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RAPPORT D`ÉVALUATION SUR L`ENVIRONNEMENT

1. 16 A DISCUSSION s 19 bc CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS nee 23 EE EE 23 5 2 A 23 25 ANNEXE IE el 31 PAINE ee qaya aya uwa kan ken 33 ANNEXE ra no nie nt cd 47 REFERENCE Zar en e ta St he m tu ed een Ea 63 BIBLIOGRAPHIE ttt ttt ttt ttt 65 Page xvi CHAPITRE 1 1 INTRODUCTION 1 1 Probl matique Les produits sanguins labiles utilis s lors des transfusions sont conserv s des temp ratures comprises entre 2 et 6 C AABB 2012 Si ces produits sont transfus s leur temp rature de conservation cela peut dans certains cas tre dangereux pour le patient et conduire une hypothermie avec effets sur le m tabolisme une coagulopathie une arythmie voire un arr t cardiaque Pisciotto amp Wong 2004 Van der Walt amp Russell 1978 Afin de pr venir ces situations la pratique du r chauffement de certains produits sanguins en particulier les culots globulaires a t mise en place Il existe cependant un risque d h molyse associ la temp rature de r chauffement des globules rouges De fait plus la temp rature de r chauffement augmente plus le risque d h molyse s accroit ce qui repr sente un motif de crainte quant l innocuit de la transfusion sanguine A cet gard les sympt mes les plus observ s chez le patient transfus avec du sang h molys sont la fi vre la c
2. EVALUATION DE LA TEMPERATURE Comparaison entre le HL 90 38 et le HL 90 pour le scenario 2 4 Date Type produit T T T T T T Erigo Pi ce D bit flot continu Push de 4 mL Push de 4 mL Push de 4 mL Num ro sans passer dans seringue au temps seringue seringue la seringue z ro 2 minutes 5 minutes ge du produit 38 C 42 C 38 C 42 C 38 C 42 C 38 C 42 C Legende T Temp rature Page 26 EVALUATION DE LA TEMPERATURE HL 90 pour le sc nario 2 5 Date Type produit T T T Manchon compressif Manchon compressif frigo piece Juste avant 150 mm Hg 300 mm Hg Numero l entr e dans le r chauffe ge du produit liquide L gende T Temp rature Page 27 VALUATION DE L H MOLYSE EFFECTUEE H MA QU BEC Comparaison entre le HL 90 38 et le HL 90 pour le sc nario 2 3 Num ro H molyse H molyse H molyse H molyse H molyse AVANT APRES APRES APRES APRES ge du produit r chauffement r chauffement et r chauffement et r chauffement et r chauffement et 60 mL heure 150 mL heure Stagnance 600 mL heure 38 42 38 42 38 42 38 42 28 VALUATION DE L H MOLYSE EFFECTUEE HEMA QUEBEC Comparaison entre le HL 90 38 et le HL 90 pour le scenario 2 4 Numero
3. pour r aliser les tests entre les deux r chauffe liquides HL 90 et HL 90 38 provient des m mes culots globulaires i e les culots ont t s par s en deux avant de proc der aux tests et qu un pr l vement y a t r alis quelques minutes auparavant afin d obtenir une mesure de l h molyse avant r chauffement De m me la centrifugation et la mesure du niveau d h molyse n ont pas t r alis es imm diatement apr s le pr l vement des chantillons la sortie du r chauffe liquide mais le plus souvent entre 2 et 48 heures apr s De fait on vite ici le risque de ne pas observer d h molyse tel que d crit par Hirsch et al 2003 dans la mesure o ils ont indiqu que l effet de la temp rature sur la structure des globules rouges n agissait qu apr s plusieurs heures i e ils ont constat une diff rence entre le niveau d h moglobine libre mesur e imm diatement apr s le r chauffement et apr s 48 heures Comme dans pr s de la moiti des tudes sur ce sujet nous avons pu ici b n ficier de sang non p rim et parfaitement apte la transfusion chez un patient En moyenne les culots globulaires utilis s taient ges de 36 jours Notre tude est cependant limit e par le fait que nous n avons pas proc d une mesure de l effet du dispositif sans r chauffe liquide activ sur le niveau d h molyse Certaines tudes Desmonts Dulvaldestin amp Henzel 1975 Linko 1979 Page 19 Pappas et al 1995 a
4. tre la bonne car non influenc e par la temp rature ambiante Effectuer les pr l vements pour l valuation de l h molyse Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette Installer la cassette de la tubulure filtre dans le chariot de la pompe volum trique et d buter la perfusion un d bit de 150 mL heure pendant 9 minutes 22 5 mL en r cup rant le produit sanguin dans le contenant pour limination des d chets pour s assurer que le produit transfus 150 mL heure remplit compl tement la tubulure du r chauffe liquide l arr t de la perfusion prendre imm diatement la temp rature l extr mit de la tubulure du r chauffe liquide Enlever la cassette du chariot de la pompe Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette Effectuer les pr l vements pour l valuation de l h molyse en laissant couler librement environ 13 mL de liquide et prendre nouveau la temp rature en cours de d bit cette temp rature semble tre la bonne car non influenc e par la temp rature ambiante 2 4 Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette Arr ter la perfusion pendant 15 minutes tout en laissant le r chauffe liquide fonctionner Programmer la pompe 150 mL heure pour 2 minutes b mL pour s assurer de prendre la temp rature et de pr lever le produit qui a stagn dans la tubulure du r chauffe liquide l arr t de la perfusion prendre imm diatement la temp rature l extr mit de
5. 0 24 0 09 0 05 0 08 0 11 0 24 Page 51 Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Total Scenario 2 4 Transfusion d echange chez le nouveau ne Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Page 52 H moglobine libre apr s passage r chauffe liquide 38 C m diane min Q1 Q3 max 0 30 0 17 0 20 0 33 0 37 0 22 0 11 0 18 0 32 0 36 0 57 0 11 0 48 0 66 0 83 0 17 0 09 0 15 0 27 0 42 0 28 0 09 0 18 0 37 0 83 0 12 0 04 0 08 0 14 0 22 Hemoglobine libre apres passage rechauffe liquide 42 C m diane min Q1 Q3 max 0 30 0 19 0 24 0 34 0 46 0 27 0 14 0 21 0 33 0 37 0 72 0 14 0 64 0 91 1 19 0 24 0 12 0 16 0 28 0 44 0 30 0 12 0 22 0 45 1 19 0 11 0 06 0 08 0 15 0 22 0 08 0 04 0 05 0 12 0 29 0 07 0 04 0 05 0 09 0 27 0 08 0 04 0 05 0 12 0 29 Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Total Scenario 2 4 Transf
6. 0 99 1 25 1 62 0 77 0 44 0 62 0 92 1 04 2 14 0 40 1 74 2 54 2 77 0 60 0 38 0 47 0 83 1 24 0 98 0 38 0 73 1 50 2 77 0 27 0 12 0 16 0 33 0 56 0 26 0 10 0 14 0 28 0 84 0 19 0 10 0 13 0 24 0 76 0 21 0 10 0 13 0 28 0 84 Page 55 Page 56 Scenario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et debit 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Volume du culot m diane min Q1 Q3 max 340 0 320 0 321 5 354 5 363 0 340 0 320 0 321 5 354 5 363 0 340 0 320 0 321 5 354 5 363 0 340 0 320 0 321 5 354 5 363 0 340 0 320 0 321 5 354 5 363 0 314 0 293 0 306 5 319 0 351 0 307 0 297 0 302 0 308 0 318 0 306 0 290 0 300 5 308 0 318 0 307 0 290 0 301 0 308 0 318 0 Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit a 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Sc nario
7. 41 5 C qu 37 5 C Par contre le risque d hypothermie pourrait tre r duit avec l utilisation d un r chauffe liquide r gl 41 5 C tout particulierement en situation de transfusion massive et d exsanguino transfusion lorsqu il est difficile de maintenir la temp rature du produit sanguin au niveau d sir Page xi En d finitive UETMIS du CHUS recommande 1 l utilisation d un r chauffe liquide 41 5 C par la Banque de sang et les unit s de soins du CHUS pour r chauffer les culots globulaires avant une transfusion lorsque les conditions cliniques l exigent 2 de r aliser une tude pilote avec les diff rentes pompes utilis es au CHUS pour d terminer le d bit maximal pouvant tre utilis lors d une transfusion Page xii SUMMARY During blood transfusion when the clinical condition of the patient justifies it it is possible to use a fluid warmer to protect him or her from hypothermia and its damaging effects on health However fluid warmers expose patients to a risk i e hemolysis of the blood product being transfused red blood cells break up under a temperature that is too high H ma Qu bec and the Canadian Blood Services recommendations do not clearly specify the optimal temperature for warming blood They do mention the risk for hemolysis especially if the blood is warmer than 37 C However fluid warmers on the market frequently go over 38 C and may even reach 43 C The CHUS clinical services ha
8. nario 2 3 e Evaluation de l molyse et de la temp rature sur 15 culots pour une transfusion d change chez le nouveau n avec une pouss e de 4 mL au temps z ro 2 minutes et 5 minutes sc nario 2 4 valuation de l h molyse et de la temp rature sur 10 culots pour une transfusion avec un manchon compressif 150 mm Hg puis 300 mm Hg sc nario 2 5 noter que pr alablement l utilisation de culots globulaires chaque sc nario sera test avec une solution saline Les sc narios 2 3 et 2 4 sont r alis s avec les deux r chauffe liquides HL 90 et HL 90 38 alors que le sc nario 2 5 n est r alis qu avec le r chauffe liquide HL 90 Dans le sc nario 2 4 le pr l vement d un chantillon apr s r chauffement pour mesurer le niveau d h molyse n est r alis qu une seule fois la fin du test pour s assurer de collecter un volume suffisant i e 13 mL Dans les autres sc narios un pr l vement de produit sanguin en quantit suffisante a pu tre r alis chaque tape La proc dure de v rification de la temp rature des produits sanguins est d crite au point 2 de l annexe Ill alors que le d tail des diff rentes tapes de r alisation des sc narios 2 3 2 4 et 2 5 est d crit aux points 3 4 et 5 de cette m me annexe respectivement 2 7 Analyse des r sultats Avec nos diff rents collaborateurs nous proc dons aux analyses suivantes e Analyse des donn es relatives au degr d h
9. 0 064 0 007 0 016 0 007 0 016 0 182 0 094 0 130 0 265 0 119 0 244 R chauffe liquide x temp rature de sortie RL z N 0 004 0 001 0 001 0 212 0 538 0 509 D bit pompe 150 mL h Oui 1 Non 0 0 350 0 352 0 356 0 133 0 132 0 132 0 133 0 131 0 132 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 D bit pompe 600 mL h Oui 1 Non 0 082 0 848 0 840 0 276 0 277 0 276 0 277 0 278 0 277 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 Stagnance 15 minutes Oui 1 Non 0 0 085 0 085 0 085 0 025 0 025 0 025 0 025 0 025 0 025 0 081 0 083 0 083 0 135 0 138 0 138 0 134 0 137 0 137 Manchon compressif 150mmHg Oui 1 Non 0 0 042 0 025 0 168 0 015 0 010 0 037 0 016 0 010 0 039 0 173 0 681 0 197 0 496 0 716 0 480 0 502 0 720 0 455 1 002 1612 3 033 1 061 1 268 1 524 1 066 1 273 1 552 0 07 0 007 0 024 0 000 0 000 0003 0 000 0 000 0 002 0 8273 0 8282 0 8290 0 7985 0 7993 0 7995 0 7964 0 7972 0 7975 169 169 169 169 169 169 169 169 169 Note Chaque mod le est nomm selon son rang d apparition dans le tableau M1 M2 etc les variables explicatives apparaissent dans la premi re colonne la variable expliqu e est indiqu e la premi re ligne pour connaitre l effet sur la variable expliqu e il faut multiplier le coefficient obtenu avec la valeur moyenne de la variable explica
10. 100 mL pour permettre de vidanger compl tement la saline du vide d air et pour la remplacer par le produit sanguin Fermer la pince de la tubulure filtre Prendre rapidement la temp rature du produit en ins rant la sonde thermique l extr mit de la tubulure filtre et en manipulant la tubulure avec une pince Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Ouvrir la pince du rechauffe liquide Ouvrir la pince de la tubulure filtre Page 44 Laisser couler au moins 30 mL en r cup rant le liquide dans le contenant pour limination des d chets pour s assurer de rendre le produit sanguin jusqu au bout de la tubulure du r chauffe liquide Fermer la pince de la tubulure filtre Exercer une pression de 150 mm de mercure sur culot globulaire Ouvrir la pince de la tubulure filtre Attendre 15 secondes pour prendre la temp rature maximum et minimum alors que le produit sanguin est en coulement continu pour permettre de remplir la tubulure du r chauffe liquide avec le liquide ayant subi la pression Pr lever les chantillons pour l valuation de l h molyse 50 secondes d coulement Fermer la pince de la tubulure filtre Exercer une pression de 300 mm de mercure sur le culot globulaire Ouvrir la pince de la tubulure filtre Attendre 10 secondes pour prendre la temp rature maximum et minimum alors que le produit sanguin est en coulement continu pour permettre de remplir la tubulure du r ch
11. 40 23 00 23 35 23 50 23 70 23 40 23 00 23 35 23 50 23 70 23 40 23 00 23 35 23 50 23 70 23 40 23 00 23 35 23 50 23 70 23 40 23 00 23 35 23 50 23 70 23 40 22 80 23 25 23 55 24 50 23 00 22 90 22 90 23 00 24 00 23 00 22 90 22 90 23 00 24 00 23 00 22 90 22 90 23 00 24 00 REFERENCES AABB 2012 Standards for Blood Banks and Transfusion Services 28th edition 28th editi 1 24 Beauregard P amp Blajchman M A 1994 Hemolytic and pseudo hemolytic transfusion reactions an overview of the hemolytic transfusion reactions and the clinical conditions that mimic them Transfusion Medicine Reviews 8 3 184 99 Chalmers C amp Russell W J 1974 When Does Blood Haemolyse A Temperature Study BJA British Journal of Anaesthesia 46 10 742 746 Ciavarella D amp Snyder E 1988 Clinical Use of Blood Transfusion Devices Transfusion Medicine Reviews 2 2 95 111 Cummings E 1989 Platelet rotators infusion pumps and blood warmers Transfusion Science 10 3 199 206 Desmonts J M Dulvaldestin P amp Henzel D 1975 The effects of a dry heat blood warmer on some components of stored blood Anaesthesia 30 2 230 2 Gibson J S Leff R D amp Roberts R J 1984 Effects of intravenous delivery systems on infused red blood cells American Journal of Hospital Pharmacy 41 3 468 72 H ma Qu bec 2012 Notice d accompagnement portant sur le
