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Rapport d`étape
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1. MCDU FUEL PRED page The AOA must not differ by more than 0 5 when compared to the pitch fpa data EVR 473 017808 B ARBUS 3 A 3 Al rights reserved Confidential and proprietary document D AXLA 27 novembre 2008 AIRBUS IN SERVICE AIRCRAFT A318 A319 A320 A321 TEST MANUAL Page 165 of 184 PART 2 FLIGHT TEST CHAPTER 1 3 13 AIC HANDLING BETWEEN FL 140 AND FL 100 Cont d LOW SPEED CONF CLEAN RECORD SHEET A320 Set the engine power at idle and adjust the A C pitch to obtain a deceleration rate of about 1 kt sec During the deceleration observe The auto trim stops The a floor activation Disconnect this L floor function at once Note The afloor function may be triggered by either the ELAC when at the protection angle of attack with a 14 deg sidestick NU condition or through the FAC angle of attack threshold whichever is detected first Maintain the engine power at idle and apply full back stick to stabilize Minimum speed Record EVR 473 0176 08 B ARBUS 3A3 Al rights reserved Confidential and proprietary document D AXLA 27 novembre 2008 AIRBUS IN SERVICE AIRCRAFT A318 A319 A320 A321 TEST MANUAL Page 167 of 184 PART 2 FLIGHT TEST CHAPTER 1 3 13 A C HANDLING BETWEEN FL 140 AND FL 100 Cont d SLATS ALPHA LOCK PROTECTION Accelerate the A C to VLS FLAPS Slow the A C with moderate engine power to get AOA above 8 6 5 or IAS below 148 kt 318
2. D AXLA 27 novembre 2008 annexe 4 Vol basse vitesse dans le document OFC et les manuels SA CAM et ISATM e AIR NEW ZEALAND Operational Flight Checks DESCENT FL 140 cont d LO SPEED CONF FULL Check of the A C behaviour in Low Speed LDG GEAR DOWN Adjust the engine power as required to stable frame the A C speed at VLS When the A C speed is stable framed Set the engine power at idle Adjust the A C pitch to obtain a deceleration rate of about 1kt sec During the deceleration observe The autotrim stops The a fioor activation Disconnect this a floor function at once 76 D AXLA 27 novembre 2008 Vol basse vitesse Manuel SA CAM AIRBUS CUSTOMER ACCEPTANCE A318 A319 A320 A321 MANUAL Page 149 of 161 PART 2 FLIGHT TEST 2 12 A C HANDLING BETWEEN FL 140 AND FL 100 LO SPEED CHECKS GENERAL When at the FL 135 Adjust the engine power as required to stable frame the A C speed at Green Dot When the V green dot excursions have stabilized EVR 473 015204 AIRBUS SAS Al nghis reserved Confidential and proprietary document D AXLA 27 novembre 2008 AIRBUS CUSTOMER ACCEPTANCE A318 A319 A320 A321 MANUAL Page 150 of 161 PART 2 FLIGHT TEST 2 12 A C HANDLING BETWEEN FL 140 AND FL 100 cont d LO SPEED CONF FULL Qualitative check of the A C behaviour in Low Speed LDG GEAR DOWN FLAPS FULL Adjust the engines power as required
3. cabrer L inclinaison est d environ 40 gauche A 15 h 45 min 47 s l alarme de d crochage s arr te 15 h 45 min 48 s le train d atterrissage est rentr et verrouill La page HYD est enregistr e comme affich e l cran ECAM le param tre est enregistr toutes les quatre secondes Entre 15 45 min 45 set 15 h 45 min 49 s une l g re baisse d EPR des moteurs de 1 45 1 44 et une augmentation du r gime de rotation N1 de 88 90 pour le moteur 1 et de 88 92 pour le 2 est observ e Entre 15 h 45 min 49 set 15 h 45 min 53 s le commandant de bord donne un ordre longitudinal vers l arri re Les gouvernes de profondeur atteignent des valeurs de l ordre de 30 cabrer A 15 h 45 min 50 s le facteur de charge normal devient sup rieur 0 5 g Les manettes de commande de pouss e sont positionn es sur le cran CLIMB 25 pendant une seconde puis repositionn es sur le cran TO GA 15 h 45 52 s l alarme de d crochage se d clenche nouveau La page ENG est enregistr e comme affich e l cran ECAM A15h45 min 53 s l assiette atteint 7 piquer La vitesse enregistr e redevient valide 46 kt L inclinaison est inf rieure 10 gauche Les param tres FAC 1 FAIL et FAC 2 FAIL passent transitoirement NOT FAIL Le directeur de vol 1 se r active transitoirement Pendant la p riode o la vitesse est invalide la valeur de RTL diminue environ 31 5 Elle est
4. pt x 0 su SS paa e 0 lt aya sse p D AXLA 27 novembre 2008 ve 09 6 00 94 51 09 6 61 0 6 61 0 97 91 02 6 61 06 6 00 57 61 55 OLN 09 61 1 242077 OF PFSL 02 PSL OL 427 00 7 F SL 09 9 Ot et gl OC Er SL T T T T 7 I E T T 1 T T T T E lows asbebud MIL NIL uopuoy med ne Zsedwep mek yine 4 losa eyane6 amp 0 lt uoypeup ap uonsod sad eyane6 e aesa 0 lt sisiuuoed LONJSOd eyane6 e aBeuja p lt mek s p o lua 8101 HNO D AXLA 27 novembre 2008 annexe 2 Programmes des v rifications a effectuer en vol Phases de vol Programme OFC Programme SA CAM Pr paration cabine Pr paration du vol G n ralit s cabine Avant mise en route Mise en route G n ralit s cabine Avant mise en route Mise en route Au sol E x Apr s mise route Apr s mise en route Roulage Roulage Roulage D collage TOGA Avant d collage Avant d collage V rification du taux de pouss e V rification du taux de pouss e D collage Acquisition de pouss e Acquisition de pouss e Apr s rotation Syst mes de vol automatique Syst mes de vol automatique
5. L avion part en l ger roulis gauche puis droite Le commandant de bord contre ces mouvements 15 h 45 min 15 5 les lois de commande de vol passent en loi directe L inclinaison est de 50 droite 15 h 45 min 19 s l alarme de d crochage s arr te L inclinaison est de 40 gauche Une seconde plus tard l avion a une assiette de 7 Ses ailes sont proches de l horizontale et sa vitesse est de 138 kt L assiette et l altitude commencent alors augmenter Au cours de cette mont e l alarme de d crochage se d clenche une deuxi me fois L quipage commande la rentr e du train la loi de commande de vol en assiette passe en alternate A 15 h 45 min 44 s les valeurs maximum enregistr es sont assiette 57 altitude 3800 ft La vitesse est inf rieure 40 kt D AXLA 27 novembre 2008 A15h45 min 47 s l alarme de d crochage s arr te Elle se d clenche nouveau cing secondes plus tard A partir de 15 h 45 min 55 s l avion s incline droite jusqu 97 et son assiette atteint 42 piquer A 15 h 45 min 58 s la commande de configuration des becs et volets est amen e sur la position 1 puis O deux secondes plus tard Le commandant de bord agit sur les commandes de vol et les manettes de puissance 15 h 46 min 00 5 l alarme de d crochage s arr te A 15 h 46 min 06 8 s les derni res valeurs enregistr es sont une assiette de 14 piquer une inclinaison de 15 droite une vitesse de
6. 44s l avion est l altitude de 2980 ft et la vitesse de 123 5 kt A 15 h 44 min 57 s alors que l avion se trouve proximit de un triple click est enregistr et le mode AP FD lat ral passe de NAV a HDG Le cap s lectionn est le cap courant de l avion A 15 h 44 min 58 5 l avion est l altitude de 2940 ft et la vitesse de 107 kt D AXLA 27 novembre 2008 pense que nous devrons faire le vollent probablement plus tard ou sur la route vers Francfort ou m me on peut ne pas le faire Cette valeur signifie que les DMC ne recoivent plus d informations de vitesse limite de la part des FAC Entre 15 h 44 min 30s et 15 h 45 min 05 s le stabilisateur horizontal passe de 4 4 11 2 position cabrer Jusqu la fin de l enregistrement il reste dans cette position A 15h 45 min 05 s l avion est l altitude de 2910 ft et la vitesse de 99 kt L assiette est de 18 6 L alarme de d crochage se d clenche Dans la seconde qui suit les manettes de commande de pouss e sont amen es sur le cran TO GA L auto pouss e passe en mode arm On constate une augmentation sym trique du r gime des moteurs jusqu a des valeurs de N1 d environ 88 A 15h 45 min 09 s l inclinaison atteint 8 gauche et la vitesse 92 5 kt Le commandant de bord donne un ordre lat ral a droite et longitudinal vers l avant sur son mini manche Entre 15h 45 min 09 set 15h 45 min 13 s les pa
7. A318 A319 A320 A321 TRE n D 196 d livr e le 2 juillet 2003 et valide jusqu au 2 ao t 2009 Qualification d instructeur pour la formation la qualification de type A318 A319 A320 A321 TRI valide jusqu au 18 septembre 2011 Qualification aux approches de pr cision Cat valide jusqu au 5 mars 2009 Dernier contr le en ligne le 29 mars 2008 Dernier contr le hors ligne le 30 septembre 2008 Aptitude m dicale de classe 1 du 12 d cembre 2007 valide jusqu au 12 d cembre 2008 Responsable des op rations a riennes et des op rations au sol U aaa O 12 709 heures de vol dont 7 038 sur type O 128 heures dans les trois derniers mois toutes sur type O 14 heures dans les trente derniers jours toutes sur type O Aucune heure de vol dans les 24 derni res heures 1 5 1 2 Copilote Homme 58 ans O Licence de pilote de ligne ATPL A n 3311003971 d livr e parla R publique f d rale d Allemagne le 2 mars 1988 conform ment aux exigences du JAR FCLI D AXLA 27 novembre 2008 Date d entr e dans la compagnie avril 2005 Qualification de type A318 A319 A320 A321 valide jusqu au 8 juillet 2009 Qualification aux approches de pr cision Cat valide jusqu au 8 juillet 2009 Dernier contr le en ligne le 29 octobre 2008 Dernier contr le hors ligne le 17 juin 2008 prorogation de qualification de type A318 A319 A320 A321 O Aptitude m dicale de classe 1 du 18 novembre 2008
8. ALT MNM 10700 entre 124 et 003 ALT MNM SIE ALT 6000 between 003 and 3187 API ILS Monter dans l axe API LLZ DME A 450 315 toumer droite Au MAPT tourner droite Ne pas toumer avant le MAPT de la proc dure LLZ pour rejoindre et suivre RDL 045 PPG RM 045 en mont e vers 2000 1865 A 9 NM PPG tourner droite pour suivre l arc DME 11 NM PPG ALANET int grer l attente 2000 1865 Monter 1500 1365 avant d acc l rer en palier Missed APCH ILS Climb straight ahead Missed APCH LLZ DME At 450 315 turn right At MAPT turn right Do not turn before the MAPT of the LLZ procedure to join and follow RDL 045 PPG MAG track 045 climbing up to 2000 1865 At 9 NM PPG tum right to follow DME arc 11 NM PPG At join holding at 2000 1865 Climb up to 1500 1365 prior to level acceleration DME PPG lt NM REF ALT DTHR param tres disponibles vent base des nua OF QNH QFE SIP fvallable data wind cloud base DP QNH 4 3 2 1740 1400 1080 760 340 200 700 560 420 ken 1605 1265 945 625 Observations Remarks 1 MVL CAT et RWY 15 33 seulement et interdites l Ouest de la piste 1 Cirding CAT and D RWY 15 33 only and prohibited West of RWY 100k 2 min 24 530 lt ee ETT AMDTOBOB CHG Suppression fr quence suppi tive OSIA D AXLA 27 novembre 2008 1 9 T l c
