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1. O augmenter l inclinaison O exercer une action sur le palonnier int rieur au virage O agir cabrer sur la commande de profondeur F GSBH 13 avril 2005 A faible hauteur la proximit du sol peut inciter le pilote accentuer son action sur la commande de profondeur Le facteur de charge la vitesse de d crochage et l incidence augmentent alors La perception d voluer forte incidence est rendue plus difficile cause de l inclinaison prononc e et on peut ainsi atteindre l incidence de d crochage sans en avoir conscience En vol dissym trique la vitesse de d crochage est plus importante qu en vol sym trique Une aile d croche avant l autre provoquant un mouvement de roulis Si l aile int rieure d croche la premi re ce mouvement qui peut tre brutal peut conduire l avion sur le dos Le pr avis donn par l avertisseur de d crochage peut tre tr s court quelques secondes F GSBH 13 avril 2005 2 ANALYSE Les d formations observ es sur l pave sont caract ristiques d un d crochage Compte tenu de la possible faible quantit de carburant restant dans le r servoir principal l hypoth se qu un d samor age ait surpris les occupants pendant la ressource en fin d exercice doit tre consid r e Cette situation aurait pu conduire au d crochage Cependant g une telle ressource moteur arr t aurait vraisemblablement conduit un arr t de la rotation de l h lice incompatible avec les o
2. l accident est survenu en milieu d apr s midi p riode pendant laquelle la vigilance est naturellement r duite L avertisseur sonore de d crochage n aura pas permis aux occupants de prendre conscience du danger avec un pr avis suffisant La faible hauteur ne leur permettait pas de retrouver une situation normale F GSBH 13 avril 2005 3 CONCLUSIONS O L accident r sulte d un d crochage faible hauteur survenu pendant la r alisation d un exercice de panne moteur en campagne g Aucune anomalie technique pr alable l accident n a pu tre mise en vidence g La d cision de d buter l exercice faible hauteur a pu contribuer l accident F GSBH 13 avril 2005 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Zone Sud B timent 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France T 33149927200 F 33 1 49927203 www bea aero EX A Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE
3. pente et cette vitesse la vitesse verticale est de l ordre de 880 pieds par minute A la masse maximale au d collage les vitesses indiqu es de d crochages volets rentr s sont les suivantes O inclinaison nulle 105 km h 30 d inclinaison 113 km h 60 d inclinaison 148 km h L tude du carnet de route de l avion permet d estimer qu il restait environ quatre vingt dix litres de carburant bord Il n est pas possible de connaitre la r partition du carburant restant Dans l hypoth se la plus d favorable la quantit estim e dans le r servoir central tait d environ dix litres Le manuel d entretien indique que pour le r servoir central le voyant bas niveau d essence s allume lorsque la quantit de carburant est inf rieure une quantit de seize dix huit litres Quelle que soit l hypoth se faite sur la r partition du carburant consomm l avion avait t l int rieur des limites de masse et de centrage d finies par le constructeur pendant toute la dur e du vol 1 6 2 Synth se des t moignages Le pilote qui a utilis l avion la veille de l accident explique qu il avait v rifi le bon fonctionnement de l avertisseur de d crochage lors de la visite pr vol Des membres du club expliquent que la zone de l accident tait habituel lement utilis e en instruction pour r aliser des exercices de maniabilit et de panne moteur F GSBH 13 avril 2005 Le manu
