TU3-5-10-0060-fra - Publications du gouvernement du Canada
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1. Il y a probablement eu une d faillance du syst me lectrique cause de la faible tension des barres bus caus e par la d faillance du r gulateur de tension de droite et la faible sortie de tension du r gulateur de gauche Le pilote a t distrait par sa communication t l phonique avec le centre d information de vol et il n a pas respect l ordre de priorit tabli pour g rer une panne lectrique et des syst mes de navigation Il s est donc perdu L tat de saturation du pilote d son manque d exp rience et son niveau de comp tence actuel a nui sa capacit de r agir de fa on efficace une urgence multiples facettes Il ne s est donc pas pr occup de la situation du carburant et les moteurs se sont arr t s cause d une panne d alimentation et de l exposition l air de la conduite d alimentation en carburant Faits tablis quant aux risques 1 Le pilote n a pas d clench la balise portative de localisation personnelle par satellite SPOT et la radiobalise de rep rage d urgence ELT ne s est pas d clench e en d pit de la s v rit de l impact avec le relief ce qui aurait pu retarder le sauvetage du pilote L indicateur de quantit carburant n tait pas marqu d une bande jaune comme l exige le r glement L absence de cette bande augmentait les risques de d collage avec un niveau de carburant insuffisant En effet cette bande constitue un avertissement visuel d une q2. possible de d terminer quel moment le r gulateur de tension de droite a cess de fonctionner mais il est clair que cette panne a caus une chute de la tension de l alternateur gauche son niveau de r glage initial de 24 9 V Le relais directionnel du r gulateur de gauche tait r gl 25 8 V et a sans doute d connect l alternateur gauche des barres bus Thicket Portage le fait qu au moment du d marrage les moteurs ont tourn plus lentement que la normale est peut tre une indication que le r gulateur de tension de droite tait d j tomb en panne et que les batteries commen aient se d charger Si la batterie tait faible le voyant lumineux indiquant une panne de l alternateur de droite serait tr s affaibli et donc ne serait pas tr s visible L alternateur de gauche continuera it d alimenter le relais de mise en parall le et le voyant indiquant une panne de l alternateur gauche s teindrait Toutefois puisqu aucun des alternateurs ne serait connect aux barres bus l amp rem tre indiquera it z ro La graduation de l amp rem tre peut induire en erreur puisque m me en l absence de courant l appareil peut tre lu comme indiquant 10 A Il est galement probable que la batterie tait d j affaiblie puisqu une des batteries avait t jug e plus ou moins bonne mais utilisable lors de l inspection aux 100 heures La disparit des batteries aurait nui leur efficacit combin e puisqu elle
3. rations de sauvetage CCCOS de Trenton Ontario du minist re de la D fense nationale a re u le signal de la radiobalise et il a lanc des recherches Un a ronef de recherche et sauvetage qui se trouvait dans la r gion au moment de l accident a pu localiser l endroit gr ce au signal qu mettait la radiobalise et aux coordonn es du SPOT 911 Un h licopt re civil local a t mandat pour amener les sauveteurs jusqu au lieu de l accident Le pilote a t recueilli 11 h 35 et transport l h pital de Thompson pour y recevoir des soins m dicaux Examen du lieu de l accident Les enqu teurs du BST ont proc d sur place l examen de l a ronef L appareil a heurt le sol selon un angle de descente peu prononc et avec l aile gauche tr s basse Au contact du sol l a ronef a continu rouler vers la gauche jusqu tre en position invers e au moment de p n trer dans les arbres Les 2 ailes se sont bris es au niveau ext rieur du fuseau moteur la queue s est bris e en avant de la d rive le moteur gauche a t arrach de l appareil et le moteur droit s est d fait de ses points d attache Les h lices tournaient pas fin et ne montraient aucun signe d une rotation d une vitesse sup rieure au fonctionnement en moulinet Les interrupteurs des magn tos moteur ont t test s et malgr le fait que les moteurs aient t d plac s le c blage tait intact et fonctionnait correctement Les
4. ainsi qu un transpondeur GTX 330 Les donn es contenues dans la m moire du GPS ont t t l charg es et d apr s celles ci la derni re position de l a ronef se trouvait au seuil de la piste 29 Thicket Portage Le panneau de bord monobloc est une des modifications apport es apr s la fabrication et comprend un panneau annonciateur segment situ sous l cran anti blouissement directement en face du pilote Deux des segments du panneau sont utilis s pour afficher en lumi re orange les mots Left generator alternateur gauche et Right generator alternateur droit en cas de d faillance d un des alternateurs Ces voyants taient contr l s travers un ensemble de relais connect s au circuit de mise en parall le de l alternateur La tension d induit de l alternateur pr sente chaque cosse du circuit de mise en parall le alimente le relais de celle ci et teint le voyant Cela se produit ind pendamment du fonctionnement du relais directionnel du r gulateur de tension Le fait que le voyant de l alternateur soit teint ne signifie pas pour autant que l alternateur est connect aux barres bus mais simplement que l alternateur transmet la tension au relais de mise en parall le L affichage de l amp rem tre permet de confirmer que le relais directionnel de courant du r gulateur de tension relie la sortie de l alternateur aux barres bus Les voyants de l alternateur ont t test s ce qui a r v l que lorsqu
