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TU3-5-07-21

1. t prise dans l un des barils pour effectuer le vol de retour vers Points North Landing Apr s avoir pass environ 15 minutes au sol la cache carburant l h licopt re a d coll 18 h 45 HNCS l expert en lev s a envoy un message depuis l h licopt re un employ de l entreprise Points North Landing indiquant une heure de d collage de 18 h 43 18 h 47 l expert en lev s a envoy un second message pour indiquer que l heure d arriv e pr vue de l h licopt re Points North Landing tait de 19 h 5 Aucun des messages ne laissait entendre que l h licopt re ou les conditions m t orologiques posaient un probl me Aucun autre message ni aucune autre communication n a t re u de l h licopt re 19 h 45 l entreprise a lanc la proc dure en cas d urgence car l h licopt re tardait arriver Deux h licopt res bas s dans les environs ont fait des recherches le long de la trajectoire pr vue dans des conditions de vol vue de 22 h jusqu la tomb e de la nuit Le lendemain un a ronef de recherche et sauvetage a trouv des d bris du C FLUK qui flottaient sur le lac Bernick Ce lac est situ environ 25 nm au sud ouest de Points North Landing et peu pr s mi chemin de la trajectoire de retour en provenance de la cache carburant voir l Annexe A Itin raire pr vu Des plongeurs de la police ont entrepris une recherche sous marine minutieuse L h licopt re a t retrouv 8
2. Il y a galement d autres proc dures suivre si le moteur est plac dans un contenant d exp dition Le constructeur n a pas pu pr senter de registre indiquant si le moteur avait fait l objet de proc dures de pr servation ou non entre le 28 mai 2004 et le 6 juin 2007 L h licopt re tait quip de deux r cepteurs GPS syst me mondial de localisation dont un qui transmettait des donn es une installation de rep rage au sol Les donn es recueillies de cette installation de rep rage indiquent que le jour de l accident les lev s a riens se sont d roul s une altitude moyenne d environ 1800 pieds asl L h licopt re se trouvait donc une hauteur de 500 pieds ou moins du sol pendant presque tout le vol Le manuel de vol de base de l h licopt re contient un suppl ment concernant le CTS d livr Soloy Aviation Ltd pour l installation d un moteur Honeywell LT5101 700D 2 Le suppl ment indique que les signes de d faillance du r gulateur de d bit sont les m mes que ceux d une panne moteur compl te Par contre le suppl ment n indique pas que le moteur va se stabiliser bas r gime Les renseignements obtenus du constructeur du moteur indiquent que la vitesse de rotation va se stabiliser juste sous la vitesse de ralenti au sol Le suppl ment concernant le moteur indique que le r gime de ralenti au sol se trouve entre 50 et 70 Lorsque le moteur perd de la puissance le pilote doit ex cuter une mise en a
3. carte m t orologique de la R gion des Prairies diffus e par Environnement Canada qui tait valide 18 h heure locale indiquait que l h licopt re aurait effectu son vol dans des conditions de vol vue Cette carte indiquait la pr sence de cumulus pars 4000 pieds au dessus du niveau de la mer asl ainsi qu une visibilit de 6 milles terrestres Les conditions m t orologiques enregistr es 18 h la mine de Cigar Lake situ e 17 milles au nord ouest du lieu de l accident taient les suivantes vent l ger du sud fum e visible provenant de feux de for t et temp rature de 20 C Des conditions semblables de temp rature et de vent ont galement t enregistr es la station m t orologique automatis e de Collins Bay situ e 22 milles au nord est du lieu de l accident Le syst me m t orologique qui avait travers le secteur plus t t dans la journ e et qui avait retard les lev s a riens se trouvait environ 30 nm l est du lac Bernick au moment de l accident Les conditions m t orologiques associ es ce syst me taient les suivantes conditions de vol vue avec un plafond 1500 pieds au dessus du sol agl par endroits averses de pluie et orages isol s Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel d h licopt re valid e par un certificat m dical de cat gorie 1 et annot e pour les h licopt res de la s rie AS 350 d Aerospatiale Il avait r us
