Home

29/03/2014 Lyon Saint-Exupéry

1. DIM 17FEV 14 40 18 10 ATH BRU 6524 3 30 17FEV 19 25 21 05 BRU SN 2319 1 40 DIM 17FEV 21 06 23 59 GOT HOT 2 53 LUN 18FEV 0 00 11 39 GOT GOT HOT 11 39 LUN 18FEV 11 40 12 25 GOT CPH AF 437 0 45 LUN 18FEV 15 30 17 30 HRM 2014 2 00 LUN 18FEV 17 31 17 45 MAN MAN DBF 0 14 DEBRIEF LUN 18FEV 17 56 23 59 MAN MAN HOT 6 03 MAR 19FEV 0 00 23 59 MAN MAN HOT 23 59 MER 20FEV 0 00 14 29 MAN MAN HOT 14 29 MER 20FEV 14 30 15 29 MAN MAN CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION MER 20FEV 16 25 19 10 MAN ARN HRM 2015 2 45 MER 20FEV 19 11 19 25 ARN ARN DBF 0 14 DEBRIEF MER 20FEV 19 26 23 59 ARN ARN HOT 4 33 JEU 21FEV 0 00 7 29 ARN ARN HOT 7 29 JEU 21FEV 7 30 8 29 ARN ARN CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION JEU 21FEV 8 40 11 05 ARN MAN HRM 2016 2 25 JEU 21FEV 11 06 16 19 MAN MAN HOT 5 13 JEU 21FEV 16 20 18 30 GOT HRM 2013 2 10 JEU 21FEV 18 31 18 45
2. VEN 29 0 00 5 29 LYS LYS HOT 5 29 VEN 29 5 30 6 29 LYS LYS CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION VEN 29MAR 6 30 12 10 LYS BIE 7816 5 40 VEN 29MAR 13 30 16 20 DKR AGA BIE 7817 2 50 VEN 29MAR 16 45 19 50 AGA LYS BIE 7817 3 05 VEN 29MAR 19 51 20 05 LYS LYS DBF 0 14 DEBRIEF VEN 29MAR 20 06 23 59 LYS LYS HOT 3 53 SAM 30MAR LYS LYS HOT 23 59 DIM 0 00 8 49 LYS LYS HOT 8 49 DIM 8 50 10 00 LYS CDG AF 7641 1 10 DIM 31MAR 11 25 14 40 CDG ATH AF 1832 3 15 SX BHS 29 mars 2013 Page 31 37 7 Manuels d exploitations Hermes Airlines 1 Manuel d exploitation revision 0 et r vision 1 en vigueur a la date de l accident 1 1 Extraits des Parties A et D relatives aux pr requis des PNT exig s A ES Operations Manual Part A AIRLINES QUALIFICATION REQUIREMENTS 5 2 1 General The minimum requirements for employment and promotion are specified by th
3. LUN 04 0 00 11 44 CDG CDG HOT 11 44 LUN 04 11 45 15 05 CDG ATH 0611 3 20 LUN 04MAR 20 00 23 59 ATH ATH 3 59 REPOS 05 REPOS SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3 17 avril 2014 Page 30 37 MER 06MAR REPOS r JEU 07MAR REPOS 0 00 7 04 ATH ATH 7 04 REPOS VEN 7 05 10 35 ATH 610 3 30 VEN 08MAR 12 20 13 30 CDG LYS 7644 1 10 VEN O8MAR 13 31 23 59 LYS LYS HOT 10 28 Sp SAM 09 0 00 5 54 LYS LYS HOT 5 54 1 SAM 09 5 55 6 54 LYS LYS CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION SAM 9 7 20 12 05 LYS TFS BIE 1984 4 45 SAM O9MAR 13 10 16 30 TFS NTE BIE 5117 3 20 1 SAM 09 16 31 16 45 NTE NTE DBF 0 14 DEBRIEF 1 SAM O9MAR 16 46 23 59 NTE NTE HOT 7 13 DIM 10MAR 0 00 10 24 NTE NTE HOT 10 24 DIM 10MAR 10 25 11 30 NTE CDG
4. 9ALJ 0 92 euo wenbs eui pue oJez 60A AdLudsuesl ETOZ SJeNW 62 SH8 XS TZEV 4 8T 8T y 8T lt SX BHS 29 mars 2013 2 4 osne2eoq uL JeuieeM eui UL Duruieuos Ady July T A x sioux 2 3 I x OS ano 1122 peu Aoy1 4 2 2 5 02 peu ing 5 1 uOp 2 Jeou AYM D 12e1uo2 sopie seuenq ueAes euo 1 UDADS euo 39619 ooueJJo Lpon seuenq pLupew lt D 146114 ueAes euo 1 sepJei seu nq serp souenq lt 2 esJui DUO uiLM 1282002 DALY inq 99293 lt 2 99 3 euo uo 22 euo iufie Cx lt 3 2 2 0 2 lt gt DAL euo euo uo 2 PLupeW ueAes euo 2
5. JEU 28FEV REPOS T d VEN 0 00 7 00 ATH ATH REPOS VEN 7 05 10 35 ATH 0610 3 30 VEN 01MAR 12 20 13 30 CDG LYS 7644 1 10 VEN 13 31 23 59 LYS LYS HOT 10 28 SAM 02MAR 0 00 5 54 LYS LYS HOT 5 54 1 SAM 02 5 55 6 54 LYS LYS CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION 1 SAM 02MAR 7 25 11 35 LYS TFS BIE 1984 4 10 SAM 02 12 25 15 50 TFS NTE BIE 5117 3 25 SAM 15 51 16 05 NTE NTE DBF 0 14 DEBRIEF SAM 02 17 55 19 00 NTE CDG AF 7731 1 05 1 SAM 02MAR 19 01 23 59 CDG CDG HOT 4 58 DIM 0 00 7 59 CDG CDG HOT 7 59 DIM 03MAR 8 00 8 59 CDG CDG CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION DIM O3MAR 9 25 14 10 CDG VDA BIE 4266 4 45 DIM 03MAR 15 30 16 30 VDA TLV BIE 4266 1 00 DIM O3MAR 17 30 22 45 TLV CDG BIE 4266 5 15 DIM 03MAR 22 46 23 00 CDG CDG DBF 0 14 DEBRIEF DIM 03MAR 23 01 23 59 CDG CDG HOT 0 58
6. NVW O 2 ON urequreu OF 2 3 11 5 9 d 2845 uoljesJoAUOD SJ9A 2 Buipue 404 x d SoA DNd SJ9A 2D 14 eisod 5 9 DUO 1 0192 0192 lt 2 0492 0192 1 29UPJJ91LPON HNI NVW O sioux euo 34619 eaueJJeirpew Jnofuoq 2 011U03 LOSIEN lt D euo 1 9911 39619 OML lt D 9ALJ BUO 1 9911 lt gt 2 39619 euo L 11954 2023000 euo 39619 1 UVW O 60 TOZ SJeW 62 SH8 XS 066 9T SE y 6T eud v UOLJeWIOJUL 0 92 925 OT SE 6T 966 TS ULW pE 6T 6T ALOA9J 196 999 2T uLu 21580 utu T8z 90 00 0
7. SAM 16 9 35 12 15 ALG CDG 4323 2 40 SAM 16 12 16 12 30 CDG CDG DBF 0 14 DEBRIEF 1 SAM 16MAR 15 00 16 20 CDG TLS 7786 1 20 1 SAM 16MAR 16 21 23 59 TLS TLS HOT 7 38 DIM 17MAR 0 00 13 04 TLS TLS HOT 13 04 DIM 17MAR 13 05 14 04 TLS TLS CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION DIM 17MAR 14 05 15 10 TLS BOD BIE 4560 1 05 17MAR 15 55 18 50 BOD RAK BIE 4560 2 55 DIM 17MAR 18 51 19 05 RAK RAK DBF 0 14 DEBRIEF DIM 17MAR 19 06 23 59 RAK RAK HOT 4 53 T d LUN 18MAR 0 00 16 09 RAK RAK HOT 16 09 LUN 18MAR 16 10 17 09 RAK RAK CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION LUN 18MAR 18 25 21 05 RAK LYS BIE 933T 2 40 LUN 18MAR 21 06 21 20 LYS LYS DBF 0 14 DEBRIEF LUN 18MAR 21 21 23 59 LYS LYS HOT 2 38 T d IMAR19MAR 0 00 6 04 LYS LYS HOT 6 04 MAR 19MAR 11 00 13 00 ZRH VLC LX 2142 2 00 R MER 20MAR REPOS JEU 21 REPOS ee VEN 22MAR REPOS E d
8. DIM 10MAR REPOS LUN 11MAR REPOS 12 REPOS MER 13MAR REPOS JEU 14 12 00 14 10 VLC CDG AF 2531 2 10 JEU 14 14 11 23 59 CDG CDG HOT 9 48 VEN 15MAR 9 00 9 59 CDG CDG 0 59 DEBUT DE CONVOCATION VEN 15 10 00 13 10 CDG OUD BIE 4258 3 10 VEN 15 14 30 17 35 OUD CDG BIE 4259 3 05 VEN 15 17 36 17 50 CDG CDG DBF 0 14 DEBRIEF VEN 15 17 51 23 59 CDG CDG HOT 6 08 1 SAM 16MAR 0 00 4 59 CDG CDG HOT 4 59 SAM 16 5 00 5 59 CDG CDG 59 DEBUT DE CONVOCATION 1 SAM 16MAR 6 00 8 30 CDG ALG BIE 4322 2 30
9. ap a INS 159 13 YAD S33NNOG 152 SD e ap e 158 201 el 000 5 sed jsa u e e sed jsa u si noJ ajbue 1 5 1 39 S C 159 11014 dde ddeA 159 assayA e 7 5 Sjoa sap jissadxa gt sed e Au eu oudde p assailA e 5 101815159 aassnod e ebessuuene p ue 159 2201 adojs 2PI D ajuadsap ep 115 W134 WOD4 SX BHS 29 mars 2013 1 11 2 3 Comportement de l A THR Rappel est engag e pendant toute la phase d approche La vitesse d approche calcul e par le FMGC est de 141 kt Le pilote automatique est d sengag au passage des 200 ft de hauteur radiosonde Au passage des 150 ft de hauteur radiosonde les 1 commencent augmenter La vitesse diminue jusqu 158 kt puis augmente nouveau Une quinzaine de secondes apr s le passage des 150 ft et le passage du seuil de piste le r gime des 1 atteint 70 90 et la vitesse est de 163 kt Lors du passage des 18 ft de hauteur radiosonde les manettes de c
10. auo uoLi224402 ddV O 41 XLS S 1 I pue ddv O 60 101425 8 11761702 SJeW 62 5 5 SX BHS 29 mars 2013 d yonu yueyL s gt 2 L EWJON 1 410429 95 1 pue 495 euo puesnoui 2 195 euo Ajuom puesnoui 910 4 25 pue 395 uno euo 0192 2 195 Jnoj euo 0192 auo oJeg 4 2 NO 3 1194 2295 0 514235 wv23 4 snieis 2 UJ LILUOD J 3SLLHDOU2 u eouddv 5 ssoJ5 d Mou peJpunu XLS puesnoui ouLu Durssed uno euo 0192 DUO H N D 05 2 Jo Maud lt SJ9A 2D perdo 5 05 2 xueurc 5 9JeuM J9A9 puesnoui ueui A Y 1S939 no9Uu puesnoy pe4punu euo SL LBD 9UuL1 NOA1 0O Jn0j 0492 u0 4 seJnpe oJd AJLILALSLA MOL uoLieuJojUL 40 lt 34619 2 3 OJ9Z 0 2 JNO oJez 0 4 OJ9Z 9UO JnO4j OJ9Z 2 UBAVS 14619 INOJ OJez 0192 BUO YILM puesnoui 14 lt 5 puesnoui 2ALJ puadsap paAoudde s ieui
11. lt SI1v 0 456 66 utu 6T 1994 XLS puesnoui XLS 10904 39619 puesnoui euo ue xo4q uoK1 SILY O 9T 6T peupunu 60A 101425 4176702 54841 62 SH8 XS SX BHS 29 mars 2013 d ebd 994Q3 DUO 2 195 peeds 1 x pres pue 9J49Uu 5 31 pessiu eui puv 4 0 5 uLof uan ouod eJJgers puv 4 S9A 2 puesnoui 9ALj 2 4 CLL9M 2 puesnoui 1 dn buiqui 2 OJ9Z 0192 2 0192 OM 0192 1 pue 01 SOU 9ALJ 1414 peJpunu euo peeu eui oi 1 51 u eoadde pessiu 22 9 eui ou 3 PJJDLS uL1 4 x amp pres Aaya ieuM 5 5 y pue PJJOLS eWLT 4 x 18 9ALJ JULOd euo euo euo 1094 puesnoui 5 21 pres 11 pue 4 x 943 SL 5143 4 XLS 99293 nou S 1 I 993 10 puy 3 1 5 ePWLT 24142 aeui Jo1Je 4944 peeds 530 7 OJez
12. 0192 iuDie euo 0192 PULM 0192 39619 euo enbuofew DALJ 0192 0192 DUO N puesnoui ie uexoJq pno gt 399 puesnoui i 5 pno 2 0Lpex e zzLJp 34611 Sioux 0192 PULM 0192 euo oue LW oLpex 0192 0192 DUO H N anp 4noj euo eJnieJeduei 499 0192 0192 euo ie gt puesno 1 0 92 0192 XLS euo PULM 2 BALJ 34 euo eWOY OLpeY anp eJnieJeduei 1994 puesnoui esJui euo 1 25 2 puesnoyi gt 54 puesnoui ALL LQLSLA oLpey euo 0492 0192 2 0192 BULU euo 9 5 9ALJ 0192 0192 DUO H N D enp 1 gt 0 92 0192 25 pno gt 351 ures 3961 Sioux 0192 PULM 0192 1 euo 0292 OJ9Z DUO H ulod 3 619 1 XLS XLS gt 399 0492 0192 39619 euo 2 aLLLasuen 9 LLOSIPN 9
13. 1 ed lt 2 06 utu ZE 6T burd pura OJ Z 3je uJni euo 39619 UaAVS NOAT O umop 0192 oJez HuLpeay lt 2 u I eym 5 uesA 4 JepeJ UOAT zeioeiuoo iinu xip a UeXLOS 969 62 Z 6T JLOA8J burd HULA ju22 JepeJ 1 zaioeiuoo iinu xip a UeXLOS 02 9 uiu Z 6r iouue 05 5 99 7T Z 6T 594 4 000 80 utu Z 6T SJojou euo puesnoui euo YILM 492404 UL iL LQLSLA MOL AYM D 286 v0 uiu 7 6T ueyoJq 1991 peJpunu euo ue ougq 1SLW pULM 1 euo puesnoui 11114161 lt SIL1V O 9cc oq utu 9 y 6I sioux 0192 Jnoj euo PULM 9210 UL AiL LqLSLA 0 1 SI1v 0 86026 utu 9 6T S310u euo 1994 puesnoui euo je 0192 XLS 9 9 UOLA1LSUPJ1 UO 1 SILV O uiu OF 6
14. 4nofuoq lt 2 ue ueuM dej 4 4 UdAVS DUO JUBLO UDADS D9UPJIJ9ILPON ANOJ OJ9Z DUO lt D q 2 euo 4 2 ueAess euo 39619 0 NOA1 O UdAVS ogueJJ91Lpon XLS 2211 S I I uo peusir qeas3 5 0192 ind SL puesnoui 2942 4 puesnoui SL ydeoudde 5141 9 edo s apt 5 4 odo s 2pL19 3 60 1dL13SUBII 107 SJ eN 62 SHI XS 8 6 S0 8T 268 T Tvs G79 6 OT vOE OT S 0 70 662 90 60 265 70 102 95 716 789 OTO rr 616 LTE LE 505 9 8 8 629 25 90 62 OTS 82 2652472 006 ve vS 6T TIL ST IZv vT 009 00 ETS ES OT 9r 705 8 SS OZ 8 ZOT 81 Sp 6r Sy 6I Sy 6T Sp 6r Sp 6T Sp 6r Sp 6r Sp GT Sp 6r Sp 6I Sp 6r Sp 6r Sp 6r Sp 6r py GT yy 6r vy OT vy 6L py 6T py 6r py 6r py 6r yy 6T py 6r vy OT py 6T py 6r py 6T py 6r yy 6T py 6T
15. 699 75 ugu 6 0 67 uru 6 6 8 ulu uLu 80 uLu 21250 22752 utu 61 utu 2907 21 T29 9T 946 ULW 025 6 ugu 96 ULW 5 6T 6T 6T U9A9S 6I U 6I 6I EE 6I EE 6I ZE U 6I ZE U 6I ZE U ZE U 6T ZE U 6T 6I ZE 6I ZE U 6I ZE U TE 6T TE 6T TE 6T TE 6T TE U 6I OE y 6T OE 6T 2 39619 p ds 0192 0 92 767 92 OE 6T 9 T OE 6T OE 6T ZTO Z2T utu o 6r JALOA9J ne OM 868 S0 utu OE 6T SX BHS 29 mars 2013 d ogueJJ91LpoW XLS 29211220 ide24eiur oJoz 0192 Durpeeu 14 1 lt 2 8 60 uiu 9 6r 1 XLS 8211220 000 0 8 6T OJ9Z OJ9Z DUO 34611 01 211776 6T 692464 ZE 6T 4155004 se 359 se que sep OS S 1 I ou 01 993 uo x UMOP LLLM 2 utu Z 6I euo 1 5 0192 OML lt D 68 8 uiu 7 6T 2ALJ 0192 Jepey uo 01429 102 1 D9UPJJ91LPON ddv 0O utu 6r 1
16. 19 6 56 7 10 ARN ARN DBF 0 14 DEBRIEF 19 7 11 23 59 ARN ARN HOT 16 48 jl 20 0 00 10 29 ARN ARN HOT 10 29 MER 20MAR 10 30 11 29 ARN ARN CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION 20 11 30 12 35 ARN GOT HRM 2009 1 05 MER 20 14 00 18 25 GOT EBL HRM 2009 4 25 1 MER 20 20 15 1 55 EBL CDG HRM 950F 5 40 jl JEU 21MAR 1 56 11 59 CDG HOT 10 03 JEU 21MAR 12 00 15 00 CDG ATH 611 3 00 JEU 21MAR 18 00 23 59 ATH ATH 5 59 REPOS VEN 22MAR REPOS i SAM 23MAR REPOS LUN 25MAR REPOS 26 REPOS SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA 21 5 5 2014 version 3_17 2014 MER 27MAR REPOS JEU 28MAR 0 00 6 00 ATH ATH 6 00 REPOS JEU 28MAR 7 05 10 35 ATH CDG 610 3 30 JEU 28 12 20 13 30 CDG LYS AF 7644 1 10 JEU 28MAR 13 31 23 59 LYS LYS HOT 10 28
17. uiu OZ U 6I 2 98622 ulw OZ 61 151 1220 pue Ab60j 6 21 pue 68Z 6T OZ 6T 1116161 6 21 uv 2 52047 utu Oz 6T puesnoui LH SL A Y pue 4 09 OZ 6T uno AVLLLQLSLA ou pue 61044 99243 0192 INOJ DUO x Buissed ssed OvZ vO utu OZ y 6T u 4yb 13 2 99 utu OZ 6T 2 34619 euo 146113 ie 4 929 TO OZ 6T 10uU 0192 9ALj os eq euuoD 6 41 oJez iubie auo 34611 pres SL 3eu3 4 utu 6T 6I poi2odxe 51 oym 3 xis Durpue S 1 ay Joie 29u5 4 utu 6T 6T 0192 39619 i ies peeds 05 2 98 ULW 6T 6T 29 gt 40 4 9 GT 6T Sioux 0192 1 peeds 2 39619 52 2 9 GT 6I 9 utu 6T 6I S9A D 9 utu GT 6T 0 4 080 6T 6T pue 5 lt SILY O 6T 6T puesnoui YA A Y unos AJLILALSLA SOU 2211 0192 J4
18. 2 o11P 2 12 05 Jed sauUOLOD sap suep soo2e d uos o6edinbo p seJqueu sep XLOA S91 e un p uorieie4dJueiur eouenbesuoo 19 91504 un p eJeudsouie S P LaLjued 39 je4 un nb 4502 eu YAD un p uoridrJ2sueJi e JO enb 1184 L Ans 9911118 459 2 uorLiu9313 1 sep e no sJn23129 9s seJAnaueu sep Jed 5 611404 sep ie ap ep seJquau s eJiue puesdwod uoridiJosueJi 93392 enbr oud uorieiro dxeo ep sano ne SLudwod nd iuo inb sep 491 25 4 e 1106 inb 22 IHILN3GIJNOO 31IMN D3S 31300N3 1 V 3 N3S3H LNAWNDOd MOM OM MOM Ok ak ak ok FIVNI4 NOILdIN2SNVHL 02 90 60 YAD NOILAINDSNYUL 072254 2 SHA XSTTZEV SX BHS 29 mars 2013 2911 ie 12912002 JepeJ sepJei seuenq 2 euo 93UPJJ911p
19. 6I utu 6r utu 6r utu 6r utu 6r 6T utu 6r 8p 6T utu 6r gb 6r 6r SX BHS 29 mars 2013 36 26 AB AR ARE AR SR AR AR AR AE AR AE AE DE OR AR SR AR AR AK AE EE AE 26 TATLNAGIANOD ALTYNDAS 31300N3 1 V lt LNAWNDOG uoLidra sueJgi ULS 15 9 3 4 ou o ou ON D uo sde j eua and I ued 4 5 11 SoJnJULDD SOA Leld SNOA 1 5 sisse zoisou sJoDessed so np el 9AL3 9J uou UOL3 SJ9AUOO enbueueu 4 JLS yonw yuUeUL lt d ou 3428129118 y YALM ALLeNSLA ue qoad ou SL 1 0 nau ueueJLJ s9U JJ91lp9w UuML O 5 spew 1 5 LOA e uou UOL3 SJ9AUOD 4 60A 141425 4176702 SJ PW 62 SHI XS TZEV lt SX BHS 29 mars 2013 3 Planches de param tres FDR SX BHS A321 exploit par Hermes Approche AD Lyon Saint Exupery 69 29 03 2013 DATE
20. 5761 SLUL J x ESA Kym 22841 pip Aum Aym Aym AUM D apne Aw 30 SL SLY 22842 Aym D y pue ij IL S 3eu1 2 JO neu inoqe UL LLLM UdWaILJ eui 0 3ML O 9J9u se xyeJqure y YILM AL qeqoud lt 5D Aemuns 40 ino inq 21 293 4 lt 2 5 1 9 uiiw swa_qoud uv uML O oui ssed 1 y JO ino unj 8eui jo ino lt 2 31 9045 2 uiiM Jo seranfur Aue udAas euo 1 5 oouurJJ91Lpon uML 0 peiees Aou pojeos uLewau Maud 992 42 4 2 2 77 05 4 Ci Cx 3 C 0 3 ueuoJLj BULL Led 0 1 0 992 UO lt gt OU lt 2 60 TOZ SJeW 62 SHS XS TZEV 088 82 TES SZ 969 6I 6 T I8 vT 49 826480 206 20 685 60 29550 888 Z06 0S 9T OS 065 9 9 vir SEZ 6E 8ZZ 8E
21. ECAM automatically displays the STATUS page if it is applicable and if the flight crew has not already selected a system page manually Check deceleration toward 5 speed The aircraft must reach or be established on the glideslope with FLAPS 1 and S speed at or above 2 000 ft AGL f the aircraft speed is significantly higher than S on the glidesiope or if the aircraft does not decelerate on the glideslope extend the landing gear to slow it down It is also possible to use speed brakes However the flight crew should be aware that the use of speed brakes causes an increase in VLS The flight crew should use the TA RA mode the default mode of TCAS The flight crew may use the ONLY mode in specific airports and for specific procedures identified by Operators that may provide resolution advisories that are neither wanted nor appropriate e g closely spaced parallel or converging runways The flight crew must always monitor the capture of LOC beam During the capture phase the of the scale ua tU OR Mq n M D MONITOR If above the glideslope ENEMIES eat CE SET ABOVE A C ALTITUDE oo EE ER NEM ME UMEN NNNM Note 1 When reaching the AP maintains VFE and reduces the V S without MODE REVERSION 2 If the aircraft
22. Sui iL LQLSLA 3noqe 1 uop 2 5 unos AAL LQLSLA CAILLLALSLA 9u3 SL eM 4 2 JO 61 siiur eui UL pue uee 5 3291 4 775 181 S ieui iubre iubt3 5 60 62 SHI XS LZEV lt 0192 Jnoj euo 3496114 009 zz 6r inq 06 ZT ZZ 6I neu sioux uno 68946 utu TZ 6T 0 7y utu TZ 6T uiu TZ 6 x 43414 puesnoui ZT8 8S 99T 675 SS 912 25 68 87 OST euo 192 Cx 28 76 06996 61 6T 6T 6T 6T U 6T 6T 1vo eui 6T 6T SX BHS 29 mars 2013 d lt uedo 05 4 Cx FSA x LLOM ALLeeu 1 4 21 1594 2992 1 2 0192 0192 OM 3461 peeds 2 39619 0 4 ua sso 10 0 92 34619 peeds 2 0 92 1 61 4 HuLpuarsea lt D PeLeILPUL 0192 0192 OM ueAes 1
23. 2 S I 2 pue 1924 puesnoui uno pusdsep 19619 5 672492 upu BEZ EZ 02 268 6 ulu 226 6 ulu ulu 6ST ZT ulw 629 ULU ScO TT ulu TZS OT ulu 986 80 92880 269 90 268 50 8750 ulu STT TO 027496 69 5 ulu UL 86 7 O9T 8p 978 Sp 662 ulu 8ZT 0p uiu 66 ulu vOL 9E 662496 ulu 00296 20 06 29972 uiu 09572 80872 uw xis uoeou4dde Je212 2 euo 1 1 ooubJJo Lpon 0192 OML lt D SJOUY O48Z peeds 5 euo UILM 19211220 ULD DUO 104 UOAT lt D S9A 3 25 yseoudde oy 104 J e9 5 9M 5 60A 1dLI2SUPIL SJeW 62 SHI XS TZEV 98p gr utu 266 utu 60 994 40 0 Iv 6r Iv U 6r Tv 6r Iv 6r Tv 6r Tv 6er Iv 6r Iv 6r Iv 6r Tv 6r Iv U 6r Tv 6r Tv 6r Iv 6r Iv 6r Iv U 6r Iv U 6r Iv U 6r Ov 6I Ov y 6I Ov OT O
24. 120 60 VITESSE CONVENTIONNELLE KT ANGLE DE ROULIS gt 0 VIRAGE A DROITE DA aL 5 10 0 CAP VRAI MAGNETIQUE DA NORMAL ACCELERATION gt 0 UP 6 0 6 ACCELERATION LONGITUDINALE lt 0 ACCELERATION G 04 0 2 ACCELERATION LATERALE gt 0 DERAPAGE A DROITE G 0 02 04 ENGAGED A THR ENGAGEE 1 ACTIVE ENGAGEE a AS NE EH P A 2 ENGAGE 1 ENGAGED ENGAGED ENGAGE 1 ENGAGED 19 43 30 19 44 00 19 44 30 19 45 00 19 45 30 19 46 00 19 46 30 UTC hh mm ss SX BHS 29 mars 2013 4 Approche ILS 36R IAF apr s une STAR MEZIN 1D Les informations ci apr s sont fond es sur le manuel d exploitation Tour Approche de Lyon Saint Exup ry et sur l entretien r alis avec le responsable de la qualit de service du service de la navigation a rienne de l a rodrome Approche ILS 36R IAF ARBON apr s une STAR MEZIN 1D La fiche AD2 LFLL IAC 03 de l AIP France d crit les trajectoires pour rejoindre l axe d approche depuis le rep re d approche initial ARBON Cette approche initiale est suivie d une approche interm diaire et finale ILS 2 ou LOC 36 R vx 1 AD2 LFLL IAC 08 AP SAN Ch 44 Y g FRANCE 110 75 e APPROCHE AUX INSTRUMENTS LYON SAINT EXUPERY gt E Instrument approach 267136 Es es 945
25. apr s vol de 3 h 30 10h00 a m a 1 h 30 p m diff rence entre les valeurs observ es la m me heure p 0 05 p 0 01 Sauvet et al 2009 En conclusion Les p riodes de service en vol de plus de 14 h d passent les limites physiologiques et sont compatible avec l apparition de la fatigue le nombre d ASR et le risque d accident La fatigue induite par le temps de service en vol peut tre major e par des facteurs ajout s vol de nuit charge de travail mental important multiplication des vols IV 4 MODELISATION DE LA FATIGUE Dans notre analyse la mod lisation de la fatigue induite par les activit s a ronautiques n a pas mis en vidence de score critique au cours de la journ e de l accident Il convient cependant de tirer quelques lecons sur la m thode bio math matique utilis e Tout d abord la question de ce qui est du niveau maximum acceptable de risque de fatigue reste encore controvers e la fois en a ronautique mais aussi dans le dans le monde des transports Actuellement il n y a pas de m thode valid e de d tection de l apparition de la fatigue et de son amplitude Caldwell et a 2009 L utilisation des mod les bio math matiques a montr son efficacit sur la fatigue ressentie Beshany 2009 par rapport l application des r gles a ronautiques En effet ces mod les offrent une bonne prise en compte du rythme circadien et de la physiologie du sommeil dur e d veil heure de le
26. bue FNAILS 2 CAT I ouforCAT Il eand ou orLOC 6 E a AD amp 21 THR 621 30 hPa ILS zoworLOC z 36L 96R SANT EX 128175 LS D E WA yn APP LYON Apprache Appmach 136077 125 8 02 120225 0 135525 8 1 Secteur OUESTIWEST Sector we 1082 5 TWR SAINT EX ou Tower 120450 C Sedes ESTIEAST Sodor 1 3 r a a eee npe as m e w CET ut mie 4 5000 3000 522 amp 8 4 A HK V mou P IAS MAX 180 kt K NAS 5 i 8 r se amp gt 187 PM i DURE associ e amp ARBON DEROGATOII x S Ange dinteroeption apr s segment amp l estime sup rieur 45 e e T E 11 ed Lol m 055 kw FL 070 3000 LO Y D of e i re EI 20 LII e FLOSS d pm SFC ce ke ao 155 4 ori Oey ALTIHGT 8 AS 220Kt Distances a ZP 14000 S 3 m9 OM 1 Lu PE Lus uan 1200 380 comer deoa AS 385 T a t Pas b RDL 020 LSE PCCD e moa te Son WI USE rer roo re ite ra
27. 1 1 1 1 1 1 1 1 mn 1 19 43 30 19 44 00 19 44 30 19 45 00 19 45 30 19 46 00 19 46 30 UTC hh mm ss SX BHS 29 mars 2013 5 5 A321 exploit par Hermes Commandes pilote Lyon Saint Exupery 69 20 03 2013 P DATE 19 06 2015 BEA a T T 7 T I a T T T T T T T ALTITUDE FT 180 n 1 VITESSE SOL KT Li L 120 VITESSE SELECTEE OU VAPP KT VITESSE CONVENTIONNELLE f tt ft tt tf tH tf tt tf tH 20 0 POSITION LATERALE CdB gt 0 A GAUCHE DA i 10 20 ttt ft ttf tt fet tf tt YY 16 40 POSITION MANETTE DE COMMANDE DE POUSSEE MOTEUR 1 DA POSITION MANETTE DE COMMANDE DE POUSSEE MOTEUR 2 1 REEL MOTEUR 2 ARMED i DECELERATION MAXIMUM RATE ARME ARMED DECELERATION MEDIUM RATE ARME DECELERATION LOW RATE ARME er ee gg ilo 19 43 30 19 44 00 19 44 30 19 45 00 19 45 30 19 46 00 19 46 30 UTC hh mm ss SX BHS 29 mars 2013 AD Lyon Saint Exupery 69 29 03 2013 DATE 19 06 2015 16 25 T T T r T T T T T T T T T Foe A321 exploil par Hermes Atterrissage BEA 160 120 eo VITESSE SOL KT 40 L VITESSE CONVENTIONNELLE KT o VITESSE SELECTEE OU KT ee 5 04 25 12 5 POSITION MANETTE DE COMMANDE DE POU
28. 7817 SX BHS arrivent avec la vitesse au passage des 10 NM la m me altitude L AF DD a r duit sa vitesse entre 10 NM et le FAP 6 9 NM avec la sortie du train avant la s lection de la conf 2 alors que le vol BIE7817 garde sensiblement la m me vitesse AF DD passage 10 NM BIE7817 passage 10NM Radar vitesse sol 250 kt Radar vitesse sol 250 kt CAS FDR 220 kts GS FDR 249 kt CAS FDR 222 kts GS FDR 251 kt AF DD FAP 6 9 NM BIE7817 passage FAP 6 9 NM Radar vitesse sol 220 230 kt CAS FDR 182 Radar vitesse sol 250 kt CAS FDR 206 kt kt GS FDR 209 kt GS FDR 241 kt SX BHS 29 mars 2013 R alisation des paliers entre IF et le FAP et gestion des vitesses lors des approches Les contr leurs expliquent que les pilotes demandent souvent de suivre le glide au plus t t M me guid s selon les r gles beaucoup d entre eux se positionnent pour intercepter le glide en amont du FAP et faire une descente continue Ils ajoutent que c est une pratique subie par les services de la navigation a rienne impos e par la pratique courante des quipages Lyon le service qualit de service explique sensibiliser r guli rement les contr leurs sur la gestion des vitesses Par ailleurs la question des trente secondes de palier a fait l objet d un rappel depuis l v nement 1 16 2 Etude de la gestion de la vitesse en approche finale Le constructeur a men une tude sur la d c
29. eym peunfur 9M SL lt 2 uo 1 Aes lt 3 uo Aue euo 1 oouueJ191Lpon uML 0 xueui snid BUO 1 sn d uno oALJebou noH lt 3 Maud YALM 400 lt 2 uo S NOS 40 0415504 JL euo 39619 ueAes 0 ue 2 60 TOZ SUPW 62 SHE XS 2652 6 786 87 OST 086 br 666 95 911 107 922 Se 926 60 0 966 695 OE G6E ve 070476 6ST 62 872 2 26 8 660 9 4 6 9 60 860 0 269 855 98 TS 916 SY 82 ueui 25 61 25 61 61 TS 6I TS 6T 9141550 TS 6T TS 61 TS 61 TS 6T TS 6T TS 6T TS 6T TS 6T TS 6T TS 61 TS 6T OS 6T OS Uu 6T OS 6T utu 6 6r 6r
30. il dirige l unit Fatigue et Vigilance depuis sa cr ation Ancien officier sup rieur du service de sant des arm es il travaille depuis plus de 19 ans dans le Pole Facteurs Humains de l Institut de m decine a rospatiale du service de sant des arm es IMASSA puis de l IRBA Il a publi plus de 40 articles internationaux et chapitres de livres dans le domaine de la fatigue et de la performance Fabien SAUVET Docteur en m decine praticien certifi de recherche du Service de sant des arm es titulaire d une th se d universit en physiologie sp cialiste du sommeil et de m decine et biologie du sport Apr s une premi re partie de carri re dans les forces il exerce depuis 2007 l IMASSA puis l IRBA o il a men des travaux de recherche portant principalement sur les effets de la privation de sommeil Le docteur Mounir CHEANNAOUI et le m decin principal Fabien SAUVET n ont aucun conflit d int r t de type commercial scientifique ou r glementaire pouvant interf rer avec la r alisation de ce travail Ils ne b n ficient d aucun int r t financier personnel SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3 17 2014 Page 6 37 1 2 DEFINITION DES CONCEPTS UTILISES 1 2 2 LA SOMNOLENCE ET LA VIGILANCE La vigilance d signe la capacit du syst me nerveux central r pondre un stimulus ou un v nement maintenir une surveillance attentive sans d
31. 4 6r 6er er 6er SX BHS 29 mars 2013 0192 puo2sop euo 39619 oouurJJ191 LpoN ddv 0 Jnoj euo BuLpuadsap euo 1 5 1 lt 5 en q 0 92 Jnoj euo 1 8114 29 2 4 on q 0192 4 0 BUOd D QUO 1 UDADS 0192 XLS 0192 Jnoj euo gt lt 2 JLOADJ UDADS 0192 XLS 99JQui euo 12 1u02 NN3 YVW O 0192 Jnoj euo 3 5 DDUPJI9 LPON UNT NVW O euo 39619 0192 XLS euo 1 1 4 Adod lt gt 2 0192 XLS DUO DUO 1 2905 2 on q 0192 XLS DUO 39611 aiue sep uedo puesnoui 9AL4J 4 34619 0192 XLS euo gt lt 2 0192 XLS DUO 1 9S9U JJ91lpo9W HN3 eud v 4 42 2 auo ueAes 2 XLS euo 39611 gt lt gt 0192 XLS BUO euo
32. B 2 Approches non stabilis es Les approches non stabilis es constituent un probl me global 3 4 96 des approches Elles conduisent statistiquement des v nements plus graves que ceux se produisant apr s une approche stabilis e Les pilotes indiquent poursuivre ces approches notamment parce qu ils pensent se mettre moins en danger que s ils r alisent une remise de gaz Le rapport pr conise de cibler l entrainement de type EBT sur le renforcement de la stabilisation et sur la qualit de l interruption de l approche Il recommande d am liorer la rigueur dans d application des proc dures et confiance des pilotes dans leurs capacit s remettre les gaz de facon satisfaisante B 3 Approche et atterrissage interrompus La poursuite d une approche non stabilis e est troisi me source la plus fr quente d cart d application des proc dures Le faible taux d approche interrompu en raison d une approche non stabilis e trouve g n ralement son origine dans une forme de surprise des conditions d favorables et d altitudes et de niveaux d nergie diff rents de ceux rencontr s en entrainement Le rapport met en vidence que les autorit s de l Aviation Civile en g n ral n ont pas actuellement de strat gie concernant une forme d adaptation des entrainements dans des conditions r alistes proches de l exploitation 4 Gestion des erreurs L tude indique l importance des capacit s de surveillance monitor
33. SX BHS 29 mars 2013 Page 26 37 Rapport d expertise IRBA 21 5 5 2014 version 3_17 2014 Page 27 37 1 SAM 23MAR 6 05 8 15 VLC CDG UX 1005 2 10 1 SAM 23MAR 8 16 23 59 CDG CDG HOT 15 43 1 DIM 24MAR 0 00 2 59 CDG CDG HOT 2 59 DIM 24MAR 3 00 3 59 CDG CDG CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION 1 DIM 24MAR 4 00 8 50 CDG VDA BIE 4266 4 50 DIM 24MAR 10 15 15 50 VDA CDG BIE 4267 5 35 DIM 24MAR 15 51 16 05 CDG CDG DBF 0 14 DEBRIEF DIM 24MAR 16 06 23 59 CDG CDG HOT 7 53 LUN 25MAR 0 00 9 09 CDG CDG HOT 9 09 LUN 25MAR 9 10 11 10 CDG VLC UX 1006 2 00 n MAR 26MAR REPOS MER 27 REPOS JEU 28 0 00 6 00 VLC VLC 6 00 REPOS JEU 28MAR 6 05 8 15 VLC CDG UX 1005 2 10 JEU 28MAR 12 20 13 30 CDG LYS AF 7644 1 10 JEU 28MAR 13 31 23 59 LYS LYS HOT 10 28 T d VEN 29MAR 0 00 5 29 LYS LYS HOT 5 29 VEN 29 5 30 6 29 LYS LYS 0 59 DEBUT DE CONVOCATIO
34. euo 34619 3421 eui 0 usi DuiisenbeJ euo 39619 104 UOAT lt D 10 2 peJedaud eq puesnoui Jezr e2o eui 4 S9A D 4615 21 peeds 2 2 4 NO 921 13 38 5 Ue2A 4 oyeys 5 3 9M 2 idiJ2sueJl ETOZ 62 SH8 XS 69 962 86 Org 45 085 25 282 8 88 O9T ct 000 Tr 009 65 STI 8 979 9 9 040 rE 006 25 292 62 20672 92 256 52 96 22 000 61 000 81 8 ISI I TT z8c OT 9 8 80 926 v0 6 6 6 lt 6T 6T 61 6T 6T xueui peAoudde utu gE 6T 2 0392 0192 DUO 499 8 utu gE Jay eam vy 9TT OE 022 92 6E ve TSE SEZ 6I 696 81 OTE ZT lt 8 8 8 8 8 8 8 8
35. 1 6 5 3 Arrondi Le constructeur indique que dans les conditions d approche stabilis e la hauteur d environ 30 ft le pilote d bute l arrondi et positionne les manettes de commande de pouss e sur le cran IDLE Le pilote ne doit pas laisser l avion flotter ni tenter de prolonger l arrondi en augmentant l assiette pour r aliser un atterrissage doux SX BHS 29 mars 2013 Le constructeur conseille de commencer l arrondi par un ordre cabrer au mini manche et de le maintenir autant que cela est n cessaire d conseille les ordres piquer une fois que l arrondi est commenc S il n est pas possible d atteindre un point de toucher normal ou si l avion est d stabilis avant l arrondi l quipage doit interrompre l atterrissage L annonce RETARD se d clenche 20 ft de hauteur radiosonde Elle doit tre consid r e comme un rappel plut t qu un d clencheur 1 6 5 4 Interruption de l approche en dessous des minima interruption de l atterrissage Ala date del accident il n existait pas de proc dure Rejected Landing dans le manuel de proc dures op rationnelles dit par le constructeur FCOM Un paragraphe Rejected Landing apparaissait dans le document relatif la formation et l entrainement FCTM et indiquait qu un quipage pouvait tout moment interrompre l atterrissage tant que les inverseurs de pouss e n taient pas d ploy s Hermes Airlines avait mis en place dans son programm
36. 6 secondes 7 secondes 19 45 45 19 45 50 19 45 55 19 46 00 Phase d arrondi du SX BHS param tres FDR BE A SX BHS 29 mars 2013 1 11 2 5 Calcul de la trajectoire apr s le passage du seuil de piste Il est possible de calculer une trajectoire plus pr cise que celle obtenue avec les positions FMS enregistr es dans le FDR La trajectoire a t ainsi calcul e partir d autres donn es FDR CJ la vitesse sol O l information de guidage Localizer La sortie de piste N 45 44 06 43 E 5 05 30 70 est utilis e comme point de d part pour le calcul it ratif qui permet de calculer les positions ant rieures de l avion Passage du seuil de piste A THR d sengag e 19 s avant le toucher Toucher des roues 11 s avant le toucher RA 60 ft 155 kt CAS 162 kt Vapp 21 kt 8 CAS 160 kt Vapp 19 kt Sortie de piste CAS 146 kt Vapp 5kt RA 15 ft Vent arri re 7 7 kt 75 kt Pouss e 1 2896 Pouss e 1 55 Pouss e 1 62 ASI Arr t complet Source du fond cartographique Google Earth Trajectoire calcul e a partir des param tres FDR vitesse sol et d viation LOC Traces laiss es par l avion apr s la sortie de piste Calcul de trajectoire partir du passage du seuil de piste le toucher a lieu environ 1600 m tres du seuil de piste C l avion sort longitudinalement en bout de piste a
37. 6T 07 6T 6T 6T 6T 6T 6T 61 6T 5 SX BHS 29 mars 2013 SL 98015 S 1 I ON 4 jo e peeu SLY 21 1 2 OJ9Z ULBJULEW 4 J93Je ON A 34b 14 4 2 gt poods uno ued ing 4J LVD Aquemi J931jv 4 ojeJ y 5 31 2 0192 OM peeds 1 2 y nu syueuL s ouo de j 72992 poods 3 ouo de 4 4 euo de 4 5 S9A 3 sde j ued noA 5 op ued eseud ydeoudde 938AL32v 3 eseud yoeoudde 05 4 513 3 05 4 asnedeq 15 uan 1 HuLyew u I Aym s ieui SEM 11 2 x 05 4 0 2 puesnoui J4nod 4 2 1994 uno 5 puesnoui 4 4 puesnoui 4 gt snid 10 Ld oinv 4 192 4 594 2 5 39619 uo S 1 I 9ui 404 J 9 2 puesnoui uno 0 lt 2 16 eui uo 399 puesnoui Jnoj XLS S 7 I
38. 8T 8 269 77 298 Sv vr 296 LE O T TE 0 649 05 9 826 062 69976 09 129 10 oE oE oE 82 8c 8c Sc Se Sc u 8T 8T 8T 8T 8T 8T 81 8t 81 8T 8T 8T 8T 8T 8T 0192 1 ZET ZZ SZ 8T 810 90 utu SZ gr 9ALJ 9ALj UDADS TOT TO 269 22 866 OTS SO 62 SZ Sc 6T u y y 8T 8T 8T 8T 8T SX BHS 29 mars 2013 d 24611 euo sepJei seuenq pLJpew 5 T86 6E uiu QT 0192 98144 16 4 utu gr 4 2 28143 15 2 81 SOLpe euo 11 0492 XLS DULU lt 2 9 9 uiu QT 0192 1 XLS DULU DUO euo 22 1 QVW O 9 y QT 05 lt 5 9 uiu 81 DUO 1 QVW O 81
39. Les principes de design de logique de priorit et de reprise des commandes sont expos s en deux phases La premi re en cours au sol le premier jour de la qualification de type La deuxi me lors de l apprentissage des syst mes formation sur ordinateur CBT Computer Based Training Les documents disposition du stagiaire sont le FCOM et le FCTM Enseignement pratique Lors de la premi re s ance de simulateur s ance 1 l exercice est conduit au FL120 en volen palier AP FD OFF et A THRON L instructeur indique au stagiaire les interfaces takeover P B sur le manche indications visuelles avec fl ches et couleurs associ es indique notamment l addition alg brique des entr es manche L objectif est de d montrer au stagiaire qu un seul pilote doit agir sur les commandes la fois et l importance de la reprise de priorit par appui continu sur le disconnect P B associ l annonce I have control gt Lors des deux autres s ances s ances 5 et 6 la reprise des commandes est enseign e lors d un exercice simulant une incapacit d un pilote Seul l un des deux stagiaires est brief sur la nature de l erreur commettre afin de g n rer un effet de surprise ad quat pour l autre L objectif est de pratiquer la reprise des commandes lors d une phase dynamique et critique du vol L exercice est pratiqu au d collage l un des deux pilotes cabre de facon excessive lors de la 5 s ance et oublie d effectuer la rotati
40. M Y V Click anywhere on this barto take a snapshot Figure 6 Mod lisation de la fatigue inverse de l effectiveness du Cdb au cours des 10 jours pr c dents l accident SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA 21 5 5 2014 version 3 17 avril 2014 Page 16 37 B2 Officier pilote de ligne OPL L analyse des activit s a ronautiques au cours des 2 mois pr c dent a r v l une intrusion dans la zone critique 6 jours avant l accident survenu le 24 03 2013 au soir figure 7 Cette p riode a t suivi par un vol de retour sur Valence le 25 03 2015 et 2 jours de repos sans vol Le 29 03 13 jour de l accident a t la journ e avec le plus d heure de vol et de temps de service en vol au cours de la p riode tudi e 2011 Fiyawake org Report a Problem t Era E E 2242712 EE 222501 120 apo 1200 ispo 0 1200 tepo 1200 tepo oeoo 1200 tapo 0609 1200 1800 0600 1200 1800 0600 1200 1800 hrs Liv ms v hrs hrs Zams Lv Click anywhere on this barto take snapshot 3 8 2013 Figure 7 Mod lisation de la fatigue inverse de l effectiveness au cours des 10 jours pr c dents l accident IV DISCUSSION IV 1 FATIGUE DE L EQUIPAGE L enqu te r alis e par le BEA partir des t moignages de l quip
41. eating the runway in order to achieve a smooth landing is not a safe practice Further analysis to follow so as to see if these events are from specific crews Les r ductions tardives de l A THR lors de l atterrissage et les arrondis longs ne sont pas voqu s dans le rapport Hermes Airlines a cependant fournit au BEA ces statistiques R duction tardive de l ATHR lors de l atterrissage La r duction de la pouss e est consid r e tardive lorsqu elle intervient en dessous des altitudes suivantes O X 10 ft light X 5 ft medium X 0 ft high Arrondi long Oud B Arrondi long L arrondi est consid r long lorsque la dur e entre le passage des 30 ft radiosonde et le touch des roues est sup rieur O Time 9 secondes light O Time 11 secondes medium O Time 13 secondes high Late Thrust 23 46 9 56 69 6 82 130 14 121 167 27 201 175 43 2 33 260 24242 214 221 40 196 177 43 127 128 30 63 108 24 58 63 11 Reduction 79 60 78 4 8218 66 17 65 47 68 95 71 43 68 99 71 43 79 599 84 619 Long 5 0 2 32 9 3 42 11 2 48 13 4 714277 118 30 9 121 34 12 90 25 3 84 20 48 11 7 67 6 14 34 Flare 7 14 26 35 20 00 13 66 15 00 20 07 21 17 1774 17 41 16 549 15 929 10 909 SX BHS 29 mars 2013 Statistiques 2013 Les chiffres ci dessous sont ceux fournis par Hermes de vols _FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC car een eee line Double pilotage
42. ep e JUOD e 129 95 152 Z 2 e 34 000 Z V INN 69 3 000 1 eu oadde p seeuuop sep senssi abedinba sep gt sap SX BHS 29 mars 2013 sco e 1 781 e 77053902 e sind YY VH 1 058 UOIAUS P 661 JUO2 e 95 Wd 4 056 abeuew Jd Wd eI 001 159 9 e21149A assajiA e fY 359 N ISSE 5 861 ddeA 5 159 SS YA e sed 1so u aassnod e Ios Z 4109 ua sed s u uol e 12Z18207 18 2905 e1ue sep ap a INS 159 ou 016 6L 2250 5591 e 0001 19 Y 0000 aue sed ou anb 44 yey sind 26essi112 32 p a HOS Wd 13 YAD S33NNOG 2 e ep 1 JUAIPeIB INaJDNIJsUOD 4 4 34 005 19 000 L 21103 JUIOd 159 SD e ep e 21NH9JUI
43. eui peeu pres 5 3 eq 04 45 05 4 y nu yueuL s S 7 1 2 2905 2 NST jLi3 21pUuL SII A euorpeJ orpne uoLi 2LJLJ9A 0 1 201 4 SII uaXow orpne uOLi1 2LjLJ9 0 pax29u5 4 49ZL 201 2 unu unH 4 S 1 I 8ui MOU osne2oq peeds esn ued puv 5 5 4 os NOA D S 1 I 4 60 1 T07Z 4 62 SH8 XS TZEV 16 utu t 6I 964 10 utu p 6T 181 9 utu zy 6T ULW 6T 8026 66 ULW 6T 206 06 utu 6T 6T 1 8 utu 6T 226 ULW 6I 689 uiu 6I 966 ULW 61 82666 6T 908 6T STE ZE ULW Zt 6T Z07 9E utu 6r ULU 6I ou 687472 utu 6T SET utu 6T 2 6T 8 utu 6T 221 8 utu 61 utu 6T 0192 4 usua 6T utu 6T 911 60 6T 887450 6T 88 40 utu 61 005 vO utu 61 6 6S utu 6I utu Ty 6T 668 utu 6T 679 Ty 6T sde 4 282586 utu 6I 9 u
44. partager ses id es a manqu d efficacit Pour sa part le PM n a pas sembl certains moments cl s faire preuve d coute active notamment quand il a r pondu we don t care about the visibility we care about the RVR ce qui cl t le d bat sans r elle possibilit de retour pour le PF Communications pilotes ATC Malgr ses doutes partag s sur les raisons de la mise en place des proc dures LVP l quipage n a pas demand de clarification aux contr leurs Le PM indique que le fait que les contr leurs s adressent en francais aux pilotes francophones l a perturb Ainsi des capacit s limit es de communication de l quipage ont paru constituer une difficult suppl mentaire lors de cette approche pr judiciable l efficacit de la conduite du vol SX BHS 29 mars 2013 R solution des probl mes et processus de d cision source Manual of EBT Part 1 3 D finition est attendu que l quipage identifie les risques et r solve les probl mes en utilisant un processus de d cision ad quat Face aux probl mes op rationnels rencontr s l quipage n est pas parvenu rassembler les informations n cessaires pour une prise de d cision ad quate Malgr ses interrogations sur la raison des conditions LVP l quipage n a pas pers v r dans la recherche d informations m t orologiques compl mentaires aupr s de et pas d velopp de strat gie alternative no
45. 10 NM du seuil 36R il est align sur le LOCALIZER 4100 ft avec une vitesse sol de 250 kt Radar A cet instant l enregistrement QAR indique une vitesse CAS de 220 kt 19 39 36 Lyon Radar vers AF DD Air France Delta deux fois je vous vois un peu rapide vous me dites si vous voulez refaire une approche on peut faire un truc rapidement 19 39 40 AF DD vers Lyon Radar Air France Delta deux fois a va aller on sort le train L AF DD passe le 6 9 nm 3 000 ft 3 000 ft avec une vitesse sol de 220 kt radar 5 182 kt au QAR Le BIE7817 est 22 nm du seuil 8700 ft avec une vitesse de 270 kt en vitesse sol radar 5 227 kt au FDR 19 40 09 BIE7817 vers Lyon Radar Lyon for M diterran e seven eight one seven can we intercept localizer with that heading 19 40 14 Lyon Radar vers BIE7817 Seven eight one seven that s approved reduce speed two two zero knots 19 40 18 BIE7817 vers Lyon Radar Two two zero knots we have already M diterran e seven eight one zero clear for the approach runway three six right 19 40 24 Lyon Radar vers BIE7817 Seven eight one seven descend four thousand feet and you re cleared ILS 36R right leave four thousand feet on the glide 19 40 30 BIE7817 vers Lyon Radar Ok four thousand clear for the ILS and leave them on the glide M diterran e seven eight one seven SX BHS 29 mars 2013 Les vols AF DD et
46. 2 0 9ALJ 9ALJ 9ALJ Jeou 594 lt 2 1 2 0 euo euo uo euo 1 1 9S9ueJ491lp9w 2 O Cx 3 Jn913019S ep 1119 0 Jn932219S iing j np eaiinpuoo el uou UOL3 SJ9AUOD 4 2 x 24619 euo 2 2 0 LOA L 1 6 1 4 ueAes euo 1 ooueJJo Lpon sepJei seuenq lt gt 2 SOLpe auo 34619 DDUPJIJ91LPON UDADS lt 2 9 99141 euo uo euo 1 5 A3S O C np gt el uou 4 99 9 99 9 60 STOZ SJeW 62 SHS XS 96Z ZT 8T sn 0 SE 8T utu ve ST C 169 OS utu TE 8T OII Zp TE T 08 46 utu TE ULW TE ST 6 uiu TE 8T 40 uiu 8T 8 utu TE 0492 26762 uiu TE OoJez Jnoj e9Jui 259 6 TE 8T mou 9ALJ BALL UBAVS Z78S TO uiu TE
47. 7725 1 05 DIM 10MAR 11 31 15 34 CDG CDG HOT 4 03 DIM 10MAR 15 35 16 34 CDG CDG CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION DIM 10MAR 17 50 20 55 CDG DJE BIE 2932 3 05 DIM 10MAR 21 40 0 40 DJE CDG BIE 2933 3 00 LUN 11MAR 0 41 0 55 CDG CDG DBF 0 14 DEBRIEF LUN 11MAR 0 56 11 44 CDG CDG HOT 10 48 LUN 11MAR 11 45 15 05 CDG ATH 611 3 20 LUN 11MAR 20 00 23 59 ATH ATH 3 59 REPOS mm 12 REPOS jl MER 13MAR REPOS ll JEU 14MAR REPOS IVEN 15MAR 7 05 10 35 ATH CDG A3 610 3 30 VEN 15MAR 10 36 23 59 CDG CDG HOT 13 23 jl A E SAM 16MAR 0 00 17 54 CDG CDG HOT 17 54 SAM 16MAR 17 55 18 54 CDG CDG CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION SAM 16MAR 18 55 23 50 CDG TFS BIE 4644 4 55 jl a DIM 17MAR 0 45 4 50 TFS CDG BIE 4645 4 05 DIM 17MAR 4 51 5 05 CDG CDG DBF 0 14 DEBRIEF DIM 17MAR 5 06 16 54 CDG CDG HOT 11 48 DIM 17MAR 16 55 19 00 CDG FRA LH 1043 2 05 DIM 17MAR 19 40 21 35 FRA ARN LH 808 1 55 DIM 17MAR 21 36 23 59 ARN ARN HOT 2 23 LUN 18MAR 0 00 18 49 ARN ARN HOT 18 49 LUN 18MAR 18 50 19 49 ARN ARN CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION LUN 18MAR 19 50 0 10 ARN ISU HRM 2017 4 20 jl 19 1 30 6 55 ISU ARN HRM 2018 5 25
48. Aircraft Flight Manual Above Ground Level AFM act Above roundtevel S or point derosge S SX BHS 29 mars 2013 e Heure estim e de depart Fap rointaapprochefinale Fat L ger ntensit de ph nom ne m t orologique __ 0 ________ FOR right DataRecorder 0 Ro 00 Fo right operations inspector Gs __ 00 RMA Rep re d approche initiale FMGS Flight Management and Guidance System ___ ine eue gp amamen 1 opene senerisage our ewure _ re HCAA Hellenic Civil Aviation Administration ETD FAP FBL FCU FD FDR FL ft MS FOI G S IAC IFR ILS IMC JAA Kg Kt LDA LOC SX BHS 29 mars 2013 gt Low Visibility Procedure Line Proficiency Check O ND navigation Display 00 Operator Proficiency Check PAPI Indicateur de pente d approche Pilot Flying Operational Suitability Data Donn es d ad quation op rationnelles Officier de S curit des vols Primary Flight Display Personnel Navigant Commercial Personnel Navigant Technique Pilote Monitoring LVP LPC LVP ND NM PC SD 5 PFD PM PNC PNT AR NH ow RVR SCT 565 5 SOP PIREP Pilot Report ROP Runway end Overrun Protection O Quick Access Recorder ROPS Runway Overru
49. En novembre 2013 la documentation op rationnelle du constructeur a t modifi e Le constructeur explique que le paragraphe FCTM Rejected Landing a t modifi et amend en paragraphe Consid ration about Go Around avec une sous partie Go Around near the Ground La proc dure FCOM Go Around a aussi t amend e en mars 2014 en introduisant une note courte et sp cifique au Go Around pr s du sol SX BHS 29 mars 2013 idere 180 00005582 0001001 28 MAR 08 Applicable to ALL Failure to recognize the need for and to execute a go around when required is a major cause of approach and landing accidents Because a go around is an infrequent occurrence it is important to go around minded The decision to go around should not be delayed as an early go around is safer than a last minute one at lower altitude CONSIDERATION ABOUT GO AROUND Applicable to ALL JECIESION AKIN go around must be considered if There is a loss or a doubt about situation awareness if there is a malfunction which jeopardizes the safe completion of the approach e g major navigation problem ATC changes the final approach clearance resulting in rushed action from the crew or potentially unstable approach The approach 5 unstable in speed altitude and flight path in such a way that stability will not bt obtained by 1 000 ft IMC or 500 8 VMC Any GPWS TCAS or windshears alert occur A
50. de 400 m 1 100 m dans les 20 minutes qui ont pr c d l accident Les conditions IMC pr valaient D ATIS Certains a roports diffusent les ATIS par liaison de donn es D ATIS ou Digital ATIS Un message D ATIS reprend les informations diffus es en phonie uniquement en langue anglaise La transmission d un message D ATIS s effectue selon le protocole de communication air sol ACARS Aircraft Communication Addressing and Reporting System SX BHS 29 mars 2013 1 7 4 Vents lors de l approche L ATIS mentionnait un vent rapport du sud pour 15 kt 1 500 ft Le vent lors de l approche t calcul a partir des donn es FDR Altitude QNH ft 4 000 2 2 200 3000 1 8 Aides la navigation L a rodrome de Lyon Saint Exup ry est dot de moyens radio lectriques de navigation Ils taient op rationnels le jour de l v nement Les pistes 36R et 36L sont les seules pistes quip es pour les approches de pr cision Cat Ill L quipage effectuait une arriv e standard STAR MEZIN 1D IAF ARBON 1 9 T l communications La transcription des radiocommunications entre le contr leur de Lyon Saint Exup ry et l quipage du SX BHS est disponible en annexe 2 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome de Lyon Saint Exup ry est situ dans la vall e du Rh ne une altitude de 821 ft Il est ouvert la Circulation A rienne Publique CAP et comporte deux pistes parall les 18L 36R et 18R 36L
51. 0192 39619 91 lt 5 9 QT esea d 2 1 euo 0192 39619 euru 69 06 OF QT 1 1 0192 39619 lt 2 000 uiu 9 QT 2 92141 DUO uo PLUPeW 22 euo 39619 879 656 uiu 9 QT 2 3 Scy ST uiu 9 81 S9A 2 0 6 TI 9 81 2 3 9 81 2 2 SOL 80 utu OE 81 neH d 0 6 90 utu 9 4 2 8 utu OE gr 1 9429195 11148 0 GT6 8E CE gr utu SE gr 60 AdLudsueul TOZ 54241 62 SH8 XS TZEV SX BHS 29 mars 2013 d JequeAON e Lw 4 2 0192 INOJ 3961 lt euo lt 5 SOLpe auo 39619 9 0192 INOJ 2214 1 lt 5 euo euo xneepJos 1284 02 DUO 1 UDADS AVW
52. 4001 2 0 6 ULW 5 9 6ZZ SE 4 V8 T euo 1 UDADS 0192 400 2911 9 9 OUu23 129 410 lt 2 08 60 141425 8 176702 SJeW 62 SH8 XS TZEV 60 6 60 6T 80 6T 80 6T 80 6I 80 4 6I 80 61 uoAq 40 6T ZO 4 6T 90 6 90 U 6T 90 U 6T 90 6r 90 61 90 61 90 U 61 S0 61 S0 61 S0 6I S0 61 S0 61 S0 61 S0 6I S0 61 SO 6T vO OT vO 6r vO 6r vO 6r vO U 6r vO OT 6r 0 6T 0 4 6T 0 6T 0 Uu 6T 0 6T 0 6T TO 4 6r 00 6T 127 SX BHS 29 mars 2013 d ebd XLS gt SJeieu puesnoui uei ueui 31 19151 01 euo 5 oJez OM 0192 0192 DULU DUO 2913 gt uei ueui 111 14161 1 0192 0192 Jnoj euo 0 92 0192 BULU 2 1 OLPEH ALL Lasuew SL SLY 0192 0192 H N D euo ulod enp XLS euo gt puesnoui uei ueui 111 14161 1 2 0492
53. A 19 h 52 min 28 le Commandant de bord rappelle le contr leur pour lui demander Could you check the fire brigade any any fire or something like that because we can t see anything to confirm A 19h 52 min 47 le contr leur informe l quipage que les pompiers n ont pas d tect visuellement de probl mes 1 2 Tu s et bless s me Mortelles Graves L geres Aucune embesd qupage Jo Passages autres personnes doo o SX BHS 29 mars 2013 Message vocal rappelant au pilote qu il doit reculer les manettes de puissance dans le cran IDLE Pour comparaison la cible de d c l ration de l autobrake en mode LOW est de 0 17 g 1 3 Dommages l a ronef Les deux moteurs de l avion sont endommag s Les trains d atterrissage sont l g rement endommag s 1 4 Autres dommages Des barri res de protection install es le long des chemins de circulation ont t endommag es lors de la sortie de piste de l avion 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 1 1 Commandant de bord Homme 44 ans de nationalit grecque r sidant en Gr ce licence de pilote de ligne avion ATPL A d livr e par la Gr ce le 17 mai 2007 commandant de bord depuis le 25 juillet 2012 qualification de type B737 100 200 d livr e en 1996 qualification de type B737 300 400 d livr e le 11 d cembre 2000 qualification de type A320 d livr e le
54. Correctly interprets non verbal communication Uses eye contact body movement and gestures that are consistent with and support verbal messages Controls the aircraft using automation with accuracy and smoothness as appropriate to the situation Detects deviations from the desired aircraft trajectory and takes appropriate action Contains the aircraft within the normal flight envelope Manages the flight path to achieve optimum operational performance Maintains the desired flight path during flight using automation whilst managing other tasks and distractions Selects appropriate level and mode of automation in a timely manner considering phase of flight and workload Effectively monitors automation including engagement and automatic mode transitions Controls the aircraft manually with accuracy and smoothness as appropriate to the situation appropriate action Contains the aircraft within the normal flight envelope Controls the aircraft safely using only the relationship between aircraft attitude speed and thrust Manages the flight path to achieve optimum operational performance Maintains the desired flight path during manual flight whilst managing other tasks and distractions Selects appropriate level and mode of flight guidance systems in a timely manner considering phase of flight and workload Effectively monitors flight guidance systems including engagement and automatic mode transitions SX BHS 29 mars 2013
55. Incident grave survenu le 24 septembre 1994 pendant l approche sur Paris Orly un A310 http www bea aero docspa 1994 yr a940924 pd yr a940924 Toute remarque quant la mise en ceuvre des mesures propos es dans cette info s curit DGAC est adresser 2 rex aviation civile gouv fr Info S curit DGAC n 2013 09 Version n du 18 09 2013 SX BHS 29 mars 2013 Groupe local de s curit piste de Lyon Le groupe local de s curit piste LRST est un groupe de travail constitu de repr sentants des services de la navigation a rienne de l exploitant d a rodrome des exploitants a riens et des services de M t o France En 2013 le LRST de Lyon Saint Exupery pris en compte les recommandations du plan Le LRST n est pas une instance d cisionnelle et ne peut qu mettre des propositions Ses objectifs sont de O faire une analyse de risques faire le bilan des mesures r alis es depuis la derni re r union g faire un bilan des v nements qui se sont produits depuis la r union pr c dente O proposer et mettre en place des mesures correctives Le 27 septembre 2013 l introduction de l EAPPRE a conduit le LRST de l a rodrome de Lyon s int resser aux excursions de pistes et en amont la pr vention des approches non stabilis es ANS et approches non conformes ANC Le compte rendu de cette r union a mentionn les points suivants O s agissant de la pr vention des appro
56. LLasuen aLLLasue 9 LLasuew 9 LLasuew aLLLasue 9 LLasuew 9 LLasuew aL LLasuen aLLLasue 9 LLasuen 9 LLasuew 9 L Lassen 9 LLasuew XLS Oud 9 LLasuew 9 LLasuen aLLLasuew ALL Lasuew 9 L Lassen 5191 9 LLesaew 9 LLasuew Cx 9 Lassen 399 0192 0192 aLLLasuen 60 0 SJeW 62 SHE XS TZEV ZT U 6T Sioux 0 ZvT ZT utu ZT U 6r x 3994 0292 0192 0 886486 uiu TT 6T Sjoux uno 0 I6S 0S TT U 6r 0 088 Sp ULW TT U 6T Jnoj 0 9 8g TT U 6T 199 puesnoui utu TT 6T 510 5 0 699 TT 6r Cx Sioux 0 22010 TT y 6I 0 962 95 OT 6T JULOd anp XLS ounjeJodue 1004 0 uiu 6I 5 puesnoui 11114161 0 615 6T 0 480 ve ULW OT Y 6T OM urod 0 9 2 OT 6T ui ueui 11116161 souy 625 91 OT 6T 2 0192 9UO HNO unos urod 787450 utu OT 6T 1094 99 64 60 6T 0 92 166 utu 60 6I utu 60 6T 1094 puesnoui je 0 9v0 9E utu 60 6T 0192 0192 99101 ATLL LQLSLA 9 0 60 6T 0 2 79 ulw 60 6I 3 548 02 60 6T LEO OZ utu 60 OT 249 8 utu 60 6I
57. Lorsque des informations contenues dans un rapport d inspection ont trait des enqu tes de s curit effectu es conform ment au r glement UE n 996 2010 du Parlement europ en et du Conseil ces informations sont mises sans retard la disposition de l autorit charg e de lenqu te de s curit Le 24 juin 2013 conform ment l article 21 cit pr c demment le BEA a demand l AESA de lui fournir le compte rendu de la derni re inspection qu elle avait r alis e Le 23 juillet 2013 l AESA a fourni au BEA le compte rendu de l inspection d Hermes Airlines de mars 2012 Celui ci n a relev que des remarques mineures concernant l exploitant L AESA a galement fourni au BEA une version censur e du compte rendu de l inspection de la HCAA qui ne comportait pas les carts relev s Le compte rendu complet n a t fourni au BEA que le 29 mai 2015 lors la phase de consultation du projet de ce rapport qui comportait un paragraphe relatif la position de l AESA qui ne paraissait pas en accord avec l article 21 du r glement UE 628 2013 Le compte rendu finalement fourni par l AESA comporte des points sur les pr occupations de l AESA l gard dela HCAA sur ses capacit s assurer efficacement son r le de surveillance de ses exploitants en raison d une diminution du personnel et d une augmentation de la charge de travail Il est ainsi notamment mentionn que O le nombre d inspecteurs en vol Flight Operations Inspe
58. O8Z SE LZ 206 8T 659 VT 766 OT Tvs 80 968 TO 86 2S 891 25 021 15 011 05 961 87 242 9 826 br 695 0 679 8v 6I 8v 6I 8v GT 8v 6I 8v 6T 8v 6I 8v U 6I 8v 6I 8v 6I 8v 6I y 61 y 61 y U 61 y 61 Zv 61 Zv 61 y 6I 27 6T 27 61 Zv 61 y 61 2 61 Cx 27 6I Zv 6I y M 61 y 61 Zv M 61 Zv 61 9 6I 9 U OT U OT 6I 9v 6I 6I 9v 6I 9v 6I 9 U OT 9 OT 6I U 6T SX BHS 29 mars 2013 d 14 4241 40 LeNSLA e xeu YO YML O SNOA 1 5 51552 2904591 6 1 anod 5 asnedeq Buiuieuos Aue Aue apebluq eui lt 2 Assos urebe 05 3 yO neu pue sJebuessed sui 404 SALEJS 104 22 5231235 lt 1 077714 4241 eui pJeoq uo nou Ae Is ued 40 1 0 ayLL
59. Quelles que soient les circonstances le mode d exploitation doublet inverse d collages en piste 36R atterrissages en piste 36L est strictement interdit en LVP Le manuel d exploitation indique galement les actions r aliser par le contr leur ITM quand les LVP sont en vigueur O ilaffiche la carte statique par liste Axe ILS LVP 36R ou Axe ILS LVP 36L O il assure aux a ronefs destination de LFLL une interception du LOCALIZER au plus tard 10 NM du seuil de piste chevron LVP avec une convergence maximale de 30 et une vitesse maximum de 160 kt Le service de la navigation a rienne pr cise que la r gulation en vitesse de cette proc dure n est pas utilis e pour une LVP de plafond Cette proc dure est utilis e lorsqu il y a beaucoup de trafic SX BHS 29 mars 2013 Guidage radar du SX BHS et de l avion pr c dent AF DD m o L AF DD est 5 700 ft avec une vitesse de 280 kt vitesse sol 19 38 14 Lyon Radar vers AF DD Air France Delta deux fois gauche le cap 020 pour intercepter ce sera bon pour la descente 19 38 19 AF DD vers Lyon Radar Heu bon pour Delta deux fois On peut poursuivre vers 3 000 19 38 24 Lyon Radar vers AF DD Heu oui 3 000 si vous voulez 19 38 25 AF DD vers Lyon Radar Ouais 3 000 comme ce sera plus simple merci Le SX BHS ind BIE7817 est 10 300 ft avec une vitesse de 290 kt vitesse sol 19 38 44
60. Van Dongen et al 2006 Ayant peu vol au cours des jours pr c dents ils ne pr sentaient donc pas de risque d alt ration du cycle veille sommeil li e l activit a ronautique ou aux d placements professionnels Seul l OPL a enchain 2 courtes nuits de suites 7 h de sommeil la premi re nuit courte ayant t induite par un SX BHS 29 mars 2013 171 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3 17 2014 18 37 vol matinal mise en place L enchainement de courtes nuits notamment avec r veils pr coces est un facteur bien connu de fatigue et de d gradation des performances Belenky et al 2003 Bourgeois Bougrine et al 2003b N anmoins les p riodes de sommeil ont pu tre r alis es au cours des heures favorables au sommeil et pas de d calage horaire de plus d 1 h puisque le et taient arriv s la veille Le d calage horaire est un facteur majeur d augmentation de la fatigue dans l aviation civile d s 2 heures de d calage Bourgeois Bougrine et al 2003a Powell et al 2008 L OPL et le Cdb ont d clar aux enqu teurs du BEA avoir pass une bonne nuit de sommeil N anmoins cela n exclut pas la pr sence chez ces personnels de troubles du sommeil pouvant tre induits par le stress professionnel des contraintes familiales les enfants en bas Coroenne et al 2013a une pathologie du sommeil une mauvaise hygi ne du sommeil Philip et al 200
61. certified Successful completion of the command course as specified in the OM Part D Line Training in command under supervision for minimum requirements refer to OM D Nomination as Commander NOTE The above minimum experience requirements may differ according to company needs Page 13 Chapter 5 Re Issue 02 Revision 0 Date 23 08 2012 Operations Manual Part A QUALIFICATION REQUIREMENTS 5 2 4 Co pilot A co pilot is a flight crew member acting in accordance with Chapter 1 The co pilot occupies the right hand pilot seat Minimum requirements for the position of a new entry co pilot are JAR FCL CPL A IR ME with JAR FCL ATPL A Theory Credit Valid Class Medical Minimum flight experience and or additional requirements are defined by Flight Operations SX BHS 29 mars 2013 13 Chapter 1 Issue 01 Date 01 02 2011 Training Syllabi and Checking Programmes General Revision 0 M Operations Manual Part D HERMES AIRLINES 1 2 4 Minimum Qualification Experience Levels flight and cabin crew members 1 2 41 Commander type rated and non type rated Direct Entry With Type Rating Without Type Rating Minimum 1500 hrs total flying time of Minimum 2500 hrs total flying time of which which 500 hrs PIC on Type 500 hrs PIC on similar types in commercial air transport Commander A T P L and e JAR FCL A T P L e First class medi
