882 KB - Bureau de la sécurité des transports du Canada
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1. Rapports du Laboratoire du Bureau de la s curit des transports L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants e LP 100 2012 Shadow Analysis analyse de l ombre e LP 105 2012 Manifold Pressure Gauge Examination examen de l indicateur de pression d admission Ces rapports peuvent tre obtenus sur demande par le Bureau de la s curit des transports du Canada s Analyse Aucun l ment n indique que l v nement ait pu tre caus par une d faillance d un syst me de l a ronef Il n y a eu aucun changement important de la trajectoire de vol de l a ronef ni aucun appel d urgence de la part du pilote pour signaler une situation de crise durant le vol La vitesse sol constante et la trajectoire de vol donnent galement croire que le pilote avait la ma trise de son appareil Ainsi la pr sente analyse portera principalement sur le ph nom ne d impact sans perte de contr le CFIT Comme la visibilit vers l avant tait vraisemblablement r duite en raison du fait que l a ronef volait en direction du soleil le pilote suivait probablement la route en regardant par la fen tre de gauche Le pilote a probablement t aveugl puisque l a ronef volait vers l ouest en direction du soleil couchant M me apr s avoir vir vers le nord le pilote a probablement continu de subir les effets de l blouissement perturbateur et peut tre d une illusion visuelle Comme les cimes des arbres2. blouissement perturbateur et ses relations avec l angle d blouissement l ge du sujet et la pigmentation oculaire Clinical and Experimental Optometry 86 6 novembre 2003 9 Liste de surveillance du BST 2012 Probl mes a riens Collision avec le sol ou l eau sur Internet http www bst tsb gc ca fra surveillance watchlist aviation 2012 air_1 asp 10 v nements n A03P0265 et A10P0266 du BST Par exemple le 13 ao t 2012 3 mois apr s cet accident un Piper PA 30 partant de l a roport de Penticton en direction de l a roport de Boundary Bay Colombie Britannique a effectu un virage vers l ouest puis s est cras 4595 pieds asl seulement 1 03 nm du lieu de l accident du Beaver Proc dures de d part identification is nent lt r P CNP 1IL 2 D 11 7741 A l a roport de Lock code is Penticton 30 nm de Kelowna et Ensure gate door is l extr mit sud du securely closed after use lac Okanagan un panneau situ sur Due to high terrain Surrounding this airport A ani le mur c t piste it is recommended that ee proceeding east or west E attain an altitude of 5 000 feet A S L pr s de la porte du minimum before icavine _ Soe the circuit Notice to Pilots avant de q kiosque Airport Elevation 1129 ft A S LJ d information destin e aux pilotes pr vient les pilotes des risques li s l l vation du relief dans la r gion et souligne l importance d atteindre
3. ronef se trouvaient en de des limites prescrites mais que son poids tait pr s de sa masse brute maximale certifi e au moment de l accident Le pilote propri taire de l a ronef en cause poss dait galement un Cessna 182 sur flotteurs amphibies Le Cessna 182 avait t modifi par l installation d un moteur produisant 30 chevaux puissance HP de plus que les 230 HP produits par le moteur original de l avion Les donn es sur la performance du Cessna 182 modifi ne sont pas accessibles Les propri taires d appareils Cessna 182 modifi s de cette mani re sont tenus d utiliser les donn es de performance d origine du fabricant quelle que soit l augmentation de puissance obtenue Un calcul de donn es de performance a t effectu par le Bureau de la s curit des transports BST au moyen des diagrammes de performance d origine du fabricant Les donn es de performance du Beaver indiquent que le taux de mont e pour ce type d a ronef sur roues puissance maximale continue et une altitude de 5000 pieds durant une journ e normale devrait tre de 795 pieds par minutes Le taux de mont e d un a ronef de ce type sur flotteurs dans les m mes conditions devrait tre de 685 pieds par minute soit 86 du taux de mont e d un Beaver sur roues Pour r duire l usure du moteur le fabricant recommande d utiliser un r glage de la puissance de mont e de 2000 tours minute et de 30 pouces de mercure Ce r glag
