un officier poss dait un certificat d exemption de pilotage Il tait sur la passerelle pour l entr e au port mais n avait pas t incorpor dans l organisation passerelle Note Plaque d coup e dans un chantier de r paration 30 MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 9 Le reflux poussant gauche le commandant a d cid de rester aussi pr s que possible du c t droit du chenal et a ordonn au timonier de rester au plus pr s des balises tribord Le timonier a obtemp r les donn es affich es sur la carte lectronique montrant qu il barra it de 10 15 degr s plus droite que la route d approche pour compenser l effet de la mar e Le commandant a r duit la vitesse mi chemin du chenal en stoppant un moteur au moment
77. pas gard le cap ni conserv la m me vitesse si bien que les informations sur lesquelles le commandant s est bas pour effectuer la man uvre anticollision n taient pas fiables 2 Un contr le visuel de l aspect du navire entrant aurait d faire douter de la fiabilit des informations fournies au commandant par PAPRA MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 12 d accord en disant que la distance de croisement avait t au moins de 2 encablures L incident a t enregistr sur le radar VTS et les mesures effectu es partir de l enregistrement montrent qu en fait moins de 100 m s paraient les deux navires 3 Le pilote aurait pu rester bord du navire sortant jusqu ce que tout risque d abordage soit pass Il avait toutefois pr venu le commandant et n avait aucune raison de penser que ce dernier ne tiendrait pas compte de son conseil 4 Le navire sortant ne s tant pas remis sur le VTS il n a pas t possible de le contacter pendant plusieurs minutes apr s l incident 5 Tla t demand aux autorit s portuaires de revoir la position d embarquement des pilotes pour essayer d emp cher qu un tel incident se reproduise 39 CAS 13 Il est tr s important de tenir le registre d entretien jour Expos des faits Un petit cargo classique venant d tre rachet faisait route entre un port du Royaume Uni et le continent Il filait 12 n uds dans des vents de force 7
78. pendant gravement br l I pouvait toutefois encore marcher et aid par l lectricien il a pu sortir de la salle des machines Les deux hommes ont t transport s l h pital par h licopt re MAIB Safety Digest 3 2006 l h pital on a constat que le troisi me m canicien tait br l 70 sur les bras et la partie sup rieure du corps Il a subi plusieurs greffes de la peau mais apr s 6 jours de soins intensifs il est d c d des suites de ses blessures L lectricien qui avait t br l 8 aux mains au cuir chevelu et aux oreilles devait compl tement gu rir de ses blessures Enseignements CAS 10 L enqu te effectu e par la MAIB apr s cet accident a r v l que le troisi me m canicien ne portait pas de combinaison de protection et que l lectricien ne connaissait peut tre pas assez l anglais pour comprendre le manuel d entretien de la chaudi re valuation des risques une valuation s rieuse des risques effectu e avant le d but des travaux aurait identifi les dangers courus et permis de d finir les mesures prendre avant de commencer les travaux Ma trise des risques l isolation des sources de danger est l l ment fondamental de la ma trise des risques Dans le cas qui nous int resse l alimentation lectrique de la pompe aurait d tre coup e et les canalisations de combustible purg es Mieux encore il aurait fallu tester les lectrod
79. probl me des comportements risque il faut avoir recours au renforcement positif et disposer d informations constructives ce qui n cessite une formation sp ciale Cela exige un engagement consid rable de la part de la direction de la compagnie dont on ne peut sous estimer le r le Par dessus tout les marins doivent avoir pleinement conscience de la sp cificit de leur environnement de travail du poids de leurs responsabilit s individuelles et collectives et surtout des cons quences terribles que peut avoir un rel chement momentan de la concentration Est il possible d atteindre le niveau d accident z ro Oui condition d y croire et de faire ce qu il faut pour cela Alors faisons lel Le capitaine Nand Hiranandani est le Master of Company of Master Mariners of India et compte plus de 4 d cennies de service dans l industrie maritime II travaille pour Chevron Shipping Co San Ramon en Californie comme directeur des affectations des ressources humaines pour l Inde et les Philippines Il est tr s engag aupr s des organismes professionnels et participe activement aux activit s d aide sociale pour les marins et d enseignement maritime Il vit Mumbai avec Sarla son pouse et Ambika sa fille qui est avocate MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 1 Un vraquier s choue dans le brouillard Expos des faits heures TUC Un vraquier transportant 47 000 tonnes de sable venant d Australie et ayant un tirant
80. que l huile chaude a commenc couler dans le r cipient cette eau s est instantan ment transform e en vapeur et la contre pression qui en a r sult a projet l huile chaude contenue dans l entonnoir sur son visage et la partie sup rieure de son corps 2 Se m fier des cons quences d un m lange d eau et d huile chaude et veiller les garder l cart l une de l autre 3 Quelle que soit l op ration effectuer s assurer que les v tements de protection individuelle utilis s prot gent suffisamment des risques courus MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 15 Encore un incendie d une canalisation de combustible basse pression Expos des faits Deux remorqueurs aidaient un porte conteneurs s amarrer sur un large fleuve La plupart des amarres du navire taient fix es lorsque le capitaine d un des remorqueurs a not une odeur inhabituelle de combustible Le m canicien du remorqueur est all voir ce qui se passait Lorsqu il a ouvert la porte de la salle des machines il s est trouv face un mur de fum e noir et de flammes au dessus du moteur tribord L alarme d incendie automatique a commenc retentir Apr s s tre assur que le porte conteneurs tait amarr le capitaine du remorqueur a appel l autre remorqueur l aide a stopp ses moteurs et a commenc fermer la salle des machines MAIB Safety Digest 3 2006 Le second remorqueur s est rapi
