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rapport d=enquête aéronautique a03h0002 collision avec le relief

1. 15 2 4 Conditions mM T OTOlOBIQUES a ET 15 CONSO RS Ra ne ant 16 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 16 3 2 Faits tablis quant aux 119006 ES E e E AAAA AA 16 Z3 HAUTES fats D A 16 Mesures de secure amandes 17 4 1 M s resprises sant net ne 17 ALT mstr ments de Vols nanesie 17 4 1 2 Exigences de maintenance relatives aux radiobalises de rep rage d urgence 17 4 1 3 Capacit en mati re de suivi des VOIS nr 17 4 1 4 quipage requis pour les vols de transport de passagers sr 17 Annexes Annexe Tuste des rapports de laboratoire le ni ne Met Arte 18 Annexe B Sigles t abr ViAtIONs arriere RU M d Mn ne REA ru ae 19 ii 11 De 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Bas e Thunder Bay Ontario la compagnie Wasaya Airways exploite quatre types d a ronefs partir de diverses bases situ es dans le nord ouest de la province Les avions Cessna 208B Caravan de Wasaya Airways sont certifi s pour les op rat
2. Tu s 1 7 8 Bless s graves Bless s l gers 5 5 Indemnes Total 1 7 8 L3 Renseignements sur le personnel Le pilote tait l emploi de Wasaya Airways depuis mars 2001 Au d but occupait le poste de copilote sur Caravan et sur Pilatus PC 12 En mai 2003 il tait devenu commandant de bord sur Caravan La derni re inscription faite dans le carnet de bord du pilote remontait au 8 ao t 2003 Les vols effectu s par la suite n avaient pas t inscrits dans son carnet Le 8 ao t 2003 le pilote cumulait 132 heures de vol de nuit dont 36 sur Caravan 31 heures en double commande et 5 heures titre de commandant de bord Un examen des carnets de bord de l avion indique que le pilote avait effectu six autres heures de vol de nuit entre le 19 ao t et le 11 septembre et qu il avait effectu plus de cinq d collages et atterrissages de nuit conform ment aux exigences respecter pour pouvoir transporter des passagers Le dernier vol de nuit effectu par le pilote remontait la soir e pr c dant l accident Le nombre total d heures de vol du pilote a t calcul partir de son carnet de vol personnel des donn es de la compagnie et du carnet de bord de l avion Le tableau suivant r sume les renseignements sur le personnel Commandant de bord ge 25 Licence Pilote professionnel Date d expiration du certificat de validation janvier 2004 Heures de vol totales 2351 Heures de vol s
3. conditions m t orologiques de vol vue degr s degr s Celsius degr s magn tique minute s seconde s
4. pave a permis de confirmer que tous les passagers taient assis derri re la cloison du poste de pilotage et que personne n occupait le si ge du copilote 1 5 Renseignements m t orologiques Le jour de l accident les pr visions r gionales pour le nord ouest de l Ontario indiquaient une bande d activit s convectives s tendant de Kenora la baie d Hudson On pr voyait que cette situation allait donner lieu des couches de nuages fragment s entre 3000 et 19 000 pieds de nombreux altocumulus castellanus noy s dans la masse nuageuse et une visibilit de quatre six milles terrestres sm dans des averses de pluie et de la brume Des orages taient pr vus dans la moiti sud de ce syst me m t orologique entre Kenora et Pickle Lake De la turbulence m canique mod r e tait pr vue dans toute la r gion entre 0 et 3000 pieds au dessus du sol agl Les pr visions d d a rodrome pour Pickle Lake faisaient tat d un l ger vent d ouest d une visibilit sup rieure 6 sm et d un plafond de 3000 pieds Les conditions m t orologiques Pickle Lake au moment du d part taient les suivantes l ger vent d ouest visibilit de 12 sm temp rature de 21 C plafond de 3000 pieds avec cumulus bourgeonnants Au moment de l accident les conditions m t orologiques Pickle Lake taient les suivantes vent de l ouest 7 noeuds visibilit de 12 sm dans de fables averses de pluie et plafond de 2500 pieds av
5. rien n a indiqu que les composants de l h lice faisaient l objet d une anomalie qui aurait emp ch le fonctionnement normal de l h lice Les composants internes de l h lice portaient des marques de contact qui sont caract ristiques d une h lice produisant une pouss e avant faible pas Le r gulateur avait t lourdement endommag par l impact et l incendie L valuation de son tat de fonctionnement avant l accident n a pu tre compl t e Les masselottes d quiibrage du r gulateur et la pompe huile n avaient subi aucun dommage 1 8 3 Commandes de vol Le circuit des gouvernes de vol du Caravan se compose d ailerons de d porteurs interconnect s d une gouverne de profondeur d un gouvernail de direction et de volets compensateurs Les gouvernes sont actionn es manuellement par une timonerie m canique gr ce au volant pour ce qui est des ailerons des d porteurs et de la gouverne de profondeur et gr ce aux p dales de direction de freins dans le cas du gouvernail de direction Les syst mes manuels de compensation des ailerons de la gouverne de profondeur et du gouvernail de direction sont command s partir du poste de pilotage gr ce des volants de compensation situ s sur le pyl ne de commande L avion est aussi quip d un syst me lectrique de compensation pour la gouverne de profondeur Les volets sont de grande envergure du type fente unique quip s de g n rateurs de tourbillons d
