rapport d`enquête ferroviaire r07t0110 déraillement en voie
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1. Point ET par milliaire locomotive CN Vitesse Position du kilos livres Heure 2552 mi h FR pieds Amp rage du FR 10 h 43 min 29 s 264 40 49 activ 0 10 h 43 min 35 s 264 49 49 Position n 2 0 10 h 43 min 56s 264 77 45 26 715 10 h 44 min 06 s 264 89 44 Position n 8 33 8154 10 h 44 min 10 s 264 94 43 Position n 8 45 920 force de ralentissement maximale 10 h 44 min 16 s 265 01 44 Position n 6 37 8504 10 h 44 min 17 s 265 03 45 Position n 3 26 715 10 h 44 min 18 s 265 04 46 Position n 4 17 5704 10 h 44 min 24 s 26511 44 Position n 6 26 715 amp res t te de train en freinage d urgence 10 h 44 min 27 s 265 15 37 Position n 8 37 queue de train en freinage d urgence 10 h 44 min 50 s 265 27 0 Position n 8 0 arr t Les donn es du CEL indiquent que 10 h 43 min et 56 s le freinage a d but Au dessus de 700 amp res A de freinage rh ostatique taient g n r s par chaque locomotive Quatorze secondes plus tard 10 h 44 min 10 s alors que la t te de train tait d j engag e dans la courbe droite de 1 19 degr la force de ralentissement maximale a t atteinte Entre 10 h 44 min 16 sec et 10 h 44 min 18 s il s est produit une acc l ration brusque du train la vitesse augmentant de 2 mi h Au cours de cette acc l ration le m canicien de locomotive a r duit le freinage rh ostatique 45 10 h 44 min 24 s alors2. 0 50 0 e Lo e 250 200 suoi eBeuuo Position in Train 28 Annexe B Calculs effectu s par le Laboratoire technique du BST du rapport vertical lat ral du bogie avant du wagon HZGX175 et du bogie arri re du wagon HZGX1750A En utilisant les mesures relev es sur le site du d raillement et les donn es du train le Laboratoire technique du BST a proc d l analyse du rapport des forces L V du mat riel roulant qui a vraisemblablement d raill en premier le wagon HZGX1750A wagon tombereau vide et le wagon HZGX175 locomotive Herzog Ces wagons taient reli s par un attelage non normalis permettant la barre d attelage d atteindre des angles sup rieurs 30 degr s D apr s les observations effectu es sur le site et les calculs qui suivent il a t d termin que Lors du d raillement et selon les conditions normales de conduite des trains d finies par l exploitant la force de compression du train tait excessive et d passait la limite admissible du v hicule Herzog L angle prononc de la barre d attelage fixant le wagon Herzog vide a converti la force de compression du train en une force lat rale excessive qui a caus le d raillement L angle maximal atteint par la barre d attelage d form e du wagon HZGX1750A tait de 37 3 degr s cet angle et avec un effort de freinage rh ostatique de 135 000 livres le rapport L V du longeron du bogie arri re du wagon HZGX1
3. que Transports Canada encourage les compagnies de chemin de fer mettre en ceuvre des technologies ou des m thodes de contr le des trains afin de s assurer que les forces g n r es lors d un freinage d urgence permettent l exploitation du train en toute s curit recommandation R04 01 publi e en avril 2004 En 2005 la r ponse de Transports Canada cette recommandation a t valu e et le Bureau a estim cette r ponse enti rement satisfaisante Toutefois il semble de plus en plus vident que les encouragements faits l industrie ferroviaire ne sont pas suffisants pour r gler ce probl me de s curit 10 B Tucker Trends In Transportation Safety TSB Key Safety Issues pr sent au Groupe de Recherche sur les Transports au Canada le 2 novembre 2001 2 En 2006 le BST a soulign la question de la r partition du tonnage et de la longueur des trains dans l ASF 02 06 intitul Formation des longs trains de marchandises dans la subdivision Kingston du CN En r ponse cet ASF Transports Canada a signal que le CN poss dait une pratique non crite qui exigeait que les tranches de plus de 25 wagons porte automobiles ou de wagons plats vides soient positionn es en queue de train Pourtant ce d raillement d montre que les pratiques non crites n ont pas t respect es ni suivies de pr s ni valid es efficacement En 2007 en r ponse des avis suppl mentaires du BST concernant cette ques
4. t retrouv es en une seule pi ce enfonc es dans le talus du c t nord pr s de l endroit o le bogie avant du wagon TTGX978605 s est immobilis Rail rompu sous l extr mit est du Wagon TTGX941885 Photo 4 Photo a rienne orient e vers l ouest du mat riel roulant ayant d raill source Canadien National Les sp cialistes du Laboratoire technique du BST ont t d p ch s sur les lieux de l accident Ils ont proc d une inspection approfondie du v hicule Herzog Les surfaces bris es de la plaque de garde R4 une partie de la traverse inf rieure ainsi qu un tron on de rail provenant des environs du point de d raillement ont t envoy s au Laboratoire technique du BST pour y tre analys s Renseignements consign s La locomotive de t te CN 2252 mod le ES44DC de General Electric tait quip e d un consignateur d v nements de locomotive CEL et d instruments de pointe Les instruments affichaient la puissance de l effort de freinage rh ostatique en effort de traction ET L effort de traction est d fini comme la r sistance de freinage en kilos livres pieds exerc e au point de contact entre la roue et le rail Toutefois tant donn que la relation fonctionnelle entre l ET et l intensit en amp res c est dire l effort de freinage rh ostatique est non lin aire la vitesse du train doit tre prise en consid ration comme le montre le tableau des donn es du CEL qui suit
5. dans l ordre les caisses B G F E D et C n ont pas d raill Le bogie arri re de la caisse de wagon HZGX1750 a d raill La locomotive Herzog wagon HZGX175 a galement d raill elle est rest e debout avec la cabine orient e vers l arri re La locomotive Herzog tait attach e au wagon HZGX1750A par un attelage fixe non normalis voir photos 1a et 1b L attelage tait compos d une barre d attelage assembl e avec des joints sph riques moul s chaque extr mit espac s de 45 pouces centre centre et d un connecteur en forme de U plac dans la traverse de traction et fix par une tige l trier d attelage De chaque c t une plaque limitait le mouvement lat ral de la barre d attelage environ 30 degr s Photo 1a Attelage non normalis entre le wagon Photo 1b Joint sph rique portant la marque HZGX1750A sur la gauche et le wagon r cente de l impact caus par le droite Le bogie avant de la locomotive Herzog s est immobilis la verticale ses roues en travers du rail sud Lors du d raillement la barre d attelage entre les deux wagons a pivot brusquement jusqu sa limite Les marques d impact qui ont t produites sont semblables sur la barre d attelage et sur les plaques limitant le mouvement du connecteur en forme de U La base de la plaque de garde c t nord du bogie avant LA la plaque de soutien inf rieure qui y tait fix e ainsi que la glissi re et le boulon du
6. e bien qu il n ait pas t r cup r est probablement l extr mit du rail nord bris La locomotive Herzog HZGX175 avait d j d raill lorsque le rail nord s est bris L extr mit du 21 rail bris a alors heurt et endommag certains l ments du bogie avant du wagon HZGX175 La traverse inf rieure a alors t projet e vers la base du r servoir de carburant causant la fuite du carburant di sel Directives politiques et proc dures d enqu te sur les accidents du Canadien National Le CN poss de un processus organisationnel pour le signalement l enqu te et l analyse d accidents ainsi qu un processus s par pour la surveillance et le suivi des mesures correctives Toutefois l emphase sur la reprise rapide du service peut entrainer des proc dures ne prenant pas ou peu en consid ration les r sultats d enqu tes sur les accidents Le d raillement survenu Armstrong avait t consid r par le CN comme un accident hautement prioritaire et la conduite et la formation du train avaient t identifi es comme des causes de l accident Toutefois les documents du CN ne montrent aucune analyse des causes fondamentales du d raillement et n identifient pas quels aspects de la conduite et de la formation du train y ont contribu L quipe avait recu une formation sur la conduite des trains mais aucunes restriction n avait t adopt e quant au positionnement du v hicule Herzog Par cons quent malgr un