4. de se d router pour faire du tourisme ou observer la faune Le certificat d immatriculation et le certificat de navigabilit d livr s par Transports Canada indiquent que le C FLUK est un Eurocopter AS 350 B2 L h licopt re avait t modifi en vertu du certificat de type suppl mentaire CTS approuv num ro SR0O1647SE d livr Soloy Aviation Ltd par Transports Canada Le CTS autorise le remplacement du moteur d origine un Turbomeca Arriel par un moteur Honeywell LTS 101 700D 2 L h licopt re peut tre consid r comme un AS 350 SD2 L h licopt re a t rep ch 10 jours apr s s tre ab m dans le lac et il a t envoy aux installations r gionales d examen des paves du BST L examen r v le que l appareil a violemment percut le plan d eau avec un taux de descente lev Les dommages relev s sur la cellule indiquent que l h licopt re a percut le plan d eau avec de la vitesse vers l avant en piqu et inclin droite Le d montage et l inspection de la bo te de transmission principale et du bo tier d engrenage du rotor de queue n ont r v l aucune anomalie ant rieure l impact L inspection des pales du rotor principal des pales du rotor de queue des commandes moteur et des commandes de vol a r v l la pr sence de dommages ult rieurs l impact L examen des pales du rotor et des paliers en lastom re indique que l ensemble rotor disposait de peu d nergie cin tique lors
5. palier num ro trois a r v l la pr sence de piq res de corrosion et des clats semblables ceux observ s sur le palier num ro deux D T f M ee z SA 2 gt r ii e ee TE A SAS i neee a dr r Photo 2 Palier n 3 dans l tat o il a t re u Photo 3 Composants du palier no 3 au d montage Le moteur tait lou Il avait t install dans l h licopt re le 17 juin 2007 Au moment de son installation le moteur n avait effectu aucune heure de vol depuis sa r vision mais il totalisait 6728 heures de vol depuis sa construction au moment de l accident le moteur avait effectu 74 5 heures de plus Pendant la p riode pr c dant l accident personne n a signal le d clenchement du d tecteur magn tique de particules Le moteur avait t entrepos et il n a pas t utilis du 28 mai 2004 au 6 juin 2007 Les paliers num ro deux et num ro trois qui ont t examin s se trouvaient dans le moteur au cours de cette p riode d entreposage Des piq res de corrosion peuvent se former lorsqu un moteur reste sans fonctionner pendant un certain mya temps en pr sence d humidit Pour pr venir la formation de corrosion le manuel d entretien du moteur publi par le constructeur donne diverses mesures de pr servation en fonction de la p riode d inactivit pr vue du moteur Si un moteur n est pas utilis pendant plus de 180 jours il faut suivre des proc dures d entreposage permanent
6. 62 n uds ou de 105 pieds par seconde quand le vent est nul Le C FLUK a t trouv une distance de la rive quivalant 9 secondes de vol en autorotation droit devant Le C FLUXK tait quip d un klaxon qui met une alarme sonore continue si la vitesse du rotor descend 360 tours par minute ou s il y a une perte de pression hydraulique L examen du circuit d alarme a permis de confirmer qu il fonctionnait et qu il tait branch au moment de l accident Le 9 ao t 2006 le BST a envoy l Avis de s curit a rienne A060031 1 Transports Canada pour signaler l ambigu t engendr e par l utilisation du m me klaxon pour indiquer le bas r gime du rotor principal et la faible pression du circuit hydraulique de l AS 350 B2 Analyse Le pilote s tait rendu la cache carburant plus t t dans la journ e puis il avait effectu des lev s a riens De plus les h licopt res de recherche ont pu suivre la trajectoire vers la cache carburant dans des conditions de vol vue apr s l accident Par cons quent il est probable que les conditions m t orologiques taient essentiellement les m mes que celles pr vues le long de la trajectoire de vol et qu elles n ont pas t un facteur dans l accident La d faillance du palier num ro trois du moteur a provoqu un mouvement en arri re de l arbre de la turbine de travail et coup la conduite Py du moteur Par cons quent la vitesse de rotation du moteur a dim
7. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A07C0114 SE PERTE DE PUISSANCE ET COLLISION AVEC UN PLAN D EAU DE L H LICOPT RE EUROCOPTER AS 350 B 2 C FLUK EXPLOIT PAR EXPEDITION HELICOPTERS INC AU LAC BERNICK SASKATCHEWAN LE 1FR JUILLET 2007 HE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles et p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de puissance et collision avec un plan d eau de l h licopt re Eurocopter AS 350 B 2 C FLUK exploit par Expedition Helicopters Inc au lac Bernick Saskatchewan le 1 juillet 2007 Rapport num ro A07C0114 Sommaire Le pilote de l h licopt re Eurocopter AS 350 B 2 immatricul C FLUK num ro de s rie 2767 ram ne l h licopt re Points North Landing Saskatchewan avec un passager bord apr s avoir d coll d une cache carburant situ e environ 42 milles marins nm au sud ouest de sa destination Le passager envoie un avis de vol lectronique un autre employ de l entreprise de lev s install e Points North Landing afin de signaler l heure d arriv e pr vue de 19 h 5 heure normale du Centre 19 h 45 comme l h licopt re n est pas encore arriv l e
8. i est insuffisant pour maintenir l h licopt re en vol Une perte de puissance du moteur provoqu e par la coupure de la conduite Py pr sente les m mes signes qu une d faillance du r gulateur de d bit carburant qui entra ne une baisse consid rable du d bit carburant _6 Il a t tabli que le d tecteur de particules du moteur tait utilisable Comme les particules m talliques produites par l usure du palier num ro trois taient tr s fines et peu nombreuses le d tecteur de particules n a pas envoy de signal pour annoncer une panne imminente L examen du circuit d alimentation en huile et des composants connexes n a pas indiqu que l alimentation en huile des paliers tait insuffisante avant la d faillance du palier num ro trois Une inspection visuelle du palier num ro deux a permis de constater la pr sence de corrosion localis e La corrosion pr sentait des marques de frottement Les bords des piq res de corrosion trouv es sur les rouleaux et l anneau int rieur taient brunis et ils avaient subi une d formation plastique ce qui indique que le palier num ro deux a fonctionn un certain temps apr s la formation Photo 1 Micrographie lectronique par des piq res de corrosion voir la photo 1 Le palier balayage d un rouleau repr sentatif num ro trois a t d truit voir les photos 2 et 3 du roulement n 2 Toutefois un examen des parties les moins endommag es de l anneau ext rieur du
9. ier num ro trois de la turbine de travail du moteur a subi une d faillance et la puissance du moteur a imm diatement t r duite pour presque atteindre le r gime de ralenti au sol ce qui a forc le pilote se mettre en autorotation La d faillance du palier est probablement attribuable aux piq res de corrosion qui se sont form es au cours d une p riode pendant laquelle les proc dures d entreposage prescrites n ont pas t suivies 2 Le pilote a effectu un amerrissage forc sur le lac parce que l altitude de croisi re choisie tait insuffisante pour atteindre la rive en autorotation parce qu il n a pas r agi assez rapidement la perte de puissance pour avoir le temps de se diriger vers la rive en autorotation ou bien parce qu il tentait d amerrir pr s de la rive du lac apr s le premier signe de d faillance imminente du palier atis K Le pilote a probablement mal valu la hauteur de l h licopt re au dessus de la surface du lac et il a amorc un arrondi et l amerrissage trop t t L ex cution pr matur e de l arrondi aurait entra n la perte de l nergie cin tique des pales du rotor principal une hauteur qui n aurait pas permis au pilote de bien ma triser l appareil pour effectuer un amerrissage en toute s curit Fait tabli quant aux risques 1 Le r glement stipule que le pilote doit piloter l h licopt re une distance et une altitude qui lui permettront d effectuer un vol en a
10. inu jusqu ce qu elle atteigne presque le r gime de ralenti au sol laquelle est insuffisante pour que l h licopt re maintienne le vol Comme l expert en lev s n a pas envoy de message d urgence il est probable que la perte de puissance s est produite rapidement et sans grand pr avis d une d faillance imminente du palier Le brunissage et la d formation plastique des bords des piq res de corrosion du palier num ro deux indiquent que ce palier a fonctionn apr s la formation des piq res de corrosion Les piq res de corrosion se sont donc form es avant que le moteur ne se trouve sous l eau dans le lac Comme les paliers num ro deux et num ro trois sont situ s l un pr s de l autre et qu ils partagent le m me circuit de lubrification ils auraient t expos s aux m mes conditions environnementales En cons quence comme les piq res de corrosion du palier num ro trois sont semblables elles se sont donc galement form es avant que le moteur ne se trouve sous l eau dans le lac Il est donc probable que les piq res de corrosion ont caus la d faillance du palier num ro trois 9 La corrosion a d se former au moment o le moteur n a pas t utilis pendant un certain temps ni entrepos conform ment aux proc dures prescrites par le constructeur Comme les deux paliers taient install s dans le moteur et qu aucun document n indique que le moteur a t pr serv conform ment au manuel d entretie
