rapport d`enquête aéronautique a08w0244 impact sans perte de
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1. Graeber Jet Lag and Sleep Disruption sous la direction de H Kryger Roth et W Dement Principles and Practice of Sleep Medicine W Saunders Company Philadelphie 1989 pages 324 331 Circulaire d information de Aviation commerciale et d affaires 0123 Altim tres C FYEV tait quip de deux alticodeurs barom triques d Intercontinental Dynamics Corporation r f rence 570 24929 402 L un des appareils tait mont du c t gauche du tableau de bord devant le commandant de bord altim tre n 1 et l autre du c t droit devant le copilote altim tre n 2 Pendant la v rification des syst mes avant de quitter Yellowknife les pilotes ont remarqu que lorsqu ils calaient les deux altim tres la m me pression barom trique ces derniers affichaient des altitudes diff rentes L altim tre n 1 donnait une altitude d environ 130 pieds de plus que l altim tre n 2 lorsque les deux appareils taient cal s la m me pression barom trique Comme l altim tre 1 tait dot d un codage de l altitude mode on avait d cid de r gler celui ci en fonction du calage altim trique publi et de r gler l altim tre 2 de fa on ce qu il corresponde l altitude affich e ainsi obtenue Les pilotes n ont pas compar les lectures d altitude des deux altim tres aux altitudes publi es des a rodromes avant le d part Un des points de 1 lis2. cinq nm au nord de LEXUP l avion est descendu 2100 pieds asl et sorti des nuages L quipage pouvait voir par intermittence le relief form de rochers noirs contre la neige blanche Une descente a alors t amorc e pour atteindre 1200 pieds asl un mille marin de LEXUP le train d atterrissage t sorti et le copilote commenc la liste de v rifications en pr paration de l atterrissage Sauf pour d autres t ches demand es par le commandant de bord le copilote poursuivi l ex cution de la liste de v rifications jusqu ce que l avion percute le sol Les donn es du radar longue port e et du radar courte port e du minist re de la D fense nationale qui sont install s Cambridge Bay ont facilit l enqu te on pu obtenir des renseignements sur la position et l altitude de accident ainsi pu d terminer route et la vitesse sol l aide de ces donn es Le dernier cho radar fiable re u 1 h 42 min 356 indique que l avion se trouvait pr s du prolongement de de piste environ 1 9 nm du seuil de la piste 31 vrais et 0 4 nm du lieu de l crasement Peu apr s avoir d pass LEXUP le commandant de bord remarqu que le r cepteur GPS n tait pas pass automatiquement au point de cheminement d approche interrompue au seuil de la piste 31 vrais Pendant que le copilote reprogrammait le r cepteur GPS pour obtenir une route directe vers le seuil
3. 600 700 510 2 610 Knots 70 90 110 Min Sec 690529 1050818 VAR 20 1998 Ne pas utiliser ce sch ma des fins de navigation 19 Ce document n existe pas en fran ais 130 150 YOYNYO AYN 8002 AID 2 sanos 7 CAMBRIDGE BAY NU CAMBRIDGE BAY 83 17 Annexe Relev radar de 1 h 38 2000 PIEDS ASL RELEV RADAR DE C FYEV CAMBRIDGE BAY CYCB L L Li Li 7 TH 42 MIN 46 IMPACT 4 h 40 min 10 SURVOL DU 1 h 40 min 53 810 LEXUP 1200 PIEDS ASL M 18 Annexe Engrenage endommag de l altim tre n 1 Engrenage r f rence 24319 dont denture est visiblement endommag e encercl e
4. tait endommag L chelle de pression barom trique et les aiguilles sur la face des altim tres se r glent par le d placement de trains d engrenage internes distincts qui sont entra n s synchronis s par un engrenage d entra nement commun r f rence 24319 lequel est reli la tige du bouton La tige est entra n e lorsque l on tourne manuellement le bouton de calage situ sur la face du bo tier de l altim tre 8 Une fois le m canisme de calage de la pression barom trique aiguille d mont constat que le goujon r f rence 25096 s ins rait de fa on l che dans le trou de la tige du bouton et l engrenage d entra nement r f rence 24319 Comme le goujon fixe l engrenage la tige du bouton l cart entre la dimension du trou et celle du goujon laissait un jeu d environ 0 006 pouce Le manuel d entretien de l altim tre Component Maintenance Instruction Manual stipule que durant l inspection le jeu permis entre toute pi ce tournante de l altim tre est de 0 003 0 001 pouce moins d avis contraire La tige du bouton tait fauss e d environ un degr entre l paulement et l extr mit filet e et on remarquait des empreintes d outil dans la partie de l paulement Les dossiers n ont pas permis de d terminer la date laquelle les dommages ont t caus s Un mauvais alignement de l engrenage d entra nement caus par la tige du bouton fauss e combin au jeu
