Rapport final de la Commission fédérale d`enquête
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1. 3 COAST Ms A oa E pod RE CN roma utes z nn Mo 7 0s EL ST 7 x mre T AEG Tun ge DA 4t P X M DEED 27500 SU E ma c met 0 c d engl En ARA P 7 SALT Se A Te Aol o rtm f D att A ies ASelles TT 00709 a uy o CL rte e om nu AT 7 QUQ PV FRE Terz u A ta MEC ECT UEM VEMM UEM TII DELETE RE f 2 X A EN YS D FC M cU v 7 5o og E er z JPEDITEDS SUR T 1 E r P cut mr MA a net 2 ui Het ut Be f i i s i x UT 7 p z PE Ex 9 5 ur M Te F LUa T rer Di aP aee Nm Ze 5 E E E 7 r 5 U E Le EEE pE El a E A y 7 r Dem Piria 5 Fo 3 f av pL 5 0 Maa sv rs un _ PLN a Mee Ta ur e a a i m 5 Ha 3 i E ee n rr ut x Cre T 5 7x n E y H w Q z u Fi Fra c Cr 4 H s 7 z o n 7 u Late TOi H GEN o TU P un F A t 32 d Ip e7 nem o i u HET 6s s 24 7 wt X xL to n u bk a m 1 a 7 TE PI 1 E 5 wi x T euer QUE veg n E t ur PCR va ra PI CRE p2. la mise en circulation d un avion qui n tait pas en etat de navigabilit au fait que suite des d fectuosit s techniques dans les jauges le pilote tait son insu dans l impossibilit de contr ler la quantit de carburant tant lors de la pr paration de l avion que durant le vol un faible appui de la s curit a rienne dans la z ne de B le a une preparation de vol lacunaire 0 2 Enguete L accident s est produit 1724h L enqu te pr liminaire men e par Remy Henzelin a t close le 29 d cembre 1992 par la remise du rapport du 2 d cembre 1992 au pr sident de la commission 1 les heures mentionn es dans le pr sent rapport sont exprim es en heures locales UTC 1 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE Preliminaires Le 12 janvier 1992 le pilote accompagne de quatre amis se rend l a roport de B le Mulhouse o une semaine aupara vant il avait r serv l avion Piper Pa 32R 301T Saratoga immatricul HB PNO La veille il a t l phon au service m t orologique de Kloten pour s enqu rir des pr visions du lendemain Le matin du vol projet il reprend contact avec le m me service qui lui signale la pr sence de quelques bancs de brouillard r siduels qui se dissiperaient dans le courant de la matin e Le pilote et ses passagers avaient tout d abord l intention de se rendre Nuremberg mais sur la base des conditions m t orologiques ils d cident d un commun
3. 2060 h TSN soit apr s 77 h de service l avion n a fait l objet d aucun contr le 1 TSN Heures totales Masse et centre de gravite La masse maximale au d collage est de 3600 lbs La masse au moment de l accident tait d environ 3044 lbs La masse et le centre de gravit se trouvaient l int rieur des limites prescrites au moment de l accident Autonomie L enqu te n a pas permis d tablir avec pr cision la quantit de carburant contenue dans les r servoirs de l avion au d part de B le Lors de la prise en charge de l avion et selon les dires du pilote les jauges des deux r servoirs indiquaient un peu moins de la moiti de leur capacit Pour ne pas d passer la masse maximale admissible de l avion au d collage le pilote pouvait emporter 230 kg de carburant au total soit 320 l Pour atteindre cette quantit le pilote a fait rajouter 63 l par r servoir aux 95 l qu indiquaient les jauges avant le remplis sage Selon le manuel de vol de l avion section 5 Performance l avion consomme 16 5 US gal h soit 62 5 l h ou 1 l min 75 de sa puissance Par cons quent les 320 L indiqu s par les jauges lui assuraient une automomie d environ 4 1 2 5 h Toutefois du d collage de B le jusqu au moment de l accident l avion a vol 153 min apr s quoi les deux r servoirs etaient vides c est dire que le moteur s est arr t apr s avoir consomme 164 1 de carburant si l on tient compte de 11 1 pour le
4. F v E 3 vor 3 A gt H E 4 ze de z z A r dan Quer Nr FEE u MUS A DE 1 e 5 7 a us e ra p E LS 1 E a 1 x NE Er doe ur amem md 0 ui S M Fa A Uo rs i r NN r E a u e mor Y dtes tne xt E n PR tom E64 7 0000 e en Er 1 D C ic pr st yj Tr T ar a r1 Me uf NT E 4 o ur 7 Iv FE o Ta EUMD DU C 0 QUIM Aa ve PL UM LAE cI Eon ip ta 7 5 M een vid 857 ET 7 2 L a nue ie c CARE ru x mt dam Y ver dE Re E 7 v TP Doa ls uo a ET NPC EA an ETT fae qe EH 0 A Fri T 5 1 EM 5 me vU p h SUE wt TITLE 4 x T l 1 E 47 ur Fur r P T m Er PP E 8 z Z b un r Ei TS LL SE ER na et 7 2 TC E Ad y o it 9 ue QAM I r Jj PE PE eue Mer Xo Een LL au LU AR Vo EAE vr V ENS amp ot xu UU EE lov o che ape T Le toa y quU dM I4 as Lue CEP Tree Fe X6 IRE A yo Not P uu _ B _ ToU L S For H tC Ux SM
