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Projet d`établissement 2013-2018 - Centre Hospitalier de Montélimar

1. Radioth rapie Nb de patients Seuil 600 2007 2008 2009 2010 602 2011 644 2012 681 Chimioth rapie Dont Nb de patients Nb de ayant t patients pris en charge en ambulatoire Seuil 80 50 2007 460 383 2008 454 386 2009 504 451 2010 521 465 2011 582 547 2012 634 588 Ill 2 5 Synth se Le centre hospitalier de Mont limar pr sente un fort potentiel d attractivit dans tous les secteurs de prise en charge comme en t moigne la progression continue de son activit au cours de ces derni res ann es La dynamique du bassin de sant ses caract ristiques avec des indicateurs de fragilit portent le Centre Hospitalier d velopper encore son offre de soins Le faible potentiel de lits d aval entra ne cependant une saturation major e des lits de m decine de court s jour Les liens sont ainsi renforcer avec les structures d aval au sens large domicile secteur m dico social articulation au sein de la fili re g riatrique et avec les h pitaux p riph riques Le centre hospitalier est en restructuration de ses locaux ce qui ne favorise pas une prise en charge optimale de ses patients l heure actuelle mais est source d opportunit s le pr sent projet m dical prend en consid ration les volutions structurelles de l tablissement au cours des cinq prochaines ann es 31 Le renforcement des quipes m dicales l am lioration de l accueil et de la prise en charge de
2. Evol 2009 2012 45 6 Maillon fondamental de l articulation avec la m decine de ville cette activit d j soutenue devait tre amen e se d velopper parall lement aux recrutements m dicaux L am nagement de locaux identifi s par une signal tique adapt e la population accueillie est souhaitable L hospitalisation de jour porte essentiellement sur l exploration des troubles cognitifs Un acc s facilit l imagerie permettra de la d velopper L objectif est de d velopper un p le d valuation g rontologique outil de rep rage de la fragilit dans le cadre de l Hospitalisation de Jour de m decine afin de promouvoir les alternatives l hospitalisation compl te D velopper les coop rations avec les diff rents p les et diffuser une culture g riatrique par le biais de l Equipe Mobile de G riatrie L Equipe mobile mise en place est actuellement en plein d veloppement d activit L articulation en interne l tablissement est composer avec les autres m decins sp cialistes d organes ou des plateaux techniques notamment imagerie Il s agit de favoriser la consultation d un m decin sp cialiste d organe au sein des unit s de g riatrie et inversement la consultation d un m decin g riatre au sein des autres unit s m dicales gr ce l quipe mobile de g riatrie La chirurgie et l oncologie sont deux sp cialit s identifi es Ces relations devront faire l objet d un contrat inter p
3. Pharmacien Directrice des soins ou son repr sentant Cadre sup rieur Professionnels d sign s par la CSIRMT Di t ticienne Directeur charg des Services conomiques et logistiques oo Responsable de la restauration _ CLUD 136 Comit de Lutte contre la Douleur Membres CLUD Directeur ou son repr sentant Praticiens Praticien responsable de l EMASP Pharmacien Sage femme Directrice des soins ou son repr sentant Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins Professionnels d sign s par la CSIRMT Ri i COMEDIMS Comit du M dicament et du Dispositif m dical st rile Membres COMEDIMS Directeur ou son repr sentant 1 Pr sident de la CME ou son repr sentant L Praticiens de la pharmacie TOUS Praticiens responsables d unit s m dicales TOUS Praticien responsable du management de la qualit si non responsable d unit m dicale Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins Directrice des soins Professionnels d sign s par la CSIRMT Cadre de sant de la pharmacie Pr parateur Directeur en charge de la qualit Responsable qualit ll COMMISSION DE LA BIOLOGIE Membres COMMISSION DE LA BIOLOGIE Directeur ou son repr sentant L Praticiens du laboratoire
4. acc s au plateau technique et d hospitalisation facilit Pour r pondre aux besoins de la population dans un objectif de proximit viter les taux de fuite le deuxi me objectif est de d velopper certaines sp cialit s comme la neurologie par exemple les projets de d veloppement seront d crits dans les objectifs de p le Ces sp cialit s doivent faire face une d mographie m dicale peu favorable Le renfort des quipes m dicales est n cessaire pour poursuivre et d velopper les diff rentes activit s sur l ensemble des secteurs de consultations et d hospitalisations Le recours des comp tences sp cialis es intervenant sur site sur une ou plusieurs vacations la semaine sera galement d velopp Pour ce faire le partenariat engag avec les structures universitaires l instar des liens de coop rations troits avec le CHU de N mes sera poursuivi L attractivit et la fid lisation tant des praticiens que des patients doivent donc tre renforc es 36 Dans le m me objectif le Centre Hospitalier confortera son r le de r f rent sur le bassin pour la prise en charge des cancers Il dispose actuellement de 6 autorisations pour lesquelles l activit est sup rieure aux seuils l exception de l urologie sp cialit relativement nouvelle et qui a souffert d une absence de praticiens Le maintien de ces autorisations est indispensable compte tenu de la taille du bassin de population Cet objectif m
5. les m thodes de travail r unions communes avec les m decins coordonnateurs 84 Pharmacie usage int rieur La pharmacie est au c ur de plusieurs enjeux majeurs Il s agit tout d abord de r pondre l activit des services cliniques en s adaptant aux volutions de l h pital augmentations d activit s de capacit s Devant le d veloppement de l activit en oncologie et la n cessit de se conformer aux recommandations de bonnes pratiques l unit de reconstitution des cytostatiques URC a t transf r e au rez de chauss e et mise aux normes Un deuxi me isolateur y a t install En outre la st rilisation sera reconstruite enti rement au sein du nouveau plateau technique pour 2014 L installation dans cette nouvelle unit sera accompagn e d un objectif de d veloppement de l activit La s curit et l efficience du circuit du m dicament est Une pr occupation centrale de la politique de l tablissement tant pour les enjeux en termes de qualit et s curit des soins que pour des enjeux conomiques La mise en uvre du contrat de bon usage du m dicament est une des th matiques identifi es de la politique qualit La contribution de la pharmacie est essentielle la r alisation du plan d action qui vise notamment la poursuite de l informatisation du circuit du m dicament au sein des diff rentes unit s m dicales la ma trise des risques iatrog nie vigilances audit des processus et
6. obligeant des d placements importants des malades expertise en r animation Le d veloppement de cette sp cialit se fera au sein d un service d hospitalisation compl te et en h pital de jour P Hospitalisation domicile Le projet concernant l unit d hospitalisation domicile HAD s appuie sur les donn es DGOS du document pr paratoire au SROS IV L hospitalisation domicile est actuellement d une capacit de 22 places avec une possibilit d extension 30 places Elle est en lien avec l ensemble des unit s m dicales de l tablissement et plus particuli rement avec l oncologie l h pato gastro ent rologie la chirurgie visc rale l endocrinologie le SSR la pneumologie et la p diatrie Certaines unit s font moins appel cette alternative l hospitalisation telles que la cardiologie la rnumatologie l addictologie la chirurgie orthop dique et le court s jour g riatrique CSG La demande d admission est sur support papier et transmise au m decin responsable de l HAD Si le patient est ligible cette prise en charge l quipe d HAD prend contact avec ce dernier et en assure le suivi domicile en collaboration avec le m decin sp cialiste r f rent et le m decin traitant Les objectifs de d veloppement de l HAD 5 ans sont les suivants D velopper l HAD g riatrique notamment en sortie de SSR avec optimisation de la dur e moyenne de s jour et en EHPAD Pour les patients de la vi
7. r valuation de la situation des agents 159 Cette commission r unira des repr sentants de la DRH des organisations syndicales de la m decine du travail de l encadrement de proximit et de la direction des soins Elle laborera sa charte de fonctionnement et se dotera des outils n cessaires la r alisation de ses missions gt Cartographie des postes de travail L existence d une cartographie des postes de travail mesurant pour chacun leur charge en physique physiologique et psychologique permettra l ad quation des agents et des postes gt Le FIPHFP Le fonds peut accompagner par des aides financi res le maintien dans l emploi des personnes handicap es ou inaptes au sens de la r glementation de la fonction publique hospitali re L ANFH Par son financement possible des cong s de formation professionnelle c est un outil Utile la r alisation de reconversion 2 Pr venir les troubles musculo squelettiges La pr valence des TMS dans les arr ts de travail 184 arr ts en 2009 230 en 2010 et 224 en 2011 les risques professionnels d crits dans le document unique d montrent l importance d une politique volontariste en ce domaine Cet tat de fait pr valu la signature d un contrat local d am lioration de travail valid par les autorit s de tutelles dont l objectif est de d velopper la pr vention Cet axe fort et incontournable du projet social s appuie en grande partie sur les comp te
8. 74 Cette lisibilit passe par l am lioration de l accueil en g n ral usagers et professionnels au sein du p le et une optimisation du flux des patients la signalisation doit faire l objet d un effort particulier au sein de l h pital l accueil et la gestion des urgences gyn cologiques seront am lior s par la mise en place de salles de consultation et d chographes aux urgences L quipe m dicale s oriente vers une fluidification de l acc s au bloc par une s paration des plages op ratoires de la chirurgie programm e et de la chirurgie d urgence une s paration des plages op ratoires de la chirurgie gyn cologique et de la chirurgie obst tricale la cr ation d une plage de bloc op ratoire d di e aux IVG coupl e aux places d ACHA n cessaires Il est projet une augmentation d activit de 10 par an pendant 5 ans avec une part d ambulatoire de 10 par an pendant 5 ans et une DMS en diminution de 10 5 ans Ces objectifs sont sous r serve du renfort de l effectif m dical C P diatrie L un des objectifs est l optimisation de la prise en charge des enfants au sein de l unit d urgences g n rales du Centre Hospitalier par la r organisation et le renforcement de l quipe m dicale p diatrique Ceci permettra de r duire les d lais de prise en charge lt 20 minutes et les entr es directes en p diatrie avec la d finition et la mise en uvre d un circuit identifi Les avis aux urgences seront
9. L activit devrait augmenter avec une part du programm plus importante tout en assurant la r ponse l activit d urgence la permanence des soins restant une mission essentielle de l h pital Des activit s d velopper ont t voqu es arthroscopie de l paule avec r novation de l quipement C ORL II s agit d une sp cialit jeune au sein de l tablissement avec une activit de chirurgie ORL peu lev e 12 de parts de march et un taux de fuite de 38 tr s concurrenc e par l offre priv e et un potentiel quivalent celui de la chirurgie visc rale Il est relev des difficult s pour obtenir des plages de blocs avec un manque de souplesse pour les interventions carcinologiques plus difficilement programmables La mise disposition de plages op ratoires pour cette sp cialit est en projet 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 2 2 6 4 ND d entr es ee 2I ahe 268__ 235 237 e Evol Annuelle __ LZ a12 hi 0 9 Hospitalisation Evol 2009 2012 15 6 compl te Nb de journ es 459 651 732 E 737 Evol Annuelle __ 41 8 12 48 0 7 ORL Evol 2009 2012 60 6 DMS 2 24 2 43 3 11 3 11 Nb de venues 8 31 102 94 HJ ACHA Evol 2009 2012 1075 0 Nb de cs ext 2619 2955 2 990 2 706 Consultations reines Evol 2009 2012 3 3 Une augmentation de l activit de 5 par an sur 5 ans est probable 62 Elle sera
10. Q2 Avez vous re u le Passeport du nouvel arrivant vous pr sentant votre service lors de votre arriv e Nb cit Oui 20 15 0 15 0 Non 107 80 5 80 5 NA 6 4 5 Total 133 100 0 Q3 Avez vous t doubl par un r f rent avant votre prise de fonction dans le service Nb cit Oui 81 59 1 59 1 Non 54 39 4 39 4 NA 2 1 5 Total 137 100 0 Q3 1 Si oui pendant combien de jours Moyenne 2 90 M diane 2 00 Min 1 Max 18 Nb cit Q3 1_nombre jours doublage par r f 21 27 3 Q3 1_nombre jours doublage par r f 42 54 5 Q3 1_nombre jours doublage par r f 14 18 2 Total 77 100 0 Q3 2 Cette p riode vous a t elle parue suffisante Nb cit Oui 36 45 0 Non 44 55 0 55 0 NA 0 0 0 Total 80 100 0 102 2012 Evaluation de la promotion de la Culture Qualit et Risques au CH de 3 141 observations Mont limar Q4 Avez vous eu votre prise de fonction dans le service une formation sur l utilisation d un mat riel sp cifique ou sur une PEC soignante sp cifique ex respirateur pompe insuline morphine chimio dialyse p riton ale radio radioth rapie Nb cit Oui 26 20 0 20 0 Non 79 60 8 60 8 NA 25 19 2 19 2 Total 130 100 0 Q5 Avez vous t form
11. et le centre de post cure alcool Virac en Ard che avec comme buts mutualisation des moyens changes de pratiques proposant ainsi Un champ large et lisible des possibilit s de soins B Consolider la Cardiologie L unit comprend un secteur de soins intensifs de 6 lits et une unit d hospitalisation conventionnelle L activit du service est stable au niveau de l hospitalisation mais il existe une forte demande au niveau des consultations 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 24 24 24 24 Nb d entr es 1210 1 244 1 264 1 218 Hospitalisation Evol 2009 2012 Cardiologie complis ye uSIC Evol 2009 2012 25 DMS 6 19 6 01 6 09 6 00 Consultations 2 dE cs ext 1688 2 188 2207 2991 1 externes Evol Pa Annuelle E E AAA 29 67 __ L8 42 Evol 2009 2012 41 6 Il existe un potentiel d attractivit important pr s d un patient du bassin de recrutement sur deux est hospitalis au centre hospitalier de Mont limar mais il existe 35 de fuite notamment sur la part programm e avec diminution de la dur e moyenne de s jour La poursuite de l activit d lectrophysiologie et plus largement le maintien d une activit dans tous les secteurs de la cardiologie d pend du renforcement de l quipe et du recrutement court terme d un cardiologue sp cialiste dans ce domaine La pose de 100 pacemakers par an est envisag e selon l organisation territor
12. l outil informatique USV2 votre arriv e l h pital Nb cit Oui 58 42 6 42 6 Non 71 52 2 52 2 NA 7 5 1 Total 136 100 0 Q6 Connaissez vous les proc dures de demande d intervention pour les intervenants ext rieurs ex demande de Radio d un bilan sanguin intervention d une di t ticienne ou d un Kin etc Nb cit Oui 74 57 8 57 8 Non 39 1 30 5 NA 15 11 7 Total 128 100 0 Q6 1 Connaissez vous le moyen de vous les procurer Nb cit Oui 51 50 5 50 5 Non 40 39 6 39 6 NA 10 9 9 Total 101 100 0 Q7 Avez vous suivi la formation sur la bientraitance Nb cit Oui 14 10 1 Non 119 86 2 86 2 NA 5 3 6 Total 138 100 0 103 2012 Evaluation de la promotion de la Culture Qualit et Risques au CH de 4 141 observations GESTION DOCUMENT AIRE Mont limar cit 89 4 6 4 4 3 100 0 Nb obs Demande au Cadre de Sant 32 22 7 Blue Medi 58 41 1 Classeur Papier dans le service 121 85 8 Autre pr ciser 2 1 4 Total 141 85 8 cit 54 39 7 75 55 1 7 5 1 100 0 obs Demande au Cadre de Sant 23 16 3 Blue Medi 33 23 4 Cl
13. par le GCS en 2011 et qui sera repris par la future CHT retient des priorit s en coh rence avec celles du Centre Hospitalier de Mont limar consolidation de la fili re des soins critiques de la fili re cancer de la fili re nouveau n La structuration de la fili re SSR engag e par le CGS a permis d am liorer le maillage territorial notamment pour la fili re endocrinologique et prise en charge des pieds diab tiques Le bilan de fin 2010 fait appara tre des fragilit s persistantes autour de la constitution ou du renfort de certaines quipes m dicales pour assurer dans des conditions acceptables la continuit ou la permanence des soins anesth sie urgences par exemple certaines sp cialit s m dicales La prise en charge des soins palliatifs et de la douleur dans une structure d di e reste d actualit et doit tre prise en compte dans le pr sent projet d tablissement La question des capacit s de m decine mobiliser et de la place des sp cialit s m dicales reste arbitrer Le plan directeur a soutenu les d veloppements d activit Sa pleine r alisation en 2013 constituera Un point d appui pour le projet d tablissement 2013 2018 avec l extension du b timent Duquesne pour accueillir la st rilisation le bloc op ratoire la nouvelle maternit et la n onatologie avec une capacit augment e 9 places la r animation et les soins continus Son financement en exploitation notamment et la lib ration
14. port e 13 lits 11 en r animation 2 en soins continus Deux tablissements priv s clinique du Vivarais et clinique Kennedy ont obtenu une autorisation pour des lits de surveillance continue Une convention lie depuis 2011 le service de r animation de Mont limar et ces deux tablissements Depuis octobre 2012 ce sont tous les tablissements publics et priv s qui ont sign une convention avec le Centre Hospitalier de Mont limar dans le cadre de l organisation de la r animation surveillance continue et conform ment la circulaire Suite l ouverture du plateau technique de Mont limar Le projet final en Septembre 2014 s tablira comme suit Mont limar 12 lits de r animation 6 lits de soins continus AUbenas 4A 8 lits de soins continus et 4 6 lits de soins intensifs Privas lits de soins continus Le projet de Mont limar S curisation des effectifs en nombre et homog n isation des comp tences avec une quipe pluridisciplinaire ob issant aux crit res dict s par les soci t s savantes en termes de cursus de formation et de cahier des charges de comp tence Formalisation des pratiques avec mise en place et suivi des crit res de qualit obligatoires Organisation de l unit de surveillance continue nouvelle unit cr ex novo avec une unit g ographique et fonctionnelle 6 lits sous la responsabilit et g r e par l quipe m dicale et param dicale de r anim
15. une sortie organis e vers les soins de suite le domicile ou PHAD Cette unit constituera alors un nouveau lieu de prise en charge pour les sp cialistes d organe alors m me que le temps m dical est compt e La politique d admission les crit res d admission et le ou les responsable s de l orientation seront d finis afin d optimiser ce type de prise en charge 43 Poursuivre la d marche qualit Informatisation et pilotage L informatisation du service est partielle L int gration compl te des donn es est un enjeu pour le parcours de soins Enseignements en soins d urgence avec antenne CESU d velopper sur la base des comp tences d j existantes Formation des internes car celle ci est d j centralis e au niveau des urgences avec participation de diff rents sp cialistes et que l ensemble des internes de l tablissement passe aux urgences Politique de gestion des ressources humaines prise en compte de la fatigabilit particuli re de cette activit poursuite de la d marche de postes partag s ou d activit s annexes reconnaissance du temps d di Sp cialit s m dicales A Mettre en uvre l unit de sevrage complexe en Addictologie Les indicateurs de sant publique montrent la sensibilit de cette prise en charge sur le territoire Sud La cr ation d une unit de sevrage de 12 lits de sevrage complexe niveau 2 est inscrite au PRS La sp cialit dispose en moyens d actions d
16. Des disparit s d activit s et de potentiels existent l chelon des sp cialit s T 1 Ortho Ophtalmologie ORL Stomato Digestif Uro n phro Gyn cologie Activit inter Autres DA traumato g nital masc sein sp 100 90 E Autres 80 E AP HM m CLFontvert StF 70 E CHU Nimes amp CHVals Ard che 60 1 CLde Provence E CH Bagnols C ze 50 m CHU Montpellier m CL Urbain V 40 CH Valence E CL Pasteur 30 EHA E Kennedy 20 m CH Mont limar 10 E EE E 0 T T T T En chirurgie visc rale le centre hospitalier de Mont limar r alise une activit sup rieure la Clinique Kennedy en progression ces deux derni res ann es En chirurgie orthop dique les parts de march de la Clinique sont plus fortes En revanche en traumatologie le Centre Hospitalier de Mont limar gagne des parts de march Il existe sur ce secteur un potentiel de d veloppement important En chirurgie ORL de la bouche et des dents la Clinique Kennedy est tr s pr sente avec la prise en charge de plus de la moiti des s jours sur le bassin en ORL et plus de huit s jours sur dix sur la chirurgie de la bouche et des dents En chirurgie urologique la Clinique prend en charge plus d
17. La piste d une am lioration du codage des s jours et donc de la facturation est identifi e au regard de constats pr c demment pos s de segmentation de l information patient nuisant l exhaustivit des informations La professionnalisation du codage des donn es m dicales est poursuivre en accentuant encore plus le partenariat DIM TIM Praticiens Equipes de soins Le Centre Hospitalier de Mont limar a engag la pr paration de la mise en place de facturation au fil de l eau S appuyant sur la qualit du dossier ce projet remanie fortement les organisations et n cessite une r vision des proc dures internes Il pr sente un int r t majeur pour l exhaustivit des informations tant administratives que m dicales cotation des actes et codification des s jours enjeux de qualit de la facturation et en cons quence de ressources tr sorerie L objectif de s curisation de la gestion int gre la fois les conditions d exploitation la gestion de la dette dans un cadre de march s financiers contract s et une am lioration des proc dures comptables Sur ce dernier point l tablissement pr pare l entr e dans la Certification des comptes et une convention de gestion avec le receveur public 171 IX LE PLAN DIRECTEUR IX 1 Consacrer l investissement l humanisation des services d hospitalisation d h bergement et d accueil des urgences dans le cadre d une gestion des investissements quilibr e Sur l
18. Membres CLIN Directeur ou son repr sentant Praticien hygi niste Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins Praticien bact riologiste Praticiens Directrice des soins ou son repr sentant Directeur charg des Services conomiques Professionnels d sign s par la CSIRMT titulaire suppl ant quipe de l UFH Cadre de sant de la st rilisation ol col CSTH Comit de S curit transfusionnelle et d H movigilance Membres CSTH Directeur ou son repr sentant cen Praticiens Directrice des soins ou son repr sentant Professionnels d sign s par la CSIRMT Cadre sup rieur Directeur charg de la qualit Directeur charg de la DAF Correspondant d h movigilance Correspondant de pharmacovigilance Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins Praticien responsable du d p t de PSL Infirmi re gestionnaire du d p t de PSL Coordonnateur r gional d h movigilance Directeur de l tablissement de transfusion distributeur Correspondant d h movigilance de l tablissement de transfusion distributeur lo CLAN Comit de liaison Alimentation Nutrition Membres CLAN Directeur ou son repr sentant Praticiens Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins
19. apporte les comp tences de gestion et assure le relais op rationnel indispensable pour le respect des ch ances et des conditions financi res Enfin l quipe gestionnaire participera la contractualisation entre Direction et P le DIRECTION P le P le Transversal G riatrie Le directoire largi aux chefs de p le et directeurs r f rents sera le garant de la r alisation des objectifs du pr sent projet d tablissement et de son adaptation int gration de nouveaux objectifs du CPOM volutions territoriales et r glementaires Sa composition facilite la contractudalisation inter p le indispensable compte tenu des interfaces nombreuses tant dans la coordination du parcours de soins que dans la mobilisation des moyens de gestion 35 IV 2 Objectifs transversaux l ensemble des p les IV 2 1 L organisation de l offre de soins et son renfort L objectif principal est la r ponse de qualit aux besoins en sant de la population du territoire du Centre Hospitalier de Mont limar par une organisation lisible et fluide de la prise en charge de la consultation l hospitalisation et la sortie du patient L un des enjeux des sp cialit s m dicales et chirurgicales est de r pondre l urgence et d assurer la permanence des soins tout en d veloppant une offre programm e de proximit alternative de l offre priv e Un premier objectif est d augmenter le nombre d entr es depuis le domicile la mutation ou le
