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Rapport de la Commission d`enquête sur Elliot Lake

1. 53 L taiement du hall de l H tel commence d autres signes de vie sont d tect s 53 Les op rations de gr age par grue rapprochent les travailleurs d une victime 54 Les familles des victimes ne sont pas suffisamment bien inform es 55 Annulation de l op ration de sauvetage maintenant une op ration de r cup ration 25 juin 9h30 19h30 ssssssssssssss 56 Intervention politique et reprise du sauvetage de la r cup ration 25 juin 19h30 27 juin 6h00 scssstesstescussectescvescessateseguneronests 58 La reprise des op rations de sauvetage plus proche d une r cup ration 59 R cup ration des victimes le 27 juin ssssssssssssss 61 Les victimes cause et heure du d c s ssssssssssssesssse 62 Comptes rendus apr s action d breffages et le ons tir es 64 42 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Conclusions g n rales Sears s deonbesndes sai a aa aeaa 0 Le moment du d c s une intervention diff rente et plus rapide aurait elle pu faire une diff rence yeere 88e ance eine gad ai EKERI AN TERE E E eee Gad OAE BEE E RE due 65 La vitesse de l intervention uuusussessssssusnnerresrrrrrrrenrerererrrrrsreserrrerrrn n 66 Les effectifs d ploy s auraient pu tre plus le
2. a i iaaa a Aig iai 10 Le syst me d tanch it Harry S Peterson 10 1980 1985 Les ann es de garantie d Harry S Peterson 11 R glements sur les normes du b timent d Elliot Lake fond s sur les plaintes et pas mis en uvre sssssssssoseo ere rere tres rrerer ee eissa rere rer seer 11 1986 1999 Les fuites ont persist jusqu au moment o Algocen a d cid de vendre le probl me IR PIN RTS CT ee AN RTE 12 Achat par Retirement Living nouveau propri taire vieilles solutions 13 Retirement Living a achet le Centre commercial par le truchement d un processus cachotier 13 Retirement Living avait les moyens de r parer le toit mais a choisi de s abstenir 14 Une administration municipale cachoti re ferme les yeux sur les fuites 15 2 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif 2005 2012 Les ann es Eastwood ccc cc ccc cece ccc ccccccccccccecececceceee 16 2005 Eastwood ach te un trou noir qu elle avait n anmoins les moyens de r parer 16 2005 2007 Eastwood devient propri taire la Ville prend des mesures mais ne fait pas le suivi de son avis d infraction 2 16 2008 Beaucoup de discours et de d ception mais aucune acti
3. Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif l honorable Paul R B langer Commissaire Le Rapport se compose de trois volumes 1 Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 2 L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te et 3 Sommaire ex cutif Minist re du Procureur g n ral de l Ontario ISBN 978 1 4606 4566 6 PDF ISBN 978 1 4606 4565 9 version imprim e Imprimeur de la Reine pour l Ontario 2014 ght AU My g gt Papier s recycl amp D in C sd Map O THE ELLIOT LAKE LA COMMISSION COMMISSION OF INQUIRY k D ENQUETE ELLIOT LAKE The Honourable Paul R B langer L honorable Paul R B langer Commissioner ee I ce Commissaire Ontaric le 15 octobre 2014 L honorable Madeleine Meilleur Procureure g n rale de l Ontario Minist re du procureur g n ral 720 rue Bay 11 tage Toronto ON M5G 2K1 Madame la procureure Il me fait plaisir de vous transmettre les versions anglaise et fran aise du rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake conform ment l ordre en conseil cr ant l enqu te Le premier volume fait l examen des v nements qui ont men l effondrement du Centre Algo Elliot Lake le 23 juin 2012 Le deuxi me volume traite de l intervention d urgence suite l effondrement Les deux volumes contiennent mes recommandations visant les r gles
4. Le premier ministre a demand si les sauveteurs pouvaient retourner dans le Centre commercial On lui a r pondu que cela tait impossible le b timent pouvant s effondrer a tout moment Linspecteur d tat major Neadles a galement indiqu que personne d autre n tait disponible et en mesure de r aliser le travail Le premier ministre a alors voulu savoir si le b timent pouvait tre d mont C est ce moment l que l inspecteur d tat major Neadles a mentionn la possibilit d utiliser la grue de Priestly Le premier ministre a valid l id e et propos toute l assistance n cessaire Malgr le risque d effondrement secondaire ou de chute de d combres lors de l op ration le premier ministre a jug cette option bien pr f rable celle consistant laisser mourir la victime potentielle L intervention du premier ministre s est imm diatement sold e par des r sultats concrets L intervention du premier ministre s est imm diatement sold e par des r sultats concrets Le premier ministre a discut avec M Mantha suite la conf rence t l phonique et lui a confirm que l quipement lourd allait tre transport pour reprendre les op rations de sauvetage M Mantha s est pr cipit l h tel de ville pour communiquer la nouvelle Le public s est imm diatement am lior La nouvelle que l quipement de Priestly allait tre utilis a t partag e avec le Groupe de contr le communautaire 21h00 Le
5. Recommandation 2 36 Le minist re du Procureur g n ral devrait laborer et tenir jour une trousse d outils constitu e de politiques et de documents pertinents pour les commissaires et le personnel administratif nouvellement nomm s Recommandation 2 37 Le minist re du Procureur g n ral devrait nommer un agent d valuation ind pendant et payer les comptes des avocats des participants aussi rapidement que possible Recommandation 2 38 En imposant un d lai pour la remise des travaux d une enqu te le minist re du Procureur g n ral devrait tenir compte d un d lai raisonnable pour la mise sur pied de celle ci
6. _ LUnit de recherche et de sauvetage en milieu urbain et d intervention en cas d incident chimique biologique radiologique ou nucl aire de la Police provinciale de l Ontario Recommandation 2 27 LA PPO devrait instaurer un tableau de service exigeant a la pr sence d un nombre minimal d officiers de commandement pouvant s int grer la structure de commandement lors d une intervention d urgence et y repr senter l URSU IIC b un nombre suffisant de commandants pour diriger sur le terrain les effectifs de l URSU IIC disponibles pour participer un d ploiement SS Rapidit d intervention Recommandation 2 28 Davantage de formation devrait tre donn e aux membres des quipes RSMUEL TF3 et URSU IIC en ce qui concerne l utilit et les capacit s des grues dans le contexte d op rations de sauvetage Recommandation 2 29 L quipe RSMUEL TF3 devrait d p cher des quipes pr paratoires sur le site de l effondrement avant l arriv e de l quipe au complet Recommandation 2 30 La PPO et tous les premiers intervenants initiaux devrait transmettre d s que possible toute photographie prise sur le site d un incident aux autres quipes de sauvetage d ploy es Recommandation 2 31 L quipe RSMUEL TF3 devrait se mobiliser et se d ployer dans les meilleurs d lais possibles Les obstacles un d ploiement rapide devraient tre limin s 2 Partie L intervention d urgence et
7. r cup rer le corps de Mme Perizzolo m me s il tait admis qu elle tait d c d e depuis longtemps L acc s sa d pouille demandait moins d efforts et selon les personnes pr sentes les d combres la recouvrant devaient tre retir s avant de pouvoir ter en toute s curit ceux qui recouvraient Mile Aylwin M Priestly dont l quipement tait toujours n cessaire pour retirer les dalles et les d combres recouvrant les victimes a confirm la Commission que l quipe de sauvetage travaillait dans l urgence mais avec pr caution pour tenter de r cup rer les victimes avec l espoir que l une d entre elles ait surv cu Toutefois la correspondance de l inspecteur d tat major Neadles au moment des faits indique clairement que l op ration tait consid r e comme une r cup ration En outre la fa on dont s est d roul e l op ration montre qu on accordait la priorit la s curit et la pr servation des corps Si les sauveteurs avaient r ellement cru possible que quelqu un ait surv cu je pense qu ils auraient essay d atteindre plus rapidement l emplacement de Mile Aylwin Les sauveteurs ont toutefois tenu compte de la faible possibilit que Mile Aylwin soit vivante Le mat riel n cessaire tait en place pour traiter les victimes y compris le traitement des l sions par crasement Si les individus taient d couverts morts le coroner serait appel pour faire son enqu te avant que les corps ne soien
8. L quipe RSMUEL TF3 devrait instaurer des proc dures qui permettraient de r duire ou d liminer l incertitude concernant la taille de l quipe qu il lui sera possible de r unir apr s avoir t appel e participer une intervention Recommandation 2 21 Le commandant des op rations sur le lieu de l incident de l quipe RSMUEL TF3 devrait tre accompagn d un scribe lors de tout d ploiement Recommandation 2 22 L quipe RSMUEL TF3 devrait s assurer d avoir acc s des chauffeurs qualifi s pour transporter ses quipements lors d un d ploiement Recommandation 2 23 L quipe RSMUEL TF3 devrait envisager des sources suppl mentaires pour la location de camions tracteurs Recommandation 2 24 Les membres de l quipe RSMUEL TF3 devraient recevoir une formation pour les op rations de gr age Recommandation 2 25 Les proc dures op rationnelles standard de l quipe RSMUEL TF3 devraient exiger que les plans d intervention soient pleinement document s et communiqu s au personnel de supervision Recommandation 2 26 L quipe RSMUEL TF3 devrait b n ficier d un financement ad quat pour assurer qu elle dispose de l quipement et de la formation appropri s d effectifs suffisants et de l expertise ad quate pour intervenir en temps opportun lors d effondrements de charpentes Le Programme conjoint de protection civile un programme de financement devrait tre restaur par le gouvernement f d ral
9. crit ou oralement avec les mesures prises par la municipalit et par le propri taire Ce registre devrait se pr senter sous format lectronique et tre facilement accessible par tout membre du public TT R glementation de l exercice des professions d ing nierie et d architecture Recommandation 1 23 L Ordre des ing nieurs de l Ontario PEO devrait communiquer une directive pr cise ses membres selon laquelle le contenu d un rapport technique ou d un projet de rapport notamment celui d un rapport sur la qualit structurale ne devrait pas tre modifi sur simple demande du client Toute modification d un rapport technique ou d un projet de rapport devrait s appuyer sur des principes d ing nierie bien tablis ou sur de nouveaux faits Recommandation 1 24 L Ordre des ing nieurs de l Ontario PEO devrait mettre en place d s que possible un syst me de formation professionnelle continue obligatoire pour ses membres au plus tard dans un d lai de 18 mois compter de la diffusion du pr sent Rapport 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 39 Recommandation 1 25 Les membres de l Ordre des ing nieurs de l Ontario PEO devraient informer directement et sans d lai les clients ant rieurs et actuels de toutes suspensions ou r vocations de leurs permis et des motifs correspondants qui d coulent de mesures disciplinaires prises dans les cas suivants a Er
10. stationnement comme il de stationnement comme il se devait Retirement Living aurait d d penser EN ei nee se devait davantage pour la r paration du toit Si elle l avait fait les v nements du 23 juin 2012 auraient peut tre pu tre vit s Une administration municipale cachoti re ferme les yeux sur les fuites Durant les ann es o Retirement Living NorDev a t propri taire du Centre commercial la Ville a ferm les yeux sur l ampleur r elle et les cons quences des fuites Les fuites de la Biblioth que taient particuli rement graves La Ville en tait inform e et avait le pouvoir de faire appliquer le r glement sur les normes du b timent pour exiger leur r paration Cela n a pas t le cas J ai aussi entendu dire que pendant ces ann es l administration municipale avait d velopp le culte du secret La Ville d Elliot Lake a instaur la pratique des r unions de caucus des r unions du conseil municipal qui se tenaient sans que le public n en soit avis Pendant ces rencontres les membres du conseil discutaient huis clos d affaires qui selon la Loi sur les municipalit s devaient tre d battues en public Cette pratique a commenc en 1994 et a pris fin qu en juillet 2006 apr s qu un avis juridique ait d clar ces r unions inappropri es Elles taient un moyen de se rencontrer pour discuter de certaines affaires l insu d un public contrariant La pertinence des discussion
11. La nouvelle a t annonc e dans la salle o des membres du grand public taient pr sents sans m me essayer de trouver un espace priv pour les familles des victimes Devant toutes les personnes pr sentes l inspecteur d tat major Neadles a d clar que malgr la possibilit qu il reste un survivant les op rations de sauvetage ne pouvaient plus se poursuivre Selon ses propos la d molition tait le seul moyen de r cup rer les corps L quipe RSMUEL TF3 allait semble t il quitter les lieux Aucune autre alternative n a t voqu e Il s agissait de nouvelles accablantes donn es de fa on maladroite La fille de Mme Perizzolo Teresa Perizzolo s est croul e au sol Mme Aylwin la m re de Lucie Aylwin s est effondr e en g missant sur une chaise Le p re de Mlle Aylwin qui a travaill toute sa vie dans des mines souterraines a sugg r de faire appel a une quipe de sauvetage minier mais s est vu r pondre que cela n tait pas envisageable La discussion s est chauff e les familles refusant d accepter que les sauveteurs se contentaient de laisser les victimes l o elles se trouvaient La nouvelle que les op rations de sauvetage taient termin es a alors t rendue publique lors de la conf rence de presse de 17h00 L inspecteur d tat major Neadles Le public a t scandalis par la nouvelle Les questions des m dias et du public taient clairement ax es sur le fait qu une personne a
12. Le fait que ces travaux taient toujours les m mes et qu ils n aient donn aucun r sultat n a apparemment rien veill chez les responsables de la mise en application Les preuves l appui d montrent sans ambigu t que les responsables municipaux taient tout fait conscients du risque que posait l infiltration continuelle d eau et de chlorures l int grit de la charpente Quant l amn sie institutionnelle qui r gnait Elliot Lake elle est clairement attribuable tout au moins en partie la faiblesse du syst me d archivage et de recherche des donn es sur le b timent et l entretien II suffisait qu un responsable prenne sa retraite ou d c de pour que les donn es qu il d tenait soient perdues La Ville ne poss dait pas de syst me efficace pour les donn es qu elle recueillait un syst me qui soit accessible qui permette de remonter l origine des donn es et qu on puisse actualiser Elle ne poss dait aucun dispositif global qui rappelle les travaux effectuer et leurs dates butoir Le fait que la Ville adopte un syst me de mise en application qui soit activ par les plaintes ne m a pas particuli rement g n Cependant ce qui m a frapp c est que dans l esprit de certains elle interdisait toute forme d initiative par les responsables m me quand le probl me en question tait patent Il semble qu une seule consid ration a pris le pas sur toutes les autres le fait que le Centre commercial tait ind
13. chou lamentablement d s son installation La conception des joints de dilatation tait mauvaise pour une aire con ue pour permettre la circulation de v hicules quelles que soient les conditions climatiques Le drainage et l inclinaison taient probl matiques Plus important encore l exp rience de HSP en ce qui a trait la fissuration du recouvrement en b ton anticip et contr l dans le syst me en double T ne s tendait pas aux dalles alv ol es Du fait de retards dans les travaux une grande partie du b tonnage de la pose de coulis et de le scellement des fissures ainsi que l installation des joints de dilatation ont eu lieu tr s tard au cours de l automne ou de l hiver 1979 La r alisation de ces travaux au cours de la saison froide pourrait avoir compromis la performance de ces mat riaux 26 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif aire de stationnement a commenc fuir d s le d part et tout au long de l existence du Centre commercial Les efforts entrepris par HSP pour rem dier la situation apr s la fin des travaux se sont av r s futiles L eau a p n tr dans le recouvrement en b ton travers des fissures intentionnelles ou non Une partie de l adh sif situ entre le recouvrement et les dalles a flanch ce qui a permis l eau de migrer lat ralement sur la surface de la dalle et le long des poutres en acier Les scellants n ont pas fonctionn les m thodes de
14. Elliot Lake en Ontario L enqu te s est d roul e en deux parties La premi re qui consistait examiner les v nements ayant conduit l effondrement tait une tude d taill e des 33 ann es d histoire du Centre commercial La seconde a trait de l intervention d urgence qui s est ensuivie Au terme des d bats j ai organis des tables rondes o plusieurs experts ont t invit s pour m aider formuler mes recommandations Le r le de cette Commission n est pas de punir ou de bl mer qui que ce soit si elle doit rep rer une faute c est dans le seul but de chercher en viter la r currence La critique des pratiques en usage sert uniquement sugg rer leur am lioration ou si n cessaire leur limination Un rapport de la Commission de par sa nature m me est un document orient vers l avenir Sa dissection et son analyse des v nements pass s sa recherche d une opinion experte et son examen des meilleures pratiques n ont qu un objectif mettre un avis sous forme de recommandations sur la meilleure fa on d am liorer la situation actuelle R sum des conclusions Bien que la charpente du Centre commercial Algo ait c d sous l effet de la rouille la v ritable histoire sous jacente de l effondrement en est une d erreur humaine et non d chec mat riel Bon nombre des personnes qui de par leurs responsabilit s ou occupation taient impliqu es au Centre commercial ont fait preuve de manquements ses
15. L quipe RMSUEL TF3 pensait qu il serait trop dangereux d tayer le dessous de la poutre compromise et cette id e a donc t abandonn e du moins temporairement la place ils ont d cid d tayer le hall de l H tel adjacent afin de cr er un acc s s curis la zone de l effondrement et un endroit s r o se replier Le capitaine Comella a d clar qu ils avaient l intention de creuser un tunnel travers les d bris pour atteindre les victimes c est dire qu ils pr voyaient de soulever d placer et tenter de stabiliser les d bris pour cr er un chemin direct jusqu aux victimes ce stade le capitaine Comella envisageait d utiliser la grue qui avait t command e uniquement en dernier recours afin de retirer les d bris g n ralement l quipe RSMUEL TF3 ne privil giait pas les grues comme moyen pour sauver des personnes pi g es sous du b ton cause de l instabilit que ces engins peuvent causer Aucun des membres de l quipe l exception de Don Sorel travaillant chez Toronto Water et qui est arriv plus tard n avait re u de formation ad quate en mati re de gr age par grue Le plan tait au mieux rudimentaire Il tait d j 6h00 le 24 juin L taiement du hall de l H tel allait prendre 12 heures et ne les rapprocherait que l g rement des victimes Ils ne disposaient d aucun plan de la fa on dont les sauveteurs allaient cr er le tunnel travers les d bris en effet l objectif tait
16. Syl Allard d inspecter la Biblioth que Linspection a permis de mettre en vidence des fuites g n ralis es M Allard a indiqu pr cis ment dans son rapport d inspection que si les fuites se poursuivaient elles pourraient avoir des cons quences n gatives sur les l ments de la charpente et les raccordements Un avis d infraction a t mis en octobre 2006 non sans un d saccord interne Le maire Farkouh a pr venu M Derreck que si le Centre commercial tait oblig de fermer ses portes pour un certain temps cela aurait un impact n gatif sur la collectivit M Derreck s est donn la peine de rassurer le conseil municipal que cette ventualit qu elle redoutait tant n arriverait jamais Malheureusement la Ville n a rien fait pour faire appliquer l avis d infraction de 2006 Elle exigeait que les fuites soient r par es et qu un ing nieur professionnel examine l ossature portante pour prescrire une solution Cependant aucune des deux recommandations n a t ex cut e Peu apr s M Derreck a t remplac et M Allard est all en retraite quelque temps plus tard M Nazarian a mis en suspens les r parations refus de recruter un ing nieur puis d cid de vendre le Centre commercial n importe quel prix Le b timent a continu de fuir 2008 Beaucoup de discours et de d ception mais aucune action concr te pour r parer les fuites Bob Nazarian propri taire d Eastwood a plusieurs fois promis a l
17. alv ol es hors de la zone de l effondrement Le plan intitul Rescue Recovery Procedure Plan Plan de la proc dure de sauvetage r cup ration a t sign par M Priestly M Jeffreys et l inspecteur d tat major Neadles Ce dernier a confirm que ce document tait le premier plan crit de toute l op ration La grande grue est arriv e sur place le 26 juin 18h00 et son montage a dur deux heures M Priestly a alors essay d atteindre la poutre et l escalier roulant avec sa grue mais il est imm diatement devenu vident que le bras articul n avait pas une port e suffisante Par chance le plan crit pr voyait un Plan B encore une nouveaut dans l op ration d Elliot Lake Ce dernier plan consistait enlever l dicule au dessus des escaliers roulants et grignoter le b timent pour se frayer un passage jusqu la zone de l effondrement La seule diff rence avec le plan initial tait que la poutre soumise la charge nominale excessive devait rester en place plus longtemps avant qu on ne puisse y acc der pour la retirer On esp rait viter un deuxi me effondrement en grignotant la structure de fa on progressive et ma tris e 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 61 Cette approche a fonctionn mais elle a pris du temps La d molition a d but 21h00 et M Priestly qui manceuvrait lui m me l engin a finalement pu atteindre L quipement de
18. but 19h50 et a t achev e avec succ s dans les deux heures qui ont suivi 21h30 un quatri me signe de vie a t signal Cette fois l un chien de l URSU IIC appel Dare a indiqu qu un survivant se trouvait dans les d combres Il tait alors tard dans la journ e du 24 juin environ 31 heures apr s l effondrement Apr s un d bat on a d cid de retirer les d bris situ s au dessus de l emplacement pr sum de la victime l aide d une grue et de techniques de gr age Deux membres de l URSU IIC et deux de l quipe RSMUEL TF3 y compris M Sorel faisaient partie des travailleurs 22h45 le capitaine Comella a remarqu que l escalier roulant et les escaliers semblaient s tre enfonc s et tass s davantage depuis le matin La fissure en haut des escaliers semblait encore plus large Il a d cid en concertation avec les deux ing nieurs de continuer examiner visuellement la fissure quelques heures d intervalle 23h30 un LifeLocator un quipement sensible capable de d tecter de faibles signes de respiration et de mouvement a t utilis sur le tas de d combres pour tenter de localiser des signes de vie Bien que les r sultats aient indiqu une respiration j ai entendu des t moignages qui ont remis en question la bonne utilisation de l appareil T t dans la matin e du 25 juin le VUS a t soulev et extrait de la zone de l effondrement Durant toute la nuit le gr age des dalles en b ton
19. d cisions suivantes a Emettre une ordonnance de r parer le b timent afin de rem dier la condition dangereuse dans un d lai d fini b Ordonner la fermeture du b timent ou c Ne pas mettre d ordonnance Recommandation 1 11 Si le chef du service du b timent d cide d mettre un ordre exigeant la r paration du b timent dans le cas d crit la Recommandation 1 10 cette ordonnance devrait tre signifi e au propri taire du b timent et port e au Registre d tat structurel Si il ou elle d cide de ne pas mettre cette ordonnance il ou elle doit expliquer pourquoi cette ordonnance n est pas n cessaire dans un document crit qui devra tre transmis au propri taire et port au Registre d tat structurel Recommandation 1 12 Si le chef du service du b timent met une ordonnance exigeant la r paration du b timent de mani re le mettre en conformit avec la Norme minimale d entretien des structures cette ordonnance devrait indiquer une date laquelle les r parations doivent tre achev es Si les r parations ne sont pas termin es dans le d lai fix le chef du service du b timent devrait tre habilit et tenu de prendre l une des d cisions suivantes a Interdire l usage ou l occupation du b timent b Faire r nover r parer ou d molir le b timent de mani re le mettre en conformit avec la Norme minimale d entretien des structures ou bien prendre toute autre
20. d avancer l argent pour la membrane tanche Malgr ces probl mes vidents la soci t a d marr les travaux en arrachant les joints de dilatation le calfeutrage et le b ton mais a vu ensuite la pluie tomber tous les jours o l quipe travaillait sur le toit Les travaux inachev s n ont fait qu empirer les fuites M Nazarian a renvoy la soci t et a lui m me bricol les d g ts caus s en employant les m thodes habituelles avec l aide du personnel de l entretien d Eastwood En ao t 2008 M Nazarian a d galement faire face des demandes de plus en plus pressantes de la Banque Royale pour qu il r pare les fuites Il a choisi la ruse Il a d abord sign un contrat avec une autre soci t pour r parer le toit afin de convaincre la Banque Royale que les travaux taient en cours avant de se retirer Il a ensuite pr sent de faux documents la Banque Royale un contrat fictif entre Eastwood et une soci t de fa ade appel e Empire Roofing and Restorations Inc indiquant que le travail sur le toit tait en cours Le Centre commercial a continu de fuir comme par le pass Je suis convaincu que M Nazarian avait d cid ce point qu il ne trouverait jamais une solution permanente pour r parer l aire de stationnement m me s il savait que l acier de la charpente pouvait avoir d j t touch La Ville n a toujours rien fait pour r soudre le probl me En fait elle a entam des n gociations avec East
21. d enqu te en g n ral 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 69 Un bref r sum de mes recommandations de la seconde partie du Rapport et de l organisation de la Commission d enqu te Dans cette section je me tourne nouveau vers l avenir en mettant des recommandations de changements aux politiques proc dures et pratiques en me basant sur les le ons tir es de l intervention d urgence au Centre commercial Algo Plusieurs de mes propositions pour la seconde partie exigent un changement politique et comportemental plut t que des modifications l gislatives et r glementaires Elles n cessitent pour la plupart la collaboration avec des organisations qui sont ind pendantes du gouvernement Plus pr cis ment certaines de mes recommandations ont pour objectif que la province fournisse plus rapidement une assistance et un soutien consultatifs aux municipalit s de plus petite taille D autres se rapportent la philosophie sous jacente du Syst me de gestion des incidents Nombre de recommandations visent rehausser l efficacit du processus d aide en cas d urgence en instaurant des d lais de r ponse plus courts en assurant la pr sence de personnel d intervention ad quat en offrant une formation portant sur diff rentes techniques de sauvetage en am liorant les communications et la tenue des dossiers et en veillant au respect et la compr hension du Syst me de gestion des
22. d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif e Le nombre de membres d ploy s tant pour l quipe RSMUEL TF3 que pour l URSU IIC n tait pas optimal particuli rement au niveau du commandement e L absence d un plan d action en cas d incident a frein l effort de sauvetage e Le Syst me de gestion des incidents a t appliqu incorrectement personne n a compris ni n a respect sa structure de commandement mandat e e Les relations entre RSMUEL TF3 et l URSU IIC posaient parfois probl me e On a manqu l occasion d s le d but et syst matiquement de recourir au gr age et l utilisation de grues on les a rel gu s des solutions de dernier recours e La tenue de dossiers et la prise de notes taient d ficientes e La communication entre les intervenants avec les familles des victimes et avec les m dias et le public tait de pi tre qualit e l tait justifi de retirer l quipe de sauvetage du b timent en raison du danger que repr sentaient les d combres mais l op ration a t arr t e abruptement plut t que d tre temporairement mise en suspens pour que d autres options puissent tre consid r es e L offre de services de Sauvetage minier Ontario n aurait pas d tre ignor e e Le r le des repr sentants du minist re du Travail a t largement mal compris e Les d breffages et bilans post intervention taient inexistants ou mal faits e La l gislation provinciale y com
23. de l ensemble du Centre commercial 20 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif e Il n a pas valu la qualit du syst me d tanch it du Centre commercial malgr les indications claires de l ordonnance e Les informations cl s telles que l avis d infraction de 2006 l ampleur des fuites pr c dentes les rapports d inspection de la Banque Royale et les rapports techniques pass s dont disposait M Nazarian n avaient pas t mises la disposition de M Wood e Ce dernier a pass moins d un jour au Centre commercial II avait pour seuls outils un ruban mesurer une lampe de poche et un bloc notes Ses notes taient parses et br ves e l n a pas consult les rapports pass s du Centre commercial produits par sa soci t Sinon il aurait d couvert un rapport d inspection de la Biblioth que datant de 2005 indiquant que les fuites duraient depuis 16 ans e M Wood a inspect la poutre qui s tait finalement effondr e l a photographi e y a relev de la rouille mais n a pas examin les raccordements alors que cet endroit constituait l un des principaux points de fuite e M Wood a balay du revers de la main les inqui tudes d un employ du Centre commercial relatives aux vibrations et aux mouvements dans la zone o l effondrement s est finalement produit J ai entendu des preuves d experts que la rupture de la soudure et de la poutre n tait probablement pas la raison du m
24. de toutes les organisations d intervention d ploy es sur le lieu de l incident Une fois la structure de commandement tablie qu elle soit unique ou unifi e le SGI pr voit la formulation d un plan d action en cas d incident qui en fonction de la complexit de la situation peut tre oral ou crit Il a pour but de fournir des instructions claires strat giques et tactiques afin de diriger l intervention Des breffages avant et pendant les op rations doivent avoir lieu afin d expliquer le plan de le r viser et si n cessaire d envisager des plans B Le Syst me de gestion des incidents est recommand mais n est pas obligatoire Les organisations d intervention d urgence peuvent en utiliser certains l ments ou bien vraisemblablement ne pas l utiliser du tout Premi re intervention et d ploiement Elliot Lake Leffondrement Une partie du toit du Centre commercial Algo s est effondr e le 23 juin 2012 14h18 Un enregistrement vid o montrait Doloris Perizzolo et Lucie Aylwin devant un kiosque de loterie pr s de l aire de restauration seulement une ou deux secondes avant que le toit ne s effondre sur elles Survenu de mani re inattendue l effondrement fut soudain et pr cipit Survenu de mani re inattendue l effondrement fut soudain et pr cipit Les r cits des t moins oculaires taient choquants Un homme a d crit la fa on dont il a tir sa femme par en arri re juste temps pour vit