4. 5000 pieds asl avant de quitter le circuit Photo 2 Altitude de Photo 2 Panneau situ l a roport de Penticton Le Suppl ment de vol Canada est un outil de r f rence qui fournit des informations sur les a rodromes du Canada et de l Atlantique Nord et qui est utilis pour la planification et le bon d roulement des op rations a riennes Cet outil ne contient aucune proc dure de d part sp ciale visant l a roport de Penticton ou celui de Kelowna et n est pas tenu d en contenir Il comprend toutefois des proc dures sp ciales l gard des vols de nuit ainsi que des illustrations et des avertissements clairs concernant le relief lev dans cette r gion La carte a ronautique de navigation VFR VNC est utilis e par les pilotes pour effectuer des vols VFR de distance courte longue des altitudes basses moyennes et des vitesses faibles moyennes Cette carte contient des renseignements a ronautiques et suffisamment de renseignements topographiques pour faciliter la navigation a rienne gr ce une combinaison unique de couleurs de couches teint es et de relief ombrag Toutefois sur la VNC de Vancouver il n y a aucun avertissement recommandant d atteindre 5000 pieds asl avant de virer vers l est ou vers l ouest pour quitter la vall e de l Okanagan Aucun avis aux navigants NOTAM concernant des proc dures de d part sp ciales n tait en vigueur au moment de l accident n Rappor
5. enjeux Les accidents comportant des impacts sans perte de contr le se produisent lorsqu un a ronef en tat de navigabilit et ma tris par le pilote est par inadvertance conduit contre le sol l eau ou un obstacle Dans de tels cas les pilotes n ont pas conscience du danger avant qu il ne soit trop tard Ce type d accident survient souvent par mauvaise visibilit la nuit ou par mauvais temps Ces conditions r duisent la connaissance de la situation du pilote et font qu il est difficile de reconna tre que l a ronef est trop pr s du sol Le risque est encore plus grand pour les petits a ronefs qui s aventurent davantage dans des r gions isol es ou montagneuses mais qui ne sont pas tenus d tre dot s des m mes dispositifs avertisseurs de proximit du sol que les grands a ronefs de ligne Selon la Liste de surveillance de 2000 2009 129 accidents de ce type sont survenus au Canada et ont fait 128 morts Les accidents comportant des impacts sans perte de contr le repr sentent 5 des accidents mais pr s de 25 de toutes les pertes de vie Accidents similaires D autres accidents mettant en cause des a ronefs qui ont d coll de la vall e de Okanagan taient caract ris s par des probl mes semblables li s l altitude densit et la vision 7 L aveuglement par l clair consiste en un trouble de la vision caus par un clair de lumi re intense 8 Johannes J Vos sur la cause de l
6. taient dans l ombre elles n taient probablement pas visibles avant d tre percut es par l a ronef tant donn que le poids de l a ronef tait proche de sa masse brute maximale que l altitude densit tait lev e et qu il y avait un courant d air descendant le taux de mont e aurait t inf rieur ce quoi le pilote aurait t habitu au niveau de la mer des temp ratures plus fra ches ou bord du Cessna 182 En raison de la diff rence entre les taux de mont e respectifs du Cessna 182 et du Beaver il est fort probable que l altitude du Beaver tait beaucoup plus basse que l aurait t celle du Cessna 182 ce point durant le vol L a ronef se trouvait en dessous du niveau de la route et le pilote aurait pu atteindre la vall e en virant l g rement vers la droite Comme le moteur de l appareil fonctionnait toujours au moment de l impact le pilote ne tentait probablement pas d effectuer un atterrissage forc ou un atterrissage de pr caution sur l autoroute En r sum les performances de l a ronef taient r duites en raison de son poids de l altitude densit et de la pr sence d un courant d air descendant En outre le pilote subissait peut tre les effets d illusions visuelles et sa vision tait r duite par le soleil ces facteurs ont sans doute fait en sorte que le pilote n a pas remarqu le relief ascendant et a heurt celui ci Aucune proc dure de d part sp ciale p
7. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A12P0070 HAE ASN IMPACT SANS PERTE DE CONTR LE DE L HYDRAVION DE HAVILLAND DHC 2 MK 1 BEAVER C GCZA 10 NM L OUEST DE PEACHLAND COLOMBIE BRITANNIQUE LE 13 MAI 2012 i i Canad Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Impact sans perte de contr le de l hydravion de Havilland DHC 2 MK 1 Beaver C GCZA 10 nm l ouest de Peachland Colombie Britannique Le 13 mai 2012 Rapport num ro A12P0070 R sum L a ronef de Havilland DHC 2 MK 1 un hydravion amphibie priv immatricul C GCZA num ro de s rie 1667 quitte le lac Okanagan pr s de Kelowna pour effectuer un vol de jour selon les r gles de vol vue en direction de Pitt Meadows Colombie Britannique avec son bord le pilote et 2 passagers Alors qu il est en route l a ronef percute des arbres et entre en collision avec le relief pr s de la route 97C 100 pieds en dessous du niveau de la route pr s de la colline de r sidus de la mine Brenda 18 h 50 heure avanc e du Pacifique un bref signal d une radiobalise de rep rage d urgence de 406 m gahertz es
8. ansports BST Rapport d enqu te n A03P0194 du BST 6 Department of the Army Etats Unis manuel de service n 3 04 301 1 301 Aeromedical Training for Flight Personnel chapitre 9 Spatial Disorientation sur Internet http www cavalrypilot com pdfpubs fm3_04x301 pdf consult le 12 juillet 2013 8 sp cialistes ont d termin qu en plus de l aveuglement par l clair provoqu par les rayons directs du soleil l blouissement perturbateur caus par l exposition permanente la lumi re du jour dans le champ de vision p riph rique a probablement jou un r le important dans cet v nement L blouissement perturbateur s explique comme suit TRADUCTION Lorsqu il y a une source de lumi re intense dans le champ de vision c est comme si le monde ext rieur tait drap d un voile de lumi re Pr s de la source de lumi re il est possible que nous soyons presque compl tement aveugles mais plus loin la vision peut tre troubl e de mani re importante Ce trouble qui est bien connu des conducteurs est g n ralement d sign sous le nom d blouissement ou plus pr cis ment d blouissement perturbateurs Impact sans perte de contr le En juin 2012 le BST a publi sa Liste de surveillance qui comprend les enjeux de s curit sur lesquels le BST a enqu t et qui posent les plus grands risques aux Canadiens et aux Canadiennes Les impacts sans perte de contr le CFIT figurent parmi ces
9. cident l a ronef volait en direction ouest le long de la vall e une altitude estim e d environ 2600 2900 pieds asl La route 97C suit une pente ascendante abrupte vers l ouest en sortant de la vall e de l Okanagan Il y a alors un virage droite direction nord au pied de la colline de r sidus de la mine Brenda puis la route continue de grimper suivant une pente abrupte figure 1 Des automobilistes qui circulaient sur la route 97C ont aper u l a ronef en cause qui grimpait et effectuait un virage pour suivre l autoroute Lorsqu il se trouvait proximit du virage de la route au pied de la colline de r sidus de la mine Brenda l a ronef a vol pr s mais en dessous de la route en grimpant il a amorc alors un virage droite vers le nord et a continu de monter L a ronef est demeur en dessous du niveau de la route et presque parall le celle ci L a ronef a alors percut des arbres se trouvant sur une petite butte qui s l ve l g rement au dessus du relief environnant et qui descend vers la vall e la droite de la trajectoire de vol Les t moins n ont pas vu l impact car des arbres cachaient la vue partir de la route Toutefois une colonne de fum e a t aper ue et le service 911 a t avis de l accident Environ 24 secondes se sont coul es entre le moment o l a ronef a vir au pied de la colline de r sidus de la mine Brenda et le moment de l accident A la droite
10. de l aile gauche a t arrach e 155 pieds plus loin sur la trajectoire Le tronc de l arbre qui a t percut portait des marques mais ne s est pas cass et le bout de l aile tait intact et ne montrait aucun signe d incendie 238 pieds le long de la trajectoire apr s avoir percut 3 autres arbres l a ronef a heurt et bris un arbre d un diam tre de 12 pouces 240 pieds le long de la trajectoire l h lice a tranch verticalement une partie d un pin tordu latifoli de 7 pouces de diam tre 44 pieds au dessus du niveau du sol agl et en a bris la cime L enqu te a r v l que les dommages correspondaient ceux que cause normalement une h lice entra n e par le moteur Une aile s est bris e et l a ronef a effectu un mouvement de roulis et un piqu selon un angle d environ 45 degr s avant de heurter le relief en pente ascendante en position invers e Un incendie apr s impact a d truit la majorit de l a ronef l exception d une section de l empennage de 8 pieds de long Illusion visuelle Les illusions donnent de fausses impressions des conditions r elles Les pilotes doivent donc comprendre les types d illusions possibles et la d sorientation qu elles peuvent entra ner M me si la vue est le sens le plus fiable certaines illusions peuvent tre le r sultat d une mauvaise interpr tation de ce que les yeux per oivent ce qui est per u n est pas toujours exact M m