4. 5 OO OO UN NON NN OO Ur U1 A E f bh050413 Synopsis A ronef Avion Robin DR400 180 R gent Date de l accident Mercredi 13 avril 2005 14h 00 Lieu de l accident Exploitant Lormaison 60 A roclub Central des M tallurgistes ACCM Nature du vol Eniinement Personnes bord Pilote instructeur 2 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Sur l a rodrome non contr l de Persan Beaumont 95 trois pilotes r cemment brevet s doivent r aliser des vols avec un instructeur afin d obtenir l autorisation de voler sur le DR400 180 de l a roclub Central des M tallurgistes Avant le d part l instructeur leur expose les proc dures et les trajectoires relatives la gestion d une panne moteur Ils d collent vers 13 h 00 pour un vol d environ trente minutes Au cours de ce vol sont r alis s trois exercices de panne moteur dans le circuit d a rodrome et probablement au moins un en campagne dans le secteur de l accident AU retour un des passagers prend la place de pilote L avion d colle nouveau Il est 13 h 45 L instructeur annonce la radio son intention d effectuer deux exercices de panne moteur dans le circuit d a rodrome A 13 h 52 l avion s loigne vers le nord ouest en espace a rien de classe G Vers 14 h 00 deux personnes voient l avion en provenance du sud est passer faible hauteur en descente et effectuer un demi tour par la gauche E
5. N ISBN 978 2 11 097460 0 poor Accident survenu le 13 avril 2005 Lormaison 60 l avion Robin DR400 180 immatricul F GSBH B A Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile MINISTERE DE L ECOLOGIE DE L ENERGIE DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE L AMENAGEMENT DU TERRITOIRE Avertissement Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale la Directive 94 56 CE et au Code de l Aviation civile Livre VII l enqu te n a pas t conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es F GSBH 13 avril 2005 Table des mati res AVERTISSEMENT SYNOPSIS 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 2 Tu s et bless s 1 3 Examen du site et de l pave 1 4 Renseignements sur le personnel 1 5 Conditions m t orologiques 1 6 Renseignements suppl mentaires 1 6 1 Renseignements sur l avion 1 6 2 Synth se des t moignages 1 6 3 Enregistrements radar 1 6 4 Simulation d une panne moteur 2 ANALYSE 3 CONCLUSIONS F GSBH 13 avril 200
6. bservations faites sur l pave la faible quantit de carburant aurait t signal e aux occupants par l allu mage du voyant bas niveau de carburant avant le d but de l exercice Cette hypoth se appara t donc peu probable La hauteur disponible pour l exercice tait de 1 100 pieds au maximum compte tenu des contraintes de l espace a rien L absence de d tection radar indique que l exercice a pu d buter une hauteur d environ neuf cents pieds En fonction des performances de plan de l avion on peut estimer que la dur e de la descente tait de l ordre d une minute Dans ce d lai la restitution compl te dela proc dure de panne moteur associ e la recherche d une zone favorable et au choix d une trajectoire appropri e peut engendrer une charge de travail lev e pour le pilote Ceci peut alt rer la surveillance des param tres de pilotage au profit d une focalisation sur la zone d atterrissage choisie Le pilote a pu ainsi tre amen effectuer des volutions serr es faible hauteur qui ont conduit au d crochage Une certaine routine avait pu s instaurer pour l instructeur qui effectuait alors son septi me exercice Elle a pu se manifester par une diminution de son attention Il est galement possible que celle ci ait t amoindrie par la confiance que l instructeur pouvait porter au pilote d j brevet et ayant d j probablement r ussi deux exercices dans le circuit d a rodrome De plus
7. el de vol indique une quantit de carburant inutilisable d un litre 1 6 3 Enregistrements radar Les enregistrements du radar primaire TA 10 situ l est proximit de l a rodrome de Paris Charles de Gaulle permettent de visualiser la trajectoire ea Nm WGS 84 Trajectoire du F GSBH issue 6 6 des donn es du radar primaire TA 10 de CDG Les heures sont indiqu es en heures UTC Pontoise App 118 8 0 Jr 325 4 VFR INTERDIT du F GSBH Celle ci s interrompt 13 h 55 min 15 trois milles marins l est du site de l accident Dans ce secteur l altitude minimale de d tection radar est de 1 300 pieds 1 6 4 Simulation d une panne moteur Le guide de l instructeur du SEFA pr cise que la proc dure d atterrissage forc e comprend plusieurs points dont la r alisation des actions d crites dans le manuel de vol O le choix d une zone d atterrissage favorable O le choix d une trajectoire permettant de la rejoindre Ce document rappelle la n cessit d adopter une vitesse de s curit gale 1 45 fois la vitesse de d crochage pendant les volutions soit 152 km h pour le F GSBH la masse maximale et volets rentr s A cette vitesse le d crochage survient lorsque l inclinaison atteint une valeur l g rement sup rieure 60 Au cours des volutions pour rejoindre la zone choisie le pilote peut tre tent de serrer son dernier virage en combinant les actions suivantes
