Home

Chapitre 1 - BVP

1. NORMES DE QUALITE INDICATIONS ET e DES EPREUVES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES DC OCUMENT DE CONSENSUS DE LA SOCIETE BELGE DE PNEUMOLOGIE ion respiratoire de la Soci t Belge de Projet r dig par le Groupe de Travail Foncti res des diff rents GLEM de Pneumologie Pneumologie et adapt selon les commentai imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS INTRODUCTION Contenu Premi re partie NORMES DE QUALITE Chopitre 1 Chopitre 2 Chapitre 3 Chopitre 4 Chapitre 5 Deuxi me partie D finitions terminologie et abr viations Valeurs de r f rence R alisation des tests fonctionnels respiratoires g n ralit s Organisation et fonctionnement d un laboratoire de fonction respiratoire Choix de l appareillage et informatisation INDICATIONS POUR LES EPREUVES FONCTIONELLES RESPIRATOIRES e Introduction 2 Commentaires des tables e 3 Tables gradation des preuves fonctionnelles respiratoires Troisi me partie Chopitre 1 Chopitre 2 Chapitre 3 Chopitre 4 Chapitre 5 Chapitre 6 Chopitre 7 Chapitre 8 Chopitre 9 Chopitre 10 STANDARDISATION Spirom trie mesure des volumes et des d bits Volumes pulmonaires statiques La r sistance au d bit d air R ponse bronchodilatatrice Tests de bronchoconstriction mesure de l hyperr activit bronchique non sp cifique Facteur de transfert TL
2. FRC ou CRF TGV ou TLC ou CPT IC ou Cl ERV ou VRE Volumes pulmonaires statiques Volume courant en anglais tidal volume quantit de gaz qui est inspir e ou expir e lors d un cycle respiratoire Volume r siduel quantit de gaz qui reste dans les poumons et dans les voies a riennes apr s une expiration maximale Capacit r siduelle fonctionnelle volume pulmonaire apr s une expiration normale ERV la tension lastique passive du poumon et du thorax y sont gales et de signe oppos La FRC mesur e en pl thysmographie FRC est souvent plus grande que la FRC mesur e par la technique de dilution d un gaz FRC et ou FRC Volume de gaz intrathoracique est mesur en pl thysmographie corporelle Est en g n ral mesur la fin de l expiration courante FRC Capacit vitale on entend en g n ral par ce terme la capacit vitale inspiratoire IVC quantit maximale de gaz qui peut tre inspir e apr s une expiration lente et maximale IRV VT ERV Il faut donc faire la diff rence avec la FVC capacit vitale expiratoire forc e et EVC capacit vitale expiratoire lente Capacit pulmonaire totale volume gazeux total contenu dans les poumons la fin d une inspiration maximale VC RV Capacit inspiratoire la quantit de gaz maximale qui peut tre inspir e apr s une expiration courante IC VT IRV volume de r serve inspiratoire Vol
3. Pressions partielles de l oxyg ne inspiratoire alv olaire et art riel ou capillaire PA CO Pressions partielles du CO inspiratoire alv olaire art riel et en fin Pa CO d expiration ET end tidal imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS Gaz du sang et Echanges gazeux Diff rence alv olo art rielle des pressions partielles de l O Ti co Dico Facteur de transfert du CO auparavant appel capacit de diffusion La mesure la plus utilis e est la m thode en respiration unique single breath TL COsb T co VA ou Kco Coefficient de transfert du CO par unit de volume alv olaire ou facteur de Krogh VA est le plus souvent mesur au cours de la man uvre d inspiration unique VAsb mais l est parfois apr s quilibration des gaz VAmb ou par pl thysmographie VApl Prise ou consommation d oxyg ne par minute Production de dioxyde de carbone par minute Quotient respiratoire V CO V O mesur la bouche Exc s de base exprim en mmol L 7 Base tampon exprim e en mmol L Autres grandeurs Dose ou concentration de provocation d une substance qui induit un changement de x d un param tre fonctionnel respiratoire le plus souvent FEV Conditions gazeuses List 1 Mesures effectu es temp rature ambiante et pression barom trique avec saturation en vapeur d eau Mesures effectu es la temp rature du
4. haut volume l inverse de la Raw la conductance des voies a riennes pr sente une relation quasi lin aire avec le volume pulmonaire fig 5 D s lors m amp me si la lin arit n est pas parfaite et que la r gression conductance volume ne passe pas toujours par l origine la conductance sp cifique des voies a riennes le rapport entre la conductance et le volume sGaw est beaucoup moins influenc e par les variations de volume que la Raw Un autre avantage de la sGaw est que ses valeurs pr dites sont ind pendantes de la taille du sexe et de l ge du moins chez l adulte ce qui n est pas le cas pour la Raw dont les valeurs d pendent de l ge du sexe et du poids La valeur moyenne de la sGaw chez des sujets sains est de l ordre de 0 23 cmH O s Certains auteurs utilisent la r sistance sp cifique des voies a riennes sRaw le produit de la Raw et du TGV qui a les m mes avantages que la sGaw par rapport la Raw sauf l absence des valeurs pr dites chez l adulte IV Valeurs de r f rence Voir Premi re Partie Chapitre 2 Tables 2 1 et 2 2 B La technique d interruption du courant a rien Rint q P 1 Principe et technique de mesure Le sujet respire calmement son V la bouche est interrompu pendant une fraction de seconde de facon r p t e par la fermeture d une valve rapide Pendant la fermeture du V la pression mesur e la bouche Pm augmente rapidement pour s quilibrer avec la pression alv
5. 5 minutes 20 de la charge maximale th orique une phase d incr mentation par paliers de 1 minute Le protocole sera individualis pour que l incr mentation dure entre 8 et 12 minutes dur e optimale pour le calcul des diff rents param tres et l valuation du seuil ventilatoire voir plus loin Certaines quipes utilisent une rampe continue toutefois avec des r sultats quivalents 61 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS une phase de r cup ration d abord active en faisant p daler le patient pendant 2 minutes la puissance d chauffement puis passive pendant 3 minutes afin d viter la survenue d une syncope vagale et ses r percussions cardiaques Cette proc dure permet l limination des lactates Cette phase de r cup ration permet d explorer le temps de retour une fr quence cardiaque et respiratoire de repos fig 8 Puissance W chauffement Incr ment R cup ration tat stable paliers de 2 min p dalage vide 3 min 30 W 12W mn puis 3 min de repos Figure 8 L preuve triangulaire charge croissante Elle comprend 4 phases repos 3 mn chauffement 3 min 20 de la PMT effort 10 paliers de 1 min incr ments 10 20 W r cup ration active 2 min passive 3 min B S lectionner la charge en fonction du temps afin de limiter la dur e de l preuve 10 2 min Chez des patients non respiratoires pendant la phase d chauffement le patie
6. Crit res d arr t de l exercice sont num r s dans le tableau 3 Ils doivent tre connus de tout le personnel participant l preuve d effort si l preuve d effort a t arr t e pour quelque raison que ce soit le patient doit tre surveill dans le laboratoire jusqu ce que les plaintes ou les sympt mes lectrocardio graphiques aient disparus 9 si n cessaire la r animation doit tre commenc e sur place le mat riel de r animation doit tre en bon tat et disponible sur place d fibrillateur mat riel d intubation source d oxyg ne etc Pr paration A Pr paration du patient Ne pas manger au moins 2 heures avant l preuve arr t de tabac dur e maximale souhait e viter de consommer des boissons contenant de la caf ine apporter des v tements l gers viter les v tements comprimant l abdomen B Lorsque le patient arrive sur le plateau technique R aliser une anamn se d taill e ant c dents traitement actuel pathologies repr sentant une contre indication la r alisation de l preuve d effort information pr alable sur le test l appareillage les risques potentiels encourager le patient poser des questions r duire ventuelle anxi t familiariser le patient avec l appareillage surtout n cessaire pour le tapis roulant fixer la selle bonne hauteur le genou doit amp tre l g rement pli lorsque la p dale est son plus bas
7. aliser une mesure du VR et de la CPT pour pouvoir diff rencier la pathologie pulmonaire en syndrome obstructif restrictif ou mixte La mesure du VEMS est par exemple indiqu e en cas d accroissement de la dyspn e chez un patient pathologie pulmonaire Des examens spirom triques r p t s permettent d optimaliser le traitement des patients asthmatiques une spirom trie normale est un des objectifs du traitement et d valuer la r ponse au traitement en cours chez les patients souffrant de bronchopathie chronique obstructive ou restrictive Il est utile du point de vue diagnostique et th rapeutique de pratiquer un test de bronchodilatation chez des patients avec une bronchopneumopathie obstructive Ce test permet par exemple de diff rencier l asthme de la BPCO pour autant qu on exprime l accroissement du VEMS en de la valeur pr dite Un accroissement d au moins 12 de la valeur pr dite est consid r comme significatif De plus le test de bronchodilatation permet d valuer la r ponse une th rapie de bronchodilatation ou de d pister l existence d une cortico r sistance Le suivi du VEMS peut tre utile pour valuer le d clin annuel du VEMS chez des patients BPCO Dans certaines circonstances il peut tre utile d valuer l effet du bronchodilatateur sur le degr d hyperinflation CRF ou sur la r sistance des voies a riennes Une courbe d bit volume pendant une inspiration et expiration forc e fournit des renseigneme
8. brancher les lectrodes et le tensiom tre embout buccal ou masque un embout emp che les petites fuites mais induit une salivation dont il faut avertir le patient pour le confort du patient il est n cessaire de pouvoir communiquer avec lui afin qu il se sente en confiance On l informe qu il doit signaler la moindre anomalie en pointant le pouce vers le sol et en signalant ensuite le si ge d une ventuelle douleur 60 noter que les gaz du sang doivent tre r alis s sur le patient branch y compris au repos car m me avec les appareils les plus modernes il y a toujours une certaine r sistance qui par effet PEEP va am liorer de quelques milim tres de mercure la PaO On pourra ainsi comparer les gaz du sang de d but et de fin d effort dans les m mes conditions si pour une raison quelconque le test n a pas pu tre r alis dans des conditions satisfaisantes il pourra tre recommenc apr s une p riode de repos d au moins 30 40 minutes Tableau 3 Crit res d arr t de l exercice Crit res absolus sympt mes Douleur thoracique aigu Apparition soudaine d une p leur Perte de coordination Sous d calage ST sup rieur 0 1 mV Confusion mentale moins sp cifique chez les femmes 9 Dyspn e extr me Inversion onde T Tachycardie ventriculaire persistante Chute de 20 mmHg de la pression art rielle systolique au dessous de la valeur de repos Crit res relatifs ou de la plus haute
9. confirmer En effet le test a une excellente sensibilit mais une faible valeur pr dictive positive Par ailleurs l HBNS n est pas sp cifique de l asthme car elle est pr sente dans d autres maladies bronchopneumopathies chroniques obstructives d compensation cardiaque mucoviscidose rhinite allergique 2 Diagnostic de l asthme professionnel les variations du degr d HBNS en relation avec l exposition au milieu professionnel ou un agent professionnel sp cifique lors de tests de provocation en laboratoire constituent un l ment important pour tablir le diagnostic d asthme professionnel imprim avec le soutien de lD NOVARTIS 52 3 Evaluation de la s v rit du pronostic et de l efficacit du traitement de l asthme il n est pas actuellement d montr que la mesure de l HBNS ait une utilit clinique dans l valuation de la s v rit de l asthme du pronostic de la maladie ou de l efficacit du traitement En pratique clinique des mesures r p t es de l HBNS ne se justifient que dans certaines circonstances Diagnostics difficiles lorsqu il existe une discordance entre la s v rit des sympt mes et l intensit du traitement Asthme intermittent mesures de l HBNS pendant et en dehors d une exposition allerg nique Diagnostic et valuation des s quelles de l asthme professionnel mesures de l HBNS en p riode de travail et apr s cartement et de l asthme induit par une intoxication aig
10. guli rement la sonde de place 9 Le principe de la pulsoxym trie Stc O se base sur la diff rence mesur e entre l absorption de 2 couleurs rouges 1 660 nm pour la desoxyHb ou Hb et 2 940 nm pour l oxyHb ou HbO La sonde se compose d une part d une source de lumi re et d autre part d un senseur qui doivent tre plac s face face sur un lit art riel pulsatile l extr mit d un doigt ou le lobule de l oreille II faut prot ger le senseur de la lumi re ambiante La pr cision atteint 2 Il existe 3 sortes d enregistreurs de Stc O online sans m moire et sans alarme online sans m moire et mais signalant par une alarme tout d passement de la Sic O et du rythme cardiaque hors des limites sup rieures et inf rieures pr d finis par l utilisateur ce signal peut tre d branch ordine avec m moire et possibilit d alarme signalant pour tout d passement hors des limites sup rieurs et inf rieurs pr d finis par l utilisateur ce signal peut tre d branch Cet appareil est indispensable pour des mesures prolong es nocturnes durant le sommeil Les r sultats peuvent tre lus et imprim s sous forme de graphiques et en donn es chiffr es tant pour le rythme cardiaque que pour la Stc O Pour la Pet CO et la Fet CO il existe 2 techniques le CO est mesur directement la bouche gr ce une sonde en cristal la plupart des instruments utilisent l aspiration en continu par un tuyau
11. lll Evaluation de la r ponse bronchique T Le VEMS constitue le param tre le plus simple et le plus reproductible pour valuer le calibre bronchique Le VEMS mesur apr s administration du diluant est utilis comme valeur de base Le VEMS le plus lev mesur apr s administration des diff rentes concentrations de l agent bronchoconstricteur est pris en compte pour valuer la r ponse bronchique et tablir une courbe concentration dose r ponse La r sistance Raw ou la r sistance sp cifique sRaw ou la conductance sp cifique sGaw des voies a riennes mesur es en pl thysmographie peuvent tre utiles chez les patients qui ne peuvent r aliser des man uvres d expiration forc es de qualit acceptable Ces param tres ne d pendent pas de l effort musculaire mais sont moins reproductibles que le VEMS Les m thodes bas es sur les oscillations forc es ou les techniques d interruption sont galement utiles chez les patients qui ne peuvent r aliser une spirom trie acceptable comme chez les enfants g s de moins de 6 ans IV Expression des r sultats l le rapport du test doit obligatoirement mentionner la nature de l agent bronchoconstricteur la technique d administration utilis e ainsi que les concentrations ou les doses de l agent qui ont t administr es Le r sultat du test de bronchoconstriction doit tre exprim par la valeur de la ou de la PD pour la m thode dosim trique qui repr s
12. mais pas une expiration forc e C est la m thode utilis e en routine dans les laboratoires Avec cette m thode on doit prendre en compte les facteurs suivants l inspiration doit tre rapide l inspiration doit tre pratiquement maximale c est dire que le volume inspir Vin doit tre sup rieur ou gal 90 de la capacit vitale car le est sous estim au cours d une inspiration incompl te voir plus loin le temps d apn e doit tre correctement tabli classiquement 10 sec les appareillages modernes permettent en g n ral un temps d apn e variable Cette apn e doit cependant durer au minimum 5 sec pour obtenir une mesure fiable l expiration doit tre rapide La valeur minimale de capacit vitale n cessaire pour obtenir une mesure fiable varie en fonction de la qualit de l appareillage et surtout des analyseurs Il est galement essentiel qu une quantit suffisante de gaz alv olaire soit obtenue au cours de l expiration rapide autrement dit que le volume de l espace mort du patient et de l appareillage soit expir compl tement Pour plus de s curit cette valeur est estim e 500 ml environ pour une quantit n cessaire de gaz alv olaire sup rieure ou gale 200 ml 2 La technique d expiration en single breath ou expiration unique cette technique est devenue possible gr ce des analyseurs rapides Le patient doit galement expirer tr s r guli rement ce qui c
13. test X Valeurs de r f rence 1 Il y a lieu de choisir un protocole standardis et valid qui permette une interpr tation correcte des r sultats Pour l histamine on consid re habituellement qu il y a HBNS lorsque la est lt 8 mg ml ou la lt 6 8 pmol lt 2 1 mg Pour la m thacholine il y a HBNS lorsque la est lt 8 mg ml ou la PD lt 10 6 pmol lt 2 1 ll y a modification significative du degr d HBNS lorsque les valeurs de PC PD d passent les limites de reproductibilit lors de deux mesures effectu es chez un m me sujet Les limites de reproductibilit de la m thode utilis e doivent tre d termin es pour chaque laboratoire B Tests de bronchoconstriction l effort l Description de la technique 1 2 3 Effort physique sur tapis roulant ou cycloergom tre visant atteindre en 4 minutes une fr quence cardiaque quivalente 80 9076 de la fr quence cardiaque maximale pr dite 220 min ge ou une ventilation quivalente 40 6075 de la ventilation maximale pr dite VEMS x 35 Ces conditions d exercice doivent tre maintenues pendant 4 minutes Inhalation d air temp rature ambiante 20 25 degr d humidit lt 50 ou air sec Mesure du VEMS avant l exercice et ensuite 1 5 10 15 et 30 min apr s la fin de l exercice Il Indications Rechercher l existence d un bronchospasme l effort chez les sujets qui se plaignent de sympt mes
14. 3 1 et 1 7 pendant l preuve d effort maximale et submaximale Tableau 5 Mesures 100 W par cat gories d ge VO VCO VE VT HR BPs ge ann es m 1524 fiso 130 ose fiso 156 1o 50 L mn L mn L mn L n mmHg 50 50 sp 50 65 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS Hommes ge ann es VCO ME vu g L mn L mn L mn L oo 0123 0 083 600 0656 26 259 _ 3544 150 132 ose 7 235 n Me wa 146 fias oo 365 219 16 isa Tableau 6 Mesures 100 W par cat gories de taille vo VCo VE vt BPs L mn L mn L mn L bott m batt m mmHg RPE Es ov uer ua en uec foe us heces no ras un ez un ps pm a7 fai uer fors na one fios er gt rossis 132 sro 201 m __5 0 086 0 099 0 063 241 0353 113 2185 155 13 363 286 109 173 Em Lee 139 1136 099 196 Trop peu d observations pour calculer SD RPE rate of ET exertion 66 Chapitre 8 Mesure des pressions maximales e la bouche En pratique de routine on peut valuer la fonction des muscles respiratoires au moyen de la mesure des pressions maximales la bouche des mouvements de la paroi thoracique et de l abdomen de l examen de la diff rence entre les valeurs de CV mesur es en position assise et couch e et par la radioscopie ce