20. curit des NfrAS rUC UTES RS RSR a M a re As 173 IX 3 Renforcer l attractivit et l accessibilit pour les patients dans le cadre d une approche urbaniste du site Beausseret ssesessseesssssseserereesssseserrreessss 174 IX 4 Ad quation des ressources et des capacit s 174 GLOSSAIRE E EE A A A E E E O RS 176 X ANNEXES roerei eiic nenio sieesn ansen ruinne rasain a aa Eens aN noe arin E aeDA aE a e raaa e ER e raS NSE ri asoa E aTa 179 Introduction On juge de l aptitude d un homme faire de grandes choses par l attention qu il porte aux plus petites TACITE Le projet d tablissement du Centre Hospitalier de Mont limar 2013 2018 repose sur la conviction partag e que proposer un projet d tablissement c est savoir s accorder sur les axes strat giques majeurs qui vont guider l action des cinq prochaines ann es S accorder au sein de la communaut hospitali re afin que le projet soit f d rateur et mobilisateur Cette mobilisation est un enjeu dans un contexte o la confiance des usagers engage chacun une ma trise rigoureuse de la qualit et o la raret des ressources publiques engage l efficacit C est galement s accorder avec les partenaires institutionnels et autorit s de tarification sur la place de l h pital en lien avec l ensemble des acteurs de sant C est enfin et surtout s accorder avec les besoins de sant de la population dans une conception dynamique d un tablisse
21. de prise en charge Les structures d HAD de Mont limar et Aubenas seront mobilis es dans le cadre du projet de CHT 16 R animation augmentation de la capacit du service de Mont limar dans le cadre de la structuration de la fili re de soins critique Dialyse h modialyse domicile d velopper P rinatalit R vision des capacit s autoris es en n onatologie en cours de SROS R flexion conduire sur des coop rations entre tablissements pour r pondre aux probl mes de recrutement de p diatres Urgences Mutualisation des SAMU 07 et 26 envisager au moins entre 24h et 8h Renfort du SMUR h liport de Valence et des SMUR terrestres Imagerie Possibilit de renfort en IRM ost o articulaire Addictologie Attribution d un niveau 2 au Centre Hospitalier de Mont limar Structuration des fili res Canc rologie Coop ration des tablissements attendue pour maintien des seuils Evolution de l activit de chimioth rapie du Centre Hospitalier de Privas en tant que site associ Mise en uvre effective de la coop ration Centre Marie Curie Centre Hospitalier de Mont limar AVC Dans l attente de l installation d une Unit Neuro Vasculaire Mont limar installation de lits d di s D veloppement de la t l m decine Soins palliatifs Renfort de l EMASP Mise en place de lits d di s Douleur chronique rebelle Cr ation d une structure d
22. dico techniques pr vue par l article L 6146 9 du code de la sant publique est consult e pour avis sur 1 Le projet de soins infirmiers de r ducation et m dico techniques labor par le coordonnateur g n ral des soins 94 D cret no 2010 439 du 30 avril 2010 relatif la commission m dicale d tablissement dans les tablissements publics de sant Art R 6144 1 1 La commission m dicale d tablissement est inform e sur les mati res suivantes 1 L tat des pr visions de recettes et de d penses initial et ses modifications le compte financier et l affectation des r sultats 2 Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens de l tablissement 3 Le rapport annuel portant sur l activit de l tablissement 4 Les contrats de p les 5 Le bilan annuel des tableaux de service 6 La politique de recrutement des emplois m dicaux 7 L organisation de la formation des tudiants et internes et la liste des postes que l tablissement souhaite leur ouvrir 8 Le projet de soins infirmiers de r ducation et m dico techniques 9 L organisation interne de l tablissement 10 La programmation de travaux l am nagement de locaux ou l acquisition d quipements susceptibles d avoir un impact sur la qualit et la s curit des soins V 2 EVALUATION DU PSIRMT 2005 2012 1 UNE PHILOSOPHIE DE SOINS QUI PLACE LE PATIENT AU CENTRE DE L ORGANISATION
23. es au Centre Hospitalier de Valence 80 patients 2011 1 200 venues 75 Que 2010 La prise en charge consiste en 15 journ es de 4 s ances d activit physique ducation th rapeutique Pour la r habilitation respiratoire au moins 100 patients prendre en charge sont pr voir avec 15 24 journ es de 4 s ances d activit physique ducation th rapeutique L attractivit sera renforc e par la prochaine localisation sur le Centre Hospitalier de Mont limar E Restaurer la place du Centre Hospitalier en Neurologie pour s curiser la r ponse aux besoins de la population en urgences et en suivi La neurologie est une sp cialit renforcer pour apporter une r ponse aux besoins en sant de la population du territoire Un patient sur deux est hospitalis en dehors du bassin ceci li en partie l absence d une unit neuro vasculaire UNV sur le bassin de Mont limar L volution de la population son vieilissement l volution des recommandations de prise en charge largissement des conditions de fibrinolyse raccourcissement des d lais d intervention la g ographie du territoire tendu difficult de circulation l t rend incontournable l organisation d une prise en charge aig e dans l tablissement La mise en place d une UNV ou de lits de soins intensifs neuro vasculaires proximit imm diate du service de soins continus est un objectif majeur du projet m dical La localisation proximit du
24. humains par rapport aux besoins de la population et l ambition de r pondre ces besoins sachant qu il n y a pas de structure alternative existante Le d veloppement de l offre de prise en charge en consultations et de soins de proximit pour une population dans le besoin n y ayant pas acc s par extension de temps de consultation m dicale sur le site du CMP de Pierrelatte et mise en place d une journ e de consultation avanc e sur la zone de Dieulefit Grignan voire St Paul 3 Ch teaux La poursuite de l offre de soins et les activit s des sites montiliens et nyonsais CMP H pital de Jour avec de bonnes conditions structurelles v tust des locaux Nyons et la reprise des projets architecturaux Nyons et Mont limar Avec cr ation d une section grands et d une section petits enfants l H pital de Jour de Mont limar avec mise en ad quation des moyens essentiellement humains face aux besoins croissants Une r flexion autour de la fili re p rinatalit et de son organisation au regard des troubles pouvant tre pr sent s dans la p riode ante et postpartum tant pour la m re que pour le couple parental et les enfants Le maintien et le d veloppement des partenariats conventions avec les tablissements sanitaires et m dico sociaux les m decins r f rents et tout autre acteur intervenant dans la vie de l enfant ou de l adolescent L activit cinq ans est difficile quantifier Elle d
25. post cancer 5 5 Services des urgences gt La personne g e aux urgences L quipe mobile de g riatrie intervient du lundi au vendredi en syst matique pour l UHCD Elle intervient galement de plus en plus sur l arriv e directe aux urgences des patients de plus de 75 ans sur la demande de l IAO Il y a peu d anticipation de la part des structures externes maison de retraite m decin g n raliste sur les arriv es aux urgences Sauf si la personne g e est hospitalis e en HAD l arriv e est anticip e le dossier est fax Les patients g s arrivent aux urgences car la prise en charge domicile n est plus adapt e d mission de la famille de IDE lib rale et de la m decine de ville par manque de soutien gt Les patients onco aux urgences Le patient arrive aux urgences et s annonce en tant que patient du Dr X oncologue Manque de lien en amont Sauf dans le cas o le patient rel ve de l HAD et ou de l EMASP Il existe une fili re des patients programm s en HJ pour les transfusions suite chimioth rapie gt Les enfants aux urgences Il n y a pas de fili re enfant formalis e aux urgences 7600 passages an d enfants lt 15ans arrivent au circuit de la consultation m dicale ce circuit actuellement est constitu d un m decin urgentiste et d une AS et correspond 60 des entr es des urgences L IAO priorise les enfants avec un d lai de prise en charge inf rieur 20 mn Suiv
26. trique MCO 291 Soins de Suite et R adaptation SSR 46 dont 6 lits d Etat V g tatif Chronique Unit de Soins Longue Dur e USLD 40 Etablissement d H bergement pour Personnes Ag es D pendantes EHPAD 140 HAD 22 places et psychiatrique 18 Activit du Service d Urgences Le service d accueil des urgences joue un r le majeur sur le bassin 2009 2010 Evol 2011 Evol 2012 Evo Tx d hospitalisation 22 21 22 2 1 Les sorties SMUR restent stables autour de 1 000 sorties par an L activit de pr l vements multi organes est galement stable 3 4 par an En revanche les pr l vements de corn es se d veloppent 18 en 2009 64 en 2011 Ze S jours hospitaliers Le Centre Hospitalier de Mont limar a g n r 39 111 s jours en 2011 soit une hausse du nombre de s jours 24 9 entre 2008 et 2011 En 2011 le Centre Hospitalier Mont limar a r alis 12 158 s jours en m decine hors s ances 31 1 des s jours 45 000 19 643 s ances 50 2 4629 s jours en chirurgie 11 8 42000 1 2681 2681 s jours en obst trique 6 9 35000 2601 2526 Entre 2008 et 2011 30000 2325 Baisse en m decine 2 3 PENA Augmentation des s ances 54 2 0 mn Augmentation en chirurgie 21 8 so d Augmentation en obst trique 15 3 E M decine Hors S ances 15000 Entre 2010 et 2011 une hausse du nombre de s jou
27. 2013 Dimension territoriale du projet Une homog n isation des pratiques protocoles et d changes m dicaux entre les quipes sont pr vus et mettre en uvre entre les diff rents tablissements publics La mise en commun des moyens m dicaux du moins entre Aubenas et Mont limar faisabilit et pertinence valid es par plusieurs semaines d essais en 2011 et 2012 1 m decin de Mont limar qui est all Aubenas mais dont la p rennit de mise en uvre se heurte un effectif encore insuffisant de m decins Mont limar qui doit d abord stabiliser son quipe avec l ouverture du projet dans sa totalit 12 6 Suite la recomposition des autorisations de r animation sur le territoire le service de r animation du territoire situ Mont limar doit assurer les prises en charge de l ensemble des patients du territoire Il est n cessaire pour ce service de s organiser pour accueillir une soixantaine de malades suppl mentaires Compte tenu des taux d occupation actuels du service de r animation de Mont limar il est n cessaire de d finir des crit res de priorit l admission Seront donc prioritaires les demandes d admission formul es pour les patients des bassins de vie de Mont limar Aubenas et Privas Afin de r pondre la demande les prises en charge en r animation respecteront strictement les crit res m dicaux d admission dans ces services D s lors que les crit res de priorit ou
28. Donn es d activit Malgr la tr s forte progression de son activit la situation financi re de l tablissement a connu une d gradation progressive qui s est traduite par un d ficit d exploitation en 2011 Cette contrainte dans un contexte de fort investissement venir a amen l tablissement r organiser son activit interne en 2011 puis en 2012 pour amplifier les tendances constat es les ann es pr c dentes La r organisation a port sur trois points d veloppement de l activit ambulatoire d veloppement des sp cialit s de m decine g riatrie notamment r organisation de la chirurgie et partiellement du bloc op ratoire augmentation des plages op ratoires pour la chirurgie orthop dique Un nouveau d crochage positif dans l activit a t constat entre 2010 et 2011 avec une progression de plus de 10 du nombre de s jours et de son activit externe L activit est port e par le d veloppement des sp cialit s et le maintien d une forte activit de premiers passages aux urgences 5 6 entre 2010 et 2011 m me si le taux d hospitalisation reste stable Les donn es de 2012 confortent la tendance positive 5 d activit en s jours m L ann e 2011 est donc retenue comme ann e de r f rence pour l analyse du positionnement de l tablissement Les lits et places install s au 31 12 2011 au Centre Hospitalier de Mont limar sont au nombre de 557 avec une offre M decine Chirurgie Obst
29. ET QUI SE FONDE SUR LE RESPECT DE SA PERSONNE La mise en uvre du projet de soins s est appuy e sur la dynamique de la commission des soins et de ses membres Durant 5 ans les axes de travail de cette commission se sont inspir s du projet de soins Cette philosophie de soins est fond e sur une approche globale de l Homme de la Sant et s appuie sur des valeurs humanistes La personne soign e est au centre de nos projets et de nos organisations La prise en charge de la personne se fait dans le respect de ses droits et de sa dignit et s organise selon les besoins et attentes de celle ci Sous l gide de la CSIRMT groupe de travail confidentialit campagne de sensibilisation et d information axes de formation sur le respect de la dignit et les droits des patients sujets abord s au cours de la journ e d accueil des nouveaux agents La personne participe activement son projet th rapeutique gr ce l information donn e relative son tat de sant aux examens n cessaires et aux soins dont elle fera l objet Formalisation du projet individuel dans le dossier de soins Transmissions cibl es avec ouverture de cibles sur l information etc De m me notre Etablissement met en place des programmes ducatifs et pr ventifs permettant la personne de maintenir et de recouvrer son autonomie D veloppement et organisation de l ducation th rapeutique validation ARS Infirmiers form s et d tach s des activit s d
30. Hospitalier de Mont limar Les professionnels de proximit Les r f rents enseignants de l IFSI 3 2 Diff rentes fili res de formation accueillies en 2012 sur le Centre Hospitalier de Mont limar E Infirmi res 25 98 m Aides soignantes 28 34 m Autres formations sant 25 98 m Autres formations 19 68 122 Formation de sant autres qu infirmi res 99 et aides soignantes 108 m Auxiliaires puer 15 m Pu ricultrices 2 Kin Ergo 13 m Manipulateur en radio 9 Di t ticiennes 6 m Ambulanciers 7 m Etudiants cadres de sant 5 Etudiants m decine 1 re ann e 8 m BEP CAP Catalins 12 mVAE AP 2 m Formation onco 2 m Infermi res IBODE 3 Techniciens Labo 2 m Orthophonie 3 3 3 Recensements des documents utilis s dans les diff rents services pour l encadrement des stagiaires Livret d accueil et de ressources des terrains de stage labor par chaque service de l h pital Protocole d accueil des stagiaires dans le service de Documentation sur la pr sentation sp cifique d un service et organigramme Documentation sur le fonctionnement service et institution Questionnaire de fin de stage La Manoudi re 4 Analyse de l existant 4 1 Mission d enseignement de l h pital assur e par l accueil de stagiaires dont les fili res les plus repr sentatives sont IDE AS auxiliaire pu ricultrice kin manipulateur radiologie enseignement l
31. Participer l instance d analyse des El hors domaines de soins Participer aux r unions d laboration des programmes de risques hors soins Contribuer l accompagnement des professionnels Proposer des actions des programmes de formations des personnels non m dicaux et m dicaux dans tous les domaines de la s curit des soins Assurer des formations et informations internes des personnels non m dicaux et m dicaux Domaines o rep rage et d claration des EIAS o analyse des EIAS o gestion priori des risques d termination des situations risques Pour assurer ces missions il assure une pr sence r guli re aux Instances participant la gestion de la qualit et de la s curit des soins CME CSIRMT sous commissions qualit et s curit des soins de la CME sous commissions parcours du patient de la CME commission des relations avec les usagers autorit de gestion de l identitovigilance dont les compositions ont t modifi es cet effet 133 En outre il participe aux s ances du CHSCT aux r unions de la commission de formation au Conseil de Surveillance et au CTE des bilans et des programmes VI 2 COMMISSIONS CONCOURANT LA QUALIT ET LA S CURIT DES SOINS 1 2 1 Les commissions transversales COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET DE LA QUALIT DE LA PRISE EN CHARGE Membres CRUQPC Directeur ou son repr sentant L
32. Repr sentant des professionnels de sant au Conseil de Surveillance L Juriste Enseignant en philosophie Enseignant de l IFSI AGI Autorit de gestion de l identit Membres Directeur en charge de la DAF DSIH Praticien responsable du SLIM Directeur en charge des relations avec les usagers Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins Directrice des Soins Responsable du service informatique Responsable du bureau des entr es Responsable de la Cellule d identitovigilance Praticien responsable des Urgences ou son repr sentant Praticien responsable de l Imagerie ou son repr sentant Praticien responsable de la pharmacie ou son repr sentant Praticien responsable du laboratoire ou son repr sentant COMMISSION DE S CURIT D EMPLOI DES GAZ M DICAUX Membres COMMISSION DES GAZ M DICAUX Pharmacien en charge des gaz m dicaux L Praticien responsable de l anesth sie L Directeur des Travaux et Services techniques 1 Ing nieur responsable des Travaux et Services techniques Directeur des Services conomiques et logistigues Ing nieur biom dical Charg de S curit Cadre de sant d anesth sie Cadre de sant de la pharmacie 135 1 2 2 SOUS COMMISSIONS DE LA CME CLIN Comit de lutte contre les infections nosocomiales
33. autant de facteurs favorisant l attractivit du Centre Hospitalier de Mont limar tant pour les usagers que pour les professionnels de sant Dans une optique de mobilisation et d optimisation des ressources de clarification des prises en charge et de fluidit l unit souhaite r organiser son activit par la cr ation de 2 fili res de prise en charge physiologique et pathologique avec l orientation des patientes vers une fili re ou l autre lors de la premi re consultation dite du premier72 trimestre avec ouverture du dossier par Une sage femme et orientation de la patiente par l obst tricien avec la maternit Fili re physiologique le p le mettra en place un suivi r alis par les sages femmes pour tous les examens de la grossesse et du post partum D veloppement des plages de consultations d chographie de suivi post natal et allaitement et de r ducation du p rin e Evolution des prises en charge gr ce la salle de naissance physiologique et la formation du personnel positions d accouchement soins de d veloppement et travail sur le label Initiative H pital Ami des B b s IHAB Fili re pathologique une r organisation du temps m dical sera propos e pour permettre Une prise en charge plus sp cifique des grossesses pathologiques consultations de grossesse pathologique examen du 9 memois des primipares et des patientes ayant un ut rus cicatriciel ou une pr sentation dystocique A ce ti
34. comporte un projet de prise en charge des patients en coh rence avec le projet m dical et le projet de soins infirmiers de r ducation et m dico techniques ainsi qu un projet social D cret no 2010 1138 du 29 septembre 2010 modifiant le d cret no 2002 550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitali re Art 4 II Sous l autorit du directeur d tablissement Il labore avec l ensemble des professionnels concern s le projet de soins infirmiers de r ducation et m dico techniques en coh rence avec le projet m dical et le met en uvre par une politique d am lioration continue de la qualit et de la s curit des SOINS LOI n 2009 879 du 21 juillet 2009 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires CHAPITRE II STATUT ET GOUVERNANCE DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE Article 10 Art L 6143 7 4 Le directoire approuve le projet m dical et pr pare le projet d tablissement notamment sur la base du projet de soins infirmiers de r ducation et m dico techniques II conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l tablissement D cret no 2010 449 du 30 avril 2010 relatif la commission des soins infirmiers de r ducation et m dico techniques dans les tablissements publics de sant Art R 6146 10 I La commission des soins infirmiers de r ducation et m
35. cons quences multiples dans la vie quotidienne des agents modification des contours du m tier redimensionnement des services modification des organisations de travail naissance de la culture d valuation Le bilan des modifications r centes de services et d organisation de travail pourra servir de base certaines actions Axe n 1 Pr parer les changements connus Les volutions de services ainsi que les incidences de la mise en fonctionnement du nouveau plateau technique doivent tre pr par es le plus en amont possible avec les agents Action 1 1 D finir les pr requis au changement Lorsque cela sera possible les pr requis seront d finis l avance tudi s par les instances repr sentatives du personnel et communiqu s Il peut s agir du projet du service concern du dimensionnement th orique de l quipe des fiches de postes de l quipe venir des comp tences ou exp riences requises des nouvelles contraintes lorsqu elles existent Action 1 2 Mettre en uvre les formations n cessaires Le plan de formation priorisera les actions de formations n cessaires l adaptation du personnel aux nouvelles organisations ou aux nouveaux m tiers 164 Axe n 2 Informer et communiquer La m connaissance des volutions est source d inqui tude voire de rejet du changement Les agents doivent tre inform s et pouvoir faire conna tre leurs avis ou leurs ressentis Actio
36. dans le cadre de l tablissement La comp tence APA pr sente dans l tablissement sera la cheville ouvri re des propositions en intra hospitalier Axe n 2 Aider les personnes ayant des conduites addictives Tous les agents quel que soit leur rang ou fonction dans l tablissement peuvent un moment ou un autre vivre des situations vie personnelle familiale ou sociale qui peuvent aboutir Une surconsommation d alcool de drogues ou de m dicaments Face ces situations l Institution hospitali re est souvent d munie les agents sous d pendance b n ficient souvent de ph nom nes de protection de la part des quipes L absence de lieu d coute le manque de communication sur ces sujets aboutissent riger les conduites addictives en tabous ou m me parfois en valeurs positives au motif d ing rence dans la sph re priv e de l agent Action 2 1 Inscrire les interdictions dans le r glement int rieur de l tablissement Il sera n cessaire en terme de communication pr ventive d inscrire dans la Charte R glementaire ou tout autre document l obligation de ne pas tre sous l emprise d une quelconque addiction alcool toxicomanie durant les heures de travail pouvant alt rer la qualit du travail Les manquements cette obligation devront tre signal s la m decine du travail La pr sence d alcool au self ou dans les diff rentes manifestations au sein de l tablissement sera supprim e Action 2 2 F
37. de biologie TOUS Praticiens responsables d unit s m dicales TOUS Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins Directrice des soins Professionnels d sign s par la CSIRMT Cadre de sant du laboratoire Technicien de laboratoire Directeur en charge de la qualit 1 1 2 1 1 1 COMMISSION DE LA POLITIQUE DES SOINS PALLIATIFS Membres COMMISSION SOINS PALLIATIFS Directeur ou son repr sentant Pr sident de la CME ou son repr sentant Praticiens Praticien responsable de l EMASP Directrice des soins ou son repr sentant Professionnels d sign s par la CSIRMT 1 1 4 1 1 2 137 COMMISSION DE L ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS Membres COPS Directeur ou son repr sentant 1 Directeur en charge des affaires m dicales L Pr sident de la CME ou son repr sentant 1 Praticiens 7 COMMISSION DE LA FORMATION M DICALE ET MA EUTIQUE DE L EPP ET DE LA RMM Membres COMMISSION FM EPP Directeur ou son repr sentant Pr sident de la CME ou son repr sentant Directeur en charge des affaires m dicales Praticiens Sage femme Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins Directrice des soins Professionnels d sign s par la CSIRMT 1 1 1 5 1 1 1 2 COMMISSION DES RECRUTEMENTS M DICAUX Membres COMMIS
38. de nouvelle capacit financi re constitueront un enjeu pour les prochaines ann es d autant que se pose un double probl me d humoanisation des locaux et de conformit aux normes de s curit incendie 21 La r daction du projet d tablissement 2006 2010 est intervenue dans un contexte de profond remaniement de la gouvernance interne des tablissements de sant Le projet 2006 2010 a mis en uvre les premiers p les d activit m dicale et m dico technique qui ont t le support des r alisations pr c dentes La mise en uvre de ces orientations a servi le d veloppement de l activit qui a fortement progress entre 2005 et 2009 le nombre de s jours ayant augment de 20 365 33555 La proportion des s jours r alis e par le Centre Hospitalier de Mont limar est pass e de 11 30 16 sur la totalit des s jours r alis s dans les deux d partements Nombre de s jours dans les h pitaux de l Ard che et la Dr me de 2005 2009 CL Pasteur Gullherand Granges CH d Annonay Annonay CH d Ard che M nidionale Aubenas CH des vals d Ard che Privas CL du Vivarais Aubenas CL des C vennes Annonay CH de Valence CH de Mont limar H pitaux Dr me Nord Romans St Vallier CL Kennedy Mont limar CL G n rale Valence Autres tablissements f 5243 4854 4201 3069 1440 Source PMSI Exploitation ORS RA Il 2 Donn es d activit et positionnement concurrentiel Ill 2 1
39. diab to structur e e M decins investis et r f rents 112 e IDE expertes e Pr vention ce qui limite les d compensations et permet de diminuer les entr es par les urgences e Prise en charge organis e Rep rage au niveau des hospitalisations en interne Rep rage parles m decins g n ralistes Signalement des diab tes gestationnels Mise en place d un projet d ducation et de soins par les IDE gt Fili re pneumo e IDE pour les EFR test de marche polygraphie examens compl mentaires e Depuis l arriv e du nouveau pneumologue des projets sont venir notamment une r flexion pour d velopper et prendre en charge des patients atteints d apn e du sommeil domaine ducatif et la polysomnographie d autant plus qu une IDE a des comp tences pour r aliser des EEG Polygraphie La fili re pneumo est d velopper et structurer gt Fili re cardio e Structurer sur les prises en charge des patients atteints d insuffisance cardiaque Ce programme d ducation a t autoris et valid par l ARS e Actuellement la mise en place d un projet d une IDE charg e de l ducation des patients insuffisants cardiaques avec un d veloppement de son activit au sein des quipes notamment avec sa participation au staff de cardiologie est formaliser gt La fili re chirurgicale anesth sie e Les consultations de chirurgie ne permettent pas l heure actuelle de rep rer les personnes fragiles Elles
