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1. 19 40 45 19 40 49 T pronntintnnnntnt o un de ei 19 40 53 19 40 57 19 42 09 1 e Heure GMT Figure 9 Effort au manche lors de la descente et la perte de ma trise Pendant la phase critique du vol l effort au manche augmente distinctement quand l appareil d bute sa descente et que le THS atteint la limite de but e en piqu du compensateur lectrique L effort au manche se maintient environ 30 daN jusqu au moment o le copilote prend les commandes On note alors un rel chement momentan du manche Par la suite l effort au manche oscille entre 30 daN et 55 daN jusqu ce que l angle de piqu de l appareil passe 7 en piqu D s lors l effort au manche augmente de fa on significative et fluctue entre 30 daN et 80 daN Une baisse importante de l effort au manche survient quelques instants apr s le d but de la mont e La limite maximum de l effort au manche d pend de plusieurs facteurs les forces de contraction musculaires individuelles les avantages m caniques selon les angles de levier avec le corps la position du corps la pr dominance de la main droite ou de la main gauche l tat motionnel le type de commande manche conventionnel manche balais la position du corps et le si ge Selon des tudes effectu es par la FAA et le Department of Defence des tats Unis environ 5 de la population peuvent exercer une force de traction de 80 daN On a galement
2. UTC h min s S QUENCE DES V NEMENTS IAS n uds 48 Alt 29 53 pi Hauteur radioalti m trique pi agl Vitesse enregistr e pi min Angle de tangage Angle du stabilisateur 19 41 28 2 TSC211 Transmission accidentelle sur la fr quence de la tour de Qu bec 341 2 1826 1480 3117 5 2 1 2 19 41 28 6 Alerte GPWS Sink Rate 342 8 1800 1454 3443 4 1 12 19 41 29 7 Alerte de survitesse Vmo se terminant 19 41 59 8 345 6 1730 1389 3789 1 4 12 19 41 30 0 TSC211 Transmission accidentelle sur la fr quence de la tour de Qu bec 345 9 1714 1373 3470 1 1 2 19 41 34 6 Alertes GPWS Don t Sink Terrain Sink Rate Pull Up Too Low Terrain se terminant 19 41 41 5 356 9 1540 1157 2719 1 2 19 41 37 6 TSC211 Transmission accidentelle sur la fr quence de la tour de Qu bec 359 5 1411 998 2356 1 6 1 2 19 41 38 8 L appareil atteint son altitude minimum de 1393 pieds asl 359 3 1393 995 1119 2 5 1 2 19 41 42 1 TSC211 Transmission accidentelle sur la fr quence de la tour de Qu bec 363 9 1412 1009 392 1 4 1 2 19 41 44 1 Activation manuelle du compensateur 368 0 1439 1050 851 3 8 1 2 19 41 46 1 Activation man
3. Sink Rate l alarme Pull Up et finalement l alerte Too Low Terrain 1 L avertisseur d altitude fonctionne tant que l appareil se trouve au del de 250 pieds de l altitude cible 16 En mode remise des gaz les manettes de pouss e avancent la position de d collage ou de remise des gaz TOGA 17 Si au cours d un vol un pilote ne r pond pas apr s un deuxi me appel cons cutif annonce cons cutive de la part d un autre membre d quipage on doit le consid rer comme tant incapable de remplir ses fonctions 18 La vitesse maximale admissible en exploitation Vmo est de 340 n uds 4 14 h 41 min 39 l appareil descend momentan ment une altitude minimale indiqu e de 1393 pieds radio altitude de 995 pieds agl avant d amorcer une mont e 14 h 41 min 45 le THS passe de 1 2 en piqu 0 8 en piqu Pendant ce temps l appareil atteint la vitesse maximum pendant le vol de 370 n uds une sollicitation en cabr est exerc e au manche la puissance augmente de 60 N1 88 N1 l appareil adopte une assiette de cabr et amorce une mont e Sur une p riode de 39 secondes alors qu il tirait sur le manche pour arr ter la descente le copilote a transmis par inadvertance 4 reprises sur la fr quence de la tour L coute de ces transmissions a permis de d terminer que les pilotes comprenaient l urgence de la situation mais qu ils n en comprenaient pas la cause 14
4. Le PF empoigne fermement le manche et le volant de trim Puis il d braye le PA et s assure que les leviers d armement du compensateur sont d branch s Le compensateur manuel est utilis pour contr ler le tangage tout en v rifiant s il s agit d un blocage du compensateur horizontal ou de forces lev es en tangage afin de guider l quipage dans l ex cution de la proc dure applicable En cas de forces lev es en tangage l quipage doit ex cuter la proc dure High Pitch Force QRH 6 09 voir Figure 6 La premi re action consiste compenser avec le compensateur lectrique Toutefois lors de l ex cution de la proc dure Abnormal Pitch Behavior or Pitch 21 Trim Runaway l utilisation pr alable du compensateur manuel d sarme les leviers d armement du compensateur lectrique le rendant inop rant Cette proc dure n a pas t utilis e lors du probl me de ma trise en tangage 1 9 2 3 Erreur d indication de l an mom tre Une erreur d an mom tre est caus e par le blocage partiel ou complet des tubes de Pitot ou des prises statiques La proc dure en cas d indication erron e de l an mom tre est affich e sur les volants de l appareil La proc dure a pour objet de fournir aux pilotes les informations et directives suivantes ASTU REV 28 air fransat SEQ 020 ALL AIRSPEED INDICATIONS DISREGARD AP FD except in level flight A THR DISCONNECT E To climb SET PITCH WITH SLATS
5. la r glementation en vigueur pour effectuer le vol et chacun des membres de l quipage avait re u la formation exig e par Transports Canada En tant que PVA de type A le copilote tait familier avec les proc dures d urgence de A310 En raison de son exp rience ant rieure comme copilote et sa r cente formation de commandant de bord le commandant de bord tait familier avec les syst mes de l appareil L incident est attribuable une combinaison de facteurs d ordre op rationnel qui se sont r unis de sorte que les normes de s curit n ont pas t maintenues La perte de ma trise en tangage est survenue la suite d un d collage atypique d une mont e o les performances de l appareil taient inhabituelles d annonces normalis es manqu es et hors s quence d ajustements incorrects des commandes de vol de l enclenchement accidentel des Go Levers d une conscience inexacte de la situation et de l inapplication de la proc dure recommand e en cas de difficult de ma trise en tangage En cons quence l analyse portera sur les d cisions et les actions de l quipage les syst mes de l avion la formation de l quipage et les conditions qui ont men la perte de ma trise en tangage momentan e de l a ronef 2 2 Signalement de l v nement par Air Transat Le lendemain de l incident le d partement de la s curit a rienne d Air Transat a inform le BST que TSC211 avait subi une perte d
6. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A08Q0051 ss CONDITION NON COMPENS E EN PIQU MENANT UNE PERTE DE MA TRISE DU AIRBUS A310 308 C GPAT EXPLOIT PAR AIR TRANSAT L A ROPORT INTERNATIONAL DE QU BEC JEAN LESAGE QU BEC LE 5 MARS 2008 E l Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Condition non compens e en piqu menant une perte de ma trise du Airbus A310 308 C GPAT exploit par Air Transat l a roport international de Qu bec Jean Lesage Qu bec le 5 mars 2008 Rapport num ro AU8Q0051 Sommaire L Airbus A310 308 immatricul C GPAT num ro de s rie 597 exploit par Air Transat effectue le vol TSC211 entre l a roport international de Qu bec Jean Lesage et l a roport international de Montr al Pierre Elliott Trudeau Qu bec Vers 14 h 39 heure normale de l Est TSC211 est autoris d coller de la piste 06 puis monter jusqu 3000 pieds au dessus du niveau de la mer asl sur un cap magn tique de 110 L appareil prend son envol 182 n uds 44 n uds au dessus de la vitesse de rotation calcul e Lors de la mont e la vitess
7. D nana tintin reS ETENE 43 4 0 Mesures de s curit ssssesessssseeeseseesesseserensessesrestereteseeesssssessete 45 4 1 Mesures Prises ignani ee mn EN E RN E EEE R COENE 45 4 1 1 Mesures prises par Air TrAnSG Es Re deee E es ie eaei nt 45 4 1 2 Mesures prises par Canadian Aviation Electronics CAE s ssesessessseseesereresesresee 45 Annexes Annexe A Synth se des v nements nissan mens etienne soins 47 Annexe B Observations faites au nom du Bureau d Enqu tes et d Analyses BEA 50 Annexe C Sigles SPAbI VIA HONE SNS EE Sr en 53 Photo PGO TT C ckpitd un Airbus AS TO ennemi Te nd ir CERN 10 Figures Fig re T Manettes de POUSS E sut sheet blesse lotiectiin EREKSI sheet a Patti r 11 Figure 2 Changement du FMA apr s l activation du mode 11 Figure Os MAO Sn nn en AA cer enr 12 Fig re ts Volanede Mes nt es tn is d ft An ess Le ha attentat Let E 13 Figure 5 Sch ma dun d collage non Sn ee nn cernes sets 18 Figure 6 Manuel de r f rence rapide QRH 6 09 menti test 20 Figure 7 Extrait de la proc dure Abnormal Pitch Behavior or Pitch Trim Runaway 20 Figure 8 Extrait de la proc dure QRH Unreliable Airspeed l ments m moris s 21 Figure 9 Effort au manche lors de la descente et la perte de ma trise ssssessesssiseessieseseseese 27 Figure 10 Illusion somatogravique lors de la descente 28 Tableaux Tableau 1 Proc dure d utilisation normalis e
8. 205 209 25 g n ral les fid lit s contextuelles et psychologiques sont les plus difficiles recr er Bien que les sessions sur simulateur se d roulent de fa on formelle il est difficile de recr er des situations d urgence et inhabituelles qui comportent tous les l ments contextuels et psychologiques telle la dynamique entre les membres de l quipage La fid lit n est pas le seul l ment qui dicte la qualit du transfert de l apprentissage Selon les objectifs vis s par la formation une fid lit lev e n est pas forc ment requise notamment pour la formation l utilisation des proc dures Une haute fid lit physique est importante pour la formation relative la conscience de la situation perception analyse et compr hension de l information Cette importance est notamment justifi e par le fait que les pilotes travaillent dans un environnement comprenant des listes de contr les et de v rifications utilis es pour reconna tre un probl me ou une anomalie Une repr sentation physique fid le de ces situations favorise la m morisation des proc dures Dans le simulateur le copilote tait en mesure de surmonter l effort au manche avec le THS en but e sans utiliser le compensateur 1 11 Renseignements suppl mentaires 1 11 1 Perte de ma trise Au cours des derni res ann es il y a eu plusieurs accidents et incidents au cours desquels des membres d quipage de conduite ont eu composer avec
9. Le train d atterrissage a t rentr apr s la rentr e des volets normalement le train est rentr imm diatement apr s le d collage quand le taux de mont e est positif e La mise en palier s est effectu e avec une correction en tangage prononc e 100 pieds au dessus de l altitude autoris e Au moment de la mise en palier l acc l ration verticale a atteint 0 25 g NORMAL TAKE OFF PATTERN CDU SETTING TAKE OFF V1 VR THR RED MIN 400AGL ACCEL ALT MIN 400AGL FCU SETTING FIRST CLEARED ALT FL SET V2 PRESET INITIAL CLIMB SPEED SET HDG ONLY IF DIFFERENT FROM NAV PROF NAV ARMED YR TRIGGER ROTATE TD SRS PITCH 60 LEVERS OR 12 50 IF NO SRS ACCELERATION ALTITUDE SELECT LVL CH i IF NOT IN PROFILE NAV MODE SELECT HDG SEL POSITIVE CLIMB WHEN GEAR UP APREQ THRUST RED ALTITUDE IAS CROSS CHECK CONTROL TO NEUTRAL 100 kt CHECK TRP CL CHECK FMA P THR P CLB IF NOT IN PROFILE NAV MODE SELECT CL THRUST Figure 5 Sch ma d un d collage normal 1 9 1 3 Mise en palier basse altitude Lorsqu une mise en palier moins de 3000 pieds agl est requise les quipages d Air Transat doivent ex cuter la proc dure de mise en palier basse altitude Low Altitude Level Off Procedure de la compagnie En r sum l quipage effectue un d collage normal l aide de la fonction SRS sans mode vertical 1500 pieds agl le PF dema
10. SOP pour un d collage normal 16 Tableau 2 La mise en palier basse altitude exige une action suppl mentaire s sesssiseesesees 17 EL 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Le vol 211 d Air Transat TSC211 effectue le deuxi me segment d un vol de deux tapes Plus t t dans la journ e l Airbus A310 308 exploit par Air Transat en provenance de l a roport international de Paris Charles de Gaulle en France a atterri l a roport international de Qu bec Jean Lesage Qu bec o 134 passagers ont d barqu Apr s l escale l appareil doit se rendre l a roport international de Montr al Pierre Elliott Trudeau Qu bec avec son bord 9 membres d quipage et 89 passagers Vers 14 h 152 le contr le au sol de l a roport de Qu bec autorise TSC211 destination selon le d part normalis aux instruments SID 23 de la piste 06 Pendant que l avion circule en direction de la piste l quipage v rifie les commandes de vol Aucune anomalie n est constat e lors de la v rification de la gouverne de profondeur Le plan horizontal r glable THS est r gl 1 9 en cabr 5 l aide du compensateur lectrique et les becs de bord d attaque volets sont plac s la position 15 156 14 h 38 l quipage re oit de nouvelles instructions de d part Apr s avoir d coll de la piste 06 l appareil doit tourner droite sur un cap magn tique de 110 arr ter sa mont e 3
11. est cabr momentan ment pendant 2 secondes Le r glage du THS avant le d collage a modifi la stabilit statique de l avion et a favoris le cabrage naturel de l appareil la Vr Toutefois le PF n a pas reconnu que la tendance cabrer signalait l atteinte de la Vr et il n a pas v rifi la vitesse affich e sur le PFD Le PF enti rement concentr sur les rep res ext rieurs a attendu l annonce Vr pour effectuer la rotation En cons quence la rotation s est effectu e aux sollicitations pressantes du copilote 44 n uds au dessus de la Vr calcul e Les facteurs suivants ont contribu la rotation tardive 54 CL sur le TRP 293 Le casque d coute du copilote s est d branch lors de la course au d collage et l annonce Rotate n a pas t faite la Vr Le commandant de bord tait concentr sur les r f rences ext rieures parce que la neige et la poudrerie basse r duisaient la visibilit En cons quence il n a pas v rifi la vitesse sur le PFD e C tait le premier d collage du commandant de bord sur A310 dans des conditions de visibilit r duite L appareil tait l ger et a atteint la Vr plus rapidement qu anticip par le commandant de bord 2 5 2 La mont e Du fait que la rotation a t tardive l appareil a pris son envol 33 n uds au dessus de la vitesse de mont e normale soit V2 10 En raison de la rotation tardive et de l acc l ration rapide de l avion
12. l illusion somatogravique induite par l acc l ration de l appareil pouvait laisser penser que l avion avait une assiette de cabr alors qu en fait il avait une assiette de piqu La fausse impression d tre en cabr jumel e l augmentation de la vitesse de l appareil peuvent avoir incit le commandant de bord diagnostiquer une erreur d indication de l an mom tre La perception erron e d tre en cabr et les forces que le commandant de bord ressentait au manche ont pu emp cher le commandant de bord de tirer encore plus sur le manche et de compenser le THS En surdose d information pr occup par la vitesse croissante de l avion et sujet l illusion somatogravique le commandant de bord semble avoir canalis toute son attention sur la vitesse de l appareil plut t que sur l ensemble des instruments Cela ne lui permettait pas d analyser pos ment la situation Il est galement possible que la r cente revue de la proc dure en cas d erreur de l an mom tre ait biais le jugement du commandant de bord en ce sens Peu de temps apr s la reprise de la ma trise de l appareil le commandant de bord a inform ATS qu il croyait une erreur d indication des an mom tres Dans les faits aucune donn e de vol ne permettait de penser que la vitesse affich e sur le PFD tait erron e L observation des divers instruments de vol aurait cart une anomalie de l an mom tre La vitesse augmentait l assiette t
13. s sur les instruments de bord ni le commandant de bord ni le copilote n ont r alis que l avion tait dans une condition non compens e et que la limite en piqu avait t atteinte Bien que le Whooler ait retenti pendant environ deux secondes lors de l activation du compensateur l alerte sonore tait de trop courte dur e pour alerter l quipage Bien que le commandant de bord ait tir sur le manche avec une force constante d s le d but de la descente il n a pas r alis que l avion se trouvait dans une condition non compens e L effort requis pour d placer le manche est un indice tactile significatif permettant de d celer une telle condition Normalement les pilotes utilisent intuitivement le compensateur lectrique pour annuler l effort au manche Il est possible que l accumulation des t ches reli es au vol manuel au maintien du cap la recherche de l altitude et la gestion de la vitesse et que le retentissement de l alarme de d brayage du PA aient surcharg le PF et aient contribu son inaction au compensateur L annulation de l alarme de d brayage consiste appuyer une deuxi me fois sur le bouton de d brayage du pilote automatique 97 La force gravitationnelle est pass e de 1 g 0 25 g 35 2 6 La descente 2 6 1 D but de la descente D s le d but de la descente le commandant de bord tire sur le manche et maintient la gouverne de profondeur environ 7 en cabr Il action
