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Télécharger le rapport public BEAD-air-A-2012-002

1. uns anche chromolngique de Parriv s 8 La PO juar au reste wal I PREPARE AIT LION LE Cp Peg Sa et eiles dl Faut Gei Je adeis a PO o ev grecia qui lai son progres H faut ois 1 de Pa drska es Lors de d roiepe erc est palement jndicieux de s un kri sp cial regroupant les utiles ce doi les Sohen C pgctauasttuen d s de HARA hesite cuves de Zur Afrizoane et a phrase Fssgsies gas Dou det ap wal je enrad ss cokes m moires des proc dures de MASA niss en plese sves KH Leg fiches prac surss partenes Gomm Pescoce Cen Sel wal Vainion de Charles ds lir iere d s rame 24 4 Je enzel le wesi io cx mpi ds MISRE eirs de menman VINS plus oo Jane x egrzogzprwerg Eed 128 TACAN militaires Pangais e Eege an ve ds pouvoir aapihaucnl Lam Ura arriv 3 la 20 Gut preire Sonsisdiprancs des Gorsumes L en cales de p ourtr s missin ms
2. dite 24 3 Conclusion 33 3 1 l ments tablis utiles la compr hension de 00 00000 33 2 2 CAUSES Tel 34 4 Recommandations de s curit 35 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement 35 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement 2224400 37 ANNEXES 38 ANNEXE 1 EXTRAIT DU MANUEL DE VOL DU MIRAGE F1 UCB 111 01 39 ANNEXE 2 EXTRAIT DE LA NOTICE TECHNIQUE NCO 507 40 ANNEXE 3 EXTRAIT DU MEMENTO D EMPLOI BASIQUE 48 ANNEXE 4 COURBES DE RESTITUTION RESEDA 49 ANNEXE 5 TABLEAUX RECAPITULATIFS TEMPORELS 51 BEAD air A 2012 002 1 Date de l v nement 23 janvier 2012 BA BAAC BEAD air CNOA DGA ESTA GTR MEB OPO RDI RPLC VJ VH BEAD air A 2012 002 1 Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 GLOSSAIRE base a rienne brigade a rienne de l aviation de chasse bureau enqu tes accidents d fense air centre national des op rations a riennes direction g n rale de l armement escadron de chasse escadron de soutien technique a ronautique groupe turbor acteur manuel d emploi basique officier de permanence op rationnelle r pertoire d emploi de l aviation de chasse radar doppler impulsion r servoir pendulaire largable central visite journ
3. ot eu TAM se fiche drob leg di Gieuts SST d an ent gem Aur Teman Sitare 3 st AH IRT COTES d votre p iode Oo DY ou PORC de faire wm dis sir nes tester Leur bon fonctionnement Los er 7 mindes il de rrinirase des actiouss 8 fue de lt lt la dans ie magn toscane le le gauche hauteur du si ge I position des poor TALT tlame piro 8 ET valeur Abu FL300 CMP ei Fou lea L avion ou HET ds 22 r pre Lenquaedoe pauchs r gler song m re o radus brancher P aricoliisian brancher VIH radio sonde miie oe M avec 51 et mode 2 i aicel bBesnauetie ie SERVAL Je FILS YEccEzar secure pour de s Au faut aux aione Tour d gr 2 TENUE CH 2 TON 2 MINTES Le but du picie mn est ever on pions brale
4. 191 par via 241 L l ctres siemnnt 38 de d rersouillag loctrique de la manetta 17 ast fix eur Le boitier 184 par vis 56 et rondelles lastiques 27 Le relaja blstable 235 est sur le capot 323 par las erous 41314 Les rondellas 121 Lo connecteur parh est Fix sur le 335 l aile de conere plaque Z t des 299 Las sont moyan d armhouts 352 plaquatta relais 281 est fix s le couvercle rl le vis 34 Elle ect utilis s pour l iotarconnerion antea les divars constituants leatthques La centralo cligostanse 451 11122 Commutateur d ommande train arri re 12 84 1 20 Woir figues 2 111 52 211 Le corps rle asl compos d un 154 couvercle emol d un pallar fix vis 2 la boitier 154 fond 26 sur le boitier 153 par Les 24 et rondelles lastiques 251 Sur l avant du 15 t ixi Le de crash 411 Les patios de fixation 1 de l avant par los 17 maintenues par Les anneaux d acrat 18 Sur la fond du bitter 15 La plague d identifioation 10 Fic e par des clous oanpg s et La palier cs fixt 99 manelte 7 comporte un moyeu qui tourilionne dans Les paliers et est maintenue
5. Age 27 ans Sexe masculin Unit d affectation EC 02 005 Ile de France fonction dans l unit pilote Formation qualification pilote de combat op rationnel PCO depuis le 03 octobre 2011 cole de sp cialisation EAC 00 314 Tours ann e de sortie d cole 2007 Heures de vol comme pilote 675h le semestre coul Dans les 30 derniers jours sur tous dont sur sur tous dont sur sur tous dont sur types Mirage 2000 types Mirage types Mirage 2000 2000 Date du dernier vol comme pilote sur de jour 18 janvier 2012 de nuit 12 janvier 2012 Carte de circulation a rienne type carte blanche norme verte date d expiration 28 septembre 2012 1 5 2 Autres personnels Cinq m caniciens sol appartenant l escadron de soutien technique a ronautique ESTA 2 005 contribuent galement l alerte Le chef d quipe C m canicien cellule vecteur Mirage 2000 est d tenteur du brevet sup rieur de sa sp cialit depuis mai 2010 occupe pour la premi re fois les fonctions de chef d quipe et prend sa seconde alerte op rationnelle Orange Le second m canicien de piste D m canicien cellule vecteur Mirage 2000 obtenu le brevet sup rieur en d cembre 2011 Il est en phase probatoire de validation de deux mois Il monte la PO depuis plusieurs ann es Le troisi me m canicien E est qualifi cellule a
6. Ze Libert s galit e Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINIST RE DE LA D FENSE BEAD air Bureau enqu tes accidents d fense air RAPPORT D ENQU TE 2012 002 1 Date de l v nement 23 janvier 2012 Lieu Base A rienne 115 d Orange Type d appareil Mirage 2000C RDI Immatriculation n 99 F UHYB Organisme Arm e de l air Unit Escadron de chasse 02 005 Rapport d enqu te Ao t 2012 AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits utiles la compr hension de l v nement sont expos s dans le premier chapitre du rapport L analyse des causes possibles de l v nement fait l objet du deuxi me chapitre Le troisi me chapitre tire les conclusions de cette analyse et pr sente les causes certaines ou possibles Enfin dans le dernier chapitre des propositions en mati re de pr vention sont pr sent es pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en heures locales UTILISATION DU RAPPORT L objectif du rapport d enqu te technique est d identifier les causes de l v nement et de formuler des recommandations de s curit En cons quence l utilisation de la deuxi me partie de ce rapport et des suivantes d autres fins que celle de 1 pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es PHOTOS ET ILLUSTRATIONS Page de garde SIRPA Air livre base Orange Caritat Photos Pages 14 15 29 gendarme
7. Io clpnoisuts 35 qui commande llamp 19 quand lee conditions requises pour ia da train d attarrlssere sont atteintes La man uvre de manetta vara la position trala bas la commutation d sir s par le calul de la manaiuvr en position traln haut 11 2 2 1 4 cas de n cessit Le bouton de crash 11 permat d actionoar verrou 39 pour d verroutiler manette st permettre man uvre da a position train bas varse position train haut Cetto mancante entraine Le cisaillement du fil cesser sur bouton de cresh 112243 Commutateur de commande de train 12 811 20 Voir 10 2 Ce rommutnteur par on liaison rmo canique entre biellettes 4 fig 10 1 10 1A et 102 Je ometulat or Commande prain 122612 20 12 812 201 12 812 202 partir du poste de pilot ge place arri re ons de n cerrit appurant eur le bouton de crasb 11 ferme le circuit du microrugteur 14 qui limmenka l l ctro alimant 38 10 1 10 18 du itala du giniba de pilotage place arant Cette schlon emure le S verroullliage la canette et permet de transmattra m caniquement La manceuvre rain vers Erala haut La Lampe slarallen
8. BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 35 Rapport d enqu te Ao t 2012 En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la d l gation g n rale de l armement de d finir les conditions d application du Dassault service bulletin r f rence DBS 10468 du 04 juillet 2012 4 1 3 Absence de proc dure d alerte 7 minutes dans les manuels de vol et de poche Il n existe pas de proc dure d alerte 7 minutes dans le manuel d utilisation du Mirage 2000C UCC107 1 m me 1il n existe de proc dure d alerte 7 minutes dans le manuel de poche de mise en uvre de l avion Mirage 2000C 107 01 D s lors les pilotes se retournent vers le manuel d emploi basique dont la r daction est sujette interpr tation certains pilotes de l escadron 02 005 ont pris pour habitude d effacer la palette de s curit de la manette de commande de train durant la personnalisation cabine En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande l arm e de l air en relation avec le constructeur et les op rateurs Mirage 2000 d tudier l opportunit de r diger et d inclure une proc dure de prise d alerte 7 minutes dans les manuels d utilisation ou de poche de mise uvre de ces a ronefs d tudier la pertinence de r viser le m mento d emploi basique du Mirage 2000C RDI 4 1 4 Effacement de la
9. 16h14 La zone est alors s curis e Apr s avoir vacu l appareil le pilote est pris en charge par le m decin du service m dical de la BA 115 1 16 Essais et recherches Concernant l avion Apr s le relevage t tract jusqu PESTA Avant de d monter le bo tier commutateur de commande de train les v rifications de bon fonctionnement des commutateurs 29G et 31G renfermant les micro rupteurs concern s par l interdiction de man uvre du levier au sol sont effectu es et concluantes Aucune autre anomalie de fonctionnement du dispositif d atterrissage n a t constat e Concernant le commutateur de commande de train 12 812 202 n 758 Le freinage du bouton crash est conforme et intact il n a donc pas t utilis L application de la carte de travail 2 met en vidence un dysfonctionnement du verrou interne du bo tier commutateur de train La d pose du couvercle quip permet d observer qu en l absence d alimentation lectrique le verrou rep re 4 n est pas en contact avec l excentrique rep re 5 de la manette de commande De ce fait le passage de train bas vers train haut s effectue sans r sistance effort particulier La s curit interne du commutateur de commande de train pr sente un d faut de fonctionnement La man uvre du levier de commande de train est donc possible au sol sans action sur le bouton crash d s lors que la pa
10. commande de train Pilote A Signale une panne i practice scramble de efface la palette de V UHF 1h10 _ S curit depuis l chelle apr s l change du poste Pilote M canicien chef d quipe C Signe les op rations apr s vol M canicien cellule vecteur Mirage 2000 D x Effectue le plein k ros ne les compl ments huile et les v rifications apr s vol Effectue vol Confirme la position basse de la commande de train La palette de x s curit est en place M canicien cellule Contr le et valide avionique Mirage l change du poste 2000 E VIUHE EE Echange la boite de i M canicien cellule Mir commande du poste Effectue la visite apr s on V UHF et effectue les vol 2000 F M canicien cellule armement 3S Mirage 2000 n 99 En vol 1h10 essais sommaires Effectue la visite apr s vol v rifie l opercule de d tresse et la s curit canons A ronef indisponible Commande de train En position haute En position basse x Ignor e ce Effac e x En place Effac e la commande de train R gime moteur Ok G n ration Fonctionnement hydraulique optimal u x Verrouill es atterrisseurs _ Train auxiliaire Ok Sorti verrouill Tour de contr le CNOA via OPO D clenche une mission u practice sramble De