6. par rapport l axe longitudinal de l avion Le moteur pr sentait des dommages importants dus l impact et l incendie dont la destruction compl te par le feu des bo tiers du r ducteur et du relais d accessoires Les dommages tr s importants caus s par le feu ont emp ch l valuation de la continuit des connections moteur cellule de toutes les commandes moteur et des instruments connexes Rien n indiquait la pr sence d une anomalie des composants moteur examin s Les composants internes portaient des marques de contact qui sont caract ristiques d un moteur d livrant une puissance consid rable l impact Le moteur ne pr sentait aucune anomalie ant rieure l impact ni de dommages qui auraient pu l emp cher de fonctionner L avion tait quip d une h lice tripale McCauley poss dant les caract ristiques suivantes vitesse constante mise en drapeau pas r versible et commande de vitesse par r gulateur La casserole le moyeu et les pales de l h lice ont t trouv s environ 1 5 pieds sous le tapis forestier certaines parties de ces composants tant visibles la surface L h lice tait relativement intacte sauf pour la casserole qui s tait cras e vers l arri re contre le moyeu Le d placement de la plaque de fixation arri re de l h lice et la d formation des boulons de retenue d environ 30 40 degr s indiquent que l h lice tournait au moment de l impact Au cours de l examen re
7. Dangers li s aux impacts d oiseaux Il est possible qu un impact d oiseau durant le virage en tape de base ou peu apr s ait entra n une incapacit chez le pilote au point o la sollicitation des commandes de vol effectu e par la suite ou encore l absence de sollicitation ait entra n une perte de ma trise On n a trouv aucun reste d oiseau sur le lieu de l accident cependant le violent incendie qui s est d clar apr s l impact aurait pu d truire toute trace d impact d oiseau 2 3 Navigabilit de l avion 23 1 Moteur et h lice L enqu te a r v l que le moteur fournissait une puissance consid rable l impact Par cons quent le manque de puissance provenant du moteur ou de l h lice n est pas consid r comme un facteur contributif 232 Commandes de vol la lumi re des bulletins de service et des consignes de navigabilit associ s au syst me des volets de l avion en question tout au long de son existence les enqu teurs ont effectu une analyse approfondie de toutes les pi ces du syst me des volets Tous les guignols et les c bles ainsi que toutes les poulies ont t examin s et taient l tat normal ou avaient subi une d faillance en surcharge pendant l impact Les rails de volets et les galets qui y sont associ s pr sentaient des marques la position repr sentant un braquage de 20 des volets mais ces marques auraient pu tre caus es par les mouvements r p titifs des volets
8. M dicaux 4h are SL RARE dns 9 12870 Incendie le 9 1 11 Questions relatives la 90011 eO EREE ATE 9 1 12 Proc dures d utilisation et caract ristiques de pilotage de l avion 9 1 13 Migration dela auvagin 22h termine aan ten end nt 10 1 44 Op rations de la compagnies mines dr A Re D ee 10 1 15 D sornentation Spattale 5l s EE ts end 11 1 16 Ve rikation de Trmspors Canada gnerion a 12 IAA A GCE EEE 13 21 TGEH rAlit S nenon n a 13 2 2 Capacit du pilote ex cuter ses taches nn 13 2 21 Incapacit m dicale t fatigu s sant ee RME nt nat flat de 13 TON D sorientation SDatidl 2 5 5 er ee es St SA 13 3 0 4 0 5 0 2 2 3 Dangers 1165 aux impacts d O SEAUX nr 14 2 3 Navisabiht id l avons lee RE Et 14 Zal Moteur ethet preen r T 14 2 352 t Commandes 101 4051 8 danse E i a 14 23 3 D t llancestructrale 15 2 3 4 Instrumentsde Nolan ones nn
9. Transports Canada Selon ce qui a t not l intervalle de maintenance de la radiobalise de rep rage d urgence ELT et de la batterie n ont pas t respect Cependant comme lELT ne fait pas partie des crit res de certification de l avion en question le certificat de navigabilit tait valide et en vigueur Dans les mois qui ont pr c d l accident on a consign plusieurs probl mes relatifs l ADI ainsi qu aux syst mes de volets et de pilote automatique toutefois les forces d impact et l incendie qui s est d clar apr s l impact ont emp ch de d terminer l tat de fonctionnement de cet instrument et de ces syst mes au moment de l impact Selon l examen de l historique de maintenance des deux ann es pr c dant l accident plusieurs d fectuosit s r currentes relatives l ADI KI 256 et au pilote automatique ont t consign es L exploitant a indiqu qu il avait eu des probl mes de fonctionnement et de fiabilit avec les ADI KI 256 de toute la flotte de Caravan Le 8 mai 2003 on peut lire dans le carnet de bord de l avion en question que les aiguilles de l ADI du commandant de bord vibrent apr s la mise en marche de l instrument et que l instrument devient instable apr s cinq minutes de vol L ADI King KI 256 portant le num ro de s rie X23297 a t remplac par l ADI KI 256 portant le num ro de s rie X21778 Entre le 8 mai et le 5 juillet deux autres ADI ont t remplac s Le 5 juillet PADI KI 25