25. dos n tait pas cras et si elle tait vivante elle avait de l espace pour respirer Je n ai pas entendu de t moignage quant un d placement du tas de d combres dans les premi res heures suivant l effondrement mais des l ments indiquent un tassement et un d placement au fil des heures ce qui concorderait avec une blessure d crasement ult rieure ou une asphyxie par compression progressive Deux sauveteurs ont d crit de l g res vibrations traversant le tas du sud au nord au cours des travaux de gr age des travaux qui ont t ex cut s dans les petites heures du 25 juin Je conclus de tout ce qui pr c de qu il est probable quoique pas du tout certain que Mlle Aylwin ait surv cu pendant un certain temps apr s l effondrement mais qu elle tait vraisemblablement d c d e 5h00 le 25 juin lorsque Dare a indiqu la possibilit d une victime morte ce moment l environ 39 heures s taient coul es depuis l effondrement initial Comptes rendus apr s action d breffages et le ons tir es En g n ral j ai t d u que plusieurs organisations et institutions n aient pas offert de bons d breffages et r dig de comptes rendus apr s action suite aux efforts de sauvetage et de r cup ration Elliot Lake e L quipe RSMUEL TF3 n a pas r alis de d breffage officiel alors qu elle en a eu la possibilit imm diatement apr s le d ploiement Elle n a pas non plus produit de compte rendu apr s acti
26. du travail r alis Ce dernier point n tait pas tr s clair dans le rapport Halsall aurait d insister sur la membrane enti re et pr venir des risques de d t rioration de la charpente si le toit n tait pas convenablement r par Retirement Living plut t d j pr dispos e l id e a vu dans le rapport une preuve que la structure du b timent tait solide et que les r parations pouvaient continuer comme d habitude En juin 1999 Retirement Living a achet le Centre commercial d Algocen en l tat pour un montant de 4MS Malgr le rapport Halsall qui recommandait la r paration des fissures sous le contr le des ing nieurs Retirement Living a continu entretenir le toit comme par le pass en ayant recours uniquement au personnel charg de l entretien du Centre commercial 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 15 Les t moins de Retirement Living lors des audiences ont soutenu que les fuites avaient consid rablement diminu au moment de la cession du Centre commercial en 2005 mais j ai entendu de nombreuses preuves affirmant le contraire Retirement Living avait peut tre assur la propret du Centre commercial et avait proc d d autres am nagements Elle avait aussi peut tre t diligente en tant que propri taire en response aux fuites Cependant il ne fait aucun doute que l eau a continu de s infiltrer dans le Centre commercial et qu il fallait utiliser d
27. faire des r parations bon march et sans r sultats ou ont opt pour la vente du Centre commercial lorsque confront s des factures de r parations importantes Ils ont activement cach la Ville ainsi qu aux acqu reurs post rieurs leur connaissance de l tat de l aire de stationnement e Le dernier propri taire Eastwood Mall Inc a activement repr sent faussement la nature des r parations entreprises sous sa direction et a us de subterfuge et de mensonge pour induire en erreur les autorit s les locataires et le public L histoire d Elliot Lake Elliot Lake doit son existence l extraction mini re de l uranium mais cette d pendance s est traduite par des ann es d envol e et de chute pour cette collectivit industrie unique Au moment de la fermeture de la derni re mine en 1996 les organisations civiles et le milieu des affaires locales avaient d j labor une nouvelle strat gie conomique pour la ville celle de se repositionner comme collectivit pour la vie la retraite Ainsi les maisons inoccup es ont t vendues ou lou es des retrait s et des milliers de nouveaux r sidents sont arriv s pour stabiliser la population et une conomie d sormais bas e sur le tourisme la vill giature les maisons de retraite et les soins de sant Le Centre commercial Algo tait un l ment central de la strat gie du programme de retraite et un acteur important de l conomie de la ville C tait
28. faute du minist re du Travail n aurait pas donn son autorisation D une mani re ou d une autre et lui m me peut tre cause du brouillard de la guerre cette d cision s est transform e en une rumeur selon laquelle le minist re avait mis un terme aux efforts de sauvetage Un tel ordre n avait pas t donn et ne l a pas non plus t par la suite Malgr tout la rumeur s est propag e et m me des personnes importantes sur le lieu de l incident l ont crue y compris l inspecteur d tat major Neadles et le chef Officer D ploiement de l quipe RSMUEL TF3 Lorsque l quipe RMSUEL a r pondu l appel peine la moiti de ses membres taient disponibles et il manquait du personnel cl notamment un chef qualifi pour la section de la planification Trente trois membres d quipe et trois chauffeurs ont t d ploy s tant donn que l quipe est compos e de volontaires ses membres n ont pas l obligation de participer L appel a t lanc environ 16h00 mais l quipe RSMUEL TF3 ne s est pas dirig e vers Elliot Lake avant 22h00 Bien que ce temps de r action ait respect les d lais de d ploiement impos s l quipe j ai t frapp du temps qu il lui a fallu pour se mettre en route Ce retard tait semble t il d principalement aux difficult s rencontr es pour trouver des tracteurs et des chauffeurs L quipe RSMUEL TF3 poss de ses propres remorques mais a d louer des tracteurs T
29. fin d sastreuse du 23 juin 2012 et la perte de deux vies J ai donc propos des recommandations visant la meilleure fa on d am liorer les lois r glements directives pratiques processus et proc dures existants afin de prot ger les citoyens de cette province et de promouvoir leur bien tre lorsqu ils se rendent ou travaillent dans des b timents similaires au Centre commercial Algo d Elliot Lake Les Ontariens peuvent tre fiers juste titre de leur syst me actuel de r gles et de r glementations en vigueur pour assurer la s curit publique dans le domaine de la construction de b timents Tout observateur de l actualit est habitu aux nouvelles fr quentes de trag dies dans le monde dans des lieux o la m diocrit des contr les publics la pauvret et l avarice ont favoris des conditions qui permettent l existence de structures publiques et priv es dangereuses Aucun syst me n est cependant parfait Les erreurs du pass sont source de sagesse et avec une d termination sinc re il nous faut progresser par tapes soutenus par les autres et leur exp rience Je pr sente plusieurs recommandations qui peuvent pour l essentiel tre r sum es comme suit e l devrait tre obligatoire dans toute la Province que les b timents concern s par mes recommandations soient soumis une norme minimale d entretien afin d assurer la s curit du public e Tous ces b timents devraient tre inspect s par des ing nieu
30. fuites En effet il avait appris que l aire de stationnement tait tanche alors qu en r alit les locataires se plaignaient de fuites m me pendant la p riode de diligence raisonnable Apr s avoir n goci une baisse du prix de 8 2M 6 2M et apr s une lettre de garantie du maire Farkouh dont M Nazarian ignorait qu il si geait au conseil d administration de Retirement Living M Nazarian a achet le Centre Algo en l tat Eastwood a achet un b timent fondamentalement d fectueux qui avait urgemment besoin de r parations ad quates Au moment o il a constat l ampleur du probl me M Nazarian disposait des fonds n cessaires pour r parer le toit Les diff rentes soci t s qu il poss dait avaient des moyens consid rables et taient rentables Il a lui m me reconnu qu il aurait d d penser plus d argent sur le Centre Algo mais a choisi de ne pas le faire R pondant la question de savoir pourquoi il a r pondu que le Centre Algo tait un trou noir qui tait d j condamn 2005 2007 Eastwood devient propri taire la Ville prend des mesures mais ne fait pas le suivi de son avis d infraction Eastwood a us des m mes m thodes de r paration que les propri taires pr c dents Les preuves des locataires qui se plaignaient souvent aupr s du propri taire indiquaient que les fuites ont empir sous Eastwood M Nazarian a t inform de la gravit des fuites et au lieu de les r parer conve
31. gel d gel ce qui a probablement contribu au mouvement thermique des dalles pendant la dur e de vie du Centre commercial Les dessins de M Kadlec avaient initialement propos que l isolation soit plac e entre les dalles et le recouvrement Au regard du type de syst me d tanch it install au Centre commercial ce mouvement thermique des dalles avait peut tre aggrav la p n tration de l eau au niveau de tous les joints Le syst me d tanch it Harry S Peterson Le syst me d tanch it utilis au centre Algo tait appel syst me Peterson dans l industrie de la construction des toits et des garages de stationnement G n ralement il tait appliqu par coulage d une dalle en b ton mais sur des grands l ments en b ton pr fabriqu s appel s DoublesT et non sur les dalles alv ol es HSP avait constat que le recouvrement en b ton des dalles de ce type tendait se fissurer au niveau des joints o se rencontraient les extr mit s des DoublesT sous jacents La solution qu elle avait trouv e pour r soudre ce probl me consistait pr fissurer le b ton au dessus de ces joints Un scellant tait ensuite appliqu ces joints de fissuration Parfois HSP pouvait galement mettre une membrane tanche enti re entre le recouvrement de b ton et les Doubles T Le syst me avait bien fonctionn pour HSP avant le projet d Elliot Lake Au Centre commercial Algo elle a install une nouvelle variante
32. incidents gr ce une meilleure formation Selon les recommandations il importe aussi d examiner diff rents mod les ou approches d intervention d urgence en Ontario et ailleurs ainsi que d am liorer la synchronisation des actions des organismes d intervention d urgence et leur collaboration Il serait galement opportun d adopter une approche qui d montre plus de sensibilit et d empathie l gard des victimes et de leurs familles La commission reconna t que la question du financement demeurera toujours une pr occupation l gitime de tous les niveaux de gouvernement Toutefois la n cessit d assurer la s curit et la s ret du public exige le r tablissement du financement f d ral de l quipe RSMUEL TF3 surtout en raison de ses responsabilit s qui d passent les fronti res Il semble injuste de faire porter aux contribuables provinciaux et municipaux l ensemble du fardeau financier de cette pr cieuse ressource nationale En conclusion ces recommandations proposent des am liorations au processus de la Commission lui m me et insistent sur l importance de rendre compte au public de leur mise en uvre 70 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Organisations et capacit s provinciales Recommandation 2 1 La capacit de r pondre aux urgences relatives l effondrement de structures devrait tre am lior e en Ontario Recommandation 2 2 Le gouvernement provincial et les a
33. la conformit la Norme minimale d entretien des structures Recommandation 1 3 Il devrait tre exig tous les propri taires de b timents de garantir l inspection r guli re de ces b timents inspection demand e de la charpente par un ing nieur professionnel afin de d terminer s ils sont conformes la Norme minimale d entretien des structures ainsi que les mesures qu ils doivent prendre le cas ch ant pour les mettre en conformit avec cette norme Recommandation 1 4 Pour les b timents concern s par ces recommandations l Ordre des ing nieurs de l Ontario PEO devrait noncer une norme de performance applicable l inspection demand e de la charpente Recommandation 1 5 L inspection demand e de la charpente devrait tre r alis e conform ment la norme de performance par un sp cialiste en ing nierie des structures satisfaisant aux qualifications et aux exigences requises par l Ordre des ing nieurs de l Ontario PEO pour tre accr dit CT Rapports d inspections visant assurer la conformit la Norme minimale d entretien des structures Recommandation 1 6 Apr s avoir r alis une inspection de la structure conform ment la norme de performance de l Ordre des ing nieurs de l Ontario le sp cialiste en ing nierie des structures devrait r diger un Rapport sur la qualit structurale SAR indiquant si le b timent est conforme la Norme minimale d entretien des
34. mesure qu il ou qu elle estime n cessaire la protection du public ou c Ne prendre aucune autre mesure Les municipalit s devraient avoir l obligation d tablir et de g rer un syst me permettant d enregistrer de mettre jour et de communiquer en temps utile les informations n cessaires aux responsables comp tents afin de garantir la mise en uvre d actions rapides et ad quates Recommandation 1 13 La d cision prise par le chef du service du b timent en vertu de la Recommandation 1 12 devrait tre mise par crit signifi e au propri taire et port e au Registre d tat structurel Recommandation 1 14 Lorsque la municipalit engage des travaux en vertu d une ordonnance tel que d crit la Recommandation 1 12 elle devrait d tenir un privil ge sur le bien fonds raison du montant d pens pour faire effectuer les travaux de r novation ou de r paration TT Fr quence des inspections visant d terminer la conformit la Norme minimale d entretien des structures Recommandation 1 15 La r alisation d une inspection de la charpente devrait tre requise et le Rapport sur la qualit structurale qui en r sulte d pos au Registre d tat structurel dans les cas suivants a Vente d un b timent b Ordonnance d inspection donn e par crit par le chef du service du b timent de la municipalit dans laquelle se trouve le b timent c R alisation de r parations exig es en
35. n cessit de prendre des notes au moment des v nements lors d une intervention d urgence Pour faciliter ce processus on devrait envisager l achat de technologies d enregistrement mains libres et fournir des blocs notes imperm ables SS L quipe RSMUEL TF3 quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain a l aide d quipement lourd Groupe de travail 3 Recommandation 2 16 Apr s tout d ploiement l quipe RSMUEL TF3 devrait proc der rapidement des d breffages Recommandation 2 17 Apr s tout d ploiement l quipe RSMUEL TF3 devrait produire rapidement un compte rendu apr s action Dans le cas d un d ploiement par la province le compte rendu apr s action devrait tre pr sent au Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d urgence BSIGSU Recommandation 2 18 L quipe RSMUEL TF3 et l URSU IIC Unit de recherche et de sauvetage en milieu urbain et d intervention en cas d incident chimique biologique radiologique ou nucl aire de la PPO devraient tablir un protocole d entente non ant clairement la structure de commandement utiliser lorsque les deux organismes sont d ploy s conjointement Recommandation 2 19 L quipe RSMUEL TF3 devrait instaurer des proc dures pour assurer la disponibilit de chefs de section qualifi s en vue d un d ploiement 72 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Recommandation 2 20
36. non test e de ce syst me la demande d Algocen HSP a t amen e placer un syst me de fissuration sur les dalles alv ol es la place des Doubles T La surface de ces derniers tait cependant plus grande L application d un syst me de fissuration sur les petites dalles alv ol es signifiait qu il y avait beaucoup plus de joints et encore plus de points potentiels de fissures Le projet du Centre Algo tait aussi le premier o HSP installait son syst me d tanch it sur un garage de stationnement un niveau situ directement au dessus d un espace de magasins de d tail et expos aux l ments sans une membrane tanche enti re Elliot Lake HSP a appliqu seulement une fine bande de membrane sur les joints l poque elle estimait qu une membrane tanche enti re n tait pas n cessaire Le scellant de surface sur le recouvrement de b ton le scellant dans les joints de fissuration et une bande de membrane sous les joints taient suffisants soutenait HSP Pourtant ce n tait pas vrai Pendant la dur e de vie du Centre commercial l eau s est infiltr e dans ces couches de protection pour se retrouver dans le b timent en dessous En se propageant elle s est galement d plac e lat ralement et a bris l adh sion entre le recouvrement de b ton et les dalles alv ol es La derni re caract ristique du syst me Peterson install Elliot Lake est la suivante les joints de fissuration avaient t for
37. oreille commercial les avertissements et les plaintes directes taient aussi nombreux que vari s Les t moignages regorgent de r f rences ce sujet Malheureusement personne n y a jamais pr t l oreille Particuli rement dans les dix derni res ann es Particuli rement dans les dix derni res ann es de l existence du Centre Le minist re du Travail Dans l int r t qu il a port aux probl mes de charpente et de fuites le minist re du Travail n a certainement pas fait preuve de z le ni d un souci d bordant Au cours des ann es Algocen le minist re poss dait un bureau dans le Centre commercial On est surpris pour le moins qu on puisse dire qu on n ait ni remarqu ni document les fuites chroniques qui affectaient le Centre commercial J ai d j d crit l attitude de l un des inspecteurs Ed Hudson comme tant une attitude d indiff rence et ses actions comme tant superficielles et inadapt es 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 3 1 Je trouve cela curieux que durant toute l existence du Centre commercial les fuites qui affectaient le toit aient fait l objet de relativement peu de plaintes et relativement peu de visites cons quentes aux plaintes surtout quand les fuites se sont aggrav es Dans les derni res ann es du Centre commercial les fuites et leurs r percussions n ont fait l objet que de deux plaintes et d une seule visite la premi re plainte an
38. pr caire sur l escalier roulant et les escaliers reliant l tage du toit au second tage juste au dessus et au sud du tas de d combres dans la zone de l effondrement On a imm diatement soulev la question de savoir si la poutre supportant cet escalier roulant pouvait r sister la charge suppl mentaire Une poutre moiti d tach e tait suspendue au dessus de fa on mena ante Un VUS tait tomb dans la zone de l effondrement et reposait la verticale sur les d combres Les dalles de b ton bris es et les d bris dans les d combres taient trop lourds pour tre d plac s par les pompiers mais ces derniers les ont quand m me fouill s bougeant de petits morceaux cherchant des vides essayant de d terminer s il tait possible de sauver quelqu un Pour les t moins les souvenirs des premi res heures du sauvetage taient flous une situation semblable celle des soldats se rappelant le brouillard de la Pour les t moins les guerre La chronologie des t moignages tait au mieux incertaine Toutefois souvenirs des premi res environ 15h28 les pompiers pensaient avoir localis une personne vivante dans les heures du sauvetage d combres Un pompier apr s avoir cri la recherche de survivants a entendu une taient flous une r ponse assourdie Sur une p riode de 20 minutes il a entendu un bruit touff en situation semblable celle r ponse six de ses dix questions Un deuxi me pompier a
39. preuves ont r v l ce qui suit e M Wood a effectu l inspection alors que sa licence tait suspendue Il tait toujours autoris travailler mais condition que ses rapports soient examin s et sign s par un ing nieur professionnel e M Wood a accept Eastwood comme un client m me si son employeur lui avait demand de ne plus accepter de nouveaux clients e Son inspection du 12 avril 2012 a t effectu e entre 9h00 et 14h30 Uniquement visuelle elle portait essentiellement sur les syst mes lectriques et m caniques Les notes qu il avait prises lors cette inspection tenaient sur une page et demi et contenaient peu de d tails e M Wood a inspect les endroits qu il avait examin s en 2009 ainsi que d autres y compris la zone o tait situ e Zellers Il a vu des syst mes pour recueillir l eau des passerelles externes rouill es des carreaux de plafond manquants et des fuites mais a affirm n avoir constat aucun signe visible inqui tant dans un endroit qui pouvait tre inspect visuellement et indiqu par ceux qui s occupaient de l entretient Dans son rapport il n a pas indiqu les endroits qu il avait inspect s pour parvenir cette conclusion e l a constat des poutres en acier rouill es mais n a pris aucune mesure Sur la base d une valuation visuelle de la corrosion uniquement il a conclu qu il n y avait pas eu perte de section e n a pas essay d examiner les endroits cac
40. r glements pratiques et proc dures se rapportant au maintien et l inspection d difices commerciaux accessibles au public ainsi qu aux interventions d urgence en cas de d sastre Le troisi me volume est un sommaire ex cutif J esp re que le rapport m nera une province plus s re pour ses citoyens Ce fut pour moi un honneur et un privil ge d avoir t nomm commissaire Veuillez agr er madame la ministre l expression de mes sentiments distingu s NN A LAM J Padl R B langer Commissaire 2380 St Laurent Blvd 2380 blvd St Laurent Ottawa Ontario K1G 6C4 info elliotlakeinquiry ca Ottawa Ontario K1G 6C4 Sommaire executif 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 1 Un bref r sum de mes recommandations de la premi re partie RE 34 2 Partie L intervention d urgence ssssssssssssssssssssosss 41 L organisation de la Commission d enqu te 68 Un bref r sum de mes recommandations de la seconde partie et de l organisation de la Commission d enqu te Aux citoyens d Elliot Lake Je vous remercie Vos sacrifices personnels et collectifs sont reconnus tout au long de ce Rapport Les membres de cette communaut aux niveaux officiel et individuel nous ont accueillis moi et tous les membres de la Commission dans leur belle ville unique nous t moignant leur appr ciation et nous permet
41. rations aurait d tre reconnue par Sur le plan op rationnel toutes les quipes de sauvetage Il y a eu un retard inexpliqu dans la commande les grues et les op rations des machines aupr s de Millennium Crane Au sein de l quipe RSMUEL TF3 il y de gr age auraient pu a eu une r ticence tenace utiliser cette ressource et un manque de formation commencer plus t t et quant son utilisation Le gr age effectu avec Millennium Crane a t le seul l utilit de ces op rations v ritable progr s enregistr dans l acc s aux victimes jusqu l annulation du aurait d tre reconnue sauvetage pour des raisons de s curit Le creusement d un tunnel vers l amas par toutes les quipes de d combres par RSMUEL TF3 a finalement produit un tr s petit r sultat de sauvetage La d cision d utiliser l quipement de Priestly a t un r sultat fortuit de derni re minute de l intervention du premier ministre McGuinty et du fait qu un membre de l quipe RSMUEL TF3 connaissait le propri taire et les capacit s de l quipement de Priestly Encore une fois je me serais attendu ce que ce type d quipement figure en bonne place dans l inventaire de RSMUEL TF3 des potentielles ressources externes J esp re qu apr s cette exp rience ce sera le cas l avenir De m me on n a ni consid r ni eu recours Sauvetage minier Ontario alors que cet organisme avait propos son aide Le commandement de RSMUEL TF3 ignorait clai
42. rendre compte son conseil sans la permission d Algocen Pendant le processus d achat Retirement Living a command et re u une valuation de l tat du b timent aupr s de Nicholls Yallowega B langer NYB et de Halsall Associates Ltd Halsall Malgr la demande qui lui tait adress e Algocen n a pas mis les rapports techniques pr c dents la disposition des ing nieurs charg s de l valuation En fin 1998 NYB et Halsall ont produit un rapport qui pr sentait la corrosion des poutres et des colonnes du Centre commercial comme la cons quence des fuites constantes et qui remettait en question l int grit de la structure des dalles de b ton Halsall a recommand une tude plus approfondie pour comprendre le v ritable tat de l aire de stationnement NYB a propos deux options de r parations qui toutes deux comprenaient la pose d une membrane tanche enti re La Ville n a jamais re u le rapport de NYB et de Halsall Le rapport entier n a pas non plus t remis au Conseil d administration de Retirement Living qui comprenait les deux repr sentants de la Ville Les membres du conseil ont plut t re u des informations mensong res de M Kennealy et de Mme Guertin selon lesquelles le b timent avait une charpente solide et avait t bien entretenu Retirement Living a pris la d cision d acheter le Centre commercial L H tel affichait des pertes mais les recettes du Centre commercial taient positives Fid le l
43. s et relativement exhaustifs D autres taient au contraire superficiels et particuli rement insuffisants en termes de qualit et de contenu Un certain nombre d observations importantes et g n rales sont selon moi l gitimes e Aucun examen s rieux et complet de la charpente en acier de l aire de stationnement du Centre commercial Algo Mall n a t command ou entrepris bien qu on l ait occasionnellement recommand e Aucun des professionnels ne semble avoir anticip la gravit de la corrosion r sultant d ann es d infiltrations et d exposition de l acier aux chlorures v hicul s par l eau Les raccordements entre les poutres et les poteaux ont rarement fait l objet d une attention particuli re e M me s il semblait vident que la m thode de rapi age et de scellement tait inefficace certains professionnels ont recommand qu on continue l utiliser e Certains professionnels se sont montr s r ticents passer en revue des rapports pass s inquiets tort d importer les partis pris d inspections pr c dentes e Un rapport en particulier le rapport de M Wood de 2012 Eastwood a t modifi pour le rendre plus acceptable l insu de l ing nieur signant le rapport et sans son consentement e Un grand nombre d inspections taient strictement visuelles et superficielles et ne comportaient aucune tentative d effectuer des examens qualitatifs voire m me d enlever un minimum ou de d placer des mat r
44. sentiment g n ral restait toutefois bien pessimiste Les personnes pr sentes trouvaient peu vraisemblable qu une personne vivante soit r cup r e mais s il restait ne serait ce qu une lueur d espoir cela valait la peine d essayer La reprise des op rations de sauvetage plus proche d une r cup ration Les v nements suivants du 25 et du 26 juin furent alors marqu s par un sentiment renouvel d urgence et de d termination m me s il tait dor navant peu vraisemblable que quelqu un soit toujours vivant de nombreux gards pourtant les responsables des op rations et les sauveteurs ont agi partir de ce moment comme sil s agissait davantage d une op ration de r cup ration plut t que d un sauvetage Pour ne citer qu un exemple alors qu il retournait Toronto on a commenc par demander M Cranford de revenir Elliot Lake pour lui dire ensuite de reprendre son chemin la maison Linspecteur d tat major Neadles n a pas t consult sur cette d cision 60 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif En outre la mise en place du Plan B a pris plus de temps que n cessaire L quipement de Priestly a seulement t command 1h46 le 26 juin alors qu il aurait pu l tre bien plus t t Il tait compos de trois engins l un se trouvant a Aurora pr s de Toronto et deux Sudbury La grande grue une Komatsu PC 850 d une port e verticale de 150 pieds a tout
45. t moignages que j ai entendus m ont convaincu que dans le futur avec certains ajustements la rapidit de d ploiement de l quipe RSMUEL TF3 pourrait tre am lior e Les effectifs d ploy s auraient pu tre plus lev s peine la moiti d une quipe RSMUEL TF3 compl te a t d ploy e et les effectifs d ploy s ne comprenaient pas le chef de la section de la planification ce qui a eu une incidence sur le manque de planification constat au cours de la mission L URSU IIC s est d ploy e avec moins de la moiti de son personnel disponible sans sergent d tat major pour commander l unit Cette absence signifiait qu il ne pouvait se trouver de responsable la fois dans la tente de commandement et dans la zone rouge Par cons quent cette quipe tait exclue de la cha ne de commandement Cela dit les effectifs peu lev s de l quipe RSMUEL TF3 et de l URSU IIC ne sont pas l origine des difficult s rencontr es durant le sauvetage Le probl me ne relevait pas des travailleurs de la zone rouge mais de la mauvaise dynamique au sein de la structure de commandement des malentendus concernant cette structure et de l incapacit de mettre en uvre le Syst me de gestion des incidents tel qu il tait con u L op ration de sauvetage Ma conclusion est la suivante la fa on dont l op ration de sauvetage d Elliot Lake a t men e doit tre am lior e sur plusieurs points J ai constat de la confus
46. un espace autour du visage Elle se trouvait dans un vide Le Dr Martin Queen pathologiste judiciaire Horizon Sant Nord Sudbury a examin le corps de Mlle Aylwin Le matin du 28 juin bien qu il n ait pas trouv de blessure mortelle il a conclu qu elle tait vraisemblablement d c d e d une asphyxie par compression thoracique Il tait sceptique quant ce que disaient les m dias au sujet de signes de vie jusqu 48 heures apr s l effondrement Il pensait plut t que la victime tait morte tr s vite notant que ses ongles taient parfaitement intacts et qu ils ne pr sentaient aucun signe indiquant qu elle avait essay de sortir des d combres en grattant ou ratissant Par la suite dans son rapport d autopsie il a conclu que le d c s avait t fort probablement quasi imm diat Je m interroge sur les fondements de cette conclusion du Dr Queen Tout d abord comme preuve d un d c s survenu vite apr s l effondrement son rapport d autopsie a soulign l absence de signes de d shydratation ou d hyperglyc mie dans les liquides vitreux il s ajoutant au fait que Mile Aylwin tait diab tique Cette analyse a pos probl me Dans son t moignage le Dr Queen n a t en mesure ni de fournir des donn es empiriques ou m dicales pour appuyer son affirmation selon laquelle un faible taux de glucose a permis de d terminer la cause du d c s ni de fournir des l ments probants pour montrer le temps
