Atlantique
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1. 6 Financement ou pr t d une aide technique Conform ment aux politiques de Dystrophie musculaire Canada les demandes de moins de 200 pour l achat d aides techniques ou leur r paration ne seront pas consid r es aux fins de financement La disponibilit restreinte de nos fonds rend essentiel le partage des co ts du programme Veuillez indiquer ci apr s toute autre source de financement Avez vous approch d autres bailleurs de fonds U Oui Q Non Nom du bailleur de fonds Montant demand e Dystrophie musculaire Canada Q Oui O Non UEnattente Q Oui O Non Enattente Q Oui Q Non En attente Montant total demand l ensemble des organismes subventionnaires CO T TOTAL DE L AIDE TECHNIQUE Signature du professionnel de la sant Date Dystrophie musculaire Canada exige de ses clients une contribution de 200 pour tout achat d aide technique i Pi ee Fournisseur pr f r Faire parvenir la demande d ment remplie 56 Avonlea Ct bureau 202 Fredericton NB E3C 1N8 Lawtons t l 506 450 6322 t l c 506 458 2205 Home HealthCare Atlantique XAXDystrophie XX Muscular Programme de pr t d aides techniques musculaireCanada DystrophyCanada Formulaire de demande 7 Modalit s de pr t et d entretien des aides techniques Dystrophie musculaire Canada n effectue aucune inspection des aides techniques et ne peut garantir qu elles sont exemptes de toute d fectuosit2. Atlantique XAXDystrophie XX Muscular PRE QE prel d AES Ecnmiaues musculaire Canada Dystrophy Canada Formulaire de demande Dystrophie musculaire Canada reconna t les pressions sur les familles et les personnes ayant des limitations en vue de se procurer des aides techniques prix abordable Dystrophie musculaire Canada croit fermement qu il revient au gouvernement canadien de r pondre aux besoins de ces citoyens En accord avec sa mission et en r ponse l absence de soutien de l tat Dystrophie musculaire Canada puise dans ses fonds disponibles pour fournir de l assistance par le biais de son programme de pr t d aides techniques Dystrophie musculaire Canada est un organisme sans but lucratif vou aider les Canadiens qui ont une maladie neuromusculaire mener une vie riche plus active et plus autonome Nous d pendons largement de la g n rosit du public pour r aliser notre mission Pour plus d information nous vous invitons visiter le www muscle ca De par notre statut d organisme communautaire notre r le est de pallier les d lais et carences des programmes gouvernementaux non nous y substituer Nous vous demandons donc de vous informer de la disponibilit de tels programmes avant de faire appel nous Nous pourrons alors pr ter des personnes atteintes de maladies neuromusculaires des aides techniques en attendant qu elles les obtiennent de programmes gouvernementaux L argent qui est d gag lorsque les pro
3. Vous reconnaissez que Dystrophie musculaire Canada n a aucune responsabilit quant l entretien de cet appareil pendant qu il est en votre possession ni pour aucune perte dommage ou frais encourus par vous ou d autres personnes r sultant de d fauts d inspection de r paration d tat ou d utilisation de l appareil Vous tes responsable d assurer l entretien ad quat de l aide technique et son usage s curitaire Vous tes responsable de l inspection et de l entretien normal de toute aide technique n cessaires pour en assurer la s curit et l efficacit Votre fournisseur pourra vous donner des instructions pr cises sur le programme d entretien que n cessite votre appareil L usage correct des aides techniques constitue une mesure de s curit essentielle Il est important de vous assurer que vous et les personnes qui utilisez l appareil soyez enti rement form s son usage correct est aussi essentiel que l appareil soit utilis aux seules fins pour lesquelles il a t prescrit Veuillez consulter le manuel d instructions de votre aide technique votre fournisseur ou un th rapeute pour toute question touchant l utilisation de l appareil 8 D gagement de responsabilit Dystrophie musculaire Canada s est fi e aux recommandations d un professionnel de la sant pour fournir l aide technique d crite aux pr sentes En signant cette demande vous reconnaissez que Dystrophie musculaire Canada n est auc
4. grammes gouvernementaux sont mis contribution est utilis pour largir la gamme de nos services Nous pr tons des aides techniques de base visant faciliter la vie quotidienne et la mobilit Le mat riel est le plus souvent recycl Si nous devons acheter des aides techniques neuves il peut survenir des d lais reli s nos fonds limit s Nous constituons alors des listes d attente selon le type d aides techniques demand es Nous ne couvrons pas le remplacement de batteries ni les frais li s l entretien normal du mat riel Merci de noter galement que les clients qui b n ficient de notre programme sont responsables des bris dus un accident ou un usage abusif 1 Pour tre trait e cette demande devra comprendre tous les l ments suivants le pr sent formulaire de demande un de Lawtons le prix donn par 2 fournisseurs d aides techniques diff rents pour l article demand si celui ci doit tre achet On pa HealthCare une lettre sign e par un professionnel de la sant ergoth rapeute physioth rapeute orth siste etc attestant que l aide technique est n cessaire du point de vue m dical une lettre d approbation ou de refus de la compagnie d assurance le cas ch ant un d gagement de responsabilit d ment sign section 8 de cette demande 2 Renseignements sur le demandeur Pr NOM ee NOM Date de naissance ennuis T l phonNe nude ornneendee Adresse Vi
5. lle a MOVINCE aaa Code postal Nom du tuteur si le demandeur a moins de 18 ans tes vous r cipiendaire de l aide sociale Q Oui Si vous avez une assurance priv e vous devez membre d une section locale de Dystrophie musculaire Canada Q Oui Tourin unellettre signade assureur mdiquantle refus de votre demande d aide technique ou son couvert par une assurance priv e ou collective Q Oui approbation et le montant approuv 3 l usage exclusif de Dystrophie musculaire Canada Identification du client Q Montant approuv Signature Type d aide technique pr t e O T Q Refus e Code de projet aaa Compte G L P ra Fournisseur pr f r Faire parvenir la demande d ment remplie 56 Avonlea Ct bureau 202 Fredericton NB E3C 1N8 Lawtons t l 506 450 6322 t l c 506 458 2205 Home HealthCare Atlantique XAXDystrophie XX Muscular Pooramme UE PIENA AdESAECNMIAuUES musculaire Canada Dystrophy Canada Formulaire de demande 4 Coordonn es du professionnel de la sant Pr nom ou NOM uen TELEPHONE T aoiseanna aaa OlOANISME EE Adresse EE E ET TEO Ville Province nu Code postal 2 Courriel U esoe Q Ergoth rapeute Q Physioth rapeute Q Orth siste Q Autre 5 Notes du professionnel de la sant Type d aide technique En quelques lignes veuillez justifier la demande d aide technique Si vous le d sirez vous pouvez joindre une lettre s par e
6. unement responsable quant la recommandation faite par le ou les professionnels de la sant ni de toute perte dommage ou frais que vous pourriez encourir Q Je d clare avoir lu compris et accept les modalit s d crites ci haut Signature du client ou du parent ou tuteur s il s agit d un mineur Nom en lettres moul es Aide technique demand e par exemple fauteuil roulant manuel l ve personne sur rail etc i Eon Fournisseur pr f r Faire parvenir la demande d ment remplie 56 Avonlea Ct bureau 202 Fredericton NB E3C 1N8 Lawtons t l 506 450 6322 t l c 506 458 2205 Home HealthCare
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