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l`evaluation medicoeconomique en psychiatrie

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1. cette variable Une analyse de sensibilit peut tre conduite de plusieurs mani res La m thode la plus simple est l analyse de sensibilit univari e o l on modifie une par une les valeurs de chaque variable en gardant la valeur des autres fixes Cette m thode permet l identification des variables auxquelles les conclusions sont sensibles L analyse de sensibilit de type seuil consiste faire varier la valeur d une variable jusqu atteindre le point o l alternative choisie n apparait plus comme pr f rable aux autres alternatives valu es Elle est particuli rement utile si l on cherche d finir des groupes cibles d un traitement partir des valeurs d une certaine variable Les analyses de sensibilit multivari es consistent faire varier simultan ment les valeurs de plusieurs variables Les valeurs attendues sont alors calcul es pour chaque combinaison de valeurs des variables sujettes l analyse Ces trois formes de l analyse de sensibilit classique pr sentent des limites a Le nombre de variables que l on peut explorer simultan ment est assez faible L interpr tation d une analyse de sensibilit o l on fait varier trois param tres simultan ment est d j assez malais e d interpr tation Pour les mod les incluant un grand nombre de param tres une analyse de sensibilit compl te est ardue a Les variables non sujettes variation sont consid r es comme constant
2. agit d une mesure unique une transformation monotone pr s dont la nature ordinale interdit son emploi en tant que grandeur m trique Autrement dit les outils psychom triques ne sont que des instruments de classement la diff rence qui est susceptible d apparaitre en termes de qualit de vie entre deux strat gies th rapeutiques est purement arbitraire On peut donner la valeur 4 la strat gie A et 2 la strat gie B pour indiquer que la premi re est meilleure que la seconde Mais on pourrait tout aussi bien parvenir la m me conclusion en affectant une valeur 50 A et 25 B Dans le premier cas la diff rence efficacit est de 2 dans le second elle est de 25 Si A co te 100F plus cher que B le rapport co t efficacit diff rentiel de A par rapport B est de 100 2 dans le premier cas contre 100 4 dans le second ART 3027 03 8 L conomiste a besoin de r sultats globaux Il lui faut disposer d une commune mesure pour comparer les effets des choix les plus en amont du syst me de sant ceux qui portent sur des techniques et des quipements utilisables par des populations L analyse co t efficacit requiert des r sultats cardinaux qui puissent tre rapport s des co ts qui par d finition le sont Elle exige que l on utilise des instruments g n riques d utilit La finalit de l approche par la m thode des pr f rences d mocratiquement exprim es est donc radicalement diff rente de cel
3. un autre ne sont pas simultan s dans une m me p riode et r p titifs dans le temps mais successifs et nouveaux L emploi de la technique des diagrammes de Markov peut alors se r v ler utile puisqu elle permet d appr hender de mani re panoramique la suite de la totalit des cycles th rapeutiques Mais l outil est beaucoup plus grossier Aucun v nement clinique n y figure Le maintien dans un tat de sant donn est simplement indiqu par une fl che en demi boucle sans qu on en connaisse la dur e L arbre d bute par un n ud de d cision Les branches qui en manent repr sentent les options th rapeutiques mises en comp tition Le n ud de Markov repr sent par un cercle contenant la lettre M signale l usage d un processus de Markov Chacune des branches qui s y rattache correspond un tat dit de Markov Ces tats peuvent tre d finis en termes de niveaux de d pendance ou en fonction de l volutivit clinique de la maladie La maladie mentale est une affection dont les pronostics volutifs et les cons quences sont le fait de l intrication de param tres m dicaux et sociaux C est pourquoi en psychiatrie il convient de veiller int grer simultan ment ces diff rents aspects pour caract riser le devenir d un malade sous traitement L ensemble de ces tats a donc t d fini partir d un triple crit re clinique r ponse au traitement th rapeutique poids de la prise
4. une soufflerie qui permet de tester ex ante en laboratoire les actions de sant sans risque politique et pour un co t restreint Il rassemble partir de donn es qui sont toutes chiffr es les pi ces d un puzzle int grant le taux de pr valence de la maladie les caract ristiques nosologiques des tests l efficacit des traitements la s v rit des effets ind sirables la diversit des parcours dans le syst me de soins l ampleur des efforts qui sont d ploy s en faveur des malades et leurs co ts ainsi que les pr f rences et les jugements de valeur de la personne trait e Les sch mas d administration des antipsychotiques sont aujourd hui bien codifi s Il est habituel de distinguer le traitement du premier pisode du traitement d entretien le traitement de l pisode initial doit tre mis en oeuvre le plus t t possible Et m me si la posologie et la r ponse au traitement ne sont pas pr visibles chez un patient n ayant jamais re u de traitement neuroleptique la majorit des auteurs s accordent pour penser qu une prise en charge pr coce du premier pisode psychotique augmente la r ponse au traitement neuroleptique diminue le risque de rechute permet une meilleure insertion sociale et familiale moyen terme et diminue l importance des sympt mes r siduels Un ART 3027 03 15 consensus s tablit galement pour recommander que le traitement pharmacologique soit poursuivi pendant au moins un deux an
5. La m thodologie des essais cliniques suppose une invariance des comportements et de l environnement du syst me de sant Or la variabilit des r sultats obtenus et les diff rences de co ts observ s entre les traitements prescrits d coulent justement de la dynamique des interactions entre les comportements des patients celui des prescripteurs et les caract ristiques des produits tudi s Les effets des comportements sur l efficacit ne sont pas int gr s dans les essais le d faut d observance non plus Les cons quences psychologiques et sociales de la maladie et de son traitement commencent l tre Dans le cas des m dicaments il existe des diff rences majeures entre le contexte d un essai clinique et les conditions rencontr es en pratique clinique Une revue critique r cente des essais cliniques contr l s de traitements de la d pression a par exemple constat que 12 seulement des essais ont t men s dans un contexte de m decine g n rale alors que 75 des m dicaments sont prescrits par des g n ralistes D autre part 13 seulement des patients recrut s dans les essais cliniques pr sentaient une comorbidit psychiatrique alors que pr s de 43 des patients trait s en pratique clinique pr sentent une comorbidit de ce type Le rapport femmes hommes a t gal 3 1 dans 25 seulement des essais cliniques alors que cette proportion caract rise la population de patients d pressifs trait s en
6. dicaments celle des autres soins m dicaux consultations examens biologiques hospitalisations etc Les donn es sont recueillies de fa on r trospective une fois que les d cisions th rapeutiques ont t prises et que le traitement a t administr de sorte que ce recueil n a aucune incidence sur le d roulement de la prise en charge clinique Elles offrent donc la possibilit de mesurer en pratique r elle les cons quences des d cisions individuelles Tout comme dans un essai clinique on peut comparer de fa on longitudinale sur une m me p riode d observation les r sultats obtenus sous diff rentes options th rapeutiques La quantit d informations disponibles dans les banques de donn es sur les caract ristiques d mographiques des patients les diagnostics les modalit s de remboursement etc varie d une base une autre La qualit des donn es laisse souvent d sirer elles peuvent tre incompl tes ou impr cises entach es d erreurs administratives ou de codage du diagnostic Il est indispensable de v rifier que ces erreurs sont bien distribu es de fa on al atoire entre les diverses options th rapeutiques Dans la plupart des cas les banques de donn es r trospectives n apportent pas de renseignements permettant de mesurer le r sultat clinique tels que les scores de s v rit des sympt mes ou d autres param tres d efficacit th rapeutique Pour d montrer l efficacit d une strat gie th rap
7. re g n ration et 22 pour selon le deuxi me auteur pour les antipsychotiques atypiques Un taux de rechute annuel de 35 pour les patients observants sous traitement conventionnel et de 22 sous antipsychotiques de 2 g n ration semble correspondre une valuation raisonnable du risque de rechute dans le cas le plus favorable 5 3 Sp cification des vignettes de co ts Un financement unique couvre d sormais dans les tablissements psychiatriques l hospitalisation compl te les alternatives internes a l hospitalisation hospitalisation de jour et nuit les alternatives externes l hospitalisation centres m dicaux psychologiques centres d accueil temps partiel appartements th rapeutiques D s lors l tablissement qui g re dans le cadre du budget global les activit s hospitali res tout en alimentant un service de sant implant dans la communaut ne constitue plus un h pital mais un r seau de soins Le bon fonctionnement du r seau exige qu un arbitrage judicieux puisse tre fait entre les modes de prise en charge hospitali re ou ambulatoire Or le budget global a introduit dans ce secteur une opacit qui nuit la bonne gestion du syst me puisque aucun des actes r alis s en milieu communautaire ne fait l objet d un tarif de prestation Pour proc der l estimation du co t de prise en charge d une pathologie donn e il convient de d finir de fa on pr cise les composant
8. tude dosage et dur e des traitements modalit s de prise en charge et de surveillance risques encourus etc Ces enqu tes essaient d appr hender les effets des comportements m dicaux et l impact de l observance sur l efficacit Elles s efforcent d identifier les trajectoires des patients dans le syst me de soins et de d nombrer leurs contacts avec les professionnels de sant ou les tablissements L int r t majeur des tudes observationnelles est qu elles partent des r alit s de terrain pour les d crire de la mani re la plus fid le possible Les m thodes statistiques qui sont utilis es pour les analyser permettent d identifier des groupes homog nes de patients en cat gorisant les param tres qui les diff rencient et de contr ler les facteurs de confusion qui pourraient biaiser leurs conclusions Leur inconv nient majeur est qu elles ne comportent pas de comparateur L absence de plan exp rimental augmente la possibilit de biais et rend plus difficile la recherche des causalit s Comment peut on combler l cart entre l exp rimentation et la vie Comment les analystes tentent ils d tablir un lien entre le contexte toujours un peu artificiel dans lequel les essais cliniques se d roulent et la r alit d une prise en charge au jour le jour Les conf rences de consensus ont t un pas important dans la bonne direction mais il est difficile m me pour des scientifiques confirm s de synt