5. d collage le pilote n a pas r gl le gyroscope directionnel pneumatique qui est situ sur le tableau de bord du c t du copilote Cet emplacement rend difficile toute manipulation du s lecteur de cap et l observation de l affichage Les s lecteurs de r servoirs avaient t laiss s sur les r servoirs principaux 9 h 26 l a ronef a d coll de la piste 29 alors que le train d atterrissage a t rentr et les moteurs r gl s la puissance de mont e Presque imm diatement la radio le syst me de positionnement mondial GPS et le transpondeur ont cess de fonctionner Un examen des informations radar enregistr es par Thompson a r v l que le transpondeur de l avion avait cess d mettre peine 2 minutes apr s le d collage Le pilote a effectu un virage droite en mont e afin de suivre la trajectoire de 355 degr s en direction de Thompson Une v rification visuelle du train d atterrissage au moyen d un miroir mont sur la nacelle moteur a r v l que celui ci n tait que partiellement rentr 9 h 29 le pilote a contact le centre d information de vol FIC de Winnipeg l aide de son t l phone cellulaire Il lui a indiqu qu il tait parti de Thicket Portage qu il volait 4500 pieds au dessus du niveau de la mer asl et que selon ses estimations il devrait arriver Thompson dans 12 minutes Il a ajout qu il tait sans radio NORDO ni transpondeur mais n a pas mentionn le
6. des passagers bord le 11 mai 2010 Le 13 mai 2010 jour de l accident le pilote totalisait environ 277 heures de vol dont 45 heures sur un avion multimoteur et environ 12 heures sur un avion du m me type et 5 heures dans l avion en cause D roulement du vol Le matin de l accident le pilote tait bien repos et a d abord effectu un vol aller retour de Thompson South Indian Lake Avant ce premier vol le pilote avait v rifi visuellement les niveaux de carburant et il avait estim que les r servoirs auxiliaires taient un peu plus qu moiti pleins et que les r servoirs principaux taient moiti pleins Apr s le vol du matin t Les heures sont exprim es selon l heure avanc e du Centre temps universel coordonn moins 5 heures E South Indian Lake le pilote a d coll de Thompson avec 2 passagers bord pour un vol destination de Thicket Portage Au retour le pilote tait seul bord Tous les vols avaient t effectu s selon les r gles de vol vue VFR Une carte de la r gion est jointe en annexe A Thicket Portage les 2 moteurs ont t coup s avant que les passagers ne d barquent de l avion puis red marr s pour le vol de retour vers Thompson Dans le cadre des v rifications avant le d marrage les interrupteurs de batterie et de l alternateur avaient t mis sur ON Pendant le d marrage les moteurs ont tourn plus lentement que la normale Pendant la v rification pr
7. ils sont allum s ils ne sont pas tr s visibles De plus une r duction de la tension cause une baisse consid rable de l intensit des voyants L a ronef a fait l objet d une inspection aux 100 heures le 30 mars 2010 environ 7 heures de vol avant l accident Une des batteries principales de l a ronef a t remplac e La deuxi me batterie a t jug e comme tant dans un tat plus ou moins bon mais utilisable Lorsque les batteries sont connect es en s rie une batterie en moins bon tat peut diminuer consid rablement la tension fournie par l ensemble des batteries puisqu elle a tendance agir SEN comme une r sistance et que la bonne batterie tente de recharger celle qui est plus Table En 2007 l avion avait eu un pisode de surtension peu pr s 300 heures de vol avant l accident Le r gulateur de tension de droite avait t remplac et les 2 r gulateurs quilibr s En dehors du remplacement d une courroie d entra nement effectu en 2008 aucun probl me de syst me de recharge n a t rapport depuis 2007 Examen et essai des composants Les alternateurs les r gulateurs de tension et le relais de mise en parall le de l a ronef ont t soumis des essais au banc Le relais de mise en parall le fonctionnait normalement On a fait fonctionner les alternateurs avec un r gulateur de tension d essai et l alternateur gauche fonctionnait normalement La tension de sortie de l alternateur de droit
8. probable que la puissance r siduelle de la batterie ait t suffisante pour fermer le syst me avionique et le relais batterie principal et pour alimenter le transpondeur La premi re r action du pilote la suite de la panne lectrique a t de communiquer au lieu de piloter d abord puis de diagnostiquer la panne et ensuite de naviguer Son appel au moyen de son t l phone cellulaire l a distrait et il n a pas proc d de fa on syst matique pour d terminer tendue du probl me lectrique et prendre des mesures correctives Le gyroscope directionnel n ayant pas t r gl et aucun trait caract ristique du terrain n ayant t choisi avant le d collage pour confirmer la route suivre la m thode de navigation du pilote d pendait enti rement du cap indiqu par l indicateur de situation horizontale HSI Le pilote pn avant pas r alis tout de suite que le probl me lectrique causait une d faillance de l HSI il s est perdu Lorsque la fum e et les vapeurs ont envahi le poste de pilotage il a perdu toute conscience de la situation et n a pas choisi sa meilleure option qui tait de retourner imm diatement Thicket Portage tout en passant en revue la liste des v rifications de l avion en cas de feu lectrique ou de pr sence de fum e Incertain quant sa position exacte le pilote tait en plus confront une panne lectrique une d faillance du train d atterrissage et la possibilit d un