12. B dard T M B A Conseillere en valuation des technologies Page i Dep t l gal Bibliotheque nationale du Quebec Bibliotheque nationale du Canada ISBN 978 2 9814186 1 6 UETMIS CHUS 2014 Pour tout renseignement sur ce document ou sur les activit s de l UETMIS du CHUS s adresser Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant CHUS H tel Dieu 580 rue Bowen Sud Sherbrooke Qu bec J1G 2E8 T l phone 819 346 1110 poste 11879 uniteetmis chus Q ssss gouv qc ca Pour citer ce document Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke UETMIS CHUS H molyse par r chauffement comparaison des r chauffe liquides HL 90 et HL 90 38 Rapport d valuation pr par par Thomas Poder Suzanne K B dard et Jean Francois Fisette UETMIS juin 2014 Sherbrooke 2014 XVI 65 p La reproduction totale ou partielle de ce document est autoris e condition que la source soit mentionn e Page ii AVANT PROPOS H MOLYSE PAR R CHAUFFEMENT COMPARAISON DES R CHAUFFE LIQUIDES HL 90 ET HL 90 38 Les crits scientifiques indiquent que la transfusion de produits sanguins r alis e basse temp rature la sortie du r frig rateur a le potentiel de cr er de l hypothermie et de provoquer des complications m dicales chez le patient De ce fait la pratique recommande dans certains cas de r c
13. de chaque pr l vement ont t une premi re fois centrifug s au CHUS 5000 RPM x 10 minutes et le surnageant transf r la pipette dans un tube Hb libre avant d tre envoy au laboratoire de contr le de la qualit d H ma Qu bec Dans le laboratoire d H ma Qu bec un volume de 1 5 mL de chaque tube Hb libre a t nouveau centrifug 5000 RPM x 7 minutes l aide d une micro centrifugeuse de table4 Le surnageant r colt a par la suite t filtr sur un filtre de 0 22 uM avant de proc der au dosage de l h moglobine Hb libre l aide d un photom tre HemoCue Plasma Low HB HemoCue Angelholm Suede Le pourcentage d h molyse a t calcul selon l quation suivante Hb libre Hb totale X 100 HCT La mesure de la temp rature du produit sanguin sa sortie du r chauffe liquide est effectu e en degr Celsius au moyen d un thermom tre Fluke mod le 52 s rie Il Le degr de pr cision de ce thermom tre est de 0 3 C La temp rature a t mesur e en continu sur quelques secondes et la mesure prise lorsque celle ci tait stable 2 5 Mat riel requis Le mat riel requis pour proc der aux tests est fourni par la Banque de sang et les soins infirmiers Cette liste est fournie en annexe ll 2 6 D roulement de l tude Les culots globulaires fournis par H ma Qu bec sont mis en inventaire la Banque de sang du CHUS et int gr s au Syst me d information int gr sur les
14. de la tubulure du r chauffe liquide D connecter la tubulure filtre de celle du r chauffe liquide Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette de la tubulure filtre Laisser couler 70 mL dans un cylindre gradu de 100 mL pour permettre de vidanger compl tement la saline et pour la remplacer par le culot globulaire Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette de la tubulure filtre Prendre rapidement la temp rature du culot globulaire en ins rant la sonde thermique l extr mit de la tubulure filtre et en manipulant la tubulure avec une pince Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Ouvrir la pince du r chauffe liquide Installer la cassette de la tubulure filtre dans le chariot de la pompe volum trique et d buter la perfusion un d bit de 60 mL heure pendant 22 minutes 22 ml en r cup rant le produit sanguin dans le contenant pour limination des d chets pour s assurer que le produit transfus 60 mL heure remplit compl tement la tubulure du r chauffe liquide l arr t de la perfusion prendre imm diatement la temp rature l extr mit de la tubulure du r chauffe liquide Enlever la cassette du chariot de la pompe Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette Effectuer les pr l vements pour l valuation de l h molyse en laissant couler librement environ 13 mL de liquide et prendre nouveau la temp rature en cours de d bit cette temp rature semble
15. destination avant 15 heures Analyse H ma Qu bec D baller les tubes et s assurer qu il n y a pas de fuites ou de bris Communiquer toute information Denise Pruneau Fortier Charg e clinique de s curit transfusionnelle en poste temporairement au CHUS T l phone 819 346 1110 poste 16137 T l copieur 819 820 6438 Courriel dfortier chus 9 ssss gouv qc ca Doser l h moglobine libre sur les tubes identifi s Hb libre surnageant selon la m thode GEO INS G 54 Doser l h moglobine totale et h matocrite sur les tubes identifi s Hb totale Pr parer le rapport d analyse et retourner les r sultats par courriel Denise Pruneau Fortier Donn es d H ma Qu bec sur la mesure de l h molyse des chantillons obtenus du CHUS pour la qualification de deux r chauffe liquides GEO 67 14665 R ception des chantillons du CHUS nombre total de 418 chantillons ont t re us du CHUS en deux envois soit le 2013 06 07 270 tubes et le 2013 06 11 148 tubes Chaque envoi contenait deux s ries de tubes identifi s Hb totale et Hb libre Les analyses ont t effectu es la journ e m me de la r ception H ma Qu bec D termination du pourcentage d h molyse Une aliquote de chaque tube Hb totale a t envoy e au laboratoire du contr le de qualit d H ma Qu bec afin d effectuer une formule sanguine FSC Les FSC ont t r alis es avec un compt
16. etc Compte tenu de ces limites et de pratiques transfusionnelles sensiblement diff rentes d un tablissement l autre il nous est apparu n cessaire de proc der des tests correspondant la pratique dans notre tablissement A noter galement que la plupart de ces tudes ont t r alis es il y a plus de vingt ans avec du mat riel tr s diff rent de celui utilis aujourd hui Par ailleurs les tudes les plus r centes Hirsch et al 2003 Kim et al 2004 McEwen amp Roxby 2007 Nienaber 2003 n ont pas directement compar l effet de diff rentes temp ratures avec des r chauffe liquides offerts par les compagnies m dicales Comparativement la plupart des tudes d j r alis es concernant l effet de la temp rature sur le risque d h molyse notre tude fait partie de celles ayant pu disposer d un des plus grands nombres de culots sanguins pour proc der des tests n 40 Cependant tous les culots sanguins n ont pas t allou s aux m mes tests soit 15 culots pour les tests avec la pompe perfusion Symbiq 15 culots pour les tests de transfusion d change en n onatologie et 10 culots pour les tests avec manchons compressifs Cette r partition et le nombre de culots associ s bien que sup rieurs la grande majorit des tudes r alis es viennent cependant limiter la port e de nos r sultats de par leur petite taille Une des grandes forces de notre tude vient du fait que le produit sanguin utilis
17. s Celsius avant passage r chauffe liquide 42 C m diane min Q1 Q3 max 20 30 19 20 19 80 20 55 21 40 20 30 19 20 19 80 20 55 21 40 24 10 22 10 24 00 24 50 25 60 20 30 19 20 19 80 20 55 21 40 20 45 19 20 19 95 21 57 25 60 16 80 15 40 16 40 16 90 17 50 16 85 15 40 16 48 17 12 17 50 16 80 15 40 16 40 17 05 17 50 Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Scenario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total H moglobine libre avant passage r chauffe liquide 38 C m diane min Q1 Q3 max 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 12 0 04 0 08 0 14 0 22 H moglobine libre avant passage r chauffe liquide 42 C m diane min Q1 Q3 max 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 08 0 05 0 08 0 11 0 14 0 11 0 06 0 08 0 13 0 22 0 09 0 05 0 08 0 11 0 24 0 09 0 05 0 08 0 11
18. se r chauffer temp rature ambiante le rendant plus fluide et moins visqueux ce qui aurait pu conduire la pompe perfusion exercer une pression m canique plus faible sur le sang pour l amener dans le r chauffe liquide pouvant ainsi expliquer la plus faible augmentation d h molyse 150mL h qu 60mL h Il peut cependant galement s agir d une simple variation al atoire dans nos r sultats Page 17 Tableau 4 Estimations de l effet des variables explicatives sur la mesure de l h molyse _ Pourcentage d h molyse H moglobinelibre g d Variation h moglobine libre g dl M1 M2 M3 M M5 M6 M7 M8 M9 1 324 1 302 1 254 1 093 1 073 1 053 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 x d hematocrite d d 1 494 1 457 1 449 1 492 1 454 1 446 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000 Pompe sc nario 2 3 Oui 1 Non 0 0 997 0 862 0 552 0 384 0 328 0 270 0 384 0 327 0 264 0 000 0 000 0 034 0 000 0 000 0 015 0 000 0 000 0 018 Transfusion d change sc nario 2 4 Oui 1 0 166 0 114 0 009 0 031 0 011 0 011 0 032 0 012 0 013 Non 0 0 000 0 012 0 933 0 155 0 622 0779 0451 0 614 0 749 du culot jours 002 0 022 0 024 0 006 0 006 0 006 0 006 0 006 0 006 0 028 0 023 0 019 0 109 0 097 0 093 0 089 0 084 0082 R chauffe liquide HL 90 38 0 HL 90 1 0 052 0 021 0 021 0 287 p b 0 203 i 0 199 a 0 019
19. un r chauffement sup rieur 37 C Or les r chauffe liquides offerts par les manufacturiers d passent fr quemment les 38 C et peuvent atteindre 43 C Les services cliniques du CHUS ont leur disposition des r chauffe liquides de la compagnie Smiths Medical r gl s une temp rature de 41 5 C Occasionnellement ces services ont aussi acc s a des r chauffe liquides d autres compagnies r gl s 37 5 C pour effectuer des transfusions d bit lent r gulier Consid rant cette situation et les indications donn es par H ma Qu bec et la Soci t canadienne du sang sur le risque d h molyse associ l utilisation de r chauffe liquides la Banque de sang du CHUS S est interrog e savoir si la s curit transfusionnelle pouvait tre maintenue avec l utilisation d un seul r chauffe liquide r gl 41 5 C L UETMIS du CHUS en collaboration avec la Banque de sang le Service de g nie biom dical GBM les soins infirmiers et H ma Qu bec a ainsi t mandat e pour r aliser des tests comparatifs en laboratoire avec les deux r chauffe liquides disponibles au CHUS HL 90 et HL 90 38 L objectif de ces tests r alis s dans le cadre d un audit de qualit tait de v rifier si l utilisation d un r chauffe liquide 41 5 C est aussi s curitaire en termes de niveau d h molyse que l utilisation d un r chauffe liquide 37 5 C Une v rification de la temp rature du produit sanguin sa sortie a galement t e
20. 0 38 dans deux sc narios sur trois sc narios 2 3 et 2 4 Dans un sc nario sur trois sc nario 2 3 un seul r chauffe liquide est utilis HL 90 et il est proc d deux tests en s quentiel Ce choix est dict par le fait qu une demi poche de produit sanguin repr sente un volume insuffisant pour proc der ces tests en simultan sur les deux r chauffe liquides Dans ce dernier cas le choix du r chauffe liquide est guid par la pratique actuellement en cours dans les unit s de soins critiques Le sch ma 1 illustre la proc dure g n rale suivie 22 chantillon l tude Quarante culots globulaires de groupe AB positif de 42 jours et moins fournis par H ma Qu bec composaient l chantillon de l tude Le sang des donneurs a t pr lev avec 63 mL de citrate phosphate double dextrose CP2D et les culots globulaires ont tous t pr par s en leur ajoutant 100 mL de solution ad nine saline AS3 2 3 Variables l tude La principale variable d int r t dans cette tude est le niveau d h molyse calcul en pourcentage Cette mesure est r alis e avant et apr s le passage dans le r chauffe liquide D autres mesures compl mentaires au pourcentage d h molyse seront galement pr sent es telles que le niveau d h moglobine libre et la variation d h moglobine libre en g dL Ces mesures sont utilis es car elles sont galement dans la litt rature et apportent une information compl mentaire Une aut
21. 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Volume du demi culot m diane min Q1 Q3 max 165 0 155 0 155 8 172 2 176 5 165 0 155 0 155 8 172 2 176 5 165 0 155 0 155 8 172 2 176 5 165 0 155 0 155 8 172 2 176 5 165 0 155 0 155 8 172 2 176 5 152 0 141 5 148 2 154 5 170 5 148 5 143 5 146 0 149 0 154 0 148 0 140 0 154 2 149 0 154 0 148 5 140 0 145 5 149 0 154 0 Page 57 Page 58 Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit a 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Concentration CP2D m diane min Q1 Q3 max 18 53 17 36 17 77 19 60 19 69 18 53 17 36 17 77 19 60 19 69 18 53 17 36 17 77 19 60 19 69 18 53 17 36 17 77 19 60 19 69 18 53 17 36 17 77 19 60 19 69 20 06 17 95 19 75 20 55 21 50 20 52 19 81 20 45 20 86 21 21 20 59 19 81 20 45 20 97 21 72 20 52 19 81 20 45 20 93 21 72 Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 60 mL h Sc nario 2 3 Tr
22. Formule sanguine compl te Hb H moglobine totale Hct H matocrite MD Mean difference diff rence de moyenne mg dl Milligramme par d cilitre mm Hg Millimetre de mercure mL h Millilitre par heure ND Non disponible PSL Produits sanguins labiles RL R chauffe liquide RPM R volutions par minute SIIATH Systeme d information int gr sur les activit s transfusionnelles et d h movigilance u l Unit par litre UETMIS Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant D finitions Le sang est compos de quatre sous produits globules rouges plasma plaquettes cryopr cipit s Le culot globulaire transfus est compos de globules rouges de solution nutritive d anticoagulant et de tr s peu de plasma Page ix RESUME Dans le cadre d une transfusion sanguine lorsque justifi par la condition clinique du patient l usage d un r chauffe liquide peut tre utilis pour viter une hypothermie et ses effets d l t res sur la sant L utilisation d un r chauffe liquide comporte cependant un risque pour le patient que le produit sanguin transfus soit h molys clatement des globules rouges li s une trop forte temp rature de r chauffement A cet gard les recommandations d H ma Qu bec et de la Soci t canadienne du sang n indiquent pas clairement quelle est la temp rature optimale de r chauffement Elles font par contre tat d une mise en garde sur les risques d h molyse pour
23. Francois Fisette de l Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant de la Direction de la qualit de la planification de l valuation et de la performance du CHUS la demande de la Banque de sang du CHUS L UETMIS du CHUS remercie vivement tous les collaborateurs sans qui cette valuation n aurait pu tre faite ainsi que les personnes suivantes pour leur soutien et conseils avis s Dre Val rie Bertelle chef du Service de n onatologie Mme Genevieve Paquette conseillere cadre clinicienne au Programme m re enfant Mme Sylvie Bergeron infirmi re au Service des fournitures m dicales Mme St phanie Dion infirmiere au Programme m re enfant Mme Line Bilodeau coordonnatrice clinique en inhalo anesth sie Mme Martine Comtois charg e technique de s curit transfusionnelle Nous remercions galement toute l quipe de la Banque de sang du CHUS DIVULGATION DE CONFLIT D INT R TS Aucun conflit signaler FINANCEMENT Ce projet a t financ m me le budget de fonctionnement de l UETMIS Page vii ABREVIATIONS ET DEFINITIONS AABB American Association of Blood Banks AS3 Solution adenine saline GBM Genie biomedical CHUS Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke CP2D Citrate phosphate double dextrose DQPEP Direction de la qualit de la planification de l valuation et de la performance FHb H moglobine libre FMSS Facult de m decine et des sciences de la sant FSC