9. Boyle MH Torrance GW Sinclair JC et al Economic evaluation of neonatal intensive care of very low birth weight infants New Engl J Medecine 1983 308 1330 7 Cadman D Goldsmith C Torrance GW et al Development of a health status index for Ontario children Final report to Ontario Ministry of Health 1986 Research Grant DM648 Boyle M Furlong W Torrance G et al Reliability of health utilities index Mark III used in the 1991 cycle 6 General Social Survey Health Questionnaire Chepa Working Paper Series 1994 94 7 Sintonen H Pekurinen M 15 D a 15 dimension measure of health Presented at the Health Economists Study Group Meeting 1988 18 22 Brunel University London The EuroQol Group Eurogol a new facility for the measurement of health related quality of life Health Policy 1990 16 199 208 gt Launois R Toumi M Reboul Marty J C Lan on Le co t de la maladie un labyrinthe inextricable ou une aide la d cision Le cas de la schizophr nie L Enc phale 1998 24 83 99 Van Hout BA Al MJ Gordon GS Rutten FFH Costs Effects and C E ratios alongside a clinical trial Health Economics 1994 3 309 19 7 Briggs A Gray A The distribution of health care costs and their statistical analysis for economic evaluation J Health Serv Res Policy 1998 3 233 45 Briggs AH Handling uncertainty in cost effectiveness models Pharmacoeconomics 2000 17 479 500 O Hagan A Stevens JW
10. Double blind comparison of half dose and standard fluphenthixol decanoate in the maintenance treatment of stabilised out patients with schizophrenia British Journal of Psychiatry 1987 151 634 638 Hogarty GE McEvoy JP Munetz M et al Dose of fluphenazine familial expressed emotion and outcome in schizophrenia Results of a two year controlled study Arch gen psychiatry 1988 45 795 805 3 Davis JM Kane JM Marder SR et al Dose response of prophylactic antipsychotics J Clin Psychiatry 1993 54 3 supppl 24 30 Crawford R et Forrest D Control trial of depot fluphenazine in outpatient schizophrenics British J Psychiatry 1974 124 285 391 7 Del Guidice J Clark WG et Gocka EF 1975 Prevention of recidivism of schizophrenics treated with fluphenazine enanthate Psychosomatics 16 32 36 38 Davis JM Matalon L Watanabe MD et Blake L Depot antipsychotic drugs Drugs 1994 47 5 741 773 Baldessarini RJ Cohen BM et Teicher MH Pharmacological treatment In eds Levy ST et Ninan PT Schizophrenia treatment of acute psychotic episodes American Psychiatric Press Inc 1990 Washington D C pp 61 118 Kissling W Ideal and reality of neuroleptic relapse prevention British J Psychiatry 1992 161 supplement 133 139 4l Weiden PJ et Olfson M Cost of relapse in schizophrenia Schizophrenia Bulletin 1995 21 3 419 429 4 Gilbert P Harris J McAdams A and Jeste DV Neuroleptic withdrawal in schizophrenic
11. J Med 1977 296 716 721 Bergner M Bobbitt RA et al The Sickness Impact Profile conceptual formalisation and methodology for the development of a health status measure Intern J Health Services 1976 2 393 415 Buquet D Indicateur de sant perceptuel de Nottingham Manuel d utilisation Inserm Unit 164 Mai 1988 t Stewart AL Hays RD Ware JE The MOS Short Form General Health Survey Reliability and Validity in a Patient Population Med Care 1988 26 724 735 Wells KB et al The fonctioning and well being of depresses patients Results from the medical outcomes study JAMA 1989 262 7 G rin P Dazord A Boissel JP et al L valuation de la qualit de vie dans les essais th rapeutiques Aspects conceptuels et pr sentation d un questionnaire Th rapie 1989 44 355 364 7 Mc Neil BJ Pauker G Incorporation of patient values in medical decision making In McNeil BJ Cravalho EG ds Critical Issues in Medical Technology Auburn House Publishing Company Boston 1982 pp 113 126 8 Kaplan RM Anderson JP Ganiats TG The quality of well being scale rationale for a single quality of life index In Wallker SR Rosser RM eds Quality of life assessment key issues in the 1990s London Kluwer Academic 1993 65 94 Kind P Rosser R et Williams A Valuation of quality of life some psychometric evidence In Jones Lee MW Eds The value of life and safety North Holland Amsterdam 1982
12. analyse co t cons quence utilisant des chelles partir d une approche centr e sur le patient de conna tre et de comprendre comment celui ci est pris en charge quelle est son volution clinique et quelles ressources sont mobilis es pour le traiter Seule une prise en compte globale de la maladie permet de prendre en consid ration les aspects multifactoriels qui conditionnent les modalit s volutives de l affection et les caract ristiques multidimensionnelles travers lesquelles elle s exprime 7 DANS TOUS LES CAS UN IMPERATIF L ANALYSE DE SENSIBILITE PROBABILISTE Les estimations fournies par un mod le ou par une tude exp rimentale sur l efficacit les co ts et les cons quences de la pathologie sont entach s d incertitude puisque leurs conclusions d pendent pour lun des hypoth ses adopt es et pour l autre du contexte dans lequel l exp rience a pris place Les utilisateurs de ces analyses ont donc besoin d informations compl mentaires pour savoir ART 3027 03 25 comment les conclusions de l analyse pourraient tre modifi es si les hypoth ses ou les donn es d observation taient chang es C est le r le qui est imparti l analyse de sensibilit Elle permet d identifier les param tres critiques c est dire ceux qui ont le plus d influence sur les r sultats Quand la valeur attribu e une variable affecte grandement ses conclusions l analyse est dite sensible
13. cifiques e Les indicateurs g n riques sont des instruments qui tentent de mesurer tous les aspects importants de la qualit de vie et pr tendent s appliquer toutes les pathologies Ils permettent d appr hender les dimensions de la qualit en une seule fois sans avoir recourir de multiples chelles de mesure Les plus connus sont le Sickness Impact Profile SIP le Nottingham Health Profile NHP et le SF 36 Le premier questionnaire comporte 136 questions regroup es en deux dimensions fonctionnement physique et tat psychique et en cinq cat gories sp cifiques ind pendantes le tout pouvant donner lieu l tablissement d un score global Le second utilise un questionnaire en deux parties la premi re comporte 38 questions auxquelles on r pond par oui ou par non Elle se rapporte six domaines le sommeil la mobilit physique la douleur les r actions affectives l isolement social les r actions motionnelles La seconde partie rassemble sept variables ind pendantes le travail r mun r le travail domestique les relations inter personnelles la vie sociale la vie familiale la vie sexuelle les loisirs et les vacances Le SF 36 enfin utilise 36 questions pour explorer 8 dimensions la mobilit et les performances physiques les limitations dans les actes de la vie quotidienne l int gration sociale les restrictions dans les occupations habituelles dues soit des probl mes physiques s
14. de personnel Elabor par des professionnels du milieu psychiatrique il est suffisamment souple pour permettre un bon fonctionnement de terrain et semble parfaitement adapt un objectif d valuation de co t Il permet de recueillir de fa on simple l information sur le temps et sur la nature des interventions des professionnels dans la prise en charge des patients schizophr nes 5 3 2 M thode de calcul des co ts Le co t horaire par cat gorie d intervenant MIPA est obtenu partir des masses salariales de r f rence de l exercice pr c dent et du nombre d actes effectu s par chaque cat gorie de personnel Ceci suppose que l on connaisse les modalit s d affectation du personnel hospitalier dans chacune des structures tudi es La charge de travail est d compt e directement en fonction du temps pass au chevet des diff rents types de malades Ainsi n est imput au patient que le temps effectivement consacr son traitement Les diff rences de consommation en fonction de la nature et de la s v rit des pathologies psychiatriques sont ainsi mises en vidence Ainsi gr ce l utilisation du syst me d information MALIN le co t unitaire des journ es d hospitalisation et des actes par cat gorie d intervenant MIPA ont pu tre tabli dans le secteur psychiatrique de Pau e Trois co ts unitaires de journ e d hospitalisation ont t d finis Le co t d une journ e d hospitalisation comp
15. en charge et institutionnel type de placements et de lieux de r sidence ART 3027 03 16 Les structures de soins d crites dans l arr t du 15 mars 1986 relatif aux quipements et services de lutte contre les maladies mentales se regroupent en trois cat gories 1 les activit s des structures de s jours de l tablissement la journ e la demi journ e V hospitalisation de nuit ii les soins ambulatoires g r s par l h pital Centres m dico psychologiques CMP Centres d accueil temps partiel CATTP Centres d accueil permanent CAP iii les structures de soins ambulatoires non g r es par l tablissement qui peuvent tre subdivis es a leur tour en deux classes les logements substitutifs du domicile LS appartements prot g s et maisons de retraite les domiciles familiaux DF dans lesquels sont inclus les placements th rapeutiques Un crit re d intensit de la prise en charge permet de s parer les structures de soins ambulatoires non g r es par l tablissement en fonction de l importance des moyens mobilis s au profit du malade Le poids de la prise charge PPEC est estim a dire d experts en pond rant le nombre de contacts du malade par un coefficient diff rent selon la nature des structures fr quent es PPEC t he t 4 hj t 2 hn t 2 amb t o hc d signe le nombre de jours en appartement th rapeutique et en hospitalisation compl te hj le nombre de venues l h pit
16. entra nant ainsi de lourdes cons quences pour la soci t Ce paradoxe trouve sans doute son origine dans le manque de formation des m decins la subjectivit du diagnostic et le manque de coordination lors de la prise en charge de la d pression La d pression est principalement prise en charge par la m decine g n rale environ 80 Or il s av re que les g n ralistes sont trop peu inform s sur la d pression Ainsi une formation articul e autour de s minaires am liorant la reconnaissance de la d pression et de son traitement aupr s de ce ART 3027 03 23 public pourrait tre la source d une am lioration de la prise en charge de la d pression de part une meilleure reconnaissance de la pathologie et de part l utilisation de traitement ad quat et efficace Une telle exp rience a t men e en Su de plus pr cis ment sur l le de Gotland population de 56 000 habitants En effet l tude de Rutz est constitu e d un programme d ducation complet aupr s de tous les g n ralistes n 18 de l le sous forme de s minaires et de documentation pendant une dur e de 2 jours en 2 fois Elle a montr des r sultats satisfaisants concernant la prise en charge de la d pression Ces derniers se traduisent par un changement positif d attitude des g n ralistes induisant une meilleure reconnaissance de la d pression 1982 1985 Taux de suicide 25 100 000 7 100 000 Nombre jours h pital moyenne 30
17. est mis en uvre dans un syst me de sant complexe Elles offrent alors un moyen efficace de v rifier si les r sultats promis sont bien au rendez vous puisque rien ne dit que les conclusions d un essai soient g n ralisables toutes les situations cliniques et tous les syst mes sant Elles permettent galement de faire appara tre des tendances dans les consommations ou les r sultats qui devront ult rieurement faire l objet de v rifications statistiques dans le cadre d tudes quasi exp rimentales ou d essais pragmatiques prospectifs randomis s Les tudes m dico conomiques se proposent d valuer l impact du comportement des acteurs et de la diversit des pratiques sur les r sultats obtenus Elles accordent une attention toute particuli re aux interactions qui existent dans un syst me de sant complexe entre une technologie nouvelle les professionnels qui l utilisent et les patients qui en b n ficient Elles s efforcent de mettre jour toutes les interf rences parasitaires que les essais cliniques s efforcent de neutraliser ce qui requiert des outils et des instruments sp cifiques de collecte de l information L impact des comportements sur l efficacit la qualit de vie le co t social de la maladie et des traitements peut d s lors tre appr hend ART 3027 03 27 BIBLIOGRAPHIE Weinstein MC Stason WB Foundations of cost effectiveness analysis for health and medical practises N Engl
