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1. Le chapitre 7 des SOP de Cougar Helicopters comprend aussi un certain nombre de proc dures anormales et d urgence qui sont trait es dans le RFM et la liste de v rifications du S 92A On a relev quelques diff rences mineures entre le RFM et les proc dures des SOP en ce qui a trait une double panne moteur en croisi re et la proc dure d autorotation mais ces diff rences n ont pas eu de cons quences lors de l accident relat dans le pr sent document Il y avait des diff rences notoires entre la proc dure de panne BTP d crite dans les SOP et la version du RFM utilis e l poque de l accident L tape de confirmation de la proc dure des SOP faisait r f rence une pression d huile BTP inf rieure 35 lb po supprim e de la r vision 7 du RFM en plus de demander aux pilotes de v rifier que la temp rature tait sup rieure 130 C La proc dure des SOP comportait les tapes r pertori es dans le RFM Par contre l tape qui demande la fermeture de la d rivation lorsque le message d alarme rouge MGB OIL PRES s allume est pr sent e apr s que le pilote a atteint la ligne de proc dure atterrissage la premi re occasion La derni re partie de la proc dure de panne BTP des SOP diff re consid rablement du RFM notamment vers la fin avec l explication des conditions qui justifieraient un atterrissage la premi re occasion ou un atterrissage imm diat Les SOP ne mentionnent pas de p
2. Traduction Ce modificatif est justifi par un accident par les modifications r cemment apport es au RFM par les constructeurs lesquelles modifications n taient pas disponibles au moment de publier la AD actuelle et par le constat selon lequel certaines proc dures normales et d urgence propres la BTP d crites dans le RFM manquent de clart peuvent pr ter confusion et induire en erreur les quipages lorsqu un probl me de fonctionnement touche la BTP notamment en ce qui concerne l urgence de se poser imm diatement apr s un message de perte de pression d huile BTP et de pression d huile inf rieure 5 Ib poz Le RFM r vis comprenait des indications pour les pilotes sur le fait qu une perte d huile totale de la BTP peut entra ner une d faillance de la BTP en moins de 10 minutes 4 1 2 4 Consigne de navigabilit AD 2009 25 10 Le 25 novembre 2009 la FAA a mis la AD 2009 25 10 afin d ordonner l inspection des filtres du syst me de lubrification des BTP des h licopt res S 92A portant les num ros de s rie 920006 920109 et ce dans un d lai de sept jours Le pr ambule de cette consigne explique que la modification d coulait de trois rapports faisant tat de filtres huile ou de joints endommag s Les dommages auraient t caus s par l utilisation d un joint surdimensionn situation qui tait peut tre survenue en raison d une erreur de num ro de pi ce dans le manuel d entretien
3. e Compte tenu du milieu d exploitation actuel il est peut tre possible d un point de vue technique et viable sur le plan conomique de fabriquer un h licopt re qui puisse fonctionner pendant plus de 30 minutes apr s que la bo te de transmission principale a perdu beaucoup d huile e Les quipages et les passagers d h licopt res au Canada demeurent risque lorsque les h licopt res survolent des mers de forces plus lev es que celles pour lesquelles les dispositifs de flottaison d urgence ont t con us e Sans dispositif respiratoire de secours les occupants n ont que tr s peu de temps pour vacuer un h licopt re immerg ou chavir avant de perdre leur souffle dans l eau froide RECOMMANDATIONS e La Federal Aviation Administration Transports Canada et l Agence DU BST europ enne de la s curit a rienne liminent la clause extr mement rare de la r gle exigeant qu un h licopt re de cat gorie A puisse fonctionner durant 30 minutes apr s une perte d huile de la bo te de transmission principale pour tous les nouveaux appareils et qu ils fassent de m me pour les appareils existants apr s l octroi d une p riode de transition e La Federal Aviation Administration r value l exigence impos e aux h licopt res de transport de cat gorie A selon laquelle ces derniers doivent pouvoir fonctionner avec une bo te de transmission principale sec pendant 30 minutes e Transports Ca
4. vacuent pas d s les premi res secondes se noieront Bien que certaines d marches ont t faites Terre Neuve pour veiller ce que les DFU fonctionnent sur une mer d passant la force 4 les passagers et les quipages d h licopt res au Canada courent tout de m me un risque lorsque les h licopt res survolent des mers dont la force d passe la capacit des DFU 164 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT En cons quence le Bureau recommande que Transports Canada interdise l exploitation commerciale d h licopt res de transport de cat gorie A en survol maritime lorsque l tat des mers ne permet pas d amerrir de fa on s curitaire et de r ussir l vacuation de l appareil A11 03 4 2 3 Dispositifs respiratoires submersibles de secours La noyade constitue la principale cause de d c s lorsqu un h licopt re fait un amerrissage ou s crase sur un plan d eau et elle est l origine du d c s des 17 victimes du vol Cougar 91 Il est probable que plusieurs occupants soient rest s conscients apr s l impact avec l eau et qu ils aient fini par manquer d air en raison du choc thermique et se soient noy s avant d avoir pu vacuer l h licopt re qui tait en train de couler Les occupants ne disposaient d aucun moyen permettant de gagner suffisamment de temps pour d crocher leur ceinture de s curit et vacuer l appareil avant de se retrouver a bout de souffle Des tu
5. 1 12 6 R servoir de carburant auxiliaire Le r servoir auxiliaire est rest attach la structure du plancher de la cabine et a t r cup r avec la partie principale du fuselage Le bouchon en fibre de verre qui couvre le tuyau et les raccords lectriques sur le sommet du r servoir tait endommag La gaine externe en fibre de carbone du r servoir tait endommag e proximit des dommages sur le bouchon Le reste de la structure du r servoir et de ses ancrages au plancher taient intacts Une partie de la tuyauterie du filage et des raccords lectriques taient endommag s et n taient plus raccord s la cellule La gaine interne en caoutchouc du r servoir semblait intacte et ne portait aucune trace de dommage Du carburant r siduel et de l eau de mer ont t trouv s en petite quantit dans le r servoir souple N anmoins celui ci n avait pas t rempli pour le vol en cause Photo 9 Goujon neuf gauche filets d origine droite filets apr s 10 cycles de vissage et d vissage du m me crou 1 12 7 Examen du dispositif de flottaison d urgence L interrupteur du DFU tait arm et plusieurs l ments du dispositif ont t endommag s par la force de l impact Le filage lectrique et les canalisations de gonflage au gaz taient rompus en plusieurs endroits Les gaines de protection des canalisations flexibles taient tordues ou arrach es par endroits et les canalisations rigi
6. 10 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le tableau de bord du S 92A de Cougar Helicopters comprend cinq crans multifonction MFD Collins voir la photo 3 Les MFD 1 et 2 sont mont s devant le copilote Les MFD 3 et 4 sont mont s devant le poste de commandant de bord Le MFD 5 est install au centre du tableau de bord entre les MFD 2 et MFD 3 Selon la configuration type propre a Cougar Helicopters les MED 1 et 4 taient ouverts a la page Primary Flight Display PFD les MFD 2 et 3 a la page Engine Instrument and Caution Advisory System EICAS et le MFD 5 tait habituellement configur sur la page Navigation voir la photo 3 Photo 3 Tableau de bord du S 92A de Cougar Helicopters Configuration type 1 6 2 Examen des dossiers de maintenance L h licopt re tait certifi et quip selon la r glementation en vigueur Les dossiers de maintenance n ont r v l aucune anomalie ant rieure au vol en question voir aussi la rubrique 118 39 1 6 3 Bo te de transmission principale du S 92A 1 6 3 1 Description La bo te de transmission principale du S 92A entra ne la t te du rotor principal les deux pompes huile de la transmission les deux g n rateurs de courant alternatif la pompe hydraulique principale la pompe hydraulique auxiliaire et l arbre du rotor de queue La bo te comprend les engrenages de la BTP deux trains d engrenages d entr e identiques et deux trains d
7. 800 pieds asl Peu apr s le pilote automatique a t d sengag et le PF a signal son intention de piloter l appareil en manuel Le PF n a pas r pondu au deuxi me commentaire du PNF qui pr cisait qu ils se trouvaient pr sent dans une situation qui exigeait un atterrissage imm diat Apr s la mise en palier le PF a dit au PNF qu il pensait tre confront un probl me de pompe ou de capteur et qu il allait augmenter la puissance et valuer le comportement de l h licopt re Le PF a continu en pr cisant que quelle que soit la r action de l appareil il voulait rejoindre la c te le plus vite possible Le PNF a signal qu il tait pr f rable de pr ter attention toute indication secondaire d coulant de l augmentation de puissance La puissance a t augment e jusqu un r gime d environ 73 ce qui correspondait une vitesse approximative de BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 79 RENSEIGNEMENTS DE BASE 135 n uds Cette combinaison r gime vitesse a t maintenue jusqu au d but de la descente finale A ce stade rien ne laissait entendre que l quipage avait eu une indication secondaire telle que la n cessit d augmenter la puissance un bruit une odeur ou des vibrations Le PNF n a pas remis fermement en cause le choix de l altitude du r glage de puissance et de la vitesse Peu apr s la mise en palier le PNF a sorti le train d atterrissage apr s avoir re u l autorisation d
8. ANALYSE processus de s curit proactifs il n est pas r aliste de croire qu il peut pr venir tous les accidents L accident du vol CHI91 en est d ailleurs la preuve En effet Sikorsky et Cougar Helicopters appliquaient des processus de gestion de la s curit et des risques Cougar Helicopters int grait des concepts de gestion de la s curit modernes ses op rations depuis plusieurs ann es mais son programme n tait toujours pas int gralement appliqu et tous les l ments proactifs n taient pas encore utilis s de mani re efficace Il se peut qu un exploitant poss dant un SGS bien rod ait cern la n cessit d appliquer des processus d identification des dangers et de gestion des risques tous les stades de la mise en service d un nouvel h licopt re comme le S 92A dans ses op rations Dans notre cas Cougar Helicopters pensait que le processus de s curit du constructeur et de l organisme de r glementation avait att nu tous les risques potentiels Malgr l engagement de Cougar Helicopters en mati re de SGS d autres risques li s ses op rations n ont pas t d cel s avant cet accident ces risques sont notamment li s l entretien des combinaisons de vol des quipages de conduite aux proc dures d inspection des BTP la formation en CRM aux m thodes de r vision des listes de v rifications et la formation aux proc dures d urgence dispens e dans le cadre de la session de
9. COMPINAISONS post emma inerte EEV Ee TAE ei anehbnanisbonenbeagronenesnbeenys 160 41 83 Nouvelles combinaisons pour passagers d a ronef 160 4 1 9 Mesures prises par les exploitants des plateformes p troli res CS ER US OSE PR S 160 4 1 10 Mesures prises par l Office des normes g n rales du Canada 161 4 1 11 Mesures prises par Marine Rescue Technologies Ltd 161 4 1 12 Mesures prises par la Commission d enqu te sur la s curit des h licopt res Xtra OHers annee ie tenant 162 4 1 13 Mesures prises par Flight Safety International 162 4 2 Mesures FE GUISES nn dre as nn Te as agen A va mette 162 4 2 1 Certification de la bo te de transmission principale eects ereneeeees 162 4 2 2 Amerrissage s curitaire et vacuation r USSIE n nr 164 4 2 3 Dispositifs respiratoires submersibles de secours 165 4 2 4 Manuels de vol de l h licopt re Ajout de la dur e de fonctionnement SEC nn RTE tend 166 Annexes Annexe Liste des rapports de laboratoire 169 Annexe B Donn es FDR enregistr es au cours des 12 derni res minutes du vol 170 Annexe C Donn es HUMS enregistr es au cours des 50 derni res secondes du vol 171 Annexe D Proc dures applicables en cas de mauvais fonctionnement de la BTP du SPA Ur es du RFM i n ea ontavate E RU ee 172 Annexe E Messages et voyants de la liste de v rifications du Cougar S 92A 176 Ann xe F Glossai
10. Les JAA ont accept l valuation de conception de Sikorsky qui ne consid rait pas que les dispositifs de fixation de la cuve de filtre huile de la BTP puissent tre l origine d une fuite d huile Lorsque la BTP a chou la premi re fois l essai de perte de lubrification de 30 minutes Sikorsky a inform les JAA qu une modification de conception avait t apport e au circuit de lubrification de la bo te d engrenages du rotor principal Les JAA ont t d accord pour dire que le circuit de d rivation du refroidisseur d huile de la BTP tait un bon moyen d assurer le fonctionnement continu de la BTP en cas de fuite dans un composant de ce circuit Ils ont cependant demand Sikorsky et la FAA de prouver que toutes les autres d faillances de la BTP susceptibles de se traduire par une perte d huile rapide taient extr mement rares La pr sentation subs quente par Sikorsky d une analyse des modes de d faillance possibles et de leur probabilit d apparition a t accept e par les JAA comme un moyen de confirmer la conformit aux exigences des JAR 29 927 c Sikorsky a de nouveau publi les rapports appropri s et apr s maintes discussions avec la FAA et les JAA ces derni res ont accept les m thodes de conformit de Sikorsky et l approche adopt e par la FAA pour d terminer la conformit La d cision des JAA tait fond e sur des donn es de navigabilit pertinentes du Black Hawk l int gration
11. sec pendant 30 minutes Ce document a t publi en BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 115 RENSEIGNEMENTS DE BASE 2000 bien avant n importe quel essai de certification cette poque les pr sentations commerciales que Sikorsky faisait aux acheteurs potentiels du S 92A indiquaient galement que la BTP de l appareil serait capable de fonctionner en toute s curit pendant 30 minutes la suite d une perte d huile totale L dition 1998 1999 du Jane s All the World Aircraft une publication a ronautique r put e r capitulant les caract ristiques techniques des a ronefs a d crit la transmission du S 92A comme tant un train plan taire compos dot d une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes Ce renseignement sortait tout droit des revues techniques et des brochures commerciales tant donn que les caract ristiques des a ronefs ne sont ni fournies ni v rifi es par les divers constructeurs d a ronefs En f vrier 2003 apr s les essais de certification r alis s en 2002 Sikorsky a publi une nouvelle brochure technique r vis e indiquant que la BTP du S 92A pouvait Traduction fonctionner en toute s curit pendant 30 minutes la suite d une fuite d huile Dans des articles ult rieurs traitant du S 92A et l occasion d autres pr sentations commerciales destin es aux acheteurs et exploitants potentiels Sikorsky a d crit la caract ristique de l h licopt re comme
12. d une fermeture clair tanche et d un col et d une capuche en n opr ne Le mod le ne poss de pas de flottabilit propre et n assure aucune protection thermique La flottabilit est garantie par un gilet de sauvetage s par tandis que la protection thermique est assur e par des sous v tements Ce mod le existe uniquement en bleu D autres combinaisons tanches de couleur orange ou jaune international r put es pour tre particuli rement efficaces lors des missions SAR sont offertes dans le commerce Par contre ces types de combinaisons ne font pas l unanimit en raison des ph nom nes de r flexion qui peuvent se produire dans le poste de pilotage et distraire les pilotes L appendice 1 de la norme technique europ enne ETSO 2C503 intitul e Helicopter crew and passenger immersion suits combinaisons pour quipages et passagers d h licopt res pr voit que lorsque cela est possible les combinaisons des quipages doivent r pondre aux m mes exigences que celles qui s appliquent aux combinaisons pour passagers lesquelles stipulent que la couleur des parties de combinaison qui sont bien en vue dans l eau doit tre hautement visible La norme pr cise aussi que Traduction le choix de la couleur de la combinaison peut varier afin de r duire les risques de r flexion sur certaines surfaces du poste de pilotage En cons quence certains exploitants choisissent des combinaisons de survie pour pilote ne c
13. deux au centre sous le plancher et deux dans la queue taient reli s aux boudins par une combinaison de canalisations rigides et flexibles Par mesure de s curit chacun des dispositifs avant gonflait un des compartiments des boudins avant et chacun des dispositifs arri re gonflait un des compartiments du boudin arri re Des petites charges explosives sur les bouteilles taient mises feu soit par le pilote soit automatiquement par des contacts d immersion install s dans les logements de roues du train principal La mise feu permettait le gonflage des boudins au moyen du gaz sous pression Le dispositif est con u pour gonfler simultan ment les boudins Il n y avait aucun moyen de gonfler individuellement les boudins Le DFU du S 92A est con u pour tre arm lorsque l h licopt re survole un plan d eau et que la vitesse est inf rieure 80 n uds Toutefois le pilote doit d abord amerrir avant de d ployer le dispositif les boudins n tant pas con us pour encaisser l impact avec l eau et ne pouvant tre d ploy s qu apr s le contact avec leaut M me si le d ploiement intentionnel des boudins en vol est interdit l h licopt re peut continuer de voler en cas de d ploiement intempestif en vol En pareille situation le taux de mont e de l h licopt re doit tre limit 1000 pieds par minute Un appareil anthropomorphe est un mannequin de taille humaine dont les articulations sont semblables
14. la diff rence des passagers les quipages de conduite ne sont pas tenus par la r glementation de porter une combinaison de survie et il n existe que des normes ou r glements minimums traitant de l entretien des combinaisons telles que celles que portaient les pilotes le jour de l accident Dans le pass les r glements de l aviation exigeaient que les pilotes et les passagers portent des tenues de protection Les r glements relatifs aux combinaisons pour passagers d a ronef qui ont fait leur apparition dans le R glement de l aviation canadien RAC ne contenaient aucune disposition concernant les combinaisons des quipages de conduite Ce vide est probablement d au fait que si l on appliquait la norme r gissant les combinaisons pour passagers aux quipages de conduite la combinaison de ces derniers serait trop encombrante et trop chaude pour pouvoir piloter l h licopt re dans de bonnes conditions titre de comparaison les exigences relatives aux combinaisons de survie nonc es par AESA s appliquent clairement aux quipages et aux passagers Aucun probl me li la combinaison port e par les membres d quipage n a t relev dans cet accident Par contre l inspection des combinaisons des quipages faite par l exploitant peu apr s l accident a montr que bon nombre d entre elles taient en mauvais tat les pilotes auraient donc couru des risques suppl mentaires s ils s taient retrouv s dans une situat
15. o 3 6 20 1 0 12 26 00 5 12 25 50 _A0940016 LP030 2009 p gt 0 ee Vertical G Pitch Nose U 12 25 40 Heading Cor ee tN a Collective Up gt 0 Eng Torque PS UTC hr min sec Radar ATC Time Stamp i Se gt Main Rotor Speed 12 25 30 S 92A C GZCH 12 Mar 2009 Roll Right gt 0 Last 50 Seconds Hums Data i Yaw Right gt 0 12 25 20 ue Cougar Helicopters Sikars p DU EE e N 9 N 12 25 10 a N N o ajbuy 1103 LUTTE yy apmuyy Jepe sary enbsoy p euBuz sqr y enbioy z GuiGug 125 100 7 5 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 171 ANNEXES Annexe D Proc dures applicables en cas de mauvais fonctionnement de la BTP du S 92A tir es du RFM Ce document n existe pas en fran ais SA S92A RFM 003 amp Part I Section Ill LS Fa EMERGENCY PROCEDURES 7 0 GEAR BOX MALFUNCTIONS Main gearbox malfunctions can be broken down into three types 1 Lubrication failures 2 Component failures 3 Transmission accessory failures The main gearbox temperature and pressure gages along with the main gearbox chip detection system should give the pilot enough information to make an informed decision if a main gearbox problem arises An impending gearbox failure may exhibit one or more of the following symptoms Chip lights from any of the main transmission modules
16. que sur une ann e compl te la force 4 est d pass 36 du temps et 65 du temps pendant la p riode de d cembre f vrier Des statistiques d Environnement Canada indiquent que la fr quence de d passement de la force 4 dans les eaux situ es au large de Terre Neuve est sup rieure celle que l on trouve dans l environnement hostile de la partie septentrionale de la mer du Nord Pour tre plus pr cis la force 4 est d pass e environ 50 du temps au cours de l ann e compl te et 83 du temps entre d cembre et f vrier titre de comparaison la fr quence de d passement de la force 6 est bien inf rieure ce niveau est d pass 3 3 du temps sur l ann e compl te et 8 9 du temps entre d cembre et f vrier En 2000 la CAA a pr sent les r sultats de son tude sur l amerrissage et l impact sur plan d eau deux groupes de travail le Helicopter Offshore Safety and Survivability HOSS des Joint Aviation Authorities JAA et le Water Impact Ditching Design and Crashworthiness Group WIDDCWG de la FAA des JAA et de l industrie Apr s avoir pris connaissance des r sultats les deux groupes de travail ont recommand de modifier les exigences de navigabilit JAR FAR 29 en vigueur afin que l interpr tation des conditions de mer raisonnablement probables faite dans le cadre de la certification des quipements utilis s en cas d amerrissage soit modifi e de mani re a tenir compte des condit
17. un couple et une vitesse de rotation prescrites par le demandeur de mani re assurer la poursuite du vol apr s que l quipage ait re u un message de perte de lubrifiant 132 Cat gorie A En ce qui concerne un giravion de la cat gorie transport giravion multimoteur concu avec les caract ristiques et les dispositifs d isolation des moteurs et des syst mes d crits la Partie 29 et pour des d collages et des atterrissages r guliers suivant le concept de panne du moteur critique selon lequel le giravion dispose d une superficie d sign e ad quate et de performances suffisantes lui permettant de continuer le vol en toute s curit en cas de panne de moteur BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 109 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le r glement final de la FAA a t publi le 2 septembre 1988 Ce r glement a pris en compte les commentaires des intervenants Au sujet de l exigence nonc e au paragraphe 29 927 c un intervenant a fait remarquer qu en interpr tant le r glement tel que propos celui ci pourrait carter certains syst mes de lubrification auxiliaires ou exiger la prise en compte des pertes de lubrifiant touchant des roulements autolubrifi s La FAA a indiqu que cette ambigu t n tait pas volontaire La formulation du paragraphe c 1 a donc t revue afin de supprimer l ambigu t Le r glement propos a donc t modifi de mani re pr voir ce qui suit Traduction mo
18. 5 Une vacuation en surface ordonn e avec utilisation du radeau de sauvetage par un groupe de 12 stagiaires Le programme FEPS du Marine Institute pr voit la r p tition des exercices 1 3 et 5 dans le simulateur d entra nement 32 Le nombre d heures d pend du niveau des participants selon qu ils doivent pratiquer davantage ou recevoir plus d explications 38 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le simulateur du Marine Institute voir photo 10 a t con u pour reproduire une grande vari t d h licopt res il ne reproduit donc pas sp cifiquement le S 92A Il est quip de si ges dossier court mont s sur pattes qui ne sont pas repr sentatifs des si ges m canisme d absorption du S 92A Les si ges ne sont pas dot s du harnais de s curit quatre points comme ceux du S 92A mais d une sangle sous abdominale Le simulateur est pourvu de trois hublots de dimension diff rente munis de joints d tanch it en caoutchouc qu il faut extirper pour pouvoir retirer les fen tres en plexiglas Photo 10 Si ges du simulateur d EEHI et vacuer l appareil Aucun hublot ne fonctionne du Marine Institute comme ceux du S 92A L examen de la qualit du programme de formation offert par Survival Systems Training Ltd a indiqu que la FES et la FEPS r pondent aux exigences de la norme une exception pr s les cagoules antifum e sont pr sent es et leur usage est d montr ma
19. After MGB bypass switch is activated MGB oil pressure should stabilize or fluctuate in the range of 5 to 25 psi Gearbox temperature will slowly increase into the red zone FAA APPROVED MARCH 21 2005 Revised July 17 2007 Part I Section Ill n _ _ gt LoS Gra EMERGENCY PROCEDURES 3 32A 3 32B Blank 174 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES SA S92A RFM 003 z amp Part I Section Ill STE EMERGENCY PROCEDURES NOTE Either a massive main gearbox oil leak or the failure of a main gearbox oil pump may cause the MAGBROMPRIIS warning light to illuminate NOTE the TOMAS warning illuminates the MGBJONDPRES caution will not be illuminated Action 1 MGB OIL BYP Select BYP only if the red NISSIOEMBRES warning illuminates If the MGB OIL PRES caution is illuminated and the main gearbox pressure is at or above 35 psi 2 Land as soon as practical 3 Monitor main gear box pressure If the MEBIERES warning is illuminated or the MGB OIL PRES caution is illuminated with main gearbox pressure below 35 psi 4 Descend to minimum safe altitude 5 APU CTRL ON 6 APU GEN ON 7 Land as soon as possible If the MISSIOIMBRES warning or the MGB OIL PRES caution and any of the following secondary indications of gearbox failure are observed MGB oil pressure below 5 psi Smoke or fumes in the cabin Any subsequent hydraulic system failure Progressively increasing pow
20. BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 137 ANALYSE En d pit de ses blessures graves le survivant a r ussi vacuer l pave alors qu elle sombrait et ce en raison de son ge de sa condition physique de son exp rience du milieu aquatique de sa formation FES r cente de sa pr paration mentale et de son instinct de survie hors du commun Selon toutes probabilit s il s est extirp de l pave une profondeur comprise entre 20 et 30 pieds et il a t en mesure de retenir sa respiration en d pit du choc hypothermique suffisamment longtemps pour atteindre la surface Un passager f minin retrouv sans vie la surface de l eau a galement essay d vacuer l appareil apr s l impact malgr ses blessures et l effet du choc hypothermique Certains facteurs de survie tels que l ge la condition physique l instinct de survie et la formation FES qu elle avait suivie un an auparavant ont jou un r le important dans son vacuation Par contre elle n a pas t en mesure de retenir sa respiration suffisamment longtemps pour atteindre la surface ou elle est morte noy e peu apr s l avoir atteinte La temp rature corporelle du survivant a chut d environ 0 09 C pour chaque minute pass e dans l eau Si ce taux de refroidissement s tait prolong de fa on constante le corps du survivant aurait atteint la temp rature critique de 24 C l issue d une autre p riode de 64 minutes Ce d lai aurait con
21. E 452 n taient pas quip es de dispositifs respiratoires submersibles de secours EUBA et que les r glements n exigeaient pas qu elles le soient l ajout de ce dispositif aurait rallong le temps disponible pour vacuer l h licopt re immerg gr ce la r serve d air fournie aux utilisateurs Dans le cas d un choc hypothermique le r flexe de souffle coup aurait t att nu si la personne avait eu un EUBA lui permettant d inspirer de l air et non de l eau et ventuellement de d grafer sa ceinture de s curit et de sortir de l h licopt re Aucun r glement n oblige les occupants d un h licopt re tre quip d un EUBA lors des vols longue dur e au dessus de l oc an Par cons quent les risques de noyade des occupants en cas d amerrissage forc ou d crasement en mer sont lev s 2 7 8 Casques et visi res des pilotes d h licopteres M me s ils n ont pas t mortellement bless s durant l impact les deux pilotes ont t s rieusement bless s notamment lorsqu ils se sont frapp s la t te et le visage contre le tableau de bord Dans des conditions similaires o la force d impact est moindre environ dans la plage des 10 g des pilotes sans casque ni visi re peuvent subir de graves blessures et se trouver dans l incapacit d aider qui que ce soit au moment d vacuer l h licopt re Comme cet accident le d montre sans une information continue et fiable sur les avantages du port
22. Heures de vol sur type dans les 127 15 90 derniers jours Heures libres avant le d but de la p riode 13 14 de travail 1 5 2 Commandant de bord Le commandant de bord poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur II tait titulaire d une licence de pilote de ligne h licopt re ATPL canadienne ainsi que des qualifications de type sur Bell 206 Bell 212 Robinson 22 Eurocopter AS332 Eurocopter AS350 et Sikorsky S 92A Il avait une qualification de vol aux instruments de groupe 4 valide jusqu au 1 f vrier 2010 De 1996 jusqu la fin 2003 le commandant de bord a travaill dans le cadre de son premier emploi de pilote aupr s d une compagnie bas e Terre Neuve et Labrador o il pilotait un h licopt re monomoteur un seul pilote Les vols se d roulaient en conditions m t orologiques de vol vue VFR Il travaillait galement comme copilote sur bimoteur deux pilotes pour la m me compagnie et volait en VER et en conditions m t orologiques de vol aux instruments IFR Dans cette compagnie il a effectu plusieurs survols maritimes Il a galement fait des autorotations jusqu l atterrissage pendant sa formation annuelle Le commandant de bord avait la r putation d tre confiant habile aux commandes et dot d une forte personnalit Le 10 janvier 2005 le commandant de bord a t engag par Cougar Helicopters comme copilote sur AS332
23. aux petites exploitations a riennes un guide de mise en uvre pratique les statistiques de sant et de s curit au travail sugg rent que pour chaque accident grave ou ayant entra n une incapacit qui se produit dans un organisme il y a plus de 600 lacunes de la s curit ou incidents mineurs ant rieurs qu ils aient t signal s ou non L aviation est un environnement tr s complexe et le signalement proactif des probl mes de s curit latents demande du temps la participation des ressources et une exp rience de la compagnie dans les diff rents processus mentionn s Lors de l arriv e du S 92A dans la flotte de Cougar Helicopters certains processus d valuation des risques et de gestion des changements ont t mis en uvre dans le but d identifier des risques potentiels On a tenu compte des lacunes d infrastructure notamment celles qui concernent l entretien courant des h licopt res le personnel ou les moyens de maintenance et la formation des quipages de conduite Cougar Helicopters n a pas sp cialement valu les 62 La notion de culture juste fait r f rence un mode de pens e ax sur la s curit qui promeut une attitude de remise en cause quis oppose la complaisance qui souscrit l excellence et qui encourage la fois l obligation de rendre compte individuelle et l autocontr le de l entreprise en mati re de s curit Source Flight Safety Foundation A Roadmap to
24. cart lement des bras et de la t te en les tenant serr s contre le corps afin de pr venir des blessures ventuelles au contact d une structure de l a ronef dans la s quence d crasement 32 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le seul survivant de CHI91 occupait le si ge 3D Apr s l impact il a r ussi sortir du fuselage qui s enfongait dans l eau et rejoindre la surface Il a cependant aspir une quantit importante d eau de mer et s est retrouv en tat de choc en raison de nombreuses blessures notamment une fracture du sternum Son gilet de sauvetage int gr la combinaison de survie tait gonfl et avec la flottabilit inh rente de la combinaison il est rest la surface Le survivant portait une combinaison de grande taille Une revue subs quente des lignes directrices sur les mesures a montr qu il aurait d porter une combinaison de taille moyenne Il avait correctement ferm sa combinaison et le gilet de sauvetage tait gonfl mais de l eau s tait infiltr e l int rieur et la temp rature de son corps avait chut consid rablement Normalement la temp rature du corps est de 37 C Le document de Transports Canada intitul La survie en eaux froides TP 13822F 5 mentionne ceci Si la temp rature interne du corps continue de baisser le d c s survient g n ralement par suite d un arr t cardiaque lorsque la temp rature corp
25. en 2007 que les deux h licopt res l EC225 et le S 92A avaient une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes montrent qu au moins certains responsables commerciaux de Sikorsky ne savaient pas que cette capacit n avait pas t atteinte pendant la certification ou que certains documents commerciaux plus anciens n avaient pas t actualis s la suite de l essai de perte de lubrifiant M me si la diffusion de cette information commerciale a t limit e elle aurait appuy l id e selon laquelle le S 92A tait quip d une BTP ayant une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 123 ANALYSE l poque de l accident certaines personnes pensaient que le S 92A avait une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes Cependant au moins autant de personnes sinon la majorit ne se faisaient pas d illusion sur la capacit de fonctionnement de la BTP du S 92A la suite d une perte d huile de lubrification totale Il est peu probable que des pilotes de S 92A exp riment s aient cru que le S 92A avait une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes tant donn que cette information de performance critique ne figure dans aucun des manuels du S 92Ani dans les documents de formation De m me lorsqu on se penche sur les mesures prises par les pilotes on constate qu aucun moment ils n ont fait allusion au fait que la BTP du S 92A avait une capacit
26. engrenages de servitudes identiques voir la figure 3 et la figure 6 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 11 RENSEIGNEMENTS DE BASE Section d entra nement n0 3 d entra nement n0 4 Section d entra nement Section n02 d entra nement n01 Accouplement Amortisseur flexible et chaise Figure 3 Transmission principale du S 92A La BTP est dot e d un dispositif de d rivation de l huile permettant au pilote de court circuiter le radiateur d huile de la BTP en cas de fuite dans le radiateur ou ses l ments c d les l ments du circuit de refroidissement d huile voir la figure 7 L interrupteur de d rivation de la BTP permet au pilote de tester le bon fonctionnement du syst me ou de fermer l lectrovalve de d rivation Quand l lectrovalve est ferm e l huile retourne directement dans la bo te de transmission sans passer par le circuit de refroidissement Le message d avertissement MGB BYPASS d rivation BTP appara t alors sur l cran MFD La bo te de transmission est dot e d un dispositif de mesure de pression d huile int gr La pression venant des pompes est mesur e par un capteur situ sur le c t arri re gauche de la BTP et un manocontact mont dans le module auxiliaire n 1 d tecte les basses pressions 12 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE En vol le message MGB OIL PRES pression huile BTP appara t en jaune sur la page EICAS
27. la surface de l eau avec une vitesse avant d environ 55 60 n uds ce qui aurait fait subir aux occupants une force horizontale comprise entre 5 g et 8 g Des recherches ont r v l qu en g n ral 10 15 seulement des occupants sont en mesure d ex cuter les mesures d vacuation efficacement lors d un accident d h licopt re sur un plan d eau Un nombre identique d occupants perd ses moyens en raison du stress intense ce qui a pour effet de r duire consid rablement les chances de survie17 Les 75 restants sont tourdis ou d sorient s par l v nement N anmoins la plupart d entre eux sont capables d vacuer l appareil s ils ont t bien entra n s et pr par s ce genre de situation s Pour survivre un impact comme celui de CHI91 il faut que certaines conditions pr alables soient r unies La survie un tel sc nario d pend aussi de la capacit des occupants prendre plusieurs d cisions opportunes dans un d lai critique et passer l action de mani re ad quate Parmi les principales conditions pr alables dont il est question on peut citer le suivi r cent d une formation en vacuation subaquatique r aliste une bonne pratique de la natation des p riodes d acclimatation en eaux froides de l agilit de bonnes aptitudes physiques et mentales une r sistance lev e la douleur l absence de toute incapacit quelle qu elle soit et un instinct de survie particuli
28. les exigences de travail de la carte de t che relative aux vidanges d huile de la BTP du S 92A afin d inclure les tapes suivantes consigner le couple de desserrage des crous d mont s inspecter les goujons de montage IAW S 92AA conform ment a AMM 63 24 02 001 et mesurer et consigner le couple de serrage des crous install s 4 1 4 11 Programme de formation et instructeur en CRM de Cougar Helicopters Dans le cadre des efforts soutenus que la compagnie d ploie pour mettre au point un programme de formation en gestion des ressources d quipage CRM interne efficace Cougar Helicopters a embauch un pilote qualifi charg d laborer et de superviser un programme de formation en CRM sp cialis r pondant aux besoins sp cifiques des plateformes p troli res en mer Le pilote en question a suivi un cours d instructeurs en CRM qui satisfait aux conditions de formation l mentaire pr alables impos es aux personnes d sireuses d tre accr dit es par la CAA du Royaume Uni en tant qu instructeurs en CRM Un programme complet a t propos et accept par Cougar Helicopters 4 1 4 12 Exigences tablies en mati re de formation en CRM Cougar Helicopters a officiellement tabli des exigences relatives la formation en CRM initiale et p riodique dans le manuel d exploitation de la compagnie MEC Le chapitre 8 du MEC a t mis jour Il pr voit que toute personne nouvellement embauch e doit suivre une formatio
29. ment l efficacit de l arrondi et se traduit par un taux de descente tr s lev juste avant le toucher des roues Il ne serait peut tre pas possible de r duire ce taux jusqu un niveau acceptable avant le toucher des roues et l impact pourrait tre violent Au cours d une autorotation la commande du collectif sert contr ler le r gime rotor lequel doit tre maintenu dans la plage normale du ralenti moteur Dans le cas du S 92A le r gime maximum permis pendant l autorotation est de 110 et le r gime minimum de 95 Le S 92A BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 71 RENSEIGNEMENTS DE BASE permet aussi d adopter un r gime minimum temporaire de 80 mais aucune limite de temps n a t fix e Si le r gime rotor d passe 110 le pilote doit tirer sur le collectif pour le ramener dans la plage normale Si le r gime descend au dessous de la plage normale le pilote doit abaisser le collectif Si le r gime continue de diminuer l angle d attaque des pales du rotor principal finit par augmenter et les pales commencent d crocher Lorsque les pales amorcent un d crochage la portance diminue et la tra n e augmente ce qui fait augmenter rapidement le taux de chute et accentue le d crochage Il est donc crucial que le pilote vite le d crochage des pales du rotor principal en respectant la plage normale de ralenti Si toutes les pales de rotor d crochent il peut s av rer impossible de r tablir une vi
30. n ration de formation en CRM est apparue au d but des ann es 1990 lorsque la Federal Aviation Administration a mis en uvre le programme PAQ facultatif Le PAQ donnait aux exploitants une souplesse accrue en mati re de formation afin qu ils puissent r pondre aux besoins de leur organisme Le programme exigeait cependant que les exploitants dispensent une formation en CRM et un entra nement type vol de ligne LOFT et qu ils int grent la CRM la formation technique Du coup certains ont eu tendance incorporer la CRM dans les manuels et les listes de v rifications standard et valuer les connaissances CRM sur simulateur Une cinqui me g n ration de CRM a vu le jour en r ponse une pr occupation grandissante quant au fait que la CRM ne r pondait plus son objectif initial Selon l OACT la formation en CRM vise fondamentalement am liorer la s curit a rienne gr ce une utilisation efficace de strat gies de gestion des erreurs dans les domaines d influence individuelle aussi bien que syst matique d o sa proposition d int gration de la gestion des menaces et des erreurs TEM la CRM La cinqui me g n ration de CRM constitue un retour aux fondements de la CRM qui pr conise l att nuation de l erreur humaine laquelle peut se d finir comme tant une action ou une inaction qui conduit un cart par rapport aux intentions de l quipage ou aux exigences contextuelles auxquelles il est tenu
31. raire pr vu au plan de vol soit en annulant purement et simplement le vol Le fait d valuer les risques chaque vol refl te la culture de s curit positive de l entreprise et incite la prudence car on encourage ainsi les pilotes tenir s rieusement compte des risques Cougar Helicopters poss de un syst me de r gulation ou de contr le d exploitation en coresponsabilit de type B61 Ce syst me de r gulation qui est pr vu par le RAC 7056 n avait jamais t appliqu aux h licopt res au Canada Cougar Helicopters a demand Transports Canada d approuver ses op rations selon cette norme et a collabor l tablissement d un syst me qui d passe les exigences applicables aux h licopt res du RAC 704 15 Syst me de contr le d exploitation Le syst me utilis par Cougar Helicopters r pond aux normes de contr le d exploitation de type B applicables aux entreprises de transport a rien du RAC 725 20 Syst me de contr le d exploitation des Normes de service a rien commercial NSAC Les r gulateurs du centre de r gulation de la soci t Cougar suivent une formation sp cialis e sont certifi s par Transports Canada et font l objet d une r valuation tous les ans Le fait que les d cisions concernant les vols soient prises conjointement par les quipages de conduite et les r gulateurs cr e un chelon suppl mentaire de surveillance de la s curit 63 Le 28 septembre 2003 l AESA a pris la re
32. res ann es la prise de d cision a pris de plus en plus de place dans les formations en CRM Cette approche montre que la prise de d cision efficace est consid r e comme l indicateur de r ussite des quipages le plus important et que les sujets de CRM classiques offerts contribuent faciliter la prise de d cision Au R U la CAA a mis au point une s rie de conditions d accr ditation rigoureuses concernant les instructeurs en CRM CRM et les examinateurs d instructeurs en CRM CRMIE 15 Le processus d accr ditation a t con u pour garantir une norme d instruction et d valuation CRM acceptable Les personnes qui re oivent cette accr ditation doivent en effet satisfaire un certain nombre de conditions pr alables li es l exp rience et d montrer qu elles poss dent les connaissances et comp tences n cessaires pour instruire ou valuer la CRM avant de pouvoir effectivement assumer ces fonctions Au R U le processus d accr ditation suppose aussi une proc dure d actualisation visant a s assurer que les instructeurs et examinateurs en CRM qualifi s ant rieurement satisfont toujours la norme tablie Au Canada l enseignement de la CRM ne requiert aucune exp rience formation ou qualification 1 18 2 6 Meilleures pratiques en mati re de CRM 1 18 2 6 1 Gestion des t ches et de la charge de travail et gestion des urgences Au sein de l industrie la norme en mati re d a ronefs quipage multiple
33. soit comprim contre la cuve avec suffisamment de force pour laisser des empreintes Des empreintes similaires ont t observ es dans la cuve du filtre huile d une BTP retir e d un h licopt re ayant subi une panne similaire en Australie voir la rubrique 1 18 3 2 Il a t tabli que les empreintes dans la cuve du filtre huile de la BTP n ont pas contribu la rupture des goujons de montage de CHI91 Photo 7 Cuve du filtre huile du CHI91 1 12 5 Essai sur des ensembles goujons crous de la cuve du filtre huile Le BST a pu examiner le goujon sup rieur qui est rest sur la cuve de la BTP de CHI91 voir la photo 8 et a effectu des essais sur un chantillonnage d ensembles goujons crous neufs fournis par Sikorsky afin de quantifier les dommages et les effets sur le serrage apr s un certain nombre de cycles d assemblage L examen des dommages par grippage sont apparus d s le premier montage et se sont aggrav s progressivement avec le nombre de on cycles de vissages et de d vissages voir la photo 9 Les essais effectu s sur le goujon restant et sur les chantillons ont montr NET ea qu apr s 13 17 cycles la bague de Photo 8 Goujon sup rieur rest en place sur le l autobloquant de l crou tait tr s ab m e et carter de la BTP de CHI91 des fragments s taient d tach s des cr tes des filets BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 29 RENSEIGNEMENTS DE BASE
34. tait galement tr s modulaire et traitait de sujets tels que la prise de d cision la promotion du travail en quipe les strat gies de pr sentation des expos s la conscience de la situation et la gestion du stress Cette g n ration de cours a t marqu e par une volution des mentalit s on a commenc parler de formation en CRM et admettre la n cessit d int grer la CRM tous les aspects de la formation et des op rations Au moment o les programmes de formation en CRM de deuxi me g n ration ont d but une troisi me g n ration de programmes a vu le jour Cette g n ration recommandait une approche syst mique de la formation et pr conisait d largir l auditoire cible aux autres membres d quipage aux agents de r gulation des vols et au personnel de maintenance Elle impliquait souvent des discussions sur les aspects organisationnels tels que la culture de l entreprise Cette BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 87 RENSEIGNEMENTS DE BASE g n ration de programmes en CRM s est galement employ e int grer la CRM la formation et aux op rations en recensant les connaissances et comportements sp cifiques qui contribueraient am liorer la coordination des membres d quipage et en offrant une formation en CRM sp cialis e aux pilotes inspecteurs et au personnel responsable de la formation du perfectionnement et de l valuation des connaissances et comportements CRM La quatri me g
35. telles que les politiques r glements et proc dures d utilisation normalis es Dans le cadre de la formation en CRM la gestion des erreurs consiste prendre des mesures visant r duire la probabilit que des erreurs soient commises vitement des erreurs ou traiter des erreurs commises soit en les d celant et en les corrigeant avant qu elles aient une incidence op rationnelle pi geage des erreurs soit en limitant et en att nuant la gravit de celles qui prennent de l ampleur att nuation des erreurs Les programmes CRM de cinqui me g n ration incluent aussi des consignes concernant les limites des performances humaines et ils fournissent des strat gies permettant d viter de pi ger ou d att nuer efficacement les erreurs que l on peut rencontrer en vol Les sujets trait s dans les programmes d ancienne g n ration sont souvent repris dans les programmes de cinqui me g n ration mais leurs modules sont actualis s en tenant compte du th me g n ral de la gestion des erreurs La derni re g n ration de CRM poursuit dans la lign e des programmes de cinqui me g n ration Apr s avoir examin une s rie de v rifications de s curit de type LOSA line operations safety audits l quipe de projet Human Factors Crew Resource Project de l University of Texas a constat que les pilotes taient souvent amen s a g rer des menaces des erreurs et des tats ind sirables d a ronef La TEM recommand
36. un tat d a ronef ind sirable Des niveaux de stress qui augmentent peuvent avoir un impact d favorable sur la capacit du pilote percevoir et valuer des indices propres la situation et peuvent entra ner une diminution de l attentiont16 Bien souvent cette diminution de l attention peut se traduire par un biais de confirmation un ph nom ne qui pousse le pilote trouver des indices qui confortent le plan d action choisi au point d exclure ventuellement des indices critiques qui appuient une autre hypoth se moins s duisante Ainsi des cons quences potentiellement graves pourraient ne pas b n ficier de toute l attention n cessaire au moment de d finir un plan d action optimale Il est donc imp ratif que les pilotes tiennent compte du sc nario le plus d favorable lors du processus de prise de d cision plus sp cialement lorsqu ils ont affaire une situation d urgence potentiellement catastrophique Un autre aspect important du processus de prise de d cision est le concept de mod les mentaux partag s 8 Le mod le mental d une personne d pend norm ment de la compr hension qu elle a des situations de ses attentes concernant l avenir et de son exp rience pass e L exp rience ou les connaissances d un pilote joue un r le important dans le processus de prise de d cision de ce dernier L exposition r p t e des sc narios au moyen d exercices pratiques d instruction ou d un apprenti
37. un syst me Les directives qui figurent dans le pr ambule de la section du RFM consacr e aux cas de mauvais fonctionnement de la BTP sont coh rentes avec les pratiques et normes industrielles accept es M me si le RFM recommande aux pilotes de voler la vitesse qui n cessite le minimum de puissance il ne mentionne pas une vitesse particuli re p ex vitesse de finesse ou vitesse L D maximale dans la section en question De m me le RFM ne recommande pas une plage de r glage de puissance r duite aux pilotes En l absence de formation ant rieure d exp rience ou de connaissances propres l entreprise il se peut que les pilotes aient de la difficult d terminer la combinaison couple vitesse optimale pour une situation donn e la suite d un probl me de fonctionnement du circuit de lubrification de la BTP Dans le cas de l accident du vol CHI91 le manque d information a pu avoir une incidence n gative sur le processus de prise de d cision du commandant de bord en ce qui concerne le profil du vol ainsi que sur l valuation des risques d coulant d un amerrissage ou de la poursuite du vol Le manque de directives et de recommandations pr cises dans le RFM concernant la vitesse et le r glage de couple optimum pourrait inciter le pilote opter pour un profil de vol qui acc l re la d faillance d une bo te de transmission Le manque de directives formelles pousse les pilotes faire appel des exp r
38. une autre BTP de Cougar Helicopters graduation en mm 1 18 3 9 Examen des m thodes de remplacement des filtres BTP de Cougar Helicopters Le 7 novembre 2008 Cougar Helicopters a incorpor la r vision 13 de AMM dans ses ordinateurs de maintenance et a approuv la r vision en la signant 23 Les proc dures de l entreprise exigent que le personnel de maintenance soit au courant des proc dures de AMM r vis es Ce personnel est tenu de lire toutes les nouvelles consignes et de confirmer qu il s est acquitt de ce devoir en signant le tableau intitul A lire imp rativement l poque de l accident les crous mont s sur les cuves de filtre BTP taient consid r s comme fiables Par cons quent si certains ont t utilis s ils n auraient pas t consign s dans les dossiers d entretien de l h licopt re Cougar Helicopters s est inspir d une pratique industrielle normalis e pour d terminer l tat de fonctionnement d un crou autobloquant qui remplace l crou lorsque le dispositif autobloquant n assure plus efficacement sa fonction Entre la date de construction de l h licopt re et l accident le filtre huile BTP de l appareil a t chang 11 fois La r vision 13 de AMM tait en vigueur lorsque les deux derniers remplacements de filtre huile de BTP ont t effectu s sur l h licopt re l poque de l accident aucun dossier de maintenance ne faisait tat de l inspection sous un g
39. v rifier les capacit s de fonctionnement sec si tant est qu il y en ait eu des h licopt res qu ils pilotaient Les discussions en ligne ont galement montr que le pilote de plateforme p troli re moyen continuerait de voler en direction de la c te plut t que d amerrir peu importe les directives de la liste de v rifications ce jusqu ce qu il re oive des indications secondaires pr cisant que la transmission est sur le point de subir une d faillance catastrophique 1 19 Techniques d enqu te utiles ou efficaces 119 1 Navire de r cup ration La r cup ration de l h licopt re et des victimes dans l oc an Atlantique Nord au milieu du mois de mars ne s est pas faite sans difficult s Le navire moteur Atlantic Osprey et son quipage mis disposition par Husky Energy ont permis l quipe de r cup ration de surmonter ces difficult s Le navire est quip d un syst me de positionnement dynamique de classe 2 Kongsberg SDP 21 Ce syst me command par ordinateur est capable de maintenir automatiquement la position et le cap d un navire dans les endroits o le mouillage et l ancrage ne sont pas possibles gr ce aux h lices et aux propulseurs du bateau Divers capteurs transmettent des donn es de position et de mouvement l ordinateur qui renferme un mod le math matique des effets du vent de la tra n e actuelle et de l emplacement des propulseurs du navire L ordinateur calcule l angle d or
40. 23 s alors que l h licopt re franchissait en descente les 2200 pieds asl le PNF a commenc lire les tapes de la proc dure d urgence 9 h 50 min 42 s l quipage a d marr l APU et a enclench le g n rateur Alors qu il approchait la fin de la proc dure le PNF a lu les conditions qui justifient un atterrissage imm diat Alors qu ils num raient la liste des conditions les deux pilotes ont constat qu une pression d huile BTP inf rieure 5 lb po constituait l un des crit res d atterrissage imm diat conforme au RFM et la liste de v rifications du S 92A aucun autre moment les pilotes n ont pr cis qu une pression inf rieure 5 1b po constituait l indication secondaire d une panne imminente de la BTP A 9 h 51 min 355 soit environ 6 minutes et 26 secondes apr s l affichage de l alarme rouge MGB OIL PRES le PNF a conclu en pr cisant qu ils en taient l tape atterrissage imm diat de la proc dure d urgence Le PF a accus r ception du commentaire pr cisant que la condition atterrissage imm diat avait t atteinte Pourtant il a fait part de son intention d interrompre la descente 1000 pieds Le PNF a accus r ception de la d cision d interrompre la descente 1000 pieds asl et a r p t qu ils taient l tape atterrissage imm diat et que la liste de v rifications d urgence tait termin e A ce stade l h licopt re s est mis en palier
41. ATC et la r gulation des vols de la compagnie Toutefois compte tenu de la nature de la fuite qui s est produite sur le CHI91 l activation tardive de l interrupteur du circuit de d rivation d huile de la BTP n a pas constitu un facteur contributif dans l accident Le PF a coordonn les premi res tapes de la proc dure d urgence en demandant au PNF de trouver la liste de v rifications et de rep rer la mesure prendre Mais le PNF a eu du mal trouver la mesure d urgence appropri e et rien ne montre que le PF a aid le PNF trouver la page en question Tout comme l quipage de l h licopt re de CHC il est probable que les pilotes du vol CHI91 n aient jamais remarqu l illumination momentan e du message d alarme jaune MGB OIL PRES Si l un des pilotes avait d tect l illumination du message son attention se serait imm diatement r orient e vers le probl me associ Il est probable que le PNF ait consult le dos de la liste de v rifications et qu il ait utilis les libell s des mises en garde et des avertissements pour essayer de rep rer la page de proc dure appropri e Dans le simulateur les pilotes ont t entra n s attendre un certain laps de temps entre l activation du voyant d avertissement et celui du voyant d alarme Il est donc probable que le PNF n ait jamais t amen rep rer le voyant rouge MGB OIL PRES Du coup il ne savait pas que l alarme ne figurait pas dans les libell s des
42. BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 121 ANALYSE AD 2009 07 53 a t mise le 23 mars 2009 soit environ cing mois apr s la r vision 13 de l AMM Pendant cette p riode de 5 mois les exploitants taient tenus de faire une inspection am lior e et de remplacer les goujons ventuellement endommag s chaque changement de filtre huile de la BTP Apr s la publication de la AD 2009 07 53 Sikorsky a demand aux exploitants de lui faire parvenir les goujons qu ils avaient retir s pour se conformer la AD Comme les exploitants n taient pas tenus de le faire Sikorsky n a re u que 59 goujons envoy s par divers exploitants Tous ces goujons ainsi que ceux r cup r s sur l h licopt re australien et sur celui de Cougar Helicopters pr sentaient des degr s d usure vari s ce qui est coh rent avec le nombre d installations et de d poses d crous propre chaque h licopt re D apr s le nombre d heures de vol mensuel moyen de la flotte de S 92A et du temps moyen entre les remplacements de filtres huile de BTP il est probable que la plupart sinon l ensemble des 59 goujons renvoy s Sikorsky avaient t inspect s au moins une fois pendant cette p riode tant donn qu aucun dommage n a t signal et qu aucun probl me n a t signal concernant la mise en conformit aux proc dures d inspection am lior es il est probable que ces exploitants n avaient pas ex cut les proc dures exig es
43. CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 95 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le PF qui est le copilote entame imm diatement une descente Le commandant de bord choisit de poursuivre les t ches du PNF il ex cute la liste de v rifications d urgence et recherche l origine du probl me Selon l quipage de conduite la BTP tomberait en panne progressivement plut t que subitement Comme le message de pression inf rieure 5 Ib po coincide avec l activation du message d alarme rouge MGB OIL PRES l quipage ne pense pas au d part que la pression faible est l indication secondaire d une panne imminente de la BTP De plus aucune autre indication secondaire n est d cel e et la temp rature d huile de la BTP reste au dessous de 80 C Cela conduit l quipage r agir comme s il se trouvait dans une situation exigeant un atterrissage la premi re occasion La baisse de pression d huile rapide est tellement inhabituelle par rapport l entra nement sur simulateur que l quipage commence par mettre en cause le bon fonctionnement d un capteur ou d un indicateur Cependant gr ce une communication efficace les pilotes comprennent que l alarme et l indication de pression d huile ne proviennent pas d un seul capteur ce qui balaie leur hypoth se Lorsque l h licopt re approche de la seule zone d atterrissage convenable proximit le taux de descente est l
44. DES TRANSPORTS 31 RENSEIGNEMENTS DE BASE Les combinaisons de survie port es par les pilotes et l occupant trouv sans vie la surface ont t conserv es par le BST en vue d tre examin es Aucune anomalie n a t d cel e La combinaison de survie port e par le survivant a t d coup e par le personnel m dical lors de son sauvetage pendant son transport l h pital et au cours de son traitement initial Elle a t d truite 1 13 2 quipage Les pilotes ont subi des blessures plus graves que tous les autres occupants Ils avaient surtout des blessures la t te et la poitrine en raison du choc contre le tableau de bord quand le poste de pilotage a t enfonc l impact Les pilotes ne portaient pas de casque et n y taient pas oblig s par la r glementation Une analyse d taill e sur le port du casque est donn e la rubrique 1 15 14 Pendant la s quence d impact le poste de pilotage a t lourdement endommag La structure a t cras e en comprimant l espace int rieur puis est revenue en place ce qui l a presque arrach e du fuselage L enqu te a tabli que les capacit s des pilotes n taient pas alt r es par des facteurs physiologiques 1 13 3 Passagers Le diagramme des blessures des occupants voir la figure 10 donne une indication g n rale des blessures subies par les occupants de CHI91 L absence de blessures la t te ou aux membres sup rieurs est remarquable sacha
45. En septembre 2006 il a obtenu sa qualification comme copilote sur S 92A puis a t promu commandant le 27 septembre 2007 Le 9 janvier 2009 il a pass son contr le de comp tence pilote CCP lequel tait valide jusqu au 1e f vrier 2010 Il avait la r putation d tre soucieux de la s curit et n h sitait pas faire part de ses inqui tudes sur les questions qui pouvaient avoir des r percussions sur les vols ou les marges de s curit Afin de partager ses exp riences il avait r dig un article sur le givrage des h licopt res qui a t publi dans le bulletin S curit a rienne Nouvelles de Transports Canada BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 7 RENSEIGNEMENTS DE BASE Les heures de vol et les temps de service en vol du commandant de bord taient dans les limites permises Dans les jours pr c dant l accident il avait vol 4 2 heures le 9 mars 2009 8 5 heures le 11 mars 2009 et il avait dispos de 13 heures de temps libre avant de prendre son service le 12 mars 2009 Le jour de l accident il s est pr sent au travail vers 8 heures et les employ s de Cougar Helicopters qui lui ont parl n ont pas observ de comportements ou de signes indiquant qu il aurait pu manquer de repos 1 5 3 Copilote Le copilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il tait titulaire d une ATPL h licopt re canadienne ainsi que des qualificat
46. Helicopters Le SGS de Cougar Helicopters est conforme a tous les l ments mentionn s dans le document consultatif relatif au SGS de Transports Canada Les l ments du programme sont les suivants signalement d v nements ou de dangers officiellement ou confidentiellement gestion des risques processus d enqu te interne plans de mesures correctives suivi des tendances en mati re de dangers pour la s curit analyse des performances formation sur la s curit destin e aux employ s et processus de communication concernant la s curit Une page d information en ligne sur la s curit permet a tous les employ s de la soci t de prendre connaissance des derni res nouvelles en mati re de s curit de poser des questions sur le sujet de faire le suivi des probl mes de s curit qu ils ont signal s et d en signaler de nouveaux Les l ments proactifs d un SGS ne sont pas obligatoires durant les phases initiales de la mise en place et il ne semble pas raisonnable de s attendre une exploitation efficace de ces l ments avant un stade plus avanc Transports Canada souhaite que les l ments d enqu te proactifs l analyse et la gestion des risques soient pr sents la phase III de l tape de mise en uvre du SGS et que les l ments de l assurance de la qualit des op rations soient pr sents la phase IV de l tape de mise en uvre du SGS Selon le TP14135F Syst mes de gestion de la s curit propres
47. UNG CICS coi nn ee Annie a 18 1 6 7 metteur de localisation d rpente see Merle AL 19 1 7 Renseignements sur les conditions m t orologiques 20 1 7 1 Conditions m t orologiques observ es CYYT s esssesssesssesressrresesesesreresessese 20 1 7 2 Conditions m t orologiques observ es en mer 21 1 7 3 Conditions m t orologiques en vol 21 1 8 Aides la HAN IE OMS Sn MSA RE A R A en 21 1 9 CATT UIT CARTONS soni aae oe vir RA R E E RA E E ne 22 1 9 1 Communications avec ACC de Gander ss 22 1 9 2 Communications avec le centre de r gulation des vols de Cougar 22 1 9 3 Communications internes et externesS ssesssesesesesesssssreresssesesisenerseseseresesesesesens 22 1 10 Renseignements sur l a rodrome es sn nd A yarn tees Ne 23 1 10 1 QE ATOS LACS RME RP ae a a ena ae Aee E Saa AEE ha EAE e ET SaS Et 23 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS iii TABLE DES MATI RES 1 10 2 1 11 1 11 1 1 11 2 1 11 3 1 12 1 12 1 1 12 2 1 12 3 1 12 4 1 12 5 1 12 6 1 12 7 1 12 8 1 13 1 13 1 1 13 2 1 13 3 1 14 1 15 1 15 1 1 15 2 1 15 3 1 15 4 1 15 5 1 15 6 1 15 7 1 15 8 1 15 9 1 15 10 1 15 11 1 15 12 1 15 13 1 15 14 1 16 Surface d atterrissage du cap Spear ss ssesesiesesesresieseresessesteresessesteresesrentnrereseenes Enregistreur debort sens us ttc E a lier ARE e i G n ralit s eoni e a EE E ne EE E ne Interruption d alimentation de l enregistreur de bord mult
48. a Just Culture Enhancing the Safety Environment Flight Safety Digest 2005 p 5 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 55 RENSEIGNEMENTS DE BASE risques op rationnels li s l utilisation du S 92A en mer car il s agissait d un nouvel h licopt re connu pour respecter les normes de s curit les plus strictes et approuv par la FAA Transports Canada et les Autorit s conjointes de l aviation JAA 1 17 2 3 Tableau d valuation des risques et centre de r gulation des vols Cougar Cougar Helicopters utilise un tableau d valuation des risques TER qui doit tre rempli avant chaque vol Dans le cadre de la planification des d parts le centre de r gulation aide les pilotes valuer les facteurs de risque li s l exp rience du pilote les facteurs environnementaux la complexit du vol la p riode du jour les conditions de luminosit la fatigue du pilote et les facteurs d ordre personnel de l quipage Le TER rempli au moment du vol CHI91 a mis en relief deux facteurs de risque le nombre d heures de vol peu lev du copilote sur le S 92A et les escales multiples pr vues par le vol La valeur de risque totale se trouvait toutefois dans une plage convenable Le TER a t con u de telle sorte que certaines valeurs de risque impliquent l intervention des dirigeants des op rations dont le mandat consiste alors s assurer que le risque est att nu comme il se doit soit en modifiant l quipage ou l itin
49. anormales et d urgence la question a d ailleurs fait l objet d un avis de s curit a rienne du BST n A990002 8 En r ponse cet avis Transports Canada a mis la Circulaire d information de l Aviation commerciale et d affaires CIACA n 0163 laquelle invite les exploitants examiner l interpr tation faite par les membres de l quipage de conduite des termes anglais tels que possible practical practicable suitable et adequate dans le contexte des proc dures 76 B K Burian I Barshi et R K Dismukes The challenges of aviation emergency and abnormal situations NASA Technical Memorandum 213462 Moffett Field CA NASA Ames Research Center 2005 77 B K Burian and R Geven B737 Non normal checklists A comparison study Pr sent au 13th International Symposium on Aviation Psychology Oklahoma City Oklahoma 2005 a European Aviation Safety Agency Joint Aviation Authorities Joint Operational Evaluation Board Gulfstream G150 Report 2008 79 Malgr la diff rence de sens infime qui existe entre les termes practical et practicable les sp cialistes de l aviation les utilisent souvent l un pour l autre dans le sens de lorsque cela est faisable 80 Avis de s curit a rienne du BST n A09A0020 Pilatus PC 12 Pilot Operating Handbook Terminology BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 63 RENSEIGNEMENTS DE BASE d urgence dans les a ronefs ce
50. blesser un occupant soient maintenus en place la structure lorsqu ils sont soumis aux limites de charge d inertie ci dessous i vers le haut 4 g5 ii vers l avant 16 g iii lat ralement 8 g iv vers le bas 20 g apr s d placement du m canisme d absorption v vers l arri re 1 5 g Les si ges passagers et les si ges pilotes du S 92A r pondaient aux normes des FAR pertinentes Les si ges taient dot s d un Figure 8 Exemple de m canisme d absorption d nergie des m canisme d absorption con u si ges pour absorber l nergie d un impact vertical lors d un crasement Le m canisme est compos de deux tubes verticaux servant d armature au si ge voir la figure 8 Des galets enserrent les tubes pour emp cher le si ge de descendre librement Lorsque la force verticale exerc e sur le si ge d passe un certain seuil le si ge commence descendre le long des tubes qui se d forment au passage des galets La d formation lastique des tubes absorbe l nergie de l impact Le fabricant a con u le si ge de fa on limiter la force verticale sur la colonne vert brale de l occupant 1500 livres Lors des 6 Une unit de force gale la force exerc e par la gravit qui est utilis e pour indiquer la force laquelle est soumis un corps au cours d une acc l ration BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 17 RENSEIGNEMENTS DE BASE essais de certification