40. dossier patient enjeu majeur du pr c dent projet d tablissement a connu une forte mont e en charge interne avec l informatisation du dossier patient en m decine g riatrie du dossier m dical en gyn cologie Le changement du syst me d informatisation de la radiologie en 2012 a permis l installation du PACS radiologie et l informatisation de la prescription de radiologie Toutefois certains types de prises en charge ne sont pas couverts chirurgie r animation urgence ainsi que certains processus laboratoires Le syst me d information est tr s peu communiquant avec les partenaires de la ville et du territoire 167 La cohabitation de diff rents modes d organisation du dossier patient services informatis s non informatis s segmentation du dossier dossier de soins informatis s dossier m dical prescription apparait aujourd hui comme un facteur de risque dans la continuit de l information La poursuite de l informatisation du dossier en vue d une couverture de l ensemble des services et des prises en charge patient demeure cet gard une priorit de ce projet d tablissement En vue de la suppression des ruptures d information entre services entre services prestataires au cours d un m me s jour et entre services en cas d enchainement des s jours deux priorit s sont pos es informatisation des chirurgies urgences prescription de laboratoire La poursuite de l informatisation s accompagne d une
41. e dans le cadre d une d marche de gestion des risques et est suivie par le Comit Qualit et Gestion des Risques Cela concerne la s curit des b timents compte tenu du changement de cat gorie au regard de la r glementation incendie et accessibilit et des adaptations n cessaires pour r pondre aux attendus de la commission d partementale La maintenance biom dicale les processus logistiques restauration blanchisserie hygi ne des locaux sont galement concern s par l identification d un programme de gestion a priori des risques 150 VII LE PROJET SOCIAL INTRODUCTION Chaque p riode quinquennale un Projet d Etablissement est tabli comportant plusieurs volets s int ressant chacun une th matique d terminante dans la vie de l tablissement Le projet social rev t donc un caract re obligatoire II doit tre porteur de valeurs fortes et partag es Il doit traduire la politique sociale de l Etablissement Le projet d tablissement retrace les volutions du centre hospitalier pour les cinq ann es venir Son volet social doit accompagner les objectifs strat giques d finis dans ce projet Comme le projet m dical vise une prise en charge globale du patient le projet social doit prendre en compte les personnels dans leurs globalit s Les objectifs d finis dans le projet social sont tablis en recherchant une optimisation des conditions de travail une utilisation optimale de moyens existants dans
42. en 2011 par le GCS sous la forme d un dialogue comp titif Le choix du candidat McKesson a eu lieu en octobre 2011 pour une installation en 2012 dans les trois Centres Hospitaliers En compl ment de l ind pendance du lieu de production pour l interpr tation de l image le radiologue doit pouvoir partager et avoir la capacit de dialoguer avec un confr re distant sur Une image archiv e pour compl ment d information Le syst me PACS retenu respecte les standards existants en mati re de syst me d information de sant et de t l m decine ainsi que l interop rabilit des projets d imagerie r gionaux en s int grant dans la strat gie nationale de sant Le syst me est con u comme volutif afin d appr hender correctement la demande croissante en volume d archivage et l extension du syst me 88 l ensemble des tablissements du groupement nouvelles modalit s augmentation de la volum trie F M decine Nucl aire Dans le cadre des analyses pr paratoires du SROS l association r gionale de m decine nucl aire a identifi un besoin de couverture en gamma cam ra du bassin de Mont limar Aujourd hui les patients sont adress s au Centre Hospitalier de Valence quip de 4 gamma cam ra et un TEP Scan Afin d apporter une r ponse de proximit pour tous les patients de la fili re cancer mais aussi r pondre l largissement des indications de recours aux examens de m decine nucl aire en endoc
43. en charge du patient g polypathologique d pendant ou risque de d pendance La mutualisation des moyens et des quipes m dicales est possible entre les diff rentes unit s g riatriques Le p le r alise galement une importante activit de consultation En revanche le plateau d h pital de jour est peu mobilis actuellement Afin de r pondre ces objectifs d velopper et fluidifier la fili re de prise en charge les m decins g riatres souhaitent Am liorer l articulation avec le service d accueil des urgences Poursuivre et d velopper les relations avec les m decins de ville D velopper les coop rations avec les diff rents p les et diffuser une culture g riatrique Compl ter tous les maillons de l offre de soin concernant les malades d Alzheimer Communiquer autour de la fili re g riatrique et g rontologique pour gagner ainsi en lisibilit Poursuivre et d velopper les coop rations avec les diff rents tablissements du GCS DPAM Politique d admission et articulation avec le Service d Accueil des Urgences L orientation du patient g vers la prise en charge la plus adapt e partir de la m decine de ville ou du service d accueil des urgences a pour objectif d augmenter la part des entr es directes au sein du court s jour g riatrique viter ainsi toutes hospitalisations non pertinentes viter des admissions inad quates aux urgences L orientation du patient vers le court s jour
44. enjeux autour de l volution des capacit s lits et des organisations pour r pondre de fa on optimis e aux prises en charge programm es tout en assurant les urgences la structure d information m dicale a t adjointe ce p le P le chirurgie Ce p le regroupe l ensemble des sp cialit s chirurgicales le bloc op ratoire et l anesth sie chirurgie ambulatoire P le G riatrie Ce p le comprend l ensemble des unit s m dicales ayant trait la prise en charge de la personne g e court s jour g riatrique SSR g riatrique USLD EHPAD pr sentant ainsi l ensemble de la fili re g riatrique Le SSR polyvalent ainsi qu un plateau technique de r ducation s ajoutent ce p le __ P le Femme M re Enfant P dopsychiatrie Ce p le comprend l ensemble de la prise en charge de la femme et de l enfant avec la gyn cologie l obst trique la n onatologie la p diatrie et la p dopsychiatrie 34 P le Transversal I s agit d un p le comprenant l ensemble des sp cialit s m dicales et m dico techniques qui participent d une mani re ou d une autre la prise en charge du patient quelle que soit sa pathologie Il s agit de la r animation surveillance continue du laboratoire de la pharmacie usage int rieur de l imagerie de l unit fonctionnelle d hygi ne hospitali re IV 1 2 La gouvernance La gouvernance mise en uvre au sein du centre hospitalier de Mont limar coupl e au nouvea
45. est demand quels que soient les ant c dents L oncologue se d place syst matiquement aux urgences e Appel de professionnels lib raux m decin traitant IDE lib rales ou prestataires suite alt ration de l tat g n ral du patient e Par mutation en interne apr s d couverte de la maladie e La fili re HAD structur e et programm e car l entr e peut tre anticip e ou d cal e e La fili re radioth rapie la prise en charge des patients recevant de la radioth rapie et ne pouvant aller en SSR probl me de budget global et de T2A et qui embolisent des lits la semaine 114 gt Les modes de sorties e Les Unit s de Soins Palliatifs USP BSA Crest ou Privas e Les SSR mais pour lesquels il est parfois difficile de donner un projet de vie donc refus des structures e _ L HAD e Maison de Lionel e La fili re Kennedy qui fonctionne bien dans les 2 sens gt Le projet de soins du patient Il existe Un Programme Personnalis de Soins PPS qui est r alis par le m decin oncologue avec un classeur nominatif individualis qui est mis en place Ce classeur comporte le PPS des informations concernant les soins oncologiques de support un calendrier permettant Un suivi des examens des bilans et divers RDV Ce classeur a t financ par la ligue gt La consultation d annonce IDE Elle est supprim e depuis 2010 de ce fait toutes les missions d di es cette consultation sont redistribu es de mani r
46. et exigences d finis dans le Manuel d Assurance Qualit avril d cembre 2013 Formalisation du plan de formation la prise en charge m dicamenteuse formation de tous intervenants partir des objectifs et exigences fix s par le Manuel d Assurance Qualit juin octobre 2013 Int gration dans les programmes annuels en lien avec les autres actions de formation vigilances 3 4 Conforter l organisation et le fonctionnement des vigilances et s curit s sanitaires Motifs volution des processus de soins du Centre hospitalier utilisant de nouveaux produits de sant Emergence de risques nouveaux tels que de nouveaux germes pathog nes 145 Objet D velopper une culture de signalement Am liorer la coordination des vigilances Assurer Un pilotage de l ensemble des vigilances Livrables Objectifs D lai amp niveau atteindre 1 Organisation de la coordination et du pilotage des vigilances Mise jour avec les vigilants des documents d organisation de la d marche qualit et risques cellule de coordination qualit et risques septembre 2013 Validation par le comit de pilotage qualit et risques octobre 2013 Pr sentation des bilans des vigilances au comit de pilotage qualit et risques dans le m me calendrier que la pr sentation des bilans des El Int gration des actions d am lioration dans le projet d actions qualit et s curit des soins annuel 2 Organisation
47. fonctionnement des vigilances et s curit s sanitaires 5 Identifier les processus risques et prioriser ces processus Chaque objectif donne lieu la d finition d un plan d action annuel qui sera d clin et valu sur la dur e du projet d tablissement VI 1 LES INSTANCES DE COORDINATION DES D MARCHES DE QUALITE ET SECURITE DES SOINS ET SOUS COMMISSIONS DE LA CME L identification et la composition des instances concourant la qualit et gestion des risques ont t d finies en mars 2012 en lien avec la reconfiguration de la Commission M dicale d Etablissement et des P les d Activit M dicales L tablissement identifie les instances de pilotage strat giques et op rationnelles et les commissions transversales Le coordonateur des risques associ s aux soins assure une mission transversale reconnue dans le nouvel organigramme qualit 131 1 1 Les Instances de pilotage Politique qualit et gestion des risques 1 1 1 LE COMIT DE PILOTAGE QUALIT ET RISQUES m Le Comit de Pilotage Qualit et Risques est charg d impulser la politique qualit et gestion des risques et la pr paration de la certification de l tablissement et de l valuation des unit s m dico sociales de proposer les orientations et les priorit s aux instances de valider les programmes d actions d am lioration de la qualit et de la s curit des soins et des programmes de gestion des risques de valider
48. forme de fiche Au service des urgences un poste IOA est pr sent 24h 24h les infirmiers occupant ce poste sont form s avant leur prise de fonction Dans les structures d h bergement une visite des locaux pr alable l admission est r alis e la demande des futurs r sidents Le projet th rapeutique est labor partir d une concertation pluri professionnelle Les services de maternit gyn co d urgences de bloc SSR et p dopsychiatrie organisent des r unions de coordination et de concertation sous forme de staff ou de r union de synth se et ce de fa on hebdomadaire L identification des besoins de la personne soign e permet de d finir une orientation vers Une prise en charge sp cifique si n cessaire psychiatrie court s jour g riatrique etc Cette prise en charge prend en compte la dimension palliative et l accompagnement des situations de d c s afin d adapter des actions selon les attentes de la personne soign e et de son entourage A partir des staffs et des visites m dicales les diff rentes orientations sont d finies Pr sence d infirmier du secteur psychiatrique en liaison chez les adultes et en p diatrie Organisation d quipes mobiles en soins palliatifs en g riatrie r admission en SSR avec des infirmiers identifi s form s au sein de ces quipes Pr sentation de leur mission en commission de soins CME r union de cadre action de formation etc La personne soign e b n
49. g es de plus de 65 ans et plus sont en proportion plus importante que dans la R gion 20 3 en Ard che 18 en Dr me contre 16 7 en France et 15 9 en Rh ne Alpes Taux d volution de la population de l Ard che et 12 Pyramide des ges de la population de l Ard che et Projection du nombre de personnes g es de de la Dr me au 1er janvier 2008 l Ard che et de la Dr me entre 2008 et 2040 Ard che me 65 74 ans 0 5 ii Sun et Dr me 65 74 ans 7584 S5 anset Source Insee Exploitation ORS RA La population g e de 85 ans et plus devrait so 100 tre multipli e par 3 entre 2008 et 2040 Source Insee Exploitation ORS RA Les d partements de l Ard che et de la Dr me sont deux d partements marqu s par la pr carit avec une situation d autant plus fragile que l on s loigne de la vall e du Rh ne Taux comparatifs de mortalit g n rale par sexe sur la p riode 2007 2009 Comme en r gion la mortalit est en baisse mais la tendance est toutefois moins favorable en Ard che et en Dr me que dans les autres d partements Pour la p riode 2007 2009 les taux de mortalit pr matur e enregistrent Un niveau sup rieur au niveau r gional Ard che Dr me Rh ne france Ard che Dr me Rh ne France Apes m tro Alpes m tro Hommes Femmes Sources Inserm C piDC Insee Exploitation ORS RA Taux pour 100 000 habitants Les cancers sont la premi re ca
50. g riatrique doit r pondre des crit res d finis par les m decins g riatres et diffus s l ensemble des praticiens de l tablissement et des partenaires de ville ou des autres tablissements 66 Concernant l articulation avec la m decine de ville le travail en amont et le renforcement des liens avec les m decins lib raux et les m decins coordonnateurs des EHPAD est poursuivi Concernant l articulation avec le service d accueil des urgences les m decins g riatres proposent la mise en uvre d une valuation g riatrique standardis e orientant vers une hospitalisation ou non en unit de court s jour g riatrique Un outil de rep rage de la fragilit est utilis par les urgentistes pour l identification des patients relevant de la fili re g riatrique La suite de la prise en charge du patient pourra alors tre passage de l quipe mobile de g riatrie programmation d une consultation de g riatre court terme d cid e par le g riatre de l EMG et ou l urgentiste s nior plage de consultation 1h par jour l hospitalisation directe La consultation comme porte d entr e ouverte pour la ville La consultation propose actuellement de fa on hebdomadaire 4 demi journ es de consultation m moire 1 demi journ e de consultation onco g riatrique et 1 demi journ e de consultation g riatrique HJ ACHA Evol 2009 2012 28 6 Nb de cs ext 766 891 1 030 Consultations externes
51. gravit ne sont plus pr sents il est n cessaire de r orienter le patient vers une unit adapt e son tat de sant Les unit s de surveillance continue d Aubenas et de Privas accorderont une priorit l admission des patients hospitalis s Mont limar En r animation conform ment aux obligations r glementaires les admissions se r alisent 24h 24 7jours 7 Pour les autres unit s les admissions se r alisent 7jours 7 aux horaires valid s entre les m decins ou cadres responsables Les transports sanitaires Sont un des volets du projet point comme tr s sensible depuis le d but de la r flexion dans tous les documents valid s par les instances des tablissements partenaires Un renfort en moyens mat riels et humains pour identifier une ligne de SMUR suppl mentaire a t demand par l ensemble des tablissements du GCS En effet Le transport doit tre effectu dans des conditions adapt es la fragilit de l tat de sant des patients Les transports primaires sont assur s par le SAMU 26 ou le SAMU 07 79 Les transferts de Centre Hospitalier Centre Hospitalier vont augmenter conform ment aux conventions qui lient les diff rents tablissements malades provenant de Privas ou Aubenas admis en r animation Mont limar retour de ces derniers sur la surveillance continue des tablissements source B Laboratoire Le service de biologie m dicale du Centre Hospitalier Mont l
52. interventions non programm es afin d absorber l activit d urgence sans impact sur le programm Concernant les actes traceurs en chirurgie ambulatoire l objectif fix est d atteindre le seuil des 85 Cette modalit de prise en charge est en progression gr ce la structure qui est op rationnelle depuis mars 2005 Son d veloppement sera favoris par la proximit g ographique entre les places de l ACHA et le bloc op ratoire dans le nouveau plateau technique Le d veloppement de la chirurgie ambulatoire concerne toutes les sp cialit s chirurgicales y compris la p diatrie Compte tenu des caract ristiques de la population du bassin et des missions assur es par l tablissement pour la fili re g riatrique et les urgences les sp cialit s chirurgicales sont tr s sollicit es pour la prise en charge de patients g s et ou polypathologiques L ge moyen des patients est lev en chirurgie orthop dique notamment En 2012 dans cette sp cialit l ge moyen des patients tait de 57 25 ans mais 32 3 taient g s de plus de 75 ans Le suivi de ces patients en post op ratoire soul ve deux probl matiques sp cifiques rencontr es fr quemment dans les h pitaux publics le suivi m dical des pathologies existantes l admission l organisation de la sortie Concernant la prise en charge du patient en post op ratoire et afin d assurer la poursuite de sa prise en charge le recrutement d un praticien g n raliste o
53. investi dans les activit s transversales de l tablissement ce service se fait fort de maintenir une activit rationnelle et de qualit en restant Un interlocuteur privil gi des prescripteurs et des soignants en participant activement aux Evaluations des Pratiques Professionnelles de pertinence mises en place dans l tablissement Son activit est en progression constante en lien avec le d veloppement des services cliniques Laboratoire B BHN Evolution Dossiers Evolution 2007 10720000 2008 12319354 15 2009 12779938 4 87735 2010 12877321 1 89080 2 2011 13507157 5 96237 8 2012 14563448 87 109577 14 2013 15575213 7 118898 9 D p t PSL transfus s Evolution 2008 2906 2009 3353 15 2010 3863 15 2011 4088 6 2012 4031 1 2013 3923 3 80 Un de ses objectifs principaux est de proposer une r ponse adapt e aux besoins des services cliniques avec l largissement du panel d offre des examens si besoin en fonction des sp cialit s repr sent es Dans ce contexte et dans un projet plus large du p le transversal la contractualisation est en cours de r alisation avec les diff rentes unit s prescriptrices La commission de la biologie a t r activ e afin de mettre en place un r el change avec les prescripteurs et travailler la pertinence des prescriptions La participation aux staffs des services est souhait e Le d veloppe
54. l ducation et de la pr vention Cr er un secteur ou une unit d ducation th rapeutique Assurer l valuation annuelle des programmes existants Monter d autres programmes d ducation th rapeutique 3 FICHES ACTIONS AXE n 3 D finir nos prises en charge int gr es dans une organisation en fili re Objectif sp cifique n 1 Rep rer et facilit les entr es des personnes vuln rables dans l tablissement OBJECTIFS ACTIONS Les enfants Structurer et formaliser le circuit des entr es aux urgences pour les enfants Professionnalisation du personnel Infirmier des Urgences Les personnes g es Rep rer les PA vuln rables et mettre en place des actions de pr ventions afin de limiter les risques iatrog nes li s l hospitalisation D velopper une EMG de coordination avec l ext rieur afin d anticiper les prise en charge en amont Formalisation du lien entre IOA et IDE de l EMG D velopper les travaux CH fili re g rontologiques et MAIA Les patients canc reux Les patients g s Am liorer et coordonner le parcours des patients D velopper les IDE coordinatrices afin de d velopper la communication et les liens entre l ext rieur le patient les diff rents intervenants m dicaux param dicaux sociaux et permettent la mise en place du parcours patient coordonn lien avec le projet de soin personnalis 125 Objectif sp cifique
55. l effectif avec une majoration de cette repr sentation chez les infirmiers et aides soignants 33 de l absent isme pour 25 de l effectif Typologie des absences Toutes absences confondues le poids de l absent isme quivaut 117 22 ETP en 2011 Il repr sentait 97 17 ETP en 2008 gt Les absences pour maladie ordinaire sont les plus repr sent es Avec 51 6 du total des journ es en 2011 elles correspondent 59 ETP qui n ont pas travaill gt Cette volution n est pas le fruit de la pratique constat e d arr ts tr s pr coces sur maternit puisque dans le m me temps les jours pour cong s maternit sont en baisse en valeur absolue depuis 2009 pour atteindre en 2011 un taux de 17 67 contre 21 58 en 2009 gt La part des CLD CLM et AT dans le total des jours d absence varie peu sur la p riode 155 VII 3 PILOTAGE ET EVOLUTION La dur e de vie du projet de social est de cinq ans Afin de garantir la r alisation des objectifs sans dilution dans le temps un pilotage op rationnel est mis en uvre Le Comit de Pilotage Instance de coordination il s assure de la r alisation des objectifs du projet social du respect du calendrier II valide le besoin et la composition si n cessaire d quipes projet et d un responsable projet qu il missionne Il re oit de celles ci un tat de l avanc e de leurs travaux Il valide la composition et les r glements de fonctionnement des commissions qui
56. l infirmi re organisatrice de l accueil plus de 99 des patients sont orient s par l Infirmi re d Orientation et d Accueil IOA qui est du temps non d di et non reconnu long avec l examen du motif de recours et les incitations n cessairement apport es aux patients afin qu ils consultent ce m decin g n raliste Cette fonction assur e par un seul ETP soignant en journ e et une Infirmi re Dipl m e d Etat IDE la nuit mais qui est galement affect e au poste SMUR a vu son activit de r gulation exploser passant de 39 729 36 017 3 712 44 225 orientations soit 11 Cette activit n est pas reconnue financi rement La d localisation de la maison m dicale de garde proximit des urgences mais sans tre int gr e aux urgences sera int gr e dans le programme de travaux D velopper la place du CENTRE HOSPITALIER au niveau du territoire par La participation renforc e au r seau f traumato g riatrie neuro L tablissement s inscrit dans le projet de t l m decine r gional La reconnaissance de l expertise dans la gestion des risques du fait de la localisation g ographique particuli re du Centre Hospitalier les conventions avec EDF sont tablies et les exercices d j r alis s l unit de d contamination est construire L activit de pr l vements tendre sur Aubenas et Privas formation pr l vements de corn es La mise en place de transports SMUR secondaire mutudlis s
57. le cadre de la r alisation d op ration tiroir A l issue de la deuxi me phase des travaux dernier trimestre 2013 le plateau sera nouveau disponible 174 L utilisation des capacit s lib r es au sein du Duquesne 2 me tage cf supra locaux lib r s par le transfert de la chirurgie ambulatoire dans l extension est int gr e aux r flexions de confortement de l offre de soins pour les sp cialit s m dicales notamment ce point ayant t identifi comme un point de fragilit r siduel du dernier projet d tablissement L extension de capacit et l attribution par sp cialit int gre un objectif volontariste de r duction de la dur e moyenne de s jour pour toutes les sp cialit s dont l indice de performance est inf rieur 1 Le d veloppement de capacit concerne l addictologie les soins palliatifs la neurologie UNV et lits d hospitalisation la m decine interne L extension du Duquesne va permettre au p le chirurgie de disposer d infrastructures neuves pleinement adapt es aux enjeux nationaux d veloppement de la chirurgie ambulatoire dont la capacit va voluer de 12 16 places nouveau bloc op ratoire et SSP Le p le transversal et femme m re enfant seront galement renforc s r animation soins continus 6 lits bloc obst trical d veloppement de la n onatologie 3 lits nouvelle maternit 13 lits permettant la r alisation compl te des objectifs territoriaux Le transfert