5. lg i um n gar E E m T 4 ra 7 5 EE r er i a ma O i go 2 E be en SAS PME E ETE V 3j E ul oth ua X P wt 7 1 oett Dk ta SU t DV ge man a IE E gt ir x D 7 A as af fa Mr Ms v OA j Pa abus PLUME E wo 75 w Lar gt D i A c UT 1 E i T lA Di E I ta A t 7 ow 1 RUE 4A Dev Annexe 1 UN rif pL BR RF og a Hfi E m r F N x ertadan Aere rt I E z TE z A E E rh ir Toa P y HE d Eu x I pra SOR 1 3 e en 1 2 re i es SU aet si EM pH X U ono Te LES e des Re mt ru aen de 75 F j T6 A Pa viet 7 LAM c E T 7 ef a FC an m 5 wool Erig DE TEEN ee ET x ie AT 2787 vo 0t it 2 5 i Lens PEL Kr 7 To En rA 7 uam NA a t E ta s EN Wa g 7 xe 7 E uah EM TE i u n 7 5 UAM TRU D CT ot at I SV n V aiu Tow uq En E v ON Lo R LH 3 BEE a Ld F 22 Sec m ins y F u Fi NT Toe BETEN or ET el P E m aA x ee Bst Ur de an ui uo a PPS gi so Um F M
6. T Ed Fm 4 0 0X xn v Le mare P 7 fi gt E le VU in Er 1 A ehe S un i x F 7 Uu a 5 ig Ru 7 P P e E ERE E a vr ul CURE tow Ta m n y 1 EITE E mu TOS ui Pd Bos ge dede a Ty fa agam me tf 48 207 FE t FET yaa p P g EP PTS TP Ive pati APS Ba THE er F ARE 75 agat NT LUE a s oum PS ENG e Tt 7 e EUN EL Fa atus I 7 JA H r mn vy N Lm 1 m m F 0 Waters er 2 i INN 7 aT 7 Y Rt 2 FM 32 va L gt v H a E S E scs Lond i M s ur i de x x 7 5 ut 5 EB PC x A oo HT US 3 t ey z o3 z En mi Ted i o giga mE D THE e Bt Fr PI PA Kar 3 p gt ur at ra T Ta 5 cie aD 2f AES X S f Uta E Fr d 5 WES T 3 3 E I v 2s eee 5 M rn T 707 Tog aam X9 7X oan 4 m n er quo Em ud Me 7 P u 0085 E E cy aet t AR OAS me AUT Aum PETENTE em WU MAS 7 H eU M M i E i RR oou d eT 7 HESS h tO e LUAM se ris cfl Fre MEE ue UT Tren WA Y t LLI Li DU WA 1 Far ERBE 5 ur u
7. base de l indication des jauges et ind pendamment des conditions met orologiques le pilote pouvait tenter un retour B le et en cas d insucc s se d router sur l a ro drome de d gagement choisi sans tre inqui t par des probl mes d autonomie Bien que l accident se soit produit 15 minutes avant la limite jour nuit l ensemble de la r gion s dunoise survol e ce moment l tait d j dans l obscurit M me si l endroit o s est produit l impact rel ve du hasard toute tentative d at terrissage forc ailleurs ne pouvait qu avoir des suites plus graves 13 gt CONCLUSIONS Faits tablis Le pilote tait titulaire d une licence Aucun l ment n indique que le pilote ait t affect dans son tat de sant La masse et le centre de gravit au moment de l accident se trouvaient l int rieur des limites prescrites L avion disposait de documents valables et tait admis la circulation L avion tait quip d un ELT qui s est enclench au moment de l impact L avion n tait techniquement pas en tat de navigabilit l avion n a pas fait l objet des contr les techniques prescrits apr s avoir consomm tout le carburant disponible le moteur de l avion HB PNO s est arr t apr s 153 minutes de vol ce qui raison de 1 l min ne correspond pas la quantit de carburant qu indiquaient les jauges avant le d part et pendant le vol m me en tenant compte d u
8. du champ magn tique qui l actionne mais de par le frottement sur le cadran elle se d place par coups pouvant donner l observateur l impression qu elle fonctionne normalement 2 R servoir qauche L examen au banc d essai de la jauge lectrique n a r v le aucune anomalie significative Le cadran de l instrument de la jauge m canique ne pr sente aucune trace de l aiguille Aucune trace d oxydation sur le pivot sur la partie qui se trouve recouverte par l aiguille Taches d oxydation la base du pivot Quelques taches d oxydation sur la surface inf rieyre de l aiguille 12 2 ANALYSE Avant le d part de Sion le pilote a pris connaissance du METAR de 1450 h de B le Mulhouse qui indiquait une couverture de 4 8 ST 008 et 6 8 SC 011 ainsi qu un point de ros e de 01 00 soit des conditions qui cette heure de la journ e ne pouvaient que s aggraver en excluant toute possibilit d atterrir en VMC A 1629 h afin d viter de retourner Sion ou d aller Locarno le pilote demande Z rich Information s il y a un autre a rodrome en Suisse proximit de B le pour y atterrir en VMC Le contr leur de la circulation a rienne l informe que Berne et Granges sont galement IMC et qu il ne dispose pas de la m t o des autres a rodromes S il avait dispos de donn es plus compl tes ou s il s tait renseign il aurait pu informer le pilote que l aerodrome de la Chaux de Fonds