9. Un pilote et trois ing nieurs d Air New Zealand ainsi qu un repr sentant de l aviation civile n oz landaise taient bord Le pilote et un des ing nieurs avaient pris place dans le poste de pilotage L heure de d part estim e dans le plan de vol tait 12 h 30 pour un vol d une dur e totale pr vue de 2 h 35 dans l ouest de la France avec un retour Perpignan A l issue du vol l avion devait retourner Francfort Main Le d part ayant t d cal a 14 h 00 puis a 14 h 30 le d collage a eu lieu 14 h 44 min Phase 1 du d collage au vol basse vitesse Quelques minutes apr s le d collage l quipage demande mais n est pas autoris a effectuer des 360 Le contr leur en route lui explique qu il ne peut pas effectuer des essais en circulation a rienne g n rale et que le plan de vol d pos n est pas compatible avec les volutions demand es L quipage annonce qu il poursuit la route pr vue au plan de vol et demande monter au FL310 avant de faire demi tour vers Perpignan Vers 15 h 12 min l quipage fait demi tour Des v rifications pr vues dans le programme du vol sont effectu es Le niveau de vol maximum atteint est le FL 390 15 33 min 34 s en descente vers le FL130 l quipage entre en contact avec Perpignan Approche Il est autoris descendre au FL 120 vers le VOR PPG La contr leuse d approche lui demande de r duire sa vitesse 250 kt et de pr voir une attente au VOR PPG Il
10. accr dit s de la R publique f d rale d Allemagne Etat d immatriculation et d exploitation de l avion et des Etats Unis Etat de conception des moteurs ont t associ s l enqu te Les passagers tant de nationalit n o z landaise le BEA a accept la participation de la Nouvelle Z lande l enqu te Le repr sentant accr dit n o z landais a demand l assistance de l AAIB Royaume Uni Les op rations de localisation des enregistreurs de vol ont d but le 28 novembre Les enregistreurs ont t r cup r s les 29 et 30 novembre 2008 Des groupes de travail ont t constitu s dans les domaines suivants Recherches en mer Op rations Documentation de maintenance Enregistreurs Syst mes Donn es ATM n n a 0 T moignages D AXLA 27 novembre 2008 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol L A320 232 immatricul D AXLA exploit par la compagnie a rienne XL Airways Germany avait t convoy le 3 novembre 2008 vers l a rodrome de Perpignan Rivesaltes pour des travaux d entretien et de peinture Il avait t remis en service le 27 novembre 2008 L avion lou a Air New Zealand tait en fin de contrat et devait tre retourn ason propri taire Le contrat pr voyait un programme de v rifications en vol a cet effet un vol avait t pr vu dans l apres midi L quipage tait compos d un commandant de bord PF et d un copilote PNF d XL Airways Germany
11. avec lesquels il effectuait principalement des vols la demande 1 17 2 Vols pr vus par le contrat de location Le contrat de location du D AXLA entre Air New Zealand et XL Airways Germany indique que des vols appel s test flights doivent tre effectu s pour v rifier l tat de l avion et s assurer de sa conformit aux conditions du contrat O Auminimum trois jours avant la date delivraison del avion avecun quipage de conduite d Air New Zealand Cinq repr sentants ou observateurs d XL D AXLA 27 novembre 2008 Airways Germany peuvent tre pr sents bord Ce vol avait t effectu le 21 mai 2006 et avait dur environ 1 h 30 Le commandant de bord du vol du 27 novembre 2008 faisait partie des observateurs O Au minimum trois jours avant la date de restitution de l avion Air New Zealand avec un quipage de conduite d XL Airways Germany Cinq repr sentants ou observateurs d Air New Zealand peuvent tre pr sents a bord L avion tait ainsi exploit sur le certificat de transporteur a rien d Air New Zealand pour le vol effectu avant sa livraison en 2006 et sur celui d XL Airways Germany pour le vol du 27 novembre 2008 Le contrat pr cise que ces vols doivent tre men s conform ment a des Airbus check flight procedures proc dures de vol de contr le d Airbus d un commun accord entre les deux exploitants La dur e du vol ne doit pas tre sup rieure a deux heures Le pilote d Air New Zealand d si
12. des gouvernes L avion quitte l aire de stationnement a 14 h 33 Le commandant de bord est PF durant tout le vol A 14 h 43 min 40 s les manettes de commande de pouss e sont progres sivement avanc es vers le cran TO GA pouss e maximale pour le d collage L avion d colle 14 h 44 Le pilote automatique 1 est activ D AXLA 27 novembre 2008 14 h 44 min 57 s Un transfert d autorit s op re du pilote automatique 1 vers le 2 a 14 h 48 min 10s Jusqu au niveau de vol 280 la vitesse est manag e et stable aux alentours de 280 kt L avion atteint le niveau de vol 320 vers 15 h 03 A partir de 15 h 04 min 03 s les valeurs des incidences locales droite et gauche ne varient plus significativement et sont enregistr es respectivement 3 8 et 4 2 degr s Vers 15h 05 min 15 5 l quipage d bute une descente vers le niveau de vol 310 atteint environ une minute plus tard A 15 h 10 min 45 s l avion est au cap 330 Apr s avoir d connect le pilote automatique l quipage commence un virage droite vers le cap s lectionn 090 L inclinaison atteint 44 avant de revenir vers 31 Vers 15h 11 min 585 le mode lat ral de navigation NAV est activ et le pilote automatique 1 est connect environ cinq secondes plus tard L avion monte ensuite par paliers vers le niveau de vol 390 qui est atteint vers 15 h 22 La descente commence peu apr s 15 h 26 vers le niveau de vol 200 atteint vers 15 h 32 A15h34min 34s l quipa
13. elle peut tre remplac e par deux lois d grad es la loi dite alternate et la loi directe La loi normale offre des protections en attitude les valeurs d assiette et d inclinaison sont limit es en facteur de charge haute vitesse et en incidence notamment basse vitesse La compensation en tangage est assur e automatiquement par le stabilisateur auto trim L inclinaison est coordonn e avec la gouverne de direction Les mini manches commandent un facteur de charge selon l axe normal de l avion et un taux de roulis En loi alternate les mini manches commandent un facteur de charge selon l axe normal de l avion comme en loi normale mais avec moins de protections En roulis ils commandent directement comme en loi directe les ailerons et les destructeurs de portance Lorsque le train d atterrissage est sorti la loi de commande de vol en tangage passe directe En loi directe il n y a pas de compensation automatique Les gouvernes sont directement actionn es par les commandes 1 6 7 Protections en incidence Lorsque l avion d c l re en deca de VLS l incidence peut atteindre une valeur dite alpha prot En loi normale une protection est alors activ e qui introduit une commande piquer et arr te la compensation automatique cabrer Si la d c l ration est poursuivie lorsque l incidence atteint une valeur dite alpha floor la pouss e maximale disponible est appliqu e automatiquement afin de regagne
14. manuel d exploitation Manuel d exploitation d XL Airways Germany Le manuel d exploitation d XL Airways Germany reprend les types de vols non commerciaux de l EU OPS et tablit les proc dures et limitations associ es avec les personnes pouvant tre transport es lors de ces vols D AXLA 27 novembre 2008 O vols de formation O vols de contr le effectu s l issue de certaines op rations d entretien et ou de r paration et sur demande des autorit s de l aviation civile Les programmes de ces vols sont d cid s par le responsable de l entretien en accord avec celui des op rations a riennes Seuls des pilotes exp riment s peuvent tre d sign s pour effectuer ces vols en pr sence si n cessaire d ing nieurs ou de m caniciens O vols de livraison lors d un achat ou de la location d un avion entre les installations du constructeur du vendeur ou du loueur et les installations de la compagnie et vice versa O vols de convoyage des avions destination des installations d entretien O vols de d monstration O vols de mise en place d un avion sur un a rodrome pour un vol commercial Le type de vol effectu le 27 novembre 2008 ne correspond aucune de ces descriptions 1 17 5 Proc dures et limitations applicables aux vols de contr le en Nouvelle Z lande Aspects r glementaires En Nouvelle Z lande les vols de contr le operational flight checks sont n cessaires pour la remise en service
15. to stable frame the A C speed at VLS When the A C speed is stabie framed Set the engine power at idle Adjust the A C pitch attitude to obtain a deceleration rate of about 1 kt sec During the deceleration observe The auto trim stops The amp floor activation Disconnect this floor function at once Set the engine power at idle and adjust the A C pitch attitude to full nose up Stabilize the A C at the minimum speed Note for information the corresponding VLS and Vmin are a 320 CFM x1000 VLS Min 5 Min EVR 273015204 AIRBUS SAS Al nghis reserved Confidential and proprietary document D AXLA 27 novembre 2008 Vol basse vitesse Manuel ISATM AIRBUS IN SERVICE AIRCRAFT A318 A319 A320 A321 TEST MANUAL Page 162 of 184 PART 2 FLIGHT TEST CHAPTER 1 3 13 A C HANDLING BETWEEN FL 140 AND FL 100 LOW SPEED CHECKS GENERAL The following published low speed data are calculated and valid when the low speed checks are performed at FL 135 with the CG at 25 Deviation effect VLS auto trim stop and minimum stabilized speed figures 1 kt for 5 CG Others figures no effect LOW SPEED CONF CLEAN From the AIDS obtain GWF DMU Hamilton GWFK kg or GWFL Ib DMU SFIM AOA AOA3 PTCH and FPA data When below FL 140 Adjust the engine power as required to stabilize the A C speed at green dot When the green dot excursions have stabilized Record A C weight