10. l incitant porter une attention particuli re aux instruments lorsqu il est probable que de telles illusions se produisent ou sont soup onn es d exister Au moment de l v nement l y avait quelques r f rences visuelles ext rieures qui auraient pu aider le pilote s orienter M me si le couvert nuageux cachait les toiles les lumi res au sol Summer Beaver et l a rodrome lui m me auraient t visibles Ces r f rences au sol se seraient trouv es du c t droit de l avion pendant l tape vent arri re et devant l avion et dans le quart avant droit une fois tabli en tape de base Apr s un vol de nuit vers Summer Beaver au dessus de terrains inhabit s et non clair s et sous un ciel couvert le pilote devait tre en train de faire la transition entre un vol aux instruments et un vol avec r f rences ext rieures au moment de la perte de ma trise tant donn la disponibilit des instruments et des r f rences externes pour aider le pilote s orienter pendant l approche et l atterrissage 1l est difficile d imaginer comment une illusion visuelle ou vestibulaire isol e aurait pu mener une perte de ma trise Il aurait fallu que la d sorientation du pilote soit telle qu elle provoque un d crochage complet ou un piqu en spirale Si on carte les facteurs li s aux charges et aux rafales de vent et tant donn la vitesse de 120 KIAS en tape de base il aurait fallu que la vitesse de l avion diminue de p
11. 6 portant le num ro de s rie X23297 a t pos de nouveau dans l avion en question et 1l s agissait de celui qui se trouvait dans l avion la nuit de l accident L tat de fonctionnement de l ADI en question avant l impact n a pu tre d termin puisque l instrument tait presque enti rement fondu 1 9 Renseignements m dicaux Rien n indique que des probl mes m dicaux aient jou un r le dans l accident en question Le dossier m dical 9 du pilote ne contenait aucun renseignement relatif un probl me de sant ant rieur l impact qui aurait pu mener une incapacit 1 10 Incendie Un incendie tr s intense s est d clar apr s l impact et l avion a t presque enti rement d truit Le lieu de l accident n tait accessible qu en h licopt re S il y en avait eu les services de lutte contre les incendies de l a rodrome n auraient pas pu atteindre le lieu de l accident Questions relatives la survie Le personnel de r gulation des vols de Pickle Lake a entrepris une recherche par radio apr s avoir t inform par le personnel de Summer Beaver que l avion n tait pas arriv L avion a officiellement t d clar manquant 23 20 et un Hercules des services de recherches et de sauvetage de Winnipeg Manitoba a t d p ch pour les recherches 1 1 le Hercules se trouvait dans la zone de recherches lorsqu il a signal qu il captait un faible signal d ELT Le lieu de
12. RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A03H0002 COLLISION AVEC LE RELIEF DU CESSNA 208B CARAVAN C FKAB EXPLOIT PAR WASAYA AIRWAYS SUMMER BEAVER ONTARIO LE 11 SEPTEMBRE 2003 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Collision avec le relief du Cessna 208B Caravan C FKAB exploit par Wasaya Airways Summer Beaver Ontario le 11 septembre 2003 Rapport num ro A03H0002 R sum Le 11 septembre 2003 20 h 57 heure avanc e de l Est le Cessna 208B Caravan portant le num ro de s rie 208B0305 et immatricul C FKAB assurant le vol 125 de la compagnie Wasaya Airways quitte Pickle Lake destination de Summer Beaver Ontario pour effectuer un vol d affr tement avec son bord sept passagers et un membre d quipage L appareil emprunte une trajectoire directe vers sa destination et volue une altitude de 3500 pieds au dessus du niveau de la mer dans des conditions de vol vue de nuit l approche de Summer Beaver l appareil rejoint le circuit en vent arri re afin d atterrir sur la piste 17 L avion ne se posant pas le personnel de Summer Beaver communique avec le r gulateur de vol de Pickle Lake afin d en savoir plus sur la situation de l appareil en question L avio
13. ait que le pilote risque de prendre des mesures pour contrer l illusion visuelle ce qui pourrait placer l avion en vol lent et non coordonn Ces illusions ont fait l objet d une tude approfondie au cours de la formation en vue de l obtention des licences de pilote priv et professionnel ainsi que pendant la formation en vue de l obtention de la qualification de vol aux instruments 1 16 V nfcation de Transports Canada Entre le 17 et le 20 septembre 2003 la Direction de l application de la loi en aviation de Transports Canada a effectu une v rification des services d exploitation et de maintenance de Wasaya Airways La seule constatation valant la peine d tre signal e tient du fait que la compagnie n avait pas document l exigence d effectuer cinq d collages et atterrissages de nuit avant de transporter des passagers La compagnie a confirm que les pilotes avaient effectu les atterrissages et les d collages mais qu aucun syst me n avait t utilis pour les consigner La compagnie a depuis mis en place une m thode permettant de faire le suivi des d collages et des atterrissages de nuit Pour des exemples voir les manuels suivants Facteurs humains en aviation manuel de base TP12863 Manuel de vol aux instruments TP2076 et Manuel de formation au pilotage ne 20 Analyse 2d G n ralit s L assiette de l avion au moment de l impact indique que l appareil n tait plus ma tris ce moment l P