11. casque pochette de x cuisse et ses gants Rapport d enqu te Ao t 2012 Rejoint l avion lance l alignement demande sa pochette au pilote B s quipe allume les x radios R cup re sa pochette de cuisse et met en place Met en route TO 16h 07 minutes 535 x Apporte la pochette de cuisse oubli e au vestiaire par le pilote Enl ve les cales avion et se place droite Br le le pilote g re les s curit s et fait signe au pilote de mettre en route Enl ve le fil de masse et se place l avant gauche x Branche le groupe de parc Ouvre le hangar puis assurer l arr t de la circulation au portail PO Rapport d enqu te Ao t 2012 Commande de train Palette de s curit de la commande de train R gime moteur G n ration hydraulique Contrefiches des atterrisseurs Train auxiliaire Tour de contr le Ignor e Ignor e Ignor e Ignor e Ignor e Effac e Effac e x D clenche et D clenche une une autre annule le Lo seconde mission MISSION practice practice practice 06h45 12h00 15h00 15h45 Lundi 23 janvier 2012 Echelle de Temps CNOA via OPO Alerte 7 minutes Vers 16h06 Actions Pilote A Coupe le moteur les pompes et le coupe x voit la commande de t
12. chaque matin en VJ et ou Elle efface n anmoins une autre barri re de s curit L hypoth se selon laquelle absence de visite inter vol pu contribuer la survenue de l incident en cartant une ultime barri re de protection est probable BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 26 Rapport d enqu te Ao t 2012 Une r daction large du MEB Mirage 2000C RDI qui laisse place l interpr tation Le MEB des avions de chasse de la BAAC pr voit au chapitre 9 la permanence op rationnelle et donne un exemple de pr paration cabine Cet exemple n1 exhaustif n1 exclusif ne concerne pas la commande de train Cependant cette documentation invite 1 personnalisation des pr parations cabine pour minimiser les actions faire en cas de d collage En application du MEB et compte tenu de la proximit de la piste certains pilotes de l escadron 02 005 ont pris pour habitude d effacer palette de s curit de la manette de commande de train durant la personnalisation cabine Ils motivent ce choix par le souci de d coller en moins de sept minutes et par la proximit du seuil de piste qui r duit consid rablement le roulage L hypoth se selon laquelle la r daction actuelle du m mento d emploi basique des Mirage 2000C RDI Basique a pu contribuer la survenue de l incident est probable 2 3 2 3 Conditions relevant des d faillances actives L analyse porte s
13. Aucun autre l ment dans l enqu te ne permet d tayer ou d infirmer cette hypoth se L hypoth se selon laquelle lors de l change de la programmation des postes radio un seste involontaire non per u pu contribuer la survenue de l incident est possible Geste involontaire non per u lors des visites s curit armement Lors des VJ le m canicien G doit v rifier l tat de l opercule de d tresse et la position de l interrupteur s curit canons situ s proximit de la commande de train sur la droite et en haut Il ne se souvient pas de la position de 1 commande de train Il ne pense pas avoir touch ou effleur cette commande Aucun autre l ment dans l enqu te ne permet d tayer ou d infirmer cette hypoth se L hypoth se selon laquelle lors de la v rification de l opercule de d tresse VJ un seste involontaire non per u pu contribuer la survenue de l incident est possible BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 30 Rapport d enqu te Ao t 2012 Geste involontaire non per u lors des diff rentes VJ Lors des diff rentes VJ certains m caniciens s installent en cabine Aucun ne pense avoir touch ou cette commande Aucun autre l ment dans l enqu te ne permet d tayer ou d infirmer cette hypoth se L hypoth se selon laquelle lors des diff rentes VJ un geste involontaire non per u pu contr
14. BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 33 Rapport d enqu te Ao t 2012 Le caract re atypique de la mission planifi e et sans enjeu pu occasionner une hypovigilance du pilote A par rapport une situation d alerte inopin e dans le cadre de la Cette hypovigilance s est traduite par l oubli de sa pochette de cuisse rest e au vestiaire alors que sa routine personnelle consiste laisser son quipement l avion Les radios VHF et VUHF n taient pas allum es la mise en route ce pu surprendre et perturber le pilote 3 2 Causes de l v nement Le dysfonctionnement du verrou interne du bo tier commutateur de train fait dispara tre une s curit de conception La man uvre du levier de commande de train en position rentr e devient possible au sol sans avoir man uvrer le bouton crash Cette anomalie technique ne peut elle seule engendrer l accident Elle s accompagne d un ensemble de d cisions contributives relevant des facteurs organisationnels et humains La documentation Mirage 2000C RDI ne pr voit pas de proc dure d alerte 7 minutes De fait les personnels de l escadron 02 005 se reposent sur le MEB qui pr te interpr tation Une partie des pilotes fait le choix d effacer la palette de s curit de la manette de commande de train durant la personnalisation cabine cartant inconsciemment une s ret de m canisme La p
15. Lors de la mise en uvre du poste UHF sa main vient effleurer la palette de commande de train L oubli de sa pochette de cuisse a pu galement venir perturber son processus L hypoth se selon laquelle l absence d enjeu de cette mission planifi e de reconnaissance de terrain dans un contexte habituel de fort engagement pu g n rer une diminution de la vigilance du pilote et contribuer la survenue de l incident est possible BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 32 Rapport d enqu te Ao t 2012 3 CONCLUSION L incident porte sur une s quence de rentr e intempestive du train d atterrissage au sol lors de la mise en route au passage de 50 de r gime moteur La r action imm diate et adapt e du pilote et de l quipe d alerte a permis de minimiser les cons quences de l incident 3 1 l ments tablis utiles la compr hension de l v nement Le dysfonctionnement du verrou interne du bo tier commutateur de train est tabli ressort de rappel inop rant coll par un exc s de graisse s ch e entra nant galement une absence de jeu fonctionnel du verrou Une s curit de conception dispara t La man uvre du levier de commande de train est donc possible au sol sans avoir man uvrer le bouton crash Le poussoir crash n a pas t actionn par le pilote Une pouss e de 6 11 newtons suffit pour man uvrer le levier de la commande de t
16. 1 05 90 BEAD air A 2012 002 I Date de v nement 23 janvier 2012 42 Rapport d enqu te Ao t 2012 507 SECTION 190 CFTILISA TION 11 DESCRIFTICHS FOHCTICMHEMENT 111 Decrimtion 11 1 1 Coscription sommaire figuras 10 1 10 1 et 10 2 Chague mulateur de commande de train composa assentiellemant d un bottler 15 renfermant l ensemble m canique t les 2 anatituanta lectriques 1 eet muni qu tes de fixation 18 at d uo connecteur 27 d une commande 7 termin e par deux Gcopolllag assembl es en Forma da rous de rouge tranglucids d un bouton de crash 11 d uo fil olemb d une Pdallatte 34 permettant la liaison m canique entre les cotimoi t ur du poste da pilataqa avant et du posta de pilotage place arri re avide Dlb sca Le commutateur 14 82 20 dif re des 1228312220 et 12 B12 201 per des am lorationz t chacleriques du relais bistahbla er de 1112 Description d taill e 11191 Commutateur de d trali avant 12 8121 20 12219 201 ou 12 812 202 Voir figures 10 1 et 101 111211 Ensemble m aoiqu corpa de l appareil comprend un SY 19 1 d un paller par ze 2 sur Je boitiar 415 un capot 3 Aus le boitker 153 par las antratoisg
17. d enqu te Ao t 2012 Environnement de la palette de train Geste involontaire non per u lors de l change du poste Le vendredi 20 janvier 2012 cons cutivement au vol l change du poste V UHF est effectu par le m canicien avionique F Pour ce faire 1l est n cessaire de travailler dans un espace exigu proximit de la commande de commutateur de train Le m canicien baiss le si ge pilote en position maximale puis bascul les deux postes pour travailler car les c blages sont trop courts pour permettre la sortie du poste par le haut comme indiqu dans la carte de travail dit ne pas avoir t g n par la commande de train a effectu cette op ration plusieurs fois auparavant De plus la palette de s curit avait t remise en position ferm e le vendredi 20 janvier 2012 avant change du poste V UHF Elle a t remise en position ouverte par le pilote A lors de la visite de fin de journ e apr s l change des postes L hypoth se selon laquelle lors de l change du poste V UHF un geste involontaire non per u pu contribuer la survenue de l incident est rejet e BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 29 Rapport d enqu te Ao t 2012 Geste involontaire non per u de la part du pilote A le vendredi soir lors de l effacement de la palette de s curit Le pilote A t moigne avoir fait le tour avion carr le vend
18. dans sms cr me prain bas et train haut per evat me comperctsnt un rmsark e um mids La ansikte r de deux coquil es 311 et 0325 asaambl es par 023 et rondella 323 La bisllette i mubls de fileti solidaire du moyeu da la manette 73 par anname aga enon mtortaise et exl fixae par 65 st rondalla 355 11 12 22 Constituante La ampa de signalisation 191 est log s dasa coquille rouges transhxides at 2 L al maut contact 14 A un seut microrupt ur ix le food du boitier 151 les 1151 et roodellas lastiques 412 connecteur 27 fix sur jond 268 par Les 28 leg rondalles lastiques 299 mt 801 Les ils temea lage 22 sont rep r s sur Le par lee embouts 23 maintenue gur le Gar coller 211 00 710 PAGT 2 21 6 30 BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 44 Rapport d enqu te Ao t 2012 NCU 307 112 Fenctisnasrsnt 1121 Fonctionnement sommaire Voir figures 10 1 10 1 at 10 27 manatre 7 fig 10 1 10 1 du commutateur de commande de train avant 12 812 20 134812 391 ou 127 212 207 sflwctum mouvement rotatif limit angulsirerent par une but e dlantique le basculeur d u