9. est inform de son arriv e A 1707 h l avion survole le Nufenen au FL 105 Le contr leur de Zurich Infor mation s enquiert si le carburant suffit pour atteindre Sion quoi le pilote r pond par l affirmative mais que ce qui lui reste s av re juste suffisant A 1713 h l avion se trouve dans la r gion de Brig Le pilote quitte la fr quence de Z rich et commute sur 118 55 la fr quence de la tour de contr le de Sion Pour la suite du vol le pilote adopte un r gime conomique Il atteint Raron puis Turtmann et amorce la descente A 1720 h au dessus de Sierre il prend contact avec la tour de contr le de Sion en pr cisant qu il est court de carburant Il re oit l autorisation de faire une approche directe sur la piste 26 qui est clair e Le moteur accuse nouveau des rat s Le pilote enclenche la pompe auxiliaire passe en m lange riche et commute sur le r ser voir droit dont la jauge du tableau de bord indique toujours une quantit de carburant de 1 4 1 3 Le pilote constate que le r servoir est vide et commute nouveau sur le r servoir gauche sans plus de succ s A 1722 h 30 le pilote annonce la tour que le moteur est arr t Le contr leur lui demande s il pense pouvoir atteindre la piste quoi le pilote r pond qu il n en est pas sur En finale l avion s carte l g rement de l axe d approche vers le nord et faible vitesse percute le toit du b timent du moulin de Sion qui se trouve 2 3
10. E MI eis x y rie Q7 T y AED 7 PEL n 1 mm HA gr E us ud 4 1 LN i 4 z Lore xv E RC D EE E 5 E T F z Es TES E Si 220 E ie a SU zn La 7 T 7 e 1 Ev zc H Wi E r MEL S TUE GS au 09 rnt URS wv AE EM 2 I H Tog MP CN A Tec A EL TE SUAE yog Tele z nd if Fan z H wi n D 7 a t efor ao 7 0 v Pi 1 4 s FI ea 7 m kc f fu x y E Em PM zl z DE n o ER i a A wee Line eret _ TE GER Fin e me uuu ACUTUM t a 7 a El a 7 nn Pert un 3 S Y t E B 1 PCR Y SU cy E er E y a um TR qu i ae gt 5 4 2S Um Qm oe M FT Et on TEN CSS PCM a e TONI Ts E 7 Tr toy 5 Een o Psi d rm z M Dt a HT I ent Dam sim t p ri zt 5 E DT T er TOR P 7 far U 7 i E 2 scc Poi to A r a4 v E CL Msc mro am LIT gu PE wm E ms x n m Too BL piste Ig f od Pr tat Ten z ra ta ue 2M mem r s F LA QU _ un E F SAM eet T Tow es yi tam y M
11. Les Eplatures qui se trouvait 20 minutes de vol tait ouvert au trafic VFR Toutefois le fait que le contr leur n ait pas mentionn l a rodrome de La Chaux de Fonds ne dispensait pas le pilote de demander lui m me les conditions d atterrissage sur cet a rodrome Le pilote aurait th oriquement eu la possibilit d effec tuer un atterrissage pr ventif sur un a rodrome militaire du Haut Valais Mais l heure ou l avion a survol la r gion ces a rodromes taient d j dans l obscurit et par cons quent difficilement rep rables D autre part les filets d arr t qui quipent chaque extr mit de piste taient lev s constituant un obstacle certain pour un pilote non averti Avant le d part de B le en consultant le carnet de route de l avion l attention du pilote n a pas t attir e par le fait qu aucune mesure technique n avait t prise pour rem dier la d fectuosit qui avait t signal e le 02 01 92 par la remarque Fuel Anzeige RH innen U S Avant le d part de B le la jauge gauche indiquait un plein de 7 8 de la capacit totale du r servoir soit 169 1 alors qu en r alit il n en contenait que 67 1 M me en admettant une certaine marge d erreur l indication de la jauge est tr s loign e de la realit L enqu te n a pas pu d terminer les raisons de cette anomalie ventuelle Par ailleurs aucune fuite anormale de carburant n a t remarqu e ou annonc e Sur la
12. accord d opter pour un vol sur les Alpes avec atter rissage Sion Lors de la pr paration de l avion le pilote constate d apr s les jauges que les r servoirs contiennent un peu moins de la moiti de leur capacit Il fait rajouter 126 1 r partis dans les deux r servoirs soit un total d apr s les jauges toujours de 320 350 1 quantit r pr sentant normalement une autonomie de vol de 4 h 1 2 environ Une fois l avion pr t le pilote d pose un plan de vol en mentionnant Locarno comme a rodrome de d gagement Deroulement du vol Le d collage a lieu 1255 h L avion suit la route Hochwald Willisau en survolant quelques bancs de brouillard formant une couche de 3 4 8 puis Beatenberg Kandersteg Gemmi et Sierre un FL de 95 En se pr parant pour une approche en direct sur la piste 26 de Sion le pilote constate apr s avoir actionn plusieurs fois la manette de sortie du train d atterrissage que la lampe verte de la jambe droite confirmant que le train est sorti et assur n est pas allum e Le pilote demande la tour l autorisa tion de faire un passage basse hauteur afin que le contr leur de la circulation a rienne puisse v rifier si le train est effectivement sorti ce qui semble tre le cas Le pilote effectue un circuit et atterrit normalement 1336 h soit apr s 41 minutes de vol Apr s avoir parqu l avion le pilote constate que cette panne mineure tait due un mauvais contact lectriqu
