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RAPPORT D`ENQUÊTE MARITIME M06F0024 MEMBRE D

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Contents

1. RCC RLS SAR SIC SMDSM TP TP 13313F UTC VHF W 2 O Bureau de la s curit des transports du Canada Centre canadien de contr le des missions Code international de gestion de la s curit Code international de gestion pour la s curit de l exploitation des navires et la pr vention de la pollution Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer Convention internationale de 1978 sur les normes de formation des gens de mer de d livrance des brevets et de veille telle que modifi e en 1995 syst me de positionnement global heure horsepower Organisation internationale de t l communications maritimes par satellites Centre conjoint de coordination des op rations de sauvetage kilowatt m tre m gahertz Centre de coordination des op rations de sauvetage en mer Royaume Uni nord mille marin Organisation maritime internationale Centre de coordination des op rations de sauvetage tats Unis radiobalise de localisation des sinistres recherche et sauvetage certificat d inspection des navires Syst me mondial de d tresse et de s curit en mer GMDSS publication de Transports Canada Normes de conception de construction et de s curit des voiliers coles temps universel coordonn tr s haute fr quence ouest deuxi me officier degr minute
2. capitaine jauge brute d au plus 8000 avec restrictions et en 1997 on lui a d livr un brevet de capitaine sans restriction Par le pass le capitaine avait notamment command une vari t de voiliers Il avait occup diff rents postes bord de voiliers depuis 1979 Le capitaine en tait son premier voyage aux commandes du Picton Castle Le premier officier tait titulaire d un brevet de premier officier de pont d livr par le gouvernement du Royaume Uni de la Grande Bretagne et de l Irlande du Nord le 17 juin 2005 Ce brevet tait assorti d un visa de la Convention STCW sans restriction des lieux pour les navires d une jauge brute de moins de 3000 mais pas d un visa d livr par les les Cook Le 12 premier officier a commenc sa formation en mer en 1999 En 2004 il a suivi une formation et a agi en tant que 2 O bord d un voilier gr en carr Il en tait son premier voyage bord du Picton Castle Le 2 0 int rimaire tait titulaire d un permis d livr par la Garde c ti re des tats Unis le 28 novembre 2006 qui l autorisait agir comme capitaine d un navire vapeur ou moteur ou d un voilier moteur auxiliaire ayant une jauge brute d au plus 100 et comme officier de pont d un navire ayant une jauge brute d au plus 150 qui est affect des voyages sur des eaux proximit du littoral mais elle n avait pas ce permis en sa possession le jour du d part Le 2 0 int rim
3. concernant toutes les op rations de secours ou d urgence sur le navire comme dans les cas d envahissement d un homme la mer et de mauvais temps portant notamment sur le port de harnais de s curit la possibilit de s attacher des cordes de s curit et le port de dispositifs de flottaison quip s de feux Qu on tablisse mette en uvre et documente un calendrier officiel de formation et d exercices portant sur les proc dures d urgence notamment les pr cautions prendre par mauvais temps la fa on d enfiler gilets de sauvetage et combinaisons d immersion le port de harnais et l op ration des embarcations de sauvetage et qu on inscrive des renseignements pertinents dans le journal de bord Qu on tablisse un syst me pr voyant la tenue et documentation d une vari t d exercices al atoires Qu on instaure un syst me d entretien planifi bord Qu on remplace l quipement de s curit perdu lors de l v nement partir de l information fournie par le capitaine propri taire le registraire des navires s est ult rieurement dit satisfait des mesures prises sauf dans un cas Le registraire des navires a indiqu qu il n avait pas eu la preuve qu un syst me crit d entretien planifi avait t mis en place mais qu il tait convaincu que le navire tait g n ralement bien entretenu ce qui a t confirm lors d une inspection annuelle faite en mai 2007 V rification de s
4. tre en mesure de tenir la barre en raison de l tat de la mer ce moment Le capitaine lui a alors donn la permission de descendre sous le pont Toutefois le 2 0 int rimaire lui a aussi dit l insu du capitaine de proc der des v rifications du navire Par cons quent le capitaine ne s attendait pas revoir le matelot sur le pont au cours de la soir e Quand par la suite il a vu le matelot et lui a dit de descendre prendre du repos le matelot a probablement compris qu on lui ordonnait de prendre du repos entre les v rifications du navire tant donn qu il n y avait eu aucune discussion contre ordre quant une interruption des v rifications du navire Comme elle ne se serait rendue sur la demi dunette qu apr s la fin de la v rification du navire il est vraisemblable que le matelot ignorait qu on avait interdit d emprunter le passage couvert b bord Dans nombre d enqu tes le BST a mis en vidence le fait que des communications inefficaces incompl tes ou inopportunes ou des malentendus soient souvent l origine d accidents 1 Cet v nement fait encore une fois ressortir l importance de communications claires compl tes et bien comprises qu il s agisse des communications entre les membres de l quipe la passerelle entre les matelots ou entre les stagiaires Sans ces communications les quipages continueront de faire des suppositions ce qui pourrait nuire leur s curit 21 Rapports
5. voiliers coles recommande que les harnais soient reli s des cordes de s curit d une longueur suffisante pour aller de l avant l arri re le long du pont sup rieur de chaque c t de l aire normale de travail Il faut pr voir des points d attache pour les harnais de s curit pr s des descentes et des deux c t s du poste de contr le On devrait aussi pr voir des dispositifs capables de retenir ad quatement les cordes de s curit situ es sur les ponts d couverts Les personnes qui travaillent sur le pont peuvent porter seulement un harnais de s curit mais les personnes qui travaillent dans la m ture doivent porter un baudrier complet antichute approuv et recevoir une formation pour l utiliser Lors de l v nement les membres d quipage et les stagiaires ne portaient ni n utilisaient des harnais de s curit pour travailler sur le pont pendant la nuit ou par mauvais temps Il n y avait pas de points d attache fixes auxquels les harnais de s curit pouvaient tre reli s L quipage et les stagiaires se retenaient avec leurs mains aux cordes de s curit install es le long du pont principal et de la demi dunette Le Handbook for Crew du Picton Castle pr cise que le port des harnais de s curit est optionnel moins que des instructions T exigent Bien que des renseignements indiquent que l quipage ne portait pas toujours des harnais de s curit pour monter dans la m ture on a signal que pend
6. cifiquement la personne emport e par dessus bord moins d indication contraire S Un stagiaire de cours de voile est une personne autre qu un membre d quipage qui a pay pour avoir une place bord du navire et qui est cens e acqu rir un degr minimal de comp tences pour aider la navigation du navire Un stagiaire est affect un quart et est supervis par l quipage 5 l abandon du navire et des proc dures un homme la mer mais il n y a eu aucun exercice Des combinaisons d immersion taient disponibles mais on ne les a pas essay es avant le d part Le 27 novembre l quipage et les stagiaires ont sign les articles du contrat d engagement bord du navire Un syst me de quart quatre heures de service huit heures de repos devait tre tabli pour le voyage Toutefois le deuxi me officier 2 0 tant parti le 30 novembre soit deux jours avant la date pr vue du d part il a fallu modifier le syst me de quarts des officiers de pont pour adopter un syst me de quart six heures de service six heures de repos Le capitaine le ma tre d quipage et un membre d quipage qui agissait comme 2 0 int rimaire devaient tre de service pour les quarts de 6 h 12 h et de 18 h 24 h Le premier officier devait tre de service pendant les quarts de 12h 18 h et de 24 h 6 h Le reste des membres d quipage et des stagiaires ont t divis s en groupes affect s l un des tr
7. curit Du 10 au 15 mai 2008 on a effectu une v rification des syt mes et des proc dures bord du Picton Castle au nom des les Cook Lors de la v rification on a constat les changements apport s au navire et au programme par l exploitant apr s que le matelot a t emport par dessus bord On a pu constater les changements suivants Le programme de formation du Picton Castle a t r dig nouveau et officialis Un nouveau syst me d alarme a t install La structure de gestion de la s curit a t enti rement r vis e D autres mesures ont galement t mises en uvre notamment N Des cordes de s curit statiques et des filets de s curit ont t install s le long des passages couverts Tous les membres d quipage et les volontaires sont requis d avoir au minimum une formation de base sur la s curit 30 Un suppl ment donnant de nouveaux renseignements et mettant jour l information actuelle contenue dans le Handbook for Crew a t r dig Un manuel sur la s curit a t r dig traitant nombre de points tels les op rations l entretien les proc dures d urgence et les brevets bord N Un Code of Practice Training Manual d j r dig et destin tre utilis bord des navires qui sont tenus de se conformer aux exigences du Royaume Uni pour les petits navires de commerce est utilis afin de mieux sensibiliser les membres d
8. d enqu te M99M0062 M00C0026 M97N0071 et M98C0004 du BST De Armement en quipage et brevets Les tats du pavillon sont responsables d valuer et d approuver les propositions des exploitants des navires aux fins de l tablissement de l effectif minimum Pour ce faire les tats du pavillon appliquent les dispositions de la r solution A 890 21 de OMI portant sur les principes d tablissement des effectifs minimaux de s curit Il n existe toutefois pas de m thodes ou de formules normalis es concernant l tablissement de ces effectifs N anmoins l tat du pavillon doit faire une valuation critique et objective des propositions relatives aux effectifs de chaque navire et tenir compte de ses op rations L op ration d un voilier cole peut tre une entreprise fort exigeante qui fait appel un personnel nombreux pour la manipulation des voiles En outre il incombe l exploitant du navire de veiller ce que son quipage compte suffisamment de personnes bien form es qui seront en mesure d intervenir en cas d urgence bord de ce navire les efforts physiques qu on devait d ployer pour manipuler les voiles et intervenir en cas d urgence exigeaient les efforts combin s des stagiaires et des membres d quipage Faisant partie de la Convention STCW les navires enregistr s aux les Cook devaient g n ralement suivre les dispositions de la Convention Par contre tant donn que le Picton Castle n tait pas as
