TU3-5-12-0170
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1. d Ottawa et a re u deux une autorisation d effectuer un vol aux instruments jusqu CYGD Le pilote a demand que la destination soit chang e pour Wiarton CYVV Il a obtenu l autorisation n cessaire et les vecteurs radars requis pour monter jusqu au niveau de vol FL320 Avant le d part le pilote avait d cid de modifier la destination afin d aller chercher un manuel d a ronef qui tait rest Wiarton et il a r solu de proc der ce changement une fois en vol afin de gagner du temps 12h 7 les services de contr le terminal de la circulation a rienne d Ottawa ont donn comme instruction l avion qui franchissait alors une altitude de 11 500 pieds asl de contacter le contr le de la circulation a rienne du centre de Montr al 12h 8 le centre de Montr al a autoris avion qui franchissait alors une altitude de 14 000 pieds asl se diriger vers CYVV et a donn comme instruction au pilote de contacter le contr le de la circulation a rienne du centre de Toronto 12 h 11 le centre de Toronto a autoris l avion C FBKK monter au niveau de vol FL240 et une minute plus tard au niveau de vol FL260 Le pilote a collationn l autorisation de monter au niveau de vol FL260 12 h 12 min 56 s tout en franchissant le niveau de vol FL219 s agit l de la derni re transmission enregistr e du pilote Entre 12 h 8 et 12 h 16 la trajectoire horizontale de l avion a vari l g r2. 1 Levier de RALENTI e e TEEN DI n cessaire 3 Levier du r gulateur d h lice REGIME MAXIMAL Proc dure suivre en air calme 4 Volets nie RENTR S 5 Train 4 RENTR ET mo 266 KIAS Proc dure suivre en cas de turbulence ou de probl me structural 7 R duction de la vitesse lt 178 KIAS 8 Train SORTI 9 RENTRES 10 Maintien Vitesse indiqu e lt 178 KIAS dition 1 22 juin 2007 DESCENTES D URGENCE Page 3 6 3 R v 0 Source DAHER SOCATA TBM 850 Pilot s Operating Handbook ed 1 rev 0 22 June 2007 3 6 3 ER Annexe Types d hypoxie Il existe quatre diff rents types d hypoxie tous sont pertinents l aviation et m ritent d tre consid r s a Hypoxie hypoxique L hypoxie hypoxique est la cons quence d une insuffisance d oxyg ne dans le sang Chez les pilotes cette hypoxie se produit souvent en altitude hypoxie hypobarique basse altitude la pression partielle de l oxyg ne dans l atmosph re est suffisante pour assurer le fonctionnement optimal du cerveau La pression atmosph rique et la pression partielle de l oxyg ne baissent au fur et mesure
3. cause une perte de conscience Il existe quatre types d hypoxie Erreur Source du renvoi introuvable Types d hypoxie Essais et recherches Selon les r sultats document s des essais en vol de l avion effectu s dans le cadre de sa certification type d avion une stabilit dynamique et statique positive c est dire qu il a tendance retourner la suite d une perte de ma trise l tat neutre ou son tat compens ant rieur Il a t not que compte tenu de la compensation de l avion n cessaire sa mise en cabr et du r glage lev de la puissance une force de commande consid rable a t n cessaire pour tablir une spirale descendante Une fois la commande rel ch e l assiette longitudinale de l avion aurait eu tendance retourner son tat compens ant rieur et le roulis de l avion aurait eu tendance tre neutre Des essais subs quents effectu s en collaboration avec le BST dans le cadre de l enqu te ont permis d obtenir des r sultats similaires pave L avion a percut le sol une vitesse vers l avant et une vitesse verticale tr s lev es Les morceaux de l pave taient parpill s sur une superficie de plusieurs centaines de m tres carr s Plusieurs petits incendies localis s cons cutifs l impact ont consum de nombreuses pi ces et composantes Les marques laiss es par l impact sur les arbres avoisinants portent penser que l avion tait en forte