14. Deux jours apr s l incident l valuation par Air Transat des risques relatifs l v nement bas sur la probabilit de r currence et de son impact indiquait un risque lev Selon le SGQS de la compagnie des mesures temporaires imm diates devaient tre mises en uvre dans les 48 heures Des mesures correctives ont t mises en place dans les d lais appropri s Suite de l information suppl mentaire re ue plusieurs jours apr s l incident les enqu teurs du BST n ont t en mesure d couter les bandes ATS que 14 jours apr s l v nement Le BST a alors jug qu un examen suppl mentaire des faits tait requis afin d lucider des l ments relev s lors de l coute de ces bandes Air Transat a fourni toutes les donn es requises par le BST la suite de l examen des donn es de vol on a d termin que l appareil avait subi une perte de ma trise et qu un cisaillement du vent tel que rapport par Air Transat n avait pas t un facteur dans l incident Par cons quent le BST a d cid qu une enqu te compl te sur l v nement tait n cessaire afin de d terminer les circonstances et les facteurs contributifs et le cas chant les manquements la s curit 1 9 1 Proc dures d utilisation normalis es SOP 1 9 1 1 Calcul des performances au d collage sur piste contamin e Le crit re permettant de d terminer si une piste est contamin e figure dans trois documents de r f rence le manuel d e
15. L quipage a d suspendre certaines t ches pour en ex cuter d autres Ces perturbations ont provoqu des erreurs l origine de la condition non compens e de l appareil La d cision d ex cuter un virage 40 pieds au dessus du sol peut galement avoir caus des perturbations De plus dans le cadre d une formation continue les quipages de la compagnie ne pourront pas b n ficier de l apport p dagogique de reproduire dans le simulateur les conditions qui ont men l v nement Durant la formation en simulateur un sc nario comportant un blocage de gouverne de profondeur au d collage familiarise les pilotes l ex cution de la proc dure Elevator Jam or High Pitch Force Toutefois un ph nom ne de forces lev es en tangage dans un contexte autre qu au d collage n est pas reproduit en simulateur En ce qui concerne la formation en cas de comportement anormal en tangage ou en cas d emballement du compensateur en tangage la proc dure Abnormal Pitch Behavior or Pitch Trim Runaway ne peut pas faire l objet d exercices en simulateur puisque le simulateur ne peut simuler cette anomalie Par cons quent la formation en simulateur concernant une difficult de ma trise en tangage ne permettait pas aux pilotes de s appuyer sur une exp rience contextuelle pour valuer la situation Les essais dans le simulateur de vol utilis par la compagnie ont r v l que le simulateur avait le potentiel de g n rer
16. Pitch Behavior or Pitch Trim Runaway Toutefois ni l un ni l autre n a su reconna tre les sympt mes d un probl me de commandes Le fait que l quipage compos de deux pilotes exp riment s dont un pilote instructeur v rificateur n a jamais pos un diagnostique clair sur l origine du probl me m me apr s avoir repris la ma trise de l avion laisse penser que la formation cet gard tait d ficiente La performance de l quipage sugg re que certains l ments de la formation th orique et pratique des pilotes n ont pas atteint les objectifs vis s cet gard e l quipage a mal interpr t les normes de d collage et a d coll dans des conditions de visibilit inf rieure la limite prescrite par la r glementation en vigueur le commandant de bord a effectu la rotation 44 n uds au dessus de la vitesse de rotation le commandant de bord a ex cut un virage 40 piedsau dessus du sol imm diatement apr s que l avion a pris son envol il y a eu un manque de coordination entre les pilotes l utilisation du PA n a pas t optimis e le commandant de bord a diagnostiqu tort une erreur d an mom tre puis n a pas ex cut les t ches de m moire requises dans une telle situation l quipage n a pas su reconna tre que l appareil tait dans une condition non compens e l quipage n a pas ex cut les proc dures en cas de difficult de ma trise en ta
17. a t retard 30 Le d but tardif de l enqu te a retard la prise des t moignages ce qui a contribu la perte de renseignements qui auraient pu aider d terminer les actions de l quipage et les circonstances entourant l incident 2 3 Questions relatives aux services de la circulation a rienne Le manque relatif de familiarit du contr leur avec le message d urgence PAN PAN ainsi que le message radio inattendu de l quipage du vol TSC2115 alors que l quipage avait d j re u instruction de contacter le terminal de Qu bec peuvent avoir contribu l absence de r action positive du contr leur Dans une situation de d tresse ou d urgence le contr leur ne peut disposer que d une seule occasion pour obtenir l information de l quipage En cons quence il est primordial que les contr leurs reconnaissent imm diatement une situation d urgence afin de r agir correctement Comme ces situations sont peu fr quentes et qu elles ne sont pas revues r guli rement il existe un risque accru que la situation soit mal g r e Les actions du contr leur toutefois n ont pas contribu directement au d clenchement ou au r sultat de l incident 2 4 Pr paration avant le d collage 2 4 1 D cision de d coller avec une RVR de 1800 pieds L appareil a d coll avec une RVR de 1800 pieds avec un commandant de bord qui totalisait moins de 100 heures de vol sur A310 titre de commandant de bord Compte tenu de son
18. au Conseil national de 8 recherches du Canada CNRC afin de t l charger les donn es de vol et les donn es audio Le 18 mars 2008 le BST a pris possession des enregistreurs 1 7 1 Enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR Le CVR tait un enregistreur de marque Loral Fairchild mod le A100A Le support d enregistrement tait un ruban mont en boucle sans fin La dur e nominale de l enregistrement tait de 30 minutes La dur e r elle de l enregistrement CVR tait de 33 minutes L enregistrement commence 15 minutes apr s le d but du vol En cons quence la bande audio associ e au briefing avant le d collage au d collage et la perte de ma trise a t oblit r e Le CVR r pondait aux exigences de la r glementation en vigueur La plupart des nouveaux CVR avec m moire semi conducteurs offrent une capacit d enregistrement de deux heures Les conversations et le bruit dans le poste de pilotage avant le d but de l enregistrement CVR auraient t utiles l enqu te la suite de l enqu te du BST sur l accident du vol 111 de Swissair survenu en 1998 en Nouvelle cosse rapport du BST A98H0003 le Bureau a mis deux recommandations concernant les CVR Une des recommandations recommandation A99 02 tait que tous les a ronefs qui doivent tre quip s d un enregistreur des donn es de vol FDR et d un CVR soient tenus d tre quip s d un CVR d une capacit d enregistrement d
19. au moins deux heures et ce d s le 1er janvier 2005 Transports Canada a souscrit cette recommandation du BST en changeant le R glement de l aviation canadien RAC en septembre 2003 Cependant la nouvelle r glementation ne s applique qu aux appareils fabriqu s apr s le 31 d cembre 2003 En 2005 le BST a enqu t sur la perte de la gouverne de direction du C GPAT qui tait quip d un CVR d une dur e de 30 minutes rapport du BST A05F0047 Comme les v nements reli s la perte de la gouverne de direction sont survenus 60 minutes avant l atterrissage des renseignements importants enregistr s sur le CVR ont t oblit r s Le BST a envoy un avis de s curit Transports Canada en date du 3 mars 2006 pour r it rer sa pr occupation face au fait qu en 2005 certains appareils commerciaux n taient toujours pas quip s de CVR ayant une capacit d enregistrement d au moins deux heures En f vrier 2005 la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis a mis un avis de projet de r glementation stipulant les exigences pour les CVR d une capacit d enregistrement de deux heures La m me ann e Transports Canada a d cid de r viser les normes r gissant les enregistreurs de bord afin de s harmoniser avec la r glementation am ricaine Depuis avril 2008 la r glementation am ricaine exige que les appareils fabriqu s avant le 7 avril 2010 soient quip s d un CVR ayant une capacit d enregistreme
20. communications 1 6 1 Services de la circulation a rienne ATS Le contr leur de l a roport a modifi l autorisation de d part pendant que l appareil circulait en direction du seuil de la piste La nouvelle autorisation a t accord e en conformit avec un arrangement entre la tour de Qu bec et le centre de contr le r gional de Montr al L autorisation qui comprenait une modification de cap et d altitude assurait un espacement imm diat avec un a ronef qui venait de d coller de Qu bec De plus le changement de cap permettait au contr leur d autoriser TSC211 d coller plus t t tout en le dirigeant plus vite vers sa destination Le niveau de trafic au moment du changement d autorisation tait faible Aucun appareil ne suivait TSC211 pour d coller Peu de temps apr s le d collage le commandant de bord a lanc un message d urgence PAN PAN sur la fr quence de la tour Une situation d urgence est class e selon le degr de danger ou de risque comme suit e La d tresse est une situation o l on est menac par un danger grave ou imminent et l on demande une assistance imm diate Le signal de d tresse est MAYDAY prononc trois fois e L urgence est une situation o la s curit d un a ronef ou d un autre v hicule ou d une personne se trouvant bord ou en vue est compromise mais qui ne demande pas d intervention imm diate Le signal d urgence est PAN PAN prononc trois fois Le co
21. condition non compens e une hauteur d environ mille pieds en d pit de la position du compensateur toujours piquer la conjugaison des efforts sur la profondeur cabrer et l augmentation de pouss e va permettre la mise en palier puis la reprise de la mont e Durant toutes ces phases l avion a r pondu de mani re coh rente aux ordres de l quipage Sommaire La descente n est pas volontaire mais elle a t sollicit e par les ordres de compensateur piquer du commandant de bord Chapitre 1 1 p1 Le rapport voque un d faut de fonctionnement du casque du copilote durant la course au d collage qui emp che le copilote de communiquer avec le pilote Il ne pr cise pas l volution des conditions de communications de l quipage durant l v nement Chapitre 1 8 3 p11 L indication d un avion en condition non compens e se trouve dans la raideur de la gouverne de profondeur La position du compensateur est indiqu e sur le volant de compensateur et sur la page ECAM Flight controls FLT CTL Chapitre 1 9 3 p21 Ce que croyait le copilote qui est instructeur sur les effets du compensateur lui est personnel et contribue expliquer son comportement lors de l v nement Cependant afin d viter d induire des erreurs de compr hension il est n cessaire de confronter cette croyance l tat de l art du domaine dont les proc dures d utilisations normalis es du constructeur Cha
22. de l appareil en utilisant l indicateur d assiette de l cran principal de vol PFD Les donn es de vol nous ont permis d estimer l assiette per ue par l quipage voir Figure 10 On constate que vers 14 h 40 min 44 la fin de la mont e l assiette per ue atteint plus de 30 tandis que l assiette r elle est d environ 3 qu entre 14 h 40 min 44 et 14 h 41 min 11 l assiette per ue est en cabr et est sup rieure l assiette r elle qu entre 14 h 41 min 11 et 14 h 41 min 27 l assiette per ue augmente nouveau jusqu 189 une diminution significative des efforts au manche 14 h 41 min 1 14 h 41 min 26 et 14 h 41 min 33 alors que l assiette en tangage tait respectivement de 4 2 6 3 et 5 6 Estim des assiettes per ues Degr s Assiettes r elles Degr s Effort au manche daN 100 19 40 44 8 19 41 26 8 19 41 33 8 19 41 01 8 19 41 11 8 Figure 10 Illusion somatogravique lors de la descente 52 Federal Aviation Administration Human Factors Design Standard HFDS 2003 chap 14 p 42 44 United States Department of Defence MIL STD 1472F chap 5 p 93 95 W E Woodson et al Human Factors Design Handbook McGraw Hill Professional 1991 p 615 29 2 0 Analyse 2 1 Introduction L appareil fonctionnait normalement pendant le vol et lors de l incident L quipage tait qualifi conform ment
23. e SOP pour un d collage normal Enclenchement des Take Off neue lt PowerSet 100 n uds Checked One Hundred Knots A M D NT SE Mont e positive o E Positive Climb S lection en position UP de la Gear Up manette du train Lorsque le PA est choisi Engage AP AP Engaged Altitude d acc l rations Miseen acc l ration Vitesse F37 Speed Checked S lection des volets la position 15 0 34 PM est le sigle de pilot monitoring Dans le cas de cet v nement le copilote tait le PM 2 Typiquement Thrust SRS Runway 36 3000 pieds agl au d part de Qu bec 37 Vitesse minimale laquelle les volets peuvent tre rentr s 17 Vitesse S38 Speed Checked S lection des volets la position 0 0 La proc dure de mise en palier basse altitude diff re de la proc dure de d collage normale du fait que la pouss e de mont e est s lectionn e manuellement 1500 pieds agl Tableau 2 La mise en palier basse altitude exige une action suppl mentaire 1500 pieds agl Climb Thrust S lection de CL sur le TRP Selon le plan de l quipage la mont e aurait d s effectuer comme suit La rotation d bute 138 n uds et l appareil acc l re 152 n uds V2 10 n uds Le PM escamote le train apr s que l avion affiche une mont e positive Le PA est embray et il maintient la vitesse V2 10 n uds 400 pieds au dessus du
24. entre les pilotes enregistr es lors de l v nement sont les transmissions accidentelles du copilote sur la fr quence de la tour de Qu bec De ces communications on peut conclure dans un ordre chronologique qu entre la premi re alerte du EGPWS et le d but de la remont e que les deux pilotes ignoraient totalement la nature du probl me qu un haut niveau de stress r gnait dans le poste de pilotage que le copilote demandait de l aide au commandant de bord que les pilotes ont reconnu un probl me de ma trise en tangage que le commandant de bord tentait de r soudre le probl me 39 et que finalement les pilotes coordonnaient leurs efforts et agissaient conjointement Bien que l quipage ait diagnostiqu un probl me de tangage ni le commandant de bord ni le copilote n a identifi la source du probl me Il est probable que le haut niveau de stress ait affect la capacit d analyse de l quipage En cons quence l quipage n a pas ex cut la proc dure appropri e 2 6 9 Formation Les pilotes devaient se r f rer leurs exp riences et leurs connaissances pour identifier la condition non compens e de l avion Or m me si c tait la premi re fois que les pilotes faisaient face un probl me reli la ma trise en tangage les efforts au manche auraient d les guider vers l ex cution soit de la proc dure Elevator Jam or High Pitch Force soit de la proc dure Abnormal
25. exp rience le commandant de bord ne pouvait d coller qu avec une RVR de 2600 pieds ou plus En cons quence le d collage s est effectu dans des conditions de visibilit inf rieure la limite prescrite par la r glementation en vigueur Il appara t que l quipage a pris la d cision de d coller en fonction des comp tences du pilote v rificateur qui agissait titre de copilote Comme le copilote poss dait les comp tences voulues pour d coller avec une RVR de 600 pieds l quipage a cru tort que les conditions de d collage par visibilit r duite taient conformes aux exigences en vigueur Cependant selon le FOM pour d coller avec une RVR de 1800 pieds le copilote devait assumer les responsabilit s de commandant de bord ex cuter lui m me le d collage et un a roport de d gagement devait tre mentionn dans le plan de vol Le commandant de bord poss dait plus de dix ann es d exp rience chez Air Transat comme copilote Toutefois comme les d collages par visibilit r duite ne peuvent tre effectu s que par le commandant de bord c tait la premi re fois que le PF ex cutait un d collage avec une RVR inf rieure 2600 pieds Bien qu il ait effectu des d collages dans des conditions de visibilit r duite en simulateur les exigences de conformit d un simulateur de niveau C ne permettent pas de reproduire les conditions r elles lors de la course au d collage Il est possible que le peu d exp rien