11. de la trajectoire de l a ronef en cause le long de la route il y a une pente descendante vers la vall e 1 Les heures sont exprim es en heure avanc e du Pacifique temps universel coordonn moins 7 heures Colline de r sidus Lieu de de la mine Brenda l accident Google earth Figure 1 Trajectoire de vol de l a ronef en cause Renseignements m t orologiques Vingt minutes apr s l accident un h licopt re de la Gendarmerie royale du Canada GRC en provenance de Kelowna a rencontr des vents de face de 10 15 n uds des courants d air descendants et de la turbulence alors qu il volait vers l ouest le long de la vall e en direction du lieu de l accident Le soleil tait bas l horizon sommet des montagnes et nuisa t consid rablement la vision vers l avant Selon les donn es recueillies par les stations m t orologiques se trouvant proximit de la mine Brenda dont celle du minist re des transports et de l infrastructure de la Colombie Britannique situ e sur le sommet Pennask il a t estim que l altitude densit tait de 5289 pieds ou plus sur les lieux de l accident soit une altitude de 4307 pieds asl La temp rature baissait avec le coucher du soleil et devait tre de 15 C selon les calculs Selon le pilote de l h licopt re de la GRG les vents la mine Brenda soufflaient 3 n uds en provenance du nord ouest ce qui donnait lieu un courant d air descendant sur
12. e lorsqu ils ont des points de r f rence l ext rieur du poste de pilotage en plus des donn es fournies par les instruments l int rieur du poste de pilotage les pilotes doivent s assurer d analyser correctement l information Plusieurs rapports d enqu te sur des accidents qui se sont produits par le pass dans des r gions montagneuses ont d crit les illusions visuelles qui peuvent se manifester durant les vols basse altitude dans les vall es Ils sont cit s ci dessous e Une illusion fausse la perception et cette fausse perception peut tre d crite comme une forme de d sorientation spatiale non per ue par rapport au relief 4 e Les caract ristiques du relief taient trompeuses ce qui fait que les pilotes ont eu de la difficult d celer la proximit et la vitesse d approche du relief ascendant assez vite pour viter ce dernier 5 e De plus l enqu te n 13807 men e par la Direction de la s curit des vols des Forces canadiennes sur l crasement d un DHC 6 Twin Otter militaire en Alberta a permis de conclure que l illusion visuelle tait un facteur principal ayant contribu l accident Le manuel Aeromedical Training for Flight Personnels mentionne ce qui suit TRADUCTION D sorientation spatiale TYPE I NON ADMISE Un pilote d sorient ne per oit aucun signe de d sorientation spatiale Autrement dit il pense que tout va bien Ce qu il voit ou ce qu il croit voir est confir
13. e de puissance est inf rieur au r glage normal ce qui entra ne une r duction du taux de mont e Les donn es de performance d origine du Cessna 182 indiquent que le taux de mont e d un Cessna 182 sur roues fonctionnant puissance maximale continue une altitude de 5000 pieds durant une journ e normale devrait tre de 950 pieds par minute Il n y a pas de donn es de performance pour le Cessna 182 sur flotteurs mais si le rapport de 86 du Beaver est appliqu on obtient un taux de mont e de 817 pieds par minute Le Cessna 182 a un taux de mont e plus lev que le Beaver Le pilote avait souvent fait l aller retour entre Pitt Meadows et Kelowna au cours des 10 derni res ann es bord du Cessna 182 Le jour de l accident c tait la premi re fois que le Beaver tait utilis pour faire ce trajet En raison de la diff rence entre les taux de mont e des 2 a ronefs il est fort probable que l altitude gt La d finition de condition d atmosph re type en temp rature et en pression de l Organisation de l aviation civile internationale OAC est comme suit temp rature de 15 C au niveau moyen de la mer et pression de 29 92 pouces de mercure au niveau moyen de la mer DEn du Beaver tait beaucoup plus basse que l aurait t celle du Cessna 182 ce point sur la route Compte tenu du fait que le taux de mont e du Cessna 182 tait sup rieur d au moins 100 pieds par minute celui du Beaver et tant d