7. train 200 Faits tablis quant aux risques 1 En l absence d une exigence obligeant des essais de compression sur les attelages non normalis s avant de les autoriser dans un train des wagons poss dant des attelages pouvant g n rer des forces lat rales d passant les limites de r sistance de la structure de la voie continueront d tre mis en services sans restrictions appropri es augmentant ainsi le risque de d raillement sous l effet de forces de compression normales Lorsque les Instructions g n rales d exploitation ne sont pas jour pour tenir compte de l exploitation de nouveau mat riel roulant sp cialis comme le v hicule Herzog les chances que ce mat riel soit mal positionn dans le train augmentent mettant en jeu la s curit des op rations ferroviaires Lorsque les commandes d une locomotive affichent l effort de freinage rh ostatique d une facon diff rente celle pr sent e dans les instructions d op ration il y a un risque plus lev que le m canicien de locomotive utilise un niveau de freinage rh ostatique incorrect pour contr ler le train dans des conditions de conduite normales Autres faits tablis 1 La locomotive Herzog HZGX175 avait d j d raill lorsque le rail nord s est bris L extr mit du rail bris a heurt et endommag certains l ments du bogie avant du wagon HZGX175 et la traverse inf rieure a t projet e vers la base de son r servoir de carburant
8. causant la fuite du carburant di sel Malgr un r cent d raillement dans des circonstances similaires qui avait permis aux experts du Canadien National de remarquer la conception particuli re de l attelage du v hicule Herzog le v hicule a tout de m me t positionn dans le train sans restriction additionnelle Mesures de s curit prises Avis de s curit ferroviaire et lettre d information sur la s curit ferroviaire du BST En ao t 2007 le BST a publi la lettre d information sur la s curit ferroviaire LIF 14 07 et les avis de s curit ferroviaire ASF 08 07 et 09 07 La LIF 14 07 indique que le train 363 propuls par trois locomotives forte capacit de freinage rh ostatique FR et dont les wagons vides avaient t plac s l avant des wagons charg s a d raill Cobourg lorsqu il entrait dans une courbe droite de 1 19 degr en effectuant un freinage rh ostatique maximum c est dire plus de 900 amperes A par locomotive Le Locomotive Engineer Operating Manual du Canadien 223 national CN prescrit aux quipes de train de limiter l utilisation du freinage rh ostatique des groupes de traction de trois locomotives forte capacit et plus moins de 500 A par locomotive lorsque la t te du train franchit un branchement une liaison ou une courbe L effort de freinage excessif de trains form s de wagons vides l avant et de wagons charg s l arri re a t identifi comm
9. cette connaissance et faire preuve de jugement afin d assurer une conduite appropri e e Les m caniciens de locomotive doivent faire une planification pr alable tenant compte du profil du territoire des arr ts pr vus de la vitesse et du jeu des attelages en vitant de faire un usage brusque de la manette des gaz et du syst me de freinage du train e La vitesse du train doit tre contr l e principalement l aide de la manette des gaz e Dans la mesure du possible le frein rh ostatique doit toujours tre utilis pour obtenir l effort de freinage initial adi la section G1 1 intitul e Groupe de traction le guide d crit les effets de l ajout d une locomotive un groupe de traction La section indique que plus le nombre de locomotives augmente plus l effort de traction la force du freinage rh ostatique et le poids augmentent Il faut donc faire preuve d une prudence extr me La section pr cise aussi que l indicateur de charge de la locomotive indique seulement l intensit de courant en amp res des moteurs de traction de l unit en question et non pas la somme totale du courant de toutes les unit s du groupe de traction Utilisation du frein rh ostatique dans la conduite des trains Les trois locomotives du train 363 taient des locomotives forte capacit de freinage rh ostatique Selon le Locomotive Engineer Operating Manual du CN imprim 8960 section F janvier 2005 La mane
10. d environ 9 000 tonnes et sa longueur de 9 602 pieds L quipe de train se compose d un m canicien et d un chef de train Tous deux connaissent bien la subdivision se conforment aux normes en mati re de repos et de condition physique et sont qualifi s pour occuper leurs postes respectifs Le train quitte Belleville vers 9 h 30 en direction ouest sur la voie principale nord de la subdivision Kingston voir figure 1 La vitesse du train est contr l e l aide de la manette des gaz et du frein rh ostatique conform ment aux pratiques de manceuvre des trains Le voyage jusqu Cobourg se d roule sans probl mes Point de d raillement Train M36321 26 du CN Point milliaire 264 94 Subdivision Kingston SS a f i du CN S AR 80 100 kilom tres V rione 0 20 D 80 milles Figure 1 Lieu du d raillement Source Association des chemins de fer du Canada Atlas des chemins de fer canadiens son arriv e Cobourg le train circule plein r gime position n 8 de la manette des gaz une vitesse de 49 mi h Le train n a pas frein depuis plus de sept minutes et demie puis en 18 secondes la manette des gaz passe de la position n 8 la position de ralenti Huit secondes plus Toutes les heures sont donn es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins quatre heures Une locomotive General Electric ES44DC et deux locomotives General Electric Dash 9 44CW ER tard le frein rh ostati
11. identifier les compositions de trains qui contreviennent aux exigences des d Le bulletin d exploitation GLD 1101 du 27 ao t 2001 limite l effort de traction ou le freinage rh ostatique 100 000 livres par locomotive l approche d une structure de pont Cette restriction appliqu e aux locomotives courant alternatif n appartenant pas au CN est maintenant incluse au point F7 4 du Locomotive Engineer Operating Manual 8 Ce document a t distribu aux responsables des locomotives le 1 mai 2006 Toutefois il a fallu attendre le mois de mars 2007 pour qu il soit distribu grande chelle aux m caniciens de locomotive du CN du district des Grands Lacs Des copies ont alors t exp di es aux gares du district y compris celle de Belleville et ont t mises la disposition des m caniciens de locomotive 14 Instructions g n rales d exploitation IGE du CN Les IGE n imposent aucune restriction quant la r partition du tonnage d un train Ainsi le syst me de planification de la formation des trains du CN ne tient pas compte de la r partition du tonnage dans la production des plans de service ferroviaire En comparaison d autres compagnies de chemin de fer canadiennes exigent que dans la mesure du possible et sous r serve de la r partition des wagons en fonction de leurs destinations les wagons charg s soient plac s le plus pr s possible des locomotives afin de minimiser la possibilit d v nements ind s
12. la compression des attelages l avant du train Selon les directives de l AAR concernant la conduite des trains le syst me d attelage non normalis entre l unit motrice HZGX175 et la premi re caisse de wagon tombereau HZGX17504A peut tre consid r comme potentiellement probl matique D autres chemins de fer de classe 1 ont des instructions d op ration qui limitent le positionnement des v hicules Herzog en queue de train M me si le CN avait connu un d raillement similaire du m me v hicule Herzog onze mois plus t t un accident que le CN consid ra comme hautement prioritaire la nature probl matique de l attelage du v hicule Herzog n avait pas t document e ni trait e dans les instructions d op ration du CN Quand le chef du train 363 a cherch conna tre les instructions concernant le positionnement du v hicule Herzog avant de quitter Belleville la seule restriction des IGE tait que le v hicule Herzog devait tre positionn moins de 2 000 pieds de la t te de train afin que l quipe puisse le surveiller Par cons quent il a t positionn directement l arri re des locomotives Le positionnement du v hicule Herzog directement l arri re des locomotives l o les forces de compression sont les plus grandes a augment l ampleur des forces lat rales transmises par l attelage non normalis Essais de compression des attelages non normalis s Les essais effectu s sur les attelages non norma