8. lles remarquent que l inclinaison de l avion est importante dans la premi re partie du virage et plus faible dans la seconde partie Elles perdent ensuite l avion de vue derri re un b timent et quelques secondes plus tard l entendent s craser Elles pr ciseront n avoir jamais entendu le bruit du moteur F GSBH 13 avril 2005 sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter deux heures pour obtenir l heure en France m tropolitaine le jour de l v nement al publication mai 2008 Cette illustration r alis e d apr s les t moignages ne reconstitue pas une trajectoire pr cise La nature du sol tait diff rente le jour de l accident 1 2 Tu s et bless s Blessures Membres Mortelles L g res Aucune d quipage a ooo passagers 2 Autres personnes 1 3 Examen du site et de l pave F GSBH 13 avril 2005 L pave repose en bordure d un vaste champ plat une altitude d environ 400 pieds Ce champ se situe sous la TMA 1 de Pontoise dont le plancher est de 1 500 pieds Le sol aux alentours de l pave ne pr sente aucune trace d impact de glissade ou de rebond L pave compl te repose sur le ventre orient e vers le nord est Ses d formations montrent que l avion a heurt le sol avec une assiette piquer d environ 45 une inclinaison droite une vites
9. se verticale importante et une vitesse horizontale faible La continuit des commandes de vol a t tablie Les volets taient rentr s Les bords d attaque des ailes sont cras s L avertisseur de d crochage situ sur le bord d attaque droit est d truit Les deux r servoirs de carburant situ s l emplanture des ailes sont ventr s et vides Le r servoir principal ventr lui aussi contient encore un peu de carburant Son analyse n a pas montr d anomalie Le r servoir principal tait s lectionn au moment de l impact Les premi res personnes arriv es sur le site ont senti une forte odeur d essence Un GPS a t retrouv dans l pave Il ne m morise pas les trajectoires L examen du moteur n a pas fait appara tre d anomalie Le moteur tait en rotation et d livrait une faible puissance l impact L examen du carburateur et de sa boite air a montr que g le r chauffage du carburateur tait en fonctionnement au moment de l impact le m lange air essence tait r gl sur la position plein riche Le c ble de la commande des gaz s tant rompu l impact il n a pas t possible d tablir la position du papillon des gaz 1 4 Renseignements sur le personnel Pilote 67 ans a PPL A de novembre 2004 g 112 heures de vol dont 6 dans les trois mois pr c dents et 40 minutes sur type Instructeur 42 ans o PPL A de 1981 a Fide 1993 g FE de 2002 a 3 200 heures de
10. vol dont 48 dans les trois mois pr c dents plus de 700 heures de vol sur type et 1 800 heures de vol en instruction Passagers Les deux passagers taient chacun titulaires d une licence PPL A d livr e respectivement en octobre 2003 et en juillet 2004 F GSBH 13 avril 2005 Seul le dernier carnet de vol de l instructeur a t recueilli pendant l enqu te Il est rempli du 3 juillet 1999 au 28 mars 2005 Son activit entre cette date et celle de l accident a pu tre partiellement reconstitu e en utilisant les relev s individuels d heures de vol du club 1 5 Conditions m t orologiques Sur l a rodrome de Beauvais situ 23 km au nord du site de l accident vent 200 9 kt visibilit sup rieure 10 km pluie faible nuages pars 1 500 pieds couvert 8 000 pieds temp rature 13 C temp rature du point de ros e 11 C QNH 1010 hPa temporairement des nuages morcel s 1 000 pieds a Surl a rodrome de Pontoise situ 17 km au sud du site de l accident vent 210 10 kt visibilit 10 km base des nuages 2 400 pieds temp rature 13 C temp rature du point de ros e 10 C QNH 1011 hPa 1 6 Renseignements suppl mentaires 1 6 1 Renseignements sur l avion Le manuel de vol indique que moteur coup l avion plane 9 3 fois sa hauteur 150 km h par vent nul Cette valeur correspond une pente de plan l g rement sup rieure 6 Sur cette

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