9. daction d une r glementation portant sur la s curit des voiliers immatricul s aux les Cook qui sont engag s dans des activit s de formation sur la navigation voile et d ducation maritime en mer Inspections du navire Immatricul aux les Cook le Picton Castle doit tre inspect chaque ann e par des experts des les Cook Le 21 mars 2006 le navire a fait l objet d une inspection de s curit au cours d une escale au Cap en Afrique du Sud Le rapport d inspection n a fait tat d aucune anomalie Inspections par Transports Canada Le contr le des navires par l tat du port est un programme d inspection qui exige que d s qu un navire entre dans les eaux d un autre tat des inspecteurs autoris s de cet tat c est dire l tat du port montent bord pour v rifier si le navire est conforme aux conventions maritimes internationales que l tat du pavillon a adopt es Transports Canada d cide quels navires trangers doivent tre inspect s en tenant compte d une analyse des risques et des r sultats d une s lection au hasard tant un navire tranger dans les eaux canadiennes le Picton Castle pouvait faire l objet d inspections de contr le par l tat du port ex cut es par Transports Canada Transports Canada n a proc d aucune inspection de contr le par l tat du port bord du Picton Castle I6 Les les Cook ne sont pas un pays membre de l OMI mais se
10. et de sauvetage Les membres d quipage qui taient sur la demi dunette lorsque la personne a t emport e par dessus bord ont d ploy le marqueur d homme la mer b bord muni d une bou e de sauvetage et d un feu de rep rage On a aussi lanc le marqueur d homme la mer tribord muni d une bou e de sauvetage et d un feu de rep rage mais ce dernier marqueur a t rabattu par le vent sur le pont inf rieur o il s est emm l dans les chaumards de l arri re avant qu on puisse le d gager et le d ployer L quipage a t incapable de maintenir un contact visuel avec la personne emport e par dessus bord Un membre d quipage a donn le rel vement et la distance des marqueurs clair s Bien que les marqueurs aient t visibles initialement il est devenu de plus en plus difficile de maintenir le contact visuel en raison des conditions m t orologiques et de l tat de la mer On a aussi lanc par dessus bord des bou es de sauvetage additionnelles munies de feux de rep rage des combinaisons d immersion et des gilets de sauvetage pour aider marquer le secteur et pour donner la personne des choses pour rester flot Le capitaine qui s tait rendu sa cabine pour enfiler des v tements secs a couru la chambre des cartes et 22 h 35 a appuy sur le bouton un homme la mer de l metteur du syst me de positionnement global GPS pour marquer la position de l v nement Cette position
11. la mer en hiver il y a un contraste marqu entre l air froid et sec associ au passage du front froid basse pression et l air de la mer plus chaud et humide Cette combinaison entra ne fr quemment une intensification rapide de la d pression et des vents En t le contraste entre les temp ratures n est pas aussi marqu de sorte que les vents sont moins forts Bien qu il ait t dit que les pr visions long terme taient prises en compte au jour le jour de fa on pouvoir d terminer le moment o les conditions seraient favorables pour la navigation voile les pr visions relatives au vent la hauteur des vagues et la pression de surface pour les 96 heures venir faisaient tat de conditions de temp te pour le secteur et le moment o l v nement s est produit Ces pr visions ont t annonc es le 4 d cembre 2006 12 h UTC et taient valides jusqu au 8 d cembre Les pr visions de 96 heures parlaient du passage d une d pression au dessus de Terre Neuve accompagn e de coups de vent au sud ouest de la Nouvelle cosse Les marins doivent savoir que quand ils naviguent pendant les mois d hiver les conditions m t orologiques peuvent changer rapidement et tre violentes Cons quemment lors de la planification des voyages les navigateurs devraient tenir compte des pr visions plus long terme 20 Le capitaine principal savait aussi que d autres d lais combin s au d but de l hi
12. ou lignes directrices de l tat du pavillon sp cifiques aux voiliers coles Cette question ne touche pas seulement les les Cook Les voiliers coles immatricul s au Canada b n ficient du TP 13313F mais cette norme n est ni obligatoire ni exhaustive et elle n oblige pas les exploitants avoir un syst me de gestion de la s curit La plupart des voiliers coles sont uniques et il est difficile d appliquer des r gles accessibles et normatives pour chaque voilier ou pour un groupe de voiliers Id alement des r glements appropri s seraient incorpor s dans les conventions pertinentes de l Organisation maritime internationale OMI et s appliqueraient par suite de l adoption par les tats du pavillon donnant lieu un r gime international efficace et ex cutoire par les tats du port par l entremise de contr le portuaire par l tat du port et les tats du pavillon Entre temps certaines autorit s nationales ont adopt des lignes directrices des normes et des r glements pour les voiliers coles Cependant les autorit s individuelles n ont juridiction que sur les navires qui naviguent dans leurs eaux ou sous leur pavillon 26 Habituellement ces navires transportent des passagers entre deux ports du pays mais l autorit n a aucune juridiction sur les navires trangers exploit s dans un port int rieur dans le cadre d un voyage international ane Aux tats Unis il existe des r glements qui t
13. que les certificats et documents relatifs au navire taient valides et que ce dernier avait son bord un quipement de sauvetage appropri Rien n indique qu on avait demand un permis de cabotage pour le navire et que le navire avait t inspect avant qu il visite les ports du Canada au cours de l t 2006 S il n a pas de permis de cabotage valide un navire non d douan peut demeurer 30 jours au Canada partir du moment o le permis d entr e lui est accord Toutefois si le navire doit tre r par le bureau local de l Agence des services frontaliers du Canada peut d cider de prolonger la dur e de son s jour Le Picton Castle obtient r guli rement une prolongation de la dur e de son s jour son port d exploitation de Lunenburg pendant qu il fait l objet de travaux de r paration et d entretien entre ses voyages internationaux pr vus Les travaux qui sont entrepris pourraient faire l objet d inspections men es par les les Cook Normes de l industrie concernant les voiliers coles Le secteur des voiliers coles a connu une croissance au fil des ans avec des organismes et programmes d di s dans plus de 20 pays Nombre de ces voiliers sont la propri t d organisations caritatives de fondations et d coles et sont exploit s par ces derni res Les questions sp cifiques associ es aux voiliers coles ont t reconnues par les associations et organisations de formation en mati re de navigati
14. salle des machines et qui v rifie les d charges la mer La v rification du navire par un matelot tait faite normalement une fois par heure et durait de 10 15 minutes 9 La vitesse du vent qui va de force 1 force 12 est mesur e sur l chelle de Beaufort Un vent de force 6 correspond un vent frais dont la vitesse est de 22 27 n uds 10 Des vents de force 8 ont une vitesse de 34 40 n uds et sont consid r s comme ayant la force d un coup de vent 11 Des vents de force 10 ont une vitesse de 48 55 n uds de la force d une temp te cie En raison du mauvais temps on d cide que pour le quart de 4 h 8 h toutes les personnes qui vont sur le pont doivent tre deux par deux et doivent rester du c t du navire qui est expos au vent 6 h le matelot se r veille pour aller prendre son poste la cuisine Vers 9 h 30 apr s que le front est pass on met en marche la machine principale Le capitaine d cide de se diriger vers le sud afin de trouver une mer plus favorable ce moment on enregistre des vents de force 9 sur l chelle de Beaufort 2 Le mauvais temps se maintient toute la journ e Le matelot reste veill et pr t intervenir pendant presque toute la journ e et aide ex cuter les t ches courantes par exemple pr ter main forte la cuisine et aider coincer et attacher des articles qui pourraient se d placer en raison du mauvais temps Vers 15 h le matelot dem
15. sur le pont ou avaient le mal de mer et ne pouvaient se pr senter leur quart 21 h le matelot et un stagiaire se pr sentent pour leur quart sur la demi dunette Le matelot avise toutefois le 2 0 int rimaire qu elle craint de ne pas tre capable de tenir la barre compte tenu de l tat de la mer Pour att nuer ses craintes un des deux membres d quipage qui doivent se faire relever offre de prendre la place du matelot la barre On d cide alors que ce membre d quipage et le 2 O int rimaire se relaieront la barre toutes les 30 minutes ce moment et apr s avoir consult le capitaine le 2 0 int rimaire envoie le matelot sous le pont pour qu elle puisse se reposer Le 2 0 int rimaire dit aussi au matelot de proc der des v rifications du navire dans une heure L autre membre d quipage du quart pr c dent se fait relever et apr s avoir termin sa v rification du navire se rend sur le gaillard ce moment il voit le matelot qui discute avec un membre d quipage de la fa on dont elle pourra effectuer les v rifications du navire et se reposer entre les v rifications 12 Des vents de force 9 ont une vitesse de 41 47 n uds de la force d un fort coup de vent Egis Quelque temps apr s 21 h mais avant 22 h tandis que le capitaine et un membre d quipage sont dans le passage couvert b bord et s affairent colmater une fuite de carburant et arrimer des articles qui se sont encore
16. usage sp cial Le Bureau est pr occup par le fait que ces mesures n entra neront peut tre pas l adoption de syst mes efficaces de gestion de la s curit bord des voiliers coles sous juridiction canadienne Par cons quent le Bureau encourage Transports Canada adopter une approche proactive visant doter prochainement les voiliers coles d un syst me de gestion de la s curit En outre le Bureau craint que les voiliers coles trangers qui empruntent les ports canadiens lors de voyages internationaux ne poss dent pas la protection que procurerait un syst me efficace de gestion de la s curit Le Bureau encourage donc Transports Canada agir proactivement au sein de OMI afin de s assurer que tous les voiliers coles se plient aux exigences des conventions internationales appropri es tout en reconnaissant leur caract re particulier Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 24 juillet 2008 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 21 Code of Federal Regulations Title 46 Chapter I Part 169 en anglais seulement E Le protocole d entente a t sign le 28 novembre 2005 par le Danemark T Estonie la Finlan
17. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE MARITIME M06F0024 MEMBRE D QUIPAGE EMPORT PAR DESSUS BORD DU VOILIER COLE PICTON CASTLE 376 nm AU SUD SUD EST DE LUNENBURG NOUVELLE COSSE LE 8 D CEMBRE 2006 12 Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te maritime Membre d quipage emport par dessus bord du voilier cole Picton Castle 376 nm au sud sud est de Lunenburg Nouvelle cosse le 8 d cembre 2006 Rapport num ro M06F0024 Sommaire Dans l apr s midi du 5 d cembre 2006 la barque Picton Castle appareille de Lunenburg Nouvelle cosse destination de St George s Grenade dans l est de la mer des Antilles Le navire a son bord un quipage de 12 personnes ainsi que 16 personnes qui se sont jointes au navire titre de stagiaires Un peu avant 22 h 35 au cours de la soir e du 8 d cembre alors que le navire navigue par mauvais temps un matelot est emport par dessus bord du c t sous le vent du navire Par la suite des recherches ont t effectu es par avion et par bateau mais en vain This report is also available in English 2 Autres renseignements de base No
18. a t inscrite dans le journal de bord comme tant 38 47 0 N 060 33 5 W Le navire se trouvait environ 376 milles marins nm au sud sud est de Lunenburg voir l annexe A 9 mesure que d autres membres d quipage et stagiaires arrivaient sur la demi dunette on a post des vigies additionnelles On a desserr les sangles et on a fait des pr paratifs pour mettre esquif tribord l eau mais on a d cid qu il serait trop dangereux de le faire vu l tat de la mer L esquif a fini par tre arrach des bossoirs et emport par dessus bord On l a retrouv deux jours plus tard Une trentaine de minutes apr s qu on a donn l alarme le navire avait man uvr pour revenir vers une des bou es de sauvetage qu on avait d ploy es et on a constat qu elle tait vide Les autres quipements de s curit qui avaient t d ploy s ont t trouv s et r cup r s plus tard au cours des recherches L quipage a t incapable d utiliser la radio bande lat rale unique pour envoyer un message d alerte m me en s aidant du manuel d instructions Vers 23 h 20 on a lanc des messages MAYDAY en utilisant les fr quences tablies pour la Garde c ti re canadienne et la Garde c ti re des tats Unis et on n a obtenu aucune r ponse On a aussi lanc des messages MAYDAY en utilisant les radios tr s haute fr quence VHF au cas o un navire aurait t dans les parages mais il n y a eu a
19. aire a commenc naviguer en 2001 et a navigue bord nombre de voiliers Le 2 0 int rimaire en tait son premier voyage bord du Picton Castle Le matelot s est joint au Picton Castle pour la premi re fois en mars 2006 titre de stagiaire Elle a t stagiaire pendant trois mois apr s quoi elle a t nomm e matelot et a occup ce poste pendant deux mois Elle avait navigue bord d autres voiliers coles dont le Concordia et le Niagara Lors de l v nement elle n avait suivi aucune formation en bonne et due forme sur les fonctions d urgence en mer et n tait titulaire d aucun brevet Le matelot n tait pas requis de suivre cette formation ou d obtenir un brevet Parmi les huit autres membres d quipage il y en avait quatre qui en taient leur premier voyage bord du Picton Castle Cinq de ces huit personnes avaient re u une formation en bonne et due forme sur les fonctions d urgence et sur l emploi des quipements de sauvetage et de lutte contre l incendie Le tableau 1 pr sente un r sum des brevets et de l exp rience des membres de l quipage Aucun des membres d quipage sauf le capitaine et le premier officier n tait titulaire d un certificat g n ral d op rateur du Syst me mondial de d tresse et de s curit en mer SMDSM le certificat sur l effectif minimal de s curit n exigeait d ailleurs pas que d autres membres d quipage poss dent ce certificat En outre puisque l
20. ande au commissaire de bord de T aider arrimer des contenants de carburant et d eau qui se sont d tach s dans le passage couvert b bord Pendant qu ils arriment les contenants ils ont de l eau de mer jusqu aux genoux Vers 18 h 15 le m canicien adjoint quitte la salle des machines pour aller v rifier la d charge la mer de la machine principale le long de la muraille b bord Toutefois elle en est emp ch e cause des paquets de mer qui s abattent sur l arri re et dont l eau s coule dans le passage couvert b bord Le chef m canicien d cide ult rieurement que plut t que de se rendre dans le passage couvert pour v rifier la d charge le m canicien adjoint et lui m me vont surveiller de pr s la temp rature de la machine principale 20 h on enregistre des vents du nord ouest qui atteignent force 9 sur l chelle de Beaufort Les ordres de barre ce moment consistent se placer pour avoir le vent entre la hanche tribord et la poupe Le moteur est en avant toute et le navire maintient une vitesse de 9 n uds On a signal que les stagiaires devaient tre accompagn s par des membres d quipage et que personne ne devait tre seul sur le pont Pr c demment on avait dit aux stagiaires que s ils se sentaient mal l aise d tre sur le pont ils n avaient pas assurer leur quart et pouvaient rester sous le pont ce moment la plupart des stagiaires taient soit trop mal l aise pour tre
21. ant ce voyage l utilisation et le port de harnais de s curit dans la mature tait une pratique tablie Les harnais dont on se servait taient du type ceinture abdominale et munis d un cordon court qui concentrait la force de la chute autour de la taille du porteur Les harnais baudrier complet sont cens s soutenir le corps lorsque des situations de travail comportent un 1 Avril 1999 Veuillez noter que l application de cette norme est volontaire t risque de chute Ils sont constitu s de courroies reli es entre elles r partissant la force sur les cuisses les paules et le bassin lors d une chute Certains membres d quipage avaient apport s leur propre harnais Exigences de la r glementation Le Picton Castle tant immatricul aux les Cook devait satisfaire aux exigences des les Cook La partie V de la loi de 1998 sur la marine marchande des les Cook intitul e Shipping Act 1998 traite de la s curit et se base sur plusieurs conventions internationales dont la Convention SOLAS de 1974 et le Protocole SOLAS de 197816 Toutefois peu de dispositions de la Convention SOLAS s appliquaient au Picton Castle tant donn que ce dernier tait un voilier cole ayant une jauge brute de 284 Les les Cook n avaient adopt aucune r glementation portant sur la s curit des navires et quipages non assujettis aux conventions internationales Lors de l v nement toutefois on avait entrepris la r
22. chettes dans le gaillard dont 8 qui se trouvent dans la partie inf rieure du coqueron avant Dans l ancienne cale qui a t divis e on trouve dans la section avant en l occurrence dans l entrepont des emm nagements regroupant 18 couchettes et un salon principal ainsi qu une cale d entreposage dans la section arri re La salle des machines se trouve sur l arri re de la cale d entreposage Les cabines du capitaine et des officiers de pont et un carr d quipage se trouvent sur l arri re sous la demi dunette Sous cette section on trouve deux cabines doubles et un compartiment pour 8 couchettes D apr s le site Web de la compagnie le navire dispose de couchettes pouvant accueillir 40 stagiaires et 12 membres d quipage professionnels La cuisine est am nag e sur l avant du pont principal au dessus du salon principal La chambre des cartes renfermant l quipement de navigation se trouve dans la partie avant de la demi dunette voir la figure 1 Une porte am nag e l arri re de la chambre des cartes permet d acc der au bureau du navire PROFIL DU PICTON CASTLE CHAMBRE DES CARTES DEMI POSTE DE DUNETTE GOUVERNE GAILLARD PONT PRINCIPAL PASSAGE COUVERT B BORD L GENDE C CUISINE CN CLOCHE DU NAVIRE H HABITACLE LF LIGNE DE FLOTTAISON MB EMBARCATION DE TYPE MONOMOY B BORD PAS L CHELLE Figure 1 Vue du profil b bord du navire Les commandes des machines sont plac es l avant de la chambr
23. cloches du navire plac es respectivement sur la demi dunette l avant de la chambre des cartes et sur le gaillard Le navire n est pas quip d un syst me qui donne imm diatement l alarme dans les espaces r serv s aux couchettes et les autres espaces de travail am nag s sous le pont y compris la salle des machines M me si l absence d un syst me d alarme n a pas retard l intervention de l quipage lors de cet v nement la pr sence de syst mes efficaces est critique afin d alerter rapidement les membres d quipage et stagiaires lors de situations d urgence Gestion de la s curit Une gestion efficace de la s curit veut que toutes les organisations petites ou grandes soient au fait des risques associ s leurs activit s qu elles disposent des comp tences voulues pour g rer les risques en question et qu elles s engagent op rer en toute s curit Toutefois il n y a rien dans la r glementation du Canada ni des les Cook qui oblige les exploitants de voiliers coles comme le Picton Castle d avoir un syst me de gestion de la s curit L op ration de voiliers coles comporte des risques particuliers notamment la n cessit de monter dans la m ture l importance du vent et des conditions m t orologiques pour la man uvrabilit du navire et le nombre de stagiaires qui sont susceptibles d tre bord en tout temps L enqu te r v le que certaines des proc dures administratives et d ex
24. confier aux membres d quipage la responsabilit de veiller la s curit des stagiaires pendant les situations d urgence Pour tre bien pr par s r pondre aux besoins des stagiaires lors de situations d urgence les membres d quipage doivent avoir des connaissances et des comp tences dans ce domaine mais doivent aussi avoir une compr hension de la gestion des crises Faute de quoi il se peut 22 D F Dinges Performance Effects of Fatigue effets de la fatigue sur le rendement Fatigue Symposium Proceedings s ances du symposium sur la fatigue novembre 1995 National Transportation Safety Board et NASA Ames Research Center en anglais seulement D3 qu ils ne soient pas compl tement pr ts faire face une situation d urgence r elle ce qui pourrait compromettre la s curit du navire de l quipage et des stagiaires Lors de l v nement le capitaine tait la seule personne avoir suivi une formation en bonne et due forme sur la ma trise des foules et la gestion des crises Les membres d quipage responsables de la s curit des stagiaires en situation d urgence sans formation en bonne et due forme sur la ma trise des foules et la gestion des crises risquent de compromettre involontairement la s curit des gens dont ils ont la responsabilit Signaux d alarme d urgence Pour donner l alarme g n rale d urgence d incendie ou d un homme la mer on doit crier et faire sonner une des deux