51. bo te de transmission du rotor principal qui sont situ s sur le toit de la cabine En cons quence si le DFU de l h licopt re n est pas adapt il y a des risques lev s que l a ronef se retourne lors d un sc nario d amerrissage Lorsqu un a ronef s crase sur la terre ferme un metteur de localisation d urgence ELT r sistant l impact mettra normalement pleine puissance apr s un d lai nominal de 50 secondes En cas d amerrissage forc les risques que l antenne fixe de ELT soit immerg e avant le d lai de 50 secondes sont lev s En pareil cas il se peut que le signal de l ELT soit s rieusement att nu et que le syst me de satellites COSPAS SARSAT ne parvienne pas le d tecter Comme l a d montr l accident relat ici si ELT n met pas imm diatement un signal l eau risque d att nuer le signal exploitable de l appareil La r ception du signal de l ELT est alors compromise et les moyens SAR risquent de ne pas tre d ploy s en temps opportun 2 8 Syst mes de gestion de la s curit SGS Un SGS efficace peut aider d tecter et att nuer des lacunes avant qu elles contribuent un accident condition que les processus qu il sous tend soient mis en uvre rigoureusement et sans compromis M me si un SGS peut r duire les risques d accident gr ce l application de 144 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 145
52. consiste d signer d sign un commandant de bord PF charg de piloter l avion et un copilote PNF charg de traiter d autres taches li es aux communications radio a la gestion des listes de v rifications et a l utilisation du FMS Cette division des t ches permet d optimiser l efficacit de l quipage de pr venir la saturation des membres d quipage et d viter toute confusion concernant les responsabilit s assumer en vol 112 A Merritt et J Klinect Defensive Flying for Pilots An Introduction to Threat and Error Management The University of Texas Human Factors Research Project The LOSA Collaborative Austin Texas 2006 113 Civil Aviation Authority Standards Document No 29 Version 4 The Crew Resource Management Instructor CRMI and Crew Resource Management Instructor Examiner CRMIE Accreditation Framework 2009 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 89 RENSEIGNEMENTS DE BASE En cas d urgence il est primordial que les t ches de bord soient bien r parties afin d optimiser l efficacit de l quipage et de garantir la s curit du vol Pour assurer une r partition judicieuse on attribue explicitement certaines responsabilit s au PF et d autres au PNF 4 En situation d urgence on consid re g n ralement que le commandant de bord doit concentrer tous ses efforts sur les mesures prendre et confier les t ches secondaires au copilote 5 Les SOP de Cougar Helicopters stipulent ce qu
53. copilote doit entreprendre une d marche plus affirmative Cette strat gie de communication progressive est difficile adopter pour les nouveaux employ s qui craignent parfois pour leur carri re Si l on veut que les copilotes s affirment on doit les former sur les strat gies de communication progressive et leur donner la possibilit de mettre en pratique la th orie recue Un commandant de bord doit mettre l aise les membres d quipage en mettant en place une politique de communication ouverte Il est important que les commandants de bord 119 A Gupta Trans Cockpit Authority Gradient in Flying Training A Case Report Indian Journal of Aerospace Medicine 48 1 2004 120 Ibid 92 BUREAU DELA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE comprennent que la plupart du temps un copilote inexp riment a tendance utiliser une strat gie de communication nuanc e pour exprimer une opinion qu il h site s affirmer de peur de se tromper ou de subir des remontrances pour avoir remis en cause le jugement d un pair plus exp riment Pour faire comprendre au copilote que son message a t re u et bien compris il est conseill aux commandants de bord de fournir des r troactions pertinentes et en temps opportun Le commandant de bord montre ainsi que le commentaire du copilote a t pris en compte dans son processus de prise de d cision S il ne re oit aucune r ponse son commentaire celui qui l a fo
54. correctives sont mises en uvre Sikorsky ferme la boucle du processus de s curit en continuant de surveiller les r sultats des mesures en question Les d cisions d att nuation visant des risques potentiels de niveau sup rieur sont examin es par un comit de s curit sup rieur de Sikorsky Sikorsky d tient la plus haute autorisation de d signation d organisme d livr e par la FAA et travaille en troite collaboration avec le Boston Aircraft Certification Office et le Rotorcraft Directorate s Aircraft Evaluation Group pour traiter les probl mes de s curit potentiels 1 18 3 4 Mesures de maintenance et de suivi ant rieures La cuve du filtre huile de la BTP de l h licopt re immatricul VH LOH a t d pos e puis r install e 17 fois pendant la dur e de vie en service totale de l appareil 1233 4 heures Environ 58 heures de vol avant l incident du mois de juillet 2008 le 9 juin 2008 un goujon de la cuve du filtre huile de la BTP s tait sectionn lors de la d pose de l crou de montage Comme il n y avait ni goujon neuf ni outil appropri imm diatement disponibles CHC avait effectu une r paration provisoire en installant un crou auto frein sur le goujon sectionn apr s avoir pris conseil aupr s d un repr sentant technique local de Sikorsky Le dispositif autobloquant de cet crou ne s engageait pas compl tement dans la section raccourcie du goujon Il a donc fallu percer un trou dans
55. d quipage se sont port s volontaires pour subir une immersion en eau froide 8 12 C pendant environ cinq minutes sans combinaison de survie Tous les participants ont pr sent certains sympt mes de choc hypothermique La majorit d entre eux ont indiqu que l exp rience valait la peine et ont sugg r de l inclure dans la norme de formation Des tudes ont galement montr que le r alisme de la formation est important en ce sens qu il contribue renforcer l automatisme des r flexes permettant une vacuation plus rapide de l appareil immerg L utilisation d un simulateur d vacuation d h licopt re immerg qui ne tient pas compte des conditions op rationnelles risque de compromettre les r sultats de la formation car les stagiaires peuvent manquer de confiance en leurs chances de survie et mettent plus de temps sortir en essayant de trouver le meilleur moyen de r agir face une situation nouvelle s Bon nombre d autorit s maritimes y compris celles de Norv ge exigent que les s ances de FEPS aient lieu une fois tous les quatre ans alors que les organismes de r glementation canadiens sp cialis s dans l exploitation p troli re en mer pr conisent un intervalle de trois ans Afin de r duire au minimum la perte des r flexes de s curit qui se produit entre chaque s ance de formation p riodique un expos vid o sur la s curit est pr sent avant chaque vol aux employ s de l industr
56. d un message d avertissement ou d alarme dans une liste de r f rence rapide pourrait retarder le rep rage de la mesure anormale ou d urgence correspondante dans la liste de v rifications L utilisation de publications non actualis es RFM proc dures d utilisation normalis es SOP et listes de v rifications accentue les risques d oubli ou d application tardive d tapes critiques d une proc dure approuv e D apr s les r glements en vigueur les exploitants relevant des sous parties 703 et 704 du R glement de l aviation canadien RAC ne sont pas tenus de dispenser des cours de CRM Il y a donc de fortes chances pour que les quipages qui travaillent en vertu des RAC 703 et 704 pr sentent des lacunes en mati re de CRM La r glementation et les normes actuelles relatives la CRM et applicables aux exploitants vis s par le RAC 705 n ont pas t actualis es de mani re tenir compte de la derni re g n ration de formation en CRM et des exigences en mati re d accr ditation des instructeurs de CRM En cons quence les quipages de conduite form s selon ces normes risquent de ne pas conna tre les derni res techniques de gestion des menaces et des erreurs Les normes canadiennes actuelles sur la formation l mentaire sur la survie FES n articulent pas d exigences claires et r alistes en mati re de normes de formation et de mat riel Cela pourrait affecter la qualit de la formation et nuire la survi
57. de nouveau abaiss le collectif puis il l a l g rement relev ce qui a permis au r gime du rotor principal de se stabiliser quelques instants 92 Durant le virage droite induit par le lacet le pilote a essentiellement d plac le cyclique vers la gauche et vers l avant Le lacet droite a continu pour s arr ter un cap magn tique d environ 023 L h licoptere s est alors retrouv en vent arri re vitesse d environ 32 n uds1 avant l tape d arrondi et d atterrissage de l autorotation Pendant le virage droite on entend le copilote encourager le commandant de bord sur la fr quence de l ATC Apr s environ 6 secondes les pilotes ont r ussi stabiliser les mouvements en roulis et en tangage qui se sont manifest s apr s le d but de l autorotation et ils ont progressivement remis l h licopt re l horizontale alors qu il franchissait 250 pieds asl environ 220 pieds au dessus de l eau soit 9 h 55 min 54 s le pilote a tir sur le collectif puis il a rapidement tir sur le cyclique Le nez de l h licopt re est alors pass d un piqu de 10 degr s un piqu de 2 degr s Le taux de descente tait alors de 3800 pieds par minute Le r gime du rotor principal a l g rement augment pour atteindre 93 Le cap s est stabilis environ 018 M et la vitesse s est retrouv e au dessous des niveaux que l on peut mesurer avec fiabilit 9h 55 min 55 s alors que l appare
58. de r diger ce rapport Sikorsky et les fabricants d huile n taient pas en mesure de d terminer la cause des cas de blocages imminents fr quents 16 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 6 4 R servoir de carburant auxiliaire L h licopt re accident tait dot d un r servoir auxiliaire de 150 gallons US install sur le c t gauche de la cabine en vertu d un certificat de type suppl mentaire STC approuv par Transports Canada Le STC autorisait l installation d un r servoir de carburant et de ses accessoires gauche ou droite ou sur les deux c t s de la cabine du S 92A 1 6 5 Dispositifs de s curit et r sistance l impact du S 92A Le S 92A est dot de plusieurs dispositifs de s curit et la conception de sa r sistance l impact r pond aux normes de certification et dans certains cas les d passe De fa on comprendre les questions relatives la survie des occupants certains de ces dispositifs et l ments de conception sont d crits ci dessous Selon les r glements 29 561 et 29 562 de la Federal Aviation Regulation FAR un a ronef voilure tournante doit offrir chaque occupant toutes les chances possibles d viter les blessures graves en cas d atterrissage en catastrophe que ce soit sur terre ou sur l eau m me si l h licopt re est endommag Il doit tre con u de fa on ce que chaque occupant et chaque l ment lourd dans la cabine pouvant
59. de fonctionnement sec Par contre l information explicite d un RFM concernant la dur e de fonctionnement approximative de la BTP la suite d une perte de lubrifiant pourrait aider les pilotes prendre une d cision en pareilles circonstances Si les constructeurs n indiquent pas clairement les performances des a ronefs en situation critique dans les manuels de vol capacit de fonctionnement sec par exemple il est tr s probable que certains pilotes prendront des d cisions bas es sur des informations incompl tes ou inexactes dans les situations anormales et d urgence 2 4 Perte des donn es de l enregistreur De pr cieuses donn es du CVR et du FDR ont t perdues lors des derni res minutes avant l impact Cette perte de donn es a probablement t caus e par l interrupteur du d tecteur d crasement qui se ferme lorsqu il est soumis une impulsion de 5 g pendant 4 millisecondes et encore plus rapidement lorsqu il est soumis des impulsions plus lev es M me si les donn es du MPFR n ont r v l aucune impulsion de 5 g ou plus juste avant la perte de puissance la cause la plus plausible pour expliquer l interruption de puissance du MPFR est que l interrupteur a re u une impulsion de 5 g ou plus suffisamment longtemps pour mettre sous tension le relais qui coupe l alimentation du MPFR L alimentation du MPFR a t r tablie lorsqu il y a eu une perte d alimentation temporaire du bus batterie alors que
60. de l aviation canadien RAC les enregistreurs de bord install s bord des giravions de cat gorie transport doivent tre pourvus d un moyen automatique pour couper l enregistrement dans les 10 minutes qui suivent l impact lors d un crasement De fa on garantir sa fiabilit le fonctionnement de ce moyen automatique doit d pendre de plusieurs param tres Par exemple la d tection d une perte de pression de tous les moteurs en corr lation avec la d tection d une vitesse nulle et un impact ou une immersion Afin de r pondre cette exigence le coupe circuit du S 92A a un interrupteur inertie de 5 g En g n ral les interrupteurs inertie ne sont pas consid r s comme fiables pour arr ter les enregistreurs et la suite de la certification du S 92A le probl me a t trait dans deux documents Le document ED112 de l Organisation Europ enne pour l quipement de Aviation Civile EUROCAE publi en mars 2003 et intitul Sp cifications de performances op rationnelles minimales pour les syst mes enregistreurs embarqu s prot g s pr cise que les capteurs d acc l ration n gative interrupteurs inertie ne doivent pas tre utilis s parce que leur r action n est pas consid r e fiable De plus l Air Accidents Investigation Branch AAIB du Royaume Uni a mis la recommandation de s curit 2008 074 suivante Traduction Il est recommand que la Federal Aviation Administration et l Agence Euro
61. de la d rivation ne doit pas tre consid r e comme une indication secondaire concernant l opportunit d un atterrissage 86 Federal Aviation Administration FAA H 8083 21 Rotorcraft Flying Handbook 2000 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 67 RENSEIGNEMENTS DE BASE imm diat Une note pr cise ensuite que la pression d huile BTP devrait se stabiliser ou fluctuer dans une plage de 5 25 Ib po apr s la fermeture de la d rivation Cette note rappelle aussi que la temp rature BTP passe progressivement dans le secteur rouge au dessus de 130 C apr s la fermeture de la d rivation Le RFM ne dit pas ce qu il advient de la temp rature d huile BTP en cas de perte compl te de l huile de lubrification savoir que le pilote ne peut pas se fier l indicateur de temp rature tant donn qu il mesure la temp rature ambiante l int rieur du carter de la BTP La page suivante du RFM comprend deux autres notes La premi re pr cise Traduction Une fuite d huile de la BTP importante ou la panne d une pompe huile BTP peut provoquer l affichage de l avertissement MGB OIL PRES Le RFM ne mentionne aucun autre sympt me caract ristique d une panne de pompe BTP unique ni aucune mesure d urgence associ e Toutefois selon le PTM du S 92A la perte d une seule pompe ferait chuter la pression jusqu au bas du secteur vert pour atteindre environ 45 1b po N anmoins apr s la publication du PTM d
62. de mesures vitales pour la poursuite s curitaire du vol La d cision de ne pas automatiser l activation des syst mes d urgence tel que le circuit de d rivation d huile de la BTP du S 92A augmente les risques d oubli ou d application tardive des mesures critiques Le manque de normes tablies concernant les d finitions des directives d atterrissage employ es dans les proc dures anormales et d urgence risque de donner lieu 4 une interpr tation fautive des d finitions Le manque de directives et de recommandations pr cises dans le RFM concernant la vitesse et le r glage de couple optimum pourrait inciter le pilote a choisir un profil de vol qui pr cipite la d faillance catastrophique d une boite de transmission ayant perdu toute pression d huile Le regroupement de proc dures anormales et d urgence en une seule proc dure d abord ax e sur la condition anormale augmente les risques d oubli ou d application tardive des mesures urgentes critiques BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 149 CONCLUSIONS 10 11 12 13 14 15 16 17 Si les constructeurs n indiquent pas clairement les performances des a ronefs en situation critique dans les manuels de vol capacit de fonctionnement sec par exemple le risque est plus grand que certains pilotes prennent des d cisions bas es sur des informations incompl tes ou inexactes dans les situations anormales et d urgence L omission
63. de situations anormales et d urgence Les exploitants se fient principalement des proc dures approuv es pour s assurer que les quipages utilisent les a ronefs dans les limites fix es et ex cutent correctement les actions propres une situation donn e Les proc dures suivre en cas de situations anormales sont con ues pour permettre l quipage de sortir d une situation qui pourrait devenir une situation d urgence Les proc dures d urgence sont con ues pour traiter des types d urgence pr cis G n ralement les situations anormales sont signal es par des voyants ou des messages d avertissement tandis que les situations d urgence sont caract ris es par l activation de voyants ou de messages d alarme Dans la plupart des cas les proc dures applicables en situations anormales sont des v rifications que l quipage ex cute en consultant directement la liste de v rifications En situation d urgence l quipage commence souvent par une s rie d actions vitales dont la rapidit d ex cution est cruciale ce sont les v rifications de m moire ces actions sont suivies par des actions secondaires ex cut es en lisant la liste de v rifications La d cision de consid rer une tape de proc dure comme tant une v rification de m moire d pend essentiellement du caract re urgent de la mesure prendre En r gle g n rale les v rifications de m moire sont des actions ex cut es sur le champ qui s av rent vitales
64. des quipages 157 41 46 Listes de v rifications normales et d urgence modifi es du S 92A 157 41 47 Profil de descente adopt en cas de perte de pression d huile de la BTP 157 4 1 4 8 Emplacement des masques de plong e pour passagers cseeeeseseeeeeees 157 41 49 D lai de d ploiement des quipes de sauvetage 158 41 410 Carte de t che relative aux vidanges d huile de la BTP du S 92A 158 viii BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS TABLE DES MATI RES 414 11 Programme de formation et instructeur en CRM de Cougar Helicopters 158 4 1 4 12 Exigences tablies en mati re de formation en CRM 158 41413 Dispositif de flottaison d urgence cing boudins tees ee eeeees 158 4 1 5 Mesures prises par Sikorsky Aircraft Corporation 159 41 0 1 Sikorsky CCS 92A AOL 09 0008 en menant severe an erisiceters aunts 159 4 1 5 2 Bulletin de service d alerte n 92 63 014A nn 159 4 1 5 3 Nouvelles cuves de filtre de BTP deux pi ces du 5 92A 159 4 1 6 Mesures prises par la Marine Institute 5 20 4e antenne tt tre ares 159 4 1 7 Mesures prises par Survival Systems Training Limited 0 cee 159 4 1 8 Mesures prises par Helly Hansen xa sua Madness 159 41 81 Politique relative la s lection des combinaisons pour passagers D HONNEUR oueda Serdani E Ee nada ed aeS 159 4 1 8 2 Formation du personnel de Cougar Helicopters sur l utilisation des
65. des roues Pendant une autorotation la vitesse est le principal param tre utilis pour contr ler le taux de descente Une note incluse dans la proc dure d autorotation du RFM du S 92A pr cise que le taux de descente minimum 2 200 2 400 pieds par minute est obtenu en maintenant une vitesse indiqu e KIAS de 80 n uds et un r gime rotor compris entre 100 et 105 Une vitesse plus lev e ou moins lev e ferait augmenter le taux de descente Pour effectuer un atterrissage en autorotation en toute s curit il est primordial de contr ler le taux de descente Pendant la phase d atterrissage en autorotation la vitesse de translation avant et le taux de descente de l h licopt re sont r duits au moyen d un arrondi qui consiste augmenter l assiette de cabr de l appareil jusqu ce que la vitesse de poser voulue soit atteinte Le pilote utilise ensuite l nergie cin tique du rotor principal pour r duire le taux de descente de I h licopt re juste avant le contact avec le sol Le fait de faire une autorotation une vitesse sup rieure la vitesse du taux de descente minimal mais inf rieure la VNE AUTO 120 KIAS oblige l quipage faire un arrondi plus long ou plus agressif pour r duire la vitesse de translation avant le poser des roues qui peut alors tre ex cut en toute s curit Le fait de faire une autorotation une vitesse inf rieure la vitesse du taux de descente minimal compromet norm
66. du casque les pilotes d h licopt res continueront de piloter sans en porter augmentant ainsi leur risque de blessures la t te et les emp chant de fournir l aide n cessaire aux membres d quipage ou aux passagers L absence d exigence imposant aux pilotes de porter un casque et une visi re fait courir ces derniers des risques d incapacit plus lev s en raison des blessures la t te que 142 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE peuvent occasionner un amerrissage ou un crasement Ce type de blessure compromet la capacit du pilote faire vacuer son appareil en toute s curit et augmenter les chances de survie de ses passagers 2 7 9 Dispositifs de flottaison d urgence 2 7 9 1 G n ralit s La plupart des syst mes de l h licopt re y compris le dispositif de flottaison d urgence DFU sont devenus inutilisables au moment de l impact car le fuselage s est imm diatement bris ce qui a entra n de multiples ruptures dans les fils c bles et canalisations du DFU Les faisceaux de c bles lectriques reli s aux contacts d immersion et les dispositifs de gonflage log s en partie avant ont t endommag s diff rents endroits L appareil aurait donc t priv de l alimentation lectrique n cessaire pour activer le circuit d amor age et d clencher la charge des dispositifs de gonflage Cette hypoth se est corrobor e par le fait que les quipes de r cup ration ont retro
67. en vue d en r gulariser l utilisation L expression Land immediately n a pas t mentionn e dans cette CIACA Les fabricants et les exploitants sont toujours tenus de d finir ces directives d atterrissage M me si de temps en temps les exploitants souhaitent modifier ces d finitions afin qu elles r pondent mieux leurs besoins des chercheurs ont constat que les exploitants sont souvent r ticents l id e de remettre en cause les proc dures labor es par les fabricants car ils consid rent ces derniers comme les experts en mati re de proc dure Dans l exploitation des h licopt res l expression atterrissage imm diat caract rise la situation d urgence la plus critique La directive est g n ralement reconnue comme tant synonyme de danger imm diat pour l quipage et les passagers Pour illustrer cet exemple prenons deux d finitions applicables des h licopt res militaires de taille similaire exploit s au large des c tes est et ouest du Canada CH 124 Sea King Atterrissage imm diat signifie qu un atterrissage ou amerrissage imm diat est obligatoire Les cons quences de la poursuite du vol sont plus dangereuses que celles qui sont li es un atterrissage un endroit habituellement consid r comme inad quat CH 149 Cormorant Atterrissage imm diat signifie qu il y a un danger imm diat L a ronef doit faire un atterrissage ou un amerrissage imm diat pour viter
68. ex cution de mesures vitales pour la poursuite s curitaire du vol L automatisation des syst mes d urgence lib re des ressources mentales que les pilotes peuvent consacrer d autres tapes de proc dure et la gestion globale de la situation Comme le montre le pr sent accident marqu par l activation tardive du circuit de d rivation d huile de la BTP l automatisation pourrait galement r duire les risques d oublier ou d appliquer tardivement des mesures anormales ou d urgence lesquels risques sont li s aux limites de traitement mental des informations ou aux distractions ext rieures La d cision de ne pas automatiser l activation des syst mes d urgence tel que le circuit de d rivation d huile de la BTP du S 92A augmente les risques d oubli ou d application tardive de mesures critiques L avis de s curit A990002 du BST a consid r le manque de normalisation des directives d atterrissage en cas de situation anormale et d urgence comme tant une lacune en termes de s curit Bien que la CBAAC 0163 cons cutive ait recommand aux exploitants de revoir ces directives elle n a pas fait mention de la directive atterrir imm diatement De plus aucune norme r glementaire n a tabli de d finitions communes par cons quent il existe une multitude de directives d atterrissage diff rentes Le pilote endosse donc la lourde responsabilit d interpr ter et d valuer le sens de la d finition en tenant compte de
69. formation annuelle et p riodique sur simulateur Un processus de gestion de la s curit pleinement op rationnel se devrait de mettre l preuve et de confirmer rigoureusement toute hypoth se sous jacente en mati re de risque de s curit Sikorsky n a pas d cel de risques inacceptables concernant l utilisation de goujons en titane avec la cuve du filtre de la BTP et ce principalement en raison de l exp rience d utilisation ant rieure de ces pi ces sur d autres mod les d h licopt res de Sikorsky Apr s l essai de perte de lubrifiant qui a entra n une d faillance catastrophique de la BTP Sikorsky a utilis le qualificatif extr mement rare admis en vertu des exigences de l alin a 29 927 c 1 Sikorsky et la FAA ont conclu que except la d faillance potentielle du refroidisseur d huile et de ses canalisations externes toutes les autres d faillances de BTP conduisant une perte d huile totale taient extr mement rares Ni la FAA ni Sikorsky n ont explicitement pris en compte une d faillance de la cuve de filtre huile de BTP ou de ses dispositifs de fixation dans le cadre de l alin a 29 927 c 1 la suite de l incident de l h licopt re australien Sikorsky a identifi et att nu les risques de grippage des goujons en mettant en uvre la r vision 13 de AMM Cependant l explication du motif de cette r vision et les directives figurant dans la r vision du manuel de maintenance se sont r v
70. galement tenues de superviser les normes de formation et de recommander des modifications concernant les proc dures d exploitation Ils formulent notamment les commentaires ajouter dans les manuels d exploitation des h licopt res et les SOP qui renferment les techniques que les pilotes doivent respecter en vol Un exploitant a rien qui offre un programme de formation approuv et qui utilise un simulateur de vol complet de niveau A ou sup rieur est autoris a dispenser la plus grande partie de la formation initiale d avancement et p riodique sur ce simulateur La formation sur simulateur permet d enseigner les SOP propres aux syst mes de bord dans les situations normales anormales et d urgence Elle met l accent sur l utilisation des listes de v rifications et sur la coordination des membres d quipage Les d faillances des syst mes hydrauliques lectriques et d autres syst mes sont notamment abord es lors des formations sur simulateur Pour tirer pleinement profit de la valeur instructive des simulateurs la politique de Cougar Helicopters est d utiliser au maximum les simulateurs lors de la formation sur type Toutefois le MEC comporte une indication sur un cours de transformation qui est donn exclusivement sur h licopt re et non pas sur simulateur Selon le MEC la formation technique au sol a pour but de renseigner les membres d quipage sur les syst mes de bord et les proc dures suivre dans des situatio
71. h licopt re et embarquer bord d un canot de sauvetage de 14 places Ils ont t r cup r s environ une heure apr s l amerrissage 1 18 1 6 Comparaison des proc dures en cas de panne BTP l poque de l accident Cougar Helicopters utilisait aussi le S 61 pour effectuer des rotations en mer Malgr les diff rences technologiques importantes entre le S 61 et le S 92A les proc dures anormales et d urgence labor es par Sikorsky pr sentent de nombreuses similitudes Il y a toutefois deux exceptions fondamentales Tout d abord les diverses proc dures suivre en cas de panne BTP sur le S 61 comprennent des v rifications de m moire En ce qui concerne le S 92A aucune v rification de m moire n a t incluse dans les proc dures d urgence publi es En cas d anomalie de fonctionnement de la BTP Sikorsky et la FAA ont consid r que les pilotes auraient le temps de consulter la proc dure voulue avant que le probl me ne devienne une situation d urgence Les v rifications de m moire taient donc jug es inutiles Cependant m me s il ne s agissait pas d une v rification de m moire dans la proc dure il tait demand aux pilotes de fermer la d rivation d huile BTP dans les cinq secondes suivant l affichage de l alarme rouge MGB OIL PRES Malgr l absence de v rification de m moire dans la proc dure d urgence d crite dans le RFM du S 92A certains exploitants de S 92A ont pris l initiative d identifier de
72. h licopt res tentent de rejoindre la c te moins qu ils soient en pr sence d indications prouvant sans quivoque l imminence d une panne catastrophique vibrations ou bruits anormaux 1 Dans certaines situations extr mes il arrive que les pilotes soient contraints de prendre une d cision qui va l encontre de la proc dure officielle en raison de circonstances att nuantes telles que les conditions m t orologiques l obscurit ou l tat de la mer Si un pilote juge que les risques li s l amerrissage forc sont lev s au point que la poursuite du vol constitue une option plus s re il doit bien valuer le profil de vol choisi pour atteindre une zone d atterrissage s re M me s il n existe aucun profil de vol universellement reconnu lorsqu il s agit de poursuivre un vol en pr sence d une BTP dont on soup onne un mauvais fonctionnement les enqu teurs ont constat que de nombreux pilotes d h licopt res choisiraient de voler basse altitude et basse vitesse Il est g n ralement admis qu une altitude comprise entre 50 et 200 pieds agl et une vitesse comprise entre 50 et 80 n uds 87 H Au Line pilot performance of memory items Proceedings of the 13 International Symposium on Aviation Psychology Oklahoma City Oklahoma 2005 88 B K Burian I Barshi et R K Dismukes The challenges of aviation emergency and abnormal situations NASA Technical Memorandum 213462 Moffett Field CA NASA
73. l crou afin de le freiner au fil pour le fixer M me si le service technique de Sikorsky n a pas t sp cifiquement consult aucune objection technique la r paration temporaire n a t faite par le repr sentant local de Sikorsky la suite de l incident du 2 juillet 2008 Sikorsky a essay en vain de se faire renvoyer les goujons d fectueux En l absence des pi ces Sikorsky s est fi aux photographies et aux commentaires crits pour d terminer si un probl me pouvait concerner la flotte de S 92A En se basant sur les renseignements disponibles l poque Sikorsky a pens que la r paration effectu e sur le goujon avait probablement conduit la perte totale de lubrifiant de la BTP M me si Sikorsky avait entam l examen de conception du goujon sans l intervention de ses sp cialistes en m tallurgie la soci t n aurait pas t en mesure de d terminer coup s r la cause de la d faillance ni de conclure si un probl me pouvait toucher la flotte de S 92A Le 14 juillet 2008 la Civil Aviation Safety Authority australienne et CHC ont d cid de faire inspecter les goujons sectionn s par une entreprise d ing nierie australienne Le 22 juillet 2008 l entreprise d ing nierie australienne a examin les goujons de montage Les repr sentants de Sikorsky n ont pas pris part cet examen Les conclusions pr liminaires de l entreprise australienne ont indiqu que la cassure des goujons de montage av
74. la FAA se sont pench s sur ce qu ils consid raient comme tant un crit re raisonnable Ils ont tudi des facteurs tels que la r sistance maximale les charges tr s faibles les donn es ant rieures incluses dans les dossiers de maintenance du Black Hawk et ont fait examiner ces crit res par un certain nombre de personnes diff rentes chez Sikorsky et la FAA Etant donn que les risques qu un composant du syst me de refroidissement puisse fuir persistaient le circuit de lubrification de la BTP a t r tudi pour incorporer une valve de d rivation L essai de perte de lubrifiant a t renouvel le 16 novembre 2002 avec le dispositif de d rivation en place Le but de l essai tait de montrer que la BTP du S 92A pouvait continuer de fonctionner en toute s curit pendant au moins 30 minutes apr s la constatation par l quipage de conduite de la perte d huile de lubrification ce conform ment aux exigences de l alin a 29 927 c 1 des FAR L essai a consist vidanger l huile en simulant une fuite dans le circuit du refroidisseur d huile L quipage a localis la fuite et l a interrompue en fermant la d rivation La BTP contenait encore environ 4 3 gallons d huile soit 40 de la quantit d huile maximale L essai a t r p t cing fois la fin des essais la BTP n affichait aucune indication de perte d entra nement ou de grippage imminent et il a t possible de la faire tourner
75. la gravit de la situation Si la directive n est pas explicite elle risque d tre mal interpr t e par les pilotes lors d une situation anormale ou d urgence L emploi des termes obligatoire et doit dans les d finitions d atterrir imm diatement qui figurent dans les manuels d autres h licopt res fait de cette consigne une ligne de conduite tr s directive pour le pilote et elle appuie le processus de prise de d cision de ce dernier La d finition de la directive atterrir le plus t t possible qui figure dans le RFM du S 92A a un caract re directif et exige clairement du pilote qu il pose son appareil sur le site le plus pr s offrant le plus de s curit En revanche la d finition de la directive atterrir imm diatement du RFM du S 92A contenait les formules peut ne pas et pr f rable et elle tait plus suggestive que la d finition atterrir le plus t t possible Le caract re subjectif de la d finition de la directive atterrir imm diatement BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 125 ANALYSE suppose sans doute que le pilote d cide lui m me s il faut atterrir ou amerrir ou poursuivre le vol L absence de normes tablies concernant les d finitions des directives d atterrissage employ es dans les proc dures li es des situations anormales et d urgence peut donner lieu une interpr tation fautive des d finitions en question 2 5 3 Manuel de vol du S 92
76. la main On n avait pas encore utilis dans le pass une valve de d rivation pour maintenir une r serve d huile dans la BTP et satisfaire ainsi aux exigences li es la perte de lubrifiant nonc es dans l alin a 29 927 c 1 des FAR Pourtant la FAA a consid r que ce dispositif tait parfaitement adapt aux modes de d faillances habituels recens s dans la circulaire AC 29 2C La valve de d rivation supposait que le pilote ferme la d rivation dans un d lai de cinq secondes apr s le message d avertissement MGB OIL PRES 112 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le 17 d cembre 2002 la FAA a remis une certification de cat gorie A l h licopt re S 92A aux Etats Unis 1 18 5 4 Validation de la certification de la BTP du S 92A par les Joint Airworthiness Authorities L AESA a indiqu que dans sa juridiction les demandeurs se conformaient g n ralement a l alin a 29 927 c 1 Autrement dit ils proc daient la vidange de la BTP et continuaient de la faire fonctionner uniquement avec de l huile r siduelle Avant que la certification du S 92A soit valid e l Agence avait d j test et certifi au moins quatre h licopt res en utilisant ces crit res Pendant son projet de validation du S 92A les Joint Airworthiness Authorities JAA ont consid r que le crit re extr mement rare avait t satisfait dans le contexte des JAR 29 927 c quivalent aux FAR 29 927 c
77. la perte de vies humaines Dans le RFM du S 92A et la liste de v rifications utilis e par Cougar Helicopters les expressions atterrissage d s que possible et atterrissage imm diat sont d finies de la mani re suivante Atterrissage d s que possible l a ronef doit atterrir au premier site o un atterrissage peut tre effectu en toute s curit Atterrissage imm diat Il se peut qu il ne soit pas possible de poursuivre le vol Il est pr f rable d amerrir ou d atterrir un endroit consid r inad quat plut t que de poursuivre le vol La pr sentation est un autre aspect important a prendre en compte lors de la r daction des proc dures anormales et d urgence plus sp cialement lorsque ces proc dures sont r unies en une seule Des tudes ont r v l que certains pilotes sont souvent d contenanc s par les listes de v rifications et qu ils commettent des erreurs au moment d appliquer la proc dure voulue 2 Si la proc dure a t mal con ue il y a de grandes chances pour que les pilotes aient du mal l utiliser ce qui risque de retarder l ex cution des actions vitales Bh J Davies Towards Safer Checklists Pr sent au European Association for Aviation Psychology Annual Meeting Potsdam 2006 ee B K Burian Aeronautical Emergency and Abnormal Checklists Expectations and Realities Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 50th Annual Meeting San F
78. la situation aux styles de leadership au processus de communication et au processus de prise de d cision en 8 tapes Le contenu du module coincidait avec celui des cours de formation en CRM d ancienne g n ration g n rations 2 et 3 principalement ax sur le renforcement de la sensibilisation aux concepts de CRM Etant donn la port e du module CRM propos par FSI et du temps allou ce module le cours offert pendant la formation initiale et p riodique sur le S 92A ne satisfaisait ni ne visait satisfaire aux exigences r pertori es dans le NSAC 725 124 39 et aucun r glement ne l y obligeait 1 18 2 4 Evolution de la CRM Les d buts de la CRM remontent 1979 lorsque la NASA a mis sur pied un atelier sur la gestion des ressources du poste de pilotage o l erreur humaine tait consid r e comme la principale cause de plusieurs accidents importants Depuis cette poque plusieurs g n rations de formation en CRM ont vu le jour Le concept de la premi re g n ration de programmes tait tr s modulaire et s inspirait de cours de formation en gestion largement fond s sur la psychologie En 1986 la deuxi me g n ration de programmes CRM a commenc se concentrer davantage sur la dynamique du groupe l intitul des programmes est d ailleurs devenu Gestion des ressources de l quipage et non plus du poste de pilotage l instar de la premi re g n ration de programmes la deuxi me g n ration
79. les dispositifs de s curit qui y sont fix s PLB lampe clats etc aura du mal passer travers une ouverture comme l un des hublots lat raux jectables du S 92A La combinaison pour passagers d a ronef con ue pour r pondre la norme relative aux combinaisons flottantes poss de des caract ristiques de flottabilit et de flottaison am lior es M me si elle se r v le parfaitement adapt e en cas d abandon en mer la flottabilit accrue et l encombrement de cette tenue peuvent compromettre les chances d vacuation d un h licopt re immerg 2 7 4 Mise en service des combinaisons pour passagers d a ronef Lorsque les combinaisons de survie E 452 ont t adopt es par Cougar Helicopters la taille des combinaisons tait d termin e au moyen d estimations visuelles de la taille et du poids de l utilisateur et de la facilit avec laquelle ce dernier pouvait enfiler la cagoule et se mouvoir Lors de la mise en service des combinaisons pour passagers en 2007 et lors des ajustements de taille pr vol r alis s par la suite l h liport on n a pas fait v rifier par des sp cialistes la taille des combinaisons des passagers en tenant compte des mensurations de ces derniers ni les dispositifs d tanch it de la cagoule et des poignets En proc dant aux ajustements on s est assur de la facilit se mouvoir des passagers sans se pr occuper syst matiquement de la taille et de l tanch it des combi
80. licopt re immerg avant de se retrouver bout de souffle Terre Neuve les travailleurs des plateformes disposent d sormais d un dispositif respiratoire submersible de secours EUBA Cependant comme ce sont les organismes de r glementation de l exploitation p troli re en mer qui se sont occup s de la question cette pratique n est pas g n ralis e En somme d autres op rations d h licopt res en survol maritime peuvent avoir lieu dans diff rentes r gions du Canada o les occupants ne disposeront pas d un EUBA BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 165 MESURES DE S CURIT En vertu de la r glementation les passagers d h licopt res sont tenus de rev tir une combinaison pour passagers d a ronef lorsqu ils survolent une grande tendue d eau froide Actuellement il n y a toutefois aucune exigence semblable pour les EUBA en pr vision de situations d urgence Par cons quent les occupants courent un risque de se noyer lors d un amerrissage d urgence ou d un crasement en mer En cons quence le Bureau recommande que Transports Canada rende obligatoires les dispositifs respiratoires submersibles de secours pour tous les occupants d h licopt res en survol maritime qui sont tenus de rev tir une combinaison pour passagers d a ronef A11 04 4 2 4 Manuels de vol de l h licopt re Ajout de la dur e de fonctionnement sec Les constructeurs de giravions ne sont pas tenus d inclure da
81. me moment que la formation PDP Cette s ance de formation avait t 86 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE pr sent e par le pilote d ambulance a rienne de la soci t m re de Cougar Helicopters Des dossiers de formation fournis par FSI indiquent que le commandant de bord a suivi une s ance de formation p riodique en CRM de 2 heures le 5 janvier 2009 Durant cette s ance des sujets op rationnels d ordre g n ral ont t abord s y compris sept l ments de la CRM De plus la s ance a galement trait de la planification des vols de la masse et du centrage des performances et du RFM approuv L examen du dossier de formation du copilote a montr que ce dernier n avait pas pris part une formation initiale en CRM ou a une formation PDP a Cougar Helicopters Par contre il avait suivi la formation sur les performances humaines en aviation militaire PHAM des Forces canadiennes lorsqu il en tait membre Les dossiers de formation de FSI ont r v l que le copilote avait suivi deux heures de formation en CRM pendant le cours de transformation initiale sur S 92A quia eu lieu en mai 2008 Le module de formation en CRM offert par FSI a t examin l occasion de l enqu te du BST Le module pr sent pendant la formation p riodique tait un cours CRM abr g qui consistait a donner un aper u des objectifs de la CRM et fournir des indices quant la perte de la conscience de
82. mont e quelques instants jusqu 14 degr s en cabr avant de diminuer de nouveau 9 h 55 min 34 s l h licopt re s est stabilis un court instant sur un cap magn tique de 265 9 h 55 min 36 s le copilote a inform l ATC qu ils s appr taient amerrir Au moment de franchir 600 pieds asl la vitesse de l h licopt re tait de 90 n uds 74 n uds de vitesse sol et elle allait en diminuant le couple est pass 17 9 h 55 min 37 s l h licopt re a amorc un roulis droite accompagn d un lacet dans la m me direction avec un taux de rotation d environ 3 5 degr s par seconde L angle d inclinaison a atteint approximativement 9 degr s droite avec une assiette en cabr 2 degr s Le pilote a donn du cyclique et du palonnier gauche ce qui a ramen l h licopt re l horizontale Dans les 2 secondes qui ont suivi le d but du lacet droite le pilote a augment les gaz et le couple est pass d environ 17 34 9 h 55 min 39 s alors que l h licopt re franchissait 500 pieds asl le taux de descente a atteint approximativement 1200 pieds par minute Au cours des 7 secondes qui ont suivi le taux de descente a diminu jusqu environ 600 pieds par minute alors que la vitesse sol atteignait 84 n uds 9 h 55 min 44 s le lacet droite a augment consid rablement pour passer de 3 5 degr s par seconde 20 degr s par seconde sur une p riode de 3 secondes ce moment l
83. paration d h licopt res une entreprise d a ronefs d affaire et une installation d entretien courant implant e l a roport international de Victoria En plus de ses op rations en territoire canadien Cougar Helicopters est galement tr s pr sente dans le monde notamment en Louisiane tats Unis et Perth Australie o ses op rations li es l exploitation p troli re et gazi re en mer sont intenses La soci t a galement travaill en Alaska au Groenland en Angola et dans les Territoires du Nord Ouest La soci t Cougar Helicopters estime que 97 des heures de vol sont effectu es en survol maritime 117 2 Syst me de gestion de la s curit 1 17 2 1 G n ralit s La soci t Cougar Helicopters n est pas tenue par le RAC de disposer d un syst me de gestion de la s curit SGS D apr s le calendrier de mise en place des SGS de Transports Canada la promulgation du r glement devant s appliquer aux exploitants r gis par le RAC 704 comme Cougar Helicopters est pr vue pour 2012 et la mise en place progressive de ce r glement devrait prendre environ trois ans La soci t Cougar Helicopters a cependant t proactive et a labor des programmes de s curit au sein de la compagnie En 1997 Cougar Helicopters est devenue la premi re compagnie d h licopt res en Am rique du Nord a recevoir la certification ISO 9001 2000 qui est devenue ensuite ISO 9001 2008 Comme le r glement n existe pa
84. performances des a ronefs en situation critique dans les manuels de vol le risque est plus grand que certains pilotes prennent des d cisions bas es sur des informations incompl tes ou inexactes dans les situations anormales et d urgence Dans un h licopt re tel que le S 92A o l indication de pression et les messages d avertissement et d alarme sont g n r s par deux sources distinctes l indicateur de pression constitue une indication secondaire faisant suite l illumination d un voyant d avertissement ou d alarme de pression d huile De plus sur le S 92A les indications de temp rature d huile de la BTP sont fournies par une sonde immerg e Pour les pilotes ces deux l ments d information sont des param tres critiques qui peuvent l aider analyser une condition de perte de lubrifiant M me s il existe des limites en ce qui concerne le nombre de donn es techniques qu un pilote devrait obligatoirement conna tre les constructeurs et les exploitants doivent s assurer que les pilotes comprennent parfaitement la signification des indications anormales ou d urgence et tout message d avertissement ou d alarme associ Une connaissance inappropri e des syst mes augmente le risque que les pilotes s appuient sur des connaissances acquises ant rieurement en conditions anormales et d urgence Ce raisonnement peut donner lieu une erreur d interpr tation involontaire concernant les sympt mes li s au mauvais fonctionnement d
85. perte de rev tement et dommages mod r s aux filets goujon 2 et perte de rev tement en profondeur et dommages aggrav s aux filets goujon 3 Les dommages aux filets du goujon 3 de la photo 16 taient visibles l il nu Sikorsky n a pas pu indiquer la dur e d utilisation en service des goujons de montage qui ont t retourn s Cependant si l on se base Photo 16 Goujons renvoy s Sikorsky a Les goujons en acier seraient plus r sistants au grippage que les goujons en titane BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 103 RENSEIGNEMENTS DE BASE sur la date de la r vision de l AMM le 5 novembre 2008 sur la publication de la AD 2009 07 53 le 23 mars 2009 et sur la dur e d utilisation moyenne du S 92A les goujons de montage proviendraient d h licopt res dont les cuves de filtre ont t d pos es au moins trois fois 1 18 4 Dispositifs de flottaison d urgence 1 18 4 1 Contexte Partout sur la plan te les soci t s qui exploitent des plateformes p troli res et gazi res en mer font appel a des h licopt res pour transporter leurs employ s En mer du Nord le Royaume Uni exploite quelques 215 installations de ce type et emploie environ 30 000 travailleurs A titre de comparaison le Canada compte 7 plateformes p troli res et gazi res en mer et emploie environ 2000 personnes dans ce secteur travers le monde on d nombre environ 2800 plateformes en mer sur lesquelles des ouvriers tr
86. poste de pilotage B plateforme moteur et moteurs C flotteur lat ral D rotor de queue E pales du rotor principal F cabine passagers BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 27 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 12 3 Examen de la BTP de CH191 La BTP a fonctionn pendant environ 11 minutes apr s la perte totale de pression d huile L examen des pi ces de la BTP a montr qu elles avaient subi des dommages par surchauffe en raison du frottement provoqu par un fonctionnement sans lubrification Les dents du pignon d entra nement du rotor de queue ont subi un affaissement plastique sous l effet de la chaleur et les arbres du rotor de queue ont fini par s arr ter voir la photo 6 du pignon endommag compar un pignon neuf Il n y avait aucune trace de grippage ayant pu emp cher le rotor principal de tourner librement au moment de l impact La tenue radiale et axiale de l arbre du pignon d entra nement du rotor de queue est assur e par deux roulements rouleaux coniques et les dommages relev s sur les roulements correspondent un fonctionnement sans lubrification ad quate Leur rupture a certainement provoqu la perte de tenue radiale et axiale du disque du frein rotor Le dispositif de freinage par frein disques est con u pour immobiliser les rotors en 30 secondes quand les deux moteurs sont coup s et que le r gime tombe 40 ou moins Photo 6 droite pignon d entra nement du rotor de queue endomma
87. que les goujons endommag s seraient rep r s et d pos s Comme la soci t Sikorsky pensait que les proc dures de maintenance am lior es obligatoires att nueraient les risques jusqu un niveau acceptable elle a fix les d lais de conformit du Bulletin de service d alerte qui pr voyait le remplacement des montants en titane une ann e ou 1250 heures de vol En date du 5 novembre 2008 date de la publication de la r vision 13 de AMM Sikorsky n avait toujours pas re u de rapport faisant tat de goujons de montage de cuve de filtre endommag s Par cons quent tous les h licopt res S 92A en service cette poque except l h licopt re immatricul VH LOH auraient d tre quip s de goujons de montage de cuve de filtre d origine Les crous de ces goujons auraient t install s et d pos s au moins 3 fois et sur des h licopt res ayant un nombre d heures de vol quivalent celui de l h licopt re de l accident les crous auraient t install s et d pos s plus de 10 fois Les enqu teurs du BST ont examin les nouveaux goujons et crous de BTP du S 92A qui sont identiques ceux utilis s sur l h licopt re impliqu dans l incident et ont r v l que l usure par frottements est apparue lors de la premi re installation des crous et qu elle s est aggrav e au fil des installations r p t es L usure s est ensuite accentu e lorsque les crous ont t r utilis s La
88. que la p riodicit l gale actuelle de deux ans qui s applique aux s ances d EEHI et qui ne pr voit aucune formation de recyclage interm diaire appropri e est trop longue La derni re FES suivie par le survivant de l accident du vol CHI91 remontait 2 mois avant l accident Deux autres occupants qui ont subi des fractures aux membres inf rieurs avaient suivi leur FES au cours des 3 mois pr c dents L autre occupant qui a r ussi sortir de l pave avait suivi la FES 1 an auparavant Parmi les 8 occupants qui ont subi des blessures l g res ou sans importance 2 personnes avaient suivi la FES un an plus t t 2 avait suivi la FES un an et demi plus t t 1 personne avait suivi la formation presque deux ans plus t t et la formation la plus r cente des 3 derniers occupants remontait environ deux ans et demi Sur ces 8 occupants 6 se trouvaient c t d un hublot ou d une issue l occasion de son t moignage devant l OHSI le survivant a compar la formation et la situation r elle v cue lors de l amerrissage forc du Cougar CHI91 En plus de mentionner que l EEHI se d roulait sous une supervision tr s serr e avec un impact peu important il a ajout que les conditions environnementales de la simulation telles que l eau sal e la temp rature de l eau et l effet des vagues taient bien diff rentes de la r alit Il a indiqu que le fait de suivre un EEHI pendant quelques jours tous les deux ou troi
89. rature il n explique pas qu il s agit d une sonde humide qui doit tre immerg e dans l huile et ne pr cise pas que l instrument n est plus fiable en cas de perte d huile totale car en pareil sc nario il mesurerait la temp rature ambiante l int rieur du carter de la BTP 1 17 3 3 Dispositif d entra nement de vol et formation sur simulateur de S 92A Pour configurer les simulateurs d entra nement de FSI les param tres de base caract ristiques de pilotage performances bruit et vibrations ont t collect s en utilisant un ancien prototype d h licopt re S 92A Il est impossible de reproduire une perte de l entra nement du rotor de queue en conditions r elles La simulation de ce sc nario d urgence a donc t fond e sur les meilleures estimations que Sikorsky et FSI ont pu faire concernant la fa on dont l h licopt re se comporterait en pr sence d une telle panne La formation p riodique annuelle comprend habituellement 6 heures de vol en place droite et 6 heures de vol en place gauche suivies par un CCP de 5 heures ce qui donne au total 17 heures de s ance sur simulateur par an Lors de la formation annuelle sur simulateur les pilotes s exercent habituellement une seule fois traiter une panne de pression d huile BTP et le sc nario simule une perte progressive de la pression d huile se traduisant par des vibrations qui incitent les pilotes faire un atterrissage ou un amerrissage d urgence Selo
90. re plut t mineur Par contre la proc dure des SOP applicable en cas de d faillance du circuit de lubrification de la BTP pr sentait des diff rences majeures par rapport la proc dure d crite dans le RFM utilis De plus la liste de v rifications du S 92A en vigueur au moment de l accident ne faisait pas mention des derni res modifications apport es au RFM comme le montre l tape de confirmation qui demande au pilote de v rifier que la pression d huile de la BTP est au dessous de 35 lb po L utilisation de publications non actualis es RFM SOP et listes de v rifications accentue les risques d oubli ou d application tardive de certaines tapes critiques des proc dures approuv es 2 5 5 Gestion de la situation d urgence par l quipage du vol CHI91 Les pilotes du vol CHI91 ont t confront s une situation d urgence critique rare Au lieu de faire face des sympt mes auxquels ils auraient pu s attendre les pilotes ont re u des indications qui s loignaient de ce qu ils avaient appris lors de la formation initiale et p riodique Le jour de l accident les pilotes n ont pas cern avec pr cision les raisons de la perte compl te de pression d huile de la BTP ce qui les a conduits prendre certaines d cisions concernant le profil de vol de l h licopt re L quipage a notamment poursuivi le vol apr s avoir reconnu qu il se trouvait l tape atterrir imm diatement de la proc dure d urgence Par
91. recherche et sauvetage Groupe de travail charg de l examen de la s curit de l exploitation d un taxi a rien syst me de gestion de la s curit syst me de gestion de la s curit int gr mille terrestre Service m t orologique du Canada proc dures d utilisation normalis es Sikorsky Safety Advisory certificat de type suppl mentaire BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 181 ANNEXES TC TEM TER UTC VER VMC W WIDDCWG M o C Transports Canada gestion des menaces et des erreurs tableau d valuation des risques temps universel coordonn r gles de vol vue conditions m t orologiques de vol vue Ouest Water Impact Ditching Design and Crashworthiness Working Group degr magn tique degr degr Celsius 182 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS
92. rement d velopp Lorsqu il a pr sent l OHSI les facteurs qui ont pr valu dans sa survie le rescap du vol CHI91 a mentionn son ge sa condition physique son bon tat de sant sa pr paration mentale son instinct son exp rience en mati re d acclimatation en eaux froides sa capacit se concentrer sur les proc dures d vacuation et la chance 16 C J Brooks C V MacDonald L Donati et J T Taber Civilian Helicopter Accidents into Water Analysis of 46 Cases 1979 2006 Aviation Space and Environmental Medicine 79 10 2008 pp 935 940 17 Ibid 18 Ibid 34 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE La soci t Helly Hansen le fabricant de la combinaison de survie E 452 Nautilus port e par les passagers a d termin qu une fuite au niveau de la combinaison ne pouvait justifier elle seule la perte de temp rature corporelle de 7 2 C comme l a subie le survivant l aide de son mod le de survie l exposition au froid MSEF la soci t Helly Hansen a constat qu une personne portant la combinaison dans une eau 0 C en pr sumant une infiltration d eau de 654 grammes devrait tre en mesure de survivre pendant 12 9 heures avec une baisse de temp rature corporelle allant jusqu 28 C Les essais ont montr que m me avec une combinaison remplie d eau les d lais de survie sont d environ quatre heures Helly Hansen a pu tablir que la tem
93. si le signal du capteur de la BTP indique une pression de 45 35 Ib po ou si le manocontact basse pression d tecte une pression inf rieure 24 Ib po voir la figure 4 Comme le pr cise le RFM du S 92A les messages tels que MGB OIL PRES Traduction apparaissent d abord en vid o inverse et sont annonc s par l activation du voyant principal d avertissement Il n y a pas d alarme sonore pour annoncer ces avertissements Lorsque l un des pilotes accuse r ception de l avertissement en enfon ant le voyant principal d avertissement le message de l avertissement en question devient jaune et le voyant principal d avertissement s teint Si la pression indiqu e de la BTP tombe sous les 35 Ib po et que le manocontact basse pression se d clenche l quipage re oit un avertissement sonore GEARBOX PRESSURE GEARBOX PRESSURE pression bo te de transmission pression boite de transmission et le message MGB OIL PRES jaune est remplac par un message MGB OIL PRES rouge L apparition du message MGB OIL PRES rouge est galement annonc e par le voyant principal d avertissement que l un ou l autre des pilotes d sactive en appuyant dessus Un d tecteur de particules mont dans le carter de la BTP est dot d une sonde de temp rature analogique immerg e qui transmet les indications de temp rature l quipage Pour que cette sonde fonctionne correctement elle doit rester immerg e dans l hui
94. survie des occupants ieee sseseeseeecseeeeseeecseetaeees 137 2 7 1 E E ee ee ee nel 137 2 7 2 Normes d formation PES en ne 139 21 09 Normes et R glement de l aviation canadien actuels traitant des combinaisons pour passagers d a ronef cece esc cesseeeeeseteeeeeeseneeeeeeee 140 2 7 4 Mise en service des combinaisons pour passagers d a ronef cece 140 2 7 5 Combinaisons de survie des quipages de conduite de Cougar Flelicopters sci nie trans de ne nt nn See 141 2 7 6 Radiobalises individuelles de rep rage 142 2 7 7 Dispositif respiratoire submersible de secours 142 2 7 8 Casques et visi res des pilotes d h licopt res 0 eee eee eecseeeeseeeceeeeeeeeeneees 142 2 7 9 Dispositifs de flottaison trees naine de aeons auton 143 27 91 C R ALES En Re en ed 143 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS Vii TABLE DES MATI RES 3 0 4 0 2 7 9 2 Pertinence des exigences applicables aux dispositifs de flottaison d ursencedes H licopt res Senna Tati 143 2 7 9 3 Activit s de recherche et d veloppement futures concernant les dispositifs de flottaison d une es antenne de ten EE 143 2 7 9 4 metteurs de localisation d urgence 144 2 8 Systemes de gestion de la s curit 5GS ss 144 CORCUSION SES a E eee Mahar 147 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 0 eee 147 3 2 Faits tablis quant aux risques ensuite ns r tine 149 3 3 Autres Fats SEAS o
95. tant une capacit fonctionner en toute s curit pendant 30 minutes la suite d une fuite d huile de la BTP Sikorsky n a jamais annonc publiquement que les renseignements caract re commercial donn s initialement au sujet de la capacit de fonctionnement sec de la BTP manquaient de pr cisions Bien que la brochure commerciale du S 92A de Sikorsky ait t modifi e de mani re supprimer la caract ristique Traduction syst me d entra nement capable de fonctionner sec pendant 30 minutes une comparaison commerciale entre le S 92A et l EC225 faite par Sikorsky et propos e aux clients potentiels en 2007 soulignait que l EC225 et le S 92A taient tous deux quip s d une Traduction transmission capable de fonctionner sec pendant 30 minutes Le BST n a pas t en mesure de d terminer le nombre de documents promotionnels de ce type qui ont pu tre distribu s 1 18 6 M dias sociaux L Internet a consid rablement largi les possibilit s de discuter et d changer des renseignements et des points de vue Les forums d Internet une forme de m dia social 39 sont devenus une source d change de renseignements tr s pris e Un forum de ce type a d ailleurs suscit d intenses discussions au sujet du S 92A A partir du mois de mars 2000 avant que le S 92A soit commercialement utilis des internautes ont entam des discussions concernant la mise en service du S 92A Bon nombre de
96. tenu de l tat de fragilit de l pave principale le BST en est rapidement venu la conclusion qu il ne serait ni efficace ni s r de hisser l pave principale sans la soutenir jusqu la surface de l eau pour la placer ensuite sur le pont du navire Une cage de piscine armature m tallique a t modifi e pour servir de panier de r cup ration Deux pales du rotor principal ont d abord t sectionn es sous l eau dans le but de faire rentrer l pave dans le panier puis une lingue a t fix e autour de la t te du rotor principal et utilis e pour soulever l pave afin de la placer dans le panier On a ensuite hiss le panier jusqu la surface de l eau voir la photo 18 Le Atlantic Osprey est arriv dans le port de St John s avec l pave principale son bord dans l apr s midi du 18 mars 2009 Photo 18 R cup ration de l pave principale 118 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le navire est retourn une derni re fois sur le site de l accident le 19 mars afin de r cup rer les autres d bris de l pave y compris la queue de l appareil et le fuselage avec le train principal La partie arri re du fuselage qui renferme la radiobalise de d tresse et le boudin de queue s est cass e pendant la r cup ration et n a pas t r cup r e Tout au long de la phase de r cup ration la mer est rest e relativement calme ce qui est inhabituel pour cet
97. un environnement hostile plut t que de poursuivre le vol Cela est particuli rement vrai lorsque l a ronef a t certifi sans qu il soit d montr qu il est capable de voler en toute s curit pendant au moins 30 minutes ce avec uniquement l huile r siduelle du circuit apr s que l quipage ait constat la panne du circuit de lubrification ou la perte de lubrifiant Par cons quent le Bureau est pr occup du fait que les pilotes ne disposent pas des renseignements sur la capacit de fonctionnement sec d un h licopt re et des cons quences que cela pourrait avoir sur le processus d cisionnel de l quipage 166 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 29 d cembre 2010 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 167 ANNEXES Annexes Annexe A Liste des rapports de laboratoire L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants DNSHBSPRE 10 11 12 13 14 LP 030 2009 LP 033 2009 LP 035 2009 LP 036 2009 LP 037 2009 LP 038 2009 LP 041 2009 LP 06
98. vent arri re avec un r gime rotor et une vitesse bien inf rieurs aux limites mentionn es dans le RFM Cette configuration a fait augmenter le taux de descente de mani re excessive et a emp ch toute possibilit de redresser l appareil avant l impact 2 6 Gestion des ressources de l quipage 2 6 1 R glementation canadienne relative la CRM La r glementation actuelle exige que seuls les exploitants relevant de la sous partie 705 du RAC dispensent une formation en gestion des ressources de l quipage CRM Cette restriction est fond e uniquement sur la taille des a ronefs et leur capacit en passagers elle ne prend pas en compte la complexit et l utilisation des a ronefs Les exploitants relevant des sous parties 703 et 704 du RAC ne sont pas tenus de dispenser des cours de CRM Certains exploitants organisent cette formation de leur propre chef L enqu te a permis de d terminer que cette formation volontaire n int gre pas forc ment les notions de CRM les plus jour Il y a donc de fortes chances pour que les quipages qui travaillent en vertu des RAC 703 et 704 pr sentent des lacunes en mati re de CRM Certains programmes de Transports Canada PAQ PVA et MPL par exemple reconnaissent clairement l importance des cours actuels en CRM lesquels englobent la gestion des menaces et des erreurs pour la formation du personnel et les op rations Malgr cette perc e la NSAC 725 124 39 n a pas t r vis e de mani
99. visant plus particuli rement l entra nement EEHI Par exemple le Human Factors Group de la Cranfield University a labor un projet de norme EEHI pour l industrie de l exploitation p troli re en mer dans le cadre d une tude plus pouss es Ce document pr liminaire pr cise que la tenue des participants et l quipement EEHI doivent tre fid les ceux utilis s en conditions op rationnelles 31 A Mills et H Muir Executive summary final report development of a training standard for underwater survival Human Factors Group College of Aeronautics Cranfield University R U 1999 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 37 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 15 3 Examen de la qualit du programme de FES En 2008 les programmes de formation du Marine Institute et de la soci t Survival Systems Training Ltd ont fait l objet d un examen de la qualit ind pendant la demande du CFQ L examen visant le Marine Institute a r v l que ses programmes FES et FEPS r pondent aux exigences de la norme Dans le processus d am lioration continue de la qualit les examinateurs ont relev dix points au del des exigences de la norme perfectibles L quipement EEHI de l institut est notamment vis car il ne repr sente pas fid lement les h licopt res utilis s sur les plateformes en mer Les quelque 40 heures de cours que compte la FES initiale du Marine Institute pr voyaient 5 exercices dans le simulateur d entr
100. 1 07709 lesquelles consistent en de petits appareils l gers log s dans la poche rabat d une jambe de leur combinaison de survie Ces radiobalises mettent un signal sur la fr quence 406 MHz lequel signal est d tect par les satellites COSPAS SARSAT Le signal de d tresse mis par ces balises est un signal num riquement cod unique et enregistr Les balises 406 MHZ mettent galement sur la fr quence 121 5 MHz afin de permettre un radioguidage classique par les moyens SAR Le BST n a pas r cup r les radiobalises de d tresse de l quipage de conduite 115 13 Dispositif respiratoire submersible de secours En 1989 un rapport de la Royal Air Force a montr qu une r serve d air contribuait largement faciliter l vacuation d un h licopt re immerg Des tudes indiquent que le taux de survie des occupants d un h licopt re qui a fait un amerrissage forc est sans doute faible en raison notamment de l incapacit des occupants retenir leur respiration suffisamment longtemps pour laisser l h licopt re s immobiliser et l vacuer alors qu il se trouve souvent l envers et immerg On a montr que les dispositifs EUBA permettaient de rallonger le d lai disponible pour effectuer une vacuation sous marine au del des 29 92 secondes habituellement n cessaires et d augmenter les probabilit s de r ussite des vacuations En 2001 les militaires canadiens ont effectu des recherches sur EUB
