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Manuel d`instructions Information sur les receveurs de greffes et sur

1. NOM ET VILLE 50C Pancr as entier 53 _ Drainage exocrine ent rique Nom Pr nom second pr nom 51C Segmentaire 54C Drainage exocrine urinaire Nom ant rieur Sexe Aerie ernie autre 52 llots de Langerhans 55 Obstruction Wirsung avec polym re Groupe sanguin CIA CIB L AB LO CII Diagnostic initial d une insuffisance du pancr as veuillez cocher une mention Origine raciale 04 Fibrose cystique 01 C Pancr atite chronique 05 J Traumatisme 01 Caucasien 02 _ Asiatique 030 Noir 050 Sous continent indien 02L Diab te insulino d pendant type 1 06 Diab te type 2 o8 O les du Pacifique 09 Autochtone 100 Moyen Orient Arabe 070 Cancer du pancr as 08C Cancer du canal chol doque 98 L Inconnu 99 Autre Multiracial 03L Pancr atectomie 99C Autre pr ciser C Retransplantation Date de naissance __ __ __ ___ ___ ___ ___ JJ MMM AAAA Statut du receveur au moment de la transplantation N d assurance maladie cocher ceux qui s appliquent en r pondant P Positif N N gatif Inconnu Province mettrice de la carte H patite BsAg P N l Virus d Epstein Barr P N H patite BcAb PO NO IO VIH PO NO IO Addresse ville H patite C PO NO 10 CMV PO NO IO Province Code postal Taille et poids du receveur Au moment de la transportation Taux actuel d anticorps cytotoxiques Taux d anticorps maxima
2. Origine raciale m nerveux central 12 monoxyde de carbone 010 Caucasien 02 Asiatique 030 Noir 05 Sous continent indien 130 Oed me c r bral 14 Asthme non pr cis 08 les du Pacifique 09C Autochtone 10 Moyen Orient Arabe 15 MSN mort subite du nourrisson 98 _ Inconnu 99 C Autre Multiracial 990 Autre Pr ciser SECTION B INFORMATION SUR L H PITAL Si la r f rence t l phonique n a pas t accept e le consentement n a pas t donn ou aucun organe n a t pr lev inscrire l h pital initial et la date d admission seulement H pital initial Date d admission JJ MMM AAAA __ __ __ __ __I __ __I __ __ Date de la mort c r brale JJ MMM AAAA __ __ __ __ __ __ __ __I__ Heure de la mort c r brale HH MM __ __ __ __ H pital o les organes ont t pr lev s Date du clampage JJ MMM AAAA __ __ __ __ __ __ __ __ __ La date du clampage est la m me que la date du pr l vement d organe Heure du clampage HH MM __ __ __ __ Institut canadien d information sur la sant Canadian Institute y for Health Information page 1 de 2 Formulaire DPF 2004 N du donneur SECTION C S ROLOGIE ET FACTEURS RISQUE pour les donneurs r els seulement Statut du donneur cocher ceux qui s appliquent en r pondant P Positif N
3. Gode Descrbtion 1 01 Blanc Caucasien p ex Canadien fran ais et les autres peuples d ascendance europ enne australienne ou russe 02 Asiatique p ex Chinois Japonais Vietnamien Cor en Taiwanais 03 Noir p ex Africain des Cara bes Sud Am ricain Cubain 05 Sous continent p ex peuples de l Inde du Pakistan et du indien Bangladesh fos les du Pacifique p ex Philippin Autochtone p ex Indien d Am rique du Nord M tis Ha 10 Moyen p ex peuples de l Arabie saoudite de l Iran Orient Arabe de l Iraq de la Jordanie de la Syrie de i l Arm nie Alg rie 98 Inconnu O O 99 Autre Multiraciale Codes en vigueur partir du 1 janvier 2001 Anciens codes Blanc Caucasien 01 Blanc Asiatique 02 Asiatique Noir Noir Sous continent indien Indien de l Inde les du Pacifique Philippin Autochtone Indiens de l Am rique du Nord et Inuit 04 amp O7 Moyen Orient Arabe Inconnu Inconnu 98 Autre Multiraciale Autre 99 Date de naissance e Inscrire la date de naissance du patient Format JJ MMM AAAA p ex 08 avr 1958 e Ce champ est obligatoire pour l identification correcte du patient e La plupart des analyses se font selon l ge du patient Num ro d assurance maladie e Inscrire le num ro d assurance maladie indiqu sur la carte sant du patient Omettre les traits d union les espaces blancs et inclure le num ro de version le cas ch ant p ex 123123123M e Le num ro
4. 200 Elizabeth Street Toronto Ontario M5G 2C4 54051 H pital d Ottawa R n Campus G n ral 501 chemin Smythe Ottawa Ontario K1H 8L6 54164 Universit d Ottawa Car Institut de cardiologie 40 rue Ruskin Ottawa Ontario K1Y 4W7 60016 Health Sciences Centre R n Pou 820 Sherbrook Street Winnipeg Manitoba R3A 1R9 70141 St Paul s Hospital R n 1702 20 Street West Saskatoon Saskatchewan S7M 0Z9 Centres de transplantations participants A 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Code de l h pital 80016 80044 90101 90102 90105 A 4 Institution Foothills Medical Centre Calgary Regional Health Authority 1403 29th Street North West Calgary Alberta T2N 2T9 University of Alberta Hospital Edmonton Regional Health Authority 8440 112 Street Edmonton Alberta T6G 2B7 Vancouver Hospital and Health Sciences Centre 855 West 12 Street Vancouver Colombie Britannique V5Z 1M9 St Paul s Hospital 1081 Burrard Street Vancouver Colombie Britannique V6Z 1Y6 BC Children s Hospital 4480 Oak Street Vancouver Colombie Britannique V6H 3V4 Symbole R n R n Pan R n H p Car C P Pou Pan R n Pan il ts pancr atiques R n H p Pou R n Pan il ts pancr atiques R n Car R n Centres
5. Patient vivant _ Sans nouvelles C Si le patient est d c d _ D c s avec un greffon fonctionnel OU D c s cause de l chec de la greffe cocher ci dessous la cause de l chec de la greffe Cause de d c s codes au verso Si vivant avec chec de la greffe ou d c d cause de l chec de la greffe la date de l chec de la greffe est d finie comme tant le d c s ou la date de retransplantation Date de l chec de la greffe __ _ sJ J __ __ __ __I__ __ __ JJ MMM AAAA Codes Causes de l chec de la greffe 00 Incertain inconnu 01 Rejet hyperaigu 630 Rejet aigu 64 Rejet chronique 30 Rejet apr s l arr t de tout traitement immunosuppresseur 67L R cidive de la maladie initiale 68 _ Combinaison de rejet et d infection 69C Infection du greffon 110 Non fonction primaire 14C Thrombose du greffon de la veine porte 15C Thrombose du greffon de la veine h patique 161 Complication des voies biliaires 180 Tumeur maligne r cemment diagnostiqu e 220 Thrombose art rielle 28 Complications chirurgicales non pr cis es 33C H patite d velopp e de novo 99C Autre cause d chec de la greffe pr ciser Form LTF 2004 Form also available in English Codes Diagnostic initial Foie INSUFFISANCES H PATIQUES AIGU S fulminante 01 H patite Type A 02 H patite Type B 61 H patite
6. Profil HLA DR du donneur e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes si est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA DR 0006 DRE 0009 RD 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Profil HLA DQ du donneur e Inscrire les loci HLA DQ1 et DQ2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique 6 10 Profil des donneurs vivants Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables Codes HLA DQ 0006 CS OS OS 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Facteurs de risque du donneur Fumeur e Indiquer si le donneur tait fumeur au moment de la transplantation p ex personne qui a fum des cigarettes des cigares ou la pipe durant les derniers trois mois e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te e Indiquer si le donneur tait diab tique de type 1 ou 2 au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inc
7. pr ciser l agent infectieux 7 8 gt A m 1 Ur mie secibdaure l insuffisance du rein transplant Maladies respiratoires 9 Insuffisance respiratoire aigu Infection pulmonaire bact rienne _ Infection pulmonaire virale Infection pulmonaire fongique Bronchiolite oblit rante les Abus des m dicaments exclut l abus d alcool wo B W W o N YN 9 Y y Patient refusant de poursuivre le traitement Suicide Traitement cess pour une autre raison Abus d alcool Maladies vasculaires 01 01 01 01 O1 AJN O N ol 6 Divers 30 40 N oplasie probablement induite par traitement immunosuppresseur pr ciser le si ge OT OT OT MOTRIN IN IN IN IN N CON O o s O oj A O 7 N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge D mence Insuffisance de plusieurs organes Autre cause de d c s identifi e pr ciser 5 26 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes D c s cause de l chec de la transplantation e Indiquer si le d c s de ce patient peut tre attribu l chec de la transplantation p ex rejet et remplir les champs de la date et de la cause de l chec de la transplantation e Indiquer la date et la cause de d
8. viter les enregistrements des patients en double Province mettrice de la carte Inscrire la province associ e au num ro de la carte sant fournie par le patient Valeurs acceptables Adresse du patient ville Inscrire la ville de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation Ne pas inclure une nouvelle r sidence pour fins de traitement Cette ville est utilis e pour fins de mappage de l incidence Adresse du patient province Cette information est utilis e pour fins de mappage de l incidence Valeurs acceptables Voir tableaux des codes ci dessus Province mettrice de la carte Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Inscrire le num ro du r gime d assurance maladie tel qu indiqu sur la carte de sant du patient Pri re d omettre les traits d union les espaces blancs etc et inclure le num ro de version le cas ch ant p ex 123123123M Pour les r sidents du Manitoba veuillez utiliser le num ro personnel d information sur la sant NPIS Inscrire la province de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation 3 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Code postal du patient e Inscrire
9. Foie lobe ga Oui Non Oui Non Foie segmentaire Oui Non Oui Non Pancr as entier Oui Non Oui Non Pancr as segment Oui Non Oui Non Pancr as il ts pancr atiques Oui Non Oui Non Coeur poumons Oui Non Oui Non Deux poumons Oui Non Oui Non Poumon dr Oui Non Oui Non Poumon ga Oui Non Oui Non Intestins Oui Non Oui Non Fipe foie petit intestin pancr as estomac Oui Non Oui Non Autre multi organe en bloc pr lev pr ciser l organe Oui Non Oui Non page 2 de 2 Formulaire DPF 2004 Form also available in English 4 4 d ENVOYER LES RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS Registre canadien des insuffisances et des Registre canadien des insuffisances et des transplantations transplantations d organes d organes RCITO FA i k Institut canadien d information sur la sant Formulaire d inscription des receveurs de 90 avenue Eglinton Est bureau 300 A Toronto Ont M4P 2Y3 transplantations cardiaques T l 416 481 2002 t l c 416 481 2950 SECTION A INFORMATION SUR LE RECEVEUR SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION SUITE Date d inscription sur la liste finale H pital o la greffe a t effectu e 1121 1211 21 1212 M A aaa NOM ET VILLE Inscrire la date si elle diff re de la date d inscription sur la liste initiale Statut m dical au moment de la transplantation une seule r ponse Nom 08 Statut 1 domicile Pr nom second pr
10. H patite BcAb e Indiquer si le patient pr sente des anticorps d h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse 3 6 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes H patite C e Indiquer si le patient pr sente des anticorps d h patite C au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Virus d Epstein Barr e Indiquer si le patient pr sente des anticorps du virus d Epstein Barr au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse VIH e Indiquer si le patient pr sente des antig nes VIH au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse CMV e Indiquer si le patient pr sente des anticorps de cytom galovirus au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Taux actuel d anticorps cytotoxiques AB e Inscrire le pourcentage du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA au moment de la transplantation e Echelle acceptable 0 100 Taux maximal d anticorps cytotoxiques AB e Inscrire le pourcentage l
11. Maladies h patiques 41 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite B 42 Foie atteinte h patique caus e par une autre h patite virale 43 Foie toxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 44 Cirrhose d origine non virale 45 Maladie kystique du foie 46 D faillance h patique cause inconnue 74 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite C page 3 de 3 Maladies gastro intestinales 02 Tumeur gastro intestinale avec ou sans perforation 20 Gastro ent rite aigu avec d shydratation 23 H morragie gastro intestinale 29 Infarctus m sent rique 62 Pancr atite 68 Perforation d ulc re gastro duod nal 70 Scl rose p riton ale 72 Perforation colique Sociales 50 Abus des m dicaments exclut l abus d alcool 51 Patient refusant de poursuivre le traitement 52 Suicide 53 Traitement cess pour une autre raison 54 Abus d alcool Accidents 81 Accident en rapport avec le traitement 82 Accident sans rapport avec le traitement Divers 30 Hypertension 40 Acidoc tose diab tique 64 Cachexie 66 N oplasie probablement induite par traitement immuno suppresseur pr ciser le si ge 67 N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge 69 D mence 90 Insuffisance de plusieurs organes 99 Autre cause de d c s identifi e pr ciser Maladies respiratoires 19 Insuffisance respiratoire aigu 31 Infection pulmonaire bact rienne 32 Infection pulmonaire virale 33 I
12. Manuel d instructions Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Manuel d instructions Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Le contenu de cette publication peut tre reproduit en totalit ou en partie pourvu que ce ne soit pas des fins commerciales et que l Institut canadien d information sur la sant soit identifi Institut canadien d information sur la sant 377 rue Dalhousie Bureau 200 Ottawa Ontario K1N 9N8 T l phone 613 241 7860 T l copieur 613 241 8120 www icis ca ISBN 1 55392 337 5 PDF 2004 Institut canadien d information sur la sant This publication is also available in English under the title Instruction Manual Transplant Recipient and Organ Donor Information 2004 ISBN 1 55392 336 7 PDF Table des mati res Remerciements ia shec adverts a A a EA AA eme aa ane da anne eme nn ae aa cine eat i Lr MATOQUCtIONL SAR SR Pe Sedu Poh RL RON I DEN dani tel iad cleans 1 1 Objet du pr sent manuel sise 1 1 Qu est ce que le RCITO 5 eni anana cee eave en Lan de na nie 1 1 Un bref historique du RCIT O2 ae iaaii a aAA AAAA EEE 1 2 Donn es sur les donneurs d organes et les receveurs de greffes 1 3 D FINITIONS ER a nee Reese vee E tes Sema ee anse E AERE 1 4 Pour plus de renseignements 1 5 2 Profil du donneur d organes cadav rique 2 cece eee e cece eee eee eee eee teeta 2 1 Exp
13. N gatif Inconnu H patite BsAg PO NO IC Virus d Epstein Barr PO NC IO H patite BcAb PO NCJ IC VIH PO NCJ ICI H patite C PO NCJ IC CMV PO NCJ ICI HTLV virus du lymphome humain cellules T type I PO NCJ IO Profil HLA du donneur A____ DR DQ Facteurs de risque du donneur cocher une des valeurs acceptables soit O Oui N Non ou Inconnu Fumeur Hypertension Coronaropathie oU NU 1 OI NO I O NO IO Diab te O N l Hyperlipid mie O N I SECTION D INFORMATION SP CIFIQUE SUR LES ORGANES Remplir ce qui suit dans le cas des donneurs de c ur seulement Inotropes au moment du pr l vement Pr ciser le s m dicament s et la dose chocardiographie C Digoxine gt _ dose lev e C Dobutamine gt C Amrinone gt C dose lev e C Milrinone gt C Noradr naline gt _ dose lev e C Isoprot r nol gt C Vasopressine gt dose lev e Autre pr ciser ECG Coronarographie gt J dose lev e Pas faite Faite Si faite cocher Pas faite Faite Si faite cocher Pas faite Faite Si faite cocher C Fonction normale C Normale C Normale C Fonction anormale C Anormale C Anormale C dose lev e C Dopamine gt
14. e Inscrire O pour la perfusion in situ e Echelle acceptable O 99 minutes Dur e d isch mie froide e Inscrire la dur e en minutes du d but du refroidissement y inclus le refroidissement in situ et le retrait de l organe du stockage frigorifique e chelle acceptable 15 720 minutes 12 heures Temps de r chauffement e Inscrire la dur e en minutes entre le retrait de l organe du stockage frigorifique et l enl vement des clamps chez le receveur permettant le d bit sanguin e Aussi appel temps de re perfusion ou temps d anastomose e Echelle acceptable 15 a 90 minutes Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 21 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section C Information sur le donneur L information sur le nom de famille abr g le type du donneur ge et le sexe du donneur sert lier les renseignements sur le receveur et du donneur selon l organisation de don des organes qui fournit le profil complet du donneur Seuls ces champs doivent tre remplis dans les formulaires de transplantation destines aux donneurs locaux puisqu une information compl te est disponible sur les formulaires du profil des donneur Dans le case d une transplantation de donneur vivant apparent veuillez cocher la case donneur vivant et compl ter un p
15. e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA B Profil HLA DR du donneur e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA DR Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 23 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Profil HLA DQ du donneur e Inscrire les loci HLA DQ1 et DQ2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA DQ Section D R sultats chez les receveurs Cette section recueille l information sur le suivi du receveur qui peut tre disponible au m me moment o la transplantation est enregistr e Les mises jo
16. pr ciser O Z o o y O 5_ Neurotoxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament _ 76 tat de mal pileptique o D c s cause de l chec de la transplantation e Indiquer si le d c s de ce patient peut tre attribu l chec de la transplantation p ex rejet et remplir les champs de la date et de la cause de l chec de la transplantation N O0 CE e Inscrire la date et le code correspondant la cause du d c s de ce patient Voir les codes ci dessus Date de l chec de la transplantation e Inscrire la date a laquelle l organe transplant a cess de fonctionner d une mani re ad quate e Format JJ MMM AAAA p ex 26 JAN 1996 e La date de l chec doit tre gale ou sup rieure celle de la transplantation e Dans le cas r nal la date d chec est la date de retour du patient a la dialyse sinon la date d enl vement du rein qui ne fonctionne plus d une mani re ad quate Cause de l chec de la transplantation e V rifier le code repr sentant la cause de l chec de la transplantation p ex code 64 pour rejet chronique e Valeurs acceptables Codes Causes de l chec de la transplantation 00 Incertaine Inconnue o o y O Toxicit de la cyclosporine 69 Infection du greffon Non fonction primaire 68 Combinaison de rejet et d infection 4 22 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuf
17. vient le donneur e Pour les donneurs de l ext rieur du pays le nom du pays suffit p ex USA e Le nom du programme est converti en code num rique par le personnel du RCITO Num ro d identification du donneur attribu par le programme de pr l vement e Inscrire le num ro d identification local de ce donneur par programme de pr l vement d organes Ce num ro est utilis lors de la liaison de l information sur le b n ficiaire avec celle du profil du donneur et galement lors d une demande de clarification d informations aupr s du centre local p ex si l organe utilis vient d une autre province le num ro d identification original attribu par le programme de pr l vement doit tre utilis 8 14 Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Nom de famille abr g e Inscrire les trois premi res lettres du nom abr g du donneur Ainsi on vitera les questions de confidentialit qui pourraient r sulter de l utilisation du nom complet e Grace au nom abr g l enregistrement du receveur peut tre li correctement avec celui du profil du donneur particuli rement lorsque ce dernier provient de l ext rieur de la province ge du donneur e Inscrire l ge du donneur e Echelle acceptable Age en Ann es pour
18. voir page 3 1 2 3 4 C Retransplantation D crire STATUT DU RECEVEUR H patite B cocher ceux qui s appliquent en r pondant P positif N n gatif inconnu H patite BsAg PO NCJ IC H patite BcAb PO NCJ IO H patite B DNA PO pm ml NO 10 Traitement au moment de la transplantation NO OC gt Une seule r ponse Interferon Lamivudine Autre pr ciser H patite C H patitec PO NC io Si non passer au virus d Epstein Barr ci dessous ARN d celable _ Non _ Oui Pr ciser le niveau J Non fait G notype 1 C2 13 14 us C16 LJ Inconnu Traitement au moment de la transplantation J Interf ron J Ribavirine J Interf ron et Ribavirine Virus d Epstein Barr PO NO Ig CMV PO NO 10 VIH PO NO IO Taux actuel d anticorps cytotoxiques___ Taux d anticorps maximal___ preuve standard de compatibilit crois e PO NCJ IO Profil HLA du receveur A B DR DQ Nota Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en premier Institut canadien d information sur la sant Canadian Institute for Health Information page 1 de 3 Form also available in English Form LTF 2004 Nom Pr nom second pr nom SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION SUITE SECTION C INFORMATION SUR LE DONNEUR Greffe n Child Pugh Score lors de la transplantation __ __ Cr ati
19. 10 mcg kg min Dopamine Intropin gt 10 mcg kg min pin phrine Adrenaline gt 10 mcg min Noradr naline Levophed gt 10 mcg min Isoprot r nol Isoprel gt 10 mcg min Phenylephrine Neosynephrine gt 100 mcg min R sultats de l chocardiographie e Indiquer si le donneur a subi une chographie Si tel est le cas le fonctionnement tait il normal ou pas e Valeurs acceptables 0 Non effectu Inconnu R sultats de l ECG 1 Effectu fonctionnement normal 2 Effectu fonctionnement anormal 9 e Indiquer si le donneur a subi un lectrocardiogramme Si tel est le cas le fonctionnement tait il normal ou pas e Valeurs acceptables O Non effectu Effectu normal Inconnu 1 2 Effectu anormal 9 R sultats de la coronarographie e Indiquer si le donneur a subi une coronarographie Si tel est le cas le fonctionnement tait il normal ou pas e Valeurs acceptables O Non effectu Effectu normal Inconnu 1 2 Effectu anormal 9 Profil du donneur d organes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section E Information sp cifique sur les organes Cette section recueille de l information sur les raisons pour lesquelles les organes n ont pas t pr lev s et ou transplant s et
20. 3 4 codes au verso les causes secondaires sont des cofacteurs ou des complications comorbides Si vivant avec chec de la greffe ou d c d a cause de l chec de la greffe la date de l chec de la greffe est d finie comme tant le d c s ou la date de retransplantation Date de l chec de la greffe __ __ J __ __ __ __I__I__ __l JJ MMM AAAA Appareil de circulation extracorporelle Veuillez cocher la cause de l chec de la greffe Cocher l appareil utilis 00 Incertain inconnu 010 Hyperacute Rejection Ballon intra aortique OL NCJ IE 110 Non fonction primaire 68 Infection and Rejection aie Pa z Rejection After Stopping Oxyg nation extracorporelle O N l 19 Maladie coronarienne 30 Immunosuppressive Drugs PARENTS OL NCJ IE 23C Thrombose du greffon 630 Rejet aigu Coeur artificiel OL NCJ IE 25 Hypertension primaire 64 Rejet chronique as eee z Rejet cons cutif la non 28 Complications chirurgicales 66 compliance P riode totale d isch mie min joa oo 67 R cidive de la maladie initiale 69 Infection du greffon temps entre clamp install dans le donneur et retir du receveur 700 Hypertension g n rale no Perturbation lectrolytique pr ciser 72 _ P ricardite 73 _ panchement p ricardique 99 Autre pr ciser page 2 de 3 Form
21. C dose lev e C dose lev e C Epin phrine gt dose lev e C dose lev e C Phenylephrine gt C dose lev e C Inconnu C Inconnu C Inconnu SECTION E INFORMATION SP CIFIQUE SUR LES ORGANES R pondre pour tous les organes Organe s pr lev s J Oui C Non Sinon indiquer la raison CODES Raisons pour lesquelles les organes n ont pas t utilis s 01 Pas de consentement pour un organe en particulier 04 Raisons m dicales stabilit infection etc 02 Pas de receveur pas de receveur convenablement appari 98 Inconnue non disponible 03 Logistique de I quipe du centre questions relatives aux 99 Autre raison pr ciser ressources de l quipe de l h pital ou en transplantation Raisons de la Organe envoy Nom du receveur Organe du donneur Pr lev Transplant non transplantation indiquer l h pital ou le si connu codes ci dessus programme Double reins en bloc Oui Non Oui Non Rein dr Oui Non Oui Non Rein ga Oui Non Oui Non Coeur Oui Non Oui Non Foie organe entier Oui Non Oui Non Foie lobe dr Oui Non Oui Non
22. Ce num ro est utilis lors de la liaison de l information sur le b n ficiaire avec celle du profil du donneur et galement lors d une demande de clarification d informations aupr s du centre local p ex si l organe utilis provient d une autre province le num ro d identification original attribu par le programme de pr l vement doit tre utilis Inscrire la province ou l tat de r sidence qui est la province habituelle du donneur au moment du d c s 2 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Province ou tat de r sidence A G FE zje NE NV NH NY PA __ Pennsylvanie gt S Y O C _ Caroline du Sud Y_ Kentucky A Louisiane S AISISIF nN OoOjo z z 110 0IZ T7 gt 0Im T TX Cc pur K L SD N VT VI VA XX Un pays autre que le Canada ou les tats Unis ZZ Virgin Islands EEEa EE lt lt gt 2 4 Profil du donneur d organes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Pays de r sidence e Inscrire le pays de r sidence habituel de ce donneur au moment du d c s e Valeurs acceptables zo Codes Pays de r sidence Belgique C BE i D FRA PN WE USA R f rence t l
23. Greffe n Greffe h t rotopique og NO IOG Ant c dents au moment de la greffe cocher une des valeurs acceptables soit O Oui N Non I Inconnu Dysfonction aoe Dysfonction r nale O N l h patique O N l Diab te type 1 O NEI 10 Diab te type 2 OL NOG IC Hypertension OL NE IC Fumeur O NU IC Hypercholest rol mie Of NG IG Support inotrope Of NO IL Chirurgie cardiaque D fibrillateur ant rieure O N l interne O N R LE Ventilation Aux anticoagulants O N l m canique O N Veuillez remplir cette section au moment o cette transplantation est enregistr e g n ralement dans le mois suivant la date de la transplantation Cette section peut galement servir au suivi lorsque survient un d c s un chec de la greffe ou un transfert du patient un autre h pital H pital du suivi inscrire seulement si le centre n est pas le m me que celui o la transplantation a eu lieu Statut du patient une seule r ponse Patient vivant _ D c d C Sans nouvelles C Date de l v nement I III 1121 WJ MMM AAAA Si le patient est d c d Veuillez cocher une mention et inscrire la cause de d c s J D c s avec un greffon fonctionnel OU D c s cause de l chec de la greffe cocher ci dessous la cause de l chec de la greffe Cause de d c s 1 29
24. Pou Transplantations pulmonaires R n Pan Transplantations r nales et pancr atiques Pan Transplantations pancr atiques Int Transplantations intestinales Fipe Foie intestin pancr as estomac Code Institution Symbole d h pital 20085 Queen Elizabeth II Health Sciences Centre R n Car R n Pan 1278 Tower Road Victoria Building Pan Halifax Nouvelle Ecosse B3H 2Y9 20086 IWK Grace Health Centre for Children R n Women amp Families 5850 5980 University Ave P O Box 3070 Halifax Nouvelle Ecosse B3J 3G9 40003 Royal Victoria Hospital R n H p Car C P 687 Pine Avenue West R n Pan Pan Montr al Qu bec H3A 1A1 40006 H pital des enfants de Montr al R n 2300 rue Tupper Montr al Qu bec H3H 1P3 40070 C H Universitaire de Sherbrooke R n H pital Fleurimont 3000 12e avenue nord Fleurimont Qu bec J1H 5N4 40115 H pital Laval Car 2725 chemin Sainte Foy Sainte Foy Qu bec G1V 4G5 Centres de transplantations participants A 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Code d h pital 40118 40120 40130 40135 40142 40149 51100 51406 A 2 Institution H pital Maisoneuve Rosemont 5415 boulevard de l Assomption Montr al Qu bec H1T 2M4 C H de l universit de Montr al Notre Dame 1560
25. m dicamenteuse pr ciser le m dicament fee w j N ojN Maladies gastro intestinales O P ajl A 2 Sociales 3 Abus d alcool idents 81 N oplasie probablement induite par traitement 67 N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge i O 68 01 01 01 01 O1 ND O D Q Qu N D mence nsuffisance de plusieurs organes Autre cause de d c s identifi e pr ciser Maladies respiratoires Insuffisance respiratoire aigu Infection pulmonaire bact rienne Infection pulmonaire virale A 8 18 Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Infection pulmonaire fongique Bronchiolite oblit rante Maladie m taboliques Toxicit due la drogue pr ciser la drogue Maladies h matologiques 63 Hypoplasie m dullaire Thrombop nie Thrombose pr ciser Maladies neurologiques Neurotoxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament tat de mal pileptique Infection neurologique pr ciser l agent infectieux D c s cause de l chec de la transplantation e Indiquer si le d c s de ce patient peut tre attribu l chec de la transplantation p ex rejet et remplir les champs de la date et de la cause de l chec
26. min Institut canadien d information sur la sant Canadian Institute for Health Information page 1 de 3 Form PTF 2004 Form also available in English Nom SECTION C INFORMATION SUR LE DONNEUR Pr nom second pr nom SECTION D R SULTATS CHEZ LE RECEVEUR J Vivant Veuillez compl ter le profil des donneurs vivants et l attacher de formulaire 12C Donneur domino 011 Cadavre Pour faciliter le ligne des donneurs veuillez compl ter l information suivante Programme organisant le pr l vement d organes N du donneur attribu par le programme de pr l vement Nom de famille abr g inscrire les 3 premi res lettres du nom de famille du donneur ge Ans 002 130 Nombre de mois 001 023 Nombre de jours 001 030 Nouveau 000 Sexe C homme J femme J autre Profil HLA du donneur A B DR DQ Nota Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en primier page 2 de 3 Veuillez remplir cette section au moment o cette transplantation est enregistr e g n ralement dans le mois suivant la date de la transplantation Cette section peut galement servir au suivi lorsque survient un d c s un chec de la greffe ou un transfert du patient un autre h pital H pital du suivi inscrire seulement si le centre n est pas le m me que celui o la transplantation a eu lieu Statut du patient une r ponse seulement A
27. phonique accept e e Indiquer si le donneur a t accept e Valeurs acceptables O Oui N Non Raisons pour lesquelles le donneur ou les organes n ont pas t utilis s e Sila r f rence n a pas t accept e indiquer la raison e Valeurs acceptables Codes Raisons pour lesquelles les organes n ont pas t utilis s 03 Logistique de l quipe centre questions relatives aux ressources de l quipe de l h pital ou de la transplantation Raisons m dicales stabilit infection etc Consentement non demand Refus du m decin examinateur Consentement demand et refus Inconnue non disponible Autre raison pr ciser O8 i ststs s sSY Mort c r brale non attest e Profil du donneur d organes cadav rique 2 5 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Obtention du consentement de la famille e Indiquer si le consentement a t obtenu e Valeurs acceptables O Oui N Non Mort c r brale attest e e Indiquer si le donneur a t d clar d c d d une mort c r brale attest e Une mort c r brale se manifeste par l absence d une dur e de 24 heures des mouvements et de la respiration spontan e et d une absence de tous les r flexes du tronc c r bral e Valeurs acceptables O Oui N Non Pas de battement du coeur e
28. rieur Sexe C homme J femme J autre Groupe sanguin CIA CIB CJ AB 10 Col Origine raciale 01 Caucasien 02 0 Asiatique 030 Noir 05 Sous continent indien 08 O les du Pacifique 09 C Autochtone 10 _ Moyen Orient Arabe 98 C Inconnu 99 C Autre Multiracial Date de naissance ___ ___ __ ___ __ __ __I__ ___ JJ MMM AAAA N d assurance maladie Province mettrice de la carte Adresse ville Province Code Postal SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION Information liste d attente Date o le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente pour cette transplantation I II Date de transplantation ___ __ ___ __ __ __ __ __ __ JJ MMM AAAA JJ MMM AAAA Greffe n C Transplantation d un rein L Double reins en bloc C Transplantation multiple Indiquer le ou les autres organes remplir la section B du formulaire qui s applique l autre organe Statut du receveur cocher ceux qui s appliquent en r pondant P Positif N N gatif Inconnu H patite BsAg PO N l Virus d Epstein Barr PJ N l H patite BcAb PO N l VIH P N l H patite C PO NOD IOD CMV PO NO IO Taux actuel d anticorps cytotoxiques___ Taux d anticorps maximal Profil HLA du receveur A B DR DQ Nota Le RCITO enregistre le num
