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Rapports du BST - Aviation 2001 - A01Q0009

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1. t d mont s et install s l envers comme sur l appareil accident L installation ne pr sentait aucune anomalie particuli re sauf que les attaches de la tige de commande des ailerons situ es vers le bout de l aile faussaient l alignement de la tige et provoquaient un tr s l ger frottement contre le rev tement arri re de l aile Ce frottement n tait pas audible et le fonctionnement des ailerons ne pr sentait rien de particulier sauf l inversion du mouvement des ailerons et l ampleur du d battement Selon le manuel d entretien de l appareil le d battement des ailerons doit tre ajust 30 degr s vers le haut et 15 degr s vers le bas avec une tol rance de plus ou moins 2 degr s Deux but es de chaque c t servent limiter la course des guignols Le d battement des ailerons de l appareil durant cet essai se trouvait dans les limites prescrites du constructeur avant que les 4 deux guignols soient install s l envers Une fois que les guignols ont t install s l envers le guignol de gauche n entrait plus en contact avec la but e avant et le d battement n tait plus conforme aux normes L aileron droit pr sentait un d battement de 18 degr s vers le haut et de 14 degr s vers le bas alors que le d battement de l aileron gauche tait de 25 degr s vers le haut et de 14 degr s vers le bas Analyse Le pilote propri taire tait conscient qu il devait porter une attention particuli
2. Ce n tait pas la premi re fois qu un tel travail tait ex cut durant les derniers mois le TEA avait effectu cette t che quelques reprises au cours de la derni re ann e La majorit des ateliers sp cialis s dans l entretien des a ronefs utilisent un syst me de lecteur microfiche pour l entretien des appareils Ce syst me demande moins d espace et est moins co teux que les manuels d entretien mais le lecteur ne peut pas tre utilis pr s des appareils Les TEA doivent alors consulter les microfiches et m moriser les proc dures moins de se d placer fr quemment vers le lecteur Certains lecteurs sont dot s d une fonction permettant d imprimer les microfiches visionn es le lecteur utilis n avait pas cette fonction Le TEA a donc choisi de faire le travail de m moire plut t que de consulter les microfiches R sultat il a interverti les guignols lors de l installation provoquant ainsi l inversion des commandes d aileron Lors du remontage les guignols ont t retir s de l aile ce qui est contraire aux proc dures normales En cons quence une v rification additionnelle intitul e Installation de l assemblage des guignols d aileron mentionn e au chapitre 5 11 du manuel d entretien s appliquait Il est aussi sp cifi la section 5 11 d que le d battement des ailerons doit tre v rifi selon la m thode d crite la section 5 12 Cette v rification qui n a pas t ex cut e conform
3. re aux ailerons puisque des travaux d entretien avaient t ex cut s sur ceux ci En cons quence sa d cision d tre supervis par un pilote plus exp riment tait raisonnable puisqu il n avait pas vol depuis un peu plus de trois mois Toutefois les deux pilotes ont port leur attention sur l aspect libre de toutes restrictions des commandes de vol plut t que sur le d battement des ailerons par rapport au braquage des commandes de vol M me si seulement la liste de v rifications pr d marrage indiquait qu il fallait s assurer que le d battement des gouvernes concordait avec le braquage des commandes de vol et m me si cette liste n a pas t suivie les pilotes auraient pu d celer anomalie s ils avaient port une plus grande attention au d battement des ailerons par rapport au braquage des commandes de vol lors de la v rification ext rieure lors du r chauffement du moteur et lors de la v rification avant d collage Ce n tait pas la premi re fois que le TEA faisait l installation de l assemblage des guignols d aileron Pour cette raison il a pr f r effectuer le travail de m moire sans v rifier les tapes du manuel d entretien Il a fallu beaucoup plus de temps pour faire le travail cause des nombreuses vis rouill es qui ont rendu le travail plus difficile et le TEA a d se h ter pour terminer le travail En raison de la mauvaise apparence des guignols il a pr f r les enlever de l aile po
4. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE A01Q0009 PERTE DE CONTR LE AU D COLLAGE PA28 140 C FXAY MASCOUCHE QU BEC LE 13 JANVIER 2001 EYE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte de contr le au d collage PA28 140 C FXAY Mascouche Qu bec Le 13 janvier 2001 Rapport num ro A01Q0009 Sommaire Le Piper Cherokee PA28 140 immatricul C FXAY num ro de s rie 28 24659 avec deux pilotes bord d colle de la piste 29 Mascouche Qu bec pour un vol selon les r gles de vol vue destination du Lac la Tortue Qu bec Lors de la mont e initiale environ 25 pieds au dessus du sol l appareil s incline vers la gauche Le pilote aux commandes qui est galement le propri taire de l appareil applique les ailerons vers la droite afin de compenser le virage mais l avion continue de virer vers la gauche L autre pilote tente lui aussi de redresser l avion en appliquant les ailerons vers la droite jusqu ce que ceux ci se retrouvent coinc s en position de braquage maximal droite L avion survole l autoroute 640 et l ex
5. ailerons de l ext rieur que l on a confirm que les commandes de vol r agissaient de fa on inverse La liste de v rifications utilis e par le pilote lui offrait trois opportunit s de v rifier le bon fonctionnement des ailerons lors de la v rification ext rieure lors de la v rification pr d marrage et lors de la v rification avant d collage Le pilote devait s assurer que les commandes de vol fonctionnaient correctement en confirmant que le d battement des gouvernes correspondait avec le braquage des commandes de vol L information recueillie indique que les commandes de vol ont t v rifi es durant la v rification ext rieure durant le r chauffement du moteur et une autre fois lors de la v rification avant d collage Lors de ces trois v rifications les deux pilotes se sont assur s que les commandes de vol taient libres de toutes restrictions sans toutefois porter une attention particuli re au sens de d battement des gouvernes La liste de v rifications que le pilote a utilis e est celle qu il utilisait lors de sa formation de pilote il s agit d une liste g n rale de v rifications non sp cifique un type d appareil en particulier Cette liste indique que les commandes de vol doivent tre libres de toutes restrictions alors que la liste de v rification d taill e du manuel de vol du constructeur indique qu il faut s assurer que les gouvernes de vol fonctionnent correctement Durant les travaux d inspect
