formulaire 10
Contents
1. limite de p remption Limit date of validity Mod le moteur Engine model Constructeur Manufacturer Fiche de caract ristiques n Data sheet n Mod le APU APU model Constructeur Manufacturer Fiche de caract ristiques N Data sheet n Manuel de vol Flight manual Rapport de visite p A N A cc Autorit Nationale de l Aviation Civile de C te d Ivoire DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN Certificate of Airworthiness renewal application form RAPPORT POUR LE RENOUVELLEMENT DU CDN CoA renewal report INFORMATIONS GENERALES remplir par le demandeur GENERAL INFORMATIONS to be filled by the applicant Date d approbation Date of approval R vision date Revision date Pes e date Weight and balance report date Masse vide Empty weight Poids maximum au d collage Maximum take off weight Am nagement cabine Cabin arrangement L Combi E Quick Change _ Cargo Passagers Passengers L VIP Nombre de si ges Number of seats Program maintenance manual Programme Manuel d entretien PNT PNC PAX Technical personnel Commercial personnel Passengers Titulaire Holder Edition r vision Edition revision Date Date Approuv le Approved on Utilisation de l a ronef Aircraft utilisation Assurance Insurance Transport pu2. Aircraft references Aircraft log book up to date Derni re page d enregistrements Last page aircraft records 1 Copie de 1 copy of y SA 1 re page r f rences a ronef Livrets moteurs jour be 8 First page Aircraft references Engines log books up to date Derni re page d enregistrements Last page aircraft records 1 Copie de 1 copy of 2 Si 1 re page r f rences a ronef Fiches h lices rotor gt Pze 9 First page Aircraft references Propellers rotor log books Derni re page d enregistrements Last page aircraft records 10 Rapport de pes e jour et conforme l inventaire Copie Jointe Weighing and balance report Up to date and reliable with the inventory Copy 11 Programme d Entretien jour Copie page de garde valid e Aircraft Maintenance Program up to date Copy of validated page Liste des documents demand s par l ANAC 1 2 Document pr senter pour le renouvellement de CDN Documents to be examined by the Expert Copies envoyer ANAC avec la demande de renouvellement Copies of documents to be sent to ANAC AD CN a ronef moteurs h lices quipements 12 Les AD CN doivent tre renseign es dans le s livret s Copie Jointe AD CN aircraft engines propellers equipments Copy AD CN must be registered in the log book s 13 El ments vie limit e po
3. DECLARATION D ENTRETIEN POUR LES AVIONS HELICOPTERES EXPLOITES EN Autorit Nationale de AVIATION GENERALE l Aviation Civile de C te d Ivoire Cette d claration est adresser l Autorit puis apr s visa de l Autorit placer une copie dans le carnet de route Accord des conditions d entretien et de gestion de la Navigabilit Concerne l a ronef E TIU Nom de l inspecteur Mod le Type Visa N de s rie Date Je d clare agissant en qualit de 1 1 L Propri taire Nom ou Raison Sociale R S Adresse L Confier la gestion du maintien de la navigabilit l Organisme agr Nom ou R S Adresse No d agr ment L Confier l entretien de cet a ronef l Organisme d entretien agr Nom ou R S Adresse N agr ment C Mandate le gestionnaire du maintien de la navigabilit 1 pour la pr sentation de l a ronef en vue du renouvellement de son CDN La facture correspondante reste adress e au propri taire l exploitant Intitul du programme d entretien Edition Amendement Accept le et tout amendement ult rieur accept Lu et Approuv Organisme d entretien Lu et Approuv Organisme charg de la gestion de la navigabilit le Nom et signature du propri taire locataire R serv Autorit Observations 1 Cocher la case approp
4. NDING GEARS A remplir par le Demandeur To be filled by the applicant Principal Gauche Main Left Principal Centrale gauche Main Central left Principal Centrale droit Main Central Principal droit MainkRight right TRAIN D ATTERRISSAGE Landing gear P N Part number Num ro de s rie Serial number Date de fabrication Date of manufacture Constructeur et type Type and manufacturer Heures depuis fabrication Hours since manufacture Cycles depuis fabrication Cycles since manufacture Heures temps Cycles depuis la derni re R vision G n rale Hours time cycles since last overhaul Heures temps Cycles jusqu prochaine RG Remaining hours time cycles until next overhaul Potentiel entre RG Potential between overhauls Rapport de visite DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE el CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN A N A Autorit Nationale de Certificate of Airworthiness renewal application form l Aviation Civile de C te d Ivoire SITUATION AERONEF Auxiliary Power Unit AIRCRAFT SITUATION APU A remplir par le Demandeur To be filled by the applicant APU Num ro d identification APU Part Number Position Position Num ro de s rie Serial number Heures et cycles depuis fabrication Hours and cycles since manufacture Date de la derni re r vision g n r