24. HEMOLYSE PAR RECHAUFFEMENT COMPARAISON DES RECHAUFFE LIQUIDES HL 90 ET HL 90 38 UNITE D EVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D INTERVENTION EN SANTE Centre hospitalier C H US universitaire de Sherbrooke www chus qc ca Centre hospitalier i itai SA I CHUS cer tt a Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant Avec vous pour la Vie H MOLYSE PAR R CHAUFFEMENT COMPARAISON DES R CHAUFFE LIQUIDES HL 90 ET HL 90 38 Juin 2014 UETMIS CHUS 2014 LA MISSION L Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant UETMIS du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke CHUS a pour mission de soutenir et conseiller les gestionnaires du CHUS et du RUIS de l Universit de Sherbrooke dans la prise de d cision par la synth se et la production de connaissances pour l utilisation efficiente des ressources et l am lioration de la qualit des soins et des services aux patients et de contribuer la mission universitaire du CHUS par ses pointes d excellence ses activit s de transfert de connaissances et ses partenariats UNIT D VALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D INTERVENTION EN SANT DU CHUS Christian Bellemare M Sc Thomas Poder Ph D Coordonnateur Conseiller cadre en valuation des technologies Jean Francois Fisette Ph D Monique Robillard Conseiller en valuation des technologies Agente administrative cl 1 Suzanne K
25. P Temp rature avant 0 01628 Temp rature apres 0 08061 H moglobine libre avant 0 0001374 H moglobine libre apr s 0 0001864 Variation h moglobine libre 0 3299 Pourcentage h molyse avant 1 758e 05 Pourcentage h molyse apr s 8 555e 05 Volume culot 0 4773 Volume demi culot 0 4773 Age du produit 0 001614 Delai test centrifugation 9 684e 06 D lai test analyse 0 05 Temp rature piece 3 01e 07 Puisque la majorit des distributions sont conf d r es non normales selon le test de shapiro Wilk les donn es pr sent es dans les tableaux suivants sont sous la forme suivante M diane minimum premier quartile troisi me quartile maximum Page 49 Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d echange chez le nouveau ne Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Page 50 Temp rature degr s Celsius avant passage r chauffe liquide 38 C m diane min Q1 Q3 max 19 90 18 50 19 25 20 25 21 50 19 90 18 50 19 25 20 25 21 50 23 90 21 80 23 15 24 10 24 30 19 90 18 50 19 25 20 25 21 50 20 20 18 50 19 30 21 57 24 30 Temp rature degr
26. The product used corresponds to packed red blood cells of blood type AB that are 42 days and less Each product was divided in two in order to do the tests on both fluid warmers Tests were done using different rates and administration techniques infusion pump neonatal exchange transfusion compression sleeve In total 169 tests were done using 40 packed red blood cells The results indicate that warming blood to 41 5 C does not significantly create more hemolysis than warming it to 37 5 C The level of hemolysis does not significantly increase with a warm temperature nor during an exchange transfusion or with a compression sleeve However using an infusion pump Symbig particularly at the rate of 600 mL h significantly increases the level of hemolysis According to these results the integrity of the red blood cells is not further compromised at 41 5 C than at 37 5 C However the risk of hypothermia could be reduced using a fluid warmer set at 41 5 C particularly in the event of a massive transfusion and an exchange transfusion when it is difficult to maintain the blood product s temperature at the desired level In conclusion the UETMIS of the CHUS recommends 1 using a fluid warmer set to 41 5 C by the blood bank and the nursing units of the CHUS to warm up packed red blood cells before a transfusion when clinical conditions require it 2 do a pilot study with different pumps used at the CHUS to determine the maximum rate that could
27. activit s transfusionnelles et d h movigilance SIIATH Lors des tests les culots sont s par s en deux parties l exception des tests avec manchon compressif et des chantillons pour envoi H ma Qu bec sont pr lev s en respectant les exigences pr cis es au point 1 en annexe Ill Cette tape permet d obtenir 60 culots globulaires de 150 200 mL Les 10 culots restants sont utilis s pour l valuation avec le manchon compressif Cette deuxi me centrifugation avait pour but de s assurer qu il n y avait aucune pr sence de globules rouges dans le plasma et d viter que la valeur de l h moglobine libre ne soit fauss e Page 8 Les tests sont r alis s en simultan sur chaque r chauffe liquide par deux charg es cliniques de s curit transfusionnelle de la Banque de sang du CHUS afin d liminer le biais potentiel reli une dur e d exposition diff rente la temp rature ambiante de la salle de test Avant chaque s rie de tests les charg es cliniques de s curit transfusionnelle ont t assist es d un technicien en g nie biom dical et d une infirmi re pour le montage des dispositifs Les sc narios suivants sont retenus pour l valuation Evaluation de l h molyse et de la temp rature sur 15 culots pour une transfusion d bit lent 60 mL heure puis 150 mL heure suivie d une p riode de stagnation de 15 minutes et d un d bit 150 mL heure puis d un d bit rapide de 600 mL heure sc
28. an Journal of Anaesthesia and Analgesia October 2003 11 15 Pappas C G Paddock H Goyette P Grabowy R Connolly R J amp Schwaitzberg S D 1995 In line microwave blood warming of in date human packed red blood cells Critical Care Medicine 23 7 1243 50 Pisciotto P T amp Wong E C C 2004 Handbook of Pediatric Transfusion Medicine null Vol null Elsevier doi 10 1016 B978 012348776 6 50014 5 Refaai M A amp Blumberg N 2013 The transfusion dilemma Weighing the known and newly proposed risks of blood transfusions against the uncertain benefits Best practice amp research Clinical anaesthesiology 27 1 17 35 Smith C E 2001 Principles of fluid warming in trauma Seminars in Anesthesia Perioperative Medicine and Pain 20 1 51 59 UETMIS CHUS 2013 H molyse par r chauffe liquide revue syst matique de la litt rature avec m ta analyse Rapport d valuation pr par par Thomas Poder Wendyam G rard Nonkani et Elyonore Tsakeu Leponkouo UETMIS novembre 2013 Sherbrooke 2013 XIV 56 p Utoh J amp Harasaki H 1992 Damage to erythrocytes from long term heat stress Clinical Science London England 1979 82 1 9 11 Van der Walt J H amp Russell W J 1978 Effect of heating on the osmotic fragility of stored blood British Journal of Anaesthesia 50 8 815 20 Page 64 BIBLIOGRAPHIE AABB 2002 Guidelines for the use of blood warming d
29. ansfusion avec d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et debit 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau ne Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Age du produit jour m diane min Q1 Q3 max 35 0 30 0 34 0 38 0 39 0 35 0 30 0 34 0 38 0 39 0 35 0 30 0 34 0 38 0 39 0 35 0 30 0 34 0 38 0 39 0 35 0 30 0 34 0 38 0 39 0 35 0 30 0 34 0 38 0 39 0 37 0 36 0 37 0 39 0 42 0 37 5 36 0 37 0 39 0 42 0 37 0 36 0 37 0 39 0 42 0 Page 59 Delai test centrifugation m diane min Q1 Q3 max Sc nario 2 3 1 00 Transfusion avec debit 60 mL h 0 00 0 00 1 50 2 00 Sc nario 2 3 1 00 Transfusion avec debit 150 mL h 0 00 0 00 1 50 2 00 Sc nario 2 3 1 00 Transfusion avec debit 600 mL h 0 00 0 00 1 50 2 00 Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit a 150 mL h Sc nario 2 3 Total 1 00 0 00 0 00 1 50 2 00 1 00 0 00 0 00 1 50 2 00 Sc nario 2 4 1 00 Transfusion d change chez le nouveau n 0 00 0 00 1 00 1 00 Sc nario 2 5 0 00 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg 0 00 0 00 1 00 1 00 Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compre
30. auffe liquide avec le liquide ayant subi la pression Pr lever les chantillons pour l valuation de l h molyse 35 secondes d coulement Fermer la pince de la tubulure filtre Proc der l valuation sur chaque produit sanguin Page 45 ANNEXE IV Tests de normalite et statistiques descriptives Le test de Shapiro Wilk a t utilise pour tester la distribution des donn es La distribution graphique a aussi t regardee disponible sur demande Scenario 2 3 Test de normalit r chauffe liquide 38 Param tre Valeur P Temp rature avant 3 652e 06 Temp rature apr s 1 949e 07 H moglobine libre avant 5 823e 05 H moglobine libre apr s 6 067e 05 Variation h moglobine libre 4 747e 06 Pourcentage h molyse avant 0 005014 Pourcentage h molyse apr s 0 0005732 Volume culot 1 976e 05 Volume demi culot 1 976e 05 ge du produit 1 911e 05 Delai test centrifugation 6 758e 08 D lai test analyse 6 758e 08 Temp rature piece 3 114e 05 Toutes ces valeurs sont significatives au seuil de 5 Toutes ces distributions sont donc consid r es comme non normales Test de normalit r chauffe liquide 429 Param tre Valeur P Temp rature avant 2 257e 07 Temp rature apres 9 767e 06 H moglobine libre avant 5 823e 05 H moglobine libre apr s 3 349e 07 Variation h moglobine libre 2 264e 07 Pourcentage h molyse avant 0 005014 P
31. be used during a transfusion Page xiii TABLE DES MATIERES ER SION PR RP a i AVANT PROPOS ated n eb h a puak m te tune ane ili EQUIPE DE PROJET etse intem nain CA uama mani taste Mane V REMERGIEMENTS a enun ati aun a qut a suited vii ABR VIATIONS ET DEFINITIONS nnt ttti ix R SUM TC xi SUMMARY seen ee ee Xiii TABLE D S MATI RES san een XV Te INTRODUCTION re nn inner kt en OT 1 ti Probl matique y u actif 1 1 2 MISC COME t te pen d e tts vt afia 1 13 Recension ELE 2 1 4 QUESO AM p u EE 3 t5 ODIGCHT T NE P 3 1 63 Question de Techerehiem au nine 3 2 M THODOLQOGIE I SEA een 5 Colle Devis de aida ia 5 22 AS en nee nee ee 5 2 3 EIERE 5 24 Instrument et m thode de EE 8 ESSEN Sa NEN 8 2 07 D roulement de Felde cote rain ota d ral ut 8 2 7 Analysedes E 9 2 5 Limites de Udo 10 29 Consid rations thiques dee ee 10 RESULTATS 11 3 1 R sultats g n raUX eco e dt Ed ipt aha tpm M 11 3 2 R sultats des tests de diff rence portant sur le niveau d h molyse 11 3 3 R sultats portant sur la mesure de la temp rature du produit sanguin 14 3 4 R sultats portant sur la mod lisation des facteurs susceptibles d influencer le niveau de
32. celle du r chauffe liquide Ouvrir la pince du r chauffe liquide Installer la cassette de la tubulure filtre dans le chariot de la pompe volum trique et d buter la perfusion un d bit de 60 mL heure pendant 22 minutes 22 ml en r cup rant le liquide dans le contenant pour limination des d chets pour s assurer que le liquide transfus 60 mL heure remplit compl tement la tubulure du r chauffe liquide l arr t de la perfusion prendre imm diatement la temp rature l extr mit de la tubulure du r chauffe liquide Enlever la cassette du chariot de la pompe Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette et laisser couler librement environ 13mL de liquide et prendre nouveau la temp rature en cours de d bit cette temp rature semble tre la bonne car non influenc e par la temp rature ambiante Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette Installer la cassette de la tubulure filtre dans le chariot de la pompe volum trique et d buter la perfusion un d bit de 150 mL heure pendant 9 minutes 22 5 mL en r cup rant le liquide dans le contenant pour limination des d chets pour s assurer que le liquide transfus 150 mL heure remplit compl tement la tubulure du r chauffe liquide l arr t de la perfusion prendre imm diatement la temp rature l extr mit de la tubulure du r chauffe liquide Enlever la cassette du chariot de la pompe Ouvrir le bouton ouverture fermetur
33. cordance entre la temp rature th orique de r chauffement et les temp ratures de sortie des produits r chauff s avec les appareils HL 90 et HL 90 38 afin d tudier un ventuel risque d hypothermie pour le patient i e temp rature inf rieure 35 C L ensemble des tests d h molyse et de temp rature sera r alis selon diff rents d bits et techniques d administration afin d identifier si certains facteurs autres que la temp rature sont susceptibles d influencer le niveau d h molyse des produits sanguins r chauff s noter que l ensemble de ces tests est r alis dans le but d orienter la pratique transfusionnelle et d assurer la s curit des patients 1 6 Question de recherche La principale question de recherche est la suivante Un r chauffe liquide 41 5 C induit il davantage d h molyse qu un r chauffe liquide 37 5 C gt S en suivent deux questions secondaires La temp rature de sortie des produits r chauff s concorde t elle avec la temp rature th orique de r chauffement Quels sont les facteurs autres que la temp rature pouvant influencer le niveau d h molyse des produits sanguins r chauff s Page 3 CHAPITRE 2 2 METHODOLOGIE 2 1 Devis de l tude Cette tude est r alis e selon le devis d une tude comparative prospective contr l e avec appariement En effet chaque culot sanguin est divis en deux et test en simultan sur chacun des deux appareils HL 90 et HL 9
34. de Installer la cassette de la tubulure filtre dans le chariot de la pompe volum trique et d buter la perfusion un d bit de 600 mL heure pendant 2 minutes 20 mL en r cup rant le liquide dans le contenant pour limination des d chets pour s assurer que le liquide transfus 600 mL heure remplit compl tement la tubulure du r chauffe liquide l arr t de la perfusion prendre imm diatement la temp rature l extr mit de la tubulure du r chauffe liquide Enlever la cassette du chariot de la pompe Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette et laisser couler librement environ 13mL de liquide et prendre nouveau la temp rature en cours de d bit cette temp rature semble tre la bonne car non influenc e par la temp rature ambiante Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette valuation sur le produit sanguin Utiliser une nouvelle tubulure filtre pour d buter l valuation sur le culot globulaire Changer ce filtre aux 10 culots Page 37 Page 38 Pour le passage d un culot l autre fermer la pince de la voie du Y reli e au culot globulaire ouvrir la pince de la voie de la saline et rincer compl tement les tubulures avec la saline S assurer que le r chauffe liquide indique sa temp rature de calibration Fermer la pince de la voie de la saline Brancher le culot globulaire sur l autre voie du Y de la tubulure filtre Ouvrir la pince de cette voie Fermer la pince