5. Le 10 juin 2008 on r talonn l instrument et renouvel sa certification Le 15 octobre 2008 il t pos dans C FYEV Aucun dossier n indique que l instrument t d mont et inspect Le manuel d entretien de l altim tre Component Maintenance Instruction Manual ne pr cise pas la dur e de vie utile entre les r visions et le d montage de l instrument se fait en fonction de son tat La partie du manuel traitant du d pannage indique que le fonctionnement irr gulier d un bouton de calage peut tre caus par des dents d engrenage endommag es Les instructions prescrivent l inspection du train d engrenage et la v rification de toute d viation de la tige du bouton Habituellement le manuel en question est seulement utilis par les installations charg es de la r paration des instruments et il n est pas offert aux organismes de maintenance des exploitants A roport de Cambridge Bay Pour calculer le d calage en pieds il faut diviser le nombre de dents endommag es le nombre de dents de l engrenage puis multiplier le r sultat par 1000 pieds L a roport de Cambridge Bay est g r par la R gion de Kitikmeot du gouvernement du Nunavut et il est situ dans un espace a rien non contr l et non radar En plus de l approche GNSS il est possible d ex cuter deux autres proc dures d approche aux instruments de la piste 31 vrais au moyen d aides la navigation classiques ce que l
6. descente de moins d un degr 3 7 nm du seuil de piste le point C FYEV franchi les 900 pieds agl la hauteur normale au dessus du sol serait de 620 pieds agl D un point situ 16 nm au nord de l a roport de Cambridge Bay le temps n cessaire pour effectuer une approche compl te aux instruments en passant par le point de cheminement SEDIXY une vitesse sol de 120 n uds aurait t d environ quatre minutes de plus que le temps n cessaire pour se rendre directement LEXUP puis au seuil de la piste 31 vrais Approches vue Le RAC stipule que les quipages de conduite doivent ex cuter une proc dure aux instruments publi e dans un espace a rien non contr l dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC son arriv e Cambridge Bay l avion tait pilot dans des conditions IMC Le Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne 5 de CANADA pr voit que le contr le de la circulation a rienne peut autoriser un a ronef suivant un plan de vol voluant dans des conditions m t orologiques de vol vue et guid l ATC d roger une proc dure d approche aux instruments pour ex cuter une approche vue Durant le vol en provenance de Resolute Bay et l approche de Cambridge Bay C FYEV voluait dans un espace a rien non contr l et il n tait pas tenu d obtenir une autorisation de De m me l app
7. l avion Une quipe locale m ne des recherches au sol et trouve l avion en moins de 30 minutes Tous les occupants sont vacu s du lieu de l accident en moins de deux heures This report is also available in English 192 Autres renseignements de base D roulement du vol Summit Air Charters Ltd avait accept d effectuer un vol nolis pour transporter des travailleurs de Resolute Bay Nunavut Yellowknife Territoires du Nord Ouest Le 12 d cembre 2008 les deux membres d quipage de conduite ont quitt Yellowknife 6 h 40 heure normale des Rocheuses HNR pour effectuer le vol de mise en place L quipage fait une escale de ravitaillement Cambridge Bay Nunavut et il est arriv Resolute Bay 12 h 26 Le 12 d cembre l avion quitt Resolute Bay 23 h 45 avec 12 passagers son bord L itin raire de vol avait t communiqu au centre d information de vol de CANADA North Bay Pendant l tape de vol destination de Cambridge Bay le commandant de bord tait aux commandes tandis que le copilote tait le pilote non aux commandes Le vol de croisi re destination de Cambridge Bay s est d roul au niveau de vol 1002 et l quipage a utilis le syst me de positionnement couverture mondiale GPS comme principale aide la navigation Treize minutes avant l accident au cours de la descente vers Cambridge Bay les deux r cepteurs GPS ont cess de fonctionner pendant deux t
8. qu un avion puisse tre mis en service malgr un instrument d fectueux et des erreurs potentielles d talonnage Un glissement de la denture endommag e peut donner des lectures d altitude erron es Fatigue Les membres d quipage se sont couch t t la nuit pr c dant le vol destination de Resolute Bay mais ils se sont lev s plus t t qu l habitude ce qui a probablement att nu la qualit de leur sommeil M me si le sommeil acquis le jour suivant tait probablement moins r parateur parce que les membres d quipage avaient dormi durant l apr s midi il n en demeure pas moins que ce sommeil a d contrer les effets du lever matinal et dans une certaine mesure pr parer l quipage pour le vol de retour destination de Yellowknife pr vu plus tard cette nuit l Toutefois m me huit heures de sommeil n auraient pas suffi pour changer le rythme circadien de l quipage et contrer compl tement la baisse de rendement engendr e par l heure tardive du vol de nuit alors que les membres d quipage auraient atteint physiquement un creux circadien La r glementation actuelle entretient la perception qu une p riode de repos de huit heures est suffisante pour reprendre son service ou le vol Cependant lorsque des pilotes tentent de piloter plus tard un m me jour durant un creux circadien leur rendement risque d tre la baisse car il est difficile de changer une horloge biologique aussi rapidement Il est possibl