62. cross country flight Aviat Space Env Med 80 862 9 Smart TL Singh B 2006 Excessive daytime sleepiness in a trained military pilot Aviat Space Environ Med 77 753 7 Spencer MB Robertson KA 2007 The application of an alertness model to ultra longue range civil air operations Somnologie 11 3 159 66 Van Dongen HPA Maislin G Mullington JM Dinges DF 2003 The cumulative cost of additional wakefulness Dose response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation Sleep 26 117 26 Van Dongen HPA Mott CG et al 2007 Optimization of biomethematical model prediction for cognitive performance impairment in individuals accounting for unknown traits and uncertain states in homeostatic and circadian process Sleep 30 9 1125 39 Wegmann HM Gundel A et al 1986 Sleep sleepiness and circadian rhythmicity in aircrews operating on transatlantic routes Aviat Space Environ Med 57 B53 64 Wright N McGown A 2001 Vigilance on the civil flight deck incidence of sleepiness and sleep during long haul flights and associated changes in physiological parameters Ergonomics 44 1 82 106 Wright N Powell D et al 2005 Avoiding involuntary sleep during civil air operations validation of a wrist worn alertness device Aviat Space Environ Med 76 9 847 56 Yen JR Hsu CC et al 2009 Investigation of fatigue issues on different flight operat
63. dans le cas d une technique d arrondi standard Les hypoth ses pour le calcul sont les conditions suivantes masse et centrage de l v nement piste mouill e WET utilisation des inverseurs des pouss e freinage Max braking Vair Vsol Assiette Distance roulement toucher toucher toucher Simu 1 150 kt 162 kt 1 316 m tres nouveau standard FMGC Simu 3 159 kt 169 kt 1 401 m tres ancien standard FMGC Dans cet exemple la distance de roulement est major e de 85 m tres dans le cas de l ancien standard FMGC et d une technique standard d arrondi SX BHS 29 mars 2013 1 16 4 Arrondi La technique de pilotage l arrondi a t compar e avec celles des deux atterrissages pr c dents partir des donn es enregistr es au FDR Lors de l atterrissage a Agadir le copilote effectue un toucher 900 m tres sans que l ATHR n ait contribu e cet arrondi long Lors des deux atterrissages pr c dents le copilote etle Commandant de bord commencent positionner les manettes de commande de pouss e sur IDLE apr s l annonce RETARD 1 16 5 Evaluation de l tat de la piste La piste tait annonc e WET par l ATIS Le BEA demand au constructeur d estimer plus pr cis ment l tat de glissance a partir des donn es de l atterrissage enregistr es au FDR Les r sultats montrent que le niveau de d c l ration de l v nement freinage proche du maximum tai
64. de palier de stabilisation entre et le la hauteur de stabilisation de 1 000 ft en IMC l avion n tait pas stabilis Sa vitesse tait sup rieure de 57 kt la vitesse d approche 141 au cours de l approche aucune annonce d cart n a t faite par le une anomalie connue du constructeur et inconnue de cet exploitant du comportement de l A THR lorsque la vitesse de l avion est sup rieure de plus de 10 kt la VAPP est survenue en dessous de 150 ft et a contribu allonger le survol de la piste l quipage a indiqu qu au passage du seuil de piste il a perdu la notion de distance de piste restante en raison de la pr sence d une nappe de brouillard localis e au niveau du seuil de piste oppos l exc s d nergie de l avion l arrondi et les actions du PF ont prolong la phase d arrondi avant le toucher apr s neuf secondes de survol de la piste le PM a repris les commandes sans appliquer la proc dure de reprise des commandes Le PF a continu appliquer des actions sur son mini manche et un ph nom ne de double pilotage est apparu pendant neuf secondes suppl mentaires l quipage a d sengag l A THRtardivementapr s le d clenchement de l annonce RETARD le train principal a touch la piste environ 1 600 m tres du seuil de piste La vitesse sol de l avion tait de 154 kt La distance restante ne permettait plus l quipage de s arr ter avant la fin de la
65. dente avait d j identifi ce risque et avait recommand que le contr leur annonce sans ambiguit le type d approche demand e A la date de l v nement les mesures correctives n avaient pas t mises en place A la date de publication de ce rapport le service de la navigation a rienne de Lyon a supprim l une des deux proc dures En descente vers le FL140 l quipage a t inform d une d gradation des conditions m t orologiques et de la mise en place de la proc dure de faible visibilit LVP d une visibilit de 1 100 m tres et de nuages morcel s 100 ft Cette information a provoqu un doute chez le PM sur la possibilit d atterrir mais ce dernier n a pourtant pas remis en question la poursuite de l approche L absence de confirmation de ce doute ainsi que l erreur de calage altim trique non d tect e jusqu la fin du vol paraissent tre des indices d un tat de fatigue significatif Tout au long de l approche les interrogations de l quipage sont rest es sans r ponse et ne l ont pas conduit mettre en place de strat gie alternative telle que l ventualit d une approche interrompue et d un d routement SX BHS 29 mars 2013 99 Voir chapitre 1 18 2 Ev nements ant rieurs Incident grave survenu le 7 septembre 2010 Lyon 69 au Boeing 737 400 immatricul TC TLE exploit par Tailwind Airline http www bea aero docspa 2010 tc e100907 pdf tc e100907 pdf 09 a hauteur de
66. dures comportant un seul FAF par indexation de chacune d entre elles Z Y W Chaque proc dure identifi e ne comportera donc plus qu un seul et unique palier avant la mise en descente finale Cette altitude utilis e par les contr leurs lors du guidage radar ser identique celle de la proc dure suivie par les quipages est int gr e dans le FMS le cas ch ant Pour les approches ILS les besoins op rationnels exigent le maintien de plusieurs FAP sur certaines plates formes Les situations de panne de glide tant rares l existence d un seul FAF tel que propos dans la recommandation est consid r comme op rationnellement acceptable La France ayant fait le choix de publier de facon conjointe les proc dures ILS et LOC sur un m me volet la DSNA va proc der un r examen des volets ILS LOC afin que m me lorsque plusieurs FAP existent un seul et unique FAF utilisable l altitude nominale de la proc dure soit publi Une exception est faite pour Strasbourg un second FAF uniquement utilisable dans le cadre de l API continuera exister avec la mention restrictive d emploi correspondante Les actions de sensibilisation des contr leurs et le cas ch ant de r vision des m thodes de travail compl teront le dispositif les chefs de service exploitations des SNA s assureront que les contr leurs lorsqu ils guident les avions vers une approche classique nonobstant les altitudes diff rentes pouvant tre utilis e
67. et 09 00 Powell et al 2008 SX BHS 29 mars 2013 172 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3 17 avril 2014 Page 19 37 6 0 a gt Accident Proportion Relative to Exposure Proportion 2 0 Proportion within Strata Hour within Period of Duty Exposure Accidents Proportions Figure 8 proportion relative d exposition aux accidents en fonction du temps d activit Goode 2003 Le conseil europ en de s curit dans les transports ETSC 2013 a r cemment publi des recommandations concernant la dur e maximale de temps de service en vol au cours d une journ e 15 recommandent se basant sur des donn es de la litt rature scientifique de modifier la dur e des p riodes d activit en fonction de l heure de la journ e Ils recommandent par exemple pour une prise de service entre 06 00 et 07 00 un temps de service en vol maximal de 12 h Le temps de service en vol maximal de 14 h pouvant tre seulement pris avec une prise de service entre 08 00 et 11 00 L activit a rienne au cours de l accident est galement caract ris e par plusieurs vols et des escales de courte dur e 1h 45 entre de 1 et le 2 et le 3 vol Peu de donn es existent sur les effets du nombre de vol au cours de la journ e sur la fatigue et le me me vol et d 50 minutes entre le 2 risque d accident et plusieurs auteurs reconnaissent la connaissance
68. l ration de l avion en approche finale en r alisant des calculs bas s sur le mod le certifi de l avion a rodynamique moteurs et lois de pilotage du pilote automatique Influence du gradient de vent arri re sur la d c l ration de l avion Lors de l v nement l quipage passant environ 2 400 ft en descente 1 600 ft AAL commande la mise en configuration CONF2 s lectionne une vitesse cible de 180 kt mais la vitesse air CAS ne diminue pas et reste stable A environ 204 kt L quipage Distance to threshold 36R NM commande la sortie des trains 15 secondes plus tard au passage des 1400 ft AAL La CAS diminue et atteint 198 kt au passage des 1000 ft AAL Durant cette s quence l avion est soumis une forte 160 diminution du vent arri re CONF2 commanded L G DOWN commanded Managed speed CONF3 commanded CONF FULL commanded 2 000 Altitude QNH 1004 ft 1 600 ft 1 000 Computed Airspeed FDR kt 200 180 k 180 e Target speed FDR 141 kt S appuyant sur le mod le certifi de l avion le constructeur a estim l volution de la vitesse air CAS en faisant l hypoth se d une sortie des trains simultan e au passage en configuration CONF2 O pour un vent arri re constant de 25 kt O pour un vent arri re diminuant 25 kt 2 400 ft QNH 1 600 ft AAL 5 kt au sol similaire la composante de vent arri
69. me de gestion doit prendre en compte la taille de l exploitant la nature et la complexit de ses activit s les dangers inh rents a ces activit s et les risques associ s SX BHS 29 mars 2013 La Part ARO GEN 305 Programme de surveillance demande aux autorit s de mettre uvre une surveillance fond e sur l valuation des risques est pr cis que le programme de surveillance doit tre d velopp en prenant en consid ration les sp cificit s de l exploitant et la complexit de son exploitation Les AMC et GM associ es 2 ARO GEN 305 b Oversight programme Procedures for oversight of Operations et GM1 ARO GEN 305 b Oversight Programme Financial Management d crivent les l ments a consid rer lors des audits et inspections Il est ainsi pr cis que lors des premiers mois d exploitation les inspecteurs surveillance doivent pr ter une attention particuli re aux points suivants J l application de proc dures inad quates O les quipements et installations inadapt es J l inefficacit de la gestion des op rations 0 les indications d une d gradation significative des ressources financi res Operational Suitability Data OSD Depuis janvier 2014 la r glementation introduit la notion d OSD Le principe de l OSD requiert de la part du constructeur d a ronef qu il fournisse un certain nombre de donn es afin d assurer une exploitation s re de ses a ronefs Ces don
70. n ral au niveau europ en Plus particuli rement l enqu te a montr que les quipages ne sont pas form s ni entrain s d une mani re ad quate des proc dures sp cifiques telles que l interruption de l atterrissage en dessous de 50 ft ou l vacuation d urgence En effet les enseignements dispens s ne sont pas en ad quation avec les situations op rationnelles rencontr es en service La mise en oeuvre d une formation et d entrainement incluant les principes de l EBT Evidence based training devrait permettre de corriger ces d faillances en d finissant des programmes plus adapt s aux risques rencontr s en op rations SX BHS 29 mars 2013 cons quence le BEA recommande que 5 en coordination avec les groupes de travail internationaux en charge de la mise uvre de s assure que les futurs programmes de formation et d entrainements p riodiques permettent aux quipages d tre capable de mieux g rer les situations suivantes B gestion de l nergie lors de la transition entre la phase d approche initiale et d approche finale B interruption de l atterrissage de la phase d arrondi jusqu au d ploiement des inverseurs de pouss e B vacuation d urgence r alisations des premiers items afin de s curiser l avion Recommandation FRAN 2015 023 4 3 Entrainement la prise de priorit sur avions quip s de manches non conjugu s L enqu te a montr que l entrainement la re
71. s de Communication Source Manual of EBT Part 1 1 D finition l est attendu que l quipage fasse preuve d une capacit de communication efficace tant par oral que de facon non verbale et par crit dans des situations normales et anormales Note La seule coute du CVR ne permet pas d analyser les communications non verbales Les deux membres d quipage n ont pas de langue native commune et aucun des deux n est d origine anglo saxonne Le CDB a n anmoins une exp rience importante de la pratique de l anglais a ronautique Ce n tait pas le cas du copilote PF qui effectuait des vols en ligne depuis seulement six mois Lors de cet v nement le copilote a sembl prouver certaines difficult s comprendre la langue anglaise Six mois apr s son l cher en ligne sur les tapes ou il tait PF il continuait prendre les messages de l ATIS pour s entrainer Durant le vol il n a pourtant pas demand au PM de valider les informations cout es en lui demandant par exemple d y pr ter attention de son c t Le PM indique que la compr hension de l accent du PF requ rait de sa part des ressources plus importantes qu l habitude Le PF a pein exprimer ses doutes sur la m t orologie de facon suffisamment pr cise et directe pour alerter v ritablement le PM sur la faisabilit op rationnelle et non pas r glementaire de l approche Il n a pas reformul ses questions De fait sa capacit
72. tect s Elles portent principalement sur les points suivants O rapports quipages O rapports de vols organisation de la s curit Lors des r unions SS amp OM organis es en 2012 et en f vrier 2013 les points suivants avaient t abord s la refonte compl te du manuel d exploitation SS amp QM de juin 2012 O l analyse de vols mettant en vidence des atterrissages longs et la r duction tardive de l A THR lors des atterrissages Le 6 mars 2013 le RDFE a adress une lettre aux instructeurs pour leur demander de mettre l accent lors des entrainements sur les points cit s ci dessus Alimos 06 03 2013 Ref No 01 2013 Root Cause Analysis Following the SS amp QB meeting 01 2013 that took place today in the Flight Safety Dpt would like to point out that during the first three months of 2012 five 5 aircraft were inducted into Hermes Airlines AOC The expansion in equipment and manpower was very big with consequence to have a lot of training flights until the end of August 2012 when the crews were stabilized as far as training and numbers is concerned So the trends that were noticed during that period were due to high conversion transition training volume Training Dpt must issue a notice to all Instructors LCC s LTC s TRI s TRE s 5 5 amp SFE s as well as to all contacted training facilities during flights and simulator sessions focusing in paying special attention to the following
73. yp Lu vy OT py 6T XLS py 6r y 6r 6 6r p 6T y 6r 6r 6T y 6 SX BHS 29 mars 2013 d ebd Aemuns y UO 135 ueoA uML O 1 4035 lt 4 euo 1 UdADS DIUULIIALLPIW YML O Cx C 72 3 2 405 KJ40S 7175 4 2 2 4065 4 Ci G2 2 UOLJDUOJ UD 595 Xn 6 31128 9 Ci 3 sonoi sep ne 31128 9 SUOLJPJQLA 1 11 1 2 anduL 6 SA 11 1 2 2 5 SA SA ISA 4 004 2 A 4 LUL ISA SA 3413 ISA Lnd 4 paupuny euo SA S9A 2 9UO 1 2 3 42L 2 2191 1 9 S9A 2 9 abueyd KJ 5 330 20114 oinv 4 OML SA S9A 2 220114 ZIBUUODSLP 4 4 184 jou 5 2 2 3 euo 51 2 pue1 4 60 39 62 SH8 XS TZEV 62 0 56 96 9 OE 02 82 8 2 72 LZLE LT 006 ST SSE VT
74. 1 lt JIL YILM Aue 1 lt 5 inouiLM enioe UD UeD pueog uo eis ue lt 2 25 SALEJS 993 Se uoos se nau uML O O6T ZE ZG 6T lejd 627476 ZS 6I UJLJUOD vas 1 2 11180 6T 57672 utu ZS U 6T 08 264 80 T9 v0 906 6S 95 pueoq uo Aeqs Aou1 ued se uoos se Juedap oi eui LL op nay 0 3ML O 59 lt 2 uorisenb 39619 5 1 13 5 2 ep enbueueu lt gt S49A 2 XXX d 25 lt 549 2 pip Aym eddv x 6 21 ezibo odde 4 NOA D 115 5193 404 ozLbojodde 4 50 3M1 0 5 1 puesnoui 15 lt 5 uo 5 jo 5 941 Auew euo 1 1 0 66 67 61 amp nbsn euiqe ep jeu e ureide BujUa suoirssnosip J9uiJnj sos nok Bury 9M 6541615 peeu 0 uML O 9911 Dur ieuos 541815 pue 5 ay Jo1Je 55 6 eui uo
75. 1 lt 2 x 4 UdAVS 5 poods XLS lt 2 60 SJeW 62 SH8 XS LZEV 728 67 ve 692 656 27 016 6c 6c 8c 8c 8c 6r 6er er 6er 6er 3 11 0 utu 82 y 6r 559 JO Sjoux 0 92 poedsiLe 62992 gc S8Z SO gz 156 20 uiu 82 08 20 gz 257 00 utu gz 8 00 utu gz ULU ZZ 140 uiu ZZ G6S OT ZZ 919 60 ZZ 868 90 72 092 0 utu ZZ 98 00 utu ZZ 08 ry uiu 92 68 92 68206 92 6217482 92 da oue aL UeYDd 929 02 97 Y 6r 22 9 92 6T utu 97 6r 62 80 utu 92 6r Auepuoses SZ 6T 90S TS SZ 6T 1 burpue 826 utu SZ 6I euo puesnoui euo 6T 6T oJez 39619 6T 6I pec 61 LT 0 668 02 2 3 poods 90 ET v8c 90 8 9 9 q 9ALJ XLS 6T 6T 6T 6T 6T 6T 6T 6T 6T 6T 6T 6T 6T L C C LC eut
76. 1 000 ft et Vapp 1 kt 500 ft Apr s capture du glide la vitesse de l avion a diminu et atteint la vitesse s lect e de 205 kt Cette d c l ration conforme celle command e par l quipage a pu le conforter dans sa repr sentation d une gestion ad quate de la vitesse Seule la conscience de la pr sence d un fort vent arri re gradient de vent en augmentation de 20 vers 30 kt aurait alors pu inciter l quipage anticiper de futures difficult s de r duction de vitesse et par cons quent d anticiper la sortie du train avant la s lection de la conf 2 A environ 1 600 ft AAL le PF a s lectionn la configuration conf 2 et s lect une vitesse cible de 180 kt mais la vitesse de l avion n a pas diminu Cette situation tait notamment li e l inversion du gradient de vent arri re et la rentr e des a rofreins La vitesse a commenc diminuer 15 secondes plus tard lorsque la sortie du train d atterrissage est command e 1 400 ft AAL Bien qu ayant voqu la difficult r duire la vitesse le PM n a pas envisag d action corrective ni remis en question l intention d atterrir signe nouveau vocateur d un tat de fatigue lev Lors du passage des 1 000 ft AAL la vitesse tait significativement lev e Vapp 57 kt l avion n tait pas en configuration d atterrissage et la vitesse verticale tait sup rieure 1 000 ft min Les crit res de stabilisation IMC n taient pa
77. 159 201 e 1010 3000 eJnerjed ns sed 35 9 e213149A 95S911A e 6 5 sed jsa u si noJ ajbue 154 Z e ejnarigjul 159 91191552 1101 dde 3J S e ainaluadns 158 e SJURAINS SJOA sap JISS22X9 gt sed e 4 u e u assajiA e 4 51 0215 159 e ue 159 UOIAR 1921 2201 9015 DWI US 34000 L 5 ajuadsap ap 115 uonesi Iiqe3s ep epnanje v ddeg e 51 1919 228p HOP 11 4 e jauuonoejas JUOO e I 2UUO29 95 13105 159 9 puenQ SX BHS 29 mars 2013 17 091 159 955 e 12 159 219118 ejuesoduJoo eun 1 Ines ejoAuns OE sioje SindjoW sap IN awibas 159 HH1 V UIUJ 3 001 159 assajiA e p 159 9119155 5 6ZL ddeA e gc 5 159 SS YA e 139 215 sed jsa u aassnod e 4105 1102 ebessujene 159 2201 19 edo s
78. 18 06 2015 16 37 B Se SAE CE 2000 ALTITUDE FT 1000 1000 500 9 9 eee 180 VITESSE SOL KT 120 Vitesse SELECTEE O VAPP KT VITESSE CONVENTIONNELLE KT E jM 3 3 Jd1 3 9 T 7 eA J 4A4 FULL POSITION DE LA COMMANDE BECS VOLETS DA 3 2 CONF 1 18 12 POSITION DES VOLETS DA a i N DOWN COMMANDE DE SORTIE DES TRAINS D ATTERRISSAGE 15 DOWN lt SORTIE COMMANDEE LOCKED DOWN TRAINS D ATTERRISSAGE 1 LOCKED DOWN SORTIS VERROUILLES COMMANDE AEROFREIN COMMANDED ttf tt ft 0 20 SPOILER RH 5 POSITION DA SPOILER LH 5 POSITION DA sol POSITION pay SPOLER LHA POSITION DA SPOILER LH 3 POSITION DA 60 SPOILER RH 3 POSITION DA aL SPOLERRH2POSITION DA SPOILER LH 2 POSITION DA Bp ef tt GROUND SPOILER ARMED OUT RIGHT SPOILER 1 OUT OUT LEFT SPOILER 1 OUT COMP AMORTISSEUR TRAIN DROIT COMPRESSE 1 COMP comp H AMORTISSEUR TRAIN AVANT COMPRESSE 1 COMP COMP AMORTISSEUR TRAIN GAUCHE 1 COMP 1 1 1
79. 199 0192 OJ9Z 0 60 U 6T 3 ESO SO 60 y 6T SX BHS 29 mars 2013 d ebd 944 25 014129 1 102 puesnoui 25 pue puiM 3u61 s uo A1 siajou 4noj 11114151 SOU 2211 0192 euo 1 1 SILY O S 0U euo 0192 39619 euo 51 1 SILV O uoA 40 SIIV 04 993 01 2 ue Aq AND sem oeq peeJ uruai I Jebou uNa 5 1 UdADS 192 OM D9UPJJ9 LPON SALLELILUL oJez OML lt D 34619 WILJUOD I DUO 1 x 0192 OML 4 ueAes 11 2 39619 2 lt 3 0182 14619 euo e9ueJJeilp9w HN3 pue puesnoui A N UO SILV O poupuny AJLILLSLA siouy SooJbop 0192 Jnoj euo PULM UOAT SILV O euo SL puesnoui euo e PULM uorine5 uo K1 SILY O OJ9Z XLS UOLJLSUPII U0AT SILY O oouoy Jnoj aunquedap paepueis 3je
80. 2012 la flotte s est fortement accrue la suite du transfert sur son CTA de quatre Airbus pr c demment exploit s par Air M diterran e Les t moignages des membres l quipe dirigeante indiquent qu ils ont rencontr s des difficult s pour g rer cette augmentation rapide notamment en ce qui concerne le recrutement et la formation d quipages sur Airbus 15 ajoutent qu en raison du profil bas co t retenu pour cette exploitation le recrutement de jeunes copilotes inexp riment s tait conomiquement plus int ressant Ainsi dans les premi res ann es d exploitation environ la moiti des copilotes recrut s ne disposaient que d un CPL et ne totalisaient qu une moyenne de 200 heures de vol sur avions moteurs pistons L quipe dirigeante explique qu elle pensait que le recrutement de commandants de bord exp riment s permettrait de palier l inexp rience de leurs copilotes Cependant l exp rience de la majorit des commandants de bord recrut s avait t acquise sur Boeing en tant que copilotes Durant la p riode initiale d exploitation les quipages pouvaient tre compos s d un copilote inexp riment sur Airbus et d un commandant de bord la fois inexp riment sur Airbus et nouveau dans ses fonctions L analyse des vols identifie une r currence du ph nom ne de double pilotage caract ristique d une inexp rience sur Airbus L OSV explique que la non application dela proc dure dereprise des comm
81. 5 janvier 2010 prorog e tous les ans instructeur examinateur Crew Ressource Management CRM depuis le 3 novembre 2008 O instructeur sol depuis 2005 O aptitude m dicale de classe 1 valable jusqu au 29 aout 2013 ila obtenu son niveau 5 OACI de langue anglaise 0o 0 Note Les quipages d Hermes Airlines ne sont pas autoris s effectuer des approches de pr cisions Cat II III Exp rience totale 7 096 heures de vol dont 425 en qualit de CDB sur type 1 346 heures de vol dont 425 en qualit de CDB dans les trois derniers mois 139 heures de vol dans le dernier mois 68 heures de vol dans les 24 derni res heures 7 heures 50 naanin Cursus professionnel ila t cadet L Hellenic Air Force Academy en Gr ce 1986 1989 obtenu sa licence de pilote professionnel en 1990 la Pegasus Flight School of Aeronautics aux Etats Unis O ilatravaill en tant que copilote chez Olympic Airlines de 1996 2009 Ila totalis 5 150 heures de vol sur Boeing 737 2 3 400 ila travaill en tant que copilote chez Olympic Air de 2009 2010 totalis 520 heures de vol sur Airbus A320 O il a t recrut chez Hermes Airlines le 24 octobre 2011 en tant qu instructeur CRM puis comme copilote SX BHS 29 mars 2013 Formation entra nements et contr les p riodiques tant que Commandant de bord a r alis son stage d adaptation l exp
82. Agadir aurait par ailleurs expos la compagnie une augmentation des co ts d exploitation que le Commandant de bord a pu craindre de se voir reprocher Les entretiens avec les personnels d Hermes Airlines indiquent qu ils avaient le souci de limiter les co ts au maximum apparait que certains craignaient m me de perdre leur emploi en cas d erreur imputant des surco ts importants La d cision du dirigeant responsable de licencier le Commandant de bord apr s l accident n est d ailleurs pas de nature r duire la perception de ce risque par les salari s Les d cisions du Commandant de bord ont t prises dans un contexte de pression conomique d favorable L encadrement d Hermes Airlines semblait accepter voire privil gier cette technique de d rogation pour circonstances impr vues permettant de porter le temps de service de vol 15 h pour viter d avoir recours des quipages renforc s solution conomiquement plus on reuse SX BHS 29 mars 2013 L v nement montre qu un exploitant peut ainsi invoquer de raisons op rationnelles mineures pour tendre abusivement le temps de service de vol La r glemention en vigueur stipule que l utilisation de l extension du temps de services de vol jusqu 15 heures demeure en dernier ressort de la responsabilit du commandant de bord N anmoins cet accident montre que ce dernier n est pas toujours dans une position lui permettant de prendre la d cision ad quate L
83. Dans ce brouillard tout lui a sembl difficile et il s est inqui t Il ajoute qu il n a pas envisag d interrompre l approche ni l atterrissage vu une voie de circulation sur sa gauche et a alors pens que c tait la premi re Il a eu conscience que l avion ne toucherait pas la piste au niveau de la zone de touch 300 m tres du seuil 36R Apr s le touch Il a d cid d utiliser le freinage en mode manuel et de d ployer les inverseurs de pouss e au maximum la place du mode automatique de freinage autobrake mode LOW qui avait t initialement engag pr cise que pendant le roulement il n a ressenti aucune d c l ration et qu il a essay d arr ter l avion sur la piste Il indique que l avion avait une vitesse trop lev e pour d gager la piste par la derni re voie de circulation et qu il a alors d cid de rester sur l axe de piste A l approche du seuil oppos Il indique qu il a d abord vir sur la droite afin d viter la zone de touch du seuil oppos caril souhaitait garderle maximum d efficacit pour le freinage en vitant cette zone contamin e par la gomme des pneus ensuite vir sur la gauche lors de la sortie de piste pour viter la collision avec les antennes du localizer Lorsque l avion s est immobilis il a constat qu aucun indicateur d incendie n tait allum que la temp rature des freins tait basse communiqu avec le contr leur qui l a inform de l envoi des se
84. Evidence Based Training EBT repris par l OACI dans sa documentation en 2013 d coule de l initiative de l IATA dans le domaine de la formation et d valuation des quipages Projet ITOI L EBT vise apporter une r ponse ces probl matiques de formation et d valuation des quipages O pr conisant le d veloppement chez les quipages d un ensemble pr cis de comp tences op rationnelles la fois techniques et non techniques O recommandant le choix de sc narios fond s sur des v nements r els dont la source est issue de l ensemble des v nements rencontr s en op ration et des risques qui leur sont associ s L EBT propose notamment des programmes de formation initiale et r currente partir B d une analyse tendue des donn es de s curit disponibles au niveau mondial tous les sujets d entrainement sont ainsi justifi s par un besoin d att nuation d un risque tabli B d une priorisation des risques identifi s par les syst mes de gestion de la s curit SGS des compagnies en fonction de leurs conditions d exploitation propres Ceci a pour objectif de s assurer que les quipages ont la capacit d tre performants quand ils font face des menaces r alistes c est dire proche de celles qu ils rencontrent en ligne L EBT est donc un syst me global de formation et d valuation fond sur des donn es op rationnelles Ce syst me d veloppe et value la capacit globale d un pilote
85. GOT GOT DBF 0 14 DEBRIEF JEU 21FEV 18 46 23 59 GOT GOT HOT 5 13 VEN 22FEV 14 50 17 00 GOT CDG AF 3223 2 10 VEN 22FEV 19 50 20 55 CDG NTE 7728 1 05 VEN 22FEV 20 56 23 59 NTE NTE HOT 3 03 T d SAM 23FEV 0 00 15 29 NTE NTE HOT 15 29 SAM 23FEV 15 30 16 19 NTE NTE 0 49 DEBUT DE CONVOCATION 1 SAM 23FEV 16 25 17 20 NTE BES BIE 5116 0 55 SAM 23FEV 17 55 21 30 BES BIE 5116 3 35 SAM 23FEV 23 20 3 30 TFS LYS BIE 1985 4 10 DIM 24 3 31 3 45 LYS LYS DBF 0 14 DEBRIEF DIM 24FEV 3 46 15 04 LYS LYS HOT 11 18 DIM 24FEV 15 05 16 15 LYS CDG 7645 1 10 DIM 24FEV 18 35 21 50 CDG ATH 619 3 15 LUN 25FEV REPOS ses MAR 26FEV 9 00 12 00 ATH ATH BUR 3 00 BUREAU 27FEV REPOS
86. KNOWLEDGE Source Airbus technical competencies Competency description Knowledge and understanding of relevant information operating instructions air craft systems and the operating environment Performance indicators O Demonstrates practical and applicable knowledge of limitations and systems and their interaction O Demonstrates required knowledge of published operating instructions O Demonstrates knowledge of the physical environment the air traffic environment including routings weather airports and the operational infrastructure O Demonstrates knowledge of the applicable legislation Knows where to source required information SX BHS 29 mars 2013 6 IRBA Libert Fraternit REPUBLIQUE FRANCAISE Service de sant des arm es Direction Centrale du Service de Sant des Arm es Institut de Recherche Biom dicale des Arm es P le Facteurs Humains D partement Neurosciences amp contraintes op rationnelles NCO Unit Fatigue et Vigilance Rapport d expertise Titre Etude Fatigue BEA accident A321 SX BHS R dacteurs du rapport MP SAUVET Fabien M CHENNAOUI Mounir DIFFUSION RESTREINTE de Sant N des Arm es SX BHS 29 mars 2013 Liber Frovernin R PUBLIQUE FRAN AISE Service de sant des arm es Direction Centrale du Service de Sant des Arm es Institut de Recherche Biom di
87. Missed APCH Cinb ahead 1200 380 lum dght PAS MUX 16519 b hincnptand ROL LSE 022 mM 30006179 bwi nd studied put AD dances dcus pr FUR bel AVR an VIS ms TEF ROT ATTA ioc RINY 2 et DA 5 owas 15 was roue Wi Da Vi APPRWYS6R Kx CAT 2 43 with DA x unen sn wo rues figg pau B 100 em iem sm icon m oun 4 3 2 100 1400 ze 170 0 ALT 250 200 210 1780 160 aj 12023 mo w 1929 1609 1279 964 629 67 S minds Aminda 4 2 2 2 W 370 450 es ms 5 L3 35 PETI ancien cuta mam tarta mama on Le FAF utilis lors d une approche par ARBON en guidage radar ou proc dure normale est le FAP de l approche ILS 36R Z situ 6 9 NM 3 000 ft Note seules les approches par GOMET approche ILS 36R Y utilisent le FAP situ 10 NM 4 0001 Il est pr vu court terme que le FAF pour l approche par GOMET soit galement positionn 3 000 ft FAP unique pour toutes les approches 147 SX B
88. Route Airport competence qualifications and any additional qualification for the required operations Flight CMs with more than 5 years experience operating as Commander are nominated Senior Captains such nomination must be certified by an official letter received from the Company Note The maximum age limit to act as a crewmember is 65 In cases where the PIC is over 60 years of age the other crewmember s age limit is 60 years old Page 10 Chapter 1 Operations Manual Part D Y Sri Ed HERMES Date 10 12 2012 141 Qualification Experience Levels of Flight Crew 1 4 1 1 Commander type rated and non type rated Direct Entry Refer to OM Part A 5 1 2 2 1 1 4 1 2 Co pilot type rated and non type rated Direct Entry Minimum 200 hrs total flying time of which 30 hrs on multi engine aircraft JAR FCL C P L A T P L Frozen ATPL First class medical certificate or Equivalent acceptable to HCAA 1 4 1 3 Upgrade to Commander EU OPS 1 955 Refer to OM Part A 5 2 1 SX BHS 29 mars 2013 26 Operations Manual Part D Chapter 2 b Re Issue Date 10 12 2012 Training Syllabi amp Checking Programmes AIRLINES 2 1 4 Command Training When a command vacancy exists consideration will always be given to the promotion of a company Co pilot to fill the position The role of Commander is a complex one involving a great deal more than the ability to fly the ae
89. XLS 440 1 SILV O esn XLS eeJui s 1 I 9 d 1 611 0 pue 4 111825 4 39619 puesnoui euo je urea isnf 777 1111 inq ureJ 5 5 3 5 SJ913U0 LX 2 gt 5 17 JUBLO u e puULM uo K1 neu puy pue 4 x 40 LH souy 4004 0192 DUO 5 3 2 1 05 4 0192 9ALJ 39619 euo 1 5 1 XLS lt 2 Jn0j 0492 0192 DUO O OLpeY 195 Aes ueAes euo 1 enp eunieJeduei 1 0192 0192 XLS XLS 3 2 1 1 euo 2 499 0192 0 92 4 2 lt Lasuew O puesnoui PULM 0492 0192 BULU euo LasueW O 0192 0192 DUO N auo urod enp Jnoj euo 1 60 TOZ SJeW 62
90. accidents en fonction du temps d activit Goode 2003 L tude a montr que la fatigue de l quipage n avait pas pour origine une alt ration du cycle veille sommeil li e au planning ou leurs activit s la veille de l accident Le principal facteur de fatigue identifi au cours de la journ e de l accident est un temps de service de vol de presque 15 heures 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Hermes Airlines 1 17 1 1 G n ralit s La compagnie Hermes Airlines a t cr e en 2011 par le Dirigeant Responsable de la soci t Air M diterran e Air M diterran e est l actionnaire majoritaire d Hermes Airlines Cette derni re est bas e en Gr ce et d tient un certificat de transporteur a rien CTA d livr par l aviation civile grecque HCAA le 8 ao t 2012 et valide jusqu au 10 aodt 2015 Hermes Airlines dispose de cinq avions un Boeing 737 un Airbus A320 et trois Airbus A321 Ces Airbus sont des avions pr c demment exploit s par Air M diterran e qui ont t transf r s sur le d Hermes Airlines au cours du premier semestre 2012 Hermes Airlines loue ses avions Air M diterran e sous une forme de location ACMI Aircraft Crew Maintenance Insurance La planification des vols d Hermes Airlines et la maintenance des avions est assur e par Air M diterran e SX BHS 29 mars 2013 Hermes Airlines effectue des vols au d part de Gr ce de France de Su de et de D
91. ancien standard de FMGC Le co t del quipement assum en partie par l exploitant a pu constituer un obstacle son remplacement Le nombre important d avions toujours quip s de ce type de FMGC montre l impact limit des publications du constructeur et de l AESA Les autorit s nationales des aviations civiles n ont pas syst matiquement connaissance des standards de FMGC quipant les avions en service Il est par cons quent difficile pour les autorit s de s assurer que les publications du constructeur sont bien prises en compte par leurs exploitants Par ailleurs ce type de quipe galement des avions d op rateurs de pays hors union europ enne Les SIB mis par l AESA n alertent pas d une facon aussi vidente qu une AD sur des questions de s curit Ainsi l mission de ce SIB ne permet pas de s assurer que l information est r ellement prise en compte par les op rateurs concern s 2 3 Evaluation de la fatigue Le temps de service de vol de l quipage tait proche de 15 heures au moment de l v nement L observation de sa performance r v le des alt rations symptomatiques de la fatigue L tude r alis e par l Institut de Recherche Biom dicale des Arm es IRBA sur les plannings de cet quipage n a pas identifi d alt rations du cycle veille sommeil susceptibles d entrainer de la fatigue au cours de la journ e de l accident ou lors des jours pr c dents L accident est cependant survenu au mo
92. available through Airbus SIL 22 039 It has been determined that the ROPS function which is also part of the optional modification specified above would have triggered RUNWAY TOO SHORT aural alert before touchdown Atthis time the safety concern described in this SIB is not considered to be an unsafe condition that would warrant Airworthiness Directive AD action under EU 748 2012 Part 21 A 3B Recommendation s Flight crews should follow the Aircraft Flight Manual procedures during normal and abnormal operation which take into account conditions which could impact landings Flight crews are reminded that a go around decision is the safer solution to a non stabilized approach and that landing could be more difficult with overspeed contaminated runway and under tail wind conditions Operators are recommended to upgrade the Legacy FMGC FG 2G B398 B546 known as FMS1 standard to the standard FG 2G C8 I8 or a later improved standard known as FMS2 standard that avoids the identified Auto Thrust misbehaviour Contact s For further information contact the Safety Information Section Executive Directorate EASA E mail ADs easa europa eu For further technical information or advice or to obtain copies of the referenced service publications contact Airbus Airworthiness Office EIAS Fax 33 5 61 93 44 51 E mail account airworth eas airbus com This is information only Recommendations a
93. centres de formations afin d inciter les instructeurs mettre l accent sur la pr vention des atterrissages longs et les r ductions tardives d A THR Lors d un audit r alis en avril 2013 la HCAA avait demand Hermes Airlines de mettre plus rapidement en place les actions correctives en r ponse aux risques d tect s par l analyse des vols SX BHS 29 mars 2013 Il appara t donc que Hermes Airlines n avait pas suffisamment pris en compte les risques identifi s par l OSV et n avait pas t en mesure de mettre en place les mesures pr ventives associ es en termes de formation avant l accident A la date de l v nement l organisation de la s curit se fondait principalement sur le tr s faible retour d exp rience des quipages et sur une analyse des vols incomplete Lors de ses premi res ann es d exploitation ou lorsqu il fait face un changement important de taille un exploitant peut rencontrer des difficult s pour mettre en place de tels moyens de mesure Cette enqu te met en vidence le fait qu un syst me de gestion de la s curit uniquement fond sur un faible retour d exp rience et l analyse des vols incomplete n est pas suffisant pour appr hender pleinement les questions de s curit propres aux sp cificit s de son exploitation Les conditions d exploitation alors qu elle d butait son exploitation exposaient simultan ment la compagnie Hermes Airlines aux difficult s suivantes le recrutement de
94. contr le en phase d approche lors d une remise de gaz Un aspect mentionn dans cette tude traite de l information de vent fournie aux quipages 1 18 2 6 Incident grave survenu un avion exploit par Hermes Airlines En novembre 2014 le BEA a publi un rapport sur l incident grave survenu le 11 avril 2012 Lyon Saint Exup ry Airbus A320 SX BHV exploit par Hermes Airlines SX BHS 29 mars 2013 7 http www bea aero docspa 2012 f ze121016 pdf f ze121016 pdf http www fomento gob es NR rdonrdonlyres 213 13F00 98A2_4F14_ A582_4D0A8FA188 2006 029 IN ENG pdf http www aaib gov uk publications bulletins january 2013 airbus a319 111 9 ezfv cfm http www bea aero etudes parg parg php Phttp www bea aero docspa 2012 sx v120411 pdf sx v120411 pdf 1 18 3 Actions d am lioration de la s curit 1 18 3 1 Plan d actions europ en pour la pr vention des sorties de piste Un groupe de travail coordonn par Eurocontrol et compos d exploitants de constructeurs et d autorit s a d fini un plan d actions pour la pr vention des sorties de piste European Action Plan for the Prevention of Runway Excursions EAPPRE 2 Publi en janvier 2013 ce plan contient des recommandations et des guides l attention des exploitants d a rodromes exploitants d a ronefs prestataires des services de la navigation a rienne constructeurs d a ronefs des autorit s de l av
95. copilotes avec une exp rience initiale correspondant au minimum r glementaires et leur formation initiale en ligne parfois discontinue se limitant de surcroit au minimun prescrit par la r glementation O l exploitation de lignes la limite des TSV max et des autonomies des avions la formation et le contr le des quipages en partie externalis e reprenant des contenus existants pas toujours adapt s aux sp cificit s de l exploitant la croissance rapide de la flotte la nature saisonni re de l activit une organisation de la s curit fond e sur des rapports d quipages peu nombreux et une analyse des vols ne refl tant pas les performances r elles de l exploitation D une g n rale bien que conformes a la r glementation vigueur leschoixde management deselimiter uneconformit a minima lar glementation en vigueur ont expos la compagnie a rienne un risque accru d accident Ce type de difficult s a d j t identifi par l OACI dans son Manuel de Gestion de la s curit doc 9859 chapitre 2 7 Le dilemne de la gestion Hermes Airlines indique que la mise en ceuvre du SGS devrait permettre d am liorer la situation d ici 2017 notamment par C la mise en ceuvre du TEM gestion des menaces et des erreurs l adaptation du CRM aux sp cificit s de l exploitation O la r alisation d un audit LOSA O l utilisation d une m thodologie d valuation des r
96. d Hermes Airlines La majorit des commandants bord en activit chez Hermes Airlines sont des PNT ayant accumul une forte exp rience sur Boeing au sein d Olympic Airways SX BHS 29 mars 2013 1 17 1 3 2 Formation des quipages Formation des copilotes Lors de sa formation copilote un pilote avec moins de 500 heures de vol sur type suit un Stage d Adaptation de l Exploitant SADE qui comprend tapes O 1 cours sol et valuation 4 journ es de 8 heures B jour 1 8h Introduction Syst mes a ronef B jour 2 8h Syst mes a ronef B jour 3 8h B P RNAV RVSM TCAS GPWS Diff rences avions B jour 4 8h performance Masse et centrage O 2 cours sol et valuation sur la s curit sauvetage et s ret 2 journ es de 8 heures O 3 entra nement et valuation sur simulateur une s ance de quatre heures de formation et une s ance de quatre heures d valuation O 4 entrainement en ligne sous supervision Adaptation En Ligne AEL et contr le en ligne total de 100 heures de vol ou un minimum de 40 tapes O 5 formation CRM 1 journ e de 8 heures Cette formation est conforme aux exigences de l OPS 1 945 voir chapitre 1 17 Aspects r glementaires sans aucune marge par rapport chacun des crit res quantitatifs pris isol ment exp rience minimale de 200 h pour d buter le SADE nombre de s ances de simulateurs dur e de l AEL Le DOV etle RDFE
97. d autant plus pr cipit e que le temps disponible pour les r aliser sera plus court La pr sence d une composante de vent arri re en finale aggrave la situation L analyse de vol et les rapports d incidents montrent que les crit res de stabilisation retenus par les exploitants ne sont pas toujours respect s notamment lorsque la vitesse est en cours de r gression vers la vitesse cible convient donc de s assurer que la gestion de la trajectoire amont permettra de respecter ces crit res de stabilisation c est l objectif de cette info s curit Parmi les cas extr mes l accident d un Boeing 737 400 le 7 mars 2007 Jogjakarta en Indon sie illustre bien la probl matique d crite dans ce paragraphe au FAP 6 6NM du seuil de piste la vitesse indiqu e tait de 254kt et la vitesse sol de 286kt avec 950 pieds d exc s d altitude La suite de l approche n a pas permis de r sorber cet exc s initial de vitesse et l avion est sorti de piste voir lien en annexe L incident grave survenu un A310 Orly en 1994 voir lien en annexe est un autre exemple des cons quences possibles d une approche initialement beaucoup trop rapide la remise de gaz initi e aux alentours de 1000 pieds sous une forte charge de travail a conduit un d part en chandelle puis un d crochage r cup r de justesse 1 Controlled Flight Into Terrain La Consigne Op rationnelle n F 2008 01 http www developpement durable go
98. de la contribution du comportement de l ATHR L tude de la contribution du comportement de l autopouss e s est concentr e sur la partie finale de l approche juste avant l augmentation de pouss e partir de 150ft radiosonde La garantie des conditions initiales identiques pour chaque sc nario a t assur e par un vent arri re fix 7kt correspondant au vent calcul de l v nement en entr e de la phase d arrondi L ancien standard FMGC est simul en injectant dans le simulateur le profil d augmentation des N1 de l v nement au passage de 150 ft de hauteur radiosonde Contribution de l anomalie sur la phase air La phase air tudi e d bute l instant o les NT augmentent au passage des 150 ft radiosonde Elle se termine au toucher des roues de 150 ft a 50 ft de hauteur radiosonde Des calculs ont t effectu s parle constructeur pour tenter de reproduire l v nement en donnant les m mes ordres aux mini manches tout en simulant la pouss e calcul e par le nouveau standard FMGC Ces calculs ont t compar s avec les donn es FDR de l v nement Les r sultats montrent que l augmentation du r gime des 1 contribue une augmentation de 5 kt de la vitesse conventionnelle au passage des 50 ft de hauteur radiosonde Une augmentation de la vitesse verticale de descente de l ordre 300 ft mn est galement observ e de 50 ft de hauteur radiosonde au toucher des roues La phase d arrondi
99. de pr cision Le chapitre 13 quant lui recommande d effectuer une approche de pr cision en utilisant le mode s lect 160 kt jusqu 5 NM du seuil de piste puis d engager le mode manag Le DOV explique qu en accord avec la HCAA un nouveau manuel d exploitation corrigeant toutes les incoh rences et diff rences a t d pos aupr s de la HCAA fin 2012 et approuv parla HCAA apr s l accident Le d tail est disponible en annexe 7 1 17 1 3 Recrutement formation entrainements et contr les des quipages Hermes Airlines a d fini pourle Personnel Navigant Technique PNT des programmes de formation d entrainement et d valuation et ou de contr le dont les contenus les volumes et les moyens mis en ceuvre sont d crits dans le manuel d exploitation Partie D Ce volume approuv par la HCAA est en conformit avec la r glementation EU OPS Au sein d Hermes Airlines les formations sont organis es par le Directeur des Op rationsen vol seul Examinateur de Qualification de Type TRE del exploitant et le Responsable D sign Formation des Equipages Instructeur de qualification de Type TRI Plusieurs commandants de bord sont galement instructeurs de Qualifications de Type TRI instructeurs sol Ground Training Instructor et trois sont instructeurs CRM Hermes Airlines fait galement appel des examinateurs TRE contractuels employ s par des TRTO bas s Ath nes et au Royaume Uni L exploitant ne dispose pas
100. de simulateur en Gr ce 1 17 1 3 1 Recrutement des quipages D apr s les t moignages du DOV et du RDFE les conditions de recrutement d crites ci apr s sont celles d finies dans la derni re version du manuel d exploitation Ils pr cisent que ces conditions taient celles utilis es avant l accident m me si elles n taient pas encore officiellement approuv es par la HCAA SX BHS 29 mars 2013 Processus de recrutement des copilotes Les exigences minimales requises pour employer un PNT sont les suivantes O une licence CPL valide incluant entre autres le niveau 4 OACI en langue anglaise et un certificat m dical de classe 1 valide O licence ATPL th orique O qualification IR ME O une formation Multi Crew Course MCC Lors du recrutement le PNT candidat a la fonction de copilote doit disposer d un minimum de 200 heures de vol total dont 30 sur avions multimoteurs Le candidat est ensuite soumis a O un entretien avec le DOV et le RDFE permettant l valuation comportementale du candidat O untest m dical et test psychologique O un test d valuation sur simulateur s ance quatre heures avec un TRE Le DOV et le RDFE expliquent qu ils ont rencontr des difficult s de recrutement et de formation lors de la cr ation de la compagnie a rienne En 2011 l exploitant disposait d un Boeing 737 avec des quipages compos s notamment d anciens pilotes d Olympic Airways exp riment s sur B
101. des TRI avec qui le copilote a r alis sept tapes en milieu de formation du 14 au 19 ao t 2012 avait estim que ses connaissances des syst mes de l avion et des proc dures taient faibles Apr s le 30 juillet 2012 il a r alis 37 tapes et environ 111 heures de vol sur Airbus il a r ussi son contr le en ligne le 1 septembre 2012 et a t nomm copilote a commenc voler en ligne le 2 septembre 2012 Activit s les jours pr c dents Le copilote a r alis un vol entre Paris Charles de Gaulle France et Ovda Isra l le 24 mars 2013 Ce vol a t effectu avec un quipage renforc Le 28 mars 2013 il explique qu il est parti de Valence Espagne 06 h 05 du matin destination de Paris Charles de Gaulle o il a repris un vol pour Lyon Il est arriv son h tel Lyon vers 14 h 00 11 ajoute qu il s est couch vers 21 h 00 Le 29 mars jour de l accident il s est lev vers 4 h 00 et s est pr sent l a roport vers 5 h 00 1 5 2 Renseignements sur le personnel des services de contr le de la navigation a rienne L armement de la salle IFR et de la vigie le 29 mars 2013 lors du premier contact du BIE7817 tait le suivant En salle IFR secteur INI et DEP taient regroup s avec un Premier contr leur un l ve et un Premier contr leur assistant O secteur interm diaire ouvert avec un Premier contr leur En Vigie un Chef de Tour assist de O un Pre
102. des risques prenne les mesures ad quates afin de corriger les faiblesses identifi es lors de l enqu te notamment dans le cadre du recrutement et de la formation du personnel navigant et du risque li la fatigue de ses quipages Recommandation FRAN 2015 027 O LaHCAA metteen ceuvreun programme de surveillance d Hermes Airlines adapt fond notamment sur les risques identifi s lors de l enqu te Recommandation FRAN 2015 028 SX BHS 29 mars 2013 Liste des annexes annexe 1 Syst mes et proc dures Airbus A321 annexe 2 Transcription CVR annexe 3 Planches de param tres FDR annexe 4 Approche ILS 36R ARBON apr s une STAR MEZIN 1D annexe 5 Manual of EBT Airbus competencies annexe 6 IRBA annexe 7 Manuels d exploitations Hermes Airlines annexe 8 Analyse des vols par Hermes Airlines annexe 9 Ev nements ant rieurs annexe 10 Airbus information letter et SIB EASA SX BHS 29 mars 2013 annexe 1 Systemes et proc dures Airbus A321 Gestion de la vitesse en mode s lect ou mode manag lors d une approche En mode Approche avec l A THR engag e la gestion de la vitesse consiste fournir une vitesse cible l A THR Cette vitesse cible peut tre O manag e quand la cible de vitesse est calcul e par le FMGS 8 s lect e quand la cible de vitesse est manuellement s lectionn e au FCU par l quipage Dans les conditions du jour de l v nement masse de 72 tonnes les cib
103. e avaient transmis l quipage et Hermes Airlines un dossier contenant des plans de vols pourun trajet direct aller et retour Lyon Dakar et Dakar Lyon SX BHS 29 mars 2013 Des plans de vols alternatifs avec escale a Agadir pour le vol Lyon Dakar et le vol Dakar Lyon taient galement inclus dans le dossier de vol vol BIE 7816 de Lyon vers Agadir heure de d part estim e ETD 06 h 15 dur e du vol estim e de 02 h 48 charge utile estim e 13 460 kg vol 7816 d Agadir vers Dakar heure de d part estim e 09 h 30 dur e du vol estim e de 02 h 25 charge utile estim e 13 460 kg vol BIE 7816 de Dakar vers Agadir heure de d part estim e ETD 13 h 20 dur e du vol estim e de 02 h 33 charge utile estim e 16 630 kg vol BIE 7816 d Agadir vers Lyon heure de d part estim e 16 h 35 dur e du vol estim e de 03 h 05 charge utile estim e 16 630 kg Le personnel des op rations d Air M diterran e envoy un courrier lectronique au personnel de la planification des vols d Hermes Airlines le 28 mars 2013 Il indiquait que le vol devrait probablement inclure des escales techniques sur le trajet aller et retour et demandait de pr voir un quipage renforc Le vol Lyon Dakar permettait la mise en place d un autre quipage d A320 d Hermes Airlines qui devait effectuer un vol au d part de Dakar le 30 mars 2013 Hermes Airlines avait alors sugg r au commandant de bo
104. en approche 36L de l a rodrome de Lyon Saint Exup ry le 11 avril 2012 un ph nom ne de double pilotage avait t galement observ L enqu te a montr que la reprise des commandes entra nant un double pilotage survient le plus fr quemment lors de la phase d approche finale ou lors de l arrondi alors que le copilote est PF Dans de nombreux cas le copilote effectue un vol d adaptation en ligne Il appara t donc que les sc narios de reprise des commandes lors des entrainements ne sont pas en ad quation avec les situations les plus fr quemment rencontr es en exploitation SX BHS 29 mars 2013 La distance de piste restante apr s le touch des roues s est av r e insuffisante pour permettre l arr t de l avion sur la piste malgr un freinage nergique de l quipage Ala date de l accident il n existait pas de proc dure d interruption de l atterrissage dans le FCOM du constructeur Cet aspect tait mentionn dans le FCTM et rappelait aux quipages qu ils pouvaient effectuer une interruption de l approche ou de l atterrissage tant que les inverseurs de pouss e n taient pas d ploy s Le constructeur consid rait que cette situation tait couverte par l association de la proc dure Go Around du FCOM et l information sp cifique fournie dans le FCTM N anmoins une proc dure sp cifique est enseign e par le constructeur dans le cadre de la formation instructeur Base Training Cette proc dure bien que pe
105. et s appuie en partie sur des r sultats d essais en vol 02 corrections de temp rature et de pente de piste sont prises en compte dans le calcul de la FOLD contrairement l ALD ou la RLD 1 16 7 Distance de roulement lors de l atterrissage Le constructeur a effectu un calcul de distance de roulement partir du mod le de performance certifi de l avion et des hypoth ses suivantes conditions initiales du toucher de l v nement vitesse moteurs s quence de d ploiement des a rofreins et des reverses O freinage maximal O tat dela piste entre WET et Dry O reverse max jusqu a 70 kt La distance de roulement calcul e dans les conditions initiales du toucher de l v nement et avec une utilisation optimale des moyens de d c l ration au sol est de 1 183 m tres sur une piste mouill e L avion serait sorti de piste 56 kt dans ces conditions Cette vitesse est inf rieure la vitesse de sortie de piste de l v nement 75 kt Ceci s explique par le fait que le freinage appliqu par l quipage n a pas t maximal freinage dissym trique relachement transitoire 1 16 8 Examens du syst me de freinage du SX BHS Les examens r alis s n ont r v l aucun dysfonctionnement du BSCU Braking System Control Unit ni des blocs freins 1 16 9 Description du syst me ROW ROPS ROPS Runway Overrun Prevention System est un syst me qui aide le pilote durant les phases d appr
106. expliquent que l AEL n est pas toujours facile r aliser car l activit charter de l exploitant ne permet pas toujours de programmer le nombre de vols n cessaire la r alisation continue de l AEL Ainsi l AEL du copilote en fonction dans le vol de l incident grave avait d but en f vrier 2012 p riode creuse et avait t interrompue entre le 26 f vrier et le 30 juillet 2012 haute saison Formation des commandants de bord La formation comprend O 1 un entra nement sp cifique au r le de commandant de O 2 entrainements et contr les hors ligne sur simulateur O 3 un entra nement en ligne sous supervision AEL Pour un PNT poss dant une qualification de type l entrainement en ligne consiste r aliser un minimum de 10 tapes O 4 un contr le en O 5 un entra nement CRM SX BHS 29 mars 2013 1 17 1 3 3 Entra nements et contr les des quipages Entra nements p riodiques des PNT Tous les PNT subissent des entra nements et des contr les p riodiques propres au type ou la variante d avion sur lequel ils exercent Les entra nements p riodiques des membres d quipage de conduite comprennent O un cours au sol et de rafra chissement incluant B un entra nement la gestion des ressources de l quipage CRM B un entra nement de s curit sauvetage et de s ret un entra nement sur simulateur de vol portant sur les proc dures d urgence et de secours Contr l