15. 5 ou de la mesure de 50 70 ml la plus grande des 2 valeurs tant prise une correction lectronique du d bit sert corriger l alin arit avant que l on ne fasse l int gration du signal de d bit d rive 100 ml min pour la repr sentation graphique des courbes d bitvolume on veillera utiliser une chelle 2 1 c est dire 2 L s pour le d bit 1 L pour le volume VI Valeur de r f rence Voir Premi re Partie Chapitre 2 Tables 2 1 et 2 2 imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS 36 Chapitre 2 Volumes pulmonaires statiques En pratique clinique la mesure des volumes pulmonaires statiques s effectue par les m thodes suivantes rincage inspiratoire d un gaz en circuit ferm technique de dilution de l h lium rincage d un gaz en circuit ouvert rincage de l azote pl thysmographie corporelle A Rincage inspiratoire en circuit ferm technique de dilution de l h lium Dans cette m thode la CRF est d termin e par des modifications de la concentration d h lium dans le spirom tre apr s raccordement du patient au syst me Description de la technique de mesure remplissage du spirom tre avec m lange de gaz 2 10 d He et 0 3 de Co en air apr s contr le de l absorbant de CO et H O le patient confortablement assis et pourvu d une pince nasale est raccord au syst me par un embout buccal apr s stabilisation de la concentration d He dans le spirom tre une exp
16. PC PD dans le diagnostic de l asthme professionnel VIII Contre indications 1 Absolues Obstruction s v re des voies a riennes VEMS lt 1 2 L recommandations de ERS VEMS lt 50 des valeurs pr dites ou lt 1 L recommandations de Infarctus myocardique ou accident vasculaire c r bral r cent 3 mois Hypertension art rielle non contr l e 9 An vrysme art riel connu 9 Incapacit du sujet comprendre les modalit s du test 53 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS 2 Relatives Obstruction mod r e s v re des voies a riennes VEMS lt VEMS pr dit 1 5 L pour les hommes lt VEMS pr dit 1 2 L pour les femmes recommandations de l ERSJ VEMS lt 60 ou 1 5 L recommandations de ATS Grossesse et allaitement 9 Epilepsie trait e IX Pr cautions les tests de bronchoconstriction doivent tre r alis s par des techniciens entrain s ayant recu des consignes de s curit pr cises pour traiter un bronchospasme aigu Un m decin doit tre disponible dans un d lai raisonnable Les m dicaments n cessaires pour traiter un bronchospasme aigu bronchodilatateurs en inhalation et sous forme injectable oxyg ne doivent tre disponibles dans le local o est effectu le test Le patient ne sera autoris quitter le laboratoire qu apr s avoir v rifi que le VEMS est gt 90 du VEMS pr
17. cadre d un programme de revalidation respiratoire Les donn es obtenues doivent parfois tre compl t es par d autres examens comme la CV en position couch e assise un EMG etc Un test l effort permet de d terminer les facteurs limitant l effort Cet examen est par exemple indiqu chez des patients dont la dyspn e ne peut tre corr l e aux preuves fonctionnelles respiratoires dans le contexte d un bilan pr op ratoire d cision de chirurgie du poumon chez un patient avec fonction pulmonaire compromise d une atteinte interstitielle avec mesure de la saturation ou du gradient A a pour l O ou d une expertise Chez des patients qui suivent un programme de revalidation ou qui sont trait s pour une atteinte interstitielle le suivi de l preuve d effort avec Sa O est recommand 27 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de lD NOVARTIS Le d veloppement de l chocardiographie a permis une r duction du nombre de cath t risations cardiaques droites Cet examen est parfois indiqu lors de plaintes respiratoires d tiologie incertaine soit dans un contexte pr op ratoire d termination de pressions pulmonaires avant r section pulmonaire D autres indications peuvent tre la suspicion d une hypertension pulmonaire primitive le d marrage d un traitement chronique domicile avec oxyg ne ou vasodilatateurs pulmonaires L tude de la r gulation de la respiration utilisant une mesu
18. chez ces patients La mesure du VR permet ventuellement de corroborer la plainte dyspn e d un patient l accroissement de la CRF peut galement sugg rer une exacerbation de la maladie obstructive tandis qu une r duction de la CRF plaide plut t pour une pathologie sous jacente p ex d compensation cardiaque La mesure du facteur de transfert TL CO ou capacit de diffusion DL CO par la technique de l apn e sert mesurer l change de gaz au niveau des alv oles La capacit de transfert du CO d pend de la superficie de la membrane alv olo capillaire du d bit dans les capillaires pulmonaires la teneur en Hb et CO du sang et du temps de contact et des changements structurels au niveau de la membrane alv olo capillaire C est ainsi que chez des patients BPCO le facteur de transfert peut valuer le degr d emphys me D autre part une diminution du coefficient de transfert en absence d atteinte obstructive ou restrictive sugg re en premier lieu une pathologie au niveau de la vascularisation du poumon Une r duction de la TL CO de 50 ou plus induit quasi toujours une diminution de la capacit d effort et une hypox mie Des mesures r p t es du facteur de transfert peuvent tre utiles par ex dans le suivi et le traitement des maladies interstitielles ainsi que dans le suivi des patients trait s par m dication potentiellement toxique pour le poumon p e chimioth rapie m thotrexate etc Le coefficient de
19. dangereuse chez les patients immunod prim s La transmission du virus HIV et du virus de l h patite B par l appareillage fonctionnel respiratoire doit tre consid r e comme extr mement peu probable Des mesures pr ventives sp cifiques contre la contamination par HIV et HBV ne sont donc pas n cessaires mais la prudence s impose en ce qui concerne les agents pathog nes pour le poumon comme la tuberculose D une mani re g n rale on veillera s quiper d un appareillage dont le d montage est ais de mani re ce que entre l examen des patients il puisse tre bien nettoy et d sinfect Les vannes respiratoires doivent tre mont es de telle mani re qu il ne puisse pas y avoir d accumulation de salive dans le syst me Une autre solution est d utiliser du mat riel disposable ou de pr voir des filtres bact riens aux endroits ad hoc Dans ce dernier cas la r sistance des filtres doit tre inf rieure 0 15 kPa L s ou 1 5 cmH O L s en cas de besoin on tiendra compte de l impact de cette r sistance et de l augmentation de l espace mort sur le r sultat de la mesure Clausen 1997 4 6 2 Mesures sp cifiques contre la diss mination des infections d Routine Appareillage fonctionnel respiratoire embout buccal un par patient si le mat riel n est pas d usage unique il doit tre rinc et d sinfect apr s chaque malade valve respiratoire sera nettoy e apr s chaque patient la tuyauterie
20. des prestations en donnant ses collaborateurs les indications n cessaires et en s assurant de leurs aptitudes r elles par des analyses r guli res imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS 16 e en donnant des instructions crites pour toutes les manipulations et techniques et en v rifiant r guli rement leur ex cution 9 fixer les conditions que les demandes d examens doivent remplir avant qu elles ne soient r alis es et en contr ler la r alisation faire des contr les de qualit concernant les techniques en conserver des chantillons et en v rifier les r sultats tre pr sent dans l tablissement et rester disponible pour toute demande d aide de ses assistants qualifi s en cas de difficult dans la r alisation d un test 4 2 Qualifications et formation du personnel Une formation correcte du responsable et du personnel d un laboratoire de fonction respiratoire est essentielle La pr cision des mesures fonctionnelles respiratoires est d termin e par les connaissances techniques et l exp rience pratique autant de ceux qui effectuent les tests que de ceux qui les interpr teront ult rieurement dans un contexte clinique concret Au cours de la formation il faut effectuer des tests une vingtaine de fois pour en poss der la technique et une cinquantaine de fois pour pouvoir d pister les probl mes et y apporter une solution Il faut galement que l op rateur soit impliqu dans l interpr
21. doit tre chang e la fin de la journ e nettoy e int rieur de l appareillage de fonction respiratoire doit tre nettoy chaque semaine Personnel l usage des gants est recommand lors de la manipulation des embouts buccaux et du nettoyage des valves respiratoires et de la tuyauterie lors des ponctions art rielles et pour travailler avec l appareillage d analyse des gaz du sang 19 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS se laver les mains avant chaque nouveau patient annuellement test tuberculinique examen s rologique pour l h patite vaccination contre l h patite B si indiqu Remarques 1 L utilisation de filtres bact riens est conseill e 2 L utilisation de d sinfectant chlor est d conseill e vu le risque de bronchospasmes chez des patients pr sentant une hyperexcitabilit bronchique 3 En cas de contamination visible par des expectorations ou du sang les valves et robinets seront immerg s dans l alcool 70 b Mesures sp cifiques chez des patients infect s l indication clinique imp rieuse de l examen fonctionnel respiratoire doit tre mise en balance avec le risque potentiel de la transmission de l infection Expectoration purulente mucoviscidose bronchiectasies l exploration fonctionnelle respiratoire sera effectu e en fin de journ e le dernier filtre bact rien Tuberculose l explor
22. est ins r e entre les l vres et l alignement dentaire la pince nasale est plac e les valeurs obtenues doivent tre recalcul es en valeur l ATPS et BTPS la date et l heure de l examen doivent tre mentionn es Pour la capacit vitale lente on demande au patient apr s qu il ait respir tranquillement travers le spirom tre d inspirer jusqu CPT d y tenir son inspiration jusqu 2 secondes et d expirer ensuite compl tement jusqu au VR invers ment pour la mesure de la capacit vitale inspiratoire Pour le volume expir en une seconde VEMS ou FEV et capacit vitale forc e CVF on demande au patient d inspirer jusqu CPT d y retenir sa respiration jusqu 2 secondes d expirer ensuite le plus vite possible et ce jusqu ce qu il atteigne le VR d but du test moment auquel le d bit gt 0 5 L s ou calculable par r tro extrapolation fin du test moment auquel le changement de volume est 25 ml 0 5 s ERS ou apr s 6 secondes ATS Remarque Le groupe de travail recommande que la dur e de l inspiration maximale soit la plus courte possible car ceci peut influencer le r sultat Il Nombre de tests et acceptabilit un minimum de 3 et un maximum de 8 man uvres expiratoires doivent tre accomplies on en s lectionne les 3 premi res man uvres ayant une technique satisfaisante et reproductible 34 on retient la man uvre qui fournit la plus grande valeur de 3 mesures satisfaisantes de
23. et le gaz alv olaire l inspiration et l expiration doivent tre rapides 57 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS V Variations physiologiques TL CO est corr l positivement avec la taille n gativement avec l ge et est un peu plus bas chez les femmes Dans les races non caucasiennes o CPT est en moyenne 10 15 plus petite KCO est plus lev e et les valeurs de TL CO sont donc semblables VI Valeurs de r f rence Les valeurs de r f rences de l ERS CECA Bull Eur Physiopath Resp 1983 suppl 5 sont utilis es de pr f rence pour TL CO Elles sont cependant sur valu es d environ 15 pour le KCO ce qui fait que chez une personne saine on mesure des KCO d environ 8576 des valeurs pr dites C est pourquoi nous recommandons d utiliser une des deux m thodes suivantes pour calculer les valeurs pr dites de KCO ou bien r duire de 1576 les valeurs de r f rence de l ERS CECA C est l attitude la plus recommand e bien diviser la TL CO pr dite du patient par la CPT pr dite 58 Chapitre 7 L preuve d effort en pneumologie l preuve d effort pour but de mesurer la capacit d effort et de d tecter les facteurs limitants L preuve d effort permet ainsi d valuer de fa on globale et objective la plainte de dyspn e l effort chez des patients respiratoires Le pneumologue se contente malheureusement souvent de tests fonctionn
24. et la Rrs sont moins sensibles que la Raw et ont tendance sous estimer la r sistance chez les sujets obstructifs Il faut rappeler que la Palv indispensable pour la mesure de la r sistance n est mesur e directement par aucune de ces 3 m thodes Toutes les 3 d pendent de la mesure de la Pm qui refl te plus ou moins fid lement la Palv Cela explique les valeurs diff rentes de R obtenues chez le m me sujet obstructif en utilisant des techniques de mesure diff rentes On ne dispose de valeurs de r f rence fiables que pour la Raw Pour les autres m thodes la plupart des laboratoires font appel des r sultats obtenus partir d un nombre limit de sujets Les modifications du niveau ventilatoire qui modifient la Raw sont prises en compte en pl thysmographie corporelle en mesurant la conductance sp cifique ou la r sistance sp cifique Le niveau ventilatoire est rarement mesur lors de l nregistrement de la Rrs et de la Rint Des calibrations des grandeurs physiques pression volume et d bit et non pas des calibrations lectroniques doivent tre r guli rement faites pour viter que le r glage automatique ne conduise faute de ces pr cautions des erreurs de mesure La relation entre la r sistance au d bit d air et le VEMS FEV varie en fonction de la pathologie pulmonaire fig 6 Donc la combination du VEMS et de la Raw peut fournir de l information diagnositique compl mentaire 45 imprim avec
25. la valeur de d part du VEMS est de 2076 des valeurs pr dites et la valeur apr s bronchodilatateur de 25 la r ponse relative est de 25 ce qui serait erron ment interpr t comme une r ponse tr s significative et de l asthme pourrait tre suspect Table 1 C est pourquoi les recommandations du groupe de travail Standardisation des tests fonctionnels pulmonaires de l ERS sont de mesurer la r ponse en absolus c est dire en de la valeur pr dite Ainsi une augmentation du VEMS de 20 25 chez un patient BPCO correspond une r ponse de 5 ce qui n est pas significatif Table 1 Influence du moyen d expression de la r ponse sur les r sultats Cas 1 2 Valeur de d part 1 L 20 pr d 4 L 80 pr d Post bronchodilatateur 1 25 L 25 pr d 4 25 L 85 pr d Variation absolue L 0 25 L 0 251 Variation relative en de valeur de 25 6 base imprim avec le soutien de lD NOVARTIS 48 Ill Proc dure pratique du test La r ponse bronchodilatatrice peut tre mesur e apr s administration de sympathicomim tiques d anticholinergiques ou de th ophylline et ceci est suivi de pr f rence par des mesures post bronchodilatateur r p t es ce qu on peut appeler une courbe r ponse temps On peut aussi tester diff rentes doses du bronchodilatateur soit faire une courbe dose r ponse Pour des mesures cliniques de routine on peut utiliser une seule dose et une seule mesure pos
26. olaire Palv La Palv est estim e par l extrapolation de la Pm en fonction du temps un moment correspondant d apr s certains auteurs au temps de la fermeture de la valve divis par 2 Cette pression Pint est divis e par le V mesur la bouche par un pneumotacho graphe enregistr tout juste avant l interruption du courant d air et le rapport est Rint Cette technique refl te en l absence d une activit musculaire la r sistance totale des voies a riennes Elle demande une coop ration minime du patient et peut tre mesur e par des appareils peu co teux 11 Valeur et pr cautions Dans la majorit des cas surtout chez les patients obstructifs la Rint est plus lev e que la Raw refl tant la lente quilibration de la Pm avec la Palv ainsi que l intervention de la compliance des voies a riennes extrathoraciques En d pit de certaines approximations et postulats cette technique est utile pour mettre en vidence un r tr cissement des voies a riennes Une pr caution indispensable est le soutien ferme des joues et du plancher buccal pendant l examen 44 C La technique des oscillations forc es Rrs l Principe et technique de mesure la technique des oscillations forc es mesure les propri t s m caniques du syst me respiratoire partir de sa r ponse aux stimuli oscillatoires rapides appliqu s la bouche A partir de la r ponse du syst me respiratoire mesur e par la relation instantan e pres
27. p riode de repos de gt 5 min et de pr f rence m me 15 min r duisez autant que possible la douleur et l anxi t gardez inchang e depuis au moins 20 et de pr f rence 30 minutes la FiO de m me que les conditions ventilatoires le malade en d cubitus dorsal ou assis en position recul e au besoin faites une anesth sie locale aspirez lentement le sang pour viter l h molyse le probl me ne se pose pas dans l analyse imm diate au lit du malade parce que cette h molyse ne se produit qu apr s un certain d lais vacuez imm diatement les bulles d air m langez l chantillon imm diatement avec l h parine retournez la seringue 5 fois et roulez la 5 secondes horizontalement entre les paumes analysez les gaz au chevet du malade et vitez le transport si ceci est impossible l analyse doit s effectuer d s l arriv e au laboratoire apr s un transport n ayant pas exc d 10 minutes temp rature ambiante ou 30 minutes une temp rature comprise entre O A C le transport par un syst me de r seau de tubes doit tre vit parce qu il risque d entra ner une h molyse 69 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS m langez fond l chantillon avant l injection dans l analyseur retournez lentement la seringue et roulez la 10 secondes entre les paumes 2 Sang capillaire chauffez l extr mit du doigt du malade dans de l eau ti de art rialisation d sinfectez et enduisez d u
28. pr f rence mesur e par pl thysmographie corporelle et peut alors tre standardis e par rapport au volume pulmonaire en l exprimant en valeurs de conductance sp cifique sGaw Lorsque l on utilise la technique d oscillation forc e on choisit la mesure de r sistance 5 ou 6 Hertz comme la fr quence de r sonance de la r actance Les index de d bit expiratoire forc ou de courbe d bit volume ne sont pas tr s adapt s cet examen le DEP a une reproductibilit insuffisante et les DEM MMEF DEM 50 CV et DEM 25 CV peuvent donner des r sultats paradoxaux surtout si la CV varie apr s bronchodilatation moins que la mesure post se fasse au m me volume que la mesure pr Ceci n cessite une programmation informatique software dont la plupart des appareils commerciaux ne sont pas quip s ll Expression des r sultats Tout d abord la variation apr s bronchodilatateur doit tre exprim e en valeur absolue c est dire en litres pour VEMS et CV L s pour les d bits maximaux et cmH O L s ou kPa L s pour la r sistance De plus on doit l exprimer en de variation La plupart des laboratoires de fonction respiratoire utilisent pour cela l expression en relatifs c est dire que la variation est exprim e en de la valeur de d part Le probl me qui s en suit est la relevance de la r ponse dilatatrice bronchique qui est surestim e quand les valeurs de base sont basses par exemple chez un BPCO dont