18. l autre l incertitude est consubstantielle leur activit In fine leurs choix sont faits en conscience ils reposent sur les principes d autonomie et de responsabilit et la volont de ne pas nuire Pour chacune des options th rapeutiques possibles les param tres n cessaires la mod lisation de l volution clinique des malades doivent tre extraits des essais de phase 3 publi s taux de survie a un instant donn taux de r ponse ou de non r ponse dur e m diane de r ponse incidence nature et gravit des effets secondaires cot s selon les chelles communes d effets ind sirables Si l on divise la p riode d observation d un essai telle qu elle est d termin e par sa date de d but et sa date de fin par l unit de temps qui a t choisi par le mod lisateur pour d finir la longueur du cycle de Markov alors on transforme toutes les incidences cumulatives ou les taux d incidence cumul e mesur s sur les diff rents crit res de l essai en un produit de probabilit s qui a exactement la m me valeur lorsqu il est d velopp mais dont les composantes sont mesur s sur l intervalle de temps qui a t choisi pour d finir le pas de la simulation Ces indicateurs d efficacit par unit de temps sont commun ment appel s des probabilit s de transition Le cas de la schizophr nie illustre parfaitement comment travaille l analyste lorsqu il doit reconstituer informatiquement l voluti
19. pratique clinique concr te En outre la dur e de la plupart des essais cliniques se situe entre 6 et 12 semaines une telle p riode d observation peut permettre de mettre en vidence des diff rences importantes d efficacit en terme de r gression des sympt mes En revanche un tel horizon d observation ne peut tre retenu pour valuer les chances d observance au long cours du traitement qui permettrait seule d obtenir une am lioration fonctionnelle cons quente ou de pr venir l apparition de rechute ou de r cidive Enfin il appara t qu en pratique clinique l observance du traitement est loin d tre optimale et un effet ind sirable mineur ou n occasionnant qu une faible g ne peut entra ner une variation consid rable dans la lourdeur des traitements prescrits Il existe cot des essais de nombreuses enqu tes d observation qui sont r alis es par les d partements marketing des laboratoires Elles s int ressent aux plaintes des patients et aux cons quences psychologiques et sociales des traitements L enqu te pid miologique ART 3027 03 14 observationnelle est une approche dans laquelle le chercheur ne fait qu observer une population un ph nom ne sans intervenir en quoi que ce soit sur le cours naturel des choses En pharmaco pid miologie une enqu te est qualifi e d observationnelle si l on peut affirmer que tout se serait pass de la m me facon s il n y avait pas eu d
20. quasi experimental studies Decisional analysis help to avoid the problems of external validity associated with randomised clinical trials by associating parameters which are extracted from data obtained from everyday practice Quasi experimental studies or pragmatic trials are based on the reality of behaviour of the prescriber and his her patients their impact on efficacy quality of life social costs of the disease and of treatments may be identified under normal conditions of use KEY WORDS economic assessment study design Markov model probabilistic sensitivity analysis ART 3027 03 4 L valuation conomique d un choix th rapeutique est loin d tre imm diate et ne saurait se limiter au co t d acquisition des traitements Elle ne peut se passer de la mise en uvre de techniques sp cialis es de plus en plus pr cises et sophistiqu es qui ont fait de la m dico conomie une discipline part enti re qui se diff rencie la fois de la recherche clinique et de la recherche marketing On estime souvent que les essais cliniques randomis s ECR constituent l talon universel pour comparer l efficacit des traitements et s assurer de leur innocuit Les essais cliniques contr l s r pondent aux questions relatives l efficacit potentielle du traitement Ce traitement est il actif chez les patients auxquels il est administr Mais en pratique m dicale courante la question concr te qui
21. r sout les probl mes de validit externe auxquels beaucoup d essais sont confront s Paradoxalement et contrairement ce que laisse entendre le nom qu il porte le mod le est une repr sentation pragmatique de plans d exp rience qui sont beaucoup plus th oriques qu il ne l est 5 1 Construction de l arborescence Chacune des prises en charge peut tre analys e par un processus de Markov arborescence cyclique o le passage d une cohorte de patients se fait de fa on r p titive dans un nombre d fini d tats de sant mutuellement exclusifs R unir sur un m me arbre de d cision l ensemble des l ments qui le d finissent soul ve de nombreux probl mes techniques Quel est le nombre d tats de sant retenir Comment arr ter les crit res qui permettent de le d finir Quels sont la nature le rythme et la chronologie des v nements morbides Quels sont les tapes et les stop over des parcours en boucle Autant de questions qu une pr sentation visuelle aide puissamment r soudre Deux outils peuvent tre utilis s l arborescence cyclique et le diagramme des tats de Markov Les sch mas obtenus par la premi re m thode illustrent de fa on ramass e comment le probl me est trait par les logiciels de d cision Leur pr sentation dans une publication peut cependant consommer beaucoup d espace lorsque les v nements cliniques qui expliquent le passage d un tat de sant
22. se pose est de nature diff rente Il s agit de savoir si le traitement a des chances d tre efficace lorsqu il est propos aux patients dans les environnements familiaux sociaux et institutionnels tr s vari s Les m thodes con ues pour mettre en vidence un lien de causalit les essais cliniques randomis s et contr l s ne sont pas n cessairement adapt es une telle analyse 1 TYPES D ANALYSES ECONOMIQUES Il existe quatre m thodes d valuation des effets d un traitement Le choix de l une d entre elles doit tre fonction de la nature des effets attendus Lorsque les effets des traitements compar s sont de m me nature bien que d intensit diff rente ils peuvent tre mesur s l aide d une unit commune les ann es de vie gagn es par exemple On utilise celle ci pour conduire l analyse c est le domaine des tudes co t efficacit Lorsque les effets attendus sont h t rog nes il convient de les rendre commensurables soit en les appr ciant travers le filtre des jugements individuels c est l analyse co t utilit soit en les mon tarisant c est l analyse co t b n fice Lorsque ces effets sont non seulement de m me nature mais d intensit identique l valuation se r sume une simple comparaison de co ts 1 1 L analyse co t efficacit Elle met en rapport le co t d une d cision et l effet attendu de celle ci exprim l aide d u
23. ts prendre en compte dans toute valuation conomique doit correspondre aux pr occupations budg taires de l interlocuteur que l on veut engager dans un projet de sant Les tudes m dico comomiques doivent elles privil gier dans leur approche des co ts l aspect soci tal ou convient il de leur donner un caract re plus op rationnel en s int ressant aux seuls co ts qui font l objet d une n gociation entre producteurs et acheteurs de soins Il est commun ment admis que le choix de la perspective soci tale transcende les clivages budg taires institutionnels en permettant d agr ger toutes les d penses quelles que soient leur nature directes ou indirectes et leurs sources de financement s curit sociale m nages tat et collectivit s locales Aux d penses du secteur sanitaire sont ajout s le co t des h bergements dans des institutions non m dicalis es celui des quipements familiaux exig s par le maintien domicile des malades la valeur des pertes de salaires cons cutives la garde du malade par les membres de sa famille et enfin les diminutions de r mun ration directement li es aux contraintes qu impose le traitement au malade lui m me La d finition la plus large du co t des soins pour la collectivit int gre m me la valeur des pertes de production dues la morbidit lorsque celle ci s accompagne d une sortie provisoire ou d finitive du monde du travail Certaines guidelines rec
24. 15 Prescription d antid presseur en DDD 1000 habitants 3 9 5 2 Prescription tranquillisant en DDD 1000 habitants 11 6 9 7 Tableau 3 R sultats du programme d ducation de Gotland Rutz 1989 Les m decins ont ainsi augment leur prescription d antid presseurs r duisant alors le recours aux services psychiatriques et aux hospitalisations Les arr ts de maladie ont t diminu s de moiti Il est noter que le taux de suicide a t significativement r duit Le b n fice du programme s estompe avec le temps Au bout de trois ans ses effets taient puis s ce qui d montre a contrario l efficacit d une politique d ducation sanitaire et la n cessit de la renouveler intervalles r guliers Une valuation co t b n fice de l intervention a t faite la fin du programme Elle d montre que le co t de celui ci SEK 369 000 a t largement couvert par les b n fices li s la diminution de la morbidit et de la mortalit ainsi qu une meilleure utilisation des traitements par antid presseur les co ts indirects de la d pression ont t r duits massivement Au total l op ration a d gag 155 millions de couronnes d conomie Defined Daily Dosages ART 3027 03 24 Co ts du programme Co ts directs de la maladie Co ts indirects de la maladie Cat gories Montant SEK Cat gories Montant Cat gories Montant SEK SEK Programme 212 000 M dicaments Morbidit d ducatio
25. 27 03 Capacit s fonctionnelles Occupations habituelles Bien tre Physique Int gration Activit Jours Sant Douleur sociale d alitement per ue D pression 77 9 81 2 73 7 1 4 58 7 64 5 Hypertension 86 4 94 9 90 0 0 36 72 1 77 5 Diab te 81 57 89 6 80 7 1 0 64 2 76 3 Arthrite 80 6 92 11 83 67 0 53 69 9 60 4 Angine de poitrine 71 2 89 8 72 4 0 30 60 8 70 0 Maladies cardiaques 65 8 83 9 60 4 2 08 60 6 70 8 Probl mes gastriques 82 8 88 8 79 9 0 93 64 2 65 1 Absence de maladie chronique 88 1 94 6 90 6 0 41 75 7 76 2 IP lt 0 0001 7P lt 0 005 Tableau I Atteinte la qualit de vie de la d pression et de diff rentes maladies chroniques Source Wells 1989 Difficult s faire du sport monter des escaliers marcher s habiller se laver un score lev indique des capacit s ou un bien tre meilleur Rendre visite des proches un score lev indique de moins bons r sultats Activit s telles que le travail m nager le travail scolaire l activit professionnelle Nombre de jours pass s au lit au cours des 30 derniers jours du fait de la maladie Perception de la sant sentiment de bien tre de maladie Douleur physique au cours du dernier mois e L inadaptation des items des chelles g n riques par rapport au probl me pos peut produire un d faut de sensibilit La deuxi me m thode celle des indicateur
26. F la prise en charge courante dans le cadre d un logement substitutif CSS ou domicile CDF Elles sont combin es trois types de r sultat clinique la rechute R l absence de rechute R et la chronicisation pour d finir 3 5 15 tats m dico psycho sociaux Deux tats additionnels ont t ajout s pour tenir compte des patients d c d s et de ceux qui chappent au suivi m dical Les 17 branches du n ud de Markov sont activ es au d but du premier cycle fig 2 A La situation des patients a la fin d un cycle est conditionn e par apparition d v nements cliniques al atoires dont un arbre de probabilit sch matise les chances de survenue pour chacun des tats initiaux sur lequel il se greffe fig 2 B L accolade qui figure devant l arborescence v nement clinique indique qu on utilise la m me sous arborescence pour chacun des 15 tats m dico psycho sociaux pr c demment cit s Elle d crit toutes les volutions pour les malades quelle que soit leur situation de d part ART 3027 03 17 Le patient sous traitement peut d c der ou survivre Dans cette seconde ventualit le traitement peut dans certains cas tre interrompu DO soit parce qu il est inefficace patient r sistant par exemple soit parce que le malade le rejette Dans tous les autres cas il est maintenu Sa mise en oeuvre s accompagne d effets secondaires qui peuvent tre mineurs ou majeurs Les p