16. valide jusqu au 5 d cembre 2009 avec obligation de port de verres correcteurs et d emport de lunettes de rechange O0 Exp rience O 11 660 heures de vol dont 5 529 sur type O 192 heures dans les trois derniers mois toutes sur type O 18 heures dans les trente derniers jours toutes sur type O Aucune heure de vol dans les 24 derni res heures 1 5 2 Autres personnes bord Cinq personnes d origine n oz landaise se trouvaient bord de l avion O un pilote de la compagnie Air New Zealand d sign pour effectuer les v rifications pr vues lors du vol O trois ing nieurs de la compagnie Air New Zealand A ing nieur de l aviation civile de Nouvelle Z lande 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule Constructeur Airbus Type A320 232 Num ro de s rie 2500 Immatriculation D AXLA Mise en service Juillet 2005 N 31 781 du 02 juin 2006 d livr par Certificat de navigabilit l autorit de l aviation civile allemande T519 ARC 009 2008 du 08 10 2008 d livr par l autorit de l aviation civile allemande et valable un an Utilisation au 27 novembre 2008 10 124 heures de vol et 3 931 cycles Certificat d examen de navigabilit D AXLA 27 novembre 2008 1 6 2 Moteurs Constructeur International Aero Engines IAE Type IAE V2527 A5 Moteur n 1 Moteur n 2 Num ro de s rie 12001 V12003 Date d installati
17. volets est plac e en position 2 A 15 h 42 min 46 s le commandant de bord dit que l approche ne figure pas dans la base de donn es Trente six secondes plus tard le copilote effectue le briefing approche A 15 h 43 min 37 s le commandant de bord annonce qu il passe sous la couche nuageuse Il d connecte le pilote automatique et demande au pilote n oz landais ce qu il veut Ce dernier r pond qu il faut aller lentement et d crit les actions a r aliser pour activer la protection alpha floor Au cours de ces changes le commandant de bord demande la sortie du train et positionne les manettes de commande de pouss e sur le cran IDLE Dans le m me temps la contr leuse d approche demande par deux fois l quipage ses intentions Le copilote r pond qu ils veulent effectuer une remise de gaz et poursuivre vers Francfort Phase 3 la perte de contr le A 15 h 44 min 30 s le commandant de bord stabilise l avion une altitude de 3 000 ft L avion est en configuration d atterrissage FULL En trente cinq secondes la vitesse passe de 136 99 kt et le stabilisateur horizontal passe en but e cabrer L alarme de d crochage se d clenche L assiette est alors l g rement inf rieure 19 Les manettes de commande de pouss e sont avanc es vers le cran TO GA dans la seconde qui suit Pendant que la pouss e des moteurs augmente de fa on sym trique la vitesse continue de diminuer jusqu 92 5 kt puis commence augmenter
18. 2010KT 9999 FEWO40 BKNO60 BECMG 2715 2717 SCTO20 BKNO40 TEMPO 2718 2803 8000 SHRA BECMG 2807 2809 32015G25KT FEWO40 1 7 2 Informations fournies l quipage Le dossier de vol fourni l quipage contenait les informations suivantes O une TEMSI EURO SIGWX valable 18 h 00 O diff rentes cartes de vent en altitude du FL 50 au FL 530 O une liste de METAR et TAF correspondant au vol dont ceux de Perpignan 11 heures D AXLA 27 novembre 2008 1 8 Aides la navigation La proc dure d approche LANET ILS 33 Perpignan Rivesaltes voir carte ci dessous s appuie sur les moyens de radionavigation suivants O un locator PL sur la fr quence 351 kHz O un ILS en piste 33 PL sur la fr quence 111 75 MHz associ au DME co implant avec le glide le faisceau du localizer est dans l axe le glide a une pente de 5 2 O un VOR PPG sur la fr quence 116 25 MHz co implante avec le DME AIP AD2 LFMP IAC 01 FRANCE 31 JUL 08 APPROCHE AUX INSTRUMENTS PERPIGNAN RIVESALTES Instrument approach CATABCR 0 LANET ILS RWY 33 ALT AD 144 DTHR 135 5 hPa LANET LLZ DME PL RWY 33 ATIS PERPIGNAN 127 875 ILS DME VAR APP PERPIGNAN Approche Approach 120 750 PL 111 75 1W TWR PERPIGNAN Tour Tower 1 18 3 RDH 52 05 M25 Ny 4000 1890 Sec swo Relief 2 1542 1407 SO IAS MAX 185 kt ae gases ET 1 En l absence dinformaton de distance ALT MNM 5000 entre QDM 161 et 124
19. 263 kt et une altitude de 340 ft Moins d une seconde plus tard l avion entre en collision avec la mer 14h 44 min D collage de l a rodrome de Perpignan O 14h 52 min Le contr leur dit l quipage qu il ne peut pes faire de 360 O 15h 12 min Demi tour 15h 22 min Arriv e au FL390 O 15h 26 min D but de descente O 15h 34 min 34 s i Co pilote we appreciate radar vector for the approach sancs one on Trajectoire dans le plan horizontal repr sent e sur la carte de l espace inf rieur gt gt Plan de vol d pos Les pointill s indiquent les portions dans l espace sup rieur O Points caract ristiques de la trajectoire Les heures sont indiqu es en UTC D AXLA 27 novembre 2008 1 2 Tu s et bless s A Membres Autres Bless s es Passagers d quipage personnes Mortels 2 5 Graves L g res Aucune 1 3 Dommages l a ronef L avion a enti rement t d truit l impact avec la mer 1 4 Autres dommages N ant 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 1 1 Commandant de bord Homme 51 ans O Licence de pilote de ligne ATPL A n 331 1003773 d livr e parla R publique f d rale d Allemagne le 24 ao t 1987 conform ment aux exigences du JAR FCL1 Date d entr e dans la compagnie f vrier 2006 Qualification de type A318 A319 A320 A321 valide jusqu au 5 mars 2009 Autorisation d examinateur de qualification de type
20. 32 d s que la vitesse redevient valide Entre 15 h 45 min 55 set 15 h 45 min 58 s le commandant de bord donne un ordre lat ral en but e gauche l avion part en roulis droite L inclinaison passe de 3 97 droite Dans le m me temps l assiette passe de 3 42 piquer A partir de 15 h 45 min 57 s l ordre longitudinal du commandant de bord est cabrer les gouvernes de profondeur sont 14 5 piquer 15 h 45 min 58 5 les volets et becs sont command s en position 1 puis en position 0 deux secondes plus tard D AXLA 27 novembre 2008 Le param tre est invalide NCD au dessous de 40 kt 15 h 46 min 00 s l alarme de d crochage s arr te et est suivie d une alarme de type CRC correspondant un Master Warning qui s arr te deux secondes plus tard A 15h 46 min 01 s l assiette atteint un maximum de 51 piquer L inclinaison est de 45 droite la vitesse est de 183 kt et l altitude d environ 1620 ft A partir de cetinstant l ordre longitudinal du commandant de bord est en but e vers l arri re A 15 h 46 min 02 s les manettes de commande de pouss e sont recul es vers une position proche du cran IDLE environ 6 Les EPR des deux moteurs diminuent vers 1 2 A 15 h 46 min 02 s les manettes de commande de pouss e sont positionn es sur le cran CLIMB Les EPR des deux moteurs augmentent vers 1 25 15 h 46 min 04 s une alarme GPWS TERRAIN TERRAIN est enregistr e A 15
21. 5 h 39 min la contr leuse d approche demande l quipage de descendre vers le niveau de vol 60 L avion se trouve alors l g rement au dessous du niveau de vol 100 et sa vitesse est de 215 kt Vers 15 h 40 min la contr leuse d approche demande l quipage de tourner par la droite au cap 190 et de maintenir 180 kt Le commandant de bord effectue le virage droite La vitesse de l avion est de 215 kt D AXLA 27 novembre 2008 Vers 15 h 41 min la contr leuse d approche demande par deux fois l quipage de reprendre sa navigation directement vers le point LANET de poursuivre la descente vers 5 000 ft QNH et l autorise a l approche ILS 33 Le copilote collationne apr s le deuxi me message Le commandant de bord dit think we will have to do the slow flight probably later puis Or we do it on the way to Frankfurt or l even skip it L avion atteint l altitude de 5 000 ft 15 h 42 min 00 s Sa vitesse est alors de 210 kt A 15 h 42 min 145 la contr leuse d approche demande la vitesse de l avion Le copilote r pond d abord qu elle est en diminution puis 15 h 42 min 25 s qu elle est de 180 n uds La vitesse de l avion est alors l g rement sup rieure 190 kt et la vitesse s lectionn e passe de 180 kt 157 kt La contr leuse d approche demande alors de maintenir 180 kt et de descendre vers 2 000ft A 15 h 42 min 23 s le mode lat ral du pilote automatique passe de HDG NAV Quelques secondes plus tard l avion
22. A LSVW Y301440 1SYl4 LOMA NIVLAVO ONINEVAA YI LSV dIUISIA OUVA 30N LIL TW ONINYYM 30NLIL VW JUNSSIHA 9350910 ALS 3ONLIL TY ONINSYA TV TUNSSI4VA ONINSYAA TWLS AJNV4EIJHOSIQ DNIGVAH ONINYYAA AINVI3YISIO HO LId DNINSVA AINVA3YISIO TION SNINHVM Wid Z wd jsniyjoiny WI z qd ONINYYM ABVLNNIOA no PP G ENI ohne aa Q3VONA Q39VONA Q39VONA Q39VONA Q39YON3 13 8104 HNO SONLILTW 000 0007 000 000 D AXLA 27 novembre 2008 Str osr 54 005 925 oz or 09 08 001 aaovona QALVALLOV 01 97 51 00 99 61 05 66 OFS 0 59 61 02 57 51 066 dl z nsjow ze6 sap ajos ap sunjeuedius 1 inejow sep ejuos ep eumeiodiue Rees we ene ss ww yy OLN 00 69 61 05 0 124277 OE tt SL 0 0 00 61 133277 123277 OFFS E PI PPT aaa L Ho z inejouu jueungie ep qed Hol 1 inejou ueintues ep Haga osc 0062 0948 l l l i i 96 1991 LN se 1 ansjow 894 LN A 0005 te end ROBERT errr EEE nen 1991 z ajou nen z insjow 1 anajow nele
23. A319 A320 AOA above 8 0 or IAS below 165kt 7 321 FLAPS 0 The SLATS must not retract The A LOCK pulsing message appears LOW SPEED CONF FULL FLAPS LDG GEAR AP Adjust the engines power as required to stabilize the A C speed at VLS EVR 473 017608 AIRBUS Al rights reserved Confidential and proprietary document D AXLA 27 novembre 2008 AIRBUS IN SERVICE AIRCRAFT A318 A319 A320 A321 TEST MANUAL Page 170 of 184 Rev O0 MAR 08 PART 2 FLIGHT TEST CHAPTER 1 3 13 A C HANDLING BETWEEN FL 140 AND FL 100 Cont d LOW SPEED CONF FULL RECORD SHEET A320 Set the engine power at idle and adjust the A C pitch to obtain a deceleration rate of about 1 kt sec During the deceleration observe The auto trim stops The amp floor activation Disconnect this L floor function at once Note Theaioor function may be triggered by either the ELAC when at the protection angle of attack with a 14 deg sidestick NU condition or through the FAC angle of attack threshold whichever is detected first Maintain the engine power at idle and apply full back stick to stabilize Minimum speed Record VMin EVR 473 0176 08 B AIRBUS Al rights reserved Confidential and proprietary document D AXLA 27 novembre 2008 annexe 5 Document FAA SAFO 08 024 LA E SAFO De fe gt PE SY Safety Alert for Operators U S Department SAFO 08024 of Transportation DATE 12 10 08 F
