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Manuel d`utilisateur Mediprima

1. 63 Date de naissance 64 Num ro NISS 65 Statut 67 Nationalit 68 Relation avec le b n ficiaire principal Formulaire B1 SPP Int gration Sociale Loi du 2 avril 1965 PT Formulaire B1 a Version 04 XML d D cision d octroi 2 Num ro BCE POO Maatschappelijke Integratie sauf hospitalisation et soins ve Int gration Sociale ambulatoires dispens s dans un 3 Dossier tablissement de soins 4 Date d entr e en vigueur Aide demand e 31 Aide financi re 35 Frais de rapatriement 32 Prestations familiales garanties 36 Allocation de naissance 33 Mutualit Cotisation de base 37 R gularisation arri r s mutualit Cotisation compl mentaire 38 Frais de placement ou d h bergement 34 Frais m dicaux et pharmaceutiques 39 Frais de logement 40 Autres aides demand es B n ficiaire Partenaire 41 Mise au travail article 60 7 Type Horaire Lieu de la mise au travail 42 Mise au travail article 61 43 Type d activation de l aide sociale 44 Type convention de partenariat 45 Pensio
2. Num ro d initiative ES Nombre de jours calendriers ES 42 Mise au travail art 61 43 Activation aide sociale 44 Convention de partenariat 45 Pension alimentaire 50 Somme totale Mutualit 52 Date d entr e en vigueur de l inscription la mutuelle 92 R f rence 94 Jugement Arr t Formulaire D2 SPP Int gration Sociale Loi du 2 avril 1965 li Formulaire D2 f Version 04 XML f Etat de frais 2 Num ro BCE i Maatschappelijke Integratie a l intpmios Sotia hospitalisation et soins ambulatoires dispens s dans un tablissement de 3 Dossier Soins 4 Mois d octroi de l aide H pital ou tablissement de soins 21 a Num ro INAMI b Num ro BCE H pital Aide demand e 41 Frais d hospitalisation Montant Ann e Num ro de facture Factures 1 5 Reste 42 Soins ambulatoires dans un tabliss
3. Nom Pr nom NISS date de naissance Nom Pr nom NISS date de naissance Nom Pr nom o Ce document n ouvre aucun droit SPP Int gration Sociale POO Spp Maatschappelijke Integrati Int gration Sociale Loi du 2 avril 1965 Formulaire A Version 04 XML 2 Num ro BCE Donn es d identification 3 Dossier 4 Date d entr e en vigueur B n ficiaire principal Nom Pr nom Date de naissance Statut 14 Num ro NISS 21 22 Adresse Code postal 23 Institution 31 33 35 36 43 Nationalit Sexe Situation de fait Nombre de b n ficiaires Date 1i re inscription 44 R sidence ininterrompue de 5 ann es 92 R f rence
4. EEE Va B n ficiaires secondaires I 61 Nom 62 Pr nom 63 Date de naissance 64 Num ro NISS 65 Statut 67 Nationalit 68 Relation avec le b n ficiaire principal I 61 Nom 62 Pr nom 63 Date de naissance 64 Num ro NISS 65 Statut 67 Nationalit 68 Relation avec le b n ficiaire principal I 61 Nom 62 Pr nom 63 Date de naissance 64 Num ro NISS 65 Statut 67 Nationalit 68 Relation avec le b n ficiaire principal I 61 Nom 62 Pr nom 63 Date de naissance 64 Num ro NISS 65 Statut 67 Nationalit 68 Relation avec le b n ficiaire principal I 61 Nom 62 Pr nom
5. AMU par un certificat ou attestation d Aide M dicale Urgente Ce dernier doit tre d livr e par un m decin ou dentiste agr c est dire reconnu par la Sant Publique et disposant d un num ro d identification INAMI En cas de frais pharmaceutiques une attestation d Aide M dicale Urgente du m decin prescripteur doit galement tre d livr e Par ailleurs l Aide M dicale Urgente ne doit pas tre confondue avec l urgence au sens m dical et hospitalier L urgence m dicale Quand les soins ne peuvent tre postpos s on parle d une urgence m dicale l urgence m dicale n est pas d finie par une l gislation mais par la pratique En effet l urgence au sens m dical et hospitalier peut tre d finie comme tant l tat physique d un patient qui n cessite une intervention imm diate au risque de 1 Art 57 8 2 1 de la loi du 8 7 1976 organique des CPAS Arr t royal du 12 12 1996 relatif l aide m dicale urgente mettre en p ril les fonctions vitales du patient concern ou qui n cessite des actes techniques urgents et indispensables afin d viter des complications ult rieures 1 4 Personnes pouvant b n ficier de l aide m dicale Il existe 3 cat gories de personnes pouvant b n ficier de l aide m dicale o Des personnes en s jour ill gal Des personnes en s jour ill gal et qui sont indigentes peuvent b n ficier de l Aide M dicale Urgente AMU II s agit en principe de la
6. Part patient Tout Partiel Rien Suppl ments Tout Partiel Rien Le CPAS ne peut bien s r pas prendre en charge ce qui est d j couvert par l Etat le SPP IS Ainsi si le SPP IS couvre la part AMI et la part patient 100 le CPAS ne pourra appliquer le code remboursement tout pour ces deux cat gories L intervention du CPAS sera r siduaire par rapport l AMI et l Etat Dans le cas o le CPAS introduit une prise en charge de type partiel il doit compl ter un des champs de texte d crits ci dessous e Les conditions particuli res Chaque couverture peut tre limit e par des conditions particuli res de prise en charge qui sont enregistr es sous forme de R texte libre Ces conditions particuli res seront consultables par le dispensateur de soins Dans le cas o la facture transmise au CPAS n est pas conforme aux conditions explicit es le CPAS pourra refuser sa prise en charge e Le s dispensateur s d sign s Tout en veillant garantir la libert de choix du prestataire de soins par le patient le CPAS reste libre de d terminer avec quels dispensateurs m decins ou h pitaux conventionn s avec le CPAS soci t s de transport m dical proth sistes il veut travailler Pour certaines couvertures il peut tablir donc une liste limitative de prestataires aupr s desquels le b n ficiaire peut se rendre pour b n ficier de l aide m dicale A l int rieur d une co
7. par exemple pour les h pitaux examine la situation de la personne du point de vue de son assurabilit et de sa solvabilit En tout tat de cause tant qu il n y a pas de garantie de prise en charge lectronique du CPAS les frais li s aux prestations de soins ne seront pas pris en charge ilii ED Prise en charge des frais m dicaux PV 1 1 Identification du patient Pour pouvoir tre identifi dans le syst me Mediprima une personne doit avoir un num roNISS Cenum roNlSSestreprissurundocumentd identit oulacartesSiS Les personnesens jourill galneposs dentg n ralementpasdedocumentsdecetype Elles re oivent du CPAS un formulaire de prise en charge avec le num ro NISS ou Bis La couverture des soins de sant d cid e par les CPAS Koai go telle que d crite dans le syst me Mediprima n est qu un CA La couverture os ime tO ujo ours b AMI PT uverts par X c Les soins do yent tre r gime r siduaire Comme dans le cadre de l Assurance Maladie invalidit le dispensateur s assure de la O zji e mut e par cette couverture des prestations et de soins m dicaux qu il va pris en MA anis P PSA tuell d livrer en consultant la base de donn es des d cisions A TT assureur lectroniques de prises en charge U 1 2 Le patient pr sente son formulaire de prise en charge des frais m dicaux Ce formulaire voir annexes que le CPAS a remis au b n ficiaire d une aide m dicale
8. CPAS 1 Le CPAS consulte les d cisions de prise en charge sn 14 1 1 La COMPOSER td a a moon 14 1 2 PAS Nest pas cCOmMpet nt sssini ini E i E a a 14 1 3 Ily a 2 deux types de consultation sssesssessseesseesseesseesseesseessseoseeosseesseesseesseesseeoseeoseesseroseeoseroseeoseroseeoseee 14 1 4 Le dossier d aide SOIR ee ronkar n nindra EEES rc ne is 16 1 5 Le CPAS r alise l enqu te sociale nn 16 1 6 Les sources d information dU OPA banane ane a re coupons 16 1 7 Le CPAS prend une d cision e ssesssessesssesseessesseeseesseesseoseossesseesecoseesecossessesseessceseesscosersseoseesseoseesscesersseoseesseos 17 2 Le CPAS effectue une simulatiOn ssseessssesssesssseesseesssseesseessseessseeoseeesseeesseessserosseooserosseeosserosseosssrosserosserosseessss 18 2 1 Le CPAS consulte le SPP IS ad a a aa ouai 18 2 2 Le SPP ISanalyse et DONS ee a on T 18 3 Le CPAS prend une d cision de prise en charge nn 19 3 1 Le CPAS notifie sa d cision au patient ner 19 3 2 Le CPAS introduit sa d cision dans le syst me central des d cisions de prise en charge 20 3 3 La decilon de DINCIDE ne ea D D a a nn ae 21 3 4 La garantie de prise en charge esessesssesseessesseeseesseessessesssesseesseoseesecoseessesseessceseessconeesseossessesssesseeserssroseessess 22 3 5 S lection d un volet de la CIO ICE dam a do do oo 22 3 6 La d cision de prise en charge est enregistr e sn 25 3 7 Impression d un formulaire d informa
9. Sexe Domicile Lieu de r sidence Nationalit NISS num ro bis Carte d identit d livr e le Personne de contact Role linguistique Registre d inscription Enqu te sociale en cas de soins urgents d hospitalisation urgente R f rence rue n code postal commune idem domicile O rue code postal commune rue code postal commune ASSURABILITE 1 si affili une mutuelle Donn es du titulaire si diff rent du patient Nom Pr nom Adresse code postal commune Apposer ventuellement une vignette Nom de la mutuelle Num ro d affiliation Code d intervention Autres assurances maladie accident Etapes entreprises si la personne n est plus assur e 2 si l assurance maladie est inconnue lors des soins DO Doo Originaire d un pays soumis l obligation de visa Date de l arriv e en Belgique Originaire d un pays avec organe de liaison Date de la prise de contact CAAMI Couvert par une carte d assurance europ enne Couvert par une assurance voyage Si refus par l assureur pour quel motif oui oui oui oui O non non non non O CAUTIONNEMENT OBLIGATION ALIMENTAIRE Donneur de caution garant Nom Pr nom D Adresse code postal commune Le donneur de caution accepte les frais oui O non O Remarques D biteur alimentaire Nom Pr nom Q Adresse code postal commune Le d biteur aliment
10. Une garantie de prise en charge est une d cision pour laquelle le CPAS a introduit au moins une couverture de soins pour une p riode donn e Les couvertures de soins sont les grandes cat gories de frais m dicaux susceptibles d tre pris en charge par le CPAS ou l Etat Nous distinguons huit grandes cat gories o Hospitalisation les frais de s jour dans un tablissement de soins comprenant les interventions li es ce s jour et la nourriture avec au moins une nuit e Les tablissements vis s sont les h pitaux et autres tablissements o un diagnostic peut tre Phase 1 fait ou une maladie peut tre trait e o Soins ambulatoires les frais de prestations m dicales en milieu hospitalier ou plus largement en tablissement de soins sans nuit e o M decin les consultations chez des praticiens o Param dical les soins infirmiers les s ances de kin sith rapie etc o Frais pharmaceutiques les m dicaments pay s en dehors d un tablissement de soins o Proth ses les frais de proth ses ex proth se dentaire ou lunettes o Transport m dical Phases ult rieures il s agit du transport en ambulance ou dans un v hicule de soins du patient dont l tat de sant l exige entre l h pital et son domicile ou entre 2 ou plusieurs h pitaux o Divers les frais m dicaux non repris dans les rubriques pr c dentes Le CPAS peut s lectionner ces couvertures ind pendamment les unes des autres Pa
11. ainsi arr t e ou arriv e ch ance ne peut plus tre remise en vigueur cela cr erait une ins curit quant son statut pour les autres participants prestataires ou patients 4 5 Un cas particulier la suspension de la d cision par le SPP IS Dans certains cas le SPPIS peut intervenir directement sur la d cision lectronique pour la suspendre c est dire arr ter temporairement la garantie d une prise en charge tant que le CPAS n aura pas pris de nouvelle d cision Cette action intervient dans les traitements automatiques li s aux mutations que re oit le SPP IS de ses fournisseurs de donn es Banque Carrefour de la S curit Sociale Registre National Office des Etrangers plus tard Mutuelles via le CIN Ainsi lors d une mutation qui modifie le statut de la personne dans le futur et influence le taux de remboursement par exemple quand un ill gal devient l gal il devient de ce fait assurable en AMD le SPP IS suspend la garantie de la prise en charge des soins Ceci permet au CPAS de r examiner le dossier et de prendre une nouvelle d cision Soit la prise en charge est arr t e soit elle continue avec une couverture adapt e la nouvelle situation du b n ficiaire C est le CPAS qui devra cr er une nouvelle d cision sur base des informations obtenues O Notification au CPAS de la suspension AA La notification de la suspension de la d cision est transmise par le canal des mu
12. d une autre mani re Par exemple via le formulaire de prise en charge d livr par le CPAS e La date de prestation Par d faut la consultation a lieu la date du jour o Le r sultat de la recherche Apr s avoir recherch le b n ficiaire sur base de son num ro va d identification l application web montrera les donn es de la d cision lectronique actives la date de consultation uvoit pour po sion E eni z 5 e un Si un dispensateur est couvert par la d cision lectronique de n chat z i de prise s gr de SOINS prise en charge il a une vue sur voir annexe tie NS jon e eee de a prestatt Les utilisateurs potentiels de cette application web sont t a re de P exclusivement ceux repris dans les publics cibles g r s au travers d eHealth o Le num ro d engagement Lors d une consultation d une d cision de prise en charge le syst me cr e automatiquement un num ro d engagement de paiement Ceci est le num ro que le dispensateur devra reprendre dans la facture lectronique comme garantie de paiement Le num ro d engagement de paiement est une cl crypt e Le calcul et l octroi de ce num ro d engagement se font imm diatement lors de 24 Ce num ro d engagement n est pas enregistr mais peut tre cr nouveau par la CAAMI soit sur base de donn es ii de facture soit par une cl f nd CA A factu u is d cision aie a onf a n a en vigu a pital 1 spec rra s