47. un lieu d achat et de rencontres pour la population ainsi qu une source d emploi et de recettes fiscales Mais il avait un probl me des fuites sans fin Les causes de l effondrement La cause finale de l effondrement a t malheureusement simple apr s plus de 30 ans d exposition r guli re au mouillement et au des chement ainsi qu aux chlorures une soudure a rouill au point de l cher Elle avait tellement t rong e par la corrosion qu au moment de l effondrement elle n avait plus que 13 pour cent de sa force portante d origine Une voiture aper ue dans une vid o qui roulait sur le stationnement quelques secondes avant l effondrement tait comme le dit le proverbe la goutte d eau qui a fait d border le vase Le Centre commercial tait sap par la corrosion En effet le taux de corrosion estim au fil des ann es tait semblable celui d un r servoir de ballast d un bateau certains endroits les composants en acier de la charpente avaient perdu jusqu 20 pour cent de leur paisseur processus appel perte de section par les ing nieurs Cette condition extr me signifiait la perte de la portance de la charpente et la n cessit de proc der imm diatement des r parations pour que le Centre commercial reste op rationnel 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo Le b timent avait t con u de fa on bien vacuer ou drainer les eaux satisf
48. vertu d une ordonnance du chef du service du b timent en vue de la mise en conformit du b timent avec la Norme minimale d entretien des structures et d Dans tous les cas au maximum dans un d lai suivant la derni re inspection demand e de la charpente fixer la suite d un rapport mis par le panel consultatif cf Recommandation 1 16 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 3 7 Si une inspection demand e de la charpente n est ni r alis e ni port e au Registre d tat structurel dans un d lai appropri le chef du service du b timent de la municipalit dans laquelle se trouve le b timent devrait exiger la r alisation de l inspection auquel cas le co t de cette inspection serait ajout au montant de l imp t foncier exigible au propri taire du b timent Recommandation 1 16 Un panel consultatif devrait tre cr d s que possible afin de d finir les cat gories de b timents selon les risques et les cons quences de d fauts et de proposer des recommandations au plus tard dans les 12 mois suivant la diffusion du pr sent Rapport concernant les points suivants a Cat gories de b timents privil gier pour l inspection p riodique initiale b D lais de r alisation de l inspection p riodique initiale pour chaque cat gorie de b timent et c Fr quence d inspection appropri e pour chaque cat gorie de b timent Normes applicables au
49. 1999 2005 2 28 Eastwood Mall Inc et Bob Nazarian de 2005 l effondrement du Centre commercial 29 Apr s la construction le r le de la ville d Elliot Lake 29 Le ministere du Travail iaeiaiai arwdeadadiwedadcadadioriaieadadaweds dun 30 RESUME isa s a eaa EENE seddeannden ve tdeeew sen redire ere dir ee aed es 31 Annexes 5 555s mes sesssdsisessessessctosssenneotassoresbiosenssdotssotess0sssc di La l ttre anonyme 524252f0088 eis ends PAR PE ee ae TN es Pin 31 Le RAPDOFL sans rene neue rene EA A moans Rae anna eme ane nee 31 L s chapitres in dits crearen aed vaste sien draw yadda a i der menti Vay mentions 32 Les observations du gouvernement en r ponse l ordonnance 33 Conclusion dise nada nada ese mu i gos vera mie dise mine eave ele mie tes ein aes 33 Un bref r sum de mes recommandations ccccccccccccccccccceccceses 34 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo La premi re partie de ce Rapport est d di e la m moire des deux femmes qui sont d c d es suite l effondrement du Centre commercial Algo le 23 juin 2012 TT Le 23 juin 2012 14h18 pr cises le c ur d Elliot Lake en Ontario a cess de battre Une portion de l aire de stationnement du toit du Centre commercial Algo s est effondr e sur les d
50. Le LifeLocator a de nouveau t utilis et a signal un faible signe de vie Toutefois comme auparavant il existait plusieurs raisons de douter de l utilisation correcte de l appareil notamment parce que les sauveteurs taient trop proches de la machine Des cam ras de recherche ont t ins r es dans les cavit s du tas de d bris permettant aux sauveteurs de voir du tissu pr s de l emplacement pr sum du survivant la premi re preuve visuelle qu une personne se trouvait l Un changement de quart de travail devait avoir lieu ce moment l mais lorsque l autre commandant de l quipe RSMUEL TF3 le commandant Michael McCallion est revenu sur le lieu de l incident la tension est mont e entre lui et le sergent Gillespie de l URSU IIC Le commandant McCallion pensait que les gr eurs travaillaient dangereusement pr s des dalles surplombant la zone ainsi que de la poutre soumise des contraintes excessives Cependant en raison notamment des r sultats du LifeLocator le commandant McCallion a autoris les gr eurs poursuivre leurs efforts pour retirer quelques dalles suppl mentaires dans l espoir de d gager la victime II n y avait pas d autres gr eurs disponibles pour prendre le relais des quatre premiers l quipe qui avait travaill toute la nuit a donc continu pendant encore trois heures Au bout d un moment les gr eurs ont rencontr des difficult s importantes avec une dalle particuli rement large que l on pe
51. Priestly la zone couper la poutre surcharg e au moyen du Link Belt 460 et poser doucement s est av r tr s efficace l escalier roulant pesant pr s de 10 tonnes au sol avec les dalles alv ol es qui y capable de d placer reposaient toujours D apr s M Priestly rien n est tomb sur le tas de d combres et de d couper des Les op rations de d molition se sont poursuivies jusqu ce que les sauveteurs mat riaux avec une aient eu acc s libre au tas L quipement de Priestly s est av r tr s efficace capable pr cision chirurgicale de d placer et de d couper des mat riaux avec une pr cision chirurgicale sans sans introduire de introduire de sauveteurs dans la zone dangereuse sauveteurs dans la zone dangereuse La d molition s est achev e vers 6h00 le matin du 27 juin Le pyl ne n avait pas boug R cup ration des victimes le 27 juin Le 27 juin 6h00 les fouilles de la zone de l effondrement par des chiens renifleurs ont indiqu deux personnes d c d es y compris l endroit o le chien de recherche Dare avait pr c demment indiqu une personne vivante Les emplacements correspondaient aux positions exactes o Mme Perizzolo et Mile Aylwin allaient bient t tre extraites des d combres Le coroner est arriv sur les lieux 6h50 Il restait de grandes quantit s de d combres et des morceaux de dalles pr fabriqu es cass es retirer avant d acc der aux corps Les sauveteurs ont tout d abord cherch
52. a Ville et aux locataires de r parer les fuites du Centre commercial Il a pos de nombreux actes allant dans ce sens Malheureusement les apparences ont t loin de la r alit Tout au long de l ann e 2008 Bob Nazarian propri taire d Eastwood a plusieurs fois promis a la Ville et aux locataires que les fuites du toit du Centre commercial seraient r par es Il a pos de nombreux actes laissant para tre qu il faisait cela Malheureusement les apparences ont t loin de la r alit Il a recrut ou annonc avoir recrut un certain nombre d experts conseils et d entrepreneurs mais comme d habitude il a rompu les contrats qu il avait sign s renvoy les personnes qu il avait engag es ou refus d appliquer les avis incomplets qu il avait re us En 2008 M Nazarian a re u les avis de deux professionnels selon lesquels le toit pouvait supporter une membrane tanche m me si les deux divergeaient sur le poids qu il pouvait porter Malgr cet avis il tait vident qu il n avait pas l intention de payer pour les r parations qui s imposaient Il a lanc un appel d offres pour la pose d une membrane a d sign un attributaire et a pris soin de diffuser rapidement la nouvelle aupr s des locataires seulement pour vite la r tracter Il voulait seulement donner aux locataires l illusion qu il tait d cid effectuer les r parations n cessaires Il a entretenu l illusion au point de faire des fausses pro
53. ace 4h18 le 24 juin exactement 14 heures apr s l effondrement Efforts de sauvetage du 24 juin 0h30 au 25 juin 9h30 Oh45 le 24 juin le sergent Gillespie et M Jeffreys ont valu la stabilit structurelle du Centre commercial Un nouveau danger a t identifi une fissure entre le plancher et la partie sup rieure de l escalier roulant qui supportait le poids des dalles en b ton Le mouvement de cette fissure a plus tard t un facteur d terminant dans la d cision d arr ter les efforts de sauvetage et de faire vacuer les sauveteurs du Centre commercial M Jeffreys a galement remarqu que la poutre supportant le bas de l escalier roulant tait visiblement courb e un signe indiquant une faiblesse structurelle importante dans la zone au dessus de l endroit o l on pensait que Mile Aylwin se trouvait Les deux hommes ont discut de la possibilit d tayer la poutre l aide de bois ou d acier L quipe RSMUEL TF3 assume de facto le commandement Une fois l quipe RSMUEL TF3 arriv e sur le lieu de l incident la confusion a r gn concernant la cha ne de commandement appropri e L inspecteur d tat major Neadles a rapidement assum la responsabilit des op rations et a pris des d cisions sans consulter ni demander l approbation du chef Officer qui tait en fait le commandant des op rations sur le lieu de l incident Le chef Officer n a quant lui pas bien compris son r le et a pour l essent
54. ages que j ai entendus je crois qu il est possible bien qu en aucune fa on certain que Lucie Aylwin ait surv cu l effondrement pendant une p riode allant jusqu 39 heures En un sens il est am rement ironique de souhaiter de tout c ur que je me trompe et que son d c s soit survenu mis ricordieusement peu apr s qu elle fut pi g e sous les d combres 66 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif La vitesse de l intervention Le temps pressait Si une victime survit au traumatisme initial de l effondrement et est pi g e sous les d combres les chances de survie diminuent avec le temps L intervention du Service d incendie d Elliot Lake a t rapide et efficace Le chef Paul Officer a tr s rapidement activ le Groupe de contr le communautaire et contact le Bureau du commissaire des incendies Il a rapidement demand l aide de l quipe RSMUEL TF3 lorsqu il s est rendu compte que cette urgence d passait les capacit s de son personnel La Ville d Elliot Lake a fait une d claration de situation d urgence en temps opportun La vitesse de d ploiement de l URSU IIC de la PPO a t remarquable Par contre l quipe RSMUEL TF3 s est d ploy e six heures apr s avoir re u l ordre de le faire tout juste au dedans du d lai de d ploiement qui lui est impos Toutefois personne ne contesterait le fait qu un temps de d ploiement plus court s il tait possible serait souhaitable Les
55. aisant ainsi les exigences du Code du b timent de 1975 de l Ontario en vigueur au moment de la construction Toutefois il est vite devenu vident que le syst me d tanch it install tait incapable d imperm abiliser le toit du Centre commercial Le b timent a commenc fuir d s le jour de son ouverture Au regard des preuves imm diates de mauvais fonctionnement les divers propri taires auraient d prendre sans attendre des mesures efficaces pour 3 ae Tous les trois propri taires disposaient de ressources suffisantes pour r parer les fuites Aucun ne l a fait Ils ont pr f r continuer rafistoler les fissures qui s taient form es sur le toit bien qu il Tous les trois propri taires disposaient de ressources suffisantes pour f t clair que les r parations r parer les fuites Aucun ne l a fait Ils ont pr f r continuer rafistoler les taient inefficaces fissures qui s taient form es sur le toit bien qu il f t clair que les r parations rem dier au probl me Le Centre commercial aurait pu tre sauv si ses premier et second propri taires avaient pos une membrane tanche enti re mais au moment o le dernier propri taire a achet le Centre Algo en 2005 la corrosion de l acier avait probablement d j atteint le niveau o il aurait t n cessaire de r habiliter et de renforcer l acier de la charpente avant d installer une membrane taient inefficaces La construction du Ce
56. ait t occup par un long appel t l phonique Il fut choqu par cette d cision qu il trouva inacceptable Selon lui si quelqu un tait vivant il fallait poursuivre les efforts Il a imm diatement demand une conf rence t l phonique avec son personnel et les responsables sur le terrain Elliot Lake peu pr s cette m me heure soit 18h00 le sergent Glavin est retourn son poste sans savoir non plus que les op rations de sauvetage avaient t interrompues M me si l heure exacte reste ind termin e il a peu apr s fait part l inspecteur d tat major Neadles d un Plan B II lui a parl de l quipement de Priestly et de ses capacit s Cette id e tait nouvelle pour l inspecteur d tat major Neadles m me s il connaissait Priestly Demolition Il a demand au sergent Glavin d tudier cette possibilit mais sans d penser un sou en ce faisant Le sergent Glavin n a pas t en mesure de joindre M Priestly avant 8h00 19h30 une conf rence t l phonique interne tait organis e entre le premier ministre et son personnel M McGuinty y a demand si une expertise suppl mentaire pouvait tre utile et a soulign qu ils devaient 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 59 la population plus que ce qui avait t fait Il a sugg r que si les victimes ne pouvaient tre atteintes depuis l int rieur des sauveteurs pourraient peut tre interv
57. ait pas compris qui tait r ellement responsable M Jeffreys a ensuite ajout que le minist re du Travail allait mettre une ordonnance pour interdire l acc s au b timent M me sil ne l a pas clairement pr cis cette ordonnance ne s appliquait pas aux sauveteurs Or certaines personnes sont sorties de la r union en pensant que le minist re allait interdire l acc s tout le monde y compris les sauveteurs Ce malentendu a augment la confusion g n rale au sujet des raisons de l interruption du sauvetage La fin des op rations de sauvetage a galement t communiqu e aux familles des victimes de fa on peu d licate Les familles avaient entendu la m me information porteuse d espoir lors de la conf rence de presse de midi il se pouvait qu une personne soit toujours vivante 14h00 l inspecteur Jollymore leur a annonc sans m nagement qu une respiration avait t per ue dans la matin e mais qu il restait des d combres retirer Or peine deux heures plus tard vers 16h00 le maire Richard Hamilton l inspecteur Jollymore et l inspecteur d tat major Neadles annon aient ensemble la Salle Collins que les op rations de sauvetage taient termin es Plusieurs membres des familles de victimes m ont d crit la mani re dont cette nouvelle terrible leur a t communiqu e Aucun effort n a t fait pour s assurer que tous les membres des familles taient pr sents et nombre d entre eux ne l taient pas
58. al Algo et l H tel Algo NorDev a achet le Centre Algo en 1999 et en a t le propri taire jusqu sa cession en 2005 Retirement Living a achet le Centre commercial par le truchement d un processus cachotier La composition du Conseil d administration de Retirement Living tait organis e de fa on inclure les repr sentants des diff rents int r ts pr sents Elliot Lake Le Conseil comprenait initialement deux membres d sign s par le conseil municipal trois locataires de Retirement Living deux membres de la collectivit un membre du conseil de l h pital local et des repr sentants de deux mines La Ville et Retirement Living taient r solument d termin s sauver Elliot Lake de la ruine conomique Cependant j ai t frapp pendant l enqu te de voir les conflits occasionn s par la pr sence de la Ville au conseil d administration de Retirement Living Les obligations de confidentialit impos es aux membres du conseil y compris les repr sentants de la Ville cr aient in vitablement un conflit d int r t pour la Ville au moment de la mise en vigueur de son r glement sur les normes du b timent En m me temps ex cuteur de son r glement locataire virtuel par l interm diaire de la Biblioth que la municipalit tait galement du fait de sa pr sence au conseil d administration propri taire conceptuel du Centre commercial Vers la fin de 1997 Retirement Living s est mis envisager l achat du Cen
59. alculs techniques La poutre supportait 4 28 fois sa charge nominale th orique Si elle c dait les cons quences seraient catastrophiques La conf rence de presse laissait transpara tre L inspecteur d tat major Neadles a pris connaissance des calculs de l ing nieur l espoir du recouvrement et a pris la d cision d vacuer tous les sauveteurs du b timent Je trouve cette d un survivant Dans d cision raisonnable Tout portait croire que les sauveteurs se trouvant sur le tas les faits la d cision de de d combres risquaient des blessures graves ou le d c s en cas d effondrement cesser totalement les de l escalier roulant Il n tait toutefois pas raisonnable que l inspecteur d tat major op rations de sauvetage Neadles prenne la d cision h tive et irr fl chie de cesser totalement les op rations a t prise peu apr s de sauvetage sans prendre d autre avis ni tudier d autres options L inspecteur d tat major Neadles a annonc sa d cision lors de la r union de 15h00 du Groupe de contr le communautaire L annonce tait abrupte les op rations de sauvetage taient termin es C tait un choc pour les personnes pr sentes dont le chef Officer L inspecteur d tat major Neadles a d clar que 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 57 la prise en charge des lieux allait tre d l gu e au Service d incendie d Elliot Lake ce qui d montre clairement qu il n av
60. ance limit s de la construction proprement dite MM Keywan et Kadlec ont sign et estampill un document adress au Service du b timent de la Ville d Elliot Lake dans lequel ils d claraient que le Centre Algo tait ex cut pour l essentiel M Keywan n avait pas lu les rapports d inspection ni visit le site En effet au moment de la signature du document le Centre commercial comportait des fuites depuis des mois Le r le de la Ville d Elliot Lake durant les travaux de construction Le Service du b timent de la Ville d Elliot Lake tait charg d appliquer le Code du b timent de l Ontario durant les travaux de construction Les t moignages que j ai entendus indiquaient cependant que le service disposait d un personnel insuffisant et semblait plus soucieux de faciliter la construction du Centre commercial Le permis de construire initial a t d livr sur la base d aucun dessin ou de dessins incomplets Il n y a pas eu d inspection finale et la Ville s est content e de la lettre d ach vement substantiel des travaux envoy e par l architecte et l ing nieur pour autoriser l occupation du b timent Laire de stationnement La construction de l aire de stationnement sur toit a t r alis e l aide de dalles alv ol es pos es sur des poutres en acier De la base jusqu au sommet les l ments constituant la terrasse taient l isolation sous les dalles les dalles alv ol es un recouvrement de b ton les joints de fissu
61. artie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 29 Eastwood Mall Inc et Bob Nazarian de 2005 l effondrement du Centre commercial Eastwood tait l alter ego de M Nazarian Tout ce qu on pourrait dire sur les d fauts d Eastwood en tant que propri taire du Centre commercial s applique aussi M Nazarian le cerveau d Eastwood Cette soci t tait le troisi me propri taire du Centre commercial et son dernier Elle constituait la derni re chance pour sauver la charpente d un sort autrement in vitable M Nazarian a totalement chou dans sa fonction de superviseur du Centre commercial Algo Ce faisant il a mis en p ril la vie et la s curit de ses employ s ses locataires et ses clients Au moment o M Nazarian a acquis le Centre commercial de Retirement Living il a peut tre t induit en erreur sur l tat des fuites au Centre commercial mais pendant la p riode o il tait propri taire d Eastwood il a volontairement tromp la Ville et ses habitants ses propres locataires et employ s les organismes de pr t les acheteurs potentiels les entrepreneurs et les ing nieurs Il s est assez t t rendu compte que le Centre commercial tait devenu selon ses propres termes un trou noir Il avait les moyens financiers de r gler le probl me mais a choisi de ne pas agir alors qu il tait conscient du risque d endommagement de la charpente La plupart de ses d cisi
62. atmosph re de secret qui entourait l achat cette information a t communiqu e au conseil municipal lors d une r union s cr te et ill gale avec Retirement Living La municipalit a exult de joie Le Conseil d administration de Retirement Living a donn son accord final pour l achat du Centre commercial le 30 d cembre 1998 Retirement Living avait les moyens de r parer le toit mais a choisi de s abstenir M me si Retirement Living souhaitait acheter le Centre Algo il tait vident m me avant la vente qu elle avait d cid de ne pas d penser l argent n cessaire pour r parer convenablement le toit Aucune des d penses en capital envisag es l poque ne prenait en compte la pose d une membrane de qualit Retirement Living a pens qu elle pouvait simplement poursuivre le m me mode de maintenance qu appliquait Algocen Halsall a produit un rapport de suivi en mai 1999 qui donnait Retirement Living des raisons suppl mentaires pour justifier son refus de poser une membrane enti re Bien qu ayant constat la corrosion des poutres de soutien en acier le recouvrement de b ton d coll et les autres preuves de fuites g n ralis es Halsall n a pas insist dans son rapport sur la n cessit de poser une membrane tanche enti re Elle a plut t utilis un langage qui favorisait clairement l option de la simple r paration des fissures sur le toit sous le contr le cependant d ing nieurs pour s assurer de la qualit
63. ature et n a pas t con u pour supporter le cycle gel d gel C est pourquoi Coreslab recommande qu elles ne soient pas pos es l ext rieur de l enveloppe du b timent Au Centre Algo les dalles ne b n ficiaient pas de la protection de l isolation et taient donc in vitablement expos es aux chlorures provenant du sel de voirie ce qui est corrosif pour le b ton En plus 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo les cables en acier renferm s dans les dalles peuvent se rouiller sous l effet de la corrosion perdre leur r sistance et s pandre causant ainsi l effritement du ciment environnant Recouvrement de b ton Les dalles alv ol es du garage de stationnement du Centre commercial avaient t rev tues d un recouvrement de b ton ou d une couche de surface vers s directement sur la surface Lors de la conception du syst me d tanch it il tait pr vu que le recouvrement exerce une action composite en tant qu ensemble unifi dans une utilisation conjointe avec les dalles Cette action composite avait pour effet d accro tre la force portante des dalles tant que la liaison entre les dalles et le recouvrement restait intacte l paisseur g n rale du recouvrement de b ton tait de 3 4 pouces mais sa profondeur variait sur l ensemble du toit du garage de stationnement pour permettre une inclinaison vers les gouts de toit et pour faciliter l vacuation des eaux Le
64. avoir Algocen que m me en supposant que le recouvrement de b ton devait tre coll aux dalles alv ol es l aire de stationnement pouvait supporter la charge d un syst me d tanch it de 120 Ib pc Trow a recommand cette option arguant que l autre les r parations habituelles r soudrait seulement une petite partie du probl me Une fois encore Algocen a remis en question l avis technique n a pas fait un suivi et a refus d installer une membrane enti re Le minist re du Travail tout comme la Ville d Elliot Lake aurait galement pu demander Algocen de r parer les fuites Il a inspect la Biblioth que qui se trouvait dans le Centre commercial deux fois en 1995 cause de la moisissure En fait l poque il avait un bureau dans le Centre commercial Algo Le minist re a document la pr valence des fuites dans la Biblioth que mais n a mis aucune ordonnance pour exiger leur r paration Ralph Regan l inspecteur a m me t jusqu sugg rer dans son t moignage qu il n y avait eu aucune violation de la Loi sur la sant et la s curit au travail parce qu il n avait pas vu d infiltration d eau proprement parler une position que j ai trouv videmment ind fendable En 1996 Algocen a re u un autre avis celui d un ing nieur Paul Meyer qui pr conisait la pose d une membrane tanche tant que le poids avait t examin Algocen a manqu de noter ou a ignor cette suggestion 1 Par
65. ble apprentissage se fait travers la reconnaissance honn te des erreurs commises et la sinc re d termination viter qu elles ne se reproduisent J ai eu le privil ge travers le processus de la Commission de rencontrer et d entendre parler d hommes et de femmes de grande sinc rit de grand courage et de grande force de caract re qui ont franchement admis l erreur et exprim leur volont de tirer des le ons de cette reconnaissance Ces personnes sont v ritablement engag es sur la voie de l excellence L organisation de la Commission d enqu te Toute commission d enqu te souhaite la mise en uvre int grale de l ensemble de ses recommandations par les gouvernements et autres institutions publiques Toutefois les commissions n ont que le pouvoir d mettre des recommandations Il appartient d autres de d cider des recommandations qui seront mises en uvre de m me que le moment et la m thode de la mise en uvre Il peut y avoir des raisons valables de ne pas adopter des recommandations allant des imp ratifs en mati re d aust rit budg taire au changement des circonstances Je crois que les r sidents de l Ontario et d Elliot Lake en particulier ont le droit de savoir quel point les gouvernements et autres institutions publiques mettront en uvre les recommandations pr sent es dans ce rapport ainsi que les raisons de tout report ou rejet Je fais aussi plusieurs recommandations visant modifier le processus
66. ce peut aussi tre fournie par d autres provinces et par le gouvernement f d ral Des quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain l aide d quipement lourd sont pr sentes Toronto Vancouver Calgary et Brandon et peuvent tre d ploy es si elles ne sont pas d j occup es La province doit sp cifiquement demander assistance au gouvernement f d ral moins que l urgence un acte de terrorisme par exemple rel ve clairement de la comp tence f d rale L Ontario a labor et fait la promotion du Syst me de gestion des incidents SGI pour traiter les situations d urgence Il est standardis et son chelle peut tre adapt e toute ampleur d intervention il est structur autour de cinq fonctions majeures de gestion que l on peut s attendre voir entrer en jeu dans n importe quelle intervention sur un incident le commandement les op rations la planification la logistique et les finances l administration fig 1 pe eo Lea Finances Figure 1 Organigramme du syst me de gestion des incidents Source Pi ce 887 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Selon la doctrine du SGI il existe deux mod les de commandement sur le lieu de l incident unique et unifi Le commandement unique est dirig par une seule quipe de sauvetage tandis que le commandement unifi est pour l essentiel dirig par un comit compos de certaines ou
67. ce temps un groupe de responsables s est r uni pour d terminer qui tait habilit entreprendre la d molition contr l e du b timent pour acc der aux victimes Ce groupe tait compos de repr sentants de la Ville du Bureau du commissaire des incendies de la PPO du minist re du Travail et du coroner r gional Ils ont conclu qu aucun d entre eux n en avait l autorit D apr s les t moignages que j ai re us l inspecteur d tat major Neadles n avait pas d autres alternatives proposer suite ses commentaires aupr s du Groupe de contr le communautaire des familles et du public sa d cision de cesser les op rations de sauvetage tait d finitive Il a t notifi M Cranford l ing nieur de RSMUEL TF3 que ses services n taient plus requis et M Sorel a t renvoy chez lui plus t t ce jour l Apr s avoir discut avec l quipe RSMUEL TF3 entre 19h00 et 20h00 M Mantha a eu la nette impression que toute l quipe allait bient t quitter les lieux Si l inspecteur d tat major Neadles avait sollicit d autres avis avant de prendre sa d cision de cesser les op rations de sauvetage il aurait au moins pu prendre connaissance des autres options envisageables Par exemple il n a jamais parl directement M Cranford dont les calculs taient pourtant si cruciaux dans la d cision d vacuer le b timent Il aurait ainsi pu apprendre que M Cranford avait galement calcul que la poutre soumise une cha
68. concepteurs et constructeurs ses propri taires certains architectes et ing nieurs ainsi que les fonctionnaires municipaux et provinciaux dont le devoir tait de prot ger le public Certains de ces manquements taient mineurs d autres ne l taient pas Ils prenaient diverses formes s talant entre apathie n gligence et indiff rence par la m diocrit l inaptitude ou l incomp tence jusqu l avarice pure et simple l obscurcissement et la duplicit Des voix passag res d alarme ou d avertissement se sont heurt es des oreilles sourdes et insensibles Des signaux d avertissement ont chapp des regards sans aucun doute d tourn s par peur de compromettre l existence du Centre commercial le centre social et conomique Elliot Lake 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo Certains ing nieurs ont oubli le fondement moral et thique de leur vocation et profession savoir de privil gier la s curit la sant et le bien tre public Ils Certains ing nieurs ont se sont parfois davantage pli s aux sensibilit s de leurs clients plut t qu leur oubli le fondement moral obligation professionnelle d exposer les cons quences logiques et scientifiques et thique de leur vocation de leurs observations Certaines de leurs inspections taient tellement h tives et profession savoir de et incompl tes qu elles taient essentiellement inutiles D autres taient privil
69. continu de poser des des soldats se rappelant le questions tandis que d autres essayaient en vain de d placer les lourds d bris Apr s brouillard de la guerre un moment la victime que l on supposait tre une femme a arr t de r pondre Pendant ce temps la demande d assistance du chef Officer tait arriv e jusqu l inspecteur d tat major William Neadles le commandant du lieu de l incident qui tait de garde pour l quipe RSMUEL TF3 Celui ci a t inform de l effondrement 15h45 15h55 le maire d Elliot Lake a d clar l tat d urgence La d claration a t fax e au Centre provincial des op rations d urgence qui dispose en permanence d employ s pr sents afin de surveiller et de signaler toutes les urgences r elles ou potentielles L inspecteur Percy Jollymore le commandant de d tachement local de la PPO a tabli une liste des personnes disparues la Salle Collins Il a organis la mise en place de services d aide aux victimes La liste des personnes disparues changeait constamment mais deux noms sont rest s sur la liste Mile Aylwin et Mme Perizzolo 16h30 un corps identifi plus tard comme celui de Mme Perizzolo a t localis par un pompier un endroit diff rent de celui o la voix assourdie avait t entendue Une main et un pied taient visibles Son poignet n avait aucun pouls et les pompiers et les ambulanciers param dicaux ont estim qu elle avait p ri Les tache