58. le d veloppement de la t l m decine pourrait trouver son application dans le suivi des plaies complexes __ D velopper l Informatisation du dossier patient L HAD du Centre Hospitalier de Mont limar est une HAD de coordination Son fonctionnement a t volontairement d fini pour favoriser les liens avec les partenaires lib raux Dans ce cadre le partage et la tra abilit au domicile des interventions de chaque intervenant sont essentiels Ainsi la mise en place d un logiciel sp cifique l HAD est souhaitable aussi bien pour le traitement en interne des demandes de prise en charge en HAD que pour le suivi du projet de soins des patients et l organisation de l astreinte m dicale sp cifique voqu e pr c demment Par ailleurs un tel logiciel permettrait Une simplification du circuit de la facturation pour les lib raux Il n cessite cependont l adh sion compl te de tous les intervenants et Une comptabilit avec les installations existantes du Centre Hospitalier de Mont limar Le souhait est une volution de la capacit de 22 30 places La capacit initiale autoris e de la structure d HAD du Centre Hospitalier de Mont limar est de 22 places Les perspectives concernant son volution conduisent une r valuation de son effectif pour 30 places K Consolider les comp tences de la Structure Libre d Information M dicale Les enjeux forts sur la qualit du dossier m dical et sur la facturation n cessitent
59. le respect de la r glementation du temps de travail Ils servent de socle au dialogue social Dans ce cadre les partenaires sociaux et la Direction du Centre Hospitalier de Mont limar ont men une r flexion qui s est appuy e sur le bilan du projet social pr c dent une analyse de l existant en mati re sociale les objectifs nationaux prioritaires dont la pr vention des risques psychosociaux une d marche de d veloppement durable concernant les ressources humaines VII 1 BILAN DU PRECEDENT PROJET SOCIAL Le dernier projet social d clinait neuf axes d am lioration 1 INTEGRATION DES NOUVEAUX AGENTS 2 EVALUATION DU PERSONNEL 3 FORMATION PROFESSIONNELLE 4 VIE SOCIALE ET INSTITUTIONNELLE 5 GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET COMPETENCES 6 AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL 7 POSTES AMENAGES MAINTIEN DANS L EMPLOI 8 ABSENTEISME 9 PREVENTION DES CONDUITES ADDICTIVES Le tableau annex retrace le niveau de r alisation de ce projet Si tout n a pu tre r alis des volutions significatives sont intervenues dont les modalit s sont aujourd hui devenues des processus habituels de la vie de l tablissement 152 On peut citer ce titre l accueil des nouveaux arrivants se traduisant par une journ e dont le contenu est pr cis anim e par l quipe de direction et les cadres de la direction des soins et par la r daction d un livret d accueil les proc dures d valuation
60. p rennit de l offre L objectif est de constituer pour chacune des sp cialit s de l offre de soins propos e une quipe m dicale minimale visant la continuit de l offre dans des conditions de travail acceptables pour les praticiens Cette derni re permettra d assurer une ei hospitali re structur e dans toutes ses dimensions consultation exploration utilisation du plateau technique hospitalisation avec lits de sp cialit hospitalisation compl te hospitalisation de semaine hospitalisation de jour Les quipes seront dimensionn es pour s curiser dans la dur e la r ponse aux obligations de la permanence des soins Cette r flexion int grera la dimension territoriale Selon les sp cialit s la constitution d quipe de territoire est envisag e L int gration d un nouveau praticien au sein d une quipe confort e avec une dynamique de projet et la possibilit de d velopper leur sur sp cialit est un facteur motivant pour les plus jeunes Le d veloppement des contacts avec les universit s par le biais de convention pour formation mise disposition de temps m dical pour interventions sur plateau technique sp cialis es l am lioration de l accueil des nouveaux arrivants et m decins rempla ants logistique pr sentation de l tablissement et de ses partenaires parrainage conditions d exercice sont galement des objectifs fix s Le d veloppement de postes d assistants partag s avec le CHU est sou
61. r flexion sur la structuration des informations cibl es utiles la prise en charge afin d en faciliter l acc s pour les professionnels et leur communication aux partenaires de sant L ouverture du syst me d information aux partenaires externes de l h pital m decine de vile tablissements professionnels lib raux est Un enjeu essentiel en accompagnement de l volution de l organisation des prises en charge vers des relais plus structur s troits entre les diff rents professionnels de sant concourant la prise en charge des patients En termes de m thode le projet SIH doit reposer sur le choix d objectifs r alistes en termes d accompagnement du changement et priorit aux objectifs porteurs de retours sur investissement 2 Ouverture du SIH vers l ext rieur Afin de faciliter les changes tant en interne qu en externe un syst me d information permettant une souplesse dans le partage d informations est construire notamment pour la communication des donn es m dicales avec les tablissements partenaires et m decine de ville dossier m dical commun avec r sultats num ris s messagerie s curis e transmission d images de r sultats de laboratoire Cet objectif pourra s appuyer sur les projets existants en intra et au sein de la communaut hospitali re Imagerie PACS d ploiement de l Outil ZEPRA Z ro Papier en Rh ne Alpes DPPR Dossier Patient Partag R parti T l m decine AVC 3 Optimi
62. re des investissements non encore achev e alors que les conditions de l ex cution budg taire se sont resserr es jusqu au d s quilibre constat en 2011 La dynamique de l activit est forte t moin de l attractivit de l tablissement port e par le projet d tablissement 2006 2010 et de la dynamique du territoire de sant Les besoins d adaptation des infrastructures h teli res urgences et services d hospitalisation de m decine et de chirurgie deviennent pressants Le prochain projet doit pr parer l ouverture de la nouvelle infrastructure du plateau technique actualiser les projections d activit en consolidant l existant et proposer une couverture pour les besoins non couverts neuro vasculaire ou prise en charge de la fin de vie par exemple L volution des infrastructures actuelles d accueil des urgences et d hospitalisation constituera Un enjeu majeur tout comme la consolidation des comp tences m dicales disponibles La performance attendue dans la gestion doit servir ces investissements venir Dans ce contexte particulier la proposition d un nouveau sch ma de management avec des p les d activit m dicale red finis en 2012 a constitu un point d appui pour des r organisations ambitieuses car g r es dans un espace temps tr s court L efficacit et la r activit de l tablissement d montr es trouvent largement leur origine dans ce dialogue La m dicalisation du management interne de l h pital doit tr
63. ro unique est accessible de 10h 17h30 du lundi au vendredi Par ailleurs le centre hospitalier ouvre aux partenaires m dico sociaux et sociaux son plan de formation 2 Am liorer la communication Objectif rendre accessible les informations L animation de groupes de travail et comit s op rationnels Fili re MAIA est efficiente et doit se poursuivre Le centre hospitalier est partie prenante dans l laboration d un annuaire des structures m dico sociales et des services de soins du territoire Il est souhaitable que ces outils et leur mise jour puissent tre accessibles par le biais d une plateforme s curis e Sur le territoire la coordination interfili re est un objectif du projet m dical de la CHT et du GCS Les enjeux sont importants compte tenu des donn es d mographiques sp cifiques du territoire de sant 3 Rep rer les situations de fragilit Objectif pr venir les situations complexes Le centre hospitalier a particip l laboration d une fiche d orientation propos e par la MAIA Il participe depuis juin 2013 au signalement des situations complexes aux gestionnaires de cas Le d veloppement de l quipe mobile orientation g ronto psychiatrique dans ses champs d intervention notamment dans sa partie extra hospitali re avec des consultations au sein des h pitaux locaux et des EHPAD du territoire ne pourra tre r alis qu avec des moyens compl mentaires L atteinte d un volume seuil de consulta
64. s sortie du patient Les difficult s et points positifs sont mis en avant dans l enqu te sont d taill s en annexe n 4 du pr sent document Sur les 5 prochaines ann es il s agira enfin de rendre le site plus lisible et plus accueillant pour les patients Deux moyens seront mobilis s refonte de la signal tique et r vision du positionnement des admissions Enfin la politique de communication se doit d accompagner l volution de l h pital au sein des p les vis vis des usagers mobilisation du site internet VIII 2 GESTION DES RESSOURCES La performance dans la gestion des ressources doit tre d clin e dans les deux dimensions qui la composent Le maintien d une exploitation saine avec une juste progression des charges au regard de la dynamique d activit est un premier enjeu de ce projet de gestion La recherche de la plus grande efficience possible dans l ensemble des processus de gestion achats circuit du m dicament investissements organisation du s jour du patient avec notamment la fluidit rechercher dans la communication des informations constituent les objectifs d cliner par p le et par direction La communication sur les enjeux et les plans d action sera recherch e en vue d un d veloppement concert et respectueux des professionnels de l tablissement La 169 r alisation des objectifs qui pr c dent ne sauraient tre d connect e de ceux port s par le projet social l o
65. sous commission de la CME L unit d hygi ne hospitali re vocation travailler de fa on transversale avec l ensemble des acteurs de l tablissement services de soins m dico techniques et techniques 82 1 Am liorer l organisation du dispositif de pr vention Maintien et renforcement de l quipe d hygi ne hospitali re 1 1 Maintien et renforcement de l unit fonctionnelle d hygi ne UFH L quipe d hygi ne hospitali re intervient dans le secteur sanitaire sur le centre hospitalier de Mont limar mais d veloppe des partenariats avec les quipes d hygi ne de la Dr me et de l Ard che Sud ainsi qu avec des structures m dico sociales cf Infra L quipe op rationnelle d hygi ne uvre et s inscrit dans la d marche globale d am lioration de la qualit des soins et doit tenir Un r le important dans la lutte contre les v nements associ s aux soins cf chapitre Politique qualit et gestion des risques L quipe d hygi ne doit dans ce cadre travailler en troite collaboration avec le gestionnaire des risques associ s aux soins de part son expertise dans le domaine de la gestion du risque infectieux Le plan d action du CLIN en mati re de lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins doit s inscrire dans les objectifs globaux de l tablissement en mati re de gestion des risques Les missions principales de CLIN et l UFH sont e Impulser et coordonner la gestion a priori du risq
66. stable entre 2 et 3 jours D P dopsychiatrie L objectif est de d velopper l offre de p dopsychiatrie dans le P le et au sein de l h pital et de l inter secteur pour se mettre en ad quation avec les besoins des usagers Cinq axes de r flexions sont propos s Le d veloppement de la p dopsychiatrie de liaison Mutualisation de 2 lits en unit de p diatrie pour la prise en charge des troubles ne rentrant pas dans le cadre d une prise en charge hospitali re mais relevant de la p dopsychiatrie St Vallier centr sur des besoins valu s entrant dans ee cadre des troubles concernant principalement les enfants et adolescents pr sentant manifestations anxieuses et phobiques suspicions de d pression valuation clinique aux d cours des tentatives de suicide troubles oro alimentaires qui de surcro t peuvent n cessiter une surveillance somatique importante valuation et prise en charge des troubles expression somatique avec l approche conjointe somatique et p dopsychiatrique des troubles mise en place de traitement n cessitant un bilan pr th rapeutique selon les recommandations de l HAS et une surveillance clinique sur quelques jours ne relevant pas d une hospitalisation en milieu hospitalier p dopsychiatrique possibilit de sortir Un enfant ou un adolescent en souffrance de son milieu habituel et de pouvoir g n rer une nouvelle dynamique familiale Une r flexion est mener sur l ad quation des moyens
67. sur la pr vention et la ma trise du risque infectieux pour une meilleure s curit des r sidents tout en tenant compte de leurs sp cificit s et des moyens disponibles Si le programme tient compte des particularit s des EHPAD qui se situent entre le domicile et l tablissement de sant le programme repose n anmoins sur une strat gie associant identification et valuation du risque tout en s articulant autour des recommandations nationales L objectif de l UFH est d aider les diff rentes EHPAD mettre en place une d marche d analyse du risque et d tablir leur document d analyse du risque infectieux qui sera Utilis dans le cadre de leur valuation interne L analyse du risque infectieux permettra de mettre en place Un programme d action avec des actions prioritaires Pour l ensemble des EHPAD ayant sign une convention il est indispensable e Qu l y ait Un engagement clair de la direction des diff rents tablissements e Qu un responsable soit clairement identifi comme interlocuteur de l quipe d hygi ne e Qu un comit de suivi soit identifi Directeur infirmi re coordinatrice et m decin coordonnateur Une coop ration troite devra tre mise en place avec le service d hygi ne et d pid miologie de Valence afin de mettre en commun les outils mise en place d un bilan standardis des activit s de lutte contre les infections nosocomiales indicateur de la consommation des solutions hydro alcooliques
68. tablissement Partager le dossier m dical au travers de la plate forme r gionale SISRA et la messagerie s curis e ZEPRA z ro papier en Rh ne Alpes et rendre op rationnel notre portail Ville H pital gt Participer rendre compr hensif et donc performant le pilotage m dico conomique au niveau de la communaut m dicale et soignante gt Accompagnement des autres tablissements Des coop rations PMSI avec les tablissements ext rieurs 40 IV 3 Objectifs par P le d Activit M dicale POLE URGENCES ET SPECIALITES MEDICALES Ce p le comprend les urgences 10 sp cialit s m dicales le service d hospitalisation domicile et l activit de radioth rapie Les sp cialit s m dicales ont t rattach es aux urgences compte tenu des interactions fortes entre ces 2 structures Pr s de 50 de l activit des sp cialit s m dicales est ce jour g n r e par les urgences la progression du nombre de premiers passages aux urgences n cessite elle seule de disposer de moyens d hospitalisation r actifs et adapt s dans l optique d une bonne qualit de prise en charge et d une matrise des risques inh rentes aux situations d urgence Compte tenu des enjeux sur la r organisation interne de la m decine des questions pos es sur l ad quation des moyens capacit et ressources la Structure Libre d Information M dicale a t rattach e ce p le Plus de 40 praticiens 13 internes 225 pers
69. tout en restant iso ressources Action 1 2 Am liorer l accueil dans les unit s de travail des personnes pr sentant des restrictions Il existe souvent une r elle difficult maintenir l affectation d un agent pr sentant des restrictions dans son service alors m me que l agent doit b n ficier d une adaptation de son poste L inversion de la tendance passe par amp Une sensibilisation de l encadrement de proximit amp Une r flexion sur l adaptation des fiches de postes en coh rence avec la totalit des fiches de postes identiques dans le service transfert de t ches Action 1 3 Rechercher des solutions ergonomiques dans la r alisation des t ches Des inaptitudes partielles sont g n r es par l incapacit r aliser certaines t ches rendues impossibles pour cause de restriction physique L tude de solutions ergonomiques apportant une solution sera privil gi e pour adapter les t ches la difficult physique Action 1 4 Affecter les agents avec ad quation entre aptitudes r siduelles et fiche de poste Cette affectation qui devra tre valid e institutionnellement pourra tre d finitive ou temporaire selon des modalit s d valuation des capacit s de l agent cf axe 2 Action 1 5 Aide la reprise apr s une longue p riode d absence Une reprise de travail apr s une absence de tr s longue dur e m me sans restriction est un v nement qui peut tre traumatisant et se traduire par une n
70. un patient sur trois alors que le centre hospitalier pr s d un sur cinq En chirurgie de l appareil g nital masculin le centre hospitalier est encore plus concurrenc L activit de chirurgie urologique au sein du Centre Hospitalier de Mont limar a souffert en 2011 d un d part d un praticien Malgr tout il y a eu une progression des parts de march En chirurgie ophtalmologique le centre hospitalier est fortement concurrenc par le secteur priv Il existe un potentiel de d veloppement galement sur ce secteur Les fuites hors bassin sont principalement retrouv es pour les transplantations la chirurgie du rachis et la neurochirurgie mais ces activit s qui n cessitent des chirurgiens et des autorisations tr s sp cifiques ne pourront g n rer que peu de 28 diminution des fuites Des fuites en chirurgie du sein et esth tique sont galement constat es La chirurgie vasculaire m riterait galement d tre install e dans l tablissement compte tenu des taux de fuite Globalement il semble que l attractivit sur le bassin peut tre renforc e 28 de fuite La r activit de l augmentation d activit en 2011 suite aux r organisations internes unit s et bloc montre qu il existe un potentiel d attractivit sur l ensemble des champs et sur l ensemble des cantons du bassin de recrutement du Centre Hospitalier de Mont limar 2009 2010 Evol 2011 6 900 7 264 5 7 809 1 208 367 1 246 970 3 1 423 477
71. 0 4 70O 60 50 40 30 20 10 O M decine Chirurgie Obst trique mE Autres m CHU Grenoble m CH Ard che M r CL Rh ne durance m CL Urbain V CHU Montpellier CH Bagnols C ze CH Valence HCL CL Kennedy m CH Mont limar Entre 2009 et 2011 la PDM du Centre Hospitalier Mont limar a augment de 1 4 point passant de 39 0 40 4 100 9307 307 70 607 50 4O02 30 2O 1O02 O 2009 2010 2011 m Autres CHU Grenoble m de Provence CL Urbain W En CL Rh ne durance CH L Giorgi CH Wals Ard che CH Avignon AP HMA1I CHU Nimes CL Pasteur CHU Montpellier CH Bagnols C ze CH Valence m HCL CL Kennedy m CH Mont limar Par type d activit les parts de march se r partissent comme suit L activit de m decine En m decine sur la zone d attractivit les s jours sont principalement r alis s par le Centre Hospitalier de Mont limar 46 2 des parts de march La clinique Kennedy 26 repr sente quant elle 21 5 de l offre de soins port e notamment par la prise en charge des endoscopies digestives les explorations respiratoires Si l on largit l analyse au bassin de recrutement le potentiel d attractivit est globalement important puisque plus de deux s jours sur cinq sont r alis s hors bassin Les plus forts potentiels d attractivit se trouvent au sein des sp
72. 1 Organisation du fonctionnement de la Sous commission EPP Le R glement int rieur de la sous commission est formalis Le fonctionnement de la sous commission doit tre valu pour une op rationnalit du pilotage Les experts visiteurs en 2011 ont en effet relev le dimensionnement trop large des th mes d EPP qui n a pas facilit la finalisation des actions d am lioration Par un contact plus troit avec les quipes la sous commission a pour mission de porter une dynamique d valuation ancr e sur les pr occupations des acteurs 141 2 Etat des lieux des EPP Il est n cessaire de disposer d un tableau de bord actualis des projets en cours et de piloter les EPP retenues dans le cadre d une d marche de projet identifiant clairement les responsabilit s Ceci suppose au moins une fois paran demande chaque responsable d EPP et aux chefs de p le de la poursuite ou abandon des EPP list es afin de disposer d un plan d action r aliste adapt aux objectifs d am lioration appel projets du Pr sident de la CME aux chefs de p le pour identifier les sujets devant donner lieu EPP au regard de l analyse des risques des recommandations des soci t s savantes des valuations pr sentation et validation du projet au Comit de pilotage 3 Proposition d un programme EPP d ployer les EPP dans tous les secteurs d activit en fonction du projet d tablissement en lien avec cellule coordinati
73. 4 10 10 10 Nb d entr es _ 195 3808 377 __ 400 FRERE Evol Annuelle __ 55 4 ___244 6 1 Hospitalisation Evol 2009 2012 105 1 compl te Nb de journ es 1476 2320 2886 3697 Nr Evol Annuelle __ 57 2 __244 281 End etai gi Evol 2009 2012 150 5 DMS 7 57 7 66 7 66 9 24 Nb de venues 112 117 157 186 HJ ACHA Evol 2009 2012 66 1 z Nb de cs ext 868 1 412 1 740 Consultations Rennes Evol 2009 2012 139 5 La prise en charge globale du diab te diab te gestationnel diab te de type 1 de type 2 et de ses complications cardio vasculaires r nales et ophtalmiques est assur e notamment les plaies des pieds diab tiques avec intervention pluridisciplinaire chirurgien vasculaire infectiologie et radiologue Cette prise en charge est effectu e sur les 10 lits d hospitalisation traditionnelle Les autres pathologies endocriniennes sont galement prises en charge pathologies thyro diennes surr naliennes hypophysaires L objectif est de r pondre la demande par le d veloppement de l hospitalisation programm e de semaine sur 4 lits avec des s ances d ducation th rapeutique du diab te l utilisation des nouvelles pompes insuline et la mise en uvre des nouveaux supports de surveillance glyc mique continue par des holters glyc miques L ducation th rapeutique est Un champ que les praticiens souhaitent d velopper court terme Elle permet de limiter les hos
74. 51 Pneumologie Hospitalisation compl te HJ ACHA Evol 2009 2012 56 4 Nb de cs ext Consultations externes Evol 2009 2012 115 6 La prise en charge est globale et comporte les consultations le diagnostic en hospitalisation le traitement le suivi en consultations ou en hospitalisation de jour et l ducation th rapeutique Deux axes de prises en charge sont port s par l quipe Syndrome d Apn e du Sommeil le Centre Hospitalier de Mont limar poursuivra sa convention avec l ATRIR Nyons pour la lecture des polysomnographies La prise en charge est pluridisciplinaire avec des consultations sommeil sp cifiques pneumologiques et ORL bilan ORL orth ses d avanc e mandibulaire L objectif est galement d installer une unit de traitement des troubles du sommeil pour le diagnostic l appareillage des patients et leur suivi 46 BPCO la prise en charge concerne notamment les exacerbations avec initiation de ventilation non invasive et la r ducation cardio respiratoire Elle est exerc e en partenariat avec les quipes de Nyons et Dieulefit Sant pour compl ter l offre du territoire et r pondre aux besoins des patients du bassin de Mont limar L installation d un plateau d explorations fonctionnelles est envisag e pour mutualiser les moyens et les expertises Avec un renforcement de l quipe m dicale le d veloppement de l oncologie p
75. 73 d partementale de s curit et d accessibilit rendre un avis d favorable l exploitation L adaptation du site aux exigences de la s curit incendie donne un lieu depuis 2011 Un programme de travaux substantiels dont l impact financier est int gr dans le plan global de financement pr visionnel Le Sch ma d organisation de la s curit incendie a t pr sent en Conseil de Surveillance Le d roulement du programme sera communiqu r guli rement aux instances L tablissement a galement r alis un audit accessibilit qui a identifi une volution n cessaire du site pour le rendre compatible avec les exigences pos es pour la fin 2015 Le Centre Hospitalier int grera les pr conisations dans le cadre de la r alisation des op rations nouvelles de travaux L tablissement assure galement un contr le r gulier de ses infrastructures sensibles Les pr conisations des contr les p riodiques sont int gr es dans le plan travaux IX 3 Renforcer l attractivit et l accessibilit pour les patients dans le cadre d une approche urbaniste du site Beausseret Le site principal Beausseret plan du site en annexe n 5 a fait l objet de nombreux investissements qui encercle le b timent principal d hospitalisation Le choix de d veloppement du site a privil gi des investissements p riph riques qui rendent difficile aujourd hui la compr hension d ensemble et de fait l accessibilit aux diff rents e
76. BE CEATA Nosprautn D ETABLISSEMENT 201 3 an BE eu re meye a tggl ht bus tsi nier en tionlitnar ir Sommaire INTRODUCTION 25eeeimcumseasne nee tee cena ancenauccoce ces ee ce eaaa nette cen eau ce emo ele ressent tee tien Les m thodes et principes oseeesseeeseeesseessoessseessoesssoesseeesrossseosssoesseoessosssroesseeesseessee Il Le Centre Hospitalier dans son territoire de sant Constats Objectifs r gionaux et perspectives ll 1 Caract ristiques d mographiques ss ll 2 Taux d quipement et organisation ll 3 Objectifs fix s par le SROS au Centre Hospitalier de Mont limar s ss0s0000 Ill Le bilan du Projet d Etablissement 2006 2010 La situation actuelle de l tabIs Semen eine nnnimucieihe e Il 1 Bilan du projet d tablissement 2006 2010 N S Donn es d actiyi Ensis eerie e E TE RE Et IV Le Projet Medical add ee hat IV 1 Organisation DOI nat dant and IV 2 Objectifs transversaux l ensemble des p les ssssessssseessessssseessesssessrsseeses IV 3 Objectifs par P le d Activit M dicale P le Urgences et Sp cialit s M dicales ss P le Sp cialit s Che anne eines aies POS CICR een ad ain P le Femme M re Enfant P dopsychiatres P le Sp CRIEST ENV NeRAles ass so Cette IV 4 Projections d activit Rennes eee V Le Projet de Soins Infirmiers de R ducation et M dico Tech