19. de l avion sont effectu es par l quipe de m caniciens de l alerte Localisation Lieu e pays France e d partement Vaucluse e commune Orange e altitude du lieu de l v nement 180 ft Moment jour A rodrome le plus proche au moment de l v nement Orange Caritat 1 2 Tu s et bless s mej el mem s 1 3 Dommages l a ronef x x _ 1 4 Autres dommages La mise en place imm diate d un produit absorbant permis de r cup rer une partie du s coulant du RPLC Le k ros ne restant s est vacu par un conduit de diam tre 150 mm perpendiculairement au centre du caniveau de la hangarette La note n 1l BAIIS BMR ENV du 27 janvier 2012 relate les op rations de nettoyage et de r cup ration BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Membres d quipage de conduite 1 5 1 1 Commandant de bord Age 43 ans Sexe masculin Unit d affectation EC 02 005 de France depuis le 10 septembre 2011 fonction dans l unit adjoint officier s curit des vols Formation qualification chef de patrouille depuis le 1 janvier 1998 e cole de sp cialisation cole de l aviation de chasse 00 314 Tours ann e de sortie d cole 1993 transformation sur mirage 2000 RDI achev e le 24
20. humains est bas e sur le mod le Human Factors Analysis and Classification System HFACS 2 3 2 1 Conditions pr alables Les recherches et analyses ont permis d carter certaines conditions pr alables qui pouvaient s envisager de prime abord e de la mission L alerte n cessite une r activit et une disponibilit de tous les instants Lorsque la sir ne retentit dans les locaux de la permanence op rationnelle le compte rebours d marre Sept minutes sont laiss es aux pilotes pour s quiper se placer bord de l appareil mettre l avion en bout de piste et d coller Le temps tant compt les gestes sont rapides et pr cis les proc dures rod es L enjeu est r el et peut contribuer g n rer un certain stress et une mulation entre pilotes Suite l annulation du scramble en milieu d apr s midi le CNOA planifi avec les pilotes une mission de reconnaissance des terrains de la zone sud en mission practice Le pr avis passe plus de dix minutes avant le d clenchement de l alerte Il permet donc au pilote de se pr parer et fait baisser l enjeu L hypoth se selon laquelle l enjeu de la mission pu contribuer la survenue de l incident par g n ration de stress ou d mulation est rejet e e Fatigue Lors de l incident l quipe tait d alerte depuis plus de cinq jours pour une dur e de sept jours qui n est pas excessif L activit a ronautiq
21. me verrou par suppression du jeu fonctionnel de 0 03 mm L expertise du second bo tier n 102 n apporte pas d l ment probant La panne erratique n est pas franchement reproduite et les tests sont conformes BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 23 Rapport d enqu te Ao t 2012 2 2 Reconstitution du sc nario de l accident La chronologie de l v nement pu tre reconstitu e s appuyant sur l tude du cahier d ordre des formes 11 du d pouillement de l enregistreur de param tre et sur le recueil des t moignages des deux pilotes et des cinq m caniciens pr sents la PO Elle permet d tablir des tableaux temporels relatant depuis le jeudi 19 janvier 2012 les actions men es sur et autour de l a ronef avec un zoom sur le dernier d marrage cf annexe 5 2 3 Analyse des causes de l incident L v nement se d roule de tout facteur environnemental 2 3 1 Domaine technique Au vu de l expertise d crite supra cf paragraphe 2 1 3 l industriel Cobham Avionics confirme la d faillance interne du bo tier de commande de train n 758 et affirme qu il s agit pour lui du premier cas d esp ce L arm e de fait tat d une anomalie similaire sur le bo tier n 552 en 2004 mais l accessoire n est pas revenu chez Cobham Avionics et sa tra abilit n est plus disponible la lumi re de cet incident l industriel Cobh
22. palette de s curit de la manette de commande de train Dans l esprit du MEB et compte tenu de la proximit de la piste certains pilotes de l escadron 02 005 ont pris pour habitude d effacer la palette de s curit de la manette de commande de train durant la personnalisation cabine Ce faisant 1ls se privent d une s ret de m canisme En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande l arm e de l air de rappeler aux quipages le r le de la palette de s curit escamotable de la manette de commande de train BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 36 Rapport d enqu te Ao t 2012 4 1 5 Des visites avant apr s et inter vol adapt es la PO Les pilotes choisissent une personnalisation cabine qui modifie le d roul des visites effectu es par les m caniciens Afin de maintenir l esprit d quipe et de s inscrire dans la volont commune de r duire les d lais les m caniciens adaptent leurs proc dures et ne reconfigurent pas enti rement l a ronef avant et apr s ou entre les vols conform ment aux en vigueur De fait ils ne pr tent plus attention la position de la s curit de la palette de commande de train laiss e la diligence du pilote Ce faisant 15 effacent inconsciemment une barri re de s curit de contr le visuel En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande l arm e de l ai
23. pas avoir touch ou effleur cette commande Aucun autre l ment dans l enqu te ne permet d tayer ou d infirmer cette hypoth se L hypoth se selon laquelle un geste involontaire non per u de la part du pilote a pu contribuer la survenue de l incident est possible Geste involontaire non per u de la part du pilote A le lundi apr s midi lors de son installation en cabine Le lundi apr s midi sur d clenchement de l alerte le pilote A rejoint l avion 1 diff rence de la majorit des vols habituels de PO ce vol est planifi cons cutivement l annulation du scramble pr c dent Cette particularit a pu occasionner une hypovigilance significative du pilote A par rapport une situation d alerte inopin e dans le cadre de 1 PO Cette hypovigilance pu se concr tiser par l oubli de sa pochette de cuisse rest e au vestiaire alors que sa routine personnelle consiste laisser son quipement l avion Il lance l alignement de la centrale inertie puis avec l aide du m canicien s installe et allume les deux postes radio r cup re sa pochette de cuisse que le pilote B lui apporte BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 31 Rapport d enqu te Ao t 2012 Lors de la s quence pr paratoire le pilote n aurait pas d avoir mettre en marche les postes UHF et V UHF qui auraient tre allum s dans le cadre de la personnalisation
24. pilote Il est man uvr lors de l expertise le fil casser est aussit t sectionn le non fonctionnement du verrou interne par d faillance de l lectro aimant conjugu e l inefficacit du ressort de rappel rendent le poussoir crash inop rant En effet lorsque dernier est enfonc 1l ne parvient pas atteindre le verrou interne rest bloqu en position interm diaire L expertise confirme que le pilote pas actionn le poussoir crash du bo tier commutateur de commande de train L expertise montre qu une force de l ordre de 11 newtons suffit basculer le levier de la commande du commutateur de train L expertise confirme la man uvre possible du levier de commande de train au sol sans alimentation lectrique sans action sur le poussoir crash sous un effort de l ordre de 6 11 newtons valeur normale pour ce type de bo tier Apr s dissolution de la graisse s ch e nettoyage du ressort et remise en place du circlips avec un jeu fonctionnel sup rieur 0 03 mm le bo tier commutateur de train redevient totalement op rant Les tests au banc sont effectu s avec succ s L lectro aimant fonctionne de fa on nominale L expertise permet d avancer l hypoth se selon laquelle un exc s de graisse a par ph nom ne de s chage entra n l inefficacit du ressort de rappel du verrou interne du bo tier commutateur de commande de train et le blocage de ce m
25. un Ges deux aw ag Mi CH r seau d coller en 2 maxime BEAD air A 2012 002 1 Date de l v nement 23 janvier 2012 48 Rapport d enqu te Ao t 2012 ANNEXE 4 Courbes de restitution RESEDA 00 00 09 00 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 96 Temps 60 40 20 o 00 00 00 00 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 EEG deg Temps 15 10 ZE EE EE SE EE 00 00 00 09 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 TRAIN VERisu Temps 1 0 0 5 0 0 00 00 00 00 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 JZ G Temps 2 0 0 5 00 00 00 00 00 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 JX G Temps 0 2 0 0 E 0 2 0 4 EE EE EE 00 00 00 00 00 10 00 00 29 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 Temps j 5 2 85 2 80 9 2 75 CL 00 00 00 00 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 amp PHi deg Temps 00 00 00 00 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 09 01 00 00 01 10 AMBRE Su Temps sl 0 5 4 0 ms 00 00 00 00 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 2 em P ROUGE su Temps 1 0 a 0 5 S 0 0 00 00 00 00 00 10 00 00 20 00 00 30 00 00 40 00 00 50 00 01 00 00 01 10 5 Temps BEAD air A 2012 002 I 49 Date de l v neme
26. 13h58 15h08 partir de 15h09 A ronef alerte 7 minutes Jour puis 15 minutes en soir e Apr s l change Vendredi 20 janvier 2012 Echelle de Temps BEAD air A 2012 002 I Date de l v nement 23 janvier 2012 52 Actions Pilote A Pilote B M canicien chef d quipe C M canicien cellule vecteur Mirage 2000 D M canicien cellule avionique Mirage 2000 E M canicien cellule avionique Mirage 2000 F M canicien cellule armement 3S Mirage 2000 n C99 Commande de train Palette de s curit de la commande de train R gime moteur G n ration hydraulique Contrefiches des atterrisseurs Train auxiliaire Tour de contr le CNOA via OPO BEAD air A 2012 002 I Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 la VJ et inspecte la cabine x depuis l chelle Effectue la VJ et v rifie la cabine en s asseyant bord Effectue la VJ Effectue la VJ v rifie l opercule de d tresse et la s curit canons Ignor e Effac e Alerte 7 minutes jour et 15 minutes nuit 06h45 Samedi 21 janvier 2012 53 Effectue la VJ Effectue la VJ v rifie la cabine depuis l chelle Echange le convertisseur O2 Contr le l op ration x d change du convertisseur O2 la VJ Annonce programmation s des les postes depuis l chelle Assis en ca
27. 23 janvier 2012 25 Rapport d enqu te Ao t 2012 Par ailleurs la programmation dans l entourage proche du pilote A d une intervention chirurgicale quatre jours apr s la date de l incident aurait pu tre un l ment perturbateur du sommeil En fait le caract re r gl et a priori non dangereux de l intervention n a pas eu d impact significatif sur le sommeil d apr s l int ress Au regard de ces l ments l hypoth se de la fatigue ou du manque de vigilance peut tre rejet e L hypoth se selon laquelle la fatigue du pilote pu contribuer la survenue de l incident en fragilisant une barri re de protection est rejet e 2 3 2 2 Conditions relevant de la supervision ou de l organisationnel Des visites avant vol et apr s vol adapt es la configuration PO La PO n cessite une r activit et une disponibilit de tous les instants Cela suppose galement une confiance totale entre pilotes et m caniciens Ces liens sont renforc s durant la semaine d alerte Pendant cette p riode les sept aviateurs travaillent en osmose et font galement vie commune dans les locaux Les pilotes choisissent une personnalisation cabine qui modifie le d roul des visites pr vol pilote et m canicien Les m caniciens doivent reconfigurer l a ronef avant et apr s vol conform ment aux cartes de travail en vigueur Ils doivent en particulier s assurer de la v rification du commutateu