14. ar cons quent l analyse portera sur ce qui aurait pu mener une perte de ma trise la capacit du pilote ex cuter ses t ches la navigabilit de l avion et des questions environnementales 22 Capacit du pilote ex cuter ses t ches 22 Incapacit m dicale et fatigue Aucune affection pr existante ne figurait dans les rapports d examen du pilote qui aurait pu laisser croire la possibilit d une incapacit ant rieure laccident Le pilote avait profit de 16 heures libres avant de prendre son travail Il s est pr sent au travail 17 et l accident s est produit vers 21 30 Cet horaire ne soul ve aucune inqui tude quant la fatigue chronique ou aigu Aucun des renseignements recueillis n indique qu une incapacit ou que de la fatigue aurait jou un r le dans l accident en question 22A D sorientation spatiale un certain point pendant ou peu apr s le virage en tape de base il y a eu une perte de ma trise de l avion La position de l avion l impact correspondrait un d crochage a rodynamique complet avec enfoncement de l aile et piqu Par cons quent la possibilit que la d sorientation spatiale ait jou un r le dans la perte de ma trise doit tre examin e Le pilote qui tait titulaire d une licence de pilote professionnel et d une qualification de vol aux instruments valides aurait t au courant de l existence de telles illusions et aurait re u la formation
15. cette position dans le cadre des op rations normales de vol La position exacte des volets juste avant l impact n a pu tre d termin e puisque les deux pi ces s taient d plac es durant l impact au del de la position correspondant un braquage de 0 23 3 D faillance structurale Toutes les pi ces importantes de l avion ont t trouv es sur le lieu de l accident Les ailes ont t trouv es en DS un morceau et les deux guignols de gouverne de profondeur et leurs pi ces taient toujours attach s la structure Les ailerons les volets et les compensateurs taient tous attach s et ont tous pu tre identifi s On a pu confirmer que les portes du poste de pilotage et des passagers avaient t ferm es et les deux poign es ont t trouv es en position verrouill e Par cons quent la d faillance structurale d une commande de vol ou d une gouverne primaire a t cart e 2 3 4 Instruments de vol De nombreux probl mes r currents touchant l ADI KI 256 du Cessna 208B Caravan de l exploitant ont t document s De telles d faillances peuvent tre tr s sournoises puisqu elles peuvent faire en sorte que le pilote se sente facilement d sorient lorsqu il se rend compte que les choses ne sont pas comme il les percevait Une telle situation d urgence en vol n aurait t que plus grave dans des conditions o il n y avait que peu ou pas de r f rences visuelles ext rieures L ADI a subi des domma
16. d part ces trois formulaires pour chaque vol ou s rie de vols et une copie de chaque formulaire doit tre laiss e la base de d part ou tre t l copi e la base lorsque l avion se trouve une base secondaire Le pilote en question n a laiss aucune copie de ces formulaires la base de Pickle Lake avant de quitter pour Summer Beaver Il peut parfois tre impossible de respecter les proc dures de suivi de vol dans certaines situations d exploitation Lorsqu on se trouve en r gion loign e ou que les op rations se d roulent en dehors des heures de travail normales les modifications au plan de vol ne peuvent tre communiqu es que par relais radio par l entremise des autres avions de la compagnie puisque les bureaux sont ferm s et que les quipages n ont pas acc s des agents de services aux passagers ou un t l phone 5 D sorientation spatiale La d sorientation spatiale se produit lorsque le pilote perd la capacit de s orienter par rapport l horizon l aide d instruments ou d autres r f rences visuelles Un certain nombre d illusions touchant les syst mes visuel et vestibulaire peuvent entra ner une d sorientation spatiale Parmi ces illusions on trouve 1 119810 somatogravique illusion de cabr et de piqu Cette illusion se produit lorsque les otolithiques structures de l oreille interne interpr tent une acc l ration ou une d c l ration horizontale comme si la t te tait pe
17. e bord d attaque et de g n rateurs de tourbillons angulaires de bord de fuite visant r duire la vitesse de d crochage et am liorer la stabilit transversale Les volets sont entra n s par un moteur lectrique La sortie et la rentr e des volets s effectuent en pla ant le levier de s lection des volets se trouvant sur le pyl ne de commande la position d sir e Selon ce qui a t d termin la continuit des c bles de toutes les commandes de vol tait normale sauf en ce qui concerne des coupures ou des d faillances en surcharge survenues en raison de l impact et de la dislocation de l avion Il n a pas t possible de d terminer la position des ailerons de la gouverne de profondeur des d porteurs et du gouvernail de direction au moment de l impact La position du v rin du compensateur d ailerons correspondait un d battement du compensateur de un degr vers le haut Les v rins du compensateur de profondeur ont t trouv s dans une position correspondant un d battement de compensateur d environ six degr s vers le haut Les composants du syst me de pilote automatique ont t d truits dans l incendie Il n a pas t possible de d terminer quel tait l tat du syst me au moment de l impact Les volets les rails de volets et les tiges poussoirs des volets ont t partiellement d truits dans l incendie qui s est d clar apr s l impact La mesure de la partie sortie de la vis du v rin de