81. r s midi lorsque la direction du vent tait bien celle l Toutefois le changement de direction des efforts appliqu s sur les ancres lorsque le vent a molli et fra chi pourrait avoir r duit l efficacit de ce dispositif d ancrage tre de quart de mouillage n a certes rien de bien passionnant mais le fait que la m t o ait pr vu des vents forts et un changement MAIB Safety Digest 3 2006 90 de leur direction au cours de la nuit aurait pu donner r fl chir et revoir Pancrage qui tait relativement court L alarme GPS est tr s utile mais dans ce cas pr cis elle n a pas laiss suffisamment de temps au skipper pour r agir Il faut la r gler pour une distance suffisante pour ne pas se d clencher chaque fois que le bateau vire normalement mais pour se d clencher lorsqu un d placement s rieux a eu lieu 3 L ancrage en tandem est une technique reconnue qui am liore le pouvoir de tenue sur une cha ne Il y a toutefois un risque en cas de changement de direction des efforts auxquels les ancres sont soumises l ancre avant peut se d gager 4 Heureusement que le yacht a chou sur un r cif avec des eaux s res sous le vent S il avait t pouss sur une c te rocheuse le d nouement aurait probablement t tout autre 67 Plongeurs l uvre dans un port S assurer que tout le monde est bien au courant avant de signer le permis Expos des faits Une quipe
82. re 1 MAIB Safety Digest 3 2006 Figure 2 Photo montrant la bouteille dont le capuchon de transport est absent Pour acc der au poste de contr le des machines depuis la salle des g n ratrices les membres d quipage devaient franchir deux marches et une porte comportant un seuil sur lev pour p n trer dans la salle Figure 1 Deux hommes d quipage transportaient la derni re bouteille le cul en premier et franchissaient le seuil lorsque la valve de d gagement non prot g e Figure 2 est venue heurter une marche ce qui a entra n son ouverture En s chappant rapidement le gaz a propuls la bouteille dans le central machines o elle a percut le panneau de distribution et a d clench un disjoncteur ce qui a entra n une panne g n rale de courant Deux membres d quipage ont t bless s et l un d eux a t hospitalis avec diff rentes fractures 21 CAS 5 Enseignements 1 22 Le transport manuel de grosses bouteilles de gaz est dangereux pour diff rentes raisons e elles sont lourdes soulever 123 kg dans un lieu o on manque d espace est dangereux cause de l effort physique n cessaire ou en raison de la chute ventuelle de la bouteille L utilisation d un chariot appropri quip de roues et de points de levage peut consid rablement r duire les risques associ s au transport d une lourde bouteille de gaz dans un espace restreint e Les bouteille
83. re 4 et 5 fois plus d alcool dans le sang lorsque le navire s est chou environ 9 heures plus t t Cela devait repr senter au moins 2 5 litres de bi re Ind pendamment des capacit s et des comp tences d une personne l alcool alt re le jugement la concentration la connaissance et la perception des risques et augmente par cons quent consid rablement les chances de voir un accident se produire Dans le cas pr sent le commandant n a pas modifi le cap en pilotage manuel pour maintenir le navire dans le chenal balis et n a pas remarqu son lent changement de cap au nord Les effets n fastes de l alcool sur les performances sont de plus en plus reconnus 3 par les autorit s nationales et par les propri taires de navires et les tests d alcool mie la suite d un accident deviennent monnaie courante Ne vous faites pas prendre Bien qu il ait fait nuit et que le navire se soit trouv en eaux r glement es le commandant tait seul sur la passerelle Il n aurait pas d en tre ainsi Il aurait pu tre command n importe lequel des trois matelots de monter sur la passerelle pour assurer la veille d s la fin des pr paratifs de MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 16 mouillage Le second tait galement disponible jusqu ce que le navire arrive proximit de son poste de mouillage Si quelqu un d autre avait t sur la passerelle le changement de cap du navire qui s c
84. rit es Secours proximit Avertissement Ceci n est pas un gilet de sauvetage Norme europ enne pertinente EN393 1993 Gilet de sauvetage 100 Utilisation standard Eaux abrit es Enfants de moins de 40 kg Norme europ enne pertinente EN395 1993 Gilet de sauvetage 150 Utilisation standard Au large Gros temps Norme europ enne pertinente EN396 1993 275 Gilet de sauvetage 275 Utilisation standard Au large conditions extr mes Haute protection Norme europ enne pertinente EN399 1993 Informations tir es des normes europ ennes pour les gilets de sauvetage et les aides individuelles la flottaison MAIB Safety Digest 3 2006 73 CAS 24 Cordon coupe circuit tir comparativement au mod le neuf Enseignements On retrouve dans cet accident un certain nombre de facteurs ayant galement contribu d autres accidents r cents de bateaux de plaisance La plupart sont vidents comme on peut le voir ci dessous 1 74 Ne pas consommer d alcool avant de prendre la mer sur un bateau rapide On ne sait jamais quel moment on peut avoir r agir rapidement et disposer de tous ses esprits pour sauver sa vie et celle d autres personnes De plus si pour une raison quelconque on se retrouve l eau la dur e de survie est consid rablement r duite lorsqu on a de l alcool dans le sang Le cordon coupe circuit doit tre reli la jambe ou au harnais du gile