13. motrice a d raill lors d un freinage dans une courbe Armstrong Le CN consid ra l enqu te interne de cet accident comme hautement prioritaire L enqu te du CN identifia la conduite et la formation du train comme des facteurs ayant caus l accident la suite de cet accident les quipes de train ont recu une formation sur les techniques appropri es de conduite des trains Toutefois m me si d autres chemins de fer de classe 1 ont connu des probl mes similaires et ont adopt des restrictions qui limitent le positionnement des v hicules Herzog en queue de train le CN n a effectu aucun changement ses instructions d op ration concernant ces v hicules Donc le CN n a pas mis jour ses IGE apr s avoir commenc exploiter ce nouveau mat riel roulant sp cialis Une situation semblable augmente les chances que du mat riel roulant soit positionn dans un train sans les restrictions requises compromettant ainsi la s curit des op rations ferroviaires Modification de l affichage du freinage rh ostatique des locomotives La locomotive de t te CN 2252 a t mise en service avec un pupitre de commande modernis affichant l intensit du freinage rh ostatique en effort de traction ET Toutefois au moment de l accident les instructions d op ration des locomotives et les plus anciennes locomotives du CN se r f raient au freinage rh ostatique et l affichaient en amp res La relation entre l ET et l amp rage est
14. que les wagons HZGX1750A et HZGX175 se situaient aux environs du point milliaire 264 94 e freinage d urgence a t d clench partir de la conduite g n rale 10 h 44 min 27 s le syst me automatis de freinage de queue de train a t activ Valeurs interpol es partir des donn es du CEL 9 10 h 44 min 34 s le m canicien de locomotive a purg le frein direct de la locomotive Le train s est immobilis seize secondes plus tard au point milliaire 265 27 Subdivision Kingston La subdivision Kingston du CN est compos e de deux voies principales s tendant de Montr al Qu bec jusqu Toronto C est un corridor principal utilis pour le transport de passagers et de marchandises y compris les mati res dangereuses La vitesse maximale permise est de 100 mi h pour les trains de passagers et de 65 mi h pour les trains de marchandises La circulation des trains est r gie par le syst me de commande centralis e de la circulation CCC tel qu autoris par le Reglement d exploitation ferroviaire du Canada et supervis par un contr leur de la circulation ferroviaire CCF post Toronto Renseignements sur la voie Dans le secteur du d raillement la voie est compos e de rails de 136 livres de profil RE de traverses en bois dur et le ballast est compos de granit et de laitier concass Le ballast tait en bonne condition avec des paulements de douze pouces Les rails reposent sur des sell
15. r cent d raillement dans des circonstances similaires le v hicule Herzog a tout de m me t inclus dans la formation du train 363 sans restriction additionnelle pour contr ler son comportement lorsqu il est soumis des forces de compression Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le d raillement s est produit lorsque des forces lat rales excessives agissant sur le bogie arri re du wagon HZGX1750A ont soulev le wagon et l ont fait d railler du c t du rail de la file basse l entr e d une courbe de 1 19 degr Les forces lat rales ont aussi pouss le bogie avant de la locomotive Herzog du c t haut de la courbe il a fait renverser le rail de la file haute puis est tombe du c t bas 2 Les forces lat rales excessives ont t produites lorsque les forces longitudinales ont t transf r es par l attelage non normalis situ entre le wagon HZGX1750A et la locomotive Herzog 5 Le positionnement du v hicule Herzog directement derri re les locomotives du train 363 l o les forces agissant sur le train sont les plus grandes a augment l ampleur des forces lat rales transf r es par le syst me d attelage non normalis 4 Les forces longitudinales ont t produites lors d une utilisation brusque et excessive du frein rh ostatique et elles ont t aggrav es par le positionnement de wagons vides l avant de wagons charg s causant la compression des attelages la t te du
16. triangle de frein taient manquants La plaque de s ret qui assure le support en cas de rupture du bloc ressorts tait pli e et rompue en deux endroits La traverse inf rieure qui tait d form e et rompue tait all e se loger dans la base du r servoir de carburant voir photo 2 Il y avait une marque d impact profonde sur le c t de la traverse inf rieure et une d chirure longitudinale la base du r servoir d S Landrum P E rapport n HR065 080406 Drawbar Evaluation pr par pour la Herzog Contracting Company Transportation Technology Services Southlake Texas Etats Unis 16 ao t 2006 HZGX175 Locomotive Herzog raverse inf rieure enfonc e dans le r servoir de carburant Photo 2 De au c t nor du wagon HZGX175 locomotive Herzog La locomotive Herzog tait s par e d environ 350 pieds du reste des wagons ayant d raill l est du passage niveau de Burnham Street voir photo 3 Les deux premiers wagons avaient roul plus au nord sur les rails et reposaient sur le c t un la suite de l autre Les 17 wagons suivants s taient mis en portefeuille entass s c te c te perpendiculaires la voie en travers de l emprise du chemin de fer entravant enti rement les deux voies principales Les trois derniers wagons ayant d raill taient rest s la verticale paralleles l emprise du chemin de fer Les dommages caus s la voie y compris les marques de boudin de roue
17. 20 A mmm J rnm 3 6 9 12 15 18 70 Reverser 40 e Jeu Photo 6a Indicateur de charge analogique Photo 6b Indicateur de l effort de traction des locomotives acquises depuis 2005 Des l ann e 2001 les m caniciens de locomotive du CN avaient t avis s que certaines interfaces de locomotives pourraient afficher l effort de traction ou la force de ralentissement du freinage rh ostatique en livres force Les quipes aux commandes des locomotives plus r centes ont recu sur demande le document New Load Meter GE ES44DC Locomotives CN 2220 2254 Ce document inclut un tableau aidant comprendre la relation entre l effort de traction et la charge en amp res du moteur de tractions Toutefois les membres de l quipe du train 363 n taient pas en possession de ce document Le m canicien de locomotive du train 363 avait recu une formation en mati re de freinage rh ostatique pour la derni re fois en 2005 Il avait aussi re u le 12 d cembre 2006 une formation sp cifique d un jour sur la puissance de traction r partie le freinage rh ostatique des nouvelles locomotives y avait aussi t abord Le Locomotive Engineer Operating Manual actuellement en usage ne fait pas mention de locomotives exprimant l effort de freinage rh ostatique en effort de traction Formation des trains au Canadien National Le CN utilise un syst me informatis pour tablir ses plans de service ferroviaire Le syst me est concu pour
18. 750A tait de 5 93 soit plus de sept fois le crit re de d raillement et bien au del de la r sistance du rail au renversement M me dans le cas avec les joints hauteur gale ou dans le cas selon les conditions normales de conception le rapport L V du longeron atteindrait respectivement 4 51 et 3 20 causant le renversement des rails Le rapport L V du longeron du bogie avant de la locomotive Herzog HZGX175 se situait entre 0 59 et 1 06 Le rapport L V du bogie arri re du wagon HZGX1750A tait suffisant pour causer le soul vement des roues et le d raillement du c t du rail de la file basse Le bogie arri re du wagon HZGX1750A a probablement d raill en premier ce qui a eu pour effet de rel cher la contrainte de la barre d attelage l arri re de la locomotive permettant l angle de la barre d attelage d augmenter jusqu ce que la force lat rale penche puis renverse le rail de la file haute causant le d raillement presque simultan des wagons HZGX1750A et HZGX175 1 Locomotive HZGX175 Tare 260 000 livres Bogie deux essieux 0 Plate forme HZGX1750A Les observations effectu es apr s le d raillement ont d termin que le wagon HZGX1750A tait fix au wagon HZGX175 par une barre d attelage avec deux joints sph riques aux extr mit s et que ces joints concus pour tre la m me hauteur au dessus du rail ne l taient pas Bogie avant bogie articul partag avec la plate forme C Bogie a
19. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE FERROVIAIRE R07T0110 D RAILLEMENT EN VOIE PRINCIPALE DU TRAIN M36321 26 EXPLOIT PAR LE CANADIEN NATIONAL AU POINT MILLIAIRE 26494 DE LA SUBDIVISION KINGSTON COBOURG ONTARIO LE 28 AVRIL 2007 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te ferroviaire D raillement en voie principale du train M36321 26 exploit par le Canadien National au point milliaire 264 94 de la subdivision Kingston Cobourg Ontario le 28 avril 2007 Rapport num ro R0710110 R sum Le 28 avril 2007 vers 10 h 44 heure avanc e de l Est alors que le train de marchandises M36321 26 du Canadien National roulait une vitesse de 46 mi h en direction ouest un freinage d urgence provenant de la conduite g n rale s est d clench faisant d railler le train au point milliaire 264 94 de la subdivision Kingston du Canadien National Cobourg Ontario Un v hicule d entretien de la voie de marque Herzog et 21 wagons porte automobiles vides ont d raill Lors du d raillement le r servoir de carburant de l unit motrice du v hicule Herzog d entretien de la voie a t perc d versan
20. HZGX175 Mesures de s curit de l organisme de r glementation Le premier mai 2007 Transports Canada R gion de l Ontario a rencontr les cadres sup rieurs du CN afin de discuter des r cents d raillements de trains de marchandises en voie principale Le CN a confirm TC qu il ne poss dait pas d instructions internes concernant les trains form s de wagons vides plac s en avant de wagons charg s Il a aussi indiqu qu il travaillait actuellement l laboration d une strat gietraitant les pratiques concernant la formation des trains De juin ao t 2007 Transports Canada R gion de l Ontario a examin les mesures correctives du CN et en a effectu le suivi Transports Canada s est assur que le CN n inclut plus le v hicule Herzog dans ses trains commerciaux 25 Pr occupations li es la s curit Normes relatives la r sistance du mat riel roulant aux forces de compression Depuis l an 2000 le Bureau a enqu t sur trois d raillements R07T0110 RO5C0082 et RO2C0050 impliquant du mat riel roulant dont les attelages bien que conformes aux exigences actuelles de l AAR en mati re de conception ont sous l effet de forces de compression g n r des forces lat rales suffisantes pour causer le d raillement du train suite au renversement des rails ou au soul vement des roues Alors qu il existe des normes relatives la conception des wagons lorsqu ils sont soumis des efforts de traction il n e
21. a plaque de garde confirmaient que la rupture tait due des contraintes excessives et elles ne pr sentaient aucun signe de rupture progressive Aucune anomalie provenant des mat riaux n a t relev e La traverse inf rieure de l unit motrice du v hicule Herzog avait t arrach e lors d un impact avec un corps tranger La forme de la marque d impact coincide avec la forme du champignon de rail de l chantillon relev sur les lieux de l accident voir photos 7a et 7b Photo 7a Photo 7b Partie de la surface avant de la traverse inf rieure montrant la marque d impact la section de l chantillon de rail pr lev sur les lieux du d raillement D apr s les mesures relev es sur le site du d raillement et les donn es du train une analyse des forces L V du mat riel roulant susceptible d avoir d raill en premier le wagon HZGX1750A le wagon tombereau vide et le wagon HZGX175 la locomotive Herzog a t effectu e Les deux wagons taient reli s par un attelage non normalis permettant la barre d attelage d atteindre des angles sup rieurs 30 degr s Les r sultats de l analyse voir l annexe B indiquent que La force de compression exerc e sur le train lors du d raillement tait excessive en comparaison avec les conditions normales de conduite des trains et elle d passait la limite de r sistance du v hicule Herzog Le grand angle de la barre d attelage du wagon Herzog vide a converti la force
22. attelage l horizontale angle lat ral minimum de 28 4 degr s V bogie 12 260 000 130 000 livres V longeron 65 000 livres L 135 000 sin 28 4 64 391 livres L V bogie 0 50 L V longeron 0 59
23. de compression du train en une force lat rale excessive qui causa le d raillement 18 L angle maximal que pouvait atteindre la barre d attelage du wagon HZGX1750A tait de 37 3 degr s cet angle et soumis un effort de freinage rh ostatique de 135 000 livres le rapport L V du longeron du bogie arri re du wagon HZGX1750A tait de 4 51 cas avec les joints hauteur gale soit plus de 5 fois le crit re de d raillement M me dans le cas selon les conditions normales de conception le rapport L V aurait atteint 3 10 ce qui exc de largement le crit re de d raillement Le rapport L V du longeron du bogie avant du wagon HZGX175 la locomotive Herzog se situait entre 0 59 et 1 06 Le rapport L V du longeron du bogie arri re du wagon HZGX1750A tait suffisant pour causer le soul vement des roues ou le renversement du rail de la file basse et celui du longeron du bogie avant du wagon HZGX175 tait suffisant pour faire pivoter le rail de la file haute En raison du rapport L V lev du longeron du wagon HZGX1750A le bogie arri re a probablement d raill en premier ce qui a eu pour effet de rel cher la retenue de la barre d attelage l arri re de la locomotive permettant ainsi l angle de la barre d attelage de continuer de s agrandir L effort lat ral a pivot et renvers presque simultan ment le rail de la file haute sous le bogie avant du wagon HZGX175 Analyse Introduction Avant cet accident certai
24. doivent tre compris et att nu s L ASF recommande que Transports Canada r vise les pratiques du CN concernant la formation des trains dans la subdivision Kingston afin de d terminer si ces pratiques ferroviaires sont s curitaires et s il y a lieu d intervenir de mani re appropri e pour assurer la s curit des trains Mesures de s curit de l exploitant la suite du d raillement le CN a pris les mesures de s curit suivantes le CN a cess de placer le v hicule Herzog dans ses trains r guliers en attendant que la soci t Herzog fournisse des instructions sp cifiques concernant sa manipulation le CN s est assur que l information mettant en relation l effort de freinage rh ostatique exprim en amp res et l effort de traction fassepartie de la formation sur les trains puissance de traction r partie et le CN a publi un avis pour mettre jour son Locomotive Engineering Operating Manual et y inclureune limite concernant l intensit de l effort de traction en plus de la limite en amp res 24 la suite du d raillement la Herzog Contracting Corporation a marqu tous ses wagons usages multiples d une instruction sp ciale concernant leur positionnement voir photo 8 Cette instruction indique que ce mat riel doit seulement tre positionn en queue de train Instructions de positionnement du v hicule Herzog aux deux extr mit s du v hicule Photo 8 V hicule Herzog locomotive