26. h 42 min 4 le commandant de bord transmet un message d urgence PAN PAN puis d clare avoir un petit probl me et demande l autorisation de monter 10 000 pieds Le contr leur de l a roport informe TSC211 qu il transmet sur la fr quence de la tour 14 h 42 min 27 le commandant de bord transmet de nouveau un message d urgence PAN PAN et d clare avoir un probl me d indication de vitesse Le contr leur de l a roport autorise TSC211 monter sans restriction et lui rappelle qu il est toujours sur la fr quence de la tour L appareil poursuit sa mont e normalement Par la suite TSC211 v rifie son altitude et sa vitesse aupr s du contr leur du terminal de Qu bec et confirme le bon fonctionnement de l an mom tre et de l altim tre de l avion Le moniteur lectronique centralis de bord ECAM n a g n r aucun message de d fectuosit en rapport avec le probl me de contr le de l avion et aucun voyant lumineux ni indication dans le poste de pilotage n a signal un d faut de fonctionnement de l avion Le commandant de bord reprend les commandes et l appareil poursuit le vol vers l a roport international de Montr al au niveau de vol 220 une vitesse r duite de 250 n uds 14 h 49 TSC211 informe les services de la circulation a rienne ATS qu il annule l urgence que tout est revenu la normale et que le probl me tait probablement d une erreur d an mom tre Toutefois l quipage
27. la mont e 1 8 3 1 Syst me de sensation artificielle en tangage Deux syst mes ind pendants de sensation artificielle en tangage contr l s par le calculateur FLC Feel and Limitation Computer augmentent progressivement les forces ressenties au manche en fonction de la vitesse la position de la gouverne de profondeur le nombre de Mach et la position du THS Les deux syst mes sont en fonction pendant le vol un est actif tandis que l autre valide le fonctionnement du premier 1 8 4 L avertisseur de cisaillement du vent L appareil est quip d un avertisseur de cisaillement du vent Le syst me fonctionne lors du d collage et d une remise des gaz jusqu une hauteur radioaltim trique de 1300 pieds Le vol n a g n r aucun avertissement de cisaillement 7 La vitesse de mont e d sir e tait 152 n uds V2 10 n uds 14 1 8 5 Communications dans le poste de pilotage Air Transat fournit ses pilotes des casques d coute Sennheiser HMEC 46 Les casques d coute sont con us avec un dispositif de r duction du bruit qui att nue le niveau de bruit ambiant d environ 15 d cibels dB de sorte qu il n est pas n cessaire de mettre le volume des radios lev Les casques d coute sont quip s d un micro rail muni d une protection auditive contre les niveaux sonores d passant 110 dB Les membres de l quipage communiquent entre eux au moyen d un interphone activ par la voix Pour les communica
28. la vitesse de l avion a atteint la vitesse maximum Vmax volets position 15 15 cinq secondes plus tard Le PF a alors prioris la gestion de la vitesse au d triment des autres l ments de la proc dure de d collage D s lors la s quence des actions et des annonces normalis es a t boulevers e ce qui a provoqu un manque de coordination de l quipage Le PF a plac l appareil l angle de cabr maximum recommand dans le FOM afin de contr ler la vitesse de l avion L angle de cabrage prononc et la vitesse lev e ont entra n un taux de mont e de 6300 pi min Pour viter d augmenter l angle de tangage le PF a demand la rentr e des volets 1770 pieds asl plut t qu 3000 pieds Du fait de la charge de travail lev e ni le PF ni le PM n ont s lectionn CL sur le TRP Par cons quent la pouss e motrice n a pas t r duite et l appareil a maintenu sa vitesse ascensionnelle lev e L enqu te n a pas permis de d terminer pourquoi le PF a effectu le virage avant 400 pieds Il est possible qu on ait affich le cap assign au FCUS avant le d collage et que le PF ait suivi les barres directrices du directeur de vol d s que l avion a quitt le sol Quoi qu il en soit la recherche du cap assign d s le d collage et la vitesse lev e de l avion lors de la mont e combin e avec la proc dure de mise en palier basse altitude ont complexifi la t che de l quipage 2 5 3 L utilisation du
29. min PFD PM PROF PVA 53 Sigles et abr viations syst me de vol automatique au dessus du sol mode d acquisition d altitude au dessus du niveau de la mer contr le de la circulation a rienne Service automatique d information de r gion terminale services de la circulation a rienne Canadian Aviation Electronics Canada Air Pilot contr le de comp tence pilote coefficient canadien de frottement sur piste puissance de mont e enregistreur de la parole dans le poste de pilotage d canewton enregistreur num rique de donn es de vol moniteur lectronique centralis de bord syst me d avertissement de proximit du sol am lior op rations de bimoteurs avec distance prolong e Federal Aviation Administration tats Unis calculateur FAC Flight Augmentation Computer manuel d exploitation de l quipage de conduite Airbus poste de commande FCU Flight Control Unit enregistreur des donn es de vol calculateur FLC Feel and Limitation Computer annonciateur de mode de vol syst me de gestion de vol manuel d exploitation de la compagnie Air Transat facteur de charge guide d essais de qualification bouton d collage remise des gaz vitesse indiqu e Level Change Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne message de d tresse vitesse de rotation du compresseur moteur radiophare non directionnel pilote automatique message d urgence pilote aux commandes pied par minute cran
30. n a pas t en mesure d identifier pendant le vol la source de la perte de ma trise L appareil a atterri sans autre incident 1 2 Dommages l a ronef Apr s l atterrissage l a roport international de Montr al l appareil a fait l objet d une inspection en cas de turbulences importantes et de d passement de la Vmo L examen de appareil n a r v l aucun dommage et aucune anomalie n a t d cel e 5 1 3 Renseignements sur le personnel L quipage de conduite tait compos d un commandant de bord et d un pilote v rificateur qui agissait comme copilote Le pilote v rificateur valuait les comp tences du commandant de bord dans le cadre d une v rification de comp tence en ligne ETOPS 1 3 1 Le commandant de bord Le commandant de bord tait titulaire d une licence de pilote de ligne valide Il travaillait pour la compagnie depuis mars 1997 Il a commenc travailler comme copilote sur Lockheed L 1011 En 2004 il a obtenu sa qualification sur A310 En 2007 apr s avoir satisfait les exigences de la compagnie il entame sa formation pour passer commandant de bord Il suit une instruction th orique puis une formation sur simulateur dispens e par des instructeurs d Air Transat Le 5 d cembre 2007 il r ussit le contr le de comp tence pilote CCP de commandant de bord sur A310 Le 19 janvier 2008 lors d un vol d entra nement en ligne la proc dure d indication de vitesse erron e est
31. pilote automatique Air Transat pr conise l utilisation du PA sans toutefois stipuler les circonstances o sa mise en fonction est recommand e apr s le d collage Par cons quent le commandant de bord a la libert de d cider d embrayer ou de ne pas embrayer le PA Selon le FOM voir Figure 5 le PF aurait d demander au PM d embrayer le PA dans les instants qui ont suivi le d collage Cependant le d roulement inhabituel de la course au d collage et de la s quence de mont e a retard l embrayage du PA L embrayage du PA 2 L enqu te n a pas permis de d terminer quand le cap s lectionn a t affich sur le FCU puisque le FDR n enregistre ce param tre qu aux 60 secondes 34 imm diatement apr s le d collage aurait all g la charge de travail de l quipage en prenant en charge la direction de l appareil la tenue de cap la gestion de la vitesse la compensation automatique du THS et la capture de l altitude assign e L embrayage du PA vers 1700 pieds sugg re que l quipage d sirait all ger sa charge de travail N anmoins 5 secondes plus tard le PF a d bray le PA sans toutefois annuler l alarme de d brayage qui a retenti pendant l incident On peut penser que bien que l annulation de l alarme de d brayage soit une t che priori simple5 les conditions de vol g n raient une charge de travail telle que les pilotes ont jug prioritaire l ex cution d autres actions L alarme a t u
32. principal de vol pilot monitoring mode profile pilote v rificateur agr QRH RAC RVR SGQS SID SOP SPD SRS THS TOGA TRP TSC211 V1 V2 Ve Vfe Vle Vmo Vr Whooler 54 manuel de r f rence rapide R glement de l aviation canadien port e visuelle de piste Syst me de gestion de la qualit et de la s curit d part normalis aux instruments proc dures d utilisation normalis es mode de maintien de vitesse syst me de r f rence vitesse plan horizontal r glable d collage et remise des gaz thrust rating panel vol 211 Air Transat vitesse de d cision vitesse de s curit au d collage Speed trim vitesse maximale volets sortis vitesse maximale train sorti vitesse maximale admissible en configuration de croisi re vitesse de rotation signal sonore degr Celsius
33. sa mont e 3100 pieds asl puis amorce une descente Quatre secondes plus tard l avion franchit son altitude assign e de 3000 pieds asl 230 n uds avec un angle de piqu de 2 8 et un taux de descente d environ 2000 pi min Le copilote avertit avec fermet le PF que l avion a une assiette de piqu Au d but de la descente le PF tire sur le manche et la gouverne de profondeur oscille entre 6 7 en cabr et 8 7 en cabr L angle de tangage de l avion varie entre 0 4 en cabr et 2 5 en piqu La descente se poursuit et la vitesse de l appareil augmente 14 h 40 min 53 le PF ram ne rapidement les manettes de pouss e pour ne pas exc der la vitesse maximale volets sortisl4 En tirant sur les manettes de pouss e le PF appuie sans s en rendre compte sur les Go Levers Moins d une seconde apr s l activation du mode Go Around les becs de bord d attaque commencent rentrer et d s que le PF l che les manettes de pouss e les manettes de pouss e avancent et la puissance des moteurs augmente L La vitesse de rotation Vr calcul e pour le d collage tait de 138 n uds L enqu te n a pu tablir si les annonces 100 n uds et V1 vitesse de d cision ont t effectu es Toutefois l annonce Rotate a t manqu e Y Le directeur de vol utilise le SRS au d collage et lors d une remise des gaz pour maintenir une vitesse de r f rence Lorsque l appareil s approche de l altitude s lectio
34. sol le PF amorce un virage droite vers un cap magn tique de 110 l aide du FCU 1500 pieds au dessus du sol le PM s lectionne CL sur le TRP et la pouss e motrice est r duite 3000 pieds asl le PA effectue la mise en palier l appareil acc l re 250 n uds et le PM rentre les volets et les becs de bord d attaque Dans les faits certaines actions prescrites dans la proc dure de d collage ont t ex cut es soit tardivement soit hors s quence ou bien n ont pas t ex cut es La rotation de l appareil s est effectu e 182 n uds plut t qu 138 n uds la Vr calcul e Le virage en direction du cap assign a t amorc une hauteur d environ 40 pieds agl plut t qu 400 pieds comme stipul dans le FOM4 Lors de la mont e initiale la vitesse de l appareil tait environ 210 n uds soit pr s de 60 n uds au dessus de la vitesse de mont e normale 38 Vitesse minimale laquelle les becs de bord d attaque peuvent tre rentr s 39 La puissance de mont e a FOM 5 1 25 Un tel virage ne devrait jamais tre initi sous 400 pieds AGL durant le jour ai La vitesse de mont e devait tre 152 n uds 18 La puissance de mont e CL n a pas t s lectionn e sur le TRP Le PA a t embray 1670 pieds agl et ensuite d branch cinq secondes plus tard e La rentr e des volets a t effectu e 1770 pieds agl au lieu de 3000 pieds agl
35. 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl et une fois tabli sur le cap l quipage doit contacter le terminal de Qu bec Suite cette nouvelle instruction l quipage passe en revue la proc dure de la compagnie de mise en palier basse altitude 14h 39 le commandant de bord qui est le pilote aux commandes PF enclenche les Go Levers 7 et la puissance augmente jusqu la pouss e cible 100 N18 en conformit avec les directives pour d collage sur piste contamin e La port e visuelle de piste RVR de la piste 06 est mesur e 1800 pieds le vent est du 090 M 24 n uds avec des rafales 32 n uds Lors de la course au d collage le casque d coute du copilote se d branche partiellement voir Voir l Annexe C pour la signification des sigles et abr viations 2 Les heures sont exprim es en heure normale de l Est temps universel coordonn moins cinq heures gt SID 2 piste 06 monter jusqu au radiophare NDB BV puis suivre la route 064 en loignement ou suivre le cap tel qu assign par les services de la circulation a rienne ATS jusqu l obtention de vecteurs radars Tout a ronef doit maintenir 4000 pieds asl ou tel qu assign 4 Les gouvernes de profondeur se sont d plac es de 29 en piqu 15 en cabr 5 Le devis de centrage du vol indique que le plan horizontal devait tre r gl 1 82 en cabr 6 La position 15 15 correspond la position des becs et d
36. EXTENDED 12 5 NOSE UP WITH SLATS RETRACTED BELOW FL 100 7 5 NOSE UP ABOVE FL 100 5 NOSE UP SET THRUST 100 N1 E To level off maintain level flight at safe altitude SET PITCH 2 NOSE UP SET THRUST BELOW FL 100 70 N1 FL 100 FL 250 80 N1 ABOVE FL 250 90 N1 To descend SET PITCH SET THRUST Figure 8 Extrait de la proc dure QRH Unreliable Airspeed l ments m moris s e les indices permettant de reconna tre la pr sence d une erreur d an mom tre e les l ments m moris s pour le contr le court terme de l appareil Q les l ments lecture et ex cution et donn es tangage N1 pour maintenir le contr le de l appareil jusqu l atterrissage Selon le FCOM de l A310 d Air Transat une des observations suivantes peut tre interpr t e comme tant une indication de d faut de fonctionnement de l an mom tre e une fluctuation anormale de la vitesse indiqu e IAS une diff rence entre l IAS du pilote et du copilote une divergence entre l an mom tre et la vitesse cible un comportement anormal de l automanette ou du PA directeur de vol en mode SPDS 4 FCOM 2 05 80 22 e une augmentation de l IAS dans une assiette de cabr prononc e une diminution de l IAS dans une assiette de piqu prononc e une vitesse constante en mont e ou en descente une vitesse de mont e positive ou n gative e
37. ainsi que la documentation qui se rapportent la gestion de la s curit Un des l ments du SGQS est de rapporter tout v nement op rationnel non habituel afin d identifier les risques pour les valuer et adopter des strat gies pour les r duire Selon le R glement sur le Bureau de la s curit des transports l exploitant doit faire un rapport au BST d s que possible lorsque des difficult s de pilotage surviennent en raison d une d faillance de l quipement de l a ronef d un ph nom ne m t orologique d une turbulence de sillage de vibrations non maf tris es ou du d passement du domaine de vol de l a ronef Imm diatement apr s le vol l quipage a signal l incident la compagnie qui a aussit t ouvert une enqu te de s curit Le lendemain Air Transat a inform le BST que lors de la rentr e des volets TSC211 avait subi une perte d altitude et avait exc d la Vmo de 20 n uds suite de forts cisaillements du vent La compagnie a galement inform le BST que peu de temps apr s que l quipage a d clar un PAN PAN les conditions de vol sont redevenues normales et la mont e s est poursuivie normalement En tenant compte de ces renseignements le BST a conclu que les conditions atmosph riques taient la source du probl me et qu une enqu te sur ce cas ne permettrait pas de relever des manquements la s curit qui risquent de compromettre la s curit dans les transports 15
38. ait en piqu et l altim tre d croissait 2 6 5 Incapacit du commandant de bord r agir aux annonces du copilote Peu apr s le d but de la descente le copilote a averti deux reprises le commandant de bord que l assiette n tait pas conforme au profil de vol d sir 5 L assiette normale en palier 250 n uds est d environ 2 5 en cabr Les annonces du copilote pour corriger l assiette ont t faites pendant que le commandant de bord tait surcharg Comme le commandant de bord a ni r pondu aux avertissements ni agi pour corriger la situation le copilote a conclu que le commandant de bord souffrait d une incapacit On peut penser qu en surdose d information le niveau de concentration du commandant de bord tait tel qu il est rest immobile face aux demandes pressantes du copilote Le copilote a inform le commandant de bord qu il prenait les commandes de l appareil La d cision du copilote tait justifi e et conforme aux proc dures tablies Par la suite comme le commandant de bord a r agi aux stimuli et tait rationnel on peut conclure qu il n a pas subi une incapacit physiologique 2 L appareil avait une assiette de piqu d environ 2 37 2 6 6 Reprise des commandes de l appareil par le copilote Pour les raisons cit es au paragraphe 2 5 4 le copilote n a pas r alis que l appareil tait dans une condition non compens e lorsqu il a pris les commandes Le taux de descente tait d