25. d tach s le navire embarque un gros paquet de mer sur le pont Le capitaine perd pied et fait une chute Par la suite il avise les membres de l quipe de quart de ne pas emprunter le passage couvert b bord Vers 22 h le capitaine surpris de voir le matelot sur la demi dunette ordonne cette derni re de descendre sous le pont pour prendre du repos Puis le capitaine descend sa cabine pour enfiler des v tements secs Vers 22 h 30 le membre d quipage qui tient la barre depuis le quart pr c dent et le stagiaire qui l accompagne sont remplac s Ils descendent sous le pont pour aller se reposer Chemin faisant le membre d quipage rencontre le matelot laquelle lui dit qu elle est en train de faire une v rification du navire ce moment le matelot porte des v tements l gers et un imperm able Peu de temps avant 22 h 35 le navire g te sur b bord et une grosse vague s abat du c t b bord Le monomoy dans les bossoirs b bord est soulev et le passage couvert b bord est submerg Les deux membres d quipage qui sont au poste de barre entendent imm diatement des cris en provenance de b bord arri re L un d eux aper oit alors une personne qui est dans l eau derri re le navire On donne l alarme en criant un homme la mer et le 2 0 int rimaire va vers l avant du navire pour alerter l quipage ce moment l on estime que les vagues atteignent une hauteur de 5 6 m Op rations de recherche
26. de l Allemagne les Pays Bas la Norv ge l Espagne la Su de et le Royaume Uni 23 Annexe II 2 Guidance for the Implementation of a Safety Management System for the Operation of Traditional Ships based on the International Safety Management ISM Code Orientation pour la mise en uvre d un syst me de gestion de la s curit pour l exploitation de navires traditionnels fond sur le Code international de gestion de la s curit en anglais seulement 33 Annexe Carte repr sentant le secteur o l v nement s est produit t A TRACK OF THE PICTON CASTLE ROUTE DU PICTON CASTLE DEPARTED LUNENBURG 1315 05 12 06 I aam D PART DE LUNENBURG 139 13 h 15 05 12 2006 MAIN ENGINE ENGAGED a 0930 08 1206 D MARRAGE DE LA MACHINE PRINCIPALE MAN OVERBOARD 2235 08 1206 HOVE TO 2330 07 1206 LE NAVIRE SE MET LA CAPE 23 h 30 07 12 2006 The paner on this sketch wa compi od by the TSH Marise leren aa Brand ars is a o bee ml Ke asignon AD ka apd poutioos ave approureste Baod on dr a Chart ma 4011 Les semergeeents Cotes ser it rongeurs ani CN compil s par Le Dvoction dos cnqu tes arte du BST Tous lou mages et pon ticons se appronimati s Bast sar la cute anglaise oo 200 34 Annexe B Sigles et abr viations BST CCCM Code ISM Convention SOLAS Convention STCW GPS h HP INMARSAT C JRCC kW m MHz MRCC N nm OMI
27. des d enseignement et pr parer les plans d apprentissage mise en uvre et surveillance de la formation donner la formation valuer le rendement des stagiaires et l efficacit de la formation Il est particuli rement important de bien conna tre le niveau de comp tences et les capacit s des membres d quipage lorsque surviennent des situations o des stagiaires ayant peu ou pas d exp rience peuvent tre appel s aider les membres d quipage lors de situations d urgence en mer ou tre affect s des postes non brevet s Lors de cet v nement certains des membres d quipage avaient acquis toute leur exp rience bord du Picton Castle Bien que la publicit du Picton Castle parle d un programme de formation sur la navigation voile le programme en question est relativement peu structur Il est bas principalement sur la formation en cours d emploi n a pas de plan structur et ne pr voit aucune valuation en bonne et due forme du rendement par cons quent ce programme pourrait ne pas tenir compte des risques associ s des op rations men es dans des conditions et des circonstances vari es Faute d objectifs comportant des crit res d valuation mesurables la capacit des stagiaires reconna tre les risques et effectuer leurs t ches en toute s curit ne peut pas tre bien valu e 25 Navigation dans des conditions m t orologiques d favorables Bien que la prudence dicte d v
28. e aux autorit s de recherche et de sauvetage Lorsqu il s agit d avertir les autorit s SAR d une urgence le moindre retard a pour effet de prolonger les d lais d intervention sur place Dans cet v nement l quipage du Picton Castle n a pas pu entrer en contact avec les autorit s SAR du Canada ou des tats Unis en utilisant la radio bande lat rale unique L quipage a pu communiquer avec le capitaine principal au domicile de ce dernier Lunenburg en se servant d un t l phone satellite son tour le capitaine principal a avis les autorit s SAR l aide d un t l phone conventionnel Quand le navire est arriv ult rieurement Charleston en Caroline du Sud aux tats Unis en mai 2007 la radio bande lat rale unique qui avait fait l objet de travaux d entretien avant l appareillage du navire pour recevoir et envoyer des courriels et des renseignements m t orologiques a t remplac e Bien qu on soit entr en contact avec le RCC de Norfolk et les autorit s SAR du Royaume Uni par l entremise d INMARSAT C ce n est qu environ 48 minutes apr s l appel initial au JRCC de Halifax que le RCC de Norfolk a pu parler directement au navire Les avantages d un contact direct avec les autorit s locales sont particuli rement vidents puisqu un contact direct permet d changer imm diatement des renseignements exacts et de coordonner les recherches plus facilement DEN Faits tablis quant au
29. e des cartes Le compas magn tique et la barre sont l arri re de la demi dunette sAn Des bossoirs sont install s de chaque c t de la demi dunette Un esquif d couvert quip d un moteur hors bord est arrim aux bossoirs tribord Une embarcation de type monomoy dont la quille est peu pr s au niveau de la demi dunette est arrim e aux bossoirs b bord Pr paratifs en vue du d part Le Picton Castle est rentr au Canada le 14 juin 2006 au terme de son quatri me voyage autour du monde la fin de juin le navire a appareill de Lunenburg pour participer nombre de festivals de grands voiliers notamment un voyage sur les Grands Lacs Le navire est ensuite revenu Lunenburg o l on a proc d des pr paratifs en vue d un voyage dans les Antilles au cours de l hiver l occasion de ce voyage des membres d quipage et des stagiaires devaient joindre et quitter le navire dans diff rents ports On devait aussi r am nager le navire pour l utiliser lors de la production de l mission de t l vision Pirate Master Le 21 novembre le capitaine principal qui tait aussi le directeur g rant de la compagnie a remis le commandement du navire au capitaine Le capitaine principal avait t le seul capitaine du navire depuis 1997 apr s qu il a t r am nag en voilier cole Ce voyage devait tre le premier du nouveau capitaine titre de capitaine du Picton Castle Auparavant il avait agi tit
30. e navire n tait pas assujetti la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer Convention SOLAS l quipage n tait pas tenu de r pondre aux exigences du SMDSM Poste Brevet Qualification Exp rience Capitaine Brevet de capitaine sans A command nombre de voiliers En restriction Allemagne tait son premier voyage titre de visa de la Convention capitaine du Picton Castle STCW Premier officier Premier officier de pont A navigu bord de plusieurs voiliers Grande Bretagne visa gr s en carr en tant que 2 0 depuis de la Convention STCW 2004 En tait son premier voyage bord du Picton Castle Deuxi me officier Capitaine jauge brute A navigu bord nombre de voiliers En int rimaire d au plus 100 eaux tait son premier voyage bord du proximit du littoral Picton Castle tats Unis Poste B Brevet Qualification Exp rience Chef m canicien M canicien de navires moteur 1500 HP et m canicien de navires vapeur sans restriction tats Unis A navigu bord nombre de navires et voiliers En tait son premier voyage bord du Picton Castle M canicien adjoint Aucun brevet 20 mois d exp rience bord du Picton Castle lt Ma tre d quipage Capitaine de voilier jauge brute d au plus 100 Etats Unis A navigu bord nombre de voiliers et a travaill comme pre
31. er une enqu te sur l v nement Conditions m t orologiques Le 8 d cembre 18 h 30 les pr visions de haute mer du National Weather Service service m t orologique national des Etats Unis taient les suivantes V avertissement de vents de force ouragan avec vents de 50 65 n uds et creux de 17 27 pieds de 38 N 44 N sur une distance de 180 nm l est d un front allant de 48 N 53 W 37 N 60 W par 31 N 64 W 14 La RLS a t teinte 4 h 13 be avertissement de coup de vent avec vents de 25 35 n uds et creux de 12 21 pieds de 31 N 44 N l ouest de 60 W sauf aux endroits indiqu s pr c demment Les conditions m t orologiques telles du inscrites dans le journal de bord du navire pour le 8 d cembre 23 h indiquaient des vents du nord ouest de force 9 sur l chelle de Beaufort une mauvaise visibilit et des lignes de grain On a d termin que les pr visions m t orologiques taient valides Certificats du navire Le registre maritime des les Cook a d livr au navire un certificat de voilier cole le 2 juillet 2004 Le navire pouvait avoir son bord un effectif de 52 officiers et stagiaires dans le cadre de cours de formation dispens s dans le monde entier et il pouvait recevoir 60 personnes invit es l occasion d excursions sp ciales de dur e limit e tout d pendant des quipements de s curit des possibilit s de sauvetage
32. es structur es de gestion en se fondant sur des principes d excellence afin de maximiser la s curit Pr sentement il y a au moins 10 voiliers immatricul s au Canada qui offrent des programmes de formation en mati re de navigation voile M me s il est difficile d valuer l tendue des conditions et pratiques dangereuses bord des voiliers coles cing v nements ont t signal s au BST depuis 1997 dont deux qui sont survenus r cemment et qui ont men Transports Canada examiner les questions li es l inspection l armement en quipage les brevets et les programmes de formation bord des voiliers coles Le Bureau est conscient de l initiative de Transports Canada toutefois il croit que la s curit de l exploitation des voiliers coles pourrait tre am lior e dans son ensemble par l adoption de pratiques d taill es de gestion de la s curit La gestion efficace de la s curit permet aux exploitants d identifier les dangers associ s leur exploitation d valuer les risques qui en d coulent et de relever les strat gies d att nuation afin de minimiser les risques L enqu te a d montr qu en l absence de normes ex cutoires ou de proc dures de gestion de la s curit efficaces et en bonne et due forme les lacunes de s curit peuvent se multiplier Il importe peu o le navire est immatricul Pour ce qui est du Picton Castle la r glementation tait minime et il n existait pas de normes