35. de conclure qu il est s curitaire d utiliser un r chauffe liquide r gl 41 5 C pour une transfusion de produits sanguins 5 2 Recommandations Consid rant l analyse effectu e dans ce rapport d valuation l UETMIS du CHUS recommande l utilisation d un r chauffe liquide 41 5 C par la Banque de sang et les unit s de soins du CHUS pour r chauffer les culots globulaires avant une transfusion lorsque les conditions cliniques l exigent Compte tenu des risques d h molyse potentiellement lev s associ s l utilisation des pompes volum triques en particulier haut d bit et des b n fices attendus de l utilisation de ces pompes l UETMIS du CHUS recommande de r aliser une tude pilote avec les diff rentes pompes utilis es au CHUS pour d terminer le d bit maximal pouvant tre utilis lors d une transfusion Page 23 ANNEXE I VALUATION DE LA TEMP RATURE Comparaison entre le HL 90 38 et le HL 90 pour le sc nario 2 3 Date Type produit T T T T T T T T Frigo Pi ce Juste avant D bit D bit D bit V rification D bit Num ro Pentr e 60 mL h 150 mL h 150 mL h juste avant 600 mL h dans le apr s Pentr e ge du produit r chauffe stagnance dans le liquide 15 minutes r chauffe liquide 38 42 38 42 C 38 42 38 C 42 C 38 C 42 C 38 C 42 C Legende T Temp rature Page 25
36. duit sanguin r chauff au bout de la tubulure le plus pr s possible du patient pour les diff rents d bits d administration Laisser couler librement environ 3 mL de produit sanguin dans un tube plastique concu pour l exp dition et le transport Fermer herm tiquement ce tube et l identifier Hb totale et inscrire le num ro de produit attribu B repr sentant le produit sanguin apr s le r chauffement Laisser couler librement environ 10 mL de produit sanguin dans un tube bouchon rouge de 10 mL Centrifuger ce tube 5000 RPM pendant 10 minutes transf rer le surnageant la pipette en liminant tout risque de pr lever des globules rouges dans un tube plastique concu pour l exp dition et le transport Fermer herm tiquement ce tube et l identifier B Hb libre et num ro de produit attribu Conserver les tubes au r frig rateur jusqu l envoi H ma Qu bec Exp dier les tubes H ma Qu bec S assurer que les tubes sont ferm s herm tiquement pour viter les fuites durant le transport Emballer les tubes de mani re viter les bris Page 33 1 5 1 6 Page 34 Adresser l envoi Groupe GEO H ma Qu bec a s Annie Jacques 1070 avenue des Sciences de la Vie Qu bec QC G1V 5C3 T l 418 780 4362 poste 6920 Exp dier durant la journ e par une compagnie de transport dans une bo te r frig r e au moins une fois semaine de facon ce que les chantillons arrivent
37. e de la cassette et laisser couler librement environ 13mL de liquide et prendre nouveau la temp rature en cours de d bit cette temp rature semble tre la bonne car non influenc e par la temp rature ambiante Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette Arr ter la perfusion pendant 15 minutes tout en laissant le r chauffe liquide fonctionner Programmer la pompe 150 mL heure pour 2 minutes 5 mL pour s assurer de prendre la temp rature et de pr lever le liquide qui a stagn dans la tubulure du r chauffe liquide larr t de la perfusion prendre imm diatement la temp rature l extr mit de la tubulure du r chauffe liquide Enlever la cassette du chariot de la pompe Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette et laisser couler librement environ 13mL de liquide et prendre nouveau la temp rature en cours de d bit cette temp rature semble tre la bonne car non influenc e par la temp rature ambiante Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette Fermer la pince du r chauffe liquide D brancher la tubulure filtre de celle du r chauffe liquide Prendre rapidement la temp rature de la saline conditionn e en ins rant la sonde thermique l extr mit de la tubulure filtre et en manipulant la tubulure avec une pince Fermer la pince du r chauffe liquide Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Ouvrir la pince du r chauffe liqui
38. e l h molyse en laissant couler librement environ 13 mL de liquide et prendre nouveau la temp rature en cours de d bit cette temp rature semble tre la bonne car non influenc e par la temp rature ambiante Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette Proc der avec un autre culot globulaire V rification pour les transfusions d change en n onatologie Apr s consultation aupr s des m decins de la n onatologie de la conseill re cadre clinicienne du programme mere enfant de l infirmi re chef et de l infirmi re sp cialiste des m thodes de soins l valuation a t faite en consid rant les donn es suivantes L administration se fait la seringue en petite quantit la fois Lors des transfusions d change 5 10 mL par kilogramme de poids corporel sont administr s sur 2 4 minutes Page 39 Page 40 Un poids du b b minimal de 500 g et maximal de 4 kg a t consid r pour tablir les d bits v rifier Pour un b b de 500 g le d bit minimal de 1 mL minute a t calcul pour une seringue contenant 5 mL donc administr e sur 5 minutes Pour un b b de 4 kg le d bit minimal de 10 mL minute a t calcul pour une seringue contenant 20 mL donc administr e sur 2 minutes Effectuer d abord l valuation de temp rature sur la saline conditionn e entre 2 et 6 C puis proc der par la suite avec chaque culot en changeant la tubulure filtre chaque fois Montage pour sim
39. ette Ph D Collaborateurs D Patrice Beauregard M D Denise Pruneau Fortier T M Mme Jos e Dorval T M M Daniel Sale M nard M Flavien Nicolas Andrianary Ing M Louis Thibault Ph D Mme Helene L vesque Mme Lise L Blais inf M Sc M Christian Bellemare M Sc Correction d preuves et mise en page Mme Monique Robillard Relecture Mme Ren e Lafreni re Inf B Sc Lecture et approbation M Christian Bellemare M Sc Cadre conseil en valuation des technologies UETMIS DQPEP CHUS Conseillere en valuation des technologies UETMIS DQPEP CHUS Conseiller en valuation des technologies UETMIS DQPEP CHUS Directeur m dical de la Banque de sang Service d h mato oncologie CHUS Charg e clinique de s curit transfusionnelle Banque de sang CHUS Charg e clinique de s curit transfusionnelle Banque de sang CHUS Technicien en g nie biom dical GBM CHUS Conseiller en technologies biom dicales GBM CHUS Directeur de la recherche op rationnelle H ma Qu bec Chef de service Banque de sang CHUS Charg e de projet r vision des m thodes de soins infirmiers DISC CHUS Coordonnateur UETMIS DQPEP CHUS Agente administrative UETMIS DQPEP CHUS Charg e clinique de s curit transfusionnelle Banque de sang CHUS Coordonnateur UETMIS DQPEP CHUS Page v REMERCIEMENTS Ce rapport a t pr par par M Thomas Poder Mme Suzanne K B dard et M Jean
40. eul fait d utiliser une pompe perfusion a un effet deux trois fois plus important que le niveau initial d h molyse dans nos estimations et que cet effet est presque doubl lorsqu associ un fort d bit 600mL h 8 D autres variables peuvent galement avoir un effet sur le niveau final d h molyse Les r sultats qui leur sont associ s ne sont cependant pas toujours statistiquement significatifs ou ont un effet 6 noter que le type de tubulure utilis avec la pompe perfusion est diff rent de celui utilis avec la transfusion d change et avec le manchon compressif Avec la pompe perfusion la tubulure utilis e possede un microfiltre de 210 microns alors que pour les deux autres tests la tubulure utilis e poss de un microfiltre de 170 260 microns Une telle diff rence pourrait ici expliquer la baisse du taux d h matocrite observ e dans nos chantillons suite aux tests 7 Uniquement pour les r gressions l h molyse est exprim e en g dL Dans la r gression l h molyse est exprim e en pourcentage cette variable explicative est inutile car elle entre dans le calcul du taux d h molyse Les estimations effectu es indiquent un effet cumulatif du haut d bit avec l effet intrinseque de la pompe perfusion Page 16 tr s faible sur le niveau final d h molyse Ainsi dans le cas des r gressions multiples r alis es sur le pourcentage d h molyse l ge du culot montre un effet statistiquement significati
41. eur h matologique Coulter AcT 5diff AL Beckman Coulter Miami FL Unvolume de 1 5 mL de chaque tube lt Hb libre gt a t centrifug 5000g x 7 min l aide d une micro centrifugeuse de table Le surnageant a t r colt et filtr sur un filtre de 0 22 UM afin de doser l h moglobine Hb libre L h moglobine libre a t mesur e a l aide d un photom tre HemoCue Plasma Low HB HemoCue Angelholm Suede L h moglobine libre a t mesur e l aide d un photom tre Le pourcentage d h molyse a t calcul selon l quation suivante Hb libre Hb totale X 100 HCT 2 V rification de la temp rature 2 1 2 2 2 3 Description Les tests doivent tre effectu s sur les 2 appareils HL 90 42 et HL 90 38 afin de pouvoir en faire le comparatif sauf pour l valuation avec le manchon compressif Dans ce cas l valuation se fera seulement avec l appareil HL 90 42 Lest tests doivent tre effectu s sur de la saline et du produit sanguin afin de pouvoir en faire le comparatif Pour chaque sc nario les tests doivent d abord tre effectu s sur de la saline en respectant la technique habituelle d administration Le produit sanguin et la saline doivent tre conditionn s entre 2 et 6 C pour faire l valuation Des tubulures sp cifiques et des d bits sp cifiques doivent tre utilis s afin de repr senter toutes les r alit s d utilisation du r chauffe liquide Mise e
42. evices p 1 12 Canadian blood service 2007 Clinical guide to transfusion 4th edition Association canadienne de normalisation 2010 Sang et produits sanguins labiles CAN CSA Z902 10 126 pages pp 66 104 et 105 Soci t canadienne de m decine transfusionnelle 2011 Normes pour services transfusionnels en milieu hospitalier Version 3 F vrier 2011 pp 21 et 48 Smiths medical 2007 R chauffeur de sang et de solut Level 1 HOTLINE HL 90 Manuel d utilisation Smiths medical 2009 Blood and fluid warmer Level 1 HOTLINE HL 90 38 Operator s manual AABB 2011 Technical manuel dit par John D Roback Brenda J Grossman Teresa Harris Christopher D Hillyer 17 me dition 1038 p pp 38 619 620 647 658 741 et 751 H ma Qu bec 2014 Notice d accompagnement portant sur les produits sanguins labiles dition f vrier 2014 H ma Qu bec 52 p Page 65 QUIPE DE L UETMIS Christian Bellemare M Sc Coordonnateur de l Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant du CHUS Jean Francois Fisette Ph D Conseiller en valuation des technologies Suzanne K B dard B A Conseill re en valuation des technologies Thomas Poder Ph D Cadre conseil en valuation des technologies Monique Robillard Agente administrative classe 1 COMMUNIQUER AVEC L UETMIS Pour d poser une demande d valuation pour commander un rapport d valuation d j paru
43. f sur le pourcentage final d h molyse un niveau presque aussi important que celui de la pompe perfusion Cet effet n est cependant pas statistiquement significatif dans les r gressions multiples mesurant l h molyse par son niveau d h moglobine libre ou par la variation de son niveau d h moglobine libre De m me on observe un effet significativement n gatif du d bit de la pompe perfusion 150mL h sur le pourcentage final d h molyse Cet effet n gatif est vraisemblablement reli au fait que non seulement le produit sanguin est soumis une moins forte pression 150mL h qu 600mL h mais aussi au fait que les tests r alis s au d bit de 150mL h l ont t quelques minutes apr s ceux r alis s au d bit de 60mL h et pour lesquels le niveau d h molyse tait plus lev Cf Tableau 1 Finalement le type de r chauffe liquide utilis et l l vation de la temp rature de r chauffement des produits sanguins ne semblent ici jouer qu un r le limit sur le niveau final d h molyse En effet un r chauffe liquide r gl 41 5 C conduit une faible augmentation du niveau d h molyse par rapport un r chauffe liquide r gl 37 5 C i e une contribution non statistiquement significative de 0 05 point de pourcentage ou de 0 02g dL 9 Une hypoth se que l on peut ici faire est que ce d lai entre les deux tests correspondant une douzaine de minutes a donn au sang transfus 150mL h davantage de temps pour
44. ffectu e avec les deux r chauffe liquides Au final l ensemble des facteurs pr sents lors des tests et pouvant avoir influenc le niveau d h molyse a t analys Afin de r pondre cette interrogation la m thodologie retenue est celle d une tude pr post du niveau d h molyse appr ci par le niveau d h moglobine libre et le pourcentage d h molyse en rapport avec la temp rature de r chauffement du produit sanguin Le produit utilis correspond des culots globulaires de groupe AB positif de 42 jours et moins Chaque culot est divis en deux afin de proc der aux tests sur les deux r chauffe liquides Les tests ont t r alis s selon diff rents d bits et techniques d administration pompe perfusion transfusion d change en n onatologie manchon compressif Au total 169 tests ont t r alis s partir de 40 culots globulaires Les r sultats indiquent qu un r chauffement 41 5 C ne produit pas significativement davantage d h molyse qu un r chauffement 37 5 C Le niveau d h molyse ne s accroit pas non plus de facon significative avec la temp rature de r chauffement ni avec la transfusion d change ni avec le manchon compressif Par contre l utilisation d une pompe perfusion Symbiq en particulier avec un d bit de 600 mL h augmente significativement le niveau d h molyse On d duit de ces r sultats que l int grit des globules rouges n est pas davantage compromise avec un r chauffement