70. cture d intervention d urgence Ses principaux l ments incluent un programme de gestion des urgences un plan d intervention d urgence un Groupe de contr le communautaire GCC dirigeant l intervention de la municipalit lors d une situation d urgence et un Centre des op rations d urgence travaillant sous les ordres du GCC Un commandant des op rations sur le lieu de l incident le chef des pompiers local par exemple est responsable sur le lieu de l urgence La province ne g re pas l intervention locale moins qu un tat d urgence provincial ne soit d clar Elle peut cependant jouer un r le cl en mati re d assistance Le minist re de la S curit communautaire et des Services 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 47 correctionnels MSCSC est le minist re en charge en cas d intervention d urgence II inclut les principaux acteurs comme Gestion des urgences Ontario GSUO le Bureau du commissaire des incendies BCI et le Centre provincial des op rations d urgence CPOU En cas d effondrement de charpente d un b timent la province dispose de deux quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain form es au sauvetage de personnes pi g es La premi re est l quipe RSMUEL TF3 op r e par la Ville de Toronto et mandat e pour d ployer jusqu 76 membres dans un d lai de six heures La seconde est l URSU IIC de la PPO une quipe de taille moyenne bas e Bolto
71. d abord d tre d mont e puis transport e par semi remorque d Aurora Elliot Lake Il s agit d un engin impressionnant quip du bras articul le plus long de tout engin de d molition de l Ontario pr c demment utilis lors de la catastrophe du World Trade Center Les deux engins se trouvant Sudbury taient un Link Belt 460 capable de couper l acier et les barres d armature et un Komatsu PC 490 quip d un grappin de pr cision Elliot Lake les sauveteurs ont pr par l arriv e de la grue en cr ant une plate forme de gravier l ext rieur du b timent et un chemin vers le Centre commercial ainsi qu en levant les lignes lectriques L taiement a t renforc d une part pour prot ger des vibrations et d autre part pour montrer au public que des efforts taient entrepris en attendant que le convoi de Priestly arrive La Salle Collins a t rouverte mais ce moment l des agents de liaison de la PPO avaient t affect s pour travailler sp cifiquement avec les familles des victimes dans un lieu priv isol Ces agents auraient d intervenir bien plus t t dans la prise en charge des familles Les militaires canadiens se tenaient pr ts intervenir suite un appel du premier ministre de l Ontario M McGuinty au premier ministre du Canada M Stephen Harper Une soci t mini re restait galement disposition M Hefkey accompagn du ministre du D veloppement du Nord et des Mines est ar
72. d eau une rouille abondante de nombreux endroits et du mat riau ignifuge manquant ou gorg d eau sur les poutres en acier Le 25 septembre 2009 la Ville a mis une ordonnance de remise en tat Eastwood Elle exigeait que le Centre commercial soit inspect et que toutes les d fectuosit s notamment celles relatives la solidit de la structure et l tanch it soient corrig es au plus tard le 30 octobre 2009 L ordonnance portait sur le mat riau ignifuge manquant et la rouille abondante constat e sur les poutres en acier des endroits sp cifiques tels que les environs du kiosque de vente de billets de loterie la sc ne de l effondrement mais elle a sp cifiquement prescrit que toute la zone du Centre commercial soit inspect e par un ing nieur de structures et que toutes les d fectuosit s relev es soient corrig es conform ment aux recommandations de l ing nieur Eastwood a recrut M Wood pour effectuer l inspection M Wood est ing nieur depuis 1974 mais j estime que son inspection pr sentait des failles graves pour les raisons suivantes e l avait d j travaill pour le Centre commercial et avait re u le rapport Halsall de 1998 Pourtant il ne l a pas lu avant de r aliser son inspection en 2009 e M Wood a maladroitement limit son cahier des charges aux points de fuites indiqu s par l ordonnance de remise en tat alors que l ordonnance qu il avait re ue prescrivait clairement l inspection
73. de stationnement du Centre commercial Algo a fui sans arr t pendant 26 ans avant que la Ville ne pose le moindre geste En effet ce n est qu en 2006 qu elle a remis son propri taire un avis d infraction mais pour l oublier aussit t Trois ans plus tard apr s avoir constat l inaction du propri taire le service du b timent lui a remis une ordonnance de remise en tat qui a men un rapport d inspection technique qui tait l vidence incomplet et lacunaire au premier regard Suite la r ception de ce rapport insatisfaisant le chef du service du b timent a effectu lui m me une inspection rapide du Centre commercial et a vite annul l ordonnance La mairie d Elliot Lake n est pas une grande structure plusieurs tages Les bureaux des responsables municipaux sont tous rapproch s les uns des autres On a pourtant l impression que le b timent est fait de bureaux ferm s herm tiquement dont les occupants ne communiquaient pas ou en tait emp ch s en raison de leur isolement Un des chefs du service du b timent semblait tellement jaloux de son ind pendance qu il rejetait la notion m me que les conversations ou des suggestions taient permises Il pensait m me qu elles constituaient une atteinte ses droits de citoyen Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif La Ville s est content e tout au long de l existence du Centre commercial d un semblant de travaux pour r parer les fuites
74. deux morceaux de b ton s taient d tach s des dalles alv ol es sur le restaurant Eastwood en a t inform e mais aucune mesure n a t prise La Ville d Elliot Lake en a aussi t notifi e L incident a galement t port la connaissance du maire Hamilton ainsi que du conseiller municipal Al Collett M Collett en a parl M Ewald mais fid le son inaction habituelle le chef du service du b timent n a ouvert aucune enqu te m me s il a avou dans son t moignage qu une chute de b ton tait un signe que la structure pr sentait un probl me grave En fait M Ewald a dit au conseiller Collett Que voulez vous que je fasse Al que je ferme le Centre commercial L incident aurait d tre une sonnette d alarme pour la Ville d Elliot Lake Cela n a pas t le cas 22 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif 2012 Deux nouvelles inspections et deux autres occasions manqu es En 2012 quelques mois seulement avant l effondrement les locataires continuaient de se plaindre des fuites et de l tat de d t rioration du Centre commercial sous la gestion d Eastwood Le toit fuyait chaque pluie ou pendant la fonte de la neige Les taches sur les carreaux de plafond de m me que les l ments d clairage qui tombaient ou taient gorg s d eau les courts circuits et les fils rouill s taient nombreux L on pla ait des vessies sous le plafond afin de canali
75. dit mais on les a ignor es Plut t confront s aux avertissements les plus clairs des propri taires se sont d barrass s ou ont tent de se d barrasser du probl me en le vendant plut t que de le r parer Ils ont opt pour la plus troite des interpr tations des rapports techniques toujours la solution la moins ch re qui ne faisait que r p ter les mesures correctives ant rieures faibles et sans effets Bon nombre de t moins ont affirm qu ils ignoraient l un des principes les plus fondamentaux et les plus notoires de la science des mat riaux qu une combinaison d eau d air et de chlorure provoque la corrosion de l acier et l acier sous l effet continu de la corrosion s affaiblit de plus en plus au fil du temps tablies de la fa on la plus large mes conclusions principales sont les suivantes e Deux personnes sont mortes et environ 19 ont t bless es apr s l effondrement d une portion du Centre commercial Algo le 23 juin 2012 e l effondrement s est produit cause de la d faillance soudaine 14h18 d un raccordement entre une poutre et une colonne de l infrastructure d acier sous l aire de stationnement du toit du Centre commercial e La d faillance tait le r sultat de l entr e d eau et de chlorure continue et ininterrompue partir de l aire de stationnement du Centre commercial depuis sa construction en 1979 menant la corrosion grave du raccordement e L entr e d eau r sultait d une conception
76. e 2011 le minist re du Travail a re u par courriel une plainte anonyme qui d non ait la moisissure les fuites du toit et un ascenseur en mauvais tat dans le Centre commercial Algo Le 11 janvier 2012 en plein hiver Ed Hudson fonctionnaire du minist re a r alis une inspection tr s br ve Il a visit le Centre commercial au moins 25 fois entre 2007 et mai 2012 pour des inspections sans rapport avec les fuites du toit et a insist dans son t moignage qu au cours de toutes ces visites il n avait constat aucun signe de fuites Je ne peux qu tre sceptique en entendant cette d claration Il ne fait aucun doute que l inspection qu il a effectu e le 11 janvier 2012 a t routini re superficielle et inad quate e L inspection de M Hudson a t tr s courte II s est rendu l aire de restauration o il a achet un billet de loterie dans la r gion de l ventuel effondrement Il n a pas remarqu les fuites les flaques les seaux ou les b ches c tait quand m me au milieu de l hiver mais il n est non plus entr dans aucun des commerces ni a discut avec aucun des locataires employ s ou repr sentants du service de sant et de s curit du Centre commercial e M Hudson est plut t all au bureau de la direction du Centre commercial apr s son inspection rapide Il a appris qu il y avait des fuites mais a t satisfait d entendre qu un programme d entretien tait en cours n a pos aucune question sur
77. e Sommaire executif Ces signes de vie ont d j t abord s Les pompiers ont entendu des voix et des bruits touff s provenant du tas de d combres dans les premi res heures suivant l effondrement Le 24 juin 9h30 suite un appel les membres de RSMUEL TF3 ont entendu des cognements C tait comme si on cognait avec une partie du corp sur du b ton Le m me jour un chien de recherche a localis une personne vivante a 12h00 ainsi qu 21h30 Le LifeLocator a d tect des signes de respiration minuit le 24 juin m me si j ai des raisons de douter de la bonne utilisation de cet outil Ce n est qu 5h00 le 25 juin qu un chien Dare a donn l indication qu une personne tait peut tre morte peu pr s au m me endroit Un autre chien Ranger form la recherche de personnes vivantes n a rien trouv Peu apr s le LifeLocator a d tect des signes de respiration mais encore une fois cet outil n a pas t utilis conform ment au manuel d utilisation Les bruits les indications des chiens et les d tections du LifeLocator ont tous t marqu s sur des photos des d bris Ces marques appos es par les diff rents t moins taient toutes une distance de quelques pieds les unes des autres l endroit m me o le corps de Lucie Aylwin a t retrouv Finalement Mlle Aylwin a t retrouv e dans un vide du tas de d combres Elle tait prise au pi ge et ne pouvait pas bouger mais le haut de son
78. e par compression peut avoir t caus e par un effondrement secondaire ou que l obstruction peut ne pas avoir t totale ce qui impliquerait l coulement d un certain temps avant le d c s La compression a pu survenir ult rieurement ou se produire progressivement au fil du temps Mile Aylwin pr sentait des fractures thoraciques r sultant d une compression Toutefois ces fractures n ont pas entra n sa mort et n ont pas non plus permis de d terminer l heure du d c s J ai vu d autres indices et j ai entendu des t moignages selon lesquels Mile Aylwin pourrait avoir surv cu pendant un certain temps apr s l effondrement Un de ces signes est que le sang de sa main droite qui a probablement coul de son nez et peut tre d une autre coupure a paru relativement frais au Dr Queen Le m decin de l quipe RSMUEL TF3 a galement affirm que les victimes d un effondrement de charpente peuvent survivre trois jours sans eau Il faut toutefois noter avant tout que j ai entendu des t moignages propos de signes de vie entre le moment de l effondrement et 5h30 le 25 juin Si la conclusion d une mort tr s rapide de Mlle Aylwin faite par le Dr Queen tait juste par d finition ces signes de vie n auraient pas exist Cependant plusieurs de ces signes de vie me sont parus assez cr dibles et fiables en particulier les preuves d couvertes par les chiens de recherche 64 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lak
79. e un lieu de travail Recommandation 1 33 Les inspecteurs du minist re du Travail devront suivre une formation plus compl te sur les questions relatives la solidit de la construction l tanch it et la s curit des b timents more E o a 2 4 NN PE a Lintervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te Sommaire des concCIUSIONSs 5sssessrbsiisassesssenelonetensechotunube nsc 45 Intervention d urgence en Ontario sssssssssssssssesssse 46 Premi re intervention et d ploiement Elliot Lake 48 l effondrement ss rsrissirrsiisrisr er trni En Mareen terniaeadaa cared a dadee SETE wae tint 48 Le Service d incendie d Elliot Lake et les premiers intervenants de la PPO 48 LURSU NC de la PPO iiss cunt wick dada wink snide ne nes Manne ge aad Rag He een Mena hat ban mednn ane RA 50 Le Bureau du commissaire des incendies 50 D ploiement du minist re du Travail sur le lieu du sauvetage 51 D ploiement de l quipe RSMUEL TF3 2 51 Efforts de sauvetage du 24 juin 0h30 au 25 juin 9h30 52 L quipe RSMUEL TF3 assume de facto le commandement 52 Un plan d action rudimentaire est labor
80. enir depuis l ext rieur 20h05 Dan Hefkey le Commissaire la s curit communautaire s est entretenu avec l inspecteur d tat major Neadles pour lui demander d envisager la mise disposition d autres ressources et de se tenir pr t pour un appel du premier ministre L inspecteur d tat major Neadles n a pas mentionn Priestly Demolition ce moment l En effet le sergent Glavin venait juste d entrer en contact avec M Priestly qui apr s avoir vu les photos du site a d clar qu il pensait que son quipement pouvait convenir La conf rence t l phonique r unissant le premier ministre et l inspecteur d tat major Neadles s est tenue vers 20h30 M Hefkey y a particip avec d autres hauts responsables l inspecteur d tat major Neadles a expliqu pourquoi les op rations de sauvetage avaient t interrompues et en r ponse aux questions du premier ministre il a d clar qu il y avait une faible chance que quelqu un soit toujours vivant Il a toutefois sugg r que la victime risquait de d c der sous la brutalit du choc lorsque le b ton qui la recouvrait serait retir m me si sa description n tait pas tout fait correcte Les l sions par crasement sont soignables et les ambulanciers param dicaux pr sents sur les lieux connaissaient les soins donner et s y taient pr par s Pour le premier ministre il a ressorti de cette conf rence t l phonique qu il tait possible que quelqu un soit toujours vivant
81. ent essay de vendre le Centre commercial mais n a jamais r ussi conclure une entente Souvent les n gociations ont chou en raison du manque de franchise pendant la divulgation Un achat potentiel tait particuli rement int ressant parce que l acqu reur McCowan and Associates qui s est procur le rapport Wood de 2009 pendant la diligence raisonnable a rapidement conclu que l aire de stationnement tait en mauvais tat Ron McCowan le mandataire de la soci t a appel M Wood pour discuter directement avec lui Les preuves semblent tayer la conclusion selon laquelle M Wood avait dit M McCowan qu il tait urgent et indispensable de r parer le toit La soci t de M McCowan aurait peut tre effectu les r parations n cessaires sur le toit si elle avait achet le Centre commercial Les n gociations ont pourtant chou parce qu il n a pas r ussi obtenir la r duction du prix qu il voulait 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 21 En 2010 et 2011 Eastwood a recrut un nouvel ing nieur appel Philip Sarvinis M Sarvinis a tudi diverses possibilit s pour le Centre Algo y compris l ouverture de nouveaux espaces de stationnement au rez de chauss e pour lib rer le toit des voitures et y installer des panneaux solaires et des membranes tanches partielles ou enti res Comme d habitude M Nazarian a r cus la possibilit d investir des fonds propres cons
82. epr sentants de la Ville faisant partie de son conseil au manque de transparence et d ouverture de la part de Retirement Living et son refus de r parer le toit correctement On ne peut que convenir que Retirement Living a parfaitement accompli la mission du retournement des perspectives conomiques de la Ville Dans ce contexte l acquisition du Centre commercial Algo Mall tait tout fait justifi e Malgr cela et malgr ses int r ts communs avec la Ville Retirement Living n en demeurait pas moins une entit totalement autonome ind pendante de l autorit de la Ville et une soci t priv e but non lucratif Les repr sentants de la Ville ayant agi comme d l gu s au conseil d administration de Retirement Living se trouvaient dans une situation potentielle de conflit d int r t o les int r ts de la soci t et ceux de la ville ne concordent pas Ce conflit tait manifeste au moment o Retirement Living cherchait acqu rir le Centre commercial et au moment o il en est devenu propri taire Par exemple les fuites incessantes de l aire de stationnement constituaient une infraction manifeste des r glements de la Ville Je suis galement s rieusement pr occup du manque d ouverture et de transparence Retirement Living Tous les actifs de Retirement Living provenaient d une fa on ou d une autre de fonds publics mon avis la fa on dont Retirement Living tait structur e et l accent qui y tait mis sur la co
83. er les d bris qui tombaient elle a seulement souffert de blessures superficielles D autres personnes ont t heurt es par les d bris l une d elles a temporairement perdu connaissance mais est finalement parvenue sortir Des enfants se trouvaient proximit de la zone d effondrement mais il n y en avait pas l int rieur On pouvait entendre des cris ainsi que le bruit des tuyaux qui cr vaient et de l eau qui jaillissait Des employ s de plusieurs magasins ont aid diriger les gens vers les sorties de secours un processus qui n a dur que quelques minutes mais qui a donn l un des t moins l impression de durer des heures Suite l effondrement 19 personnes ont t soign es l h pital pour des blessures et des sympt mes allant de maux de t te des fractures de c tes Les familles de Mme Perizzolo et de Mlle Aylwin ont rapidement pris connaissance de l effondrement et de la possibilit que leurs proches aient t pi g s Elles se sont rendues au Centre commercial avant de finalement se rassembler proximit la Salle Collins qui avait t pr par e pour accueillir les familles des victimes et victimes potentielles ainsi que les membres du public concern s L agitation y r gnait car le nombre de personnes disparues tait encore inconnu Le Service d incendie d Elliot Lake et les premiers intervenants de la PPO Le Service d incendie d Elliot Lake est arriv sur les lieux 14h29 Les p
84. er quand il y a constat de la rouille II n a inspect les raccordements que peu ou pas du tout n a pas tent d effectuer de mesures et n a fait aucune mention des zones qu il n avait pas inspect es parce qu elles taient recouvertes de mat riel ignifuge qui l emp chait de les regarder ais ment Son inspection de suivi de 2012 tait d une qualit semblable Il n a ni recommand d inspection plus d taill e ni n a fait dans ses recommandations une mention d urgence Ses clients pass s ou pr sents n ont pas t inform s de sa suspension de permis par l ordre des ing nieurs de l Ontario Les modifications apport es par M Wood au rapport la demande du propri taire du Centre commercial M Nazarian apr s que M Saunders l ait sign et scell taient particuli rement inqui tantes En outre ces modifications ont t faites sans aucune connaissance ni consentement de la part de M Saunders Apr s la construction le r le des propri taires Les preuves sont sans appel les trois propri taires successifs du Centre commercial avaient parfaitement les moyens de r parer correctement les probl mes du toit mais aucun d entre eux ne l a fait et la raison en tait manifestement p cuniaire Plut t que de se charger s rieusement des probl mes de fuites de l aire de stationnement ils se sont content s de r parations sommaires et de solutions superficielles Ils se sont d barrass s du probl me en le vendant ou au
85. es seaux des b ches et d autres dispositifs pour faire face aux fuites durant tout le temps o elle en tait le propri taire En 2003 Randy Beltramin ing nieur de structure de STEM Engineering a effectu des travaux au Centre commercial Au cours de cette enqu te il a clairement fait savoir Bruce Caughill qu il tait pr occup par la politique d entretien de Retirement Living M Caughill un architecte que Retirement Living consultait souvent du temps o la soci t tait propri taire du Centre commercial tait galement le fr re de Rod Caughill Retirement Living tirerait ancien superviseur du d veloppement d Algocen M Beltramin a par cons quent un profit important de pr venu Bruce Caughill que si Retirement Living s ent tait dans sa politique l exploitation et de la cession d entretien actuelle la charpente se d t riorerait lentement et aurait besoin du Centre commercial d tre r par e pour viter sa destruction Pourtant M Caughill n a pas mis Malgr ses ressources Retirement Living au courant de ces avertissements financi res suffisantes et ean sn a ne les plaintes r guli res des Retirement Living tirerait un profit important de l exploitation et de la cession a locataires Retirement Living du Centre commercial Malgr ses ressources financi res suffisantes et les n a jamais r par l aire de plaintes r guli res des locataires Retirement Living n a jamais r par l aire
86. eux tages du bas emmenant des tonnes de b ton d acier d form de cloison tanche de verre et un v hicule De gros morceaux d acier et de b ton appel s faiseurs de veuves par les secouristes restaient dangereusement suspendus au dessus de l norme amas de d bris Les escaliers roulants taient peine retenus par des poutres surcharg es mena ant de poursuivre leur chute tout moment Leffondrement fut instantan et sans avertissement II laissa la ville dans un tat de choc et la nation stup fi e Les vies de Doloris Perizzolo et Lucie Aylwin furent emport es sur le coup dix neuf autres personnes ont t bless es Au cours des 48 heures suivantes des pompiers locaux ainsi que des quipes de recherche et de sauvetage venant de Toronto et de la Police provinciale de l Ontario ont f brilement fouill l amas de d bris en qu te de survivants Ils taient encourag s par des indications prometteuses qu une personne puisse miraculeusement survivre sous les d combres Soudainement l effort de sauvetage cessa le risque de danger pour les secouristes tant estim trop lev Des ing nieurs signal rent que tout le reste de la charpente du Centre commercial tait dangereusement instable Malheureusement aucun plan alternatif n avait t labor et sans direction les secouristes ont abandonn la t che L op ration de sauvetage n a t reprise qu apr s l intervention du Premier ministre Dalton McG
87. excuse pour les propri taires confront s la n cessit d installer un syst me d tanch it appropri Les joints de dilatation La conception du Centre Algo comprenait trois joints de dilatation pour pr voir l expansion et la contraction du b timent caus es par les variations de temp rature ces endroits l acier et le b ton taient s par s du sommet la base de la charpente et le long de toute la port e du b timent cr ant ainsi trois structures distinctes Pour emp cher l infiltration de l eau ces jonctions les joints ont t scell s l aide d un dispositif capable de r guler le mouvement thermique De nombreux t moins entendus lors de l enqu te ont d clar que les joints de dilatation taient des points de fuites importantes dans le Centre commercial Les joints de fissuration Des joints suppl mentaires appel s joints de fissuration ont t form s dans le recouvrement de b ton du garage de stationnement Ils taient situ s au dessus de l espace du coulis chaque troisi me dalle alv ol e sur le bord long de chaque troisi me dalle et aux extr mit s Ces joints avaient t particuli rement form s pour le syst me d tanch it 9 10 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif L installation de l isolation Lisolation a t plac e en dessous des dalles alv ol es du garage de stationnement Ainsi les dalles sont rest es expos es au cycle de
88. expliqu les calculs de l ing nieur et sa d cision d vacuer les sauveteurs de la structure De nouveau le message tait clairement que les op rations de sauvetage taient termin es sans autre alternative La prise en charge du b timent allait tre d l gu e aux autorit s locales Le minist re du Travail allait r diger une ordonnance impliquant la d molition par le propri taire et le retrait respectueux des d pouilles Le public a t scandalis par la nouvelle Les questions des m dias et du public vivante pouvait toujours taient clairement ax es sur le fait qu une personne vivante pouvait toujours tre prisonni re des tre prisonni re des d combres Il a de nouveau t sugg r de faire appel d combres Sauvetage minier Ontario Suite la conf rence de presse la population d Elliot Lake a r agi avec une frustration compr hensible La foule s est rapidement rassembl e devant l h tel de ville et autour du Centre commercial Le d put provincial Michael Manta a d crit l environnement comme toxique Il a senti que la population allait vite prendre les choses en main Certaines rumeurs voquaient la prise d assaut du Centre commercial La PPO a renforc sa pr sence dans le p rim tre et a encourag le dialogue Finalement les habitants n ont pas envahi le Centre commercial et personne n a t arr t 58 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Pendant
89. gier la s curit la fondamentalement fauss es pour avoir t bas es sur des hypoth ses ou sant et le bien tre public des calculs faux Certains agents publics manquaient tout simplement de comp tence D autres pr f raient l observation stricte et l troite interpr tation de pratiques de r gles et de r glements plut t qu une conduite bas e sur l interpr tation sens e de leur esprit et de leur fin Le rapport institutionnel et juridique entre des organisations mises en place pour l avancement du bien public a priv de ses droits l lectorat de la ville et a peut tre men ce que soient tol r es des conditions inacceptables au Centre commercial Le secret et la confidentialit ont souvent touff la candeur la transparence et l ouverture Ils ont envahi les rapports contractuels et professionnels et l administration municipale elle m me a cherch cacher certaines de ses activit s de la vue du public Sur la base de toute analyse juste et objective de l histoire du Centre commercial Algo telle qu elle a t expos e pendant les audiences de la Commission il est difficile de ne pas conclure que si l un ou l autre des propri taires des ing nieurs ou des agents impliqu s au Centre commercial au cours de ses 33 ann es d existence avait dit Assez ce b timent va c der s il n est pas r par deux vies n auraient pas t gratuitement et tragiquement perdues Quelques personnes l ont bel et bien
90. h s arguant qu il n en avait pas l autorisation Il n a pas inspect les raccordements e l n a pas non plus recommand une inspection plus approfondie e M Wood n a pas donn le sentiment qu il tait urgent de r parer le toit de fa on d finitive Il n a fourni aucun d tail sur les endroits qu il avait inspect s avant de conclure que la rouille observ e l poque n a pas n gativement influ sur la charge nominale de la structure Il a dit ne pas avoir constat de signes visibles de d t rioration de la structure Je suis contraint de conclure que M Wood a effectu cette inspection sans objectivit ni intention de d terminer l tat v ritable du Centre commercial Je suis contraint de conclure Je pense qu il s est comport ainsi parce qu il avait pr jug que la structure du que M Wood a effectu cette Centre commercial tait solide inspection sans objectivit ni intention de d terminer l tat v ritable du Centre commercial Je pense Par la suite M Wood a remis son rapport pour examen et signature Gregory Saunders son partenaire qui est ing nieur professionnel Apr s une r union qui a dur environ 45 minutes M Saunders a sign le rapport de M Wood Dans qu il s est comport ainsi son t moignage M Saunders a dit qu il n avait pas t inform de l ordonnance de remise en tat de 2009 et du rapport pr c dent de M Wood ni des fuites du Centre commercial dans le pass S il avait
91. iaux faisant obstruction e Un rapport a t formul d une fa on telle qu une proc dure correctrice non satisfaisante a t d crite comme pouvant constituer une option sugg rant ainsi qu elle pouvait tre viable alors qu elle ne l tait pas 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 27 e Un autre rapport manquait de pr ciser clairement que la proc dure correctrice exigeait une supervision et une mise en uvre professionnelles par des entrepreneurs exp riment s et qualifi s e Des inspections ont t r alis es occasionnellement sans interroger les occupants concern s du Centre commercial et sans d terminer l historique des fuites Une approche clich instantan snapshot a souvent t utilis e lorsque des conditions climatiques optimales pr valaient sans tenir compte du comportement de l aire lorsque les conditions climatiques n taient pas aussi bonnes e Les ing nieurs taient confus quant la capacit portante de l aire mais ils n ont r alis que des efforts en demi teinte pour en d terminer la vraie capacit plut t que de consulter attentivement d autres professionnels de rechercher la documentation ou de proc der des examens et des analyses sur place Cette confusion a conduit une ind cision et un tramage de la part des trois propri taires successifs du Centre commercial et leur a fourni des excuses pour ne rien faire e Certains ing
92. id rables sur le Centre commercial Les propositions de M Sarvinis n ont abouti rien l instar de celle relative aux panneaux solaires qui aurait galement permis d tanch iser le toit ce moment l le toit tait d j en tr s mauvais tat Si M Sarvinis ou quelqu un d autre avait r alis une bonne valuation de l tat de la structure Eastwood aurait probablement su qu une grande partie de son acier avait besoin d tre chang e ou renforc e en plus de l application d une membrane tanche Toutefois au regard de l volution de la situation M Sarvinis et les autres professionnels qui ont travaill sur le Centre commercial pendant les ann es Eastwood n ont jamais pris conscience de ces probl mes essentiels de la structure Tout au long des ann es 2010 et 2011 l eau a continu de s infiltrer dans l aire de stationnement sur le toit Une inspection de la Banque Royale en 2010 a mis au grand jour l tat de d t rioration du Centre commercial et les nombreuses fuites actives Selon un rapport de suivi paru en 2011 les fuites du toit taient un probl me urgent mais qui s am liorait C est plut t le contraire qui tait vrai La situation s empirait La Ville a continu dans son inaction L ordonnance de remise en tat de 2009 a t annul e et oubli e malgr les preuves indiscutables que le Centre commercial a continu de fuir La Biblioth que a continu subir des fuites graves M Naza