77. Bonnes pratiques au niveau HAS ET GRH 4 Choix de la m thode de mesure A Une fiche de recueil de donn es sur les proc dures existantes l attention des CDS B Le Questionnaire l attention des IDE AS MER technicien de laboratoire kin ergo di t ticien pr parateur en pharmacie A La fiche de recueil de donn es Elle a t envoy e 26 cadres des unit s fonctionnelles M decine 4 Nord USLD et EHPAD Roche Colombe Soins de suite et de r adaptation Consultations Externes Radioth rapie St rilisation Gastro post urgence Chirurgie visc rale P diatrie n onat Chirurgie orthop dique R animation Court s jour g riatrique Urgences Oncologie Radiologie Laboratoire R ducation fonctionnelle Bloc Op ratoire et anesth siologie Cardio Addicto CMP p do psy Pharmacie Maternit EHPAD Manoudi re ACHA 100 B Le Questionnaire Il a t envoy 20 questionnaires l attention des soignants sond s dans 16 services M decine 4 Nord Soins de suite et de r adaptation Radioth rapie Gastro post urgence Chirurgie visc rale P diatrie n onat Chirurgie orthop dique R animation Court s jour g riatrique Urgences Oncologie Radiologie Laboratoire R ducation fonctionnelle Cardio Addicto Pharmacie Nombres de questionnaires envoy s 258 Nombres de questionnaires remplis 141 2012 Evaluation de la promotion de la Culture Qualit et Risques au CH de Mont
78. Brami Direction de l am lioration de la qualit et de la s curit des soins HAS la continuit des soins doit tre abord e de trois mani res compl mentaires La continuit clinique est celle qui est prodigu e par un professionnel o un groupe de professionnels au cours du temps Elle implique une bonne connaissance du patient par le ou les soignants permettant une approche globale de la prise en charge Un groupe de professionnel travaille en pluridisciplinarit autour du patient de fa on coordonn e La continuit de l information implique le transfert correct de celle ci par exemple gr ce au dossier m dical partag et au dossier de soins L information transmise comporte les v nements marquants les risques particuliers les conseils et les pr f rences des patients projet de soins projet de vie L information est transmise de mani res crites et orales par l interm diaire des transmissions cibl es Dans un document canadien plus r cent une troisi me dimension de la continuit des soins est voqu e celle de la continuit d approche qui s int resse la coh rence des soins prodigu s par les diff rents intervenants C est galement dans ce document que la d finition de la continuit des soins la plus synth tique est donn e La continuit des soins c est la fa on dont les soins sont v cus par un patient comme coh rents et reli s dans le temps cet aspect des s
79. Ce potentiel pourra pleinement s exprimer avec l ouverture du nouveau plateau technique nouveau bloc op ratoire d veloppement de la chirurgie ambulatoire L activit d obst trique En obst trique entre 2009 et 2011 la part de march est pass e de 78 3 77 4 m CH Valr as E CL Kennedy CH LGiorgi E CH Bagnols C ze E CH Mont limar 2009 2010 2011 Entre 2009 et 2011 la PDM a baiss de 0 9 points car l augmentation du nombre de s jours du Centre Hospitalier Mont limar sur sa zone 5 5 a t plus faible que 29 l augmentation totale du nombre de s jours sur la zone 6 7 Le Centre Hospitalier de Bagnols C ze a connu la plus forte hausse 1 9 points Le centre hospitalier est aujourd hui limit dans son d veloppement par les actuels locaux L ouverture de la nouvelle maternit en 2013 permettra de r pondre davantage aux attentes de la patient le quant au confort h telier et permettra d envisager une croissance sensible de l activit Toutefois les projections d activit prendront galement en consid ration que l offre de la maternit est de niveau 2A un certain nombre de b b s seront donc pris en charge hors bassin En gyn cologie pr s d une patiente sur deux du bassin est prise en charge dans un tablissement hors bassin principalement au sein de la Clinique Pasteur Guilherand Granges et la Polyclinique Urbain V Avignon La Clinique Kennedy est pr sente
80. Etre l initiative d audits et d EPP Favoriser Un management serein et respectueux o Organiser la semaine de l encadrement en associant les cadres o D finir Un espace d change cadre au sein de la structure o Organiser l accompagnement des cadres o Organiser l analyse des situations manag riales difficiles analyse des pratiques 120 DEMARCHE D EVALUATION INSTITUTIONNELLE DE LA DIRECTION DES SOINS D velopper des outils d analyse de la performance individuelle o Outils d valuation des comp tences individuelles des agents D velopper des outils d analyse de la performance collective o Formation la d marche EPP audit clinique ACCOMPAGNEMENT DES CADRES DANS LES PROJETS DE TERRITOIRE ET DANS LES DIFFERENTS RESEAUX DE SANTE Ouverture des semaines d encadrement aux cadres des structures membres du GCS et de la CHT __ Echange et mise en commun des plans de formation des 3 C H membres de la C H T Associer les cadres dans les r seaux et les fili res de soins Participer au management des projets d investissements au sein du territoire AXE N 5 D velopper un partenariat institut de formation h pital 2 apprentissage collaboration Tuteur de stage Maitre de stage nstituts de formation r S n E a o e 41 gt 7 connaissances ipstences motivation responsabilit communication D finition Le partenariat se d finit comme une
81. IFSI anim par des professionnels m dicaux et param dicaux 4 2 Politique ing nierie des stages et n gociation des capacit s d accueil Des moments de pointe dans l accueil des tudiants surpopulation d tudiants existence de r f rents formateurs par unit s mais pas de r elle r flexion sur les parcours tudiants et les situations d apprentissage par service 4 8 Tutorat mis en place l arriv e du programme 2009 a d fini cette notion et a amen la cr ation de nombreux outils de suivis sur l h pital harmoniser 4 4 Dispositif VAE des agents qui rentrent dans Un cursus VAE avec peu de mobilit de service dans ce parcours 4 5 Initiation la recherche des travaux r alis s par les tudiants en IFSI non r investis dans une culture de la recherche l h pital 123 5 Objectif g n ral 5 1 Accompagner et former des stagiaires devenir des professionnels responsables autonomes et r flexifs capable d analyser toutes situations dans les limites de leur r le et de mener des actions seul et en quipe pluri professionnelle pour r pondre aux besoins de sant des personnes 6 Objectifs sp cifiques 6 1 Elaborer un planning annuel quilibr des stages afin de permettre une pr sence r guli re de stagiaires dans les unit s d accueil 6 2 Concevoir un document crit de r f rence qui d clinera les modalit s d accueil de suivi et d valuations de l tudiant 6 3 Favoriser la pr
82. Les soins sont planifi s afin de permettre Une organisation du travail en bin me Ceci gr ce l outil optiplan dans les services non informatis s et sur support informatique avec prescription connect e sur les autres services La direction des soins a mis en place des formateurs comp tents pour r aliser les formations l outil et suivre le d veloppement de l informatisation qu elle catalyse Le dossier patient est l outil qui permet de tracer le projet th rapeutique de la personne les informations donn es aux patients ainsi que les soins dispens s Dossier de soins informatis avec manuel d utilisation r alis par un groupe issu de la 97 CSIRMT Transmissions cibl es avec cible information d s l arriv e dans l unit si n cessaire apr s entretien d accueil Les informations utiles la continuit de la prise en charge param dicale intra et extra hospitali re sont organis es partir des transmissions cibl es Formation de tous les professionnels des services Mise en place de cadre de sant formateur Le cadre de sant est r f rent de son unit Quel que soit le service dans un souci de qualit et de s curit pour la personne soign e les principes de prise en charge sont protocolis s et doivent tre respect s D veloppement des protocoles de prise en charge valid s en CSIRMT hygi ne gestion de l identit valuation de la douleur soins sp cifiques soins palliatifs etc Ces protocole
83. Mont limar mais l enrichissement de l quipe de cadre peut aussi se faire par des recrutements externes Dipl me reconnu A minima le dipl me cadre de sant ou le certificat cadre de sant est requis 118 1 PARCOURS D ACCES A LA FONCTION CADRE 1 1 Rep rer les aptitudes la fonction cadre L agent qui souhaite orienter son parcours professionnel vers le m tier de cadre de sant doit avoir une anciennet dans le m tier de base d un minimum de 3 ans en r f rence la r glementation avoir d montr une implication dans des groupes de travail institutionnels et ou avoir exerc dans deux unit s diff rentes Il doit s adresser l encadrement sup rieur de sant du p le o il exerce puis rencontrer le coordonnateur g n ral des soins du centre hospitalier pour lui exposer son projet professionnel Il prendra connaissance du profil de fonction cadre de sant FICHE N 1 Lorsque le projet est valid un accompagnement personnalis est organis avec la d signation d un cadre sup rieur et Un cadre de sant Selon les possibilit s que peut offrir l tablissement en mati re de postes d encadrement le candidat pourra tre positionn en tant que faisant fonction de cadre avec une dur e limit e 2 ans sauf exception Lorsque l agent est entr dans ce dispositif la direction des soins propose au plan de formation une pr paration au concours 1 2 Accueil prise de fonction cycle d un an Entretien d affe
84. Repr sentant du Conseil de Surveillance Repr sentants des usagers titulaires suppl ants Pr sident de la CME suppl ant Praticien repr sentant la CME suppl ant M diateur m dical titulaire suppl ant M diateur non m dical titulaire suppl ant Repr sentant de la CSIRMT suppl ant Repr sentant du CTE suppl ant NR Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins invit Directrice des soins invit e Directeur en charge des relations avec les usagers invit Responsable Qualit invit Cadre sup rieur de la Cellule Qualit invit COMIT D THIQUE Coll ge hospitalier Membres Comit d thique Directeur ou son repr sentant 1 Directeur charg des relations avec les usagers Repr sentant du Conseil de Surveillance Pr sident de la CME ou son repr sentant Praticien r f rent en thique Directrice des soins ou son repr sentant a a e aea Praticien responsable de l quipe mobile de soins palliatifs Praticiens membres de la CME Professionnels d sign s par la CSIRMT Assistante sociale Psychologue lwls 134 Coll ge extrahospitalier Membres Comit d thique Praticiens lib raux 2 Repr sentants des cultes 4 Repr sentants des usagers au Conseil de Surveillance L
85. SION RECRUTEMENTS M DICAUX Directeur ou son repr sentant 1 Pr sident de la CME ou son repr sentant 1 Directeur en charge des affaires m dicales 1 Praticiens 4 COMMISSION DU DOSSIER PATIENT Membres COMMISSION DU DOSSIER PATIENT Directeur ou son repr sentant Pr sident de la CME ou son repr sentant Praticien responsable du DIM Praticiens Directrice des soins ol Professionnels d sign s par la CSIRMT Directeur en charge du syst me d information Responsable du service informatique Infirmi re r f rente en informatique du patient 138 COMMISSION DE LA PRISE EN CHARGE DES ADMISSIONS ET SOINS NON PROGRAMM S Composition restant tablir Membres COMMISSION ADMISSIONS NON PROGRAMMEES Directeur ou son repr sentant 1 Pr sident de la CME ou son repr sentant 1 Praticien responsable des Urgences L Autres membres d finir VI 3 LES AXES STRATEGIQUES DE LA POLITIQUE QUALITE ET GESTION DES RISQUES VI 3 1 Piloter et manager la qualit et la gestion des risques m Contexte S curisation du parcours du patient en lien avec volution du plateau technique et le d veloppement de l activit du Centre Hospitalier Renforcement de la culture qualit amp risques dans l tablissement Mise jour des organisations pour inclure la fonction de coordonnateur des risques
86. SIRMT r sulte de 6 mois de r flexion d un comit de pilotage et de cinq groupes de travail conduits par la direction des soins avec l ensemble des Cadres sup rieurs de sant 13 Cadres de sant repr sentant les diff rents secteurs d activit du Centre Hospitalier ainsi qu un repr sentant de la commission m dicale d tablissement de param dicaux membres de la CSIRMT et d un repr sentant des usagers membre de la CRU Politique g n rale des soins para m dicaux A l issue des deux premi res r unions du COPIL le socle du projet de soins a t valid par les membres du COPIL L orientation du projet de soins s est faite sur le rep rage la prise en charge et l orientation des patients vuln rables Ces personnes vuln rables ont t identifi es comme tant les enfants les personnes g es de plus de 75 ans et les patients atteints d une pathologie canc reuse Le projet a ensuite t d clin en 5 axes de travail La r flexion s est organis e du soin individualis pour aller vers une prise en charge de plus en plus large coordonn e et ouverte vers l ext rieur jusqu au travail en partenariat avec les instituts de formation afin de pr parer au mieux les futures professionnels 1 Promouvoir une culture d am lioration de la qualit et de la pr vention des risques li s aux soins 2 Renforcer la coordination et la compl mentarit entre les professionnels pour une organisation et Une prise en char
87. Sp cialis COFRAC Comit Fran ais d Accr ditation CPOM Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens CRU Commission de Relations avec les Usagers CSIRMT Commission des Soins Infirmiers de R ducation et M dico Techniques COMEDIMS Commission du M dicament des Dispositifs M dicaux St riles DIM D partement d Information M dicale DPAM Dr me Proven ale et Ard che M ridionale DPPR Dossier Patient Partag R parti EHPAD Etablissement d H bergement des Personnes Ag es D pendantes EMG Equipe Mobile de G riatrie EMH Equipe Mobile d Hygi ne EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles ETP Equivalent Temps Plein ESPIC Etablissement de Sant Priv d Int r t Collectif GIE Groupement d Int r t Economique 176 GCS Groupement de Coop ration Sanitaire HAS Haute Autorit de Sant HC Hospitalisation Compl te HJ H pital de Jour ICA LISO Indicateur composite de lutte contre les infections du site op ratoire IDE Infirmi re Dipl m e d Etat IOA Infirmier d Orientation et d Accueil IPAGSS Indicateurs pour l Am lioration de la Qualit et de la S curit des Soins MAIA Mission pour l Autonomie et l Int gration des services d aide et de soins pour personnes Ag es MCO M decine Chirurgie Obst trique PACS Picture Archiving and Communication System Syst me d Archivage et de Communication des Images M dicales PDM Part de March PSIRMT Projet d
88. Traumatologie est variable Elle concerne essentiellement la pathologie du 3 me ge fracture du col f moral Celle ci n cessite une collaboration de plus en plus importante avec les G riatres de l Etablissement Cette activit sp cifique demande des soins m dicaux et une disponibilit de lit d aval La cr ation d un poste m dical est une n cessit pour la gestion de cette comorbidit Une restructuration des lits d hospitalisation semble n cessaire augmentation du nombre de chambres seules avec de mani re concomitante l utilisation de l h pital de semaine L augmentation du nombre d interventions d orthop die ne pourra se faire qu avec l utilisation d une 2 me salle dite d urgence les plages op ratoires disponibles tant satur es actuellement Dans cette optique Un renforcement de l quipe chirurgicale devra s envisager L organisation de l activit au sein du bloc op ratoire sera revue avec l ouverture du nouveau bloc op ratoire en prenant en consid ration la prise en charge des urgences et le d veloppement de la chirurgie ambulatoire 61 Orthop die Hospitalisation compl te Nb de lits au 31 12 Nb d entr es Evol 2009 2012 Evol 2009 2012 23 8 DMS 6 20 6 51 7 24 6 35 Nb de venues 163 205 307 385 HJ ACHA Evol 2009 2012 136 2 Nb de cs ext 4 784 4 888 5 454 5 998 Consultations externes Evol 2009 2012
89. accompagn e d une optimisation de l organisation des consultations et explorations Les sp cialistes souhaitent d velopper le diagnostic et la prise en charge des troubles de l quilibre En lien avec le P le M re Enfant il s agira d organiser le d pistage pr coce de la surdit D Chirurgie urologique Comme l ORL l activit est relativement nouvelle dans l tablissement Pour cette activit m dico chirurgicale les pathologies li es aux organes urinaires requi rent une approche toujours m dicale et parfois chirurgicale Le Centre Hospitalier de Mont limar prend en charge les 4 groupes pathologiques principaux de la sp cialit la pathologie tumorale b nigne ad nome prostate kyste rein ou maligne cancer rein vessie prostate testicule la pathologie infectieuse cystite prostatite py lon phrite parasitose la pathologie fonctionnelle incontinence douleurs chroniques la pathologie lithiasique colique n phr tique lithiase r nale 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 4 4 4 5 Nb d entr es _____ 83 336 __ __ 285 292 __ Ne Evol Annuelle 1 304 8 15 2 2 5 Hospitalisation Evol 2009 2012 251 8 compl te Nb de journ es 327 _ 1298 TI Le 1200 L Evol Annuelle 296 9 14 38 7 92 Urologie Evol 2009 2012 267 0 DMS 3 94 3 86 3 90 4 11 Nb de venues 33 59 111 88 HJ ACHA Evol 2009 2012 166 7 Consultatio
90. aciliter l acc s au dispositif de prise en charge L aide et l accompagnement sont des missions essentielles il s agit d tablir une communication avec le malade afin de proposer une aide destin e la r adaptation au poste de travail qui passe bien entendu par la suppression totale de la toxico d pendance 163 gt Savoir parler d addiction Une formation sera propos e aux agents volontaires afin qu ils puissent aborder le probl me de l addiction connue ou suppos e d un e coll gue et conna tre les conduites tenir dans l tablissement devant un cas manifeste d addiction sur le lieu de travail gt Utiliser les comp tences hospitali res en mati re d addiction l agent hospitalier souhaitant s inscrire dans une d marche de lutte contre son addiction pourra via la m decine du travail et s il le souhaite b n ficier d une trajectoire de prise en charge hospitali re plus simple et plus rapide Elsa m decine du travail 5 Accompagner le changement Le centre hospitalier de Mont limar est en pleine mutation Cette mutation est g n r e par plusieurs volutions modification rapide des modes de prise en charge des patients s jours plus courts d veloppement de l ambulatoire positionnement de son activit dans un territoire et cr ation d une CHT impact de la tarification l activit sur les moyens disponibles mise en fonctionnement du nouveau plateau technique Toutes ces volutions ont des
91. agit d un objectif moyen terme en lien ventuel avec l activit d urgence des centres hospitaliers d Aubenas et de Privas L effectif de 4 chirurgiens permettra galement que l activit au service des urgences avis n impactent pas sur les interventions chirurgicales lourdes Les praticiens pr voient une augmentation de l activit notamment sur la partie canc rologie Le d veloppement de l activit suppose une augmentation des vacations op ratoires et du temps d anesth siste II est envisag une augmentation d activit de 5 par an m me volution pour la part d ambulatoire la dur e moyenne de s jour diminuerait avec une prise en charge sociale am lior e B Chirurgie ortho traumatologique L activit est importante Il existe un fort potentiel de d veloppement en ce qui concerne la chirurgie programm e la concurrence du secteur priv est forte dans ce domaine L activit de soins porte sur la chirurgie des membres exclusivement Elle ne porte pas sur l activit du Rachis cette activit sp cifique ne peut se concevoir que dans des centres adapt s disposant de mat riel et de personnel en cons quence La chirurgie rachidienne reste une niche au sein de l activit de traumatologie mais aussi de celle de l orthop die Cette sp cialit est couverte d une part par la Clinique Kennedy de Mont limar pour l orthop die et d autre part par le Centre Hospitalier de Valence pour les urgences L activit de
92. anque de connaissance de l offre de soins en gyn cologie Sur le bassin de recrutement pr s d une patiente sur deux pr sentant une pathologie relevant de la chirurgie gyn cologique est hospitalis e hors le bassin La concurrence du secteur priv est importante Concernant la chirurgie du sein les fuites sont importantes puisque pr s de trois patients sur quatre sont hospitalis s hors bassin Sur le bassin le centre hospitalier de Mont limar est concurrenc par le secteur priv 73 Evol 2009 2012 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 6 6 8 5 Nb d entr es _____ 461 404 435 511 __ Evol Annuelle __ 124 ZTR 17 5 Hospitalisation Evol 2009 2012 10 8 compl te Nb de journ es __ 1275 1001 _ 1362 1386 a Evol Annuelle ht 215 bl Z 1 8 Evol 2009 2012 8 7 DMS 2 77 2 48 3 13 2 71 Gyn cologie Nb de venues 432 444 429 368 HJ ACHA Evol 2009 2012 14 8 Cs m dicales 9 743 9 608 10 429 Consultations Evol 2009 2012 2 2 externes Cs sage femme _ 6283 6765 8196 8725 Evol Annuelle 7 7 21 2 ___6 5 Les praticiens proposent ainsi une r organisation et une clarification de ces deux activit s ainsi que le d veloppement de certaines sp cialit s Une r flexion sur l accessibilit et l organisation des plages de bloc op ratoire doit tre men e afin de limiter l impact de l activit d obst trique sur celle de g
93. ant la gravit et l attente le p diatre est appel 116 Les points forts Court s jour m dical post urgence ouvert depuis le 1er octobre 2012 Le travail en interne avec l quipe mobile de g riatrie UHCD Les points faibles Pas de rep rage des fragilit s des patients sur la consultation m dicale des urgences du fait de l organisation interne 1 m decin et 1 AS absence de vision infirmi re coordination lien vision globale risques Absence de circuit formalis pour les enfants Aucune anticipation des structures externes maisons de retraite lib raux associations Synth se Axe d am lioration e Cr er un poste d IDE dans la consultation m dicale des urgences qui baliserait le parcours patient en valuant les risques et les fragilit s De cette valuation lIDE pourrait faire des liens avec l ext rieur les diff rents intervenants m dicaux param dicaux sociaux e D velopper la fili re g riatrique sur l externe afin d valuer les situations risques en amont et ainsi anticiper la prise en charge des personnes g es e D velopper l action de l quipe mobile de g riatrie sur l accueil direct aux urgences en lien avec l IAO 5 6 HAD e Le m decin responsable de l HAD ayant une comp tence en g riatrie cela permet une meilleure vision de la prise en charge des patients autonomie et probl matique de d nutrition e La prise en charge HAD est capable d anticiper la d t rior
94. ants et acteur de son s jour Etat des lieux des diff rents services en lien avec les personnes vuln rables 5 1 Equipe mobile de g riatrie Les points forts e La coordination IDE est de plus en plus sollicit e pour pr parer les interventions m dicales e Lafili re est en plein d veloppement e Le d veloppement de leurs comp tences sp cifiques permet une meilleure prise en charge aux quipes en interne Les points faibles e Le manque d anticipation par rapport aux probl mes des patients en externe o les lib raux cherchent en urgence une r ponse leurs difficult s e Les difficult s d hospitaliser les patients en arriv e directe au CSG par rapport au patient eninterne e Les nombreux r seaux d velopp s par diff rents professionnels avec une communication limit e entre eux 1 fili re g rontologique Dispositif MAIA 1 fili re HAD sans communication avec la fili re CSG CLIC D veloppement en masse des associations d aide domicile sans coordination ni garant de qualit de prise en charge 5 2 Consultations externes e Les consultations de chirurgie ne permettent pas l heure actuelle de rep rer les personnes fragiles Elles se d roulent toutes les 15 mn et sur 2 salles e Cr ation d un poste d IDE de coordination aux consultations d anesth sie e Pr sence de 4 IDE d ducation th rapeutique aux consultations externes qui font le lien avec les m decins de m decine gt Fili re
95. ar des agents il a un impact conomique important il peut auto g n rer un absent isme encore plus important L absent isme au Centre Hospitalier de Mont limar se caract rise par Une relative stabilit sur la p riode mais une croissance inqui tante en 2011 Une explosion de la maladie ordinaire sur la p riode avec une accentuation du ph nom ne sur le d but 2011 non li e aux arr ts de pr maternit puisque dans le m me temps les cong s pour maternit baissent Une sur repr sentation dans l absent isme du personnel soignant avec une part de l absent isme infirmier qui croit norm ment Un nombre non n gligeable d agents qui s arr tent plusieurs fois pas an en maladie ordinaire Volume et taux L absent isme au Centre Hospitalier de Mont limar se situe depuis trois ans autour de 10 avec une croissance rapide en 2011 9 88 en 2007 10 5 en 2011 Le nombre de journ es non travaill es pour causes d arr ts toutes causes confondues est tr s important puisqu il repr sente en 2011 un total de 25846 jours soit une perte quivalent travail de 117 ETP Le taux d absent isme le plus important s observe dans la cat gorie personnel soignant et ducatif qui conna t une croissance r guli re sur les 3 ann es pour atteindre 11 2 en 2011 Cette cat gorie professionnelle a toujours pes plus dans l absent isme que le poids qu elle repr sente dans l effectif 857 de l absent isme pour 71 de