85. rm de leur pr sence Damage caused by hitting quayside D g ts r sultant de la collision avec le bord du quai Damage caused by scraping along pier D g ts r sultant du frottement le long du quai 68 MAIB Safety Digest 3 2006 Diver s cabin Cabine des plongeurs Diver s van Fourgon des plongeurs Stern lines not properly secured Figure 2 Stern lines not properly secured Amarres arri re insuffisamment tendues bord du bateau les m caniciens ont commenc se pr parer appareiller Ils ont d marr le moteur principal et ont embray l arbre moteur alors qu il n y avait personne sur la passerelle Le bateau tait quip d une h lice pas variable et lorsque l arbre a tourn plein r gime la commande de pas a normalement t transf r e la passerelle Toutefois en la circonstance en raison d une panne m canique il y a eu commande de pas et le bateau a lentement commenc avancer Les m caniciens ne s en sont rendu compte que lorsqu ils ont senti le bateau entrer en contact avec le bord du quai ce m me moment le patron s est pr cipit sur la passerelle mais il a t incapable d arr ter l h lice dans la mesure o la commande d pendait encore de la salle des machines MAIB Safety Digest 3 2006 En avan ant le bateau a travers la zone dans laquelle les plongeurs travaillaient et a sectionn le tuyau d approvisionnement en air de l un d eux Les plo
86. s et comment assurer la veille et faire un rapport d taill de ce qu il a vu au chef de quart La pr paration des proc dures op rationnelles dans le respect des r gles de s curit et l assurance que les programmes sont correctement ex cut s la pr paration des situations d urgence l entra nement le briefing et la formation et la communication interindividuelle garantissant que chacun sait ce qui se passe et quel r le il a jouer sont autant d l ments essentiels pour la s curit comme le montrent les tudes de cas de ce Safety Digest 64 tre de quart de mouillage et s assurer que toutes les personnes concern es savent bien ce qu elles observent est assez simple organiser Le John Laing est un bateau commercial et en tant que tel la consommation d alcool bord est interdite par la loi et peut donner lieu des sanctions l gales mais m me dans le cadre de la navigation de plaisance consommer de l alcool dans toute situation o votre vie et celle d autres personnes peuvent d pendre de ce que vous faites est une grande imprudence Le bon usage de tous les quipements y compris des cordons coupe circuit et des gilets de sauvetage peut s apprendre tre renforc et appliqu Et lorsque la s curit du bateau ou des personnes d pend de ce que les autres personnes savent o vous tes et ce que vous faites il ne suffit pas de communiquer cette information vous devez vous assurer qu e
87. s huiles lubrifiantes d faut lorsqu un tel contr le lectrique est jug impropre au contr le local il faut envisager le montage dans la tuyauterie capillaire au niveau ou proximit de l entablement ou corps de pompe de robinets ou de vannes d arr t qui peuvent rester ferm s dans les conditions normales de fonctionnement et n tre ouverts que le temps qu il faut pour consulter les jauges lorsque cela est n cessaire 3 L existence de points de panne uniques est capitale pour la s curit de fonctionnement d un navire et doit tre valu e au moyen d une approche d valuation des risques Lorsque de telles possibilit s sont identifi es il faut s efforcer d liminer ou de r duire la possibilit des pannes qui mettent en p ril la s curit de fonctionnement du navire Dans le cas qui nous int resse si le c blage avait 20 l endommagement de c bles passant au dessus du moteur en feu En raison de la chaleur d gag e les c bles ont br l Figure 3 et ont fondu endommageant ainsi le syst me de gestion lectrique SGE du navire et entra nant sa panne Bien que le groupe lectrog ne de secours se soit correctement mis en route apr s avoir d tect la perte d alimentation du circuit principal la panne du SGE survenue tr s t t a emp ch d utiliser les autres g n ratrices du navire situ es hors de la salle des machines auxiliaires Le tableau de commande du SGE
88. s de gaz sous pression sont toujours dangereuses Il faut s assurer que les bouchons ou les capuchons de transport appropri s sont en place avant de les d placer e Le gaz peut tre inflammable et ou toxique la lib ration soudaine et accidentelle de gaz dans un espace clos ou proximit de surfaces chaudes cr e une situation dangereuse surtout si au m me moment les lumi res s teignent Le Code of Safe Working Practices for Merchant Seamen code de s curit du travail pour la marine marchande donne des conseils de manutention et indique les mesures prendre sur la base des r sultats d une valuation des risques Cette derni re doit porter non seulement sur les sp cificit s du chargement et de la t che mais aussi sur l environnement de travail L employeur doit envisager entre autres la possibilit d effectuer autrement la t che avant d ordonner au personnel d effectuer un levage manuel MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 6 Une bonne planification vite de mauvais r sultats raflures sur la falaise caus es par une trave bulbe Expos des faits Un navire de charge classique de 2 999 tonnes de jauge brute faisait une travers e sur ballast pour prendre un chargement de kaolin Il avait t pr vu que la travers e durerait un peu plus de 28 heures et les conditions climatiques taient g n ralement bonnes Toutefois pendant la nuit la visibilit variable avait retard
