Demande de fonds pour des modifications ou de nouvelles options
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1. sent document d ment rempli l adresse suivante Programme d appareils et accessoires fonctionnels 5700 rue Yonge Toronto ON M2M 4K5 3437 67F 2008 092. 11 Ces modifications ou nouvelles options sont elles mentionn es dans le manuel d utilisation Oui joindre une copie Non Indiquer l incidence que les modifications ou nouvelles f Appareil ou accessoire actuel Appareil ou accessoire modifi options ont sur les aspects suivants la stabilit statique soit la stabilit de base B la stabilit dynamique soit au moment d ex cuter des virages serr s BE ou d acc l rer C l efficacit des m canismes de freinage BE J les taux d acc l ration et de d c l ration BE How do each of the changes modifications new options affect the following Remarques la s curit la capacit de passer par dessus les obstacles p ex les bords de trottoir les connexions lectriques C D le dispositif de reprise manuelle E la qualit structurelle F les fonctions p ex la facilit la mobilit autonome G l ergonomie p ex les forces op rationnelles Section 5 Attestation et signature Je soussign e signataire autoris e du fabricant ou distributeur atteste que les renseignements qui pr c dent sont complets et exacts Nom nom pr nom en lettres moul es Poste Signature Date aaaa mm jj NOTA Pour que l appareil ou accessoire demeure sur la liste des appareils et accessoires autoris s par le PAAF il doit continuer r pondre aux crit res minimums tablis par le Programme Veuillez renvoyer le pr
3. __ Effacer y D Ontario Minist re de ia Sante Demande de fonds pour des modifications r et des Soins de longue duree Lu de nouvelles options relativement aux Programme d appareils r et accessoires fonctionnels PAAF appareils et accessoires approuv es 5700 rue Yonge 7 tage Toronto ON M2M 4K5 par le PAAF T l 416 327 8804 z Sans frais 1 800 268 6021 Fauteuils roulants et aides la marche DO OSEO et au maintien en position NOTA Remplir toutes les sections pour chaque produit Section 1 Fabricant Nom du fabricant Adresse Type rue boul Pt cardinal N bureau Num ro de l difice Nom de la rue av ch cr N S O E app Lot concession route rurale Ville Code postal Section 2 Distributeur Nom du distributeur Address Type rue boul Pt cardinal N bureau Num ro de l difice Nom de la rue av ch cr N S O E app Lot concession route rurale Ville Code postal ON Section 3 Nom de la personne ressource Nom de la personne ressource pr nom nom de famille T l phone inclure l indicatif r gional T l copieur inclure l indicatif r gional poste Section 4 Appareil ou accessoire 1 Nom de l appareil ou accessoire 2 Type d appareil ou accessoire cocher les cases pertinentes a P diatrique Pour adultes b Fauteuil roulant Ambulateur roulettes Aide au maintien en position 3 De quelle cat gorie tablie pa
4. r le PAAF cet appareil ou accessoire fait il partie Num ro de cat gorie Code de produit 4 Dresser la liste des modifications ou des nouvelles options relatives l appareil ou l accessoire Joindre des diagrammes au besoin 5 Fournir la licence d tablissement pour les mat riels m dicaux 6 L appareil ou accessoire a t il fait l objet de tests officiels Oui joindre la formule Divulgation d informations sur les essais pr liminaires Non expliquer 7 Normes d inflammabilit a Les mat riaux de rembourrage et de recouvrement du si ge de cet article r pondent ils aux normes d inflammabilit Oui pr ciser quelles normes Non b Pour qu on envisage d inscrire cet article au catalogue du PAAF vous devez accepter de divulguer les r sultats des tests d inflammabilit ou leur non ex cution la demande de clientes et clients ventuels Acceptez vous cette condition Oui Non 3437 67F 2008 09 Imprimeur de la Reine pour l Ontario 2008 8 La garantie r pond elle l exigence minimale du PAAF 24 mois Oui Non expliquer pourquoi 9 Le fabricant ou distributeur poss de t il une assurance responsabilit de 2 millions pour le produit en question Oui Non expliquer pourquoi 10 Les modifications ou les nouvelles options ont elles une incidence sur les restrictions relatives au poids de l utilisateur ou de l utilisatrice Oui de quelle fa on No
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