9. quipement de C FYEV lui permettait de faire M me si ces approches s offraient lui l quipage n a pas utilis ces syst mes de guidage pour effectuer son approche VOR DME RWY 31 True GNSS l altitude minimale de descente MDA de 400 pieds et la visibilit recommand elt de 1 sm correspondaient l approche choisie par l quipage e RWY 31 True la MDA de 600 pieds asl 517 pieds agl et visibilit recommand e de 1 7 sm Un indicateur de trajectoire d approche de pr cision 16 se trouvait du c t gauche de la piste 31 vrais 1000 pieds du seuil de piste et il tait talonn pour indiquer une pente d approche de trois degr s En 2007 le directeur des programmes de transport du gouvernement du Nunavut a distribu au personnel de l a roport la directive de s curit n 6 faisant partie du manuel du programme de s curit de l a roport dans laquelle on prescrit une inspection hebdomadaire des PAPI pour confirmer leur bon alignement L entrepreneur charg de ce travail l a roport de Cambridge Bay n a pas t en mesure d ex cuter cette t che et il n y avait aucun dossier crit entre le 18 novembre et le 16 d cembre 2008 pour confirmer l alignement des PAPI Les inspections du balisage lumineux de l a roport de Cambridge Bay effectu es les 10 et 14 d cembre 2008 n ont r v l aucun probl me La fiche d inspection du 14 d cembre indique toutefois que de la poudrerie s tai
10. sur les plans radial et axial ont provoqu un mauvais engr nement de l engrenage d entra nement et du train d engrenage aiguille r f rence 24593 qui a us de fa on anormale et endommag l engrenage r f rence 24319 constatait des marques de frottement d usure avanc e et de s paration des pointes de cinq dents voir l Annexe Engrenage endommag de l altim tre n 1 Comme l extr mit arri re de l engrenage d entra nement agit seulement sur le train d engrenage de calage de l aiguille la d faillance de la denture n a pas eu de r percussions sur le calage de l chelle de pression barom trique Cependant lorsqu on tournait le bouton la denture bris e de l engrenage d entra nement glissait sur l engrenage que celui ci devait entra ner et le mouvement des aiguilles n tait pas synchronis celui du train d engrenage servant caler la pression barom trique Le manque de synchronisme des mouvements alt r l talonnage de l altim tre Le glissement sur les cinq dents endommag es cr un d calage de 139 pieds qui correspond l erreur de 130 pieds relev e par l observateur 2 Des dommages semblables bien que moins importants ont t relev s lors de l examen de l altim tre n 2 mais ils n ont pas alt r son talonnage En avril 2008 l altim tre n 1 avait t d pos en raison d un cart d talonnage alors qu il se trouvait dans un autre a ronef
11. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A08W0244 IMPACT SANS PERTE DE CONTR LE DU DORNIER 228 202 C FYEV EXPLOIT PAR SUMMIT AIR CHARTERS LIMITED CAMBRIDGE BAY NUNAVUT LE 13 D CEMBRE 2008 Canada Bureau de la s curit des transports du Canada BST enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Impact sans perte de contr le du Dornier 228 202 C FYEV exploit par Summit Air Charters Limited Cambridge Bay Nunavut le 13 d cembre 2008 Rapport num ro AUSW0244 Sommaire Dornier 228 202 immatriculation C FYEV num ro de s rie 8133 exploit par Summit Air Charters Ltd effectue un vol nolis de Resolute Bay Cambridge Bay Nunavut selon les r gles de vol aux instruments l approche finale de la piste 31 degr s vrais l avion percute le sol environ 1 5 mille marin du seuil de piste 1 h 43 heure normale des Rocheuses Des deux pilotes et douze passagers bord seules deux personnes sont gri vement bless es L avion est lourdement endommag La radiobalise de rep rage d urgence se d clenche et l quipage signale l accident l op rateur radio de l a roport de Cambridge au moyen de radio de
12. al 12 hour Shift of the Sleep Wake Cycle in Man Effects Sleep Physiological Rhythms sous la direction de L C Johnson Tepas W P Colquhoun et Biological Rhythms Sleep and Shift Work Spectrum Publishing New York 1981 pages 93 110 p M R Rosekind P H Gander et D F Dinges Alertness management in flight operations strategic napping documents techniques de SAE n 9121381991 2 Klein et Wegmann Significance of Circadian Rhythms in Aerospace Operations AGARD AGARDograph n 247 Neuilly sur Seine France 1981 20e qu il peut prendre jusqu 14 jours dans un environnement non contr l Durant la p riode d adaptation une baisse de rendement peut tre videntel0 n tait pas habituel pour l entreprise de demander ses quipages de changer de quart de travail apr s un court pr avis Son programme de la gestion de la fatigue respectait les exigences r glementaires et il ne comprenait aucune compensation relativement aux changements des quarts de travail A ronef Les dossiers indiquent que l avion tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es Summit Air Charters Ltd avait fait l acquisition de C FYEV peu de temps avant l accident et il s agissait de son premier vol contre r mun ration L avion tait quip de deux r cepteurs GPS Garmin 430W alors que le reste d