9. 3 trains d atterrissage taient sortis mais les dommages caus s pas l accident n ont pas permis de d terminer s ils taient verrouill s en place Les volets taient rentr s On a examin tout le c blage et les l ments i SPOT Inc est un syst me transmetteur de donn es de positionnement mondial GPS qui transmet sa position g n ralement une fois toutes les 10 minutes 52 lectriques du poste de pilotage et du compartiment bagages de nez pour voir s il y avait des traces de surchauffe ou des odeurs de feux lectriques rien n a t d tect et tous les disjoncteurs taient ferm s Les courroies d entra nement d alternateur taient intactes et tendues correctement La partie de la cabine en avant de la cloison de la cabine arri re tait intacte et o avait subi que de minimes compressions verticales L issue d vacuation sur l aile gauche tait ouverte La radiobalise de rep rage d urgence tait rest e fix e son support et au faisceau de c bles l int rieur de la partie arri re du fuselage Les 2 batteries ont t extraites de l pave et examin es Aucune odeur indicatrice de surchauffe de batterie n a t d cel e Les 4 bouchons de r servoirs taient bien en place et il n y avait aucune t che de carburant ni aucun signe de fuite Aucune odeur de carburant n a t d cel e autour de l pave Les 2 ailes taient fractur es au niveau des bouchons de col de remplissage de r servoi
10. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A10C0060 S PANNE D ALIMENTATION EN CARBURANT ET ATTERRISSAGE FORC DU BEECH 95 55 C FBJA EXPLOIT PAR VENTURE AIR 3 MILLES MARINS L EST DE PIKWITONEI MANITOBA LE 13 MAI 2010 Bai Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Panne d alimentation en carburant et atterrissage forc du Beech 95 55 C FBJA exploit par Venture Air 3 nm l est de Pikwitonei Manitoba le 13 mai 2010 Rapport num ro A10C0060 Sommaire Le Beech 95 55 immatriculation C FBJA num ro de s rie TC 71 exploit par Venture Air quitte Thicket Portage pour effectuer un vol vue destination de Thompson Manitoba situ environ 29 milles marins nm au nord Peu apr s le d collage le pilote utilise son t l phone cellulaire pour contacter le centre d information de vol de Winnipeg Il leur signale que son avion a un probl me de nature lectrique et que le vol devrait arriver Thompson dans 12 minutes sans radio ni transpondeur Il n y a aucune autre communication avec l occupant de l a ronef Environ 30 minutes apr s l appel t l p
11. R cup ration de la m moire non volatil de l ELT et des voyants On peut obtenir ce rapport en s adressent au Bureau de la s curit des transports du Canada Analyse Il y a eu une premi re indication d une panne d alimentation lectrique imm diatement apr s le d collage lorsque le train d atterrissage entra n lectriquement n est pas compl tement rentr et qu aucun des syst mes avioniques n tait plus aliment Le transpondeur avait cess d mettre des signaux et l avion n tait plus suivi par radar Le fait que toutes ces pannes lectriques se soient produites simultan ment indique qu elles sont probablement dues une faible tension dans les barres bus caus e par une d faillance des 2 alternateurs combin e une baisse de tension de la batterie Le r gulateur de la tension de l alternateur de gauche avait t r gl une valeur trop basse pour que l alternateur de gauche puisse alimenter les barres bus tout seul Le r gulateur de la tension de l alternateur de droite ne fonctionnait pas cause d un circuit ouvert dans le bobinage shunt Il est probable qu avant la panne lectrique le r gulateur de tension de droite fonctionnait correctement et augmentait la tension de l alternateur gauche travers le relais de mise en parall le pour le maintenir en ligne A nsi les 2 alternateurs d pendaient du fonctionnement du r gulateur de tension de droite pour alimenter les barres bus Il n a pas t
12. act avec le m canisme de d clenchement Des essais ont t effectu s afin de v rifier le fonctionnement du syst me de d tection d un crasement Un acc l rom tre semi conducteur a t install sur le bo tier de ELT La radiobalise a t secou e manuellement le long de son axe longitudinal dans la direction indiqu e par la fl che afin de simuler un arr t soudain Un oscilloscope a enregistr les donn es de l acc l rom tre et la tension travers le m canisme de d clenchement L essai a t r p t plusieurs fois et le m canisme de d clenchement a fonctionn l int rieur de la plage prescrite On a galement effectu plusieurs essais en introduisant diverses valeurs d acc l ration et des angles vari s en direction oppos e Taxe longitudinal du tube Dans certains cas le m canisme de d clenchement s est d clench et dans d autres non On a remarqu Ou a fur et mesure que l angle de la force s cartait de Taxe longitudinal du tube on pouvait entendre la boule heurter l extr mit du tube mais sans rebondir contre le m canisme de d clenchement Dans de tels cas VELT ne s est pas d clench e Le fabricant a propos un m canisme temporaire de d clenchement de l ELT axes multiples et con u pour fonctionner quel que soit l angle d impact La r glementation n exige pas l installation d une ELT multiaxiale sur les a ronefs voilure fixe Circuit de carburant de l a rone