45. filtre Prendre rapidement la temp rature de la saline conditionn e en ins rant la sonde thermique l extr mit de la tubulure filtre et en manipulant la tubulure avec une pince Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Ouvrir la pince du r chauffe liquide Ouvrir la pince de la tubulure filtre Laisser couler au moins 30 mL en r cup rant le liquide dans le contenant pour limination des d chets pour s assurer de rendre la saline conditionn e jusqu au bout de la tubulure du r chauffe liquide Fermer la pince de la tubulure filtre Exercer une pression de 150 mm de mercure sur le sac de saline conditionn e Ouvrir la pince de la tubulure filtre Attendre 15 secondes pour prendre la temp rature maximum et minimum alors que le liquide est en coulement continu pour permettre de remplir la tubulure du r chauffe liquide avec le liquide ayant subi la pression Pr lever 50 secondes d coulement Fermer la pince de la tubulure filtre Exercer une pression de 300 mm de mercure sur le sac de saline conditionn e Ouvrir la pince de la tubulure filtre Attendre 10 secondes pour prendre la temp rature maximum et minimum alors que le liquide est en coulement continu pour permettre de remplir la tubulure du r chauffe liquide avec le liquide ayant subi la pression Pr lever 35 secondes d coulement Page 43 Fermer la pince de la tubulure filtre Proc der l valuation sur chaque c
46. ge du produit Hemolyse AVANT rechauffement Hemolyse APRES rechauffement 38 42 29 VALUATION DE L H MOLYSE EFFECTUEE HEMA QUEBEC HL 90 pour le sc nario 2 5 Num ro ge du produit H molyse AVANT r chauffement H molyse APRES r chauffement et manchon compressif 150 mm Hg H molyse APRES r chauffement et manchon compressif 300 mm Hg 42 C 42 C Page 30 ANNEXE Il Materiel requis Sacs de 500 mL de NaCl 0 9 conditionn s de 2 6 C 40 culots globulaires s par s en deux parties gales conditionn s de 2 6 C R chauffe liquide HL 90 42 Smiths Medical R chauffe liquide HL 90 38 Smiths Medical Cylindres gradu s de 100 mL Tiges roulettes Pompes volum triques Symbiq de la compagnie Hospira Tubulures L 70 pour r chauffe liquide Tubulures filtre 210 microns pour administration par pompe volum trique Tubulures filtre 170 260 microns pour administration par gravit Fiches perforantes Bouchons adaptateurs sans aiguille Robinets 3 voies Seringues de 20 mL Bac limination s curitaire des d chets biologiques Entonnoir Sondes thermiques Flukes 52 s rie 1 Sacs de transfert pour produits sanguins Pinces Tubes de prelevement bouchon rouge 10 mL Tubes pour le transport H ma Qu bec tiquettes d identification pour les tube
47. gue Fermer la pince de la tubulure filtre D brancher la seringue du robinet 3 voies et jeter pour s assurer que la saline du nouveau produit est rendu au bout de la tubulure du r chauffe liquide Abouter une nouvelle seringue de 20 mL Ouvrir la pince de la tubulure filtre Aspirer doucement 25 mL dans la seringue afin d avoir suffisamment de saline pour valuer diff rents temps Fermer rapidement le robinet au r chauffe liquide Partir un chronom tre et pousser 4 mL de saline en d bit continu push pour prendre imm diatement la temp rature exactement 2 minutes pousser 4 mL de saline en d bit continu push pour prendre imm diatement la temp rature exactement 5 minutes pousser 4 mL de saline en d bit continu push pour prendre imm diatement la temp rature Fermer le robinet au patient Changer la seringue et aspirer doucement un autre 25 mL de saline et r p ter les tapes pour obtenir un duplicata de l valuation Fermer les pinces des tubulures et d brancher la tubulure filtre de celle du r chauffe liquide valuation sur le produit sanguin Pour le passage d un culot l autre remplir une seringue de 60 mL de saline et pousser la saline dans la tubulure du r chauffe liquide de fa on liminer toute trace du produit pr c dent Attendre que l appareil indique sa temp rature de calibration Effectuer le vide d air de la tubulure filtre pour l administration du produit sangui
48. hauffement d un produit sanguin au del de 37 C et que le seul mod le au CHUS disponible sur une base r guli re dans les salles d op ration d urgence et de soins intensifs est calibr une temp rature de 41 5 0 5 C le Dr Patrice Beauregard 1 L h molyse est la destruction des globules rouges lib rant h moglobine libre dans le plasma sanguin 2 L tat de choc se d finit comme une insuffisance circulatoire aigu qui alt re de fa on durable l oxyg nation et le m tabolisme des diff rents tissus et organes 3 Dans sa notice de f vrier 2014 datant d apr s nos tests en Banque de sang H ma Qu bec a retir la portion de phrase suivante temp rature maximale de 37 C Page 1 Hematologue au CHUS a demand d valuer le niveau d h molyse associ l utilisation de cet appareil C est ainsi que les charg es cliniques de s curit transfusionnelle de la Banque de sang du CHUS en collaboration avec l UETMIS le GBM les soins infirmiers et H ma Qu bec ont proc d des tests comparatifs sur deux appareils de Smiths Medical approuv s par Sant Canada soit le HL 90 calibr une temp rature de 41 5 C 0 5 C et le HL 90 38 calibr 37 5 C 0 5 C Afin que les conditions de r alisation des tests effectuer correspondent le plus possible aux r alit s cliniques lors de transfusions sanguines dans les unit s de soins il a t demand par le Dr Patrice Beauregard de porter une at
49. hauffer ces produits avant la transfusion Cependant il existe une incertitude quant la temp rature de r chauffement permettant d assurer une transfusion exempte de risque pour le patient La Banque de sang du CHUS a acc s deux versions du mod le Hotline de r chauffe liquide produit par la compagnie Smiths Medical L une de ces versions le HL 90 est calibr e une temp rature de 41 5 C 0 5 C alors que l autre le HL 90 38 est calibr e 37 5 C 0 5 C Consid rant l existence d un risque d h molyse associ au r chauffement des culots globulaires le D Patrice Beauregard h matologue au CHUS a ainsi demand v rifier si ce risque est accru lorsque le produit sanguin est r chauff 41 5 C au lieu de 37 5 C Pour r pondre cette interrogation l UETMIS du CHUS en collaboration avec la Banque de sang le Service de g nie biom dical les Soins infirmiers et H ma Qu bec a proc d un audit de qualit consistant en la r alisation de tests comparatifs en laboratoire avec les deux r chauffe liquides mentionn s plus haut Au final l ensemble des facteurs pr sents lors des tests et pouvant avoir influenc le niveau d h molyse a t analys Christian Bellemare M Sc Coordonnateur de l UETMIS Direction de la qualit planification valuation et performance CHUS Page iii EQUIPE DE PROJET Auteurs M Thomas Poder Ph D Mme Suzanne K B dard T M B A M Jean Francois Fis
50. hez le nouveau n 0 30 0 27 0 92 0 12 0 11 0 91 0 01 0 0 87 Tableau 2 Tests de diff rence de l h molyse selon la pression exerc e par le manchon compressif avec le HL 90 41 5 C Pourcentage d h molyse H moglobine libre g dl Variation d h moglobine libre g dl 150 300 Valeur de p 150 300 Valeur de p 150 300 Valeur de p mm Hg mm Hg mmHg mmHg mm Hg mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 0 26 0 19 1 0 080 0 070 0 98 NA NA NA Valeur n gative obtenue 0 010 et 0 015 pour 150 et 300 mm Hg respectivement Puisqu il est biologiquement impossible d obtenir une variation n gative nous n avons pas retenu ce r sultat Cette erreur est li e la marge d erreur de l analyseur utilis Page 13 3 3 Resultats portant sur la mesure de la temperature du produit sanguin L objet de cette section est de pr senter les r sultats des tests de temp rature du produit sanguin la sortie du r chauffe liquide afin de s assurer que le r chauffe liquide parvient effectivement r chauffer le produit la temp rature pr vue Les r sultats de cette analyse sont pr sent s au tableau 3 5 La temp rature du produit est conforme la temp rature pr vue dans le sc nario 2 3 Dans les sc narios 2 4 et 2 5 la temp rature de sortie du produit est plus basse que celle du r chauffement pr vu Dans le sc nario 2 4 cette diff rence s explique par le fait qu sa sortie du r chauffe liquide le produit doi
51. hique en vue d accroitre les connaissances sur les conditions optimales de pratique relativement la s curit transfusionnelle a galement t entendu avec H ma Qu bec que si une demande de culot sanguin AB positif tait requise par eux ou le CHUS que des culots sanguins seraient pr lev s partir du lot assign aux tests En ce qui a trait la confidentialit seuls les renseignements inscrits par H ma Qu bec sur les culots sanguins date de p remption groupe sanguin type d anticoagulant solution nutritive volume du produit code barres etc sont connus par l quipe de recherche Ces renseignements sont anonymes et ne permettent pas d identifier le donneur Dans cette m me optique les donn es collect es sont conserv es sous clef dans les locaux de la Banque de sang et de l UETMIS du CHUS ainsi qu H ma Qu bec sur une p riode de cinq ans Ces donn es seront par la suite d truites Seuls les membres de l quipe de recherche et H ma Qu bec ont acces ces donn es Page 10 CHAPITRE 3 3 RESULTATS 3 1 R sultats g n raux Les tests r alis s sur les 40 culots globulaires fournis par H ma Qu bec ont permis de proc der au pr l vement de 209 chantillons pour analyse du niveau d h molyse 40 chantillons issus des culots avant passage du produit dans le r chauffe liquide et 169 apr s passage et correspondant aux diff rentes tapes des tests effectu s Concernant la temp rature du p
52. l a ainsi t d cid que l UETMIS du CHUS proc derait une revue syst matique des crits scientifiques ce sujet en parallele la r alisation des tests A noter que la r alisation des tests n a pas pu tre repouss e la fin des r sultats de la revue de la litt rature consid rant l opportunit unique donn e par H ma Qu bec d obtenir des culots globulaires au d but du mois de juin 2013 i e surplus de culots globulaires arrivant en fin de vie Les r sultats de la revue syst matique des crits scientifiques r alis e par l UETMIS du CHUS ont fait l objet d une m ta analyse et d un rapport publi en novembre 2013 UETMIS CHUS 2013 Ce rapport indique que pour un r chauffement situ en dessous de 46 C l augmentation du taux d h moglobine libre est statistiquement non significative et dans des proportions cliniquement n gligeables Il est ainsi conclu que pour un r chauffement 42 C le niveau d h molyse induit ne compromet pas la s curit transfusionnelle UETMIS CHUS 2013 1 4 Question d cisionnelle Le CHUS devrait il continuer utiliser un r chauffe liquide r gl 41 5 0 5 C pour la transfusion des produits sanguins 1 5 Objectif Cette tude a pour objectif principal de s assurer que l utilisation d un r chauffe liquide 41 5 C est aussi s curitaire en termes d h molyse induite qu avec l utilisation d un r chauffe liquide 37 5 C Par ailleurs il sera galement v rifi la con
53. la tubulure du r chauffe liquide Enlever la cassette du chariot de la pompe Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette Effectuer les pr l vements pour l valuation de I h molyse en laissant couler librement environ 13 mL de liquide et prendre nouveau la temp rature en cours de d bit cette temp rature semble tre la bonne car non influenc e par la temp rature ambiante Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette Fermer la pince du r chauffe liquide D brancher la tubulure filtre de celle du r chauffe liquide Prendre rapidement la temp rature du produit sanguin en ins rant la sonde thermique l extr mit de la tubulure filtre et en manipulant la tubulure avec une pince Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Ouvrir la pince du r chauffe liquide Installer la cassette de la tubulure filtre dans le chariot de la pompe volum trique et d buter la perfusion un d bit de 600 mL heure pendant 2 minutes 20 mL en r cup rant le produit sanguin dans le contenant pour limination des d chets pour s assurer que le produit transfus 600 mL heure remplit compl tement la tubulure du r chauffe liquide l arr t de la perfusion prendre imm diatement la temp rature l extr mit de la tubulure du r chauffe liquide Enlever la cassette du chariot de la pompe Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette Effectuer les pr l vements pour l valuation d
54. mme significatif Par ailleurs il est vraisemblable que les r sultats associ s ce d bit aient influenc les r sultats agr g s pour le sc nario 2 3 noter ici que le seuil partir duquel la s curit du patient pourrait tre compromise se situe entre 0 8 et 1 Hess et al 2009 seuil qui est largement d pass dans le cas d un d bit de 600 ml R sultats du sc nario 2 5 Le tableau 2 n indique aucune diff rence statistiquement significative de l h molyse entre une pression 150 mm Hg et une pression 300 mm Hg exerc e par un manchon compressif une temp rature du r chauffe liquide r gl e 37 5 C Page 12 Tableau 1 Tests de difference de l h molyse selon la temp rature de r chauffement du produit sanguin Pourcentage d h molyse H moglobine libre g dl Variation d h moglobine libre g dl 37 5 C 41 5 C Valeurdep 37 5 C 41 5 C Valeur de p 37 5 C 41 5 C Valeur dep Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 60 mL h 1 0 1 1 0 15 0 30 0 30 0 27 0 17 0 23 0 24 Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 150 mL h 0 72 0 77 0 40 0 22 0 27 0 19 0 12 0 17 0 18 Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 600 mL h 1 9 2 1 0 084 0 57 0 72 0 0021 0 48 0 58 0 0035 Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et 0 56 0 60 0 30 0 17 0 24 0 17 0 06 0 16 0 18 d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Total 0 97 0 98 0 056 0 29 0 30 0 0026 0 17 0 22 0 0024 Sc nario 2 4 Transfusion d change c