33. et des couchettes disponibles Le certificat sur l effectif minimal de s curit du navire a t d livr par le registraire des navires des les Cook le 15 mars 2006 Ce certificat imposait un effectif minimum de neuf officiers et membres d quipage dont la r partition tait la suivante un capitaine un premier officier deux radiot l phonistes quatre matelots de premi re classe et un officier m canicien Le certificat de s curit du navire tait valide jusqu au 1 juin 2007 Le registraire des navires des les Cook a d livr le 19 septembre 2003 un certificat d autorisation d un programme de formation approuv Le certificat en question pr cise que le manuel de formation du navire a t propos et reconnu par l autorit comme tant un manuel de formation appropri pour le navire en question Qualifications formation et exp rience du personnel Le capitaine tait titulaire d un brevet de capitaine sans restriction d livr en 2004 par la R publique f d rale d Allemagne Ce brevet tait assorti d un visa de la Convention internationale de 1978 sur les normes de formation des gens de mer de d livrance des brevets et de veille telle que modifi e en 1995 Convention STCW mais pas d un visa d livr par les les Cook Le capitaine tait aussi titulaire d un brevet de capitaine de yachts oc aniques sans restriction pour les yachts moteur comme voile En 1995 on lui a d livr un brevet de
34. ffect s au syst me de quart et que trois autres membres de l quipe la passerelle aient la qualification de matelot de deuxi me classe Quand le navire a t confront des conditions m t orologiques d favorables l quipage n a pas pu compter sur l assistance des stagiaires Par cons quent l armement en quipage est devenu inad quat les membres d quipage ont d se fier l un sur l autre pour effectuer des t ches pendant les p riodes ou ils n taient pas de quart 22 Fatigue Il y a deux causes la fatigue le manque de sommeil un sommeil dont la qualit est inad quate et la perturbation des rythmes circadiens Avant l v nement les membres d quipage ne pouvaient pas se reposer suffisamment car ils devaient effectuer des t ches pendant leurs p riodes libres Ces conditions combin es la d t rioration des conditions m t orologiques et de l tat de la mer ne pouvaient du ajouter la fatigue De plus on peut questionner le bien fond de la d cision de donner de l alcool aux membres de l quipe la passerelle ces personnes devant d j commencer tre affect es par la fatigue alors qu elles naviguaient dans des conditions m t orologiques d favorables Le matelot tait rest veill et n avait pris que deux heures de repos au cours de la nuit pr c dant l v nement et n avait pass que de trois quatre heures sous le pont le jour de v nement Bien qu il soi
35. iariser avec les op rations du bord Lorsque le Picton Castle a appareill de Lunenburg au d but de d cembre il comptait sur un quipage dont la moiti tait constitu e de nouveaux membres et certains qui avaient une formation et une exp rience pertinente limit es Les stagiaires avaient peu ou pas d exp rience de la navigation en haute mer et m me si les quatres officiers poss daient de l exp rience sur des voiliers coles il s agissait du premier voyage bord du Picton Castle pour trois d entre eux En outre le mal de mer tait n cessairement un facteur dont il fallait tenir compte pendant les premiers jours certains membres du personnel seraient vraisemblablement incommod s dans les conditions m t orologiques pr vues Le mauvais temps les ayant oblig s retarder le d part de plusieurs jours le capitaine principal et le capitaine ont pris en toute connaissance de cause la d cision d appareiller de Lunenburg en se fondant sur la fa on dont ils interpr taient les pr visions m t orologiques maritimes Ils S attendaient ce que le coup de vent qui se d veloppait au sud est se d place vers le nord est devant le navire des conditions de voile favorables soient associ es T approche d un anticyclone Cependant les pr visions indiquaient que l anticyclone passerait rapidement dans le secteur et serait suivi d une d pression en formation Comme les d pressions se d placent de la terre vers
36. iennent compte des caract ristiques particuli res et des op rations sp cialis es des voiliers coles 7 En outre nombre d administrations europ ennes ont sign un protocole d entente qui reconna t les certificats de comp tence pour l exploitation des navires traditionnels en toute s curit dans les eaux europ ennes ainsi que les certificats de comp tence pour les membres d quipage bord de navires traditionnels Le protocole d entente qui est fond en partie sur le Code international de gestion de la s curit Code ISM donne des directives aux exploitants de navires traditionnels d une jauge brute d au plus 500 et reconna t les difficult s auxquelles sont confront s les voiliers coles se conformer aux exigences actuelles Il permet donc la mise en uvre d autres technologies et de sujets op rationnels qui ont un niveau de s curit suffisant Comme d j mentionn Transports Canada en collaboration avec l Association canadienne de voile ducative travaille sur une mise jour du TP 13313F cette mise jour mettra l accent sur la formation Transports Canada est galement en train d adopter une mesure provisoire donnant aux exploitants de voiliers coles le choix de se conformer au TP 13313F ou aux exigences r glementaires pour les navires canadiens pour passagers Cette politique provisoire pr dominera jusqu ce que des mesures pr cises soient en place en vertu du R glement sur les b timents
37. inscription la possibilit de s initier la navigation voile traditionnelle bord de voiliers gr s en carr dont ils sont des membres d quipage part enti re Par l entremise de s ances d information et d ateliers on enseigne nombre de comp tences aux stagiaires dont la voilerie le gr ement et la navigation Il n y avait pas de plan de cours ni de processus d valuation en bonne et due forme et le programme de formation ne visait pas non plus offrir une instruction aux fins de la d livrance de certificats de comp tence Familiarisation de l quipage et exercices de formation sur la s curit Quand ils se sont joints au Picton Castle les nouveaux membres d quipage et stagiaires ont re u une visite de familiarisation dirig e par un officier ou un autre membre d quipage Les visites pouvaient varier mais elles portaient la plupart du temps sur l am nagement du navire Quelques jours avant de monter bord chaque nouveau membre d quipage recevait par courrier un exemplaire du Handbook for Crew Dans ce manuel on apprend qu on doit tenir r guli rement des exercices de lutte contre l incendie d un homme la mer et d abandon du navire Des renseignements relatifs aux situations d urgence figuraient dans les r les d appel et les proc dures d urgence taient affich es diff rents endroits bord du navire Les r les d appel traitaient des questions relatives au branle bas g n ral la
38. install es du c t int rieur du pont principal mais leur efficacit tait r duite puisque l quipage ne portait pas de harnais de s curit En outre l absence de points d ancrage auxquels les harnais de s curit pouvaient tre reli s rendait inefficace le port des harnais Faits tablis quant aux risques 1 En l absence d un syst me d alarme qui donne imm diatement l alarme dans les espaces r serv s aux couchettes et les autres espaces de travail am nag s sous le pont les membres d quipage et les stagiaires pourraient ne pas tre avis s en temps opportun des situations d urgence En l absence d une structure efficace de gestion de la s curit il se peut que des conditions et des pratiques dangereuses passent inaper ues et ne soient pas r solues Les membres d quipage responsables de la s curit des stagiaires en situation d urgence sans formation en bonne et due forme sur la gestion des crises pourraient compromettre la s curit 97 Le programme de formation du navire est relativement peu structur Il est bas principalement sur la formation en cours d emploi n a pas de plan structur et aucune valuation en bonne et due forme du rendement Faute d objectifs de formation pr d termin s et de crit res d valuation mesurables l valuation de la capacit des stagiaires n est que subjective et peut ne pas tenir compte des risques associ s aux op rations men es dans des condition
39. ional 18 En plus d avoir accumul la dur e appropri e de service en mer pour se qualifier comme matelot de deuxi me classe le postulant doit r ussir les examens appropri s de qualification professionnelle ou poss der les certificats de comp tence appropri s U S Code Title 46 Subtitle II Part E Chapter 73 article 7306 en anglais seulement Un matelot qui poss de un certificat de matelot de deuxi me classe voile ne peut servir de matelot de deuxi me classe seulement sur les voiliers coles et apr s avoir acqu ri six mois d exp rience sur le pont de voiliers coles ou de voiliers quivalents dans l oc an ou les eaux navigables des tats Unis 7 Racing amp Sailing Rules and Special Regulations dition de 2008 r gle 5 03 en anglais seulement 20 Racing amp Sailing Rules and Special Regulations dition de 2008 r gle 6 en anglais seulement 19 Analyse D cision de prendre la mer Dans l Atlantique Nord l hiver se caract rise par des p riodes fr quentes de mauvais temps et par des temp tes d hiver qui se forment d s la mi novembre bord d un voilier cole on doit prendre en consid ration l exp rience des membres d quipage et leur capacit faire face aux conditions m t orologiques d favorables Les nouveaux membres d quipage ou membres non exp riment s et les stagiaires doivent profiter des premiers jours d un voyage pour s habituer au fait d tre en mer et se famil
40. iter de naviguer lorsque les conditions m t orologiques sont d favorables il n est pas toujours possible d viter le mauvais temps Dans de tels cas il importe de faire des pr paratifs ad quats pour assurer la s curit du navire et de l quipage En g n ral on consid re le pont principal d un grand voilier comme tant l endroit o l on court le plus grand risque d tre emport par dessus bord par mauvais temps En cons quence la pratique courante veut qu on installe des filets de s curit entre les haubans plac s au dessus des pavois et qu on y fixe des cordes de s curit l avant et l arri re Lors de l v nement m me si le navire roulait et tanguait alors qu il faisait nuit et m me si le navire embarqua it des paquets de mer sur le pont l quipage n a pas pris les mesures qui s imposaient pour viter que quelqu un soit emport par dessus bord en raison du mauvais temps M me si l quipage savait que de gros paquets de mer s abattaient sur le pont principal et s engouffraient notamment dans le passage couvert b bord on n a pas install de filets de s curit Des cordes de s curit avaient t install es du c t int rieur du pont principal mais leur efficacit tait r duite puisque l quipage ne portait pas de harnais de s curit L absence de points d ancrage auxquels les harnais de s curit pouvaient tre reli s les rendait inefficaces Signalement des situations d urgenc