13. la comp tence du CPAS et commence son enqu te sociale o Une erreur technique Un message d erreur explicitant le type d erreur est renvoy ex le num ro NISS introduit est incorrect o Une ou plusieurs d cisions pour la m me personne Lorsqu il existe d j une d cision de prise en charge m dicale valide pour la personne ou s il y a eu une d cision ant rieure le collaborateur du CPAS peut imm diatement consulter cette d cision Il y a deux possibilit s e La personne qui a effectu la recherche est un collaborateur du CPAS qui est gestionnaire de la d cision recherch e c est dire le CPAS comp tent Dans ce cas le contenu complet de la d cision lui est pr sent e La personne qui a effectu la recherche est un collaborateur d un CPAS qui n est pas gestionnaire de la d cision Dans ce cas il ne re oit qu une information succincte limit e au num ro d entreprise BCE et au nom du CPAS gestionnaire ainsi que la date de d but et de fin de validit de la derni re d cision 1 4 Le dossier d aide sociale D s que le CPAS comp tent est connu il cr e dans son logiciel social un dossier afin de traiter la demande de prise en charge il s agit du dossier d aide sociale Pour r aliser efficacement l enqu te sociale le CPAS doit pouvoir consulter les flux d information de la BCSS 1 5 Le CPAS r alise l enqu te sociale l assistant social du CPAS effectue une enqu te sociale pou
14. le Conseil ou par d l gation apr s avoir effectu une enqu te sociale Cependant une d cision de principe ne contient aucune couverture Lorsqu une aide m dicale est sp cifi e et un engagement de paiement est livr on parle d une garantie de prise en charge A 3 Les tablissements de soins sont d finis l article 1er 3 de la loi du 02 04 1965 relative la prise en charge des ai secours accord s par les CPAS comme Mli Tout tablissement ou section d tablissement dans lequel se font avec ou sans hospitalisation le diagnostic ou le traitement d un tat pathologique Mi 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 r 2 R gles de base R gle des 45 jours Pour assurer une prise en charge par l Etat des frais m dicaux et pharmaceutiques le CPAS doit prendre une d cision dans un d lai de 45 jours suivant la date de d but des prestations de soins La p riode commence soit le jour de l admission pour l hospitalisation soit le jour de la prestation m dicale pour les autres soins Les frais aff rents des aides octroy es au cours d une p riode de plus de 45 jours avant la d cision ne sont pas pris en charge par l Etat Une d cision par personne Une d cision lectronique de prise en charge m dicale doit tre individuellement introduite pour chaque b n ficiaire La prise en charge du CPAS Le CPAS a le droit d tendre son intervention d autres frais hors nomenclature INAMI par exemple
15. le cas si le patient ne peut se d placer Le service social de l h pital g re alors une pr enqu te sociale durant l hospitalisation Il examine la situation de la personne et informe le CPAS comp tent Le service social de l h pital pr pare un document tablissant les soins donn s et l identit de la personne Selon l h pital ce document est nomm fiche de liaison avis de prise en charge Le service social de l h pital peut ensuite avec la procuration de la personne introduire une demande de prise en charge des frais m dicaux au CPAS comp tent 3 L obligation pour le CPAS de juger lui m me apr s l enqu te sociale si la personne doit recevoir l aide du CPAS ii conform ment la loi du 2 avril 1965 relative la prise en charge de l aide et la loi organique du 8 juillet 1976 sur les d CPAS est clairement r p t par les circulaires du 19 janvier 2006 et 25 mars 2010 MA CA Le dispensateur de soins facture les soins donn s 2 1 2 2 Si les soins ont d j t prodigu s en raison de l urgence m dicale l h pital adresse aussi au CPAS le certificat m dical des interventions et l avis de soins Cet avis de soins sera trait comme une demande d aide sociale selon les dispositions de l article 58 de la loi organique des CPAS Cette mani re de proc der acc l re videmment l enqu te sociale du CPAS et permet une prise de d cisions fond e et rapide ce qui est tout l avantag
16. permet au dispensateur de soins de o S assurer que la personne en face de lui est bien la personne qu elle est cens e tre I dispose d une photo du titulaire le nom et le pr nom l indication du sexe et la date de naissance de celui ci et ventuellement des personnes mineures sa charge o Supposer que la personne soit connue et ses frais pourraient tre bien couverts par un CPAS Pour s assurer de la prise en charge de soins m dicaux il doit consulter la d cision lectronique dans le syst me o Disposer du num ro NISS ou Bis 1 3 La consultation de l assurabilit et des d cisions lectroniques de prise en charge du patient Le dispensateur de soins doit v rifier avant la prestation de soins via son logiciel m dical le syst me My Carenet ou l application Web Consult du SPP IS voir partie 3 1 c b Les outils de consultation dans Mediprima si les soins sont couverts soit par une mutuelle soit par une d cision lectronique de prise en charge d un CPAS e 1 4 Quand a lieu la consultation des d cisions de ECS prise en charge Q Il est exclu que le L di t d doit o It dispensteur consulte les e dispensateur de soins doit toujours consulter S OoN AEAEE CU la d cision de prise en charge avant la prestation utilise un num ro d engagement pour une prestation qui aura lieu dans le futur En effet la situation de L couverture peut changer d ici la le syst me des d cisions le
17. refus d aide le dispensateur ne sera pas rembours par le CPAS ni par l Etat Le dispensateur de soins transmet les factures au patient o D cision d intervenir dans les frais m dicaux En cas d octroi de l aide les modalit s de l intervention du CPAS sont galement d termin es e Quelle s cat gorie s de soins prendra t il en charge e Quelle est la dur e des couvertures octroy es e Quelles sont les ventuelles limites budg taires franchises etc e Quels sont les ventuels dispensateurs de soins accept s quel m decin quel h pital En effet le CPAS dispose d une certaine autonomie de d cision lui permettant de limiter son intervention au choix de certains dispensateurs de soins h pitaux ou m decins conventionn s avec le CPAS etc O Le cas de l Aide M dicale Urgente Si un m decin a d livr une attestation d aide m dicale urgente et si la personne r pond aux conditions impos es cf Qui peut b n ficier de l aide m dicale le CPAS couvrira les prestations Mais m me l octroi de l aide m dicale urgente doit faire l objet d une d cision du Conseil 3 1 Le CPAS notifie sa d cision au patient La d cision prise par le CPAS est notifi e l int ress dans les 8 jours qui suivent la d cision o soit par lettre recommand e o soit par remise d un courrier en mains propres contre accus de r ception La d cision fixe la dur e et les modalit s xecutoires de l aide m dica
18. remboursement des frais m dicaux au SPP IS dans le cadre de l ancienne proc dure Lorsque le CPAS a re u et pay les factures de frais m dicaux du dispensateur ou du b n ficiaire le CPAS introduit par voie lectronique une demande de remboursement au SPP IS Il utilise pour cela le formulaire D tat des frais o Formulaire D1 voir annexes Ce formulaire est utilis pour les frais remboursables dont les frais m dicaux et pharmaceutiques hors h pital Un seul formulaire regroupe des frais concernant une famille b n ficiaire principal et secondaire o Formulaire D2 voir annexes Ce formulaire est exclusivement utilis pour les frais m dicaux et pharmaceutiques hospitaliers Il faut alors un formulaire par personne Le CPAS peut ainsi introduire plusieurs formulaires par mois pour une m me personne Le d lai pour transmettre ces formulaires au SPP IS est de 12 mois compter de la fin du trimestre au cours duquel les d penses ont t faites autrement dit lorsque les prestations ont d but es ou ont eu lieu 8 1 Traitement du formulaire D par le SPP IS Ce formulaire est trait automatiquement dans le syst me PRIMA On y contr le o Siles informations n cessaires sont pr sentes o S il n existe pas deux demandes de remboursement pour une m me facture sur base du num ro de facture o Le num ro d h pital Il doit s agir d un h pital belge selon la liste des h pitaux o Le st
19. seule forme d aide dont ils b n ficient o Des personnes non assur es demandeurs d aide d un CPAS Des personnes qui font appel un CPAS y compris les trangers r sidant galement et qui ne sont pas ou plus assur s aupr s d un organisme assureur ou une mutuelle qui ne peuvent y tre assur s et qui sont dans une situation d indigence financi re o Des personnes assur es demandeurs d aide d un CPAS Des personnes qui font appel un CPAS y compris les trangers avec un droit de s jour l gal et qui sont assur es aupr s d une mutuelle mais dans un tat d indigence qui ne leur permet pas de payer la part des frais hospitaliers m dicaux ou pharmaceutiques qui reste leur charge 1 5 tablissements de soins Le terme tablissement de soins est un terme g n ral qui couvre tous les tablissements o l on accorde des soins m dicaux 1 6 R sidence habituelle et effective La r sidence habituelle et effective est le domicile ou le lieu o r side une personne avec sa famille habituellement La d termination de la r sidence habituelle et effective se fait au travers d un faisceau suffisant de faits objectifs constat s durant l enqu te sociale 1 7 D cision de principe et la garantie de prise en charge Une d cision de principe est une d cision du CPAS par laquelle celui ci reconna t sa comp tence et indique que la personne est en tat d indigence Il sagit donc d une d cision prise par
20. tence du SPP IS 1 3 Il y a 2 deux types de consultation Les CPAS peuvent consulter les d cisions de prise en charge de deux mani res o La recherche simple Pour obtenir la derni re version des d cisions de prise en charge des soins m dicaux l assistant social du CPAS fait une recherche sur e num ro NISS du demandeur en combinaison avec une date e e num ro NISS du demandeur en combinaison avec une p riode e Le num ro NISS du demandeur La recherche sur le nom de la personne n est pas possible Le num ro NISS doit donc tre retrouv d une autre mani re Par exemple par une recherche phon tique dans le Registre National via la BCSS e Une date pr cise Par d faut la date de consultation est la date du jour e Une p riode Cette fonction permet de consulter l historique de la d cision pour un NISS donn et une p riode donn e e Le num ro d une d cision de prise en charge Chaque d cision de prise en charge a un num ro unique qui est automatiquement attribu par le syst me lors de la cr ation de la d cision dans la base de donn es o La recherche sur historique Via cette recherche on peut obtenir toutes les d cisions dans la p riode concern e et pour la personne concern e Les r sultats d une consultation par le collaborateur du CPAS peuvent tre o Pas de r sultat Il n y a pas encore de d cision de prise en charge L assistant social examine alors
21. une colonne avec le montant pris en charge par le SPP IS une colonne avec la quote part patient y compris les suppl ments une colonne avec les montants des frais charge du CPAS et une colonne avec les montants totaux e 2 Le traitement de la facturation par la CAAMI Aa 3 1 Traitement de la CAAMI A la r ception d un fichier de facturation la CAAMI effectue les contr les relatifs l acceptabilit du fichier de facturation o Contr le relatif au patient Le patient doit tre connu dans le syst me des d cisions lectroniques o Contr le de la p riode Les prestations doivent avoir t r alis es dans une p riode couverte par une d cision de prise en charge o Contr le du flag attestation d Aide M dicale Urgente Il faut que le flag attestation d Aide M dicale Urgente soit activ pour les personnes en s jour ill gal o Contr le des types de soins La couverture du CPAS pour les types de soins couverts en phase 1 soit les s jours au sein d tablissement hospitaliers soit les soins ambulatoires d livr s par les tablissements hospitaliers o Contr le du code couverture Le code couverture ou les pourcentages de prise en charge parle SPP IS utilis s dans la facturation doivent tre conformes la d cision lectronique o Contr le sur le prestataire S il y a un prestataire d sign dans la d cision lectronique les autres prestataires ne peuvent entrer en lign