13. d un contr le des comp tences relativement au syst me de positionnement couverture mondiale GPS pos dans l avion et ils ne savaient pas comment bien l utiliser 412 Les tentatives visant r gler le r cepteur ont probablement distrait les pilotes qui tentaient de maintenir la trajectoire et hauteur requises pendant finale Faits tablis quant aux risques 1 Les indicateurs de trajectoire d approche de pr cision PAPI de Cambridge Bay n avaient pas t inspect s conform ment au manuel du programme de s curit de l a roport M me si l talonnage de l quipement n a pas contribu l accident en question il constituait un risque accru que l avion d vie de la bonne trajectoire de descente tout particuli rement de nuit dans des conditions de visibilit r duite 2 L quipage de conduite ne s est pas suffisamment attard contre v rifier le bon fonctionnement des altim tres et il n a pas d termin lequel des instruments manquait de pr cision Par cons quent la r f rence a t tablie en fonction de l altim tre d fectueux ce qui fait augmenter les risques d impact sans perte de contr le 3 Les organismes de maintenance des exploitants n ont habituellement pas acc s aux renseignements de d pannage contenus dans le manuel d entretien de l altim tre Component Maintenance Instruction Manual publi par Intercontinental Dynamics Corporation Par cons qu
14. de guidage vers la piste t en vue le commandant de bord a vir en direction de la piste L quipage ne pouvait pas voir l indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI plac du c t gauche de la piste 1000 pieds du seuil de piste Comme la chute de neige et poudrerie r fl chissaient la lueur des phares d atterrissage de l avion le commandant de bord demand ce qu on les teigne et il s est fait confirmer par l op rateur radio de l a roport de Cambridge Bay que le balisage lumineux de la piste tait r gl la puissance maximale Le commandant de bord voyait au plus deux feux de piste Quinze secondes avant l impact les h lices ont t r gl es la position SPEEDS HIGH et les volets la position FLAPS 1 L avion percut le sol pendant sa descente faible pente les ailes l horizontale un de 310 degr s vrais Il s est immobilis sur un terrain plat enneig proximit du prolongement de de piste 542 pieds du point d impact initial 70 pieds asl Les occupants ont imm diatement vacu l avion par la porte principale de la cabine et les hublots issues de secours Apr s avoir valu l tat de l avion l quipage et les passagers sont de nouveau entr s dans la cabine pour se prot ger du mauvais temps L quipage inform l op rateur radio de l a roport de Cambridge de l accident Une quipe de sauvetage au sol s est rendue sur
15. de piste l avion s est dirig vers le sud sur une trajectoire presque perpendiculaire la trajectoire de rapprochement de la piste Le r cepteur GPS donn une trajectoire directe vers le seuil de piste un cap de 319 degr s vrais soit 11 degr s de plus que la trajectoire d approche finale publi e 308 degr s vrais environ 1 3 nm au sud du prolongement de de piste l avion a entam un virage vers la droite et s est dirig vers la lumi re diffuse manant de l agglom ration de Cambridge Bay sur une trajectoire variant de 332 degr s vrais 020 degr s vrais On amorc une descente de 400 500 pieds par minute ce moment l Les derni res donn es radar sur l altitude recueillies 1 h 40 min 53 s indiquaient que 5 8 nm du seuil de piste se trouvait 810 pieds asl 1 h 41 min 30 s l alerte de l altitude radar r gl e 500 pieds s est d clench e et le copilote signal e au commandant de bord Ni l un ni l autre des pilotes n a de nouveau fait allusion aux altitudes d approche publi es ou r elles surveill les altim tres de l avion durant le reste de l approche 4 L avion intercept le prolongement d axe de piste pour une deuxi me fois 2 8 nm du seuil de piste 2 1 nm un virage vers la gauche a t entam en direction de l axe de piste voir l Annexe relev radar de Lorsque la faible lueur des feux stroboscopiques
16. de visibilit recommand es que l approche qu ils avaient choisie Altim tres Durant les vols de Yellowknife de Cambridge Bay et de Resolute Bay les deux altim tres pos s dans l avion donnaient des lectures diff rentes Les pilotes se sont rendu compte de l cart et ils y ont rem di r glant l altim tre du copilote de fa on qu il corresponde celui du commandant de bord L quipage n a pas tabli que l altim tre du commandant de bord donnait des valeurs erron es m me s il lui tait possible de d terminer lequel des instruments tait d fectueux en comparant les lectures obtenues au sol avec des altitudes connues Comme l altitude n a pas fait l objet d une surveillance par rapport la position de l avion durant les derni res tapes de l approche de Cambridge Bay il est peu probable que cette erreur ait jou un r le important dans l accident en question L entreprise n a aucune proc dure d exploitation normalis e pour rep rer des erreurs associ es aux altim tres Un bouton de r glage barom trique de l altim tre tournant de fa on irr guli re peut indiquer la d t rioration de l engrenage interne laquelle peut entra ner un mauvais talonnage Comme les seules mentions de ce probl me se trouvent dans le manuel d entretien de l altim tre Component Maintenance Instruction Manual qui n est habituellement pas offert aux organismes de maintenance des exploitants il est possible