11. jours plus tard dans la partie est du lac environ 950 pieds de la rive par 69 pieds de fond L appareil tait lourdement endommag mais il tait en un seul morceau Les deux occupants taient sangl s dans leurs si ges L autopsie indique que les deux occupants de l h licopt re ont t gri vement bless s lorsque l h licopt re a heurt la surface du lac et qu ils se sont noy s lorsque l appareil a coul Les r sultats des examens toxicologiques visant d celer la pr sence d alcool et de drogues courantes ont t n gatifs 1 Les heures sont exprim es en heure normale du Centre temps universel coordonn moins six heures oo L h licopt re n tait pas quip de flotteurs de secours gonflables homologu s mais il transportait des v tements de flottaison individuels2 Personne n a t t moin de l accident L exploitant a rien avait adopt un syst me de r gulation par le pilote pour les activit s du C FLUK Conform ment aux directives du manuel d exploitation de la compagnie la pr paration des vols tait faite par le pilote lui m me en collaboration avec l entreprise de lev s g ologiques pour les activit s de lev s mener pendant la journ e comme l emplacement et l utilisation des caches carburant ainsi que les points de d part et d arriv e des trajectoires de vol dans les zones d activit le pilote d cidait galement si la m t o tait favorable au vol Le 1 juillet 2007 la
12. n entre le 28 mai 2004 et le 6 juin 2007 il est probable que la corrosion s est form e durant cette p riode Bien que l information concernant le vol et les lev s a riens indique que le pilote tait habitu piloter une altitude de 500 pieds agl ou moins il n y a aucune donn e confirmant la fa on dont le pilote a effectu le vol entre la cache carburant et le lac Bernick Comme le pilote tait reconnu pour son professionnalisme en vol et qu on sait qu il refusait de se d router pour faire du tourisme il est probable qu il a suivi une trajectoire de vol et vol une altitude lui permettant de rester une distance de s curit de la rive du lac Bernick en pr vision d un vol en autorotation On s attend ce qu un pilote exp riment habitu voler basse altitude fasse une estimation juste de la distance n cessaire l appareil pour effectuer un vol en autorotation une altitude donn e Toutefois on ne peut nier qu il est possible qu un pilote fasse une mauvaise valuation de la hauteur n cessaire pour effectuer un vol en autorotation jusqu la rive Il est galement possible que le pilote r agissant une premi re indication d une d faillance imminente du palier ait tent de se poser pr s de la rive dans l eau moins profonde et qu il tait en train d ex cuter une man uvre pour se poser au moment de la perte de puissance Au moment de la perte de puissance rapide le pilote devait sui
13. ntreprise de lev s lance la proc dure en cas d urgence Des d bris sont retrouv s le lendemain dans le lac Bernick environ 25 nm au sud ouest de Points North Landing L h licopt re lourdement endommag est retrouv au fond du lac Les deux occupants ont t gri vement bless s au moment de l impact avec la surface de l eau et se sont noy s quand l appareil a coul This report is also available in English Po A Autres renseignements de base L h licopt re tait bas Points North Landing Saskatchewan L int rieur de l appareil avait t am nag pour transporter de l quipement permettant d effectuer des lev s a riens pour une entreprise de lev s g ologiques Le jour de l accident les lev s a riens avaient t retard s en raison d un syst me m t orologique qui traversait la r gion en provenance de l ouest Lorsque le beau temps est revenu le pilote a transport plusieurs barils de carburant vers une cache carburant situ e environ 42 milles marins nm au sud ouest de Points North Landing puis il est revenu la base Le pilote et un expert en lev s ont ensuite effectu un vol avec un r seau de capteurs install sous l h licopt re La zone vis e par ces lev s a riens se trouvait entre Points North Landing et la cache carburant Le vol s est termin lorsque l h licopt re est arriv la cache carburant o le r seau de capteurs a t enlev Une quantit de carburant a