28. Ao t 2012 1 12 Renseignements sur a ronef et sur l impact Vues de l a ronef immobilis apr s l incident 1 12 1 Examen de la zone Le Mirage 2000 RDI est poste dans une hangarette Le train auxiliaire est effac L appareil repose sur la coque radar le RPLC et les atterrisseurs principaux 1 12 2 Examen de l a ronef L a ronef t s curis par mise en place des s curit s du si ge neutralisation ou d pose de l armement d pose de la batterie d pose du convertisseur d oxyg ne traitement en conformit avec les r gles environnementales de fuite du RCPL Les dommages subis par l appareil sont cons cutifs la s quence de rentr e intempestive du train d atterrissage au sol le RPLC pr sente plusieurs pliures et des d chirements vue n 1 coque radar est d form e vue n 2 perche an mom trique est tordue vue n 3 l antenne omnidirectionnelle est endommag e BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 14 Rapport d enqu te Ao t 2012 bes 23 bar i lt ars 2 at LS s Vue n RPLC Vue n 2 Coque radar Vue n 3 Perche an mom trique 1 12 3 Examen de la cabine La manette du commutateur de commande de train rep rel est en position haute Le verrou de s curit basculant ou palette de s curit rep re 2 est en positio
29. OULOU de vol Type de mission practice scramble sur alerte en PO 7 minutes Dernier point de d part 115 d Orange Heure de d part 16h06 d clenchement par le centre national des op rations a riennes CNOA Point d atterrissage pr vu BA 115 d Orange 1 1 2 Contexte de la mission Depuis le mercredi 18 janvier 2012 le plot de d fense a rienne d Orange compos de deux pilotes et cinq m caniciens met en uvre deux Mirage 2000 RDI monoplace en configuration simple Plac s sous le commandement op rationnel OPCON du commandement de la d fense a rienne et des op rations a riennes CDAOA en alerte de d fense a rienne DA ces personnels assurent leur mission 24h 24h selon des r gimes d alerte ordonn s par le pouvant tre de 2 7 ou 15 minutes temps de d collage apr s le d clenchement de l alerte Le CNOA est responsable de conduite des op rations a riennes La cha ne de commandement lors d une interception scramble est constitu e du CNOA donneur d ordre du directeur des vols de la base concern e et du plot d alerte DA Trois types de scramble sont possibles practice entra nement de la chaine DA live et hot mesures de s ret a rienne actives r elles L ensemble de l quipe est mis en place pour une semaine compl te Le r gime d alerte passe 7 minutes tous les matins 07h00 Le pilote d alerte effectue au pr alable le tour des
30. ali re visite hebdomadaire Rapport d enqu te Ao t 2012 SYNOPSIS Date et heure de v nement lundi 23 janvier 2012 16h08 Lieu de l v nement base a rienne BA 115 d Orange Organisme arm e de l air Commandement organique commandement des forces a riennes CFA Unit escadron de chasse EC 02 005 lt Ile de France gt A ronef Mirage 2000 C RDI radar doppler impulsion Nature du vol mission d entra nement l interception practice scramble en permanence op rationnelle PO sur alerte 7 minutes Nombre de personnes bord 01 R sum de l v nement selon les premiers l ments recueillis Lors de la mise en route en PO sur alerte 7 minutes le pilote constate l affaissement du train auxiliaire au passage de 50 de r gime moteur Il coupe imm diatement le groupe turbor acteur GTR Simultan ment les m caniciens constatent la man uvre des trappes de train Malgr la r action imm diate du pilote l appareil s affaisse sur le nez au niveau de la coque radar et crase le r servoir pendulaire largable central RPLC Le pilote est indemne l a rone est endommag La mission est annul e Composition du groupe d enqu te technique Un directeur d enqu te technique du bureau enqu tes accidents d fense air BEAD air Un enqu teur adjoint du BEAD air Un enqu teur de premi re information Un officier pilote ay
31. am Avionics pense refaire un parcours qualit et conformit de son processus de montage en v rifiant le dossier de fabrication et de r paration des bo tiers commutateurs de train notamment sur le respect du graissage et des jeux de montage d sire galement tudier la tenue de la graisse dans le temps En effet la seule op ration interne effectu e sur le bo tier n 758 a t r alis e le 15 d cembre 2001 par 1 soci t Labinal reprise depuis par Cobham Avionics dans le cadre d un retrofit sur champ L hypoth se selon laquelle le graissage du verrou interne du bo tier commutateur de train contribu la survenue de l incident en inhibant une s curit de conception est certaine L industriel confirme galement que ce type de bo tier ne fait l objet ni de limite de vie d entretien particulier Seul le circuit de train est contr l tous les cinq ans sur l a ronef Il n tait donc pas possible pour les utilisateurs en ligne de d tecter le dysfonctionnement du bo tier commutateur de train L hypoth se selon laquelle l absence de maintenance programm e du bo tier commutateur de train cumul e l absence de limite de vie pu contribuer la survenue de l incident est certaine BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 24 Rapport d enqu te Ao t 2012 2 3 2 Domaine relevant des facteurs humains et organisationnels L analyse des facteurs
32. ande la d l gation g n rale de l armement en relation avec le constructeur et les op rateurs Mirage 2000 d tudier la pertinence de faire voluer la gamme de montage ou de r paration de type de bo tier en attirant l attention des techniciens sur le graissage et les jeux fonctionnels L quipement incrimin fait pas l objet de maintenance programm e pas de limite de fonctionnement n1 de limite de vie En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la d l gation g n rale de l armement en relation avec le constructeur et les op rateurs Mirage 2000 d tudier la pertinence de faire voluer la surveillance la maintenance ou la limite de vie de ce type de bo tier 4 1 2 Absence de d tection anticip e Lors de la v rification du parc propos e par CRIES par le constructeur Dassault et approuv par la DGA DT un autre bo tier commutateur de train pr sentant la m me anomalie est d couvert Son dysfonctionnement erratique n avait pas t d cel auparavant en piste En effet au moment de l incident aucune proc dure n tait d crite dans la documentation en vue de permettre une d tection anticip e du dysfonctionnement du verrou interne au NTI Le Dassault service bulletin r f rence DBS 10468 du 04 juillet 2012 pr voit un contr le imm diat des commutateurs de commande train puis une application toutes les deux visites hebdomadaires
33. ant une expertise sur Mirage 2000 Un officier m canicien ayant une expertise sur Mirage 2000 Un m decin du personnel navigant Un sous officier de l unit de gestion et de maintien de navigabilit UGMN ayant une expertise sur Mirage 2000 Autres experts consult s DGA Essais propulseurs DGA EP Centre de restitution des enregistreurs d accidents RESEDA DGA Techniques a ronautiques DGA TA L industriel Dassault Aviation L industriel Cobham Avionics D clenchement de l enqu te technique Le BEAD air est pr venu de l v nement le lundi 23 janvier 2012 17h12 par la division s curit des vols SV du bureau maitrise des risques de l tat major de l arm e de lair Le directeur d enqu te technique et les membres du groupe d enqu te rejoignent la a rienne 115 d Orange le mardi 24 janvier 2012 dans l apr s midi BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 Enqu te judiciaire Un renseignement judiciaire tabli par la brigade de Gendarmerie de d Orange t adress Monsieur le Procureur de la R publique charg des affaires militaires pr s le tribunal de grande instance de N mes BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 1 1 Mission Indicatif mission COTON Z
34. articipe la S curisation de l avion Fin du vol Indisponible En position u effac e En position effac e Effac Effac Annule la mission Arriv e 16h14 BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 56
35. bine programme les Effectue la VI v rifie l opercule de d tresse et la s curit canons gnor e x Effac e Alerte 7 minutes 06h45 postes Alerte 15 minutes En soir e Dimanche 22 janvier 2012 Echelle de Temps Actions Pilote A Pilote B M canicien chef d quipe C M canicien cellule vecteur Mirage 2000 D M canicien cellule avionique Mirage 2000 E M canicien cellule avionique Mirage 2000 F M canicien cellule armement 35 G Mirage 2000 n C99 BEAD air A 2012 002 I Effectue la VJ et x inspecte la cabine depuis l chelle puis prend l alerte Prend x l alerte pose Son casque Sur l chelle pochette ses gants sur la x casquette cabine c te _ gauche Fait VJ VH V rifie la cabine depuis l chelle Participe au tour x avion avec le x pilote et la VH Prend la tension batterie En cabine coute l alarme lors du test de l avertisseur sonore Effectue la VJ VH met la batterie sous tension puis place l outillage sur le switch du train gauche lors du test pannes et alarmes u Effectue la VJ v rifie de d tresse et la s curit canons Date de l v nement 23 janvier 2012 54 Annonce l annulation mission x Prend x l alerte Monte en i x cabine et sur x annulation reprend son
36. de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 ANNEXES ANNEXE 1 Extrait du manuel de vol du Mirage UCB 111 01 39 ANNEXE 2 Extrait de la notice technique 507 40 ANNEXE 3 Extrait du m mento d emploi basique 48 ANNEXE reet Ne Q uni nie 49 ANNEXE 5 Tableaux r capitulatifs temporels au uuu nu 51 BEAD air A 2012 002 1 Date de l v nement 23 janvier 2012 38 Rapport d enqu te Ao t 2012 ANNEXE 1 Extrait du manuel de vol du Mirage F1 UCB 111 01 DIFFUSION RESTREINTE UCB 111 01 2 10 3 VERIFICATION CABINE Montre remont e l heure Indicateur d incidence luminosit r gl e Grande sensibilit dirigibilit test puis voyant allum fonction enclenth e Dirigibilit Indicateur de configuration VOYANTS Pilote automatique si groupe de parc branch TESTES Train non soni Volets de combat A rofreins Limite avertisseur sonore Feu r acteur et PC avertisseur sonore Voyant FREIN allum indicateur de configuration indicateur position suris lt 1 27 An momachm tre z ro index r gl Indicateur tachym trique z ro VOYANTS TESTES Indicateur sph rique s lecteur sur Altim tre drapeau de panne apparent indicateur de 4 aiguille en dessous de l chel