101. 130 entreprises sp cialis es dans l exploration l exploitation et la production de gaz naturel de liquides de gaz naturel de p trole brut de sables bitumineux et de souffre l mentaire au Canada 36 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE A l poque de l accident la norme reconnaissait les certificats de FES d livr s par deux instituts de formation canadiens et par deux centres europ ens sous r serve que les stagiaires aient suivi une formation compl mentaire Ces organismes sont les suivants Le Marine Institute St John s Terre Neuve et Labrador Survival Systems Training Ltd Dartmouth Nouvelle Ecosse La Norwegian Oil Industry Association OLF Stavanger Norv ge La Offshore Petroleum Industry Training Organization The Oil and Gas Academy Aberdeen Royaume Uni PWN Pe La norme canadienne r gissant la FES et la FEPS est un document de 2 5 pages qui recense 16 modules de cours pour la formation FES d une dur e de 5 jours et 6 modules de cours pour la FEPS qui s tale sur 2 jours La norme pr cise qu il est obligatoire de faire des exercices d EEHI dans le cadre de la FES et de la FEPS Par contre elle ne fournit aucune pr cision compl mentaire concernant par exemple le nombre et la dur e des exercices les normes applicables aux quipements EEHI les conditions environnementales et les comp tences des instructeurs respecter ou encore le processus d v
102. 20 2 1 Certification CUS PA iirrainn nn E EE E e St 120 22 Mesures d att nuation prises la suite de l incident du S 92A australien de CRIE nette mt E ns 121 2 3 Panne d EP du CHIOT ont neta seese pas EnS TE EREE SERENE SEEEN SE AAS 122 2 3 1 G n ralit s norne AEE EEE AE E E AE e E E aaa 122 2 3 2 Interpr tation de la capacit de fonctionnement sec de 30 minutes 123 2 4 Perte des donn es de l nr sistenes sentais ar ton dauns 124 2 5 Proc dures d urgence et gestion de telles situations 124 2 5 1 G n ralit s aineina n a e trees 124 2 5 2 Proc dures anormales et proc dures d urgence 125 2 9 9 Manuel de voldu SA oei aa EEE EEEE E EERE EEE ERSS 126 2 5 4 Proc dures d op ration normalis es et liste de v rifications pilote du S 92A de Cougar H EOpIER inner 128 2 5 5 Gestion de la situation d urgence par l quipage du vol CHI91 128 2 6 Gestion des ressources de l quipage svivsssssstiessesnchessnnssetasosssveesssvbetaverssietenesceentes 133 2 6 1 R glementation canadienne relative la CRM s sssssssssssessesseseresrserreresesesreseses 133 2 6 2 Formation en CRM Cougar elICOPI R Re reine den torments 134 2 6 3 Questions relatives la CRM du vol CHI91 ss 135 2 6 3 1 Gestion des t ches et de la charge de travail 135 2002 Prised d rision sonnette tsipnnsh cago mcenssb ants 155 2 6 3 3 Communication entre les membres d quipage 136 27 Questions relatives la
103. 4 s curit de descente est descendu jusqu a environ 1000 pieds par minute aur Organisation de l aviation civile internationale Annexe 13 la Convention sur l aviation civile internationale Enqu tes sur les accidents et incidents d aviation 9e dition 2001 modification 12B paragraphe 5 12 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 77 RENSEIGNEMENTS DE BASE 9 h 45 min 21 s le PF a parl de la d rivation d huile Toutefois au lieu de la fermer ce moment l il a d abord d clar une urgence l ACC de Gander et l a inform de la nature de l urgence Imm diatement apr s le PF a transmis les m mes informations au centre de r gulation des vols de Cougar Ensuite le copilote a sugg r de ralentir Les conversations avec Y ATC se sont poursuivies et le commandant de bord a inform l ATC qu il devait se rapprocher le plus possible de la surface en raison des risques de panne catastrophique Il a galement pr cis qu il mettait le cap vers le point d atterrissage au sol le plus proche et a mentionn le cap Spear Le commandant s est ensuite occup de la d rivation d huile BTP Il a ferm l interrupteur environ 77 secondes apr s l apparition de l alarme rouge MGB OIL PRES En cours de descente le PNF a eu du mal trouver la page de la liste de v rifications appropri e Il l a mentionn mais le PF n a donn aucune indication ni pass les commandes au PNF pour faciliter le rep rage de
104. 406 MHz Un des ELT tait une radiobalise de survie Honeywell RESCU 406 r f rence 1151324 1M316 num ro de s rie 1151324 41074 install dans la cabine Il s agit d un ELT portatif tanche pouvant tre emport par les occupants en cas d vacuation Il est dot d une antenne interne et peut tre activ au contact de l eau douce ou sal e ou en pla ant l interrupteur sur ON L autre ELT tait un Artex C406 N HM r f rence 453 5061 num ro de s rie 02033 fix au fuselage sur le c t droit de l h licopt re dans la soute arri re L ELT fixe tait activ automatiquement l impact ou manuellement par un interrupteur install dans le poste de pilotage Aucun des deux ELT n a t retrouv et aucun signal mis sur 406 MHz n a t rapport L interrupteur de l ELT fixe a t trouv en position arm e Les ELT de l h licopt re accident taient con us pour mettre sur 406 MHz un signal de 440 520 millisecondes r p t toutes les 47 5 52 5 secondes Toutefois selon la r glementation la premi re transmission apr s l activation est volontairement retard e de 50 secondes de fa on viter les fausses alarmes pouvant se produire lors de l entretien de l ELT Si ce retard garantit dans une certaine mesure que le signal re u par un satellite COSPAS SARSAT est un signal de d tresse l gitime il peut n anmoins emp cher l mission d un signal de d tresse r el dans le cas d un amerri
105. 4Q0101 A93Q0237 A91W0046 A87P0089 A87P0025 A87P0023 A86C0060 et A85P0011 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 53 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Aper u g n ral de l organisme La soci t Cougar Helicopters cr e en 1986 d tient des certificats d exploitation qui l autorisent mener ses op rations en vertu des sous parties 704 et 702 du RAC En 1990 les h licopt res Sikorsky S 61N et S 76A de la soci t Cougar ont commenc assurer le transport des travailleurs de l industrie p troli re partir de Halifax Nouvelle cosse L ann e suivante Cougar Helicopters s est vu octroyer le premier contrat civil pr voyant la prestation de services SAR avec un S 76A Yarmouth Nouvelle cosse Aujourd hui les services SAR continuent de repr senter une part importante des op rations de la compagnie En 1995 Cougar Helicopters a t engag e par contrat pour transporter les travailleurs de la plateforme de production Hibernia au moyen de trois Super Pumas AS332L En 2004 Cougar Helicopters a t rachet e par l entreprise Vancouver Island Helicopters VIH Aviation group La soci t VIH a t fond e Victoria au Canada en 1955 Il s agit de la compagnie d h licopt res priv e la plus ancienne au Canada Outre la prestation de services de nolisement partout dans le monde l entreprise VIH Aviation Group exploite un centre de r
106. 50 si les deux moteurs avaient fonctionn Le r gime du rotor principal est alors rapidement pass de 105 95 Le collectif a ensuite t rapidement baiss ce qui marque le d but d une autorotation et le r gime du rotor principal est bri vement remont 105 Au moment o l h licopt re est entr en autorotation la vitesse est descendue 75 n uds et le r gime rotor 98 L h licopt re se trouvait environ 425 pieds asl en descente et il franchissait un cap magn tique de 340 Durant les quelques 102 Mouvement de lacet brutal non sollicit par le pilote BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 81 RENSEIGNEMENTS DE BASE secondes qui ont suivi l h licopt re a subi des changements d assiette mineurs et il a continu faire un roulis droite qui a atteint un angle d inclinaison maximum de 57 degr s Au moment o le cap de l h licopt re franchissait 360 M la vitesse indiqu e est rapidement descendue au dessous de 60 KIAS tandis que la vitesse sol est demeur e environ 54 n uds Le collectif tant enti rement baiss le r gime rotor a augment pour bri vement retrouver 105 environ 400 pieds asl le pilote a momentan ment lev le collectif ce qui a fait chuter le r gime du rotor principal Le r gime du rotor n est jamais remont apr s cette s quence et le taux de descente a commenc augmenter rapidement partir de 1000 pieds par minute Le pilote a ensuite
107. 7 2009 LP 091 2009 LP 092 2009 LP 098 2009 LP 131 2009 LP 132 2009 LP 055 2010 FDR CVR Analysis Analyse des FDR CVR Gear Box Failure D faillance de la BTP Examination of MGB Components Examen des composants de la BTP Instrument Examination Examen des instruments MPFR Power Interruption Interruption d alimentation du MPFR NVM Recovery R cup ration de la m moire non volatile PLB Examination Examen de la PLB CVR Download amp Transcript T l chargement et transcription des donn es du CVR Examination of Oil Filter and Studs Examen des filtres a huile et des goujons de filtre Determination of Impact Acceleration amp Orientation D termination de l acc l ration et de l orientation l impact Engines amp APU Examination Examen des moteurs et de l APU Examination of Floatation and Fire Extinguisher Systems Examen des dispositifs de flottaison et des syst mes d extinction d incendie Video Image Capture Capture des images vid o Map of Accident Location Carte du lieu de l accident On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 169 ANNEXES Annexe B Donn es FDR enregistr es au cours des 12 derni res minutes du vol Ce document n existe pas en fran ais A09A0016 LP030 2009 Pilot Radia Keying Vertical Speed Event Overview Last 12 Min FDR Data Recorder power int
108. 8 40 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE En Australie c est la Industrial Foundation for Accident Prevention IFAP qui administre la plupart des EEHI auxquels prend part l industrie p troli re en mer du pays L IFAP a constat que les connaissances acquises pendant les cours s estompent consid rablement dans un d lai de 6 12 mois compter de la formation initiale Une tude a montr que ceux qui r ussissent le mieux aux exercices d vacuation sous l eau r alis s au moyen d un simulateur d EEHI sont les stagiaires qui ont pris part 4 s ances pratiques avec hublot jectable au cours d une seule p riode de formation 6 mois auparavant Les stagiaires qui ont re u moins de s ances d entra nement et qui n ont pas eu jecter le hublot pendant l EEHI n ont pas t aussi performants au cours de la session suivante lorsqu ils ont d jecter des hublots pour vacuer l appareil L IFAP a aussi recommand qu on entra ne intens ment les stagiaires pour mieux les pr parer lutter contre les p rils associ s un amerrissage forc Les conclusions de l IFAP sont les suivantes Traduction L tude portant sur la connaissance des proc dures et l ex cution des gestes de survie a montr que de mani re g n rale la baisse de connaissance la plus critique sur simulateur intervient dans un d lai de 6 12 mois compter de la formation initiale Tout indique
109. 8 Pression au niveau de la mer 1014 2 hectopascals hPa 20 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 7 2 Conditions m t orologiques observ es en mer Plusieurs bou es permanentes ancr es dans la zone g n rale de l impact ont enregistr la temp rature de l eau de mer qui tait comprise entre 0 1 C et 0 3 C et la direction g n rale du vent de surface du sud sud ouest environ 22 n uds La carte d analyse des vagues pr par e par la division du Service m t orologique du Canada SMC 2 indiquait que les vagues dans la zone de l accident avaient une hauteur de l ordre de 2 5 m avec une direction g n rale de la houle du vent du sud sud ouest Le jour de l accident l tat de la mer enregistr Nickerson Bank situ 64 nm au sud ouest de St John s tait le suivant vent 180 V 29 n uds avec rafales 35 n uds temp rature de l air 2 C temp rature de l eau 0 C pression au niveau de la mer 29 72 Hg chutant rapidement et une hauteur de vague d environ 2 5 m avec une p riode de houle dominante de 7 secondes L indice du refroidissement du vent calcul tait de 6 C 1 7 3 Conditions m t orologiques en vol Le vol CHI91 a d coll en IFR de CYYT dans des conditions m t orologiques de vol vue VMC De m me les conditions signal es aux plateformes p troli res de destination et le long de la route pr vue taient VMC Au d part de CYYT CHI91 a san
110. A La proc dure applicable au mod le S 61 de Sikorsky en cas de panne de la BTP demande au pilote de d terminer rapidement la n cessit d atterrir imm diatement Elle vite ainsi tout d lai inutile lors d une situation potentiellement critique et reste coh rente avec les principes de conception des listes de v rifications reconnus qui sugg rent de traiter d abord la situation la plus critique avant de tenir compte des conditions les moins critiques Dans le RFM du S 92A les v rifications applicables en cas de panne de la BTP et de messages critiques rouges et non critiques jaunes sont regroup es dans une seule proc dure les pannes les moins critiques tant situ es au d but de la proc dure tandis que les plus critiques se trouvent la fin La d cision de modifier l ordre des proc dures applicables en cas de panne de la BTP du S 92A semble avoir t fond e sur les valuations du constructeur selon lesquelles une panne non critique de la BTP pr c derait ou serait plus probable qu une panne urgente Cette approche peut se traduire par des retards inutiles car l quipage doit d abord ex cuter les actions non critiques de la proc dure avant d atteindre la proc dure applicable en cas de panne critique Le regroupement de proc dures anormales et d urgence en une seule proc dure d abord ax e sur une situation anormale augmente les risques d oubli ou d application tardive des mesures d urgence criti
111. A SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le 13 janvier 2010 TC a formul la r ponse suivante Transports Canada accepte la recommandation en principe et conform ment la Directive du Cabinet sur la rationalisation de la r glementation DCRR le processus de r glementation d butera par une valuation des risques plus d taill e Transports Canada pr voit soumettre l valuation des risques et soutenir la recommandation au Comit de r glementation de I Aviation civile CRAC au printemps 2010 La recommandation en r sultant du CRAC d clenchera le processus r gulateur En cons quence la r ponse apport e par TC la recommandation A09 02 a t class e dans la cat gorie Intention satisfaisante TC n a pas t en mesure de satisfaire aux d lais fix s dans sa r ponse du 13 janvier 2010 Depuis TC a indiqu qu une valuation du risque au sujet de la formation en CRM pour les pilotes des exploitants relevant des parties 703 et 704 a t re ue par le CRAC le 27 octobre 2010 Le compte rendu des d cisions du CRAC comprend les d cisions suivantes e laborer une norme sur la formation en CRM actuelle pour les exploitants relevant des parties 703 et 704 du RAC e Augmenter la surveillance au hasard proactive et r active e Offrir des incitatifs aux fournisseurs de formation afin de rendre la formation en CRM plus disponible e laborer du mat riel de r f rence en CRM actuelle pour le
112. A au Canada et avant la fin de cette m me ann e tous les quipages des h licopt res militaires maritimes canadiens ont t form s sur la fa on d utiliser le dispositif En 2000 l Office C NLOPB a demand la CAPP d tudier la possibilit d quiper les travailleurs de l industrie c ti re du Canada de dispositifs EUBA Un comit de mise en uvre a t form par la CAPP en 2003 afin de d terminer si les combinaisons en usage pouvaient tre dot es de tels dispositifs et voir quel genre de dispositif serait le mieux adapt au contexte de l industrie c ti re canadienne Il existe trois types de dispositifs respiratoires submersibles actuellement en usage dans le monde ceux l air comprim les appareils de respiration circuit ferm et les syst mes hybrides qui combinent un appareil circuit ferm avec un cylindre d air comprim Ces dispositifs sont normalement dispos s dans une poche de la combinaison de survie ou du gilet de sauvetage Pour tre efficace un EUBA doit tre bien con u fiable et facile utiliser en plus de convenir aux besoins de la personne moyenne se trouvant dans les conditions environnementales les plus courantes du milieu Les dispositifs air comprim fournissent de l air sur demande et peuvent tre d ploy s juste avant l immersion ou sous l eau apr s un impact soudain et une immersion Cela dit une fois le syst me d ploy sa r serve d air d une capacit tot
113. ABLE DES MATI RES 1 0 Rens ignements de Das inst nn its 1 1 1 D roulement du vols nire enn esn Wea gay Ant Eat 1 1 1 1 Pr pa on du VOLS Rte NE ne Nantes ses 1 1 1 2 D part et croisiere ror a e ne LL tr ENS NRA 1 1 1 3 D tection de la panne et descentes sens teen nnielititn 1 1 1 4 Mise en palier et poursuite du vol 800 pieds asl nnneeeeeeeeeeeeeesesesesrsrsssssssess 4 1 1 5 Lieu de l accident et sauvetage du survivant ss 4 1 2 EU EITC i Sosa ec stag cas OS R E reese E eben e R KEAR Gas ney 5 1 3 Domina ses Va ronef taste n ant 5 1 4 Autres domma ROS net tnt sen tenant 6 1 5 Renseignements sur le personnel ss Sn RS 7 1 5 1 G n ralit s ner nn e rene rame A EN res 7 1 5 2 Commandant de bord canne et detente create 7 1 5 3 OPI LO AE AEE E EREE EEEE 8 1 6 Renseignements sur la ronef asie is iei eE EA E E EE eaS 9 1 6 1 G n rales etiain it De lin e an E e GE A E AE ee 9 1 6 2 Examen des dossiers de maintenan ssn inerte 11 1 6 3 Bo te de transmission principale du S 92A ssci cassccscissivervesiscceeiasunhasss setsstes ovetennsec 11 OSAL D POT in een A S SR 11 1 6 3 2 Principes de la laine tony Sense ana ME coh caveats Te Ent en 15 1 6 3 3 Vidange de la BTP et remplacement des filtres du S 92A wo cesses eeeeeees 16 1 6 4 R servoir de carburant auxiliaire sd ossi tiin ire items restes 17 1 6 5 Dispositifs de s curit et r sistance l impact du S 92A eeeeeessesrsrsrssrseeee 17 1 6 6 Dispositif de HO ISOM
114. ANSPORTS ANALYSE nombre de documents limit en une courte p riode de temps Il est peu probable que la s ance de 2 heures ait pu donner aux pilotes l occasion de consolider des r flexes de CRM susceptibles d tre mis en pratique efficacement dans le poste de pilotage L absence de formation en CRM moderne et actualis e a sans doute contribu aux probl mes de communication et de prise de d cision prouv s par les pilotes du vol CHI91 2 6 3 Questions relatives la CRM du vol CHI91 2 6 3 1 Gestion des t ches et de la charge de travail Avant l indication initiale de la pression d huile de la BTP le PF et le PNF ex cutaient leurs t ches dans le respect des pratiques recommand es par l industrie et la compagnie Lorsque l quipage a pris connaissance de l alarme de pression d huile de la BTP la r partition des t ches de l quipage n a plus respect les meilleures pratiques accept es en mati re de CRM Contrairement aux techniques de d l gation de t ches recommand es par les SOP de Cougar Helicopters le PF a d cid de continuer de piloter l h licopt re tout en essayant de g rer l urgence et de communiquer avec l ATC et le centre de r gulation des vols de Cougar Le PF s est ainsi impos une charge de travail et un stress consid rables et il a fr l la saturation Le ph nom ne a t constat une premi re fois 11 secondes apr s la premi re indication du probl me lorsque le PF a pr cis qu il d
115. ASO compter du 1er avril 2003 TC a cess d organiser ces ateliers et a indiqu dans la publication S curit a rienne Nouvelles n 1 2003 que TC concentrait ses ressources sur les activit s les plus avantageuses du point de vue de la s curit La publication pr cisait ensuite que la S curit du syst me r oriente son programme sur les nergies et les ressources afin de traiter de nouvelles priorit s ainsi que de l volution de certaines questions et orientations telles que les syst mes de gestion de la s curit et les initiatives visant r duire les incursions sur piste la suite de cette annonce en 2004 l intitul de la norme a t modifi pour devenir NSAC 725 124 39 Formation en gestion des ressources du poste de pilotage CRM pour les membres d quipage ce afin d tendre la port e du document au del des pilotes Le reste de la norme n a pas t modifi depuis sa mise en vigueur en 1996 104 Federal Aviation Administration Crew Resource Management Training Advisory Circular AC 120 51E 2004 105 La cat gorie Attention en partie satisfaisante est assign e quand le BST estime que l action envisag e ou l action prise va permettre d att nuer la lacune sans toutefois la r duire de beaucoup ou l liminer BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 83 RENSEIGNEMENTS DE BASE M me si la norme num re bon nombre de sujets le contenu traiter dans chaque dom
116. AU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 99 RENSEIGNEMENTS DE BASE visant remplacer les goujons en titane par des goujons en acier taient en cours l acier tant plus solide et plus r sistant au grippage Certains exploitants ayant pris part aux web missions ont demand quelle serait la proc dure suivre pour remplacer les goujons in situ ils ont galement demand quel moment l valuation du mat riau serait disponible et ont pos quelques questions d ordre g n rale sur l utilisation du titane et de l acier Pendant la web mission du 4 novembre 2008 un exploitant a indiqu qu il proc dait aux mesures de couple de serrage conform ment aux descriptions fournies dans le document SSA S92 08 007 et il a demand des pr cisions sur la proc dure de serrage finale Aucun commentaire n a t formul au sujet de l examen visuel des filets des goujons sous un grossissement de 10 et des proc dures d inspection am lior es Le 28 janvier 2009 Sikorsky a publi le Bulletin de service d alerte ASB 92 63 014 qui exige le remplacement des goujons de montage des cuves de filtre BTP en titane par des goujons de montage en acier ce dans un d lai de 1250 heures de vol ou un an Le d lai de conformit a t bas sur l valuation des risques de Sikorsky et sur le temps qu il faudrait pour remplacer les goujons de montage in situ sans compromettre la s curit Au moment o l ASB a t publi le remplacement des goujons de
117. Ames Research Center 2005 83 H Au Line pilot performance of memory items Proceedings of the 13 International Symposium on Aviation Psychology Oklahoma City Oklahoma 2005 a Ibid 7 Renseignements recueillis aupr s de pilotes d h licopt re civils et militaires travaillant sur des plateformes en mer BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 69 RENSEIGNEMENTS DE BASE autrement dit une vitesse de finesse maximale ou presque r duisent les contraintes impos es une BTP dont l tat de fonctionnement est douteux tout en permettant au pilote d effectuer un amerrissage contr l rapide d s la premi re indication d une panne BTP 2 Le rapport n 85 H54001 du BCSA relate l incident d un h licopt re S 61N dont la BTP a fui au complet seulement 17 nm des c tes Comme le pilote a rapidement compris les risques de panne li s au manque de lubrification de la BTP il a stabilis l h licopt re 100 pieds au dessus de l eau une vitesse de 100 n uds afin de pouvoir rapidement amerrir au cas o la situation l exigerait Lorsqu il a ressenti des vibrations et des bruits le pilote a mis l appareil dans le vent a fait un arrondi pour r duire la vitesse et l altitude de l h licopt re et a amerri sans probl me sauvant ainsi la vie de tous les occupants l poque de l accident le RFM ne pr cisait aucune combinaison d altitude et de vitesse adopter lorsque la directive atterrissage imm dia
118. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQUETE A RONAUTIQUE A09A0016 sees PANNE DE BOITE DE TRANSMISSION PRINCIPALE ET COLLISION AVEC UN PLAN D EAU DU SIKORSKY S 92A C GZCH EXPLOITE PAR COUGAR HELICOPTERS INC A 35 MILLES MARINS A L EST DE ST JOHN S TERRE NEUVE ET LABRADOR LE 12 MARS 2009 E l Canada Panne de bo te de transmission et R SUM DE collision avec un plan d eau du Sikorsky S 92A C GZCH exploit par KQ Cougar Helicopters Inc 35 nm l est de St John s Terre Neuve et Labrador L V NEMENT A09A0016 V NEMENT Le 12 mars 2009 un h licopt re Sikorsky S 92A du transporteur Cougar Helicopters destination de la plateforme de forage Hibernia a prouv une perte totale d huile dans la bo te de transmission principale L quipage a fait descendre l h licopt re 800 pieds puis a mis le cap sur St John s environ 35 milles marins de St John s lors d un amerrissage forc l h licopt re a percut l eau une grande vitesse verticale Un des passagers a surv cu et les 17 autres personnes bord se sont noy es QUESTIONS DE e Ilse peut que les giravions de cat gorie A certifi s en fonction du SECURITE crit re extr mement rare ne puissent fonctionner pendant une p riode continue de 30 minutes si la boite de transmission principale n est lubrifi e qu avec l huile r siduelle
119. CC de Gander informe CHI91 que le Centre conjoint de coordination des op rations de sauvetage CCCOS de Halifax a t avis de la situation Le commandant de bord accuse r ception de la transmission et mentionne qu il a galement avis le centre de r gulation des vols de Cougar pour avoir un autre appareil pr t intervenir en cas de besoin La figure 1 montre la trajectoire de vol l aller de CHI91 avant l apparition du voyant d alarme rouge MGB OIL PRES ligne continue verte le point o la perte de pression d huile est survenue point A la partie de la trajectoire de retour du vol ligne rouge et le point d impact approximatif avec la surface de l eau point B La ligne pointill e bleue est la projection de la trajectoire directe du point d impact CYYT L encart dans la figure 1 montre la distance entre le cap Spear et la trajectoire de retour directe vers CYYT depuis le point de d routement 2 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE A roport international de St John s SAS 0 i L 4 L L 4 J 2 chelle nm chelle nm Cape Spear Figure 1 Carte des lieux montrant la trajectoire de l h licopt re et le point d impact 9 h 51 min 14 l ACC de Gander donne le calage altim trique en vigueur CHI91 et lui demande le nombre d occupants bord et la quantit de carburant restante Au m me moment le syst me d avertissement sonore de l h licopt re anno
120. E L Wiener Human Factors of Flight Deck Checklists The Normal Checklist NASA contract No NCC2 377 1990 p 51 74 B K Burian Aeronautical Emergency and Abnormal Checklists Expectations and Realities Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 50th Annual Meeting San Francisco 2006 2 H Au Line pilot performance of memory items Proceedings of the 13 International Symposium on Aviation Psychology Oklahoma City Oklahoma 2005 62 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE solutions est s rieusement compromise du fait des limites de la m moire imm diate C est pourquoi certains constructeurs ont essay de r duire sinon de supprimer les v rifications de m moire des proc dures en situations anormales et d urgence77 Dans certains cas les constructeurs s attendent ce que les pilotes ex cutent certaines actions sans consulter la liste de v rifications mais ils ne pr cisent pas que ces tapes sont des v rifications de m moire Dans l un des cas o cette pratique a t relev e l AESA a recommand aux exploitants d laborer leurs propres v rifications de m moire en conformit avec leur philosophie d exploitation Les constructeurs sont galement parvenus r duire la charge de travail des pilotes dans les situations anormales et d urgence en automatisant une partie des proc dures C est notamment le cas avec les actions vitales Il est par
121. F Transports Canada 2003 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 35 RENSEIGNEMENTS DE BASE de l appareil sont quip s d une combinaison de survie l immersion soudaine du visage dans l eau froide provoque une profonde inspiration r flexe d inspiration une hyperventilation et une ingestion d eau Dans le m me temps le rythme cardiaque s acc l re dangereusement ce qui peut entra ner un arr t cardiaque ou une arythmie28 2 115 2 Normes de formation l mentaire sur la survie Le Comit de formation et de qualification de l industrie gazi re et p troli re du Canada atlantique a labor les normes de pratique concernant la formation et les qualifications du personnel Standard Practice for the Training and Qualifications of Personnel 2008 1038 applicables l industrie p troli re en mer du Canada atlantique Les normes ont t r vis es pour la derni re fois en avril 2008 Le Comit de formation et de qualification r vise les normes chaque ann e d ailleurs une nouvelle r vision devrait avoir lieu en 2010 Le Comit est le r sultat d une initiative concert e r unissant l Association canadienne des producteurs p troliers CAPP la Canadian Association of Oilwell Drilling Contractors CAODO l Office Canada Nouvelle Ecosse des hydrocarbures extrac tiers C NSOPB et I Office Canada Terre Neuve et Labrador des hydrocarbures extrac tiers C NLOPB le Marine Institute de Terre Neuve et Labr
122. FC Le copilote a t engag par Cougar Helicopters le 21 avril 2008 Il a suivi le cours de transformation initial sur S 92A avec succ s en r ussissant au CCP le 25 mai 2008 Son dossier de formation initial sur le S 92A faisait tat de probl mes de gestion des ressources de l quipage CRM mais les rapports notaient des am liorations chacune des sessions Le CCP du copilote tait valide jusqu au 1 juin 2009 Les heures de vol et les temps de service en vol du copilote taient dans les limites permises l issue de son cours de transformation initial le copilote a t affect l tranger o il ne volait pas r guli rement Cette affectation combin e des cong s apr s son retour ne lui avait pas permis de totaliser beaucoup d heures de vol chez Cougar Helicopters Dans les jours pr c dant l accident il avait vol 5 1 heures le 9 mars 2009 2 8 heures la veille de l accident et il avait dispos de 14 heures de temps libre avant de prendre son service le 12 mars 2009 Le jour de l accident il s est pr sent au travail vers 7 heures et les employ s de Cougar Helicopters qui lui ont parl n ont pas observ de comportements ou de signes indiquant qu il aurait pu manquer de repos 8 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 G n ralit s Constructeur Sikorsky Aircraft Corporation Type et mod le S 92A Ann e de constr
123. G Young et R Sumwalt Cockpit interruptions and distractions Effective management requires a careful balancing act ASRS Directline 10 3 1998 115 T Beneigh et T P Hubbard CRM Vectors 2007 International Journal of Professional Aviation Training amp Testing Research 1 1 2007 29 37 90 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE d urgence est de piloter l a ronef et de prendre imm diatement les mesures d urgence qui s imposent Si des communications avec l ext rieur prennent le pas sur le pilotage et la navigation les marges de s curit pourront tre s rieusement r duites 1 18 2 6 2 Prise de d cision Une prise de d cision efficace suppose que l on cerne avec pr cision la situation dans laquelle on se trouve que l on value les implications de cette situation que l on labore un ou des plans d action ainsi que des solutions de rechange et que l on mette en uvre une ligne de conduite optimale Il est tout aussi important que l quipage de conduite soit capable d identifier les changements ventuels dans la situation et de renouveler le processus de prise de d cision pour s assurer que les changements en question ont t pris en compte et que les plans sont modifi s en cons quence Le fait de ne pas tenir compte ad quatement des implications possibles d une situation augmente les risques qu une d cision entra ne des cons quences d favorables aboutissant
124. Low transmission oil pressure and or MGB OIL PRES caution High transmission oil temperature and or MGB OIL HOT caution Increased power required at constant collective and airspeed Aircraft yaw kicks Howling grinding or unusual noise from the main transmission The presence of multiple symptoms is a very strong indicator of an impending failure If impending failure is suspected the primary consideration is to land the aircraft before failure progresses to gearbox seizure or loss of drive to the main or tail rotor Descend to an altitude from which a landing can be quickly made with minimal power changes and fly at an airspeed for which minimum power is required Descent should be done at a reduced power setting but with enough torque to drive the transmission Avoid rapid or frequent power changes High temperatures or loss of lubrication may result in loss of the main generators The APU should be started so that the APU generator will be immediately available A running landing is preferred since it requires lower power and smaller power changes A no hover landing should be performed if a running landing area is not available NOTE The accessory input tail intermediate and main gear box chip detectors include an integral oil temperature sensor When a sensor detects a hot condition the fuzz burn feature of the affected chip detector is disabled 7 1 MAIN GEARBOX OIL SYSTEM FAILURE Symptom GEARBOX OIL PRESSURE aural
125. OP consacr e aux pannes BTP La section 1 12 4 des SOP de Cougar Helicopters proc dures radio t ches de l quipage pr voit que Traduction dans les situations anormales en l absence du PNF ou lorsque le PNF doit effectuer d autres t ches le PF peut se charger des communications radio s il le juge a propos De plus aucune transmission radio autre que les transmissions li es la s curit avec des services de l entreprise n est autoris e en situation anormale ou d urgence except si elle est requise pour venir bout de la situation En ce qui concerne la coordination de l quipage les SOP de Cougar Helicopters fournissent les directives suivantes Traduction Pendant l ex cution des v rifications d une proc dure anormale ou d urgence le PF doit se charger des communications externes Les SOP pr cisent aussi qu une fois l ex cution des v rifications termin es le PNF doit de nouveau assumer la responsabilit d effectuer les communications externes at A Degani et E Wiener Human Factors of Flight Deck Checklists The Normal Checklist NASA contract No NCC2 377 mai 1990 p 51 22 Degani A amp Wiener E 1993 Cockpit checklists Concepts design and use liste de v rifications du poste de pilotage conception et utilisation Human Factors 35 2 345 359 a2 SOP de Cougar Helicopters pages 1 14 section 1 9 2 74 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE
126. P tait peut tre trop superficielle et cela explique sans doute les difficult s de diagnostic et de d pannage auxquels les pilotes ont t confront s Quelques incoh rences ont t relev es entre le programme de formation approuv au centre FSI et la pr sentation actuelle du circuit de la BTP telle qu on la trouve dans les r visions jour du RFM qui fait notamment tat de la pression d huile que l on devrait constater la suite de la panne d une pompe M me si Sikorsky savait d s 2005 que la panne d une pompe ferait varier la pression d huile entre 5 et 25 1b po et qu elle provoquerait l activation du voyant d avertissement rouge MGB OIL PRES le PTM a continu de pr ciser que la pression d huile ne chuterait que jusqu la partie inf rieure du secteur vert environ 45 Ib po Il n a pas t possible d tablir la raison pour laquelle ces incoh rences n ont pas t d cel es par le personnel de Sikorsky charg de surveiller le programme de formation du S 92 130 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE Les deux pilotes ont reconnu avoir atteint l tape de la directive amerrir imm diatement qui figure dans le RFM et la liste de v rifications du S 92A mais ils n ont pas consid r la pression d huile de la BTP inf rieure 5 lb po comme tant l indication secondaire fiable d une panne de BTP imminente Cette lacune est probablement imputable la formation qu ils ont re
127. PFR install position FDR CVR ne 1 tait aliment en courant continu c c de 28 V par le bus batterie Le CHI91 n tait pas quip du second MPFR optionnel position FDR CVR ne 2 et Photo 4 MPFR du CHI91 celui ci n tait pas exig par la r glementation 1 11 2 Interruption d alimentation de l enregistreur de bord multifonction L enregistrement du MPFR s est arr t environ 44 secondes avant l impact puis a repris environ 1 7 seconde avant l impact L examen par le BST du MPFR et des l ments de saisie des donn es ainsi que leurs faisceaux de fils n a r v l aucune anomalie pr existante ayant pu nuire un fonctionnement normal Le circuit d alimentation du MPFR est dot de son propre relais Tant que le relais n est pas mis sous tension le MPFR reste aliment Lorsqu il est mis sous tension soit par l interrupteur inertie omnidirectionnel interrupteur g soit par les contacts d immersion l alimentation du MPER est coup e Lorsque le poussoir de r armement est enclench le relais est mis hors tension et l alimentation du MPFR est r tablie Le S 92A est muni de plusieurs acc l rom tres fournissant des donn es au MPFR ainsi qu au syst me de contr le et de maintenance de l h licopt re HUMS L interrupteur inertie est con u pour fermer le circuit lorsqu il est soumis une force de 5 g pendant 4 millisecondes mais r agit beaucoup plus rapidement s il est soumis une force p
128. RANSPORTS 59 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 17 3 2 Formation th orique concernant le S 92A En ce qui concerne la formation sur le S 92A Cougar Helicopters envoie la plupart de ses pilotes suivre le cours initial et la formation p riodique au centre de Flight Safety International FSI West Palm Beach Floride Cougar Helicopters envoie aussi mais moins souvent ses pilotes au centre FSI de Farnborough au Royaume Uni Le commandant de bord avait suivi sa derni re formation p riodique au centre de FSI de Farnborough du 5 au 9 janvier 2009 Le copilote qui avait termin sa formation initiale sur S 92A en mai 2008 devait suivre la formation p riodique en juin 2009 Le centre FSI assure la formation des pilotes et des techniciens en maintenance de Sikorsky depuis 1983 Le site Web du centre FSI pr cise que le centre s engage faire en sorte que la formation dispens e soit exacte et a jour Le site Web de Sikorsky pr cise quant a lui que l entente pass e entre Sikorsky et le centre FSI permet d offrir aux clients du S 92 une qualit de formation la plus lev e qui soit gr ce un programme de formation sur h licopt res approuv l interne et propos au centre d apprentissage de West Palm Beach en Floride M me si Sikorsky n approuve pas officiellement le contenu du manuel d apprentissage du pilote PTM de S 92 les pilotes de Sikorsky qui ont pris part au programme de formation au sol et sur simulateur consacr au
129. S 92 en v rifient le contenu et formulent des recommandations d am lioration l intention du centre FSI Les repr sentants des services la client le de FSI et de Sikorsky communiquent r guli rement dans le but de traiter des probl mes touchant la formation La formation p riodique au sol et notamment la formation sur les syst mes de l h licopt re est dispens e l aide du PTM de S 92A de la soci t FSI et du RFM du S 92A Cette formation comprend 22 heures d instruction th orique Le contenu du cours a t valu dans le cadre de l enqu te au moyen d entrevues d un examen du module de formation de FSI et de l tude du chapitre 10 du PTM qui traite de la transmission du S 92A Le chapitre du PTM consacr la transmission pr cise que la lubrification de la BTP est assur e par deux pompes huile Il donne un sch ma du circuit de lubrification illustrant les deux pompes en question ainsi qu une photo montrant les deux pompes externes mont es sur la partie avant de la BTP Le manuel mentionne qu en cas de panne de l une des pompes le d bit d huile reste suffisant mais la pression baisse jusqu au bas du secteur vert autrement dit jusqu 45 Ib po En outre si les deux pompes tombent en panne perte de d bit totale le PTM indique qu il est possible de poursuivre le vol en toute s curit pendant un court d lai Ni le PTM ni le RFM n indique le d lai pendant lequel la transmission pourrait continu
130. S 92A L huile de la BTP a une dur e de service de 500 heures de vol Si au moment de la vidange un pr l vement r pond aux crit res du test d acceptation du manuel de maintenance d a ronef AMM l huile peut rester en service Refroidisseur d huile Conduites du refroidisseur a d huile lt SA Carte de la 500 heures de plus De surcro t si l huile r pond aux crit res d acceptation les filtres l huile de la BTP peuvent rester en place 500 heures de plus jusqu un maximum de 1000 heures de vol C est donc dire que la p riode initiale de remplacement des filtres l huile est de 500 heures ce qui correspond aux intervalles pr vus pour la lubrification et aux pratiques de Cougar et d autres exploitants de S 92A en la mati re Au moment de l v nement le remplacement de la BTP du S 92A tait pr vu des intervalles de 2700 heures ce qui laisse supposer que la cuve du filtre huile serait normalement d pos e 5 fois au cours de la dur e de vie de la BTP Pompes huile de la BTP Figure 7 Composants du circuit de lubrification de la BTP Si l ergot indicateur de blocage imminent s est d clench le chapitre 63 24 02 de AMM donne les crit res permettant de savoir s il faut remplacer les filtres avant le vol suivant ou dans les huit prochaines heures de vol Chez Cougar Helicopters la fa on de faire consistait remplacer les filtres de la BTP toutes les 500 heures et chaque foi
131. Si l on relevait des dommages l un des deux filtres tous deux devaient tre remplac s ainsi que les joints et les goujons avant le prochain vol La cuve du filtre huile devait galement tre remplac e dans les 30 jours suivant le remplacement d un filtre endommag et jusqu ce qu elle le soit elle devait tre inspect e quotidiennement pour toute fuite L inspection des filtres huile primaire et secondaire visait d celer tout dommage ventuel pour pr venir une perte d huile totale de la BTP la d faillance de la BTP et la perte de ma trise d h licopt re qui s ensuivrait 4 1 2 5 Consigne de navigabilit AD 2010 10 03 Le 27 avril 2010 la FAA a mis la consigne AD 2010 10 03 qui exigeait le remplacement de la cuve du filtre huile de la BTP par une nouvelle cuve de la BTP deux pi ces ainsi que le remplacement des goujons de fixation La consigne pr cisait que ces mesures avaient pour but d viter une d faillance de l assemblage de la cuve du filtre de la BTP en raison d un bris des goujons de fixation ou de la cuve du filtre qui entrainerait la perte d huile de la BTP une d faillance de la BTP et une perte subs quente de la ma trise de l h licopt re BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 155 MESURES DE S CURIT 4 1 3 Mesures prises par l Agence de s curit a rienne europ enne Le 17 mars 2009 l AESA a mis l avis sur la s curit SIB 2009 05 afin d informer les exploita
132. TC de mettre sur pied des directives concernant une formation sur la CRM et la prise de d cision qui soit applicable tous les exploitants et quipages de conduite impliqu s dans l aviation commerciale La r ponse de TC cette recommandation du BST n a cibl que les exploitants vis s par le RAC 705 pas ceux qui rel vent des parties 703 et 704 du RAC Par cons quent le BST a estim que l attention accord e par TC cette question avait t en partie satisfaisante 10 Selon la r ponse apport e par TC la recommandation A95 11 du BST la formation sur la CRM ne s applique d un point de vue r glementaire qu l exploitation d une entreprise de transport a rien vis e au RAC 705 une distinction motiv e uniquement par la taille et la capacit de l a ronef et non par la complexit de l exploitation ou par le nombre des membres d quipage Le 10 octobre 1996 cette mesure r glementaire est entr e en vigueur sous la forme d une norme de service a rien commercial NSAC paragraphe 725 124 39 Formation en gestion des ressources du poste de pilotage Apr s la mise en place de cette norme le Programme de la s curit du syst me de TC s est engag mettre sur pied des ateliers portant sur la prise de d cision du pilote PDP la gestion des ressources du poste de pilotage CRM les facteurs humains en maintenance d a ronefs FHMA et le r le de l agent de s curit a rienne de compagnie C
133. a nement l vacuation d un h licopt re immerg tandis que la FEPS incluait au moins 3 exercices dans le simulateur Les participants qui chouent un exercice suivent une formation de rattrapage Au cours de ces exercices la vitesse de descente moyenne du simulateur dans la piscine reste stable 0 57 m tres par seconde ce qui produit des forces de d c l ration n gligeables au moment de l impact sur l eau L entrainement l vacuation d un h licopt re immerg du Marine Institute comporte les exercices suivants 1 Une vacuation en surface avec deux stagiaires Le simulateur est immerg horizontalement et l eau est infiltr e jusqu la hauteur des si ges 2 Une vacuation par hublot sous la surface Les stagiaires sont assis c t d un hublot le stagiaire jecte le hublot alors que le simulateur se trouve la surface de l eau Le simulateur est ensuite immerg horizontalement ce qui cr e une petite poche d air au niveau du plafond du simulateur Le stagiaire doit vacuer l appareil en passant par le hublot 3 Une vacuation par hublot avec simulateur bascul de 180 degr s Les stagiaires sont assis c t d un hublot le stagiaire jecte le hublot alors que le simulateur se trouve la surface de l eau Le simulateur bascule ensuite de 180 degr s et se retrouve immerg Le stagiaire doit vacuer l appareil en passant par le hublot 4 Une r p tition du troisi me exercice
134. a nee a er es A AE ES ES 104 118 43 Recherche et d veloppement concernant les DFU eeeneeseeeeeens 105 118 44 Caract ristiques et d veloppement des composants des DFU s s s 107 118 45 Source d alimentation lectrique autonome ss 107 118 46 Technologie des g n rateurs de gaz froid 108 1 18 5 Certification de la BTP du Sn tt nus 108 LABS Exigences de CEU MCALION a vcaiseccsseaisnnnets anghbnzaustovastadpvosecunehonsd evetbges EEEE ENSE ETERA EA EAS 108 1 18 5 2 Exp rience de certification de la BTP du S 92A ssssseseseereeeseeeeresesesesrsrssrsesserse 111 1 18 5 3 Certification de la BTP du S 92A avec dispositif de d rivation d tetroidisse r d Huile stisi ee ads te iaei orate 112 1 18 5 4 Validation de la certification de la BTP du S 92A par les Joint Airworthiness Authorities us 113 1 18 5 5 Validation de la certification de la BTP du S 92A par Transports Canada 114 1 18 5 6 Consid rations li es au fonctionnement sec de la BTP 115 118 5 7 Comimercialisa tion 5 927 Sal nent E EESE EA SEES NATEG EAS 115 1 18 6 M dias SO AU set e E E E R E E EE EE Ras 116 1 19 Techniques d enqu te utiles ou efficaces ss 117 1 19 1 Navire de r cup ration esesesesesessreesesesrstseseresesssseriserestssesesesrststsevaresesesriseverereee 117 vi BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS TABLE DES MATI RES 2 0 1 19 2 R cup ration de l pave sien te entrent tials date st 117 ANIV SCs RAR SR sien 1
135. a perte d un des moteurs Afin d appuyer cette norme la FAA a d clar Traduction l origine la norme de 30 minutes tait ad quate en raison des structures de route relativement courtes des transporteurs par h licopt re de premi re g n ration Les besoins de l industrie quant la norme de fonctionnement continu avec un seul moteur proviennent principalement des op rations d h licopt res qui desservent les plateformes de forage en mer Bon nombre de ces activit s comprennent des structures de route qui ne permettent pas d atterrir en moins de 30 minutes en cas de panne de moteur Parmi les autres changements il y avait la clause sur la capacit de la BTP de fonctionner sec pendant 30 minutes Cette r gle se justifie par le fait que les h licopt res de cat gorie A doivent disposer d une capacit de vol importante apr s une d faillance et ce afin de favoriser un atterrissage ventuel Depuis la derni re mise jour importante des r gles de certification la technologie n a cess de progresser En outre l industrie des h licopt res s est d velopp e en m me temps que l usage de gros h licopt res de transport en haute mer Le raisonnement des ann es 1980 au sujet du renforcement des mesures de s curit tient toujours aujourd hui Si un h licopt re doit amerrir d urgence sur des eaux agit es comme celles au large de la c te est canadienne les occupants courent un risque importa
136. a situation voluait les pilotes ont t influenc s par un mod le mental de la situation incomplet qui les a amen s conclure qu ils taient victimes d une panne de pompe ou de capteur Il est vident que les pilotes n ont pas t influenc s par un probl me d interpr tation quant au temps de fonctionnement de la BTP du S 92A Le mauvais diagnostic de l quipage de conduite a laiss croire ce dernier qu il y a avait toujours de l huile dans la BTP et cela a eu une incidence sur le choix du profil de vol et sur la d cision de rejoindre la c te plut t que d amerrir Au moment o l quipage du CHI91 s est rendu compte qu une pression d huile de la BTP inf rieure 5 lb po justifiait d atterrir imm diatement le commandant de bord a cart la solution de l amerrissage car il ne percevait aucune autre indication convaincante comme des bruits ou des vibrations inhabituels M me si les pilotes ont visiblement pens qu il y avait toujours de l huile dans la BTP l hypoth se d un atterrissage d urgence n a pas t totalement cart e comme l attestent les nombreuses r f rences au cap Spear comme tant un site d atterrissage d urgence possible De plus les commentaires h sitants du copilote montrent que ce dernier pensait qu il serait pr f rable de voler plus pr s de la surface de l eau en r duisant la puissance afin d tre en mesure de faire un amerrissage contr l rapidement Bien q
137. ador MI et la soci t Survival Systems Training Limited SSTL de Nouvelle cosse La CAPP Vest l organisme qui publie les normes Il agit en tant que secr tariat du Comit de formation et de qualification La section 3 de la norme Formation obligatoire sur la s curit pour toutes les installations p troli res d crit des programmes de formation obligatoires concernant la s curit du personnel y compris la formation l mentaire sur la survie FES et la formation l mentaire p riodique sur la survie FEPS Tous les employ s des installations p troli res re oivent un certificat FES sous r serve de r ussir au cours de formation initiale de 5 jours Cette formation initiale est actualis e au moyen d un cours de recyclage de 2 jours FEPS dispens tous les 3 ans La formation FES aborde tous les aspects de la survie du personnel des plateformes p troli res notamment l abandon de la plateforme la lutte contre les incendies et les op rations de recherche et de sauvetage L entrainement l vacuation d un h licopt re immerg EEHI est un module ind pendant mais n anmoins important de la formation FES 27 F Golden et M J Tipton Essentials of Sea Survival Human Kinetics 2002 28 Ibid 29 M J Tipton C Eglin M Gennser et F C Golden Immersion Deaths and Deterioration in Swimming Performance in Cold Water The Lancet vol 354 no 9179 1999 p 626 629 30 L association CAPP repr sente
138. age mais le si ge pilote droit s est d tach de ses points d ancrage la structure Les parois principales de la cabine et le plancher se sont d form s puis rompus en plusieurs endroits Le c t gauche et le c t droit de la cabine se sont rompus horizontalement le long des cadres des fen tres passagers et des issues de secours et se sont d tach s de la plateforme moteur et du plafond de la cabine Les fen tres jectables des si ges passagers se sont toutes d tach es du fuselage l impact et aucune n a t r cup r e La partie avant gauche de la cloison de la cabine avec le compartiment avionique et la structure de la cellule derri re le poste de pilotage se sont rompues et pendaient l ext rieur Les issues de secours avant et arri re BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 5 RENSEIGNEMENTS DE BASE gauche ainsi que l issue de secours arri re droite se sont s par es du fuselage et n ont pas t r cup r es Les deux battants de la porte d entr e principale se sont d tach s du fuselage et ont t r cup r s La plateforme moteur avec le plafond de la cabine les moteurs le groupe auxiliaire de bord APU la transmission et le rotor principal taient presque compl tement d tach s de l pave La plateforme moteur s est d form e et avec l ensemble des l ments moteurs a pivot de 180 degr s par rapport son emplacement initial pour faire face l arri re selon l axe longitudina
139. age de l huile sous pression sous l orifice d entr e des filtres La cuve du filtre huile est fix e au carter de la BTP par trois crous autobloquants viss s sur des goujons en alliage de titane galement r partis C est le constructeur qui choisit le genre d attache employer et il n existe aucune r gle formelle sur le type d attache utiliser pour une fonction donn e Lorsqu ils font leur choix les avionneurs se r f rent habituellement des historiques de produits similaires aux caract ristiques de mat riaux publi es p ex American Society for Testing and Materials ou laborent leurs propres exigences de processus Le titane est efficace dans certaines applications en raison de sa r sistance la corrosion et de sa l g ret en comparaison avec l acier Sikorsky a choisi des goujons en alliage de titane parce qu ils ont d j t utilis s sur d autres produits Sikorsky comme le CH 53E Sea Stallion dont la cuve du filtre huile est fix e la BTP par six goujons de titane Sikorsky a galement not qu aucune rupture de goujons en titane n avait t signal e Le grippage est un mode d usure par adh rence o des particules m talliques sont arrach es des surfaces en contact Le guide de conception The Selection and Use of Titanium A Design Guidet donne des pr cisions sur le grippage du titane Traduction Les surfaces en titane et tous les alliages de titane produits commercialement ont
140. age pourraient encore se produire il ne serait pas raisonnable d am liorer les mesures de s curit en tenant compte d un seul type d v nement Le rapport RHOSS a fait remarquer que les quipements de s curit fondamentaux tels que les dispositifs de flottaison taient sp cialement con us pour un sc nario d amerrissage et qu il restait encore optimiser les chances de survie apr s un crasement Le document a soulign l importance d am liorer les capacit s de flottaison la suite d un impact s rieux avec l eau et d envisager notamment la possibilit d installer des dispositifs de flottaison suppl mentaires sp cifiquement adapt s un sc nario d crasement Le fait d optimiser le nombre et la r partition des dispositifs de flottaison sur l h licopt re conf re des avantages suppl mentaires car le niveau de redondance g n ral des dispositifs est am lior de m me que leur r sistance l crasement En 1996 la FAA a men une tude intitul e Survey and Analysis of Rotorcraft Flotation Systems Cette tude a port sur 67 accidents d h licopt re survenus au dessus d un plan d eau provenant de la base de donn es du NTSB L tude a r v l que de mani re g n rale les occupants ont surv cu a des conditions d impact plus graves que celles d crites dans les r glements de la FAA relatifs l amerrissage Une tude de BMT Fluid Mechanics publi e dans le document Study of Cra
141. ai au cours duquel l huile est vidang e alors que la BTP fonctionne Si l huile est vidang du carter et qu il ne reste plus que l huile r siduelle il serait raisonnable de penser que la bo te de transmission va fonctionner sec Il serait donc galement raisonnable de qualifier ce type d essai comme tant un essai de fonctionnement sec Ceci permet de dire qu un h licopt re qui satisfait aux exigences nonc es dans l alin a 29 927 c 1 lequel exige de vidanger la BTP et de la laisser fonctionner pendant 30 minutes aurait une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes Avant les premiers essais de certification les documents promotionnels de Sikorsky indiquaient que le S 92A avait une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes Cette information a t reprise par des exploitants potentiels diverses revues sp cialis es et des sources Internet N ayant pas pu d montrer que la BTP pouvait r ussir l essai de perte de lubrifiant Sikorsky a modifi ses documents afin de pr ciser que le S 92A tait capable de voler en toute s curit pendant trente minutes la suite d une fuite d huile La formulation de cet nonc tait suffisamment proche de la formulation initiale qui faisait explicitement tat d une capacit de fonctionnement sec pour faire croire que le S 92A avait une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes De plus certains faits tels que la comparaison commerciale qui pr cisait
142. ai conform ment la circulaire AC 29 2C TC n a exprim aucune pr occupation quant au fait qu une perte de lubrifiant de la BTP du S 92A soit consid r e extr mement rare m me s il demandait aux constructeurs de vidanger la transmission de leurs giravions TC exige que le demandeur d montre qu il est capable de r ussir un essai de perte de lubrifiant TC a publi un document qui pr cise qu un d lai de cinq secondes ne suffit pas au pilote pour actionner l interrupteur de d rivation d huile BTP Il est inhabituel de demander au pilote d actionner un syst me de ce type dans un d lai si court TC a confi que la fermeture de la d rivation devait tre automatis e Sikorsky a r pondu en expliquant que le d lai de cinq secondes repr sentait le sc nario le plus d favorable TC n a pas accept l argument de Sikorsky Pour att nuer les risques TC a demand Sikorsky de fournir des directives compl mentaires pour aider le pilote d terminer si la d rivation a t ferm e assez t t pour pi ger suffisamment d huile et surveiller l tat de la transmission en mode d rivation En guise de r ponse Sikorsky a r vis le RFM afin d indiquer la plage de temp ratures et de pressions d huile BTP que les pilotes devraient s attendre voir une fois la d rivation ferm e 137 Trois niveaux diff rents d examen de l tat de navigabilit ont t tablis afin de faciliter la certification de type des produ
143. aine n est pas impos De plus aucun cadre obligatoire ne d finit l ordre dans lequel les sujets sont pr sent s chaque module pouvant tre pr sent sous la forme d un module de formation ind pendant Les sujets de la CRM peuvent tre trait s dans n importe quel ordre la discr tion de la ou des personnes qui dispensent la formation1 Les exploitants qui rel vent de la partie 705 du RAC sont tenus de faire approuver leurs cours de formation en CRM achet s dans le commerce ou labor s l interne par leur bureau r gional de TC Cette approbation suppose la mise en parall le des modules propos s avec les sujets mentionn s dans le paragraphe 725 124 39 des NSAC Par contre les personnes qui offrent une formation en CRM ne sont pas tenues de respecter un processus de formation ou d accr ditation officiel Le cours de formation en CRM labor par TC satisfait au paragraphe 725 124 39 de la norme et il est souvent utilis a titre de r f rence pour la formation CRM initiale Ce cours a t labor au milieu des ann es 1990 avec l apparition des r glements demandant aux exploitants vis s par le RAC 705 de dispenser une formation en CRM En d pit des nombreuses similitudes qui existent entre les diff rents exploitants commerciaux les exploitants qui relevent des parties 703 et 704 du RAC ne sont pas soumis aux dispositions du paragraphe 725 124 39 des NSAC Par cons quent ils ne sont pas tenus r glemen
144. ait t probablement caus e par des contraintes excessives certainement dues un serrage excessif des crous M me si le rapport a pr cis que l examen n avait pas t fait de mani re pouss e et qu il a recommand la r alisation d un examen m tallurgique complet les r sultats ont sembl appuyer l hypoth se de Sikorsky selon laquelle la d faillance tait probablement le r sultat d une mesure de maintenance de CHC 121 Par autorisation de d signation d organisme ODA ont entend l autorisation d ex cuter des fonctions approuv es au nom de l administrateur BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 97 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 18 3 5 Premi res mesures prises par Sikorsky Chaque semaine Sikorsky organise une web mission traitant de sujets divers avec les exploitants de S 92A Le taux de participation ces web missions est assez lev et les exploitants n h sitent pas poser des questions ou formuler des commentaires Le 12 ao t 2008 l mission hebdomadaire de Sikorsky a port sur l incident de CHC cette occasion il a t pr cis que m me si le mode de d faillance exact faisait toujours l objet d une enqu te le personnel de Sikorsky avait sugg r d accorder une plus grande attention l tat et au filetage des boulons de fixation de la cuve de filtre Le personnel a ensuite voqu une r paration non approuv e comme tant la cause possible de la rupture Sikorsky
145. ale d environ 2 minutes commence 51 P J Sowood Breathing Devices to Aid Escape from Submerged Helicopters Performance in Cold Water RAF IAM rapport n 584 1989 52 S Cheung N D Eon et C J Brooks Breath holding ability of offshore workers inadequate to ensure escape from ditched helicopters Aviation Space and Environmental Medicine 72 10 2001 p 912 918 53 C J Brooks H Muir et P Gibbs The basis for the development of a fuselage evacuation time for a ditched helicopter Aviation Space and Environmental Medicine 72 2001 p 553 561 oe M Taber et J McCabe The effect of emergency breathing systems during helicopter underwater escape training for land force troops Safety Science 47 2009 p 1129 1138 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 51 RENSEIGNEMENTS DE BASE s couler il faut donc retarder le plus possible son d ploiement Comme tout plongeur se servant d air comprim l utilisateur d un EUBA l air comprim doit continuer de respirer normalement lors de l ascension la surface sans quoi il pourrait subir un barotraumatisme Il s agit d une blessure interne provoqu e par un changement de pression comme celui caus par un changement de profondeur dans l eau par exemple L ventualit d un barotraumatisme constitue un risque suppl mentaire auxquels s exposeraient les travailleurs de l industrie c ti re chaque fois qu ils suivraient une formation s
146. alert Confirming FAA APPROVED MARCH 21 2005 Revised July 17 2007 3 31 172 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ANNEXES Part I Section III r GD SA S92A RFM 003 EMERGENCY PROCEDURES 2S Ga NOTE The confirming steps only apply to low oil pressure or high oil temperature There are no confirming steps for chip indications Main gearbox oil temperature is greater than 130 C BYP must be selected within 5 seconds after the MSBIOIE warning has illuminated to ensure an adequate quantity of oil remains in the gearbox DO NOT activate BYP if the warning is not illuminated When the MGB BYP mode is activated by the crew the MGB oil temperature will increase The temperature is expected to increase into the red operational range this indication should not be considered a secondary indication for determination of landing immediately The main AC generators are cooled by main gearbox oil Loss of cooling oil may result in mechanical failure of the genera tors and loss of main electrical power NOTE The MGB BYPASS caution will illuminate when BYP is selected As the MGB oil pressure stabilizes the switch should be left in the BYP position The MGB BYPASS caution and AGRIORDNPRIIS warning will remain on until the rotor is shut down after landing FAA APPROVED MARCH 21 2005 3 32 Revised April 9 2008 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 173 ANNEXES SA S92A RFM 003 NOTE
147. aluation des participants La Norwegian Oil Industry Association OLF est un ordre professionnel et une association patronale regroupant les soci t s p troli res qui ceuvrent sur le plateau continental norv gien Les directives de OLF en mati re de FES consistent en un document de 2 pages qui d crit les objectifs de formation le public cible les connaissances pr alables obligatoires la dur e et le contenu du cours et divers modules tir s du GSK Basic Safety and Emergency Course cours l mentaire sur la s curit et les urgences Le document ne pr cise pas que l quipement EEHI doit reproduire fid lement l environnement op rationnel La Offshore Petroleum Industry Training Organization OPITO est un organisme de l industrie p troli re et gazi re dirig par une organisation syndicale ayant son si ge au Royaume Uni Les normes approuv es par l OPITO en mati re d initiation et de formation l mentaire la s curit et aux situations d urgence en mer est un document de 16 pages qui pr cise le public cibl par la formation les connaissances pr alables poss der les r sultats d apprentissage vis s le programme de formation la dur e de la formation et le processus d valuation des participants Tout comme l OLF les normes de l OPITO ne pr cisent pas que l quipement EEHI doit reproduire fid lement l environnement op rationnel Diff rents organismes ont propos d autres normes de formation
148. ansen a aid le personnel de Cougar Helicopters v rifier la taille des combinaisons de tous les travailleurs des plateformes p troli res Les combinaisons ont t v rifi es au moyen d une valuation fonctionnelle qui a consist notamment v rifier l tanch it des poignets et de la cagoule et la capacit du porteur se mouvoir Lorsque l tanch it ou la capacit se mouvoir ne r pondaient pas aux attentes des mensurations compl tes du porteur ont t prises Les contr les d ajustement ont montr que sur 1600 combinaisons 250 n taient pas ajust es correctement BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 159 MESURES DE S CURIT Ces probl mes ont t r solus dans de nombreux cas en rempla ant la combinaison existante par une combinaison de plus petite taille ou en apportant des modifications cibl es consistant par exemple en l ajout d une cagoule de plus petite dimension On s attendait ce que moins de 1 des ouvriers ait besoin d une combinaison int gralement faite sur mesure 4 1 8 2 Formation du personnel de Cougar Helicopters sur l utilisation des combinaisons Pendant la phase de v rification des combinaisons Helly Hansen a second le personnel de Cougar Helicopters afin de s assurer que ce dernier serait en mesure de s lectionner les tailles de combinaisons appropri es le moment venu Helly Hansen a ensuite confi au personnel de Cougar Helicopters la t che de red finir la tail
149. ant compte de la r sistance de l air le taux de descente r el devait tre quelque peu inf rieur 5100 pi min mais nettement sup rieur 2300 pi min 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 Examen pr liminaire de l pave Le 19 mars 2009 l pave a t r cup r e et transport e l a roport de CYYT Elle a ensuite t retir e du conteneur grillag partiellement d mont e et dispos e au sol pour examen et consignation des observations Presque imm diatement on s est aper u que deux des trois goujons de montage de la cuve du filtre huile taient sectionn s et le c t gauche de la cuve s tait cart du carter de la BTP Le goujon inf rieur avant s tait d tach avec l crou presque au niveau de la face sup rieure du flasque de montage et ils n ont pas t retrouv s Le goujon inf rieur arri re tait fendu plus bas dans l al sage du flasque et l crou tait encore en place sur la partie sectionn e du goujon Le goujon sup rieur et son crou taient intacts L examen pr liminaire de l pave s est poursuivi au cours des sept jours suivants Les l ments demandant un examen plus pouss ont t exp di s au laboratoire technique du BST Ottawa Afin de r duire les effets de la corrosion par l eau sal e la BTP a t presque imm diatement d pos e emball e scell e et exp di e lusine m re de Sikorsky au Connecticut Sur place la BTP a t d mont e