4. crit s apparentait au son aigu produit par la mont e en r gime rapide et variable du moteur L avion a percut une zone bois e dont l l vation tait d environ 1085 pieds asl Conditions m t orologiques Les conditions m t orologiques au moment et au lieu de l accident n ont pas t consid r es comme un facteur contributif Le ciel tait d gag il n y avait pas de pr cipitations et la visibilit tait sup rieure 15 milles terrestres Aucun autre a ronef pr sent dans le secteur n a signal la pr sence de givrage ou de turbulence Propri taire de l avion En achetant l avion le propri taire avait l intention de le piloter lui m me Ainsi le propri taire a re u une formation sur simulateur il a subi une preuve en vol et il a fait appel un pilote de TBM 700 exp riment le pilote en cause dans l accident pour l accompagner les 5 premiers jours afin de faciliter son adaptation au nouveau type d avion Pilote en cause dans l accident Le pilote tait titulaire d une licence de pilote de ligne valide qui comprenait une qualification de vol aux instruments en r gle ainsi qu une qualification de type sur le TBM 700 Le pilote avait une exp rience de vol de plus de 19 200 heures dont environ 700 sur le type consid r La formation et la qualification de type initiales avaient eu lieu en 2001 et depuis 8 sessions de formation p riodique avaient t suivies Le pilote tait d
5. f rence une alimentation sanguine insuffisante L isch mie hypoxique se produit quand la circulation sanguine vers les tissus organiques est inad quate Elle peut se produire par la constriction des vaisseaux sanguins comme c est souvent le cas par exemple lors d une exposition au froid des doigts et orteils mais aussi lorsque la pression sanguine et le d bit cardiaque sont bas vanouissement ou lors d une exposition de fortes acc l rations soutenues hypoxie stagnante La th rapie par oxyg nation n est pas tr s efficace contre ce type Le meilleur rem de est de corriger cause sous jacente d Hypoxie histotoxique L hypoxie histotoxique fait r f rence l incapacit des cellules du corps utiliser l oxyg ne disponible Ce type est rare chez les pilotes mais peut se T3 produire dans certaines conditions telles que l empoisonnement au cyanure ou des produits chimiques l intoxication certains m dicaments mais aussi quand le taux d alcool dans le sang est lev Source Transports Canada Manuel d information d a ronautique 14371F 2012 2 465 466
6. pilote subit des blessures mortelles La radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHZ se trouvant bord de l avion est endommag e et son signal n est pas d tect par le syst me de recherche et sauvetage assist par satellite SARSA T This report is also available in English Renseignements de base D roulement du vol Le jour de l accident l avion quitt Goderich Ontario CYGD vers 10 h 301 avec personnes son bord le propri taire de l avion pilotait ce dernier partir du si ge gauche du poste de pilotage le pilote en cause dans l accident occupait le si ge droit et l pouse du propri taire prenait place dans la cabine Ce vol a t effectu selon les r gles de vol aux instruments au niveau de vol 250 FL250 et l avion a atterri l a roport d Ottawa Carp Ontario CYRP vers 11 h 30 Le moteur a t coup et toutes les personnes bord de l avion en sont d barqu es Apr s environ 15 minutes le pilote en cause dans l accident est rembarqu dans l avion et en a ferm la porte principale Le moteur a t d marr et l avion a roul vers sa position de d part 12 h avion a t mis en position sur la piste 28 le pilote occupant alors le si ge droit et le d part s est fait sans incident 12 h 4 pendant que l avion franchissait une altitude de 7000 pieds au dessus du niveau de la mer asl le pilote a contact les services de contr le terminal de la circulation a rienne
7. que l altitude augmente 8 000 pi ASL 2 440 m certaines personnes peuvent ressentir une l g re augmentation des rythmes cardiaque et respiratoire partir de 10 000 pi ASL 3 050 m la pression partielle de l oxyg ne est suffisamment basse pour que tous les pilotes ressentent une hypoxie l g re et que certains deviennent symptomatiques Les pilotes volant cette altitude ou une altitude sup rieure devraient tre conscients des difficult s inhabituelles qu ils ont accomplir les calculs de routine et prendre des mesures correctives n cessaires en cas de difficult s Pour viter l hypoxie ne volez pas au dessus de 10 000 pi ASL 3 050 m sans oxyg ne