14. gistreur de bord la r glementation ne l exigeant pas Sans enregistreur il a t difficile de d terminer le d roulement des v nements qui ont men l accident L appareil tait quip d une radiobalise de rep rage d urgence ELT mettant sur la fr quence 406 m gahertz Le syst me COSPAS SARSAT a re u un bref signal en provenance de l ELT ce qui a permis au syst me de d terminer qu il s agissait de l appareil immatricul C GCZA Toutefois la dur e du signal tait insuffisante pour permettre au syst me de localiser l a ronef L ELT a t compl tement d truite par le feu 2 COSPAS SARSAT est un syst me international de satellites de recherches et sauvetage sBs Le jour de l accident l avion a t ravitaill l a roport de Pitt Meadows son a roport d attache Les 3 r servoirs dans la partie inf rieure du fuselage ont t remplis au maximum Les r servoirs d extr mit qui contiennent un maximum de 18 gallons imp riaux chacun ont t partiellement remplis Il n a pas t possible de d terminer avec exactitude la quantit de carburant contenue dans ces r servoirs L a ronef n est pas autoris atterrir avec du carburant dans les r servoirs d extr mit Durant l enqu te rien n a permis de conclure que des calculs de masse et centrage avaient t faits avant le d part pour le vol en cause L enqu te a r v l que la masse brute et le centre de gravit de l a
15. les lieux de l accident quipage de conduite Les dossiers indiquent que le pilote poss dait les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Un pilote de Beaver exp riment avait donn au pilote en cause 12 heures de formation de pilotage en double commande pendant l hiver et le printemps de 2012 au niveau de la mer seulement Le pilote en cause avait accumul environ 50 heures de vol au total sur l a ronef en cause et environ 420 heures de vol au total Le pilote avait suivi 10 ans auparavant un cours de vol en montagne offert par un a ro club local Il n a pas t possible de d terminer ce que cette formation comprenait tant donn le temps qui s est coul depuis Transports Canada n exige pas de formation de vol en montagne et ne fixe aucune norme pour ce type de cours A ronef L hydravion amphibie de Havilland DHC 2 MK 1 connu sous le nom de Beaver a t enregistr au nom du pilote propri taire en juin 2011 Le Beaver est un appareil monomoteur piston couramment employ en aviation de brousse Il peut tre utilis sur roues sur skis sur flotteurs ou en configuration amphibie roues et flotteurs photo 1 Photo 1 C GCZA Les dossiers indiquent que l a ronef tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L a ronef n tait pas pourvu d enre
16. m par ses autres sens La d sorientation de type I est la plus dangereuse Le pilote qui n est pas conscient qu il y a un probl me ne se rend pas compte de la d sorientation et ne corrige pas la situation Cela provoque g n ralement un accident mortel e Le pilote peut voir que les instruments fonctionnent correctement Il ne soup onne aucune d fectuosit en ce qui a trait aux instruments Il peut n y avoir aucune indication de mauvais fonctionnement des commandes de l a ronef L a ronef fonctionne normalement e Un exemple de ce type de d sorientation spatiale serait l illusion de perception de hauteur ou de profondeur lorsque le pilote heurte le sol ou un obstacle au dessus du sol en raison d un manque de connaissance de la situation Le Laboratoire du BST a effectu une analyse de l ombre sur les lieux de l crasement et la r gion environnante compte tenu de l heure et de la date de l accident Il a t d termin que le lieu de l accident devait tre ombrag Le point d impact est situ sur une petite butte s levant l g rement au dessus de la pente du relief environnant qui descend vers la vall e la droite de la trajectoire de vol Une universit canadienne sp cialis e en ophtalmologie a t consult e En se fondant sur le rapport d analyse de l ombre pr par par le BST et sur leurs connaissances en la mati re les 4 Rapport d enqu te n A10P0244 du Bureau de la s curit des tr