107. f vrier et le 30 juillet 2012 Le copilote pr cise qu il n a suivi aucune formation ni effectu d entrainement durant cette p riode d interruption hormis une s ance de simulateur pour proroger sa qualification de type sur A320 en mai 2012 Londres TRTO Le DOV et le RDFE expliquent que l AEL du copilote s est interrompue en raison du nombre insuffisant de vols que l exploitant avait effectuer entre f vrier et juillet 2012 Le 30 juillet 2012 le copilote a repris son AEL avec un safety pilot lors des trois premi res tapes vol avec trois TRI diff rents et effectu 34 tapes suppl mentaires jusqu au 1 septembre 2012 SX BHS 29 mars 2013 9 Air English est un organisme de comp tences linguistiques LPO approuv par l autorit de l aviation civile Belge BCAA Belgian Civil Aviation Authority Le contr le de comp tence linguistique FCL 055 comporte un questionnaire de compr hension et un entretien oral avec un examinateur Le programme des cours au sol est d taill dans la partie 1 17 1 3 Recrutement formation entrainements et contr les des quipages 8 manuel d exploitation d Hermes Airlines d finit un safety pilot comme un pilote suppl mentaire avec plus de 100 heures de vol sur type qui est requis pour voler avec le stagiaire AEL Le dossier d valuation du copilote au cours de son AEL mentionne des progr s normaux N anmoins l un
108. faillance Wright et McGown 2001 Caldwell et al 2009 Classiquement on entend par tat de vigilance l tat d veil de l organisme Le d clin de la vigilance au cours de la journ e constitue un ph nom ne physiologique normal qui d pend principalement de la dur e de l veil et de l heure de la journ e Akerstedt and Folkand 1986 mais aussi de caract ristiques individuelles familiales de la qualit du sommeil la nuit pr c dente de la nature des t ches accomplies Wegmann et al 1986 Coroenne et al 2013b L tat de vigilance est physiologiquement au plus bas entre 1 heure et 5 heures du matin Akerstedt and Folkand 1986 La diminution de la vigilance notamment observ e au cours de p riodes de travail prolong es ou nocturnes est fr quentes dans le milieu a ronautique Caldwell et a 2009 Yen et al 2009 Les variations du niveau de vigilance au cours de la journ e sont aussi accompagn es de fluctuations de la performance Or le pilotage est une t che complexe qui requiert un niveau optimum d veil pour garantir la s curit Wright et al 2005 Ainsi la diminution de la vigilance est un facteur de risque majeur d accident dans l aviation Caldwell et al 2009 Yen et al 2009 d augmentation du temps de r action et d erreurs Bourgeois Bougrine et al 20033 La somnolence se d finit comme un tat interm diaire entre la veille et le sommeil caract ris par une tendance irr sistible l assoupisseme
109. ft une augmentation non command e de la pouss e des moteurs La r duction tardive de l A THR par l quipage en dessous de 20 ft n a pas permis l avion de r sorber suffisamment sa vitesse pendant environ 15 secondes apr s le passage du seuil Apr s le passage des 20 ft la technique d arrondi inadapt e du PF et le ph nom ne de double pilotage provoqu par les actions du PM ont allong significativement la phase d arrondi La distance de piste restante apr s le touch ne permettait plus l avion de s arr ter avant la fin de la piste Les facteurs suivants ont contribu la poursuite d une approche non stabilis e et un arrondi long O unedur edetemps de service de vol proche de 15 heures qui a vraisemblablement entra n de la fatigue au sein de l quipage O une pr paration incompl te de l approche qui n a pas permis l quipage de prendre conscience des menaces du jour vent arri re piste mouill e O lanonapplication des proc dures qui demande aux contr leurs d assurer aux a ronefs une interception du LOCALIZER au plus tard 10 NM du seuil de piste avec une convergence maximale de 30 et une vitesse maximum de 160 kt O l application partielle des proc dures normales SOP un partage des t ches alt r et un CRM d grad qui n ont pas permis l quipage de g rer de facon optimale la d c l ration de l avion Ces facteurs ont contribu une d t rioration progressive de la c
110. galement que l interruption de l approche ou de l atterrissage barri re ultime de r cup ration de cette cat gorie d v nement est rarement mise en oeuvre Le BEA a montr dans son tude Pertes de contr le de la trajectoire en phase d approche lors de la remise de gaz 1 que cette man uvre peut elle m me poser des questions de s curit L accident du SX BHS confirme les limites et les d faillances des barri res de s curit actuellement mises en place pour pr venir une sortie de pister sultantd uneapproche non stabilis e La derni re barri re repose sur la d cision de l quipage d interrompre l approche lorsqu il prend conscience que son a ronef n est pas stabilis une altitude de d cision de 1 000 ou 500 ft selon les conditions m t orologiques De nombreux travaux tudes statistiques vols d observation et le nombre significatif de rapports d accident relatifs des sorties de pistes cons cutives des approches non stabilis s confirment la fragilit de cette barri re de s curit Ainsi les observations en vols effectu es par LOSA ont montr que pr s de 97 96 des approches non stabilis es taient poursuivies par les quipages Ainsi les observations LOSA indiquent que la poursuite d approches non stabilis es pouvait notamment s expliquer par le fait que de nombreux quipages ne connaissaient pas ou oubliaient les crit res de stabilisation lors de l approche d cidaient de facon c
111. indique que selon lui la valeur maximale de stabilisation en vitesse est gale la vitesse d approche 20 kt explique qu il n a jamais effectu d approche ILS Cat car il n est pas encore qualifi pour r aliser ce type d approche chez Hermes Airlines Chez son pr c dent employeur il n a r alis que des approches ILS Cat Il n a galement jamais effectu d approche interrompue faible hauteur Il ajoute qu il a suivi la formation Airbus relative ala prise de priorit sur les commandes lors de sa qualification de type Cette formation consiste en un cours th orique sur le fonctionnement des syst mes et les proc dures associ es 1 18 1 2 Copilote Le copilote indique qu il a d coll le 28 mars 2013 de Valence Espagne 06 h 05 UTC du matin destination de Paris Charles de Gaulle o il a repris un vol pour Lyon Il est arriv son h tel Lyon vers 14 h 00 Le 29 mars 2013 il s est pr sent l a rodrome de Lyon vers 4 heures II pr cise qu il a pass une bonne nuit et se sentait repos Lors de la pr paration du vol il s attendait tre en quipage renforc Le Commandant de bord a appel les op rations et a d cid d entreprendre le vol a deux Ils ont voqu la possibilit d une escale Agadir Lors du vol Lyon Dakar le Commandant de bord tait PF Ils ont utilis la proc dure PDP Le copilote pr cise qu il n a pas pris de p riode repos controlled rest durant cette
112. informe qu ils seront guid s au radar vers la finale ILS 36R Il les informe galement que l ATIS Bravo est disponible Il ajoute que la proc dure LVP Low Visibility Procedure est active en raison de la pr sence de nuages A 19 h 36 min l quipage coute l ATIS Ce dernier est l ATIS Charlie enregistr 19 h 35 qui donne notamment les informations suivantes O Approach ILS 36R Runway in use landing 36R Runway is wet Caution wind at 1500 feet is reported southerly 15 Kt Low visibility procedures in force Wind 140 4 Kt Visibility 1 100 meters Slight rain and mist 100 6600 8 DP 8 1004 Le PM s interroge sur le fait que la proc dure LVP soit active alors que la visibilit est de 1 100 m Why we have low visibility in force With one thousand one hundred meters So we cannot go there 19h 37 min 48 le PM annonce We will down on the way to the ILS so descend as fast as possible Le PF r pond que c est ce qu il est en train de faire A 19 h 38 min 02 l quipage contacte le contr leur de Lyon Radar qui lui donne un cap pour intercepter le faisceau localizer de la piste 36R Le PM annonce intercept the localizer four thousand checked we have to be prepared 19 h 38 min 44 le PM demande l autorisation de d vier de 10 par la gauche pour viter un nuage Le contr leur autorise la d viation et la descente vers 5 000 ft QNH 1004 Le PM collationne corre
113. intercepts the ILS above the radio altimeter validity range no radio altitude indication available on the PFD CAT 1 is displayed on the FMA Check that the FMA displays the correct capability for the intended approach when the aircraft is below 5 000 ft RE SET Set the go around altitude on the SX BHS 29 mars 2013 2 000 AGL MINIMUM Qro EE ORDER jl Check deceleration towards speed If the aircraft intercepts ILS glidesiope below 2 000 ft AGL select FLAPS 2 at one dot below the glidesiope If the aircraft speed is significantly higher than S on the glide slope extend the landing gear in order to slow down the aircraft The use of speed brakes is not recommended When the speed brakes are deployed extending the flaps beyond FLAPS 1 may induce slight roll movement and in calm conditions a small lateral control asymmetry may remain until disturbed by a control input by an atmosphenc disturbance Applicable to ALL WHEN FLAPS ARE AT 2 ee eee ORDER eee eee SELECT DOWN uno CONFIRM If the runway conditions have changed from the approach briefing consider another braking mode GROUND SPOILERS Safe gl Set The NOSE selector to TAXI The RWY TURN OFF sw to WHEN LAND
114. l altitude pression atmosph re standard QNH 1013 Elle a t corrig e pour tenir compte du calage barom trique en vigueur au moment de l approche QNH 1004 L altitude de l avion au QNH erron de 1014 a galement t trac e afin de repr senter l altitude indiqu e l quipage Dans les conditions du jour de l v nement masse de 72 tonnes et dans le projet d atterrir en conf FULL les cibles de vitesses caract ristiques taient les suivantes g naanin Green dot pour la conf 0 218 kt vitesse cible en configuration lisse S pour la conf 1 197 kt vitesse cible avec becs de bord d attaque et volets sortis 182 109 F pour la conf 2 153 kt vitesse cible avec becs de bord d attaque et volets sortis 22 15 F pour la conf 3 153 kt vitesse cible avec becs de bord d attaque et volets sortis 22 20 Vapp pour la conf FULL 141 kt vitesse cible d approche en configuration FULL 27 35 conf 1 230 kt conf 2 215 kt conf 3 195 kt conf FULL 190 kt Vitesse maximale de sortie du train d atterrissage 250 kt SX BHS 29 mars 2013 081 5 31 oun 95 44 91 34 6c 3191112 ajuesodwod 3 0091 UOJIAUS Z JUOD e Ja suleJjoJae Wd 3 000 Z 21pula e p
115. l avion ne descendait pas Il a effectu un arrondi long et a d connect l auto pouss e lorsqu il a entendu la voix synth tique RETARD Il n avait pas remarqu que le Commandant de bord agissait sur son mini manche jusqu ce qu il entende l alarme Dual Input Apr s le touch le Commandant de bord a repris le contr le des commandes et a appliqu un freinage nergique en maintenant les inverseurs de pouss e d ploy s Apr s l immobilisation de l avion en dehors de la piste le Commandant de bord s est coordonn avec le contr leur tour et les services de lutte incendie Le Commandant de bord aestim qu il n y avait pas de risques d incendie ni de danger pour les passagers et il a t d cid d attendre les passerelles pour d barquer les passagers Le copilote ajoute qu il avait d j vol avec le Commandant de bord et que ce dernier tait son instructeur CRM n avait jamais effectu le vol Lyon Dakar mais avait d j vol sur de longues distances en quipage renforc Il ajoute qu il n a jamais r alis d approche ILS Cat ou Cat III I n a galement jamais r alis d approche interrompue ou de d routement en ligne 1 18 2 Ev nements ant rieurs Les chapitres ci dessous traitent de certains v nements port s la connaissance du BEA Le d tail est disponible en annexe 9 SX BHS 29 mars 2013 1 18 2 1 Anomalie de l A THR Incident grave survenu le 11 juillet 2011 Bamako Mali
116. la dur e du temps de service de vol 14 h 50 est coh rente avec une augmentation importante du risque d accidents et de fatigue g n ralement ressentie par les quipages Plusieurs tudes ont mis en vidence une relation entre le temps de service en vol et la somnolence ressentie la fatigue ressentie Bourgeois Bougrine et al 2003b Powell et al 2007 Powell et al 2008 la fr quence des rapports s curit des vols Air safety reports ASR dans des compagnies a rienne r gionales Cabon et al 2012 et la fr quence des accidents Good 2003 Une tude r alis e aux Etats Unis a montr que 20 96 des accidents li s aux facteurs humains survenaient au del de dix heures de services en vol Good 2003 Ramen e la quantit relative d heures de vol cette tude r v le une l g re augmentation du risque d accidents entre dix et douze heures de service en vol risque relatif RR 1 65 etuneaugmentation tr s significative au del de treize heures d activit RR 5 6 Les risques relatifs sont trac s dans le graphique ci apr s en fonction des heures de services RR en ordonn e droite SX BHS 29 mars 2013 3 6 0 3 gt 3 Proportion within Strata Accicent Proportion Relative to Exposure Proportion 2 13 46 7 9 10 42 13 Hour within Period of Duty Exposure CoAcciderts 4 Relative Proportions Proportion relative d exposition aux
117. la part trop importante des ressources d di es aux contr les par rapport la formation O les SOP inad quats et des lacunes dans leur application par les quipages J l utilisation d instructeurs ext rieurs n utilisant pas les SOP de la compagnie O le manque de prise en compte de l exp rience r elle des stagiaires dans la formation et le d calage qui existe entre l exp rience r elle des stagiaires et l exp rience n cessaire dans l environnement op rationnel de la compagnie 1 18 3 2 2 Evidence Based Training EBT L analyse des donn es r centes de s curit des vols met en vidence les points suivants m les facteurs humains et plus particuli rement les comp tences non techniques telles que le leadership travail en quipage la communication sont des facteurs d terminants dans la survenue d v nements ind sirables La qualit du pilotage manuel et la capacit surveiller de fa on ad quate les param tres de vol sont r guli rement cit s comme facteurs contributifs d un grand nombre d accidents et incidents graves sur les avions de quatri me g n ration SX BHS 29 mars 2013 O le temps d entrainement n est pas forc ment allou aux sujets pr sentant les risques les plus fr quemment rencontr s en situation op rationnelle Un changement dans la mani re d aborder la formation initiale et r currente a t jug e n cessaire par l industrie au travers des initiatives de l IATA L
118. le BEA ont t organis es pour identifier si Hermes Airlines avait rencontr des difficult s pour se conformer aux exigences r glementaires apr s qu un certificat de transporteur a rien CTA lui a t d livr La HCAA exerce la surveillance continue de vingt exploitants d tenteurs d un CTA grec Pour des raisons d effectifs elle confie chaque inspecteur la charge de surveiller trois exploitants en moyenne Celui ci r alise en moyenne une action de surveillance contr le ou inspection tous les quatre ou cing mois Le manuel d exploitation d Hermes Airlines a t approuv dans sa totalit fin novembre 2011 par la HCAA malgr des incoh rences au niveau des exigences n cessaires pour exercer en tant que copilote ou commandant de bord et la note permettant l exploitant de ne pas respecter ces crit res en cas de besoin Cette derni re incoh rence n avait pas t d tect e par la HCAA Un nouveau manuel d exploitation corrigeant toutes les incoh rences et diff rences a t d pos fin 2012 et approuv par la HCAA apr s l accident La HCAA a indiqu que l quipe d inspecteurs de surveillance avait t remplac e en fin d ann e 2012 Le BEA n a eu acc s qu aux informations relatives la surveillance effectu e par les nouvelles quipes SX BHS 29 mars 2013 SIT convient de noter que Air M diterran e exploite des Airbus 321 200 R servoir central additionnel disposant d une plus grande au
119. lors des approches Formation et entrainement des quipages Parall lement l EAPPRE l Implementation Training Group IPTG a identifi les d faillances de la formation actuelle et a pour objectif de r duire les disparit s du niveau de la formation des pilotes en Europe L enqu te a montr que les faiblesses identifi es au sein de la formation dispens e au personnel navigant Hermes Airlines sont caract ristiques de tendances g n rales identifi es par au niveau Europ en chez certains exploitants O SOP inad quats et des lacunes dans leur application par les quipages formation externalis e avec des instructeurs ne volant pas pour l exploitant O manque de prise en compte de l exp rience r elle des stagiaires Les sc narios pr vus par l EBT constituent des supports labor s pour permettre de d velopper et d valuer la performance de l quipage sur un ensemble de neuf comp tences jug es pertinentes Cette formation permet aux instructeurs d identifier plus facilement les causes d chec ou de r ussite et de permettre un suivi plus individualis et efficace des stagiaires Les trames de sc narios d entrainement sont propos es dans le Manual of evidence based training doc 9995 de l IATA et portent notamment sur les points suivants O renforcement respect des crit res de stabilisation en approche O entra nement l ex cution et au management de la remise de gaz dont remi
120. manuel de vol AFM car elles prennent en compte les conditions qui peuvent avoir une influence sur l atterrissage O les quipages doivent se rappeler que la d cision d interrompre l approche en cas de non stabilisation est la d cision la plus s re Un atterrissage dans des conditions de survitesse excessive de vent arri re et de piste contamin e est d autant plus difficile O les exploitants devraient effectuer le remplacement du FMGC g n ration afin d viter la survenue de l anomalie identifi e du comportement de l A THR SX BHS 29 mars 2013 1 18 3 6 Actions entreprises par la DGAC Le 18 septembre 2013 la DGAC a publi la lettre d information S curit DGAC n 2013 09 INFO SECURITE DGAC N 2013 09 Une info s curit est un document diffus largement par la DGAC non assorti d une obligation r glementaire dont le but est d attirer l attention de certains acteurs du secteur a rien sur un risque identifi Cette info s curit est disponible sur http www developpement durable gouv fr Info securite DGAC html Op rateurs Exploitants d avions en transport a rien commercial concern s Prestataires de services de navigation a rienne Vitesse en approche finale MN attire l attention des exploitants d avions ainsi que des prestataires de services de Objectif navigation a rienne sur les risques associ s une vitesse en finale trop lev e recommande une vitesse maximale d
121. mars 2013 Vol direct Lyon Dakar Lyon Vol Lyon Dakar Vol Lyon Dakar Agadir Lyon Agadir Lyon Vol r alis le 29 mars 2013 Planification du 28 mars 2013 Planification du 28 mars 2013 Atterrissage 12 h 05 Atterrissage 12 h 05 D collage 13 h 20 Atterrissage 12 h 03 D collage 13 h 44 D collage 13h 15 Atterrissage 15 h 50 Atterrissage 16 h 13 D collage 16 h 35 D collage 17 h 02 Atterrissage 18 h 50 Atterrissage 19 h 40 Atterrissage 19 h 46 Temps de service de vol de l quipage Pendant la saison hivernale 2012 2013 le vol Lyon Dakar Lyon t effectu sept fois sur 19 par Hermes Airlines En raison du faible nombre de vols effectu s l OSV explique qu il n a pas t en mesure de recueillir des informations sur les ventuelles difficult s li es ces vols en termes de temps de service de vol tendu cas d escales ajoute qu au moment de l accident les informations de s curit n taient pas partag es avec Air M diterran e qui avait effectu les douze autres vols L OSV explique galement qu en raison de la pression conomique ressentie par le personnel de la compagnie l utilisation de la r glementation permettant une extension des temps de service 15 heures OPS 1 1120 voir paragraphe 1 17 3 3 tait jug e pr f rable l utilisation d un quipage renforc 1 17 2 Autorit de l aviation civile grecque HCAA Des rencontres entre la HCAA et
122. numbers due to inadvertent movement of the side stick during normal operations mike button etc A reevaluation of setting the parameters to a more realistic figure for every day operations may be considered Approche stabilis e Le degr de gravit des approches non stabilis es d pend des 3 altitudes AGL en dessous desquelles l approche est consid r e non stabilis e au moins l un des crit res de stabilisation n est pas respect X 1000 ft light O 500 ft medium O X 300 ft high Unstabilized Approches January February March April May June July August September October November December 2 04 119 2 90 2 10 1 87 3 19 2 28 2 55 1 65 1 50 2 04 2 56 rapport mentionne les suggestions suivantes An increase of the stabilization height to 1000 regardless of meteorological conditions will reduce the rates as previous experience has shown Crews must be made aware that a rushed high energy approach has more dangers than benefits from gaining 1 or 2 minutes less flying time Crews that show a repetitive tendency must be called and made aware of this fact SX BHS 29 mars 2013 Atterrissage long LONG TOUCHDOWN jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec 1 02 1 19 3 63 1 68 2 96 4 09 6 21 7 8196 6 6396 5 26 4 08 2 56 Le rapport mentionne les suggestions suivantes Crews should be made aware that
123. piquer d flections du mini manche a 1 6 1 9 5 1 tandis que le copilote alterne des ordres a cabrer et a piquer d flections comprises entre 10 et 8 Le Commandant de bord annonce Leave it Aucune alarme DUAL INPUT n est g n r e pendant ces actions simultan es car les conditions d activation de l alarme ne sont pas r unies Environ 13 secondes apr s le passage du seuil de piste l avion est 10 ft au dessus du sol Le Commandant de bord donne un nouvel ordre piquer tandis que le copilote maintient un ordre cabrer Une alarme DUAL INPUT est g n r e deux secondes plus tard ce qui correspond au temps pr vu de d clenchement temps de confirmation et temps de calcul Le Commandant bord dit nouveau Leave it Les pilotes continuent de donner des ordres oppos s L ordre global r sultant est principalement cabrer jusqu au toucher des roues environ 18 secondes apr s le passage du seuil Voix synth tique RETARD DUAL INPUT Commandant de bord We are too high Leave it 60 ft Passage au dessus 7 du seuil de piste 30 ft Hauteur radiosonde FT 10 ft toucher Position longitudinale manche OPL DA Ordre global CDB OPL DA Position longitudinale manche CDB DA 1 3 but e piquer TV 1 4 but e cabrer Assiette DA 4 Position manettes DA cran IDLE
124. piste l avion est sorti de la piste une vitesse de 75 kt et s est immobilis 300 m tres apr s le seuil au moment de l v nement l quipage avait accumul une dur e de temps de service de vol de pr s de 15 heures Hermes Airlines est un jeune exploitant et la taille de sa flotte a augment significativement au cours de l ann e pr c dant l accident avant l accident l exploitant avait identifi des faiblesses de s curit qui ont contribu l accident commandants de bord et copilotes peu exp riment s sur type et dans la fonction double pilotage approches non stabilis es mais n avait pas adapt la formation et les entrainements ces risques et ne disposait pas encore des outils n cessaires pour d terminer r ellement la performance de s curit de son exploitation La HCAA n avait pas mis en place de surveillance sp cifique la situation particuli re d Hermes Airlines SX BHS 29 mars 2013 107 3 2 Causes de l accident La poursuite d une approche en dessous de la hauteur de stabilisation avec une vitesse significativement sup rieure la vitesse d approche indique que l quipage n avait pas une conscience ad quate de la situation bien qu il ait voqu plusieurs reprises ses doutes surles conditions m t orologiques marginales et sur ses difficult s r duire la vitesse de l avion La poursuite de cette approche non stabilis e vitesse excessive a d clench en dessous de 150
125. planifi e sur quatre ans L exploitant pr cise que dans le cadre de l impl mentation de son SGS il a l intention de mettre en uvre le concept TEM gestion des menaces et des erreurs d adapter le CRM aux sp cificit s de l exploitation de mettre en place un contr le LOSA d utiliser une m thodologie d valuation des risques de mettre en uvre un syst me de gestion des risques li s la fatigue SGS RF de partager son analyse des vols avec Air M diterran e A la suite de l accident Hermes Airlines a distribu tous ses quipages une consigne d information relative l anomalie de comportement de l A THR Lors de l enqu te le BEA a t inform que sur la d cision du dirigeant responsable le Commandant de bord avait t licenci la suite de l accident sur fond d informations chang es lors de l enqu te 2 ANALYSE 2 1 Sc nario Pr paration de l approche En descente vers le FL 280 le PF a cout l ATIS avant la pr paration du briefing approche n a pas compris le message indiquant la pr sence de vent arri re de 15 kt 1 500 ft fond e sur des comptes rendus d quipages ayant atterri dans les trente minutes pr c dentes Les informations enregistr es sur le FDR indiquent qu au moment de l approche du SX BHS les conditions r elles de vent taient plus d favorables que celles fournies par l ATIS 30 kt 2 000 ft pour 15 kt annonc s Un meilleur niv
126. premi re alarme MSAW le contr leur n est pas inform que l quipage r agissait aux alarmes GPWS La proc dure d urgence GPWS PULL UP ne pr voit pas de message d information l intention du contr leur Les modifications de trajectoire effectu es par l quipage sans en informer le contr leur n ont pas aid ce dernier comprendre les intentions de l quipage La p riode de double pilotage intervient apr s la d cision de l quipage d interrompre l approche l issue dela seconde alarme MSAW On observe une p riode de confusion lors d une phase de vol intrins quement dynamique n cessitant un pilotage pr cis particuli rement vitesse lev e La survenue du double pilotage qui est une action r flexe peut tre favoris e par une combinaison de plusieurs facteurs O l instructeurneformalise passareprisedescommandes absenced annonce have control m me si le double pilotage n est pas imm diatement cons cutif la reprise des commandes non annonc e perturbe la r partition des r les O l quipage a une grande exp rience sur avion commandes de vol conjugu es et l instructeur est bi qualifi sur Boeing 737 et A320 dont l interface des commandes de vol est tr s diff rente Crit res d exercice de la fonction commandant de bord L l ve pilote commandant de bord avait t r cemment recrut par la compagnie pour exercer les fonctions de commandant de bord sur Airbus A320 Il tait en adaptation
127. re rencontr e par l avion lors de l v nement O le passage en CONF3 est command e lorsque l avion atteint la soit 195 kt SX BHS 29 mars 2013 Altitude Altitude AAL Calcul 1 Calcul 2 Vent arri re constant Vent arri re en diminution 2 400 ft 1 600 ft CONF2 command e Sortie des trains command e CAS 207 kt Tam cole 1 800 ft 1 000 ft CAS 187 kt CAS 196 kt Vapp 45 kt Vapp 54 kt Les r sultats des calculs montrent que dans les conditions de l v nement la diminution progressive du vent arri re p nalise plus la r duction de la vitesse air CAS de l avion qu un fort vent arri re constant Ce r sultat est principalement d au fait que dans des conditions de vent constant la CONF 3 peut tre engag e plus t t Application des SOP et de la proc dure de sortie des trains d atterrissage Lors de l v nement l avion intercepte le plan de descente avec une vitesse de 218 kt 5 21 kt Les SOP FCOM indiquent qu en cas de vitesse significativement sup rieure S lorsque l avion est tabli sur le plan de descente les trains d atterrissage doivent tre sortis Les calculs de l tude sont r alis s partir des conditions similaires celles de l v nement O interception du plan de descente en configuration avec une vitesse CAS de 218 kt forte composante de vent arri re 25 kt puis diminution partir du passage de 2400 ft ONH 1600 ft
128. runway excursion Encourage them to share safety related information based on agreed parameters Le plan europ en d am lioration de la s curit EASP g r par l AESA dans sa version 2013 2016 demande que les Etats examinent le plan a European Aviation Safety Plan 2013 2016 EN New actions Runway Excursions There at least two runway excursions each week worldwide ICAO Global Runway Safety Symposium 2011 has noted that the rate of runway excursions has not decreased in more than 20 years A wide array of aviation stakeholders have requested to address the risk of runway excursions The European Action Plan for the Prevention of Runway Excursions EAPPRE developed by the European Working Group for the Prevention of Runway Excursions EWGPRE under the aegis of ECAST is now available The recommendations contained in the Plan stem from the findings of a Eurocontrol study of runway excursions in the European region The study findings made extensive use of lessons from more than a thousand accident and incident reports Key findings risk of a runway excursion is increased by wet and contaminated runways in combination with gusts or strong cross or tail winds Practices such as landing long and or late or ineffective deployment of braking devices are highly relevant to runway excursion risk The majority of runway excursions occur on a dry runway n the cases o
129. s pour se terminer en 2017 1 18 3 4 Concepts LOSA Line Operations Safety Audit et TEM Threat and Error Management L Universit du Texas en collaboration avec Continental Airlines a labor un programme structur d observation des activit s op rationnelles d un exploitant LOSA Le programme repose sur des observateurs sp cialement form s pour recueillir des donn es relatives aux comportements des navigants et aux contextes de vols ordinaires Lors des audits en vol les observateurs enregistrent et codent les menaces possibles pour la s curit la facon dont ces menaces sont trait es les erreurs qu elles entrainent la facon dont le personnel navigant y r pond et les comportements particuliers habituellement associ s aux accidents et aux incidents Un audit LOSA permet notamment O d identifier les menaces li es l environnement op rationnel et aux conditions d exploitation O d valuer l influence de la formation sur l exploitation O de v rifier la qualit et la facilit d utilisation des proc dures O d identifier les ventuelles d rives des pilotes dans l exploitation Ce programme permet ainsi de mettre en ceuvre des mesures facilitant la gestion des erreurs humaines dans les contextes d exploitation TEM Le TEM est une philosophie qui doit notamment permettre aux quipages O d identifier les menaces auxquelles ils sont expos s et identifier les erreurs pouvant tre commises de
130. slope To be stabilized all of the following conditions must be achieved prior to or upon reaching this stabilization height The aircraft is on the correct lateral and vertical flight path The aircraft is in the desired landing configuration The thrust is stabilized usually above idle to maintain the target approach speed along the desired glide path Noexcessive flight parameter deviation If the aircraft is not stabilized on the approach path in landing configuration at 1 000 ft above airfield elevation in instrument conditions or at 500 ft above airfield elevation in visual conditions or as restricted by Operator policy regulations the flight crew must initiate a go around unless they think that only small corrections are necessary to rectify minor deviations from stabilized conditions due amongst others to external perturbations Applicable to ALL AETH ph PRESS Press the APPR pb ayudan ATC clear as This arms the LOC and G S modes LOC and or G S capture modes will engage no sooner than 3 s after being armed When APPR mode is selected pb and AP2 pb should be engaged SX BHS 29 mars 2013 Applicable to MSN 0517 0642 AT DOT FAG sers rte ris ORDER LL mL cc At high weights if the green dot speed is close to VFE NEXT the crew may select lower speed FLAPS 1 should be selected more than 3 nm before the FAF Final Approach Fix Note
131. somnolence n tait pas li la dur e de conduite mais aux perturbations du cycle veille sommeil et l heure de la journ e Philip et a 2005 Valent et al 2010 De nombreux travaux ont mis en vidence que la privation de sommeil diminue le temps de r action les performances mentales et augmente le nombre d erreurs Pikker et Huffcutt 1996 et ce d s deux heures de privation de sommeil Belenky et Bissel 1994 La fatigue dans l a ronautique peut tre favoris e par 3 composantes principales Hursh 2005 Powell et al 2010 la composante circadienne l heure de la journ e les dettes de sommeil dette cumul e de sommeil au cours des jours pr c dent dur e d veil continue le temps de service Dans l aviation les causes de la fatigue sont multiples tels que l accumulation de d calages horaires de r veils pr coces successifs de vols de nuits r p t s de repos insuffisants entre les vols les vols successifs au cours d une m me journ e qui concourt la survenue de niveau lev s voire inacceptables de fatigue et de somnolence pendant les vols Powell et al 2002 Caldwell et al 2009 SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3_17 avril 2014 Page 8 37 ALERTNESS amp COGNITIVE PERFORMANCE Time of Da Sleep Histo G Daily Variations Alertness Performance S Hursh Ph D IBR Inc Figure 2 Facteurs
132. successivement des ordres a piquer plus importants 1 2 but e jusqu au toucher Pendant ce temps le PF maintient un ordre a cabrer important 1 2 but e a cabrer en moyenne L ordre r sultant est cabrer Pendant cette phase la voix synth tique annonce DUAL INPUT A 19 h 46 min 03 le train principal touche la piste environ 1 600 m tres du seuil de piste La vitesse sol de l avion est de 154 kt Une seconde plus tard les destructeurs de portance sont d ploy s automatiquement et l quipage commande l inversion de pouss e maximale L quipage applique un freinage nergique et dissym trique L autobrake se d sengage Trois secondes plus tard la d c l ration de l avion atteint 0 4 0 L avion sort longitudinalement de la piste avec une vitesse sol d environ 75 kt et s immobilise environ 300 m tres du seuil proximit imm diate des antennes ILS L quipage informe le contr leur que l avion est en dehors dela piste et que personne n est bless A 19 h 48 min 14 soit environ deux minutes apr s l immobilisation de l avion le contr leur demande l quipage s il a coup les moteurs A 19 h 48 min 30 l quipage d marre l APU puis coupe les moteurs A partir de 19h 51 le Commandant de bord discute avec le contr leur de l vacuation des passagers et dit We can stay on board we can can wait because actually without we don t have any problems with fire or something like that
133. t mise en vidence 1 14 Incendie Sans objet SX BHS 29 mars 2013 1 15 Questions relatives la survie des occupants Sans objet 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Services de la navigation a rienne Les informations ci apr s se basent sur le manuel d exploitation Tour Approche de Lyon Saint Exup ry et sur l entretien r alis avec le responsable de la qualit de service du service de la navigation a rienne de l a rodrome Approche ILS 36R 7 IAF ARBON apr s une STAR MEZIN 1D La fiche AD2 LFLL IAC 03 de France d crit les trajectoires permettant de rejoindre l axe d approche depuis le rep re d approche initial ARBON apr s une STAR MEZIN 1D Cette approche initiale est suivie d une approche interm diaire et finale ILS Z ou LOC 36 R annexe 4 Le FAP utilis lors d une approche par ARBON en guidage radar ou en proc dure normale est le FAP de ILS 36R Z situ 6 9 0008 ITH ine tion angle after y 45 ALT HGT ft 1220 Distances 2723 94 1 1 Note Il existe aussi une approche ILS 36R Y dont le est situ 4 000 ft et 10 36R et dont est GOMET au sud est de l a rodrome La base de donn es enregistr e dans le FMS du SX BHS le jour de l accident ne comportait que l approche ILS 36R 2 En effet cette g n ration de FMS ne permet pas de dis
134. trends which were noticed during FDM analysis Normal rotation technique and avoidance of under rotation during take off Toavoid long flare during landing and to aim for the 1000 ft point Toavoid late reduction of power during landing Touse the correct deployment of reverse thrust upon landing Within 2 secs from touch down Extrait de la lettre envoy e par le RDFE aux instructeurs SX BHS 29 mars 2013 L OSV explique galement que l analyse des vols lui avait permis d identifier la r currence du ph nom ne de double pilotage Selon lui la non application de la proc dure de reprise des commandes provenait probablement de la longue exp rience des commandants de bord sur Boeing 737 o cette proc dure n existe pas Une information verbale t transmise aux quipages lors des entra nements p riodiques L OSV pr cise que le nombre de copilotes AEL augment la r currence du ph nom ne En octobre 2012 Hermes Airlines en coordination avec la HCAA modifi son manuel d exploitation Partie chapitre 13 Company policy n est plus recommand aux quipages d effectuer une approche de pr cision en utilisant le mode s lect 160 kt jusqu 5 NM du seuil de piste puis d engager le mode manag La proc dure Airbus pr conisant l utilisation du mode de vitesse manag e remplace la proc dure ant rieure s lections successives des vitesses caract ristiques en fonction des config
135. umnuLxew 4 40 5 Cx 0423 15 eWL71 usui puv 4 8 6 pZ 6T 89 6T 248 pZ 6I 592586 utu pZ 6T 66 76 pZ 6I 26566 6T 6T 044 6T 80 uiu pZ 6T 4 OYDF 44 16 ewl 976 22 6T pue puesnoui euo pZ 6T 267466 UlU Z 6T 89 Z 6T 6T 6T x 22702 utu z 6T NOS3V Nogay 9 9 60 624 6 GTT 60 utu Z 6T 788 20 Z 6T ZZ 6r 1944 0192 OM DUO 396114 32 NIIIN ney pue 4 C CL A L 2461140 3414 3140jJ 2 PJJ9LS NIZ3W J93j 4 O x DUO NIZAW x UO 399 poupuny 51 4 501915 SL 140 57 XLS 992 XLS SL AemunJ 0S 5 XLS SL 05 4 5 3 UA JL 54 39619 5 x 321114161 2 puesnoui 2 2 sok JJ0S M A
136. une vitesse en finale trop lev e Elle recommandait une vitesse maximale de 180 kt en r gression 8 NM du seuil de la piste Apr s l accident une nouvelle m thode de gestion des vitesses a t mise en place Lyon En ao t 2014 a t modifi et informe d sormais les quipages qu ils pourront avoir maintenir une vitesse de 160 kt jusqu 5 NM du seuil Cette gestion de la vitesse n est cependant pas appliqu e en permanence et d pend du trafic Cette m thode permet aux pilotes et aux contr leurs de partager le m me projet d action La recommandation de la DGAC n est cependant toujours pas appliqu e sur tous les a rodromes francais dont le trafic n cessiterait cette m thode Lors du guidage radar de l avion pr c dent A319 Vol Air France AF DD le contr leur a partag ses doutes avec l quipage sur la vitesse sol lev e de l avion 250 kt L quipage avait alors r pondu qu il allait anticiper la sortie du train d atterrissage Quatre minutes plus tard l quipage du SX BHS s est pr sent en longue finale dans les m mes conditions 4 000 ft 250 kt Contrairement au vol pr c dent le contr leur n a pas fait part de ses doutes expliquant que cet a ronef tait du m me type que le pr c dent et que leurs performances devaient tre identiques L initiative du contr leur de partager ses doutes avec l quipage de l Air France a pu aider le sensibiliser sur les difficult s de d c l r
137. 0 kt et une hauteur de 900 ft les manettes de pouss e sont positionn es sur le cran IDLE A cet instant une seconde alerte MSAW se d clenche Le contr leur intervient de nouveau check your altitude immediatly you are too low Quelques secondes plus tard l l ve en place gauche actionne le mini manche cabrer pendant une dizaine de secondes tandis que l instructeur donne un ordre inverse L alarme sonore et visuelle DUAL INPUT se d clenche pendant une minute Au cours de cette phase de double pilotage manuel le PNF continue de communiquer avec l ATC et demande un guidage radar pour l interruption de l approche Les communications faisant probablement r f rence la prise de commande sont confuses laisse le laisse le PNF prends le toi PF J ai les commandes 5 000 ft laisse le 5 000 Le contr leur demande l quipage de monter vers 5 000 ft Parall lement aux actions cabrer de l instructeur l l ve donne des ordres piquer Pendant cette p riode l avion remonte L quipage positionne les manettes de pouss e dans le cran CLIMB L alarme DUAL INPUT s arr te L instructeur en place droite reprend alors les commandes Le pilote automatique AP 2 est engag Les param tres de l avion se stabilisent Une seconde approche est r alis e et l quipage atterrit sur la piste 36L L enqu te a mis en vidence les points suivants Gestion du vol L absence de v r
138. 1 MNVW O Cx 5 unu unH 4 4 2 61 2 11 396 1 1 2 204 2 39619 uLejuLeu 03 x A 21 48 0 11 29 0 95 4 Jn913919S iinJg 711 S 3eu1 4 5 ou Jojue2 pue Aj3LsuajuL yry ou eur ou UL AJLSUDIJUL YBLY 4 neu yla XLS OS 4934V 3 49UL3 61 1 40 ACIS 2 C BuLyz wos eui 04 4 ouel nay pue uno eydy eui 55042 nay 4 oAeJg Jnoj AYSLUM 30u Jnoj AYSLUM 4 2 2 noy ELA nay 04 ADH 4 seinuiu 2414 eJ3xe 6 1841 Julod uorieurisep pue 4 5 ulod 9nj euo unos euo SL YDeOUdde aui 4 seuuoi 55016 mo Lng HLjuod 4 V GW epniiije iue2sep XLS 5 31 pue x 52 4 39619 93U JJ911p9W NN3 MNVW O 4 euo 1 042 02
139. 12 Lyon Saint Exup ry Airbus incident grave survenu D roulement du vol L quipage d colle d Ajaccio 2A pour un vol destination de Lyon Saint Exup ry Le vol est affr t par la compagnie Air M diterran e et effectu par la compagnie Hermes Airlines Le commandant de bord est instructeur PNF et assis en place droite L l ve pilote commandant de bord est PF et assis en place gauche Le contr leur d approche de Lyon annonce un vent faible et propose un guidage radar pour une approche ILS sur la piste 36L que l quipage accepte Il fait nuit et les conditions m t orologiques sont IMC L quipage constate des incoh rences sur les distances DME affich es sur le ND le PNF annonce 99 NM et le PF annonce 40 NM Environ une minute apr s le d but du guidage radar le contr leur qui s apercoit que l avion est haut sur le plan demande fourty nautical is that OK for you four zero L quipage programmant le FMGS pour l approche ILS 36L r pond Actually we we ll need to make a thirty six Le contr leur qui interpr te la r ponse de l quipage comme une confirmation d un atterrissage en piste 36 ne comprend pas que l quipage souhaite effectuer un virage de retardement de 360 Il fournit un cap au 315 vers l axe du localizer de la piste 36L L ILS AC d Ajaccio n ayant pas t d s lectionn le FMGS ne s lectionne pas automatiquement l ILS de la piste 36L de Lyon Le contr leur
140. 30 61 230 42 18 213 40 17 168 29 10 117 9 6 72 10 6 40 6 3 stabilis e 36 75 40 60 34 33 96 33 08 96 35 92 96 31 41 96 Reduction 260 242 42 214 221 40 196 177 43 127 128 30 63 108 24 58 63 11 tardive de 68 95 90 71 43 96 68 99 90 71 43 96 79 59 96 84 61 96 l ATHR Arrondi long 121 34 12 90 25 3 84 20 1 48 11 7 48 11 7 14 3 0 21 7 96 17 74 96 17 41 96 16 54 96 16 54 96 10 9 96 Atterrissage 148 113 49 123 95 52 133 73 40 99 57 21 42 22 11 31 12 4 long 39 30 96 40 60 96 41 46 96 44 36 96 30 61 96 30 13 96 Rapport annuel 2012 Dans le rapport annuel de 2012 les points suivants sont mentionn s E Nombre de vols 2012 January February March April May June July August September October November December Flights 98 167 275 476 640 782 789 665 603 399 245 156 197 SX BHS 29 mars 2013 Double pilotage Le double pilotage est caract ris lorsque la d flection entre les deux mini manches est sup rieure 0 5 DUAL INPUT jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec 11 22 17 96 9 09 16 3890 12 50 23 78 34 34 30 97 27 03 29 57 26 93 3 84 rapport mentionne les suggestions suivantes bad possible hazardous habit of the dual input must be addressed to the crews The numbers appear to be great but the fact that the parameter is set at only degree displacement increases the
141. 44 MAR O5FEV 11 45 15 05 CDG ATH 611 3 20 O6FEV REPOS 4 JEU 07 6 05 7 30 ATH SOF 7307 1 25 JEU 7 31 23 59 SOF SOF HOT 16 28 VEN O8FEV 0 00 8 29 SOF SOF HOT 8 29 VEN O8FEV 8 30 9 40 SOF ATH KM 781 1 10 SAM O9FEV 9 00 12 00 ATH ATH BUR 3 00 BUREAU DIM 10FEV 9 00 12 00 ATH ATH BUR 3 00 BUREAU LUN 11FEV 9 00 12 00 ATH BUR 3 00 BUREAU LUN 11FEV 20 00 23 59 ATH ATH REPOS MER 13FEV REPOS MER 13FEV 9 00 12 00 ATH ATH BUR 3 00 BUREAU JEU 14FEV 7 05 10 35 ATH CDG A3 610 3 30 JEU 14FEV 10 36 23 59 CDG CDG HOT 13 23 4 VEN 15FEV 0 00 8 39 CDG CDG HOT 8 39 VEN 15FEV 8 40 11 20 CDG OUD BIE 4258 2 40 VEN 15FEV 12 45 15 45 OUD CDG BIE 4259 3 00 VEN 15FEV 18 35 21 50 CDG ATH 619 3 15 Ld SAM 16FEV REPOS SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA 21 5 5 2014 version 3_17 avril 2014 Page 29 37
142. 5 Ces facteurs seraient rechercher syst matiquement dans le cadre d une expertise en utilisant les questionnaires valid s et notamment l Echelle de somnolence d Epworth afin d valuer l impact de la somnolence diurne excessive Coroenne et al 2013 La dur e d veil continue estim e entre 15 h 16 h d veil n est pas suffisante pour entrainer une augmentation de la somnolence observ e partir de 17 h d veil chez des sujets soumis une activit cognitive continue Angus et Heslegrave 1985 Par contre une diminution de la vigilance et de la performance mentale est observ e chez ces sujets apr s 16 heures d veil Angus et Heslegrave 1985 La simulation de la fatigue confirme cette analyse Nous n avons pas mis en vidence de score de performances inf rieures au seuil critique au cours de la journ e de l accident survenu un horaire favorable l veil physiologique En conclusion le planning a ronautique le jour de l accident et au cours des 2 mois pr c dents ne semble pas lui seul tre susceptibles de favoriser l apparition de la fatigue dans cette situation Cette analyse est confort e par la mod lisation de l tat de fatigue par le mod le SAFTE qui montre un score d efficacit toujours sup rieur 8696 au cours des vols et en particulier au moment de l accident Cependant le score de performance le plus faible a t observ au moment de l accident IV 3 AMPLITUDES D ACTIVITES AERONAUTI
143. 566 ULU ZT 860 utu ZT 92 pg LT 895 utu ZT 709 84 S ZT OZS OT ZT 6 ZS LT Zge ee ZS ZT 181 uiu ZS ZT T6E ZZ ZS LT 88S 97 utu ZS ZT 0Z S2 utu ZS ZT Y3Z yz utu ZS ZT T6Z EZ uiu ZS LT x 2620 uiu ZS ZT 6ET 9S utu TS ZT 267 utu TS ZT 6 utu TS ZT 086 62 utu TS ZT 8 utu TS ZT 988 Og ZT 9JLPJOU 60A AdLudsueul TOZ SJEN 62 SHI XS TZEV SX BHS 29 mars 2013 d LOA eiinpuoo e uou 4 perjriuepL sepaei seuenq 1 A3S O LeA2L 3461 ueAes auo 043UOD 1 lt 2 BLLLABS 4 n9u 5 31 2 2 3 SOLpe euo 39619 ueAes 9ALjJ UDADS XLS BaIUL lt D U A S XLS 4 MOU 2 2 aeuo 93U JJ911p9W HN3 A3S O LOA e 9AL39 9J uou UOL3 SJ9AUOO 4 9LJ9UUu0S LOA np eiinpuoo e uou enbueues 4 41n19 0 x AJLY 2M 3 05 4 29
144. 798 0 0 6S GOT 0 056 00 00 662 86 07596 02 9 926 lt 6 Tes es 6ZE TS 228 05 029 0S 069 6r 9 0 9 866 090 826486 095 55 CED VE SOT EE TOS 08 705 6 9T8 8z T8 82 266 92 789 066 bz ZST 2Z 622 TZ 020 02 SX BHS 29 mars 2013 d ebd 9 ue 2 XXX d Je6ou 0 3UML O lt 1 eui umop buriinus eurDue eui umop Duriinus sem lt 2 1194202 94 04 eLJ2euuos g 25 eui 420 u2iiMs euo 2 UoADS 1 0 Xxx d Xxx 2 eddv g x d 51 x buipue st 52 4 92u921 UNO 350 O M 9501 3eur 5 59 4 eddv g I eym mou siiuL 993 992 99 3 2 11135 22841
145. 9 2 9 6 60 606 60 215 66 ZL0 S0 562 25 86v TOS 67 009 27 170 97 268 656 4 32 186 492 07 6 889 80 898 40 LTE 20 60 00286 8I 8I 8I 6 8I SOLpe 81 8I 9p 81 8T 81 8T 8T 8T 81 81 8T 8T 81 8T 81 Sy 81 8T 81 8T 8I gt se 0192 Inoz 296 utu 8I 0492 Jnoj PeLILIUSPL seuenq euo AVW O 62 SH8 XS 126 SX BHS 29 mars 2013 abd 3994 0192 0192 OM ie 1 25 gt urea 3961 puesnoui A1L LALSLA OLpe 1 295 sty uo eues y NOA D 60720 euo e4JnieJeduei 199 0192 0192 XLS 1e 2 wed orpes 1 5 utu 2 4 uLu sJ93eu puesnoui ua ueui ALLL LQLSLA OLpeY 9 utu Jno 1 76Z 6E ut
146. 9 11 00 10 30 10 00 09 30 09 00 09 00 09 00 09 00 0515 0529 11 45 09 00 0530 0544 12 00 09 00 0545 0559 12 15 09 00 Le r glement sur les extensions de TSV cas de circonstances impr vues n est pas modifi Il est n anmoins mentionn qu en cas de circonstances impr vues pouvant entrainer une fatigue significative le commandant de bord devra r duire le TSV ou augmenter le temps de repos tel que le pr voit les proc dures sp cifiques d velopp es par l exploitant SX BHS 29 mars 2013 Des AMC et GM AMC1 GM1 ORO FTL 205 sont associ s la part ORO FTL ORO FTL 205 pr cise les points suivants UNFORESEEN CIRCUMSTANCES IN ACTUAL FLIGHT OPERATIONS COMMANDER S DISCRETION As general guidance when developing a commander s discretion policy the operator should take into consideration the shared responsibility of management flight and cabin crew in the case of unforeseen circumstances The exercise of commander s discretion should be considered exceptional and should be avoided at home base and or company hubs where standby or reserve crew members should be available Operators should assess regular basis the series of pairings where commander s discretion has been exercised in order to be aware of possible inconsistencies in their rostering b The operator s policy on commander s discretion should state the safety objectives especially in the case ofan exte
147. 9 9 9 68920 utu Zy 8T 5 2 9 267 00 utu 8T 580 50 utu 81 22419 uoljesiaAuoD XXX 2Nd SJ9A 2 ZSE vO utu Tp Uu 81 14611 JuLod vLE 6S ULW 81 eLueuuos 189 8S Op 81 1491 PALF 1 4 1864 81 2 90 94 Op 81 9ALj 3je JULOd euo 4 ulw Ob 8I uorieitur x SUOLIETLWLL 993 4 115 Op 81 2 92 uiu Oy 81 2211 op yesh JULOd x JULOd pue euo ou 993 PULL 9M NOA 4 60 utu Op QT 72 2 586 utu BE 81 e uou UOL3 SJ9AUOD 4 009 SZ utu 9 QT ON 3 215 62 utu Z 81 2 2 692482 Z 81 5 xis 1 neH 4 L9 Z 81 12 1uo2 JepeJ 5 euo 1 QVW O 270 uiu 7 QT 0192 UNO 24611 ueAes euo ooueJJ91Lpon sepJei seuenq 041 02 PLupeW lt D 7694980 uiu Z QT QVW O 96 96 9 QT euo 39619 oourJJo Lpon
148. 95 iinJg sok AJNOJ XLS U0 4 ANOJ XLS 2 2 2 LOA np e uou UOLJESJ9AUOD 2 11n49 0 11n419 0 5 UL enbueueu Xxx d 9046 XXX lt DNd S42A D abe OL Ld 1504 5 9 4n9329 9S iinJ8 11n49 0 29 95 141149 0 1 9428 95 41149 0 4n9329 9S iinJg 31148 9 2 2 4n9329 9S ep iinJ8 11n49 0 4n9o329 9Ss sJn9329 9S 411 49 0 9229 95 2 9 0 4 DUO 39619 UDADS 11 0192 euo lt 5 9T 8T 8 utu OT 8T 0192 4 vrs TTS 6 921 452 96 2 662 90 086 50 c6v vo 65 190 br 91555 TOL 6 05 88 062496 S0Z 0S 24 00 ZOE 6S 589 09 Tr ve 26281 6 4 7T 866 610 27 588 00 CLT SE 766 22 lvO tv 070 25 126 60 966 95 09480 6 62 065 SZ 980 72 VIT 6 206 9T 9T 9T 9T 9T
149. 98 B546 This Legacy standard has been superseded by FMS2 standard several years ago This evolution provides a wide range of improvements especially in operational do mains including some which may have direct safety enhancement benefits as fol lows Take Off Securing function to alert flight crew of incorrect take off pa rameters thus avoiding take off with wrong take off parameters e g wrong speed in case of erroneous pilot data entry Automatic engagement of NAV mode or NAV mode engagement main tained during Go Around to reduce crew workload and limit the potential deviation from the required flight path when performing Go Around Triple click aural alert activation and Flight Mode Annunciator FMA enhancement displayed on PFD to increase crew awareness about any AP FD ATHR modes change not resulting from a crew action approach capability degradation or vertical speed 5 or a flight path FPA target SX BHS 29 mars 2013 AIRBUS AN EADS COMPANY not held by the AFS Thus potential lack of crew awareness of AFS modes is avoided in case of inappropriate FMA check Automatic FD bars engagement at Go Around initiation to reduce crew workload and limit potential large speed excursion Cancellation of thrust increase commanded by ATHR occurring below 150ft when aircraft is in excess of speed beyond VAPP 10kt thus avoid ing a potential long flare resulting in an increased landing distance in case of inapp
150. 9W NN3 A3S O 2961 ueAes euo seuenq 0431UOD 5 lt 2 ystueds uL xeeds I uem 4 4 2 2 akq euo 2 1 lt 0 Jno 92141 euo 2 LA S 1201002 39619 gt 1 5 gt 2 0 abe 0 Ld 94504 sLJouuos C921N D Jn9123912S 1 0 Jn913919S 231 29 9 2 3 2 2 1inJ8 3129 0 311 8 0 31 1 8 0 diq e qnoq 4 eq euuob inq epeen jou OU ou mou eDe ew uL x 2 5 2 ew ur 4 LLSM 3 DALJ OF NAY aq o3 euuoD 41 eDe ew UL eq 04 31 UL aeui 4 14 2 2 Juey no ueul 4 2 2 XXX d 2916 2 XXX 2Nd SJ9A 2 01241425 42 ep inqea 2139UPJPd uiu gg ZT OJ9Z 4 04 99191 8S 85 ZT 80 gg ZT 629 20 gg ZT 0 95 ZT 752574 utu ZS ZT 219 92 uiu 9S LT 28950 SS ZT 944 90 utu SS ZT T8T 90 SS ZT 050470 SS ZT 262
151. AAL Les SOP utilis es pour le calcul sont la gestion automatique de la vitesse vitesse manag e J lasortie des trains d atterrissage l interception du plan de descente car vitesse significativement sup rieure S O le passage des configurations successives CONF2 CONF3 puis FULL aux vitesses recommand es dans le FCTM Le calcul montre que dans des conditions similaires celles de l v nement l application des SOP permet l avion de passer 1000 ft AAL avec une vitesse CAS de 151 kt Vapp 9 kt 500 ft AAL avec une vitesse CAS de 142 kt Vapp 1 kt SX BHS 29 mars 2013 1 16 3 Etude du comportement de l A THR 1 16 3 1 Description de l anomalie L anomalie concerne le calcul de pouss e sur les avions quip s des anciens standards B398 et B546 Les mod les suivants sont concern s O A320 O A321 A319 Les A320 IAE ne sont pas concern s Pour ces avions si la vitesse de l avion est sup rieure de plus de 10kt la vitesse cible la pouss e cible calcul e par le FMGC est erron e entre 150ft et 50ft de hauteur radiosonde et s av re sup rieure la pouss e n cessaire Ce dysfonctionnement provoque une augmentation de la pouss e au fur et mesure que l avion s approche du sol alors qu une r duction s impose puisque la vitesse est sup rieure de 10 kt la vitesse cible 1 16 3 2 Evaluation
152. BIE7817 vers Lyon Radar Lyon for M diterran e seven eight one seven requesting ten degrees to the left to avoid weather 19 38 49 Lyon Radar vers BIE7817 M diterran e seven eight one seven that s approved descend five thousand feet SX BHS 29 mars 2013 TID 2mind6sec TIDAmind9sec TIDAmin00sec Sie 13200ft AGL 9 2NM 5 3NM it000f AGL 2 2NM with 51 1 1 CONF2 1 CONF3 1 203kt 1 188kt VAPP 47kts 1 Pitch decreasing to 3 1 Engine thrust IDLE TID 34sec 200 AGL 0 9NM OFF ATHR remains ON 1 CONF FULL 467kt VAPP 26kts 1508 AGL 0 7NM 1 165kt VAPP 24kts 1 Thi 1 1 f TID 28sec 1 1 1 1 1 1 i 6000 4000 Vent arri re calcula partr des param tres FDR Wind et True wind direction Attitude f mode LOC activ QNH 1014 f CONF2 command e made GS active FULL rust increase by ATHR 355 Sortie des trains d atterrissage Vitesse manag e command e Vitesse air calcul e FDR kt Vitesse cible recommand e SOP et sate es FIT88K N1 RPM 4 2 0 Vitesse cible FDR kt Distance au seuil de piste 36R NM 141 kt m Trajectoire du SX BHS dans le plan vertical calcul e partir des param tres FDR BEA L AF DD est
153. Dual Stick Input 571 574 8 8 8 8 8 8 8 x Dou Luc oue mevents 15 6 24 13 20 20 34 33 26 16 5 Approche stabilis e Unstabilized Approach 571 574 SX BHS 29 mars 2013 Atterrissage long Long Touchdown 88 8 8 8 JAN FEB MAR APR JUN JUL AUG SEP DEC Flights 148 237 344 262 428 528 571 574 532 406 173 45 mem 2 3 1 7 6 6 1 0 0 0 0 0 SX BHS 29 mars 2013 9 v nements ant rieurs 1 Anomalie de l A THR B Incident grave survenu le 11 juillet 2011 Bamako Mali l Airbus A320 214 immatricul 6 exploit par Senegal Airlines A la date de la r daction de ce rapport le rapport final de cet incident grave n est pas publi par les autorit s Maliennes Le lundi 11 juillet 2011 l Airbus A320 214 immatricul 6V AII exploit par Senegal Airlines effectue le vol de transport public r gulier de passagers au d part de Dakar S n gal et a destination de Bamako Mali Les conditions m t orologiques sont VMC L quipage effectue une approche ILS piste 06 2700 m La vitesse d approche calcul e par le FMGC B546CAM0102 ou PN B546CAMO104 est de 139 kt en configuration FULL Lors du passage des 500 ft AGL les param tres significatifs sont les suivants l avion a captur le Localize