27. II Facult de m decine L onard de Vinci 74 rue Marcel Cachin 93017 Bobigny 2 REES France 28 rue d Assas 75 006 Paris T l 01 44 39 16 90 Fax 01 44 39 16 92 Email reesfrance wanadoo fr Site Internet http www rees france com Health technology assessments propose to study the differential impact of health interventions in a complex care system which is characterised by the multitude of individual behaviours and the diverse nature of the institutions involved Current systems for data collection lend themselves poorly to this rigorous analysis of efficacy of treatments in the actual situations where they are used Randomised trials endeavour to neutralise any parasitic interference which could compromise testing for a causal relationship between the treatment administered and the result obtained Their methodology which establishes the term ceteris paribus in the principle of good practice lends itself poorly to an analysis of individual behaviour Observational studies are start from actual treatment situations to describe them as reliably as possible By definition however these assume that the natural course of events is not deviated by any intervention The absence of an experimental plan increases the likelihood of bias and makes it more difficult to test for causal relationships They lend themselves poorly to testing for incremental efficacy The two instruments to be preferred are decisional analysis and
28. L EVALUATION MEDICOECONOMIQUE EN PSYCHIATRIE Robert LAUNOIS Encycl M d Chir Editions scientifiques et m dicales Elsevier SAS Paris Psychiatrie 37 860 A 15 2003 12 p 1 UNIVERSITE Paris XIII Facult de m decine L onard de Vinci 74 rue Marcel Cachin 93017 Bobigny 2 REES France 28 rue d Assas 75 006 Paris T l 01 44 39 16 90 Fax 01 44 39 16 92 Email reesfrance wanadoo fr Site Internet http www rees france com ART 3027 03 RESUME L EVALUATION MEDICO ECONOMIQUE EN PSYCHIATRIE Robert LAUNOIS 1 UNIVERSITE Paris XIII Facult de m decine L onard de Vinci 74 rue Marcel Cachin 93017 Bobigny 2 REES France 28 rue d Assas 75 006 Paris T l 01 44 39 16 90 Fax 01 44 39 16 92 Email reesfrance wanadoo fr Site Internet http www rees france com Les tudes m dico conomiques se proposent d tudier l impact diff rentiel des actions de sant dans un syst me de soins complexe qui est caract ris par la dynamique interactive des comportements et la diversit des institutions Les sch mas actuels de collecte de l information se pr tent mal cette recherche rigoureuse de l efficacit des traitements en situation r elle d usage Les essais randomis s s efforcent de neutraliser toute interf rence parasitaire qui pourrait compromettre la recherche d un lien de causalit entre le traitement administr et le r sultat o
29. Montmartin J Inference for the cost effectiveness acceptability curve and cost effectiveness ratio Pharmacoeconomics 2000 17 339 49 K Tengs TO Adams ME Pliskin JS Gelb Safran D Siegel JE Weinstein MC et al Five hundred life saving interventions and their cost effectiveness Society for Risk Analysis 1995 369 90 Olufade AO Gregor KJ James S 1998 Efficacy vs effectiveness the generalizability of randomized controlled trials in depression Int Clin Psychopharm Beck RJ Pauker SG The Markov process in medical prognosis Medical Decision Making 1983 3 419 58 gt Sonnenberg FA Beck JR Markov models in medical decision making A practical guide Medical Decision Making 1993 13 322 38 Launois R Croutsche J J M gnigb to A Le Lay K Portafax C L apport indispensable de l pid miologie clinique aux mod les de Markov Journal d Economie M dicale 1999 17 5 343 361 35 R Launois A C Megnigbeto K Le Lay G Pr sent M Giroud I Durand A F Gaudin L accident vasculaire c r bral en France Efficacit et co t des Unit s Neuro Vasculaires par rapport aux soins conventionnels soumis pour publication Launois R Reboul Marty J Bonneterre J et al Evaluation m dico conomique de la chimioth rapie de deuxi me ligne dans le cancer du sein m tastatique comparaison du docetaxel du paclitaxel et de la vinorelbine Bulletin du Cancer 1997 84 7 709 21 7 Launois R Rebou
30. al de jour hn le nombre de passages en h pital de nuit amb t le nombre de contacts avec l ensemble des structures ambulatoires L intensit de la prise en charge d un patient est ind pendante du lieu o s exerce le soin elle ne d crit pas l activit d une structure mais elle caract rise le projet th rapeutique dans lequel s inscrit un individu Trois niveaux de prise en charge sont distingu s en fonction de la valeur du score Prise en charge lourde en milieu hospitalier lorsque la dur e d hospitalisation est sup rieure 4 mois et ce quel que soit l tat clinique prise en charge intensive lorsqu il y a sur un semestre hospitalisation du malade pendant plus de 30 jours ou lorsque l indicateur synth tique de prise en charge exc de 120 points avec un nombre limit de jours d hospitalisation du fait de soins ambulatoires particuli rement lourds prise en charge courante lorsque le nombre de jours d hospitalisation sur un semestre est inf rieur 30 ou lorsque l indicateur de prise en charge est inf rieur 120 Les prises en charge en milieu ambulatoire qu elles soient intensives ou courantes sont finalement diff renci es en fonction du lieu de r sidence du malade au domicile familial ou en logement collectif Les fili res de traitement des malades sont en d finitive au nombre de 5 l hospitalisation compl te h pital les soins intensifs en structures substitutives au domicile ISS ou au domicile familial ID
31. ar rapport aux autres est obtenu par application des algorithmes de dominance forte et faible Une strat gie est fortement domin e par une autre d s lors qu elle est moins efficace et plus ch re ou plus on reuse et d une efficacit identique Une strat gie est faiblement domin e si et seulement si le rapport co t efficacit diff rentiel d croit lorsque le co t total du traitement augmente auquel cas il convient de l liminer et de recalculer les diff rences de co ts et d efficacit qu entraine un nouveau choix th rapeutique par rapport la derni re strat gie non domin e En d finitive une strat gie est efficiente d s lors qu il n existe aucun proc d qui permette d obtenir un r sultat sup rieur un co t moindre Pour d terminer si une strat gie est acceptable quant elle est situ e dans la r gion du plan co t efficacit o il existe un dilemme entre mieux et plus cher il faut s int resser la disposition payer de la collectivit C est cette derni re de d cider du montant maximal qu elle est dispos e investir pour gagner une unit d efficacit suppl mentaire mesur e en vies en ann es de vie ou en ann es de vie ajust es par la qualit additionnelle On nommera D cette valeur La r gion du quadrant co t efficacit correspondant aux strat gies dominantes est d finie par l in quation D AE AC gt 0 Figure 1 Acceptabilit des strat gies th rap
32. btenu Leur m thodologie qui rige la clause ceteris paribus en principe de bonnes pratiques se pr te mal une analyse des comportements et des structures Les enqu tes observationnelles partent des r alit s de terrain pour les d crire de la mani re la plus fid le possible Mais par d finition elles supposent que le cours naturel des choses ne soit infl chi par aucune intervention L absence de plan exp rimental augmente la possibilit de biais et rend plus difficile la recherche des causalit s Ces enqu tes se pr tent mal une recherche d efficacit diff rentielle L analyse de d cision et les tudes quasi exp rimentales sont les deux outils privil gier Les mod les d cisionnels permettent d viter les probl mes de validit externe qui s attachent aux essais cliniques randomis s en associant aux param tres qui en sont extrait des donn es d observation tir es de la pratique courante Les tudes quasi exp rimentales ou pragmatiques reposent sur la r alit des comportements du prescripteur et des patients leur impact sur l efficacit la qualit de vie le co t social de la maladie et des traitements peut tre appr hend dans les conditions normales d usage MOTS CLES valuation conomique plans d exp rience mod le de Markov analyse de sensibilit probabiliste ART 3027 03 ABSTRACT MEDICO ECONOMIC ASSESSMENT IN THE FIELD OF PSYCHIATRY Robert LAUNOIS 1 UNIVERSITE Paris XI
33. de Revenus de 1 Indemnit s z one Non Se Non Frais gestion PEtat Providence substitution journali res Tableau 2 Regroupement des d penses en fonction du point de vue adopt Ce qui doit dicter en v rit le choix des postes de d penses dans une tude c est beaucoup moins une r f rence abstraite a un principe d int r t g n ral qu aucune institution administrative ne peut pr tendre incarner vu le domaine de comp tence qui lui est reconnu que l existence r el d un espace de n gociation ou se rencontrent de vrais acheteurs et de vrais vendeurs de soins S int resser l volution de la seule consommation de soins et de biens m dicaux pertes de production exclues en se pla ant d embl e dans la perspective du syst me de soins pourrait de ce point vue appara tre judicieux Mais si il existe bien une direction de la s curit sociale au minist re de la sant qui est charg du pilotage de l ensemble du syst me force est de reconna tre que ses responsables ne sont investis d aucune responsabilit d acheteurs Le vrai pouvoir de n gociation a t pendant longtemps entre les mains de l assurance maladie mais il ne l est plus depuis la red finition des r les respectifs de l Etat et la s curit sociale dans la gestion du syst me de sant fran ais L existence d un monopole bilat ral ou d un monopsone d achat de l assurance maladie qui tait souvent voqu e pour caract r
34. e en compte a La simulation de Monte Carlo de troisi me ordre consiste en un m lange de la premi re et de la seconde strat gie Le cheminement d un patient sera d termin comme lors d une simulation de premier ordre mais partir de probabilit s tir es au hasard comme lors d une simulation de second ordre Le logiciel TreeAge permet d effectuer les trois types de simulation 8 CONCLUSION Chaque type d tude offre des avantages sp cifiques et a sa place dans les diff rentes phases qui caract risent le cycle de vie d une innovation th rapeutique Au moment de la mise sur le march on ne dispose que de donn es pr visionnelles quant aux b n fices m dicaux et conomiques attendus d un traitement Les essais cliniques randomis s de phase III et des m ta analyses sont alors les seules sources d informations disponibles Les mod les d analyse de d cision font appel une somme plus importante de donn es provenant de plusieurs tudes Ils peuvent tenir compte de la r alit du comportement des acteurs dans leur exercice m dical quotidien ce qui permet de g n raliser les r sultats obtenus dans les essais cliniques contr l s Apr s que l autorisation de mise sur le march a t accord e les informations d utilisation en pratique courante s accumulent et les tudes r trospectives de base de donn es m dico administratives permettent d valuer les r sultats obtenus par le traitement quand celui ci