29. pratiques pour l vacuation en cas d incendie etc doivent tre indiqu es en divers endroits clairement visibles Les proc dures de s curit doivent tre adapt es annuellement et le personnel doit tre p riodiquement instruit des mesures pr conis es 18 5 La boite de secours d urgence Elle doit tre ais ment disponible et p riodiquement contr l e et compl t e toute modification doit tre dat e L appareillage de premier secours pour accident vital doit tre disponible dans tous les endroits o sont pratiqu s des preuves d effort et des tests de provocation un d fibrillateur et un chariot de premiers soins pourvu des m dicaments essentiels et du mat riel pour le maintien de la libert des voies a riennes doivent tre disponibles Le personnel qui est directement en contact avec les patients doit tre form aux man uvres de ressuscitation cardio pulmonaire 4 6 Mesures contre la diss mination des infections 4 6 1 G n ralit s le risque de contamination des circuits a riens des appareils fonctionnels respiratoires par des micro organismes est tr s faible en partie cause du temps de contact tr s court avec la personne examin e Les mesures propos es doivent donc tre consid r es comme des recommandations La transmission d infections dont la tuberculose la varicelle les rhinovirus les bact ries multir sistantes par ce type d appareillage est th oriquement possible et pourrait tre
30. repos suffisante conditions ventilatoires qui ne sont pas stabilis es ventilation m canique douleur etc 9 m lange ou dilution avec le liquide de perfusion utilis pour la ligne art rielle peuvent tre vit s en aspirant jusqu 3 6 fois l espace mort du cath ter 9 m lange avec du sang veineux lors de la ponction art rielle ce qui influencera surtout la Pa O et la Sa O les bulles d air dans l chantillon m me tr s petites entraineront une erreur par exc s lorsque le malade respire l air ambiant et des erreurs par d faut lorsqu il est en hyperoxie mauvaise conservation ou entreposage entreposage directement sur glace au lieu d eau glac e cause une h molyse la conservation au del de 10 minutes l air ambiant entra ne la poursuite du m tabolisme des cellules sanguines une consommation d oxyg ne et donc un abaissement erron de la Pa O un accroissement du CO avec des valeurs erron ment lev es de la Pa CO et donc des valeurs erron ment basses du pH Tout ceci peut tre vit par l analyse au lit du malade le m lange insuffisant de l chantillon avant injection dans l analyseur entra ne des valeurs faussement basses de l Hb le transport peut entra ner des erreurs en raison du temps mis pour son transport par les secousses excessives lors du transport surtout lorsque celui ci est effectu par un r seau de tubes h molyse imprim avec le soutie
31. respiratoires dyspn e sifflements toux l effort m me si le test de bronchoconstriction pharmacologique est n gatif Ill Sources d erreurs 1 2 Un exercice physique pr alable peut entra ner un effet protecteur p riode r fractaire pendant 4 heures Les m dicaments doivent tre arr t s selon les recommandations internationales 54 IV Contre indications Idem que en A VIII V Pr cautions Idem que en A IX plus monitoring de l ECG et de la saturation en oxyg ne VI Valeurs de r f rence Une diminution du VEMS sup rieure 10 15 de la valeur pr exercice est consid r e comme tant significative imprim avec le soutien de ib NOVARTIS 55 e Chapitre 6 Facteur de transfert Ti co ou imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS capacit de diffusion Dico Le terme transfert est pr f rer au terme diffusion car 1 on ne mesure pas seulement la diffusion du CO travers la membrane alv olo capillaire mais aussi sa captation par les globules rouges et donc le transfert total et 2 on ne mesure pas une capacit maximale mais un facteur de transfert au repos qui n est par exemple que 5076 des valeurs mesur es lors d un effort maximal 1 Techniques de mesure 1 La single breathholding technique ou technique en apn e TL CO sb le sujet investigu inspire jusqu la CPT et maintient une apn e de 10 secondes apr s laquelle il expire rapidement
32. 838 with updates in Am Rev Respir Dis 1987 136 1285 1298 Am J Respir Crit Care Med 1995 152 1107 1136 Clausen JL Pulmonary function testing guidelines and controversies Academic Press Inc 1982 400 pag Coates AL Peslin R Rodenstein D Stocks J Measurement of lung volumes by plethysmography Eur Respir J 1997 10 1415 1417 Cockroft DW Murdoch KY Kirby J Hargreave FE Prediction of airway responsiveness to allergen from skin sensitivity to allergen and airway responsiveness to histamine Am J Respir Crit Care Med Am Rev Respir Dis 1987 135 264 267 Cotes JE Lung function assessment and application in medicine 5th ed Blackwell Sc Publ Oxford 1993 Demedts M Decramer M red Longfunctieonderzoek Garant Leuven Apeldoorn 1998 518 pag Gardner RM chairman Pulmonary function laboratory personel qualifications Quality assurance in pulmonary function laboratories Am Rev Respir Dis 1986 134 623 627 Jones NL Makrides L Hitchcock C Chypchart T McCartney N Normal standards for an incremental progressive cycle ergometer test Am Rev Respir Dis 1985 131 700 708 Newth CJL Enright P Johnson RI Multiple breath nitrogen washout techniques including measurements with patients on ventilators Eur Respir J 1997 10 2174 2185 OBSGI Deel IV Ademhalingsstelsel Voorstel tot herziening Uitgewerkt door een Werkgroep van de Belgische Vereniging voor Pneumologie 1990 Official statement of the Euro
33. CECA qui sont recommand es en Europe et qui sont reprises par l ERS il s agit en fait de moyennes math matiques de diverses s ries de la litt rature qui s av rent ad quates pour la valeur moyenne des volumes pulmonaires statiques et dynamiques mais pas pour le T co V4 ou facteur de Krogh Les valeurs de r f rence de la CECA pr sentent des limitations pour la r sistance des voies a riennes aucune valeur pr cise n est propos e mais seulement une limite sup rieure de la normale En ce qui concerne l valuation des muscles respiratoires et l ergospirom trie aucune valeur de r f rence n est rapport e en ce qui concerne ces mesures la Soci t Belge de Pneumologie proposera d autres valeurs de r f rence De m me pour chaque test fonctionnel respiratoire on d finit les limites de la normalit dans la plupart des cas on choisit une valeur de 1 64 x RSD d viation standard r siduelle ce qui signifie que les valeurs correspondent celles de 90 de la population examin e Dans la plupart des appareils automatis s ces limites sont appliqu es et les valeurs anormales sont indiqu es par un ast risque ou par une autre couleur La grandeur en pourcentage de cette variation inter individuelle normale nl RSD x 1 64 varie d un test fonctionnel respiratoire l autre De la Table 2 5 il para t vident que c est une simplification inexacte que de fixer la limite inf rieure des valeurs de r f rences par un pourcentag
34. CO ou capacit de diffusion DL CO L preuve d effort en pneumologie Mesure des pressions maximales la bouche Analyse des gaz sanguins R f rences 15 16 21 24 24 28 34 37 43 48 50 56 59 67 68 74 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS imprim avec le soutien de lD NOVARTIS e Introduction La Soci t Belge de Pneumologie a jug utile de r diger des directives claires traitant des normes de qualit des indications et des aspects techniques essentiels des examens fonctionnels respiratoires les plus habituellement utilis s en clinique et ceci l intention des pneumologues praticiens des pneumologues en formation et des techniciens de fonction respiratoire Les objectifs de ce document sont 1 d obtenir une uniformisation des proc dures fonctionnelles respiratoires dans tout le pays de recommander les valeurs de r f rence disponibles les plus adapt es et de promouvoir l organisation et les aspects de s curit des laboratoires d explorations fonctionnelles respiratoires 2 de pr ciser les indications des tests fonctionnels respiratoires disponibles par affection ou anomalie et 3 de standardiser en d tails la r alisation pratique des diff rents tests fonctionnels respiratoires courants En outre nous avons le projet commun avec les pneumologues p diatriques d une quat
35. CV CVI CVE ou CVF et de 3 mesures satisfaisantes du VEMS il faut atteindre un d bit de pointe situ dans les 10 des valeurs pr dites durant une courbe d bitvolume volontaires sains la diff rence de mesure de CV entre les man uvres ne peut pas d passer 5 ou 0 1 litre le volume r tro extrapol ne peut pas d passer 0 15 L ou 5 de CVF on prend la plus haute valeur des deux les d bits expiratoires sont s lectionn s par la m thode de l enveloppe c est dire que de 3 courbes superpos es l une l autre on calcule le d bit maximal pour chaque volume le fait de ne pas atteindre le crit re de fin du test n est pas en soi une raison pour rejeter la man uvre Remarque Crit re de fin du test patient ne peut plus continuer souffler le trac d bit volume par rapport au temps montre un plateau horizontal vident l expiration a suffisamment dur 2 6 sec les crit res possibles pour rejeter la man uvre sont un mauvais d part d expiration h sitation volume r tro extrapol trop grand toux durant l expiration arr t pr coce de l expiration man uvres de Valsalva ou h sitations durant la man uvre fuites obstruction de la pi ce buccale par ex par la langue Ill Sources d erreurs Patient inspiration incompl te expiration partielle pr coce avant connexion avec la pi ce buccale fuite entre les l vres et l embout buccal tension des l v
36. RTIS 72 IV Sources d erreurs Q Pic O et Ptc CO mesures effectu es chez des enfants g s de plus d un an la pr cision diminue apr s 6 mois mesures lues avant que la sonde n ait atteint une temp rature suffisante la sonde est rest e coll e trop longtemps au m me endroit Sic O tension art rielle trop basse vasoconstriction p riph rique par exemple lors d une preuve d effort bradycardie Tous ces ph nom nes entra nent au moins localement une hypoperfusion pigmentation cutan e tr s fonc e artefacts de mouvement les nouveaux instruments les reconnaissent et les indiquent entre autres lors d une preuve d effort et durant un sommeil agit la sonde insuffisamment prot g e contre la lumi re ambiante an mie importante en fait le r sultat reproduit repr sente correctement le degr de saturation de l h moglobin pr sente mais ce r sultat ne traduit plus la r serve r elle en oxyg ne Hb anormale m th moglobine sulfh moglobine et intoxication au CO ou grands fumeurs ayant un taux lev en entra ne des r sultats faussement lev s l utilisation de bleu de m thyl ne de vert indocyanique et d indigocarmin entra ne des r sultats faussement bas V Calibration et sp cification Pour la Pic O et la Pic CO il est prudent de comparer au moins une fois le r sultat de l cran avec les pressions partielles analys s sur sang capillaire art ri
37. S U ou Par S EFR r aliser syst matiquement on entend un examen qui apportera au clinicien une information importante ou m me essentielle sur le plan diagnostique ou th rapeutique Cela ne signifie pas que l examen doit n cessairement tre effectu dans ces circonstances Par U on entend que l examen est utile et donc est recommand Par I sur indication on entend un examen qui ne doit pas tre r alis chez tous les patients mais est justifi en cas de contexte clinique appropri par exemple en cas de plainte inhabituelle pour l valuation d un nouveau traitement une volution clinique inhabituelle la n cessit d tablir ou d carter un diagnostic compl mentaire etc L absence de sigle signifie que le test fonctionnel n apportera probablement aucune information clinique utile et ne doit tre demand qu titre exceptionnel 24 Pour bien valuer un patient se plaignant de dyspn e les examens fonctionnels respiratoires suivants sont n cessaires mesure des volumes pulmonaires statiques et dynamiques CV et VEMS d termination du volume r siduel VR et de la capacit pulmonaire totale CPT mesure des r sistances des voies a riennes RVA et facteur de transfert TLCO capacit de diffusion DL CO Bien que les l ments d anamn se et l examen clinique puissent assez souvent amener un diagnostic les EFR reprises plus haut aideront d tecter ou exclure une pathologie associ e Bien
38. a FVC dans le poumon MEF signifie donc que 75 de la FVC peuvent encore tre expir s Les valeurs les plus usuelles sont et MEF Parfois on utilise FEF forced expired flow o x signifie que x de la FVC est expir ou DIM D bit inspiratoire maximal au moment o x de la FVC sont inspir s On utilise principalement le MIF Relation pression d bit Raw ou RVa R sistance des voies a riennes P Pmo V o P pression alv olaire Pmo pression la bouche V d bit la bouche SGaw ou SGVa Conductance sp cifique 1 Raw x TGV R sistance du syst me respiratoire total R actance du syst me respiratoire total Muscles respiratoires MEP Pressions maximales et inspiratoire statiques mesur es la bouche max MIP La mesure peut tre faite FRC PEmax FRC et Plmax FRC Par PEmax TLC et Plmax RV on d signe les pressions maximales mesur es au niveau de TLC expiratoires et au niveau RV inspiratoires Plmax est parfois d sign sous le terme Plmin tant donn qu il s agit d une pression n gative 3 Relations pression volume CL st Compliance statique du poumon mesur e sur la partie de la courbe P V entre FRC et FRC 0 5 L PL el ou Pst L Recul lastique du poumon ou force de r traction ce sont surtout les valeurs 100 et 90 de la TLC qui sont utilis es Gaz du sang et changes gazeux PA O2
39. a concentration d azote d passe 1 5 apr s 7 minutes cette concentration est not e dans le rapport et l on informe l utilisateur qu une erreur de mesure n est pas exclue le volume calcul sur la base de la quantit totale d azote rin e est converti en BTPS et exprim en L Il Nombre de tests en cas de suspicion de fuite le test doit tre refait comme tout autre test une courbe anormale du titrage d azote dans l air expir permet de suspecter des fuites par ex la bouche chez les enfants le coefficient de variation est inf rieur 7 1 dans cette technique de dilution de l azote apr s une mesure ou apr s une preuve d oxyg ne 100 il faut attendre au moins 10 20 min avant le test suivant Ill Sources d erreurs une correction pour l azote issu des tissus corporels doit tre syst matiquement appliqu e Dans le cas d un test d une dur e de 7 minutes au cours duquel de l oxyg ne pur est inhal ce volume d azote est estim 220 ml de brusques perturbations de la diminution attendue de la concentration d azote peuvent tre dues des fuites par exemple au niveau de la bouche embout buccal Dans ce cas l examen doit tre repris les perforations du tympan et les fuites la bouche ou au nez induisent des erreurs IV Calibration calibration de routine avant chaque test voir le point A 24 heures avant les mesures ou apr s une mesure de rincage il faut recalibrer le pneumotachogra
40. alis Pour la Sic O on peut se fier aux sp cifications du fabricant tant que l appareil ne tombe en panne dans ces cas les valeurs affich es seront en r gle g n rale trop basses En cas de doute il suffit de comparer les r sultats de deux mesures effectu es simultan ment avec deux appareils diff rents soit en comparant la Stc O avec une analyse sanguine sur sang art riel ou sang copillaire art rialis La calibration de la Pet CO et de la Fet CO se fait par des mesures en deux points d une part le point z ro sans CO et d autre part sur un chantillon avec une pression partielle de CO connue Cette calibration peut n cessiter jusqu 30 minutes avant de permettre une premi re mesure VI Valeurs de r f rence Elles approchent dans des circonstances id ales les valeurs mesur es sur le sang art riel 1 ou 2 pr s N anmoins des diff rences significatives sont possibles p e pendant l exercise ou dans certains maladies p e pour la Pet CO et la Fet CO dans des in galit s de ventilation perfusion comme dans le BPCO 73 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de lD NOVARTIS e Chapitre 10 R f rences American Thoracic Society Guidelines for methacholine and exercise challenge testing Am J Respir Crit Care Med 2000 161 309 329 American Thoracic Society Statement Snowbird workshop on standardisation of spirometry Am Rev Respir Dis 1979 119 831
41. ance respiratoire partielle est caract ris e par une hypox mie avec normo ou hypocapnie Dans le type Il ou insuffisance de la pompe l hypox mie est accompagn e d une hypercapnie les param tres acido basiques permettent de diff rencier entre insuffisance aigu m taboliquement non compens e d une insuffisance chronique m taboliquement compens e Tant l O que le CO se trouvent dans le sang aussi bien l tat de gaz libre que li s d autres mol cules l O l h moglobine Hb sous forme d oxyh moglobine HbO et le CO li chimiquement des mol cules d eau sous forme d HCO l quilibre sanguin entre le CO et le est r gl par la carboxylase Chaque gaz exerce une pression tension proportionnelle sa quantit il s agit des pressions partielles exprim es en mm Hg ou mieux en Pa syst me SI ou un de ses multiples tels que hPa ou kPa Ces pressions peuvent tre mesur es aussi bien dans le sang art riel que veineux que capillaire mais leurs valeurs varieront en fonction du compartiment o elles sont valu es En r gle g n rale nous nous int resserons au compartiment art riel L HbO repr sente la plus importante r serve en oxyg ne en cas d an mie il y a un d ficit en Hb et de ce fait la r serve en O sera diminu e C est dans les poumons qu environs 9776 de l Hb se charge se sature en O on exprime cela en saturation d oxyg ne ou m me tout court la saturation Le rapport
42. ante par ex ouverture ou fermeture des portes du labo si le pl thysmographe n est pas quip d une chambre de compensation IV Calibration calibrer le pneumotachographe tous les jours avec une seringue de 3 litres correction BTPS automatique calibration journali re du capteur de pression pression buccale calibration journali re du pneumotachographe avec un signal de volume pompe sinusoidale d un ordre de grandeur de 20 50 ml et d une fr quence de hal tement panting calibration biologique mensuelle hebdomadaire de toutes les variables par 2 personnes de r f rence o des variations de gt 5 de CRF et de CPT et de gt 10 du VR doivent mener des contr les suppl mentaires mesure semestrielle et calibration de la pr cision de mesure des capteurs de pression et du pneumotachographe injection de 5 10 20 30 et 50 ml sur toute leur gamme de mesure 9 mesure semestrielle de la r ponse en fr quence ou apr s r paration V Sp cification de l appareillage volume 600 1000 L spirom tre voir Chapitre 1 imprim avec le soutien de 41 Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS port e de mesure du capteur de pression dans le pl thysmographe 2 10 kPa pr cision du capteur de pression du pl thysmographe 5 10 kPa port e de mesure du capteur de pression la bouche 5 kPa pr cision du capteur de pression la bouche 0 01 kPa const