29. rue Sherbrooke est Montr al Qu bec H2L 4M1 C H de l universit de Montr al St Luc 1058 rue Saint Denis Montr al Qu bec H2X 3J4 H pital Ste Justine 3175 chemin C te Ste Catherine Montr al Qu bec H3T 1C5 C H universitaire de Qu bec H tel Dieu de Qu bec 11 C te du Palais Qu bec Qu bec G1R 2J6 Institut de Cardiologie de Montr al 5000 rue B langer est Montr al Qu bec H1T 1C8 Kingston General Hospital 76 Stuart Street Kingston Ontario K7M 2V7 Hospital for Sick Children 555 University Ave Toronto Ontario M5G 1X8 Symbole R n R n Car Pou C P R n Pan Pan H p R n H p Car R n Car R n R n H p Car Pou Int Fipe Centres de transplantation participants Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Code Institution Symbole de l h pital 51444 St Michael s Hospital R n 30 Bond Street Toronto Ontario M5B 1W8 52003 St Joseph s Health Care System R n 50 Charlton Avenue East Hamilton Ontario L8N 4A6 53850 London Health Sciences Centre R n H p Car Pan Int Fipe University Campus South Street Campus 339 Windermere Road London Ontario N6A 5A5 53910 University Health Network R n H p Car C P Pou Toronto Hospital Corp R n Pan Fipe
30. 05 Autre donneur apparent p ex soeur de la m re Vivant biologiquement non apparent 06 Vivant non apparent p ex beaux parents 07 Conjoint Nom de l h pital ou du programme organisant le pr l vement d organes e Inscrire le nom du programme charg du pr l vement des organes du donneur c est dire d o vient le donneur e Le nom du programme est converti en code num rique par le personnel du RCITO Num ro d identification du donneur attribu par le programme de pr l vement e Inscrire le num ro d identification local de ce donneur par le programme de transplantation Ce num ro est utilis lors de la liaison de l information sur le b n ficiaire avec celle du profil du donneur et galement lors d une demande de clarification d informations aupr s du centre local Nom de famille abr g e Inscrire les trois premi res lettres du nom abr g du donneur Ainsi on vitera les questions de confidentialit qui pourraient r sulter de l utilisation du nom complet Profil des donneurs vivants 6 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Province ou l tat de r sidence e Inscrire la province ou l tat de r sidence qui est la province ou l tat du donneur e Valeurs acceptables Codes Province ou tat de r sidence
31. 99 Autre Taille du donneur e Inscrire la taille du donneur en centim tres au moment du d c s e Valeurs acceptables cm facteur de conversion 1 pouce 2 54 cm 0 39 pouce 1 cm Poids du donneur e Inscrire le poids du donneur en kg au moment du d c s e Valeurs acceptables kg facteur de conversion 1 livre 0 45 kg 2 21 livres 1 kg Cause de d c s du donneur e Inscrire le code repr sentant la cause de d c s du donneur e Sila cause du d c s est le code 5 surdose 3 traumatisme 10 accident intracr nien ou 99 Autre fournir d autres d tails si disponibles c d la drogue le type de traumatisme d accident intracranien AVC etc e Valeurs acceptables Codes Causes de d c s H morragie c r brale spontan e Blessure par balle i i 06 Tumeur primaire du syst me nerveux central an os i 09 Rupture d an vrisme c r bral Infection du syst me nerveux central 2 8 Profil du donneur d organes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section B Information sur l h pital Identification de l h pital e Inscrire en entier le nom et l adresse de l h pital o ce donneur a t identifi e Le personnel du RCITO a converti cette information en un code 5 chiffres Date d admission e Inscri
32. Code A C Colombie Britannique FF B n T Territoires du Nord Ouest O Zz z C P FF O E K T F Yr Yan SSS AL Alabama OOOO A Alabama F ao American Samoa B L Z Arizona B L K R A A Arkansas O e Q 8 l District de Columbia F m O N N N F L Foes SSCS NV Nevaa SSCS NH New Hampshire o o O NY NewYork SSCS ND Dakota du No o PA Pennsylvania SCSCS le du Prince douard ololz z z z z z tlolo AlITIG O lt Z C m e gt 6 2 Profil des donneurs vivants Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Province ou tat de r sidence Caroline du Sud S JD KY LA SD TN Tx _ kY Kentucky O LA Louisiane O T TX G pur D N T S V VI irgi VA XX ZZ Pays de r sidence PREP EBEEE lt lt gt e Inscrire le pays de r sidence de ce donneur e Valeurs acceptables AUT FRA Profil des donneurs vivants 6 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Pays de r sidence PN ESP USA Etats Unis ge du donneur e Inscrire l ge ans du donneur Sexe du don
33. Indiquer si le coeur du donneur ne bat pas e Un donneur dont le coeur ne bat pas est un patient dont la mort c r bral n a pas t d termin e et qui est mort d un arr t cardiaque Ce patient pourrait ou non avoir t intub e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Age du donneur e Inscrire l ge du donneur e Fourchette acceptable ge en ann es des patients de deux ans ou plus 002 130 ge en mois des patients de moins de 24 mois 001 023 ge en jours des patients de moins de 30 jours 001 030 Nouveau n 000 Province ou tat de d c s e Inscrire la province ou l tat dans lequel le donneur est d c d e Si le donneur est d c d l ext rieur du Canada ou des tats Unis inscrire le pays p ex Mexique voir les l ments des donn es pays de d c s ci dessous e Valeurs acceptables Voir codes ci dessus Province ou l tat de r sidence Pays de d c s e Inscrire le pays de d c s e Valeurs acceptables Voir codes ci dessus Pays de r sidence 2 6 Profil du donneur d organes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Sexe du donneur e Inscrire le sexe biologique du donneur Une seule r ponse peut tre accept e e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel herm
34. Mois pour les patients g s de moins de 24 mois 001 023 ge en Jours pour les patients g s de moins de 30 jours 001 030 Nouveaux n s 000 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 17 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Sexe du donneur e Inscrire le sexe du donneur e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Profil HLA du donneur HLA antig ne HLA utilis pour d terminer la comptabilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Veuillez inscrire l information pour les marqueurs suivants Profil HLA A du donneur e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir codes ci dessus Receveur HLA A Profil HLA B du donneur e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir codes ci dessus Receveur HLA B Profil HLA DR du donneur
35. Oui N Non Inconnu aucune r ponse Hyperlipid mie e Indiquer si le taux des lipides dans le plasma du donneur tait lev cholest rol triglyc rides et lipoprot ines e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Section D Renseignements additionnels pour les donneurs d organes Pour les donneurs d un coeur seulement veuillez remplir ce qui suit Inotropes au moment du pr l vement e Indiquer lequel des m dicaments suivants est administr au moment du pr l vement Digoxine Dobutamine Dopamine Amrinone Milrinone Epin phrine Noradr naline Isoprot r nol Phenylephrine Vasopressine e Si autre veuillez pr ciser e Indiquer si le donneur recevait une dose lev e pour chaque m dicament administr Voir le tableau ci dessous pour les fourchettes habituelles des valeurs cliniques pour les doses de m dicaments administr es consid r es dose lev e 2 16 Profil du donneur d organes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Dose lev e D finitions Nom g n rique Nom commercial Dose lev Vasopressine Pitressin gt 5 unit s Amrinone Inocor gt 10 mcg kg min Milrinone Primacor gt 0 50 mcg kg min Digoxine Lanoxin gt 10 mcg kg Dobutamine Dobutrex gt
36. Statut 3 hospitalis aux Sl 110 Statut 3F fulminante 06 _ Statut 4 aux SI avec support m canique 1202 Statut 4F fulminante Date de transplantation ___ __ __ __ __ I__I__ __ __ JJ MMM AAAA J Transplantation h patique seulement OU Transplantation multiple Indiquer le ou les autres organes veuillez remplir la section B du formulaire appropri pour les autres organes Province mettrice de la carte Address ville Province Code postal Taille et poids du receveur An moment de la transplantation Taille du receveur e cm Facteurs de conversion 1 pouce 2 54 cm Poids du receveur e kg Facteur de conversion 1 livre 0 45 kg SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION Information liste d attente Date laquelle le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente pour cette transplantation ___ __ ___ __ __ ___I__ __ ___ JJ MMM YYYY Statut m dical lorsque le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente une seule r ponse 08 C Statut 1 domicile 16C Statut 1T Patients atteints d une tumeur 04 _ Statut 2 hospitalis 05 _ Statut 3 hospitalis aux Sl Statut 4 aux SI avec support m canique 11 Statut 3F fulminante 06 12C Statut 4F fulminante Diagnostic initial foie
37. Tous les appels sont consid r s comme r f rences R F RENCE R pond aux crit res g n raux d acceptation Crit res d acceptation des donneurs Pas d infection g n rale active Pas de tumeur maligne sauf tumeur c r brale primaire Pas d indication de VIH Raisons pour r f rence non acceptable ou non appropri e l organe ne sera pas pr lev Consentement non demand Consentement demand et refus Mort c r brale non attest e Raisons m dicales stabilit infection etc Logistique questions relatives aux ressources de l quipe de l h pital ou de la transplantation Pas de receveur appari Refus du m decin examinateur DONNEUR 1 Mort c r brale attest e POTENTIEL 2 Consentement obtenu Au moins un organe DONNEUR DE transplant PRELEVEMENT DONNEUR REEL R f rence Communication avec un programme de dons d organes au sujet d un patient qui peut tre un donneur d organes On lui attribuera un num ro d identification unique et ce patient ne deviendra donneur potentiel que lorsque la mort c r brale a t confirm e et que le consentement a t obtenu Donneur potentiel Un appel qui a r pondu aux crit res g n raux d acceptation pour le don d organes Donneur de pr l vement Un donneur potentiel dont la mort c r brale a t attest e et pour qui le consentement au don d organe a t obtenu Le pr l vement d un organe peut se produire mais le patie
38. Valeurs acceptables O Oui N Non Cisplatine chimioth rapie postop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie postop ratoire la cisplatine e Valeurs acceptables O Oui N Non 5 20 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Autres chimioth rapies pr op ratoires e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une autre forme de chimioth rapie pr op ratoire e Indiquer la nature du traitement utilis e Valeurs acceptables O Oui N Non Autres chimioth rapies perop ratoires e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une autre forme de chimioth rapie perop ratoire e Indiquer la nature du traitement utilis e Valeurs acceptables O Oui N Non Autres chimioth rapies postop ratoires e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une autre forme de chimioth rapie postop ratoire e Indiquer la nature du traitement utilis e Valeurs acceptables O Oui N Non Dur e d isch mie chaude e Inscrire la dur e en minutes entre le clampage des vaisseaux majeurs habituellement l aorte ou le temps de l arr t cardiaque et le d but de l irrigation
39. Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA DQ Section D R sultats chez le receveur Cette section recueille l information sur le suivi du receveur qui peut tre disponible au m me moment o la transplantation est enregistr e Les mises jour sur le statut du patient relativement aux checs de transplantations aux d c s et aux transferts des patients seront recueillies annuellement ou intervalles durant l ann e en utilisant des listes informatiques sur lesquels les mises jour peuvent tre enregistr es Un centre peut galement fournir des imprim s informatiques des checs et des d c s avec les causes y associ es de m me que l information sur les transferts des patients Ces imprim s peuvent tre remis au bureau du RCITO intervalles d termin s en utilisant les sp cifications des donn es du RCITO H pital de suivi e Inscrire le nom de l autre h pital o le patient receveur est suivi le cas ch ant e Fournir la date associ e au transfert Date de l intervention e Cette proc dure permet au personnel du RCITO d envoyer toute demande ult rieure de renseignements sur le patient en question l h pital de suivi afin que le patient soit suivi au cours de son traitement Statut du patient e Indiquer si le patient est vivant d c d ou si on est sans nouvelles de lui e Fournir la date associ e au statut indiqu vivant en date du etc z z Si le rec
40. aigu 31 Infection pulmonaire bact rienne 32 Infection pulmonaire virale 33 Infection pulmonaire fongique 49 Bronchiolite oblit rante Maladies r nales 47 N phropathie aigu patients non atteints d insuffisance r nale 48 N phropathie chronique patients non atteints d insuffisance r nale 61 Ur mie due l chec de la transplantation r nale Maladies m taboliques 59 Toxicit due la drogue pr ciser la drogue Maladies h matologiques 63 Hypoplasie m dullaire 71 Thrombop nie 73 Thrombose pr ciser Maladies neurologiques 75 Neurotoxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 76 Etat de mal pileptique 77 Infection neurologique pr ciser l agent infectieux Form HTF 2004 Form also available in English Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Formulaire d inscription des receveurs de transplantations r nales SECTION A INFORMATION SUR LE RECEVEUR SEND THIS CONFIDENTIAL INFORMATION TO ENVOYER LES RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes RCITO Institut canadien d information sur la sant 90 avenue Eglinton Est bureau 300 Toronto Ont M4P 2Y3 T l 416 481 2002 t l c 416 481 2950 SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION SUITE H pital o la greffe a t effectu e NOM ET VILLE Nom Pr nom second pr nom Nom ant
41. aucune r ponse Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 15 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Diab te de type 1 Indiquer si le diab te de type 1 a t diagnostiqu chez ce patient avant la transplantation Le diab te du type 1 se d veloppe habituellement dans l enfance ou dans l adolescence Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te de type 1 Survient lorsque le pancr as produit tr s peu sinon aucune quantit d insuline Cette maladie se d veloppe g n ralement chez les enfants ou adolescents et touche pr s de 10 des diab tiques Association canadienne du diab te Diab te de type 2 Indiquer si le diab te de type 2 a t diagnostiqu chez le patient avant la transplantation Le diab te du type 2 se d veloppe habituellement plus tard Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te de type 2 Survient lorsque le pancr as ne produit pas assez d insuline pour r pondre aux besoins du corps ou lorsque l insuline est mal m tabolis e Elle se manifeste g n ralement a un age avanc et touche pr s de 90 des diab tiques Association canadienne du diab te Hypertension Indiquer si le patient prenait des m dicaments anticalciques des vasodilatateurs des agents b tabloquants
42. d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Poids du receveur e Inscrire le poids du patient en kilogrammes au moment de la transplantation e Valeurs acceptables kg facteur de conversion 1 livre 0 45 kg 2 21 livres 1 kg Section B Information sur la transplantation Information sur la liste d attente Date laquelle le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente e Inscrire la date laquelle le patient a t mis sur la liste d attente pour la premi re fois pour cette transplantation e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JAN 2000 e Cas particuliers Transplantation d un deuxi me poumon Le patient pourrait figurer sur une liste d attente pour la transplantation d un autre organe alors que le premier fonctionne un peu La date laquelle le patient a t remis sur la liste d attente est consid r e comme la date d chec du premier organe date du rejet chronique Statut m dical sur la liste d attente e Inscrire le code du statut m dical du patient au moment o il a t mis sur la liste d attente pour la premi re fois le statut m dical au moment de la transplantation est galement enregistr e Valeurs acceptables oo Statut O En attente 09 Statut 1 Stable et attend Statut 2 D compensation rapide Date d inscription sur la liste finale e Inscrire la date d inscription su
43. de carte sant aide a identifier le patient et a viter les enregistrements des patients en double e Pour les r sidents du Manitoba veuillez utiliser le num ro personnel d information sur la sant NPIS 8 2 Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Province mettrice de la carte e Inscrire la province associ e au num ro de la carte sant fournie e Le non de famille du patient e Inscrire le nom du patient ou nom de famille dernier nom utilis par le patient Inscrire sans titre e Un trait d union simple p ex JEAN TREMBLAY une apostrophe p ex O HARA ou un espace blanc p ex VAN DUSEN peuvent tre inscrits e Valeurs acceptables z Code Province mettrice de la carte Adresse du patient ville i i e Inscrire la ville de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation Ne pas inclure une nouvelle r sidence pour fins de traitement e Cette ville est utilis e pour fins de mappage de l incidence Inscrire la province de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation e Cette information est utilis e pour fins de mappage de l incidence e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Province mettrice de la carte Code post
44. de la transplantation e Inscrire la date et la cause de d c s pour ce patient Voir les codes ci dessus Date de l chec de la transplantation e Inscrire la date laquelle l organe transplant a cess de fonctionner d une mani re ad quate e Format JJ MMM AAAA p ex 26 JAN 1996 e La date de l chec doit tre gale ou sup rieure celle de la transplantation Cause de l chec de la transplantation e V rifier le code repr sentant la cause de l chec de la transplantation p ex Code 64 pour rejet chronique e Ce code ne figure pas dans le tableau des codes Causes de d c s e Des formulaires de transplantation e Valeurs acceptables 00 Incertain Inconnu Cid 11 Non fonction primaire 18 Tumeur maligne r cemment diagnostiqu e 63 Rejet aigu Rejet chronique 1 11 18 O 3 8 63 64 168 Combinaison de rejet et d infection 69 Infection du greffon Fi Autre cause de l chec da la transplantation pr ciser Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 19 Annexe A Centres de transplantation participants Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Symboles R n Transplantations r nales H p Transplantations h patiques Car Transplantations cardiaques C P Transplantations coeur poumon
45. de transplantation participants Annexe B Organismes charg s de I acheminement des organes au Canada Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Organismes charg s de l acheminement des organes au Canada Terre Neuve et Labrador Organ Procurement and Exchange of Newfoundland and Labrador O P E N Program Health Sciences Centre Prince Phillip Parkway St John s Terre Neuve et Labrador A1B 3V6 Nouveau Brunswick Programme de dons d organes et de tissus du Nouveau Brunswick Sant et Mieux tre Services hospitaliers C P 510 Fredericton Nouveau Brunswick E3B 5G8 http www gnb ca 021 7 organ f asp Nouvelle cosse Multi Organ Transplant Program Queen Elizabeth II Health Sciences Centre Mackenzie Building 5788 University Avenue Halifax Nouvelle cosse B3H 1V7 http www qe2 hsc ns ca transplant Qu bec Bureau de Montr al Qu bec Transplant 4200 boulevard St Laurent Montr al Qu bec H2W 2R2 http www quebec transplant qc ca Qu bec Bureau de Qu bec Qu bec Transplant 2601 de la Canardiere Beauport Qu bec G1J 2G3 Organismes charg s de l acheminement des organes au Canada B 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d org
46. des Caraibes Sud Am ricain Cubain 05 Sous continent p ex peuples de l Inde du Pakistan et du indien Bangladesh fos les du Pacifique p ex Philippin Inuit 10 Moyen p ex peuples de l Arabie saoudite de Orient Arabe l Iran de l Iraq de la Jordanie de la Syrie de l Arm nie Alg rie Inconnu 99 Autre Multiraciale Codes en vigueur partir du 1 janvier 2001 Anciens codes Blanc Caucasien 01 Blanc Asiatique 02 Asiatique Noir 03 Noir Sous continent indien O5 Indien de l Inde les du Pacifique 08 Philippin Autochtone 09 Indiens de l Am rique du Nord et Inuit 04 amp 07 Moyen Orient Arabe 10 Inconnu 98 Inconnu 98 Autre Multiraciale 99 Autre 99 Date de naissance e Inscrire la date de naissance du patient Format JJ MMM AAAA p ex O8 APR 1958 e Ce champ est obligatoire pour l identification correcte du patient e La majorit des analyses se font selon l ge du patient Num ro d assurance maladie e Inscrire le num ro d assurance maladie indiqu sur la carte sant du patient Omettre les traits d union les espaces blancs et inclure le num ro de version le cas ch ant p ex 123123123M e Le num ro de carte sant aide identifier le patient et viter les enregistrements des patients en double e Pour les r sidents du Manitoba veuillez utiliser le num ro personnel d information sur la sant NPIS 7 2 Inscription des receveurs d une transplantation du blo
47. des diur tiques un inhibiteur de l enzyme de conversion tel que Captopril Enalapril contre l hypertension au moment de la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Maladie c r brovasculaire Indiquer si le patient a eu un accident c r brovasculaire tel qu un accident isch mique transitoire un infarctus c r bral une h morragie c r brale un ictus ou un ACV avant la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse 4 16 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes P riode d isch mie froide e Inscrire en minutes la p riode d isch mie froide partir du d but du refroidissement y inclus le refroidissement in situ l enl vement de l organe du stockage frigorifique e Echelle acceptable Rein 0 1080 minutes Section C Information sur le donneur L information sur le nom de famille abr g le type du donneur ge et le sexe du donneur sert lier les renseignements sur le receveur et du donneur selon l organisation de don des organes qui fournit le profil complet du donneur Seuls ces champs doivent tre remplis dans les formulaires de transplantation destines aux donneurs locaux puisqu une information compl te est disponible sur
48. des renseignements qui aideront lier les receveurs de greffes au bon enregistrement du profil du donneur L information doit tre codifi e pour chacun des organes ci dessous Double reins En bloc rein droit rein gauche Coeur Foie l organe au complet foie lobe droit foie lobe gauche segment lat ral Pancr as pancr as entier segment il ts pancr atiques Coeur poumons Deux poumons Deux poumons En bloc poumon droit poumon gauche Intestins Fipe foie petit intestin pancr as estomac Autre multi organe en bloc pr l v pr ciser les organes Organe s pr lev s e Indiquer si l organe les organe s ont t pr lev s Sinon indiquer la raison pour laquelle ils s ne l a ont pas t et remplir les sections A et B e Valeurs acceptables O Oui N Non Organe sp cifique e Pour chaque organe num r indiquer si l organe a t pr lev du donneur e Valeurs acceptables O Oui N Non Transplant e Pour chaque organe num r indiquer si l organe a t transplant e Valeurs acceptables O Oui N Non 2 18 Profil du donneur d organes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Raison de la non transplantation e Inscrire le code repr sentant la raison pour laquelle chacun des organes n a pas t pr lev et o
49. des renseignements sur toutes les transplantations d organes solides Le registre est devenu le Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes incorpor en 1990 et dirig par un Conseil d administration En 1994 un nouvel organisme l Institut canadien d information sur la sant ICIS a pris charge des fonctions de l actif et du passif du Hospital Medical Records Institute et du Groupe MIS L ICIS a assum les responsabilit s pour le RCITO en 1995 Il a galement assum certaines fonctions et ressources de la Division de l information de la sant de Sant Canada ainsi que certaines activit s de Statistique Canada conform ment l ch ancier convenu Source des donn es du RCITO Dialyse Transplantations Centres H pitaux de dialyse n 27 n 76 Centres Org provinciaux Satellite charg s de n 105 et i RCITO lt _ l acheminement 8 ESI des organes n 8 Org r gionaux neante de dialyse Had e la r gion eho i de Toronto acheminemen n 15 centres des es n 12 centres satellite 5 ESI Calgary Edmonton 1 Nombre total de centres de dialyse 91 Nombre total de centres satellites 117 ESI 13 2 Les provinces qui d clarent sont Nouvelle cosse Qu bec Ontario Manitoba Saskatchewan Alberta et la Colombie Britannique 3 ESI Etablissement de sant ind pendant 1 2 Introduction Registre c
50. des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Si le receveur est d c d Cause de d c s e Inscrire la date et le code de la cause de d c s du receveur e Valeurs acceptables Codes Causes de d c s rN A os Cause de d c s incertaine ou ind termin Maladies cardiaques Cardiopathie hypertensive d compens e Hypokali mie Surcharge vol mique Maladies vasculaires Arr t cardiaque de cause inconnue OINIOIGIBR OIN Complication li e l extenseur ballonnet de distension fections Infection bact rienne pr ciser le si ge 5 gt AR O wlwlwlwlw co olojo CR EN XI K O Infection de la plaie pr ciser le si ge H 9 P ritonite pas le code 70 4 20 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Causes de d c s Maladies h patiques Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite B Foie atteinte h patique caus e par une autre h patite virale 43 Foie toxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 4 Cirrhose d origine non virale Maladie kystique du foie nsuffisance h patique cause inconnue Foie atteinte h p
51. du Manitoba veuillez utiliser le num ro personnel d information sur la sant NPIS 4 2 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Province mettrice de la carte e Inscrire la province associ e au num ro de la carte sant fournie e Valeurs acceptables Codes Province mettrice de la carte Adresse du patient ville e Inscrire la ville de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation Ne pas inclure une nouvelle r sidence aux fins de traitement e La ville est utilis e pour d terminer le lieu des patients lors du traitement Adresse du patient province e Inscrire la province de r sidence habituelle au moment de la transplantation e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Province mettrice de la carte Code postal du patient e Inscrire le code postal de l adresse du patient au moment de la transplantation e Format M3C 2T9 e Cette information est utilis e pour d terminer la r sidence du patient lors de l incidence Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section B Inf
52. inscrire les 3 premi res lettres du nom de famille du donneur Poids du donneur e kg Province ou Etat de r sidence Facteurs de conversion 1 pouce 2 54 cm 1lb 0 45 kg Pays de r sidence R f rence t l phonique accept e Oui C Non Cause de d c s du donneur pour les donneurs r els seulement Inscrire des d tails plus sp cifiques le cas ch ant p ex le type de drogue dans le m cas d une surdose ou la cause du traumatisme Si non indiquer la raison voir les codes droite et remplir les sections A et B seulement Consentement de la famille obtenu Ouil_ Non Mort c r brale attest e Ouil Non 01 _ Anoxie Hypoxie 02 _ AVC accident vasculaire c r bral Pas de battement du coeur Oui Non Inconnu O 03 _ Traumatisme non d un accident de la circulation Pr ciser Age Ans 002 130 Nombre de mois 001 023 040 Accident de la circulation Nombre de jour 001 030 Nouveau n 000 o5 Surdose Pr ciser 06 Tumeur primaire du syst me nerveux central Province ou tat du d c s Pays du d c s 07 Rupture d an vrisme c r bral 08 H morragie c r brale spontan e Sexe Cl homme C femme autre transsexuel hermaphrodite o9 Blessure par balle Groupe sanguin OA OB Dar Oo Ci 100 Accident c r bral Pr ciser Infection du syst me Empoisonnement au
53. l incidence Adresse du patient province e Inscrire la province de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation e Cette information est utilis e pour fins de mappage de l incidence e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Province mettrice de la carte Code postal du patient e Inscrire le code postal de l adresse du patient au moment de la transplantation e Format M3C 2T9 e Cette information est utilis e pour d terminer la r sidence des patients lors de l incidence Date de naissance e Inscrire la date de naissance du patient e Format JJ MMM AAAA p ex O8 APR 1958 e Cet l ment de donn e est tr s important puisque la majorit des analyses sont effectu es selon l ge du patient Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 29 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section B Information sur l h patite B apr s la transplantation Cette section recueille de l information sur le suivi des greff s victimes d une h patite B selon le diagnostic principal Ces renseignements doivent tre fournis le 31 d cembre de chaque ann e ou lors du d c s du patient Cette s lection a t ajout e en 2001 aux exigences en mati re de rapport R currence de la maladie e Indiquer si le patient avait l h patite B en
54. la liste finale e Inscrire la date d Inscription sur la liste finale si elle diff re de la date d inscription sur la liste initiale e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JAN 2001 3 4 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Statut m dical du receveur au moment de la transplantation e Inscrire le code du statut m dical du patient au moment de la transplantation e Valeurs acceptables Codes Statut m dical au moment de la transplantation o8 Statut 1 domicile Statut 2 hospitalis 13 Statut 3A hospitalis l USI ou inotropes ou g de moins de 6 mois 14 Statut 3B hospitalis l USI ou inotropes ou g de moins de 6 mois avec d t rioration rapide oe Statut 4 USI Soutien m canique ventilatoire Date de la transplantation e Inscrire la date laquelle cette transplantation a t effectu e e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JUN 1995 Indicateur de la transplantation du coeur e Cocher la case s il s agit d une transplantation du coeur uniquement y exclu tout autre organe a ce moment S il s agit d une transplantation multiple cocher la case de transplantation multiple Indicateur de transplantation multiple e Indiquer si plus d un organe a t transplant au cours de cette chirurgi
55. le code postal de l adresse du patient au moment de la transplantation e Format M3C 2T9 e Cette information est utilis e pour d terminer la r sidence des patients lors de l incidence Taille du receveur e Inscrire la taille du patient en centim tres au moment de la transplantation e Valeurs acceptables cm facteur de conversion 1 pouce 2 54 cm 0 39 pouce 1 cm Poids du receveur e Inscrire le poids du patient en kilogrammes au moment de la transplantation e Valeurs acceptables kg facteur de conversion 1 livre 0 45 kg 2 21 livres 1 kg Section B Information sur la transplantation Information sur la liste d attente Date a laquelle le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente e Inscrire la date laquelle le patient a t mis sur la liste d attente pour la premi re fois pour cette transplantation e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JAN 2000 Statut m dical sur la liste d attente e Inscrire le code du statut m dical du patient au moment o il a t mis sur la liste d attente pour la premi re fois e Valeurs acceptables Codes Statut m dical Statut 1 domicile Statut 2 hospitalis Statut 3A hospitalis l USI ou inotropes ou g de moins de 6 mois Statut 3B hospitalis l USI ou inotropes ou g de moins de 6 mois avec d t rioration rapide Statut 4 USI soutien m canique ventilatoire Date d inscription sur