55. molyse en comparant les r sultats obtenus apr s le r chauffement des produits 37 5 C et 41 5 C et en consid rant les diff rents d bits d administration e Analyse des donn es relatives aux temp ratures r elles des produits transfus s apr s avoir t r chauff s en comparant les r sultats des deux r chauffe liquides HL 90 38 et HL 90 et en consid rant les diff rents d bits d administration e Analyse des autres facteurs susceptibles d influencer le niveau d h molyse Afin de r aliser ces diff rentes analyses nous proc dons une analyse statistique des diff rences Au pr alable un test de normalit de distribution des variables consid r es est effectu test Page 9 de Shapiro Wilk afin de d terminer le type d analyse statistique la plus appropri e r aliser Pour les variables ayant une distribution normale nous utilisons le test de Student appari si celles ci sont continues et le test de McNemar si elles ne le sont pas e g le taux d h molyse Si les variables ne suivent pas une distribution normale nous proc dons des tests de Wilcoxon signed rank Afin d analyser l effet des variables de contr le sur les r sultats des tests nous proc dons des analyses conom triques de type r gression en moindres carr s ordinaires Les donn es sont compil es sur des grilles MS Excel pour tre ensuite transf r es sur les logiciels d analyse R Project tests de diff rence et Stata r gres
56. n compressif plac sur le sac tubulure du r chauffe liquide volume 20 mL sonde thermique valuation sur la saline Rassembler le mat riel pour le montage Installer la tubulure du r chauffe liquide sur le r chauffe liquide Attendre que l appareil indique sa temp rature de calibration Fermer les pinces des 2 voies du Y de la tubulure filtre pour l administration par gravit Brancher un sac de saline la temperature de la piece sur une des 2 voies du Y de la tubulure filtre Ouvrir la pince de cette voie et effectuer le vide d air de la tubulure filtre avec une saline la temp rature de la piece Fermer la pince de la tubulure filtre Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Ouvrir la pince de la tubulure filtre pour faire le vide d air de la tubulure du r chauffe liquide Fermer la pince de la tubulure filtre et celle de la voie du sac de saline la temp rature de la pi ce Brancher un sac de saline conditionn e au r frig rateur entre 2 et 6 C sur la deuxi me voie de la tubulure filtre Ouvrir la pince de cette voie Fermer la pince de la tubulure du r chauffe liquide D connecter la tubulure filtre de celle du r chauffe liquide Ouvrir la pince de la tubulure filtre Laisser couler 50 mL dans un cylindre gradu de 100 mL pour permettre de vidanger compl tement la saline du vide d air et pour la remplacer par la saline conditionn e Fermer la pince de la tubulure
57. n marche de l appareil Les appareils doivent tre mis en marche en respectant la proc dure du manuel d utilisation de la compagnie Sassurer d un niveau de liquide ad quat dans le r servoir Brancher l appareil nstaller la tubulure L 70 et l enfoncer jusqu au d clic Mettre l appareil en fonction et attendre que le remplissage de la tubulure soit compl t nspecter la tubulure de fa on d tecter toute fuite Attendre que la temp rature souhait e soit affich e avant d utiliser l appareil V rification d bit bas r gulier conventionnel pour la client le adulte puis poursuivre un d bit rapide de 600 mL heure Effectuer d abord l valuation de temp rature sur la saline conditionn e entre 2 et 6 C puis proc der par la suite avec chaque culot en changeant la tubulure apr s 10 culots ou chaque jour Montage Tubulure filtre Hospira 210 microns volume de 66 mL pompe volum trique Symbiq tubulure du r chauffe liquide volume 20 mL sonde thermique Prendre la temp rature sur un d bit continu rapide quivalent un d bit libre pour obtenir un r sultat valable valuation sur la saline Rassembler le mat riel pour le montage Installer la tubulure du r chauffe liquide sur le r chauffe liquide Page 35 Page 36 Attendre que l appareil indique sa temp rature de calibration Fermer les pinces des 2 voies du Y de la tubulure filtre pour l administration par pompe vol
58. n par gravit avec le culot conditionn au r frig rateur entre 2 et 6 C Fermer la pince de la tubulure filtre Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Fermer le robinet la seringue Ouvrir la pince de la tubulure du r chauffe liquide Ouvrir doucement la pince de la tubulure filtre pour poursuivre le vide d air jusqu au bout du montage Fermer la pince de la tubulure filtre Abouter une seringue de 20 mL sur le robinet 3 voies et laisser le robinet ferm la seringue Ouvrir la pince de la tubulure filtre et prendre la temp rature alors que le produit sanguin est en d bit continu libre Fermer la pince de la tubulure filtre Fermer le robinet au patient Ouvrir la pince de la tubulure filtre Aspirer 22 mL de produit sanguin dans la seringue Page 41 2 5 Page 42 Fermer la pince de la tubulure filtre D brancher la seringue du robinet voies et jeter le produit sanguin pour s assurer que le nouveau produit est rendu au bout de la tubulure du r chauffe liquide Abouter une nouvelle seringue de 20 mL Ouvrir la pince de la tubulure filtre Aspirer doucement 25 mL dans la seringue afin d avoir suffisamment de produits sanguins pour valuer diff rents temps et effectuer les pr l vements pour analyses Fermer rapidement le robinet au r chauffe liquide Partir un chronom tre et pousser 4 mL de produit sanguin en d bit continu push pour prendre imm dia
59. ne min Q1 Q3 max 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 22 0 13 0 18 0 27 0 50 Pourcentage h molyse avant passage r chauffe liquide 42 C m diane min Q1 Q3 max 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 23 0 11 0 19 0 28 0 34 0 22 0 13 0 18 0 27 0 50 0 27 0 14 0 20 0 27 0 67 0 27 0 14 0 20 0 27 0 67 0 27 0 14 0 20 0 27 0 67 Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Total Scenario 2 4 Transfusion d echange chez le nouveau ne Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Pourcentage h molyse apr s passage r chauffe liquide 38 C m diane min Q1 Q3 max 1 00 0 67 0 83 1 33 1 54 0 72 0 71 0 58 0 99 1 14 1 91 0 40 1 60 2 15 2 60 0 56 0 32 0 50 0 87 1 14 0 97 0 32 0 65 1 47 2 60 0 30 0 11 0 20 0 33 0 68 Pourcentage h molyse apres passage r chauffe liquide 42 m diane min Q1 Q3 max 1 09 0 87
60. nouveau n Avec stagnance de 5 minutes dans la seringue Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg 37 20 37 60 37 70 37 80 37 60 37 50 37 60 37 70 37 70 37 60 37 60 37 60 37 60 38 00 37 70 37 20 37 60 37 70 37 80 37 60 37 20 37 60 37 70 38 00 37 30 37 20 37 20 37 40 37 60 36 30 36 00 36 10 36 50 36 60 35 20 34 50 35 00 35 20 35 60 33 60 33 10 33 50 33 70 33 90 39 30 40 65 41 55 41 60 41 20 40 20 40 85 41 50 41 80 41 30 40 80 41 10 41 45 42 20 41 30 40 40 40 85 41 40 41 60 41 30 39 30 41 00 41 50 42 20 41 10 40 60 41 00 41 20 41 30 39 70 39 40 39 60 39 90 40 50 38 20 37 50 37 90 38 70 38 90 36 40 35 30 36 10 36 60 37 00 37 10 35 70 36 60 37 50 38 60 33 65 32 60 32 92 34 00 34 50 Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Note Une temp rature mesur e conforme la temp rature pr vue est une valeur avec son degr d incertitude reli la mesure de 0 3 degr comprise dans l intervalle th orique 37 0 38 0 et 41 0 42 0 Page 15 3 4 Resultats portant sur la modelisation des facteurs susceptibles d influencer le niveau de l h molyse Une analyse en r gression multiple a t r alis e pour l ensemble des mesures d h molyse en consid rant les diff rents facteurs pouvant influencer leur niveau Les variables expliqu es sont les trois m mes indicateu
61. ns les chantillons de base Par contre lors des pr l vements d chantillons apr s r chauffement de telles inversions n taient pas possibles i e chantillons pr lev s la sortie de la tubulure Les solutions sanguines pouvaient ainsi ne pas tre parfaitement homog nes ce qui pourrait expliquer les variations observ es Un probl me de dilution avec de la saline semble par contre exclure compte tenu des volumes de produits sanguins coul s avant de proc der aux pr l vements i e les volumes sont sup rieurs ce que peut contenir la tubulure En revanche lors de nos tests avec la pompe perfusion Symbiq nous avons utilis une tubulure Hospira 210 microns ayant une chambre goutte avec filtre beaucoup plus grande que celle de la tubulure Baxter 170 260 microns utilis e pour les deux autres sc narios De plus il a pu tre constat par les charg es de s curit transfusionnelle r alisant les tests qu la fin d une transfusion avant que le filtre ne soit rinc qu il y avait une faible quantit de globules rouges accol s la paroi du filtre ce qui pourrait expliquer en partie la baisse des valeurs d h matocrite et d h moglobine observ e Finalement dans certains cas o la variation du niveau d h molyse est tr s faible une variation n gative a pu tre observ e Ces erreurs peu nombreuses restent cependant l int rieur de la marge d erreur associ e aux analyseurs utilis s En effet selon les ma
62. nufacturiers des appareils utilis s pour les mesures la marge d erreur de l h moglobine libre serait inf rieure 1 alors que celles pour l h matocrite Page 20 et h moglobine totale requises pour calculer le pourcentage d h molyse sont respectivement inf rieures 2 et 1 Page 21 CHAPITRE 5 5 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 5 1 Conclusion Les r sultats de notre tude indiquent que r chauffer des culots globulaires 41 5 C ne produit pas davantage d h molyse qu un r chauffement 37 5 C Par ailleurs l h molyse induite par un r chauffement des culots globulaires est tr s faible la diff rence de celle induite par l utilisation d une pompe perfusion Dans le cas de la pompe utilis e lors de nos travaux la pompe Symbiq de la compagnie Hospira le pourcentage d h molyse est multipli par trois ou quatre lors de transfusion 150 ou 60 mL h et est multipli par plus de huit un d bit de 600 mL h soit plus du double du seuil de 0 8 accept par H ma Qu bec A noter que l utilisation d une seringue lors de la transfusion d change en n onatologie ainsi que les manchons compressifs utilis s 150 et 300 mm Hg n ont aucun effet significatif sur le niveau d h molyse Concernant la temp rature des produits sanguins la sortie de la tubulure celle ci est plus basse que la temp rature voulue dans le cas de l exsanguino transfusion et de l utilisation d un manchon compressif Il est donc possible
63. oagulopathie et l atteinte r nale Beauregard amp Blajchman 1994 Refaai amp Blumberg 2013 Dans les cas graves un choc peut galement survenir avec ventuellement le d c s du patient Beauregard amp Blajchman 1994 Il est g n ralement consid r que le seuil d h molyse partir duquel la s curit du patient pourrait tre compromise se situe entre 0 8 et 1 Hess et al 2009 1 2 Mise en contexte Les indications pour r chauffer les produits sanguins sont d finies dans les Guidelines for the use of blood warming devices de l American Association of Blood Banks AABB 2012 Cependant il n existe dans ce guide aucune indication relative la temp rature optimale de r chauffement l est seulement mentionn que l h molyse et le dommage aux cellules doivent tre pr venus et que le r chauffement une temp rature sup rieure 37 C peut provoquer de l h molyse Par ailleurs l hypothermie induite par la transfusion d un large volume de produits sanguins r frig r s est galement reconnue comme source de complication s rieuse Du c t d H ma Qu bec sa Notice d accompagnement portant sur les produits sanguins labiles de 2012 fait la recommandation suivante Les produits sanguins labiles peuvent tre r chauff s une temp rature maximale de 37 C durant la transfusion si cela est indiqu sur le plan clinique H ma Qu bec 2012 tant donn le risque d h molyse associ un r c
64. ou pour tout renseignement sur les activit s de l Unit communiquez avec Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant UETMIS Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke H tel Dieu 580 rue Bowen Sud Sherbrooke Qu bec J1G 2E8 T l phone 819 346 1110 poste 11879 Courriel uniteetmis chus ssss gouv qc ca Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke UNITE D EVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D INTERVENTION EN SANTE
65. ourcentage h molyse apr s 3 04e 05 Volume culot 1 976e 05 Volume demi culot 1 976e 05 du produit 1 911e 05 Delai test centrifugation 6 758e 08 D lai test analyse 6 758e 08 Temp rature piece 3 114e 05 Toutes ces valeurs sont significatives au seuil de 596 Toutes ces distributions sont donc consid r es comme non normales Page 47 Scenario 2 4 Test de normalit r chauffe liquide 38 Parametre Valeur P Temp rature apr s 0 4078 H moglobine libre avant 0 1048 H moglobine libre apr s 0 3521 Variation hemoglobine libre 0 1704 Pourcentage h molyse avant 0 04941 Pourcentage h molyse apr s 0 08157 Volume culot 0 2037 Volume demi culot 0 2037 ge du produit 0 07518 D lai test centrifugation 2 738e 05 D lai test analyse 2 738e 05 Temp rature pi ce 0 08172 Test de normalit r chauffe liquide 42 Param tre Valeur P Temp rature apr s 0 2563 H moglobine libre avant 0 1048 H moglobine libre apr s 0 03768 Variation hemoglobine libre 0 6501 Pourcentage h molyse avant 0 04941 Pourcentage h molyse apr s 0 04204 Volume culot 0 2037 Volume demi culot 0 2037 ge du produit 0 07518 D lai test centrifugation 2 738e 05 D lai test analyse 2 738e 05 Temp rature pi ce 0 08172 Page 48 Scenario 2 5 Test de normalit r chauffe liquide 429 Param tre Valeur
66. que le pourcentage d h molyse tait par rapport un niveau de base de 0 23 multipli par trois ou quatre lors d une transfusion un d bit de 150 0 72 et 0 77 37 5 et 41 5 C respectivement ou 60 mL h 1 0 et 1 1 37 5 et 41 5 C respectivement ce qui est proche voire d passe l g rement le seuil de 0 8 accept par H ma Qu bec Pour un d bit de 600 ce niveau de base tait multipli par plus de 8 1 9 et 2 1 37 5 et 41 5 C respectivement A noter galement que la pompe perfusion Symbiq fonctionne avec un systeme par piston piston actuated diaphragm cassette et que ce systeme n est pas sp cifiquement r put pour g n rer de l h molyse contrairement aux pompes p ristaltiques Gibson Leff amp Roberts 1984 Ciavarella amp Snyder 1988 Cummings 1989 Pisciotto amp Wong 2004 Suite la r alisation de nos tests avec les pompes perfusion Symbiq nous avons galement pu constater une baisse du niveau d h matocrite et d h moglobine totale apr s le r chauffement par rapport leurs valeurs de base Ce constat n a pas t fait pour ce qui est des autres sc narios test s Dans le cas des tests avec pompes perfusion comme pour les autres tests les solutions sanguines ont t m lang es par un minimum de dix inversions compl tes avant r chauffement Un probl me de manipulation est donc exclure et nous sommes confiants que les solutions sanguines taient homogenes da
