Rapport d`enquête maritime M13N0014
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1. g rer les risques efficacement ainsi que l information n cessaire pour prendre des d cisions judicieuses dans toute condition d exploitation Bien que les syst mes de gestion dela s curit soient largement reconnus comme offrant des m thodes efficaces pour valuer les risques dans le secteur maritime ils ne sont pas exig s pour tous les types de navires En ce qui concerne le W estern Tugger la mise en oeuvre d un SGS n tait pas encore termin e au moment de l v nement Si un processus d valuation des risques officiel avait t en place il aurait permis de cerner les risques potentiels suivants avant le d part le m canisme de lib ration de remorquage ne pouvait pas tre actionn imm diatement l tanch it des coutilles n tait pas assur e lefranc bord tait r duit la cargaison n tait pas amarr e tant donn que par le pass le remorqueur et le chaland avaient effectu des voyages sans probl mes dans des conditions similaires il est possible que ces risques soient devenus habituels et que compte tenu du nombre de voyages r ussis la gravit de chacun des risques ait t minimis e23 24 Si l exploitant d un navire ne dispose pas d un syst me de gestion de la s curit comprenant un processus d valuation continue des risques la probabilit que les risques op rationnels ne soient pas cern s et que les mesures d att nuation ne soient pas mises en uvre de fa on proactive est acc2. la base maritime de l entreprise C est la raison pour laquelle seule une inspection superficielle a pu tre effectu e cette inspection n a r v l aucun dommage apparent valuation dela stabilit La stabilit d un navire est valu e la fois l tat statique et l tat dynamique La stabilit statique est calcul e pour un angle de gite donn tandis que le calcul dela stabilit dynamique tient compte des forces ext rieures comme le vent et les vagues Des livrets sur la stabilit sont 1 Mount Carmel se trouve environ 210 milles marins nm de l endroit o le chavirement s est produit 9 couramment utilis s pour aider les exploitants d terminer les limites de stabilit lorsque le navire est intact et lorsqu il est endommag ces livrets contiennent galement des renseignements g n raux sur les principes de stabilit et offrent des conseils l intention des exploitants concernant le maintien de la stabilit du navire dans diverses conditions comme les conditions d appareillage et d arriv e lorsque le navire est l g rement lest Certains facteurs ont un effet sur la stabilit d un navire comme la forme de sa coque son franc bord 2 et la quantit et l emplacement des cargaisons De nombreux facteurs peuvent compromettre la stabilit d un navire notamment la surcharge le d placement de la cargaison les dommages subis par la coque l infiltration d eau les conditions climatiques et
3. les l ments LEA D m 2 mai la demande du propri taire du chaland une enqu te sur le chargement et l arrimage a t effectu e par un expert maritime priv s L enqu te visait notamment examiner en d tail la charge et l arrimage a passer en revuele plan de voyage propos avec le capitaine du W estern Tugger et formuler des recommandations et des lignes directrices pour le voyage pr vu Plus pr cis ment concernant la ligne de charge du navire l expert maritime a recommand au capitaine de traduction veiller ce que la ligne de flottaison du chaland charg n exc de pas la ligne de charge au milieu du navire gt annexe C Comme aucune ligne de charge n tait n cessaire sur ce chaland aux termes de la r glementation canadienne et malgr le fait qu une ligne de charge lui ait t attribu e au moment de son immatriculation aux Etats Unis il n y avait sur le chaland aucune ligne de charge valide L expert maritime n a pas assist au chargement de la cargaison depuis le d but et le document de l enqu te sti pulait simplement ce qui suit traduction 11 a t rapport qu avant de proc der au chargement tous les compartiments ont t ouverts et inspect s afin de confirmer qu ils ne contenaient pas d eau Tous les panneaux ont t boulonn s et de nouveaux joints d tanch it ont t appliqu s apr s l inspection des compartiments Toutefois l enqu te du BST a d mont
4. tre inspect s r pondre aux normes minimales de stabilit tre dot s de lignes de charge et tre accompagn s d un certificat de ligne de charge 16 Transports Canada Bulletins dela s curit des navires BSN n 13 1988 S curit des navires et autres objets flottants remorqu s 7 septembre 1988 11 SGS dans le secteur maritime en soulignant les probl mes de gestion dela s curit qui ont t relev s dans nombreux incidents au cours des 14 derni res ann es TC a propos un nouveau R glement de gestion dela s curit qui une fois mis en uvre exigera la mise en place d un SGS pour tous les navires de plus de 500 tonneaux de jauge brute TJB et de plus de 24m de longueur o transportant plus de 50 passagers Bien que l industrie maritime reconnaisse depuis longtemps les avantages des SM S ils ne sont pas exig s pour tous les types de navires TC encourage toutefois les exploitants en mettre un en uvre Le Western Tugger n tant pas un navire utilis dans le commerce international il n est pas soumis la Convention internationale pour la sauvegarde dela vie humaine en mer SOLAS ni au Code SM 38 et ne n cessite pas de SGS Bien qu elle n ait pas t tenue dele faire l entreprise s affairait mettre en oeuvre un SGS certifi y compris des valuations des risques et des pratiques de travail s curitaires toutefois le SGS n tait pas en place au moment de l v nement L entreprise avait