13. aire droit Pendant le diagnostic de panne du moteur droit le moteur gauche s est arr t Le pilote n a pas mis les moteurs en drapeau car il esp rait que les moteurs en rotation libre allaient red marrer Selon les indications du radar l avion a entam un virage droite puis a disparu de l cran du radar 9 h 46 environ 3 4 milles l est de Pikwitonei environ 20 minutes apr s le d collage L avion qui volait en direction nord ouest s est cras dans une r gion bois e environ 3 nm l est de Pikwitonei La force d impact lev e a plong le pilote dans un tat d inconscience momentan e mais ce dernier n a t que l g rement bless Lorsque le pilote a repris ses esprits il a remarqu une fuite de carburant provenant de l aile droite fractur e Devant le risque d incendie le pilote a vacu l a ronef en emportant l extincteur d incendie et s est loign une distance s curitaire Peu de temps apr s le pilote est revenu vers l pave pour activer la radiobalise de rep rage d urgence ELT au moyen du commutateur distance situ sur le tableau de bord de l avion et pour retirer la balise portative de localisation personnelle par satellite SPOT TM de la cabine 2 10 h 12 le pilote a d clench le bouton 911 de l appareil en question ce qui a avis la compagnie par l entremise du centre d intervention SPOT de l accident 10 h 57 le Centre conjoint de coordination des op
14. e tait basse soit de 22 V 24 V L induit de l alternateur de droite a t examin et on a relev des traces d amor age d arc et d usure anormale Les dommages sur l induit pourraient avoir t caus s par la situation de surchauffe qui s est produite 300 heures de vol plus t t Les alternateurs ont ensuite t soumis l essai avec leur r gulateur de tension respectif Les tensions d accrochage et de d crochage du relais directionnel du r gulateur de tension de gauche taient r gl es 28 8 V et 25 8 V respectivement Pour l alternateur de gauche ces m mes tensions avaient t r gl es 24 9 V soit bien en dessous du 28 25 0 25 V normalement exig et en dessous de la tension de d crochage de l alternateur et du relais directionnel du r gulateur de tension de gauche Le r gulateur de tension de droite n a pas fonctionn cause d un circuit ouvert dans le bobinage shunt et donc n a pas pu tre test L avionique et les relais principaux ont t soumis des essais et fonctionnaient correctement Les relais s ouvraient avec une tension allant de 3 V 4 V et se fermait une tension d environ 11 V La radio et les syst mes de navigation ont galement t test s et fonctionnaient normalement jusqu environ 8 V avant de se mettre hors tension Radiobalise de rep rage d urgence La radiobalise de rep rage d urgence ELT ne s est pas d clench e pendant l accident elle a donc t e
15. enregistrement pr sence mais il n a pas activ le mode lt suivi des progr s gt il n tait donc pas possible de suivre les progr s du vol tat de saturation des t ches Une surcharge de travail et une multitude de t ches effectuer dans un temps limit peuvent amener un pilote un tat de saturation Dans des situations de forte charge de travail les pilotes qui ont peu d exp rience sont particuli rement vuln rables Afin d aider les pilotes garder leur sang froid on leur enseigne un mantra se r p ter piloter naviguer et communiquer gt Ce mantra rappelle au pilote que la priorit est de maintenir l avion en vol et den garder la ma trise D s que le pilote ma trise bien l avion et ses syst mes il doit concentrer son attention sur la navigation puis sur la communication Un tat de saturation peut amener se tromper de priorit lors de l ex cution des t ches et se concentrer sur une t che l exclusion de toute autre L utilisation efficace des listes de v rification et de bonnes habitudes de v rification par recoupements peuvent aider les pilotes surmonter l tat de saturation Il incombe la direction de la compagnie de s assurer que des listes de v rification et des proc dures sont disponibles et que les pilotes sont form s et comp tents quant leur utilisation 10 L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 073 2010 NVM Recovery ELT LAMPS