56. les autres peuples pe d ascendance europ enne australienne ou russe 02 Asiatique p ex Chinois Japonais Vietnamien Cor en p ex Africain des Cara bes Sud Am ricain Cubain indien Bangladesh os les du Pacifique p ex Philippin 09 Autochtone p ex Indien d Am rique du Nord M tis Inuit 10 Moyen p ex peuples de l Arabie saoudite de l Iran de Orient Arabe l Iraq de la Jordanie de la Syrie de l Arm nie 98 Inconnu 99 Autre Multiraciale Codes en vigueur partir du 1 janvier 2001 Anciens codes Blanc Caucasien 01 Blanc Asiatique 02 Asiatique 02 Noir 03 Noir 03 Sous continent indien O5 Indien de l Inde O5 les du Pacifique 08 Philippin 08 Autochtone 09 Indiens de l Am rique du Nord et Inuit 04 amp 07 Moyen Orient Arabe 10 Inconnu 98 Inconnu 98 Autre Multiraciale 99 Autre 99 Date de naissance e Inscrire la date de naissance du patient Format JJ MMM AAAA p ex O8 APR 1958 e Ce champ est obligatoire pour l identification correcte du patient e La majorit des analyses se font selon l ge du patient Num ro d assurance maladie e Inscrire le num ro d assurance maladie indiqu sur la carte sant du patient Omettre les traits d union les espaces blancs et inclure le num ro de version le cas ch ant p ex 123123123M e Le num ro de carte sant aide a identifier le patient et a viter les enregistrements des patients en double e Pour les r sidents
57. les formulaires du profil des donneur Dans le cas d une transplantation de donneur vivant apparent veuillez cocher la case donneur vivant et compl ter un profil de donneur vivant Ce formulaire devrait tre attach au formulaire du receveur de transplantation avant d tre envoy au RCITO Type de donneur e Inscrire le code repr sentant le type de donneur pour cette transplantation e Valeurs acceptables Codes Type de donneur Programme organisant le pr l vement d organes e Inscrire le nom de l organisme charg de l organisation du pr l vement des organes du donneur c est dire d o vient le donneur e Pour les donneurs provenant de l ext rieur du pays le nom du pays est suffisant p ex Etats Unis e Le nom du programme est converti en un code num rique par le personnel du RCITO Num ro d identification du donneur attribu par le programme de pr l vement e Inscrire le num ro d identification local de ce donneur par programme de pr l vement d organes Ce num ro est utilis lors de la liaison de l information sur le b n ficiaire avec celle du profil du donneur et galement lors d une demande de clarification d informations aupr s du centre local p ex si l organe utilis vient d une autre province le num ro d identification original attribu par le programme de pr l vement doit tre utilis Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 17 Registre canadien
58. les patients g s de deux ans et plus 002 a 130 Age en Mois pour les patients g s de moins de 24 mois 001 a 023 Age en Jours pour les patients g s de moins de 30 jours 001 a 030 Nouveau n s 000 Sexe du donneur e Inscrire le sexe biologique du donneur e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Profil HLA du donneur HLA antig ne HLA utilis pour d terminer la comptabilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Veuillez inscrire l information pour les marqueurs suivants Profil HLA A du donneur e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau ci dessus Receveur HLA A Profil HLA B du donneur e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau ci dessus Receveur HLA B Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 15 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les
59. moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse CMV e Indiquer si le patient pr sente des anticorps de cytom galovirus au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Taux actuel d anticorps cytotoxiques AB e Inscrire le pourcentage du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA au moment de la transplantation e Echelle acceptable 0 100 8 6 Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Taux maximal d anticorps cytotoxiques Inscrire le pourcentage le plus lev du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA mesur chez ce patient chelle acceptable 0 100 R sultat de l preuve standard de comparabilit Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Profil HLA du receveur HLA antig ne lymphocyte humain marqueurs antig niques utilis s pour d terminer la compatibilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Receveur HLA A Inscrire les loci HLA A1 et A2 du patient Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible Valeurs acceptables 0001 A 0002 A 0203 AB 0210 AR 0003 A 0009 A 0010 AT OO ee e IEA e 0019 A 0023 A 0024 o A 2403 o OSAA E 0025 ARI 002
60. nom_ 040 Statut 2 hospitalis Nom ant rieur 130 Statut 3A Hospitalis l USI ou inotropes ou g de moins de 6 mois Statut 3B Hospitalis l USI ou inotropes ou g de moins de 6 mois avec Sexe C homme C femme C autre 14 d t rioration rapide Groupe sanguin A OB C AB go OI os Statut 4 USI Soutien m canique ventilatoire Origine raciale mas Date de t lantati JJ MMM AAAA 01 Caucasien 02 Asiatique 03 Noir 051 Sous continent indien ate de transplantation _ I I I I I I I I l N 08 O les du Pacifique 09 C Autochtone 10 LJ Moyen Orient Arabe C Transplantation du coeur seulement OU J Transplantation multiple 98 Inconnu 99 C Autre Multiracial pr ciser Indiquer le ou les autres organes Date de naissance 1 1 1 1 JJ MMM AAAA remplir la section B du formulaire qui s applique l autre organe i Diagnostic initial veuillez cocher une mention N d assurance maladie g 3210 Cardiomyopathie Province mettrice de la carte 291 Cardiomyopathie dilat e Addresse ville 010 Idiopathique Province Code Postal 30 Autre dilat e pr ciser Taille et poids du receveur Au moment de la transplantation 3301 Cardiomyopathie m tabolique g n tique Taille du receveur cm 340 Cardiomyopathie associ e la dystrop
61. oblit rante MALADIES R NALES 47 N phropathie aigu patients non atteints d insuffisance r nale 48 N phropathie chronique patients non atteints d insuffisance r nale 61 Ur mie secondaire l insuffisance du rein transplant MALADIES M TABOLIQUES 59 Toxicit due la drogue pr ciser la drogue MALADIES H MATOLOGIQUES 63 Hypoplasie m dullaire 71 Thrombop nie 73 Thrombose pr ciser MALADIES NEUROLOGIQUES 75 Neurotoxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 76 Etat de mal pileptique 77 Infection neurologique pr ciser l agent infectieux page 3 de 3 Form also available in English Form LTF 2004 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Formulaire de suivi des transplantations h patiques SECTION A INFORMATION SUR LE RECEVEUR ENVOYER LES RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes RCITO Institut canadien d information sur la sant 90 avenue Eglinton Est bureau 300 Toronto Ont M4P 2Y3 T l 416 481 2002 t l c 416 481 2950 H pital o la greffe a t effectu e Apposer l tiquette du patient si disponible NOM ET VILLE N d assurance maladie Province mettrice de la carte Nom Pr nom second pr nom Nom ant rieur Adresse ville Province Code postal Date de naissance JJ MMM
62. oo06 JD SC 0009 OS Typage effectu pas d antig ne identifi non effectu 9999 Facteurs de risque Poumons coeur poumons Veuillez cocher l une des valeurs acceptables soit O Oui N Non ou I Inconnu Dysfonction r nale e Indiquer si le patient souffrait d une insuffisance r nale au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Dysfonction h patique e Indiquer si le patient souffrait d une Insuffisance h patique au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse 7 12 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Diab te de type 1 Indiquer si le diab te de type 1 a t diagnostiqu chez ce patient au moment de la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te de type 1 Survient lorsque le pancr as produit tr s peu sinon aucune quantit d insuline Cette maladie se d veloppe g n ralement chez les enfants ou adolescents et touche pr s de 10 des diab tiques Association canadienne du diab te Diab te de type 2 Indiquer si le diab te de type 2 a t diagnostiqu chez le patient au moment de la transplan
63. patients en double Province mettrice de la carte Inscrire la province associ e au num ro de la carte sant fournie Valeurs acceptables P X xx Autre o O Adresse du patient ville B L le du Prince douard X Inscrire la ville de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation Ne pas inclure une nouvelle r sidence pour fins de traitement Cette information est utilis e pour d terminer la r sidence des patients lors de l incidence Adresse du patient province Cette information est utilis e pour d terminer la r sidence des patients lors de l incidence Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Province mettrice de la carte Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Pour les r sidents du Manitoba veuillez inscrire le num ro personnel l information sur la sant NPIS Inscrire la province de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation 5 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Code postal du patient e Inscrire le code postal de l adresse du patient au moment de la transplantation e Format M3C 2T9 e Cette information est utilis e pour d terminer la r sidenc
64. receveur Cette section recueille l information sur le suivi du receveur qui peut tre disponible au m me moment ou la transplantation est enregistr e Les mises a jour sur le statut du patient relativement aux checs de transplantations aux d c s et aux transferts des patients seront recueillies annuellement ou a intervalles durant l ann e en utilisant des listes informatiques sur lesquelles les mises a jour peuvent tre enregistr es Un centre peut galement fournir des imprim s informatiques des checs et des d c s avec les causes y associ es de m me que l information sur les transferts des patients Ces imprim s peuvent tre remis au bureau du RCITO intervalles d termin s en utilisant les sp cifications des donn es du RCITO H pital de suivi e Inscrire le nom de l autre h pital o le patient receveur est suivi le cas ch ant e Fournir la date associ e au transfert Date de l intervention e Cette proc dure permet au personnel du RCITO d envoyer toute demande ult rieure de renseignements sur le patient en question l h pital de suivi afin que le patient soit suivi au cours de son traitement Statut du patient e Indiquer si le patient est vivant d c d ou si on est sans nouvelles de lui e Fournir la date associ e au statut indiqu vivant en date du etc e Format JJ MMM AAAA Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 19 Registre canadien des insuffisances et
65. receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Profil HLA DR du donneur e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau ci dessus Receveur HLA DR Profil HLA DQ du donneur e Inscrire les loci HLA DQ1 et DQ2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau ci dessus Receveur HLA DQ Section D R sultats chez le receveur Cette section recueille l information sur le suivi du receveur qui peut tre disponible au m me moment ou la transplantation est enregistr e Les mises a jour sur le statut du patient relativement aux checs de transplantations aux d c s et aux transferts des patients seront recueillies annuellement ou a intervalles durant l ann e en utilisant des listes informatiques sur lesquels les mises jour peuvent tre enregistr es Un centre peut galement fournir des imprim s informatiques des checs et des d c s avec les causes y associ es de m me que l information sur les transferts des patients Ces imprim s peuvent tre remis au bureau
66. ro HLA le plus bas en premier Institut canadien d information sur la sant Canadian Institute for Health Information page 1 de 4 Form also available in English Maladie r nale initiale diagnostic signal au premier traitement Code codes au verso J Retransplantation D crire Diagnostic au moment de la premi re transplantation Code codes au verso D crire Organe _ Rein droit J Rein gauche N phrectomie par laparoscopie OL NGO IO Taille et poids du receveur Au moment de la transplantation bd cm Taille du receveur facteurs de conversion 1 pouce 2 54 cm Poids du receveur T kg facteurs de conversion 1 livre 0 45 kg Le patient tait il en dialyse avant la transplantation Oui Non C Inconnu Retard de fonction du greffon Oui CINon O Inconnu Le patient a t il re u un traitement de dialyse pendant la premi re semaine de la transplantation Oui Non C Inconnu Ant c dents au moment de la greffe cocher une des valeurs acceptables soit O Oui N Non Inconnu i m m Maladie vasculaire m m m Angine g o N l p riph rique 0 N l Z ae Infarctus du aan Malignit O N l myocarde O N l Oed me pulmonaire OC NO I MPOC OL NO 10 Diab te de type 1 OL NL IOD Diab te de type 2 OL NE IE Hypertension oO NO IO Mala
67. s il s agit du rein droit ou gauche e Non applicable s il s agit d une transplantation r nale double N phrectomie par laparoscopie e Indiquer si une n phrectomie par laparoscopie a t utilis e une intervention tr s peu invasive destin e r cup rer le rein du donneur pour sa transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu Taille du receveur e Inscrire la taille actuelle du patient en centim tres au moment de la transplantation e Valeurs acceptables cm facteur de conversion 1 pouce 2 54 cm 0 39 pouce 1 cm Poids du receveur e Inscrire le poids du patient en kilogrammes au moment de la transplantation e Valeurs acceptables kg facteur de conversion 1 livre 0 45kg 2 21 livres 1 kg Indicateur de dialyse avant la transplantation e Indiquer si le patient recevait des traitements de dialyse avant la transplantation r nale Cela indique au personnel du RCITO que la transplantation n est PAS leur premier traitement e La r ponse sera Non si cette transplantation est pr ventive avant toute dialyse Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 13 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Fonctionnement retard de la greffe e Indiquer si le fonctionnement de l
68. une embolisation pr op ratoire e Valeurs acceptables O Oui N Non Irradiation pr op ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a subi une irradiation pr op ratoire e Valeurs acceptables O Oui N Non Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 17 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Irradiation perop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a subi une irradiation perop ratoire e Valeurs acceptables O Oui N Non Irradiation postop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a subi une irradiation postop ratoire e Valeurs acceptables O Oui N Non Autre traitement pr op ratoire des tumeurs e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a re u une autre forme de traitement pr op ratoire e Indiquer la nature du traitement utilis e Valeurs acceptables O Oui N Non Autre traitement perop ratoire des tumeurs e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a re u une autre forme de traitement perop ratoire e Indiquer la nature du traitement utilis e Valeurs acceptables O Oui N Non Autre traitement postop ratoire des tumeurs e Encercler la r ponse appropri e pour indiq
69. ville de l h pital Nom du patient Inscrire le nom ou le nom de famille dernier nom utilis par le patient Inscrire sans titre Un trait d union simple p ex DANIS LAVOIE une apostrophe p ex O NEIL ou un espace blanc p ex DE COTRET peuvent tre inscrits Pr nom et second pr nom du patient Inscrire le pr nom du patient ou le nom de bapt me ainsi que le second pr nom le cas ch ant utilis par le patient Si le patient est souvent appel par un sobriquet indiquer le entre parenth ses p ex William BILL C t Nom ant rieur du patient Inscrire le nom de jeune fille avant le mariage ou le nom de tout patient qui a chang son nom p ex Elizabeth Roy tait avant Elizabeth B langer donc le nom B langer serait enregistr Sexe Inscrire le sexe biologique du patient Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Groupe sanguin Inscrire le groupe sanguin du patient Valeurs acceptables A B O AB Inconnu aucune r ponse Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Origine raciale e Inscrire le code repr sentant la race du patient e Valeurs acceptables Codes Origine raciale Code Description SSS 01 p ex Canadien fran ais et
70. 1 oD NO IO Diab te type 2 oO N Hypertension oO NO 10 ventilation 0 N l yp m canique Statuton oO N Aux anticoagulants 0 N l ambulatoire g Autre dysfonction Chirurgie thoracique N organique ant rieure Pathog nie en O NOD IOD multir sistante SECTION C INFORMATION SUR LE DONNEUR J Vivant gt Veuillez compl ter le profil des donneurs vivants et l attacher ce formulaire 12C Donneur domino 01C Cadavre Pour faciliter le liage d organes veuillez compl ter l information suivante Programme organisant le pr l vement d organes Veuillez remplir cette section au moment o cette transplantation est enregistr e g n ralement dans le mois suivant la date de la transplantation Cette section peut galement servir au suivi lorsque survient un d c s un chec de la greffe ou un transfert du patient un autre h pital H pital du suivi inscrire seulement si le centre n est pas le m me que celui o la transplantation a eu lieu Statut du patient une r ponse seulement C Patient vivant C D c d J Sans nouvelles Date de l v nement __ __ __ __ __ __I__ __ __ JJ MMM AAAA Si le patient est d c d C D c s avec un greffon fonctionnel OU C D c s cause de l chec de la greffe cocher ci dessous la cause de l chec de la greffe Cause de d c s codes au verso N du donneur attribu par le pro
71. 2 Foie lobe droit 23 Foie segment lat ral 41 Poumon lobe gauche 42 Poumon lobe droit Information sur le receveur Nom du receveur e Inscrire le nom ou le nom de famille dernier nom utilis par le receveur Inscrire sans titre e Un trait d union simple p ex DANIS LAVOIE une apostrophe p ex O NEIL ou un espace blanc p ex DE COTRET peuvent tre inscrits Date de naissance du receveur e Inscrire la date de naissance du receveur e Format JJ MMM AAAA p ex O8 APR 1958 6 12 Profil des donneurs vivants Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 7 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Section Information sur le receveur Nom et ville de l h pital o la transplantation a t effectu e e Inscrire le nom et la ville de l h pital o la transplantation a t effectu e La ville est requise pour diff rencier les h pitaux du m me nom dans diff rentes villes e Cette information est convertie en un code 5 chiffres par l ICIS Si vous connaissez le code de l ICIS attribu votre h pital vous pouvez l inscrire sur le formulaire au lieu du nom et de la ville de l h pital Nom du patient e Inscrire le nom ou le nom de famille dernier nom utilis par le patient Inscrire sans titre e Un trait d union simple p
72. 21 1221 2121 1211 WJ MMM AAAA Si le patient est d c d D c s avec un greffon fonctionnel OU D c s cause de l chec de la greffe cocher ci dessous la cause de l chec de la greffe Cause de d c s codes au verso Si vivant avec chec de la greffe ou d c d a cause de l chec de la greffe la date de l chec de la greffe est de comme tant le d c s ou la date de retransplantation Date de l chec de la greffe __ _ s J __ __ __ __I__I__I__ JJ MMM AAAA Veuillez cocher la cause de l chec de la greffe OOL Incertain inconnu 69 _ Infection du greffon 01L Rejet hyperaigu 11C Non fonction primaire 63L Rejet aigu 18C Tumeurs malignes r cemment diagnostiqu es 64 Rejet chronique 230 Thrombose du greffon ___ Rejet apr s l arr t de ws 30 tout traitement 26 Compl chirurgicales vasculaires immunod presseur s 67 R cidive de la maladie initiale 270 Compl chirurgicales uret rales 680 Combinaison de rejet et 28 L Compl chirurgicales non sp cifi es d infection 36 L Toxicit de la cyclosporine 99 _ Autre pr ciser page 2 de 4 Form also available in English Form KRF 2004 DIAGNOSTIC INITIAL REIN MALADIES RENALES CONGENITALES HEREDITAIRES CODE DESCRIPTION 00 98 Insuffisance r nale chronique d tiologie inconnue Inconnue aucune r ponse GLOMERULONEPHRI
73. 26 pr ciser gt OINIOIG R OIN N gt oS O0 Autre h morragie autre que codes 23 27 pr ciser Thrombose vasculaire St nose de la veine pulmonaire z Complication li e l extenseur ballonnet de distension OJ o Infecti 3 Q gt n m Fr FRS me Infection bact rienne pr ciser le si ge i Ea nfection virale pr ciser le si ge 5 0 0 4 9 P ritonite pas le code 70 z Maladies r nales 7 N phropathie aigu patients non atteints d insuffisance r nale 8 N phropathie chronique patients non atteints d insuffisance r nale A a 61 Ur mie due l chec de la transplantation r nale fee WIW W W W O O O NIOJ N w 3 20 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 41 4 adies gastro intestinales 9 2 0 72 Sociales Abus des m dicaments exclut l abus d alcool Patient refusant de poursuivre le traitement Suicide 3 Traitement cess pour une autre raison 4 Abus d alcool ccidents 81 Accident en rapport avec le traitement 82 Accident sans rapport avec le traitement Divers 30 40 N OJo wo aN gt Q O N OINININJO wo N O 1 D Hypertension Acidoc tose diab tique Cach
74. 57 BST 25102 BSOD O 25108 BTS 20052 BY ACCES EE PE 0054 BAZ 0055 5522 y 0o56 B5622 o y 0057 BET 0058 CBA E ACCES EC 0060 CBO RO ECO 20062 CBT S 0o63 CBT S 0064 CA 0o65 HA 0067 GT 0070 BP poo74 BO 0072 7270 0073 BF 0075 BB 0076 BLT 20077 8779 Oe 20078 OB Oe poost B Ee RO EE 20006 Ef 9999 o identifi non effectu Autre pr ciser Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 9 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Receveur HLA DR e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro HLA le plus bas en premier suivi du num ro le plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables poooe DRE 20009 DR 0018 DR18 3 9997 Typage effectu pas d antig ne identifi 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Receveur HLA DQ e Inscrire les loci HLA DQ1 et DO2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si elle est disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique 8 10 Inscription sur les receveurs de transplantat
75. 6 CASI 00283 A 0029 ARNG 0080 aono E 20087 Oaa E 20082 ABN CE CABIN Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Indiquer si l preuve standard de compatibilit des lymphocytes T ou des lymphocytes circulants est positive ou n gative 22 ou 37 degr s Celcius Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique 8 7 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 0069 20074 O 0080 0069 A69 28 0074 A74 19 0080 identifi non effectu 9999 Receveur HLA B e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables 8 8 Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 004 OBA f 0042 A Of 0044 BT 0045 BABA 0046 BA 0047 0048 BB 0049 IAT 0050 BOLT S E 200
76. 6 D O 0009 QD 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Facteurs de risque du donneur Fumeur e Indiquer si le donneur tait fumeur au moment de la transplantation p ex personne qui a fum des cigarettes des cigares ou la pipe durant les derniers trois mois e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Hypertension e Indiquer si le donneur prenait des m dicaments anticalciques des vasodilatateurs des agents b tabloquants des diur tiques un inhibiteur de l enzyme de conversion tel que Captopril Enalapril contre l hypertension au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Profil du donneur d organes cadav rique 2 15 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Coronaropathie e Indiquer si l on avait diagnostiqu une coronaropathie chez le donneur au moment de la transplantation La coronaropathie cause principale d un infarctus du myocarde connue aussi sous le nom d ath roscl rose est une maladie qui se manifeste par un r tr cissement ou une occlusion des art res coronaires e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te e Indiquer si le donneur tait diab tique de type 1 ou 2 au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O
77. AAAA SECTION B H PATITE B INFORMATION POSTTRANSPLANTATION SECTION D TUMEURS AU FOIE INFORMATION POSTTRANSPLANTATION Pour les patients de transplantation dont le diagnostic initial tait h patite B remplir le 31 d cembre de chaque ann e ou lors du d c s R cidive de la maladie Non J Oui gt Indiquer la gravit de la maladie _ Faible C Mod r e C Importante Pour les patients de transplantation dont le diagnostic initial tait tumeurs h patiques remplir le 31 d cembre de chaque ann e ou lors du d c s Statut actuel du patient r currence des tumeurs C Non C Oui S oui remplir ce qui suit ou envoyer une copie du formulaire l International Registry of Hepatic Tumors in Liver Transplantation centre m dical de l Universit Baylor Faible asymptomatique Mod r e avec des sympt mes ou des signes de maladies du foie p ex jaunisse fatigue Importante chec de la greffe cirrhose maladie cholestatique fibrosante signes d hypertension portale Date de la r currence JJ MMM AAAA Marqueurs de tumeur au moment de la r currence Date de la r currence l l JJ MMM AAAA ADN HB d celables Cou O Non Non effectu dans l ann e civile Traitement actuel H Blg CJ Oui LJ Non Lamivudine J Oui C Non Autre d crire C Alpha foetoprot ine ng ml C Antig ne chorioembryonnai
78. Date de retransplantation e Indiquer la date de retransplantation du foie s il y a lieu e Format JJ MMM AAAA p ex 09 Nov 2004 5 32 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes R sultat e Indiquer le r sultat chez le patient e Valeurs acceptables 1 Vivant sans tumeur Vivant avec tumeur Mort sans tumeur Mort avec tumeur 2 3 4 Mort due une tumeur e Indiquer si le patient est mort d une tumeur e Valeurs acceptables O Oui mort d une tumeur N Non sans rapport avec la tumeur Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 33 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 6 Profil des donneurs vivants Section A Information sur le donneur Ce formulaire devrait tre remplis pour tous les donneur vivants Veuillez attacher ce formulaire avec le formulaire d inscription des receveurs de transplantation correspondant Type de donneur e Inscrire le code repr sentant le type de donneur pour cette transplantation e Valeurs acceptables Code Description Vivant biologiquement apparent 02 Parent m re ou p re 03 Soeur ou fr re 04 Fils ou fille
79. Form RFPF 2004 Form also available in English Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Formulaire d inscription des receveurs de transplantations h patiques SECTION A INFORMATION SUR LE RECEVEUR ENVOYER LES RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes RCITO Institut canadien d information sur la sant 90 avenue Eglinton Est bureau 300 Toronto Ont M4P 2Y3 T l 416 481 2002 t l c 416 481 2950 SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION SUITE H pital o la greffe a t effectu e NOM ET VILLE Nom Pr nom second pr nom Nom ant rieur Sexe C homme Cl femme O autre Groupe sanguin JA CIB AB LJO CII Origine raciale 010 Caucasien 02C Asiatique 031 Noir 05 Sous continent indien o8 O les du Pacifique 09C Autochtone 100 Moyen Orient Arabe 98C Inconnu 99C Autre Multiracial Date de naissance __ ___ __ __ __ ___ __ ___ __ JJ MMM AAAA N d assurance maladie Date d inscription sur la liste finale Inscrire la date si elle diff re de la date d inscription sur la liste initiale E RP S SE E EE EE Statut m dical au moment de la transplantation JJ MMM AAAA o8 Statut 1 domicile 16C Statut 1T Patients atteints d une tumeur 041 Statut 2 hospitalis 05 _
80. HTF 2004 Form also available in English CAUSE DE D C S COMPLICATION COMORBIDE RECEVEUR G n riques 00 Cause du d c s incertaine ou ind termin e Maladies cardiaques 11 Isch mie myocardique ou infarctus 12 Hyperkali mie 13 P ricardite h morragique 14 Autres causes d insuffisance cardiaque 15 Arr t cardiaque de cause inconnue 16 Cardiopathie hypertensive d compens e 17 Hypokali mie 18 Surcharge vol mique Maladies vasculaires 21 Embolie pulmonaire 22 Accident c r bro vasculaire 24 H morragie au niveau du greffon pr ciser 25 H morragie partir d un acc s vasculaire ou du circuit de dialyse 26 Rupture d an vrisme vasculaire autre que codes 22 23 27 H morragie d origine chirurgicale autre que codes 23 26 pr ciser 28 Autre h morragie autre que codes 24 27 55 Thrombose vasculaire 56 St nose de la veine pulmonaire 57 Complication li e l extenseur ballonnet de distension Infections 03 Infection bact rienne pr ciser le si ge 04 Infection virale pr ciser le si ge 05 Infection fongique pr ciser le si ge 06 Cytom galovirus 07 Virus d Epstein Barr 08 Pneumonie Pneumocystis carinii PCP 09 Protozoose Infection parasitaire y compris toxoplasmose 10 Infection de la plaie pr ciser le si ge 34 Infections ailleurs sauf h patite virale voir 41 42 35 Septic mie pr ciser la source 36 Tuberculose poumon 37 Tuberculose ailleurs 38 Infect
81. LA antig ne lymphocyte humain marqueurs antig niques utilis s pour d terminer la compatibilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Veuillez inscrire l information sur les marqueurs suivants Receveur HLA A e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes Codes HLA A Al A2 A3 A9 0001 A 20002 A DD 20008 AS 0009 A 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 5 10 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Receveur HLA B e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes Codes HLA B Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 11 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organ
82. Maladies h patiques 41 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite B 42 Foie atteinte h patique caus e par une autre h patite virale 43 Foie toxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 44 Cirrhose d origine non virale 45 Maladie kystique du foie 46 D faillance h patique cause inconnue 74 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite C Maladies gastro intestinales 02 Tumeur gastro intestinale avec ou sans perforation 20 Gastro ent rite aigu avec d shydratation 23 H morragie gastro intestinale 29 Infarctus m sent rique 62 Pancr atite 68 Perforation d ulc re gastro duod nal 70 Scl rose p riton ale 72 Perforation colique page 4 de 4 Sociales 50 Abus des m dicaments exclut l abus d alcool 51 Patient refusant de poursuivre le traitement 52 Suicide 53 Traitement cess pour une autre raison 54 Abus d alcool Accidents 81 Accident en rapport avec le traitement 82 Accident sans rapport avec le traitement Divers 30 Hypertension 40 Acidoc tose diab tique 64 Cachexie 66 N oplasie probablement induite par traitement immuno suppresseur pr ciser le si ge 67 N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge 69 D mence 90 Insuffisance de plusieurs organes 99 Autre cause de d c s identifi e pr ciser Maladies respiratoires 19 Insuffisance respiratoire aigu 31 Infection pulmonaire bact rienne 32 Infection pulmonaire virale 33 Infec
83. N COMORBIDE RECEVEUR G n riques 00 Cause du d c s incertaine ou ind termin e Maladies cardiaques 11 Isch mie myocardique ou infarctus 12 Hyperkali mie 13 P ricardite h morragique 14 Autres causes d insuffisance cardiaque 15 Arr t cardiaque de cause inconnue 16 Cardiopathie hypertensive d compens e 17 Hypokali mie 18 Surcharge vol mique Maladies vasculaires 21 Embolie pulmonaire 22 Accident c r bro vasculaire 24 H morragie au niveau du greffon pr ciser 25 H morragie partir d un acc s vasculaire ou du circuit de dialyse 26 Rupture d an vrisme vasculaire autre que codes 22 23 27 H morragie d origine chirurgicale autre que codes 23 26 pr ciser 28 Autre h morragie autre que codes 23 27 55 Thrombose vasculaire 56 St nose de la veine pulmonaire 57 Complication li e l extenseur ballonnet de distension Infections 03 Infection bact rienne pr ciser le si ge 04 Infection virale pr ciser le si ge 05 Infection fongique pr ciser le si ge 06 Cytom galovirus 07 Virus d Epstein Barr 08 Pneumonie Pneumocystis carinii PCP 09 Protozoose Infection parasitaire y compris toxoplasmose 10 Infection de la plaie pr ciser le si ge 34 Infections ailleurs sauf h patite virale voir 41 42 35 Septic mie pr ciser la source 36 Tuberculose poumon 37 Tuberculose ailleurs 38 Infection virale g n ralis e pr ciser l agent viral 39 P ritonite pas le code 70
84. N O N e Autre Oo N O N O N J Vivant Veuillez compl ter le profil des donneurs vivants et l attacher ce formulaire 120 Donneur domino 01C Cadavre Pour faciliter le ligne d organes veuillez compl ter l information suivante Programme organisant le pr l vement d organes N du donneur attribu par le programme de pr l vement Nom de famille abr g inscrire les 3 premi res lettres du nom de famille du donneur ge Ans 002 130 Nombre de mois 001 023 Nombre de jours 001 030 Nouveau n 000 Sexe C homme J femme J autre a Profil HLA B DR pa du donneur Nota Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en premier SECTION D R SULTATS CHEZ LE RECEVEUR Dur e d isch mie chaude min __ __ Dur e d isch mie froide min __ __ __ Dur e d isch mie r chauffement min __ __ page 2 de 3 Veuillez remplir cette section au moment o cette transplantation est enregistr e g n ralement dans le mois suivant la date de la transplantation Cette section peut galement servir au suivi lorsque survient un d c s un chec de la greffe ou un transfert du patient un autre h pital H pital du suivi inscrire seulement si le centre n est pas le m me que celui o la transplantation a eu lieu Statut du patient Une r sponse seulement D c d Date de l v nement 1121 1211 21 1211 1 JJ MMM AAAA