37. deux appareils avec le m canicien et v rifie les pr parations cabines Le second pilote est en alerte 15 minutes En cas de scramble celui ci passe sans ordre en alerte 7 minutes et s quipe cons quence Le soir sur ordre du CNOA le d lai d alerte repasse 15 minutes 1 1 3 Historique du vol pr c dent Le jeudi 19 janvier 2012 20h00 le mirage 2000 RDI n C99 est mis en place la PO par l escadron 02 005 en remplacement d un autre a ronef en panne Le dernier vol avant l incident sur cet a ronef se d roule en practice le vendredi 20 janvier 2012 Au retour du vol le pilote signale un d faut sur le poste V UHF n cessitant un change BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 l issue de cet change la remise en uvre de l a ronef et le tour pilote sont ex cut s et l quipe est de nouveau d clar e pr te en alerte 7 minutes Cet ne connait pas d autre activit a rienne jusqu au jour de l v nement Les visites journali res VJ et visites hebdomadaires correspondant aux entretiens de l appareil et les v rifications pilote du tour avion et cabine sont effectu es chaque jour avant le passage en 7 minutes 1 1 4 Pr paration du vol Le lundi 23 janvier 2012 les VJ et VH sont effectu es l issue le pilote A prend l alerte 7 minutes installe ses quipements et documentations sur l chell
38. du fluide hydraulique Une analyse syst matique du liquide hydraulique pr lev sur le circuit du train d atterrissage est confi e au centre d essais a ronautiques de Toulouse Le comptage particulaire montre une faible pollution classe de propret 5 parfaitement admissible selon 1 documentation en vigueur et sans rapport avec l incident objet du pr sent rapport L hypoth se selon laquelle un tat d grad du fluide hydraulique pu faciliter l affaissement du train est rejet e 2 1 2 Etude de l expertise de l enregistreur de param tres Les informations m moris es par l enregistreur de vol ont permis de restituer les 90 secondes du d marrage interrompu volontairement par le pilote La position de la commande de train et les positions des diff rentes s curit s ne sont enregistr es Les pannes rouges ou ambre sont r cup r es au niveau du r p titeur sans pouvoir distinguer l l ment incrimin L incident s tant produit dans une phase de d marrage cet indicateur n est pas exploitable En revanche ont t recueillis l indication de train verrouill information transmise par un micro rupteur situ sur le v rin contrefiche droit la position de la commande des gaz le r gime moteur la position d l ments command s par hydraulique levons information int ressante la pression hydraulique est la seule force contre le tomber natur
39. e d une s ret de m canisme Il est possible que l importance de cette barri re de s curit ait t minimis e dans 1 repr sentation mentale des membres de l escadron compte tenu de leur connaissance du fonctionnement du verrou interne qui emp che normalement toute man uvre de 1 commande de train lorsque l a ronef est au sol La probabilit m me tr s faible d un dysfonctionnement du verrou interne ne semble pas tre appr hend e L hypoth se selon laquelle le choix de l effacement de la palette de s curit de la manette de commande de train au sol a pu contribuer la survenue de l incident est certaine e Analyse des causes possibles de la remont e de la palette de commande de train La palette poss de deux positions stables haut bas Elle ne peut pas remonter seule sans action humaine Cependant son actionnement rendu possible par la d faillance du verrou interne peut s effectuer involontairement sans que l acteur se rende compte de son intervention En effet la force mettre en uvre est faible 6 11 newtons et d s que 1 premi re moiti de course est parcourue la palette remonte toute seule Aucun des intervenants ne souvient avoir man uvr la palette m me involontairement Cependant chaque personnel pr sent la PO a eu l occasion de travailler proximit de cette palette BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 28 Rapport
40. e et dans l avion effectue le tour de l appareil C99 avec le m canicien de piste et v rifie les l ments en cabine depuis l chelle Les op rations de v rification pilote sont galement r alis es sur le second appareil Le pilote appelle l officier de permanence op rationnelle de se d clarer pr t en 7 minutes 07h00 A 12h00 le second pilote et reprend l alerte 7 minutes ne modifie pas la personnalisation cabine 15h00 un practice scramble est d clench par le CNOA L un des deux m caniciens de piste tire le frein de parc branche 1 batterie et v rifie le test calculateur temp rature T7 T7 CALC Le groupe de parc est branch et le pilote B monte en cabine L annulation de la mission sur ordre du CNOA est annonc e par le pilote A l ensemble de l quipe avant la mise en route L avion est alors reconfigur pour l alerte groupe d branch batterie sur arr t frein de parc desserr 1 1 5 Description du vol et des v nements qui ont conduit l incident Peu avant 16h00 le CNOA planifie avec les pilotes une mission de reconnaissance des terrains de la zone sud en mission practice Le pilote A r cemment affect Orange s quipe en vue d effectuer la mission L OPO est averti du changement de pilote d alerte 7 minutes 16h06 le practice est d clench par l OPO sur ordre du CNOA Le pilote A rejoint l avion L quipe d alerte assure l
41. e la permanence op rationnelle Il prescrit une fois en 7 minutes 11 faut pr parer sa cabine afin de minimiser les actions faire en cas de d collage Il donne ensuite un exemple de pr paration cabine Cet exemple n1 exhaustif n1 exclusif ne concerne pas la commande de train cf annexe 3 1 18 5 Mesures conservatoires En application du MEB et compte tenu de la proximit de la piste certains pilotes de l escadron 02 005 ont pris pour habitude d effacer la palette de s curit de la manette de commande de train durant la personnalisation cabine En attendant les r sultats d expertise du bo tier commutateur de commande de train et par mesure conservatoire le BEAD air recommande dans son message de premi re information de rappeler aux quipages le r le de cette palette de s curit escamotable 1 19 Techniques sp cifiques d enqu te Sans objet BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 21 Rapport d enqu te Ao t 2012 2 ANALYSE L incident porte sur une s quence de rentr e intempestive du train d atterrissage au sol lors de la mise en route au passage de 50 de r gime moteur L analyse qui suit se d compose trois parties La premi re r sume les r sultats des diff rentes expertises La seconde pour objet de reconstituer le sc nario de l v nement La troisi me consiste identifier les causes de cet incident 2 1 Expertises 2 1 1 Expertise
42. el de cette commande de vol les acc l rations sur trois axes Le d pouillement sous forme de graphes est pr sent en annexe 4 permet d observer ou apres 8 secondes l hydraulique monte en pression et qu apr s 22 secondes les contrefiches des trains principaux se d verrouillent information transmise par le commutateur 16G positionn sur le v rin contre fiche du train principal droit Il permet enfin de conforter les constatations du pilote et des m caniciens d alerte BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 22 Rapport d enqu te Ao t 2012 2 1 3 Etude de l expertise du bo tier commutateur de commande de train chez le sous traitant Cobham Avionics Paris l expertise du bo tier n 758 confirme le dysfonctionnement observ Orange Lors du d montage 1l est constat la pr sence d une quantit jug e excessive de graisse d aspect sec compacte et de couleur marron sur le ressort de rappel du verrou interne du commutateur de train le jeu fonctionnel non v rifiable au niveau du circlips du verrou interne du commutateur de train que l lectro aimant du verrou de commande de train reste coll le rendant inop rant L expertise confirme le dysfonctionnement du verrou interne du bo tier commutateur de commande de train L expertise permet galement de confirmer que le poussoir crash pas t actionn par le
43. ersonnalisation des cabines a galement pour corollaire une adaptation dans les visites avant apr s et inter vol Cet tat de fait n a pas permis de conna tre de fa on fable et pr cise la position du levier de commande de train except le vendredi soir Cet ensemble conjugu une possible hypovigilance du pilote A pu entra ner la survenue de l incident objet du pr sent rapport Il n a pas t possible d identifier de fa on certaine l action humaine involontaire l origine de la remont e du levier de commande de train BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 34 Rapport d enqu te Ao t 2012 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement 4 1 1 Dysfonctionnement interne du bo tier commutateur de train Le dysfonctionnement du verrou interne du bo tier commutateur de train est tabli entra nant de facto la disparition d une s curit de conception La man uvre du levier de commande de train devient donc possible au sol sans avoir man uvrer le bouton crash L expertise permis d avancer l hypoth se selon laquelle un exc s de graisse a par ph nom ne de s chage entra n l inefficacit du ressort de rappel du verrou interne du bo tier commutateur de commande de train et le blocage de ce m me verrou par Suppression du jeu fonctionnel En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recomm
44. es actions n cessaires au d collage en 7 minutes Le pilote lance l alignement de la centrale inertie puis s installe avec l aide du m canicien et allume les deux postes radio Une fois les deux s curit s si ge enlev es et la verri re verrouill e l autorisation de mise en route est donn e par le m canicien Le pilote d bute la proc dure de mise en route Lorsque le r gime GTR atteint 50 il contacte la tour de contr le Au m me moment les m caniciens constatent l ouverture des trappes des trains Simultan ment le pilote ressent une l g re l vation puis un affaissement souple de l avant de l appareil Il constate alors que la palette de train est en position haute le casser du poussoir crash intact Il interrompt instantan ment la s quence de d marrage tandis qu un m canicien lui fait signe de couper annonce la tour l annulation de la mission puis coupe la batterie e et poursuit sa rentr e Au final repose sur la coque radar le r servoir pendulaire largable central et les atterrisseurs principaux D s l ouverture verri re le si ge est s curis et le pilote vacue l appareil indemne BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 alert par le pilote d clenche les secours qui sont dirig s rapidement vers la zone d alerte sur la fr quence sol Les actions de s curisation