17. dure doit tre ex cut e l aide de GNSS g olocalisation et navigation par un syst me de satellites tel qu il est pr cis dans les proc dures d approche aux instruments figurant dans les pages G n ralit s du Canada Air Pilot D apr s la Section 1 du Dornier 228 Pilot s Operating Handbook la Vref repr sente la vitesse d approche dans la configuration d atterrissage choisie 1 h 34 16 nm de Cambridge Bay l quipage communiqu avec l op rateur radio de l a roport de Cambridge Bay pour signaler sa position et l heure d arriv e pr vue dans environ cinq minutes L op rateur radio signal qu il n y avait aucune circulation a rienne que le vent soufflait du 300 degr s vrais 15 n uds avec des rafales 20 n uds et que le calage altim trique tait de 30 03 po Hg L avis comprenait en outre l tat de la piste telle qu elle avait t observ e 15 h 48 le 12 d cembre mais non la visibilit au moment de la communication L op rateur radio demand au pilote de lui communiquer les conditions apr s l atterrissage En raison d un cart entre les valeurs des deux altim tres barom triques que les pilotes avaient remarqu lors du vol pr c dent l altim tre du commandant de bord t r gl au bon calage altim trique et la lecture d altitude de l altim tre du copilote t tablie en fonction de celle de l altim tre du commandant de bord 1 h 38
18. e la flotte de l entreprise tait quip e de r cepteurs GPS King KLN94 Il ne comprenait aucun directeur de vol ou pilote automatique C tait la premi re fois que l quipage de conduite pilotait C FYEV L avion tait quip d un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage mais il n tait pas quip d un enregistreur de donn es de vol et la r glementation pas Op rations GPS Le certificat d exploitation a rienne de l entreprise comprenait la sp cification d exploitation 100 qui autorisait l ex cution de vols de croisi re et d approches aux instruments l aide du r cepteur GPS KLN94 L ex cution d op rations a riennes GPS autonomes d pend de la formation et de la d monstration des comp tences requises pour l utilisation du r cepteur des proc dures d utilisation normalis es et de la d livrance d une sp cification d exploitation pr cisant le type d avionique 5 Rien n indiquait dans les dossiers de l entreprise que Transports Canada avait approuv l utilisation du r cepteur GPS Garmin 430W ou que formation et un programme de contr le des comp tences des pilotes avaient t mis en place relativement ce r cepteur Les deux pilotes avaient re u la formation et taient qualifi s pour piloter l aide du r cepteur GPS King KLN94 ma s ils n avaient acquis aucune exp rience ni suivi de formation relativement au r cepteur GPS Garmin 430W 10
19. e neige de faible intensit et de la poudrerie couvert nuageux 2000 pieds agl remarque visibilit variable de 5 1 1 4 sm L quipage de C FYEV n a pas re u ces renseignements de conduite Les deux pilotes taient qualifi s pour le vol en question conform ment la r glementation en vigueur Le commandant de bord totalisait 13 400 heures de vol dont 802 sur le type en question Le copilote totalisait 850 heures de vol dont 470 sur ce type Les deux pilotes avaient eu plusieurs jours de cong avant d effectuer le vol de mise en place destination de Resolute Bay le 12 d cembre Avant le vol destination de Resolute Bay l quipage s est couch environ deux heures plus t t qu l habitude et il s est lev environ quatre heures plus t t qu l habitude Apr s leur arriv e Resolute Bay les membres d quipage ont pris une chambre d h tel et ils se sont repos s conform ment aux normes prescrites relativement au temps de vol et de service Au cours de l escale de dix heures ils se sont repos s huit heures dans un endroit jug propice au repos et ils ont dormi environ cinq heures Ils ont repris leur service 22 h 30 au moment o ils se sont rendus l a roport afin de pr parer le vol de retour destination de Yellowknife ce moment l ils se consid raient comme bien repos s Toutefois les membres d quipage se rendent pas toujours compte quel point la fatigue peut i
20. e que la fatigue ait r duit le niveau de rendement cognitif et la capacit d cisionnelle de l quipage durant le vol PAPI Les PAPI de Cambridge Bay n avaient pas t inspect s conform ment au manuel du programme de s curit de l a roport M me si l talonnage de l quipement n a pas contribu au pr sent accident il constituait un risque accru que l avion d vie de la bonne trajectoire de descente tout particuli rement de nuit dans des conditions de visibilit r duite L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 006 2009 Encoding Altimeter Testing mise l essai de l alticodeur LP 028 2009 Radar Data Analysis analyse des donn es radar On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Une approche vue simplifi e t ex cut e de nuit dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments et l quipage de conduite n a pas t mesure d obtenir suffisamment de rep res visuels pour estimer la hauteur de l avion au dessus du sol 2 En approche l quipage de conduite n a pas surveill la position de l avion au dessus du sol en fonction des lectures des altim tres ou des exigences prescrites en mati re d altitudes minimales qui a caus un impact sans perte de contr le 3 Les pilotes n avaient pas suivi de formation ni fait l objet