43. ante de temps m canique 10 max 50 sec constante de temps thermique 1 minute mesure de pression volume en phase jusqu 8 Hz VI Valeurs de r f rence Voir Partie Chapitre 2 Tables 2 1 et 2 2 Lorsqu il y a des territoires du poumon qui ne communiquent pas ou peu avec l ensemble la pl thysmographie corporelle donnera des mesures de volume plus grandes qu avec les techniques de dilution 42 Chapitre 3 La r sistance au d bit d air e Il existe 3 m thodes couramment utilis es en pratique clinique pour mesurer la r sistance R la pl thysmographie corporelle qui mesure la r sistance des voies a riennes Raw la technique d interruption du courant a rien Rint et la r sistance mesur e par la technique des oscillations forc es A La resistance des voies aeriennes Raw par pl thysmographie corporelle l Principes et technique de mesure La r sistance des voies a riennes est gale au rapport entre la diff rence de pression entre la bouche Pm et les alv oles Palv et le d bit d air V R 2 AP V Le d bit a rien est facilement mesurable la bouche l aide d un pneumotachographe La pression alv olaire Palv est mesur e par pl thysmographie corporelle Comme le volume total du gaz dans le syst me poumon pl thysmographe est constant rappelons nous que le sujet respire l int rieur de la cabine une augmentation de la pression dans les poumons pendant l expiration doit
44. ation du gaz constante gt 200 ml min le gaz doit tre exempt de CO et H O temps de r ponse 95 de r ponse en 15 sec circuit et spirom tre par changement de 2 le syst me contient des absorbeurs d eau et de CO VI Valeurs de r f rence Voir Premi re Partie Chapitre 2 Tables 2 1 et 2 2 B Technique de rincage en circuit ouvert technique de rincage de l azote Dans cette m thode l azote contenu dans le poumon sert de gaz traceur La mesure instantan e du d bit et l analyse de la concentration d azote pendant l expiration chez un patient qui inhale de l oxyg ne pur jusqu une concentration d azote alv olaire tr s faible permet la d termination de la CRF l Description de la technique de mesure avant chaque test points de calibration avec diff rentes concentrations de N O contr le de la qualit du vide de la temp rature du pneumotachographe du d bit et de la concentration d azote de l air le patient confortablement assis et muni d une pince nasale est raccord au syst me expiration maximale au d part du niveau de la CRF afin de d terminer le niveau du VR par rapport celle ci c d le VRE respiration calme au cours de laquelle une pression n gative suffisante doit tre g n r e afin d ouvrir le syst me de valves la concentration d azote dans l air expir diminue progressivement 38 la dur e du test est classiquement fix e 7 minutes si l
45. ation fonctionnelle respiratoire sera effectu e en fin de journ e le dernier filtre bact rien 9 HIV sans complications pulmonaires ou h patite B pas de mesures particuli res pour l exploration fonctionnelle respiratoire utilisation de gants pour l analyse des gaz du sang HIV avec complications pulmonaires s cr tions sanguinolentes exploration fonctionnelle respiratoire filtre bact rien nettoyage avec de l thanol 70 ou du glutaraldehyde 80 C pendant 10 minutes pour le personnel utilisation des gants gaz du sang utilisation des gants c Mesures sp ciales chez les patients immunocompromis Appareillage de fonction respiratoire filtre bact rien premi re mesure de la journ e Personnel doit se laver les mains utilisation des gants changement de blouse de travail 20 Chapitre 5 Choix de l appareillage et informatisation le choix d un appareillage optimal tant en ce qui concerne le hardware que le software est extr mement important Il faut carter tout appareillage qui ne correspond pas aux normes internationales ou des exigences minimales ainsi que les appareils qui n ont t test s que chez des volontaires sains Les crit res qui doivent guider le choix lors de l achat ou du renouvellement d une installation se trouvent dans les recommandations publi es par l ERS et l ATS Les avantages de l informatisation sont entre autres le gai
46. aucoup plus correct pour calculer un shunt PLASTIQUE Jetable Perm able aux gaz gt erreur par d faut Pa O abaiss e si respiration de 100 O par exemple test l O2 pour le calcul du shunt gt erreur par exc s Pa O augment e en chantillons normo et hypoxemiques Seringues en plastique pour gaz sanguins contenant de l h parine s che et pr tes l emploi Le polypropyl ne est moins perm able que le polystyrol 3 H parine Elle sert viter la coagulation et existe sous diverses pr sentations Seringue en plastique Seringue de verre H parine s che Ul ml sang 40 60 Pr f rez l h parine de lithium calcique titr e s che Le volume d h parine ne peut en aucun cas exc der 5 du volume total du volume de sang pr lev Une dilution de 5 entra ne un abaissement de la Pa O de 2 mmHg 0 264 kPa et de la concentration de l HCO BE de 1 2 mmol L ou mEq L Il Techniques de mesures et de calibration ll est essentiel que les calibrations se fassent intervalles r guliers et que les techniques de mesure s effectuent selon les r gles de l art l information et les modes d emploi se trouvent dans divers manuels Nous ne nous attarderons pas sur ce point Proc dure 1 Sang art riel utilisez de l h parine s che quilibr e en lectrolytes dans la mesure du possible attendez que le malade soit dans un tat d quilibre respiratoire steady state ou
47. ax chez des sujets adultes de sexe f minin Jones 1985 Rochester et Arora 1983 propos es par la Soci t Belge de Pneumologie 90 CI RSD x 1 64 Lm 46H 00214 06245 431 P max cmH O 9 18 ans 90 25 19 49 ans 91 25 50 69 ans 77 18 gt 70 ans 66 18 Unit s Pr diction P max cmH O 9 18 ans 136 34 19 49 ans 138 39 50 69 ans 124 32 gt 70 ans 108 28 taille en m tres A ge ann es S sexe masculin O f minin 1 RSD d viation standard intervalle de confidence imprim avec le soutien de lD NOVARTIS 12 Table 2 5 Exemples de limite inf rieure des valeurs normales d hommes et de femmes bas sur RSD x 1 64 Homme 70 160 m D ue ume Deed ume 3 pr 75 f ru ra 7 CEN am aw 7 um sas s 21 8 91 610 279 1 08 1 67 64 84 1 5 39 39 mu fus rw oss s ass oo joo fa iso 6s Ja s2 2s2 129 106 82 71 47s v Femme FU 062 as soz fiss ose or wu ose fis 099 mmol kpa min RSD d viation standard r siduelle imprim avec le soutien de 13 1 NOVARTIS Table 2 6 Troubles fonctionnels pulmonaires et degr d incapacit physique Degr d incapacit 1 20 21 40 41 60 61 80 81 100 physique l ger mod r prononc grave extr me 44 35 Pour ces pourcentages i
48. bagisme actif le patient ne peut pas fumer dans les 24 heures pr c dant le test b ton car ceci entra nerait une augmentation de la carboxyh moglobine d au moins 5 avec chute correspondante du TL CO sb L an mie entra ne en moyenne une chute du TL CO de l ordre de 60 de la diminution de l h moglobine par exemple une chute de 50 du taux d h moglobine diminue le TL CO de 30 Pour cette raison une correction math matique de la TL CO mesur e doit tre op r e en cas d an mie Le volume pulmonaire inspir Vin si la mesure du TLCO est faite au cours d une inspiration incompl te par exemple 50 de la CPT TL CO sb ne sera que de 75 et KCO de 150 des valeurs attendues En cons quence une inspiration incompl te par exemple suite une pathologie musculaire sous estime le TL CO sb et surestime le Il en est de m me dans les maladies restrictives du poumon r section chirurgicale fibrose o TL CO sb baisse et KCO augmente C est la raison pour laquelle au cours de certaines pathologies interstitielles comme la sarco dose on observe des valeurs de KCO d passant 100 des valeurs pr dites en cas de diminution importante de la CPT Le KCO n a donc qu une valeur informative limit e dans les pathologies restrictives d Le volume alv olaire VA peut tre mesur de trois mani res diff rentes ce qui influencera la mesure du TL CO sb mais pas celle du KCO Mesure par quilibration gazeus
49. capteur de pression avant chaque mesure V Sp cification de l appareillage 9 La pi ce buccale type Black et Hyatt consiste en un petit cylindre rigide diam tre interne de 3 cm longueur de 15 cm et dont le corps est occlus ce corps est muni d une fuite longueur 15 mm diam tre 2 mm 9 le c t oppos est rev tu d un mat riel souple qui est appliqu l orifice buccal sans le d t riorer 9 la pression induite dans le cylindre est mesur e au moyen d un capteur lectronique rayon d action x 300 cmH O imprim avec le soutien de 67 Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS e Chapitre 9 Analyse des gaz sanguins le r le essentiel du syst me respiratoire est de maintenir l hom ostasie art rielle par 1 les gaz Pa O Pa CO et 2 l quilibre acido basique pH et le base excess La mesure de ces gaz art riels permet de juger de l int grit du syst me respiratoire la fois dans diverses conditions physiolo giques ex au repos durant un effort pendant le sommeil et dans des tats pathologiques l analyse des gaz sanguins art riels GSA permet de poser le diagnostic d une insuffisance respiratoire il s agit par d finition d une Pa O 60 mmHg lt 8kPa accompagn e ou non d une l vation de Pa CO2 gt 46 mmHg ou gt 6 14 kPa l insuffisance respiratoire de type ou insuffisance pulmonaire ant rieurement appel e insuffis
50. corps pression barom trique ambiante satur e en vapeur d eau Conversion des mesures temp rature standard 0 C et pression standard 101 2 kPa et sec Table 1 2 Unit s le plus souvent utilis es dans l expression des r sultats de l exploration fonctionnelle respiratoire quelques facteurs de conversion Valeur Symbole it Facteur de conversion R sistance R 10 2 cm H20 L s 0 098 cm H2O L s ins sos des 102 Kaf Pressi tiell 10 2 cm 7 50 mmHg ression partielle 10 dyn cm 10 bar Facteur de T mmol min kPa 2 99 mL min mmHg ou transfert ou pmol s kPa 0 179 mL min mmHg imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS Chapitre 2 Valeurs de r f rence les valeurs absolues de la majorit des tests fonctionnels mesur es chez les personnes en bonne sant test es sont d termin es par des variables anthropom triques telles que la toille l ge le sexe l origine ethnique et dans certains cas le poids Sur base d tudes de population de vastes groupes de sujets en bonne sant on a tabli empiriquement des valeurs de r f rence dont sont d riv es des formules et des tables de valeurs normales dans lesquelles sont repris ces param tres anthropom triques Tables 2 1 2 5 En ce qui concerne l examen spirom trique la mesure du volume r siduel et le calcul du facteur de transfert parfois appel diffusion ce sont les valeurs de r f rence de la
51. d une minime fraction des gaz inspir s et expir s Sur cette fraction le CO est mesur de facon continue distance La lecture est retard e delay time due au fait qu il s coule un certain temps avant que les gaz expir s n arrivent l instrument D s que ces gaz se trouvent dans l instrument la lecture se fait en une fraction de seconde response time avec n importe quel appareil de qualit Ill Proc dure Pour la Ptc O et la Ptc CO d placez la sonde toutes les heures ceci donnera de meilleurs r sultats et vitera les br lures attendez que la sonde soit suffisamment chaude n utilisez la que chez des enfants jusqu 6 mois et certainement pas au del d un an Pour la Stc O enlevez le cas ch ant la laque des ongles vitez l usage de bleu de m thyl ne le vert indocyanique et l indigo carmin vitez la vasoconstriction artificielle Elle peut entre autre r sulter en un ralentissement de l irrigation art rielle par exemple lors de la ligature d un bras d une jambe ou d un doigt s lectionn pour l analyse Dans tous ces cas l analyse est rendue impossible parce que les pulsations et l irrigation sanguine sont devenues insuffisante les instruments plus anciens y compris les appareils de deuxi me g n ration sont trop sensibles la lumi re ambiante Id alement il faut alors masquer le doigt et le senseur qui y est appliqu imprim avec le soutien de 1 NOVA
52. de la Raw Deux autres solutions existent pour liminer l artefact thermique soit le sujet respire de l air 37 C ou satur en vapeur d eau partir d un sac thermostatis soit on soustrait en temps r el du signal de volume courant Dans ces derniers cas la Raw peut tre mesur e pendant la respiration calme un signal proportionnel aux variations box lll Proc dure de mesure et expression des r sultats Raw est g n ralement mesur e sur la portion lin aire du diagramme P V entre O et 0 5 L s pendant l inspiration ou entre et 1 L s pendant l inspiration et l expiration La raison de cette d marche est d liminer les variations de la Raw dues au d bit A3 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS Les auteurs de langue allemande mesurent ce qu ils appellent la r sistance inspiratoire expiratoire et totale fig 3 Il est bien vident que ces mesures d pendent de l amplitude du d bit nous ne les recommandons pas Chez le sujet obstructif le diagramme P V se transforme en boucle Les crit res nonc s plus haut pour la mesure de la Raw ne sont pas d application surtout lorsque les deux branches de la boucle divergent fig 4 Dans ce cas la plupart des auteurs mesurent par interpolation visuelle une pente moyenne entre les deux parties de la boucle P V La Raw d pend du degr d inflation pulmonaire plus lev e bas volume plus faible
53. de sa fonction respiratoire Le tableau 2 6 dans la Premi re Partie reprend les propositions d un groupe d experts belges 1990 qui n est toujours pas d application l gale Dans ce tableau on ne reprend que la variable V O ml min kg en ce que concerne l preuve d effort Remarques Dans la Partie valeurs de r f rence on recommande pour le calcul de la V O la formule de Jones Au cours d une preuve d effort progressive on mesure une grande quantit de variables La tendance consiste n exploiter ces variables qu l exercice maximal C est perdre ainsi un nombre d informations importantes 63 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS Tableau 4 Caract ristiques des diff rentes types de limitation Limitation Limitation Limitation D Respiratoire Cardio vasculaire P riph rique PVasc maladies vasculaires pulmonaires PaO pression partielle en O dans le sang art riel PID pneumopathies interstitielles diffuses N normal R s Chronot r serve chronotrope VO VO sympt me limit PlsO pouls d oxyg ne R s Vent r serve ventilatoire VD VT espace mort volume courant Fr resp fr quence respiratoire est donc utile de repr senter les cin tiques graphiques en fonction de la VO par exemple de m me que la VT la fr quence respiratoire le pouls d O etc Pour l interpr tation d une preuve d effo
54. e de 5 10 minutes en g n ral l h lium C estla technique de r f rence Vamb qui est classiquement recommand e Mesure en respiration unique ou single breath Vasb elle comporte clairement une sous estimation du TL CO sb en cas d obstruction mod r e s v re des voies a riennes et en cas d anomalies de la distribution de la ventilation C est cependant la m thode actuellement la plus utilis e Mesure par pl thysmographie Vapl elle comporte une surestimation en cas de pr sence de territoires bulleux non ventil s Lorsque le Vasb est 0 85 Vamb il est recommand d utiliser uniquement le dernier index IV Recommandations pratiques pour la mesure En cas de d ficit respiratoire obstructif administrer un bronchodilatateur avant le test arr t du tabac 24 heures avant le test le patient doit rester assis tranquillement 5 minutes avant le test et la mesure faite en position assise maintenir un intervalle d au moins 4 minutes entre les diff rentes mesures ne pas administrer d oxyg ne durant les 30 minutes qui pr c dent p e ne pas effectuer une rin age de N en effet une pression alv olaire d oxyg ne trop lev e diminue la TL CO le volume inspir Vin doit tre d au moins 90 de la CV au cours de l apn e ne pas faire de man uvres de Valsalva ou de Mueller Veiller aussi ne pas avoir de fuite buccale le volume total expir sera au minimum de 0 75 1 L pour comporter l espace mort
55. e de bord voir plus loin 13 imprim avec le soutien de lb NOVARTIS e Chapitre 4 Organisation et fonctionnement d un laboratoire de fonction respiratoire 4 1 La t che du m decin responsable 4 1 1 La direction du laboratoire de fonction respiratoire Celle ci doit tre entre les mains d un pneumologue avec une id e exacte et une large exp rience de la physiologie et de la physiopathologie respiratoire de mani re ce que les r sultats de laboratoire puissent tre valu s en fonction du besoin du patient Une exp rience concernant les instruments m dicaux et l lectronique est souhait e tout comme concernant l utilisation d un ordinateur et la statistique Cette personne a la responsabilit de la formation du personnel de la s curit et de l exactitude des proc dures d examens ainsi que de l interpr tation technique et clinique des r sultats L assistance d un technicien cardio pulmonaire est souhait e bien que ce ne soit souvent possible que dans les laboratoires importants 4 1 2 Pr sence d un m decin responsable durant les tests Un m decin responsable doit avoir une disponibilit suffisante pour pouvoir intervenir en cas de probl me ou de complication en cours d ex cution des tests Il doit galement demander parfois des informations compl mentaires au m decin r f rent Le m decin qui signe le protocole est m dicalement responsable de l ex cution du test aussi bien au niveau de la qua
56. e donn par exemple on ne peut prendre 80 comme limite inf rieure de la normalit du FEV alors que celle ci d pend de l ge de la taille et du sexe et elle varie donc entre 85 et 60 Pour elle varie entre 65 et 40 Pour elle varie m me de 55 ce qui signifie que ce test ne distingue pas du tout les sujets sains des malades et que ce serait une erreur que de le consid rer comme un test sensible uniquement par le fait que l on observe souvent des valeurs basses La limite inf rieure de la normale pour TLC varie entre 85 et 75 pour RV entre 60 et 75 et pour le facteur de transfert entre 82 et 67 Remarques 1 La distinction entre le normal et l anormal est par essence artificielle Ainsi un patient peut avoir un index de fonction respiratoire la limite inf rieure de la dispersion normale ce qui en soi est encore d fini comme normal alors qu en fait elle a volu d une valeur de la limite sup rieure une autre la limite inf rieure de la normale peut donc avoir une volution franchement pathologique alors que sa valeur actuelle est encore normale 2 La valeur de r f rence id ale d un individu est en fait sa meilleure valeur personnelle prise dans un tat de bonne sant 3 Les valeurs de r f rence deviennent moins ad quates aux extr mes de la taille et de l ge en particulier chez les personnes g es 4 Les r sultats de fonction respiratoire doivent toujours tr