5. la tension soudaine subie par le cable de remorque a entrain le bris du tambour de frein secondaire dont les clats ont amp projet s dans la chambre des treuils et ont mortellement bless le matelot Faits amp ablis quant aux risques 1 Si l valuation dela stabilit d un navire et des conditions de chargement ne tient pas compte des conditions environnementales susceptibles d tre observ es au cours du voyage l tat du navire risque de n tre pas ad quat pour le voyage pr vu Si le m canisme de lib ration de remorquage ne peut pas tre actionn imm diatement en cas d urgence le navire et son quipage sont expos s des risques accrus Si l exploitant d un navire ne dispose pas d un syst me de gestion dela s curit comprenant un processus d valuation continue des risques la probabilit que les risques op rationnels ne soient pas cern s et que les mesures d att nuation ne soient pas mises en oeuvre de facon proactive est accrue Si certains types de chalands sans quipage continuent d tre exploit s au Canada sans amp re soumis au cadre r glementaire leurs capacit s structurelles et leur limite de stabilit risquent de n tre pas respect es 17 M esures de s curit M esures de s curit mises en place Transports Canada Transports Canada m ne actuellement des consultations sur le d veloppement du R glement de gestion de la s curit Selon la proposition actuelle il se
6. n cessit d tablir des normes et des exigences canadiennes sur l exploitation et la construction des remorqueurs chalands En 2006 le groupe de travail a pr sent un rapport au Conseil consultatif maritime canadien CCM C dans lequel il avait relev de nombreuses lacunes dans le syst me de r gl ementation de l industrie du remorquage Les probl mes soulev s aff rents l v nement en cause sont les suivants l inexistence d exigences relatives l inspection des chalands qui transportent des marchandises g n rales la n cessit pour tous les chalands d tre dot s d une ligne de charge repr sentant l immersion maximale en t et en hiver 14 1 Lefranc bord est une mesure de la distance verticale entre la ligne de flottaison et le point le plus bas du pont principal II importe que le franc bord soit ad quat pour assurer la flottabilit du navire 3 LeGroupedetravail sur les remorqueurs et les chalands est constitu de membres de TC et d intervenants de l industrie 14 Rapport remis dans le cadre de la pr sentation du Groupe detravail sur les remorqueurs et les chalands au Conseil consultatif maritime canadien CCM C le 1 mai 2006 10 de fa on g n rale une insuffisance de normes de construction pour la majorit des chalands15 Jusqu pr sent aucune nouvelle norme ou exigence n a t mise en uvre depuis la publication des observations du Groupe detravail sur les remorqueurs et les ch
7. raison de l absence d une ligne de charge valide ou risque d tre dot d coutilles qui ne sont pas tanches ce qui augmente les risques de chavirement Par 2 Gerald J S Wilde Target Risk 2 Toronto PDE Publications 2001 24 J Adams Risk Londres UCI Press 1995 15 cons quent si certains types de chalands sans quipage continuent d tre exploit s au Canada sans tre soumis au cadre r glementaire leurs capacit s structurelles et leur limite de stabilit risquent de n tre pas respect es 16 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le chaland a pris dela g te tribord en raison d un ou de plusieurs des facteurs suivants une accumulation d eau sur le pont une infiltration d eau l effet de car ne et le d placement dela cargaison La cargaison charg e sur le chaland n ait pas arrim e et en raison du poids de cette cargaison lefranc bord tait r duit Le m canisme de lib ration de remorquage tait hors d usage en raison d un ensemble crou boulon Les valuations des risques e les pratiques detravail s curitaire de l entreprise n ont pas permis de cerner ni d att nuer les risques associ s l installation de l ensemble crou boulon sur lefrein secondaire et la n cessit dele desserrer manuellement en cas d urgence Le matelot est entr dans la chambre des treuils pour desserrer l ensemble crou boulon lorsque le chaland a chavir
8. remorqu jusqu la base maritime de l entreprise Alors quele chaland amp ait l envers et en mer il n amp ait pas possible d effectuer une valuation compl te des dommages subis pourtant en raison de l immobilisation intentionnelle du treuil le m canisme de lib ration de remorquage n aurait pas pu tre utilis si le chaland avait coul en route Si le m canisme de lib ration de remorquage ne peut pas tre actionn imm diatement en cas d urgence le navire et son quipage sont expos s des risques accrus Syst me de gestion dela s curit Un syst me de gestion dela s curit SGS efficace oblige les organisations reconnaitre les risques que posent leurs activit s et les g rer avec comp tence Les SGS proposent une d marche officielle document e et syst mique dans laquelle doit s investir la haute direction et qui comprend un processus rigoureux d valuation des risques et des moyens d en valuer continuellement l efficacit de mani re apporter des am liorations lorsque cela est n cessaire Le syst me qui d coule de cette d marche contribue faire en sorte que les personnes tous les chelons d une organisation poss dent les connaissances et les outils dont elles ont besoin pour 21 L engagement est une traction en travers effectu e sur un cable de remorque amarr un remorqueur 22 Transports Canada R glement sur la construction de coques 27 mai 2014 paragraphe 132 1 14