154. EDELEQUIPAGE tice RE aUe E eg oe be EE SUE ENSURE PA TRAE VE RUN UR ERae Eva 16 IV 1 ALTERATIONS DU CYCLE 5 17 IV 3 AMPLITUDES ACTIVITES 232 eio E EAEE ENRETE 18 IVA 2246 20 V CONCLUSION 21 VI 39943 edee 608 21 VII ANNEXE 1 DEMANDE DU BEA 4 07 2013 24 ANNEXE 2 PROGRAMME D ACTIVITE INDIVIDUELLE 2 4 44 25 IX ANNEXE PROGRAMME D ACTIVITE INDIVIDUELLE CDB e eene eee eene enne 28 SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA 21 5 5 2014 version 3 17 avril 2014 Page 4 37 I INTRODUCTION 1 1 LE MANDAT Dans le cadre de l enqu te de s curit ouverte a la suite de la sortie de piste de l Airbus A321 immatricul SX BHS survenue le 29 mars 2013 sur l a roport de Lyon Saint Exup ry LYS le Bureau d enqu te et d analyse BEA pour la s curit civile a sollicit le directeur de l Institu
155. Elle comprenait l OSV temps complet et deux pilotes temps partiel qui ont exerc entre mai 2012 et octobre 2013 SX BHS 29 mars 2013 1 17 1 5 1 Syst me de retour d exp rience Les quipages disposent de trois types de rapports pour informer l OSV d incidents ou de situations inhabituelles O rapport d incidents d claration obligatoire conform ment aux exigences r glementaires les quipages doivent d clarer certains incidents rencontr s vol Ces rapports sont envoy s l exploitant et la O rapport d claration volontaire les quipages peuvent galement d clarer des v nements s ils rencontrent des situations inhabituelles li es ou non la s curit des vols O rapports anonymes une bo te aux lettres situ e dans les locaux de l exploitant Ath nes permet au personnel de d clarer anonymement un v nement En 2012 Hermes Airlines a r alis 5 295 vols l OSV a trait treize rapports d incidents d claration obligatoire trois rapports volontaires non li s la s curit Aucun rapport anonyme t re u En 2013 Hermes Airlines r alis 4 248 vols l OSV trait dix sept rapports d incidents d claration obligatoire huit rapports volontaires non li s la s curit et cinq rapports anonymes L OSV explique que les quipages taient parfois r ticents r diger des rapports par crainte de se faire mal voir Son principal objectif consistait d
156. En conditions normales d utilisation la piste 18L 36R d une longueur de 2 670 m tres LDA de 2 670 m tres est utilis e pour les atterrissages La piste 18R 36L d une longueur de 4 000 m tres est utilis e pour les d collages Seul le QFU 36R est autoris en LVP l atterrissage La piste 18L 36R est quip e d un ILS en 36R Elle dispose d un marquage de ligne axiale avec un balisage lumineux Ce dernier tait en fonctionnement au moment de l accident et clairait en mode haute intensit Les marques de seuil et d identification de la piste 36R sont conformes aux exigences r glementaires de l arr t du 28 ao t 2003 modifi relatif aux conditions d homologation et aux proc dures d exploitation des a rodromes CHEA Les mesures d adh rence fonctionnelle d une piste ont pour but de d terminer ses caract ristiques intrins ques et de les comparer aux normes r glementaires est demand aux exploitants d a rodromes de les faire effectuer tous les deux ans Ces mesures ont t effectu es en d cembre 2012 Les r sultats taient conformes aux normes requises L a rodrome de Lyon Saint Exup ry n est pas quip du syst me D ATIS SX BHS 29 mars 2013 1 11 Enregistreurs de 1 11 1 G n ralit s L avion tait quip de deux enregistreurs de vol conform ment la r glementation en vigueur Enregistreur de param tres FDR O constructeur Honeywell O mod le 4700 O num ro de t
157. F3 standard 1 188kt VAPP 47kts Pitch decreasing to 3 1 Engine thrust IDLE T D 34sec 2009 24kt l 200 15kt 200 AGL 0 9NM GEAR UP Qi 1 1 1 CONF1 CONF FULL 1 OFF remains 167kt VAPP 26kts AP FD ATHRON 215kt S 18kt T D 1min34sec Airbrakes out 14 2NM 1 F GS LOC SPEED T D 28sec 1 1 1 1508 AGL 0 7NM 1 165kt VAPP 24kts Thrust increase ATHR i gt be QFU 355 160t 7kt Source Airbus 30 kt Vent arri re kt calcul partir des param tres FDR Wind et True wind direction Altitude ft mode LOC activ 6 000 Altitude 1014 ft CONF2 command e mode GS activ Sortie des trains d atterrissage 4 000 command e Altitude 1004 ft Vitesse manag e e IF FAF CONF3 command e CONF FULL 2000 14 12 10 8 6 4 2 0 Vitesse cible FDR kt Distance au seuil de piste 36R NM 220 VFE CONF2 215 kt Vitesse air calcul e FDR kt 200 CONF3 195 kt Vitesse cible recommand e SOP FCOM kt 5 197 kt 180 160 F 153 kt Vapp 141 kt 401 RPM Trajectoire du SX BHS dans le plan vertical calcul e partir des param tres FDR B Profil descente extrait des donn es FDR SX BHS 29 mars 2013 L altitude enregistr e au FDR est
158. HS 29 mars 2013 JEPPESEN LYON FRANCE E LUS 19 AUG 11 HIEDET Alt Set hPa Trans level By Trans alt 5000 1 In case of radar vectoring cross LSE 45 OME at or below FL140 MAX 250 KT LSE 29 DME at MAX 220 KT 2 If LSE VOR or DME unserviceable use alternate holding ARBON and comply with CTL instructions to join the cleared approach procedure MEZIN 1D MEZI1D RNAV ARRIVAL RNAV VOR DME DME DME AND GNSS 5200 M 14 NAVI GAT TON dco Pits s tre NaS 35 s OUS 16 3 grs ARBON NAS 17 0 004 53 4 115 08 eats RWYS 18L R FL 100 5000T 140 RWYS 36L R FL70 5000T 140 HOLDING inbound 018 LSE R 196 028 34 OVER ARBON MAX 220 KT S ALTERNATE if LSE u s FL70 140 inbound 081 LTP R 241 026 31 LEFT turn CHANGES Tracks updated E JEPPESEN 3504 2011 MIGOITS RESERVED JEPPESEN LYON FRANCE Hee aoci 19 WS Z or LOC 1 Rw 368 Final Gs I Apeh Cre 04 5 LSN Ap 355 2260 4 APCH Climb STRAIGHT AHEAD to 1200 then turn RIGHT 185 to intercept and follow R 020 LSE climbing to 50007 At 027 0 LSE turn RIGHT to join holding at RUNOM AI Sar MPa wy Quos 2202 within 14 NM 2280 within 17 NMA 38 Trans level speed are agaaga 10
159. Hermes Airlines 58 1 17 2 Autorit de l aviation civile grecque 68 1 17 3 Aspects r glementaires 69 1 18 Renseignements suppl mentaires 76 1 18 1 T moignages 76 1 18 2 Ev nements ant rieurs 79 1 18 3 Actions d am lioration de la s curit 81 2 ANALYSE 92 2 1 Sc nario 92 2 2 Comportement de l A THR 98 2 3 Evaluation de la fatigue 99 2 4 Performance de l quipage 101 2 5 Facteurs organisationnels 102 2 5 1 Difficult s rencontr es par l exploitant 102 2 5 2 Organisation de la s curit chez l exploitant 103 2 6 Autorit de l aviation civile et AESA 105 2 7 Pr vention des sorties de pistes 105 3 CONCLUSIONS 107 3 1 Faits tablis par l enqu te 107 3 2 Causes de l accident 108 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 109 4 1 Am lioration de la conscience de la situation des quipages en approche109 4 1 1 Diffusion des messages ATIS l aide du Data Link 109 SX BHS 29 mars 2013 4 1 2 Gestion de la vitesse en approche 109 4 1 3 Assistance l quipage 110 4 2 Formations et entrainement des quipages 110 4 3 Entra nement la prise de priorit sur avions quip s de manches non conjugu s 111 4 4 Comportement de l A THR 111 4 5 Surveillance d un exploitant par son autorit 112 LISTE DES ANNEXES 113 SX BHS 29 mars 2013 Glossaire AAL Au dessus du niveau de l a rodrome Aircraft Communication Addressing and Reporting System Adaptation En Ligne Agence Europ enne de la S curit A rienne
160. ING GEAR IS DOWN 27 nnn en ORDER ie meneur SELECT Select FLAPS 3 below VFE next Retract the speed brakes before selecting FLAPS 3 to avoid an unexpected pitch down when the speed brakes retract automatically LE WHEEL SD page appears below 800 ft or at landing gear extension Check for three green indications on the landing gear indicator panel At least one green triangle on each landing gear strut on the WHEEL SD page is sufficient to indicate that the landing gear is downlocked Rely also on the 106 GEAR DN green LDG MEMO message to confirm that the landing gear is downlocked If residual pressure is indicated on the triple indicator HERNAN EUN PERDE eere tritt APPLY _ ORDER SELECT Select FLAPS FULL below VFE next Check deceleration towards VAPP SX BHS 29 mars 2013 ee CHECK IN SPEED MODE OR OFF Only switch the WING ANTI ICE to in severe icing conditions Ri aee sceptra EM EC MEN CHECK NO BLUE LINE EE OBTAIN oL LL hh S SL LLL Lane Ed Ad LE EL ADVISE LANDING CHECK COMPLETE Dic ee CHECK The PF announces any FMA modification The PNF calls out if The speed becomes less than the speed target 5 kt or greater than the speed target 10 kt The pitch attitude becomes less than 2 5 or greater than plus 7 5 nose up The bank angle becomes greater than 7 The descent rate becomes greater t
161. Low WOCL d finit la phase basse du rythme circadien Le moment du cycle de l horloge biologique circadienne ou la fatigue subjective et la somnolence sont les plus marqu es et les plus p nalisantes pour le travail mental ou physique 1 17 3 5 R glementation relative la surveillance d un exploitant par son autorit EU OPS Le r glement EU OPS l inverse de l AIR OPS ne contient pas d exigence sp cifique relative la r alisation des op rations de surveillance des exploitants par les autorit s comp tentes Les documents suivants taient consid r s comme des r f rences applicables ce sujet O DOC 8335 de Manuel des proc dures d inspection d autorisation et de surveillance continue de l exploitation Chapitre 9 O JAA Administrative and Guidance Material JIP Part 2 OPS Procedures Chapitre 5 Procedures for assessing the continued competence of an AOC holder incluant 5 Les op rations de surveillance continue r alis es par l autorit comp tente visent s assurer que les exigences de la r glementation applicable continuent d tre respect es apr s la d livrance d un certificat de transporteur a rien Cibl es sur des th mes de surveillance visant couvrir tous les aspects de l exploitation elles n ont pas pour objet la v rification syst matique et exhaustive de l int gralit des exigences r glementaires Elles ne se substituent notamment pas aux co
162. M annonce au contr leur de Lyon Radar qu ils sont tablis sur le glide Ce dernier leur demande de contacter le contr leur de Lyon Tour A 19 h 43 min 47 l avion est 7 NM de la piste C est approximativement cette distance que l quipage indique avoir eu les installations en vue SX BHS 29 mars 2013 L avion pr c dent le SX BHS est un Airbus A319 vol Air France AF DD A 19 h 39 min il est 10 NM du seuil 36R il est align sur le localizer 4 100 ft avec une vitesse sol de 250 kt A cet instant l enregistrement QAR indique une vitesse CAS de 220 kt A 19 h 39 min 36 le contr leur informe en fran ais l quipage de l Air France qu il le voit un peu rapide sur son radar et lui demande s il souhaite effectuer une approche interrompue L quipage de l AF DD lui r pond qu il va sortir le train d atterrissage et qu il envisage d atterrir Les d tails sont disponibles dans le chapitre 1 16 1 Services de la navigation a rienne A 19 h 43 min 53 l avion est a 2 000 ft AAL et la vitesse atteint la vitesse cible s lectionn e 205 kt Le PF demande au PM de sortir la conf 2 quand il le pourra Le PM qui est en contact avec le contr leur de Lyon Tour commande la rentr e des a rofreins puis s lectionne la conf 2 alors que l avion passe 1 550 ft AAL une vitesse de 203 kt A 19 h 44 min 15 le contr leur de Lyon Tour autorise l quipage atterrir en piste 36R et lui communiqu
163. N VEN 29MAR 6 30 12 10 LYS DKR BIE 7816 5 40 VEN 29MAR 13 30 16 20 DKR AGA BIE 7817 2 50 VEN 29MAR 16 45 19 50 AGA LYS BIE 7817 3 05 VEN 29MAR 19 51 20 05 LYS LYS DBF 0 14 DEBRIEF VEN 29MAR 20 06 23 59 LYS LYS HOT 3 53 Programm e SAM 30MAR 0 00 23 59 LYS LYS HOT 23 59 jl DIM 31MAR 0 00 8 49 LYS LYS HOT 8 49 DIM 31MAR 8 50 10 00 LYS CDG AF 07641 1 10 DIM 31MAR 11 25 14 40 CDG ATH AF 01832 3 15 DIM 31MAR 14 41 23 59 ATH ATH HOT 9 18 LUN 01AVR 0 00 23 59 ATH ATH HOT 23 59 MAR 02AVR 0 00 3 29 ATH ATH HOT 3 29 MAR O2AVR 3 30 6 20 ATH ZRH LX 1843 2 50 MAR 10 00 12 00 ZRH VLC LX 2142 2 00 SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3 17 avril 2014 Page 28 37 IX ANNEXE 3 PROGRAMME D ACTIVITE INDIVIDUELLE CDB HERMES AIRLINES PROGRAMME D ACTIVITE INDIVIDUELLE Commandant de bord captain Edit le 13 05 13 12 24 07 Date du au 29 01 13 29 03 13 GMT Temps total du 29 01 13 au 29 03 13 V
164. O 119429 95 1L1n419 2 2 Cx 4 1 4 C euo 2 3 1128 Jn93129 9S 41 9 9 2 3 0192 euo 39619 QVW O 4 auo 5 11 seuenq lt 2 yeod s pLJpew DUO 39619 ueAes 1 U9A9S lt 5 UDADS euo pLJpew ueAes DUO 1 1 QVW O 41n19 2 3 4 2 2 x 5 uv s x 2 Cx BuLyse Aym 2 1 42 2 uM 3 31 49 0 x 9 135 2 1942195 1 1 2 12 Cx 7775 2 0 3 MOU x NOA D 2 04 00 6T 608 00 211 1 40 SLNJD uo 0 92 686 86 utu 00 890 62 utu 65 poop 2 986 2 TEZ OS 589 25 LE LE 681 87 6S 67 y 6T y 6T 8 Jnoj 8T 8T 8T 8T 8T 8T 8T 8T 2 Jnoj 99291 62 utu 8T 0192 Jnoj vSS 266 22 96
165. OSA Archive have 10 continued the approach and landed long short or significantly off an Unstable Approach centerline 3 executed a missed approach 9 of 337 unstable approaches observed Les audits LOSA montrent que la majorit des quipages d butent tr s souvent une approche avec l objectif d tre stabilis 1 000 ft mais qu une certaine confusion peut s installer dans le cockpit lorsque cet objectif n est pas atteint 1 m connaissance des d finitions des conditions IMC ou VMC choix des hauteurs de stabilisation 500 ou 1 000 ft O m connaissance ou difficult s des quipages se rappeler les crit res de stabilisation O difficult s des quipages interpr ter les proc dures SOP lorsqu elles lui permettent de poursuivre l approche si les corrections d carts entreprendre sont jug es acceptables O absence de proc dure tablie par les exploitants ou m connaissance des quipages de ces proc dures lorsqu elles existent dans le cas o l approche devient non stabilis e apr s le passage des hauteurs de stabilisation proc dure d atterrissage interrompue Les observations LOSA indiquent galement que les approches non stabilis es sont principalement dues aux O prises en compte insuffisantes des conditions de vent composante de vent arri re cisaillement du vent gradient de vent et turbulences O approche non conformes ANC instructions et acceptation de ces instru
166. PL et de 93 6 0 9 96 pour le CDB La valeur minimale observ e la fin du 327 vol tait de 86 96 pour l OPL et 89 2 96 pour le CDB 55 VY LEV v LFLL GOOY GOCw v Critical Effectiveness Zone Click anywhere on this barto take a snapshot 3242013 3 31 2013 gt lt gt Figure 4 Mod lisation de la fatigue inverse de l effectiveness L OPL au cours du 28 et du 29 03 2013 En jaune les p riodes de vol et en bleu de sommeil SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 5 5 2014 version 3 17 avril 2014 Page 15 37 zia v v WSLFLL cooy v Gov Click anywhere on this barto take a snapshot Figure 5 Mod lisation de la fatigue inverse de l effectiveness du Cdb au cours du 28 et du 29 03 2013 En jaune les p riodes de vol et en bleu de sommeil B 2 MOIS PRECEDENTS L ACCIDENT B1 Commandant de bord Cdb Au cours des 2 mois pr c dents l accident la mod lisation de la fatigue induite par l activit a ronautique du Cdb n a pas mis en vidence de valeur d efficacit entrant dans la zone critique pendant un vol figure 6 Au cours de la p riode tudi e le 3 03 2013 a t la journ e avec le plus d heure de vol 11h et de temps de service en vol 14h45 Le 29 03 13 arrive en seconde position 2011 FlyAwake org Reporta Problem
167. Part II Evidence based training programme Appendix 1 1 1 3 Behavioural indicator Understands and agrees with the crew s roles and objectives Creates an atmosphere of open communication and encourages ticipati Uses initiative and gives directions when required Admits mistakes and takes responsibility Anticipates and responds appropriately to other crew members needs Carries out instructions when directed Communicates relevant concerns and intentions Gives and receives feedback constructively Confidently intervenes when important for safety Demonstrates empathy and shows respect and tolerance for other people Engages others in planning and allocates activities fairly and appropriately according to abilities Addresses and resolves conflicts and disagreements in a constructive manner Projects self control in all situations Problem Solving Accurately identifies risks Seeks accurate and adequate information from appropriate and Decision and resolves problems Sources Making Uses the appropriate decision making Identifies and verifies wnat and why things have gone wrong processes Employ s proper problem solving strategies Perseveres in working through problems without reducing safety Uses appropriate and timely decision making processes Identifies and considers options effectively SX BHS 29 mars 2013 1 4 Manual of Evidence based Training Competency Competency descriptio
168. Parution Ao t 2015 Rapport r vis le 21 ao t 2015 Rapport Accident survenu le 29 mars 2013 sur l a roport de Lyon Saint Exup ry 69 l Airbus A321 immatricul SX BHS exploit par Hermes Airlines affr t par Air M diterran e mm 3 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Minist re de l Ecologie du D veloppement durable et de l Energie Les enqu tes de s curit Le BEA est l autorit fran aise d enqu tes de s curit de l aviation civile Ses enqu tes ont pour unique objectif l am lioration de la s curit a rienne et ne visent nullement la d termination des fautes ou responsabilit s Les enqu tes du BEA sont ind pendantes distinctes et sans pr judice de toute action judiciaire ou administrative visant d terminer des fautes ou des responsabilit s Ce rapport a t r vis le 21 aout 2015 Correction d une erreur au niveau de la note de r f rence page 12 Actualisation et mise en page de l annexe 9 SX BHS 29 mars 2013 Table des mati res LES ENQUETES DE SECURITE 2 GLOSSAIRE 6 SYNOPSIS 10 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 11 1 1 D roulement du vol 11 1 2 Tu s et bless s 15 1 3 Dommages l a ronef 16 1 4 Autres dommages 16 1 5 Renseignements sur le personnel 16 1 5 1 Equipage de conduite 16 1 5 2 Renseignements sur le personnel des services de contr le de la navigation a rienne 19 1 6 Renseignements sur l a ronef 19 1 6 1 Ce
169. QUE L quipage a cumul un temps de service d environ 14 h 30 au cours de cette journ e Plusieurs tudes ont mis en vidence une relation entre le temps de service en vol et la somnolence ressentie la fatigue ressentie Bourgeois Bougrine et al 2003b Powell et al 2007 Powell et al 2008 la fr quence des rapports s curit des vols Air safety reports ASR dans des compagnies a rienne r gionales Cabon et al 2012 et la fr quence des accidents Good 2003 En particulier dans une tude r alis e aux Etats Unis sur plus de 1 million d heure de vol il a t mis en vidence que 2096 des accidents li s aux facteurs humains survenaient au del de 10 h de services en vol Good 2003 Ramen la quantit relative d heure de vol cette tude r v le une l g re augmentation du risque d accident entre 10 et 12 h de service en vol risque relatif RR 1 65 qui devient tr s significative au del de 13 h d activit RR 5 6 figure 8 Goode 2003 sugg re de durcir la limitation du temps de service en vol par 24 h des pilotes pour limiter le risque d accident dans les vols commerciaux Ces r sulats ont t confirm s par Powell et al qui ont observ une augmentation proportionnelle de la fatigue resentie avec le temps de service en vol avec des variations importante en fonction de l heure de la journ e Les valeurs sont maximales lorsque la p riode d activit commence entre 18 00 et 03 00 ou se terminent entre 00 00
170. SHS XS 8 8 82 ULW 8T 6T 1102 6T 90 8T 6r 856 10 6T 8T 6T T U 6T 0 92 utu ZT 6T 26007 T 6T S9g cg utu ZT 6T 6 T 6T LT6 vc ZT 6r 8 T 6r 510 euo 0 92 768 uiu ZT 6T 06 80 uiu ZT 6T Jom SL Aemuny 9 ZT Y 6T XLS EEZ 9S 9T 6T ZT8 Ov uiu T 6T 3994 peJpunu 668 ULW PT 6T ZTO EE PT 6T 922 92 PT 6T 1e94 ue ouq uiu pT 6T 048 70 T 6T 690 0 utu FT 6T 665 11 T 6T 6 S 60 ET 6T 278 80 Uu 6T 40 6T ULW ET Uu 6T 602486 ZT U 6I 1 0492 0 92 216 04 uiu zT 4 6T 396 410 6T 109 utu ZT U 6T SX BHS 29 mars 2013 4513 4 0486 OZ 6r 39613 2 222 56 utu OZ 6T urod enp pue 2207 4 996 OZ 6T uexyoJq XLS puesnoui xis pue puesnoui euo 5 3 pue 1211 x 0
171. SSEE MOTEUR 1 DA POSITION MANETTE DE COMMANDE DE POUSSEE MOTEUR 2 DA 128 25 wot tt tt tt tt tt gg REEL MOTEUR 1 REEL MOTEUR 2 x 25 COMP 7 Se a 4 co AMORTISSEUR TRAIN DROIT COMPRESSE 1 7 AMORTISSEUR TRAIN AVANT COMPRESSE 1 COMP COMP ORTISSEUR TRAIN CHE COMPRESSE 1 COMP OUT RIGHT SPOILER 1 OUT SPOILER LH 2 POSITION DA SPOILER LH 3 POSITION DA SPOILER RH 2 POSITION DA SPOILER RH 3 POSITION DA SPOILER RH 4 POSITION DA SPOILER RH 5 POSITION DA ANTISKID SELECTOR ON 1 ON OFF AUTOBRAKE OFF FAULT AUTOBRAKE FAULT ARMED DECELERATION LOW RATE ARME e e M 06 ACCELERATION LONGITUDINALE lt 0 ACCELERATION G 04 0 2 PEDALE DE FREIN GAUCHE DA PEDALE DE FREIN DROITE DA NORMAL BRAKE PRESSURE 4 PSI INVERSEUR DE m DEPLOYE MOTEUR 1 1 1 1 1 1 1 1 19 46 00 19 46 10 19 46 20 19 46 30 19 46 40 19 46 50 UTC hh mm ss SX BHS 29 mars 2013 SX BHS A321 exploit par Hermes General Lyon Saint Exupery 69 29 03 2013 DATE 18 06 2015 15 55 B i i a SE AT Ll HSE CT LUE HR HEC RNCS Ay MIRE 1 2000 1500 3000 2000 1000 1000 500 0 0 240 180 D i el VITESSE SELECTEE OU VAPP KT 1 1 1 VITESSE SOL KT
172. Temps de service 14 h 30 min 29 03 2013 Temps de repos 15 h 00 min Activit la veille du vol vol de Mise en place MEP 28 03 2013 UTC 07 05 10 35 ATH CDG A3610 12 20 13 30 CDG LYS AF7644 Hotel du 28 03 13 14 01 au 29 03 13 4 59 Derniers vols 20 03 13 quipage non augment UTC 10 30 11 29 ARN c in 11 30 12 35 ARN GOT HRM 2009 14 00 18 25 GOT EBL HRM 2009 01 55 CDG HRM 950F positioning crew Non augmented crew 10 h 32 min 14 h 30 min 14 h 30 min 15 h 00 min vol de Mise en place 06 05 08 15 VLC CDG UX1005 12 20 13 30 CDG LYS AF7644 Hotel du 28 03 13 14 01 au 29 03 13 5 14 24 03 13 quipage augment 0300 0359 CDG c in 0400 0850 CDG VDA BIE 4266 1015 1550 VDA CDG BIE 4267 1551 1605 CDG c out Tableau 3 Activit s du Cdb et de l OPL au moment de l accident 29 03 2013 Heures de vol Commandant de bord Cdb Officier Pilote de Ligne OPL Total chez Hermes Airline CPT 425 h 38m F O 405 h 20m F O 313 h 19m 180 jours 272h47m 153 h 13m 90 jours 138 h 55m 55 h 30m 30 jours 68 h 31m 45 h 45m 7 jours 14 h 30 min 27h35m Tableau 4 Temps de vols cumul s du et de SX BHS 29 mars 2013 167 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3_17 avril 2014 Page 14 37 111 4 CYCLES VEILLE SOMMEIL Les pilotes ont d clar s tre couch s 22 00 locale 21 00 UTC et avoir bien dormis Le 29 03 2013 ils ont
173. age l coute des enregistrements audio les donn es de vols ainsi que sur l ensemble de la documentation de la compagnie et du constructeur a mis en vidence des alt rations du niveau de performance de l quipage caract ris es par des erreurs techniques et non techniques analys es selon les crit res de L annexe 1 Core competencies and behavioural indicators de la documentation Doc9995 497 de l OACI Manual of Evidence based Training Pour la partie technique l quipage a t valu sur sa capacit mettre en application des proc dures briefings proc dures et checklists annonces la qualit du pilotage en mode manuel et en mode automatique et les connaissances la fois th oriques et proc durales Pour la partie non technique l quipage a t valu sur la conscience de la situation la capacit de communication le leadership et le travail en quipage la capacit de r solution de probl me et les processus de d cision la gestion de la charge de travail SX BHS 29 mars 2013 170 Rapport d expertise IRBA BEA A321 5 5 2014 version 3_17 avril 2014 Page 17 37 Certains des l ments objectivant la diminution des performances de l quipage peuvent tre consid r s comme des sympt mes de fatigue et imput a une diminution des performances cognitives difficult s du pilote m moriser et restituer les donn es qui traduit une probable alt ration de la m moire de travai
174. age 3 37 TABLE DES MATIERES l INTRODUCTION T EE A EE EEEE E E E E 4 S ux rr DERE 4 EL APRESENTATION DU GROUPE D EXPERTS 4 1 2 DEFINITION DES CONCEPTS 5 Ei e eden e gea eere ta e iles EE vn 6 3 EA PROB EMATIQUE E e kr sero once cuss ee ei Ee rase eS EV as dunes 8 VALES OBJECTIFS DE EXPERTISE EHE ARE Ve ARENA RETE 9 I MATERIELS ET METHODE deett 9 Ili 1 DOGUMENTATION RELATIVE A L ACGCIDENT 25 352555 5665623501 de rr it rar e eme sente Dea states restes ERE Pe dh 9 DES PARAMETRES 2522 eo ede Ye de YER Pena Dye EUER EVANS ons anu E ER BERN RR 9 11 3 MODELISATION DE LA FATIGUE 11 4 ANALYSE DE LA LITTERATURE SCIENTIFIQUE RESULTATS ovcvsccdewsnvecsveacecusdunussvdcesedecucvscossdevveudeutedessaserscccssvesseseedecueusnsedsdecuscnacssvssesccostes 12 111 1 HISTORIQUE DE 111 3 ACTIVITES AERONAUTIQUES DES PERSONNELS NAVIGANTS 11 4 CYCLES VEILLE SOMMEIL 5 MODELISATION DE LA FATIGUE IV DISCUSSION tins 16 IV T FATIGU
175. anag 11 pr cise qu il ne sait pas comment il a choisi les valeurs de vitesses qu il a s lect es L entretien avec le PF a montr qu il poss dait des connaissances lacunaires sur certains syst mes de l avion et certaines proc dures Il semblait ne pas connaitre Ola proc dure de rattrapage de plan par le haut avec le mode V S 0 la signification des vitesses caract ristiques Green Dot S et F les crit res de stabilisation vitesse vitesse verticale assiette Etablis sur le glide le copilote prouv des difficult s pour r duire la vitesse alors utilis les a rofreins les volets et le train d atterrissage afin d tre stabilis 500 ft apercu la piste dans son int gralit une distance de 7 8 NM du seuil 36R Il pr cise qu en raison de la forte humidit le balisage lumineux tait flou estime que l avion tait stabilis en passant 500 ft en descente d connect le pilote automatique 200 ft n a pas remarqu d augmentation du r gime 1 des moteurs apr s le passage des 150 ft A 50 ft l apparition d une nappe de brouillard au dessus du seuil de piste oppos ne lui permettait plus de le distinguer clairement Il n a pas envisag d interrompre l approche Lors de ses vols pr c dents il n a jamais effectu d approche interrompue ni de d routement Aenviron 20ft ilacommenc sonarrondiavecla m me technique que celle qu il utilise habituellement estime que
176. andes parles quipages provenait probablement de la longue exp rience des commandants de bord sur Boeing 737 pour lesquels cette proc dure n existe pas Une simple mise en garde verbale avait t transmise lors des entra nements p riodiques Il ajoute que le nombre de copilotes adaptation en ligne a augment la r currence du ph nom ne Cette situation avait galement t identifi e lors de l enqu te r alis e par le BEA sur l incident grave survenu l Airbus A320 de la m me compagnie immatricul 5 en approche 36L sur l a rodrome de Lyon Saint Exup ry le 11 avril 2012 Le BEA avait alors d termin que le Commandant de bord en formation ne cumulait que 25 heures de vol sur Airbus et que le faible niveau d exp rience sur type des deux membres d quipage avait contribu l v nement Hermes Airlines ne dispose que d un seul examinateur de Qualification de Type TRE Pourassurer ses besoins de formation la compagnie fait donc appel desinstructeurs contractuels employ s par des ATO bas s Ath nes et au Royaume Uni Elle ne poss de pas de simulateur en Gr ce et plus g n ralement ne dispose pas d une vision compl te et fiable sur la formation et l valuation des comp tences de ses quipages De plus l activit de vols charters impose l exploitant une activit saisonni re En p riode creuse le nombre r duit de vols ne permet pas toujours d assurer la continuit de l adaptation en ligne d
177. ation li es sa vitesse sol importante Cependant cet change en langue francaise n a pas pu tre compris par l quipage du SX BHS Celui ci a ainsi t priv d une possibilit de l aider prendre conscience des difficult s de d c l ration SX BHS 29 mars 2013 Approche finale Les proc dures normales du constructeur FCOM pr conisent de s assurer que la vitesse de l avion diminue vers S sur le plan de descente glideslope L avion doit atteindre S en configuration conf 1 au plus tard lors du passage des 2 000 ft AGL Si l avion a une vitesse significativement sup rieure S sur le plan de descente il est alors demand de sortir le train d atterrissage en priorit avant le passage en configuration conf 2 Peu avant l interception du glide 3 820 ft ONH l avion tait 217 kt soit 5 20 kt 2197 kt Le a demand au PF de garder les a rofreins et d essayer de r duire la vitesse Le PF a s lectionn une vitesse de 207 kt puis 205 kt Cet cart de vitesse de 20 kt n a pas suscit de r flexion chez l quipage sur l opportunit de sortir le train les a rofreins tant d j d ploy s ni de passer en vitesse manag e Les calculs r alis s par le constructeur partir du mod le certifi de l avion et dans des conditions similaires celle de l v nement indiquent que la sortie du train d s l interception du glideslope aurait permis la stabilisation en vitesse 9 kt
178. c P le Facteurs Humains RRA D partement Neurosciences amp contraintes op rationnelles NCO Unit Fatigue et Vigilance Rapport d expertise Titre Etude Fatigue BEA accident A321 SX BHS R dacteurs du rapport MP SAUVET Fabien M CHENNAOUI Mounir LE DIRECTEUR DE L IRBA LE CHEF DE LA DI ECHERCHE inspecteur Didier LAGARDE Directeur Jr stitu recherche biom dicale des armees SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA 21 5 5 2014 version 3 17 avril 2014 Page 1 37 SYNTHESE ORGANISME _________ N DEL TUDE 00 IRBA Br tigny sur Orge NCO Unit Fatigue et Vigilance 2014 DRS NCO Vigilance 01 SCIENTIFIQUE Mounir CHENNAOUI IRBA NCO Fatigue et Vigilance DIFFUSSION RESTREINTE Institut de recherche biom dicale des arm es IRBA DIR IRBA DRS NCO BP 73 91223 Br tigny sur Orge IRBA DRS ACSO BEA c ERE NR Etude Fatigue BEA accident A321 SX BHS Expertise Bureau d Enqu tes et d Analyse pour la s curit civile A roport Contrat prestation du Bourget 200 rue de Paris 93352 Le Bourget Cedex VERSION DATE Version 4 24avril 2014 Contexte Dans le cadre de l enqu te de s curit ouverte la suite de la sortie de piste de l Airbus A321 immatricul SX BHS survenue le 29 mars 2013 sur l a roport de Lyo
179. cal certificate Or equivalent acceptable to the HCAA Note Type rated commanders with less than 500 hours on the type will be considered after careful review of their previous experience 1 2 4 2 Co pilot type rated and non type rated Direct Entry With Type Rating Without Type Rating Minimum 1500 hrs total flying time of Minimum 200 hrs total flying time of which which 500 hrs on Type 30 hrs on multi engine aircraft JAR FCL C P L A with A T P L credit JAR FCLCPL ATPL theory A T P L A e Frozen ATPL e First class medical certificate e Frozen ATPL Or Equivalent acceptable to the HCAA e First class medical certificate Or Equivalent acceptable to the HCAA Note Type rated Co pilot with less than 500 hours on the type will be considered after careful review of their previous experience Page 30 Chapter 2 Operations Manual Part D Issue 01 HERMES Date 01 02 2011 Training Syllabi amp Checking Programmes AIRLINES Revision 0 213 Command Training When a command vacancy exists consideration will always be given to the promotion of a company Co pilot to fill the position The role of Commander is a complex one involving a great deal more than the ability to fly the aeroplane on normal Line operations The selection of candidates for Command Training will remain the responsibility of the flight operation manager Training Manager and chief pilot the final decision on promotion rests with the fligh
180. che interm diaire Les consignes d altitude et de vitesse ATC sont respect es La check list approche est normalement effectu e L quipage engage le d givrage des moteurs et vite les masses nuageuses demande des alt rations de cap au contr leur l initiative du PM qui indique dans son t moignage agir de lui m me sur le s lecteur de cap cette t che est normalement d volue au PF L quipage sait qu il est initialement au dessus du plan de descente de VILS l est attendu qu en phase de rapprochement du sol il applique la proc dure intercept Glide slope from above qui pr voit d armer le G S d effectuer un palier de configurer l avion en s quence en d c l ration et ensuite d afficher un vario de l ordre de 2000 ft mn pour augmenter la pente Il choisit de garder une vitesse lev e en lisse puis en configuration 1 et de sortir les a rofreins pour augmenter le taux de descente Le r glage des altim tres est erron d environ 300 ft l erreur de calage reste non d tect e jusqu l atterrissage SX BHS 29 mars 2013 13 e PF coute et note l ATIS la valeur du QNH est 1004 le PM collationne l ATC un des 1004 puis indique verbalement au copilote une valeur de de 1014 Cette valeur erron e fournie par le PM n est pas compar e par le PF la valeur qu il a not e lors de l coute de l ATIS Lors de l approche finale conform ment aux proc dures l intercepti
181. ches non stabilis es ou non conformes 5 les derni res rencontres entre les services de la navigation a rienne et les exploitants ont mis en exergue l importance du respect des 30 secondes de palier avant le FAP O une nouvelle m thode de gestion des vitesses t mise en place L AIP a t modifi en octobre 2014 demandant aux pilotes de s attendre une r gulation de 160 kt jusqu 5 NM du seuil de piste Le chapitre des consignes particuli res relatives aux proc dures d arriv e a t modifi et mentionne ainsi 4 GESTION TACTIQUE DES VITESSES 4 TACTICAL MANAGEMENT OF AIRSPEEDS Les vitesses l approche sont g r es par l ATC pour assurer la s curit et la fluidit du trafic elles sont donc suivre pr cis ment Si les circonstances n cessitent une modification de vitesse pour des rai sons de performance d a ronef les quipages doivent le signaler sans d lai Au plus tard en d but d approche finale les quipages doivent s attendre recevoir l instruction de maintenir 160 kt jusqu 5 NM du seuil Si des restrictions de vitesse ne sont pas n cessaires il sera clairement indiqu par l ATC Pas de restriction de vitesse Airspeeds on approach are managed by ATC to insure traffic safety and fluidity they thus are to be strictly followed If circumstances require a modification or airspeed for reasons of perfor mance of aircraft crews have to say it immediately At the latest i
182. ctement la valeur du ONH SX BHS 29 mars 2013 Final Approach Point FAP de l approche ILS 36R Y est 10 NM du seuil 36R et 4 000 ft ONH Le FAP de l approche ILS 36R Zest 6 9 NM du seuil 36R et 3 000 ft ONH A 19h 39 min 12 le contr leur de Lyon Radar informe l quipage de la mise en place de la proc dure LVP et de la pr sence de nuages morcel s a 100 ft avec une RVR sup rieure 2 000 m tres 19 h 39 min 29 le PM annonce au PF une valeur de 1014 s lectionne ce calage altim trique et la checklist d approche est effectu e Note En raison du calage altim trique erron 1014 au lieu de 1004 les altitudes affich es sont sup rieures de 300 ft l altitude QNH du jour Dans les paragraphes suivants les altitudes mentionn es sont les altitudes 1004 A 19 h 40 min 09 l avion vole 230 kt CAS une altitude de 8 500 ft ONH Le PM demande au contr leur de Lyon Radar s ils peuvent intercepter le localizer avec le cap qu ils suivent Ce dernier r pond That s approved reduce speed 220 kt puis il ajoute descend 4 000 ft and you are cleared ILS 36R leave 4 000 ft on the glide Le PM r pond Ok 4 000 ft clear for the ILS and leave them on the glide A 19 h 40 min 35 l AP1 est engag A 19 h 40 min 59 le PF active la phase approche Le PM lui fait remarquer qu il peut utiliser les volets A 19 h 41 min 08 le PM s lectionn
183. ctions par les quipages contraintes altitudes ou de vitesses ne leur laissant pas suffisamment de temps pour planifier pr parer et ex cuter une approche stabilis e 1 18 3 5 Mesures prises relatives aux comportements de Airbus t inform pour la premi re fois d une augmentation non command e de en septembre 1996 par la compagnie Air Inter Une correction avait t apport e lors de l introduction du nouveau standard FMGC en 2001 Cette volution n cessite un changement d quipements mat riels En mai 1997 une lettre d information SIL22 039 R1 a t envoy e tous les op rateurs SX BHS 29 mars 2013 s agit du standard Flight Guidance FG de seconde g n ration 2G C8 18 La derni re r vision R4 date d octobre 2011 Cette lettre num re les diff rents standards de FMGC et fournit une description des volutions fonctionnelles mat rielles et logicielles de chaque standard est notamment crit que le nouveau standard r sout le probl me d augmentation non command e l A THR en dessous de 150 ft lorsque l avion est en situation de survitesse avec l A THR engag et le pilote automatique d sengag Addresses thrust increase issues occurring below 150 ft while aircraft is in overspeed situation with autopilot off and Autothrust A THR engaged Lorsque qu un exploitant est int ress par le remplacement de FMGC Airbus lui adresse un bul
184. ctors a t divis par quatre entre 2010 et 2012 la HCAA n tait pas en mesure de r aliser son programme de surveillance 75 90 des inspections avaient t r alis es la HCAA n tait pas en mesure de s assurer que les manuels d exploitation de ses exploitants demeuraient jour et refl taient effectivement les ventuels changements au sein des activit s op rationnelles d un de ses op rateurs 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 T moignages 1 18 1 1 Commandant de bord Le commandant de bord indique qu il avait pr vu de faire l aller retour Lyon Dakar en seulement deux tapes Il tait PF sur le vol aller au cours duquel il a essay d conomiser le carburant en utilisant la proc dure Fuel Pre determined Point PDP Il ajoute que le vol Lyon Dakar a n cessit beaucoup de son attention car il recherchait le niveau optimal en permanence Au cours de l escale de Dakar il pr parait le vol retour lorsqu il a t inform que la masse sans carburant Zero Fuel Weight augmentait de 63 65 9 tonnes Le retour ne pouvait plus tre effectu directement Il pr cise qu il a appel les op rations de la compagnie Air M diterran e en France et qu il a d cid de faire une escale technique Agadir pr cise qu il a constat qu il aurait globalement du retard et qu il a d cid de prendre davantage de carburant pour augmenter la vitesse de 2 points de Mach 0 80 pour rattraper un peu de
185. d cision d une approche de est normalement de 200 ft soit une DA Lyon de 1020 ft Une pr paration lacunaire de l arriv e pas permis l quipage d identifier les diff rents risques menaces qu il pouvait rencontrer lors de l approche A la date de l accident Hermes Airlines ne demandait pas ses quipages d appliquer formellement le concept de la gestion des menaces et des erreurs TEM Approche interm diaire Lorsque des conditions de faible visibilit pr valent sur l a rodrome de Lyon la proc dure ATC demande au contr leur de faire intercepter le Localizer 160 kt et 10 NM du seuil 36R au plus tard Le jour de l v nement le contr leur n a pas appliqu cette consigne et l avion a intercept le Localizer environ 12 NM une vitesse de 220 kt Le service de la navigation a rienne explique que cette contrainte de vitesse n est utile que pour assurer l espacement et la cadence des a ronefs Dans la pratique elle n est pas prise en compte lorsque le trafic est faible Il demeure dans les attributions de l quipage de g rer la vitesse de son avion N anmoins l application de la r gulation en vitesse de la proc dure ATC par le contr leur aurait offert l quipage l opportunit d anticiper la r duction de la vitesse lors de l approche En septembre 2013 la DGAC a attir l attention des exploitants et des prestataires de services de la navigation a rienne sur les risques associ s
186. d terminer une ou des strat gies adapt es aux menaces et erreurs identifi es O de d cider et mettre en uvre la strat gie qui parait la plus ad quate O de modifier la strat gie si elle semble ne plus tre adapt e Le briefing permet d activer la m moire court terme Il doit ainsi prendre en compte les menaces du jour et les strat gies pour les g rer En 1999 l OACI a approuv LOSA comme outil principal permettant de d velopper des contre mesures pour g rer l erreur humaine dans les op rations de l aviation Doc 9803 LOSA line operations safety audit Le document intitul LOSA Archive Report 10 Target Areas for Evidence Based Training IATA EBT Working Group report April 2010 traite dans sa premi re section des approches non stabilis es SX BHS 29 mars 2013 BShttp easa europa eu system files dfu NPA 202013 09 pdf https www easa europa eu system files dfu http www bea aero docspa 2012 sx v120411 pdf sx v120411 pdf CRD96202013 09 pdf Les statistiques issues de la base de donn es LOSA et fond es sur 8 375 vols d observations r alis s entre 2003 et 2010 montrent que 4 des approches sont non stabilis es selon les crit res de l exploitant Or les quipages ont d cid de poursuivre l approche dans 97 des cas Unstable Approach Outcomes Event Outcome of the Event 87 continued the approach and landed without issue 4 of flights in L
187. d une ventuelle dette de sommeil fatigue chronique pr existante avant cette journ e Ces travaux nous paraissent tr s int ressants et adapt s ce que nous recherchons Par cons quent nous vous sollicitions afin d obtenir un devis et des informations sur les d lais n cessaires la r alisation d un travail formalis et la r daction d un rapport que nous pourrions int grer dans le rapport du BEA Veuillez Monsieur le Directeur agr er l expression de mes sentiments distingu s SX BHS 29 mars 2013 Page 24 37 178 Rapport d expertise BEA A321 SX BHS 2014 version 3 17 avril 2014 Page 25 37 VIII ANNEXE 2 PROGRAMME D ACTIVITE INDIVIDUELLE OPL HERMES AIRLINES PROGRAMME D ACTIVITE INDIVIDUELLE Officier pilote de ligne OPL First Officer Edit le 13 05 13 10 54 10 Date du au 29 01 13 29 03 13 GMT Temps total du 29 01 13 au 29 03 13 Vols en fonction 45h45 Vols en MEP 23h45 Date b HrFin ApD ApA Cie N Vol Avion Typ Aff Dur Fonct Activit_ Commentaires GMT MAR 29JAN REPOS LUN 25FEV 6 20 8 30 VLC FCO IB 5716 2 10 LUN 25FEV 10 00 12 00 FCO ATH A3 651 2 00 MAR 26FEV 0 00 6 59 ATH ATH HOT 6 59 MAR 26FEV 7 00 15 00 ATH ATH BUR 8 00 BUREAU MAR 26FEV 16 01 23 59 ATH ATH HOT 7 58 MER 27FEV 0 00 6 59 ATH ATH HOT 6 59 SX BHS 29 mars 2013 179 Rapport d expertise IRBA 21 5 5 2014 ver
188. de la DGAC 4 juillet 2013 Dans un premiers temps les SNA recensent les ventuelles proc dures d approches classiques qui comportent plusieurs FAF puis proc deront la r dition de ces publications Recommandation FRAN 2013 004 R ponse de la DGAC du 4 juillet 2013 La mise en oeuvre des actions annonc es pour les recommandations pr c dentes vont conduire les contr leurs utiliser une altitude d interception de l approche finale univoque en effet chaque proc dure d approche classique comportant plusieurs FAF sera remplac e par plusieurs proc dures comportant un seul FAF par indexation de chacune d entre elles Z Y W Chaque proc dure identifi e ne comportera donc plus qu un seul et unique palier avant la mise en descente finale Cette altitude utilis e par les contr leurs lors du guidage radar sera identique celle de la proc dure suivie par les quipages et int gr e dans le FMS le cas ch ant SX BHS 29 mars 2013 Avis du BEA du 9 octobre 2013 Le BEA consid re la r ponse de la DGAC comme inad quate En effet si le besoin exprim par cette recommandation est en th orie couvert par les r ponses aux recommandations pr c dentes pour les approches classiques la possibilit d utiliser plusieurs FAP pour les approches de pr cision demeure C tait d ailleurs le cas pour l incident tudi les contr leurs Lyonnais guidaient les avions vers un FAF non publi d une approc
189. dequate visual references are not obtained at minima or lost below minima GO AROUND NEAR THE GROUND If PF initiates a go around the flight crew must complete the go around maneuver The PF must not initiate a go around after the selection of the thrust reversers If the fight crew performs a go around near the ground they should take into account the following The PF should avoid excessive rotation rate in order to prevent tailstrike Atemporary landing gear contact with the runway is acceptable For more information Refer to NO 170 TAIL STRIKE AVOIDANCE the case of bounce the flight crew must consider delaying flap retraction The PF should order landing gear retraction when the aircraft reaches and maintains positive climb with no possibility of subsequent touchdown Extrait du FCTM de novembre 2013 SX BHS 29 mars 2013 TOGA trust ie not desired set ihe levers to TOGA detent hen the thrust levers as requived This enables engage GO 4ROUND phase APD moder The fighr crew may use CL detent have of ATHA Mone Frust vers ove noc zer bnedy p TOGA deiert Tha FMS does nol angage GO ADOUMND phase and flying over or close I dipan sequence Destination waypoinr in F PLN When descendiag ar minimcm iif AP and ATHA engaged ma spaad may ge VLS If APPR mode ir deselected f OP er Vs mede i en
190. des caract ristiques volutions et am liorations des diff rents standards disponibles Seuls les exploitants ayant d cid d effectuer la modification se voyaient adresser un bulletin de service d di afin d effectuer le remplacement Lecaract reinformatifde cette lettre deservicen a probablementpas suffisamment attir l attention des pr c dents op rateurs du SX BHS Lorsque l avion a t pris en compte par Hermes Airlines la compagnie n avait pas connaissance de l existence du document L accident du SX BHS ainsi que la sortie de piste Bamako en 2011 voir annexe 9 ont incit le constructeur publier une lettre d information en juillet 2013 Cette lettre d di e l anomalie de fonctionnement du FMGC concern a t adress e tous les op rateurs responsables des flottes OSV et RDOA exploitant des avions de la famille A320 SX BHS 29 mars 2013 En novembre 2013 l AESA a galement publi un bulletin d information 518 2013 19 adress toutes les aviations civiles des Etats membres de l Union Europ enne Cette information recommande aux autorit s de s assurer que ses op rateurs sont effectivement sensibilis s cette d faillance de FMGC et la lettre du constructeur Ce document est galement le premier qui indique le lien entre le comportement de l A THR et le risque de sortie de piste A ce jour malgr les publications du constructeur et de l AESA environ 350 a ronefs restent quip s de l
191. diaire d une approche au radar vont du d but du guidage radar qui doit amener l a ronef en position pour l approche finale jusqu au moment ou l a ronef est pr t commencer une approche au radar de surveillance ou b est transf r du contr leur charg de l approche au radar de pr cision ou B est sur la trajectoire finale d un moyen autre que le radar l aide duquel le pilote ex cute lui m me l approche finale ou B d est autoris effectuer une approche vue Le manuel d exploitation de Lyon mentionne galement que O Lecontr leur ITM lorsqu il d livre un pilote le dernier cap radar de rejointe de l axe d approche finale doit permettre l a ronef E de rejoindre l axe d approche finale sous un angle maximal de 45 degr s B d effectuer sur l axe un palier d au moins 30 secondes avant d intercepter le plan de descente nominal Le contr leur peut afficher les cartes statiques de visualisation de chevrons correspondant au type d approche effectu e l interception avant le chevron garantit le palier de 30 secondes la vitesse de 180 kt maximum FAP Z situ 6 9 NM et 3 000 ft Chevron Visualisation IHM IRMA avec le chevron SX BHS 29 mars 2013 Le service la navigation a rienne indique que dans la pratique les pilotes recherchent une descente continue Pour leur part les contr leurs ne cherchent pas syst matiquement guider l avion vers un palier ava
192. doit initier une approche interrompue sauf s il estime que les carts sont mineurs et peuvent tre corrig s par de petites actions 1 6 5 2 Gestion de la vitesse en mode s lect ou mode manag lors d une approche En mode Approche avec A THR engag e la gestion de la vitesse s effectue en s lectionnant une vitesse cible qui sera maintenue par des ajustements automatiques de la pouss e des moteurs Cette vitesse cible peut tre O manag e quandlacible de vitesse est calcul e par un syst me embarqu FMGS O s lect e quand la cible de vitesse est s lectionn e manuellement par l quipage sur le pupitre de contr le FCU Pour un atterrissage que l quipage pr voit en conf FULL avec une vitesse cible s lect e le constructeur recommande d afficher manuellement la vitesse S configuration d approche 1 conf 1 puis F en conf 2 et conf 3 et enfin Vapp en configuration atterrissage conf FULL Dans certaines circonstances vent arri re fort ou masse importante le taux de d c l ration peut tre insuffisant Dans ce cas le constructeur recommande de sortir le train d atterrissage une vitesse inf rieure 220 kt et avant la s lection de la conf 2 Lors d une approche de pr cision le constructeur recommande d utiliser le mode manag pour g rer la vitesse La gestion de la vitesse sera alors assur e par l ATH R une fois le mode Approche engag
193. donne un cap 320 afin que l avion intercepte l axe du localizer de la piste 361 La fr quence de l ILS de la piste 36L n tant pas active l avion traverse l axe sans l intercepter L quipage affiche alors l ILS de la piste 36L Alors que le mode Capture s engage pour une altitude s lectionn e de 3 000ft une vitesse de 240 kt l quipage d cide de s lectionner une altitude de 400 ft sur son pupitre de commande FCU qui entra ne une r version de mode du pilote automatique de en VS 1 200 ft min vitesse verticale de a cet instant Il arme le mode approche et engage le pilote automatique AP 2 L quipage vire a gauche afin d intercepter l axe du localizer puis l avion passe sous l altitude minimale de s curit radar de 3 000 ft contr leur demande l quipage s il ala bonne fr quence l ILS ce qu il confirme SX BHS 29 mars 2013 http www bea aero docspa 2012 sx v120411 pdf sx v120411 pdf Lors de la pr paration des moyens de radionavigation au d collage le PNF ins re manuellement la fr quence de 1115 AC d Ajaccio dans la page RADIO NAV du pupitre de navigation MCDU afin de pr parer un ventuel demi tour ORF Cette fr quence va rester s lectionn e tout au long du vol jusqu l approche 9 Altitude inf rieure l altitude du seuil de piste Alors que est en configuration lisse a une vitesse de 230 kt et a une altitude de 2 460 ft ha
194. e 180kt en r gression 8NM du seuil de la piste De nombreux accidents en approche savoir des sorties de piste longitudinales des pertes de contr le en courte finale voire des peuvent tre mis en relation avec des vitesses lev es en d but d approche finale Ces vitesses peuvent tre notamment la cons quence d un souhait de l quipage de limiter au maximum un retard amont de l approche finale d une mauvaise estimation par l quipage ou par des possibilit s de r sorption d nergie de l appareil d une demande ou d une sollicitation de de maintenir une vitesse lev e dans l objectif d augmenter la capacit instantan e La n cessit de fortement ralentir l avion avant le plancher de stabilisation conduit une importante diminution de la disponibilit des pilotes favorable la focalisation sur un param tre en particulier Les cons quences imm diates d une telle situation sont principalement de deux ordres 1 Difficult de r sorption de l nergie Au del d une certaine valeur la r duction de vitesse devient d licate la sortie des volets n tant parfois plus possible au moment souhait pour viter un d passement de vitesse maximale volets sortis VFE Cela est particuli rement vrai sur les avions modernes pr sentant une plus Contexte grande finesse La n cessit de retarder certaines actions sortie des volets et check lists conduira ainsi une approche
195. e Capt under training Ph nom ne de double pilotage mentionn dans la base de donn es des ASR de la DGAC La base de donn es de la DGAC indique que 145 rapports d incidents d claration obligatoire ASR d quipages d exploitants fran ais relatifs des d clenchements de l alarme DUAL INPUT ont t enregistr s Les cas de double pilotage se d composent majoritairement suivant les sc narios cit s ci dessous en fonction de leur fr quence d occurrence lors de la phase d approche finale ou lors de l arrondi alors que est PF Dans de nombreux cas l OPL est en AEL 5 interrompue lors de turbulences J action involontaire de l un des membres d quipage sur son mini manche 4 Information de vent fournie aux quipages Au cours de l ann e 2013 le BEA a publi une tude sur les pertes de contr le en phase d approche lors d une interruption de l approche Un aspect mentionn dans cette tude traite de l information de vent fournie aux quipages dont plusieurs extraits sont repris ci dessous Airbus A 330 Le vent est calcul dans chacun des 3 ADIRU par diff rence entre le vecteur vitesse sol calcul par la centrale inertie et le vecteur vitesse air calcul par la centrale an mom trique en tenant compte d un d rapage nul Le vent est repr sent sur les crans de navigation ND des deux pilotes en haut gauche par une fl che accompa
196. e company in accordance with HCAA EU OPS and ICAO regulations All training and checking programs are specified in the OM Part A and or O M Part D and are approved by the Authority To operate company airplanes flight crew must possess the following Valid JAR FCL pilot license ATPL CPL with Frozen ATPL credit theory To be type rated Previous military experience in transport aircraft meets this requirement Valid Class medical certificate Multi engine rating Instrument rating Emergency and safety equipment training Crew Resource Management training Security training Dangerous Goods training Route and aerodrome competence according to chapter 5 Recency of experience according to chapter 5 Valid recurrent OPC LPC and Line checks The requirements of sections 5 2 1 and 5 2 2 2 SX BHS 29 mars 2013 12 Chapter 5 i Re issue 02 UALIFICATION REQUIREMENTS 5 AIRLINES Date 23 08 2012 5 2 2 Commander 5 2 2 1 Nomination as Commander OPS 1 950 A flight crew member before can be appointed as Commander he she must meet the requirements under 5 1 1 5 2 2 2 Minimum Qualification Requirements OPS 1 1240 The minimum qualification requirements for a flight crew member to act as commander of a commercial air transport flight are The requirements of section 5 1 1 Minimum 3 500 hours in public transport flight operations
197. e de la proc dure d arriv e en service pour l atterrissage SX BHS 29 mars 2013 Avis du BEA du 9 octobre 2013 Le BEA consid re la r ponse de la DGAC comme partiellement ad quate En effet la recommandation porte sur l identification compl te de l approche finale et non sur celle de la proc dure d arriv e Ce dernier terme d signe la trajectoire permettant de rejoindre le point d approche initial depuis la phase en route R ponse compl mentaire de la DGAC du 12 janvier 2015 L utilisation du terme proc dure d arriv e pouvait effectivement pr ter confusion et c est bien l identification compl te de la proc dure d approche finale qui tait vis e dans la r ponse de la DGAC Les consultations initiales men es suite cette r ponse ont d j fait appara tre pour certaines approches des axes d am lioration sur l identification de la proc dure d approche La r ponse pr liminaire est donc modifi e comme suit La DNSA a demand aux chefs de services exploitations des SNA de v rifier les proc dures employ es pour informer avec un pr avis suffisant les quipages de l identification compl te de la proc dure d approche finale en service une vigilance particuli re est notamment porter aux phases de changement de piste en service Les actions de sensibilisation des contr leurs et le cas ch ant de r vision de m thode de travail seront lanc es Recommandation FRAN 2013 002 R ponse
198. e des contr les en ligne Line Proficiency Check LPC un sc nario pr voyant la remise de gaz 50 ft 41 with A ape 9m after an ILS Instructor s initials n training completed TN Passed Initial Type Rating AC ch on Der os 43 Mo the critical engine simulated inoperative after an instrument approach on reaching DH gt 4 4 Rejected landing at 15m 50 ft above runway threshold and go around SECTION 4 4 Missed Approach Procedures Extrait du formulaire LPC d Hermes Airlines Le Commandant de bord avait r alis une fois cet exercice lors de ses contr les en ligne en 2011 en tant que copilote ne l a pas r alis lors de son LPC de 2012 lors de sa formation au r le de commandant de bord Le copilote l avait r alis une fois en 2011 1 6 5 5 Description du fonctionnement des mini manches proc dure et formation associ es Les deux mini manches sont utilis s pour le pilotage manuel en assiette et en roulis Chaque mini manche dispose entre autres d un bouton poussoir qui permet de d sengager le pilote automatique et ou de prendre la priorit sur l autre mini manche Quand un pilote agit sur le mini manche ses ordres sont envoy s aux calculateurs de commandes de vol Quand les deux pilotes agissent sur leur mini manche dans le m me sens ou dans des sens oppos s les ordres so