96. ar une r vision des outils pour les rendre plus adapt s la pratique des professionnels et la communication des r sultats La nouvelle gestion des v nements ind sirables repose sur Diffusion d une nouvelle fiche papier Liste des EIG d clarer avis des vigilants r alis D finition de la m thodologie d analyse des EIG par la commission R alisation de Campagnes d information Une premi re campagne a t organis e en novembre 2012 l occasion de la semaine de la s curit des patients Bilan annuel par la CCR pr sent au Comit de pilotage pour d finition d actions d am lioration Poursuite annuelle bilans semestriels par la CCQR pr sent s au comit de pilotage Dans un second temps l tablissement pr voit la mise en place d un circuit informatis de d claration des El c laboration et suivi du Plan d action Qualit et S curit des Soins PAQSS L laboration du programme annuel se d roulera les 2 trimestres partir du bilan du PAQSS pr c dent des propositions des p les et sous commissions du bilan des El et vigilances r alis s au 1e trimestre Validation par comit de pilotage Suivi rencontres des sous commissions et quipes charg es d un volet PAGSS par la cellule qualit Le PAQSS 2012 2013 est joint en annexe n 2 titre illustratif d volution de la gestion documentaire Confi e la cellule qualit la gestion documentaire doit servir la coord
97. asseur Papier dans le service 29 20 6 Autre pr ciser 0 0 0 Total 55 1 23 4 104 2012 Evaluation de la promotion de la Culture Qualit et Risques au CH de 5 Mont limar 141 observations cit 17 5 79 6 2 9 100 0 Nb cit Oui 43 31 2 Non 91 65 9 65 9 NA 4 2 9 Total 138 100 0 cit Oui 76 56 7 Non 53 39 6 NA 5 3 7 100 0 56 7 cit Oui 118 84 3 Non 15 10 7 NA 7 5 0 100 0 84 3 10 7 105 2012 Evaluation de la promotion de la Culture Qualit et Risques au CH de 5 141 observations Mont limar DECLARATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES cit 61 7 37 6 0 7 100 0 Nb cit Oui 3 2 1 2 1 Non 137 97 2 97 2 NA 1 0 7 f 07 Total 141 100 0 Nb cit Oui 6l 4 3 4 3 Non 133 94 3 94 3 NA 21 1 4 J 1 4 Total 141 100 0 5 Analyse des r sultats Les chiffres soulignent Pour les nouveaux arrivants peu ont b n fici de cette journ e en raison la mise en place r cente de la journ e d accueil remise de passeport du nouvel arrivant quasi inexistante et Un besoin de doublure souhait e d au moins 4 jours P
98. associ s aux soins Gestion des v nements ind sirables El et identification des risques priori Organisation du lien entre gestion de la qualit et gestion des risques Suivi de la d cision de certification de la HAS m Objectifs op rationnels a Assurer le bon fonctionnement des instances et de la coordination des plans d actions La reconfiguration des instances est nouvelle La commission m dicale d tablissement a pris un r le central dans la d finition et la mise en uvre de la politique qualit et gestion des risques Cette dynamique est conforter sur la dur e de r alisation du projet d tablissement Pour ce faire il est indispensable que les acteurs et responsabilit s soient bien identifi s dans l tablissement et que les plans d actions soient coordonn s Les organisations d finies en 2011 2012 devront tre valu es et mises jour b Favoriser la gestion des risques posteriori d claration et analyse des El suivi et valuation L tablissement poursuit Un objectif volontariste de d claration des v nements ind sirables Comme dans tous les tablissements hospitaliers la culture orale autour de la qualit ne favorise pas la connaissance institutionnelle des v nements et leur analyse dans un cadre global permettant de rep rer les points faibles dans nos processus de prise en 139 charge La compr hension de l enjeu viter les v nements ind sirables passe p
99. association active de diff rents intervenants qui tout en maintenant leur autonomie acceptent de mettre en commun leurs efforts en vue de r aliser un objectif commun reli un probl me ou un besoin clairement identifi dans lequel en vertu de leur mission respective ils ont un int r t une responsabilit une motivation voire une obligation Les aouts du partenariat 121 2 1 Pour l h pital R pondre sa mission d enseignement Cr er une politique ing nierie des stages Fid liser par le tutorat mis en place les nouveaux professionnels Accompagner la promotion sociale par le dispositif VAE Initier une dynamique de recherche dans la communaut soignante 2 2 Pour les instituts R pondre aux exigences r glementaires le stage est plac sous la responsabilit de l institut de formation Permettre une ad quation et une coh rence entre un apprentissage th orique et un apprentissage pratique Harmoniser et n gocier les capacit s d accueil Promouvoir une culture commune avec l initiation la recherche 3 Etat des lieux 3 1 Une charte d encadrement des tudiants labor e en avril 2010 Objectifs permettre au centre hospitalier de Mont limar et aux IFSI du secteur d assurer la qualit de la prestation d encadrement des tudiants infirmiers en stage Des_acteurs d finis Le ma tre de stage Le tuteur de stage Le ma tre et le tuteur de stage est le cadre de sant sur le Centre
100. assur s par un des praticiens de 8H30 22h sinon en dehors de cette plage horaire la prise en charge p diatrique est effectu e en astreinte op rationnelle Par ailleurs avec le renforcement de l quipe m dicale les praticiens d velopperont les consultations programm es de sp cialit notamment par l largissement des plages de consultations programm s 20 de consultations ob sit diab te suivi psychologique di t ticienne ducation th rapeutique addiction asthme allergologie Ecole de l asthme psychologue Des augmentations d activit s sont attendues par le passage 9 lits en N onatologie dans la perspective d une fermeture de la n onatologie du Centre Hospitalier d Aubenas Les capacit s dans les nouveaux locaux pourront aller jusqu 12 lits La restructuration du service de p diatrie avec la cr ation de chambres individuelles permettra d am liorer l accueil des enfants et de leur famille Il est pr vu de d dier plus particuli rement 2 lits aux enfants et adolescents en difficult en collaboration avec la p dopsychiatrie Ces lits sont mutualis s entre la p diatrie et la p dopsychiatrie En termes de projections d activit cinq ans il est envisag une augmentation en n onatologie de 5 10 et en p diatrie une possible augmentation de 5 10 La part d ambulatoire sera en augmentation en lien avec la chirurgie et de 5 10 pour les pathologies m dicales La DMS sera
101. ation le SROSS a pr vu d y adosser 2 lits d UNV collaboration r animateurs neurologues Une EPP r alis e dans le premier trimestre 2013 a permis de montrer qu il existe quotidiennement des patients ligibles une admission dans cette unit dont la capacit appara t ainsi confort e Elle va permettre de d finir puis valuer des crit res et une proc dure d admission passage aux urgences le matin et le soir crit res et grille d ligibilit qui sera renouvel e pour valider les axes d am liorations propos s et les d cisions arr t es fin 2014 Elle sera compl ter par une EPP sur les admissions post op ratoires et des services MCO d but 2014 D veloppement d une salle technique Explorations cardiaques droite notamment Mont limar serait le seul site habilit en Dr me Ard che R alisation dans un milieu s curis de gestes techniques pose de voies centrales p ridurales analg siques Epuration extra r nale de secours etc z L h pital de Mont limar est class niveau 2 dans le r seau R suval des urgences de la Vall e du Rh ne auquel il adh re Un groupe de travail est organis au sein du Centre Hospitalier associant des r animateurs et des urgentistes afin de formaliser une proc dure de prise en charge des urgences traumatologiques conform ment aux recommandations actuelles organisation m dicale et param dicale salle d di e Soumission aux instances 4 me semestre
102. ation La d finition d une politique qualit et gestion des risques l chelon de chacun des p les est initi e avec une int gration dans les contrats de p le d objectifs et actions d clinant les objectifs strat giques de l tablissement D une part les p les doivent participer aux actions transversales de l tablissement et d autre part ils doivent d velopper des actions d am lioration et d valuations propres leurs activit s avec notamment l valuation de la pertinence des soins et des actes Le d veloppement de la culture d valuation appara t comme socle de l am lioration des pratiques et de la juste utilisation des ressources enjeu majeurs de la contractualisation interne Dans leurs objectifs et leurs programmes les quipes prendront en compte les retours d exp rience d coulant de l analyse des v nements ind sirables et des r clamations des usagers La pr vention des infections nosocomiales et le circuit du m dicament sont les deux piliers de la gestion des risques d clin s au sein des p les Les objectifs de la politique qualit et gestion des risques sont d velopp s dans le chapitre qui lui est consacr IV 2 4 Renforcer l attractivit pour les praticiens Il s agit de renforcer l attractivit du centre hospitalier pour de nouveaux praticiens Le Centre Hospitalier de Mont limar est confront comme d autres tablissements des difficult s de recrutement qui fragilise la qualit et la
103. ation de l tat du patient et anticiper ainsi les prises en charges hospitali res soit par Un retour du patient dans son service d origine soit par un contact pr alable aux Urgences soit travers les liens avec des structures externes en accord avec les familles e La participation r cente au staff d oncologie en quipe pluridisciplinaire permet de structurer et d anticiper la prise en charge en HAD et d changer sur des probl matiques domicile e La fili re HAD SSR est d velopper et structurer afin de permettre un raccourcissement du temps d hospitalisation en SSR de ce fait une meilleure fluidit dans les services et par ricochet aux urgences 6 SYNTHESE GLOBALE 6 1 Points forts structurer ou d velopper e D velopper les IDE coordinatrices qui balisent le parcours patient ceci afin de d velopper la communication et les liens entre l ext rieur le patient les diff rents intervenants m dicaux param dicaux sociaux et permettent la mise en place du parcours patient lien avec le projet de soin personnalis 117 e Renforcer la fili re g rontologique avec un m decin et une IDE qui permet de structurer les prises en charge afin d intervenir sur l ext rieur et d anticiper les probl mes de l accueil de la personne g e aux urgences 6 2 Points faibles am liorer e Le rep rage de la fragilit ou de la d gradation des patients domicile e L absence de lien formalis ent
104. ations se fera par l analyse des risques li s aux processus techniques et logistiques s ins rant dans la d marche globale de gestion des risques priori de l tablissement 170 D cliner la politique de gestion au sein des p les La compr hension des objectifs de gestion est une condition sine qua non d un management institutionnel porteur de sens pour les professionnels de sant La n cessaire r activit dans un cadre incertain ne facilite pas une communication p dagogique sur les logiques qui gouvernent les prises de d cision Pourtant l anticipation des changements l identification des marges de man uvre dans l organisation interne ne peut se faire sans implication des quipes Le dialogue de gestion doit donc s installer au plus pr s des quipes Deux leviers sont identifi s G n ralisation de la contractualisation avec les p les et entre p les autour d objectifs cibl s La d mocratisation du contr le de gestion Promouvoir une politique de d veloppement durable L affimation de la responsabilit d un h pital sur son territoire de r f rence engage celui ci dans une pr occupation co responsable Le concept de d veloppement durable devra tre d clin dans les investissements chaque fois que possible en int grant une approche globale des co ts pour favoriser les fili res courtes dans les processus juste utilisation des ressources et thique de la d cision Optimisation des recettes
105. atteintes d un cancer enfants 4 Les objectifs de d part 4 1 Objectif A Faciliter les entr es des personnes vuln rables e Rep rage des personnes vuln rables e D velopper les moyens de communication externe sur le parcours du patient afin de structurer l accueil des urgences pour viter l engorgement et permettre un accueil de qualit e Structurer les entr es programm es en d finissant un sch ma clinique hospitalisations et consultations 4 2 Objectif B Accompagner le patient dans son parcours de soins ou sa fili re en l associant aux prises de d cisions e Formaliser le projet th rapeutique Explication du projet th rapeutique et accompagnement du patient et mise en uvre en pluridisciplinarit psychologue assistante sociale di t ticienne e D velopper la coordination de soins entre param dicaux au travers d infirmi res pivots ou coordinatrices en lien avec l ext rieur 111 4 3 Objectif C Am liorer la continuit des soins avec l ext rieur dans la pr paration et la sortie du patient e Am liorer la fiche de liaison largie avec les diff rents intervenants IDE Kin Di t ticienne e D velopper la coordination de soins entre param dicaux au travers d infirmi res pivots ou coordinatrices en lien avec l ext rieur COMMUNICATIO AVEC L EXTERIEUR Entr es et sorties COMMUNICATION EN INTERNE Pluridisciplinaires avec tous les interven
106. auxquels sont expos s les agents le d veloppement des interfaces laboratoire imagerie et administration et la suppression du dossier papier 89 IV 4 Projections d activit Les projections d activit permettront d valuer l tat d avancement du projet tout au long des 5 ans venir Elles ont aussi pour int r t de se projeter physiquement dans les lDCAUX Les projections d activit calcul es s entendent comme le r sultat de l activit 5 ans donc toutes ces op rations achev es Param tres Les projections d activit en court s jour ont t calcul es partie de l observation de l ann e 2010 et les ann es ant rieures Certains items ont t appos s au constat fait pour l ann e 2010 Le premier param tre int gr est celui de l volution de la population A 5 ans une hypoth se 3 8 projet e tendance haute propos e parmi les mod les de l INSEE Cette volution est segment e en tranches d ge pour affiner au mieux la consommation potentielle des soins d hospitalisation avec pour les plus de 75 ans une augmentation de leur proportion estim e 12 L volution des parts de march est galement prise en consid ration En m decine une position int grant Un renforcement de l attractivit est retenue 5 par tablissement concurrent selon l volution constat e ces derni res ann es En chirurgie il est convenu que l tablissement en tait sa valeur plancher En cons quenc
107. blissement De plus sur le plan r gional ils devront participer de fa on active la d finition de la biologie hospitali re de demain afin de p renniser l activit sur le site 81 D p t de Produit Sanguin Labile PSL L activit transfusionnelle s est d velopp e sur l tablissement ces derni res ann es L autorisation de fonctionnement du d p t de d livrance a t donn e en Juillet 2009 et son renouvellement aura lieu en 2014 L activit du d p t est forte et correspond aux besoins de l tablissement bloc r animation maternit oncologie Elle est appel e se d velopper dans les ann es venir compte tenu de l volution de celui ci et de l augmentation de la population du bassin DU personnel form permet son fonctionnement en continu Un Comit de S curit Transfusionnelle et d H movigilance CSTH dynamique et op rationnel est en place Une collaboration troite s est install e avec les quipes de l Etablissement Fran ais du Sang de Valence et permet Une prise en charge s curis e des patients Une convention de d livrance en urgence vitale vers la clinique Kennedy existe une autre est mettre en place avec l AGDUC en 2018 L informatisation du dossier transfusionnel devra intervenir dans le cadre de ce projet m dical La transmission des r sultats d Immuno H matologie ERA devra galement pouvoir devenir effective Anatomo cyto pathologie La r alisation des examens
108. bsence de l IDE d annonce ou de coordination de la fili re canc rologique ne permet plus le cadrage du parcours patient d s la premi re consultation avec le rep rage des difficult s Explication du projet de soins avec d roulement du traitement patients qui viennent avec des valises alors qu ils sont hospitalis s en HJ explication des effets secondaires par rapport aux cycles prise en charge de la douleur psychique et physique prise 115 en charge sociale avec l assistante sociale prise en charge psychologique orientation vers des soins de support vari s naturopathe sport et sant Les fiches de liaisons sont faites la nuit au lieu d tre faites l apr s midi le mieux serait qu elles soient faites par l IDE coordonatrice qui est actuellement sur un poste mi temps L absence d anticipation des s jours hormis l HAD Pas de suivi post cancer par La Ligue La Synth se Axe d am lioration D velopper un poste d IDE coordinatrice qui balisera le parcours patient et fera les liens entre l ext rieur le patient les diff rents intervenants m dicaux param dicaux pharmaciens sociaux et permettra la mise en place du parcours patient lien avec le projet de soin personnalis Ou d velopper un poste d IDE pivot comme actuellement St Etienne le r seau R gional de Canc rologie propose un financement d un essai de 1 an pour aider sa mise en place L IDE assure l annonce la coordination et le suivi
109. cer et d velopper 28 de fuites mais une forte attractivit de l offre priv e sur le bassin Les d lais de consultations sont actuellement 6 semaines ce qui peut expliquer en partie les fuites de patients par manque de r activit L activit d hospitalisation est programm e hauteur de 60 65 L unit r alise la prise en charge chirurgicale des cancers digestifs Les seuils fix s par l INCA sont largement d pass s 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 20 24 24 23 Nb d entr 1 212 1 135 1 163 1 181 Hospitalisation compl te Chirurgie visc rale Evol 2009 2012 et DMS 5 37 g n rale Nb de venues HJ ACHA Evol 2009 2012 Nb de cs ext Consultations externes Evol 2009 2012 L activit d urgence est importante et le service r pond aux exigences r gionales du cahier des charges de la permanence des soins L urgence peut impacter l organisation du planning du bloc op ratoire Les chirurgiens rel vent qu il existe une insuffisance de plages op ratoires pour int grer cette activit amplitude des vacations ou nombre de salles Cette probl matique sera un axe de r flexion 60 Afin d assurer la permanence des soins et assurer le d veloppement de l activit un effectif de 4 chirurgiens sera n cessaire pour ne pas grever l activit programm e en raison de la n cessit du repos de s curit Il s
110. charge entre 7 15 jours et d atteindre une file active de 800 patients au del des seuils d autorisation de mettre en place des techniques innovantes avec des investissements n cessaires pour tre conforme aux recommandations scientifiques Monoisocentriques Gating IGRT radioth rapie guid e par l imagerie et IMRT RT par modulation d intensit __ de renforcer les liens avec le r seau r gional d oncologie et les centres r gionaux de r f rence pour coordonner la partie des soins qui rel ve de ces centres fradiochirurgie curieth rapie et faciliter les changes et l homog n it des pratiques de dynamiser la participation aux essais cliniques avec l accompagnement de l ARC de retravailler l attractivit de la radioth rapie en am liorant constamment et en communiquant sur la qualit s curit d lais de prise en charge etc J Chimioth rapie Les objectifs 5 ans sont une augmentation d activit de 15 tant en hospitalisation compl te qu en hospitalisation de jour Les chimioth rapies se r alisent essentiellement en h pital de jour Le d veloppement de l activit a justifi l investissement la pharmacie d une unit de reconstitution des cytostatiques comprenant 2 isolateurs Cette unit sera op rationnelle en juin 2012 K Cr ation d une Unit de soins palliatifs Le projet pr voit la cr ation d une unit sp cialis e en soins palliatifs USP avec un qui
111. cialit s pour lesquelles il existe la fois une forte consommation de soins et une offre d j propos e par le centre hospitalier de Mont limar Il s agit des sp cialit s suivantes cardiologie neurologie pneumologie h pato gastro ent rologie et endocrinologie L objectif sera de conforter cette offre et de la d velopper L endoscopie digestive en ambulatoire est une prise en charge part Elle est aujourd hui principalement r alis e sur la clinique Kennedy avec 55 de parts de march Les fuites sont de 26 le Centre Hospitalier de Mont limar pr sentant 19 des parts de march Les sp cialit s o se retrouve la majorit de ces fuites de patients sont la rnumatologjie et la dermatologie Part d activit par tablissement et par sp cialit donn es 2011 100 80 4 70 E Autres 60 AP HM m CLRh ne durance 50 E CHU Nimes E CHU Montpelier 40 E CH Bagnols C ze 30 HCL E CH Valence 20 E CL Kennedy E CH Mont limar 10 0 5 T D g 2 Ca RY lt S G XS xS A xS X X K g amp Q E S ca Ca o S X g D S xX N R S E gt RX E e S amp A T E A aE Ellr S S lt RO A A ka X Yx O S a NA amp PN 4 S Ka K ei 27 L activit de chirurgie En chirurgie le Centre Hospitalier de Mont limar est concurrenc par la Clinique Kennedy tr s pr sente sur le bassin avec une part de march s levant 45
112. coulent des dispositions r glementaires et il joue un r le d terminant pour la mise en uvre des orientations de la politique qualit et gestion des risques Contribuer la Gestion des Ev nements Ind sirables Associ s aux Soins EIAS Aider la coordination des diff rents syst mes de d claration des EIAS o vigilances et risques infectieux o syst me de d claration au directeur o r clamations des usagers o d marches de qualit en place Coordonner les d marches d analyse des EIAS proposer et mettre en place cette coordination Assurer l analyse des EIAS graves proposer l organisation d une analyse coordonn e avec les personnes concern es praticiens soignants vigilant Participer au suivi d actions d am lioration d cid es la suite des EIAS graves Coordonner la communication sur les risques les actions aupr s des professionnels Ancrer la Gestion des risques priori comme pilier de la politique qualit Aider l organisation et au suivi d un syst me de cartographie des situations risque Gestion du programme annuel qualit et s curit des soins Participer la d finition du programme annuel la coordination et au suivi des actions qualit et s curit des soins d finies Organiser le bilan coordonn des diff rentes actions Participation la gestion des risques hors domaines de soins Participer aux actions du CHSCT sur les conditions de travail li es aux soins
113. cr atique n cessaire pour permettre la poursuite d une prise en charge globale du patient en h pato gastro ent rologie et assurer la p rennit de l astreinte d endoscopie au Centre Hospitalier de Mont limar apr s le d part du chef de service a t r alis en 2012 Cette sp cialit peut donc continuer afficher des objectifs forts en niveau d activit et qualit du service rendu L tablissement r pond aux exigences de la permanence des soins pour les situations d h morragies digestives La sp cialit b n ficiera d Un nouveau plateau technique d s 2014 avec l ouverture du bloc endoscopie et du plateau chirurgie ambulatoire Fort de ces appuis le potentiel de d veloppement existe encore la fois sur le bassin mais galement en dehors 35 de fuites Gastro ent rologie Hospitalisation compl te Evol 2009 2012 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 16 16 16 15 Nb d entr es 881 845 816 1077 Nb de journ es Evol 2009 2012 DMS Nb de venues HJ ACHA Evol Annuelle j Evol 2009 2012 Consultations externes Evol 2009 2012 50 Dans une strat gie volontariste l objectif sera de maintenir les comp tences larges en h pato gastro ent rologie pour la prise en charge des Maladies Inflammatoires Chroniques de l intestin la prise en charge des pathologies canc reuses des pathologies h patiques et biliaires e
114. ctation sur Un poste de cadre avec le coordonnateur g n ral des soins dans les 3 derniers mois de formation cadre D couverte de l institution des projets en cours et venir Pr sentation du profil de poste FICHE N 2 du passeport cadre FICHE N 3 Pr sentation des diff rents acteurs de l institution Accompagnement assur par un cadre de sant choisi entre l agent et la direction des soins 2 MANAGEMENT DES CADRES DE PROXIMITE 2 1 Suivi individualis quotidien par le cadre sup rieur du p le Aide au d veloppement de projets _ Gestion des ressources humaines Optimisation des moyens mat riels gestion des lits Echanges d informations 2 2 Animation du groupe cadre par p le ou par secteur par le cadre sup rieur Assurer la coordination des projets au sein du p le ou du secteur Animer l quipe de cadres Echanger les informations ascendantes et descendantes Rappeler les ch ances de gestion des RH et des diff rents travaux rendre Partager ses exp riences Gestion m dico conomique analyse des tableaux de bord Travail en r seau en fili re 2 3 Bilan annuel Suivi des objectifs de l ann e n 1 Evaluation annuelle institutionnelle r alis e par le cadre sup rieur de sant avec rencontre de la directrice des soins Evaluation individuelle des besoins en formation et de d veloppement professionnel continu Un rapport d activit sera demand chaque cadre selon une tram
