Rapports du BST - Aviation 2000 - A00P01977
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1. 18 degr s et dont la masse serait semblable celle de l avion en question au moment de l accident aurait besoin d environ 1 200 pieds de piste en dur pour prendre son envol L AFM ajoute cependant que la course au d collage augmente de 20 si la piste est recouverte de gazon court et sec La section de l AFM qui porte sur les performances fait la mise en garde suivante TRADUCTION on peut s attendre une course au sol environ deux fois plus longue lorsque le d collage s effectue avec les volets rentr s La piste priv e d une longueur d environ 1750 pieds et d une largeur d environ 120 pieds est faite de gravier et de gazon court qui lui donnent une consistance dure La surface tait en bon tat et bien entretenue Chaque extr mit est d limit e par des bornes oranges et une cl ture en grillage de quatre pieds ceinture enti rement la piste Le Piper Comanche s tait pos sur la piste pour la premi re fois quatre jours avant l accident et il avait d coll de celle ci au moins cinq reprises depuis son arriv e chacun de ces d collages le pilote avait apparemment r gl les volets 18 degr s et avait pris son envol apr s avoir parcouru 1 200 1 300 pieds Chaque fois l avion n avait eu aucune difficult se mettre en mont e Le pilote tait g de 37 ans Il tait titulaire d une licence de pilote priv d livr par la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis et il poss d2. collage et s tant rendu compte que l avion ne prendrait pas son envol a forc le d collage pour viter la cl ture La vitesse et les performances a rodynamiques taient insuffisantes pour permettre le vol et la mont e c est pourquoi l avion est retomb au sol On sait que le pilote tait conscient de la situation puisqu il a tent de maintenir l avion en vol en tirant fond sur la commande de profondeur qui agit sur le stabilisateur monobloc et en coupant les moteurs quelques secondes avant l impact Il n a pas t possible de d terminer pourquoi le pilote n avait pas sorti les volets pour le d collage comme il l avait fait lors des cinq d collages pr c dents effectu s sur la piste Il est probable que par inadvertance le pilote n a pas r gl les volets pour le d collage Il se peut qu il ait t d rang dans sa routine laquelle consistait rouler avec les volets rentr s et sortir les Smart Protection in Small Airplanes AM 400 91 2 Department of Transportation des tats unis Federal Aviation Administration 1991 volets une fois qu il avait fait demi tour N anmoins la liste de v rifications qu il utilisait sur une base r guli re tait con ue sp cialement pour les d collages avec volets z ro degr et elle ne comprenait pas d exigences en rapport avec la v rification ou la revue du r glage des volets avant le d but de la course au d collage Faits tablis quant aux causes et facteurs
3. contributifs 1 Le pilote a tent de d coller avec les volets rentr s sur une piste de 1750 pieds de longueur alors qu il lui aurait fallu une piste d au moins 2500 pieds de longueur dans cette configuration Faits tablis quant aux risques 1 La liste de v rifications qu utilisait le pilote sur une base r guli re ne comprenait pas d exigences en rapport avec la v rification ou la revue du r glage des volets avant le d but de la course au d collage 2 La liste de v rifications qu utilisait le pilote sur une base r guli re tait tr s diff rente de celle approuv e par la Federal Aviation Administration dans le manuel d utilisation de l a ronef 3 Il est probable que les occupants de l avion en question auraient subi des blessures moins graves s ils avaient port une ceinture baudrier L avion ne poss dait pas de ceintures baudriers et la r glementation en vigueur ne l exigeait pas Autres faits tablis 1 A cinq reprises auparavant l avion avait pris son envol apr s avoir parcouru environ 1 300 pieds volets sortis puis avait effectu chaque fois une mont e normale Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 3 juillet 2001