18. ec cumulus bourgeonnants Summer Beaver ne poss de pas de station m t o Cependant les pilotes qui voluaient dans les environs au moment de l accident ont signal de forts vents provenant du sud ouest de la turbulence m canique mod r e sans cisaillement du vent et une visibilit sup rieure 10 nm Selon les observations il y a eu une l g re averse de pluie l a rodrome environ 20 minutes apr s l accident mais 1l ne pleuvait pas au moment de l accident 1 6 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome de Summer Beaver est exploit par le gouvernement de l Ontario L unique piste qui est faite de gravier mesure 3500 pieds de longueur sur 100 pieds de largeur elle est orient e au 173 353 M et son altitude est de 832 pieds asl L a rodrome est quip de feux de seuil de piste et d extr mit de piste de feux de bord de piste d intensit moyenne et de feux ARCAL de type K Il s agit d un a rodrome sans surveillance dont la fr quence de trafic d a rodrome publi e est de 123 2 MHz Cette fr quence doit tre utilis e par tout pilote se trouvant moins de 5 nm de l a rodrome et au dessous de 3800 pieds asl L a rodrome de Summer Beaver ne poss de pas de service de lutte contre les incendies L7 Enregistreurs de bord L avion n tait quip aucun enregistreur de bord et il n tait pas tenu de l tre en vertu de la r glementation en vigueur Cette situation a nui la d termination des v
19. ges tels dans l incendie que son tat de navigabilit n a pas pu tre d termin Cependant il est possible qu une d faillance de ADI combin e la d sorientation spatiale ou l une des illusions d crites plus t t ait men une perte de ma trise 24 Conditions m t orologiques Compte tenu de l exp rience du pilote le plafond et la visibilit taient suffisants pour que le vol se d roule en toute s curit dans des VMC Des averses de pluie taient pr vues et ont t signal es un peu partout dans la r gion mais aucune averse n a t observ l a rodrome de Summer Beaver lheure d arriv e de l avion L a rodrome de Summer Beaver ne poss de pas de service d enregistrement des rapports m t o mais de forts vents et des rafales ont t signal s par des pilotes qui voluaient dans la r gion Cependant la turbulence signal e n tait que mod r e et il n y avait pas de cisaillement du vent M me si le vent ne semble pas avoir t un facteur dans le pr sent accident 1l n a pas t possible d carter la possibilit qu il y ait pu avoir un fort vent un endroit en particulier LU eN 72 32 16 Conclusions Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs L avion a subi une perte de ma trise et a percut le relief pour des raisons ind termin es Faits tablis quant aux risques Il tait difficile pour la compagnie de respecter les proc dures de suivi de
20. ions de taxi a rien en vertu de la sous partie 703 du R glement de l aviation canadien RACY et sont exploit s partir des bases de Red Lake CYRL et de Pickle Lake CYPL Le 11 septembre 2003 le pilote en question se trouve en r serve Il est rappel au travail afin d effectuer les deux dermers vols de la journ e parce que les vents sont assez forts et que le gestionnaire de la base veut qu un pilote plus exp riment s occupe des vols de la soir e Le pilote se pr sente au travail 17 h heure avanc e de l Est Il effectue sa planification en vue d un vol r gulier de transport de fret destination de Muskrat Dam et quitte Pickle Lake 18 5 Lorsqu il revient Pickle Lake 20 32 l avion est ravitaill en carburant et reconfigur pour un vol d affr tement de transport de passagers destination de Summer Beaver CJV Le vol 125 quitte Pickle Lake 20 h 57 et son heure d arriv e est fix e 21 36 Il y a sept passagers et un pilote bord Le pilote se dirige vers Summer Beaver selon une trajectoire directe et il effectue le vol selon les r gles de vol vue VER une altitude de 3500 pieds au dessus du niveau de la mer asl dans des conditions m t orologiques de vol vue VMC de nuit Pendant qu il est en route le pilote discute la radio avec un autre pilote de Caravan qui volue lui aussi dans la r gion Dix minutes avant d atterrir Summer Beaver le pilote fait conna tre
21. l accident a t trouv 1 52 Un incendie faisait toujours rage Le personnel de sauvetage a t parachut sur le lieu de l accident et apr s une recherche des environs 1 a pu d terminer que les passagers et le pilote avaient p ri dans l accident L ELT s tait s par e de l avion au moment de l impact et elle a t trouv e reposant contre un arbre Le personnel de sauvetage a indiqu que le voyant de mise en marche de PELT tait allum quand il l a trouv e mais que le c ble de l antenne s tait d tach de PELT Cette situation expliquerait pourquoi le signal de PELT n a pas t capt par les avions volant haute altitude et par les satellites de recherches et de sauvetage Il n tait pas possible de survivre l accident Les forces d impact d passaient les limites de conception du syst me de retenue et l espace vital du poste de pilotage a t compromis 1 12 Proc dures d utilisation et caract ristiques de pilotage de l avion Les proc dures d utilisation normalis es de Wasaya Airways pour 16 Cessna 208B donnent la description suivante du circuit VFR standard l avion est tabli en vent arri re 130 noeuds volets sortis 10 Apr s le virage en tape de base la vitesse est r duite 120 noeuds les volets sont sortis 20 et l h lice est r gl au r gime maximal L avion est positionn en finale 500 pieds agl la vitesse de r f rence d atterrissage Ver plus 15