93. iel accept de c der son commandement Parmi les personnes pr sentes sur les lieux les perceptions divergeaient concernant qui tait v ritablement responsable Dans son t moignage l inspecteur d tat major Neadles a reconnu que le chef Officer tait le commandant des op rations sur le lieu de l incident mais ses actions celles de l inspecteur d tat major Neadles durant le d ploiement indiquaient qu il tait d un autre avis Le sergent Gillespie a d clar avoir pens que le chef Officer tait rest commandant des op rations sur le lieu de l incident LURSU IIC rendait compte a l quipe RSMUEL TF3 mais avec l intention qu URSU IIC maintiendrait une pr sence de commandement En r alit l URSU IIC n a jamais t accord e une repr sentation dans la tente de commandement L URSU IIC comptait peu de membres et le sergent Gillespie a choisi de rester aupr s de son quipe durant les op rations M Jeffreys croyait que l inspecteur d tat major Neadles tait la t te des op rations Mme Chambers tait persuad e et elle avait raison que l quipe RSMUEL TF3 se chargerait du commandement si elle n tait pas encadr e correctement Par le pass elle avait constat la tendance de l quipe RSMUEL TF3 travailler de son c t et ne pas collaborer avec le commandement local Elle a donc dit son personnel sur le terrain de rappeler l quipe RSMUEL TF3 de tenir inform le chef Officer et de lui fournir une con
94. igatoire dans un avenir rapproch Communications Recommandation 2 11 La province devrait mettre la disposition des municipalit s lors de situations d urgence d clar es ou lorsque des ressources provinciales ont t mises contribution une expertise en mati re de m dias et de communications soit en tant que service distinct soit dans le contexte d quipes de soutien en cas d incident Recommandation 2 12 Le gouvernement de l Ontario devrait rendre obligatoire le fait de fournir un espace priv aux familles des victimes ainsi que de leur communiquer p riodiquement des mises jour en ce qui concerne la progression des op rations de sauvetage et de r cup ration lors de situations d urgence d clar es ou lorsque des ressources de la province ont t mises contribution Recommandation 2 13 La formation pour les op rations de sauvetage et de r cup ration devrait mettre l accent sur l importance d informer le public de mani re rapide et pr cise en ce qui concerne les victimes et la progression des op rations de secours sous r serve des besoins op rationnels l gitimes Recommandation 2 14 Lorsque de multiples organismes participent une op ration de sauvetage leurs commandants devraient avoir un acc s continu des radios ou appareils de communication utilisant des fr quences communes Recommandation 2 15 Le personnel sp cialis en sauvetage doit tre form reconna tre la
95. ils devront remettre a tout acheteur ou toute autre personne acqu rant un droit de propri t l gard du b timent avant ou au moment du transfert du droit il devra tre interdit de d l guer la pr sente obligation b toute personne sur demande effectuant une inspection une valuation des travaux de r paration ou de r novation du b timent en vertu d un pouvoir l gal ou avec l autorisation du propri taire et c la municipalit au moment de la demande d un permis de construire concernant une partie du b timent laquelle les rapports exig s font r f rence 38 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Recommandation 1 20 Quiconque c dant un droit de propri t l gard d un b timent accessible au public ou au personnel devrait fournir l acheteur une d claration sous serment r alis e par une personne autoris e et faisant valoir ce qui suit a Le propri taire a communiqu l ensemble des rapports professionnels tablis et fournis l poque o le b timent tait d tenu par l actuel propri taire et d livr s au propri taire avant ou au moment de l acquisition du droit de propri t b Le propri taire a fait tout son possible pour obtenir l ensemble de ces rapports en lien avec le bien et c Le propri taire n a connaissance de l existence d aucun rapport concernant l tat structurel l tanch it ou la s curit publi
96. inistration 3 4 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Six jours apr s l effondrement le Premier ministre McGuinty a annonc qu une enqu te publique ind pendante sur le d sastre serait ouverte En vertu du D cret 1097 2012 je fus instruit a d effectuer une enqu te et de faire rapport d une part sur les circonstances de l effondrement du centre commercial Algo Elliot Lake en Ontario le d c s de Lucie Aylwin et de Doloris Perizzolo et les blessures subies par d autres personnes pr sentes dans le centre commercial et d autre part sur les mesures de gestion des urgences et les interventions d urgence mises en uvre cons cutivement l effondrement par les organismes et particuliers responsables b d examiner les lois les r glements et les r glements municipaux pertinents ainsi que les politiques m thodes et processus pertinents mis en oeuvre par le gouvernement provincial les municipalit s et d autres parties en ce qui concerne l int grit structurelle et la s curit du centre commercial Algo Elliot Lake en Ontario c d examiner les lois les r glements et les r glements municipaux pertinents ainsi que les politiques m thodes et processus pertinents mis en oeuvre par le gouvernement provincial les municipalit s et d autres parties en ce qui concerne la gestion des urgences et les interventions d urgence cons cutives l effondrement du centre commercial Algo
97. initiale d fectueuse associ e l insuffisance et l incomp tence en mati re d entretien et de r paration de la surface de l aire de stationnement e Au fil des ann es beaucoup se sont plaints des fuites du toit et des chutes de morceaux de plafond e Les autorit s municipales ont ignor les plaintes r p t es et les avertissements au sujet des fuites et de la d faillance de mat riau 5 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif e Les autorit s municipales n ont pas appliqu ou ont mal appliqu leurs propres r glements sur les normes du b timent Certains agents publics n taient apparemment pas conscients du contenu de leurs propres r glements La municipalit s est surtout pr occup e de la non interf rence avec le Centre commercial parce qu il tait consid r comme le carrefour social de la communaut et comme une source majeure de recettes fiscales et d emploi e Malgr l implication du minist re du Travail au Centre commercial durant la majorit de son existence ses employ s n ont jamais trait la question des fuites avec beaucoup d int r t ou d entreprise e Certains ing nieurs en structures n ont pas correctement inspect le Centre commercial Les rapports techniques taient de qualit in gale souvent r dig s avec un souci de plaire aux clients plut t que de proposer des solutions efficaces ou d avertir de dangers potentiels e Les propri taires ont choisi de
98. ion vis vis de la structure de commandement ainsi qu un non respect et une mauvaise utilisation du Syst me de gestion des incidents Dans le cadre de ce syst me il est essentiel qu un plan d action en cas d incident soit labor afin de fournir des orientations claires Il aurait d tre consign par crit pour un incident complexe comme celui de l effondrement du Centre commercial et tre labor lors d une r union de planification il aurait d alors tre suivi d un breffage sur les op rations afin de veiller ce que chacun soit au courant de la strat gie En cours de route l volution du plan aurait d tre document e et analys e pour la planification d urgence long terme et pr visionelle Des breffages auraient d tre organis s chaque changement de quart de travail Au lieu de cela aucun plan d action en cas d incident n a t labor sauf peut tre dans l imagination des dirigeants de l quipe RSMUEL TF3 Quasiment aucun breffage officiel n a t tenu tout au long de la mission Le premier plan d action crit a t dress non pas par quelqu un de la structure de commandement mais par l op rateur et propri taire de la grue Ryan Priestly et seulement en fin d apr s midi le 26 juin 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 67 Sur le plan op rationnel les grues et les op rations de gr age auraient pu commencer plus t t et l utilit de ces op
99. ionnement en raison des dommages occasionn s par le chlorure est un probl me alarmant remontant m me jusqu l ann e 1988 Le rapport traite de questions qui vont au c ur de l existence du Centre commercial Algo et de sa fin tragique Cela aurait affect la Commission dans sa fa on d approcher son mandat si elle avait pris connaissance plus t t du contenu de ce rapport Il ne suffit pas d avoir recours des suppositions et des arguments voulant qu il devait y avoir de bonnes raisons strat giques pour ne pas mettre en uvre l une des options avanc es de fa on si s rieuse et d taill e par le comit consultatif Peut tre y en avait il mais la pr sente Commission ne le saura jamais et ne pourra en b n ficier Si ces raisons taient en fait r elles j aurais d en tre inform Si elles taient valides elles m auraient consid rablement aid dans mes travaux visant formuler des recommandations robustes et efficaces Ainsi la grande question demeure ces m mes raisons de principe seraient elles toujours valides aujourd hui particuli rement la lumi re des v nements survenus en juin 2012 34 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Un bref r sum de mes recommandations Dans la premi re partie du Rapport j explique l accumulation des manquements et des checs qui se sont produits pendant les trente trois ann es d existence du Centre commercial Algo et qui ont men sa
100. ioration des garages de stationnement tag s Le chapitre 4 intitul Aper u a examin la difficult adopter une r glementation applicable pour toutes les parties concern es tant donn l impact financier qu elle aurait sur les propri taires des garages de stationnement existants Les questions pr cises identifi es taient les suivantes e un plan de communication e la n cessit de la recherche e des programmes d entretien e un plan de travail pour les ann es 1988 1992 e la collecte de documents sur les proc d s de r paration de pointe e l examen et l laboration d un programme d entretien e l analyse de la r glementation des autres comp tences e les fonds de r serve 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 33 Un r sum des deux autres chapitres in dits a t ajout aux observations suppl mentaires ainsi qu une discussion sur les implications fiscales des diff rentes cat gories de propri t Le chapitre 5 traitait des proc dures d application l laboration de normes minimales provinciales obligatoires tait l une des options envisag es ainsi que leur application par le biais de r glements municipaux sur les normes du b timent Selon le plan un comit devait tre cr pour surveiller l impact de l application et pour analyser les solutions qui avaient t adopt es ailleurs au Canada et aux tats Unis Le chapitre 6 pr voyait une strat gie coordo
101. ispensable au bien tre conomique et social de la ville L id e de fermer le Centre commercial m me en partie tait tenue en horreur par toute la hi rarchie les maires les employ s Il n y a aucun doute que cette attitude qui s exprimait aussi bien explicitement qu implicitement tait parfaitement assimil e par tous Elle a aussi d teint sur les rapports qui ont li la Ville aux propri taires successifs du Centre commercial Elle a m me conduit tol rer le comportement extr me du dernier propri taire Ce parti pris a pouss la Ville fermer les yeux sur les plaintes r p t es de l une de ses plus importantes institutions la Biblioth que objet de longues souffrances M me le fait que du b ton soit tomb dans l aire de restauration n a pas t pris en compte Ceci pourrait bien expliquer ce que certains ont de l existence du d crit comme un aveuglement d lib r vis vis de la proc dure de mise Centre commercial les en application du r glement municipal On peut la rigueur comprendre avertissements et les que les locataires le grand public et m me le conseil d administration plaintes directes taient de la Biblioth que ignoraient cette proc dure mais certainement pas les aussi nombreux que vari s responsables pour lesquels la mise en application des lois constitue un pivot Les t moignages regorgent d leurs fonctions de r f rences ce sujet Malheureusement personne n y a jamais pr t l
102. it au travail mais pour fournir toute l aide possible afin de faire progresser les efforts de sauvetage Il est arriv Elliot Lake cette nuit l 0h30 le 24 juin et a rencontr deux inspecteurs minist riels Les inspecteurs avaient t d p ch s dans un but plus conventionnel enqu ter sur l effondrement en r ponse une demande de l employeur de Mile Aylwin Ceci dit les inspecteurs ont aussi fini par fournir une assistance logistique durant les efforts de sauvetage et de r cup ration qui ont suivi Mon Enqu te a r v l un important sentiment de confusion quant au r le du minist re du Travail sur le lieu d une op ration de sauvetage en cours Il est rapidement devenu vident que les employ s minist riels et les sauveteurs n avaient jamais re u de formation quant aux r le et pouvoirs du minist re que ce soit dans le cadre d un sauvetage de survivants ou lors d une La pr sence du minist re du Travail a cr une certaine op ration de r cup ration quand les victimes sont pr sum es d c d es La pr sence du minist re du Travail a cr une certaine confusion et a m me confusion et a m me parfois parfois fait perdre du temps aux sauveteurs sans que cela ne soit la faute du fait perdre du temps aux minist re lui m me 18h30 le 23 juin le Groupe de contr le communautaire a sauveteurs sans que cela pris la d cision de ne pas poursuivre les efforts de sauvetage tant que le minist re ne soit la
103. l qu une victime bloqu e pouvait survivre trois jours sans eau donc la personne sous le tas ne pouvait pas encore tre consid r e comme tant d c d e midi le capitaine Comella a contr l de pr s le dispositif de mesure en haut de l escalier roulant avec M Jeffreys Le capitaine Comella a not 2 millim tres de mouvement depuis le dernier relev et M Jeffreys a not l g rement plus Ce mouvement tait important un signe suppl mentaire de l imminence d un effondrement Lors d une conf rence de presse 12h05 l inspecteur d tat major Neadles a pr venu le public des signes de vie trouv s par le LifeLocator plus t t dans la matin e Il a galement indiqu que les sauveteurs poursuivaient diligemment leurs efforts pour atteindre la personne pi g e m me si l instabilit du b timent les avait oblig s se retirer et r valuer leur mode d action Ses paroles ont sans aucun doute suscit l espoir de la population et des familles des victimes m me si en r alit des questions se posaient quant l exactitude des relev s L inspecteur d tat major Neadles n aurait pas d r v ler cette information aussi rapidement tant donn qu il connaissait peu le dispositif La conf rence de presse laissait transparaitre l espoir du recouvrement d un survivant Dans les faits la d cision de cesser totalement les op rations de sauvetage a t prise peu apr s 13h30 M Cranford avait termin ses c
104. l organisation de la Commission d enqu te 73 Minist re du Travail Recommandation 2 32 L Ontario devrait clarifier les r les et responsabilit s des inspecteurs et ing nieurs du minist re du Travail qui se rendent des endroits o des op rations de sauvetage ou de r cup ration sont en cours Recommandation 2 33 Le minist re du Travail devrait utiliser des comit s nomm s en vertu de l article 21 pour veiller davantage ce que les premiers intervenants soient au courant du r le et de l autorit du minist re et de son interaction avec leurs propres responsabilit s lors d une situation d urgence D breffages et comptes rendus apr s action Recommandation 2 34 Tous les organismes et organisations ayant particip des op rations de sauvetage et de r cup ration o une urgence a t d clar e ou lors de laquelle des ressources de la province ont t mises contribution devraient tre tenus de r aliser en temps opportun des s ances de d breffage et des comptes rendus apr s action Les comptes rendus apr s action devraient tre partag s entre tous les organismes concern s nn LE PROCESSUS D ENQUETE Recommandation 2 35 Le gouvernement de l Ontario et autres institutions identifi es dans ce rapport devraient publier un rapport public dans l ann e qui vient pour donner r ponse ces recommandations et indiquer les mesures prises le cas ch ant pour les mettre en uvre
105. la dur e des fuites e M Hudson est retourn au Centre commercial en avril et en mai 2012 pour d autres raisons mais n a men aucune enqu te et a d clar n y avoir pas vu de fuites Aucune ordonnance n a t mise suite l inspection de janvier 2012 Le minist re du Travail a re u une autre plainte par courriel au sujet des fuites venant d un employ de Zellers seulement deux semaines et demi avant l effondrement La plainte indiquait que les fuites taient si graves que les lumi res s teignaient souvent et que des seaux taient plac s partout sur le sol et les tag res pour recueillir 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 23 l eau qui coulait Au lieu d agir imm diatement l employ du minist re qui a r pondu au courriel a simplement donn l individu un num ro de t l phone qu il devait appeler Lorsqu il s est encore plaint apr s l effondrement il a re u un autre num ro de t l phone Cette r action est totalement inappropri e pour une plainte claire qui n cessitait des mesures concr tes Le 12 avril 2012 M Wood a men sa seconde inspection au Centre commercial La Banque de d veloppement du Canada avait besoin d une valuation de l tat du b timent et d un rapport dans le cadre de son processus de diligence raisonnable avant de pr ter l argent Eastwood Une fois encore il a t incapable de diagnostiquer le v ritable tat du b timent Les
106. lement la communication a t tablie mais seulement apr s un laps de temps pr occupant Le chef Officer a d cid de ne pas renvoyer ses hommes dans la zone dangereuse Il a pr f r attendre l arriv e d experts L URSU IIC de la PPO L URSU IIC a re u un ordre de mobilisation 14h34 Habituellement l URSU IIC tait command e par un sergent d tat major toutefois le sergent Jamie Gillespie tait l officier le plus haut grad qui pouvait tre d ploy En tout seulement dix membres de l URSU IIC taient disponibles pour le d ploiement Le sergent Gillespie a discut avec le commandant de d tachement local de la PPO et a appris que des personnes taient probablement pi g es Il a assign l agent de police Ryan Cox qui avait suivi une formation en op rations de gr age et en levage de d bris la responsabilit de d cider quels quipements apporter Une quipe pr paratoire de l URSU IIC s est mise en route pour Elliot Lake 16h16 La remorque et les quipements sont partis peu de temps apr s et la plupart de l quipe est arriv e Elliot Lake entre 21h00 et 21h30 Gr ce des images de la zone de l effondrement trouv es sur Internet l agent de police Cox a remarqu les lourdes dalles au milieu de la charpente effondr e et a d termin qu une grue serait le moyen le plus rapide et le plus s r de retirer les d bris D s 17h30 18h00 il a transmis un message l inspecteur Jollymore indiquant q
107. liser avant 6h30 ce matin l Dave Selvers le propri taire de l entreprise tait d avis que la poutre dangereusement suspendue tait le premier l ment retirer 54 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif 12h10 le 24 juin un chien renifleur de l quipe RSMUEL TF3 a fouill le tas de d bris et indiqu qu une personne vivante se trouvait dans les d combres un troisi me signe de vie 14h00 M Cranford ing nieur de l quipe RMSUEL TF3 et le capitaine Comella ont nouveau discut de l taiement de la poutre courb e qui supportait l escalier roulant et les escaliers Ils taient cependant toujours pr occup s par la possibilit que les dalles en b ton sur l escalier roulant glissent et blessent ou tuent les sauveteurs travaillant plus bas Ils pensaient galement qu attacher les dalles par le haut n tait pas faisable car cela causerait des vibrations ou d placerait les charges De plus l op ration obligerait les travailleurs tre mis en position sur la surface des dalles Il est possible que des discussions aient t tenues concernant l utilisation de la grue pour d placer ces dalles mais les t moignages sur le sujet sont confus Une fois encore ces discussions relatives la strat gie n ont pas t mises par crit ni pr sent es lors d un breffage officiel sur les op rations qui aurait t l occasion de solliciter l opinion d autres personnes La strat gie a c
108. m s seulement apr s chaque troisi me bande de coulis et aux extr mit s des dalles alv ol es tant donn que les dalles alv ol es taient plus petites et plus nombreuses que les Doubles T HSP estimait l poque que la multiplication des joints de fissuration d cuplerait les travaux de maintenance La soci t pensait qu il y aurait moins de fissuration l endroit o les autres dalles s aboutaient Finalement presque tout le b ton s est fissur au dessus de ces points o les dalles se rencontraient en dessous En plus de ses caract ristiques de conception uniques HSP a t oblig e d installer un syst me d tanch it par temps humide neigeux et des temp ratures sous z ro en raison des autres retards enregistr s lors des travaux de construction L installation dans ces conditions climatiques a eu un impact n gatif sur les performances g n rales du syst me 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 11 Le syst me d tanch it utilis au Centre commercial Algo tait le premier et dernier pour Harry S Peterson Sa maintenance s est av r e quasiment Le syst me d tanch it utilis impossible C tait une exp rience unique sans pr c dent et non test e au Centre commercial Algo qui a fini par chouer Pendant des ann es tous les trois propri taires tait le premier et dernier du Centre commercial ont utilis des solutions de fortune pour tenter de po
109. messes dans le journal local que les fuites seraient bient t r par es 18 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif M Nazarian a galement essay en vain d obtenir un financement pour r parer le toit II n tait peut tre pas dispos d penser son propre argent sur ce trou noir mais il a recherch un emprunt pour donner l impression qu il recherchait une solution Il a essay d emprunter plus d argent aupr s de sa banque la Banque Royale mais apr s une inspection qui a r v l des d fectuosit s de la charpente dues aux fuites elle l a plut t menac d mettre un avis de d faut Il a aussi tent de convaincre un groupe de d veloppement commercial local la Elliot Lake and North Shore Corporation for Business Development ELNOS de lui accorder une avance de fonds Lorsqu elle a appris que cette demande tait un subterfuge pour d marrer les r parations du toit sans aucune intention de les payer ou m me de les compl ter ELNOS n a pas donn suite sa demande Il a encore essay plus tard avec un contrat bidon mais en vain Il a m me demand un all gement fiscal de la Ville pour r parer le toit L t 2008 a t catastrophique M Nazarian a engag une soci t pour effectuer des r parations sur le toit mais le contrat non encore sign ne pr voyait m me pas un recouvrement de bitume un l ment essentiel du syst me d tanch it En plus il a refus
110. moins en essayant de le vendre 28 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Algocen 1979 1999 Le premier propri taire Algocen savait que le Centre commercial avait besoin d un nouveau syst me d tanch it et a re u des conseils professionnels l appui d une telle installation La soci t Algocen a ignor ces conseils et a utilis la confusion au sujet de la capacit portante comme une excuse pour ne rien faire Elle avait les moyens de r parer le toit mais ne l a pas fait Algocen faisait partie d une grande entreprise commerciale prosp re et disposant d amples ressources Algocen a plut t d cid de d entreprendre ses propres mesures de correction en chargeant ses employ s d utiliser des m thodes d ficientes et qui s taient toujours montr es sans r sultat On a ignor les recommandations de faire inspecter la charpente pour valuer l tat r el de la d gradation Quand le moment est venu de vendre le Centre commercial Elliot Lake Retirement Living Algocen ne s est pas panch e Elle n a rien divulgu sur les fuites leur historique ou les d g ts qu ils pourraient ventuellement causer la charpente du Centre commercial Le Centre commercial a tout simplement t vendu en l tat Elliot Lake Retirement Living 1999 2005 Mes pr occupations concernant la propri t de Retirement Living tiennent aux questions de conflit d int r t suscit es chez les r
111. mpris le chef Officer le Centre provincial des op rations d urgence l agent de service de la PPO le sergent Gillespie de I URSU IIC et l quipe RSMUEL TF3 Trois employ s du BCI ont t rapidement envoy s Elliot Lake afin d offrir leur assistance et plus tard cette nuit l ils ont particip une r union du Groupe de contr le communautaire Durant les heures qui ont suivi Mme Chambers a jou le r le de quart arri re d information transf rant des renseignements vers et entre le chef Officer Elliot Lake l URSU IIC et l quipe RSMUEL TF3 entre autres tenant jour d autres repr sentants gouvernementaux et apportant son aide en mati re de logistique comme avec les repas et l h bergement pour les sauveteurs qui se dirigeaient vers Elliot Lake L implication du BCI a t efficace cibl e et utile 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 51 D ploiement du minist re du Travail sur le lieu du sauvetage environ 17h45 le 23 juin le minist re du Travail a envoy Roger Jeffreys ing nieur provincial rattach au minist re sur le lieu du sauvetage M Jeffreys avait une exp rience significative en tant qu ing nieur en structures Il a t inform qu une personne tait ensevelie et on lui a donn ce qu il a d crit comme des instructions tr s inhabituelles il n a pas t envoy Elliot Lake pour faire appliquer la Loi de 1997 sur la sant et la s cur
112. n uvre Le Service du b timent de la Ville d Elliot Lake aurait pu faire quelque chose pour arr ter les fuites La Ville disposait d un r glement sur les normes du b timent qui stipulait qu un propri taire doit maintenir chaque partie de la structure de son b timent en condition tanche et structurellement saine Des dispositions pratiquement identiques ont exist pendant la dur e de vie du Centre commercial Pour veiller l application des normes du b timent Elliot Lake avait un processus fond sur les plaintes plut t qu un programme d inspections de routine et proactives Cependant le mode de gestion de la politique fond e sur les plaintes adopt par les responsables municipaux n tait pas tr s coh rent L approche globale cr ait des obstacles la mise en uvre du r glement Durant les ann es qui ont suivi la construction du Centre commercial la Ville n a re u aucune plainte de ses locataires usagers ou employ s Aucune ordonnance relative aux normes du b timent n a t mise et le Centre commercial n a jamais t inspect pour des raisons de fuites Roger Pigeau chef du service du b timent tait au courant des fuites mais pour justifier son inaction face ces violations flagrantes de la r glementation il a relev le fait qu Algocen s vertuait r parer les fuites et l absence de plaintes Lattitude de M Pigeau tait symptomatique de la disposition de la Ville fermer volontairement les yeux
113. n au nord de Toronto et capable de d ployer jusqu 28 membres mais dans un d lai plus court Les villes d Ottawa et de Thunder Bay g rent toutes deux leur propre quipe de recherche et de sauvetage l aide d quipement moyen mais ces quipes ne peuvent pas tre d ploy es par la province Le minist re du Travail a le pouvoir de faire appliquer la Loi de 1997 sur la sant et la s curit au travail sur le site d une intervention d urgence en cours consid r comme le lieu de travail et peut galement fournir une assistance technique aux sauveteurs Son r le a t source de confusion pour de nombreuses personnes durant l intervention d urgence Elliot Lake Enfin je souhaite voquer bri vement Sauvetage minier Ontario SMO m me s il n a pas particip l intervention Elliot Lake II s agit d un organisme d intervention d urgence hautement qualifi et exp riment poss dant une structure de commandement disciplin e ainsi que des comp tences et des quipements similaires ceux de l quipe RSMUEL TF3 et de l URSU IIC Bas Sudbury il aurait pu se rendre Elliot Lake en deux heures et demie SMO n a pas sign d entente avec le gouvernement de l Ontario pour apporter de l aide dans les situations d urgence qui surviennent ailleurs que dans les mines souterraines et il n a pas t appel l aide Elliot Lake malgr le fait qu il ait propos ses services le 25 juin En cas d urgence une assistan
114. n cessaire entre le minist re du Travail les agents municipaux du b timent et les employeurs autour des questions relatives aux normes minimales de s curit publique Les recommandations suivantes concernent les b timents qui sont globalement semblables au Centre commercial Algo d Elliot Lake grands b timents commerciaux Comme je l ai expliqu dans le corps principal du Rapport j esp re que le gouvernement consid rera s rieusement l application de mes recommandations tous les b timents et milieux de travail accessibles au public dans la province Ma justification et mes suggestions concernant la mise en pratique apparaissent galement dans le corps du Rapport Loi sur la sant et la s curit au travail L R O 1990 chap 0 1 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 35 Normes minimales d entretien des structures applicables aux batiments Recommandation 1 1 Des normes minimales d entretien des structures applicables tous les b timents de l Ontario devraient tre instaur es l chelle de la Province Recommandation 1 2 Le r glement vis la Recommandation 1 1 devrait aussi exiger que tous les b timents soient tanches de construction solide et non dangereux et qu ils soient entretenus de sorte rester dans cet tat pendant une dur e raisonnable Norme minimale d entretien des structures CT Inspections des b timents visant assurer
115. n financier du gouvernement f d ral a entra n de graves difficult s de financement Cependant j ai galement constat un cloisonnement handicapant entre les diverses ressources mises disposition par la province L quipe RSMUEL TF3 est con ue avant tout pour servir la r gion de Toronto L URSU IIC appartient exclusivement la PPO Sauvetage minier Ontario est un organisme ind pendant et ses travaux d passent les capacit s d entendement d un grand nombre d autres organismes Si certaines villes disposent d quipes autonomes de RSMU a quipement l ger et moyen elles ont peu ou n ont rien de pr vu pour pr ter assistance aux autres localit s Il est n cessaire d abattre ces cloisonnements et de cr er un syst me d intervention en cas d urgence qui soit moins circonscrit En outre compte tenu de l tendue de cette province des mesures doivent tre prises afin de d velopper des plateformes de recherche et de sauvetage en milieu urbain dans des r gions autres que le sud de l Ontario Un cas d urgence similaire celui d Elliot Lake poserait des d fis logistiques plus grands s il se produisait Timmins Kapuskasing Hearst ou Kenora Les efforts de sauvetage d Elliot Lake ne seront pas grav s dans les annales de la gestion des urgences et de l intervention d urgence comme un mod le imiter Toutefois ils seront consid rablement utiles pour avancer s ils sont consid r s comme exp rience d apprentissage Le v rita