85. Nom de famille abr g e Inscrire les trois premi res lettres du nom abr g du donneur Ainsi on vitera les questions de confidentialit qui pourraient r sulter de l utilisation du nom complet e Grace au nom abr g l enregistrement du receveur peut tre li correctement avec celui du profil du donneur particuli rement lorsque ce dernier provient de l ext rieur de la province Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 15 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes ge du donneur e Inscrire l ge du donneur e Echelle acceptable ge en Ann es pour les patients g s de deux ans et plus 002 a 130 ge en Mois pour les patients g s de moins de 24 mois 001 a 023 ge en Jours pour les patients g s de moins de 30 jours 001 a 030 Nouveau n s 000 Sexe du donneur e Inscrire le sexe biologique du donneur e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Profil HLA du donneur HLA antig ne HLA utilis pour d terminer la comptabilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Veuillez inscrire l information pour les marqueurs suivants Profil HLA A du donneur e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuille
86. RANSPLANTATIONS ANNUELLES Combien de transplantations r nales ont t effectu es a votre h pital en Enfants 2004 Note inclure les transplantations combin es telles que Adultes patients de moins rein pancr as ou rein foie 18 de 18 ans a Donneurs cadav riques b Donneurs vivants apparent s c Donneurs vivants non apparent s Enfants M be ee Adultes patients de moins Combien des transplantations r nales combin es ont t effectu es votre 18 de 18 ans h pital en 2004 B SUIVI Note indiquer tous les patients transplant s en 2004 ou avant Combien de patients vivants avec un greffon fonctionnel peu importe o ils ont subi leur transplantation taient suivis dans votre h pital au 31 d cembre 2004 Note Si les patients sont suivis un autre centre veuillez les inclure ici seulement si votre centre est le centre primaire du suivi Combien de patients sont retourn s en dialyse en 2004 Combien de patients ayant re u une transplantation et suivis dans votre h pital sont d c d s en 2004 a Avec greffon fonctionnel b Dont la transplantation a chou c d non revenus en dialyse Rempli par Date Nom du point de contact s il n est pas le m me que la personne susmentionn e T l Merci de votre collaboration Veuillez prendre quelques minutes et vous assurer que vous avez r pondu toutes les questions Page 1 de 1
87. TES MALADIES AUTO IMMUNES 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 19 73 74 84 85 86 87 88 Glom rulon phrite m sangiale prolif rative Syndrome n phrotique a l sions glom rulaires minimes Glom rulon phrite post strep Glom rulon phrite rapidement progressive Glom rulon phrite focale adulte Glom rulon phrite SANS diagnostic histologique Syndrome n phrotique s v re avec scl rose focale jeunes patients uniquement N phropathies d p ts d IgA diagnostic prouv par immunofluorescence autre que code 85 Glom rulon phrite d p ts denses prouv e par immunofluorescence ou microscope lectronique GNMP Type II N phropathie membraneuse Glom rulon phrite m sangio capillaire membrano prolif rative GNMP Type Glom rulon phrite prolif rative diffuse avec croissants idiopathiques N phrose cong nitale ou syndrome n phrotique cong nital jeunes patients seulements Glom rulon phrite avec diagnostic histologique pr ciser N phropathie d origine vasculaire due une art rite diffuse Granulomatose de Wegener Lupus ryth mateux Purpura Henoch Schonlein Syndrome de Goodpasture Scl rodermie Syndrome h molytique et ur mique N PHROPATHIES DUES UN M DICAMENT 30 31 32 33 39 N phropathie due des m dicaments ou des agents n phrotoxiques cause non pr cis e N phropathie due des m dicaments analg siques N phropathie due
88. Type C 58 H patite Non de type A B C 35 H patite Delta 05 Toxique 04 H patite m dicamenteuse autre 56 H patite m dicamenteuse ac taminoph ne 47 Autre insuffisance h patique aigu y compris la maladie de Budd Chiari et de Wilson INSUFFISANCES H PATIQUES CHRONIQUES 12 Maladie de Budd Chiari 36 Maladie de Byler cholestase intra h patique 09 Cirrhose Alcoolique 10 Cirrhose Autre 08 Cirrhose cryptog nique 49 Cirrhose postn crotique 07 Cirrhose biliaire primitive 14 Cirrhose biliaire secondaire 45 M dicamenteuse Autre 42 H patite Type A 43 H patite Type B 60 H patite Type C 59 H patite Non de type A B C 51 H patite n onatale 06 H patite chronique active auto immune 13 Atr sie primitive des voies biliaires 11 Cholangite scl rosante 46 Toxique 15 Maladie de Watson Alagille Dysplasie art rio h patique 62 Maladie polykystique du foie 64 St atoh patite non alcoolique NASH TUMEURS H PATIQUES 50 Angiosarcome 17 Cholangiocarcinome 18 H patome fibrolamellaire 16 Carcinome h patocellulaire 19 Tumeur m tastique 53 Tumeur h patique autre MALADIES M TABOLIQUES 20 D ficience en alpha antitrypsine 28 Syndrome de Crigler Najjar 21 Glycog nose 23 H mochromatose 27 Hyperlipoprot in mie de type Il 24 Maladie de Niemann Pick 26 Ph nylc tonurie 25 Protoporphyrie 29 Tyrosin mie 22 Maladie de Wilson 34 Trouble m ta
89. a greffe tait retard aucune baisse spontan e dans la cr atinine pendant 48 heures e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Traitement de dialyse durant la premi re semaine de la transplantation e Inscrire si le patient avait re u un traitement de dialyse durant la premi re semaine de transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Facteur de risques Rein Angine e Indiquer si le patient souffrait d angine au moment de la transplantation e L angine est une douleur cardiaque isch mique au repos ou l effort qui n cessite un traitement m dical avec des m dicaments antiangineux tels que les nitrates les inhibiteurs calciques Nif dipine Diltiazem e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Maladie vasculaire p riph rique e Indiquer si ce patient pr sentait une claudication intermittente au repos ou l effort ou a eu un pontage aortique f moral ou une amputation des orteils des jambes inf rieures etc avant cette transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Malignit e Indiquer si ce patient avait une tumeur maligne avant de recevoir cette transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse 4 14 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d
90. a transplantation ant rieure est enregistr e comme tant la cause de l chec Statut de s rologie du receveur H patite BSAg e Indiquer si le patient pr sente des antig nes associ s l h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse H patite BcAb e Indiquer si le patient pr sente des anticorps d h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse 7 6 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes H patite C e Indiquer si le patient pr sente des anticorps d h patite C au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Virus d Epstein Barr e Indiquer si le patient pr sente des anticorps du virus d Epstein Barr au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse VIH e Indiquer si le patient pr sente des antig nes VIH au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse CMV e Indiquer si le patient pr sente des anticorps de cytom galovirus au moment de la transplantation e V
91. agnostic principal Ces renseignements doivent tre fournis le 31 d cembre de chaque ann e ou lors du d c s du patient Cette s lection a t ajout e en 2001 aux exigences en mati re de rapport R currence de la maladie e Indiquer si le patient avait l h patite C en fin d ann e La r currence de l h patite C doit tre confirm par une biopsie e La gravit de la maladie est bas e sur les r sultats de la biopsie e Valeurs acceptables O Non 1 Oui b nigne 2 Oui mod r e 3 Oui grave Date de la r currence Biopsie e Indiquer la date o les r sultats de la biopsie ont confirm la r currence de l h patite C e Format JJ MMM AAAA p ex 29 May 2002 Traitement administr e Indiquer si le patient suivait un traitement durant l ann e civile e Valeurs acceptables O Non 1 Oui pour fins de prophylaxie 2 Oui pour fins de r currence Section D Information sur la tumeur au foie apr s la transplantation Cette section recueille de l information sur le suivi des greff s victimes d une tumeur au foie selon le diagnostic principal Ces renseignements doivent tre fournis le 31 d cembre de chaque ann e ou lors du d c s du patient Alternativement il est possible de soumettre un exemplaire du formulaire remis l International Registry of Hepatic Tumors in Liver Transplantation Centre m dical de l universit de Baylor au RCITO Cette s lection a t ajout e en 2001 aux exigen
92. al du patient e Inscrire le code postal de l adresse du patient au moment de la transplantation e Format M3C 2T9 e Cette information est utilis e pour d terminer la r sidence des patients lors de l incidence Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Taille du receveur e Inscrire la taille du patient en centim tres au moment de la transplantation e Valeurs acceptables cm facteur de conversion 1 pouce 2 54 cm 0 39 pouce 1 cm Poids du receveur e Inscrire le poids du patient en kilogrammes au moment de la transplantation e Valeurs acceptables kg facteur de conversion 1 livre 0 45 kg 2 21 livres 1 kg Section B Information sur la transplantation Information sur la liste d attente e Inscrire la date la queue le patient a t mis sur la liste d attente pour la premier fois pour cette transplantation e Format JJI MMM AAAA p ex 12 JAN 2000 Date de la transplantation e Inscrire la date laquelle cette transplantation a t effectu e e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JUN 1995 Indicateur de transplantation pancr atique e Cocher la case si une transplantation du coeur uniquement a t effectu e y exclus tout autre organe a ce moment e S il s agit d une transplantation m
93. aleurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Taux actuel d anticorps cytotoxiques AB e Inscrire le pourcentage du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA au moment de la transplantation e Echelle acceptable 0 100 Taux maximal d anticorps cytotoxiques e Inscrire le pourcentage maximal du taux cytotoxique d anticorps PRA enregistr pour ce patient e Echelle acceptable 0 100 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 7 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes R sistance vasculaire pulmonaire RVP R activit e Indiquer si le patient est r actif la r sistance vasculaire pulmonaire au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Non r actif 1 R actif R sistance vasculaire pulmonaire e Indiquer la r sistance pulmonaire de ce patient au moment de la transplantation e Mesur en unit s Woods e Valeurs acceptables 1 lt 4 unit s Woods 4 6 unit s Woods gt 6 unit s Woods Non fait Inconnu aucune r ponse Oo O0 N Il R sultat de l preuve standard de compatibilit crois e e Indiquer si l preuve standard de compatibilit des lymphocytes T ou des lymphocytes circulants est positive ou n gative 22 ou 37 degr s Celcius e Valeurs acceptables P Pos
94. anadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Donn es sur les donneurs d organes et les receveurs de greffes Les questionnaires sp cifiques aux patients utilis s pour recueillir l information sur les transplantations et les donneurs multi organes comprennent les formulaires d inscription des receveurs de coeur des receveurs de poumon s coeur poumons des receveurs de foie des receveurs de rein des receveurs de pancr as et le formulaire sur le profil des donneurs Les donn es du RCITO sont orient es vers le patient c est dire que le traitement du patient est suivi partir du moment de sa premi re transplantation jusqu son d c s ou qu on soit sans nouvelles de lui On recueille l information sur toutes les transplantations autres que r nales au Canada et sur les transplantations r nales effectu es depuis 1981 La collecte de donn es plus d taill es sur les donneurs et les receveurs a commenc au d but des ann es 1990 L information sur les patients provient des centres de transplantation ou des organismes charg s de l acheminement des organes qui ont des dossiers centralis s Les donn es peuvent tre soumises annuellement ou intervalles plus fr quents au cours de l ann e On esp re qu la longue toutes les donn es sur les transplantations et les donneurs seront transmises au RCITO a
95. anes Ontario Trillium Gift of Life Network 155 avenue University Bureau 1440 Toronto Ontario M5H 3B7 http www giftoflife on ca Multi organ Transplant Program Toronto General Hospital 200 rue Elizabeth Toronto Ontario M5G 2C4 H pital d Ottawa Centre d acheminement d organe 501 chemin Smythe Ottawa Ontario K1H 8L6 Multi organ Transplant Program London Health Sciences Centre University amp South Street Campuses 339 chemin Windermere C P Box 5339 London Ontario NGA 5A5 Multi organ Transplant Program Kingston General Hospital 76 Stuart Street Kingston Ontario K7L 2V7 Multi organ Transplant Program Hospital for Sick Children 555 avenue University Toronto Ontario M5G 1X8 Multi organ Transplant Program St Michael s Hospital 61 rue Queen Est Toronto Ontario M5C 2T2 Universit d Ottawa Institut de cardiologie 40 rue Ruskin Ottawa Ontario K1Y 4W7 St Joseph s Hospital Renal Transplant London Health Sciences Centre St Joseph s Health Care System 50 avenue Charlton Est Hamilton Ontario L8N 1Y4 Manitoba Health Sciences Centre 820 rue Sherbrooke Pi ce GE441 Winnipeg Manitoba R3A 1R9 Saskatchewan The Saskatchewan Transplant Program Royal University Hospital 108 chemin Hospital C P 86 Saskatoon Saskatchewan S7N OW8 B 2 Organismes charg s de l acheminement des organes au Canada Registre canadien des insuffisances et des tran
96. aphrodite Groupe sanguin du donneur e Inscrire le groupe sanguin du donneur e Valeurs acceptables A B AB O Inconnu aucune r ponse Origine raciale du donneur e Inscrire le code de la race du donneur e Seulement une r ponse peut tre accept e e Si Autre Multiraciale inscrire la race e Valeurs acceptables Codes Origine raciale Code Description 01 Blanc Caucasien p ex Canadien fran ais et les autres peuples d ascendance europ enne australienne ou russe O2 p ex Chinois Japonais Vietnamien Cor en Taiwanais 03 p ex Africain des Cara bes Sud Am ricain Cubain du Bangladesh les du Pacifique p ex Philippin Autochtone p ex Indien d Am rique du Nord M tis Inuit Moyen Orient Arabe p ex peuples de l Arabie saoudite de l Iran de l Iraq de la Jordanie de la Syrie de l Arm nie Alg rie Inconnu Autre Multiraciale o y Profil du donneur d organes cadav rique 2 7 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes en vigueur partir du 1 janvier 2001 Anciens codes Blanc Caucasien 01 Blanc Asiatique 02 Asiatique Noir 03 Noir Sous continent indien O5 Indien de l Inde les du Pacifique 08 Philippin Autochtone 09 Indiens de l Am rique du Nord et Inuit Moyen Orient Arabe 10 Inconnu 98 Inconnu Autre Multiraciale
97. arge vol mique Maladies vasculaires 21 Embolie pulmonaire Accident c r bro vasculaire Arr t cardiaque de cause inconnue 1 1 1 1 1 1 1 1 N H morragie au niveau du greffon pr ciser H morragie partir d un acc s vasculaire ou du circuit de dialyse Rupture d an vrisme vasculaire autre que codes 22 23 27 H morragie d origine chirurgicale autre que codes 23 26 pr ciser O0 Infections O 21 Ka 7 FE Fr FE nfection bact rienne pr ciser le si ge Infection virale pr ciser le si ge Septic mie pr ciser la source Tuberculose poumon O wl w w gt olojo olap XI al KIo O Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 17 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Tuberculose ailleurs Infection virale g n ralis e pr ciser l agent viral 9 P ritonite pas le code 70 z Maladies r nales N phropathie aigu patients non atteints d insuffisance r nale N phropathie chronique patients non atteints d insuffisance r nale 7 A s Ur mie secibdaure l insuffisance du rein transplant m G Maladies h patiques 41 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite B 2 Foie atteinte h patique caus e par une autre h patite virale Foie toxicit
98. ation du poumon p ex Coumadine H parine e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Autre dysfonction organique e Indiquer si ce patient souffrait d une maladie au niveau d organe ou plus autre que les poumons au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Chirurgie thoracique ant rieure e Indiquer si le patient a subi une chirurgie thoracique avant la transplantation du poumon e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Pathog nie multir sistante e Indiquer si le patient a souffert d une pathog ne r sistante ou plus au moment de la transplantation organismes r sistant aux antibiotiques e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse 7 14 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section C Information sur le donneur L information sur le nom de famille abr g le type du donneur ge et le sexe du donneur sert lier les renseignements sur le receveur et du donneur selon l organisation de don des organes qui fournit le profil complet du donneur Seuls ces champs doivent tre remplis dans les formulaires de transplantation destines aux donneurs locaux puisqu une information c
99. ation sur la sant So page 1 de 1 ae Form also available in English Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Formulaire d inscription des receveurs de poumon s coeur poumons SECTION A INFORMATION SUR LE RECEVEUR ENVOYER LES RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS A Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes RCITO Institut canadien d information sur la sant 90 avenue Eglinton Est bureau 300 Toronto Ont M4P 2Y3 T l 416 481 2002 t l c 416 481 2950 SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION SUITE H pital o la greffe a t effectu e Date de transplantation ___ __ ___ __ __ ___ ___ __ __ JJ MMM AAAA NOM ET VILLE Greffe n Nom Pr nom second pr nom C poumon seul OU C deux poumons OU J c ur poumons Nom ant rieur C transplantation multiple Sexe ee Hominy Es femme autre Indiquer le ou les autres organes Groupe sanguin OA O 8 O AB Oo O Veuillez remplir la section B du formulaire appropri e pour les autres organes Origine raciale Diagnostic initial veuillez cocher une mention 010 Caucasien 02 Asiatique 030 Noir 051 Sous continent indien o8 Maladie d Eisenmenger 08 O les du Pacifique 09 C Autochton
100. atique caus e par le virus de l h patite C Maladies gastro intestinales Gastro ent rite aigu avec d shydratation Tumeur gastro intestinale avec ou sans perforation H morragie gastro intestinale Infarctus m sent rique Pancr atite Perforation d ulc re gastro duod nal Scl rose p riton ale 72 Perforation colique Maladies sociales Abus des m dicaments exclut l abus d alcool Patient refusant de poursuivre le traitement Suicide Traitement cess pour une autre raison Abus d alcool ents ccident en rapport avec le traitement ccident sans rapport avec le traitement O 0c1 O N OININJOIN NJOJWIN O 1 w CCI h Q CO JRH S Hypertension Acidoc tose diab tique Cachexie N oplasie probablement induite par traitement immunosuppresseur pr ciser le si ge N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge D mence 90 Insuffisance de plusieurs organes Cd 99 Autre cause de d c s identifi e pr ciser Maladies respiratoires Maladies m taboliques Toxicit due la drogue pr ciser la drogue 0 67 A O Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 21 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 63 Hypoplasie m dullaire S S S S S S 71 Thrombop nie 7 O 73 Thrombose
101. aux cis platinum N phropathie due aux Cyclosporine A N phropathie due a un m dicament sp cifique pr ciser POLYKYSTOSES RENALES 41 Polykystose r nale de l adulte dominant 42 Polykystose r nale du nourisson de l enfant et de l adolescent r cessive DIAB TES 80 N phropathie diab tique type 81 N phropathie diab tique type Il page 3 de 4 21 22 24 40 41 42 43 49 50 51 52 53 54 55 58 59 60 61 62 63 66 Py lon phrite ou n phropathie associ e a une vessie neurolog ne Py lon phrite ou n phropathie associ e a une uropathie obstructive d origine cong nitale avec ou sans reflux v sico ur t ral Py lon phrite ou n phropathie interstitielle due a un reflux v sico ur t ral sans obstruction Reins kystiques non sp cifi Polykystose r nale de l adulte dominant Polykystose r nale du nourisson de l enfant et de l adolescent Maladie kystique de la m dullaire n phronophtise incluse Reins kystiques autre vari t pr ciser N phropathie h r ditaire familiale type non pr cis e N phropathie h r ditaire avec surdit syndrome d Alport Cystinose Oxalose primaire Maladie de Fabry Syndrome de DRASH Valves ur trales post rieures N phropathie h r ditaire autre pr ciser Hypoplasie r nale cong nitale pr ciser Hypoplasie r nale avec oligom gan phronie Hypoplasie r nale segmentaire rein d Ask Upmark Dysplasie r
102. besoin d insuline Oui C Non Patient vivant D c d Sans nouvelles Date de l v nement 1121 1212 1 12 121 QJ MMM AAAA Si le patient est d c d D c s avec un greffon fonctionnel OU D c s cause de l chec de la greffe cocher ci dessous la cause de l chec de la greffe Cause de d c s codes au verso Si vivant avec chec de la greffe ou d c d cause de l chec de la greffe la date de l chec de la greffe est d finie comme tant le d c s ou la date de retransplantation Date de l chec de la greffe 11 11 __ Qy MMM AAAA Veuillez cocher la cause de l chec de la greffe 00 Incertain inconnu 280 Complications chirurgicales 01 0 Rejet hyperaigu 20 _ Pancr atite 63 _ Rejet aigu 681 Combinaison de rejet et d infection 64 _ Rejet chronique 69 _ Infection du greffon 23 _ Thrombose du greffon 180 pr recemment 67 O R cidive de la maladie initiale 11C Non fonction primaire 99C Autre pr ciser Form PTF 2004 Form also available in English CAUSE DE DECES COMPLICATION COMORBIDE RECEVEUR G n riques 00 Cause du d c s incertaine ou ind termin e Maladies cardiaques 11 Isch mie myocardique ou infarctus 12 Hyperkali mie 13 P ricardite h morragique 14 Autres causes d insuffisance cardiaque 15 Arr t cardiaque de cause inconnue 16 Cardiopat
103. bolique autre AUTRES DIAGNOSTICS INITIALS 30 Fibrose h patique cong nitale 31 Maladie de Caroli 32 Troubles kystiques 52 Art re h patique thrombos e 98 Inconnu non indiqu 99 Autre pr ciser CAUSE DE D C S COMPLICATION COMORBIDE RECEVEUR G N RIQUES 00 Cause du d c s incertaine ou ind termin e MALADIES CARDIAQUES 11 12 13 14 15 16 17 18 Isch mie myocardique ou infarctus Hyperkali mie P ricardite h morragique Autres causes d insuffisance cardiaque Arr t cardiaque de cause inconnue Cardiopathie hypertensive d compens e Hypokali mie Surcharge vol mique MALADIES VASCULAIRES 21 22 24 25 26 27 28 55 56 57 Embolie pulmonaire Accident c r bro vasculaire H morragie au niveau du greffon pr ciser H morragie partir d un acc s vasculaire ou du circuit de dialyse Rupture d an vrisme vasculaire autre que code 22 23 H morragie d origine chirurgicale autre que codes 23 26 pr ciser Autre h morragie autre que codes 23 27 Thrombose vasculaire St nose de la veine pulmonaire Complication li e l extenseur ballonnet de distension INFECTIONS 03 04 05 06 07 08 09 10 34 35 36 37 38 39 Infection bact rienne pr ciser le si ge Infection virale pr ciser le si ge Infection fongique pr ciser le si ge Cytom galovirus Virus d Epstein Barr Pneumonie Pneumocystis carinii PCP Protozoo
104. c s pour ce patient Voir les codes ci dessus Date de l chec de la transplantation e Inscrire la date a laquelle l organe transplant a cess ses fonctions d une mani re ad quate e Format JJ MMM AAAA p ex 26 JAN 1996 e La date de l chec doit tre gale ou sup rieure celle de la transplantation Cause de l chec de la transplantation e V rifier le code repr sentant la cause de l chec de la transplantation p ex code 64 pour rejet chronique e Valeurs acceptables Codes Causes de l chec de la transplantation 30 Rejet apr s l arr t de tout traitement e ee Thrombose de la transplantation veine porte Non fonction primaire Thrombose de la transplantation veine h patique Complication des voies biliaires Thrombose art rielle Complications chirurgicales non pr cis es H patite d velopp e de novo Autre cause de l chec de la transplantation pr ciser Tumeur maligne r cemment diagnostiqu e Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 27 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Formulaire de suivi des transplantations h patiques Veuillez remplir ce formulaire le 31 d cembre de chaque ann e ou lors du d c s des patients victimes d une h patite B ou C ou de tumeurs au foie selon le diagnostic principal Pour remp
105. c coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Province mettrice de la carte e Inscrire la province associ e au num ro de la carte sant fournie e Valeurs acceptables AE BC MB NB NL NS NT NU ON XX PE ac SK YT ZZ Adresse ville du patient e Inscrire la ville de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation Ne pas inclure une nouvelle r sidence aux fins de traitement e La ville est utilis e pour d terminer le lieu des patients lors du traitement Adresse province du patient e Inscrire la province de r sidence habituelle au moment de la transplantation e Cette information est utilis e pour le mappage e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Province mettrice de la carte Code postal du patient e Inscrire le code postal de l adresse du patient au moment de la transplantation e Format M3C 2T9 e Cette information est utilis e pour d terminer la r sidence du patient lors de l incidence Taille du receveur e Inscrire la taille du patient en centim tres au moment de la transplantation e Valeurs acceptables cm facteur de conversion 1 pouce 2 54 cm 0 39 pouce 1 cm Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations
106. ceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 5 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Taux actuel d anticorps cytotoxiques AB e Inscrire le pourcentage du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA au moment de la transplantation e Echelle acceptable 0 100 Taux d anticorps maximal AB e Inscrire le pourcentage le plus lev du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA mesur chez ce patient e Echelle acceptable 0 100 Profil du receveur HLA HLA antig ne HLA marqueurs antig niques utilis s pour d terminer la comptabilit entre les donneurs et les receveurs pour certaines greffes inscrire l information pour les marqueurs suivants Receveur HLA A e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA A 4 6 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes HLA A R
107. ces en mati re de rapport Etat actuel du patient R currence des tumeurs e Indiquer si le patient avait eu une tumeur r currente e Valeurs acceptables O Oui N Non Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 31 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Date de r currence e Indiquer la date de r currence de la des tumeur s e Format JJ MOI AAAA p ex 15 Sep 2003 Marqueurs des tumeurs Alpha foetoprot ine AFP e Inscrire les niveaux de l Alpha foetoprot ine au moment de la transplantation e La sp cificit de l AFP dans le cas d un malignit est sup rieure des niveaux gt 1000 ng ml Antig ne chorio embryonnaire e Inscrire les niveaux de l antig ne chorio embryonnaire ACE au moment de la transplantation e Intervalle de r f rence acceptable 0 0 3 0 ng mL Premier si ge de r currence e Indiquer le premier si ge de r currence de la des tumeur s e Valeurs acceptables Foie Mediastin Abdomen Poumons Glande surr nale Voie de la biopsie Os Autre OANOa1BRWN Il Traitement e Indiquer le traitement que le patient suit actuellement en raison de la des tumeur s Indicateur de retransplantation e Indiquer si le patient a eu une autre transplantation du foie e Valeurs acceptables O Oui N Non
108. condaire l insuffisance du rein transplant M taboliques 59 Toxicit due la drogue pr ciser la drogue Maladies h matologiques 63 Hypoplasie m dullaire 71 Thrombop nie 73 Thrombose pr ciser Maladies neurologiques 75 Neurotoxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 76 tat de mal pileptique 77 Infection neurologique pr ciser l agent infectieux Form PTF 2004 Form also available in English Une meilleure information sur la sant pour une meilleure sant www icis ca Better Health Information for Better Health www cihi ca
109. de syst me autre pr ciser N crose corticale ou tubulaire Tuberculose Goutte N phrocalcinose ou n phropathie due une hypercalc mie N phropathie end mique des Balkans Tumeur r nale Perte de rein d origine traumatique ou chirurgicale N phropathie due au VIH Autre d sordre r nal identifi pr ciser Indicateur de retransplantation e Cocher cette case s il s agit d une retransplantation e Dans le cas d une retransplantation la base de donn es maintient le diagnostic principal de ce patient comme celui enregistr pour la premi re transplantation La raison de l chec de la transplantation ant rieure est enregistr e comme tant la cause de l chec 4 12 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Diagnostic au moment de la premi re transplantation e Inscrire le code tir de la table de codes de diagnostics qui repr sente la cause du diagnostic au moment de la premi re transplantation r nale Un seul code est permis e S il n y a pas de code de diagnostic qui repr sente la cause principale de l insuffisance organique inscrire le code 99 et d crire l tat du patient e Valeurs acceptables Voir les codes du tableau Diagnostic principal r nal ci dessus Donneur d organe e Indiquer
110. dent D Mackenzie Quantz London Health Sciences Centre University Campus e M Michael Bloch London Health Sciences Centre University Campus e D Lori West Hospital for Sick Children L ICIS d sire galement remercier les centres de transplantations et les organismes charg s de l acheminement des organes de partout au Canada pour leur appui non d menti au RCITO Leur d vouement face la qualit de l information sur la sant permet au RCITO d tre une ressource clinique et pid miologique utile Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 1 Introduction Objet du pr sent manuel Le manuel vise deux objectifs distincts e fournir les marches suivre pour aider le personnel des h pitaux effectuant des greffes d organes vitaux et les organismes charg s de l acheminement des organes soumettre les donn es au RCITO sur les donneurs d organes et les receveurs de greffes et e fournir les d finitions et les sp cifications des l ments de donn es utilis s dans le RCITO pour faciliter la compr hension de la base de donn es Un manuel distinct contient des renseignements similaires sur les patients en traitement pour insuffisance r nale chronique Les d finitions et les descriptions des l ments de donn es contenues dans le pr sent manuel sont con ues pour aider maintenir
111. des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Nom de famille abr g e Inscrire les trois premi res lettres du nom de famille du donneur Les questions de confidentialit qui pourraient r sulter de l utilisation du nom complet sont ainsi vit es e Grace au nom de famille abr g l enregistrement de ce receveurs peut tre li correctement avec celui du profil du donneur particuli rement lorsque ce dernier provient de l ext rieur de la province ge du donneur e Inscrire l ge du donneur e Echelle acceptable ge en Ann es pour les patients g s de deux ans ou plus 002 130 Age en Mois pour les patients g s de moins de 24 mois 001 023 ge en Jours pour les patients g s de moins de 30 jours 001 030 Nouveaux n s 000 Sexe du donneur e Inscrire le sexe du donneur e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Profil HLA du donneur HLA antig ne HLA utilis pour d terminer la comptabilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Veuillez inscrire l information pour les marqueurs suivants Profil HLA A du donneur e Inscrire les loci des HLA A1 et A2 du donneur e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus l
