proposition d`assurance pour la responsabilité des produits de santé
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1. C R E E C L U R ch 2001 avenue ik Gill College bureau 1701 Montr al Qu bec HWA 161 T l phone 514 350 448 T l copieur 514 350 0845 www creechurch com PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT DES PRODUITS DE SANTE NATURELS CETTE PROPOSITION EST POUR UNE POLICE D ASSURANCE SUR BASE DE R CLAMATIONS PR SENT ES AUX FINS DE LA LOI SUR LES SOCI T S D ASSURANCES CANADA CE DOCUMENT A T TABLI DANS LE CADRE DES OP RATIONS D ASSURANCE AU CANADA DE LES SOUSCRIPTEURS DE LLOYD S VEUILLEZ R PONDRE TOUTES LES QUESTIONS NE LAISSEZ AUCUN ESPACE LIBRE SI UNE QUESTION NE S APPLIQUE PAS VOTRE CAS INSCRIVEZ S O SI VOUS MANQUEZ D ESPACE VEUILLEZ ANNEXER LES D TAILS SUR UNE FEUILLE S PAR E VEUILLEZ VOUS ASSURER DE JOINDRE CE QUI SUIT LA PROPOSITION Brochure corporative si elle est diff rente du site Web Catalogue des produits Curriculum vitae du personnel cl Exemplaire du contrat type utilis pour la vente de produits ou services offerts aux clients E Copies de tous les contrats c d entente de d veloppement contrat de service licence etc 1 RENSEIGNEMENTS G N RAUX A Nom de l entreprise Veuillez indiquer le nom exact de l entreprise comme il doit appara tre sur la police B Adresse postale Site Web C Emplacement des installations de recherche D Succursales s il y a lieu E Compagnie m re F Limite de responsab2. O OUI O NON Validation d emballage O oui I NON Approvisionnement et exp dition des stocks O OUI O NON Gestion des stocks O OUI O NON Entreposage LI oui L NON Exp dition l utilisateur final O OUI L NON Gestion des logistiques L oui L NON Commercialisation et vente L oui L NON Autre veuillez pr ciser G Veuillez indiquer les cinq plus importants clients de votre entreprise ainsi que les services offerts et le total des revenues pour chaque NOM DU CLIENT DESCRIPTION DES SERVICES TOTAL DES REVENUS 1 2 3 4 5 7 RENSEIGNEMENTS D ASSURANCE A L entreprise d tient elle pr sentement une police d assurance responsabilit des produits O oui O NON Si OUI veuillez fournir les d tails suivants Assureur P riode de la police Num ro de police Limite de responsabilit Prime B Au cours des cinq derni res ann es l entreprise a t elle d tenu une police d assurance responsabilit des produits Si OUI veuillez nous fournir les d tails suivants concernant les polices ant rieures LI oui L NON ASSUREUR P RIODE LIMITE FRANCHISE PRIME La police est elle sur base de r clamations pr sent es O oui O NON Si OUI quelle est la date r troactive L entreprise a t elle toujours maintenu une police d assurance sur base de r clamation depuis la date r troactive O oui O NON C L entreprise ses partenaires ses administrateurs ses dirigeants ou ses employ s ont ils d j eu une assurance erreurs et
3. Sans objet K Votre entreprise garde t elle des animaux de laboratoires sur ses lieux CL OUI CINON Si OUI veuillez indiquer le genre d animal leur num ro et la raison ANIMAL NUM RO RAISON 5 ESSAIS CLINIQUES Veuillez joindre une copie du protocole et du formulaire de consentement pour chaque essai clinique A Votre entreprise demande t elle une couverture pour les essais cliniques O OUI L NON Si OUI veuillez compl ter le QUESTIONNAIRE D ESSAIS CLINIQUES pour chaque tude clinique Si NON veuillez passer la section 7 RENSEIGNEMENTS D ASSURANCE B Est ce que l essai clinique pr vu a t approuv par les autorit s gouvernementales comp tentes O oui LINON Si NON veuillez fournir les d tails Les Souscripteurs de Creechurch International Page 4 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT DES PRODUITS DE SANT NATURELS C Demandez vous tous les participants de signer un formulaire de consentement CL OUI C NON Si NON pourquoi D Est ce que votre entreprise conduira l essai clinique O OUI O NON Si NON veuillez nous fournir le nom de l organisme qui sera responsable de votre essai clinique et veuillez galement nous donner tous les d tails concernant les ententes d indemnisation E Qui sera l expert clinique en charge principal F Est ce qu il y a des chercheurs dans votre entreprise qui sont propri taires de l entreprise ou qui ont des actions dans l entrepr
4. e en vigueur de la police le soussign garantit qu il en informera imm diatement l assureur La signature de cette proposition n engage pas le proposant prendre la police d assurance et n engage ni l assureur offrir l assurance au proposant Cependant si l assureur s engage mettre la police d assurance cette proposition deviendra la base d un tel contrat d assurance et fera partie enti rement de cette police SIGNATURE DATE Repr sentant autoris NOM caract res d imprimerie TITRE POSITION Les Souscripteurs de Creechurch International Page 8 01012010