89. sa VHF Le bateau de sauvetage local a t envoy et un yacht se trouvant proximit a mis le cap sur sa position Le patron a commenc s rieusement s inqui ter du comportement du bateau qui avan ait p niblement dans une grosse mer et il a ordonn l quipage de mettre le canot de sauvetage l eau et de se pr parer abandonner le bateau Alors que l quipage s ex cutait le bateau s est retourn et a projet les hommes la mer Il a coul en quelques minutes Le canot de sauvetage avait t mis l eau mais pris dans le gr age il a t entra n par le fond Malgr le risque imminent de chavirement tous les hommes d quipage ne portaient pas de gilet de sauvetage Heureusement les hommes ne sont rest s que peu de temps l eau avant l arriv e du yacht et ils ont pu grimper bord Les p cheurs ont ensuite pris place dans le canot de sauvetage et ont t ramen s terre Aucun n a subi de blessures graves MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 20 Enseignements 1 Ni le propri taire ni le patron ne se sont rendu compte des graves cons quences que pouvaient avoir les sacs sur la stabilit du bateau en l absence de moyens d vacuation de l eau L utilisation de ces sacs revenait boucher les sabords de d charge puisque l eau ne pouvait pas s chapper Il faut toujours se m fier du risque que repr sente l accumulation d eau sur le pont Cela peut arr
90. ses la suite de ces travaux En attendant nous les marins ordinaires que pouvons nous faire Pour commencer il faudrait que tous qu il s agisse de navires marchands de navires de p che ou de bateaux de plaisance nous gardions l esprit les dangers inh rents ce que nous faisons Je vous invite lire les cas d crits dans ce num ro de Safety Digest quelque chose de similaire pourrait il vous arriver Stephen Meyer Inspecteur en chef des accidents maritimes D cembre 2006 MAIB Safety Digest 3 2006 7 Partie 1 Navires marchands L amiral am ricain Chester Nimitz a dit un jour Aucun officier ind pendamment de son grade ne peut se flatter d chapper totalement aux erreurs de jugement et aux lapsus qui ont conduit tellement de bons officiers au d sastre Quelqu un d autre non moins sage a galement dit faut tirer parti de l exp rience des autres car vous risquez de ne pas vivre suffisamment longtemps pour faire toutes les erreurs vous m mes lire ce qui pr c de le lien et les avantages des rapports de la MAIB contenus dans ce num ro du Safety Digest sont vidents Les 16 tudes de cas qui suivent identifient diff rentes erreurs y compris des insuffisances au niveau des connaissances du matelotage de la navigation de la m canique de la conception de la communication de la compr hension de l valuation des risques de la supervision de l usage des outils
91. t de l am lioration des chances de survie qu il offre quelqu un qui passe par dessus bord 62 coup e et la poulie du treuil de halage et a soulev la t te et le torse du patron hors de l eau Incapable de monter seul bord le corps de l homme inconscient il a attendu quelques minutes jusqu ce que le patron d un bateau se trouvant dans les parages accoste pour lui venir en aide Ensemble ils ont tir le corps du skipper inconscient bord et ont essay de le ranimer Un bateau de sauvetage a accost quelques minutes plus tard Il y avait un m decin dans son quipage mais malgr les efforts de ce dernier et bien qu il ait t transport l h pital par h licopt re le patron a perdu la VIe 2 Le patron s tait montr tr s consciencieux en effectuant une valuation compl te des risques par crit Il s tait ainsi rendu compte qu il y avait un risque de passer par dessus bord lors de la mise l eau et du halage de la ligne Pour r duire ce risque il pr conisait de porter un gilet de sauvetage Si seulement il avait pu suivre son propre jugement MAIB Safety Digest 3 2006 MAIB Safety Digest 3 2006 63 Partie 3 bateaux de plaisance Il y a un certain nombre d ann es que je suis un avide lecteur du Safety Digest de la MAIB Son analyse impartiale des incidents maritimes est riche d enseignements pour nous tous L ajout de la section plaisance attire l atten
92. t en cons quence les volets d a ration ont t ferm s Les mesures quotidiennes ont r v l une augmentation consid rable du CO mais le commandant et le second ne s en sont pas inqui t s et n ont pas averti les autorit s portuaires MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 11 Enseignements Il est important que les chargeurs fournissent des informations pertinentes en mati re de s curit sur les cargaisons de charbon L quipage aurait peut tre t plus sur ses gardes face au probl me potentiel si cela avait t le cas Les officiers sup rieurs des vraquiers doivent avoir conscience des dangers inh rents aux cargaisons de charbon et doivent conna tre les proc dures de chargement de stockage de contr le et d acheminement donn es dans le recueil BC Les commandants et les seconds doivent lire la section concernant le charbon dans l annexe B du code BC avant le chargement 6 pages seulement Ils doivent galement MAIB Safety Digest 3 2006 Figure 2 prendre connaissance de l annexe G du recueil BC qui contient des informations sur le contr le des gaz relatifs aux cargaisons de charbon 4 pages Les exigences du recueil BC doivent tre respect es pendant la travers e Notamment les niveaux de CO doivent tre soigneusement mesur s et contr l s de pr s Si les enregistrements quotidiens montrent que les niveaux de CO augmentent cela indique que le charbon subit une d composi