14. oteur se serait stabilis bas r gime Cette situation n est pas indiqu e dans le suppl ment concernant le moteur Honeywell et elle aurait pu d router le pilote ce qui aurait distrait le pilote et retard sa reconnaissance de l tat du moteur Ce moment de distraction aurait pu r duire l efficacit du virage vers la rive La distance de 950 pieds pour atteindre la rive quivaut 9 secondes de vol en autorotation et ce temps aurait pu facilement tre perdu si le pilote avait t distrait au cours d une man uvre critique en vol 10 Il est difficile d valuer la hauteur au dessus d un plan d eau m me pour un pilote exp riment L examen de l h licopt re a indiqu qu il tait possible de ma triser l appareil en autorotation Toutefois la faible nergie cin tique des pales du rotor principal le taux de descente lev la vitesse avant et l inclinaison lat rale au moment de l impact indiquent que le pilote a probablement mal estim sa hauteur au dessus du plan d eau alors qu il ex cutait un arrondi pour se poser Le fait d amorcer un arrondi d augmenter le pas collectif ou d ex cuter les deux man uvres une hauteur plus lev e que celle qui est recommand e aurait provoqu la perte de l nergie cin tique des pales du rotor principal Sans une nergie cin tique suffisante des pales du rotor principal le pilote aurait t incapable de ma triser l appareil pour faire un amerrissage en toute s cu
15. pt re s il y a perte de pression hydraulique une vitesse indiqu e de plus de 60 n uds Les quatre accumulateurs ont t mis l essai et l on a constat que leur pression tait inf rieure aux sp cifications Cette anomalie n aurait toutefois pas contribu l accident car la pompe hydraulique a maintenu la pression du circuit hydraulique pendant la D s quence de l crasement Le manuel de vol de l h licopt re stipule que le pilote doit v rifier les accumulateurs avant le premier vol de la journ e Cependant comme des pr occupations ont t exprim es concernant l efficacit de la v rification prescrite le BST a envoy Avis de s curit AU6P0123 D3 AT Transports Canada dans lequel il enjoignait le Minist re de revoir la partie traitant de la v rification des accumulateurs dans le manuel de vol On ne sait rien des r sultats de la v rification des accumulateurs hydrauliques effectu e par le pilote le jour de l accident Les chantillons de carburant pr lev s dans le filtre carburant taient contamin s les contaminants taient surtout des particules de sable On a jug qu il tait fort probable que la contamination du carburant s tait produite apr s l accident alors que l h licopt re se trouvait sous l eau La commande d alimentation en carburant a t trouv e en position compl tement avant soit en position de vol L examen des instruments moteurs et des instruments de vol de l h licopt
16. que les pales ont percut le plan d eau L arbre avant du rotor de queue a t trouv fendu et il a t envoy au Laboratoire technique du BST L examen a r v l que l arbre avant du rotor de queue s tait rompu sous l effet d une surcharge en cisaillement engendr e par l arr t brusque du rotor de queue lorsque ce dernier a percut le plan d eau La continuit des commandes de vol a t tablie partir du manche cyclique du collectif et des p dales du rotor de queue jusqu aux v rins hydrauliques Une inspection du circuit hydraulique a r v l que la courroie trap zo dale de la pompe hydraulique tait intacte et toujours en place Pendant une autorotation la courroie trap zo dale de l arbre de sortie de la transmission entra ne la pompe hydraulique ce qui fournit l nergie hydraulique aux servocommandes de vol Le circuit hydraulique tait mis en pression et les quatre servocommandes de vol ont t mises l essai alors qu elles taient toujours install es sur l h licopt re Elles ont ensuite t mises l essai au banc l une apr s l autre Les deux essais n ont r v l aucune anomalie ant rieure qui aurait eu une incidence sur le fonctionnement normal des commandes de vol Chaque servocommande est dot e d un accumulateur qui permet une utilisation limit e des commandes de vol en cas de panne du circuit hydraulique Les accumulateurs aident le pilote garder la ma trise de l h lico