67. re variable d int r t que nous collectons est la temp rature des produits sanguins leur sortie du r chauffe liquide Plusieurs autres variables de mesure sont galement collect es afin de contr ler leur influence sur les r sultats d h molyse Ces variables de contr le sont o Temp rature du culot la sortie du frigo o Temp rature de la piece o Volume de produits sanguins dans le culot Page 5 ge du culot Type de r chauffe liquide 37 5 C vs 41 5 C Debit Temp rature du produit sanguin avant passage dans r chauffe liquide O Page 6 Sch ma 1 Proc dure de r alisation des tests des sc narios 2 3 et 2 4 Chaque phase correspond ici un d bit ou un d lai d attente diff rent WOOP D0E o Phases des tests Phase des tests Envoi des chantillons pour Page 7 2 4 Instrument et methode de mesure Les donn es sont collig es dans plusieurs grilles de collecte et sont fournies en annexe Pour effectuer la mesure du niveau d h molyse calcul en pourcentage des pr l vements de 13 mL ont t r alis s Un aliquote de mL de chaque pr l vement a t d pos dans un tube Hb total puis envoy au laboratoire de contr le de la qualit d H ma Qu bec afin d effectuer une formule sanguine compl te FSC Les FSC ont t r alis es avec un compteur h matologique Coulter AcT 5diff AL Beckman Coulter Miami FL Les 10 mL restants
68. riation du niveau d h molyse A noter que certains facteurs explicatifs tels que la concentration en CP2D et le nombre de jours coul s entre le test et la mesure de l h molyse en laboratoire ont t test s sans indiquer de r sultats statistiquement significatifs Les tests de Shapiro Wilk effectu s indiquent tous un rejet de l hypoth se de distribution normale pour les variables expliqu es En cons quence les r gressions multiples sont toutes corrig es de l option robust pour ajuster les carts types Les estimations r alis es ont toutes un coefficient de corr lation R2 de 0 80 ou plus ce qui indique que le mod le utilis explique 80 de la variance des donn es ce qui est tr s lev dans une estimation avec des donn es individuelles et indique le bon pouvoir explicatif de notre mod le L analyse d taill e des r sultats du tableau 4 indique cing facteurs dominants pour l explication du niveau final d h molyse suite au passage du produit sanguin dans le r chauffe liquide Ces cing facteurs sont le niveau initial d h molyse le taux d h matocrite pour expliquer le niveau d h moglobine libre en g dL l utilisation d une pompe perfusion et des d bits 150 et 600mL h associ s une pompe perfusion A l exception du d bit 150mL h qui agit de facon n gative tous ces facteurs agissent de facon importante et statistiquement significative sur l augmentation du niveau d h molyse Il est galement noter que le s
69. roduit avant son entr e et apr s sa sortie du r chauffe liquide 450 mesures ont pu tre effectu es 70 avant passage du produit dans le r chauffe liquide et 380 apr s Les r sultats de ces diff rentes mesures ainsi que le libell des diff rents tests r alis s sont fournis dans les tableaux 1 4 Toutes les statistiques descriptives sont fournies en annexe IV A noter que les r sultats concernant les tests sur la saline ne sont pas rapport s dans la mesure ils visaient uniquement tester la proc dure de d roulement des tests Les tests ont t r alis s s quentiellement du 3 au 7 juin 2013 Les travaux ont d but par les tests avec les pompes perfusion 3 au 5 juin puis par les tests pour la transfusion d change en n onatologie 6 et 7 juin et finalement par les tests avec manchons compressifs 7 juin Les chantillons de produits sanguins ont t exp di s H ma Qu bec pour analyse en deux envois l un le 6 juin et l autre le 10 juin Ceux ci ont t recus par H ma Qu bec les 7 et 11 juin 2013 3 2 R sultats des tests de diff rence portant sur le niveau d h molyse L existence d une diff rence d impact de la temp rature de r chauffement sur l h molyse est ici test e via l utilisation de r chauffe liquides HL 90 ou HL 90 38 dans les sc narios 2 3 et 2 4 Dans le sc nario 2 5 seul le r chauffe liquide HL 90 41 5 C a t utilis la diff rence d impact est donc test e par rappor
70. rs d h molyse qu utilis s plus haut i e pourcentage d h molyse niveau d h moglobine libre en g dl et variation d h moglobine libre en g dl Le choix des variables explicatives pouvant avoir un effet sur le niveau d h molyse est bas sur les principales diff rences caract risant les tests auxquels nous avons proc d ainsi que sur certains facteurs identifi s comme tels dans la litt rature scientifique UETMIS CHUS 2013 Les facteurs explicatifs s lectionn s sur la base des tests auxquels nous avons proc d sont l utilisation d une pompe perfusion et son d bit l utilisation d une seringue pour la transfusion d change en n onatologie l utilisation d un manchon compressif le type de r chauffe liquide utilis et la dur e de stagnation du produit sanguin dans le rechauffe liquide Les facteurs explicatifs s lectionn s sur la base de la litt rature scientifique sont l ge du culot globulaire utilis le niveau initial d h molyse avant le passage dans le r chauffe liquide le taux d h matocrite dans l chantillon analys et la temp rature de r chauffement i e la temp rature du produit sa sortie du r chauffe liquide Le niveau initial d h molyse avant le passage dans le r chauffe liquide sert ici contr ler le niveau final d h molyse par son niveau de d part Si le coefficient associ cette variable est gal un les coefficients associ s aux autres variables indiquent leur contribution la va
71. s Centrifugeuse r frig r e 5000 RPM Emballage conforme pour le transport Mat riel de protection gants visi res masques tabliers Page 31 ANNEXE lll 1 valuation du degr d h molyse par la R amp D d H ma Qu bec 1 1 1 2 1 3 1 4 tablir une liste des produits et leur attribuer un num ro d identification en consid rant le r chauffe liquide utilis et le d bit d administration Obtenir un chantillon du culot avant de le r chauffer Bien m langer le culot globulaire par un minimum de 10 inversions compl tes Ins rer une fiche perforante Adapter un bouchon adaptateur sans aiguille Abouter une seringue de 20 mL et aspirer lentement 13 mL Laisser couler lentement environ 3 mL dans un tube plastique con u pour l exp dition et le transport Fermer herm tiquement ce tube et l identifier A Hb totale et inscrire le num ro du produit attribu A repr sentant le produit sanguin avant le r chauffement Laisser couler lentement environ 10 mL dans un tube bouchon rouge de 10 mL Centrifuger ce tube 5000 RPM pendant 10 minutes transf rer le surnageant la pipette en liminant tout risque de pr lever des globules rouges dans un tube plastique concu pour l exp dition et le transport Fermer herm tiquement ce tube et l identifier A Hb libre et num ro de produit attribu Conserver les tubes au r frig rateur jusqu l envoi H ma Qu bec Obtenir un chantillon du pro
72. s produits sanguins labiles dition novembre 2012 H ma Qu bec 52 p Hess J R Sparrow R L van der Meer P F Acker J P Cardigan R A amp Devine D V 2009 Red blood cell hemolysis during blood bank storage using national quality management data to answer basic scientific questions Transfusion 49 12 2599 603 Hirsch J Menzebach A Welters D Dietrich G V Katz N amp Hempelmann G 2003 Indicators of erythrocyte damage after microwave warming of packed red blood cells Clinical Chemistry 49 5 792 9 Kim P Chin Yee l Eckert K Malthaner R A amp Gray D K 2004 Hemolysis with rapid transfusion systems in the trauma setting Canadian Journal of Surgery Journal Canadien de Chirurgie 47 4 295 7 Linko K 1979 In line blood warming and microfiltration devices Il Influence of blood temperature on flow rate and hemolysis during pressure transfusion through microfilters and transfusion sets Acta Anaesthesiologica Scandinavica 23 1 46 50 Linko K amp Hynynen K 1979 Erythrocyte Damage Caused by the Haemotherm Microwave Blood Warmer Acta Anaesthesiologica Scandinavica 23 4 320 328 Page 63 McEwen M P amp Roxby D 2007 Can latent heat safely warm blood in vitro testing of a portable prototype blood warmer BMC Emergency Medicine 7 8 Nienaber L N 2003 Evaluation of red blood cell stability during immersion blood warming South Afric
73. sions conom triques pour les analyser Tout r sultat dont le seuil de significativit est sup rieur 9596 est consid r comme significatif 2 8 Limites de l tude Tous les culots n ont pas t test s au m me ge en nombre de jours et la m me journ e De plus nous n avons pas proc d des tests de transfusion froid i e r chauffe liquide non activ ce qui aurait permis de d composer la variation du niveau d h molyse entre l effet de l l vation de la temp rature et l effet du dispositif m dical i e alt ration des globules rouges due au dispositif mis en place 2 9 Consid rations thiques Les individus qui ont fait don de leur sang l ont fait dans l intention d une transfusion future un patient Cependant les tablissements de sant utilisent le sang pr lev l int rieur d une p riode maximale de 42 jours De fait il arrive parfois que les pr l vements arrivent date de p remption avant d avoir t utilis s Dans de tels cas les pr l vements sont d truits De facon exceptionnelle H ma Qu bec disposait au d but du mois de juin 2013 d un exc dent de culots sanguins de type AB positif en voie d expiration Dans la mesure o ces culots sanguins risquaient d tre d truits H ma Qu bec a accept d exp dier la Banque de sang du CHUS des culots de ce lot en vue de proc der des tests de s curit transfusionnelle Cette autorisation a t donn e par leur comit d t
74. ssif 300 mm Hg 0 00 0 00 0 00 1 00 1 00 Sc nario 2 5 0 00 Total 0 00 0 00 1 00 1 00 Page 60 Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit a 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total D lai test analyse m diane min Q1 Q3 max 3 00 2 00 2 00 3 50 4 00 3 00 2 00 2 00 3 50 4 00 3 00 2 00 2 00 3 50 4 00 3 00 2 00 2 00 3 50 4 00 3 00 2 00 2 00 3 50 4 00 5 00 4 00 4 00 5 00 5 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 4 00 Page 61 Page 62 Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et debit 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d echange chez le nouveau ne Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Temperature piece m diane min Q1 Q3 max 23
75. t la pression exerc e par le manchon compressif soit pour 150 mm Hg et 300 mm Hg Dans le sc nario 2 3 une analyse pour chaque d bit sera galement effectu e car des mesures du niveau d h molyse ont t r alis es chaque tape La majorit des variables collect es ne suit pas une distribution normale Les r sultats des tests de normalit de Shapiro Wilk effectu s sont pr sent s en annexe IV En cons quence les tests de diff rence pr sent s sont effectu s selon la m thode du Wilcoxson signed rank C est galement pour cette raison que les valeurs des mesures d h molyse sont fournies en m diane dans les tableaux reportant les tests de diff rence R sultats des sc narios 2 3 et 2 4 Le tableau 1 indique dans la plupart des sc narios une absence de diff rence statistiquement significative de l h molyse entre un r chauffement effectu 37 5 C et un autre effectu 41 5 C Seul le sc nario avec un d bit de la pompe perfusion 600 mL h indique une diff rence statistiquement Page 11 significative en faveur du r chauffement 37 5 C lorsque la variable utilis e est le niveau d h moglobine libre ou sa variation Par contre l importance clinique de cette diff rence d h moglobine libre demeure faible et pourrait tre li e la pr cision de l instrument de mesure marge d erreur inf rieure 1 A l inverse en ce qui concerne le pourcentage d h molyse le r sultat n apparait pas co
76. t circuler dans un segment de la tubulure comme dans le sc nario 2 3 puis tre aspir par une seringue avant d en tre expuls apr s diff rentes dur es de stagnance dans celle ci Ce passage suppl mentaire dans une seringue correspondant une dur e d coulement plus longue peut expliquer la perte de quelques degr s centigrades observ e dans le sc nario 2 4 La temp rature du produit sanguin perd ainsi 1 2 C par le simple fait de passer dans une seringue Si les produits stagnent ensuite deux minutes dans la seringue la temp rature du produit perd encore 1 2 C de plus Apr s cinq minutes de stagnation la perte de temp rature se r duit encore de 1 2 C suppl mentaires Dans le sc nario 2 5 le d bit extr mement rapide associ une pression de 150 mm Hg et de 300 mm Hg entraine le passage tr s rapide du produit sanguin dans les 20 centim tres de tubulure en contact avec la source de chaleur La dur e d exposition la chaleur est ainsi trop courte pour permettre au produit sanguin d atteindre la temp rature de r chauffement voulue soit quelques secondes contre plusieurs minutes dans les autres sc narios Ainsi 150 et 300 mm Hg la temp rature n atteint respectivement que 37 1 C et 33 65 C alors que celle ci devrait tre de 41 5 C Des tests de Mann Whitney Wilcoxson pour la mesure de la diff rence statistique entre la valeur mesur e et la valeur th orique de la temp rature sont disponibles s
77. tement la temp rature exactement 2 minutes pousser 4 mL de produit sanguin en d bit continu push pour prendre imm diatement la temp rature exactement 5 minutes pousser 4 mL de produit sanguin en d bit continu push pour prendre imm diatement la temp rature Pousser les 13 mL restant dans les tubes pour analyses Fermer le robinet au patient Changer la seringue et aspirer doucement un autre 25 mL de produit sanguin et r p ter les tapes pour obtenir un duplicata de l valuation mais sans faire d analyses Fermer les pinces des tubulures et d brancher la tubulure filtre de celle du r chauffe V rification d bit rapide avec le manchon compressif valuation pr alable du d bit induit par la pression du manchon compressif mesure du volume dans un cylindre gradu en exercant une pression de 150 mm de Hg et de 300 mm de Hg 150mm de Hg environ 88 mL minute donc en 15 secondes cette pression 22 mL s coulent remplissant enti rement la tubulure du r chauffe liquide 300mm de Hg environ 150 mL minute donc en 10 secondes cette pression 25 mL s coulent remplissant enti rement la tubulure du r chauffe liquide Effectuer d abord l valuation de la temp rature sur la saline conditionn e entre 2 et 6 C puis proc der par la suite avec chaque culot en changeant la tubulure filtre chaque fois Montage Tubulure filtre Baxter 170 260 microns volume de 46 mL mancho