16. ension assurait la connexion et la d connexion de l alternateur aux barres bus en fonction des r glages internes Si 3 Toutes les tensions sont exprim es en courant continu c c 6 la tension de l alternateur tait inf rieure celle des barres bus l alternateur tait d connect La charge lectrique entre les 2 alternateurs tait quilibr e par un syst me de relais de mise en parall le qui r duisait la tension de sortie du r gulateur de tension sup rieure et augmentait la tension du r gulateur de tension inf rieure Deux amp rem tres mont s sur le tableau de bord derri re le secteur de manette indiquaient le d bit de l alternateur par opposition aux amp rem tres de type charge d charge voir photo 1 Les indications de l amp rem tre augmentent ou diminuent en proportion directe de la charge lectrique appliqu e La graduation commence 0 A et va jusqu 40 A Comme les positions du 0 et du 40 ne sont pas align es avec la graduation une indication de z ro pourrait tre mal interpr t e comme tant 10 A Photo 1 Indications de l amp rem tre de l a ronef immatricul C FBJA quand les alternateurs sont sur OFF Ant c dents de maintenance de l avion L a ronef en question a t construit en 1961 et a subi de nombreuses modifications Un syst me de navigation et de communication Garmin a t install il comprend un affichage principal GNS 530A et un poste de commande
17. f Le circuit de carburant comprenait 4 r servoirs ind pendants d une capacit totale de 136 gallons US de carburant utilisable Chaque aile comportait un r servoir carburant principal d une capacit de 37 gallons US de carburant utilisable et un r servoir auxiliaire d une capacit de 31 gallons US de carburant utilisable Les indicateurs de quantit carburant taient du type logom tre con us pour minimiser les erreurs caus es par la fluctuation de la tension dans le syst me lectrique Selon la consigne de navigabilit 72 11 02 une bande jaune doit tre marqu e sur l indicateur de quantit de carburant partant de l indication z ro jusqu celle qui indique 4 du plein Le manuel d utilisation du pilote POH Section II 2 8 mentionne galement cette marque et indique qu aucun d collage ne doit tre effectu si la quantit de carburant est dans cette plage Ces marques taient absentes des indicateurs de quantit carburant de l a ronef accident pourtant les dossiers indiquent que les directives de la consigne de navigabilit 72 11 02 avaient t appliqu es Il n y avait pas de logo Beechcraft sur l indicateur de quantit carburant Selon le manuel d utilisation du pilote et la liste des v rifications le d collage et l atterrissage doivent tre effectu s l aide des principaux r servoirs de carburant qui doivent chacun contenir au moins 13 gallons Les d collages en virage ou les d collages imm dia
18. feu Les actions du pilote indiquent qu il tait en tat de saturation l exception de son utilisation du compas magn tique de secours pour confirmer l orientation de la voie ferr e il n a pas tenu compte des priorit s suivre Il ne s est pas pr occup de la gestion du carburant et les r servoirs auxiliaires n ont pas t s lectionn s pour le vol de croisi re L attention du pilote tait concentr e sur la d faillance de train d atterrissage dont il s tait pourtant occup avant d accomplir les tapes figurant sur la liste des v rifications d urgence en cas d incendie lectrique ou de fum e D apr s les indications de la cible du transpondeur sur l cran du radar des environs de Pikwitonei il s est coul 15 minutes avant que les l ments de la liste ne soient v rifi s Le train d atterrissage continuait de pr occuper le pilote qui a prolong sa trajectoire d approche et a effectu des battements d ailes dans le but de s assurer que le train d atterrissage tait bien sorti et verrouill en place Concentr sur cette activit il ne s est pas pr occup de la situation en carburant de l avion Les moteurs se sont arr t s peu apr s l ex cution des battements d ailes pour verrouiller le train d atterrissage en place Une panne de carburant tait probablement l origine de l arr t de l alimentation et du moteur de droite le r servoir de droite s tant vid Le moteur gauche s est arr t p
19. honique une s rie de signaux d urgence manant d un syst me de rep rage que le pilote a avec lui sont capt s Un h licopt re est envoy sur les lieux indiqu s par le syst me de rep rage L avion est localis environ 3 nm l est de Pikwitonei quelques 25 nm au nord est de Thicket Portage et 27 nm au sud est de Thompson Le pilote qui est le seul occupant est l g rement bless L impact avec les arbres et le relief a d truit avion mais la radiobalise de rep rage d urgence ne s est pas mise en marche Aucun incendie ne s est d clar apr s l impact L accident s est produit de jour 9 h 50 heure avanc e du Centre This report is also available in English BO Autres renseignements de base Conditions m t orologiques et avis aux navigants NOTAM La station m t orologique la plus proche de la trajectoire de vol est situ e Thompson Manitoba Les conditions m t orologiques Thomson au moment de l accident taient comme suit vent du 150 degr s vrai V 3 n uds visibilit de 15 milles terrestres nuages pars 10 000 pieds au dessus du sol agl nuages fragment s 13 000 pieds agl nuages fragment s 25 000 pieds agl temp rature 12 C point de ros e 5 C et calage altim trique de 29 89 pouces de mercure po Hg Des conditions semblables appropri es pour le vol vue VFR ont t pr sentes pendant tout le vol Un avis aux navigants NOTAM tait en vigueur pour Pikwito