93. t de sauvetage du pilote Si le cordon coupe circuit avait fonctionn correctement dans le cas pr sent le canot serait rest proximit imm diate et aurait pu constituer une plate forme de sauvetage Si ni l un ni l autre des hommes n avaient t bless s ils auraient m me pu remonter bord et red marrer le moteur Il convient galement de noter que dans ce cas les cons quences auraient m me pu tre encore plus dramatiques si le canot avait d crit des cercles sur place comme tant d autres l ont fait dans le pass et tait venu percuter les hommes l eau Un bateau doit tre quip de dispositifs de s curit adapt s la zone dans laquelle on compte l utiliser Dans le cas pr sent l utilisation d aides la flottaison lors d une incursion en mer est d conseill e ces quipements ne s adressent qu des personnes qui savent nager et se trouvent proximit de secours Lors de l achat d un dispositif d aide la flottaison il faut s assurer qu il correspond bien l usage qu on veut en faire et qu il est aux normes de la CE Il doit toujours y avoir une illustration ou une information crite permettant d identifier son utilisation pr vue voir figure En cas de doute discuter avec le vendeur et lui dire dans quelles conditions on compte l utiliser Il est tr s facile de sous estimer la r action que ce type de puissant bateau peut avoir pendan
94. t pas totalement les donn es statistiques je pense qu il est nettement pr f rable d examiner attentivement chacun des incidents qui se produisent Tous les incidents ont une chose en commun les personnes concern es ne s attendaient pas ce qu ils se produisent Nous partons tous du principe que tout se passera bien car cela correspond g n ralement notre 48 exp rience Toutefois comme le montrent les enseignements de ce Safety Digest les circonstances peuvent comploter mettre en branle une suite d v nements d bouchant sur une situation inattendue L engin de p che est pris au fond il y a une forte mar e et une forte houle la porte tanche est rest e ouverte ou les sabords de d charge sont inadapt s Soudain cette accumulation de facteurs peut entra ner la perte du navire pendant que vous essayez de d gager l engin Il est normal de porter un gilet de sauvetage lorsque la mer est forte mais chez les p cheurs la plupart des noyades se produisent par temps calme lorsqu ils s attendent le moins tomber l eau Les p cheurs commencent porter un gilet de sauvetage en permanence Seafish peut vous aider d finir celui qui convient le mieux pour votre type de p che Le transport de moules dans des sacs d un m tre cube semble tre une bonne id e et a peut tr s bien marcher Toutefois si on se laisse surprendre par le mauvais temps et si le moteur tombe en panne ces sacs peuve
95. t pens que si le br leur refusait de s allumer cela pouvait tre d au mauvais allumage des lectrodes de la veilleuse aliment e en combustible l ger Ils ont sorti l l ment portant les lectrodes la veilleuse et le tuyau d alimentation g n rale de la chaudi re et l ont port sur l tabli o ils ont nettoy les lectrodes v rifi leur cartement etc Apr s avoir remont le syst me de combustion ils ont essay nouveau mais toujours sans r sultat Ils ont alors d cid de s assurer qu une tincelle se formait bien entre les lectrodes Sur de nombreux syst mes l tincelle peut tre vue par un hublot d inspection situ en fa ade de chaudi re mais dans ce cas pr cis cela n tait pas possible Les deux hommes ont ferm les robinets des canalisations d alimentation du br leur en combustible ont d branch les tuyaux de combustible et laissant les c bles haute tension branch s aux lectrodes ont en partie sorti l ensemble lectrodes br leur de son logement Bornes du c ble haute tension Tuyaux de combustible ouverts MAIB Safety Digest 3 2006 33 CAS 10 lectrodes Cela laissait un espace dans le bo tier du br leur par lequel le troisi me m canicien esp rait voir s il se formait une tincelle pendant que l lectricien mettrait le contact manuellement Apr s avoir nouveau v rifi que les robinets d arriv e de combustible taient ferm s le co
96. t trop volumineux et compliqu et n ont par cons quent effectu aucune valuation des risques Ce document a fait l objet d am liorations et c est aujourd hui un manuel relativement peu pais que les p cheurs d une mani re g n rale peuvent remplir sans probl me Le secteur de la sant et de la s curit a pris une importance consid rable et des consultants sont pr ts aider contre r mun ration Toutefois l valuation des risques n est qu une simple question de bon sens puisqu il ne s agit que de bien analyser un emploi et de r fl chir aux ventuels probl mes qui y sont li s L actuel Safety Folder est conforme la m thode accept e d valuation des risques et r pond toutes les exigences de l activit de travail glissades tr buchements et chutes mais il vite d lib r ment de se pencher sur la question de savoir si le navire convient pour l utilisation qui en est faite Par le pass lorsque la p che s effectuait essentiellement avec des bateaux de plus de 15 m les r glements garantissaient que les navires taient aptes l emploi Aujourd hui toutefois de nombreux bateaux de p che font moins de 10 m et font le travail de bateaux bien plus gros alors que le nombre de r glements applicables est minimal Les nouveaux bateaux sont construits conform ment aux Seafish Construction Rules mais les bateaux existants de moins de 15 m peuvent tre modifi s