35. e pr sentent le plus souvent en association C est donc l ensemble du tableau des alt rations de qualit de vie qu il convient de d crire et de classer sur une chelle Ces facteurs de pond ration sont autant des facteurs d ajustement de la quantit de vie en fonction de la qualit d o leur nom de coefficient de la qualit de vie Les outils de mesure pour r v ler leurs pr f rences peuvent tre tr s divers chelle visuelle analogique technique du dilemme th rapeutique m thode des temps psychologiquement quivalents Dans les trois cas il y a formulation d un jugement synth tique qui int gre l intensit des alt rations de qualit de vie sans leur attribuer des notes sp cifiques 1 2 3 Les chelles de pr f rence collective En d crivant le retentissement multidimensionnel de la maladie et des traitements les chelles psychom triques permettent au praticien de g rer de mani re fine la qualit de vie de leur patient Par contre ils ne permettent pas de faire des analyses co t efficacit Dans certains cas aucun score global n est tablit NHP SF 36 La qualit de vie des patients peut s am liorer dans une dimension tout en s alt rant dans deux autres Quelle dimension retenir alors comme crit re de jugement La synth se de l information est laiss e la subjectivit de celui qui la charge de son interpr tation Dans d autres cas un score global est bien calcul mais il s
36. enir une r duction du risque encouru appel e encore m thode de pr f rences individuelles Cette technique repose sur l valuation du pourcentage de leur revenu que des personnes seraient pr tes sacrifier pour que soit entreprise une action apte am liorer leur sant Leurs r ponses refl tent leur aversion vis vis du risque morbide ou mortel et traduisent en termes financiers les aspirations individuelles diminuer ceux ci Dix commandements d une bonne valuation Formuler le probl me choisir une approche m thodologique et d finir le point de vue retenu 2 D limiter le champ des options th rapeutiques envisageables et choisir l une d entre elles comme solution de r f rence 3 V rifier que l efficacit th rapeutique des diff rentes options a bien fait l objet d une validation scientifique 4 Cerner l ensemble des r percussions entra n es par les actions th rapeutiques 5 Recenser et mesurer par rapport au traitement de r f rence les moyens additionnels utilis s dans le cadre des diff rentes options 6 Recenser et mesurer par rapport au traitement de r f rence les effets th rapeutiques obtenus dans le cadre des diff rentes options 7 Valoriser les moyens et trouver un crit re synth tique d appr ciation des effets des traitements Trouver les quivalents actuels des co ts et des effets chelonn s dans le temps 9 Juger les diff rences int
37. es Par cons quent les conclusions d une analyse de sensibilit pour un groupe de variables donn ne sont valables que pour une combinaison donn e de valeur des variables restantes a L analyse de sensibilit classique ne tient en outre pas compte du fait que certaines valeurs d une variable sont plus probables que d autres Il est parfois difficile lors d une analyse de sensibilit de tenir compte des corr lations entre les variables Pour toutes ces raisons les analyses de sensibilit ponctuelles sont aujourd hui p rim es Seules les analyses probabilistes sont accept es par les comit s de lecture des revues internationales On peut entre autres utiliser des techniques de Monte Carlo pour construire n chantillons de bootstrap et d terminer exp rimentalement la distribution recherch e Il existe plusieurs types de simulation de Monte Carlo a La simulation de Monte Carlo de premier ordre consiste tirer au hasard le devenir d un patient Le patient va se d placer dans l arbre en fonction de la probabilit de survenue de chaque v nement jusqu atteindre un n ud terminal En tirant au hasard le devenir d un grand nombre de patients les valeurs attendues des co ts et de l efficacit auront la m me moyenne que celles obtenues en repliant l arbre Dans une simulation de premier ordre il n existe aucune incertitude sur les valeurs choisies pour caract riser les param tres de l arbre Les r
38. es du co t consid r et de choisir une m thode de recueil de l information n cessaire ce calcul ART 3027 03 20 5 3 1 La nomenclature des actes en psychiatrie Le syst me MALIN est un syst me d information pluridimensionnel labor dans une perspective de calcul du co t r el des prises en charge en psychiatrie Il convient dans un premier temps de pr senter chacun des cinq axes qui constitue l architecture du syst me Chacune des lettres g n riques correspond une dimension M la modalit de prise en charge A la nature des actions L le lieu I la qualit des intervenants N le temps n cessaire la r alisation d un acte Le premier axe correspond la modalit de soins La prise en charge peut s effectuer de mani re ponctuelle acte par acte la journ e la nuit la demi journ e ou enfin temps complet Cet axe donne une indication sur l intensit de la prise en charge Il importe donc que le recueil de l information se fasse modalit de soins par modalit de soins Le second axe constitue la pierre angulaire du syst me Il correspond la nature des actes qui sont effectu s par les personnels au contact direct du patient Le recueil des activit s directement rapportables au patient utilise la nomenclature EDGAR II classe en 5 actes g n riques l ensemble des pratiques du domaine de la psychiatrie En effet cette nomenclature d crit les actes les plus courants e
39. eutique ou d une organisation en pratique m dicale quotidienne il est n cessaire de compl ter l analyse des bases de donn es par la mise en place de plans quasi exp rimentaux ou des essais pragmatiques Le plan d tude quasi exp rimentale avant apr s dur e d observation fixe est commun ment qualifi d tude miroir puisque qu il consiste comparer deux p riodes d une dur e sym trique par rapport une date d intervention Il y a bien un comparateur les patients sont leur propre t moin avant et apr s l intervention et le test de Wilcoxson appari peut tre mis en uvre il ne s agit donc pas d une tude observationnelle Par contre il n y a pas de randomisation L essai pragmatique associe certaines caract ristiques des essais cliniques contr l s et des tudes quasi exp rimentales Comme dans les premiers les patients sont randomis s entre diff rents traitements et l instar des seconds ils font l objet d une observation dans les conditions de prise en charge habituelle Ces tudes pr sentent deux avantages d une part elles permettent d tablir un lien de causalit entre l emploi des traitements et les r sultats m dicaux et conomiques obtenus d autre part l analyse qui en est faite repose sur la r alit des comportements du prescripteur et des patients Malgr la pr sence de traitement th rapeutique efficace le sous traitement de la d pression est important
40. eutiques en fonction de la disposition payer de la soci t ART 3027 03 13 Toute strat gie situ e au dessus de la droite zone A est rejet e toute strat gie situ e en dessous zone B est consid r e comme acceptable Le choix d une strat gie par rapport a une autre est donc conditionn par trois inconnues AE AC et D Les valeurs des deux premiers param tres d pendent du mod le labor et de sa fiabilit La disposition payer de la soci t peut elle tre consid r e comme une donn e exog ne sur laquelle l valuateur n a pas se prononcer Afin de rendre compte de la valeur de ces conclusions il aura donc recours une courbe d acceptabilit 171 19 du ratio co t efficacit Cette courbe donne en fonction de D la probabilit pour que le traitement valu soit accept c est dire que le point AE AC appartienne la r gion d acceptabilit du traitement Les disponibilit s payer de la soci t pour gagner des ann es de vie suppl mentaires peuvent tre appr hend es par les ratio co t efficacit d interventions d j mises en place dans le but de sauver des vies Une revue de 587 interventions rapportait en 1995 des valeurs de ratio allant de l intervention strictement dominante des interventions co tant plus de 10 milliards 03 par ann e de vie sauv e Les ratio m dians taient de 42 000 soit pr s de 48 021 44 4 SHEMAS DE COLLECTE DE L INFORMATION
41. h tiser l information qui leur est soumise en un laps de temps aussi court Le plus souvent ils sont expos s des donn es contradictoires pr sent es sous des formes h t rog nes ne r pondant pas toujours pr cis ment au sujet de la conf rence ou aux questions pos es L analyse de d cision et les tudes quasi exp rimentales semblent ouvrir pour l avenir des voies plus s res La premi re permet de pr voir les cons quences attendues d un traitement avant sa diffusion Les secondes sont n cessaires pour confirmer sa valeur pratique apr s que les praticiens aient int gr son emploi en routine soit au minimum au bout de 2 ans 5 AVANT LE LANCEMENT D UNE INNOVATION L EXPERIMENTATION EN LABORATOIRE DES CONDITIONS DE MISE EN UVRE DU TRAITEMENT Les mod les d analyse de d cision en reconstituant la complexit du syst me de sant dans des conditions parfaitement contr l es tentent de reproduire et de sch matiser la diversit des attitudes et des choix auxquels le plan th rapeutique le mieux valid peut donner lieu La dynamique des interactions entre cliniciens et patients y est mise en situation dans des contextes institutionnels vari s La r alit des comportements de prescription et d observance et la diversit des modes de prise en charge sont int gr es dans l analyse ce qui produit de nouvelles donn es qui enrichissent les r sultats des essais randomis s Le mod le devient alors l quivalent d
42. i 5 essais estime que le taux de rechute un an des patients non compliants est gal 76 Sur la base de ces chiffres un taux de rechute de 76 un an apr s une aggravation des sympt mes schizophr niques semble tre la limite sup rieure de l intervalle de confiance des rechutes chez les patients non compliants C est cette hypoth se qui peut tre consid r e comme vraisemblable Pour estimer la borne inf rieure des taux de rechute chez les patients compliants les r sultats des essais comparant les taux de rechute chez les patients trait s une dose optimale peuvent tre utilis s C est notamment le cas lorsqu il y a injection de neuroleptiques action prolong e ou traitement continu sur un groupe de patients et emploi d antipsychotiques conventionnels ou interruption du traitement sur un autre Apr s avoir analys 66 tudes regroupant 4 365 sujets dont 3 141 avec interruption de traitement et 1 234 avec traitement continu Gilbert estime le taux de rechute chez des patients recevant la dose optimale s l ve 15 6 9 7 mois Johnson estime dans une tude prospective appari e que le taux de rechute des patients pour lesquels le traitement a t suspendu atteint 65 au bout d un an Les chiffres publi s par Baldessarini et Weiden se situent entre ces valeurs extr mes puisque l un comme l autre estime que le taux de rechute des patients observants atteint 35 pour les antipsychotiques de premi
43. iser notre syst me de soins masque la r alit de son fonctionnement derri re un concept sans contenu Il existe bel et bien aujourd hui trois acheteurs le comit conomique des produits de sant qui est en charge de la fixation des prix du m dicament l assurance maladie qui n gocie avec les repr sentants de la m decine lib rale les conditions de I exercice en m decine de ville et les agences r gionales de l hospitalisation qui arr tent les budgets des tablissements Quel que soit le type de co t retenu dans l analyse il s agit de co ts standards c est dire de co ts fix s l avance ayant valeur de normes Ces normes sont tout simplement extraites des documents officiels quand il existe une liste de co ts de r f rence GHM pr d finis o elles sont obtenues dire d experts quand une estimation fine des quantit s consomm es et des prix unitaires n goci s est souhait e Il ne s agit donc pas de co ts constat s mais de valeurs moyennes ind pendantes de la sp cificit des cas trait s et constantes court terme dont l utilit est essentiellement pr visionnelle ART 3027 03 12 3 INTERPRETATION DES RESULTATS Le remplacement d une option th rapeutique par une autre entra ne la fois une diff rence de co t et une diff rence d efficacit Le quotient de ces diff rences d finit le rapport co t efficacit diff rentiel Le classement des options th rapeutiques les unes p