22. lus de 60 noeuds pour atteindre le point de d crochage De plus le Cessna 208B a t d crit comme tant assez docile en ce qui concerne les d crochages en autant d tre averti convenablement de l imminence d un d crochage Avant d atteindre le point de d crochage le pilote aurait t confront l augmentation 14 significative du cabr de l avion la diminution du bruit dans le poste de pilotage la diminution de la vitesse au d clenchement du signal sonore de d crochage et finalement l apparition de tremblements avant la perte de ma trise Puisqu il avait effectu le vol de Pickle Lake avec peu de r f rences au sol le pilote aurait probablement t assez attentif aux instruments pour d tecter l un ou plusieurs des signes de l imminence d un d crochage La disponibilit des r f rences au sol l exp rience de vol aux instruments du pilote et les caract ristiques de vol du Cessna 208B ont r duit la probabilit que la d sorientation spatiale soit l unique cause de la perte de ma trise Cependant on ne peut carter la possibilit qu une d sorientation spatiale se soit produite en conjonction avec un autre v nement comme une situation d urgence en vol la d faillance de ADI ou l entr e par m garde dans des averses de pluie Toutes ces situations ont pu contribuer la d sorientation spatiale du pilote et par cons quent n ont pu tre cart es dans le cadre de l enqu te 223
23. ments valide laquelle est requise pour les vols VER de nuit avec passagers Wasaya Airways utilise un syst me de r gulation de type C ce qui signifie que la responsabilit globale de la surveillance des vols revient au commandant de bord Ce type de r gulation utilise des surveillants de vol pour aider le commandant de bord Plus pr cis ment ces surveillants s occupent des renseignements relatifs aux Rapport d essai en vol num ro DM 208B 0 en date du 9 d cembre 1982 de la compagnie Cessna Aircraft IE arriv es et aux d parts des horaires de vol des donn es m t orologiques et des avis aux navigants NOTAM Comme l exige l article 724 15 du RAC le manuel d exploitation de la compagnie d crit la formation donn e aux surveillants de vol et les responsabilit s du commandant de bord et des surveillants de vol en ce qui concerne le suivi des vols Wasaya Airways utilise un formulaire d autorisation de la r gulation des vols au lieu d un plan ou d un itin raire de vol Ce formulaire contient des renseignements sur la route la distance le temps et le carburant La progression des vols est mise jour par les agents de Wasaya Airways qui se trouvent dans les divers a rodromes ou par retransmission radio avec d autres a ronefs La compagnie utilise aussi des formulaires pour consigner la masse et le centrage des avions et pour r diger la liste nominative des passagers Le commandant de bord doit remplir avant le
24. n est d clar manquant apr s une recherche infructueuse par radio effectu e par le personnel de r gulation des vols de Pickle Lake Le personnel de l quipe de recherches et de sauvetage trouve l pave dans une zone bois e situ e trois milles marins au nord ouest de Summer Beaver L appareil est presque enti rement consum par l incendie qui s est d clar apr s l impact Les huit personnes bord ont t mortellement bless es This report is also available in English Table des mati res 1 0 2 0 Renseisnementside Dae Re eh 2 185 D roulement du volantes nie 2 E25 VIMES ennemie aS 3 113 Renseignements sur le personnel 8999699699 3 1 4 eRenserenements Sur l a ronel fes ae ER ne ete Malade 4 1 5 Renseignements mM t OTO OSIQUES nn en nrnrnererrenrereeeeeee seen 5 LG R ns ren ments Sur l a rodrome ntm ta en LT 5 1 7 Enrecistreursid DOG LL A dl I RNA aie 5 1 8 Renseignements sur l pave et sur Impact ner 6 18 1 G n rateur none 6 1 8 2 Moteur et RSR ennemi detente mn 6 1 8 3 Commandeside VOLE ste ac 7 LSA Tistrumens do aa 1 8 3 D ssters de Maintenances a 19 Renserenements
25. nch e vers l arri re ou vers l avant Si la situation n est pas corrig e l illusion poussera le pilote compenser en mettant l avion en tangage dans la direction oppos e 1 L illusion d inclinaison Cette illusion se produit lorsqu un roulis est entrepris lentement ou qu il est maintenu pendant un certain temps Les canaux semi circulaires structures de l oreille interne interpr tent l inclinaison comme un d placement de haut en bas uniquement Une fois revenu en vol rectiligne le pilote a l impression qu il effectue un virage dans la direction oppos e et peut tenter de corriger la situation en inclinant l appareil dans la direction oppos e L effet de Coriolis Cette illusion se produit lorsque deux ou trois des canaux semi circulaires sont soumis des acc l rations dans diff rentes directions par exemple lorsqu on tourne la t te et qu on se penche vers l avant pendant un virage Cette illusion peut donner une forte sensation de chute ou de renversement et pousser le pilote prendre une mesure de redressement dans la direction oppos e la fausse sensation L illusion de d rive Cette illusion visuelle se produit lorsqu on volue pr s du sol dans de forts vents L effet du vent sur la vitesse sol et la d rive font en sorte que le pilote a la forte impression qu il vole plus vite ou moins vite qu il le devrait et que ses virages ne sont pas coordonn s Le danger de cette illusion r side dans le f