13. bien visibles au microscope binoculaire ainsi que des traces de frottement de l aiguille sur l en semble du cadran prouvent galement que l aiguille n tait plus sur son pivot depuis un certain temps d j Le verre de l instrument a une paisseur de 2 3 mm Les deux faces du verre de l instrument sont plates contrairement au verre d origine qui a la face int rieure concave et qui a une paisseur de 5 7 mm dans les bords et 3 05 mm au centre r duisant l espace entre l aiguille et la surface int rieure du verre et l emp chant de sortir du pivot Le pivot est fortement oxyd sur toute la surface La surface inf rieure de l aiguille est fortement oxyd e Toutes ces constatations prouvent que l instrument a fait l objet de travaux de r paration sans respecter son tat original Dans sa d position le pilote pr cise en ce qui concerne ses observations faites lors du remplissage des r servoirs a B le Dabei stellte ich fest dass die Flugeltank Anzeigen sich beim Auff llvorgang ruckartig nach der volleren Seite hin bewegten Cette remarque provient du fait que le pivot portant l ai quille se trouve dans un boitier s par du r servoir Pour transmettre l indication l aiguille elle m me est entra n e par un aimant qui afin d assurer l tanch it du syst me agit travers la paroi du bo tier Si l aiguille n est plus sur le pivot mais repose directement sur le cadran elle est toujours sous l influence
14. chauffage et l essai du moteur le roulage et le d collage Reconstitution de la s lection des r servoirs durant le vol selon les declarations du pilote et consommation respective raison de 1 l min de vol Reservoir R servoir Minutes gauche droit vol Chauffage roulage essai moteur et d collage 11 1 B le 1255h Willisau 1308h 55 km 13 1 13 Wiliisau 1308h Sion 1336h 115 km 281 28 Sion 1532h Pilatus 1606h 150 km 34 1 34 Pilatus 1606h Bale 1619h 13 1 13 B le 1619h Titlis 1654h 35 1 35 Titlis 1654h Sion 1724h 30 1 30 67 1 97 1 153 Lors de la pr paration au vol de l avion le pilote a rajout 63 1 de carburant la quantit restante dans chaque r ser voir quantit s qui post riori n ont pu tre d termin es avec pr cision mais qui th oriquement et sur la base de la reconstitution ci dessus peuvent tre estim es 67 63 97 63 4 l pour le r servoir gauche 34 1 pour le r servoir droit Or avant le d part de B le les jauges indiquaient un plein de 7 8 pour le r servoir gauche et 3 4 pour le r servoir droit ce qui repr sente pour un maximum de 51 US gal par r servoir un total d environ 315 L et une autonomie de 4h 1 2 a 5 heures Conditions m t orologiques selon l Institut suisse de m t orologie Pr vision a ronautique pour la Suisse Dimanche 12 janvier 1992 valable de 12 18 UTC SITUATION GENERALE Une zone de haute pression s tend des iles britann
15. e ne compromettant pas la suite du vol Apr s s tre rendu au restaurant avec ses amis le pilote prend connaissance de la m t o de l a roport de B le estime qu un retour peut tre tent d pose un avis de vol et d colle 1532 h Le pilote remonte la vall e du Rh ne survole Andermatt puis se dirige sur Hochwald Arriv dans la r gion b loise il doit se rendre l vidence qu un atterrissage n est pas possible dans les conditions met oro logiques qui r gnent sur et dans les environs de l a roport 2 Le pilote s enquiert aupr s du contr leur s il y a un autre a rodrome ouvert au trafic VFR Quelques instants plus tard le contr leur l informe que Colmar est galement ferm et lui conseille de contacter Z rich Information Il est alors 1629 h Le pilote change de fr quence et prend contact avec Z rich Information qui il expose la situation tout en demandant s il y a un a rodrome en Suisse proximite de B le pour atterrir Il pr cise encore qu il peut prendre Sion comme a rodrome de d gagement mais rel ve que c est tr s loin Le contr leur lui r pond que les a rodromes de Berne et Grenchen sont galement ferm s au trafic VFR et qu il ne dispose pas de la m t o des autres a rodromes Trois minutes plus tard le pilote communique au contr leur qu il pr f re se diriger sur Locarno et demande la m t o de cet a rodrome qui apr s renseignements pris s avere favorable pour un atterri