24. R 145 301 pour une visite 40 mois 20 et pour une remise aux sp cificit s d Air New Zealand notamment en ce qui concerne la livr e d capage de l ancienne peinture aux couleurs d XL Airways et peinture aux couleurs d Air New Zealand La visite consistait uniquement en inspections visuelles et fonctionnelles Ces inspections ont t achev es le 27 novembre 2008 vers 14 h 30 sans faire appara tre d l ment significatif N B les visites de type ne n cessitent pas de vol de contr le 1 6 5 Masse et centrage La masse et le centrage de l avion au d collage ont t estim s 56 450 kg et 22 8 La masse maximale certifi e au d collage MTOW est de 77 000 kg D AXLA 27 novembre 2008 La masse et le centrage au moment de l v nement ont t estim s 53 700 kg et entre 22 et 22 5 1 6 6 Lois de commande de vol L Airbus A320 est commandes de vol lectriques Les surfaces a rodynamiques qui permettent de le contr ler et les commandes ne sont pas li es m caniquement L avion se pilote l aide de deux mini manches Les mouvements de ces mini manches sont transmis sous forme de signaux lectriques des calculateurs qui les transforment en ordres vers les servocommandes des diff rentes surfaces Les lois qui gouvernent ces transformations sont appel es lois de commande de vol Sur A320 en fonctionnement nominal la loi de commande de vol est appel e loi normale Dans certaines conditions
25. Rentr e du train d atterrissage Rentr e du train d atterrissage Mont e initiale Syst me auto pouss e Syst me auto pouss e Mont e au FL 310 Commandes de vol loi normale Commandes de vol loi normale Syst mes de vol automatique Syst mes de vol automatique Mont e au Syst mes pages ECAM FL310 Syst mes de communication Syst mes de communication Syst mes de navigation Syst mes de navigation Efficacit du syst me d air conditionn Croisi re au Param tres r acteurs Param tres r acteurs FL310 Trims avion Trims avion Mont e au FL390 Efficacit de conditionn Efficacit de l air conditionn Croisi re Mach 0 78 G n ralit s cabine G n ralit s cabine Croisi re au D marrage APU D marrage APU FL390 Mach Taux de fuite cabine 0 78 D pressurisation cabine Descente au FL Syst me d antigivrage de la voilure Syst me d antigivrage de la voi 140 Survitesse MMO au dessus du FL250 lure Survitesse VMO sous le FL250 Commandes de vol loi alternate Survitesse VMO sous le FL250 Descente Descente et Alimentation ECS partir du pr l ve Alimentation ECS partir du croisi re au ment APU pr l vement APU FL140 Vitesse G n ralit s basses vitesses convenance Basse vitesse configuration full Basse vitesse configuration full Overspeed VFE Premi re G n ralit s avion G n ralit s avion Approche ILS ILS autoland Radio altim tre Radio altim tre Annonces VS Annonces
26. VS Remise de gaz en Syst mes de vol automatique Le manuel SA CAM pr voit automatique Sortie du train en secours un pos d coll l issue de la 1 000 ft AGL premi re approche en Seconde G n ralit s avion automatique approche Commandes de vol un circuit au cours duquel le Approche en manuel train est sorti en secours t une deuxi me approche suivie atterrissage d une remise de gaz en automatique Atterrissage en manuel D ploiement des destructeurs de por tance Freinage automatique un circuit au cours duquel des v rifications sur l efficacit de la RAT et les circuits hydrauliques et lectriques en secours sont test s une troisi me approche en manuel D ploiement des destructeurs de portance Freinage automatique Roulage et arr t des moteurs Roulage Arr t des moteurs D AXLA 27 novembre 2008 annexe 3 V rifications effectu es le 27 novembre 2008 Phases de vol Programme OFC V rifications r alis es au cours du vol du 27 11 Pr paration cabine G n ralit s cabine Pr paration du vol Avant mise en route A Mise en route u sol De Apres mise en route Roulage Roulage Decollage TOGA Avant decollage Verification du taux de pouss e D collage Acquisition de pouss e Apr s rotation Syst mes de vol automatique Rentr e du train d atterrissage effectu mont e initiale Mont e initiale Syst me a
27. activation de la fonction alpha floor Cette fonction doit alors tre d sactiv e Alamassede53 7 tonnesau moment de la v rification le document OFCindique une vitesse VLS de 123 n uds une vitesse minimum de 107 n uds N B les vitesses indiqu es par le document SA CAM d pendent du type de moteurs La r f rence de vitesses du document OFC correspond des moteurs CFM mais les vitesses indiqu es sont conformes aux vitesses du manuel SA CAM pour des moteurs IAE Dansle manuel ISATM le vol basse vitesse est d crit de mani re plus d taill e Il doit se faire d abord en configuration lisse et il est pr vu notamment de comparer les trois valeurs des incidences avant d effectuer le vol basse vitesse en configuration FULL N B des extraits de ces trois documents figurent en annexe 4 1 17 4 Proc dures et limitations applicables aux vols non commerciaux en Europe Aspects r glementaires EU OPS L EU OPS dispose que chaque vol effectu par un exploitant doit se faire conform ment aux sp cifications de son manuel d exploitation Ce manuel doit pr voir des proc dures et des limitations pour les vols non commerciaux L EU OPS en donne la liste suivante O vols de formation vols de contr le test flights dans la version anglaise vols de livraison vols de convoyage vols de d monstration O vols de mise en place O O O O et pr cise que ces types de vol doivent tre d crits dans le
28. ant des vols particuliers en IFR 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 T moignages 1 18 2 Message de s curit de la FAA 2 RECOMMANDATION DE SECURITE LISTE DES ANNEXES D AXLA 27 novembre 2008 27 27 27 27 27 28 28 28 28 30 30 31 32 32 32 32 34 35 37 Glossaire A Air Traffic Management ATPL Licence de pilote de ligne Microphone d ambiance de poste de pilotage C A CEPHISMER CRNA ECAM D E FA FA F F F In Service Aircraft Test Manual METAR Message r gulier d observation m t orologique pour l a ronautique P P P QNH RT SA CAM SAMAR A m il un Systeme d atterrissage aux instruments 7 O O gt 7 U U V V V Y p V M p D D L OF F F N M R L L O S M M R E R A C R K C D F L F A C S R D D AXLA 27 novembre 2008 d la081127 Synopsis Date de l accident Jeudi 27 novembre 2008 15 h 46 Lieu de l accident Au large de Canet Plage 66 Nature du vol Vol de fin de contrat de location R sum A ronef Airbus A320 232 S N 2500 immatricul D AXLA Propri taire Air New Zealand Aircraft Holdings Limited Exploitant XL Airways Germany GmbH Personnes bord 2 PNT 5 passagers Le vol au d part de l a rodrome de Perpignan Rivesaltes est effectu dans le cadre de la fin du contrat de location avant restituti
29. ar secondaire civil de Montpellier ont permis de d terminer un point de d part dont les coordonn es sont N42 40 34 56 E003 06 31 43 WGS84 1 16 1 2 D tection et localisation des enregistreurs N B chaque enregistreur de vol est quip d une balise con ue pour mettre un signal pendant une dur e th orique de trente jours lorsqu elle estimmerg e L utilisation d un hydrophone permet de d tecter et de quantifier le signal mis par la balise et ainsi de d finir une zone de recherche Les moyens mis en place pour la d tection la localisation et la r cup ration des enregistreurs de bord taient les suivants O Un navire chasseur de mines de la Marine Nationale utilis comme bateau support Ce navire dispose de deux bateaux l gers pneumatiques qui permettent l exploitation des hydrophones directionnels D AXLA 27 novembre 2008 Les dommages aux enregistreurs lors de l impact peuvent conduire la s paration de la balise g Les moyens de d tection omnidirectionnelle et directionnelle de la CEPHISMER Marine Nationale O Les moyens de d tection directionnelle du BEA utilisables en surface ou par des plongeurs jusqu a soixante m tres O Des bateaux supports et des quipes de plongeurs de la Gendarmerie Les op rations de localisation se sont d roul es du 28 au 30 novembre 2008 Le 29 novembre le CVR ch ssis et bo tier prot g sans la balise ULB et le chassis du DFDR ont t
30. ational Transportation Safety Board to have been contributory in non revenue flight accidents are 1 the flightcrew s failure to adhere to standard operating procedures SOPs and 2 the flightcrew s failure to operate the airplane within its performance limitations Flight Operational Quality Assurance FOQA programs presently in operation by most major U S airlines have clearly established the capability of FDR data analysis to objectively identify the occurrence of both such factors Recommended Action All air carriers operating under part 121 that have the capability to review FDR data including in particular regional airlines should place special emphasis on reviewing FDR data from non revenue flights in order to verify that the flights are being conducted according to standard operating procedures SOP IFFDR analysis indicates a potential trend of SOP non compliance during such flights that information should be communicated to appropriate airline management personnel for action to mitigate associated risks If FDR data indicates noncompliance on the part of an individual crew it is recommended that the information be communicated to the Chief Pilot and if applicable to Professional Standards group in the labor association for the purposes of crew contact discussion counseling and safety education Approved by AFS 200 OPR AFS 230 D AXLA 27 novembre 2008 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l avia
31. cture des donn es Le CVR et le FDR plac s sous scell s ont t remis au BEA par un officier de police judiciaire le dimanche 30 novembre Les cartes lectroniques contenant les donn es enregistr es des modules prot g s ont t extraites Ces cartes ont t nettoy es puis s ch es Les tentatives de lecture men es sur plusieurs quipements ind pendants n ont pas permis de r cup rer de donn es Les cartes lectroniques ont t alors replac es sous scell s Elles ont t examin es chez Honeywell constructeur de l enregistreur aux Etats Unis les 5 et 6 janvier 2009 dans le cadre d une commission rogatoire internationale Des courts circuits ont t mis en vidence sur les cartes Leur suppression a permis la lecture compl te des donn es Les enregistrements sont de bonne qualit et l int gralit du vol y figure Des courbes de param tres figurent en annexe 1 1 11 4 Exploitation des donn es Les enregistrements ont t synchronis s en temps UTC d apr s les param tres Master Caution Master Warning heure BCD GMT minute GMT seconde GMT N B dans tout ce paragraphe et sauf indication contraire les caps sont des caps magn tiques les vitesses mentionn es sont des vitesses conventionnelles et les valeurs d altitude sont celles du param tre enregistr corrig es du QNH altitude AMSL La mise en route des deux moteurs s ach ve 14 h 32 L quipage effectue ensuite le test de d battement