112. des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Maladies h patiques 4 z PRET 3 4 5 Maladie kystique du foie S O 6 Insuffisance h patique cause inconnue 74 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite C Maladies gastro intestinales A 4 4 02 20 23 29 62 70 72 81 Accident en rapport avec le traitement 82 Accident sans rapport avec le traitement 50 51 52 53 54 aa 9 9 T 5 3 N oplasie probablement induite par traitement 67 Maladies respiratoires nsuffisance respiratoire aigu 30 40 64 65 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 19 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes D c s cause de l chec de la transplantation Indiquer si le d c s de ce patient peut tre attribu l chec de la transplantation p ex rejet et remplir les champs de la date et de la cause de l chec de la transplantation e Inscrire la date et la cause du d c s pour ce patient Voir les codes ci dessus Date de l chec de la transplantation e Inscrire la date a laquelle l organe transplant a cess de fonctionner d une mani re ad quate e Format JJ MMM AAAA p ex 26 JAN 1996 e La date de l chec do
113. die O NO IO c r brovasculaire P riode d isch mie froide min SECTION C INFORMATION SUR LE DONNEUR J Vivant Veuillez completer le profil des donneurs vivants et l attacher ce formulaire 01 _ Cadavre Pour faciliter le liage d organes veuillez compl ter l information suivante 12C Donneur domino Programme organisant le pr l vement d organes N du donneur attribu par le programme de pr l vement Nom de famille abr g inscrire les 3 premi res lettres du nom de famille du donneur ge Ans 002 130 Nombre de mois 001 023 Nombre de jours 001 030 Nouveau n 000 Sexe J homme femmle C autre Profil HLA du donneur A B DR DQ Nota Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en premier Form KRF 2004 SECTION D R SULTATS CHEZ LE RECEVEUR Veuillez remplir cette section au moment o cette transplantation est enregistr e g n ralement dans le mois suivant la date de la transplantation Cette section peut galement servir au suivi lorsque survient un d c s un chec de la greffe ou un transfert du patient un autre h pital H pital du suivi inscrire seulement si le centre n est pas le m me que celui o la transplantation a eu lieu Statut du patient une r ponse seulement Patient vivant _ D c d C Sans nouvelles L Date de l v nement 11
114. du RCITO intervalles d termin s en utilisant les sp cifications des donn es du RCITO H pital de suivi e Inscrire le nom de l autre h pital o le patient receveur est suivi le cas ch ant e Fournir la date associ e au transfert Date de l intervention e Cette proc dure permet au personnel du RCITO d envoyer toute demande ult rieure de renseignements sur le patient en question l h pital de suivi afin que le patient soit suivi au cours de son traitement Administration d insuline e Indiquer si le patient n cessitait l administration de l insuline apr s cette transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non 8 16 Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Statut du patient e Indiquer si le patient est vivant d c d ou si on est sans nouvelles de lui e Fournir la date associ e au statut indiqu vivant en date du etc e Format JJ MMM AAAA Cause de d c s e Indiquer la date et la cause de d c s de ce patient e Valeurs acceptables Code Description FER P a 7 a oe Cause de d c s incertaine ou ind termin 01 D c s cause de l chec de la transplantation Maladies cardiaques 5 6 7 5 2 3 A Cardiopathie hypertensive d compens e 7 Hypokali mie 8 Surch
115. durant l ann e de cl ture de l exercice e Inscrire le nombre des patients suivis l h pital qui sont d c d s avec un greffon fonctionnel durant l ann e de cl ture de l exercice Nombre des patients suivis l h pital et d c d s avec un greffon chou durant l ann e de cl ture de l exercice e Inscrire le nombre des patients suivis l h pital qui sont d c d s avec un greffon r nal chou ne sont pas retourn s la dialyse durant l ann e de cl ture de l exercice 4 24 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 5 Inscription des receveurs de transplantations h patiques Section A Information sur le receveur Nom et ville de l h pital o la transplantation a t effectu e e Inscrire le nom et la ville de l h pital o la transplantation a t effectu e La ville est requise pour diff rencier les h pitaux du m me nom dans diff rentes villes e Cette information est convertie en un code 5 chiffres par l ICIS Si vous connaissez le code de l ICIS attribu votre h pital vous pouvez l inscrire sur le formulaire au lieu du nom et de la ville de l h pital Nom du patient e Inscrire le nom du patient ou nom de famille dernier nom utilis par le patient Inscrire sans titre Un trait d union simpl
116. e autre ies m taboliques 23 H mochromatose H patite non A non B non C 09 08 60 06 j HO N IO Mala O Q 5 6 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Diagnostic initial Foie Autres diagnostics principaux 98 Inconnu 99 Autre pr ciser Indicateur de retransplantation e Cocher la case s il s agit d une retransplantation Statut de s rologie du receveur H patite B H patite BsAg e Indiquer si le patient pr sente des antig nes associ s l h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse H patite BcAb e Indiquer si le patient pr sente des anticorps d h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse H patite B DNA e Indiquer s il y a lieu d une h patite B DNA au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse e Si le diagnostic est positif alors fournir les mesures en pg ml e chelle acceptable 0 100 pg ml Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 7 Registre canadien des insuffisances e
117. e Tous les traitements de suivi doivent tres conformes de strictes s ries de v rifications Par exemple un patient ne peut avoir une deuxi me transplantation cardiaque si le premier coeur est encore inscrit comme tant fonctionnel Le personnel du RCITO travaille troitement avec les h pitaux et les organismes charg s de l acheminement des organes pour assurer l int gralit et l exactitude des donn es Introduction 1 3 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes D finitions Avant de remplir les formulaires il est important de bien comprendre les d finitions suivantes R f rence Communication avec un programme de dons d organes au sujet d un patient qui peut tre un donneur d organes On lui attribuera un num ro d identification unique et ce patient ne deviendra donneur potentiel que lorsque la mort c r brale a t confirm e et gue le consentement a t obtenu Donneur potentiel Un appel qui a r pondu aux crit res g n raux d acceptation pour le don d organes Crit res d acceptation des donneurs 1 Pas d infection g n rale active 2 Pas de tumeur maligne sauf tumeur c r brale primaire 3 Pas de signe du VIH Donneur cadav rique r el Un donneur d organe potentiel dont au moins un organe a t pr lev et transplant Donneur de pr l vement Un donneur
118. e d un seul ventricule sans anomalie pulmonaire e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Coeur artificiel e Indiquer si le patient tait sous assistance circulatoire totale coeur artificiel avant la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse P riode total d isch mie e Enregistrer en minutes la dur e du clampage total de l aorte ascendante Ne pas inclure la dur e du clampage partiel utilis pour coudre les anastomoses auxiliaires Inscrire O pour la perfusion in situ 3 16 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section C Information sur le donneur L information sur le nom de famille abr g le type du donneur ge et le sexe du donneur sert lier les renseignements sur le receveur et du donneur selon l organisation de don des organes qui fournit le profil complet du donneur Seuls ces champs doivent tre remplis dans les formulaires de transplantation destines aux donneurs locaux puisqu une information compl te est disponible sur les formulaires du profil des donneur Type de donneur e Inscrire le code repr sentant le type de donneur pour cette transplantation e Valeurs acceptables Codes Type de donneur Programme organisant le pr l
119. e en cochant la case de transplantation multiple Indiquer le ou les autres organes e Inscrire le ou les autres organes transplant s au cours de cette intervention de transplantation multiple Diagnostic initial e Inscrire le code tir du tableau de codes des diagnostics qui repr sente la cause principale de l insuffisance organique Un seul code est permis e Si aucun des codes ne correspond au diagnostic relev alors inscrire le code 99 et d crire l tat Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 5 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables Codes Diagnostic initial Coeur 1 idiopathique o Indicateur de retransplantation Cardiomyopathie provoqu e par des m dicaments chimioth rapie e Cocher cette case s il s agit d une re transplantation e Dans le cas d une retransplantation la base de donn es maintiendra le premier diagnostic principal constat lors de la premi re transplantation La raison de l chec de la transplantation ant rieure est enregistr e comme tant la cause de l chec Statut de s rologie du receveur H patite BSAg e Indiquer si le patient pr sente des antig nes associ s l h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnue aucune r ponse
120. e p ex JEAN TREMBLAY une apostrophe p ex O HARA ou un espace blanc p ex VAN DUSEN peuvent tre inscrits Pr nom et second pr nom du patient e Inscrire le pr nom du patient ou le nom de bapt me ainsi que le second pr nom le cas ch ant utilis par le patient e Sile patient est souvent appel par un sobriquet veuillez l indiquer entre parenth ses p ex Elisabeth Betty Roy Nom ant rieur du patient e Inscrire le nom de jeune fille avant le mariage ou le nom ant rieur de tout patient qui a chang de nom p ex Elizabeth Roy tait Elizabeth B langer auparavant donc B langer serait inscrit Sexe e Inscrire le sexe du patient e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Groupe sanguin e Inscrire le groupe sanguin du patient e Valeurs acceptables A B O AB Inconnu aucune r ponse Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Origine raciale e Indiquer l origine raciale du patient e Une r ponse seulement e Inscrire la race dans Autre Multiraciale e Valeurs acceptables Codes Origine raciale 1 Blanc Caucasien p ex Canadien fran ais et les autres peuples d ascendance europ enne australienne ou russe p ex Chinoi
121. e 10 C Moyen Orient Arabe 1102 Fibrose pulmonaire idiopathique 98 O Inconnu 99 O Autre Multiracial 190 D ficience en Alpha 1 antitrypsine 260 Sarco de Date de naissance ___ ___ __ __ __ ___ __ __ ___ JJ MMM AAAA 130 Emphys me N d assurance maladie 200 Fibrose kystique Province mettrice de la carte 270 Inhalation Address ville 170 Hypertension pulmonaire primaire Province Code postal 220 Bronchiectasis Taille et poids du receveur An moment de la transplantation 180 Maladie pulmonaire obstructive chronique Taille du receveur o cm 280 Bronchiolite oblit rante Facteurs de conversion 1 pouce 2 54 cm o6 O Toxicit des m dicaments 100 Toxines pulmonaires Poids du receveur kg 3271 Cardiomyopathie non pr cis e Facteur de conversion 1 livre 0 45 kg 150 Insuffisance pulmonaire due une maladie cong nitale SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION 991 Autre pr ciser Information liste d attente C Retransplantation Date laquelle le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente pour cette transplantation __ ___ __ ___ ___ __ __ JJ MMM AAAA Statut m dical lorsque le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente une seule r ponse 001 Statut 0 en attente inactif 09C Statut 1 stable et en attente 101 Statut 2 d compensation rapide Date d inscription sur la liste finale II I WJ MMM AAAA In
122. e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir codes ci dessus Receveur HLA DR Profil HLA DQ du donneur e Inscrire les loci HLA DQ1 et DQ2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir codes ci dessus Receveur HLA DQ 3 18 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section D R sultats chez les receveurs Cette section recueille l information sur le suivi du receveur qui peut tre disponible au m me moment o la transplantation est enregistr e Les mises jour sur le statut du patient relativement aux checs de transplantations aux d c s et aux transferts des patients seront recueillies annuellement ou intervalles durant l ann e en utilisant des listes informatiques sur lesquelles les mises jour peuvent tre enregistr es Un centre peut galement fournir des imprim s informatiques d
123. e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse HTLV type I et II virus du lymphome humain cellules T e Indiquer si le donneur pr sente des anticorps de HTLV au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Profil du donneur HLA HLA antig ne HLA utilis pour d terminer la compatibilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Veuillez inscrire les informations sur les marqueurs antig niques suivants Profil HLA du donneur e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Profil du donneur d organes cadav rique 2 11 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Autre pr ciser Profil HLA B du donneur e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes Codes HLA B 2 12 Profil du donneur d o
124. e canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Dur e d isch mie froide e Inscrire la dur e en minutes du d but du refroidissement y inclus le refroidissement in situ et le retrait de l organe du stockage frigorifique e Echelle acceptable 15 720 minutes 12 heures Section C Information sur le donneur L information sur le nom de famille abr g le type du donneur ge et le sexe du donneur sert lier les renseignements sur le receveur et du donneur selon l organisation de don des organes qui fournit le profil complet du donneur Seuls ces champs doivent tre remplis dans les formulaires de transplantation destines aux donneurs locaux puisqu une information compl te est disponible sur les formulaires du profil des donneur Dans le cas d une transplantation de donneur vivant apparent veuillez cocher la case donneur vivant et compl ter un profil de donneur vivant Ce formulaire devrait tre attach au formulaire du receveur de transplantation avant d tre envoy au RCITO Type de donneur e Inscrire le code repr sentant le type de donneur pour cette transplantation e Valeurs acceptables Codes Type de donneur Programme organisant le pr l vement d organes e Inscrire le nom de l organisme charg de l organisation du pr l vement des organes du donneur c est dire d o
125. e de d c s e Inscrire la date et la cause de d c s e Valeurs acceptables Codes Causes de d c s Cause de d c s incertaine ou ind termin e ccidents 1 Accident en rapport avec le traitement 2 Accident sans rapport avec le traitement Maladies cardiaques _ _ O Ol AJN O Cardiopathie hypertensive d compens e Hypokali mie Surcharge vol mique Maladies gastro intestinales Arr t cardiaque de cause inconnue 0 Pancr atite Perforation d ulc re gastro duod nal 0 Scl rose p riton ale 72 Perforation colique Maladies h matologiques Hypoplasie m dullaire Thrombop nie FRA 73 Thrombose pr ciser Infections 3 Infection bact rienne pr ciser le si ge 4 Infection virale pr ciser le si ge 5 Infection fongique pr ciser le si ge 68 72 O N W 0 O Infection de la plaie pr ciser le si ge 4 Infections ailleurs sauf h patite virale voir 41 42 Septic mie pr ciser la source 6 Tuberculose poumon ol N Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 25 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Causes de d c s Maladies m taboliques 75 Neurotoxicit pr ciser le m dicament 77 Infection neurologique
126. e des patients lors de l incidence Taille du receveur e Inscrire la taille du patient en centim tres au moment de la transplantation e Valeurs acceptables cm facteur de conversion 1 pouce 2 54 cm 0 39 pouce 1 cm Poids du receveur e Inscrire le poids du patient en kilogrammes au moment de la transplantation e Valeurs acceptables kg facteur de conversion 1 livre 0 45 kg 2 21 livres 1 kg Section B Information sur la transplantation Information sur la liste d attente Date a laquelle le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente e Inscrire la date laquelle le patient a t mis sur la liste d attente pour la premi re fois pour cette transplantation e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JAN 2000 Statut m dical sur la liste d attente e Inscrire le code du statut m dical du patient au moment o il a t mis sur la liste d attente pour la premi re fois Le statut m dical au moment de la transplantation est galement enregistr Voir section B e Valeurs acceptables Codes Statut m dical 08 Statut 1 domicile Statut 1T patients atteints d une tumeur Statut 2 hospitalis Statut 3 Hospitalis l US Statut 3F fulminant 06 Statut 4 USI support m canique ventilatoire Statut 4F fulminant Date d inscription sur la liste finale e Inscrire la date d Inscription sur la liste finale si elle diff re de la date d inscription su
127. e greffes et sur les donneurs d organes Origine raciale e Inscrire le code repr sentant l origine raciale du patient e Valeurs acceptables Codes Origine raciale Blanc Caucasien p ex Canadien fran ais et les autres peuples d ascendance europ enne australienne ou russe p ex Chinois Japonais Vietnamien Cor en Taiwanais 3 Noir p ex Africain des Cara bes Sud et du Bangladesh 8 _ les du Pacifique Ro M tis Inuit 10 Moyen Orient Arabe p ex peuples de l Arabie saoudite de l Iran de l Iraq de la Jordanie de la oi Syrie de l Arm nie Alg rie 98 Inconnu O Autre Multiracial Codes en vigueur partir du 1 janvier 2001 Anciens codes Blanc Caucasien 01 Blanc 01 Asiatique 02 Asiatique 02 Noir 03 Noir 03 Sous continent indien 05 Indien de l Inde O5 les du Pacifique 08 Philippin 08 Autochtone 09 Indiens de l Am rique du Nord et Inuit 04 amp 07 Moyen Orient Arabe 10 Inconnu 98 Inconnu 98 Autre Multiraciale 99 Autre 99 Date de naissance e Inscrire la date de naissance du patient Format JJ MMM AAAA p ex O8 avr 1958 e Ce champ est obligatoire pour l identification correcte du patient La plupart des analyses se font selon l ge du patient 3 2 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Num ro d assurance maladie Le num ro de la carte sant aide identifier le patient et
128. e op ration de transplantation multiple Statut s rologique du receveur H patite BsAg e Indiquer si le patient pr sente des antig nes associ s l h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse 4 4 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes H patite BcAb e Indiquer si le r sultat tait positif lorsque le patient a t test pour des anticorps d h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse H patite C e Indiquer si le patient pr sente des anticorps d h patite C au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Virus d Epstein Barr e Indiquer si le patient pr sente des anticorps du virus Epstein Barr au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse VIH e Indiquer si le patient pr sente des antig nes VIH au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse CMV e Indiquer si le patient pr sente des anticorps de cytom galovirus au moment de la transplantation e Valeurs ac
129. e plus lev du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA mesur chez ce patient e Echelle acceptable 0 100 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 7 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes R sistance vasculaire pulmonaire RVP R activit e Indiquer si le patient est r actif ou non la r sistance vasculaire pulmonaire e Valeurs acceptables O Non r actif 1 R actif R sistance vasculaire pulmonaire e Indiquer la r sistance pulmonaire de ce patient au moment de la transplantation e Mesur en unit s Woods e Valeurs acceptables 1 lt 4 unit s Woods 2 4 6 unit s Woods 3 gt 6 unit s Woods 8 Non fait 9 Inconnu aucune r ponse R sultats de l preuve standard de compatibilit crois e e Indiquer si l preuve standard de comparabilit des lymphocytes T ou des lymphocytes circulants est positive ou n gative a 22 ou 37 degr s Celsius e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Profil HLA du receveur HLA antig ne lymphocyte humain marqueurs antig niques utilis s pour d terminer la compatibilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Receveur HLA A e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du patient e Si l information sur les divisions des antig nes est dispon
130. eceveur HLA B e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA B Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 7 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes HLA B 4 8 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Receveur du HLA DR e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA DR Codes 20006 OR 0009 OR Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 9 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Receveur du HLA DQ e Inscrire les loci HLA DQ1 et DO2 du patient e Veuillez uti
131. es e Cette information est convertie par l ICIS en un code 5 chiffres Si vous connaissez le code de l ICIS r serv votre h pital vous pouvez l inscrire sur le formulaire au lieu du nom et de la ville de l h pital Nom du patient e Inscrire le nom du patient ou nom de famille dernier nom utilis par le patient Inscrire sans titre Un trait d union simple p ex JEAN TREMBLAY une apostrophe p ex O HARA ou un espace blanc p ex VAN DUSEN peuvent tre inscrits Pr nom et second pr nom du patient e Inscrire le pr nom du patient ou le nom de bapt me ainsi que le second pr nom le cas ch ant utilis par le patient e Sile patient est souvent appel par un sobriquet veuillez l indiquer entre parenth ses p ex Elisabeth Betty Roy Nom ant rieur du patient Inscrire le nom de jeune fille avant le mariage ou le nom ant rieur de tout patient qui a chang de nom p ex Elizabeth Roy tait Elizabeth B langer auparavant donc B langer serait inscrit Sexe e Inscrire le sexe du patient e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Groupe sanguin e Inscrire le groupe sanguin du patient e Valeurs acceptables A B O AB Inconnu aucune r ponse Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs d
132. es Codes Codes HLA B B59 0059 BD 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Receveur HLA DR e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro HLA le plus bas en premier suivi du num ro le plus lev ceci aide a la v rification informatique 5 12 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables Codes HLA DR oo06 JD 20009 DR 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Receveur HLA DQ e Inscrire les loci HLA DQ1 et DO2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si elle est disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 13 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables Codes HLA DQ oo0o6 DO S 0009 OD 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Autre pr ciser Num ro de la transplantation e Insc
133. es checs et des d c s avec les causes y associ es de m me que l information sur les transferts des patients Ces imprim s peuvent tre remis au bureau du RCITO intervalles d termin s en utilisant les sp cifications de donn es du RCITO H pital de suivi e Inscrire le nom de l autre h pital o le patient receveur est suivi le cas ch ant e Fournir la date associ e au transfert Date de l intervention e Cette proc dure permet au personnel du RCITO d envoyer toute demande ult rieure de renseignements sur le patient en question l h pital de suivi afin que le patient soit suivi au cours de son traitement Statut du patient e Indiquer si le patient est vivant d c d ou on est sans nouvelles de lui e Fournir la date associ e au statut indiqu vivant en date du etc e Format JJ MMM AAAA z z Si le receveur est d c d Cause du d c s e Indiquer si ce patient est d c d et inscrire le code de la cause du d c s p ex code 31 pour pneumonie bact rienne e Veuillez inscrire quatre causes de d c s s il s agit d une transplantation cardiaque Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 19 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables Maladies vasculaires 6 H morragie d origine chirurgicale autre que codes 23
134. es formulaires d inscription des receveurs de greffes devra tre remplie puisqu elle fait partie de l inscription du patient Diagnostic initial e Inscrire les codes qui repr sentent les causes principales de l insuffisance organique On peut coder jusqu 4 diagnostics noter qu on peut inclure les diagnostics r trospectifs connexes e Si aucun des codes ne correspond au diagnostic relev alors inscrire le code 99 et d crire l tat e Veuillez noter que seul le diagnostic au premier traitement est enregistr m me si celui ci change au fil du temps par exemple une deuxi me ou troisi me transplantation Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 5 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables Codes Diagnostic initial Foie insuffisances h patiques aigu s fulminante 01 H patite A o ay H patite m dicamenteuse autre H patite m dicamenteuse ac taminoph ne Autre insuffisance h patique aigu y compris la maladie de Budd Chiari et de Wilson Fi 7 insuffisances h patiques chroniques O BlO1 O O W W 011 O N A o o N O O H patite n onatale H patite chronique active auto immune H patite C Atr sie cong nitale des voies biliaires F A Tumeurs h patiques Tumeur h patiqu
135. es receveurs de greffes et sur les donneurs d organes R tinopathie diab tique e Indiquer si ce patient souffrait de r tinopathie diab tique au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Neuropathie diab tique e Indiquer si ce patient souffrait de neuropathie diab tique au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te familial e Indiquer si le diab te est pr sent chez la famille de ce patient e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Nombre d ann es d insulin d pendance e Inscrire le nombre d ann es pendant lesquelles ce patient tait sous insuline avant cette transplantation e Valeurs acceptables 0 99 espace vide Dur e d isch mie chaude e Inscrire la dur e en minutes entre la clampage des vaisseaux majeurs habituellement l aorte ou le temps de l arr t cardiaque et le d but de l irrigation e Inscrire O pour la perfusion in situ e Echelle acceptable O 99 minutes Dur e d isch mie r chauffement e Inscrire la dur e en minutes entre le retrait de l organe du stockage frigorifique et l enl vement des clamps chez le receveur permettant le d bit sanguin e Aussi appel temps de re perfusion ou temps d anastomose e Echelle acceptable 15 60 minutes Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 13 Registr
136. et am liorer la coh rence et la qualit des donn es qu elles soient soumises au moyen de formulaires d imprim s d ordinateur ou lectroniquement Qu est ce que le RCITO Le Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes RCITO est le r seau national d information qui a pour mandat de recueillir et d analyser le niveau d activit et les r sultats des greffes d organes vitaux ainsi que les activit s de dialyse r nale Les objectifs du RCITO sont de e fournir une perspective statistique nationale sur l insuffisance organique terminale pour des analyses comparatives et des tudes de recherche e augmenter la disponibilit du mat riel comparatif en vue de faciliter une meilleure prise de d cisions en mati re de traitement e fournir des statistiques sur les tendances long terme qui peuvent tre utilis es pour la planification et l optimisation des programmes e fournir un m canisme de r troaction pour les centres une fonction d assurance de la qualit pour le traitement et une norme nationale pour la comparaison e fournir des statistiques au secteur des soins de sant en vue d am liorer les d cisions de gestion Le RCITO atteint ses objectifs en e publiant annuellement des rapports sur la dialyse la transplantation la liste d attente et le don d organe e fournissant des rapports sp cifiques aux centres et aux h pitaux participants e r pondant aux demandes ad h
137. ev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA A Profil HLA B du donneur e Inscrire les locis HLA B1 et B2 du donneur e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA B 4 18 Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Profil HLA DR du donneur e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du donneur e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA DR Profil HLA DQ du donneur e Inscrire les loci HLA DQ1 et DO2 du donneur e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA DQ Section D R sultats chez le
138. eveur est d c d Cause de d c s e Inscrire la date et la cause de d c s Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 17 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables Code Description PRE i 2 x a Cause de d c s incertaine ou ind termin Maladies cardiaques Isch mie myocardique ou infarctus Hyperkali mie P ricardite h morragique Maladies vasculaires Embolie pulmonaire Accident c r bro vasculaire 11 12 13 14 15 16 17 18 H morragie au niveau du greffon pr ciser H morragie partir d un acc s vasculaire ou du circuit de dialyse Rupture d an vrisme vasculaire autre que code 22 23 e al H morragie d origine chirurgicale autre que codes 23 26 pr ciser Autre h morragie autre que codes 23 27 pr ciser Infections 03 21 22 24 25 26 27 28 55 56 57 P ritonite pas le code 70 z Maladies r nales 47 N phropathie aigu patients non atteints d insuffisance r nale 48 N phropathie chronique patients non atteints d insuffisance r nale A 61 Ur mie due l chec de la transplantation r nale 04 05 07 10 34 35 36 37 38 39 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et
139. ex DANIS LAVOIE une apostrophe p ex O NEIL ou un espace blanc p ex DE COTRET peuvent tre inscrits Pr nom et second pr nom du patient e Inscrire le pr nom du patient le nom de bapt me ainsi que le second pr nom le cas ch ant utilis par le patient e Sile patient est souvent appel par un sobriquet indiquer le entre parenth ses p ex William BILL C t Nom ant rieur du patient e Inscrire le nom de jeune fille avant le mariage ou le nom de tout patient qui a chang son nom p ex Elizabeth Roy tait avant Elizabeth B langer donc le nom B langer serait enregistr Sexe e Inscrire le sexe biologique du patient e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Groupe sanguin e Inscrire le groupe sanguin du patient e Valeurs acceptables A B O AB Inconnu aucune r ponse Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Origine raciale e Inscrire le code repr sentant la race du patient e Valeurs acceptables Gode Desorption S 01 Blanc Caucasien p ex Canadien francais et les autres peuples d ascendance europ enne australienne ou russe 02 Asiatique p ex Chinois Japonais Vietnamien Cor en Taiwanais 03 Noir p ex Africain
140. exie N oplasie probablement induite par traitement immunosuppresseur pr ciser le si ge N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge D mence Insuffisance de plusieurs organes 99 Autre cause de d c s identifi e pr ciser Maladies respiratoires 19 Insuffisance respiratoire aigu 1 Infection pulmonaire bact rienne 32 Infection pulmonaire virale Infection pulmonaire fongique Bronchiolite oblit rante Maladies m taboliques 59 Toxicit due la drogue pr ciser la drogue 67 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 21 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Causes de d c s Maladies h matologiques Hypoplasie m dullaire Thrombop nie _73 Thrombose pr ciser Maladies neurologiques Neurotoxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament Etat de mal pileptique Infection neurologique pr ciser l agent infectieux D c s cause de l chec de la transplantation e Indiquer si le d c s de ce patient peut tre attribu l chec de la transplantation p ex rejet et remplir les champs de la date et de la cause de l chec de la transplantation et inscrire le code correspondant la cause de d c s Date de l chec de la transplantation e Inscrire la date a laquelle l o