21. ent des avions risquent d tre mis en service avec des instruments endommag s finissant par ne plus tre talonn s correctement en vol 4 Le vol s est d roul durant une p riode o le rythme circadien de l quipage pouvait engendrer une baisse du rendement cognitif et physique moins que l quipage se rende compte du probl me et g re la situation en cons quence Mesures de s curit prises Summit Air Charters L entreprise modifi ses politiques et ses proc dures d exploitation normalis es de la fa on suivante e Les expos s concernant l approche se tiendront avant d amorcer la descente et ils traiteront des aspects critiques de l approche e Pour un vol de nuit un expos pr voyant un vol vue VFR est acceptable seulement si le plafond se trouve au dessus de l altitude minimale de secteur applicable et que la visibilit est sup rieure 5 milles terrestres sm Si une approche vue de nuit est ex cut e l avion ne peut pas descendre sous l altitude minimale de s curit avant qu il ne soit tabli sur la trajectoire d approche finale cet effet reposera sur des donn es des aides la navigation appropri es e des conditions m t orologiques de vol aux instruments il faut faire un expos pr voyant un vol aux instruments IFR 15 e Si une approche IFR t publi e les limites concernant l altitude et la trajectoire IFR pour la piste v
22. ents IFR En ne suivant pas toutes les r gles d approche aux instruments et en ex cutant une version simplifi e d une approche vue l quipage d s en remettre aux r gles de vol vue lorsque les conditions m t orologiques se sont d t rior es sous le seuil des conditions VFR minimales ce qui a att nu la protection contre l impact sans perte de contr le qu offraient les proc dures aux instruments publi es et les proc dures d exploitation normalis es connexes de l entreprise Contr le de l altitude Les t ches des membres d quipage n ont pas t d finies lorsqu ils ont discut de l approche l exception des altitudes minimales de secteur et de passage LEXUP aucune autre altitude minimale de descente n a t mentionn e tout comme le profil de descente en approche finale et les proc dures d approche interrompue Par cons quent lorsque l avion est descendu pr matur ment sous l altitude minimale requise pour une approche aux instruments aucune mise en garde n a averti l quipage qu il devait interrompre l approche Par faible visibilit de nuit et au dessus d un relief non clair il aurait t difficile d estimer visuellement la hauteur de l avion au dessus du sol 12 Pendant l approche le copilote portait son attention sur la nouvelle programmation du r cepteur GPS et l ex cution de la liste de v rifications en pr paration de l atterrissage Le commandant de bord portait so
23. ilotes et les proc dures d exploitation normalis es sont con us de fa on att nuer les risques de associ s aux facteurs susmentionn s L entreprise offrait aux deux ans une formation sur l vitement de et les dossiers de formation de l entreprise indiquaient que le commandant de bord et le copilote avaient suivi la formation en question dans les douze mois ayant pr c d l accident Le manuel d exploitation de Summit Air Charters tablissait une visibilit minimale de trois milles marins pour effectuer un vol vue VFR de nuit Le manuel d exploitation de l entreprise indiquait les appels du pilote non aux commandes et les confirmations du pilote aux commandes qui devaient tre faits 100 pieds au dessus de certaines altitudes dont l altitude minimale de descente dans le cadre d une approche aux instruments De telles exigences n taient pas requises dans le cadre d une approche vue Analyse Approche vue Entre le d but du vol Resolute Bay et l accident la visibilit s tait d t rior e Cambridge pour passer de 8 sm aussi peu que sm La derni re observation communiqu e ce sujet l quipage faisait tat d une visibilit variable de 1 sm 3 sm dans de la neige et de la poudrerie les conditions m t orologiques se situaient donc parfois sous les limites des conditions VER L quipage aurait d ex cuter une approche selon les r gles de vol aux instrum
24. is e doivent tre respect es Dans tous les cas une fois l avion tabli approche finale une descente partir de l altitude minimale de s curit peut seulement tre amorc e si l avion 1 est guid par les feux de l indicateur de trajectoire d approche s ils existent 2 suit une trajectoire d approche stabilis e jusqu au toucher des roues 3 respecte les limites d approche IFR si elles sont fournies e formation des pilotes sur l impact sans perte de contr le et la gestion des ressources de l quipage t am lior e et elle doit maintenant tre suivie tous les ans au lieu de tous les deux ans Gouvernement du Nunavut Manuel de gestion de la s curit des a roports Une proc dure d inspection hebdomadaire des indicateurs de trajectoire d approche de pr cision PAPI et des indicateurs de trajectoire d approche de pr cision APAPT de tous les a roports relevant du gouvernement du Nunavut a t mise en uvre et on a soulign son importance au personnel des a roports Les comptes rendus d inspection et les rapports pr sent s aux directeurs r gionaux sont conformes la publication de Transports Canada TP 312 Renseignements sur les a rodromes et au document Airport Safety Program Manual du gouvernement du Nunavut Des proc dures pour la conservation des dossiers y compris les rapports d inspection des 1 APAPT et tout autre document requis sont actuellement int gr es au manuel tra