115. d anatomo pathologie est aujourd hui confi e un prestataire ext rieur qui assure Une r ponse de proximit et de qualit Ce prestataire assure ainsi la pr sence n cessaire pour la r alisation des analyses en ex temporan Le d part futur du praticien responsable du laboratoire l a amen solliciter le Centre Hospitalier en vue d une reprise de son activit Les conditions de cette reprise d activit sont en cours d tude avec un objectif imp ratif de maintien de cette activit support indispensable du Centre Hospitalier de Mont limar mais aussi de la Clinique Kennedy et du Centre Hospitalier d Aubenas pour la prise en charge des cancers Le principe pos est celui d une activit g r e dans le cadre d un GCS int grant le Centre Hospitalier de Valence ventuellement en fonction de l analyse des donn es d activit nombre d ex temporan s par an C UFH unit fonctionnelle d hygi ne Le projet de l unit fonctionnelle d hygi ne hospitali re s inscrit dans le programme national de pr vention des infections nosocomiales 2009 2013 d fini par la circulaire du 26 Aout 2009 concernant le secteur sanitaire et le programme national de pr vention des infections dans le secteur m dico social 2011 2013 d fini par la circulaire interminist rielle n DGCS DGS 2012 118 du 15 mars 2012 Le programme a pour objectif de faire voluer le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales en s appuyant sur le CLIN
116. d tendeurs Elles peuvent s adjoindre toute personne utile la r alisation de leurs travaux dans le respect de l organisation des services dont elle d pend Elles rendent compte de l avanc e de leurs travaux chaque s ance du COPIL 156 Evaluation Les actions men es dans le cadre du projet social seront valu es par le comit de pilotage au vu des indicateurs tablis pour chacun des axes L valuation sera pr sent e au CTE et CHSCT de l tablissement qui seront inform s annuellement du niveau de leurs r alisations VII 4 OBJECTIFS Le projet social 2013 2018 se veut pragmatique Il vise identifier des objectifs forts d am lioration d clin s en objectifs op rationnels Il se dote d outils permettant leurs r alisations de calendrier de mise en uvre et d indicateurs d valuation OBJECTIF N 1 maintenir les agents dans l emploi OBJECTIF N 2 pr venir les troubles musculo squelettiques OBJECTIF N 3 valoriser le bien tre au travail OBJECTIF N 4 permettre une bonne sant au travail OBJECTIF N 5 accompagner le changement 1 Maintenir les agents dans l emploi L existence de pathologies g n rant des inaptitudes partielles ou totales l allongement du temps de travail sont autant de risques g n rant des difficult s pour exercer les fonctions Ces difficult s entrainent les situations suivantes arr ts maladies maintenus d faut de trouver une solution professionnelle dif
117. d H bergement Renforc sanitaire de 10 lits L objectif est de compl ter ce dispositif par l installation de 10 places 6 autoris es d accueil de jour En compl ment de l h bergement temporaire l accueil de jour pourra ainsi permettre d viter des hospitalisations non pertinentes F Poursuivre et d velopper les coop ration avec les diff rents tablissements du GCS et DPAM Les praticiens du Centre Hospitalier de Mont limar poursuivront leur coop ration avec leurs confr res dans le cadre du GCS DPAM L objectif est de d finir ensemble n es politique globale de prise en charge de la personne g e politique qui sera d clin e au sein des comit s inter fili res LA FILIERE GERONTOLOGIQUE DU BASSIN DE MONTELIMAR a t structur e en 2011 L ensemble des acteurs a t associ la r daction d une charte de fonctionnement sign e en 2012 Fin 2012 l animation de la fili re a t largie aux pilotes de la MAIA Mission pour l Autonomie et l int gration des services d aide et de sois pour personnes Ag es pour une meilleure coh rence d action Un plan d actions a t d fini cf annexe n 1 autour de 4 th matiques 1 Optimiser la coordination Objectif Organiser le parcours de la personne g e Suite la signature de la charte Un acc s t l phonique est d di aux m decins g n ralistes et m decins coordonateurs d EHPAD Dans l attente de moyens compl mentaires pour toffer l quipe le num
118. de davantage de chambres particuli res le b timent Duquesne doit donc imp rativement faire l objet d une restructuration de ses services L EHPAD du centre ville la Manoudi re doit galement faire l objet d une restructuration pour porter les objectifs suivants mise aux normes pour la s curit incendie installation d une unit de vie prot g e et d un P le d Activit et de Soins Adapt s et augmentation de sa capacit 12 places pour accueillir les r sidents de Roche Colombe suite l augmentation de la capacit de soins de suite et de r adaptation sur ce dernier site Les investissements doivent tre relanc s pour la psychiatrie centre ville de Mont limar Nyons Ces sujets majeurs doivent tre pris en compte dans un contexte o la capacit d autofinancement de l h pital a t ponctionn e par les investissements r cents et o le recours l emprunt est contraint tant par la situation des march s financiers que par le niveau d endettement de l h pital IX 2 Assurer la s curit des infrastructures L volution de la capacit et de l activit de l tablissement s est traduite par un changement de cat gorie au regard de la s curit incendie Ce changement de cat gorie implique une adaptation du site principal d hospitalisation et de l organisation de la s curit Ces adaptations ont t insuffisamment anticip es La concomitance de travaux lourds facteur de risque a amen la commission 1
119. de l implication des quipes dans les vigilances Proposition par la cellule de coordination qualit et risques et les vigilants d une organisation facilitant le partage et l change d informations entre vigilants et professionnels r f rents outils de d claration d information d cembre 2013 Validation par le comit de pilotage qualit et risques janvier 2014 Mise en uvre janvier juin 2014 Adjonction dans les tableaux de bord des p les qualit et s curit d informations ou indicateurs concernant les vigilances projet valid en janvier 2014 Mise en uvre janvier juin 2014 3 valuation du projet et poursuite valuation par Comit de pilotage septembre 2014 4 1 La pr vention des infections nosocomiales est un axe d terminant de la qualit et gestion des risques C est un pivot central de la pr sente politique d finie par le Centre Hospitalier de Mont limar Elle mobilise le pilotage manag rial nouvelles instances contractualisation et s appuie sur la promotion de la culture d valuation et la gestion des risques vitables Si la dynamique est impuls e par le CLIN et l quipe op rationnelle d hygi ne la strat gie vise une implication fine des quipes par le biais notamment de la contractualisation et d une communication cibl e 4 1 1 Renforcer la sensibilisation et la formation la pr vention du risque infectieux chezles professionnels L quipe d hygi ne
120. des 12 lits d EHPAD du site Roche Colombe vers l EHPAD la Manoudi re permettra d augmenter la capacit de soins de suite sur Roche Colombe La prise en compte des d veloppements d activit s nouvelles hors b timent Duquesne Deux op rations principales sont projet es R novation du site Galoubet Ce site est d saffect depuis le transfert des r sidents dans Un nouveau b timent Roche Colombe Sa restructuration permettra d accueillir le service ambulatoire de l ATRIR et de Dieulefit Sant d accueillir le service de m decine nucl aire d accueillir des h bergements pour les internes Cette op ration est anticiper avant le d marrage des travaux de l EHPAD de La Manoudi re l extension de capacit se fera au d triment des logements d internes R novation de l EHPAD La Manoudi re Cette op ration est pr vue dans le cadre de la convention tri partite en cours de n gociation Ce site sera humanis et r am nag pour accueillir les r sidents pr sentant une d mence de type Alzheimer 175 GLOSSAIRE ACHA Activit Chirurgicale Ambulatoire ALD Affection de Longue Dur e APA Allocation Personnalis e d Autonomie AVC accident vasculaire c r bral BMR Bact ries Multi R sistantes 3 C Centre de Coordination de Canc rologie CESU Centre d Enseignement des Soins d Urgence CSG Court S jour G riatrique CHT Communaut Hospitali re de Territoire CHS Centre Hospitalier
121. des comp tences de la Commission M dicale d Etablissement la mise en place de nouveaux p les d activit m dicale ont constitu des opportunit s pour repenser le management de la qualit L ouverture du nouveau plateau technique et la mont e en charge de la gestion des risques avec la gestion d admissions de patients porteurs de bact ries multi r sistantes ont amen la d finition d objectifs structurants pour les ann es venir Le projet d cline les actions mener tenant compte des 6 priorit s d finies par le comit de pilotage 1 r organiser les unit s dans le cadre de l ouverture du nouveau plateau technique am liorer les processus de prise en charge du patient et de s curit des soins 2 coordonner les risques et g rer les v nements ind sirables 3 am liorer la gestion de la prise en charge m dicamenteuse et du risque nosocomial 4 am liorer la qualit de la prise en charge des usagers mise en uvre des recommandations de la CRU et des r sultats des valuations patients suivi des indicateurs nationaux QUALHAS pr vention de l infection 5 mettre en uvre les recommandations d coulant des demandes et ou renouvellements d autorisations autorisations d activit m dicale et chirurgicale accr ditation du laboratoire de biologie 6 mettre en uvre les projets de p le et le projet m dical des r serves et observations de la HAS en suite la certification d
122. deviendraient p rennes pour la r alisation de l un ou l autre des objectifs Il value les diff rentes actions men es par les groupes projets Il est compos parit de repr sentants de l administration et du personnel Les repr sentants de l administration sont d sign s par le directeur Les repr sentants du personnel sont d sign s pour moiti par et parmi les membres du CTE et du CHSCT et pour moiti la discr tion des organisations syndicales repr sentatives Il est pr sid par le directeur ou son repr sentant Il se r unit deux fois par an la premi re ann e et une fois par an les ann es suivantes La composition non nominative est arr t e comme suit 12 membres 6 repr sentants de l administration 6 repr sentants du personnel 2 CTE d sign s par le CTE 1 CHSCT d sign s par le CHSCT 2 CFDT 1 CFTC Les quipes projets Les chefs de projet Is constituent l chelon op rationnel de la r alisation des objectifs Missionn s par le COPIL ils ont mettre en uvre les outils permettant de r aliser leurs missions Ils r f rent de l avanc e de leurs travaux au COPIL lls respectent le calendrier fix dans le projet social ou d faut en pr pare un qu ils font valider par le COPIL d s sa premi re s ance Les quipes projet sont autonomes dans leurs organisations de travail Elles peuvent recueillir les informations dont elles ont besoin aupr s des services qui en sont les
123. devra contribuer la d finition et la r alisation du plan de formation des professionnels dans le domaine de la pr vention des infections nosocomiales Mise en place d une formation la pr vention des infections nosocomiales des nouveaux arrivants Formation continue des professionnels de sant de l tablissement o Mise en place de formations sp cifiques r alis es par les membres de l EOH 146 o Participer aux formations de l EIDLIN permettre une ouverture l ext rieur et un partage d exp rience entre les professionnels de sant provenant d tablissements diff rents 4 1 2 Optimiser le recueil et l utilisation des donn es de surveillance 4 1 2 1 Surveillance des infections nosocomiales La surveillance devra se faire principalement partir des protocoles nationaux de surveillance des infections nosocomiales et dans tous les services risques et activit s risques de l tablissement L organisation de cette surveillance se fera en concertation avec les responsables de ces activit s et avec les responsables des p les concern s La surveillance de certaines infections nosocomiales pourra se faire galement en fonction de l pid miologie locale Les r sultats de cette surveillance seront assimil s des indicateurs de r sultats d finis en fonction des objectifs atteindre dans les diff rents p les Les praticiens devront tre associ s dans la validation du caract re nosocomial des infection
124. du territoire Dr me Ard che Sud poss der cet quipement installation du second acc l rateur en octobre 2009 L activit a vocation augmenter pour assurer Une r ponse de proximit aux patients du territoire et pour anticiper une volution ventuelle des seuils Les radioth rapeutes poursuivront la r alisation de consultations avanc es au Centre Hospitalier de Privas et projettent d en r aliser galement au Centre Hospitalier d Aubenas Les liens avec le Centre L on B rard seront poursuivis Pour am liorer l utilisation des quipements le centre hospitalier mettra Un temps de traitement disposition du centre de radioth rapie priv Marie Curie Une convention encadrant l intervention des praticiens du Centre Marie Curie a t pr sent e l Agence R gionale de Sant d but 2012 Sous r serve d accompagnement financier pour 52 s curiser le d marrage du partenariat elle peut tre mise en uvre sans d lai Les deux structures rempliraient ainsi l objectif qui leur est fix par le SROS L attractivit pour les patients en sera accrue Il s agit galement de poursuivre la d marche qualit et s curit mise en uvre depuis 2007 et de revenir une coop ration rapproch e avec l oncologie staff commun coordination des traitements s quentiels ou concomitants dynamique commune en mati re d accueil et de qualit des prises en charge Les objectifs 5 ans sont d assurer un d lai de prise en
125. e tablissement de r f rence de son bassin par le PRS 2012 2018 t moigne de la pertinence des choix retenus et de la r alisation effective des priorit s fix es Le bilan du projet d tablissement 2006 2010 pr sent au conseil de surveillance du 16 d cembre 2010 faisait appara tre les points suivants Parmi les priorit s retenues cinq ont t largement induites par les orientations du S R O S III gt R animation et soins continus Les capacit s install es ont t augment es de 2 lits de r animation et 2 lits de soins continus La garde a t autonomis e amp Mise aux normes des ratios de personnel gt Cardiologie et U S I C amp Mise aux normes et restructuration du service de cardiologie et de l Unit de Soins Intensifs Cardiologiques USIC gt Prise en charge du cancer amp Confortement des structures et des comp tences en chirurgie avec extension des domaines d activit autoris s digestif gyn cologie sein ORL urologie et en m decine d veloppement de l h pital de jour 2 Radioth rapie p rennis e et confort e amp Structuration et d veloppement du r seau externe Centre de Coordination de Canc rologie 3C gt P rinatalit n onatalogie e Inscription et participation au r seau de p rinatalit r gional e Engagement d une psychologue pour le soutien des souffrances psychiques en p rinatalit gt G riatrie amp Cr ation du court s jour g riatriq
126. e l volution projet e se situe l aussi 5 dans l hypoth se de la p rennit de l offre globale du territoire alors m me que la concurrence est pre entre le priv et le public En obst trique il est galement convenu que l tablissement a atteint sa valeur plancher les volutions se situent 5 par tablissement concurrent Le d veloppement des alternatives l hospitalisation compl te est aussi pris en compte avec Une progression possible qui permettra d atteindre Une proportion de 36 des interventions de chirurgie en ambulatoire soit avec l endoscopie Un taux cible global de 46 et de 30 des hospitalisations de m decine de moins de 24h Enfin l volution de la DMS est propos e pour des dur es diminuant de 10 20 selon les ges afin d int grer l apport compl mentaire en lits d aval augmentation du SSR d veloppement de l accessibilit en HAD R sultats globaux 2 1 1 Les projections d activit La segmentation propos e dans les tableaux de synth se est orient e par les p les et ou unit s m dicales constitu s Ainsi la gyn cologie est sortie de la chirurgie pour rejoindre l obst trique et faire partie du p le Femme M re Enfant P dopsychiatrie Les moins de 15 ans sont laiss s en m decine ou chirurgie mais le calcul dans son d tail permet de les rep rer pour les besoins en lits et places associ s 90 En termes d activit les param tres propos s impliquent une augmen
127. e Soins Infirmiers de R ducation et M dico Technique PSR Projet R gional de Sant QUALHAS Indicateurs de Qualit HAS RCP R union de Concertation Pluridisciplinaire SISRA Syst me d Information de Sant Rh ne Alpes SROS Sch ma R gional d Organisation Sanitaire SSR Soins de Suite et de R adaptation UCR Unit de Reconstitution des Cytostatiques UHCD Unit Hospitali re de Courte Dur e UFH Unit Fonctionnelle d Hygi ne UNV Unit Neuro Vasculaire USIC Unit de Soins Intensifs Cardiologique USLD Unit de Soins de Longue Dur e USP Unit de Soins Palliatifs 177 SIH Syst me d Information Hospitalier SSPI Salle de Surveillance Post Interventionnelle SURVISO Surveillance des Infections du Site Op ratoire ZEPRA Z ro Papier en Rh ne Alpes 178 X ANNEXES Annexe N 1 Plan d action de la fili re g rontologique montilienne Annexe N 2 Bilan du projet qualit et risques 2012 2013 Bilan du plan d action qualit et s curit des soins 2012 2013 Annexe N 3 Enqu te de satisfaction aupr s des hospitalis s octobre novembre 2012 Annexe N 4 Enqu te de satisfaction et attentes des m dicaments traitants de Dr me Ard che vis vis du Centre Hospitalier de Mont limar Annexe N 5 Plan de Masse du Centre Hospitalier de Mont limar 180
128. e d cembre 2011 L R serves sur trois domaines r serve majeure li e l avis d favorable de la Commission d partementale de S curit sur l exploitation du b timent Duquesne _ r serve sur le crit re 1 c information du patient en cas de dommage li aux SOINS r serve sur le crit re 28 b valuation de la pertinence des soins 130 Recommandation sur trois domaines politique de l EPP 1 f gestion de la qualit et des risques 8a programme global d am lioration de la qualit et de s curit des soins _8 b coordination des risques associ s aux soins _8 d valuation des risques priori 8 f gestion des v nements ind sirables prise en charge m dicamenteuse 20 a management de la prise en charge m dicamenteuse 20 a bis prise en charge m dicamenteuse du patient du contexte r glementaire autorisations d activit accr ditation du laboratoire contrat de bon usage du m dicament des v nements ind sirables constat s Les objectifs d coulant de ces priorit s sont traduites en cinq objectifs suivis en mode projet 1 Piloter et manager la qualit et la gestion des risques 2 Impulser une dynamique d valuation __ Politique d EPP en d veloppant les EPP de pertinence D clinaison d axes d am lioration dans les secteurs d activit 3 Manager la qualit de la prise en charge m dicamenteuse 4 Conforter l organisation et le
129. e guide dans l objectif de r aliser un crit utilisable FICHE N 4 o Pour Une pr sentation en quipe par le cadre de sant o Pour r aliser le rapport d activit de p le par le cadre sup rieur de sant o Pourla r daction du rapport annuel d activit par la direction des soins 2 4 Favoriser l enrichissement du parcours professionnel Valoriser la mobilit interne comme facteur d enrichissement professionnel Favoriser la mobilit externe selon les motivations et projet professionnel des cadres Accompagner le cadre dans une promotion professionnelle de cadre sup rieur de sant ou directeur des soins Inciter une implication institutionnelle par la participation des groupes de travail transversaux projet de soins EPP 2 5 Management du collectif cadre Assurer la continuit de l encadrement sur l tablissement FICHE N 5 o Surles 24h o Surles week end o Surles p riodes de cong s annuels Principes d finir Associer les cadres la strat gie institutionnelle aux orientations et aux d cisions institutionnelles o Organiser de r unions d encadrement o Impliquer les cadres dans les projets d tablissement projet de soins projet de p le projet social projet logistique Maintenir une implication des cadres dans la d marche qualit et la gestion des risques o D cliner le programme d actions institutionnel dans son unit o Participer aux diff rentes tapes de la certification o
130. e informelle par diff rents intervenants au cours du parcours de soins IDE pendant l hospitalisation le cadre de sant les secr taires et l IDE coordinatrice gt IDE coordinatrice Elle se trouve au niveau de l hospitalisation de jour oncologie uniquement et g re les rendez vous des patients de chimioth rapie les rendez vous d examens Les points forts e Le staff quotidien entre IDE m decins cadre et le staff hebdomadaire en pr sence de l quipe de l HAD de l assistante sociale du psychologue et de l IDE coordinatrice ce qui permet Une communication satisfaisante et une anticipation des hospitalisations et ou des sorties __L IDE coordinatrice qui organise les rendez vous de chimioth rapies examen et Cs m decins e Les soins oncologiques de support naturopa he acupuncteur psychologue socio esth ticienne pay e par la Ligue activit physique avec un professeur en activit physique adapt e KARATE DO e La participation de membre de la direction des soins au r seau de canc rologie Rh ne Alpes avec ses formations ses groupes de r flexion et ses aides financi res Les points faibles e Le devenir des patients aux Urgences car pas de fili re structur e Oncologie si place HCD H bergement autres services avec suivi par l oncologue Enfin de semaine lit post urgence e Le constat est qu un tiers des lits d oncologie est occup par des patients relevant des soins palliatifs e l a
131. e plan des infrastructures immobili res des investissements majeurs ont t r alis s ces derni res ann es ou sont en voie de l tre ouverture du b timent Roche Colombe d di la prise en charge en charge des patients g s restructuration des consultations de l h pital de jour r alisation d une structure pour l accueil de l IRM en GIE ouverture d un nouveau service de p dopsychiatrie Pierrelatte L ouverture de l extension du Duquesne 2013 2014 permettra l tablissement de disposer d un nouveau bloc op ratoire r animation soins continus plateau de chirurgie ambulatoire et service d obst trique En revanche le service des urgences est inadapt au flux des patients actuel 5 box de consultation pour 38 000 passages L extension des urgences devient imp rative pour r pondre dans des conditions de s curit l augmentation du nombre de passages A l exception d un demi niveau r nov pour accueillir la cardiologie et du rez de chauss e pour accueillir l oncologie les services n ont fait l objet d aucune r habilitation depuis l ouverture du b timent en 1981 Les services sont compos s essentiellement de chambres doubles Aucune chambre ne dispose de douche Pour pouvoir assurer l accueil des patients dans des conditions h teli res satisfaisantes chambres quiper de salle de bains et disposer de service adapt s la prise en charge des probl matiques infectieuses ce qui n cessite de disposer
132. e poursuivie pour conjuguer efficacit de gestion souplesse qualit et s curit des prises en charge et ainsi r pondre aux d fis d un tablissement en pleine mutation La r alisation d un projet social attentif aux parcours professionnels individuels attentif la qualit de vie au travail au plan individuel et collectif d quipe est un objecteur majeur d un management porteur de sens condition sine qua non d un d veloppement quilibr En synth se le Centre Hospitalier de Mont limar doit tre au service Du parcours de soins de la population ce qui implique une bonne articulation interne interne et interne externe m decins g n ralistes acteurs du domicile autres tablissements du territoire acteurs de la pr vention pour leur r le d observateur sentinelle et d alerteur gt Volets du projet d tablissement impact Projet m dical Projet de soins Sch ma directeur Communication Qualit De la proximit gt En interne viter les fuites hors territoire en renfor ant les comp tences m dicales internes en organisant le recours aux services experts Volets du projet d tablissement impact e Projet m dical e Organisation interne gt AU titre de la mission d h pital r f rent du Groupement de Coop ration Sanitaire GCS et de la Communaut Hospitali re de Territoire CHT en veillant au maintien des comp tences de proximit De la pertinence gt Dansl
133. e service pour organiser et r aliser les programmes ducatifs diab tologie cardiologie pneumologie h patite C Travail pluri professionnel au sein de la direction des soins di t ticiennes Centralisation et harmonisation des activit s sous la responsabilit d un cadre au service des consultations externes Mise en place d un num ro d appel diab te 95 Mise en place d outils sp cifiques et d une formation institutionnelle avec formateur interne Consultation infirmi re en pratique avanc e sur l h patite C protocole de coop ration valid en 2010 par l ARS Dans une dimension culturelle et r cr ative l H pital contribue maintenir la qualit de vie de l usager au sein de son lieu d accueil par des activit s des loisirs selon ses besoins et les ressources de la structure Projet de vie activit s d animation Intervention de clowns et diff rentes associations en p diatrie B n voles g rant la biblioth que des patients Le parcours de la personne soign e correspond sa prise en charge d s son premier passage dans l H pital jusqu son retour domicile ou vers une autre structure de Soins La prise en charge adapt e au degr d urgence commence par un accueil organis de la personne soign e et de son entourage Chaque service a mis en place une organisation de l accueil avec distribution du livret d accueil et de son explication ainsi qu une information sp cifique au service sous