5. ale Date of last overhaul Heures cycles depuis la derni re RG Hours cycles since last overhaul Heures cycles jusqu la prochaine RG Remaining hours cycle until next overhaul Heures cycles depuis visite des parties chaudes HSI Hours cycles since last HSI Heures cycles jusqu la prochaine HSI Remaining hours cycles until next HSI re Heures cycles restants avant 1 vie limite Remaining hours cycles before first life limit Rapport de visite
6. ast HSI Heures cycles jusqu la prochaine HSI Remaining hours cycles until next HSI Heures cycles restants avant 1 vie limite Remaining hours cycles before first life limit Rapport de visite Fi DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE ai CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN A N A Autorit Nationale de Certificate of Airworthiness renewal application form l Aviation Civile de C te d Ivoire SITUATION AERONEF HELICE ROTOR AIRCRAFT SITUATION PROPELLERS ROTOR A remplir par le Demandeur To be filled by the applicant HELICE Avion ROTOR H licopt re Propeller Plane Rotor Helicopter Position H lice 1 Propeller position r Type h lice Rotor Propeller Rotor type Num ro de s rie h lice 3 Rotor Propeller Rotor serial number Date de fabrication 4 Date of manufacture Date de la derni re r vision 5 g n rale Date of last overhaul Heures temps depuis la 6 derni re RG Hours time since last overhaul Heures temps jusqu la 7 prochaine RG Remaining hours time until next overhaul Rapport de visite DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN A N A Autorit Nationale de Certificate of Airworthiness renewal application form l Aviation Civile de C te d Ivoire SITUATION AERONEF TRAINS D ATTERISSAGE AIRCRAFT SITUATION LA
7. blic Travail a rien O Aviation g n rale E L Public transportation General aviation Aerial work Num ro de police Police number Date de p remption Limit date of validity Ev nements notables depuis le Etablir une fiche par v nement Important events since last CoA renewa write one sheet per event Signature du postulant Applicant s signature dernier renouvellement de CDN Accident Incident Accident incident Autorisation Exceptionnelle Exceptional authorization Stockage Storage Aucun None Rapport de visite Fi DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE ai CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN A N A C Autorit Nationale de Certificate of Airworthiness renewal application form l Aviation Civile de C te d Ivoire Ev nements notables depuis le dernier renouvellement de CDN Etablir une fiche par v nement Important events since last CoA renewal write one sheet per event Ev nements notables Pr ciser Important events Comments Etablir une fiche par v nement write one sheet per event Rapport de visite gt i DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE a CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN A N A C Autorit Nationale de Certificate of Airworthiness renewal application form l Aviation Civile de C te d Ivoire SITUATION AERONEF CELLULE AIRCRAFT SITUATION AIRFRAME A remplir par le Demandeur To be filled by the applicant Heures totales Total ho
8. ontr le A ronef Syst me Avionique 1 Copie Test Flight report 1 copy Liste des documents demand s par l ANAC 2 2 gt DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE al CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN A N A c i Autorit Nationale de Certificate of Airworthiness renewal application form l Aviation Civile de C te d Ivoire RAPPORT DE VISITE AERONEF AIRCRAFT INSPECTION REPORT Type d a ronef Aircraft type Immatriculation immatriculation Demandeur Applicant Adresse Address T l phone Phone number Fax Fax number Qualit L Propri taire Owner Ll Organisme d entretien Maintenance organisation References L Locataire Leaser L Autre Other Propri taire Owner Lieu de la visite Place of visit Organisme d entretien Maintenance organisation Agr ment Agreement Date souhait e Wished date Le demandeur soussign certifie par la pr sente que l inspection de l a ronef pr cit a montr qu il est conforme aux sp cifications du programme de maintenance approuv par l ANAC ainsi qu celles des consignes appropri es de navigabilit et d inspections sp ciales The undersigned applicant certifies by the present one that the inspection of the above mentioned aircraft showed that it is in conformity with the specifications of the program of maintenance approved by the ANAC like with those of the suitable inst