45. h ostats clairage cabine la demande Imerrupteurs pompes BP droite et BP gauche arr t interrupteur pompe de d marrage ar i visualisation test cacha rabattu S lecteur res arr t cache rabattu ou MST cas de mission prolong e pr vue interrupteur Autonomie Muile BALADEUSE TESTER SON FONCTIONNEMENT EN LA SORTANT DE SON LOGEMENT FIGURE 3 VERIFICATION CABINE 06 11 DASSAULT AVIATION Proprietary Dara 210 7 BEAD air A 2012 002 I Date de l v nement 23 janvier 2012 39 Rapport d enqu te Ao t 2012 ANNEXE 2 Extrait de la notice technique NCO 507 INFTCGAEE CU REECH NEO 50 DES MATERIELS ACAONAUTIQUES OU MF DEFENSE NOTICE TECHNIQUE DES COMMUTATEUR DE COMMANDE DE TRAIN AVANT COMMUTATEUR DE COMMANDE TRAIN ARRIERE CODE FABRICANT 217 C ICENTIFICATICE REFERENCE FABRICANT 12 5612 70 12 12 01 12 812 202 12 R11 20 Fabricant LABINAL EDITION DATE NOVEMBRE 1985 A n C TAA 18 12 84 JOUR EN DATE CE 2005 par d cision N 401 2G1DEF WAT VDL TECHDNV G I 1 Jarmwiur 2006 ha som propria do DA AA THEN LABINAL na peut dire dert
46. ibuer la survenue de l incident demeure possible Geste involontaire non per u lors de l op ration de test de l avertisseur sonore Lors de la visite hebdomadaire effectu e le lundi matin les deux m caniciens avioniques effectuent le contr le de l avertisseur sonore selon la carte de travail Assis en cabine le m canicien avionique E coute les alarmes Il ne se souvient pas avoir constat d anomalie mais n a pas pr t garde la position de la palette Il concentrait son attention sur le chgnotement La position haute de la palette est normalement impossible au sol ne pense pas avoir touch effleur cette commande Aucun autre l ment dans l enqu te ne permet d tayer ou d infirmer cette hypoth se L hypoth se selon laquelle lors de r alisation de l op ration de contr le de l alarme train non sorti un geste involontaire non per u pu contribuer la survenue de l incident est possible Geste involontaire non per u de la part du pilote B lors du scramble annul Lors du scramble annul le lundi apr s midi le pilote s assoit en cabine mais n a ni le temps de se br ler n1 de lancer l alignement Il r cup re sa pochette de cuisse et ses gants pos s en attente sur la casquette c t gauche ne sait pas quelle tait la position de la commande de train car lt est all tr s vite et la mission a t annul e imm diatement gt pense
47. le voyant rouge effac Poussoirs largage caches rabattus Poste de commende CORAIL test des lampes et du voyant Commande fregilisation verri re en arri re frein e Commande parachute frein en avant bonhomme relev rep res align s Test voyant autonomie d huile Inverseur de lecture de pression hydraulique 1 SERVOS 2 Interrupteur d biocage manche arr t cache rabattu S lecteur ARTHUR a AUTO cache rabettu Interrupteur ernpennage position haute Interrupteur direction et anti d rapage D PALETTE DE TRAIN BASSE SECURITE _ MANIPULATEUR TEST INCIDENCE TESTER RUBAN AVERTISSEUR SONORE PARA ez D Commende phare d atterrissage arr t VOYANT REGULATION SECOURS TESTE interrupteur r gulation secours arr t cache rabattu rotacteur de modes FF tests Test phonie HAVE QUICK UHF Interrupteur s curit armement arr t cache rabsttu Interrupteur coupe feu BP ferm cache tev interrupteur correcteur de T4 AUTO BOITE SIB Interrupteur coupe feu cache rabattu Interrupteur SPAD marche cache rahartu Inverseur hypers ARRET Commande rallurnage vol vers l arri re Manette des gaz STOP Palette volets de combat effac e A rofreins dans la position o 15 se trouvent Manette becs volets plein avant ou sur la position o les volets se trouvent R
48. lette de s curit est effac e BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 17 Rapport d enqu te Ao t 2012 Rep re 4 Rep re 5 Int rieur du bo tier commutateur de train ge Palette de s curit ferm e et commande de train basse Cette configuration est Palette de s curit ouverte et Palette de s curit ouverte celle pr vue sol jusqu l alignement commande de train basse commande de train haute par la documentation avion dans la Cette configuration est et poussoir crash fil proc dure normale choisie par les deux pilotes casser intact d alerte et en place depuis le Configuration impossible vendredi soir au sol sans d faillance interne du bo tier Logique de s curisation d un commutateur de commande de train BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 18 Rapport d enqu te Ao t 2012 Un compte rendu de fait technique est tabli Une demande d expertise chez l industriel est demand e D s le 17 f vrier 2012 en accord avec le BEAD air l industriel Dassault met un compte rendu d incident ou d v nement significatif CRIES et pr conise un contr le de la flotte que valide la DGA Conduit sur les avions en maintenance ou en stockage 1 permet de d couvrir un second bo tier pr sentant la m me anomalie dont l expertise est galement demand e 1 17 Renseignements sur les organismes Le r per
49. mortier but Piriya EE DAS SATA EDITION 1985 BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 40 Rapport d enqu te Ao t 2012 NCO 507 FICHE C IDENTIFICATICE DU MATERIEL COMMUTATEUR DE COMMANDE DE TRAIN AVANT 1812 40 14 814 204 CARACTE RSTIQUES PHYSIQUES COMECSANTS FRO CIFAUX command de train avant A hauteur de la 1 58 mp 00 00 134 271 086 910 BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 41 Rapport d enqu te Ao t 2012 MWCO 507 CARACTERISTIQUES TECHNIQUES Zaerwvicn intarmaittent Tenmon utilimslion wc LD V Intengit maslmisd admissible aux omilesogupteurg A 59 Hrancbherpent CARACTERISTIQUES T COTIQUES Le commutateur da commandes de train avant 12 8812 20 102 812 001 ou 12412 202 au post pilotage place avant da Fa ronef pertoet de commander man uvre train 1 SE das trappen rommutatiorns dlactriques da Liaison m canique avec la commutateur de commana da train 12 811 20 par at tringleria suar avion biplacs Fixation cigide suc tablam da bord OO OO PAGE 14 lt
50. n l ment coctact 21 fig 10 1 et 10 1 aginnant ainsi sur six microrupteurs selon le sens de rmapomavrm La 7 10 22 du commutateur de commecce de train arri re 12 51120 est li e Qha commutateur de commande de trala avast 12 12 20 12812 201 en 12 512 204 l Anterm dieles d une cocuplant leg 4 112 Fobclionnem emt d taill 11221 Commutateur de commande de train avant 12 812 20 12 812 201 ou 12 812 202 Voir figures 10 1 et 10 1 112211 Manette an positioo train bag La manettes 7 est verrouiil s verrou 39 e il n est possible de man uvrer la commutateur Au gol un verrou de curiti 44 confirme catte impossibilit 1122 12 Macc uvra la irain Un lectrique set qui fait pivoter Le verrou 20 d verreni la La manetti Celle ci peut dtro position trajo rampe miui la partis Loterou de l inangtte Io Ju de l l ment contaot 2 qui protant commande les pour tablir le commutalion traio haut Le d battermemnk ingulaim do Ueozembie tat limit una Worta alantique 1142145 Manrouere h li tralo aligna lectrique ont
51. n ouverte Le fil casser du poussoir d effacement de s curit rep re 3 encore appel bouton de crash dans la notice technique NCO 507 cf annexe 2 est intact BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 15 Rapport d enqu te Ao t 2012 Commande de train prise de vue effectu e apr s l incident 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques concernant le pilote Dernier examen m dical type centre d expertises m dicales du personnel navigant CEMPN date 30 septembre 2011 r sultat apte validit 31 septembre 2012 Examens biologiques non effectu s Blessures pilote indemne 1 14 Incendie N ant BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 16 Rapport d enqu te Ao t 2012 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 15 1 Evacuation au sol Vu la proximit du sol le pilote vacue l appareil par ses propres moyens l issue de la s curisation du si ge jectable par l quipe de s curit 1 15 2 Organisation des secours Le second pilote d alerte pr vient le directeur des vols de l incident Ce dernier demande instantan ment la vigie de la tour de contr le le d clenchement des secours Aussit t le contr leur donne l alerte en actionnant le klaxon crash L quipe de l escadron s curit incendie sauvetage ESIS arrive sur les lieux 16h12 et l antenne m dicale
52. novembre 2011 au sein de l escadron 02 005 de France 12 PO au sein de l unit Heures de vol comme pilote 4 165h Dans le semestre coul Dans les 30 derniers jours sur tous dont sur sur tous dont sur sur tous dont sur Mirage types Mirage types Mirage 2000 2000 2000 dont 634 sur 2000N Date du dernier vol comme pilote sur l a ronet de jour 20 janvier 2012 de nuit 17 janvier 2012 Carte de circulation a rienne type carte verte date d expiration 30 ao t 2012 Le pilote achev sa transformation sur mirage 2000C RDI le 24 novembre 2011 au sein de l escadron EC 02 005 Ile de France Il monte sa premi re PO au sein de l unit sur ce type de mirage 2000 Il est affect depuis d but octobre 2011 totalise plus de 4 000 heures de vol et vient d effectuer trois s jours dans le cadre de l op ration Harmattan Par le pass 1l a vol sur Mirage F1 sur lequel le manuel de vol constructeur UCB 111 01 version octobre 1992 demande d effacer la s curit de la palette de train lors de la v rification cabine avant la mise en route cf annexe 1 BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 10 Rapport d enqu te Ao t 2012 1 5 1 2 Autre membre d quipage Le second pilote B assurant la permanence op rationnelle est mont bri vement en cabine lors du scramble annul dans la journ e
53. nt 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 60 40 30 20 10 0 00 00 00 EEG deg o 00 00 00 TRAIN VER su BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 00 00 10 00 00 20 00 00 10 00 00 20 00 00 10 00 00 20 00 00 10 00 00 20 00 00 10 00 00 20 00 00 10 00 00 20 50 00 00 30 00 00 40 00 00 50 Temps 00 00 30 00 00 40 00 00 50 Temps 00 00 30 00 00 40 00 00 50 Temps 00 00 30 00 00 40 00 00 50 Temps Le 00 00 30 00 00 40 00 00 50 Temps 8 S 00 00 30 00 00 40 00 00 50 Temps Rapport d enqu te Ao t 2012 ANNEXE 5 Tableaux r capitulatifs temporels Actions Pilote B M canicien cellule vecteur Mirage 2000 D Participe la pr paration de l avion x pour la PO x M canicien cellule avionique Mirage 2000 F Participe la pr paration avionique de l avion pour la PO x Mis en place la PO vers 20h00 en Mirage 2000 n C99 remplacement d un autre a ronef 4 515 h 19 cellule Palette de s curit de la commande de train En place x Effac e G n ration hydraulique Train auxiliaire CNOA via OPO A ronef en alerte 15 minutes A ronef en alerte 7 minutes Echelle de Temps BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 51 Rapport d enqu te Ao t 2012 Actions Effectue la visite apr s vol et confirme la position basse de Effectue mission