150. ant suffisamment de couple pour entra ner la transmission viter les changements de puissance rapides ou fr quents Une temp rature lev e ou une perte de lubrification peut entra ner la perte des g n rateurs principaux D marrer l APU pour que le g n rateur auxiliaire soit disponible instantan ment Il est pr f rable d effectuer un atterrissage gliss car cela n cessite moins de puissance et des changements de r gime moins importants Si l endroit ne permet pas de proc der un tel atterrissage faire un atterrissage sans vol stationnaire Bien qu il n existe aucun r glage de couple universellement reconnu dans les proc dures suivre en cas de panne BTP imminente certains programmes de formation pour pilotes d h licopt re recommandent d adopter un profil de descente d urgence appropri a une vitesse exigeant une puissance minimale pour poursuivre le vol et des valeurs de couple comprises entre 15 et 30 si la situation le permet La vitesse dont il est question est la vitesse de finesse maximale qui correspond la vitesse laquelle la puissance n cessaire pour compenser la tra n e totale est minimale Cette vitesse co ncide avec le meilleur taux de mont e ou avec la vitesse d autonomie maximale d un h licopt re Une autre expression souvent utilis e est la vitesse du meilleur rapport portance tra n e L D o la tra n e totale est galement minimalef La vitesse L D maximale repr sente la vites
151. ant tous les quipements d enregistrement embarqu s y compris les enregistreurs de conversations de poste de pilotage CVR en vertu de la Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports M me si le Bureau de la s curit des Transports du Canada BST peut faire usage de toute information que contiennent les enregistrements de bord dans l int r t de la s curit des transports il n est pas autoris divulguer sciemment les parties d un enregistrement de bord qui n ont aucun rapport avec les causes ou les facteurs contributifs d un accident ou avec l identification des lacunes de s curit On prot ge le contenu des CVR pour s assurer que les pilotes continueront de s exprimer librement et pour r server les informations essentielles aux enqu tes de s curit Le BST a toujours pris tr s au s rieux ses obligations en la mati re et il a toujours rigoureusement limit l usage des donn es des CVR ses rapports moins que le contenu du CVR soit requis pour appuyer une analyse et cerner un manquement important la s curit il n est pas inclus dans le rapport du BST Pour confirmer les probl mes de s curit mis au jour dans cette enqu te le BST a fait un usage cons quent des donn es CVR disponibles dans son rapport Dans chaque cas les donn es ont t soigneusement tudi es pour s assurer qu elles contribuent am liorer la
152. ante et de qualit ad quate L huile r duit les frottements et l usure des surfaces en contact en formant un film intercalaire lubrifiant qui dissipe la chaleur Il emp che ainsi les pi ces d atteindre des seuils critiques de temp rature Si l apport d huile diminue le film d huile s amincit progressivement ce qui conduit une r duction de la dissipation de la chaleur et un contact m tal sur m tal Le ph nom ne peut provoquer des dommages par frottement friction grattage ou grippage Normalement mesure que le niveau d huile diminue la Principes de la lubrification Pignon d entrainement du module hydraulique Pompes de f Arbre creux Arbre d entr e du moteur n 1 sens horaire Plan taire ae Pignon d entrainement de g n ratrice Arbre d entr e du moteur n 2 sens horaire Arbre du rotor LT principal d entrainement d accessoires hydrauliques n 3 Pignon d entrainement du rotor de queue Le Couronne fixe Satellite 12 Figure 6 Sch ma de la bo te de transmission principale temp rature de l huile augmente cause du d gagement calorifique 5 L anodisation est un proc d lectrolytique employ pour augmenter l paisseur de la couche naturelle d oxyde la surface des parties en m tal BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 15 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 6 3 3 Vidange de la BTP et remplacement des filtres du
153. as d amerrissage ou d crasement en mer Cette lacune peut consid rablement retarder les op rations de sauvetage en conditions nocturnes et par mauvaise visibilit 2 7 6 Radiobalises individuelles de rep rage Le R glement de l aviation canadien ne comprend aucune exigence relative aux radiobalises individuelles de rep rage PLB pour les occupants d un h licopt re qui parcourt de longues distances au dessus de la mer la diff rence des PLB utilis es par l quipage de conduite les PLB des passagers du vol CHI91 taient con ues pour une situation d homme la mer et elles n mettaient pas sur la fr quence 406 MHz Autrement dit elles n auraient pas t capt es par le syst me de satellites COSPAS SARSAT cens transmettre des param tres de localisation au personnel SAR lors d un amerrissage ou d un crasement en mer Les PLB qui n mettent pas sur la fr quence 406 MHz ne sont pas d tect es par le syst me COSPAS SARSAT Cela signifie que le rep rage dans l oc an des personnes quip es de cette radiobalise pourrait prendre plus de temps que pr vu HAT Dispositif respiratoire submersible de secours Au cours de cet accident il est probable que plusieurs occupants soient rest s conscients apr s l impact avec l eau et qu ils aient fini par manquer d air et se noyer avant d avoir pu vacuer l h licopt re qui tait en train de sombrer M me si les combinaisons pour passagers d a ronef
154. ation d eau accidentelle de plus de 650 grammes les caract ristiques isolantes garantissent 0 75 clo lors d un essai dans l eau avec des vagues de 40 centim tres cm e Flottaison elle seule la combinaison assure une flottabilit propre de 78 Newtons N le gilet de sauvetage int gr apportant quant lui une flottabilit suppl mentaire de 200 N 46 Une flottabilit de 37 livres quivaut 163 7 N Les exploitants des plateformes p troli res en mer de la c te est sont Exxon Mobil Husky Energy et Suncor Energy Inc anciennement Petro Canada 48 78 N quivaut 17 6 livres de flottabilit BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 47 RENSEIGNEMENTS DE BASE En 1995 l Office national de l nergie du Canada ONE a pr sent l ONGC un document de travail expliquant que le Norwegian Underwater Technology Centre NUTEC avait r ussi a apprendre a 10 000 stagiaires a sortir d un simulateur d entra nement l vacuation d un h licopt re immerg sans difficult aucune alors que ceux ci portaient une combinaison pour passagers d a ronef ayant une flottabilit propre comprise entre 168 N et 196 N Aucune tude similaire n a t r alis e au Canada avec la combinaison E 452 Pourtant le Marine Institute et la soci t Survival Systems Training Ltd ont inform la CAPP que la flottabilit du mod le E 452 ne g nait pas l vacuation lors d un EEHI Le mod le E 452
155. ations doit contribuer surmonter les limites humaines de capacit de traitement des informations et perfectionner le mod le mental de l quipage en orientant l attention des pilotes vers les syst mes appropri s et en fournissant des proc dures recommand es pour garantir la s curit du vol Les listes de v rifications devraient tre faciles utiliser elles devraient tenir compte des limites de performance du pilote en conditions de stress et elles devraient pr senter les informations de fa on logique Une liste de v rifications mal utilis e ou mal con ue peut entra ner des cons quences d sastreuses Pour acc l rer le rep rage des mesures appropri es les listes de v rifications ou les manuels de r f rence rapide QRH sont habituellement accompagn s d un index permettant aux pilotes de trouver la page ou le num ro d onglet associ un voyant d avertissement ou d alarme Les titres sont normalement pr sent s par ordre d importance ou alphab tique Dans certains cas 100 J Davies Towards Safer Checklists Pr sent la European Association for Aviation Psychology Annual Meeting Potsdam 2006 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 75 RENSEIGNEMENTS DE BASE les titres sont fid les la configuration du panneau annonciateur ce afin de fournir aux pilotes des indices visuels et spatiaux facilitant le rep rage rapide de la proc dure recherch e Si un titre fait d faut ou que certains averti
156. au dioxyde de carbone CO d une lampe activ e par l eau et d un colorant activ par l eau Les gilets de flottaison n ont pr sent aucun d faut et ils n ont jou aucun r le lors de l accident 1 15 8 Combinaisons pour passagers d a ronef Avant d embarquer dans l h licopt re CYYT les passagers ont re u une combinaison pour passagers d a ronef qu ils taient cens s conserver jusqu leur retour CYYT la fin de la rotation sur la plateforme Les exploitants des plateformes p troli res de la c te est47 ont consid r que la combinaison pour passagers E 452 avait fait ses preuves qu elle tait s re et qu elle constituait la solution la plus adapt e aux conditions environnementales du fait de ses caract ristiques de sa protection thermique et de son tanch it voir la photo 13 La combinaison E 452 est offerte dans sept tailles diff rentes Le tableau r capitulant les mensurations des utilisateurs de combinaison E 452 prend en compte 23 tailles auxquelles il associe les tailles de combinaison correspondantes Il est possible d obtenir une combinaison sur mesure lorsque la taille d un passager n est pas prise en compte dans le tableau l poque de l accident aucune exigence ne sugg rait de porter un type de v tement particulier sous la combinaison E 452 Les caract ristiques de la combinaison E 452 sont les suivantes e Protection contre l hypothermie en supposant une infiltr
157. au moyen du programme sont int gr s de nouveaux programmes de formation et peuvent aussi mener la r vision des SOP En plus du programme HFDM les donn es HUMS de chaque h licopt re sont t l charg es quotidiennement et utilis es pour v rifier si les syst mes de l h licopt re ne pr sentent pas d anomalie ou pour d celer des tendances susceptibles d aboutir a des anomalies L exploitant et le fabricant ont ainsi la possibilit de prendre des mesures proactives pour corriger d ventuels probl mes de s curit L exploitant n est pas le seul destinataire des donn es HUMS Sikorsky re oit les donn es HUMS brutes de tous les exploitants de S 92A travers le monde Cela facilite le rep rage des tendances aux lacunes de s curit car toutes les donn es de la flotte sont compil es et pas seulement celles de quelques a ronefs 1 17 2 5 Surveillance r glementaire externe et interne des op rations de Cougar Helicopters Sur le plan de la r glementation la surveillance de l industrie de l aviation incombe a Transports Canada La soci t Cougar Helicopters est titulaire d un certificat d exploitation et d un certificat d organisme de maintenance agr mis par Transports Canada L inspecteur de la maintenance de Transports Canada charg de la surveillance de Cougar Helicopters travaille au bureau de St John s L inspecteur principal des op rations de Transports Canada un 66 Suivi des vols s en
158. autres sympt mes ont t constat s suite ce genre de panne partir de ces incidents on a tabli qu une panne touchant une seule pompe pouvait faire bouillonner l huile et entra ner une chute de pression avec des fluctuations de 5 25 1b po et une l vation ventuelle de la temp rature dans les trains d engrenage et les modules auxiliaires La deuxi me note souligne que si le message d alarme rouge MGB OIL PRES apparait le message d avertissement jaune MGB OIL PRESS sera teint Suite a la v rification des sympt mes l tape de confirmation la s rie de notes d avertissement les deux mises en garde et les quatre notes les actions vitales concernant une perte de d bit d huile partielle commencent La premi re tape de la proc dure consiste a s lectionner MGB OIL BYP si le message d alarme rouge MGB OIL PRES s allume Si le message d avertissement jaune MGB OIL PRES s allume et que la pression d huile BTP est sup rieure ou gale 35 lb po l tape suivante du RFM pr conise d atterrir d s la premi re occasion La troisi me tape demande au pilote de surveiller la pression d huile BTP Apr s la troisi me tape la proc dure du RFM parle de l affichage du message d alarme rouge ou du message d avertissement jaune MGB OIL PRES accompagn d une pression BTP inf rieure 35 Ib po2 Dans ces conditions le RFM demande au pilote de descendre l altitude minimale de s curit Le manuel ne recomma
159. aux pilotes le d lai pendant lequel l a ronef pourra poursuivre le vol en toute s curit la suite d une perte de lubrifiant de la BTP M me si les constructeurs d h licopt res ont coutume d annoncer le d lai de fonctionnement sec de leurs h licopt res dans le cadre de leur d marche commerciale aucune exigence r glementaire n oblige pr ciser ce d lai dans le RFM Les sympt mes de panne imminente propres la BTP des S 92A sont les m mes que ceux qui caract risent les autres h licopt res lourds et il est courant d attendre d avoir des indications compl mentaires pour confirmer une situation d urgence potentiellement pr occupante Les donn es de l indicateur de pression d huile BTP du S 92A sont fournies par deux sources distinctes le capteur de pression d huile et le manocontact d huile Ces sources transmettent des param tres un calculateur qui les retransmet aux MFD L indicateur de temp rature BTP du S 92A a besoin d huile pour donner des indications de temp rature pr cises Sans huile les indications qu il donne sont erron es N anmoins sur certains h licopt res les messages d avertissement ou d alarme et les indications de pression ou de temp rature correspondantes sont fournis par les m mes capteurs On apprend donc aux pilotes de ces h licopt res attendre une deuxi me indication avant de prendre une d cision Par exemple en l absence de bruit ou de vibrations inhabituelles
160. availlent r guli rement Entre 1976 et 2009 14 accidents d h licopt re mortels se sont produits au Royaume Uni au cours de rotations d h licopt res desservant des plateformes en mer et ces accidents ont fait 136 morts Le Canada d plore un seul autre accident d h licopt re de plateforme p troli re avant le vol CHI9117 En 2004 environ 20 accidents d h licopt re de plateforme p troli re ont t signal s travers le monde En octobre 2008 une tude portant sur les accidents d h licopt re canadiens survenus en mer a r v l que la noyade tait la cause premi re du d c s des occupants un constat qui correspond celui d autres travaux de recherche publi s dans d autres pays 28 De m me la CAA du Royaume Uni a fait une tude portant sur des impacts avec plan d eau impliquant des h licopt res militaires britanniques et des h licopt res civils dans le monde ce sur la p riode allant de 1971 1992 Dans cette tude la CAA a remarqu que la majorit des d c s relev s lors des impacts sur plan d eau d h licopt res militaires britanniques 83 et d h licopt res civils dans le monde 57 tait due la noyade 1 18 4 2 Bien fond des exigences visant les dispositifs de flottaison d urgence pour h licopt res L amerrissage forc se d finit comme un atterrissage d urgence ex cut d lib r ment sur un plan d eau en vue d vacuer l h licopt re le plus rapidement possib
161. binaison pour passagers d a ronef d crite dans la norme CAN ONGC 65 17 peuvent dans certaines situations faire l objet d une double approbation en ce qui a trait leur utilisation Bien que les combinaisons pour passagers d a ronef n ont pas r pondre la norme CAN ONGC 65 16 2005 les exploitants de plateformes p troli res de la c te est ont demand au fabricant de s y conformer galement Ainsi les combinaisons pour passagers d a ronef utilis es pour les vols peuvent aussi servir de combinaison flottante en cas d abandon d urgence des plateformes p troli res en mer Les travailleurs doivent avoir acc s deux combinaisons de survie conformes la norme CAN CGSB 65 16 2005 lorsqu ils travaillent sur une plateforme en mer La double fonction des combinaisons pour passagers d a ronef combinaison de vol et seconde combinaison flottante permet de r duire deux le nombre de combinaisons obligatoires par personne La premi re combinaison de survie qui est con ue pour r pondre uniquement la norme sur l abandon en cas de naufrage est conserv e bord de la plateforme p troli re Si l on tient compte des deux normes simultan ment on aboutit une combinaison pour passagers d a ronef qui doit avoir une flottabilit propre d au moins 70 N et une flottabilit disponible maximale au moment de l vacuation de 175 N La flottabilit disponible au moment de l vacuation inclut la flottabilit pro
162. bligations contractuelles Les compagnies p troli res font appel des sp cialistes de l aviation et de la gestion de la s curit ind pendants charg s de v rifier r guli rement Cougar Helicopters Entre 2007 et la date de l accident Cougar Helicopters a fait l objet de 16 v rifications externes Enfin Cougar Helicopters a d fini ses propres processus de v rification internes dans son SGS De mani re g n rale quatre v rifications internes distinctes sont r alis es chaque ann e chaque base d op rations de Cougar Helicopters D autres v rifications ou processus de gestion des changements sont mis ex cution le cas ch ant lorsque des modifications ont t apport es sur le plan de l exploitation ouverture d une nouvelle base ou arriv e d un nouvel h licopt re dans la flotte par exemple Entre 2007 et la date de l accident Cougar Helicopters a r alis 16 v rifications internes sur la s curit 117 3 Formation des pilotes de S 92A de Cougar Helicopters 1 17 3 1 Exigences r glementaires Le RAC 704 120 pr voit que tous les exploitants a riens tablissent et maintiennent jour un MEC Les exploitants a riens doivent soumettre l approbation de Transports Canada leur MEC et toute modification ventuelle Le MEC doit comprendre les instructions et les renseignements permettant au personnel concern d exercer ses fonctions en toute s curit Le MEC doit galement pr senter le contenu d tail
163. celles d une personne i chelle de l tat de la mer de l Organisation m t orologique mondiale d crit une mer de force 4 comme mod r ment agit e avec des vagues de 1 25 a 2 5 m tres une mer de force 5 comme tant agit e avec des vagues de 2 5 4 4 m tres et une mer de force 6 comme tr s forte avec des vagues de 4 6 m tres 2 Par dispositif de gonflage on entend une bouteille pouvant contenir soit de l h lium soit de l azote 10 RFM du S 92A Partie 1 Section III Proc dures d urgence section 18 1 D ploiement intempestif des boudins 18 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE pi min ou moins et l angle d inclinaison est limit 30 ou moins De plus la vitesse indiqu e maximale avec les boudins d ploy s est limit e 50 KIAS vitesse indiqu e exprim e en n uds en mont e 55 KIAS en palier et 60 KIAS en descente autorotation Il existe une option de DFU homologu e cinq boudins pour le S 92A Cette option a t con ue et prouv e pour une mer de force 6 selon le JONSWAP Au moment de l accident 38 h licopt res de la flotte mondiale de S 92A en service taient dot s de cette option cinq boudins La plupart des DEU cinq boudins sont install s sur des h licopt res exploit s en mer du Nord 1 6 7 metteur de localisation d urgence L h licopt re accident tait quip de deux metteurs de localisation d urgence ELT mettant sur
164. choue l tape suivante consiste effectuer l atterrissage en autorotation conform ment aux consignes du RFM La phase d atterrissage de l autorotation est un moment critique L un des ph nom nes propre l autorotation est le rapprochement rapide du sol le pilote a l impression que le sol ou le plan d eau se rapproche plus vite que pr vu et il essaie de ralentir ce rapprochement en faisant un arrondi anticip ou en augmentant le collectif pr matur ment Or cette action peut compromettre la gestion efficace de l nergie du rotor et l ex cution de l atterrissage en toute s curit La proc dure d atterrissage en autorotation d crite dans le RFM du S 92A commence par une note qui informe le pilote que le r gime rotor chute bien au dessous de 96 lorsqu on augmente le collectif pour amortir l atterrissage en autorotation La note pr cise ensuite que cette chute de r gime rotor coupe les deux g n rateurs moins que l alternateur APU fonctionne seul le bus batterie sera disponible pour alimenter les syst mes lectriques de l h licopt re Le RFM d crit une proc dure distincte pour la phase d atterrissage de l autorotation laquelle n indique toujours aucune tape comme tant une v rification de m moire La proc dure en question demande au pilote de stabiliser l h licopt re dans une descente plan e en autorotation une vitesse de 80 100 KIAS avec une vitesse d arrondi d au moins 85 KIAS La
165. cle 551 407 du Manuel de navigabilit MN Combinaisons pour passagers d a ronef et le RAC 602 63 Radeaux de sauvetage et quipement de survie la norme CAN ONGC 65 17 99 s applique aux combinaisons pour passagers d a ronef qui sont utilis es bord des h licopt res qui survolent des plans d eau dont la temp rature est inf rieure 10 C Cette norme de l ONGC num re des exigences g n rales et particuli res concernant les combinaisons pour passagers d a ronef telles que celles qui ont trait aux principes de fermeture et d tanch it de la combinaison aux caract ristiques de flottaison et la protection thermique Selon la norme les combinaisons pour passagers d a ronef doivent assurer une protection thermique d au moins 0 75 clo poss der une flottabilit inh rente maximale l vacuation de 175 N et une flottabilit minimale totale de 156 N Les combinaisons pour passagers d a ronef qui r pondent cette norme doivent tre de couleur orange ou jaune international ou d une couleur haute visibilit quivalente Les normes CAN ONGC 65 16 2005 et CAN ONGC 65 17 99 pr sentent de nombreux recoupements La formulation de l entr e en mati re de la norme CAN ONGC 65 17 99 pr voit notamment clairement que dans certaines circonstances une seule combinaison peut r pondre aux deux normes Cette section de la norme pr cise La combinaison flottante d crite dans la norme CAN ONGC 65 16 et la com
166. commandant de bord avait du mal comprendre que les commentaires du copilote visaient d montrer que les d cisions prises n taient pas les meilleures et le commandant de bord ne cherchait pas non plus activement approfondir les avis mis par son copilote La d termination du commandant de bord vouloir atteindre la c te conjugu e au manque d assurance du copilote a exclu la question du profil de vol du processus de prise de d cision du commandant de bord La gestion d faillante des ressources de l quipage s est traduite par l adoption d un profil de vol dangereux 2 2 Questions relatives la survie des occupants 2 7 1 G n ralit s De mani re g n rale pour que les occupants d un h licopt re puissent survivre un crasement sur la terre ferme il faut que les forces de d c l ration soient tol rables que la cabine demeure intacte et qu aucun incendie ne se d clare la suite de l crasement Un impact violent sur plan d eau offre des possibilit s de survie bien diff rentes aux occupants sans compter que l h licopt re peut se retrouver rapidement immerg Dans l accident du vol CHI91 la force de d c l ration et la d formation du fuselage ont offert des possibilit s de survie aux occupants mais la rupture importante de la structure a emp ch l h licopt re de flotter Combin e la force d impact cette d gradation a galement compromis les possibilit s d vacuation des occupants
167. contact avec de l eau douce ou sal e La lampe est visible au moins 1 6 km de distance et elle fonctionne pendant au moins 8 heures dans un environnement 1 C 4 NEB 1995 Court document de travail sur les points r viser concernant deux normes sur les combinaisons de survie 48 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 115 9 Mise en service des combinaisons pour passagers d a ronef Lorsque la combinaison E 452 est entr e en service Cougar Helicopters le personnel de la soci t Helly Hansen a pr sent la combinaison et a form le personnel de Cougar Helicopters sur la marche suivre pour apprendre aux passagers se servir de la combinaison l poque pour choisir la taille de combinaison appropri e le personnel valuait visuellement la taille et le poids du porteur la facilit enfiler la capuche et la capacit du porteur se mouvoir La FES ne pr voyait pas que l on confirme l ajustement de la combinaison au moyen d une v rification sp cifique cette tape ne faisait pas non plus partie du choix initial des combinaisons ou du processus de distribution standard des combinaisons Cougar Helicopters La combinaison pour passagers d a ronef E 452 a t con ue pour tre efficace avec une infiltration d eau maximale de 654 grammes la suite d une fuite Apr s l impact de l h licopt re avec l eau l infiltration d eau dans la combinaison du surviva
168. cord avec la dur e de survie maximale dans la combinaison de survie qui est d environ 2 5 heures Cette dur e maximale est bien moins lev e que la dur e de survie pr vue de quatre heures tablie en fonction de la mod lisation MSEF r alis e avec un sujet jeune portant une combinaison raisonnablement bien ajust e et habitu tre immerg en eaux froides Plusieurs facteurs pourraient expliquer la rapidit avec laquelle la temp rature corporelle du survivant a chut Cette baisse de temp rature est probablement due une combinaison des effets suivants trauma vent vagues mauvais ajustement de la combinaison exposition du visage et des mains au froid et infiltrations d eau L impact initial et les blessures graves subies par l quipage de conduite ont certainement plong ce dernier dans un tat d inconscience momentan e Lorsque l h licopt re a commenc sombrer dans l eau glaciale les deux membres d quipage ont d avoir un r flexe d inspiration incontr l d clench par le choc hypothermique Ils ont alors inhal de l eau de mer ce qui a certainement caus leur noyade peu de temps apr s La force d impact lev e l immersion soudaine dans l eau glaciale et le choc hypothermique sont autant de facteurs importants qui ont compromis la survie des passagers Certains d entre eux ont pu se retrouver dans un tat d inconscience momentan L analyse des effets de la force d impact laisse pense
169. d terminer le profil de vol adopter pour poser ou faire amerrir son appareil avant qu une panne potentielle de la BTP ou des composants annexes se produise la suite d une perte de lubrifiant de la BTP En pleine mer la d cision d amerrir ou de poursuivre le vol incombe au pilote qui doit tenir compte des risques associ s aux deux options moins que ce dernier ait t confront plusieurs fois de telles situations le stress inh rent un sc nario d amerrissage potentiel pourrait nuire sa capacit d valuer correctement la situation et se traduire par des tentatives moins fructueuses et potentiellement d sordonn es d envisager d autres solutions 88 La perte possible d un h licopt re en mer peut avoir un impact significatif sur la d cision d un pilote notamment si ce dernier a eu connaissance d accidents pour lesquels l enqu te ult rieure a conclu que l h licopt re impliqu aurait pu rejoindre la c te en toute s curit tant donn la fiabilit des h licopt res modernes il est peu probable qu un pilote soit confront plusieurs fois des situations potentiellement dangereuses comme un amerrissage forc De plus une personne peut succomber au biais de confirmation d hypoth se id e pr con ue qui l incite tenir principalement compte des indices confirmant le plan d action qu elle souhaite suivre qui peut consister rejoindre la c te Par cons quent de nombreux pilotes d
170. d entamer I arrondi en autorotation la hauteur d arrondi normale de 100 pieds la vitesse indiqu e tait bien inf rieure aux 85 KIAS minimum recommand s par le RFM Le r gime du rotor principal tait lui aussi descendu 81 ce qui est bien inf rieur la limite minimale moteur coup de 95 et au r gime rotor recommand de 105 Le faible r gime du rotor principal et la vitesse peu lev e se seraient traduits par une perte de ma trise des commandes importante et par une nergie cin tique faible au moment d effectuer l arrondi en autorotation et de solliciter le collectif en vue de l amerrissage En temps normal la vitesse et le r gime rotor constat s avant l arrondi sont adopt s pendant les tapes finales de l amortissement qui pr c dent l atterrissage en autorotation Vu les conditions de vent arri re la vitesse peu lev e de l h licopt re et le r gime rotor tr s bas la sollicitation pr coce du collectif et du cyclique durant l approche finale a fait chuter la vitesse de rotation du rotor principal un point tel que les pales ont probablement d croch Le taux de descente de l h licopt re a d augmenter consid rablement durant les derni res secondes qui ont pr c d l impact ce qui a d rendre toute man uvre de redressement impossible r aliser Les pilotes ont eu du mal ma triser l h licopt re apr s l arr t des moteurs ce qui plac l h licopt re dans une descente en autorotation
171. d environ 0 09 C par minute 1 14 Incendie Il n y a pas eu d incendie ni avant ni apr s l crasement 15 C J Brooks La survie en eaux froides TP 13822F Transports Canada 2003 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 33 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 15 1 G n ralit s Les documents de r f rence les recherches et les descriptions mentionn es dans la pr sente section renvoient des amerrissages forc s d h licopt res o les forces d impact sont relativement faibles mod r es Dans l crasement de CHI91 la violence de l impact d passait le seuil de survie normalement admis dans un amerrissage forc Toutefois les 18 occupants du CHI91 ont surv cu l impact mais un seul a surv cu l accident Le vol CHI91 a percut l eau avec une force estim e entre 20 g et 25 g La majeure partie de l impact a t absorb e par le fuselage les m canismes d absorption des si ges et les harnais quatre points La force g subie par les diff rents occupants a vari en fonction de la force exerc e sur le fuselage l endroit o chacun tait assis Hormis les occupants des quatre si ges c te c te situ s au fond de l appareil les autres passagers ont dans l ensemble t soumis des facteurs de charge d inertie compris entre au moins 5 3 g et 8 6 g dans le sens de l axe de si ge vertical cela s ajoute le fait que l h licopt re a percut
172. de 2 minutes et 9 secondes ont galement t claires et normales voir la figure 9 Elles comprenaient l appel de d tresse la description de la situation d urgence la possibilit de continuer le vol et la pr paration d un second S 92A 1 9 3 Communications internes et externes Entre le d clenchement de l alarme de pression d huile de la BTP et l arr t de l enregistreur de bord juste avant l amerrissage forc 10 minutes et 7 secondes se sont coul es Pendant ce temps le commandant de bord a t en communication avec ACC de Gander et le centre de r gulation des vols de Cougar durant 4 minutes et 16 secondes environ laissant 5 minutes et 51 secondes aux communications internes entre les pilotes voir la figure 9 22 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE _Communications internes et externe Aucune communication 0 raed Commandant Copilote au de bord a ATC commandant 2 min 7 de bord 1 min Commandant de Commandant de bord a compagnie bord a copilote 2min9 4 min Figure 9 Communications internes et externes 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 10 1 G n ralit s Aucun probl me d exploitation concernant une panne ou ayant pu avoir des cons quences n gatives sur le vol CHI91 n a t relev l a roport de d part aux plateformes d appontage de destination ou au site de d gagement L a roport de St John s est une altitude de 461 pieds asl et le rel
173. de puissance et une vitesse sup rieurs ce qui tait exig Ce choix a probablement acc l r la perte d entra nement du rotor de queue et consid rablement r duit les possibilit s de faire un amerrissage contr l r ussi La d termination du commandant de bord vouloir atteindre la c te et le manque d assurance du copilote ont exclu la question du profil de vol du processus de prise de d cision du commandant de bord L absence de formation en gestion des ressources de l quipage CRM moderne et actualis e a sans doute contribu aux probl mes de communication et de prise de d cision ainsi qu au choix d un profil de vol dangereux En r ponse la perte de pouss e du rotor de queue les gaz ont t coup s avant l abaissement du collectif ce qui a entra n une chute consid rable du r gime du rotor principal Les pilotes ont eu du mal ma triser l h licopt re la suite de l arr t des moteurs ce qui a plac l h licopt re dans une descente en autorotation vent arri re avec un r gime rotor et une vitesse bien inf rieurs aux limites mentionn es dans le RFM Cette configuration a fait augmenter le taux de descente de mani re excessive et a emp ch toute possibilit de redresser l appareil avant l impact 148 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS CONCLUSIONS 16 3 2 La violence de l impact a certainement plong certains passagers dans un tat d inconscience Les autres occupants s
174. de r sistance du dispositif de flottaison d urgence DFU met en danger les passagers et l quipage Si les DFU des h licopt res de plateformes p troli res sont uniquement con us pour r sister aux forces li es un amerrissage il demeure un risque que ces syst mes soient d sactiv s en cas d impact offrant des possibilit s de survie ce qui peut entra ner le d c s des occupants par noyade Si l metteur de localisation d urgence ELT n met pas imm diatement un signal l eau risque d att nuer le signal exploitable de l appareil immerg La r ception du signal de l ELT est alors compromise et les moyens de sauvetage risquent de ne pas tre d ploy s en temps opportun Le fait d utiliser des interrupteurs d tecteurs d crasement pour couper un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR ou une combinaison CVR enregistreur de donn es de vol FDR entra nera encore probablement des pertes de donn es CVR ou CVR FDR potentiellement pr cieuses privant ainsi les enqu teurs de param tres importants pour leur travail BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 151 CONCLUSIONS 3 3 Autres faits tablis Le survivant a certainement surv cu l accident en raison de son ge de sa condition physique de sa pr paration mentale de son entra nement l vacuation d un h licopt re immerg EEHI r cent de son exp rience en mati re d adaptation en eaux froides et de son instinct de survi
175. des taient sectionn es et tordues en plusieurs endroits avec des sections aplaties localement Les contacts d immersion dans les puits de roues ont t mis hors service quand les flotteurs lat raux ont t arrach s l impact Le boudin de droite tait sorti de son car nage tout en restant attach la cellule Il tait rafl et perc en plusieurs endroits certainement cause de l impact et des man uvres de r cup ration ou du d placement de l pave par la suite Le boudin de gauche est rest dans son car nage Il a t subs quemment gonfl par le BST et les deux compartiments ont maintenu leur pression Les deux dispositifs de gonflage des boudins avant ont t retrouv s intacts et compl tement pressuris s Le boudin arri re et ses dispositifs de gonflage n ont pas t retrouv s L h licopt re tait dot de deux radeaux de survie rang s dans la pointe avant de chaque flotteur lat ral Les deux radeaux de survie ont t retrouv s compl tement gonfl s pr s du point d impact Ils se sont probablement gonfl s quand les cordelettes destin es au gonflage manuel se sont tendues au moment o le couvercle du compartiment de rangement s est d tach des flotteurs lat raux l impact 30 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 12 8 Examen des si ges et des harnais de s curit Les si ges ont subi des dommages structuraux des dossiers ont notamment t tordus e
176. des ont montr qu habituellement il faut pr voir entre 29 et 92 secondes pour que les occupants d un h licopt re immerg puissent r ussir vacuer l a ronef Une enqu te men e aupr s de 228 travailleurs de l industrie p troli re a montr que leur dur e d apn e moyenne dans une eau 25 C est de 37 secondes La temp rature de l eau de l Atlantique Nord au large de Terre Neuve se situe entre 1 C et 2 C durant les mois d hiver et entre 12 C et 14 C en t Plus la temp rature de l eau est basse plus la dur e moyenne d apn e diminue Des tudes ont galement montr que la dur e d apn e diminue consid rablement lorsque la temp rature de l eau passe en dessous de 15 C Dans une eau pr s du point de cong lation la dur e d apn e chute spectaculairement entre 5 et 10 secondes l poque de l accident la temp rature de l eau tait d environ 0 C ce qui rendait l vacuation presque impossible m me pour une personne en bonne forme et bien entra n e en mati re de proc dures d vacuation d un h licopt re immerg Chaque ann e plusieurs milliers de personnes sont transport es r guli rement par h licopt re destination ou en provenance des plateformes p troli res situ es au large de Terre Neuve En cas d amerrissage ou d impact sur l eau les occupants non dot s d un dispositif de respiration d appoint disposeraient de tr s peu de temps pour vacuer l h
177. dministration FAA a mis le bulletin sp cial d information de la navigabilit a rienne SW 09 19 rappelant aux exploitants de se conformer au RFM du S 92A approuv et non aux proc dures figurant dans I avis sur la s curit de Sikorsky SSA S92 08 006 mis le 26 septembre 2008 qui sugg rait des modifications venir concernant le RFM de la FAA en ce qui a trait aux proc dures d urgence applicables a la BTP 4 1 2 2 Consigne de navigabilit urgente 2009 07 53 Le 23 mars 2009 la FAA a mis la consigne de navigabilit urgente AD 2009 07 53 visant les h licopt res S 92A de Sikorsky Cette consigne exigeait avant la poursuite des vols la d pose de tous les goujons en titane utilis s pour fixer la cuve du filtre de la BTP et leur remplacement par des goujons en acier Cette AD a t remplac e par la AD 2009 13 01 dat e du 16 juin 2009 laquelle exige les m mes mesures que la AD en vigueur ainsi que des modifications visant le manuel de vol de l h licopt re RFM 154 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT 4 1 2 3 R visions du RFM du S 92A Le 13 mai 2009 la FAA a approuv les r visions du RFM traitant des proc dures normales et d urgence applicables par l quipage en cas de mauvais fonctionnement de la BTP Le 16 juin 2009 la FAA a mis la AD 2009 13 01 afin d ent riner l entr e en vigueur des r visions du RFM compter du 1 juillet 2009 Le pr ambule de la AD tait le suivant
178. doit le faire lorsque la d rivation est ferm e 9h 49 min 52 s le PNF a lu la note qui dit que Traduction une fuite d huile BTP importante ou la panne d une pompe huile de la BTP peut d clencher le voyant d alarme C est le seul moment o le document parle de la panne d une seule pompe huile BTP Le RFM ne donne aucune autre directive concernant la panne d une seule pompe huile BTP Peu apr s il a t sugg r que le probl me pouvait tre caus par la panne d une pompe Les pilotes taient d accord sur ce fait et ils ont entam une courte discussion au cours de laquelle ils sont partis du principe qu il restait de l huile dans la BTP et qu ils ne disposaient que d une lubrification par barbotage aucun moment les pilotes n ont fait allusion la pr sence d une deuxi me pompe huile BTP ou ce qu il faut faire lorsqu une seule pompe huile tombe en panne Un instant apr s avoir abord la possibilit d une panne de pompe le pilote automatique a t engag et l h licopt re a suivi un cap direct vers CYYT Le cap a l g rement chang et l h licopt re s est dirig au nord d une trajectoire directe vers le cap Spear Selon les calculs de la trajectoire de vol de l h licopt re apr s le demi tour le fait de suivre un cap direct vers CYYT partir de cette position aurait amen l h licopt re environ 4 5 nm au nord du cap Spear voir la figure 1 9 h 50 min
179. du syst me de surveillance des paliers la configuration conceptuelle de base du S 92A et l hypoth se selon laquelle l exp rience en service sur le S 92A serait similaire sinon plus probante que celle du Black Hawk l occasion des discussions entre les JAA et la FAA la FAA a d clar Traduction Le manuel de vol de l h licopt re ne pr cise pas que l a ronef est capable de voler pendant 30 minutes la suite d une fuite de lubrifiant En outre rien n oblige prendre en compte d autres d faillances de la transmission comme la d faillance du bo tier de transmission par exemple dans le cadre de la mise en conformit cette r gle Le but de la r gle est d aborder la panne des refroidisseurs d huile et la d faillance des canalisations externes associ es car ces pi ces sont les plus expos es aux fuites de lubrifiant Le 14 mai 2004 l h licopt re S 92A a re u la recommandation validation des JAA et le 8 juin 2004 il a re u la certification de type de l AESA BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 113 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 18 5 5 Validation de la certification de la BTP du S 92A par Transports Canada TC a certifi les h licopt res Bell 427 et 429 afin de r pondre aux exigences de l article 529 927 du Manuel de navigabilit MN quivalent au paragraphe 29 927 c des FAR Le Bell 427 a t certifi car il a satisfait la proc dure de vidange de la BTP et la capacit de fonc
180. dure consiste lancer un appel de d tresse l organisme de contr le EMERGENCY DESCENT POWER ON appropri Ces deux 4 DESCEND sitcsssicsscscsanscossnessncossacuesesserteseeee As Required at 80 kts v rifications de m moire sont 2 Radies users nette MAYDAY clairement identifi es comme r E EEEE A ETA ENE E N nee d anain CE BP TP D EL IP NL lope canis nc a 5 500 ft mada E ENER A A DL Adjust Descent 6 200 ft RadA t scsi efliresssrsssreasanssrtensssanesse Initiate Level Off premi res v rifications ont t IF DITCHING effectu es le reste de la 7 Pass ngers ssnmennnniiens BRACE BRACE proc dure pr pare l quipage Bi Dah OE E E Vertically amerrir ou se placer dans une position qui permettrait Figure 11 Liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters d effectuer un amerrissage Proc dure de descente d urgence au moteur contr l rapide en cas de n cessit voir la figure 11 M me si le RFM a pr s ance sur la liste de v rifications et les SOP les pilotes utilisent g n ralement la liste de v rifications lorsqu ils font face une situation anormale et d urgence l poque de l accident la r vision 2 de la liste de v rifications du S 92A publi e en octobre 2007 tait la seule utilis e Cougar Helicopters La r vision 2 de la liste de v rifications du S 92A n avait pas t mise jour pour inclure les modifications associ es aux r v
181. e d analyser avec circonspection les dangers potentiels et de prendre les mesures qui s imposent pour viter pi ger ou att nuer les menaces et les erreurs avant qu elles n aboutissent un tat ind sirable d a ronef Autrement dit la TME fait de l anticipation de l identification et de la correction les principes cl s sur 111 R L Helmreich et A C Merritt Error and error management University of Texas Aerospace Crew Research Project Technical Report No 98 03 Austin 1998 88 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE lesquels elle se fondel 2 La TEM souligne aussi l importance de la gestion des tats ind sirables d a ronef car elle constitue la derni re chance dont disposent les quipages pour pr venir des cons quences d favorables 1 18 2 5 volution r cente Des recherches portant sur les facteurs humains et leur lien avec la CRM sont actuellement en cours et de nouvelles initiatives continuent de voir le jour L int gration de la CRM a la formation et aux op rations par le biais de SOP clairement d finis constitue un pas vers la cr ation de processus CRM et non simplement d une formation de sensibilisation De nombreux exploitants ont compris que l entra nement LOFT constituait un moyen efficace d enseigner des connaissances CRM car il permet aux pilotes de mettre en pratique les connaissances et de b n ficier d un perfectionnement non n gligeable Ces derni
182. e d terminer avec certitude l origine du probl me de serrage initial une hypoth se incriminant le grippage des goujons de montage en titane a t avanc e 1 18 3 7 Analyse et valuation des risques subs quentes de Sikorsky Sikorsky a re u les goujons de montage mis en cause dans l incident de l h licopt re de CHC le 4 septembre 2008 Le 9 septembre 2008 le laboratoire des mat riaux de Sikorsky a rendu ses premiers r sultats Bien que des goujons de montage en titane aient t utilis s sans incident avec d autres dispositifs de fixation pour filtres huile de BTP Sikorsky a commenc se pencher sur l emploi des goujons de montage en titane dans les cuves de filtre huile de BTP du S 92A Apr s consultation de la FAA Sikorsky a effectu une valuation des risques et a sugg r de remplacer les goujons de montage en titane par des goujons de montage en acier Sikorsky a galement indiqu qu il tait possible d att nuer les risques imm diats de nouvel 122 Force de serrage appliqu e un dispositif de fixation avant qu il supporte la force de serrage d finitive Pour viter toute rupture d assemblage le serrage initial doit tre sup rieur aux forces externes appliqu es l assemblage 98 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE incident en modifiant les proc dures de maintenance en vigueur la fin du mois de septembre 2008 Sikorsky a entam la r vision 13 du manuel de ma
183. e de pilote en quipage multiple mod le de survie l exposition au froid Nord North American Space Agency radiophare non directionnel mille marin avis de projet de r glementation r gime du rotor principal normes de service a rien commercial National Transportation Safety Board tats Unis 180 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES NUTEC OHSI OLF ONE ONGC PAQ PDP PF PHAM PLB PNF PPC PTM PTSS PVA R U RAC RCC RFM RHOSS ROV SA SAE SAIB SAR SATOPS SGS SGSI sm SMC SOP SSA STC Norwegian Underwater Technology Centre Offshore Helicopter Safety Inquiry Norwegian Oil Industry Association Office national de l nergie du Canada Office des normes g n rales du Canada programme avanc de qualification prise de d cision du pilote commandant de bord pilote aux commandes performances humaines en aviation militaire radiobalise individuelle de rep rage copilote pilote non aux commandes v rification comp tence pilote manuel d apprentissage du pilote combinaison pour passagers d a ronef programme de pilote v rificateur agr Royaume Uni R glement de l aviation canadien centre de coordination des op rations de sauvetage manuel de vol de l h licopt re Review of Helicopter Offshore Safety and Survival engin sous marin t l command avis de s curit Society of Automotive Engineers bulletin sp cial d information de la navigabilit a rienne
184. e hors du commun Il n a pas t possible d tablir la raison pour laquelle la temp rature corporelle du survivant a chut de 7 2 C si rapidement dans l intervalle de temps o il est rest dans une eau ayant une temp rature d environ 0 2 C Les deux organismes canadiens offrant une formation FES ont satisfait ou d pass les normes de formation FES en vigueur La combinaison pour passagers d a ronef E 452 r pond aux normes de l Office des normes g n rales du Canada ONGC et elle a t consid r e comme adapt e aux risques li s aux conditions op rationnelles pr valant l poque de l accident 152 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises 4 1 1 Mesures prises par le Bureau de la s curit des transports du Canada 4 1 1 1 Avis sur la s curit a rienne A09A0016 D2 A1 Le 30 octobre 2009 le BST a envoy l avis sur la s curit a rienne A09A0016 D2 A1 Utilisation peu fr quente d un casque par les pilotes d h licopt re Transports Canada et la Helicopter Association of Canada L avis sur la s curit sugg rait a ces organismes d envisager la cr ation d un programme de promotion con u pour augmenter consid rablement le nombre de pilotes d h licopt res qui portent le casque Lorsque l avis sur la s curit AO9A0016 D2 A1 a t mis Transports Canada en a repris l int gralit dans sa publication S curit a
185. e la pression d huile BTP l tape de confirmation a t ex cut e pour v rifier si la temp rature d huile BTP tait sup rieure 130 C Le PNF a pr cis que la temp rature d huile BTP tait normale et que le probl me tait peut tre li un capteur Le PF a admis cette possibilit mais les pilotes ont poursuivi la proc dure au cas ot il aurait s agit d autre chose que du capteur 9h 48 min 125 le PNF a lu l avertissement qui demandait de fermer la d rivation dans les cinq secondes qui suivent l affichage de l alarme rouge MGB OIL PRES Les deux pilotes ont confirm avoir effectu cette action 9h 48 min 32s les pilotes continuaient a lire la proc dure qui pr cisait que la temp rature devait augmenter apr s la fermeture de la d rivation Peu apr s le PNF a signal que la pression d huile devait se stabiliser ou fluctuer dans une plage comprise entre 5 et 25 lb po et que la temp rature devait augmenter l g rement pour passer dans le secteur rouge A cet instant le PF a fait remarquer que la temp rature d huile BTP n avait pas augment apr s la fermeture de la d rivation comme le pr voit le RFM Le PF a ensuite r p t qu il pensait que les 78 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE indications obtenues taient li es au mauvais fonctionnement d un capteur Les pilotes n ont pas parl du fait que la temp rature de l huile n voluait pas comme elle
186. e le faire Le PNF a commenc a parler du r glage de puissance optimal et a indiqu que le r glage de puissance devait r pondre un juste milieu en pareille situation car trop de puissance pouvait pr cipiter la panne de la bo te de transmission et trop peu pouvait emp cher l quipage de rejoindre la c te avant que la BTP ne l che Le PF a fait part de son accord mais il n a pas cherch approfondir le raisonnement du copilote et il n a pas expliqu non plus en d tail sa d cision d adopter le r glage de puissance et la vitesse choisis Le PNF a ensuite cherch en savoir plus sur le cap suivi et a demand s ils se dirigeaient toujours vers le point d atterrissage le plus proche Le PF a dit que le cap suivi les m nerait l extr mit du cap Spear Le PNF a ensuite indiqu que cela prendrait un peu de temps pour amerrir a partir de leur altitude actuelle et il a sugg r de reconsid rer le sc nario de l amerrissage forc Le commandant de bord n a pas r pondu Il a engag le pilote automatique en programmant un cap magn tique de 290 une altitude d environ 800 pieds asl et une vitesse de 135 n uds ce moment l les vents taient du 210 V a 35 n uds et la temp rature de l air statique de 2 C Le PNF a ensuite pos une question sur la vitesse L D portance tra n e du S 92A Le PF a sembl ne pas conna tre cette formule Le PNF l a r p t e et l a expliqu e Le PF a pr cis que vu la
187. ement des arbres de transmission du rotor Cette d faillance est diff rente de celle qui s est produite pendant l essai de certification initial au cours duquel la perte d huile de lubrification a engendr la d faillance catastrophique du plan taire et la perte d entra nement du rotor principal Cependant le CHI91 n tait pas exploit selon les m mes param tres que ceux utilis s lors de l essai de certification initial Il serait donc raisonnable de s attendre un mode de d faillance diff rent Comme le CHI91 volait un couple et une vitesse plus lev s que les param tres minimums mentionn s dans le RFM il aurait fallu davantage de pouss e du rotor de queue pour maintenir le cap Or la pouss e suppl mentaire se traduirait par des contraintes plus importantes pour le pignon d entra nement du rotor de queue Sikorsky a pr cis qu une perte d entra nement susceptible de toucher la transmission principale ou de queue a plus de chance de se produire lorsque la BTP est sollicit e puissance lev e et lorsque des changements de puissance rapides ou fr quents interviennent tant donn la multitude de variables qui entrent en ligne de compte dans le fonctionnement de la bo te de transmission il n est pas possible de d terminer exactement o se produirait une perte d entra nement dans une situation donn e 2 3 2 Interpr tation de la capacit de fonctionnement sec de 30 minutes La AC 29 2C d crit un ess
188. en communication avec le centre de r gulation de Cougar a dit qu ils allaient faire un amerrissage forc Aucune information compl mentaire n a t donn e quant la d cision ou l obligation de faire un amerrissage forc Le couple est pass de 73 50 et l h licopt re a entam une descente partir de 800 pieds asl 9 h 55 min 22 s le pilote a encore r duit le couple 34 et augment le cabr environ 6 degr s A ce moment l l h licopt re se trouvait environ 35 nm de CYYT la vitesse de CHI91 tait d environ 122 KIAS 117 n uds de vitesse sol et elle diminuait lentement 80 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 9 h 55 min 25 s l h licopt re a eu un mouvement de lacet momentan droite qui a atteint un taux de 1 7 degr par seconde lequel mouvement peut avoir t un mouvement de lacet intempestif non sollicit 102 Deux secondes plus tard le pilote a baiss le couple environ 17 a donn du cyclique gauche et a mis du palonnier gauche L h licopt re a alors entam un virage gauche dont l inclinaison maximale a atteint 19 degr s avant de diminuer de nouveau Le pilote a ensuite mis le palonnier au centre et donn du cyclique droite Il a galement r duit la puissance ce qui a donn un couple d environ 6 Pendant ce laps de temps l assiette s est stabilis e 11 degr s en cabr pendant peu pr s trois secondes puis elle est
189. en service des combinaisons pour passagers d a ronef ceeeseeeeeeee Examen des normes r gissant les combinaisons pour passagers d a ronef Combinaisons pour passagers d a ronef et dimensions des hublots Radiobalise individuelle de TEPera ge cac isncsstevess cayrtsnsnvesdeahenehbamanshovetsaerbsnaverbuent is Dispositif respiratoire submersible de secours Casques et visi res de l quipage de conduite eee eeseeeseeeteeeeeneeeeeeees Essais etrecherch s its nent nie tee ete A en Re de Re UE iv BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS TABLE DES MATI RES 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 54 1 17 1 Apencu general deL orgaMisM iennet eea ae aeri erai 54 1 17 2 Syst me de gestion de la s curit e eseseeseseesesesresieseresresesteresessesteresesrssenrereseeses 54 1 VAA E EE T Ia A E E E A EA E E 54 11722 SGS de Cougar Melcopterss ss nee nent SREE ES EEn nt 55 1 17 2 3 Tableau d valuation des risques et centre de r gulation des vols Cougar 56 1 17 2 4 Suivi des donn es de vol des h licopt res et syst me de surveillance des cycles de fonctionnement as PA ses need 57 117 25 Surveillance r glementaire externe et interne des op rations de Cougar PAC ICO TCHS ten Pa Glen cl he en An latte eh tt tt fret EN teT el 57 1 17 3 Formation des pilotes de S 92A de Cougar Helicopters s ssssessssseserisrereeesese 58 LISE Exig ncesr glem ntaites n ina
190. er de fonctionner ni ne pr cise un d lai maximal recommand tabli pour le fonctionnement continu en toute s curit de la transmission la suite d une perte de lubrifiant Le PTM coincide avec le premier paragraphe de la deuxi me partie du RFM l exception de l explication sur le dispositif de mesure de la pression d huile Le PTM dit que si la pression d huile de la BTP descend au dessous de 24 Ib po capt e par le manocontact install sur le module de servitude gauche ou 35 lb po mesur par le transducteur de pression situ dans le collecteur d entr e le voyant d alarme rouge MGB OIL PRES s allume et un message d alarme sonore gearbox pressure gearbox pressure retentit Toutefois le fabricant a depuis expliqu au BST que c tait les informations du RFM qui taient correctes et que chaque capteur devait enregistrer ind pendamment l un de l autre la basse pression d huile la pression 60 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE d huile du transducteur devait chuter 35 lb po et la pression d huile dans le module de servitude gauche devait descendre 24 Ib po pour d clencher l alarme sonore et l avertissement principal Les autres composants de la BTP d crits dans le PTM incluent le d tecteur de particules la sonde de temp rature d huile et les capteurs de pression d huile Le PTM ne donne aucun d tail sur le principe de fonctionnement de l indicateur de temp
191. er l efficacit de son application Une d finition largement accept e de la 103 Les vents enregistr s 800 pieds taient du 210 V 36 n uds avec une d clinaison magn tique de 21 W les vents taient du 231 M soit une composante arri re de 32 n uds 82 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE CRM pr cise qu il s agit de l utilisation efficace de toutes les ressources humaines mat rielles et informationnelles mises la disposition de l quipage de conduite en vue d assurer la s curit et l efficacit des op rations de vol A la diff rence des programmes de formation conventionnels orient s sur les connaissances et comp tences techniques requises pour piloter un a ronef la formation sur la CRM est ax e sur des connaissances cognitives et interpersonnelles importantes Des tudes ont montr que les pilotes qui ont suivi une formation en CRM r cente sont mieux pr par s g rer de nouvelles situations Il est important de suivre des formations CRM p riodiques car les connaissances et les r flexes acquis pendant la formation CRM initiale ont tendance se dissiper en l absence d un renforcement structur qui prend la forme d une formation p riodique et d une r troaction syst matique en cours de formation et pendant les op rations 1 18 2 2 R glement canadien concernant la CRM En 1995 le BST a mis la recommandation A95 11 qui demande Transports Canada
192. er par des goujons en acier 4 1 5 3 Nouvelles cuves de filtre de BTP a deux pi ces du S 92A Sikorsky a con u homologu et mis en service une nouvelle cuve de filtre deux pi ces dot e de six crous et boulons de fixation rempla ables La publication de la AD 2010 10 03 de la FAA a rendu obligatoire l installation de cette nouvelle cuve 4 1 6 Mesures prises par la Marine Institute La formation sur l utilisation des dispositifs respiratoires submersibles de secours EUBA a t int gr e tous les programmes de formation sp cialis s visant les exploitants d h licopt res extrac tiers ce compter du 11 mai 2009 De plus des travaux techniques destin s permettre l installation d un simulateur de nouvelle g n ration dot de harnais quatre points ont t r alis s 4 1 7 Mesures prises par Survival Systems Training Limited La formation sur les EUBA d h licopt res a t int gr e aux cours de FES Des comp tences en mati re d vacuation en condition d immersion propres l h licopt re S 92A ont t d finies et prouv es et elles ont donn lieu de nouveaux protocoles de formation Tous les travailleurs doivent d sormais tre capables d vacuer l h licopt re partir d une position de si ge compl tement enfonc 4 1 8 Mesures prises par Helly Hansen 4 1 8 1 Politique relative la s lection des combinaisons pour passagers d a ronef partir du 18 mai 2009 Helly H
193. er required to maintain flight Unusual vibrations or noises 8 Land immediately 7 2 INPUT CHIP Symptom INPUT 1 CHIP or INPUT 2 CHIP FAA APPROVED MARCH 21 2005 Revised April 9 2008 3 33 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 175 ANNEXES Annexe E Messages et voyants de la liste de v rifications du Cougar S 92A Ce document n existe pas en francais S 92 PILOT CHECKLIST LIGHTS AND MESSAGES FERTH H fel oo Continued on Next Page on 8 FOR TRAINING PURPOSES ONLY 176 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES FlightSafety international S 9 S ONLY Continued on Next Page ANING FURFOSE I CR T iL BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 177 ANNEXES S 92 PILOT CHECKLIST LIGHTS AND MESSAGES Cont at le DORE EE dis ii lii Id HHHH FOR TRAINING PURPOSES ONLY S 10 178 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe F AAIB AC ACC AD AESA AMM APU ASB asl ASL ATC ATPL ATSB BST BTI BIP c a CAA CAODC CAPP CASO CCOS CGG CHC CHI91 CIACA C NLOPB C NSOPB CRAC CRM CRMI CRMIE CVR DCRR DEB DFU U EEC EEHI EICAS EGPWS ELT Glossaire Air Accident Investigation Branch Circulaire d information centre de contr le r gional consigne de navigabilit Agence europ enne de la s curit a rienne manuel d entretien d a ro
194. erminant dans la r cup ration du CHI91 Le 13 mars 2009 alors qu il rejoignait le port de St John s partir de la plateforme p troli re en mer le Atlantic Osprey est pass par la derni re position signal e du CHI91 Le sonar du navire a alors d tect un objet reposant au fond de la mer Le 14 mars 2009 4 h 55 le Atlantic Osprey a quitt le port de St John s en direction du lieu de l accident avec son bord deux enqu teurs techniques du BST un repr sentant de Cougar Helicopters un repr sentant technique de Sikorsky et deux membres de la Gendarmerie royale du Canada qui repr sentaient le bureau du m decin l giste Des employ s de Oceaneering International Inc et de Fugro GeoSurveys Inc charg s de manipuler le ROV et le sonar lat ral ont galement pris place bord Peu de temps apr s tre arriv e sur le site l quipe de r cup ration a entam son travail de recherche l aide du ROV Quelques heures plus tard l emplacement de l pave a t localis 47 26 4 17 N et 51 56 42 52 W une profondeur approximative de 169 m tres Le ROV a t utilis pour proc der une premi re inspection de l pave et du plancher oc anique environnant L objectif des premi res op rations consistait r cup rer les corps des occupants de l h licopt re et si possible rep rer le MPFR En date du 17 mars 2009 toutes les victimes avaient t r cup r es de m me que le MPFR Compte
195. erruption pese a H FDR data ends MGB Oil Pressure Low Caution CASSER SEER MGB O4 Rressure Low En ee ee ee et Main Rotor Speed j Mag Heading Nose Gear Down LefiGear Down Right Gebr Down SSS as D 109 Bry epninny Qujoworeg 5 A 88 427 apryyly SUEZ fsecsbep Sng Guy youd D sse16ep ye7 BUY Yd g 5 8 o TI gt N S t o T iia wey 448i peeds 201181 ssai6ap 14614 Bupeay onau ew amp urtu aad 5 voyesajoooy EIMA uw 427 p EIMA seei6ep ye7 Buypeer 2neubeyy amp 3 gt CR oS 8 gt e bed Fr sO T i el 2 12 25 12 23 30 12 21 30 12 19 30 UTC hr min sec Roll Right gt 0 Vertical G 12 17 30 12 15 30 N La a 3 S 5 7 sioux y27 psedery pajndwog LA LAIT pe gt 24 L euGuz enbio S28158p 497 eJ6uv 10H EE ROE aE eS z ouBug onbo Seebep m6r aybuy oy gt S re ge a Poles e8 ye7 1yB1eH Oipey S 1994 146133 ryBroy Opes 34 pasd s0j0y urew Radar ATC Time Stamp 170 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe C Donn es HUMS enregistr es au cours des 50 derni res secondes du vol Ce document n existe pas en francais peneuon Buypeay gt N x S 2 JPY MEA 9 N N 1899 JEJIPBA Lrsralirsslinsilias o paads punaip as vat a S podden PO vonisdg aAnnayog es lt 8 o gt o S 1 1 5 6
196. ertain temps apr s une perte totale de lubrifiant A titre d exemple les caract ristiques de base concernant le syst me d entra nement rotor du Black Hawk pr voient une transmission ayant une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes M me si les capacit s de fonctionnement sec de la BTP trouvent leur origine dans les applications militaires on voit se r pandre au sein de l industrie a ronautique l id e selon laquelle les h licopt res qui satisfont aux exigences de certification de l alin a 29 927 c 1 des FAR seront quip s d une BTP ayant une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes Cette impression est renforc e par bon nombre de sources telles que les brochures des fabricants les sites Web les magasines et revues sp cialis es La plupart du temps ces sources ne sont ni v rifi es ni approuv es par les fabricants d a ronefs vis s Lorsqu il est question des caract ristiques de performance d un a ronef seul le manuel de vol de l a ronef en question fait foi Dans certains cas les constructeurs indiquent la dur e de fonctionnement maximale de la BTP laquelle on peut s attendre la suite d une perte de lubrifiant Par exemple le manuel de vol de l EC155B pr cise que Traduction les pilotes doivent atterrir dans un d lai de 25 minutes apr s l activation du message de pression d huile BTP faible Le manuel de l EC225LP pr voit un temps de vol maximum de 30 minutes
197. ertissement de proximit du sol am lior metteur de localisation d urgence BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 179 ANNEXES ELT AD EUBA FAA FE FCC FDR FEPS FES FHMA FMS FSI amp GPS HFDM Hg HUMS IFAP IFR JAR OPS JHWG KIAS km kt L D Lb po LOFT MEC MFD MHz MPFR MPL MSEF N NASA NDB nm NPRM Nr NSAC NTSB metteur de localisation d urgence automatique dispositif respiratoire submersible de secours Federal Aviation Administration Forces canadiennes calculateur de commandes de vol enregistreur de donn es de vol formation l mentaire p riodique sur la survie formation l mentaire sur la survie facteurs humains en maintenance d a ronefs syst me de gestion de vol Flight Safety International acc l ration due a la pesanteur qui se manifeste a la surface de la Terre syst me de positionnement mondial programme de suivi des donn es de vol pouce de mercure syst me de surveillance des cycles de fonctionnement Industrial Foundation for Accident Prevention Australia r gles de vol aux instruments Joint Aviation Requirement commercial air transport operation Joint Harmonization Working Group vitesse indiqu e exprim e en n uds kilom tre n ud rapport portance tra n e livre par pouce carr entra nement type vol de ligne manuel d exploitation de la compagnie cran multifonction m gahertz enregistreur de vol multifonction licenc
198. es fils reli s au connecteur finissent par se casser Les connecteurs d antenne de trois radiobalises r cup r es apr s l accident et examin es par le BST taient desserr s ce qui a pu compromettre l tanch it des balises Deux de ces radiobalises pr sentaient des fils torsad s et les fils de l une d elles avaient t sectionn s sous l effet de la torsion Ces fils cass s auraient emp ch la radiobalise ne pouvait pas mettre Le connecteur d antenne de la troisi me radiobalise qui a t r cup r e sur le passager survivant semblait avoir t endommag avant l accident Le site Internet du fabricant des radiobalises indique que les appareils sont tanches l eau jusqu des profondeurs comprises entre 15 cm et 1 m Toutes les radiobalises portatives r cup r es avaient t contamin es par infiltration d eau sal e Les radiobalises sont des appareils lectroniques qui doivent tre tanches l eau pour fonctionner correctement tant donn qu aucun a ronef de recherche et de sauvetage intervenu sur les lieux de l accident n a re u de signal sur la fr quence 121 5 MHz on peut penser que l eau de mer s est rapidement infiltr e dans les radiobalises et qu elle a rendu ces derni res inutilisables 50 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Les membres de l quipage de conduite taient quip s de radiobalises de d tresse ACR AEROFIX 406 num ro de pi ce 1
199. es les communications enregistr es entre CHI91 et I ACC de Gander taient de bonne qualit technique savoir que l quipement d enregistrement a fonctionn normalement et la qualit sonore tait bonne Les communications entre l ATC et l h licopt re accident ont dur en tout 2 minutes et 7 secondes apr s l apparition de l alarme de pression d huile de la BTP Elles comprenaient l appel de d tresse les renseignements sur la navigation la piste pr f rentielle et d autres renseignements comme le nombre d occupants a bord et le carburant restant Rien n indique que les communications de l ATC ont t mal comprises ou manqu es par CHI91 Quand le pilote a lanc l appel de d tresse 9 h 45 min 27 le contr leur de l ACC de Gander a trait la situation comme une urgence en r pondant conform ment aux normes et pratiques de NAV CANADA 9 h 51 ACC de Gander a ouvert un poste de contr leur d di uniquement au traitement de la situation d urgence de CHI91 Apr s l amerrissage forc de l h licopt re 9 h 56 le contr leur en question a continu coordonner les op rations SAR de sept a ronefs en leur transmettant mesure des mises jour et des informations Ces communications ont t claires rapides et sans quivoque 1 9 2 Communications avec le centre de r gulation des vols de Cougar Les communications radio entre CHI91 et le centre de r gulation des vols de Cougar d une dur e