22. 04 1965 et avisera le CPAS territorialement comp tent selon les dispositions fix es l article 58 3 de la loi du 08 07 1976 organique des CPAS 2 6 Modification des droits d une d cision Toute r duction de droits peut seulement entrer en vigueur le jour 1 c est dire le lendemain apr s le changement Par contre toute extension des droits entre en vigueur le jour m me Une modification r troactive des droits de la d cision de couverture peut tre r alis e uniquement si elle r sulte d une augmentation des droits Le CPAS peut accorder de nouveaux droits avec un effet r troactif de maximum 45 jours sauf dans le cas d une d cision judiciaire Une d cision ne peut tre modifi e r troactivement pour r duire les droits Le CPAS peut galement tendre une couverture d une d cision qui n est plus active le jour de la modification 2 7 Garantie pour le dispensateur de soins Le dispensateur de soins a la garantie que les traitements les consultations et les soins qu il prodigue conformes aux termes de la d cision lectronique seront pris en charge m me si le CPAS change limite les droits dans le futur Ainsi un dispensateur de soins qui a prodigu des soins m dicaux sur base d une consultation de la d cision m dicale avant que le changement ait t mis en place dans le syst me sera assur d tre rembours pour ses prestations Dans ce cas la facture du dispensateur de soins s
23. IS 1 6 La recherche dans la base de donn es des d cisions o Identification du dispensateur Quand un dispensateur de soins veut consulter les d cisions de prise en charge pour un b n ficiaire dans le syst me lectronique il doit s identifier comme utilisateur au moyen de sa carte d identit lectronique elD Au travers d eHealth le service d authentification est appel et sur base du num ro de Registre National du demandeur il v rifie s il s agit d un dispensateur de soins reconnu par l INAMI lt Si le dispensateur est connu dans le r pertoire il pourra s lectionner le profil O one avec lequel il souhaite s identifier num ros INAMI du prestataire Un prestataire KY n uriisateurs A de soins n a qu un num ro INAMI la fois mais s il couvre plusieurs sp cialit s potentiels j nt ce num ro peut changer s il change de qualification applicato x repris exdusivem bi cs cibles Le syst me Mediprima v rifie que le dispensateur de soins puisse avoir acc s Le pa au o 4 la d cision de prise en charge d eHea t Le prestataire aura la possibilit d indiquer si e travaille pour un h pital Dans ce cas seulement le num ro INAMI de l h pital sera utilis pour v rifier si l h pital peut facturer des soins dans le cadre de cette d cision de prise en charge Le dispensateur de soins peut uniquement faire ce choix si le gestionnaire local de l h pital a cr un lien entre l h pital et ce dis
24. Mediprima La r forme de l aide m dicale octroy e par les CPAS Cd d Maatschappelijke Integratie Int gration Sociale 22 Mars 2013 Introduction 1 NOTONS SD ASS O EO OEE a E E ae one 5 1 1 Aide m dicale na de a ca ouion 5 1 2 Aide M dicale ECS aa a a a en aa aiaa saniki aa 5 1 3 urgence m dicale es sseessesseessesseessesssessesssesseesecoseesecoseesseoseossesseesseoseesseoseesseossessesseessceseesseoseesseossessesseesseeseessee 5 1 4 Personnes pouvant b n ficier de l aide m dicale ss 6 to anien EI A E N a 6 1 6 R sidence habituelle et effective nn 6 1 7 D cision de principe et la garantie de prise en charge ss 6 2 ROES de DASE inini E E E E EEEO E E EE A 7 2 1 Rege SO a ee a a D Ohio 7 2 2 Une d cision par PErsonNE nana eo niia ann 7 2 3 La prise en charge OP nn eee nd md 7 24A La priseencharge par l Etat SPP IS annee ans 7 2 5 R gles de comp tence territoriale ss 7 2 6 Modification des droits d une d cision sssessssessssessseessseesssesssseesseeesseeesseessseosssesssstosserosserosserssseosssrosseresss 8 2 7 Garantie pour le dispensateur de Soins ner 8 2 Objedn MOIS an a ENEN TEE ERO E EON 8 3 1 La r forme Mediprima a plusieurs objectifs sn 8 3 2 Une tiple OAI i in r i EEA O T none 9 3 3 Objectifs des MOINS a oc oo uit 9 3 4 Harmonisation des proc dures des prises en charge de l aide m dicale 10 3a EC DAS AR a a a a a ie uno 11 Le patient se pr sente au
25. PAS doit communiquer les l ments suivants au SPP IS o Le num ro NISS de la personne son identification o La p riode de la couverture des soins de sant demand s o Un indicateur signalant si le b n ficiaire dispose de revenus sup rieurs ou gaux celui du revenu d int gration o Un flag indiquant s il y a eu une d cision judiciaire Le SPP IS analyse et r pond Sur la base des l ments dont il dispose dans son syst me d information le SPP IS calcule les pourcentages d intervention Le calcul se fait en fonction du profil de la personne et en fonction des diverses cat gories de soins que distingue la r glementation Cette information est transmise au CPAS demandeur Intervention Hospitalisation Soins ambulatoires Autres soins Part AMI 100 ou 0 100 ou 0 100 ou 50 ou 0 Part patient 100 ou 0 100 ou 0 100 ou 50 ou 0 La simulation est une op ration qui ne d bouche pas sur une action en base de donn es aucune d cision n est enregistr e dans le syst me Mediprima En cas de contestation du CPAS il doit prendre contact avec le SPP IS Le CPAS prend une d cision de prise en charge Apr s avoir effectu une enqu te sociale et ventuellement une simulation le Conseil de l Action sociale ou une autre instance d cisionnelle du CPAS d cide de la prise en charge ou non des soins m dicaux o Refus d intervenir dans les frais m dicaux En cas de
26. S Pour avoir acc s aux donn es de la d cision lectronique de prise en charge le CPAS et le prestataire de soins doivent introduire le num ro NISS du b n ficiaire voir Le CPAS consulte les d cisions de prise en charge Certains b n ficiaires ne disposent pas de document d identit et le NISS correspondant II s agit d une population compos e en grande partie de personnes en statut de s jour ill gal Le CPAS peut d livrer un document papier qui est le formulaire d information concernant l aide m dicale voir annexes Ce formulaire ne donne aucun droit au titulaire et ne repr sente en aucun cas une attestation de prise en charge par le CPAS Le formulaire d information permet au b n ficiaire de transmettre au dispensateur de soins les informations correctes Les informations reprises sur le formulaire ea le num ro NISS du b n ficiaire permettent celui ci d acc der la d cision dans le syst me centralis Mediprima Le CPAS fournit un formulaire par adulte personne majeure ou mineure mancip e avec mention ventuelle d autres b n ficiaires secondaires c est dire les mineurs non mancip s mais attention il y a toujours une d cision de prise en charge lectronique par personne Un template officiel du formulaire est fourni par le SPP IS Ce template comprend les informations suivantes 18 n y a pas d int gration dans le secteur de la sant dii 1 est convenu q
27. Si le CPAS d sire prendre une d cision qui conduit r duire les droits du b n ficiaire il doit arr ter la d cision de prise en charge en cours Ensuite il doit cr er une nouvelle d cision avec les nouvelles restrictions qu il souhaite introduire 4 4 Le CPAS arr te la d cision de prise en charge ou la couverture d une cat gorie de soins L arr t d une d cision de prise en charge pour quelle que raison que ce soit fait int gralement partie du processus de modification de la d cision Les conditions RE MAE sont donc les m mes o Seul le CPAS qui a cr la d cision de prise en charge des soins m dicaux est autoris l arr ter o Dans le cas d un arr t complet d une d cision la date effective de fin correspond la date de l arr t 1 o Dans le cas d un arr t d une couverture d une cat gorie de soins la date effective de fin correspond la date de l arr t 1 o n est pas possible de supprimer une couverture qui a d j t octroy e dans le pass et le pr sent mais il est bien s r possible d arr ter une d cision de prise en charge dans le futur Ainsi en cas de suppression de la d cision dans le futur la d cision restera valide au moins un jour date du jour o Toute d cision de prise en charge arr t e et toute version de cette d cision sont conserv es dans la base de donn es Mediprima comme toute modification Une d cision de prise en charge des soins
28. aire accepte les frais oui O non O Remarques COMPOSITION DU MENAGE ET REVENUS Composition du m nage du patient Nom pr nom date de naissance nationalit lien de parent Revenus du m nage Nom pr nom coordonn es de l employeur montant mensuel net Autres revenus SE montant revenus locatifs mensuels 7 7 s J X propri t immobili re CHARGES MENSUELLES montent t l phone GSM cr dits o o Y a t il une m diation de dette oui O non O coordonn es MOTIFS DU SEJOUR s jour de longue dur e avec l intention de s installer en Belgique visite familiale tourisme affaires travail demandeur d asile r fugi reconnu raisons m dicales 0 O0 00 a g autre en l occurrence CONCLUSION ET PROPOSITION circonstances de l hospitalisation des soins Prise en charge dans un lieu public Prise en charge dans un lieu priv Accident de roulage Accident scolaire Autres Pr cision autres circonstance proposition DECLARATION ET SIGNATURE Je soussign d clare ne pas tre m me de prendre personnellement charge les frais des soins m dicaux C est pourquoi je souhaite faire appel l intervention d un CPAS et qu cet effet j autorise le service social de l h pital introduire en mon nom la demande Je d clare sur l honneur que tous les l ments mentionn s dans ce document sont authentiques et sinc res et j autorise le CPAS v rifi
29. ait une ins curit pour le dispensateur qui aurait d j consult la d cision et obtenu un engagement de prise en charge Une modification r troactive r sultant d une augmentation d une couverture peut tre r alis e sur toute la p riode de validit de la d cision 4 2 Le CPAS peut accorder de nouveaux droits avec effet r troactif Il est possible qu un dispensateur consulte la d cision de prise en charge des soins entre la cr ation modification de celle ci et l introduction des droits modifi s Si ce dispensateur de soins a obtenu un num ro d engagement ce num ro est donc valable pendant une p riode de validit de 1 mois La facture du dispensateur de soins devra donc tre pay e par la CAAMI et ventuellement par le CPAS Lors de la modification le pourcentage d intervention du SPP IS sera recalcul avec les donn es mises jour des registres et de l assurabilit comme lors de la cr ation d une nouvelle d cision Toute modification est archiv e dans le syst me Mediprima l ancienne situation est conserv e et accessible en consultation avec une date de d but date de cr ation date de fin et date de modification Ainsi on peut toujours retrouver l tat d une d cision dans le pass Lorsque la d cision de prise en charge des soins a t modifi e le CPAS confirme sa modification dans la base de donn es Apr s avoir effectu les contr les de validit technique le
30. al la dur e de validit d intervention ne peut d passer 3 mois en fait 92 jours compter de la date de d but de couverture Ceci est galement contr l par le webservice e Le flag d cision judiciaire ou le flag hors remboursement par l Etat o Cr ation de la d cision lectronique Le syst me sauvegarde la d cision lectronique avec les pourcentages de prise 17 Flux disponible au CIN en charge du SPP IS en lui attribuant e Un num ro de d cision et de version e Une date de cr ation de la d cision de prise en charge des soins par le CPAS Ces donn es sont attribu es automatiquement par le syst me e L auteur de la cr ation ou la modification Ensuite la BCSS int gre le b n ficiaire dans le secteur de l aide sociale o Message de notification au CPAS et au SPP IS Le CPAS gestionnaire et le SPP IS re oivent un message qui confirme la cr ation ou un message d erreur error code en cas de probl mes Le message de cr ation de la d cision contient e Le NISS du b n ficiaire e Le code BCE du CPAS gestionnaire e Date de d but de validit de la d cision e Date de fin de validit de la d cision e Num ro de d cision et de version de la d cision m dicale e Eventuellement un message d erreur suite un probl me technique donn e manquante incorrecte etc 3 7 Impression d un formulaire d information concernant l aide m dicale par le CPA
31. atut de la personne e Si la personne est dans un statut qui ne donne pas droit l aide m dicale y compris AMU le paiement est refus Des exemples Belge mais non radi Demandeur d asile 207 d pendant de FEDASIL o Sila personne est demandeur d asile elle est normalement prise en charge par FEDASIL sauf s elle est en ILA initiative locale d accueil alors c est le SPP IS qui se substitue pour le paiement FEDASIL o Si la personne est demandeur d asile et son adresse de r sidence effective ne correspond pas au CPAS territorialement comp tent elle n est rembours e qu 50 Le SPP IS rembourse donc le formulaire D en fonction de r gles de gestion interne Seuls la part AMI et le ticket mod rateur sont remboursables par le SPP IS jamais les suppl ments Le remboursement des frais m dicaux s effectue mensuellement avec le paiement du revenu d int gration dans le cadre de la Loi 65 Annexes AA DOCUMENT CONFIDENTIEL DE LIAISON Donn es de l h pital Date de l orientation Travailleur social T l phone DONNEES D IDENTIFICATION DU PATIENT Nom Loo E Pr nom Doo OE Date de naissance Loo E Sexe H O F O Lieu de r sidence rue N CP commune Nationalit Loo E Langue utilis e Doo OE 2 E y ySY S RESUME DE LA SITUATION NATURE DES BESOINS MEDICAUX BUT DE L ORIENTATION Coordonn es de l h pital Nom Pr nom Lieu de naissance Date de naissance