41. les ondes du syst me de l Organisation internationale de t l communications maritimes par satellites INMARSAT C 0 h 26 Ce message a t capt par le Centre de coordination des op rations de sauvetage en mer MRCC Falmouth au Royaume Uni 0 h 40 le JRCC de Halifax a t avis que le RCC de Norfolk tait entr en contact par t l phone satellite avec le navire 13 Le MRCC de Falmouth est le centre du Syst me mondial de d tresse et de s curit en mer SMDSM au Royaume Uni 10 Un avion canadien C130 Hercules de recherche et sauvetage SAR est arriv sur les lieux 3 h 50 Les autorit s SAR ont d termin que la RLS du Picton Castle avait t activ e mais n avait pas t d ploy e de sorte que le navire a re u des instructions disant d teindre la RLS14 LU Hercules a d ploy une bou e rep re lectronique mettant sa propre position dans le secteur o l quipement de s curit du Picton Castle avait t d ploy et a entrepris un ratissage en spirale carr e Le Picton Castle a poursuivi ses recherches toute la nuit On a effectu des calculs de d rive et tabli des circuits de recherche L quipage s est servi de projecteurs portatifs pour essayer de localiser le matelot Toutefois certains des projecteurs ne conservaient leur charge que peu de temps et devaient tre recharg s fr quemment On a ensuite monter des rallonges lectriques sur le pont pour assurer une utili
42. lutte contre l incendie la limitation 15 des avaries l abandon du navire et aux situations d un homme la mer On r visait les r les d appel en tenant compte des effectifs bord ce moment l On n a pas pu obtenir un exemplaire du r le d appel affich au moment de l v nement le r le ayant t r vis dans l intervalle Les proc dures d urgence d crivaient les signaux dont on doit se servir lorsqu il y a une situation d urgence quelle qu elle soit et d crivaient notamment les mesures de limitation des avaries Toutefois un r le d appel r vis par la suite ne renfermait pas d information au sujet de la limitation des avaries Les r partitions de radeaux de sauvetage avaient t affich es sur une feuille distincte diff rents endroits sur le voilier au moment de l v nement Une liste r vis e par la suite permettait de r partir les officiers membres d quipage et stagiaires entre les diverses embarcations de sauvetage Utilisation des harna s de s curit bord de nombreux navires et de la plupart des voiliers coles les proc dures d exploitation normalis es exigent que l quipage porte des harnais de s curit sur le pont quand le navire navigue pendant la nuit ou par mauvais temps En guise d exemple de pratique recommand e concernant les harnais de s curit la publication TP 13313F de Transports Canada intitul e Normes de conception de construction et de s curit des
43. m du navire Picton Castle Num ro officiel 14250 Num ro de l OMI 5375010 Port d immatriculation Avatiu les Cook Pavillon les Cook Type voilier cole Jauge brute 284 Longueur hors tout 45 03 m Tirant d eau avant 3 0 m arri re 4 4 m Construction 1928 Propulsion voile moteur diesel Burmeister amp Wain alpha de 515 kW entra nant une h lice pas variable quipage et stagiaires bord 12 membres d quipage 16 stagiaires maximum 52 personnes Exploitant Windward Isles Sailing Ship Company Ltd Particularit s du navire Le Picton Castle est un ancien chalutier lat ral qui a t construit en Angleterre en 1928 et dont la coque est faite d acier rivet Il a t converti en navire de charge en 1955 De 1996 1997 le navire a t gr en trois m ts barque Lunenburg Nouvelle cosse son port d exploitation pour servir de voilier cole de haute mer voir la photo 1 Les ponts sont faits de pin huil La coque est subdivis e en cinq cloisons tanches transversales munies de portes tanches permettant d acc der aux Photo 1 Le Picton Castle avec la permission de compartiments principaux D Moreland 1 Voir l annexe B pour la signification des sigles et abr viations 2 Les unit s de mesure utilis es dans le pr sent rapport respectent les normes de l Organisation maritime internationale OMI ou d faut celles du Syst me international d unit s n On trouve 20 cou
44. mier officier de pont pendant quatre saisons de six mois bord d un schooner En tait son premier voyage bord du Picton Castle Matelot volontaire victime Aucun brevet A navigu bord nombre de voiliers Trois mois titre de stagiaire et deux mois titre de matelot bord du Picton Castle Matelot n 1 Matelot n 2 Matelot n 3 Divers brevets de capitaine sp cifiques certains navires ayant une jauge brute de moins de 60 avec restrictions pour les op rations dans un port Formation sur la s curit de base de la Convention STCW tats Unis Aucun brevet A navigu bord nombre de voiliers En tait son premier voyage bord du Picton Castle A navigu bord nombre de voiliers En tait son premier voyage bord du Picton Castle A navigu pendant 23 mois bord du Picton Castle Matelot volontaire Patron au large des c tes navires d au plus 24 m Italie S est joint au Picton Castle en juin 2006 Commissaire de bord Aucun brevet A navigu pendant 18 mois bord du Picton Castle Tableau 1 R sum des brevets et de l exp rience du capitaine des officiers et des membres d quipage du Picton Castle Dans l ensemble l exp rience des 16 stagiaires se limitait l op ration de petits voiliers de plaisance dans des eaux restreintes ou abrit es La plupart des stagiaires n taient jamais mont s bord d un
45. navire de la taille du Picton Castle et n avaient jamais fait un voyage en mer Une des stagiaires qui tait infirmi re et agent m dical du navire poss dait de l exp rience en navigation 14 Politiques et proc dures Les politiques et proc dures qui taient en vigueur bord du Picton Castle figurent dans le manuel de l quipage intitul Handbook for Crew Il s agit d un document permettant aux nouveaux membres d quipage de se familiariser avec le navire et de leur donner de l information sur le d roulement des activit s du bord notamment N les consignes g n rales les consignes suivre quand le navire est en route et les consignes l intention des officiers les politiques et proc dures en vigueur au port les fonctions de l quipage les ateliers les comp tences des membres d quipage De plus des politiques et proc dures taient en place notamment proc dures d exploitation relatives la salle des machines et dossiers d entretien N dossiers d entretien du pont et du gr ement politique en mati re de d chets Programmes qui s adressent aux stagiaires des cours de voile De nombreux voiliers coles offrent aux stagiaires des programmes visant atteindre des objectifs de formation du caract re et d ducation en pr conisant la participation Dans ses publicit s l exploitant du Picton Castle parle d un programme de formation qui donne aux stagiaires qui payent leur
46. ndant le passage du front froid 24 h on enregistre des vents de force 8 sur l chelle de Beaufort Le matelot continue de pr ter main forte aux autres membres d quipage pendant toute la journ e et apr s la fin de son quart minuit jusqu 4 h environ heure laquelle elle se rend sa couchette Le 8 d cembre 4 h on enregistre des vents de force 10 sur l chelle de Beaufort On v rifie le navire toutes les heures et le navire roule fortement sous l effet d une houle de travers Pendant le quart de 0 h 4h alors que le navire roule fortement les membres du quart la passerelle restent la plupart du temps assis en deux groupes des c t s b bord et tribord de la demi dunette Vers la fin du quart le capitaine arrive sur la demi dunette avec une bouteille de rhum et en donne une gorg e chaque membre de l quipe la passerelle y compris aux stagiaires 8 Quand le Picton Castle est en mer il est courant de proc der des v rifications du navire pour s assurer de l tat de navigabilit et de l tat g n ral du navire Une v rification du navire est faite par un matelot qui inspecte les diff rents espaces situ s au dessus et en dessous du pont la recherche de voies d eau de pi ces d quipement d sarrim es et de signes de ragage Le matelot communique aussi avec le m canicien dans la salle des machines toutefois c est le m canicien qui s occupe de faire la v rification dans la
47. ois quarts de type quatre heures de service huit heures de repos Par la suite le matelot qui s tait engag bord du navire titre de matelot volontaires s est vu attribuer le r le et la responsabilit de matelot responsable d un quart titre de matelot responsable elle faisait quipe avec un autre membre d quipage soit le commissaire de bord lequel n assure pas normalement le quart mais ex cute des travaux de jour et s est vu confier cinq stagiaires affect s aux quarts de 8 h 12 h et de 20 h 24h Le d part pr vu pour le 2 d cembre a t report en raison du mauvais temps Les pr visions pour les 5 et 6 d cembre montraient deux anticyclones qui suivaient une d pression et qui donnaient des vents favorables pour la navigation vers le sud Le bureau de la compagnie n ayant pas pu embaucher un cuisinier avant le d part on a d cid que les membres d quipage et les stagiaires se partageraient le travail de cuisine D roulement du voyage Le 5 d cembre vers 13 h 15 heure normale de l Atlantique le Picton Castle appareille de Lunenburg destination de St George s Grenade l extr mit sud des les du Vent dans le secteur est de la mer des Antilles Le ciel est couvert et une brise mod r e souffle Les membres d quipage volontaires ne sont pas r mun r s mais ils sont log s et nourris 7 Toutes les heures sont exprim es en heure normale de l Atlantique temps universel c
48. on voile au Canada au Royaume Uni aux tats Unis et dans d autres pays Par exemple l Association canadienne de voile ducative a particip la r daction du TP 13313F On a labor cette norme volontaire afin de circonscrire les probl mes de s curit que posent les voiliers monocoques canadiens engag s dans des activit s de voile ducative en mer Aux tats Unis l American Sail Training Association dont le Picton Castle est membre a particip la r daction de la Sailing School Vessels Act of 1982 loi de 1982 qui dicte les normes et la r glementation r gissant les activit s des voiliers coles Le manuel Marine Safety Manual Volume III Marine Industry Personnel manuel sur la s curit en mer volume III Personnel de l industrie maritime de la Garde c ti re des tats Unis pr sente des renseignements et des interpr tations portant sur les questions l gales et r glementaires relatives l armement en quipage des voiliers coles exploit s par la Merchant Marine Academy acad mie de la marine marchande et la State Marine Academy acad mie maritime d tat des tats Unis En plus de tenir compte de leur route et de leurs caract ristiques propres les navires quip s d un m t ou 18 plus doivent avoir leur bord un matelot matelot de deuxi me classe ou matelot le cas ch ant pour chaque m t et un autre matelot de deuxi me classe pour chaque m t gr en carr Pour les navire