39. altitude importante et une survitesse suite un ph nom ne de cisaillement du vent Puisque la cause r elle de la perte de ma trise de l appareil tait inconnue la compagnie a pr sum qu un ph nom ne m t orologique avait caus la descente non sollicit e et le d passement de la Vmo Une analyse plus approfondie des faits et des circonstances ne permettait pas de retenir l hypoth se du cisaillement du vent comme un facteur dans l v nement Les pr visions m t orologiques ne pr voyaient aucun cisaillement du vent et il n y a eu aucun rapport de cisaillement du vent que ce soit avant ou apr s l incident De plus aucun param tre de vol de TSC211 ne sugg re que l appareil a subi les effets d un cisaillement du vent Dans le cadre d un SGQS l analyse des donn es de vol fait partie int grale de l enqu te interne de la compagnie n cessaire l identification des risques la s curit des op rations Deux jours apr s l incident Air Transat avait rejet l hypoth se du cisaillement du vent La cons quence potentiellement grave d une perte de ma trise aurait d susciter une mise jour du rapport d v nement au BST Malgr ce fait pour une raison ind termin e la compagnie n a pas avis le BST que le rapport soumis au BST tait inexact Dans le cas pr sent le syst me de gestion de la s curit n a pas signal les nouveaux d tails connus de l incident En cons quence le d but de l enqu te du BST
40. blir une corr lation entre le comportement de diff rents syst mes comme le PA et les moteurs du simulateur et du C GPAT Par ailleurs certains pilotes d Air Transat consid rent que l appareil r agit diff remment que le simulateur lors de l activation du PA des volets et des becs de bord d attaque Les observations saillantes effectu es par le BST lors de cette s ance en simulateur dans une configuration similaire celle de l avion lors de la perte de ma trise sont les suivantes l utilisation du compensateur lectrique a donn lieu une mont e positive e l utilisation du compensateur manuel a donn lieu une mont e positive l utilisation de la puissance TOGA a donn lieu une mont e positive l utilisation de forces au manche seulement a donn lieu une mont e positive L emballement du compensateur horizontal ne peut tre simul sur le simulateur A310 221 utilis pour la formation des pilotes 1 10 1 2 Deuxi me s ance en simulateur La deuxi me s ance avait pour objet d valuer les efforts sur le manche du simulateur afin de comparer les donn es obtenues avec celles calcul es par Airbus pour le C GPAT Le simulateur a t configur pour reproduire les conditions du vol TSC211 au moment des faits Les essais ont permis de constater que la position du volant de trim indiqu e tait d environ 1 1 de moins que la position r elle du THS et que la but e en piqu du compensateur
41. ce de commandant de bord dans ces conditions ait contribu au d collage atypique 33 Une fois tabli sur le cap l quipage devait contacter le terminal de Qu bec 9 la lumi re de ces faits on peut penser que la formation des pilotes sur les d collages par visibilit r duite est lacunaire puisque les deux pilotes dont un est instructeur et pilote v rificateur ont mal interpr t les normes 2 4 2 Calcul des performances au d collage sur piste contamin e Lorsqu une piste est recouverte d un contaminant il est primordial que l quipage puisse facilement d terminer les vitesses et la puissance utiliser au d collage Bien que l quipage ait reconnu la n cessit d utiliser la puissance TOGA pour le d collage puisque la piste tait contamin e les vitesses pour un d collage sur piste mouill e ont t utilis es Le r sultat tait que la V1 utilis e tait 9 n uds plus lev qu elle aurait du tre dans les conditions existantes Le choix d une vitesse inappropri e peut avoir des cons quences n fastes sur le d roulement du vol dans le cas d une situation d urgence puisqu une V1 plus lev e que la V1 recommand e augmente le risque de sortie en bout de piste lors de d collage interrompu Toutefois la s lection des vitesses pour piste mouill e au lieu de celles pour piste contamin e n a pas t un facteur dans l incident L utilisation des vitesses inappropri es a pu tre influenc e
42. compens e Pendant la mise en palier le compensateur lectrique a fonctionn pendant 3 secondes e manuellement par le volant de trim situ entre les si ges des pilotes voir Figure 4 Le volant peut surpasser tous les autres modes de r glage du THS Volant de trim Sa mise en mouvement d branche les deux circuits de r glage par commande lectrique en cons quence le compensateur lectrique devient hors d usage e automatiquement par le PA Autotrim Indicateur de position de trim automatiquement par le calculateur FAC Flight Augmentation Computer servant optimiser la Figure 4 Volant de trim gestion du domaine de vol Une des fonctions du calculateur FAC est le Speed trim Vc Le Vc trim compense en cabr le THS afin d optimiser la stabilit longitudinale et la maniabilit de l appareil Il fonctionne au taux de 0 05 par seconde lorsque la vitesse est au dessus de 200 n uds et que les volets sont rentr s L examen des donn es de vol a permis d tablir que l quipage avait actionn six reprises le compensateur lectrique pendant les 54 secondes qu a dur la descente La dur e de chacune des activations tait d environ une seconde Les calculs de masse et centrage effectu s avant le d collage ont tabli le centre de gravit de appareil 22 46 de la corde a rodynamique moyenne MAC En fonction du centre de gravit le THS a t r gl 1 8 afin de placer l avion en quilibre pour
43. contributif il est n cessaire de pr ciser en quoi ces accidents sont diff rents de l v nement C GPAT o l utilisation du compensateur cabrer aurait r solu la situation anormale Chapitre 2 6 9 p38 La d cision d entreprendre un virage quarante pieds pourrait tre ajout e la liste remarques de fond 52 Observations sur le projet de rapport final sur la perte de ma trise en tangage de PA310 308 immatricul C GPAT Qu bec le 5 mars 2008 Chapitre 1 1 p1 La valeur N1 indique le r gime de turbine basse pression A 14 h 41 min 45 le THS passe de 1 2 en piqu 0 8 en piqu Chapitre 1 8 2 p9 Le syst me de vol automatique comprend aussi les fonctions du directeur de vol Les renseignements sur l accident de Nagoya prendraient plus naturellement leur place dans le chapitre 1 18 Renseignements suppl mentaires Chapitre 1 8 3 p11 Le nombre de Mach participe aussi la d finition de la raideur dans le calculateur FLC Chapitre 1 11 3 p25 L effort au manche d pend aussi du nombre de Mach Annexe p46 19 40 40 9 lire Le plan horizontal r glable passe progressivement de 0 3 en piqu 2 7 en piqu 3 remarques de forme Annexe C AFS agl ALT asl ATC ATIS ATS CAE CAP CCP CFRI CL CVR daN DFDR ECAM EGPWS ETOPS FAA FAC FCOM FCU FDR FLC FMA FMS FOM 8 GEQ Go Levers IAS L CH MANOPS ATC MAYDAY N1 NDB PA PAN PAN PF pi
44. divers types de contaminants Cependant ces quivalences ne sont pas publi es dans le FOM 30 Manuel d exploitation ou FOM Flight Operations Manual ju Manuel d utilisation ou FCOM Flight Crew Operating Manual 32 FCOM 2 18 50 3 Le FCOM indique que 0 59 pouce 15 mm de neige s che quivaut 3 mm d eau 16 Au moment du d collage 35 de la surface de piste d gag e tait recouverte de 0 1 pouce de cong res Selon le FCOM les conditions de piste correspondaient aux crit res de piste contamin e Dans ce cas la puissance TOGA et les vitesses de d collage correspondant une piste contamin e devaient tre utilis es Bien que l quipage ait utilis les donn es de piste contamin e pour s lectionner la puissance de d collage il a utilis les donn es pour piste mouill e pour d terminer les vitesses de d collage Bas sur le poids de l appareil et les conditions atmosph riques au moment du d collage la vitesse de d cision V1 la Vr et la vitesse de s curit au d collage V2 auraient d tre respectivement de 117 132 et 137 n uds Les vitesses choisies par l quipage taient 126 n uds 138 n uds et 142 n uds 1 9 1 2 D collage normal Les proc dures normalis es de d collage de la compagnie d crivent de fa on s quentielle et d taill e des actions et des annonces que l quipage de conduite doit effectuer au d collage voir Tableau 1 Tableau 1 Proc dure d utilisation normalis
45. e lectriquement par l utilisation des commutateurs p z P Bouton Bouton de d brayage bascule du compensateur lectrique situ s sur les micro du PA volants voir Figure 3 Il compense au taux de 0 9 par S seconde lorsque la vitesse est en de de 200 n uds et D OoN DY LD au taux de 0 17 par seconde au dessus de 240 n uds Un signal sonore Whooler retentit lorsqu il est C actionn plus d une seconde et le volant de trim tourne A A dans le sens appropri Le THS s arr te Compensateur automatiquement avant d arriver en but e L appareil ts n est pas muni d un dispositif autre que l indicateur de position de trim sur le volant de trim pour indiquer l quipage qu une limite du compensateur est atteinte Sur l A310 comme sur les avions classiques la force que le pilote doit exercer sur le manche est l indication naturelle et facilement d tectable qui permet au pilote de prendre conscience d une Figure 3 Manche 26 L activation des Go Levers s effectue dans le m me sens que le sens du mouvement des manettes de pouss e lorsqu elles sont ramen es ou dans le m me sens du mouvement des doigts lorsqu on agrippe les manettes de pouss e 27 Les A310 et A300 disposent du m me syst me de manette de pouss e et de Go Levers 28 Enqu te num ro 96 5 men e par la Aircraft Accident Investigation Commission of Japan 13 condition non
46. e PROF Pour les motifs suivants la charge de travail de l quipage a t plus grande lors de la mont e qu elle ne l aurait t si l a ronef avait suivi le SID initialement pr vu En mode SRS la s lection de Climb Thrust sur le TRP est effectu e manuellement par le PM la suite d une annonce du PF En mode PROF la gestion de la puissance s effectue automatiquement 1500 pieds la pouss e est r duite automatiquement la pouss e CLB Thrust Dans le cas qui nous occupe l annonce CLB Thrust n a pas t faite et le PM n a pas r duit la puissance la pouss e de mont e 60 e Le PF a d simultan ment ex cuter un changement de cap de 44 g rer la vitesse trop lev e lors de la mont e mettre en action les l ments stipul s dans la proc dure normalis e de d collage et arr ter la mont e 3000 pieds En raison d une mise en palier effectu e 1000 pieds plus bas que celle sp cifi e sur le SID et d un taux de mont e inhabituellement lev l quipage a dispos de moins de temps pour compl ter les t ches requises Dans les faits des actions n ont pas t ex cut es5t ou ont t effectu es hors s quence ce qui a caus de la confusion dans le poste de pilotage Dans des conditions normales les quipages de conduite ex cutent sans difficult des virages en mont e concurremment avec une mise en palier basse altitude Par contre dans des conditions inhabituelles t
47. e de pilotage CVR s ssssesssssesssessssseresesesreseee 8 1 7 2 Enregistreur des donn es de vol FDR sessesesssessssssseressssesresesessesrnsesessssenreresesneseeee 8 1 7 3 Enregistrement d images sad due 9 1 7 4 Syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS s ssssseseseseeresee 9 1 8 R nseigcnements sur a ronefs en o reene Ea e ei EE EE aS E EEE EEEE EE REEE 9 1 8 1 G n ralit s iioi ia E E E T E E E ee 9 1 8 2 Syst me de vol automatique AFS s ssse ssssesssssessressssesessesessesiesesesssseneeresrenenreresesneseee 10 18241 e pilote antomanque PA s ancestrais iee i iai eii 10 1 8 227 Lea toma n tte sn ierra A aeee e E eSEE E aE e ne en 11 1 8 3 Le contr le de l assiette longitudinales cities te de ter ne ne ne 12 1 8 3 1 Syst me de sensation artificielle en tangage isa nn 13 1 8 4 L avertisseur de cisaillement du vent ss ent NN nt 13 1 8 5 Communications dans le poste de pilotage ss 14 1 9 Renseignements sur COMPARE Re at RES 14 1 9 1 Proc dures utilisation normalis es SOP s ia nn de 15 1 9 1 1 Calcul des performances au d collage sur piste contamin e s s sssesseseeeseseeses 15 TIT2 D collage normak ere aeie nn nr Eredeti iie ti 16 LAS Miseemnpalier basse altit de ff erintette eeaeee ne aeee Ee 18 1 9 2 Pro d r es n rmaleS ieii te a NE A eaS 19 1 9 2 1 Blocage de gouverne de profondeur ou forces lev es en tangage s s e ss sees 19 1 9 2 2 Comporte
48. e l une d elles aurait r quilibr l appareil et annul les efforts au manche Le copilote n a pas voulu se servir du compensateur parce qu il craignait que son utilisation aggrave la situation Cette d cision s appuyait sur une perception erron e que l usage du compensateur dans des situations anormales avait t un facteur dans des accidents d A310 38 Cette perception semble avoir t renforc e par ses observations dans le simulateur la suite de perte de contr le lors de tentative de ma triser le tangage avec le compensateur lors d un blocage de gouverne de profondeur Il tait galement convaincu qu il pourrait surmonter l effort au manche sans utiliser le compensateur En cons quence le copilote s est concentr tirer sur le manche pour arr ter la descente sans contempler la possibilit que l appareil tait dans une condition non compens e 2 6 8 Performance de l quipage R agir avec pr cision et rapidit une situation rare et inhabituelle comme la perte de ma trise d un appareil demande une valuation efficace de la situation Compte tenu du manque de donn es CVR il n est pas possible d valuer l interaction entre les membres de l quipage Par ailleurs en s appuyant sur les donn es FDR les t moignages et les bandes ATS on peut brosser un tableau g n ral de la performance des pilotes Une gestion des ressources en quipe efficace requiert que les pilotes conviennent d u
49. e verticale atteint 6300 pieds par minute avec une assiette de cabr de 19 En vue de la mise en palier le pilote aux commandes utilise le compensateur lectrique pour compenser en piqu L appareil arr te sa mont e 3100 pieds asl et amorce une descente vers l altitude assign e Cependant 3000 pieds asl l avion du vol TSC211 qui se trouve en condition non compens e poursuit sa descente jusqu 1300 pieds asl avant que la ma trise en tangage soit reprise L quipage d clare une urgence L appareil poursuit sa route vers Montr al o il atterrit sans probl me L inspection de l appareil ne r v le ni dommage ni anomalie Personne n est bless This report is also available in English TO R ns isn ments d base rs En En rats 1 1 1 D ro lement d els end ea EEEE ENTES EKE RR 1 1 2 Dommages A la roNef etess eei esiet tieer eea soi NEEESE EEE E EEEa RERE SSE ENSERES EEE REEERE PTEE 4 1 3 R seignements s r le personnel fenrussreretii eerie iiri asies haisin rpa 5 1 3 1 Le commandant de bords ee en ti E 5 1 3 2 eROPIOE dan nan Re RE ne Ent a end mie 5 1 4 Renseignements m t orologiques Su nn A tn een 5 1 5 Renseignements sur l a rodrome ss 6 1 6 T l comiMUnicANOnS arire sis ee EE Ana at E ent 7 1 6 1 Services de la circulation a rienne ATS sssssesesessesssesesrsesesesesesessssssevesestncecssreesesese 7 1 7 Enregistreurs de bords ans nn nn lite 7 1 7 1 Enregistreur de la parole dans le post
50. elles que celles rencontr es par TSC211 les actions additionnelles requises pour suivre ce type de profil de mont e peuvent surcharger l quipage et donner lieu des erreurs 2 4 4 Planification du d collage et de la mont e Le briefing avant le d collage a t routinier Au seuil de piste l quipage a revu la proc dure de mise en palier basse altitude et le mode SRS a t s lectionn Donc les pilotes connaissaient bien la s quence des annonces et des actions ex cuter lors de la mont e et de la mise en palier Or les circonstances qui ont influ sur le d collage et les performances inhabituelles de l appareil ont surpris l quipage et un manque de coordination dans le poste de pilotage s en est suivi En cons quence la s quence des actions et des annonces lors de mont e n a pas t respect e Un briefing qui aurait globalement pris en compte la faible masse de l appareil la puissance TOGA au d collage et le fort vent aurait permis aux pilotes d anticiper les performances de l appareil ainsi que ses cons quences sur la mont e 2 5 La course au d collage la mont e et la mise en palier 2 5 1 La course au d collage L acc l ration rapide lors de la course au d collage a r sult de la puissance TOGA de la faible masse de l appareil et d un vent de face de 24 32 n uds Dix sept secondes apr s l activation des Go Levers l appareil a atteint la Vr calcul e et le nez de l appareil s