32. autres cas il va introduire sa d cision uniquement selon l ancienne fa on un formulaire lectronique A et B transmis au SPP IS Quand l ensemble des prestataires de soins aura rejoint le dispositif Mediprima et que celui ci couvrira l ensemble des b n ficiaires de l aide m dicale la prise en charge des frais m dicaux et pharmaceutiques par l Etat d pendra uniquement de la cr ation par le CPAS d une d cision lectronique de prise en charge dans le syst me Mediprima Le patient se pr sente au CPAS CPAS Lorsqu une personne n cessite des soins mais ne dispose pas des ressources suffisantes pour faire face ses frais m dicaux elle doit demander une aide m dicale son CPAS comp tent Si le CPAS n est pas comp tent il transf rt la demande au CPAS qu il estime comp tent Il est essentiel que la personne introduise sa demande au CPAS avant de se pr senter chez un dispensateur de soins afin qu une d cision soit prise et introduite dans la base de donn es avant la prestation de soins Dans la pratique il se pourrait que le patient en s jour ill gal et ou peu familiaris avec le droit administratif se rende malgr tout chez un dispensateur de soins un m decin ou la garde d un h pital plut t qu au CPAS En fonction de la gravit de la situation le dispensateur renverra cette personne vers le CPAS comp tent si les soins peuvent tre postpos s ou en cas d urgence m dicale effectuera l i
33. ctroniques est susceptible prestation effective Par exemple le b n ficiaire en s jour ill gal est d voluer rapidement notamment en fonction du la situation de couverture de soins de la personne dans No a changement de statut ou du droit de s jour de la CPAS adapte ses conditions ee 4 couverture A personne 22 Le num ro NISS num ro d identification de la s curit sociale correspond la plupart du temps au num ro de ii registre national En cas d absence de ce dernier num ro souvent le cas pour les personnes en s jour ill gal le NISS d correspond au num ro bis 23 Le num ro Bis Pour les personnes qui b n ficient de droits en mati re de s curit sociale belge mais qui ne sont pas inscrites dans le Registre national un num ro bis num ro la Banque Carrefour de la s curit sociale est utilis Le dispensateur doit donc toujours consulter le syst me le jour m me de la prestation ou le premier jour d une admission s il s agit d une hospitalisation Si l hospitalisation continue apr s les 30 jours une nouvelle consultation est n cessaire 1 5 Les outils de consultation Le dispensateur de soins peut utiliser les services int gr s dans son logiciel m dical pour consulter les d cisions de prise en charge Les dispensateurs de soins qui ne poss dent pas encore de logiciel ou pas de logiciel ayant int gr ces services peuvent utiliser l application web WebConsult du SPP
34. de cr ation de la d cision est transmise la BCSS par le SPP IS o Blocage technique du num ro NISS Pour viter qu un autre CPAS ne puisse introduire simultan ment une d cision de prise en charge pour la m me personne le NISS en cours de traitement est bloqu Le d blocage du NISS se fera lorsque la transaction sera termin e Une transaction est termin e lorsque la d cision de prise en charge des soins sera d finitivement cr e soit lorsque le processus de cr ation de la d cision de prise en charge des soins sera interrompu par l utilisateur o Contr les de validit de la d cision lectronique par le syst me automatique Le syst me lectronique valide techniquement et fonctionnellement la d cision lectronique Il v rifie si toutes les donn es ont t correctement remplies selon des crit res techniques e Le NISS de la personne est correct il existe dans un registre de population et n est pas bloqu par un autre CPAS occup cr er une d cision de prise en charge des soins n existe pas de d cision de prise en charge m dicale valide pour la personne et pour la p riode propos e e La dur e de validit maximale de la d cision de prise en charge des soins ne peut tre sup rieure 12 mois ce qui correspond la dur e de validit de l enqu te sociale Ceci est contr l par le webservice e En ce qui concerne l Aide M dicale Urgente accord e aux trangers en s jour ill g
35. de prise en charge il peut voir e Les message s ventuel s d erreur s Le num ro d engagement de paiement e Les informations d identification concernant le b n ficiaire de la carte e Le num ro NISS e Lenomet pr nom Le CPAS comp tent pour la d cision e Le num ro BCE du CPAS e Le num ro NISS de la commune e Le nom du CPAS e Les informations concernant les couvertures m dicales e La p riode de validit de cette couverture e Letype de couverture e Les pourcentages de remboursement de la part AMI et du ticket mod rateur pris en charge par le SPP IS e Le type de remboursement de la part de l AMI du ticket mod rateur et des suppl ments pris en charge par les CPAS e La description des suppl ments pris en charge e L ventuelle liste des dispensateurs autoris s ATTESTATION D AIDE MEDICALE URGENTE POUR RESIDENT EN SEJOUR ILLEGAL CPAS E DISTRIBUTION Date p riode de prestation def 7 doo TYPE NOMBRE EVENTUELLE CLARIFICATION hospitalisation h pital de jour consultation m dicaments frais param dicaux proth se transport m dical AA divers facultatif RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT nom et pr nom date de naissance r sidence nationalit sexe NISS MEDECIN PRESTATAIRE num ro INAMI date de la prestation signature Base juridique la loi organique du 8 Juillet 1976 article 57 2 et de l arr t royal du 12 D cembre 1996 relati
36. dification de sa situation changement de statut d assurabilit ou pour prendre en compte de nouveaux besoins m dicaux En effet le CPAS peut r viser sa d cision et accorder d autres droits au b n ficiaire par des mises jour successives Cette possibilit permet de pr server la pratique locale des r quisitoires successifs qui sont d livr s intervention par intervention pour viter la surconsommation m dicale Ces modifications peuvent faire l objet d une nouvelle d cision ou d une modification de la d cision existante Le CPAS peut aussi arr ter compl tement le b n fice de l aide m dicale par exemple lorsqu il cesse d tre territorialement comp tent en mettant un terme sa d cision de prise en charge 4 1 Le CPAS modifie la d cision lectronique existante Effectuer des modifications dans une d cision l ctronique ou arr ter une d cision est uniquement possible pour le CPAS gestionnaire qui a cr la prise en charge m dicale lectronique dans le syst me Mediprima La principale condition toute modification d une prise en charge dans le syst me Mediprima est que celle ci ne diminue pas les droits du b n ficiaire dans le pass et le jour pr sent Le syst me Mediprima a t con u pour offrir une garantie de remboursement aux dispensateurs de soins Une d cision ne pourra donc pas tre modifi e r troactivement en diminuant les droits de remboursement Cela cr er
37. e de compte pour un remboursement o Contr le du num ro d engagement de paiement La CAAMI applique la tarification INAMI et effectue le paiement des frais charge de l Etat du SPP IS sur base des conditions de la d cision lectronique Toutes les questions relatives aux factures paiements ou prestations rejet es pourront tre adress es au helpdesk facturation lectronique via l adresse Mediprima caami fgov be 3 2 Corrections des factures Les factures ou prestations rejet es devront obligatoirement tre r introduites apr s corrections dans un envoi de facturation lectronique PS O R alisation des d comptes mensuels pour le SPP IS et les CPAS N La CAAMI g n re chaque mois un fichier des d comptes comptant l ensemble des envois de facturation accept s et pour lesquels des montants ont t pay s pour le compte de l Etat Le fichier des d comptes est un fichier de structure xml o O Transmission des d comptes au SPP IS N Une fois par mois un fichier des d comptes est transmis au SPP IS via le CIN et la Banque Carrefour de la S curit Sociale BCSS r O Le SPP IS transmet les d comptes au x CPAS Le SPP IS via SMALS cr e un fichier de d compte destination de chaque CPAS sur base du fichier des d comptes re u de la CAAMI Ces fichiers de d compte sont mis la disposition de chaque CPAS sur son propre espace FTP Ceci sous deux formats o Format XML Chaque CPAS pourra contr
38. e du dispensateur de soins dont les soins pourraient tre couverts o La fiche de liaison et le formulaire d enqu te sociale La fiche de liaison seule est une transmission d informations La fiche de liaison transmise en m me temps que l enqu te sociale frais m dicaux est une demande d aide sociale si elle est sign e par le patient et que celui ci a mandat le service social de l h pital pour introduire sa demande d aide o Le d lai pour aviser les CPAS En raison du d lai des 45 jours et des difficult s d enqu te sociale il est primordial que le dispensateur de soins lorsqu il constate qu il n existe aucune assurance que le patient est indigent et qu il formule une demande d aide sociale transmette dans un laps de temps le plus court possible cette demande d aide sociale au CPAS comp tent pour traiter la demande Ce d lai d avis doit tre le plus court possible et de maximum 15 jours La prestation de soins Dans le cas o le dispensateur de soins effectue des prestations ou modalit s autres que celles autoris es un autre m decin que le m decin autoris prestation en dehors de la p riode de validit il s expose au risque de ne pas tre pay ni par la CAAMI pour compte de l Etat ni par le CPAS Si les modalit s d crites dans la d cision ne correspondent pas aux soins prodiguer le dispensateur de soins devra se mettre en rapport avec le CPAS comp tent pour ventuellement adapter la couve
39. e soins o Contr les a posteriori des attestations AMU par la CAAMI La CAAMI pourra sur base d chantillonnages v rifier s il y a bien eu une attestation d Aide M dicale Urgente et contr ler le contenu de celle ci 2 Une prescription vers un autre dispensateur prestataire Le patient qui a t admis pour un s jour ou une consultation ambulatoire dans un tablissement de soins peut se voir prescrire pendant son s jour ou suite la consultation des soins qui ne sont pas repris dans la couverture du CPAS pour des prestations aupr s d un autre dispensateur Dans ce cas chaque prestataire doit poss der une attestation AMU et le CPAS devra encore adapter la d cision l ctronique La facturation des frais m dicaux dispens s aux personnes mergeant du CPAS s sr La r forme informatis e de laide m dicale a comme objectif d voluer vers une facturation compl tement lectronique entre le prestataire de soins et les diff rents d biteurs Dans une phase transitoire deux circuits de facturation sont maintenus e Un envoi de factures lectroniques adress la CAAMI e L mission de factures papier adress es au CPAS et au patient pour le solde qui n est charge ni de l tat ni du CPAS qui est temporairement conserv e i 26 Celle ci est conserv e pour a r pondre aux exigences des r glements comptables des CPAS b pour ne pas imposer d importants d velo
40. elle du d lai de prescription du remboursement de la prestation qui est de deux ans article 174 de la loi coordonn e susvis e Rien n oblige mais rien n interdit un dispensateur de proc der lors de la facturation une nouvelle consultation de la couverture qui tait celle du b n ficiaire au moment de la prestation Si le dispensateur ne l a pas fait la CAAMI ne peut refuser pour cette raison le remboursement La CAAMI peut toujours refuser le remboursement si les autres r gles de facturation ne sont pas respect es 1 7 Il existe une d cision de prise en charge avec une couverture appropri e Si le dispensateur constate lors de la consultation qu il existe d j une d cision de prise en charge avec couverture appropri e pour le b n ficiaire le dispensateur peut effectuer l intervention et le paiement de sa facture se fera par la CAAMI et ou par le CPAS selon les modalit s d crites dans la d cision de prise en charge et compte tenu des autres r gles de facturation 1 8 Il n y a pas encore de d cision de prise en charge ou la d cision ne couvre pas les prestations de soins Il est toujours possible qu une personne en s jour ill gal et ou peu familiaris e avec le droit administratif se rende malgr tout se rendre chez un dispensateur de soins plut t qu au CPAS Il peut s av rer que la personne qui se pr sente o n ait pas de couverture d assurance soins de sant et ne soit pas en mesure de payer les f
41. ement de soins Frais m dicaux Frais pharmaceutiques 50 Somme totale Mutualit 52 Date d entr e en vigueur de l inscription la mutuelle 92 R f rence 94 Jugement Arr t