141. ffes et sur les donneurs d organes Insuffisance r nale e Indiquer si ce patient souffrait d une insuffisance r nale au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Maladie c r bro vasculaire e Indiquer si ce patient a eu un accident c r bro vasculaire tel qu un accident isch mique transitoire un infarctus c r bral une h morragie c r brale un inctus ou un ACV avant cette transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Dialyse requise e Indiquer si ce patient recevait un traitement la dialyse au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Maladie vasculaire p riph rique e Indiquer si ce patient a t d crit comme ayant une claudication intermittente au repos ou l effort ou a eu un pontage aortique f moral ou une amputation des orteils des jambes inf rieures etc avant cette transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse N phropathie diab tique e Indiquer si ce patient pr sentait des signes de n phropathie diab tique au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse 8 12 Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur l
142. fin d ann e e Valeurs acceptables O Non 1 Oui asymptomatique b nigne faible 2 Oui Mod r e avec des sympt mes ou signes d une affection du foie p ex la jaunisse 3 Oui chec de transplantation grave cirrhose h patite chol statique fibreuse signes d une hypertension portale importante Date de la r currence e Indiquer la date o le patient pr sentait les signes positifs d une h patite B durant l ann e de cl ture de l exercice e Format JJ MOI AAAA p ex 29 May 2002 ADN d celable e Indiquer si on a d tect le ADN HB e Valeurs acceptables O Non 1 Oui 3 Non effectu durant l ann e civile 9 Inconnu aucune r ponse Th rapie actuelle H Blg e Indiquer si le patient est actuellement sous H Blg e Valeurs acceptables O Oui N Non Th rapie actuelle Lamivudine e Indiquer si le patient est actuellement sous Lamivudine e Valeurs acceptables O Oui N Non Th rapie actuelle Autre e Veuillez sp cifier l autre th rapie que suit le patient 5 30 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section C Information sur l h patite C apr s la transplantation Cette section recueille de l information sur le suivi des greff s victimes d une h patite C selon le di
143. fisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Causes de l chec de la transplantation Compl chirurgicales non sp cifi es 99 Autre cause de l chec da la transplantation pr ciser Profil de l h pital de la transplantation r nale L ensemble des tablissements de transplantation remplisse ce formulaire le 31 d cembre de l ann e courante de cl ture de l exercice Ce formulaire sert enregistrer les statistiques sommaires de l ann e de cl ture de l exercice utilis e pour valider les fichiers individuels des patients pour cette m me ann e Nom et ville de l h pital e Enregistrer le nom et le lieu de l h pital de transplantation Num ro de l h pital e Chaque h pital relevant du RCITO se voit attribuer un num ro d identification unique Nombre de transplantations r nales effectu es dans l h pital l ann e de cl ture de l exercice depuis le 31 d cembre Patients adultes sont les patients g s de 18 ans et plus au moment de la transplantation Patients p diatriques sont les patients g s de moins de 18 ans au moment de la transplantation e Donneur cadav rique adulte Inscrire le nombre de transplantations r nales d un donneur cadav rique adulte durant l ann e de cl ture de l exercice de l h pital y inclus les transplantations multiples et y exclus les transplantation
144. ge effectu pas d antig ne identifi 0006 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Receveur HLA DR e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du patient e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro HLA le plus bas en premier suivi du num ro le plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA DR 0o06 DR 0009 RD Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 11 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes HLA DR 9997 Typage effectu pas d antig ne identifi 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Receveur HLA DQ e Inscrire les loci HLA DQ1 et DO2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si elle est disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA DQ 0o06 OS 0007 0008 0009 SE pa eeeee ss Typage effectu pas d antig ne identifi non effectu 9999 Num ro de la transplantation e Inscrire le num ro s quentiel de transplantation du patient par exemple premi re deuxi me troisi me transplantation chez le patient e La plupar
145. gramme de pr l vement Donneur J Droit J Gauche J Coeur poumons Nom de famille abr g inscrire les 3 premi res lettres du nom de famille du donneur Age Ans 002 130 Nombre de mois 001 023 Nombre de jour 001 030 Nouveau n 000 Sexe homme C femme C autre Profil HLA du donneur A B DR DQ Nota Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en premier Si vivant avec chec de la greffe ou d c d cause de l chec de la greffe la date de l chec de la greffe est d finie comme tant le d c s ou la date de retransplantation Date de l chec IIa I__I__I___I___ JJ MMM AAAA de la greffe Veuillez cocher la cause de l chec de la greffe 00 J Incertain inconnu 01 Rejet hyperaigu 20 Complications des grosses 3 Fe 180 Tumeur maligne r cemment diag voies a riennes 23C Thrombose du greffon 63 Rejet aigu 24L Bronchiolite oblit rante 25 Hypertension pulmonaire 280 Complications chirurgicales mo Non fonction primaire non pr cis es Blessure par r perfusion 67 R cidive de la maladie initiale 68 Combinaison de rejet et d infection 69 _ Infection du greffon 19 Maladie coronarienne m Syndrome de d tresse respiratoire aigu 37 64C Rejet chronique 99C Autre pr ciser page 2 de 3 Formulaire L HLF 2004 Form also available in English CAUSE DE D C S COMPLICATIO
146. grand nombre de nodules de tailles diff rentes ou unifocale e Valeurs acceptables 1 Simple 2 Multifocale 5 16 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Classification histologique e Fournir la classification des tumeurs du patient e Si deux chiffres p ex I Il sont utilis s veuillez utiliser le chiffre la plus lev e e Si la classification et le syst me de classification sont pr cis s p ex I III codifier la classification seulement p ex I et non le syst me trois points de classification Syst me de classification histologique e Indiquer le syst me de classification utilis pour grouper les tumeurs chaque syst me varie selon le type de cancer Implication vasculaire e Indiquer si les tumeurs des patients pr sentent une implication vasculaire e Valeurs acceptables O Oui N Non Diss mination de la tumeur au moment de l intervention e Indiquer s il y a lieu la propagation de la tumeur au moment de l intervention e Valeurs acceptables Aucune P riaortique Poumons m diastinum Diaphragme Abdomen autre Noeuds hilaires O1 ND D O O Il Traitement d appoint pour les tumeurs Embolisation pr op ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a subi
147. hie hypertensive d compens e 17 Hypokali mie 18 Surcharge vol mique Maladies vasculaires 21 Embolie pulmonaire 22 Accident c r bro vasculaire 24 H morragie au niveau du greffon pr ciser 25 H morragie partir d un acc s vasculaire ou du circuit de dialyse 26 Rupture d an vrisme vasculaire autre que code 22 27 H morragie d origine chirurgicale autre que codes 24 ou 26 pr ciser 28 Autre h morragie autre que codes 24 27 pr ciser 55 Thrombose vasculaire 56 St nose de la veine pulmonaire 57 Complication li e l extenseur ballonnet de distension Infections 03 Infection bact rienne pr ciser le si ge 04 Infection virale pr ciser le si ge 05 Infection fongique pr ciser le si ge 06 Cytom galovirus 07 Virus d Epstein Barr 08 Pneumonie Pneumocystis carinii PCP 09 Protozoose Infection parasitaire y compris toxoplasmose 10 Infection de la plaie pr ciser le si ge 34 Infections ailleurs sauf h patite virale voir 41 42 35 Septic mie pr ciser la source 36 Tuberculose poumon 37 Tuberculose ailleurs 38 Infection virale g n ralis e pr ciser l agent viral 39 P ritonite pas le code 70 Maladies h patiques 41 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite B 42 Foie atteinte h patique caus e par une autre h patite virale 43 Foie toxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 44 Cirrhose d origine non v
148. hie musculaire facteurs de conversion 1 pouce 2 54 cm 3501 Gardiomyopathie pr voquee p r des medicaments chimioth rapie Poids du receveur kg 120 Cardiomyopathie restrictive facteurs de conversion 1 livre 0 45 kg 310 Cardiomyopathie hypertrophique SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION 2411 Myocardite Information liste d attente 070 Maladie de l art re coronaire cardiomyopathie isch mique Date laquelle le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente pour cette transplantation 1121 1211 1 12 1211 WJ MMM AAAA 230 Infarctus aigu du myocarde Statut m dical lorsque le patient a t mis pour la premi re fois 04 Maladie cardiaque valvulaire sur la liste d attente une seule r ponse 15 Maladie cardiaque cong nitale veuilliez specifier 08 _ Statut 1 domicile 36 Troubles m taboliques o4 Statut 2 hospitalis 37 Tumeur cardiaque 130 Statut 3A Hospitalis l USI ou inotropes ou g de moins de 6 mois 3801 Arythmie r fractive 140 Statut 3B Hospitalis l USI ou inotropes ou g de moins de 6 mois avec d t rioration rapide 390 Dystrophie musculaire 06 Statut 4 USI Soutien m canique ventilatoire 99 _ Autre pr ciser 15 In utero Retransplantation Institut canadien page 1 de 3 Form HTF 2004 d information sur la sant i 7 RE Piet Seer Form also ava
149. ible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA A 0001 a 0002 Onn TNr 2 gt x Al A2 A203 3 8 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes HLA A 9997 Typage effectu pas d antig ne identifi 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Receveur HLA B e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du patient e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA B B8 20008 BB Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 9 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes HLA B 3 10 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes HLA B 0004 9997 Typa
150. ice de l h pital y inclus les transplantations multiples Nombre de transplantations multiples effectu es l h pital l ann e de cl ture de l exercice depuis le 31 d cembre e Transplantations multiples Adulte Inscrire le nombre de transplantations multiples adultes effectu es au centre durant l ann e de cl ture de l exercice e Transplantations multiples P diatrique Inscrire le nombre de transplantations multiples p diatriques effectu es au centre durant l ann e de cl ture de l exercice Nombre des patients vivants avec un greffon fonctionnel en date du 31 d cembre de l ann e de cl ture de l exercice e Inscrire le nombre des patients vivants avec un greffon fonctionnel suivis l h pital durant l ann e de cl ture de l exercice sans gard au lieu initial de la transplantation Inclut les patients qui peuvent tre suivis par un autre centre si votre centre demeure le centre PRIMAIRE de suivi e Le nombre enregistr des patients devra tre gal ou sup rieur au nombre enregistr l ann e pr c dente Un nombre inf rieur n cessitera une explication Nombre des patients suivis l h pital et retourn s la dialyse e Inscrire le nombre des patients suivis l h pital qui sont retourn s la dialyse apr s l chec de la transplantation r nale durant l ann e courante de cl ture de l exercice Nombre des patients suivis l h pital et d c d s avec un greffon fonctionnel
151. ient ou nom de famille dernier nom utilis par le patient Inscrire sans titre Un trait d union simple p ex JEAN TREMBLAY une apostrophe p ex O HARA ou un espace blanc p ex VAN DUSEN peuvent tre inscrits Pr nom et second pr nom du patient e Inscrire le pr nom du patient le nom de bapt me ainsi que le second pr nom le cas ch ant utilis par le patient e Sile patient est souvent appel par un sobriquet veuillez l indiquer entre parenth ses p ex Elisabeth Betty Roy e Inscrire le nom de jeune fille avant le mariage ou l ancien nom de famille de tout patient qui a chang son nom Nom ant rieur du patient e Inscrire le nom de jeune fille avant le mariage ou le nom ant rieur de tout patient qui a chang de nom p ex Elizabeth Roy tait Elizabeth B langer auparavant donc B langer serait inscrit Sexe e Inscrire le sexe du patient e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Groupe sanguin e Inscrire le groupe sanguin du patient e Valeurs acceptables A B O AB Inconnu aucune r ponse Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Origine raciale e Inscrire le code repr sentant l origine raciale du patient e Valeurs acceptables
152. ilable in English Canadian Institute for Health Information Nom SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION SUITE Pr nom second pr nom SECTION C INFORMATION SUR LE DONNEUR Statut du receveur cocher ceux qui s appliquent en r pondant P Positif N N gatif Inconnu H patite BsAg PO NO IC Virus d Epstein Barr PC NCJ 10 H patite BcAb PO NO I0 VIH PO NO 10 H patite C PO NO IG CMV PO NO 10 Taux actuel d anticorps cytotoxiques Taux d anticorps maximal RVP R actif C Non r actif RVP unit de Woods lt 4 4 60 gt 6LJ Non fait preuve standard de compatibilit crois e PO NO IC Profil HLA du receveur A B DR DQ Nota Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en premier 12C Donneur domino 010 Cadavre Pour faciliter le liage d organes veuillez compl ter l information suivante Programme organisant le pr l vement d organes N du donneur attribu par le programme de pr l vement Nom de famille abr g inscrire les 3 premi res lettres du nom de famille du donneur Age Ans 002 130 Nombre de jour 001 030 Nombre de mois 001 023 Nouveau n 000 Sexe C homme C femme J autre Profil HLA du receveur DR DO __ A B Nota Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en premier SECTION D R SULTATS CHEZ LE RECEVEUR
153. ion ou de r duction R duction h patique e Indiquer si le foie a t r duit par voie chirurgicale une fois qu il a t enlev du donneur e l ne peut y avoir qu un receveur seulement e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Foie s par e Indiquer si le foie a t s par en deux portions une fois qu il a t enlev du donneur e Les receveurs sont au nombre de deux dans ce cas e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Technique Indiquer si la technique de transplantation utilis e tait in situ ex situ ou une combinaison des deux e La s paration ex situ est effectu e sur un banc une fois que le foie est enlev du cadavre Le foie est g n ralement divis en deux greffons 2 3 segments pour les enfants et 4 a 8 segments pour les adultes e La s paration in situ est identique en technique tout enl vement d un donneur vivant La division du foie se fait dans le donneur avant la pr servation du foie La s paration in situ produit les m mes types de greffons retir s selon la technique ex situ e Valeurs acceptables 1 In situ 2 Ex situ 3 Combinaison Tumeurs primitives et secondaires du foie Remplir cette section du formulaire d inscription des receveurs de transplantations h patiques ou joindre une copie du formulaire soumis a l nternational Registry of Hepatic Tumors in Liver Transplantation Centre m dical de l univer
154. ion virale g n ralis e pr ciser l agent viral 39 P ritonite pas le code 70 Maladies h patiques 41 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite B 42 Foie atteinte h patique caus e par une autre h patite virale 43 Foie toxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 44 Cirrhose d origine non virale 45 Maladie kystique du foie 46 Insuffisance h patique cause inconnue 74 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite C Maladies gastro intestinales 02 Tumeur gastro intestinale avec ou sans perforation 20 Gastro ent rite aigu avec d shydratation 23 H morragie gastro intestinale 29 Infarctus m sent rique 62 Pancr atite 68 Perforation d ulc re gastro duod nal 70 Scl rose p riton ale 72 Perforation colique Sociales 50 Abus des m dicaments exclut l abus d alcool 51 Patient refusant de poursuivre le traitement 52 Suicide 53 Traitement cess pour une autre raison 54 Abus d alcool page 3 de 3 Accidents 81 Accident en rapport avec le traitement 82 Accident sans rapport avec le traitement Divers 30 Hypertension 40 Acidoc tose diab tique 64 Cachexie 66 N oplasie probablement induite par traitement immuno suppresseur pr ciser le si ge 67 N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge 69 D mence 90 Insuffisance de plusieurs organes 99 Autre cause de d c s identifi e pr ciser Maladies respiratoires 19 Insuffisance respiratoire
155. ions pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables DOG identifi non effectu Autre pr ciser 0007 OF Num ro de la transplantation e Inscrire le num ro s quentiel de transplantation du patient par exemple premi re deuxi me troisi me transplantation chez le patient e La plupart des analyses actuarielles de survie sont bas es sur le num ro de la transplantation par exemple survie de la premi re transplantation du coeur Facteurs de risque Pancr as Maladie cardio vasculaire e Indiquer si ce patient souffrait d une maladie cardio vasculaire au moment de la transplantation e La cardiopathie isch mique est la pr sence ant rieure d un infarctus du myocarde d ant c dents d angine ou d une vidence radiologique d une coronaropathie importante montr e par une chocardiographie 2D une scintigraphie au thallium ou une coronarographie e La cardiopathie valvulaire ou autre cardiopathie est la pr sence d arythmie de myocardiopathie etc e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 11 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de gre
156. irale 45 Maladie kystique du foie 46 D faillance h patique cause inconnue 74 Foie atteinte h patique caus e par le virus de l h patite C Maladies gastro intestinales 02 Tumeur gastro intestinale avec ou sans perforation 20 Gastro ent rite aigu avec d shydratation 23 H morragie gastro intestinale 29 Infarctus m sent rique 62 Pancr atite 68 Perforation d ulc re gastro duod nal 70 Scl rose p riton ale 72 Perforation colique page 3 de 3 Sociales 50 Abus des m dicaments exclut l abus d alcool 51 Patient refusant de poursuivre le traitement 52 Suicide 53 Traitement cess pour une autre raison 54 Abus d alcool Accidents 81 Accident en rapport avec le traitement 82 Accident sans rapport avec le traitement Divers 30 Hypertension 40 Acidoc tose diab tique 64 Cachexie 66 N oplasie probablement induite par traitement immuno suppresseur pr ciser le si ge 67 N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge 69 D mence 90 Insuffisance de plusieurs organes 99 Autre cause de d c s identifi e pr ciser Maladies respiratoires 19 Insuffisance respiratoire aigu 31 Infection pulmonaire bact rienne 32 Infection pulmonaire virale 33 Infection pulmonaire fongique 49 Bronchiolite oblit rante Maladies r nales 47 N phropathie aigu patients non atteints d insuffisance r nale 48 N phropathie chronique patients non atteints d insuffisance r nale 61 Ur mie se
157. isances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Diagnostic initial Rein GNMP Type I Glom rulon phrite prolif rative diffuse avec jeunes patients seulement phropathies dues un m dicament N phropathie due des m dicaments ou des agents n phrotoxiques cause non pr cis e N phropathie due des m dicaments analg siques N phropathie due aux cis platinum N phropathie due aux Cyclosporine A N phropathie due un m dicament sp cifique pr ciser DID I gt COIN Iw CO N O oy 0 31 N phropathie due des m dicaments analg siques 32 N phropathie due aux cis platinum _ _ _ 33 N phropathie due aux Cyclosporine Polykystoses r nales 41 Polykystose r nale de l adulte dominant Polykystose r nale du nourrisson de l enfant et de l adolescent r cessive Maladies r nales cong nitales h r ditaires Py lon phrite ou n phropathie associ e une uropathie obstructive d origine cong nitale avec ou sans reflux v sico ur t ral Py lon phrite ou n phropathie interstitielle due un reflux v sico ur t ral sans obstruction N phropathie h r ditaire familiale type non pr cis i N aN 01 0 ojojoj ojojoj Ry RIB BIR N NIN OIDIG R IOIN O OIOIN N O Inscription sur les receveurs de tra
158. it tre gale ou sup rieure celle de la transplantation Cause de l chec de la transplantation e V rifier le code repr sentant la cause de l chec de la transplantation p ex code 64 pour rejet chronique e Valeurs acceptables Complications chirurgicales non pr cis es Complication des grosses voies a riennes Syndrome de d tresse respiratoire aigu Hypertension pulmonaire 01 11 18 19 23 24 25 28 29 37 63 64 68 Combinaison de rejet et d infection 69 CY Infection du greffon 99 Autre pr ciser 24 Bronchiolite oblit rante 7 20 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 8 Inscription des receveurs de transplantations pancr atiques Section A Information sur le receveur Nom et ville de l h pital o la transplantation a t effectu e e Inscrire le nom et la ville de l h pital o la transplantation a t effectu e La ville est requise pour diff rencier les h pitaux du m me nom dans diff rentes villes e Cette information est convertie en un code 5 chiffres par l ICIS Si vous connaissez le code de l ICIS attribu votre h pital vous pouvez l inscrire sur le formulaire au lieu du nom et de la ville de l h pital Nom du patient e Inscrire le nom du pat
159. it d une retransplantation e Dans le cas d une retransplantation la base de donn es maintient le diagnostic principal de ce patient comme celui enregistr pour la premi re transplantation La raison de l chec de la transplantation ant rieure est enregistr e comme tant la cause de l chec Statut de s rologie du receveur H patite BsAg e Indiquer si le patient pr sente des antig nes associ s l h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques 8 5 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes H patite BcAb e Indiquer si le patient pr sente des anticorps d h patite B BcAb au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse H patite C e Indiquer si le patient pr sente des anticorps d h patite C au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Virus d Epstein Barr e Indiquer si le patient pr sente des anticorps du virus d Epstein Barr au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse VIH e Indiquer si le patient pr sente des antig nes VIH au
160. itif N N gatif Inconnu aucune r ponse Profil HLA du receveur HLA antig ne lymphocyte humain marqueurs antig niques utilis s pour d terminer la compatibilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Receveur HLA A e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables 0001 AQ 0002 AQ 0203 A203 0210 A210 Al A2 0003 0009 0010 7 8 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 9997 Typage effectu pas d antig ne identifi 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Receveur HLA B e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables 0005 0007 0703 B703 0008 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 9 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instruction
161. l Taille du receveur e cm facteurs de conversion 1 pouce 2 54 cm Epreuve standard de compatibilit crois e PL NCJ 10 Poids du receveur e kg Profil HLA du receveur A B DR DQ facteurs de conversion 1 livre 0 45 kg Nota Le RCITO enregiste le num ro HLA le plus bas en premier SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION Information liste d attente Date laquelle le nom du patient a t port pour la premi re fois sur la liste d attente Greffe n aia AN __ VII GY MMM AAAA transplantation Ant c dents au moment de la greffe Date de cocher une des valeurs acceptables soit O Oui N Non ou I Inconnu a _ VIMMM AAAA Le se aad ea Re es ransplantation Maladie cardiovasculaire O N l Insuffisance r nale 0 N l Maladie c r bro NO 1 Dialvse requise ea ss Ne vasculaire o N l y q o N l C Transplantation pancr atique seulement OU Transplantation multiple Maladie vasculaire oo NO 10 N phropathie oO NO IO p riph rique diab tique R tinopathie diab tique O NL IL Neuropathie diab tique O NG IL Indiquer le ou les autres organes Diab te familial oO NO IO a A A m NS Nombre d ann es d insulino d pendance remplir la section B du formulaire qui s applique l autre organe Dur e d isch mie chaude min Dur e d isch mie r chauffement min Dur e d isch mie froide
162. lication des codes de d finition des donneurs d organes 2 1 Remplir le formulaire sur le profil des donneurs d organes cadav riques 2 2 3 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 1 4 Inscription des receveurs de transplantations r nales cccccceeeeneeeeeeeeeeeeeeeeeanes 4 1 Profil de l h pital de la transplantation r nale 4 23 5 Inscription des receveurs de transplantations h patiques 5 1 Formulaire de suivi des transplantations h patiques 5 28 6 Profil des donneurs vivants iii iinii atten eS an eas 6 1 7 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 1 8 Inscription des receveurs de transplantations pancr atiques 8 1 Annexe A Centres de transplantation participants cccceceeeeeeeeeeeeeneeeneeeneeeneeanens A 1 Annexe B Organismes charg s de l acheminement des organes au Canada B 1 Annexe C Formulaires pour la collecte des donn es Remerciements Au printemps 2000 on a entam le processus de r vision des formulaires de rapport du Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes RCITO pour les receveurs de greffes et les donneurs d organes On a form des groupes de travail pour r viser le formulaire sur le profil des donneurs et chaque organe rein coeur foie poumon coeur poumon Une s rie de co
163. lir le formulaire les tablissements pourraient opter titre d alternative pour la liste des patients que le RCITO fournit en fin d ann e Section A Information sur le receveur La fiche du patient pourrait galement tre utilis e au lieu et place de cette section si elle contient la m me information Nom et ville de l h pital o la transplantation a t effectu e e Inscrire le nom et la ville de l h pital o la transplantation a t effectu e La ville est requise pour diff rencier les h pitaux du m me nom dans diff rentes villes e Cette information est convertie en un code 5 chiffres par l ICIS Si vous connaissez le code de l ICIS attribu votre h pital vous pouvez l inscrire sur le formulaire au lieu du nom et de la ville de l h pital Num ro d assurance maladie e Inscrire le num ro d assurance maladie indiqu sur la carte sant du patient Omettre les traits d union les espaces blancs et inclure le num ro de version le cas ch ant p ex 123123123M e Le num ro de carte sant aide a identifier le patient et viter les enregistrements des patients en double e Pour les r sidents du Manitoba veuillez utiliser le num ro personnel d information sur la sant NPIS Province mettrice de la carte e Inscrire la province associ e au num ro de la carte sant fournie e Valeurs acceptables AB Alberta BC Colombie Britannique MB Manitoba NB Nouveau Bru
164. liser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Diagnostic initial Codes HLA DQ 0o06 OS 1 O009 e 000 a e e Inscrire le code tir du tableau de codes des diagnostics qui repr sente la cause majeure d insuffisance organique Un seul code est permis e S il n y a pas de code de diagnostic qui repr sente la cause principale de l insuffisance organique inscrire le code 99 et d crire l tat du patient e Valeurs acceptables Codes Diagnostic initial Rein G n ral nconnu aucune r ponse nsuffisance r nale chronique d tiologie inconnue Glom rulon phrites Maladies auto immunes 06 CE CE Glom rulon phrite m sangiale prolif rative Syndrome n phrotique l sions glom rulaires minimes Glom rulon phrite post strep Glom rulon phrite rapidement progressive Glom rulon phrite focale adulte Glom rulon phrite SANS diagnostic histologique Syndrome n phrotique s v re avec scl rose focale jeunes patients uniquement N phropathies d p ts d IgA diagnostic prouv par immunofluorescence autre que code 85 Glom rulon phrite d p ts denses prouv e par immunofluorescence ou microscope lectronique GNMP Type II Inscription sur les receveurs de transplantations r nales Registre canadien des insuff
165. m tres e Valeurs acceptables cm facteur de conversion 1 pouce 2 54 cm 0 39 pouce 1 cm Poids du donneur e Inscrire le poids du donneur en kg e Valeurs acceptables kg facteur de conversion 1 livre 0 45 kg 2 21 livres 1 kg Section B Information sur l h pital Date d admission e Inscrire la date laquelle le patient a t admis l h pital e Format JJ MMM AAAA e g 14 F v 2001 Date du clampage e Inscrire la date du pr l vement et du clampage de l organe avec une solution glac e pr par e sp cialement Le clampage et le pr l vement sont effectu s la m me date e Format JJ MMM AAAA Heure du clampage e Inscrire l heure du pr l vement et du clampage de l organe avec une solution glac e pr par e sp cialement e Format HH MM Section C S rologie et facteurs de risque pour les donneurs r els seulement Statut s rologique du donneur H patite BsAg e Inscrire si le donneur pr sente des antig nes associ s l h patite B h patite BsAg au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Profil des donneurs vivants 6 5 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes H patite BcAb e Indiquer si le r sultat tait positif lorsque le donneur a t test pour des a
166. ment d organes e Inscrire le nom de l organisme charg de l organisation du pr l vement des organes du donneur c est dire d o vient le donneur e Inscrire le nom du pays si le donneur est tranger p ex les Etats Unis e Le personnel du RCITO a converti le programme en un code num rique e Les valeurs acceptables Codes Programme organisateur du pr l vement de l organe St John s T N L St John N B Halifax N E Ottawa Ont Toronto Ont 2 2 Profil du donneur d organes cadav rique Num ro d identification du donneur attribu par le programme de pr l vement Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Nom de famille abr g Inscrire les trois premi res lettres du nom de famille du donneur pour fins de confidentialit Gr ce au nom de famille abr g l enregistrement de ce receveur peut tre li correctement avec celui du profil du donneur particuli rement lorsque ce dernier provient de l ext rieur de la province Province ou l tat de r sidence Valeurs acceptables Code Province Ganaa O O C K Ale O AB NB NL NT PE i Nr AL PAK AZ AR_ DE aa Profil du donneur d organes cadav rique Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Inscrire le num ro d identification local de ce donneur par programme de pr l vement d organes
167. n riques 00 Cause du d c s incertaine ou ind termin e Maladies cardiaques 11 Isch mie myocardique ou infarctus 12 Hyperkali mie 13 P ricardite h morragique 14 Autres causes d insuffisance cardiaque 15 Arr t cardiaque de cause inconnue 16 Cardiopathie hypertensive d compens e 17 Hypokali mie 18 Surcharge vol mique Maladies vasculaires 21 Embolie pulmonaire 22 Accident c r bro vasculaire 24 H morragie au niveau du greffon pr ciser 25 H morragie partir d un acc s vasculaire ou du circuit de dialyse 26 Rupture d an vrisme vasculaire autre que codes 22 23 27 H morragie d origine chirurgicale autre que codes 23 26 pr ciser 28 Autre h morragie autre que codes 23 27 pr ciser 55 Thrombose vasculaire 56 St nose de la veine pulmonaire 57 Complication li e l extenseur ballonnet de distension Infections 03 Infection bact rienne pr ciser le si ge 04 Infection virale pr ciser le si ge 05 Infection fongique pr ciser le si ge 06 Cytom galovirus 07 Virus d Epstein Barr 08 Pneumonie Pneumocystis carinii PCP 09 Protozoose Infection parasitaire y compris toxoplasmose 10 Infection de la plaie pr ciser le si ge 34 Infections ailleurs sauf h patite virale voir 41 42 35 Septic mie pr ciser la source 36 Tuberculose poumon 37 Tuberculose ailleurs 38 Infection virale g n ralis e pr ciser l agent viral 39 P ritonite pas le code 70