25. itant de la gestion de la s curit des a roports Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 23 d cembre 2009 Visitez le site Web du BST www bst tsb gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 16 Annexe RNAV GNSS Piste 31 vrais CAMBRIDGE BAY CAMBRIDGE BAY NU RNAV ess RWY 31 TRUE NO CTL BCST INTENTIONS ON 126 7 WITHIN 15 MIN OF ETA AND PRIOR TO DESCENT THEN MF 5 MIN PRIOR TO COMMENCING sr APRT RDO ARE IE MINS TDZE 31T 83 ans GNSS receiver variation has to be selected to display heading variation Verity runway unobstructed when advisory not available FARLS 69 12 26 W105 29 54 SEDIX NES 04 08 W104 36 78 LEXUP 69 03 18 W104 56 25 69 06 22 a W105 07 30 j NG9 00 13 p AW31 31 2 DA pu SAFE ALT 100 2300 MISSED APPROACH Climb to 1700 on track ot to FARLS 31 MAP ARCAL 1221 se CF5 Hw 31 up 0 56 NOT AUTHORIZED 400 CIRCUNG NAV cnss RWY EFF 13 APR 06 CHANGE GPS to GNSS 600 510 1 TRUE 317
26. le lieu de l accident en motoneiges dans les trente minutes qui ont suivi Les pilotes allumaient de temps en temps les phares d atterrissage de l avion pour faciliter les recherches de l quipe de sauvetage Conditions m t orologiques Avant de quitter Resolute Bay l quipage a v rifi les conditions m t orologiques publi es 22 h pour Cambridge Bay lesquelles taient les suivantes vent du 250 degr s vrais 13 n uds avec rafales jusqu 19 n uds visibilit de 8 milles terrestres sm dans des chutes de neige de faible intensit et de la poudrerie nuages fragment s 7000 pieds au dessus du sol agl temp rature de 25 point de ros e de 28 calage altim trique de 30 44 Hg Pendant le vol l quipage re u un bulletin jour des conditions r gnant Cambridge Bay qui tait fond sur l observation de 23 h lesquelles taient les suivantes vent du 310 degr s vrais 18 n uds visibilit de 2 4 sm dans de la poudrerie nuages fragment s 2500 pieds agl couvert nuageux 9000 pieds agl temp rature de 26 point de ros e de 33 C calage altim trique de 30 06 Hg remarque visibilit variable de 1 1 2 3 sm Au moment de l accident un bulletin sp cial publi 1 h 37 tait en vigueur Ce bulletin indiquait que les conditions m t orologiques taient les suivantes Cambridge Bay vent du 300 degr s vrais 14 n uds visibilit de 1 sm dans des chutes d
27. n attention l ext rieur de l avion puisqu il pilotait l aide des r f rences visuelles qu offrait la lumi re diffuse de la ville et de l a roport l exception de l appel relatif l alerte de l altim tre radar 500 pieds ni l un ni l autre des pilotes n a surveill contre v rifi l altitude l approche Alors que l avion tait 500 pieds son altitude tait inf rieure d environ 120 pieds celle qui aurait t requise pour un profil de descente constant dans le cadre d une approche aux instruments Formation l utilisation du GPS M me si les pilotes de avaient suivi une formation sur l utilisation du r cepteur GPS KLN94 ils n avaient re u aucune formation relativement l utilisation du r cepteur GPS Garmin 430W pos dans l avion Par cons quent pour le vol en question ils taient qualifi s pour effectuer un vol IFR au moyen des seules aides la navigation au sol comme source de renseignements principale Ils ont probablement t distraits par leur m connaissance du r cepteur GPS et leur difficult le r gler correctement alors qu ils devaient surveiller les bons profils d approche verticalement et horizontalement L approche VOR DME compl te de la piste 31 vrais aurait permis l quipage d ex cuter l approche l aide d quipement qu ils connaissaient bien L approche en question se fait la m me altitude de descente minimale et aux m mes limites
28. nfluer sur le rendement Le vol de la veille s tait d roul de jour et avant ce vol les membres d quipage avaient travaill de jour et dormi la nuit Le vol de Resolute Bay Yellowknife tait pr vu durant les heures de sommeil normales des pilotes L heure de l accident 1 h 42 correspond une baisse normale du rythme circadien d un travailleur de jour alors que les fonctions cognitives dext rit manuelle le temps de r action et le raisonnement sont consid rablement alt r s Habituellement le sommeil que se procure une personne durant sa p riode d veil normale n est pas d assez bonne qualit pour tre compl tement r parateur Le sommeil que l on emmagasine en pr vision d un travail qui doit tre ex cut de nuit peut contrer jusqu un certain point mais pas n cessairement totalement somnolence et la fatigue8 Toutefois m me une p riode de sommeil de huit heures serait insuffisante pour changer le rythme d un quipage qui pr voit effectuer un vol de nuit une heure tardive Des tudes ont d montr que l adaptation du rythme circadien en vue d inverser les heures de sommeil et d veil prend au moins deux jours dans le milieu troitement contr l laboratoire tandis i T H Monk Shiftwork Determinants of coping ability and areas of application Advance in the Biosciences 1988 page 73 pages 195 207 E D Weitzman et D F Kripke Experiment