42. eosseeosseeoseeesseeossseosseeossteosereoseeesseeosseessstosserosseresserssseosssrossees 45 4 R alisation des d comptes mensuels pour le SPP IS et les CPAS 45 5 Transmission des d comptes au SPP IS nn neennnnnnee 45 6 Le SPPIS transmet les d comptes au x CPAS nn 45 7 Le CPAS traite le solde de la facture nn 46 7 1 Consultation par le CPAS du d compte anna 46 7 2 Contr le des d comptes et ou des factures par le CPAS 46 7 3 Paiement par le CPAS annee nana ue te ue eau 46 8 Derni re tape le formulaire D nn 46 8 1 Traitement du formulaire D par le SPP IS nt sdeanmendsnannnmemnts 47 Annexes introduction La mise en place du syst me Mediprima a pour but de simplifier de rationnaliser et d am liorer le traitement de l aide m dicale octroy e par les CPAS des personnes S indigentes Mediprima s int gre dans le cadre de la r forme du remboursement des frais d aide m dicale octroy e par les CPAS L initiative provenant du SPP Int gration Sociale rassemble plusieurs partenaires e Les CPAS e le CIN e Le SPP IS e eHealth e Les prestataires de soins e L ASA e La CAAMI e L INAMI e La BCSS e Les b n ficiaires de l aide e Les mutuelles m dicale Ce manuel de l utilisateur a pour objectif de d crire le syst me Mediprima et de vous familiariser avec les diff rentes tapes du processus en tant que CPAS ou en tant que prestataire de soins Mi D Noti
43. er ces d clarations Signature du patient pr c d e de la mention lu et approuv RAPPORT DES OBSERVATIONS DU SERVICE SOCIAL SIGNATURE ili Formulaire de prise en charge des frais m dicaux Formulaire de prise en charge des frais m dicaux epas D SOS Doo fk Doo Ef Titulaire Num ro NISS Nom Loo Pr nom 2 O B n ficiaires secondaires mineurs NISS date de naissance Nom Pr nom NISS date de naissance Nom Pr nom NISS Nom Pr nom NISS Nom Pr nom NISS Nom Pr nom NISS Nom Pr nom NISS Nom Pr nom NISS
44. era pay e par la CAAMI Cependant cette garantie est limit e 30 jours r O Objectifs Mediprima BA 3 1 La r forme Mediprima a plusieurs objectifs o L informatisation de la d cision de prise en charge Cette d cision est enregistr e dans le syst me Mediprima par le CPAS qui s engage ainsi prendre en charge enti rement ou partiellement les frais m dicaux des personnes en difficult s financi res dans le respet des modalit s r glementaires o Le transfert financier la CAAMI Le paiement de l intervention de l Etat dans la prise en charge des frais m dicaux des personnes margeant d un CPAS est transf r la CAAMI la place des CPAS o L am lioration des contr les via e Une base de donn es centralis e qui rend impossible une demande simultan e d intervention aupr s de plusieurs CPAS e Des contr les syst matiques des factures par la CAAMI sur base des r gles en vigueur dans l AMI et sur base des informations dans cette base de donn es Mi 3 2 Une triple garantie La d cision lectronique de prise en charge des soins repr sente une triple garantie o L assurance de l acc s l aide m dicale pour la personne qui b n ficie d une aide m dicale Ceci dans les limites d crites dans la d cision lectronique de prise en charge des soins o L assurance du remboursement pour le dispensateur de soins Le dispensateur de soins a la garantie que les traitements les cons
45. ires B1 Par contre le CPAS ne compl te plus les formulaires B2 qui concernent les frais de soins en milieu hospitalier d sormais repris dans Mediprima o Pour les autres personnes Tous les formulaires A B1 et B2 Pour obtenir le remboursement de la partie des prestations prise en charge par le F d ral repr sent par le SPP IS qui ne font pas partie de celles pr vues dans le cadre de Mediprima le CPAS doit communiquer sa d cision d intervention au SPP IS 3 9 Introduction d un formulaire A Si le demandeur n est pas encore connu aupr s du SPP IS le CPAS remplit un formulaire A dans son logiciel social di 2 La mani re de communiquer la d cision au SPP IS le lien entre les formulaires A et B de PRIMA et la d cision de prise en charge des soins varie selon la phase du projet 3 10 Introduction d un formulaire B Le formulaire B concerne plus sp cifiquement la demande d aide sociale ou m dicale Il existe 2 formulaires B o Le formulaire B1 Ce formulaire est utilis en cas d aide dont les frais m dicaux et pharmaceutiques hors tablissement de soins Il y a un seul formulaire B1 pour le b n ficiaire principal et les b n ficiaires secondaires du m me dossier o Le formulaire B2 Ce formulaire est personnel et sp cifique l aide m dicale en tablissement de soins Il ne sera plus utilis s il existe une d cision lectronique dans Medirprima 3 11 Traitement des formulai
46. la part patient Il y a des exceptions pour les personnes en s jour ill gal ou les 9 ter disposant d un revenu gal ou sup rieur au RIS Pour ces personnes la quote part patient n est pas prise en charge par l Etat pour les frais hors tablissement de soins Le SPPIS ne prend jamais sa charge les suppl ments o Le champ contenant la quote part patient est rempli avec la partie patient y compris les ventuels suppl ments sa charge O Enfin le champ suppl ment est compl t par les montants charge du CPAS si le prestataire de soins peut les d terminer Si le prestataire ne peut distinguer clairement les frais charge du CPAS et les frais charge du patient sur base de la d cision lectronique de prise en charge 27 D crites dans le document Instructions aux tablissements hospitaliers aux laboratoires de biologie clinique agr s ti aux praticiens de l art infirmier qui recourent au syst me de d livrance des fichiers de facturation et aux organismes d assureurs INAMI service des soins de sant e soit le dispensateur facture le montant complet au patient qui prendra contact avec le CPAS e soit s il existe une convention entre eux le dispensateur envoie la facture au CPAS Ceci peut tre le cas lorsque le CPAS a mis des limitations son intervention dans les zones commentaire non structur es de sa d cision lectronique 1 2 Envoi des factures lectroniques la CAAMI Chaq
47. lation Ainsi le CPAS v rifie la possibilit d une prise en charge par le SPP IS Sur la base du r sultat obtenu le CPAS prend une d cision ii 10 Conform ment l article 60 5 de la loi organique Si la personne aid e n est pas assur e contre la maladie et l invalidit il l affilie l organisme assureur choisi par elle et d faut de ce choix la Caisse auxiliaire d assurance maladie invalidit Il exige dans la mesure du possible une contribution personnelle de l int ress r E Le CPAS effectue une simulation 2 1 2 2 A Toute d s interventi f e dans les on refus Lors d une prise en charge des frais pour l aide m dicale a O doit a b n ficiaire i kai PPr ioi d rence d un PF le CPAS entame la proc dure de cr ation de la d cision ncas de ecoufs domicile nt lectronique de prise en charge et ce en fonction de la Yy tie phase de d veloppement du projet Le CPAS peut tout moment recevoir lectroniquement les taux de remboursement qui sont pris en charge par l Etat f d ral SPP IS et qui s appliquent conform ment la r glementation et la situation juridique et administrative de la personne concern e peut le faire partir de son logiciel social sans n cessairement introduire une d cision de prise en charge Cette op ration s appelle une simulation Le CPAS consulte le SPP IS Pour r aliser une simulation le C
48. le par exemple une limite dans le temps 3 2 Le CPAS introduit sa d cision dans le syst me central des d cisions de prise en charge Pour assurer une prise en charge des frais pr vus par l tat repr sent par le SPP IS le CPAS doit communiquer sa d cision finale d intervention Pour ce faire il doit introduire sa d cision dans le syst me centralis via son logiciel social au plus tard au moment de la communication de la d cision l int ress maximum 8 jours Si le d lai de 8 jours est d pass les frais de la partie entre le 9 jour et la date de la communication sont charge du CPAS Dans certains cas d urgence le CPAS peut effectuer cette op ration avant la d cision lors de l introduction du dossier dans son logiciel social cf 1 4 Le dossier d aide sociale et la faire ratifier ult rieurement La d cision comprend obligatoirement les l ments suivants o Le num ro NISS du b n ficiaire o La date de d but de validit de la d cision d aide Elle peut tre ant rieure la date d introduction date du jour Il est en effet possible de donner un effet r troactif la d cision pour couvrir par exemple des frais m dicaux d cid s dans les cas d urgence m dicale e Cette r troactivit est en ce qui concerne l Etat toutefois limit e dans le temps La date de d but d but de l aide peut se situer au maximum 45 jours calendrier avant la da
49. ler ses fichiers de d compte via son application informatique selon le m me principe que les mutations actuelles pour permettre un contr le etun suivi desfraism dicauxdanslesoutils informatiques o Format PDF Les fichiers de d comptes sont enregistr s sous un format PDF et transmis aux CPAS par l interm diaire des eBox institutions o Le CPAS traite le solde de la facture AA Lorsqu un CPAS r ceptionne une facture payer il v rifie en fonction du type de soins et de prise en charge entre autres la concordance entre les soins d livr s et la d cision du Conseil de l action sociale 7 1 Consultation par le CPAS du d compte Les fichiers de d compte peuvent tre trait s dans le logiciel social du CPAS ou dans un syst me accessible au CPAS comme par exemple SINCRHO 7 2 Contr le des d comptes et ou des factures par le CPAS Le CPAS r alise le contr le des d comptes et ou des factures pour sa partie sur base de la couverture d crite dans la d cision lectronique Les CPAS renvoient les factures papier qui ne correspondent pas cette d cision 7 3 Paiement par le CPAS Le CPAS ne paiera que les frais du patient couverts par la d cision de prise en charge et dans les limites mises l octroi de l aide et dans les conditions qui figurent dans la d cision lectronique o O Derni re tape le formulaire D AA Il reste encore des situations o le CPAS doit introduire une demande de
50. les pour l enqu te sociale et le mandat donn par le demandeur pour introduire sa demande d aide m dicale aupr s du CPAS comp tent En fonction du r sultat de l enqu te sociale le CPAS peut tablir o Une mise en ordre de la mutuelle Le CPAS veille l inscription de la personne aupr s d un OA ou la r gularisation du dossier mutuelle du demandeur C est la premi re mesure entreprendre pour le CPAS si la personne est dans les conditions pour b n ficier de la couverture de l assurance maladie invalidit o Une d cision de prise en charge de l aide m dicale Le CPAS d cide d octroyer une intervention dans les frais de l aide m dicale Cette d cision peut ventuellement tre assortie d une d cision relative un autre type d aide sociale revenu d int gration aide financi re o Une d cision de refus Si le CPAS ne peut pas d terminer l tat d indigence de la personne ou s il n y a pas d indigence il refusera la prise en charge Sur base de l enqu te sociale une proposition est labor e Cette proposition compl te est soumise au Conseil de l action sociale ou l organe d l gu du CPAS qui prend une d cision ad quate 1 7 Le CPAS prend une d cision La proposition qui comprend la demande d aide m dicale est transmise au Conseil de l action sociale ou l organe d l gu pour d cision Avant de prendre sa d cision finale le CPAS peut effectuer une simu
51. n alimentaire 51 Inscription dans le Registre National B 53 Cat gorie 54 Mise disposition d un logement Donn es concernant la d cision 61 Dur e Mois Semaines Jours 62 Date de la d cision 92 R f rence 94 Jugement Arr t B Formulaire B2 SPP Int gration Sociale Loi du 2 avril 1965 7 Formulaire B2 gt Version 04 XML z l Mli D cision d octroi 2 Num ro BCE Hoo Maatschappelijke Integratie hospitalisation et soins ambulatoires spe Int gration Sociale dispens s dans un tablissement de 3 Dossier soins 4 Date d entr e en vigueur Aide demand e 41 Frais d hospitalisation 42 Frais m dicaux et pharmaceutiques suite aux soins ambulatoires dispens s dans un tablissement de soins 51 Inscription dans le Registre National Donn es concernant la d cision 61 Dur e Mois Semaines Jours 62 Date de la d cision 92 R f rence 94 Jugement Arr t E o Le dispensateur a une vue sur Si un dispensateur est couvert par la d cision lectronique
52. n priorit prendre en charge les frais m dicaux du demandeur Dans ce cas le CPAS pourrait refuser d intervenir dans les frais m dicaux Il ne peut intervenir qu titre r siduaire donc uniquement pour les frais qui n ont pas t pris en charge express ment 1 6 Les sources d information du CPAS Outre sa propre enqu te le CPAS peut s appuyer sur des l ments fiables et justifi s recueillis par un tiers notamment le service social de l h pital ce qui permet de prendre une d cision plus rapidement En g n ral l h pital transmet les informations recueillies sous forme de documents 7 Voir Arr t royal relatif aux l ments de l enqu te sociale ii 8 Loi du 08 06 1976 CPAS et A R du 12 12 1996 AMU d Voir Notions de base structur s comme la fiche de liaison ou la fiche d enqu te sociale o La fiche de liaison voir annexes Ce document d information mane du service social de l h pital Il identifie le patient avec les premi res informations disponibles et donne des informations sur la nature des soins re us Cette fiche de liaison est transmise au CPAS comp tent et informe ce CPAS sur l intervention m dicale Elle peut servir de base l assistant social pour laborer son dossier d aide o La fiche d enqu te sociale voir annexes Il s agit d un autre document tabli par certains h pitaux plus complet qui reprend des l ments d informations uti