116. nablement a plut t tr s vite pens revendre le Centre commercial Malgr les nombreuses promesses faites aux locataires qu il r parerait le toit il a continu de le rafistoler 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 17 La Ville n a rien fait en 2005 et durant presque toute l ann e 2006 Elle a poursuivi son mode rigide et inactif d application de la politique fond e sur les plaintes La La Ville n a rien fait en 2005 Biblioth que a adress plusieurs plaintes la Ville mais sans suite Finalement et durant presque toute un nouveau venu Elliot Lake du fait de son influence a pouss la Ville agir l ann e 2006 Elle a poursuivi pour la premi re fois son mode rigide et inactif d application de la politique Le 10 octobre 2006 Tom Derreck est devenu le directeur g n ral de la Ville i fond e sur les plaintes Il a vite t inform que les fuites du Centre commercial taient un probl me ancien et grave En effet il avait re u la copie d un courriel de Cathy McTaggart conseill re municipale qui avait crit de fa on pr monitoire le 16 octobre 2006 ces mots Je crains v ritablement que le toit s croule un jour sous le poids des voitures qui y sont stationn es M Derreck a d cid d agir en prenant des mesures qu aucun responsable municipal n avait os prendre avant lui Il est all au Service du b timent demander au chef du service du jour
117. nce l mentaire nous apprend qu une masse de fer combin e avec de l oxyg ne et de l eau finit au bout d un certain temps par se convertir en rouille et par se d sint grer La pr sence de sel a tendance a acc l rer le processus Ce processus est connu et compris depuis plusieurs mill naires au moins dans ses grandes lignes Chose incroyable Elliot Lake il semble cependant qu il ait chapp l attention de toutes les personnes qui auraient d s en soucier Les quelques protestataires qui se sont exprim s ont t ignor s ou pire encore mis au silence Les preuves r sum es dans ce Rapport fournissent un grand nombre de cibles mauvaise conception initiale design m diocre technologie non test e mise en uvre d fectueuse maintenance inappropri e conseils timides et ignor s surveillance apathique cupidit hont e inaptitude professionnelle et n gligence Les preuves selon lesquelles l effondrement d une section du toit du Centre commercial Algo Mall a r sult de la grave corrosion d un raccordement entre un poteau particulier et une poutre sont irr futables Il en a r sult une d faillance soudaine et catastrophique du raccordement La question plus difficile consiste savoir pourquoi on a laiss le Centre commercial se d t riorer ce point et quelles sont les recommandations que je dois faire pour tenter de pr venir la r currence d une telle combinaison toxique de circonstances J ai labor de
118. nexion radio En r alit l quipe RSMUEL TF3 tait alors de facto la t te de l op ration de sauvetage L inspecteur d tat major Neadles n a cependant pas d sign de chef de la section de la planification La personne form e ce poste n avait pas t d ploy e Le capitaine Comella des Services d incendie de Toronto coordonateur d quipe et membre depuis sa cr ation a pris en charge la majorit du travail de planification mais cette t che ne lui a jamais 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 53 t officiellement confi e Durant le d ploiement il a aussi parfois assum les fonctions d agent responsable de la s curit et de chef de la section des op rations Je n ai entendu aucun t moignage relatif un breffage initial pour clarifier les r les et responsabilit s Un plan d action rudimentaire est labor M Jeffreys et le sergent Gillespie ont accompagn le capitaine Comella et James Cranford ing nieur de l quipe RSMUEL TF3 pour faire le tour du Centre commercial Ils ont remarqu les m mes dangers que lors de leur inspection pr c dente Ils ne savaient pas pourquoi les dalles en b ton qui reposaient sur les escaliers roulants n taient pas encore tomb es dans la zone de l effondrement et ils ont convenu que la poutre suspendue devait tre retir e Ces quatre experts ont discut de la meilleure mani re de s approcher sans risque des d combres
119. nfidentialit ne faisaient que d munir et marginaliser les habitants d Elliot Lake Il semble bien qu il y avait de bons motifs de cr er une entit autonome pour la gestion du parc immobilier de la ville Il n y a aucun doute que Retirement Living a t bien administr e qu elle a r ussi sur le plan financier et qu elle a rempli sa mission Il n emp che qu elle est devenue en r alit une quasi administration municipale parall le qui g re les biens publics et qui poursuit des objectifs de la municipalit sans le regard scrutateur du public Finalement je suis pr occup du fait que Retirement Living ait su que le toit avait besoin d tre r par correctement mais qu il n en ait rien fait tout en disposant des moyens financiers n cessaires Des mesures de r paration s rieuses taient plut t remises un avenir lointain Les commentaires de M Kennealy au conseil d administration de la Biblioth que de 2005 l ont tr s bien illustr Ce qu on fera des r parations quelques travaux on ne fera pas de grosses d penses En n agissant pas on a rat une chance de fa on tragique Retirement Living a galement omis de transmettre au nouveau propri taire Eastwood Mall l information concernant l tendue r elle des fuites Certes Retirement Living n tait pas tenu par contrat de le faire mais dans la foul e et en raison du manque de vigilance de la part d Eastwood l int r t public a t ignor 1 P
120. nieurs ne se sont pas pr occup s de d crire avec pr cision les limites de leur exp rience de leur expertise et de leurs qualifications e Certains points de vue relatifs l tat structurel du Centre commercial ont t exprim s sans qu un ing nieur de structures soit impliqu Il convient de s arr ter sur les rapports de M Wood Selon moi ils se d marquent fortement des rapports qui ont suivi d autres inspections professionnelles Ces rapports peuvent avoir eu des lacunes des degr s vari s mais la qualit des rapports de M Wood et son comportement taient clairement d une qualit inf rieure Son travail a fourni des assurances non fond es qui ont donn au propri taire du Centre commercial une excuse document e pour continuer ne rien faire Ses travaux d examen taient semblables ceux d un m canicien qui en inspectant un v hicule au bloc moteur fissur d clare que le v hicule est s r parce qu il a bien t repeint Pour son rapport de 2009 M Wood a restreint sans fondement l tendue de son mandat a d clar ignorer l existence de fuites de longue date n a pas pris en compte certains dossiers ant rieurs n a pas compar l tat de la construction aux plans d origine a r alis une inspection des plus rudimentaires et superficielles et a pris de maigres notes Il n a demand personne depuis combien de temps les fuites avaient eu lieu et n a pas effectu d examen plus d taill des poutres en aci
121. nn e de communication concernant toutes les parties prenantes Les observations du gouvernement en r ponse l ordonnance Le gouvernement a estim qu il tait raisonnable de d duire que par rapport aux politiques la d cision avait t prise de ne pas laborer de lois de politiques et de proc dures concernant les garages de stationnement existants probablement pour des raisons de viabilit financi re d efficacit et d applicabilit Cependant il a relev qu au regard des r glements municipaux d j en vigueur l adoption de nouvelles lois n aurait pas emp ch l effondrement du Centre commercial Algo L efficacit du syst me d pendait de sa mise en uvre et non de la r glementation et les municipalit s taient les mieux plac es pour comprendre ces questions et les traiter Lon pouvait aussi d duire a ajout le gouvernement que pendant la construction du Centre commercial les propri taires les ing nieurs et les responsables municipaux taient bien conscients des probl mes de d t rioration et de ses solutions potentielles Conclusion Je suis reconnaissant envers la personne qui a fourni ce rapport de fa on anonyme l Enqu te Je me demande pourquoi on n a jamais fait mention du rapport pendant les audiences tant donn que tant de participants l Enqu te avaient t impliqu s dans sa pr paration presque trois d cennies auparavant De toute vidence la d t rioration des garages de stat
122. nsait localis e directement au dessus du survivant Ils ont labor un plan consistant fixer des boulons dans la dalle afin de la soulever suffisamment pour installer une lingue Avant que ce plan soit mis en uvre le sergent Gillespie et le capitaine Comella ont inspect la fissure en haut de l escalier roulant Celle ci s tait largie de fa on significative depuis l inspection pr c dente renfor ant la crainte que les escaliers les escaliers roulant et la poutre soient sur le point de s effondrer Les gr eurs ont t vacu s des d combres entre 9h30 et 10h00 le 25 juin Ils n y sont pas retourn s avant un long moment Les familles des victimes ne sont pas suffisamment bien inform es Durant la premi re partie de l op ration de sauvetage les familles des victimes n ont pas re u d informations ad quates M me si des nouvelles ont t donn es assez r guli rement le 24 juin la Salle Collins et ont inclus des renseignements sur les obstacles auxquels les sauveteurs taient confront s comme la n cessit d un taiement et les probl mes relatifs aux escaliers roulants la derni re mise jour a t fournie le 25 juin 6h40 partir de ce moment le flux d informations a compl tement cess jusqu 14h00 Cette absence de nouvelles pour les familles comme pour le grand public a cr de l agitation et des sp culations dans la communaut Des rumeurs ont commenc circuler 56 Rapport de la Commi
123. ntre commercial Algo En 1979 Algocen Realty Holdings Ltd Algocen a construit le Centre Algo qui comprenait le Centre commercial Algo et l H tel Algo dont elle a t le propri taire jusqu sa cession en 1999 La charpente a t con ue et construite avec des poutres et des colonnes en acier associ es des dalles alv ol es pr contraintes et pr fabriqu es Elle comportait trois niveaux le dernier second tage qui portait le toit le niveau inf rieur premier tage qui repr sentait l essentiel de l espace du Centre commercial et un rez de chauss e du c t est du b timent Encastr dans le c t nord l H tel avait six tages dont quatre qui surplombaient le Centre commercial Algocen a d cid de faire du toit du Centre un garage de stationnement ciel ouvert de 334 places De par cet usage il tait particuli rement difficile de maintenir tanche l espace des magasins en d tail situ en dessous Algocen a donc opt pour un syst me d tanch it qui tait une variante non test e d un autre utilis ailleurs Ce syst me n a pas attendu longtemps pour l cher J ai entendu de nombreuses preuves relatives la construction du Centre Algo et l installation du syst me d tanch it J ai pr sent plus bas un r sum des preuves n cessaires pour comprendre les raisons du mauvais fonctionnement du syst me et la solution qui aurait pu tre appliqu e Les professionnels ayant particip la c
124. ommandement une ligne de communication claire et coh rente pour tous les intervenants e un plan d action d termin par la personne responsable apr s consultation e une s ance d information compl te tenue dans un d lai court et pour tous les membres de l quipe avant l ex cution du plan Recommandation 2 8 Une seule personne devrait tre responsable d une intervention la structure de commandement unifi devrait tre vit e Recommandation 2 9 Le commandant des op rations occupant l chelon sup rieur de la cha ne de commandement pour une situation d urgence d clar e par une municipalit devrait tre soit a la personne responsable de la premi re organisation intervenir moins que cette personne ne d l gue son autorit une autre par crit et jusqu ce qu elle le fasse b la personne responsable d une organisation d sign e par une matrice qui attribue les responsabilit s en cas d incident en fonction de l organisation qui convient le mieux pour r pondre un type de situation d urgence donn 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 71 Recommandation 2 10 La province devrait tablir des strat gies pour am liorer l acceptation et l utilisation du Syst me de gestion des incidents SGI notamment en simplifiant le langage qu il emploie et en cr ant des formations et exercices mixtes afin d tre en mesure de le rendre obl
125. omplet ainsi que l analyse se trouvent dans le second volume de mon Rapport Sommaire des conclusions Formul es dans les termes les plus simples mes principales conclusions de cette partie de l Enqu te sont les suivantes e La mort de Doloris Perizzolo fut presque instantan e apr s l effondrement mais il est probable quoique pas du tout certain que Lucie Aylwin ait surv cu sous les d combres pour une p riode allant jusqu 39 heures Il est peu probable qu elle ait surv cu au del de 5h00 le 25 juin Il est possible qu elle ait pu tre sauv e mais nous n en aurons jamais la certitude e Les autorit s locales ont r agi de fa on rapide et ad quate imm diatement apr s l effondrement Elles ont aid l vacuation du Centre commercial ont assist les bless s et ont assur la s curit des lieux en coupant les services publics et en mettant en place des mesures de contr le des lieux Les autorit s provinciales ont vite t pr venues et on a demand de l aide apr s la d claration d une urgence municipale e L quipe RSMUEL TF3 quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain l aide d quipement lourd Toronto Force 3 aurait pu tre d ploy e plus rapidement La rapidit de d ploiement de l URSU IIC unit de recherche et de sauvetage en milieu urbain et d intervention en cas d incident chimique biologique radiologique ou nucl aire de la PPO a t exceptionnelle 46 Rapport de la Commission
126. on Cette quipe n a pas d ant c dents institutionnels en mati re de r alisation de d breffages mais elle voulait aussi vraisemblablement viter d admettre d ventuelles erreurs et de faire son autocritique devant cette Commission Le courriel du capitaine Comella demandant aux membres de l quipe de fournir leurs commentaires n a re u que trois r ponses e La Ville d Elliot Lake n a pas tenu de s ance de d breffage m me si cela faisait partie des exigences de son plan d intervention en cas d urgence et elle n a produit aucune sorte de compte rendu apr s action J ai entendu des t moignages selon lesquels elle voulait se soustraire l examen de cette Enqu te e Le Service d incendie d Elliot Lake n a pas tenu de s ance de d breffage et n a pas non plus produit de compte rendu apr s action alors qu il l a fait dans le pass et que ses dirigeants en ont reconnu l utilit La fatigue et l motion ont t invoqu es pour expliquer cette lacune 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 65 e Le minist re de la S curit communautaire et des Services correctionnels MSCSC a produit un compte rendu apr s action mais pas avant qu une ann e se soit coul e apr s l incident Il se peut que ce compte rendu repose sur des renseignements incomplets concernant les op rations de sauvetage et de r cup ration e En dehors de son compte rendu sur la cause de l effondrement qui tai
127. on concr te pour r parer les fuites 17 2009 La Ville a mis une autre ordonnance mais sans suite 18 2010 d cembre 2011 Eastwood ne peut pas vendre le Centre commercial et ne veut pas r parer le toit la Ville re oit de nouveaux signes d avertissement 20 2012 Deux nouvelles inspections et deux autres occasions manqu es 22 Conclusions g n rales sssssissssoscosssssocsosssss snsessoemssnssssse 24 L acier rouille 2 58888 ma venaient anne ma e donne th sed saa nt dodo A E 24 Le Centre commercial Algo Mall a t mal con u 25 Le concept de base tait erron 44222 25 Les r les de l architecte de l ing nieur et du propri taire taient confus et peu orthodoxes 25 Le b timent l exception du syst me d tanch it satisfaisait aux exigences du Code du b timent de l poque mais la conception du toit tait d ficiente 25 Apr s les travaux le r le des ing nieurs et des architectes au long de l existence du Centre commercial Algo Mall 26 Apr s la construction le r le des propri taires 27 Algocen 1979 1909 74e nana aies ntm intenses Di HAE AEE G ne 28 Elliot Lake Retirement Living
128. onctions de commandement J ai accord une attention particuli re ces suggestions et en ai tenu compte au moment d mettre mes recommandations J ai galement not que m me chez les personnes exp riment es la confusion r gnait sur les sujets comme la doctrine et la structure de commandement du Syst me de gestion des incidents et le r le du minist re du Travail dans les op rations de sauvetage et de r cup ration Chez quelques uns j ai constat une r ticence reconna tre leurs erreurs et accepter le changement Conclusions g n rales L exp rience est clairement le meilleur des ma tres0 Pour nous assurer de ne pas r p ter les erreurs des autres mais de tirer profit de la connaissance issue de leurs succ s et checs nous devons soigneusement documenter les le ons apprises et les transmettre nos successeurs C est par ce moyen que nous parvenons l excellence Si je souligne ce qui mon avis a t moins que parfait dans les efforts de sauvetage et de r cup ration Elliot Lake c est uniquement dans le but de m assurer que les choses soient mieux g r es la prochaine fois Le moment du d c s une intervention diff rente et plus rapide aurait elle pu faire une diff rence La r ponse cette question devra tre qu un vague peut tre ou la formulation impr cise d une probabilit Je sais qu elle est insatisfaisante mais je ne peux pas fournir de meilleure r ponse Avec tous les t moign
129. ons taient motiv es par le souci de ses propres int r ts financiers aux d pens des int r ts d autrui Il a souvent tent de se d barrasser du Centre commercial en le vendant mais son d sir effr n d en tirer le moindre dollar suppl mentaire a vou ses tentatives l chec Il est regrettable que M Nazarian ait r ussi instiller dans une administration municipale timor e et cr dule une confiance trompeuse dans ses intentions Il a r ussi exploiter l inertie et la cr dulit de la Ville Au moment o M Nazarian a acquis le Centre commercial de Retirement Living il a peut tre t induit en erreur sur l tat des fuites au Centre commercial mais pendant la p riode o il tait propri taire d Eastwood il a volontairement tromp la Ville et ses habitants ses propres locataires et employ s les organismes de pr t les acheteurs potentiels les entrepreneurs et les ing nieurs Apr s la construction le r le de la ville d Elliot Lake Les fuites de l aire de stationnement taient largement connues et comprises au sein de l administration civique d Elliot Lake m me si beaucoup de t moins de la Ville ont tent de minimiser l importance de cette connaissance ou de la nier pendant leurs t moignages Beaucoup ont plaid l ignorance ou fait preuve d amn sie au sujet du r glement municipal sur les normes du b timent et de l autorit dont la Ville est investie pour le faire appliquer aire
130. onstruction James W Keywan a pr par la conception architecturale du Centre Algo La conception de la charpente a t estampill e par John J Kadlec ing Les dalles alv ol es ont t fabriqu es et pos es par Coreslab Inc Algocen avait t pr venue avant le d but des travaux de construction que le garage de stationnement pouvait avoir des fuites II lui a t galement recommand de surarmer le syst me pour permettre des r parations apr s la pose au cas o il pr senterait des probl mes Algocen n a pas tenu compte des avertissements et des conseils pour des raisons financi res et d indisponibilit de terrain 7 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Les professionnels ayant particip la construction du Centre commercial Algo ont travaill de sorte qu un seul individu ne puisse pas tre d sign comme responsable de la r alisation de l ensemble de l ouvrage Le cahier des charges de l architecte tait limit la pr paration des dessins architecturaux alors que l ing nieur s est occup de la conception de la charpente Algocen a t son propre entrepreneur g n ral Harry S Peterson Company HSP soci t bas e au Michigan a t charg e de la conception et de la pose du syst me d tanch it La conception et la construction n ont pas t supervis es par un seul expert conseil principal Le 5 ao t 1980 malgr le cahier des charges et la connaiss
131. ontinu d tre labor e la sauvette 15h45 une grue de 60 tonnes de Millennium Crane est arriv e M Selvers avait pris lui m me l initiative de la commander peu apr s son arriv e Son plan consistait utiliser la grue de 60 tonnes pour suspendre des travailleurs partir d une nacelle dans la zone de l effondrement pour leur permettre de d couper la poutre et d utiliser la grue de 165 tonnes pour s curiser et extraire la poutre d coup e au moyen d un gr age inventif Les op rations de gr age par grue rapprochent les travailleurs d une victime Le sergent Gillespie est retourn sur le lieu du sauvetage 16h30 pendant que son quipe l URSU IIC se pr parait pour le prochain quart de travail Il a fait un change de radios avec le commandant de l quipe RSMUEL TF3 afin d tre tenu inform L URSU IIC a t rejointe par de nouveaux sauveteurs de l quipe RSMUEL TF3 dont M Sorel Il s est av r que cette quipe allait se rapprocher consid rablement de l endroit o l on pensait que se trouvait la victime Un breffage tait pr vu 18h00 mais n a jamais eu lieu Aucun plan en cas d incident n a t labor pour le quart de nuit Une fois encore les choses ont sembl voluer tout simplement de mani re al atoire L taiement devait se poursuivre dans le hall de l H tel mais le sergent Gillespie indiquait qu il fallait retirer la poutre suspendue La proc dure pour retirer la poutre suspendue a d
132. onyme le minist re n a apport qu une r ponse r serv e Quant la deuxi me plainte on y a r pondu par ce qu on ne peut qualifier que d une n gligence bureaucratique inexcusable de la part du responsable minist riel qui l a re ue Au fil des ans certains locataires ont r uni plusieurs occasions leur comit de sant et de s curit pour s occuper du probl me des fuites Leurs craintes ont rarement trouv leur chemin jusqu au minist re du Travail Il se peut tr s bien que la fa on dont les responsabilit s sont organis es en interne dans le minist re ait jou un r le dissuasif dans le signalement des probl mes Peut tre que les employeurs n ont aucune envie de fouiller davantage par crainte de r percussions financi res et les employ s craignent peut tre pour leurs emplois R sum La d t rioration de la structure de l aire de stationnement n a pas t l affaire d un jour Elle a plut t t le r sultat d une construction mal con ue et mal ex cut e de d cennies de n gligence de l absence d inspections rigoureuses par des personnes comp tentes d un suivi inadapt de la part des responsables et de la recherche de gain avant tout de la part des propri taires Toutes les personnes qui occupaient un poste de responsabilit ou d autorit vis vis du Centre commercial ont particip divers degr s son effondrement Annexes La lettre anonyme Le 8 mai 2014 plus de neuf mois apr s avoir en
133. oronto Water a accept de fournir les chauffeurs manquants en d pit de l absence d une entente formelle cet effet Le processus de location a pris du temps et n a pas t d but avant 17h00 C est seulement 18h08 que les chauffeurs ont quitt la base de l quipe RSMUEL TF3 situ e sur Old Eglinton Avenue pr s du Don Valley Parkway o les quipements taient aussi stock s afin d aller chercher les tracteurs lou s Pour ce faire ils ont d se rendre jusqu Mississauga dans un v hicule de police et ne sont revenus la base qu 20h10 pour r cup rer les remorques et les quipements 52 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Entre temps les membres de l quipe RSMUEL TF3 se sont rendus au point de rencontre d sign l intersection de McCowan Road et Finch Avenue qui fournissait une meilleure base de rassemblement pour les op rations L ils ont subi un bref examen m dical afin de confirmer qu ils taient aptes participer la mission 21h15 ils ont r cup r leurs trousses d quipement qui avaient t transport es par fourgon de la base jusqu au point de rencontre puis ils sont mont s bord du bus de l quipe qui allait les amener Elliot Lake 21h56 les chauffeurs et les tracteurs ont quitt la base ont rejoint le bus la station service Petro Canada au nord de Toronto puis ont form un convoi jusqu Elliot Lake L quipe est arriv e sur pl
134. ouvement mais sa r ponse tait conforme la m thode cavali re avec laquelle il a r alis toute l inspection e Le rapport final de M Wood mis le 28 octobre 2009 ne proposait aucun plan pour corriger les d fectuosit s de la charpente et du syst me d tanch it comme le demandait l ordonnance de remise en tat e Selon les conclusions de ce rapport la charpente du Centre commercial ne pr sentait pas de probl me et il n y avait pas eu perte de section m me s il n avait pris aucune mesure pr cise e M Wood n avait pas pr venu des ventuelles cons quences si les fuites continuaient La r action de la Ville face au rapport a galement t d cevante M Ewald a accept le rapport de M Wood en d pit de ces lacunes Par un jour de l g re pluie en novembre 2009 M Ewald a visit le Centre commercial pour ce qu il a appel une vague inspection durant laquelle il a estim n avoir pas vu de l eau p n trer dans le b timent Curieusement c est sur cette base qu il a estim que l ordonnance de r parer les fuites avait t ex cut e malgr le fait qu aucun travail nouveau n avait t r alis En f vrier 2010 l ordonnance a t annul e Les fuites ont continu r guli rement jusqu l effondrement 2010 d cembre 2011 Eastwood ne peut pas vendre le Centre commercial et ne veut pas r parer le toit la Ville re oit de nouveaux signes d avertissement En 2010 et 2011 Eastwood a activem
135. pour le moment d viter la zone rouge Le plan d action en cas d incident n a pas t mis par crit Il a t communiqu oralement l inspecteur d tat major Neadles Celui ci l a approuv mais personne n a inform le chef Officer Aucun breffage n a t r alis pour discuter du plan et l expliquer d autres personnes L un des membres de l quipe RSMUEL TF3 le sergent Phil Glavin a commenc envisager un plan compl tement diff rent t t dans la journ e du 24 juin Il a contact Priestly Demolition car il savait par l entremise de son fr re qui travaillait l que la soci t poss dait une grande grue avec un long bras articul pouvant atteindre la zone de l effondrement par le haut Le propri taire Ryan Priestly lui a affirm que la grue tait disponible mais le sergent Glavin n a pas discut de cet appel avec les autres membres de son quipe L taiement du hall de l H tel commence d autres signes de vie sont d tect s L quipe RSMUEL TF3 a assur le premier quart de travail tandis que les membres de l URSU IIC se reposaient A 9h30 les sauveteurs ont signal avoir d tect les premiers signes de vie depuis que la communication avait cess la veille Les sauveteurs ont entendu un cognement en r ponse a leurs appels L taiement a continu mais la grue n est pas arriv e avant environ 11h15 tant donn le caract re tardif de la demande Millennium Crane n avait pas t en mesure de se mobi
136. pris la Loi sur les coroners ne permet pas un agent public de d molir un b timent pour recouvrer un corps e Le premier ministre de l Ontario son cabinet et d autres autorit s provinciales ont agi avec leadership et compassion sinc re et ils ont apport de l aide quand tout espoir semblait perdu e Le syst me de recherche et sauvetage en milieu urbain de l Ontario a besoin d tre soumis un examen d taill pour avoir une meilleure port e globale et une meilleure qualit des services Une derni re remarque on m a inform durant les audiences que la nomination par le chef des pompiers Paul Officer de certains pompiers d Elliot Lake pour la M daille de bravoure des pompiers de l Ontario a t mise en suspens jusqu la conclusion des travaux de cette Commission Il ne faut pas attendre plus longtemps pour remettre ces m dailles Ces d corations sont grandement m rit es Intervention d urgence en Ontario Le r gime d intervention d urgence de la province se caract rise par une r solution progressive des probl mes La premi re intervention d urgence est presque toujours locale ou ascendante et en principe g r e au niveau municipal Si la municipalit locale est d pass e et que les syst mes locaux d entraide sont insuffisants il est possible de faire appel au gouvernement de l Ontario pour obtenir un soutien suppl mentaire Selon la loi les municipalit s ontariennes doivent disposer d une stru
137. qu il faut pour que les liquides organiques r v lent une d shydratation Au lieu de cela il s est bas sur ses exp riences et opinions ce qui m a paru tre une d marche contestable 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 63 En outre j ai entendu des t moignages selon lesquels Mile Aylwin aurait pu avoir acc s de l eau lorsqu elle tait prise au pi ge ce qui l aurait emp ch e d viter la d shydratation Dans son rapport d autopsie le Dr Queen a indiqu que lorsque Mlle Aylwin a t d couverte elle avait la paume des mains frip e un aspect caract ristique des peaux expos es un milieu humide On peut donc en d duire qu elle tait dans de l eau et il y avait une grande quantit d eau dans le tas de d combres du fait des tuyaux bris s des fortes pluies durant l op ration de sauvetage et de l eau pulv ris e sur le tas pendant les 28 minutes de d coupage de la poutre suspendue En outre les mains de Mile Aylwin taient plac es en coupe c t de sa bouche positionn es de fa on lui permettre de boire Ensuite le Dr Queen a invoqu l absence de r action inflammatoire ou r paratrice au niveau des blessures subies par Mile Aylwin pour d montrer qu elle tait morte vite apr s l effondrement initial En bref son corps n a pas eu le temps de gu rir avant sa mort L analyse des cellules sanguines de la peau et des tissus autour des l sions pr sen
138. que du b timent qui n a pas t communiqu l acheteur Recommandation 1 21 Les ing nieurs et les architectes professionnels devraient sur demande mettre disposition l ensemble des dossiers en leur possession ou sous leur contr le en lien avec l int grit structurelle d un b timent a Aux ing nieurs ou aux architectes professionnels effectuant une inspection ou une valuation au nom du propri taire ou avec l accord de ce dernier b un acheteur potentiel du b timent ou a un ing nieur ou architecte professionnel effectuant une inspection ou une valuation du b timent au nom de l acheteur potentiel c un chef du service du b timent ou un inspecteur en vertu de la Loi sur le code du b timent et d un inspecteur en vertu de la Loi sur la sant et la s curit au travail relativement un b timent constituant un lieu de travail soumis la Loi Tenue d un registre municipal des plaintes re ues concernant des probl mes d ordre structurel en lien avec des b timents Recommandation 1 22 Les municipalit s devraient tenir un registre avec classement par adresse des plaintes re ues par un agent municipal concernant un manquement un r glement sur les normes du b timent aux r glements de la Loi sur le code du b timent ou au Code du b timent en lien avec la capacit structurelle l tanch it ou la s curit d un b timent que cette plainte ait t d pos e par