26. nements qui ont men l accident e LE Renseignements sur l pave et sur l impact 1 8 1 G n ralit s L examen de l pave a r v l que avion a percut un terrain dens ment bois quasiment la verticale les ailes horizontale Le lieu de l accident se trouvait 3 1 nm de Summer Beaver et un cap de 295 M par rapport au seuil de la piste 17 L avion a fait tomber plusieurs arbres qui se trouvaient l o 1l s est immobilis Le bord d attaque des deux ailes portait des marques d impact avec les arbres L avion s est immobilis au cap 200 M la partie restante des ailes se trouvant presque perpendiculaire au fuselage L incendie a d truit quelques arbres et presque tout l avion sauf certaines parties du fuselage des ailes du moteur et de l h lice On a pu identifier ce qu il restait du train d atterrissage des si ges des poign es des portes et du conteneur de fret Rien n indique qu il y a eu une d faillance de la structure avant l impact Tous les composants principaux de l avion ont t trouv s sur le lieu de l accident Aucune anomalie n a t d cel e sur les parties de l avion qui ont pu faire l objet d un examen Seuls de petits fragments du pare brise ont t trouv s sur le lieu de l accident et tout juste l ext rieur du p rim tre de l accident 1 6 2 Moteur et h lice Le moteur a t trouv sous la structure avant du fuselage la verticale et peu pr s align
27. noeuds Les volets sont compl tement sortis en courte finale avec l intention de se poser 10 L avion en question a t vu pour la derni re fois en vent arri re droite en vue d un atterrissage sur la piste 17 L pave a t trouv e dans la zone o le virage vers l tape de base aurait d s effectuer Lorsque la masse de l avion atteint la masse maximale certifi de 8750 livres que le centre de gravit est le plus l arri re possible et que les volets sont sortis 10 alors l avion d croche une vitesse indiqu e de 58 noeuds KIAS en vol rectiligne en palier et 62 KIAS sous une inclinaison de 30 Si on conserve la m me masse et que le centre de gravit est au m me endroit mais que les volets sont sortis 20 alors l avion d croche 53 KIAS en vol rectiligne en palier et 57 KIAS sous une inclinaison de 30 Le manuel d utilisation du Cessna 208B pr cise que la perte d altitude pendant une sortie de d crochage peut atteindre jusqu 300 pieds pour un d crochage ailes l horizontale et m me plus pour un d crochage en virage Les donn es de certification de la compagnie Cessna Aircraft d crivent le 208B comme un avion ayant de bonnes caract ristiques de d crochage Les donn es recueillies lors des essais en vol indiquent que les d crochages au moteur n cessitent une utilisation typique des ailerons et du gouvernail de direction et que le 208B ne se met en vrille qu apr s une sollici
28. page requis pour les vols de transport de passagers Malgr le fait que la r glementation ne l exige pas la compagnie a mis en place une politique obligeant la pr sence de deux pilotes pendant tous les vols de transport de passagers Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 8 d cembre 2004 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes MES Annexe Liste des rapports de laboratoire L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 098 03 Arrspeed Indicator an mom tre LP 126 03 Fractured Rod Ends extr mit s de tiges fractur es On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Annexe B ADI agl asl ARCAL ELT IFR KIAS MHz nm NOTAM RAC sm VFR VMC HRE S1o1es et abr viations indicateur directeur d assiette au dessus du sol au dessus du niveau de la mer clairage d a rodrome t l command d a ronef radiobalise de rep rage d urgence r gles de vol aux instruments vitesse indiqu e en noeuds m gahertz mille s marin s avis aux navigants R glement de l aviation canadien mille s terrestre s r gles de vol vue
29. s volets quivaudrait un braquage de 20 des volets Les guignols des volets ne pr sentaient 8 aucune anomalie ant rieure l impact et les dommages subis par les guignols taient les m mes pour les deux ailes La structure de soutien des v rins des volets les moteurs des v rins et les transmissions ont t d truits dans l incendie Une recherche effectu e dans la base de donn es des rapports de difficult s en service de Transports Canada a permis de d couvrir que 81 rapports de difficult s en service concernant les syst mes de volets avaient t pr sent s entre 1989 et 2003 1 8 4 Instruments de vol Ce qui restait des instruments de vol a t trouv mais les morceaux taient br l s et endommag s un point tel qu aucun renseignement utile n a t recueilli Selon ce qui a t consign dans les livrets techniques de l avion en question l indicateur directeur d assiette ADD a t remplac neuf reprises entre le 5 mars 2001 et la date de l accident Les raisons justifiant les remplacements allaient de l affichage de renseignements erron s concernant l assiette en tangage et l inclinaison en vol en palier la difficult pour l instrument de s riger ce qui le faisait basculer LES Dossiers de maintenance Un examen des dossiers de maintenance remontant deux ans avant l accident a indiqu que l avion avait t maintenu conform ment au programme de maintenance approuv par