57. e exprim s en valeur absolue avec informations sur l ge la taille sans souliers le sexe ainsi qu en pourcentage des valeurs pr dites Pour les patients dont la taille axiale ne peut pas tre mesur e exactement ampu tation des jambes distorsion par une scoliose on prend l envergure des bras divis e par 1 03 Le terme facteur de transfert est plus adapt que le terme diffusion pour d crire la mesure de l change gazeux pulmonaire Le transport de gaz n est pas enti rement assum par la diffusion travers la membrane alv olo capillaire mais aussi par la vitesse de liaison de l 0 ou du gaz test CO l h moglobine 9 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS Table 2 1 Valeurs de r f rence CECA ERS pour des adultes de sexe masculin g s de 18 70 ans Entre 18 et 25 ans l ge de 25 ans doit tre utilis dans les calculs Au del de 70 ans les valeurs sont extrapol es 90 CI Unit s Pr diction RSD x 1 64 7 99 H 7 08 1 15 CI E qp mem e 2 m e eem a em _ M eem m pm M ee _ H taille en m tres A ge ann es RSD d viation standard r siduelle CI intervalle de confidence imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS 10 Table 2 2 Valeurs de r f rence CECA ERS pour des femmes adultes entre 18 et 70 ans Entre 18 et 25 ans l ge de 25 ans doit tre utilis dans les calculs Au del de 70 ans les valeurs sont extrapol es 90 Cl Unit
58. e pendant l effort permet de repositionner correctement la boucle d effort dans le trac obtenu par une expiration et inspiration forc e au repos 64 2 Evaluation de la dyspn e l effort 9 Ceci peut se faire en demandant au patient de se positionner sur une chelle visuelle analogique ou sur l chelle de BORG l valuation de la relation entre la sensation de dyspn e et la ventilation maximale permet d valuer le seuil de dyspn e la pente de cette relation ainsi que la dyspn e maximale 3 Le suivi de la saturation de l oxyg ne 9 l oxym trie d oreille ou de doigt une diminution d au moins 5 de la saturation sugg re une anomalie des changes gazeux 9 la mesure des gaz du sang par une macro ou microm thode donnera des informations largement sup rieures et est la seule technique permettant d valuer le gradient alv olo art riel pour l O et le CO 4 Mesure du VEMS avant et apr s effort Est utile pour d tecter l asthme d effort une preuve d effort classique n est pas indiqu e pour d tecter un asthme d effort pas de standardisation de la temp rature du degr d humidit etc 9 toux ou dyspn e post effort doivent inciter le pneumologue r aliser une fonction respiratoire et comparer celle ci aux valeurs obtenues avant l effort 5 Reproductibilit Le coefficient de variation pour le V O V CO et rhythme cardiaque chez des volontaires sains est respectivement 1 7 2 2
59. els de repos ignorant donc ainsi les adaptations cardio respiratoires possibles pendant l effort I Conditions g n rales pour le test A Qualification du personnel Deux personnes dont une au moins est m decin 9 avec connaissances de base en physiologie de l exercice avec exp rience en r animation cardio respiratoire La qualification du personnel d pend du profil du patient B R gles de s curit Une revue r cente analysant huit tudes r v le que les morts soudaines vont de 5 pour 10 000 tests Une autre tude francaise bas e sur 458 000 tests r alis s entre 1975 et 1985 rapporte un d c s pour 76 000 preuves d effort Le risque est en tous cas relativement bas et est troitement li la maladie sous jacente il est beaucoup plus lev chez les sujets ayant pr sent un infarctus du myocarde r cent ou pr sentant des troubles du rythme s v res Un monitoring soigneux par ECG est indiqu pendant ou imm diatement apr s l preuve d effort ll Indications et contre indications l valuation de l indication ou de la contre indication d une preuve d effort chez un patient donn repose en premi re instance sur les donn es cliniques A Les indications sont multiples et sont pr sent s dans le tableau 1 Tableau 1 Indications de l preuve d effort Evaluation de la tol rance l effort capacit d effort maximale Quantification de la tol rance l effort degr du
60. ente la concentration ou la dose de l agent bronchoconstricteur ayant induit une diminution de 20 du VEMS 51 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS La valeur de la ou de la PD est calcul e par interpolation lin aire de la courbe concentration dose r ponse tel qu illustr dans la figure 7 La valeur de la ou de la est calcul e selon la formule antilog log C1 log C2 log C1 20 R1 R2 R1 qui peut tre simplifi e de la fa on suivante PC C1 C2 Cl 20 R1 R2 R1 Cl C2 avant derni re concentration de l agent pharmacologique derni re concentration de l agent pharmacologique ayant induit une diminution du VEMS gt 20 R1 pourcentage de diminution du VEMS apr s C1 R2 pourcentage de diminution du VEMS apr s C2 n gt 2 5 c 2 5 5 0 Diluant 0 125 025 0 5 1 2 C C Concentration d histamine m thacholine Figure 7 Repr sentation sch matique de la courbe concentration dose r ponse dans un test de bronchoconstriction pharmacologique La PC4 PD repr sente la concentration dose r ponse qu induit une diminution de 20 du VEMS V Indications 1 Diagnostic de l asthme lorsque la spirom trie et un test de bronchodilatation ne permettent pas d tablir le diagnostic de mani re formelle En pratique clinique la mesure de l HBNS est plus utile pour exclure le diagnostic d asthme que pour le
61. entre le degr de saturation de l Hb Sa O et la tension art rielle de l oxyg ne Pa O suit une courbe en forme de S en raison de la tr s grande affinit entre l Hb et l oxyg ne ceci permet de garder une saturation lev e au d but de l abaissement de la tension de l oxyg ne La Sa O est donc moins sensible que la Pa O pour valuer une l g re indisponibilit en oxyg ne A Les gaz sanguins art riels l Description des pr l vements sanguins m decin 1 Echantillons Sang art riel il se r colte par ponction art rielle directe ou en cas de n cessit d chantillons r p titifs par une ligne art rielle l art re pr f rentielle est la radiale non dominante en raison de l existence d une voie collat rale gr ce l art re cubitale chez les nourrissons ou en cas de ligne art rielle il faut pr alablement effectuer un test d Allen Les ponctions art rielles et la prise des chantillons se font dans des conditions strictes d asepsie l infection locale ou septic mie et l isch mie par thrombose avec occlusion locale ou embolisation distale sont des complications rares mais s rieuses Les complications les plus fr quentes sont l h matome et la douleur Sang capillaire il est pr lev l aide de tubes capillaires h parinis s 2 Seringues On a le choix entre du mat riel plastique et du mat riel en verre 68 Avantage D savantage VERRE Imperm able aux gaz Nettoyage st rilisation Be
62. eut apr s quelques inspirations et expirations calmes leur demander une expiration maximale mesure du VR ou mieux une inspiration maximale suivie d une expiration maximale mesure de CPT et VR la CPT est calcul e sur base de la CRF moyenne et de la plus grande CI alors que le VR est calcul sur base de la CPT et de la CV qui est d riv e de la CI et du VRE Il Nombre de tests le plus souvent on conseille de fournir 3 5 s ries de mesures pour obtenir des courbes P V ad quates voir C chaque s rie doit au moins contenir deux efforts diff rents panting fr quence de 0 5 1 Hz et pression buccale lt 2 kPa 9 le coefficient de corr lation des diff rentes courbes sur le diagramme X Y doit tre d au moins 0 9 Ill Sources d erreurs 9 les lignes droites sur le diagramme P V doivent se superposer de telle mani re qu on ne peut les distinguer qu en d placant le signal drift ce qui est r v lateur d une bonne technique des segments non lin aires et des boucles r v lent des fuites un soutien non complet des joues ou la fermeture de la glotte on conseille pour la mesure de la CRF d utiliser l quation compl te de la loi de Boyle Mariotte dans les appareils comput ris s plut t que sa forme simplifi e surtout important si la mesure n est pas faite au niveau de fin d expiration portes non ferm es ou fuites du pl thysmographe changements brutaux de la pression environn
63. fraction de CO Le CO est mesur dans le gaz alv olaire apr s expiration du volume correspondant l espace mort c est la capnographie Elle s utilise surtout 1 pour avoir une approximation de la Pa CO entre autre en anesth siologie et lors de l ergospirom trie et 2 pour le calcul de l espace mort et le calcul de l in galit ventilatoire entre autre dans la COPD Ces m thodes non invasives seront surtout appliqu es pour des observations prolong es ou continues par exemple les mesures nocturnes durant le sommeil le monitoring 24 heures sur 24 la surveillance durant une preuve d effort mais galement pour une valuation ponctuelle La Pic O est utilis e uniquement chez les pr matur s d une part pour d tecter une ventuelle hypoxie et d autre part pour emp cher lors de l oxyg noth rapie une Ptc O excessive pouvant entra ner par constriction de l art re r tinienne une c cit d finitive Ce risque est inversement proportionnel l ge gestationel 71 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS ll Techniques de mesure 9 La Ptc O et la Pic CO peuvent tre mesur es simultan ment ou s par ment avec une sonde coll e sur le thorax Ces sondes sont chauff es 40 C Le r sultat est reproduit sur un cran peut au besoin tre imprim en continu sur papier En raison de la temp rature lev e de la sonde il y a un risque de br lure cutan e locale On doit l viter en d placant r
64. g bag avec de l air en conditions BTPS comme il tait d usage dans certains pl thysmographes corporels 3 2 R alisation des tests fonctionnels respiratoires les examens de fonction respiratoire se doivent d tre effectu s d une mani re correcte standardis e et reproductible Dans ce but des techniques d examen soigneuses des mesures pr cises ventuellement r p t es ainsi qu un traitement correct des donn es sont d une tr s grande importance Dans ce domaine des recommandations d taill es ont t publi es et nous y ferons r f rence dans les paragraphes qui suivent 3 3 Calibration Une calibration r guli re des appareils est indispensable Il faut en premier lieu et en fonction de la stabilit de l appareillage effectuer plus ou moins fr quemment une calibration physique au moyen d un syst me de calibration entre autres pour la mesure des pressions volumes d bits concentrations etc ll peut tre indiqu d effectuer p riodiquement entre autres en cas de r sultats discordants une calibration biologique au cours de laquelle la mesure est contr l e chez des sujets dont les valeurs ont t d termin es ant rieurement Cette calibration biologique est utile pour valuer un appareil dans le temps pour contr ler diff rents appareils et m me pour comparer diff rents laboratoires de fonction pulmonaire Les donn es de calibration de chaque appareil doivent tre soigneusement not es dans un livr
65. handicap incapacit de travailler Mise en vidence des facteurs limitants l exercice Indications diniques sp ciales Apport diagnostique D pistage de l tiologie de la dyspn e D pistage de l asthme post exercice Evaluation de la s v rit de la d ficience et de son pronostic hypox mie post exercice Evaluation pr op ratoire e R section pulmonaire R duction du volume pulmonaire Transplantation pulmonaire Suivi des maladies respiratoires et de leur traitement Prescription du r entra nement l effort M thode standardis e M thode individualis e imprim avec le soutien de 59 Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS B Les contre indications sont reprise dans le tableau 2 Tableau 2 Contre indications la r alisation d une preuve d effort Contre indications absolues Contre indications relatives Infarctus du myocarde de moins d une semaine Infarctus du myocarde de moins de 4 semaines Troubles du rythme s v res Maladie valvulaire aortique Maladie f brile aigu non contr l e 200 120 mmHg Oed me pulmonaire Tachycardie de repos gt 120 min 9 Angor instable Troubles lectrolytiques hypo ou hyperkali mie Myocardite ou p ricardite aigu Bloc auriculo ventriculaire Maladie thrombo embolique Ant c dents d pilepsie Maladie vasculaire c r brale Insuffisance respiratoire aigu C
66. houe malheureusement la plupart du temps C est pourquoi cette technique n est pas recommander en routine les patients incapables d ex cuter correctement une man uvre de TL CO sb classique pourront encore moins facilement ex cuter cette technique de pointe Des directives universellement accept es sur le technique et des valeurs de r f rence ne sont pas disponibles 3 La m thode par rebreathing ou r inhalation les r sultats obtenus par cette technique ne correspondent pas ceux obtenus avec le TLCO sb 4 La m thode en tat stable ou steady state Ses r sultats sont tr s d pendants de la ventilation minute du sujet Le TLCO sb est donc la technique classiquement utilis e raison pour laquelle la discussion suivante ne consid rera que cette m thode Il Subdivision du TLCO sb Le coefficient de transfert KCO est un facteur mesur au cours du test TL CO est calcul en multipliant le KCO par le volume alv olaire correspondant VA Ce dernier peut tre obtenu par diff rents m thodes voir plus loin 56 La capacit de diffusion de la membrane alv olo capillaire Dm et la vitesse de r action du CO avec l h moglobine Q peuvent tre obtenues s par ment en r alisant la mesure avec deux concentrations tr s diff rentes d oxyg ne Ces mesures ne sont pas pratiqu es en routine et nous n en discuterons donc pas dans ce qui suit 1 Facteurs interf rant avec les r sultats du TLCO sb a Le ta
67. i de la valeur de la PD et au cours du temps n a pas d montr son utilit dans l asthme Occasionnellement un test de provocation l effort peut s av rer utile Un test de provocation sp cifique peut s av rer utile dans le d veloppement d une alv olite allergique extrins que ou pour documenter les effets de substances toxiques sur la bronchomotricit ou sur les changes gazeux Un test d hyperventilation test d hypocapnie compl t par un questionnaire de Nijmegen peut contribuer l tablissement d un diagnostic de syndrome d hyperventilation la mesure de la compliance statique peut contribuer au diagnostic pr coce d emphys me ou de fibrose pulmonaire m me si l imagerie peut para tre une alternative quivalente La d termination de la pression de r traction la CPT peut par ailleurs tre utile dans le contexte de syndrome restrictif diff renciation entre atteinte interstitielle et dysfonctionnement des muscles respiratoires La mesure de la force musculaire respiratoire permet de d tecter une faiblesse musculaire Le test d pend en grande mesure de la collaboration du patient La d termination du PI nox MIP et du PE max MEP est par exemple utile dans le contexte d atteintes neuromusculaires atteinte des muscles respiratoires pour valuer des plaintes de dyspn e qui ne sont pas explicit es par des alt rations fonctionnelles respiratoires chez des patients sous corticost roides et dans le
68. ion pulmonaire d une radioth rapie sur le thorax d une prise de m dicaments connus pour leur toxicit pulmonaire p ex chimioth rapie b tabloquants d une valuation de l invalidit du screening p e chez des fumeurs des expositions professionnelles etc La fr quence des demandes d preuves fonctionnelles respiratoires varie en fonction du patient Ci apr s nous proposons des directives g n rales qui ne sont cependant pas absolues ou obligatoires Sch matiquement nous tablissons une distinction entre 3 cat gories examens syst matiques lors de chaque contact examens sur indication p ex lors d exacerbation changement de traitement etc et examens indications exceptionnelles voir plus loin au 2 Il Commentaires des tables Les preuves fonctionnelles respiratoires EFR peuvent fournir au clinicien des renseignements importants Les r sultats des diff rents examens sont compl mentaires Un examen anormal peut tre renforc par un deuxi me voire un troisi me r sultat anormal C est ainsi que par exemple une augmentation des r sistances des voies a riennes ou une hyperdistension peuvent aider consid rer comme anormal une r duction du VEMS ou du rapport de Tiffeneau en particulier chez un patient peu coop rant A Gradation des preuves fonctionnelles respiratoires chez diverses plaintes respiratoires et ou pathologies respiratoires Les tables comportent pour chacun des tests soit le sigle
69. iration maximale pour d terminer le niveau du VR en relation avec le niveau de la CRF cdd le VRE respiration calme le volume gazeux total contenu dans le syst me poumon spirom tre est maintenu constant par un ajout adapt d oxyg ne et une absorption de CO le test est accompli lorsque la concentration d He est stable plus de 2 minutes ou apr s 10 minutes une fois la concentration d He constante on mesure nouveau le VRE 3 mesures au mieux l galit de la mesure du VRE en d but et en fin de test indique la constance de la CRF pendant la mesure enfin on mesure la capacit vitale inspiratoire CVI le calcul de la CRF sur base de la diminution de la concentration d He se fait suivant la formule CRF A 100 c c o A la somme de l espace mort du spirom tre et la quantit connue d air qui a t introduite au d but dans le syst me c le changement relatif de concentration de l h lium conversion en BTPS de la CRF mesur e en ATPS Il Nombre de tests et acceptabilit la reproductibilit COV est de 4 chez les adultes sains et 6 chez les BPCO et 200 ml au moins 8 15 min d attente entre deux mesures Ill Sources d erreurs actuellement les ordinateurs permettent de suivre directement la valeur de CRF sans le moindre contr le sur l volution de la concentration d h lium Ce type d enregistrement et de monitorage d une valeur d duite comporte de plus grandes risques de ne pas d
70. l faudrait en effet aussi tenir compte de l ge voire table 2 5 Table 2 7 Facteurs de conversion des param tres spirom triques chez des personnes d origine non caucasienne Population Chinois de Hong Kong M m fe imprim avec le soutien de lD NOVARTIS 14 Chapitre 3 R alisation des tests fonctionnels e respiratoires g n ralit s 3 1 Conditions ATPS STPD BTPS et circonstances environnementales En vue de la standardisation des volumes et des d bits mesur s dans un spirom tre les indices fonctionnels respiratoires sont convertis en BTPS body temperature ambient pressure saturated with water vapor ce qui am ne en g n ral une augmentation de 5 10 D autres indices fonctionnels respiratoires comme la concentration des gaz ou les flux de mati re comme la V O et la V CO sont r duits en STPD standard temperature and pressure dry il faut d s lors pr ciser si les concentrations de gaz sont mesur es s ches ou satur es d humidit En pneumotachographie la conversion de la diff rence de pression dans le transducteur en d bit d pend de la viscosit du gaz respir Les mesures sont les plus pr cises lorsque les conditions de l appareil de mesure sont proches des conditions du volume respir BTPS c est dire un pneumotachographe chauff aux environs de 37 C Il faut d s lors introduire une correction pour le gaz inspir moins que l on inspire partir d un rebreathin