16. errissage enclenche Contact principal et alternateur declenches ELT en mission s est enclench au moment de 1 impact Sur le plancher du b timent aucune trace de carburant n est visible Certaines installations d exploitation du moulin ont t endommag es 1 1 1 12 14 15 2 Le lendemain de l accident soit le lundi 13 janvier dans le courant de la matin e l pave a t retir e du toit au moyen d une grue et d pos e sur un camion qui l a transport e jusque dans les abords de l a roport r gional de Sion o une ligne lectrique emp chait le passage de l aile qui tait la verticale La suite du transport a t r alis e au moyen d un h licopt re qui 1627 h d posait l pave dans le p rim tre de l aeroport devant l abri l int rieur duquel elle devait tre mise sous s questre A 1330 h le propri taire de l avion HB PNO venant de B le atterrissait Sion bord de l avion HB LFZ accompagne d une personne et muni d outillage Entre le moment o l pave a t d pos e et l arriv e du personnel charg de mettre l pave dans l abri le propri taire et la personne qui l accompagnait se sont rendus l pave et sans aviser qui que ce soit ont d mont et emport toutes les installations COM et NAV qui quipaient l avion HB PNO puis sont repartis 1707 h destination de B le De ce fait certains l ments ont t soustraits l enque
17. evait tre effectu apr s 25 h depuis la pose du moteur r vis Ce contr le n a pas t effectu Selon le manuel d entretien Piper un contr le de 50 h devait tre effectue 1863 h TSN tol rance suisse 10h Ce contr le n a pas t effectue Selon le manuel d entretien Piper un contr le de 100 h devait tre effectue a 1913 h TSN tol rance suisse 10 h Au lieu de ce contr le un contr le de 50 h a t effectu le 26 07 91 1917 h TSN par Mulhouse Air Service L examen d entr e en Suisse de l avion HB PNO a t effectue par l OFAC le 18 9 91 faisant l objet du rapport N 122 w 91 Ce rapport comporte une objection de la part de l inspecteur concernant l historique de l entretien de l avion Lors de l examen l avion se trouvait en contr le aux ateliers de 8 Flugschule Basel Selon le manuel d entretien Piper un contr le de 50 h devait tre effectu 1963 h TSN tol rance suisse 10 h Ce contr le a t effectu sous la forme d un contr le de 100 h 1983 h TSN soit avec un d passement de 10 hen dessus de la tol rance En suisse les tol rances ne peuvent pas etre cumul es Par cons quent le prochain contr le prescrit etait effectuer au plus tard 2013 h TSN 10 h m me si un dernier contr le de 100 h a t effectu 1983 h Or aucun contr le n a t effectu L accident s est produit alors que l avion avait 2060 h TSN de Service De 1983 h TSN
18. ip de deux r servoirs install s chacun dans une aile Chaque r servoir d une capacit de 51 US gal comprend deux systemes de mesure du carburant qu il contient l un lectrique constitu d un flotteur l int rieur m me du r servoir et transmettant par l interm diaire d une r sis tance les indications sur un instrument plac sur le tableau de bord L autre m canique plac environ 1 m de l emplanture et sur l extrados de l aile et qui comprend galement un flotteur qui par un renvoi d engrenages transmet par l interm diaire d un aimant l indication l aiguille d une petite montre gradu e de 5 35 US gal Cet instrument permet de contr ler la quantit de carburant embarqu lors du remplissage mais n est pas visible en vol depuis la cabine Sur ce type d avion aucun moyen ne permet de contr ler de visu la quantit r elle de carburant contenue dans les r servoirs En date du 02 01 92 un pilote rentrant B le apr s un vol Bale Ascona Z rich B le notifie dans le carnet de route de l avion HB PNO Fuel Anzeige RH innen U S 1 Cette anoma lie se manifestait par une oscillation de l aiguille de la jauge qui restait bloqu e tant t sur 10 tant t sur 30 US gal et cela en vol horizontal et en atmosph re calme Ce pilote r it re son observation les 5 et 7 janvier 1992 Suite cette objection il n est fait mention d aucune intervention de la part d un service technique comp tent dans les docume
19. iques aux Balkans Elle influence ainsi le temps sur la r gion des Alpes TEMPS NUAGES VISIBILITE Pour toute la Suisse Sur le Plateau 6 8 8 ST bases 600 800 M M Top vers 1000 M M Dissipation partielle de la couche de brouillard au pied nord du Jura Dans les autres r gions le plus souvent clair En plaine au nord des Alpes visibilit 3 5 km Au dessus du ST en Valais ainsi qu au sud des Alpes visibilit le plus souvent sup rieure a 10 km VENT ET TEMPERATURE AU NORD DES ALPES Altitude Deg Kt Temp 500 M VRB 05 1500 M 070 15 1 3000 M 140 15 MS09 5500 M 170 20 MS 24 9000 M 140 20 MS50 12000 M 090 10 MS56 16000 M 320 10 MS65 10000 M TROPOPAUSE MS55 1300 M ISOTHERME DU 0 DEGRE DANGERS Aucun de notable Evolution jusqu minuit METAR B le 1450 121450 121420 121350 121320 121250 121220 34004KT 36002KT 36004KT 020067 0 7 0 7 4000 6000 6000 7000 7000 6000 Pas de changements significatifs 10BR 4ST003 6SCO11 01 00 1031 NOSIG 5 3 3STO06 35T007 3ST008 8 8 4 Conditions m t orologiques Les Eplatures La Chaux de Fonds du 12 01 grand beau Sans nuage 65C011 02 MOO 1031 NOSIG 55C011 02 00 1031 NOSIG 5STO10 02 M00 5STO10 20 5STO10 02 MOO de l a roport 8 _ 92 de 0800 8kt de bise partir de 1200 h 1031 NOSIG 1031 NOSIG 1031 NOSIG r gional 2030 h 10 11 12 Aides la navigation sans objet Telecommu