51. ent sur une partie de l information au d triment de l ensemble de la situation Cette canalisation de l information est b n fique seulement si le pilote a choisi l information pertinente 111 3 L effort au manche lors du vol Comme l appareil est quip de commandes de vol hydrom caniques les forces a rodynamiques des gouvernes de l a ronef peuvent tre ressenties par l quipage Afin d viter le risque de surcharger l appareil Airbus utilise un syst me qui g n re une force artificielle sur les commandes de vol Airbus a calcul l effort exerc sur le manche par l quipage lors de l incident voir Figure 9 L effort ressenti au manche est artificiel il est le r sultat de la commande du calculateur FLC qui d pend de la vitesse du nombre de Mach et de la position du THS L effort au manche est la force nette exprim e en d canewtons daN 51 un moment donn calcul en fonction de la vitesse de l avion du nombre de Mach et de la position du THS et de la d flexion de la gouverne de profondeur La pr cision des donn es est de l ordre de 15 jusqu 20 pour les braquages les plus importants al Un daN correspond peu pr s au poids d une masse de 1 kg D but de la descente Enclenchement des Go Levers Copilote prend Angle de tangage passe de 3 en piqu 7 en piqu TSC 211 d clare une urgenci Fin de la descente Z 2 2 Q o c G E gt 5 E i Premi re alarme GPWS
52. environ 1640 pi min l avion avait une assiette de piqu de 2 49 la vitesse en hausse tait de 259 n uds et l altitude tait de 2610 pieds en d croissant Afin de corriger la situation il a r duit la pouss e d bray l automanette et tir sur le manche sans toutefois compenser avec le compensateur lectrique ou le compensateur manuel La r duction de pouss e a augment l angle de piqu tant donn que les moteurs des A310 sont sous les ailes la pouss e motrice cr e un effet de balancier une diminution de pouss e g n re un moment en piqu tandis qu une augmentation de pouss e cr e un moment en cabr En cons quence malgr les efforts au manche du copilote l assiette est pass e de 2 4 en piqu 4 2 en piqu et la vitesse de l appareil a continu d augmenter Pendant la descente la premi re alarme sonore de survitesse a retenti ainsi que l alarme de l avertisseur d altitude et l alarme visuelle et sonore de d brayage du PA cavalry charge Dans un tel environnement et voyant que malgr des efforts substantiels au manche l appareil en rapprochement avec le sol ne se redressait pas le niveau de stress de l quipage de conduite a augment radicalement tant donn qu il tait en mesure de d placer le manche quelque peu et que le volant de trim tait immobile le copilote a rejet la possibilit qu un emballement du compensateur ou qu un blocage de gouverne de profondeur tait l origine du pr
53. es volets sortis 15 7 Leviers d collage remise des gaz R gime de turbine basse pression BoA 1 8 5 ce qui l emp che d avertir le commandant de bord que l appareil a atteint la Vr L appareil acc l re rapidement et le commandant de bord effectue la rotation 182 n uds apr s l annonce du copilote 14 h 40 min 4 TSC211 prend son envol Trois secondes plus tard environ 40 pieds au dessus du sol agl soit environ 260 pieds asl l appareil amorce un virage droite vers le cap assign de 110 M 14 h 40 min 18 le directeur de vol passe du syst me de r f rence vitesse SRS au mode d acquisition d altitude ALT 1 l appareil se trouve 900 pieds agl le nez est cabr 19 le taux de mont ell est d environ 6300 pieds par minute pi min et la vitesse indiqu e est stable 213 n uds 2 1700 pieds asl le copilote place le levier des volets la position 15 0 puis rentre le train d atterrissage 1760 pieds asl le copilote embraye le pilote automatique PA Cinq secondes plus tard le commandant de bord le d braye L alarme sonore de d brayage du PA se d clenche et retentit pendant une partie de l incident 2350 pieds asl la puissance des moteurs est r duite momentan ment et atteint 87 N1 avant d augmenter 98 N1 3000 pieds le taux de mont e est de 3100 pi min et le THS passe de 0 3 en piqu 2 7 en piqu 14 h 40 min 44 l appareil atteint la fin de
54. esse 19 42 36 5 Tour de Qu bec Transat 224 4 5773 5216 3577 10 2 0 4 211 l altitude votre discr tion Vous tes toujours avec la tour de Qu bec 50 Annexe B Observations faites au nom du Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Observations sur le projet de rapport final sur la perte de ma trise en tangage de l A310 308 immatricul C GPAT Qu bec le 5 mars 2008 La nature de l v nement est consid r e comme une perte de ma trise en tangage par le BST Le BEA consid re plut t que l v nement est une perte de conscience de la situation d s la course au d collage qui s amplifie lors de la mise en palier et se poursuit lors de la descente En effet lors de la course au d collage la vitesse de rotation n est pas supervis e par l quipage Il s en suit une mont e train sorti jusqu une hauteur de 1700 pieds Au passage de l altitude palier l avion est mis en condition non compens e par l ordre important de compensateur piquer du pilote suivi presque imm diatement par un ordre sur la gouverne de profondeur cabrer ce qui constitue l l ment pivot de l v nement Enfin lors de la descente l quipage applique des ordres cabrer tout en conservant une position du compensateur importante piquer bien que ce dernier dispose des sensations de raideur au manche pour prendre conscience de cette
55. excessif du relief un taux excessif de descente par rapport au relief un taux de rapprochement excessif du relief et une marge de franchissement du relief dangereuse 1 8 Renseignements sur l a ronef 1 8 1 G n ralit s L avion de num ro de s rie 597 a effectu son premier vol en septembre 1991 Le certificat d immatriculation et le certificat de navigabilit de l appareil taient valides au moment de l incident La masse r elle au d collage du vol TSC211 tait d environ 106 733 kg soit quelque 50 267 kg de moins que la masse maximale autoris e au d collage Les syst mes de l appareil ont fonctionn comme pr vu 10 1 8 2 Syst me de vol automatique AFS Le syst me de vol automatique AFS est con u pour contr ler la trajectoire de vol de l appareil ainsi que la vitesse et la pouss e des moteurs en int grant les fonctions du PA du directeur de vol et de l automanette L AFS est constitu de deux directeurs de vol de deux PA et de deux syst mes d automanette qui peuvent tre embray s ind pendamment ou conjointement L AFS est contr l par l entremise du FCU du syst me de gestion de vol FMS du TRP thrust rating panel et des Go Levers voir Photo 1 Bouton de brayage du PA Lan 9 QE ape du Manettes de pouss e B O AAS E OO Photo 1 Cockpit d un Airbus A310 1 8 2 1 Le pilote automatique PA Normalement le directeur de vol est en fo
56. ge 19 40 29 1 Le PA est d bray 206 1 2168 1911 5291 18 2 0 6 19 40 31 8 L angle de tangage 198 2406 2132 5383 17 1 0 1 commence diminuer 19 40 40 9 Le plan horizontal r glable 197 5 3018 2632 3120 8 5 0 7 passe progressivement de 0 3 en piqu 2 7 en piqu 19 40 44 1 L appareil d bute sa 208 9 3112 2685 1202 2 3 2 6 descente 19 40 46 1 Activation manuelle du 218 2 3073 2645 1060 1 1 compensateur 19 40 48 3 L appareil descend au 230 3 3003 2599 2063 2 2 5 dessous de 3000 pieds asl 19 40 52 1 Activation manuelle du 241 9 2862 2501 2068 0 06 2 5 compensateur 19 40 52 2 Le commandant de bord 242 1 2859 2499 2058 0 7 2 5 r duit la puissance en tirant les manettes de pouss e 19 40 53 3 Le mode Go Around est 244 2826 2478 1718 1 9 2 3 engag 19 40 54 3 Les becs commencent 244 2793 2454 2018 2 5 2 3 rentrer 19 40 55 Activation manuelle du 244 1 2760 2432 1958 1 8 2 3 compensateur 19 40 57 1 Activation manuelle du 248 2690 2338 2117 11 2 0 compensateur 19 40 58 3 L automanette est d sactiv e 252 6 2654 2312 2044 1 1 19 19 41 00 1 Premi re alarme de 258 9 2607 2262 1667 2 7 1 8 survitesse Vfe Vle 19 41 05 1 Activation manuelle du 277 1 2412 2099 2003 2 5 1 8 compensateur 19 41 19 1 Activation manuelle du 300 2082 1793 1184 0 7 1 6 compensateur 19 41 25 0 L angle de tangage passe de 323 2 1970 1649 1302 3 7 1 3 3 en piqu 7 en piqu
57. ge la mont e et la mise en palier 32 2 5 1 La courseau d colle RER nn AR a er RE EE e Eeit 32 2 5 2 LEa mont e penr n E A TR E A E a A e 33 2 5 3 L utilisation du pilote automatique sesesesesssssssssssisistserrserrsesesestsssssstststsrererreresees 33 2 5 4 Lamiseen paliet See USE aeea A a a a n 34 2 6 La descente nent ee a ar a Aa A A A e E a E E NES 35 2 6 1 D but dela descentes et R el E ent en 35 2 6 2 Activation accidentelle des Go Levers gt us atis tinshatananios 35 2 6 3 Surdose d information du commandant de bord ss 35 2 6 4 D sorientation spatiale et interpr tation des indications relatives ne erreur deT R MOMEI LS dr ane nn ae DATA DER 36 2 6 5 Incapacit du commandant de bord r agir aux annonces du copilote 36 2 6 6 Reprise des commandes de l appareil par le copilote s s s 37 2 6 7 Proc dures relatives aux difficult s en tangage e essessesiesesesresieresesrssesrerisesreseee 37 2 6 8 P rioimonced l quipase a lente int neas Ee ESSE euE EEE E ENAN E s EEn Kiei 38 2 6 9 Formation nonn in e E RE a A E RE 39 2 6 9 1 Formation sur le simulateur de vol essssssessesssesessesesseresrssesresesessentseeseseesentesesesseneee 39 DATE Ea T MONECS RE Er Et sr a 41 30 Conclusion SES et nd nee 42 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs eeeeeeeeeeeeereeerreeee 42 3 2 Faits tablis quant aux risques dt fantome ni ouhnt dant 43 3 3 Autres taits
58. ge de gouverne de profondeur Le copilote croyait tort que l usage du compensateur dans des situations anormales avait t un facteur dans certains accidents d A310 1 10 Essais et recherches 1 10 1 Simulateur Les pilotes d A310 de la s rie 300 de la compagnie s entra nent sur un simulateur complet de vol Reflectone A310 221 exploit par Canadian Aviation Electronics CAE Montr al Le simulateur est certifi par Transports Canada depuis d cembre 2003 un niveau de certification C48 CAE utilise un guide d essais de qualification GEQ pour certifier que les performances et les qualit s de pilotabilit du simulateur se conforment dans les limites prescrites celles de l a ronef et que toutes les exigences r glementaires sont satisfaites Selon le dossier d entretien de CAE le simulateur respectait les crit res de validation au moment de la formation de l quipage Comme Air Transat exploite uniquement des A310 de la s rie 300 et que le simulateur pr sente le fonctionnement d un A310 de la s rie 200 la formation du personnel naviguant comprend un cours sur les diff rences entre les deux plateformes Les diff rences relatives l am nagement du poste de pilotage la pressurisation aux moteurs au syst me lectrique au QRH et aux performances sont trait es lors de la formation Deux s ances en simulateur ont t men es en appui avec l enqu te sur l incident Le BST a effectu une s rie de vol
59. iter le d placement du manche vers l arri re 14 h 40 min 58 le copilote d braye l automanette et r duit rapidement la puissance 45 N1 peu pr s au m me moment le premier avertissement de survitesse survient juste avant la rentr e compl te des becs de bord d attaque l appareil franchit 2600 pieds asl en descente l assiette passe de 2 4 en piqu 4 2 en piqu et la vitesse d passe 259 n uds 14 h 41 min 5 alors que l avion poursuit sa descente le THS passe de 1 8 en piqu 1 6 en piqu puis 1 2 en piqu sur une p riode de 20 secondes La gouverne de profondeur fluctue entre 8 en cabr et 1 2 en cabr et l assiette de l appareil varie entre 0 8 en piqu et 4 2 en piqu Pendant ce temps l appareil continue d acc l rer et franchit 324 n uds avec un taux de descente de 1300 pi min 14 h 41 min 22 l assiette de l appareil augmente 6 7 en piqu Pendant ce temps la puissance des moteurs et la gouverne de profondeur sont modul es Toutefois le taux de descente augmente jusqu 3900 pi min environ 1454 pieds agl le syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS d clenche une alerte Sink Rate qui dure quatre secondes En m me temps 345 n uds un deuxi me avertissement de survitessel8 d une dur e de 30 secondes retentit De 14 h 41 min 35 14 h 41 min 43 l EGPWS d clenche successivement les alertes Don t Sink Terrain
60. la pouss e cible affich e au TRP soit atteinte En vol quand les becs de bord attaque sont sortis les Go Levers activent le mode Go Around de l AFS L automanette est d sactiv e entre autres en appuyant sur l un des boutons de d connexion situ s sur les manettes de pouss e L automanette a t activ e juste avant le d but de la course au d collage quand le commandant de bord a appuy sur les boutons Go Levers L automanette a t en fonction jusqu ce que le copilote prenne les commandes L enqu te sur l accident d un Airbus A3007 exploit par China Airlines l a roport de Nagoya au Japon en 199428 a d termin que l activation par inadvertance des Go Levers avait t un facteur contributif l accident L enqu te a galement tabli que la conception des Go Levers avait contribu leur activation accidentelle l exploitation normale des manettes de pouss e permet le d clenchement intempestif des Go Levers 1 8 3 Le contr le de l assiette longitudinale L assiette longitudinale est contr l e par les gouvernes de profondeur et le THS Les gouvernes de profondeur sont command es par le manche La compensation en tangage de l avion est assur e par le THS dont la plage de r glage se situe entre 3 en piqu et 14 en cabr Un indicateur sur le volant de trim ou sur la page ECAM FLT CTL la position STAB affiche la position du THS La position du THS est r gl
61. les v rifications en ligne Le PVA de type A est autoris au nom du ministre effectuer des contr les de comp tence pilote CCP et des v rifications de comp tence en ligne y compris l annotation d une qualification de type et d une qualification de vol aux instruments 21 ATIS Service automatique d information de r gion terminale g temp rature de 10 C point de ros e de 13 C calage altim trique de 29 54 pouces de mercure poudrerie lev e r cente et visibilit variable entre 1 4 de mille et 1 2 mille La RVR de la piste 06 tait changeante dans les minutes qui ont pr c d le d collage 14 h 36 la RVR tait de 1000 pieds 14 h 37 la RVR tait de 1400 pieds et 14 h 38 la RVR tait de 1800 pieds Des fluctuations de la RVR intervalles rapproch s constituent un ph nom ne assez courant pendant les p riodes de visibilit r duite dans la neige et poudrerie basse La RVR minimale au d collage autoris e pour la piste 06 de l a roport de Qu bec publi e dans le Canada Air Pilot CAP est une RVR de 2600 pieds 12 mille Air Transat tait autoris e en vertu d une sp cification d exploitation d coller avec une RVR de 1200 pieds 1 4 de mille Cependant le d collage a t effectu dans des conditions qui ne r pondaient pas aux exigences de la sp cification d exploitation e aucun a rodrome de d gagement n tait sp cifi dans le plan de vol exploitati
62. ment anormal en tangage ou emballement du compensateur OO sn nn arei a te a E AI aan 20 1 9 2 3 Erreur d indication de lan momette s st nt ni nest 21 1 9 2 4 Pil te souffrant d une incapacit eseese seriinin 22 1 9 3 FORMS ONE ae e E E A N bla ra 22 1 10 Essais et recherches a e E E EE NE E E 23 LIOI Simula teut einen E E tt E ENE EA A E E 23 1 10 1 1 Premi re s ance en simulateur 5 ee SR eee 23 1 10 1 2 Deuxi me s ance en simulateur is seen ee de mettra 24 1 10 1 3 Transfert de apprentissage it ste Put Re ee Ton 24 1 11 Renseignements suppl mentaires sine ententes 25 ETLI Pertede maisen oia it ele tee GE ETa AE te 25 1 11 2 Prise de d cision dans un environnement dynamique s sssesssessesssissesesreseerereseses 25 TILS Leftortau manchelors du volante eee iere na E EE iieri ierti aget 26 111 4 HS 0 somatog ayig m te an i a a a 27 PE EE D AIN A A E OAT A A E A A T 29 2 1 MitrodU CHO et erer is ies dae EE EE RR o EA E REE AA E E 29 2 2 Signalement de l v nement par Air Transat esse sente 29 2 3 Questions relatives aux services de la circulation a rienne 30 2 4 Pr paration avant le d collage msns nn a Era eaS 30 2 4 1 D cision de d coller avec une RVR de 1800 pieds 30 2 4 2 Calcul des performances au d collage sur piste contamin e ssssssssssesreseeeesess 31 2 4 3 Modification de l autorisation de d part ss 31 2 4 4 Planification du d collage et de la mont e ss 32 2 5 La course au d colla
63. n facteur de stress parmi d autres qui a pu influer n gativement sur la performance de l quipage La d cision du PF de d brayer le PA s appuyait en partie sur des exp riences ant rieures et la conviction que l appareil d passerait l altitude assign e En toute hypoth se rien n indique que m me apr s sa mise en fonction tardive le PA n aurait pas ex cut la mise en palier correctement Son fonctionnement aurait permis d viter que l avion se trouve dans une condition non compens e situation qui est survenue lors de la mise en palier en vol manuel 2 5 4 La mise en palier L amorce de la mise en palier a d but 2400 pieds alors que l appareil avait un taux de mont e d environ 5400 pi min Comme l altitude assign e approchait rapidement le commandant de bord a d pousser fermement sur le manche pour arr ter la mont e 3000 pieds En cons quence il a utilis le compensateur lectrique pendant 3 secondes pour all ger l effort au manche Le THS a pass 0 3 en piqu sa but e lectrique de 2 7 en piqu Sans s en rendre compte le commandant de bord a plac l appareil dans une condition non compens e en piqu Comme l appareil n est pas quip d un syst me d avertissement pour indiquer qu une limite du compensateur est atteinte l quipage doit regarder l indicateur de position de trim sur le volant de trim pour d terminer la position du THS ou consulter la page ECAM FLT CTL tant concentr