54. oint PB7 levier de train vers le bas palette de s curit en position s curit voyant TNS teint version f vrier 2010 Les sections relatives aux diff rentes phases de vol pr cisent que palette de s curit de train doit tre effac e l issue du roulage et avant l alignement version f vrier 2010 La section relative la descente et l atterrissage ne fait plus mention de la palette de s curit de la commande train Une mise jour d ao t 2011 diffus e par Dassault en f vrier 2012 post rieurement l incident pr cise la rubrique piste d gag e levier de train palette de s curit en position s curit 1 18 2 Manuel de poche de mise en uvre de l avion Mirage 2000 Le manuel de poche de mise en uvre de l avion Mirage 2000C MCC107 01 version janvier 2007 pr voit la proc dure normale la proc dure d alerte au parking et la proc dure d alerte bord Les adaptations recommand es pour ces alertes ne font pas mention de la commande de train Elle est donc r put e tre lt en position basse palette de s curit mise gt comme dans la proc dure normale L effacement de la s curit est pr vu avant l alignement Le manuel pr voit galement la rubrique piste d gag e version janvier 2009 en point 9 s curit palette de train rabattue 1 18 3 Cartes de travail des m caniciens La carte de travail 02 50 349 visite journali re et visite hebdomadai
55. r BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 12 Rapport d enqu te Ao t 2012 1 6 3 Masse et centrage Avion dans le domaine de masse et centrage 1 6 4 Carburant Type de carburant utilis F34 Quantit de carburant au d marrage 4 160 t 1 6 5 Autres fluides Un pr l vement de liquide hydraulique est effectu sur le circuit du train d atterrissage 1 7 Conditions m t orologiques Sans objet 1 8 Aides la navigation Sans objet 1 9 T l communications Au moment de l v nement le pilote est en contact radio avec la tour de contr le de 1 BA 115 d Orange 1 10 Renseignements sur l a rodrome Au moment de l v nement la piste 32 est en service 1 11 Enregistreurs de bord L appareil est quip d un enregistreur de param tres 6011 4 qui enregistre divers param tres d s l appui sur le poussoir de d marrage jusqu la coupure batterie la fin du vol L quipement de cet a ronef permet l enregistrement sur bande magn tique au format Hi 8 de la visualisation en t te haute V TH les conversations et l environnement sonore de la cabine La VTH est mise en route avant le d marrage et le lancement de la cassette s effectue juste avant l alignement De ce fait aucun enregistrement n a t r alis lors de l v nement BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 13 Rapport d enqu te
56. r de rappeler aux m caniciens l importance du respect des cartes de travail en vigueur ou le cas ch ant de les adapter la PO en relation avec le constructeur et les op rateurs Mirage 2000 de d fense a rienne 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement Le Mirage F1 est quip d un bo tier de commande de train similaire poss dant les m mes fonctionnalit s Le manuel de vol du Mirage UCB 111 01 pr voit en rubrique v rification cabine palette de train basse s curit effac e avant la mise en route Il mentionne la remise en place de la s curit palette de train au parking au ralenti stabilis Cette pratique est h rit e des premiers bo tiers qui quipaient les Mirages alors dot s d une pingle de s curit Il n tait donc pas choquant pour les pilotes d effacer la palette de s curit de la commande de train au sol du Mirage 2000 N anmoins et la lumi re de cet incident 11 convient de s interroger sur le bien fond de cette proc dure En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la d l gation g n rale de l armement en relation avec le constructeur et les op rateurs Mirage F1 d tudier la pertinence de la proc dure actuellement en vigueur concernant le retrait de la s curit de palette de train lors des v rifications cabine avant la mise en route sur Mirage F1 BEAD air A 2012 002 Date
57. r commande train et voyant TNS vers le bas s curit rabattue ainsi que celle du poussoir d effacement fil casser bon tat Afin de maintenir l esprit d quipe et de s inscrire dans la volont commune de r duire les d lais les m caniciens adaptent galement leurs proc dures Ils ne pr tent plus attention la position de la s curit laiss e la diligence du pilote et se focalisent sur l tat du fil casser du poussoir d effacement Ce faisant 1ls effacent inconsciemment une barri re de s curit de contr le visuel L hypoth se selon laquelle la personnalisation des cabines venant fragiliser la pertinence des visites avant et apr s vol pu contribuer la survenue de l incident en effa ant une barri re de protection est certaine e Une absence de visite inter vol Le version juin 2011 pr voit le lt tour avion gt et la signature de la Formule 11 chaque avion d alerte le matin lors du passage en 7 minutes La carte de travail 02 51 350 page verte mars 2006 permanence op rationnelle pilote hors avion tir e de 107 02 21 version novembre 2003 pr voit que l avion est r put lt de vol Lors de cet v nement le scramble pr c dent ayant a t annul avant toute mise en route aucune visite inter vol n est effectu e Cette pratique est ancr e car l appareil r put bon de vol n a pas vol depuis le vendredi et t v rifi
58. rage 2000C 107 1 version ao t 1997 d crit le fonctionnement de la commande de train avec ses diff rentes barri res de s curit positions de la commande de train palette de s curit verrou interne et poussoir crash Il est ainsi pr cis qu lt une commande de train et voyant train non sorti TNS PB7 en forme de roue commande lectriquement la man uvre normale des trains Elle poss de deux positions stables Rentr e Sortie Une palette de s curit permet d interdire la rentr e du train Lorsque l avion repose sur ses roues la commande de train est verrouill e en position basse amortisseur avant et droit enfonc s BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 19 Rapport d enqu te Ao t 2012 Un poussoir interdiction de relevage au sol situ au dessus de la commande de train permet en cas de n cessit d effacer ce verrouillage section 5 paragraphe atterrisseurs gt Ce paragraphe d montre compte tenu des diff rentes barri res de s curit l impossibilit de man uvrer la commande de train de la position basse train sorti vers la position haute train rentr lorsque l avion est au sol sans le poussoir crash et le casser Ces barri res sont renforc es par la proc dure de v rifications avant vol La section relative aux proc dures et utilisation normales pr voit au paragraphe v rifications en cabine p
59. rain L quipement incrimin ne fait pas l objet de maintenance programm e n a pas de limite de fonctionnement n1 de limite de vie l exception d une v rification du circuit de train pr vue au NTI2 tous les cinq ans aucune proc dure n est d crite afin de permettre 1 d tection anticip e du dysfonctionnement du verrou interne n existe pas de proc dure d alerte 7 minutes dans le manuel d utilisation du Mirage 2000C UCC107 1 ll n existe pas de proc dure d alerte 7 minutes dans le manuel de poche de mise en uvre de l avion Mirage 2000C 107 01 Les quipages se retournent vers le MEB La r daction du m mento d emploi basique pr te interpr tation Dans l esprit du MEB et compte tenu de la proximit de la piste certains pilotes de l escadron 02 005 ont pris pour habitude d effacer la palette de s curit de manette de commande de train durant la personnalisation cabine Ce faisant ils se privent d une s ret de m canisme n tait pas choquant pour les pilotes d effacer la palette de s curit de la commande de train du Mirage 2000 au sol Les visites avant apr s et inter vol sont tacitement adapt es pour r pondre au contrat op rationnel tant sur le plan des pilotes que des m caniciens Aucun des intervenants ne se souvient avoir man uvr la palette m me involontairement mais nombre d entre eux a eu une occasion de le faire
60. rain en position haute Surveille le Surveille le x Contacte la r gime moteur r gime moteur et tour et ressent et la T7 T7 un x mouvement anormal de Main Gauche sur la Commande des gaz main droite sur le de x parc u x Evacue Annule la mission Pilote B Au t l phone avec x Participe la M canicien chef Constate d quipe C M canicien cellule vecteur Mirage 2000 D M canicien cellule x l ouverture des trappes de train Constate ouverture des trappes de train x Constate Fait signe au pilote de couper le moteur x s curisation de l avion Participe la s curisation de l avion x Participe la x l ouverture des trappes de train avionique Mirage 2000 E s curisation de l avion BEAD air A 2012 002 I Date de l v nement 23 janvier 2012 55 M canicien cellule avionique Mirage 2000 F Mirage 2000 n C99 Palette de s curit de la commande de train G n ration hydraulique Train auxiliaire CNOA via OPO Equipe m dicale En position effac e Mise en pression hydraulique Constate l ouverture des trappes de train En position effac e D bute sa rentr e Le vol n 7 S incr mente En position effac e S efface Echelle de Temps Rapport d enqu te Ao t 2012 P
61. re du Mirage 2000 tir e de 07 02 21 version novembre 2003 pr voit la lt v rification du commutateur commande train et voyant TNS vers le bas s curit rabattue gt ainsi que celle du poussoir effacement fil casser bon tat La carte de travail 02 50 355 visite apr s vol du Mirage 2000C tir e de 07 02 21 version novembre 2003 pr voit la v rification de la cabine partir de l chelle d acc s et renvoit la carte visite avant vol afin de v rifier que tous les interrupteurs sont dans la position de configuration avant vol La carte de travail 02 51 350 page verte mars 2006 relative la permanence op rationnelle pilote hors avion extraite de 07 02 21 version novembre 2003 pr voit que l avion est r put bon de vol et la consultation par le m canicien de la formule 11 pour s assurer que la visite journali re ou la visite apr s vol et les d pannages ventuels ont t effectu s Il doit ensuite faire marger la formule 11 par le pilote et s assurer que la cabine est dans la configuration visite apr s vol ou visite journali re BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 20 Rapport d enqu te Ao t 2012 1 18 4 R pertoire des Manuels d Emploi Basique MEB des avions de chasse de la brigade a rienne de l aviation de chasse BAAC n 260 CFA CHASSE INST DR du 20 f vrier 2007 MEB traite au chapitre 9 d