suppl mentaire ou dans une cabine non pressuris e b Hypoxie an mique L oxyg ne dans le sang est transport par l h moglobine qui se trouve dans les globules rouges Lorsque le nombre de globules rouges est bas ou que l h moglobine est anormale moins d oxyg ne est transport par le sang C est qui peut se produire entre autres en cas d h morragie majeure dans certains cas de cancers ou en cas de dr panocytose ou d empoisonnement par monoxyde de carbone Les personnes souffrant d an mie peuvent remarquer des sympt mes essoufflement fatigue douleur thoracique sympt mes qui s aggraveront avec l altitude puisque les effets de et de l an mie se cumulent c Isch mie hypoxique hypoxie stagnante Le terme isch mie fait r
8. sur le MFD L article 605 31 quipement et r serve d oxyg ne du R glement de l aviation canadien RAC actuel exige que les a ronefs soient pourvus d une r serve d oxyg ne suffisante pour pouvoir alimenter tous les membres de l quipage au cours de la p riode totale du vol une altitude cabine sup rieure 13 000 pieds asl Si la bouteille d oxyg ne a t enti rement charg e et le robinet est ouvert elle peut fournir environ 226 minutes d oxyg ne un seul membre de l quipage Proc dures En cas de perte de pression cabine le PIM exige des pilotes qu ils amorcent une descente d urgence Annexes 6 Annexe Proc dure de descente d urgence pour le TBM 850 l altitude minimale en route et si possible sous les 10 000 pieds Hypoxie L hypoxie est d finie de la mani re suivante l article 3 0 Renseignements m dicaux de la section Discipline a ronautique du Manuel d information a ronautique AIM TP 14371F de Transports Canada La d finition litt rale de l hypoxie est lt une insuffisance en oxyg ne gt _ implique donc un d ficit d oxyg ne qui emp che le corps de fonctionner normalement Le d but est insidieux et peut tre accompagn d une sensation de bien tre appel e euphorie M me une l g re hypoxie g ne la vision nocturne et ralentit le temps de r action L hypoxie plus grave entrave le raisonnement engendre une fatigue inhabituelle et finalement
9. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A1200170 5985 PERTE DE ET COLLISION AVEC LE RELIEF SOCAT A TBM 700N C FBKK 20 NM AU SUD OUEST DE RENFREW ONTARIO LE 8 OCTOBRE 2012 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de ma trise et collision avec le relief SOCATA TBM 700N C FBKK 20 NM au sud ouest de Renfrew Ontario Le 8 octobre 2012 Rapport num ro A1200170 R sum L avion SOCATA TBM 700N priv immatricul C FBKK num ro de s rie 621 quitte l a roport d Ottawa Carp Ontario pour effectuer un vol aux instruments destination de Goderich Ontario Peu de temps apr s le d collage le pilote seul bord d cide de se rendre plut t Wiarton Ontario Le contr le de la circulation a rienne autorise l avion monter au niveau de vol 260 FL260 L avion continue sa mont e en franchissant ce niveau et il amorce un virage droite qui se transforme rapidement en piqu en spirale environ 12 h 19 heure avanc e de l Est l avion percute le sol et est d truit De petits incendies se d clarent et consument certaines parties de l avion Le
10. ED OFF de couleur jaune s affiche sur le MFD Un ordinateur commande la pressurisation toutefois il existe un panneau de commande de pressurisation de cabine CPCP situ sur le tableau de bord en avant du genou gauche de l occupant du si ge droit Ce panneau comporte un s lecteur d altitude cabine que le pilote r gle pour aider le GASC modifier progressivement l altitude cabine durant la mont e et la descente Le PIM donne comme instruction aux pilotes de mettre le s lecteur la position altitude de croisi re 1000 pieds lorsque l avion est en mont e et la position correspondant l l vation de l a roport de destination lorsqu il est en descente Des signaux sonores et visuels alertent le pilote sur l tat du circuit de pressurisation en cours de vol La portion sup rieure gauche du MED affiche l altitude cabine la pression diff rentielle de cabine le taux de variation de l altitude cabine l altitude s lectionn e et la pression de la bouteille d oxyg ne Si l altitude cabine exc de 10 000 pieds l altitude cabine affich e clignote en rouge le message d alerte d quipage CABIN ALTITUDE de couleur rouge appara t dans la portion inf rieure gauche du MED le voyant poussoir d avertissement principal rouge clignotant situ sur le panneau auvent sup rieur gauche s allume et une alerte sonore r p titive retentit dans les casques d coute L alerte continue de retentir et le voyant continue de clignoter jusqu c