5. joint H Veuillez compl ter le tableau suivant en indiquant les revenus anticip s pour les douze prochains mois ou pour la prochaine ann e fiscale en dollars canadiens PRODUITS REVENUS CANADA REVENUS U AUTRE M dicaments contr l s Hormones St ro des Vaccins Prescriptions M dicaments en vente libre Compl ments alimentaires Vitamines M decine holistique Cosm tiques Autre veuillez joindre une liste des produits TOTAL I Votre entreprise pr voit elle offrir de nouveaux produits et ou services au cours des douze 12 prochains mois 2 Loui LINON Si OUI veuillez expliquer J Vendez vous des produits st rilis s Loui LINON Si OUI veuillez indiquer si c est votre entreprise ou un tiers qui est responsable de la st rilisation Dans le cas d un tiers veuillez le nommer K Dans les cas o la st rilisation t donn e en sous traitance est ce que votre entreprise est tenue indemne Loui LINON Si NON pourquoi L Avez vous d j eu des produits qui ont t discontinu s rappel s ou retir s du march CL OUI CINON Si OUI veuillez fournir tous les d tails y compris la date les produits les raisons pour le rappel le retrait ou l abandon et les r sultats Veuillez joindre une feuille suppl mentaire si n cessaire N Avez vous des produits qui ont d j faits l objet d enqu te par des organismes de r glementation O OUI C N
6. omissions et ou une assurance civile g n rale refus e s annul e s ou non renouvel e s O OUI C NON Si OUI veuillez expliquer Les Souscripteurs de Creechurch Intemational Page 7 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT DES PRODUITS DE SANT NATURELS 8 RENSEIGNEMENTS SUR LES R CLAMATIONS A Est ce qu une r clamation ou poursuite a d j t intent e contre l entreprise ses partenaires ses administrateurs ses dirigeants ou ses employ s au cours des cinq derni res ann es O oui LI NON Si OUI veuillez joindre les d tails suivants sur une feuille s par e Date de r clamation Nom du r clamant Nature de la r clamation Montant de l indemnit et montant des frais de d fense Dispositions finales ou tat actuel de la r clamation B Au cours des cinq derni res ann es l entreprise ses partenaires ses administrateurs ses dirigeants et ses employ s sont ils au courant d un conflit de travail ou conflit mon taire y compris le refus de paiements ou une demande de remboursement O oui LI NON Si OUI veuillez donner les d tails C L entreprise ses partenaires ses administrateurs ses dirigeants et ses employ s sont ils au courant d une situation ou d une circonstance qui pourrait mener une r clamation ou une poursuite O oui O NON Si OUI veuillez donner les d tails Sans restreindre tout autre recours de l assureur il est entendu que si un fait une ci
7. ON Si OUI veuillez fournir tous les d tails y compris la date les produits impliqu s les raisons de l enqu te et les r sultats Veuillez joindre une feuille suppl mentaire si n cessaire O L entreprise a t elle des produits qui ont fait l objet de mise en garde ou d avertissement provenant des organismes r glementaires ou comit s consultatifs L oui L NON P Si OUI veuillez donner les d tails 4 PRATIQUES DE GESTION DES RISQUES A Votre entreprise se conforme t elle toutes les r glementations gouvernementales CI OUI LINON Si NON veuillez fournir une copie du rapport de conformit ainsi que toute la correspondance s y rattachant Quand votre entreprise sera t elle conforme Les Souscripteurs de Creechurch International Page 3 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT DES PRODUITS DE SANT NATURELS B Votre entreprise a t elle Un programme crit de contr le de la qualit O oui LINON Si OUI veuillez fournir la date de r vision la plus r cente Si NON quand en aurez vous un 2 C Votre entreprise a t elle un programme formel de rappel des produits en place O OUI LINON Si OUI veuillez fournir la date de r vision la plus r cente Si NON quand en aurez vous un D Votre entreprise garde t elle un recueil des rapports d incidents et ou de plaintes O OUI LINON Si OUI qui en est res