139. ration encastr s dans le recouvrement et les joints de dilatation pour permettre l expansion et la contraction Comme je l expliquerai ces l ments ont t mis ensemble pour former un syst me d tanch it homog ne Les dalles alv ol es Les dalles alv ol es pour le Centre Algo ont t fournies par Coreslab Inc Pos es sur des cadres en acier elles avaient une profondeur de 8 pouces une largeur de 4 pieds et g n ralement une longueur de 30 31 pieds Les dalles comportaient des alv oles ce qui les rendait plus l g res que le b ton plein Pour apporter une force de compensation des c bles en acier pr contraints d un demi pouce ont t plac s l int rieur du b ton pendant la fabrication Le b ton utilis tait tr s sec solide et dense et qui garde sa forme apr s durcissement Les dalles alv ol es du stationnement sur toit ont t fabriqu es et plac es de sorte que les dessous du bord long s aboutent l un l autre et le c t sup rieur soit ouvert en forme de V Cet espace a t rempli d un coulis pour former une cl d injection L espacement au niveau des extr mit s d about celles qui avaient une largeur de 4 pieds a t laiss sans coulis pour pr voir l expansion la contraction et la cambrure Les dalles alv ol es sont cens es tre un l ment de la charpente et ne pas avoir de fonction d tanch it car le b ton utilis pour leur fabrication est sujet aux variations de temp r
140. re mise en doute ou critiqu e on ne pourrait reprocher aux membres de l quipe d intervention d urgence un manque dintentions louables d engagement de d termination et dans bon nombre de situations de bravoure et de courage Durant l intervention une combinaison d erreurs certaines mineures et d autres d une plus grande importance a men un effort de sauvetage loin d tre parfait En cons quence on se posera longtemps des questions sur la possibilit que Lucie Aylwin ait pu tre sauv e Une analyse critique de l effort de sauvetage est donc cruciale pour identifier les erreurs et confirmer le succ s Les t moignages que j ai entendus dans la seconde phase de l Enqu te m ont ouvert une fen tre sur le monde de la gestion des urgences et de l intervention d urgence Ce monde je l ai appris est fortement peupl d hommes et de femmes enti rement d vou s courageux et agissant avec abn gation Ceci dit la plupart des activit s humaines peuvent tre am lior es La critique de ma part concernant l un ou l autre des aspects de l intervention dans l effondrement du Centre commercial Algo ne doit pas tre interpr t e comme refl tant un amoindrissement de mon estime et de mon admiration pour nos premiers intervenants Dans cette section du R sum je fournis une vue d ensemble des t moignages de la seconde partie de l Enqu te ainsi que de br ves conclusions et un r sum de mes recommandations L historique c
141. rement l tendue de son exp rience et de son expertise et a refus d envisager son implication m me lorsque le commandement lui m me tait court d id es J ai constat que peu ou pas de dossiers taient tenus et que peu ou pas de notes avaient t prises au moment des v nements Ce manque de documentation a eu pour effet de compliquer la reconstitution d un r cit pr cis par la Commission mais la v ritable importance de ces documents r side dans leur valeur ducative pour le futur Du point de vue des communications le d ploiement d Elliot Lake tait tr s loin d tre parfait Les organisations d intervention ont toutes fonctionn sur diff rentes fr quences radio Les communications avec les familles des victimes n taient pas r guli res et taient parfois effectu es sans discernement Le manque d une strat gie de communication bien structur e a conduit une v ritable appr hension d agitation civile Elliot Lake L annulation du sauvetage a t faite trop la h te et sans consultation ad quate ou de consid ration d autres solutions On avait annonc qu une personne tait vivante sous les d combres midi le 25 juin Quelques heures plus tard seulement on annon ait la fin d finitive du sauvetage alors que des acteurs cl s n avaient pas encore t consult s Finalement l intervention du premier ministre a oblig les sauveteurs envisager un Plan B m me si l espoir de sauver une vie tai
142. remi res mesures ont inclus la coupure du gaz de l eau et de l lectricit Le chef Paul Officer a assum le r le de commandant des op rations sur le lieu de l incident Le chef du service du b timent de la Ville et deux pompiers sont entr s dans le Centre commercial et se sont approch s de la zone de l effondrement pour valuer la situation Le chef Officer a activ le Groupe de contr le communautaire tandis que la PPO et les pompiers locaux se sont assur s que le Centre commercial tait vide La PPO a s curis le p rim tre Le chef Officer est galement entr dans la zone de l effondrement et a 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 49 demand ses pompiers de chercher les ventuels survivants dans les d combres en faisant attention de ne pas causer un nouvel effondrement Le chef Officer s est rapidement rendu compte que la situation d passait les capacit s du Service d incendie 15h30 il avait d j contact le Bureau du commissaire des incendies Toronto pour dire qu on avait besoin de l quipe RSMUEL TF3 Il a galement activ le protocole d assistance mutuelle mis en place par Elliot Lake avec le Service d incendie voisin de Blind River Les pompiers qui recherchaient des survivants dans la zone de l effondrement ont d crit l endroit comme dangereux Des dalles de b ton g antes venant du toit effondr taient juch es un angle plongeant en quilibre
143. reurs de conception b Erreurs de calcul c Inspection inappropri e d e Non signalement d une condition dangereuse Non respect des exigences d finies dans le rapport sur la qualit structurale et f Toute situation ayant eu un impact direct ou indirect sur la stabilit de la construction d un b timent ou ayant pos un risque pour la sant la s curit et le bien tre des membres du public Recommandation 1 26 L Ordre des ing nieurs de l Ontario PEO devrait fournir pour le bien des membres du public les informations suivantes sur son site Web sous un format facilement accessible en faisant une recherche par nom du membre du PEO a Le nom de tous les titulaires de permis et de certificats d autorisation b Les conditions et les restrictions dont sont assortis les permis ou les certificats d autorisation c Une note sur les r vocations les suspensions les annulations ou les expirations de permis ou de certificats d autorisation d Des informations concernant les prochaines audiences du comit de discipline d s lors qu un avis d audience aura t mis e Des informations concernant toutes conclusions faisant tat d une incomp tence ou d une faute professionnelle sur une p riode de 10 ans compter de la date de ces conclusions dans la mesure o le comit de discipline a exig la publication des noms et f Tout autre renseignement prescrit par le comit d insc
144. rge nominale excessive pouvait tre tay e simplement au moyen de deux tais en acier et d un contreventement lat ral Cela aurait pu ne pas fonctionner mais dans la h te cette option n a jamais t envisag e sauf bri vement par le seul capitaine Comella Si l inspecteur d tat major Neadles avait t ouvert aux suggestions et au dialogue il aurait galement pu prendre connaissance plus t t de l id e du sergent Glavin d utiliser l quipement de Priestly Intervention politique et reprise du sauvetage de la r cup ration 25 juin 19h30 27 juin 6h00 Limplication du cabinet du premier ministre a directement entra n la reprise des efforts de sauvetage r cup ration au Centre commercial Algo Le premier ministre Dalton McGuinty et son cabinet suivaient de pr s les v nements d Elliot Lake et dans un premier temps taient satisfaits de savoir que les choses se d roulaient comme il fallait Le 25 juin comme le grand public le cabinet du premier ministre apprenait qu une victime tait probablement morte mais que des signes montraient qu une autre personne tait emprisonn e et qu elle tait peut tre toujours vivante sous les d combres Il a eu l impression aussi que les sauveteurs continuaient chercher un moyen de la sauver 14h50 le cabinet du premier ministre apprenait que les op rations de sauvetage avaient t interrompues mais le premier ministre n a pris connaissance de leur abandon qu 18h00 II av
145. rian n a cess de faire savoir la Ville son d sir d acqu rir le terrain voisin et d liminer le stationnement sur le toit un aveu du propri taire que la structure avait un probl me Mais fort du rapport de 2009 de M Wood qui comportait des lacunes M Ewald a pr tendu qu il n tait plus inquiet au sujet de la structure sous jacente Son inaction face aux fuites persistantes est profond ment troublante Keith Moyer citoyen membre du Comit consultatif du d veloppement conomique de la Ville a pr venu la Ville et M Nazarian de la possibilit d endommagement de la charpente en attirant leur attention sur une situation tant donn que qui aurait due tre vidente pour pratiquement tout le monde tant donn l eau m lang e au sel que l eau m lang e au sel de voirie et aux autres contaminants p n tre la de voirie et aux autres dalle depuis des d cennies l on devrait s rieusement s inqui ter de la viabilit contaminants p n tre long terme de l acier d armature la dalle depuis des ae A d cennies l on devrait En mai 2011 il s est produit un incident qui aurait pu entra ner la fermeture du ae ae 2 NE s rieusement s inqui ter Centre commercial si son propri taire et la Ville d Elliot Lake avaient r agi comme de la viabilit long terme de l acier d armature Keith Moyer il se devait En arrivant un matin le copropri taire de Hungry Jack a constat que
146. ription ou le comit de discipline Recommandation 1 27 Dans le cadre de la construction d un b timent impliquant les services de plusieurs experts conseils professionnels le propri taire ou l agent du propri taire devrait d signer un ing nieur ou un architecte professionnel en tant qu expert conseil principal afin d assumer le r le et les responsabilit s correspondant cette fonction comme d fini par l Ordre des ing nieurs de l Ontario PEO et ou l Ordre des architectes de l Ontario OAA CT Elliot Lake Retirement Living et ses registres commerciaux Recommandation 1 28 Elliot Lake Retirement Living devrait faire preuve de plus d ouverture et de transparence dans le cadre de ses activit s commerciales L tablissement devrait tre contraint de se conformer la Loi sur l acc s l information municipale et la protection de la vie priv e et satisfaire la m me obligation que celle assum e par la Ville d Elliot Lake savoir mettre la disposition du public l ensemble de ses registres CT 40 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Minist re du Travail Recommandation 1 29 Un employeur devrait avoir l obligation d informer le minist re du Travail de toute recommandation ou plainte adress e par un d l gu la sant et la s curit ou par un comit de la sant et de la s curit concernant la solidit de la construction ou l tanch it du b
147. riv Elliot Lake le 26 juin au matin pour faire office de porte parole provincial Le personnel du cabinet du premier ministre a suivi peu apr s Le premier ministre s est entretenu par t l phone avec les familles Aylwin et Perizzolo pour leur apporter son soutien Tous les regards taient braqu s sur Elliot Lake et l attention des m dias tait son comble La frustration de la population a recommenc se faire sentir alors que le temps s coulait et que la grue de Priestly n tait toujours pas arriv e M Priestly est arriv vers 16h00 dans son propre camion avant la grande grue Il s est entretenu avec le capitaine Comella l inspecteur d tat major Neadles et M Jeffreys Il a tudi les lieux et comme d autres avant lui a estim que ce n tait qu une question de temps avant que la poutre soutenant l escalier roulant et sa charge ne s effondre L emplacement des victimes ainsi que celui de la victime potentiellement vivante d sormais signal par un pyl ne lui ont t montr s Lors de son op ration de grutage il a agi en partant de l hypoth se que Mlle Aylwin tait toujours vivante M Priestly a sugg r d utiliser le temps disponible pour dresser un plan crit Il a consult M Jeffreys le capitaine Comella et d autres responsables Conform ment ce plan le bras de la grande grue de Priestly devait atteindre la zone de l effondrement depuis le dessus des escaliers roulants et les soulever avec les dalles
148. rs en structures d ment qualifi s Ces inspections devraient avoir lieu au moment de la vente d un b timent et au minimum une fr quence proportionnelle au risque de sinistre d coulant d une non conformit avec les normes e Des informations indiquant si ces b timents respectent les normes minimales de s curit publique doivent tre mises la disposition des propri taires du public et des acqu reurs potentiels sous une forme facilement accessible et compr hensible e Les normes devraient pouvoir tre appliqu es par un processus simple et pratique exigeant que les autorit s publiques responsables r pondent de leurs d cisions et de leurs actes e Les personnes charg es de d terminer si les b timents respectent les normes et de les faire appliquer notamment les ing nieurs professionnels et les agents municipaux du b timent devraient tre d ment form s et agr s De plus les propri taires et le public devraient avoir facilement acc s aux informations utiles concernant leur formation leur accr ditation et toute mesure disciplinaire leur gard e Les employ s du minist re du Travail menant des inspections en r ponse des plaintes formul es en vertu de la Loi sur la sant et la s curit au travail 1997 et concernant des conditions de travail dangereuses devraient b n ficier d une formation et d instructions ad quates pour assurer la qualit des inspections De plus une meilleure communication sera
149. s d valuation des solutions Il en ressortait que le co t la compatibilit physique et la durabilit ou le rendement taient des consid rations conomiques importantes Il faudrait faire appel des ing nieurs conseil pour diagnostiquer les probl mes et choisir les 32 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif proc d s de r paration puis recruter des entrepreneurs qualifi s pour les r aliser Les propri taires experts conseils et entrepreneurs devrait b n ficier de programmes de formation continue Le chapitre 3 a abord l entretien syst matique et les proc dures de surveillance Les probl mes pr visibles et les techniques d investigation y ont t identifi s Dans ses observations le gouvernement a confirm l authenticit du rapport Puis il a pr sent en d tail les mesures adopt es apr s la publication du rapport pour modifier la r glementation en mati re de conception et de construction de nouveaux b timents et pour diffuser ces modifications ainsi que les recherches et les projets auxquels il a particip Cependant il n avait fait que contempler l tablissement d exigences en mati re d inspection et d entretien des structures existantes Il a indiqu qu en plus une tude d impact incluant une large consultation semblait avoir eu lieu et que l bauche d un document d orientation avait m me t r dig e Cependant les copies de ces documents et les autres y aff ren
150. s de vieillesse sur sa main sugg raient qu elle tait g e ce moment l selon le chef Officer deux personnes taient ensevelies l une montrant des signes de vie mais ayant cess toute communication et l autre d c d e Les pompiers ont utilis des cam ras servant normalement inspecter les gouts pour fouiller le tas de d bris mais n ont rien trouv Le chef Officer a commenc s inqui ter car son quipe courait un grave danger mais n obtenait que peu de r sultats Il a vu ses pompiers tenter de d placer manuellement des dalles de b ton qui pendaient depuis le second tage et il craignait qu un nouvel effondrement se produise Peu apr s 17h00 il a fait vacuer tous ses hommes des d combres l exception de trois 50 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif 18h14 le sillage du rotor d un h licopt re de la PPO qui survolait le lieu a provoqu le balancement de la poutre suspendue L inspecteur Jollymore avait ordonn au pilote de l h licopt re de prendre des photos de la sc ne malgr le fait que le chef Officer tait le commandant en charge des op rations sur le lieu de l incident Le chef Officer a t oblig de retirer ses hommes de la zone rouge Au d but il a tent sans succ s de faire signe l h licopt re de s loigner mais il n tait pas en contact radio avec la PPO et le personnel de la PPO au sol n tait pas en contact avec l h licopt re Fina
151. s est rendu Elliot Lake ce m me apr s midi Il a rencontr les proches des victimes les sauveteurs et d autres personnes Sa d claration aux m dias de ce jour l a clairement fait comprendre qu il fallait agir en r ponse aux le ons apprises de cette trag die Les victimes cause et heure du d c s Deux personnes ont tragiquement trouv la mort la suite de l effondrement du Deux personnes ont Centre commercial Doloris Perizzolo tait g e de 74 ans et Lucie de 37 ans Il tragiquement trouv semble tr s clair que Doloris Perizzolo soit d c d e presque imm diatement apr s la mort la suite de l effondrement par suite de blessures r sultant de la violence du choc a a t en l effondrement du quelque sorte une gr ce que sa mort soit rapide Centre commercial Doloris Perizzolo tait g e de 74 ans et Lucie de 37 ans Les preuves ne me permettent pas de tirer une conclusion aussi ferme concernant Lucie Aylwin Elle a probablement surv cu pendant un certain temps apr s l effondrement initial avant de mourir d asphyxie par compression Je vais pr senter bri vement le fondement partir duquel j ai tir cette conclusion une conclusion en contradiction avec l opinion du pathologiste judiciaire Sur les lieux de l effondrement le coroner Marc Bradford a constat que Mlle Aylwin gisait sous une grande dalle de b ton sur son flanc gauche et avec les mains repli es juste en dessous de la bouche avec
152. s preuves montrent que l inclinaison du toit avait t mal r alis e ce qui causait l accumulation de l eau de nombreux endroits Confusion au sujet de la charge nominale r elle des dalles alv ol es Tout au long de l existence du Centre commercial Algo et dans les preuves pr sent es devant la Commission il y avait confusion propos de la charge nominale r elle des dalles alv ol es Les dessins de charpente de M Kadlec et les dessins d atelier de Coreslab pr conisaient tous des dalles d une paisseur de 8 pouces capables de supporter un poids une charge de 120 livres par pied carr Ipc sans recouvrement composite La confusion s est pourtant instaur e lorsque des ann es plus tard plusieurs propri taires et ing nieurs ont consult les graphiques de charge de Coreslab Ces graphiques indiquaient que la charge nominale des dalles ayant la taille de celles pos es sur le Centre commercial tait seulement de 87 Ib pi2 et non 120 L cart entre les graphiques de charge et les dessins de charpente et d atelier a cr la confusion Finalement j ai d cid de laisser ce d bat aux experts J ai entendu des preuves qui soutenaient que m me si les dalles taient sous dimensionn es elles auraient pu supporter un syst me d tanch it si elles taient en bon tat et bien coll es au recouvrement de b ton Toutefois la question de la force portante des dalles s est r v l e tre une diversion peut tre m me une
153. s qui se sont d roul es lors des r unions de caucus ne peut qu tre sp culative En l absence de tout compte rendu je suis incapable de dire dans quelle mesure les fuites du Centre commercial et en particulier de la Biblioth que y ont t d battues Je sais cependant que la Ville a t inform e de l intention de Retirement Living d acheter le Centre Algo lors d une r union s cr te et j ai entendu des preuves que les fuites avaient t d battues pendant au moins une r union de caucus En tout tat de cause il est certain que l lectorat a t d sabus par le processus En plus ces agissements troublants provenaient de personnes qui taient charg es de la bonne gestion du bien public Elliot Lake Elles ont estim que le grand public n avait pas besoin de savoir ce qui se passait 16 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif 2005 2012 Les ann es Eastwood 2005 Eastwood ach te un trou noir qu elle avait n anmoins les moyens de r parer Eastwood Mall Inc Eastwood a achet le Centre Algo en ao t 2005 et en a t le propri taire jusqu au 23 juin 2012 jour de l effondrement La soci t appartenait dans sa totalit Bob Nazarian qui a t propri taire d immeubles d habitation et de centres commerciaux par le pass Int ress par les revenus et les locataires cl s du Centre commercial il n a pas tard faire une offre d achat M Nazarian n
154. s recommandations qui s appuient sur certaines conclusions tir es des faits que je r sume en bref ici 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 25 Le Centre commercial Algo Mall a t mal con u Le concept de base tait erron Les conditions climatiques Elliot Lake sont difficiles et variables Elles varient d un extr me l autre forte chaleur en t et froid brutal en hiver et s accompagnent de toutes formes de pr cipitations selon la saison pluie neige givre et neige fondue De ce fait l aire de stationnement de 334 places du Centre commercial Algo Mall tait r guli rement expos e au sable et au sel de voirie ainsi qu des v hicules lourds dot s de lames m talliques de d capage Les variations extr mes du climat ont affect les mat riaux qui composaient la toiture en entra nant un cycle important d expansions et de contractions le cycle de gel et de d gel Algocen avait t pr venu des dangers mais n y a pas pr t attention Le concept m me d un stationnement sur un toit tait assez inhabituel mais d en assurer l tanch it ne pr sentait pas de probl me insurmontable sur le plan de la r alisation technique Cela pouvait tre fait mais ni facilement ni bon march Les r les de l architecte de l ing nieur et du propri taire taient confus et peu orthodoxes Aucun professionnel ind pendant n a t choisi pour faire office d expert con
155. saient penser que le toit tait tanche 1 Partie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 1 9 En 2009 M Nazarian a essay d acqu rir aupr s de la Ville un terrain situ proximit du Centre commercial et sur lequel il comptait construire un autre garage de stationnement Il a fait savoir la Ville qu il en avait besoin pour d placer celui du toit afin de r duire ou r parer les fuites Cette demande tait un autre avertissement pour la Ville que les fuites du Centre commercial posaient un probl me grave Tout le monde du conseil municipal M Ewald savait que le toit fuyait Malgr ce fait le conseil municipal a usurp le pouvoir du conseil de la Biblioth que pour n gocier et signer son contrat de bail Il a forc la Biblioth que rester dans le Centre commercial sans aucune garantie dans le contrat que les fuites seraient r par es Le Centre commercial a t inspect par des professionnels deux fois en 2009 mais chaque fois les inspecteurs n ont pas r ussi comprendre la gravit de la situation En mai 2009 la Banque Royale a engag Pinchin Environmental Pinchin pour r aliser une valuation de l tat du b timent Un ing nieur et un technologue professionnel certifi ont effectu l inspection et r dig le rapport Les deux hommes taient au courant de la longue histoire des fuites du Centre commercial lesquels avaient caus de graves probl mes l aire de
156. scellement taient discutables les joints de dilatation ont permis l eau de p n trer et le drainage tait d fectueux Une circulation importante et la pr sence d quipements de d neigement ainsi que les m thodes employ es pour d neiger pourraient avoir aggrav le probl me Pendant 33 ans de l eau charg e de chlorures s est infiltr e jusqu aux poutres en acier et leurs raccordements Les mauvais choix effectu s par les propri taires d origine motiv s par des consid rations p cuniaires ont conduit dans une large mesure cette situation chronique et dangereuse Apr s les travaux le r le des ing nieurs et des architectes au long de l existence du Centre commercial Algo Mall Le Centre commercial n a jamais manqu de surveillance technique et architecturale Au cours des 33 ann es de son existence il a t visit examin valu et a fait l objet de rapports de la part d ing nieurs et d architectes plus de 30 reprises Ceci tant les recommandations importantes et centrales li es l int grit de charpente et a limperm abilit de l aire de stationnement n ont jamais t mises en uvre Les ing nieurs et les architectes peuvent des degr s divers porter une part de responsabilit dans la disparition finale du Centre commercial Il convient cependant d admettre que le mandat d un grand nombre d inspections et de rapports qui en d coulaient tait limit Certains d entre eux taient labor
157. se trouvant sur le tas de d bris a continu Il s agissait d une op ration 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 55 d licate entreprise avec soin afin d viter un effondrement secondaire mais des progr s ont t r alis s Aucun des travailleurs du meilleur de ses connaissances n a remarqu de mouvement dans les d combres durant ce processus sauf une occasion lorsqu une vibration ou un effet de tremblement a t not Les sauveteurs ont galement remarqu que les d combres semblaient s enfoncer et se tasser avec le temps 3h45 M Cranford l ing nieur de l quipe RSMUEL TF3 a une nouvelle fois discut de l taiement de la poutre situ e sous l escalier roulant Le travail sur le tas de d bris progressait et les sauveteurs pr voyaient s avancer dans la zone des escaliers roulants Il a not que des poteaux en acier taient disponibles pour l taiement sous l escalier roulant Les gr eurs avaient cependant travaill toute la nuit et durant les premi res heures du jour Les d bris devenaient plus difficiles gr er et lever 4h00 le 25 juin ils ont fait une pause Les chiens de recherche tant de l URSU IIC que de l quipe RSMUEL TF3 ont t une nouvelle fois envoy s parmi les d combres durant cette pause Cette fois l cependant les chiens n ont pas localis de survivant II tait alors presque 5h00 le 25 juin environ 39 heures apr s l effondrement
158. seil principal un terme qui n est pas d fini dans la l gislation pendant la construction du Centre commercial De plus aucun professionnel ind pendant n a v rifi le caract re ad quat du syst me d tanch it mais l ing nieur et l architecte ont tous deux sign et frapp de leur sceau le certificat d ach vement substantiel des travaux M Keywan l architecte ne s est jamais rendu sur le site et n a jamais envoy qui que ce soit en son nom Le b timent l exception du syst me d tanch it satisfaisait aux exigences du Code du b timent de l poque mais la conception du toit tait d ficiente La charpente en acier de l difice du Centre commercial a t rig e conform ment aux plans techniques et architecturaux et au cahier des charges Les soudures d origine satisfaisaient et m me d passaient les exigences du Code du b timent Des d fauts d assemblage remarqu s lors de la construction ont t corrig s et n ont jou aucun r le dans l effondrement Les dalles alv ol es taient solides et durables Cependant le syst me d tanch it utilis tait une variante non test e de syst mes utilis s ailleurs On ne l a plus jamais utilis Sur les plans th orique et conceptuel tout au moins le syst me de toiture con u la fois pour vacuer et drainer l eau satisfaisait aux exigences du Code du b timent Une simple et flagrante vidence saute cependant imm diatement aux yeux le syst me a
159. ser l eau qui passait dans un tuyau pour se verser dans les seaux plac s en dessous Un t moin a parl d une fuite extr mement forte au niveau de la zone du kiosque des billets de loterie Les locataires partaient ou exprimaient leur d sir de partir Shoppers Drug Mart a quitt le Centre commercial pour un b timent voisin La Banque Scotia apr s des mois de r tention de loyer a finalement d m nag Lasse de la situation Zellers a mis un avis de d faut de paiement La Ville savait que le b timent coulait encore La biblioth caire en chef d sesp r e par l tat du Centre commercial a exhort la Ville envisager de faire d m nager la Biblioth que pour une installation autonome M Wood a express ment dit M Ewald que les r parations en cours du toit n taient qu une solution temporaire mais il n a rien fait pour imposer une solution permanente Avant l effondrement Eastwood tait sur le point de refinancer son hypoth que gr ce un pr t accord par une agence de la Banque de d veloppement du Canada Le pr t aurait inclus des fonds pour r parer le toit tr s insuffisants pourtant pour un bon travail C est dans ce contexte que les deux derni res inspections du Centre commercial ont eu lieu l une par le minist re du Travail et l autre par M Wood Les deux ont cependant t d cevantes dans leur port e et leur chec cerner le v ritable tat de d t rioration du Centre commercial En d cembr
160. ssion d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Annulation de l op ration de sauvetage maintenant une op ration de r cup ration 25 juin 9h30 19h30 Le 25 juin 9h30 le gr age a t stopp alors que le b timent commen ait montrer des signes inqui tants d effondrement imminent Plusieurs d cisions ont suivi qui en milieu d apr s midi ont abouti l interruption des op rations de sauvetage Il a t demand M Cranford de d terminer la contrainte subie par les poutres soutenant l escalier roulant et si ces derni res pouvaient tre tay es depuis le dessous Simultan ment des dispositifs rudimentaires taient utilis s pour mesurer plus pr cis ment le mouvement de l escalier roulant et des escaliers Aucun sauveteur n tait autoris revenir sur le tas tant que l valuation d ing nierie n tait pas termin e Pendant ce temps le Groupe de contr le communautaire tait pr venu lors d une r union organis e 11h00 que m me si le travail avait cess l op ration tait toujours consid r e comme un sauvetage l inspecteur d tat major Neadles a mentionn les signes de vie qui avaient t d cel s dans la matin e peut tre faisait il simplement allusion aux r sultats du LifeLocator car il a t moign ne pas savoir que les chiens de recherche n avaient pas r ussi localiser de survivant L inspecteur d tat major Neadles a galement t inform a peu pr s ce moment