200. es ont pouss s a amorcer la descente finale a partir de 800 pieds M me si on ne connait pas la nature exacte de ces indications secondaires en raison de la coupure d alimentation du MPFR elles ont t suffisamment alarmantes pour que l quipage abaisse imm diatement le collectif et commence descendre jusqu la surface de l eau Au d but de la descente la sollicitation des commandes correspond une mise en descente et une d c l ration en vue d un amerrissage droit devant la suite du mouvement de lacet qui s est produit 9 h 55 min 25 le PF a augment le taux de descente en abaissant encore le collectif jusqu un couple d environ 17 ce qui d montre que les pilotes ont compris que la situation se d gradait Le virage gauche qui a t amorc tait probablement une tentative visant orienter l h licopt re dans le vent pour la descente finale et BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 131 ANALYSE l approche en vue de l amerrissage Lorsque l h licopt re est sorti du virage gauche le pilote a adopt une assiette de cabr maximale de 14 degr s dans le but de r duire la vitesse excessive qui tait d environ 110 n uds et qui allait en diminuant Le lacet droite non sollicit un taux d environ 3 5 degr s par seconde et le roulis simultan a droite corroborent la perte de contr le en lacet et la perte d entra nement du rotor de queue Les pilotes ont corrig la situation en pous
201. est dot de points d attache con us pour fixer une radiobalise individuelle de rep rage PLB activ e par l eau une lampe stroboscopique et un Bande r fl chissante Tube de gonflage bouche Lampe de rep rage individuelle Radiobalise portative individuelle non repr sent e Dispositif de gonflage au CO Poche pour radio situ e sous le sac de rangement Sifflet Pince nez Code barre Num ro 2 de s rie de l enveloppe ext rieure Photo 13 PTSS E 452 Vue de face E 452 lastique d tanch it faciale r fl chissante Sangle de s curit Fermeture clair avant Bande r fl chissante dispositif respiratoire submersible de secours EUBA Le syst me EUBA classique est compos d une petite bouteille d air comprim et d un d tendeur de plong e capable de fournir un volume d air limit l utilisateur Toutes les combinaisons E 452 port es le jour de l accident taient quip es d une radiobalise individuelle de rep rage et d une lampe stroboscopique Par contre elles n taient pas dot es de dispositif EUBA Le survivant a d clar l OHSI que la lampe stroboscopique activ e par l eau avait fonctionn et qu elle lui avait fourni suffisamment de lumi re pour voir clair l int rieur de l appareil immerg Cette lampe qui est tanche jusqu dix m tres de profondeur est con ue pour commencer mettre des clats lorsqu elle est arm e et en
202. est fix e sur la partie sup rieure de la combinaison L EUBA offre au porteur l quivalent de 21 inspirations cette capacit tant bas e sur un volume respiratoire moyen de 1 5 litre un rythme de 10 5 inspirations par minute ce qui quivaut une r serve d air d environ 2 minutes 160 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT 4 1 10 Mesures prises par l Office des normes g n rales du Canada Avant que ONGC ne tienne sa r union de novembre 2009 consacr e aux combinaisons de survie les membres du comit ont soumis des points de discussion au groupe de travail de l ONGC Les points de discussion sugg raient les am liorations suivantes e Actualiser les protocoles d essai des combinaisons pour passagers d a ronef les crit res de survie et les formules de calcul et faire en sorte que la norme tienne compte des derniers r sultats concernant les essais d tanch it et la protection thermique au vent et en pr sence de vagues e D terminer si une seule combinaison doit r pondre aux deux normes 1 combinaisons pour passagers d a ronef CAN CGSB 65 17 99 et 2 combinaisons flottantes CAN CGSB 65 16 2005 e Continuer d appuyer le fait que la s curit passe avant le confort de l utilisateur e Modifier les directives relatives la taille des combinaisons afin d ajouter d autres crit res de dimension en plus de la taille et du poids du porteur e Tester les combinaisons lor
203. et examin e par des employ s de Sikorsky qui ont consign leurs observations L op ration s est d roul e sous la supervision de deux enqu teurs du BST Des observateurs de Cougar Helicopters de la Federal Aviation Administration FAA et du National Transportation Safety Board NTSB taient galement pr sents Les l ments critiques de la BTP ont ensuite t exp di s au laboratoire technique du BST pour un examen m tallurgique d taill 26 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 12 2 Empreinte des dommages et caract ristiques de l impact L h licopt re a percut la surface de l eau avec une vitesse vers le bas lev e L importante d sint gration de la cabine passagers et notamment du plancher par rapport au plafond qui est rest relativement intact correspond un impact plat En raison de l tat de la mer avec une hauteur significative de vagues d environ 2 5 m tres il n a pas t possible d tablir l assiette exacte de l h licopt re au moment de l impact voir la photo 5 N anmoins les dommages subis par la cellule indiquent que le poste de pilotage et le pyl ne de queue se sont rompus dans un mouvement vers le bas L int grit relative des pales du rotor principal correspond un faible mouvement au moment de l impact Les pales du rotor de queue ne portaient aucune trace de rotation l impact Photo 5 Disposition de l pave du CHI91 A
204. etards car il a fallu l quipage 6 5 minutes pour atteindre la directive atterrir imm diatement de la liste de v rifications L ex cution diff r e des taches critiques a emp ch les pilotes de redresser la situation en quipe et d laborer le meilleur plan d action possible En voulant s acquitter des taches du PF et de plusieurs t ches du PNF le pilote s est impos une charge de travail excessive qui a retard l ex cution de la liste de v rifications et qui l a emp ch de prendre en compte les indices critiques dont il disposait 2 6 3 2 Prise de d cision Les risques que repr sente un amerrissage pour l quipage et les passagers peuvent grandement influer sur la d cision que prend le pilote quant la poursuite ou non du vol Dans notre cas les pilotes ont t confront s une situation urgente qui a mis rude preuve leur capacit de r flexion La d cision initiale des pilotes qui consistait revenir vers la parcelle de BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 135 ANALYSE continent la plus proche voler le plus pr s possible de la surface de l eau et s assurer que les combinaisons de survie taient pr tes tait juste et coh rente avec les directives du RFM qui traitent des pannes de BTP potentielles Au cours des quelques minutes qui ont suivi l activation de l alarme sonore l quipage a envisag l amerrissage comme tant un sc nario hautement probable mesure que l
205. eut que les pilotes aient le temps de consulter la proc dure applicable avant de prendre des mesures correctives En situation d urgence les d lais sont plus probl matiques Les interventions imm diates de la proc dure d urgence devraient donc tre clairement identifi es comme tant des v rifications de m moire M me s il s av re pr f rable de r duire le nombre de v rifications de m moire du pilote avant de supprimer quelque tape que ce soit il faut bien tenir compte des cons quences qui pourraient d couler de la n cessit de consulter une liste de v rifications avant d agir S il n est pas raisonnable de demander un pilote de commencer par consulter la proc dure d urgence appropri e avant de prendre une mesure donn e dans ce cas il est probablement justifi de consid rer la mesure en question comme une v rification de m moire Lorsque le message d alarme rouge MGB OIL PRES est activ les pilotes ne disposeraient pas du temps n cessaire pour consulter la proc dure applicable en cas de mauvais fonctionnement de la BTP pour lire au complet les tapes pertinentes de la proc dure et activer le circuit de d rivation dans un d lai de cinq secondes La d cision de ne pas qualifier des interventions imm diates comme tant des v rifications de m moire dans la proc dure suivre en cas de panne de la BTP du S 92A est contraire aux principes de conception l mentaires des proc dures d urgence et peut retarder l
206. ev Les pilotes effectuent un atterrissage sans autre incident environ sept minutes apr s la premi re alarme Le commandant de bord a pr cis que s il avait t au dessus de l eau et qu il n y ait pas eu d autres indications secondaires il aurait poursuivi le vol vers la rive une altitude de 200 pieds agl et une vitesse de 80 n uds L examen visuel initial effectu par le personnel de maintenance de CHC et un repr sentant local de Sikorsky a r v l que deux des trois goujons de montage de la cuve de filtre huile BTP taient cass s et que la cuve s tait partiellement d tach e de la BTP ce qui a entra n une perte de pression d huile totale L un des goujons de montage cass avait t r par le 9 juin 2008 voir la rubrique 1 18 3 4 Une inspection endoscopique a ensuite t r alis e afin d valuer l tat des composants internes de la BTP Cette inspection a permis de d terminer que l h licopt re tait en mesure de voler jusqu la base de maintenance La BTP a t d pos e et exp di e Sikorsky le 20 juillet 2008 Elle a t d mont e remise neuf par un atelier de r vision agr de Sikorsky puis remise en service et install e sur un autre h licopt re Selon les informations disponibles l poque le Australian Transport Safety Bureau ATSB a d cid de ne pas enqu ter et les donn es des FDR CVR n ont t ni r cup r es ni analys es 1 18 3 3 Processus de gest
207. evait opter pour la d rivation Au lieu d activer imm diatement le circuit de d rivation le commandant de bord a lanc le premier appel de d tresse ATC Plusieurs v nements se sont ensuite encha n s et ont entra n un retard consid rable d environ 77 secondes entre le moment o l alarme sonore de pression d huile de la BTP a retenti pour la premi re fois et le moment o l interrupteur de d rivation a t actionn La charge de travail du PF a emp ch ce dernier de prendre conscience des difficult s auxquelles faisait face le PNF et de l aider rep rer la liste de v rifications Le PNF n avait pas une tr s grande exp rience de l h licopt re et ne totalisait que quelques heures de vol sur l appareil au cours des 90 derniers jours pr c dant l accident A trois reprises le PNF a indiqu qu il ne trouvait pas la page de liste de v rifications appropri e Occup communiquer avec l ATC et le centre de r gulation de Cougar le PF n a fourni ni directive ni assistance verbale au PNF Le PNF a donc mis 2 minutes et 32 secondes pour finalement trouver la bonne page Une fois d clench e la proc dure d urgence a t interrompue plusieurs fois par le PF pour parler avec I ATC et le centre de r gulation de Cougar A aucun moment le PF n a mis en attente l ATC et le centre de r gulation de Cougar pour pouvoir ex cuter la proc dure d urgence sans interruption Cette pratique a entra n de s rieux r
208. exemple possible de concevoir des syst mes int grant des fonctions automatiques de coupure ou de d rivation de la m me mani re qu il est possible de programmer l activation de voyants et de messages d alarme et d avertissement des valeurs pr d termin es La plupart des proc dures applicables aux h licopt res en situations anormales et d urgence se terminent par les recommandations land as soon as practical ou practicable atterrissage la premi re occasion land as soon as possible atterrissage d s que possible ou land immediately atterrissage imm diat De mani re g n rale si un probl me de fonctionnement n est pas critique la proc dure demandera aux pilotes un atterrissage la premi re occasion Si la situation est critique ou s il s av re que le probl me n a pas t r solu la proc dure peut se terminer par la directive atterrissage d s que possible Si la situation pr sente un danger imminent pour l quipage et les passagers la proc dure se terminera par une directive atterrissage imm diat Chacune de ces directives suppose un degr d urgence sp cifique Il faut cependant savoir que le caract re urgent de chaque directive varie souvent en fonction des fabricants et des exploitants selon la formulation qu ils utilisent dans leur d finition Actuellement il n existe aucune norme tablie concernant la directive d atterrissage employ e dans les proc dures
209. f Trauma 29 4 1989 p 415 423 52 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE varient confusion momentan e incapacit de se concentrer et perte de conscience totale5 Ces blessures peuvent rendre les pilotes incapables de piloter pouvant ainsi les emp cher de sortir rapidement d un h licopt re et d aider les passagers lors d une vacuation d urgence Le National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis reconna t que le port du casque peut r duire le risque de blessures et de mort En 1988 le NTSB a effectu un examen de 59 accidents a riens des services m dicaux d urgence survenus entre le 11 mai 1978 et le 3 d cembre 1986 Il a t recommand la Federal Aviation Administration FAA n A 88 009 d exiger le port du casque et la American Society of Hospital Based Emergency Aeromedical Services n A 88 014 d encourager cette m me mesure pour les membres d quipage et le personnel m dical afin de r duire le risque de blessures et de mort Dans le rapport de 1998 du groupe de travail charg de l examen de la s curit de l exploitation d un taxi a rien SATOPS Transports Canada reconna t galement que le port du casque am liore la s curit et s est engag appliquer les recommandations suivantes e TC devrait continuer promouvoir dans S curit a rienne Vortex les avantages du port du casque par les pilotes d h licopt re particuli re
210. g Environ 1 5 seconde avant l arr t de l enregistrement MPFR le message ROTOR BRAKE ON frein rotor est apparu pendant une deux secondes Il n y a aucune trace de contact anormal entre le disque et les plaquettes mais la fermeture de l un des microcontacts des triers peu avoir t provoqu e par un ou plusieurs impacts entre le disque et les garnitures des plaquettes cause de la d t rioration du pignon d entra nement du rotor de queue et des roulements L examen des pi ces et du dispositif de d rivation de l huile de la BTP par le BST a tabli qu aucune anomalie pr existante n aurait emp ch un fonctionnement normal 28 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 12 4 Examen de la cuve du filtre de la BTP de CHI91 Les deux goujons de montage de la cuve du filtre huile se sont rompus suite la propagation de criques de fatigue Les traces d usure et de frottements relev es sur le corps du filtre et sur le joint indiquent que les criques de fatigue se sont propag es dans le goujon avant et ont provoqu sa rupture La surcharge report e sur le goujon arri re a entrain sa rupture voir la photo 7 Plusieurs empreintes ont t relev es dans le fond de la cuve Sikorsky a observ des empreintes sur des cuves neuves et a indiqu qu en fonctionnement normal quand les pi ces sont assembl es correctement il est possible qu avec la pression d huile l l ment du filtre
211. ge et la r sistance a l crasement des h licopt res en cas d impact avec l eau Ils ont demand ce que l on tienne compte des avantages possibles conf r s par le concept d h licopt re flottant sur le c t et ont demand une tude de conception sp cifique un type d h licopt re afin d appuyer le d veloppement ult rieur de ce concept Toutefois le WIDDCWG recommandait galement que les exigences structurales applicables aux conditions d amerrissage ne devaient pas tre tendues jusqu la prise en compte de la 106 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE r sistance l impact et ce en raison de la variabilit lev e des charges d impact et du fait que les charges d impact d un accident auquel on peut survivre sont trop lev es pour tre con ues de mani re r aliste la suite de ces recommandations une tude sur l amerrissage et la r sistance l crasement des h licopt res Study on Helicopter Ditching and Crashworthiness EASA 2007 C16 a t men e en 2007 L tude visait fixer un objectif de conception concernant des dispositifs de flottaison lat raux d terminer l applicabilit concr te du concept en proc dant une tude de conception initiale rattrapage conforme au EC225 d analyser les avantages offerts sur le plan de la s curit ainsi que les retomb es conomiques et d tudier la faisabilit technique du concept de flottais
212. hublot et vacuer l appareil 33 Le nombre d heures de formation d pend du niveau des participants selon qu ils doivent pratiquer davantage ou recevoir plus d explications BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 39 RENSEIGNEMENTS DE BASE 4 Une r p tition du troisi me exercice partir d un si ge situ c t couloir 5 Une r p tition du troisi me exercice partir du c t oppos afin que les stagiaires s entrainent jecter un hublot avec l autre bras La FEPS de Survival Systems Training pr voit une r p tition de l ensemble des 5 exercices d EEHI pr vus la formation initiale Le simulateur de Survival Systems Training voir photo 11 a t con u pour reproduire le S 92A II est muni de si ges dossier haut qui sont r glables de mani re pouvoir simuler des si ges enfonc s par un impact de harnais quatre points et de hublots dont les dimensions et le principe de fonctionnement ressemblent ceux des hublots du S 92A La position enfonc e des si ges permet aux stagiaires de s entra ner vacuer l appareil partir des diff rents sc narios d impact que l on peut rencontrer lors d un amerrissage forc Le degr de difficult d une vacuation selon chaque sc nario d impact varie pour chaque stagiaire en fonction de sa taille de sa souplesse et de la longueur de ses bras 1 15 4 P riodicit et r alisme de la FES En 1998 la soci t Mills and Muir a val
213. huile de la bo te de transmission principale BTP dans le cadre de la conception de l h licopt re S 92A de Sikorsky 41 1 4 Avis sur la s curit a rienne A09A0016 D4 A1 Le 31 mars 2010 le BST a envoy l avis sur la s curit a rienne A09A0016 D4 AT Pertinence des exigences applicables aux dispositifs de flottaison d urgence des h licopt res Transports Canada L avis sur la s curit sugg rait Transports Canada de consulter les exploitants d h licopt res pour s assurer que leurs a ronefs soient quip s d un dispositif de flottaison d urgence adapt l tat de la mer pr dominant durant leurs op rations Apr s avoir re u l avis sur la s curit a rienne du BST le service de certification des a ronefs de Transports Canada en a tudi le contenu en d tail puis a demand tous les surintendants r gionaux h licopt res d en envoyer une copie aux exploitants d h licopt res susceptibles de prendre part des op rations en haute mer La lettre de Transports Canada avait pour but de rappeler aux transporteurs travaillant en haute mer qu ils devraient valuer leurs secteurs d op rations afin de veiller ce que leurs h licopt res soient munis du mat riel de flottaison d urgence ad quat pour les tats de mer courants 4 1 2 Mesures prises par la Federal Aviation Administration 4 1 2 1 Bulletin sp cial d information de la navigabilit a rienne SW 09 19 Le 19 mars 2009 la Federal Aviation A
214. i suit Traduction Dans certaines situations d urgence il peut s av rer plus judicieux que le commandant de bord passe les commandes de l a ronef au copilote ce afin de pouvoir se consacrer enti rement aux mesures correctives Dans de nombreux cas il est en effet pr f rable de mettre profit l exp rience du commandant de bord pour g rer la situation anormale ou d urgence plut t que pour tenir les commandes de l appareil Cette approche permet de lib rer la capacit de r flexion critique du commandant de bord qui peut d s lors mieux prendre en compte les indices ext rieurs rechercher la cause de l urgence parcourir les tapes de la liste de v rifications appropri e et coordonner des initiatives l int rieur et l ext rieur de l a ronef Lorsqu un individu essaie d assumer trop de responsabilit s il risque de retarder ou d omettre inutilement certaines t ches critiques Le commandant d un a ronef en quipage multiple doit apprendre reconna tre ses forces et ses faiblesses et celles des autres et d l guer des t ches pour mieux exploiter les ressources disponibles Par exemple un copilote qui a une longue exp rience sur un type d a ronef sera plus m me de rechercher la cause des pannes critiques qu un copilote qui a moins d exp rience En revanche un copilote ayant peu d exp rience n aura pas de mal ex cuter des t ches ordinaires confi es par le commandant de bord Lorsqu il e
215. i suivent le commandant de bord demande au copilote de sortir la liste de v rifications et de commencer la proc dure La pression d huile tombe a moins de 5 lb po a 9h 45 min 25 Selon le manuel de vol de l h licopt re RFM du S 92A la combinaison du voyant d alarme rouge MGB OIL PRES indication principale et d une chute de pression sous 5 lb po indication secondaire commande d atterrir imm diatement 1 Le num ro de vol officiel utilis par Cougar Helicopters et par les m dias tait le 491 Le num ro de vol utilis par le contr le de la circulation a rienne tait Cougar 91 CHI91 Le num ro CHI91 sera utilis dans le pr sent rapport 7 Les heures sont exprim es selon l heure avanc e de Terre Neuve et Labrador temps universel coordonn moins 2 5 heures BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 9 h 45 min 27 le commandant de bord d clare une urgence au centre de contr le r gional ACC de Gander Terre Neuve et Labrador indiquant qu il prouve un probl me de pression d huile de la BTP et demande l autorisation de retourner CYYT voir la figure 1 point A 9 h 45 min 31 le commandant de bord amorce la descente en quittant 9000 pieds asl Imm diatement apr s l appel de d tresse ACC de Gander donne des vecteurs radar CHI91 pour le guider vers CYYT 9 h 45 min 57 CHI91 a termin son virage et se trouve environ 54 milles marins nm de CYYT et 47 n
216. ibernia avec son bord 16 passagers et 2 membres d quipage Vers 9 h 45 soit 13 minutes apr s la mise en palier l altitude pr vue de 9000 pieds au dessus du niveau de la mer asl un voyant d alarme pour la pression d huile de la bo te de transmission principale s allume L h licopt re est environ 54 milles marins de l a roport de St John s L quipage d clare une situation d urgence et commence descendre en faisant demi tour pour revenir St John s Il descend jusqu 800 pieds asl et se met en palier un cap de 293 degr s magn tiques et une vitesse de 133 n uds 9 h 55 environ 35 milles marins de St John s l quipage signale qu il fait un amerrissage forc Moins d une minute plus tard l h licopt re percute la surface de l eau en cabr l g rement inclin droite une faible vitesse avant mais un taux de descente lev Le fuselage est lourdement endommag et l h licopt re coule rapidement par 169 m tres de fond Un passager gravement bless survit et est secouru environ 1 heure et 20 minutes apr s l accident Les 17 autres passagers p rissent noy s Aucun signal en provenance de l metteur de localisation d urgence de l h licopt re ou des radiobalises individuelles des occupants n est d tect This report is also available in English Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux 2010 ne de cat TU3 5 09 0016F ISBN 978 1 100 96382 2 T
217. ie p troli re en mer de l est du Canada ainsi qu aux employ s d une multitude d autres organismes d exploitation p troli re en mer La vid o pr sent e aux travailleurs qui prennent part aux rotations a riennes de Cougar Helicopters durait 15 minutes 115 5 FES destin e aux quipages de conduite qui participent des op rations en haute mer La r glementation de Transports Canada n oblige pas les quipages de conduite de Cougar Helicopters suivre un EEHI Toutefois les contrats avec les compagnies p troli res peuvent imposer cette formation comme faisant partie des qualifications des pilotes La plupart des pilotes de Cougar Helicopters suivent un programme FES complet de 5 jours tant donn qu ils peuvent tre amen s rester en poste sur une plateforme p troli re en mer La formation p riodique a lieu tous les 3 ans et les pilotes ont la possibilit de suivre le cours de recyclage 24 R Walker R et C J Brooks Introducing Cold Water Exposure to the Aircraft Ditching Course pr sent au symposium SAFE Nevada 2008 38 K Hytten Helicopter crash in water Effects of simulator escape training Acta Psychiatrica Scandinavica Suppl 355 80 1989 p 73 78 42 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE complet de deux jours ou le module EEHI d une journ e En outre le programme de FES permet de satisfaire bon nombre de modules obligatoires de la formation sur les pr
218. ief le plus lev entre l a roport et le point d impact de CHI91 tait d environ 500 pieds asl 1 10 2 Surface d atterrissage du cap Spear Dans ses communications le pilote a mentionn qu il se poserait possiblement au cap Spear une langue de terre situ e environ 8 nm au sud est de CYYT et environ 4 5 nm au sud de la trajectoire de retour directe l a roport international de St John s voir la figure 1 Le cap Spear est d sign lieu historique national du Canada par Parcs Canada et c est un site bien connu dans la r gion de St John s avec le phare historique du cap Spear comme point d int r t proximit du phare se trouve un grand terrain de stationnement bien d gag avec un rev tement asphalt en bon tat d pourvu d obstacles importants Le stationnement est une altitude d environ 150 pieds asl et pouvait parfaitement convenir l atterrissage d un h licopt re comme le S 92A Il aurait pu servir de surface d atterrissage d urgence BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 23 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 11 Enregistreur de bord 1 11 1 G n ralit s Le CHI91 tait dot d un enregistreur de bord multifonction MPFR Penny amp Giles r f rence D51615 102 num ro de s rie 00170 002 destin a l enregistrement des donn es de vol FDR ainsi que des conversations dans le poste de pilotage CVR sur une m moire semi conducteurs prot g e contre les impacts voir la photo 4 Le M
219. iences pass es ou des suppositions lorsqu il s agit de choisir un profil de vol appropri en pr sence d une d faillance de transmission imminente potentielle M me si les connaissances de l entreprise sont pr cieuses lorsqu elles ne figurent dans aucun document elles risquent de se perdre au fil du temps en raison de la mobilit du personnel Dans le cas d une situation d urgence en mer la BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 127 ANALYSE fiabilit des h licopt res modernes peut conduire un manque de dialogue entre pilotes au sujet de la marche suivre face la situation d urgence ce qui peut entra ner une perte des connaissances de l entreprise d faut d incorporer les le ons tir es d exp riences ant rieures dans les proc dures et manuels en vigueur les pilotes risquent fort de manquer d informations utiles pour g rer en toute s curit les sc narios d urgence 2 5 4 Proc dures d op ration normalis es et liste de v rifications pilote du S 92A de Cougar Helicopters Conform ment aux exigences r glementaires Cougar Helicopters poss dait un RFM une liste de v rifications pilote du S 92A et des proc dures d op ration normalis es SOP Plusieurs proc dures anormales et d urgence du S 92A se r p taient dans chacun de ces documents La mise en parall le des trois types de publication a mis en lumi re plusieurs diff rences de proc dures La plupart de ces diff rences avait un caract
220. ientation et la pouss e n cessaires pour maintenir le navire positionn rigoureusement au m me endroit Le navire tait galement dot d une grue fl che National Oilwell ayant une capacit de 50 tonnes et d un compensateur de pilonnement actif voir la photo 17 En gros un compensateur actif permet d annuler les mouvements verticaux d un navire par rapport aux fonds marins qui ont une incidence sur la position d une charge suspendue en profondeur Ce dispositif s est r v l extr mement important pour pouvoir r cup rer l pave efficacement et en toute s curit Photo 17 Grue du Atlantic Osprey capacit de 50 tonnes 1 19 2 R cup ration de l pave Les op rations de r cup ration ont d but le 13 mars 2009 et c est le BST qui en a coordonn les activit s Pour mener bien sa mission le BST s est vu mettre sa disposition deux embarcations principales Husky Energy a offert les services du Atlantic Osprey un navire BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 117 RENSEIGNEMENTS DE BASE ravitailleur remorqueur manipulateur d ancres de type UT722 L et la Garde c ti re canadienne a propos ses navires bas s St John s Les enqu teurs r gionaux du BST qui ont pris part la r cup ration avaient d j travaill avec le Atlantic Osprey et son quipage au cours d un exercice r alis en 2005 et l exp rience pr cieuse de ces personnes a jou un r le d t
221. ier pour essayer de r tablir l assiette de l appareil Le fait de solliciter en continu et fond le palonnier gauche n aurait produit aucun effet sur un h licopt re dont le rotor de queue ne fournissait plus de pouss e Cette sollicitation rel ve probablement de l instinct le pilote ayant tout prix voulu sortir son appareil du lacet droite non contr l La sollicitation du cyclique droite en r ponse au mouvement de roulis soudain gauche a certainement t conditionn e par le stress de la situation Reste que cette sollicitation excessive du cyclique droite a pr cipit l h licopt re dans un roulis droite Il est peu probable que les deux pilotes aient eu l occasion de parler des mesures prendre pendant les quelques secondes qui ont suivi la perte de pouss e du rotor de queue Contrairement ce que pr voit la proc dure du RFM en cas de perte de pouss e du rotor de queue les moteurs ont t coup s avant de r duire le collectif en vue d entrer en autorotation ce qui montre que l arr t des moteurs n a pas t coordonn ad quatement par les pilotes Les pilotes ont coup les gaz avant d abaisser le collectif en r ponse la perte de pouss e du rotor de queue Le r gime du rotor principal a donc chut consid rablement Alors que l h licopt re approchait les 400 pieds au dessus de l eau les mouvements autour des axes de roulis de tangage et de lacet ont d pass de beaucoup les mouvement
222. ifonction Donn es HU MS En SSSR a nn nd ice Renseignements sur l pave et sur limpael ssus tas avtinede sec ecperatacnooses Examen pr liminaire de l pave nanas Empreinte des dommages et caract ristiques de l impact Examen dela BTP de CHIQI reniir ir oaeiai aei ne Examen de la cuve du filtre de la BTP de CHIOT 5e Essai sur des ensembles goujons crous de la cuve du filtre huile R servoir de carburant auxiliaire a6 0155s ccs dares Ne nt RENE Sn Examen du dispositif de flottaison d urgence Examen des si ges et des harnais de s curit Renseignements medi Canis HULL ARINE e E en dent Ne LE RTE A AE SA anan a RE Cap ney iP hah ee EE Soi oxy Pq AO testes enue ee DR Ne de nd on PASSA LOLS ee tn de an ne E te ee E EA ee ENCRES nn she tea Re AR A nee nt Questions relatives la survie des occupants ss KS OME TALI LCS ess scsed ced E cancns eae ieee A mere eG Pleo Gv Normes de formation l mentaire sur la survie Examen de la qualit du programme de PES in sainte P riodicit et r alisme de la FES ee Rte rap Caves FES destin e aux quipages de conduite qui participent des op rations en HAUTS mer nn tant EEr AES EEA EEE ETONE EENES bite r Normes et r glements actuels sur les combinaisons pour passagers MTS SN EA er goo EE E tcl REN dc tenia a E A E Combinaisons de survie des quipages de Cougar Helicopters Combinaisons pour passagers d a ronef ss Mise
223. il est con u pour mettre imm diatement un signal de d tresse sur la fr quence 121 5 MHz lorsque le porteur est immerg dans de l eau douce ou de l eau de mer Avant le 1er f vrier 2009 la principale source de d tection des signaux mis par les radiobalises portatives fonctionnant sur 121 5 MHz et les metteurs de localisation d urgence des a ronefs tait le syst me de satellites COSPAS SARSAT Les navires de surface ou les a ronefs en vol pouvaient galement d tecter le signal distance de visibilit directe compter du 1er f vrier 2009 COSPAS SARSAT a cess de surveiller la fr quence 121 5 MHz en raison de l adoption des nouvelles radiobalises fonctionnant sur la fr quence 406 MHz Les exploitants p troliers de la c te est ont continu d utiliser les radiobalises fonctionnant sur 121 5 MHz en raison des possibilit s de radioguidage qu elles offrent et du fait que bon nombre des nouvelles radiobalises de rep rage d urgence fonctionnant sur 406 MHZ n cessitent une activation manuelle Des radiobalises activation automatique fonctionnant sur 406 MHz sont utilis es en Europe elles devraient tre disponibles la vente en Am rique du nord en 2011 Photo 14 Radiobalise individuelle de rep rage La radiobalise individuelle de rep rage est con ue de telle sorte que si l on serre trop l antenne on risque sans beaucoup d efforts de faire pivoter le connecteur d antenne Si on continue le serrer l
224. il franchissait une hauteur calcul e de 163 pieds asl le pilote a encore tir sur le manche pour augmenter l assiette de l h licopt re et il a tir progressivement sur le collectif jusqu en but e haute maximale Pendant ce temps le r gime du rotor principal a commenc chuter rapidement partir de 93 Juste avant d atteindre 90 pieds asl on a entendu le copilote encourager le commandant de bord sur la fr quence ATC et signaler le faible r gime du rotor 90 pieds le r gime du rotor principal a t enregistr 81 et il continuait de diminuer Les assiettes en roulis et en tangage de l h licopt re sont pass es de 2 degr s en piqu et 55 degr s d inclinaison a droite aux valeurs d finitives de 19 degr s en cabr et 2 degr s d inclinaison droite sur un cap de 007 M Pendant le cabr final et la sollicitation du collectif le taux de descente calcul a diminu alors que la vitesse sol a augment pour atteindre les valeurs d finitives enregistr es de 2300 pieds par minute et 66 n uds 9 h 55 min 57 s alors que l h licopt re franchissait 90 pieds asl les donn es de vol n ont plus t enregistr es 1 18 2 Formation en gestion des ressources de l quipage 1 18 2 1 Objectif de la CRM L objectif de la gestion des ressources de l quipage CRM dans l aviation est de r duire le nombre d erreurs humaines en proposant aux quipages de conduite une vari t de strat gies destin es accentu
225. ilit L absence de r glement ou de norme concernant l utilisation de radiobalises individuelles de rep rage PLB pour les occupants d h licopt res peut entra ner le recours aux mauvaises radiobalises dans le transport par h licopt res ce qui pourrait engendrer des retards lors du rep rage d une personne la mer L utilisation de techniques d ajustement non conformes des combinaisons pour passagers d a ronef peut se traduire par des infiltrations d eau excessives dans la combinaison et par une perte rapide de la temp rature corporelle du porteur en cas d amerrissage ou d crasement en mer Aucun r glement n oblige les occupants d un h licopt re tre quip d un dispositif respiratoire submersible de secours EUBA lors des vols longue dur e au dessus de l oc an Par cons quent les risques de noyade des occupants en cas d amerrissage forc ou d crasement en mer sont lev s L absence de r glement obligeant les pilotes porter un casque et une visi re fait courir ces derniers des risques d incapacit plus lev s en raison des blessures la t te que peuvent occasionner un amerrissage ou un crasement Ce type de blessure compromet la capacit du pilote faire vacuer son appareil en toute s curit et augmenter les chances de survie de ses passagers L amerrissage dans des conditions m t orologiques d favorables et dans une mer dont la force d passe les capacit s
226. importance ce probl me et cela s est r percut sur la priorit d ex cution du ASB 92 63 014 De plus tant donn qu aucun des exploitants ayant particip la web mission n a dit avoir des probl mes avec les goujons de montage des cuves de filtre les utilisateurs du S 92A semblent s tre g n ralement entendus pour consid rer la question comme non urgente 1 18 3 10 Mesures prises par Sikorsky Environ deux mois apr s avoir abord le probl me des goujons de montage des cuves de filtre dans la web mission Sikorsky a mis l avis de s curit SSA 592 08 007 en date du 8 octobre 2008 Cet avis pr voit ce qui suit Traduction Sikorsky a appris que l h licopt re d un exploitant avait t victime d une perte de pression d huile BTP en raison d une fuite au niveau de la cuve de filtre L enqu te a montr que deux des trois goujons de montage en titane de la cuve de filtre BTP avaient c d et permis la cuve de se d placer En cons quence Sikorsky a d cid de modifier les proc dures actuellement d crites dans AMM afin de mieux aider le personnel de maintenance rep rer les goujons de montage ventuellement endommag s lors de la d pose ou de l installation des cuves de filtre Il est recommand de prendre toutes les pr cautions qui s imposent durant la d pose et l installation des cuves de filtre BTP afin d viter dans toute la mesure du possible de d t riorer le filetage des goujons de mo
227. initial tait consid r comme un essai faible risque Du coup Sikorsky l a programm tr s tard dans le programme de certification g n rale du S 92A Le 6 ao t 2002 Sikorsky a effectu l essai de perte de lubrifiant pr vu par le processus de certification initiale La soci t a vidang la BTP de son h licopt re a utilis uniquement l huile r siduelle environ 1 3 gallons et a continu de faire fonctionner la BTP conform ment aux exigences de la AC 29 2C 55 Le but de cet essai d crit dans les documents d essai tait de d montrer que la transmission du S 92A pouvait continuer de fonctionner en toute s curit pendant au moins 30 minutes la suite d une perte totale de l huile de lubrification conform ment aux exigences de l alin a 29 927 c 1 des FAR i La AC 65 9A explique que le carburant et l huile r siduels sont des fluides qui habituellement ne peuvent pas tre vacu s car ils sont pi g s dans les canalisations r servoirs etc Les termes inutilisable non vidangeable et r siduel ont g n ralement la m me signification lorsqu on fait r f rence la quantit de fluide qui demeure dans le circuit apr s la vidange 155 Selon la FAR 29 927 c 1 le d lai de 30 minutes commence apr s que l quipage a constat la panne du circuit de lubrification ou la perte de lubrifiant 196 Selon le RFM du S92 A la quantit d huile r siduelle ou non vidangeable de la BTP es
228. ins que les d faillances vis es soient extr mement rares il importe de montrer au moyen d essais que toute d faillance qui entra ne une perte de lubrifiant dans un circuit de lubrification usage normal ne compromettra pas le fonctionnement s curitaire de la BTP m me si ce n est pas sans causer des dommages un couple et une vitesse de rotation sp cifi s par la personne qui demande la poursuite du vol ce pendant au moins 30 minutes apr s la constatation par l quipage de conduite de la d faillance du circuit de lubrification ou de la perte de lubrifiant C est nous qui soulignons M me si l alin a 29 927 c 1 ne d finit pas l expression extr mement rare certains documents r glementaires et normes industrielles pr cisent que cet tat de d faillance ne devrait pas toucher tous les a ronefs pendant leur dur e de vie totale mais qu il pourrait se manifester plusieurs fois pendant la dur e de vie op rationnelle totale de tous les a ronefs du type Lorsqu on utilise des valeurs num riques cette expression est habituellement interpr t e comme tant une probabilit dans une plage correspondant une d faillance en l espace de 10 7 10 heures de vol La circulaire AC 29 2C section AC 29 927 indique aux demandeurs la marche suivre pour d montrer la conformit l alin a 29 927 c 1 de la partie 29 Les explications qui figurent dans la circulaire 29 927 Amendment 29 1713 pr cisent ce qui s
229. intenance d a ronef AMM du S 92A Le 8 octobre 2008 Sikorsky a mis l avis de s curit SA SSA S92 08 007 afin d informer les exploitants des modifications venir concernant AMM lesquelles incluaient des proc dures d inspection am lior es provisoires applicables la d pose et l installation des cuves de filtre de BTP Ces proc dures pr voyaient un examen visuel approfondi des goujons la v rification des couples de serrage et de desserrage et le remplacement imp ratif des crous en service par de nouveaux crous La t che 63 24 02 210 001 de la r vision 13 de AMM supposait l utilisation d une loupe grossissant 10 fois et d un miroir d inspection L AMM non ait les directives suivantes concernant l inspection du filetage des goujons de montage de la bo te d engrenage Traduction 1 l aide de la loupe et du miroir d inspection examiner les goujons de montage de la bo te d engrenage afin de d celer les d fauts ventuels suivants e grippage des filets e cassure des filets e absence de filets e aplatissement des filets NOTE Un l ger lustre des filets caus par l argenture des crous est acceptable 2 Aucun dommage de quelque sorte que ce soit n est tol r Si un dommage est constat communiquer avec le repr sentant local de Sikorsky Le 5 novembre 2008 avec la r vision 13 de l AMM ces proc dures d inspection am lior es sont devenues obligatoires pour l ense
230. ion de survie en eaux froides Les r glements ou les normes traitant de l utilisation et de l entretien des combinaisons des quipages de conduite d h licopt res op rant partir de plateformes p troli res en mer sont r duits au minimum Les quipages risquent donc de ne pas tre prot g s ad quatement en cas d amerrissage ou d crasement en mer Les pilotes du vol CHI91 portaient une combinaison de vol bleu fonc et un gilet de sauvetage jaune vif Les normes de l ONGC exigent que les combinaisons pour passagers d a ronef soient de couleur orange ou jaune international ou d une couleur ayant une visibilit lev e quivalente afin de faciliter le travail de rep rage des quipes de sauvetage Malgr le fait que les combinaisons des membres d quipage n aient jou aucun r le dans cet accident et que les 141 Avis de s curit a rienne du BST n A09A0016 D3 A1 Sizing of Passenger Transportation Suit System BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 141 ANALYSE pilotes de Cougar Helicopters portaient un gilet de sauvetage jaune vif il importe de pr ciser qu une combinaison de vol bleu fonc aurait t plus difficile rep rer en pleine mer comparativement une combinaison r pondant aux exigences de couleur nonc es par l ONGC Le manque de visibilit des combinaisons port es par les quipages d h licopt res op rant en mer r duit les chances de rep rage des quipages de sauvetage en c
231. ion de la s curit de Sikorsky Sikorsky a mis sur pied un programme de gestion de la s curit Ce programme met en uvre plusieurs processus destin s cerner des dangers et g rer des risques li s la conception initiale de l h licopt re et aux op rations sur le terrain ainsi que le programme de maintien de la navigabilit Lorsque des dangers potentiels sont identifi s on value le niveau de risque associ en appliquant des processus tels que l valuation des risques fonctionnels l analyse par arbre des causes l analyse des effets des modes de d faillance et l analyse des causes courantes Sikorsky dispose de nombreux moyens pour d celer les dangers notamment les rapports des exploitants ou les syst mes de surveillance des tendances en mati re d anomalies Sikorsky compte sur son r seau de repr sentants techniques r gionaux en tant que source importante pour identifier les risques Pendant tout le cycle de vie d un h licopt re Sikorsky d signe un ing nieur principal en s curit des syst mes charg de fournir des directives concernant la 96 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE s curit des concepts Le r le de ce dernier consiste identifier des dangers potentiels valuer des risques assurer le suivi des risques et s assurer que les risques ont t limin s ou convenablement att nu s Lorsqu un plan d att nuation a t labor et que des mesures
232. ion des urgences 89 1 18 26 2 Prise de A CCISI ON nn nee En a atai tete 91 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS v TABLE DES MATI RES 1 18 2 6 3 Communications entre les membres d quipage 92 1 18 2 6 4 Proc dures d utilisation normalis es et listes de v rifications 93 1 18 3 v nements ant rieurs et SUN nu QUE nt ne nent nt nt 93 1 18 3 1 Pannes ant rieures de pompe huile de BTP 93 1 18 3 2 Incident subi par l h licopt re de CHC en Australie Occidentale le 2 juillet 2008 tepna a an nn an aA e 94 1 18 3 3 Processus de gestion de la s curit de Sikorsky eseeeeeseteneeeeeenes 96 1 18 3 4 Mesures de maintenance et de suivi ant rieures sessesseseressesesiesisesreseeeeress 97 1 18 3 5 Premi res mesures prises par Sikorsky sn ina 98 1 18 3 6 Examens ind pendants au Canada sie sentinelle 98 1 18 3 7 Analyse et valuation des risques subs quentes de Sikorsky scenes 98 1 18 3 8 Examen des goujons de montage et des crous de la cuve de filtre d CHISI par le BST ne ess nnna aa a a eaae 100 1 18 3 9 Examen des m thodes de remplacement des filtres BTP de Cougar Helcoptets eosi TRES 101 1 18 3 10 Mesures prises par Sikorsky 6 as ane Lines en ct tnt 102 1 18 4 Dispositifs de flottaison d urrence student 104 LISAT Contexte coi soe evo each SR nt ARS a nt 104 118 42 Bien fond des exigences visant les dispositifs de flottaison d urgence POUR R CB FOTOS T SSSR e TS att
233. ion qu b coise du transport a rien de lavis sur la s curit du BST En date du 23 mars 2010 le responsable du service Produits de la direction de la certification Product Department of the Certification Directorate de I AESA a envoy une r ponse pr cisant que les fabricants de combinaisons de survie europ ens jugeaient l ajustement des combinaisons de survie primordial tant en termes de capacit se mouvoir que d tanch it pour d passer les exigences de conformit de navigabilit de l ETSO ancien CAA du Royaume Uni Specification n 19 Le responsable a ajout que les titulaires europ ens d ETSOA portant sur les combinaisons de survie avaient t mis au courant de l avis sur la s curit A09A0016 D3 A3 afin qu ils tiennent compte du probl me li aux tailles des combinaisons dans leur concepts actuels et futurs ainsi qu en ce qui concerne l utilisation des combinaisons BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 153 MESURES DE S CURIT 4 1 1 3 Avis sur la s curit a rienne A09A0016 D1 A1 Le 4 janvier 2010 le BST a envoy l avis sur la s curit a rienne A09A0016 D1 A1 Sikorsky S 92A Main Gear Box Oil Bypass Switch Manual Activation Sikorsky Aircraft Corporation L avis sur la s curit sugg rait 4 Sikorsky Aircraft Corporation d envisager en coordination avec la Federal Aviation Administration l int gration d un syst me automatique pour actionner l interrupteur de d rivation d
234. ions de mer qui pr dominent dans des zones oc aniques sp cifiques Dans le cas d un environnement non hostile un DFU pr vu pour une mer de force 4 est appropri Par contre dans le cas d un environnement hostile la certification des quipements utilis s en cas d amerrissage devrait prendre en compte une norme plus lev e en ce qui concerne l tat de la mer 1 18 4 3 Recherche et d veloppement concernant les DFU A la suite d un accident d h licopt re mortel survenu en mars 1992 en mer du Nord la CAA a command une tude de type Review of Helicopter Offshore Safety and Survival RHOSS Le rapport RHOSS publi en 1995 a soulign la diff rence entre un amerrissage d crit comme tant une descente contr l e moyennant l activation de certaines mesures d avertissement BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 105 RENSEIGNEMENTS DE BASE dans une mer non hostile et un crasement qui englobe tous les impacts non contr l s ou involontaires avec un plan d eau les descentes contr l es dans une mer hostile et les chutes d h licopt res partir d une h liplateforme Les statistiques sur les accidents ont montr qu il n y a pas de diff rence majeure entre la fr quence des impacts sur l eau offrant des chances de survie et les amerrissages Le rapport a conclu qu tant donn que des crasements offrant des chances de survie caus s par une d faillance technique ou une erreur de pilot
235. ions de type sur Sikorsky S 61 et S 92A Il avait une qualification de vol aux instruments de groupe 4 valide jusqu au 1 juin 2010 Avant son emploi chez Cougar Helicopters le copilote avait servi 24 ans dans les Forces canadiennes FC De 1997 a 2008 il avait servi comme pilote sur Sikorsky CH 124 Sea King remplissant une grande vari t de missions op rationnelles et o il avait acquis une grande exp rience en survol maritime D un temp rament d contract il tait appr ci de ses pairs et de ses sup rieurs Ses progr s dans le programme de formation sur Sea King avaient toutefois t lents en raison de difficult s d apprentissage des syst mes et des donn es techniques Son manque d assurance le poussait a s en remettre aux d cisions des plus exp riment s que lui Il a finalement t promu commandant d a ronef puis commandant de mission ow il tait charg de la coordination et de l ex cution de missions maritimes op rationnelles Comme pilote de Sea King il faisait r guli rement des exercices d amerrissage forc et effectuait annuellement des amerrissages afin de familiariser le personnel ces situations Comme c est souvent le cas avec les h licopt res lourds multimoteurs le copilote n avait jamais effectu d autorotation jusqu au sol sur Sea King ces exercices tant limit s au simulateur Toutefois il a fait des autorotations pendant sa formation l mentaire sur h licopt re dans les
236. ior e comme tant une strat gie d att nuation des risques acceptable 22 Mesures d att nuation prises la suite de l incident du S 92A australien de CHC L incident d h licopt re survenu en Australie n a entra n aucun dommage mat riel et n a pas fait de bless La d faillance semblait d abord tre li e une r paration locale isol e Sikorsky a port ces premiers faits la connaissance de ses clients et a sugg r d accorder davantage d attention aux attaches de la cuve de filtre Apr s qu une entreprise d ing nierie ind pendante eut mis en cause le grippage des goujons en titane Sikorsky a fait une tude de s curit portant sur l accident australien et les goujons sectionn s Sikorsky et la FAA en sont venus la conclusion que l origine du probl me tait bien le grippage Sikorsky a mis en uvre un processus de gestion des risques pour valuer objectivement l incident du 5 92 australien en soulignant que l appareil avait pu poursuivre son vol pendant plusieurs minutes apr s la perte de lubrifiant sans que cela ne d t riore s rieusement l h licopt re Sikorsky a labor des mesures de s curit fond es sur cette valuation lesquelles mesures ont t accept es par la FAA L avis SSA S 92A 08 007 a t diffus le 8 octobre 2008 afin d avertir les exploitants que la r vision 13 de l AMM tait imminente L objectif des exigences d inspection am lior es obligatoires tait de s assurer
237. is les stagiaires ne font aucun exercice en conditions r elles Comme dans le cas de la formation offerte par le Marine Institute l examen de la formation de Survival Systems Training Ltd a mis en relief un certain nombre de points perfectibles au del des exigences de la norme La pertinence des quipements EEHI n a pas t prise en compte par ce constat Les quelque 35 heures de cours que compte la FES de Survival Systems Training Ltd pr voient 5 exercices dans le simulateur d entra nement l vacuation d un h licopt re immerg Au cours de ces exercices la vitesse de descente moyenne du simulateur varie de 0 04 0 46 m tres par seconde Le module EEHI de la FES initiale offerte par Survival Systems Training Ltd comprend les tapes suivantes 1 Une vacuation en surface avec le simulateur l horizontale et partiellement immerg 2 Une vacuation par hublot avec simulateur bascul de 180 degr s Les stagiaires sont assis c t d un hublot le stagiaire jecte le hublot alors que le simulateur se trouve la surface de l eau Le simulateur bascule ensuite de 180 degr s et le stagiaire doit vacuer l appareil en passant par le hublot 3 Une vacuation par hublot avec simulateur bascul de 180 degr s et immerg dans l eau Les stagiaires sont assis sur les m mes si ges que ceux utilis s l exercice 2 le simulateur bascule de 180 degr s alors qu il est immerg Le stagiaire doit jecter le
238. isions 7 et 8 du RFM publi es respectivement au mois d avril et d octobre 2008 Plus pr cis ment l image des SOP la proc dure suivre en cas de panne BTP d crite dans la liste de v rifications du S 92A en vigueur au moment de l accident pr voyait galement l tape visant confirmer la pression d huile BTP inf rieure 35 lb po2 qui avait t supprim e dans la r vision 7 du RFM De plus la liste de v rifications ne faisait pas mention des quatre notes pr sentes dans le RFM et elle n int grait pas les modifications apport es aux mesures prendre dans une situation d atterrissage la premi re occasion 76 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 18 1 9 Gestion de la situation d urgence par l quipage de conduite du vol CH191 Cette section porte sur les probl mes touchant la gestion des situations d urgence par l quipage de conduite sur les mesures prises par l quipage en r ponse un avertissement de pression d huile BTP sur la d cision de se mettre en palier 800 pieds sur les mesures prises lors de la perte de pouss e du rotor de queue et sur l autorotation ventuelle 9 h 45 min 145 lorsque l alarme rouge MGB OIL PRES et le message sonore ont t activ s l quipage a imm diatement d sengag le pilote automatique fait demi tour vers St John s et amorc une descente partir de 9000 pieds asl Peu de temps apr s le PF a demand
239. it pas les param tres attendus Pour justifier l absence de changement de temp rature les deux pilotes ont suppos qu ils taient victimes d une d faillance de capteur ou d une d faillance de pompe huile de la BTP La proc dure suivre en cas de d faillance du circuit de lubrification de la BTP telle qu elle est d crite dans le RFM du S 92A tait quivoque et n explicitait pas suffisamment les sympt mes li s une perte d huile de la BTP et une panne de pompe huile Ce manque de pr cision a conduit l quipage penser tort qu une pompe huile ou un capteur d fectueux tait l origine du probl me et conclure que l amerrissage pouvait tre diff r 126 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE Le RFM a indiqu qu une perte d entra nement du rotor principal ou de queue pouvait tre due un mauvais fonctionnement de la BTP pour faciliter la prise de d cision des pilotes et pr parer ces derniers aux cons quences qui pourraient d couler d une panne de la BTP Le RFM du S 92A n a pas fourni aux pilotes une dur e de temps de vol maximum recommand e la suite d une perte de lubrifiant Les pilotes ne disposaient donc d aucune directive crite ou aide m moire pr cisant que l a ronef ne serait probablement pas capable de poursuivre son vol en toute s curit au del de 10 minutes en cas de perte de lubrifiant Si les constructeurs n indiquent pas clairement les
240. its trangers devant tre import s au Canada Le niveau 2 utilise des l ments de gestion du risque et est fond sur l l ment suivant dans quelle mesure cro t on que l autorit responsable pourra effectuer la certification de type de produits a ronautiques d une mani re semblable celle de TC Aviation Civile TCAC 198 Un document de discussion de la FAA est un support qui permet d identifier et de r soudre les probl mes techniques r glementaires et administratifs importants soulev s lors du processus de certification Il est principalement destin fournir un aper u des probl mes majeurs et cerner l tat d un probl me Il sert aussi de r f rence pour r capituler apr s la certification les m thodes utilis es pour r soudre les probl mes 114 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Sikorsky a aussi pr cis les sympt mes qui justifieraient un atterrissage imm diat TC a accept la r vision du RFM et le 7 f vrier 2005 l h licopt re S 92A a re u un certificat de type de TC bas sur une validation de l approbation de la FAA 1 18 5 6 Consid rations li es au fonctionnement sec de la BTP tant donn les risques propres aux op rations militaires les composants du syst me d entra nement BTP incluse de nombreux h licopt res militaires doivent satisfaire des normes plus lev es en ce qui concerne la capacit des BTP fonctionner sans faille pendant un c
241. l du programme de formation au sol et en vol de la compagnie et pr ciser la p riodicit de la formation Le MEC donne aussi des pr cisions concernant l utilisation des manuels de vol des avions et des h licopt res des SOP et des listes d quipement minimal Le RAC 704 115 num re les exigences de formation fondamentales inclure dans le manuel d exploitation de la compagnie MEC Le r glement exige que les exploitants a riens tablissent et maintiennent jour un programme de formation au sol et en vol ayant pour objet de fournir aux personnes qui re oivent la formation d acqu rir la comp tence n cessaire pour exercer les fonctions qui leur sont assign es Le RAC 704 117 exige que les exploitants a riens conservent les dossiers de formation et de qualification de chaque employ 58 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Les exploitants a riens doivent galement s assurer que des installations convenables existent et qu un personnel qualifi dispense le programme de formation au sol et en vol conform ment aux NSAC Le RAC nonce les qualifications que doivent poss der les instructeurs au sol les instructeurs en vol les instructeurs sur simulateur et le chef pilote de la soci t Les instructeurs en vol et sur simulateur et le chef pilote ont la responsabilit commune de contr ler les programmes de formation et de signaler tout besoin en formation compl mentaire Ces personnes sont
242. l es inefficaces pour mettre en relief les cons quences ventuelles d un d faut de conformit 146 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS CONCLUSIONS 3 0 3 1 Conclusions Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Le grippage d un goujon de cuve de filtre de BTP en titane a emp ch l application de la force de serrage appropri e durant l installation Cet tat de d t rioration a t accentu par les multiples remplacements de filtres huile et par la r utilisation des crous d origine Des goujons de cuve de filtre huile en alliage de titane avaient d j t utilis s sans incident sur des types d h licopt res ant rieurs de Sikorsky cependant dans le cas du S 92A les nombreux changements de filtre huile impr vus ont entra n un grippage excessif Le serrage initial insuffisant a fait augmenter la charge cyclique subie par le goujon de la cuve de filtre de BTP alors que le CHI91 tait en marche ce qui a provoqu une crique de fatigue sur cette pi ce La crique s est ensuite propag e un deuxi me goujon en raison de l aggravation des contraintes d coulant du sectionnement du premier goujon Les deux goujons se sont sectionn s en vol ce qui a entra n une perte d huile subite dans la BTP la suite de l incident australien Sikorsky et la Federal Aviation Administration FAA se sont appuy s sur de nouvelles proc dures de maintenance afin d att nuer le
243. l de l h licopt re Les quatre pales du rotor principal sont rest es attach es la t te du rotor et la transmission La queue avec la poutre de queue la bo te de transmission interm diaire BTI la bo te de transmission de rotor de queue BTRQ et le rotor de queue s est compl tement d tach e du fuselage et a t retrouv e proximit de l pave principale au fond de l eau La porte de la soute arri re le boudin arri re du dispositif de flottaison d urgence les bouteilles et leur tuyauterie se sont d tach s de l h licopt re Un engin sous marin t l command ROV a t utilis pour constater Photo 1 Photo prise par l engin sous marin t l command l importance des d g ts et noter la avant la r cup ration A rotor principal B train position des principaux l ments d atterrissage principal disloqu s comme le train d atterrissage principal qui s est retrouv pr s de la t te et des pales du rotor principal voir la photo 1 1 4 Autres dommages Il n y a pas eu d autres dommages des biens ni l environnement 6 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 G n ralit s OO i KT Licence ATPL H ATPL H Date d expiration du certificat de 1e juillet 2009 1er avril 2009 validation Heures de vol totales 5997 2854 Heures de vol sur type 1061 Heures de vol dans les 90 derniers jours 127
244. la proc dure d urgence de la liste de v rifications du S 92A Durant les 50 premi res secondes de la descente le couple avoisinait les 51 et la vitesse tait d environ 100 n uds Cette combinaison est contraire aux dispositions de la premi re tape de la proc dure de descente d urgence au moteur de Cougar Helicopters qui mentionne une vitesse de 80 n uds comme l ment de v rification de m moire voir la figure 11 Le pilote a baiss un peu plus le collectif pour adopter un profil de descente avec un couple d environ 32 puis il a acc l r 120 KIAS vers CYYT sur un cap magn tique assign de 305 Ces param tres se sont traduits par un taux de descente d environ 1800 pieds par minute lequel a t maintenu jusqu ce que l h licopt re atteigne 6500 pieds asl En franchissant les 6500 pieds asl le pilote a augment le r gime de fa on constante pour atteindre environ 40 juste avant la mise en palier 800 pieds asl Entre 4000 et 2000 pieds asl le taux de descente se situait peu pr s 1300 pieds par minute ppm Entre le moment o l h licopt re a franchi les 2000 pieds asl et celui o il a t mis en palier 800 pieds asl son taux L annexe 13 de l Organisation de l aviation civile internationale OACI exige que les tats qui m nent des enqu tes sur les accidents prot gent les enregistreurs de conversation de poste de pilotage Le Canada se conforme cette exigence en prot ge
245. la proc dure d urgence voulue Le PF a plut t indiqu qu il allait donner des consignes aux passagers mais au lieu de faire une annonce il a tabli plusieurs communications avec l ATC Le copilote a signal avoir trouv la page de proc dure appropri e 2 minutes et 41 secondes apr s que le voyant d alarme rouge MGB OIL PRES s est allum Alors que l quipage s employait trouver la proc dure il n a aucunement fait mention des RFM qui se trouvaient dans des porte documents fix s derri re chaque si ge pilote Aucun indice fiable ne montre qu un RFM a t consult pendant la proc dure d urgence La proc dure lue par le copilote comprenait l tape de confirmation pression d huile BTP inf rieure 35 Ib po qui avait t supprim e du RFM en vigueur au moment de l accident La proc dure ne correspondait pas non plus avec la version de la liste de v rifications du S 92A ni avec les SOP de Cougar Helicopters L article 6 11 du MEC de Cougar Helicopters liste de v rifications de bord pr voit ce qui suit Traduction Les quipages de conduite doivent utiliser la liste de v rifications fournie Lorsqu aucune liste de v rifications n a t fournie ils doivent appliquer les proc dures normales d urgence et anormales d crites dans le manuel de vol approuv Tous les a ronefs multimoteurs de la soci t sont dot s d une liste de v rifications de compagnie En plus de demander la v rification d
246. la suite d une perte de lubrifiant de BTP En revanche le RFM du S 92A ne contient aucune information concernant le d lai pendant lequel la BTP pourrait continuer de fonctionner apr s une perte de lubrifiant totale M me si l expression fonctionner sec n appara t pas dans les publications FAR AWM JAR ou dans les documents consultatifs connexes on a remarqu que la FAA TC et les JAA utilisaient l expression de mani re informelle lorsqu ils abordaient les exigences de l alin a 29 927 c 1 Abstraction faite du S 92A les h licopt res des cat gorie A et B certifi s par la FAA les JAA et TC conform ment l alin a ci dessus ou un document quivalent ont r pondu aux exigences qui veut que leur BTP soit soumise une vidange d essai et qu elle continue de fonctionner avec uniquement de l huile r siduelle pendant 30 minutes 1 18 5 7 Commercialisation du S 92A Le lancement du programme S 92A de Sikorsky a t officiellement annonc l occasion du Salon du Bourget de 1995 D s l annonce initiale on a vant les niveaux de s curit et de fiabilit sans pr c dent du nouveau prototype Sikorsky a publi la brochure technique du nouvel h licopt re en avril 1998 afin de faire conna tre les caract ristiques et les performances de la machine aux acheteurs potentiels Le document pr cisait que l une des caract ristiques de s curit du S 92A tait son syst me d entra nement capable de fonctionner
247. la suite il a adopt un profil de vol qui a mis en danger tous les occupants de l appareil Pendant les derni res secondes du vol les pilotes ont eu du mal ma triser l h licopt re apr s la perte d entra nement du rotor de queue ce qui a contribu la gravit de l impact lequel a d truit l h licopt re et l a fait couler rapidement La d cision initiale de l quipage de retourner vers la c te et d entamer une descente tait juste tant donn les premi res indications de mauvais fonctionnement de la BTP Pendant la partie initiale de la descente les deux pilotes ont consid r l amerrissage comme tant une forte probabilit comme en t moignent les changes avec l ATC la demande de sortie de train qui est le premier l ment de la proc dure d amerrissage et les commentaires concernant la pr paration des combinaisons de survie Le RFM pr voit que Traduction la descente doit se faire avec un r glage de puissance r duit mais avec suffisamment de couple pour entra ner la transmission en vue de l atterrissage Le commandant de bord a amorc la descente en r duisant la puissance de croisi re et en s lectionnant un couple d environ 32 Ce r glage de puissance est conforme aux directives du RFM qui ne mentionne pas de valeur de consigne Il est galement coh rent m me si c est dans 128 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE les valeurs limites sup rieures avec une plage de
248. la terre correspondant a plus de 10 minutes de vol a la vitesse normale de croisi re lors d un vol en soutien d une exploitation de ressources min rales y compris le gaz ou concernant cette exploitation moins que l h licopt re ne soit quip d un metteur de localisation d urgence automatique La CAA a re u plusieurs rapports faisant tat d ELTAD qui ne se sont pas d ploy s lors d un accident et de cas o les balises se sont d ploy es de mani re intempestive La CAA du Royaume Uni enqu te sur ces anomalies de fonctionnement afin de d terminer les mesures correctives prendre L7 Renseignements sur les conditions m t orologiques 1 7 1 Conditions m t orologiques observ es CYYT Les conditions m t orologiques observ es CYYT avant et apr s le d part de CHI91 9 h 17 taient les suivantes 8 h 30 vent de surface du 190 vrais V 13 n uds rafales 19 n uds visibilit de 15 milles terrestres sm plafond couvert 1100 pieds au dessus du sol agl temp rature de 1 C point de ros e 6 C altim tre 29 98 pouces de mercure Hg Remarques altocumulus 8 8 Pression au niveau de la mer 1016 0 hPa 9h 30 vent de surface du 190 V 14 n uds rafales 20 n uds visibilit de 15 sm nuages pars 1100 pieds agl plafond couvert 8000 pieds agl temp rature de 1 C point de ros e 5 C altim tre 29 93 Hg Remarques stratocumulus 2 8 altocumulus 6