9. serrage du frein E secondaire E 44 Moteur du treuil Collier de frein hydraulique Tambour du frein 4 Le remorqueur tait quip d un m canisme de lib ration de remorquage permettant l op rateur dans la timonerie de laisser rel cher imm diatement les 2 freins pneumatiques toutefois ce m canisme tait hors d usage en raison de l ensemble crou boulon install sur le frein secondaire Conception des freins Les treuils de remorquage sont souvent dot s d un frein pneumatique qui retient le tambour du treuil en place et d un m canisme de lib ration de remorquage qui peut tre utilis pour r duire 3 I n y avait pour letreuil aucun manuel d utilisation ni d instructions du fabricant bord 5 la tension dans le cable de remorque4 Ce m canisme de lib ration de remorquage est essentiel lorsque la tension dans le c ble de remorque est excessive ce qui pourrait faire chavirer le remorqueur ou l entra ner vers le bas si le chaland commen ait couler A vant d appliquer le frein pneumatique le tambour est embray afin d emp cher letambour de glisser lorsque le frein est appliqu Unefois que lefrein pneumatique a amp appliqu le tambour est d bray ce qui permet d actionner le m canisme de lib ration de remorquage rel chement distance du frein pneumatique en cas de besoin Sur le W estern Tugger le frein pneumatique principal ne suffisait pas
10. tonneaux 17 Rapports d enqu te maritime du BST M 99L 0126 A Icor M 98C0004 Enerchem Refiner M 03W 0073 Queen of Surrey M 031 0026 Great Century M 02W0135 Statendam M 02W 0061 Bowen Queen M 10C0043 River Rouge M 12N 0003 K atsheshuk I1 et M 12N 0017 Beaumont H amd 18 Codeinternational de gestion pour la s curit de l exploitation des navires et la pr vention dela pollution 19 Rapport d enqu te maritime M 06M 0110 du BST OTM 3072 12 Analyse v nements qui ont men au chavirement et au d c s Le 10 mai le chaland Arctic Lift a pris beaucoup de gite alors qu il tait remorqu par le Western Tugger Cette gite a peut tre t caus e par plusieurs facteurs Compte tenu du franc bord r duit du chaland lelivet de pont arri re a amp souvent submerg ce qui a permis l eau de s accumuler sur le pont L eau accumul e peut avoir cr un effet de car ne liquide sur le pont et pourrait s tre coul e dans les coutilles mal scell es cr ant ainsi un effet de car ne liquide l int rieur des compartiments galement est galement possible que la g te ait t caus e par des dommages subis par le chaland en cours de route entrainant une infiltration d eau ou encore par uneinstabilit du chaland due au d placement du chargement non arri m Le navire amp ait dot d un m canisme de lib ration de remorquage mais ce m canisme ne pouvait pas tre activ part
11. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQUETE MARITIME M 13N 0014 CaS CHAVIREMENT DURANT UN REMORQUAGE ET MORT ACCIDENTELLE REMORQUEUR WESTERN TUGGER ET CHALAND ARCTIC LIFT I A 33 MILLES MARINS AU SUD OUEST DE BURGEO TERRE NEUVE ET LABRADOR LE 10MAI 2013 Canada Le Bureau dela s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te maritime M 13N 0014 Chavirement durant un remorquage et mort accidentelle Remorqueur Western Tugger et chaland Arctic Lift a 33 milles marins au sud ouest de Burgeo Terre N euve et Labrador le 10 mai 2013 R sum Le 10 mai 2013 6h 25 environ heure avanc e de Terre N euve et Labrador le chaland Arctic Lift qui transportait une cargaison de barres d armature en acier a chavir alors qu il tait remorqu par le remorqueur W estern Tugger dans des conditions climatiques mod r es a environ 33 milles marins au sud ouest de Burgeo Terre N euve et Labrador La tension subs quente exerc e sur le c ble de remorque a entrain le bris du tambour du frein secondaire du treuil de remorquage des pi ces du tambour ont atteint un membre de l quipage qui a subi des blessures mortelles This report is also avai
12. abrador en demeurant dans les limites c ti res de la c te Est du Canada Les points g n raux suivants doivent tre respect s Recommandations g n rales sur le chaland 1 10 11 12 13 14 15 Le capitaine doit s assurer que la ligne de flottaison du chaland charg n exc de pas la ligne de charge au milieu du navire Les compartiments du chaland ne doivent pas contenir d eau moins qu elle soit n cessaire pour r tablir le niveau transversal du chaland et pour maintenir une assiette appropri e Le recours aux citernes partiellement vides doit tre vit L ancre et les rampes de chargement du chaland doivent tre arrim es pour le voyage condition qu il demeure possible de mouiller l ancre du chaland en cas d urgence Tous les bollards et les bittes doivent tre libres de toute obstruction Des amarres en nombre suffisant doivent tre accessibles et utilisables l avant et a l arri re Tout l quipement libre doit tre bien rang arrim et fix la satisfaction de l expert maritime pr sent La cargaison doit tre arrim e et son poids r parti sur le pont de mani re ce quele chaland pr sente une l g re diff rence positive et une g te n gligeable b bord ou tribord Un manifeste de marchandises doit tre fourni avant le d but du chargement La cargaison doit tre arrim e et fix e la satisfaction de l expert maritime pr sent Les feux de navigation doiv
13. alands Le groupe s est r uni nouveau au printemps 2014 Afin d appuyer les exploitants canadiens de services de remorquage TC recommande qu ils devraient aux valables qui peuvent tre consid r es comme quivalant aux besoins compl ter les mesures canadiennes par les recommandations ci jointes de l OMI Organisation maritime internationale gt De nombreuses recommandations ont t formul es dans l annexe del OMI intitul e S curit des navires et autres objets flottants remorqu s dont les suivantes Avant le d part l tanch it du remorqu devrait tre confirm e par une inspection des dispositifs de fermeture de tous les dapets et tuyaux d a ration et de toutes les coutilles et autres ouvertures par lesquelles l eau pourrait p n amp rer L assujettissement dela cargaison des quipements et des approvisionnements transport s par le remorqu et le mat riel utilis pour les prot ger contre les intemp ries devraient tre soigneusement examin s pour s assurer qu ils sont ad quats pour la travers e Leremorqu devrait avoir un tirant d eau adapt au voyage projet Leremorqu devrait avoir une stabilit l tat intact convenable dans les diff rentes conditions de chargement et de ballastage envisag es pendant la travers e Systeme de gestion dela s curit Un syst me efficace de gestion dela s curit comprend un cadre officiel d identification et d att nuation des risques Id a
