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Aviation Safety Letter

1. H Ce Canada TP 185F Num ro 3 2014 S CURIT A RIENNE NOU Dans ce num ro ditorial Collaboration sp ciale la lettre Une formation qui sauve la vie Le coin de la COPA Les difficult s du vol en hiver Des situations g n ratrices d erreurs Un cureuil un orignal et des accidents d h licopt re dus une perte de contr le Rupture d un boulon de la biellette de commande de pas du rotor de queue d un h licopt re Bell 204 ASAC 2014 03 Utilisation des SGS pour examiner les dangers et les risques associ s aux approches non stabilis es Entr e accidentelle en IMC et d sorientation spatiale cocktail mortel pour un nouveau pilote R sum s de rapports finaux du BST et accidents en bref Programme d autoformation de 2014 destin la mise jour des connaissances des quipages de conduite Apprenez des erreurs des autres votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous m me S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestriellement par l Aviation civile de Transports Canada Le contenu de cette publication ne refl te pas n cessairement la politique officielle du gouvernement et sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les lecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions Ils sont pri s d inclure dans leur correspondance leur nom leur adresse
2. Le 15 janvier 2014 un Piper PA 20 115 priv effectuait un vol d entrainement sur la piste 23 l a roport de Trois Rivi res CYRI Qc avec deux pilotes son bord Lors du deuxi me pos d coll l appareil a bifurqu vers la gauche pendant le roulement l atterrissage Le pilote a tent de corriger la trajectoire de l avion l aide du manche L a ronef est sorti de piste puis a heurt un banc de neige et a capot Les deux occupants sont sortis indemnes de l accident Dossier n A14Q0006 du BST Le 19 janvier 2014 un Cessna 150M circulait au sol en vue d un d part pour effectuer un vol d entrainement local l a roport international John G Diefenbaker de Saskatoon CY XE Sask L a ronef circulait derri re un ATR qui effectuait un point fixe Selon l instructeur la distance entre le Cessna et l ATR tait d environ 120 150 m Le souffle de l h lice de l ATR a soulev l aile gauche du Cessna 150 l extr mit de l aile droite et l h lice de l appareil heurtant alors le sol et subissant des dommages consid rables Personne n a t bless Dossier n A14C0014 du BST Le 21 janvier 2014 un Diamond DA 20 C1 effectuait un vol d entrainement aller retour de Fredericton N B Moncton N B avec son bord un l ve pilote environ IONM au nord ouest de l a roport international de Fredericton CYFC le moteur de l a ronef a perdu de la puissance et le pilote a d clar une
3. cole de vol Depuis cet accident le club cole de vol a mis en ceuvre les mesures suivantes dans le cadre de son programme de vol e Le club cole a soulign de nouveau l intention de tous les pilotes la diff rence entre les man uvres dans la cat gorie normale et celles dans la cat gorie utilitaire ainsi que ses politiques sur la n cessit d avoir un instructeur bord pendant les man uvres a riennes e Le club cole a renforc la partie man uvres a riennes de ses programmes de formation au sol e Toute la flotte du club cole sera dot e d un dispositif de poursuite GPS et d un enregistreur de conversations de poste de pilotage Rapport final n A13C0014 du BST Poursuite du vol vue dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments Collision avec le relief NDLR Cet accident re u une couverture m diatique additionnelle d au fait que les trois passagers qui sont d c d s taient de jeunes gar ons de la communaut locale de Waskada Man Le message de s curit prend une toute autre dimension parfois personnelle lorsqu on prend le 38 Nouvelles 3 2014 temps d en conna tre un peu plus sur l impact d un tel accident dans une petite communaut Le 10 f vrier 2013 vers 12 h 30 heure normale du Centre un Cessna 210C sous immatriculation priv e d colle d une bande d atterrissage priv e Waskada Man avec un pilote et trois passager
4. La r gion autour de Stewart est une zone de recherche mini re active Le relief est tr s accident et les pilotes effectuent des manceuvres telles que des atterrissages en quilibre sur le bout des patins et des entr es et sorties en vol stationnaire ainsi que des op rations de transport de charges externes pour appuyer des activit s de recherche mini re De nombreux jours de vol sont perdus en raison des conditions m t orologiques L enqu te a d termin que le pilote en cause tait d avis que le travail Stewart tait tr s exigeant et que la fatigue des pilotes pouvait entrainer des conditions dangereuses dans les derniers jours d une p riode d affectation de quatre semaines Le pilote avait galement exprim son m contentement l gard de la prolongation de sa p riode d affectation juste avant son cong pr vu et croyait qu une prolongation de ce genre nuisait la capacit des gens se concentrer sur leur travail et causait en outre des probl mes la maison au moins une autre occasion le pilote avait demand d tre relev pour cause de fatigue Cette fois l le pr pos l affectation de l exploitant avait pris des dispositions pour qu un pilote de rel ve arrive en moins de deux jours L enqu te a permis de d terminer que l exploitant appuyait les pilotes dans leur d cision de ne pas voler parce que leur tat de fatigue les inqui tait et que reporter les travaux afin de permettre un pi
5. sollicitant les ailes l horizontale plut t qu l alignement de piste sollicitant un virage gauche L quipage n a pas maintenu une conscience commune de la situation mesure que l approche s est Nouvelles 3 2014 DE 11 12 13 14 15 16 17 28 poursuivie les pilotes n ont pas communiqu efficacement leurs perception compr hension et pr visions respectives quant l tat de l avion Malgr la politique de l entreprise qui exigeait une remise des gaz imm diate en cas d approche non stabilis e une altitude de moins de 1 000 pieds au dessus de l altitude de l a roport aucune remise des gaz n a t amorc e Cette politique n avait pas t rendue op rationnelle au moyen de lignes directrices dans les proc dures d utilisation normalis es Le commandant n a pas interpr t la d claration 3 mile and not configged traduction 3 milles nous ne sommes pas configur s du premier officier comme un conseil d amorcer une remise des gaz Le commandant a poursuivi l approche et a demand des mesures suppl mentaires pour configurer l avion Le premier officier avait trop de t ches ex cuter par cons quent il disposait de moins de temps et d habilet cognitive pour laborer et mettre en uvre une strat gie de communication afin d amener le commandant changer son plan d action En raison du r tr cissement attentionnel et de la saturation des t che
6. informations propos de COPA visitez le www copanational org A JAMAIS RENDUS Nouvelles 3 2014 7 Des situations g n ratrices d erreurs par Jean Gabriel Charrier Le texte qui suit est une reproduction autoris e du chapitre sur les accidents dans l excellent manuel L intelligence du pilote de Jean Gabriel Charrier Toujours les m mes pi ges Le pilote avec son exp rience et ses fragilit s peut tre confront des environnements exigeants Dans ces situations marginales il existe des attitudes ou des conditions particuli res qui reviennent r guli rement qui sont autant de pi ges pour le pilote qu il soit exp riment ou non Elles ont t analys es et list es Bien que l exemple ci dessous concerne des machines motoris es il existe plusieurs facteurs accidentog nes communs l ensemble des activit s moteur ou non La pression ext rieure C est sans doute un des facteurs d accident les plus importants Vous avez promis d emmener vos amis et vous devriez les appeler pour annuler Vous tes mont jusqu au terrain et vous reviendriez chez vous sans avoir vol Tout le monde vole avec 10 kt de vent de travers et pas vous Vous avez un vol de sortie de visite effectuer imp rativement La r sistance au changement Il faut parfois s adapter aux volutions m me si elles sont contraignantes choisir une route moins directe mais plus en accord avec la m t o du jour retar
7. tre tablie Il est toutefois raisonnable de croire que l appareil s est cras peu de temps apr s le d collage Les occupants sont arriv s l a rodrome vers 20 h 50 et le premier signal de l ELT a t capt 21 h 09 Les 19 minutes coul es entre l arriv e l a rodrome et le premier signal de l ELT s expliquent par la combinaison des points suivants e Temps requis pour effectuer les v rifications ext rieures de l appareil avant le d part e Temps requis pour que le pilote et les passagers prennent place bord de l a ronef e Temps requis pour le d marrage et le r chauffement du moteur e Temps n cessaire pour que le receveur du GPS obtienne les donn es satellites et tablisse la position pr sente de l appareil ce qui peut prendre jusqu 5 minutes e Temps requis pour charger la route dans le GPS e D lai de 50 secondes de l ELT pour transmettre le message cod la suite de l impact Puisque le vent au sol tait l ger et variable le pilote avait quatre options au d collage soit e D coller de sa position et se diriger directement vers sa destination e D coller de la piste 05 en suivant l axe de piste avant de virer gauche e Remonter la piste 23 pour en d coller dans l axe de piste e D coller de sa position en suivant l axe de d part de la piste 23 et virer droite Les sc narios 1 et 2 sont peu probables pour les raisons suivantes e Le d part dans c
8. comme ceux du pilote disparu Dossier n 41300213 du BST Le 13 novembre 2013 un Cessna R172K mont sur flotteurs avec seulement le pilote son bord circulait sur le lac Beverly situ au sud de Smiths Falls Ont Les conditions de vent taient de 15 20 kt avec des rafales tr s fortes Au moment o l a ronef effectuait un virage en vue d une course au d collage une rafale a soulev sa queue et l appareil a capot dans l eau et s est renvers sur le dos Le pilote qui portait une ceinture baudrier trois points d attache n a pas t bless Le pilote a vacu et s est assis sur les flotteurs en attendant que le personnel de recherches et sauvetage SAR arrive sur les lieux Dossier n A1300214 Le 14 novembre 2013 un Cessna 150G priv a d coll de l a roport de Victoriaville CSR3 Qc destination de Ste Croix de Lotbini re Qc selon les r gles du vol vue avec deux occupants son bord Rendu Laurier Station le pilote a effectu une approche sur un chemin dans un champ en vue d valuer si un atterrissage tait possible Apr s avoir remis les gaz pour une remont e l appareil a vir droite Le stabilisateur droit a percut un fil lectrique puis l avion s est cras dans un bois Les deux occupants ont subi des Nouvelles 3 2014 41 blessures l g res L appareil a t fortement endommag Dossier n A13Q0194 du BST Le 16 novembre 2013 un planeur Pezetel SZD
9. couverte parpill e sur le flanc d une montagne au site de recherches Il n y a aucun survivant La radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHz s active mais l antenne et le c ble de l antenne sont endommag s et aucun signal n est re u par le Centre canadien de contr le des missions Il n y a Trac des donn es du GPS illustrant la trajectoire de vol image Google Earth diagramme ajout par le BST pas d incendie Le BST a autoris la publication du rapport le 17 avril 2013 D roulement du vol En utilisant des donn es extraites d appareils photo d un syst me de positionnement mondial GPS portatif et d un syst me de suivi par GPS de bord qui transmet l information de suivi l exploitant l enqu te a d termin que vers 9 h 58 l h licopt re en cause s est pos en quilibre sur le bout du patin gauche sur une saillie de montagne 5 100 pi au dessus du niveau la mer ASL Un passager occupait le si ge avant gauche c t du pilote l autre tait dans le si ge arri re gauche faisant face l avant Ces passagers avaient d j vol une fois avec ce pilote Les deux passagers avaient l habitude de se d placer en h licopt re et connaissaient bien les proc dures d entr e et de sortie en vol stationnaire Le passager du si ge arri re a effectu une sortie en vol stationnaire pour r cup rer une corde d escalade laiss e sur les lieux le jour pr c dent L autre passager est rest bord
10. par la situation Il ne sait plus o il est toute son attention est absorb e par des t ches qui l emp chent de percevoir certaines r alit s comme la d gradation de la situation quip d un GPS son appareil se retrouve par m garde au dessus d une couche sans en voir la fin ou sous la couche avec un plafond qui touche le sommet des collines Le manque de carburant Il peut exister de nombreuses raisons qui sont l origine d un manque de carburant un exc s de confiance une pr paration incompl te la premi re fois que j effectue une navigation aussi longue Ces raisons aboutissent des situations au mieux stressantes au pire dangereuses ou accidentog nes Aller voir Les conditions de vol sont marginales le relief monte un peu et le plafond baisse mais il y a une claircie derri re je vais aller voir Le temps est m diocre avec un bon vent de travers et des rafales je vais aller voir Aller voir implique d avoir une porte de sortie tr s s re un plan B Si ce n est pas le cas 1l faut s abstenir Le passage en condition IMC Pas beau pas haut on effleure un stratus un autre et puis c est le passage involontaire en IMC Le vol en IMC requiert un entrainement sans lequel l issue peut devenir fatale Une tude a montr que le temps coul avant la perte de contr le de l appareil d une vingtaine de pilotes non exp riment s en vol aux instruments variait entre 20 secondes pour les moins perfor
11. racontait un vol de navigation pendant lequel il avait fait face une d gradation de la m t o Arriv une certaine hauteur sol alors que d autres auraient poursuivi il a fait demi tour Il avait atteint la limite qu il s tait fix e en de de laquelle il ne descendait jamais en navigation m me ses passagers taient tonn s par son demi tour Du coup tout devenait beaucoup plus simple pour lui Les questions qu il faut se poser combien de fois un pilote plus imp tueux serait il arriv destination dans les m mes conditions Sans doute peu de fois Et est ce que le risque en aurait valu la chandelle Non certainement pas Il faut savoir s arr ter Le jour o vous serez confront ce type de situation pensez au sentiment de bien tre et de soulagement que vous allez ressentir avec la satisfaction d avoir pris la bonne d cision quand apr s avoir interrompu votre vol vers la destination vous couperez votre moteur au parking sur votre terrain de d gagement Ce n est pas important de d gager l important c est de ne pas s exposer des risques inutiles M me les pilotes de ligne d gagent A L essentiel Y Le jour o pensez ces diff rents facteurs la fa on dont ils pourraient s enchainer Et prenez conscience que lorsque les difficult s s empileront les unes apr s les autres vos capacit s de jugement diminueront au fur et mesure que votre stress augmentera S curit
12. t introduite CORNWALLIS Pour des raisons ind termin es une d rive 4 Murat Meet des compas subs quente au cours de v l arriv e et de l approche a entra n des lt Gi LAN erreurs de compas d au moins 17 en approche finale lake 3 Pendant que l avion sortait du virage pour se eee Resolute placer en approche finale la droite de l alignement de piste le commandant de bord a vraisemblablement effectu une manceuvre de roulis au volant de commande forcant le retour du pilote automatique du 1 mode de capture de VOR LOC au mode MAN et HDG HOLD L quipage ne s est gt pas rendu compte du changement de mode Lieu de l accident Bay Sight Point 4 En sortant du virage l indicateur de situation horizontale du commandant affichait un cap de 330 donnant un angle d interception initial per u de 17 par rapport la trajectoire en rapprochement de l alignement de piste de 347 Cependant en raison de l erreur de compas le cap vrai de l avion tait de 346 commandant du fait que l angle d interception tait suffisant pour ramener l avion sur la route s lectionn e cependant le premier officier a probablement accord plus de poids aux renseignements sur la position de la barre de route et Avec une d rive due au vent de 3 vers la droite du GPS l avion s est loign davantage vers la droite de 8 L quipage accordait son attention la r solution du l alignement de piste probl me
13. L h licopt re a d coll et a recul afin de permettre au passager de r cup rer la corde L h licopt re a ensuite atterri une seconde fois pour ramasser le passager Ce d collage et l atterrissage subs quent n ont pas t signal s par le syst me de suivi par GPS puisque les crit res de signalement n ont pas t satisfaits 10 h 01 l h licopt re a d coll de nouveau avec les deux passagers son bord Le syst me de suivi par GPS a signal le d collage L h licopt re s est d plac lentement le long du versant de la montagne de gauche droite de face la montagne a fait le tour du sommet vers la gauche et a effectu un autre passage basse vitesse dans la m me direction le long du versant de la montagne 10 h 04 le syst me de suivi par GPS a signal que l h licopt re en cause s tait pos environ 760 pi au dessus de l endroit o la corde Nouvelles 3 2014 23 avait t ramass e Il s agit de la derni re donn e de position et d altitude transmise par le syst me de suivi par GPS 10 h 14 le logiciel du syst me de suivi par GPS a g n r un affichage d tat inactif indiquant que le syst me n avait pas re u de compte rendu de position depuis 10 min Temps de vol de l quipage l exception d une journ e de service de 15 1 heures le 17 juillet 2011 les heures de vol et de service consign es du pilote n ont pas exc d les limites pendant sa p riode d aff
14. Norway House CYNE Man pour effectuer une patrouille de rep rage de fum e l appui des op rations de lutte contre les incendies de for t L h licopt re effectuait un vol de croisi re 100 kt et 3 000 pi ASL 2 200 pi AGL lorsque environ 15 20 minutes apr s le d but du vol une vibration soudaine et constante s est produite accompagn e d un bruit sourd intermittent en provenance de la queue puis l h licopt re a effectu lentement et sans coups des lacets r p titifs de 30 45 degr s dans les deux directions Le pilote a doucement appuy sur le palonnier et a t en mesure par la suite de corriger ces lacets Le bruit sourd n tait pas r p titif mais se faisait entendre lors de l utilisation du palonnier Le pilote a fait atterrir l h licopt re droit devant dans une zone mar cageuse environ 1 4 de NM au nord de Molsen Lake Lodge Man L h licopt re a atterri sans subir davantage de Photo 1 Biellette de commande de pas d tach e incident de 2003 dommages et l incident n a fait aucun bless Selon le BST les l ments de fixation se sont d tach s et n ont jamais t trouv s L examen apr s vol a r v l qu il manquait l un des boulons de la biellette de commande de pas du rotor de queue la biellette de commande de pas pendait du guignol du crochet du rotor de queue voir la photo 1 mais tait toujours fix e l extr mit oppos e de la traverse La pale du r
15. UAV www tc gc ca securitedabord ainsi que des messages sur les m dias sociaux une augmentation de la sensibilisation et des communications aupr s des associations d exploitants et des groupes d int r t l laboration de nouveaux documents publi s pour appuyer la sensibilisation au processus du COAS l augmentation de la participation aux v nements de l industrie des UAV Le nouveau site Web contient un diagramme qui aide les exploitants d UAV ou ceux qui pr voient exploiter un UAV comprendre la r glementation et savoir s il leur faut une permission et il fournit un lien au processus d application du COAS Un plan plus long terme comprenait l laboration d une strat gie pour les UAV ax e sur les risques La strat gie appuie la consid ration des facteurs cl s c d l emplacement et la complexit des op rations des UAV plut t que le type d op rations aux fins de loisirs versus des fins autres que les loisirs afin de d terminer s il convient ou s il est requis d obtenir un COAS puisque ces caract ristiques physiques influencent le plus souvent les risques qu un UAV pourraient repr senter pour les gens ou les propri t s au sol ou pour les autres utilisateurs de l espace a rien L objectif de cette approche est de faciliter toutes les op rations d UAV de r duire le fardeau administratif du processus du COAS pour les exploitants et nos employ s de pr server la capacit d application de la loi du Minist re et
16. casque et n a subi aucune blessure la t te Malgr leurs avantages reconnus en mati re de protection contre les blessures la t te rien n oblige les pilotes d h licopt re porter un casque Lorsque les pilotes d h licopt re ne portent pas de casque ils courent un plus grand risque de subir des blessures la t te lors d un accident 36 Nouvelles 3 2014 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le disque de la turbine de troisi me tage s est bris en raison d un ph nom ne connu c est dire une contrainte prolong e laquelle ont t expos es des fissures de fatigue m gacyclique sur le bord de fuite des ailettes ce qui a entra n une perte de puissance du moteur 2 La perte de puissance du moteur s est produite une altitude ne permettant pas d effectuer un atterrissage en toute s curit ce qui a entra n des blessures mineures et des dommages importants l h licopt re Faits tablis quant aux risques 1 La RCC n tait pas en mesure de cerner les conditions de fonctionnement du moteur qui donnent lieu l apparition de contraintes de traction r siduelles aux bords de fuite des ailettes pr s du moyeu Par cons quent la possibilit d une panne moteur demeure ce qui accroit le risque de blessures et de dommages aux h licopt res 2 Lorsque le pilote n effectue pas imm diatement les man uvres n cessaires au maintien du r gime rotor suivant une
17. correctives ne soient pas prises Les normes de formation et les documents d orientation en mati re de gestion des ressources en quipe en vigueur de Transports Canada TC n ont pas t mis jour pour tenir compte des progr s dans le domaine de la formation en gestion des ressources en quipe et au Canada rien n oblige les animateurs 10 11 ou les instructeurs de gestion des ressources en quipe obtenir une accr ditation Cette situation augmente le risque que les quipages de conduite ne re oivent pas une formation efficace en gestion des ressources en quipe Si la formation initiale en gestion des ressources en quipe ne permet pas de d velopper des comp tences efficaces en la mati re et si le renforcement de ces comp tences dans le cadre de la formation p riodique n est pas ad quat il se peut que les quipages de conduite ne soient pas en mesure de g rer ad quatement les risques dans le poste de pilotage Si les exploitants ne prennent pas les mesures n cessaires pour veiller ce que les quipages de conduite appliquent syst matiquement des pratiques efficaces de gestion des ressources en quipe en cours de vol les risques pour la s curit a rienne persisteront Les directives de maintenance des enregistreurs de donn es de vol 4ppendice C de la Norme 625 du RAC de TC ne font pas r f rence la sp cification actuelle concernant les enregistreurs de bord et par cons quent ne s
18. crochage est peut tre survenu trop tard ou il n y a peut tre pas eu de signal sonore du tout en raison d une installation inad quate ou d un bris du dispositif Durant la vrille l angle d attaque a augment en raison d un centre de gravit arri re Ainsi l empennage horizontal a probablement masqu l coulement d air sur le gouvernail de direction ce qui a r duit son efficacit et retard la sortie de vrille Dans la cat gorie normale l avion est certifi pour sortir d une vrille une rotation en moins d une rotation suppl mentaire la condition d ex cuter les commandes ad quates Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L avion est entr en vrille dans une configuration de masse et de centrage pour laquelle les vrilles n taient pas autoris es le pilote n est pas sorti de la vrille avant l impact avec le sol Faits tablis quant aux risques 1 Lorsque les passagers changent de si ge en cours de vol dans un petit avion il y a un risque accru de contact avec les commandes de vol En outre le centre de gravit est susceptible dans un tel cas de changer de position ce qui peut accentuer les probl mes de maitrise 2 Siune corne d avertisseur de d crochage est endommag e elle peut s activer trop tard ou ne pas s activer du tout ce qui accroit le risque que les pilotes ne soient pas avertis en temps utile de l imminence d un d crochage Mesures de s curit prises Club
19. d coll peu apr s vers 7 h 30 Le Cessna 172C a mont de mani re stable et il a atteint 3 700 pieds pi au dessus du niveau de la mer ASL peu pr s mi chemin entre Oungre et Bromhead Dans la r gion de Bromhead les deux vols ont rencontr des nuages donc les pilotes sont descendus sous les nuages pour conserver leurs points de rep re la surface La visibilit en vol sous les nuages tait d environ 6 mi Pour assurer l espacement entre les deux vols le second a ronef volait environ 1 mi gauche de la trajectoire de vol pr vue montr e dans la figure 1 et le Cessna 172C a effectu surface de voler hors nuages et d avoir une visibilit en vol d au moins deux milles le jour article 602 115 du Reglement de l aviation canadien Les heures sont donn es en heure normale du Centre temps universel coordonn moins 6 heures Nouvelles 3 2014 17 46 milles 0702 V Bromhead Ferme Torguay Site de l accident Figure 1 R gion du vol pr vu un virage droite et a vol environ 0 5 mi droite de la route mesure que le second a ronef continuait vers le nord est la base des nuages descendait et le pilote a continu descendre jusqu 2300pi ASL environ 400 piau dessus du sol AGL Durant cette p riode le commandant de bord du Cessna 172C a indiqu par radio qu il tait 2 300 pi ASL et qu il survolait une ferme pr cise connue des deux pilotes Peu apr s le pilote du sec
20. de navigation ce qui a retard la configuration de l avion en vue de l atterrissage Cette r solution de probl mes tait une t che suppl mentaire qui n est normalement pas effectu e au cours de cette phase critique du vol et qui n a fait qu accro tre la charge de travail 5 La charge de travail des membres de l quipage a augment mesure que ces derniers essayaient de comprendre et de r soudre l ambigu t de la divergence de trajectoire qui ne correspondait ni l angle d interception per u ni aux r sultats pr vus 9 Le premier officier a indiqu au commandant qu ils avaient atteint une d viation compl te par rapport l alignement de piste En l absence de phras ologie normalis e propre la situation dans laquelle il se trouvait le premier officier a d improviser sa suggestion de remettre les gaz M me si une d viation compl te est un tat ind sirable de l a ronef qui exige une remise des gaz le commandant a poursuivi 7 Une divergence des mod les mentaux a r duit la l approche capacit de l quipage r soudre les probl mes de 10 navigation La sollicitation des ailes l horizontale au directeur de vol a vraisemblablement rassur le 6 l insu des pilotes les directeurs de vol sont vraisemblablement retourn s au mode d interception d AUTO APP au moment o l avion franchissait 2 5 la droite de l alignement de piste fournissant ainsi des directives de roulis au cap s lectionn
21. de temps de vol par p riode de 7 jours permises par la r glementation peut accro tre le risque de fatigue 3 Lanon conformit la circulaire d information CI 23 14 de la Federal Aviation Administration FAA dans le cadre du processus d approbation du certificat de type suppl mentaire CTS et de la familiarisation du CTS par Transports Canada peut avoir r duit les marges de s curit envisag es par la CI 23 14 ce qui pourrait alors accroitre le risque de perte d int grit structurale de l a ronef 4 L exploitation d un a ronef qui n est pas dot de la capacit de pressurisation des altitudes lev es sans oxygene d appoint peut accroitre le risque d incidence n faste sur le temps de r action et le jugement 5 Siles propri taires d a ronefs DHC 3 Otter convertis en conformit avec le CTS SA02 15 ne sont pas au courant de la consigne de navigabilit CN 2011 12 02 ou s ils ne s y sont pas conform s il pourrait exister un risque que ces a ronefs subissent une perte d int grit structurale en raison de leur exploitation des vitesses sup rieures celles que la FAA d termine comme s curitaires 6 La pratique de l entreprise consistant effectuer la concordance des heures de vol et des heures de service de vol une fois par mois plut t que tous les jours tait inad quate pour assurer le respect des limites de temps de vol et de temps de service de vol et des exigences relatives aux p riode
22. du Centre du BST pour ces renseignements additionnels Nous tenons souligner deux le ons de s curit importantes tir es de cette trag die 1 v rifiez les conditions m t orologiques le long de votre route avant de d coller afin de prendre une d cision clair e 2 exercez vous au vol aux instruments de base au moins une fois par ann e pour conserver vos comp tences Pour ce faire il vaut mieux r server un vol en double avec un instructeur certifi A Mise jour 2014 2015 sur le givrage au sol des a ronefs En ao t 2014 Transports Canada a publi les Tableaux des dur es d efficacit Comme par le pass le document TP 14052 Lignes directrices pour les a ronefs Lors de givrage au sol doit toujours tre utilis conjointement avec les Tableaux des dur es d efficacit Ces deux documents peuvent tre t l charg s du site Web suivant de Transports Canada www tc gc ca fra aviationcivile normes commerce delaisdefficacite menu 1877 htm Afin de recevoir un courriel vous avisant d une mise jour sur les Tableaux des dur es d efficacit veuillez vous inscrire Nouvelles en direct ou modifiez votre abonnement et s lectionnez Tableaux des dur es d efficacit sous la rubrique Publications Transport a rien S curit a rienne Renseignements sur la s curit Pour toute question ou commentaire ce sujet veuillez communiquer avec Y van Chabot par courriel yvan chabot tc
23. et de dommages aux h licopt res Apr s la perte de puissance du moteur le pilote n a pas abaiss imm diatement le levier de pas collectif et n a pris aucune mesure pour corriger le mouvement de lacet gauche Lorsque le levier de pas collectif n est pas imm diatement abaiss le r gime Ng peut diminuer jusqu au point o le pilote perd la ma trise de l h licopt re En outre une man uvre visant contrer la chute du couple doit tre ex cut e afin de conserver la ma trise directionnelle La perte de puissance du moteur est survenue lorsque l h licopt re fonctionnait dans la zone viter selon le diagramme hauteur vitesse et il a t impossible de d terminer si une man uvre imm diate visant maintenir le r gime Ng et la maitrise directionnelle aurait donn lieu des blessures et des dommages mat riels de moindre importance Lorsque le pilote n effectue pas imm diatement les man uvres n cessaires au maintien de la ma trise de l appareil suivant une perte de puissance du moteur il y a augmentation du risque de blessures et de dommages l h licopt re L h licopt re fonctionnait dans la zone viter sur le diagramme hauteur vitesse La perte de puissance du moteur s est produite une altitude ne permettant pas d effectuer un atterrissage en toute s curit ce qui a entrain des blessures mineures et des dommages importants l h licopt re Le pilote ne portait pas de
24. et des refuges nationaux provinciaux et municipaux et pour r duire au minimum les perturbations pouvant toucher les habitats naturels les a ronefs ne devraient pas survoler ces endroits une altitude inf rieure RAC 1 14 5 Quelles sont les altitudes de croisi res VFR appropri es pour un a ronef suivant une route vers l est au dessus de 3 000 pi AGL RAC 2 3 1 Dans un espace a rien contr l la visibilit minimale en vol VFR est de milles et la distance minimale par rapport aux nuages est de horizontalement et de verticalement RAC 2 7 3 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Avant de p n trer un espace a rien de classe C les vols VFR doivent de l ATC et avant de p n trer un espace a rien de classe D les vols VFR doivent l unit ATC comp tente RAC 2 8 3 et 2 8 4 Un a ronef peut tre autoris p n trer dans un espace a rien r glement de classe F uniquement si RAC 2 8 6 Un service d expos verbal aux pilotes est offert en composant le num ro de t l phone Un service bilingue d expos verbal aux pilotes est offert en composant le num ro de t l phone RAC 32 Une fois le poids de chaque passager demand quel poids devrait on ajouter pour tenir compte des v tements pour un vol en hiver RAC 3 5 1 Un itin raire de vol peut tre d pos aupr s d une personne de confiance Une personne de confiance s
25. et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e Veuillez faire parvenir votre correspondance l adresse suivante R dacteur S curit a rienne Nouvelles Transports Canada AARTT 330 rue Sparks Ottawa ON K1A ONG Courriel TC ASL SAN Tc tc gc ca T l 613 991 0373 T l c 613 952 3298 Internet www tc gc ca SAN Droits d auteur Certains des articles des photographies et des graphiques qu on retrouve dans la publication S curit a rienne Nouvelles sont soumis des droits d auteur d tenus par d autres individus et organismes Dans de tels cas certaines restrictions pourraient s appliquer leur reproduction et il les restrictions sur la reproduction des documents veuillez communiquer avec le r dacteur de S curit a rienne Nouvelles Note Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu original de la publication pourvu que pleine reconnaissance soit accord e Transports Canada S curit a rienne Nouvelles Nous les prions d envoyer une copie de tout article reproduit au r dacteur Bulletin lectronique Pour vous inscrire au service de bulletin lectronique de S curit a rienne Nouvelles visitez notre site Web au www tc gc ca SAN Impression sur demande Pour commander une version imprim e sur demande en noir et blanc veuil
26. fissure de fatigue lorsque le nouveau rotor de queue a t install Une d formation ayant la forme d une marche s tait fa onn e dans les deux boulons tr s petite soit 0 002 po et des marques indiquaient que les boulons avaient tourn Des anneaux avaient galement t creus s dans les rondelles en raison de la pression caus e par les t tes de boulon et les paules de roulements Il s agit des indications mentionn es dans le r sum ci dessus Conclusion tant donn la r p tition de la situation et les cons quences potentielles graves de tels incidents nous estimions qu il tait important de souligner ce probl me Ces incidents d montrent l importance de remplacer les l ments de fixation chaque installation de composantes et si un desserrement est remarqu A Nouvelles 3 2014 13 ASAC 2014 03 Utilisation des SGS pour examiner les dangers et les risques associ s aux approches non stabilis es NDLR Comme il est indiqu la fin de notre r sum du Rapport final du Bureau de la s curit des transports du Canada BST num ro 11H0002 que l on retrouve dans la section R sum de rapports finaux du BST de ce num ro de SA N le 27 juin 2014 Transports Canada a publi l Alerte la s curit de l aviation civile ASAC 2014 03 en r ponse la recommandation A14 01 du BST Nous avons choisi de reproduire cette ASAC int gralement ci dessous en plus d un hyperlien vers elle compte
27. galement interdites lorsqu il n y avait pas d instructeur bord L avion est mont en altitude et a transmis son intention d effectuer des man uvres a riennes dans la zone Nouvelles 3 2014 37 d entra nement ce qui indique que le pilote comptait proc der des man uvres de ce type Toutefois il n a pas t possible de d terminer si la vrille tait intentionnelle ou non les deux possibilit s seront abord es dans cette analyse Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel il tait exp riment sur ce type d avion et il connaissait les restrictions et les politiques de l entreprise Si la vrille tait intentionnelle il a tout simplement fait fi des restrictions et des politiques Le pilote ne s est peut tre pas aper u que le fait de ne pas tenir compte de ces restrictions pouvait changer les caract ristiques de sortie de d crochage de l avion Il est possible que la vrille ait t non intentionnelle Comme il est nonc plus haut un d crochage doit pr c der une man uvre de vrille Si un avion est ralenti la vitesse peut diminuer jusqu au point o un d crochage est susceptible de survenir En outre la vitesse de d crochage augmente avec l angle d inclinaison Tout en manceuvrant l avion a peut tre t intentionnellement ralenti et inclin ce qui a entrain un d crochage impr vu avec un centre de gravit arri re En outre le signal sonore de la corne avant le d
28. gc ca 20 Nouvelles 3 2014 R sum s de rapports finaux du BST NDLR Les r sum s suivants sont extraits de rapports finaux publi s par le Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ils ont t rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits tablis s lectionn s Dans certains cas quelques d tails de l analyse du BST sont inclus pour faciliter la compr hension des faits tablis moins d avis contraire les photos et illustrations proviennent du BST Pour nos lecteurs qui voudraient lire le rapport complet les titres d accidents ci dessous sont des hyperliens qui m nent directement au rapport final sur le site Web du BST Rapport final no A11W0048 du BST Perte de maitrise et d sint gration en vol NDLR L enqu te du BST sur cet accident a produit un rapport important avec de nombreuses discussions et analyses sur des sujets tels que le temps de service la fatigue la gestion de l exploitation les enregistreurs de vol la conversion un turbopropulseur exploitation en survitesse battement de l empennage d faillance de la structure d sorientation du pilote incapacit du pilote et bien plus Nous ne pr sentons donc que le r sum les faits tablis et les mesures de s curit prises Nous encourageons nos lecteurs lire le rapport complet qui est accessible par hyperlien dans le titre ci dessus Le 31 mars 2011 un de Havilland DHC 3 Otter propulsion par tur
29. l accident illustre les conditions de voile blanc qui existaient dans la r gion Nouvelles 3 2014 39 L AIM de TC recommande aux pilotes d viter de telles conditions moins que l a ronef ne soit muni des instruments appropri s et que les pilotes poss dent une exp rience suffisante de telles situations Pour qu un pilote chappe aux conditions de voile blanc il doit soit faire la transition d un vol visuel un vol aux instruments soit parvenir r tablir le contraste visuel basse altitude il devrait imm diatement monter ou se mettre en palier et se diriger vers un endroit o le relief est plus visible On consid re en g n ral qu il est difficile m me pour un pilote aux instruments chevronn de r ussir la transition d un vol visuel un vol aux instruments lorsqu il entre inopin ment dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC Orientation spatiale du pilote La vue est le sens dominant qui permet l orientation spatiale du pilote L orientation spatiale repose principalement sur la vision p riph rique ainsi que sur les organes vestibulaires et la kinesth sie En l absence de rep res visuels ad quats lorsque la vision p riph rique est limit e on peut tre en proie des illusions vestibulaires et kinesth siques ou de fausses impressions Ces ph nom nes peuvent entra ner la d sorientation du pilote et la perte de conscience de la situation et ainsi causer la perte de
30. ma trise de l a ronef Dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments le pilote doit se fier aux instruments plut t qu son instinct pour surmonter les illusions et les fausses impressions Au contraire dans des conditions m t orologiques de vol vue VMO le pilote se fie des r f rences externes pour ma triser l a ronef Vol en conditions IMC par inadvertance et perte de ma trise Transports Canada a publi de nombreux articles concernant le voile blanc et le vol en conditions IMC sans annotation de qualification aux instruments On trouve facilement l information disponible sur les pilotes non qualifi s qui volent inopin ment en conditions IMC et l issue in vitable d une telle situation par exemple dans des documents comme la publication de Transports Canada num ro TP 2228F 1 Un instant Pour votre s curit 178 secondes Analyse Le BST n a relev aucune d faillance technique Les conditions m t orologiques au d collage taient propices au vol vue VMC mais la pr vision de zone graphique GFA comprenait certains secteurs o pr valaient des conditions IMC Le relief enneig jumel ces conditions m t orologiques tait propice au voile blanc Dans de telles conditions la neige et le brouillard se confondent et le pilote perd son aptitude naviguer au moyen de rep res visuels Le voile blanc complique galement le rep rage des bancs de brouillard locaux et
31. ni le contr leur terminal militaire CYRB ne disposaient de suffisamment de renseignements valides pour les inciter transmettre un avis de position au B737 5 Lazone de contr le de classe D temporaire tablie par les forces arm es CYRB tait en vigueur sans qu on puisse fournir l espacement selon les r gles de vol aux instruments 6 Leretard de la notification du centre conjoint de coordination de sauvetage n a pas retard l intervention d urgence sur les lieux de l crasement 7 LesNOTAM publi s concernant l tablissement de la r gion de contr le terminal militaire n ont pas r ussi communiquer aux utilisateurs de l espace a rien l information dont ils avaient besoin 8 Il n a pas t possible de d terminer le plafond nuageux l a roport au moment de l accident La visibilit l a roport au moment de l accident n a vraisemblablement jamais diminu en dessous des minimums d approche au cours de l arriv e du B737 La couche de nuages sur les lieux de l crasement tait en surface moins de 200 pieds au dessus de l altitude de l a roport Mesures de s curit s lection partielle voir le rapport final pour liste compl te Mesures de s curit prises Bureau de la s curit des transports du Canada Le 26 avril 2012 des enqu teurs du BST ont pr sent un expos aux cadres sup rieurs de d exploitant au sujet de la formation en CRM de l entreprise L exploitant donne sa formatio
32. p riode d affectation On disait des camps qu on y trouvait un lit confortable et de la bonne nourriture Le pilote tait dans un logement de fonction de l exploitant Stewart la nuit pr c dant le jour de l accident Le pilote semblait repos et de bonne humeur le matin de l accident Affectation des quipages La rotation normale pour ce projet tait une p riode d affectation de quatre semaines suivie de deux semaines de cong Dans certains cas la longueur des p riodes d affectation tait prolong e pour r pondre aux besoins op rationnels ou satisfaire aux demandes de cong d autres pilotes Le pilote en cause a commenc sa p riode d affectation de trois semaines le 12 juillet 2011 apr s un cong prolong de 27 jours Le pilote avait demand le cong prolong qui avait t approuv par l employeur La p riode d affectation de trois semaines faisait partie d efforts de l exploitant visant r aligner les horaires des pilotes sur la rotation de quatre semaines de travail et deux semaines de cong Le 28 juillet 2011 le pilote en cause a t avis que sa p riode d affectation devait tre prolong e de 10 jours le parpillement de l pave sur le flanc de la montagne pilote devait se pr senter Stewart le 30 juillet pour r pondre une demande de cong d un autre pilote En r ponse cette demande le pilote a exprim sa grande frustration l gard de cette prolongation et du court pr avis
33. place et les encourager y donner suite sur une base volontaire CONTEXTE Dans son rapport final n A11H0002 sur l accident mortel mettant en cause un Boeing 737 survenu le 20 ao t 2011 Resolute Bay Nt le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a d termin que les approches non stabilis es repr sentent un danger important et a recommand que TCAC exige que les exploitants r gis par la sous partie 705 du RAC surveillent les approches non stabilis es qui se poursuivent jusqu l atterrissage et en r duisent la fr quence BST A14 01 TCAC a d termin que ce danger peut tre att nu au moyen du SGS existant de l exploitant a rien et que des mesures d att nuation peuvent tre mises en place afin de g rer les risques qui en d coulent TCAC s est engag mettre la pr sente ASAC afin d en informer l industrie TCAC s est engag examiner l efficacit des recommandations contenues dans l ASAC dans le cadre de ses activit s d inspection MESURE RECOMMAND E TCCA demande que ce danger soit valu et att nu par l utilisation appropri e des l ments suivants parmi d autres du SGS de l exploitant a rien e la surveillance de la s curit processus r actifs et proactifs e la formation et la sensibilisation promotion e l utilisation volontaire du suivi des donn es de vol SDV pour obtenir une meilleure compr hension des approches non stabilis es et de l
34. ronef tait partiellement enfoui dans un marais et on ne pouvait apercevoir leurs corps Il n y a pas eu d incendie Dossier n AI3P0305 du BST 42 Nouvelles 3 2014 Le Cessna 421B qui s est cras sur l ile Vargas C B photo Ray Barber Airport data com Le 14 d cembre 2013 un Cessna P210N au d part de l a roport de Lloydminster CYLL Alb pour effectuer un vol IFR destination de l a roport de High River CENA Alb a peu apr s le d collage heurt le relief 1 6 NM au nord est de CYLL L a ronef a culbut et a d rap avant d aller s immobiliser dans une maison Celle ci a subi des dommages mais ses occupants n ont pas t bless s Le pilote seul bord au moment de l accident a t mortellement bless Un petit incendie qui s tait d clar apr s l impact a t teint par les premiers intervenants Dossier n AI3W0188 du BST Le 22 d cembre 2013 un h licopt re Sikorsky S76A a t d p ch sur les lieux d une r sidence priv e L quipage a effectu deux vols de reconnaissance basse altitude et a opt pour une approche l est au dessus de c bles lectriques afin d atterrir sur la partie la plus large de l entr e de cour proximit de la maison Le personnel m dical qui tait bord a regu l interphone et la directive de signaler les obstacles L quipage a s lectionn l allumage continu et a positionn l appareil en vol stationnaire lev afin de
35. tenu de l importance de traiter les risques li s aux approches non stabilis es L ATTENTION DE e EXPLOITANTS VIS S PAR LA SOUS PARTIE 705 DU R GLEMENT DE L AVIATION CANADIEN RAC e EXPLOITANTS VIS S PAR LES SOUS PARTIES 703 et 704 DU R GLEMENT DE L AVIATION CANADIEN RAC UTILISATION DES SGS POUR EXAMINER LES DANGERS ET LES RISQUES ASSOCIES AUX APPROCHES NON STABILISEES OBJET La pr sente Alerte la s curit de l Aviation civile ASAC comporte trois objectifs 1 Demander aux exploitants a riens r gis par la sous partie 705 du RAC qu ils utilisent leur syst me de gestion de la s curit SGS afin d examiner les dangers et les risques associ s aux approches non stabilis es 2 Informer les exploitants r gis par la sous partie 705 du RAC que dans environ un an apr s la publication de l ASAC l Aviation civile de Transports Canada TCAC pr voit effectuer des activit s de surveillance pr cises des exploitants a riens vis s par l ASAC afin d valuer l efficacit de cette approche de conformit volontaire et va commencer chercher des preuves d att nuation efficaces de ce danger et 3 Puisque les dangers et les risques associ s aux approches non stabilis es ne sont pas limit s aux exploitants r gis par la sous partie 705 cette ASAC sert aussi soulever la question aupr s des exploitants r gis par les sous parties 703 et 704 qui ne sont pas encore requis d avoir un SGS en
36. une autorisation tablir des communications bilat rales avec 23 le pilote en a re u la permission par l organisme utilisateur 24 1 866 WXBRIEF 1 866 992 7433 1 866 GOM T O 1 866 466 3836 25 6 4 kg ou 14 Ib pour chaque passager 26 une unit ATC une FSS une CARS ou un RCC 27 la fin du service d alerte aff rent au d clenchement des op rations de recherche et de sauvetage 28 5 29 14 h le 26 mars 2014 30 50 pi 31 100 32 ne pas voir 33 num ro de la derni re AIC 34 la profondeur de l eau de la pression de gonflage des pneus inf rieure 35 plus basse R f Manuel de pilotage Chapitre 9 et Entre ciel et terre Virages p 28 36 voile blanc avec brouillard voile blanc avec poudrerie ou voile blanc avec pr cipitations 37 cognement du m t R f Fatal Traps for Helicopter Pilots 38 augmentation de la vitesse avant la mise en autorotation R f Fatal Traps for Helicopter Pilot p 42 et Principles of Helicopter Flight p 155 39 l extr mit d aile sup rieure R f Soar 6 Ed 40 Larguer imm diatement le c ble de remorquage R f FAA Glider Flying Handbook p 8 13 41 l avant R f 14 5 Longitudinal Balance Gyroplane Pilot s Manual de Jean Pierre Harrison 42 temp rature ambiante des vents existants et pr vus Nouvelles 3 2014 15 Ee Transports Transport Canada Canada a Entr e accidentelle en IMC et d sorientat
37. 0018 du BST Le 27 janvier 2014 un h licopt re Schweizer 269C 1 avec deux personnes son bord volait basse altitude le long de la rivi re Pitt C B au nord du lac Pitt C B lorsque l h licopt re a heurt quelque chose au sol Le pilote a perdu le contr le et l h licopt re a fait un tonneau Les deux Dossier n A14C0018 du BST personnes qui se trouvaient bord ont t l g rement bless es L ELT 406 a t activ e et l a ronef a t localis par les services de recherches et sauvetage SAR Les deux occupants ont t transport s par voie a rienne Abbotsford Dossier n AI4P0010 du BST Vous utilisez un v hicule a rien sans pilote UAV Vous avez peut tre besoin d une permission sp ciale de Transports Canada tc gc ca securitedabord Canada 44 Nouvelles 3 2014 t d Canad o a o Tran anspo Tra Canada ind CIRCULATION AU SOL LENTEMENT MAIS SUREMENT m r pa E SION SUR PI rr Lm p RRIV EST S J ITE ARRIVER Transports Transport c CAN SIE wma A CATCA AC Cry Tree TIL LE FIRES Programme d autoformation de 2014 destin la mise jour des connaissances des quipages de conduite Consulter l alin a 421 05 2 d du R glement de l aviation canadien RAC Une fois rempli il permet l int ress de satisfaire aux exigences de la formation p riodique qui doit tre suivie tous les 24 mo
38. 50 3 s est fait remorquer en vue d un d collage Il se trouvait environ 10 pi du sol lorsque les a rofreins se sont partiellement d ploy s Le c ble de remorquage a t rel ch et le planeur a atterri brusquement ce qui a endommag le fuselage et les a rofreins Personne n a t bless Dossier n A1300218 du BST Le 18 novembre 2013 un Pipistrel Virus 9128W retournait Abbotsford C B en raison de mauvaises conditions m t orologiques environ trois minutes apr s son d collage en direction de Pitt Meadows C B L ATC a autoris le pilote atterrir sur n importe quelle piste et a observ l appareil tourner en rond et se diriger vers l ouest le long de la route 1 avant de disparaitre de l cran radar L ATC n a pas pu r tablir la communication avec le pilote Des h licopt res de recherches et sauvetage SAR ont t d p ch s un endroit o un faible signal de radiobalise de rep rage d urgence ELT se faisait entendre de fagon discontinue Des sp cialistes SAR au sol ont localis les d bris du c t nord de la route Maclure environ 4 mi de l a roport d Abbotsford Le seul occupant a t mortellement bless Dossier n AI3P0291 du BST Le 20 novembre 2013 un Piper PA 28R 200 priv a d coll de l a roport de St Hyacinthe CSU3 Qc destination de l a roport de Mascouche CSK3 Qc selon les r gles du vol vue avec seulement le pilote son bord Rendu destinati
39. C et d sorientation spatiale cocktail mortel pour un nouveau pilote ssssse 17 R sum s de rapports finaux du BST occi m t tie eR e e HH e he eer ee cr ein 21 Accidents DITER eto tede teca rM MTM LN Pret E eR UE 41 Affiche Les chats voient dans le noir mais pas vous M fiez vous des dangers du vol de nuit 45 Affiche Circulation au sol lentement mais s rement Une incursion sur piste est si vite arriv e susuussse 46 ditorial Collaboration sp ciale V hicules a riens non habit s UAV Transports Canada TC a vu une augmentation du nombre d appels des m dias et de demandes du grand public ayant trait la s curit et aux processus r glementaires qui r gissent l utilisation des UAV au Canada Les UAV sont r glement s en vertu du R glement de l aviation canadien RAC Deux axes principaux en r f rence l utilisation anticip e affectent la terminologie suivre Tout a ronef sans pilote utilis des fins de loisirs seulement est d fini comme tant un mod le r duit d a ronef Tout a ronef sans pilote utilis des fins autres que les loisirs seulement est d fini comme tant un syst me de v hicule a rien non habit UAV Le terme syst me de v hicule a rien sans pilote UAV est aussi couramment utilis Tout exploitant d un syst me UAV peu importe le poids du syst me doit d
40. H a t retrouv enclench ce qui laisse croire que la proc dure applicable n a pas t d but e ou n tait pas n cessaire Cependant l emplacement du panneau des disjoncteurs exige que le pilote se penche vers la gauche et t te les disjoncteurs pour rep rer le disjoncteur marqu d une rondelle rouge ce qui peut prendre un certain temps Cette man uvre si elle a t effectu e pendant le virage avec peu de r f rences visuelles pourrait avoir caus une d sorientation spatiale attribuable au ph nom ne de Coriolis Si la lumi re s tait s allum e pendant plus de 7 8 secondes la proc dure exigeait un atterrissage imm diat Si cela s est produit le pilote se sera trouv dans une situation pr caire il tait pratiquement impossible d effectuer un retour vers la piste non clair e ou encore un atterrissage d urgence dans un champ en toute s curit L environnement offrait peu de r f rences visuelles et la luminosit de la lune ne permettait pas de distinguer clairement le relief et les obstacles Les risques associ s au vol de nuit en h licopt re L absence de rep res visuels de nuit dans des r gions mal clair es peut rendre le pilotage les d collages et les atterrissages de nuit plus difficiles D ailleurs un des avis de s curit mis par le constructeur indique qu il ne faut jamais 34 Nouvelles 3 2014 voler de nuit moins que les conditions m t orologiques offrent un p
41. Questions sp cifiques aux planeurs 39 Lors d un virage inclinaison moyenne le nez du planeur devrait pointer vers de l avion remorqueur Consulter la documentation relative aux planeurs 40 Que devez vous faire si le mou du c ble de remorquage est excessif ou s il ne permet pas au pilote de redresser son appareil en toute s curit Consulter la documentation relative aux planeurs Question sp cifique aux giravions 41 Si l a ronef effectue un d collage avec un centrage situ derri re la limite longitudinale il se peut qu un autogire ne puisse passer en palier m me en appliquant le maximum de cyclique vers Consulter la documentation relative aux gyravions Question sp cifique aux ballons 42 Il est interdit d utiliser un ballon au dessus d une zone b tie sans transporter bord une quantit suffisante de carburant pour permettre au ballon de s loigner de cette zone compte tenu de la masse au d collage du ballon de la et et des variations possibles de ces facteurs RAC 602 18 Les r ponses au questionnaire se trouvent la page 15 de ce num ro 3 2014
42. a rienne Nouvelles sur DVD Le nouveau DVD de S curit a rienne Nouvelles TP 185F inclut tous les num ros en anglais et en fran ais parus entre 1973 et 2013 Ces num ros pass s sont en format PDF seulement Gr ce la fonction recherche ce DVD devient un outil d apprentissage pr cieux pour les coles de pilotage et les d partements de formation au pilotage Vous pouvez vous procurer le DVD de S curit a rienne Nouvelles pour seulement 11 50 taxes et livraison Cliquez sur le lien pour vous procurer votre DVD Nouvelles 3 2014 9 Un cureuil un orignal et des accidents d h licopt re dus une perte de contr le par Lee Roskop membre de l International Helicopter Safety Team IHST Cet article est reproduit avec l aimable autorisation de l IHST Il y a des ann es tous les enfants ou presque regardaient le dessin anim Rocky et Bullwinkle la t l vision Pour ceux qui ne les connaissent pas Rocky est un cureuil malin et Bullwinkle un orignal idiot L une des blagues qui revenaient souvent tait une sc ne dans laquelle Bullwinkle disait Hey Rocky regarde je vais sortir un lapin de mon chapeau L une des r ponses typiques de Rocky tait Mais ce tour ne fonctionne jamais Bullwinkle ne se laissait pas dissuader par le commentaire de Rocky et r pondait Rien dans les manches Voil en essayant malgr tout le tour de magie In vitablement Rocky ava
43. acceptable particuli rement si une couverture matelass e ou isolante est plac e sur le capotage pour conserver la chaleur Envisagez de pr chauffer la cabine afin d viter que les fen tres et le tableau de bord s embuent ou se couvrent de givre ce qui se produit lorsque les occupants expirent de l air chaud dans une cabine froide Vous devriez enlever les car nages de roue de crainte que la neige ou la gadoue ne fonde sur les freins chauds et qu elle ne g le de nouveau plus tard J ai effectu un atterrissage sur terrain court de moins de 50 pi bord d un Cessna 206 avec des freins gel s au cours d une d monstration de vente Les clients ont t tr s impressionn s par la faible longueur sur laquelle le Super Skywagon a patin malheureusement les pneus ont d tre remplac s en raison des m plats provoqu s Pour prot ger votre moteur assurez vous que la trousse d hiver est install e sur votre a ronef afin d viter que le moteur refroidisse excessivement au cours de la descente et que la vapeur ou la glace ne bouche le tube de reniflard On peut souvent viter cette derni re situation en per ant un petit trou une certaine hauteur du tube de reniflard mais assurez vous de suivre les instructions du fabricant ou les conseils de votre m canicien qualifi Avant de tenter de d marrer actionnez de nombreuses fois l h lice en vue de r duire la friction de l huile et de rendre ainsi plus facile le d marrage As
44. aient des conditions de travail dangereuses et avait pris les mesures n cessaires pour ramener le risque des niveaux acceptables Analyse Rien n indique qu une d faillance ou que le mauvais fonctionnement d un circuit de l h licopt re avait contribu cet v nement Les donn es GPS enregistr es indiquent que l h licopt re tait en vol stationnaire ou presque pendant 54 secondes jusqu l interruption de l alimentation lectrique ou la perte du signal GPS Les donn es de l ECU indiquent une l g re r duction graduelle de puissance suivie d une r duction soudaine de r gime du rotor principal La baisse de r gime du rotor principal s est vraisemblablement produite parce que les pales du rotor principal ont heurt un obstacle pendant une manceuvre de l h licopt re proximit de la paroi rocheuse Tout dommage aux pales de rotor lesquelles sont la fois une surface portante et une surface de gouverne entrainera vraisemblablement une instabilit ou une perte totale de ma trise Cette augmentation soudaine du couple 150 est caract ristique d un impact de rotor violent La divergence subs quente entre le r gime du rotor principal diminu et celui de la turbine de puissance augment est r v latrice d un rel chement soudain du couple caus par la rupture de l arbre d entrainement entre le moteur et la transmission Pendant que l h licopt re se trouvait proximit d un relief escarp pour
45. ause de ces effets FAA Brochure AM 400 03 1 Spatial Disorientation Why You Shouldn t Fly By the Seat of Your Pants Nouvelles 3 2014 19 Une transition est r ussie seulement lorsqu un pilote peut voler l aide de ses instruments et ignorer ces illusions Le programme de formation de pilote priv de TC exige que l l ve suive 5 heures de formation aux instruments avant qu il soit admissible au test de vol Le pilote doit tre en mesure de d montrer un vol rectiligne en palier pendant 2 minutes sur un cap donn d effectuer un virage de 180 9 et de voler pendant 2 minutes en suivant le cap inverse De plus le pilote doit tre en mesure de sortir d une assiette en piqu et en cabr inhabituelle en se fiant uniquement aux instruments de vol de l a ronef Les dossiers disponibles montrent que le commandant de bord a suivi 5 3 hde formation au vol aux instruments dans le Cessna 172C Il a r ussi les man uvres susmentionn es devant un examinateur de test en vol durant un test en vol de pilote priv dans son Cessna 172C le 27 f vrier 2014 La trajectoire de vol de l avion laisse penser que le commandant de bord a mont en IMC jusqu 2 700 pi ASL avant d avoir de la difficult ma triser l avion Les renseignements disponibles ne permettent pas de d terminer si l avion tait en descente non command e ou si le pilote en avait la maitrise au moment de l crasement NDLR Merci encore une fois la R gion
46. aux causes et aux facteurs contributifs Pendant que l h licopt re se trouvait proximit d un relief escarp les pales du rotor principal ont percut le relief ce qui a caus une perte de maitrise et une collision avec le relief Faits tablis quant aux risques 1 S ilyaune divergence entre les proc dures d un exploitant et la pratique courante l quipage de conduite et les passagers peuvent tre davantage expos s des risques de blessures ou de perte de vie la suite d un accident 2 Sile Centre conjoint de coordination de sauvetage n est pas avis au moment opportun une fois qu on a d termin qu un a ronef est en retard ou qu il a t en cause dans un accident l quipage de conduite et les passagers de cet a ronef sont expos s des risques accrus de blessures ou de d c s en raison des retards des services de recherches et sauvetage potentiellement essentiels leur survie 3 Les dommages caus s la radiobalise de rep rage d urgence ou son antenne accroissent la probabilit qu un signal de d tresse ne soit pas d tect En cons quence les membres de l quipage de conduite et les passagers bless s vont courir un risque lev de mourir en raison du retard des services de recherches et sauvetage 4 Les proc dures comme les atterrissages en quilibre sur le bout des patins et les sorties en vol stationnaire exigent que les passagers d bouclent leur dispositif de retenue Les passagers
47. avec une personne son bord a d coll de Cornwall Ont en direction d Owen Sound Ont Un plan de vol VFR avait t d pos avant le d part et l heure d arriv e pr vue ETA Owen Sound tait 0040 UTC La derni re communication radio avec l a ronef a eu lieu environ 85 NM l est de Midland Ont alors que l a ronef voluait 6 500 pi au dessus du sol AGL une vitesse sol de 110 kt dans des conditions m t orologiques marginales dont des bourrasques En raison de l emplacement de la trajectoire de vol la couverture radar a t perdue peu pr s au m me moment o la derni re communication radio a eu lieu 0140 UTC environ une heure apr s l ETA le centre d information de vol FIC de London a communiqu avec le centre conjoint de coordination de sauvetage de Trenton JRCC Trenton et des recherches ont t lanc es le long de la trajectoire de vol estim e Le jour suivant des d bris d a ronef ont t retrouv s dans l eau environ 4 8 NM au nord de Wasaga Beach Ont le long de la trajectoire directe menant l a roport d Owen Sound L a ronef a t identifi en se basant sur les couleurs des d bris dans l eau Les conditions m t orologiques ont entrav les recherches Des restes humains ont t retrouv s le 30 avril 2014 dans la r gion de la baie Big Sand l le aux Chr tiens Ont la suite d une expertise judiciaire les restes humains ont t identifi s
48. balayer l accumulation de neige sur les lieux L quipage a man uvr pour viter un banc public qui se trouvait gauche de l appareil Un voile blanc s est alors form mais une fois la visibilit retrouv e l quipage a fait descendre l h licopt re qui a d vi vers l arri re et la droite par inadvertance L quipage a re u un avertissement indiquant que des arbres se trouvaient proximit quatre heures mais le rotor a tout de suite apr s heurt les arbres L quipage a maintenu le contr le de l h licopt re et s est loign pour aller se poser droit devant Le rotor tait d sax et l quipage a recu comme instruction de ne pas sortir avant que le moteur ne soit coup Aucune personne n a t bless e Les quatre pales du rotor de l h licopt re ont t endommag es Dossier n A13C0182 du BST Le 14 janvier 2014 un Cessna 337G tait sur le chemin du retour la suite d un lev a rien avec son bord un pilote et un passager L appareil tait en approche pour la piste 30 de l a roport r gional de Dryden CYHD Ont et a atterri alors que son train d atterrissage tait rentr Les personnes bord n ont pas t bless es mais l a ronef a subi des dommages consid rables Selon les renseignements obtenus le pilote tait tr s occup durant l approche finale et n a pas entendu l avertisseur sonore indiquant que le train d atterrissage tait rentr Dossier n A14C0011 du BST
49. bine quitte Mayo Yn pour effectuer un vol de jour de 94 milles terrestres selon les r gles de vol vue destination de la bande d atterrissage de Rackla Yn 15 h 07 heure avanc e du Pacifique environ 19 minutes apr s le d part de l a ronef de Mayo une alerte d une radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHz est capt e et les responsables de recherche et sauvetage envoient un h licopt re commercial de Ross River Yn 18h33 heure avanc e du Pacifique l pave de l a ronef est retrouv e sur le flanc d une colline 38 milles marins au nord est de Mayo L a ronef quip de roues et de skis s est d sint gr en vol et le pilote qui tait seul bord a subi des blessures mortelles Aucun incendie ne se d clare apr s l impact Le BST a autoris la publication du rapport le 6 mars 2013 Site principal de l pave o la majorit de la carlingue et de la cargaison fut retrouv e Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Il n a pas t possible de d terminer les raisons de la perte de maitrise de l a ronef qui s est d sint gr en raison de la vitesse lev e Faits tablis quant aux risques 1 L entr e d heures inexactes dans le carnet de route par les pilotes peut avoir une incidence n faste sur la surveillance du temps de service des pilotes et les calendriers de maintenance des a ronefs 2 Le d passement du temps de service par les pilotes comme les 60 heures
50. ces tc gc ca A R ponses au Programme d autoformation de 2014 1 d un a ronef d un v hicule ou d une personne 2 avec des fanions des c nes ou des feux de barre de flanc 3 15 n uds ou plus 4 Vl identification de l unit ATS le nom de l emplacement de la RCO tout en indiquant les lettres R C O dans un format non phon tique 5 suivre les proc dures normales relatives une panne de communication 7600 6 24 heures 0000Z 0600Z 1200Z 1800Z 7 selonle CFS 8 zones hachur es entour es d une ligne verte pointill e 9 ciel couvert 200 pi 10 1300Z 11 6 SM 12 9 900 13 degr s vrais 14 5 SM 700 pi AGL 15 le pilote 16 Il doit en informer l ATC car un simple accus de r ception de l autorisation sera interpr t par le contr leur comme une acceptation 17 A B et C Dou E 18 a Le commandant de bord d un a rodyne entra n par moteur doit c der le passage aux dirigeables aux planeurs et aux ballons b le commandant de bord d un dirigeable doit c der le passage aux planeurs et aux ballons c le commandant de bord d un planeur doit c der le passage aux ballons d le commandant de bord d un a ronef entra n par moteur doit c der le passage aux a ronefs qui visiblement transportent une charge l lingue ou remorquent un planeur ou d autres objets 19 2 000 pi AGL 20 en milliers de pieds impairs plus 500 pi ASL 21 3 1 mille 500 pi 22 recevoir
51. ciel d gag et la temp rature fraiche des mois d hiver offrent quelques unes des meilleures conditions de vol la p n trabilit de l air est bonne la visibilit remarquable et les performances de l a ronef semblent survolt es Planification avant vol La m t o est tr s importante elle nous oblige consid rer au moment de la planification du vol de nombreux aspects auxquels nous ne penserions pas habituellement Les pistes aux a roports de d part et d arriv e sont elles d neig es S il reste de la glace sur la piste les vents de travers actuels ou pr vus compromettront ils notre ma trise directionnelle Ce sont des facteurs que vous ne serez pas enclin envisager pendant les mois d t Les fronts m t orologiques qui s approchent r duiront ils le plafond et la visibilit en dessous des seuils praticables Il ne faut pas oublier que la neige mod r e entra nera habituellement une visibilit d un demi mille Au cours de vos v rifications avant vol assurez vous que les prises de pression statique sont d gag es que le chauffage Pitot fonctionne et que l clairage de l a ronef y compris la lampe de poche de secours est en tat de service tant donn que le vol pourrait tre effectu dans l obscurit en raison du nombre limit d heures de clart Tout l a ronef et pas seulement les ailes et les gouvernes devrait tre exempt de glace et de neige L accumulation de ne
52. de permettre aux inspecteurs de se concentrer sur les op rations risque lev En cons quence TC a mis le 27 novembre 2014 deux nouvelles circulaires d information CI qui supportent cette strat gie La CI N 600 002 intitul e Pratiques de s curit g n rales Mod les r duits d a ronef et syst mes des v hicules a riens sans pilote et la CI N 600 004 intitul e Document d orientation sur l exploitation de syst mes de v hicule a rien non habit vis s par une exemption Les deux CI devraient tre utilis s conjointement et sont lire pour tous les exploitants d UAV Elles sont le r sultat d une r vision exhaustive de la part de nos sp cialistes en UAV et en r glementation Ces documents d crivent entre autres la terminologie les consid rations en mati re de s curit l applicabilit ainsi que deux nouvelles exemptions quant l obtention d un COAS reli l exploitation d un syst me UAV La premi re exemption s applique quiconque op re un syst me UAV d une masse maximale au d collage qui n est pas sup rieure 2 kg 4 4 Ib la deuxi me exemption Nouvelles 3 2014 3 s applique quiconque op re un syst me UAV d une masse maximale au d collage sup rieure 2 kg 4 4 Ib mais d au plus 25 kg 55 Ib Il n y a aucun changement envers l exploitation d un mod le r duit d a ronef qui requiert l obtention d un COAS seulement si UAV a une masse maximum au d col
53. de pilote priv h licopt re au Canada a plus que doubl Ce nombre a continu d augmenter depuis et pourrait augmenter davantage si les 320 d tenteurs d un permis d l ve pilote valide obtiennent leur licence On compte 60 des titulaires de licence de pilote priv d h licopt re valide poss dant une qualification au vol de nuit au Qu bec ce qui explique peut tre pourquoi 5 des 6 accidents survenus de nuit se sont produits au Qu bec Le R44 a gagn en popularit au cours des derni res ann es comme en t moigne le nombre produit Pr s de 60 des R44 au pays sont en exploitation priv e De ce nombre 43 sont exploit s au Qu bec Quoique 35 des accidents d h licopt re en exploitation priv e survenus au Canada sur une p riode de 10 ans mettent en cause le R44 la plupart de ces accidents tait attribuable une perte de ma trise et non des ennuis m caniques Consid rant le nombre croissant de pilotes priv s h licopt re on peut raisonnablement s attendre ce que le nombre de d tenteurs de la qualification au vol de nuit augmentera galement Il est difficile de pr dire l impact de cette croissance sur le nombre ou le taux d accidents li s au vol de nuit en h licopt re tous types confondus Il est toutefois permis de croire que les exigences minimales en vue de l obtention de la qualification de vol de nuit pour un pilote d h licopt re priv ne suffisent pas bien for
54. de quelle fa on les quipages r agissent celles ci si les quipages respectent ou non les crit res et les proc dures d approche stabilis e et pourquoi les quipages poursuivent une approche non stabilis e jusqu l atterrissage moins de prendre d autres mesures pour r duire la fr quence des approches non stabilis es et la grande proportion de celles ci qui se poursuivent jusqu l atterrissage le risque d accidents l approche et l atterrissage persistera Par cons quent le Bureau recommande que Transports Canada exige que les exploitants r gis par la sous partie 705 du RAC surveillent les approches non stabilis es qui se poursuivent jusqu l atterrissage et en r duisent la fr quence BST A14 01 R ponse de Transports Canada TC Chaque exploitant a rien canadien qui est r gis par la sous partie 705 du R glement de l aviation canadien RAC est requis et ce depuis 2005 d avoir un syst me de gestion de la s curit SGS en place TC a d termin que ce danger peut tre att nu au moyen du SGS existant de l exploitant a rien Le 27 juin 2014 TC a mis l Alerte la s curit de l Aviation civile ASAC No 2014 03 afin de communiquer cette information aux exploitants qui op rent selon la sous partie 705 du RAC TC s est engag examiner l efficacit des recommandations contenues dans l ASAC dans le cadre de ses activit s d inspection TC va d terminer si le SGS d u
55. der son d part ou carr ment l annuler appliquer une nouvelle proc dure ce n est pas si facile La n gligence D un c t la rigueur dans la pr paration de son vol et son accomplissement de l autre un laisser aller qui est la cons quence de la routine elle m me favoris e par une certaine exp rience Les check lists sont effectu es avec quelques raccourcis on diminue ses marges de s curit plus ou moins consciemment Objectif destination Le pilote tient tout prix arriver destination Son jugement est alt r par des biais Avant son d part il voit l am lioration attendue sur la pr vision m t o mais n glige une lecture en d tail qui lui permettrait d analyser une situation pas si bonne que ca En vol il n envisage pas d autre solution que de poursuivre vers sa destination Pression R sistance au ext rieure changement destin Chronologie typique d un accident Le pilote est derri re l avion Avec un avion un peu rapide et ou un pilote peu entrain les t ches sont effectu es trop lentement le pilote n est pas s r de sa navigation il ma trise peu son avionique il cherche ses fr quences dans sa documentation Trop absorb il n a plus de disponibilit pour percevoir son environnement et ses volutions le point d entr e qui se rapproche la d gradation de la m t o Perte de la conscience de la situation Il arrive un moment o le pilote est compl tement d bord
56. des raisons ind termin es les pales du rotor principal ont percut le relief ce qui a caus une perte de ma trise et une collision avec le relief Le suivi des vols est un moyen de d fense contre les cons quences n fastes possibles lorsqu un a ronef est port manquant ou qu il est en retard Ce moyen de d fense a commenc faire d faut lorsque le plan de vol verbal n a pas pr cis d heure de retour Stewart En l absence d un plan de vol exploitation document d un moyen d enregistrer les modifications apport es ce plan de vol et de directives explicites relatives au moment o il faut consid rer qu un vol est en retard les hypoth ses mises par le personnel au sol quant l tat d un a ronef peuvent entrainer des retards dans le d clenchement du plan d intervention en cas d a ronef en retard Une radiobalise de rep rage d urgence ELT est un autre moyen de d fense qui peut aider r duire les retards dans le d clenchement d op rations de recherches et sauvetage Ce moyen de d fense a chou lorsque l antenne s est bris e et que le c ble de l antenne a t sectionn En cons quence le Centre canadien de contr le des missions n a pas d tect le signal de ELT Le personnel au sol de l exploitant croyait que le centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC aurait communiqu avec lui si l h licopt re en cause avait t impliqu dans un accident Des dommages caus s l ELT ou s
57. des transports du Canada BST Ces v nements ne satisfont pas aux crit res des classes 1 4 et se limitent la consignation des donn es qui serviront ventuellement des analyses de s curit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archiv es Les r sum s peuvent avoir t mis jour depuis la production de cette rubrique moins d avis contraire les photos proviennent du BST Pour toute information concernant ces v nements veuillez communiquer avec le BST Le 1 novembre 2013 un appareil de Havilland DHC6 Twin Otter a atterri sur la piste 09 de l a roport de Sanikiluaq CYSK Nt Le pilote a perdu la maitrise directionnelle pendant la course l atterrissage L a ronef qui s est immobilis environ 100 pi de la piste a subi des dommages consid rables Les deux pilotes qui se trouvaient bord n ont pas t bless s Au moment de l accident le vent soufflait de 010 une vitesse 25 kt avec des rafales allant jusqu 35 kt La limite pour le vent de travers tablie par le constructeur de l a ronef dans le manuel de vol tait de 26 kt Apr s l accident une mesure m t orologique sp ciale a t prise et a indiqu que les vents soufflaient de 350 25 kt avec des rafales de 37 kt L exploitant a men une enqu te sur l v nement et le suivi des politiques de la compagnie au moyen du syst me de gestion de la s curit SGS L enqu te a donn lieu la mise en uvre de n
58. e cette histoire ma vie Je la dois Bryan Webster et son quipe de sp cialistes en formation sur l vacuation ainsi qu la ceinture baudrier dans l avion Sans celle ci une blessure grave lors de l impact aurait pu m emp cher physiquement de m vader Sans la formation sur l vacuation je n aurais pas pu respecter la marche suivre et la panique se serait empar e de moi Et je ne parle m me pas de noyade Alex Foley Vancouver C B NDLR Merci Alex de votre t moignage d montrant l importance de la formation sur l vacuation subaquatique de la ceinture baudrier et du port du gilet de sauvetage en tout temps lors de vols au dessus de l eau On ne saurait jamais trop insister sur leur importance 4 Nouvelles 3 2014 Le coin de la COPA Les difficult s du vol en hiver par Ken Armstrong Le vol en hiver est moins bien compris et plus dangereux que le vol en t et ce pour de nombreuses raisons Le temps est g n ralement moins cl ment l a ronef doit faire l objet d une attention suppl mentaire avant d tre pr t d coller et le mauvais temps rend les pilotes g n ralement moins habiles et plus impatients Il faut donc prendre plus de pr cautions dans la planification avant vol et dans la facon de man uvrer les a ronefs N anmoins il ne faut pas n cessairement imiter les nombreux aviateurs qui s abstiennent de partir en vol lorsque la temp rature approche du point de cong lation Le
59. e du fabricant qui ajoutaient de nouvelles inspections r p titives aux servo tabs de profondeur La CN indiquait qu il pouvait se d velopper un jeu excessif dans les servo tabs de profondeur si ces inspections n taient pas effectu es Cette condition pourrait entrainer une perte de la tringle de commande de tab et un important battement de la gouverne de profondeur qui pourrait provoquer une perte de maitrise Exploitant la suite de cet accident l exploitant a tabli un syst me qui met en corr lation les temps de service de vol et les num ros de facture des billets des vols L information est consign e sur un nouveau formulaire de service de vol qui est livr quotidiennement au service de r gulation des vols de l entreprise et entr e dans les dossiers de temps de vol de temps de service et de p riode de repos de l entreprise chaque jour Mesures de s curit prendre La mise au point de syst mes d enregistrement des donn es de vol l gers offre la possibilit d largir les approches de suivi des donn es de vol aux plus petites exploitations Gr ce cette technologie et au suivi des donn es de vol ces exploitations seront en mesure de surveiller entre autres choses la conformit aux proc dures d utilisation normalis es la prise de d cisions des pilotes et le respect des limites op rationnelles L examen de cette information permettra aux exploitants de d celer les probl mes dans leurs exploitations e
60. ectation voir la rubrique Affectation des quipages Dans les 15 jours pr c dant l accident la longueur moyenne des journ es de service du pilote tait de 12 75 heures Les journ es de service les 28 et 29 juillet taient chacune de 12 75 heures avec 5 6 heures de vol chaque jour Le 30 juillet le pilote a t de service pendant 11 5 heures il a effectu 6 vols et totalis 3 8 heures de vol Les heures consign es de ces journ es de service comprennent la p riode de chaque jour entre le premier d collage et le dernier atterrissage et ne tiennent pas compte des t ches accomplir avant et apres le vol Le COM de l exploitant en conformit avec le paragraphe 700 16 1 du RAC limite la longueur des journ es de travail des pilotes 14 heures par p riode de 24 heures L exploitant fournit des formulaires sur lesquels la journ e de service au complet est consign e Le pilote n avait pas encore rempli le formulaire qui devait tre soumis chaque mois Tous les jours comportaient plusieurs p riodes de plus de 30 minutes entre les vols Une fois il y a eu une pause de 4 5 heures entre les vols Ces p riodes de repos de m me que les heures de d part taient compl tement al atoires Pendant la p riode d affectation en cours au moment de l accident le pilote avait accumul environ 100 heures de vol atteignant un maximum de 40 heures par p riode de sept jours Le pilote en cause restait aux camps de base pendant sa
61. eing 737 210C effectue un vol nolis entre Yellowknife T N O et Resolute Bay Nt 16 h 42 temps universel coordonn 11 h 42 heure avanc e du Centre pendant l approche de la piste 35T le vol percute une colline environ 1 NM l est de la piste L avion est d truit par la force de l impact et l incendie qui s ensuit Huit passagers et les quatre membres d quipage subissent des blessures mortelles Les trois autres passagers sont gri vement bless s et sont secourus par des membres du personnel des Forces canadiennes qui se trouvent Resolute Bay dans le cadre d un exercice militaire L accident survient en plein jour La radiobalise de rep rage d urgence de l avion ne transmet aucun signal Le BST a autoris la publication du rapport le 5 mars 2014 26 Nouvelles 3 2014 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs TN L amorce tardive et la gestion subs quente de la descente ont fait en sorte que l avion se trouvait 600 pieds au dessus de l alignement de descente lorsque le virage a t effectu en vue de l approche finale augmentant ainsi la charge de travail de l quipage et r duisant sa capacit d valuer 46 Impact initial et de r soudre les probl mes de navigation i gi T 74 42 57 3424 N pendant le reste de l approche 3 94 55 3 9888 W 2 Lorsque la r f rence de cap des syst mes de compas a t r gl e durant la descente initiale une erreur de 8 a
62. emander un certificat d op rations a riennes sp cialis es COAS Le COAS donne le d tail des conditions d exploitation et indique les param tres de s curit en fonction desquels il volera Un exploitant de mod le r duit d a ronef n est pas oblig de demander un COAS tant que son a ronef p se 35 kg 77 Ib ou moins D s que le poids d un mod le r duit d a ronef surpasse 35 kg 77 1b son exploitant est oblig de demander un COAS Toutefois un manque de compr hension et de clart existait quant savoir quel moment un COAS tait requis et le processus de demande d un COAS pour un UAV Cela en plus des r cents incidents mettant en cause des UAV qui volaient trop pr s d a roports et d autres a ronefs a sugg r que tous les exploitants des fins de loisirs et des fins Martin J Eley autres que les loisirs n cessitent une meilleure orientation afin d encourager l exploitation s curitaire des UAV r duire le risque pour le public la propri t et les autres utilisateurs de l espace a rien encourager la conformit r glementaire parmi les exploitants des fins autres que les loisirs Un groupe de travail a t mis sur pied au d but de l t 2014 afin de guider les activit s futures Afin d am liorer la sensibilisation et d encourager la conformit sans d lai TC a lanc une vari t d outils de communication labor s pour atteindre ces objectifs y compris un nouveau site Web d di aux
63. en d tail les mesures de protection la disposition des transporteurs a riens pour att nuer les risques li s aux approches non stabilis es et leurs cons quences Ces mesures de protection en grande partie administratives comprennent notamment e une politique de l entreprise l gard des approches stabilis es qui comprend une politique de remise des gaz sans gard la faute e des crit res d approche stabilis e et des proc dures d utilisation normalis es SOP mis en pratique dans les op rations incluant la phras ologie de l quipage e une gestion efficace des ressources en quipe CRM y compris l habilitation des premiers officiers prendre les commandes dans une situation non s curitaire e le recours des programmes de suivi des donn es de vol FDM pour surveiller la conformit des SOP aux crit res d approche stabilis e e le recours aux audits de s curit en service de ligne LOSA ou d autres moyens comme les contr les des comp tences et les v rifications en route pour valuer les pratiques de CRM et d terminer les adaptations aux SOP employ es par les quipages e des syst mes de signalement non punitif pour signaler les v nements ou les pratiques non s curitaires e l utilisation de syst mes d avertissement et d alarme d impact TAWS M me si l exploitant avait d j mis en place certaines de ces mesures de protection notamment une politique et des crit re
64. ent aux r glements en vigueur Il a t d termin que les passagers avaient chang de si ge en cours de vol Actuellement aucun r glement n interdit aux passagers de changer de si ge pendant le vol Toutefois compte tenu de l espace restreint dans la cabine ainsi que de la proximit du pilote et des commandes de vol il ne s agit pas l d une pratique s curitaire lorsqu on change de si ge on peut par inadvertance toucher aux commandes de vol ou au pilote ce qui risque de nuire la pilotabilit de l avion En outre des mouvements dans la cabine peuvent modifier la position du centre de gravit de l avion ce qui risque galement d accentuer les probl mes de ma trise Le changement de si ge n a pas t un facteur contributif cet v nement car tous les occupants taient assis et portaient leur ceinture de s curit et leur harnais de s curit L enqu te a permis de d terminer que l avion tait entr en vrille En cons quence la pr sente analyse portera principalement sur les raisons pour lesquelles l avion est entr en d crochage et dans une vrille et pour lesquelles il n a pas pu en sortir L avion n tait pas autoris ex cuter des vrilles lorsqu il tait exploit dans la cat gorie normale Cette restriction tait nonc e dans le manuel d utilisation l intention des pilotes et sur un placard se trouvant bord de l avion Selon les politiques du club de vol les vrilles taient
65. entend d une personne qui a convenu avec celle ayant d pos l itin raire de vol de veiller ce que solent avis s lorsque l a ronef est en retard RAC 3 6 2 La fermeture d un plan ou d un itin raire de vol avant un atterrissage est consid r e comme correspondant au d p t d un compte rendu d arriv e cela signifie donc RAC 3 12 2 Lorsque cela est possible les pilotes doivent signaler leur position au moins min avant de p n trer dans une zone MF ou ATF RAC 4 5 7 140230 CYUL ST JEAN CYJN UNMANNED AERIAL VEHICLE OPS RADIUS 1 1 NM CENTRE 451813N 732553W APRX 6 NM WNW AD SFC TO 600 FT MSL 1400 1900 DLY 1403261400 TIL 1403271900 Lisez le NOTAM ci dessus L activit UAV devrait commencer UTC le date MAP 5 6 1 Un altim tre de bord dont le calage altim trique courant est appliqu l chelle mobile ne devrait pas avoir une erreur sup rieure par rapport l altitude connue du terrain AIR 1 5 1 L effet d une onde de relief se fait souvent sentir jusqu NM sous le vent des montagnes AIR 1 5 6 Si le paysage en arri re plan ne fournit pas suffisamment de contraste vous pourrez voir ne pas voir un fil ou un c ble en vous approchant des lignes haute tension AIR 2 4 1 Le site Web de la m t orologie l aviation de NAV CANADA se trouve l adresse https flightplanning navcanada ca cgi bin CreePage pl Langue francais amp NoSessionzNS Inconnu amp Page forecast observation amp T
66. entration et augmentent leur charge de travail La fatigue peut s accumuler lorsqu un d ficit de sommeil est report des jours pr c dents de manque de sommeil Le pilote en cause avait soulev des pr occupations concernant la longueur de la p riode d affectation de quatre semaines et ce en raison de la nature exigeante du travail L enqu te a permis de d terminer qu il pouvait y avoir un conflit entre les plans personnels du pilote et les exigences op rationnelles de l employeur Ce conflit peut bien avoir t l agent catalyseur qui a pouss le pilote exprimer sa frustration au personnel de l exploitant et la lier des pr occupations l gard de la s curit a rienne Cependant rien n indique que le pilote souffrait des effets de la fatigue au moment de l v nement Dans les jours qui ont pr c d Nouvelles 3 2014 25 l v nement les heures de vol et journ es de service du pilote se trouvaient l int rieur des limites prescrites par la r glementation Le matin de l v nement le pilote tait de bonne humeur et semblait bien repos De plus le pilote n avait pas mentionn l exploitant ou au groupe de recherches comme il l avait fait lors d une p riode d affectation ant rieure qu il souffrait des effets de la fatigue L enqu te n a pas permis d tablir de lien entre les p riodes d affectation de quatre semaines et la fatigue du pilote dans le cas pr sent Fait tabli quant
67. es 14 et 15 juin un syst me frontal touchait le sud de la Saskatchewan et du Manitoba L a roport d Estevan CYEN qui se trouve 20 mi l est du lieu de l crasement est l endroit le plus pr s faisant l objet de pr visions et de bulletins m t orologiques pour l aviation Les conditions m t orologiques CYEN se sont d grad es rapidement apr s minuit le 14 juin la visibilit observ e tait de Vs mille dans du brouillard de 0 h 24 7 h Vers 7 h la visibilit a commen c s am liorer Vers 8 h les conditions m t orologiques observ es CYEN taient les suivantes vent soufflant 2 n uds du 310 vrais visibilit de 1 mi dans de la brume ciel couvert avec base des nuages 400 pi AGL temp rature ca ES 9 de 11 C point de ros e 11 C et calage altim trique de 29 61 pouces de mercure Un avis m t orologique aux navigants publi 3h58 le 15 juin indiquait que la visibilit la surface serait de 0 5 2 mi dans du brouillard l int rieur d une zone comprenant Hoffer Estevan et Lampman Une pr vision de zone graphique couvrant les provinces des Prairies publi e 5h31 pr voyait des nuages bas de la bruine et une faible visibilit dans d importantes zones dans le sud de la Saskatchewan Une pr vision d a rodrome pour CYEN publi e 5 h 38 indiquait que le brouillard et la faible visibilit continueraient jusqu environ 9 h Cette pr vision a par
68. es directions offrait peu de r f rences visuelles Nouvelles 3 2014 33 e Le relief ascendant r duisait la marge de franchissement des obstacles pendant la mont e initiale e Le secteur tant plus bois il offrait une moindre possibilit d effectuer un atterrissage forc advenant une panne moteur lors de la mont e initiale Le sc nario 3 est aussi peu probable circuler ras le sol et faire demi tour au dessus d une piste sans balisage alors que l environnement imm diat de l a rodrome tait sombre rendaient la man uvre plus difficile pour le pilote Le sc nario 4 tant le plus appropri pour les raisons suivantes c est l hypoth se qui a t retenue e La circulation au ras du sol n tait pas n cessaire e Un champ libre d obstacles d une longueur d environ 1 400 pieds se trouvait l extr mit de la piste e Le relief offrait une pente descendante ce qui augmentait la marge de franchissement d obstacles pendant la mont e initiale e Les villages de Bernierville et de Saint Ferdinand offraient des r f rences visuelles pour la mont e initiale e Le secteur pr sentait plus de champs o effectuer un atterrissage forc au besoin En d collant dans l axe de la piste 23 le pilote avait l option de virer gauche ou droite Puisque le circuit standard s effectue du c t gauche le pilote pour faire un virage droite aurait eu monter dans l axe de piste jusqu 1 000 p
69. eurs causes Cela peut se faire en effectuant une valuation proactive des dangers li s aux approches non stabilis es notamment des situations o elles sont le plus susceptible de se produire un examen de la base de donn es du SGS afin de v rifier leur fr quence un examen de la base de donn es du SGS afin de s assurer qu elles sont signal es et enfin le suivi aupr s du milieu des pilotes afin de v rifier si elles sont signal es et suivies au moyen du SGS afin de d terminer s il y a une diminution du nombre d incidents et une sensibilisation accrue aux dangers et aux risques qui en d coulent Les exploitants a riens qui indiquent ne pas avoir de probl mes avec les approches non stabilis es dans le cadre de leur activit s se verront demander de d montrer comment ils en sont venus cette conclusion TCCA encourage les exploitants a riens qui ont un programme tabli de suivi des 14 Nouvelles 3 2014 donn es de vol SDV d utiliser ce programme aux fins de collecte et d analyse de ces donn es TCAC va d terminer si le SGS d un exploitant a rien tient compte de tous les risques notamment des approches non stabilis es et le cas ch ant si ce risque est analys et r gl de mani re ad quate BUREAU RESPONSABLE Pour davantage de renseignements ce sujet communiquer avec le Centre de communications de l Aviation civile de Transports Canada par t l phone au 1 800 305 2059 ou par courriel servi
70. eut s tre trouv dans une zone appel e trou noir Le passage de la lumi re vive des villages vers une zone d obscurit a pu nuire sa vision nocturne Le Bureau de la s curit des transports BST n a pas t en mesure de d terminer le niveau d intensit de la luminosit l int rieur du poste de pilotage que procurait le panneau des instruments ou le GPS696 Cependant un r glage inappropri peut aussi nuire la vision nocturne Le pilote peut ainsi avoir de la difficult distinguer le peu de r f rences visuelles ext rieures n cessaires au maintien de l orientation spatiale De plus l acc l ration angulaire produite pendant le virage gauche a pu donner au pilote l impression d un virage en sens oppos une fois son virage termin Une telle impression peut durer de 10 20 secondes ce qui est suffisant pour perdre le contr le de l appareil particuli rement lorsque les r f rences visuelles ext rieures sont moindres Le pilote peut avoir tent de ma triser l h licopt re en se r f rant aux instruments de vol comme le pr voyait sa formation Cependant le pilote n avait pas d exp rience r elle de vol aux instruments et n avait pas t expos de mani re significative au vol de nuit en dehors des zones m tropolitaines Par cons quent le pilote a pu subir les effets de la d sorientation spatiale plus rapidement Sur une p riode de 20 ans le nombre de titulaires de licence
71. i aurait pu se d poser sur les roues et les freins Si votre a ronef comporte un train d atterrissage escamotable laissez le sorti afin d viter qu il ne s enneige Surveillez la possibilit de cong lation dans le refroidisseur d huile en suivant de pr s la temp rature et la pression d huile Si l huile devient trop froide dans le refroidisseur elle s paissira un point tel qu elle ne sera plus fluide Dans ces conditions la temp rature de l huile commencera augmenter rapidement et la pression baisser Pour r gler le probl me levez le nez de l a ronef pour att nuer l effet de refroidissement par l coulement de l air et atterrissez d s que possible si la temp rature et la pression ne retournent pas la normale Descente et atterrissage Effectuez les descentes puissance partielle afin de garder la temp rature du moteur dans les limites appropri es et d viter que les cylindres ne se fendent dans des temp ratures qui cr ent un refroidissement rapide Cela pourrait exiger des r visions co teuses Si la surface d atterrissage est enneig e effectuez un passage basse altitude une vitesse de manceuvre pour v rifier l paisseur de la neige et la pr sence de signes d utilisation de la piste Si vous voyez des traces assurez vous qu elles ont t produites par un a ronef semblable au v tre et non par des v hicules doubles chenilles ou quatre roues qui peuvent circuler dans une neige beauc
72. iative entreprise par l IHST est que le groupe de travail a fait ressortir un nombre de mesures qui auraient pu tre prises afin d viter ces accidents Le tableau suivant montre les mesures recommand es s appliquant aux 79 accidents inscrits la cat gorie de la perte de contr le li e la gestion du rendement Le Groupe a recommand des mesures particuli res et d taill es qui toffent les recommandations g n rales et de Nouvelles 3 2014 11 haut niveau pr sent es dans le tableau En ce qui a trait aux 97 des accidents dus une perte de contr le li e la gestion du rendement pour lesquels on recommande de la formation de l instruction voici certaines des recommandations particuli res formul es par le Groupe e formation sur la gestion de la puissance de l nergie en vol e formation en simulateur man uvres avanc es e formation avanc e sur les performances et les limites de l a ronef e formation et cours de recyclage l intention des chefs instructeurs de vol sur le pilotage avanc les indications et les proc dures e accent mis sur la formation pour maintenir la sensibilisation aux indications critiques pour effectuer un vol en toute s curit L IHST m ne une initiative visant viter que les pilotes d h licopt re s acharnent ex cuter des man uvres qui ne fonctionnent pas Si nous tirons les le ons des conclusions d analyses d accident et que nous les appliquons no
73. ieds au dessus du sol AGL avant de virer droite vers sa destination Il aurait t imprudent de tourner droite en dessous de 1 000 pieds AGL compte tenu du relief ascendant dans cette direction De plus l appareil s est cras l est du seuil de la piste 23 ce qui n est pas dans la trajectoire d un virage droite apr s le d collage Par contre un virage gauche apr s le d collage respectait les normes du circuit et le virage pouvait se faire 500 pieds AGL De plus le site de l crasement et la trajectoire de l crasement coincident avec un virage gauche apr s le d collage vers un cap pour intercepter la route Lors de son arriv e Saint Ferdinand l appareil est disparu de l cran radar environ 500 pieds AGL Puisqu au d part aucune cible n a t capt e par les radars il est fort probable que l appareil n ait pas atteint 500 pieds AGL apr s le d collage Hormis lillumination du voyant CLUTCH comme l indiquait le filament tir l examen de l appareil du moteur et de ses accessoires n a r v l aucun indice d une anomalie en vol qui aurait n cessit un atterrissage d urgence Bien qu il soit possible que le voyant CLUTCH se soit allum n e ng Googl Vue a rienne de la r gion de Saint Ferdinand en vol l examen de l pave et du syst me d embrayage n a pas permis d tablir que le voyant ait t allum pendant plus de 7 8 secondes Le disjoncteur CLUTC
74. ige peut avoir une incidence grave sur le centre de gravit et la pilotabilit de l a ronef Il est prudent de couvrir les pare brise de b ches permettant de faire couler l eau si votre a ronef est entrepos l ext rieur puisque vous ne devriez pas utiliser ni de grattoir ni de d givreur chimique abrasif Assurez vous que les endroits dissimul s pr s des freins et des commandes sont exempts de glace qui pourrait entraver leur fonctionnement Il est prudent de disposer de c bles d appoint en cas d urgence puisqu il est tr s difficile de faire d marrer manuellement un moteur lorsque l huile est froide et visqueuse comme la colle Si votre batterie tombe plat apportez la dans un lieu d entreposage chaud pour la charger puisqu elle pourrait geler CANADIAN OWNERS AND PILOTS ASSOCIATION et se fendre si elle tait laiss e dans des temp ratures inf rieures z ro lorsqu elle est d charg e Utilisez une huile multigrade par exemple la 20W50 pour vous assurer de la lubrification du moteur toutes les temp ratures Cette huile sera suffisamment fluide pour permettre un moteur froid de d marrer et suffisamment paisse pour assurer une bonne lubrification aux temp ratures de fonctionnement Pr chauffez le moteur si vous pr voyez des temp ratures sous le point de cong lation avant votre vol Une ampoule lectrique ou une chaufferette automobile install e sous le carter huile est habituellement
75. ion r v le qu il a t maintenu conform ment aux normes de navigabilit applicables Le 7 mai 2014 le commandant de bord a pilot l avion d Estevan l a rodrome de Hoffer et l appareil n a pas vol jusqu au jour de l accident Masse et centrage Aucun calcul de la masse et du centrage n a t trouv pour le vol de l accident La masse vide de l avion tait de 1405 Ib La masse du pilote du passager et des articles bord a t estim 475 Ib La masse estim e du carburant au d part du vol de l accident tait de 200 Ib On calcule que la masse au d collage tait d environ 2 100 lb ce qui est inf rieur la masse maximale homologu e au d collage de 2 250 Ib Il a t calcul que le centre de gravit se trouvait l int rieur des limites du vol Lieu de l crasement et pave L avion s est cras dans un champ plat et mar cageux adjacent une route de section Il n y avait aucun obstacle observable dans la zone Le sol tait humide et mou et de l eau de surface tait pr sente dans le champ Des parties de l pave se sont immobilis es dans 3 pi d eau dans un foss de drainage adjacent et parall le la route de section Les marques laiss es dans le sol au point de l impact initial montrent que c est d abord le bout de l aile gauche qui a touch le sol puis le bord d attaque de l aile gauche et enfin l avant de l avion Le sillon laiss par l pave s tendait sur 270 pi partir d
76. ion spatiale cocktail mortel pour un nouveau pilote NDLR Les enqu teurs du Bureau de la s curit des transports du Canada BST ont t d p ch s sur le lieu d un accident fatal impliquant un Cessna 172C proximit de Torquay Saskatchewan le 15 juin 2014 dossier n A14C0049 du BST la suite d un examen des l ments recueillis sur place et des renseignements obtenus gr ce aux travaux de suivi subs quents il a t d termin qu une enqu te de cat gorie 3 ne permettrait probablement pas d arriver de nouveaux renseignements qui pourraient mener une r duction des risques aux personnes aux biens ou l environnement Toutefois tant donn que des le ons peuvent tre tir es de cet accident le BST a fourni les renseignements suivants pour les lecteurs de SA N et pour favoriser la pr vention des accidents R sum Le 15 juin 2014 un Cessna 172C d immatriculation priv e avec un pilote et un passager bord effectue un vol avec un autre a ronef d Oungre Sask Lampman Sask pour un v nement Le second a ronef perd le contact radio avec le Cessna 172C dont l pave est trouv e le long d un chemin municipal proximit de Torquay Sask Les deux occupants du 172C n ont pas surv cu et l a ronef a t d truit par la force de l impact Aucun incendie ne s est d clar Pilote et passager Le commandant de bord occupait le si ge pilote avant gauche Il tait titulaire d un cer
77. ipales mesures recommand es pour la perte de contr le gestion du rendement Nota Les pourcentages n atteignent pas au total 100 tant donn que chaque accident peut correspondre plusieurs recommandations d intervention 0 20 40 Pourcentage d accidents dus une perte de contr le gestion du rendement 79 au total 60 80 100 120 illustre la fr quence des pertes de contr le par rapport aux autres cat gories Veuillez noter que le total n atteint pas 100 tant donn que la m thode utilis e par le Groupe permet d inscrire un accident dans plusieurs cat gories Un m me accident peut avoir t inscrit simultan ment dans les cat gories de perte de contr le d autorotation et de man uvres abruptes si ces trois cat gories s appliquent Il existe des sous cat gories plus d taill es de la cat gorie de perte de contr le Toutefois celle de la gestion du rendement a t retenue plus de deux fois plus souvent que toute autre 79 des 217 accidents dus la perte de contr le Selon les enqu tes men es par le National Transportation Safety Board NTSB pour chacun de ces cas bon nombre des probl mes de gestion du rendement dans le cadre de ces accidents correspondaient l un des trois sc narios suivants e r gime insuffisant du rotor principal durant l exercice d autorotation e vent arri re durant le vol stationnaire le d collage ou l atterrissage e op ration
78. is conform ment l alin a 401 05 2 a du RAC Il doit tre conserv par le pilote Tous les pilotes doivent r pondre aux questions 1 33 De plus les pilotes d avions et d avions ultra l gers doivent r pondre aux questions 34 35 et 36 les pilotes d h licopt res doivent r pondre aux questions 36 37 et 38 les pilotes de planeurs doivent r pondre aux questions 39 et 40 les pilotes d autogires doivent r pondre la question 41 et les pilotes de ballons doivent r pondre la question 42 Remarque Les r f rences se trouvent la fin de chaque question Bon nombre de r ponses se trouvent dans le Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC Ce manuel peut faire l objet de modifications ayant une incidence sur les r ponses ou les r f rences ou sur les deux L AIM de TC est disponible en ligne au www tc gc ca fra aviationcivile publications tp14371 menu 3092 htm 1 Une incursion sur piste est toute situation qui se produit un a rodrome et qui se traduit par la pr sence inopportune dans l aire prot g e d une surface destin e aux atterrissages ou aux d collages des a ronefs GEN 5 1 2 De quelle mani re les seuils temporairement d cal s sont ils balis s AGA 5 4 1 NOTE 3 un a roport certifi de Transports Canada un indicateur de direction du vent sec manche air qui flotte l horizontale indique une vitesse de vent de AGA 5 9 4 Lorsqu ils tablissent le c
79. it au moment de l impact mais le pilote qui portait un casque et une ceinture baudrier quatre points s en est tir avec de l g res blessures seulement Dossier n A1300223 du BST Le 6 d cembre 2013 un Beechcraft C23 effectuait un vol selon les r gles de vol vue depuis l a roport de Rivi re du Loup CYRI Qc destination de l a roport de Rimouski CYXK Qc avec le pilote et un passager bord Alors que l appareil tait en vol de croisi re le moteur Avco Lycoming O 360 A4K s est mis vibrer et perdre de la puissance Le pilote a effectu un atterrissage d urgence sur la route 132 en direction ouest Apr s l atterrissage l appareil a quitt la route afin d viter un v hicule et s est immobilis dans un foss Il n y a eu aucun bless et l appareil a subi des dommages importants Il n y a eu aucun feu apr s l impact Le moteur fera l objet d un examen afin de d terminer la cause du probl me Dossier n A13Q0205 du BST Le 14d cembre 2013 un Cessna421B avec deux personnes son bord et en vol IFR depuis Abbotsford C B vers Tofino C B a disparu de l cran radar de l ATC alors qu il tait proximit de Tofino Des recherches ont t lanc es et les d bris de l a ronef ont t retrouv s le lendemain matin sur l ile Vargas environ 11 NM au nord ouest de l a roport de Tofino On a pr sum que les deux personnes bord ont t mortellement bless es car l a
80. it raison Le tour ne fonctionnait jamais Chaque fois Bullwinkle sortait de son chapeau un lion un ours ou autre chose tout sauf un lapin Toutefois cet chec ne l a jamais emp ch de r essayer le m me tour encore et encore Quel est le rapport entre Rocky et Bullwinkle et les h licopt res me direz vous Eh bien l chec r p t du tour de magie de Bullwinkle refl te les donn es concernant les accidents d h licopt re d coulant d une perte de contr le li e la gestion du rendement L International Helicopter Safety Team IHST d finit ces accidents comme des v nements d clench s soit par une puissance moteur insuffisante soit par un r gime insuffisant du rotor principal lesquels n taient PAS attribuables une d faillance m canique Pour chaque accident la situation s est d t rior e lorsque les exigences li es au rendement ont exc d les capacit s de l h licopt re le pilote se retrouvant dans une situation o il tait dans l incapacit de contr ler l a ronef A partir de ce moment l seul un tour de magie aurait permis d viter IH l accident Tous les accidents de ce genre se sont d roul s de facon semblable comme le tour de Safety Team wwwihst org Bullwinkle Malheureusement tout comme son tour de magie a n a jamais fonctionn Les donn es relatives ces accidents ont t analys es par le Groupe mixte d analyse de la s curit des h licop
81. l des adaptations aux proc dures d utilisation normalis es ont men une mauvaise communication entre les membres de l quipage un accroissement de la charge de travail jusqu la saturation des t ches et une d gradation de la conscience commune de la situation Les activit s de supervision de l exploitant n ont pas permis de d tecter les adaptations aux proc dures d utilisation normalis es employ es par les quipages de B737 Yellowknife Faits tablis quant aux risques Si les proc dures d utilisation normalis es ne comprennent pas de directive particuli re indiquant o et comment doit se faire la transition de la navigation en route la navigation en approche finale les pilotes adopteront des pratiques non standard qui pourraient constituer un danger pour la s curit de l approche Les adaptations aux proc dures d utilisation normalis es peuvent nuire la conscience commune de la situation et l efficacit de la gestion des ressources en quipe Sans politiques et proc dures autorisant clairement une intervention de plus en plus assertive jusqu la prise des commandes de l avion certains premiers officiers peuvent tre r ticents le faire Si des situations dangereuses ne sont pas signal es il est peu probable qu elles soient relev es ou qu elles fassent l objet d une enqu te par le syst me de gestion de la s curit d une entreprise par cons quent il se peut que des mesures
82. l peu de temps apr s le d collage en raison d une d sorientation spatiale Nouvelles 3 2014 35 Faits tablis quant aux risques 1 Le d collage de nuit d un a rodrome non clair augmente le risque de collision avec des obstacles ou avec le sol 2 Les pilotes n ayant pas t expos s de mani re significative au vol de nuit en dehors des zones m tropolitaines sont plus haut risque de d sorientation spatiale 3 Lorsque l information au Registre canadien des balises n est pas mise jour apr s un changement de propri taire ou d immatriculation des recherches suppl mentaires sont n cessaires pour trouver les nouvelles coordonn es du propri taire ce qui pourrait retarder le d ploiement des services de recherches et sauvetage 4 Ilest possible que les exigences minimales en vue de l obtention de la qualification de vol de nuit pour un pilote d h licopt re priv ne suffisent pas bien informer les pilotes d h licopt re priv au sujet des risques inh rents au vol de nuit et leur d montrer correctement ces risques notamment les illusions optiques pouvant mener une d sorientation spatiale Rapport final n A12A0085 du BST Panne moteur et atterrissage brutal Le 12 ao t 2012 un h licopt re Bell 407 transportait une tour de forage par lingage environ 4 NM au sud ouest de Wabush T N L En approchant de la structure de la base de forage l h licopt re a subi une perte de puissa
83. la sortie d une telle zone le cas ch ant Il est donc probable que le pilote se soit retrouv dans des conditions de voile blanc et qu il ait t incapable d valuer au moyen de rep res visuels son altitude au dessus du sol En l absence d un horizon visible le pilote a probablement t victime de la d sorientation spatiale en particulier s il a amorc un virage pour viter les conditions m t orologiques qui se d t rioraient Le manque d exp rience et de formation aux instruments du pilote l a sans doute rendu plus susceptible aux effets du voile blanc et de la d sorientation spatiale Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les conditions m t orologiques dans le secteur taient propices au voile blanc 2 Le pilote s est probablement retrouv dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC par inadvertance a perdu la conscience de la situation puis a perdu la ma trise de son avion avant de percuter le relief Fait tabli quant aux risques 1 Les pilotes d a ronefs munis d ELT de 121 5 MHz qui exigent des proc dures de localisation plus longues que celles des metteurs de 406 MHz s exposent des risques accrus de retard dans la mise en ceuvre des proc dures de recherche et de sauvetage 40 Nouvelles 3 2014 Accidents en bref Remarque Les r sum s d accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la s curit
84. la suite t r vis e puisque les conditions m t orologiques se sont am lior es durant la matin e Google earth Des nuages bas et du brouillard taient pr sents Hoffer durant le soir du 14 juin mais les conditions m t orologiques locales se sont am lior es durant la nuit et le matin du 15 juin le ciel tait clair et la visibilit bonne Le commandant de bord avait surveill les conditions m t orologiques sur le site Web de la m t orologie pour l aviation de NAV CANADA la nuit du 14 juin mais il n est pas possible de savoir s il a v rifi le site Web avant le vol le matin du 15 juin Il n a pas demand d expos pr vol sur les conditions m t orologiques NAV CANADA par t l phone D sorientation du pilote Un pilote effectuant un vol en VMC utilise des rep res visuels externes pour conserver la ma trise de leur a ronef et demeurer orient Lorsqu un pilote rencontre des conditions IMC il doit tre en mesure de se fier ses instruments pour piloter l a ronef Pour pouvoir voler aux instruments il faut suivre une formation de vol aux instruments Un pilote qui effectue la transition de VMC IMC peut tre d sorient en raison de la perte de rep res visuels et d illusions vestibulaires Les effets de ces illusions peuvent donner l impression au pilote qu il vole en ligne droite en palier alors que ce n est pas le cas De nombreux accidents de perte de la maitrise se sont produits c
85. lafond illimit ou tr s haut avec beaucoup de lumi res au sol ou c lestes pour offrir des r f rences visuelles Bien que le soir de l accident le plafond tait lev il y avait peu de lumi res au sol et il n y avait aucune luminosit c leste Par cons quent le risque associ la d sorientation spatiale tait accru Le fait d tre conscient des risques d illusions optiques pouvant entra ner une d sorientation spatiale de m me que de bonnes v rifications des instruments peuvent pr venir ces probl mes La conscience du risque de d sorientation spatiale joue un r le cl dans la pr vention d accidents li s la d sorientation spatiale et la plupart des mesures existantes pour r duire les risques associ s la d sorientation spatiale portent sur la pr paration pr alable au vol Le fait de subir les effets de la d sorientation spatiale n aboutit pas n cessairement la perte de maitrise de l appareil Cela dit le pilote du R44 a vraisemblablement perdu la ma trise de l appareil peu de temps apr s le d collage en raison d une d sorientation spatiale la suite du d collage dans l axe de la piste 23 le pilote aurait dispos des r f rences visuelles que constituent les villages de Bernierville et de Saint Ferdinand Cependant dans l hypoth se qu un virage gauche a t effectu apr s le d collage le pilote s est retrouv avec des r f rences visuelles grandement r duites et p
86. lage sup rieure 35 kg 77 Ib Nous invitons tous les exploitants d UAV pr sents et futurs se familiariser avec les deux nouvelles CI ainsi qu avec le site Web www tc gc ca securitedabord Nous avons h te de continuer accro tre la sensibilisation et d am liorer nos processus r glementaires deux activit s qui contribuent l am lioration de la sensibilisation et de la compr hension chez les exploitants de UAV dans l ensemble du Canada dans le but d avoir un espace a rien s curitaire pour tous les aviateurs et les Canadiens Le directeur g n ral Transports Canada Aviation civile Martin J Eley la lettre Une formation qui sauve la vie Je me trouvais dans une dr le de position j tais suspendu l envers dans un hydravion C180 renvers de l eau par dessus la t te me demandant bien quoi faire ensuite Premier point de la liste il me fallait trouver une voie de sortie possible J ai gliss ma main le long de la porte jusqu sentir la poign e J allais s rement pouvoir m en sortir J ai pu actionner le levier de la porte mais celle ci n a pas voulu s ouvrir Je ne savais pas si elle tait d form e et donc coinc e ou si c tait la pression de l eau le coupable Dans un cas comme dans l autre ce n tait pas une bonne nouvelle et j ai d temporairement refouler ma profonde anxi t afin de me concentrer sur le plan B Sachant que le loquet du hublot n tait pas bien loin j ai gliss
87. le blanc Le paragraphe 2 12 7 de la section AIR du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC stipule Le voile blanc est d fini au Glossaire de m t orologie publi par l American Meteorological Society comme Traduction Un ph nom ne optique atmosph rique des r gions polaires qui fait que l observateur semble envelopp dans une lueur blanch tre uniforme On ne peut discerner l horizon ni les ombres ni les nuages on perd le sens de la profondeur et de l orientation et on ne peut voir que les objets tr s sombres situ s tout pr s Le voile blanc se produit si la couche de neige au sol est intacte et le ciel au dessus est uniform ment couvert lorsque gr ce l effet de clart de la neige la lumi re venant du ciel est peu pr s gale celle qui vient de la surface de la neige La pr sence d un chasse neige peut accentuer ce ph nom ne Des conditions de voile blanc peuvent donner lieu un horizon mal d fini qui nuit la capacit du pilote de d terminer et de stabiliser l attitude de l a ronef ou qui r duit la capacit du pilote de d tecter les changements d altitude de vitesse indiqu e et de position Lorsque les rep res visuels sont suffisamment estomp s le pilote peut perdre la maitrise de l a ronef ou entrer en collision avec le relief ou un plan d eau Des secouristes et enqu teurs du BST au site de l accident pr s de Waskada Man Cette photo du site de
88. les flottes Les SOP pour tous les types d a ronef ont t r crites dans un format commun Gestion des ressources en quipe La formation en gestion des ressources en quipe a t examin e et son contenu a t modernis La dur e du cours initial a t augment e une journ e compl te Syst me de signalement On a effectu un examen du syst me et des exigences de signalement Dans le cadre de l examen il a t d termin que certaines politiques en vigueur pourraient avoir contribu dans certains cas la lassitude en mati re de signalement Plusieurs politiques en place exigeaient le signalement r gulier d l ments qui faisaient partie de l exploitation normale comme un d routement normal en raison des conditions m t orologiques Compte tenu de la nature complexe de l environnement d exploitation d autres l ments peuvent ne pas avoir t signal s en raison de la charge de travail et de la complexit de la politique et du formulaire utilis Le rapport de s curit a rienne a t modifi de fa on supprimer les exigences de signalement d l ments d exploitation normale Il a galement t simplifi afin de fournir davantage d occasions de d crire des v nements n cessitant une attention particuli re L avis aux quipages les informant des changements apport s au formulaire de signalement de s curit a rienne et aux politiques soulignait aussi l importance du signalement con
89. lez communiquer avec Le Bureau de commandes Transports Canada Sans frais Am rique du Nord 1 888 830 4911 Num ro local 613 991 4071 Courriel MPS1 tc gc ca T l c 613 991 2081 Aviation Safety Letter is the English version of this publication Sa Majest la Reine du chef du Canada repr sent e par le ministre des Transports 2014 ISSN 0709 812X pourrait s av rer n cessaire de solliciter auparavant la TP 185F permission des d tenteurs des droits d auteur Pour plus de renseignements sur le droit de propri t des droits d auteur et Table des mati res Section page ditorial Collaboration sp ciale nains rnt e onse etie nk tese tiene vod etie nbn rete sb ie cbe aA 3 PENNE NEN Temm 4 Le coin de la COPA Les difficult s du vol en hiver ss 5 Des situations g n ratrices d erreurs uei dece d Er gag Naga EN ag iei aa ll nantes a det de eleg AEE de 8 Un cureuil un orignal et des accidents d h licopt re dus une perte de contr le 10 Rupture d un boulon de la biellette de commande de pas du rotor de queue d un h licopt re Bell 204 12 ASAC 2014 03 Utilisation des SGS pour examiner les dangers et les risques associ s aux approches non stabilis es 14 R ponses au Programme d autoformation de 2014 eene nennen 15 Affiche Aucun cart de conduite envers les membres d quipage n est tol r sssssssssssseeee 16 Entr e accidentelle en IM
90. ller et renforcer les comp tences efficaces en CRM dans les op rations de vol quotidiennes La CRM efficace est une mesure de protection contre les risques pr sents dans toutes les phases de vol y compris les approches non stabilis es La troisi me mesure porte sur la surveillance de la conformit aux SOP par l interm diaire de programmes comme le suivi des donn es de vol FDM et les audits de s curit en service de ligne LOSA Au Canada TC exige que les grands transporteurs commerciaux aient un SGS des enregistreurs de conversations de poste de pilotage CVR et des enregistreurs de donn es de vol FDR Cependant ces transporteurs ne sont pas oblig s d avoir un programme de FDM Malgr cela de nombreux exploitants t l chargent r guli rement leurs donn es de vol pour effectuer le FDM des activit s normales Les transporteurs a riens qui ont des programmes de suivi des donn es de vol ont eu recours ces donn es pour d celer des probl mes comme les approches non stabilis es et les approches pr cipit es le d passement des vitesses maximales volets sortis les angles d inclinaison excessifs apr s le d collage les v nements d chauffement excessif du moteur le d passement des seuils de vitesse recommand s les avertissements des GPWS et du TAWS l amorce d un d crochage les cadences de rotation excessives les sorties de trajectoire de descente et l acc l ration verticale Le FDM a t mis en u
91. lote de prendre un peu plus de repos ne posait pas de probl me au groupe de recherches Le pilote en cause n a pas demand de reporter les travaux ni n a indiqu qu il devait tre relev de ses fonctions pour la p riode d affectation actuelle en raison de fatigue Le pilote est arriv Stewart le jour pr c dant celui de l accident soit son 19 jour de service Le pilote tait un nouveau venu au projet du glacier Nelson Le pilote sortant a donn un expos de changement d quipage cet expos comportait des renseignements sur l emplacement une description des sites o les travaux sont effectu s et un 24 Nouvelles 3 2014 examen cartographique des trajectoires par mauvais temps Le pilote en cause a refus une offre d effectuer un vol de familiarisation la fin de la journ e le pilote en cause a ramass 4 passagers d autres sites en plus de l quipe de recherches de 2 personnes au site du glacier Nelson et les a ramen s Stewart Le vol en question tait le deuxi me vol du pilote ce site Exploitant Dans sa politique en mati re de s curit l exploitant consid re que la s curit est une valeur fondamentale et stipule que ses employ s ont non seulement le droit mais aussi la responsabilit de refuser de travailler lorsqu il existe des situations dangereuses ou un risque de danger imminent L enqu te a permis de d terminer que l exploitant avait d j appuy les employ s qui signal
92. ma main pour l attraper et apr s une rapide rotation et une pouss e j ai t submerg par un d luge d eau de mer qui s engouffrait dans le poste de pilotage Je me suis dit alors que j avais eu suffisamment d motions fortes j ai tir sur l attache de la ceinture de s curit d une main tout en serrant fermement le hublot de l autre de mani re ne pas me perdre en sortant Mon corps tait sorti moiti du hublot mais compl tement immerg dans l eau je ne voyais presque rien et je continuais garder mon souffle quand j ai d relever un dernier d fi Mon casque d coute tait encore branch et bien qu il me gard t les oreilles au chaud ses fils me retenaient l int rieur Apr s une derni re pouss e d adr naline j ai vite retir le casque une pouss e des pieds sur le si ge et j tais sorti Je me suis soudainement retrouv en train de barboter au dessus de l eau entre les flotteurs renvers s Je me suis assis confortablement sur les barres d cartement des flotteurs il ne me restait plus qu attendre qu un plaisancier se trouvant dans les parages vienne ma rescousse M me si je portais un gilet de sauvetage je me suis rendu compte que je ne l avais N attendez pas que ceci vous arrive avant de suivre un entra nement en vacuation subaquatique m me pas gonfl En fait le v tement de flottaison individuel VFI ne m a pas nui car j ai pu passer par le hublot Morale d
93. mants et 480 secondes la moyenne est d environ 3 minutes Tous ont perdu le contr le de leur appareil Perte de Passage contr le 8 Nouvelles 3 2014 La sortie du domaine de vol Le pilote est confront une situation qu il n arrive plus ma triser techniquement L issue peut tre une sortie du domaine de vol avec un d crochage une rupture en vol etc Les machines sont plus ou moins pointues certaines pardonneront moins facilement les carts que d autres Souvent le m me sc nario Certains l auront peut tre remarqu pratiquement toutes ces composantes peuvent s organiser chronologiquement et s enchainer entre elles Et effectivement de nombreux accidents en sont la parfaite synth se J ai programm mon vol avec mes amis depuis un moment et malgr la m t orologie d favorable j attends le dernier moment pour me d cider Mes passagers sont l La m t o n est pas terrible mais a pourrait passer En vol je rencontre le mauvais temps je descends m me avec le GPS je ne sais plus trop o je suis Je vois le ciel qui s claircit au loin Je continue ce serait trop b te L impact du stress sur la performance mentale du pilote c est dire ses capacit s d analyse de discernement de prise de d cision se retrouve chez la plupart des pilotes dans pratiquement tous les maillons du processus Cet effet du stress ne fera qu empirer Jean Marie un pilote priv tr s exp riment
94. mer les pilotes d h licopt res priv s sur les risques inh rents au vol de nuit les informer ce sujet et leur d montrer correctement ces risques notamment les illusions pouvant mener la d sorientation spatiale Les exigences actuelles concernant la qualification au vol de nuit sont les m mes pour les pilotes d h licopt res priv s que pour les pilotes d a ronefs voilure fixe priv s m me si les environnements dans lesquels ils peuvent voler de nuit peuvent diff rer grandement Selon les avis de s curit SN 18 et SN 26 de la Robinson Helicopter Company les h licopt res ont une stabilit inh rente inf rieure celle des avions et un taux de roulis beaucoup plus rapide La perte des rep res visuels ext rieurs ne serait ce que l espace d un instant peut causer la d sorientation spatiale du pilote une mauvaise sollicitation des commandes et une perte de maitrise de l appareil Les circonstances entourant cet accident mettent en vidence le risque li la d sorientation spatiale au cours des op rations selon les r gles de vol vue VFR de nuit et renforcent l importance de la mise en garde de s curit incluse dans les avis de s curit SN 18 et SN 26 mises par le constructeur Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs l Le pilote a entrepris un vol de nuit avec peu de r f rences visuelles ext rieures 2 Le pilote a probablement perdu la ma trise de l apparei
95. n exploitant a rien tient compte de tous les risques notamment des approches non stabilis es et le cas ch ant si ce risque est analys et r gl de mani re ad quate De plus les exploitants a riens qui indiquent ne pas avoir de probl mes avec les approches non stabilis es dans le cadre de leur activit s se verront demander de d montrer comment ils en sont venus cette conclusion 32 Nouvelles 3 2014 Enfin puisque les dangers et les risques associ s aux approches non stabilis es ne sont pas limit s aux exploitants r gis par la sous partie 705 l ASAC sert aussi soulever la question aupr s des exploitants r gis par les sous parties 703 et 704 du RAC afin de les encourager y donner suite sur une base volontaire Rapport final n A1100168 du BST Collision avec le sol la suite d un d collage de nuit Le 27 ao t 2011 vers 21h heure avanc e de l Est un h licopt re priv Robinson R44 Raven II d colle de l a rodrome de Saint Ferdinand CSHS Qc avec son bord le pilote et trois passagers pour un vol de nuit selon les r gles de vol vue destination de Saint Nicolas Qc 21 h 09 le syst me SARSAT syst me d aide aux recherches et sauvetage par satellites capte un signal de d tresse mis par la radiobalise de rep rage d urgence L appareil est localis environ 2 heures 35 minutes plus tard dans un bois environ 3 940 pieds de son point de d collage L h licopt re est d tr
96. n initiale en CRM dans le cadre de la formation sur type des pilotes nouvellement engag s Des enqu teurs du BST ont assist un cours de formation initiale en CRM de Nouvelles 3 2014 29 l exploitant le 3 avril 2012 il s agissait du premier cours de formation initiale en CRM depuis l accident La dur e du cours tait r duite et celui ci n a pas abord tous les modules requis aux termes de l article 705 124 du RAC Programme de formation et de la Norme de service a rien commercial NSAC 725 124 39 Formation en gestion des ressources du poste de pilotage CRM pour les membres d quipage De plus la mati re pr sent e tait d su te et ne comportait pas d outils et de strat gies pratiques On a sugg r l entreprise de consid rer la possibilit de consacrer plus de temps la formation en CRM et de mettre jour le contenu du cours Exploitant Proc dures d utilisation normalis es L exploitant a effectu un examen des proc dures d utilisation normalis es SOP des B737 B767 ATR42 ATR72 et L382 afin de cerner les adaptations aux SOP Des lacunes dans les connaissances et les proc dures ont t relev es et sont consid r es comme des points qui exigent un examen et des am liorations Mesures en cours Les pilotes en chef de tous les types d a ronef se sont r unis pendant plusieurs jours au cours de la deuxi me moiti de 2012 pour discuter des annonces et des proc dures communes toutes
97. nce du moteur puis s est aussit t mis descendre en faisant un mouvement de lacet vers la gauche Le pilote a alors largu la tour de forage avant que l h licopt re percute le sol Le pilote seul bord a t l g rement bless et a pu sortir de l appareil par lui m me L h licopt re a t lourdement endommag et la radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHz s est d clench e en raison de l impact Aucun incendie ne s est d clar apr s l impact L accident s est produit la lumi re du jour 13 h heure avanc e de l Atlantique Le BST a autoris la publication du rapport le 2 octobre 2013 Analyse Le disque de la turbine de troisi me tage s est bris en raison d un ph nom ne connu c est dire une contrainte prolong e laquelle ont t expos es des fissures de fatigue m gacyclique sur le bord de fuite des ailettes ce qui a entra n une perte de puissance du moteur La Rolls Royce Corporation RRC n tait pas en mesure de cerner les conditions de fonctionnement du moteur qui donnent lieu l apparition de contraintes de traction r siduelles au bord de fuite des ailettes pr s du moyeu En outre il n est pas possible de d terminer les conditions d utilisation qui demandent un r gime de turbine se situant entre 68 4 et 87 1 plage No Par cons quent la possibilit d une panne moteur demeure ce Disque de la turbine de troisi me tage en cause qui accroit le risque de blessures
98. ombreuses mesures correctives pour emp cher que des accidents semblables ne surviennent Dossier n A1300185 du BST Le 3 novembre 2013 un Murphy Elite de construction amateur tait en phase d atterrissage piste 24 l a roport de St Georges de Beauce CYSG Qc lorsque le train d atterrissage droit s est rompu L appareil est sorti de piste et le train gauche s est aussi s par du fuselage ce moment l L h lice et les bouts d ailes ont touch le sol avant limmobilisation de l appareil Le pilote propri taire de l appareil avait install le train classique sur roues la veille L examen de l appareil apr s l accident a permis de constater que les boulons de montage AN4 23 du train d atterrissage taient d viss s Aucune rondelle n avait t install e sous les crous et les boulons taient un peu courts pour emp cher les crous de se desserrer Le pilote n a subi aucune blessure alors que le passager a subi des blessures mineures Dossier n A1300189 du BST Le 4 novembre 2013 un autogyre AutoGyro Calidus avec le pilote bord comme seul occupant effectuait des pos s d coll s l a roport de Rivi re du Loup CYRI Qc Lors de l atterrissage une des roues a touch durement le sol et l appareil a bascul sur le c t droit Le pilote n a subi aucune blessure L appareil a subi des dommages importants Dossier n A1300193 du BST Le 7 novembre 2013 un Cessna 182P de propri t priv e
99. on le pilote n a pas descendu le train d atterrissage et l appareil s est pos sur le ventre Aucune anomalie n a t observ e avant et apr s l accident L h lice a subi des dommages importants Le pilote n a pas t bless Dossier n A13Q0197 du BST Le 22 novembre 2013 le pilote d un M20BX Mooney se pr parait atterrir l a roport municipal de Yorkton CYQV Sask et avait command la sortie du train d atterrissage Une v rification GUMPS Gas Undercarriage Mixture Propeller Seat belts and Switches a t effectu e pendant l tape vent arri re et de nouveau au moment de l approche finale Le toucher initial et la course l atterrissage se sont d roul s normalement Vers la fin de la course l atterrissage le train d atterrissage s est d verrouill et est pass la position train rentr Le train d atterrissage s est affaiss au moment o l a ronef s immobilisait Dossier n A13C0162 du BST Le 29 novembre 2013 un ultral ger Quad City Challenger II effectuait des circuits l a roport de Baldwin CPB9 Ont Pendant le d collage de la piste 01 alors qu il passait de 200 300 pi l a ronef a subi une perte de puissance moteur Rotax 503 Le pilote a tent de tourner droite pour retourner vers la piste Au cours du virage l a ronef a d croch et a percut le sol dans un secteur bois 200 m l ouest de l extr mit de d part de la piste L a ronef a t d tru
100. on antenne accroissent la probabilit qu un signal de d tresse ne soit pas d tect En cons quence les membres de l quipage de conduite et les passagers bless s courront un risque lev de mourir en raison du retard des services de recherches et sauvetage Les proc dures de l exploitant et le personnel qui participe au suivi des vols doivent tenir compte les limites des ELT Selon le manuel d exploitation de la compagnie COM le plan d intervention en cas d a ronef en retard aurait d tre d clench lorsque l a ronef tait consid r comme tant en retard Cependant l absence de signal d ELT en plus du fait qu aucun avis d urgence n a t regu par l interm diaire du syst me de suivi par GPS ont port le personnel au sol croire que la situation n exigeait pas le d clenchement du plan d intervention en cas d a ronef en retard Cette interpr tation de la situation a contribu retarder le d clenchement des op rations de recherches et sauvetage Le plan d intervention en cas d a ronef en retard de l exploitant exigeait que le JRCC soit avis qu il pourrait tre n cessaire d avoir recours aux services de recherches et sauvetage Cette tape a t omise et le JRCC n a pas t avis du retard de l a ronef Des journ es de travail cons cutives peuvent avoir un effet cumulatif sur la fatigue des pilotes d h licopt re plus particuli rement dans le cas o leurs t ches demandent beaucoup de conc
101. ond a ronef a effectu une mont e en droite ligne dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC Vers le m me moment le Cessna 172C a galement commenc une mont e en droite ligne L avion a mont jusqu environ 2 700 pi ASL avant de descendre un peu et d effectuer un virage droite d environ 90 L avion a amorc une mont e beaucoup plus raide et a atteint une altitude d environ 2900pi ASL puis il a commenc une autre descente Aucun autre renseignement n est disponible concernant la trajectoire de vol du Cessna 172C Vers 7 h 45 lorsque le second a ronef tait au dessus des nuages 3 100 pi ASL le pilote du second a ronef a fait un appel radio au Cessna 172C mais il n a re u aucune r ponse Le second a ronef est retourn Hoffer et les occupants ont lanc une recherche au sol et une recherche par moyens de En IMC les rep res visuels ne sont pas possibles et un pilote doit conserver la maitrise d un a ronef en utilisant seulement les instruments communication L pave de l avion a t trouv e dans un champ au nord est de Torquay et le commandant de bord et le passager taient d c d s A ronef L avion tait un Cessna 172C de 1962 et totalisait environ 3 865 heures de temps dans les airs Le commandant de bord l avait achet en novembre 2011 L a ronef a fat l objet d une inspection de maintenance le 6 mars 2014 Estevan Un examen des dossiers de l av
102. ontact initial avec une FSS au moyen d une installation radio t l command e RCO les pilotes devraient fournir qui contr le la RCO l identification de l a ronef et COM 5 8 3 5 Avant d utiliser un t l phone cellulaire pour communiquer avec l ATS en cas de panne de communication radio en vol vous devriez et afficher le code COM 5 15 6 Consultez une copie jour du Suppl ment de vol Canada CFS Quelle est la p riode de couverture de la TAF et quelles sont les heures d mission en vigueur l a roport international Whitehorse Erik Nielson MET 3 2 1 et CFS 7 Trouvez un exemplaire r cent du Suppl ment de vol Canada CFS et ouvrez le la partie C Planification Dans la section Donn es de mise jour des cartes VFR lisez les renseignements visant votre R gion du Canada Indiquez ici un nom de rubrique CFS 8 Surune carte nuages et temps GFA les zones de pr cipitations intermittentes ou d averses sont repr sent es par des MET 3 3 11 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2 TAF CYJT 041136Z 041212 24010KT 7 SM SHRA DZ FG OVC002 TEMPO 1213 3SM BR OVCO008 FM 1300Z 29012G22K T P6SM SCT006 BKN015 BECMG 2123 30010K T SCT020 RMK NXT FCST BY 187 Selon la TAF ci dessus quelle est la pr vision de plafond la plus basse pour CYJT MET 3 9 3 Selon la TAF ci dessus quelle heure pouvez vous pour la premi re fois obtenir des condi
103. ote a amorc une descente vers une aire ouverte pr s d un lac Pendant la descente l a ronef a commenc un mouvement de lacet vers la droite Il a atterri sur la rive avec l avant de l atterrisseur de patins et le nez dans l eau L h licopt re a t arr t et vacu L inspection a r v l qu un boulon reliant le changement de pas et le guignol de pas d une des pales du rotor de queue avait c d Les pales avaient touch le c t de la d rive pyl ne L inspection du boulon bris a r v l qu il avait c d cause de l usure Photo 3 Rotor de queue et vue du boulon bris Photo 4 Biellette de commande de pas d tach e incident de 2013 Des signes indiquaient que le boulon s tait d j desserr L exploitant est en train de changer ses pratiques en mati re de maintenance pour assurer le remplacement des boulons chaque installation de rotor de queue Les boulons seront aussi remplac s s ils s av rent s tre desserr s pendant le service Lors du vol en 2013 cinq personnes se trouvaient bord Le rotor de queue avait t install environ 45 heures avant l incident l instar de l incident de 2003 le technicien d entretien d a ronef TEA a utilis les l ments de fixation existants L examen des l ments par le BST a r v l que le boulon avait probablement t utilis dans le pass alors qu il tait desserr et pr sentait sans doute d j une
104. otor de queue d connect e avait heurt la d rive plusieurs reprises durant le vol causant le bruit sourd entendu par le pilote ainsi que le dommage la d rive Le rotor de queue un ensemble r vis a t install le 7 juillet 2002 et avait accumul environ 211 heures de service Les boulons de la biellette de commande de pas du rotor de queue et les l ments de fixation 12 Nouvelles 3 2014 Photo 2 Gros plan sur le boulon bris ont t transf r s du vieux rotor de queue au nouveau au moment de l installation Les boulons de la biellette de commande de pas ne sont pas des articles vie limit e et sont contr l s en fonction de leur tat au moment des incidents de fa on qu on ignore depuis quand ils avaient t en service Bien que le boulon de la biellette de commande de pas n ait pas t retrouv le profil d usure des douilles de commande de pas du guignol du crochet des rotors de queue correspondait celui de boulons desserr s ou trop peu serr s L incident de 2013 dossier n A13C0099 du BST Cet incident a paru dans la section Accidents en bref de S curit a rienne Nouvelles 2 2014 Le 15 ao t 2013 un h licopt re Bell 204B a d coll de Pelican Narrows CJWA4 Sask pour effectuer des patrouilles de fum e 2500 pi ASL L a ronef a rencontr de la turbulence puis s est mis marsouiner et ceci accompagn de lacets de gauche droite et de fortes vibrations Le pil
105. oup plus paisse Surveillez la pr sence de cong res sur la piste et de bancs de neige sur les c t s de la piste ou des voies de circulation qui sont suffisamment lev s pour endommager votre a ronef Faites attention au temps laiteux qui pourrait nuire votre perception de la profondeur Votre approche devrait tre semblable celle que vous utilisez dans le cadre d un atterrissage sur terrain mou ou court et le pos se faisant la vitesse de vol minimale pour r duire les dommages ventuels au train d atterrissage L atterrissage une vitesse minimale diminuera aussi le risque d aquaplanage sur une gadoue et la distance d arr t sur les surfaces glac es Un pouce de gadoue peut ajouter 50 votre distance d atterrissage n cessaire La faible vitesse laquelle a lieu le pos augmente le poids sur les roues ce qui augmente le freinage Les pilotes devraient utiliser le plus possible les volets compte tenu des limites impos es par les vents de travers pour minimiser la vitesse au pos et les volets devraient tre lev s d s que possible apr s le pos pour accroitre le freinage Si vous n avez pas fait un pos contr l dans le premier tiers de la piste ou moins refaites un tour de circuit pour effectuer une meilleure approche et mieux vous poser R duisez la vitesse le plus rapidement possible pour arriver une vitesse lente de circulation au sol Ce n est pas une bonne id e d arriver trop vite au bout de la
106. perte de puissance du moteur il y a augmentation du risque de blessures et de dommages l h licopt re 3 Lorsque les pilotes d h licopt re ne portent pas de casque le risque de subir des blessures la t te lors d un accident est accru Rapport final n A1200138 du BST Collision avec le relief Cessna 172S lou d un club de vol incluant cole de pilotage local quitte l a roport de Kitchener Waterloo CYKF Ont 18h15 heure avanc e de l Est dans des conditions m t orologiques de vol vue Il se rend Niagara Falls Ont puis Toronto Ont pour ensuite retourner une zone d entrainement situ e au nord de Kitchener Waterloo environ 20 h 16 l avion s crase dans un champ situ 25 NM au nord de CYKF L avion est d truit le pilote et trois passagers sont mortellement bless s Aucun incendie ne se d clare apr s l impact L metteur de localisation d urgence s active au moment de l impact Le BST a autoris la publication du rapport le 18 d cembre 2013 Analyse L avion tait complet et intact avant l impact Il y avait une fracture dans l avertisseur de d crochage mais il n a pas t possible de d terminer l effet de ce bris sur le fonctionnement de l avertisseur Aucune autre anomalie relative l avion ou ses syst mes n a t d couverte Le pilote tait titulaire d une licence appropri e et poss dait les certifications et les qualifications requises conform m
107. piste pour vous rendre compte qu il est couvert de glace et que vous tes sur le point d embrasser les montures des feux d approche Conseils de survie La m t o d hiver peut tre hostile Assurez vous d apporter non seulement des v tements ad quats pour le poste de pilotage et la brousse mais aussi des sacs de couchage et tout autre quipement de survie appropri au cas o vous seriez coinc dans un a roport vide ou que votre voiture resterait en panne sur la route de l a roport Des personnes meurent chaque ann e parce qu elles ne pr voient pas toutes les ventualit s Avec les a ronefs modernes il est fort 6 Nouvelles 3 2014 improbable que vous vous retrouviez dans une situation de survie mais ne serait il pas sage d apporter l quipement appropri juste pour ne pas tenter le sort Conclusions froid Le vol en hiver peut procurer l une des plus agr ables exp riences de vol possible Votre Cessna 172 se comportera comme un Cessna 182 et souvent vous aurez l a roport vous tout seul Les heures suppl mentaires de vol permettront d am liorer vos comp tences et de r duire grandement les co ts horaires fixes de la possession d un a ronef Tout ce qu il vous faut pour survoler de magnifiques paysages d hiver c est un peu plus de planification avant vol ainsi que de prudence et d attention Ce n est rien en comparaison avec les nouveaux panoramas et le plaisir de voler Pour plus d
108. portez des v tements qui conviennent une situation de survie R chauffage circulation au sol et d collage Les moteurs refroidissement par air ont de plus grandes tol rances que les moteurs refroidissement liquide parce qu ils passent par davantage de phases contraction expansion selon les variations de temp rature Traitez votre moteur comme si votre vie en d pendait et utilisez des r glages de puissance de faible intensit jusqu ce que le moteur se r chauffe Circulez au sol lentement et effectuez des virages plus lents que vous le feriez habituellement sur une chauss e s che Donnez peu de puissance pour viter les d rapages et vitez de projeter de la neige sur la cellule o elle pourrait se coller et geler N oubliez pas de v rifier souvent les freins et le syst me d antipatinage mais abstenez vous de chauffer les freins tant donn qu ils pourraient faire fondre dans le m canisme des freins de la neige qui pourrait geler ult rieurement Si la surface du sol est glissante soyez pr t effectuer la mont e en puissance pendant la course au d collage La technique de d collage devrait tre semblable celle sur terrain mou ou court qui permet l a ronef de grimper et de se d gager rapidement de la neige ou de la gadoue Sinon les roues offriront une r sistance et la distance de d collage sera beaucoup plus longue Mettez vous en palier apr s le d collage pour expulser la neige ou la gadoue qu
109. qui effectuent des sorties en vol stationnaire courent un risque plus lev de blessure si les dispositifs de retenue sont d boucl s pendant plus de temps que n cessaire 5 L absence d enregistrements de conversations dans le poste de pilotage et de donn es de vol dans le cadre d une enqu te pourrait emp cher la d termination et la communication d importantes lacunes en mati re de s curit et ainsi l am lioration de la s curit des transports Autre fait tabli 1 L enqu te n a pas permis d tablir de lien entre les p riodes d affectation de quatre semaines et la fatigue du pilote dans le cas pr sent Mesures de s curit prises L exploitant a entrepris de travailler en collaboration avec les fabricants de syst mes de surveillance de donn es de vol en vue d laborer et de mettre l essai le mat riel et les logiciels de fournisseurs qui permettraient de mieux r pondre aux besoins de l exploitation d h licopt res selon les r gles de vol vue VFR Rapport final n A11H0002 du BST Impact sans perte de contr le NDLR L enqu te du BST sur cet accident a produit un rapport important avec de nombreuses discussions et analyses sur de multiples sujets Nous ne pr sentons donc que le r sum les faits tablis et les mesures de s curit prises Nous encourageons nos lecteurs lire le rapport complet qui est accessible par hyperlien dans le titre ci dessus Le 20 ao t 2011 un avion mixte Bo
110. s bord pour faire une excursion a rienne dans la r gion Environ 30 min apr s le d collage de la brume envahit la r gion 13 h 17 HNC le signal d un metteur de localisation d urgence est capt Une recherche est lanc e et l pave de l avion est retrouv e 3 milles marins NM au nord de Waskada Tous les occupants ont succomb leurs blessures Il n y a pas eu d incendie Le BST a autoris la publication du rapport le 29 janvier 2014 D roulement du vol Le pilote avait r cemment fait l acquisition de l avion et avait accumul environ 5 h de vol depuis qu il en tait propri taire Malgr le fait qu il tait au courant des mauvaises conditions m t orologiques pr vues dans le secteur le pilote souhaitait accumuler plus d heures de vol aux commandes de son nouvel avion et a conclu que les conditions m t orologiques locales taient convenables pour faire un vol selon les r gles de vol vue VFR Le pilote avait pr vu faire une excursion dans la r gion imm diate puis se rendre Brandon Man pour y d jeuner Conditions m t orologiques hivernales et voile blanc L accident en question est survenu dans une r gion de basses collines qui taient enti rement couvertes de neige Il y avait peu d arbres ou d autres particularit s topographiques qui pouvaient offrir des rep res visuels Le relief jumel aux conditions m t orologiques annonc es se pr tait tout fait une condition de voi
111. s activit s quotidiennes nous pouvons contribuer l am lioration de la situation L objectif que nous visons ne concerne pas un cureuil malin ou un orignal idiot et je l esp re aucun mauvais tour de magie simplement des vols plus s curitaires A Rupture d un boulon de la biellette de commande de pas du rotor de queue d un h licopt re Bell 204 Cela s est produit deux reprises et pourrait se reproduire Deux incidents presque identiques de rupture d un boulon de la biellette de commande de pas du rotor de queue d un h licopt re Bell 204 l un en 2003 et l autre en 2013 ont caus la s paration des biellettes de commande de pas du rotor de queue de fortes vibrations et des bruits sourds puis des atterrissages d urgence dans des Zones mar cageuses Heureusement personne n a t bless lors de ces deux incidents mais il pourrait y avoir une perte de contr le catastrophique et la perte de vie De plus le fabricant de l h licopt re a communiqu au Bureau de la s curit des transports du Canada BST d s 2003 qu il avait t inform d au moins trois incidents ant rieurs semblables pour ce qui est de l un de ces incidents ant rieurs les cons quences ont t graves tant donn que le rotor de queue et la boite de transmission ont t arrach s de l h licopt re L incident de 2003 dossier n A03C0133 du BST Le 31 mai 2003 un h licopt re Bell 204B a d coll de l a roport
112. s curit prises La Federal Aviation Administration FAA Le 25 mai 2011 la FAA a publi la consigne de navigabilit CN 2011 12 02 En vigueur le 2 juin 2011 la CN s appli quait aux avions de mod le DHC 3 Otter de Viking Air Limited tous les num ros de s rie qui taient quip s d un turbopropulseur Honeywell TPE331 100u 12JR install selon le certificat de type suppl mentaire CTS SA09866SC Texas Turbine Conversions Inc et quelle que soit la cat gorie de certification La CN d coulait d une analyse qui indiquait que les limitations de vitesse indiqu e des a ronefs en cause n taient pas modifi es pour tenir compte de l installation d un turbopropulseur comme le stipule la r glementation La CN a t publi e dans le but de pr venir la perte d int grit structurale des avions due la capacit des avions en cause de voler des vitesses qui d passent celles que la FAA consid re comme s curitaires La CN imposait une vitesse maximale admissible en exploitation Vo de 144 mi h pour les a ronefs terrestres et skis DHC 3 Otter et de 134 mi h VMO pour les hydravions DHC 3 Otter Le 19 ao t 2011 la FAA a publi la CN 2011 18 11 qui est entr e en vigueur le 3 octobre 2011 La CN s appliquait tous les avions de mod le DHC 3 Otter de Viking Air Limited quelle que soit la cat gorie de certification La CN tait le r sultat d une valuation des r visions apport es au manuel de maintenanc
113. s en mati re d approche stabilis e une politique de remise des gaz sans gard la faute le signalement des incidents et des dangers du syst me de gestion de la s curit SGS la r gle des deux appels et un dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS de plus ancienne g n ration ces mesures de protection n taient pas suffisamment robustes pour pr venir la poursuite de l approche non stabilis e ou la collision avec le relief D autres enqu tes du BST ont r v l que la non Nouvelles 3 2014 31 conformit aux SOP de l entreprise li es aux approches stabilis es n est pas unique l exploitant En outre l utilisation de TAWS de nouvelle g n ration avec des fonctions d vitement d obstacle balayage frontal am liorera la conscience de la situation des quipages de conduite et augmentera le temps disponible pour qu ils puissent r agir Cependant si l on veut r duire de fa on significative le risque dans le syst me l industrie doit prendre d autres mesures et ne pas se fier des solutions purement technologiques Comme premi re mesure l exploitant doit avoir des politiques des crit res et des SOP pratiques et explicites en mati re d approches stabilis es qui sont int gr s dans la culture d exploitation de l entreprise Deuxi mement les entreprises doivent avoir des programmes contemporains de formation initiale et p riodique en CRM fournis par des instructeurs qualifi s et doivent survei
114. s le commandant ne disposait probablement pas d une vue d ensemble de la situation Ce manque de vue d ensemble a compromis sa capacit cerner et g rer le risque L quipage a amorc une remise des gaz apr s l mission de l alerte de vitesse verticale de descente du dispositif avertisseur de proximit du sol mais l altitude n tait pas suffisante et le temps manquait pour ex cuter la man uvre et viter la collision avec le relief Le premier officier a essay plusieurs reprises de communiquer ses pr occupations et de sugg rer une remise des gaz Hormis la r gle des deux appels aucune directive n tait fournie pour composer avec une situation dans laquelle le pilote aux commandes r pond mais ne change pas un plan d action dangereux En l absence de politiques ou de proc dures claires permettant un premier officier de passer de la consultation la prise des commandes le premier officier tait probablement r ticent le faire La gestion des ressources en quipe de l quipage tait inefficace La formation initiale et p riodique en gestion des ressources en quipe de l exploitant Air n a pas fourni aux membres de l quipage suffisamment de strat gies pratiques pour les aider prendre des d cisions r soudre des probl mes communiquer et g rer la charge de travail Nouvelles 3 2014 Point d impact initial c Lieu de l accident regardant en direction nord 18 Durant le vo
115. s de repos du R glement de l aviation canadien RAC 7 L absence d enregistrements de conversations dans le poste de pilotage et de donn es de vol dans le cadre d une enqu te pourrait emp cher la d termination et la Nouvelles 3 2014 21 communication de lacunes au chapitre de la s curit et ainsi l am lioration de la s curit des transports 8 Si les entreprises n assurent pas un suivi proactif des donn es de vol il se peut qu il soit impossible de d terminer et de corriger les lacunes en mati re de s curit 9 Il est essentiel de cerner les facteurs humains pour comprendre pourquoi les accidents se produisent Si les entreprises ne peuvent pas avoir recours aux enregistrements de conversations et vid o de fa on proactive aux fins de s curit elles sont priv es d occasions de r duire les risques et d am liorer la s curit avant que ne survienne un accident Autres faits tablis 1 Bien que cela ne soit pas consid r comme un facteur dans l v nement la douille filet e du tendeur du c ble d quilibrage des ailerons n avait pas t frein e au fil 2 Bien que cela ne soit pas consid r comme un facteur dans l v nement l ensemble ressort de charge P2T2 du r gulateur de carburant contenait des pi ces inad quates d une source inconnue Hangar temporaire o l pave fut entrepos e pour examen initial avant d tre achemin e au laboratoire du BST Ottawa Mesures de
116. s en haute altitude densit Le Groupe a valu une s rie de probl mes vidents pour chaque v nement et a d termin que le jugement et les gestes du pilote avaient contribu 99 des accidents lors desquels il y a eu perte de contr le en raison de la gestion du rendement Dans le cas des trois sc narios susmentionn s le manque de jugement ou l erreur du pilote se sont manifest s de l une des fagons suivantes e Exercice d autorotation L instructeur a laiss le r gime du rotor principal atteindre un niveau insuffisant durant la d monstration de la man uvre Il aurait fallu proc der un r tablissement de la puissance mais cela n a pas t fait ou a t retard jusqu ce qu il soit trop tard gt L l ve a laiss le r gime du rotor principal atteindre un niveau insuffisant durant la manceuvre et l instructeur a choisi de ne pas intervenir ou est intervenu trop tard e Ventarri re gt Le pilote a sous estim l augmentation de la demande de puissance n cessaire pour le vol stationnaire le d collage ou l atterrissage en pr sence d un vent arri re ou n en a pas tenu compte e Haute altitude densit gt Le pilote a sous estim l effet de l altitude densit sur la demande de puissance au cours d une approche et n a pas t en mesure de freiner la vitesse verticale de descente au moyen de la puissance sa disposition L aspect le plus important possiblement de l init
117. seils en ce qui a trait la d tection des adaptations aux SOP et d autres domaines exigeant une am lioration de la formation Le directeur du programme produit des rapports trimestriels qui sont examin s dans le cadre de r unions trimestrielles de gestion sur la s curit Cette initiative a fourni des donn es pour am liorer la formation et l exploitation courante de tous les types d a ronef de la flotte de l entreprise Mesures de s curit prendre Approches non stabilis es Dans cet accident l avion est arriv une altitude et une vitesse excessives en approche finale n tait pas configur en vue de l atterrissage au moment opportun n avait pas intercept le faisceau d alignement de piste et d rivait vers la droite Cette approche n tait pas consid r e comme stabilis e conform ment aux crit res d approche stabilis e de l entreprise et la situation exigeait une remise des gaz Au lieu de cela l approche s est poursuivie Lorsque l quipage a amorc une remise des gaz il tait trop tard pour viter l impact avec le relief Les approches non stabilis es constituent toujours un risque lev pour la s curit a rienne au Canada et l chelle mondiale Une recherche de la Flight Safety Foundation a conclu que de 3 5 4 des approches ne sont pas stabilis es De celles ci 97 se poursuivent jusqu l atterrissage tandis que seulement 3 Yo donnent lieu une remise des gaz Pour mettre 30 Nou
118. surez vous de suivre les instructions de d marrage du fabricant et actionnez fermement lamorceur afin d assurer une atomisation maximale du carburant en vue de la combustion Nouvelles 3 2014 5 Envisagez de pr chauffer la batterie les bougies d allumage et l huile si un temps tr s froid est pr vu Veillez ce que votre carburant aviation contienne des additifs anti givrage Une concentration de 1 Yo d alcool isopropylique par volume de carburant devrait absorber l eau vitez de laisser l eau s accumuler dans le r servoir de carburant aviation S1 vous volez par temps froid l eau pourrait geler dans les conduites et bloquer le d bit de carburant De plus pendant que vous examinez votre a ronef n oubliez pas de v rifier l unit centrale de traitement c est dire vous m me N oubliez pas d avoir des lunettes de soleil afin de contrer les reflets intenses de la lumi re r fl chie par la neige Les journ es tant courtes le pilote devrait perfectionner ses habilet s de vol de nuit au cas o son vol pr vu serait retard le for ant ainsi faire un atterrissage nocturne Tenez vous inform des pr visions m t orologiques puisqu elles changent souvent rapidement et assurez vous de porter des v tements adapt s la m t o au sol et dans les airs En outre envisagez la possibilit d tre forc d atterrir dans un endroit autre que votre destination en raison du temps qu il fait ou d une panne et ap
119. t de prendre des mesures correctives avant qu un accident se produise De plus compte tenu des statistiques combin es sur les accidents impliquant les exploitations des sous parties 702 703 et 704 du RAC il existe des arguments convaincants pour que l industrie et l organisme de r glementation d terminent les dangers et g rent les risques inh rents ces exploitations pp Nouvelles 3 2014 de fa on proactive Afin d assurer une gestion efficace du risque il faut savoir pourquoi les incidents se produisent et quelles pourraient tre les lacunes de s curit qui y ont contribu En outre une surveillance r guli re des activit s normales peut aider ces exploitants am liorer leur efficacit op rationnelle et d celer les lacunes de s curit avant qu elles ne causent un accident Si un accident venait se produire les enregistrements de syst mes d enregistrement des donn es de vol l gers fourniraient des renseignements utiles pour permettre de mieux d terminer les lacunes de s curit dans le cadre de l enqu te En cons quence le Bureau a mis la recommandation suivante Le minist re des Transports en collaboration avec l industrie limine les obstacles et labore des pratiques recommand es en ce qui a trait la mise en uvre du suivi des donn es de vol et l installation de syst mes d enregistrement des donn es de vol l gers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas ac
120. t res JHSAT un sous comit de l IHST L International Helicopter Safety Team IHST a t cr e en 2005 pour mener une initiative conjointe entre le gouvernement et l industrie visant se pencher sur les facteurs contribuant un taux d accidents d h licopt re inacceptable Le mandat du Groupe consiste r duire le taux d accidents d h licopt re civil de 80 l chelle internationale d ici 2016 De 2006 2011 le Groupe a effectu un examen analytique des donn es relatives aux accidents d h licopt re aux tats Unis sur une p riode de troisans soit des donn es provenant de 523 accidents diff rents Le Groupe de l IHST a tabli que la perte de contr le repr sentait la cat gorie d accidents se produisant le plus fr quemment la perte de contr le tait vidente dans 217 des 523 accidents soit 41 qu il a analys s Le tableau suivant Perte de contr le Autorotation Panne de composantes du syst me Objet heurt Visibilit 0 5 10 Cinq principales cat gories d accidents Nota Les pourcentages n atteignent pas au total 100 tant donn que chaque accident peut tre inscrit dans plusieurs cat gories Pourcentage des accidents 523 accidents au total 20 25 30 35 40 45 10 Nouvelles 3 2014 Formation instruction Gestion de la s curit Syst mes et quipements R glementation Maintenance Princ
121. tificat m dical de cat gorie 3 d livr par Transports Canada valide jusqu au 1 mai 2016 ainsi que d une licence de pilote priv valide pour les avions terrestres monomoteurs dans des conditions m t orologiques de vol vue de jour VMC Le commandant de bord a suivi une Lorsqu un pilote utilise un a ronef en vol VFR dans un espace a rien non contr l moins de 1 000 pi AGL les conditions m t orologiques doivent lui permettre d avoir des rep res visuels la formation de pilote priv entre mars 2011 et f vrier 2014 Estevan Sask Apr s quatre vols de formation initiale il a achet un Cessna 172C pour y terminer le reste de sa formation Il a r ussi le test en vol de pilote priv le 27 f vrier 2014 et a obtenu une licence de pilote priv le 14 mars 2014 Son carnet de vol indique qu il avait accumul 104 heures de vol le 7 mai 2014 dont 100 heures bord de son Cessna 172C Le passager n avait aucune exp rience en tant que pilote et occupait le si ge passager avant droit D roulement du vol Le vol tait effectu en VFR et suivait une route d un a rodrome priv Hoffer Sask Lampman Sask voir la figure 1 Le pilote effectuait ce vol d agr ment pour se rendre un d jeuner qui avait lieu l a roport de Lampman Un groupe qui se rendait galement au d jeuner a pris place dans un second a ronef qui a d coll de l a rodrome de Hoffer en premier puis l avion en question a
122. tinu des dangers Ces mesures ont pris fin en octobre 2012 De plus le directeur de la s curit des vols a publi deux articles dans le bulletin de l entreprise pour faire la promotion du signalement d v nements dans tous les aspects de l exploitation a rienne Normes de formation On a effectu un examen et une r vision du cours destin aux pilotes responsables des v rifications des comp tences en route Ce cours a pour but de s assurer que tous les membres du personnel de formation et de v rification appliquent une norme commune pour valider la formation et veiller la compr hension et au respect de toutes les proc dures de l entreprise Le premier cours a t donn le 24 juillet 2012 Maintenance Les services de maintenance ont lanc un programme visant d terminer la vitesse de d rive des conservateurs de cap lorsque les a ronefs sont au sol Si des vitesses de d rive excessives sont d tect es un programme de maintenance am lior sera mis en place pour assurer une performance acceptable En plus de ce programme les quipages de conduite recevront de la r troaction en vue de les sensibiliser au fonctionnement de ce syst me et aux rapports requis pour en maintenir la fiabilit Programme de suivi des donn es de vol Le programme de suivi des donn es de vol FDM de l exploitant a fait l objet d un examen et on a retenu les services d une entreprise de l ext rieur pour apporter une aide et des con
123. tions m t o VFR dans la zone de contr le de CYJT MET 3 9 3 Selon la TAF ci dessus quelle est la visibilit pr vue CYJT apr s 23002 MET 3 9 3 Lors de pr visions des vents et des temp ratures en altitude FD quel groupe cod utilise t on lorsque la vitesse du vent est inf rieure 5 noeuds MET 3 11 Dans un METAR la direction du vent est elle donn e en degr s vrais ou en degr s magn tiques MET 3 15 3 METAR CYBC 211700Z 0912G20 5 8SM BLSN VV007 M03 M05 A2969 RMK SNS SLP105 Dans le rapport m t orologique ci dessus la visibilit dominante est de et le plafond est MET 3 15 3 Qui est responsable de l vitement d obstacles lorsqu un a ronef VFR est guid par radar RAC 1 5 5 Si le pilote qui est aux commandes ne peut accepter une autorisation de l ATC que doit il faire imm diatement RAC 1 7 Quelles classes d espace a rien n cessitent l utilisation d un transpondeur fonctionnel Toutes les classes de l espace a rien et n importe quelle classe de l espace a rien d sign comme espace a rien utilisation de transpondeur RAC 1 9 2 Le commandant de bord d un a ronef dont la trajectoire converge avec celle d un a ronef qui est peu pr s la m me altitude et qui se trouve sa droite doit c der le passage cet a ronef sauf dans les cas suivants a b c d RAC 1 10 Afin de pr server l environnement naturel des parcs des r serves
124. tuellement tenus de munir leurs a ronefs de ces syst mes BST A13 01 Transports Canada Transports Canada TC supporte la mise en ceuvre volontaire de programmes de suivi des donn es de vol dans tous les secteurs de l aviation commerciale TC s est engag concevoir une nouvelle circulaire d information CI en 2015 2016 qui discutera des pratiques recommand es en mati re de programmes de suivi des donn es de vol Cette nouvelle CI remplacera la Circulaire d information de l aviation commerciale et d affaires CIACA N 0193 Programmes de suivi des donn es de vol SDV qui fut mise en 2001 TC tudiera aussi la possibilit d ajouter les principes du SDV ses initiatives ou amendements r glementaires futurs qui seront assujettis un processus de consultation par l entremise de groupes de travail Rapport final n A11P0117 du BST Impact de rotor principal et collision avec le relief Le 31 juillet 2011 un h licopt re Bell 407 d colle de l a roport de Stewart CZST C B vers 9 h 43 heure avanc e du Pacifique avec le pilote et deux passagers bord L h licopt re vole destination d un site de recherches g ologiques 14 milles marins NM au nord de Stewart C B pr s du glacier Nelson Il n y a pas d autres communications verbales avec l a ronef en cause apr s son d part et l enregistrement des donn es de suivi de vol cesse 10 h 04 Quelque 6 h plus tard l pave de l appareil est d
125. u point de l impact jusqu l endroit o l avion s est immobilis ce qui indique que l appareil a touch le sol grande vitesse avec beaucoup de mouvement vers l avant 18 Nouvelles 3 2014 Site de l accident Figure 2 Trajectoire de vol du Cessna 172C L avion tait quip d un syst me de positionnement mondial GPS Garmin Aera 510 et le Laboratoire technique du TSBa r cup r les donn es de ce GPS pour le vol de l accident voir la trajectoire de vol la figure 2 La position finale enregistr e par le GPS se situait environ 0 75 m du point de l impact initial La force de l impact a d truit la structure de l avion et le moteur s est d tach de la cellule au point de l impact initial La structure de la cabine a t d truite et les deux si ges avant et leur ceinture de s curit ont t arrach s de leurs points d attache structuraux Les deux ceintures de s curit taient boucl es ce qui indique qu elles taient utilis es L avion n tait pas quip de ceintures baudriers L examen de l pave a r v l qu il n y avait probablement aucune anomalie li e la maitrise de l appareil avant l impact Toutes les gouvernes taient pr sentes et la continuit du circuit des commandes de vol a t confirm e L examen du moteur et de l h lice a permis de d terminer que le moteur produisait probablement de la puissance au moment de l impact Conditions m t orologiques L
126. uffisent pas assurer l tat de fonctionnement des enregistreurs de donn es de vol Cette d ficience accro t le risque que l information n cessaire pour d terminer et communiquer les lacunes en mati re de s curit ne soit pas disponible Si les a ronefs ne sont pas quip s de syst mes d avertissement et d alarme d impact de nouvelle g n ration 1l existe un risque qu un avertissement n alerte pas les quipages temps pour viter le relief Si les transporteurs a riens n assurent pas le suivi des donn es de vol en vue de d celer et de corriger les probl mes les adaptations aux proc dures d utilisation normalis es risquent de ne pas tre d tect es moins de prendre d autres mesures pour r duire la fr quence des approches non stabilis es qui se poursuivent jusqu l atterrissage le risque d impacts sans perte de contr le et d accidents l approche et l atterrissage persistera Autres faits tablis l Les deux pilotes sont vraisemblablement pass s du GPS la VHF NAV au cours de la derni re partie des v rifications en approche avant le virage MUSAT L quipage de conduite ne naviguait pas l aide du VOR YRB ou ne suivait pas intentionnellement une trajectoire en direction du VOR Il n y a eu aucune interf rence avec le fonctionnement normal du syst me d atterrissage aux instruments de la piste 35T CYRB Lieu de l accident vu du sol 4 Nile contr leur tour militaire
127. uit l impact mais ne prend pas feu Tous les occupants p rissent dans l accident Le BST a autoris la publication du rapport le 26 juin 2013 Analyse G n ralit s Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol et rien n indique que ses capacit s aient t r duites par des facteurs physiologiques Rien n indique que la fatigue les conditions m t orologiques ou l tat de navigabilit de l appareil aient pu jouer un r le dans cet v nement Par cons quent l analyse portera sur les sc narios plausibles qui ont pu mener l crasement et sur les risques associ s au vol de nuit Sc narios plausibles Etant donn qu il faisait nuit et que l a rodrome n tait pas muni de balisage lumineux le d collage tait interdit aux termes du R glement de l aviation canadien RAC Les facteurs qui ont incit le pilote d coller malgr l absence de balisage lumineux ne sont pas connus mais les points suivants ont pu jouer un r le dans sa d cision e Le retour avait t pr vu la journ e m me e Les conditions m t orologiques taient propices au vol vue e Le trajet tait de courte dur e e L approche de la temp te post tropicale Ir ne aurait eu une incidence sur les conditions de vol le lendemain En l absence de t moins oculaires de donn es radar ou de donn es d un syst me de positionnement mondial GPS la trajectoire de d collage n a pu
128. urgence Mayday avant que l a ronef heurte le relief Le pilote a utilis un t l phone cellulaire pour alerter les premiers intervenants qui l ont localis environ deux heures plus tard Le pilote qui tait bless a t transport l h pital L examen des d bris a indiqu que la perte de puissance moteur tait attribuable une panne s che Dossier n A1440004 du BST Le 23 janvier 2014 un h licopt re Bell 206B venait d tre d marr au moyen du groupe de d marrage au sol GPU l a roport de Haines Junction CYHT Yn Le pilote est sorti de l a ronef pour d brancher le GPU lorsqu une rafale a pouss l h licopt re dans les arbres c t de l aire d atterrissage d h licopt res Le pilote n a pas t bless Dossier n A14W0010 du BST Nouvelles 3 2014 43 Le 25 janvier 2014 un Cessna 152 effectuait un vol de St Andrews Man vers l a roport r gional de Lac du Bonnet CYAX Man Le pilote a survol la piste basse altitude pour l inspecter avant d y atterrir Au toucher des roues sur la piste l a ronef s est retrouv dans une couche de neige de 12 pi L a ronef a t d port sur la gauche et jusqu au bord de la piste a frapp un talus de neige et s est renvers Le pilote et le passager sont sortis indemnes de l appareil mais les ailes la queue et l h lice de l a ronef ont t consid rablement endommag es Dossier n A14C
129. velles 3 2014 Trajectoire d approche finale par rapport la piste image Google Earth avec annotations du BST ces chiffres en contexte en 2012 la flotte mondiale d avions r action commerciaux construits en Occident de masse totale sup rieure 60 000 livres et exploit s par l aviation civile a effectu 24 4 millions de vols C est dire que de 854 000 976 000 de ces vols se sont termin s par une approche non stabilis e et qu environ de 828 000 945 000 de ceux ci se sont poursuivis jusqu l atterrissage Les cons quences n gatives potentielles de la poursuite d une approche non stabilis e jusqu l atterrissage sont notamment les impacts sans perte de contr le CFIT les sorties en bout de piste les atterrissages avant la piste et les contacts queue sol Lorsqu une approche non stabilis e est un facteur contributif d un v nement la gravit des cons quences qu elle entra ne peut varier de l absence de blessures et de dommages de nombreux d c s et la destruction de l avion Resolute Bay la poursuite d une approche non stabilis e a entra n un accident de CFIT et la perte de douze vies Si on n am liore pas la conformit aux politiques relatives aux approches stables la plupart des approches non stabilis es se poursuivront jusqu un atterrissage augmentant le risque de CFIT et d accidents l approche et l atterrissage Dans le cadre de cette enqu te le Bureau a examin
130. vre dans de nombreux pays et il est largement reconnu comme outil rentable pour am liorer la s curit Aux tats Unis et en Europe gr ce l OACI un grand nombre de transporteurs ont des programmes cette fin depuis des ann es Certains exploitants d h licopt res effectuent d j la surveillance des donn es de vol et la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis a formul une recommandation cet gard l chelle mondiale le suivi des donn es de vol a permis d am liorer la s curit en donnant aux exploitants les outils qui leur permettent d examiner attentivement les diff rents vols et au bout du compte l exploitation de leur flotte au fil des ans Cet examen de donn es objectives surtout comme composante int grante et non punitive du syst me de gestion de la s curit d une entreprise s est r v l avantageux pour d terminer et corriger de fa on proactive les lacunes et pr venir les accidents Les mesures de protection actuelles contre la poursuite des approches non stabilis es se sont r v l es inad quates Au Canada tandis que de nombreux exploitants r gis par la sous partie 705 du RAC ont volontairement mis en uvre des programmes de FDM rien ne les oblige le faire L exploitant n assurait pas le suivi des donn es de vol au moment de l accident en cause De plus les programmes de FDM doivent examiner sp cifiquement pourquoi les approches non stabilis es se produisent
131. ypeDoc html Allez la page Web Pr visions et observations du site et familiarisez vous avec les circulaires d informations a ronautiques AIC et les Suppl ments de l AIP Notez le num ro de la derni re AIC site Web de NAV CANADA Questions sp cifiques aux avions 34 L aquaplanage d pend de et de la vitesse De plus la vitesse sol minimum laquelle un pneu ne roulant pas entrera en aquaplanage est celle d un pneu roulant AIR 1 6 5 35 Pour ex cuter un virage dont le rayon est minimal mais un taux optimal pour un angle d inclinaison donn il faut que l avion vole la vitesse s curitaire la possible pour l angle d inclinaison en question Consulter la documentation relative aux avions Question sp cifique aux avions et h licopt res 36 En plus des conditions de voile blanc classique qui se produisent si la couche de neige au sol est intacte et le ciel au dessus est uniform ment couvert citez deux autres ph nom nes connus pour provoquer un voile blanc et AIR 2 12 7 Questions sp cifiques aux h licopt res 37 Sur un h licopt re bipale muni d un rotor basculant une man uvre de vol qui g n re une petite force G n gative pourrait entra ner un Consulter la documentation relative aux h licopt res 38 Quelles sont les deux m thodes efficaces qui permettent de sortir d anneaux tourbillonnaires ou Consulter la documentation relative aux h licopt res

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