71. le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS Figure 1 Changements des pressions dans le plethysmographe et dans les poumons conform ment la loi des gaz Figure 2 La diff rence de temp rature entre l air inspir et expir cause une boucle P V en A qu il faut fermer en B par une des trois m thodes possibles Figure 3 Raw est g n ralement mesur e sur la portion lin aire du diagramme en A mais on peut aussi mesurer la r sistance totale Rtot inspiratoire Rin ou expiratoire Rex en B 46 Figure 4 Boucle typique chez un BPCO la boucle est plus ouverte pendant l expiration P box Figure 5 La relation entre Raw et V est inverse et curvilin aire et entre Gaw et V proportionnelle et lin aire Raw Gaw Figure 6 Rapports sch matiques entre les changements du VEMS FEV et la Raw dans des pathologies diverses 1 obstruction des voies a riennes sup rieures 2 asthme 3 r section pulmonaire 4 emphys me 5 fibrose pulmonaire r T T T 100 200 300 400 Raw 47 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS e Chapitre 4 R ponse bronchodilatatrice 1 Techniques de mesure indices de fonction pulmonaire La r ponse un bronchodilatateur sera le plus souvent tudi e au moyen du VEMS FEV et de la CV mais aussi parfois par la mesure des r sistances des voies a riennes Raw La r sistance des voies a riennes sera de
72. lit que des complications possibles L galement un m decin doit tre pr sent pour les tests d effort et de provocation Arr t Royal du 13 11 1989 Ces principes sont n anmoins interpr t s en ce qui concerne les tests de provocation l histamine et la m tacholine o les r glementations tablies par l European Respiratory Society Eur Respir J 1993 6 suppl 16 56 pr cisent que pour un test la proc dure standardis e et pour un personnel bien dirig le m decin doit tre pr sent dans l tablissement et rapidement disponible en cas de besoin Pour votre information nous vous joignons les r gles directives de l INAMI et des mutualit s sur la pr sence physique du m decin prestataire De l Arr t Royal du 13 11 1989 modifi en 1 1995 peuvent tre d duites les r gles suivantes Lors des tests fonctionnels comportant des risques comme les tests d effort en cardiologie article 20 et les tests de provocation articles 11 14 20 et 21 le m decin doit tre pr sent pr s du patient et accomplir la prestation soit seul soit en collaboration avec des coll gues qualifi s dont il dirige les interventions Pour les autres tests fonctionnels pneumologiques on peut confier la partie de r alisation technique des aides qualifi s la condition que le m decin prestataire puisse tre pr sent imm diatement quand c est n cessaire Le m decin prestataire doit de plus garantir la qualit
73. n Caract ristiques du n buliseur particules de diam tre a rodynamique m dian mass median aerodynamic diameter compris entre 1 0 et 3 6 pm d bit de n bulisation 0 13 ml min 10 par exemple n buliseur Wright pression d alimentation en air comprim 344 kPa 50 p s i 2 M thodes par dosim tre 9 Administration 5 inhalations lentes 5 secondes et profondes de la CRF la CPT suivies ou non d une apn e de 5 sec de concentrations croissantes diluant 0 06 0 25 1 4 16 mg ml selon les recommandations de l ATS intervalles de 5 min N bulisation de l agent bronchoconstricteur durant O 6 sec activation manuelle ou automatique Mesure du VEMS 30 et 90 sec apr s la fin de chaque n bulisation Caract ristiques du n buliseur d bit de 9 pl 10 par 0 6 sec de fonctionnement par exemple n buliseur De Vilbiss 646 pression d alimentation en air comprim 138 kPa 20 p s i 3 M thodes abr g es Les m thodes d crites ci dessus n cessitent 20 45 min Elles peuvent tre raccourcies 1 en commencant le test une concentration sup rieure 0 03 mg ml et ou 2 en administrant la concentration dose quadruple au lieu de double lorsque la diminution du VEMS est inf rieure 5 Le choix de ces m thodes abr g es doit tre bas sur l histoire clinique du patient fr quence et s v rit des sympt mes asthmatiques et importance du traitement anti asthmatique habituel
74. n cessairement s accompagner d une diminution de la pression dans la cabine conform ment la loi des gaz et vice versa pendant l inspiration fig 1 les variations de pression ou volume pl thysmographique pendant la respiration et les variations de d bit la bouche sont affich es en x y Imm diatement apr s le sujet fait des efforts respiratoires contre une valve ferm e pour la mesure du volume thoracique gazeux TGV Ce deuxi me temps sert calibrer les variations de pression alv olaire La Raw est obtenue en mesurant les rapports entre la premi re pente AV DPbox et la deuxi me pente APm APbox La r sistance instrumentale la r sistance de la valve et du pneumotachographe doit tre d duite de la r sistance mesur e pour obtenir la Raw du sujet La Raw s exprime en cmH O L s kPa L s Il Corrections Pendant la respiration calme l air inspir est humidifi et sa temp rature augmente pendant l expiration l air est refroidi et la vapeur d eau est condens e Ces modifications produisent des variations de pression additives dans la cabine pl thysmographique le diagramme P V s inscrit sous la forme d une boucle fig 2 Pour liminer ces variations de P parasites et fermer la boucle on demande au sujet de haleter Pendant le hal tement une fr quence d environ 2 cycles par sec Un autre avantage du hal tement est que la glotte est largement ouverte diminuant ainsi son influence sur la mesure
75. n de 1 NOVARTIS 70 V Param tres d finitions et valeurs normales valables au niveau de la mer logarithme n gatif de la concentration en H 7 35 7 45 Pa CO pression partielle art rielle de la tension en dioxyde 40 5 mmHg 5 28 0 66kPa de carbone pression partielle veineuse du dioxyde de carbone 46 mmHg 6 13 kPa 0 pression partielle de la tension en oxyg ne 100 mmHg 13 2 kPa ou 104 2 0 27 x ge ans mmHg 13 88 0 036 x ge ans kPa HCO bicarbonate femmes 21 28 mEq L hommes 23 29 mEg L saturation art rielle de l h moglobine BEL VI Modifications des gaz sanguins en r ponse des acidoses et des alkaloses tant respiratoires que m taboliques ACIDOSE M tabolique Respiratoire ALCALOSE M tabolique Respiratoire B M thodes non invasives ou non sanglantes l Description des m thodes Trois mesures peuvent facilement tre effectu es de fa on non invasive 1 Pic O la tension art rielle mesur e par voie transcutan e en elle n est fiable que sous l ge d un an 2 Pic CO la tension art rielle mesur e par voie transcutan e en CO 3 Sic O la saturation de l HbO art rielle mesur e par voie transcutan e ou pulsoxym trie On mesure la fr quence cardiaque simultan ment 4 Pic CO et Fet CO respectivement end tidal PCO pression partielle du CO la fin du volume courant expir et concentration
76. n de temps la diminution des erreurs humaines une r duction de l espace d enregistrement des r sultats et un acc s ais aux donn es ant rieures Les d savantages en sont les limitations de flexibilit des proc dures de tests ou des rapports le fait aussi que cette technicit compliqu e transforme les m thodes d analyse en une boite noire et enfin les co ts d installation lev s L automatisation croissante des laboratoires de fonction respiratoire par laquelle les donn es des patients mesur es sur diff rents appareils sont centralis es dans une m moire lectronique centrale et trait es ce niveau comporte des risques suppl mentaires entre autres parce que le syst me informatique central impose des exigences et des limitations aux appareils de mesure est d s lors tr s important d effectuer r guli rement des contr les de qualit sur les donn es recueillies et de v rifier l exactitude des traitements effectu s par le syst me informatique Le fabricant doit mettre disposition des flow charts d taill s ou toute description quivalente de la programmation informatique les adaptations des programmes informatiques doivent tre d taill es dans le journal de bord et dat es Toutes d faillances du soft et du hardware doivent galement tre not es dans le journal de bord Toutes les donn es fonctionnelles pulmonaires doivent tre gard es 10 ans Le plus compact des archivages est sur disque du
77. n peut obtenir une augmentation de 100 de la V O 2max imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS 62 V Calibration et sources d erreur Le test de calibration le plus simple consiste employer un talon humain une fois par mois et de v rifier qu 3 niveaux m taboliques connus par ex 50 100 et 150 Watt l on obtienne des valeurs de VE et V O reproductibles d une fois l autre 9 La calibration du volume et des d bits ne posent gu re de probl me si l on utilise une seringue de 3 L pr f rable celle de 1 L dans la gamme des valeurs d sir es une ventilation de 130 L correspond une fr quence de 60 min 9 Les signaux O et CO sont plus d licats surtout s ils sont analys s en cycle par cycle ce qui suppose des analyseurs rapides parfaitement calibr s une mise en phase des signaux et surtout un suivi en fr quence pour des fr quences d passant 40 cycles min Dans le cas o les signaux O et CO ne suivent plus le calcul de la V O et de la V CO deviendra particuli rement inad quat Le pneumologue se doit donc d exiger que son syst me soit calibr par un simulateur m tabolique pour des hauts niveaux de ventilation et de fr quence En absence de certitude un test d hyperventilation au repos de courte dur e permet d valuer la fiabilit du syst me Dans ces conditions on s attend videmment ce que la VE et la V CO augmentent et dans une bien moindre mesure la V O de mani re obtenir un quotien
78. ne pommade d h parine povr viter la coagulation ponctionnez l aide d un scarificateur et laissez couler le sang spontan ment sans exercer de pression sur le doigt r coltez le sang dans un capillaire de verre calibr et preh parin h parine s che l extr mit distale doit tre dirig e l g rement vers le haut non horizontalement et encore moins vers le bas pour viter l entr e de bulles d air le sang montera rapidement par simple capillarit introduisez un b tonnet d acier dans la lumi re du tube fermez les deux extr mit s plasticine faites glisser le b tonnet de gauche droite et vice versa l aide d un aimant afin de bien m langer le sang et l h parine s che du tube enlevez la pommade d h parine du doigt et appliquez une petite compresse l analyse de ce sang est identique celle du sang art riel aussi de pr f rence au lit du malade IV Sources d erreur dans l analyse du sang art riel phase pr analytique Dans la phase pr analytique le pr l vement le stockage et le transport peuvent tous causer des erreurs dans les r sultats de l analyse des gaz sanguins passant inaper u mauvais choix ou mauvaise quantit d anticoagulant la dilution influence surtout la Pa O et l Hb l h parine non quilibr e en lectrolytes cr e des liaisons avec les cations erreur par d faut tat non repr sentatif du malade d au non respect d une p riode de
79. nt p dale 20 de la charge th orique L incr mentation de la charge par unit de temps min se calcule en divisant les 80 restant de la charge th orique par 10 La charge th orique en Watt se calcule en divisant le exprim en ml min auquel on retire 250 ou 300 ml min selon le sexe par 10 3 ou plus souvent par 10 9 Chez des patients respiratoires le pourcentage de la th orique est proche du pourcentage du VEMS th orique Il suffit de multiplier la V O th orique par le VEMS Exemple chez un patient avec V O th orique de 2 5 L min et un VEMS 60 de la valeur pr dite la V O est de 1 5 L min soit 120 Watt Un chauffement sera r alis 20 de la charge maximale dans l exemple cela fera 24 Watt dans la pratique 20 Watt Les 100 Watt restant doivent tre r partis sur 10 min ce qui correspond 10 Watt min Remarques Une telle individualisation de l preuve n est pas possible chez des patients porteurs d affections r percussion respiratoire comme une d compensation cardiaque La puissance maximale obtenue dans les stades 2 et 3 de la NYHA est de 100 150 Watt avec une incr mentation habituellement de 10 Watt min Lorsqu il s agit d un sportif de niveau r gional ou national on majore la de 30 et pour un athl te de niveau international on le majore de 50 A noter que chez les v t rans sportifs ou les athl tes de haut niveau g s de plus de 65 ans o
80. ntr e sur l observation du mouvement des coupoles diaphragmatiques Ici seule la premi re m thode est expliqu e plus en d tails I Description de la technique de mesure 9 Patient en position assise 9 bonne explication au patient difficult de la man uvre pour les pressions buccales inspiratoires max le patient doit expirer fond niveau du VR bien presser ses l vres sur la pi ce buccale inspirer fortement et garder la pression induite dans la pi ce buccale plus d une sec durant cette man uvre le patient doit tre chaleureusement encourag pour la mesure des pressions buccales expiratoires PE max le patient doit inspirer fond au niveau de la CPT bien serrer ses l vres sur la pi ce buccale souffler fond et maintenir cette pression positive dans la pi ce buccale pendant plus d une sec le patient doit tre chaleureusement encourag durant la man uvre ll Nombre de tests Minimum 3 maximum 10 la variabilit intra individuelle est faible coefficient de variation de 6 9 la variabilit inter individuelle est grande Ill Sources d erreurs Mesure qui n est pas pratiqu e au bon volume pulmonaire motivation ou coop ration insuffisante du patient fuites buccales mauvaise lecture ou interpr tation du trac on peut utiliser que la pression maintenue durant 1 sec et pas le pic de pression IV Calibration Calibration du
81. nts additionnels importants notamment en ce qui concerne la bonne ex cution de la man uvre l existence d une obstruction des voies a riennes centrales sup rieures la cause de la diminution du VEMS obstructif vs restrictif ou la nature de l atteinte obstructive asthme vs emphys me La courbe d bitvolume permet aussi de comparer les valeurs obtenues avec celles obtenues par l appareil portable pour mesurer le d bit de pointe 25 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS la mesure du volume r siduel VR ainsi que de la capacit pulmonaire totale CPT est n cessaire pour certifier l existence d une atteinte restrictive ou d une hyperinflation On utilise pour cela la technique de dilution l h lium ou le rin age l azote ou la pl thysmographie Chez des personnes saines la concordance entre ces techniques est excellente Des mesures r p t es permettent par exemple de diagnostiquer et de suivre le degr de restriction chez des patients atteints de pathologie interstitielle Un accroissement du VR mesur au moyen d un pl thysmographe sugg re l existence d une obstruction bronchique importante asthme et BPCO avec des in galit s de distribution de la ventilation emphys me pulmonaire L existence d une diff rence entre les valeurs obtenues par la technique de dilution ou de rin age et par pl thysmographie renforce l id e d emphys me pulmonaire pathologies bulleuses
82. ovartis Pharma s a Telecom Gardens Medialaan 40 bus 1 B 1800 Vilvoorde T l 32 0 2 246 16 11 Fax 32 0 2 242 37 59
83. pean Respiratory Society Standardized lung function testing Eur Respir J 1993 6 suppl 16 7 100 Preventie van infectie met HIV en andere micro rganismen bij de behandeling van ongziekten en bij longfunctieonderzoek Richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie Staatstoezicht op de volksgezondheid Nederland NHS januari 1991 Quanjer PhH ed Standardized lung function testing Report Working Party Standardization of lung functions tests European Community for Coal and Steel Bull Eur Physiopath Respir 1983 19 suppl 5 1 95 Quanjer PhH Helms P Bjure J Gaultier Cl eds Standardization of lung functiontests in paediatrics Eur Respir J 1989 2 suppl 4 121 164 Stocks J Quanjer PhH Reference values for residual volume functionel residual capacity and total lung capacity ATS Workshop on lung volume measurements Official statement of the European Respiratory Society Eur Respir J 1995 8 492 506 Wasserman K Hansen JE Sue DY Whipp BJ Casaburi R Principles of exercise testing and interpretation 2nd ed Lea amp Febiger Philadelphia 1994 Zapletal A Paul T Samanek M Die Bedeutung heutiger methoden der Lungenfunctionsdiagnostik zur Feststellung einder Obstruction der Atemwege bei Kindern und Jugendlichen Z Erkrank Atm Org 1977 149 343 371 74 75 imprim avec le soutien de lb NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 Novartis 76 Ul NOVARTIS N
84. phe et contr ler l int grateur digital le volume expiratoire doit tre contr l diff rents d bits au moyen d une pompe de calibration de 3 litres par injection d air lentement en 3 secondes environ et rapidement en moins d 1 seconde l erreur doit rester dans les 3 des 3 litres mesur s le volume inspiratoire doit tre contr l au moyen de la pompe de calibration avec 100 d oxyg ne une calibration biologique sera effectu e chaque semaine l erreur ventuelle sera calcul e repr sent e en graphique et rapport e dans le journal de bord Des d viations de plus de 5 ou de plus de 3 SD de la moyenne des 10 mesures pr c dentes justifient un examen plus approfondi au cours de chaque mesure l volution de la relation concentration de N temps et de la relation volume temps doit tre contr l e on line afin de d pister toute fuite vers l int rieur ou l ext rieur on recherchera les ventuelles d rives de la concentration d azote et du signal de d bit la concentration inspiratoire de N doit toujours tre de O V Sp cification des appareils espace mort valve et pi ce buccale 100 ml 39 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS pression n cessaire l ouverture de la valve unidirectionnelle d entr e de l O doit tre minimale et 0 2 kPa d bit O gt 6 L s et r sistance de la valve 1 5 cm H O L s lin arit de l analyseu
85. pister d ventuelles erreurs 37 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS absorption incompl te de CO chez les patients avec une in galit marqu e de la ventilation patients avec maladie pulmonaire obstructive on peut obtenir des valeurs faussement abaiss es Ce probl me peut tre partiellement r solu par la prolongation du temps d quilibre ou en demandant au patient d effectuer quelques manoeuvres de CV en fin de mesure tant donn que l h lium est faiblement soluble dans le sang il faudrait th oriquement effectuer une correction pour la discr te chute de concentration Le coefficient de solution est cependant si faible que la surestimation de la CRF est tr s faible ce qui rend la correction superf tatoire les perforations du tympan et les fuites la bouche ou au nez induisent des erreurs IV Calibration chaque semaine et aussi apr s tout renouvellement de l absorbant de CO et d eau un volume de 3 litres d air est inject dans le spirom tre avec une seringue calibration La CRF mesur e apr s 30 sec ne doit pas diff rer de plus de 50 ml sur les 3 L attendus 1 5 V Sp cification de l appareillage lin arit 0 10 He controler deux fois par an exactitude 1 de la valeur initiale r solution lt 0 05 He stabilit d riv lt 0 02 en 10 min controler chaque semaine vitesse d aspir