44. it res de performance applicables des pathologies d j ma tris es aboutirait bloquer le progr s technique L innovation th rapeutique doit faire l objet d un budget sp cifique les arbitrages pouvant alors tre galement faits en fonction des possibilit s potentielles d am lioration des rapports co t utilit pour les divers traitements dont on envisage le d veloppement 13 L analyse co ts b n fices Comme l analyse co t utilit l analyse co t b n fice permet de rendre commensurables les diff rents effets d un traitement en tentant de les traduire en unit s mon taires Entrent dans l estimation des co ts les charges directement li es au traitement C1 et les pertes de production induites par la mise en uvre de celui ci C2 Sont int gr s dans l estimation des b n fices les co ts m dicaux vit s B1 et les gains de production obtenus B2 gr ce la baisse de la morbidit et la chute de la mortalit On value alors la contribution conomique nette du traitement au produit national brut B1 B2 Cl C2 ART 3027 03 9 La valorisation des b n fices indirects a fait l objet de controverses m thodologiques La m thode la plus r pandue s appuie sur la th orie du capital humain Le calcul s effectue en d terminant ann e par ann e selon l ge et le sexe le nombre de survivants le nombre d actifs la valeur moyenne des productions futures actualis es Les services
45. l te s l ve 1 397 25 F celui d une journ e d hospitalisation de jour 975 55 F celui d une hospitalisation de nuit 487 60 F Le co t total de l hospitalisation est calcul en pond rant les journ es d hospitalisation compl tes de jour et de nuit par les nombres moyens respectifs e Les co ts unitaires des actes des intervenants de la classification MIPA ont galement t calcul s et se r partissent comme suit l acte d un m decin co te en moyenne 220 56 F L acte d un infirmier est valoris 262 29 F Celui d un psychologue 125 95 F Celui d une assistante sociale 400 00 F Le co t des actes ambulatoires est d fini par les co ts des actes des intervenants pond r s par le nombre moyen d actes respectifs Le co t des soins m dicaux r sulte de la somme du co t de l hospitalisation et du co t des actes ambulatoires 6 APRES LE LANCEMENT D UNE INNOVATION L EXPERIENCE GRANDEUR NATURE DE L EFFICACITE DE TRAITEMENT Les m thodes con ues pour mettre en vidence un lien de causalit ne sont pas forc ment celles qui permettent de v rifier l efficacit d un traitement dans ses conditions normales d usage Les essais cliniques randomis s ECR sont men s dans des conditions d finies de mani re extr mement rigoureuse par des protocoles qui pr voient le recrutement d une population homog ne de malades une liste limitative des comorbidit s admises et des traitements conco
46. l Marty J Henry B Bonneterre J A cost utility analysis of second line chemotherapy in metastatic breast cancer docetaxel versus paclitaxel versus vinorelbine PharmacoEconomics 1996 10 5 504 521 8 Launois R Approche socio conomique Cancer Colorectal M tastatique Actualit s et perspectives Congr s de Monaco du 5 octobre 1996 R f rence Oncologie M dicale 1997 1 12 14 Launois R Portafax C M gnigb to A C Pribil C and Reboul Marty J Structures de prise en charge et trajectoires des patients schizophr nes In Association d Econom trie Appliqu e Maitrise de la Complexit en Sant Proceedings Lyon 1998 231 235 ART 3027 03 28 Rifkin A Quitkin F Rabiner CJ et Klein DF Fluphenazine decanoate fluphenazine hydrochloride given orally and placebo in remitted Schizophrenics Relapse rates after one year Arch Gen Psychiatry 1977 34 43 47 Schooler N Levine J et Severe JB NIMH PRB collaborative fluphenazine study group Depot fluphenazine in the prevention of relapse in schizophrenia evaluation of a treatment regimen Psychopharmacology Bulletin 1979 15 44 47 Hogarty GE Schooler N Ulrich RF et al Fluphenazine and social therapy in the aftercare of schizophrenic patients relapse analyses of a two year controlled study of fluphenazine decanoate and fluphenazine hydrochloride Arch gen Psychiatry 1979 36 1283 1294 3 Johnson D A W Ludlow J M Street K et al
47. le des cliniciens D s lors qu il s agit d un probl me d allocation de ressources il devient logique de d gager ces coefficients en interrogeant les repr sentants du grand public qui sont en dernier ressort les financeurs du syst me travers l imp t et les cotisations sociales L utilit de chaque tat de sant est valu e par un chiffre le long d un continuum qui est souvent compris entre la mort ayant une valeur d utilit de 0 et la parfaite sant ayant une valeur d utilit de 1 Le produit des ann es pass es dans un tat de sant donn par le coefficient de qualit de vie correspondant permet alors de transformer le temps pass en mauvaise sant en fraction quivalente d esp rance de vie ajust e sur la qualit de vie EVAQ ou QALY s Pour disposer d un crit re au regard duquel l impact du traitement ou les m rites respectifs de deux traitements alternatifs peuvent tre compar s il suffit de diviser le co t du traitement par le r sultat en QALY s C est le principe des tudes co t utilit On peut obtenir ces coefficients en demandant aux personnes interrog es une appr ciation globale approche holistique des tats de sant qu elles sont susceptibles de traverser Mais le plus souvent on utilise des coefficients de qualit de vie pr d termin s qui sont directement int gr s dans des syst mes de classification multi attributs des tats de sant explicitement ou im
48. lus graves sont les syndromes extrapyramidaux avec dyskin sie tardive TD Dans de rares cas ce probl me appara t apr s quelques semaines de traitement En g n ral il merge entre 6 mois et 10 ans D autres ph nom nes moins graves mais tout aussi handicapants sont class s sous la rubrique des syndromes extrapyramidaux non tardifs parkinsonisme rigidit musculaire dyskin sie et tremeur dystonie mouvements involontaires bizarres et akathisie agitation motrice Il a t galement tenu compte trois autres effets ind sirables la somnolence la prise de poids et les troubles sexuels L apparition de ces troubles va avoir une influence sur l observance deux cat gories de patients seront distingu es les observants obs et les non observants obs 6 mois Yt e Etats de sant Survenue des v nements cliniques Fili res de soins Troubles sexuels Toxlcit s mineures M decine lib rale Figure 2 Reconstitution informatique des trajectoires des patients dans le cadre d une politique de secteur Les risques de rechute sont d autant plus grands que l adh sion au traitement est moins bonne Il convient de noter qu il n existe aucune relation syst matique entre les deux ph nom nes les patients qui suivent rigoureusement leur traitement ne sont pas l abri de r cidives Le troisi me module fig 2 C pr cise les trajectoires des patients dans le syst me de sant mentale Le patie
49. mitants accept s Les p riodes de suivi retenues sont relativement courtes et le nombre de malades recrut s restreint De telles conditions constituent autant d obstacles la g n ralisation des r sultats obtenus dans le cadre des ECR De surcro t il est bien souvent difficile de monter un essai comparatif en m decine de ville ART 3027 03 22 pour tester une organisation ou un traitement car les organisations syndicales m me les plus innovantes ne souhaitent pas proc der ce type d valuation L apparition de bases de donn es aliment es par les professionnels de sant est en train de bouleverser les m thodes d valuation des sch mas originaux de collecte de l information et de nouveaux crit res de jugement apparaissent De telles bases de donn es permettent d tudier l impact des d cisions th rapeutiques sur des populations importantes dont les caract ristiques sont plus proche de celles observ es en population g n rale que ne le sont celles retenues au titre des crit res d inclusion des essais cliniques la validit externe des r sultats obtenus en est am lior e d autant Ces banques de donn es peuvent tre d origine m dicale RESALIS Cub R a administrative le PMSD ou tre constitu es partir des demandes de remboursement adress es par les assur s sociaux aux organismes payeurs SIAM Ces bases fournissent des donn es sur les consommations m dicales allant de la consommation des m
50. n 242 000 Jours arr t 3 400 000 Antid presseu maladie r 347 000 Tranquillisant 122 000 Jours s dation 0 Nuits 227 000 s dation Net Pertes d activit 80 000 Soins h pital 0 Mortalit g n ralistes jour Nombre 140 600 000 suicide Pertes d activit 77 000 Soins 11 250 000 enseignants hospitalisation 369 000 11 477 000 144 000 000 155 500 000 S O Tableau 4 Co ts et b n fices du programme d ducation Rutz Un meilleur d pistage de la d pression et une meilleure prise en charge m dicale produisent des effets tr s positifs la fois pour les patients et pour la soci t Un programme de moindre ampleur a t men aux Etats Unis aupr s de m decins g n ralistes avec les m mes r sultats Beaucoup d auteurs pr conisent de syst matiser ces initiatives Une piste de r flexion est ouverte dont la France devrait savoir tirer parti L acceptabilit d un nouveau dispositif est un l ment fondamental de sa r ussite On ne peut s en tenir des r sultats purement cliniques Si l on veut remettre le patient au c ur du syst me de sant il convient d utiliser des indicateurs de qualit de vie et de satisfaction au regard desquels ceux ci sont m me d appr cier les m rites des innovations institutionnelles qui lui sont propos es C est pourquoi l analyse co t efficacit doit tre compl t e par une analyse d impacts multivari e appel e parfois
51. n crit re de jugement clinique dominant On peut observer que le terme co t efficacit est partiellement inadapt dans la mesure o le ratio comporte en r alit au num rateur des avantages comptabilis s n gativement Ainsi Weinstein calcule le co t financier ou co t direct net d un traitement 1 en additionnant les co ts du traitement proprement dit et celui des effets secondaires 2 en soustrayant les d penses m dicales vit es sur les soins d duction faite du surco t li au traitement des atteintes morbides nouvelles induites par la prolongation de la vie L algorithme de d cision consiste choisir la th rapeutique qui correspond au co t le plus bas par unit d efficacit Ce type d analyse est particuli rement adapt lorsqu on value des innovations majeures dans le domaine des pathologies tueuses Par contre dans les maladies chroniques il est incapable de rendre compte des am liorations de confort qu apporte le traitement Pour ce type de pathologie on recourt de plus en plus l analyse co t utilit 12 L analyse co t utilit Les techniques qui permettent d introduire le concept de qualit de vie dans l analyse sont aujourd hui d utilisation courante Par essence l id e de qualit de vie appliqu e la sant est la fois multidimensionnelle et subjective Elle s int resse au retentissement de la maladie et de son traitement sur le v cu quotidien des patients Le