20. km du seuil de piste Il est 1724 h Coordonn es du lieu de l accident 594 425 119 800 Altitude 504 m mer Carte nationale de la Suisse 1 25000 N 1305 Sion Tu s et bless s Equipage Passagers Tiers Blessures mortelles graves 1 l g res aucune 4 Dommages l a ronef L avion a t fortement endommag Autres dommaqes Le toit du b timent ainsi que certaines installations techniques ont subi d importants d g ts et l exploitation du moulin a t perturb e Renseignements sur le personnel Pilote Ressortissant suisse n en 1941 Licence de pilote priv tablie par l Office f d ral de l aviation civile OFAC le 11 07 1978 Licence restreinte de pilote professionnel tablie par l OFAC le 4 07 89 valable jusqu au 21 08 92 Extensions radiot l phonie UIT du 4 07 89 vol de nuit du 4 07 89 Types d avions autoris s monomoteurs pistons jusqu 2500 kg du 4 07 89 avec volets d atterrissage h lice pas variable train d atterrissage escamotable Exp rience de vol Au total 756 51 h dont 19 34 h sur le type en cause Dans les 90 derniers jours 18 32 h dont 06 41 h sur le type en cause Debut de la formation a ronautique le 15 08 78 Dernier examen medical le 06 08 90 R sultat apte au vol 1 5 2 Passagers Ressortissante suisse n e en 1950 sans experience a ronautique ni licence Ressortissant suisse n en 1967 sans exp rience a rona
21. ne certaine marge d erreur Les jauges electrique et m canique du r servoir de l aile droite taient hors service depuis plusieurs jours d j La jauge lectrique indiquait encore une quantite restante de carburant de 32 35 US gal soit environ 125 1 alors que le r servoir tait vide La jauge m canique tait hors d usage suite r paration qui n a pas respecte l tat original de l instrument Sur ce type d avion aucun moyen ne permet de contr ler de visu la quantit de carburant contenue dans les r servoirs L avion a t maintenu en service bien que l quipement minimum prescrit n ait pas fonctionne entierement jauges de carburant Causes L accident est d un atterrissage forc manqu cons cutif un arret du moteur apr s consommation totale du carburant disponible imputable la mise en circulation d un avion qui n tait pas en etat de navigabilite au fait que suite des d fectuosit s techniques dans les jauges le pilote tait son insu dans l impossibilit de contr ler la quantit de carburant tant lors de la pr paration de l avion que durant le vol un faible appui de la s curit a rienne dans la z ne de B le une pr paration de vol lacunaire M R my Henzelin s est recus La commission a approuve le rapport a l unanimit Berne ie 17 mars 1993 COMMISSION FEDERALE D ENQUETE SUR LES ACCIDENTS D AVIATION Le pr sident sig H Angst
22. nications Les liaisons radiotelephoniques entre le pilote et les diffe rentes stations contact es durant tout le vol se sont d rou l es normalement jusqu au moment de l accident Renseignements sur l a rodrome sans objet Enregistreur de vol non prescrit ni install Renseignements sur l pave et l impact 1 L avion a percut le toit du b timent faible vitesse voire en situation de d crochage ventre face la pente du toit et en virage droite L aile droite est repli e vers le haut alors que l aile gauche n a pratiquemment pas t d form e Le moteur et la cabine sont l int rieur du b timent alors que la partie arri re de l avion est l ext rieur La d formation des pales de l h lice indique que le moteur tait arr t au moment de 1 impact Le choc a t amorti dans une tr s grande mesure par la couverture le lattage et la poutraison du b timent Le fait que l avion ait t moiti encastr dans le toit l a emp ch de glisser et de tomber sur la chauss e 20 m plus bas Observations l pave Altim tre droit 1029 5 hPa indiquant 1850 m m Altim tre gauche 30 34 in Hg Train d atterrissage sorti Volets rentr s Reservoir selectionne sur gauche Les bouchons des reservoirs etaient correctement ferm s Pompe auxiliaire enclench e Alternate air ferme Mixture riche Chauffage Pitot d clench Anti collision enclenche Phare d att