62. redi soir apr s l change du poste et avoir lt tout v rifi dans le calme gt Pour la commande de train tait en position basse et la palette de s curit ferm e a plac la palette de s curit en position ouverte dans le cadre de 1 personnalisation cabine effectu les v rifications cabines et manipul la palette de s curit depuis l chelle aurait alors pu mettre involontairement la manette de commande de train en position haute sans en prendre conscience Cependant aucun autre l ment dans l enqu te ne permet d tayer ou d infirmer cette hypoth se L hypoth se selon laquelle un geste involontaire non per u de part du pilote A qui manipule la palette de s curit depuis l chelle sans savoir que la s curit du constructeur est inefficace pu contribuer la survenue de l incident est possible Geste involontaire non per u lors de l op ration de programmation des postes radio Le dimanche 22 janvier 2012 en soir e la programmation des postes radio est effectu e par les m caniciens avioniques Pour ce faire le m canicien E annonce les l ments depuis l chelle au m canicien F assis en cabine qui effectue les manipulations est n cessaire de travailler dans un espace exigu proximit de la commande de commutateur de train Ils ne se souviennent pas de la position de cette commande Ils ne pensent pas l avoir touch e ou effleur e
63. rie de Ia Pages16 18 46 BEAD air Sch mas Page 38 40 45 46 48 Dassault aviation BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 TABLE DES MATIERES AVERTISSEMENT 2 PHOTOS ILLUSTRATIONS 2 TABLE DES MATIERES 3 GLOSSAIRE 4 SYNOPSIS_ C C 5 1 Renseignements de base 7 DD Oil en C i Ot ua muni EG 7 masangunam makas as ae 9 E ERR Ge ea a O 9 J o Su uuu be td lou 9 1 2 surle personie y muu ce on 10 1 0 ENEE 12 1 7 eebe ee lee UE 13 1 8 AIS IAA e EE 13 NS L cono eebe een 13 JO Sur aerodr rome EE 13 de Un Die cl rues 13 1 12 Re nsSeione ments Sur deronef een 14 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques concernant le pilote 16 MS ER EAEE E E ee 16 1 15 Questions relatives RTE e EE 17 Es ch Re ein 17 1 17 Renseignements Seed ie 19 1 18 Eer 19 1 19 Tech aiquesspcoiliguessal 21 2 22 21 22 252 Reconstitution dusSCenario de 24 2 3 AnalNs des Causes
64. s 122 los 9 11 et je rondelles freina 30 l avant baltiar 151 eer fr Le verrou de s curit basculant 44 pobitiotn et hills le bouton de arash 11 muni d un fil i plecuh les patins 15 de fixation da l avant par las vle 117 maintenues par Les d arr t L Sur la food du boitinr 15 La plaque d ideutitloation 10 fix s par dag dom rannsl k et ie palier 8 er fir par vis 9 Le mantha 7 un vote qui teurillonns dans les palisre et est maiotecue dans positiona traio bas at train boul par un syst me tumblar 20 comportant un r ss rt et guida 7 act des coquilles 423 4551 par vis 40 et rondelles 41 La i imunle de l axe Filet 3 aat solidaire du de 7 par aswamblaqa tnananmoctalee et ect fix s vis 6 et rondelle 5 00 10 FAGE 1 21 05 90 BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 43 Rapport d enqu te Ao t 2012 NCO 507 Le 391 pivote puf ur axe Fina Le food du bo tier sur lequel eer engag un ressort de rappel 11 1 2 1 2 Coostitaaota lactclques La de signalisaticn 19 est logie dans e coqui es rouges trauslucides 42 et 43 L l rierk contact 211 six oicroneteurs fixi aur la
65. s leur contrat op rationnel En effet la permanence op rationnelle de la base d Orange b n ficie d une tr s courte phase de roulage puisque la hangarette se situe 50 m tres du seuil de piste Aussi les actions r aliser pendant la phase de roulage sont en majorit ex cut es d s la mise en route de l a ronef ce qui est le cas de l effacement de la palette de s curit BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 21 Rapport d enqu te Ao t 2012 La palette de s curit a d ailleurs t plac e en position ferm e le vendredi 20 janvier 2012 par le m canicien D lors de la visite apr s vol et avant le d pannage du poste V UHF puis remise en position ouverte par le pilote A lors de la visite de fin de journ e Le Mirage F1 est quip d un bo tier de commande de train similaire poss dant les m mes fonctionnalit s Le manuel de vol du mirage FI UCB 111 01 pr voit en rubrique v rification cabine palette de train basse s curit effac e avant la mise en route mentionne la remise en place de 1 s curit palette de train au parking au ralenti stabilis Cette pratique est h rit e des premiers bo tiers qui quipaient les mirages alors dot s d une pingle de s curit Il n est donc pas choquant pour le pilote A a vol sur Mirage F1 d effacer la palette de s curit de la commande de train au sol sur Mirage 2000 Ce faisant 1 se priv
66. tion 19 eer command s par lo cligrotants 35 10 1 10 1 Ou commutateur de traim du poste pilotage plaoe avant 00 10 21 08 90 BEAD air A 2012 002 I Date de v nement 23 janvier 2012 45 Rapport d enqu te Ao t 2012 01 00 MOI Zm 28923 e FA d w RE UE RER LR RE 106 BEAD air A 2012 0021 Date l v nement 23 janvier 2012 46 Rapport d enqu te Ao t 2012 ND 507 ANIRE M SOMMUTATEUR TRAIN SEN SE 00 31 FENE 5 1 11 51 ATERAT Du BEAD air A 2012 002 1 Date de l v nement 23 janvier 2012 Rapport d enqu te Ao t 2012 ANNEXE Extrait du m mento d emploi basique Se G F 2 fige 7 ZA SE DIFESI HESTREINTE EF Nanuk empa Basique CHAPTER 9 ANENCE CPERATIONNELLE Le bur de chapitre est de d crire satigue des vols dens le cadre de s Pennaichie z les conseils maa qui s y zatackert Tons ks aspects Drog dorrent tre vos pr dlable ls il Tant end Wies ces 32 Ga Ei So s y rapport Set gut tous Ve tests Qui ont 62 fact cslemert tudier les crus
67. toire d emploi de de chasse et des quipes de pr sentation de l arm e de REAC version juin 2011 d taille chronologiquement et par type de mission les consignes et les domaines d emploi des unit s de l aviation de chasse et des quipes de pr sentations de l arm e de 1 Dans son titre lt Mesures actives de s ret a rienne gt le PAA 03 333 d cline la mission de PO L ordre de d collage provenant du CNOA pour les missions practice live et hot est quivalent la signature de l ordre de vol Les quipages sur les sites d alertes tiennent jour un cahier d ordres et de travail a rien Les r gles de temps de repos s appliquent pas dans le cadre de l alerte de d fense a rienne mission op rationnelle prioritaire du temps de paix Cependant en fonction de l activit a rienne r alis e le jour J une mission de practice ne sera d clench e le jour J 1 par le CNOA qu l issue d un repos minimum de 8 heures Le tour avion et la signature de la formule 11 de chaque avion d alerte doivent tre effectu s le matin lors du passage en 7 minutes 1 18 Renseignements suppl mentaires Cette section rassemble les proc dures li es l utilisation de la commande de train dit es dans les documents de r f rence des quipages et de la maintenance 1 18 1 Manuels d utilisation et de mise en uvre du Mirage 2000C Le manuel d utilisation du Mi
68. ue s est limit e deux missions dont une t avort e Cette activit limit e n est pas suffisamment importante pour g n rer une fatigue significative Au cours des cinq jours de permanence op rationnelle le sommeil du pilote est consid r comme suffisant gr ce aux bonnes conditions d h bergement et l organisation de l alternance entre les deux pilotes Parmi les autres facteurs favorisants 1l faut noter qu au cours des huit derniers mois l activit a ronautique du pilote A t dense avec trois d ploiements lors de l op ration Harmattan soit une dur e totale d environ 3 mois 2 Pendant ces missions ext rieures aucune consultation m dicale n a conclu une fatigue excessive n cessitant un arr t des vols m me temporaire L organisation au niveau de son ancien escadron a permis au pilote de b n ficier de jours de permission compatibles avec un repos suffisant Depuis son arriv e dans l escadron actuel l activit a ronautique n a pas t excessive En revanche le choix du c libat g ographique dans une localit loign e 14 18 heures de trajet aller retour contribu diminuer le temps de repos hebdomadaire de fin de semaine Selon le pilote A un temps de repos accru en cours de semaine est venu compenser le manque de repos fin de semaine Ainsi pense pas avoir accumul de fatigue significative BEAD air A 2012 002 Date de l v nement
69. ur l utilisation et la maintenance de la commande de train et de ses dispositifs de s curit En effet la reconstitution de la s quence d v nements montre outre le dysfonctionnement technique du verrou interne deux autres barri res de s curit n ont pas fonctionn La palette de s curit tait effac e au moment de l incident au lieu d tre mise en place et la manette de train tait en position rentr au lieu d tre en position lt SOT gt Choix de l effacement de la palette de s curit de la manette de commande de train au sol Selon les documents de r f rence des personnels navigants de Mirage 2000 la palette de s curit ne doit tre effac e que lors du roulage avant l alignement Le MEB des avions de chasse de la BAAC invite la personnalisation des pr parations cabine pour minimiser les action faire en cas de d collage Dans l esprit du MEB et compte tenu de la proximit de la piste certains pilotes de l escadron 02 005 ont pris pour habitude d effacer la palette de s curit de la manette de commande de train durant la personnalisation cabine La repr sentation commune des membres de l escadron est que le d verrouillage pr alable de la palette de s curit entra ne un gain de temps de l ordre de quelques secondes utiles pour honorer syst matiquement le d lai de 7 minutes entre le d clenchement de l alerte et le d collage effectif de l avion fix dan
70. vionique Mirage 2000 brevet sup rieur de sa sp cialit depuis 2008 et tl prend PO depuis plusieurs ann es Son grade est sup rieur celui du chef d quipe BEAD air A 2012 002 Date de l v nement 23 janvier 2012 11 Rapport d enqu te Ao t 2012 Le quatri me m canicien F de qualification cellule avionique Mirage 2000 travaill au 2 radar avant de rejoindre l ESTA en 2008 Le dernier membre de l quipe G est titulaire de la qualification cellule armement 3S 1 6 Renseignements sur l a ronef Organisme arm e de l air Commandement organique d appartenance commandement du soutien des forces a riennes CSFA Base a rienne de stationnement BA 115 Orange Unit d affectation ESTA 02 005 Type d a ronef Mirage 2000C RDI configuration reservoir pendulaire largable central de 1 300 s sss Heures de Heures de vol Heures de vol totales depuis vol depuis GV3 VP6 Cellule M 2000 99YB 4 516 h 29 2 040h 410h SNECMA D Pose 1 6 1 Maintenance caract ristiques L examen de la documentation technique t moigne d un entretien conforme aux programmes de maintenance en vigueur 1 6 2 Performances L appareil ne fait l objet d aucune restriction d emploi et les performances sont dans les normes GV3 troisi me grande visite gt VP visite p riodique 2 VP apr s la GV1 VR visite r acteu

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