17. mum before leaving the Okanagan VEIGA Airport Elevation is 1 129 feet ASL Altitude de l a roport est 1 129 pieds ASL Figure 2 Panneau modifi install l a roport de Penticton Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 26 juin 2013 Il est paru officiellement le 9 ao t 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques
18. nt a t ajout aux sections de mise en garde concernant ces a roports TRADUCTION En raison de l l vation du relief nous recommandons aux pilotes naviguant selon les r gles de vol vue VFR qui se dirigent vers l est ou l ouest d atteindre une altitude minimale de 5000 pieds asl avant de quitter la vall e de Okanagan La prochaine dition de la carte de navigation selon les r gles de vol vue VNC de NAV CANADA pour Vancouver comprend la nouvelle route VFR propos e par Transports Canada entre Princeton la mine Brenda et la route 97C en direction du lac Okanagan La mise en garde suivante l accompagne TRADUCTION ATTENTION LE RELIEF LE LONG DE LA ROUTE VFR EN PROVENANCE DE LA VALL E COMPORTE DE FORTES PENTES S LEVANT JUSQU 4500 PIEDS ASL MOINS DE 10 NM DU LAC OKANAGAN La prochaine dition n 25 de cette VNC devrait para tre en ao t 2013 A roport de Penticton Le panneau install l a roport de Penticton a t modifi conform ment la figure 2 NOTICE TO PILOTS AVIS AUX PILOTES En raison de I l vation des terrains entourant l a roport nous recommandons aux pilotes se dirigeant vers lest ou louest sous VFR d atteindre une altitude minimale de 5000 pieds ASL avant de quitter la vall e de l Okanagan Due to high terrain surrounding this airport it is recommended that pilots proceeding east or west under VFR attain an altitude of 5 000 feet ASL mini
19. onn que le Beaver avait vol pendant 26 minutes le Cessna 182 aurait t une altitude sup rieure d environ 2600 pieds celle du Beaver en suivant la m me trajectoire au sol s il avait mont continuellement durant le vol Renseignements sur l pave L enqu te a r v l que l a ronef a percut les arbres selon un cap de 345 magn tique M et sur une distance de 292 pieds Le premier point d impact a t la cime d un petit arbre qui a t cass e par l aile gauche Dix neuf pieds plus loin l aile droite a bris la cime d un second petit arbre La distance s parant ces 2 arbres le long de la perpendiculaire la trajectoire est de 36 pieds L envergure des ailes du Beaver est de 48 pieds Les ailes taient probablement inclin es un angle entre le vol en palier et 3 vers la droite lorsque l a ronef a percut les arbres L impact important suivant se trouvait plus pr s de la ligne m diane de la trajectoire et beaucoup plus bas il s agissait du tronc d un gros arbre qui a t cass Il a t d termin que cet arbre a t heurt par les flotteurs La diff rence de hauteur a t attribu e la distance verticale s parant les ailes des flotteurs ce stade l assiette en tangage de l a ronef se situait probablement entre une valeur correspondant presque l horizontale et 4 en mont e L a ronef a ensuite continu percuter les arbres et a commenc descendre L extr mit
20. orte que son altitude tait plus basse que pr vu ce stade dans le vol Le pilote subissait peut tre les effets d illusions visuelles et sa vision tait probablement r duite par le soleil ces facteurs ont sans doute fait en sorte que le pilote n a pas remarqu les arbres et le relief ascendant et les a percut s Faits tablis quant aux risques 1 Les illusions visuelles cr ent de fausses impressions l gard des conditions r elles ou entra nent une perception erron e de ces conditions Elles peuvent donner lieu une d sorientation spatiale non per ue et non corrig e ce qui entra ne un risque lev d incident ou d accident Si aucune proc dure de d part sp ciale n est publi e pour les a roports des r gions montagneuses entour es d un relief lev les pilotes risquent de quitter la vall e une altitude trop basse pour franchir le relief Autres faits tablis 1 Les donn es du syst me de multilat ration couverture tendue n ont pas t conserv es apr s l accident parce que le personnel de NAV CANADA travaillant ces installations ne savait pas que les donn es non filtr es taient accessibles pendant un certain temps seulement 14 Mesures de s curit Mesures de s curit prises NAV CANADA NAV CANADA a publi une mise jour du Suppl ment de vol Canada pour les a roports de Penticton d Oliver et d Osoyoos de la vall e de Okanagan L avertissement suiva