23. nts de l avion pour liminer la d fectuosit Du 2 au 12 01 92 jour de l accident l avion a te maintenu en exploitation dans cet tat et 11 vols ont t effectu s Apres l accident et sur la base de ces l ments l ensemble de l installation de mesure de carburant a fait l objet de deux examens approfondis D une part les jauges lectriques ont t contr l es au banc d essai d autre part les jauges m caniques ont t examin es par le service scientifique de la police de Zurich De ces examens il ressort R servoir droit Lorsque le flotteur de la jauge lectrique du r servoir droit est en position inf rieure extr me position qui correspond un r servoir vide l instrument du tableau de bord indique une quantit de 32 35 US gal soit une erreur d environ 125 1 Cette erreur tait due une d fectuosit de la r sistance sur laquelle se d plagait le curseur entra n par le flotteur L aiguille de la jauge m canique se trouvant sur l extrados de l aile etait sortie de son pivot et reposait m me le cadran sur lequel une petite marque tait visible 1 Jauge du tableau de bord du r servoir droit hors service 11 16 Cette marque tangentielle visible l oeil nu et relev e sur le cadran provenait tr s vraisemblablement du choc de l ai guille au moment de l impact prouvant ainsi que l aiguille n tait d j plus sur sont pivot avant l accident D autres traces d impacts
24. r CIR 2 mE to ui s nr A ZUM Ma D Ae s i eT uus ELE UE EC RE u 7 5 ty 3 e an S FF i I ve 2 r X i x B Eh fac 4o dM DN Vt wx ue M I em I en Point d impact T M ah ades T pieda v AT M i F Zu E G Q4 Feuille 1306 p 4 X I 2 Zo r g 5 7 ul A X XI TOW M 1 r ess V vast eria u 0X EN 5 i 7 E 7 lu mm Ax d approche piste 26 1 x i d z m E i I Annexe 2 CA AE FA ui g ct Pa cs i inr re UT m US mm o w 2 Teei 23 wT Point d impact Annexe 3 se 1 d PR a Sen me 1 TU y i P2 2 Jauge lectrique du r servoir droit au banc d essai en position but e basse du flotteur la r sistance est de 53 8 Ohms soit 32 35 USG sur l instrument du tableau de bord Jauge m canique du r servoir droit tat avant l accident
25. schen Unzul nglichkeiten im Bereich der Benzinan zeigen der Pilot n cht in der Lage war sowohl vor wie w hrend des Fluges die Treibstoffmenge zu berpr fen eine schwache Unterst tzung seitens der Flugverkehrsdienste in der Kontrollzone Basel eine mangelhafte Flugvorbereitung L enqu te et les rapports d enqu tes n ont pas pour objectif d appr cier juridiquement les circonstances de l accident art 2 2e al de l ordonnance du 20 ao t 1980 concernant les enqu tes sur les accidents d aviation 0 GENERALITES 0 1 Synopsis Le dimanche 12 janvier 1992 1255 h le pilote accompagn de quatre passagers d colle de l a rodrome de B le Mulhouse bord de l avion HB PNO pour se rendre Sion Lors du vol de retour le brouilllard qui recouvre la r gion baloise emp che tout atterrissage et le pilote d cide de retourner Sion Dans la r gion de Sierre et bien que la jauge du r servoir droit indique encore une r serve de 1 4 1 3 de carburant le moteur s arr te Le pilote tente d at teindre la piste de Sion mais sans succ s et 1724 h s crase sur le toit d un batiment Lors de l impact le pilote est gri vement bless Les quatre passagers sont indemnes L avion est fortement endommag Le batiment a subi d importants deg ts Causes L accident est d a un atterrissage forc manqu cons cutif un arr t du moteur apr s consommation totale du carburant disponible imputable
26. ssage en vol vue Sur la base de cette information le pilote d cide de se diriger sur Locarno 1656 h environ la hauteur du Titlis le moteur accuse des rates alors m me que la jauge du r servoir droit sur lequel il est branch indique une r serve de carburant de 1 4 1 3 Le pilote enclenche aussit t la pompe auxi liaire commute sur le r servoir gauche et poursuit sa route en pensant qu il s agissait d un probl me de m lange ou d air dans les conduites A 1655 h le contr leur rend le pilote attentif au fait qu Locarno la nuit tombe 1732 h sur quoi le pilote r pond qu il est au b n fice d une extension au vol de nuit 1659 h alors que l avion se trouve la verticale d Hospental le controleur communique au pilote que l a rodrome de Locarno n est pas quip d installation d clairage pour le vol de nuit et poursuit en lui demandant s il est informe que la jauge de carburant du r servoir droit indique environ 20 30 US gal de trop En effet le contr leur venait de recevoir un appel t l pho nique de la part d un pilote qui tait l coute des conversations radiot l phoniques chang es entre l avion et Zurich Information et qui 10 jours auparavant avait constat cette d fectuosit sur l avion HB PNO Sur la base de ces renseignements le pilote renonce Locarno et prend la d cision de se diriger sur la vall e du Rh ne pour atterrir Sion 1705 h le contr leur pr cise que Sion