11. accident Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet v nement En cons quence le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 d cembre 2013 Il est paru officiellement le 10 janvier 2014 Visitez le site Web du Bureau de la s curit des transports www tsb gc ca pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui num re les probl mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inad quates et que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour liminer ces risques Annexes bi Annexe Proc dure de descente d urgence pour le TBM 850 TBM SECTION 3 EMERGENCY PROCEDURES 850__ PILOT S OPERATING HANDBOOK EASA Se 3 6 EMERGENCY DESCENTS MAXIMUM RATE DESCENT 1 Power lever 3 Propeller governor lever Procedure in smooth air Vmo 266 KIAS Procedure in rough air or in case of structure problem 7 Reduce speed IAS lt 178 KIAS Edition 1 June 22 2007 EMERGENCY DESCENTS Rev 0 Page 3 6 3 Traduction TBM 850 MANUEL D UTILISATION L INTENTION DES PILOTES PARTIE 3 PROCEDURES D URGENCE Approuv par l EASA 3 6 DESCENTES D URGENCE TAUX MAXIMAL DE DESCENTE
12. ait en descente rapide Il t tabli que la vanne de r gulation de d bit et d arr t tait en position ferm e lorsque l avion a percut le sol Il existe 5 raisons possibles pour lesquelles cette vanne serait ferm e toutefois une seule de ces raisons soit la perte de pression en amont a pu tre largement ER cart e compte tenu du fonctionnement connu du moteur Si cette vanne avait t ferm e durant le vol la cabine aurait cess de recevoir de l air sous pression et la pression l int rieur de la cabine serait ventuellement devenue gale la pression ext rieure Cette perte de pression aurait d clench plusieurs avertissements dans le poste de pilotage y compris un avertissement principal et une alarme sonore r p titive Il est difficile de s expliquer pourquoi l avion aurait piqu en spirale rapidement sans intervention du pilote Si l avion monte alors que sa puissance de mont e et sa compensation sont des valeurs normales il n a pas tendance amorcer ce type de man uvre sans sollicitation De m me mani re il est difficile de d expliquer le changement consid rable du taux de descente durant le piqu en spirale et les man uvres observ es sous la couverture radar si on exclut une action du pilote pour ce faire L ge et l tat de sant du pilote sont des facteurs probables d une incapacit soudaine Une incapacit caus e par un tat de sant particulier pourrait causer une p
13. e fait que le si ge droit tait occup le fait que le pilote automatique n avait pas t embray le r glage du la position de la vanne de r gulation du d bit et d arr t l entr e rapide dans un piqu en spirale la br ve mise en palier de l avion durant sa descente et les man uvres observ es sous la couverture radar Le robinet de la bouteille d oxyg ne est habituellement v rifi avant le premier vol tout comme le sont la quantit d oxyg ne et le fonctionnement du circuit d oxyg ne partir de l int rieur du poste de pilotage Si ce robinet avait t en position ferm e au moment du vol un avertissement CAS bien visible aurait t pr sent sur le Le fait de continuer le vol au dessus de 10 000 pieds sans oxyg ne d urgence pr sente un danger car en pr sence d une d pressurisation le pilote serait rapidement frapp d incapacit Il n a pas t possible de d terminer avec certitude si la position du robinet a chang e durant l accident Le pilote prenait place dans le si ge droit pour le vol initial en partance de CYGD et le propri taire tait assis dans le si ge gauche Il n a pas t possible de d terminer les raisons pour lesquelles le pilote a d cid d occuper le si ge droit pour le voyage de retour compte tenu du fait qu il tait seul bord de l avion ce moment Bien qu on puisse piloter l avion ais ment partir de l un ou l autre des si ges certains inter