6. ion annuelle le technicien d entretien d a ronef TEA a constat que les supports des guignols d aileron taient craqu s et qu il fallait les remplacer Le propri taire de l appareil ayant demand que son appareil soit r par avant la fermeture de la compagnie d entretien pour la p riode de No l les pi ces ont t command es et les travaux de remplacement ont d but le 20 d cembre 2000 Avec un TEA en moins et un autre appareil r parer avant la fermeture les travaux de remplacement ont t compl t s la h te le vendredi 22 d cembre 2000 Le travail consistait enlever les deux r servoirs d essence afin d avoir acc s aux rivets qui retenaient les supports de guignols Le travail a t laborieux car les nombreuses vis extr mement rouill es qui retenaient les r servoirs ont t difficiles enlever Il a fallu beaucoup plus de temps que d habitude pour faire ce travail La t che consistait rel cher la tension des c bles d aileron pour pouvoir d placer les guignols et les d poser dans l aile sans avoir les retirer de l appareil Cependant compte tenu de l tat graisseux des guignols le TEA a d cid d enlever les guignols pour les nettoyer et les inspecter Les deux guignols ne portaient pas de num ro de pi ce permettant de les reconna tre Il fallait consulter le manuel d entretien ou le manuel des pi ces du constructeur afin de visualiser l installation ce qui n a pas t fait F0
7. ment aux proc dures par le TEA aurait pu permettre au TEA de d celer que les guignols avaient t install s l envers Une inspection ind pendante est obligatoire en vertu du R glement de l aviation canadien RAC en raison des cons quences graves que peut avoir une intervention de maintenance sur les commandes de vol ou sur les commandes moteur L article 571 10 du RAC stipule que tout travail qui d range les commandes du moteur ou les commandes de vol doit tre inspect par au moins deux personnes pour en v rifier l assemblage le verrouillage et le sens de fonctionnement Le dossier technique doit aussi contenir les signatures des deux personnes en cause L obligation pour une seconde personne d inspecter le travail accompli a pour objet d emp cher qu un appareil ne soit remis en service avec des commandes d fectueuses Le TEA qui a ex cut les travaux cumule les fonctions de pr sident et de directeur de l entretien de l entreprise Il d tient une licence de TEA depuis plus de 15 ans L inspection ind pendante a t consign e dans les livrets techniques de l a ronef par un TEA ind pendant qui poss de aussi sa licence de TEA celui ci n a pas d cel l inversion des commandes Des essais ont t effectu s sur un appareil de m me mod le afin de v rifier s il existait une diff rence visible entre les deux installations susceptible d alerter les TEA qui effectuent ce genre de travail Les deux guignols ont
8. tr mit de l aile gauche heurte un banc de neige en bordure de la route L aile gauche se s pare partir du r servoir d essence et l avion s immobilise dans un champ de l autre c t de l autoroute Les deux pilotes vacuent l avion et sont finalement conduits l h pital pour des blessures l g res L avion n a pas pris feu This report is also available in English De Autres renseignements de base Le pilote aux commandes poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il avait environ 200 heures de vol son actif N ayant pas pilot depuis un peu plus de trois mois celui ci avait demand un pilote plus exp riment de l accompagner pour le superviser Ce dernier tait titulaire d une licence de pilote professionnel valide et tait propri taire d un appareil identique depuis plusieurs ann es Le vol devait permettre au pilote aux commandes de v rifier le bon fonctionnement de son appareil Les conditions m t orologiques l a roport de Mascouche taient propices au vol vue et les vents au sol taient calmes l arriv e de l enqu teur l a roport de Mascouche les premi res constatations ont permis de d couvrir que les guignols avaient t install s l envers L aile gauche avait t sectionn e partir du r servoir d essence et l on pouvait voir clairement l installation non conforme du guignol C est en actionnant les
9. uignols d aileron d crites dans le manuel d entretien du constructeur n ont pas t suivies entra nant une erreur lors du remontage des guignols Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 18 d cembre 2001
10. ur les nettoyer Comme il avait l habitude de faire ce genre de travail le TEA n avait pas v rifier le d battement des commandes ni la course de celles ci Chaque fois qu il avait ex cut ce travail il avait laiss les guignols en place et avait simplement ajust la tension des c bles et il avait remis l avion en service sans avoir rev rifier le d battement des commandes En retirant les guignols de l aile il devait v rifier le d battement tel qu indiqu dans le manuel d entretien mais il ne l a pas fait Les essais effectu s ont permis de confirmer qu il existe des diff rences marqu es entre les deux installations Si le TEA avait suivi les proc dures du manuel d entretien l erreur aurait pu tre vit e 5y Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 2 L appareil a t remis en service avec des commandes d aileron invers es L inspection ind pendante effectu e par un autre technicien d entretien d a ronef n a pas permis de d celer l inversion des commandes d aileron ce qui a men la remise en service d un appareil d fectueux Lors de leurs v rifications avant vol les deux pilotes n ont pas remarqu que les ailerons taient invers s Le TEA a choisi d effectuer le travail de m moire plut t que de consulter les microfiches occasionnant l oubli d une v rification dans le remontage des commandes d aileron Les proc dures d installation des g

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