199. e gear is down and below VFE Next select Flap 3 When Flaps are at 3 and below VFE Next select Flap Full Progressively and the latest at 1 000ft above runway elevation in IMC and VMC conditions the aircraft should be stabilized on the final descent path in the landing configuration with thrust above idle According to calculations by Airbus the increase in fuel consumption when a stabilized approach is performed comparison to a decelerated approach for the A320 is 45Kgrs min It is obvious that the stabilized approach needs more fuel as flaps and landing gear are extended earlier and thus increase drag itis required that all approaches are stabilized approaches in terms of a c configuration flight path speed and thrust not beyond 1000ft AGL in IMC and VMC If a proper stabilization is not reached a GO AROUND must be performed SX BHS 29 mars 2013 8 Analyse des vols par Hermes Airlines 2012 Double 17 96 12 5 pilotage Approche non 13 3 2 29 8 2 40 12 8 135 23 10 163 26 12 210 29 25 stabilis e 18 37 90 23 35 90 21 81 96 35 29 96 31 40 96 33 76 96 Reduction 23 46 9 59 69 6 82 130 14 121 167 27 201 175 43 272 253 33 tardive de 79 6 96 78 44 96 82 18 96 66 17 96 65 47 96 71 35 96 l ATHR 32 9 3 42 11 2 48 13 4 77 12 7 118 30 9 26 35 90 20 90 13 66 90 15 20 16 9 2 30 20 10 77 26 8 103 51 19 136 88 32 16 17 90 21 81 23 32 90 27 03 32 74 34 34 30 97 27 03 29 57
200. e l information de vent 130 pour 6 kt A 19 h 44 min 20 le PF s lectionne une vitesse de 180 kt La vitesse de l avion est de 204 kt A 19 h 44 min 28 le PF demande la sortie du train pour r duire la vitesse A 19 h 44 min 50 le PM annonce You cannot reduce the speed look La vitesse est de 199 kt Lors du passage 1 000 ft AAL la vitesse est sup rieure de 57 kt la Vapp 198 kt 141 kt et la vitesse s lect e est de 180 kt L avion est tabli sur le plan descente en conf 2 avec le train sorti et verrouill L assiette est de 1 le taux de descente est de 1 100 ft min environ Sur demande du PM le PF engage le mode vitesse manag e 950 ft de hauteur radiosonde La vitesse cible passe automatiquement 153 kt vitesse F surle bandeau de vitesse du PFD A 850 ft de hauteur radiosonde et 193 kt l quipage commande la mise en configuration 3 puis quelques secondes plus tard en configuration FULL 184 kt et 625 ft de hauteur radiosonde La vitesse cible passe automatiquement la Vapp 141 kt Lors du passage 500 ft AAL la vitesse est de 179 kt Vapp 38 kt en diminution l assiette est de 4 La vitesse verticale est sup rieure 1 100 ft min Le PF d sengage 200 ft d altitude radiosonde L avion passe 140 ft de hauteur radiosonde avec une assiette proche 0 L A THR est toujours engag e et le r gime N1 des moteurs alors au ralenti 30 96 commence augm
201. e la configuration 1 L avion passe 7 570 ft ONH avec une vitesse de 220 kt Le PM fait remarquer au PF que cela fait augmenter le taux de descente A 19h 41 min 18 le PF sugg re de r duire la vitesse Le PM r pond par la n gative en pr cisant qu ils ont besoin d un taux de descente important Il ajoute now you can use speed brakes because now the ILS go lower because you have flaps A 19 h 42 min 27 12 5 NM du seuil de piste l avion intercepte le faisceau localizer 5 500 ft ONH avec une vitesse de 217 kt Le contr leur de Lyon Radar autorise l quipage poursuivre la descente vers 3 000 ft QNH et lui demande de rappeler quand il aura intercept le glide Le PF s lecte une altitude de 3 000 ft ONH A 10 NM du seuil 368 l avion est 222 kt sa vitesse sol est de 251 kt A 19 h 42 min 43 le PM indique au PF que le taux de descente est bon et qu une fois tabli sur le glide il faudra r duire la vitesse Le taux de descente est d environ 2 000 ft min et la vitesse de 218 kt A 19 h 43 min 02 le PM demande au PF de garder les a rofreins et d essayer de r duire la vitesse Le PF s lectionne une vitesse de 207 kt puis 205 kt quelques secondes plus tard Il annonce au PM qu il s lectionne 205 kt A 19 h 43 min 16 environ 9 NM du seuil de piste l avion intercepte le faisceau glide 3 820 ft ONH avec une vitesse de 217 kt et un taux de descente de 1 500 ft min environ A 19 h 43 min 37 le P
202. e pouss e d autant plus que l introduction de syst mes ROAAS pourra conduire l augmentation du nombre de d cisions de remise de gaz l atterrissage Immobilisation de l avion L coute du CVR indique que l quipage tait d stabilis apr s l immobilisation de l avion Cet tat psychologique peut expliquer pourquoi il n a pas d clench lapremi rephasedelaproc dured vacuationd urgenceconsistant s curiserl avion L intervention du contr leur a incit l quipage deux minutes plus tard teindre les moteurs Le Commandant de bord a ensuite d cid d allumer l APU sans s assurer de l absence de risque associ son d marrage fuite court circuit Lors de la formation la qualification de type et des entrainements p riodiques il est attendu que l quipage applique la proc dure d vacuation de facon syst matique en cas de panne grave de type feu moteur Ces entrainements ne consid rent cependant pas le cas de la sortie de piste sans dommages apparents comme un d clencheur de la proc dure d vacuation d urgence SX BHS 29 mars 2013 La combinaison de l tat psychologique de l quipage apr s la sortie de piste et son manque d entra nement ce type de situation expliquent probablement pourquoi il pas appliqu la proc dure et en particulier les premiers items permettant d assurer la s curisation de l avion Cette enqu te montre O l importance d une sensibilisation des quipages au fait qu
203. eau d anglais aurait sans doute aid le copilote mieux comprendre le message Par ailleurs la pr sence d un D ATIS sur l a rodrome de Lyon et d un quipement ACARS bord du SX BHS aurait permis l quipage d imprimer l ATIS et aurait donc pu faciliter la prise de conscience de la pr sence du vent arri re et viter l erreur de calage altim trique De nombreux pilotes utilisent les informations de vent affich es dans l avion comme une aide la d cision L quipage du SX BHS explique que bien que ces informations aient t disponibles sur l cran de navigation ND il ne les a pas consult es lors de l approche Les proc dures op rationnelles des constructeurs ne pr voient pas l utilisation syst matique de ces valeurs affich es en particulier l atterrissage consid rant qu elles sont souvent assez impr cises SX BHS 29 mars 2013 Dans la publication de son tude Pertes de contr le de la trajectoire en phase d approche lors de la remise de gaz PARG le BEA avait soulev ce probl me d information de vent fournie aux pilotes Le vent est un param tre essentiel pris en compte dans le pilotage et les strat gies adopt es Sans remettre en cause l aspect r glementaire du vent le BEA estime que l information de vent avion doit tre la plus pr cise possible Il est important que les quipages soient conscients du niveau de pr cision des informations pr sent es L coute du CVR indique
204. en ligne et totalisait une exp rience de 25 heures de vol sur Airbus A320 n avait pratiquement pas d exp rience dans la fonction de commandant de bord Les deux membres d quipage avaient une grande exp rience du vol sur Boeing 737 sur lequel les logiques de fonctionnement et de pr sentation des informations sont diff rentes de celles de l Airbus A320 Causes L incident est d O initialement la poursuite de la descente au cours de l approche ILS 36L alors que l avion n tait ni configur ni stabilis sur l axe du localizer qui a conduit un rapprochement dangereux de l avion avec le sol O apr s la premi re alarme GPWS une application inad quate de la proc dure d urgence GPWS notamment l affichage de l assiette SX BHS 29 mars 2013 Ont contribu l incident Oo une application inad quate des proc dures normales de r partition des taches et des proc dures d urgence ayant entrain un niveau de conscience de la situation de l quipage tr s d grad position dans l espace configuration le niveau d exp rience sur type faible des deux membres d quipage de la volont de l exploitant de former rapidement comme commandant bord un pilote ayant une faible exp rience sur type des crit res d accession la fonction de commandant bord variables l utilisation d une phras ologie MSAW inadapt e par le contr leur Note l autorit d enqu tes grec
205. enter Au passage des 80 ft de hauteur radiosonde le r gime des N1 est de 54 96 La vitesse est de 158 kt et commence augmenter Au passage des 60 ft de hauteur radiosonde l avion survole le seuil de piste avec une composante vent de 7 kt La vitesse CAS est de 160 kt L quipage indique qu au passage du seuil il voit une nappe de brouillard localis e au niveau du seuil oppos Environ trois secondes apr s le passage des 30 ft de hauteur radiosonde le PF commence ramener les manettes de commande de pouss e vers le cran IDLE Le PF maintient un ordre cabrer de faible amplitude environ de but e jusqu atteindre la hauteur radiosonde de 23 ft L assiette augmente de 1 4 1 7 Le taux de descente est de 600 ft min environ Puis le PF alterne les ordres cabrer et piquer et l assiette se stabilise 0 environ SX BHS 29 mars 2013 500 m tres au dela du seuil l avion est une hauteur de 21 ft au dessus de la piste Le PM annonce qu ils sont trop hauts Le r gime 1 atteint 69 90 L avion passe sous les 20 ft et la voix synth tique annonce RETARD Une seconde plus tard l quipage positionne les manettes de commande de pouss e sur IDLE et l A THR se d sengage La vitesse est de 163 kt et commence diminuer Le PM commence a donner des ordres a piquer alors que le PF donne des ordres a cabrer Le PM annonce Leave it a plusieurs reprises puis applique
206. enteurs d un valuent les recommandations du plan d actions europ en EAPPRE au travers de leur propre SGS SX BHS 29 mars 2013 OQhttp www bea aero docspa 2012 f ze121016 pdf f ze121016 pdf R ponse pr liminaire de la DGAC du 3 2014 Le plan d actions europ en pour la pr vention des sorties de pistes tabli sous l gide d Eurocontrol rassemble des recommandations pour pr venir et r duire ce risque en s adressant l ensemble des op rateurs concern s ainsi qu aux r gulateurs et autorit s de surveillance La DSAC et la DSNA ont particip son laboration La DGAC soutient ce type d initiative qui recense de mani re la plus exhaustive possible des bonnes pratiques et laisse la flexibilit chaque acteur de les valuer et de mettre en oeuvre celles qui sont les plus pertinentes pour ses risques propres La DGAC a prioris les recommandations qui concernaient les autorit s au sein de la revue de s curit du programme de S curit de l Etat et a transmis le plan EAPPRE aux op rateurs qu elle surveille en mettant l accent sur certaines recommandations pour chaque domaine La modification des proc dures de surveillance DSAC mentionn e en r ponse aux recommandations pr c dentes consid rera les recommandations issues du plan EAPPRE comme bonnes pratiques identifi es devant tre valu es par les op rateurs au sein de leur SGS 3 Double pilotage La liste ci dessous d tail
207. entr e en vigueur de l IR OPS part ORO FTL 205 en 2016 imposera aux exploitants d tablir des proc dures sp cifiques l attention des commandants de bord afin de leur permettre d utiliser l extension de TSV en cas de circonstances impr vues pouvant entra ner de la fatigue significative Il sera galement demand l autorit de surveillance de s assurer que ces proc dures sp cifiques prennent en compte un certain nombre de facteurs op rationnels et environnementaux pouvant influencer le niveau de fatigue de l quipage N anmoins il sera toujours de la responsabilit du commandant de bord de d cider de son utilisation 2 4 Performance de l quipage L enqu te a montr que la performance de l quipage le jour de l accident tait en dec des standards attendus pour une approche ou un atterrissage x Les difficult s observ es dans cet v nement ont contribu d grader la performance globale de apparait que la pr paration inad quate de l approche l application et la connaissance partielle des proc dures les difficult s de communication et la gestion inadapt e de la charge de travail ont fortement perturb la surveillance du vol par l quipage Ce dernier semble n avoir jamais eu une conscience pr cise de la situation dans laquelle il se trouvait Il a ainsi poursuivi une approche non stabilis e et s est expos au risque de sortie de piste Les facteurs suivants ont influenc d fa
208. entre le risque de sortie longitudinale de piste et une vitesse lev e en approche initiale ou interm diaire La DGAC dans sa publication de septembre 2013 Info S curit DGAC n 2013 09 recommande g aux exploitants d avions en transport a rien commercial d tablir des proc dures et des limites op rationnelles en approche permettant de favoriser le respect des crit res de stabilisation La DGAC recommande un seuil de vitesse de 180 kt 8 NM de la piste en r gression vers la vitesse d approche B d adapter ces limites notamment en cas de pr sence de composante de vent de face ou arri re significative ou d approche exigeant une pente sup rieure a 3 de rappeler ces limites durant le briefing arriv e SX BHS 29 mars 2013 O aux prestataires de services de navigation a rienne pour un avion approchant 3 de consid rer que toute clairance li e la vitesse devrait tre compatible avec un passage 8NM du seuil une VI maximale de 180 kt en r gression B en cas de pr sence de composante de vent arri re significative 10 kt ou plus durant la finale de consid rer ce m me seuil pour la vitesse sol de m me cas de vent de face significatif ce m me seuil sera acceptable pour la vitesse sol B de ne pas proposer de maintenir une vitesse lev e entre 8 NM et la piste B pour une pente d approche sup rieure 3 de consid rer que la gestion amont ventuelle de la vitesse par
209. ervice Information Letter SIL 22 039 Revision 04 dated 04 October 2011 Airbus Service Bulletin SB A320 22 1089 Revision 10 dated 05 November 2004 Airbus SB A320 22 1090 Revision 11 dated 20 July 2004 Airbus SB 320 22 1103 Revision 04 dated 13 March 2004 Airbus SB A320 22 1116 Revision 04 dated 29 March 2004 Airbus Letter to Fleet Managers Flight Safety Officers and Flight Operations Managers Ref ME 1333744 dated 31 July 2013 Applicability Airbus A319 aeroplanes with or IAE V2500 engines A320 aeroplanes with engines and A321 aeroplanes with CFM56 or IAE V2500 engines Description Following an instrument landing system ILS approach during night in rainy condition A321 aeroplane experienced a runway overrun Investigation revealed that the approach was not stabilized with an overspeed of 19 knots kts over the runway threshold followed by a long flare 18 seconds with touchdown far beyond the touchdown zone The aeroplane exited the runway at 75 kts and came to rest around 300 meters beyond the end of the runway During the final approach at 150 feet Radio Altimeter RA attitude the corrected airspeed of the aeroplane was 165 kts 24 kts overspeed Auto thrust ATHR in Speed Mach mode commanded an undue 1 increase up to 70 At this stage of the investigations is identified that the main contributor to this runway overrun was non stabilized approach not followed by a
210. es P riodiques des PNT Les contr les p riodiques annuels des membres d quipage de conduite comprennent O 1 deux contr les hors ligne O 2 un contr le en O 3 un contr le de s curit sauvetage et de s ret 1 17 1 4 Cours CRM La formation CRM consiste en deux jours de formation commune PNT et en langue anglaise Durant ces cours les th mes r glementaires suivants sont abord s pr sentation g n rale du communication processus de d cision concept d quipe stress conscience de la situation sujets compagnie dont politique de cockpit st rile La formation CRM tait issue de celle d livr e par Olympic Airways et adapt e a Hermes Airlines Elle ne comportait pas d l ments sp cifiques au TEM ni aux risques particuliers l entreprise tels que compagnie en cr ation quipages multiculturels et souvent peu exp riment s sur Airbus ou dans leur nouvelle fonction Les risques d exploitation d tect s par l analyse des vols ne sont pas abord s durant cette formation atterrissages longs ph nom ne de double pilotage 1 17 1 5 Organisation de la s curit au sein de l exploitant L Officier de S curit des Vols OSV explique qu au moment de l accident Hermes Airlines avait d but la mise en oeuvre de son Syst me de Gestion de la S curit SGS ajoute qu une organisation de la s curit existait d j avant le SGS
211. es circonstances doivent se produire ou se pr senter l exploitant apr s le d but du vol c d d s que l avion commence se d placer pour se pr parer au d collage I n existe pas dans la r glementation actuelle d AMC ou de GM relatives aux limitations des temps de vol et de service et exigences en mati re de repos AIR OPS Les exigences r glementaires R glement n 83 2014 du 29 janvier 2014 relatives aux limitations destemps devoletdeserviceetexigencesen mati re derepos sont d crites dans la part ORO sous partie FTL Flight Time Limitations Cette r glementation sera applicable partir du 18 f vrier 2016 ORO FTL 205 Flight Duty Period est notamment demand aux exploitants d tablir des proc dures sp cifiques l attention des commandants de bord afin de leur permettre de r duire le TSV ou d augmenter les p riodes de repos en cas de circonstances particuli res pouvant entrainer de la fatigue significative Cette r glementation modifie galement le quotidien maximal est toujours de 13 heures au maximum mais diminue en fonction du cr neau horaire dans lequel d bute le TSV Maximum daily FDP Acclimatised crew members CHE HECHETHE HEC HE BEC 1330 1359 12 45 12 15 11 45 11 15 10 45 10 15 09 45 09 15 09 00 1400 1429 11 30 11 00 10 30 09 30 09 00 09 00 mem Pee ue oe oe 1630 1659 11 15 10 45 10 15 09 45 09 15 09 00 09 00 09 00 1700 045
212. es copilotes Ainsi celui du vol de l v nement n avait suivi aucun entrainement particulier durant la longue interruption de son AEL SX BHS 29 mars 2013 La formation CRM dispens e aux quipages d Hermes Airlines est similaire celle qui tait dispens e chez Olympic Airways op rateur historique exploitant des lignes r guli res Bien que r glementaire elle tait donc peu repr sentative des risques encourus par un jeune exploitant employant des quipages multiculturels souvent inexp riment s sur Airbus ou dans leurs nouvelles fonctions Les risques d exploitation d tect s par l analyse des vols n taient pas non plus int gr s atterrissages longs double pilotage dans le cours CRM Les t moignages de l quipage et les donn es extraites de l analyse des vols r duction tardive de l A THR double pilotage absence d approche interrompue semblent galement pointer des lacunes de formation 2 5 2 Organisation de la s curit chez l exploitant A la date de l v nement Hermes Airlines avait d but la mise en ceuvre de son Syst me de Gestion de la S curit SGS Le manuel SGS avait t approuv par la HCAA au d but de l ann e 2013 Sa mise en ceuvre tait planifi e sur une dur e de quatre ans L OSV explique que le nombre r duit de rapports transmis par les quipages en 2012 et 2013 r v le que ces derniers taient peu enclins rapporter des faits n gatifs L objectif principal de l OSV tai
213. es fond sur l analyse de ces vingt cat gories d v nements Seuls les v nements de niveau de s v rit les plus importants sont pris en compte dans le rapport annuel pour estimer les difficult s SX BHS 29 mars 2013 L OSV avait conclu le rapport annuel 2012 pr cisant que les approches non stabilis es et le double pilotage taient les cat gories d v nements a traiter en priorit pr cisait que les param tres choisis n taient pas toujours repr sentatifs de la situation r elle et qu il tait n cessaire de se coordonner avec la soci t r alisant l analyse des vols afin d am liorer le param trage Ainsi les seuils de d tection du double pilotage des atterrissages longs et de l approche non stabilis e ont t modifi s en 2013 En r sum l analyse fine des param tres de vol la fin de la premi re ann e d exploitation n tait pas encore possible et l OSV avait d baser son action sur des tendances 1 17 1 5 3 R unions de s curit L OSV organise des r unions de s curit Safety Security and Quality Board Meeting SS amp OM au moins une fois par trimestre auxquelles participent les responsables des diff rents d partements de l exploitant Dirigeant Responsable Responsable Qualit DOV RDFE Ces r unions se nourrissent des rapports des pilotes et de l analyse des vols Elles ont pour objectif d identifier les mesures prendre afin d am liorer la s curit et corriger les carts d
214. est une phase tr s dynamique durant laquelle le pilote ajuste constamment l assiette et la vitesse verticale de l avion en fonction de la r ponse de l avion SX BHS 29 mars 2013 Des essais sur simulateur ont t r alis s chez le constructeur avec l Officier de S curit d Hermes Airlines un pilote du BEA et un pilote d essai Airbus L objectif tait d valuer la contribution de l augmentation des N1 dans la phase d arrondi pour une technique d arrondi standard Plusieurs techniques de r duction de l ATHR positionnement des manettes de commande de pouss e sur IDLE ont t test es En appliquant une technique d arrondi standard et une r duction de l A THR au plus tard 20ft avec l ancien standard FMGC on obtient la distance entre le passage des 50 ft et le point de toucher est major e d environ 500 m tres la vitesse conventionnelle CAS au toucher est major e de 4 6 kt Une illustration est donn e ci dessous nn Le BEEN 1608m RWY 36R Threshold 488m 1183m ATHR Minimum ground distance contribution required to stop A C Source Airbus Contribution de l anomalie de l A THR sur l allongement de la phase air dans le cas le plus d favorable source Airbus Contribution de l anomalie sur la distance de roulement Les simulations du constructeur ont cherch valuer la contribution de l augmentation des N1 ancien standard FMGC sur la vitesse et l assiette au toucher
215. et reste en dessous du profil th orique d approche Une alarme MSAW est g n r e dans la tour de contr le Le contr leur ordonne une remise de gaz L quipage remet les gaz La hauteur minimale fournie par le radioaltim tre est de 250 ft 1 4 NM du seuil de la piste SX BHS 29 mars 2013 Mhttp www bea aero docspa 2010 tc e100907 pdf tc e100907 pdf L enqu te montr que l incident r sulte d une erreur d identification du rep re de descente par l quipage O d un contr le inadapt du plan de descente finale par l quipage La publication de deux FAP dont l un est utiliser sur instruction du contr leur son usage tendu l approche classique etl absence d information l quipage quant l identification exacte de la proc dure d approche finale utiliser ont constitu des facteurs contributifs Le BEA a adress la DGAC quatre recommandations de s curit relatives O communication aux quipages de l identification compl te de la proc dure d approche finale O au recensement et la suppression d ventuelles publications d approches classiques comportant plusieurs FAF la clarification des documents de r f rence utilis s par les concepteurs de proc dures O aux pratiques de guidage radar L enqu te a mis en vidence que la mise en descente pr matur e par l quipage a t rendue possible par O la publication de deux points de d but de descen
216. eux s ances de 4 heures 40 secteurs ou 100 heures de vol sur type Adaptation en ligne une valuation en ligne uuu AIR OPS Les exigences r glementaires relatives aux quipages de conduite seront d crites dans la part ORO sous partie FC Flight Crew en remplacement de l OPS 1 sous partie N Equipage de conduite Elles ne diff rent pas du r glement EU OPS sous partie N en ce qui concerne les exigences r glementaires relatives aux quipages de conduite dans les domaines suivants O conditions minimales d exp rience pour exercer en tant que copilote ou commandant de bord O composition des quipages En addition des r glements pr c dents la GM1 ORO FC 220 b pr cise que dans le cas d une interruption d un stage d adaptation l exploitant ce dernier value le stagiaire afin de d terminer s il est n cessaire de reprendre la formation d j effectu e avant de lui faire effectuer la fin du stage d adaptation l exploitant SX BHS 29 mars 2013 1 17 3 3 R glementation relative aux limitations des temps de vol et de service et exigences en mati re de repos EU OPS Les exigences r glementaires en mati re de limitations de temps de vol applicables aux exploitants sont d crites dans l OPS 1 sous partie Le temps de service de vol TSV qui est d fini comme Toute p riode au cours de laquelle une personne exerce bord d un avion en tant que membre de son quipage Ce
217. f both landing and take off excursions the primary opportunity to prevent a runway excursion is in the decision making of the flight crew to go around or once at or approaching V1 continue a take off Key enablers Local Runway Safety Teams Aeronautical Information publishers Participation in lesson sharing The uniform and consistent application of ICAO provisions and EU regulations Training Know your aircraft type performance limits for the aerodrome concerned Communication of the recommendations and guidance materials contained in the European Action Plan for the Prevention of Runway Excursions to all operational staff Two recommendations are proposed that encompass action at both Member States and Agency level A On one hand Member States should address the recommendations made by the EAPPRE via their State Safety Programmes in coordination with service providers and industry organisations 150 5001 2008 TE GEN 00400 002 European Aviation Safety Agency rights reserved e SX BHS 29 mars 2013 777717777 Proprietary document Copies are not controlled Confirm revision status through www easa europa eu sms 3http easa europa eu system files dfu sms docs European Aviation Safety Plan 282013 2016 29 v1 0 Final pdf fe European Aviation Safety 2013 2016 the other hand EASA should study possibilities for mitigating the risk of runway excur
218. gaged nie towards 15 6f pitch with engines cperatve 125 one _ DU E ger a positive re of climb then follow SAS Flight Dieco pich bars orders When near the ground excessive nomen rare order prevent 2 puel EM Reit one step of flaps The flowing modes ave displayed SAS GA ATHA bie POBIITVE CLIMB neue AN UE UP EE se SELECT UF Ll nnMn FORT Reseed NAV or HDG required menirmum height 100 f NS Mete may en nah bet engaged nou engages 2 disengages Procedure Around 4 mars 2014 Nouveau programme de formation constructeur associ la mise a jour du FCOM Lors de la formation initiale la qualification de type le programme du constructeur inclut la r alisation d une approche interrompue avec les conditions suivantes nuit en conditions VMC piste mouill e Engine Anti Ice on AP off FD ATHR engag s Go around initi sous 50 ft 0000000 SX BHS 29 mars 2013 Le constructeur ajoute galement que dans son nouveau programme d entrainement p riodique inclut dans le cadre des cinq sc narios habituels les exercices de Go Around near the ground suivants O piste bloqu e 100ft O soit windshear vers 300 400ft O s
219. gn e de valeurs num riques sous la forme DDD VV DDD est la direction du vent en degr s magn tiques et VV la vitesse en noeuds En fonctionnement normal le vent pr sent sur le ND de gauche est le vent calcul par l ADIRU 1 et sur le ND de droite celui calcul par l ADIRU 2 SX BHS 29 mars 2013 http www aaib gov uk publications bulletins january 2013 airbus_ a319_111__g_ ezfv cfm http www bea aero etudes parg parg php Les impr cisions de calcul de la vitesse sol rendent la pr cision du vent calcul assez m diocre sans erreur sur la vitesse air autour de 8 9 kt envitesse et de 10 en direction pour un vent r el d au moins 50 kt Cependant aucune indication sur sa pr cision ne figure dans le manuel de vol ou le FCOM Sur A 380 le vent est de meilleure pr cision lorsque l information GPS est disponible de l ordre de quelques degr s en direction et avec une erreur de moins de 5 kt Utilisation op rationnelle du vent affich O Selon le constructeur Les proc dures op rationnelles d Airbus et de Boeing ne pr voient pas que les pilotes utilisent les valeurs de vent affich pour prendre des d cisions en particulier l atterrissage Le vent qui doit tre utilis par les pilotes pour prendre la d cision d atterrir ou non y compris en pr sence de rafales est le vent donn par la tour de contr le qui est moyenn sur deux minutes En dernier ressort il revient a
220. go around Auto Thrust misbehaviour in case of large overspeed led to an unexpected thrust increase which is considered as a contributor to the long flare This is information only Recommendations are not mandatory TE CAP DD117 DD2 Eurap an Avistan Salely Agency All tights iezerved 1 2 Piapi laiy dacument Capes nal cantialled m ievisan slalus Lhiaugh EASA 91 nel lanet SX BHS 29 mars 2013 EASA SIB 2013 19 This Auto Thrust characteristic reported as Spurious thrust increase during approach was initially found in 1996 and a recommended fix was developed and introduced in Flight Guidance FG Second Generation 2G standard std 2001 The number of affected aeroplanes is estimated at 385 when Legacy Flight Management Guidance Computer FMGC P N B398xxxxxx or P N B546xxxxxx are fitted Some operators have chosen not to implement the optional upgrade that improves the Auto Thrust behaviour The FG 2G std C8 I8 is available through Airbus optional SB A320 22 1089 SB A320 22 1090 SB A320 22 1103 and SB A320 22 1116 Airbus has recently put in place an incentive programme see Airbus Letter Ref ME 1333744 dated 31 July 2013 to replace the FMGC Legacy by the FMGC equipped with FMS2 and FG providing ROW ROPS Runway Overrun Warning Runway Overrun Protection System and AP TCAS Autopilot Traffic Collision Avoidance System capabilities Information is also
221. han 1 000 ft min Excessive LOC or GLIDE deviation occurs 1 4 dot LOC 1 dot GS Following PNF flight parameter exceedance callout the suitable PF response will be Acknowledge the PNF callout for proper crew coordination purposes Take immediate corrective action to control the exceeded parameter back into the defined abilized Assess whelher stabilized conditions will be recovered early enough prior to landing otherwise initiate a go around Applicable to ALL Do not duck under the glidesiope Maintain a stabilized fight path down to the flare At 50 ft one dot below the glideslape is 7 ft below the glideslope SX BHS 29 mars 2013 1 2 2 Manuel d Exploitation Partie Chapitre 13 Company Policy Page 39 Operations Manual Part B Chapter 13 A 320F Issue 01 Company Policy Revision 0 Date 14 10 2011 13 2 25 Approach 13 2 25 1 General Aircraft approach category is C However if it is necessary to maneuver at speeds in excess of category C speed range the minimums for category D should be used Use stabilized approach technique for non precision approaches as described below The aircraft intercepts the final descent path in landing configuration and at VAPP For this purpose the flight crew should insert VAPP as a speed constraint at the FAF Decelerated approach is preferred when executing ILS approach Wx and ATC permitting allows a smooth approach and potential fuel savings compa
222. he classique ILS sans glide de la m me mani re qu ils guidaient les avions vers l un des deux FAP publi s pour l approche de pr cision ILS complet Cette extension des pratiques de guidage des approches de pr cision aux approches classiques pourrait exister dans d autres SNA Le besoin d adapter le guidage radar l approche finale correctement identifi e en tenant compte de l altitude du FAF publi ou des FAP publi s doit donc faire l objet d une information ad quate aux contr leurs a riens R ponse compl mentaire de la DGAC du 12 janvier 2015 Les volets de proc dure mixtes ILS et LOC glide en panne apparaissant sur une m me carte la DSNA va proc der un examen des volets ILS LOC afin de ne maintenir qu un seul et unique utilisable l altitude nominale de la proc dure publi e l exception de Strasbourg o un second FAF uniquement utilisable dans le cadre de l API continuera tre publi avec la mention restrictive d emploi Les actions de sensibilisation des contr leurs et le cas ch ant de r vision de m thode de travail compl teront le dispositif la r ponse pr liminaire est donc modifi e comme suit La mise en oeuvre des actions annonc es pour les recommandations pr c dentes vont conduire les contr leurs utiliser une altitude d interception de l approche finale univoque en effet chaque proc dure d approche classique comportant plusieurs FAF sera remplac e par plusieurs proc
223. he copilot did not notice the luminous signs that should have turned on the instant when the captain pressed his override button and that indicate which sidestick has priority The maximun sidestick inputs to either side induced the aircraft to suffer banking movements As for the pitch commands the fact that the crew s inputs were largely in opposing directions meant that the resulting movement was smooth and thus had little effect on the pitch of the aircraft SX BHS 29 mars 2013 Shttp www fomento gob es NR rdonrdonlyres 213 13F00 98A2_4F14_ A582_4D0A8FA188 2006 029 IN ENG pdf Safety Recommendations When an abnormal or emergency situation occurs during a flight the crew must take immediate actions to neutralize it by following the proper procedures In order to execute these actions quickly and accurately the crew must carry them out automatically This is achieved through instruction and training The investigation into this incident revealed that the crew did not properly adhere to the procedures required by the situation As a result and in an effort to improve the safety of operations the following safety recommendation is issued REC 03 11 It is recommended that the aircraft operator Vueling review and enhance its Airbus A 320 crew training programs so as to improve the crews knowledge and application of aircraft procedures in particular as these apply to dual sidestick inputs flying in seve
224. hythms 14 6 429 624 Lagarde D Batejat D 1994 Evaluation of drowsiness during prolonged sleep deprivation Neurophysiol Clin 24 1 35 44 Lille F Cheliout F Burnod Y Hazemann P 1979 Effects of aging and occupational activity on active wakefulness Gerontology 25 6 337 44 Neri D 2004 Preface fatigue and performance modeling workshop June 13 14 2002 Aviation space and environmental medicine 75 3 A1 3 Philip P Sagaspe P et al 2005 Fatigue sleep restriction and driving performance Accid Anal Prev 37 3 473 8 SX BHS 29 mars 2013 176 Rapport d expertise BEA A321 5 5 2014 version 3_17 avril 2014 Page 23 37 Powell D Spencer M Holland D amp Petrie K 2008 Fatigue in two pilot operations implications for flight and duty time limitations Aviat Space Environ Med 79 11 1047 50 Powell DM Spencer MB Holland D Broadbent E Petrie KJ 2007 Pilot fatigue in short haul operations effects of number of sectors duty length and time of day Aviat Space Environ Med 78 698 701 Powell DMC Spencer MB Petrie KJ 2010 Fatigue in airline pilots after an additional day s layover period Aviat Space Environ Med 81 1 5 Rangan S Van Dongen HP 2013 Quantify fatigue risk in model based fatigue risk management Aviat Space Environ Med 84 2 155 7 Sauvet F Jouanin JC et al 2009 Heart rate variability in novice pilots during and after a multi leg
225. i que l alarme DUAL INPUT et compris que le PM agissait sur le mini manche cependant maintenu ses actions cabrer jusqu au toucher des roues Ceci indique qu aucun des deux membres d quipage n avait conscience des cons quences du double pilotage notamment sur la distance d atterrissage SX BHS 29 mars 2013 Les essais sur simulateur montrent que la dur e constat e entre le passage des 50 ft et le toucher pour un atterrissage dans les m mes conditions avec une technique d atterrissage standard est d environ 7 8 secondes Apr s la sortie de piste l avion s est trouv dans le brouillard et l ATC pu initialement le localiser Le CVR et les param tres du FDR indiquent que les premi res actions items de la proc dure d urgence d vacuation n ont pas t effectu es par l quipage encore sous le choc de l accident Celui ci notamment pas pens teindre les moteurs et a d marr l APU L valuation du risque encouru par l avion semble donc avoir t incompl te et a retard l action des pompiers Le CDB a consid r lors de l entretien que pendant et apr s l v nement il n y avait aucun risque ne pas effectuer la proc dure d vacuation de l avion Les actions ou omissions de l quipage lors des diff rentes phases de l approche et de l atterrissage montrent qu il n a pas t en mesure se faire une repr sentation mentale ad quate de la situation rencontr e Capacit
226. iation civile et de l AESA Certaines de ces recommandations sont pertinentes dans le cas de la sortie de piste survenue Lyon Mesures op rationnelles pour la pr vention des sorties de piste 1 aircraft operator must publish Company Criteria for stabilized approaches in their Operation Manual Flight crew should go around if their aircraft does not meet the stabilized approach criteria at the stabilization height or if any of the stabilized approach criteria are not met between the stabilization height and the landing Company guidance and training must be provided to flight crew for both cases The aircraft operator should publish a standard operating procedure describing the pilot non flying duties of closely monitoring the flight parameters during the approach and landing Any deviation from company stabilized approach criteria should be announced to the pilot flying using standard call outs The aircraft operator must publish the company policy procedure and guidance regarding the go around decision It should be clearly stated that a go around should be initiated at any time the safe outcome of the landing is not assured Appropriate training should be provided The aircraft operator should publish the standard operating procedure regarding a touchdown within the appropriate touchdown zone and ensure appropriate training is provided Equipements embarqu s 1 aircraft operator should c
227. icators which should meet the required level of performance as established by the operator for its specific operation Competency Competency description Behavioural indicator Identifies the source of operating instructions Follows SOPs unless a higher degree of safety dictates an appropriate deviation Identifies and follows all operating instructions in a timely manner Correctly operates aircraft systems and associated equipment Complies with applicable regulations Applies relevant procedural knowledge Ensures the recipient is ready and able to receive the information Selects appropriately what when how and with whom to communicate Conveys messages clearly accurately and concisely Confirms that the recipient correctly understands important information Listens actively and demonstrates understanding when receiving information Asks relevant and effective questions Adheres to standard radiotelephone phraseology and procedures Accurately reads and interprets required company and flight documentation Accurately reads interprets constructs and responds to datalink messages in English SX BHS 29 mars 2013 Aircraft Flight Path Controls the aircraft flight Controls the aircraft flight path through manual flight including appropriate use of flight management system s and flight guidance systems Manual of Evidence based Training Completes accurate reports as required by operating procedures
228. ieu a ronautique et dans de nombreuses publications scientifiques les mots fatigue hypersomnolence hypovigilance sont m me souvent associ s ou confondus Caldwell et al 2009 En pratique de nombreux auteurs Barth et Holding 1976 Bougrine et al 2003 Colqhoun 1976 Lille et al 1980 Jackson et al 2013 Ballenky et al 2003 ont d velopp partir d tude portant sur les modifications de l tat d veil en vol des relations empiriques entre les horaires et amplitudes de travail et la d gradation des performances La fatigue en vol valu e par la sensation de diminution de l veil est observ e dans 2096 des vols moyens courrier et dans 4096 des vols long courriers Bourgeois Bougrine et al 2003a Entre 4196 et 596 des pilotes reconnaissent que la fatigue s v rement impact la s curit d un vol au moins une fois dans leur carri re Yen et al 2009 et 5096 des pilotes de l US Air Force admettent tre tomb de sommeil involontairement en vol au moins une fois pendant une mission Caldwell et Gilreath 2002 Des enregistrements du sommeil en vol ont mis en vidences des p riodes de micro sommeil chez 40 5090 des pilotes au cours de vols prolong s de nuit notamment entre 1 et 5 heures du matin Wright et McGown 2001 Wright et al 2005 Cabon et al 2003 Coroenne et al 2013b Ces r sultats confirment de r cents travaux men s dans le transport automobile qui ont mis en vidence que le principal facteur de
229. ifications de la page RADIO NAV du FMGS normalement r alis es en passant le FL100 en mont e et lors de la pr paration de l approche n a pas permis l quipage de d tecter que le FMGS n avait pas s lectionn automatiquement 1115 de la piste 36L de Lyon Saint Exup ry et que l ILS AC d Ajaccio tait toujours actif l arriv e SX BHS 29 mars 2013 Le mode commun de guidage GA ne peut s engager que si la manette de commande des volets est au moins positionn e dans le cran 1 Lors des tentatives de capture de l axe du localiser les ressources de l quipage ont t mobilis es par la gestion de l affichage de la fr quence de 115 au d triment du suivi de la trajectoire de dans le plan vertical et de sa configuration La s lection au FCU d une altitude cible de 400 ft alors que l altitude de l a roport de Lyon est de 880 ft indique une perte de conscience de la situation et a introduit un risque de rapprochement dangereux avec le sol Au cours de la proc dure d urgence GPWS PULL UP l absence de maintien du manche en but e arri re n a pas permis d obtenir la meilleure pente de mont e dans un environnement nocturne et par conditions m t orologiques d grad es o l quipage n avait pas ou peu de r f rences visuelles ext rieures L assiette de 9 5 affich e ne correspond ni l assiette d interruption de l approche 15 ni celle de la proc dure GPWS manche en but e arri re Au moment de la
230. ilis s cette d faillance de FMGCet la lettre du constructeur Cette publication est galement la premi re identifier l anomalie de comportement de l A THR en facteur contributif une sortie de piste la date de publication de ce rapport environ 350 a ronefs sont toujours quip s de l ancien standard de FMGC susceptible de comporter cette anomalie Le nombre important d avions toujours quip s de ce type de FMGC montre l inefficacit relative des publications de nature purement informative du constructeur et l AESA SX BHS 29 mars 2013 Les autorit s nationales des aviations civiles n ont pas connaissance des standards de quipant les avions en service leur est par cons quent difficile de s assurer que les publications du constructeur sont bien prises en compte par leurs exploitants Cette difficult est d autant plus grande pour les autorit s hors zone europ enne puisqu elles ne sont pas destinataires du bulletin d information publi par l AESA En cons quence le BEA recommande que O L AESA en coordination avec le constructeur s assure que toutes les autorit s de l aviation civile dont les compagnies a riennes sont susceptibles d exploiter les avions concern s soient effectivement inform es de l anomalie de fonctionnement de l A THR Recommandation FRAN 2015 025 Afin de garantir une volution positive de cette situation le BEA recommande que O L AESA en coordination avec le con
231. influencant l veil et la performance cognitive Hursh 2005 1 3 LA PROBLEMATIQUE Dans l aviation la question de la fatigue est un probl me facteur humain majeur Caldwell et al 2009 Ne pas prendre en compte ou sous estimer le signal d alarme qu est la fatigue ressentie expose les personnels navigants ne pouvoir mettre en ceuvre leurs capacit s au meilleur niveau et se situer en dec de l attente de performance et de s curit Il y a l un r el enjeu d arbitrage dans la gestion de la fatigue d un quipage et le maintien d un niveau lev de performance et de rentabilit pour une compagnie a rienne En cons quence de nombreux tats et organisations ont d velopp des r gles et des normes qui fixent des dur es minimales de repos et maximales d emploi des quipages afin de limiter l apparition et l amplitude de la fatigue tout en maintenant un niveau d emploi compatibles avec des imp ratifs conomiques Ces normes compromis entre les exigences de s curit et de rentabilit prennent en compte de nombreux param tres tels que le nombre d heures de vol par jour semaine trimestre et ann e les temps de service et le temps de repos avant le vol en tenant compte du type d quipage augment ou non augment de l horaire du vol jour nuit et du nombre de fuseaux horaires franchis Malgr de nombreuses tentatives il n y a pas actuellement de consensus international Caldwell et dl 2009 et des diff rences im
232. ing et de d tection des erreurs chez les quipages Les capacit s de gestion d erreur se d gradent dans le temps Ces formations sont globalement absentes de la formation en compagnie et ne sont pas requises par les autorit s de fa on formelle L AESA indique qu elle va lancer en 2015 deux taches r glementaires RMT 0559 et 0600 relatives l EBT Les r sultats de ces t ches r glementaires devraient tre connus en 2017 1 18 3 3 T che r glementaire de l AESA relative aux syst mes embarqu s de pr vention des sorties de piste Des syst mes embarqu s d alarmes en cas de risque de sorties de piste sont d j disponibles en option sur les avions Airbus A319 A320 A321 A330 340 A380 Honeywell a galement d velopp un syst me similaire appel Smartlanding SX BHS 29 mars 2013 L AESA lanc une t che r glementaire NPA 2013 09 Reduction of runway excursions du 10 mai 2013 25 dont l objectif est de d finir des standards de certification et ventuellement des obligations d emport de syst mes embarqu s d aide l atterrissage Runway overrun Awareness and Avoidance Systems ROAAS sur les avions existants utilis s en transport public CS 25 et CS 26 Le 16 avril 2015 l AESA a publi les r ponses la NPA dans un document CRD 9 Comment Response Document 2013 9 Reduction of runway excursions Il est pr vu de publier une nouvelle NPA Les travaux de cette t che r glementaire sont programm
233. insuffisante des effets des atterrissages multiples ETSC 2013 Des tudes compl mentaires sont n cessaires Moebus 2008 N anmoins plusieurs auteurs ont observ une relation entre le nombre de vols successifs et la fatigue ressentie Bourgeois Bougrine et al 2003 Powell et al 2007 Cabon et al 2012 Un consensus d expert a recommand Moebus 2008 que le temps de service en vols au cours de journ e avec plusieurs vols ne d passe pas 14 h et ne commence jamais avant 0 00 et ne se termine apr s 22 00 Apr s un vol de 3 h 30 en monomoteur Sauvet et al 2009 ont observ un score d hypovigilance alt r imm diatement et 2 h 30 apr s la fin du vol figue 9 Dans son analyse valid e par un groupe d expert Moebus 2008 recommande que la p riode de repos entre deux vols soit gale au moins un tiers de la dur e du dernier vol et que des conditions ad quates au sommeil puissent tre propos es aux pilotes qui souhaitent faire une sieste SX BHS 29 mars 2013 173 Rapport d expertise IRBA BEA A321 5 5 2014 version 3_17 2014 Page 20 37 Omissions 90 Temps de r action ms 40 890 A 4 P 7 a 30 830 2 3 P in d she i 1 qr 3 y ES NN 1 770 1 m 10 1 3 1 1 0 650 13 30 16 00 18 30 21 00 06 45 13 30 1600 1830 21 00 06 45 Figure 9 Evolution de performance un test de vigilance avant
234. ion n incluent pas le cas de la sortie de piste comme d clencheurs de la proc dure d vacuation d urgence SX BHS 29 mars 2013 d ebd 9ALi1eu enDue siou ep no sioW onbLliouiu s 5 Jed np no os ue UOLIEDLUNWWOD lt 11nug 0 uounf LOA e 1 sed que e u 5 sow 7 5 epniri4e2 51 nd 100 4 seseuiusJed 5992 9 siou sednoub no 530 s l C SLudwod uou 510 ep no sion Cx 2LJLIU9PL uou 077 fUOLAe one 0219 un Jed siou ep sow 0 Los ne enbruu ei wed siou ep sion 9 uei2Lue2au Jed 0 530 3 4 ep e Jed siou ep no sioW 2 9101 Ldod 9 Jed se uououd siou ep sednoJb no siow 3 sduei DIN sduel MAD L ANS Sd ne aJisiDeJue 211 sduei un p uLjued e nueiqo 1 s4 sduel 3HIVSSOI5 snpueiue sowuele 19 6110404 XLOA xne SddLpap uos
235. ionnement des repas les retardent d environ 30 minutes La masse d finitive sup rieure celle pr vue pour le vol retour direct impose l quipage une escale technique Agadir Maroc L quipage d colle de l a rodrome de Dakar 13 h 44 et atterrit Agadir 16 h 13 Le copilote est PF pour cette tape A Agadir un compl ment de 8 6 tonnes de carburant est effectu L quipage d colle d Agadir 17 h 02 destination de Lyon avec l indicatif d appel BIE 7817 Le copilote est PF Le d but du vol se d roule normalement Vers 19 h 19 l avion est en descente vers le FL280 Le pilote automatique 2 AP2 les directeurs de vol FD et l auto pouss e A THR sont engag s L quipage pr pare une arriv e pour la piste 36 droite de Lyon Saint Exup ry Le PF coute les informations de l ATIS Alpha enregistr 19 h 12 qui fournit notamment les informations suivantes O Approach ILS 368 Runway in use landing 36R Runway is wet Caution wind at 1500 feet reported 180 15 Kt Wind 140 3 Kt Visibility 400 meters RVR s are above 2 000 meters Slight rain and Fog SCT 2000 correction 200 feet 1800 6600 T 4 8 DP 8 QNH 1004 Entre 19 h 20 min et 19 h 28 min l quipage effectuele briefing approche Le PF voque la visibilit de 400 m tres une port e visuelle de piste RVR de deux kilom tres ainsi que la pr sence de brouillard et d un plafond morcel 1 800 ft Le PF annonce un
236. ions J transport Manag 5 5 236 40 SX BHS 29 mars 2013 177 Rapport d expertise IRBA BEA A321 sx BHs 2014 version 3 17 avril 2014 ANNEXE 1 DEMANDE DU BEA 4 07 2013 z 2 deett FRAN AISE Minist re de l Ecologie du D veloppement durabis at de l Energie Burau Enqu tes 219 cour la s curte aviation aile Aeracort Ju Bourget Sud B nment 155 ne de Pang Bourget Cedex TH 933142327270 Fa 337 43327203 www bea aero COURRIER ARRIVE LE 05 2013 Le Bourget le 4 juillet 2013 de la part de BEA l attention de Monsieur le M decin General Inspecteur Directeur de l Institut de Recherche Biom dicale des Arm es IRBA BP 73 91223 Br tigny sur Orge Objet Demande de devis sur une tude fatigue Monsieur le Directeur Dans le cadre de l enqu te de s curit ouverte par le BEA la suite de la sortie de piste de l airbus A321 immatricul SX BHS survenue le 29 mars 2013 sur de Lyon nous souhaiterions solliciter vos comp tences afin de nous fournir une valuation du niveau de fatigue de l quipage Nous avons d j pris contact avec Messieurs Chennnaoui et Sauvet de l Unit de Vigilance 15 nous ont pr sent les travaux qu ils seraient en mesure de nous fournir valuation du niveau de fatigue g n r par une longue journ e de travail valuation
237. irmation Les deux voyants SIDE STICK PRIORITY s illuminent en vert et le message vocal DUAL INPUT est g n r peut se passer environ deux secondes entre la d tection des d flections simultan es d passant 2 et la g n ration de l alarme DUAL INPUT Ceci est d au temps de confirmation et au temps de calculs inter calculateurs SIDE STICK PRIORITY SIDE STICK PRIORITY En appuyant surle bouton du mini manche un pilote prend la priorit des commandes le temps de la pression Quand le commandant de bord prend la priorit le voyant SIDE STICK PRIORITY s illumine en vert devant lui et la fl che s illumine en rouge du m me voyant en face du copilote Le message vocal PRIORITY LEFT est g n r Le pilote qui prend les commandes doit respecter l annonce suivante I have control L autre pilote accepte en annon ant you have control avant de laisser les commandes Enseignement de la prise de priorit L enseignement de la reprise des commandes s effectue en plusieurs phases uniquement lors de la qualification de type Le stagiaire acquiert d abord la connaissance th orique du fonctionnement du syst me et de la proc dure puis en voit la d monstration de facon analytique au simulateur Il la met ensuite en pratique lors de deux autres s ances SX BHS 29 mars 2013 La somme est limit e l quivalent d un ordre plein manche cabrer d un seul pilote Enseignement th orique
238. isques analyse et cartographie des risques la mise en ceuvre d un syst me de gestion des risques li s la fatigue SGS RF La sensibilisation des responsables de la compagnie l influence que peut avoir le pilotage conomique sur la performance de s curit SX BHS 29 mars 2013 2 6 Autorit de l aviation civile et AESA En 2012 l autorit de surveillance avait d livr un CTA a Hermes Airlines sans mettre en place le programme de surveillance adapt qui aurait pu lui permettre de d tecter les faiblesses d exploitation Il apparait pourtant que les conditions de recrutement la formation externalis e l activit saisonni re et croissance rapide dela compagnie auraient dd inciter la HCAA a mettre en place un programme de surveillance adapt L AESA avait d tect des insuffisances lors du contr le l autorit de tutelle en 2012 notamment li es ses capacit s assurer efficacement son r le de surveillance de ses exploitants en raison d une diminution du personnel et d une augmentation de la charge de travail 2 7 Pr vention des sorties de pistes Le rapport de s curit publi par l IATA en avril 2014 indique que la sortie de piste est la cat gorie d accidents la plus fr quente La pr vention de cette cat gorie d v nement apparait donc comme une priorit au sein des instances internationales en charge de la s curit Les tudes et statistiques men es par ces instances indiquent
239. it r glementaire requise concernant l application du r glement SX BHS 29 mars 2013 Les moyens acceptables conformit AMC sont des normes contraignantes adopt es par l AESA qui d finissent des moyens permettant d tablir la conformit avecle r glement et ses modalit s d ex cution L utilisation de moyens de conformit autres que ceux sp cifi s dans une AMC doit tre soumise par l exploitant son autorit de tutelle pour accord Les documents d orientation GM d signent les documents non contraignants qui permettent d illustrer la signification d une exigence ou d une sp cification et qui servent appuyer l interpr tation des r glements et des moyens acceptables de conformit 1 17 3 2 R glementation relative aux quipages de conduite EU OPS Les exigences r glementaires relatives aux quipages de conduite sont d crites dans l OPS 1 sous partie N Equipage de conduite Le manuel d exploitation d Hermes Airlines relatif aux exigences en mati re de qualifications d entrainements et de contr les est conforme au minimum requis de la r glementation Ainsi un PNT d tenteur d un CPL minimum 200 heures de vol et d une qualification de type peut exercer en tant que copilote s il a suivi et r ussi son stage d adaptation l exploitant qui comprend notamment et conform ment aux dispositions de l OPS 1 945 des cours au sol un entrainement et une valuation sur simulateur d