168. nale cong nitale avec ou sans malformation des voies urinaires Syndrome d ag n sie des muscles abdominaux Prune Belly Syndrome MALADIES VASCULAIRES RENALES 70 N phropathie d origine vasculaire type non sp cifi 71 N phropathie d origine vasculaire due a une hypertension maligne ABSENCE de n phropathie primaire 72 N phropathie d originie vasculaire due une hypertension ABSENCE de n phropathie primaire 73 P riart rite noueuse 78 Maladie r nale ath roembolique 79 Maladie vasculaire r nale origine connue AUTRES 20 Py lon phrite ou n phropathie interstitielle cause non pr cis e 23 Py lon phrite ou n phropathie interstitielle due une uropathie obstructive acquis pr ciser 25 Py lon phrite ou n phropathie interstitielle due une lithiase des voies urinaires 29 Py lon phrite autre cause 56 N phropathie secondaire l an mie falciforme 57 Tumeur de Wilms 82 My lome multiple 83 Amylo dose 89 Maladie de syst me autre pr ciser 90 N crose corticale ou tubulaire 91 Tuberculose 92 Goutte 93 N phrocalcinose ou n phropathie due une hypercalc mie 94 N phropathie end mique des Balkans 95 Tumeur r nale 96 Perte de rein d origine traumatique ou chirurgicale 97 N phropathie due au VIH 99 Autre d sordre r nal identifi pr ciser Form KRF 2004 Form also available in English CAUSE DE DECES COMPLICATION COMORBIDE RECEVEUR G
169. ne du diab te Diab te de type 2 Indiquer si le diab te de type 2 a t diagnostiqu chez le patient au moment de la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te de type 2 Survient lorsque le pancr as ne produit pas assez d insuline pour r pondre aux besoins du corps ou lorsque l insuline est mal m tabolis e Elle se manifeste g n ralement a un age avanc et touche pr s de 90 des diab tiques Association canadienne du diab te Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 13 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Hypertension e Indiquer si le patient prenait des m dicaments anticalciques des vasodilatateurs des agents b ta bloquants des diur tiques un inibiteur de l enzyme de conversion tel que Captopril Enalapril contre l hypertension au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Fumeur e Indiquer si le patient fumait au moment de la transplantation p ex personne qui a fum des cigarettes des cigares ou la pipe durant les derniers trois mois e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Hypercholesterol mie e Indiquer si le patient pr sentait une hypercholesterol mie au moment de la transplantation e Une h
170. neur e Inscrire le sexe biologique du donneur e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Origine raciale e Inscrire le code repr sentant la race du donneur e Valeurs acceptables Codes Origine raciale Code Description SSSCS CSCC C S S 01 Blanc Caucasien p ex Canadien francais et les autres peuples ee ee d ascendance europ enne australienne ou russe 2 Asiatique p ex Chinois Japonais Vietnamien Cor en 03 Noir p ex Africain des Caraibes Sud Am ricain 05 Sous continent p ex peuples de l Inde du Pakistan et du A A E o8 les du Pacifique p ex Philippin 09 Autochtone p ex Indien d Am rique du Nord M tis Inuit 10 Moyen p ex peuples de l Arabie saoudite de l Iran de Orient Arabe l Iraq de la Jordanie de la Syrie de l Arm nie 98 Inconnu 99 Autre Multiraciale Codes en vigueur partir du 1 janvier 2001 Anciens codes Blanc Caucasien 01 Blanc Asiatique Asiatique Noir Noir Sous continent indien Indien de l Inde les du Pacifique Philippin Autochtone Indiens de l Am rique du Nord et Inuit Moyen Orient Arabe Inconnu Inconnu Autre Multiraciale Autre 6 4 Profil des donneurs vivants Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Taille du donneur e Inscrire la taille du donneur en centi
171. nfection pulmonaire fongique 49 Bronchiolite oblit rante Maladies r nales 47 N phropathie aigu patients non atteints d insuffisance r nale 48 N phropathie chronique patients non atteints d insuffisance r nale 61 Ur mie secondaire l insuffisance du rein transplant Maladies m taboliques 59 Toxicit caus e par la drogue pr ciser la drogue Maladies h matologiques 63 Hypoplasie m dullaire 71 Thrombop nie 73 Thrombose pr ciser Maladies neurologiques 75 Neurotoxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 76 tat de mal pileptique 77 Infection neurologique pr ciser l agent infectieux Formulaire L HLF 2004 Form also available in English D H H ENVOYER LES RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS A Registre canadien des insuffisances et des Registre canadien des insuffisances et des transplantations transplantations d organes d organes RCITO a yi 2 2 Institut canadien d information sur la sant Formulaire d inscription des receveurs de 90 avenue Eglinton Est bureau 300 r Toronto Ont M4P 2Y3 transplantations pancreatiques T l 416 481 2002 t l c 416 481 2950 SECTION A INFORMATION SUR LE RECEVEUR SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATION SUITE wet x eis A Type du pancr as H pital o la greffe a t effectu e
172. nine lors de la transplantation __ ___ __ S rum de bilirubine lors de la transplantation umol L RIN lors de la transplantation Technique de s paration ou de r duction R duction h patique un receveur ol NO 10 Foie s par deux receveurs OC NCJ 10 Technique In situ 1 Ex situ J Combinaison _ Oui remplir la section gris e Tumeurs primaires et secondaires dans le foie Non ne pas remplir la section gris e Remplir cette section ou joindre une copie du formulaire soumis l International Registry of Hepatic Tumors in Liver Transplantation centre m dical de l Universit Baylor Marqueurs de tumeur ng ml Alpha 1 foetoprot ine Antig ne chorioembryonnique Nombre de nodules Diam tre du plus gros cm Bilob C Oui C Non Caract ristiques C Multifocal C Simple Degr histologique Syst me utilis Atteinte vasculaire C Oui C Non Diss mination de la tumeur au moment de l intervention C Aucune E P riaortique C Poumons m diastin m Diaphragme C Abdomen autre C Nodes hilaires Traitement d appoint pour les tumeurs Th rapie Pr op P rop Postop Pr ciser l agent le cas ch ant Embolisation O N Irradiation Oo N O N O N Autre traitement Oo N oO N N Chimioth rapie Adriamycin Oo N 0 N O N e 5 Fluorouracile Oo N O N O N e 5 FU DR O N 0 N O N e Cisplatine O N O
173. ns certaines transplantations Veuillez inscrire l information pour les marqueurs suivants Profil HLA du donneur e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Profil des donneurs vivants G 7 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Autre pr ciser Profil HLA B du donneur e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes Codes HLA B 6 8 Profil des donneurs vivants Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Codes HLA B 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Profil des donneurs vivants 6 9 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes
174. nsplantations d organes RCITO a 5 Institut canadien d information sur la sant Profil des donneurs vivants 90 avenue Eglinton Est bureau 300 Toronto Ontario M4P 2Y3 T l 416 481 2002 T l c 416 481 2950 Instructions A tre compl t par les programmes de transplantation Veuillez joindre le formulaire celui correspondant au receveur de transplantation SECTION C STATUT DE S ROLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE SECTION A INFORMATION SUR LE DONNEUR DU DONNEUR Type de donneur Statut de s rologie du donneur Vivant biologiquement apparent Cochez ceux qui s appliquent soit P Positif N N gatif Inconnu a k ___ Autre donneur vivant apparent AT pao et 2 i En 03 Soeur ou fr re 5 4 H patite BsAg PO N l Virus d Epstein Barr p N l p ex s ur de la m re 02 Parent m re ou p re 04 _ Fils ou fille H patite BcAb PO NCJ 10 VIH PO NO IO H patite C PO NO IO CMV PO NO 10 Vivant biologiquement non apparent HTLV Virus du lymphome humain cellules T type II PO NO IO 070 Conjoint 06 1 Autre donneur vivant non apparent p ex beaux parents anonyme pr ciser Profil HLA du donneur A B DR DQ Programme de transplantation Remarque Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en premier Num ro d identification du donneur pour le programme de transplantati
175. nsplantations r nales 4 11 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Diagnostic initial Rein Hypoplasie r nale cong nitale pr ciser Hypoplasie r nale avec oligom gan phronie Hypoplasie r nale segmentaire rein d Ask Upmark Dysplasie r nale cong nitale avec ou sans malformation des voies urinaires Syndrome d ag n sie des muscles abdominaux Prune Belly Syndrome Diab tes N phropathie diab tique type 1 N phropathie diab tique type 2 ladies vasculaires r nales N phropathie d origine vasculaire type non sp cifi N phropathie d origine vasculaire due une hypertension maligne ABSENCE de n phropathie primaire N phropathie d origine vasculaire due une hypertension ABSENCE de n phropathie primaire P riart rite noueuse Maladie r nale ath roembolique Maladie vasculaire r nale origine connue wN FE S N N NJN N O w Py lon phrite ou n phropathie interstitielle cause non pr cis e Py lon phrite ou n phropatie interstitielle due une uropathie obstructive acquise pr ciser Py lon phrite ou n phropathie interstitielle due une lithiase des voies urinaires Py lon phrite autre cause N phropathie secondaire l an mie falciforme Tumeur de Wilms My lome multiple Amyloidose Maladie
176. nsultations men es aupr s d un groupe constitu de plusieurs personnes a permis d affiner le travail des divers groupes De m me les centres de transplantation et les organismes charg s de l acheminement des organes ont mis les formulaires l essai la fin de l t et au d but de l automne 2000 L objectif du processus de r vision tait de s assurer que les nouvelles normes de donn es r pondent aux besoins en information des personnes oeuvrant dans le domaine des transplantations et des dons d organes L Institut canadien d information sur la sant ICIS d sire souligner la contribution des personnes suivantes en ordre alphab tique au processus de r vision Groupe de travail sur le formulaire du profil des donneurs e Pr sident D Paul Greig University Health Network Toronto Hospital Corp e M Bill Barrable British Columbia Transplant Society e M Michael Bloch London Health Sciences Centre University Campus e M Tom Dallas Organ Donation Ontario e M Anthony D Amicantonio Qu bec Transplant e D Vivian McAlister Queen Elizabeth Il Health Sciences Centre e M Isabel Tsui Institut canadien d information sur la sant Groupe de travail sur le formulaire des receveurs de transplantations cardiaques e Pr sidente D Lori West Hospital for Sick Children e D Marcelo Cantarovich Royal Victoria Hospital e D Michael Chan Centre des sciences de la sant Winnipeg e D Ross Davies Insti
177. nswick NL Terre Neuve et Labrador NS Nouvelle cosse NT Territoires du Nord Ouest NU Nunavut ON Ontario PE le du Prince douard QC Qu bec SK Saskatchewan YT Yukon XX Autre ZZ Inconnue 5 28 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Nom du patient e Inscrire le nom ou le nom de famille dernier nom utilis par le patient Inscrire sans titre Un trait d union simple p ex DANIS LAVOIE une apostrophe p ex O NEIL ou un espace blanc p ex DE COTRET peuvent tre inscrits Pr nom et second pr nom du patient e Inscrire le pr nom du patient ou le nom bapt me ainsi que le second pr nom le cas ch ant utilis par le patient e Sile patient est souvent appel par un sobriquet indiquer le entre parenth ses p ex William BILL C t Nom ant rieur du patient e Inscrire le nom de jeune fille avant le mariage ou le nom de tout patient qui a chang son nom p ex Elizabeth Roy tait avant Elizabeth B langer donc le nom B langer serait enregistr Adresse du patient ville e Inscrire la ville de r sidence habituelle du patient au moment de la transplantation Ne pas inclure une nouvelle r sidence pour fins de traitement e Cette ville est utilis e pour fins de mappage de
178. nt est consid r comme un donneur r el seulement si au moins un organe est transplant Donneur r el Un donneur d organe potentiel dont au moins un organe a t pr lev et transplant Donneur dont le coeur ne bat pas Un patient dont la mort c r brale n a pas t attest e et dont le d c s a t attribu un arr t cardiaque Peut aussi tre consid r comme un donneur possible de tissus Ce patient peut ou non avoir t intub Profil du donneur d organes cadav rique 2 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Remplir le formulaire sur le profil des donneurs d organes cadav riques Un formulaire sur le profil du donneur d organes cadav rique doit tre rempli pour chaque donneurs r f r s Ceci inclut tous les donneurs actuels et potentiels R f rence D finition R f rence Une r f rence constitue la communication initiale entre l organisme du donneur et le coordinateur afin de juger de l acceptabilit du donneur Tous les appels sont des r f rences Donneur potentiel Un appel qui a r pondu aux crit res g n raux d acceptation pour le don d organes Donneur r el Un donneur d organe potentiel dont au moins un organe a t pr lev et transplant Section Information sur la r f rence donneur Le programme organisant le pr l ve
179. nte des anticorps du virus d Epstein Barr au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse CMV e Indiquer si le patient a des anticorps de cytom galovirus au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse VIH e Indiquer si le patient pr sente des antig nes VIH au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Taux actuel d anticorps cytotoxiques AB e Inscrire le pourcentage du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA au moment de la transplantation e Echelle acceptable 0 100 Taux maximal d anticorps cytotoxiques AB e Inscrire le pourcentage le plus lev du taux cytotoxique d anticorps circulants PRA mesur chez ce patient e Echelle acceptable 0 100 R sultats de l preuve standard de compatibilit crois e e Indiquer si l preuve standard de compatibilit des lymphocytes T ou des lymphocytes circulants est positive ou n gative 22 ou 37 degr s Celsius e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 9 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Profil HLA du receveur H
180. nticorps d h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse H patite C e Indiquer si le donneur pr sente des anticorps d h patite C au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Virus d Epstein Barr e Indiquer si le donneur pr sente des anticorps du virus Epstein Barr au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse VIH e Indiquer si le donneur pr sente des antig nes VIH au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse CMV e Indiquer si le donneur pr sente des anticorps de cytom galovirus au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse 6 6 Profil des donneurs vivants Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes HTLV type I et I virus du lymphome humain cellules T e Indiquer si le donneur pr sente des anticorps de HTLV au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Profil HLA du donneur HLA antig ne HLA utilis pour d terminer la comptabilit entre les donneurs et les receveurs da
181. oc pour des donn es et de l information e modernisant continuellement la technologie et en r pondant aux besoins changeants des utilisateurs Introduction 1 1 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes titre de base de donn es nationales sur la dialyse et la transplantation le RCITO produit pour ses membres la Soci t canadienne de n phrologie et la Soci t canadienne de transplantation des rapports qui contiennent les r sultats des activit s de dialyse et de transplantation au Canada Le RCITO fournit aussi de l information utile de nombreuses personnes oeuvrant dans les soins de sant y compris le personnel infirmier en dialyse et transplantation les coordonnateurs de greffes d autres membres de la Soci t canadienne de transplantation les organismes charg s de l acheminement des organes les administrateurs d h pitaux les responsables gouvernementaux la Fondation canadienne du rein et la Fondation canadienne de la fibrose kystique Un bref historique du RCITO Le Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes incorpore et maintient le Registre canadien de l insuffisance r nale qui tait administr par Statistique Canada de 1981 1987 En 1987 le Hospital Medical Records Institute a obtenu un contrat pour administrer un registre largi qui contiendrait
182. ompl te est disponible sur les formulaires du profil des donneur Dans le cas d une transplantation de donneur vivant apparent veuillez cocher la case donneur vivant et compl ter un profil de donneur vivant Ce formulaire devrait tre attach au formulaire du receveur de transplantation avant d tre envoy au RCITO Type de donneur e Inscrire le code repr sentant le type de donneur pour cette transplantation e Valeurs acceptables Codes Type de donneur Programme organisant le pr l vement d organes e Inscrire le nom de l organisme charg de l organisation du pr l vement des organes du donneur c est dire d o vient le donneur e Pour les donneurs de l ext rieur du pays le nom du pays suffit p ex USA e Le nom du programme est converti en code num rique par le personnel du RCITO Num ro d identification du donneur attribu par le programme de pr l vement e Inscrire le num ro d identification local de ce donneur par programme de pr l vement d organes Ce num ro est utilis lors de la liaison de l information sur le b n ficiaire avec celle du profil du donneur et galement lors d une demande de clarification d informations aupr s du centre local p ex si l organe utilis vient d une autre province le num ro d identification original attribu par le programme de pr l vement doit tre utilis Donneur d organe e Indiquer s il s agit du poumon droit ou gauche ou coeur poumons
183. on 5 FU chimioth rapie postop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie postop ratoire au 5 FU e Valeurs acceptables O Oui N Non Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 19 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 5 FU DR chimioth rapie pr op ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie pr op ratoire au 5 FU DR e Valeurs acceptables O Oui N Non 5 FU DR chimioth rapie perop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie perop ratoire au 5 FU DR e Valeurs acceptables O Oui N Non 5 FU DR chimioth rapie postop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie postop ratoire au 5 FU DR e Valeurs acceptables O Oui N Non Cisplatine chimioth rapie pr op ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie pr op ratoire la cisplatine e Valeurs acceptables O Oui N Non Cisplatine chimioth rapie perop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie perop ratoire la cisplatine e
184. on 5 Facteurs de risque du donneur Nom de famille abr g Cochez ceux qui s appliquent soit O Oui N Non I Inconnu Inscrire les 3 premi res lettres du nom du donneur Province ou tat de r sidence Fumeur O NO IO Hyperlipid mie OO NG IO Pays de r sidence autre que le Canada ge ans Diab te oD NOG IO Coronaropathie OC NGO IO Sexe C homme femme autre Hypertension O NO IC Origine raciale 01C Caucasien 02 Asiatique 03C Noir 05 _ Sous continent indien 08 0 lles du Pacifique 091 Autochtone 10 CL Moyen Orient Arabe SECTION D INFORMATION SP CIFIQUE SUR LES ORGANES 98 LJ Inconnu 99 C Autre Multiracial Veuillez cocher l organe pr lev Taille i cm Organe pr lev Facteur de conversion 1 pouce 2 54 cm 11L Rein gauche 231 Foie segment lat ral Poids e kg 12 _ Rein droit 41C Poumon lobe gauche Facteur de conversion 1 livre 0 45 kg 21 _ Foie lobe gauche 42C Poumon lobe droit SECTION B INFORMATION SUR L H PITAL 22 _ Foie lobe droit Date d admission ___ __ ___ __ __ I__ __ __ ___ JJ MMM AAAA Nom du receveur Date du clampage __ ARE PE 2 JJ MMM AAAA Date de naissance du receveur Heure du clampage __ __ ___ ___ HH MM II V WJ MMM AAAA Institut canadien d inform
185. onnu aucune r ponse Hypertension e Indiquer si le donneur prenait des m dicaments anticalciques des vasodilatateurs des agents b tabloquants des diur tiques un inhibiteur de l enzyme de conversion tel que Captopril Enalapril contre l hypertension pour contr ler l hypertension au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Profil des donneurs vivants 6 11 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Hyperlipid mie e Indiquer si le taux des lipides dans le plasma du donneur tait lev cholest rol triglyc rides et lipoprot ines e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Coronaropathie e Indiquer si l on avait diagnostiqu une coronaropathie chez le donneur au moment de la transplantation La coronaropathie cause principale d un infarctus du myocarde connue aussi sous le nom d ath roscl rose est une maladie qui se manifeste par un r tr cissement ou une occlusion des art res coronaires e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Section D Information sp cifique sur les organes Organe pr lev e Indiquer l organe pr lev du donneur e Valeurs acceptables Code Description 11 Rein gauche 12 Rein droit 21 Foie lobe gauche 2
186. organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes infarctus du myocarde ant rieur e Indiquer si ce patient avait eu un infarctus du myocarde confirm par un ECG des enzymes cardiaques une chocardiographie une scintigraphie au thallium avant de recevoir cette transplantation r nale e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Oed me pulmonaire e Indiquer si ce patient pr sentait des ant c dents d oed me pulmonaire avant cette transplantation e L oed me pulmonaire est un pisode d essoufflement s v re qui n cessite un traitement avec des diur tiques tels que le furos mide Lasix ou une dialyse d urgence ou le patient peut avoir t d crit comme ayant une insuffisance cardiaque congestive ou une surcharge liquidienne s v re e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Maladie pulmonaire obstructive chronique MPOC e Indiquer si ce patient avait une affection poitrinaire chronique importante qui n cessite la surveillance d un m decin avant de recevoir cette transplantation e Ceci sera g n ralement d crit comme une broncho pneumopathie chronique obstructive bronchite chronique ou emphys me Le patient peut recevoir des bronchodilatateurs oraux p ex Choledyl ou des m dicaments administr s par inhalation p ex Ventolin e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu
187. ormation sur la transplantation Date laquelle le patient a t mis pour la premi re fois sur la liste d attente e Inscrire la date laquelle le patient a t mis sur la liste d attente pour la premi re fois pour cette transplantation e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JAN 2000 Date de la transplantation e Inscrire la date laquelle cette transplantation a t effectu e e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JUN 1995 Num ro de la transplantation e Inscrire le num ro s quentiel de transplantation de ce patient p ex une deux ou trois etc transplantations r nales subies par ce patient e La plupart des analyses actuarielles de survie sont bas es sur le num ro de la transplantation par exemple survie de la transplantation survie des premi res transplantations r nales cadav riques Indicateur de transplantation r nale seulement e Cocher cette case si le receveur re oit une seule transplantation r nale et aucun autre organe a ce moment S il s agit d une transplantation multiple cocher la case transplantation multiple Indicateur de transplantation r nale double en bloc e Indiquer en cochant la case double transplantation r nale en bloc s il s agit d une transplantation multiple Indicateur de transplantation multiple e Indiquer si plus d un organe a t transplant durant l intervention Indiquer le ou les autres organes e Inscrire le ou les organes transplant s au cours de cett
188. os commentaires sont appr ci s Vous pouvez contacter le RCITO Institut canadien d information sur la sant Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes 90 avenue Eglinton Est Bureau 300 Toronto Ontario M4P 2Y3 T l 416 481 2002 T l c 416 481 2950 Courriel rcito cihi ca Introduction 1 5 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 2 Profil du donneur d organes cadav rique Explication des codes de d finition des donneurs d organes Afin de maintenir la coh rence et l exactitude de la collecte des donn es on a propos que tous les programmes de dons d organes au Canada utilisent une s rie commune de d finitions standardis es Quatre termes de base doivent tre utilis s la r f rence le donneur potentiel le donneur de pr l vement et le donneur r el Leurs d finitions s appuient sur la chronologie des v nements et sur un certain nombre de crit res de base voir le diagramme ci dessous Bien qu il puisse y avoir des diff rences entre les programmes dans l interpr tation d un ou de plusieurs de ces termes on sugg re d adopter les d finitions d crites des fins de coh rence l chelle nationale R f rence Premi re communication entre le centre de don d organes et le coordonnateur pour tablir si l organe convient
189. potentiel dont la mort c r brale a t attest e et pour qui le consentement au don d organe a t obtenu Le pr l vement d un organe peut se produire mais le patient est consid r comme un donneur r el seulement si au moins un organe est transplant Donneur dont le coeur ne bat pas Un patient dont la mort c r brale n a pas t attest e et dont le d c s a t attribu un arr t cardiaque Ce patient peut ou non avoir t intub Nouveaux patients Tout patient qui a commenc un traitement long terme pour insuffisance r nale dialyse ou transplantation pour la premi re fois au cours de l ann e civile Jeunes patients Les patients g s de moins de 18 ans pendant l ann e l tude ou au moment du traitement initial transplantation Patients inscrits Les patients qui ont commenc leur traitement dialyse ou transplantation pour la premi re fois en 1987 ou apr s Ces patients sont inscrits dans le RCITO et leurs progr s sont suivis chaque ann e 1 4 Introduction Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Pour plus de renseignements Si vous d sirez recevoir d autres renseignements ou si vous avez des commentaires sur le contenu ou l utilit du pr sent manuel d instructions veuillez vous adresser au personnel du RCITO au bureau de l ICIS de Toronto V
190. r la liste initiale e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JAN 2001 5 4 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Statut m dical au moment de la transplantation e Inscrire le code du statut m dical du patient au moment de la transplantation e Valeurs acceptables Codes Statut m dical 08 Statut 1 domicile Statut 1T patients avec tumeur Statut 2 hospitalis Statut 3F fulminante Statut 4 aux SI avec support m canique Statut 3 hospitalis au service des soins intensifs Statut 4F fulminante Date de la transplantation e Inscrire la date laquelle cette transplantation a t effectu e e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JUN 1995 Indicateur de la transplantation h patique e Cocher la case si une transplantation du rein uniquement a t effectu e y exclus tout autre organe a ce moment S il s agit d une transplantation multiple cocher la case de transplantation multiple Indicateur de transplantation multiple e Inscrire les autres organes transplant s au cours de cette intervention de transplantation multiple Indiquer les autres organes e Le cas ch ant inscrire les autres organes transplant s au cours de cette intervention de transplantation multiple Veuillez noter que la section B d
191. r la liste finale si elle diff re de la date d inscription sur la liste initiale e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JAN 2001 Statut m dical du receveur au moment de la transplantation e Inscrire le code du statut m dical du patient au moment de la transplantation e Valeurs acceptables 09 Statut 1 Stable et en attente Statut 2 D compensation rapide 7 4 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Date de la transplantation e Inscrire la date laquelle cette transplantation a t effectu e e Format JJ MMM AAAA p ex 12 JUN 1995 Num ro de la transplantation e Inscrire le num ro s quentiel de transplantation du patient par exemple premi re deuxi me troisi me transplantation chez le patient e La plupart des analyses actuarielles de survie sont bas es sur le num ro de la transplantation par exemple survie de la premi re transplantation d un poumon simple cadav rique Marqueurs d un seul poumon un double poumon ou coeur poumons e Indiquer s il s agit de la transplantation d un poumon d un double poumon ou du coeur poumons e Une transplantation de deux poumons qu ils soient ins r s s par ment ou en bloc est consid r e comme un double poumon m me si chaque partie provient de deu
192. r si l organe convient Tous les appels sont consid r s comme tant des r f rence t l phoniques DONNEUR R EL Un donneur d organe potentiel dont au moins un organe a t pr lev et transplant SECTION A REFERENCE TELEPHONIQUE INFORMATION SUR LE DONNEUR CODES Raisons pour lesquelles les organes n ont pas t utilis s Fournir tous les renseignements disponibles sur les donneurs d organes 03 Logistique de l quipe du centre questions 9 Consentement demand recommand s relatives aux ressources de l quipe de et refus Programme charg du pr l vement de l organe une seule r ponse l h pital ou en transplantation 01 Halifax N E 09 _ St John N B 100 St John s T N L 04 Raisons m dicales stabilit infection etc 98 Inconnue non disponible 07 Montr al Qc 13C Qu bec Qc 02C Hamilton Ont 07 Consentement non demand 99 Autre raison pr ciser 05 _ London Ont 1112 Ottawa Ont 150 Kingston Ont 08 Mort c r brale non attest e 16C Toronto Ont 06 _ Winnipeg Man 14C Saskatoon Sask 09 Refus du m decin examinateur 17 Regina Sask 03C Calgary Alb 04 Edmonton Alb 12 Vancouver C B 99L Autre Taille et poids du donneur pour les donneurs r els seulement N du donneur attribu par le programme de pr l vement i Taille du donneur e cm Nom de famille abr g
193. re la date a laquelle le patient a t admis l h pital original pour des soins imm diats avant d tre identifi comme donneur e Format JJ MMM AAAA Date de la mort c r brale e Inscrire la date d clar e de la mort c r brale e Inscrire la date laquelle la mort c r brale a t attest e Une mort c r brale se manifeste par l absence d une dur e de 24 heures des mouvements et de la respiration spontan s et d une absence de tous les r flexes du tronc c r bral e Format JJ MMM AAAA Heure de la mort c r brale e Inscrire quelle heure on a d clar la mort c r brale Format HH MM H pital o les organes ont t pr lev s e Inscrire le nom et le lieu de l h pital o l organe a t pr lev e Le personnel du RCITO a converti cette information en un code 5 chiffres Date du clampage e Inscrire la date du pr l vement et du clampage de l organe avec une solution glac e pr par e sp cialement Le clampage et le pr l vement sont effectu s la m me date e Format JJ MMM AAAA Heure du clampage e Inscrire l heure du pr l vement et du clampage de l organe avec une solution glac e pr par e sp cialement e Format HH MM Profil du donneur d organes cadav rique 2 9 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Section C S rologie et facte
194. re ng ml Premier si ge de la r currence C Foie C M diastin C Abdomen C Poumons C Glande surr nale C Voie de la biopsie C Os C Autre Traitement SECTION C HEPATITE C INFORMATION POSTTRANSPLANTATION Retransplantation Pour les patients de transplantation dont le diagnostic initial tait h patite C remplir le 31 d cembre de chaque ann e ou lors du d c s Non O Oui gt Date JJ MMM AAAA R cidive de la maladie Non 0 Oui gt Indiquer la gravit de la maladie R sultat C Faible 1 Vivant sans tumeur _ Vivant avec tumeur C Mod r e O D c d sans tumeur C D c d avec tumeur gt Le d c s tait il associ LE la tumeur Importante La gravit et la r cidive de la maladie s appuient sur les r sultats CJ Non de la biopsie Date de la r cidive biopsie Oui JJ MMM AAAA Traitement administr pendant cette o O oui y ann e civile Non Oui gt Une seule r ponse C Prophylaxie C R currence Institut canadien d information sur la sant Canadian Institute page 1 de1 Formulaire LTFUF 2004 for Health Information Form also available in English ENVOYER LES RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS Registre canadien des insuffisances et des Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes tra
195. rgane transplant a cess de fonctionner d une mani re ad quate e Format JJ MMM AAAA p ex 26 JAN 1996 e La date de l chec doit tre gale ou sup rieure celle de la transplantation Cause de l chec de la transplantation e V rifier le code repr sentant la cause de l chec de la transplantation p ex code 64 pour rejet chronique e Valeurs acceptables Codes Causes de l chec de la transplantation Rejet hyperaigu 63 Rejet aigu 5 Rejet chronique 67 1 Perturbation lectrolytique pr ciser P ricardite Epanchement p ricardique Hypertension g n rale Autre cause de l chec da la transplantation pr ciser 3 22 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 4 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Inscription des receveurs de transplantations r nales Section A Information sur le receveur Nom et ville de l h pital o la transplantation a t effectu e Inscrire le nom et la ville de l h pital o la transplantation a t effectu e La ville est requise pour diff rencier les h pitaux du m me nom dans diff rentes villes Cette information est convertie en un code 5 chiffres par l ICIS Si vous connaissez le code de l ICIS attribu votre h pital vous pouvez l inscrire sur le formulaire au lieu du nom et de la