97. t un virage grande vitesse Il faut apprendre conna tre les limites et les possibilit s de son bateau de pr f rence en suivant un stage agr de familiarisation MAIB Safety Digest 3 2006 ANNEXE A Examens pr liminaires commenc s entre le 01 07 06 et le 31 10 06 Un examen pr liminaire identifie les causes et les circonstances d un accident pour voir s il r pond aux crit res requis pour justifier une enqu te qui donnera lieu un rapport accessible au public Date de Nom du bateau Type de bateau Pavillon Jauge Type d accident l accident brute 13 07 06 Marie Claire Bateau de p che RU 157 Envahissement 18 07 06 Corona Bateau de p che RU 8 36 Abordage Walzberg Navire de charge Antigua et Barbuda 1 961 classique 21 07 06 Philipp Navire de charge Antigua et Barbuda 2 567 Echouement classique 24 07 06 Seraphica Speedboat Bateau de plaisance RU Inconnue Abordage Dartmouth Bateau de plaisance Inconnue 01 08 06 Olesea P niche en location RU 14 Accident mortel 07 08 06 Waverle Navire passagers RU 693 Echouement 10 08 06 Midland 2 Navire de charge St Vincent et les 4 966 chouement classique Grenadines 12 08 06 Mollie Louise Bateau de plaisance RU 6 Accident mortel 12 08 06 Natalie Bateau de p che RU 15 71 Abordage Bay Protector Remorqueur RU 114 16 10 06 Twaite M thanier Pays Bas 1 997 Incident dangereux Saint Pierre Bateau de p che France 103 17 10 06
98. tion exothermique autonome Lorsqu ils d passent les 50 ppm il faut contacter le propri taire ou l exploitant du navire pour leur demander conseils 37 CAS 12 Plus pr s qu on l avait pens Expos des faits Un transporteur de produits chimiques quittait un port de la c te est du Royaume Uni Le navire a ralenti pour d poser le pilote Avant de d barquer ce dernier a fait remarquer l arriv e d un navire tribord se dirigeant vers le poste d embarquement des pilotes Il a conseill au commandant de contourner ce navire par l arri re avant de venir sur b bord pour reprendre sa route normale Le pilote a galement rappel au commandant d abandonner la VHF et de revenir en VTS lorsque le bateau pilote serait parti et qu il m aurait plus besoin de communiquer avec lui Le commandant l a remerci et le pilote est parti Le commandant a jet un coup d il son APRA et a d cid celui ci indiquant que le bateau entrant passait sur son c t tribord de jouer la carte de la s curit de venir sur b bord et prendre de la vitesse puis de traverser devant le navire entrant Il a ordonn le changement de cap et en avant toute oubliant qu il venait de ralentir de changer de cap et d augmenter la vitesse si bien que l information affich e par son APRA n tait plus fiable Le navire entrant tait un petit transporteur de gaz liqu fi Ayant pris note du navire sortant son commandant a maint
99. tion sur des domaines que ceux d entre nous dont l activit empi te sur le monde de la navigation de plaisance ont besoin de mieux conna tre Si je suis un marin professionnel temps plein le seul autre membre permanent de l quipage du voilier cole de 22 m tres de l Ocean Youth Trust South le John Laing est un bosco de 21 ans Sinon je suis chaque semaine en mer avec une quipe tr s fluctuante de watchleaders gt chefs de quart volontaires plus une douzaine de membres d quipage g s de 12 25 ans La plupart de nos watchleaders ont une bonne exp rience de la voile part ceux de nos jeunes membres d quipage qui ont t promus et peuvent ne jamais avoir navigu sur un autre bateau Les jeunes membres d quipage n ont souvent jamais navigu sous une forme ou une autre pourtant l ethos de l Ocean Young Trust exige que chacun participe chaque aspect de la navigation d un bateau Cela veut dire que je dois assurer la formation et le soutien n cessaire pour permettre tous ceux qui sont bord jusqu aux petits de 12 ans d assumer une part raisonnable de la responsabilit de la s curit du bateau et de l quipage Le second doit tre capable de mener le bateau dans une zone s re au cas o je serais malade ou aurais un accident mais le petit Sam qui a mis le pied sur un bateau pour la premi re fois hier seulement doit savoir comment enfiler et utiliser un gilet de sauvetage et un harnai
100. tr le de la s curit condition d tre consid r e comme raisonnable par les p cheurs facile remplir et remplie en toute honn tet constituera un moyen d am liorer la s curit sans frais inutiles Peut tre qu l avenir les rapports de la MAIB auront moins d incidents de p che relater mais comme toujours ils seront tr s utiles dans la mesure o ils sont le reflet de la r alit Alan Dean est entr au service de la White Fish Authority en 1969 o il occupait un emploi temporaire consistant faire les plans d une machine visc rer Depuis il a particip de nombreux projets de la WFA puis de Seafish Au cours des 15 derni res ann es les travaux ont essentiellement consist am liorer la s curit et divers projets et tudes li s la s curit ont t men s bien Alan Dean a particip au Fishing Industry Safety Group et ses sous groupes ce qui lui a donn l occasion de prendre part la pr paration de l valuation des risques pour les navires de p che Dans le cadre de la restructuration de Seafish il a pris sa retraite anticip e la fin de septembre 2006 MAIB Safety Digest 3 2006 49 CAS 17 Repoussez les r parations structurales vos risques et p rils Expos des faits Le patron exp riment d un chalutier de 11 m qui fait la p che la crevette avait la r putation dans les nombreux ports de d barquement qu il fr quentait d