14. de service la radio a recommand que le patient soit vacu par h licopt re Un h licopt re de recherche et de sauvetage est arriv sur les lieux vers 9 h 30 et le bless a t transport l h pital de Stephenville Terre N euve Toutefois le bless est d c d avant son arriv e l h pital A pr s le chavirement du chaland le capitaine a demand l quipage d immobiliser le tambour du treuil principal au moyen d un cable et de manilles et apr s s tre entretenu avec le propri taire a proc d au remorquage du chaland vide et renvers une vitesse d environ 9 Les heures sont exprim es en heure avanc e de Terre N euve et Labrador temps universel coordonn UTC moins 2 5 heures sauf indication contraire 10 est jug acceptable au sein de l industrie maritime de surveiller visuellement un chaland sans quipage 8 2 n uds vers M ount Carmel Terre Neuve 1 ou se trouve la base maritime de l entreprise annexe D Le 12 mai en raison de mauvaises conditions climatiques le remorqueur et le chaland ont accost Fortune Bay Terre Neuve Le 16 mai les conditions climatiques s tant am lior es le Western Tugger et l Arctic Lift ont poursuivi le voyage et ont atteint Mount Carmel le 20 mai Certification et exp rience du personnel Le capitaine d tenait un certificat de capitaine pour les navires d au plus 500 tonneaux effectuant des voyages proximit du littoral ou pour les r
15. emorqueur a fait l objet d une refonte et l entreprise a effectu des travaux sur le chaland notamment une inspection visuelle de certains r servoirs la soudure de couples ayant c d et l enl vement de plusieurs centaines de tonnes de boue et de rouille Avant de proceder au chargement 0 e la Photo 3 Joint d tanch it en silicone sur un des cargaison pour ce voyage le propri taire du 26 panneaux d coutille chaland a inspect visuellement les joints d tanch it sur les coutilles Un cordon de silicone a 66 appliqu autour du panneau de certaines coutilles le joint d tanch it appliqu pr c demment s tait d t rior photo 3 Le chargement qui a commenc le 29 avril consistait disposer les diff rentes longueurs de barres d armature group es de facon uniforme et compacte sur le pont du chaland Pour assurer la stabilit du chaland au cours du chargement les r servoirs sur le c t tribord ont t remplis ou vid s d eau au moyen d une pompe suivant les besoins photo 4 Le chaland a t charg jusqu ce que le poids total atteigne 7135 tonnes ce poids le capitaine et le propri taire jugeaient le franc bord et l assiette acceptables Comme les barres d armature avaient t charg es de fa on compacte pour les emp cher de bouger elles n ont pas t arrim es Une fois le chargement termin la cargaison a t recouverte de b ches pour la prot ger contre
16. emorqueurs d une jauge brute d au plus 3000 tonneaux effectuant des voyages limit s en eaux conti gu s Le capitaine avait obtenu un certificat de capitaine en 1985 et travaillait pour le propri taire actuel depuis environ 6 ans en tant que capitaine sur divers navires appartenant l entreprise Le capitaine tait aux commandes du W estern Tugger au cours des 2 voyages pr c dents de Sorel Long Pond Les membres de l quipage du Western Tugger taient titulaires de certificats valides pour leurs postes et pour le m tier qu ils exercaient Exploitant du navire L entreprise propri taire du W estern Tugger et del Arctic Lift exploite galement une petite flotte de remorqueurs et de chalands utilis s principalement pour des activit s de remorquage sur la c te est du Canada Renseignements sur les conditions environnementales Au moment de l v nement des vents de 15 20 noeuds soufflaient du sud ouest La visibilit tait de 1 mille dans le brouillard il y avait des vagues de 2 m de haut et la houle tait de 2 m du sud A varies subies par les batiments Lorsque le tambour de frein secondaire du Western Tugger s est bris des clats ont trou le plafond et endommag le m canisme d arr t a distance du syst me d extinction au dioxyde de carbone du navire Les clats ont galement bossel e perfor la cloison avant et le plafond de la chambre des treuils A pr s l accident le chaland est demeur l envers
17. ent tre conformes aux r glementations locales et internationales Si n cessaire un signal de remorquage de jour doit tre visible Des moyens d acc s permettant de monter bord du chaland doivent amp re fournis Au moins une pompe portative convenable doit tre disponible ainsi que du carburant en quantit suffisante des boyaux et des raccords permettant de vider au besoin tous les comparti ments du chaland Le chaland doit amp re quip de bittes et des fixations ayant une r sistance suffisante pour leremorquage pr vu Le principal dispositif de remorquage doit amp re accessible aux fins d examen par l expert maritime pr sent et les propri aires et le capitaine du remorqueur doivent en discuter et l approuver Les pattes d oie les raccords et le cable de remorque doivent tre examin s par le capitaine du navire et toute anomalie doit tre corrig e Le remorqueur doit tre quip d un cable de remorque d urgence et defilins porte amarreflottants Le cable de remorque les pattes d oie et les dispositifs de fixation doivent tre ad quatement prot g s contre l usure 24 Recommandations g n rales concernant le remorqueur 1 10 11 12 13 14 15 Le capitaine du remorqueur doit communiquer r guli rement avec la station de radio de la garde c ti re et doit signaler au propri taire sa position la vitesse par rapport au fond et les conditions m t orologiques II doit