21. our les vols effectu s selon les r gles de vol vue VFR n a t publi e pour les a roports de la vall e de l Okanagan Au moment de l v nement le seul avertissement clair tait fourni sur un panneau install l a roport de Penticton recommandant aux pilotes volant en direction de l est ou de l ouest de ne pas quitter le circuit avant d avoir atteint une altitude minimale de 5000 pieds au dessus du niveau de la mer asl Les pilotes qui n empruntent pas la porte o est install ce panneau qui font une escale en direction d un autre a roport ou qui volent partir d un autre a roport dans la vall e de Okanagan ne peuvent pas voir ce panneau Sans mise en garde suppl mentaire les pilotes risquent de quitter le circuit une altitude trop basse pour franchir le relief l ext rieur de la vall e de l Okanagan 12 En ce qui concerne cet v nement les donn es du nouveau syst me de multilat ration couverture tendue WAM qui tait mis l essai par NAV CANADA n ont pas t retenues En cons quence des renseignements qui auraient pu tre utiles durant l enqu te n taient pas disponibles R Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 En raison des effets combin s d un poids relativement lev de l altitude densit et d un courant d air descendant le taux de mont e de l a ronef tait vraisemblablement r duit ce qui a fait en s
22. t d enqu te n A12P0136 du BST 10 NAV CANADA En plus de ne pas tre visible sur l cran radar l a ronef en cause n a pas t d tect par le nouveau syst me de multilat ration couverture tendue WAM qui tait mis l essai par NAV CANADA dans les environs de Kelowna La multilat ration permet de surveiller les zones o il n est pas possible d installer un radar ou encore les zones o il est trop co teux de le faire Le WAM est un r seau de stations au sol qui re oit des signaux des transpondeurs des a ronefs et peut ainsi d terminer leur position NAV CANADA ne pouvait pas fournir de donn es du syst me WAM pour les a ronefs se trouvant l ext rieur de la zone de contr le de Kelowna Au d but NAV CANADA a indiqu que les donn es sur les a ronefs volant l ext rieur de la zone de contr le de Kelowna taient filtr es avant d tre affich es et enregistr es Il a t d couvert plus tard que les donn es de multilat ration non filtr es sont en fait accessibles pendant environ 72 heures apr s avoir t saisies apr s quoi elles sont cras es Afin de r cup rer ces donn es il faut d p cher un technicien aux principales installations du syst me WAM Toutefois le personnel de NAV CANADA travaillant ces installations ne savait pas que les donn es non filtr es taient accessibles que pendant un certain temps et par cons quent ces donn es utiles n ont pas t conserv es
23. t re u Ce signal identifie l a ronef en question mais il n est pas possible de d terminer la position de l a ronef La majeure partie de l a ronef est br l e par l incendie qui s est d clar apr s l impact Les 3 occupants perdent la vie dans l accident This report is also available in English Renseignements de base D roulement du vol L a ronef amphibie a quitt l a roport de Pitt Meadows Colombie Britannique sur ses roues 16 h 201 avec son bord le pilote et 3 passagers pour effectuer un vol de jour selon les r gles de vol vue en direction du lac Okanagan Colombie Britannique Il s est pos sur le lac Okanagan 1 6 heure plus tard Apr s avoir pass 20 minutes sur l eau durant lesquelles 1 passager est d barqu l a ronef a d coll en direction sud vers Peachland Bien qu il ne soit pas tenu de le faire le pilote a contact la tour de contr le de la circulation a rienne ATC de Kelowna et a inform le contr leur de son intention de prendre de l altitude au dessus du lac vers le sud puis vers le nord avant de proc der un virage vers l ouest pour le vol de retour vers Pitt Meadows L a ronef en cause n est pas apparu sur l cran radar de ATC de Kelowna puisque dans cette r gion les a ronefs doivent se trouver une altitude sup rieure 4500 pieds au dessus du niveau de la mer asl pour tre visibles sur l cran radar 7 7 milles marins nm du lieu de l ac
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