64. n palier e une activation impr vue de l avertisseur de d crochage et du vibreur de manche une activation simultan e de l avertisseur de survitesse et de l avertisseur de d crochage vibreur de manche 1 9 2 4 Pilote souffrant d une incapacit Selon le FOM de la compagnie si au cours d un vol un pilote ne r pond pas apr s un deuxi me appel cons cutif annonce cons cutive de la part d un autre membre d quipage on doit le consid rer comme tant incapable de remplir ses fonctions La premi re responsabilit de l autre pilote est de veiller la s curit du vol et de ma triser l appareil Puisque le pilote atteint d une incapacit risque de g ner le d placement des commandes l autre pilote doit prendre toutes les mesures n cessaires pour garder la ma trise de l appareil La formation en simulateur consiste reproduire l incapacit soudaine et grave d un pilote au d collage Une incapacit l g re et incompl te n est pas reproduite dans le simulateur 1 9 3 Formation Air Transat dispose de sa propre structure de formation agr e pour la d livrance des qualifications de type Le programme d entra nement est approuv par Transports Canada dont les repr sentants participent certaines s ances sur simulateur Lors des sessions sur simulateur les anomalies de commandes de vol les cas o un pilote souffre d une incapacit et les situations de fonctionnement incertain d an mom tre
65. n plan commun apr s avoir bien saisi la situation Puisque l v nement est survenu relativement pr s du sol l quipage disposait de peu de temps pour identifier le probl me puis d terminer et pond rer les options de fa on coordonn e Ni le commandant de bord ni le copilote n taient conscients de la situation ce propos le commandant de bord n a pas r alis que l appareil acc l rait vers le sol il croyait plut t que la vitesse indiqu e tait erron e tandis que le copilote ignorait que l appareil tait dans une condition non compens e Au d but de l v nement les pilotes n ont pas travaill en quipe pour r soudre le probl me Les indices appuient la possibilit que les pilotes aient exerc des forces oppos es sur le manche tant donn que le commandant de bord soup onnait que l an mom tre indiquait une vitesse plus lev e que la vitesse r elle de l avion il est possible que le commandant de bord ait voulu restreindre le d placement du manche vers l arri re afin d viter un d crochage Cette confusion a perdur jusqu au d clenchement du EGPWS Si le commandant de bord avait inform le copilote qu il soup onnait une erreur d an mom tre cela aurait peut tre am lior la performance dans le poste de pilotage Faute de donn es CVR il n a pas t possible d tablir avec exactitude quand la premi re tentative de coordination entre les pilotes a eu lieu Les seules communications
66. nction pour la totalit du vol Le PA est activ par le levier correspondant du FCU Le d brayage du PA est effectu soit en pla ant le levier du FCU la position OFF soit en appuyant sur le bouton de d brayage instinctif qui se trouve sur le manche voir Figure 3 Le d brayage du PA d clenche simultan ment une alarme visuelle et 11 sonore qui peut tre annul e en appuyant une deuxi me fois sur le bouton de d brayage instinctif du manche 1 8 2 2 L automanette DS aI Manettes de F pouss e 2 Figure 1 Manettes de pouss e La pouss e des moteurs est r gl e par les manettes de pouss e soit manuellement par l quipage soit automatiquement par le syst me d automanette voir Figure 1 L automanette peut fonctionner ind pendamment du PA et du directeur de vol L automanette a pour but de maintenir une pouss e cible ou une vitesse cible selon le mode s lectionn Les modes en fonction sont affich s au FMA voir Figure 2 En outre les touches correspondant aux diff rentes pouss es maximums sont illumin es sur le TRP RE f SPD ALT li gE f THR GO AROUND ALT Figure 2 Changement du FMA apr s l activation du mode 25 Cavalry Charge 12 L automanette est activ e entre autres en appuyant sur les Go Levers situ s sur les manettes de pouss e Dans ce cas un servomoteur d place m caniquement les manettes de pouss e jusqu ce que
67. nde au PM de s lectionner CL sur le TRP Apr s la mise en palier le PF contr le la vitesse l aide du FCU Les volets et les becs de bord d attaque sont plac s dans la position appropri e la vitesse Pour poursuivre la mont e 19 la fonction Level Change L CH est utilis e afin de maintenir la vitesse affich e sur le FCU jusqu 3000 pieds agl quand le mode profile PROF sera s lectionn Bien que l quipage ait r vis la proc dure avant le d collage aucune des actions prescrites par la proc dure n ont t ex cut es 1 9 2 Proc dures anormales L A310 est quip d un moniteur lectronique centralis de bord ECAM qui surveille les diff rents syst mes de l appareil Certaines situations anormales et urgentes sont signal es par l ECAM Soit l ECAM affiche la proc dure anormale et le sch ma du syst me en cause soit il r f re l quipage au manuel de r f rence rapide QRH Dans le cas de cet incident l quipage tait confront un comportement anormal en tangage qui pouvait tre associ soit un blocage des gouvernes de profondeur un emballement du compensateur horizontal une erreur d indication de l an mom tre une interf rence physique caus par un des pilotes souffrant d une incapacit ou soit une diminution des caract ristiques a rodynamiques caus es par le givrage Aucune de ces anomalies n est signal e par l ECAM Dans de telles circonstances l quipage doit ide
68. ne quatre fois le compensateur lectrique lors des 14 secondes suivantes Le THS passe de 2 7 en piqu 1 8 en piqu Toutefois l assiette de l avion reste sous l horizon et les forces au manche oscillent autour de 25 daN En cons quence on peut conclure que les actions de l quipage au compensateur et au manche taient insuffisantes pour obtenir une assiette de cabr et arr ter la descente 2 6 2 Activation accidentelle des Go Levers environ 2850 pieds en descente le PF ram ne les manettes de pouss e pour viter le d passement de la Vfe en position 15 0 C est ce moment qu il a activ accidentellement les Go Levers sans s en rendre compte tant donn que les becs de bord d attaque taient partiellement sortis le mode Go Around s est activ Par cons quent quand le PF a rel ch les manettes de pouss e elles se sont avanc es automatiquement la puissance maximale et l appareil a acc l r rapidement vers la Vfe en position 15 0 L architecture des Go Levers permet de les activer inopin ment L activation des Go Levers s effectue dans le m me sens que le sens du mouvement des manettes de pouss e lorsqu elles sont ramen es ou dans le m me sens du mouvement des doigts lorsqu on agrippe les manettes de pouss e 2 6 3 Surdose d information du commandant de bord La performance du commandant de bord sugg re que ce dernier subissait une surdose d information lor
69. ngage 2 6 9 1 Formation sur le simulateur de vol Le simulateur d entra nement a pour r le d am liorer la s curit en vitant de placer des quipages dans des situations risque avant qu ils n y soient pr par s Air Transat utilise un simulateur de vol de niveau C qui reproduit les performances du A310 221 Comme les moteurs des A310 308 exploit s par la compagnie sont plus puissants que ceux du simulateur les performances du simulateur sont inf rieures celles des A310 d Air Transat Il faut toutefois noter que les diff rences entre le simulateur et 1A310 308 ont t jug es acceptables par Transports Canada qui a approuv son utilisation pour la formation des pilotes d Air Transat D ailleurs le programme de formation d Air Transat prend compte de ces diff rences 40 Par ailleurs on ne peut pas carter la possibilit que les limites du simulateur reproduire les performances de 1 A310 308 aient le potentiel de g n rer un transfert d entra nement nul voire n gatif Dans le cas qui nous occupe les performances du C GPAT lors de la course au d collage et de la mont e ont nettement t sup rieures celles pouvant tre reproduites par le simulateur En cons quence les pilotes n ont pas pu tre expos s de telles performances lors de leur formation Les performances inhabituelles r duisaient consid rablement la s quence d ex cution des t ches normales ce qui a complexifi la gestion du vol
70. nn e le directeur de vol passe la phase d acquisition du mode de maintien d altitude H Vitesse verticale enregistr e par l enregistreur des donn es de vol 12 La vitesse maximale volets sortis Vfe en position 15 15 est de 210 n uds 15 Le compensateur lectrique a t activ pendant 3 secondes 14 La Vfe en position 15 0 est de 245 n uds 3 momentan ment et atteint 99 N1 La vitesse de l appareil continue d augmenter et dans une assiette de piqu de 2 8 l avion franchit 2800 pieds asl avec un taux de descente de 1730 pi min Puisque l assiette de l avion reste inchang e et que le PF n a pas r pondu l avertissement que l avion avait une assiette de piqu le copilote fait une seconde annonce Pendant que le PF tire sur le manche pour arr ter la descente et r duire la vitesse il constate avec surprise sur l annonciateur de mode de vol FMA que l appareil est en mode remise des gaz 2750 pieds asl soit 250 pieds au dessous de l altitude cible affich e sur le FCU flight control unit l avertisseur d altitude retentit et le voyant avertisseur clignote15 Comme l appareil continue d acc l rertf le PF conclut que la vitesse indiqu e est erron e tant donn qu il ne per oit aucun changement au niveau de l assiette le copilote annonce au commandant de bord qu il prend les commandes Le commandant de bord l che le manche et craignant le d crochage place ses mains devant le manche pour lim
71. ns quence le briefing n a pas am lior la coh sion dans le poste de pilotage comme il aurait d le faire la suite du d branchement du casque d coute du copilote l annonce Rotate a t manqu e pendant la course au d collage L appareil a quitt le sol 182 n uds soit 44 n uds au dessus de la vitesse de rotation calcul e par l quipage Les actions requises pour suivre la trajectoire et le profil de mont e ont contribu surcharger l quipage et ont donn lieu des erreurs La s quence des actions et des annonces normalis es lors de la mont e a t boulevers e En cons quence l quipage n a pas s lectionn la pouss e de mont e CL sur le thrust rating panel TRP Lors de la mise en palier 3000 pieds le commandant de bord a actionn le compensateur lectrique jusqu ce que le plan horizontal r glable THS atteigne la but e lectrique en piqu En cons quence l appareil a t plac dans une condition non compens e Afin de r duire la vitesse de l appareil le commandant a ramen les manettes de pouss e Cependant il a appuy sans s en rendre compte sur les Go Levers Le mode Go Around s est activ la puissance a augment au maximum et la vitesse de l appareil a continu d augmenter Le passage inattendu en mode Go Around a d concert le commandant de bord un moment o sa charge de travail tait lev e En surdose d information et
72. nt d au moins deux heures La modernisation des appareils doit tre compl t e avant le 7 avril 2012 Transports Canada a signifi son intention de modifier la r glementation canadienne relative aux CVR Toutefois aucun avis de proposition de modification n a t mis 1 7 2 Enregistreur des donn es de vol FDR L avion tait quip d un enregistreur num rique de donn es de vol DFDR de marque Honeywell mod le SSFDR Il prenait en compte plus de 300 param tres et contenait plus de 53 heures de donn es comprenant celles du vol TSC211 ainsi que les neuf vols pr c dents Le DFDR tel qu il tait configur n enregistrait pas les renseignements suivants qui auraient pu 9 aider d terminer les actions de l quipage l effort au manche du pilote et du copilote l activation du commutateur du compensateur et du commutateur radio situ s sur le volant du pilote et sur celui du copilote la demande du BST Airbus a calcul l effort au manche partir des donn es enregistr es sur le FDR voir 1 11 3 1 7 3 Enregistrement d images Le poste de pilotage n tait pas quip d un appareil d enregistrement des images et cela n est pas exig par la r glementation En raison de leur conception ni le CVR ni le FDR n ont pu aider identifier des actions cruciales effectu es par les pilotes Un tel enregistreur aurait t utile dans le cadre de cette enqu te la suite de l enqu te du BST sur l accide
73. nt du vol Swissair 111 rapport du BST A98H0003 le Bureau a mis deux recommandations concernant les enregistreurs d images La premi re voulait que les autorit s r glementaires d veloppent des exigences harmonis es pour quiper les a ronefs de syst mes d enregistrement d images qui comprendraient la repr sentation du poste de pilotage recommandation A03 08 La deuxi me avait pour objet de prot ger les enregistrements d images afin de permettre aux organismes d enqu te de se servir des enregistrements pour des raisons de s curit tout en emp chant qu ils soient diffus s d autres fins recommandation A03 09 Transports Canada a signifi son intention de s harmoniser avec la FAA quand les normes et les exigences d installation seront tablies 1 7 4 Syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS L appareil tait quip d un EGPWS Honeywell Mark V Le syst me fournit l alerte d un rapprochement ventuellement dangereux du relief Pendant la descente l EGPWS s est d clench deux fois L appareil se trouvait 1454 pieds agl quand la premi re alerte EGPWS a signal un taux excessif de descente par rapport au relief La deuxi me alerte est survenue vers la fin de la descente 1149 pieds agl et s est termin e peu de temps apr s le d but de la mont e au cours de cette deuxi me alerte l EGPWS a signal successivement une perte d altitude la suite du d collage un taux de rapprochement
74. ntifier la condition anormale et ex cuter int gralement la proc dure appropri e du QRH Les proc dures anormales sont ex cut es selon le principe de lecture et ex cution Cependant certaines situations urgentes requi rent la mise en uvre imm diate d actions que les pilotes doivent avoir m moris es Ces actions peuvent tre effectu es soit par le PF soit par le PM Les actions m moris es sont encadr es dans les listes de v rification du QRH Afin d am liorer la r action la gestion et les communications des membres de l quipage Air Transat a identifi six annonces qui ont pour objet de signaler que le vol se trouve dans une situation n cessitant l ex cution d actions m moris es incluant l erreur d indication de l an mom tre Toutefois une annonce relative une situation de comportement anormal en tangage ou un emballement du compensateur horizontal n est pas signal e dans le manuel SOP 1 9 2 1 Blocage de gouverne de profondeur ou forces lev es en tangage Dans le cas d un blocage de gouverne de profondeur ou en pr sence de forces lev es en tangage l quipage doit ex cuter la proc dure Elevator Jam or High Pitch Force voir Figure 6 Comme la proc dure est identique pour ces deux situations les actions ex cuter sont affich es sur la m me liste 2 En mode profile PROF le syst me de gestion de vol FMS contr le automatiquement le profil vertical altitude vitesse pou
75. ntr leur de l a roport a r agi en informant TSC211 qu il mettait toujours sur la fr quence de la tour et lui a demand de confirmer la fr quence d mission TSC211 a r pondu qu il afficherait la fr quence du terminal de Qu bec Cependant trois secondes plus tard le commandant de bord a transmis de nouveau PAN PAN sur la fr quence de la tour puis a d clar une urgence tout en signalant un d faut de fonctionnement de l an mom tre Le contr leur de l a roport a aussit t autoris TSC211 monter l altitude de son choix et l a inform de nouveau qu il transmettait sur la fr quence de la tour de Qu bec Le message PAN PAN est rarement utilis en Am rique du Nord En g n ral les quipages informent l ATS d un probl me en d clarant une urgence Au Canada il est possible qu un contr leur n entende jamais un message PAN PAN ou MAYDAY sauf lors de sa formation initiale La proc dure suivre en cas de message de d tresse ou d urgence n avait pas t revue lors des derniers stages de recyclage des contr leurs de la tour de Qu bec mais rien n obligeait que cette proc dure soit revue 1 7 Enregistreurs de bord L quipage a d sactiv l enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR une fois l appareil immobilis Montr al Air Transat a retir les enregistreurs de bord de l appareil le jour de l incident Le 12 mars 2008 les enregistreurs ont t achemin s