18. et le second n a pas t en mesure de voir le chaland nouveau durant son quart Le capitaine est arriv sur le pont vers 5h 45 mais a amp incapable d apercevoir le chaland Le second a quitt le pont peu apr s quele capitaine ait pris le quart 6h 15 alors que le brouillard s tait un peu dissip le capitaine remarqua que le chaland Arctic Lift avait pris beaucoup de gite sur tribord et a imm diatement r duit le r gime du moteur du W estern Tugger Le matelot de quart et le capitaine se sont rendus la chambre des treuils pour desserrer l crou utilis pour serrer le frein secondaire et le second m canicien est rest pr s des commandes du treuil pour laisser filer le cable au besoin Vers 6h 20 la proue du chaland est sortie de l eau et comme le chaland chavirait sur tribord le cable de remorque immerg est sorti de l eau sur toute sa longueur La tension subie par le treuil a alors entrain le bris du tambour du frein secondaire Des clats du tambour de frein ont t projet s vers l avant dela chambre des treuils et ont atteint le matelot Le second m canicien et d autres membres de l quipage qui ont entendu le grand bruit caus par la rupture du tambour sont imm diatement venus l aide du matelot L quipage a prodigu les premiers soins tandis que le capitaine a appel les Services de communication et detrafic maritimes SCTM de Port aux Basques pour demander une assistance m dicale Le m decin
19. et son dernier certificat d inspection SIC 31 avait t d livr le 30 mai 2012 Letreuil de remorquage se trouve dans une chambre des treuils situ e l arri re du rouf sur le pont principal annexe B Letreuil est actionn partir du logement du treuil situ juste au 4 dessus de la chambre des treuils3 Le cable de remorque utilis sur le treuil au moment de l v nement mesurait 460 m de long et 5 08 cm de diam tre Le treuil de remorquage tait dot d un frein a commande pneumatique principal situ sur le tambour du treuil en acier et d un frein a commande pneumatique secondaire situ sur l arbre d entrainement figure 1 Comme letambour du treuil avait tendance a glisser durant les manoeuvres de remorquage m me lorsque les 2 freins taient appliqu s un crou et un boulon taient utilis s sur le frein secondaire pour serrer les colliers de frein et maintenir le tambour du treuil en place Lorsque les freins taient relach s le tambour du treuil pouvait tourner librement condition que l ensemble crou boulon ait t desserr Figure 1 Sch ma simplifi du treuil de remorquage montrant l emplacement des 2 freins et de l crou servant serrer le frein secondaire C ble de remorque Bo te d engrenages Frein I k E iier Tambour E du treuil m Bi Lan 5 i il 4 F Bo tier vide Bo tier vide Position de la victimef Frein secondaire crou de
20. fuge au moins tous les 50 milles marins Le remorquage ne doit pas tre effectu dans des vents de plus de 24 noeuds ou lorsque la hauteur significative des vagues est de plus de cinq pieds La r glementation internationale f d rale et locale doit tre respect e ainsi que les itin raires les r gles de pilotage les feux et la signalisation de navigation etc Le capitaine et l expert maritime pr sent doivent discuter de l itin raire g n ral du voyage et l approuver La consommation de mazout doit tre amp roitement surveill e pendant la travers e et les dispositions n cessaires doivent re prises pour quele remorqueur ait une r serve suffisante de carburant pendant toute la dur e du voyage La vitesse du remorqueur est la discr tion du capitaine mais il faut viter en tout temps de soumettre le chaland des chocs excessifs A lafin du voyage le capitaine doit informer l expert maritime d s que le remorqu est amarr au port de destination 1 LES RENSEIGNEMENTS FIGURANT SUR CE SCHEMA ONT ETE RECUEILLIS PAR LA DIRECTION DES ENQUETES MARITIMES DU BST ET NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES POUR LA NAVIGATION TOUTES LES TRAJECTOIRES ET LES POSITIONS INDIQUEES SONT APPROXIMATIVES SCH MA BAS SUR UNE CARTE LECTRONIQU E DE NAVIGATION FOURNIE PAR HYDROGRAPHIQUE DU CANADA GRAND BANKS OF Die GRANDS BANCS bt TERRE NEUV ZONE DE PECHE 4 KE Ni Source dela carte en m daillon Bibliot
21. heque des cartes des donn es et du syst me d information g ographique de l Universit Brock St Catherines Ontario 2001 http www brocku ca maplibrary maps outline local stcathDT jpg derni re consultation le 21 janvier 2014 Modifications apport es et tiquettes ajout es par le BST
22. ir delatimonerie en raison de l ensemble crou boulon sur lefrein secondaire C est la raison pour laquellele capitaine a demand au matelot de se rendre la chambre des treuils et de se pr parer desserrer l crou au besoin Quelques instants plus tard l extr mit avant du chaland est sortie de l eau et le chaland a chavir En raison dela tension qu il a subie le tambour du frein secondaire a dat et des pi ces ont frapp et bless mortellement e matelot Stabilit du chaland Sur les chalands sans quipage personne ne se trouve bord pour v rifier si de l eau s accumule et sans surveillance aucune alarme permettant de d ecter les infiltrations d eau les conditions pouvant nuire la stabilit ne peuvent tre facilement d tect es Sur l Arctic Lift I le chargement a t effectu en fonction d valuations informelles de l exp rience pass e du capitaine et du propri taire sur le chargement de ce chaland et de l valuation dela cargaison faite par l expert maritime L objectif principal de l expert maritime tait d examiner en d tail la charge et l arrimage du chargement et l arrimage de la cargaison son objectif secondaire amp ait de fournir des recommandations et des lignes directrices concernant le voyage pr vu L expert maritime avait recommand d viter que la ligne de charge soit submerg e annexe C Toutefois l expert n a pas examin la ligne de charge Ses recommandations aient de natu