101. tron trois hommes de pont et un cuisinier I tait suffisamment qualifi et le patron tait d tenteur d un certificat de classe 2 bateau de p che Le bateau avait pass deux fois plus de temps en mer que lors de ses sorties normales de p che mais comparativement le travail sur un bateau de garde est consid r comme reposant Le patron assurait g n ralement le quart de jour de 0730 2230 et deux membres d quipage se partageaient le quart de nuit Au d but de l op ration le bateau tait bien quip pour la navigation avec deux radars dont un ARPA trois traceurs de carte lectroniques dont un fonctionnait en continu et deux GPS Toutefois le deuxi me jour de la MAIB Safety Digest 3 2006 p riode de service le radar non quip d un ARPA est tomb en panne et il n a pas t possible de le r parer bord Le retour au port d attache s est effectu tard la nuit et les forts vents r cents avaient consid rablement creus la mer Pendant la travers e de 5 heures le patron tait la barre et la plupart du temps est rest seul dans la timonerie a proc d plusieurs changements de cap pour viter d autres navires La travers e tait commenc e depuis deux heures lorsque le radar ARPA est galement tomb en panne Le patron a remplac les fusibles mais a t incapable de le remettre en marche Il avait l habitude de s en remettre beaucoup au radar comme aide
102. u de chalut tait enterr dans le fond marin Neuf jours de plus ont encore pass avant que le corps du patron soit rep ch en un point loign de la c te Il est probable que le chalut se soit accroch le soir du jour o le bateau a t aper u pour la derni re fois En essayant de le d gager ou au moment de l accrochage le livet de pont a sans doute t submerg et le bateau a rapidement pris l eau par les trous du pont expos et par l coutille non tanche de la cale poisson avant de sombrer Comme il n y a pas eu d alerte Mayday le bateau a probablement coul tr s rapidement 51 CAS 17 Enseignements Il est tr s difficile de comprendre pourquoi le patron n a pas suivi les conseils de ses pairs des autorit s portuaires et des entrepreneurs et n a rien fait pour rem dier la grave d t rioration de la coque et des fargues Il tait pourtant bien plac pour savoir que son bateau tait en mauvais tat et qu il risquait de prendre l eau mais il tait heureux de risquer sa vie en mer Sa derni re sortie a t la sortie de trop La r paration d une charpente d acier et le remplacement de t les a co te cher Mais ne pas faire ces travaux peut co ter bien plus cher encore qu il s agisse d argent ou de traumatismes Les enseignements tirer de cet accident sont les suivants 1 Les patrons et les propri taires de bateaux de p che doivent s assur
103. u il avait travaill sur ce moteur plus tard dans la journ e On a pens que ce m canisme pouvait ne pas avoir t remis en place correctement Son bon montage est indispensable la r gulation du moteur et il semble bien en cette circonstance qu il ait t mal mont et ait caus la panne du moteur correctement et que les dispositifs de protection sont activ s Les cr maill res d injection doivent tre r gl es leur valeur minimale et il faut contr ler l augmentation du r gime et de la charge du moteur en contr lant les diff rentes positions de la cr maill re d injection jusqu confirmation du bon fonctionnement du moteur avant de le mettre en fonctionnement enti rement automatique 29 CAS 9 Organisation de la passerelle Faites appel aux experts Expos des faits Un navire pouvant transporter 784 passagers s est chou peu avant d entrer dans son port d escale L apparition du mauvais temps la veille avait oblig le navire mouiller pendant la nuit et attendre des conditions favorables de passage dans son prochain port d escale o il tait pr vu qu il avitaille et que tout soit en place pour la sortie en mer pr vue le lendemain avec des passagers bord Les pr visions m t orologiques obtenues par le commandant le jour de l accident indiquaient que les forts vents d ouest faiblissaient et que l tat de la mer se serait suffisamment am lior et serait conf
104. uantit de gazole non br l trouv dans cette derni re est un indicateur de la rapidit avec laquelle il a r agi 44 Il a t constat qu un tuyau de cuivre reliant un manom tre la canalisation de combustible du moteur tribord tait rompu juste au dessus de l olive de raccordement au manom tre voir figure C est ainsi que du gazole sous une pression d environ 1 bar avait t projet sur le moteur et les tuyaux d chappement chauds au contact desquels il s tait enflamm On a trouv une quantit consid rable de gazole non br l dans la salle des machines ce qui montre bien que l incendie avait t teint par le CO2 2 L utilisation de raccords compression sur des tuyaux de cuivre notamment sur des canalisations de combustible basse pression est d conseiller en pr sence de vibrations La rupture de ces tuyaux ou leur s paration de l olive ont t la cause de nombreux incendies notamment lorsque les tuyaux n taient pas suffisamment maintenus MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 16 L ivresse du grand large Expos des faits Un navire de charge classique de 1 680 tonnes de jauge brute sur ballasts faisait une travers e vers la Su de une vitesse de 10 n uds et suivant un cap au 132 en pilotage automatique Sur la passerelle se trouvaient le second et un matelot de quart Le commandant dormait dans sa cabine 0300 le navire approchait de l troit chenal d entr