76. obl me Les facteurs suivants ont pu contribuer confondre le copilote sur la condition non compens e de l appareil il venait de prendre les commandes de l appareil apr s avoir jug que le commandant de bord tait atteint d une incapacit il n a pas r alis que le compensateur lectrique avait atteint la but e en piqu lors de la mont e aucune indication autre que l indicateur de position de trim ne sugg rait que le THS avait atteint sa but e 2 6 7 Proc dures relatives aux difficult s en tangage Incapable de redresser le nez de l appareil le copilote tait confront un probl me de ma trise en tangage La vitesse de l avion a augment parce que l appareil avait une assiette de piqu Puisque l effort au manche est en partie fonction de la vitesse il devenait de plus en plus difficile de tirer sur le manche sans l utilisation du compensateur lectrique ou manuel Les efforts du copilote sur le manche auraient d l amener ex cuter soit la proc dure Elevator Jam or High Pitch Force soit la proc dure Abnormal Pitch Behavior or Pitch Trim Runaway Compte tenu du cadre temporel le copilote devait ex cuter de m moire les l ments de la proc dure choisie L l ment fondamental de ces proc dures est l utilisation du compensateur horizontal pour contr ler le tangage de l appareil tant donn que les deux proc dures requi rent l utilisation du compensateur l ex cution d
77. on e le commandant de bord totalisait moins de 100 heures de vol sur type titre de commandant de bord L appareil n a pas t d givr avant le d collage puisque les pr cipitations n adh raient pas ses surfaces L enqu te a r v l qu aucun des appareils qui ont pr c d le d part de TSC211 n a t d givr L analyse des donn es de vol a exclu le givrage comme tant un facteur contributif 1 5 Renseignements sur l a rodrome TSC211 a d coll de la piste 06 de l a roport international de Qu bec L l vation de l a rodrome est de 244 pieds asl La piste 06 mesure 9000 pieds de longueur sur 150 pieds de largeur Selon les renseignements ATIS en vigueur au moment du d collage l tat de la surface de la piste 06 14 h tait la suivante l axe de piste tait d gag sur 130 pieds de largeur dont 55 tait nu et sec 10 tait recouvert de neige durcie et 35 tait recouvert de cong res de 0 1 pouce 40 du reste de la piste tait recouvert de 3 pouces de neige et de 60 de glace Le coefficient de frottement CRFI tait de 0 49 14h 22 Sp cification d exploitation partie IV num ro 62 28 Norme 725 34 1 du R glement de l aviation canadien RAC 24 Le coefficient de frottement est obtenu l aide d un d c l rom tre Il est repr sent sur une chelle de 0 1 Plus le chiffre repr sentant le coefficient est bas plus le coefficient de frottement est faible 1 6 T l
78. oser un diagnostic erron sur l origine du probl me Ces diagnostics ont cr un pr jug chez les pilotes qui a contribu ignorer les indices critiques qu taient les efforts au manche 2 7 La remont e La descente a dur environ 54 secondes pendant laquelle la vitesse de l appareil est pass e de 209 n uds 359 n uds tant donn que l appareil acc l rait vers la Vmo les efforts au manche ont augment significativement Bien que le copilote ait exerc une pression sur le manche qui oscillait autour de 50 daN avec des pointes de 80 daN la position de la gouverne de profondeur n a atteint que la moiti environ de sa d flexion maximale Puisque la gouverne de profondeur pouvait se d placer jusqu 15 en cabr on peut conclure que les forces g n r es par le calculateur FLC exc dait la capacit physique du copilote d placer la gouverne de profondeur de mani re arr ter la descente Lorsque le copilote a pris les commandes la position du THS tait de 1 8 en piqu Par la suite la mise en marche automatique du Vc trim et six activations du compensateur lectrique ont d plac le THS 1 2 en piqu sur une p riode de 40 secondes Il est raisonnable de penser que le copilote a appuy par inadvertance sur le commutateur du compensateurt lorsqu il tentait de redresser le nez de l avion puisque les activations taient de courte dur e alors qu on peut penser qu une activation consciente du com
79. par la difficult accrue calculer les performances de d collage sur une piste contamin e combin e une confusion reli e aux diff rentes d finitions de piste contamin e qui sont pr sent es aux quipages Par cons quent bien que la d finition de conditions de piste contamin e du FOM et celle du manuel SOP de la compagnie soient v ridiques au sens technique ces d finitions diff rent des d finitions utilis es par Airbus dans ses recommandations pour les op rations sur piste mouill e ou contamin e 2 4 3 Modification de l autorisation de d part Bien que l quipage ait t avis que l autorisation de d part initiale avait t modifi e pendant le roulage vers la piste les changements ont t effectu s en conformit avec les normes tablies Par ailleurs dans des circonstances autres un changement d autorisation de derni re minute peut augmenter la charge de travail de l quipage et a du fait m me le potentiel de mener des erreurs Toutefois comme aucun autre appareil ne suivait TSC211 l quipage a pu b n ficier de suffisamment de temps pour la reconfiguration des syst mes de bord associ e au nouveau profil de vol La nouvelle autorisation diminuait l altitude de mise en palier 3000 pieds et modifiait le cap de la mont e En cons quence l quipage a suivi la proc dure de mise en palier basse altitude et conform ment avec le FOM la mont e s est effectu e en mode SRS plut t qu en mod
80. pensateur aurait t soutenue afin d all ger les efforts consid rables au manche Pendant la descente initiale la d flexion de la gouverne de profondeur de 7 8 7 en cabr ne permettait pas de contrer la position du THS et d arr ter la descente Ce n est que lorsque le Vc trim et le compensateur lectrique ont d plac le THS moins de 1 2 en piqu que la conjugaison des efforts du copilote d placer la gouverne de profondeur environ 7 en cabr et l augmentation de la puissance ont pu g n rer un moment en tangage suffisant pour arr ter la descente6 environ 995 pieds agl L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire du BST suivants LP 014 2009 Simulator Control Force Evaluation LP 043 2008 DFDR CVR Analysis LP 086 2008 EGPWS Download On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 6 Le commutateur du trim se trouve sur la corne droite du volant du copilote sk La position du THS tait sup rieure 1 5 en piqu 62 Pendant que le copilote tirait sur le manche il a augment la pouss e des moteurs CL Thrust pe L assiette de l appareil est pass e 1 5 en cabr 3 0 3 1 42 Conclusions Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Le briefing avant le d collage n a pas pris en compte les l ments qui ont contribu aux performances de mont e exceptionnelles de l a ronef en co
81. pitre 1 11 1 p24 Dans l v nement m me si les attitudes de l avion sont rest es l int rieur des fourchettes prescrites elles ont volu ainsi que la vitesse de l avion de mani re non intentionnelle C est pourquoi l occurrence peut tre d finie comme un Airplane Upset Chapitre 1 11 4 p26 Le rapport ne pr cise pas si la fin de la mont e l quipage est en IMC ce qui implique l absence de rep res ext rieurs propice aux illusions somatograviques remarques de fond Ste Chapitre 2 5 p32 Ce chapitre est reconsid rer en tenant compte des observations faites sur le paragraphe 1 8 3 Chapitre 2 6 3 p35 La d cision non expliqu e de tourner au cap 110 quarante pieds a vraisemblablement aussi contribu augmenter le stress du commandant de bord Chapitre 2 6 4 p35 La phrase sur le manque d information cruciale est ambig e S il est vrai qu aucun autre moyen n existe pour d tecter une condition non compens e la situation n a pas t analys e de mani re efficace car l quipage n tait plus en synergie Ainsi le copilote n a pas analys les informations disponibles assiette de l avion niveau de la pouss e position du compensateur au moins antagoniste de la position du manche pour aider le PF valuer la situation Chapitre 2 6 7 p37 Si des accidents sont voqu s d Airbus A310 dans lesquels l utilisation du compensateur a constitu un l ment
82. pr occup par la vitesse croissante de l avion et sujet l illusion somatogravique le commandant de bord a canalis toute son attention sur la vitesse de l appareil plut t que sur l ensemble des instruments En cons quence le commandant de bord n a pas r alis que l appareil acc l rait vers le sol mais croyait tort que la vitesse indiqu e tait erron e Le commandant de bord n a pas r agi aux avertissements du copilote voulant que l assiette n tait pas conforme au profil de vol d sir En cons quence le copilote a pris les commandes de l avion sans reconna tre que ce dernier tait dans une condition non compens e Lorsqu il a pris les commandes de l avion le copilote n a pas r alis que l appareil tait dans une condition non compens e malgr les efforts exceptionnellement lev s au manche Par cons quent le compensateur horizontal n a pas t utilis pour all ger les forces au manche 10 3 2 3 3 43 En raison de la proximit du sol l quipage disposait de peu de temps pour identifier le probl me puis d terminer et pond rer les options et coordonner leurs efforts Par cons quent l effet du stress li au temps a pu pr cipiter chacun des pilotes poser un diagnostic erron sur l origine du probl me La performance de l quipage sugg re que certains l ments du programme de formation de la compagnie n ont pas atteint les objectifs vis s quant la coordina
83. revue Son dernier vol de v rification pour comp tence initiale de commandant de bord ex cut sous la surveillance d un pilote v rificateur agr PVA a t effectu le 24 janvier 2008 L ensemble de la formation tait conforme au programme de formation de la compagnie Au moment de l v nement le commandant de bord avait moins de 100 heures de vol titre de commandant de bord sur type 1 3 2 Le copilote Le copilote tait titulaire d une licence de pilote de ligne valide Il tait au service d Air Transat depuis 1997 Il a commenc en tant que copilote sur Lockheed L 1011 Il est pass commandant de bord en d cembre 2000 En 2001 il a obtenu sa qualification sur A310 Il tait instructeur sur A310 depuis f vrier 2002 En novembre 2005 il a t autoris par Transports Canada agir titre de PVA de type B 2 puis en juin 2006 il est pass PVA de type A ce titre le copilote agissait comme instructeur lors des sessions de formation en simulateur 1 4 Renseignements m t orologiques Selon l ATIS21 de 14 h en vigueur au moment du d collage de l a roport de Qu bec les conditions m t orologiques taient les suivantes e vent du 90 M 24 n uds rafales 36 n uds e visibilit de 3 de mille neige poudrerie basse visibilit verticale de 1700 pieds 19 ETOPS Op rations de bimoteurs avec distance prolong e 20 Le pilote v rificateur agr PVA de type B est autoris effectuer
84. s essentiels l valuation de la performance de l quipage Ce qui est encore plus important un enregistreur d images faciliterait l identification des probl mes de s curit ce qui permettrait d identifier les mesures n cessaires pour pr venir de futurs v nements Autres faits tablis La description de l incident fourni dans le rapport d incident d Air Transat tait inexacte En cons quence le d but de l enqu te du BST a t retard Comme les v nements reli s la perte de ma trise sont survenus 48 minutes avant l atterrissage la bande audio associ e l v nement a t oblit r e Des renseignements importants la compr hension des faits ont t effac s 44 La proc dure en cas d incapacit d un membre d quipage est pratiqu e au simulateur uniquement dans le cadre d une incapacit soudaine et grave lors d un d collage avec des annonces manqu es Il est donc possible que les conditions entourant une incapacit l g re ou incompl te ne soient pas reconnues dans une autre phase de vol 4 0 4 1 4 1 1 45 Mesures de s curit Mesures prises Mesures prises par Air Transat Depuis cet accident Air Transat a pris les mesures de s curit suivantes 4 1 2 La proc dure de mise en palier basse altitude contenue dans la proc dure d utilisation normalis e SOP a t modifi e afin de s assurer que la mont e initiale est effectu e en mode PROF profile plu
85. s sur le simulateur Reflectone A310 221 utilis par Air Transat Le simulateur CAE utilis pour les essais est un simulateur d entra nement pour quipage de conduite et non un simulateur technique 1 10 1 1 Premi re s ance en simulateur La premi re s ance avait pour objet d obtenir une id e g n rale du comportement de l avion et de la technique de pilotage utilis e en fonction des SOP d Air Transat Les essais en simulateur ont permis aux enqu teurs d observer divers modes de fonctionnement automatiques et manuels bas s sur le profil de vol de TSC211 Divers profils ont t ex cut s Ces vols ont permis d valuer les performances de l avion la suite de l application des proc dures pertinentes une difficult de ma trise Le simulateur a t r gl dans des configurations similaires celles de TSC211 divers moments au cours des 10 premi res minutes du vol 48 Manuel des simulateurs d avions et de giravions TP 9685 Il existe quatre niveaux de simulateurs d avions les niveaux A B C et D ce dernier tant le plus perfectionn Plus un simulateur est perfectionn plus tendue est la formation et plus nombreux sont les contr les qui peuvent tre autoris s dans ce simulateur 24 tant donn que les moteurs de l A310 221 produisent moins de pouss e que ceux de l A310 308 les performances de TSC211 au d collage et en mont e n ont pu tre reproduites Il n a donc pas t possible d ta
86. sont abord s Air Transat comme plusieurs transporteurs utilise une matrice de formation fond e sur celle d Airbus Lors de la formation initiale A310 le blocage des gouvernes de profondeur est reproduit une fois en simulateur complet lors de la quatri me session FFS4 Selon la matrice de formation l emballement du compensateur horizontal est pratiqu une fois lors de la cinqui me session en simulateur FFS5 Dans le cadre de la mise niveau de copilote commandant de bord l emballement du compensateur horizontal est galement revu lors de la deuxi me session FFS2 en simulateur complet Comme le simulateur utilis par Air Transat ne peut pas reproduire un emballement du compensateur horizontal la formation pratique est remplac e par un briefing de l instructeur 5 Mode de maintien de vitesse G FOM section 8 3 0 La victime semble avoir perdu ses comp tences et son jugement ne r agit pas aux stimuli prend des d cisions illogiques ou semble manipuler maladroitement ou dangereusement les commandes 23 Ni la proc dure en cas de forces lev es au manche ni le comportement anormal en tangage n est inscrit sur la matrice de formation initiale de mise niveau ou r currente Comme instructeur dans le simulateur le copilote avait souvent observ des quipages en s ance d entra nement perdre le contr le d un a ronef en raison d une surutilisation du compensateur lectrique lors de simulations de bloca
87. squ il a constat que l appareil tait en mode Go Around Le stress du commandant de bord a commenc augmenter au d but du vol il effectuait un vol supervis en pr sence d un pilote v rificateur de la compagnie la rotation a t effectu e 44 n uds au dessus de la Vr l ex cution d un virage 40 pieds au dessus du sol pour acqu rir le cap assign la vitesse de l appareil oscillait pr s de la Vfe en position 15 15 pendant la mont e le vol s effectuait en pilotage manuel le taux de mont e tait exceptionnel e la mont e s effectuait l angle de cabrage maximal l ex cution des t ches normales a t perturb e l alarme de d brayage du PA retentissait la s quence des annonces n a pas t respect e ce qui a cr de la confusion dans le cockpit o9 Chacune des actions au compensateur est d une dur e d environ une seconde 36 e l appareil avait exc d l altitude assign e lors de la mont e puis pass sous elle en descente le copilote l avisait prestement de corriger l assiette de l appareil e l indication inattendue que l appareil tait en mode Go Around a d exacerber la confusion du commandant de bord et finalement l appareil acc l rait vers la Vmo 2 6 4 D sorientation spatiale et interpr tation des indications relatives une erreur de l an mom tre Du d but de la descente jusqu la r duction de puissance