240. jibouti dans le cadre de vols charters Son activit annuelle est principalement saisonni re g la saison basse entre octobre et mars moyenne mensuelle d environ 250 vols la saison haute entre avril et septembre moyenne mensuelle de plus de 600 vols Cette activit particuli re conduit l exploitant recruter des pilotes saisonniers lorsque la demande est importante Hermes Airlines emploie environ 30 quipages La majorit des commandants de bord sont de nationalit grecque et sont des anciens pilotes d Olympic Airways et d Olympic Air Les copilotes sont de nationalit s principalement espagnoles italiennes et britanniques Les informations des paragraphes suivants sont pour la plupartissues dest moignages de l encadrement de l exploitant 1 17 1 2 Manuel d Exploitation de l exploitant Le manuel d exploitation est l un des moyens principaux par lesquels l exploitant assure la s curit de son exploitation ainsi que la conformit de ses op rations aux exigences r glementaires Le manuel d exploitation comporte quatre parties Partie A G n ralit s Fondements Cette partie comporte l ensemble des politiques des instructions et des proc dures d exploitation non li es un type d avion Partie B Points relatifs l utilisation de l avion Cette partie comporte l ensemble des instructions et des proc dures relatives un type d avion pour assurer la s curit de l exploitation Elle tien
241. l Application partielle des proc dures une d gradation du CRM et du partage des t ches pr vu erreur de prise de d cision caract ris e par l absence de g n ration d option et de toute consid ration d une alternative l atterrissage possible remise de gaz attente d gagement mauvaise conscience de la situation et l absence d identification de menaces vent arri re piste mouill e mauvaise visibilit vitesse lev e risques induits par la sortie de piste En effet de nombreuses tudes en laboratoire simulateurs ou en vol r els ont apport la preuve que la fatigue tait induite par des alt rations du syst me nerveux central Caldwell et al 2009 En particulier la fatigue est associ e des d gradations des performances cognitives caract ris es par une diminution des capacit s d attention une alt ration de la prise de d cision et du raisonnement logique une mauvaise conscience de la situation une absence d identification des risques Hursh et al 2004 Jackson et al 2013 Ces dysfonctions sont compatibles avec les erreurs observ es au cours du vol concern par cette enqu te qui sont la cons quence de la diminution de la performance et de l efficacit des pilotes Jewett et al 1999 Hursh et al 2004 Neri 2004 Van Dongen et al 2007 La fatigue des pilotes en g n ral est principalement induite par les alt rations du cycle veille sommeil et ou une charge de travail difficile et prol
242. l Airbus A320 214 immatricul 6V All exploit par Air S n gal A la date de publication de ce rapport le rapport d enqu te des autorit s maliennes sur cet incident n est pas publi 1 18 2 2 Approche non stabilis e et sortie de piste B Accident survenu le 16 octobre 2012 sur l a rodrome de Lorient Lann Bihou 56 au Bombardier 700 immatricul F GRZE exploit par BritAir 1 18 2 3 Double pilotage B Incident grave survenu le 28 mai 2006 Sarragosse Espagne Airbus A3209 Accident survenu le 14 f vrier 2012 London Lutton Airbus 1909 1 18 2 4 Ph nom ne de double pilotage mentionn dans la base de donn es des ASR de la DGAC La base de donn es de la DGAC indique que 145 rapports d incidents d claration obligatoire ASR d quipages d exploitants francais relatifs des d clenchements de l alarme DUAL INPUT ont t enregistr s Les cas de double pilotage se d composent majoritairement suivant les sc narios class s ci dessous en fonction de leur fr quence d occurrence O 1 lors dela phase d approche finale ou lors de l arrondi alors que le copilote est PF dans de nombreux cas le copilote est en AEL O 2 enapproche interrompue O 3 lors de turbulences O 4 action involontaire de l un des membres d quipage sur son mini manche 1 18 2 5 Etude pertes de contr le de la trajectoire en phase d approche lors de la remise de gaz En 2013 le BEA a publi une tude sur les pertes de
243. l approche et de la proc dure d vacuation d urgence Pilotage Source Manual of EBT part Il 1 2 D finition est attendu que l quipage assure le contr le de la trajectoire via les automatismes ou le pilotage manuel et qu il sache utiliser le FMGS de facon appropri e Lors de l approche initiale et interm diaire la gestion de l nergie et des automatismes n a pas permis de stabiliser l avion 1 000 ft Le mode manag de l A THR a t utilis trop tardivement 900 ft RA pour permettre une r duction efficace de la vitesse avant le passage des 50 ft En l absence d une contrainte de vitesse particuli re impos e sur l ILS parle contr leur les SOP pr voient l utilisation du mode manag Lorsdupassagedes 150ftRA l quipagen a pas tabli de relation entre l augmentation des N1 de 30 vers 70 et les param tres assiette pouss e et vitesse Lors de la phase d arrondi les donn es du FDR montrent des actions importantes au mini manche du PF Huit secondes apr s le passage des 50 ft temps d un arrondi normal le a commenc agir sur les commandes Pendant dix secondes le pilotage est rest double et une assiette excessive a maintenu l avion en vol Malgr le d clenchement de l alarme DUAL INPUT le double pilotage a continu jusqu au toucher des roues SX BHS 29 mars 2013 Apres le toucher des roues on observe une action nergique et adapt e l quipage qui appli
244. l est g n ralement significativement inf rieur vent en altitude rencontr lors de l approche Cela peut cr er un conflit lors de la prise de d cision d une remise de gaz O le vent pr sent aux quipages et affich sur le ND ou la page associ e du FMS est souvent utilis par les quipages pour la prise de d cision Or les quipages ne connaissent ni la pr cision du vent pr sent ni sa source A titre d exemple sur A 330 le vent Avion est calcul uniquement partir des ADIRU et n est pas garanti en dessous de 50 kt de force A contrario un vent Avion incluant l information GPS est tr s pr cis sur A 380 ou B 777 par exemple SX BHS 29 mars 2013 Quelle que soit la source les quipages ont tendance faire confiance au vent Avion au d triment du vent ATC Malheureusement de nombreux a ronefs de transport public n utilisent pas la source GPS pour fournir aux quipages un vent pr cis Cette information n est pas document e dans les FCOM La probl matique du vent Avion d passe le cadre de cette tude Le vent est un param tre essentiel pris en compte dans le pilotage et les strat gies adopt es Sans remettre en cause l aspect r glementaire du vent ATC le BEA estime que l information de vent Avion doit tre la plus pr cise possible et que les quipages doivent galement conna tre la pr cision des informations pr sent es 5 Ev nement ant rieur chez Hermes Airlines le 11 avril 20
245. la vitesse de l avion est sup rieure de 57 kt la vitesse d approche A 140 ft une augmentation inappropri e de la pouss e par l auto pouss e maintient l avion une vitesse lev e L arrondi est long et l avion touche la piste 1 600 m tres apr s le seuil 36R L avion sort longitudinalement de piste et s immobilise environ 300 m tres au del du seuil oppos SX BHS 29 mars 2013 Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter une heure pour obtenir l heure en France m tropolitaine le jour de l v nement 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Note Le d roulement du vol a t tabli partir des donn es des enregistreurs de vol FDR et CVR des enregistrements phoniques des services de la navigation a rienne des t moignages de l quipage ainsi que des observations faites sur le site de l accident Le jour de l accident l quipage de l Airbus A321 immatricul SX BHS et exploit par la compagnie Hermes Airlines effectue un vol aller et retour entre les a roports de Lyon Saint Exup ry France et Dakar S n gal dans le cadre d un vol de transport public de passager non r gulier pour le compte d Air M diterran e L quipage d colle de Lyon 06 h 44 et atterrit Dakar 12 h 03 Le Commandant de bord est pilote en fonction PF pour cette tape A Dakar des probl mes d approvis
246. le contr leur devrait permettre l quipage de pouvoir l adapter ses besoins 8 NM En cons quence le BEA recommande que O l AESA en coop ration avec les prestataires des services de la navigation a rienne favorise la diffusion en Europe de proc dures et limites op rationnelles en approche initiale ou interm diaire permettant de faciliter le respect des criteres de stabilisation en approche finale dans l esprit du document publi par la DGAC Recommandation FRAN 2015 021 4 1 3 Assistance l quipage Apr s la sortie de piste du SX BHS il apparait que seule l intervention du contr leur a permis l quipage de le sortir de son tat de stupeur et lui a permis d initier les premi res actions afin de s curiser l a ronef notamment en teignant les moteurs En cons quence le BEA recommande que la DGAC tudie les modalit s de l intervention d une tierce personne contr leur agent SSLIA afin de rappeler aux quipages qu ils doivent s curiser l avion apres une sortie de piste Recommandation FRAN 2015 022 4 2 Formations et entrainement des quipages L enqu te a identifi des faiblesses au niveau de la formation et de l entrainement des quipages au sein d Hermes Airlines compte tenu notamment des profils de recrutement adopt s appara t par ailleurs que ce type de d faillances a d j t identifi par de nombreuses instances internationales au sein de la formation des quipages en g
247. le de pr diction de la fatigue Sleep Activity Fatigt and Task Effectiveness SAFTE d velopp initialement la d fense am ricaine a t valid rapport au risque d accident et d erreur dans l aviation et le transport ferroviaire Jewett et al 19 Hursh et al 2004 CASA 2010 Ce mod le est aujourd hui utilis dans la programmation des v dans l arm e am ricaine de compagnies a riennes civiles des compagnies ferroviaires ou de transport routier et nucl aire Des logiciels FAST FlyAwake ont t con us pour utiliser plus facilement ce mod le et estimer l apparition et l ampleur de la fatigue ce qui permet d optimiser gestion des quipages et l utilisation des contremesures siestes sommeil de r cup ration caf ine Le mod le SAFTE prend en compte le r servoir de sommeil le rythme circadien l inertie du somm et le temps estim de sommeil lorsqu il n est pas connu partir de l horaire en tenant compte de physiologie du sommeil CASA 2010 En sortie le mod le SAFTE estime l efficacit cognitive d pend de la balance entre les processus de r gulation du sommeil les processus circadiens l inertie du sommeil Figure 3 Le risque d accidents li s aux facteurs humains est lev lorsque score d efficacit est inf rieur 82 596 et augmente progressivement avec la baisse de l efficaci Lorsque le score d efficacit est inf rieur 77 5 la chance de survenue d un accident li au facte h
248. le quelques v nements similaires de survenue du ph nom ne de double pilotage B Incident grave survenu le 28 mai 2006 Sarragosse Espagne Airbus A320 R sum The aircraft an Airbus A320 en route from Barcelona to Santiago de Compostela passed through an area of strong turbulence while at FL325 that caused the aircraft to descend sharply while banking significantly to either side As a consequence of the aircraft s sudden motion four passengers and three flight attendants were slightly injured The crew managed to stabilize the aircraft at FL310 and continue on to its destination The investigation revealed that this incident resulted from the wake turbulence of a preceding Airbus A340 300 that was on the same airway 10 13 NM ahead of the Vueling Airbus A320 200 and on the same heading It was also flying to point Kuman at FL330 The crew s actions were not in compliance with the procedures for flying the aircraft and served to exacerbate the effects of the external disturbance Extraits du rapport both pilots providing simultaneous inputs to their sidesticks starting practically at the same time and continuing for 21 seconds from 12 38 37 to 12 38 58 During the 21 seconds of dual inputs to the sidesticks aural dual inputs messages sounded in the cockpit The captain states that he did not hear the messages The copilot did hear them although he immediatly released control to the captain when he did so T
249. les de vitesses caract ristiques taient les suivantes O Green dot pour la conf 0 218 kt O Spourla conf 1 197 kt O F pour la conf 2 et la conf 3 153 kt O Vapp pour la conf FULL 141 kt Dans le cas d une gestion de la vitesse en mode manag lors d une approche le FMGS va successivement et automatiquement changer de vitesse cible chaque changement de configuration Dans le cas d une gestion de la vitesse en mode s lect e le constructeur recommande de s lecter manuellement la vitesse S apr s la s lection de la conf 1 puis F apr s la s lection de la conf 2 puis Vapp apr s la s lection de la configuration atterrissage conf 3 ou conf FULL Dans certaines circonstances vent arri re fort ou masse importante le taux de d c l ration peut tre insuffisant Dans ce cas le constructeur recommande de sortir le train d atterrissage une vitesse inf rieure 220 kt mais avant la s lection de la conf 2 PRECISION APPROACH SX BHS 29 mars 2013 Le constructeur recommande lors d une approche de pr cision d utiliser le mode manag pour la gestion de la vitesse Une fois le mode Approche engag le mode A THR g re la vitesse de l avion Interruption de l approche en dessous des minimuns Interruption de l atterrissage la date l accident I n existait pas de proc dure Rejected Landing publi e dans le FCOM du constructeur Il existai
250. letin de service Aucun des pr c dents exploitants du SX BHS SwissAir et Air M diterran e n avait effectu cette d marche Hermes Airlines n avait pas connaissance de l existence de la lettre d information SIL22 039 R4 car l exploitant pr c dent ne la lui avait pas retransmise Environ 385 a ronefs utilis s par environ 90 exploitants r partis dans le monde entier sont quip s du standard de FMGC susceptible de produire cette anomalie A la suite de l accident Airbus a publi le 31 juillet 2013 une lettre sp cifique annexe 10 l attention des exploitants dont les avions sont quip s des FMGC concern s Cette lettre propose une offre commerciale afin de faciliter et encourager le remplacement des quipements En juin 2014 Airbus a inform le BEA que des exploitants tudiaient la proposition de remplacement Cela concerne environ 250 a ronefs 36 a ronefs ont t modifi s AESA Le 14 novembre 2013 l AESA a publi un bulletin d information de s curit SIB n 2013 19 relatif au comportement de l A THR annexe 10 Cette lettre d information mentionne la proposition d Airbus de remplacer les FMGC de premi re g n ration La lettre fournit galement des informations sur l accident survenu Lyon et pr cise que le comportement ind sirable de l A THR a contribu cet accident L AESA a mis les trois recommandations suivantes O les quipages doivent appliquer les proc dures normales et anormales du
251. li e B au niveau de la performance de l quipage celui ci tant par ailleurs degrad par la fatigue et la routine B une m connaissance des marges de s curit et a une formation TEM inadapt e O une approche de la s curit ne conduisant pas suffisamment les quipages remettre en cause leur projet d action Les facteurs suivants ont contribu l v nement O la sous estimation par l quipage des conditions m t orologiques O des consignes op rationnelles parfois peu claires ou contradictoires fragilisant le travail en quipage g les caract ristiques de la piste 25 par ailleurs non document es dans le MANEX de Brit Air O l organisation de l exploitation de l a rodrome contribuant ne pas corriger dans des d lais raisonnables les carts identifi s concernant la piste 25 O l absence d une phras ologie commune garantissant aux quipages et aux contr leurs une connaissance partag e de l tat r el de la piste O l organisation des entra nements et des contr les ne permettant pas suffisamment l exploitant de et d am liorer sa performance de s curit O la prise en compte incompl te du risque fatigue par la compagnie Le BEA a adress quinze recommandations de s curit dont certaines relatives aux points suivants O lagestion des menaces et des erreurs gestion de la fatigue g laDGAC v rifie que les exploitants d a rodrome et d a ronefs d t
252. lieu principal d activit commerciale se situe dansun Etat membre de l Union europ enne La Commission europ enne a publi le 25 octobre 2012 le r glement UE n 965 2012 AIR OPS d terminant les exigences techniques et les proc dures administratives applicables aux op rations a riennes Le premier paquet constitu des annexes V de cette nouvelle r glementation est applicable par tous les Etats membre de l Union partir du 28 octobre 2014 au plus tard Ce premier paquet est compos d un r glement de couverture Cover Regulation contenant dix articles traitant des sujets suivants B une description des objectifs et buts du r glement B des d finitions des termes utilis s dans la cover regulation B l applicabilit de ces textes B les mesures de transition B la date d entr e en vigueur 28 octobre 2012 B la date de mise en application opt out g de cinq annexes ou Part dont Part ORO Organisation Requirement for Air Operators B Part ARO Authority Requirement for Air Operations La n cessit de garantir une application uniforme des exigences communes implique que les autorit s comp tentes des tats membres appliquent des proc dures communes L Agence Europ enne pour la S curit de l Aviation Civile AESA labore des moyens acceptables de conformit AMC Acceptable Means of Compliance ainsi que des documents d orientation GM Guidance Material pour faciliter l uniform
253. liminaires rendues publiques par le NTSB font notamment tat d une demande par l ATC de maintenir 180kt jusqu 5NM de moteurs au r gime ralenti du passage 500 pieds 34 secondes avant l impact 134 noeuds la vitesse de r f rence tait de 137kt l avanc e des manettes 8 secondes avant l impact 125 pieds et 112 n uds De fa on similaire l accident d un Boeing 737 Amsterdam en 2009 r sulte en particulier d une approche avec moteurs au ralenti pour r sorber la vitesse initiale lev e voir lien en annexe Par la perturbation de l enchainement des actions et la diminution de la disponibilit des pilotes qu il engendre le maintien d une vitesse lev e en d but d approche finale peut avoir de multiples cons quences que l analyse des ASR recus par la DGAC fait r guli rement apparaitre En cons quence la DGAC recommande auxexploitants d avions en transport a rien commercial d tablir des proc dures et des limites op rationnelles en approche permettant de favoriser le respect des crit res de stabilisation La DGAC recommande un seuil de vitesse de 180kt 8NM de la piste en r gression vers la vitesse d approche d adapter ces limites notamment cas de pr sence de composante de vent de face ou arri re significative ou d approche exigeant une pente sup rieure 3 de rappeler ces limites durant le briefing arriv e aux prestataires de services de navigation a rie
254. lines de pr voir un quipage renforc en raison de la possible prolongation de la dur e du vol li e une ventuelle escale technique Cette escale tait donc pr visible et l utilisation de la d rogation pour circonstances impr vues est donc contestable La non prise en compte par le service de la planification des quipages d Hermes Airlines des informations et conseils du d partement des op rations d Air M diterran e qui avait plus d exp rience qu Herm s sur cette liaison a conduit aggraver de facon pr visible le risque de fatigue sur cette rotation Selon le Commandant de bord il avait refus la veille du vol son remplacement par un autre quipage sur le vol aller car cette solution lui semblait improvis e L enqu te a cependant montr qu il avait d g rer sans repos r cup rateur une situation de vol n cessitant une attention soutenue dans les domaines suivants la supervision d un jeune copilote inexp riment situation s apparentant de l instruction en ligne la r alisation d un vol la limite de l autonomie de l avion n cessitant un suivi pointilleux carburant pendant le trajet aller la gestion d une escale Dakar avec un retard et la programmation d une escale Agadir augmentant le temps de service O l arriv e Lyon de nuit par conditions m t orologiques d grad es Un refus du suppl ment de charge marchande au d part de Dakar pour viter l escale
255. lique sans tarder les premi res actions de la proc dure d vacuation d urgence afin de s curiser l avion et permettre l acc s des secours L coute du CVR indique que l quipage semble choqu et n applique pas la proc dure Il engage initialement des discussions non op rationnelles au sujet de la sortie de piste Le communique avec l ATC et la cabine le copilote appara t hors de la boucle Les moteurs continuent de tourner pendant deux minutes jusqu ce que le contr leur demande l quipage s il les a coup s R partition des taches Il est attendu particuli rement en phase d approche et d atterrissage que les deux membres d quipage maintiennent une surveillance efficace de nature d velopper une conscience de la situation partag e et ad quate Notamment CJ lePFestencharge d agiret de contr ler la trajectoire de l avion en ad quation avec un projet d action op rationnel briefing Il s assure de la surveillance de la trajectoire CJ le PM agit sur ordre du PF effectue des t ches pr vues dans les SOP notamment la surveillance des param tres de vol et les communications avec l ATC SX BHS 29 mars 2013 L coute du CVR et les t moignages de l quipage font appara tre que la r partition des t ches lors de la descente diff rait des proc dures Suite aux nombreux doutes verbalis s par le PF sur la fa on de conduire l approche le PM effectu plusieurs reprises des t ches inco
256. llule 20 1 6 2 Moteurs 20 1 6 3 Masse et centrage 20 1 6 4 Maintenance 20 1 6 5 Syst mes et proc dures Airbus A321 20 1 7 Renseignements m t orologiques 23 1 7 1 Situation g n rale 23 1 7 2 Conditions observ es sur le site l heure de l v nement 23 1 7 3 METARs et ATIS 24 1 7 4 Vents lors de l approche 25 1 8 Aides la navigation 25 1 9 T l communications 25 1 10 Renseignements sur l a rodrome 25 1 11 Enregistreurs de bord 26 1 11 1 G n ralit s 26 1 11 2 Exploitation des donn es des enregistreurs de vol 26 1 12 Renseignements sur l avion accident et sur l impact 34 1 12 1 Examen du site 34 1 12 2 Examen de l avion accident 35 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 35 1 14 Incendie 35 1 15 Questions relatives la survie des occupants 36 1 16 Essais et recherches 36 SX BHS 29 mars 2013 1 16 1 Services de la navigation a rienne 36 1 16 2 Etude de la gestion de la vitesse en approche finale 43 1 16 3 Etude du comportement de 45 1 16 4 Arrondi 47 1 16 5 Evaluation de l tat de la piste 47 1 16 6 Calcul des distances d atterrissage requises RLD et FOLD 47 1 16 7 Distance de roulement lors de l atterrissage 48 1 16 8 Examens du syst me de freinage du SX BHS 48 1 16 9 Description du syst me ROW ROPS 48 1 16 10 Evaluation des performances de l quipage 50 1 16 11 Influence de la fatigue sur les performances de l quipage 57 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 58 1 17 1
257. loitant tant que copilote du 27 octobre 2011 jusqu au 31 janvier 2012 contr le en vol Au cours de cette formation et des valuations r sultantes le niveau professionnel du Commandant de bord a t jug bon good La s lection puis l entra nement sp cifique au de commandant de bord ont t r alis s de f vrier juillet 2012 Au cours de cet entra nement et des valuations r sultantes le niveau professionnel du Commandant de bord a t jug au dessus des standards very good notamment lors de son Adaptation En Ligne de dix tapes qui s est d roul e du 19 au 24 juillet 2012 Le Commandant de bord a r ussi son contr le en ligne le 24 juillet 2012 et a t nomm Commandant de bord Le dernier contr le hors ligne Operator Proficiency Check OPC effectu le 16 janvier 2013 a t jug satisfaisant Le Commandant de bord t d clar apte tous ses entra nements et contr les p riodiques Activit s les jours pr c dents Entre le vendredi 22 mars et le mercredi 27 mars 2013 le Commandant de bord tait de repos son domicile Ath nes Gr ce explique qu il pas eu d activit s particuli res et qu il se sentait repos et en bonne forme Le jeudi 28 mars 2013 veille de l accident le Commandant de bord quitt Ath nes pour rejoindre Lyon via Paris Charles de Gaulle dans le cadre de deux vols de mise en place a quitt Ath nes 7 h 00 et a
258. lt Angie 3 00 CT ERYISVHES 85 i adden MDA M CHANGES Here HIT Cartes Jeppesen en vigueur et disposition de l quipage du SX BHS L coute du CVR indique que le briefing du PF ILS 36R Z LFLL LYS ST EXUPERY nacn 1 6 toc Final p 027 0 LSE turn RIGHT to join holding at net 1736 TEL seer se mm 3 Apch Crs Apt les 821 355 7260 mw 821 MISSED APCH Climb STRAIGHT AHEAD ta 1200 then turn RIGHT 185 to intercept and follow R 020 LSE climb ing to 50007 At onw QUOS 3 3202 within 14 NM 0102 within 17 NM e reprend la trajectoire telle que d crite sur les fiches Jeppesen mentionne uniquement une altitude de 4 000 ft ce qui semble indiquer que l quipage n utilise pasla bonne carte d approche et pr voit une approche ILS 36R Y dont le FAP est 10 NM et 4 000 ft au lieu de la carte d approche LYUN FKANLE ILS Y or LOC Y Rwy 36R WHA 5000 MAX 14891 12447 1570 749 2400m 1720 99 SX BHS 29 mars 2013 5 Manual of EBT Airbus competencies APPENDIX 1 CORE COMPETENCIES AND BEHAVIOURAL INDICATORS Note Demonstration of the competencies can be assessed using the behavioural ind
259. matique valid de gestion du risque fatigue dans l aviation civile Mod le SAFTE Hursch et al 2004 Nous avons laiss le soin aux experts de la s curit a rienne d interpr ter nos r sultats et conclusions dans le contexte global de l enqu te Il MATERIELS ET METHODE 11 1 DOCUMENTATION RELATIVE A L ACCIDENT L expertise t r alis e partir des documents pr sent s par les enqu teurs du BEA descriptif de l accident activit s a ronautiques horaires de travail conditions de sommeil lors d une r union de travail le 28 juin 2013 l IRBA locaux de l unit Fatigue et Vigilance l H tel dieu Le planning d activit s a ronautiques du Commandant de bord Cdb et de l Officier pilote de ligne OPL au cours des 2 mois pr c dents l accident sont pr sent en annexes 2 et 3 Les auteurs de ce rapport n ont jamais rencontr les personnels impliqu s dans l accident ni eu de contact avec eux Ils n ont pas utilis s d informations relatives l accident autres que celles transmise par le BEA 11 2 CALCUL DES PARAMETRES D apr s les d finitions du reglement EU OPS sous partie Q nous avons calcul Temps de vol cale cale Le temps coul entre le moment l avion se d place de son lieu de stationnement en vue de d coller jusqu au moment o il s immobilise sur la position de stationnement d sign e et que tous les moteurs ou toutes les h lices sont arr t s Temps de se
260. mbant au il a d cid et effectu directement des alt rations de cap afin d viter les masses nuageuses g ilaindiqu au PF de garder une vitesse lev e et un fort taux de descente pour intercepter le G S O ilademand la majorit des changements de configuration volets et a rofreins O ila pris l initiative des check lists En revanche il a effectu partiellement les taches d volues au PM Les annonces d cart de configuration et de vitesse n ont pas t faites Connaissances Source Airbus technical competencies D finition est attendu que les membres d quipage connaissent et comprennent les informations pertinentes les proc dures op rationnelles le fonctionnement des syst mes avion et l environnement op rationnel L entretien avec le PF indique qu il poss dait des connaissances lacunaires sur certains syst mes de l avion et certaines proc dures semblait ne pas conna tre Ola proc dure de rattrapage de plan par le haut avec le mode V S 0 la signification des vitesses caract ristiques Green Dot S et F CJ la valeur des carts annoncer en finale vitesse vitesse verticale assiette les crit res de stabilisation n tait pas en mesure d expliciter les choix des valeurs de vitesse cibles s lect es lors de l approche L entretien avec le PM indique qu il avait une connaissance erron e des crit res de stabilisation en vitesse d interruption de
261. ment du vol o la performance de l quipage risquait d tre la plus faible D autres tudes plus g n rales estiment que la fatigue et le risque d accident li s la fatigue augmentent significativement quand le temps de service de vol d un quipage d passe 13 heures La r glementation europ enne autorise un temps de service de vol quotidien maximal de 13 heures mais elle pr voit de d roger cette contrainte en cas de circonstances impr vues pendant les op rations de vol effectives SX BHS 29 mars 2013 L AESA ne fournit pas de d finition des ces circonstances impr vues Elle indique qu il est de la responsabilit de l exploitant dans le cadre de son syst me de gestion de consid rer tous les aspects cit s dans le paragraphe L OACI dans le document FMRS Fatigue Risk Management Syst me Doc 9966 fournit la d finition suivante Circonstance op rationnelle impr vue v nement non planifi intemp rie soudaine anomalies de fonctionnement de l quipement retard au trafic a rien etc lorsqu il est ind pendant de la volont de l exploitant Pour tre consid r es comme impr vues ces circonstances doivent se produire ou se pr senter l exploitant apr s le d but du vol c d d s que l avion commence se d placer pour se pr parer au d collage La veille du vol de l v nement le d partement des Op rations d Air M diterran e avait conseill Hermes Air
262. mettre en ceuvre un ensemble de comp tences de base plut t que de mesurer la capacit individuelle effectuer des man uvres ou g rer des situations sp cifiques Les conclusions du groupe IATA IFALPA OACI sont disponibles dans trois documents O Data report for Evidence Based training IATA O OACI doc 9995 Manual of Evidence Based training O Evidence Based Training Implementation Guide L IATA dans le rapport Data Report for Evidence Based Training EBT indique notamment que B 1 Atterrissage La phase d atterrissage est tr s complexe et constitue la phase de vol qui pr sente statistiquement le plus grand nombre d accidents La tendance actuelle est la hausse SX BHS 29 mars 2013 O http www iata org whatwedo ops infra itqi Documents ebt implementation guide pdf L tude indique que les erreurs de pilotage lors de l atterrissage ne sont pas jour d tect es de satisfaisante Elle indique galement que les capacit s des pilotes a atterrir se construisent avec et qu elles se d t riorent sans pratique suffisante Elle met en avant la n cessit d am liorer la formation sur les effets environnementaux et a rodynamiques associ s l atterrissage Elle pr conise que les conditions d entrainement soient r alistes et mettent en vidence le moment et la bonne de d cider et d ex cuter une approche ou un atterrissage interrompu
263. mier contr leur l approche O un Premier contr leur coordonnateur app et loc O un Premier contr leur LOC Tour O un Premier contr leur Sol L armement de la salle IFR et de la vigie tait conforme au manuel d exploitation du SNA Lyon Le contr leur du secteur INI a transf r le SX BHS au contr leur ITM pour l approche interm diaire qui son tour a transf r le SX BHS au contr leur LOC lors de la finale et l atterrissage 1 6 Renseignements sur l a ronef Le SX BHS a t construit en 1997 Sa masse maximale au d collage est de 85 000 kg sa masse maximale l atterrissage est de 74 500 kg II dispose d une capacit d emport de 220 passagers Il est quip de deux moteurs SNECMA 56 5 SX BHS 29 mars 2013 1 6 1 Cellule 1 6 2 Moteurs Constructeur SNECMA Type 56 5 1 3 Temps total fonctionnement 37 199 heures 34 139 heures et 20 803 cycles et 20 587 cycles Temps de fonctionnement depuis la 9 981 heures 9 430 heures r vision g n rale et 3 127 cycles et 5 117 cycles 1 6 3 Masse et centrage Lors de l v nement la masse et le centrage taient dans les limites fix es par le constructeur La masse enregistr e dans l enregistreur de vol FDR l atterrissage tait l g rement inf rieure 72 000 kg 1 6 4 Maintenance Le manuel d entretien approuv par l autorit de l aviation civile grecque d taille le pr
264. mmeil de la dur e de l veil des d calages horaires de l inertie au r veil Le graphique de r sultat comprend une zone rouge dite d efficacit critique qui indice un score inf rieur au seuil de 77 5 L objectif est de maintenir la performance au dessus du seuil de 82 5 Beshany 2009 Tabeau 1 Cat gories Score d Efficacit SE SE 2 82 5 96 80 96 SE 82 5 96 77 596 SEX 80 90 SE lt 77 5 96 Tableau 1 Analyse qualitative des scores d efficacit pr dits avec le logiciel FlyAwake 11 4 ANALYSE DE LA LITTERATURE SCIENTIFIQUE Les activit s a ronautiques et les r sultats de l analyse math matique ont t interpr t s au regard de la litt rature scientifique accessible via la base de donn e PubMed de US National Library of Medicine National Institutes of Health http www ncbi nlm nih gov pubmed et Google Scholar http scholar google fr en privil giant les publications dans des revues scientifiques comit de lectures ou les travaux de groupes d experts reconnus Les principaux mots clefs utilis s pour la recherche ont t aerospace medicine aviation circadian rhythm duty drowsiness fatigue flight duty flight in flight sleep karolinska sleepiness scale modeling performance pilot psychomotor vigilance task rest risk management safety sleep split duty SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 versi
265. mplexes et prolong e d effort physiques Chennaoui et Lagarde 2013 mais aussi par l ge des maladies les SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3_17 2014 Page 7 37 pathologies sommeil des troubles psychiques Philip et a 2005 a ronautique la fatigue est une probl matique majeure du fait de ses cons quences sur la s curit Caldwell et al 2009 25 des accidents dans US Air Force ont t attribu s a la fatigue des pilotes Caldwell et a 2009 Ainsi l Organisation de l Aviation Civile Internationale OACI a retenue dans la convention relative a l aviation civile internationale annexe 6 15 juin 2011 la d finition suivante de la fatigue tat physiologique de capacit s mentales ou physiques r duites r sultant d une perte de sommeil ou d une p riode d veil prolong e qui peut affecter la vigilance d un membre d quipage et sa capacit de travailler dans un avion ou effectuer des taches de s curit de mani re efficace Cependant il est difficile de mesurer la fatigue r elle des pilotes et il pas actuellement de m thode de mesure directe de l apparition de l tat de fatigue d un pilote Good 2003 Caldwell et al 2009 N anmoins fatigue et somnolence coexistent lors d activit de conduite prolong e de pilotage ou apr s privation de sommeil Philip et al 2005 Caldwell et al 2009 Dans le mil
266. n LYS le Bureau d Enqu te et d Analyse BEA pour la s curit civile a sollicit l Institut de recherche biom dicale des arm es IRBA afin de lui fournir une valuation du niveau de fatigue de l quipage Objectif de l tude L objectif de cette expertise tait d valuer l impact des alt rations du cycle veille sommeil et des activit s a ronautiques sur le risque de fatigue dans cette situation Descriptif des travaux L expertise a t r alis e partir des documents pr sent s par les enqu teurs du BEA activit s a ronautiques horaires de travail conditions de sommeil enqu te technique des pilotes le jour de l accident et les 2 mois pr c dents Les donn es pr sent es ont t compar e celles d crites dans la litt rature scientifique et aux valeurs obtenues avec un mod le bio math matique de gestion du risque fatigue Mod le SAFTE Hursch et al 2004 R sultats Les enqu teurs du BEA ont relev au cours du vol des erreurs techniques et non techniques pouvant tre imput es une d gradation des performances cognitives caract ris e notamment par SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3_17 avril 2014 Page 2 37 des troubles de la m moire de travail de la prise de d cision et de la conscience de la situation vocatrices d un tat de fatigue de l quipage Nous n avons pas identifi d alt rations du cycle
267. n es seront approuv es par l AESA dans le cadre du certificat de type Elles sont ensuite utilis es par les exploitants et les organismes de formation Ces donn es se composent dela liste principale d quipement minimal MMEL O des donn es sp cifiques de type pour la formation des pilotes des quipages de cabine et des quipes de maintenance des donn es pour la validation de simulateurs L OSD a t introduit dans l objectif de mieux prendre en compte les sp cificit s d un a ronef telles qu identifi es lors de la certification de type dans l exploitation op rationnelle 1 17 3 6 Surveillance de la HCAA par l AESA Dans le cadre de ses attributions l AESA r alise des inspections des autorit s nationales pour s assurer que celles ci s acquittent bien de leurs obligations et veillent l application correcte de la r glementation europ enne par les op rateurs qu elles sont charg es de surveiller Du 7 au 9 mars 2012 l AESA a conduit une inspection de la HCAA Dans ce cadre l AESA a galement r alis une inspection d Hermes Airlines Le r glement UE 628 2013 relatif aux m thodes de travail de l AESA pour l ex cution d inspections de normalisation et pour le contr le de l application des dispositions du r glement CE n 216 2008 du Parlement europ en et du Conseil stipule dans son article 21 Acc s aux informations contenues dans les rapports d inspections SX BHS 29 mars 2013 3
268. n op rationnelle 115 tudient principalement les effets de ces alt rations sur les r ponses endocriniennes immuno inflammatoires cardio vasculaires et cognitives 115 valuent aussi l efficacit de contremesures strat gies nutritionnelles pharmacologiques sieste luminoth rapie dans ces situations d grad es L unit Fatigue et Vigilance est notamment experte pour la France pour le STANAG 3527 aircrew fatigue management et assure le suivi de l instruction 744 DEF DCSSA AST TEC relative l utilisation des substances modifiant la vigilance en op ration Ses personnels dispensent les cours relatifs la gestion de la vigilance en op ration dans le cadre des brevets de m decine SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3 17 avril 2014 Page 5 37 a ronautique et spatiale BMAS BMAS brevet europ en interviennent lors des journ es s curit des vols et dans la formation des moniteurs de sport militaire des personnels navigants au profit de compagnies a riennes civiles L unit est galement un terrain de stage pour les tudiants du dipl me universitaire Facteurs Humains pour la conception de syst mes homme machine en a ronautique de l universit Paris Descartes Les sp cificit s et le caract re unique de l unit sont ses comp tences scientifiques et techniques multidisciplinaires et transversales neurosciences physiologie psychologie e
269. n Behavioural indicator Identifies and manages risks effectively Improvises when faced with unforeseeable circumstances to achieve the safest outcome Identifies and assesses accurately the state of the aircraft and its systems Identifies and assesses accurately the aircraft s vertical and lateral position and its anticipated flight path Identifies and assesses accurately the general environment as it may affect the operation Keeps track of time and fuel Maintains awareness of the people involved in or affected by the operation and their capacity to perform as expected Anticipates accurately what could happen plans and stays ahead of the situation Develops effective contingency plans based upon potential threats Identifies and manages threats to the safety of the aircraft and people Recognizes and effectively responds to indications of reduced Situation awareness Manages available Maintains self control in all situations resources efficiently to prioritize and perform Plans prioritizes and schedules tasks effectively tasks in a timely manner under all circumstances Manages time efficiently when carrying out tasks Offers and accepts assistance delegates when necessary and asks for help early Reviews monitors and cross checks actions conscientiously Verifies that tasks are completed to the expected outcome Manages and recovers from interruptions distractions variations and failures effectively
270. n Prevention System R Pression atmosph rique ramen e au niveau de la mer OACI Organisation de l Aviation Civile Internationale RDFE Responsable d sign Formation et Entra nement row Runway overrun Warming 1 m Port evisuetledepiste ser scatered 000 55 systemede gestion de la s curit 1 sma __ servicedetanavigationacrienne sop proc dures d op rations standard STAR Standard Terminal Arrival Route SX BHS 29 mars 2013 Touch Down Touch des roues avec la piste Traffic Avoidance Collision System Threat and Error Management Gestion de la menace des erreurs Conditions de vol a vue SX BHS 29 mars 2013 5 5130329 Synopsis Approche non stabilis e sortie longitudinale de piste A ronef Avion Airbus A321 immatricul SX BHS Date et heure 29 mars 2013 19 450 Exploitant Hermes Airlines Lieu A rodrome Lyon Saint Exup ry 69 Transport public service non r gulier Nature du vol international de passagers Commandant de bord PM copilote PF 5 PNC Personnes bord 174 passagers Cons quences et dommages Moteurs endommag s L quipage effectue une approche ILS de cat gorie 1 CAT 1 en piste 36R sur l a rodrome de Lyon Saint Exup ry Les conditions m t orologiques sont telles que les proc dures d exploitation par faible visibilit LVP pr valent Lors du passage de la hauteur de stabilisation 1 000 ft
271. n the beginning of final approach crews must expect to be asked to maintain 160 kt until 5 NM of the threshold If airspeeds restrictions are not necessary it will be clearly indicated by airspeed restriction La DGAC en collaboration avec la DSNA M t o France et des compagnies a riennes a galement cr un groupe de travail Vent arri re Deux exp rimentations ont t r alis es sur les a rodromes de Marseille et Bordeaux entre f vrier et aodt 2014 Ces exp rimentations consistaient a fournir aux contr leurs une estimation du vent arri re en finale a 2000 ft fond e sur un mod le math matique labor par M t o France Cette information tait ensuite diffus e sur l ATIS et confirm e par des comptes rendus d quipage PIREP au moins une fois par heure si l intensit du vent arri re tait sup rieure 10 kt C est partir de cette valeur de vent arri re que les constructeurs d avions estiment qu il est plus difficile de garantir une d c l ration efficace SX BHS 29 mars 2013 La DGAC explique que ces exp rimentations se sont r v l es globalement positives et ont permis de montrer que le mod le d fini par M t o France tait relativement fiable 1 18 3 7 Hermes Airlines A partir de mai 2012 Hermes Airlines d but la mise uvre de son syst me de gestion de la s curit SGS Le manuel de SGS a t approuv au d but 2013 par la HCAA Sa mise en place est
272. nad z JuO2 e 91105 e POE S19A JJ GL uo 159 L JUaA ap ajuesodwod e M 61 5 1 SOZ 2912995 e SIDA 14 45 51 02 159 e 3 000 19 WN Z 9 3ueAe nad pae snyd sapuo2ss s nbj nb 7 602 sind ZOZ essai eun 29195 Jd UOJIAUA 005 e1ue2sep ep un 3 717 eun FOOL HNO Y 028 2 JUOD Ud 159 13 8A2 SAANNOG ules 2 1114105 4 955911A SUDA J9J9 229p Z 7102 e 29195 S A 9 Jesinn epijb np snssap ne 359 15 2ni3de jezije o STA eun Sap uonesi nn enb 1u3I5sUO2 510 eBedinbo 1 suieJjoJae 591 Jesi nin p e qissod 159 11408 sed 212 929p OU UOIAR IS no api D 9 ANS sede 5 anb snjd 159 essallA Is 14000 p12 snjd ne 6 essai ej JUO2 Ud ANS 181n1de3 6 SIDA gt E WN
273. nal of motor Behavior 8 189 94 Belenky Wesensten NJ et al 2003 Patterns of performance degradation and restoration during sleep restriction and subsequent recovery a sleep dose response study J Sleep Res 12 1 12 Beshany RP 2009 Analysis of navy flight scheduling methods using flyawake Th se Naval postgraduate school Monterey California USA 61 pages Billiard M Dauvilliers Y 2009 Les troubles du sommeil Masson p 18 34 Bourgeois Bougrine S Cabon P Mollard R Coblentz A Speyer JJ 2003b Fatigue in aircrew from short haul flights in civil aviation the effects of work schedules Hum Fact Aerosp Safety 3 2 177 87 Bourgeois Bougrine S Carbon P et al 20033 Perceived fatigue for short and long haul flights a survey of 739 airline pilots Aviat Space Environ Med 74 10 1072 7 Cabon P Bourgeois Bougrine S Mollard R Coblentz A Speyer JJ 2003 Electronic pilot activity monitor a countermeasure against fatigue on long haul flights Aviat Space Environ Med 74 6 679 82 Cabon Deharvengt S Grau JY Maille Berechet I Mollard 2012 Research and guidelines for implementing Fatigue Risk Management Systems for the French regional airlines Accid Anal Prev 545 41 4 Caldwell JA Gilreath SR 2002 A survey of aircrew fatigue a sample of U S Army aviation personnel Aviat Space Environ Med 73 5 472 80 Caldwell JA Mallis MM et al 2009 Fatigue c
274. nded FDP or reduced rest and should take due consideration of additional factors that might decrease a crew member s alertness levels such as 1 WOCL encroachment 2 weather conditions 3 complexity of the operation and or airport environment 4 aeroplane malfunctions or specifications 5 flight with training or supervisory duties 6 increased number of sectors 7 circadian disruption and 8 individual conditions of affected 1 17 3 4 R glementation relative l analyse des vols EU OPS Les exigences r glementaires relatives l analyse des donn es de vol sont d crites dans l OPS 1 037 est impos l exploitant de d finir un programme d analyse des donn es de vol qui soit int gr dans son programme de pr vention et de s curit des vols Ce programme consiste utiliser de mani re proactive les donn es de vol en vue d am liorer la s curit L EU OPS ne fournit aucune indication ni m thode pour effectuer une analyse des vols AIR OPS Les exigences r glementaires relatives l analyse des donn es de vol sont d crites dans la Part ORO AOC 130 Analyse des donn es de vol en remplacement de l OPS 1 037 Des AMC et GM sont associ es AMC1 GM1 ORO AOC 130 et sont plus pr cises que celles associ es au r glement EU OPS Elles d taillent l organisation les m thodes et les objectifs du programme d analyse des donn es de vols SX BHS 29 mars 2013 Window of Circadian
275. ndu que l quipage identifie et applique les proc dures de facon conforme aux proc dures de l exploitant la r glementation en vigueur en faisant preuve des connaissances ad quates chaque phase de vol Pr paration de l approche Il est attendu d un quipage qu il effectue un briefing selon une m thode faisant ressortir les points clefs la fois de l approche et des particularit s du jour notamment la m t orologie les infrastructures et son tat de fatigue ventuel Pour le contr le des trajectoires il est notamment pr vu qu un des deux pilotes lise les insertions du 5 et que l autre v rifie leur conformit la documentation ad quate carte utilis e Le briefing doit ensuite permettre l quipage de d cider des strat gies op rationnelles mettre en place pour r pondre de fa on s re et efficace aux particularit s menaces du jour SX BHS 29 mars 2013 Avant de d buter son approche l quipage est conscient qu il n est pas qualifi pour les approches CAT Ill pris connaissances des conditions de visibilit et de plafond marginales sait que le vent au sol a une composante arri re et que la piste est mouill e L coute du CVR indique que dans son briefing le PF d crit les trajectoires telles qu elles apparaissent sur la fiche Jeppesen et semble se r f rer la carte d approche de l ILS 36R Y L quipage n a cependant pas de r flexion sur le choix de l approche ILS 36R Y plu
276. nne pour un avion approchant 3 de consid rer que toute clairance li e la vitesse devrait tre compatible avec un passage 8NM du seuil une VI maximale de 180kt en r gression en cas de pr sence de composante de vent arriere significative 10kt ou plus durant la finale de consid rer ce m me seuil pour la vitesse sol de m me en cas de vent de face significatif ce m me seuil sera acceptable pour la vitesse sol de ne pas proposer de maintenir une vitesse lev e entre 8NM et la piste pour une pente d approche sup rieure 3 de consid rer que la gestion amont ventuelle de la vitesse par le contr leur devrait permettre l quipage de pouvoir l adapter ses besoins 8NM NB le seuil propos couvre la plupart des turbor acteurs et turbopropulseurs utilis s en transport commercial mais les marges de d c l ration r elles sont fonction du type d avion et de sa masse l atterrissage La valeur recommand e est un compromis visant une conduite s re de l approche connue la fois des pilotes et des contr leurs Accident survenu le 7 mars 2007 l atterrissage Jogjakarta en Indon sie d un B737 400 http www dephub go id knkt ntsc_aviation baru Final 20report 20PK GZC 20Release pdf Accident survenu le 25 f vrier 2009 l approche d Amsterdam Schiphol 737 800 http www onderzoeksraad nl en onderzoek 1748 crashed during approach boeing 737 800 amsterdam schiphol airport
277. noj euo PULM UOAT 511 0 9 0z 6T 6I UdAVS 5 ooueJJ21Lpon peeds sjouxy 0192 39619 3946114 1 lt 2 YEE utu 6T 6r 510 euo sooJbop 0 92 24619 euo SL puesnoui aeuo PULM UOLANeD U0AT STLV O 065 217 6T 6T unuLxeu Sjoux 4619 LLim 92 1 i euo 1 928 0 6T 6T OJ9Z XLS UOL1LSUPJ 51 Aemunu ooWoy UNO 15 1 SO 6T 6T 14 XLS 440 aye 1uBL4 xis asn ur XLS S 1 I 1 SI1v 0 872 66 utu 9T 6T poob 3 1 euo euo eud v uorieuJojur 1 5 UOAT SL SLU1 U0A7 611 0 ULW 9T 6T 10203000 15414 eydy UOLIPEWIOJUL SILV O 620 04 uiu 9T 6T 1 1041 4 2eqeno Jnoj 0192 0192 DUO gt 0 0 1 1 094 utu 8 6T sn d urod enp lt sn d
278. ns l aviation civile une recommandation de s curit ne constitue en aucun cas une pr somption de faute ou de responsabilit dans un accident un incident grave ou un incident Les destinataires des recommandations de s curit rendent compte l autorit responsable des enqu tes de s curit qui les a mises des mesures prises ou l tude pour assurer leur mise en ceuvre dans les conditions pr vues par l article 18 du r glement pr cit 4 1 Am lioration de la conscience de la situation des quipages en approche 4 1 1 Diffusion des messages ATIS l aide du Data Link L une des recommandations du plan europ en traite de l impl mentation du D ATIS La r ception et l impression de l ATIS l aide du Data Link permettent un quipage d viter les mauvaises interpr tations et les omissions d informations importantes notamment lors des phases de vol critiques n cessitant une charge de travail importante Un D ATIS aurait probablement permis l quipage du SX BHS de prendre conscience de la pr sence d un vent arri re important En cons quence le BEA recommande que conform ment aux recommandations du plan europ en EAPPRE O la DGAC accorde une priorit importante au d ploiement du D ATIS sur les a rodromes accueillant un trafic important en transport a rien commercial Recommandation FRAN 2015 020 4 1 2 Gestion de la vitesse en approche Cette enqu te met en vidence la relation troite qui existe
279. nt alg briquement ajout s et envoy s aux calculateurs SX BHS 29 mars 2013 La somme est limit e l quivalent d un ordre plein manche cabrer d un seul pilote Le pilotage simultan est d tect lorsque des d flections de plus 2 sont appliqu es sur chacun des deux mini manches pendant un laps de temps appel temps de confirmation Les deux voyants SIDE STICK PRIORITY s illuminent en vert et le message vocal DUAL INPUT est g n r peut se passer environ deux secondes entre la d tection des d flections simultan es d passant 2 et la g n ration de l alarme DUAL INPUT Ceci est au temps de confirmation au d lai des cycles de calcul des processeurs des calculateurs et au d lai de transmission inter calculateurs 1 6 5 6 Annonce automatique des altitudes En fonction de la configuration des syst mes de l avion un syst me d annonce automatique peut inclure des annonces d altitude minimum afin d aider l quipage La voix synth tique peut annoncer le passage des 1 000 500 ft ainsi que MINIMUM Sur le SX BHS cette option tait disponible mais non activ e 1 6 5 7 Proc dure vacuation d urgence La proc dure EMERGENCY EVACUATION est une proc dure d urgence d crite dans le FCOM le FCTM et la QRH du constructeur et de l exploitant Cette proc dure s effectue en deux temps La premi re phase n engage pas formellement l quipage proc der l vacuati
280. nt le FAP l avion pr c dent et celui de l v nement ne font pas de palier L annonce par le pilote qu il est bien tabli sur la trajectoire d approche finale d termine la fin du guidage radar Consignes du manuel d exploitation lorsque la proc dure faible visibilit LVP est mise en ceuvre D finitions des LVP Les LVP sont les proc dures d exploitation mises en uvre sur un a rodrome afin de rendre possibles les approches de pr cision de CAT II et CAT Ill O les d collages par faible visibilit DFV LVTO quand RVR lt 400 m Les LVP sont mises en vigueur par le Chef de Tour au plus t t quand la RVR passe sous 800 m tres ou quand le plafond passe sous 300 ft et au plus tard quand RVR 550m ou plafond 200 ft En l absence d indication de plafond c est la hauteur de la base des nuages HBN qui est prise en compte pour le d clenchement des LVP Choix du mode d exploitation des pistes en LVP Seul le QFU 36 est autoris en LVP Lyon Saint Exup ry Le choix du mode d exploitation des pistes est fait par le Chef de Tour en coordination avec le secteur LOC Les modes autoris s en LVP sont O doublet de pistes sp cialis es nominal atterrissages en piste 36R d collages en piste 36L O piste unique banalis e 36L atterrissages et d collages en piste 361 O piste unique banalis e 36R uniquement en cas d impossibilit d utilisation de la piste 36L atterrissages et d collages en piste 36R
281. nt si la personne n est pas stimul e La somnolence correspond donc une diminution de l veil physiologique manifest e par un besoin de dormir Billiard et Deauvilliers 2009 La probabilit de s endormir un moment donn est la r sultante de 2 pressions la pression de sommeil qui d pend de facteurs hom ostatiques et du facteur circadien la pression de veille d pendant de stimuli internes horloge biologique et externes exposition la lumi re synchroniseurs sociaux stimuli psychophysiologiques Billiard et Deauvilliers 2009 En pratique l augmentation de la somnolence est corr l e une diminution de la vigilance Caldwell et a 2008 Wright et McGown 2001 Chennaoui et al 2011 Cependant la somnolence diminue avec la prise de sommeil mais pas apres le repos Le seul traitement efficace de la somnolence est un sommeil proportionn Caldwell et al 2009 Philip et al 2005 1 2 3 LA FATIGUE D finition de la fatigue Actuellement il n y a pas de d finition de la fatigue universellement accept e N anmoins le terme fatigue fait r f rence une combinaison de signes fonctionnels tels que l alt ration des performances physiques ou mentales la sensation subjective de somnolence une diminution de la motivation La fatigue est favoris e par de nombreux facteurs tels que la privation de sommeil les activit s prolong es la perturbation des rythmes circadiens la r alisation de taches co
282. ntr les r alis s par l exploitant qui est en premier lieu responsable de la conformit r glementaire des proc dures mises en place La surveillance continue s articule notamment autour de quatre types d actes de surveillance dont la r alisation et le suivi sont assur s par des inspecteurs habilit s O des actes de surveillance programm s au sol ou en vol qui font l objet d un plan annuel O des contr les inopin s de surveillance r alis s au sol au sein de l entreprise des contr les des documents adress s par l exploitant l autorit O des contr les inopin s r alis s sur les a ronefs Lors des op rations de surveillance l exploitant doit tre en mesure de d montrer l autorit comp tente sa conformit aux exigences r glementaires AIR OPS La Part ORO GEN 200 Syst me de gestion demande l exploitant d tablir un syst me de gestion qui comprend notamment O une d finition claire dela cha ne de responsabilit dans l ensemble la structure de l exploitant O une description de la doctrine et des principes g n raux de l exploitant mati re de s curit le tout constituant la politique de s curit O l identification des dangers pour la s curit a ronautique qui d coulent des activit s de l exploitant leur valuation et la gestion des risques associ s y compris les mesures prises aux fins d att nuerle risque et de v rifierleurefficacit Le syst