161. stationnement mais la soci t n a pas consult ses propres rapports pr c dents avant l inspection Elle n a pas non plus re u les rapports techniques et d inspection pass s des autres ce qui aurait mis en lumi re l ampleur r elle des fuites Linspection de Pinchin n tait qu une expertise sommaire visuelle un moment o il n y avait pas eu de pluie r cente Les inspecteurs n ont discut avec aucun locataire et ils n ont examin que deux endroits visibles des colonnes et des poutres du Centre commercial Malgr les nombreuses preuves de fuites et la n cessit vidente de r parations la Banque Royale s tait entendue dire que l tat du b timent tait satisfaisant Robert Wood ing nieur chez M R Wright amp Associates Sault Ste Marie a effectu la seconde inspection professionnelle apr s que la Ville d Elliot Lake avait mis une autre ordonnance pour d terminer l tat du Centre commercial Une fois de plus une occasion de tirer la sonnette d alarme a t perdue L avis d infraction de 2006 est rest lettre morte pendant trois ans Finalement Paul Officer le chef du service d incendie de la Ville l a port l attention du chef du service du b timent et au reste du personnel municipal M Ewald n a pas d abord pris l avis pendant au s rieux mais il a finalement inspect le Centre commercial en fin septembre 2009 l instar de M Allard avant lui il a vu des signes d infiltration g n ralis e
162. structures et si ce n est pas le cas d crivant les r parations et op rations d entretien requises pour que le b timent soit conforme cette norme Recommandation 1 7 Le Rapport sur la qualit structurale devrait tre remis au propri taire du b timent et d pos dans un registre accessible au public appel Registre d tat structurel Recommandation 1 8 Si l ing nieur en structures conclut que l tat du b timent ne satisfait pas la Norme minimale d entretien des structures il ou elle devrait tre tenu e de fournir une copie du Rapport sur la qualit structurale qui doit indiquer les r parations ou les op rations d entretien requises pour rectifier la situation au chef du service du b timent de la municipalit Application de la Norme minimale d entretien des structures Recommandation 1 9 Le chef du service du b timent de chaque municipalit devrait tre habilit mettre une ordonnance de r paration d un b timent ne satisfaisant pas la Norme minimale d entretien des structures 36 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Recommandation 1 10 la r ception d un Rapport sur la qualit structurale faisant tat de manquements la Norme minimale d entretien des structures le chef du service du b timent devrait d s que possible dans un d lai maximal de 10 jours ouvrables compter de la r ception de ce rapport prendre l une des
163. sur la situation du Centre commercial Elle savait qu il y avait des fuites mais a choisi de ne rien faire Malheureusement au cours des ann es o Algocen a t propri taire du Centre commercial le comportement de la municipalit n a pas chang 12 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif 1986 1999 Les fuites ont persist jusqu au moment o Algocen a d cid de vendre le probl me Pendant tout le reste de temps o Algocen a t propri taire du Centre la soci t a appliqu une solution de fortune aux fuites malgr les preuves videntes qu elle n tait pas efficace Le vieux calfeutrage a t enlev des joints de fissuration le ciment gratt et nettoy et le nouveau scellant appliqu aux joints Ces proc d s de r paration sont rest s inchang s jusqu la vente La Ville aurait pu prendre des mesures pour obliger la soci t r parer les fuites mais elle ne l a pas fait En 1989 la Biblioth que publique d Elliot Lake est devenue locataire du Centre commercial Algo Pendant des ann es la Ville a maintes fois t inform e que les fuites taient monnaie courante a la Bibliotheque mais elle a choisi de faire la sourde oreille sur la gravit de la situation La Biblioth que tait un locataire cl du Centre commercial et la survie de ce dernier tait importante pour la collectivit En 1990 les fuites ont empir Inqui te de l int grit de la structure d
164. t au courant de ces faits a t il parce qu il avait pr jug que la structure du Centre commercial tait solide indiqu ils auraient t pour lui signal d alarme 24 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif M Saunders ne s tait jamais rendu en personne au Centre commercial et il n avait pas pris la peine de consulter les autres rapports que sa firme avait pr par s sur le b timent tant donn que le statut d ing nieur de M Wood tait en suspens M Saunders aurait d examiner le rapport avec beaucoup plus d attention et ne pas se fier totalement aux informations qu il lui fournissait Suite sa r union M Wood a modifi le rapport la demande de M Nazarian sans en informer M Saunders Les modifications ont eu pour effet de rendre le rapport favorable aux int r ts d Eastwood M Wood a supprim la photo d un dispositif de collecte d eau mont sur le plafond de Zellers ainsi que les termes qualifiant les fuites de continues et de particuli rement inqui tantes dans la zone de Zellers Ces changements relevaient d un comportement malhonn te et non professionnel de la part de M Wood Le rapport final de M Wood a t soumis au client le 3 mai 2012 Le Centre commercial s est effondr le 23 juin de la m me ann e Conclusions g n rales Lacier rouille Fer eau oxyg ne rouille 4 Fe s 3 O g 2 H O 1 4 FeO OH s La scie
165. t exhaustif le minist re du Travail n a pas produit de compte rendu apr s action ind pendant ayant trait sa participation aux op rations de sauvetage et de r cup ration Par contre certains intervenants ont pris le temps de r aliser un d breffage et de produire des comptes rendus apr s action e L URSU IIC a tenu une s ance de d breffage m me si certains intervenants cl s n taient pas pr sents Le sergent Gillespie a labor un bref compte rendu apr s action au d but de juillet 2012 e Le Bureau du soutien r gional de la PPO a labor un compte rendu apr s action complet couvrant la participation de l URSU IIC du D tachement d Algoma Est et des autres entit s de la PPO impliqu es dans les v nements qui ont suivi l effondrement e Le Bureau du commissaire des incendies a labor un compte rendu apr s action complet incluant des suggestions pour un changement substantiel du mod le de recherche et de sauvetage de l Ontario Gr ce aux d breffages r alis s et aux comptes rendus apr s action qui ont t produits ainsi qu aux questions pos es aux t moins lors de leur t moignage j ai fini par obtenir des informations utiles sur les le ons tir es de l intervention men e Elliot Lake et sur les aspects pouvant tre am lior s Parmi ceux qui ont apport leur contribution figurent les familles des victimes l op rateur de Millennium Crane et de simples sauveteurs en plus de ceux qui exercent des f
166. t mince J ai constat que la confusion g n rale r gnait autour du r le et des actions du minist re du Travail sur les lieux de l incident Le minist re n a jamais mis d ordonnance interdisant aux sauveteurs d acc der au lieu de l effondrement mais cette impression a persist Les inspecteurs et les ing nieurs du minist re ont fourni de l aide et des conseils pr cieux tout au long du d ploiement et ont agi de mani re responsable Il y a eu confusion g n rale concernant les pouvoirs du minist re qui comprenaient de fait le pouvoir de fermer le lieu du sauvetage dans l int r t des sauveteurs Apr s l op ration de sauvetage j ai t inform de mauvaises pratiques de d breffage de la part de la plupart des organisations et de l absence ou de remise tardive de comptes rendus apr s action Il y a eu des exceptions mais la volont semblait tre ici en partie d viter les critiques et les reproches Lorsque les efforts de sauvetage ont pris fin il est devenu vident que personne n avait l autorit l gale de rendre un b timent s curitaire par d molition par exemple dans le but d y r cup rer un corps 68 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Observations g n rales Je suis d avis que le syst me d intervention en cas d urgence de l Ontario notamment en mati re de recherche et de sauvetage en milieu urbain a besoin d tre remani Il est clair que la fin du soutie
167. t retir s Le corps de Mme Perizzolo a t enlev des d combres peu apr s 9h15 le 27 juin apr s que le coroner l ait d clar e morte et identifi e au moyen d une photo de famille Le chef Officer et l inspecteur d tat major Neadles se sont arrang s pour que deux membres la fois de l URSU IIC de l quipe RSMUEL TF3 et du Service d incendies d Elliot Lake r cup rent ensemble le corps de Mme Perizzolo en guise de garde d honneur Le m me processus a t par la suite appliqu pour Mile Aylwin Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Il y avait encore beaucoup faire avant que les sauveteurs ne parviennent retirer le corps de Mile Aylwin des d combres D apr s les estimations de M Priestly il restait environ 40 tonnes de d bris enlever Les sauveteurs doutaient encore de son emplacement exact et des chiens ont donc t utilis s pour restreindre la cible des recherches 13h33 l aide de cha nes et de l quipement de Priestly les sauveteurs ont finalement pu enlever les dalles qui recouvraient Mlle Aylwin Son d c s a t constat et son corps a t vacu du lieu Les sauveteurs ont fouill le reste des d combres en utilisant des chiens pour s assurer qu il n y avait pas d autres victimes Ils n en ont trouv aucune Le chef Officer a termin son commandement du lieu de l incident le 27 juin 18h34 et laiss la PPO prendre la rel ve Le premier ministre
168. tait pas un t moin cr dible et de tout le temps o il a t propri taire du Centre commercial lui et son fils a n ont adopt un comportement qui a souvent t malhonn te et sans scrupules Pourtant j ai t convaincu par la preuve que j ai entendue qu il avait achet le Centre commercial alors qu il ignorait la v ritable ampleur des fuites Retirement Living ne lui a pas pr sent les rapports techniques qu elle d tenait et M Kennealy lui a dit que les fuites pouvaient tre contr l es avec un entretien ad quat ce qui tait tout simplement faux Pour sa part M Nazarian a manifestement manqu de prudence pendant l acquisition Il a visit le Centre commercial pendant un jour ensoleill o les fuites n taient pas perceptibles Il n a pas recrut son propre ing nieur pour inspecter les lieux se fiant plut t l inspection qui avait t effectu e pour son bailleur de fonds la Banque Royale du Canada Il n a pas demand voir le rapport de l inspection avant l achat Linspecteur de la banque a galement mal appr ci la gravit de la situation du Centre commercial Il avait r alis son inspection pendant un jour ensoleill d t Elle tait seulement visuelle et l inspecteur pensait qu il ne lui tait m me pas permis de regarder au dessus des carreaux de plafond II n avait pas re u les rapports techniques pr c dents ni discut avec les locataires ni entendu parler de l histoire de 25 ann es de
169. tant de nous sentir chez nous Nous n oublierons pas les citoyens d Elliot Lake Je ne doute pas que la r silience dont cette ville a d j tant de fois fait preuve dans sa courte histoire d expansion et de ralentissement l aidera ramasser les pots cass s de cette trag die tps Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo R sum des conclusions raS ESPE EERE T 4 L histoire d Elliot Lake Weak ewe asa wale Salsa na siemens 6 Les causes de l effondrement TC E E EA TT 6 La construction du Centre commercial Algo lists a cee eer 7 Les professionnels ayant particip la construction 7 Le r le de la Ville d Elliot Lake durant les travaux de construction 8 Caire de stationnement ies 44 sacs dei denses dela venue else oad oa ane mue Huard island we Glade Alle it 8 l es dalles alV ol es e russe uns hernie den desnnetenendentestemeend da heme bernie kamen 8 Recouvrement de b ton 4444444 esse ee en EEE Een eee EEE EE EES 9 Confusion au sujet de la charge nominale r elle des dalles alv ol es 9 Les joints de dilatation srecne hat hae tate tante nt RE rte te 9 Les jointsd fss ration 4 civsaen ds eves amas eee daa Hue MRE Rea peewee eee Rene 9 L installation de l isolation
170. tendu des observations de cl ture la commission a re u une lettre anonyme jointe un rapport bilingue fran ais anglais datant de 1988 et intitul D t rioration des garages de stationnement Ce Rapport n a pas t pr sent la Commission d enqu te lors de l investigation En cons quence j ai mis une ordonnance proc durale pour demander la confirmation de son authenticit et des informations sur les mesures prises par le gouvernement en r ponse ce document Le gouvernement de l Ontario ainsi que quatre participants ont soumis des observations suite cette ordonnance Le Rapport Le Comit consultatif sur la d t rioration la r paration et l entretien des garages de stationnement a t cr en novembre 1986 par l ancien ministre du b timent Les plus grands sp cialistes de l Ontario avaient t invit s valuer la d t rioration du parc provincial existant constitu d environ 3 000 aires de stationnements Les dommages caus s par les chlorures taient l poque estim s pr s d un milliard de dollars Le but de cette valuation tait d laborer un programme complet de r paration et de restauration abordable efficace et r alisable avant 1992 Le rapport de cette tude tait divis en trois chapitres Le chapitre 1 traitait des facteurs expliquant le taux de corrosion et l importance des techniques d inspection Le chapitre 2 d finissait les proc d s de r paration et les crit re
171. tes sur l avant jambe et son genou gauche a r v l qu elle tait morte entre 30 minutes et un peu plus de trois heures apr s l apparition de ces l sions Toutefois m me si c tait vrai cette conclusion n excluait pas la possibilit que les l sions aient pu tre caus es non pas par l effondrement initial mais par un d placement secondaire ou un plus petit effondrement Enfin l opinion du Dr Queen selon laquelle Mile Aylwin aurait essay de se gratter une issue pour sortir des d combres si elle tait vivante n tait qu une simple observation de bon sens de sa part Ce n tait nullement une conclusion s appuyant sur son domaine de comp tence Le Dr Queen a avanc ces trois arguments pour tayer sa conclusion que le d c s de Mlle Alywin avait eu lieu presque imm diatement apr s l effondrement du Centre commercial Je suis toutefois d avis qu aucun de ces arguments n est vraiment concluant En outre la nature des blessures et la cause du d c s de Mlle Aylwin asphyxie par compression n ont pas apport de preuve absolue quant l heure du d c s L asphyxie par compression entra ne un manque d oxyg ne qui dans ce cas a t vraisemblablement caus par une incapacit faire travailler la cage thoracique et le diaphragme pour faire entrer et sortir l air des poumons La pression plus lev e dans les poumons peut aussi avoir emp ch le sang de circuler jusqu au c ur Le Dr Queen a admis que l asphyxi
172. tie Les v nements menant l effondrement du Centre commercial Algo 1 3 Je conclus qu Algocen le premier propri taire du Centre commercial tait probablement pr t croire n importe quelle explication pour justifier le refus Je conclus qu Algocen le d installer une membrane L installation aurait valu un co t suppl mentaire premier propri taire du de 1M en plus des pertes dues l arr t des activit s Certes la situation Centre commercial tait conomique durant ces ann es tait incertaine cause de la fermeture des probablement pr t croire mines Elliot Lake et de la r cession nationale mais j ai entendu des preuves n importe quelle explication qui soutenaient qu Algoma Central Corporation la soci t m re d Algocen pour justifier le refus disposait de moyens largement suffisants pour r parer le toit Algocen a plut t d installer une membrane s rieusement envisag de vendre le Centre commercial dans les ann es 1990 projet qu elle a finalement r alis Achat par Retirement Living nouveau propri taire vieilles solutions Pour mettre en uvre le programme de vie la retraite d Elliot Lake la Ville a cr en f vrier 1991 une soci t sans but lucratif appel e Retirement Residences of Elliot Lake Retirement Living son tour Retirement Living a mis sur pied une filiale sans but lucratif NorDev avec pour objectif d exploiter en tant que propri taire le Centre commerci
173. timent dans lequel se situe le lieu de travail Recommandation 1 30 D s la r ception d un rapport sur la qualit structurale faisant tat de manquements la Norme minimale d entretien des structures dans un b timent constituant un lieu de travail le chef du service du b timent de la municipalit dans laquelle se situe le lieu de travail devra avoir l obligation de transmettre ce rapport au minist re du Travail d s que possible mais dans tous les cas dans un d lai maximal de 20 jours compter de sa r ception Le minist re du Travail devra s appuyer sur ces rapports pour d terminer les lieux de travail devant faire l objet d inspections proactives en priorit Recommandation 1 31 Des normes minimales devraient s appliquer aux inspecteurs du minist re du Travail dans le cadre d une inspection r alis e en r ponse une plainte concernant la solidit de la construction l tanch it ou la s curit des structures d un b timent dans lequel se situe un lieu de travail Recommandation 1 32 Le minist re du Travail devrait communiquer au chef du service du b timent comp tent toutes informations qu il recevra concernant des contraventions potentielles ou av r es de la Loi sur la sant et la s curit au travail portant sur les points ci dessous a Solidit de la construction d un lieu de travail b tanch it d un lieu de travail et c Condition dangereuse d un b timent dans lequel se trouv
174. tre Algo La transaction s est op r e par le truchement d un processus cachotier Tout a commenc lorsque le maire George Farkouh et Richard Kennealy directeur g n ral de Retirement Living ont appris que l H tel allait tre ferm et que l engagement d Algocen assurer la viabilit du Centre commercial tait remis en cause Le Centre commercial et l H tel taient importants pour la collectivit et le programme de vie la retraite La Ville et Retirement Living ont propos que le Centre Algo fasse l objet d une valuation qui devait comprendre une tude de la vente au d tail et une inspection physique du b timent par des ing nieurs La Ville a convenu de financer l tude dans l espoir de recevoir en retour une valuation immobili re et une valuation de l tat du b timent Finalement elle n a eu ni l une ni l autre 14 Rapport de la Commission d enqu te sur Elliot Lake Sommaire executif Algocen a veill garder un contr le strict sur ses donn es de l tude notamment les rapports sur l tat physique du b timent Avant de transmettre une information a Retirement Living en tant qu acheteur prospectif Algocen a impos un accord de non divulgation qui interdisait la transmission sans sa permission de toute information manant du processus toute personne autre que M Kennealy et Rhonna Guertin la directrice des finances et du d veloppement des affaires Par cons quent M Kennealy ne pouvait m me pas
175. ts restaient introuvables et avaient peut tre t d truits Par la suite le gouvernement a particip des tudes men es la fois par la Soci t canadienne d hypoth ques et de logement et le Conseil national de recherches du Canada CNRC Le rapport final de la CNRC qui a t largement diffus fournissait des informations pour aider les ing nieurs et les propri taires laborer une strat gie de r paration et une politique d entretien efficace pour les garages existants qui avaient t construits sans une protection ad quate contre la corrosion En raison de documents traitant de raisons de principes que le gouvernement n tait pas en mesure de retrouver Ontario n a pas adopt un programme complet de r paration et de r habilitation r glement pour les structures existantes ni modifi la Loi sur le code du b timent pour couvrir les b timents existants Dans ses observations le gouvernement a sp cul sur les raisons ayant sous tendu ces d cisions Il a aussi d crit les pouvoirs l gislatifs des administrations municipales et provinciale en mati re de garages de stationnement ainsi que le pouvoir discr tionnaire de la municipalit Les chapitres in dits Le gouvernement de l Ontario a galement pr sent des observations suppl mentaires la Commission quand il a d couvert d autres documents trois projets de chapitres qui avaient t omis au moment de la publication du rapport intitul D t r
176. u b timent Algocen s est finalement r solue consulter des ing nieurs En 1991 Trow Consulting Engineers Ltd Trow a effectu une auscultation d taill e du garage de stationnement et a constat des fissures des fuites et un d collage g n ralis s Elle a galement remarqu que la surface des poutres en acier pr sentait de la rouille et du mat riau ignifuge manquant dus infiltration de l eau Cependant l poque Trow ne s est pas int ress e la d faillance des poutres La situation en 1991 tait encore g rable Trow a fait savoir Algocen que la conception du dispositif d tanch it tait inadapt e et a propos deux options pour installer une bonne membrane Au lieu d couter le conseil de Trow Algocen s est demand e si les options d tanch isation taient viables du point de vue de la charge nominale ce point renvoie la question de la confusion au sujet de la charge nominale discut e plus haut Cependant Algocen a pr f r poursuivre ses techniques de r paration habituelles plut t que de retourner vers Trow pour poser des questions ou de consulter d autres ing nieurs Quand Trow a r alis un examen similaire en 1994 on a constat que les fuites taient encore plus g n ralis es Algocen tait pr venu que la corrosion progresserait un rythme exponentiel si les fuites n taient pas r par es En 1995 Trow et le bureau d tudes techniques Alex Tobias Associates Limited ont fait s
177. u une grue devrait tre command e il lui a aussi parl directement peu apr s L inspecteur Jollymore a fait preuve d h sitation pour des raisons que je n ai pas pu compl tement identifier et la grue n a pas t command e avant 23h15 soit cinq six heures apr s que l inspecteur Jollymore ait t inform qu elle serait n cessaire A cette heure tardive l entreprise de grutage Millennium Crane Sault Sainte Marie n a pas pu tre mobilis e rapidement Il s agissait d un samedi soir et les membres de son personnel s taient dispers s Sans grue l URSU IIC n a pas pu accomplir grand chose quand elle est arriv e sur place Un premier plan a t labor pr voyant de faire descendre deux membres de l quipe dans la zone de l effondrement l aide de cordes pour essayer de localiser des victimes et des signes de vie mais des faiseurs de veuves morceaux de b ton taient suspendus dangereusement au dessus du bord du lieu de l effondrement l absence de strat gie de retrait en cas de soudaine instabilit du b timent a fait h siter le sergent Gillespie Le Bureau du commissaire des incendies L appel du chef Officer au Bureau du commissaire des incendies a rapidement mis Carol Lynn Chambers au courant de la situation Elliot Lake Elle tait la responsable des op rations de l Unit de pr paration et d intervention d urgence En peu de temps elle a contact ou parl plusieurs personnes et organisations y co
178. uinty le 25 juin dans le faible espoir renouvel qu une grue grande port e sp ciale transport e de Toronto par camion puisse permettre l vacuation des mat riaux reposant sur les victimes pr sum es sans risquer la vie des secouristes Tragiquement malgr un travail incessant de plus de deux jours cet effort s est av r sans fruit quand les corps des deux femmes ont t retrouv s le 27 juin Le Centre commercial Algo tait plus qu un centre d achat dans cette ville du Nord de l Ontario c tait un point de rencontre pour des milliers de retrait s qui s taient install s l et une plaque tournante conomique offrant tous les r sidents un bon nombre de services centralis s Ils s y trouvaient des bureaux f d raux et provinciaux la Biblioth que municipale et les bureaux du d put provincial et du d put f d ral Ils s y trouvaient un h tel une aire de restauration une entreprise de services fun raires de nombreux magasins de d tail et un kiosque de loterie Le toit avait fui quasiment depuis le jour de la construction du Centre commercial en 1979 Certains r sidents locaux l avaient surnomm les Chutes d Algo Seaux et b ches sont devenus des l ments de son architecture La biblioth que en particulier tait si souvent inond e cause des fuites que l int grit de son personnel de ses usagers et de ses collections taient devenus sujets de pr occupations quotidiennes pour son conseil d adm
179. ur Harry S Peterson Sa r soudre le probl me maintenance s est av r e quasiment impossible C tait 1980 1985 Les ann es de garantie une exp rience unique sans d Harry S Peterson pr c dent et non test e quia fini par chouer Le b timent a aussit t commenc couler Harry S Peterson avait fourni une garantie de cinq ans et avait tout mis en uvre pour arr ter les fuites Les joints de fissuration ont t rebroy s puis scell s nouveau Les joints de dilatation ont t r par s mais ont finalement t tous remplac s Un essai d inondation de l ensemble du toit a t r alis section par section Rien n a pu arr ter les fuites Le propri taire et les locataires ont appliqu des mesures palliatives feuilles de plastique seaux et bassins Woolco un des locataires a fait appel des ing nieurs qui d s 1981 ont recommand l installation d une membrane tanche enti re HSP a voulu fait croire que les fuites ont t caus es par la circulation automobile qui aurait entra n le fl chissement des dalles alv ol es l ouverture et la fermeture des joints la fracture du coulis entre les dalles laissant ainsi p n trer l eau La soci t a vite conclu qu elle avait choisi le mauvais syst me et d cid qu il devait tre enti rement remplac Ce message n a pas t transmis Algocen R glements sur les normes du b timent d Elliot Lake fond s sur les plaintes et pas mis e
180. utres intervenants devraient tudier la possibilit d une collaboration avec Sauvetage minier Ontario comme solution partielle permettant d assurer que des capacit s ad quates existent l chelle de la province pour r pondre l effondrement de charpentes Recommandation 2 3 La province devrait initier des discussions en vue d inclure dans les ressources provinciales les quipes existantes de RSMU utilisant des quipements moyens d Ottawa et de Thunder Bay Recommandation 2 4 Sur demande la province devrait rendre des quipes de soutien disponibles aux commandants des op rations Recommandation 2 5 La province devrait tudier le mod le ax sur la participation de b n voles utilis par l Agence f d rale allemande de secours technique Technisches Hilfswerk ou THW pour d terminer si un tel mod le pourrait avoir des applications en Ontario Recommandation 2 6 Le coroner devrait avoir l autorit l gale d autoriser l entr e dans un immeuble par tout moyen s curitaire incluant sa d molition dans le but d y r cup rer un corps Syst me de gestion des incidents et la cha ne de commandement Recommandation 2 7 Lorsqu une urgence municipale ou provinciale est d clar e sa gestion devrait compter les l ments suivants chacun d entre eux tant consign par crit e une cha ne de commandement claire les responsabilit s et obligations redditionnelles de chaque membre de la cha ne de c
181. v s 66 L op ration de sauvetage 66 Observations g n rales 12245440maMa0dmaensan Mad Bs ale mean sale Meee le de 68 L organisation de la Commission d enqu te 68 Un bref r sum de mes recommandations de la seconde partie du Rapport et de l organisation de la Commission d enqu te 69 Le v ritable h ro sme est remarquablement sobre tr s peu spectaculaire Il ne r side pas dans le d sir de d passer les autres tout prix mais dans celui de servir les autres tout prix Arthur Ashe 2 Partie L intervention d urgence et l organisation de la Commission d enqu te 45 La seconde partie du Rapport est consacr e l ensemble des premiers intervenants des individus qui risquent leur vie et leur sant pour aider les autres Ils sont nos h ros TT Dans cette seconde partie du Rapport on examine l intervention d urgence la suite de l effondrement du Centre commercial Algo la diff rence de la premi re partie qui examinait une p riode de plus de trente ans la seconde partie contient le r cit d une histoire s talant sur moins d une semaine En comparaison avec le comportement d un grand nombre des acteurs dont la contribution au bien du Centre commercial durant ces trois d cennies pourrait t
182. wood pour renouveler le bail de la Biblioth que qui se trouvait dans le Centre commercial malgr les plaintes du personnel qui duraient depuis des ann es En juillet 2008 un nouveau chef du service du b timent Bruce Ewald a t d sign En septembre de la m me ann e il a t mis au courant de l avis d infraction pendant mais il n a pas r agi L inaction de la Ville pendant cette p riode manait de la m me attitude rigide la Biblioth que tait importante pour le Centre commercial et celui ci son tour tait important pour Retirement Living et pour tout le reste de la collectivit 2009 La Ville a mis une autre ordonnance mais sans suite L ann e 2009 a t moins riche en v nements pour Bob Nazarian mais il a quand m me continu de tromper la Ville la Banque Royale et les locataires du Centre commercial en leur faisant croire que les fuites taient en train d tre r par es La Banque Scotia un des locataires cl s du Centre commercial tait le seul r sister Eastwood en retenant ses loyers M Nazarian a continu ses efforts de vendre le Centre commercial Pendant cette p riode il a trafiqu les fichiers des loyers pour dissimuler la mauvaise situation financi re du Centre Il a aussi nettoy le Centre commercial avant les inspections de la banque pour cacher les taches d eau et les autres signes de fuite Les brochures publicitaires et les renseignements donn s aux potentiels locataires lais
183. x responsables du batiment dans les municipalit s de l Ontario Recommandation 1 17 Les normes actuelles de formation et d accr ditation des responsables du b timent et des inspecteurs en vertu de la Loi sur le code du b timent devraient tre modifi es de mani re imposer une formation continue Recommandation 1 18 La Loi sur le code du b timent devrait tre modifi e de mani re disposer que les responsables du b timent et les inspecteurs exercent une charge publique en toute ind pendance vis vis du conseil municipal mais qu il est tout fait appropri de la part du conseil ou du directeur g n ral de porter une question l attention du responsable du b timent qui pourra la traiter sa discr tion Communication de rapports portant sur la capacit structurale l tanch it et la s curit publique des b timents Recommandation 1 19 Les propri taires d un b timent devraient avoir l obligation de conserver des copies lectroniquement ou physiquement dans un endroit autre que le b timent en question de l ensemble des rapports tablis par un professionnel architecte ou ing nieur concernant la capacit structurale l tanch it ou la s curit du b timent ou bien concernant toutes op rations de r paration d entretien ou autres mesures de r paration requises ou ex cut es en lien avec la capacit structurale l tanch it ou la s curit du b timent rapports exig s qu

Rapport de la Commission d`enquête sur Elliot Lake

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