25. e d un d raillement dans la subdivision Kingston le BST a mis l avis de s curit ferroviaire ASF 02 06 intitul Formation des longs trains de marchandises dans la subdivision Kingston du CN L avis de s curit pr cisait que En raison de la grande influence qu ont les forces excessives sur la s curit d un train de l utilisation croissante de trains de marchandises longs et lourds dans la subdivision Kingston et aussi en raison des risques potentiels pour la s curit publique pos s par un d raillement dans le 9 T Judge diteur Choosing the Best M W Machine Railway Track and Structures ao t 2006 pages 21 22 et 43 15 corridor Montr al Toronto nous invitons Transports Canada r viser les proc dures du CN concernant la formation des trains de marchandises g n rale dans la subdivision Kingston Au cours de discussions avec Transports Canada apr s la publication de l ASF 02 06 le CN a affirm suivre une pratique non crite qui exige que si un train transporte une tranche de plus de 25 wagons porte automobiles vides ou une tranche de 25 wagons plats vides cette tranche de wagons vides doit tre positionn e en queue de train Bien que cette restriction soit propre la subdivision Kingston aucune valuation formelle des risques n a t effectu e afin de confirmer les avantages pour la s curit de cette pratique De plus le degr de conformit cette pratique par la compagnie de ch
26. e un facteur causal ou contributif de plusieurs d raillements r cents L ASF 08 07 explique que le v hicule Herzog poss de un syst me d attelage non normalis qui permet la barre d attelage d atteindre un angle sup rieur 30 degr s M me si ce wagon a subi des essais et se conforme aux exigences de l Association of American Railroads AAR norme M 1001 paragraphe 2 1 6 on sait que de tels angles accentuent la force lat rale exerc e sur les attelages lors d une compression des attelages m me si la force de compression est mod r e ou si le train se trouve sur une voie en alignement droit L ASF indique que le v hicule Herzog peut tre probl matique et recommande que Transports Canada r vise les exigences d essai du mat riel roulant potentiellement probl matique afin de s assurer que les risques qui lui sont associ s sont identifi s et att nu s L ASF 09 07 explique que malgr une pratique non crite du CN interdisant le positionnement de plus de 25 wagons porte automobiles ou wagons tombereaux vides en t te de train dans la subdivision Kingston 45 wagons porte automobiles vides ont t positionn s en t te du train 363 dont 21 ont d raill lors de cet accident Les risques pour la s curit des op rations ferroviaires pr sent s par les trains form s d une mani re connue pour augmenter les forces de compression par exemple le positionnement de wagons vides l avant et de wagons charg s l arri re
27. emin de fer n est pas document Le train 363 poss dait une tranche de 45 wagons porte automobiles vides pr s de la t te du train l exception de la pratique non crite la r partition du tonnage et la longueur des trains ne sont pas du tout mentionn es dans les instructions du CN concernant la formation des trains de marchandises g n rales dans la subdivision Ev nements analogues Cet accident tait le deuxi me d raillement r cent impliquant un v hicule Herzog plac imm diatement l arri re des locomotives L accident pr c dent s tait produit le 27 mai 2006 pr s d Armstrong Ontario La m me premi re caisse de wagon HZGX17504A a d raill au cours d un arr t de routine du train de marchandises M30041 26 du CN Le rapport d incident d accident du CN a identifi la formation du train comme un des facteurs ayant contribu au d raillement Ce d raillement tait consid r hautement prioritaire et le rapport d incident d accident du CN mentionnait que des mesures correctives seraient prises Le BST a enqu t sur plusieurs v nements impliquant des forces de compression consid rables agissant sur de longs trains form s de wagons vides l avant et de wagons charg s l arri re ou de wagons vides plac s entre deux tranches de wagons charg s notamment les rapports R01M0061 et ROZWO0060 Exigences de l Association of American Railroads en mati re d essai et de certification des wagons la sectio
28. es de rail de 14 pouces double paulement qui sont fix es des traverses de bois dur n 1 au moyen de six crampons par selle avec des anticheminants de marque Woodings et Fair toutes les deux traverses Les derni res inspections de la voie principale nord avaient conduites le 12 avril 2007 par une voiture de d tection des d fauts de rails et le 30 mars 2007 par une voiture TEST du CN Aux environs du d raillement un certain nombre de d fectuosit s urgentes ou prioritaires concernant le nivellement transversal le gauchissement horizontal et le sur cartement avaient t identifi es Trois jours avant le d raillement le 25 avril 2007 des travaux d entretien de la voie avaient t entrepris afin de r gler les probl mes de g om trie de la voie Les proc dures de stabilisation de la voie apr s son entretien et celles suivre avant de retirer les limites de vitesse avaient t respect es La derniere fois que la voie avait t inspect e tait le 26 avril 2007 par un v hicule rail route Aucunes anomalies n avaient t remarqu es V hicule Herzog Le v hicule Herzog est un v hicule automoteur d entretien de la voie de 495 pieds concu sur mesure pour travailler des vitesses allant jusqu 50 mi h voir photo 5 En activit le v hicule est dirig gr ce une t l commande portative qui peut tre install e dans la cabine de commande l avant comme l arri re ou qui peut tre port e par l
29. irables dus la dynamique voie train Positionnement du mat riel roulant potentiellement probl matique Le document AAR Research Reference R 185 la section 3 9 intitul e Special Type and Potentially Troublesome Equipment pr cise que Plusieurs wagons et chargements particuliers doivent tre soumis des consignes particuli res de manipulation en raison de la conception du mat riel roulant du chargement des wagons ou du positionnement dans le train de ces wagons Une analyse dynamique prenant en consid ration le chargement du wagon la position du wagon dans la formation du train et les caract ristiques physiques de la voie parcourir doit tre effectu e pour le mat riel roulant consid r comme potentiellement probl matique Le v hicule Herzog a t concu sur mesure pour automatiser certains travaux d entretien de la voie Ce v hicule peut tre plac dans un train afin de faciliter le d placement entre les r gions d op ration Les IGE du CN bien qu elles abordent le positionnement de certains v hicules sp cialis s ne fournissent aucune directive sp cifique concernant le positionnement du v hicule Herzog D autres compagnies de chemin de fer de classe 1 utilisant le v hicule Herzog ont dans leurs instructions d exploitations des directives qui limitent le positionnement du v hicule Herzog en queue de train Positionnement des wagons vides dans la subdivision Kingston En avril 2006 la suit
30. lis s du v hicule Herzog ont d montr qu ils taient conformes aux exigences de l AAR c est dire un rapport L V de moins de 0 82 lorsque soumis un effort de traction de 200 000 livres force dans une courbe de dix degr s Toutefois ces exigences ne s appliquent qu au comportement du wagon lorsqu il est soumis des forces de traction Au cours de ce d raillement le v hicule Herzog n a pas pu franchir de facon s curitaire une courbe de 1 19 degr avec un effort de compression de seulement 135 000 livres Dans des conditions de conduite normales quand seul le frein rh ostatique est utilis pour contr ler le train ou encore lors d un effort de freinage d urgence des forces de compression lev es vont tre produites En l absence d une exigence obligeant es essais de compression des attelages non normalis s avant qu ils soient plac s dans un train les wagons poss dant des attelages ne r sistant pas des forces de compression lev es continueront d tre positionn s dans des convois sans les restrictions appropri es et risquent ainsi de d passer la r sistance de la structure de la voie 20 Restrictions relatives au positionnement du mat riel roulant sp cialis Le v hicule Herzog avec son syst me d attelage non normalis est souvent plac dans des grands convois pour tre transf r d une r gion l autre En mai 2006 le m me bogie du v hicule Herzog positionn la t te du train derri re l unit