32. d 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule 1 6 2 Moteurs 1 6 3 Historique 1 6 4 Entretien 1 6 5 Masse et centrage 1 6 6 Lois de commande de vol 1 6 7 Protections en incidence 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Messages significatifs 1 7 2 Informations fournies l quipage 1 8 Aides la navigation 1 9 T l communications 1 9 1 Centres de contr le en route 1 9 2 Services de contr le de Perpignan 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 11 Enregistreurs de bord 1 11 1 Enregistreur phonique 1 11 2 Enregistreurs de param tres 1 11 3 Lecture des donn es 1 11 4 Exploitation des donn es 1 11 5 Trajectoire 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact D AXLA 27 novembre 2008 11 11 14 14 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 17 17 18 18 18 19 20 20 20 20 20 20 21 21 21 26 27 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 1 14 Incendie 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Travaux sous marins 1 16 2 Restitution de la trajectoire radar 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 L exploitant 1 17 2 Vols pr vus par le contrat de location 1 17 3 Vol basse vitesse configuration FULL 1 17 4 Proc dures et limitations applicables aux vols non commerciaux en Europe 1 17 5 Proc dures et limitations applicables aux vols de contr le en Nouvelle Z lande 1 17 6 Formation 1 17 7 Plans de vol concern
33. d couverts puis remont s la surface Le lendemain le boitier prot g du DFDR toujours quip de sa balise ULB a t r cup r 1 16 2 Restitution de la trajectoire radar Les premiers jours de l enqu te les donn es du FDR n tant pas disponibles la trajectoire de l avion a t reconstitu e partir des enregistrements radars La lecture des cassettes du SNER du CRNA Sud Est et Sud Ouest ont permis d extraire un fichier de donn es radar contenant les voies des radars secondaires et des fichiers de phonie Les voies des radars secondaires issues des stations de Lestiac Auch et Montpellier CRNA Sud Ouest et du Mont Ventoux CRNA Sud Est ont t analys es Les donn es des radars militaires ont galement t exploit es Syst me de surveillance militaire ARISTOTE Une capture d cran de la vid o du s maphore du Cap B ar a pu tre g or f renc e avec les autres donn es radar au moyen des indications de latitude et de longitude apparentes sur la vid o Les coordonn es g ographiques de la derni re position de l avion ont ainsi pu tre valid es 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 L exploitant XL Airways Germany est titulaire du certificat de transporteur a rien D 139 d livr par la R publique f d rale d Allemagne le 16 juillet 2008 et valide jusqu au 31 mai 2009 Avant l accident l exploitant disposait d un A320 232 d un A320 214 et de cinq Boeing B737 800
34. d la081127e apport d tape Accident survenu le 27 novembre 2008 au large de Canet Plage 66 l Airbus A320 232 immatricul D AXLA exploit par XL Airways Germany 3 l A Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile MINISTERE DE L ECOLOGIE DE L ENERGIE DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE L AMENAGEMENT DU TERRITOIRE Avertissement Ce rapport d tape pr sente les circonstances et les faits tablis ce stade de l enqu te Toute interpr tation ou extrapolation de ces l ments ne serait aujourd hui que sp culation Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale la Directive 94 56 CE et au Code de l Aviation civile Livre VII l enqu te n est pas conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention est de nature conduire des interpr tations erron es D AXLA 27 novembre 2008 Table des mati res AVERTISSEMENT GLOSSAIRE SYNOPSIS ORGANISATION DE L ENQUETE 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 2 Tu s et bless s 1 3 Dommages l a ronef 1 4 Autres dommages 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 2 Autres personnes a bor
35. d un avion apr s des op rations de maintenance qui auraient pu avoir une incidence sur les caract ristiques de vol ou d exploitation d un avion L quipage qui effectue ce type de vol doit v rifier que ces caract ristiques n ont pas t modifi es et signaler les d fauts rencontr s au cours du vol Seules les personnes ayant une fonction essentielle pour le vol de contr le peuvent se trouver a bord Manuel d exploitation d Air New Zealand Selon le fleet procedures manual manuel d exploitation d Air New Zealand des operational flight checks sont effectu s O selon le manuel de maintenance lorsque les v rifications au sol ne permettent pas d tablir que les caract ristiques de vol et l exploitation d un avion demeurent inchang es la suite d une r paration d un ajustement ou du remplacement de syst mes ou d quipements apr s un changement de deux moteurs sur un avion bimoteur pour permettre a un avion d effectuer des vols ETOPS O pour des v rifications suppl mentaires de l exploitation de l avion ou de syst mes sur demande d un responsable d Air New Zealand O avant la r ception ou la livraison d un avion dans le cadre d une location ou d un achat pour v rifier que l avion r pond aux sp cifications entre le fournisseur b n ficiaire et Air New Zealand 00 Le manuel d exploitation d Air New Zealand d finit ainsi trois types de vols de contr le O des vols de contr le pour permettr
36. de piste et a recu dans le m me temps un appel du SAMU 1 18 1 3 T moins oculaires De nombreuses personnes ont vu la fin du vol de l avion Ces personnes taient r parties sur la c te entre Sainte Marie et Saint Cyprien Des plaisanciers et des p cheurs se trouvaient bord de trois bateaux proximit de la zone de l accident Morreilles T moins au sol ou bord d embarcation Sainte Marie Plage Sainte Mari Sainte Marie Canet en Roussillon 9 gt Y Canet Plage Q o Cabestany du Epave Saint Nazaire te Saleill es 2008 Tele Atlas cdesla Raho D AXLA 27 novembre 2008 Malgr quelques diff rences qui s expliquent par les angles de vue diff rents ces t moignages permettent de d composer la fin du vol en trois phases principales O L avion est aper u en palier au dessus de la mer en approche vers la c te Ceux qui ont entendu les moteurs pr cisent avoir t surpris et attir s parle bruit d une acc l ration forte r guli re et sans rat s Plusieurs personnes voquent un bruit semblable celui d un avion en cours de d collage O Quelques secondes apr s l augmentation de r gime des moteurs tous les t moins voient l avion prendre brutalement une assiette cabrer qu ils valuent entre 60 et 90 La plupart voient l avion dispara tre derri re une couche nuageuse Le bruit des moteurs est toujours constant et r gulier O L avion repara t apr s
37. e a un avion d effectuer des vols EIOPS D AXLA 27 novembre 2008 Civil Aviation Rules Part 43 103 Civil Aviation Rules Part 91 613 O des vols de contr le au cours desquels les proc dures standards d exploitation suffisent pour confirmer l tat de l avion apr s certaines op rations de maintenance Ces vols peuvent tre effectu s par des line crews O des vols de contr le qui n cessitent l application de proc dures autres que les proc dures normales d exploitation Ce troisi me type de vol de contr le notamment exig avant la r ception ou la livraison d un avion dans le cadre d une location ou d un achat doit tre effectu uniquement avec un quipage approuv Lorsque des volutions ou des proc dures qui ne correspondent pas l exploitation habituelle de l avion doivent tre r alis es le vol se fait de jour Le manuel d exploitation pr cise que le commandant de bord effectuant le vol doit respecter le programme du vol et ses proc dures et doit s assurer que le vol s effectue de mani re s re Il doit aussi v rifier avant le vol qu un espace a rien ad quat est disponible pour effectuer le vol Pour que le but de ce type de vol de contr le et les conditions li es ce vol soient bien compris l quipage re oit un briefing sur le programme du vol 1 17 6 Formation L quipage n avait pas re u de formation sp cifique pour ce type de vol Le pilote d Air New Zealand quant lui avait effectu de
38. e la navigation a rienne Sud Est pour les services de la navigation a rienne L a rodrome dispose d une piste rev tue 15 33 de 2 500mx45 met d une piste rev tue 13 31 de 1265 m x 20 m Son altitude de r f rence est de 144 ft La piste 33 tait en service au moment de l accident 1 11 Enregistreurs de bord Conform ment la r glementation l avion tait quip d un enregistreur phonique CVR et d un enregistreur de param tres FDR 1 11 1 Enregistreur phonique Le CVR tait un enregistreur prot g a memoires statiques capable de restituer au moins les deux derni res heures d enregistrement O Marque Allied Signal Honeywell O Num ro de type 980 6022 001 O Num ro de s rie 1424 D AXLA 27 novembre 2008 Les pistes suivantes sont enregistr es 1 sur trente minutes VHF et microphone a bouche du commandant de bord place gauche 2 sur trente minutes VHF et microphone a bouche du copilote place droite 3 sur trente minutes VHF et public address 4 sur deux heures microphone d ambiance CAM 5 sur deux heures pistes 1 2 et 3 mix es Un signal FSK codant l heure UTC est enregistr sur les pistes 3 et 5 1 11 2 Enregistreurs de param tres Le FDR tait un enregistreur prot g m moires statiques capable de restituer au moins les vingt cinq derni res heures d enregistrement O Marque Honeywell O Num ro de type 980 4700 042 O Num ro de s rie 11270 1 11 3 Le