52. n psychiatrie Elle peut tre plus ou moins fine selon les besoins de l analyse Les lettres g n riques correspondent aux actes l mentaires qui caract risent les situations assur es par les professionnels La d finition de chaque acte a t labor e par les groupes de travail PMSI L entretien est une action organis e et ou structur e vis e th rapeutique ou diagnostique Il privil gie l interaction verbale ou utilise un support la relation au patient Cet acte ne concerne qu un seul patient il peut par extension concerner sa famille La d marche est une action effectu e aupr s d un tiers pour le compte d un patient afin d obtenir un service ou un droit pour ce dernier L activit de groupe inclut tout travail de groupe organis et ou structur utilisant une m diation Cette cat gorie d actes comprend les s jours th rapeutiques et les sorties organis es L accompagnement correspond une aide aux actes essentiels de la vie quotidienne Cet acte indique le degr de d pendance du patient Il s agit essentiellement des actes relatifs l adaptation du patient son environnement Enfin la r union pour un patient d crit toute activit se traduisant par une assembl e de personnes travaillant sur les interactions entre les individus et la collectivit Le lieu est le troisi me axe du syst me Les structures de prise en charge dans le domaine de la sant mentale sont diverses L arr t du 15 ma
53. nt peut tre pris en charge en milieu hospitalier In ou en milieu ambulatoire Amb Dans le premier cas il peut demeurer dans l tablissement ou en sortir D s qu il est suivi au niveau du secteur qu il le soit directement ou apr s hospitalisation il peut faire l objet d une prise en charge intensive Inten soit dans une structure substitutive du domicile ISS soit au domicile familial ART 3027 03 18 IDF ou b n ficier de la prise en charge classique Classic dans chacun de ces lieux de vie CSS CDF Les cons quences m dico psycho sociales de ces orientations sont valu es en sp cifiant dans les rectangles attach s l extr mit des branches de l arbre le ou les tat s dans le s quel s risquent de se retrouver les malades au d but des six mois suivants d part d un nouveau cycle de Markov et de traitement L effectif de patients passant d un tat clinique un autre d un cycle l autre est quantifi l aide d un jeu de probabilit s de transition calcul es partir des donn es de litt rature A chaque tat clinique dans lequel passe le patient est associ un co t de prise en charge et un crit re de r sultats dichotomique dont la valeur est gale 1 chez les survivants sans r cidive et 0 en cas de d c s ou de rechute A l issue de la simulation le cumul des co ts permet de calculer et comparer les co ts annuels de suivi par patient pour la collectivit de
54. oit des probl mes psychologiques la souffrance psychique la vitalit et la sant per ue L utilisation de ces chelles g n riques pour diff rentes pathologies et pour divers types de populations permet des comparaisons entre ces diff rentes pathologies et ou populations Dans un essai randomis Wells a compar la qualit de vie des d pressifs par rapport celle de patients atteints d autres maladies chroniques Il a d abord s lectionn les patients ligibles partir de la base de donn es du MOS de 1986 Ces patients souffrent d un pisode d pressif majeur de dysthymie ou de double d pression pisode d pressif majeur et dysthymie selon les crit res du DSM III et sont d tect s l aide du Diagnostic Interview Schedule DIS Par la suite il a utilis le Patient Screener pour tablir un score de qualit de vie de 0 a 100 100 tant le meilleur tat de sant sur six domaines comprenant la capacit fonctionnelle les occupations habituelles et le bien tre des patients Il d montre que l atteinte la qualit de vie pour les d pressifs est plus importante que celle des personnes souffrant d hypertension ou de diab te Mis a part les maladies cardiaques les d pressifs ont une alt ration physique bien plus importante que pour les autres maladies chroniques La dimension Sant Per ue est beaucoup plus mauvaise chez les d pressifs qu elle ne tait chez les hypertendus ART 30
55. ommandent d int grer les co ts non m dicaux directs et indirects dans l estimation de la charge financi re des traitements Ces propositions posent la fois des probl mes pratiques et conceptuels Tr s souvent ces donn es ne sont pas relev es dans les essais et d faut d informations r centes d origine indirectes elles ne peuvent pas tre int gr es dans l analyse Sur le plan th orique le risque est grand d aboutir des doubles emplois entre le num rateur et le d nominateur des ratio co t efficacit Tr s souvent les performances obtenues sont ajust es en fonction du retentissement de la maladie et de son traitement sur la qualit de vie or la plupart des chelles qui explorent ce domaine prennent en compte les r percussions de la maladie sur les r les sociaux et les occupations habituelles Valoriser ces absences sur les lieux de travail en les portant sous forme de co t au num rateur reviendrait les d compter deux fois ART 3027 03 11 Point de vue choisi Professionnels Acheteurs Syst me Collectivit Co ts colliger Familles s 8 de sant ceps arh am de soins nationale 3 Ja Li es au D penses m dicales Non j Rembours es Oui Oui rembours es traitement D penses non m dicales Oui Non Non Non Oui Virtualit s sacrifi es Oui Non Non Non Oui Impact sur l activit Pertes de p Non j revenus non Non Non Non conomique compens es Si QALY s Co t
56. patients A review of the literature Arch Gen Psychiatry 1995 52 173 188 4 Johnson DAW Pasterski G Ludlow JM et al The discontinuance of maintenance neuroleptic therapy in chronic schizophrenic patients drug and social consequences Acta Psychiatrica Scandinavia 1983 67 339 352 4 Wagenaar G Indicateurs et syst mes d information en sant mentale J Eco Med 1993 11 201 224 4 Bech P Social aspects of treatment of depression International clinical psychopharmacology 1995 10 Suppl 1 11 14 4 Rutz W Evaluation of an educational program on depressive disorders given to GP on Gotland Acta Psychiatrica Scandinavica 1989 79 19 26 7 Rutz W Long term effects of an educational program for GPp given by the swedish committee for the prevention and treatment of depression Acta Psychiatrica Scandinavica 1992 85 1 83 6 48 Rutz W Carlsson P VonKnorring L Wanlinder J Cost benefit analysis of an educational programm for GP by swedish committee for the prevention and the treatment of depression Acta Psychiatrica Scandinavica 1992 85 6 457 64 Tiemens BG et al Training primary care physicians to recognize diagnose and manage depression does it improve patient outcomes Psychological Medicine 1999 29 4 833 45 gt Santiago J The cost of treating depression Journal of Clinical Psychiatry 1993 54 425 426 l Tylee A Gastpar M L pine JP Mendlewicz J DERPES II Depression Research in E
57. plicitement d compos s Huit outils sont actuellement disponibles le quality of well being scale QWB la matrice de Rosser les 3 versions du Health Utility Index HUD Mark 1 Mark m Mark mm le 15 D et enfin I EuroQol Le QWB est un outil ancien cr dans les ann es 70 dont les pond rations n ont pas t valid es en Europe La matrice de Rosser pr sente les m mes caract ristiques ces deux outils doivent donc t cart s Le HUI comme l indicateur 15D ont t respectivement construits pour le Canada et la Su de en utilisant une technique multi attributs les pond rations des utilit s partielles qu ils emploient sont sp cifiques leur pays d origine Ces instruments ne sont pas utilisables actuellement en France Le YHL a t forg sous l gide de la banque mondiale Malgr sa vocation universelle aucune quipe europ enne ne l utilise actuellement L EuroQol est l instrument qui semble pr senter les caract ristiques les plus ad quates pour notre pays Le co t par QALY permet d obtenir une chelle d valuation standard de l impact conomique relatif d actions th rapeutiques tr s diverses Le d veloppement des traitements pr sentant les meilleurs rapports co t utilit devrait tre encourag celui des autres limit Ceci pose le probl me des pathologies nouvelles ou non maitris es pour lesquelles il n existe pas encore de traitement efficace Toute mise en parall le avec les cr
58. rendus par les femmes au foyer sont valoris s par analogie soit en se r f rant au salaire d une employ e de maison soit en valuant la r mun ration qu aurait pu obtenir la m re de famille si elle avait travaill l ext rieur Les limites de cette technique sont bien connues Elle sous estime les co ts et les b n fices des traitements dans la mesure o elle ne prend en compte ni la souffrance ni l inconfort La valorisation de la vie des individus refl te plus les in galit s sociales que les diff rences de productivit et pose au m decin des probl mes thiques inacceptables Comment valoriser la vie des retrait s Faut il pour calculer les b n fices li s aux d c s vit s ne consid rer que les gains potentiels de production pour la collectivit gains nets de production consommation finale d duite ou prendre en compte les gains bruts dans leur totalit consommation non d duite De plus le choix du taux d actualisation est largement arbitraire Si par exemple on adopte un taux d int r t lev les b n fices des actions sanitaires prises en faveur des jeunes seront fortement minor s En d finitive la m thode du capital humain se trompe d objectif elle cherche maximiser le revenu d une nation au lieu d optimiser la qualit de vie de ses membres A la m thode d valuation par le capital humain s oppose de plus en plus celle de la disposition marginale payer pour obt
59. roduites au niveau des co ts et des r sultats par les diverses actions th rapeutiques en les comparant les unes aux autres 10 Proc der une analyse de sensibilit 20 Adapt de M F Drummond et G L Stoddart Principes d valuation conomique des programmes de sant Rapp Trimest Statist Sanit Mond 38 1985 W H O ART 3027 03 10 La m thode pr sente de multiples int r ts Dans le cadre de l analyse co t b n fice elle permet d valuer soit les b n fices li s une baisse de la mortalit et de la morbidit c est dire les b n fices indirects soit les b n fices intangibles ou psychologiques Dans l analyse co t efficacit elle permet de fixer les seuils au del desquels le co t par unit d effet obtenu devient excessif 1 4 L analyse de minimisation de co t Lorsque l efficacit de deux options th rapeutiques est quivalente le d nominateur du ratio co ts dispara t de l analyse Pour d terminer dans quelle proportion on doit mobiliser les moyens disponibles pour obtenir un r sultat donn on utilise une fonction d valuation dont la valeur repr sente la d pense qui est associ e chaque combinaison efficace de moyens Une combinaison de moyens est meilleure qu une autre si elle est associ e une d pense moins lev e elle est dite optimale lorsqu elle est moins on reuse que toutes les autres 2 CHOIX D UN POINT DE VUE Le cadrage des co
60. rs 1986 constitue une r f rence institutionnelle incontournable en la mati re Le syst me MALIN reprend les structures d finies par la fiche patient de la Direction G n rale de la Sant On distingue les structures d hospitalisation exclusives hospitalisation temps complet temps partiel h pital de jour et h pital de nuit les structures dites extra hospitali res foyers de post cure centre d accueil th rapeutique temps partiel appartements prot g s et les substituts du domicile dans lesquels les professionnels du secteur effectuent des actions ponctuelles Le quatri me axe correspond la qualification du personnel l origine de l acte M decin infirmiers psychologues assistantes sociale autres personnels Il s agit des professionnels au contact direct du patient La nomenclature MIPAX permet de collecter l information relative la qualit de l intervenant Cette nomenclature peut galement tre affin e Il importe notamment de l adapter en fonction de l information disponible sur les co ts horaires ART 3027 03 21 Enfin le cinqui me axe est relatif la dur e de l acte Cette dur e peut tre mesur e en temps r el au cours d une exp rimentation ou fix e par consensus d experts La seconde d marche permet d obtenir des temps protocol s au risque d accepter un biais d estimation Cet outil permet un recueil de l information n cessaire au calcul du co t r el