283. oche et de roulage pour viter une sortie de piste Ce syst me comprend le ROW Runway Overrun Warning fonctionnant en vol qui alerte le pilote le ROP Runway end Overrun Protection fonctionnant au roulage qui alerte le pilote et aide au freinage Le ROW calcule en temps r el les distances d atterrissage pour les tats de piste DRY et WET en fonction de la position et de l nergie actuelle de l avion Il alerte l quipage en cas de pr diction de sortie de piste si le calcul pour un tat de piste WET est sup rieur la distance disponible le syst me affiche IF WET RWY TOO SHORT au PFD O si le calcul pour un tat de piste DRY est sup rieur la distance disponible le syst me affiche RWY TOO SHORT au PFD De plus une annonce vocale RUNWAY TOO SHORT est d clench e en boucle en dessous de 200 ft SX BHS 29 mars 2013 Le ROP calcule la distance de roulage restante Si la d c l ration n est pas suffisante le syst me affiche MAX REVERSE au PFD et applique automatiquement le freinage maximal si l autobrake est engag De plus une annonce vocale MAX REVERSE est r p t e en boucle si les manettes de commande de pouss e ne sont pas sur REV MAX ROW caution message visual on PFD RWY 36R Threshold Source Airbus Le SX BHS n tait pas quip de ce syst me L ancien standard du FMGC qui quipe cet avion ne permet pas son installation Simulation d
284. oeing De janvier mars 2012 Hermes Airlines s est vu confier l exploitation de quatre Airbus L exploitant a d alors dans un temps tr s court recruter et former les quipages n cessaires l exploitation de ces nouveaux avions Eprouvant des difficult s recruter des copilotes exp riment s sur Airbus il arecrut des pilotes ayant r cemment obtenu leur qualification de type sur Airbus A320 A321 mais n ayant aucune exp rience pr alable du transport public de passagers L exploitant pr cise qu environ la moiti des copilotes recrut s 9 sur 20 disposaient d un total de 200 heures de vol dont 30 sur bimoteur Il ajoute que depuis la cr ation d Hermes Airlines environ 40 PNT ont t recrut s et 10 ont chou lors de la formation Les responsables d Hermes Airlines expliquent qu en raison du profil bas co t retenu pour cet exploitant le recrutement de jeunes copilotes inexp riment s est galement plus int ressant conomiquement que celui de copilotes exp riment s Processus de recrutement des commandants de bord Les exigences minimales requises pour employer un PNT en tant que commandant de bord sont les suivantes une licence ATPL valide qualification IR ME une formation Multi Crew Course MCC le niveau 4 OACI en langue anglaise un certificat m dical de classe 1 valide une exp rience minimale de 5 000 heures de vol total en transport public ou 3 000 heures de vols sur type au sein
285. ogramme d entretien Il est conforme aux manuels du constructeur La documentation indique que les inspections pr conis es par le constructeur et celles impos es par des consignes de navigabilit avaient t effectu es 1 6 5 Systemes et proc dures Airbus A321 Les syst mes et proc dures ci dessous sont tir s de la documentation du constructeur AFM FCOM FCTM et de celle de l exploitant Le d tail est disponible en annexe 1 SX BHS 29 mars 2013 1 6 5 1 Proc dures normales lors d une approche de ILS Lors d une approche de pr cision ILS l objectif recherch est la stabilisation sur le plan de descente finale la vitesse d approche Vapp dans la configuration atterrissage et a 1 000 ft AGL en conditions IMC Toutes les conditions suivantes doivent tre r unies avant ou l altitude de stabilisation O l avion est sur la trajectoire de descente nominale Glide Slope et Localizer O l avion est en configuration d atterrissage O la pouss e est stabilis e et maintient la vitesse d approche Il n y a pas d cart excessif sur les param tres de vols suivants vitesse comprise entre Vapp 5 kt ou et Vapp 10 kt assiette comprise entre 2 5 et 47 5 angle de roulis inf rieur 7 vitesse verticale inf rieure 1 000 ft min d viation LOC inf rieure de point d viation GS inf rieure 1 point Si l avion sort de ces conditions l quipage
286. oit incursion de piste soit LVO failure ou m t o d grad e en Par ailleurs la proc dure d interruption de l atterrissage apr s le touch des roues immediate go from touch est enseign e par le constructeur dans le cadre de la formation instructeur FLIGHT FIF SESSION GUIDE base training Airbus pilot instruction course Airborne phase F11 Elle indique O quela reprise des commandes par l instructeur doit tre effectu e sans ambigu t I have control et appui sur le P B instrinctive disconnect du mini manche d afficher TOGA de maintenir la configuration en ignorant l alarme de non configuration au d collage O d afficher une assiette de 10 jusqu une altitude s re O de s lectionner la configuration 3 au dessus de la vitesse VLS puis de continuer avec la proc dure de remise de gaz standard Le constructeur a galement publi les deux documents suivants FOBN Flight Operations Briefing Notes Being prepared for Go Around Go Around below the Minimums When the need for go around is identified the decision should not be delayed Go around can be decided until the selection of the reverse thrust Ifthe go around has been initiated it must be completed Reversing a go around decision can be hazardous e g F O initiating a late go around Captain overriding and trying to land the aircraft Also refer to the Flight Operations Briefing Note Bounce Recove
287. ols en fonction 100h25 Vols en MEP 75h35 I Date b HrFin ApD ApA Cie N Vol Avion Typ Aff Dur e Fonct Activit Commentaires MAR 29JAN REPOS oo MER 30JAN REPOS JEU 31JAN REPOS VEN 01FEV 7 05 10 35 ATH A3 610 3 30 VEN 01FEV 15 00 16 10 CDG LYS AF 7646 1 10 VEN O1FEV 16 11 23 59 LYS LYS HOT 7 48 SAM 02 0 00 6 59 LYS LYS HOT 6 59 SAM 02 7 00 7 59 LYS LYS CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION SAM 02 8 15 10 05 LYS FCO BIE 9860 1 50 SAM 02 11 10 13 10 FCO TLS BIE 997F 2 00 SAM 02 13 55 15 40 TLS FCO BIE 9972 1 45 SAM 02 16 40 18 50 FCO CDG BIE 986F 2 10 SAM 02 18 51 19 05 CDG CDG DBF 0 14 DEBRIEF SAM 02 19 06 23 59 CDG CDG HOT 4 53 DIM 0 00 14 49 CDG CDG HOT 14 49 DIM O3FEV 14 50 15 49 CDG CDG CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION DIM O3FEV 15 50 18 40 DJE BIE 4312 2 50 DIM O3FEV 19 50 23 05 DJE CDG BIE 4313 3 15 DIM O3FEV 23 06 23 20 CDG CDG DBF 0 14 DEBRIEF DIM O3FEV 23 21 23 59 CDG CDG HOT 0 38 LUN 04 REPOS MAR O5FEV 0 00 11 44 CDG CDG HOT 11
288. ommande de pouss e sont positionn es dans le cran IDLE et l A THR se d sengage Les N1 diminuent vers 29 96 IDLE L avion a une vitesse de 146 kt au moment du toucher du train principal D connexion PA D but d augmentation des 1 D sengagement A THR Toucher 200 Hauteur radiosonde 100 0 18 ft oft 170 Vitesse air CAS 160 150 Vapp 141 kt 140 N1 moteur 1 RPM 70 N1 moteur 2 RPM 70 16 secondes 29 IDLE 19 45 30 19 45 40 19 45 50 19 46 00 Comportement anormal l A THR en dessous d une hauteur de 150 ft donn es FDR B E A 1 11 2 4 Arrondi Au 60 ft de hauteur radiosonde l avion survole le seuil de piste Le PF donne un ordre cabrer maintenu au mini manche environ 1 4 but e L assiette passe de 1 4 1 8 Pendant les deux secondes suivantes le PF donne un ordre piquer 1 3 but e et l avion reste stable 23 ft de hauteur radiosonde L assiette est 0 Environ trois secondes apr s le passage des 30 ft de hauteur radiosonde l avion est 18 ft et le PF commence ramener les manettes de commande de pouss e vers le cran IDLE Le Commandant de bord annonce We are too high et le copilote r pond yes La voix synth tique annonce Twenty puis Retard Le PF positionne les manettes dans le cran IDLE et l A THR se d sengage SX BHS 29 mars 2013 Commandant de bord effectue trois actions successives
289. on Elle d crit les premi res actions n cessaires la mise en s curit de l appareil notamment la coupure des moteurs et de l APU et l information fournir au personnel de cabine et aux contr leurs La deuxi me phase indique la proc dure suivre apr s la prise de d cision de l quipage de faire vacuer ou non l avion 1 7 Renseignements m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale Le flux de secteur ouest assez rapide donne des pluies et des nuages bas sur la r gion de Lyon Au sol les vents sont faibles et de direction variable 1 7 2 Conditions observ es sur le site l heure de l v nement 0 1 couche partiellement nuageux par stratus base vers 50 m sol 0 2 me couche tr s nuageux par stratocumulus vers 2 000 m de hauteur O visibilit sur la piste 36R RVR 2 550 m RVR 18 1 590 m RVR milieu de piste 1480m O temp rature 8 C humidit 99 96 vent 130 06 kt vent instantan jusqu 12 kt SX BHS 29 mars 2013 1 7 3 METARs et ATIS LFLL 2919307 VRBO3KT 1100 R36L 1700D R18R 2000N R36R 1800D R18L P2000 RA BR 001 66 08 08 01004 NOSIG LFLL 2920004 13006KT 090V180 2000 BR 002 5 009 066 08 08 01004 NOSIG OBSMET 29 03 2013 19 40 LL V1200M 1000M S FBL RA VCFG H1BKN 100FT H2BKN 6600FT 19h12 UTC ATISA 19h 29 UTC ATIS 19 h 35 UTC ATISC Approche ILS 36R Approche ILS 36R Approche ILS 36R Runway in use landing 36R Runway in use landing 36R R
290. on 3 17 avril 2014 Page 12 37 Ill RESULTATS 1 HISTORIQUE DE L ACCIDENT Le Commandant de bord Cdb et l Officier pilote de ligne OPL ont t d clar s apte m dicalement La veille de l accident apr s un vol de mise en place MEP les pilotes sont arriv s leur h tel le 28 03 13 14 01 UTC Le commandant de bord venait d Ath nes UTC 2 et de Valence UTC 1 Le Cdb et l OPL disent s tre couch s vers 22 00 locale 21 00 UTC Ils ne relatent pas de difficult s particuli res pour dormir Le jour de l accident 29 03 2013 avant le vol l quipage s est pr sent l a roport vers 5 15 UTC soit 1 heure avant l heure block pr vue 6 15 UTC L quipage de l Airbus A321 immatricul SX BHS exploit par la compagnie Hermes Airlines effectue un vol aller retour entre les a roports de Lyon Saint Exup ry France et Dakar S n gal dans le cadre d un vol de transport public de passager non r gulier pour le compte d Air M diterran e l quipage d colle de Lyon 06 44 et atterrit Dakar 12 03 A Dakar des probl mes d approvisionnement des repas les retardent d environ 30 minutes l quipage d colle de l a rodrome de Dakar 13 44 et atterrit Agadir 16 13 pour une escale technique l quipage d colle d Agadir 17 02 destination de Lyon 19 46 min 03 l quipage atterrit Lyon L avion touche la piste environ 1600 m du seuil de piste so
291. on de l axe du Localizer s effectue en configuration 1 et les annonces standard du FMA sont normalement effectu es En revanche la vitesse 5 20 est lev e et ne r gresse pas jusqu l interception du plan de descente Glide Slope A partir de 2 000 ft l quipage s interroge sur la vitesse lev e Look we cannot reduce speed N anmoins ces carts de vitesse ne font pas l objet des annonces de d viations attendues et n entrainent pas d action correctrice Lors du passage des 1 000 ft il est attendu que l avion soit tabli en configuration finale une vitesse proche de la Vapp La proc dure pr voit que l quipage annonce les d viations et interrompe l approche si les actions correctrices pour revenir vers la cible sont trop importantes A 1 000 ft l avion est toujours en configuration 2 La vitesse est Vapp 57 kt et l assiette 4 Ces carts ne sont pas annonc s et n entrainent pas d actions correctrices Le PM demande au PF de passer en mode manag Les SOP pr voient r duction de pouss e autour de 30 ft On observe que la r duction de l A THR est effective apr s l annonce de rappel RETARD 20ft La phase d arrondi est anormalement longue Le PM agit sur les commandes et annonce plusieurs reprises leave it La proc dure de prise de priorit n est pas effectu e Proc dure d urgence vacuation Apr s la sortie de piste d s l arr t de l avion il est attendu que l quipage app
292. on lors de la 6 s ance Dans les deux cas l autre stagiaire doit alors reprendre les commandes de facon ad quate Le constructeur indique que lors de ces exercices environ 75 96 des stagiaires r alisent correctement la proc dure d s la premi re fois Proc dure vacuation d urgence La proc dure EMERGENCY EVACUATION est une proc dure d urgence pr sente dans le FCOM le FCTM et la QRH du constructeur et de l exploitant Cette proc dure s effectue en deux temps La premi re phase n engage pas formellementl quipage proc der l vacuation Elle permet l quipage d effectuer les premiers items n cessaires la mise en s curit de l appareil notamment couper les moteurs et l APU et informer les PNC et l ATC de la situation La deuxi me phase indique la proc dure suivre apr s la prise de d cision de l quipage de faire vacuer ou non l avion Enseignement au simulateur Lors de la qualification de type la proc dure est enseign e durant une s ance de simulateur FFS 6 Le sc nario pr voit un d collage interrompu RTO suivi d une proc dure d vacuation Lors de l entrainement p riodique la proc dure d vacuation fait g n ralement suite chez les exploitants O un arr t du d collage suite une panne grave de type feu moteur un atterrissage avec notamment un feu moteur ou APU non maitris ou un exercice de feu fum es bord Les sc narios d entrainement l vacuat
293. onc tablir la confiance afin de cr er une culture de la s curit au sein de la compagnie L OSV ajoute que dans les mois qui ont pr c d l accident la jeunesse de l exploitant et la sp cificit de son activit saisonni re avaient g n r un faible volume de vols Il tait par cons quent difficile d identifier les questions de s curit repr sentatives de l exploitation L OSV pr cise qu il diffusait alors principalement des documents de s curit g n rique publications Flight Safety Foundation publications constructeurs afin de sensibiliser les quipages 1 17 1 5 2 Analyse des vols L OSV est en charge de l analyse des vols Les donn es brutes de vol DAR sont envoy es une soci t qui renvoie 5 les donn es de vol d cod es L OSV choisi de suivre vingt cat gories d v nements dans lesquelles figurent notamment double pilotage approche non stabilis e r duction tardive de l A THR lors de l atterrissage arrondi long atterrissage long Les param tres vol analys s sont d finis par la soci t qui d code les donn es des QAR L OSV dispose d un logiciel lui permettant d obtenir le nombre de survenues des cat gories d v nements Ces derni res ont t d compos es par l exploitant en trois niveaux de s v rit selon les valeurs des param tres seuils choisis le d tail est disponible en annexe 8 L OSV r dige un rapport annuel de statistiqu
294. ong e Caldwel et al 2009 Cabon et al 2012 N anmoins l exp rience des pilotes Cabon et al 2012 Caldwell et al 2009 et l application de contremesures courte sieste adaptation des strat gies sont efficaces pour maintenir un niveau de performance acceptable et diminuer le risque d accident Les informations transmises par le BEA ne font pas tat de mise en place de contremesures sp cifiques au cours du vol pour pr venir l apparition de la fatigue IV 1 ALTERATIONS DU CYCLE VEILLE SOMMEIL Dans cette tude nous avons observ que le temps maximal de sommeil pouvait tre estim entre 6h30 et 7h30 sans d calage horaire soit une dette de sommeil probablement inf rieure 2 heures De nombreux auteurs recommandent que les pilotes aient une opportunit de sommeil d au moins 8 8h30 heures par 24 heures afin de procurer au pilote au moins 7h 7h30 de sommeil si possible dans des horaires favorables au sommeil 22 00 8 00 Goode 2003 Caldwell et al 2009 Cabon et al 2012 Un sujet qui n a pas de dette de sommeil en bonne sant peut tr s bien supporter 2 3 h de dette de sommeil Belenky et al 2003 Cela est vrai si l on b n ficie d un sommeil de bonne qualit et d absence de restriction de sommeil au cours des jours pr c dents En effet un sujet qui n a pas pu b n ficier d un sommeil de bonne qualit et en quantit suffisante peut souffrir de quelques heures de privation de sommeil Belenky et al 2003
295. onscience de la situation qui n a pas permis d envisager l interruption de l approche et de l atterrissage O l anomalie de fonctionnement de l A THR qui a maintenu l avion un niveau lev d nergie pendant la phase d atterrissage O une proc dure de reprise des commandes inad quate l origine d un ph nom ne de double pilotage Les facteurs organisationnels suivants ont contribu la faible performance de l quipage O le choix de profils de recrutement de personnel navigant de l exploitant motiv par des consid rations conomiques et une adaptation la compagnie insuffisante qui ont conduit a exploiter les avions avec des quipages relativement inexp riment s sur type et dans leurs fonctions de commandant de bord ou de copilote O une utilisation abusive et inappropri e des dispositions r glementaires qui permettentd tendreladur edeservicede volencas circonstances impr vues sans prendre en compte le risque pr visible de fatigue excessive de l quipage O l absencedesurveillanceinitiale adapt e quin apaspermis la focaliser sur les fragilit s potentielles pr visibles de l exploitation d Hermes Airline SX BHS 29 mars 2013 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE Rappel conform ment aux dispositions de l article 17 3 du r glement n 996 2010 du Parlement europ en et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enqu tes et la pr vention des accidents et des incidents da
296. onsciente de continuer l approche malgr les carts d tect s O pensaient tre stabilis s avant l atterrissage O n avaient pas confiance dans leur capacit de remettre les gaz dans des conditions diff rentes de celles dans lesquelles ils avaient t entrain s SX BHS 29 mars 2013 http www bea aero etudes parg parg php Les tudes indiquent galement que les approches stabilis es sont principalement dues aux O prises en compte insuffisantes des conditions de vent composante de vent arri re cisaillement du vent gradient de vent et turbulences O instructions et acceptation de ces instructions par les quipages contraintes altitudes ou de vitesses ne leur laissant pas suffisamment de temps pour planifier pr parer et ex cuter une approche stabilis e approche non conformes Il apparait donc n cessaire de mettre en place des barri res de s curit suppl mentaires et plus efficaces Le plan europ en de pr vention des sorties de pistes EAPPRE publi en janvier 2013 propose des recommandations qui s adressent l ensemble des acteurs a ronautiques Un nombre important de ces mesures aurait vraisemblablement permis d viterl accident du SX BHS Ellessontprincipalementli es l am lioration de la conscience de la situation de l quipage et une meilleure int gration de la contribution des services de la navigation a rienne dans la stabilisation des a ronefs
297. onsider equipping their aircraft fleet with technical solutions to prevent runway excursions On board real time performance monitoring and warning systems that will assist the flight crew with the land go around decision and warn when more deceleration force is needed should be made widely available Develop rulemaking for the approval of on board real time crew alerting systems that make energy based assessments of predicted stopping distance versus landing distance available and mandate the installation of such systems D ATIS Consider equipping for digital transmission of ATIS as appropriate The aircraft operator should consider equipping their aircraft fleet with data link systems e g ACARS to allow flight crews to obtain the latest weather D ATIS without one pilot leaving the active frequency SX BHS 29 mars 2013 http www skybrary aero index php European_ Action_Plan_for_ the_Prevention_ of_Runway_ Excursions_ EAPPRE Analyse des vols 1 aircraft operator should include and monitor aircraft parameters related to potential runway excursions in their Flight Data Monitoring FDM program 2 Ensure aircraft operators as part of their Safety Management System identify and promote appropriate precursors for runway excursions that could be used from their flight monitoring data or safety data set as safety performance indicators that could be used to monitor the risk of a
298. ountermeasures in aviation Aviat Space Environ Med 80 1 29 59 SX BHS 29 mars 2013 175 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3_17 avril 2014 Page 22 37 CASA 2010 Biomathematical fatigue modelling in civil aviation fatigue risk management Application guidance Civil Aviation Safety Autority CASA Australia 15 mars 2010 http www casa gov au wcmswr assets main aoc fatigue fatigue modelling pdf dernier acc s le 25 10 2013 Chennaoui M Lagarde D 2013 Le sommeil et la fatigue en condition extr me chez le militaire in Sport et Sommeil Leger D etDuforez F Collection Sport et Sant ed Chiron Paris Chennaoui M Sauvet F et al 2011 Effect of one night of sleep loss on changes in tumor necrosis factor alpha TNF a levels in healthy men Cytokine 56 2 318 24 Colquhoun L 1976 Psychological and psychophysiological aspects of work and fatigue Activitas nervosa Superio 18 257 63 Coroenne M Lely L et al 2013a Hypovigilance chez les personnels de la patrouille maritime enregistrements lectrophysiologiques au cours de vols r els M decine a ronautique et spatiale 54 125 33 M Sauvet et al 2013b Etude des facteurs de risque individuels d hypovigilance chez les personnels de la patrouille maritime M decine a ronautique et spatiale 53 129 37 Dinges DF 2004 Critical research issues in development of bioma
299. ours des 2 mois pr c dents ne semblent pas elle seule avoir entrain des alt rations du cycle veille sommeil susceptibles d avoir induit un tat de fatigue important Cette analyse est confort e par la mod lisation de l tat de fatigue par le mod le SAFTE qui montre un score d efficacit toujours sup rieur a 86 au cours des vols Cependant le temps de service en vol important 14 h 30 est associ dans la litt rature scientifique avec une augmentation du risque de sensation de fatigue d ASR et d accident Cet tat de diminution des performances est renforc par la multiplication des vols et leur complexit La gestion de la fatigue vol est un probl me complexe Les mod les bio math matiques bien adapt s la mod lisation des effets de la privation de sommeil et des alt rations du rythme circadien doivent tre am lior s pour prendre en compte le temps de service en vol et les vols multiples VI REFERENCES Akerstedt 2003 Shift work and disturbed sleep wakefulness Occup Med 53 89 94 Akerstedt T Folkand S 1986 Prediction duration of sleep from the three model of regulation of aterness Occup Envirom Med 53 136 41 Angus R Heslegrave R 1985 Effects of sleep loss on sustained cognitive performance during command and control simulation Behav Res Methods Instrum Comput 17 55 67 Barth J Holding DH 1976 Risk versus effort in the assessment of motor fatigue Jour
300. portantes demeurent selon les pays Une r cente volont d harmonisation des normes au niveau europ en vot e au parlement europ en le 9 octobre 2013 EASA 2013 a provoqu un vif d bat dans la population des pilotes des experts et des scientifiques ETSC 2013 D autre part aucune norme ne peut prendre en compte l ensemble des facteurs contribuant la fatigue au risque d tre trop complexe et inexploitable En particulier certains facteurs sont peu pris en compte tels le rythme circadien le d calage horaire et d autres ignor s tels la complexit des vols ou la variabilit individuelle Une alternative a t propos e consistant utiliser des mod les math matiques multiparam triques d estimation du niveau de fatigue cf paragraphe pr c dent afin de fixer les p riodes d activit et de repos SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA 21 5 5 2014 version 3 17 avril 2014 Page 9 37 1 4 LES OBJECTIFS DE L EXPERTISE L objectif de cette expertise tait d valuer l impact de l activit a ronautique et des ventuelles alt rations du cycle veille sommeil sur le risque fatigue dans l accident du 29 mars 2013 partir des l ments apport s par les enqu teurs du BEA par exemple les horaires de travail des pilotes le jour de l accident et le mois pr c dent Cette expertise t r alis e au regard de la litt rature scientifique actuellement disponible et d un mod le bio math
301. poser de deux approches ILS diff rentes sur la m me piste SX BHS 29 mars 2013 Guidage radar A partir du point ROLIR l quipage du SX BHS b n ficie d un guidage radar LYON ST EXUPERY e r r ES Approche MEZIN 1D Guidage radar Lors d un guidage radar le contr leur autorise les quipages descendre en tenant compte des planchers des diff rentes zones travers es AMSR Altitudes Minimales de S curit Radar Il visualise les zones AMSR sur son cran IHM IRMA 93 i 45 42 CON RADAR Wero 00513126 RC a GRENOBLE 1 axlos 2 Zones AMSR AIP Visualisation du contr leur Jusqu environ 15 NM du seuil de piste 36R l AMSR de la zone est de 3 300 ft Lors l v nement dans cette zone le contr leur a fourni une clairance de descente 4000 ft Le service de la navigation a rienne indique qu il pourrait donner une clairance de 3 300 ft mais pr f re en g n ral indiquer 4 000 ft pour qu il n y ait pas de confusion de la part des quipages et viter une descente 3 000 ft SX BHS 29 mars 2013 Interception de l axe d approche finale Palier IF FAP L arr t du 6 juillet 1992 relatif aux proc dures pour les organismes rendant les services de la circulation a rienne aux a ronefs de la circulation a rienne g n rale RCA 3 mentionne O 10 7 3 1 Les phases d arriv e d approche initiale et d approche interm
302. prise des commandes sur manches non conjugu es tel qu il est effectu actuellement lors de la formation initiale et en entrainement p riodique ne permet pas de garantir le maintien de comp tence des quipages dans ce domaine apparait alors n cessaire dans le cadre des OSD de prendre en compte les proc dures sp cifiques relatives la reprise de commandes sur les a ronefs quip s de manches non conjugu s En cons quence le BEA recommande que O 5 en coordination avec les constructeurs s assure que les futurs programmes d finis dans le cadre des OSD comportent une formation initiale et des entrainements p riodiques la prise de priorit sur avions quip s de manches non conjugu s Recommandation FRAN 2015 024 4 4 Comportement de l A THR Le constructeur a publi une lettre d information en juillet 2013 Cette lettre d di e l anomalie de fonctionnement de certains FMGC qui conduit une augmentation de pouss e command e par l A THR lorsque la vitesse d approche est sup rieure Vapp 10 kt en dessous de 150 ft a t adress e tous les op rateurs responsables des flottes OSV et RDOA exploitant des avions de la famille A320 En novembre 2013 l AESA a galement publi un bulletin d information SIB 2013 19 adress toutes les aviations civiles des Etats membres de l Union Europ enne Cette information recommande aux autorit s de s assurer que ses op rateurs sont effectivement sensib
303. que AAISB a formul le commentaire suivant dans les facteurs contributifs cit s dans le 5 3 3 causes le BEA pourrait ajouter le manque de de l quipage Le BEA partage cet aspect de l analyse mais consid re que ce manque de CRM r sulte d une application inad quate des proc dures normales de la r partition des t ches et des proc dures d urgence Ces l ments sont d j cit s dans les facteurs contributifs Au cours du vol aucune prise de priorit n a t enregistr e Pendant la phase de double pilotage les ordres donn s par les deux pilotes taient souvent de sens contraire L altitude de l avion a volu de 2 200 ft jusqu 4 460 ft puis 4130 ft et l assiette de l avion vari entre 1 et 15 SX BHS 29 mars 2013 10 Airbus information letter et SIB EASA AIRBUS AN EADS COMPANY To A320 Operators Fleet Managers Flight Safe ty Officers Flight Operations Managers FMGC Upgrading your fleet from FMS 1 398 546 standards to FMS 2 Dear Customers The intent of this letter is to inform you about an Airbus initiative aiming at facilitating your FMS1 to FMS 2 upgrade at discounted price in order to take benefit of all the related safety and economics enhancements As per our Airbus records your A320 fleet or part of your A320 fleet is still fitted with the first generation of Flight Management and Guidance System commonly known as FMS Legacy standard B3
304. que le freinage maximum et sort les inverseurs de pouss e jusqu l immobilisation de l avion 1 16 10 3 Crit res non techniques CRM Conscience de la situation Source Manual of EBT Part Il 1 4 D finition est attendu que l quipage et comprenne l ensemble des informations pertinentes disponibles et anticipe les facteurs pouvant affecter la conduite du vol Avant de d buter l approche l quipage avait connaissance de conditions m t orologiques proches des minima via l ATIS visi 400 m nuages 100 ft Il savait que l avion tait lourd que la longueur de piste tait de 2 700 m tres qu elle tait mouill e et qu une tendance de vent arri re tait pr sente au sol Ces l ments n ont pas incit l quipage d finir une strat gie adapt e anticipant la configuration de l avion la n cessit d un point de toucher pr cis et la pr paration l approche interrompue Ceci pourrait indiquer qu ce stade du vol il n avait pas une conscience suffisante de la situation L coute des conversations du CVR et l analyse des donn es FDR semblent indiquer une certaine fatigue Aucun des deux pilotes n en a pourtant fait explicitement mention De fait aucune strat gie particuli re n a t mise en place pour y rem dier L quipage n a pas r alis que la pr sence d une composante de vent arri re au sol pouvait tre associ e celle d un vent plus fort en finale Ainsi il ne s es
305. que les menaces qu il convenait de prendre en compte pour la r alisation de cette approche n ont pas t abord es lors du briefing L quipage n a donc pas envisag d action particuli re pour en att nuer les cons quences possibles notamment propos la gestion de la fatigue potentielle apr s un temps de service de vol proche de 15 heures O l utilisation pr vue des automatismes gestion de la vitesse en mode s lect ou en mode manag J l objectif d altitude de stabilisation O les performances atterrissage de l avion sur piste mouill e O l ventualit d une remise de gaz li e aux conditions m t orologiques proches des minima Lors du briefing le PF n a pas clairement pr cis s il envisageait une approche ILS 36R Y ou 2 FAP respectivement 10 NM A 000 ft et 6 9 NM 3 000 ft n anmoins mentionn une altitude de 4 000 ft ce qui semble indiquer qu il projetait de r aliser une approche ILS 36R Y Or l arriv e MEZIN 1D pr voit une approche ILS 36R Z Cette confusion n a pas entrain de cons quence directe sur la gestion de l approche mais semble indiquer que le PF a pr par l arriv e de facon inad quate Cette confusion n a galement pas t identifi e par le PM alors que le FMS de l avion ne comportait que l approche ILS 36R Z Lors de ses changes avec l quipage le contr leur n a pas pr cis laquelle des deux approches devait tre r alis e Le BEA dans une enqu te pr c
306. quilibr proche d un cockpit autocratique qui pouvait notamment s expliquer par la diff rence d exp rience entre membres d quipage Gestion de la charge de travail Source Manual of EBT Part Il App 1 4 D finition est attendu que l quipage g re les ressources de facon efficace en tablissant des priorit s et effectuant les t ches au moment ad quat en toute circonstance Lors de l approche la charge de travail a progressivement augment Les changements de configurations ont d tre g r s simultan ment l volution rapide des param tres La pr sence de vent arri re fort a provoqu un rapprochement vers la piste plus rapide qu l habitude Les nombreux contacts avec les contr leurs sont souvent venus interrompre des taches Enfin les sollicitations fr quentes du PF au PM ont fortement alourdi la charge de travail de ce dernier Le PM semble avoir invers ses priorit s 2 000 ft AGL Lorsque le PF a demand la configuration 2 le PM a privil gi la r ponse une demande ATC Ce choix a retard la r duction de vitesse de l avion un moment cl SX BHS 29 mars 2013 Le PM semble galement avoir partiellement pris en charge la fonction du PF et s est ainsi retrouv en surcharge de travail Pour y faire face progressivement relach la surveillance des param tres de l avion et n a plus t en mesure d assurer pleinement son r le de PM 1 16 11 Influence de la fatigue
307. quitt leur h tel 4 59 UTC pour le Cdb et 5 15 UTC pour l OPL L opportunit maximale de sommeil est donc de 8 heures Il est impossible de connaitre la dur e r elle de leur sommeil mais il peut tre estim entre 6h30 et 7h30 heures au maximum en tenant compte des p riodes d activit n cessaires d hygi ne et l habillement La dur e moyenne de sommeil tant de 7 h 40 Billiard et Dauvillier 2009 on peut estimer leur dette de sommeil inf rieure 2 heures L OPL Venant de Valence UTC 1 et le Cdb d Ath nes UTC 2 ils n ont pas subi de d calage horaire Au moment de l accident 19 46 UTC on peut estimer leur dur e d veil entre 15h00 et 16h00 L OPL et le Cdb ont d clar ne pas avoir fait de sieste au cours de la journ e Par contre leur mise en place s est faite apr s un vol matinal notamment pour l OPL avec un d collage de Valence 6 05 UTC soit 7 05 locale ce qui a probablement g n r une nuit courte Le d coll la veille d Ath nes 7 05 soit 09 05 locale 111 5 MODELISATION DE LA FATIGUE A JOURNEE DU 29 MARS 2013 Au cours de la journ e 19 mars 2013 la mod lisation de la fatigue l aide du logiciel FlyAwake a mis en vidence une efficacit estim e toujours sup rieure aux valeurs critiques consid r es comme la zone d apparition de la fatigue figure 4 et 5 En effet la valeur moyenne au cours des 3 vols moyenne cart type tait de 90 1 0 8 96 pour l O
308. r 51 UNO puepueis 3j9 XLS 1 440 e e1i uo A1 611 0 OTS ZE utu 9 6I 3ubiJ XLS ooJy3 asn UL iuBiJ XLS SI I 1 SI1v 0 96 OF 6T 91 DALJ ULU DUO pepJooeJ LLJLYD UOLJEWIOJUL 1 5 u0171 U047 SILV O 276477 9 6r SILY 5141 2 TE9 EZ ULW OE 6T 2905 2 6 90 uiu 9 6T 0492 0492 euo 146114 05 4 26 uiu 9 6T 24619 0192 0192 ouo neu lt 2 100 utu y 6T 2 enp 04 enp UL 111164161 MO ddv 0 9 0p utu 6T UOL3 UJOjUL 5 21 pue 39619 oouurJ1J91LpoN ddv 0 8 9 uiu 6T 1 uiu GE 6T 19619 226 92 ULW GE 6T 9 ULW GE 6T XLS J0328A peJpunu euo gt lt lt 2 1
309. r l avion n a pas encore captur le Glide Slope capture 400 ft AGL la CAS est de 172 kt Vapp 34 kt en diminution la composante du vent arri re enregistr e dans le est de 9 kt A une hauteur radiosonde d environ 150 ft les N1 sont 28 96 et commencent augmenter A une hauteur radiosonde de 50 ft l avion passe au dessus du seuil 06 La CAS est de 146 kt et l assiette de l avion se stabilise autour de 5 cabrer Quelques secondes plus tard le r gime des 1 atteint 66 90 A une hauteur radiosonde d environ 30 ft les manettes de commande de pouss e sont positionn es sur IDLE et L A THR se d sengage Les N1 diminuent et atteignent environ 29 96 en 6 secondes L avion touche la piste environ 1 500 m tres du seuil de piste 06 La CAS est de 129 kt L avion sort longitudinalement de la piste environ 48 kt et s immobilise une centaine de m tres apr s le seuil Les passagers et les membres d quipages sont indemnes et l avion n est pas endommag 2 Approche non stabilis e et sortie de piste B Incident grave survenu le 7 septembre 2010 Lyon 69 au Boeing 737 400 immatricul TC TLE exploit par Tailwind Airline A l arriv e Lyon Saint Exup ry l quipage effectue une approche classique localizer DME pour la piste 36R La hauteur du plafond nuageux est proche de la MDA La descente finale commence avant le point d approche finale publi pour l altitude de l avion
310. racticed in simulator train and verify the procedures Jet Upset Recovery high altitude stall unreliable speed The last time was from the first half of November 2012 to June 2013 3 The Vueling SMS nor FDM has detected any similar event from the 2006 incident SX BHS 29 mars 2013 B Accident survenu le 14 f vrier 2012 London Lutton Airbus A319 R sum The flight crew carried out a manually flown ILS approach to Runway 26 at London Luton Airport Shortly before touchdown both pilots sensed the aircraft was sinking and a go around was initiated The aircraft made firm contact with the runway before starting to climb The normal acceleration recorded at touchdown was 2 99g which is classified as a Severe Hard Landing The subsequent landing was uneventful All three landing gear legs exceeded their maximum certified loads and were replaced there was no other damage to the aircraft Conclusion Both pilots responded to an increased rate of descent approaching touchdown and each initiated a TOGA 10 go around Their initial sidestick inputs were in opposition and without the use of the takeover sidestick pushbutton the net effect was a pitch down control input If the commander had operated the sidestick takeover pushbutton his nose up pitch input would not have been counteracted by the nose down input of the Capt under training In the event his control input reduced the effect of the nose down input made by th
311. rd de leur c der sa place sur ce trajet N effectuant que le retour il aurait ainsi respect les temps de service en cas d escale Agadir Le commandant de bord a expliqu aux enqu teurs qu il avait d clin cette proposition car l autre quipage A320 comprenait moins de PNC que le sien A321 Le 29 mars 2013 jour du vol Lors dela pr paration du volaller Lyon le 29 mars 2013 l quipage avait un devis de masse et centrage indiquant une charge utile r elle de 13 125 kg et 142 passagers dont un b b et leurs bagages Cette charge utile r elle inf rieure celle pr vue permettait donc l quipage d effectuer un vol direct de Lyon vers Dakar A Dakar lors de la pr paration du vol retour le devis de masse et centrage indiquait une charge utile de 16 592 kg et 174 passagers 171 adultes deux enfants et un b b et leurs bagages Cette charge tait sup rieure de 2 782 kg celle pr vue par les op rations d Air M diterran e 13 810 kg Elle restait proche de la charge utile pr vue dans le plan de vol op rationnel alternatif avec escale technique Agadir 16 630 kg Temps de service effectu par l quipage le 29 mars 2013 Dans le chapitre 7 de son manuel d exploitation partie A Hermes Airlines d finit le temps de service de vol comme la p riode d butant une heure avant l heure cale cale estim e de d part heure de pr sentation et 15 minutes apr s l heure bloc d arriv e SX BHS 29
312. re not mandatory 00117 002 European Aviation Safety Agency All rights reserved 2 2 Proprietary document Copies are not controlled Confirm revision status through the EASA Internet Intranet SX BHS 29 mars 2013 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile 10 rue de Paris Zone Sud Batiment 153 A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France T 33 1 49 92 72 00 F 33 1 49 92 72 03 www bea aero EX mg Libert Egalit Fraternit REPUBLIQUE FRANCAISE
313. re turbulence and rudder use La CIAIAC fourni au BEA les r ponses aux recommandations qu ils avaient mises 1 Since 2011 all new pilots in the company are trained and verified in Flight in Turbulence amp Jet Upset Recovery in their Operator Conversion Training 2 All active pilots in the company as part of its Recurrent training have completed Ground training 2011 June July e learning in Flight Turbulence Jet Upset Recovery training and testing O 2012 May June e learning Flight in Turbulence amp Jet Upset Recovery training and testing 2015 January Next e learning in Flight Turbulence amp Jet Upset Recovery planned training and testing Simulator training O Every6 months as part of the simulator training Briefing reinforcing and emphasizing to Task shearing and Workload management Since 2006 training and simulator checks have been standardized through a variety of methods actions Every 6 months new syllabus for training and testing simulator sessions are developed and these are followed strictly applying the following policy PF and PNF and other divisions of tasks the flight crew Positive Transfer of aircraft control Philosophy consistent checklist Emphasis on prioritizing tasks fly navigate communicate Proper use of all levels of automation flight n addition to frequency of 1 time every 3 years maneuvers p
314. recrutement par Hermes Airlines le copilote totalisait 202 heures de vol sur Piper PA 28 et Diamond 40 42 monomoteur et bimoteur pistons llaeffectu unentretienavecle Directeur des Op rationsenVol DOV etleResponsable de la Formation RDFE d Hermes Airlines puis un test m dical et une valuation de deux heures sur simulateur Istanbul Turquie avec un examinateur de qualification de type TRE Formation chez Hermes Airlines a r alis son stage d adaptation l exploitant du 27 octobre 2011 au 2 septembre 2012 Du 27 octobre au 21 novembre 2011 il a suivi des cours au sol Les 7 et 8 novembre 2011 il a effectu deux s ances de 4 heures d entrainement et de contr le sur simulateur Istanbul avec un instructeur de qualification de type TRI L instructeur a estim que son niveau de copilote tait conforme aux standards de l exploitant hormis dans les domaines des connaissances techniques des connaissances des proc dures SOP et des comp tences de pilotage jug es marginales commenc son Adaptation En Ligne AEL le 25 f vrier 2012 et a r alis trois tapes Le 26 f vrier il a r alis trois tapes en tant qu observateur car le TRI estimait que le copilote prouvait des difficult s comprendre les radio t l communications en langue anglaise Le TRI lui avait demand de poursuivre son AEL avec un safety pilot afin d am liorer sa compr hension Son AEL s est interrompue entre le 26
315. red to the stabilized approach FLAPS 2 at one dot below the glideslope The PF maintains a selected speed of 160KT at latest 5 nm from touchdown 5 nm push managed speed and Gear Down set NOSE switch to TAXI and set RWY TURN OFF switch to ON When the gear is down and below VFE Next select Flap 3 When Flaps are at 3 and below VFE Next select Flap Full Progressively and the latest at 1 000ft above runway elevation in IMC conditions the aircraft should be stabilized on the final descent path in the landing configuration with thrust above idle or at 500ft in VMC According to calculations by Airbus the increase in fuel consumption when a stabilized approach is performed in comparison to a decelerated approach for the A320 is 45Kgrs min is obvious that the stabilized approach needs more fuel as flaps and landing gear are extended earlier and thus increase drag SX BHS 29 mars 2013 2 Manuel d exploitations revision 2 en vigueur apr s l accident 2 1 Extraits des Parties A et D relatives aux pr requis des PNT exig s Page 8 Chapter 5 Operations Manual Part A Re Issue 02 QUALIFICATION REQUIREMENTS Revision 01 Date 09 08 2013 5 1 2 Flight Crew 5 1 2 1 Requirements for employment The minimum requirements for Flight Crewmember employment are a valid Commercial Pilot Licence CPL Instrument Rating IR privileges theoretical Airline Transport Pilot Licence ATPL Multi C
316. rew Cooperation MCC course English language ICAO Proficiency Level 4 Operational High School diploma or equivalent a valid and current Class1 medical certificate 5 1 2 2 Co pilot Before acting as a member of the required Flight Crew on any flight operated by the Company a Flight Crewmember must meet employment requirement criteria as per 5 1 2 1 have successfully completed within the prescribed period of validity and in accordance with OM Part D initial Crew Resources Management CRM training the HERMES AIRLINES Conversion Course Recurrent Training and Checking meet the Recency requirements as outlined in 5 2 6 receive relevant Route Aerodrome familiarization as per 5 4 1 4 A Co Pilot may act as Pilot in Command Under Supervision of the Commander PICUS for the purpose of upgrading the CPL to the ATPL the total flight time shall be credited Co pilots also act as PICUS during Command Training SX BHS 29 mars 2013 194 5 1 2 2 1 Commander Before being designated and undertake the duties of Commander a Company flight a Flight Crewmember must meet the requirements of 5 1 2 2 hold a valid ATPL with the appropriate type rating e have minimum 5000h in public transport flight operations certified or 3000h flown for the company with the same type in which he will be qualified as a commander have successfully completed the Command Course as per OM Part D hold relevant
317. roplane on normal Line operations The selection of candidates for Command Training will remain the responsibility of the Flight Operation Manager Training Manager and Chief Pilot The final decision on promotion rests with the Flight Operation Manager The following guidelines may assist the Chief Pilot selection process 2 1 4 1 Qualification Refer to OM Part A 5 2 1 2 2 Extraits des Parties relatives aux proc dures normales lors d une approche de pr cision Seul le manuel d exploitation Partie B Capitre 13 Company Policy est modifi 13 2 25 Approach 13 2 25 1 General Aircraft approach category is C However if it is mecessary to maneuver at speeds in excess of category C speed range the minimums for category D should be used Use stabilized approach technique for non precision approaches as described below The aircraft intercepts the final descent path in landing configuration and at For this purpose the flight crew should insert VAPP as a speed constraint at the FAF Decelerated approach is preferred when executing ILS approach Wx and ATC permitting It allows a smooth approach and potential fuel savings compared to the stabilized approach At GREEN DOT select FLAPS 1 Flaps 1 must be selected more than 3 miles before the FLAPS 2 at 2000ft AGL Check deceleration towards speed When Flaps are 2 select Gear Down set NOSE switch to TAXI and set RWY TURN OFF switch to ON When th
318. ropriate speed monitoring by the pilot during the landing phase In addition FMS2 standard provides further operational enhancements e g it is a prerequisite for the future functions SESAR NEXTGEN ROPS ADS B it is equipped with an increased Nav Data Base capacity and has improved maintenance cost For all the above reasons Airbus recommends that you upgrade your FMS1 stand ard to the second generation FMS2 standard To support you in this project Airbus has built optional packages enabling AP FD TCAS deployment across the A320 Family Fleet in cooperation with main FMGS equipment suppliers Thales and Honeywell FMS1 standard upgrade to FMS2 being part of these AP FD TCAS packages can take benefit of significantly discounted prices order of magnitude is beyond 30 discount from the catalogue price This package is proposed through RFC RMO process managed by Airbus Upgrade Services This specific retrofit offer will be valid up to end 2014 We therefore recommend that you contact your Key Account Manager or your Cus tomer Support Director who will be ready to support you to launch a fleet study and evaluate the opportunity for your fleet upgrade Best regards SX BHS 29 mars 2013 EASA 518 No 2013 19 EASA Safety Information Bulletin fa SIB No 2013 19 Issued 14 November 2013 E Subject Non stabilized Approach followed by Runway Overrun at Lyon Saint E xup ry Airport Ref Publications Airbus S
319. rt longitudinalement de la piste et s immobilise environ 300 m du seuil Nous observons que le temps d escale entre les vols est court 1 h 40 environ entre de 1er et le 2 me vol et seulement 50 minutes entre le 2 me et e 3 me Tableau 2 Vols D collage Atterrissage Temps de vol Probl mes ee ee 2 2 2 1 1 Lyon Saint Exup ry L opold S dar Senghor Dakar 5h19 probl mes code AITA LYS code AITA DKR d approvisionneme code OACI LFLL code OACI GOOY nt des repas 6h44 12h03 retard 30 min 2 A roport int Dakar Agadir Al Massira Agadir 2h29 code AITA DKR code AITA AGA code OACI GOOY code OACI GMAD 13h44 16h13 3 Agadir Al Massira Lyon Saint Exup ry 2h44 19h46 min 03 code AITA AGA code OACI GMAD 17h02 code AITA LYS code OACI LFLL 19h46 Sortie de piste Tableau 2 R capitulatif des activit s a riennes du 29 03 2013 A321 SX BHS SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 5 5 2014 version 3 17 avril 2014 Page 13 37 111 3 ACTIVITES AERONAUTIQUES DES PERSONNELS NAVIGANTS Les donn es relatives aux activit s a ronautique de commandant de bord et pilote de ligne OPL sont pr sent s dans les tableaux 3 et 4 Commandant de bord Cdb Officier Pilote de Ligne OPL Non augmented crew Temps de vol 10 h 32 min 29 03 2013 Temps de service en vol 14 30 min 29 03 2013
320. rtinente en cas d interruption de l atterrissage apr s le touch des roues et jusqu au d ploiement des inverseurs de pouss e n est pas syst matiquement enseign e aux quipages Dans le cas de l v nement il apparait que l quipage avait t entrain a interrompre l approche 50 ft et qu il ne l avait jamais t lorsque l avion tait sur la piste La perte partielle des r f rences visuelles apr s le passage des 50 ft et la dur e anormalement longue de la phase d arrondi 18 secondes sont des facteurs qui auraient inciter l quipage interrompre l atterrissage le PM indique qu il n a jamais envisag cette option en raison des conditions de visibilit d grad e notamment au sol lorsqu il a perdu la notion de la distance de piste restante En mars 2014 le constructeur a modifi sa documentation op rationnelle FCOM et FCTM pour introduire les particularit s li es une interruption de l atterrissage Cette mise jour attire l attention des quipages sur le risque de touch de queue et pr conise de limiter le taux de rotation Cependant contrairement ce qui est enseign aux instructeurs elle ne fournit pas de valeur d assiette afficher ni de rappels sur la n cessit d viter le double pilotage La r action de l quipage lors de l v nement souligne la n cessit d un entrainement adapt l interruption l atterrissage de la phase d arrondi jusqu au d ploiement des inverseurs d
321. rvice de vol TSV Toute p riode au cours de laquelle une personne exerce bord d un avion en tant que membre de son quipage Ce temps est compt depuis le moment o le membre d quipage doit se pr senter la demande d un exploitant pour un vol ou une s rie de vols et se termine la fin du dernier vol au cours duquel le membre d quipage est en fonction Temps de service Temps coul entre le moment o un membre d quipage doit commencer un service la demande d un exploitant jusqu au moment o il est lib r de tout service Temps de repos Une p riode ininterrompue et d finie pendant laquelle membre d quipage est lib r e de tout service ainsi que de toute r serve l a roport SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 SX BHS 2014 version 3 17 avril 2014 Page 10 37 11 3 MODELISATION DE LA FATIGUE Des nombreux mod les math matiques ont t d velopp s pour valuer les modifications de vigilance et de pr dire l apparition de la fatigue et son importance Jewett et al 1999 Hursh et 2004 Neri 2004 Ces mod les ont t cr s partir de r sultats d tudes en laboratoire et de terri bas es sur des questionnaires subjectifs et de test de performance mentale temps de r acti principalement Van Dongen et al 2007 Seulement quelques mod les ont t valid s sur le terrain en environnement op rationnel Spenc et Robertson 2007 Hursh et al 2006 Le mod
322. rvices SSLIA Il indique avoir donn l instruction au chef de cabine pour que les passagers restent assis du fait que rien ne justifiait une vacuation d urgence Il ajoute avoir d marr l APU et arr t les moteurs puis demand la check list apr s atterrissage ajoute que les passagers taient calmes et qu ils ont attendu l arriv e des bus et des passerelles pour effectuer le d barquement Le Commandant de bord indique ne pas avoir pris de p riode de repos pendant les trois tapes du vol Il ajoute qu il a d j vol deux fois avec ce copilote et pr cise que ce dernier inexp riment a n cessit une attention particuli re tout au long des vols Il ajoute qu il a parfois prouv des difficult s le comprendre en raison de son accent Il indique qu il est perturb par le fait que les contr leurs francais s adressent en francais aux pilotes francophones SX BHS 29 mars 2013 avait d ja r alis vol Agadir Dakar en tant que Commandant de bord au sein d un quipage renforc Lors la descente puis de l approche il explique qu il n a pas remarqu la pr sence du vent arri re et qu il n a pas utilis le ND pour s informer du vent Il indique qu il n a pas v rifi le calage du QNH car ils taient trop hauts et trop rapides et qu ils essayaient de r duire la vitesse ajoute qu il a majoritairement port son attention sur la surveillance ext rieure Lors de son entretien le Commandant de bord
323. ry for expanded information Training recommendations B Go around below minimums not called by ATC Destabilization of the approach B Loss of appropriate visual references Runway incursion O Safety first The Go Around publi en juillet 2011 Go Around Close to the Ground If you are close to the ground initiate a standard Go Around and avoid rapid rotation and excessive pitch This low Go Around may result in a runway contact If it does continue with the standard Go Around Conclusion We must train for different Go Arounds SX BHS 29 mars 2013 Description du fonctionnement des mini manches proc dure et formation associ es Les deux mini manches sont utilis s pour le pilotage manuel en assiette et en roulis Chaque mini manche dispose entre autres d un bouton poussoir qui permet de d sengager le pilote automatique et ou de prendre la priorit sur l autre mini manche RADIO TAKE OVER PB A P DISCONNECTION OR TAKE OVER FROM OPPOSITE SIDESTICK Quand un pilote agit sur le mini manche ses ordres sont envoy s aux calculateurs de commandes de vol Quand les deux pilotes agissent sur leur mini manche dans le m me sens ou dans des sens oppos s les ordres sont alg briquement ajout s et envoy s aux calculateurs Le pilotage simultan est d tect lorsque des d flections de plus de 2 sont appliqu es sur chacun des deux mini manches pendant un laps de temps appel temps de conf
324. s de chaque comp tence constitutive de la performance d un quipage et se fonde sur un certain nombre d indicateurs comportementaux observables Le BEA a utilis cette m thodologie et identifi ces indicateurs en se fondant sur les t moignages de l quipage l coute CVR les donn es FDR ainsi que l ensemble de la documentation de la compagnie et du constructeur L enqu te s est notamment int ress e aux crit res techniques suivants la capacit de l quipage mettre en application des proc dures briefings proc dures et checklists annonces Ola qualit du pilotage mode manuel et en mode automatique g les connaissances la fois th oriques et proc durales Elle s est galement int ress e aux crit res CRM suivants la conscience de la situation la capacit de communication le leadership et le travail en quipage la capacit de r solution de probl me et les processus de d cision la gestion de la charge de travail naanin Note Le crit re connaissances n appartient pas formellement aux crit res retenus par l OACI N anmoins ce crit re faisant l objet d une valuation sp cifique par le constructeur et les compagnies majeures le BEA a jug galement appropri de le rajouter la liste des crit res techniques valu s 1 16 10 2 Crit res techniques Application des proc dures Source Manual of EBT Part Il App1 1 D finition est atte