39. ederal Aviation Administration Flight Standards Service Washington DC airline safetv safo SAFO contains important safety information and may include recommended action SAFO content should be especially valuable to air carriers in meeting their statutory duty to provide service with the highest possible degree of safety in the public interest Besides the specific action recommended in a SAFO an alternative action may be as effective in addressing the safety issue named in the SAFO Subject Review of Flight Data Recorder Data from Non revenue Flights Purpose This SAFO is issued to encourage all airlines operating under Title 14 of the Code of Federal Regulations 14 CFR part 121 that have the capability to review flight data recorder FDR data including in particular regional airlines to review FDR data from non revenue flights for safety analysis purposes Background Approximately 25 of accidents involving turbine powered aircraft during the past decade have occurred during non revenue flights e g ferry flights for maintenance purposes or re positioning flights to pick up passengers During this same period the technology needed for an airline to download and analyze FDR data has become significantly more accessible either through the airline s acquisition of more affordable FDR data acquisition and analysis technology or through the use of readily available vendor services Discussion Two common factors found by the N
40. enana 1 T tr GU dy jesinen apo Wa Pu ave 1N39830 4x3 f t enna da 1N39830N340 ano nad 8 9 T so 1 aw IQON 3ALIY ON MOOT HEM JSNILJONNE Apoyy AL FEE HOVA AdS a roses LL LL LLD LL 8 4 EPPA PEE P E PE EEEN E E P P P 1 lt Q39VONA Q39VON3 Q39VONA 0 D AXLA 27 novembre 2008 ss wuruu OLN 09 97 91 GaSVONS d39VON3 lt d39VON3 0001 0007 000 000 D AXLA 27 novembre 2008 0 97 91 00 97 51 09 57 61 07 97 61 0 97 61 02 69 91 06 61 ss wuruu OLN 00 56 61 09 09 91 CAT OZ bb SL 00 97 91 0979 3278 f i EEE LEE 6060 TT LE LE DL LE LEGE a LED LU EEE TGT 24 id D AXLA 27 novembre 2008 0 97 91 00 9 S1 09 6 91 06 91 0 6 01 0 67 91 OL GF GL 00 9 GL 55 OLN 09 91 0 02 91 Ob PPSL 00 61 09 6 OF Er GL OLE T I T T T T AMVINITIDANIVABV LNFTTOA DNINSVM 440 LOTId OLNY A V1LNNIOA 440 10 1ld O11V Z NO YILSVIN LOM NO ONINYYM Y3LSVA 429144O 1SHI4 Auo ZOM4 NO ONINYYM H
41. est num ro deux en approche A 15 h 34 min 34 s l quipage demande un guidage radar La contr leuse d approche lui demande de virer gauche au cap 090 et de r duire sa vitesse a 200 kt Phase 2 vol basse vitesse La contr leuse d approche demande l quipage de r duire la vitesse 180 kt et de descendre au FL 80 puis au FL 60 A partir de 15 h 38 min 03 s et pendant une quarantaine de secondes le pilote n oz landais d crit les actions r aliser pour effectuer une v rification basse vitesse pr vue dans le programme D AXLA 27 novembre 2008 Vers 15 h 40 min la contr leuse d approche demande l quipage de virer droite au cap 190 et de maintenir 180 kt La vitesse de l avion est de 215 kt Environ une minute plus tard la contr leuse d approche autorise l quipage l approche LANET ILS pour la piste 33 et descendre vers 5 000 ft A la demande de l quipage elle r p te le message Alors que le copilote collationne le commandant de bord indique au pilote n oz landais que le vol basse vitesse devra se faire probablement plus tard ou lors du vol vers Francfort Il envisage m me de ne pas l effectuer A 15 h 42 min 14 s la contr leuse d approche demande la vitesse de l avion Le copilote r pond qu elle est en diminution puis a 15 h 42 min 25 s qu elle est de 180 kt La contr leuse d approche demande de maintenir 180 kt et de descendre a 2 000 ft La commande de configuration des becs et
42. ge ayant demand un guidage radar la contr leuse d approche lui demande de tourner gauche au cap 090 et de r duire la vitesse vers 200 kt A 15 h 34 min 58 s l quipage entame un virage gauche pour suivre le cap 090 15 h 36 min 47 s alors que l avion est stable au niveau de vol 120 le commandant de bord demande you want alternate law et le pilote n o z landais r pond okay alternate law A 15 h 37 min 08 s le pilote automatique est d connect Neuf secondes plus tard l annonce FAC 1 FAC 2 arrive maintenant est faite et le Y D 1 est enregistr FAULT A 15 h 37 min 22 s le Y D 2 est enregistr FAULT la loi de commande de vol en assiette passe de normale alternate et la loi de commande de vol en roulis passe de normale directe Des actions sont enregistr es sur le mini manche c t commandant de bord A 15 h 37 min 52 s les lois de commande de vol en assiette et en roulis redeviennent normales et le pilote automatique 1 est connect Le pilote n o z landais dit alors Low speed flight is now probably next puis d crit le d roulement du vol basse vitesse Le commandant de bord demande si son intention est bien de descendre jusqu VLS et alpha prot Il confirme et pr cise que arriv VLS il faudra tirer assez fort pour aller jusqu l alpha floor Le commandant de bord r pond qu il sait Le pilote n o z landais poursuit en disant qu apr s il faudra pousser d connecter et reconnecter Vers 1
43. gn pour effectuer les v rifications lors du vol prevuavantlarestitutiondel avion Air New Zealand etlecommandantdebord avaient convenu d effectuer le programme qui avait t suivi lors du vol avant livraison Ce programme avait t tabli par Air New Zealand en coordination avec XL Airways Germany Il est pr sent dans le document OPERATIONAL FLIGHT CHECK OFC d Air New Zealand et s inspire du manuel SA CAM Single Aisle Customer Acceptance Manual d Airbus version EVR 473 0152 04 Ce manuel SA CAM sert de base pour la livraison d un avion neuf par Airbus a un client Il comprend trois sections O v rifications effectuer au sol moteurs arr t s O essais moteurs au sol O volde r ception Ce vol se fait sous la responsabilit d Airbus avec un pilote et un ing nieur de r ception d Airbus et un quipage du client qualifi sur l avion Le manuel se pr sente comme une liste d actions et de v rifications que le constructeur propose de r aliser en pr sence du client ll pr cise que tout changement impr vu du programme pendant le vol peut d grader la s curit du vol Sur demande du client des v rifications compl mentaires d finies par Airbus dans le manuel SA SHOPPING LIST peuvent tre ajout es au programme du vol de r ception Le document OFC ne comporte pas de v rifications au sol et ne reprend pas de mani re exhaustive l ensemble des v rifications pr vues dans la section li e au vol du ma
44. h 46 min 05 s une nouvelle alarme de type CRC Master Warning se d clenche Les enregistrements s arr tent a 15 h 46 min 06 8 s Les derni res valeurs enregistr es sont une assiette piquer de 14 une inclinaison a droite de 15 une vitesse de 263 kt et une altitude de 340 ft 1 11 5 Trajectoire On trouvera ci apres une trajectoire dans le plan horizontal r alis e partir des informations du FDR et du CVR 15 h 34 min 34 s Co pilote we appreciate radar vector for the approach CAS 284 kt FL 145 En descente 15 h 36 min 47 s V rification des commandes de vol en loi alternate CAS 220 kt FL 120 15 h 38 min 03 s Briefing pour le vol basse vitesse CAS 208 kt FL 110 15 h 40 min 04 s ATC turn right heading 190 and descent FL60 maintain the speed 180 knots CAS 220 kt ALT 8540 ft 15 h 41 min 20 s ATC cleared for the LANET ILS approach 33 CAS 217 kt ALT 6390 ft 15 h 43 min 41s Manettes de commande de pouss e sur le cran IDLE CAS 166 kt ALT 4080 ft 15 h 45 min 05 s Alarme de d crochage CAS 99 kt ALT 2900 ft 15 h 45 min 44s Angle d assiette maximal 57 cabrer CAS param tre invalide ALT 3800 ft 9 15 h 46 min 06 s Dernier point CAS 263 kt ALT 340 ft Trajectoire labor e partir des param tres latitude et longitude enregistr s par le FDR n m o O Points caract ristiques de la trajectoi
45. n but e vers l avant Les gouvernes de profondeur atteignent leur position maximale a piquer a environ 11 6 L inclinaison atteint 40 a gauche et le commandant de bord annule progressivement son ordre lat ral L alarme de d crochage S arr te 15 h 45 min 20 5 l assiette de l avion est de 7 la vitesse de 138 kt l altitude de 2320 ft Le commandant de bord annule son ordre longitudinal A partir de cet instant l assiette de l avion commence a augmenter Dans la seconde qui suit le commandant de bord donne a nouveau un ordre longitudinal en but e vers l avant A15h45 min 23 s l altitude atteint un minimum d environ 2250 ft et la vitesse de 144 5 kt D AXLA 27 novembre 2008 A 15 45 min 36s l alarme de d crochage se d clenche nouveau 15h 45 min 39 s la rentr e du train d atterrissage est command e A 15 h 45 min 40 s la loi de commande de vol en tangage passe de directe alternate L inclinaison atteint un maximum de 59 gauche et le facteur de charge normal devient inf rieur 0 5 g La commande lat rale du commandant de bord est pratiquement au neutre la commande longitudinale est toujours vers l avant mais n est plus en but e constante Les ordres de l amortisseur de lacet deviennent nuls et le restent jusqu la fin du vol A 15 h 45 min 42 s le param tre de vitesse enregistr devient invalide A 15 h 45 min 44 s l altitude atteint un maximum d environ 3800 ft et l assiette atteint 57
46. n d un avion neuf un client Ces vols sont r alis s par des pilotes et des ing nieurs de r ception d Airbus Les premi res constatations de l enqu te ont fait appara tre une grande diversit dans la description que font les exploitants des vols non commerciaux dans le cadre qu ils fixent pour la pr paration ou pour l ex cution de ces vols ou dans la selection et l entra nement des pilotes Cette diversit et l absence quasi totale d indications ou de normes sur les vols non commerciaux peuvent conduire aussi bien improviser plus ou moins dans l ex cution d essais ou de v rifications qu effectuer de tels essais ou v rifications dans des parties d espace a rien inadapt es et ou au cours de phases de vol charge de travail lev e C est pourquoi le BEA recommande O que I AESA explicite dans l EU OPS les diff rents types de vols non commerciaux qu un exploitant communautaire est autoris effectuer O que l AESA impose que les vols non commerciaux fassent l objet d une description pr cise dans les l ments approuv s du manuel d exploitation description qui d termine notamment leur pr paration leur programme et leur cadre d ex cution ainsi que la qualification et l entra nement des quipages et O qu titre transitoire l AESA impose que ces vols soient subordonn s une autorisation ou une d claration de l exploitant au cas par cas D AXLA 27 novembre 2008 Liste des annexes an