4. passagers qui ont surv cu ont t retir s de l pave et transport s vers un h pital de Kelowna Plus tard ce soir l l un d eux a succomb ses blessures This report is also available in English Autres renseignements de base Un examen de l pave n a r v l aucune anomalie pr existante ni d faillance du moteur de l h lice de la cellule des commandes de vol ou des syst mes auxiliaires qui aurait pu causer l accident ou y contribuer On a tabli que tous les dommages avaient t caus s par les forces d impact Un examen des documents et des dossiers de maintenance n a r v l aucune anomalie ou d faillance pr existante La commande de m lange a t trouv e en position off et la manette des gaz en position closed Les volets taient rentr s z ro degr Selon le graphique des performances de d collage standard qui se trouve dans le Pilot s Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual AFM du Piper Comanche PA 24 250 un avion dont les volets seraient z ro degr qui voluerait dans des conditions m t orologiques similaires et dont la masse serait semblable celle de l avion en question au moment de l accident aurait besoin de plus de 2500 pieds de piste pour prendre son envol Selon le graphique des performances de d collage court lequel se trouve dans AFM un avion qui voluerait dans des conditions m t orologiques similaires dont les volets seraient
5. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE SUR UN V NEMENT A RONAUTIQUE A00P0197 IMPACT AVEC LE RELIEF AU D COLLAGE PIPER AIRCRAFT PA 24 250 COMANCHE N6917P PISTE D ATTERRISSAGE DE RENDELL CREEK COLOMBIE BRITANNIQUE 12 OCTOBRE 2000 EYE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un v nement a ronautique Impact avec le relief au d collage Piper Aircraft PA 24 250 Comanche N6917P Piste d atterrissage de Rendell Creek Colombie Britannique 12 octobre 2000 Rapport num ro A00P0197 Sommaire Dans la matin e du 12 octobre 2000 le Piper Comanche portant le num ro de s rie 24 2051 et bord duquel se trouvaient le pilote et trois passagers a d coll de la piste d atterrissage de Rendell Creek qui se trouve 30 milles marins au sud est de Kelowna Colombie Britannique Le but du vol tait de se rendre au Colorado tats Unis selon les r gles de vol vue VFR Au cours du vol les conditions m t orologiques sont devenues impropres au vol VFR et l avion est retourn Kelowna Une fois au sol Kelowna le pilote a ravitaill l avion et est parti en direction de la piste d atterr
6. ait la qualification sur monomoteur terrestre ainsi qu un certificat m dical de classe 2 Il avait l obligation de porter des verres correcteurs lunettes lorsqu il tait aux commandes d un avion Une paire de lunettes a t trouv e cras e contre le tableau de bord de l avion ce qui indique que le pilote portait ses lunettes au moment de l accident Depuis son premier vol en juin 1980 il avait cumul environ 500 heures de vol dont 220 heures aux commandes de l avion en question Il avait subi un contr le bisannuel obligatoire le 10 ao t 2000 On disait du pilote qu il tait m ticuleux dans l ex cution des t ches li es au vol Il se servait d une liste de v rifications imprim e pour toutes ses op rations de vol et il lisait voix haute dans l interphone tous les points v rifier pour que les passagers l entendent Un examen de l exp rience de vol du pilote a r v l que la majeure partie de son exp rience avait t acquise de plus grands a roports dont les pistes taient en dur De plus le pilote avait r cemment pris l habitude pour les op rations partir de la piste de Rendell Creek de ne pas sortir les volets avant d avoir fait demi tour l extr mit de la piste Il employait apparemment cette proc dure afin de pr venir les dommages aux volets caus s par les cailloux lorsqu il effectuait le roulage sur la piste Le pilote avait proc d de cette mani re durant le roulage vers l extr mit de la
7. issage de Rendell Creek o les trois passagers sont descendus avec leurs bagages et trois autres sont mont s bord pour un vol de tourisme dans les environs Apr s s tre assur que les passagers portaient leur ceinture et leur casque d coute le pilote a d marr le moteur a effectu la liste de v rifications et a roul sur la piste l extr mit de celle ci le pilote a fait demi tour face au vent et vers 17 h 40 heure avanc e du Pacifique il a amorc la course au d collage L avion s approchait de l extr mit de la piste lorsqu il a brusquement pris son envol Il s est lev 20 pieds au dessus du sol tout en volant avec une assiette en cabr perceptible Durant ce court vol le pilote a tir fond sur la commande de profondeur qui agit sur un stabilisateur monobloc et a r duit la puissance du moteur quelques secondes avant l impact initial Le Piper Comanche a ensuite bascul brusquement vers l avant et a effectu un atterrissage dur a gliss sur une courte distance cot d arbres abattus avant de percuter des souches et de s arr ter 450 pieds apr s l extr mit de la piste Les souches ont perc le plancher du fuselage ce qui a caus des dommages tr s importants et une dislocation de la cellule Il n y a pas eu d incendie Le pilote et le passager assis en place avant ont subi des blessures mortelles l impact et les deux passagers assis en place arri re ont t gri vement bless s Les deux