23. lable in English Renseignements de base Fiches techniques des navires Tableau 1 Fiches techniques des navires Nom du navire Western Tugger Arctic Lift N9d immatriculation 820322 820539 Port d immatriculation St John s Terre N euve St John s Terre N euve Pavillon Canadien Canadien Type Remorqueur Chaland Jauge brute 389 2706 Longuaur 1 354m 90 7 m Tirant d eau au moment du Avant 5 4m Avant 4 81 m d part Arri re 5 4 m Arri re 5 46 m Construction 1943 Oyster Bay 1972 Houma Louisiane New York Etats Unis tats Unis Propulsion Un seul moteur diesel Aucune 1455 kW Cargaison Aucune 7095 tonnes de barres d armature en acier group es de 6 m 17 m de longueur et 40 tonnes de fardeaux de bois Membres d quipage 8 Aucune Propri taire enregistr Midnight Marine Limited St John s Terre Neuve Midnight Marine Limited St John s Terre Neuve Description des navires Arctic Lift Lechaland Arctic Lift fait de plaques en acier soud es a t construit en 1972 aux Etats Unis photo 1 Conform ment la r glementation am ricaine de l poque sa ligne de charge2 lui a t attribu e par l American Bureau of Shipping Le chaland a t vendu un propri taire Canadien qui a commenc l exploiter au Canada en 1998 En 2006 le b timent a t impliqu dans un accident entrainant sa per
24. lement l exploitant d un navire devrait valuer les risques existants et potentiels et tablir des politiques et proc dures de s curit coh rentes qui permettraient d att nuer les risques il doit aussi amp ablir des m thodes d valuation soutenue de leur efficacit de fa on am liorer la s curit organisationnelle lorsque cela est n cessaire L approche syst matique et document e qui d coule de cette d marche contribue faire en sorte que les personnes tous les chelons d une organisation poss dent les connaissances et les outils dont elles ont besoin ainsi que l information n cessaire pour prendre des d cisions clair es dans toutes les conditions d exploitation en situation normale ou d urgence En 2012 le BST a publi une mise a jour de sa Liste de surveillance 2010 Ce document fait tat des 9 probl mes de s curit posant le plus grand risque pour les Canadiens et les r seaux de transports du Canada Un des probl mes figurant sur cette liste de surveillance concerne les syst mes de gestion dela s curit SGS En particulier le Bureau a soulign que TC n assure pas toujours une surveillance efficace des soci t s de transport maritime qui con oivent et mettent en uvre un SGS et que certaines soci t s ne sont m me pas tenues d avoir un tel syst me Le BST a fait ressortir de nombreuses reprises les avantages d avoir en place des 5 Aus tats Unis les chalands comme l Arctic Lift doivent
25. les forces externes appliqu es sur le navire comme celles qui sont exerc es pendant le remorquage De fa on g n rale la stabilit d un navire diminue progressivement si le navire est soumis au roulis et si lelivet de pont est immerg Le franc bord d un bateau surcharg est r duit ce qui entraine l immersion du livet de pont des angles de gite plus faibles Dans l v nement en cause l Arctic Lift avait un franc bord mesur d environ 122 cm l avant et d environ 15 cm l arri re en eau douce Selon les calculs du Bureau dela s curit des transports BST compte tenu de ces mesures de franc bord le livet de pont arri re devait tre submerg avec un roulis de 1 ou des vagues de 0 15 m Lorsque le chaland est entr en eau sal e le franc bord a d augmenter pour atteindre 132 cm l avant et 25 cm l arri re Compte tenu deces valeurs lelivet de pont arri re devait tre submerg avec un roulis de 1 3 ou des vagues de 0 25 m II n y avait pas delivret de stabilit pour l Arctic Lift et la r glementation n exigeait pas qu il y en ait un R gime der glementation l heure actuelle TC a des normes et des exigences visant sp cialement les remorqueurs chalands automoteurs avec quipage et chalands transportant du p trole mais elles ne visent pas les chalands sans quipage comme l A rctic Lift En 2005 TC a mis sur pied un groupe de travail sur les remorqueurs et les chalands13 pour traiter de la
26. ne contenaient pas d eau avant le d part Si l valuation dela stabilit d un navire et des conditions de chargement ne tient pas compte des conditions environnementales susceptibles d tre observ es au cours du voyage tat du navire risque de n tre pas ad quat pour le voyage pr vu M canisme de lib ration de remorquage Parmi les risques associ s aux activit s de remorquage il y al engagement21 le chavirement ou le naufrage du remorqueur l une ou l autre de ces situations pose des risques pour le remorqueur Comme l exige le R glement sur la construction de coques les remorqueurs doivent tre quip s d un m canisme de lib ration de remorquage pouvant tre actionn imm diatement partir des postes de commande du gouvernail 22 Le m canisme de lib ration de remorquage sur le W estern Tugger tait hors d usage en raison de l ensemble crou boulon install sur le tambour de frein secondaire Cet ensemble crou boulon obligeait un membre de l quipage se rendre dans la chambre des treuils et desserrer manuellement l crou pour que le tambour du treuil puisse laisser filer le c ble de remorque le m canisme de lib ration de remorquage tait donc hors d usage Cette pratique posait pour les activit s de remorquage un risque qui n a amp ni soulev ni att nu En outre apr s le chavirement le tambour du treuil principal a t intentionnellement immobilis pour que le chaland puisse tre