249. la vitesse calcul e tait de 84 n uds le couple de 32 et l altitude de l h licopt re de 475 pieds asl Le pilote a enfonc la p dale gauche et a donn du cyclique gauche L h licopt re a fait un roulis gauche et a atteint momentan ment une inclinaison de 10 degr s Dans les 2 secondes qui ont suivi le lacet l assiette de l h licopt re est bri vement pass e de 3 degr s en cabr 9 degr s Le cap a continu d augmenter mesure de l augmentation du lacet droite Pendant le changement d assiette en cabr le pilote a brusquement pouss le manche vers l avant action qui a t imm diatement suivie par une sollicitation du cyclique vers l arri re qui s est arr t e l g rement en avant de la position neutre Cette sollicitation a ramen l assiette de 9 degr s en cabr 3 degr s en piqu Pendant le roulis gauche le cyclique est pass d une sollicitation gauche une sollicitation importante droite laquelle a imm diatement t suivie par un roulis droite rapide La vitesse de l h licopt re tait d environ 80 n uds ce moment l 9 h 55 min 47 s environ trois secondes apr s la perte d entra nement du rotor de queue l quipage a coup les deux moteurs qui ont atteint 0 en l espace de 2 secondes Apr s l arr t des moteurs le pilote a lev le collectif et l a maintenu pendant moins de 2 secondes une position qui aurait coincid avec un couple d environ 40
250. le En situation normale l lectrovalve de d rivation envoie l huile dans le circuit de refroidissement pour maintenir la temp rature dans des limites de fonctionnement ad quates Quand l lectrovalve de d rivation se ferme l huile retourne dans la BTP sans passer par le radiateur entra nant une augmentation de temp rature En cas de perte totale d huile les indications de temp rature deviennent erron es puisque la sonde capte la temp rature de l air ambiant dans la BTP La cuve du filtre huile de la BTP contient deux l ments filtrants En situation normale l huile MGB OIL PRES HYD PRESSURE 1 MAIN 2 994 2005 SHOW OBE Figure 4 Avertissement jaune de pression d huile BTP HYD PRESSURE MGB OIL PRES SHOW OBE Figure 5 Avertissement rouge de pression d huile BTP passe dans le premier filtre 3 microns puis dans le second 75 microns Si le filtre 3 microns BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 13 RENSEIGNEMENTS DE BASE se bouche un ergot indicateur de blocage imminent situ au fond de la cuve se d clenche et fournit ainsi un avertissement visuel au personnel de maintenance quand les filtres commencent se boucher Les proc dures de Cougar Helicopters demandent ce que l ergot indicateur de blocage soit v rifi apr s chaque vol Le filtre huile de la BTP comporte quatre alv oles galement r parties la base du filtre Elles ont pour but d assurer le pass
251. le La plupart des h licopt res actuellement utilis s au profit de l industrie p troli re et gazi re mondiale en mer dont le S 92A est l un des plus modernes ont t certifi s pour effectuer un amerrissage conform ment aux exigences du FAR 29 801 et aux directives compl mentaires nonc es dans la circulaire d information AC 29 2C Amendment 29 12 de la FAA En cons quence un h licopt re ainsi certifi est quip d un DFU fournissant une stabilit appropri e en cas d amerrissage dans des conditions de mer raisonnablement probables correspondant au moins une force 4 selon l OMM 126 Outre le nombre de remplacements de filtre consign s dans les dossiers d a ronef il faut savoir que tous les h licopt res S 92A auraient fait l objet d un remplacement de filtre deux reprises Sikorsky Aircraft essai initial et essai pr livraison avant la livraison 127 Rapport d enqu te du BST n A85H0002 128 C J Brooks C V MacDonald L Donati et J T Taber Civilian Helicopter Accidents into Water Analysis of 46 Cases 1979 2006 Aviation Space and Environmental Medicine 79 10 2008 pp 935 940 104 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE D apr s le document 2005 06 de la CAA du Royaume Uni intitul Summary Report on Helicopter Ditching and Crashworthiness Research un h licopt re dot d un DFU devrait conform ment aux exigences du FAR 29 801 flotte
252. le appropri e des combinaisons 4 1 8 3 Nouvelles combinaisons pour passagers d a ronef Helly Hansen a pr sent une combinaison E 452 modifi e d sign e HTS 1 permettant de rem dier aux probl mes de taille relev s lors du processus de v rification des combinaisons La combinaison HTS 1 est munie d un syst me de suspension interne r glable permettant de r gler la longueur de la combinaison pour optimiser son ajustement La cagoule a t redessin e et elle comporte un syst me d ajustement qui am liore son tanch it La combinaison HTS 1 est munie de bandes de poignet am lior es ajustables et elle est permet de changer les bandes de poignet les bottes et les cagoules afin d adapter la combinaison chaque utilisateur Comme les fuites d eau ont t r duites l isolation de la r gion du torse a t retir e afin de r duire l encombrement et le stress thermique 4 1 9 Mesures prises par les exploitants des plateformes p troli res de la c te est Le 18 mai 2009 les exploitants des plateformes p troli res de la c te est ont commenc fournir des dispositifs respiratoires submersibles de secours EUBA de type Survival Egress Air LV2 SEA LV2 a tous les passagers la suite de s ances de sensibilisation incluant des expos s et des d monstrations des consignes d embarquement l h liport et une formation obligatoire en milieu aquatique Le SEA LV2 est un dispositif air comprim dont la bouteille
253. le r gime rotor descendait au dessous de 80 entrainant la d sactivation des alternateurs principaux et l activation de l alternateur APU ce qui a mis hors tension le relais pendant la coupure de courant momentan e Le fait d utiliser des interrupteurs d tecteurs d crasement pour couper l alimentation d un CVR ou d un ensemble combin CVR FDR entra nera encore probablement des pertes de donn es CVR ou CVR FDR potentiellement pr cieuses privant ainsi les enqu teurs de param tres importants pour leur travail 2 5 Proc dures d urgence et gestion de telles situations 2 5 1 G n ralit s Pour mieux comprendre ce qui s est pass avec le vol CHI91 il est important d analyser les proc dures anormales et d urgence nonc es dans le RFM les SOP de Cougar Helicopters et la liste de v rifications du S 92A Il est tout aussi important d examiner les mesures prises par l quipage et de d terminer si la fa on de traiter la situation d urgence a jou un r le dans l accident L analyse compare les mesures prises par l quipage avec les proc dures et les pratiques approuv es et recommand es par le RFM en ce qui a trait la gestion des situations d urgence en mer 124 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE La rubrique 2 6 contient une analyse d taill e de la gestion des ressources de l quipage sp cifique ce vol 2 5 2 Proc dures anormales et proc dures d urgence En situation anormale il se p
254. lement lors d une situation d urgence stressante 1 18 2 6 3 Communications entre les membres d quipage Pour faire concorder des mod les mentaux am liorer la conscience de la situation CS de l quipage et optimiser le processus de prise de d cision les membres d quipage doivent poss der d excellentes aptitudes communiquer Cette condition peut se r v ler difficile satisfaire dans un poste de pilotage lorsque les pilotes sont soumis des contraintes de temps ou des priorit s concurrentes ou lorsque la cha ne d autorit l int rieur du poste de pilotage est d s quilibr e L expression cha ne d autorit l int rieur du poste de pilotage fait r f rence aux rapports qu entretiennent le commandant de bord et le copilote bord de l a ronef 9 Si des membres d quipage ayant une exp rience similaire travaillent ensemble le commandant de bord ne voudra peut tre pas exercer son autorit ou le copilote sera peut tre r ticent l id e de s affirmer par peur d offenser le commandant de bord On parlera alors de cha ne d autorit faible l int rieur du poste de pilotage S il y a une diff rence d exp rience significative entre un commandant de bord et un copilote ou si un commandant de bord dot d une forte personnalit est associ un copilote dot d une personnalit non assertive le copilote pourra tre r ticent l id e de formuler des avis susceptibles d op
255. licopt re 800 pieds asl le copilote a voqu une vitesse de portance tra n e L D certainement dans l id e d attirer l attention du pilote sur la puissance excessive appliqu e en d pit d un probl me de BTP potentiel Comme le commandant de bord n tait pas familier avec cette expression vitesse L D il en a rejet l id e et le copilote n a pas insist pour remettre en cause le r glage de puissance choisi par le commandant de bord Peu apr s le copilote a abord le sc nario de l amerrissage afin d inciter le commandant de bord dire ce qu il avait l intention de faire en cas d amerrissage in vitable Chacune de ces tentatives de communication montrent que le copilote a essay d optimiser la conscience de la situation et la prise de d cision en dissipant des ambigu t s Le copilote a vraisemblablement h sit s affirmer du fait de sa personnalit de son manque d exp rience au sein de la compagnie et avec l h licopt re et d une cha ne d autorit forte l int rieur du poste de pilotage D s la premi re indication du probl me touchant la BTP le style de communication du commandant de bord est devenu plus directif Au fur et mesure que la situation voluait le commandant de bord ne cherchait plus activement l appui de son copilote et n incitait plus ce dernier faire des commentaires alors que le copilote poss dait une grande exp rience des vols et des exercices d urgence en mer Le
256. lus grande Avant l arr t de l enregistrement du MPFR les donn es indiquaient que l alimentation lectrique tait fournie par les g n rateurs de courant alternatif c a principaux Les donn es HUMS montrent que le g n rateur de l APU tait en ligne Toujours selon les donn es HUMS le r gime du rotor principal Nr tait tomb a environ 80 juste avant le r tablissement de l alimentation du MPFR Apr s la reprise de l enregistrement du MPFR les donn es indiquent que l alimentation lectrique tait fournie par le g n rateur de I APU 24 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE En situation normale l alimentation lectrique est fournie par les deux g n rateurs c a principaux entra n s respectivement par un des moteurs L h licopt re est aussi dot d un APU avec un g n rateur qui fournit l alimentation lectrique au sol et en cas d urgence en vol Lorsque le r gime tombe sous les 80 les deux g n rateurs c a principaux sont coup s Si cet instant le g n rateur de l APU est en ligne il fournit l alimentation lectrique Le transfert d alimentation des g n rateurs c a principaux au g n rateur de APU n est pas instantan et il est possible qu il y ait eu une interruption de courant momentan e Cela aurait pu couper l alimentation du relais du MPFR et r tablir ainsi l alimentation du MPFR D apr s les articles 529 1457 d 2 et 529 1459 a 5 du R glement
257. m du cap Spear qui est le point du continent le plus proche Au d part et lorsque le vol tait en croisi re le copilote assurait les communications radio Toutefois apr s le d clenchement des alarmes de pression d huile de la BTP le commandant de bord qui est aux commandes assure les communications radio avec l ext rieur tandis que le copilote passe en revue la liste de v rifications d urgence 9 h 45 min 58 le PF mentionne qu il a commenc descendre vers la surface de l eau Le copilote accuse r ception Moins d une minute apr s les pilotes discutent de la pr paration des combinaisons de survie Ils parlent ensuite de la sortie du train d atterrissage le premier l ment de la liste de v rifications d un amerrissage forc mais ils d cident de ne pas le sortir ce moment l 9 h 47 l quipage discute de la pr sence ventuelle d odeurs anormales ou de vibrations Aucune odeur ni vibration n est per ue et rien d anormal n est constat l arri re de l h licopt re Au m me moment le FDR enregistre que la pression d huile de la BTP est tomb e 0 Ib po Pendant tout l v nement les pilotes ont surveill la jauge de pression d huile de la BTP et taient conscients qu elle tait tomb e 0 1b poz Le commandant confirme l ACC de Gander qu il vole en conditions m t orologiques de vol vue VMC et indique que la pression d huile de la BTP est tomb e 0 Ib po L A
258. mble de l industrie compter de cette date Sikorsky n a plus re u ni rapport faisant tat de goujons de montage endommag s ni demande de remplacement de goujons de la part d exploitants sauf pour l h licopt re australien de CHC Le 20 octobre 2008 Sikorsky a publi l instruction technique IT 92 725 35 080 qui exige le remplacement des goujons de montage en titane par des goujons en acier Ce document interne sp cialement mis pour traiter un probl me de s curit est entr en vigueur compter de cette date Il pr cise que les goujons de montage en titane ne doivent plus tre utilis s pour la construction des nouveaux h licopt res S 92A et que tous les goujons de montage en titane actuellement install s doivent tre remplac s par des goujons de montage en acier Les 4 et 9 septembre 2008 et le 4 novembre 2008 la web mission hebdomadaire de Sikorsky a fait part aux exploitants de S 92 de quelques faits nouveaux concernant leur enqu te sur la perte de lubrifiant de l h licopt re de CHC Le personnel de Cougar Helicopters tait en ligne pour les missions des 9 septembre et 4 novembre Ces trois web missions ont mis l accent sur certains renseignements concernant les goujons en titane et les traces de dommage visibles grippage touchant les filets des goujons Il a t recommand d utiliser un nouvel crou chaque installation Les participants la web mission ont galement appris que des travaux BURE
259. ment durant les op rations de travail a rien TC devrait aussi inciter les unit s de formation au pilotage encourager les l ves pilotes porter un casque Le SATOPS a galement formul la recommandation suivante aux exploitants a riens e Les exploitants d h licopt re en particulier ceux qui font des op rations de travail a rien devraient encourager leurs pilotes porter un casque les pilotes d h licopt res commerciaux devraient porter un casque et les unit s de formation au pilotage devraient encourager les l ves pilotes d h licopt re en porter un Le BST a produit plusieurs rapports d v nement o le port d un casque aurait probablement r duit ou vit les blessures subies par le pilote et d autres dans lesquels le port d un casque a effectivement r duit ou vit des blessures Malgr les difficult s inh rentes au pilotage d un h licopt re et malgr les avantages en mati re de s curit bien document s du port du casque la plupart des pilotes d h licopt re n en portent pas De m me la plupart des exploitants d h licopt res canadiens ne font pas la promotion active du port du casque aupr s de leurs pilotes et ne l exigent pas 1 16 Essais et recherches Sans objet 57 Tir du site http www braininjury com injured html le 31 ao t 2009 58 Transports Canada Rapport final SATOPS TP 13158 1998 59 Rapports du BST n A98W0086 A95A0040 A94W0147 A9
260. minutes1 5 Par cons quent il n tait pas n cessaire de tenir compte ou de d finir l loignement d une panne dans ce processus de certification Avant le processus de certification du S 92A la conformit l alin a 29 927 c 1 tait d montr e en proc dant un essai incluant une perte de lubrifiant et l utilisation d huile r siduelle sur une transmission similaire 1 18 5 2 Exp rience de certification de la BTP du S 92A Dans le cas du S 92A Sikorsky a effectu une valuation de la conception et une analyse des d faillances et les r sultats ont t approuv s par la FAA Sikorsky et la FAA ont indiqu qu une perte de lubrifiant de la cuve de filtre huile de la BTP caus e par la d faillance de l un de ses dispositifs de fixation n tait pas prise en compte au moment de faire l valuation de conception initiale fond e sur l historique en service ce qui est conforme aux pratiques industrielles Apr s l incident de perte de lubrifiant de l h licopt re australien Sikorsky a r vis l valuation de la conception en tenant compte de la cuve de filtre huile et des dispositifs de fixation Tout au long du d veloppement du S 92A Sikorsky et la FAA s attendaient ce que compte tenu des similitudes entre la BTP du S 92A et la BTP du Black Hawk S 60 de Sikorsky la BTP du S 92A pourrait fonctionner correctement pendant 30 minutes apr s une perte de l huile de lubrification La FAA a pr cis que l essai
261. mises en garde et des avertissements qui sont nonc s au dos de la liste de v rifications L absence de r action du PF laisse galement croire que ce dernier ne savait pas non plus que l alarme ne figurait pas parmi les libell s Ces lacunes ont retard le rep rage de la page de liste de v rifications appropri e Comme ils n taient pas en mesure de rep rer le message d alarme rouge MGB OIL PRES dans les titres les pilotes ont s rement consacr du temps suppl mentaire v rifier une deuxi me fois les diverses alarmes de mise en garde et d avertissement au cas o ils auraient manqu l information la premi re fois On ne sait pas exactement comment le PNF a fini par trouver la page appropri e Il est possible que le PNF lait trouv e en rep rant d abord le message de mise en garde dans les titres et qu il ait subs quemment consult la proc dure associ e en feuilletant la section correspondante de la liste de v rifications du S 92A ou en la localisant dans les RFM qui se trouvaient derri re les si ges de l quipage Comme l a montr le pr sent accident l omission BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 129 ANALYSE d un message d avertissement ou d alarme dans une liste de r f rence rapide peut retarder le rep rage de la mesure anormale ou d urgence correspondante dans la liste de v rifications pilote Le PNF n utilisait pas la version la plus r cente du RFM de la liste de v rifications pilote du S 92A
262. montage tait une mesure de maintenance incombant aux ateliers de r vision et Sikorsky avait besoin de temps pour laborer valider et v rifier les proc dures utilis es in situ Comme l application des proc dures d inspection am lior es tait rendue obligatoire depuis la publication de la r vision 13 de AMM Sikorsky et la FAA ont consid r que les risques imm diats de nouvel incident avaient t att nu s de mani re appropri e et qu il serait possible d assurer la s curit des op rations durant la p riode de conformit prescrite En janvier 2009 on comptait environ 80 S 92A en service dans le monde De plus le S 92A tait d j en service depuis au moins 6 ans quand l incident de CHC est survenu lequel a t le premier cas signal de perte totale de lubrifiant de BTP li e la d faillance d un goujon 1 18 3 8 Examen des goujons de montage et des crous de la cuve de filtre du CHI91 par le BST La fatigue est apparue au diam tre le plus petit du premier filet compl tement en prise d un goujon et sur le rayon interne des dentelures de l autre goujon La pr sence de criques de fatigue sur le premier filet en prise d un goujon concorde avec un serrage initial insuffisant qui a entra n la transmission d une charge vibratoire excessive au goujon 100 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Des points d usure ont t observ s sur les filets des goujons de montage de l h lic
263. n a pas re u de r troaction de la part des exploitants de S 92A concernant cet avis Le personnel de Cougar Helicopters a pris part la web mission du 12 ao t 2008 par contre l incident n a pas suscit de pr occupation le probl me ayant t imput une r paration de maintenance non approuv e 1 18 3 6 Examens ind pendants au Canada CHC a engag une entreprise d ing nierie canadienne pour examiner plus en profondeur les goujons de montage sectionn s de l h licopt re VH LOH La Australian Government Civil Aviation Safety Authority CASA a communiqu avec le BST et a demand ce dernier de superviser l examen en son nom Les 26 et 27 ao t 2008 un enqu teur du BST accompagn d un repr sentant de Sikorsky et de CHC a pris part l examen des goujons de montage Le BST a fourni un compte rendu d examen et des commentaires a la CASA et a la FAA le 29 ao t 2008 D apr s les renseignements disponibles le rapport de l entreprise d ing nierie canadienne dat du 25 septembre 2008 a pr cis que deux goujons de montage du carter de filtre huile avait c d selon un mode de fatigue oligocyclique par torsion dans un seul sens ayant entrain un sectionnement progressif La cause la plus probable de la rupture des goujons de montage tait soit un serrage initial inappropri 122 au moment o les crous ont t install s soit un desserrage apr s leur installation M me s il n a pas t possible d
264. n en CRM de 6 heures Le MEC a galement t mis jour pour inclure une disposition obligeant tous les pilotes de Cougar Helicopters suivre 2 heures de formation en CRM p riodique tous les 2 ans 4 1 4 13 Dispositif de flottaison d urgence cinq boudins Pendant l t de 2010 Cougar Helicopters a install des dispositifs de flottaison d urgence DFU cing boudins sur trois de ses h licopt res S 92A bas s St John s Un quatri me dispositif doit tre livr en janvier 2011 qui sera install sur un autre S 92A bas St John s la premi re occasion Par cons quent 75 de la flotte de S 92A de Cougar Helicopters bas e St John s est d sormais quip e de DFU cing boudins 158 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT 4 1 5 Mesures prises par Sikorsky Aircraft Corporation 4 1 5 1 Sikorsky CCS 92A AOL 09 0008 Le 14 mars 2009 Sikorsky a publi le CCS 92A AOL 09 0008 lequel fournit quelques renseignements pr liminaires sur l accident et pr cise que la conformit aux publications y compris au manuel de maintenance au manuel d exploitation aux bulletins de service d alerte et aux avis de s curit de Sikorsky est primordiale 4 1 5 2 Bulletin de service d alerte n 92 63 014A Le 20 mars 2009 Sikorsky a publi la r vision A du bulletin de service d alerte n 92 63 014A qui d crit les proc dures a suivre pour d poser des goujons en titane et les remplac
265. n en CRM Cougar Helicopters Le fait que Cougar Helicopters veuille mettre en place volontairement un programme de formation en CRM initiale et p riodique pour tous ses pilotes et ce en dehors de toute obligation r glementaire d montre un attachement inconditionnel la s curit L ajout d une formation en CRM et l valuation des comp tences en CRM pendant la formation sur simulateur constituent un excellent moyen de consolider les connaissances en CRM enseign es et augmentent les probabilit s que de telles connaissances soient mises en pratique dans le poste de pilotage L obligation de participer un atelier CRM complet interne tous les deux ans permet aussi de s assurer que les comp tences en CRM primordiales sont bien assimil es Cet atelier donne galement l occasion d aborder diff rents points de vue sur la CRM en dehors du poste de pilotage Aucun des deux pilotes n avait particip un atelier CRM interne de Cougar Helicopters r cemment Le commandant de bord n avait pas suivi d atelier au cours des 3 5 derni res ann es le copilote n avait pas suivi d atelier au cours des 10 mois durant lesquels il a t employ par la compagnie Par contre les deux pilotes ont assimil certaines connaissances en CRM actualis es pendant leurs s ances sur simulateur Le contenu de la formation en CRM dispens e aux deux pilotes par FSI consistait en un module CRM abr g qui abordait un 134 BUREAU DE LA S CURIT DES TR
266. n les besoins l exercice est r p t jusqu ce que les r flexes soient acquis Cette simulation pr voit l apparition de vibrations inhabituelles peu de temps apr s que la pression d huile BTP a atteint 20 Ib po et l intensit des vibrations augmente progressivement mesure que la pression d huile diminue Lors d une simulation de perte de pression d huile BTP progressive l affichage de la temp rature d huile BTP commence par monter puis descend ensuite dans le secteur vert 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Proc dures d urgence et gestion des situations d urgence 1 18 1 1 G n ralit s La pr sente section traite des situations anormales et d urgence et des principes d laboration des listes de v rifications du RFM du S 92A des SOP de Cougar Helicopters et de la liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters La section se termine par un compte rendu des r actions de l quipage face la situation d urgence depuis l indication initiale de perte de pression d huile BTP jusqu l impact avec l eau L accent est galement mis sur les proc dures suivre en cas de situations anormales et d urgence et sur la r action de l quipage en pareilles circonstances La rubrique 2 6 relate en d tail la gestion des ressources du poste de pilotage par l quipage lors de l accident BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 61 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 18 1 2 Principes d laboration des proc dures en cas
267. n terme aux recherches 1 2 Victimes Tu s Bless s graves Bless s l gers indemnes Total 1 3 Dommages l a ronef La cellule de CHI91 a t lourdement endommag e l impact avec la surface de l eau La partie avant du poste de pilotage la partie centrale du fuselage et le plancher de la cabine la plateforme moteur et la queue ont t s par s en quatre sections reli es par des bouts de c bles des faisceaux de fils et quelques l ments de structure Des d bris flottants ont t r cup r s par des navires de surface notamment le flotteur lat ral gauche et le r servoir souple gauche la porte de la soute arri re deux radeaux de sauvetage des objets flottants l gers et quelques effets personnels Le flotteur lat ral droit et le r servoir souple droit n ont pas t retrouv s Pendant les semaines suivant l accident d autres d bris flottants ont t r cup r s par des navires de surface Le poste de pilotage a t lourdement endommag et s est d tach du fuselage Les deux issues de secours des places pilotes se sont d tach es l impact quand la structure du poste de pilotage et du fuselage s est d form e Le poste de pilotage avec les commandes de vol et le tableau de bord depuis le nez vers l arri re jusqu sa jonction avec le corps du fuselage a t retrouv sous la partie avant de la cabine Le si ge pilote gauche est rest fix la structure du poste de pilot
268. nada interdise l exploitation commerciale d h licopt res de transport de cat gorie A en survol maritime lorsque l tat des mers ne permet pas d amerrir de fa on s curitaire et de r ussir l vacuation de l appareil e Transports Canada rende obligatoires les dispositifs respiratoires submersibles de secours pour tous les occupants d h licopt res en survol maritime qui sont tenus de rev tir une combinaison pour passagers d a ronef Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Panne de bo te de transmission principale et collision avec un plan d eau du Sikorsky S 92A C GZCH exploit par Cougar Helicopters Inc 35 milles marins l est de St John s Terre Neuve et Labrador le 12 mars 2009 Rapport num ro A09A0016 R sum Le 12 mars 2009 9 h 17 heure avanc e de Terre Neuve et Labrador le Sikorsky S 92A immatriculation C GZCH num ro de s rie 920048 de Cougar Helicopters exploit sous le num ro de vol Cougar 91 CHI91 d colle de l a roport international de St John s Terre Neuve et Labrador destination de la plateforme de forage H
269. naisons 140 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE Pendant la formation FES les participants portaient une combinaison de taille identique celle qui leur tait fournie l occasion des vols en mer r guliers Lorsque la combinaison n tait pas tout fait bien ajust e les participants s en accommodaient et partaient du principe que la combinaison leur convenait De plus de nombreux passagers valuaient la taille de leur combinaison en se basant sur le confort plut t que sur l ajustement ce qui a aggrav le probl me Une combinaison bien ajust e pr sente un certain degr d inconfort cela explique pourquoi la plupart des passagers choisissaient une combinaison confortable mais trop grande pour eux Le fait de se fier des estimations visuelles de taille et de poids et l valuation de la facilit du passager enfiler sa cagoule et se mouvoir sans que la taille de la combinaison soit confirm e au moyen d valuations fonctionnelles effectu es par des sp cialistes peut amener les porteurs utiliser des combinaisons dont la taille ne correspond pas leur morphologie L utilisation de techniques d ajustement non conformes peut se traduire par des infiltrations d eau excessives dans la combinaison et par une perte rapide de la temp rature corporelle du porteur en cas d amerrissage ou d crasement en mer 2 79 Combinaisons de survie des quipages de conduite de Cougar Helicopters
270. nce MINIMUMS MINIMUMS indiquant que l appareil a atteint l altitude de mise en palier pr s lectionn e Le commandant de bord accuse r ception du calage altim trique et dit Gander qu il y a dix huit personnes bord et trois heures de carburant Imm diatement apr s le copilote termine la liste de v rifications de panne de pression d huile de la BTP en d clarant qu ils sont en situation Traduction d atterrissage imm diat Le commandant de bord r pond au copilote qu il va mettre l h licopt re en palier environ 1000 pieds asl BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 3 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 4 Mise en palier et poursuite du vol 800 pieds asl Quand CHI91 descend sous 1000 pieds asl le PF augmente la puissance de fa on maintenir l altitude 9 h 51 min 50 le FDR enregistre l augmentation du couple moteur Quelques instants plus tard l h licopt re se met en palier 800 pieds asl Cette altitude aurait donn une marge de franchissement d obstacles d environ 300 pieds au dessus du point le plus lev terre sur la trajectoire directe entre la position pr sente du vol et CYYT et une marge d environ 600 pieds au dessus du point le plus lev aux abords du cap Spear 9 h 52 min 16 le centre de r gulation des vols de Cougar informe CHI91 que le CCCOS demande si un amerrissage forc est imminent probable ou possible Le commandant de bord en accord avec le copilote r pond qu un amerri
271. nctionnement du circuit d huile BTP num re d abord les conditions non critiques puis les crit res propres la directive atterrissage d s la premi re occasion avant de conclure avec les crit res propres la directive atterrissage imm diat 1 18 1 7 SOP de Cougar Helicopters En vertu du RAC 704 124 Cougar Helicopters a labor et mis a jour des SOP qui permettent a ses membres d quipage d utiliser l h licopt re dans le respect des limites pr cis es dans le RFM Les SOP du S 92A font tat des proc dures de communication de la coordination des membres d quipage de l utilisation des listes de v rifications et des proc dures anormales et d urgence Les listes de v rifications des SOP sont reprises en d tail dans les diff rents chapitres du manuel Les SOP de Cougar Helicopters pr voient que g n ralement les seules proc dures de m moire concernent les v rifications d urgence qui n cessitent une action imm diate et les v rifications habituellement effectu es lorsque la charge de travail est lev e et qu une proc dure de m moire s av re avantageuse comme en approche finale par exemple Dans les SOP les directives associ es aux v rifications de m moire sont encadr es et ombr es Dans les SOP de Cougar Helicopters des proc dures de m moire sont int gr es dans la proc dure suivre en cas de double panne moteur Aucune v rification de m moire ne figure dans la section des S
272. nde aucune altitude ou vitesse pour tablir cette altitude La proc dure demande ensuite au pilote d enclencher le g n rateur de l APU et d atterrir d s que possible Apr s avoir atteint la ligne du RFM qui pr conise d atterrir d s la premi re occasion la proc dure continue en pr cisant Traduction Si le message d alarme ou d avertissement MGB OIL PRES s affiche et que l une des indications de panne BTP secondaires suivantes se manifestent pression d huile BTP inf rieure 5 Ib po fum e ou vapeurs dans la cabine panne subs quente du circuit hydraulique augmentation de puissance progressive pour poursuivre le vol vibrations ou bruits anormaux Atterrir imm diatement 68 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE La d cision d atterrir ou d amerrir imm diatement peut d pendre de l interpr tation que le pilote fait de la d finition atterrissage imm diat et de l valuation qu il fait des risques associ s un atterrissage imm diat plut t qu une poursuite du vol en vue d atteindre une zone d atterrissage plus appropri e L un des facteurs susceptibles d influer sur le processus de prise de d cision du pilote est la capacit de fonctionnement sec de l h licopt re Si un pilote s inqui te l id e qu une perte de lubrification a pu se produire il est primordial qu il connaisse la capacit de fonctionnement sec de son h licopt re afin de
273. ndre le d roulement exact des derni res secondes de l v nement Cette lacune pourrait avoir compromis l identification en temps opportun de BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 25 RENSEIGNEMENTS DE BASE probl mes de s curit importants L absence de renseignements FDR a galement limin la possibilit pour les ing nieurs d obtenir des donn es sur une r elle panne de rotor de queue avec autorotation pour valider les mod les de vol utilis s dans les simulateurs du S 92A de fa on rendre cette formation plus r aliste 1 11 3 Donn es HUMS Les enqu teurs ont pu retrouver les deux calculateurs de commandes de vol FCC les deux commandes moteur lectroniques EEC le concentrateur de donn es le HUMS le syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS et l ordinateur de donn es de maintenance Les donn es qui ont pu tre r cup r es des m moires r manentes ont t utilis es pour reconstituer une partie du profil de vol pendant la phase finale ce qui a permis aux enqu teurs de mieux comprendre et analyser les derniers instants avant l impact Le laboratoire technique du BST a examin les donn es enregistr es 90 pieds asl le HUMS a enregistr un taux de descente de 2300 pi min avec une tendance augmenter et une assiette en cabr 16 degr s inclin e gauche 9 degr s La faible vitesse de rotation du rotor principal n aurait pas permis de r duire le taux de descente En ten
274. nef groupe auxiliaire de bord Bulletin de service d alerte au dessus du niveau de la mer S curit a rienne Nouvelles contr le de la circulation a rienne licence de pilote de ligne Bureau de la s curit des transports australien Bureau de la s curit des transports du Canada bo te de transmission interm diaire bo te de transmission principale courant alternatif Autorit de l aviation civile Canadian Association of Oilwell Drilling Contractors Association canadienne des producteurs p troliers agent de s curit a rienne de compagnie Centre de coordination des op rations de sauvetage g n rateur de gaz froid Canadian Helicopters Corporation Vol 491 Cougar 91 de Cougar Helicopters circulaire d information de l Aviation commerciale et d affaires Office Canada Terre Neuve et Labrador des hydrocarbures extrac tiers Office Canada Nouvelle cosse des hydrocarbures extrac tiers Comit de r glementation de I Aviation civile gestion des ressources de l quipage instructeurs en CRM examinateur d instructeur en CRM enregistreur de conversations dans le poste de pilotage Directive du Cabinet sur la rationalisation de la r glementation ELT largable dispositif de flottaison d urgence Etats Unis d Am rique commandes moteur lectroniques entra nement l vacuation d un h licopt re immerg syst me d affichage des param tres moteurs et d alerte de l quipage syst me d av
275. nforcer la fiabilit de cette pi ce d assemblage les goujons en titane sont remplac s par des goujons en acier135 Entre le 5 novembre 2008 et le 23 mars 2009 aucun exploitant de S 92A n a signal Sikorsky avoir trouv des goujons endommag s l occasion d une inspection am lior e et aucun exploitant n a communiqu avec Sikorsky pour discuter des tapes des proc dures JULIE am lior es nnnntttt Le 23 mars 2009 la FAA a publi la consigne de navigabilit AD urgente 2009 07 53 pour les h licopt res S 92A de Sikorsky Cette consigne exige avant la poursuite des vols la d pose de tous les goujons de montage en titane servant fixer les cuves de filtre aux BTP et le remplacement de ces goujons par des goujons en acier Aucun goujon endommag n a t signal Sikorsky entre le moment o la r vision 13 de YAMM a t publi e en novembre 2008 et l mission de la AD 2009 07 53 en mars 2009 Par contre plusieurs exploitants ont envoy Sikorsky 59 goujons de montage apr s s tre conform s la AD Sikorsky a examin ces goujons et a constat que leurs filets pr sentaient des niveaux de grippage variables r v lateurs de d poses d crou r p t es Certains dommages au filetage taient visibles sans grossissement La photo 16 montre des goujons renvoy s Sikorsky qui pr sentent des niveaux de grippage divers perte de rev tement et dommages mineurs aux filets goujon 1
276. ni neien En Etre 58 1 17 3 2 Formation th orique concernant le S5 92A scene 60 1 17 3 3 Dispositif d entra nement de vol et formation sur simulateur de S 92A 61 1 18 Renseignements suppl mentaires ss s sssessesesseresssestesesessesteresesresenrerrsresesrereses 61 1 18 1 Proc dures d urgence et gestion des situations d urgence 61 LAS G g ra hites et de ne EE ne en tte 61 118 12 Principes d laboration des proc dures en cas de situations anormales et TUTE TICS ER ve dans ten aut vars men nee Tele deteste tetes 62 1 18 1 3 Manuel de vol de l h licopt re du S 92A sis 65 118 14 Perte de pouss e du rotor de queue 70 1 18 1 5 Autorotation de l h licopt re nn trentaine 71 118 16 Comparaison des proc dures en cas de panne BTP 73 1 18 1 7 SOP de Cougar H R OPIErS en etes 74 118 18 Liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters cseeeesesseeeeeees 75 118 19 Gestion de la situation d urgence par l quipage de conduite NOT E cs ee ER pda 77 1 18 2 Formation en gestion des ressources de l quipage ssessesesesrereererisseresrereses 82 1 18 21 Objectif d la ERNEST EAE RER 82 1 18 2 2 R glement canadien concernant la CRM nantes 83 1 18 2 3 Formation en CRM de Cougar Helicopters ss me ann de em eis 86 TEA Tyin de a CNM iae N E dr 87 1 18 25 volution r cente de daniel en tt MAS 89 118 26 Meilleures pratiques en mati re de CRM 89 1 18 2 6 1 Gestion des t ches et de la charge de travail et gest
277. ns d urgence sont pr sent es la fin de la proc dure Voici ce que dit le RFM propos des anomalies de fonctionnement de la BTP Traduction Les indicateurs de temp rature et de pression et le d tecteur de particules BTP devraient fournir suffisamment d indices au pilote pour que ce dernier puisse prendre une d cision clair e en cas de probl me touchant la BTP BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 65 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le paragraphe qui suit demande au pilote de rester vigilant aux sympt mes suivants car ils constituent les signes de panne imminente de la BTP 1 Voyant de d tecteur de particules d un train d engrenages 2 Indication de faible pression d huile ou avertissement MGB OIL PRES 3 Indication de temp rature d huile lev e ou avertissement MGB OIL HOT 4 Augmentation de puissance n cessaire pour maintenir un couple et une vitesse constants 5 Mouvements de lacet brusques 6 Sifflement grincement ou bruit inhabituel provenant de la transmission principale Cette section du RFM pr cise galement que la combinaison de plusieurs sympt mes doit tre per ue comme l indication vidente d une panne BTP imminente Le manuel ajoute que lorsque le pilote soup onne une panne BTP imminente la premi re chose faire est d atterrir avant que la panne se traduise par un grippage de la BTP ou une perte d entra nement du rotor principal ou du rotor de queue Le RFM ne pr cise pas
278. ns le cas pr sent le filtre huile de la BTP du CHI91 avait t remplac 11 fois La pr sence de peinture grise retrouv e sur les crous des cuves de filtre de la BTP inspect s apr s l accident d montre que seuls les crous d origine ont t utilis s et qu aucun nouvel crou n a t install comme le pr voyait AMM r vis en vigueur Le grippage occasionne une augmentation de la friction Cette friction suppl mentaire emp che le serrage initial des crous Les crous et goujons de l h licopt re de Cougar taient suffisamment endommag s pour compromettre le serrage initial lors de l installation Le serrage insuffisant a fait augmenter la charge cyclique subie par les goujons en cours d utilisation et a provoqu l apparition et la propagation de criques de fatigue des endroits soumis des contraintes lev es tel que le fond du premier filet en prise et le rayon de dentelure La crique s est ensuite 122 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE propag e un deuxi me goujon en raison de l aggravation des contraintes d coulant du sectionnement du premier goujon Les deux goujons se sont sectionn s en vol ce qui a entra n une perte d huile subite dans la BTP Le d montage de la BTP de l h licopt re CHI91 a permis aux enqu teurs de conclure que la perte de lubrifiant a entra n une panne catastrophique du pignon d entra nement du rotor de queue laquelle a provoqu la perte d entra n
279. ns les manuels de vol RFM des renseignements pr cisant que leurs h licopt res ont d montr une capacit poursuivre le vol en toute s curit apr s que l quipage de conduite a d cel une panne du circuit de lubrification ou une perte de lubrifiant en utilisant uniquement l huile r siduelle du circuit Cette capacit est couramment appel e dur e de fonctionnement sec Il s agit d un param tre pr cieux qui peut aider les pilotes lors d une situation anormale ou d urgence impliquant la BTP Comme il n est pas obligatoire de mentionner la dur e de fonctionnement sec dans le RFM certains constructeurs ne communiquent pas cette information aux pilotes que ce soit dans la proc dure d urgence applicable ou dans la rubrique du RFM qui traite des limites et des performances de l a ronef la suite de l accident de Cougar Helicopters la rubrique consacr e aux probl mes de fonctionnement de la BTP du S 92A a t modifi e de mani re inclure un nonc informant les pilotes qu une perte totale d huile de BTP peut entra ner une panne de la BTP dans un d lai inf rieur 10 minutes Le fait de mentionner une dur e limite de fonctionnement sec dans le manuel de l h licopt re peut appuyer la n cessit d adopter un profil de vol recommand lors d une perte de lubrifiant De plus cette information peut influencer la prise de d cision du pilote quant la n cessit d atterrir d urgence dans
280. ns normales anormales et d urgence Conform ment l article 724 115 des NSAC le paragraphe 8 6 du MEC de Cougar Helicopters pr cise qu il faut Traduction minimiser l instruction li e aux composants et aux syst mes que l quipage de conduite ne peut contr ler influencer ou faire fonctionner Conform ment aux r glements la formation technique au sol doit se faire de fa on annuelle La formation initiale et p riodique au sol doit comprendre de l instruction sur l utilisation des syst mes de l h licopt re sur les limites du MEC ainsi que sur les SOP et les t ches du pilote aux commandes et du pilote qui n est pas aux commandes pour les proc dures normales anormales et d urgence de l h licopt re La formation au sol doit comporter des examens d valuation ax s sur les performances et mettre l accent sur le fonctionnement normal anormal et d urgence des syst mes et quipements de bord de l h licopt re 67 NSAC 724 115 Programmes de formation oF Ce simulateur synth tique est mont sur une plateforme mobile et poss de un syst me de visualisation ce qui lui permet de servir la totalit de la formation vue et au PPC 69 Dans les NSAC l article 724 115 Programmes de formation pr cise ce qui suit Les programmes doivent minimiser l instruction li e aux composants et aux syst mes que l quipage de conduite ne peut contr ler influencer ou faire fonctionner BUREAU DE LA SECURITE DES T
281. nsi am liorer les communications internes et optimiser les mesures de s curit 4 1 4 2 Utilisation du casque par les pilotes Cougar Helicopters Inc a mis en uvre un programme de partage des frais facultatif visant augmenter l utilisation du casque La direction a accept de payer une partie des frais tout pilote voulant se procurer un casque de marque et mod le r glement s Le mod le retenu doit comprendre une visi re de protection L exploitant a indiqu qu environ 64 de ses pilotes ont particip au programme 4 1 43 Syst me d enregistrement des quipements de survie Cougar Helicopters a mis en place un syst me d enregistrement des quipements de survie SEES qui permet de conna tre les op rations de maintenance planifi es et effectu es concernant les gilets de sauvetage les combinaisons les casques et les radiobalises portatives des pilotes et des quipes de recherche et de sauvetage SAR 4 1 4 4 Tenue des quipages Cougar Helicopters a uniformis la tenue des quipages de conduite pr sent tous les pilotes portent soit une combinaison en Nomex sp cifi e soit une combinaison de survie sp cifi e selon les op rations auxquelles ils prennent part 4 1 4 5 Nouveau gilet de sauvetage des quipages Cougar Helicopters a mis en service un nouveau gilet de sauvetage Le gilet pour quipages d h licopt res HV 35C comporte une bordure r fl chissante un couteau un miroir signaux un
282. nt Plusieurs des plateformes en haute mer sont plus de 2 heures de vol et de nouveaux projets d exploitation p troli re sont pr vus encore plus loin des c tes BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 163 MESURES DE S CURIT Selon l information disponible d autres h licopt res sont d sormais en mesure de fonctionner sec au del de 30 minutes Il est peut tre actuellement possible d un point de vue technique et viable sur le plan conomique de produire un h licopt re qui puisse fonctionner plus de 30 minutes apr s une perte importante d huile de la BTP En cons quence le Bureau recommande que La Federal Aviation Administration r value l exigence impos e aux h licopt res de transport de cat gorie A selon laquelle ces derniers doivent pouvoir fonctionner avec une bo te de transmission principale sec pendant 30 minutes A11 02 4 2 2 Amerrissage s curitaire et vacuation r ussie Les op rations extrac ti res de transport par h licopt re de passagers entre la c te et les plateformes de forage ont lieu sachant qu en cas d urgence l h licopt re pourrait tre forc d atterrir ou d amerrir Dans cette perspective la vie et la s curit des passagers et des membres d quipage doit constituer la priorit absolue La plupart des h licopt res qui desservent l industrie du p trole et du gaz en haute mer y compris le S 92A sont munis d un dispositif de flottaison d urgence DFU q
283. nt a d pass 654 grammes et la temp rature corporelle de ce dernier a rapidement chut L infiltration d eau a probablement t caus e en partie par un d faut d tanch it de la combinaison autour du visage tanch it de la capuche et des poignets bande de serrage au niveau des poignets ce d faut tenant au fait que la combinaison du survivant tait trop grande 1 15 10 Examen des normes r gissant les combinaisons pour passagers d a ronef Le comit de ONGC charg d tudier les combinaisons de survie est compos de repr sentants des organismes de r glementation de fabricants de syndicats et d exploitants Ce comit met en place un processus d examen p riodique concernant les combinaisons pour passagers d h licopt re habituellement tous les 5 ans ou selon les besoins Il tient compte des nouvelles donn es en la mati re des d couvertes technologiques et des techniques d essai novatrices puis modifie les normes en cons quence La derni re r vision des normes a t promulgu e en 1999 1 15 11 Combinaisons pour passagers d a ronef et dimensions des hublots La combinaison E 452 a t con ue pour s ajuster sur la plupart des travailleurs de l industrie p troli re en mer Selon les mesures anthropom triques effectu es la largeur maximale du bassin mesur e au niveau des hanches en position debout avec des v tements de travail sans combinaison de la plupart des travailleurs de l indus
284. nt du bouton de la partie frontale a t modifi Il comporte une bride et une l vre sur laquelle le bouton est mont L appareil a t prouv une pression correspondant une profondeur de 75 m et il est fabriqu partir de mat riaux ignifuges BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 161 MESURES DE S CURIT 4 1 12 Mesures prises par la Commission d enqu te sur la s curit des h licopt res extrac tiers Le 8 avril 2009 l Office Canada Nouvelle cosse des hydrocarbures extrac tiers C NLOPB a mis sur pied une commission d enqu te sur la s curit des h licopt res extrac tiers OHSI pour faire enqu te rapport et formuler des recommandations sur a les exigences relatives aux plans de s curit pour les exploitants et le r le qu ils jouent pour veiller ce que leurs plans de s curit approuv s par l Office sont suivis b les obligations des exploitants d h licopt re en mati re de recherche et de sauvetage impos es par la loi les r glementations et les responsabilit s contractuelles c le r le du C NLOPB et d autres organismes de r glementation en vue d assurer la conformit aux obligations l gales en mati re de s curit des employ s 4 1 13 Mesures prises par Flight Safety International Flight Safety International a modifi sa formation au sol initiale et p riodique ainsi que sa formation sur simulateur pour bien souligner que les sondes de temp rature de l huile de la BTP
285. nt la manipulation et la maintenance des 45 Rapport du BCSA n 85 H54001 dat du 20 mars 1985 46 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE combinaisons de survie le point 11 de l appendice C de la norme 625 du RAC pr cise que l quipement de secours et de survie doit tre r vis aux intervalles recommand s par le constructeur l poque de l accident Cougar Helicopters n avait pas mis en place de calendrier d entretien officiel assorti d inspections r guli res concernant les combinaisons de survie des pilotes et les quipages taient charg s d inspecter eux m mes leurs combinaisons la suite de l accident une inspection visant les combinaisons de survie a r v l que 16 tenues sur 25 taient inutilisables et cinq d entre elles n cessitaient des r parations importantes On a constat que certains pilotes n inspectaient pas fond leurs combinaisons et que certains d fauts ne pouvaient pas tre d cel s facilement au moyen d une inspection visuelle rapide Les deux pilotes portaient des gilets de flottaison externes de couleur orange type Mustang num ro de mod le MD1127 Le gilet Mustang utilis par les pilotes de Cougar Helicopters est un gilet de sauvetage gonflable compartiments double et port constant assurant une flottabilit de 37 livres Le gilet Mustang a une capacit de redressement automatique Il est dot d un syst me de gonflage manuel
286. nt que le plafond et la plateforme moteur avec la transmission ont comprim le fuselage au point de le d chirer au niveau des fen tres et de tordre des appuie t te vers l avant L absence de blessures par cartelement semble indiquer que les passagers ont pris la position de s curit comme on leur avait enseign et que cela s est av r efficace pour pr venir des blessures la partie sup rieure du corps Les blessures les plus importantes subies par les passagers taient des fractures des membres inf rieurs La fracture des os longs des membres inf rieurs exige normalement une force sup rieure celle de 5 3 8 6 g indiqu e par le m canisme d absorption des si ges Il est donc possible qu elles aient t provoqu es par la combinaison de l acc l ration verticale et du soul vement brutal du plancher de la cabine Les occupants qui sont rest s dans l pave sont morts noy s L occupant du si ge 1A qui a t retrouv mort la surface avait des fractures ouvertes aux jambes ce qui co ncide de fa on g n rale aux types de blessures des autres occupants Il est possible que cette victime ait d boucl sa ceinture avant l impact mais l absence de blessures sur le haut du corps et le type de blessures g n rales aux membres inf rieurs laissent penser qu elle tait probablement attach e sur son si ge avec le harnais de s curit au moment de l impact 14 La position de s curit a pour but d emp cher l
287. ntage 124 De temps autre des avionneurs publieront des documents dans le but d optimiser le niveau de s curit des vols ou de communiquer des avis ou des consignes particuli res Les documents en question peuvent tre des bulletins de service des bulletins de service d alerte ASB des lettres de service des lettres a tous les exploitants etc Le type de document publi d pend de l valuation de l urgence ou de la gravit des renseignements expos s telle qu elle est faite par l metteur le bulletin ASB ayant la priorit la plus lev e Par contre il incombe aux propri taires et aux exploitants de d terminer s ils doivent ou non se conformer ces documents car l organisme de r glementation ne rend pas la conformit obligatoire Seules les consignes de navigabilit qui sont mises par l organisme de r glementation doivent tre respect es comme il se doit 102 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE peu pr s trois mois et demi apr s le SSA Sikorsky a publi Il ASB 92 63 014 l intention de ses clients en date du 28 janvier 2009 Le bulletin pr voyait ce qui suit Traduction Un dommage aux goujons de montage de filtre huile qui passe inaper u peut entra ner la rupture des goujons Des proc dures am lior es sont actuellement incorpor es dans le manuel de maintenance dans le but d aider le personnel mieux rep rer les dommages aux goujons de montage Pour re
288. ntation de la temp rature de l huile Les pilotes se sont donc fi s tort la temp rature d huile de la BTP qu ils ont consid r e comme tant l indication secondaire d une d faillance de BTP imminente Au moment o l quipage du CHI91 s est rendu compte qu une pression d huile de la BTP inf rieure 5 livres par pouce carr e 1b po justifiait d atterrir imm diatement le commandant de bord a cart la solution de l amerrissage moins de percevoir d autres indications convaincantes comme des bruits ou des vibrations inhabituels En voulant s acquitter des t ches du pilote aux commandes PF et de plusieurs des t ches du pilote qui n est pas aux commandes PNF le commandant de bord s est impos une charge de travail excessive qui a retard l ex cution de la liste de v rifications et qui l a emp ch de prendre en compte les indices critiques dont il disposait Les pilotes avaient appris lors de la formation initiale et p riodique sur simulateur de S 92A qu une d faillance de bo te de transmission serait progressive et syst matiquement pr c d e de bruits et de vibrations ce qui a sans doute contribu la d cision du commandant de bord de poursuivre le vol en direction de CYYT Au lieu de poursuivre la descente et d amerrir conform ment aux consignes du RFM les pilotes ont mis l h licopt re en palier 800 pieds au dessus du niveau de la mer asl en utilisant un r glage
289. nts de S 92A qu elle prenait en compte le CCS 92A AOL 09 0008 et non le SSA S 92A 08 006 qui renvoyait des modifications du RFM que la Federal Aviation Administration n avait pas encore approuv es Comme l AESA pensait que certains exploitants pourraient consid rer le SSA comme tant obligatoire et non comme un simple pr avis de projet de modification elle a demand ses exploitants de continuer d appliquer les proc dures d crites dans le RFM approuv Le 8 octobre 2009 l AESA a mis la AD 2009 0217 E Main Rotor Drive Main Gearbox MGB Lubrication System Filter Components One Time Inspection Cette AD urgente exigeait une inspection unique des l ments filtrants principaux et secondaires dans le but de d celer tout dommage ventuel et dans le cas o un filtre aurait pr sent des dommages le remplacement des goujons de la cuve de filtre et des l ments filtrants touch s Cette AD a t annul e le 21 d cembre 2009 lorsque l AESA a adopt la AD 2009 25 10 de la FAA Le 26 janvier 2010 l AESA a amis la AD 2010 0015 Main Rotor Drive Main Gearbox MGB Filter Bowl Assembly Replacement Cette AD demandait l ex cution des mesures suivantes sous r serve qu elles n aient pas d j t prises Traduction 1 Au cours des 100 prochaines heures de vol ou des 60 prochains jours selon la premi re ch ance apr s la date d entr e en vigueur de la pr sente AD remplacer la cuve de filtre d
290. oc dures d urgence normalis es propre Cougar Helicopters Le commandant de bord avait suivi le cours FES initial de 5 jours au Marine Institute de St John s le 5 f vrier 2005 et sa qualification avait t renouvel e le 7 janvier 2008 la suite d une s ance d EEHI de 7 heures effectu e au cours d une seule journ e Sa qualification tait valide jusqu au 7 janvier 2011 Le commandant de bord tait bon nageur Lorsqu il a t engag par Cougar Helicopters le copilote a suivi une FES de 40 heures sur 5 jours Survival Systems Training qui a pris fin le 13 juin 2008 Sa qualification tait valide jusqu au 13 juin 2011 Il avait t pilote des Forces canadiennes et avait d j suivi plusieurs formations EEHI sur Sea King Survival Systems Training Ltd auparavant Le copilote tait bon nageur La compagnie incite ses pilotes prendre place dans ce qui tient lieu de poste de pilotage dans le simulateur EEHI mais ils ne sont pas tenus de le faire Ainsi un pilote peut r ussir le cours m me s il n a pas fait d exercices d vacuation partir de l un des si ges pilote 115 6 Normes et r glements actuels sur les combinaisons pour passagers d a ronef Afin d obtenir aupr s de Transports Canada une homologation pour usage maritime des combinaisons de survie port constant et une homologation pour usage a ronautique des combinaisons pour passagers d h licopt re la combinaison de survie flottante Na
291. oler une vitesse n cessitant une puissance minimale La descente doit se faire avec un r glage de puissance r duit mais avec suffisamment de couple pour entra ner la transmission La directive suivante a galement t fournie avant la r vision du RFM Traduction La temp rature de la BTP les manom tres et le d tecteur de particules fournissent au pilote les indices n cessaires pour diagnostiquer une panne de BTP et prendre les mesures correctives pertinentes Les v nements r cents pris en compte par le SSA incluent un incident survenu en janvier 2008 au cours duquel le module d entr e de la BTP d un S 92A voluant pr s de Sarawak Malaisie a subi une surchauffe qui a entra n une fuite d huile lente Le jour de cet incident l quipage de conduite a re u des indications de temp rature d huile BTP lev e et de pression d huile BTP basse accompagn es d une odeur de br l l quipage a donc d cid de faire un atterrissage de pr caution Avant cet incident en avril 2005 l adaptateur cannel Vespel d un syst me d entra nement de pompe huile de BTP d un autre S 92A exploit en Norv ge avait subi une d faillance qui avait t signal e au pilote sous la forme d un message de pression d huile BTP basse L h licopt re se trouvant proximit d une plateforme p troli re les pilotes avaient proc d un atterrissage de pr caution Dans un cas comme dans l autre la BTP n a pa
292. ombinaisons pour passagers d a ronef Pour que les travailleurs des plateformes p troli res en mer disposent d une seconde combinaison de survie certaines combinaisons pour passagers d a ronef comme la E 452 ont t con ues pour satisfaire la fois aux normes r gissant les combinaisons flottantes et aux normes r gissant les combinaisons pour passagers d h licopt re Les exigences de ces normes en mati re de flottabilit et de protection thermique se recoupent norm ment La combinaison constitue donc un compromis entre deux applications tr s diff rentes L vacuation type d une plateforme p troli re en mer se d roulerait dans des conditions m t orologiques particuli rement mauvaises et les moyens de sauvetage pourraient tre retard s pendant plusieurs heures Par contre l amerrissage ou l crasement d un h licopt re aurait lieu dans des conditions de vol acceptables ce qui veut dire que les moyens de sauvetage pourraient intervenir dans des d lais plus raisonnables De plus en cas d amerrissage les occupants d un h licopt re peuvent tre appel s passer par des petites ouvertures pour vacuer l h licopt re Or si leur combinaison est trop encombrante ou si sa flottabilit est telle qu ils ne parviennent pas se d placer dans l h licopt re immerg l vacuation peut devenir impossible Une personne de forte corpulence qui porte la combinaison pour passagers d a ronef actuelle et
293. omportant pas de couleurs hautement visibles afin de r duire les risques de distraction inh rents aux ph nom nes de r flexion qui se produisent sur des surfaces du poste de pilotage Cougar Helicopters avait choisi la combinaison Viking PS4177 car celle ci offrait une protection en cas d immersion dans l eau tout en tant suffisamment souple pour permettre aux pilotes d ex cuter les t ches du poste de pilotage et elle pr sentait peu de risques de r flexion dans le poste de pilotage voir la photo 12 Le mod le Viking P54177 est un concept des forces a riennes qui a t modifi afin de r pondre aux exigences du march de l aviation commerciale Il n a pas t test et il n est pas tenu de l tre selon les normes applicables aux combinaisons pour passagers d a ronef qui sont nonc es par ONGC lequel exige des combinaisons plus paisses dot es d une plus grande flottabilit et d une isolation thermique sup rieure ae Dans un rapport d accident du AAIB n 7 2008 portant sur l accident d un h licopt re SA365N d Aerospatiale immatriculation G BLUN les enqu teurs ont fait tat des avantages conf r s par les combinaisons de survie tanches haute visibilit et ont recommand 2008 036 AESA de rechercher un moyen d am liorer la visibilit des combinaisons de survie port es par les quipages de conduite le but tant de faciliter le rep rage des personnes frapp es d incapacit la s
294. on rareori ee Re NN a TR A AOA 152 Mesures de s c rit neac ienirt asiain erena aia ies 153 4 1 Mesures PERS SUN ER Ge NO a E mama s 153 4 1 1 Mesures prises par le Bureau de la s curit des transports du Canada 153 41 11 Avis sur la s curit a rienne A09A0016 D2 A1 ss 153 41 1 2 Avis sur la s curit a rienne A09A0016 D3 A1 A2 A3 esseere 153 41 13 Avis sur la s curit a rienne A09A0016 D1 A1 s ssssessssssssressesseresesessesresesessese 154 41 14 Avis sur la s curit a rienne A09A0016 D4 AT oo ee eeeeneee ee ceeeeeeeee 154 4 1 2 Mesures prises par la Federal Aviation Administration 154 41 21 Bulletin sp cial d information de la navigabilit a rienne SW 09 19 154 41 22 Consigne de navigabilit urgente 2009 07 53 154 412 3 R visions du RFM du SA os visisstssencteisecdsewsusubveseicvesnsidtehsbassteddnabacacsessoavasiusiooen y 155 41 24 Consigne de navigabilit AD 2009 25 10 155 41 25 Consigne de navigabilit AD 2010 10 03 155 4 1 3 Mesures prises par l Agence de s curit a rienne europ enne eee 156 4 1 4 Mesures prises par Cougar Helicopters Inc 156 4141 Am lioration du DGG 5s enire eii e iere entre nantes 156 4142 Utilisation du casque par les pilotes sn tannins 157 4 1 4 3 Syst me d enregistrement des quipements de survie s sssssesssesesrerreresesses 157 ATAA Tenuedes gquipag Ss sn i ia an T E TaS ia EES EEEa 157 4 1 4 5 Nouveau gilet de sauvetage
295. on sur le c t Le rapport final a recommand d am liorer les dispositifs de flottaison de mani re faire adopter l h licopt re une attitude de flottaison sur le c t dans le but d augmenter les chances de survie des occupants mais il a aussi soulign la n cessit de d velopper de nouveaux dispositifs de flottaison et d approfondir les recherches dans le domaine Le rapport a galement mis en avant le fait que pour l installation sp cifique retenue dans le cadre de l tude de conception initiale rattrapage conforme au EC225 la surcharge associ e l ajout de dispositifs de flottaison suppl mentaires supposerait le retrait d au moins deux passagers de l appareil ou le retrait d une quantit de carburant quivalente Il serait galement compliqu d att nuer les risques de d ploiement accidentel des dispositifs en vol un niveau convenable Enfin les co ts de d veloppement li s un concept de rattrapage efficace de ce type ont t estim s plusieurs millions d euros L AESA a n anmoins fait remarquer que d autres agencements de DFU pourraient apporter des avantages similaires sans entra ner le niveau d inconv nients mentionn dans cette tude 1 18 4 4 Caract ristiques et d veloppement des composants des DFU Outre les recherches consacr es aux configurations de DFU le BST a tudi d autres initiatives connexes Les DFU qui quipent le S 92A l un des h licopt res les plus modernes cer
296. ont probablement rest s conscients pendant une courte p riode mais ils ont t dans l incapacit de r agir en raison de l impact et du choc hypothermique Ils ont fini par manquer d air et se sont noy s avant d avoir pu vacuer l h licopt re qui tait en train de sombrer rapidement Faits tablis quant aux risques Les normes de certification des giravions de la cat gorie A n exigent pas une capacit de fonctionnement continu s curitaire de 30 minutes apr s une panne qui provoque une perte de lubrifiant de BTP si cette panne est consid r e comme extr mement 2 rare ce qui met en danger les passagers et l quipage Dans le cas des op rations en haute mer y compris des op rations qui ont lieu sur la c te est du Canada une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes concernant la BTP ne suffit pas pour atteindre une zone d atterrissage s re ce qui fait courir des risques d amerrissage forc Une connaissance inappropri e des syst mes augmente le risque que les pilotes s appuient sur des connaissances acquises ant rieurement en conditions anormales et d urgence Ce raisonnement peut donner lieu des erreurs d interpr tation involontaires concernant les sympt mes li s au mauvais fonctionnement d un syst me La d cision de ne pas qualifier des interventions imm diates en tant que v rifications de m moire dans la proc dure suivre en cas de mauvais fonctionnement peut retarder l ex cution
297. opt re accident ainsi que sur certains goujons de montage retir s d autres appareils de Cougar Helicopters L usure constat e sur ces goujons aurait t d tect e sous un grossissement de 10 fois et sur certains goujons les dommages auraient t visibles sans grossissement voir la zone encercl e sur la photo 15 L examen effectu par le BST a donn penser que les crous et goujons de montage de l appareil accident avaient accumul suffisamment d usure par frottement pour emp cher l application ad quate du serrage initial durant l installation Le serrage initial insuffisant a fait augmenter la charge cyclique subie par les goujons de montage en cours de service et a conduit l apparition et la propagation des criques de fatigue L examen des nouveaux goujons de montage par le BST a r v l que m me si les goujons de montage ont t fabriqu s avec un enduit destin pr venir le grippage une usure est apparue apr s la premi re installation d un crou et plus les op rations de d pose et de r installation de l crou en question taient fr quentes plus la d t rioration s aggravait La cuve du filtre huile BTP de l h licopt re en cause et d au moins trois autres appareils de Cougar Helicopters tait fix e au moyen d crous de fixation recouverts d un r sidu de peinture grise appliqu e au moment de la fabrication de la BTP fu HAINE LL se Photo 15 Goujon retir d
298. orelle chute en deca de 24 C La temp rature du corps du survivant tait tomb e a 29 8 C et son rythme cardiaque tait irr gulier Cette perte de temp rature corporelle est Fiche des blessures des passagers e Si ge blanc 2A aucun passager Si ges bleus aucune blessure importante avant le d c s 2B 4B 4D 6A 6D 7A et 7D Si ge jaune blessures mineures 6B contusion l paule droite Si ges orange os fractur s et autres blessures OA plusieurs fractures au visage et aux deux bras blessures la poitrine et h morragie interne OD plusieurs fractures au visage une fracture de la hanche droite blessures la poitrine 1A fracture ouverte la jambe gauche 2D fracture ouverte au c t gauche de la machoire 3B fracture et dislocation de la cheville gauche 3D fracture clatement du disque intervert bral fracture de la cheville droite blessures la poitrine 5B fractures ouvertes aux deux jambes 5D lac ration de la l vre fracture de la cheville gauche 7B fracture ouverte la jambe gauche lac ration de la l vre inf rieure 7C fracture de la cheville gauche contusions la cheville droite c Case ajcargo Zone dp rampe Figure 10 Tableau des blessures des occupants survenue apr s une exposition dans l eau froide des temp ratures de 0 1 C 0 3 C pendant environ une heure et vingt minutes ce qui correspond une diminution