17. re effectu par le Laboratoire technique du BST n a r v l aucune anomalie L inspection visuelle du filtre huile du moteur n a r v l aucune contamination Toutefois l huile d gageait une forte odeur de br l Le moteur Honeywell LTS101 700D 2 num ro de s rie LE 460400 a t retir de la cellule et envoy au Laboratoire technique du BST aux fins de d montage Le d montage du moteur a r v l que le coude emmanchement turbine de travail circuit pneumatique commun ment appel conduite Py ou coude Py tait coup Lorsque le bo tier d entra nement du moteur a t retir l arbre de la turbine de travail offrait une certaine r sistance en tournant La suite du d montage a r v l une d faillance du palier num ro trois de l arbre de la turbine de travail Lorsqu il y a d faillance du palier num ro trois de l arbre l arbre de la turbine de travail effectue un mouvement vers l arri re et touche la conduite Py Il s agit d une caract ristique de conception du moteur qui entra ne la coupure de la conduite Py ainsi que la perte de la pression d air dos Une perte de pression d air dos r duit le d bit de la commande d alimentation en carburant jusqu la but e de d bit carburant minimum ce qui repr sente environ 38 livres l heure afin de minimiser tout dommage ult rieur au moteur La vitesse de rotation du moteur diminue et devrait se stabiliser pr s du r gime de ralenti au sol ce qu
18. rit Le pilote aurait entendu une alarme sonore l avisant de la r duction du r gime rotor mais comme la m me alarme se d clenche en cas de perte de pression hydraulique le pilote aurait eu d terminer s il s agissait de l une ou de l autre des possibilit s ce qui aurait retard la r action du pilote et il aurait manqu de temps Le fait que le temps de r action la suite de l alarme sonore ait t retard aurait pu contribuer une diminution consid rable de la vitesse du rotor une perte trop importante d altitude et une perte de ma trise de l h licopt re La violence de l impact a probablement contribu l incapacit des occupants vacuer l h licopt re pendant qu il coulait La distance du lieu de l impact par rapport la rive aurait diminu les chances de survie des occupants s ils avaient r ussi vacuer l appareil L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP081 2007 Engine Tear Down and Analysis D montage et analyse du moteur LP090 2007 Tail Rotor Shaft Failure Panne de l arbre de rotor de queue LP093 2007 Instrument Examination Examen des instruments LP094 2007 Jet B Fuel Analysis Analyse du carbur acteur Jet B LP099 2007 Servo Actuator Testing Essai de servocommande On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs I Le pal
19. s difficile ma triser il descendra rapidement et s crasera Il est difficile de sortir d un h licopt re qui coule Si les occupants r ussissent sortir de l appareil les risques qu ils souffrent d hypothermie ou se noient avant d atteindre la rive augmentent en proportion de la distance parcourir pour atteindre la rive Publication d information a ronautique AIR Discipline a ronautique articles 2 11 2 et 2 11 4 8 Le manuel de vol de l h licopt re ne contient aucun renseignement sur la distance de plan en autorotation Des renseignements obtenus du constructeur indiquent que le taux de descente en autorotation est d environ 1800 pieds par minute ce taux de descente l h licopt re pourrait maintenir le vol pendant environ 13 secondes du moment que la mise en autorotation est effectu e 450 pieds agl jusqu l arrondi en vue de l amerrissage 65 pieds agl Le fait de faire virer l h licopt re augmente le taux de descente et r duit la distance qu il peut parcourir ainsi que le temps qui reste avant de toucher la surface Il est possible de gagner du temps et de l altitude si l on convertit en altitude toute vitesse indiqu e exc dentaire au moment o l on se rend compte de la perte de puissance moteur En autorotation la vitesse indiqu e recommand e pour l h licopt re AS 350 est de 65 n uds En raison de l angle de descente l h licopt re se d place au dessus du sol une vitesse de