88. ss e motrice et temps 2 FCOM 2 03 30 ELEVATOR JAM or HIGH PITCH FORCE e If elevator jam ELECTRICAL PITCH TRIM FOR APPROACH MANUAL PITCH TRIM THROTTLES CONTROL BY PNF e If alpha floor activation NOTE For approach normal slats and flaps configuration applies However flaps should be selected 15 above 3000 ft when Slats 15 S speed is established FOR GO AROUND Apply GO AROUND thrust smoothly but gradually Figure 6 Manuel de r f rence rapide QRH 6 09 La premi re action stipul e dans la proc dure est l utilisation du compensateur lectrique Cette proc dure n a pas t suivie par l quipage lors de la descente non d sir e 1 9 2 2 Comportement anormal en tangage ou emballement du compensateur horizontal Un comportement anormal en tangage peut tre le r sultat d une condition non compens e ou d un emballement du compensateur horizontal Les cinq premi res actions de la proc dure du QRH voir Figure 7 doivent tre ex cut es de m moire afin d arr ter le mouvement en tangage ABNORMAL PITCH BEHAVIOR or PITCH TRIM RUNAWAY CONTROL WHEEL HOLD FIRMLY TRIM WHEEL HOLD FIRMLY AP if engaged DISCONNECT PITCH TRIM LEVERS CHECK BOTH OFF PITCH TRIM e if STAB MAN CTL inop PROC STAB JAM 6 09 lf high pitch force PROC HIGH PITCH FORCE 6 09 Figure 7 Extrait de la proc dure Abnormal Pitch Behavior or Pitch Trim Runaway
89. t t qu en mode SRS syst me de r f rence vitesse r duisant ainsi la charge de travail de l quipage pendant cette man uvre Les proc dures de la compagnie applicables aux situations de d collage par faible visibilit ont t clarifi es au b n fice des pilotes v rificateurs de la compagnie Des lignes directrices sur l embrayage du pilote automatique apr s le d collage ont t ajout es aux SOP Le programme de formation des pilotes a t modifi pour inclure une trousse de formation technique et pratique compl te sur la r cup ration en cas de perte de ma trise d un a ronef Upset Recovery Training De plus un exercice sur la proc dure d urgence en cas de tangage anormal Abnormal Pitch Behavior emergency procedure a t ajout au programme de formation p riodique sur simulateur Par suite d une initiative conjointe un changement de proc dure a t mis en uvre par NAV CANADA l a roport international de Qu bec Jean Lesage Qu bec liminant la pratique de transmettre des instructions initiales de d part qui exigent un virage imm diat apr s le d collage et une r duction de l altitude de mise en palier La responsabilit de signaler les incidents et accidents d aviation d claration obligatoire au BST a t transf r e au Service de s curit et incorpor e aux proc dures du syst me de gestion de la qualit et de la s curit QSMS Mesures prises par Canadian Aviation Elec
90. tait de 2 3 au lieu de 3 0 Il a t constat que les efforts sur le manche du simulateur correspondaient ceux calcul s par Airbus pour l appareil jusqu 250 n uds Au dessus de 250 n uds les efforts sur le manche du simulateur taient significativement moins importants que ceux de l appareil lorsque le compensateur tait en position neutre ou en piqu 1 10 1 3 Transfert de l apprentissage Le transfert de l apprentissage est d fini comme l incidence des habilet s et des connaissances acquises pendant la formation sur la performance op rationnelle Dans certains cas cette incidence n est pas toujours positive Il est possible que le transfert soit neutre aucune incidence ou n gatif Un transfert n gatif constitue un risque puisque la formation peut conduire la prise de d cisions ou d actions op rationnelles erron es ou inappropri es Dans le cas de la formation en simulateur il y a une tendance associer la qualit du transfert de l apprentissage la fid lit du simulateur En g n ral on associe un transfert positif une fid lit lev e La fid lit des simulateurs peut tre qualifi e selon trois crit res la fid lit physique la fid lit contextuelle et la fid lit psychologique Kinkade and Wheaton 1972 50 En 49 Rapport du Laboratoire du BST LP 014 2009 gU D Meister Simulation and modeling dans J R Wilson and E N Corlett Eds Evaluation of Human Work chap 8 p
91. tion des membres de l quipage la r glementation concernant les limites de d collage la reconnaissance d une condition non compens e l usage du pilote automatique et la compr hension et l application des proc dures anormales Faits tablis quant aux risques Les diff rentes d finitions de piste contamin e pr sent es aux pilotes peuvent cr er de la confusion quant la s lection des vitesses au d collage r sultant potentiellement en une s lection de vitesses inappropri es pour les conditions de piste Le contr leur de l a roport n a pas aid l a ronef suite au premier message PAN PAN du vol TSC211 Le manque de familiarit du contr leur avec la phras ologie de d tresse a contribu sa r action face la d claration de la situation d urgence de l quipage Les essais dans le simulateur de vol utilis par la compagnie ont r v l que le simulateur avait le potentiel de g n rer un transfert d entra nement n gatif une vitesse sup rieure 250 n uds avec le compensateur en position neutre ou en piqu les efforts au manche sont significativement moins importants dans le simulateur qu ils devraient l tre En cons quence le r glage du simulateur peut laisser penser que les efforts au manche peuvent tre surmont s sans utiliser le syst me de compensation Un enregistreur d images aurait permis de documenter les actions des pilotes et l environnement dans le cockpit des l ment
92. tions externes les pilotes appuient sur un levier bascule situ sur l une des cornes de leur volant Bien qu Air Transat n ait pas de politique explicite concernant l utilisation des casques d coute dans le poste de pilotage les deux pilotes portaient leur casque d coute au moment des faits Pendant la course au d collage le casque d coute du copilote s est d branch partiellement Le mauvais contact entre la prise male et la prise femelle a g n r un bruit strident et a momentan ment d tourn l attention au moment o l appareil atteignait la V1 Vr Le bruit a persist jusqu ce que le copilote ait rebranch son casque 2000 pieds asl 1 9 Renseignements sur la compagnie Air Transat est titulaire d un certificat d exploitation mis par Transports Canada La compagnie exploite 14 Airbus A310 de la s rie 300 et 5 Airbus A330 La compagnie comprend entre autres une division exploitation a rienne et un d partement de la s curit a rienne L exploitation de la flotte s effectue conform ment au Syst me de gestion de la qualit et de la s curit 5GQS d Air Transat Le SGQS rel ve directement du pr sident directeur g n ral de la compagnie En bref le SGQS fournit un processus formel et organis dans lequel les avantages d un syst me r actif int gr un syst me proactif travaillent en collaboration pour am liorer continuellement la s curit Le syst me englobe tous les niveaux d activit s
93. tronics CAE L examen des donn es techniques pertinentes effectu par CAE a r v l la pr sence d une erreur dans la mod lisation de la restitution d efforts au del de 38 mm de d placement du manche dans le dispositif de sensation artificielle du simulateur CAE a mis au point le logiciel du simulateur utilis par Air Transat de fa on permettre la force du manche de s accro tre en gradients plus lev s afin d obtenir une force de commande suppl mentaire plus r aliste de compensation neutre ou en piqu haute vitesse et basse altitude 46 De plus CAE a d cid de v rifier si les simulateurs d A300 et d A310 d Airbus fabriqu s par CAE taient galement touch s par le m me probl me Ainsi le 16 juillet 2010 CAE a r dig un bulletin technique FSBT SIM 438 SW l intention de tous ses clients susceptibles d tre touch s titre d exploitant de ces simulateurs Cela repr sente environ 10 simulateurs dans le monde En fonction des r ponses re ues des clients jusqu ici il semblerait que ces simulateurs sont tous touch s par ce m me probl me Par cons quent CAE assure un suivi officiel de ces questions sur chacun de ces simulateurs En outre CAE effectue des valuations de ces simulateurs directement avec les clients et elle compte proc der aux mises niveau au besoin Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet
94. uelle du compensateur L appareil atteint la vitesse maximum du vol 370 0 1494 1126 1725 4 8 1 1 19 41 52 6 TSC211 Transmission accidentelle sur la fr quence de la tour de Qu bec 363 1 1888 1630 4316 7 3 0 8 19 41 55 3 TSC211 Transmission accidentelle sur la fr quence de la tour de Qu bec 351 2 2104 1972 4539 7 7 0 8 19 42 03 7 TSC211 PAN PAN PAN PAN PAN PAN Air Transat Air Transat 211 Air Transat 211 on a un petit probl me on demande l altitude en haut de 5000 on demande jusqu 10 000 pieds ok 326 0 2857 2670 5512 10 5 0 6 19 42 19 0 Tour de Qu bec Transat 211 vous tes toujours avec la tour de Qu bec Confirmez sur 118 65 265 8 4471 4011 6456 13 6 19 42 23 6 TSC211 Oui okay alors 127 85 salut 245 2 4890 4373 4838 11 8 19 42 25 9 Tour de Qu bec Okay 238 0 5066 4536 4540 10 9 49 Hauteur Alt radioalti Vitesse Angle de Angle du UTC S QUENCE DES IAS 29 53 m trique enregistr e tangage stabilisateur h min s V NEMENTS n uds pi pi agl pi min 19 42 26 6 TSC211 PAN PAN PAN 236 1 5122 4590 4771 10 5 0 1 PAN Air Transat 110 Air Transat 110 on a un probl me On d clare une urgence On a un probl me d indication de vit
95. uentielles conscience de la situation prise de d cision et observation de la performance r sultante de cette d cision 26 L quipage doit tre conscient de la situation r elle pour prendre une d cision appropri e Dans un cockpit les contre v rifications et la communication efficace entre les membres de l quipage de conduite mitigent les erreurs de perception La conscience de la situation passe par la perception des l ments de la situation r elle la compr hension de cette situation et la projection dans le temps de cette situation Entre autres la formation les connaissances l exp rience et les pr conceptions du pilote sont des facteurs individuels qui influencent sa compr hension de la situation La charge de travail mental est un l ment qui agit sur le processus de prises de d cision Elle peut se d finir comme tant la quantit d information devant tre analys e un moment donn La charge de travail mental augmente en fonction de la quantit et de la complexit de l information re ue Lors de situations anormales ou urgentes les pilotes doivent analyser de l information complexe et possiblement conflictuelle afin d avoir une compr hension exacte de la situation essentielle la mise en uvre d un plan appropri Une surcharge d information peut contribuer une conscience erron e de la situation Lorsqu ils subissent une surcharge d information les pilotes se concentrent fr quemm
96. un transfert d entra nement n gatif une vitesse sup rieure 250 n uds avec le compensateur en position neutre ou en piqu les efforts au manche taient significativement moins lev s dans le simulateur qu ils devaient l tre En cons quence le r glage du simulateur peut laisser penser que les efforts au manche peuvent tre surmont s sans utiliser le syst me de compensation Il est reconnu qu un pilote atteint d une incapacit totale ou l g re peut g ner involontairement le d placement des commandes de vol M me si le copilote croyait que le commandant de bord bloquait le manche suite une incapacit il n a pas utilis le compensateur horizontal pour diminuer la force qu il devait exercer pour tirer sur le manche Pour cette raison on peut penser que les sc narios de formation en cas d incapacit n ont pas pr par le copilote prendre toutes les mesures n cessaires pour garder la ma trise de l avion L enqu te n a pas permis de d terminer si le commandant de bord avait restreint le d placement du manche Cependant puisque le commandant de bord soup onnait que l an mom tre indiquait une vitesse plus lev e que la vitesse r elle de l avion il est possible qu il ait voulu restreindre le d placement du manche vers l arri re afin d viter un d crochage 41 tant donn que l incident s est produit pr s du sol l effet du stress li au temps a pu pr cipiter chacun des pilotes p
97. une assiette inhabituelle de l a ronef Les pilotes de ligne ont rarement faire face des angles d inclinaison lat rale ou des angles d inclinaison longitudinale tr s prononc s associ s ce genre de perte de ma trise d un a ronef Il existe de nombreuses explications ces pertes de ma trise y compris des facteurs li s l environnement l quipement et l quipage dont la grande partie est attribuable des facteurs environnementaux qui ne peuvent pas toujours tre vit s ou contr l s Malgr quelques variations selon le mod le de l appareil il y a perte de ma trise lorsqu une ou plusieurs des situations suivantes surviennent Angle de cabr au del de 25 Angle de piqu au del de 10 Angle de roulis au del de 45 Un angle l int rieur de ces param tres mais une vitesse inappropri e pour les conditions de vol Dans le cas pr sent m me si les angles de piqu de cabr ou de roulis taient l int rieur des param tres la vitesse de l appareil tait inappropri e par cons quent cet v nement est consid r comme une perte de ma trise 1 11 2 Prise de d cision dans un environnement dynamique Les pilotes prennent des d cisions dans des conditions changeantes ou l information disponible est le reflet de l environnement dynamique dans lequel volue l appareil Les tudes ont tabli que le processus d cisionnel est une boucle compos e de trois tapes s q
98. v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 5 novembre 2010 Visitez le site Web du BST www bst tsb gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 47 Annexe A Synth se des v nements Le tableau suivant est une synth se des v nements importants extraits de l enregistreur des donn es de vol FDR des enregistrements des services de la circulation a rienne ATS et du syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS Hauteur Alt radioalti Vitesse Angle de Angle du UTC S QUENCE DES IAS 29 53 m trique enregistr e tangage stabilisateur h min s V NEMENTS n uds pi pi agl pi min 19 39 38 4 D but de la course au 37 3 295 1 0 0 1 8 d collage 19 39 55 Vitesse de rotation est 138 0 295 1 0 0 1 8 atteinte 19 40 02 9 L appareil d bute la rotation 181 8 265 1 15 1 4 1 8 19 40 05 0 D but du virage droite 188 4 311 40 293 6 1 8 19 40 18 3 ALT mode vertical engag 212 8 1064 897 6282 18 6 1 8 19 40 24 1 Le PA no 1 est embray 211 9 1668 1442 6240 19 1 19 40 24 4 D but de la rentr e des 212 1770 1469 6358 19 1 volets 19 40 27 5 D but de la rentr e du train 208 6 2017 1766 5920 16 8 0 7 d atterrissa
99. valu qu un tel effort ne peut tre exerc que pendant une deux secondes 111 4 Illusion somatogravique L incident est survenu dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC favorables l illusion somatogravique L illusion somatogravique est un ph nom ne qui se produit par mauvaise visibilit ou dans l obscurit en l absence de rep res visuels Les pilotes chevronn s et titulaires de la qualification de vol aux instruments ne sont pas l abri de ce type d illusion qui est une forme sournoise et dangereuse de d sorientation Cette illusion se produit parce que le corps humain fait appel aux organes sensoriels de l oreille interne pour assurer son quilibre et en l absence de rep re visuel les signaux transmis par ces organes peuvent produire une d sorientation tr s grave Lorsque l a ronef acc l re les organes sensoriels de 28 l oreille interne du pilote ont tendance envoyer un signal au cerveau du pilote qui est interpr t comme une inclinaison vers l arri re plut t que comme une acc l ration vers l avant Si le pilote rel ve le nez de l avion dans le m me temps le pilote a la tr s forte impression qu il est en mont e cause de cette illusion de fausse mont e le pilote a tendance abaisser le nez de l avion pour descendre L a ronef acc l re alors ce qui risque de renforcer l illusion Les pilotes ne peuvent se fier leurs sens et doivent confirmer la position en cabr
100. xploitation FOM le manuel SOP et le manuel d utilisation FCOM dans lesquels certaines divergences ont t not es quant l utilisation du terme piste contamin e Selon le FOM une piste est contamin e lorsqu elle est recouverte d un contaminant et qualifie la contamination de mince 3 mm et moins d quivalent d eau ou d paisse d passant 3 mm d quivalent d eau Bien que le manuel SOP exige l utilisation de la puissance TOGA sur une piste contamin e ce manuel ne tient pas compte de l paisseur du contaminant Airbus offre des recommandations op rationnelles pour les fins de calcul des performances au d collage sur piste contamin e Ces donn es ne sont pas certifi es mais constituent un guide dans la s lection de la puissance et des vitesses de d collage La profondeur du contaminant et son quivalent en eau est utilis pour d terminer si une piste est mouill e ou contamin e et par cons quent les tableaux du FCOM utiliser Pour les fins de calcul des performances au d collage une piste est consid r e comme tant mouill e lorsque la profondeur du contaminant eau neige fondante neige mouill e ou neige s che ne d passe pas l quivalent de 3 mm d eau Lorsque la profondeur du contaminant d passe l quivalent de 3 mm d eau la piste est consid r e comme tant contamin e et la puissance de d collage TOGA doit tre utilis e Le FCOM fournit aussi des quivalences en eau de

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