325. s en guidage radar pour les approches de pr cision utilisent exclusivement l altitude d interception unique publi e sur le volet de proc dure SX BHS 29 mars 2013 B Accident survenu le 16 octobre 2012 sur l a rodrome de Lorient Lann Bihou 56 au Bombardier CRJ 700 immatricul F GRZE exploit par BritAir L quipage est autoris pour une approche ILS RWY 25 Au cours de la descente le contr leur l informe d un vent du 160 pour 17 kt avec des rafales de 26 kt et d un grain fort et durable La visibilit est r duite entre 2 000 et 3 000 m et la piste est mouill e avec des flaques d eau Il signale que l avion pr c dent a rencontr des difficult s lors de son atterrissage en raison de ph nom ne d aquaplaning L quipage effectue l approche en configuration volets 30 L approche ILS 25 est stable 1 000 ft Le pilote automatique PA est d connect vers 500 ft Le train principal de l avion touche la piste environ 1 100 m de la fin de piste L avion sort de la piste heurte les antennes du LOC avec l aile gauche et s immobilise dans un champ en herbe environ 200 m du seuil 07 L enqu te a montr que l accident tait d l absence de d cision de l quipage d interrompre l atterrissage alors qu il n avait pris conscience ni de la contamination de la piste ni de la longueur de piste restante La poursuite de l atterrissage peut s expliquer O une conscience de la situation insuffisante
326. s remplis Vers 900 ft AAL le PM a demand au PF d engager le mode manag Les diff rents changements de configuration conf 3 puis FULL ont modifi les vitesses cibles et la d c l ration de l avion a augment 500 ft AAL l avion n tait cependant toujours pas stabilis Vapp 38 kt SX BHS 29 mars 2013 Les proc dures normales SOP demandent au de surveiller les param tres de vol afin de s assurer que l approche est stabilis e au passage de la hauteur de 1 000 ft AAL en conditions IMC Lorsque des carts trop importants sont constat s il est attendu que l quipage interrompe l approche Dans le cas pr sent la d cision tacite de poursuivre l approche indique que l quipage n a apparemment pas conscience des risques encourus ou qu il ne se sent pas en mesure d effectuer une approche interrompue Les t moignages indiquent qu ils n ont jamais pens ni voqu la remise des gaz except lors du briefing initial En dessous de 150 ft de hauteur radiosonde l anomalie de comportement de l A THR a entrain une augmentation du r gime des moteurs L quipage pr occup par l acquisition de rep res visuels ext rieurs n a pas d tect cette augmentation non command e Les calculs et simulations r alis s au cours de l enqu te ont montr que comparativement la d c l ration normale d un avion cette augmentation du r gime des N1 contribue une augmentation d environ 5 kt de la vitesse de l a
327. se de gaz avec N moteurs pendant l arrondi et jusqu la sortie des reverses rejected landing O renforcement des capacit s d tecter le vent arri re m me quand il n est pas annonc par l ATC capacit faire de facon ad quate le lien entre l assiette la vitesse et la pouss e L ensemble des plans europ ens et internationaux ont ainsi d j identifi les d faillances li es aux sorties de piste et propos des mesures correctrices L accident du SX BHS confirme le besoin de mettre en oeuvre ces mesures SX BHS 29 mars 2013 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te uu l quipage poss dait les licences et qualifications requises en tat de validit Hermes Airlines d tenait un valide le SX BHS avait un certificat de navigabilit en tat de validit les conditions m t orologiques taient LVP faible visibilit L ATIS Charlie de 19 h 36 contenait des informations relatives la pr sence de vent arri re du 180 pour 15 kt 1 500 ft Cette information n a pas t comprise ou assimil e par l quipage en conditions LVP il est demand aux contr leurs d assurer aux a ronefs une interception du LOCALIZER au plus tard 10 NM du seuil de piste avec une convergence maximale de 30 et une vitesse maximum de 160 l avion intercept le LOCALIZER une vitesse de 217 kt 12 5 l quipage pas r alis
328. sion 3_17 2014 27FEV 7 00 13 00 ATH ATH BUR 6 00 BUREAU 27FEV 14 15 17 45 ATH 618 3 30 27FEV 17 46 23 59 CDG CDG HOT 6 13 pu JEU 28FEV 0 00 23 59 CDG CDG REPOS VEN 01MAR 0 00 7 00 CDG CDG REPOS SAM 02MAR 12 05 13 04 CDG CDG CNV 0 59 DEBUT DE CONVOCATION SAM 02MAR 13 40 16 35 CDG OUD BIE 9300 2 55 SAM 02MAR 17 40 20 25 OUD CDG BIE 9301 2 45 DIM 0 00 23 59 CDG CDG HOT 23 59 A LUN 04MAR 0 00 21 09 CDG CDG HOT 21 09 LUN 04MAR 21 10 23 10 CDG VLC AF 2330 2 00 nn nnn nnn nn nn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nn nn nnn nn nn nn nnn nnn nnn MAR 05MAR REPOS 06 REPOS 1 JEU 07MAR REPOS VEN 08 REPOS 09 REPOS
329. sions through regulation starting by evaluating the proposals made by the EAPPRE It has to be noted that as part of the second extension of the Agency s remits to ATM and aerodromes there are proposals in the process of being adopted that will contribute to this effort New Safety Actions Owner Dates Type Member States should address the recommendations made by the EAPPRE via AER1 9 Runway excursions MS their SSPs in coordination with service providers and industry organisati EASA should study possibilities for mitigating the risk of runway excursions through regulation starting by evaluating the proposals made by the EAPPRE AER1 10 Runway excursions 1 18 3 2 Am lioration de la formation des quipages 1 18 3 2 1 Implementation Pilot Training Group IPTG L AESA a galement mis en place un groupe de travail IPTG visant a r duire les disparit s du niveau de la formation des pilotes en Europe renfor ant la standardisation L IPTG a entre autres d fini huit axes prioritaires d optimisation des lacunes suivantes g les disparit s importantes dans la formation des inspecteurs OPS FCL g les diff rences significatives dans les crit res de s lections des instructeurs en ligne O le manque d exp rience p dagogique de base des SFE TRE et leurs difficult s tablir de facon fiable les axes de progr s des stagiaires le manque de robustesse des processus de formation et de contr le et
330. structeur d finisse une p riode au terme de laquelle elle v rifie l efficacit des actions entreprises Sans retour des exploitants sur leur d cision de remplacement des FMGC concern s elle pourrait alors envisager l mission d une consigne de navigabilit Recommandation FRAN 2015 026 4 5 Surveillance d un exploitant par son autorit L enqu te mis en vidence que les conditions d exploitation dans lesquelles Hermes Airlines a d but son activit de transporteur a rien l ont expos simultan ment des difficult s dans le recrutement la formation et le contr le des comp tences de ses quipages Ces difficult s ont galement t accentu es par la croissance rapide de la flotte et la nature saisonni re de l activit L exploitant avait identifi des faiblesses de s curit qui ont contribu l accident commandants de bord et copilotes peu exp riment s sur type et dans la fonction double pilotage approches non stabilis es mais n avait pas adapt la formation et les entrainements ces risques et ne disposait pas encore des outils n cessaires pour d terminer r ellement la performance de s curit de son exploitation La HCAA n a pas su mettre en place de programme de surveillance qui se focaliserait sur les fragilit s potentielles pr visibles de l exploitation d Hermes Airlines En cons quence le BEA recommande que O Hermes Airlines dans le cadre de la mise en place de son syst me de gestion
331. sur les performances de l quipage Les carts entre la performance attendue de l quipage et les actions r ellement observ es pourraient tre l indice d un tat de fatigue l alt ration du temps de r action de la m moire de travail de la prise de d cision et de la conscience de la situation Le BEA a mandat l Institut de Recherche Biom dicale des Arm es IRBA afin de mener une tude sur l impact des alt rations du cycle veille sommeil et des activit s a ronautiques sur le risque de fatigue dans cette situation Etude disponible en annexe 6 L tude s est bas e sur les horaires de travail de l quipage le jour de l accident et dans les deux mois pr c dents Les donn es recueillies ont t compar es celles d crites dans la litt rature scientifique et aux valeurs obtenues avec un mod le bio math matique de gestion du risque fatigue Mod le SAFTE dont dispose l IRBA Les r sultats n ont pas identifi d alt rations du cycle veille sommeil susceptibles d entrainer de la fatigue au cours de la journ e de l accident ou lors des jours pr c dents L accident est cependant survenu au moment du vol o la performance de l quipage risquait d tre la plus faible Ce r sultat est pond rer par le fait que la technique de mod lisation de la fatigue ne prend pas en compte certains facteurs comme le nombre d tapes la charge de travail r elle ni le temps de service de vol Cependant
332. t t que l ILS 36R Z La lecture des fiches par le PF s effectue sans que le PM n effectue de v rification crois e avec le FMGS alors que ce dernier ne propose que l approche ILS 36R Z Les conditions m t orologiques marginales connues plafond visibilit ne font pas l objet de commentaires particuliers L quipage n voque pas l utilisation des automatismes la technique de remise de gaz ni le choix dela hauteur de stabilisation Apr s l coute de l ATIS le PF met un doute r el sur la faisabilit de l approche raison de la visibilit Ce doute n est pas partag par le O 19 h 20 min 37 821 PF That s foggy yeah and we are in the limits four hundred meters the limits for the CAT two 19 h 20 min 47 186 PM what is the visibility 19 h 20 min 48 789 PF Heu the visibility four hundred meters 19 h 20 min 52 216 PM We don t care about visibility we care about the RVR 19 h 20 min 54 242 PF RVR sorry yes L quipage n voque pas le d gagement ventuel ni le temps d attente ne mentionne pas les distances d atterrissage sur piste mouill e en rapport avec la longueur de piste la masse de l avion proche de la masse maximale l atterrissage MLW et le vent arri re au sol Aucune mention n est faite de la fatigue possible apr s un temps de service proche de 15 heures Proc dures d approche de pr cision L quipage applique partiellement les proc dures lors de la descente et del appro
333. t alors d tablir la confiance afin de cr er une culture de la s curit au sein de l exploitant La dispersion g ographique des quipages ne leur permet pas de se retrouver sur une base commune pour y recevoir et changer des informations de s curit ou discuter de faits de vol La majorit des informations circulent par courrier lectronique et l OSV explique qu il n est pas toujours facile de s assurer que les quipages les ont bien pris en consid ration Par ailleurs la d cision du dirigeant responsable de licencier le Commandant de bord apr s l accident en s appuyant sur certains l ments de l enqu te n est pas de nature favoriser le d veloppement d une culture juste de la s curit au sein de la compagnie La mise en place de l analyse des vols en 2012 a n cessit de nombreux ajustements et param trages L OSV a t en mesure d identifier des tendances par exemple le nombre important de copilotes en formation la r currence de ph nom ne de double pilotage et d approches non stabilis es mais faute de donn es suffisantes l OSV ne pouvait pas clairement valuer le niveau de performance global de la compagnie En faisant le bilan annuel de 2012 l quipe dirigeante d Hermes Airlines avait identifi que les priorit s en termes d actions de formation et d entrainement taient la pr vention des approches non stabilis es et le ph nom ne de double pilotage En mars 2013 l OSV avait adress une lettre aux
334. t biologie L unit dispose galement de plusieurs plateaux techniques un plateau de biologie mol culaire et biochimie un appartement de sommeil quip en polysomnographie et en surveillance vid o 6 chambres un plateau technique ambulatoire de monitorage en lectrophysiologie temp rature actim trie GPS et exploration cardiovasculaire et un plateau un plateau d explorations neurophysiologiques cage de L unit Fatigue et Vigilance est lab lis e E A Equipe d accueil par l Agence d valuation de la recherche et de l enseignement sup rieur AERES compter du 01 01 2014 avec le Centre du Sommeil et de la Vigilance de l H tel Dieu APHP L unit collabore avec l Ecole sup rieure de physique et de chimie de la ville de Paris ESCPI avec le Laboratoire de Physiologie de l Exercice de l Universit de Saint Etienne et avec la Military Performance Division de l United States Army Research Institute of Environmental Medicine USARIEM Natick USA Elle participe galement des travaux au profit des f d rations fran aises de football FFF d athl tisme FFA et de cyclisme FFC le Paris Saint Germain football club PSG l Institut National du Sport de l Expertise et de la Performance INSEP et le Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital ASPETAR Doha Qatar L expertise a t r alis e par Mounir Chennaoui Docteur en sciences titulaire d une Habilitation Diriger la Recherche
335. t cependant un paragraphe Rejected Landing publi dans le FCTM qui indiquait qu un quipage pouvait tout moment interrompre l atterrissage tant que les inverseurs de pouss e n taient pas d ploy s Ce paragraphe ne faisait pas l objet d une proc dure sp cifique et suppl mentaire dans le FCOM car le constructeur consid rait qu un atterrissage interrompu n tait qu une approche interrompue Go Around dans une phase de vol sp cifique D apr s le constructeur cette op ration particuli re tait donc couverte par l association de la proc dure Go Around du FCOM et l information sp cifique la phase de vol d crite dans le FCTM Ident NO 180 00005586 0001001 24 APR 08 Applicable to ALL A rejected landing is defined as a go around manoeuvre initiated below the minima Once the decision is made to reject the landing the flight crew must be committed to proceed with the go around manoeuvre and not be tempted to retard the thrust levers in a late decision to complete the landing TOGA thrust must be applied but a delayed flap retraction should be considered If the aircraft is on the runway when thrust is applied a CONFIG waming will be generated if the flaps are in conf full The landing gear should be retracted when a positive climb is established with no risk of further touch down Climb out as for a standard go around In any case if reverse thrust has been applied a full stop landing must be completed
336. t compte des diff rences entre les types variantes ou avions utilis s par l exploitant Partie C Informations et consignes sur les routes et a rodrome Cette partie comporte toutes les instructions et informations relatives aux routes et aux a rodromes Partie D Formations Cette partie doit comprendre l ensemble des instructions relatives la formation du personnel n cessaire pour assurer la s curit de l exploitation Les diff rentes parties en vigueur la date de l accident avaient t r dig es entre f vrier et octobre 2011 Ce manuel a t approuv dans sa totalit fin novembre 2011 par la HCAA Le Directeur des Op rations en vol DOV explique que ce manuel tait un manuel g n rique en partie fond sur son exp rience au sein de la compagnie Alitalia SX BHS 29 mars 2013 Cette version manuel d exploitation revision 0 et 1 comporte O des incoh rences entre diff rents chapitres de la partie A et la partie D B Les pr requis n cessaires pour exercer tant que copilote ou commandant de bord diff rent d un chapitre l autre De plus il est crit que ces pr requis peuvent ne pas tre respect s en fonction des besoins de l exploitant O des diff rences entre la partie B chapitre 2 Proc dures normales A320 et le chapitre 13 Company Policy B Lechapitre 2reprendles proc dures du FCOM du constructeur qui recommande notamment d utiliser le mode manag lors d une approche
337. t de recherche biom dicale des arm es IRBA courrier du 04 07 2013 annexe 1 afin de lui fournir une valuation du niveau de fatigue de l quipage en particulier aux activit s a ronautiques le jour de l accident et les ventuelles dettes de sommeil induites par les activit s a ronautiques au cours des jours pr c dents L unit Fatigue et Vigilance de l IRBA d partement Neurosciences et Contraintes Op rationnelles du P le Facteurs Humains a t d sign e pour r pondre cette demande d expertise Cette expertise t r alis e dans le cadre d un contrat de prestation entre l IRBA et le BEA pour la s curit civile Figure 1 Photographies parues dans la presse relative l accident 1 1 PRESENTATION DU GROUPE D EXPERTS Cette demande rentre dans le p rim tre de recherche et d expertise de l unit Fatigue et Vigilance de l IRBA cr en septembre 2011 pour r pondre aux questions des forces et des tats majors relatives aux cons quences et la gestion de la fatigue induite par les situations op rationnelles L unit Fatigue et Vigilance dirig e par Mounir Chennaoui est compos e de 14 personnels m decin chercheurs ing nieurs techniciens doctorants Ses personnels conduisent depuis plus de dix ans des projets de recherche et d expertise sur les cons quences physiologiques des alt rations du cycle veille sommeil et du temps pass la tache en laboratoire ou sur le terrain en situatio
338. t operation manager The following guidelines may assist the Chief Pilot selection process 2 1 3 1 Qualification For upgrading to Commander a minimum of 3000 hours Jet total flying time including 500 hours on type is required A Co pilot with less experience than this who is considered to be of above average ability may be selected for Command Training at the discretion of the flight operation manager training manager and Chief Pilot For commanders with no pervious expense on the type minimum requirement is 5000 hours total flying time including 500 hours command time on aeroplanes of MTOM more than 40 tons SX BHS 29 mars 2013 188 1 2 Extraits des Parties relatives aux proc dures normales lors d une approche de pr cision Pour les approches et l atterrissage le chapitre 2 Operations Manual B A320 F Normal Procedures demande de se r ferer au FCOM Vol 3 03 16 et Ch Normal Procedures 1 2 1 FCOM Hermes Airlines Standard Operating Procedures Precision Approach applicable to MSN 642 318 319 320 321 FLIGHT CREW STANDARD OPERATING PROCEDURES PRECISION APPROACH OPERATING MANUAL INTERMEDIATE FINAL APPROACH Applicable to ALL The objective is to be stabilized on the final descent path at VAPP in the landing configuration at 1 000 ft above airfield elevation in instrument conditions or at 500 ft above airfield elevation in visual conditions after continuous deceleration on the glide
339. t pas rendu compte que ses difficult s r duire la vitesse taient li es un fort vent arri re Il n a d ailleurs pas cherch confirmer la valeur du vent sur le ND Les changes entre l ATC et l avion d Air France qui le pr c dait dans les m mes conditions auraient pu l alerter et changer sa conscience de situation mais ils ont t faits en francais langue que l quipage ne comprend pas L quipage n a pas r alis l erreur de calage altim trique pensait voler plus haut que la hauteur r elle de l avion En cons quence il n a sans doute pas bien compris le temps qui lui restait avant l atterrissage L absence d annonces automatiques et d annonces du PM du passage des altitudes caract ristiques 1 000 ft et minimum n a pas permis l quipage de r tablir une bonne conscience de la situation Lors du passage des 50 ft l quipage a observ des bancs de brouillard en bout de piste Il n a pas percu la pr sence du balisage axial sur les 900 derniers m tres alternance des balises rouges blanches L annonce du PM We are too high et son action sur le manche huit secondes apr s le d but de l arrondi tendent montrer qu cet instant il a pris conscience que cette phase tait anormalement longue Le t moignage du Commandant de bord sugg re qu cet instant il na pas encore r alis que la distance de piste restante tait courte Le PF explique qu il a entendu le message du PM Leave it ains
340. t situ entre ceux obtenus par calculs pour un tat de piste DRY et WET en prenant l hypoth se d un freinage maximum L tat de piste le jour de l v nement est valu a WET 1 16 6 Calcul des distances d atterrissage requises RLD et FOLD La vitesse d approche recommand e dans les proc dures SOP est VREF 5 kt en configuration FULL pour un atterrissage avec l A THR engag e La distance d atterrissage l gale RLD Required Landing Distance sert pour le calcul l agent charg de la pr paration du vol La FOLD Factored Operationnal Landing Distance est la r f rence pour le calcul r alis en vol Le constructeur a calcul la RLD et la FOLD partir en particulier des hypoth ses suivantes Etat de la piste ATIS WET Masset y OO Vapp VREF 5 kt Max Rev appliqu au toucher Lors de l v nement le vent arri re est de 7 kt arri re lors du passage des 50 ft de hauteur radiosonde Deux cas ont donc t envisag s pour les calculs T Les r sultats montrent qu avec la vitesse d approche recommand e dans les SOP la distance d atterrissage calcul e FOLD de 1734 2064 m est inf rieure la distance d atterrissage disponible LDA de 2670 m de la piste 36R SX BHS 29 mars 2013 La RLD est bas e sur la distance d atterrissage r elle ALD Actual Landing Distance augment e d une marge L ALD correspond la distance entre le passage des 50 ft et l arr t complet de l avion
341. tamment l interruption de l approche et ou d gagement L quipage pas non plus compris les raisons du manque de d c l ration de l avion L coute du CVR indique que l quipage n a pas r ellement envisag d autres options que celle d atterrir Leadership et travail en quipage Source Manual of EBT part Il App1 3 D finition Il est attendu que l quipage fasse preuve d un leadership et d une capacit travailler en quipage efficaces Le caract re succinct du briefing et l absence de v ritable strat gie op rationnelle pr alable l approche n ont pas permis l quipage d identifier les difficult s potentielles propres cette approche vers Lyon La qualit du travail en quipage a t alt r e par la r partition des t ches inad quate d crite pr c demment Le PF tait inexp riment et a sembl peu l aise avec le s quencementetles actions de configuration de l avion en approche sollicit le PM presque syst matiquement sur les actions entreprendre s est excus et l a remerci apr s presque chaque change Ceci a pu amener le PM adopter une attitude directive et a conduit une alt ration progressive de la r partition des taches au fur et mesure de l augmentation de la charge de travail Le PM a alors fonctionn sur un mod le instructeur en vol sans y avoir t form ni en avoir l exp rience Le cockpit pr sentait les sympt mes d un leadership d s
342. tape Il ajoute qu il n aime pas effectuer ce genre de repos et qu il pr f re avoir une bonne nuit de sommeil la veille A Dakar un d lai dans l approvisionnement de nourriture et une masse sans carburant sup rieure de 2 9 tonnes ont incit le Commandant de bord effectuer une escale Agadir Le copilote tait PF pour le retour Dakar Agadir Lyon En approche vers Lyon le copilote pr cise que c est lui qui a cout l ATIS afin de s entrainer cet exercice not les informations qu il avait comprises sur une feuille du dossier de vol se souvient d une visibilit de 400 m tres d une RVR de 2 000 m tres et d un plafond morcel 100ft n a pas pris conscience des conditions de fort vent arri re nonc es dans l ATIS et n a pas non plus remarqu cette tendance sur le ND Il explique qu il a ensuite r alis le briefing approche avec le Commandant de Il l a inform de ses pr occupations sur les conditions m t orologiques en lui disant qu ils taient en limite d avoir effectuer une approche ILS de cat gorie Il Le Commandant de bord lui a r pondu que la RVR permettait de faire une approche ILS de cat gorie n est pas revenu sur point par la suite SX BHS 29 mars 2013 Durant l approche il explique qu il a choisi de g rer la vitesse en mode s lect car d autres pilotes lui avaient conseill ce choix 15 estimaient que cette m thode tait plus efficace que l utilisation du mode m
343. te FAP dans la carte d approche utilis e par l quipage E l un 4 000 ft repr sent dans les bases de donn es de navigation embarqu es B l autre 3 000 ft utilisable sur instruction du contr leur et absent des bases de donn es O le guidage radar syst matique en approche de pr cision comme en approche classique et pour les avions en provenance de GOMET comme pour les autres vers le palier interm diaire 3 000 ft De plus les proc dures du SNA ne pr voient pas que les quipages soient inform s avant le d but de l approche de l identification exacte de la proc dure d approche finale en vigueur En cons quence le BEA recommande que O la DGAC s assure que les quipages sont inform s avec un pr avis suffisant de l identification compl te de la proc dure d approche finale suivre FRAN 2013 001 la DGAC recense les ventuelles cartes d approches classiques comportant plusieurs rep res de descente finale FAF et supprime ce type de publication FRAN 201 3 002 La DGAC s assure que les pratiques de guidage radar incluent la n cessit de guider les quipages une altitude publi e pour le d but de l approche finale FRAN 2013 004 Recommandation FRAN 2013 001 R ponse de la DGAC du 4 juillet 2013 La DSNA fera un rappel aux chefs de services exploitations des SNA pour que les contr leurs communiquent d s que possible aux quipages l arriv e l identification compl t
344. temps SX BHS 29 mars 2013 Le copilote tait PF sur le Dakar Agadir Lyon L escale d Agadir trente minutes Lors de l arriv e Lyon ils ont t guid s pour un atterrissage en piste 36R Le Commandant de bord pr cise que la RVR tait alors de 2 000 m tres et qu on leur a annonc 1 200 m tres par la suite ajoute qu il a effectu lui m me des changements de cap pour viter des masses nuageuses Ces changements ont entra n une interception du localizer une altitude un peu trop lev e pour l interception du plan du glide indique avoir utilis les a rofreins pour augmenter le taux de descente et diminuer la vitesse Lors de la capture du glide essay de r duire la vitesse en sortant le train d atterrissage a ensuite effectu la check list avant atterrissage afin d tre stabilis 500 ft pr cise avoir eu la piste compl te en vue une distance qu il estime environ 7 NM Il ajoute qu l approche des minima les balises lumineuses de la piste taient floues Le PF a d connect le pilote automatique Le Commandant de bord explique que lorsqu ils sont arriv s au dessus de la piste un banc de brouillard leur a fait perdre de vue l extr mit oppos e de la piste 36R Il pr cise que c est cet instant que le PF a d but l arrondi et que l avion tait tr s pr s du sol Il explique avoir ressenti que l avion ne touchait pas le sol mais flottait au dessus de la piste
345. temps est compt depuis le moment o le membre d quipage doit se pr senter la demande d un exploitant pour un vol ou une s rie de vols et se termine la fin du dernier vol au cours duquel le membre d quipage est en fonction L OPS 1 1105 impose que le TSV quotidien maximal soit de 13 heures OPS 1 1105 point 1 3 Ce TSV doit tre r duit de 30 minutes pour chaque tape suppl mentaire partir de la troisi me la r duction maximale totale tant de deux heures Le TSV quotidien maximal peut tre prolong d une heure au maximum Le nombre maximal de prolongations est de deux dans toute p riode de sept jours cons cutifs L OPS 1 1120 relatif aux circonstances impr vues pendant les op rations de vol effectives pouvoir discr tionnaire du commandant de bord d finit une d rogation l OPS 1 1105 Compte tenu de la n cessit d un contr le particulier des cas vis s ci apr s au cours de l op ration effective de vol qui commence l heure de pr sentation les limites des temps de service de vol et de service et les temps de repos pr vus dans la pr sente sous partie peuvent tre modifi s en cas de circonstances impr vues De telles modifications doivent tre acceptables par le commandant de bord apr s consultation de tous les autres membres de l quipage et en tout tat de cause respecter les conditions suivantes O le TSV maximal sp cifi par l OPS 1 1105 article 1 3 ne peut tre augment de pl
346. thematical models of fatigue and performance Aviat Space Environ Med 75 53 181 91 Dussault C Lely L Langrume C Sauvet F Jouanin JC 2009 Heart Rate and sympathovagal balance after military flight in war zones Aviat Space Env Med 80 796 802 EASA 2013 EASA welcome new flight time limitations rules European Aeronautical Safety Agency EASA 09 10 2013 Communiqu de presse dernier acc s le 22 10 2013 mai 2013 http www etsc eu documents ETSC position FTL pdf dernier acc s le 22 10 2013 Gillberg M 1995 Sleepiness and its relation to the length content and continuity of sleep J Sleep Res 4 S2 37 40 Goode JH 2003 Are pilots at risk of accidents due to fatigue J Safety Research 34 309 313 Hursh SR Raslear TG Kaye AS Fanzone JF 2006 Validation and Calibration of a Fatigue Assessment Tool for Railroad Work Schedules Technical report DOT FRA ORD 06 21 U S Department of Transportation Federal Railroad Administration Hursh SR Redmond DP et al 2004 Fatigue models for applied research in warfighting Aviat Space Environ Med 75 53 44 53 Jackson ML Gunzelmann G et al 2013 Deconstructing and reconstructing cognitive performance in sleep deprivation Sleep Med Rev 17 3 215 25 Jewett ME Bordely AA Czeisler CA 1999 Proceedings of the workshop models of circadian rhythmicity sleep regulation and neurobehavioral function in humans Journal of biological r
347. tonomie et d une masse maximale sup rieure par rapport au SX BHS A321 100 r duisant ainsi la probabilit d avoir effectuer un arr t Agadir et vitant ainsi le temps de service additionnel g n r par cette escale technique Lors de son bilan annuel 2012 l quipe dirigeante d Hermes Airlines avait identifi deux priorit s en termes d actions de formation et d entra nement la pr vention des approches stabilis es O le ph nom ne de double pilotage Lors d un audit r alis en avril 2013 apr s l accident la HCAA a demand Hermes Airlines d acc l rer la mise en place des actions correctives en r ponse aux risques d tect s lors de l analyse des vols La HCAA avait formul ses attentes de la facon suivante O It is recommended that consideration should be given by management regarding corrective actions that deals with training info To training organization instructors that derived from data that constitute an alert situation A more detailed and immediate action should be given 1 17 3 Aspects r glementaires 1 17 3 1 G n ralit s A la date de l accident la r glementation en vigueur tait d finie par le r glement CE 859 2008 de la Commission europ enne galement intitul EU OPS La partie OPS part 1 de ce document tablit les exigences applicables l exploitation de tout avion civil des fins de transport a rien commercial par tout exploitant dont le
348. tterri Lyon a 13 h 30 explique qu il est arriv son h tel vers 14 h 00 Il ajoute qu il s est couch vers 21 h 00 Le 29 mars jour de l accident il s est lev vers 4 h 00 et s est pr sent l a roport vers 5 h 00 1 5 1 2 Copilote Homme 26 ans de nationalit espagnole r sidant en Espagne O ATPL th orique en 2009 O licence de pilote professionnel CPL A d livr e par l Espagne le 8 octobre 2009 et valide jusqu au 8 octobre 2014 O qualification de type A320 d livr e le 31 mai 2011 prorog e tous les ans O nomm copilote en septembre 2012 O aptitude m dicale de classe 1 valable jusqu au 13 juillet 2013 Exp rience totale 600 heures de vol dont 314 sur type dans les trois derniers mois 55 heures de vol toutes sur type dans le dernier mois 45 heures de vol toutes sur type dans les 24 derni res heures 7 heures 50 uaoun SX BHS 29 mars 2013 Cursus professionnel O de 2005 a 2009 il a suivi une formation de pilote professionnel au European University College of Aviation a Reus Espagne il a obtenu sa qualification type A320 2011 au Flight Crew Training Academy a Madrid Espagne O ila obtenu son niveau 4 OACI de langue anglaise avec l organisme Air English en 2011 ila t recrut chez Hermes Airlines le 27 octobre 2011 en qualit de copilote Recrutement formation entra nements et contr les p riodiques Recrutement Lors de son
349. tu 6I 866 utu 6T utu 6T 137 SX BHS 29 mars 2013 2 MO 9e xeJq oinv 4 41n01 SA neH 4J oinv 5 peeds 4 15 4 2 oinv 5 pes LApv 3 Madd ULGed NdH D 59 4 ASLL HD9U2 3521 inj sdej 4 5 LLN4 54 4 peeds 5 SZLWLL 993 sde j 2 2 peeds 5 C ou ney 5 4 yonw xueur 4J peeds pobeuen 3 ON A 1 peeds eui adnpeu jouue2 noA 5 Cuan 6 11 2 59 4 2 2 xueuLc 2Nd SJ9A 2 uLqed lt d 2011 LNO lt DNd 54 gt UDADS XLS pue 04 2 lt 2 lt euo 3 xis PULL 2 WILJUOD lt HML O uLeJ3 2914105 31128 peeds 04 quem I ueoe umop Jeeb auo uo lt 2 uo 52004 xis Soa1Jbop 0192 euo PULM YML O XLS pue Je9 2 suo 1 oouurJ1J91LpoW HML 0O 4213 peeds 5 eULJ SALLW XLS UDADS euo 1
350. u LOSUeW D 9 2 SILV L 2SNJJLP OLpeY SLL LaSueW LS 4LoAes e 86 9 ay 0 uiu nok 7569 06 ulu 2 2 ULW 2 2 966 PT yead s 004 20 doi uo 5 T66 90 PNOLD eui jo doi eui isou e 3 226 00 2 LJeuuos 88 ULW 019 9 utu diq 0 ESA 99 OE 31n49 D 9 uiu 2 x Lnp y s y 2 929 40 x oy3 pone 921415509 Jou 5 3 300 5 21 4 40 ouo i9ULN D 128 0 ULU 0 9e8J4ui euo z ulu uns 2 04 3 S eYL D GEZ 6S ULW 9ALJ AJOULN 4 OT6 TS 440 e xei unuLxeu ulod AJOULN D OT6 8r ULW qr T 86 8z ULU 0 3 vys9 72 ULW 55 3 utu x Aed eym uo spuadap 31 4 UesA 4 00 2 64 ULU 59 4 2224476 ulod AJOULN 2 08 9ULN J ouLu 1u61e 440 exei e4nsseJd x
351. u commandant de bord de prendre la d cision Toutefois Boeing pr cise que les informations de vent d termin es par le FMC sont pr cises Selon certaines compagnies Les compagnies participant l tude ont toutes indiqu que leurs pilotes utilisaient les informations de vent pr sent es dans l avion comme une aide la d cision de remises de gaz Laformation enseigne aux pilotes d utiliser cette information de mani re qualitative Les compagnies indiquent que le plus souvent cette information leur a paru fiable Les t moignages indiquent que la pr cision de l information de vent fournie par l ATC peut varier de mani re significative d un continent l autre Vent pr sent aux quipages Le vent est une source d information indispensable aux quipages pour la conduite du vol et en particulier lors de la d cision d effectuer une remise de gaz notamment en cas de vent arri re Deux sources d informations sont utilis es par les quipages O le vent fourni par les services du contr le O levent Avion calcul par les ADIRU seules ou associ es l information GPS R glementairement seul le vent ATC fait foi Mais quatre probl mes ont t mis en vidence lors de l tude O levent n est pas un vent instantan mais un vent moyenn O le degr de confiance accord par les quipages au vent diff re d un continent l autre en cas de vent arri re le vent au so
352. u syst me ROW ROPS pour l v nement L objectif des simulations tait de d terminer si le syst me ROW ROPS aurait alert l quipage dans le cas de l v nement Deux essais ont t r alis s A chaque fois le pilote a maintenu une assiette lev e pendant l arrondi pour parcourir une distance proche de celle de l v nement 1600 m tres Temps Distance IF WET RWY RUNWAY TOO MAX REVERSE 50 ft gt toucher 50ft toucher TOO SHORT Simu A 16 4 5 1409m RA 15 ft RA 10 ft 5 secondes apr s le toucher Simu B 21 85 1 846 RA 20 ft RA 15 ft 1 seconde apr s le toucher Dans les deux simulations le syst me a affich IF WET RWY TOO SHORT pendant l arrondi puis RUNWAY TOO SHORT audio a annonc RUNWAY TOO SHORT Le ROP s est activ apr s le toucher Les simulations indiquent que lors de l v nement le ROW aurait averti l quipage pendant l arrondi et le ROP se serait activ apres le toucher SX BHS 29 mars 2013 1 16 10 Evaluation des performances l quipage 1 16 10 1 M thode utilis e Manuel d Evidence Based Training EBT annexe 5 Depuis avril 2013 l OACI propose des crit res d valuation de la performance d un quipage dans la part ll annexe 1 Core competencies and behavioural indicators de la documentation Doc 9995 AN 497 de Manual of Evidence based Training Cette documentation propose des d finition
353. umain est de 6596 plus important que la chance Hursh et al 2006 Schematic of SAFTE Simulation Model Sleep Activity Fatigue and Task Effectiveness Model SLEEP REGULATION PERFORMANCE MODULATION Patented POC Steven Hursh PhD Tel 443 402 2701 Figure 3 Mod le Sleep Activity Fatigue and Task Effectiveness SAFTE Hursh 2003 SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 5 5 2014 version 3 17 2014 Page 11 37 L estimation du niveau de fatigue de et du a t r alis e l aide du mod le SAFTE Hursh 2005 en utilisant le logiciel FlyAwake FlyAwake org MACROsystems Inc Ce logiciel initialement cr pour le minist re de la d fense am ricain US Department of Defense DoD permet d estimer l efficacit cognitive dont la d gradation est le reflet de la fatigue et de l augmentation du risque d accident Nous avons entr dans le logiciel les donn es relatives au type d quipage les horaires et lieu de d collage et d atterrissage les p riodes de sommeil connues ou estim es les temps de pr paration de vol la prise ventuelle d une substance veillante caf th et la r alisation de siestes En sortie le logiciel donne un score d efficacit cognitive en fonction du temps et calcule pour chaque vol la valeur moyenne minimale et maximale d efficacit Le calcul tient compte notamment de l heure de la journ e du r servoir de so
354. un tat de choc li une sortie de piste peut les conduire ne pas effectuer les premiers items de la proc dure d vacuation d urgence qui consistent s curiser l avion l utilit de l intervention d une personne ext rieure afin de rappeler aux quipages qu apr s une sortie de piste ils doivent s curiser l avion et notamment teindre les moteurs 2 2 Comportement de l A THR Les simulations r alis es ont montr que l augmentation non command e du r gime des N1 pouvait contribuer augmenter la distance de la phase air jusqu une valeur d environ 500 m tres N anmoins il n a pas t possible de d terminer avec pr cision l influence du ph nom ne lors de l v nement car la technique d arrondi du copilote la r duction tardive de l A THR et le ph nom ne de double pilotage ont galement contribu augmenter cette distance Les simulations ont montr que l application d une technique d arrondi standard et la r duction de l A THR au plus tard 20 ft annonce RETARD limitent les effets de dysfonctionnement Cependant la variabilit in vitable des techniques d arrondi et de l instant de la r duction de l A THR expose les quipages non avertis des effets plus importants de ce dysfonctionnement en cas d approche une vitesse excessive La lettre d information de service publi e en 1997 par le constructeur proposait aux exploitants concern s le remplacement du FMGC ainsi que les d tails
355. unway in use landing 36R Runway in use take off 36L Runway in use take off 36L Runway in use take off 36L Standard departure AN R Standard departure 4N R Standard departure 4N E R Runway is wet Runway is wet Runway is wet NT60 60 NT60 Caution wind at 1500 feet Wind at 1500 feet is south 15 Wind at 1500 feet reported reported 180 15 Kt Kt southerly 15 Kt Wind 140 3 Kt Low visibility in force Low visibility procedures in Visibility 400 meters Wind 140 3 Kt force RVR s are above 2000 meters Visibility 1100 meters Wind 140 4 Kt Slight rain and Fog RVR s are above 2000 meters Visibility 1100 meters SCT 2000 correction 200 feet Slight rain and mist RVR s are above 2000 meters BKN 1800 BKN 6600 BKN 100 BKN 6600 Slight rain and mist T 8 DP 8 8 DP 8 BKN 100 BKN 6600 QNH1004 QNH1004 8 DP 8 QFE are available on ground QNH1004 frequency QFE are available on ground frequency Note les conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC sont d finies par des conditions m t orologiques exprim es en fonction de la visibilit de la distance par rapport aux nuages et du plafond inf rieures aux minimums sp cifi s pour les conditions m t orologiques de vol vue En la visibilit en vol dessous de 10 000 ft AMSL doit tre sup rieure ou gale 5 km Le jour de l v nement les messages ATIS indiquent que la visibilit a volu
356. urations de l avion Par ailleurs dans un souci de simplification l altitude de stabilisation est de 1 000 ft quelles que soient les conditions IMC ou VMC 1 17 1 6 Planification et pr paration des vols La planification des vols d Hermes Airlines est assur e par la compagnie Air M diterran e Hermes Airlines v rifie n anmoins que la planification des vols propos e par Air M diterran e respecte la r glementation relative aux limitations des temps de vol et de service des quipages ainsi que les exigences concernant leurs repos Une demande de vol charter par un tour op rateur est g n ralement mise une semaine avant le vol et confirm e au plus tard deux jours avant la date du vol Le nombre de passagers est volontairement surestim afin de s assurer que le service de restauration sera suffisant Le jour pr c dant le vol le personnel d Air M diterran e dite une s rie de plans de vol op rationnels La charge utile pr vue est calcul e partir de l estimation du nombre de passagers et des valeurs forfaitaires de masses pour un passager et ses bagages Pour les longs vols approchant les limites d autonomie de l avion des plans de vol op rationnels alternatifs avec escale technique peuvent tre pr par s pour pallier une charge utile r elle sup rieure celle pr vue Planification du Vol du 29 mars 2013 entre Lyon et Dakar Le 28 mars 2013 veille du vol Les op rations d Air M diterran
357. us de deux heures sauf si l quipage de conduite a t renforc auquel cas le temps maximal de service de vol peut tre augment de trois heures au maximum si au cours de l tape finale d un TSV des circonstances impr vues surviennent apr s le d collage entrainant un d passement de la prolongation autoris e le vol peut tre poursuivi jusqu la destination pr vue ou vers un a rodrome de d gagement L exploitant s assure que O le commandant de bord fait rapport l exploitant chaque fois qu un TSV est prolong sa discr tion ou qu un temps de repos est effectivement r duit O lorsque la prolongation d un TSV ou la r duction d un temps de repos est sup rieure une heure une copie du rapport dans lequel l exploitant doit inclure ses observations est adress e l autorit au plus tard 28 jours apr s l v nement Le TSV quotidien maximal de 13 heures peut par cons quent tre prolong jusqu 15 h SX BHS 29 mars 2013 Dans ce r glement il n est pas fourni de d finition d une circonstance impr vue L OACI dans le document FMRS Fatigue Risk Management Syst me Doc 9966 fournit la d finition suivante Circonstance op rationnelle impr vue v nement non planifi intemp rie soudaine anomalies de fonctionnement de l quipement retard au trafic a rien etc lorsqu il est ind pendant de la volont de l exploitant Pour tre consid r es comme impr vues c
358. uteur de 950 ft l alarme GPWS TERRAIN TERRAIN PULL UP PULL se d clenche L instructeur intervient seul sur les commandes met les manettes de pouss e dans le cran TOGA et affiche une assiette maximale de 9 5 sans annoncer la prise de commande Les pilotes automatiques AP 1 et 2 se d sengagent L avion tant en configuration lisse le mode SRS ne s engage pas et ne donne pas l quipage les ordres cabrer attendus qui correspondraient la man uvre d vitement cours Les modes de guidage vertical et horizontal VS 1200 et HDG sont toujours actifs Alors que l assiette de l avion atteint 9 l instructeur donne des ordres piquer En r action une alarme MSAW se d clenchant quelques secondes plus tard le contr leur annonce you maintain 2 500 ft you are too low you are below the glide et demande tre rappel quand l avion sera tabli sur le plan L avion est 2 420 ft en mont e L instructeur poursuit les ordres piquer tout en convergeant vers l axe du localizer et accuse simultan ment r ception du message II cherche probablement stabiliser l avion l altitude de 2 500 ft Les ordres piquer sont maintenus pendant une vingtaine de secondes La manette de pouss e est positionn e dans le cran CLIMB L quipage cet instant attend les ordres du contr leur pour monter La vitesse conventionnelle augmente fortement et l avion se remet en descente jusqu une altitude de 2 150 ft A 32
359. uv fr IMG pdf GUIDEBPDBLEFR pdf a rendu obligatoire pour les exploitants d avions en transport a rien commercial la mise en place d un plancher de stabilisation et d une annonce positive au passage de celui ci Toute remarque quant la mise uvre des mesures propos es dans cette info s curit DGAC est adresser 1 rex aviation civile gouv fr Info S curit DGAC n 2013 09 Version du 18 09 2013 SX BHS 29 mars 2013 Actions recom mand es Annexe 2 Passage sous la vitesse d volution Une vitesse lev e en amont de l approche finale n cessite l utilisation de tous les moyens de d c l ration disponibles et notamment le maintien des moteurs au r gime ralenti de facon prolong e afin de ralentir vers la vitesse d approche Or dans une phase favorable au ph nom ne de focalisation et pendant laquelle la charge de travail s intensifie sortie des volets changements de fr quences check lists la surveillance de cette vitesse en cours de r gression peut tre perturb e menant ainsi un passage non d tect sous la vitesse d approche Compte tenu du temps n cessaire la remise en puissance des moteurs notamment sur les avions r action une perte de contr le de l avion peut en d couler Pour l illustrer et bien qu une analyse de l accident du Boeing 777 San Francisco le 6 juillet 2013 ne soit pas disponible la date de parution de cette info s curit les donn es pr
360. v y 6I Ov 6I Ov 6T Ov 6T Ov y 6T Ov y 6T Ov y 6T Ov U 6T Ov y4 6I Jd Ov 6T Ov 6T Ov 6T Ov 6T 9ui 404 Ov 6I Ov 6T Ov y 6T Ov y 6T Ov y 6I SX BHS 29 mars 2013 10 4 MOU peeu peeds esn ue NOA D unu unH 4 jou epniiii 5193 peeds eui Oi pue 5 21 utu 6T 098 p 6T utu p 6T peeds 70 utu Y 6T 5 peeds eui s 23 esne eq peeds aui eALJp isnJui eui pue se xeJq peeds eui areal 0 2 peeds 4 ued S9A 2D S9A 3 491015 a6 se uoos sv 5 peeds 993 uro edo s eui 1do21ojuL uoum 05 4 J9A D 2 3 syueul 9 21Uu 2 729427 en q 240 puesnoui gt 201 4 1 eui MOLLO4 1094 puesnoui 992141 lt 5 peusr qeise uaym Jeq LLe dn puesnoui 39619 207 4 201 2 59 2 1994 puesnoui 9ALj 01 4 S9A 2 2 pue
361. vec une vitesse d environ 75 kt 1 12 Renseignements sur l avion accident et sur l impact 1 12 1 Examen du site Apr s sa sortie longitudinale de piste l avion a poursuivi sa d c l ration sur une surface herbeuse plane La trajectoire s est incurv e vers la gauche L avion s est arr t apr s 308 m tres de roulement hors de la zone de servitude de la piste par le travers des antennes ILS et quelques dizaines de m tres d une d pression topographique situ e entre les deux axes de pistes Cette d pression artificielle tait longue de 225 m tres large de 80 m tres et profonde d environ 15 m tres Elle tait utilis e en tant que champ de tir A la suite de l accident elle a t combl e SX BHS 29 mars 2013 Source Source BEA Photos prises apr s l accident 1 12 2 Examen de l avion accident Les pneumatiques ne portent pas de trace de dommages indiquant un blocage de roues caract ristique du ph nom ne d hydroplanage Les principaux dommages observ s sur les moteurs sont localis s sur les premiers tages basse pression du compresseur et sont cons cutifs l ingestion de d bris et deterrelors du roulement sur la surface meuble alors que les inverseurs de pouss e taient d ploy s 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Des pr l vements sanguins ont t r alis s sur les deux membres de l quipage de conduite Aucune substance susceptible d alt rer leurs capacit s n a
362. veille sommeil dette aig e ou cumul e modification du rythme circadien susceptibles de favoriser elles seules l apparition d un tel tat de fatigue La mod lisation bio math matique ne met pas en vidence de score risque de fatigue au cours de la journ e de l accident ou au cours des jours pr c dents score d efficacit minimal de 86 96 la fin du 3 vol et moyenne pour les 3 vols 91 9 96 0 9 Par contre le temps de service en vol particuli rement long 14h30 est compatible avec une augmentation importante du risque d accidents Goode et al 2013 et de fatigue ressentie par les quipages Cet tat a pu tre notamment major par le nombre de vols r alis s au cours de la journ e des dur es d escale courtes ne permettant pas de p riode de repos et une charge de travail importante Conclusion Le principal facteur de fatigue identifi au cours de la journ e de l accident est un temps de service particulierement long Cette expertise illustre l int r t de mieux prendre en compte le temps de service en vol et le nombre d escales dans les mod les bio math matiques de pr diction du risque fatigue en a ronautique Signatures Chef de la division A ghe Scientifique Directeur Mu E Le M decin g n ral inspecteu dier LAGARD Directe de l Institut de rech rche m dicale des arme SX BHS 29 mars 2013 Rapport d expertise IRBA BEA A321 5 5 2014 version 3_17 avril 2014 P
363. vent au FL180 du 150 pour 18 kt flight level one eight zero it s gonna to be windy so one one five zero eighteen knots exprime ses doutes surla possibilit de pouvoir effectuer une approche de cat gorie 1 CAT I compte tenu de la visibilit r duite Le PM lui r pond que seule la RVR est prendre en consid ration SX BHS 29 mars 2013 L quipage effectue le briefing de l approche ILS 36R en CAT apr s une arriv e MEZIN 1 D Le PF ne mentionne pas s il va effectuer une approche ILS 36R ou 2 mais mentionne une altitude de 4 000 L quipage indique qu il ins re une altitude de d cision de 1 021 ft QNH 200 ft AGL dans le syst me de navigation FMS La configuration atterrissage conf FULL est retenue Le syst me de freinage automatique autobrake est arm en mode LOW La vitesse d approche Vapp est de 141 kt pour une masse l atterrissage de 72 tonnes A 19 29 min sur autorisations successives des contr leurs du centre en route de Marseille l quipage commence descendre vers le FL140 Le mode vertical OPEN DES est engag sur le pilote automatique L avion volue une vitesse s lect e de 280 kt Quelques minutes plus tard le PF s lectionne une vitesse conventionnelle CAS de 250 kt A 19 h 35 min sur la fr quence de Lyon Approche l quipage s annonce en descente vers le FL140 avec l information ATIS Alpha Le contr leur les autorise descendre au FL100 les
364. ver sieste Cependant ils ne prennent pas en compte le nombre de vol et le temps de service en vol Rangan et Van Dongen 2013 qui sont des facteurs important de fatigue notamment lors des vols moyen courriers r p t s Bourgeois Bougrine et al 2003 Powell et al 2007 Cabon et al 2012 Des travaux r cents Rangan et Van Dongen 2013 proposent de nouvelles approches qu il faudra valuer tels l approximation de premier ordre du risque de fatigue proportionnelle la fois au temps de service pass l horaire mais aussi l aire sous la courbe d efficacit int grale du score d efficacit en fonction du temps qui prend mieux en compte le temps de service a rien En conclusion la gestion de la fatigue en vol et la pr diction de sa survenue et de son ampleur sont des probl mes complexes Les mod les bio math matiques bien adapt s la mod lisation des effets de la privation de sommeil et des alt rations du rythme circadien doivent tre am lior s pour prendre en compte le temps de service en vol et les vols multiples Cette expertise illustre la n cessit de confronter ces mod les de pr diction du risque fatigue l analyse d l ments objectifs de fatigue des pilotes ASR accidents analyse syst matique des vols SX BHS 29 mars 2013 174 Rapport d expertise IRBA BEA A321 5 5 2014 version 3 17 avril 2014 Page 21 37 V CONCLUSION Les horaires de travail le jour de l accident et au c
365. vion lors du passage des 50 ft et une augmentation de la distance de survol de la piste pouvant atteindre 500 m tres Phase d arrondi La technique de pilotage et la r duction tardive de l A THR n ont pas permis au PF d effectuer un atterrissage nominal La perte des r f rences visuelles ext rieures et celle dela notion de distance restante dans les nappes de brouillard ont augment ses difficult s pour poser l avion Les tentatives de reprise de contr le par le PM n ont pas t efficaces car non annonc es elles ont conduit un ph nom ne de double pilotage qui a augment la distance de survol de la piste avant le toucher des roues L application de la proc dure normale Take over priority aurait permis au PM de reprendre les commandes en inhibant les actions du PF Dans cette situation l avion aurait probablement touch la piste une distance inf rieure celle de l v nement Il est cependant impossible de d terminer avec certitude si dans ces conditions l avion aurait pu s arr ter sur la piste L entrainement la reprise des commandes ne s effectue que lors de la formation initiale pour l obtention de la qualification de type En entrainement p riodique elle se limite au cas d incapacit de l un des pilotes Ceci ne permet pas de garantir le maintien de comp tences des quipages dans ce domaine Lors de l enqu te r alis e par le BEA sur l incident grave survenu l Airbus A320 immatricul SX BHV
366. vorablement cette performance O un niveau d exp rience faible des deux pilotes la fois sur le type d avion et dans leurs fonctions O un faible nombre d heures de vol du copilote un stage d adaptation l exploitant et notamment une adaptation en ligne insuffisante pour compenser la tr s faible exp rience du copilote lors de son embauche par Hermes Airlines la longue interruption de l adaptation en ligne du copilote qui vraisemblablement perturb le processus normal d acquisition de comp tences la non adaptation des entrainements aux simulateurs aux risques sp cifiques de cette exploitation par ailleurs identifi s par l organisation de s curit des vols de la compagnie double pilotage approche non stabilis e r duction tardive de l A THR atterrissage long unenseignement du CRM loign des conditions sp cifiques de l exploitation et qui n a pas t suffisant pour sensibiliser l quipage aux risques potentiels O lafatigue li e un temps de travail particuli rement long le jour de l v nement SX BHS 29 mars 2013 89La future r glementation IR OPS ne permettra plus cette situation sauf si les comp tences du copilote sont valu es avant la reprise de son AEL 2 5 Facteurs organisationnels 2 5 1 Difficult s rencontr es par l exploitant La compagnie Hermes Airlines t cr e mai 2011 Elle exploitait alors un Boeing 737 Au premier trimestre
367. ype 980 4700 042 O num ro de s rie S N 09779 s agit d un enregistreur statique SSFDR d une capacit d enregistrement d au moins vingt cinq heures Enregistreur phonique CVR O constructeur L3 COM O mod le 2005 O num ro de type S200 0012 00 O num ro de s rie 01655 s agit d un enregistreur d une capacit d enregistrement d au moins deux heures en qualit standard et trente minutes en haute qualit L avion tait galement quip d un enregistreur de param tres appel DAR Les d chargements des m moires du DAR n ont pas permis de r cup rer les donn es du vol de l v nement Il n a pas t possible de d terminer l origine du probl me 1 11 2 Exploitation des donn es des enregistreurs de vol La synchronisation CVR et du FDR a t faite en utilisant l alarme de d connexion du pilote automatique 1 11 2 1 D roulement du vol et courbes issues du FDR Le d roulement du vol obtenu partir des param tres enregistr s dans le FDR est disponible au paragraphe 1 1 D roulement du vol Les courbes de l v nement sont jointes dans l annexe 3 SX BHS 29 mars 2013 1 11 2 2 Approche interm diaire et approche finale Le profil de descente de et les volutions de vitesse et de configuration de l avion sont represent s sur les figures suivantes IT D 2min46sec T D 1min49sec min00sec 132008 AGL 9 2NM 11000ft AGL 2 2NM with FMS1 1 CON

29/03/2014 Lyon Saint-Exupéry

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

29/03/2014 Lyon Saint-Exup&eacute;ry

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

29/03/2014 Lyon Saint-Exupéry