9. ri e D claration d entretien LISTE DES DOCUMENTS DEMANDES PAR l ANAC POUR LE RENOUVELLEMENT DU CERTIFICAT DE NAVIGABILITE Documents required by ANAC for renewal of aircraft certificate of airworthiness Le dossier doit tre pr sent sous forme d un classeur s par par des intercalaires Tout dossier non pr sent sous cette forme sera rejet par ANAC Document pr senter pour le renouvellement de CDN Documents to be examined by the Expert Copies envoyer l ANAC avec la demande de renouvellement Copies of documents to be sent to ANAC Original de la demande de renouvellement de CDN PORNP A Copie Jointe 1 A envoyer l ANAC foty Original of CoA renewal application form to be sent to ANAC 2 Certificat d immatriculation Original Copie Jointe Registration certificate Original copy 3 CDN Original Copie Jointe Certificate of airworthiness Original copy 4 CLN Original Copie Jointe Noise certificate Original copy 5 CEIRB Original Copie Jointe Radio licence Original copy 1 Copie de 1 copy of Se 1 re page r f rences a ronef 6 Carnet de route jour First page Aircraft references Journey log book up to date Derni re page d enregistrements Last page aircraft records 1 Copie de 1 copy of Se 1 re page r f rences a ronef Livret A ronef jour Ne 7 First page
10. ructions of airworthiness and special inspections Les honoraires de l ANAC sont la charge ANAC charges will be mailed to Nom Name Adresse compl te Address Fax Fax T l cell Tel Cell Fait Issued at Signature du demandeur Applicant s signature 1 5 Cochez la mention utile Rapport de visite DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE ai CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN A N A cc Autorit Nationale de Certificate of Airworthiness renewal application form l Aviation Civile de C te d Ivoire RAPPORT POUR LE RENOUVELLEMENT DU CDN CoA renewal report INFORMATIONS GENERALES remplir par le demandeur GENERAL INFORMATIONS to be filled by the applicant Type d a ronef Type of aircraft Constructeur Manufacturer Fiche de navigabilit n Type certificate data sheet n Num ro de s rie Serial number Date de fabrication Date of manufacture Base Principale Airport base Port d attache Location Certificat d immatriculation n Registration certificate n Propri taire Owner Utilistateur User Certificat de navigabilit n Certificate of airworthiness Date de d livrance Date of issue Date limite de validit Limit date of validity CLN n Noise certificate Licence Radio CEIRB n Radio licence CEIRB n Date de d livrance Date of issue Date
11. tentiel Kardex Copie Jointe Status of Life limit parts hard time parts Kardex Copy Dossiers des derniers travaux avec les JAA Form One ou quivalent des l ments 14 remplac s ou r vis s Copie APRS jointe Files for the last maintenance works Copy of APRS With release certificates JAA Form One or equivalent for replaced or revised parts Etat des modifications depuis dernier renouvellement de A Consulter 15 CDN To consult Accomplished modifications since last CoA renewal Etat des r parations majeures depuis dernier A Consulter 16 renouvellement de CDN Dossier de r paration To consult Accomplished repairs since last CoA renewal Repair work file Incidents accidents depuis dernier renouvellement de CDN 17 Rapport ventuels Copie Jointe Incidents accidents since last CoA renewal Copy Incident accident reports if applicable 18 Manuel de vol jour Copie page de garde valid e Aircraft flight manual up to date Copy of validated page 19 Documents constructeur jour A Consulter Constructor documentation up to date To consult 20 Autorisations exceptionnelles ventuelles Copie Jointe Exceptional authorizations Copy 21 Assurance Copie Jointe Insurance Copy 22 Certificat de type Copie Jointe Type certificate Copy 23 MEL de R f rence A Consulter Master MEL To consult 24 Analyse des Charges du Circuit Electrique A Consulter Electric circuit charge analysis To consult 25 Rapport du vol de c
12. urs Heures depuis visite majeure Hours since C check Cycles totaux Total cycles Cycles depuis visite majeure Cycles since C check Ex cution de l entretien Maintenance execution Visites d entretien effectu es depuis le dernier renouvellement de CDN Fill in the fields indicating maintenance checks performed since last CoA renewal Heures totales cycles totaux calendaires Date Atelier Lieu Agr ment Type visite Date Maintenance organisation Place Approval Checks type Total hours total cyles calendar Rapport de visite ki DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE ea CERTIFICAT DE NAVIGABILITE CDN A N A C Autorit Nationale de Certificate of Airworthiness renewal application form l Aviation Civile de C te d Ivoire SITUATION AERONEF MOTEURS AIRCRAFT SITUATION ENGINES A remplir par le Demandeur To be filled by the applicant MOTEUR Engine Position Position Num ro de s rie Serial number Heures et cycles depuis fabrication Hours and cycles since manufacture Date de la derni re r vision g n rale Date of last overhaul Heures cycles depuis la derni re R vision G n rale Hours cycles since last overhaul Heures cycles jusqu la prochaine RG Remaining hours cycle until next overhaul Heures cycles depuis visite des parties chaudes HSI Hours cycles since l
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