86. que est insuffisante tests de lin arit hebdomadaires le mieux journaliers sur l ensemble de l chelle de mesure de d bits on injecte les m mes volumes par ex 3 L diff rents d bits avec une seringue calibr e par ex un haut d bit un mod r et un bas d bit calibration syst matique apr s entretien ou nettoyage Calibration biologique il est souhait de faire r guli rement des mesures de contr le avec les m mes volontaires sains aux valeurs connues V Sp cification de l appareillage Spirom tre d placement de volume jusqu 8 L pr cision exig e 3 3 5 d une mesure de 50 70 ml la plus grande des 2 valeurs pr f rence pour un appareil cylindrique 600 g surface minimale de 300 400 cm si on utilise un kymographe la vitesse du papier doit tre de 3 cm min pour les mesures semi statiques et de 120 cm min ou plus pour les volumes dynamiques et les d bits la pression maximale dans le syst me durant l expiration 0 6 kPa pression minimale exig e pour la d flection du volume 0 03 kPa pas de fuite pour une pression de 0 2 kPa mesure continuelle de la temp rature avec un thermom tre situ un endroit significatif Pneumotachographe l chelle de mesure doit s tendre sur 14 L s la pr cision de 3 sur un d bit mesur 0 20 L sec la plus grande des deux valeurs tant prise le volume obtenu peut ne pas tre d pendant du d bit et doit avoir une pr cision de 3 3
87. r quences respiratoires relevantes la calculer empiriquement gr ce des variations sinusales de volume connues l Description de la technique le patient muni d une pince nasale s assied confortablement dans le pl thysmographe et doit pouvoir sans fl chir ou tendre le cou placer la pi ce buccale dans la bouche la porte du pl thysmographe est verrouill e alors que le patient s entra ne respirer calmement travers la pi ce buccale le patient soutient ses joues et son menton avec ses mains le dentier ne peut pas tre enlev la mesure est commenc e apr s stabilisation compl te de la temp rature du pl thysmographe si n cessaire le pl thysmographe sera a r diverses reprises en cas de mesures r p t es et prolong es la CRF est mesur e sur base d enregistrements respiratoires durant de calmes inspirations et expirations une ligne de base stable est trac e 9 la voie a rienne est ferm e la CRF par une valve de fermeture shutter le patient continue n anmoins faire des efforts inspiratoires et expiratoires la fr quence de 0 5 1 Hz durant la man uvre l op rateur suit la relation pression volume P V apr s 3 5 efforts respiratoires voir B et la valve shutter est r ouverte on demande alors au patient d expirer fond jusque VR et ensuite d inspirer lentement fond jusqu CPT 40 chez des patients tr s essoufl s on p
88. r d azote 1 80 pr cision de l analyseur d azote 0 2 temps de r ponse de l analyseur d azote 25 ms pour une variation de concentration de N de 10 26 pr cision du pneumotachographe 3 pour des d bits entre O et 6 L s mesure automatique de la temp rature du pneumotachographe et de l air ambiant toutes les 10 sec avec une pr cision de 0 5 C correction BTPS analyse de l air expir 40 chantillons sec toutes les 25 ms correction lectronique de la diff rence de phase entre d bit et mesure du N correction pour autant que n cessaire de la faute de mesure du d bit par la modification de composition des gaz expir s pneumotachographe de Fleisch VI Valeurs de r f rence Voir Partie Chapitre 2 Tables 2 1 et 2 2 C M thode pl thysmographique corporelle Cette m thode est bas e sur le principe de la loi de Boyle Mariotte Apr s fermeture des voies a riennes une compression du gaz r siduel dans le thorax VGT va entra ner une diminution de la pression dans le pl thysmographe Une expansion du thorax aura l effet inverse Ces variations d tat du poumon se passent de mani re isothermique La pression mesur e la bouche est repr sentative de la pression intrathoracique Les modifications de volume du thorax sont donc d riv es des modifications de pression du pl thysmographe Quoique la relation pression volume dans le pl thysmographe ne soit pas isothermique on peut pour des f
89. r ou CD condition que la possibilit existe de les imprimer aussi bien en valeurs chiffr es qu en graphiques Une copie de toutes les donn es m moris es dans l ordinateur doit tre pr cieusement conserv e sous peine de perdre une grande quantit d informations en cas de d fectuosit 21 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 Novartis INDICATIONS POUR LES EPREUVES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES imprim avec le soutien de lb NOVARTIS imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS I Introduction Les preuves fonctionnelles respiratoires sont demand es Pour les affections dont l hypoth se de travail et le diagnostic est soit confirmer ou exclure ainsi que pour leur suivi valuation du traitement complication asthme bronchopneumopathies chroniques obstructives BPCO maladies interstitielles atteinte des voies a riennes sup rieures etc Pour la mise au point ou l valuation de maladies de syst me affections neuro musculaires et pathologies de la paroi thoracique hypertension pulmonaire primaire et secondaire d compensation cardiaque droite et cardiomyopathie insuffisance respiratoire syndrome d apn e du sommeil SAS hypoventilation hyperventilation dyspn e et autres symptomes respiratoires toux etc dans le contexte d une mise au point pr op ratoire surtout si l intervention est lourde et le sujet ag d une r sect
90. re de la r ponse ventilatoire VE ou nerveuse PO 1 au cours d une stimulation chimique r ponse hypercapnique ou hypox mique est par exemple indiqu e chez des patients avec suspicion d hypoventilation nocturne ou diurne ne pouvant tre d pist e par des preuves fonctionnelles respiratoires comme une atteinte nerveuse centrale un syndrome ob sit hypoventilation et un syndrome d apn e du sommeil obstructif Une polysomnographie compl te est toujours indiqu e lors de la mise au point d une somnolence d une fatigue diurne ou d autres plaintes sugg rant un syndrome d apn e du sommeil SAS D autres indications concernent les BPCO suspicion d overlap syndrome une d compensation cardiaque droite inexpliqu e une hypertension pulmonaire une polyglobulie inexpliqu e ou une hypercapnie avec fonction pulmonaire normale Les patients avec atteinte pulmonaire restrictive expliqu e par une atteinte neuromusculaire ou de la paroi thoracique devraient b n ficier d une polysomnographie lors de plaintes sugg rant une d t rioration de la fonction pulmonaire en position couch e Ill Tables Gradation des preuves fonctionnelles respiratoires FU Exacer Exacer asthme bation bation asthme BPCO Asthme CV VEMS Test de r versibilit CPT VR DEM DIM Ti co Raw sGaw CL st Test de provocation Gaz du sang Oxym trie Force musculaire respiratoire d effort Coh codeqeD jEnder gul
91. res ou fermeture dentaire ou des l vres expiration non maximale incompl te toux inspiration pr coce Spirom tre temp rature dans le spirom tre et donc dans l environnement 17 C ou gt 40 C changements abrupts de temp rature moins qu il n y ait une correction automatique pr sence d un absorbeur de CO perte de CV de 2 3 il n y a pas de technique claire d embl e pour la r tro extrapolation lors de la lecture du trac Pneumotachographe s cr tions ou condensation d eau dans la conduite besoin d une position correcte du transducteur imprim avec le soutien de 35 Ub NOVARTIS IV Calibration Spirom tre calibration tous les 3 mois au mieux plus fr quente du volume avec examen de la pr cision pr cision exig e 3 3 5 de la mesure ou 50 70 ml la plus grande des 2 valeurs avec une seringue calibr e sans fuite de 3 litres pr cision exig e de la seringue jusqu 25 ml examen trimestriel de la lin arit sur toute la port e de mesure mesurer par des apports successifs de volume de 1 1 si l on utilise un kymographe il faut contr ler la vitesse du papier tous les 3 mois faute 1 test de fuite toutes les semaines en mettant un poids sur la cloche de telle mani re que la pression dans le syst me grimpe 0 2 kPa Pneumotachographe calibration journali re du volume avec un piston sans fuite de 3 L d une pr cision de 25 ml une calibration lectri
92. rese o t1 o o Pression occlusion Polysomnographic vr FU asthme examens fonctionnels qui peuvent tre demand s lors d une visite de contr le pour patient asthmatique follow up COPD FU examens fonctionnels qui peuvent tre demand s lors d une visite de contr le pour patient BPCO follow up En fonction du contexte clinique l oxym trie peut tre r alis e de jour de nuit ou pendant l effort 28 Maladies Obstruction Maladies Affection Hypertension interstitielles voies de paroi pulmon a riennes syst me thoracique primitive sup rieures RA etc Path neuro Stridor fewens ss ss s respiratoire FU pour M I examens fonctionnels qui peuvent tre demand s lors d une visite de contr le FU d une maladie interstitielle En fonction du contexte clinique l oxym trie peut tre r alis e de jour de nuit ou pendant l effort Hypertension Insuffisance Hypoventilation pulmonaire respiratoire p e ob sit secondaire Cor pulmonale Oxym trie 7 Force musculaire respiratoire Epreuve d effort imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS Hypertension Insuffisance Hypoventilation pulmonaire respiratoire p e ob sit secondaire Cor pulmonale 1 meses 1 SAS syndrome d apn e du sommeil 7 En fonction du contexte clinique l oxym trie peu
93. ri me partie qui traitera des aspects sp cifiques de l examen fonctionnel respiratoire des nourrissons des enfants et des adolescents Nous esp rons gr ce ce document promouvoir la qualit des examens fonctionnels respiratoires et optimaliser la communication des r sultats entre les diff rents laboratoires Afin d accroitre la lisibilit de ce document on n a recouru qu aux bases physiopathologiques indispensables des recommandations ou directives Pour les lecteurs int ress s nous faisons r f rence des trait s sp cifiques et aux documents dit s par l European Respiratory Society ERS la Soci t de Pneumologie de Langue Francaise SPLF et l American Thoracic Society ATS l objectif tant justement d encourager la consultation de ces publications En vue de l approbation de ce document par l ensemble des pneumologues du pays nous avons fait circuler la premi re version du document en vue d une discussion dans les diff rents GLEM Sur base de leurs commentaires une version finale a t r dig e le Groupe de Travail esp re que ce document sera appliqu dans les diff rents laboratoires de fonction respiratoire Il est n anmoins vident que ce document sur les normes de qualit s indications et standardisation des preuves fonctionnelles respiratoires tient compte en large partie de l volution de la m decine et des possibilit s d impl mentation dans le syst me de sant dans notre pays Dans le f
94. rt beaucoup valuent les param tres charge maximale mais aussi sousmaximale par ex au niveau du seuil par d finition variable d un individu un autre soit des niveaux m taboliques pr cis par ex 100 Watt Les tableaux 5 et 6 donnent quelques valeurs de normalit pour les diff rents param tres au niveau 100 Watt Les algorythmes permettant au clinicien d tablir un diagnostic sont tr s certainement utiles et fonctionnent sur un mode binaire O ou 1 tout ou rien Pour l preuve d effort comme partout en m decine on rencontre des signes ou sympt mes sp cifiques li s diff rentes affections Pour des affections plus sp cifiques il existe n anmoins des signes cliniques pr cis jouant un r le plus pr dominant que d autres Une analyse plus int gr e est par cons quent souhaitable Les l ments essentiels permettant de diff rencier les diff rentes pathologies sont r sum s dans le tableau 4 B Les mesures pulmonaires plus sp cifiques 1 Limitation ventilatoire Celle ci s appr ciera surtout par la mesure de la r serve ventilatoire m thode g n ralement reconnue rapport VT capacit inspiratoire 9 boucle d bit volume et le niveau d hyperinflation dynamique fr quemment observ chez le BPCO Les quipements standards offrent la capacit de garder en m moire la boucle volume d bit maximale faite au repos et celle obtenue pendant l effort maximal Une manoeuvre d inspiration maximal
95. s il a n anmoins t impossible de suivre cet ordre Les preuves suivantes sont discut es Spirom trie mesure des volumes et des d bits Les volumes pulmonaires statiques La r sistance au d bit d air R ponse bronchodilatatrice lest de bronchoconstriction mesure de l hyperr activit bronchique non sp cifique Facteur de transfert ou capacit de diffusion l preuve d effort en pneumologie Mesures des pressions maximales la bouche 0 ND Les gaz sanguins imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS ______ Chapitre 1 Spirom trie mesure des volumes et des d bits Les volumes pulmonaires peuvent tre mesur s la bouche avec les installations suivantes le spirom tre le pneumotachographe avec int grateur des d bits I Description de la technique de mesure p riode de repos relatif 15 min pr alable l initiation de l examen qu mieux pas juste apr s un repas abstinence tabagique d au moins une heure le patient se tient assis droit sur une chaise ou se tient debout droit durant l expiration la t te ne doit pas tre inclin e vers l avant les v tements serrants doivent tre confortablement rel ch s instructions au patient but de la man uvre viter les fuites les dentiers artificiels ne sont pas enlev s moins qu ils ne risquent de se mobiliser durant la man uvre la pi ce buccale
96. s Pr diction RSD x 1 64 6 60 H 5 79 1 81 H 0 016 A 2 00 2 24 H 0 001 A 1 00 45 1 0 16 A RV TLC 19 0 0 34 A pet 4 43 H 0 026 A 2 89 To kPa 8 18 H 0 049 A 2 74 Ti co VA Lenin dp 0 85 0 004 A 2 246 ou Kco V Red PH Pete Row kPa L s lt 0 22 limite sup rieure kPa s gt 1 04 limite inf rieure m oi 3 95 H 0 025 A 2 60 FEV VC 0 19 A 89 10 ale 1 25 H 0 034 A 2 92 25 75 5 50 H 0 030 A 1 11 3 22 H 0 025 A 1 60 2 45 H 0 025 A 1 16 1 05 H 0 025 A 1 11 taille en m tres A ge ann es RSD d viation standard r siduelle CI intervalle de confidence FRC TLC 5 Les valeurs de r f rence de KCO sugg r es par la CECA ne sont pas correctes surestim es d environ 15 On conseille donc comme dans les Tables 2 1 et 2 3 de diminuer les valeurs de r f rence de la CECA 0 85 ou alors pour chaque individu de calculer en divisant la valeur th orique de la TL CO par la valeur de r f rence de la TLC Dans la 1 m thode ce qui est pr f rable il faut aussi diminuer la RSD 0 85 de sa valeur Pour la 2 m thode on ne peut pas donner de RSD et toute d viation sup rieure 20 de la norme doit tre par principe consid r e comme pathologique 11 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS 6 Pour valuer le degr du trouble fonctionnel respiratoire de multiples instances dans notre pays font appel aux chelles avec po
97. s r actifs d analyse de gaz doivent tre not s On doit aussi y signaler les r sultats extr mes inattendus Par la suite on notera aussi les changements de personnel modifications d horaire ou de type des rendez vous 4 5 Mesures de s curit g n rales 1 Bonbonnes de gaz sous pression Celles ci ne peuvent pas rester sans surveillance moins qu elles ne soient fix es au moyen de chaines ou d autres syst mes de maintien des cylindres Des tiquettes doivent mentionner la composition exacte des bonbonnes 2 Produits chimiques Les acides forts et les solutions alcalines doivent tre utilis s sous une hotte aspirante Une douche ais ment accessible et le mat riel n cessaire au rincage des yeux doivent tre disponibles moins de 10 m tres de l endroit o sont utilis s des produits mordants 3 Tests de provocation sp cifique avec des substances allergisantes Ceux ci ne peuvent tre pratiqu s que dans des locaux sp cialement am nag s cet effet et de plus des mesures pr ventives soigneuses doivent tre appliqu es de mani re permanente afin d viter tout contact de ces produits avec d autres patients ou avec le personnel du laboratoire Des espaces comportant un risque quelconque doivent tre indiqu s clairement du c t ext rieur des portes d acc s 4 Inspections de s curit Celles ci sont indiqu es p riodiquement et doivent tre not es dans le journal de bord Les instructions et les mesures
98. siologique tamponn phosphate buffered saline l histamine entra ne plus d effets secondaires c phal es dysphonie flushing que les agonistes muscariniques Agonistes muscariniques M thacholine chlorure d ac tyl b m thyl choline 1 mol 195 ou bromure d ac tyl 3 m thyl choline 1 mol 239 9 en solution dans du s rum physiologique Carbachol 182 7 l utilisation du carbachol est nettement moins standardis e que celle de l histamine et la m thacholine Ac tylcholine moins stable et d grad e par l ac tylcholine est rase 2 Pr paration des solutions Pr paration des dilutions par des techniciens exp riment s et tiquetage soigneux des solutions Respect des d lais de stabilit des solutions des agents bronchoconstricteurs 3 mois 4 C les solutions doivent tre port es temp rature ambiante pour r aliser le test de bronchoconstriction car la temp rature de la solution influence le d bit de n bulisation Il M thodes d administration des agents pharmacologiques 1 M thodes volume courant Administration inhalation volume courant pendant 2 minutes de solutions de l agent bronchoconstricteur administr des concentrations doublantes diluant 0 03 0 06 0 125 0 25 0 5 1 2 4 8 16 32 mg ml et intervalles de 5 minutes imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS 50 Mesure du VEMS 30 et 90 secondes apr s la fin de chaque n bulisatio
99. sion d bit l imp dance on d duit la r sistance et la r actance du syst me l effet combin de l lastance et de l inertance Pendant que le sujet respire calmement un haut parleur applique la bouche des variations de pression oscillatoires une fr quence donn e ou diff rentes fr quences ou un bruit al atoire un signal de pression englobant une large gamme de fr quences La pression buccale Pm et le d bit a rien V la bouche mesur s pendant un intervalle de temps de 10 15s sont inject s dans un analyseur de Fourier et l imp dance est calcul e diff rentes fr quences Cette technique mesure une r sistance englobant la r sistance des voies a riennes la r sistance pulmonaire et celle de la cage thoracique Rrs Il Valeur l avantage de cette m thode est l absence de contraintes impos es au patient pendant qu il respire Chez des patients obstructifs la Rrs est augment e des faibles fr quences mais diminue des fr quences lev es suite l inhomog n it des propri t s m caniques du poumon Les joues ainsi que le plancher buccal doivent tre fermement soutenues pendant l examen pour diminuer l influence de la compliance des voies a riennes extrathoraciques D Comparaison des diff rentes techniques et du VEMS FEV Chez les sujets en bonne sant les valeurs de r sistance mesur es par ces trois techniques sont grosso modo comparables entre elles quoique la Rint