27. pour emp cher le tambour du treuil de glisser durant le remorquage malgr la pratique qui consistait maintenir le tambour embray sur le moteur C est la raison pour laquelle un frein secondaire soit un tambour de frein sur l arbre d entra nement avait t install 5 M algr tout les 2 freins n emp chaient pas letambour du treuil de glisser la solution adopt e bord pour mettre fin au glissement tait de serrer manuellement les colliers du frein secondaire au moyen d un ensemble crou boulon Chargement dela cargaison Leremorqueur et le chaland sont arriv s Sorel Qu bec le 27 avril 2013 pour accueillir les barres d armature en acier et les fardeaux de bois et les livrer a Long Pond Terre N euve et Labrador s agissait du troisi me chargement que le remorqueur et le chaland livreraient Long Pond les 2 livraisons ant rieurese avaient eu lieu en octobre et en d cembre 20127 Le paragraphe 132 1 du R glement sur la construction de coques 27 mai 2014 stipule que les postes de commande du gouvernail des remorqueurs doivent tre quip s d un m canisme de lib ration de remorquage port e de main afin de rel cher rapidement la tension du cable de remorque 5 Lefrein secondaire avait t install avant que le propri taire actuel prenne possession du navire 6 68213tonnes de barres d armature ont t livr es en octobre et 71392 tonnes en d cembre 7 Apr s la seconde livraison le r
28. r queles compartiments n avaient pas tous v rifi s pour confirmer qu ils ne contenaient pas d eau avant le d part 8 C est ce m me expert maritime qui a men les enqu tes lors des 2 voyages pr c dents 7 la fin du chargement dela cargaison l inspecteur a d termin que le chaland avait une assiette positi ve de 106 cm par rapport la poupe et quelefranc bord mesur tait de 122 cm l avant et de 15 cm l arri re Ces chiffres ont t approuv s par le capitaine qui a sign le document d enqu te et une copie de ce dernier a t envoy e au propri taire du navire D roulement du voyage Le4 mai environ 5 h 309 leremorqueur et le chaland ont quitt Sorel Le voyage devait durer 7 jours une vitesse moyenne de 5 noauds Le dispositif de remorquage comprenait 2 pattes d oieet un rapporteur fix au cable de remorque On a laiss filer le cable de remorque sur 425 m une fois que le remorqueur et le chaland ont atteint la mer libre et sur environ 1m toutes les 24 heures par la suite Une fois en route chaque membre de l quipage l exception d un matelot travaillant de jour assurait un quart de 6 heures suivi de 6 heures de repos Les 6 premiers jours du voyage se sont d roul s sans incident et dans les d lais pr vus Le 10 mai 4h le second qui tait de quart a confirm visuellement que le chaland tait remorqu normalement10 Peu de temps apr s un pais brouillard est tomb
29. rait n cessaire qu un syst me de gestion dela s curit soit en place pour le Western Tugger conform ment au Code internati onal de gestion pour la s curit Exploitant du navire L exploitant du navire r pare le treuil de remorquage du navire qui ne sera pas dot d un second frein Le pr sent rapport conclut l enqu te du Bureau dela s curit des transports sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication de ce rapport le 25 juin 2014 Le rapport a t officiellement publi le 22 juillet 2014 Visitez lesite W eb du Bureau dela s curit des transports www bst tsb gc ca pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits V ous y trouverez galement la Liste de survellance qui num re les probl mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens D ans chaque cas le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inad quates et que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour liminer ces risques 18 Annexes AnnexeA Plan g n ral du chaland Arctic Lift en anglais seulement 19 20 21 AnnexeB Plan deprofil du remorqueur Western Tugger en anglais seulement st 23 AnnexeC Recommandations formul es par expert maritime sur le remorquage Le chaland doit tre remorqu de Sorel Qu bec Long Pond Terre N euve et L
30. re g n rale En outre la ligne de charge marqu e sur le navire n ait pas valide l origine la ligne de charge avait attri bu e au chaland lorsqu il naviguait dans les eaux am ricaines au Canada il n tait pas n cessaire de lui attribuer une ligne de charge ni de certificat de ligne de charge De plus apr s quele chaland a amp r cup r par le propri aire en 2006 il aurait fallu le soumettre une r valuation afin de d terminer une nouvelle ligne de charge en raison des modifications apport es II incombe au capitaine et au propri aire d assurer la s curit et la stabilit du navire Les valuations s appuyaient sur un franc bord et une assiette qu ils avaient jug s acceptables au 20 L effet de car ne se produit lorsqu un navire ayant des compartiments partiellement remplis s incline ce qui am ne le contenu des compartiments se d placer Le centre de gravit se d place lat ralement ce qui rend le navire moins stable Ex cours des voyages pr c dents mais elles netenaient pas compte de l incidence des conditions environnementales suscepti bl es d tre observ es au cours du voyage sur la stabilit et le chargement du navire En outre ces valuations ne pouvaient pas tre v rifi es sans l aide d un livret de stabilit De plus durant son enqu te le Bureau de la s curit des transports BST a d termin que les comparti ments n avaient pas tous t v rifi s pour confirmer qu ils
31. ropri aire actuel pour remplacer les panneaux d origine Les nouveaux panneaux d coutille ont t concus pour tre serr s contre le dessous du pont l aide d un crou sur le dessus et d un tourniquet sur le dessous La m thode utilis e bord pour assurer l tanch it des coutilles consistait appliquer un cordon de silicone domestique sur le p rim tre de l ouverture de l coutille avant de serrer le panneau Un second cordon de silicone tait ensuite appliqu le long du p rim tre expos du panneau de l coutille Western Tugger Photo 2 Le Western Tugger LeWestern Tugger est un remorqueur c tier en acier qui a t construit en 1943 et a t achet par son propri taire actuel en 2007 photo 2 est muni d une seule h ice et d un seul gouvernail Le poste de conduite se trouve dans la timonerie laquelle est situ e sur le rouf contient du mat riel de navigation notamment des radars un appareil de communications tr s haute fr quence VHF un syst me de positionnement mondial GPS un syst me d identification automatique un traceur graphique lectronique e un pilote automatique Le rouf comprend une cuisine des locaux d entreposage et des quartiers d quipage LeW estern Tugger a t soumis des inspections r guli res conform ment aux r glements de TC en mati re d inspection Le navire amp ait certifi et quip conform ment la r glementati on en vigueur