27. te 13 Renseignements m dicaux Rien ne laisse supposer que le pilote n tait pas psychique ment et physiquement apte au vol Incendie L avion n ayant plus de carburant et le b timent n ayant cet endroit aucune installation sensible aucun incendie ne s est d clar Ouestions relatives la survie Apr s l impact les quatre passagers ont pu quitter la carlin gue de l avion par leurs propres moyens et descendre les escaliers du b timent Seul le pilote bless au dos a d tre extirp de son si ge par les secouristes arrives sur les lieux quelques minutes apres l accident Les si ges centraux etaient tourn s vers l arri re Seuls les si ges avant et arri re taient quip s de ceintures d pau les Aucun occupant de l appareil ne les portait Par contre tous portaient la ceinture ventrale L impact basse vitesse et contre une surface qui a amorti le choc a certainement contribue a la survie de tous les occu pants de l avion D autre part l absence de carburant dans les r servoirs a evit le declenchement d un incendie 10 16 16 L accident s est produit en pleine zone urbaine proximite imm diate de la gare de Sion et de batiments locatifs Il est incontestable que si l impact s tait produit ailleurs qu cet endroit et dans un rayon de 300 400 m l accident aurait eu des cons quences beaucoup plus graves Essais et recherches particuliers L avion HB PNO est qu
28. utique ni licence Ressortissant suisse ne en 1964 sans experience a ronautique ni licence Ressortissante suisse n e en 1971 sans experience aeronautique ni licence 1 6 Avion HB PNO Type PA 32R 301 T Saratoga Constructeur Piper Aircraft Corp Vero Beach USA Caract ristiques monomoteur a 6 places ailes basses train d atterrissage escamotable roue de proue Ann e de construction 1982 No de s rie 32R 8229062 Moteur constructeur Textron Lycoming type T10 540 51 AD puissance 300 CV 220 kw ann e de construction 1982 861106 tripale pas variable constructeur Hartzell Propeller type HC E3YR IRF no de s rie FM 350 ann e de construction 1982 Certificat d admission la circulation tabli par l OFAC le 19 11 91 et valable jusqu a nouvel ordre Certificat de navigabilit tabli par 1 OFAC le 19 11 91 Champ d utilisation VFR de jour VFR de nuit IFR cat I Propri taire et exploitant priv Heures de service au moment de l accident cellule moteur h lice 2060 4 h TSN 1 Contr les p riodiques l avion Le dernier contr le annuel de l avion selon la l gislation am ricaine a t effectue le 01 03 90 en vue de l tablisse ment du Certificat de navigabilit pour l exportation Lors de ce contr le le moteur a t pos apr s r vision alors que l avion totalisait 1813 0 h TSN Selon les manuels du constructeur du moteur un contr le de 25 h d
29. v D partement f d ral des transports No 1493 des communications et de l nergie Rapport final dela Commission f d rale d enqu te sur les accidents d aviation concernant l accident de l avion Piper Saratoga PA 32R 301T HB PNO survonu Sion le 12 janvier 1992 Zusammenfassung HB PNO UNFALLHERGANG Am Sonntag den 12 Januar 1992 um 1255 Uhr startete der Pilot mit dem Flugzeug Piper PA 32R 301T Saratoga HB PNO und drei Flugg sten zu einem privaten VFR Flug nach Sitten Die Landung in Sitten erfolgte um 1336 Uhr der Start zum R ckflug nach Basel rund 2 Stunden sp ter Im Raum Basel angelangt merkte der Pilot dass eine Landung wetterbedingt nicht m glich war und beschloss nach R cksprache mit den Flugverkehrs diensten n Basel und n Z rich nach Sitten zur ckzufliegen Bei Siders stellte das Triebwerk ab obwohl die Benzinanzeige m rechten Tank zwischen 1 4 und 1 3 lag Die H he reichte nicht mehr aus um den Flugplatz Sitten zu erreichen Das Flugzeug schlug um 1724 Uhr n der D mmerung rund 2 3 km vor der Piste auf das Dach einer M hle in Sitten auf Der Pilot wurde schwer die brigen Insassen nur leicht verletzt Das Flugzeug wurde erheblich besch digt URSACHEN Der Unfall ist die Folge einer missratenen Notlandung nach Ausfall des Triebwerkes infolge Treibstoffmangel und zur ckzuf hren auf die Inverkehrsetzung eines nicht luftt chtigen Luftfahrzeuges die Tatsache dass infolge techni
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