31. males de conception Barre d attelage horizontale angle lat ral maximum de 30 degr s 6 4 V V 77 180 38 590 livres L 135 000 sin 30 67 500 livres L V bogie 1 75 L V longeron L f V 2 V 2 3 10 Calculs cas avec un angle de barre d attelage minimal Barre d attelage horizontale angle lat ral minimum de 21 7 degr s V 15 77 180 38 590 livres L 135 000 sin 21 7 49 916 livres L V bogie 1 29 L V longeron L f V 2 V 2 2 19 Bogie avant de la locomotive HZGX175 7 1 Calculs cas donn es r elles Angle horizontal de la barre d attelage de 3 66 degr s angle lat ral maximum de 33 2 degr s V bogie 12 260 000 135 000 sin 3 66 138 618 livres V longeron 69 309 livres L 135 000 sin 33 2 73 921 livres L V bogie 0 53 L V longeron 0 67 7 2 Calculs cas avec les joints hauteur gale Barre d attelage l horizontale angle lat ral maximum de 44 6 degr s V bogie 42 260 000 130 000 livres V longeron 65 000 livres L 135 000 sin 44 6 94 791 livres L V bogie 0 73 L V longeron 1 06 7 3 Calculs cas selon les conditions normales de conception Barre d attelage l horizontale angle lat ral maximum de 30 degr s V bogie 42 260 000 130 000 livres V longeron 65 000 livres L 135 000 sin 30 67 500 livres L V bogie 0 52 L V longeron 0 64 32 7 4 Calculs cas avec un angle de barre d attelage minimal Barre d
32. mod r et que le train se situe sur une voie en alignement droit L angle de l accouplement a t identifi comme un des facteurs ayant contribu deux r cents d raillements impliquant des locomotives qui n taient pas munies d attelages dispositif de centrage v nements R05C0082 et R02C0050 Protocole d enqu te sur les accidents du Canadien National Pour les d raillements majeurs le CN a mis sur pied un protocole d intervention rapide afin d acc l rer l intervention sur les lieux de l accident et de minimiser les perturbations du service Ce protocole d intervention rapide comprend le positionnement strat gique 24 heures par jour et 7 jours sur 7 d employ s contractuels et de mat riel lourd ainsi que le d veloppement et la formation du personnel et des employ s de certains autres organismes y compris dans les collectivit s environnantes afin d obtenir un protocole d intervention en cas d accident structur Cette approche a grandement am lior la vitesse des travaux pour remettre en tat les lieux d un accident Le CN dispose d un processus organisationnel pour le signalement l enqu te et l analyse d accidents et d incidents Ce processus est pr sent dans les documents Normes relatives aux enqu tes sur les blessures et accidents et Instructions relatives l tablissement des rapports de blessures et d accidents En plus le processus concernant la surveillance le suivi et l valuation des mesu
33. n C partie II du Manual of Standards and Recommended Practices de l AAR intitul e Specifications for Design Fabrication and Construction of Freight Cars M 1001 on pr cise au chapitre II paragraphe 2 1 6 que les wagons doivent g n rer un rapport lat ral vertical L V c est dire le rapport de la force lat rale sur la force verticale de moins de 0 82 lorsqu ils sont soumis un effort de traction de 200 000 livres force dans une courbe de dix degr s Toutefois dans les directives de l AAR aucune exigence ne requiert la v rification du rapport L V lorsque des forces de compression agissent sur le train le sc nario de la mise en portefeuille 16 Le v hicule Herzog a subi un essai ind pendant et il a t d termin qu il tait conforme aux normes de conception de l AAR Le rapport de l essai ind pendant pr cise que les calculs taient bas s sur un effort de traction et non sur un effort de compression des attelages Dans un sc nario de mise en portefeuille il faudrait atteindre un effort de compression de 336 000 livres force pour d passer un rapport L V de 0 82 M me s il est conforme la norme M 1001 paragraphe 2 1 6 de l AAR l attelage non normalis du v hicule Herzog permet la barre d attelage d atteindre un angle d passant les 30 degr s Un tel angle augmente la force lat rale appliqu e sur un accouplement au cours de la compression des attelages m me lorsque l effort de compression est
34. n existe aucune concernant les forces de compression Lorsque des wagons sont positionn s dans un train sans que le tonnage remorqu soit pris en consid ration et que le frein rh ostatique est utilis comme principal moyen de contr ler la vitesse du train des forces de compression lev es seront in vitablement g n r es Bien qu en temps normal ces forces sont insuffisantes pour causer le soul vement des roues ou le renversement des rails ces r cents accidents ont d montr que des forces de compression lev es peuvent provoquer des d raillements lorsque des wagons pouvant tre source de complications sont positionn s en t te de train Par cons quent le Bureau s inqui te du fait que sans normes relatives au comportement du mat riel roulant lorsque soumis des forces de compression les wagons pouvant tre source de continueront d tre positionn s dans les trains sans que des restrictions appropri es soient appliqu es Formation des trains et r partition du tonnage Le Bureau est encourag d apprendre que le CN tente d laborer une strat gie afin d am liorer ses pratiques concernant la formation des trains Toutefois la r partition du tonnage et la formation des trains continuent de causer ou de contribuer aux d raillements des trains Depuis plus de sept ans d j le Bureau fait remarquer que la formation des trains est une importante question de s curit ferroviaire En 2004 le Bureau a recommand
35. non lin aire et peut porter confusion Par exemple 45 mi h la limite en amp res par locomotive telle que pr cis e dans le Locomotive Engineer Operating Manual est d j d pass e avant m me que 50 de l ET maximum ne soit appliqu Bien que les m caniciens de locomotive aient re u une formation sur les nouvelles locomotives lors d un cours intensif d un jour en d cembre 2006 les quipes ont connu des difficult s persistantes pour comprendre la relation entre l ET et l amp rage Lorsque les commandes d une locomotive affichent l effort de freinage rh ostatique d une facon diff rente de celle pr sent e dans les instructions d op ration il y a un risque plus lev que l intensit de l effort de freinage rh ostatique appliqu par le m canicien de locomotive pour contr ler le train dans des conditions de conduite normales soit incorrecte Rupture d l ments de la locomotive Herzog due des contraintes excessives au cours du d raillement L examen des lieux et les analyses du Laboratoire technique du BST ont d termin que la rupture fragile des l ments de la locomotive Herzog suite des contraintes excessives n a pas caus le d raillement L inspection des dommages a d termin que la plaque de garde et la traverse inf rieure ont toutes deux t heurt es par un objet dans le m me plan longitudinal De plus la forme de la marque d impact sur la traverse inf rieure indique que l objet l ayant heurt
36. ns probl mes de voie aux environs du site du d raillement avaient t identifi s mais ils avaient t r solus en temps opportun En cons quence l tat l inspection et l entretien de la voie ne sont pas consid r s avoir contribu au d raillement L analyse traitera du r le du mat riel roulant dans la s quence de d raillement et plus sp cifiquement du r le qu y ont jou la formation du train l utilisation du freinage rh ostatique et la conception du mat riel roulant L accident Le point de d raillement PDD se situait aux environs du point milliaire 264 94 Les marques de roue sur la structure de la voie s tendaient l ouest de ce point jusqu l endroit o le v hicule Herzog s est immobilis Ces marques ainsi que les dommages caus s la structure du passage niveau indiquent que le bogie arri re du HZGX1750A a d raill du c t de la file basse c t nord de la courbe droite et que le bogie avant du HZGX175 a d raill du c t de la file haute c t sud Les wagons d raill s ont continu leur route dans cette position partir du PDD jusqu l endroit o ils se sont immobilis s environ 350 pieds l ouest du passage niveau Le PDD coincidait avec la compression des attelages lors d un effort de freinage rh ostatique excessif La compression a agi sur l attelage non normalis situ entre les wagons HZGX1750 et HZGX175 Cet attelage qui permet un angle de barre d attelage sup