14. e piloter Au moment de l accident il avait accumul environ 64 heures de temps de vol total dont 17 heures depuis l importation de l appareil au Canada Les dossiers indiquent que l a ronef tait homologu quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L avion n tait pas dot d un enregistreur de donn es de vol FDR ni d un enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR autonome et n tait pas tenu d en avoir selon la r glementation en vigueur Avionique L avion tait quip d un ensemble avionique Garmin 1000 G1000 qui comprenait un cran multifonction de 15 pouces situ au centre du tableau de bord ainsi que 2 crans principaux de vol PFD de 10 4 pouces se trouvant directement devant chacun des si ges du poste de pilotage Le MFD affiche de nombreux param tres pour la surveillance de l avion et du moteur y compris des avertissements et des messages d alerte d quipage CAS qui sont pr sent s dans le coin inf rieur gauche du MFD Le syst me G1000 peut tenir compte de nombreux param tres et enregistrer les donn es sur une carte m moire install e dans le coin sup rieur droit du MED L avion tait galement pourvu d un syst me de commande automatique de vol AFCS Garmin GFC 700 Le Manuel d information du pilote PIM du TBM 850 comporte une restriction standard indiquant que pour utiliser le pilote automatique le pilote doi
15. e que lon appuie sur le voyant poussoir d avertissement principal En cas de perte de pressurisation des masques oxyg ne de secours sont mis la disposition des passagers assis l arri re et les occupants du poste de pilotage peuvent utiliser des masques oxyg ne d urgence pose rapide Si le pilote porte un masque et qu il doit faire un appel radio il doit mettre la position ON marche un interrupteur qui se trouve l extr me gauche du tableau de bord afin de pouvoir activer le microphone du masque au moyen du bouton de conversation PTT Tous les masques de l avion sont raccord s une bouteille d oxyg ne qui se trouve pr s de l emplanture de Tale droite laquelle on peut acc der par une petite porte situ e pr s du car nage d emplanture d aile droit La bouteille est pourvue d un robinet d isolement fix directement sur sa partie sup rieure et auquel il n est pas possible d acc der partir du poste de pilotage le robinet doit tre ouvert avant le vol Habituellement l essai du circuit d oxyg ne se fait lorsque l avion est au sol Cet essai consiste appuyer sur interrupteur se trouvant sur les masques pose rapide et tendre l oreille pour d celer le l ger sifflement produit par l oxyg ne sous pression La pression de l oxyg ne est affich e par voie num rique sur le MFD Si l interrupteur d isolement de la bouteille d oxyg ne est ferm un message d alerte d quipage rouge appara t
16. ement vers la gauche et la droite de la trajectoire directe vers CYVV Au cours des vols pr c dents il n y eu aucune d viation ou tr s peu lorsque le pilote automatique tait embray 12 h 16 l avion a franchi le niveau de vol FL260 et 1 minute plus tard apr s avoir atteint le niveau de vol FL275 il a amorc un virage droite qui s est rapidement transform en piqu 1 Les heures sont exprim es en temps universel coordonn UTC moins 4 heures 2 Le niveau de vol est le niveau de pression atmosph rique constante li un point de r f rence de 29 92 pouces de mercure et exprim en centaines de pieds P ex le niveau de vol 250 correspond une indication sur l altim tre barom trique de 25 000 pieds asl 29 spirale Durant le piqu l avion atteint des vitesses verticales exc dant les 25 000 pieds minute en outre selon les enregistrements r alis s par radar l avion s est mis palier pendant environ 6 secondes une altitude de 8000 pieds asl avant de reprendre le piqu en spirale Le dernier cho radar enregistr 12 h 18 min 50 s montre l a ronef une altitude de 4900 pieds asl et une vitesse verticale de 13 200 pi min Des personnes ont vu et entendu l avion ex cuter sous cette altitude diverses man uvres inhabituelles notamment des mont es et descentes rapides des boucles des virages abrupts et des vols invers s bruit d