8. effets secondaires du produit test Veuillez fournir une copie des essais final finaux du protocole du formulaire de consentement et tout autre entente d indemnit 6 ADDENDA POUR LES FABRICANTS CONTRACTUELS Si vous n offrez aucun service de fabrication contractuel veuillez passer la section 7 Renseignements d assurance A Veuillez r pondre aux questions suivantes pour les produits que votre entreprise fabrique en sous traitance B Veuillez indiquer le pourcentage des produits fabriqu s par votre entreprise selon les sp cifications d autrui C Veuillez indiquer le pourcentage des produits fabriqu s par votre entreprise selon ses propres sp cifications D Est ce que votre entreprise fabrique et ou assemble le produit final O oui O NON Si NON veuillez expliquer E Votre entreprise exige t elle un contrat d acceptation sign de ses clients O OUI CINON Si NON pourquoi Les Souscripteurs de Creechurch International Page 6 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT DES PRODUITS DE SANT NATURELS F Quels sont les services offerts par votre entreprise parmi les suivants Recherche et d veloppement LI oui L NON Consultation sur la r glementation LI oui L NON Conception et prototype O oui LI NON Ing nierie O OUI O NON tiquetage de produits
9. ilit LI 1 000 000 L 2 000 000 O Autre demand e 2 RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE A Date de fondation de l entreprise B Veuillez d crire les activit s de l entreprise C 1 Que ce soit partir de votre propre magasin ou par le biais de votre site Web faites vous la distribution de vos produits directement au public 2 oui L NON 2 Vendez vous des produits par le biais d infopublicit Loui L NON 3 Vendez vous des produits par le biais de circuits de commercialisation paliers multiples OUI L NON Si OUI cessez de compl ter la proposition et contactez votre courtier d assurance Les Souscripteurs de CreechurcCh International Page 1 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT DES PRODUITS DE SANT NATURELS D 1 Revenus bruts pour les douze derniers mois ou pour la derni re ann e fiscale en dollars canadiens CANADA TATS UNIS AUTRE PAYS veuillez pr ciser 2 Revenus bruts pr vus pour les douze prochains mois ou pour la prochaine ann e fiscale en dollars canadiens CANADA TATS UNIS AUTRE PAYS veuillez pr ciser 3 RENSEIGNEMENTS SUR LES PRODUITS A Veuillez num rer les produits de l entreprise et indiquer si vous tes le fabricant ou le distributeur Si vous tes le fabricant veuillez indiquer si vous fabriquez le produit au complet ou seulement en partie Veu
10. illez galement indiquer le pays d origine des produits distribu s S il y a plusieurs produits veuillez joindre votre catalogue PRODUITS 7 DU REVENU TOTAL DISTRIBUTEUR OU AU COMPLET OU EN PAYS D ORIGINE FABRICANT PARTIE veuillez joindre une liste si n cessaire Pour tous les produits que vous distribuez demandez vous au fabricant un certificat d assurance pour la responsabilit des produits O OUI LI NON Si OUI est ce que la limite d assurance du fabricant est gale ou sup rieure celle que vous demandez ou que vous avez d j O OUI LI NON tes vous nomm s sur la police du fabricant comme assur additionnel O oui O NON Si OUI veuillez joindre une copie de l avenant B Quel est le nombre total de produits que votre entreprise fabrique distribue Combien de lignes de produits cela repr sente t il Vos produits doivent ils respecter des exigences r glementaires impos es par des autorit s Canada CL OUI CI NON U O C NON Autre pays O OUI LI NON Si OUI veuillez nommer chaque pays Si NON veuillez donner les raisons et joindre la documentation expliquant pourquoi certains produits n ont pas besoin d tre r glement s ou expliquant quand ces produits seront conformes la r glementation impos e par les autorit s C Veuillez joindre une copie clairement lisible des tiquettes courantes de chaque produit D Avez vous des produits inc
11. ise O OUI L NON Si OUI veuillez fournir une liste avec les noms des chercheurs et le pourcentage d actions G Au cours des douze 12 prochains mois votre entreprise pr voit elle de fabriquer des produits qui font pr sentement l objet d enqu te O oui LINON Si OUI veuillez fournir les d tails H Au cours des douze 12 prochains mois votre entreprise pr voit elle de vendre des rapports d tude de recherche CI OUI C NON Si OUI veuillez fournir les d tails Les Souscripteurs de Creechurch Intemational Page 5 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT DES PRODUITS DE SANT NATURELS QUESTIONNAIRE D ESSAI CLINIQUE Veuillez compl ter un questionnaire par essai clinique Titre du protocole Num ro du protocole Phase Phase Phase Il Phase Ill O Phase IV AUTRE Nombre de sites CANADA U AUTRE veuillez sp cifier Nombre de sujets participants CANADA U AUTRE Veuillez indiquer le nombre pr vu de participants pour les douze 12 prochains mois CANADA U AUTRE Quand pr voyez vous d buter l inscription des participants Quelle date pr voyez vous commencer tester le produit sur le participant 2 Quelle est la dur e de participation du patient 2 Quand pr voyez vous terminer l essai clinique Veuillez d crire les raisons fins but de cet essai clinique Veuillez num rer les