49. oordonn UTC moins quatre heures moins d indication contraire pa Apr s un d part sans incident le navire tablit les voiles et prend un cap au sud est On proc de des v rifications du navires toutes les heures Au cours des soir es du 5 et du 7 d cembre conform ment aux consignes de nuit donn es par le capitaine l quipe de quart r capitule les proc dures un homme la mer Un front froid est pr vu accompagn d un changement de vent important 21 h le 7 d cembre on inscrit dans le journal de bord des vents de force 6 sur l chelle de Beaufort Plus t t le m me jour l quipage a pr par le navire pour le mauvais temps qui s annon a it On a ferm les portes tanches et les coutilles On a v rifi les articles qui avaient t arrim s avant le d part pour s assurer qu ils taient bien assujettis et le cas ch ant on a renforc l arrimage Des cordes de s curit statiques destin es aider les membres d quipage se d placer sur le pont ont t gr es au milieu du navire ces cordes ont t plac es entre la cuisine et l escalier menant la demi dunette et le long du c t tribord de la demi dunette entre la chambre des cartes et la main courante autour de la demi dunette 21 h 35 on affale le petit foc puisqu il y a une grande d chirure dans la chute de voile 23 h 30 on met le navire la cape aux points d coute tribord des huniers fixes en atte
50. ploitation de la compagnie taient informelles Il n y avait pas de structure ni de syst me efficace de gestion de la s curit les politiques et proc dures d exploitation du navire n ayant pas caract re officiel et n tant pas document es Les proc dures d crites dans le Handbook for Crew se limitaient des instructions g n rales l intention de l quipage et aux ordres permanents du navire Par exemple aucune politique ou proc dure particuli re n tait en vigueur pour V la planification et l ex cution d exercices de s curit et de d ploiement de l quipement la formation des membres d quipage qui sont responsables de la s curit des stagiaires les qualifications qu ils doivent avoir et les instructions les v rifications visant s assurer que les membres d quipage ont suivi la formation n cessaire pour s acquitter des fonctions qui leur sont attribu es dans le r le d appel l entretien pr vu et la tenue des dossiers relatifs aux quipements et aux machines du bord 24 l utilisation et l entretien de l quipement des v tements et des appareils de protection individuels la consommation d alcool pendant les quarts Un syst me efficace de gestion de la s curit permet de s assurer que les int ress s tous les niveaux de l organisation ont les connaissances et disposent des outils n cessaires pour g rer efficacement les risques et qu ils disposent de l info
51. pprendre davantage sur les lacunes sous jacentes qui ont pr c d cet v nement Une meilleure compr hension des lacunes en question devrait mener une att nuation des risques et am liorer la s curit de tout programme de formation sur la navigation voile Pratiques et proc dures du bord Apr s l v nement on a pris nombre de mesures bord du navire notamment V Tous les membres d quipage et les stagiaires doivent porter une lumi re stroboscopique lorsqu ils sont sur le pont N Les passages couverts doivent tre clair s durant la nuit Aucun des membres d quipage et des stagiaires ne doit marcher seul sur le pont On doit veiller ce que les membres d quipage et stagiaires prennent suffisamment de repos Tous doivent porter un harnais la nuit et par mauvais temps Tous les stagiaires doivent porter un harnais quand ils sont dans la m ture 23 La version lectronique du rapport que le BST a re ue ne comportait pas de date toutefois il a t signal que la date du rapport tait le 2 ao t 2007 24 Organisation maritime internationale r solution A 849 20 adopt e le 27 novembre 1997 29 Le 1 f vrier 2007 le registraire des navires des les Cook a enjoint le capitaine propri taire du Picton Castle prendre des dispositions relativement aux questions ci apr s au plus tard le 15 mars 2007 Qu il y ait des instructions crites relatives aux proc dures de s curit
52. quipage et les stagiaires la raison d tre et l utilisation de l quipement de survie aux proc dures d abandon et aux m thodes de survie Normes canadiennes concernant les voiliers coles Transports Canada travaille actuellement la mise jour du TP 13313F Normes de conception de construction et de s curit des voiliers coles Le 5 d cembre 2007 Transports Canada a rencontr des membres de Association canadienne de voile ducative afin d examiner le projet de programme de formation bord des navires Il y a eu une autre rencontre en janvier 2008 afin de demander que l Association participe l laboration d une norme de formation pour les voiliers On a embauch un expert conseil et d autres travaux sont en cours afin de fournir les d tails n cessaires pour guider les organisations de formation en mati re de navigation voile dans l laboration de leurs propres manuels et de solliciter l approbation de Transports Canada Un projet de norme devrait tre pr sent l occasion de la prochaine r union du Conseil consultatif maritime canadien qui doit se tenir T automne 2008 Transports Canada a galement amorc le processus de mise en uvre d une politique en tant que mesure provisoire jusqu ce qu on ajoute des exigences pour les voiliers coles dans le R glement sur les b timents usage sp cial En vertu de la politique un voilier cole canadien qui entreprend des activit s de fo
53. re de premier officier du navire pendant 13 mois en 2001 2002 Le premier officier de pont en tait aussi son premier voyage bord du navire Faute de documentation disponible il a d s en remettre des instructions verbales et des r unions pour se familiariser pleinement avec les politiques et proc dures du navire Le matelot est arriv bord du navire le 26 novembre Il s agissait de son deuxi me voyage bord du navire elle avait navigu bord du navire pendant cinq mois en 2006 La plupart des membres d quipage et des stagiaires avaient joint le navire vers le 26 novembre et chacun d eux avait eu droit une familiarisation d s son arriv e bord Le matelot avait donn une familiarisation certains stagiaires En pr paration du voyage l quipage y compris le matelot et les stagiaires ont particip divers exercices s ances de formation et ateliers qui portaient notamment sur le travail dans la m ture l tablissement de la voile le haubanage et la man uvre du bateau On a proc d un exercice d incendie au cours duquel les boyaux d incendie taient sous pression Des s ances d information ont t pr sent es au sujet de l alarme g n rale des postes de rassemblement de S Un monomoy est une baleini re amphi drome fonctionnant la voile et l aviron Dans le pr sent rapport m me s il y avait nombre de matelots bord du navire le terme matelot renvoie sp
54. rmation en mati re de navigation voile peut choisir de se conformer aux exigences du TP 13313F Sinon le navire peut tre certifi comme un navire pour passagers Si c est le cas il doit rencontrer toutes les exigences applicables selon la Loi de 2001 sur la marine marchande et ses r glements Les voiliers coles qui choisissent de se conformer au TP 13313F seront limit s seulement des activit s structur es de formation en mati re de navigation voile Les op rations comme de petites croisi res parfois utilis es comme des activit s de lev e de fonds ne seront pas permises puisque ce type d op rations est consid r comme une op ration pour passagers Inspection de contr le par l tat du port Le 14 mai 2008 Transports Canada a proc d une inspection de contr le par l tat du port bord du Picton Castle Il a inspect diverses parties du navire et proc d des exercices d abandon et d incendie Aucune lacune n a t d cel e 25 Publi par I C Brindle amp Co Dorset Angleterre 2 dition mai 2005 en anglais seulement rT Pr occupations li es la s curit Les voiliers coles transportent invariablement de jeunes stagiaires sans exp rience Les officiers professionnels et membres d quipage sont souvent des volontaires ayant diverses exp riences et qualifications et ils peuvent tre affect s un navire que pour une p riode limit e Cette situation exige des proc dur
55. rmation n cessaire pour prendre des d cisions clair es dans toute condition d exploitation cette fin les exploitants de voiliers coles doivent identifier et valuer les risques pour la s curit de fa on prendre des mesures pr ventives ou att nuer les risques Les exploitants doivent aussi tablir des mesures de protection et des pratiques s curitaires et mettre en place des moyens de surveillance continue du rendement am liorant ainsi les conditions de s curit bord le cas ch ant De telles mesures mises en place efficacement fournissent des d fenses multiples En l absence d une structure efficace de gestion de la s curit il se peut que des conditions et des pratiques dangereuses passent inaper ues et ne soient pas r solues Programmes de formation sur la navigation voile Un programme de formation qu il s agisse de formation initiale de familiarisation ou de perfectionnement devrait permettre aux stagiaires d ex cuter les t ches qui leur incombent un niveau pr d termin et mesurable dont on peut faire la d monstration cet gard un programme de formation en bonne et due forme devrait comporter les l ments suivants N analyse des besoins en mati re de formation d terminer les besoins les objectifs et le contenu du programme de formation laboration du contenu d terminer et organiser l apprentissage tablir les m thodes d valuation s lectionner les m tho
56. s ayant une jauge brute de 100 ou plus qui sont engag s dans des voyages oc aniques la norme de trois quarts de veille doit tre en vigueur et au moins 65 de l quipe la passerelle doit tre compos de matelots de deuxi me classe 8 Les Racing amp Sailing Rules and Special Regulations r gles de course et de navigation voile et r glements sp ciaux dition de 2008 de la Sail Training International une organisation caritative du Royaume Uni dont les membres adh rents viennent de partout dans le monde et qui encourage le d veloppement et l ducation des jeunes gr ce l apprentissage de la navigation voile noncent les d tails qui entourent la participation des navires aux activit s de l organisation Par exemple les r glements sp ciaux pr cisent que des points d attache pour les harnais de s curit doivent tre plac s pr s des stations de travail comme la barre les treuils de man uvre des coutes et les m ts Les navires comme le Picton Castle doivent suivre les dispositions de leurs proc dures d exploitation normalis es pour les personnes qui sont expos es aux intemp ries Dans les r glements sp ciaux on recommande fortement qu au moins 50 de l quipage permanent y compris le capitaine ait suivi une formation approuv e sur la s curit et la survie comprenant des exercices pratiques au cours des cinq ann es pr c dant le d but d activit s organis es par la Sail Training Internat