53. naire de l aide 3 5 Le phasage Vu l ampleur du projet un phasage est n cessaire o La phase 1 Cette phase concerne la prise en charge de toutes les factures des tablissements de soins relatives aux personnes qui ne b n ficient pas d une assurance maladie invalidit et qui ne peuvent s inscrire aupr s d une mutuelle en Belgique Cela concerne notamment e des ill gaux des trangers s journant dans le Royaume sans titre de s jour valable e des personnes dont la demande de r gularisation sur base de l article 9ter a t d clar e recevable e des demandeurs d asile en aide financi re ou en ILA Il s agit ici tant d hospitalisations que de soins ambulatoires dans un tablissement de soins o Les phases suivantes Les phases ult rieures sont tendues tous les prestataires de soins et tous les demandeurs d une aide m dicale aupr s d un CPAS En fonction de l volution de l informatisation des diff rents prestataires il s agira e des infirmiers e des pharmacies e des param dicaux e m decins g n ralistes e etc te Dans la premi re phase les factures seront galement adress es sur format papier aux CPAS dt o Remarque sur le phasage De ce phasage il r sulte que dans certains cas le CPAS va cr er une d cision de prise en charge automatis e dans le syst me Mediprima et selon la voie classique envoi d un formulaire lectronique A et B au SPP IS et dans d
54. nale que la d cision de prise en charge des soins a t cr e suite une d cision judiciaire ce qui permet d introduire une date de d but de validit r troactive sup rieure au d lai de 45 jours calendrier Dans le cas o l aide octroy e d bute au del du d lai de 45 jour pr c dant la date de d cision le CPAS pourrait communiquer deux d cisions lectroniques Une d cision avec le flag hors remboursement par l Etat et dont la p riode de validit court du 1er jour de l aide jusqu au 46 jour pr c dant la date de d cision Les frais pour les prestations reprises dans la couverture seront uniquement charge du CPAS e Une d cision dont la p riode de validit d bute au 45 jour pr c dant la date de d cision Les frais pour les prestations reprises dans la couverture et admises par l Etat seront charge de l Etat dans les limites pr vues l galement A ce stade le CPAS peut cr er une d cision de principe ou une garantie de prise en charge Le CPAS cr e cette d cision au moyen d une application informatique d velopp e par son fournisseur ou d un outil web mis disposition par la SPPIS 3 3 La d cision de principe On parle de d cision de principe lorsque le CPAS cr e une d cision sans couverture effective Cette d cision n indique pas quelles sont les cat gories de soins que le CPAS prendra en charge et ne cr e pour le demandeur d aide aucun droit une interve
55. niques de prise en charge du pate eena EA AE dun E cie de ca de 34 1 4 Quand a lieu la consultation des d cisions de prise en charge ss 34 1 5 Les outils de CONMSUITALIONL ne dudit omauot 35 1 6 La recherche dans la base de donn es des d cisions nn 35 1 7 Il existe une d cision de prise en charge avec une couverture appropri e 37 1 8 Il n y a pas encore de d cision de prise en charge ou la d cision ne couvre pas les prestations de SOINS nou ane hub dia 38 2 Le dispensateur de soins facture les soins donn s nn 39 2 14 Laprestaton de SOINS oi 39 2 2 l attestation d Aide M dicale Urgente AMU nn A0 3 Une prescription vers un autre dispensateur prestataire ss A0 La facturation des frais m dicaux dispens s aux pesonnes mergeant du CPAS 1 La facturation lectronique la CAAMI nn 42 1 1 Identification des D smooth 42 1 2 Envoi des factures lectroniques la CAAMI nn 43 1 3 En cas de facturation via Carenet ou MyCareNet ssseesssessssessseeesseeesseesssesssseosserosserosserosseensseosssrosseee 43 1 4 Sp cifications t CRNIQUES insiste meinananmanemmunauasssie 43 2 Lafactu ration papiet en ue aie ee ann ba nur 43 2 1 R gle de production des factures papier nes 43 2 2 Pr sentation de la facture papier sinistres 44 3 Le traitement de la facturation par la CAAMI nn 44 3 1 Traitement de la CAM eau nec diem hautement 44 3 2 Corrections des factures sssessssessseessseessseesseessss
56. ntervention voir Le patient se pr sente chez un prestataire de soins 1 Le CPAS consulte les d cisions de prise en charge AA Lorsqu une personne demande de l aide m dicale le CPAS ne l acceptera pas automatiquement L assistant social du CPAS doit en premier lieu v rifier au moyen de la base de donn es Mediprima si le demandeur ne b n ficie pas d j d une couverture de ses soins m dicaux une prise en charge soit dans son CPAS soit dans un autre CPAS 1 1 La comp tence territoriale Le CPAS v rifie en premier lieu s il est territorialement comp tent pour prendre les soins en charge 1 2 Le CPAS n est pas comp tent Si pour une raison ou une autre le CPAS estime qu il n est pas comp tent il doit communiquer dans un d lai de cinq jours et de soninitiative son incomp tence territoriale par courrier o Au patient Le CPAS l informe qu il a transmis sa demande au CPAS comp tent et lui mentionne les coordonn es de celui ci ainsi que les raisons de son incomp tence territoriale o Au CPAS qu il estime comp tent Le CPAS mentionne les raisons de son incomp tence o Eventuellement aussi au prestataire de soins Le CPAS informe le prestataire qu il n est pas comp tent En cas de refus de prise en charge de la demande par le deuxi me CPAS celui ci est tenu d informer dans les cinq jours ouvrables l autorit f d rale en charge c est dire le service Conflit de comp
57. ntion financi re pour des soins m dicaux ni par le CPAS ni par le SPPIS La cr ation d une d cision de principe peut se justifier par o La n cessit pour le CPAS de respecter le d lai de 45 jours Une d cision de principe m me assortie d aucune couverture effective suffit pour respecter ce d lai o L identification du CPAS qui a pris la d cision Cette information peut tre utile pour les autres CPAS mais aussi pour les dispensateurs de soins 12 Une d cision de principe n inclut aucune couverture Les modalit s de prise en charge devront alors tre sp cifi es lors d une modification ult rieure de la d cision de prise en charge des soins Lorsque le dispensateur de soins consulte une d cision de principe celui ci verra uniquement les donn es du CPAS qui en est responsable Il n est n pas possible ce stade que le dispensateur de soins consulte le contenu de la d cision Mli 13 Une garantie de prise en charge comprend les modalit s de prise en charge c d les couvertures de soins et les donn es s y rapportant La dur e d une couverture pour une personne en s jour ill gal sera toujours de 3 mois maximum 14 Les interactions entre le CPAS et le SP P IS se feront toujours au travers de la BCSS o La n cessit d viter que plusieurs CPAS ne prennent une m me d cision pour une m me personne La d cision de principe bloque toute autre d cision 3 4 La garantie de prise en charge
58. ons deb 1 1 1 2 1 3 Aide m dicale L aide m dicale est la prise en charge totale ou partielle des frais m dicaux de personnes margeant d un CPAS Cette aide financi re n est pas vers e directement la personne L aide m dicale vise assurer son b n ficiaire l acc s aux soins m dicaux consultation chez un m decin hospitalisation m dicaments dans une pharmacie s ances de kin sith rapie par le paiement des prestations m dicales L Etat f d ral repr sent par le SPP IS prend en charge une partie des co ts de cette aide m dicale Aide M dicale Urgente Selon la loi l Aide M dicale Urgente appel e AMU est une forme d aide sociale exclusivement destin e aux personnes trang res en s jour ill gal c est dire des personnes trang res n ayant pas ou plus de titre de s jour valable en Belgique Selon l arr t royal l Aide M dicale Urgente couvre des prestations exclusivement m dicales y compris l hospitalisation avec frais de s jour et de nourriture L AMU inclut des soins caract re curatif mais aussi pr ventif ce titre des s ances de kin sith rapie des examens m dicaux etc peuvent entrer en ligne de compte condition qu ils soient couverts par une attestation d aide m dicale urgente Enfin il y a une notion de continuit des soins et de prophylaxie notamment pour le traitement de maladies contagieuses L application de cette r glementation
59. ont P a ture et renv adapt i acture COrf 9 e u la consultation par le dispensateur de soins Celui ci ne doit pas attendre pour l obtenir Si le dispensateur ou l tablissement de soins a re u un num ro d engagement et s il facture selon les donn es de couverture re ues ses prestations factur es seront prises en charge Les donn es de couverture qui ont t obtenues le jour x via une consultation du r seau peuvent tre utilis es pour toutes les prestations qui ont t effectu es dans la p riode de validit communiqu e et au maximum jusqu au jour x 30 jours inclus peu importe la date de facturation de ces prestations Dans le cas d une couverture sur une p riode du 01 03 2013 au 31 03 2013 une consultation le 27 03 2013 peut tre utilis e pour des prestations effectu es jusqu au 26 04 2013 inclus pour autant que les prestations du 01 04 2013 au 26 04 2013 font partie de la m me admission ayant g n r la consultation du 27 05 2015 Dans le cas d une couverture d un seul jour le 27 03 2013 pour hospitalisation programm e par exemple si le patient a t admis le 27 03 2013 et est sorti de l h pital le 29 03 2013 les frais de prestations d coulant d une admission ult rieure ayant lieu par exemple le 10 04 2013 ne seront pas pris en charge suite la consultation du 27 03 2013 L engagement de paiement en tant que tel n a pas de dur e de validit La seule limite dans l AMI est c
60. ou de payer plus que le tarif INAMI Ces montants ne seront pas rembours s par l Etat et resteront la charge du CPAS si celui ci a accept de les couvrir Cette couverture se fait alors sur les fonds propres du CPAS Les frais non couverts par une d cision de prise en charge d un CPAS restent charge du patient La d cision du CPAS est imp rative m me pour des frais que l Etat SPP IS prend en charge La prise en charge par l Etat SPP IS La r gle g n rale est que l Etat prend en charge les frais m dicaux des personnes qui b n ficient de l aide m dicale uniquement concurrence du montant pris en charge par l assurance maladie invalidit Ainsi seules les prestations pour lesquelles il existe un code ou un pseudo code dans la nomenclature INAMF peuvent tre prises en consid ration pour une prise en charge par le SPP IS Le remboursement de ces prestations sera plafonn au tarif de l INAMI R gles de comp tence territoriale En principe le CPAS comp tent est celui de la commune o le demandeur a sa r sidence habituelle et effective Pour les personnes en s jour ill gal le centre qui est comp tent pour traiter l Aide M dicale Urgente est le CPAS de la commune o la personne a sa r sidence habituelle Les r gles d exeption de la loi du 02 04 1965 restent d application http www riziv fgov be care fr nomenclature gt Le CPAS examinera la comp tence territoriale selon les dispositions de la loi du 02
61. pensateur e I ne souhaite pas travailler pour un h pital Dans ce cas seulement le num ro INAMI du dispensateur sera utilis pour v rifier si le dispensateur peut facturer des soins dans le cadre de cette carte m dicale Le dispensateur de soins peut uniquement faire ce choix s il est reconnu l INAMI comme m decin infirmi re o Les limites la consultation Lorsque le CPAS veut garantir une d cision d aide m dicale il doit d terminer la cat gorie de soins qu il prend en charge et ventuellement le prestataire de soins aupr s duquel le b n ficiaire peut se rendre Si le CPAS a introduit une liste restrictive de dispensateurs de soins seuls les prestataires de cette liste peuvent voir le contenu de la prise en charge Les dispensateurs qui ne sont pas repris sur cette liste n obtiennent que les infos sur l identification du CPAS comp tent Si aucune liste n a t introduite tous les dispensateurs de soins sont admis dans cette cat gorie de soins o La recherche dans Mediprima Pour pouvoir consulter une d cision de prise en charge le dispensateur de soins introduit le NISS du patient et la date de la prestation comme crit re de recherche La recherche se base exclusivement sur les crit res suivants e Le num ro NISS C est le seul crit re retenu pour l identification du b n ficiaire patient La recherche sur le nom de la personne n est pas possible Le num ro NISS doit donc tre retrouv