12. luant tout d riv comprenant ce qui suit androst nodione d riv s de produit animal acide aristolochique butanediol chaparral chomper consoude officinale cr atine d hydro piandrost rone th Dieter ph drine estazolam gamma butyrolactone acide gamma hydroxybutyrique germandr e germanium sulfate d indinavire Jin Bu Huan L tryptophane m latonine contraceptif oral phentermine ph nylalanine ph nylpropanolamine PPA produits tels que des agents mutag nes substances t ratog nes produits psychotropes millepertuis commun St John s Wort herbe de Les Souscripteurs de Creechurch International Page 2 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT DES PRODUITS DE SANT NATURELS stephania ou de magnolier thim rosal tiractricol acc l rateur m tabolique Trix vaccins produits pour la perte de poids corce de saule ou de yohimbe si oui veuillez expliquer E Avez vous des produits dont vous faites la fabrication ou la distribution qui sont vendus ou annonc s comme tant Un produit pour le contr le de poids que ce soit pour la perte de poids ou le gain de poids O oui ET NON F Si OUI veuillez num rer chaque produit s par ment et indiquer les revenus pour chacun d eux G Avez vous des produits fabriqu s ou vendus sous d autres tiquettes que les v tres O OUI LINON Si OUI veuillez galement compl ter l addenda RESPONSABILITE DES FABRICANTS CONTRACTUELS ci
13. ponsable dans l entreprise 2 Si NON pourquoi E Votre entreprise suit elle les r gles de bonne pratique de fabrication BPF 2 O oui LINON Votre entreprise est elle inscrite aupr s l Organisme internationale de normalisation ISO L oui LINON Si OUI quel niveau F Votre entreprise garde t elle des chantillons de vos produits 2 O OUI LINON Si OUI pendant combien de temps Qui est responsable de garder ces chantillons dans votre entreprise G Votre entreprise manipule t elle des mat riaux ou produits repr sentant un danger soit seul ou en combinaison avec d autres produits mat riaux LI oui LINON Si OUI veuillez indiquer quelles sont les mat riaux produits et comment sont ils gard s H Votre entreprise garde t elle sur ses lieux des virus O OUI CINON Si OUI veuillez indiquez quels sont les virus et comment sont ils gard s I Votre entreprise poss de t elle une licence ou une permission gouvernementale pour garder ces virus O OUI LINON Si OUI veuillez fournir le num ro de licence et ou le nom de l organisme de r glementation J Votre entreprise fait elle appel un conseiller juridique pour les points suivants Responsabilit contractuelle O OUI LI NON O Sans objet tiquetage du produit O oui LI NON L Sans objet Notice d accompagnement du produit O oui C NON O Sans objet Garantie du produit O oui C NON O Sans objet Mat riel publicitaire O oul CI NON LI Sans objet Manuel d instructions O oui LI NON L
14. rconstance ou une situation d crite la section 8 est connu e par l entreprise toute r clamation ou poursuite en d coulant par la suite sera exclue de l assurance propos e 9 AVIS CONCERNANT LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS En achetant une police d assurance chez Creechurch International Underwriters Ltd Creechurch le client consent que ses renseignements personnels y compris ceux fournis dans le pass soient collect s utilis s et divulgu s pour les raisons suivantes e La communication avec les souscripteurs e la d tection et la pr vention de fraude e la souscription e l analyse des r sultats de l entreprise e l valuation d une r clamation e des fins requises ou autoris es par la loi Pour les raisons ci haut mentionn es vos renseignements personnels pourraient tre divulgu s aux fournisseurs de services de Creechurch Vous pouvez obtenir de plus amples renseignements sur la politique de protection des renseignements personnels de Creechurch en contactant leur agent de protection de la vie priv e au 416 601 2155 10 GARANTIE DE D CLARATION Le soussign garantit que les faits nonc s dans cette proposition sont au meilleur de sa connaissance exacts Le soussign garantit galement qu il n a ni omis ni dissimul aucun fait mat riel Si l information d clar e dans cette proposition devait changer entre la date laquelle la proposition a t sign e et la date de l entr
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