299. ou des SOP de Cougar Helicopters Il a d utiliser une version ant rieure de la proc dure du RFM ou un exemplaire personnel modifi de la liste de v rifications Pourtant seules des diff rences mineures ont t relev es entre la proc dure ex cut e par les pilotes et la proc dure du RFM pertinente Cet cart n a pas t consid r comme tant un facteur contributif dans l accident Les pilotes ont mal diagnostiqu l urgence car ils connaissaient mal le circuit de lubrification de la BTP et ils s attendaient trop ce qu une perte d huile entra ne une augmentation de la temp rature de l huile Par exemple les discussions entre les pilotes concernant la possibilit d un probl me de pompe et d une lubrification par barbotage indiquent que les pilotes ne se souvenaient pas que la BTP de l h licopt re tait quip e de deux pompes huile ind pendantes De m me plusieurs reprises les pilotes ont fait allusion la temp rature d huile de la BTP et au fait que comme elle n augmentait pas il devait toujours y avoir de l huile dans le circuit de lubrification Les pilotes se sont donc fi s tort la temp rature d huile de la BTP qu ils ont consid r e comme tant l indication secondaire d une d faillance de BTP imminente Cette r action montre la pr sence d une faille potentielle dans les connaissances du circuit de lubrification de la BTP ou dans la formation des pilotes Lorsque l on con oi
300. ou des deux ph nom nes simultan s de nombreux pilotes savent que la perte de lubrification se traduit par une augmentation de la temp rature et que ce ph nom ne est consid r comme l indication secondaire d un probl me r el Pour un h licopt re une panne BTP imminente est une situation critique Dans un v nement r cent concernant un h licopt re de taille similaire voluant en Mer du Nord la BTP est tomb en panne et le pilote a imm diatement perdu le contr le de l appareil L h licoptere s est cras en mer et il n y a pas eu de survivants L quipage n a re u aucun message indiquant que la BTP tait sur le point de tomber en panne et la situation s est d grad e si rapidement qu il a tout juste eu le temps de lancer un appel de d tresse oF Dans le jargon industriel l expression fonctionnement sec fait r f rence la capacit de la BTP pouvoir continuer de fonctionner avec uniquement de l huile r siduelle voir galement la section 1 18 5 1 85 R f AAIB EW C2009 04 01 66 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le RFM du S 92A fournit les directives suivantes concernant les pannes de BTP possibles Traduction Descendre une altitude permettant d atterrir rapidement en touchant le moins possible la puissance et adopter une vitesse exigeant une puissance minimale Effectuer la descente avec une puissance moteur r duite tout en conserv
301. ougar Helicopters Inc Cougar Helicopters d colle 9 h 172 de l a roport international de St John s CYYT Terre Neuve et Labrador selon un plan de vol aux instruments destination des plateformes de forage Sea Rose et Hibernia Le commandant de bord occupe le si ge droit et est aux commandes PF Le copilote occupe le si ge gauche et n est pas aux commandes PNF Peu apr s le d collage l quipage modifie le plan de vol et obtient l autorisation d aller d abord Hibernia puis ensuite Sea Rose 9 h 32 l quipage met l appareil en palier 9000 pieds au dessus du niveau de la mer asl et r gle la puissance 70 du couple moteur couple obtenant une vitesse indiqu e de 112 n uds L appareil devait arriver Hibernia 10 h 40 1 1 3 D tection de la panne et descente 9 h 45 min 5 l enregistreur de donn es de vol FDR enregistre une baisse de pression d huile de la bo te de transmission principale BTP sous le niveau normal situ entre 45 et 70 livres par pouce carr lb po Dans la seconde suivante le voyant d avertissement jaune MGB OIL PRES pression d huile de bo te de transmission indiquant une faible pression d huile s allume momentan ment puis s teint quand le voyant d alarme rouge MGB OIL PRES s allume Le voyant d alarme rouge MGB OIL PRES est accompagn d un message d alarme sonore GEARBOX PRESSURE GEARBOX PRESSURE pression bo te de transmission Dans les secondes qu
302. p enne de la S curit A rienne revoient les normes de certification concernant l arr t automatique des enregistreurs de bord dans les dix minutes qui suivent l impact lors d un crasement en vue d inclure une r f rence sp cifique interdisant l utilisation d interrupteurs inertie comme solution pour r pondre la recommandation du document ED112 mis par le groupe de travail 50 de l EUROCAE La r glementation canadienne en vigueur ne refl te pas cette philosophie Le probl me des interrupteurs inertie n est pas unique aux h licopt res Une r cente enqu te du BST A07A0134 propos d un accident l atterrissage a tabli que l interrupteur inertie avait coup pr matur ment l alimentation lectrique du CVR lors de l impact initial au sol Les conversations et les bruits subs quents dans le poste de pilotage pendant la sortie de piste et l vacuation subs quente de l avion n ont pas t enregistr s Au moment de la certification du S 92A l installation d un CVR FDR combin c d un MPFR r pondait aux normes de certification pertinentes Le S 92A peut recevoir un second MPFR mais la conception de l h licopt re est telle que m me si deux MPFR avaient t install s l interruption de courant aurait galement alt r le fonctionnement du second MPFR L absence de donn es FDR et CVR pendant la derni re phase du vol de l h licopt re accident a nui au travail des enqu teurs pour compre
303. p rature corporelle d un survivant qui passe 1 heure et 20 minutes dans une eau 0 2 C avec une combinaison remplie d eau est de 35 4 C sous r serve que les tremblements de la personne soient normaux Cependant la suite d un trauma ou d une perte de temp rature corporelle d environ 5 C 9 les tremblements peuvent devenir anormaux et entra ner des pertes de temp rature corporelles plus marqu es Le MSEF suppose une immersion en eau calme mais le vent et les vagues peuvent r duire les d lais de survie2021 et accentuer la d perdition calorifique d un pourcentage pouvant aller jusqu 37 22 23 Des tudes men es avec 228 travailleurs de l industrie p troli re ont montr que leur dur e d apn e moyenne dans une eau 25 C est de 37 secondes 4 Les chercheurs ont conclu que l incapacit retenir sa respiration expliquait le taux de d c s de 15 50 dans les cas d amerrissages forc s d h licopt re Plus la temp rature de l eau est basse plus la dur e d apn e moyenne diminue Lorsque la temp rature de l eau est pr s du point de cong lation la dur e de l apn e baisse consid rablement pour se situer entre 5 et 10 secondes Les membres d quipage et les passagers du vol CHI91 ont subi un choc hypothermique brutal lorsque l h licopt re s est enfonc dans les eaux de l Atlantique Nord 0 2 C Le choc hypothermique repr sente la principale cause de noyade des membres d q
304. par la r vision 13 de l AMM ou qu ils n avaient pas accord l attention voulue aux proc dures tant donn que les nouvelles proc dures permettaient de d celer l usure des filets il convient de dire que la plupart des exploitants de S92 A y compris Cougar Helicopters n ont pas mis en uvre les nouvelles proc dures de maintenance demand es par la r vision 13 de l AMM et que de ce fait les goujons endommag s des cuves de filtre n ont t ni d cel s ni remplac s Comme ces proc dures de maintenance taient obligatoires le faible taux de conformit s explique peut tre par le fait que certains exploitants n ont pas parfaitement saisi la raison d tre des proc dures am lior es et la n cessit de rep rer et de remplacer les goujons endommag s Autrement dit ils n ont pas pris conscience que le sectionnement des goujons de montage des cuves de filtre entrainerait une perte totale d huile incontr lable qui finirait par provoquer la panne de la BTP 2 3 Panne de la BTP du CH191 2 3 1 G n ralit s Les surfaces en alliage de titane peuvent subir une usure par frottement dans certaines conditions notamment lorsqu on d pose ou qu on installe un crou chaque op ration de ce type le grippage de l alliage s accentue Le nombre total de d poses et d installations de l crou aurait accentu les conditions d usure de m me que le fait d utiliser le m me crou chaque op ration d installation Da
305. pendant 30 minutes apr s un impact de projectile et une perte de lubrifiant totale La FAA tait donc d avis que l industrie des giravions pourrait dans son ensemble concevoir et fabriquer des syst mes d entra nement rotor commerciaux r pondant aux normes de s curit les plus rigoureuses Cette d marche s est sold e par l int gration l alin a 29 927 c 1 d exigences imposant des conditions de d faillance du circuit de lubrification des syst mes d entra nement rotor plus r alistes pour les giravions de la cat gorie A132 Ce r glement tel que propos dans sa version initiale s apparentait beaucoup l exigence militaire am ricaine en ce sens qu il exigeait que des h licopt res certifi s de cat gorie A soient en mesure de voler pendant au moins 30 minutes dans des conditions de puissance limit e apr s que l quipage ait pris conscience de la perte de lubrifiant ayant touch le syst me d entra nement L avis de projet de r glementation de la FAA a t publi le 27 novembre 1984 En ce qui concerne les giravions de cat gorie A vis s l alin a 29 927 c 1 l avis pr voyait ce qui suit Traduction Il est imp ratif de d montrer au moyen d essais que chaque syst me d entra nement rotor pour lequel la d faillance probable d un l ment pourrait entra ner une perte de lubrifiant est capable de continuer de fonctionner m me si cela n est pas sans dommage pendant au moins 30 minutes
306. personnes qui d posaient des messages sur le forum ont d cid de garder l anonymat Par contre d autres personnes comme l un des principaux gestionnaires du programme S 92A de Sikorsky lequel participait r guli rement aux discussions en ligne ont fait le choix de se faire connaitre Pendant plusieurs ann es le sujet traitant de la conformit du S 92A a la partie 29 a t longuement abord par les membres de ce forum D apr s les discussions en ligne il tait clair que les participants savaient que le S 92A ne poss dait pas de capacit de fonctionnement a sec 192 L expression m dia social fait r f rence aux technologies et aux techniques Internet utilis es pour partager des id es et des renseignements pour d battre de sujets divers et b tir un r seau de contacts Source Central Office of information Engaging through social media A guide for civil servants 116 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE L enqu te du BST a r v l qu au moins un gestionnaire principal et plusieurs autres pilotes de Cougar Helicopters passaient r guli rement en revue les messages affich s sur le forum Le contenu d un m dia social tels que les forums Internet peut galement s av rer utile pour jauger les croyances culturelles d un groupe de population donn e comme des pilotes d h licopt re Par exemple certains visiteurs ont pr cis que les discussions les avaient pouss s
307. pour la poursuite du vol en toute s curit En pareilles situations les pilotes n ont pas le temps de chercher ou de consulter une liste de v rifications Lors de la r daction des listes de v rifications d urgence les v rifications de m moire doivent tre clairement indiqu es au moyen d ombrages d encadrements ou de polices de caract res sp ciales 2 Des tudes ont montr que les pilotes oublient souvent des actions de m moire lors des proc dures d urgence en raison des limites de la m moire imm diate et d une vuln rabilit naturelle aux distractions notamment lorsque la charge de travail est lev e74 L ex cution des v rifications de m moire conduit souvent des erreurs dans l identification de la situation d urgence dans le choix de la bonne proc dure et dans l ex cution de la proc dure Parfois des actions apparemment simples ne le sont pas forc ment pour une personne qui est accapar e par une situation de stress intense et dont la capacit a analyser les situations et a trouver des 70 Civil Aviation Safety Authority Australia Draft Advisory Circular 91 100 0 Flight Check Systems 2003 a H Au Line pilot performance of memory items In Proceedings of the 13 International Symposium on Aviation Psychology Oklahoma City Oklahoma 2005 ie J Davies Towards Safer Checklists Pr sent au European Association for Aviation Psychology Annual Meeting Potsdam 2006 7 A Degani et
308. pour ses pilotes ce afin d optimiser la s curit et de renforcer l efficacit des quipages La formation propos e par Cougar Helicopters consistait en des s ances de formation initiale et p riodique mais celles ci ne figuraient pas dans le MEC de Cougar Helicopters Les p riodes de formation initiale ont eu lieu dans un atelier St John s et le but tait de faire participer les pilotes des ateliers internes sur la CRM tous les deux ans Des p riodes de formation p riodique ont t effectu es l occasion de la formation p riodique annuelle sur simulateur dispens e par le FSI Dans le cadre des s ances p riodiques sur simulateur des pilotes le personnel de FSI valuait les connaissances en CRM de chaque pilote et les consignait dans leur dossier de formation Pour tirer profit de la disponibilit des ressources op rationnelles la premi re session de la formation en CRM a consist en un atelier d une journ e et demie anim par un pilote d ambulance arienne de la soci t m re de Cougar Helicopters Les pilotes ont bien assimil le cours Par contre les sessions taient principalement ax es sur les d fis associ s au travail des ambulances a riennes A la suite de cette premi re session la soci t Cougar Helicopters a conclu qu elle devait faire appel aux services d un pilote poss dant les qualifications et l exp rience n cessaires en formation CRM afin d laborer une solution de formation Vinte
309. pre et l air pi g l int rieur de la combinaison La flottabilit propre est souvent obtenue en fabriquant une combinaison partir de mat riaux flottants uniquement Le fait d exiger une flottabilit propre minimale de 70 N comme c est le a La flottabilit disponible au moment de l vacuation repr sente la flottabilit totale de la combinaison une fois enfil e sur le porteur Cela inclut la flottabilit propre des composants et de l air pi g l int rieur mais pas celle des dispositifs gonflables d ploy s 42 175 N quivaut 39 55 livres de flottabilit 43 La flottabilit totale repr sente la flottabilit totale garantie au porteur par tous les dispositifs de la combinaison abstraction faite de l air pi g l int rieur 44 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE cas avec la norme CAN ONGC 65 16 2005 peut donner lieu une combinaison pour passagers d a ronef plus paisse et plus encombrante qu une combinaison qui n a pas satisfaire une flottabilit minimale comme c est le cas avec la norme CAN CGSB 65 17 99 115 7 Combinaisons de survie des quipages de Cougar Helicopters Les deux pilotes du vol Cougar 91 portaient des combinaisons de vol tanches bleues de type Viking quipement de survie Viking num ro de mod le P54177 Le mod le Viking P54177 est une combinaison tanche munie de bandes de serrage tanches en n opr ne aux poignets
310. proc dure 74 R R Padfield Learning to Fly Helicopters TAB Books 1992 72 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE demande aussi au pilote de maintenir le r gime rotor 105 100 pieds au dessus du sol le pilote est cens ex cuter un arrondi afin de r duire la vitesse et le taux de descente et d augmenter le r gime rotor Lorsque la portance commence diminuer et que l h licopt re commence s enfoncer la proc dure demande au pilote de r duire l assiette en cabr 10 maximum Avant la prise de contact le pilote doit tirer sur le collectif pour amortir l atterrissage Un amerrissage forc en mer pr sente des d fis de taille plus sp cialement si l h licopt re est priv de rotor de queue M me si le probl me demeure rare certains exemples montrent que des h licopt res de taille similaire ont subi une perte de pouss e du rotor de queue en pleine mer En 1995 un Super Puma avec son bord deux pilotes et 16 passagers participait des op rations de vol en haute mer lorsqu il a t frapp par la foudre alors qu il traversait des nuages 3000 pieds asl La bo te de transmission du rotor de queue a t arrach e Les pilotes ont imm diatement amorc une autorotation coup les moteurs et amerri en Traduction posant l appareil en douceur en d pit des vagues de six sept m tres de haut et des vents de 56 km h Tous les occupants ont r ussi vacuer l
311. pt re vole au dessus de 2000 pieds toutes les trois minutes lorsqu il vole au dessous de 2000 pieds et toutes les 15 secondes lorsque l quipage actionne le commutateur de d tresse du poste de pilotage Le centre de r gulation Cougar re oit une alerte lorsqu un h licopt re ne transmet plus de rapport actualis 1 17 2 4 Suivi des donn es de vol des h licopt res et syst me de surveillance des cycles de fonctionnement du S 92A Cougar Helicopters a galement mis en place un programme de suivi des donn es de vol HFDM qui exploite les donn es de l enregistreur de donn es de vol et celles du syst me de surveillance des cycles de fonctionnement HUMS de l h licopt re dans le but de contr ler les performances de l quipage de conduite la fin de chaque journ e les donn es de chaque enregistreur sont t l charg es et transf r es la station de travail HFDM o elles sont analys es des fins de contr le de la qualit du vol mais galement dans la perspective de d celer tout cart ventuel par rapport aux proc dures d utilisation normalis e SOP de Cougar Helicopters Au besoin le vol est reproduit sous la forme d une animation qui est ensuite examin e par un comit compos d un analyste de donn es exp riment et de deux pilotes d exp rience Cet examen a pour objectif de cerner les s quences perfectibles et d en discuter avec le pilote en toute confidentialit Les probl mes syst miques rep r s
312. que la BTP subissait une d faillance et le moment o ils ont perdu l entra nement du rotor de queue A 800 pieds asl d altitude et une vitesse de 135 KIAS les pilotes disposaient de suffisamment de temps pour faire un amerrissage contr l avant de perdre l entra nement du rotor de queue Au lieu de poursuivre la descente et d amerrir conform ment aux consignes du RFM les pilotes ont mis l h licopt re en palier 800 pieds asl en utilisant un r glage de puissance et une vitesse sup rieurs ce qui tait exig Ce choix a probablement acc l r la perte d entra nement du rotor de queue et consid rablement r duit la probabilit de r ussir un amerrissage contr l La descente finale a t amorc e environ 3 5 minutes apr s la mise en palier de l h licopt re 800 pieds asl Le d but des variations du r gime rotor l illumination momentan e du voyant du frein rotor et la perte d alimentation lectrique du MPFR ont probablement coincid avec le d but de la d faillance du pignon d entrainement du rotor de queue qui a finalement caus la perte d entrainement de ce rotor Etant donn que la pression d huile de la BTP tait descendue au dessous de 5 lb po avant la descente finale et qu il n tait pas n cessaire d augmenter la puissance pour maintenir l altitude les pilotes ont d recevoir quelques autres indications secondaires p ex bruits plus intenses retour des commandes ou vibrations qui l
313. ques Dans le RFM le pr ambule de la section traitant des pannes de la transmission demande aux pilotes de consulter les indicateurs de temp rature d huile et de pression de la BTP ainsi que le d tecteur de particules associ pour d terminer si la BTP a un probl me de fonctionnement Dans le m me ordre d id e l tape de confirmation de la proc dure suivre en cas de d faillance du circuit de lubrification de la BTP demande aux pilotes de v rifier la temp rature d huile de la BTP Dans le reste de la proc dure il est demand aux pilotes de surveiller en permanence toute augmentation de la temp rature d huile de la BTP et ou l apparition ventuelle de message d avertissement MGB OIL HOT Le document informe galement les pilotes qu ils doivent s attendre une augmentation de la temp rature d huile de la BTP apr s l activation du circuit de d rivation d huile de la BTP L importance donn e la temp rature d huile de la BTP a incit les pilotes croire que la temp rature d huile de la BTP augmenterait s ils taient en pr sence d une v ritable panne du circuit de lubrification de la BTP Le RFM n a pas d crit les sympt mes d une perte d huile de BTP totale qui signifierait qu on ne peut pas se fier la sonde humide de temp rature immerg e ou d une panne de pompe huile de la BTP Par cons quent les pilotes se sont consid rablement fi s l affichage de temp rature d huile de la BTP qui ne donna
314. r que l tat de choc la d sorientation et les effets tourdissants de l impact sur les occupants ont souvent des cons quences pr judiciables sur la suite des v nements Dans le cas d un crasement en mer offrant des possibilit s de survie le DFU de l h licopt re constitue l une des principales chances de r duire les risques de d c s par noyade A l heure actuelle les DFU sont uniquement tenus de satisfaire aux exigences de certification concernant un amerrissage contr l bien que des recherches aient montr que les crasements BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 143 ANALYSE dans l eau se produisent presque aussi souvent que les amerrissages contr l s Les risques li s l crasement sont que le DFU soit d sactiv par les forces d impact et que les occupants se noient avant d avoir vacu l h licopt re qui coule L accident du vol CHI91 est un exemple type qui montre que les occupants ont surv cu l impact mais que ceux ci se sont noy s dans l appareil qui coulait rapidement avant d avoir pu l vacuer Les caract ristiques favorisant la survivance sur terre am lior es dont sont dot s certains h licopt res expliquent en partie ce bilan En effet les a ronefs certifi s en vertu de la Partie 29 sont con us dans le respect d exigences de survivance rigoureuses en cas d crasement Cependant ces exigences sont en grande partie ax es sur un sc nario d crasement sur la ter
315. r glage de puissance pour profil de descente g n ralement accept e lorsqu on soup onne un probl me de fonctionnement de la transmission Il est peu probable que les valeurs de couple choisies pendant la descente initiale aient acc l r la d faillance de l entra nement du rotor de queue Le RFM demande aussi aux pilotes de Traduction voler une vitesse n cessitant un r glage de puissance minimum Le jour de l accident l h licopt re a t stabilis 120 n uds soit 40 n uds au dessus de la vitesse mentionn e comme tant une v rification de m moire dans la liste de v rifications du S 92A Proc dures de descente d urgence et de la vitesse de finesse maximale de 80 n uds Une vitesse sup rieure la vitesse de finesse maximale implique un r glage de couple plus lev La combinaison d une vitesse et d un couple sup rieurs ce qui est pr vu peut imposer des contraintes suppl mentaires une bo te de transmission potentiellement d fectueuse et placer l h licopt re dans une situation qui ne permettra peut tre pas d effectuer un atterrissage ou un amerrissage contr l rapidement La premi re mention relative la n cessit d activer le circuit de d rivation est intervenue environ 7 secondes apr s le d lai maximum admissible de 5 secondes L activation effective du circuit de d rivation a t retard e de 77 secondes en raison de la priorit plus lev e accord e aux changes avec
316. r en position horizontale suffisamment longtemps pour permettre aux occupants d vacuer l appareil et rejoindre les canots de sauvetage Le centre de gravit des h licopt res est g n ralement haut du fait du poids des moteurs et de la BTP qui sont install s sur le toit de la cabine Les risques que l h licopt re chavire sont donc normes Lorsqu un h licopt re chavire il se renverse compl tement ce qui se traduit par une inondation compl te de la cabine et l immersion de toutes les portes et hublots L vacuation est alors tr s difficile car tous les itin raires d vacuation sont immerg s et les occupants qui ne quittent pas la cabine en quelques secondes risquent de p rir noy s Le but de la certification d amerrissage est de garantir l application de proc dures s curitaires concernant la mise en contact avec l eau la stabilit de flottaison les caract ristiques de compensation l vacuation des occupants et les caract ristiques de survivance dans des conditions de mer raisonnablement probables habituellement une mer de force 4 Le probl me est que les h licopt res des plateformes p troli res voluent souvent au dessus d une mer dont la force d passe le niveau 4 Une tude cit e dans le document2005 06 de la CAA document qui traite du r gime des vagues dans la partie septentrionale de la mer du Nord lequel r gime est consid r par les JAR OPS 3 comme tant un environnement hostile a montr
317. r le train 4 Mettre la manette des gaz STOP avant le contact avec le sol 1 18 1 5 Autorotation de l h licopt re L autorotation peut tre d finie comme une condition de vol au cours de laquelle le rotor principal est entra n par des forces a rodynamiques aucune force motrice ne provenant du moteur Pendant une autorotation la commande du cyclique sert contr ler la vitesse tandis que la commande de pas collectif contr le la portance g n r e par le rotor principal r gime du rotor principal Si pendant l autorotation le pilote n actionne pas correctement l une ou l autre de ces commandes ou m me les deux il r duit les marges de s curit la diff rence des h licopt res monomoteur les risques d avoir faire une autorotation avec un gros h licopt re multimoteur de type S 92A sont extr mement faibles En outre les risques de blessures et les co ts de r parations d coulant de la d t rioration subie par des composants lors d un exercice d autorotation sur ce type d h licopt re sont lev s En dehors des besoins de certification initiale il est extr mement rare de faire des exercices d autorotation jusqu l atterrissage avec un h licopt re multimoteur lourd La plupart des exploitants de gros h licopt res multimoteurs limitent l ex cution d autorotations la formation initiale et p riodique sur simulateur Le RFM du S 92A interdit de s exercer aux autorotations jusqu au toucher
318. r que certains passagers sont certainement rest s conscients pendant un cours laps de temps apr s l impact et pendant la phase d immersion initiale Les huit passagers indemnes assis c t des hublots ou des issues avaient les meilleures chances de survie condition d tre pr ts et pr par s tant mentalement que physiquement saisir les occasions d vacuation limit es qui s offraient S ils n ont pas d tach leurs harnais de si ge dans un d lai de quelques secondes apr s le d but de l immersion de l h licopt re les effets du choc hypothermique ont probablement court leur capacit d apn e 10 15 secondes Les si ges ont t cras s sous l effet de l impact Les m canismes de la ceinture de s curit fonctionnaient Les effets tourdissants de l impact combin s aux blessures l immersion au choc hypothermique et aux probl mes de r serve d air auraient consid rablement compliqu le rep rage et le d grafage de la boucle de ceinture du harna s de retenue dans le temps imparti Cette conclusion est corrobor e par le fait que seuls deux passagers ont r ussi d tacher leur ceinture de s curit 138 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE En plus des autres facteurs compromettant la survie les passagers plus s rieusement bless s ont d supporter des douleurs variables qui les ont emp ch s de se concentrer sur l vacuation Cette d sorientation aurait vraisemblablemen
319. rancisco 2006 3 J Davies Towards Safer Checklists Pr sent au European Association for Aviation Psychology Annual Meeting Potsdam 2006 64 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE L une des fa ons de pr senter des proc dures anormales et d urgence consiste num rer des tapes selon une s quence lin aire Habituellement les proc dures lin aires commencent par les v rifications de m moire et se terminent par les actions secondaires non critiques Par contre il arrive que des proc dures anormales et d urgence soient regroup es en une seule proc dure Lorsqu une proc dure r unit des mesures anormales et d urgence de mani re lin aire le pilote doit lire chaque ligne de la proc dure pour savoir si l tape doit tre ex cut e ou non 1 18 1 3 Manuel de vol de l h licopt re du S 92A La certification de type d un h licopt re pr voit obligatoirement l laboration d un manuel de vol d h licopt re RFM approuv par Transports Canada au Canada Ce manuel qui est labor par le fabricant doit comporter des sections traitant des limites des proc dures et des performances requises pour pouvoir utiliser l appareil en toute s curit Le RFM doit toujours se trouver port e de main des membres d quipage Aucun RFM n a t retrouv sur les lieux de l accident mais il a t tabli que les pilotes en avaient des copies dans le poste de pilotage Le RFM a priorit s
320. re tenir compte des derni res am liorations en formation CRM ce qui d note un manque de coh rence de TC en ce qui touche la formation en CRM Cette incoh rence semble li e la d cision que TC a prise en 2003 et qui a consist mettre un terme la CRM et aux autres ateliers du m me genre afin de r orienter les nergies BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 133 ANALYSE et les ressources vers les nouvelles priorit s que sont les SGS et les incursions sur piste Il semblerait que ces priorit s aient rel gu au second rang les initiatives de TC en mati re de CRM M me si TC continue de mettre des documents la disposition du public sur son site Web il accuse au moins deux ou trois g n rations de retard par rapport aux programmes de formation en CRM modernes qui incluent la gestion des menaces et des erreurs De plus les exigences relatives aux cours de CRM p riodiques n obligent pas r viser les mati res de la formation en CRM l mentaire initiale ce qui peut entra ner une alt ration des connaissances m moris es et un retour des comportements appris ant rieurement Les exploitants vis s par la sous partie 705 du RAC sont tenus de faire approuver leurs programmes de formation en CRM par TC mais les programmes en question sont simplement mis en parall le avec les l ments r pertori s dans la norme Ils ne sont pas compar s avec des normes strictes permettant de v rifier la qualit du conten
321. re ferme Les h licopt res certifi s en vertu de la Partie 29 ne sont pas soumis une exigence de survivance en cas d crasement en mer comparable M me si des tudes telles que celle du WIDDCWG r alis e en 2000 aient sugg r de ne pas tendre les exigences structurales jusqu aux conditions d amerrissage elles ont toutefois recommand de d ployer davantage d efforts pour am liorer la r sistance l crasement du DFU en tenant compte de concepts tels que celui caract ris par une capacit de flottaison sur le c t tant donn les progr s technologiques et les activit s de recherche et d veloppement en cours l avenir devrait tre prometteur et se traduire par la conception de DFU plus robustes Si les DFU des h licopt res de plateformes p troli res sont uniquement con us pour r sister aux forces li es un amerrissage il demeure toujours possible que ces syst mes se d sactivent lors d impacts offrant des possibilit s de survie ce qui peut entra ner le d c s des occupants par noyade M me si le vol CHI91 n est que le deuxi me accident du genre au Canada les risques sont consid rables tant donn le grand nombre de travailleurs transport s vers les plateformes pas seulement au Canada mais aussi l tranger 2 7 9 4 metteurs de localisation d urgence Comme l a indiqu la CAA les h licopt res ont g n ralement un centre de gravit lev en raison du poids des moteurs et de la
322. re rinie ei nn T E a estat E lala chs 179 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ix TABLE DES MATI RES Figures Figure 1 Carte des lieux montrant la trajectoire de l h licopt re et le point d impact 3 Fipure2 gt Dimensions us DA nd ae Laisa dt aren b ts Me ae dr 10 Figure 3 Transmission principale du SOA Le et de orien 12 Figure 4 Avertissement jaune de pression d huile BTP 5 uen 13 Figure 5 Avertissement rouge de pression d huile BTP utusnsien 13 Figure 6 Sch ma de la bo te de transmission principale c cece eccsseseeeseeeeeeeeeeeeeeeeees 15 Figure 7 Composants du circuit de lubrification de la BTP 16 Figure 8 Exemple de m canisme d absorption d nergie des si ges 17 Figure 9 Communications internes et Extermesics cues unes 23 Figure 10 Tableau des blessures des Ocen pants ss ss arabes nes 33 Figure 11 Liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters Proc dure d d scente d ureence at MOteUt vos seitset enaiis iren iiare nis KE D EEEa 76 Photos Photo 1 Photo prise par l engin sous marin t l command s ssesessesiesesesreseeseresrssesreseses 6 Photo 2 Photo du C GZCH h licopt re accident ss 10 Photo 3 Tableau de bord du S 92A de Cougar Helicopters Configuration type 11 Phot 4 MPFR d CHIOT ferii a E E E E EEE E EEES 24 Photo 5 Disposition de l pave du MAL Sivas se hasrrccbucsiact ihe achat tet sesticte ins saad cebitea eect 27 Photo 6 Pignon d en
323. res d urgence a chaque s ance de formation p riodique aiderait les participants m moriser durablement les connaissances et comp tences requises pendant les p riodes interm diaires Un intervalle de trois ans entre des FEPS peut donner lieu a une perte de connaissances consid rable Cette baisse de niveau pourrait compromettre l ex cution r ussie des proc dures d vacuation d un h licopt re immerg 140 R alis par le Comit de formation et de qualification de l industrie de l exploitation p troli re en mer du Canada atlantique BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 139 ANALYSE l poque de l accident la plupart des quipages de Cougar Helicopters avaient suivi le programme de FES initial de cinq jours Pourtant le programme n tait pas obligatoire et parfois certains quipages ne suivaient qu une s ance d EEHI d une journ e tous les trois ans De plus il n tait pas demand aux quipages d vacuer partir d un des si ges pilote Outre les probl mes li s au r alisme et la p riodicit de l EEHI destin aux passagers il importe de pr ciser que si les quipages ne sont pas pr par s et confiants l gard de leurs possibilit s de r ussir l vacuation d un h licopt re immerg en position retourn e cela pourrait influencer leur d cision d amerrir notamment lorsque la mer est tr s agit e 2 7 3 Normes et R glement de l aviation canadien actuels traitant des c
324. ression minimale sp cifique p ex 5 Ib po comme le RFM elles ne mentionnent pas non plus la pr sence de fum es ou de vapeurs dans la cabine et ne pr cisent pas qu une panne subs quente du circuit hydraulique constitue un sympt me justifiant un atterrissage imm diat 1 18 1 8 Liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters Le paragraphe 602 60 1 du RAC pr voit que les quipages de conduite disposent d une liste de v rifications ou des affiches permettant l utilisation de l a ronef conform ment aux limites pr cis es dans le manuel de vol de l a ronef le manuel d utilisation de l a ronef le manuel d utilisation du pilote ou dans tout autre document quivalent fourni par le constructeur La liste de v rifications ou les affiches doivent galement comporter des proc dures applicables en situations anormales et d urgence Avant qu une liste de v rifications soit utilis e elle doit tre r vis e par Transports Canada Cependant la diff rence d un RFM les listes de v rifications n ont pas besoin d tre approuv es par Transports Canada avant d tre utilis es dans le poste de pilotage Le but de la liste de v rifications est de s assurer que l quipage de conduite est en mesure de retrouver rapidement et de fa on pr cise la r ponse appropri e et d ex cuter toutes les actions destin es contenir et g rer une situation anormale ou d urgence Id alement une liste de v rific
325. rienne Nouvelles ASL 2 2010 Dans un article connexe intitul Casque protecteur pour l quipage d h licopte re une t te dure TC a t plus loin dans le raisonnement en d clarant Le casque est une innovation prouv e bien que n glig e qui augmente consid rablement les chances de survie et la qualit de vie des survivants et TC appuie son utilisation sans quivoque 4 1 1 2 Avis sur la s curit a rienne AO9A0016 D3 A1 A2 A3 Le 7 d cembre 2009 le BST a envoy l avis sur la s curit a rienne A09A0016 D3 A1 S lection des tailles des combinaisons pour passagers d a ronef Transports Canada l avis A09A0016 D3 A2 la Federal Aviation Administration et l avis A09A0016 D3 A3 l Agence europ enne de la s curit a rienne AESA Les avis sur la s curit sugg raient aux destinataires de sensibiliser les exploitants d a ronefs voluant en haute mer l importance de v rifier l ajustement des combinaisons pour passagers d a ronef TC a assur que les exploitants canadiens organisant des vols au dessus de plans d eau et utilisant des combinaisons pour passagers d h licopt res ou des combinaisons de survie ont re u une copie de l avis sur la s curit a rienne du BST TC a galement inform les associations a ronautiques nationales telles que la Helicopter Association of Canada la Northern Air Transport Association l Association du transport a rien du Canada et I Associat
326. rmul peut avoir le sentiment que son intervention n a pas de valeur ou qu elle est erron e La r troaction permet de s assurer que toutes les parties au processus de communication comprennent bien la situation en cours 1 18 2 6 4 Proc dures d utilisation normalis es et listes de v rifications Les listes de v rifications et les proc dures d utilisation normalis es SOP sont con ues pour faciliter la mise en place des mod les mentaux partag s et la prise de d cision du pilote notamment dans les sc narios rares comme un amerrissage par exemple Les SOP et les listes de v rifications apportent g n ralement au pilote des solutions concluantes pr tablies aux diverses situations en tenant compte des facteurs de risque qui peuvent chapper au pilote lors d un sc nario d urgence Dans la plupart des cas la proc dure suivre d crite dans la liste de v rifications fournit au pilote le plan d action le plus s r qui soit Par contre si l on n enseigne pas aux pilotes comment respecter les listes de v rifications si on ne leur offre pas de formation pratique ou de rappels ce sujet ces derniers risquent de ne pas suivre les proc dures exig es lorsque cela s impose 1 18 3 v nements ant rieurs et suivi 1 18 3 1 Pannes ant rieures de pompe huile de BTP Le 26 septembre 2008 Sikorsky a mis le SSA S92 08 006 intitul Rotorcraft Flight Manual Revision for Main Gearbox Malfunctions r vision de la par
327. rne l poque de l accident la soci t n avait toujours pas embauch de sp cialiste pour assumer cette fonction En guise de mesure provisoire les 15 et 16 novembre 2008 Cougar Helicopters avait organis un atelier CRM de 2 jours Les deux pilotes impliqu s dans l accident taient l tranger au moment o s est tenu l atelier ils n y ont donc pas pris part L atelier a trait tous les l ments obligatoires r pertori s dans le paragraphe 725 124 39 des NSAC Il tait en grande partie con u pour sensibiliser l auditoire aux probl mes de performances humaines et il s appuyait norm ment sur des tudes de cas afin de montrer les diff rents types de performances humaines L atelier n avait pas vocation fournir aux participants des techniques de prise de d cision et de communication CRM concr tes mod les et ou strat gies qui seraient facilement transposables dans un environnement en quipe multiple r gi par des proc dures L instructeur qui animait l atelier n avait pas re u de formation officielle destin e aux animateurs et instructeurs de CRM et il n tait pas accr dit en cons quence pour donner ce type de formation Toutefois la r glementation n exigeait pas ces conditions pr alables L examen du dossier de formation du commandant de bord a montr que le dernier atelier de formation en CRM de Cougar suivi par ce dernier remontait au 26 septembre 2005 et que cet atelier s tait tenu au m
328. rossissement de 123 Les proc dures d inspection am lior es sont devenues obligatoires d s la r ception de la R vision 13 de AMM BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 101 RENSEIGNEMENTS DE BASE 10 ni de l utilisation d une cl dynamom trique pour mesurer les couples de desserrage utilis s avec les h licopt res S 92A de Cougar Helicopters alors que la r vision 13 de AMM exigeait ces tapes Cette m me r vision exigeait aussi le remplacement des crous de montage des filtres huile chaque d pose Or les crous install s sur l appareil taient des crous d origine Lorsque Cougar Helicopters re oit un ASB le personnel v rifie la date de conformit ou le nombre d heures respecter afin de d terminer le d lai dans lequel il pourra ex cuter les travaux demand s G n ralement la priorit d un ASB assorti d un d lai de conformit de 12 mois est jug e moins lev e que celle d un bulletin dont le d lai de conformit est bien plus court Cougar Helicopters a command les pi ces et les outils n cessaires pour ex cuter le ASB 92 63 014 le 19 f vrier 2009 Le formulaire de demande de pi ces a montr que les articles constituaient une commande courante pour l inventaire de base et le bon d achat a pr cis que les articles pourraient tre exp di s dans le prochain envoi group Comme l incident de CHC tait li une mesure de maintenance inappropri e Cougar a accord moins d
329. rship directif Le copilote tait un nouvel employ dot d une personnalit effac e M me si les deux hommes appr ciaient voler ensemble les caract ristiques de leur style de communication respectif ont jou un r le important lors de cette situation extr mement inhabituelle o le temps tait un facteur critique Apr s l activation du voyant d alarme rouge MGB OIL PRES et du message d alarme sonore le copilote a mis plusieurs commentaires tr s pertinents dans le but d aider le commandant de bord mais leur formulation manquait d assurance Les recommandations faites par le copilote quant la n cessit de r duire la vitesse et l altitude s appliquaient parfaitement un probl me 136 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE de fonctionnement de BTP classique et elles taient probablement destin es faciliter le processus de d cision du commandant de bord Cette initiative du copilote est s rement li e son exp rience de vol sur Sea King exp rience professionnelle au cours de laquelle il a fr quemment mis en pratique des proc dures d urgence au dessus de plan d eau l occasion d exercices Alors qu il parcourait la liste de v rifications le copilote a fait des suggestions concernant les causes probables des alarmes essayant ainsi de d clencher un processus d analyse plus pouss dans le but de d terminer la meilleure fa on de se sortir de la situation Apr s la mise en palier de l h
330. s ans ne suffisait pas pr parer un occupant sortir d un h licopt re accident comme le CHI91 IFAP Procedural Skill Decay and Optimal Retraining for Helicopter Underwater Escape Training Willeton Australie 1996 36 J Kozey J McCabe et J Jenkins The effect of different training methods on egress performance from the Modular Egress Training Simulator Conf rence pr sent e a la International Association for Safety and Survival Training Conference Croatie octobre 2006 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 41 RENSEIGNEMENTS DE BASE Dans les premiers temps de la formation EEHI la temp rature de l eau allait de 8 C en hiver 16 C en t Toutefois les participants qui attendaient leur tour pour passer aux s ances suivantes attrapaient froid perdaient le moral et demandaient que la temp rature soit relev e Ainsi il y a 20 ans environ la majorit des centres de formation ont commenc chauffer la piscine d entra nement jusqu environ 20 C Le moral des stagiaires s est am lior et davantage de personnes ont r ussi le module EEHI de la FES On abordait le sujet du choc hypothermique en classe mais aucune s ance pratique n tait pr vue en piscine Plusieurs quipages ayant effectu des amerrissages forc s en eaux froides ont d clar n avoir jamais pleinement r alis ce que signifiait un choc hypothermique en conditions r elles Lors d une tude conduite en 2008 100 membres
331. s de projet de r glementation 1 et au r glement final 31 Les commentaires associ s l alin a 29 927 c 1 pr cisent que la r gle s imposait car le gouvernement et l industrie des giravions ont constat que les r glements de certification tombaient en d su tude du fait des perc es technologiques fulgurantes r alis es nee Transports Canada TC la Federal Aviation Administration FAA et l Agence europ enne de s curit a rienne AESA travaillent de concert pour harmoniser leurs r glements et leurs normes En ce qui concerne la certification les normes adopt es par chaque autorit de r glementation sont pour l essentiel identiques 130 FAA Notice of Proposed Rule Making Docket No 24337 Notice No 84 19 131 FAA Final Rule Docket No 24337 paru le 26 ao t 1988 108 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE dans le domaine des giravions La FAA a expliqu que les a ronefs de cat gorie A devaient tre en mesure de poursuivre leur vol suffisamment longtemps la suite d un probl me de lubrification afin d optimiser les chances d atterrissage ventuelles C est nous qui soulignons En laborant le r glement la FAA tait consciente que l industrie des giravions tait en mesure de satisfaire aux exigences militaires am ricaines selon lesquelles un syst me d entra nement de rotor d h licopt re doit comprendre une transmission tol rance balistique capable de fonctionner
332. s doute travers au moins une couche de nuages fragment s pendant sa mont e l altitude de croisi re de 9000 pieds asl Lorsqu il a fait demi tour et s est mis en descente pour revenir CYYT il tait hors des nuages et la visibilit tait bonne Rien n indique que les conditions m t orologiques ont contribu l accident 1 8 Aides la navigation Les aides la navigation dans la r gion de St John s et celles des plateformes p troli res fonctionnaient toutes normalement l exception du radiophare non directionnel NDB de Outer Cove qui tait hors service jusqu au 7 mai 2009 Les quipements de navigation de bord de l h licopt re taient compos s d aides la navigation conventionnelles et de r cepteurs satellites du syst me de positionnement mondial GPS Une tude des donn es de l enregistreur des param tres de vol n a r v l aucune anomalie avec les appareils de navigation L examen de la trajectoire de vol de CHI91 a montr que l h licopt re tenait l axe de la route pr vue avec une pr cision conforme une situation normale Le fonctionnement et la pr cision des aides la navigation ne sont pas consid r s comme des facteurs dans cet accident ie Le Service m t orologique du Canada SMC est une des directions d Environnement Canada BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 21 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 9 Communications 1 9 1 Communications avec l ACC de Gander Tout
333. s encore le SGS de Cougar Helicopters n a pas encore t valu par Transports Canada Par contre Cougar Helicopters et l ensemble de ses programmes d exploitation sont soumis la surveillance et au contr le externes des compagnies p troli res oo La sous partie 704 du RAC s applique l exploitation d un service a rien de navette ol La sous partie 704 du RAC s applique aux op rations de travail a rien 54 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE pour lesquelles elle travaille et ceux de l Office CanadaTerre Neuve et Labrador des hydrocarbures extrac tiers En cons quence le SGS de la soci t Cougar Helicopters a d j fait l objet de plusieurs v rifications dans le pass mais aucune lacune majeure n a t relev e Le programme de s curit de Cougar Helicopters est particuli rement transparent et tous les chelons hi rarchiques de la soci t participent la promotion active de la s curit dans toutes les activit s Cougar Helicopters favorise une culture juste 2 non punitive au sein de son organisation dans le respect des meilleures pratiques recommand es par l industrie en vue de mettre sur pied un syst me de gestion de la s curit efficace Les employ s sont invit s signaler tout probl me de s curit m me s il est le fait d une erreur personnelle sachant que la personne en faute ne sera pas p nalis e en cas d erreur 1 17 2 2 SGS de Cougar
334. s exploitants les pilotes et les enqu teurs de TC et instaurer des normes de formation pour les fournisseurs de formation en CRM R cemment le National Transportation Safety Board NTSB a soulign que la n cessit d am liorer la formation en CRM tait l une de ses priorit s fondamentales en mati re de s curit a riennel Le NTSB a demand ce que la r glementation impose la formation en CRM tous les quipages qui participent l exploitation d un service de navette et d un taxi a rien la demande Le 1e mai 2009 la FAA a r pondu en publiant un avis de projet de r glementation NPRM qui exigerait que les exploitants relevant de la Partie 1351 dispensent une formation en CRM tous les membres d quipage pilotes et agents de bord inclus110 M me si au Canada la r glementation concernant la CRM n a pas norm ment chang depuis sa mise en place certaines am liorations ont t apport es Ces am liorations sont notamment le Programme avanc de qualification PAQ le programme de pilote v rificateur agr PVA et la Licence de pilote en quipage multiple MPL Le PAQ consiste en un programme de formation et d valuation bas sur les comp tences qui est largement centr sur la CRM y compris sur la gestion des menaces et des erreurs TEM Le PVA autorise des personnes agr es effectuer des vols de v rification en demandant ces derni res de porter leurs efforts 108 NTSB Most Wan
335. s pr vus dans le RFM ce qui a rendu l h licopt re instable sur les axes de tangage et de roulis Cette instabilit aurait consid rablement augment la charge de travail des pilotes au moment m me o ils tentaient une descente en autorotation Les encouragements du copilote entendus par radio en sont d ailleurs la preuve Il est probable que le copilote a actionn involontairement le microphone du cyclique alors qu il aidait le commandant de bord tenir les commandes de l h licopt re pour surmonter les mouvements de tangage et de roulis et stabiliser l autorotation de l appareil Les pilotes ont r ussi redresser l inclinaison prononc e droite sur un cap d approche finale vent arri re avec un r gime rotor au dessous de la plage minimale 132 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE acceptable une vitesse indiqu e faible et une vitesse sol relativement lev e L h licopt re s est retrouv dans une situation critique caract ris e par un taux de descente qui augmentait rapidement Voyant la surface de l eau se rapprocher grande vitesse les pilotes ont d tre soumis une certaine tension ce qui a probablement amen le PF lever le collectif et tirer sur le cyclique pour r duire la vitesse sol per ue et la vitesse de rapprochement avec l eau Cette intervention expliquerait le r gime rotor et la vitesse peu lev s de l appareil ainsi que la mauvaise estimation de la hauteur au moment
336. s que l ergot indicateur de blocage s tait d clench Sur l h licopt re accident les filtres de la BTP avaient t remplac s 11 fois Dans la flotte de S 92A de Cougar Helicopters y compris l h licopt re accident les cas de blocage imminent pouvaient survenir au terme de quelques heures ou de plusieurs centaines d heures la moyenne tant de 220 heures environ Par cons quent Cougar Helicopters changeait les filtres aux 220 heures environ au lieu des 500 1000 heures pr vues ce qui impliquait des d poses d crous r p t es Cette moyenne correspond la moyenne de la flotte mondiale de S 92A Aucune anomalie n avait t d tect e par Cougar Helicopters ni par Sikorsky lors de l examen des filtres l huile remplac s en raison d une indication de blocage imminent Certains exploitants de S 92A ont initialement constat des cas de blocage imminent dans les heures suivant la vidange mais ont r gl la situation en pr filtrant l huile avant de l ajouter D autres exploitants ont indiqu que m me sans filtrage les cas de blocage imminent taient rares Au moment de l accident Cougar Helicopters ne pr filtrait pas l huile de la BTP et cette pratique n tait pas exig e par Sikorsky Avant l accident Sikorsky avait amorc des travaux en collaboration avec les fabricants d huile en vue de savoir quelles caract ristiques de l huile neuve pouvaient ventuellement contribuer aux cas de blocage imminent Au moment
337. s r gissant les combinaisons pour passagers d a ronef sont pr vues dans le RAC 602 63 paragraphe 7a et dans le MN 551 407 Transports Canada a pr cis que ces dispositions ne s appliquaient pas aux combinaisons des quipages de conduite Il n existe aucune norme canadienne jour concernant les combinaisons tanches des quipages de conduite et aucune disposition du RAC n exige que les quipages de conduite en portent Par contre l AESA pr cise clairement que ses normes de conception visant les combinaisons de survie s appliquent autant aux membres d quipage qu aux passagers En 2006 l AESA a publi les normes ci dessous 1 Exigence technique europ enne ETSO 2C502 Helicopter Crew and Passenger Integrated Immersion Suits combinaisons de survie int gr es destin es l quipage et aux passagers des h licopt res 2 Exigence technique europ enne ETSO 2C503 Helicopter Crew and Passenger Immersion Suits for Operations to or from Helidecks Located in a Hostile Sea Area combinaisons de survie destin es l quipage et aux passagers des h licopt res qui participent des op rations destination ou au d part des h liplateformes situ es dans des zones maritimes hostiles Les fabricants de combinaisons fournissent des directives suivre concernant la manipulation et l entretien des quipements de survie annexes tels que les gilets de sauvetage M me si aucun r glement n expose les exigences concerna
338. s risques de sectionnement des goujons endommag s mont s sur la cuve de filtre de la BTP et n ont pas exig leur remplacement imm diat Cougar Helicopters n a pas mis en uvre efficacement les proc dures de maintenance obligatoires pr vues par la r vision 13 du manuel de maintenance de l a ronef AMM et par cons quent les goujons endommag s quipant les cuves de filtre n ont t ni d cel s ni remplac s Dix minutes apr s l apparition du voyant rouge MGB OIL PRES la perte de lubrification a entra n une d faillance catastrophique du pignon d entra nement du rotor de queue laquelle a provoqu la perte d entra nement des arbres de transmission du rotor La proc dure suivre en cas de d faillance du circuit de lubrification de la BTP telle qu elle est d crite dans le manuel de vol du giravion RFM du S 92A tait quivoque et n explicitait pas suffisamment les sympt mes li s une perte importante d huile de la BTP ou une panne de pompe huile C est en partie ce manque de pr cision qui a conduit l quipage penser tort qu une pompe huile ou un capteur d fectueux tait l origine du probl me BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 147 CONCLUSIONS 10 11 12 13 14 15 Les pilotes ont mal diagnostiqu l urgence car ils connaissaient mal le circuit de lubrification de la BTP et ils s attendaient trop ce qu une perte d huile entra ne une augme
339. s subi de dommages s rieux Le but de cette SSA tait de fournir un pr avis aux modifications imminentes touchant le RFM Cougar Helicopters n a pas diffus de renseignements li s aux SSA mises avant les modifications officielles du RFM ses quipages de conduite afin de s assurer que ces derniers continueraient de suivre les proc dures approuv es du RFM L enqu te a tabli que les r visions au RFM d crites dans la SSA S92 08 006 n ont eu aucune incidence sur l v nement A la suite de l accident la FAA a mis un Special Airworthiness Information Bulletin sugg rant de ne pas mettre en place les proc dures propos es dans le bulletin SSA concern 1 18 3 2 Incident subi par l h licopt re de CHC en Australie Occidentale le 2 juillet 2008 Le 2 juillet 2008 un h licopt re S 92A immatricul VH LOH num ro de s rie 920036 exploit par Canadian Helicopters Corporation CHC Australia rejoint la destination de Broome Australie partir d une plateforme p troli re en mer avec 2 pilotes et 14 passagers a son bord L appareil vole 6000 pieds asl pendant environ 90 minutes lorsqu un voyant d alarme rouge MGB OIL PRES s allume accompagn d un message d alarme sonore Gearbox Pressure Gearbox Pressure La pression d huile BTP tombe moins de 5 lb po et continue de diminuer La d rivation d huile BTP est ferm e environ sept secondes apr s le message de pression d huile faible 94 BUREAU DE LA S
340. s v rifications de m moire dans leurs listes de v rifications La deuxi me exception concerne l ordre dans lequel les proc dures anormales et d urgence sont pr sent es Dans le cas du S 61 la proc dure suivre en cas d anomalie de fonctionnement de la BTP commence par des v rifications de m moire puis elle traite la s quence la plus urgente qui consiste atterrir ou amerrir imm diatement Cela est conforme aux principes d laboration des listes de v rifications qui recommandent aux concepteurs d noncer les actions vitales au d but car c est cette tape que les chances de r ussir les premiers l ments a Air Accidents Investigation Branch AAIB Report on the accident to Aerospatiale AS332L Super Puma G TIGK in North Sea 6nm south west of Brae Alpha Oil Production Platform on 19 January 1995 rapport d accident no 2 97 1997 96 Ibid page 5 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 73 RENSEIGNEMENTS DE BASE d une liste de v rifications sont les plus lev es9 et98 Si le crit re propre la directive atterrissage imm diat est satisfait la liste de v rifications est termin e S il n est pas satisfait la proc dure d urgence continue et demande aux pilotes de consulter d autres v rifications afin de d terminer si les conditions propres la directive atterrissage d s la premi re occasion sont r unies Dans le cas du S 92A la proc dure suivre en cas d anomalie de fo
341. saire d actualiser les normes de certification des giravions de la cat gorie transport afin d am liorer les marges de s curit L un des objectifs de la mise jour consistait s assurer que les h licopt res de la cat gorie A soient quip s de bo tes de transmission am lior es Le principe tait aussi de s assurer que ces transmissions soient en mesure de fonctionner efficacement la suite d une perte de lubrification majeure afin d optimiser les chances d atterrissage ventuelles Alors qu elle cherchait fixer un d lai de fonctionnement id al la FAA a opt pour un d lai de 30 minutes car elle savait que l industrie tait capable de concevoir et de construire des BTP ayant cette capacit Cette exigence de fonctionnement de 30 minutes a constitu la majeure partie de l avis de projet de r glementation Toutefois pour supprimer une interpr tation ambigu quant l exigence de certification de 30 minutes faite par un intervenant lors de la p riode de commentaires la FAA a modifi la formulation du r glement propos afin d inclure le qualificatif extr mement rare Cette mesure signifiait que si un mode de d faillance tait consid r comme extr mement peu rare le constructeur n tait pas tenu de montrer au moyen d essais que pendant ce mode de d faillance l h licopt re tait capable de continuer de voler en toute s curit pendant 30 minutes en cas de perte de lubrifiant Ni Sikor
342. sant le cyclique gauche et en donnant un coup de palonnier gauche ce qui a momentan ment remis l h licopt re dans une assiette quasi horizontale alors qu il descendait vers la surface de l eau La sollicitation accrue du collectif qui a suivi l amorce de lacet droite montre que le PF n a probablement pas pris conscience imm diatement de la perte d entra nement du rotor de queue car la r action appropri e en cas de perte de pouss e du rotor de queue serait d abaisser le collectif pour r duire le couple ce qui r duirait la tendance au lacet droite Par ailleurs cette augmentation du collectif a temporairement r duit le taux de descente ce qui a consid rablement retard la descente Le d but du lacet droite un taux lev de l ordre de 20 degr s par seconde conjugu des mouvements d assiette et de roulis concorde avec une perte de pouss e totale du rotor de queue tel que cela est d crit dans le RFM du S 92A Une telle situation rel verait du d fi pour n importe quel pilote mais dans ce cas il se peut que la vitesse et le r glage de puissance relativement lev s au moment de la perte de pouss e aient eu un effet d stabilisateur sur l h licopt re en accentuant les mouvements autour des axes de tangage et de roulis Alors qu il r agissait ces changements d assiette rapides le PF a eu du mal garder la ma trise de l h licopt re et a sollicit brusquement le cyclique et le palonn
343. se associ e l angle de vol plan optimal de l h licopt re ou l autonomie maximale dans le cas d une autorotation La section du RFM du S 92A qui est consacr e aux pannes BTP ne pr cise aucun couple ou vitesse de descente souhaitable adopter en cas de panne de BTP imminente La proc dure suivre en cas de panne du circuit d huile de la BTP sur le S 92 fait tat d une tape de confirmation qui s applique en cas de pression d huile faible ou de temp rature d huile lev e Si l indication initiale de la panne est une pression d huile faible l tape de confirmation exige que le pilote v rifie si la temp rature d huile BTP est sup rieure 130 C Lorsque cette tape a t franchie le RFM comporte un avertissement suivi de mises en garde et de notes multiples L avertissement pr cise ce qui suit Traduction Le circuit de d rivation BYP doit tre ferm dans les cinq secondes suivant l apparition du message d avertissement MGB OIL PRES afin qu une quantit d huile suffisante reste dans la bo te de transmission NE PAS fermer la d rivation si l avertissement n est pas affich Dans le RFM cet avertissement est suivi d une mise en garde qui informe le pilote qu il doit s attendre une augmentation de temp rature d huile BTP dans le secteur rouge apr s la fermeture de la d rivation MGB BYP La mise en garde se poursuit en indiquant que augmentation de temp rature qui fait suite la fermeture
344. se des d faillances r alis es conform ment la modification 29 40 du syst me d entra nement rotor au complet ont un double objectif Premi rement il s agit de cerner toutes les d faillances qui pourraient nuire la poursuite s curitaire du vol ou l atterrissage sans incident de l a ronef Deuxi mement il est question de recenser les moyens d att nuer autant que possible les risques que de telles d faillances se produisent en mettant en uvre des solutions la fois techniquement r alisables et conomiquement valables tel que le pr cise la circulaire d information AC de la FAA portant le num ro 29 2C Certification of Transport Category Rotorcraft AC 29 2C L valuation de la conception doit obligatoirement inclure toutes les pi ces qui transmettent la puissance des moteurs au moyeu du rotor y compris des composants tels que des bo tes d engrenage des freins rotor et des paliers de soutien pour les arbres de transmission La AC 29 2C exige aussi que soient prises en compte les d faillances multiples au cas o une d faillance principale entra nerait une d faillance secondaire L alin a 29 927 c 1 de la partie 29 panne des syst mes r pertorie les exigences de lubrification respecter pour garantir le bon fonctionnement des syst mes d entra nement rotor La FAA a replac les exigences dans leur contexte et a expliqu le but du r glement de certification dans des commentaires annex s l avi
345. shworthiness of Helicopter Emergency Flotation Systems CAA Paper 2001 2 a valu la variabilit des forces d impact dans l eau impos es a des dispositifs de flottaison courants en utilisant une grande vari t de sc narios d impact avec l eau offrant des chances de survie et de conditions de mer possibles Les r sultats de cette tude ont montr que lors d un crasement accompagn d un impact violent il y a 30 de probabilit qu un h licopt re classique quip de quatre dispositifs de flottaison coule car il ne poss de pas suffisamment d quipements redondants pour rester la surface de l eau advenant la rupture d un ou de plusieurs dispositifs Le document de la CAA a montr qu une configuration six flotteurs compos e de dispositifs de flottaison suppl mentaires mont s en hauteur sur les parois de la cabine assurait la redondance voulue car les dispositifs sont bien prot g s de tous les impacts hormis des impacts lat raux Cette tude a aussi d montr que le fait de multiplier par deux la r sistance d une configuration standard quatre flotteurs fait augmenter la r sistance l crasement de 15 Le CAA a galement communiqu les r sultats de son tude portant sur l amerrissage et les impacts avec plan d eau au groupe de travail HOSS des JAA et au WIDDCWG Les deux groupes ont recommand de modifier les exigences de navigabilit actuelles des JAR FAR 27 et 29 concernant l amerrissa
346. sifflet et un emplacement destin a l appareil EUBA 4 1 4 6 Listes de v rifications normales et d urgence modifi es du S 92A Cougar Helicopters a r vis et modifi les listes de v rifications normales et d urgence en consultation avec Transports Canada 4 1 4 7 Profil de descente adopt en cas de perte de pression d huile de la BTP Cougar Helicopters a labor en consultation avec Transports Canada un profil de descente adopter en cas de perte de pression d huile de la BTP lequel a t test et valid dans un simulateur 4 1 4 8 Emplacement des masques de plong e pour passagers Cougar Helicopters a retir les masques de plong e utilis s par les passagers en cas d amerrissage de dessous les si ges passagers afin de les r installer un endroit plus facile d acc s BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 157 MESURES DE S CURIT 4 1 4 9 D lai de d ploiement des quipes de sauvetage Pour faire suite une recommandation provisoire du Offshore Helicopter Safety Inquiry Cougar Helicopters Inc a r duit les d lais d intervention des quipes de recherche et de sauvetage SAR exig s par les exploitants de plateformes en mer en ajoutant du personnel et un h licopt re sp cialis s dans cette mission Des pilotes et des quipes de sauvetage sont sp cialis s dans la prestation de ce service 4 1 4 10 Carte de t che relative aux vidanges d huile de la BTP du S 92A Cougar Helicopters Inc a r vis
347. situation la formule importait peu le PNF a accus r ception Le PF a ensuite ajout qu a moins de percevoir des frottements ou cognements il poursuivrait le vol Le PNF a accus r ception une fois de plus Le PF a aussi indiqu qu il effectuerait un amerrissage forc uniquement si l h licopt re commen ait partir en morceaux Un chef pilote de Cougar qui avait rejoint le centre de r gulation des vols pour pr ter main forte l quipage du vol CHI91 a entam une conversation radio avec les pilotes Pendant la conversation le PF a dit qu il pensait tre victime d une panne de pompe Ses soup ons reposaient sur le fait que bien que l indicateur de pression d huile tait tomb z ro l indicateur de temp rature d huile n avait pas augment et affichait toujours des temp ratures de fonctionnement normales Le PF a ajout qu il mettait le cap sur le point d atterrissage le plus proche au cas o la situation se d graderait Le chef pilote de Cougar a accus r ception et a mentionn le fait que la temp rature augmenterait si la d rivation d huile BTP tait ferm e Le PF a accus r ception de l information son tour Le chef pilote a alors sugg r l quipage de passer en revue la liste de v rifications applicable en cas de descente d urgence et d amerrissage forc pour se pr parer cette ventualit 9 h 55 min 15 s le r gime du rotor principal oscillait entre 103 et 107 Le PF qui tait