62. ppements informatiques aux petits CPAS qui ont peu de cr ances m dicales traiter la CAAMI D La facturation lectronique AA La facturation lectronique s inspire de la facturation INAMI moyennant les ajustements et les contraintes d crits dans le document de r f rence de la CAAMI intitul INSTRUCTIONS AUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS RELATIVES A LA FACTURATION ELECTRONIQUE DES SOINS DE SANTE RELATIFS Mediprima Phase 1 Ces instructions compl tent ou modifient les instructions g n rales de facturation sur support magn tique ou lectronique de l INAMI Le respect de ces instructions est imp ratif sous peine pour le prestataire de ne pas tre pay 1 1 Identification des d biteurs Pour chaque prestation d une facture individuelle le prestataire identifie les diff rents d biteurs o L Etat f d ral Il est repr sent par le SPP IS et est pay par la CAAMI o Le CPAS Le CPAS peut prendre en charge partiellement ou totalement la partie non couverte par l INAMI ou l Etat f d ral o Le patient Celui ci paie le solde non couvert par les deux autres instances Les montants charge des diff rentes parties sont plac s dans les champs en fonction des instructions de facturation o Le champ contenant la part AMI est rempli avec la part prise en charge par le SPP Remarque Dans la phase 1 le SPP IS prend en charge dans la majorit des cas 100 de la part AMI et 100 de
63. r constater l indigence de la personne et pour v rifier s il existe une assurance pour soins m dicaux Le demandeur fournit les documents n cessaires Le CPAS note les l ments pertinents de l enqu te sociale dans son rapport pour justifier sa d cision d intervenir aussi lors des inspections du SPP IS ult rieures en cas de prise en charge par l Etat Le CPAS n interviendra que si les conditions de base sont remplies o L tat d indigence du demandeur Le demandeur m me s il est en s jour ill gal doit d abord utiliser les ressources sa disposition avant de faire appel au CPAS Le CPAS tablit un bilan financier des ressources et des charges de la personne pour d terminer le besoin d aide o La situation de s jour du demandeur Les personnes en s jour ill gal c est dire les personnes qui ne disposent pas ou plus d un droit de s jour en Belgique ne peuvent b n ficier que de l Aide M dicale Urgente AMU Le caract re d Aide M dicale Urgente est attest par un m decin ou un dentiste agr par l INAMI et ne peut pas tre confondu avec une urgence au sens m dical du terme o L assurabilit du demandeur Si la personne est affili e une mutuelle ou aupr s d un organisme quivalent l tranger ou qu elle dispose d une assurance compl mentaire ou encore d une assurance voyage d un engagement de prise en charge d un garant ce sont l organisme assureur le garant etc qui doivent e
64. r exemple si le CPAS d cide de ne pas activer la couverture hospitalisation les factures d hospitalisation ne seront pas rembours es 3 5 S lection d un volet de la d cision S il veut rendre effective une couverture le CPAS doit s lectionner au moins une cat gorie de soins Pour s lectionner une cat gorie de soins le CPAS doit remplir les crit res suivants par cat gorie de soins choisie o La dur e de validit Chaque couverture a sa propre dur e de validit qui doit n anmoins tre Les tablissements de soins sont d finis l article 1er 3 de la loi du 02 04 1965 relative la prise en ii charge des secours accord s par les CPAS d Mi comprise dans la p riode de validit de la d cision de prise en charge La date de d but de couverture peut tre r troactive elle permet ainsi de couvrir des prestations r alis es en urgence m dicale Mais cette r troactivit doit tenir compte des limites de validit de la d cision g n rale La date de fin de couverture doit se situer dans la p riode de validit de la d cision Pour les personnes en s jour ill gal elle ne peut d passer 92 jours compter de la date de d but de couverture Si une facture de frais m dicaux est introduite pour une prestation r alis e hors de cette p riode de validit elle sera rejet e par l Etat o La prise en charge du CPAS Le CPAS doit introduire sa prise en charge pour chaque couverture s lec
65. rais m dicaux pour cause d indigence o ou qu elle soit assur e aupr s d une mutuelle mais qu elle n est pas en mesure de payer la part patient et les suppl ments ventuels Le dispensateur devra ensuite contr ler et valuer la situation o y a urgence au sens m dical Si l urgence m dicale est tablie et que les soins ne peuvent tre postpos s dans le temps pour attendre une d cision de prise en charge les prestations m dicales sont d livr es imm diatement Ensuite un avis de soins sera transmis au CPAS comp tent Le dispensateur effectue tout de suite les prestations m dicales et avise le CPAS qu il estime comp tent moyennant une procuration de la personne s il n y a pas encore de d cision lectronique o n y a pas d urgence au sens m dical Si l urgence m dicale n est pas tablie les soins sont postpos s et ne seront effectu s qu apr s d cision du CPAS Dans ce cas la personne est dirig e vers le CPAS comp tent Le dispensateur peut r aliser sa prestation mais il court le risque de ne pas tre pay par le CPAS Le CPAS examine s il prend les frais m dicaux et pharmaceutiques en charge Ces prises en charge se font uniquement sur base d une d cision qui sera pr c d e d une enqu te sociale r alis e par le CPAS o Intervention du service social de l h pital En milieu hospitalier le patient indigent est pris en charge par le service social de l institution C est d autant plus
66. res A et B par le SPP IS A la r ception des formulaires le syst me informatique du SPP IS v rifie si la personne est connue en L65 ou en RIS o La personne n est pas connue du SPP IS Si la personne n est pas encore connue du SPP IS les informations du formulaire serviront de r f rences aux contr les sur e Le code nationalit e Son statut ill gal l gal e Le registre auquel il appartient tranger attente population Le formulaire B n est donc pas accept automatiquement Lorsque la BCSS re oit le message celle ci int gre la personne pour le secteur La BCSS contr le l ad quation entre le NISS le Nom Pr nom et la date de naissance La BCSS effectue des contr les pour valider cette int gration o La personne est connue du SPP IS Si la personne est connue du SPP IS un contr le s effectue automatiquement On v rifie si le statut de la personne r pond aux conditions l gales pour l octroi d une aide m dicale En fonction des contr les le syst me e Acceptera le formulaire B e Refusera le formulaire B Un message de refus est envoy au CPAS Le CPAS est libre de maintenir sa d cision d aide m dicale mais l Etat ne remboursera pas les frais m dicaux et pharmaceutiques Le CPAS prend une nouvelle d cision de prise en charge Le CPAS peut tout moment prendre une nouvelle d cision de prise en charge pour un b n ficiaire Le CPAS doit r aliser cette adaptation suite la mo
67. rture aux besoins m dicaux Le b n ficiaire de soins en possession d une d cision de principe et qui doit se faire hospitaliser devra malgr tout pr alablement demander au CPAS une extension de la couverture hospitalisation Quand le CPAS aura introduit la garantie de prise en charge lectronique le dispensateur de soins consultera les d cisions lectroniques afin d obtenir le num ro d engagement l attestation d Aide M dicale Urgente AMU S il s agit d une personne en s jour ill gal le dispensateur de soins doit dans tous les cas produire une attestation d aide m dicale urgente voir annexe pour b n ficier du remboursement par l Etat dans le cadre de l Aide M dicale Urgente Le prescripteur de cette attestation doit tre un m decin ou un dentiste reconnu par l INAMI l attestation contient au minimum o La date de la prestation o Le nom du b n ficiaire o Le nom et la signature du m decin Pour les prestations non concern es par la phase 1 du projet cette attestation est jointe la facture et conserv e par le CPAS Dans le nouveau syst me cette attestation doit tre conserv e par le prestataire prescripteur Sa pr sence pourra tre contr l e par la CAAMI o Un mod le d attestation m dicale lectronique L attestation de l AMU devient lectronique Un formulaire avec template unique a t d fini par le SPP IS Cette attestation doit tre conserv e par le prescripteur d
68. soins qui ont consult la base de donn es des d cisions sont au courant des modalit s selon lesquelles ils seront rembours s o l acc l ration des paiements G n ralement un seul point de contact la CAAMI pour le paiement des factures e La r duction de la charge financi re pour les CPAS Ils n ont plus avancer la part de l Etat e Une garantie pour les dispensateurs de soins d un paiement plus rapide des prestations o Le contr le automatique des d penses en aide m dicale e La mise en place de contr les automatis s par la CAAMI sur les factures de soins de sant o La r duction des obstacles l acc s aux soins de sant pour le b n ficiaire de l aide sociale 3 4 Harmonisation des proc dures des prises en charge de l aide m dicale Le projet pr voit de revoir fondamentalement le circuit de traitement des frais m dicaux en faisant en sorte que tous les acteurs travaillent d sormais dans un syst me unifi et informatis Mediprima Ce syst me couvre la gestion automatis e de l aide m dicale Ce projet institue une base de donn es centrale et centralis e aliment e directement par tous les CPAS avec leurs d cisions de prises en charge de l aide m dicale les couvertures et les conditions particuli res de celles ci Cette base de donn es devient donc la source authentique pour toutes les d cisions des CPAS en mati re d aide m dicale Les informations qu elle contien
69. spensateurs autoris s autoriser tous les dispensateurs de cette discipline r aliser des soins dans le cadre de cette couverture e Ajouter des prestataires une liste pr existante e Ajouter une liste de prestataires autoris s s il n y en avait pas Ceci n est possible que dans le futur e Supprimer un dispensateur dans une liste de prestataires autoris s Cela ne peut avoir lieu que si la d cision d aide d bute partir du lendemain o Modifications g n rales e Modification de l l ment indiquant le fait que le b n ficiaire dispose d un revenu sup rieur ou gal au Revenu d int gration Sociale RIS La modification de cet l ment aura un impact sur le pourcentage d intervention du SPP IS et ventuellement la prise en charge par le CPAS e Modifier des champs textuels e Modifier des dates de d cision 4 3 Quand faut il cr er une nouvelle d cision lectronique de prise en charge Le CPAS doit cr er une nouvelle d cision lectronique de prise en charge des soins m dicaux dans les cas suivants o Dans le cadre de l aide m dicale chaque prise en charge doit tre r examin e par le CPAS apr s un an Suite cet examen une nouvelle prolongation doit tre octroy e par le CPAS o Lorsq il s agit d trangers en s jour ill gal soumis AMU chaque prise en charge doit tre r examin e tous les 3 mois 92 jours Suite cet examen une nouvelle prolongation doit tre octroy e par le CPAS o
70. syst me enregistre la situation modifi e avec une date de modification syst me en cr ant syst matiquement un nouvel enregistrement avec l information mise jour Dans quels cas le CPAS peut il mettre jour une d cision Le CPAS mettra le contenu de la d cision de prise en charge des soins jour uniquement lorsque la modification concerne les conditions de cette d cision cat gorie des soins p riode de couverture les pourcentages Concr tement les modifications suivantes sont permises o Modification concernant la prise en charge e Prolonger la p riode de validit de la prise en charge date de d but plus r cente date de fin plus ancienne e Diminuer la p riode de validit de la d cision pour autant que la p riode soit dans le futur date de d but plus tard date de fin plus proche e Modifier la date de d cision du CPAS e Modifier l indicateur d cision judiciaire e Modifier la prise en charge par le CPAS o Modification concernant la couverture e Ajouter une ou plusieurs couvertures e Augmenter la p riode de validit d une couverture date de d but plus ancienne date de fin plus tard e Diminuer la p riode de validit d une couverture pour autant que cette p riode soit dans le futur date de d but plus tard date de fin plus proche e Arr ter une couverture voir ci dessous e Modifier les limites o Modification concernant les prestataires e Supprimerlaliste des di
71. t sont notamment o L identification du patient ou b n ficiaire o Le CPAS qui a pris la d cision o La date de validit de la d cision de couverture o Les pourcentages de prise en charge par l Etat f d ral repr sent par le SPP IS o Le statut de la personne o L existence d une d cision judiciaire o L assurabilit de la personne o Le revenu qui est sup rieur ou non au RIS o Les d cisions de couverture des CPAS individualis es par type de soins e Hospitalisations e Soins ambulatoires e M decine g n rale e Prestations param dicales e Frais pharmaceutiques e Proth ses e Transport m dical e Divers US Cette base de donn es authentique est accessible tous les partenaires dans le traitement de l aide m dicale qui vont la consulter ou l utiliser Il s agit des CPAS qui doivent l alimenter avec leurs d cisions mais aussi des dispensateurs de soins qui doivent la consulter et ult rieurement des OA de la CAAMI du SPP IS etc Le circuit de remboursement des frais m dicaux s en trouve fondamentalement modifi et automatis o La CAAMI devient organisme payeur de l intervention de l Etat Le paiement de la part de l Etat par la CAAMI implique que cette part n est plus pr financ e par le CPAS o Les factures des dispensateurs de soins seront int gr es terme dans un circuit de facturation lectronique depuis l metteur le prestataire de soins jusqu au CPAS gestion