196. rganes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Codes Codes HLA B 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Profil du donneur d organes cadav rique 2 13 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Profil HLA DR du donneur e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes si est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Codes HLA DR 0006 DRE 0009 RD 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 2 14 Profil du donneur d organes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Profil HLA DQ du donneur e Inscrire les loci HLA DQ1 et DQ2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Description 000
197. rire le num ro s quentiel de transplantation de ce patient p ex une deux ou trois etc transplantations h patiques subies par ce patient e La plupart des analyses actuarielles de survie sont bas es sur le num ro de la transplantation par exemple survie de la transplantation survie des premi res transplantations h patiques cadav riques Score de Pugh lors de la transplantation e Inscrire le score de Pugh au moment de la transplantation e chelle acceptable 3 15 Cr atinine lors de la transplantation e Inscrire le taux de cr atinine chez le patient au moment de la transplantation h patique e Mesur en mol L e chelle acceptable O 999 mol L Total du s rum de bilirubine lors de la transplantation e Inscrire la quantit total du s rum de bilirubine pour le patient lors de la transplantation du foie e Mesur en pmol L e chelle moyenne O 999 RIN Rapport international normalis e Inscrire le RIN pour le patient lors de la transplantation e RIN est d fini comme le ratio du temps de prothrombine TP qui est la valeur TP du patient divis par la moyenne de l chelle normale du TP e chelle acceptable 0 50 9 99 5 14 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Technique de s parat
198. rofil de donneur vivant Ce formulaire devrait tre attach au formulaire du receveur de transplantation avant d tre envoy au RCITO Type de donneur e Inscrire le code repr sentant le type de donneur pour cette transplantation e Valeurs acceptables Codes Type de donneur Programme organisant le pr l vement d organes e Inscrire le nom de l organisme charg de l organisation du pr l vement des organes du donneur c est dire d o vient le donneur e Pour les donneurs de l ext rieur du pays le nom du pays suffit p ex USA e Le nom du programme est converti en code num rique par le personnel du RCITO Num ro d identification du donneur attribu par le programme de pr l vement e Inscrire le num ro d identification local de ce donneur par programme de pr l vement d organes Ce num ro est utilis lors de la liaison de l information sur le b n ficiaire avec celle du profil du donneur et galement lors d une demande de clarification d informations aupr s du centre local p ex si l organe utilis vient d une autre province le num ro d identification original attribu par le programme de pr l vement doit tre utilis Nom de famille abr g e Inscrire les trois premi res lettres du nom abr g du donneur Ainsi on vitera les questions de confidentialit qui pourraient r sulter de l utilisation du nom complet e Grace au nom abr g l enregistrement du receveur peut tre li co
199. rrectement avec celui du profil du donneur particuli rement lorsque ce dernier provient de l ext rieur de la province 5 22 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes ge du donneur e Inscrire l ge du donneur e Echelle acceptable ge en Ann es pour les patients g s de deux ans et plus 002 a 130 ge en Mois pour les patients g s de moins de 24 mois 001 a 023 ge en Jours pour les patients g s de moins de 30 jours 001 a 030 Nouveau n s 000 Sexe du donneur e Inscrire le sexe biologique du donneur e Valeurs acceptables H Homme F Femme A Autre transsexuel hermaphrodite Profil HLA du donneur HLA antig ne HLA utilis pour d terminer la comptabilit entre les donneurs et les receveurs dans certaines transplantations Veuillez inscrire l information pour les marqueurs suivants Profil HLA A du donneur e Inscrire les loci HLA A1 et A2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA A Profil HLA B du donneur e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du donneur
200. s Japonais Vietnamien Cor en Taiwanais p ex Africain des Cara bes Sud Am ricain Cubain indien du Bangladesh 8 les du Pacifique Autochtone p ex Indien d Am rique du Nord Peden RS Moyen p ex peuples de l Arabie saoudite de l Iran Orient Arabe de l Iraq de la Jordanie de la Syrie de l Arm nie Alg rie _98 _ Inconnu Oooo 99 Autre Multiragiale o Codes en vigueur partir du 1 janvier 2001 Anciens codes Blanc Caucasien 01 Blanc 01 Asiatique Noir 02 Asiatique 02 03 Noir 03 Sous continent indien O5 Indien de l Inde O5 les du Pacifique 08 Philippin 08 Autochtone 09 Indiens de l Am rique du Nord et Inuit 04 amp 07 Moyen Orient Arabe 10 Inconnu Inconnu Autre Multiraciale Autre Date de naissance e Inscrire la date de naissance du patient Format JJ MMM AAAA p ex 08 avr 1958 e Ce champ est obligatoire pour l identification correcte du patient e La plupart des analyses se font selon l ge du patient 5 2 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Num ro d assurance maladie Inscrire le num ro d assurance maladie indiqu sur la carte sant du patient Omettre les traits d union les espaces blancs et inclure le num ro de version le cas ch ant p ex 123123123M Le num ro de carte sant aide identifier le patient et viter les enregistrements des
201. s 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 7 10 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 9997 Typage effectu pas d antig ne identifi 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Receveur HLA DR e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si disponible e Enregistrer le num ro HLA le plus bas en premier suivi du num ro le plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables 0006 ORE 0009 RG 9997 Typage effectu pas d antig ne identifi 9998 Inconnu Non disponible Typage non effectu 9999 Autre pr ciser Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 11 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Receveur HLA DQ e Inscrire les loci HLA DOQ1 et DO2 du patient e Veuillez utiliser l information sur les divisions des antig nes si elle est disponible e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables
202. s de circulation extracorporelle utilis s par le patient si tel est le cas Ballon intra aortique e Indiquer si le patient recevait une assistance circulatoire sous forme de ballon intra aortique avant la transplantation Le ballon intra aortique est un appareil m canique qui sert r duire la charge du coeur et am liorer le d bit sanguin vers les art res coronariennes e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Inscription des receveurs de transplantations cardiaques 3 15 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Oxyg nation extracorporelle e Indiquer si le patient recevait une oxyg nation artificielle avant la transplantation Ce dispositif est une forme d assistance artificielle de l organe des enfants souffrants d une insuffisance cardiaque ou pulmonaire temporaire r versible Un cath ter est plac dans les grands vaisseaux sanguins afin de purger le sang du corps l oxyg ner le r chauffer d une mani re simultan e et le r introduire dans le coeur travers un autre cath ter e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Dispositif d assistance ventriculaire e Indiquer si le patient tait sous dispositif d assistance ventriculaire avant la transplantation Cette m thode est destin e aux patients qui pr sentent une d faillanc
203. s p diatriques e Donneur cadav rique p diatrique Inscrire le nombre de transplantations r nales d un donneur cadav rique p diatrique durant l ann e de cl ture de l exercice de l h pital y inclus les transplantations multiples e Donneur vivant apparent adulte Inscrire le nombre de transplantations r nales d un donneur adulte apparent vivant durant l ann e de cl ture de l exercice de l h pital y inclus les transplantations multiples et y exclus les transplantations p diatriques e Donneur vivant apparent p diatrique Inscrire le nombre de transplantations r nales d un donneur p diatrique apparent vivant durant l ann e de cl ture de l exercice de l h pital y inclus les transplantations multiples Inscription sur les receveurs de transplantations r nales 4 23 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Donneur vivant non apparent adulte Inscrire le nombre de transplantations r nales d un donneur adulte non apparent vivant durant l ann e de cl ture de l exercice de l h pital y inclus les transplantations multiples et y exclus les transplantations p diatriques e Donneur vivant non apparent p diatrique Inscrire le nombre de transplantations r nales d un donneur p diatrique non apparent vivant durant l ann e de cl ture de l exerc
204. scrire la date si elle diff re de la date d inscription sur la liste initiale Statut m dical au moment de la transplantation une seule r ponse 09 _ Statut 1 stable et en attente 10 Statut 2 d compensation rapide Statut du receveur cocher ceux qui s appliquent en r pondant P Positif N N gatif Inconnu H patite BsAg P N I Virus d Epstein Barr PO N l H patite BcAb PO NO IO VIH PO NOG IOD H patite C PO NOD IO CMV PO NCJ IO Taux actuel d anticorps cytotoxiques Taux d anticorps maximal RVP R actif Non r actif RVP unit de Woods lt 4 4 600 gt 60 Non fait preuve standard de compatibilit crois e PO NO IO Profil HEA du A B DR DQ receveur Nota Le RCITO enregistre le num ro HLA le plus bas en premier Institut canadien d information sur la sant Canadian Institute for Health Information page 1 de 3 Form also available in English Formulaire L HLF 2004 Nom SECTION B INFORMATION SUR LA TRANSPLANTATI SUITE ON Pr nom second pr nom SECTION D R SULTATS CHEZ LE RECEVEUR Ant c dents au moment de la greffe cocher une des valeurs acceptables soit O Oui N Non ou I Inconnu Dysfonction ee CU i y 6 N Dysfonction o N i r nale h patique Diab te type
205. se Infection parasitaire y compris toxoplasmose Infection de la plaie pr ciser le si ge Infections ailleurs sauf h patite virale voir 41 42 Septic mie pr ciser la source Tuberculose poumon Tuberculose ailleurs Infection virale g n ralis e pr ciser l agent viral P ritonite pas le code 70 MALADIES GASTRO INTESTINALES 02 20 23 29 62 68 70 72 Tumeur gastro intestinale avec ou sans perforation Gastro ent rite aigu avec d shydratation H morragie gastro intestinale Infarctus m sent rique Pancr atite Perforation d ulc re gastro duod nal Scl rose p riton ale Perforation colique SOCIALES 50 Abus des m dicaments exclut l abus d alcool 51 Patient refusant de poursuivre le traitement 52 Suicide 53 Traitement cess pour une autre raison 54 Abus d alcool ACCIDENTS 81 Accident en rapport avec le traitement 82 Accident sans rapport avec le traitement DIVERS 30 Hypertension 40 Acidoc tose diab tique 64 Cachexie 66 N oplasie probablement induite par traitement immuno suppresseur pr ciser le si ge 67 N oplasie sauf celle figurant au code 66 pr ciser le si ge 69 D mence 90 Insuffisance de plusieurs organes 99 Autre cause de d c s identifi e pr ciser MALADIES RESPIRATOIRES 19 Insuffisance respiratoire aigu 31 Infection pulmonaire bact rienne 32 Infection pulmonaire virale 33 Infection pulmonaire fongique 49 Bronchiolite
206. sit de Baylor Cette section a t ajout e en entier le 1 janvier 2001 en r ponse aux exigences du rapport Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques 5 15 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Indicateur de tumeurs primitives et secondaires du foie e Indiquer si le patient a des tumeurs primitives et secondaires dans son foie e Si non ne pas remplir la section du formulaire reli e aux tumeurs e Valeurs acceptables O Oui N Non Marqueurs de tumeur Alpha foetoprot ine AFP e Inscrire les niveaux de l Alpha foetoprot ine au moment de la transplantation e La sp cificit de l AFP dans le cas d un malignit est sup rieure des niveaux gt 1000 ng ml Antig ne chorioembryonnique e Inscrire les niveaux de l antig ne chorioembryonnique ACE au moment de la transplantation e Intervalle de r f rence acceptable 0 0 10 0 ng ml Nombre de nodules e Inscrire le nombre de nodules ou de masses constat es Diam tre du plus grand nodule e Indiquer en centim tre le diam tre du plus grand nodule Bilobaire e Indiquer si le cancer a atteint les deux lobes du foie et non les canaux ou la v sicule biliaire e Valeurs acceptables O Oui N Non Caract ristiques de la tumeur e Indiquer si la tumeur est multifocale r partition d un
207. splantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Alberta HOPE Program Calgary Foothills Medical Centre 1403 29th Street North West Calgary Alberta T2N 2T9 http www crha health ab ca hlthconn items orgtiss htm HOPE Program Edmonton University of Alberta Hospital 8440 112 Street Edmonton Alberta T6G 2B7 Colombie Britannique British Columbia Transplant Society BCTS 3 Floor West Tower 555 West 12 Avenue Vancouver Colombie Britannique V5Z 3X7 http www transplant bc ca Organismes charg s de l acheminement des organes au Canada B 3 Annexe C Formulaires pour la collecte des donn es ENVOYER LES RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS Registre canadien des insuffisances et des transplantations Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes d organes RCITO f r Sa Institut canadien d information sur la sant Profil des donneurs cadav riques 90 avenue Eglinton Est bureau 300 Toronto Ont M4P 2Y3 T l 416 481 2002 t l c 416 481 2950 Instructions DONNEUR POTENTIEL Un appel qui a r pondu aux crit res g n raux d acceptation remplir pour toutes les r f rences les donneurs potentiels et r els pour le don d organes D finitions R F RENCE T L PHONIQUE Premi re communication entre le centre de don d organes et le coordonnateur pour tabli
208. t des analyses actuarielles de survie sont bas es sur le num ro de la transplantation par exemple survie de la premi re transplantation du coeur Indicateur de transplantation h t rotopique e Indiquer en cochant la case s il s agit d une transplantation h t rotopique c est dire que le coeur original est laiss en place et le coeur greff est ajout au circuit 3 12 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Facteurs de risque Dysfonction r nale Indiquer si le patient souffrait d une insuffisance r nale au moment de la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Dysfonction h patique Indiquer si le patient souffrait d une insuffisance h patique au moment de la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te de type 7 Indiquer si le diab te de type 1 a t diagnostiqu chez ce patient au moment de la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te de type 1 Survient lorsque le pancr as produit tr s peu sinon aucune quantit d insuline Cette maladie se d veloppe g n ralement chez les enfants ou adolescents et touche pr s de 10 des diab tiques Association canadien
209. t des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Traitement de l h patite B au moment de la transplantation e Indiquer si le patient tait sous traitement au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Non 1 Oui Interferon 2 Oui Lamivudine 3 Autre pr ciser 9 Inconnu aucune r ponse H patite C e Indiquer si le patient a des anticorps d h patite C au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse ARN d cel e Indiquer si l ARN est d cel dans le cas d une h patite C e Valeurs acceptables O Oui pr ciser la m thode et le r sultat million de copies ml N Non X Non recueilli G notype e Indiquer le g notype du patient e Valeurs acceptables 1 2 3 4 5 6 9 Inconnu Traitement de l h patite C au moment de la transplantation e Indiquer le traitement prescrit pour l h patite C au moment de la transplantation e Valeurs acceptables 1 Interferon 2 Rivavirin 3 Interferon et Ribvavirin 9 Inconnu aucune r ponse 5 8 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Virus d Epstein Barr e Indiquer si le patient pr se
210. tation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Diab te de type 2 Survient lorsque le pancr as ne produit pas assez d insuline pour r pondre aux besoins du corps ou lorsque l insuline est mal m tabolis e Elle se manifeste g n ralement a un age avanc et touche pr s de 90 des diab tiques Association canadienne du diab te Hypertension Indiquer si le patient prenait des m dicaments anticalciques des vasodilatateurs des agents b tabloquants des diur tiques un inhibiteur de l enzyme de conversion tel que Captopril Enalapril contre l hypertension au moment de la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Ventilation m canique Indiquer si ce patient tait ventil m caniquement sur un respirateur au moment de la transplantation Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 13 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Statut non ambulatoire e Indiquer si ce patient devait garder le lit au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Aux anticoagulants e Indiquer si ce patient recevait des anticoagulants th rapeutiques au moment de la transplant
211. tion pulmonaire fongique 49 Bronchiolite oblit rante Maladies r nales 47 N phropathie aigu patients non atteints d insuffisance r nale 48 N phropathie chronique patients non atteints d insuffisance r nale 61 Ur mie secondaire l insuffisance du rein transplant Maladies m taboliques 59 Toxicit due la drogue pr ciser la drogue Maladies h matologiques 63 Hypoplasie m dullaire 71 Thrombop nie 73 Thrombose pr ciser Maladies neurologiques 75 Neurotoxicit m dicamenteuse pr ciser le m dicament 76 tat de mal pileptique 77 Infection neurologique pr ciser l agent infectieux Form KRF 2004 Form also available in English Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes d information surlasam Profil des installations du centre transplantation r nale Canadian Institute for Health Information Ann e de d claration 2004 Veuillez remplir le pr sent formulaire pour rendre compte de la situation dans votre centre au 31 d cembre 2004 Veuillez conserver une copie pour vos dossiers ENVOYEZ LES RENSEIGNEMENTS Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes CONFIDENTIELS Institut canadien d information sur la sant 90 avenue Eglinton Est Bureau 300 Toronto Ontario M4P 2Y3 T l c 416 481 2950 T l 416 481 2002 NOM ET VILLE DE L H PITAL NUM RO DE L H PITAL compl t par le RCITO A T
212. tut de cardiologie de l Universit d Ottawa e D Debra Isaac Calgary Foothills Medical Centre e D Alan Menkis London Health Sciences Centre University Campus e D Dennis Modry University of Alberta Hospital e D Peter Pflugfelder London Health Sciences Centre University Campus e D Heather Ross University Health Network Toronto Hospital Corp Groupe de travail sur le formulaire des receveurs de transplantations r nales e Pr sident D John Jeffery Centre des sciences de la sant Winnipeg e D Sandra McKay Cockfield University of Alberta Hospital e D Edward Cole University Health Network Toronto Hospital Corp e D Raymond Dandavino H pital Maisonneuve Rosemont e D Stanley Fenton University Health Network Toronto Hospital Corp e D Jolanta Anne Karpinski H pital d Ottawa Campus G n ral e D Joseph Lawen Queen Elizabeth Il Health Sciences Centre Groupe de travail sur le formulaire des receveurs de transplantations h patiques e Pr sident D Paul Greig University Health Network Toronto Hospital Corp e D Elliot Alpert Royal Victoria Hospital e D Les Lilly University Health Network Toronto Hospital Corp e D Denis Marleau C H de l Universit de Montr al St Luc e D Vivian McAlister Queen Elizabeth II Health Sciences Centre e D Andr Roy C H de l Universit de Montr al St Luc Groupe de travail sur le formulaire des receveurs de poumon coeur poumon e Pr si
213. u moyen de fichiers de donn es lectroniques partir de bases de donn es mises jour sur place ou d interfaces accessibles sur le Web La premi re fois qu on entre des donn es sur un patient dans l ordinateur du RCITO un num ro d identification du patient lui est attribu Ce num ro le suivra tout au long de son traitement Cela signifie qu un enregistrement de transplantation r nale par exemple sera ajout aux enregistrements existants si le patient a re u des traitements de dialyse ant rieurs L information de suivi se limite la date et la cause de l chec de la transplantation et la date et la cause de d c s pour toutes les transplantations sauf celles du foie L information de suivi est trait e annuellement ou des intervalles plus fr quents On la saisit de l une des fa ons suivantes e section D des formulaires d inscription des receveurs e listes informatiques que le RCITO distribue chaque centre pour leur mise jour e fichiers informatiques mis jour obtenus aupr s des programmes compter de 2001 les receveurs de transplantation h patique qui ont eu un diagnostic d h patite B d h patite C ou de tumeur au foie sont suivis chaque ann e afin de surveiller la r currence de la maladie Les enregistrements de suivi sont ajout s et reli s aux enregistrements existants en utilisant le num ro d identification du patient que l on rep re par le nom du patient et sa date de naissanc
214. u transplant e Valeurs acceptables Codes Raisons pour lesquelles le donneur ou les organes n ont pas t utilis s Pas de consentement pour un organe sp cifique Pas de receveur pas de receveur convenablement appari 03 Logistique de l quipe du centre questions relatives aux ressources de l quipe de l h pital ou aux transplantations Raisons m dicales stabilit infection etc Inconnue non disponible pecan Autre raison pr ciser Organe envoy a e Inscrire le nom et le lieu de l h pital o cet organe a t envoy e Cette information est utilis e pour tablir un lien pr cis entre les receveurs d organes et ce donneur Nom du receveur e Inscrire le nom du receveur de cet organe s il est connu e Cette information est utilis e pour tablir un lien pr cis entre les receveurs d organes et ce donneur Profil du donneur d organes cadav rique 2 19 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes 3 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Section Information sur le receveur Nom et ville de l h pital o la transplantation a t effectu e e Inscrire le nom de l h pital et la ville o la transplantation a t effectu e Le nom de la ville doit tre indiqu pour diff rencier les h pitaux du m me nom dans diff rentes vill
215. uer si le patient a re u une autre forme de traitement postop ratoire e Indiquer la nature du traitement utilis e Valeurs acceptables O Oui N Non 5 18 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Adryamycine chimioth rapie pr op ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie pr op ratoire l adryamycine e Valeurs acceptables O Oui N Non Adryamycine chimioth rapie perop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie perop ratoire l adryamycine e Valeurs acceptables O Oui N Non Adryamycine chimioth rapie postop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie postop ratoire l adryamycine e Valeurs acceptables O Oui N Non 5 FU chimioth rapie pr op ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie pr op ratoire au 5 FU e Valeurs acceptables O Oui N Non 5 FU chimioth rapie perop ratoire e Encercler la r ponse appropri e pour indiquer si le patient a suivi une chimioth rapie perop ratoire au 5 FU e Valeurs acceptables O Oui N N
216. ultiple cocher la case de transplantation multiple Indicateur de transplantation multiple e Indiquer si plus d un organe a t transplant au cours de cette chirurgie en cochant la case de transplantation multiple Indiquer les autres organes e Inscrire les autres organes transplant s au cours de cette intervention de transplantation multiple Type du pancr as e Inscrire le code repr sentant la source du pancr as 8 4 Inscription sur les receveurs de transplantations pancr atiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables 50 Pancr as entier 51 Segmentaire lots de Langerhans pe 50 51 52 53 Drainage exocrine ent rique Drainage exocrine urinaire Diagnostic initial e Inscrire le code qui repr sente la cause principale de l insuffisance organique Un seul code est permis e Si aucun des codes ne correspond au diagnostic relev alors inscrire le code 99 et d crire l tat e Veuillez noter que seul le diagnostic au premier traitement est enregistr m me si celui ci change au fil du temps par exemple une deuxi me ou troisi me transplantation e Valeurs acceptables os Diab te de we 2 oS 08 Cancer du caval chol doque 99 Autre pr ciser C Indicateur de retransplantation e Cocher cette case s il s ag
217. ur sur le statut du patient relativement aux checs de transplantations aux d c s et aux transferts des patients seront recueillies annuellement ou intervalles durant l ann e en utilisant des listes informatiques sur lesquelles les mises jour peuvent tre enregistr es Un centre peut galement fournir des imprim s informatiques des checs et des d c s avec les causes y associ es de m me que l information sur les transferts des patients Ces imprim s peuvent tre remis au bureau du RCITO intervalles d termin s en utilisant les sp cifications de donn es du RCITO H pital de suivi e Inscrire le nom de l autre h pital o le patient receveur est suivi le cas ch ant e Fournir la date associ e au transfert Date de l intervention e Cette proc dure permet au personnel du RCITO d envoyer toute demande ult rieure de renseignements sur le patient en question l h pital de suivi afin que le patient soit suivi au cours de son traitement Statut du patient e Indiquer si le patient est vivant d c d ou on est sans nouvelles de lui e Fournir la date associ e au statut indiqu vivant en date du etc e Format JJ MMM AAAA 5 24 Inscription sur les receveurs de transplantations h patiques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Si le receveur est d c d Caus
218. urs de risque pour les donneurs r els seulement Statut s rologique du donneur H patite BsAg e Inscrire si le donneur pr sente des antig nes associ s l h patite B h patite BsAg au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse H patite BcAb e Indiquer si le r sultat tait positif lorsque le donneur a t test pour des anticorps d h patite B au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse H patite C e Indiquer si le donneur pr sente des anticorps d h patite C au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse Virus d Epstein Barr e Indiquer si le donneur pr sente des anticorps du virus Epstein Barr au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse VIH e Indiquer si le donneur pr sente des antig nes VIH au moment de la transplantation e Valeurs acceptables P Positif N N gatif Inconnu aucune r ponse 2 10 Profil du donneur d organes cadav rique Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes CMV e Indiquer si le donneur pr sente des anticorps de cytom galovirus au moment de la transplantation
219. vement d organes e Inscrire le nom de l organisme charg de l organisation du pr l vement des organes du donneur c est dire d o vient le donneur e Pour les donneurs provenant de l ext rieur du pays le nom du pays est suffisant p ex Etats Unis e Le nom du programme est converti en un code num rique par le personnel du RCITO Num ro d identification du donneur attribu par le programme de pr l vement e Inscrire le num ro d identification local de ce donneur par programme de pr l vement d organes Ce num ro est utilis lors de la liaison de l information sur le b n ficiaire avec celle du profil du donneur et galement lors d une demande de clarification d informations aupr s du centre local p ex si l organe utilis vient d une autre province le num ro d identification original attribu par le programme de pr l vement doit tre utilis Nom de famille abr g e Inscrire les trois premi res lettres du nom de famille du donneur Les questions de confidentialit qui pourraient r sulter de l utilisation du nom complet sont ainsi vit es e Grace au nom de famille abr g l enregistrement de ce receveurs peut tre li correctement avec celui du profil du donneur particuli rement lorsque ce dernier provient de l ext rieur de la province ge du donneur e Inscrire l ge du donneur e Echelle acceptable ge en Ann es pour les patients g s de deux ans ou plus 002 130 ge en
220. x donneurs diff rents Indicateur de transplantation multiple e Indiquer si plus d un organe a t transplant au cours de cette chirurgie en cochant la case de transplantation multiple Indiquer le ou les autres organes e Inscrire le ou les autres organes transplant s au cours de cette intervention de transplantation multiple Diagnostic initial e Inscrire le code tir du tableau de codes des diagnostics qui repr sente la cause principale de l insuffisance organique Un seul code est permis e S il n y a pas de code de diagnostic qui repr sente la cause principale de l insuffisance organique inscrire le code 99 et d crire l tat du patient e Veuillez noter que seul le diagnostic au premier traitement est enregistr Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon 7 5 Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes e Valeurs acceptables 06 Toxicit des m dicaments _ _ o8 Maladie d Eisenmenger maladie cong nitale 99 JAutre pr ciser 98 mconnumon disponis Marqueur de retransplantation e Cocher cette case s il s agit d une retransplantation e Dans le cas d une retransplantation la base de donn es maintient le diagnostic principal de ce patient comme celui enregistr pour la premi re transplantation La raison de l chec de l
221. ypercholesterol mie est une l vation de la teneur en cholest rol du sang e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Support inotrope e Indiquer si le patient recevait des inotropes au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Chirurgie cardiaque ant rieure e Indiquer si le patient a subi une chirurgie thoracique avant la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse 3 14 Inscription des receveurs de transplantations cardiaques Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes D fibrillateur interne e Indique si le patient avait un d fibrillateur ou stimulateur cardiaque interne avant cette transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Aux anticoagulants e Indiquer si le patient suivait une anticoaguloth rapie par exemple Coumadin Heparin au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Ventilation m canique e Indiquer si le patient tait ventil m caniquement sur un respirateur au moment de la transplantation e Valeurs acceptables O Oui N Non Inconnu aucune r ponse Type d appareils de circulation extracorporelle Indiquer le s type s d appareil
222. z l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA A Profil HLA B du donneur e Inscrire les loci HLA B1 et B2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commencant du plus bas au plus lev ceci aide a la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA B Profil HLA DR du donneur e Inscrire les loci HLA DR1 et DR2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e Valeurs acceptables Voir tableau des codes ci dessus Receveur HLA DR 7 16 Inscription des receveurs d une transplantation du bloc coeur poumon Registre canadien des insuffisances et des transplantations d organes Manuel d instructions 2004 Information sur les receveurs de greffes et sur les donneurs d organes Profil HLA DQ du donneur e Inscrire les loci HLA DQ1 et DQ2 du donneur e Si l information sur les divisions des antig nes est disponible veuillez l utiliser e Enregistrer le num ro du HLA en commen ant du plus bas au plus lev ceci aide la v rification informatique e

Manuel d`instructions Information sur les receveurs de greffes et sur

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