348. sky ni la FAA n ont envisag la possibilit que le dispositif de fixation de la cuve du filtre huile de la BTP puisse rompre Partant de ce principe la FAA a certifi le S 92A m me s il avait chou l essai initial de perte de lubrifiant trop mettre l accent sur le qualificatif extr mement rare la FAA et Sikorsky ont perdu de vue la raison d tre de ce r glement Les JAA ont demand la FAA la raison pour laquelle elles devraient accepter le S 92A alors que l appareil n avait pas subi l essai de perte de lubrifiant de la BTP et alors m me qu elles avaient d j certifi au moins quatre h licopt res au regard de ce crit re d essai Les JAA et la 120 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE FAA ont chang bon nombre de correspondances concernant la d cision d utiliser le qualificatif extr mement rare Les JAA ont fini par se ranger aux c t s de la FAA et ont certifi le S 92A Bien que TC ait certifi un h licopt re en vertu du sous alin a 29 927 c 1 des FAR apr s avoir d montr que la BTP pourrait fonctionner pendant 30 minutes la suite d une perte de lubrifiant il a galement accept la certification du S 92A par la FAA M me si TC a remis en cause l application d un d lai de cinq secondes concernant la d rivation du refroidisseur d huile de la BTP en pr cisant qu il recommandait que cette fonction soit automatis e il a jug une proc dure de RFM am l
349. sont des sondes humides qui ne fonctionnent bien que lorsqu elles sont immerg es dans l huile et que les indications de temp rature de l huile de la BTP ne seront plus fiables la suite d une perte totale de la pression d huile dans la BTP 4 2 Mesures requises 4 2 1 Certification de la bo te de transmission principale La derni re mise jour importante des normes de navigabilit pour giravions a eu lieu au tournant des ann es 1980 La mise jour d coulait de la croissance importante dans l industrie des giravions ainsi que du constat fait par le gouvernement am ricain et l industrie que les normes de certification ne correspondaient plus la technologie des giravions en volution rapide Les normes mentionnaient particuli rement la n cessit d un niveau de s curit lev dans les exigences de conception des h licopt res Les exigences de conception mises jour pour les giravions multimoteurs de transport cat gorie A pr cisaient qu une bo te de transmission principale BTP devait pouvoir fonctionner assez longtemps la suite d une perte de lubrifiant afin de favoriser un atterrissage ventuel Cette consid ration a d bouch sur l imposition de l exigence selon laquelle un appareil doit pouvoir fonctionner durant 30 minutes apr s une perte d huile de la BTP Cependant l inscription de la clause sur le caract re extr mement rare d une panne la suite de l tape des commentaires du proces
350. sponsabilit de la certification de navigabilit et de la protection de l environnement de tous les produits pi ces et quipements a ronautiques con us fabriqu s entretenus ou utilis s par du personnel ce dans le cadre de la surveillance r glementaire assur e par les membres de l Union europ enne Avant cette date ce sont les JAA qui assumaient ces fonctions 64 La r gulation des vols en co responsabilit s entend de la responsabilit partag e entre le r gulateur de vol et le commandant de bord dans un syst me de contr le d exploitation de type A ou B pour toute d cision portant sur le plan de vol exploitation PVE avant que le commandant de bord n accepte ledit plan 65 La sous partie 705 du RAC s applique aux op rations des entreprises de transport a rien 56 BUREAU DELA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le suivi des vols est assur par le centre de r gulation des vols de Cougar par diff rents moyens de communication Pour suivre la progression des vols le centre utilise le r seau satellitaire Iridium Ce type de syst me est plus performant que le syst me de suivi exig par les r glements Il suit la progression de l h licopt re par l interm diaire de son transpondeur ce quelle que soit sa position g ographique et retransmet sa position son altitude sa vitesse et son cap Ces donn es sont mises jour et transmises toutes les cinq minutes lorsque l h lico
351. squ elles ont t ajust es sur le porteur e V rifier l incidence que pourrait avoir l encombrement des combinaisons e Ajouter des radiobalises individuelles de rep rage PLB et des EUBA sur les combinaisons e Inclure des normes de conception concernant les PLB et les EUBA e Envisager de r duire la flottabilit maximale disponible au moment de l vacuation afin de rendre l vacuation plus facile et revoir les proc dures d essai associ es la flottabilit disponible au moment de l vacuation e Revoir les d lais n cessaires pour enfiler la combinaison en vol sans ajustement des bandes d tanch it Une premi re bauche a t soumise au comit le 19 octobre 2010 et le travail se poursuit sur plusieurs questions d ordre technique Une nouvelle version devrait tre soumise au comit d ici la fin de mars ou le d but d avril 2011 Le comit doit se rencontrer nouveau du 14 au 17 juin 2011 afin d tudier les commentaires re us concernant la nouvelle version du document 4 1 11 Mesures prises par Marine Rescue Technologies Ltd Le constructeur a pr sent un nouveau type de radiobalise individuelle de rep rage mod le AU9 HT con ue pour satisfaire aux exigences du march volutif des h licopt res op rant sur des plateformes en mer L antenne de la radiobalise AU9 HT est directement fix e au bo tier de la PLB au moyen d un adh sif de haute r sistance qui assure l tanch it du raccord Le logeme
352. ssage forc En raison de la violence de l impact il est possible que l h licopt re ait coul avant de pouvoir transmettre un signal sur 406 MHz L h licopt re n tait pas quip d un ELT largage automatique un tel ELT n tant pas obligatoire en vertu de la r glementation Sikorsky a commenc offrir deux ELT largables en option au d but de 2005 pour le S 92A la DRS Technologies Deployable Emergency Beacon DEB ELB 3000 et la H R Smith Crash Position Indicator Model CPI 503 Ces deux ELT largables sont homologu s pour utilisation au Canada A l heure actuelle Sikorsky n offre en option que l ELT largable CPI 503 At La premi re g n ration d ELT mettant sur 121 5 MHz est en cours de remplacement par une nouvelle g n ration qui met sur 406 MHz Ces nouveaux ELT peuvent tre localis s par satellite deux kilom tres pr s et un code distinct identifie la balise et le propri taire BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 19 RENSEIGNEMENTS DE BASE Les r glements d exploitation europ ens imposent l installation d un ELT largage automatique conform ment la JAROPS 3 820 Emetteur de localisation d urgence automatique ADELT qui pr voit la disposition suivante Traduction Un exploitant ne doit pas exploiter un h licopt re en classe de performances 1 ou 2 en survol maritime dans un environnement d clar hostile selon la d finition de la JAR OPS 3 480 a 12 ii A une distance de
353. ssage forc est possible Il indique galement qu il soup onne une panne de pompe huile ou un probl me de capteur de pression d huile puisque la temp rature d huile de la BTP donne encore une indication dans la plage normale Au cours de cette conversation avec le centre de r gulation de Cougar le commandant de bord ajoute qu il ne pense pas avoir perdu toute la pression d huile de la BTP A partir de 9 h 54 min 8 le commandant de bord entame une discussion avec le centre de r gulation de Cougar qui dure 67 secondes 9 h 55 min 15 des indices montrent que quelque chose vient de survenir dans l h licopt re et le commandant de bord d cide imm diatement de faire un amerrissage forc Au m me moment l alimentation lectrique de l enregistreur de vol multifonction MPFR est coup e Aucune anomalie n a t mentionn e par l quipage avant la panne lectrique pouvant expliquer la d cision soudaine de faire un amerrissage forc 9 h 56 moins d une minute apr s que le commandant de bord ait signal au centre de r gulation de Cougar sa d cision de faire un amerrissage forc et 11 minutes apr s la perte de pression d huile de la BTP CHI91 percute la surface de l eau en cabr l g rement inclin droite L impact endommage la structure de l h licopt re et le dispositif de flottaison d urgence ne se d ploie pas L h licopt re sombre rapidement et l exception de deux personnes tous les occupants re
354. ssage informel comme des lectures ou une discussion de groupe par exemple contribue pr parer une personne affronter des situations potentiellement complexes telles qu une urgence en vol Plus un pilote a de l exp rience plus son mod le mental est pr cis Dans le cas d un quipage tous les membres doivent s efforcer de faire coincider leur mod le mental Si l quipage ne parvient pas atteindre cet objectif en raison des diff rences de personnalit du style de communication ou des rapports d autorit il se peut qu il n glige des renseignements importants au moment o il faudra tudier les cons quences possibles d une situation et laborer des plans et des solutions de rechange En ce qui concerne la CRM une nie CRM Standing Group Crew Resource Management Royal Aeronautical Society Londres Royaume Uni 1999 117 C D Wickens et J G Hollands Engineering Psychology and Human Performance 3e Ed New Jersey Prentice Hall 1999 1ng T L Seamster R E Redding et G L Kaempf Applied Cognitive Task Analysis in Aviation Aldershot Royaume Uni Ashgate Publishing Limited 1997 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 91 RENSEIGNEMENTS DE BASE communication efficace joue un r le majeur dans la mise en conformit des mod les mentaux de l quipage Par contre il est imp ratif que les pilotes s entrainent et se perfectionnent pour que leurs aptitudes communiquer soient efficaces plus sp cia
355. ssements ou alarmes ne sont pas r pertori s les pilotes doivent trouver la proc dure appropri e en utilisant la table des mati res ou en feuilletant les pages de la liste de v rifications La liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters se pr sentait sous la forme d un manuel de r f rence rapide QRH divis en sections et comportant des onglets permettant d acc der plus rapidement aux sections Il renfermait galement un index des voyants et messages situ la fin de la liste de v rifications l poque de l accident on pensait que la premi re indication d une panne BTP tait accompagn e de l avertissement jaune MGB OIL PRES lequel orientait les pilotes vers la mesure prendre Par cons quent le voyant d alarme rouge MGB OIL PRES n a pas t inclus dans la l gende au dos de la liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters voir l annexe E La premi re proc dure r pertori e dans la liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters est la proc dure Emergency Descent Power On descente d urgence au moteur Cette proc dure consiste en une succession d tapes con ues pour acc l rer une descente lors d une situation d urgence qui peut n cessiter un atterrissage ou un amerrissage imm diat Dans un souci de rapidit la proc dure commence par deux v rifications de m moire La premi re tape exige que le pilote descende selon les besoins 80 n uds La seconde tape de la proc
356. st confront une t che inhabituelle comme d effectuer le rapprochement entre les tapes d une liste de v rifications ambigu avec une urgence potentiellement critique un copilote avec peu d exp rience risque d tre rapidement satur Des tapes importantes peuvent alors tre retard es ou omises les communications risquent d tre d cousues et le copilote risque de revenir aux comportements appris ant rieurement sur un type d a ronef diff rent tant donn les limites humaines en ce qui touche au traitement des informations les pilotes doivent veiller ne pas se laisser saturer par les t ches Pour viter la saturation les pilotes doivent classer les t ches par priorit avec pr caution r partir les t ches de poste de pilotage de mani re judicieuse et g rer les sources de distraction L une des notions essentielles unanimement reconnue dans le monde de l aviation en ce qui a trait la priorit des t ches est celle qui recommande aux pilotes de piloter naviguer et communiquer Le commandant de bord est tenu de s assurer que cette hi rarchisation est respect e et cette obligation est encore plus critique en situation d urgence Lorsque les niveaux de stress augmentent l quipage de conduite doit rester concentr sur les t ches critiques du moment veiller respecter les SOP et ex cuter en temps opportun les tapes de la liste de v rifications Le plus important en cas 114 R K Dismukes
357. stent l int rieur 1 1 5 Lieu de l accident et sauvetage du survivant L accident s est produit environ 35 nm de CYYT soit une position approximative de 47 26 03 N 051 56 35 W sur une trajectoire directe entre le point de d routement et CYYT voir la figure 1 10 h 12 environ 17 minutes apr s le message de CHI91 indiquant qu il faisait un amerrissage forc un avion de patrouille maritime arrive sur place et rep re deux personnes et deux radeaux de sauvetage la surface de l eau Une personne fait des signaux l avion mais l autre semble flotter sur le ventre 10 h 37 Cougar Rescue 61 un S 92A de la compagnie quip pour la recherche et le sauvetage SAR d colle de CYYT et arrive sur le lieu de l accident 10 h 55 Avec l aide d un sauveteur l unique survivant est amen bord par le treuil de l h licopt re environ 20 minutes plus tard 11 h 40 un second h licopt re Cougar Rescue 62 arrive sur place et remonte le deuxi me passager au treuil mais ce dernier ne montre plus aucun signe vital 4 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le premier a ronef militaire arriv sur place est un CP140A Arcturus 10 h 32 Il est suivi d un avion SAR CC130 Hercules 11 h 4 11 h 58 trois h licopt res SAR CH 149 Cormorant arrivent sur place Les op rations de recherche active se poursuivent jusqu au lendemain 20 heures lorsque le CCCOS met u
358. sus d laboration des normes a fait en sorte qu un h licopt re peut tre certifi sans pouvoir fonctionner pendant 30 minutes seulement partir de l huile r siduelle Les giravions de cat gorie A certifi s au regard de la clause extr mement rare pourraient ne pas tre en mesure de fonctionner pendant 30 minutes avec pour seule lubrification l huile r siduelle Ces h licopt res risquent toujours de subir des pannes de BTP provenant de pertes totales d huile ce qui met les passagers et l quipage risque 162 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT En cons quence le Bureau recommande que La Federal Aviation Administration Transports Canada et l Agence europ enne de la s curit a rienne liminent la clause extr mement rare de la r gle exigeant qu un h licopt re de cat gorie A puisse fonctionner durant 30 minutes apr s une perte d huile de la bo te de transmission principale pour tous les nouveaux appareils et qu ils fassent de m me pour les appareils existants apr s l octroi d une p riode de transition A11 01 La mise jour des ann es 1980 pr voyait la possibilit de certifier un h licopt re multimoteur avec la capacit en cas de panne d un des moteurs de poursuivre le vol jusqu destination avec un seul moteur Cette r gle servait de compl ment la norme de certification qui exigeait une capacit de fonctionnement continu de 30 minutes apr s l
359. t est jug e trop risqu e Ce sc nario n est habituellement pas abord pendant la formation Les profils sugg r s en situations d urgence correspondent des proc dures informelles qui d coulent de connaissances propres l entreprise transmises par des pilotes plus exp riment s Les pilotes d h licopt res d ancienne g n ration auraient d fini de tels profils en tenant compte de l ge et de la fiabilit des h licopt res qu ils pilotaient dans le pass Lorsque ces pilotes sont pass s des appareils plus r cents ils ont appliqu les r flexes qu ils avaient acquis sur les anciennes machines Les pilotes plus jeunes aux commandes d h licopt res modernes sont s rement moins expos s ces situations et la possibilit d en discuter est moins courante qu auparavant en raison des am liorations apport es aux appareils de nouvelle g n ration en termes de fiabilit et de s curit 1 18 1 4 Perte de pouss e du rotor de queue Le RFM du S 92A identifie la perte d entra nement du rotor de queue comme tant l une des cons quences possibles d une panne de la BTP Lorsqu on subit une perte d entra nement du rotor de queue sur le S 92A l effet anticouple de ce rotor est supprim ce qui a pour effet de provoquer un mouvement de lacet droite D apr s le RFM du S 92A il est impossible de maintenir le vol en palier la suite d une perte de pouss e du rotor de queue L h licopt re fait un brusq
360. t court leur r serve d air avant celle des passagers indemnes Sur les huit occupants qui ont subi des blessures peu importantes six se trouvaient c t d un hublot ou de l issue la plus proche et la derni re formation FES de ces personnes remontait a une p riode comprise entre 1 an et 2 5 ans M me si des tudes indiquent que le fait d avoir suivi plus recemment des formations plus r alistes offre de meilleures possibilit s de survie en cas d amerrissage le bilan de cet accident donne a penser qu une FES plus r cente n aurait probablement pas elle seule fait de diff rence compte tenu de l impact violent subi par l h licopt re CHI91 Pour pouvoir survivre un impact de cette force bon nombre de facteurs doivent jouer en faveur du ou des survivants potentiels 212 Normes de formation FES L examen ind pendant visant la formation FES au Canada a montr que deux centres de formation satisfont aux exigences de la norme standard mais que plusieurs aspects pourraient tre am lior s Par exemple la norme actuelle ne fournit pas suffisamment de directives aux prestataires des services de formation concernant la dur e du cours les comp tences requises des instructeurs les exigences satisfaire pour r ussir le cours et le degr de r alisme des programmes mis en place M me si certains organismes ont propos des normes r clamant l laboration de formations FES impliquant des quipements et des v temen
361. t caus es par un dommage aux faisceaux de c bles BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 107 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 18 4 6 Technologie des g n rateurs de gaz froid Les DFU du S 92A sont fabriqu s par GKN Aerospace En f vrier 2008 GKN Aerospace a indiqu avoir d velopp un DFU a gonflage direct qui met en ceuvre la technologie du g n rateur de gaz a froid CGG Les bouteilles CGG stockent le gaz comprim en tant que mati re solide non comprim e dans de petits compartiments robustes et l gers et non plus dans les bouteilles sous pression plus grosses dont sont actuellement dot s les h licopt res S 92A Les g n rateurs d gagent suffisamment de gaz temp rature ambiante gr ce une r action contr l e pour gonfler les flotteurs DFU Ces petits compartiments qui sont mont s c t des boudins DFU remplacent les gros r cipients sous pression conventionnels et permettent de r duire consid rablement la longueur des canalisations de gaz Les g n rateurs CGG ont t valu s pour le concept de DFU du S 92A cependant Sikorsky a consid r qu ils n taient pas suffisamment labor s pour r pondre aux exigences de certification du S 92A 1 18 5 Certification de la BTP du S 92A 1 18 5 1 Exigences de certification La base de certification du S 92A est la partie 29 du titre 14 du Code of Federal Regulations12 En vertu du paragraphe 29 917 b de la partie 29 l valuation de la conception et l analy
362. t de 1 77 gallon US BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 111 RENSEIGNEMENTS DE BASE La BTP a subi une panne catastrophique environ 11 minutes apr s le d but de l essai Il a t tabli que la cause principale de la perte d entra nement provenait de la rupture des dents du pignon plan taire rupture caus e par la temp rature excessive d coulant du manque de lubrification 1 18 5 3 Certification de la BTP du S 92A avec dispositif de d rivation du refroidisseur d huile la suite de l essai de perte de lubrifiant qui a entra n la d faillance catastrophique au lieu de s attacher red finir la transmission de mani re offrir une capacit de fonctionnement sec de 30 minutes pour la BTP Sikorsky a r tudi les exigences de l alin a29 927 c 1 En s appuyant sur les directives de la circulaire 29 2C et de la Rotorcraft Directorate de la FAA Sikorsky et la FAA ont conclu que except la d faillance potentielle du refroidisseur d huile et de ses canalisations externes toutes les autres d faillances de BTP conduisant a une perte d huile totale taient extr mement rares Ni la FAA ni Sikorsky n ont explicitement pris en compte une d faillance de la cuve de filtre huile de BTP ou de ses dispositifs de fixation dans le cadre de l alin a 29 927 c 1 Lorsqu ils ont cherch en savoir plus sur le sens donn l expression extr mement rare dans le cadre de l alin a 29 927 c 1 Sikorsky et
363. t des appuie t te d form s Une analyse de la d formation du m canisme d absorption des chocs des si ges passagers a tabli que les occupants ont t soumis a des facteurs de charge verticaux d au moins 5 3 g 8 6 g Toutefois sur quatre si ges passagers le m canisme d absorption est descendu jusqu en but e en raison du poids des occupants ce qui laisse entendre que ces derniers ont certainement subi des facteurs de charge d passant 8 6 g Tous les harnais de s curit ont t examin s et fonctionnaient normalement apr s l impact 1 13 Renseignements m dicaux 1 13 1 G n ralit s Pendant la phase initiale de la r cup ration les agents de la Gendarmerie royale du Canada GRC ont pris en charge les personnes d c d es au nom du m decin l giste mesure qu ils ont t remont s bord de l Atlantic Osprey le navire employ pour la r cup ration Ces personnes ont t trouv es dans l pave toujours attach es a leur si ge par les harnais de s curit Les barres de codage enregistr es lors de la distribution des combinaisons de survie ont permis de confirmer l emplacement du si ge de chaque passager l arriv e au port de St John s les personnes d c d es ont t transport es dans les locaux du m decin l giste pour fin d autopsie Le m decin l giste a not que tous les passagers portaient leur combinaison de survie de fa on ad quate c d ferm e jusqu en haut avec la cap
364. t une formation portant sur des h licopt res modernes comme le S 92A l un des d fis consiste d terminer l ampleur des connaissances qu il faut transmettre aux pilotes concernant les syst mes Cette question a t abord e dans les NSAC et reprise dans le MEC de Cougar Helicopters lequel pr cise que la formation sur les syst mes de bord devrait se limiter aux composants ou syst mes directement command s par l quipage de conduite Cette philosophie d apprentissage compense les risques li s une connaissance limit e des syst mes par le respect des proc dures approuv es Cette d marche peut cependant poser des probl mes lorsque les pilotes se trouvent confront s une situation dans laquelle ils se sentent contraints du fait des risques li s l ex cution de la proc dure de prendre en compte une autre option Si un pilote cerne mal le circuit en cause il se peut qu il prenne une d cision bas e sur des renseignements impr cis ou incomplets et qu il accentue ainsi le danger qui p se sur les pilotes et les passagers En cons quence le contenu de la formation initiale et p riodique doit tre d fini avec circonspection le but tant de ne pas oublier les renseignements critiques qui permettent aux pilotes de diagnostiquer un mauvais fonctionnement ou une urgence Le PTM du S 92 mentionnait bien la pr sence de deux pompes huile de BTP mais la formation consacr e aux composants du circuit de lubrification de la BT
365. tairement de dispenser une formation en CRM Comme ils reconnaissent les avantages offerts par une formation en CRM beaucoup d exploitants vis s par les RAC 703 et 704 ont de leur propre chef offert une formation en CRM au sein de leur organisme tant donn que ces exploitants ne sont pas soumis aux m mes exigences r glementaires que les exploitants du RAC 705 leurs initiatives internes sont peu surveill es Les entreprises de petite taille qui ont des ressources limit es cherchent souvent une aide ext rieure pour l laboration de leur formation Bien souvent certains exploitants ach tent des cours de formation en CRM g n riques disponibles dans le commerce mais ces cours n abordent pas les nombreuses situations sp cifiques auxquelles peuvent tre confront s les pilotes qui travaillent pour un exploitant particulier Le 9 octobre 2009 le BST a mis la recommandation A09 02 qui stipule Le minist re des Transports oblige les exploitants a riens commerciaux dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources de l quipage CRM aux pilotes d un taxi a rien relevant de la sous partie 703 du R glement de l aviation canadien RAC et aux pilotes d un service a rien de navette relevant de la sous partie 704 du RAC 106 Transports Canada TP 13689 Gestion des ressources de l quipage Trousse de l animateur 2001 107 Constat pr c demment lors de l enqu te du BST n A07C0001 84 BUREAU DEL
366. te p riode de l ann e compte tenu du secteur Ces conditions m t orologiques ont permis de poursuivre les op rations de l engin t l command qui est limit des vagues de 1 50 m tre ou moins sans retard BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 119 ANALYSE 2 0 Analyse L quipage a fait demi tour pour revenir St John s apr s avoir remarqu un voyant d alarme rouge MGB OIL PRES accompagn d un message d alarme sonore GEARBOX PRESSURE GEARBOX PRESSURE Alors que l h licopt re regagnait la c te une perte d huile dans la bo te de transmission principale a fini par causer la d faillance du pignon d entra nement du rotor de queue Cette d faillance a provoqu la perte d entra nement du rotor de queue ce qui a contraint l quipage entamer une descente en autorotation Au moment de l amerrissage l h licopt re a heurt la surface de l eau et coul rapidement Pour cerner les raisons qui ont conduit cet accident la pr sente analyse se penche sur les faits les circonstances et les facteurs sous jacents qui ont caus ou contribu l accident De nombreux risques sont par ailleurs analys s dans le but d am liorer la s curit a rienne 2 1 Certification du S 92A Au tournant des ann es 1980 la FAA reconnaissait qu en raison de la croissance ph nom nale de l industrie des giravions et des conditions exigeantes dans lesquelles certains giravions voluaient il tait n ces
367. ted List Transportation Safety Improvements 2009 Critical changes needed to reduce transportation accidents and save lives 2009 109 Selon les Federal Aviation Regulations FAR la Partie 135 s applique l exploitation d un taxi a rien et l exploitation d un service a rien de navette 110 Federal Aviation Administration NPRM 09 02 Crew Resource Management Training for Crewmembers in Part 135 Operations paru le 1 mai 2009 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 85 RENSEIGNEMENTS DE BASE sur les strat gies de TEM et sur le rendement Enfin la MPL est un nouveau programme de formation des pilotes ax sur les comp tences qui identifie la TEM comme tant une comp tence pilote primordiale n cessaire pour garantir l efficacit des op rations en quipage multiple Outre ces am liorations Transports Canada a publi plusieurs articles dans sa publication S curit a rienne Nouvelles dans le but de mettre en avant des aspects propres la CRM et les avantages offerts par la CRM en tant que moyen permettant d viter les accidents ou les incidents a riens Souvent ces articles sont fond s sur des faits tablis d crits dans les rapports d accident du BST 1 18 2 3 Formation en CRM de Cougar Helicopters Bien qu aucune r glementation n exige que les exploitants vis s par les parties 703 et 704 du RAC donnent une formation en CRM en 2005 Cougar Helicopters a volontairement mis en place une formation en CRM
368. tend de la surveillance de la progression d un vol de la fourniture des renseignements op rationnels demand s par le commandant de bord et de l appel aux autorit s appropri es de l exploitant a rien et de recherches et sauvetage si le vol est en retard ou port manquant BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 57 RENSEIGNEMENTS DE BASE sp cialiste des a ronefs voilure tournante travaille au bureau r gional de Moncton Nouveau Brunswick Il poss de la qualification de type sur S 92A et il suit une formation sur S 92A chaque ann e avec Cougar Helicopters Il peut ainsi contr ler de pr s le programme de formation La surveillance est r alis e sur une base r guli re par le biais d inspections de v rifications de r unions et de conversations t l phoniques Cougar Helicopters fait habituellement l objet de deux v rifications distinctes conduites par une quipe d inspecteurs de Transports Canada qui v rifient soit les op rations soit la maintenance de la compagnie Les v rifications successives de Cougar Helicopters n ont donn lieu aucune constatation importante Tous les rapports d incident impliquant un h licopt re exploit par la compagnie sont examin s par Transports Canada et font l objet d un suivi au besoin Outre la surveillance de Transports Canada la soci t Cougar Helicopters est galement soumise une surveillance intense de la part des entreprises vis vis desquelles elle a des o
369. tesse rotor suffisante pour terminer l autorotation jusqu l atterrissage Le RFM avertit d ailleurs que le r gime rotor Traduction diminue rapidement jusqu un point de non retour qui entra ne la perte de contr le de l h licopt re moins que le pilote amorce une autorotation tout de suite apr s une double panne moteur et il ajoute qu une panne des deux moteurs n cessite une action imm diate en vue d effectuer un atterrissage sans moteur Lorsque c est le pilote qui coupe les moteurs il doit baisser compl tement le collectif pour pouvoir r duire les gaz Le REM indique aussi qu une double panne moteur provoque un mouvement de lacet vers la gauche en raison de la diminution du couple Le document pr cise que le pilote doit imm diatement r duire le collectif pour maintenir le r gime rotor dans les limites de s curit La proc dure d autorotation d crite dans le RFM du S 92A qui n indique aucune tape comme tant une v rification de m moire demande au pilote de r duire le collectif pour maintenir un r gime rotor de 105 et de stabiliser l h licopt re une vitesse comprise entre 80 et 100 KIAS Les tapes de proc dure suivantes demandent au pilote de sortir le train de fermer les interrupteurs carburant et d informer les occupants de la situation Si le temps et l altitude le permettent la proc dure du RFM sugg re d essayer de red marrer un moteur ou les deux Si le rallumage
370. tie du RFM consacr e aux pannes de BTP l intention des exploitants d h licopt res S 92A Ce document explique que Sikorsky a Traduction men des enqu tes sur des v nements r cents ayant impliqu le circuit de lubrification de la BTP du S 92A et qu il a tabli que certains messages de panne de BTP imminente actuellement recens s dans le RFM n taient pas repr sentatifs du rendement et de la capacit de la BTP pendant une panne Sikorsky retirera donc les messages vis s La mesure la plus marquante a t le retrait du message de Traduction pression d huile BTP inf rieure 5 Ib po qui figurait parmi les crit res justifiant un atterrissage imm diat En lieu et place de cette indication le SSA a apport la pr cision suivante Traduction Une panne de transmission imminente peut tre signal e de la mani re suivante 1 une augmentation de la puissance n cessaire un r glage de collectif constant 2 des mouvements de lacet brusques 3 des vibrations ou des bruits inhabituels BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 93 RENSEIGNEMENTS DE BASE La pr sence de sympt mes multiple est l indication hautement critique qu une panne imminente va se produire Le SSA renvoyait toujours aux exigences qui pr voient ce qui suit Traduction descendre une altitude partir de laquelle il est possible d effectuer un atterrissage rapide avec un changement de puissance minimal et de v
371. tifi s en vertu de la FAR 29 ont t con us pour r sister aux forces pr vues par le FAR 29 801 dans le cas d un amerrissage contr l Contrairement certains autres h licopt res modernes dont les DFU sont con us pour r sister un d ploiement en vol des vitesses pouvant atteindre 120 n uds et des vitesses d amerrissage pouvant atteindre 30 n uds les DFU du S 92A ne sont pas approuv s pour tre d ploy s en vol L h licopt re doit donc amerrir avant le d ploiement des DFU 1 18 4 5 Source d alimentation lectrique autonome Il est courant que les DFU des h licopt res soient aliment s par le bus de secours de l appareil ou directement par la batterie principale Au cours de certains accidents caract ris s par un impact avec l eau offrant des chances de survie les dispositifs de flottaison ne se sont pas activ s car l nergie lectrique n cessaire pour d clencher les m canismes pyrotechniques amorces mont s sur les r servoirs d air comprim tait coup e Le gaz n a donc pas pu gonfler les boudins Une source d alimentation lectrique autonome con ue pour activer les dispositifs de flottaison la suite d un amerrissage en catastrophe a t mise au point et certifi e dans le but de compl ter les circuits d alimentation lectriques existants Il s agit d un petit dispositif l ger install proximit des amorces et destin limiter les risques de coupures de courant qui seraien
372. timiser la s curit Dans ce cas on parlera de cha ne d autorit forte 2 Les styles de communication qui peuvent ressortir du fait des personnalit s de chacun peuvent nuire l efficacit des communications lorsque ces styles ne sont pas compatibles Des programmes de formation en CRM actuels mettent en lumi re les obstacles une communication efficace et proposent des strat gies de communication multiples qui aident les individus choisir la strat gie la plus appropri e en fonction de la gravit de la situation du temps disponible et des autres personnes impliqu es dans le processus de communication Les membres d quipage ne doivent prouver aucune g ne formuler des avis au commandant de bord pour faciliter la prise de d cision de ce dernier Lorsque la cha ne d autorit l int rieur du poste de pilotage est forte en raison des niveaux d exp rience ou des personnalit s les d cisions risquent fort de se fonder sur des renseignements incomplets ou impr cis De nos jours la formation en CRM encourage les copilotes s affirmer mais cela peut s av rer tr s difficile pour certains On encourage g n ralement les membres d quipage s affirmer lorsqu ils ne sont pas certains d une chose ou lorsqu ils ont des raisons de douter du bien fond du plan d action suivi Id alement il faut commencer par formuler un commentaire ou une question neutre Si cette approche ne suffit pas cerner le probl me le
373. tionnement continu de 30 minutes avec de l huile r siduelle seulement Le Bell 429 a t jug quivalent au Bell 427 Par cons quent il a re u une approbation bas e sur les r sultats d essais du Bell 427 Avant d accorder une certification de type canadienne un produit a ronautique tranger TC examine la demande de certification en tenant compte des principes de gestion des risques Dans le cas de la validation de la certification du S 92A TC a proc d un examen d tat de la navigabilit de niveau 21 lequel a conduit les sp cialistes de TC faire un visite sur site dans le but de se familiariser avec le produit et d tudier en quoi ce dernier tait conforme aux exigences de certification Avant d effectuer l examen TC avait re u tous les documents de discussiont8 publi s par la FAA TC a fait remarquer que sa politique de validation des produits trangers ne pr voyait pas que ses sp cialistes de l agr ment tiennent compte de documents de discussions mis par un tiers Par cons quent TC n a tudi aucun des points mentionn s par les JAA TC a d clar qu l poque de la certification du S 92A la cuve de filtre huile de la BTP et ses goujons de montage n auraient pas t pris en compte par le MN 529 927 TC demande ce que l huile de lubrification de la transmission soit vidang e pendant que la transmission fonctionne et ce que le constructeur d origine du giravion suive la proc dure d ess
374. tra nement du rotor de queue endommag 28 Photo 7 Cuve du filtre huile du CHIL c ccsscsnsxssdoanmennsrasaewnwsasansawr peabsoanmnmeeyy sa 29 Photo 8 Goujon sup rieur rest en place sur le carter de la BTP du CHI91 29 Photo 9 Goujon neuf gauche filets d origine droite filets apr s 10 cycles de vissage et d vissage du m me crou 30 Photo 10 Si ges du simulateur d EEHI du Marine Institute 39 Photo 11 Si ge du simulateur d EEHI de Survival Systems Training 40 Photo 12 Combinaison de vol Viking PS7 ete nant dense den 46 Photo 19 PISE ER Re ne Sont de are nr ane Ten 48 Photo 14 Radiobalise individuelle de rep rage ss 50 Photo 15 Goujon retir d une autre BTP de Cougar Helicopters ces cece 100 Photo 16 Goujons renvoy s Sikorsky ss 102 Photo 17 Grue du Atlantic Osprey capacit de 50 tonnes 116 Photo 18 R cup ration de l pave principale nine 117 x BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol 1 1 1 Pr paration du vol Le matin de l accident l quipage effectue la planification du vol et pr pare l h licopt re On pr sente aux passagers l expos de s curit avant le vol et on leur distribue ainsi qu l quipage des combinaisons de survie pour le survol maritime 1 1 2 D part et croisi re Le vol 91 CHI91 de C
375. trie p troli re de l Atlantique est de 16 5 pouces et la largeur des paules en position rel ch e est de 17 6 pouces Il importe de noter galement que lorsque les travailleurs portent la combinaison 50 d entre eux ont un tour de taille sup rieur 46 9 pouces Les documents de certification du S 92A pr cisent que chaque hublot passager mesure 21 5 pouces de haut et 18 25 pouces de large Le FAR 29 ne consid re pas ces hublots comme des issues de secours et aucun r glement n oblige soumettre ces hublots un processus de certification qui tiendrait compte du port de combinaison par les occupants de l appareil 50 T Reilly J Kozey et C J Brooks Structural anthropometric measurement of Atlantic offshore workers Occupational Ergonomics 5 2005 p 111 120 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 49 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 15 12 Radiobalise individuelle de rep rage Ni les r glements ni l Office Canada Terre Neuve et Labrador des hydrocarbures extrac tiers n exigent le port d une radiobalise individuelle de rep rage par contre les exploitants p troliers de la c te est exigent que les pilotes et les passagers en soient dot s Les radiobalises mod le n ISPLB8X ont t fabriqu es au Royaume Uni par la soci t Marine Rescue Technologies Ltd Elles peuvent fonctionner pendant 20 30 heures des profondeurs d eau inf rieures 20 centim tres voir la photo 14 L appare
376. ts repr sentatifs des conditions op rationnelles r elles la norme canadienne en mati re de FES n exige pas que la formation simule des sc narios d amerrissage r alistes repr sentatifs de l environnement op rationnel r el p ex immersion en eaux froides d gagement de hublots en mode manuel issues bloqu es si ges cras s etc Par cons quent il se peut qu il y ait des diff rences majeures en termes de formation et d quipements entre les programmes de formation et les conditions op rationnelles r elles Les normes actuelles qui r gissent la FES au Canada ne contiennent pas suffisamment d exigences clairement d finies et r alistes concernant la formation et les quipements Cette lacune peut cr er des diff rences en termes de qualit de formation et de probabilit de survie des occupants la suite d un amerrissage ou d un crasement en mer Au Canada la FEPS est pr vue tous les trois ans Selon certaines tudes ce d lai serait trop long La fr quence de la formation joue un r le important car il a t d montr que l exposition r p t e une situation en utilisant des quipements repr sentatifs des conditions op rationnelles permet de r duire les d lais n cessaires pour vacuer l a ronef Tout comme le r alisme la r p tition permet aussi de rendre l ex cution des proc dures plus automatique ce qui facilite l vacuation le moment venu Enfin une pratique intense des proc du
377. u la p riodicit de la formation dans le but de faire des recommandations l industrie p troli re en mer du Royaume Uni sur la p riodicit des formations de recyclage Les valuateurs ont d clar qu en six mois peine les connaissances et les performances des participants peuvent baisser un point tel qu ils ne sont plus en mesure d ex cuter les gestes pertinents dans l ordre appropri ils d bouclent souvent par exemple leur ceinture de s curit avant d ouvrir le hublot de secours une erreur qui peut s av rer fatale dans une situation d urgence r elle Les valuateurs ont par ailleurs pr cis que les difficult s rencontr es apr s seulement six mois peuvent tre imputables au manque de r alisme de YEEHL Ils ont aussi fait remarquer que les personnes qui s taient port es volontaires pour leur tude taient des gens qui se sentaient naturellement l aise dans l eau Cet chantillon n est donc pas repr sentatif de la population appel e embarquer bord des h licopt res de l industrie p troli re Selon toute probabilit une tude impliquant la participation d un chantillon repr sentatif des travailleurs de l industrie p troli re en mer aurait donn lieu des r sultats bien moins favorables Photo 11 Si ge du simulateur d EEHI de Survival Systems Training 4 A M Mills et H C Muir H C Development of a Training Standard for Underwater Survival Cranfield University 199
378. u de chaque module de formation Les exigences sont encore moins s v res l gard des exploitants vis s par les sous parties 703 et 704 du RAC qui dispensent de leur plein gr une formation en CRM ces derniers n tant pas tenus de faire approuver leurs programmes par TC La r glementation et les normes actuelles r gissant la formation en CRM applicable aux exploitants vis s par le RAC 705 n ont pas t actualis es de mani re tenir compte de la derni re g n ration de formation en CRM En cons quence les quipages de conduite form s selon ces normes risquent de ne pas conna tre les derni res techniques de gestion des menaces et des erreurs la diff rence du Royaume Uni le Canada n exige pas que les instructeurs en CRM soient soumis un processus d accr ditation TC ne dispose donc actuellement d aucun moyen pour valuer la qualit de l instruction en CRM dispens e au Canada Selon la structure r glementaire en vigueur le contenu et la qualit de la formation en CRM canadienne d pendent essentiellement des individus et des organismes qui donnent la formation En l absence d un niveau de surveillance r glementaire appropri il est difficile de s assurer que la CRM est enseign e conform ment une norme acceptable tant donn que les comp tences des instructeurs en CRM canadiens ne sont r gies par aucune norme les quipages de conduite risquent de ne pas suivre une formation optimale 2 6 2 Formatio
379. u syst me de lubrification de BTP portant le num ro de pi ce 92351 15802 101 par une cuve portant le num ro de pi ce 92351 15802 106 conform ment aux consignes du Bulletin de service d alerte ASB 92 63 022A de Sikorsky 2 La modification d un h licopt re avant la date d entr e en vigueur de la pr sente AD conform ment au ASB 92 63 022 de Sikorsky dat du 10 d cembre 2009 revient se conformer aux exigences du paragraphe 1 de cette AD 3 Apr s la date d entr e en vigueur de la pr sente AD ne plus installer de cuve de filtre de syst me de lubrification de BTP portant le num ro de pi ce 92351 15802 101 sur quelque h licopt re que ce soit La AD 2010 0015 a t annul e le 21 mai 2010 lorsque l AESA a adopt la AD 2010 10 03 de la FAA 4 1 4 Mesures prises par Cougar Helicopters Inc 4 1 4 1 Am lioration du SGS En juin 2009 Cougar Helicopters a mis en place un SGS plus complet et plus fiable dans le but de r unir toutes les pratiques de s curit appliqu es dans ses diff rents services La s curit a rienne la s curit au travail et l assurance de la qualit de la maintenance ont t regroup es en un seul programme intitul Systeme de gestion de la s curit int gr SGSI Ce programme 156 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT permet d adopter une approche document e et exhaustive applicable toutes les op rations de la soci t et il contribue ai
380. uche sur la t te indiquant qu ils taient pr ts l amerrissage forc Le survivant a d clar la Commission d enqu te sur la s curit des h licopt res extrac tiers OHSI qu il se souvenait que l quipage avait pr venu les passagers de l imminence d un amerrissage forc puis de prendre la position de s curit juste avant l impact Les passagers ne portaient pas leurs gants On leur avait dit que les gants pouvaient les g ner pour d boucler le harnais de s curit et vacuer l h licopt re Le survivant a d clar que le temps de remonter la surface de l eau il avait d j perdu toute sensation dans les mains et qu il lui avait t impossible d enfiler ses gants ou de soulever sa visi re Le m decin l giste a not que les combinaisons de survie n avaient pas t endommag es La plupart des passagers portaient des maillots manches longues des jeans des cale ons et des chaussettes de laine sous leur combinaison i La Offshore Helicopter Safety Inquiry Commission d enqu te sur la s curit des h licopt res extrac tiers a t cr e par l Office Canada Terre Neuve et Labrador des hydrocarbures extrac tiers C NLOPB pour tablir et recommander des am liorations la s curit afin de r duire un niveau raisonnablement acceptable les risques auxquels sont expos s les travailleurs des plateformes de forage dans la zone extrac ti re de Terre Neuve et Labrador BUREAU DE LA SECURITE
381. uction 2006 Num ro de s rie 920048 Certificat de navigabilit D livr le 10 mai 2007 Total des heures de la cellule et cycles 2194 3 heures 1773 cycles Type de moteur nombre General Electric CT7 8A 2 Masse maximale autoris e au d collage 26 500 livres Types de carburant recommand s JP 4 JP 5 JP 8 JET A JET A 1 et JET B Type de carburant utilis JET A 1 Le S 92A est un h licopt re bimoteur quadripale de moyen tonnage construit par Sikorsky Aircraft Corporation pour les march s d h licopt res civils et militaires voir la photo 2 et la figure 2 La version de transport civile a un int rieur de type avion de ligne et peut accueillir jusqu 19 passagers Le premier S 92A a t livr un exploitant am ricain en septembre 2004 Le S 92A de Cougar Helicopters C GZCH tait configur pour transporter 2 membres d quipage et jusqu 17 passagers dans la cabine L appareil tait aussi dot d un r servoir de carburant auxiliaire install dans la cabine sur le c t gauche la place des si ges 3A 4A et 5A BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 9 RENSEIGNEMENTS DE BASE Photo 2 Photo du C GZCH h licopt re accident Source Mark Stares 2008 reproduction autoris e Li 20 4 6 20M 4 56 2 17 10M 60 7 18 47M 68 6 20 88M Figure 2 Dimensions du S 92A
382. ucun des pilotes ne portait de casque approuv avec une visi re int gr e l poque de l accident Cougar Helicopters n avait mis en place aucune politique concernant le port de casque et aucune exigence r glementaire n obligeait les pilotes d h licopt re porter un dispositif de protection de la t te Avant l accident environ 10 des pilotes de Cougar Helicopters portaient r guli rement un casque La plupart des pilotes interrog s au cours de l enqu te ont invoqu l inconfort comme raison de ne pas porter de casque De plus tr s peu de pilotes avaient envisag qu une incapacit partielle caus e par une blessure la t te ou au visage pourrait compromettre leur capacit aider leurs passagers apr s un accident Selon des recherches militaires men es aux tats Unis le risque de blessures mortelles la t te peut tre jusqu 6 fois plus lev pour les passagers d h licopt re qui ne portent pas de casque De plus la t te est la deuxi me partie du corps la plus fr quemment bless e lors d un crasement offrant des chances de survie gt Les effets de blessures non mortelles la t te 2 J S Crowley Should Helicopter Frequent Flyers Wear Head Protection A Study of Helmet Effectiveness Journal of Occupational and Environmental Medicine 33 7 1991 p 766 769 me D Shanahan et M Shanahan Injury in U S Army Helicopter Crashes October 1979 September 1985 The Journal o
383. ue et la croyance g n ralement accept e selon laquelle une indication secondaire devrait tre un l ment quelque peu diff rent du probl me identifi au d part Les pilotes avaient appris lors de la formation initiale et p riodique sur simulateur S 92A qu une d faillance de bo te de transmission serait progressive et syst matiquement pr c d e de bruits et de vibrations Ce facteur a sans doute contribu la prise de d cision du commandant de bord de poursuivre le vol en direction de CYYT La d cision de se mettre en palier 800 pieds d augmenter la puissance jusqu un couple d environ 73 et de voler 135 KIAS en direction de la c te est en contradiction avec le RFM qui conseille au pilote de descendre a une altitude a partir de laquelle il est possible d effectuer un atterrissage amerrissage rapide avec un changement de puissance minimal et de voler 4 une vitesse n cessitant une puissance minimale A 800 pieds asl une vitesse de 82 KIAS se serait traduite par une puissance minimale pour un vol rectiligne en palier et par un couple d environ 47 Le choix du profil de vol tait galement contraire la proc dure de descente d urgence d crite dans la liste de v rifications laquelle demande de mettre l h licopt re en palier a 200 pieds en pr paration d un atterrissage amerrissage forc ventuel Le jour de l accident il s est coul environ 22 secondes entre le moment o les pilotes ont compris
384. ue le cap Spear ait t mentionn comme tant une solution de secours le trac radar du tron on retour du vol montre que l h licopt re suivait une trajectoire directe vers CYYT ce qui aurait amen l h licopt re environ 4 5 nm au nord du cap Spear De m me il est possible que les pilotes aient choisi l altitude de 800 pieds asl pour le tron on retour afin d avoir une marge de franchissement du relief pour le retour vers l a roport une fois la ligne de rivage franchie A ce stade il semble que le choix du profil de vol ait t influenc par un biais de confirmation Au lieu de piloter une altitude et une vitesse inf rieures qui faciliteraient l ex cution d un amerrissage rapide et contr l le PF a d lib r ment choisi un r glage de puissance et une vitesse lev s afin d atteindre la c te le plus rapidement possible L v nement montre que chaque pilote a d adopter un mod le mental diff rent selon son exp rience ant rieure et qu aucun d eux n a fait l effort de tenir compte du mod le mental de l autre Il semblerait que cette lacune soit due au niveau de stress lev une saturation de t ches potentielle et une gestion inefficace des ressources de l quipage 2 6 3 3 Communication entre les membres d quipage La personnalit de chaque membre d quipage tait tr s diff rente Le commandant de bord tait un pilote exp riment et s r de lui dot de surcro t d un style de leade
385. ue mouvement de lacet droite non sollicit qui n cessite une mise en autorotation imm diate si l appareil est en croisi re Le RFM pr cise aussi qu une perte de pouss e du rotor de queue a 60 n uds ou plus peut entra ner des mouvements de roulis jusqu 10 des mouvements de tangage jusqu 5 et des changements de cap pouvant atteindre 50 ce jusqu ce que l h licopt re soit stabilis en autorotation Une fois en autorotation le RFM recommande de stabiliser l h licopt re en assiette et en roulis avec un niveau de glissade acceptable Le RFM avertit qu une perte d entra nement du rotor de queue imminente peut tre pr c d e par un bruit ou des vibrations intenses provenant du rotor de queue souvent ressentis par le pilote comme des vibrations d amplitude interm diaire dans les p dales du palonnier 7 Renseignements recueillis aupr s de pilotes d h licopt re civils et militaires travaillant sur des plateformes en mer 20 B K Burian I Barshi et R K Dismukes The challenges of aviation emergency and abnormal situations NASA Technical Memorandum 213462 Moffett Field CA NASA Ames Research Center 2005 70 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le RFM recommande de suivre la proc dure ci dessous en cas de perte de pouss e du rotor de queue en vol avant Traduction 1 Entrer en autorotation 2 Maintenir une vitesse indiqu e de 80 100 n uds 3 Sorti
386. ui offre en cas d amerrissage une stabilit raisonnable selon des conditions maritimes assez probables quivalentes au moins une mer de force 4 OMM Ce dispositif permet de maintenir l h licopt re debout assez longtemps pour que les occupants vacuent dans les radeaux de survie Cependant les h licopt res sont exploit s fr quemment dans des r gions o les mers d passent la force 4 OMM Par exemple au large de Terre Neuve les statistiques d Environnement Canada montrent que la mer d passe la force 4 environ 50 du temps durant l ann e et 83 du temps entre les mois de d cembre et f vrier En comparaison la mer d passe beaucoup moins souvent la force 6 OMM 3 3 du temps au cours de l ann e et 8 9 du temps entre d cembre et f vrier Les h licopt res bimoteurs ont normalement un centre de gravit lev en raison du poids des moteurs et de la bo te de transmission principale qui sont situ s sur le toit de la cabine Par cons quent il est tr s probable qu un tel h licopt re chavirera apr s avoir amerri moins d tre quip d un DFU adapt aux conditions dominantes de la mer Lorsque les DEU font d faut les h licopt res bimoteurs se renversent toujours sens dessus dessous ce qui fait que la cabine est compl tement inond e et que toutes les portes et fen tres sont immerg es L vacuation devient alors tr s difficile les issues tant sous l eau et les occupants qui n
387. uipage et des passagers des h licopt res lors d un amerrissage forc en eau froide 27 M me si les occupants 19 A Steinman et G Geisbrecht Cold water immersion Wilderness Medicine d par P Auerbach C V Mosby St Louis 2001 20 A Steinman J Hayward et M Nemiroff Immersion hypothermia comparative protection of anti exposure garments in calm versus rough seas Aviation Space and Environmental Medicine 58 1987 p 550 558 21 M Tipton Immersion fatalities hazardous responses and dangerous discrepancies Journal of the Royal Naval Medical Service 81 1995 p 101 107 22 J Power R Simoes S MacKinnon C J Brooks et M Tipton The evaluation of human thermal responses in wind and waves TR 2008 10 Institute for Ocean Technology 2008 23 M Ducharme et C Brooks The effect of wave motion on dry suit insulation and the response to cold water immersion Aviation Space and Environmental Medicine 69 1998 p 957 964 24 S S Cheung N J D Eon C J Brooks Breath Holding Ability of Offshore Workers Inadequate to Ensure Escape from a Ditched Helicopter Aviation Space and Environmental Medicine 72 2001 p 912 918 25 J S Hayward J D Eckerson et M L Collis Thermoregulatory Heat Production in Man Prediction Equation Based on Skin and Core Temperature Journal of Applied Physiology 42 1977 p 377 384 26 C J Brooks La survie en eaux froides TP 13822
388. uit Traduction Cet alin a pr voit un essai destin d montrer qu en cas de d faillance majeure du circuit de lubrification des syst mes d entra nement aucune d faillance ou mauvais fonctionnement dangereux touchant le syst me d entra nement n emp chera l quipage d ex cuter une descente d urgence et un atterrissage Les modes de d faillance vis s se limitent habituellement des d faillances touchant des conduites externes des raccords des valves des refroidisseurs etc associ s des syst mes de transmission et des bo tes d engrenage lubrifi s sous pression La circulaire AC 29 2C d crit l essai de perte de lubrifiant comme un moyen permettant de v rifier si l huile r siduelle de la transmission peut garantir une lubrification minimale 138 l poque o le S 92A a t certifi la AC 29 927 Modificatif 29 26 s appliquait Par contre ce modificatif n a pas remplac ni annul le modificatif 29 17 il l a compl t 110 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Au moment de la certification du S 92A la FAA n avait certifi qu un seul h licopt re le MD900 de McDonnell Douglas conform ment l alin a 29 927 c 1 Cet h licopt re a satisfaisait aux exigences de certification qui pr voyaient la vidange compl te de l huile de lubrification de la BTP l utilisation de l huile r siduelle uniquement et la continuit du fonctionnement pendant 30
389. uite d un amerrissage forc d h licoptere BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 45 RENSEIGNEMENTS DE BASE En 1985 le Bureau canadien de la s curit a rienne BCSA a soulign la n cessit d laborer un ensemble de normes et de r glements concernant les combinaisons des passagers et des membres d quipage l poque le BCSA a formul les recommandations suivantes 4 1 BCSA 86 28 le minist re des Transports modifie l Ordonnance sur la navigation a rienne s rie VII n 6 afin d inclure des dispositions concernant le port de combinaisons de survie par les passagers et les membres d quipage pr sents bord de tous les h licopt res qui survolent les eaux du large et les eaux du Nord du Canada 2 BCSA 86 29 le minist re des Transports garantit que toutes les combinaisons de survie exig es par la recommandation 86 28 satisfont aux normes de performance minimales pendant toute leur dur e de vie Photo 12 Combinaison de vol Une fois adopt es ces recommandations obligeaient les MRC ale passagers et les membres d quipage porter des combinaisons de survie tanches Au fil du temps le concept des combinaisons tanches pour passagers et membres d quipage a volu Lorsque le RAC a t promulgu dans les ann es 1990 le titre du r glement applicable est devenu Combinaisons pour passagers d a ronef Aujourd hui les exigences r glementaires et les norme
390. un appareil anthropomorphe d un poids standard de 170 livres a d subir une charge d inertie verticale de 8 8 g pour d clencher le m canisme Si le poids sur le si ge est sup rieur 170 livres le d clenchement se produit un nombre de g inf rieur 1 6 6 Dispositif de flottaison d urgence D apr s le RFM du S 92A le dispositif de flottaison d urgence DFU a t Traduction con u pour maintenir l h licopt re en position droite et la surface de l eau suffisamment longtemps pour que tous les membres de l quipage et les passagers puissent vacuer l appareil sur une mer de niveau 5 hauteur de vague comprise entre 8 et 12 pieds et vitesse de vent de 18 24 n uds Le DFU qui quipait le CHI91 a t certifi pour tre utilis avec une mer de force 4 l chelle de l Organisation m t orologique mondiale OQMM 8 Cependant il a t con u et mis l essai pour une mer de force 4 dans le cadre du projet commun d tude des ondes en mer du Nord JONSWAP Le JONSWAP prend en compte un profil de vague plus escarp que celui de l chelle de l OMM Ce profil est plus repr sentatif des vagues provoqu es par le vent que l on trouve dans la mer du Nord Le DFU du S 92A comprenait un ensemble de trois boudins gonflables compartiments doubles Deux boudins taient mont s sous les fen tres du poste de pilotage et le boudin arri re tait install sous la poutre de queue Quatre dispositifs de gonflage
391. une r sistance l usure relativement faible En particulier les surfaces en titane en contact entre elles ou en contact avec d autres m taux se grippent rapidement en cas de frottement M me sous faible charge et un d placement relativement faible les surfaces peuvent se bloquer compl tement par grippage Cela est d l usure par adh rence o des particules microscopiques la surface des m taux entrent en contact en raison du mouvement relatif Elles ont tendance se souder et former un lien qui peut avoir une r sistance la rupture sup rieure celle du m tal souche Les particules soud es se d tachent ensuite entra nant un transfert de m tal d une surface l autre Les r sidus ainsi form s provoquent une usure acc l r e des pi ces en titane 3 S Mahmoud et G Powell Metals Handbook 9th Ed Vol 11 Failure Analysis and Prevention ASM International 1986 page 5 E Materials Information Service 1995 The Selection and Use of Titanium A Design Guide 14 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE La cuve du filtre huile du S 92A tait fix e l aide de goujons en alliage de titane anodis des crous d acier plaqu s argent et des rondelles plaqu es de cadmium L anodisation et le plaquage augmentent la r sistance la corrosion l usure et au grippage 1 6 3 2 Le fonctionnement de la BTP d pend d un apport d huile constant en quantit suffis
392. ur l usage de l EUBA Les appareils de respiration circuit ferm ont t con us afin d tre faciles utiliser et d liminer le risque d un barotraumatisme Ils se composent principalement d un sac qui fournit l utilisateur de l air lui permettant de respirer de l air recycl et ainsi de tenir sa respiration de 2 4 fois plus longtemps qu la normale Pour activer la plupart des appareils de respiration circuit ferm il faut tout d abord les remplir d air recycl et introduire l embout buccal dans la bouche La mani re dont la personne est plac e sous l eau et la conception de l appareil peuvent rendre le d s quilibre hydrostatique entre la pression de l air dans les poumons et dans le sac difficile surmonter Les dispositifs hybrides de respiration circuit ferm fournissent un suppl ment d air partir d une r serve d air comprim afin de suppl er au circuit r duisant ainsi le d s quilibre hydrostatique Avant l accident du CHI91 l industrie c ti re du Canada avait adopt un programme visant l entr e en service de dispositifs EUBA air comprim mais le programme n a t mis en uvre formation distribution du mat riel qu apr s l accident 1 15 14 Casques et visi res de l quipage de conduite Les pilotes n ont pas t mortellement bless s lors de l impact mais ils se sont gravement bless s en se cognant notamment la t te et le visage contre le tableau de bord A
393. ur les listes de v rifications et les SOP Les enqu teurs ont constat que certaines proc dures anormales et d urgence figurant dans la liste de v rifications du S 92A et les SOP de Cougar Helicopters diff raient de celles d crites dans le RFM Ils ont notamment remarqu des diff rences de proc dure mineures entre le RFM la liste de v rifications et les SOP de Cougar Helicopters en ce qui a trait une double panne moteur de l appareil en croisi re et la proc dure d atterrissage en autorotation Par contre ils ont relev des diff rences majeures entre les proc dures a suivre en cas d anomalie de fonctionnement de la BTP d crites dans les SOP et la liste de v rifications du S 92A et celles nonc es dans le RFM utilis l poque de l accident Les diff rences relev es entre les SOP de Cougar Helicopters et la liste de v rifications du S 92A de Cougar Helicopters seront trait es dans les rubriques 1 18 1 7 et 1 18 1 8 Le RFM du S 92A comporte une section consacr e la BTP Les anomalies de fonctionnement de la BTP sont r parties dans trois cat gories pannes du circuit d huile pannes m caniques et pannes des accessoires voir l annexe D Dans le cas d une panne du circuit d huile les conditions anormales et d urgence sont int gr es une proc dure lin aire unique Les anomalies non critiques situations anormales sont pr sent es au d but de la proc dure tandis que les pannes critiques situatio
394. utilus E 452 E 452 de la soci t Helly Hansen Canada Limited Helly Hansen doit r pondre aux exigences des normes de l Office des normes g n rales du Canada ONGC 1 CAN ONGC 65 16 2005 Combinaisons flottantes 2 CAN ONGC 65 17 99 Combinaisons pour passagers d h licopt re La norme CAN ONGC 65 16 2005 s applique aux combinaisons flottantes port constant en cas de naufrage La norme pr cise que les combinaisons flottantes doivent e r duire le choc thermique en cas d immersion dans l eau froide e retarder le d but de l hypothermie lors d une immersion en eau froide e fournir une flottaison acceptable et r duire le risque de noyade e ne pas compromettre la capacit du porteur ex cuter les gestes de survie fondamentaux e ne pas compromettre la capacit du porteur ex cuter son travail normal dans le cas d une combinaison de survie port constant D apr s la norme CAN ONGC 65 16 2005 la combinaison flottante doit fournir une protection thermique au moins gale 0 75 clo poss der une flottabilit inh rente minimale de 70 Newton N et une flottabilit minimale totale de 150 N 7 Le clo est une unit de mesure utilis e pour indiquer la valeur de r sistance thermique d un v tement Un clo quivaut 0 155 Cx m2x W1 40 70 N quivaut 15 82 livres de flottabilit BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 43 RENSEIGNEMENTS DE BASE Selon l arti
395. uv les bouteilles encore pleines M me si le c blage lectrique du DFU n avait pas t d t rior et que les amorces avaient fonctionn l tat des canalisations aurait emp ch le gonflage des boudins de flottaison 2 7 9 2 Pertinence des exigences applicables aux dispositifs de flottaison d urgence des h licopt res L h licopt re CHI91 tait quip d un DFU certifi pour une mer de force 4 selon VOMM tant donn les fortes probabilit s de rencontrer des mers plus agit es dans un environnement hostile par exemple au large de Terre Neuve tout h licopt re qui sillonne cette zone doit tre quip de DFU adapt s un tat de la mer sup rieur la force 4 d faut le renversement imm diat de l appareil est quasiment in vitable en cas d amerrissage ce qui augmente les risques de perte de vies humaines Il se peut que d autres h licopt res quip s de DFU standard courent les m mes risques s ils voluent au dessus des eaux canadiennes dans lesquelles l tat de la mer dominant d passe une force 4 2 7 9 3 Activit s de recherche et d veloppement futures concernant les dispositifs de flottaison d urgence La survie des passagers qui sont victimes d un crasement d h licopt re offrant des possibilit s de survie en mer d pend pour commencer de leur capacit sortir rapidement de l appareil lorsque celui ci se retourne et commence couler Des accidents ant rieurs ont mont
396. vance des occupants Un intervalle de 3 ans entre des formations l mentaires p riodiques sur la survie FEPS peut induire une perte de connaissances consid rable Cette baisse de niveau pourrait compromettre l ex cution r ussie des proc dures d vacuation d un h licopt re immerg Les combinaisons pour passagers d a ronef con ues pour r pondre la norme relative aux combinaisons flottantes poss dent des caract ristiques de flottabilit et de flottaison am lior es M me si elles se r v lent parfaitement adapt es en cas d abandon en mer la flottabilit accrue et l encombrement de ces tenues peuvent compromettre les possibilit s d vacuation d un h licopt re immerg Les r glements et les normes sur l utilisation et l entretien des combinaisons des quipages d h licopt res op rant en mer sont r duits au minimum Cette lacune accentue les risques courus par les quipages de conduite en cas d amerrissage ou d crasement en mer 150 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS CONCLUSIONS 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Le manque de visibilit des combinaisons port es par les quipages d h licopt res op rant en mer r duit les chances de rep rage des quipages de recherche et de sauvetage SAR en cas d amerrissage ou d crasement en mer Cette lacune peut consid rablement retarder les op rations de sauvetage en conditions nocturnes et par mauvaise visib

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