29. roche contact ne s applique pas dans Elle consiste une approche o un a ronef suivant un plan de vol IFR peut s carter de la proc dure aux instruments et continuer jusqu l a roport de destination par rep rage visuel du sol condition d avoir une autorisation de et d voluer hors des nuages avec une visibilit vol d au moins un mille marin qui durera en toute probabilit jusqu cet a roport Impact sans perte de contr le CFIT L impact sans perte de contr le CFIT se d finit comme un accident au cours duquel un a ronef en tat de navigabilit en vol contr l est conduit contre le relief des obstacles ou un plan d eau sans que l quipage ne se doute qu une collision est sur le point de se produire Ce type d accident peut se produire durant toutes les tapes de vol mais il se produit couramment durant les tapes d approche l atterrissage Les risques de CFIT augmentent en pr sence des conditions 8 SEDIX est un point de cheminement par le travers associ l approche RNAV GNSS de la piste 31 vrais Liste de v rifications CFIT de la Fondation pour la s curit a rienne i e vol vue de nuit dans des conditions e espace a rien non contr l plus particuli rement des a rodromes non contr l s e balisage lumineux d approche limit e aucun service de contr le de la circulation a rienne Les programmes de formation des p
30. rois minutes cause d une d gradation du signal 1 h 17 alors que l avion se trouvait environ 75 milles marins nm de l a roport le commandant de bord a expliqu au copilote qu ils se rendraient directement au point de cheminement LEXUPS et qu ils effectueraient une approche directe vue de la piste 31 degr s vrais voir Annexe 55 4 piste 31 vrais Pendant l expos tenu compte du facteur de correction en raison du temps froid l altitude minimale de secteur t tablie 2200 pieds au dessus du niveau de mer asl et l altitude de passage LEXUP 1200 pieds asl L altitude minimale de secteur par la suite t modifi e par le commandant de bord qui l a fix e 2100 pieds asl L altim tre du commandant de bord tait cal 30 06 pouces de mercure Hg L alerte de l altim tre radar t r gl e 500 pieds agl et l on pr voyait une configuration volets compl tement rentr s La Vrefs pour la configuration pr vue t tablie 105 n uds Les heures sont exprim es en HNR temps universel coordonn UTC moins sept heures 2 10 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl Rep re d approche finale de la piste 31 vrais signifie que la proc dure est fond e sur la navigation de surface L quipement n cessaire pour ex cuter la proc dure est indiqu entre parenth ses Par exemple RNAV GNSS indique qu une proc
31. t accumul e dans le et que celle ci avait t enlev e par le personnel charg de l entretien de la piste au cours d inspections courantes L altitude de passage minimale publi e LEXUP est de 800 pieds asl La MDA au point de cheminement du seuil de piste est de 400 pieds asl Si l on utilise un taux de descente constant pour parcourir les 5 nm entre ces deux points de cheminement il faut suivre un angle de 13 Radiophare omnidirectionnel tr s haute fr quence DME quipement de mesure de distance Assujetties une interdiction d approche les visibilit s l atterrissage publi es associ es aux proc dures d approche aux instruments s av rent des recommandations Elles ne constituent pas une limite et elles sont mises la disposition des pilotes simplement pour qu ils puissent valuer la probabilit de r ussir un atterrissage par comparaison avec les comptes rendus de visibilit disponibles l a rodrome vers lequel l approche aux instruments est effectu e Canada Air Pilot 1 NDB radiophare non directionnel 16 L indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI qui est constitu de quatre feux du c t gauche de piste et visible une distance d au moins quatre milles marins est dispos de fa on fournir une indication visuelle de la pente d approche souhait e vers une piste Manuel d information a ronautique de Transports Canada 10
32. te de v rifications apr s le d marrage de l avion prescrit le contr le du calage altim trique ALTIMETERS SET RIGHT LEFT Aucune autre proc dure d exploitation normalis e ne permettait de relever des carts de lecture des altim tres Apr s l accident remarqu que l altim tre n 1 avait t r gl au bon calage altim trique pour Cambridge Bay soit 30 03 po ce qui donnait une altitude de 175 pieds asl L altim tre 2 avait t cal 30 17 ce qui donnait une altitude de 200 pieds asl Les deux altim tres ont t examin s par le Laboratoire technique du BST o l on a d termin que l altim tre n 2 num ro de s rie 2478 tait talonn conform ment aux sp cifications du fabricant avait t mis l essai et sa certification avait t renouvel e en vertu de l Appendice de la sous partie 571 du R glement de l aviation canadien le 22 avril 2008 il avait t install dans C FYEV le 25 avril 2008 Les essais du BST ont permis de d terminer que l altitude obtenue au moyen de l altim tre n 1 num ro de s rie 1386 tait trop lev e de 130 pieds On a remarqu qu il tait difficile de tourner le m canisme aiguille permettant de caler la pression barom trique de l altim tre question et que sa rotation semblait irr guli re Lorsque le bo tier a t d mont on a constat que l engrenage d entra nement r f rence 24319
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