100. t normalement r alis e la r ponse suppos e maximale ainsi apr s 20 minutes pour un b ta 2 mim tique d action rapide 2 puffs de salbutamol 200 mcg ou quipotent via un espaceur apr s 45 minutes pour un b ta 2 mim tique de longue dur e et apr s 120 min pour les th ophyllines Pr alablement ce test on ne peut pas administrer de b ta 2 mim tique ou d anticholinergique durant 6 heures ou de b ta 2 mim tique de longue action ou de th ophyllinique durant 12 heures Le chromoglycate de sodium les antihistaminiques et les cortico des ne doivent pas tre interrompus IV Variabilit dans la r ponse La r ponse varie en fonction de la classe pharmacologique du bronchodilatateur de la dose de la labilit bronchique et de la valeur de d part de la fonction pulmonaire au moment de la mesure Pour le m me patient la r ponse peut donc varier plus ou moins en fonction du moment en fonction de la pathologie V D finition d une r ponse vidente au significative Par d finition une r ponse significative doit tre plus grande que la r ponse d un sujet bien portant et plus grande que la variabilit de la mesure elle m me Les valeurs limites d une r ponse significative sont donn es dans le table 2 Table 2 Signification de la r ponse vidente Valeur absolue absolus relatifs 49 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS e Chapitre 5 Test de bronchoconstriction mesure de l h
101. t tre r alis e de jour de nuit ou pendant l effort Hyperventilation Dyspn e Bilan pr op R sedion tiologie non fumeur pulmonaire specifique anamnese de pathol resp Rx ou auscult anormale plaintes pulmon CVENS s s 5 _ Po y DEMDIM s J r u PE PE PS PE Test de provocation gt ty a owes 1 _ D _ o R EE e Ewrewed eton o ouv foo o o m cardiaque D Etude r gal resp d Presson occlusion Poysomnogrophie Jo Pour cette pathologie en fonction du contexte clinique on peut pr voir soit un test de provocation la m thacholine ou l histamine soit un test d hyperventilation imprim avec le soutien de lD NOVARTIS 30 Radioth rapie sur M dication toxique Invalidit Screening le thorax pour le poumon fumeur exposition professionelle plaintes respiratoires imprim avec le soutien de 31 Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 Novartis Troisi me partie STANDARDISATION Dans cette partie les preuves fonctionnelles respiratoires les plus courantes et plus importantes sont bri vement discut es Le but est d expliquer successivement les aspects suivants technique de mesure nombre de tests et acceptabilit sources d erreurs calibration sp cification de l appareillage et valeurs de r f rence Dans quelques uns des chapitre
102. t r dig sp cifiquement pour chaque laboratoire Le manuel doit contenir ce qui suit 1 Description g n rale de chaque appareil de son utilisation et des mesures d entretien pr ventives date d achat contr les effectu s par le fabricant et r f rences de la personne de contact 17 imprim avec le soutien de Ub NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS 2 Description des divers tests indications pr cautions discussion tr s d taill e de la r alisation des mesures mention des probl mes techniques possibles et de ceux li s l ex cution par le patient surveillance m dicale au d cours de l examen traitement des donn es etc 3 Protocoles de calibration et de contr les de qualit 4 Explications d taill es de la mani re dont les donn es sont trait es par le programme informatique entre autres les valeurs de r f rence utilis es et d ventuelles simplifications 5 Instructions de s curit entre autres en cas d incendie etc 6 Valeurs de r f rence et bibliographie en ce qui concerne les divers aspects mentionn s ci dessus 7 Date de mise en service du manuel et de la mise jour pr vue avec signature du responsable 4 4 Livre de bord Pour chaque appareil comme mentionn plus haut on doit tenir un livre de bord dans lequel tous les probl mes importants de mesure les r glages techniques les modifications et les proc dures d examens le renouvellement de
103. t respiratoire largement sup rieur 1 Si on remarque une augmentation progressive de la V O c est qu il y a une probl me avec l appareil Le calcul de moyennes sur plusieurs cycles peut videmment pr venir ce probl me mais on perd alors l information cycle par cycle Le mieux est donc de calibrer les installations avec un simulateur m tabolique 9 La calibration de la bicyclette ergom trique doit galement amp tre effectu e Il n est pas rare qu elle ne se fasse qu au moment de l installation initiale VI Sp cification de l appareillage Une description tr s d taill e de tous les quipements disponibles en 1997 a t faite par Lirsac et coll Rev Pneum Clin 1997 53 258 270 Les points essentiels lors du choix de l quipement touchent aux signaux de base volume d bit concentration CO et O VII Interpr tation de l preuve d effort A Interpr tation g n rale L interpr tation d une preuve d effort se fait en diff rentes tapes faut d abord s assurer que les r sultats soient fiables et interpr tables c d que l preuve ait t maximale ensuite il s agit d analyser les r sultats l ensemble de la cha ne d abord maille par maille 9 ensuite on tudie le profil des anomalies en le comparant au profil habituel rencontr pour un certain nombre d affections respiratoires tableau 4 si besoin on pr cise le degr de handicap du patient quel que soit le niveau de perturbation
104. tation des r sultats La formation doit se passer sous la supervision d une personne poss dant de l exp rience tant dans le domaine de la technique que de l interpr tation des r sultats La formation du personnel de laboratoire comporte les aspects sp cifiques suivants une connaissance l mentaire des bases physiopathologiques r alisation de tests fonctionnels respiratoires selon les recommandations usuelles c est dire la pr paration et la calibration des appareils la pr paration et l information du patient l ex cution des examens fonctionnels proprement dits l appr ciation de la valeur de l ex cution et des donn es fonctionnelles brutes obtenues le calcul des indices fonctionnels demand s tant en valeur absolue que par rapport aux valeurs de r f rence la pr paration du rapport en vue de son interpr tation 9 calibration des instruments de laboratoire selon les instructions d usage r alisation r guli re de contr les de qualit r alisation d un entretien pr ventif en fonction des besoins embouts buccaux tuyauterie remplacement de l eau dans un spirom tre classique remplacement des produits chimiques et des cellules d analyse etc archivage des r sultats tenue d un livre de bord par appareil o les contr les r alis s les r glages et les probl mes sont not s 4 3 Manuel d instructions Un manuel d instructions doit tre mis la disposition du personnel et es
105. transfert TL CO VA a moins d importance que le TL CO dans des anomalies restrictives voir troisi me partie Les renseignements obtenus par la mesure de la r sistance des voies a riennes Raw et de la conductance sp cifique sGaw diff rent grandement de la d termination du VEMS Les r sistances des voies a riennes se mesurent pendant la respiration calme et permettent ais ment de d tecter une obstruction des voies a riennes sup rieures Les modifications de chacune de ces deux variables varient en fonction de la pathologie Si une l g re diminution du VEMS ne s accompagne que d une l g re augmentation de la r sistance des voies a riennes il faut penser plut t une fibrose pulmonaire ou de l emphys me alors qu une augmentation significative de la r sistance des voies a riennes sugg re plut t une obstruction des voies a riennes sup rieures ou de l asthme La mesure de la r sistance des voies a riennes pr sente comme avantage compl mentaire qu elle ne d pend que peu de la bonne collaboration du patient mais a comme inconv nient une grande dispersion des valeurs normales Il est souhaitable de corriger pour le volume pulmonaire CRF ou auquel les r sistances ont t mesur es en usant sGaw L analyse des gaz du sang art riel PaCO pH permet de confirmer ou d exclure une insuffisance respiratoire Cet examen est par exemple indiqu chez des patients avec atteinte restrictive ou obstructive q
106. ue VI Calibrations Is VII Avant la mise en utilisation de chaque n buliseur il est imp ratif de d terminer le d bit d air comprim n cessaire pour obtenir le d bit de n bulisation requis par le protocole voir B La calibration de chaque n buliseur doit tre v rifi e r guli rement par exemple tous les 20 tests Le d bit d air comprim alimentant le n buliseur doit tre r guli rement v rifi l aide d un rotam tre Les appareils de mesure doivent tre calibr s selon les recommandations voir chapitres pr c dents Sources d erreurs 9 ll est imp ratif de respecter scrupuleusement le protocole choisi car de multiples facteurs techniques peuvent modifier la dose administr e au patient et influencer les r sultats du test les m dicaments doivent tre arr t s selon les recommandations internationales La mesure de l HBNS doit tre effectu e distance d un pisode infectieux des voies respiratoires Reproductibilit les tudes montrent que la reproductibilit court terme 1 8 semaines des tests de bronchoconstriction est relativement faible de l ordre de 1 5 concentration doublante chez les patients en tat stable La reproductibilit du test de bronchoconstriction doit donc tre d termin e pour chaque laboratoire en particulier lorsque des mesures de l HBNS sont r alis es de mani re r p t e chez le m me sujet afin de d tecter des modifications significatives de la
107. ui pr sentent une saturation 9276 ou une diminution importante de la fonction pulmonaire p ex VEMS lt 60 CV lt 60 TL CO lt 50 26 Une analyse du sang art riel est galement recommand e pour toute modification anamnestique clinique ou fonctionnelle sugg rant une hypertension pulmonaire une d compensation cardiaque droite mais aussi toute exacerbation importante d une atteinte obstructive ou restrictive La mesure des gaz du sang pendant l effort est un autre moyen pour valuer la s v rit fonctionnelle d affections respiratoires telles les maladies interstitielles BPCO etc L oxym trie d oreille ou de doigt quoique moins pr cise que la mesure des gaz du sang permet d valuer la Sa O on line et permet d valuer la d saturation nocturne ou pendant l effort C Epreuves fonctionnelles respiratoires examens sp cialis s Chez les patients asthmatiques les tests de provocation histamine m thacholine sont tr s sensibles pour d montrer une hyperr activit bronchique Ces tests peuvent par cons quent tre pratiqu s en premi re instance pour pr ciser ou exclure avec plus de certitude le diagnostic d asthme tant donn qu il existe un nombre tr s restreint de patients asthmatiques pr sentant un test de provocation n gatif Il n est pas rare que chez des patients asthmatiques le degr d hyperr activit soit proportionnel la s v rit de l atteinte et au traitement de fond Par contre le suiv
108. ume de r serve expiratoire la quantit de gaz qui peut encore tre expir e en plus apr s une expiration normale Volumes pulmonaires dynamiques et les relations volume temps FEV ou VEMS ou Volume maximum expir en 1 seconde quantit maximale de gaz qi peut tre expir e au cours de la premi re seconde apr s le d but d une expiration forc e cons cutive une inspiration maximale Ventilation maximale volontaire quantit maximale de gaz qui peut tre inspir e et expir e une fr quence f Les mesures sont le plus souvent effectu es une fr quence respiratoire de 30 minute MVV En l absence de l indication f la mesure s effectue en fr quence libre On utilise parfois la d nomination MBC maximal breathing capacity Volumes pulmonaires dynamiques et les relations volume temps FIV ou VIMS Volume inspiratoire forc volume de gaz maximum qui peut tre inspir au cours de la premi re seconde d une inspiration forc e qui suit une expiration maximale FEF ou DEM D bit moyen entre 25 et 75 de FVG on parle galement de MMEF maximal mid expiratory flow d bit maximal mi expiration Courbe d bit volume PEF PEFR ou DEP D bit expiratoire de pointe peak expiratory flow rate c est le d bit maximal qui est atteint au cours d une expiration maximale forc e MEF ou D bit expiratoire maximal au moment o il reste encore x de l
109. urcentages fixes ce qui comme expliqu plus haut est une simplification exag r e N anmoins pour tre complet en Table 2 6 le sch ma pr sent est celui qui fut r dig en 1990 par un Groupe de Travail de la Soci t Belge de Pneumologie dans le cadre d une proposition de r vision de la Quatri me Partie Appareil Respiratoire du Bar me Officiel Belge des Invalidit s l interpr tation de cette chelle doit n anmoins se faire conform ment au texte accompagn 7 Pour les r f rences de patients d origine non caucasienne on doit multiplier les valeurs attendues de VEMS et de CVF par les facteurs cit s la Table 2 7 Table 2 3 Valeurs de r f rence de la force maximale des muscles inspiratoires au niveau RV expiratoires au niveau TLC et pour la V O max chez des sujets adultes de sexe masculin Jones 1985 Rochester et Arora 1983 propos es par la Soci t Belge de Pneumologie 90 CI RSD x 1 64 P max cmH O 9 18 ans 96 35 19 49 ans 127 28 50 69 ans 112 20 gt 70 ans 76 27 Unit s Pr diction 9 18 ans 170 32 19 49 ans 216 45 50 69 ans 196 45 gt 70 ans 133 42 H taille en m tres A ge ann es S sexe masculin O f minin 1 RSD d viation standard r siduelle CI intervalle de confidence Table 2 4 Valeurs de r f rence de la force maximale des muscles inspiratoires au niveau RV expiratoires au niveau TLC et pour la V O m
110. utur on peut donc s attendre des adaptations de ce texte Au nom du Groupe de travail Fonction respiratoire de la Soci t Belge de Pneumologie le 27 novembre 2001 Noyau central du groupe Prof M Demedts pr sident Prof E Derom rapporteur Prof L Delaunois traducteur Prof R Sergysels Prof M Decramer Autres membres Prof P Bartsch Dr D Coolen Prof 1 Dab Prof P De Vuyst Dr P Dubois Dr P Jadoul Prof D Stanescu Dr J Thiriaux Dr D Van Renterghem Prof P Vermeire Prof W Vincken NORMES DE QUALITE imprim avec le soutien de lb NOVARTIS imprim avec le soutien de 1 NOVARTIS e Chapitre 1 D finitions terminologie et abr viations La multiplicit des abr viations utilis es pour les rapports cliniques de fonction respiratoire associ e la traduction de certains termes peut conduire une certaine confusion Le Groupe de travail propose d utiliser dans la mesure du possible les abr viations symboles et unit s tels qu ils sont repris dans la Table 1 1 ci jointe Ces donn es sont surtout bas es sur les recommandations de l ERS L utilisation d unit s diff rentes peut aussi induire des erreurs dans l interpr tation des r sultats En Europe les unit s internationales SI ont t adopt es La Table 1 2 donne les facteurs de conversion d un certain nombre d unit s de fonction respiratoire Table 1 1 Liste des abr viations et d finitions RV ou VR
111. valeur obtenue au cours Crit res absolus signes Extrasystoles ventriculaires polymorphes du test d exercice ou fr quentes Hypertension systolique gt 250 mmHg Hypertension diastolique gt 130 mmHg IV Les protocoles On choisit le protocole en fonction de l objectif de l preuve d effort de l infrastructure et du mat riel disponibles du patient qu on d sire valuer et des variables qu on d sire tudier Il est souhaitable d uniformiser quelque peu les protocoles tout en les personnalisant de mani re relativement simple permettant de la sorte que le patient r alise une preuve d effort dans des conditions optimales En fonction de l objectif on d termine le protocole effort charge croissante charge constante ou en cr neaux et la technique course test de marche cyclo ergom trie tapis roulant Le groupe de travail propose pour l ergospirom trie en pneumologie un protocole de routine avec augmentation progressive de la charge jusqu puisement Il s agit de la meilleure technique d appr ciation des capacit s d effort maximales et d valuation du seuil ana robie ou seuil lactique assimilable chez le BPCO au seuil de dyspn e A Les 4 phases de l preuve d effort charge croissante 9 Une phase de repos de 3 minutes permettant d explorer le patient sous l angle cardiovasculaire et ventilatoire avant de d buter l exercice 9 une phase d chauffement pendant laquelle le patient p dale de 3
112. videmment en absence de donn es anamnestiques et cliniques videntes les EFR devraient tre pratiqu es chez tout patient se plaignant de dyspn e En cas de normalit des EFR de base la suite de la mise au point devra s orienter vers des preuves fonctionnelles respiratoires plus sp cialis es ou bien vers une valuation cardiaque ECG chocardiographie biologique h matocrite tests thyroidiens etc et par imagerie CT scan scan de perfusion B Epreuves fonctionnelles respiratoires examens de routine La mesure des volumes dynamique VEMS et statique CV fournit des renseignements importants sur la m canique pulmonaire du thorax et des voies a riennes Ces volumes sont d termin s par l lasticit de la paroi du poumon et du thorax par la r sistance des voies a riennes le concept point d gale pression par la compression des segments proximaux et dans une moindre mesure par la force du muscle respiratoire La mesure du VEMS et de la CV peut tre facilement obtenue et reproduite et est en fait un des examens de routine les plus couramment r alis s Elle fournit par exemple des renseignements utiles sur le degr de limitation et sur l effet de bronchodilatation ou de bronchoconstriction Bien que le rapport de Tiffeneau permette de pr ciser une obstruction des voies a riennes avec la n cessit de pr ciser quelle CV in ou expir e lente ou forc e a t utilis e il est n cessaire galement de r
113. yperr activit bronchique non sp cifique l hyperr activit bronchique non sp cifique HBNS est une r action bronchoconstrictrice exag r e en r ponse diff rents stimuli non allerg niques Le terme hyperr activit hyperresponsiveness recouvre deux aspects de la r ponse bronchique exag r e aux agents bronchoconstricteurs 1 l hypersensibilit bronchique hypersensitivity qui correspond un abaissement du seuil de r ponse l agent bronchoconstricteur entra nant un d placement vers la gauche de la courbe dose r ponse et 2 l hyperexcitabilit bronchique hyperreactivity qui se traduit par une accentuation de la pente de la courbe dose r ponse Un troisi me aspect de la r ponse bronchique exag r e est l absence de ph nom ne de plateau qui est caract ristique de l asthme mod r et s v re les stimuli bronchoconstricteurs comprennent des agents pharmacologiques histamine m thacholine carbacholine m diateurs chimiques et des agents physiques exercice a rosols non isotoniques air froid sec Seuls les tests utilisant certains agents pharmacologiques et l exercice ont t valid s et sont utilis s en pratique clinique Celles ci doivent tre effective selon des directions de l ERS et de l ATS A Agents pharmacologiques l Description de la technique 1 Agents bronchoconstricteurs Histamine phosphate d histamine poids mol culaire 325 2 solution dans du s rum phy

Chapitre 1 - BVP

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents