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Version PDF - Transports Canada

1. En pr sence de menaces les pilotes professionnels veulent savoir comment les contrer Les strat gies d att nuation suivantes d crivent des techniques prouv es pour surmonter les limites humaines normales pouvant provoquer l rosion des marges de s curit e Reconnaitre que des interruptions peuvent influencer le comportement humain et provoquer une importante rosion des marges de s curit Les interruptions sont des menaces on doit les consid rer comme des l ments pr curseurs d accidents et les traiter avec pr caution surmonter toute d faillance potentielle de la m moire en avisant clairement son partenaire de vol si des interruptions ou toute n cessit op rationnelle exigent le report d une liste de v rifications Ce faisant verbaliser galement un plan sp cifique d crivant en d tail quand la t che retard e sera ex cut e Nouvelles 2 2010 15 Op rations de vol Cette mesure peut permettre l autre membre d quipage de confirmer que la t che sera ex cut e Comprendre que la m moire est tr s influenc e par les rep res Un aide m moire reconnu par les deux membres d quipage peut servir de rappel pour l ex cution d une t che diff r e Encasd interruption pendant l ex cution d une liste de v rifications passer en revue tous les points de la liste Cette mesure r duit grandement la probabilit de succomber la confusion de la m moire source Pour surmonter la
2. mesure P P q que l exp rience s acquiert les t ches r p titives comme l ex cution de listes de v rifications s incrustent dans lesprit comme de simples sch mas de cheminement P P Ainsi un pilote peut en arriver passer automatiquement Un p P P q de l l ment A l l ment B puis l l ment C d une liste de v rifications sans porter v ritablement P attention la signification de chacun des l ments Le deuxi me concept important est que chaque l ment subs quent A B C de la liste de v rifications est mentalement jug v rifi en raison de la perception que l ment pr c dent l a t Troisi mement l accomplissement d une t che r p titive comme l ex cution d une liste de v rifications doit tre d clench par l arriv e d un certain rep re Ce rep re d clencheur peut tre un commandement verbal volets 20 liste de v rifications au roulage une situation particuli re incendie moteur ou m me une indication li e l environnement proximit de la piste C est pr cis ment l o se trouve la menace Les interruptions les distractions et les carts par rapport aux proc dures d utilisation normalis es SOP peuvent briser les sch mas de cheminement mentaux et cr er de faux souvenirs et m me masquer ou liminer les rep res d clencheurs Finalement cela peut emp cher la d tection d une anomalie importante comme le prouvent les r
3. une falsification intentionnelle 4 L incident ne doit pas tre li une infraction intentionnelle ou des actions qui refl tent un d sint r t intentionnel pour la s curit Les trois premiers crit res ne posent probablement pas de probl me dans la plupart des cas Toutefois pour les infractions ou les actions d coulant d un d sint r t intentionnel pour la s curit la situation devient subjective Nombre d infractions de maintenance courantes pourraient correspondre ce crit re Les questions de bl me et de justice visent plus que le personnel de maintenance travaillant dans le hangar Les gestionnaires et les superviseurs sont galement 3 Federal Aviation Administration circulaire d information AC 120 66B Nouvelles 2 2010 27 e m e D e D m m A O d i N ct o c e E d D X D D Qo D Q ge s D D Le z responsables du rendement de l effectif qui rel ve d eux Il a t propos que non seulement la personne directement concern e par une infraction en subisse les cons quences mais aussi son gestionnaire Par exemple si un incident est attribu une infraction courante une r gle les gestionnaires devraient tre tenus responsables de leur manquement faire respecter les normes ou changer la r gle si elle n tait pas n cessaire Formation relative aux facteurs bumains Depuis 1970 les entreprises de transport
4. porter un casque pourvu que l exploitant soit pr t prendre en charge l achat de casques ou aider les pilotes en acheter Ouencore chaque pilote peut assumer son propre bien tre Rien nemp che de s acheter et de porter un casque sans que n y oblige aucune mesure officielle prescrite par un chelon ou un autre Les pilotes d une entreprise peuvent m me n gocier un bon prix sils groupent leur commande Le casque est une innovation prouv e bien que n glig e qui augmente consid rablement les chances de survie et la qualit de vie des survivants et TC appuie son utilisation sans quivoque Alors qu avez vous sur la t te Source Fondation pour la s curit a rienne Helicopter Safety Volume 24 num ro 6 novembre d cembre 1998 Article Helmets with Visors Protect Helicopter Crews Reduce Injuries Auteurs Clarence E Rash Barbara S Reynolds Melissa Ledford Everette McGowin III John C Mora Aeromedical Research Laboratory de l arm e des tats Unis Fort Rucker Alabama A Utilisation peu fr quente d un casque par les pilotes d h licoptere L avis sur la s curit a rienne suivant provient du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Le 12 mars 2009 un h licopt re Sikorsky 92A avec son bord 16 passagers et 2 membres d quipage effectue un vol depuis St John s T N L destination du champ p trolif re Hibernia Vingt minutes apr s le d collage d
5. tions de vol P d era Op gouvernement actuel TC peut envisager d adopter une mesure r glementaire seulement si elle est absolument n cessaire D autres solutions doivent d abord tre tudi es Dans ce cas ci comme la question touche relativement peu de pilotes une consultation aupr s du milieu doit tre men e conform ment au mandat du Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne CCRAC avant dentreprendre toute mesure r glementaire Toutefois lorsque les syst mes de gestion de la s curit SGS seront mis en place chaque exploitant devra faire une valuation des risques li s aux op rations afin de d terminer les risques et d att nuer ceux ci il est clair que ne pas porter de casque repr sente un risque En attendant Diverses associations comme la Helicopter Association of Canada HAC l Association du transport a rien du Canada ATAC l Association qu b coise des transporteurs a riens AQTA et d autres int ress s comme les compagnies d assurance pourraient promouvoir cette initiative de s curit surtout si celle ci est consid r e comme une pratique exemplaire par les membres des associations Les exploitants et leurs directeurs de la s curit peuvent M encourager ou prendre en charge l achat de casques selon un mode de paiement chelonn En fait il suffirait d ajouter un simple paragraphe au manuel dexploitation de lentreprise pour obliger les pilotes
6. comme enqu teur en s curit a rienne pour l Air Line Pilots Association International ALPA Shawn Pruchnicki commandant de bord de CRJ200 chez Comair Airlines est un ancien enqu teur sur les accidents et directeur des facteurs humains pour PALPA et il a particip de nombreuses enqu tes sur des accidents Il enseigne l Ohio State University o il diffuse ses connaissances sur les syst mes de s curit les facteurs humains et les enqu tes sur les accidents R f rences 1 U S National Transportation Safety Board Aircraft accident report Northwest Airlines Inc McDonnell Douglas DC 9 82 N312RC Detroit Metropolitan Wayne County Airport Romulus Michigan August 16 1987 NTSB AAR 07 05 2 Dismukes R K Berman A B Loukopoulos L D The Limits of Expertise Aldershot Hampshire England Ashgate Publishing 3 Pruchnicki S Raising Awareness for All Professional Pilot Volume 42 n 4 2008 72 74 A Lanavran onde oa du dnd E a qve euet MM eMe tU I Huleiccnsueme paa dente page 16 quipage d un h licopt re d vacuation sanitaire pris par l illusion du trou noir page 19 Casque dent Pour e PEE CAC UE RUE te LSU NT DU TUE page 22 Irsa peu Meguente dun te Pares DO ESC De CODI CC Mt T page 24 La navigation de surface au Canada par lan Johnson inspecteur de la s curit de l aviation civile Normes de l aviation commerciale Normes Aviation civile Transports Canada La navigation a
7. 1 Laremise en tat dimensionnelle du tourillon d axe a favoris une concentration des contraintes Nouvelles 2 2010 35 jueuiguJgeoai sai qnd Sg np suoddey t es recemmen A Rapports du BST publi l emplacement de l arrondi de sous surface ce qui a entra n la formation d une crique de fatigue et finalement la d faillance de l axe du support droit du pyl ne 2 La d faillance de l axe du support droit du pyl ne en vol a rendu l h licopt re impossible ma triser et il s est cras au sol Faits tablis quant aux risques 1 On a probablement con u le processus de r paration des axes de support de pyl ne sans tenir compte de toutes les donn es de conception d origine I n a pas t possible de d terminer si des essais des analyses de contraintes ou d autres techniques avaient t utilis s pour s assurer que la r paration permettait de conserver la r sistance et les autres propri t s que pr voyaient les donn es de conception d origine 2 Ilse peut que la conception de la r paration des pi ces critiques ait t approuv e avant que la d finition de pi ce critique applicable aux giravions de cat gorie normale ait t adopt e par Transports Canada Il est donc possible que ces proc dures de r paration ne permettent pas de s assurer que les pi ces critiques conservent les caract ristiques essentielles sur lesquelles la certification est fond e 3 la suite
8. 2 2 est g r e dans le cadre de la Norme de Syst me de gestion P Je mesi 10e que des nombreuses int gr e SGI de l Aviation civile Pendant que le milieu fi onctions de la Direction qui lie entre elles a ronautique est sur le point de terminer la mise en uvre les diff rentes composantes du programme int grale des syst mes de gestion de la s curit SGS de l Aviation civile Transports Canada Aviation civile UCAC met en uvre son propre cadre de responsabilisation le SGI qui est tr s semblable aux SGS l aide du SGI nous voulons accroitre la communication am liorer la planification du travail et instaurer des processus d am lioration gr ce l assurance de la qualit et la gestion des risques Voici quelques uns des l ments cl s de la norme sur le SGI mesure et analyse responsabilit s de la gestion ressources conception et ex cution du programme En mati re de mesure et d analyse nous avons tabli des normes de services avec et sans frais Un document faisant tat de ces changements sera publi au printemps 2010 La Direction mettra galement en place un m canisme pour valuer la 8 P P P 8 P P prestation en mati re de services et allouer des ressources aux secteurs qui en ont le plus besoin La communication entre employ s et intervenants constitue une responsabilit cruciale des dirigeants et nous nous sommes d j am lior s dans ce domaine Nous avons par exemple instaur le Syst me
9. Le 20 mai 2007 un Bombardier CL 600 2B19 Regional Jet effectue un vol entre Moncton N D et l a roport international de Toronto Lester B Pearson Ont avec son bord 3 membres d quipage et 37 passagers 12 h 35 heure avanc e de l Est l avion atterrit sur la piste O6R alors qu un vent de travers gauche de 90 souffle en rafales de 13 23 kt L avion touche d abord la piste dans une glissade avec l aile gauche basse Le train d atterrissage principal gauche heurte la piste en premier et l avion encaisse une lourde charge lat rale avant de rebondir De nouveau dans les airs les d porteurs vol et sol sortent et l avion atterrit durement Les deux ferrures du pivot du train d atterrissage principal se rompent et le train d atterrissage s affaisse L avion demeure debout support par les jambes et les roues du train d atterrissage L avion glisse le long de la piste et la lib re en empruntant une voie de circulation o les passagers d barquent Il n y a pas d incendie Aucun des membres d quipage n est bless mais certains passagers subissent des blessures mineures en raison de l atterrissage dur Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 l approche finale le commandant de bord n a pas port attention la surveillance du vol laissant le soin des prises de d cisions et de la ma trise de l avion au copilote lequel avait beaucoup moins d exp rience sur type Le copilote n tait don
10. Menaces li es la tendance l anticipation Une autre menace qui pesait sur le poste de pilotage du CRJ et du DC 9 est connue sous le nom de tendance l anticipation En termes simples la tendance l anticipation consiste voir ce que vous vous attendez voir m me lorsque cette chose nest pas l Dans le cas du d collage du CRJ le dernier l ment de la liste de v rifications d alignement consiste s assurer que le message d avis CONFIGURATION DE D COLLAGE OK apparait sur l cran d affichage Ce message confirme entre autres que les volets sont correctement sortis M me si ce message n a pas t affich dans son t moignage apr s l incident le copilote a d clar qu il pensait l avoir vu Il est difficile de comprendre une telle aberration mais il existe une explication plausible l exp rience a conditionn le copilote Puisque ce dernier a toujours vu le message CONFIGURATION DE D COLLAGE OK affich au moment o il arrivait sur la piste en service en raison de ce taux de r ussite de cent pour cent de l affichage il se peut que la tendance l anticipation lui ait fait croire que ce message tait pr sent Le copilote n a peut tre jet qu un coup d il l cran d affichage et la tendance l anticipation lui a fait voir ce qu il s attendait voir Menaces li es au manque de discipline dans l ex cution des listes de v rifications Les a ronefs et les
11. TC prescrit le port de la ceinture de s curit et d une ceinture baudrier pour retenir l occupant dans son si ge Cette mesure a grandement r duit les blessures au thorax et aux membres Malheureusement la t te peut tre secou e en tout sens durant un accident et sans casque elle demeure sans protection L avis de s curit a rienne du Bureau de la s curit des transports qui suit le pr sent article indique que sans casque le risque de blessures mortelles dans un accident est multipli par six En 1998 une tude sur l utilisation d une visi re de casque men e par la Fondation pour la s curit a rienne a par ailleurs r v l que dans 25 96 des accidents d h licopt re o le pilote avait baiss la visi re de son casque il y avait une r duction notable de blessures au visage et fait particuli rement important pour les pilotes de blessures aux yeux caus es par la force de l impact secondaire Les visi res ne sont donc pas seulement utiles en cas d impact d oiseaux En effectuant des recherches pour la r daction du pr sent article je me suis souvenu que j avais connu plusieurs pilotes comp tents qui sont d c d s dans des accidents d h licopt re la plupart la suite de traumatisme cr nien Et vous Avez vous galement des souvenirs douloureux Ces statistiques ne visent pas seulement les autres L arm e des tats Unis entra ne les quipages d h licopt re porter un quipement d
12. bord est d c d l h pital quelques jours plus tard des suites de ses blessures Dossier n 409Q0182 du BST Le 14 octobre 2009 un Piper PA 24 a d coll de Smith Falls Ont en direction de Rockcliffe Ont L avion tait dans le circuit avant l atterrissage lorsqu il y a eu une perte de puissance du moteur Le pilote a tent d atterrir sur la piste 27 mais il na pas pu l atteindre L avion a heurt la cl ture p riph rique de l a roport et il a subi des dommages importants Le pilote seul occupant de l avion s en est tir indemne Lors d un examen effectu apr s l accident il a t d termin qu il n y avait pas de carburant dans le r servoir droit mais qu il restait du carburant utilisable dans le r servoir carburant gauche Dossier n 40900220 du BST Le 16 octobre 2009 un h licopt re Eurocopter EC130B participait des op rations de d roulage de lignes lectriques Manuel Canyon C B lorsque le rotor principal a percut un pyl ne en acier Le pilote s est imm diatement loign de la ligne lectrique en direction ouest et une fois assez loin de tous les membres de l quipe au sol il a actionn le m canisme d urgence de d gagement m canique du crochet Il a ensuite effectu un atterrissage de pr caution sur une route dans les environs L h licopt re a subi des dommages importants Le pilote sen est tir indemne Dossier n 409P0353 du BST Le 31 octobre 2009
13. et traumatis s Votre capacit assumer vos fonctions de chef apr s un accident ne devrait pas tre prise la l g re Votre propre survie ainsi que celle de vos passagers en d pend Bref tous les pilotes d h licopt re devraient porter un casque muni d une visi re qu ils garderont baiss e autant que possible Les chiffres en t moignent Donc quelle est la solution Par quel moyen peut on mettre un casque sur la t te des pilotes canadiens Il y a quelques ann es lorsque les blessures la t te caus es par des accidents de motocyclette ont fait un bond et que de nombreux motocyclistes ont soudainement eu besoin de soins m dicaux permanents co teux et hautement sp cialis s les autorit s provinciales charg es des transports ont adopt une r glementation prescrivant le port du casque La perte de la libert de choix personnel a t jug e moins importante que la mont e en fl che des co ts des soins m dicaux vie pour traiter ces blessures graves et chroniques Il ne faut pas oublier que contrairement d autres blessures un traumatisme cr nien peut tre irr versible La blessure et ses cons quences peuvent durer toute une vie si bien entendu le bless survit d abord sa blessure Et si TC adoptait une r glementation prescrivant le port du casque Dans le cadre de la Directive du Cabinet sur la rationalisation de la r glementation tablie par le Nouvelles 2 2010 23 OA 9p suoneiSdo
14. ne r par s de la m me fa on par une autre entreprise Rapport final n A0700030 du BST Impact avec perte de contr le Le 2 f vrier 2007 l quipage d un h licopt re Robinson R44 II effectue une s rie de vols de v rification apr s maintenance la suite du remplacement des pales du rotor principal de l h licopt re Le pilote et un technicien dentretien d a ronefs sont charg s de l alignement des pales et le technicien r gle les biellettes de pas de pales du rotor principal sur la foi des r sultats des deux vols pr c dents Le vol en question se d roule dans le but de v rifier l alignement des pales ainsi que le r gime du rotor au cours d une autorotation Vers 17 h 28 heure normale de l Est par faible luminosit l h licopt re amorce une autorotation 2 400 pi ASL et poursuit sa descente jusqu ce qu il percute le terrain gel recouvert de neige La radiobalise de rep rage d urgence se d clenche et des quipes de sauvetage et de lutte contre les incendies interviennent Les deux occupants de l h licopt re sont gri vement bless s et sont ject s du poste de pilotage parce que les fixations de leur ceinture de s curit se sont rompues L h licopt re est d truit Analyse L h licopt re avait quitt Cambridge Ont pour un vol d essai apr s maintenance Le vol avait deux objectifs Premi rement le technicien d entretien d a ronefs TEA devait aligner les pales du rotor princi
15. psychologique d une erreur gr ce une importante s rie de descriptions comme les erreurs li es l habitude et les trous de m moire l enqu teur peut choisir parmi environ 100 facteurs ayant une influence sur le rendement et s appliquant la t che au milieu de travail l organisation et l tat mental et physique de la personne qui a commis l erreur Le Human Factors Analysis and Classification System HFACS est fond sur le mod le de Reason et il a t initialement cr pour aider enqu ter sur les incidents au sein des forces militaires des tats Unis Afin d analyser les incidents a riens la marine am ricaine a Rankin B et Allen J Boeing introduces ME DA Maintenance Error Decision Aid Airliner avril juin p 20 27 1996 Russell S Bacchi M Perassi et Cromie S Aircraft Dispatch And Maintenance Safety ADAMS reporting form and end user manual European Community Brite EURAM III report BRPR CT95 0038 BE95 1732 Trinity College Dublin Irlande 1998 Les d fis de la r paration et de la r vision largi la m thode pour inclure la maintenance HFACS ME Cette derni re m thode aide les enqu teurs d finir les mesures de maintenance au moyen d un syst me taxinomique fond sur celui de Reason et elle pr sente 25 conditions latentes potentielles qui contribuent aux erreurs commises par les sp cialistes de la maintenance Peut tre en raison de leur origi
16. tre et de c nes de guidage 220 degr s magn tique M par rapport l h lisurface Quatre des c nes sur le p rim tre peuvent tre munis de e flare feux de signalisation afin d am liorer la visibilit Pour que ces feux de signalisation soient plac s et activ s l quipage de conduite doit en faire la demande aupr s du personnel EMS au sol ce qui n a pas t fait la nuit de l v nement Le r pertoire met en garde contre les dangers suivants e fils lectriques au sol le long des c t s est et nord de la zone d approche et de d part grosses collines au sud l est et au nord du site e tour ouest et tour d observation au sud du site e stade de baseball l est de l h lisurface De plus il y a une maison isol e situ e c t du terrain de balle qui comporte des lumi res ordinaires l ext rieur de la porte d entr e L h licopt re a approch l h lisurface du sud ouest avec un cap d environ 048 M avant de se retrouver dans les arbres pr s du bord du lac environ 814 pi l horizontale de l h lisurface Les arbres sur la trajectoire d approche mesuraient environ 40 pieds de hauteur L h licopt re a percut des arbres qui se trouvaient sur la pente descendante de la colline environ 70 pi l horizontale de la rive l o la pente de la colline est 10 pi plus haute que l h lisurface Nouvelles 2 2010 19 104 9p suoneiedo Ainsi la hauteur moyenne des
17. En gros t tre M Omissions mortelles 9969999969699996969969699669669966969996969996999996969999969669966999969699999969999999999999 12 I 16 Op rations VO dette tt e e Maintenance et certification 9999999999699969669 9696999996969 9696999669699 9966999966999 26 Accidents en Dteb un M i M ATE i or LA Rapports du BST publi s recemment i 39 La reg ementation et Vous 9996969996966969696696669 6966669669669 6696996996699 99 Apr s l arr t complet S en tenir l essentiel Approche stabilis e et silence dans le poste de pilotace 10 Lapproche finale est libre Soyez en s r affiche Maud A cms e e Un instant M Evacuation sub aguatigU ee llet Nouvelles 2 2010 DITORIAL COLLABORATION SP CIALE Direction des services de gestion Vous est il d j arriv de retourner un restaurant et de vous demander si vous tes bien au m me endroit La premi re fois le serveur avait t sympathique et le repas d licieux votre deuxi me visite vous comma
18. Nous exprimons nos condol ances la famille et aux amis de Marc Air Mites sera de retour dans un num ro futur de SA N A Nouvelles 2 2010 21 OA 9p suoneiSdo Op rations de vol Casque protecteur pour l quipage d h licoptere une t te dure par Rob Freeman gestionnaire de programme Normes relatives aux giravions Normes op rationnelles Normes Aviation civile Transports Canada En 1913 l appareil de deux aviateurs du corps des transmissions de l arm e des tats Unis s crasa Il avait alors t tabli que le port d un casque d acier avait vit de graves blessures l un d eux L quipe charg e de l enqu te reconnut le potentiel qu offraient les casques protecteurs aux aviateurs et elle pr cipita les choses D ailleurs un casque d acier fut con u vers la fin de la Premi re Guerre mondiale et mis l essai bord d a ronefs Depuis son origine incertaine le casque est port par tous les pilotes d h licopt re militaires partout dans le monde D hier aujourd hui de nombreux types de casques ont t con us et adopt s comme mesure de protection efficace La liste est longue de ceux qui pratiquent une activit o ils sont susceptibles de se blesser la t te et qui portent donc un casque de l ouvrier en b timent au joueur de hockey sans oublier le pilote de Formule 1 et beaucoup d autres Pourquoi Parce que le casque prot ge Il prot ge la t te donc ultimement la vie Pourta
19. a rien l chelle mondiale offrent une formation visant sensibiliser les quipages de conduite aux facteurs humains Jusqu r cemment la formation li e aux facteurs humains tait rarement offerte au personnel de maintenance Dans les ann es 90 une premi re vague de formation sur les facteurs humains a t donn e aux tats Unis Cette formation tait calqu e sur une formation tr s r ussie sur la gestion des ressources dans le poste de pilotage Cette premi re formation tait typiquement pr sent e comme un cours de gestion des ressources de maintenance et elle portait notamment sur l affirmation de soi la gestion du stress le processus d cisionnel la connaissance des normes la capacit de communication et le r glement des conflits Habituellement les cours visaient non seulement changer l attitude du personnel de maintenance mais galement lui fournir des outils pratiques pour le milieu de travail comme l affirmation de soi et des techniques de r glement de conflits De nouvelles exigences prescrites par l OACL l AESA et Transports Canada qui obligent le personnel de maintenance connaitre les principes des facteurs humains ont donn lieu une deuxi me vague de formation La partie 66 de la r glementation de l AESA indique que la connaissance des facteurs humains fait partie des exigences pour ce qui est des notions de base n cessaires la certification du personnel de maintenance des
20. actions des deux quipages de conduite ayant omis de sortir les volets rmn ua o er lm o Dans les sc narios du DC 9 et du CRJ chaque quipage a t interrompu au tout d but du roulage Ce fait est important car le d but du roulage et la proximit du poste de stationnement constituent des rep res d clencheurs typiques li s un tat et l environnement qui incitent les pilotes l ex cution de la liste de v rifications au roulage Les interruptions caus es par la n cessit d obtenir des renseignements ATIS et des pr cisions sur les directives de roulage ont masqu ces rep res et ont men l omission de la liste de v rifications qui exigeait la sortie des volets Par la suite mesure que les avions s approchaient de leur piste de d collage les quipages s loignaient davantage de l environnement qui aurait pu leur rappeler d ex cuter la liste de v rifications au roulage De plus en s approchant de la piste chaque quipage percevait de nouveaux rep res qui l incitaient ex cuter d autres listes de v rifications Dans le cas de l quipage Nouvelles 2 2010 13 0 nt 4 D 24 oO Lu 0 LL du CRJ l approche de la piste constituait un rep re li l environnement qui l incitait ex cuter la liste de v rifications avant d collage ce point l quipage tait alors si loin mentalement de la v rification avant roulage qu il y avait peu de chance qu il
21. aux instruments l avenir la PBN permettra des approches avec arriv es en 3 Circulaire consultative de la FAA n AC 90 105 Approval Guidance descente continue CDA et heure d arriv e requise RIA for RNP Operations and Barometric Vertical Navigation in the c d que le vol sera autoris arriver au seuil de la piste U S National Airspace System lint r EME d une fen tr j ERD orelle SP cifique Elle permet 4 Circulaire consultative de la FAA n AC 90 101 Approval Guidance l augmentation de l efficacit aux a roports volume lev for RNP Procedures with SAAAR et un meilleur acc s aux a rodromes plus petits Combin es la surveillance d pendante automatique en mode Autres renseignements diffusion ou contrat ADS B ou ADS C respectivement l Manuel d information a ronautique de A N Transports Canada AIM de TC et aux communications contr leur pilote par liaison de donn es CPDLC les sp cifications PBN permettraient 2 AIP Canada OACI section COM A des densit s de circulation plus lev es sur des trajectoires oc aniques ou loign es Le potentiel inh rent la PBN 18 Nouvelles 2 2010 quipage d un h licopt re d vacuation sanitaire pris par l illusion du trou noir Le 8 f vrier 2008 un h licopt re d vacuation sanitaire MEDEVAC Sikorsky S 76A effectue un vol de Sudbury Temagami Ont afin de rejoindre une ambulance terrestre Vers 22 h 02 heure normale de l
22. aviation dans notre pays Il a tabli une structure capable de perp tuer cette tradition a dit Martin Eley directeur g n ral de l Aviation civile de Transports Canada qui a pr sent ses f licitations M Penner pendant le repas du salon Une nouveaut cette ann e les administrateurs du prix soulignent les r alisations d un candidat m ritant en l inscrivant un cours de perfectionnement de trois jours pour les instructeurs gracieuset du Seneca College Deanna Wiebe chef instructrice de vol adjointe de l Universit Mount Royal est la r cipiendaire pour 2009 de cette marque de reconnaissance sp ciale Le Prix DCAM remis annuellement vise promouvoir la s curit a rienne en soulignant le travail exceptionnel d instructeurs de vol au Canada et il a permis de faire valoir et de mieux conna tre leur travail Reconna tre l excellence dans ce secteur du milieu a ronautique contribue la sensibilisation sur la s curit qui esp rons le fera ressentir ses effets pendant de nombreuses ann es Mise jour sur les but es de la gouverne de direction sur les Cessna 150 et 152 L accident survenu en 1998 durant une formation sur les sorties de d crochage et qui a co t la vie David De gauche droite Harvey Penner Jane Abramson Rikki Abramson et Wayne Gouveia du conseil dadministration de LATAC Charles Abramson tait attribuable une gouverne de direction bloqu e sur un Cessna 152
23. certains nouveaux mod les de casques l gers aux parois lat rales r duites Sentiment d invincibilit Personne n anticipe un accident en se levant le matin Si vous faites le m me travail bord du m me type d h licopt re pendant longtemps vous pouvez baisser la garde et d velopper un sentiment d invincibilit Les jours passent et se ressemblent 5i vous n avez jamais d accident alors pourquoi vous embarrasser d un casque Co t Selon le mod le et ses options un casque de bonne qualit peut d passer les 3 000 tandis qu un bon casque d coute agr ment de lunettes de soleil griff es et d une casquette de baseball allur e arborant le logo de votre quipe favorite co te moins de 1 000 Pour dire les choses simplement quel est le plus important votre t te ou votre apparence Il est universellement reconnu que les travaux a riens et les op rations en r gion loign e bord d un h licopt re monomoteur posent les plus grands risques d accident et que c est dans le cadre de ces vols que les casques devraient tre utilis s Selon les statistiques les h licopt res bimoteurs de moyen et de gros tonnage surtout utilis s pour le transport sont moins port s tre impliqu s dans un accident Par cons quent les pilotes sont moins pr dispos s porter un casque D Nouvelles 2 2010 La r alit ces trois derni res ann es chacun des mod les d h licopt re bimoteur de moyen ou de gros
24. d ficience visuelle par Erin Johnson inspecteur de la s curit de l aviation civile Normes de la s curit des cabines Normes Aviation civile Transports Canada S orienter dans un a roport et voyager bord d un a ronef peut tre tr s stressant pour plusieurs personnes et encore plus pour des passagers handicap s Fermez les yeux et imaginez devoir trouver votre chemin dans le monde chaotique quest celui des voyages sans pouvoir vous fier votre vue Les passagers aveugles ou ayant une d ficience visuelle c d qui ont une vision partielle sont confront s de nombreux d fis lorsqu ils voyagent par la voie des airs Non seulement doivent ils s orienter dans l a roport mais ils doivent galement se d placer dans l espace restreint d une cabine d a ronef Il existe de nombreuses nouvelles technologies innovatrices qui aident ces passagers surmonter les d fis li s aux voyages On compte galement une vari t de technologies qui permettent d att nuer les obstacles que rencontrent les personnes aveugles ou ayant une d ficience visuelle L information peut leur tre diffus e selon un mod le non visuel par la signalisation sonore les sources d information sonore ainsi que l information tactile comme le braille Parmi les technologies qui facilitent cette diffusion on compte les aides lectroniques personnelles la mobilit p ex les appareils de d tection acoustique et les syst mes fond s
25. d terminer quelle est l incidence de cet l ment heuristique sur le comportement des pilotes de planeur de comp tition notamment les pilotes qui pourraient tre tent s de suivre un trajet plus difficile au dessus des montagnes dans l espoir de devancer les autres concurrents Pour les pilotes de vols commerciaux cela peut se traduire par des pressions auto impos es et une plus grande prise de risques dans le but d viter des pertes de revenus Conclusion Les victimes d avalanche sont en fait des victimes de pi ges heuristiques car ces l ments simples utiliser ont fait leur preuve dans d autres aspects de leur quotidien Le d fi pour les sp cialistes des avalanches reste d laborer et d enseigner de fa on efficace des m thodes de prise de d cision simples et utiles pour contrecarrer les effets des pi ges heuristiques d crits dans ce document Que faut il pour int grer ces lecons dans la formation donn e aux pilotes Les r sultats de l analyse de McCammon sur les accidents d avalanche laissent supposer qu il est peu probable que les pilotes retiennent la le on et l appliquent apr s avoir uniquement suivi une formation sur les l ments heuristiques Il affirme que des outils efficaces en mati re de gestion de risques et de prise de d cisions doivent faire partie de la formation des pilotes Dans le domaine de l aviation les formations telles que la prise de d cision du pilote et la gestion des ressources pou
26. d entreprises d appui nest plus l depuis longtemps ou il existe l o on trouve encore l a ronef en nombre suffisant pour en valoir la peine Que feriez vous si le r seau de soutien de votre a ronef commen ait diminuer au fur et mesure du vieillissement du mod le et de son retrait progressif du service Peut tre que gr ce au bouche oreille et Internet vous apprendriez que les pi ces ou les services Nouvelles 2 2010 29 c Ke w d D X D Q D Qo D Q ge D D Le z dont vous avez besoin se trouvent dans un autre pays Vous faites un peu de recherche en v rifiant l Avis de navigabilit AN B073 et le Reglement de l aviation canadien RAC et en interrogeant votre inspecteur principal de la maintenance IPM ou votre bureau local de Transports Canada Gr ce votre recherche vous apprenez que Transports Canada Aviation civile UTCAC n a pas d accord qui permet d accepter des pi ces fabriqu es ou r par es dans ce pays Vous vous trouvez dans une situation o vous ne pouvez pas entretenir votre a ronef cause d obstacles r glementaires Avez vous explor toutes les possibilit s du syst me de r glementation ou auriez vous pu en faire plus En fait quatre possibilit s devraient vous permettre d avoir des r sultats acceptables Trouver un organisme de maintenance agr OMA canadien qui peut accomplir la t che ou qui veut bien ajouter cette aptit
27. de secours et vacuez l appareil Ce ne sont que quelques recommandations l mentaires Votre meilleur atout serait de suivre une formation en vacuation sub aquatique E Canada
28. de signalement des questions de l Aviation civile SSQAC qui permet tous de soulever des questions gr ce un moyen de communication direct accessible confidentiel et disponible en tout temps Les renseignements sur ce syst me sont disponibles sur le site www tc gc ca SSQAC Les Services de gestion ont galement cr le Centre de r f rence en ligne www tc gc ca centreder f renceenligne lequel contient la version la plus r cente des documents et des publications de l Aviation civile On y trouve galement le Manuel du programme de s curit a rienne excellent document de r f rence pour les employ s de l Aviation civile et les professionnels du milieu a ronautique qui fournit un expos d taill du programme La gestion des ressources est une priorit importante pour la Direction Nous supervisons la planification et l affectation des ressources financi res et aidons les gestionnaires g rer la ressource la plus importante nos employ s Cela comprend la conception et la prestation d activit s d apprentissage servant une acquisition des comp tences et un perfectionnement professionnel efficaces L un des buts du SGI est de faire participer les intervenants la planification d un programme ou d un service avant qu il ne soit concu et offert Ceci a donn lieu une m thode de planification des activit s plus dynamique et int gr e dans toute la Nouvelles 2 2010 3 ea jeuoyp3 O o D x O c
29. des profits la ponctualit et une client le satisfaite refl tent le bon rendement de toute l organisation des r sultats n gatifs tels que des erreurs de maintenance sont souvent le produit de processus organisationnels M me si les faits et gestes des techniciens r v lent habituellement des probl mes li s aux facteurs humains en maintenance ces derniers n cessitent g n ralement des solutions au niveau des syst mes comme nous le verrons dans les paragraphes suivants M me si tous les intervenants assurant la s curit a rienne doivent tre pr ts assumer les cons quences de leurs actes une r ponse punitive dans le cas d erreurs involontaires est en fin de compte contreproductive Gestion des risques d erreur de maintenance syst mes de gestion des erreurs Dans les services de maintenance des entreprises de transport a rien on reconnait de plus en plus que la gestion des erreurs fait partie int grante du syst me de gestion de la s curit SGS d une organisation Un SGS est une m thode coordonn e de gestion de la s curit qui va au del de la conformit r glementaire Selon l Organisation de l aviation civile internationale OACI pour assurer l efficacit d un SGS la direction doit sengager pleinement et porter une attention soutenue aux pr occupations de la culture d entreprise l enqu te sur un v nement en passant par la formation sur les facteurs humains Les organismes
30. e I peut alors tre difficile de retracer l origine de l erreur Les rapports d incident font partie des ressources limit es mises la disposition des organisations pour cerner les probl mes organisationnels de maintenance Pourtant la culture des gens de la maintenance dans le monde entier a tendance d courager la divulgation d incidents car le signalement d erreurs a souvent entrain des mesures punitives Dans certaines entreprises les erreurs courantes comme le fait de ne pas bien remettre le bouchon de remplissage d huile entraineront des mesures telles que plusieurs jours sans r mun ration ou m me un renvoi imm diat Il ne faut donc pas tre surpris si de nombreuses petites erreurs de maintenance ne sont jamais officiellement signal es Un sondage men en 1998 aupr s de techniciens d entretien australiens a r v l que plus de 60 96 d entre eux avaient corrig une erreur commise par un autre sans consigner le fait afin d viter l imposition de mesures disciplinaires l gard d un coll gue M me si tous les intervenants assurant la s curit a rienne doivent tre pr ts assumer les cons quences de leurs actes une r ponse punitive dans le cas d erreurs involontaires est en fin de compte contre productive Certains int ress s du milieu a ronautique ont propos l adoption d une culture sans bl me pour favoriser le signalement d erreurs ce qui signifie alors que personne ne serait
31. hicules ou achats par exemple Il est g n ralement reconnu que six l ments heuristiques entrent en jeu dans nos prises de d cisions quotidiennes l habitude la coh rence l acceptation l aura de lexpert la facilitation sociale et la perception de raret Ian McCammon a tudi 715 accidents d avalanche survenus dans le cadre d activit s r cr atives et a relev des l ments probants d montrant que bien des victimes d avalanche taient tomb es dans ce quon appelle des pi ges heuristiques Il explique que parce que nous utilisons quotidiennement ces l ments heuristiques et qu ils nous servent bien dans nos prises de d cisions un niveau inconscient ils nous induisent en erreur I souligne toutefois qu il nest pas possible d tablir avec certitude que les pi ges heuristiques sont en partie l origine de ces accidents Cependant les r sultats d exp riences men es dans d autres domaines d tude du comportement humain confirment bon nombre de ses constatations Dans son tude McCammon d montre que dans bien des cas les victimes d avalanche avaient ignor les signes pourtant vidents de danger Pr s des deux tiers des groupes qui connaissaient les dangers se sont malgr tout aventur s sur les pistes dangereuses Pourquoi Souvent les victimes avaient suivi une formation officielle sur les avalanches au cours de laquelle ils avaient appris reconnaitre les dangers et comment att nue
32. il avait pilot le Pitts 515 pendant 160 h au cours des sept ann es pr c dentes Il poss dait galement de l exp rience en voltige basse altitude Rien ne permet de croire que le tonneau basse altitude tait autre chose qu une manoeuvre intentionnelle de voltige Le fait que l avion a heurt le sol les ailes l horizontale imm diatement apr s la fin du tonneau laisse croire que le pilote a probablement maitris l appareil pendant toute la dur e de la man uvre et que les syst mes de commande de la gouverne de direction et des ailerons taient fonctionnels Il a t impossible d tablir pourquoi l avion a heurt le sol L appareil ne pr sentait aucun probl me d celable le pilote tait apte effectuer le vol pr vu et l autopsie n a permis de d celer aucun probl me m dical pr existant qui aurait pu contribuer l accident On a de plus jug que les conditions m t orologiques n avaient pas contribu cet accident La pr sente analyse portera donc principalement sur les aspects physiologiques du vol Le soleil qui se couchait l ouest tait lumineux et il avait tendance clairer les champs dans cette direction Il faisait beaucoup plus sombre l est ce qui rendait l horizon plus difficile distinguer dans cette direction Le pilote avait d coll vers l ouest et effectu au moins un virage vers l est ainsi que deux virages 360 avant d amorcer le tonneau vers l est Chaque fois
33. le droit de r viser leur produit parce que l utilisation en a t approuv e au Canada La diff rence entre une approbation de fabrication et une approbation de maintenance nest plus aussi claire lorsque vous faites affaire directement avec l OEM La personne qui signe la certification apr s maintenance se tient pour responsable du travail effectu et des pi ces utilis es en vertu de l article 571 10 du RAC Ainsi il lui incombe d assurer que l organisme qui effectue la maintenance du produit est acceptable en vertu du RAC Lorigine l tat et les documents pertinents du produit doivent tre examin s avant de d cider si la pi ce sera install e sur l a ronef Il en est ainsi m me si vous autorisez la remise en service d un a ronef gr ce au pouvoir de certification a ronef accord e par un OMA Dans un tel cas il faut assurer que les services de MRO de l OEM sont approuv s par le Canada lorsqu il s agit de la maintenance du produit et que la pi ce est certifi e conform ment aux termes de l accord international pertinent Beaucoup de personnes pensent que le simple fait de d tenir un bon de sortie autoris e d ment rempli rend l installation d une pi ce acceptable En fait le document doit tre examin de pr s pour assurer qu il a t bien rempli qu il concerne vraiment la pi ce en question et qu il a t d livr par un organisme acceptable Il existe de nombreux ateliers de r paration approuv s par l
34. le moteur d un h licopt re Eurocopter EC120B au sol tournait au ralenti de vol Port Huron Michigan Lorsque le pilote a ouvert la porte pour la reverrouiller en vue du d collage une rafale a compl tement ouvert cette derni re La partie sup rieure de la porte a heurt le rotor principal occasionnant des dommages aux trois pales du rotor et la porte Lie montant de la porte avait d j t enlev en raison d un mauvais fonctionnement Dossier n A09F0153 du BST A Note importante de la r daction Suppression d un article de SA N 1 2010 Dans un article du num ro 1 2010 de S curit a rienne Nouvelles SA N Transports Canada TC reprenait un avis de s curit a rienne du Bureau de la s curit des transports du Canada BST intitul Modifications majeures sur des a ronefs de construction amateur L article comprenait des r f rences incorrectes aux a ronefs Bush Caddy Il a t tabli qu aucun des a ronefs dont il est question dans l article n tait un Bush Caddy et par cons quent l article a t supprim de toutes les versions virtuelles de SA N 1 2010 Par cette note TC supprime galement l article qui para t dans la version imprim e de SA N 1 2010 De plus le type d appareil figurant dans la rubrique Accidents en bref la page 33 de SA N 1 2010 dans le paragraphe portant sur l v nement du 28 juin 2009 devrait tre un C A D I L 160 et non un Bush Ca
35. licopt re et les moteurs ne pr sentaient aucune anomalie de fonctionnement avant l impact et l h licopt re suivait le bon profil de descente jusqu ce qu il atteigne 500 pi AGL et qu il soit 0 5 NM de l h lisurface 21 5 s avant l impact Le PF pensait que l h licopt re tait trop haut et il a apport des corrections en ce sens Au m me moment le microphone du poste de pilotage a capt le son du r gime du rotor qui augmentait un peu avant de baisser tout juste avant l impact l enregistrement du r gime du rotor a galement confirm qu il y a eu une augmentation du r gime du rotor suivie d une baisse tout juste avant l impact Le PNF n a pas remis en question l cart par rapport au profil de descente correct effectu par le PF pas plus qu il na annonc la vitesse ou l altitude apr s cet cart Selon une tude r alis e par l United States Air Force dont le titre est Running Head BLACK HOLE ILLUSION Titre courant ILLUSION DU TROU NOIR la d sorientation spatiale DS est d finie par Gillingham comme une perception erron e de sa position et de son mouvement par rapport la surface de la terre L tude indique galement Traduction La d sorientation spatiale DS visuelle est souvent cit e comme facteur contributif dans les accidents d aviation L illusion du trou noir ITN type d illusion sp cifique associ e une surface sans relief est une des formes de DS visuelle auxquel
36. n ralement fiable mais elle peut devenir un pi ge lorsque le d sir de maintenir le cap l emporte sur de nouvelles informations cruciales concernant un danger imminent par exemple le fait de voler trop basse altitude Certains pilotes ont fait l exp rience de ce pi ge heuristique lorsque en d pit de changements m t orologiques ils ont poursuivi leur vol jusqu sa conclusion malheureuse En r trospective 10 Nouvelles 2 2010 il est souvent difficile de comprendre les raisons qui ont amen un pilote maintenir son cap en d pit de la d t rioration des conditions L acceptation Cet l ment heuristique est ce qui nous pousse faire quelque chose ou participer une activit dans l espoir d tre accept ou appr ci par les autres Pour la plupart d entre nous il s agit de notre talon d Achille et ce d s notre plus jeune ge Pour les hommes cela se traduit par un comportement comp titif agressif ou par une propension prendre des risques ph nom ne encore plus vident chez les jeunes hommes en pr sence de jeunes femmes Cela permet de supposer que lors d activit s de vol en groupes mixtes les pilotes sont plus susceptibles d avoir ce type de comportement que lorsque le groupe nest constitu que d hommes Un pilote nouveau membre d un groupe est plus expos cet l ment heuristique puisqu il veut tre accept par le reste du groupe L aura de l expert C est ce qui caract rise cel
37. pour viter un abordage avec un autre planeur Quant aux pilotes d a ronefs moteur ils apprennent retourner sur la piste pour atterrir en cas de panne moteur en vol dans le circuit Il devient d s lors difficile de r sister l envie de faire un virage de 180 lors d une vraie panne de moteur en plein d collage alors que l a ronef se trouve trop basse altitude Il semble que les skieurs lites experts dans les risques d avalanche aient tendance en terrain familier prendre plus de risques Fait tonnant on a remarqu que les skieurs experts se d pla ant en groupe sur un terrain familier exposaient les membres du groupe aux m mes dangers que les groupes qui avaient eu peu ou pas de formation Cette observation sugg re que l habitude neutralise les bienfaits d une formation On peut donc supposer que les pilotes de planeur de comp tition ou chevronn s survolant un terrain familier montagne ou cr te montagneuse risquent de prendre des d cisions plus t m raires m me s ils ont suivi une formation sur les dangers associ s ce genre de vols La coh rence Lors de vols voyages en planeur la d cision de quitter le dernier thermique pour revenir au bercail ne se prend g n ralement pas la l g re Une fois sa d cision prise le pilote aura tendance s y conformer En agissant ainsi il gagne du temps puisqu il ne remet pas en question son analyse initiale de la situation Une telle approche est g
38. pour le d collage Pour comprendre les similitudes entre les facteurs humains de ces types d incidents nous avons r uni les r sum s des v nements relatifs au DC 9 et au C RJ L embarquement bord du DC 9 avait t retard pendant pr s d une heure par les conditions m t orologiques Apr s l embarquement des passagers on a ex cut la liste de v rifications avant le d marrage des moteurs et l a ronef a quitt le poste de stationnement Le contr le au sol a r pondu la demande de roulage du copilote en acheminant ce dernier vers une piste diff rente de celle pr vue l origine Le contr leur a galement avis l quipage quon avait mis jour l enregistrement du service automatique d information de r gion terminale ATIS pour y inclure un avertissement l effet que des avis de cisaillement du vent basse altitude taient en vigueur en raison du temps convectif dans la r gion Comme le commandant de bord commen ait rouler le copilote a obtenu la nouvelle information ATIS et a recalcul les donn es relatives aux performances de d collage Pendant que le copilote avait la t te baiss e le regard l int rieur du poste de pilotage le commandant de bord est pass c t d une voie de circulation assign e Le contr le au sol l a redirig et le roulage s est poursuivi au son de diverses conversations concernant le retard ant rieur d aux conditions m t orologiques Ce retard re
39. quelle remplisse sa fonction principale soit la s curit Le projet concerne plus de 180 sites de RCO et jusqu maintenant la moiti du travail a t accompli Etant donn que des changements se produisent tous les deux mois les pilotes doivent tre aux aguets afin de s assurer qu ils ont les bonnes fr quences des FISE s ils veulent b n ficier de l information et des services en route dont ils ont besoin pour effectuer leur vol A Nouvelles 2 2010 9 Le billet de l ACVV Examen de la recherche sur les accidents d avalanche et de son applicabilit au processus d cisionnel du pilote par lan Oldaker Association canadienne de vol voile ACVV M me s il est vrai que la plupart des gens ont la capacit de prendre des d cisions de fa on rationnelle et m thodique il semble que le plus souvent ce ne soit pas le cas En effet d apr s un nombre croissant de recherches nous prenons des d cisions de fa on empirique ou en appliquant des r gles de jugement heuristiques pour naviguer entre les cueils de notre quotidien Les pilotes sont fr quemment appel s prendre des d cisions rapides et ont peut tre plus souvent que nous ne le pensons recours une telle approche Cette derni re produit des r sultats rapides puisquelle ne repose que sur un ou deux l ments cl s qui bien qu ils ne soient pas infaillibles permettent d accomplir assez bien des t ches routini res mais complexes conduite de v
40. sur le GPS syst me de positionnement global Ces aides facilitent les d placements des personnes aveugles ou ayant une d ficience visuelle Vous trouverez plus de renseignements sur cette technologie dans la publication de Transports Canada qui porte sur les technologies pour les passagers ayant une d ficience sensorielle ou cognitive l adresse wwWw tc gc ca innovation cdt sommaire 13200 13247e htm Expos s sur les mesures de s curit Le R glement de l aviation canadien RAC exige que les exploitants a riens pr sentent un expos individuel sur les mesures de s curit lorsque l expos normalis sur les mesures de s curit est insuffisant en raison des limites sensorielles ou physiques d un passager des limites de sa compr hension de l orientation de son si ge ou de sa responsabilit l gard d une autre personne Nouvelles 2 2010 bord de l a ronef Ainsi un membre de l quipage doit fournir un expos oral d taill aux passagers aveugles ou ayant une d ficience visuelle Cet expos comprend les renseignements suivants reconnaissance tactile du mat riel qu ils pourraient devoir utiliser endroit o ranger leur canne s il y a lieu nombre de rang es de si ges entre leur si ge et l issue la plus proche ainsi qu une autre issue explication des caract ristiques et de l utilisation des issues De plus si ces personnes le demandent le membre de l quipage doit les aider proc der un
41. tendance l anticipation utiliser la technique de confirmation dire regarder toucher Par exemple lors de la confirmation de la sortie des volets pendant l ex cution d une liste de v rifications dire quel devrait tre le degr de sortie regarder l indicateur de position des volets et toucher le levier volets L int gration de multiples perceptions sensorielles permet d atteindre un niveau sup rieur d attention aux t ches e Prendre son temps Se d p cher constitue la principale cause des d faillances li es aux facteurs humains notamment celles associ es aux t ches r p titives Les listes de v rifications doivent tre sp cifiquement demand es par le pilote appropri conform ment aux SOP Cela permet de garantir que la philosophie de v rification et de contr le quelles permettent OP RATIONS DE VOL demeure intacte en plus d am liorer la conscience de la situation des deux pilotes car ceux ci peuvent demeurer au courant de l tat de l a ronef Il ne faut pas promouvoir l id e d ex cuter une liste de v rifications sa guise Alan Dean est le chef de la s curit du service des op rations a riennes d une entreprise importante Il poss de galement beaucoup d exp rience chez des transporteurs a riens en qualit de commandant de bord de pilote charg des v rifications de comp tence en ligne et de gestionnaire de la s curit a rienne Pendant pr s d une d cennie il a travaill
42. tonnage de derni re g n ration et la fine pointe de la technologie a t impliqu dans un accident grave ou mortel quelque part dans le monde Malgr la croyance populaire il ne faut pas s abstenir de porter un casque parce que l on pilote un appareil bimoteur de gros tonnage qui voluera surtout en vol de croisi re en altitude Si le pilote perd la ma trise de l h licopt re pour quelque raison que ce soit il sera victime des m mes forces d impact que le pilote d un petit h licopt re monomoteur Une tude men e par l arm e des Etats Unis a r v l qu environ 70 96 des accidents d h licopt re causaient des blessures la t te En outre nombre de ces accidents se produisent des vitesses relativement lentes ce qui signifie que l quipage peut y survivre s il est bien prot g Lors d un accident les traumatismes cr niens et les blessures mortelles sont caus s par le deuxi me impact L impact initial survient lorsque la cellule heurte le sol ou l eau Le deuxi me impact est provoqu par l inertie qui fait que l quipage heurte violemment les objets fixes du poste de pilotage Instantan ment la force d impact momentan e peut d passer 50 g soit cinquante fois la force de gravit Sans casque quelle que soit votre force ou la mani re dont vous parez le coup vous ne pouvez pas viter un violent choc la t te lors de l impact secondaire Le R glement de l aviation canadien RAC de Transports Canada
43. un groupe important de pilotes de l aviation g n rale Quelques sujets ont soulev de s rieuses discussions remises de gaz approches interrompues et importance ou manque du silence dans le poste de pilotage pendant l approche finale et le d part De nombreuses proc dures d utilisation normalis es SOP sont utilis es dans les grandes compagnies a riennes et peuvent tre int gr es par les pilotes de l aviation g n rale dans leurs propres proc dures d utilisation L approche stabilis e en est une Normalement un avion de ligne en approche dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC devra tre stabilis avant de descendre au dessous de 1 000 pi au minimum ou lors du passage au rep re d approche finale FAF selon la premi re ventualit Dans des conditions m t orologiques de vol vue VMC 500 pi est le minimum Si l a ronef nest pas en approche stabilis e ce moment le pilot doit remettre les gaz et essayer nouveau s il y a assez de carburant Qu entend on par approche stabilis e Stabilis e signifie que l a ronef a la bonne configuration et vitesse de r f rence V n cessaires pour l approche et l atterrissage Dans le contexte de l aviation g n rale cela signifie qu il faut tablir l altitude minimale laquelle l a ronef doit tre l horizontale tous les composants de portance et de train e sont sortis et la vitesse d approche est fix e Cette altitud
44. visant une r duction graduelle des infractions Une organisation peut surcharger son syst me si elle essaie d atteindre trop dobjectifs en m me temps ou si elle tente de venir bout d objectifs dont la port e est trop grande L valuation du rendement est un outil qui permet la direction de suivre les progr s r alis s dans l atteinte de ses objectifs L valuation du rendement peut galement viser des lacunes cern es l aide du programme d assurance de la qualit Lorsque de telles lacunes sont tablies l valuation du rendement permet l organisation de v rifier l efficacit des mesures correctives L valuation des buts en mati re de s curit devrait faire partie des fonctions normales de gestion Les objectifs en mati re de s curit devraient tre examin s r guli rement pour s assurer qu ils sont toujours pertinents Le milieu op rationnel est dynamique et non statique par cons quent les buts les objectifs et les mesures devraient tre continuellement examin s et modifi s au fur et mesure que l organisation change Pour d terminer si le SGS remplit son r le la direction fondera son examen sur les renseignements recueillis lors de l valuation du rendement Un examen complet devrait viser tous les aspects du syst me y compris l valuation du rendement et des changements devraient tre apport s si des lacunes sont relev es Il s agit d un processus continu qui permet d adapter et d a
45. Ed Transports Transport Canada Canada S CURIT A RIENNE Dans ce num ro Mieux vaut pr venir que gu rir Les mesures se prennent de diverses facons Le billet de l ACVV Examen de la recherche sur les accidents d avalanche et de son applicabilit au processus d cisionnel du pilote Omissions mortelles La navigation de surface au Canada quipage d un h licopt re d vacuation sanitaire pris par l illusion du trou noir Casque protecteur pour l quipage d h licopt re une t te dure Partage des pratiques exemplaires pour la gestion des risques des erreurs de maintenance Les d fis de la r paration et de la r vision Rapports du BST publi s r cemment S en tenir l essentiel Approche stabilis e et silence dans le poste de pilotage Apprenez des erreurs des autres votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous m me TC 1003620 UTRAM UA egt 3 fi S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestriellement par l Aviation civile de Transports Canada et est distribu e tous les titulaires d une licence ou d un permis canadien valide de pilote et tous les titulaires d une licence canadienne valide de technicien d entretien d a ronefs TEA Le contenu de cette publication ne refl te pas n cessairement la politique officielle du gouvernement et sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les l
46. En 2000 Transports Canada a publi une consigne de navigabilit exigeant le remplacement d un certain nombre de composants de gouverne de direction sur les Cessna 150 et 152 Depuis cet incident ne sest pas reproduit au Canada La Federal Aviation Administration FAA a r cemment publi la consigne de navigabilit n 2009 10 09R1 qui traite de la m me question et qui est en vigueur depuis le 11 d cembre 2009 Pour nous il est vident que les efforts investis par Mme Abramson la suite de cet accident tragique ont contribu grandement la prise de mesures de s curit par Iransports Canada et la FAA Les nominations pour le Prix DCAM 2010 doivent tre recues d ici le 14 septembre 2010 Pour d autres renseignements veuillez consulter le site WWW dcamaward com Nouvelles 2 2010 PR VOL La mise en place de cartes de consignes suppl mentaires et dautres technologies pour les passagers aU OUA N edel rece PISO pma MEE CUM D LM KC n UM E IM page 5 Dareh OA EE SE T LM S cM E Me T c page 6 Meu VOU RTE e oe utere re O mes ore Oen mer ete OTE S A eoe OTI TR ER page 8 Aceder ons Serve CLOS CUOI e vol par leniremise du yeme as COLO ot RETE TRUE CORR US page 9 Le billet de l AC VV Examen de la recherche sur les accidents d avalanche et de son applicabilit Lan De 00 l il 1 an E E T T E E UE page 10 La mise en place de cartes de consignes suppl mentaires et d autres technologies pour les passagers aveugles ou ayant une
47. Est en approche finale de l h lisurface du lac Snake Temagami dans des conditions m t orologiques de vol vue de nuit l h licopt re s crase dans la zone bois e situ e au bord du lac Lourdement endommag l h licopt re simmobilise sur son c t gauche Trois des quatre occupants sont gri vement bless s et sont transport s l h pital Cet article est fond sur le rapport final n A08O0029 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Il y avait des chutes de neige faibles et mod r es dans la r gion environnante la soir e de l v nement et il n tait pas certain que le vol puisse se poser Temagami Le commandant de bord qui tait le pilote aux commandes PF tait certifi et qualifi pour le vol conform ment la r glementation en vigueur Il totalisait 3 107 heures de vol dont 2 267 heures sur le Sikorsky 5 764 Les dossiers indiquent qu il avait suivi toutes les formations demand es par la compagnie notamment sur les r gles de vol vue VFR la nuit les r gles de vol aux instruments IFR la nuit les impacts sans perte de contr le et une formation sp cifique sur les trous noirs en approche d sorientation spatiale visuelle Le commandant s tait d j rendu l endroit de l v nement l occasion d un vol de jour VFR Le copilote qui tait le pilote qui n tait pas aux commandes PNF tait certifi et qualifi pour le vol conform ment la r glementa
48. LB H 200 pi ZONE DANGEREUSE Y RALENTI AU SOL 500 pi ZONE DANGEREUSE RALENTI AU SOL 600 pi RALENTI AU SOL 1 600 pi 1 200 pi ZONE DANGEREUSE POUSS E AU D COLLAGE E a ZONE DANGEREUSE L Y Y m POUSS E AU D COLLAGE m TE ZONE DANGEREUSE POUSS E AU D COLLAGE Y TF lt 275 pi ZONES DANGEREUSES SOUFFLE DES R ACTEURS PAS L CHELLE Nouvelles 2 2010 7 Mieux vaut pr venir que gu rir Les mesures se prennent de diverses fa ons par Cliff Marshall gestionnaire des programmes techniques Division de l valuation et de la coordination des programmes techniques Normes Aviation civile Transports Canada Le rendement se mesure de diverses fa ons on quantifie l aptitude aux tudes par les notes attribu es lors des examens tandis que les preuves sportives sont chronom tr es au milli me de seconde pour valuer les prouesses des athl tes De la m me fa on une valuation du rendement peut servir v rifier si un syst me de gestion de la s curit SGS remplit son r le dans une organisation L valuation du rendement d un SGS est un outil il s agit d une m thode pour faire le point sur les progr s r alis s dans l atteinte des objectifs qu une entreprise sest fix s en mati re de s curit C est un processus qui r pond la questio
49. National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis reconnait que le port du casque peut r duire le risque de blessures et de mort En 1988 le NTSB a effectu un examen de 59 accidents des services m dicaux d urgence survenus entre le 11 mai 1978 et le 3 d cembre 1986 Il a t recommand la Federal Aviation Administration FAA n A 88 009 d exiger le port du casque et la American Society of Hospital Based Emergency Aeromedical Services n A 88 014 dencourager cette m me mesure pour les membres d quipage et le personnel m dical afin de r duire le risque de blessure et de mort Dans le rapport de 1998 du groupe de travail charg de l examen de la s curit de l exploitation d un taxi a rien SATOPS Transports Canada TC reconna t galement les avantages en mati re de s curit du port d un casque et sest engag appliquer les recommandations suivantes TC devrait continuer promouvoir dans S curit a rienne Vortex les avantages du port du casque par les pilotes d h licopt re particuli rement durant les op rations de travail a rien TC devrait aussi inciter les unit s de formation au pilotage encourager les l ves pilotes porter un casque SATOPS a galement formul la recommandation suivante aux exploitants a riens Les exploitants d h licopt re en particulier ceux qui font des op rations de travail a rien devraient encourager leurs pilotes po
50. Note Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu original de la publication pourvu que pleine reconnaissance soit accord e Transports Canada S curit a rienne Nouvelles Nous les prions d envoyer une copie de tout article reproduit au r dacteur Changement d adresse ou de format Pour nous aviser d un changement d adresse ou pour recevoir S curit a rienne Nouvelles par notification lectronique au lieu d une copie papier ou pour tout autre commentaire li la distribution exemplaires en double retrait de la liste de distribution modification du profil linguistique etc veuillez communiquer avec Le Bureau de commandes Transports Canada Sans frais Am rique du Nord 1 888 830 4911 Num ro local 613 991 4071 Courriel MPS tc gc ca T l c 613 991 2081 Internet www tc gc ca Transact Aviation Safety Letter is the English version of this publication Sa Majest la Reine du chef du Canada repr sent e par le ministre des Transports 2010 ISSN 0709 812X TP 185F Num ro de convention de la Poste publications 40063845 page e e e A e Editorial T Collaboration uer z I 5 Pr vo tte tt EE 6699999999969 EEE HE HE EEE e
51. POUSS E DU R ACTEUR DE 25 000 LB 100 000 LB An MOYEN PORTEUR PN POUSS E DU R ACTEUR DE 10 000 LB 35 000 LB Ao o A ZONE DANGEREUSE dans AIM de TC Ainsi il existe un risque accru qu un a ronef l ger puisse tre endommag ou renvers par un souflle des r acteurs m me si les lignes directrices de l AIM de TC sont suivies Mesures prises par Transports Canada A la suite de cette lettre l article 1 7 de la rubrique AIR de AIM de TC a t mis jour et le texte suivant a t ajout Au fur et mesure que la capacit de charge des nouveaux a ronefs augmente la taille des moteurs dont ces appareils sont quip s augmente aussi En effet les jets d affaires pr sentent des pouss es pouvant atteindre 15 000 Ib les jets de taille moyenne 35 000 Ib et certains gros porteurs peuvent d velopper des pouss es sup rieures 100 000 Ib Par cons quent il faut tre prudent pour interpr ter les zones dangereuses en fonction des puissances de pouss e au ralenti au sol et au d collage puisque certaines des distances indiqu es pourraient devoir tre major es consid rablement De plus bien que les zones dangereuses repr sent es dans le sch ma n aient pas chang les valeurs de pouss e ont t mises jour pour tre conformes aux valeurs r vis es mentionn es ci dessus A JET D AFFAIRES POUSS E DU R ACTEUR JUSQU 15 000
52. SI yji A TRIVE b nm Ben Ine Emm ru CANADA AT 2 31 de kw TP 14007F NUOD OO ON LIEU LL 10 2002 Ed Transports Transport Canada Canada TP 2228F 18 04 2003 i pour votre s curit cinq minutes de lecture pourraient sauver une vie vacuation sub aquatique Dien que le risque d avoir effectuer un amerrissage forc soit faible une bonne pr paration avant vol et une bonne connaissance des proc dures d urgence seront essentielles votre survie si jamais vous vous retrouvez confront telle situation Les pr cautions suivantes augmenteront vos chances de r ussir une vacuation sub aquatique 1 Pr paration avant vol Assurez vous que le pilote aux commandes vous montre avant le d but du vol l emplacement et le fonctionnement des issues de secours des gilets de sauvetage des quipements d urgence du radeau de sauvetage ainsi que la position de protection Pour les survols maritimes prolong s pensez enfiler votre gilet de sauvetage Assurez vous galement que les bagages et tout le fret sont arrim s de sorte ne pas g ner l acc s aux issues de secours 2 Pr paration en vol Si vous savez que vous allez devoir effectuer un amerrissage forc Enfilez votre gilet de sauvetage MAIS NE LE GONFLEZ PAS V rifiez l emplacement des issues de secours et o elles se situent en relation avec votre main gauche et votre main droite et visualisez comment les ouvrir Mettez vo
53. Warrendale Pennsylvanie 1998 par Brad Taylor inspecteur de la s curit de l aviation civile Maintenance et construction Normes Aviation civile Transports Canada La majorit des propri taires et des exploitants d a ronefs peuvent actuellement b n ficier d un r seau bien tabli de soutien technique qui comprend les fabricants d quipement d origine OEM ainsi que les distributeurs et les installations de maintenance de r paration ou de r vision MRO S ils ont besoin de services ou de pi ces de rechange les propri taires et les exploitants d a ronefs ont l embarras du choix et ils nont pas besoin de se pr occuper de l acceptabilit des produits ou des services quon leur offre Cette chance nest pas donn e tous Lors de la mise au point d un nouvel a ronef l tape de la conception le constructeur tente de d terminer la dur e de vie du nouveau mod le mod les d riv s compris afin de construire une cellule qui dure le temps pr vu Dans bien des cas des a ronefs occupent des cr neaux du march o ils sont utilis s beaucoup plus longtemps que pr vu dans des r les inusit s Les exploitants dont l entreprise r pond ces besoins particuliers gr ce des avions uniques dont la dur e de l exploitation d passe parfois de loin les pr visions ont composer avec le d fi unique de continuer faire voler leurs a ronefs pour que leur entreprise demeure rentable Souvent le r seau tabli
54. a ronefs des exploitants a riens commerciaux Le plan de cours recommand comprend le travail d quipe le travail avec des contraintes de temps et des ch anciers la communication et la gestion des erreurs humaines M me si ces l ments sont num r s dans une annexe de la r glementation comme moyens de conformit acceptables l AESA ne pr cise aucun autre moyen acceptable cet gard le plan de cours nonc prend donc force de loi La partie 145 de la r glementation connexe de l AESA comprend d importantes exigences concernant les facteurs humains pour les organismes de maintenance Hudson P Safety culture and human error in the aviation industry In search of perfection dans B Hayward amp A Lowe d Aviation Resource Management Ashgate Aldershot 2000 L une des exigences de cette r glementation et des documents connexes l appui est que le personnel re oive une formation sur les principes des facteurs humains Cette formation est n cessaire non seulement pour le personnel les ing nieurs et les techniciens charg s de la certification mais aussi pour les gestionnaires les superviseurs le personnel du contr le de la qualit les magasiniers et d autres encore Une formation continue sur les facteurs humains doit tre donn e tous les deux ans Plus de 60 sujets traitant des facteurs humains sont num r s dans le mat riel d orientation accompagnant la partie 145 de la r glementati
55. a FAA qui peuvent d livrer des certificats de r paration 8130 3 que T CAC ne reconna t pas tout simplement parce que ces ateliers sont situ s l ext rieur des tats Unis Les produits a ronautiques r vis s et certifi s par ces organismes ne peuvent pas tre install s sur des a ronefs canadiens malgr une documentation qui semble acceptable La raison est simple et elle est expliqu e en d tail dans l AN B073 mais il convient de la r p ter Notre accord bilat ral avec les tats Unis ne concerne que les secteurs du milieu que la FAA surveille directement Lorsque la FAA signe un accord avec un autre pays et que celui ci accepte d assurer une surveillance pour le compte de la FAA celle ci nexerce d sormais plus aucune surveillance directe sur les ateliers de r paration qui se trouvent dans cet autre pays Il en va de m me avec l AESA et tout autre pays avec qui elle a conclu des accords additionnels En fin de compte il vous incombe de vous tenir au courant des changements et de savoir comment g rer vos affaires I serait pratique d avoir un syst me capable de vous avertir chaque fois que se produit un changement qui vous touche vous et votre organisation mais un tel syst me nexiste tout simplement pas 5e tenir au fait des publications du milieu devrait vous aider mais une v rification mensuelle des r visions du RAC et des accords internationaux pouvant concerner votre exploitation devrait vous permettre d
56. a base du tourillon mais que le roulement rotule soutenant l axe ne portait aucun dommage caus par l impact ce qui indique que l axe du support droit du pyl ne tait sorti du roulement rotule au moment de l impact Une rupture par fatigue ne peut pas tre caus e par des forces d impact La remise en tat dimensionnelle du tourillon de l axe a favoris une concentration des contraintes l emplacement de l arrondi de sous surface ce qui a entrain la formation d une crique de fatigue et finalement la d faillance de l axe du support droit du pyl ne L essai effectu avec le Bell 206B d class a aussi permis de d montrer que la tringlerie des commandes de pas cyclique et de pas collectif pouvaient soutenir partiellement le fuselage partir du plateau oscillant et qu une telle situation rendait l h licopt re impossible maitriser en vol quelles que soient les man uvres tent es par le pilote Il ne s est probablement coul que quelques secondes entre la d faillance de l axe et l impact au sol Si l h licopt re avait vol plus longtemps toute rotation incontr l e aurait probablement caus sa dislocation en vol Puisque l pave n tait pas parpill e il est plus que probable que l h licopt re volait basse altitude et qu il a heurt le sol avant d avoir le temps de se disloquer en vol Axe bris du support droit du pyl ne Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
57. ajectoire d approche une petite colline commence s lever 2 430 pi l horizontale de l h lisurface L l vation de la colline atteint 20 pi avant de descendre doucement jusqu au lac 723 pi l horizontale de l h lisurface Les arbres m rs jonchant la trajectoire d approche augmentent l l vation des obstacles par 40 pi de plus Toutefois un angle d approche en pente raide de 8 du site de poser 20 Nouvelles 2 2010 aurait permis un espacement suffisant entre les arbres et l appareil qui aurait alors pu se poser en s ret L approche de trou noir n cessite une surveillance rigoureuse des instruments de bord L quipage de conduite a respect la plupart des proc dures d utilisation normalis es SOP pendant l approche et les bons signaux ont t utilis s Dans le cas pr sent le PNF surveillait la vitesse indiqu e l altitude et la distance les s parant de l h lisurface Il communiquait ces renseignements au PF r guli rement Le PF effectuait une approche vue et il utilisait les renseignements fournis par le PNF en plus des rep res visuels comme points de r f rence Cependant l altim tre radar du PF n tait pas r gl 150 pi comme le veut le manuel d exploitation S il avait effectivement eu ce r glage l quipage de conduite aurait eu un signe additionnel que l a ronef approchait le sol trop t t pendant la descente vers l h lisurface L h licopt re tait en approche stabilis e et il pr
58. ant qu il effectuait le tonneau Il est probable que le pilote ne se soit pas aper u que l avion tait en descente et qu il ait dirig ce dernier vers le sol Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Pendant que le pilote effectuait un tonneau basse altitude l avion tait en descente Il est probable que le pilote ne se soit pas aperqu de la situation et qu il ait dirig l avion vers le sol 2 Ilse peut qu il ait t difficile pour le pilote de s apercevoir que l avion tait en descente en raison des conditions de luminosit variable qui pr valaient au cours de la man uvre 34 Nouvelles 2 2010 Fait tabli quant aux risques 1 Le pilote du Pitts a vol tr s pr s d un autre avion sans avoir discut de ses plans au pr alable avec l autre pilote Rapport final n AOGPO190 du BST Perte de maitrise caus e par la rupture d un axe de support du pyl ne de la boite de transmission Le 19 septembre 2006 vers 7 h 10 heure avanc e du Pacifique un h licopt re Bell 206B ayant son bord un pilote et deux passagers quitte une aire d atterrissage situ e environ 0 5 NM du village d Alice Arm C B Le vol est effectu dans des conditions m t orologiques de vol vue Il s agit du premier vol de la journ e et le pilote doit proc der la rel ve d une quipe de travailleurs sur un site de forage pour l exploration des ressources qui se trouve environ 6 NM vers le nord L appar
59. arbres tait d environ 50 pi plus haut que l h lisurface La descente travers les arbres tait presque la verticale avec pratiquement aucun mouvement horizontal le nez de l h licopt re simmobilisant environ 15 pi de la rive Le diam tre du rotor de l h licopt re tait de 44 pi et les dommages caus s aux arbres se trouvaient principalement dans ce p rim tre Les pales de rotor ont t compl tement d truites Pendant la descente un arbre a travers le compartiment du train d atterrissage gauche la batterie de bord ainsi que le plancher moteur et le collecteur d chappement du moteur droit Il y avait des signes de chaleur et de br lures sur l arbre compatibles avec la chaleur d gag e par un moteur en marche mais il n y a pas eu d incendie apr s l impact Google H lisurface du lac Snake Un examen d taill de l h licopt re n a r v l aucune anomalie qui aurait pu avoir des r percussions sur ses caract ristiques de vol Aucun autre dommage n a t constat qui aurait pu emp cher le moteur de tourner L h licopt re tait muni d un syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS de deux appareils syst me de positionnement global GPS navigation communication GNS 530 de Garmin d un syst me de suivi par satellite SkyNode de Latitude Technologies et d un enregistreur de conversations de poste de pilotage CV R Ces composants ont t recueillis et analys s L h
60. as Les deux occupants ont subi des blessures mineures Seul le pilote portait une ceinture de s curit Dossier n 40900126 du BST Le 2 ao t 2009 un ultra l ger mod le A rocruiser effectuait une envol e partir de la marina de St Coeur de Marie Alma Qc Lors de la mont e initiale un vent a rabattu l appareil et le pilote n a pas t en mesure de reprendre le contr le temps L appareil s est cras et a coul en position invers e Le pilote a r ussi s extirper et a t bless l g rement Il portait une ceinture de s curit ainsi qu une veste de flottaison L appareil a t lourdement endommag Dossier n 409Q0128 du BST Le 2 ao t 2009 un Jodel D11 de construction amateur tait en route de l a roparc de Delta C B vers l a roparc de Courtenay C B lorsqu une d faillance structurale est survenue dans le circuit Courtenay On a retrouv des morceaux de l aile droite 500 m des lieux de l crasement Le pilote a subi des blessures mortelles I n y a pas eu d incendie Dossier n 409P0231 du BST Le 3 ao t 2009 un Cessna 185 mont sur flotteurs de mod le Edo 3430 venait d amerrir pr s du centre du bras nord est du lac Temagami Ont Il avait ralenti jusqu une faible vitesse de circulation sur l eau d environ 10 mi h et il se dirigeait vers le quai du pilote Pendant que l avion circulait une embarcation longue de 16 pi qui descendait sur
61. ation Le lien www atsb gov au donne acc s l ensemble du rapport Influences organisationnelles sur les erreurs de maintenance M me si les erreurs de maintenance sont habituellement commises par des techniciens les enqu tes sur les accidents de maintenance des entreprises de transport a rien r v lent galement la pr sence de facteurs contributifs l chelle de l organisation comme les syst mes de formation et de qualification la r partition des ressources et les syst mes v hiculant la culture ou les valeurs de l organisation Par exemple une infraction aux r gles en mati re de maintenance comme l utilisation du mauvais outil peut se produire parce que le bon outil nest pas disponible situation qui peut r sulter des politiques d achat du mat riel ou des contraintes financi res Une des raisons le plus souvent voqu es pour expliquer une infraction aux r gles de maintenance est la contrainte de temps qui peut son tour tre symptomatique de conditions organisationnelles comme la planification les effectifs et le calendrier de travail Le fait de reconnaitre les influences organisationnelles comme source des erreurs de maintenance est parfois interpr t tort comme tentative visant exon rer les techniciens d entretien de toute responsabilit l gard de leur travail ou bl mer la direction plut t que les travailleurs Pourtant dans la m me mesure o des r sultats probants tels que
62. c pas pleinement surveill pendant les tapes finales de l approche 2 Le copilote ne respectait pas les proc dures d utilisation normalis es SOP de l exploitant par son utilisation du pilote automatique et des manettes des gaz en courte finale ce qui a rendu l avion tr s susceptible aux rebonds alors qu il ne b n ficiait pas de la protection contre les rebonds normalement offerte par le syst me de d porteurs sol GLD 3 Nile manuel d utilisation de l avion ni la formation re ue par les deux pilotes ne mentionnaient l importance d un atterrissage interrompu lorsqu un avion rebondit En raison du bas r gime de l avion pendant le rebond le copilote a tent de corriger l atterrissage 4 Lorsque les manettes des gaz ont t ramen es au ralenti apr s le rebond le syst me GLD s est d ploy La vitesse d enfoncement qui a t engendr e par le d ploiement du syst me GLD tait sup rieure la norme pour laquelle le train d atterrissage tait certifi ce qui a entra n la d faillance des ferrures du pivot du train d atterrissage Nouvelles 2 2010 37 jUSUI9D91 saiqnd Isg np suoddey t t es recemmen Rapports du BST publi 5 Lecontr le de la qualit l installation de r vision du train d atterrissage tait insuffisant ce qui a permis du mat riel qui n tait pas en tat de navigabilit d tre remis en service L tat des amortisseurs aurait contribu au rebond Mesures
63. cier param dical et l crou sest rompu Mesures de s curit prises la suite de l v nement le titulaire du certificat de type suppl mentaire STC responsable de l am nagement int rieur utilis pour les services m dicaux d urgence EMS dans le S 76 a publi le bulletin de service n SB EMS76 1 Ce bulletin de service pr cisait les h licopt res vis s et demandait le remplacement de l crou manchon filet de l attache de la ceinture de s curit par une boucle d acier Tous les h licopt res cit s dans le bulletin de service l ont respect A Air Mites perd un ami C est avec tristesse que nous annon ons nos lecteurs le d c s de Marc Guertin dessinateur principal de S curit a rienne Nouvelles SA N depuis dix ans Parmi ses collaborations favorites on compte Air Mites une collection de 19 pisodes qui avait vu le jour afin de pr senter les concepts de base des syst mes de gestion de la s curit SGS et qui a volu en une chronique retra ant les aventures d un exploitant r gi par la sous partie 703 du RAC fictif et assez grognon et de son pouse qui a la bosse des affaires Marc avait aussi r alis plusieurs affiches dont les six Une incursion sur piste est si vite arriv e et celle du vol VFR de nuit Les chats voient dans le noir pas vous Au fil des ans Marc a cr pr s de 100 illustrations uniques pour accompagner nos articles et feuillets
64. ct O 64 ge ON ex e i direction g n rale et une meilleure prestation des programmes pour tous les Canadiens Notre nouveau plan strat gique quinquennal Vo 2015 est le r sultat d un processus de planification complexe auquel ont largement contribu employ s et intervenants Somme toute jesp re que ce bref aper u vous a permis de mieux comprendre comment la Direction des services de gestion contribue l am lioration continue de TCAC La directrice Services de gestion Transports Canada Aviation civile ir jed Judy Rutherford i fam Q O v D LE OQ zc w e Editorial P Prix comm moratif David Charles Abramson DCAM pour l instructeur de vol s curit a rienne pour l ann e 2009 Harvey Penner pr sident et chef instructeur de vol de Harv s Air au Manitoba est le r cipiendaire du Prix DCAM pour l instructeur de vol s curit a rienne pour l ann e 2009 Jane et Rikki Abramson fondateurs de ce prix le lui ont remis le 16 novembre 2009 l assembl e g n rale annuelle et salon des professionnels de l Association du transport a rien du Canada ATAC Qu bec Oc Mme Abramson tait heureuse de souligner que c tait le premier Prix DCAM d cern au secteur des a ronefs voilure tournante La passion de Harvey pour l aviation et son d sir d aider la jeune g n ration de pilotes ont cr une magnifique tradition pour l avenir de l
65. ddy SA N regrette cette erreur et s excuse aupr s de la Canadian Light Aircraft Sales and Services Inc CLASS Bush Caddy et aussi aupr s des propri taires et des exploitants d a ronefs CLASS Bush Caddy Nouvelles 2 2010 33 J9Jq US sjuopri v t d es recemmen Rapports du BST publi Q RAPPORTS DU BST PUBLI S R CEMMENT NDLR Les r sum s suivants sont extraits de rapports finaux publi s par le Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ils ont t rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits tablis s lectionn s Dans certains cas quelques d tails de l analyse du BST sont inclus pour faciliter la compr hension des faits tablis Pour de plus amples renseignements communiquer avec le BST ou visiter son site Web l adresse www tsb gc ca Rapport final n A0600231 du BST Collision avec le relief Le 4 septembre 2006 le pilote d un biplan de voltige Pitts 518 de construction amateur effectue un vol local partir de sa bande d atterrissage gazonn e priv e situ e Melancthon Ont Le pilote seul bord effectue un tonneau basse altitude quand son appareil entre en collision avec le sol Le pilote est mortellement bless et l avion est d truit par les forces d impact et l incendie qui suit l crasement L accident survient 19 h 59 heure avanc e de l Est au cr puscule Analyse Le pilote poss dait une vaste exp rience de vol et
66. de formation prenaient moins de risques Dans un club de vol lorsque les conditions ne sont pas tr s favorables un pilote seul prendrait la d cision de ne pas voler mais une discussion en groupe avec d autres pilotes pourrait amener des pilotes qu ils soient exp riment s ou novices prendre plus de risques On s attend g n ralement ce que les pilotes moins exp riment s soient plus prudents que les pilotes plus chevronn s du groupe Dans un tel contexte est ce que pour suivre les autres aura de l expert le pilote le plus novice prendra des risques qu il nest pas en mesure de g rer Est ce que cela signifie que la facilitation sociale combin e au besoin d acceptation du pilote incitera m me les pilotes chevronn s prendre plus de risques qu ils ne le feraient s ils taient seuls Tout comme dans le cas des autres pi ges heuristiques la facilitation sociale donne aux victimes un faux sentiment de s curit m me lorsque les dangers sont vidents Perception de raret I s agit de la tendance valoriser les opportunit s de facon directement proportionnelle la possibilit de les perdre surtout par rapport un comp titeur Pour des skieurs dans une zone d avalanche cette perception de raret va l encontre de la s curit individuelle et elle devient un pi ge plus tentant au fur et mesure que les risques d avalanche augmentent Une analyse plus approfondie est n cessaire en vue de
67. de la publication de la r vision A de l avis de s curit des op rations Operational Safety Notice 206 99 35 de Bell Helicopter Textron Inc Transports Canada a enqu t sur les proc dures approuv es de r paration des axes mais a ferm le dossier sans modifier ni annuler officiellement les deux certificats de r paration approuv s permettant ainsi que les r parations continuent tre effectu es de la m me fa on Mesures de s curit prises Le 6 f vrier 2007 le BST a publi le bulletin d accident OB A06P0190 1 adress Transports Canada Ce bulletin fournissait une description factuelle du mode de d faillance de l axe du support du pyl ne Le 27 f vrier 2007 Transports Canada a publi la consigne de navigabilit CN CF 2007 02 qui exigeait qu on d pose tous les axes de support de pyl ne des h licopt res Bell 206B vis s et qu on annote en cons quence les dossiers de maintenance Le 9 mars 2007 Bell Helicopter Textron Inc BHTI a publi la r vision B de l avis de s curit des op rations 206 99 35 Ce document est une r vision de la version pr c dente de l avis r vision A qui r it re que BHTIT n approuve pas la remise en tat dimensionnelle des axes de support de pyl ne des h licopt res Bell 206B Le 23 ao t 2007 1a CN CF 2007 02 a t remplac e par la CN CF 2007 02R1 publi e par Transports Canada Cette r vision comprend les num ros de s rie des axes de support de pyl
68. de maintenance sont confront s un probl me important comment encourager la divulgation d incidents de maintenance qui autrement ne seraient pas signal s la direction Malgr la quantit consid rable de documents accompagnant les activit s de maintenance le travail quotidien des sp cialistes du domaine peut moins attirer l attention de la direction que le travail des pilotes ou des contr leurs de la circulation a rienne Les pilotes doivent travailler sous la surveillance constante des enregistreurs de donn es de vol d acc s facile des enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage et des enregistreurs des donn es de vol et noublions pas qu ils sont toujours sous la loupe des passagers et du grand public Le rendement des contr leurs de la circulation a rienne est minutieusement surveill et g n ralement leurs erreurs sont imm diatement relev es par d autres contr leurs ou par les pilotes Par contre si une proc dure de maintenance s av re probl matique pour un technicien d entretien dans un hangar loign au petit matin l organisation n aura peut tre jamais connaissance du probl me moins que le technicien ne d cide de le signaler Une fois qu une Organisation de l aviation civile internationale Manuel OACI de gestion de la s curit 2 dition doc 9859 2008 26 Nouvelles 2 2010 erreur de maintenance est commise des ann es peuvent s couler avant quelle ne soit d tect
69. de s curit prises Le 26 septembre 2006 lexploitant a envoy un courriel tous ses instructeurs de vol de ligne et sur simulateur afin de les sensibiliser aux dangers de poser un appareil CRJ avec de la pouss e r siduelle leur rappelant que cette situation pourrait contribuer un rebond l atterrissage Cette information a t officiellement ajout e dans la mise jour du 1 octobre 2007 du guide de formation pr paratoire au vol de ligne lequel donne des indications sur la mani re de donner une formation au vol de ligne Rapport final n A07Q0213 du BST Perte de ma trise et impact avec le relief Le 25 octobre 2007 un Beechcraft A100 effectue un vol selon les r gles de vol aux instruments entre Val d Or Qc et Chibougamau Chapais Qu bec avec son bord deux pilotes L appareil ex cute une approche de non pr cision sur la piste 05 de l a roport Chibougamau Chapais suivie d une remise des gaz Lors de la deuxi me approche l appareil sort sous la couche nuageuse gauche de l axe de piste Un virage droite est effectu pour diriger l appareil vers la piste suivi d un virage gauche grande inclinaison pour s aligner avec l axe de piste la suite de ce dernier virage l appareil s crase sur la piste environ 500 pi du seuil Un incendie se d clare d s l impact et l appareil poursuit sa course sur une distance de pr s de 400 pi avant de s immobiliser quelque 50 pi au nord de la piste Les p
70. e Pr s de 21 ans plus tard en janvier 2008 l quipage d un Bombardier CRJ200 a commis une omission identique quant cette m me liste de v rifications un autre important a roport du Midwest des tats Unis Cependant au lieu de se traduire par un accident mortel cette omission a g n r une alarme sonore de configuration des volets et le d collage a t interrompu en toute s curit Dans le cas du DC 9 au DIW l alarme sonore n avait jamais retenti et m me si la cause de la panne du syst me d alarme n a jamais t tablie il est important de comprendre que cette panne du syst me est la seule variable distinguant l crasement du DC 9 du d collage interrompu du CRJ Mis part cette unique diff rence ces deux v nements comportent des facteurs humains parfaitement identiques Il est alarmant de constater que ce type d v nement peut tre plus courant que l on ne croit Lenqu te pr liminaire sur l accident au d collage du Spanair McDonnell Douglas MD 82 survenu en ao t 2008 Madrid Espagne a permis d tablir que les volets de l a ronef taient en position rentr e Une tude r cente de la base de donn es de l Aviation Safety Reporting System de la National Aeronautics and Space Administration des tats Unis a r v l de nombreux comptes rendus faisant tat de membres d quipage de conduite d entreprises de transport a rien ayant omis de configurer ad quatement les volets
71. e B RNAV RNAV 5 continentale En route US RNAV A RNAV 2 continentale et terminale Terminale US RNAV B P RNAV Terminale 1 RNP 1 de base Terminale 1 RNP 1 avanc Terminale en 1 0 3 RNP APCH approche Terminale en 1 0 3 ou moins RNP AR APCH approche R gion Pr cision de d application navigation NM Des limites temporelles s appliquent certains syst mes DME DME IRU La RNAV 12 peut tre fond e sur les infrastructures Les proc dures RNAV et GPS sont en vigueur au Canada en mati re d optimisation des trajectoires de vol de depuis quelque temps et les exploitants en connaissent l am lioration de la s curit des vols et de la r duction des les avantages Les exploitants utilisent actuellement les missions en fait un outil attrayant pour les aviateurs au arriv es les approches et les d parts PBN divers a roports Canada pour r duire la dur e de vol la consommation en carburant les missions de carbone et les empreintes sonores Les R f rences proc dures RNP vers des a roports situ s dans des r gions 1 Manuel sur la qualit de navigation requise RNP OACI deuxi me montagneuses permettent des minima m t orologiques inf rieurs ceux que permettent les aides de navigation 2 Circulaire d information de l Aviation commerciale et d affaires traditionnelles n 0123R dat e du 25 mars 2004 Utilisation du syst me de positionnement mondial pour les approches
72. e St Johns l quipage remarque une indication de basse pression d huile la boite d engrenage principale il d clare une situation d urgence et d route le vol vers 5t Johns environ 30 NM de St John s l h licopt re percute l eau et s enfonce dans 178 m d eau Une personne survit 17 p rissent Dien que les deux pilotes n aient pas t bless s mortellement l impact ils ont t bless s gri vement apr s avoir heurt leur t te et visage contre le tableau de bord Au moment de l incident aucun pilote ne portait d quipement de protection de la t te L enqu te du BST sur cet incident n A09A0016 est en cours Bien que le Reglement de l aviation canadien RAC nexige pas que les pilotes d h licopt re portent un casque approximativement 10 96 des pilotes de l exploitant portaient r guli rement un casque au moment de l incident Que ce pourcentage repr sente ou non la norme l chelle du milieu a ronautique en ce qui concerne le port d un casque nest pas connu Toutefois la plupart des pilotes Le BST d finit protection de la t te comme tant l utilisation d un casque r glement muni d une visi re interrog s au cours de l enqu te n A09A0016 ont invoqu l inconfort comme raison de ne pas porter de casque De plus tr s peu de pilotes avaient envisag qu une incapacit partielle caus e par une blessure la t te ou au visage pourrait compromettre leur capacit aider leurs passage
73. e reconnaissance tactile de l issue Cartes de consignes suppl mentaires en braille Les exploitants a riens doivent galement fournir chaque passager son si ge une carte des mesures de s curit qui pr sente sous forme pictographique l information exig e par les Normes de service a rien commercial NSAC Jusqu maintenant cependant la r glementation ne stipulait pas qu il fallait fournir aux personnes ayant une d ficience visuelle une carte qui r ponde leurs besoins particuliers Les r centes modifications la sous partie 705 du RAC et aux normes connexes ont permis d introduire une disposition relative aux cartes de consignes suppl mentaires en braille et en gros caract res L article 705 44 du RAC fournit de l information sur les cartes de consignes suppl mentaires ainsi que les exigences en mati re de pr sentation de l information en braille et en gros caract res I stipule que les exploitants a riens doivent fournir bord de chaque a ronef deux copies de la carte de consignes suppl mentaire en quatre diff rents formats qui peuvent tre reproduits sur une ou plusieurs cartes de consignes suppl mentaires Gr ce cette initiative les passagers aveugles ou ayant une d ficience visuelle disposent maintenant de la m me information en mati re de s curit que tous les autres passagers bord Animaux d assistance En plus de voyager avec un accompagnateur les passagers av
74. e devrait tre l altitude minimale de votre zone de confort 5i pendant l approche l a ronef nest pas stabilis au moment d atteindre cette altitude il faut remettre les gaz Il faut pr voir une marge pour de l g res pertes d altitude et pour effectuer des remises de gaz avec succ s N oubliez pas que pendant la remise des gaz vous serez occup compenser et reconfigurer l a ronef et communiquer avec les services de la circulation a rienne ou les autres appareils autour de vous Vous devrez cesser de descendre puis monter vers une altitude de s curit Vous souvenez vous de la derni re fois que vous avez eu remettre les gaz ou que vous avez pratiqu la manoeuvre Nous avons parfois tendance mettre de c t la s curit au moment de l atterrissage Il sufht d observer un a ronef en finale pour voir s il est stabilis et pr t atterrir Plusieurs pilotes effectuent des changements de puissance et de pas importants ainsi que des corrections de cap Certains descendent au dessous de la trajectoire d approche id ale et rejoignent la piste de peine et de mis re Une remise des gaz apr s une approche non stabilis e est habituellement plus s re que de tenter le coup malgr tout Un autre sujet discut lors du s minaire concernait le silence dans le poste de pilotage Toute distraction pendant une phase critique du vol comme le d collage et l atterrissage pourrait avoir des cons quences d sastreuse
75. e fait d ignorer une conversation non pertinente demande un effort mental ce qui peut compromettre la s curit Par exemple en pr tant l oreille un commandant de bord qui lui confie ses projets pour la fin de semaine un copilote peut tre victime de confusion de la m moire source ce qui peut lui faire croire tort qu il a ex cut une liste de v rifications 5 1l est vrai que les conversations informelles favorisent la cr ation de liens entre les membres d quipage de telles conversations doivent n anmoins respecter les limites cognitives et les avantages en mati re de s curit que comporte la conformit la r glementation sur le silence en poste de pilotage rmn va o er lm o Strat gies d att nuation Ces menaces repr sentent des faiblesses inh rentes associ es l environnement dans le poste de pilotage et aux professionnels qui mettent tout en ceuvre pour travailler de facon impeccable dans cet environnement Malheureusement un manquement ou un cart mineur aux SOP peuvent mettre en danger l quipage et les passagers Individuellement certaines infractions peuvent sembler sans cons quence un expos avant roulage incomplet ou une infraction mineure la r gle du silence en poste de pilotage Cependant si on les combine la perte d autres niveaux de protection qu ignore parfois l quipage la marge de s curit peut vite s roder et le risque d accident peut augmenter
76. e mieux vous en tirer Vous seul savez o il peut y avoir probl me et vous seul pouvez tre tenu responsable de la conformit la r glementation Ce quon attend de vous c est de g rer le risque et de relever activement les d fis de la r paration et de la r vision de vos produits a ronautiques en vous tenant au courant A 30 Nouvelles 2 2010 ACCIDENTS EN BREF Remarque tous les accidents a riens qui sont rapport s font l objet d une valuation men e par le Bureau de la s curit des transports du Canada BST Chaque v nement se voit attribuer un num ro de 1 5 qui fixe le niveau d enqu te effectuer Les interventions de classe 5 se limitent la consignation des donn es entourant les v nements qui ne satisfont pas aux crit res des classes 1 4 donn es qui serviront ventuellement des analyses de s curit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archiv es Par cons quent les accidents suivants qui appartiennent la classe 5 et qui ont eu lieu entre les mois d ao t et d octobre 2009 ne feront probablement pas l objet d un rapport final du BST Le 1 ao t 2009 un ultra l ger de type volu mod le Quad City Challenger II quip de flotteurs effectuait un d collage du lac la Truite Qc avec bord le pilote propri taire et un passager Lors de la mont e initiale le vent a pouss l appareil vers la for t L appareil a percut les arbres et s est cr
77. e r sultat d une mauvaise technique d entr e en autorotation ou elle pourrait avoir t caus e parce que le r gime n a pas t continuellement surveill pendant l autorotation Lorsque l h licopt re a percut le sol le tachym tre du rotor indiquait 98 96 le taux de descente tait de 800 pi min et l h licopt re n avait qu une tr s petite vitesse en translation Tous ces l ments indiquent que m me si on avait remis pleins gaz pendant la descente il n y avait plus suffisamment d altitude ni de temps pour stopper la descente avant l impact Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 LeTEA tentait d aligner les pales du rotor principal alors que l h licopt re tait en autorotation Cette proc dure ne faisait pas partie du manuel de maintenance de l h licopt re Tenter de combiner ces deux activit s a probablement nuit la capacit du pilote de surveiller les performances de l h licopt re pendant l autorotation 2 La masse brute de l h licopt re d passait la valeur maximale pr cis e par l h licopt riste pour la v rification du r gime rotor en autorotation 3 Pendant l autorotation le r gime rotor a diminu jusqu environ 80 96 et m me si on avait donn pleins gaz il n y avait plus suffisamment d altitude ni de temps pour stopper la descente avant l impact Rapport final n A0700124 du BST Atterrissage dur et affaissement du train d atterrissage principal
78. e survie des quipages lors de tout vol soit au moins une combinaison de vol en Nomex des gants r sistants au feu et aux agents chimiques des bottes de cuir ainsi qu un casque muni d une visi re Le casque et la visi re sont consid r s comme l quipement le plus important car de nombreuses tudes d montrent que les blessures la t te sont la cause premi re de d c s dans les accidents d h licopt re de l arm e des tats Unis M me si l on peut pr texter que les missions militaires sont diff rentes des vols civils la cause fondamentale des accidents militaires qui ne sont pas provoqu s par des armes est tonnamment semblable celle des accidents civils il y a sans contredit plus de similitudes que de diff rences Si un accident se produit et que vous tes gri vement bless ou inconscient vous ne pouvez pas aider vos passagers ce qui r duit consid rablement leurs chances de survie Les passagers se fient aux pilotes pour les diriger apr s un accident et ils risquent fort de ne pas sen tirer aussi bien sans eux Apr s tout vous tes l autorit de vol vous poss dez les comp tences de survie et vous connaissez bien le mat riel de survie la radiobalise de rep rage d urgence ELT et les protocoles de sauvetage Un pilote vanoui nest qu un fardeau de plus pour les survivants qui peuvent avoir des capacit s ou des connaissances limit es et qui sont probablement eux m mes en tat de choc confus
79. ec l endroit Dans certaines zones sans probl me de congestion des fr quences la fr quence 126 7 MHz sera encore utilis e par les FIC pour les FISE les messages concernant la s curit et les recherches par moyens de communication en plus d assumer son r le principal de communication air air Comme nous le confirme notre exp rience de l introduction de nouvelles fr quences de FISE de nombreux pilotes croient que leur radio ne peut fonctionner sur les fr quences de FISE trois d cimales Ce nest pas le cas des radios 760 canaux Si la seconde d cimale peut tre un 2 ou un 7 la radio peut donc utiliser des fr quences dont l espacement est de 25 kHz c d 123 37 123 375 M HI Pour de plus amples renseignements consultez l article 5 3 de la rubrique COM du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC Dien que les FIC n utilisent ni ne surveillent plus la bande 126 7 MHz dans la plupart des r gions du pays ils peuvent NAV CANADA MEME 1 11 5 tout de m me l utiliser au besoin pour assurer un service de diffusion a ronautique messages de renseignements m t orologiques significatifs SIGMET et comptes rendus m t orologiques de pilote PIREP urgents et pour mener des recherches par moyens de communication lorsqu un a ronef est en retard Cette fonction est repr sent e par 126 7 bcst dans les publications a ronautiques mesure que les cha
80. ecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions Ils sont pri s d inclure dans leur correspondance leur nom leur adresse et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e Veuillez faire parvenir votre correspondance l adresse suivante Paul Marquis r dacteur S curit a rienne Nouvelles Transports Canada AART T 330 rue Sparks Ottawa Ontario K1A 0N8 Courriel paul marquis tc gc ca T l 613 990 1289 T l c 613 952 3298 Internet www tc gc ca SAN ASL Droits d auteur Certains des articles des photographies et des graphiques quon retrouve dans la publication S curit a rienne Nouvelles sont soumis des droits d auteur d tenus par d autres individus et organismes Dans de tels cas certaines restrictions pourraient sappliquer leur reproduction et il pourrait s av rer n cessaire de solliciter auparavant la permission des d tenteurs des droits d auteur Table des mati res section Pour plus de renseignements sur le droit de propri t des droits d auteur et les restrictions sur la reproduction des documents veuillez communiquer avec Travaux publics et Services gouvernementaux Canada ditions et Services de d p t 350 rue Albert 4 tage Ottawa Ontario K1A 055 T l c 613 998 1450 Courriel copyright droitdauteur pwgsc gc ca
81. eil d colle en direction nord est en survolant l estuaire en face du village et s crase dans l estuaire 0 5 NM de son point de d part La mar e est basse au moment de l accident L h licopt re est d truit et les trois personnes bord subissent des blessures mortelles Il y a des signes qu un l ger incendie s est d clench apr s l impact et s est teint de lui m me Il n y a aucun t moin oculaire Analyse L examen des marques au sol et des photos prises avant que l pave soit d plac e r v le un niveau d parpillement des d bris propre des forces de d c l ration lev es et une pente de descente accentu e vers un terrain plat ce qui est compatible avec une perte de maitrise On a valu qu il tait peu probable que les conditions m t orologiques qu une incapacit du pilote ou qu une panne moteur aient contribu l accident L enqu te a surtout port sur un mauvais fonctionnement ou une d faillance des commandes de vol Selon les observations faites pendant l essai effectu avec un h licopt re Bell 206B d class les dommages autour de la boite de transmission principale seraient compatibles avec le d salignement du pyl ne en vol M me si l arbre d entrainement principal et le pyl ne taient d salign s le rotor principal et le rotor de queue taient toujours entrain s par le moteur au moment de l impact On a d couvert que l axe du support droit du pyl ne tait rompu l
82. en int rieur L ancienne tol rance l gard des erreurs de navigation a c d obligation d tre pile au bon moment et au bon endroit en raison de lespace a rien achaland ce qui a men l laboration de sp cifications de navigation additionnelles pour des types sp cifiques d espace a rien Initialement les autorit s de l aviation civile r glementaient la capacit de navigation des a ronefs en exigeant lemport d unit s de navigation sp cifiques p ex VOR ou quipement de mesure de distance DME Puis l utilisation du syst me de navigation de surface RNAV est devenue courante dans les ann es 1970 Ces premi res unit s utilisaient des entr es de syst mes de navigation longue port e OMEGA LORAN et des aides de navigation au sol pour fixer la position d un a ronef La baisse du co t des INS autonomes a grandement augment leur utilisation et a am lior la pr cision positionnelle Ce niveau sup rieur de pr cision et de fiabilit a permis l laboration et la mise en service de syst mes tr s sensibles utilisant des donn es provenant de capteurs multiples Aujourd hui les syst mes de gestion de vol FMS int grent des constellations de satellites de navigation des plates formes de r f rence inertielle et des aides de navigation au sol pour d terminer la position d un a ronef Un exemple de capteur autonome capacit s int gr es serait une combinaison GP S centrale inertie
83. endommag l atterrisseur patins L incident na fait aucun bless L lingue n avait pas t largu e Dossier n A09P0310 du BST Le 29 septembre 2009 un Zenair mod le Zodiac CH601 tournait en approche finale pour effectuer des pos s d coll s l a roport de Lachute Qc lorsque l appareil s est cras L appareil a t d truit par l impact mais n a pas pris feu Le pilote seul bord a subi des blessures mortelles Des enqu teurs du BST se sont rendus sur le site de l accident et poursuivront la collecte de donn es afin d appuyer l enqu te du coroner Dossier n 40900177 du BST Le 2 octobre 2009 un h licopt re R44 II a d coll de l a roport de Mascouche Qc destination de Bagotville Oc selon les r gles de vol vue Un pilote et un passager se trouvaient bord de l h licopt re Rendu pr s du mont Apica le pilote a effectu un virage de 180 apr s avoir rencontr du brouillard Pendant le virage le pilote a perdu ses r f rences visuelles avec le sol et il a amorc une mont e Lors de la mont e la vitesse de l appareil a diminu Le pilote a pouss sur le manche cyclique afin d augmenter la vitesse Pendant cette manceuvre le rotor principal a partiellement coup la poutre de queue L arbre de transmission de rotor de queue n a pas t sectionn par la pale Cependant l appareil est devenu instable et le pilote a amorc une autorotation Le pilote a repris le c
84. erformances des moyens porteurs leur permettent d tre exploit s dans les petits a roports canadiens o sont exploit s la majorit des avions l gers et des h licopt res ce qui cr e une vari t dans l utilisation des a ronefs que ce soit de par la taille ou de par les performances Beaucoup de ces pilotes de l aviation g n rale ont peu d exp rience lorsqu il s agit de circuler derri re ces imposants a ronefs r action Les renseignements contenus dans l AIM de TC sont donc d une aide capitale pour ces pilotes Une valuation des pouss es des a ronefs de g n ration moderne comme le Boeing B737 800 le B747 400 et l Airbus A320 montre que la pouss e des r acteurs a consid rablement augment au fil des ans Ainsi il nest pas rare qu un moteur r action moderne produise une pouss e beaucoup plus importante que les 25 000 Ib indiqu es dans l AIM de TC et qu un gros porteur puisse produire une pouss e atteignant 90 000 Ib Une telle pouss e des r acteurs augmente la dangerosit dans la zone derri re un a ronef moderne au d part Les pilotes qui fondent leur d cision sur les donn es pr sent es l article 1 7 de la rubrique AIR de l AIM de TC et qui prennent position sur une piste derri re par exemple un moyen porteur peuvent tre atteints par un souffle des r acteurs beaucoup plus puissant durant plus longtemps et une distance plus importante que ce qui est pr cis GROS PORTEUR
85. es deux occupants du Taylorcraft et le pilote de l ultra l ger qui tait seul bord ont subi des blessures mineures Les deux appareils ont subi des dommages importants mais n ont pas pris feu Dossier n 409Q0162 du BST Le 9 septembre 2009 un Mooney M20 effectuait un vol local selon les r gles de vol vue dans la r gion de Ste Anne des Monts Qc Lors de l approche pour l atterrissage sur la piste 14 le train d atterrissage n a pas t sorti et l appareil s est pos sur le ventre Le pilote seul bord n a pas t bless L appareil a subi des dommages importants l h lice et aux panneaux du rev tement ventral Dossier n 409Q0163 du BST Le 9 septembre 2009 le pilote d un Beech 77 effectuait un point fixe lorsque les freins ont c d L appareil a percut un Cessna 172M qui tait stationn Le Beech 77 a subi des dommages l h lice alors que le Cessna 172 a subi des dommages une aile Le pilote seul bord du Beech 77 n a pas t bless Dossier n 409Q0164 du BST Le 13 septembre 2009 un h licopt re Bell 214B 1 utilisait un r servoir h liport pr s de Clinton C B pour remplir des r servoirs de stockage d eau 6 000 pi ASL Alors qu il se trouvait au dessus d un r servoir il yaeuun violent bruit et une r duction de puissance L h licopt re a r ussi atteindre une plate forme qui se trouvait proximit mais il a effectu un atterrissage dur qui a
86. es syst mes de d fense des a ronefs les syst mes de d fense des tres humains fonctionnent au moyen d algorithmes sophistiqu s Dans le poste de pilotage l un de ces algorithmes est la liste de v rifications Selon le rapport d accident tout porte croire que le commandant de bord du DC 9 n a pas demand l ex cution des listes de v rifications au roulage et avant le d collage conform ment aux SOP En ne suivant pas les protocoles normalis s des listes de v rifications le commandant de bord est devenu d pendant du copilote pour s assurer que les proc dures n cessaires taient ex cut es cause de cet cart aux SOP on peut concevoir que le copilote se soit senti bombard de t ches Il devait la fois obtenir la nouvelle information ATIS confirmer les donn es de d collage s acquitter de ses fonctions normales et penser ex cuter les listes de v rifications que le commandant de bord avait oubli de lui demander De plus en confiant au copilote l enti re responsabilit des listes de v rifications le commandant de bord sest trouv annuler un facteur de s curit critique deux volets que comprend normalement une liste de v rifications La proc dure correcte pr voit qu un pilote annonce une liste de v rifications en fonction de la phase du vol et du pilote qui est aux commandes Comme mesure de s curit si le pilote charg d annoncer une liste de v rifications omet de le faire l autre
87. eugles ou ayant une d ficience visuelle peuvent galement choisir de voyager avec un animal d assistance quon appelle parfois animal d utilit La majorit des animaux d assistance sont des chiens Cependant dans certains cas d autres animaux comme des singes peuvent avoir t dress s pour fournir de l assistance aux personnes handicap es Les exploitants a riens doivent permettre l entr e aux animaux d assistance dans la cabine d un a ronef de 30 si ges passagers ou plus Toutefois le transport d animaux d assistance est assujetti certaines conditions D abord la personne handicap e doit n cessiter l assistance de l animal Deuxi mement un certificat crit doit avoir t mis attestant que l animal a t dress Danger li au souffle des r acteurs par un organisme professionnel de dressage d animaux d assistance En dernier lieu l animal doit porter un harnais convenable conform ment aux normes tablies par un organisme professionnel de dressage d animaux d assistance Pour plus de renseignements au sujet du transport d animaux d assistance veuillez consulter la Circulaire d information CI n 700 014 l adresse www tc gc ca aviationcivile servicesdegestion centredereference ci 7 00 700 014 htm Ce qu il faut se rappeler Il est important de se rappeler qu il doit y avoir une bonne communication entre les passagers aveugles ou ayant une d ficience visuelle et les membres de l qu
88. eul moteur Pendant la course au d collage le pilote n a pas t en mesure de conserver la maitrise en direction de l avion et celui ci est sorti de la piste par le c t droit juste avant l intersection de la voie de circulation Echo et de la piste 23 L avion a heurt un feu de la voie de circulation et il a continu en traversant cette derni re avant de prendre son envol L avion a amorc une mont e lente mais il n a pu viter les arbres l extr mit du terrain de l a roport L aile droite de l avion a heurt un arbre quelque 20 pi du sol et la partie ext rieure de l aile droite a t cisaill e L avion s est cras dans un champ de mais environ 300 pi de cet arbre et il a subi des dommages importants Le pilote seul occupant de l avion a subi des blessures l g res Dossier n 40900179 du BST Le 5 septembre 2009 lors d un rassemblement a rien l le Ronde pr s de St Sulpice Oc une collision est survenue entre un Taylorcraft BC 12 65 et un ultra l ger de base un Voyageur II 9125 La collision est survenue alors que les deux appareils effectuaient leur arrondi pour l atterrissage sur la piste 06 Pendant qu il effectuait l arrondi et que la vitesse de l ultra l ger diminuait le pilote a aper u le nez du Taylorcraft apparaitre sous lui droit devant C est ce moment qu il est entr en contact avec la queue du Taylorcraft qui s est cabr et a termin sa course en position invers e L
89. f Un syst me de navigation de type RNP surveille en permanence sa position et alerte les membres d quipage s il y a possibilit que l a ronef s loigne en dehors des limites permises de l espace a rien Les limites de l espace a rien d limitent une r gion quivalente deux fois la valeur de la RNP titre dexemple la limite lat rale de la RNP 4 est un corridor large de 8 NM Les principales cat gories de navigation sont les suivantes Navigation de surface RNAV M thode de navigation permettant le vol sur n importe quelle trajectoire voulue dans les limites de la couverture des aides de navigation r f rence sur station ou dans les limites des possibilit s d une aide autonome ou gr ce une combinaison de ces deux moyens Systeme de qualit de navigation requise RNP Syst me RNAV appuyant la surveillance et l alerte bord relatives aux performances Navigation fond e sur les performances PBN RNAV fond e sur les exigences en mati re de performances pour les a ronefs volant le long de la trajectoire d un syst me de circulation a rienne dans le cadre d une proc dure d approche aux instruments ou dans un espace a rien d sign Certains niveaux de performances de navigation sont fond s sur les infrastructures ce qui signifie que le nombre d installations DME ou VOR DME disponibles a un effet sur la capacit du syst me d un a ronef d terminer sa position Un syst me de navigat
90. fficacement les activit s de TCAC Le comit en est maintenant la d termination des tapes n cessaires pour la mise en ceuvre de la strat gie ainsi que les mesures et le contr le de son rendement Il a consult les employ s de l Aviation civile partout au pays afin de d terminer et d laborer des mesures de rendement des contr les des sources de donn es et des cibles pour que TCAC puisse rendre des comptes aux Canadiens et au public voyageur Vol 2015 devrait cr er une synergie organisationnelle qui rendra le transport a rien plus s r et am liorera le programme de s curit a rienne de I CAC Surveillez les mises jour dans les prochains num ros de SA N et le site Web de TC alors que les id es de tous et chacun prennent leur envol avec le lancement imminent de la prochaine orientation strat gique A Les questions taient tir es de Balanced Scorecard par Robert S Kaplan et David P Norton Harvard Business School Press 1996 Avez vous v rifi les NOTAM Nouvelles 2 2010 39 ER A lm e amp D a et fa mE O D O er lt lo a 74 Apr s l arr t complet APRES L ARRET COMPLET S en tenir l essentiel Approche stabilis e et silence dans le poste de pilotage par Mike Treskin inspecteur de la s curit de l aviation civile S curit du syst me R gion de l Ontario Aviation civile Transports Canada Jai r cemment anim un s minaire sur la s curit
91. he est soulev e par le souffle des r acteurs du B737 d collant Le Cessna 182 subit des dommages au bout de l aile droite ainsi qu l h lice Les donn es radar enregistr es ont montr que le B737 avait parcouru 1 200 pi sur la piste au moment o le Cessna 182 a t atteint par le souffle des r acteurs L article 1 7 intitul Danger caus par le souflle des r acteurs et des h lices dans la rubrique AIR du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC TP 14371F fournit des lignes directrices aux pilotes les aidant viter le souflle des r acteurs et des h lices des autres a ronefs Un sch ma pr cise les zones de danger possible derri re trois types caract ristiques d a ronefs turbor acteur nomm ment le jet d affaires le moyen porteur et le gros porteur en fonction de trois cat gories de pouss e des r acteurs respectivement 10 000 25 000 et 55 000 Ib Les distances indiqu es repr sentent les zones dangereuses derri re les trois cat gories d a ronef dont les moteurs sont soit au ralenti soit en pouss e au d collage Par exemple derri re un moyen porteur ayant une pouss e des r acteurs pouvant atteindre 25 000 Ib au d collage la zone dangereuse fait 150 pi de large et s tend sur 1 200 pi derri re l a ronef d collant Dans le cas des gros porteurs la zone dangereuse couvre une aire de 275 pi sur 1 600 pi 6 Nouvelles 2 2010 Les p
92. ion peut ne pouvoir fournir qu un niveau de pr cision de 2 NM en raison du nombre et de la proximit des installations M me avec un nombre suffisant d installations le m me syst me peut fournir un niveau de pr cision de 1 NM titre d exemple comme les sp cifications RNAV 1 et RNAV 2 peuvent d pendre d infrastructures l OACI et la Federal Aviation Administration FAA combinent ces deux sp cifications en une seule RNAV 1 2 L utilisation de syst mes satellites fournit une capacit unique ind pendante de toute infrastructure au sol Les arriv es ou les d parts RNAV ou RNP peuvent tre mis en uvre aux a roports disposant d aides de navigation au sol minimales ou d aucune aide de navigation au sol une fagon potentiellement beaucoup plus rentable de fournir des services d approche Avec l av nement des syst mes de navigation fiables et pr cis des a ronefs commerciaux et priv s les exploitants peuvent maintenant profiter de ces capacit s dans certains espaces a riens en route et terminaux Les sp cifications actuellement en vigueur ou en cours d laboration sont les suivantes Nouvelles 2 2010 17 O 9p suonviodO Op rations de vol D signation dela D signation dela Obligation de norme de navigation norme de navigation surveillance et d alerte en vigueur nouvelle relatives aux performances Oc anique RNAV 10 loign e tiquette RNP 10 Oc anique RNP 4 RNP 4 loign e En rout
93. ipage ou le personnel de l entreprise de transport a rien Une bonne communication permet de r pondre aux pr occupations et aux besoins en mati re de s curit des passagers tout en leur offrant un bon service Il est galement important de savoir que les cartes de consignes suppl mentaires ne remplacent pas l expos individuel des mesures de s curit Plut t ces cartes sont un outil efficace pour les membres de l quipage afin qu ils puissent aider les passagers handicap s Gr ce l introduction de cartes de consignes suppl mentaires et l utilisation d animaux d assistance et d autres technologies innovatrices pour les passagers handicap s le transport a rien est dor navant plus s curitaire plus accessible et bien plus agr able pour les personnes aveugles ou ayant une d ficience visuelle A Le pr sent article fait suite une lettre d information sur la s curit a rienne du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Le 25 juin 2006 un Boeing 737 600 est autoris d coller du seuil de la piste 26L l a roport international de Vancouver C B Au m me moment un Cessna 182 est immobilis sur la voie de circulation C Une fois que le B737 commence rouler le contr leur d a roport autorise le Cessna 182 circuler pour prendre position sur la piste 26L et attendre Lie Cessna 182 prend aussit t position sur la piste mais alors qu il tourne gauche pour s aligner l aile gauc
94. ir aurait t cr en raison des centaines d autres vols o ce moment l de la proc dure de d collage la liste de v rifications au roulage avait d j t ex cut e Ce concept est connu sous le nom de confusion de la m moire source Les tres humains sont particuli rement vuln rables ce ph nom ne lorsqu ils sont interrompus ou press s variables qui taient pr sentes dans le cas des deux quipages Une autre faiblesse des tres humains li e la m moire est qu ils ne sont g n ralement pas tr s aptes se rappeler d ex cuter une t che qu ils ont remis plus tard Ce ph nom ne est connu sous le nom d erreur m moire prospective On omet souvent d ex cuter une t che diff r e moins qu une indication vidente ne vienne nous rappeler de le faire comme l alarme sonore de configuration des volets Voici un autre exemple lorsqu un contr leur demande un pilote de l aviser lorsqu il reprendra la route directe apr s sen tre cart en raison des conditions m t orologiques le pilote oubliera souvent d accomplir cette t che diff r e jusqu ce que le contr leur l interroge Il est vident que les deux copilotes avaient d cid de reporter la sortie des volets et qu ils ont subs quemment oubli d effectuer cette t che diff r e L alarme sonore de configuration des volets a rappel l ordre l quipage du CRJ mais l quipage du DC 9 n a pas eu cette chance
95. ise r gler les probl mes chroniques du syst me des installations radio t l command es RCO Le plan intitul Restructuration des RCO pr voit dans de nombreuses r gions du pays des changements qui auront une incidence sur la mani re dont les pilotes acc dent en route aux services d information de vol partir des centres d information de vol FIC Les changements comprennent notamment l utilisation de nouvelles fr quences RCO assign es aux services d information de vol en route FISE ainsi que l ajout et la mise hors service de RCO pour r gler les absences et chevauchements de couverture Un des principaux objectifs de s curit de la Restructuration des RCO est de r duire la congestion et l interf rence que cause la prestation de FISE et autres services par les FIC sur la fr quence 126 7 MHz Gr ce l utilisation d autres fr quences pour les FISE la fr quence 126 7 MHz peut maintenant remplir plus efficacement son r le principal qui est de servir de fr quence air air aux pilotes pour annoncer leurs intentions et la position de leur a ronef Ceci permettra de r duire le risque de conflit entre des vols VFR et IFR dans un espace a rien non contr l Actuellement cinq fr quences principales servent diffuser les FISE 122 37 5 MHz 123 27 5 MHz 123 37 5 MHz 123 47 5 MHz et 123 55 MHz D autres fr quences sont parfois utilis es lorsque les fr quences principales ne sont pas compatibles av
96. iste L aile gauche a subi des dommages importants Le pilote n a subi aucune blessure Dossier n 409Q0138 du BST Nouvelles 2 2010 31 J9Jq US sjuopr v Accidents en bref Le 7 ao t 2009 un Beech E 90 priv effectuait un vol selon les r gles de vol aux instruments depuis Peterborough Ont destination de Qu bec Oc avec le pilote comme seul occupant Tout de suite apr s le d collage le capot du moteur n 2 s est d tach et a percut le bord d attaque de l aile droite avant de tomber sur la piste L appareil est retourn Peterborough et s est pos sans encombre Il n y a eu aucun bless Dossier n 40900139 du BST Le 16 ao t 2009 un Wagaero priv mod le DARO 01 amphibie a d coll du lac William Qc pour effectuer un vol local Le pilote tait seul bord de l appareil Lors de la course au d collage l hydravion a capot apr s qu un flotteur a heurt une vague produite par une embarcation Le pilote qui portait son baudrier et sa veste de flottaison est sorti indemne de l appareil Dossier n 40900142 du BST Le 24 ao t 2009 le pilote d un Piper PA23 250 priv qui arrivait des tats Unis s est arr t Brantford Ont pour le d douanement avant de continuer jusqu sa piste priv e Alors qu il se pr parait d coller de Brantford le pilote a t incapable de faire d marrer le moteur droit Il a d cid de tenter un d collage de la piste 23 sur un s
97. jamais tenu responsable de ses actions Plus r cemment on a favoris le concept d une culture juste dans laquelle seulement les infractions importantes m neront des mesures disciplinaires mais non la plupart Programmes de signalement des incidents de maintenance Peu peu des progr s sont r alis s pour mettre en place des syst mes permettant aux techniciens d entretien de signaler des erreurs involontaires sans crainte de repr sailles La partie 145 de la r glementation de l Agence europ enne de la s curit a rienne AESA prescrit aux organismes de maintenance de mettre en place des m canismes internes de signalement derreurs permettant de rendre compte et d analyser les v nements y compris ceux li s aux erreurs humaines En 2001 avant la publication des exigences de l AESA la Civil Aviation Authority du Royaume Uni a publi l avis de navigabilit n 71 non ant des pratiques National Transportation Safety Board Continental Express Embraer 120 rapport d accident d a ronef 92 04 1992 Pour arriver trouver les causes fondamentales organisationnelles d un incident li au comportement humain il faut se poser nombre de questions Pourquoi ce comportement exemplaires pour la gestion des erreurs de maintenance qui comprenaient l engagement de lentreprise une politique disciplinaire claire et un processus d enqu te sur les v nements Transports Canada a galement adopt
98. le changement de piste impr vu L quipage du CRJ a recu des directives de roulage erron es qui n cessitaient des pr cisions Fait important les distractions des deux quipages sont survenues au moment pr cis o selon la liste de v rifications au roulage il faut habituellement sortir les volets pour le d collage Il serait toutefois trop simpliste d affirmer b tement que ces vols ont fait l objet d erreurs dues l empressement et des distractions De nombreuses autres menaces insidieuses planaient sur chaque poste de pilotage des menaces et des limites humaines qui nont pas t d cel es c est dire qui nont pas t d tect es ni g r es et qui ont fini par faire en sorte que les deux quipages omettent compl tement les listes de v rifications Parmi ces menaces on compte celles dues l exp rience et la r p tition les probl mes de m moire la tendance l anticipation et le manque de discipline dans l ex cution des listes de v rifications Menaces dues l exp rience et la r p tition Comment des pilotes exp riment s peuvent ils en arriver omettre compl tement une liste de v rifications L exp rience conf re videmment de nombreux avantages mais elle peut galement compromettre m me les experts les plus chevronn s lorsque ces derniers s acquittent de t ches r p titives comme lex cution d une liste de v rifications Le premier concept critique est le suivant
99. le lac avec son bord une seule personne est entr e en collision avec le flotteur droit de l avion La proue de l embarcation a rebondi sur l h lice laquelle tournait au ralenti L avion et l embarcation ont tous les deux subi des dommages importants mais ni l un ni l autre n a coul L accident n a fait aucun bless Dossier n 40900158 du BST Vue dartiste de la collision entre le bateau et le Cessna 185 Le 5 ao t 2009 un paramoteur priv mod le Smith Miniplane a d coll 4 NM au nord ouest de l a roport de Sept les Qc pour effectuer un vol local Des t moins ont observ le parachute perdre du volume puis plonger vers le sol Le pilote a subi des blessures graves et a t transport l h pital Au moment des faits le vent soufflait de l ouest de 10 20 kt Dossier n 40900133 du BST Le 5 ao t 2009 un Piper PA28 151 avec bord un l ve pilote effectuait un trajet de vol voyage d entra nement en solo entre Qu bec Qc et Trois Rivi res Qc En circulant rebours apr s l atterrissage sur la piste 23 de l a roport de Trois Rivi res CYRO le pilote a aper u un appareil qui s appr tait atterrir sur la piste Le pilote a d plac l appareil en bordure nord de la piste pour viter l appareil qui se posait L aile gauche a alors percut un panneau de signalisation m tallique utilis dans le cadre des travaux de construction qui taient effectu s au nord de la p
100. les les pilotes font le plus souvent face Un environnement d TI N ne renvoie pas la piste mais plut t ce qui l entoure et l absence de rep res dans l environnement pouvant permettre au pilote de poursuivre le vol vue Ce qui pose probl me cest que le pilote malgr le manque de rep res visuels se sent quand m me en confiance et continue son approche vue Lenvironnement d atterrissage sans relief peut donner un pilote l impression quil suit une pente trop prononc e qu il se trouve au dessus de la trajectoire de descente pr vue et l amener surestimer l angle de descente per u ADP par rapport la piste Ainsi un pilote risque d amorcer inutilement une descente agressive ce qui a pour r sultat un angle d approche beaucoup trop faible au dessous de la trajectoire de descente correcte de l atterrissage pour viter les obstacles Analyse L h licopt re ne pr sentait aucune anomalie qui aurait pu contribuer l accident L analyse porte donc sur l exploitation de l h licopt re L h lisurface du lac Snake est une approche de trou noir classique Temagami en soi est une petite collectivit et l h lisurface est situ e la p riph rie nord est de la ville l approche se fait au dessus de la ville et de toutes les lumi res avant d atteindre un environnement relativement sans relief Les seules lumi res visibles sont celles de la maison c t du terrain de balle Sur le sol le long de la tr
101. lle de r f rence IRU Les premi res techniques de navigation permettaient litt ralement une erreur de position des a ronefs de plusieurs milles Les syst mes actuels peuvent d terminer une position beaucoup moins d un mille pr s Ces avanc es technologiques ont permis la cr ation de nombreux niveaux diff rents de pr cision de redondance et de surveillance des performances possibles d un syst me La RNAV a volu en qualit de navigation requise RNP laquelle sest maintenant transform e en concept de navigation fond e sur les performances PBN de l OACI La RNP et la RNAV sont des sous sp cifications de la PBN la RNP comporte des exigences techniques additionnelles sup rieures celles de la RNAV Pour permettre une approche globale coh rente de la navigation les normes sont harmonis es gr ce la PBN Plut t que de pr ciser l quipement de navigation exact que doit transporter un a ronef l OACI a cr des sp cifications PBN une sp cification de navigation mentionnera donc la pr cision l int grit la continuit la surveillance et l alerte relatives aux performances ainsi que le niveau du signal requis La pr cision exig e du syst me est mentionn e apr s le type de sp cification par exemple RNP 4 RNAV 5 Les chiffres 4 et 5 repr sentent la performance en mati re de pr cision de l espacement longitudinal transversal NM que doit atteindre le syst me de navigation de l a rone
102. m liorer continuellement le SGS Gr ce ces processus une organisation passera ma tre dans l art de d finir et de tenir compte du type d valuation du rendement dont elle a besoin pour r pondre ses objectifs en mati re de s curit Il est important de mentionner que avant d accomplir quoi que ce soit les cadres sup rieurs doivent croire l id e de gestion de la s curit et adopter les principes de gestion ax s sur les r sultats La direction doit appuyer l initiative l chelle de l organisation pour assurer son succ s et axer ses efforts sur une strat gie et une vision et non sur le contr le des op rations courantes Les gestionnaires devraient laborer des buts en mati re de s curit s assurer que chaque employ comprend comment son travail cadre avec la strat gie et offrir des conseils pour que les services puissent prendre les mesures qui s imposent Il incombe chacun des gestionnaires sup rieurs responsables d valuer le rendement Toutefois l atteinte des buts et des objectifs repose sur tous les employ s de l organisation Chacun a son r le jouer A 8 Nouvelles 2 2010 Acc der aux services d information de vol par l entremise du syst me des RCO par Rob Bishop analyste de services Niveaux de service et tudes a ronautiques NAV CANADA En 2005 NAV CANADA a annonc un plan pr sent dans la circulaire d information a ronautique AIC 23 05 de AIP Canada OACI qui v
103. n comment se porte l organisation L valuation du rendement est une activit continue int gr e tout SGS efficace et elle doit tre appliqu e toutes les tapes de l laboration d un SGS Elle compte trois activit s principales 1 d finir les l ments valuer 2 d terminer la facon dont ils seront valu s 3 suivre son volution pour s assurer que les buts sont atteints et que les l ments pertinents sont valu s Une organisation doit constamment tenter de cerner les dangers et de comprendre les risques potentiels pour mieux se pencher sur les probl mes organisationnels les plus critiques Ainsi l organisation peut non seulement tablir des priorit s sur ce quelle veut r gler et valuer mais elle peut galement b n ficier d un m canisme lui permettant de rendre compte des progr s r alis s et des am liorations continues du SGS Gr ce au registre des dangers et au profil de risques pour la s curit qui lui sont propres l organisation peut adopter des objectifs pertinents qui tiendront compte des dangers cern s et par la m me occasion offriront des buts r alistes et r alisables Par exemple si l un des objectifs d une organisation consiste ne jamais p n trer dans un espace a rien contr l sans autorisation cet objectif pourrait tre impossible atteindre dans un court laps de temps par exemple un an Il serait plus raisonnable d tablir des objectifs annuels
104. nce de la liste de v rifications du copilote pour obtenir des pr cisions Une fois ce probl me r solu l quipage a man uvr le long d une aire de trafic encombr e vers la piste qui lui tait assign e D s que l quipage a eu atteint la piste le contr leur de la tour l a autoris d coller imm diatement On a demand la liste de v rifications d alignement et le copilote l a lue en terminant par configuration de d collage OK v rification d alignement termin e Le contr le de l a ronef a ensuite t transf r au copilote lequel a commenc pousser sur les manettes des gaz L alarme sonore de configuration des volets a imm diatement retenti et alors que l avion atteignait quelque 30 kt le commandant de bord a interrompu le d collage Pressions ext rieures D apr s les r cits il semble que les deux quipages aient subi des pressions ext rieures qui ont eu pour effet de pr cipiter leur d part Dans le cas de l quipage du DC 9 en retard il s agissait d un a roport avec couvre feu l arriv e alors que l quipage du CRJ sest senti press lorsqu il a t autoris d coller imm diatement Les quipages ont tous deux t distraits d s qu ils ont eu quitt leur poste de stationnement Dans le cas de l quipage du DC 9 d s que le roulage a commenc il est devenu n cessaire d obtenir de l information ATIS jour et de v rifier les donn es de performance concernant
105. ndez le m me mets qui apr s une ternit vous est servi trop cuit I nen faut pas plus pour que vous changiez d opinion Cet exemple montre l importance de la coh rence non seulement en restauration mais aussi dans le monde des affaires en g n ral Comme directrice des Services de gestion j aide ma direction assurer cette coh rence dans l ensemble de l Aviation civile et dans ses processus tant l Administration centrale que dans toutes les R gions du Canada Assurer coh rence et efficacit des processus nest que l une des nombreuses fonctions de la Direction qui lie entre elles les diff rentes composantes du programme de l Aviation Judy Rutherford civile La Direction est responsable de l laboration et de la mise en place des syst mes et des processus de gestion partag s qu utilise le personnel de l Aviation civile au Canada Les Services de gestion veillent ce que ces processus non seulement r pondent aux besoins du programme de l Aviation civile dans son ensemble mais favorisent aussi des relations de travail solides avec les intervenants et donnent des r sultats concrets pour les Canadiens M me si certains d entre vous ne font pas directement affaire avec les Services de gestion vous avez certainement eu recours des politiques des cadres ou des pratiques con us et tenus jour par la Direction D Assurer cob rence et efficacit des La Direction assume une lourde charge de travail laquelle ff
106. ne militaire les HFACS et HFACS ME insistent sur les facteurs li s la supervision e m e D e D m m A O d i N ct o L utilisation d un syst me structur et syst matique pour effectuer des enqu tes sur les erreurs comme les syst mes indiqu s pr c demment pr sente deux grands avantages D abord il a t d montr que les syst mes structur s am liorent l efficacit des enqu tes Ces syst mes tiennent lieu d aide m moire et de liste de v rifications aidant les enqu teurs mettre au jour des probl mes pertinents pendant l enqu te Ensuite une fois le syst me en place pendant un certain temps une banque de donn es sur les incidents est disponible sous forme d un document normalis convenant aux analyses statistiques Il est alors possible de cerner les tendances et les associations qui pourraient autrement passer inapercues Ce document est prot g bar un droit d auteur Aux seules 4 fins de souligner l importance des renseignements compris dans la pr sente publication cette derni re peut tre copi e t l charg e affich e imprim e reproduite et distribu e pourvu que son contenu ne soit pas modifi incluant le pr sent avis 9 Commonwealth d Australie 2008 A Schmidt J K Schmorrow D et Hardee M 4 preliminary buman factors analysis of naval aviation maintenance related mishaps document technique 983111 de SAE Society of Automotive Engineers
107. ngements surviennent il est important de savoir o trouver les renseignements les plus jour Puisque les changements paraissant dans les publications a ronautiques qui suivent le cycle de r vision de 56 jours ne sont d sormais plus publi s dans les NOTAM les pilotes doivent consulter les sources suivantes pour obtenir les bonnes fr quences des FISE e Laderni re dition du Suppl ment de vol Canada CFS sous les rubriques des FIC suivantes Halifax Qu bec London Winnipeg Edmonton Pacific Radio Kamloops FIC Whitehorse et Arctic Radio North Bay FIC Les avis publi s 60 jours avant un changement On peut les trouver dans la section Avis sur le site Web de NAV CANADA www navcanada ca ou sur le site Web de la m t orologie l aviation de NAV CANADA www fligntplanning navcanada ca par l entremise du lien AVIS Le site Web de NAV CANADA cliquez sur Services sur Programmes de services de navigation a rienne puis sur Restructuration des RCO Cette page comprend une brochure qui d crit le projet de Restructuration des RCO ainsi qu une carte r cente des RCO de chaque r gion desservie par un FIC Ces cartes sont tenues jour mesure que les changements se produisent La restructuration du syst me des RCO r duit la congestion des fr quences et permet aux pilotes d avoir un meilleur acc s aux services et aux renseignements dont ils ont besoin tout en lib rant la fr quence 126 7 MHZ pour
108. nir une multitude de points de vue des intervenants 2 Recevoir des commentaires des intervenants pour d terminer comment l Aviation civile devrait proc der et acqu rir des connaissances 3 Utiliser ces connaissances de mani re efficace Voici certaine des questions qui ont t pos es 1 Afinque TCAC puisse rendre des comptes et r aliser sa mission sur quoi doit elle concentrer ses efforts 2 Comment TCAC devrait elle maintenir sa capacit de changer et de s am liorer 3 Afin de satisfaire les intervenants quels processus op rationnels TCAC doit elle exceller 4 Comment TCAC parviendra t elle maintenir sa capacit de changer et de s am liorer La direction de l CAC a cr un comit de planification strat gique charg de fournir un cadre permettant de prendre des d cisions clair es Ce comit compos de repr sentants de toutes les directions de l CAC l Administration centrale et dans les R gions a choisi et a d termin lordre de priorit des renseignements recueillis en vue d harmoniser les initiatives avec le mandat de TC et les autres priorit s du gouvernement Cela a permis d laborer o 2015 le nouveau cadre de changement de TCAC Ce cadre strat gique 1 refl tera la vision de TCAC ce quelle veut r aliser 2 fournira une plateforme pour les comp tences les mesures incitatives et les ressources n cessaires 3 appuiera un plan d action visant coordonner e
109. nt il est manifestement peu port par les pilotes d h licopt re civils priv s comme professionnels comme le confirment les sondages et les statistiques sur les accidents Bien entendu une petite minorit de pilotes canadiens a adopt le casque comme les pilotes effectuant du travail a rien ou appartenant aux services policiers m dicaux d urgence et gouvernementaux les entreprises d h liski ainsi que certains exploitants progressistes Pour bon nombre d exploitants et de pilotes canadiens cependant le port du casque est encore inusit Comme mentionn pr c demment la contribution du casque l am lioration de la s curit a rienne a t reconnue officiellement il y a pr s de cent ans On trouve actuellement sur le march des casques l gers et la fine pointe de la technologie con us tout particuli rement pour les pilotes d h licopt re En plus de prot ger en cas d accident ces casques liminent efficacement le bruit assurent une communication sup rieure et offrent d autres innovations int ressantes qui concourent la sant physique et au confort La disponibilit et la technologie ne sont donc pas bl mer Alors quel est le probl me Pourquoi tant de nos coll gues pilotent ils toujours leur h licopt re sans casque La liste classique d excuses comprend notamment les points suivants e Pression des pairs Vous commencez travailler dans une nouvelle entreprise vous voulez vous int grer
110. oir une influence consid rable et tendue sur la s curit et la qualit Syst mes d enqu te sur les incidents Les rapports d incident offrent de pr cieuses donn es brutes d o l on peut tirer des le ons en mati re de s curit Au cours des derni res ann es plusieurs techniques d enqu te ont t con ues tout particuli rement pour la maintenance dans les entreprises de transport a rien gt Civil Aviation Safety Authority 2006 Notice of Proposed Rule Making A Proposal to Modernise and Harmonise Rules for the Maintenance of Australian Aircraft and Licensing of Aircraft Maintenance Personnel Document NPRM 0604MS Canberra 28 Nouvelles 2 2010 La plus ancienne de ces techniques le processus MEDA Maintenance Error Decision Aid de Boeing pr sente une liste globale de descriptions d erreurs comme panneau d acc s non ferm qui guide l enqu teur dans la d termination des facteurs contributifs l erreur La liste comprend plus de 70 facteurs comme la fatigue des connaissances insuffisantes et des contraintes de temps Toutefois le syst me ne d crit aucun des aspects psychologiques associ s aux erreurs L Aircraft Dispatch and Maintenance Safety System ADAMS a t con u en Europe par une quipe du d partement de psychologie du Trinity College Dublin Le MEDA et ADAMS ont en commun une gamme d erreurs de maintenance mais l ADAMS permet aussi aux enqu teurs de d crire l aspect
111. on de l AESA notamment les infractions la pression des pairs les limites de la m moire la gestion de la charge de travail le travail d quipe l affirmation de soi et les politiques disciplinaires La Civil Aviation Safety Authority CASA a indiqu qu une r glementation semblable sera prochainement prescrite aux organismes et au personnel de maintenance australiens lorsque la partie 145 du Civil Aviation Safety Regulation CASR sera adopt e Le ons apprises Dans la plupart des cas les circonstances imm diates d un incident sont symptomatiques de graves probl mes fondamentaux Le traitement des sympt mes m nera rarement aux bonnes solutions et peut m me aggraver la situation Par exemple le fait de vouloir faire respecter une proc dure couramment laiss e de c t peut causer plus de tort que de bien si la proc dure nest pas n cessaire ou quelle est mal con ue Pour am liorer la situation long terme il faut d terminer et traiter les causes ou les racines fondamentales et sous jacentes des incidents Pour arriver trouver les causes fondamentales organisationnelles d un incident li au comportement humain il faut se poser nombre de questions Pourquoi ce comportement Pourquoi la gestion des risques a t elle chou Pourquoi les facteurs contributifs existent ils la longue ces questions pos es de facon r p t e finissent par mettre en lumi re des aspects fondamentaux de l organisation pouvant av
112. ontact visuel avec le sol et a effectu un atterrissage sans autre probl me sur un chemin forestier Le service de recherche et de sauvetage a t avis et sest rendu sur les lieux de l accident la journ e 32 Nouvelles 2 2010 m me Ni le pilote ni le passager n ont subi de blessures Dossier n 40900179 du BST Le 8 octobre 2009 un Velocity XL RG priv de type canard se trouvait en courte finale lorsque la porti re ouverture papillon s est ouverte inopin ment Bien qu ayant du mal garder la maitrise en direction de son appareil le pilote a poursuivi l atterrissage Apr s le toucher des roues quelque 200 pi du seuil l avion a effectu un t te queue ce qui a occasionn des dommages au train d atterrissage et aux ailes avant de simmobiliser sur l entrepiste gazonn e L avion a subi des dommages importants mais le pilote sen est tir indemne La porti re ouverture papillon n aurait apparemment pas t bien verrouill e avant le vol et elle se serait ouverte lorsque l avion a rencontr de la faible turbulence en finale Dossier n 40900216 du BST Le 10 octobre 2009 un ultra l ger de base mod le Sauterelle tait en mont e environ 400 pieds sol apr s un d collage de l a roport de Mascouche Qc lorsque le pilote a perdu le contr le de l appareil L ultra l ger sest alors cras sur la route 25 L appareil a subi des dommages importants et a pris feu Le pilote seul
113. pal pendant que l h licopt re tait en autorotation et deuxi mement il voulait v rifier le r gime d autorotation Le manuel de maintenance prescrit une proc dure sp cifique pour v rifier le r gime d autorotation mais elle n a pas t pass e en 36 Nouvelles 2 2010 revue avant le vol ni suivie L alignement des pales du rotor principal en autorotation nest pas une proc dure d crite dans le manuel de maintenance de l h licopt re Sans un expos avant vol d taill le pilote n aurait peut tre pas t tout fait conscient de ce quoi il devait s attendre pendant ce vol d essai apr s maintenance Le fait de ne pas avoir pass en revue la proc dure de r glage du r gime d autorotation avant le vol sest traduit par une altitude insuffisante pour ex cuter comme il faut l essai et l ignorance compte tenu de la masse du moment du fait que le r gime rotor cibl se trouvait au dessus de la ligne rouge du r gime du rotor principal Le vol s est d roul normalement jusqu au point o l autorotation a t amorc e un moment donn au cours de l autorotation le pilote a laiss le r gime rotor diminuer environ 80 96 et il n a pas t en mesure de reprendre l h licopt re avant que celui ci ne percute le sol La d formation vers le haut d une pale du rotor principal confirme qu un moment donn au cours de l autorotation le r gime rotor tait faible Lia perte du r gime rotor pourrait tre l
114. parvienne se rappeler qu il avait omis de l ex cuter Menaces li es la m moire Une autre menace pernicieuse relative aux facteurs humains et aux t ches r p titives peut avoir de dangereuses cons quences sur la m moire humaine En effet le cerveau peut parfois forger de faux souvenirs d v nements qui ne se sont jamais produits Ce ph nom ne survient lorsquon rencontre des rep res souvent associ s l ex cution d une t che donn e comme le fait d entrer sur la piste rappelle l quipage qu il doit ex cuter la liste de v rifications d alignement et il est particuli rement fr quent apr s des interruptions Par exemple il est fort probable que l quipage du CRJ ait eu l intention d ex cuter la liste de v rifications au roulage apr s avoir clairci les directives de roulage En fait le commandant de bord avait d abord demand au copilote d ex cuter la liste de v rifications au roulage au moment o l a ronef avait commenc se d placer mais il l avait subs quemment interrompu afin d obtenir des claircissements sur le chemin suivre au roulage Dans le cas de sc narios d interruptions comme celui ci l esprit peut cr er de faux souvenirs bas s sur des exp riences ant rieures C est ainsi que au moment de lex cution de la liste de v rifications avant d collage il se peut que l quipage se soit faussement souvenu avoir ex cut la liste de v rifications au roulage Ce faux souven
115. pilote doit l interroger ce sujet En confiant un seul pilote la responsabilit d annoncer les listes de v rifications on prive l quipage de cette mesure de s curit critique Un commandant de bord peut transf rer passivement ou activement la responsabilit d ex cuter une liste de v rifications Il peut le faire activement en disant au copilote d ex cuter les listes de v rifications sa guise ou il peut le faire passivement en laissant un copilote trop confiant se charger d ex cuter les listes de v rifications sa guise sans en recevoir l ordre Dans les deux cas il sagit d une pratique inacceptable car elle compromet grandement un niveau de d fense critique Les deux pilotes doivent conserver leur part de responsabilit pour s assurer que les listes de v rifications sont correctement ex cut es Saturation cognitive Il convient galement d aborder la question du maintien du silence en poste de pilotage Les capacit s du cerveau humain sont tonnantes mais comme dans le cas d un ordinateur chaque t che accomplir et chaque variable traiter exige un effort cognitif Lorsque ces efforts d passent les capacit s de traitement du cerveau d une personne il peut arriver que cette derni re soit incapable de percevoir ou de comprendre toute nouvelle information On appelle cette situation la saturation cognitive et lorsquelle survient l ex cution d autres t ches est impossible Le simpl
116. ppareil a effectu un circuit en hippodrome et est descendu au dessous de l altitude minimale de franchissement d obstacles augmentant le risque d impact sans perte de contr le accident CFIT Le faible niveau d exp rience du vol aux instruments IFR de l quipage a pu contribuer la mauvaise interpr tation des proc dures IFR 3 La non conformit aux proc dures des communications en zone MF a fait en sorte que les pilotes des deux appareils avaient une mauvaise connaissance de leurs positions respectives ce qui augmentait le risque de collision Voir le rapport final complet du BST pour lire l analyse d taill e sur ce fait tabli 4 La proc dure PICMA approche surveill e par le commandant de bord exige que le pilote qui n est pas aux commandes PNF fasse des annonces lorsqu il y a une d viation des tol rances acceptables pr tablies Cependant aucune annonce n est exig e pour pr venir le pilote aux commandes PF de l approche d une grande inclinaison 5 Le passage des commandes n a pas t ex cut tel que requis par la proc dure PICMA d crite dans les SOP Le passage des commandes la demande du copilote a pu prendre le commandant de bord par surprise lui laissant peu de temps pour choisir la meilleure option A 38 Nouvelles 2 2010 69 LA R GLEMENTATION ET VOUS Vol 2015 Permettre nos id es collectives de prendre leur envol par Richard Berg conseiller principal en mati re d val
117. proc dures comportent de multiples niveaux de d fense qui ont pour r le demp cher l aggravation derreurs L enregistrement du CVR du DC 9 se termine par le son du vibreur de manche un autre dispositif qui ajoute un niveau de d fense Normalement un quipage qui re oit un avertissement du vibreur de manche abaisse le nez de l avion et augmente la pouss e pour faire acc l rer l a ronef Dans le cas du DC 9 cependant comme l quipage n tait pas conscient du manque de portance de l avion il a suppos que le vibreur de manche avait t d clench par un cisaillement du vent et il a cabr davantage l a ronef Cette d cision qui devait tre prise tr s rapidement n tait pas sans fondement car l ATIS avait signal la pr sence de cisaillement du vent basse altitude lL enqu te subs quente a toutefois r v l que le cisaillement du vent n tait pas en cause Ainsi m me si le dispositif d avertissement de d crochage a bien fonctionn la protection offerte par ce m canisme de d fense int gr a t annul e par la perception erron e du commandant de bord des effets du cisaillement du vent 14 Nouvelles 2 2010 Ce r sultat met en vidence l extr me importance du niveau de d fense qui pr c de imm diatement celui de l a ronef le niveau humain Il r v le galement de quelle facon l erreur humaine et ses limites peuvent facilement neutraliser de multiples niveaux de d fense fiables Tout comme l
118. que le pilote virait vers le soleil couchant ses yeux taient expos s la luminosit lev e du soleil et chaque fois qu il se dirigeait vers l est il apercevait un horizon relativement obscur Chaque fois que les yeux du pilote taient expos s la luminosit lev e le processus d adaptation l obscurit devait recommencer Puisqu il n existe pas de fa on de d terminer vers o le pilote regardait lorsqu il virait vers le soleil couchant il est impossible de quantifier l adaptation l obscurit qui aurait t n cessaire On peut cependant affirmer que chaque fois que l avion virait de l ouest vers l est l horizon vers l est devenait plus difficile distinguer Deux facteurs qui ont probablement contribu cet accident sont les conditions d clairage et la basse altitude laquelle le tonneau a t amorc Les conditions de luminosit faible auraient rendu plus difficile pour le pilote l identification de l assiette de l avion pendant une man uvre dynamique comme un tonneau L horizon vers l est tait plus sombre que l horizon vers le nord ou vers le sud Ainsi m me s il tait relativement facile de v rifier si les ailes taient l horizontale il aurait t plus difficile de v rifier si l avion se trouvait dans une assiette de vol en palier La basse altitude est un facteur important car elle a r duit le temps dont disposait le pilote pour d celer et corriger toute erreur d appr ciation pend
119. r les risques Quel que soit le niveau de la formation re ue aucune simple sensibilisation formation l mentaire ou avanc e la propension tomber dans les pi ges heuristiques tait la m me pour tous L tude de McCammon est un bon point de d part pour examiner l effet des l ments heuristiques sur les d cisions des pilotes GIGERENZER G et coll Simple Heuristics That Make Us Smart New York USA Oxford University Press 1999 p 3 34 MCCAMMON Ian Heuristic Traps in Recreational Avalanche Accidents Evidence and Implications Avalanche News n 68 Printemps 2004 The Canadian Avalanche Centre Revelstoke C B m P a X s et d terminer ce qui peut tre fait pour am liorer la s curit partir des actions des pilotes Les pi ges beuristiques L habitude Les gestes qui n cessitent peu de r flexion se font par habitude et nos d cisions sont prises en fonction de nos exp riences ant rieures dans une situation semblable G n ralement cela fonctionne bien mais lorsqu un des l ments de la situation change la r gle empirique peut devenir un pi ge Pour les pilotes de planeurs la plupart du temps un virage soudain pour profiter d un courant thermique se fait bien lorsqu il n y a personne d autre aux alentours et il est facile de prendre l habitude de proc der ainsi Toutefois la pr sence d autres planeurs dans l ascendance thermique exige une autre technique
120. r un quipage d un pilote Single pilot Resource Management SRM doivent tre utilis es en conjonction avec nos connaissances sur les facteurs humains Pour plus d information sur les l ments heuristiques en cause lors d accidents d avalanche et leur incidence possible sur les pilotes en vol consulter le site http avalancheinfo net Newsletters 620and9620Articles Articles McCammonHTraps paf A Nouvelles 2 2010 11 D X 4 D 4 oO E oN LL EN GROS IITRE Omissions mortelles par Alan Dean et Shawn Pruchnicki Cet article paru l origine dans le num ro de d cembre 2008 du magazine AeroSafety World est reproduit et traduit avec l autorisation de la Flight Safety Foundation La m moire des tres humains fait d faut selon des mod les pr visibles que lon peut viter en pr tant une attention particuli re aux SOP lorsque surviennent des distractions En ao t 1987 l quipage de conduite d un McDonnell Douglas DC 9 qui roulait jusqu la piste 03C de l a roport Detroit Metropolitan Wayne County DTW n a pas ex cut la liste de v rifications au roulage Par cons quent les volets nont jamais t pr ts pour le d collage ce qui a donn lieu l crasement de l avion en manque de portance imm diatement apr s le d collage et au d c s de 156 personnes L avion victime d un d crochage a rodynamique sest cras dans un stationnement juste l extr mit de la pist
121. rapidement et personne ne porte de casque Je me souviens encore du jour o je me suis pr sent au travail avec un casque et qu un groupe de v t rans grisonnants m a demand avec d dain si j tais une nouvelle recrue ou un ancien militaire M me si l on ne m a pas expliqu le lien entre ces deux cat gories bien diff rentes il semble que ni l une ni l autre n tait souhaitable dans une exploitation o travaillaient de vrais hommes Vous connaissez la rengaine Comment les casques sont ils per us dans votre entreprise Appuie t on ou rejette t on une culture ax e sur la s curit Pression de l entreprise Plus d un directeur de l exploitation ou du marketing a sugg r ses pilotes de ne pas porter de casque pour ne pas effrayer les passagers en leur faisant croire que monter en h licopt re est dangereux ce qui serait mauvais pour les affaires Confort ajustement et poids du casque Ces plaintes viennent souvent de ce quon ach te dans des commerces divers tels les surplus de l arm e des casques usag s jamais bien ajust s pour le nouvel utilisateur Avec pour cons quences des points de pression des points sensibles et des douleurs au cou En outre les anciens mod les taient lourds Sensation d touffement Certains pilotes souffrent v ritablement de claustrophobie lorsqu ils portent un casque Heureusement ils sont peu nombreux mais leur dilemme est l gitime Ces personnes peuvent porter
122. remiers intervenants tentent de maitriser le feu l aide d extincteurs portatifs mais sans succ s Les services d incendie de la municipalit de Chibougamau et de Chapais arrivent sur les lieux vers 9 h 26 heure avanc e de l Est soit environ 26 min apr s l crasement L appareil est d truit par le feu Les deux pilotes subissent des blessures mortelles v aV Sob hn MEN LU A OT MENTO LEM AE PONT Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Lors de l approche l appareil a t configur tardivement par cons quent il s est retrouv en condition d approche instable 2 Le pilote aux commandes a effectu un virage grande inclinaison basse altitude augmentant le facteur de charge Par cons quent l appareil a d croch une altitude insuffisante pour permettre au pilote de faire une man uvre de redressement Faits tablis quant aux risques 1 Le temps pass programmer le syst me de positionnement mondial GPS a r duit le temps disponible pour la gestion du vol Par cons quent l quipage n a pas effectu les communications radio requises sur la fr quence obligatoire MF il n a pas activ le balisage lumineux d a rodrome t l command ARCAL il n a pas fait les annonces verbales sp cifi es dans les proc dures d utilisation normalis es SOP et il a configur tardivement l appareil pour l approche et l atterrissage 2 Au cours de la deuxi me approche l a
123. rienne est pass e des cartes des chronom tres et des sextants aux aides de navigation au sol radiophares non directionnels NDB et radiophares omnidirectionnels VHF VOR et aux syst mes autonomes de navigation comme les syst mes de navigation par inertie INS et les syst mes spatiaux p ex le GPS En 1979 l Organisation de l aviation civile internationale OACI a publi des sp cifications de performances minimales de navigation MNPS pour l Atlantique Nord amor ant ainsi l harmonisation en mati re de navigation Lobjectif consistait normaliser les performances de navigation des a ronefs traversant l Atlantique de l Am rique du Nord vers l Europe afin de g rer la circulation a rienne de fa on s re et efficace et d accroitre la s curit En fixant une vitesse de croisi re exprim e en nombre de Mach et en sp cifiant un niveau de pr cision du syst me de navigation initialement la pr cision positionnelle requise permettait un espacement lat ral de 60 NM et un espacement longitudinal de 60 NM entre a ronefs on pouvait espacer les a ronefs de fa on plus efficace pargnant ainsi temps et carburant aux exploitants a riens Le ciel devenant plus encombr et les distances parcourues s allongeant au fil des ans une plus grande pr cision en mati re de navigation sest av r e 16 Nouvelles 2 2010 n cessaire non seulement dans l espace a rien oc anique mais galement dans l espace a ri
124. rs apr s un accident Le 8 mai 2009 l exploitant a mis en ceuvre un programme de partage des frais lequel vise augmenter l utilisation du casque La direction a accept de payer une partie des frais tout pilote voulant se procurer un casque de marque et mod le r glement s L exploitant a indiqu quenviron 50 96 de ses pilotes ont particip au programme et il pr voit atteindre un taux de 75 Selon des recherches militaires men es aux tats Unis le risque de blessures mortelles la t te peut tre jusqu six fois plus lev pour les passagers d h licopt re qui ne portent pas de casque De plus la t te est la deuxi me partie du corps la plus fr quemment bless e lors d un crasement offrant des chances de survie Les effets Crowley J S Should Helicopter Frequent Flyers Wear Head Protection A Study of Helmet Effectiveness Journal of Occupational and Environmental Medicine 33 7 1991 p 766 769 3 Shanahan D et M Shanahan Injury in U S Army Helicopter Crashes October 1979 September 1985 The Journal of Trauma 29 4 1989 p 415 423 24 Nouvelles 2 2010 de blessures non mortelles la t te varient confusion momentan e incapacit de se concentrer et perte de conscience totale Ces blessures peuvent rendre les pilotes incapables de piloter pouvant ainsi les emp cher de sortir rapidement d un h licopt re et d aider les passagers lors d une vacuation d urgence Le
125. rter augmentant ainsi leur risque de blessures la t te et les emp chant de fournir l aide n cessaire aux membres d quipage ou aux passagers TC et la Helicopter Association of Canada HAC devraient donc envisager la cr ation d un programme de promotion con u pour augmenter consid rablement le nombre de pilotes d h licopt re qui portent le casque Ce programme pourrait comprendre entre autres des initiatives qui assurent que le programme de formation des pilotes d h licopt re souligne le port du casque font la promotion des avantages de programmes de partage des frais entre exploitants et pilotes et favorisent un d bat clair gr ce des articles mettant en valeur le port du casque publi s dans S curit a rienne Nouvelles SA N de TC et les bulletins dela HAC A Nouvelles 2 2010 25 O 9p suoneisdo c KO w d D Le D Q D U D Q G ge c D D Le z t MAINTENANCE ET CERTIFICATION Partage des pratiques exemplaires pour la gestion des risques des erreurs de maintenance us page 26 CRE CNE TN ENCEINTE Partage des pratiques exemplaires pour la gestion des risques des erreurs de maintenance par Alan Hobbs Ph D Australian Transport Safety Bureau ATSB Le texte suivant est tir du document An Overview of Human Factors in Aviation Maintenance de Aviation Research and Analysis Report 4R 2008 055 publi par PATSB et repris ci apr s avec son autoris
126. rter un casque les pilotes d h licopt res commerciaux devraient porter un casque et les unit s de formation au pilotage devraient encourager les l ves pilotes d h licopt re en porter un Brain Injury com 31 ao t 2009 sur Internet www braininjury com injured html Publication de Transports Canada TP n 13158 Ce casque fut r cup r la suite d un accident dans la r gion de l Atlantique dossier n A07A0007 du BST impliquant un AS350 L autre pilote ne portait pas de casque et a subi des blessures graves la t te Le BST a des rapports sur de nombreux incidents dans lesquels le port d un casque aurait probablement r duit ou vit les blessures subies par le pilote et d autres dans lesquels le port d un casque a effectivement r duit ou vit des blessures subies par le pilote Malgr les avantages en mati re de s curit bien document s du port du casque la plupart des pilotes d h licopt re nen portent pas De m me la plupart des exploitants d h licopt res canadiens ne font pas la promotion active du port du casque leurs pilotes L utilisation peu fr quente du casque au sein du secteur des h licopt res est tonnante tant donn la nature du vol en h licopt re et les avantages reconnus du port du casque Comme cet incident le d montre sans une information continue et fiable sur les avantages du port du casque les pilotes d h licopt re continueront de piloter sans en po
127. s Les membres d quipage de gros a ronefs commerciaux doivent tous suivre la SOP pr cisant que pendant la descente toute conversation ne concernant pas le pilotage doit cesser lorsque l a ronef est au dessous de 10 000 pi en descente Le poste de pilotage doit tre silencieux moins d avoir signaler quelque chose se rapportant au vol Cette SOP peut tre facilement adapt e aux pilotes de l aviation g n rale qui effectuent r guli rement des vols avec des passagers bord Il est plus facile de traiter de cette question pendant l expos de s curit pr vol donn aux passagers Avertissez les que le poste de pilotage doit tre silencieux pendant le d collage la mont e initiale la descente et l atterrissage Toutefois ils ne devraient pas h siter signaler toute pr occupation relative la s curit comme des appareils proximit ou un voyant d alarme qui s allume sur le tableau de bord Une fois que vous aurez effectu un vol dans un poste de pilotage silencieux vous constaterez quel point le stress de voler avec des passagers bord s en trouve r duit A Faites un investissement judicieux cet t en prenant quelques minutes pour r viser les exigences en mati re de carburant dans la section RAC 3 13 du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC 40 Nouvelles 2 2010 pie m 25 LIBRE Sore EN SUR aaie E APR here P jid PET TAN Mo oi yn Pet E ACE SEA T
128. sentait un profil de descente correct de 8 conform ment au manuel d exploitation et aux SOP Pendant la minute et demie qu a dur l approche l attention du PF tait divis e entre piloter l approche et expliquer le pourquoi des choses et ce qu il faut surveiller pendant une approche de trou noir Ces explications ont probablement distrait les pilotes des t ches qu ils devaient accomplir Dans le cas pr sent le PF a annonc 0 5 NM et 500 pi une condition du profil de descente mais visuellement il a jug que l h licopt re tait trop haut et il a donc augment la vitesse verticale de descente Ces mesures coincident avec l augmentation du r gime du rotor ce qui indique que le collectif a t abaiss entrainant ainsi une diminution de la charge sur les pales du rotor et une augmentation de la vitesse verticale de descente I sen est suivi une diminution du r gime du rotor alors que le collectif tait augment augmentant ainsi la charge sur les pales du rotor et r duisant la vitesse verticale de descente tout juste avant l impact Le PNF n a pas remis en question l cart par rapport au profil de descente correct effectu par le PE pas plus qu il n a signal la vitesse ou l altitude apr s cet cart En se fondant sur les renseignements disponibles une descente de 500 pi jusqu au sol en 21 5 s quivaut une vitesse verticale de descente de plus de 1 400 pi par min bien au del du maximum recommand de vi
129. tesse verticale de descente de 750 pi par min l importante vitesse verticale de descente a fait en sorte que l h licopt re est descendu dans les arbres avant que l un des pilotes ne se rende compte de ce qui se passait Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le PF a probablement t tromp par une d sorientation spatiale visuelle lui faisant penser que l h licopt re tait trop haut en approche Alors qu il corrigeait cette fausse perception l h licopt re s est cras dans les arbres 814 pi de l h lisurface 2 Les pilotes taient probablement distraits pendant la partie critique de l approche et ils ne se sont pas rendus compte que l h licopt re avait d vi du profil d approche pr vu et de la vitesse verticale de descente recommand e Faits tablis quant aux risques 1 L crou manchon filet de l attache de la ceinture de s curit du si ge arri re droit faisant face l arri re si ge sur lequel un ambulancier param dical prenait place tait us au niveau de la cannelure o la ceinture de s curit s attachait ce qui avait affaibli l int grit structurale de l crou manchon filet augmentant ainsi le risque qu il se rompe 2 Lh licopt re sest cras sur son c t ce qui a exerc une charge lat rale anormale sur l crou manchon filet de l attache de la ceinture de s curit du si ge arri re droit faisant face l arri re occup par un ambulan
130. tion en vigueur Le copilote avait t embauch en juillet 2007 et il avait suivi toutes les formations n cessaires Il tait relativement nouveau dans les services m dicaux d urgence EMS et il ne s tait jamais rendu l endroit de l v nement La nuit de l v nement l h licopt re a quitt Sudbury environ 21 h 40 pour un court vol vers l h lisurface du lac Snake dans la ville de Temagami situ e environ 60 NM au nord est L h licopt re est mont jusqu 2 500 pi avant de se diriger vers Temagami Pendant la partie initiale du vol la visibilit n tait pas inf rieure 4 5 SM et s am liorait mesure que le vol progressait Le vol se d roulait sans incident et les deux pilotes passaient la plupart de leur temps discuter des proc dures et coordonner la prise en charge du patient avec le centre de r partition Au cours de la derni re minute et demie de l approche le PF expliquait au PNF ce qu il faisait tape par tape et ce quil fallait surveiller pendant les approches la nuit y compris les illusions de trou noir L h lisurface du lac Snake se situe la p riph rie nord est de la ville Selon le r pertoire des sites d atterrissage tabli par l exploitant pour le district de Sudbury Moosonee l h lisurface du lac Snake est une altitude de terrain de 997 pi ASL et elle est compos e d une surface asphalt e de 100 pi sur 100 pi munie de c nes r tror fl chissants sur son p rim
131. uation des risques Politiques et Services de r glementation Aviation civile Transports Canada Cet article fait suite un article publi dans le num ro 4 2009 de S curit a rienne Nouvelles SA N sur l laboration du cadre strat gique de l Aviation civile de Transports Canada I CAC Vo 2015 L article intitul Transports Canada Aviation civile amorce le d veloppement d un nouveau plan strat gique offrait un aper u du plan strat gique en six tapes de Transports Canada TC TCAC a entam le processus de planification de son nouveau plan strat gique Vol 2015 qui sera fond sur le principe important d am lioration continue Au cours des derniers mois nous avons re u lors de consultations des commentaires des employ s et des repr sentants du milieu a ronautique qui nous ont permis d apprendre beaucoup sur la Direction g n rale de l aviation civile particuli rement sur ses intervenants internes et externes Les commentaires re us nous aident orienter le prochain plan strat gique de la direction g n rale vers certains secteurs cl s afin de pr senter aux Canadiens un programme r glementaire de s curit a rienne efficace Ce plan sera labor partir d id es de nos employ s de cadres du milieu a ronautique de groupes d int r ts sp ciaux et d autres repr sentants du gouvernement Le principe fondamental de cette initiative a t de 1 Poser des questions afin d obte
132. ude sa liste de capacit s actuelle Trouver une installation de MRO l tranger qui est acceptable en vertu des accords internationaux de TCAC Envisager de modifier l a ronef avec de l quipement nouveau gr ce une homologation caract re unique ou un certificat de type suppl mentaire CTS Communiquer en dernier recours avec TCAC pour discuter d autres possibilit s Si toutes les possibilit s au pays se r v lent infructueuses et que vous commencez chercher l tranger vous allez vous apercevoir que l CAC n accepte aucun organisme de maintenance agr tranger OMAE qui ne soit pas compris dans les accords internationaux en vigueur Par cons quent une recherche en ce sens devrait commencer et se terminer par la liste jour des pays qui ont conclu un accord avec le Canada Les entreprises concern es par ces accords doivent galement tre approuv es en vertu de la sous partie 573 du RAC moins d tre des ateliers de r paration approuv s par la Federal Aviation Administration FA A L accord bilat ral entre le Canada et les tats Unis est diff rent des accords avec l Agence europ enne de la s curit a rienne AESA et d autres pays En fait chaque accord est diff rent donc vous devez vous familiariser avec les d tails des accords pertinents avant d entreprendre des d marches dans un pays tranger Il ne faut pas non plus croire que les OEM trangers ont automatiquement
133. ui qui de facon q qui informelle assume le r le de chef et prend les d cisions importantes pour le groupe Une personne peut se trouver nantie de laura de l expert parce quelle conna t mieux les lieux parce quelle a plus d exp rience ou simplement parce quelle est plus g e ou fait preuve d assurance Lors de comp titions de planeurs le chef pr sum pourrait tre p P P P le pilote que tous suivent cause de ses succ s ant rieurs ou de ses connaissances des lieux ou encore le concurrent qui sort le premier de la derni re ascendance avant la ligne d arriv e et ce quel que soit son niveau d expertise quei q P Les donn es que McCammon a recueillies au cours de son tude sugg rent que l heuristique de laura de l expert a probablement t un des facteurs l origine d accidents d avalanche surtout lorsqu il s agissait de groupes importants Nous suivons souvent les d cisions du chef m me lorsque certains signes nous indiquent que ce nest peut tre pas le meilleur plan d action La facilitation sociale Lorsque la d cision est prise en groupe la prise de risque au niveau individuel sera accrue ou att nu e en fonction des comp tences de l ensemble du groupe L tude des accidents d avalanche a r v l qu une personne qui avait suivi une formation officielle avait tendance prendre beaucoup plus de risques en pr sence d autres personnes Par contre ceux qui avaient moins
134. une r glementation prescrivant la mise en oeuvre de syst mes de gestion de la s curit pour les entreprises de transport a rien Cette exigence comprend le signalement des erreurs et autres probl mes ainsi que l adoption d un processus d enqu te interne et d analyse lors de tels v nements Aux tats Unis la Federal Aviation Administration FAA encourage les entreprises de transport a rien et les centres de r paration mettre en place des programmes de mesures de s curit a rienne Aviation Safety Action Programs ASAP qui permettent aux employ s de signaler les probl mes li s la s curit et dans le cadre desquels on favorise les mesures correctives plut t que disciplinaires Les rapports d incident sont pr sent s un comit d examen form de repr sentants de la FAA de la direction et du syndicat Malgr les avantages offerts par ces programmes ils ont t plus largement adopt s pour les quipages de conduite que pour les techniciens d entretien Les programmes ASAP ne visent pas tous les types d incident Voici certaines des conditions n cessaires pour que le signalement d un incident soit accept 1 Lesignalement doit tre fait en temps opportun 5 ps9pp g n ralement dans les 24 heures suivant la d couverte du probl me 2 Lincident ne doit pas tre li une activit criminelle ou un probl me d abus d alcool ou d autres drogues 3 L incident ne doit pas tre li
135. us en position de protection tel que d montr par l quipage Suivez les instructions donn es par le commandant de bord 3 Proc dure d vacuation sub aquatique e Gardez votre calme e Prenez une inspiration profonde avant d tre submerg OUVREZ VOS YEUX Orientez vous par rapport l issue de secours que vous avez choisie pour vacuer Agrippez vous une prise solide Si vous tes assis juste c t d une issue de secours Attendez que l eau ait rempli les trois quarts de la cabine avant d ouvrir compl tement l issue de secours puis ouvrez la toute grande D bouclez votre ceinture de s curit Extirpez vous de la cabine Gonflez votre gilet de sauvetage une fois sorti de l appareil Si vous N TES PAS assis juste c t d une issue de secours D bouclez votre ceinture de s curit et rendez vous jusqu l issue de secours Attendez que l eau ait rempli les trois quarts de la cabine avant d ouvrir compl tement l issue de secours puis ouvrez la toute grande Extirpez vous de la cabine Gonflez votre gilet de sauvetage une fois sorti de l appareil Les principales difficult s rencontr es lors d une vacuation sub aquatique sont le manque d oxyg ne la d sorientation l envahissement par l eau le manque de visibilit et les d bris flottants Ne paniquez pas Vous savez que vous pouvez retenir votre respiration alors calmez vous ouvrez les yeux rep rez l issue
136. v tait une grande importance car le prochain vol de l quipage tait destination d un a roport o l on imposait un couvre feu pour les vols l arriv e Sept minutes apr s avoir quitt le poste de stationnement l quipage du DC 9 a t autoris rouler jusqu sa position et attendre sur la piste M me si le commandant de bord n a pas demand la liste de v rifications avant d collage le copilote a verbalis tous les l ments associ s avant de recevoir une autorisation de d coller Au moment o le commandant de bord commen ait la course au d collage le copilote a d abord t incapable d embrayer le syst me d automanette Ce probl me a toutefois t rapidement r solu lorsque la vitesse de l a ronef sest approch e de 100 kt Ensuite l enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR a enregistr le copilote verbaliser V1 puis rotation suivi de pr s des sons du vibreur de manche et par la suite de l impact avec le sol Apr s l embarquement des passagers l quipage du CRJ avait ex cut la liste de v rifications avant roulage et demand la permission de rouler En disant volets 20 12 Nouvelles 2 2010 liste de v rifications au roulage le commandant de bord a amorc un virage droite comme l avait demand le contr leur mais il s est vite aper u que ce virage les m nerait dans la mauvaise direction En arr tant l a ronef il a interrompu la s que

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