105. utils ou les conditions d acc s n cessaires pour fermer les volets et auraient pu gagner un temps pr cieux MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 5 Une bouteille volante entra ne une panne g n rale de courant Expos des faits bord d un navire ravitailleur en mer du Nord le syst me halon de lutte contre l incendie avait t retir du service pour se conformer avec la l gislation L entreprise qui devait installer un nouveau syst me de lutte contre l incendie avait accept de retirer les quatre bouteilles de halon en surnombre dans le compartiment machines Toutefois l entreprise a t dans l incapacit d effectuer cette op ration le jour convenu Elle a demand l exploitant du navire d organiser l enl vement des bouteilles terre o elles seraient stock es avant d tre collect es L entreprise a donc contact le navire et a demand que cette op ration soit effectu e Cinq membres d quipage ont particip l enl vement des bouteilles de halon pressuris pesant chacune 123 2 kg En d but d apr s midi les deux bouteilles de la salle des machines avaient t extraites par la trappe d vacuation en utilisant la grue du navire Les deux bouteilles restantes celles de la salle des g n ratrices l avant du poste de contr le des machines taient transport es dans ce dernier jusqu l endroit o il serait possible de les gruter hors de la salle des machines Figu
106. vont mal cela se traduit par une baisse de production alors que dans un navire de p che en mer cela peut se traduire par des pertes de vies Ce n est pas en examinant les chiffres fluctuants des statistiques et en essayant d en tirer des conclusions qu on peut trouver la r ponse ce probl me mais la lecture des le ons tir es des rapports de la MAIB donne une image vraie des choses qui vont mal et de leurs cons quences Ayant pratiqu la p che en mer pendant de nombreuses ann es et particip des initiatives de promotion de la s curit il m est arriv d assister des r unions du Fishing Industry Safety Group au cours desquelles je me suis efforc de suivre les discussions sur des sujets tels que les codes de bonnes pratiques les points limites les LSA les r glements relatifs aux incendies et les r glements relatifs aux membres d quipage Est ce que le bilan des accidents est pire dans les petits navires que dans les grands L industrie disait que non et brandissait les statistiques Bien s r mais les petits navires passent moins de temps en mer que les gros et par cons quent le nombre d accidents rapport au temps pass en mer est plus grand r pondait la MCA Il n tait pas facile de se faire une id e claire de la situation On peut discuter des statistiques et des tendances mais j ai toujours pens qu un incident peut totalement modifier les statistiques Aussi tout en ne rejetan
107. x commandes du treuil et a fix le filin porte amarre sur la poup e du treuil Il s est ensuite tenu de c t pour voir sur tribord le long de la coque et a ordonn l op rateur du treuil de commencer virer 16 tours sur la poup e du treuil 26 MAIB Safety Digest 3 2006 ra r IA E ai T ERE N Bitts Bittes Messenger line Filin porte amarre MAIB Safety Digest 3 2006 CAS 7 Le pilote du remorqueur ne pouvait pas voir l officier sur le pont du p trolier et n a eu aucune communication directe avec lui Sur la passerelle du remorqueur le chef m canicien commandait le treuil de remorquage et il a commenc filer la remorque lorsqu il a vu le p trolier rattraper le mou du filin porte amarre Alors que l il de la remorque s approchait de l cubier de Panama le pilote du remorqueur s est aper u que sur le p trolier l quipage avait cess de retirer le c ble de remorquage d urgence des bittes destin es la remorque Il ne pouvait pas voir que c tait parce que le filin porte amarre s tait tendu vers l int rieur par rapport aux bittes Inquiet de ce que sa remorque soit endommag e au cas o elle serait plac e sur les m mes bittes que le c ble de remorquage d urgence il a demand au chef m canicien de ne pas trop donner de mou Il a ensuite utilis son porte Enseignements 1 Cet accident a t une cons quence de mauvaises pratiques nautiques M me
108. xi me explosion qui a suivi a t suffisamment importante pour arracher la porte de carter de ses points de fixation Faire fonctionner un moteur diesel moyen ou haut r gime sans d tecteur de brouillard d huile en tat de marche est pure folie Un d tecteur signale toute concentration de fines gouttelettes d huile avant qu elle atteigne des proportions dangereuses MAIB Safety Digest 3 2006 Heureusement aucun membre d quipage ne se tenait proximit de l explosion L ancien propri taire du navire a fourni peu de renseignements sur l entretien du navire lorsque ce dernier a t vendu C est comme acheter une voiture d occasion sans avoir le moindre renseignement son sujet Toutefois lorsqu il y a quelque chose qui ne va pas les cons quences peuvent tre bien pires bord d un navire Malheureusement rien n oblige une compagnie de transport maritime fournir ces renseignements lorsqu elle vend un navire et l acheteur doit s en remettre une inspection approfondie pour d tecter d ventuels d fauts L quipage d un navire doit tre proactif en signalant au nouveau propri taire les quipements qui ne marchent pas ou qui sont en mauvais tat et en emp chant peut tre ainsi qu un accident se produise La combinaison d un d tecteur de brouillard d huile en panne d un syst me d injection de combustible mal r gl et d un manque d informations sur l

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