17. erte de ma trise mais la position d termin e de la vanne de r gulation de d bit et d arr t l entr e rapide de l avion piqu en spirale la r duction du taux de descente et les man uvres observ es excluent cette hypoth se Une perte de pressurisation ind termin e cadre avec la position de la vanne cette perte de m me que la non disponibilit d oxyg ne en bouteille pourrait expliquer l amorce ma tris e d une descente d urgence au taux maximum suivie peu apr s par l incapacit du pilote et la perte de ma trise de ce dernier probablement occasionn e par l hypoxie Toutefois la r duction du taux de descente les man uvres observ es et d autres facteurs inhabituels pr sentent trop d l ments d incertitude pour permettre de conclure que l hypoxie est en cause 10 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le pilote a perdu la ma trise de l avion pour des raisons ind termin es et l avion est entr en collision avec le relief Faits tablis quant aux risques 1 Le fait d exploiter un avion une altitude sup rieure 13 000 pieds asl sans disposer d alimentation en oxyg ne d urgence accro t les risques d incapacit due l hypoxie la suite d une d pressurisation Autres faits tablis 1 L avionique de bord pouvait enregistrer des donn es essentielles l enqu te sur l accident mais le support d enregistrement a t d truit durant l
18. ferm e au moment de l impact Lorsqu il t r cup r le GASC pr sentait des dommages minimaux toutefois lorsqu on l a d mont on a constat que la puce m moire qui devait contenir des donn es enregistr es sur le dernier vol avait t d truite Le moteur et l h lice ont t r cup r s il a t tabli que le moteur produisait de la puissance au moment de l crasement Il n a pas t possible de proc der un examen pathologique du pilote Rapports du laboratoire du BST L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants e _LP215 2012 Avionics Analysis Analyse de l ensemble avionique e LP216 2012 Airframe Reconstruction Engine and Propeller Examination Reconstitution de la cellule Examen du moteur et de l h lice Ces rapports peuvent tre obtenus du BST sur demande Analyse Compte tenu de l tendue des dommages et du fait que les donn es enregistr es se limitaient aux enregistrements du contr le de la circulation a rienne au dessus de 4900 pieds asl il n a pas t possible de d terminer avec certitude les raisons pour lesquelles l avion amorc le virage en descente rapide puis a ensuite percut le sol Dans le cadre de l enqu te on a relev plusieurs facteurs non reli s une exploitation normale cependant il n a pas t possible d tablir un lien entre ces facteurs Ces facteurs comprennent la position du robinet de la bouteille d oxyg ne l
19. inclinaison droite et en piqu prononc lorsqu il a percut le sol Au moment de leur localisation le si ge droit du poste de pilotage et ses ceintures de s curit pr sentaient une d formation indiquant que le si ge tait occup Quant elles les ceintures de s curit du si ge gauche n taient ni boucl es ni d form es La bouteille d oxyg ne qui avait explos a t retrouv e Le robinet mont sur le col de la bouteille a t retrouv il tait en position ferm e Le robinet ne portait pas de marques d impact et ne montrait pas non plus de signes de transfert de mat riau qui aurait sugg r qu il avait t d plac durant la s quence de l accident Cependant il n a pas t possible d carter la possibilit que le robinet pu se d placer la position ferm e lors de l impact 7 Le MFD G1000 a t partiellement r cup r mais il tait lourdement endommag et en partie d truit par le feu L emplacement o la carte m moire aurait normalement d se trouver a t rep r mais il n a pas t possible de localiser la carte m moire elle m me et on a d termin qu elle avait t d truite Le s lecteur d altitude cabine a t r cup r et on a tabli qu il tait r gl une altitude a ronef de 18 300 pieds soit une altitude cabine de 2500 pieds La vanne de r gulation de d bit et d arr t a t r cup r e a tabli ou elle tait en position