57. s et des circonstances vari es Le fait de se fier sur les stagiaires peut r sulter en des t ches additionnelles pour les membres d quipage compromettant ainsi la s curit BT Mesures de s curit Mesures prises Enqu tes relatives cet v nement la suite de l v nement le minist re des Transports des les Cook a rapidement ordonn la tenue d une enqu te pr liminaire et a d sign comme enqu teur le registraire adjoint Am rique du Nord et Antilles de la Maritime Cook Islands Ltd une entreprise bas e aux les Cook qui g re le registre maritime pour le gouvernement des les Cook Le rapport de l enqu te pr liminaire a t remis le 19 f vrier 2007 Par la suite le minist re des Transports des les Cook a convoqu un conseil d enqu te maritime qui a t charg d examiner les conclusions de l enqu te pr liminaire Le conseil a publi son rapport final plus tard en 2007 Le BST a re u un exemplaire de ce rapport en ao t 2007 23 Aux termes du Code pour la conduite des enqu tes sur les accidents et les incidents de mer 4 le Canada en tant du Etat ayant un int r t substantiel dans l v nement a offert son aide aux les Cook dans le cadre de l enqu te relative cet v nement et a formul des commentaires quant au rapport final du conseil d enqu te maritime Apr s avoir examin le rapport final et d autres renseignements disponibles le BST a d termin qu il tait possible d en a
58. sation continue d au moins deux projecteurs La majorit des membres d quipage du navire sont rest s sur le pont toute la nuit pour participer aux recherches et au matin certains avaient pass une trentaine d heures sans dormir Certains membres d quipage ont aussi subi des blessures mineures dont une personne qui s est cogn la t te dans la salle des machines quand elle est tomb e Aucun dommage structurel au navire n a t signal toutefois les voiles le gr ement et l esquif qui s est d tach de ses bossoirs ont subi des dommages mineurs En quatre occasions pendant les premi res heures du jour certains membres d quipage ont dit avoir entendu des cris l ext rieur du navire mais on n a vu personne Au total deux a ronefs SAR du Canada et deux a ronefs SAR des tats Unis ainsi qu au moins quatre navires de commerce ont particip aux recherches lesquelles ont dur trois jours et ont t suspendues dans la soir e du 11 d cembre Le Picton Castle bord duquel on avait tabli un horaire de quart de courte dur e pour permettre des p riodes de repos pour les officiers et l quipage a continu ses recherches dans le secteur jusqu au lendemain Le matelot n a pas t retrouv et elle est pr sum e noy e Le 24 d cembre le Picton Castle est arriv l le de St Kitts o un enqu teur nomm par le minist re des Transports des les Cook a rejoint le navire et a entrepris de men
59. sont conform es la Convention SOLAS et au Protocole SOLAS de 1988 17 Rules for the Regulation and Certification of Sail Training Ships Provisional r gles provisoires concernant la r glementation et la certification des voiliers coles en anglais seulement Ce r glement prend pour mod le le TP 13313F de Transports Canada Te tant un navire tranger le Picton Castle n est pas autoris naviguer entre des ports canadiens moins que le ministre du Revenu national en fait l Agence des services frontaliers du Canada lui d livre un permis de cabotage en vertu de la Loi sur le cabotage Cette l gislation vise d abord prot ger les int r ts des exploitants de navires canadiens tout en permettant aux navires trangers de faire du commerce c tier si un navire canadien convenable n est pas disponible cette d termination est faite par l Office des transports du Canada La d livrance d un permis de cabotage est assujettie au paiement des droits applicables le cas ch ant et une inspection de s curit du navire par Transports Canada En juillet 2004 on a d livr l exploitant du Picton Castle un permis de cabotage qui lui permettait de participer au festival des grands voiliers de 2004 Transports Canada a inspect le Picton Castle et a d livr une lettre de conformit pour le permis de cabotage certificat d inspection des navires SIC n 10 Le SIC 10 tait valide pour un mois et attestait
60. sujetti la Convention STCW et qu il n y avait aucune exigence sp cifique en place relative aux brevets du personnel et aux effectifs minimaux pour les voiliers coles l armement et le type d effectifs taient d termin s en consultation avec le conseiller technique du registraire des navires Le Canada impose des exigences quant aux brevets du personnel et aux effectifs minimaux mais comme pour les les Cook aucune de ces exigences ne porte sp cifiquement sur les voiliers coles Aux tats Unis on impose des exigences quant aux certificats de comp tence et au nombre minimum d officiers et de matelots Pour les navires similaires au Picton Castle il doit y avoir bord au moins un matelot de deuxi me classe pour chaque m t et un autre matelot de deuxi me classe pour chaque m t gr en carr En tout l quipage non brevet doit tre compos 65 de matelots de deuxi me classe Pour se qualifier pour l obtention d une mention matelot de deuxi me classe on doit compter au minimum six mois de service et avoir termin avec succ s un cours approuv de formation des matelots de deuxi me classe ou avoir r ussi l examen de qualification des matelots de deuxi me classe de la Garde c ti re des tats Unis De plus le syst me des trois quarts de veille est en vigueur Si le Picton Castle avait t assujetti ces exigences des tats Unis il aurait probablement fallu que deux officiers brevet s additionnels soient a
61. t impossible de d terminer le nombre d heures de sommeil au cours de ces p riodes il est improbable qu elle ait pu dormir durant toute la p riode elle tait donc fatigu e et moins vigilante au moment de l v nement Le capitaine les officiers et les membres d quipage sont rest s sur le pont pour participer aux op rations SAR Vers midi le lendemain de l v nement certains membres d quipage ont indiqu qu ils taient debout depuis 25 30 heures cons cutives Chez les personnes bien repos es le besoin de dormir se manifeste habituellement apr s 15 16 heures Une personne qui n a pas le sommeil n cessaire souffrira d une privation de sommeil et sera sujette une d gradation du rendement La d gradation du rendement r sultant de la fatigue se manifeste de bien des fa ons notamment endormissement involontaire micro sommeil absence de r ponse ralentissement des r actions r action physique et vitesse du processus de r flexion actions incorrectes logique et jugement d faillants augmentation du nombre de r actions inopportunes et d erreurs de m moire diminution de la vigilance diminution de la motivation laxit et propension accrue prendre des risques2 S curit des stagiaires tant un voilier cole le Picton Castle transporte r guli rement son bord des stagiaires dont un grand nombre n ont parfois aucune exp rience ant rieure en mer Pour cette raison il est parfois n cessaire de
62. ucune r ponse 23 h 35 on a fini par contacter le capitaine principal Lunenburg par t l phone satellite Quand le capitaine principal a t inform de v nement il a appel le 911 et 23 h 38 il tait en communication avec le Centre conjoint de coordination des op rations de sauvetage JRCC de Halifax Nouvelle cosse On a alors inscrit la position 38 42 2 N 066 31 4 W dans le registre d incidents du JRCC On a ensuite communiqu avec le Centre de coordination des op rations de sauvetage RCC de Norfolk en Virginie aux tats Unis et on a transmis les renseignements pertinents tant donn que l v nement s tait produit dans un secteur qui relevait de ce centre On a proc d plusieurs d nombrements et vers 23 h 40 l identit du matelot manquant l appel a t confirm e Vers minuit on a envoy les stagiaires sous le pont pour assurer leur s curit 23 h 52 le Centre canadien de contr le des missions CCCM de Trenton Ontario a inform le JRCC de Halifax qu il avait capt un signal dans la bande de 406 MHZ en provenance de la radiobalise de localisation des sinistres RLS du Picton Castle La position du signal tait 38 40 N 060 30 W 0 h 10 on a communiqu avec le capitaine principal lequel a confirm que la derni re position connue du navire qui remontait deux heures ce moment l tait 38 42 2 N 060 31 4 W On a aussi lanc un message d alerte sur
63. ver en mer qui rendrait le voyage plus difficile pourraient compromettre le voyage vers les Antilles Les membres d quipage et les stagiaires avaient d j t s lectionn s et des paiements avaient t faits pour diff rentes tapes du voyage Des dispositions avaient aussi t prises pour l utilisation du navire lors de la production d une mission de t l vision Compte tenu des avantages financiers li s au voyage la pression tait davantage lev e pour appareiller Efficacit des communications bord du navire Il y a eu plusieurs manques de communication vidents entre les membres d quipage lors de cet v nement Les officiers n taient pas tous au courant du fait que certains membres d quipage allongeaient leurs heures de travail et qu ils pr taient main forte lorsqu ils pouvaient le faire De plus les membres d quipage et les stagiaires n ont pas t inform s de toutes les mesures qu on avait prises notamment la proc dure que l quipe du quart de 4 h 8 h avait tablie voulant qu on reste du c t expos au vent du navire et qu on aille sur le pont deux par deux la d cision que le chef m canicien avait prise de cesser de v rifier la d charge la mer b bord en raison du mauvais temps la d cision prise par le capitaine d interdire l acc s au passage couvert b bord Le soir de l v nement le matelot avait avis le 2 0 int rimaire qu elle craignait de ne pas
64. x causes et aux facteurs contributifs 1 Lors de la d cision d appareiller afin de respecter des engagements on n a pas tenu enti rement compte des pr visions m t orologiques long terme qui pr voyaient une d t rioration imminente des conditions m t orologiques surtout en raison de la formation limit e des membres d quipage en mati re d urgence et de l exp rience limit e des stagiaires Le capitaine ignorait que le matelot avait re u l ordre de proc der des v rifications du navire toutes les heures et il est probable que le matelot a compris que l ordre du capitaine de descendre sous le pont signifiait seulement pour se reposer entre les v rifications du navire En l absence d une coordination efficace et opportune des communications bord il est probable que le matelot n tait pas au courant de l ordre qui interdisait d utiliser le passage couvert b bord l endroit o l on croit qu elle proc dait une v rification du navire quand elle a t emport e par dessus bord Le matelot tait probablement fatigu et moins vigilant au moment de l v nement Le matelot a t emport par dessus bord quand une grosse vague s est abattue du c t b bord du navire M me si le navire embarqua it de gros paquets de mer sur le pont on n avait pas install des filets de s curit au dessus des pavois du pont principal et du passage couvert Des cordes de s curit avaient t

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