8. it suffisamment clair pour permettre une bonne perception visuelle de la profondeur et donner une bonne visibilit Le Piper Comanche a une masse maximale certifi e au d collage de 2800 livres On a estim la masse de l avion au moment de l accident 2750 livres et la position du centre de gravit 88 6 pouces La plage certifi e de centrage pour une telle masse se situe entre 87 2 et 93 pouces Une brochure d information sur la s curit publi e par le Department of Transportation des tats Unis souligne que les ceintures baudriers r duisent efficacement les blessures et les d c s lors d accidents d avions l gers Des tudes portant sur de graves accidents ont montr qu une utilisation ad quate des ceintures baudriers pourrait r duire les blessures graves de 88 et les d c s de 20 D apr s les r sultats de l autopsie et des analyses toxicologiques rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques ait perturb le comportement du pilote Il est probable que les occupants de l avion en question auraient subi des blessures moins graves s ils avaient port une ceinture baudrier Cependant l avion n en poss dait pas et la r glementation en vigueur ne l exigeait pas Il est obligatoire d installer une ceinture baudrier chaque si ge dans les petits avions construits apr s le 12 d cembre 1986 mais comme l avion en question avait t construit en 1960 il en tait exempt La compagnie Pipe
9. piste ayant imm diatement pr c d l accident en question La liste de v rifications dont le pilote se servait assid ment tait une carte plastifi e con ue sp cialement pour l avion en question Son origine est inconnue Cette liste de v rifications est tr s diff rente des listes contenues dans l AFM La section de la liste de v rifications de l AFM du Piper Comanche portant sur les proc dures normales fait les trois r f rences suivantes au r glage des volets durant la phase de d collage TRADUCTION AVANT LE ROULAGE Volets Rentr s AVANT LE D COLLAGE Volets R gl s pour le d collage z ro 9 ou 18 degr s au choix D COLLAGE COURT Volets 18 degr s deuxi me cran La liste de v rifications plastifi e dont se servait le pilote ne faisait que la r f rence suivante au r glage des volets durant la phase de d collage TRADUCTION POINT FIXE Volets RENTR S La liste plastifi e ne fait pas mention des volets dans les v rifications faire avant le d collage Une affichette de v rifications au d collage fix e sur le tableau de bord de l avion indique que les volets doivent tre REGLES Les conditions m t orologiques au moment de l accident taient sup rieures celles exig es pour effectuer un vol selon les r gles de vol vue VFR Les vents taient l gers et on ne rapportait aucune turbulence ni aucun courant descendant dans les environs Au moment de l accident il faisa
10. r Aircraft offre des trousses d installation de ceintures baudriers pour le Piper Comanche et ces trousses ont fait l objet de deux avis de la part de Piper Aircraft le premier publi dans la Piper Service Letter num ro 953 28 juillet 1983 et le deuxi me dans le Piper Service Bulletin num ro 980 18 janvier 1995 Le Bulletin de service n a pas force r glementaire selon la FAA mais la compagnie Piper Aircraft consid re l application de ce bulletin de service comme tant obligatoire Analyse L enqu te a consist en l examen des facteurs environnementaux techniques et op rationnels des aspects m caniques de l avion en question et de ses composants ainsi que de l historique de service de l avion Rien n indique qu une d faillance ou qu une d fectuosit m canique pr existante de l avion du moteur ou de ses syst mes ait caus l accident ou y ait contribu De la m me mani re on consid re que les conditions m t orologiques et la luminosit n ont pas t des facteurs contributifs Par cons quent l analyse porte sur certains aspects op rationnels de l accident en question Selon le graphique des performances de l avion et les conditions m t orologiques qui pr valaient au moment de l accident l avion avait besoin de plus de 2500 pieds de piste pour prendre son envol soit 750 pieds de plus que la longueur de piste disponible Il est probable que le pilote ayant atteint l extr mit de la piste en cours de d
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