30. s vols pour les vols s effectuant en r gion loign e et ces proc dures n taient pas toujours respect es En cas d accident cette situation pourrait compromettre les efforts de recherches et de sauvetage en temps Opportun Autres laits tablis L avion n tait pas quip d enregistreurs de vol Le manque de renseignements sur la cause de l accident en question nuit la capacit du BST de constater les lacunes li es la s curit et de publier des renseignements sur la s curit afin de pr venir d autres accidents susceptibles de se produire dans des circonstances similaires E 17 5 4 0 Mesures de s curit Mesures prises 4 1 1 Instruments de vol L exploitant a donn au personnel de maintenance de la formation additionnelle sur la fa on de manipuler les instruments gyroscopiques 4 1 2 Exigences de maintenance relatives aux radiobalises de rep rage d urgence L exploitant a pass en revue ses exigences en mati re de suivi de la maintenance des radiobalises de rep rage d urgence 4 1 3 Capacit en mati re de suivi des vols Avant l accident la compagnie avait commenc quiper ses avions d un syst me automatique de suivi des vols Ce syst me met jour la position de l avion aux trois minutes et permet aux r gulateurs de suivre la position d un avion pendant tout le vol Depuis l accident la modification a t compl t e sur tous les appareils de la compagnie sauf deux 4 1 4 qui
31. ses intentions sur la fr quence 126 7 MHz et allume l clairage d a rodrome t l command d a ronef ARCAL du terrain d aviation Des t moins au sol voient les phares de l avion lorsque ce dernier rejoint la branche vent arri re du circuit d a rodrome Les feux de piste s teignent 15 minutes apr s avoir t allum s mais l appareil ne s est pas pos Le personnel de Summer Beaver communique avec le bureau de la r gulation des vols de Pickle Lake afin de l informer que le vol en question n est pas arriv L avion est d clar manquant 23 20 apr s une recherche infructueuse par radio effectu e par le personnel de la base de Pickle Lake Le personnel de l quipe de recherches et de sauvetage trouve l pave 1 52 Les huit personnes qui se trouvaient bord ont t mortellement bless es L avion se trouve dans une zone bois e Tous les endroits mentionn s se situent dans la province de l Ontario sauf indication contraire Voir l annexe B pour la signification des sigles et des abr viations Toutes les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins quatre heures Je situ e trois milles marins nm au nord ouest de Summer Beaver par 52 43 773 nord et 88 37 152 ouest une altitude de 835 pieds asl L accident s est produit vers 21 30 pendant les heures d obscurit Il n tait pas possible de survivre l accident 1 2 Victimes
32. tation agressive du gouvernail de direction Un d s quilibre de moins de 200 livres entre les r servoirs de carburant ne devrait pas provoquer l enfoncement des ailes pendant le d crochage Les pilotes de Cessna Caravan d crivent habituellement le 208B comme un avion tr s docile en situation de d crochage 1 13 Migration de la sauvagine De nombreuses bernaches du Canada ont t vues en migration vers le sud pendant la p riode entourant l v nement De plus pendant l enqu te sur le terrain on a pu observer et entendre de grosses vol es de bernaches qui survolaient la zone jusque tard dans la nuit L une des plus importantes voies de migration des bernaches passe dans la zone o l accident s est produit cependant rien n indique sur l pave qu il y a eu un impact avec un oiseau 1 14 Op rations de la compagnie Le permis d exploitation a rienne de Wasaya Airways autorise cette derni re transporter des passagers bord du Cessna Caravan pendant des vols effectu s selon les r gles de vol aux instruments IFR et des vols VER de nuit Le permis d exploitation autorise galement la compagnie transporter des passagers pendant des vols IFR sans copilote Puisque les r gles relatives aux vols IFR sont plus s v res que celles relatives aux vols VFR on autoriserait donc galement le transport de passagers dans des conditions de vol VER de nuit sans copilote Le pilote tait titulaire d une qualification de vol aux instru
33. ur type 946 Heures de vol dans les 90 derniers jours 344 Heures de vol sur type dans les 90 derniers 344 jours Heures de service avant l v nement 5 Heures libres avant la prise de service 16 1 4 Renseignements sur la ronef Constructeur Cessna Type et mod le 208B Grand Caravan 1 Ann e de construction 1992 Num ro de s rie 208B0305 Certificat de navigabilit permis de vol 19 juin 1992 Heures totales de vol cellule 16 770 Moteur PT6A 114A H lice rotor nombre Masse maximale autoris e au d collage Types de carburant recommand s Type de carburant utilis McCauley tripale vitesse constante 1 8750 livres Jet A Jet A 1 Jet B Jet A Rien n indique que le pilote a effectu les calculs de masse et de centrage avant le vol contrairement ce qu exige l article 703 37 du RAC puisqu aucun formulaire exig par la r glementation n a t laiss cet effet Pickle Lake Cependant les calculs de masse et de centrage effectu s par l quipe d enqu te partir des donn es sur les passagers et le fret indiquent que la masse et le centre de gravit se trouvaient bien en de des 5 limites de cet avion au d collage et pendant le vol De plus la liste nominative des passagers qui devait tre remplie ne l avait pas t Cette situation a fait en sorte qu il a t difficile au d but de d terminer avec certitude qui se trouvait bord de l avion au moment de l impact L examen de l

rapport d=enquête aéronautique a03h0002 collision avec le relief

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