37. oie En 1979 l Association of American Railroads AAR a publi une s rie de directives concernant la conduite des trains La section 4 6 2 du AAR Research Reference R 185 novembre 1979 6 demande que Autant que possible les efforts de freinage lev s sont viter pour ralentir ou immobiliser un train surtout dans les courbes puisque les forces lat rales et longitudinales g n r es peuvent tre suffisantes pour causer le d placement lat ral de la voie le chevauchement des rails ou leur renversement Les locomotives acquises par le CN avant 2005 affichent l intensit du freinage rh ostatique en amp res voir photo 6a tandis que les locomotives acquises apr s 2005 affichent l effort de freinage rh ostatique en effort de traction voir photo 6b Au moment de l accident la locomotive de t te n tait pas munie du manuel d utilisation expliquant le fonctionnement de l interface de l op rateur et du CEL m me si des copies de ce manuel taient disponibles au bureau des quipes de Belleville AAR Research Reference R 185 Track Train Dynamics Report to Improve Freight Train Performance TTD Guidelines for Optimum Train Handling Train Makeup and Track Considerations novembre 1979 AAR Research Reference R 185 Track Train Dynamics Report to Improve Freight Train Performance TTD Guidelines for Optimum Train Handling Train Makeup and Track Considerations novembre 1979 13 PR DER ANS P SN TO 22
38. omprim s Il faut tenir d ment compte de la d clivit de la courbure de la voie et de la r partition du tonnage du train et 412 d utiliser avec pr caution le frein rh ostatique d un train sans l utilisation du frein air pour ralentir ou immobiliser le train surtout lorsque le groupe de traction est form de trois locomotives ou plus Ces pr cautions sont tr s importantes quand les wagons attach s la locomotive ou se situant pr s de la locomotive sont vides ou sont un enchainement de wagons longs et courts La section G7 intitul e Formation des trains pr cise qu une tranche de wagons vides plac e devant plusieurs wagons charg s surtout lorsque le train est long peut compliquer la conduite du train Parmi les circonstances pouvant occasionner des probl mes on mentionne le freinage rh ostatique excessif sur des portions de voie courbes ou ondul es ainsi que l accouplement de wagons longs et vides surtout s ils sont suivis d un tonnage lev la section G8 1 intitul e R gulation de la vitesse des trains seulement l aide du frein rh ostatique le manuel pr cise que lorsque le train est compos de wagons vides ou l gers l avant et de wagons charg s et lourds l arri re la compression brusque des attelages lors du passage dans une courbe peut occasionner des forces lat rales consid rables et causer le d raillement du train ou endommager la structure de la v
39. op rateur Photo 5 V hicule articul d entretien de la voie Herzog une extr mit du v hicule se trouve un wagon plat muni d une cabine de commande et poss dant l espace n cessaire pour accueillir une pelle r trocaveuse mont e sur rail Des bogies articul s partag s assurent la liaison entre le wagon plat et six caisses de wagons tombereaux Ensemble ces sept caisses de wagon sont identifi es comme le v hicule HZGX1750 Ce v hicule est son tour reli une locomotive HZGX1725 En activit les rails sur le dessus des wagons tombereaux sont joint s pour permettre la pelle r trocaveuse de circuler sur la longueur du v hicule HZGX1750 La locomotive fournit la force motrice au v hicule Herzog Le v hicule Herzog avait t plac dans le train 363 avec sa locomotive orient e vers l arri re Le v hicule tait parti de Kingston Ontario et devait arriver deux jours plus tard Hornepayne Ontario Pratiques de conduite des trains Les pratiques de conduite des trains du CN sont d finies dans le Locomotive Engineer Operating Manual Manuel de conduite l intention des m caniciens imprim 8960 section G intitul e Conduite des trains Ce document pr cise les points suivants G1 Politique concernant la conduite des trains e Les m caniciens de locomotive doivent avoir une connaissance approfondie des caract ristiques physiques du territoire sur lequel ils travaillent et doivent utiliser
40. ouce Angle de rotation 21 7 degr s Remarque l angle normal de la barre d attelage sans d formation est d environ 30 degr s le m me que pour les angles de rotation des bogies articul s Le consignateur d v nement de locomotive CEL a enregistr les forces de compression au niveau des joints 3 x 45 000 livres 135 000 livres Apr s le d raillement la barre d attelage tait en position de portefeuille et son angle entre l axe longitudinal de la locomotive Herzog et la plate forme HZGX1750A tait son maximum Les calculs effectu s reconstituent l accident de quatre fa ons diff rentes la reconstitution avec les donn es r elles de l accident la reconstitution avec les joints hauteur gale la reconstitution dans les conditions normales de conception et la reconstitution avec un angle de barre d attelage minimal Le coefficient de friction entre les roues et le rail est assum tre de 0 4 Bogie arri re du wagon HZGX1750A 6 1 Calculs cas donn es r elles 6 2 V 15 77 180 135 000 sin 3 66 29 972 livres L 135 000 sin 44 6 94 791 livres L V bogie 3 16 L V longeron L f V 2 V 2 5 93 Calculs cas avec les joints hauteur gale Barre d attelage horizontale angle lat ral maximum de 44 6 degr s V 15 77 180 38 590 livres L 135 000 sin 44 6 94 791 livres L V bogie 2 46 L V longeron L f V 2 V 2 4 51 31 6 3 Calculs cas selon les conditions nor
41. que est activ en anticipation d un signal restrictif au point milliaire 264 45 Cobourg West L effort de freinage commence au moment o le train franchit une courbe droite de 1 19 degr dans une pente de 0 35 l approche du passage niveau de Burnham Street Au moment o la locomotive de t te franchit le passage niveau le train oscille Le freinage rh ostatique est aussit t r duit Treize secondes plus tard un freinage d urgence intempestif provenant de la conduite g n rale se d clenche Lors du d raillement le r servoir de carburant du wagon HZGX175 huit wagons derriere les locomotives est perc d versant environ 9 084 litres 2 400 gallons de carburant di sel sur la structure de la voie Le carburant prend feu enflammant la locomotive Herzog et la structure de la voie Les membres de l quipe appliquent alors les consignes d urgence pour effectuer l arr t contr l du train et pour informer le contr leur de la circulation ferroviaire CCF La locomotive de t te s immobilise environ 1 000 pieds l ouest du passage niveau Le chef de train descend pour tenter d teindre l incendie du wagon HZGX175 Peu de temps apr s le service d incendie local arriv e sur les lieux et teint l incendie Personne n a t bless Examen des lieux La t te du train s est immobilis e au point milliaire 265 27 Les trois locomotives et les six premi res caisses de wagons articul es du v hicule HZGX1750
42. res correctives prises la suite de blessures ou d accidents est d crit dans le document du CN intitul Corrective Action Safety Measure Management Standard Norme de gestion des mesures correctives mesures de s curit Les gestionnaires et les superviseurs locaux et r gionaux sont responsables d entrer les donn es dans le syst me de suivi et de rapport appel SAP de l entreprise Le groupe de gestion des risques r gional et le groupe de gestion des risques d entreprise doivent effectuer le suivi du syst me et le contr le de la qualit des donn es Analyse du Laboratoire technique du BST Des chantillons de rails et des l ments du v hicule Herzog ont t pr lev s sur le lieu du d raillement et exp di s au Laboratoire technique du BST des fins d analyse rapport technique LP 042 2007 du BST disponible sur demande la suite des analyses en laboratoire il a t d termin que 17 La rupture de l chantillon de rail a t caus e par un effort excessif Il n y avait aucun signe de rupture progressive La duret et la microstructure de l chantillon de rail taient normales pour ce type de rail Aucunes anomalies provenant des mat riaux n ont t relev es La rupture de la plaque de garde de l unit motrice du v hicule Herzog s est produite en raison de contraintes excessives impos es par un impact direct au coin int rieur inf rieur Les deux surfaces de contact de la rupture sur l