47. nexe 1 Courbes de param tres FDR annexe 2 Programmes des v rifications effectuer en vol annexe 3 V rifications effectu es le 27 novembre 2008 annexe 4 Vol basse vitesse dans le document OFC et les manuels SA CAM et ISATM annexe 5 Document FAA SAFO 08 024 D AXLA 27 novembre 2008 annexe 1 Courbes de param tres FDR 005 0006 DO SES 00 085 ss wwqq OLN 0082 54 00 02 91 008 9 0006 0050 00 00 5 00597 00 05 bl 00 SIUSPIJUJ FURL OL abebua Wid bebus ismyjony abebue z BA N3 pbebuez vid s G39Y9N3 93d enbugubew deg LD essai 081 DIE Sie Inoue g 3128101 HNO 00004 00007 0000 0000p D AXLA 27 novembre 2008 ss ww yy OLN 01 98 91 00 99 61 09 9 91 Ob 9h 9L 0 60 OTF 00 97 91 OS PSL 3327 02 76 OL bh 9L 00 6 ogerst 23273 0 27 91 RS s ma AAA a AAA A T HOWELL AM 907 MM ebebue leieje epow snos Ba HOWELL AWN DQHJAWN HIVA HOH f AWN Cay E T T T 90H wo Tos 907 AWN AMY l ADAL ON a t 1N39830WNI4 l so l IUNI ava iw vdi sA 1 919909 10W EIA SPON 1N39530
48. nuel SA CAM N anmoins les v rifications d crites dans le document OFC et le manuel SA CAM sont similaires elles sont d taill es en fonction de la phase de vol cf annexe 2 Les v rifications qui ont t effectu es au cours du vol sont d crites en annexe 3 Pour les avions d ja en service Airbus a d crit un ensemble de v rifications correspondant a des vols de transfert d un exploitant un autre dans TIN SERVICE AIRCRAFT TEST MANUAL ISATM Ce manuel fourni pour information aux clients qui en font la demande ne peut pas tre utilis comme manuel de vol Ni Air New Zealand ni XL Airways Germany ne l avaient demand D AXLA 27 novembre 2008 GEU OPS 1 175 MEU OPS 1 1045 1 17 3 Vol basse vitesse configuration FULL Le vol basse vitesse d crit dans le SA CAM consiste v rifier l activation des protections en incidence en loi normale et en configuration FULL Le vol basse vitesse pr vu dans le document OFC est identique mais ne pr voit pas d aller jusqu la v rification de la protection alpha max La v rification est pr vue vers le FL140 L quipage doit ajuster la pouss e afin de maintenir la vitesse VLS Lorsque la vitesse est stable il doit placer les manettes de pouss e en position IDLE et piloter l assiette de l avion pourobtenir un taux de d c l ration d un n ud par seconde Pendant la d c l ration il doit observer l arr t de l auto trim activation de l alpha prot puis l
49. ommunications 1 9 1 Centres de contr le en route L quipage a t en contact radio avec les CRNA Sud Est Aix en Provence et Sud Ouest Bordeaux Il n a jamais signal de probl me Les communications ont t enregistr es 1 9 2 Services de contr le de Perpignan Informations ATIS sur 127 875 MHz O Information disponible au d part de Perpignan Information GOLF enregistr e 14 h 00 approche VOR DME ILS piste 33 piste 33 en service niveau de transition 050 p ril aviaire vent calme visibilit 10 km FEW 3300 BKN 5100 temp rature 7 C temp rature du point de ros e 1 C QNH 1019 hPa QFE 1014 hPa O Information disponible au retour vers Perpignan Information HOTEL enregistr e a 15 h 00 approche VOR DME ILS piste 33 piste 33 en service niveau de transition 050 p ril aviaire vent calme visibilit 10 km pluie faible FEW 3300 BKN 5300 temp rature 7 C temp rature du point de ros e 3 C QNH 1019 hPa QFE 1013 hPa Approche sur 120 75 MHz les communications ont t enregistr es Tour sur 118 30 MHz l quipage n a pas contact la tour de contr le au retour du vol 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome de Perpignan Rivesaltes est un a rodrome contr l ouvert la circulation a rienne publique situ a 4 kilom tres au nord ouest de la ville de Perpignan ll est rattach la Direction de l aviation civile Sud Est pour les services a roportuaires et au Service d
50. on Juillet 2005 Juillet 2005 10 124 heures et 10 124 heures et Temps total de fonctionnement 3 931 cycles 3 931 cycles 1 6 3 Historique L avion initialement immatricul ZK OJL avait t livr par Airbus Air New Zealand en juillet 2005 Il avait t lou coque nue XL Airways Germany partir de mai 2006 avec l approbation de l autorit de l aviation civile allemande Son immatriculation avait alors t modifi e en D AXLA Il tait inscrit sur la liste de flotte d XL Airways Germany et devait tre remis Air New Zealand le 28 novembre 2008 date de la fin du contrat de location 1 6 4 Entretien Le manuel d entretien IHP A320 GXL approuv par l autorit de l aviation civile allemande et applicable l ensemble de la flotte A320 d XL Airways Germany d taille le programme d entretien conforme aux manuels du constructeur Ce programme est bas sur une utilisation des avions comprise entre 500 et 4 400 heures de vol et entre 300 et 2 500 cycles par p riode de douze mois La documentation montre que les inspections suivant l entretien type et les inspections impos es par des consignes de navigabilit avaient t effectu es Le contrat de location du D AXLA pr voyait une visite bloc compl te visite C ou quivalente dans un atelier d entretien agr avant retour Air New Zealand Le 3 novembre 2008 l avion a ainsi t convoy Perpignan chez EAS Industries organisme agr Part 145 n F
51. on du D AXLA son propri taire Le programme de v rifications pr vu ne pouvant tre effectu en circulation a rienne g n rale le vol est court Apr s environ une heure de vol l avion est de retour dans l espace a rien de l a rodrome de d part et l quipage est autoris r aliser une proc dure ILS pour la piste 33 suivie d une remise de gaz et d un d part vers Francfort Main Allemagne Peu apr s le survol du point d approche initiale au cours d une phase de vol basse vitesse l quipage perd le contr le de l avion qui s crase en mer Cons quences Autres personnes Blessures Mat riel Mortelles L g res Aucune equipos a BEER 2 d quipage D AXLA 27 novembre 2008 Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter une heure pour obtenir l heure en France m tropolitaine le jour de l v nement publication f vrier 2009 ORGANISATION DE L ENQUETE Le BEA a t inform de l accident le jeudi 27 novembre 2008 vers 16 h Conformement l Annexe 13 la Convention relative l Aviation Civile Internationale et au Code de l Aviation Civile Livre VII une enqu te technique a t ouverte Un enqu teur technique est arriv Perpignan dans la soir e et quatre autres sont arriv s le lendemain matin En application des dispositions de l Annexe 13 des repr sentants
52. quelques secondes avec une forte assiette piquer Au cours de la descente cette assiette semble augmenter et l avion heurte la mer Des t moins se souviennent du vrombissement tr s fort entendu jusqu l impact 1 18 2 Message de s curit de la FAA Le 10 d cembre 2008 la FAA autorit de l aviation civile des Etats Unis a mis un message de mise en garde aux exploitants Safety Alert for Operators qui recommande ceux ci dans la mesure de leurs moyens d analyse d exploiter les enregistreurs de param tres l issue des vols non commerciaux de mani re identifier d ventuelles d rives de proc dures cf annexe 5 En effet le National Transportation Safety Board homologue du BEA aux Etats Unis a d termin que dans les dix derni res ann es 25 des accidents sur avions turbine s taient produits lors de vols non commerciaux tels des vols de convoyage ou de mise en place Deux facteurs ont contribu ces accidents le non respect des proc dures standards d exploitation ou le non respect des limitations de l avion D AXLA 27 novembre 2008 2 RECOMMANDATION DE SECURITE Rappel conform ment l article 10 de la Directive 94 56 CE sur les enqu tes accidents une recommandation de s curit ne constitue en aucun cas une pr somption de faute ou de responsabilit dans un accident ou un incident L article R 731 2 du Code de l aviation civile stipule que les destinataires des recommandations de
53. r Serb QA ER f INeN 1891 INENI apueWuoo OT TPT was TETER 18 EN i KA sie z agssnod ep l KU loaa inejow egssnod ep eyeuew ejbuy 3 reer oan e LA A A A 14H ISDILJONEJ ap yaelypaeds apoyy iS 1 GALVALLOV QILVALLOW mi pres em A A wW D AXLA 27 novembre 2008 55 OLN 09 00 96 09 99 0 97 91 0 661 02 69 91 0 97 61 00 66 09 09 91 24277 DEIFRSL 02 97 61 OL vbiSL 00 91 51 CR AT OE E GL E I G3OVON3 ejewsou 107 HO Lidl 11 TOY D eeuou 07 704 F l lt lt oz f 1 i eyane6 e assieq uos pe 0 lt uosely ot i 0 ty el f U kI CARE 0 ea oo i 4 93a e assieg 0 lt aysheb uouely a loaa a ie a 178 AAA A TA IF T 0 l o 0z Fes 06 t sr 0 lt sinos ep o sr ji FL loza seq or sien 0 lt inepuojoid 18 im 930 seq sien 0 apop inepuojoid ap LIIJISOd ezr
54. r de la vitesse Toutefois si a l activation de cette fonction alpha floor le pilote d connecte l auto pouss e l avion peut poursuivre sa d c l ration jusqu a une incidence limite dite alpha max La valeur de cette incidence est inf rieure a celle de l incidence de d crochage En lois alternate ou directe les protections d crites ne sont plus disponibles seule l alarme de d crochage reste active Sauf pour l alpha floor les vitesses limites correspondant a ces protections sont calcul es par les FAC et mat rialis es sur le bandeau de vitesse du PFD D AXLA 27 novembre 2008 VLS V alpha prot V alpha max Exemple de bandeau de vitesse du PFD en loi normale 1 7 Conditions m t orologiques Une d pression centr e sur le nord du Maroc commandait un flux de sud ouest mod r au FL180 fort au FL300 Dans les basses couches de l atmosphere la depression remontait vers le sud de l Espagne et g n rait des vents d est faibles sur la Catalogne Elle entrainait deux petites ondes nuageuses de cumulus et de stratocumulus dont la base tait 3 300 ft et le plafond environ 18 000 ft donnant de faibles pluies sur Perpignan 1 7 1 Messages significatifs METAR de Perpignan LFMP 2714007 VRBO2KT 9999 FEW033 BKNO51 07 00 Q1019 NOSIG LFMP 2715007 28003KT 9999 RA FEW033 BKNO53 07 03 01018 NOSIG LFMP 271600Z 30005KT 9999 FEW033 SCT043 BKNO58 07 03 Q1018 NOSIG TAF de Perpignan LFMP 2711007 2712 2812 3