78. tention particuliere aux pratiques cliniques en cours au CHUS lors de la conception du protocole de tests De ce fait les diff rents sc narios qui ont t retenus dans le protocole l ont t sur la base des indications cliniques en usage lors des transfusions sanguines Des exemples des principaux d bits d administration utilis s dans la pratique clinique sont Tr s haut d bit lors de transfusion massive 2000 9000 mL heure ou plus avec utilisation d un manchon compressif D bit r gulier conventionnel dans les an mies h molytiques auto immunes 60 150 mL heure D bit variable selon le poids du b b lors des transfusions d change 1 10 mL minute De d assurer la s curit des patients devant recevoir des produits sanguins r chauff s il est apparu n cessaire de pr voir dans le protocole une mesure des temp ratures la sortie du r chauffe liquide Cette mesure permettra de v rifier si la temp rature th orique 37 5 C et 41 5 C correspond la temp rature du produit sanguin administr aux patients Notons que cette mesure est tout particulierement importante pour les transfusions d bit lent risque d h molyse si la temp rature est lev e et d bit rapide risque hypothermie si la temp rature est basse Afin de r aliser ces tests comparatifs H ma Qu bec a exceptionnellement accept de fournir des culots globulaires puisque celle ci s est exceptionnellement re
79. tive dans les colonnes concernant la variation d h moglobine libre la variable de contr le de l h matocrite est en variation et non en pourcentage les donn es en gras sont significatives au seuil de 9596 Page 18 CHAPITRE 4 4 DISCUSSION Le risque d h molyse associ au r chauffement du produit sanguin lors d une transfusion est une question importante du fait de ses cons quences potentiellement n fastes sur le patient Beauregard amp Blajchman 1994 Connaitre le niveau de temp rature s curitaire pour le r chauffement des produits sanguins constitue par cons quent un l ment incontournable de la pratique transfusionnelle Plusieurs tudes ont test le niveau d h molyse associ diff rentes temp ratures de r chauffement au moyen de nombreux types de r chauffe liquide bain marie circulation contre courant air chauff r action chimique fil chauffant micro ondes radiofr quence Smith 2001 Ces tudes indiquent pour la plupart un faible risque d h molyse une temp rature de 37 C Chalmers amp Russell 1974 Hirsch et al 2003 Kim et al 2004 Linko amp Hynynen 1979 Linko 1979 Nienaber 2003 Utoh amp Harasaki 1992 Au del de cette temp rature les r sultats apparaissent de facon plus contrast e et d pendent vraisemblablement de la proc dure de test suivie type de r chauffe liquide dur e de r chauffement utilisation d une pompe perfusion d bit ge du produit
80. trouv e d but juin avec un exc dent de culots globulaires AB positif dont les dates de p remption taient proches de leur terme de 42 jours De fait ces culots globulaires ont pu tre allou s la r alisation des tests la condition qu en cas de besoin de ces culots pour des transfusions aux patients ceux ci puissent tre r cup r s cette fin Par ailleurs une entente a galement t prise avec le Service de recherche d H ma Qu bec pour que l valuation du degr d h molyse soit effectu e dans leurs laboratoires Les chantillons ont ainsi t pr lev s au CHUS et achemin s H ma Qu bec selon les exigences habituelles requises 1 3 Recension des crits Pr alablement la r alisation des tests nous avons contact H ma Qu bec afin d obtenir de la documentation sur la temp rature optimale de r chauffement des produits sanguins pour une transfusion La documentation obtenue correspond une recherche rapide de la litt rature sur ce sujet ainsi qu la notice d accompagnement d H ma Qu bec portant sur les produits sanguins labiles Les donn es ainsi recueillies semblaient indiquer un faible risque d h molyse associ un r chauffement 42 C Le niveau de preuve des quelques tudes ayant produit ces donn es n tait cependant pas suffisamment lev pour qu H ma Qu bec d cide de changer sa notice d accompagnement et pour que l UETMIS du CHUS puisse Page 2 produire une recommandation claire I
81. uler la transfusion d change tubulure filtre Baxter 170 260 microns volume de 46 mL tubulure du r chauffe liquide volume de 20 mL robinet 3 voies seringue de 20 mL sonde thermique Prendre les temp ratures du produit contenu dans la seringue sur un d bit continu push de liquide pour obtenir un r sultat valable R p ter l valuation sur deux seringues diff rentes valuation sur la saline Rassembler le mat riel pour effectuer le montage Installer la tubulure du r chauffe liquide sur le r chauffe liquide Attendre que l appareil indique sa temp rature de calibration Effectuer le vide d air de la tubulure filtre pour l administration du produit sanguin par gravit avec la saline conditionn e au r frig rateur entre 2 et 6 C Fermer la pince de la tubulure filtre Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Fermer le robinet la seringue Ouvrir la pince de la tubulure du r chauffe liquide Ouvrir doucement la pince de la tubulure filtre pour poursuivre le vide d air jusqu au bout du montage Fermer la pince de la tubulure filtre Abouter une seringue de 20 mL sur le robinet 3 voies et laisser le robinet ferm la seringue Ouvrir la pince de la tubulure filtre et prendre la temp rature alors que la saline est en d bit continu libre Fermer la pince de la tubulure filtre Fermer le robinet au patient Ouvrir la pince de la tubulure filtre Aspirer 22 mL de saline dans la serin
82. ulot valuation sur le produit sanguin Pour le passage de la saline au produit sanguin Fermer les pinces des 2 voies du Y de la tubulure filtre en place pour l administration par gravit Enlever les 2 sacs des 2 voies Fermer la pince de la tubulure du r chauffe liquide D brancher la tubulure filtre de celle du r chauffe liquide Brancher un sac de saline la temp rature de la piece sur une des 2 voies du Y de la nouvelle tubulure filtre Ouvrir la pince de cette voie et effectuer le vide d air de la tubulure filtre Pour le passage d un produit sanguin un autre produit sanguin Proc der comme ci haut Prendre soin de bien rincer la tubulure du r chauffe liquide entre chaque produit sanguin avec une seringue de 60 mL de saline ou jusqu ce qu il ne reste aucune trace de produit sanguin dans la tubulure Pour l valuation sur le produit sanguin S assurer que l appareil indique sa temp rature de calibration Fermer les pinces des 2 voies du Y de la tubulure filtre pour l administration par gravit Fermer la pince de la tubulure filtre Brancher un sac de produit sanguin conditionn au r frig rateur entre 2 et 6 C sur la deuxi me voie de la tubulure filtre Ouvrir la pince de cette voie faire une pression sur le filtre pour remplir ad quatement la chambre gouttes du filtre Ouvrir la pince de la tubulure filtre Laisser couler 50 mL dans un cylindre gradu de
83. um trique Brancher un sac de saline la temp rature de la pi ce sur une des 2 voies du Y de la tubulure filtre Ouvrir la pince de cette voie et effectuer le vide d air de la tubulure filtre avec une saline la temp rature de la piece Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette de la tubulure filtre Abouter la tubulure filtre celle du r chauffe liquide Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette de la tubulure filtre pour faire le vide d air de la tubulure du rechauffe liquide Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette de la tubulure filtre et celle de la voie du sac de saline la temp rature de la pi ce Brancher un sac de saline conditionn e au r frig rateur entre 2 et 6 C sur la deuxi me voie de la tubulure filtre Ouvrir la pince de cette voie Ouvrir le bouton ouverture fermeture de la cassette de la tubulure filtre Fermer la pince de la tubulure du r chauffe liquide D connecter la tubulure filtre de celle du r chauffe liquide Laisser couler 70 mL dans un cylindre gradu de 100 mL pour permettre de vidanger compl tement la saline du vide d air et pour la remplacer par la saline conditionn e Fermer le bouton ouverture fermeture de la cassette de la tubulure filtre Prendre rapidement la temp rature de la saline conditionn e en ins rant la sonde thermique l extr mit de la tubulure filtre et en manipulant la tubulure avec une pince Abouter la tubulure filtre
84. ur demande Leur interpr tation est cependant d licate effectuer dans la mesure o la temp rature th orique est de 0 5 C selon le fabriquant ce que ne prend pas en consid ration le test de Mann Whitney Wilcoxson Cependant il est possible de regarder si l intervalle de confiance de la moyenne mesur e chevauche l intervalle de fluctuation de la moyenne th orique De m me il existe une marge d erreur li e la mesure de la temp rature en raison du type de thermom tre utilis et du fait que la mesure de la temp rature ait t effectu e la sortie du r chauffe liquide et non en son sein Page 14 Tableau 3 Temperatures du produit sanguin la sortie du rechauffe liquide Temp rature apres passage r chauffe liquide 37 5 C Temp rature apr s passage r chauffe liquide 41 5 C m diane m diane min Q1 Q3 max min Q1 Q3 max Sc nario 2 3 37 70 41 30 Transfusion avec d bit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec d bit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et d bit 150 mL h Scenario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Sans seringue Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Sans stagnance dans la seringue Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Avec stagnance de 2 minutes dans la seringue Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le
85. usion d echange chez le nouveau ne Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Sc nario 2 5 Total Variation de l h moglobine libre apr s passage r chauffe liquide 38 C m diane min Q1 Q3 max 0 17 0 08 0 12 0 24 0 27 0 12 0 05 0 10 0 19 0 29 0 48 0 03 0 41 0 56 0 71 0 09 0 03 0 08 0 16 0 28 0 17 0 03 0 10 0 28 0 71 0 01 0 03 0 01 0 03 0 10 Variation de l h moglobine libre apr s passage rechauffe liquide 42 C m diane min Q1 Q3 max 0 23 0 09 0 12 0 24 0 40 0 17 0 07 0 10 0 23 0 29 0 58 0 06 0 54 0 80 1 13 0 16 0 04 0 08 0 18 0 30 0 22 0 04 0 11 0 33 1 13 0 0 0 05 0 02 0 04 0 10 0 01 0 05 0 02 0 01 0 05 0 02 0 05 0 04 0 00 0 03 0 01 0 05 0 04 0 01 0 05 Page 53 Scenario 2 3 Transfusion avec debit 60 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 150 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec debit 600 mL h Sc nario 2 3 Transfusion avec stagnance 15 minutes et debit a 150 mL h Sc nario 2 3 Total Sc nario 2 4 Transfusion d change chez le nouveau n Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 150 mm Hg Sc nario 2 5 Transfusion avec manchon compressif 300 mm Hg Page 54 Sc nario 2 5 Total Pourcentage h molyse avant passage r chauffe liquide 38 C m dia
86. ve access to Smiths Medical fluid warmers that are set to a temperature of 41 5 C Occasionally these services also have access to fluid warmers from other companies set to 37 5 C to transfuse blood at a slow and regular rate Given this situation and the data provided by H ma Qu bec and Canadian Blood Services on the risk of hemolysis associated with the use of fluid warmers the CHUS blood bank questioned whether transfusions remain secure with only one fluid warmer set to 41 5 C The CHUS Unit d valuation des technologies et des modes d intervention en sant UETMIS in collaboration with the blood bank the Service de g nie biom dical GBM the nursing unit and H ma Qu bec received the mandate to do comparative tests in a lab with both available fluid warmers HL 90 and HL 90 38 The objective of these tests done as a quality audit was to determine if using a fluid warmer set to 41 5 C was as safe as using a fluid warmer set to 37 5 C in relation to hemolysis The temperature of the blood product was verified at the output of both fluid warmers In the end all factors present during the tests that may have influenced the level of hemolysis were analyzed In order to answer this question the UETMIS chose to determine the level of hemolysis before and after the blood passes through the fluid warmer evaluated by the level of free hemoglobin and the hemolysis percentage in relation to the warming temperature of the blood product
87. yant en effet indiqu que le dispositif de circulation des produits sanguins avec r chauffe liquide inactif pouvait galement alt rer les globules rouges et cr er de l h molyse Cette limite est due au fait que suite la s paration en deux de nos culots globulaires pour proc der aux tests sur les deux r chauffe liquides nous ne disposions pas suffisamment de produits sanguins pour proc der aux tests chaud et froid Par ailleurs l objet principal de notre tude tait de d terminer l existence d une diff rence statistiquement significative du niveau d h molyse entre les r chauffe liquides r gl s deux temp ratures diff rentes Cependant la r alisation de r gressions multivari es nous a permis de contr ler l effet de plusieurs des caract ristiques de nos sc narios afin d isoler l effet net des r chauffe liquides et de la temp rature de r chauffement Nos r sultats indiquent ainsi qu un r chauffe liquide r gl 41 5 C ne produit pas davantage d h molyse qu un r chauffe liquide r gl 37 5 C L h molyse suppl mentaire g n r e par le seul r chauffement est par ailleurs proche de z ro Par contre le niveau d h molyse est fortement accru par l utilisation d une pompe perfusion en particulier des d bits lev s Nous ne sommes cependant pas ici en mesure d indiquer partir de quel d bit l utilisation d une pompe perfusion se r v le risqu e pour le patient En effet nous avons pu constater

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