32. rue R gime der glementation Les activit s de remorquage effectu es par des remorqueurs e des chalands comptent pour une partie importante du secteur des transports au Canada Alors que certains de ces chalands chalands automoteurs avec qui page et chalands transportant du p role sont soumis la r glementation par Transports Canada TC d autres comme l Arctic Lift ne sont pas pris en consid ration dans le cadre r glementaire actuel Le Groupe de travail sur les remorqueurs et les chalands a t mis sur pied pour traiter de probl mes tels que l inexistence d exigences sur l inspection des chalands qui transportent des marchandises g n rales l absence de ligne de charge sur les chalands et l insuffisance de normes concernant la construction de la majorit des chalands II n tait pas n cessaire de soumettre l A rctic Lift des inspections de d montrer qu il r pondait aux normes minimales de stabilit ou de lui attribuer une ligne de charge et un certificat de ligne de charge En revanche les chalands am ricains doivent r pondre certaines exigences Le Groupe de travail sur les remorqueurs et les chalands a soulev plusieurs de ces probl mes aupr s du Conseil consultatif maritime canadien en 2006 mais aucune nouvelle exigence n a encore t tablie pour les chalands sans quipage Comme le montre l v nement en cause un chaland qui n est pas soumis la r glementation risque d tre surcharg en
33. te r put e totale par la suite il a amp achet et r cup r par le propri taire actuel 1 unit s de mesure utilis es dans le pr sent rapport respectent les normes de l Organisation maritime internationale OMI ou d faut celles du Syst me international d unit s Selon la ligne de charge le franc bord minimal tait de 113 7 cm Une ligne de charge est une ligne visible au milieu dela coque d un navire qui d finit sa limite l gale de charge s curitaire Elle vise garantir que lefranc bord du navire est suffisant pour assurer sa flottabilit Lefranc bord est une mesure de la distance verticale entre la ligne de flottaison et le point le plus bas du pont principal Sg L Arctic Lift n avait aucun moyen de propulsion aucun membre d quipage et n tait pas certifi pour letransport de marchandises dangereuses par cons quent il n ait pas soumis aux inspections de Transports Canada TC et il n tait pas n cessaire de lui attribuer une ligne de charge ni un certificat de ligne de charge au Canada La coque est divis e par 3 cloisons longitudinales et 6 cloisons transversales photo 1 L Arctic Lift I avant son d part de Sorel Qu bec en 26 compartiments annexe A Un mur caisson en acier de 1 m de haut entoure en partie le chaland Chaque compartiment est dot d une coutille et d un panneau d coutille Les panneaux d coutille del Arctic Lift ont t fabriqu s par le p
34. un manuel sur la sant et la s curit bord mais il ne traitait pas de l valuation des risques ou des pratiques de travail s curitaires durant le remorquage v nements pr c dents Le 29 octobre 2006 le chaland Arctic Lift qui ce moment tait appel OTM 3072 tait charg de copeaux de bois en vrac et remorqu par le remorqueur Ocean Foxtrot lorsqu il a chavir par forts coups de vent environ 6 milles marins au nord de Bas Caraquet N ouveau Brunswick L v nement n a fait aucun bless mais le chaland a t d clar perte r put e totale19 A ucun calcul destabilit n avait t effectu pour le chaland avant le d part l OTM 3072 tait r guli rement charg jusqu submersion dela ligne de charge et il a t d termin que la stabilit du chaland tait un facteur dans le chavirement Entre 1998 et 2013 27 chavirements de chalands y compris l v nement dont il est question dans le pr sent rapport ont t signal s au BST La majorit d entre eux tait due 1 ou plusieurs des facteurs suivants stabilit transversale faible cr e par un chargement inad quat perte de stabilit transversale par gros temps envahissement de 1 ou de plusieurs compartiments tanches arrimage inad quat de la cargaison Selon le Systeme de recherche d informations sur l immatriculation des batiments de Transports Canada depuis 2013 1280 chalands immatricul s au Canada taient de plus de 100
35. y avoir bord une quantit suffisante de carburant de lubrifiants d eau et de mati res consommables pour le voyage et il faut pr voir une marge de s curit suffisante II doit y avoir a bord un ensemble complet de cartes et de publications n cessaires au voyage et corrig es pour tre conformes aux Avis aux navigateurs les plus r cents L quipement de navigation doit tre ad quat et en bon tat de fonctionnement Tout le mat riel de sauvetage et de lutte contre l incendie doit tre accessible et utilisable imm diatement conform ment aux r glements Le remorqueur doit avoir un quipage en nombre suffisant et les membres doivent d tenir les certificats de comp tence n cessaires conform ment aux exigences relatives l effectif minimal de s curit Les propri taires le capitaine du remorqueur et l expert maritime pr sent doivent discuter du dispositif de remorquage et l approuver avant le d part Recommandations g n rales sur le voyage Le capitaine doit attendre que les pr visions m t orologiques soient favorables pendant au moins 12 heures avant de quitter un port de refuge En outre les pr visions m t orologiques doivent tre obtenues fr quemment durant le voyage faut pr voir assez t t la possibilit de modifier le cap ou de se mettre l abri pour viter les mauvaises conditions m t orologiques pr vues Le capitaine doit choisir un itin raire qui permet d atteindre un port de re
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