43. rieur 30 degr s a contribu l amplification de la force lat rale exerc e sur la barre d attelage une force lat rale suffisante pour produire un rapport L V lev En raison de ces forces lat rales excessives agissant sur le wagon HZGX1750A un wagon vide le bogie arri re de ce wagon s est soulev et 19 a d raill du c t du rail de la file basse au moment o il entrait dans une courbe droite de 1 19 degr Apr s que le wagon HZGX1750A ait d raill l int rieur de la courbe la structure de la voie n exercait plus de contrainte sur la barre d attelage lui permettant de pivoter jusqu sa limite Cette situation a augment encore plus l ampleur des forces lat rales Sous l effet de ces forces le bogie avant de la locomotive Herzog a t pouss vers le c t haut de la courbe faisant tourner et renverser le rail de la file haute puis finalement tomber du c t bas vers le centre de la voie Malgr l existence au sein du CN d une pratique non crite concernant la formation des trains dans la subdivision Kingston 45 wagons porte automobiles vides ainsi que le v hicule Herzog avaient t plac s en t te du train 363 Lorsqu un freinage rh ostatique brusque et excessif a t appliqu l entr e de la courbe au point milliaire 264 94 les forces longitudinales produites durant le freinage aggrav es par le positionnement des wagons vides l avant et des wagons charg s l arri re ont caus
44. rri re bogie deux essieux Limite de charge 84 000 livres Tare 77 180 livres Tout le v hicule HZGX1750 Limite de charge 615 200 livres Tare 505 000 livres Dimensions de la barre d attelage avec joints Distance entre les joints 3 pieds 11 pouces ou 4 pieds Hauteur du joint l extr mit de la locomotive 30 pouces Hauteur du joint l extr mit du wagon 33 pouces Remarque la hauteur des deux joints devrait tre la m me La diff rence de hauteur est probablement due une suspension manquante de la locomotive Angle longitudinal de la diff rence de hauteur 3 66 3 58 degr s Joint l extr mit de la locomotive paisseur de la barre 5 pouces Largeur l int rieur de l trier 10 1 2 pouces Largeur l extr mit de l trier 10 5 8 pouces Joint l extr mit de l trier 5 1 4 pouces cart entre la barre et l extr mit de l trier dans la direction du train Gauche 2 1 2 pouces Angle de rotation 28 4 degr s Droite 27 8 pouces Angle de rotation 33 2 degr s 30 Joint l extr mit du wagon paisseur de la barre Largeur l int rieur de l trier Largeur l extr mit de l trier Joint l extr mit de l trier 51 4 pouces 10 1 2 pouces 10 7 8 pouces 5 1 4 pouces cart entre la barre et l extr mit de l trier dans la direction du train Gauche 3 11 16 pouces Angle de rotation 44 6 degr s Droite 1 15 16 p
45. s tendaient du v hicule Herzog d raill jusqu au wagon en portefeuille le plus l ouest le cinqui me l est du passage niveau une distance totale d environ 1 000 pieds L ensemble de la structure de la voie pr sentait des dommages caus s par le feu l est du passage niveau le rail sud rail de la file haute tait renvers sur le c t ext rieur tandis que le rail de la file basse tait demeur fix et droit sous les wagons ayant d raill Sous les wagons en portefeuille entre le 5 et le 21 wagon d raill la voie nord et une partie de la voie sud taient d truites Endroit o l avant du train s est immobilis comprenant 3 locomotives du CN et la 2 locomotive Herzog MPMVII HZGX1750 et HZGX175 roc a ak FR 2s 7 Point de d raillement Point milliaire 264 94 580 pieds l est de la rue Bumham S oT Zo cw Endroit o l on a trouv ZI 8 bloc ressorts de la 4locomotive HZGX175 on atrouv la 7 E plaque L4 de la locomotive 4 CN HZGX175 Voie nord i Photo 3 Photo a rienne orient e vers l ouest du site du d raillement source Canadien National Sur la photo 4 la vue a rienne des wagons ayant d raill montre un tron on de rail coinc sous l extr mit est du wagon TTGX941885 ainsi que l extr mit est du rail nord qui est soulev e La plaque de garde la plaque inf rieure et la glissi re du triangle de frein de la locomotive HZGX175 ont
46. t environ 9084 litres 2400 gallons de carburant diesel Le carburant a pris feu enflammant la structure de la voie sur pres de 1000 pieds y compris le passage niveau de Burnham Street Le service d incendie local d p ch sur les lieux a teint l incendie Personne n a t bless This report is also available in English L8 Autres renseignements de base Le 28 avril 2007 4 h 40 heure avanc e de l Est le train de marchandise ne M36321 26 train 363 destination de Toronto Ontario arrive Belleville Ontario Un changement d quipe est effectu et le v hicule polyvalent d entretien de la voie de marque Herzog v hicule Herzog compos de 430 pieds de wagons plats et de wagons tombereaux articul s HZGX1750 ainsi que d une locomotive Herzog HZGX175 est plac en t te de train derri re trois locomotives forte capacit de freinage rh ostatique FR et devant 45 wagons porte automobiles vides Avant de placer le v hicule Herzog dans le train 363 le chef de train s informe des instructions concernant la formation des trains avec ce v hicule La seule restriction contenue dans les Instructions g n rales d exploitation et qui semble s appliquer ce v hicule requiert qu il soit positionn moins de 2 000 pieds de la t te du train l o l quipe peut le surveiller Le reste du train est constitu de 83 wagons certains vides et d autres charg s voir l annexe A Le poids du train est
47. tion de s curit ferroviaire LIF 14 07 LIF 08 07 et LIF 09 07 Transports Canada a signal que le CN travaillait l laboration d une strat gie afin d am liorer ses techniques de r partition du tonnage Toutefois malgr des rencontres r guli res concernant ce probl me entre la direction du CN et Transports Canada le CN ne poss de toujours pas de syst me de formation des trains prenant en consid ration la r partition du tonnage Par cons quent le Bureau demeure inquiet de la fr quence des d raillements caus s ou aggrav s par les forces g n r es par les trains plus sp cialement sur les corridors ferroviaires traversant des secteurs dens ment peupl s Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 14 mai 2008 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et sites connexes 27 Annexe A R partition du tonnage du train snojeBuep jeroeds speoj uojyo IE SIM Q JO INO EZL 8 gc z Seul Dangerous commodity cars highlighted in red CN Train M36321 26 Tonnage Distribution Train derailment initiated at trailing truck HZGX1750A and leading truck HZGX175 line 1a amp 2 23 car bodies derailed HZGX1750A to CNA 712530
48. tte de commande du frein rh ostatique doit tre d plac e lentement et doucement dans sa plage de fonctionnement et on doit surveiller l indicateur de charge afin de pr venir l apparition de forces de compression consid rables dans le train L indicateur de charge indique l intensit du courant du frein rh ostatique et est une bonne indication de la force du freinage rh ostatique Les forces de compression excessives peuvent causer le d raillement du train ou la d t rioration graduelle de la structure de la voie plus particuli rement si ces forces surviennent lorsque le train franchit des branchements des liaisons des courbes prononc es et d autres types d irr gularit s de la voie Afin d viter les probl mes de conduite des trains les restrictions suivantes concernant le freinage rh ostatique doivent tre respect es 1 ou 2 locomotives dans un groupe de traction aucune restriction concernant le freinage rh ostatique 3 locomotives ou plus dans un groupe de traction utilisation du freinage rh ostatique limit e un maximum de 500 amp res lorsque la t te du train franchit un branchement une liaison ou une courbe et ce jusqu ce qu au moins la moiti du train ait franchi le passage en question section 7 3 Puis la section 1 2 1 intitul e Mise en portefeuille on demande aux op rateurs de faire preuve d une prudence extr me lors d un arr t ou d un ralentissement avec les attelages c
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