20. ilote n a pas vu de voyant vert indiquant que le train d atterrissage tait sorti et a continu s en inqui ter Le train est demeur sorti pendant tout le reste du vol Peu avant d atteindre Pikwitonei les alternateurs ont t mis sous tension Le pilote a observ que l indication de l amp rem tre de gauche tait lev e alors que celle de l amp rem tre de droite tait plus basse Il a mis l interrupteur avionique principal sous tension L examen des E aa donn es radar enregistr es de Thompson a r v l que le transpondeur de l a ronef a t activ 9 h 42 environ 5 milles l ouest de Pikwitonei et pr s de 15 minutes apr s le d but de la situation d urgence Le dernier l ment de la liste des v rifications en cas de fum e ou d incendie du syst me lectrique recommande d atterrir l a roport appropri le plus proche l approche de Pikwitonei le pilote pr occup par la fum e a pris la d cision d atterrir mais sans savoir que la piste risquait d tre bloqu e comme le mentionnait le NOTAM publi Le pilote s est intentionnellement plac 6 milles en parcours vent arri re en vue d une longue approche directe Le pilote a fait battre les ailes pour tenter de verrouiller le train d atterrissage puis il a amorc un virage de base Pendant le virage le moteur de droite s est arr t Apr s avoir confirm ce fait le pilote a s lectionn le r servoir de carburant auxili
21. ncluant la formation donn e par la compagnie Il tait donc risque de tomber dans un tat de saturation La formation tant principalement ax e sur la r ussite d un PPC sur le Beech 95 55 et du programme d enseignement assist par ordinateur le pilote a eu peu d occasions de rafra chir les comp tences et les techniques apprises lors de la formation pour la licence de pilote priv et la formation de pilote professionnel Par cons quent confront une situation d urgence exceptionnelle et critique peu apr s avoir d coll de Thicket Portage le pilote s est rapidement trouv dans un tat de saturation et s est r v l incapable de g rer la situation d urgence d une mani re efficace Il est probable que l interrupteur inertie uniaxe interrupteur g n tait pas orient de mani re tre en ligne avec la force d impact de l crasement C est pourquoi la radiobalise de rep rage d urgence ne s est pas d clench e au moment de l impact tant donn que le pilote n avait pas d clench le syst me SPOT de suivi par satellite la localisation et le sauvetage du pilote auraient t retard s s il n avait pas pu d clencher l ELT et appuyer sur le bouton SPOT 911 Le fait que le pilote portait sa ceinture abdominale et les bretelles de s curit lui a pargn les blessures graves qu un accident d une telle gravit aurait pu causer 13 Faits tablis guant aux causes et aux facteurs contributifs 1
22. nei de 8 h 17 h exigeant que chaque pilote communique par radio ou par t l phone pour donner un pr avis de 10 minutes afin de permettre aux v hicules de maintenance de d gager la piste Qualifications du pilote Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel LPP valide pour a ronef terrestre monomoteur et multimoteur et son certificat m dical tait valide Il a obtenu sa LPP en 2002 mais avait ensuite t assign des fonctions au sol Avant d entrer au service de Venture Air en 2010 le pilote volait juste assez pour maintenir sa LPP Au cours des 12 mois qui ont pr c d le d but de sa formation sur le Beech 95 55 il avait vol un total de 2 3 heures La formation que le pilote a re ue dans le cadre de son emploi avec Venture Air tait conforme aux exigences de la norme 723 du R glement de l aviation canadien RAC et le contr le de comp tence pilote CCP a t effectu le 13 avril 2010 sur le m me a ronef avec lequel il a eu l accident Bien que la norme 723 du RAC ne l exigeait pas l exploitant avait dispens au pilote une formation d introduction la compagnie l aide d un programme d enseignement assist par ordinateur Les dossiers de la compagnie indiquent que le pilote a satisfait aux exigences des articles 703 88 et 401 05 du RAC pour tre d sign commandant de bord et transporter des passagers Peu de temps apr s le CCP le pilote a commenc les vols commerciaux avec
23. nvoy e au laboratoire du BST pour y tre examin e et test e Il s agissait du mod le ME406 num ro de pi ce 453 6603 fabriqu e par Artex Aircraft Supplies Inc et approuv e pour l a ronef en question L ELT avait t nouveau certifi e le 10 f vrier 2010 et une tiquette indiquait que la batterie devait tre remplac e en mars 2015 L interrupteur sur VELT a t allum et la radiobalise a mis un signal puissant sur les 2 fr quences On a proc d la v rification des fr quences 121 5 MHZ et 406 MHZ les 2 fr quences taient conformes aux sp cifications L ELT est quip e d un m canisme de d clenchement uniaxe qui se d clenche lorsque l appareil d tecte une force d acc l ration sup rieure 4 5 pieds par seconde 2 3 g le long de son axe longitudinal Le m canisme de d clenchement est mont sur l extr mit d un tube interne Une boule l int rieur du tube est pouss e vers l extr mit du tube par les forces d acc l ration puis G L pave de l a ronef a t laiss e sur place pendant plusieurs semaines avant de pouvoir tre r cup r e Quand on est venu pour r cup rer l pave les batteries avaient t prises par des inconnus Il n a donc pas t possible de les examiner ou de les tester 5 La tension laquelle l alternateur est branch et d branch aux barres bus 8 revient ou rebondit le long du tube quand l acc l ration cesse jusqu ce qu il y ait un cont