55. ram tres FAC 1 FAIL et FAC 2 FAIL enregistr s toutes les quatre secondes passent la valeur FAIL A 15 h 45 min 11 s l avion revient ailes plat et commence partir en roulis droite Le commandant de bord donne un ordre lat ral en but e a gauche Le palonnier commence a bouger dans le sens d un virage a gauche braquage de gouverne de direction a gauche La fonction TLU des FAC 1 et 2 se d sactive Les ordres de l amortisseur de lacet sont limit s 5 La valeur de RTL augmente jusqu a 32 en trois secondes A 15h 45 min 12 s les deux directeurs de vol sont d connect s A 15h 45 min 14 s l auto pouss e est d sarm e A 15 h 45 min 15 s l inclinaison atteint 50 a droite L ordre lat ral du commandant de bord est toujours en but e a gauche Le palonnier atteint la position de 23 a gauche Au m me moment l ordre longitudinal du commandant de bord passe en but e vers l avant L assiette est de 11 la vitesse de 98 kt et l altitude d environ 2650 ft Les lois de commandes de vol en tangage et en roulis passent quasi simultan ment de normales a directes 15 h 45 min 17 s l inclinaison est proche de z ro alors que l avion part a nouveau en roulis vers la gauche Le commandant de bord donne un ordre lat ral en but e a droite Le palonnier revient a une position proche du neutre mais toujours a gauche environ 4 15h 45 min 19 s l ordre longitudinal du commandant de bord est toujours e
56. re an 84 Les altitudes indiqu es sont sont celles du enregistr corrig es du QNH altitude AMSL Les heures sont indiqu es en heures UTC D AXLA 27 novembre 2008 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact Les morceaux de l avion reposent environ cinq kilom tres des c tes sur un fond vaseux La zone couverte mesure 700 x 400 m La profondeur est comprise entre 30 et 50 m tres 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Les examens pratiqu s sur les victimes n apportent pas d informations utiles la compr hension de l accident 1 14 Incendie Il n y a pas eu d incendie 1 15 Questions relatives la survie des occupants Les d bris de l avion et leur dispersion t moignent de la violence du choc avec la surface de l eau Dans de telles conditions l accident n offrait aucune chance de survie 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Travaux sous marins Le BEA a particip aux op rations de localisation des enregistreurs et d identification des pieces A la date de r daction de ce rapport les op rations de recherche et de relevage des d bris de l avion n taient pas termin es 1 16 1 1 Informations disponibles Des navires se sont rendus sur zone dans les heures qui ont suivi l accident Les t moignages et les d bris flottants n ont pas permis de d terminer une zone suffisamment pr cise pour d buter les recherches sous marines des enregistreurs Les donn es pr liminaires issues du rad
57. s curit font conna tre au BEA dans un d lai de quatre vingt dix jours apr s leur r ception les suites qu ils entendent leur donner et le cas ch ant le d lai n cessaire leur mise en uvre Le vol effectu tait destin v rifier l tat d un avion en service en fin de location Ce type de vols bien que non exceptionnel dans le transport a rien mondial ne figure pas dans la liste des vols non commerciaux num r s dans l EU OPS 1 1045 en notant que cette liste ne comporte aucune pr cision ou d finition pour les vols cit s A ce jour le BEA n a pu identifier aucun texte port e communautaire ou extracommunautaire fixant un cadre pour les vols non commerciaux et a fortiori pour les vols d acceptance De plus aucun document ne pr cise les contraintes s imposant ces vols ou les comp tences requises des pilotes De ce fait les exploitants sont amen s d finir eux m mes le programme et les conditions d ex cution de ces vols dans leur manuel d exploitation sans n cessairement avoir valu les risques particuliers que ces vols peuvent pr senter ll semble que la plupart des exploitants assimilent les vols d acceptance aux vols de contr le effectu s apr s certaines op rations d entretien Dans le cadre de leur contrat Air New Zealand et XL Airways Germany avaient convenu d un programme de v rifications en vol bas sur un programme d Airbus utilis pour les vols en vue de la livraiso
58. se met en descente 15 h 42 min 46 5 le commandant de bord dit que l approche n est pas dans la base de donn es A 15 h 43 min 37 s le commandant de bord d connecte le pilote automatique Il dit Down below the clouds so you want what Le pilote n o z landais r pond We need to go slow with err recovery from recovery A 15 h 43 min 41 s le commandant de bord positionne les manettes de commande de pouss e sur le cran IDLE et l auto pouss e est d connect e L altitude est de 4 080 pieds et la vitesse est de 166 kt Le commandant de bord demande la sortie du train puis dit we do the err the et le pilote n o z landais r pond Slow speed yeah Ils parlent de la configuration adopter pendant ce temps la contr leuse d approche demande par deux fois de confirmer que ce sera un atterrissage complet Le copilote r pond la seconde demande en pr cisant que ce sera une remise de gaz et un d part vers Francfort Entre 15 h 43 min 20 set 15 h 43 min 55 s les destructeurs de portance sont d ploy s A 15 h 43 min 55 s la vitesse de l avion est de 163 kt A 15 h 44 min 17 s la vitesse de l avion est de 158 kt et le RTL atteint la valeur de 257 A 15 h 44 min 30 s le commandant de bord stabilise l avion une altitude de 3 000 ft L avion est en configuration d atterrissage FULL Les directeurs de vol 1 et 2 sont toujours actifs et le mode vertical passe de OP DES a V S 0000 La vitesse est de 136 kt A 15 h 44 min
59. tion civile Zone Sud B timent 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France T 33 1 49 92 72 00 F 33 1 49 92 72 03 www bea aero N ISBN 978 2 11 098614 6 EE Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE
60. ts D AXLA 27 novembre 2008 d Air New Zealand sont arriv s en fin de matin e Lorsqu il est entr dans le poste de pilotage peu avant le d part les pilotes d XL Airways Germany taient install s aux commandes le pilote n o z landais tait sur le si ge central et un m canicien d Air New Zealand sur le strapontin Les autres personnes taient debout dans la cabine L avion a d coll peu apr s qu il en soit sorti Le vol devait sa connaissance comporter un vol local puis une approche aux instruments et un pos d coll avant un d part pour Francfort Main L quipage et le pilote d Air New Zealand s taient r unis pendant environ une heure dans une salle des locaux d EAS Industries 1 18 1 2 Contr leuse d approche La contr leuse d approche a indiqu que le trafic tait faible et qu elle n a pas not d anomalies en ce qui concerne les changes avec l quipage du D AXLA Apr s avoir autoris l avion l approche VOR DME ILS pour la piste 33 elle a constat sur son cran que sa vitesse tait lev e et que cela pouvait perturber la r gulation avec le trafic pr c dent un B737 Elle a alors demand deux reprises l quipage de r duire sa vitesse Apr s lui avoir demand de contacter la tour elle a aper u sur son cran une d viation de trajectoire vers la gauche La perte de contact radar est intervenue peu apr s Apr s avoir mis en veille le service SSLIA elle a t l phon au bureau
61. uto pouss e effectu avec CLIMB Mont e au FL 310 Commandes de vol loi normale effectu Syst mes de vol automatique effectu en mont e vers le Mont e au 5 FL320 FL310 Svst mes pages ECAM effectu FL320 Svst mes de communication effectu FL280 Svst mes de navigation effectu en mont e vers le FL320 Croisi re au Param tres r acteurs effectu FL320 FL310 Trims avion Mont e au FL390 Efficacit de l air conditionn Croisi re Mach 0 78 G n ralit s cabine Croisi re au Demarrage APU effectu FL390 Mach 0 78 Descente au Svst me d antigivrage de la voilure effectu FL 390 en descente FL 140 vers le FL 200 Survitesse MMO au dessus du FL250 effectu En descente FL330 Survitesse VMO sous le FL250 effectu FL 200 Descente Commandes de vol loi alternate effectu FL 120 Descente et Alimentation ECS partir du effectu FL 120 croisi re au pr l vement APU FL140 Vitesse Basse vitesse configuration full d but 4 080 ft convenance Premi re G n ralit s avion Approche ILS autoland Radio altim tre Annonces VS Remise de gaz en Syst mes de vol automatique Approche automatique Sortie du train en secours et 1 000 ft AGL atterrissage Seconde G n ralit s avion approche Commandes de vol en manuel Atterrissage en D ploiement des destructeurs de por manuel tance Freinage automatique Roulage et Roulage arr t des Arr t des moteurs moteurs
62. ux sessions d entra nement sur simulateur en suivant le programme pr vu par le document OFC 1 17 7 Plans de vol concernant des vols particuliers en IFR Les vols en IFR caract re particulier caract re technique photographies a riennes suivis de manifestations sportives etc se d roulant sous la responsabilit des centres r gionaux de la navigation a rienne ont un impact sur la charge et la capacit des organismes de contr le Dans le cadre de la gestion des courants de trafic a rien il est sp cifi dans l AIP France ENR 1 9 19 que ce type de vols doit faire l objet d une demande aupr s de la Direction des Op rations de la DSNA avec un pr avis de trois jours ouvrables Sans accord pr alable le vol peut se voir imposer des modifications en temps r el ou tre ventuellement refus si les circonstances l exigent Le centre des op rations d XL Airways Germany n a pas fait de demande particuli re lorsqu il a d pos le plan de vol le mercredi 26 novembre Pour pr ciser la nature du vol il a indiqu FERRY TRNG FLIGHT en case 18 renseignements divers du plan de vol 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 T moignages 1 18 1 1 Techniciens de maintenance d XL Airways Germany Un technicien de maintenance de XL Airways Germany en charge de la coordination des op rations de maintenance avec EAS Industries a indiqu que les pilotes d XL Airways sont arriv s de Montpellier vers 11 h 00 Les repr sentan
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