61. s apr s la disparition des sympt mes caract ristiques de l tat aigu Le traitement de la phase d tat est mis en place pendant plusieurs ann es g n ralement en ambulatoire L objectif de ce traitement d entretien est de maintenir une dose efficace et bien tol r e dans le but de pr venir une rechute Il s agit donc d obtenir une bonne compliance au traitement ce qui peut tre favoris par l utilisation de neuroleptique action prolong e mais aussi de donner des doses les plus faibles possibles afin de diminuer le risque d effets secondaires Les r sultats des tudes de long terme sugg rent qu un traitement pharmacologique d entretien r gulier soit n cessaire pour viter les rechutes sur une p riode d au moins cinq ans Mais le contexte dans lequel il est mis en uvre varie en fonction des imp ratifs financiers locaux et des opinions diverses qui existent sur le meilleur moyen de garantir la s curit due au malade Le mod le reproduit la multiplicit de ces attitudes en cr ant autant d Etats qu il y a de modalit s de prise en charge concevables au plan r glementaire hospitalisation conventionnelle hospitalisation de jour hospitalisation de nuit consultation sp cialis s dans le cadre d un centre m dico psychologique En associant les donn es issues des ECR et les donn es d observation tir es des pratiques habituelles qui sont tr s souvent d origine locale le mod le int gre la diversit des pratiques et
62. s dimensions des plaintes sont variables selon les auteurs tout comme le sont les appellations utilis es pour les d signer dimensions attributs domaines et chelles sont des termes qui ont la m me signification On consid re que tout ART 3027 03 5 instrument de mesure de qualit de vie se doit d explorer au minimum les champs suivants capacit physique tat fonctionnel quilibre psychique int gration sociale sentiment global d tre en bonne ou mauvaise sant Deux types d outils sont mis en oeuvre les chelles de qualit de vie psychom trique et les indicateurs globaux ou synth tiques d utilit Le choix d une chelle particuli re dans un protocole d tude est fonction des objectifs poursuivis rapprochement trans nosologique des alt rations de la qualit de vie description standardis e des plaintes des malades et de leur volution recherche d un code de coh rence pour les choix institutionnels et collectifs dans le cadre d arbitrage co t et efficacit Aucune chelle ne peut pr tendre tre universelle Elles sont toutes incapables de r pondre simultan ment ces trois questions 1 2 1 Les chelles de qualit de vie psychom triques Les psychiatres lorsqu ils veulent imposer la discipline de la mesure et du nombre aux choses de Vesprit utilisent des techniques dites psychom triques On distingue en ce domaine deux types d instruments les chelles g n riques et les chelles sp
63. s diverses options th rapeutiques tandis que les temps cumul s de survie et de r mission peuvent permettre d valuer le b n fice th rapeutique de ces strat gies et la qualit de vie des malades en fonction de leur tat clinique et de leur lieu de prise en charge 5 2 L analyse statistique raisonn e Pour choisir les valeurs centrales des variables cliniques dans le cadre d une comparaison indirecte l analyste est amen comme le clinicien faire des choix entre des essais multiples dont les designs les populations les crit res de jugement et les comparateurs sont bien souvent diff rents La synth se des informations pertinentes rel ve d une analyse statistique raisonn e dont la d marche n est pas sans rappeler le r le et l importance du jugement clinique dans la d cision m dicale Il est comme lui la crois e de l objectivit et de la subjectivit dans ses choix L o le praticien s efforce de tirer parti au mieux des connaissances existantes pour rendre le meilleur service celui qui se confie lui L analyste cherche r aliser les combinaisons optimales partir des donn es m dicales disponibles pour pr voir les trajectoires de vie concevables et chiffrer leurs cons quences humaines sociales et financi res Au centre des pr occupations de chacun on retrouve la m me recherche de faits chiffr s solidement tay s par un niveau de preuves de qualit mais pour l un comme pour
64. s sp cifiques se focalise sur les domaines qui se rapportent sp cifiquement a la pathologie tudi e ce qui permet de d tecter les diff rences de faible amplitude qui peuvent tre significatives sur le plan clinique Il est impossible de citer tous les indicateurs sp cifiques car il y en a plusieurs par sp cialit m dicale voire par pathologie Il est d usage de coupler le passage d un indicateur sp cifique avec celui d un indicateur g n rique ne serait ce que pour pouvoir appr hender les effets a priori impr vus ou plus g n raux de l volution du patient trait De plus la confrontation par sous dimension des scores obtenus dans les deux chelles permet de tester la validit convergente et la validit discriminante de l outil sp cifique utilis Enfin la plus grande sensibilit de celui ci par rapport aux r sultats obtenus sur l indicateur g n rique justifie le bien fond de son utilisation 1 2 2 Les chelles de pr f rence individuelle Dans la mesure o les indicateurs psychom triques se bornent demander aux patients de cocher des espaces blancs sans lui reconna tre le droit d assigner une signification aux faits il s agit beaucoup plus d indicateurs cliniques que d indicateurs de qualit de vie Le patient dit ses probl mes le m decin les collige la synth se de l information et son interpr tation sont laiss es au jugement du m decin Le patient peut noncer ses plaintes dans le cadre de q
65. sultats permettent juste de d terminer la probabilit de survenue de chacun des v nements d crits dans l arbre et d obtenir un cart type pour les cons quences tudi es a La simulation de Monte Carlo de second ordre consiste attribuer chacune des variables de l arbre une distribution bien d finie Une loi de probabilit se caract rise par des param tres la loi normale par exemple se caract rise par une moyenne u et un cart type Afin d estimer les param tres d une loi partir de donn es observ es plusieurs m thodes sont possibles Celles qui utilisent le maximum de vraisemblance o les moindres carr s sont inutilisables quand on ne dispose pas de donn es individuelles Les m thodes bas es sur les moments sont par contre accessibles il s agit partir de caract ristiques observ es dans l chantillon moyenne variance m diane quantiles coefficient d asym trie de calculer les param tres de la loi en question Une fois que chaque variable est caract ris e par une ART 3027 03 26 distribution on simule n r alisations de chacune des lois par Monte Carlo et on calcule les esp rances d efficacit et de co t de chaque strat gie partir de ces r alisations On obtient ainsi un chantillon de n valeurs d efficacit et de co t qui est accessible tous les traitements statistiques connus Dans une simulation de second ordre l incertitude sur les variables est donc pris
66. t correctement leurs pr f rences par rapport un ventail d tats de sant int grant les diverses dimensions d atteinte de qualit de vie La qualit de vie comporte donc 2 versants elle pr sente un aspect descriptif l intensit des plaintes ressenties dans les diverses dimensions d atteinte et un aspect normatif l appr ciation par le sujet de ce dont il a fait l exp rience Les indicateurs psychom triques ne traitent que du premier L approche des pr f rences individuelles s efforce de recentrer les choix au regard des cons quences multidimensionnelles de la maladie sur les jugements de valeur Pour le malade il s agira de prendre la meilleure d cision individuelle en fonction de sa personnalit de ses pr f rences et de son attitude vis a vis du risque L valuation de la qualit de vie globale consiste alors d terminer la valeur des coefficients compris entre 0 et 1 qui peuvent tre attribu s chacun des tats que le malade est susceptible de traverser La fa on la plus simple d introduire cette id e de continuum est d imaginer que les termes de la d finition de la sant par la WHO peuvent tre hi rarchis s sur une chelle strictement ordonn e allant du bien tre et de l amour de la vie au d c s en passant successivement par la manifestation de signes et sympt mes de d cr pitude physique d alt ration des capacit s mentales et d un retrait social Ces dysfonctionnements s
67. uestionnaires pr d termin s mais on lui interdit de les hi rarchiser Les items sont quipond r s Or le malade n a que faire d une description exhaustive de ses plaintes et de ses g nes ce qui lui importe c est de pouvoir exprimer la diversit de ses atteintes en fonction du regard qu il porte sur sa vie et de l importance relative qu il accorde tel ou tel de ses aspects Lui et lui seul peut le faire Il est selon les mots de A Dazord et P G rin le seul expert possible la r f rence exclusive se ART 3027 03 7 Souvent en pensant bien faire et en pensant jouer contre la part irrationnelle et mal inform e du malade le m decin peut aller l encontre des pr f rences des patients B McNeil a bien montr le danger d un tel comportement Pour traiter le cancer du poumon deux strat gies peuvent tre envisag es la chirurgie et la radioth rapie La premi re offre un taux de survie 5 ans de 33 mais elle n est pas d pourvue de risque puisque le taux de mortalit per op ratoire atteint 10 La seconde est totalement s re mais pr sente un taux de survie 5 ans moins favorable de 22 Le malade confront ce choix privil gie la certitude Au nom de quoi le chirurgien pourrait il sugg rer que la premi re des strat gies soit pr f rable la seconde quand le malade prouve une r pulsion totale vis vis du risque Il convient donc d obtenir des malades qu ils expliciten
68. uropean Society II A patient survey of the symptoms disability and current management of depression in the community DEPRES Sterring Committee International Clinical Psychopharmacology 1999 14 3 139 51 Detournay B Planes A Vochelle N Fagnani F Cost effectiveness of a low molecular weight heparin in prolonged prophylaxis against deep vein thrombosis after total hip replacement Pharmacoeconomics 1998 13 Pt I 81 Lamure M Dansette GY Sapede C Thuriez A Jirou Najou JL Duru G Evaluation conomique du d remboursement d un mucolytique un mod le de simulation en situation pragmatique Journal d Economie M dicale 1995 13 153 69 Doubilet P Begg CB Weinstein MC Braun P McNeil BJ Probabilistic sensitivity analysis using Monte Carlo simulation Med Decis Making 1985 5 157 77 ART 3027 03
69. vit de la maladie sous traitement Les crit res de rechute varient selon les auteurs Certains la d finissent par la simple d t rioration de l tat clinique du ART 3027 03 19 30 31 32 33 34 35 malade D autres utilisent des chelles psychom triques L hospitalisation du malade est galement un crit re fr quemment employ pour d finir la rechute probablement tort puisque certains auteurs soulignent avec justesse que 40 des patients en rechute sont pris en charge en milieu communautaire sans prise en charge l h pital Compte tenu de la diversit des approches retenues il est vain de chercher harmoniser les d finitions et il convient l instar de Davis Le de ne retenir que les taux publi s dans les essais comparatifs ou les m ta analyses pour calculer les probabilit s de rechute dans diff rents contextes cliniques Baldessarini en 1990 dans une meta analyse de 44 essais comparant antipsychotique de nouvelle g n ration et placebo value le taux de rechute des patients sans traitement actif 55 10 mois L analyse de 3 tudes n 1260 de suivi post th rapeutique long terme par les m mes auteurs aboutit un taux de rechute de 72 pour les patients non compliants Kissling dans un article de 1992 qui r sume les r sultats de 6 essais randomis s contre placebo avec un suivi de 6 mois estime que le taux de rechute moyen un an s l ve a 72 Weiden apr s avoir tud

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