24. probl me de train d atterrissage Apr s le d part bien que l indicateur de situation horizontale HSI lectrique ne fonctionnait pas le pilote s en est servi pour essayer d tablir la route suivre pour se rendre Thompson Une carte de la r gion se trouvait dans le poste de pilotage mais le pilote ne s en est pas servi pour v rifier les traits caract ristiques du terrain et confirmer qu il tait sur la bonne route et il s est perdu Le gyroscope directionnel pneumatique n ayant pas t r gl le pilote a essay d utiliser le compas magn tique de secours mais il a eu de la difficult le faire et il tait toujours incertain de sa position Une odeur de feu lectrique et la pr sence de fum e dans le poste de pilotage Tont amen mettre tous les interrupteurs lectriques hors tension Lorsqu il a reconnu la voie ferr e qui joint Thicket Portage Pikwitonei le pilote a d cid de la suivre en direction nord est jusqu Pikwitonei avant de se diriger vers Thompson Pr occup par la fum e et les risques d incendie le pilote a jug que cette route tait plus s curitaire au cas o un atterrissage forc deviendrait n cessaire Il pensait avoir suffisamment de carburant pour la nouvelle route Le pilote a mis sous tension l interrupteur principal de la batterie et les alternateurs tant hors tension il a command la sortie du train d atterrissage Le train d atterrissage est effectivement sorti mais le p
25. r auxiliaire Les parois des 2 r servoirs souples avaient t d chir es et on a remarqu une petite quantit de carburant dans les plis du r servoir souple auxiliaire de droite On a ouvert les bouchons des principaux r servoirs carburant alors que les ailes taient en position invers e la suite de l impact Aucun carburant ne s est coul de la zone des bouchons de r servoir principal mais l int grit des r servoirs carburant principaux n a pas pu tre confirm e Les filtres carburant des 2 moteurs ont t examin s et les cr pines taient propres et exemptes de toutes traces de contamination Les conduites carburant des 2 moteurs taient intactes et ne montraient aucun signe de fuite On a d branch les conduites de carburant allant du dispositif de dosage de carburant au collecteur et seule une petite quantit de carburant r siduel a t r cup r e Les moteurs taient dans une telle position que tout r sidu de carburant dans les conduites o aurait pas pu s en chapper Il a fallu plusieurs semaines pour r cup rer l a ronef et le transporter la base de l exploitant afin de examiner en d tail cause des conditions sur les lieux de l accident et des difficult s que pr sentait le transport de l pave L a ronef ainsi que son syst me lectrique ont t branch s au groupe lectrog ne de piste et mis sous tension tout a fonctionn normalement sans aucun signe ni odeur de feu lectrique Le mo
26. resque imm diatement apr s le moteur droit Il s agit peut tre aussi d une panne de carburant si les moteurs ont consomm la m me quantit de carburant depuis le dernier plein Il est toutefois plus probable que le moteur s est arr t cause d une panne d alimentation tant donn que le faible niveau de carburant dans le r servoir a permis de l air d entrer dans la conduite d alimentation du moteur lors des mouvements de lacets de l avion caus s par des 12 pouss es asym triques La d cision de ne pas mettre l h lice du moteur droit en drapeau aurait caus une augmentation de la tra n e et des forces s exer ant en lacet ce qui aurait loign le carburant de l orifice de la conduite d alimentation du bord int rieur du r servoir de gauche Le train d atterrissage tant d j sorti la d cision du pilote de ne mettre aucune des h lices en drapeau a donn lieu une acc l ration de la vitesse de descente verticale rendant difficile tout ma trise de l atterrissage forc par le pilote Le pilote avait suivi une formation offerte pas la compagnie et r ussi sa v rification de comp tence pilote PPC en plus de suivre une formation suppl mentaire d introduction la compagnie l aide d un programme d enseignement assist par ordinateur Cependant le pilote o avait pas beaucoup d exp rience r cente Au cours des 12 mois qui ont pr c d l accident il n avait vol qu environ 14 heures et ce i
27. rmulaire de suivi des vols de l entreprise D apr s les calculs effectu s par le BST au d part de Thicket Portage il y avait bord de l a ronef une quantit suffisante de carburant pour le vol avec une r serve de 30 minutes Le BST a galement calcul la quantit de carburant qui restait dans les r servoirs principaux apr s chaque vol et selon ces calculs les r servoirs principaux auraient t sec peu pr s au moment o les moteurs se sont arr t s proximit de Pikwitonei Ceintures de s curit dans l avion Le si ge du pilote tait quip d un syst me de retenue constitu d une ceinture abdominale et de bretelles pass es travers la boucle de l enrouleur inertie situ e au plafond Le pilote avait mis sa ceinture abdominale et les bretelles Suivi des vols par la compagnie La compagnie utilisait le syst me de suivi par satellite SPOT pour assurer le suivi des vols et aux fins de rep rage Selon la politique de la compagnie le pilote devait activer le syst me SPOT et le mettre en mode lt enregistrement pr sence gt avant le d collage afin d indiquer que le vol tait en cours Il devait ensuite d clencher le mode suivi des progr s qui permettrait de suivre le vol intervalle de 10 minutes partir d une page Web accessible l exploitant 7 h 13 juste avant le d collage pour le premier vol de la journ e de Thompson South Indian Lake le pilote a activ le mode
28. s taient connect es en s rie La rentr e du train d atterrissage apr s le d collage aurait impos une contrainte lectrique sur la batterie d j affaiblie ce qui la suite de la chute de tension a pu causer la panne du moteur du train d atterrissage Le courant lectrique passant travers le moteur stationnaire du train d atterrissage aurait continu vider les batteries et caus une surchauffe de armature d o la pr sence de la fum e et de l odeur Quand la tension de la batterie est descendue en dessous de se 8 V la radio le transpondeur et les appareils de navigation ont t mis hors circuit et l avion a 2 disparu de l cran radar Quand le pilote a r gl l interrupteur g n ral la position arr t la fum e et l odeur ont disparu puisque le moteur du train d atterrissage n tait plus aliment en lectricit Lorsqu il a remis l interrupteur g n ral sous tension et fait sortir le train d atterrissage celui ci est sorti puisque la gravit aidant une force moins importante est n cessaire pour sortir le train d atterrissage Les tentatives du pilote de r tablir le fonctionnement de l alternateur ont peut tre bri vement fait fonctionner l alternateur gauche mais sa tension de sortie n tant que de 24 9 V il est peu probable qu il soit rest connect aux barres bus tr s longtemps Le signal du transpondeur de l a ronef ayant t capt sur le radar aux environs de Pikwitonei il est
29. tement apr s un roulage avec virage rapide sont interdits cause des possibilit s de mise l air de la conduite d alimentation carburant Le carburant du r servoir auxiliaire devrait tre utilis pendant le vol de croisi re afin qu il reste une quantit suffisante de carburant dans les r servoirs principaux pour respecter l exigence relative aux 13 gallons disponibles pour l atterrissage et le d collage Le dernier plein de l a ronef avait t effectu le 13 avril 2010 l avion avait donc son bord une quantit totale de carburant de 136 gallons US 816 livres Apr s cet avitaillement en carburant il y a eu 7 entr es dans le carnet de route d a ronef pour un total de 3 6 heures de vol La derni re entr e date du 12 mai 2010 et indiquait ou au moment du d part l a ronef avait son bord 350 livres de carburant Il n y a avait aucune entr e concernant le vol effectu le matin du Q jour de l accident Les r sultats des calculs de carburant du BST pour les 7 vols correspondent troitement ceux qui ont t entr s dans le carnet de route pour les 7 vols et indiquaient que le 13 mai 2010 la quantit totale de carburant bord au moment du premier d collage tait de 290 livres Toutefois pour ce m me vol le pilote avait v rifi visuellement la quantit de carburant dans les r servoirs et indiqu la compagnie qu il y avait 480 livres de carburant bord quantit qui a t inscrite dans le fo
30. teur du train d atterrissage a t retir puis d mont afin d tre examin On y a d cel une forte odeur de feu lectrique et il y avait des signes vidents de surchauffe sur l armature Une fois r assembl le moteur fonctionnait normalement Les 2 alternateurs de l a ronef les r gulateurs de tension le relais de mise en parall le des alternateurs l avionique et le relais principal de batterie la radiobalise de rep rage d urgence et le syst me radio de l a ronef ont t retir s pour une valuation et des essais plus pouss s Syst me lectrique de l a ronef Les composants du syst me lectrique de l a ronef taient aliment s par des barres bus de 28 volts V de courant continu c c 3 provenant de 3 sources d alimentation diff rentes 2 accumulateurs au plomb de 12 V 25 amp res A reli s en s rie et les alternateurs de 40 A de gauche et de droite entra n s par le moteur Chacune des 3 sources d alimentation lectrique tait capable d alimenter les barres bus lectriques de fa on ind pendante dans les limites des contraintes de la charge lectrique appliqu e Les batteries taient connect es aux barres bus au moyen d un interrupteur principal et d un relais batterie La connexion entre les alternateurs et les barres bus se faisait au moyen d interrupteurs levier et de r gulateurs de tension r gl s 28 25 0 25 V Un relais directionnel de courant dans le r gulateur de t
31. uantit de carburant insuffisante L interrupteur inertie uniaxe interrupteur g de VELT de l a ronef bien qu approuv et en tat de fonctionnement ne s est pas d clench pendant l accident en d pit de la s v rit de l impact avec le relief ce qui aurait pu retarder le sauvetage du pilote Autre fait tabli 1 Il n ya a pas eu de blessures graves gr ce l utilisation de la ceinture abdominale et des bretelles de s curit Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 16 f vrier 2011 14 Annexe Carte de la r gion A ES ESS hm Canh E E An SOS d wu Saa L 2 Aaa 1018 E a EVENT DECE TE Lieu de l accident Trajectoire radar Trajectoire suppos e Google Kli A rja Z cobi s d Ek
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