20. rupteurs comme l interrupteur pour diffusion de message radio avec masque deviennent plus difficiles utiliser et les voyants d avertissement principaux ainsi que les messages CAS pr sent s sur le MFD ne sont plus dans le champ de vision du pilote lorsqu il occupe le si ge droit Les enregistrements radars de la trajectoire de vol horizontale et le manque de donn es saisies au niveau de vol FL260 laissent penser que le pilote automatique n tait pas embray Il serait consid r comme anormal de ne pas employer ce syst me plus particuli rement lorsque la charge de travail est plus lev e notamment dans le cadre de vols aux instruments effectu s par un seul pilote Le PIM comprend une restriction indiquant qu un pilote doit s asseoir dans le si ge gauche pour utiliser le pilote automatique Cette restriction tait peut tre connue du pilote ce qui pourrait expliquer pourquoi le syst me n a pas t utilis Le s lecteur d altitude cabine du CPCP tait r gl une altitude qui ne correspondait aucun r glage recommand dans le PIM Le r glage en question ne pouvait pas entra ner la d sactivation du circuit de pressurisation command par ordinateur toutefois il ne permettait pas l optimisation du taux de variation de l altitude cabine Il a t consid r comme possible que cette s lection ait pu tre faite par erreur ou peut tre un moment o le pilote tait frapp d incapacit ou lorsque l avion t
21. t prendre place dans le si ge gauche Circuit de pressurisation L appareil TBM 700N est pressuris au moyen d air de pr l vement en provenance du compresseur du moteur et la pressurisation est r gul e au moyen d un ordinateur embarqu appel le dispositif de commande de circuit d air global GASC La sortie de l air comprim du moteur est r gul e par une vanne de r gulation de d bit et d arr t Il s agit d une vanne papillon situ e dans le compartiment moteur l avant du coupe feu Cette vanne d arr t commande lectropneumatique est command e par moteur couple solidaire et s actionne sous l effet de la pression de l air pr lev du moteur La vanne est ferm e par un ressort interne lorsque le moteur couple est d sexcit ou lorsqu il n y pas d arriv e d air pr lev du moteur Le courant lectrique du moteur couple est r gi par le GASC qui re oit des signaux du capteur de pression diff rentielle de pr l vement et du capteur de pression de cabine En cours de vol la vanne est normalement ouverte La vanne se ferme dans l une des situations anormales suivantes d tection d une surchauffe l admission ou la sortie perte de la pression d air de pr l vement perte de l alimentation lectrique ou mise la position arr t de l interrupteur de pr l vement sous cache du syst me de contr le environnemental Lorsque la vanne est ferm e le message d alerte d quipage BLE
22. tenteur d un certificat m dical de classe 1 valide ayant subi avec succ s un examen le 5 septembre 2013 33 jours avant l accident L examen comprenait un lectrocardiogramme lequel aide l examinateur valuer l tat du c ur du patient Le pilote tait g de 74 ans et prenait des m dicaments contre l hypertension et l hypercholest rol mie Le m decin examinateur de l aviation civile et l agent m dical r gional de l a ronautique taient au fait de l tat de sant du pilote et des m dicaments connexes et ils ont d termin que cela n emp chait pas l mission d un certificat m dical de classe 1 Les donn es consign es dans le rapport d examen m dical de l aviation civile indiquent qu au moment de l examen le pilote pr sentait un indice de masse corporelle IMC de 33 1 Les personnes ayant un IMC sup rieur 30 sont consid r es comme ob ses Dans la partie portant sur les facteurs de risques cardiovasculaires l examinateur avait coch Hypertension Lipides s riques Hypercholest rol mie et Ob sit A ronef L a ronef TBM 700N nom commercial TBM 850 est un avion mono turbopropulseur pressuris haute performance et son altitude d exploitation maximale autoris e tait de 31 000 pieds asl L avion C FBKK a t fabriqu en 2012 il a re u son certificat de navigabilit initial le 22 juin 2012 et il a t import au Canada en septembre 2012 par le propri taire qui comptait l
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