20. si un contr le de comp tence pilote PPC sur AS 350 cinq mois avant l accident Le nombre total d heures de vol du pilote sur AS 350 n a pas t d termin Cependant au cours des cinq derniers mois il avait surtout vol sur AS 350 et il avait exclusivement pilot le C FLUK au cours des 30 derniers jours Le pilote avait re u sa derni re formation au vol en autorotation lors de son PPC Le pilote totalisait environ 6620 heures de vol 2 L article 703 23 du R glement de l aviation canadien qui s applique au vol stipule qu aucun exploitant a rien ne doit sauf pour effectuer un d collage ou un atterrissage utiliser un a ronef terrestre au dessus d un plan d eau au del d un point o advenant une panne moteur l a ronef terrestre pourrait atteindre le rivage moins que l exploitant a rien ne respecte les Normes de service a rien commercial L article 723 23 des Normes de service a rien commercial stipule que l h licopt re doit tre dot de flotteurs de secours gonflables homologu s s il est utilis au dessus d un plan d eau 4 Au cours des 30 derniers jours le pilote avait effectu environ 78 heures de vol dont 2 heures dans les derni res 24 heures Il tait rentr t t la veille et il avait l air frais et dispos le matin de l accident L information recueillie indique qu il tait respect pour sa capacit piloter en suivant les grilles de lev s avec exactitude et qu il n acceptait pas
21. utorotation en suivant les m mes proc dures que celles pr cis es dans le manuel de vol de base et fermer la commande d alimentation en carburant pour couper le moteur Le manuel de vol pr cise que le pilote doit abaisser le collectif et atteindre une vitesse d environ 65 n uds environ 65 pieds au dessus de la surface d atterrissage le pilote doit amorcer un arrondi en cabrant l appareil et 20 25 pieds relever le collectif graduellement Juste avant de se poser le pilote doit ramener l h licopt re l horizontale et tout risque de glissade est limin L amerrissage en autorotation d un h licopt re terrestre comporte des risques intrins ques en plus des risques encourus par les h licopt res quip s pour se poser sur l eau Pendant l amerrissage il est difficile pour un pilote d estimer la hauteur de l h licopt re au dessus du plan d eau surtout par temps calme Pour r ussir se poser en autorotation il est essentiel de bien estimer la hauteur de l appareil par rapport la surface L arrondi et l application du collectif la bonne hauteur garantissent que l nergie cin tique des pales servira faire la transition entre un taux de descente lev la vitesse de vol en autorotation et un taux de descente peu lev sans aucune vitesse de translation au moment o l h licopt re touche la surface Si l on utilise l nergie cin tique des pales trop t t pendant la man uvre l h licopt re sera plu
22. utorotation pour atteindre la rive mais le manuel de vol de base ne contient aucun renseignement sur les taux de vol plan Autre fait tabli t La pression hydraulique des accumulateurs tait inf rieure aux sp cifications mais ce facteur n a jou aucun r le dans l accident Mesures de s curit prises Honeywell Aerospace a entrepris l examen de ses proc dures d entreposage long terme Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 7 octobre 2008 2 Annexe Itin raire pr vu Points North Landing 2 Cache carburant du lac Keefe
23. vre les proc dures d urgence figurant dans le manuel de vol de base et dans le suppl ment concernant le moteur Honeywell Pour respecter ces proc dures le pilote aurait eu se mettre imm diatement en autorotation se diriger vers la rive fermer la commande d alimentation en carburant pour couper le moteur et effectuer un atterrissage en autorotation sur la rive Deux sc narios sont possibles pour ce qui est de la commande d alimentation en carburant qui n a pas t ferm e soit que le pilote n a pas suivi la proc dure soit qu il n a pas eu le temps de le faire De toute fa on il n y a pas eu de cons quences f cheuses car l h licopt re a amerri sur le lac et si un incendie avait clat apr s l impact le feu aurait t rapidement teint Si le pilote a manqu de temps il se peut que l h licopt re volait basse altitude au dessus du lac au moment de la perte de puissance car le temps de vol en autorotation diminue en proportion avec l altitude ce qui aurait pu se produire en route une altitude trop basse au dessus du lac ou lors de l ex cution d une man uvre pour se poser pr s de la rive Si le pilote a bien estim l altitude de croisi re pour survoler le lac et qu il a eu suffisamment de temps pour ex cuter la proc dure la position de la commande d alimentation en carburant peut indiquer que le pilote n a pas r agi l urgence correctement Apr s la perte de puissance le r gime du m

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