72. tations au CPAS gestionnaire 21 Lorsqu une d cision est expir e une nouvelle d cision est n cessaire Ceci a comme cons quence une ti Fe PT 4 nouvelle d cision de prise en charge m dicale Le patient se br sente chez le prestataire de Soins N Lorsqu une personne a besoin de soins mais ne dispose pas des ressources suffisantes pour faire face ses frais m dicaux elle doit demander une aide m dicale son CPAS Ce CPAS d cidera ensuite s il interviendra dans les d penses de soins de sant Cette d cision est la garantie pour les dispensateurs de soins que les soins qu ils prodiguent seront pris en charge dans les limites fix es par le CPAS En principe cette d cision doit toujours tre prise avant une prestation de soins C est ce principe de garantie de prise en charge pr alable de couverture qui constitue l engagement de prise en charge et la certitude pour le prestataire de soins que ceux ci seront effectivement pris en charge Dans la pratique en cas d extr me urgence m dicale et ou en cas de m connaissance des r gles administratives le patient pourrait malgr tout se rendre directement chez un dispensateur de soins un m decin ou la garde d un h pital plut t qu au CPAS En fonction de la gravit de la situation le dispensateur renverra cette personne vers le CPAS comp tent si les soins peuvent tre postpos s Le dispensateur de soins ou son service administratif
73. te de la d cision Le CPAS peut introduire une d cision avec une plus grande r troactivit mais alors il devra supporter les co ts pour la prise en charge lui m me e N anmoins dans le cas d une d cision judiciaire il n y a pas de limite la r troactivit En effet un jugement du tribunal peut tre pris plusieurs ann es apr s les soins et contraindre le CPAS payer les frais m dicaux r troactivement Le CPAS doit toujours indiquer cette situation dans sa demande e La date de d but de validit de la d cision de prise en charge des soins peut tre ant rieure la date du jour o La date de fin de validit de la d cision d aide La dur e de validit de la d cision d intervenir est de maximum 12 mois un an ce qui correspond la dur e de validit de l enqu te sociale e Au bout de 12 mois en effet il faut renouveler l enqu te sociale De m me une d cision d aide m dicale ne peut tre envoy e au SPP IS que pour une p riode d un an maximum 11 Article 9ter 83 de la loi du 2 avril 1965 relative la prise en charge des secours accord s par les CPAS ii LA o Le flag Revenus sup rieurs ou quivalents au RIS Cette indication a une influence d terminante sur le remboursement du SPP IS Si le CPAS indique ce flag la prise en charge de l Etat sera limit e la part AMI de la facture o Le flag d cision judiciaire Cette indication sig
74. tion concernant l aide m dicale par le CPAS 26 3 8 Le CPAS notifie sa d cision l administration le SPP IS via les formulaires electroniques A et Bonrsosseiiirocniin o iVE aN a OENE A GE 27 3 9 Introduction d un formulaire Anneau rannnenanenamiomencedueuuibe 27 3 10 Introduction d un formulaire Be ae a nn ca comte 28 3 11 Traitement des formulaires A et B par le SPPIS nn 28 4 Le CPAS prend une nouvelle d cision de prise en charge sn 29 4 1 Le CPAS modifie la d cision lectronique existante sn 29 4 2 Dans quels cas le CPAS peut il mettre jour une d cision 2 nn 30 4 3 Quand faut il cr er une nouvelle d cision lectronique de prise en charge 2 31 4 4 Le CPAS arr te la d cision de prise en charge ou la couverture d une cat gorie de soins 31 4 5 Un cas particulier la suspension de la d cision par le SPPIS 32 5 Notification au CPAS de la suspension s sssessseesseesseesseesseesseeeseceseeeseeeseeesecesseesseesseesseesseenseesseesseeoseeoseeoseeoseessss 32 Le patient se pr sente chez le prestataire de soins 1 Prise en charge des frais m dicauX esessessseesseesseesseessecssecsnecsseceseceeceseeesscevseesseevseesseeoseesseeosersseeoseeoseesseeeseee 34 1 1 Identi cation d patient ana aanika di aisia 34 1 2 Le patient pr sente son formulaire d information concernant l aide m dicale sss0ss0000500 34 1 3 La consultation de l assurabilit et des d cisions lectro
75. tionn e et peut couvrir les volets suivants La part AMI C est la partie de la facture des frais de sant qui est normalement prise en charge par l organisme assureur la mutuelle Lorsque le b n ficiaire n est pas assur et que l Etat le SPP IS ne prend pas en charge cette partie de la facture le CPAS peut accepter de couvrir la part AMI e La part patient Aussi appel ticket mod rateur C est la partie de la facture qui reste charge du patient Le CPAS peut la prendre en charge si l Etat le SPP IS ne le fait pas e Les suppl ments Les suppl ments ne sont jamais pris en charge par l Etat le CPAS peut d cider d une intervention selon les modalit s d crites ci dessous EE Pour chaque cat gorie de frais le CPAS doit indiquer quelle partie il prendra en charge e Tout Le CPAS prend en charge la totalit des frais de cette cat gorie lorsque l Etat n intervient pas e Partiel Le CPAS prend de mani re partielle les frais de cette cat gorie sa charge Les conditions de prise en charge doivent tre d crites dans une des zones commentaires e Rien Le CPAS n intervient pas dans cette cat gorie de soins CT 16 C est dire que la date de d but de la prestation tombe en dehors de la p riode de validit de la couverture pour la cat gorie de soins en question Il s agit de Nature des frais couverts Prise en charge Part AMI Tout Partiel Rien
76. totalit des frais m dicaux le solde est factur aux autres d biteurs avec mission d une facture papier Remarque Les tablissements hospitaliers ont l obligation d envoyer les factures d hospitalisation aux patients quel qu en soit le montant et m me si le solde charge du patient est gal 0 N anmoins si 100 des frais m dicaux sont charge du SPP IS il n y a pas de facture papier mise au CPAS S il existe un solde qui n est pas pris en charge par la CAAMI il y a trois possibilit s o Le CPAS n intervient pas et ne prend rien en charge Le CPAS a indiqu ceci dans le volet de la d cision concern e Dans ce cas le prestataire met une facture destination du patient avec le solde sa charge II n y a pas de facture pour le CPAS o Le CPAS intervient en prenant en charge le solde complet de la facture Dans ce cas le prestataire met une facture destination du CPAS o Le CPAS intervient de mani re partielle e Si la prise en charge a pu tre d termin e le prestataire met deux factures l une au CPAS avec la part sa charge l autre au patient avec sa partie e Si la prise en charge par le CPAS n a pas pu tre d termin e le prestataire de soins facture la totalit du solde soit au patient soit au CPAS lorsqu il existe une convention dans ce sens entre les deux institutions 2 2 Pr sentation de la facture papier La facture patient et la facture CPAS comprennent
77. ue la piste d utilisation de la nouvelle carte f d rale sera tudi e en concertation entre d le SPP IS et les CPAS o Pour le b n ficiaire e La photo e Le NISS ou Bis e Les nom et pr nom s e Le sexe et date de naissance Ces informations permettent l identification de la personne o Pour chaque personne charge e Le NISS ou Bis e Les nom et pr nom s e Le sexe et date de naissance 3 8 Le CPAS notifie sa d cision l administration le SPP IS via les formulaires lectroniques A et B La r forme des remboursements des frais m dicaux se d roulera en phases Le CPAS devra dans un certain nombre de cas introduire aupr s du SPP IS ses d cisions de prises en charge sous forme de formulaires A et B de la Loi 65 o Formulaire A voir annexe Ce formulaire comprend l identification de la personne et sa famille o Formulaires B1 2 voir annexe Ce formulaire comprend les d cisions sur les aides accord es dont l aide sous forme d intervention dans les frais m dicaux et pharmaceutiques La premi re phase ne concerne que les personnes non assur es et non assurables Pour les soins prest s dans un h pital dans cette phase le CPAS doit fournir au SPP IS les formulaires et informations n cessaires o Pour les personnes non assur es et non assurables Les formulaires A et les informations relatives la prise en charge de l aide m dicale hors h pital formula
78. ue mois le prestataire de soins transmet la CAAMI ses fichiers de facturation des soins de sant relatifs aux b n ficiaires de l aide m dicale Il y a o au moins un pour les soins ambulatoires o au moins un autre pour l hospitalisation Ces fichiers de facturation comprennent toutes les factures sur un mois suivant le num ro d admission en cas d hospitalisation et suivant le num ro d ordre des factures individuelles en cas de prestations ambulatoires Ces fichiers de facturation seront transmis via CareNet ou MyCareNet et sont obligatoirement distincts des envois de facturation relatifs aux assur s de la CAAMI Aucune facture papier ne doit tre adress e la CAAMI 1 3 En cas de facturation via Carenet ou MyCareNet Les r gles d crites dans les instructions de facturation sur support magn tique ou lectronique sont d application Les headers des diff rents messages records 100 200 300 sont constitu s conform ment aux instructions voir www carenet be sauf pour les zones 102 et 103 o le nouveau pseudo code 690 OA est introduit Un fichier de d compte 920900 sera envoy lorsque la CAAMI effectue un paiement pour le SPP IS 1 4 Sp cifications techniques Voir le document de r f rence de la CAAMI 2 La facturation papier AA La facturation papier est maintenue pour des raisons op rationnelles 2 1 R gle de production des factures papier Lorsque l Etat le SPP IS ne couvre pas la
79. ultations et les soins qu il prodigue conformes aux conditions de la d cision lectronique seront pris en charge o L assurance pour le CPAS La partie charge de l Etat sera pay e directement au prestataire de soins 3 3 Objectifs des modifications Ces modifications fondamentales visent en particulier o La simplification des changes entre les diff rents intervenants en rationalisant les circuits et en les informatisant e L acc s direct et lectronique de tous les intervenants y compris les dispensateurs de soins la d cision de prise en charge du CPAS y compris les limites mises cette prise en charge e Des proc dures harmonis es e La m me information pour tous les acteurs une plus grande transparence e La rapidit de l information centralis e e Le contr le syst matique des factures par la CAAMI e Un traitement simplifi des factures par les CPAS o La diminution de la charge administrative e Pour les CPAS Moins de contr les des factures des prestations m dicales et de la tarification complexe de celles ci e Pour les dispensateurs de soins Consultation ais e de l existence d une prise en charge d une aide m dicale et du CPAS comp tent l envoi des factures la CAAMI pour les b n ficiaires des CPAS couverts par une aide m dicale o La s curit juridique des intervenants e Les d cisions des CPAS sont reconnues par les autres intervenants e Les dispensateurs de
80. uverture le CPAS peut donc introduire la liste des num ros INAMI pour les dispensateurs de soins ou BCE pour les autres prestataires Ces num ros d identification seront contr l s automatiquement et seules les factures mises par ces num ros d identification seront rembours es La garantie de prise en charge ouvre le droit pour le dispensateur de soins concern d introduire ses cr ances aupr s de la CAAMI ou du CPAS Ainsi il pourra b n ficier du remboursement du pourcentage de prise en charge de l Etat le SPP IS et ventuellement de la partie que le CPAS prend en charge Ceci selon les modalit s reprises dans la d cision lectronique que le dispensateur peut consulter tout moment dans le syst me TT ilii Mi 3 6 La d cision de prise en charge est enregistr e Apr s avoir pris une d cision de prise en charge le CPAS s lectionne introduit et enregistre celle ci dans le syst me central de d cisions voir plus haut Pour ce faire il doit suivre les d marches suivantes o Transmission de la requ te de cr ation de la d cision au SPP IS via la BCSS Apr s avoir effectu une premi re s rie de contr le BCE du CPAS correct NISS du b n ficiaire correct la BCSS enrichit la requ te avec les informations du Registre national la T25 all g e les informations de la BCSS Registre des radi s et registre Bis et les informations d assurabilit du b n ficiaire Cette requ te
81. ve l aide m dicale urgente fournie aux trangers en situation irr guli re dans le Royaume Formulaire D1 SPP Int gration Sociale Loi du 2 avril 1965 PT Formulaire D1 Version 04 XML Mli Etat de frais 2 Num ro BCE POD Maatschappelijke Integratie sauf hospitalisation et soins spp Int gration Sociale ambulatoires dispens s dans un 3 Dossier tablissement de soins 4 Etat mensuel Aide demand e 31 Aide financi re Montant Revenu mensuel Plafond major 32 Prestations familiales garanties Montant Nombre d enfants 33 Mutualit Cotisation de base Cot compl mentaire 34 Frais m dicaux et pharmaceutiques Frais m dicaux Frais pharmaceutiques 35 Frais de rapatriement 36 Allocation de naissance Date de naissance Nombre enfants n vivant Nombre enfants mort n 37 R gularisation mutualit 38 Placement h bergement 39 Prime d installation 40 Autres aides demand es B n ficiaire Partenaire 41 Mise au travail art 60 7

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