134. eil Plus d une cinquantaine de m decins ont particip aux changes qui se sont construits partir d une analyse du positionnement de l tablissement de ses forces et faiblesses Sur cette base les praticiens ont pr sent leur projet par sp cialit et les th mes suivants ont t syst matiquement voqu s organisations m dicales permanence et continuit de soins attendus en termes d activit s et nouvelles organisations partenariats et coop rations notamment dans le cadre du GCS DPAM Dr me Proven ale Ard che M ridionale B2Ge a ensuite prolong la r flexion d une part lors de rencontres singuli res avec m decins et personnels de direction ou d encadrement d autre part lors de r unions th matiques et s minaires de travail associant m decins et direction Suite la d finition des nouveaux p les d activit m dicale et la nomination des chefs de p le le projet m dical a t d battu au sein des p les pour une appropriation compl te des objectifs strat giques qui ont pu tre amend s le cas ch ant Un Comit de Pilotage a suivi l ensemble de l laboration du projet Sa composition correspondait celle du Directoire Il a eu pour fonction de valider la m thodologie et les orientations d arbitrer parmi les propositions mises Les entretiens individuels se sont d roul s la fin de l ann e 2011 d but 2012 Le projet social a t pilot par la direction des ressources humaines Le pro
135. en version 7 de Crossway v Enjeux produire les statistiques d activit s et tableaux de bord n cessaires au pilotage assurer le suivi d activit au fil de l eau Utiliser l outil de gestion institutionnelle de codification cotation des actes 86 v Enjeux un seul r f rentiel limination d interface actes et des gestions compensatrices des dysfonctionnements actuels gestion des rejets Mettre en uvre une solution de dict e num rique avec reconnaissance vocale unifi e pour l tablissement v Diminuer le d lai moyen de constitution des C R en particulier hors les plages d ouverture des secr tariats m dicaux rationnaliser les co ts des solutions de dict e reconnaissance D ployer au plus vite dans les unit s cliniques les fonctionnalit s de prescription informatis e des examens radiologiques disponibles dans l cran de prescription du dossier patient Crossway v Enjeux z ro papier liminer les retranscriptions de prescription faire le lien avec les plans de soins cliniques de Crossway tirer parti au mieux et en amont lors des demandes d examen de l aide la planification du syst me P D R Le projet d volution s inscrit dans un contexte favorable il profite des apports du projet PACS pour moderniser le S LR il poursuit les travaux du groupe projet PACS repr sentatif et impliqu il Utilise l accompagnement technico fonctionnel et organisationnel mis en place par le p
136. ence et les h pitaux de jour par une ligne 49 t l phonique directe l endocrinologue interne et externe Organiser une formation sp cifique l ducation th rapeutique 40 h des m decins IDE et di t ticiennes selon les recommandations de l Haute Autorit de Sant HAS Actualiser les connaissances du personnel soignant de mani re r guli re IDE di t ticiennes sages femmes et aides soignantes du Centre Hospitalier IDE de l HAD et des IDE lib rales A l chelon du territoire des consultations seront effectu es au Centre Hospitalier de Privas 1 15 jours avec hospitalisation sur le Centre Hospitalier de Mont limar L augmentation d activit pr vue est importante avec 30 cinq ans avec une l g re augmentation de la part d ambulatoire en respectant les crit res de la circulaire fronti re G Consolider les comp tences en h pato gastro ent rologie Le centre hospitalier est attractif sur cette activit un patient sur deux y tant hospitalis Il dispose de comp tences reconnues Le Centre Hospitalier de Mont limar est l un des premiers tablissements avoir obtenu la reconnaissance par la HAS d un protocole de coop ration et de d l gation de t ches et de comp tences pour la prise en charge des patients atteints d h patite C ll dispose galement de la comp tence en interventionnel biliaire Le recrutement d un praticien orientation interventionnelle biliaire et pan
137. ensable au bon fonctionnement de l h pital La reconnaissance professionnelle de chacun par tous est un objectif fort du projet social Axe n 1 Privil gier le dialogue et la communication L expression des professionnels sera recherch e Il sera n cessaire de cr er de nouveaux espaces de concertation et de communication 161 Action n 1 1 Mettre en place des r unions de service L ensemble des unit s de travail du centre hospitalier veillera organiser de fa on r guli re des r unions de service o l information circulera Elles permettront chacun d tre inform s sur e les volutions de l institution e les volutions du service Elles permettront chacun de faire conna tre son avis sur les dossiers en cours Action n 2 Mettre en place des s ances de travail pluridisciplinaires dans les services de soins Outil indispensable la vie d un service de soins ces s ances de travail ont pour objet de d finir les trajectoires des patients avec un prisme pluridisciplinaire et de permettre chacun en fonction de la comp tence qui est la sienne de participer cette d finition ou tout du moins d en avoir connaissance Elles seront anim es par le m decin responsable de l unit m dicale et le cadre de sant Axe n 2 Anticiper les situations g n ratrices de difficult s professionnelles Qu elles concernent la totalit d une quipe ou un seul agent les situations doivent tre rep r es ou p
138. ent de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements Les enjeux sont galement conomiques compte tenu du poids des m dicaments et dispositifs m dicaux l h pital en charge directe co t de la iatrog nie ou des sur prescriptions mais galement en charge indirecte temps mobilis s L optimisation du circuit fait rejoindre des pr occupations qui peuvent tre pr sent es comme contradictoires lever le niveau de la qualit et de la s curit d une part et ma triser les co ts d autre part m Contexte __Il s agit de formaliser Un syst me de management de la qualit pour assurer la qualit et s curit de la prise en charge m dicamenteuse qui implique l ensemble des acteurs du processus Identifier les situations risque et les traiter dans Un contexte institutionnel h t rog ne le Centre Hospitalier de Mont limar a d ploy un effort important pour informatiser la prescription ce qui est un levier de s curisation Il subsiste des services non informatis s qu il conviendra de couvrir Le d veloppement de la culture s curit est un levier reconnu par les soci t s savantes pour 144 anticiper la survenue des erreurs dont beaucoup tiennent des d fauts d information sur le patient sur le m dicament ou de communication D ployer la d marche d valuation au circuit du m dicament Objectifs op rationnels Il donne lieu un plan d action qui tie
139. ent des quipes soignantes Partie int grante du projet d tablissement le PSIRMT doit concourir au renforcement de la performance de l tablissement en prenant en compte les contraintes socio conomiques en s articulant avec le projet social I contribue la mise en uvre du projet m dical du Centre Hospitalier de Mont limar tout en pr cisant ses propres axes de d veloppement Il prend en compte l application de la Loi H pital Patient Sant Territoire HPST dans le cadre du rayonnement des activit s du Centre Hospitalier de Mont limar au sein du territoire de sant en s articulant notamment avec le projet m dical du GCS voir prochainement le projet m dical d une CHT entre les 3 Centres Hospitaliers du territoire de sant Le rapport de certification V2010 fait appara tre Un certain nombre d axes d am lioration qui seront int gr s dans les objectifs du plan d actions du PSIRMT au m me titre que le suivi des Pratiques Exigibles Prioritaires et des indicateurs nationaux g n ralis s IPAQSS I s inscrit dans la d marche d am lioration de la qualit et la gestion des risques du Centre Hospitalier de Mont limar et prend en compte les indicateurs qualit nationaux Indicateurs IPAQSS ICALIN Les axes d finis seront d clin s dans les projets de p les d activit s cliniques et m dico techniques ou feront l objet d valuation des pratiques professions EPP en lien avec l analyse des v nements ind
140. er moins de 34 ans tranche d ge o se situent majoritairement les cong s maternit et les demandes de temps partiel pour s occuper des enfants Dans le m me temps 21 4 ont plus de 50 ans avec un risque d usure physique professionnelle La population des aides soignants conna t une tendance inverse les plus de 50 ans tant plus nombreux 31 3 des effectifs que les moins de 34 ans 24 44 Les sages femmes sont plut t jeunes 48 7 ont moins de 34 ans amp Fili re m dico technique L effectif des 3 m tiers majeurs de cette fili re est globalement bien r parti sur les diff rentes tranches d ge m me si les pr parateurs en pharmacie sont plus jeunes 50 ont moins de 34 ans que les techniciens de laboratoire 19 dans la m me tranche et que les manipulateurs 17 8 154 amp Fili re ouvri re Les effectifs les plus g s du centre hospitalier se rencontrent dans cette fili re Pr s de 69 d entre eux ont plus de 50 ans Outre la fatigabilit ou l usure que l on peut rencontrer dans cette fili re c est la pr paration de l avenir et le transfert de comp tences qu il faut envisager amp Fili re administrative On assiste un vieillissement de cette fili re avec un faible taux de moins de 34 ans 14 8 et un quilibre sur les deux autres grandes classes 3 Absent isme L absent isme est une donn e importante triple titre il peut tre le r v lateur de difficult s rencontr es p
141. es comp tences mises en uvre qualit gt Dansles actes et gestes techniques gt Dans l utilisation des fonds publics que ce soit au niveau de la gestion courante ou de l investissement Volets du projet d tablissement impact tous Volontariste et exigeant le projet d tablissement propos par le Centre Hospitalier de Mont limar conjugue cinq axes au sein de ses diff rentes composantes D velopper l offre de soins pour les besoins de soins critiques insuffisamment couverts et consolider les sp cialit s m dicales et chirurgicales existantes D cliner des fili res de soins avec l ensemble des partenaires de sant consolidation de l offre de soins sur le territoire dans le cadre de la Communaut Hospitali re de Territoire et du Groupement de Coop ration Sanitaire notamment ouvrir l h pital la m decine de ville pour faciliter la coordination des parcours de soins Adapter l infrastructure hospitali re aux exigences techniques et h teli res ouverture du plateau technique et adaptation des infrastructures existantes La r organisation interne de l tablissement sera poursuivie pour assurer le d veloppement des structures ambulatoires chirurgie ambulatoire et h pital de jour Cette r organisation interne des unit s devra galement permettre l accueil des sp cialit s mal couvertes aujourd hui prise en charge de la fin de vie neurologie n phrologie addictologie Cet objectif su
142. ficie d actions de pr vention et de prise en charge de la douleur organis es par le Comit de Lutte contre la Douleur CLUD Formations institutionnelles sous la houlette de CLUD deux trois fois par an Protocoles de prise en charge de la douleur au SU valid s en CLUD Livret douleur distribu aux services D veloppement de l utilisation des PCA avec formation d IDE assur e par des infirmiers sp cialis s Membres de la direction des soins et de la CSIRMT si geant au CLUD dg 2 UNE PHILOSOPHIE DE SOINS QUI SE FONDE SUR LE RESPECT DE LA COMPETENCE DES PROFESSIONNELS Celle ci se d cline au travers des projets de services au sein des p les d activit s Le management de chaque secteur d activit favorise l implication des professionnels quel que soit le lieu d exercice Gr ce aux r unions de services organis es par les cadres et un recrutement orient en fonction des d sid ratas ou des projets professionnels exprim s lors de l entretien pr alable l embauche L organisation des p les est formalis e par un organigramme qui d finit les liens hi rarchiques et fonctionnels de chaque professionnel R alis pour certains services et en cours de r alisation pour d autres Les organisations mises en place n cessitent la collaboration et la compl mentarit de chaque professionnel dans les limites de sa fonction Toutes les organisations sont pr sent es en CSIRMT pour avis avant leur mise en place La comm
143. ficult s organisationnelles dans les services pour int grer des agents en restriction de capacit difficult de r int grer un poste de travail apr s un arr t long Un dynamique doit tre invent e pour r pondre aux besoins des agents r ellement en difficult r valuer la situation de ces agents pour les r int grer dans leur fonction globale pr venir les situations de rupture 157 Axe n 1 Trouver une solution professionnelle adapt e aux agents pr sentant des difficult s d adaptation ou d aptitude aux postes de travail Il s agit pour le centre hospitalier de mettre en ad quation aptitudes r siduelles et postes de travail Cet axe de travail concerne les agents pour lesquels une inaptitude la fiche de poste est prononc e la recherche d un poste am nag est demand e La r alisation de cet axe de progression comprend plusieurs actions dont certaines ont fait l objet d un CLACT valid par l ARS Action 1 1 Identifier des postes et ou t ches pouvant tre confi es aux agents pr sentant des restrictions Les postes de l tablissement permettant des all gements de contraintes pour une m me fonction qu elles soient d ordre physique physiologique ou psychologique feront l objet d un recensement Une recherche de micro t ches existantes dans tous les services pour une m me fonction sera labor e par le groupe projet pr vu par le CLACT l objectif tant de les faire r aliser par un m me agent
144. fois par mois le 1er mardi de chaque mois pour traiter les probl matiques sp cifiques des ressources humaines L quipe op rationnelle d hygi ne est invit e tous les 2 mois pour faire le point sur l avanc e de leur travail et sur les probl matiques rencontr es Un repr sentant des directions fonctionnelles ou un professionnel peut tre amen participer ponctuellement cette rencontre Journ e d encadrement avec les cadres administratifs et techniques deux fois par an au minimum avec repas partag avec les cadres administratifs et techniques R union d encadrement sur des points d information tr s pr cis avec un ordre du jour sur Une probl matique souvent unique 98 La Directrice des soins peut intervenir lors d une r union de cadres de p le sur la demande du cadre sup rieur de sant ou de sa propre initiative pour partager des informations sp cifiques au secteur en question ou pour transmettre des informations institutionnelles en comit restreint pour favoriser les changes Rencontres Directrice Directrice des soins et une quipe de soins organis e par la secr taire de la direction des soins 1 fois par mois 1h entre 13h et 14h En dehors de ces moments formalis s et r guliers la Directrice des soins se veut disponible et l coute des probl matiques de l encadrement de proximit d s qu il en fait la demande V 4 METHODOLOGIE D ELABORATION DU PROJET DE SOINS IRMT Le projet de soins P
145. formation des quipes L animation COMEDIMS sert galement ces objectifs ainsi que celui de la ma ftrise conomique la participation au groupement d achat et la politique achat seront des leviers contributifs de la ma trise des co ts et s curisation des achats Il est par ailleurs projet la d mat rialisation des bons de commande des services par Pharmaweb Imagerie Le service d imagerie r alise une activit importante en soutien de l activit des services mais galement en r ponse la demande externe Le plateau technique est dot d un bon niveau d quipement Il dispose Imagerie R sonance Magn tique Le Centre Hospitalier de Mont limar participe 50 des parts avec un Cabinet de Radiologie de Mont limar un GIE dont l objet est l exploitation d un IR M propre la zone de soins de proximit de Mont limar implant sur le site du Centre Hospitalier de Mont limar 1 Appareil de Scanographie Imagerie M dicale 3 salles num ris es Les objectifs sont de poursuivre la r ponse aux urgences sans r duire l activit programm e s adapter aux volutions de l h pital augmentations d activit s de capacit s s adapter aux volutions techniques en cardiologie IRM cardiaque coroscanner 85 Poursuivre l implication dans les d marches de d pistage Le secteur s nologique devrait poursuivre son d veloppement dans le cadre de la fili re de prise en charge du cance
146. fort de son quipe La constitution d une quipe mutualis e disposant des comp tences hospitali res et de dialyse est un objectif de la convention sign e entre les deux institutions le 20 septembre 2012 effet au ler octobre 2012 A ce jour deux recrutements sont effectifs D s lors le Centre Hospitalier peut proposer des consultations hospitali res compter du mois de mai 2012 La prise en charge hospitali re dans le cadre du suivi de l urgence ou suite aux s ances de dialyse sera r alis e dans une unit de m decine 4 lits sont identifi s pour cette activit dans le cadre de la r organisation des capacit s de l tablissement Ces activit s seront donc consolider au cours du pr sent projet d tablissement pour assurer Une prise en charge de proximit L IRC est une pathologie qui peut voir son volution ralentie si l on traite efficacement les cons quences cliniques et les d sordres internes qu elle induit L ducation 55 th rapeutique prend donc tout son sens pour cette pathologie Son d veloppement sera inscrit dans les objectifs du service O M decine Interne Jusqu en 2012 cette sp cialit n tait pas pr sente au Centre Hospitalier de Mont limar Il s agit pourtant d une sp cialit au c ur de probl matiques de sant publique qui pr sente un tr s grand int r t pour toutes les activit s du Centre Hospitalier polyvalence des comp tences d couverte et suivi de maladies jusque l
147. ge efficientes centr es sur le patient 3 D finir nos prises en charge int gr es dans une organisation en fili re 4 Accompagner l encadrement dans ses diff rentes missions afin de d velopper une expertise manag riale 5 D velopper le partenariat avec les instituts de formation 99 V 5 LES CINQ AXES DU PSIRMT AXE N 1 Promouvoir une culture d am lioration de la qualit et de la pr vention des risques li s aux soins au sein des unit s de soins du Centre Hospitalier de Mont limar 1 Composition du groupe gt Le groupe est compos de 7 membres multi professionnels La coordination de ce groupe est assur e par un trin me de cadres qui avec l ensemble des membres du groupe apporte trois types de comp tences e Connaissance de la pratique locale les acteurs de soins Cadre de Sant e Une expertise sur le th me Ing nieur qualit M decin hygi niste e Connaissances m thodologiques sur la technique de l audit IDE UFH Ing nieur qualit 2 Choix des crit res 1 L accueil des nouveaux professionnels valuation de la prise en charge des nouveaux arrivants accueil suivi et formations 2 Description des organisations de service Gestion documentaire GRH fiches de poste et de t ches protocoles de services cartographie des risques li s aux soins 3 Normes de r f rence En intra A La pratique sur le terrain Les proc dures existantes Documents officiels A
148. hait pour s curiser le renouvellement des quipes IV 2 5 Renforcer la qualit de l information m dicale L importance de l information m dicale sur la Tarification A l Activit et sa traduction sur le pilotage m dico conomique de l tablissement l implication n cessaire dans les d marches d informatisation et de qualit du dossier m dical n cessitent une quipe bien form e proche des producteurs de donn es que sont les agents du bureau des entr es les m decins et sages femmes les secr taires m dicales et les soignants Le SLIM int gr au p le sp cialit s m dicales est constitu de deux unit s m dicales l UM Information m dicale et l UM Dossiers m dicaux dont les actions vont de plus en plus se coordonner autour des objectifs suivants gt Poursuivre le 0 d faut d Identito vigilance Compl ter le syst me de d tection des anomalies actuellement essentiellement d claratif par un syst me informatique recherchant syst matiquement les erreurs potentielles ou les doublons d s la cr ation de l identit Patient en hospitalisation comme en externe La num risation des documents d identit envisag e dans l applicatif m dical USV2 devrait galement permettre de fiabiliser l Identifiant Permanent Patient IPP Poursuivre la recherche des causes des erreurs avec les intervenants concern s afin de mettre en place des actions pr ventives Participer la gestion de l identifiant permanent du
149. herche de fa on optimale et concert e La demande d autorisation concerne 10 lits d USP dont la localisation reste d finir Une demande d augmentation de l enveloppe MIG correspondante est r aliser en parall le A d faut d autorisation d USP le Centre Hospitalier s orientera vers l installation de 6 lits identifi s de soins palliatifs L Rhumatologie Il s agit d une activit fortement concurrenc e sur le bassin Un patient sur deux est hospitalis hors bassin un tiers l est au sein du centre hospitalier de Mont limar L tablissement s engage poursuivre et d velopper la prise en charge des pathologies inflammatoires en consultation et hospitalisation lors des pouss es aigu s les bilans pr th rapeutiques et hospitalisations de jour pour les polyarthrites rhumato des les pathologies infectieuses ost o articulaires et les discopathies en hospitalisation Ces objectifs seront consolid s concomitamment avec le d veloppement de la m decine interne La comp tence m dicale est galement investie au sein de l tablissement par le groupe d tude des situations de travail GEST en partenariat avec la m decine du travail M M decine du sport Cette activit de consultation s est install e progressivement depuis le mois de mars 2011 Le bilan r alis la fin du mois de novembre met en vidence une activit qui est en constante augmentation depuis l ouverture ce qui t moigne bien du potentiel exis
150. iale retenue 45 L activit d USIC sera pr serv e voire d velopp e passage de 6 8 lits selon la coordination des admissions au sein du bassin L articulation avec les urgences admission plus rapide depuis le d chocage est renforcer dans le cadre du travail de la commission des admissions non programm es Pour limiter l impact du non programm sur le programm il est propos la mise en uvre de consultations d di es aux urgences sous condition de la consolidation de l quipe m dicale Enfin afin d viter l hospitalisation la prise en charge et le suivi des patients atteints d insuffisance cardiaque seront poursuivis et d velopp s notamment par l ducation th rapeutique en plus de la mise en place de s ances d ducation th rapeutique de s ances ambulatoires pour l optimisation du traitement m dicamenteux Le d veloppement des activit s de scanner cardiaque et IRM cardiaque avec des coop rations avec les centres hospitaliers de Privas et Aubenas permettra d attirer patients et professionnels Le d veloppement de l chographie de stress est galement pr vu moyen terme C Etoffer l offre de recours du Centre Hospitalier de Mont limar en Pneumologie Le bassin est attractif puisque plus de trois patients sur quatre y sont hospitalis s L offre de soins publique peut cependant tre renforc e et d velopp e 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 16 10 10 14 Nb d entr es 458 441 420 4
151. idation des feux verts jalonnant la chimioth rapie par une parfaite coordination entre l unit cytotoxique le transporteur et la personne responsable du suivi de la chimioth rapie au lit du patient D velopper la Coop ration avec l HAD du Centre Hospitalier d Aubenas Le fonctionnement de l HAD mis en place au Centre Hospitalier d Aubenas est similaire celui de l HAD de Mont limar Un rapprochement entre ces deux structures serait donc facilement envisageable dans le cadre du GCS Dr me Ard che En effet la plupart des proc dures tant communes entre Mont limar et Aubenas l organisation d une telle coop ration se trouverait facilit e m me si la probl matique du partage des donn es entre tablissements doit faire l objet d une r flexion sp cifique La complexit croissante notamment m dicale et soignante des situations prises en charge domicile n cessite un recours fr quent aux avis m dicaux notamment le week end Les structures d HAD peuvent certes s appuyer sur les centre 15 de la Dr me et de l Ard che ainsi que sur les m decins lib raux participant la permanence des soins mais certaines situations n cessitent r ellement un avis sp cialis afin notamment d viter toutes r hospitalisations inutiles et d l t res Ainsi une r flexion doit tre men e pour officialiser une astreinte au moins t l phonique des m decins coordonnateurs des HAD du GCS D velopper la t l m decine
152. iduelles en mati re d adaptation doit permettre de r aijuster les d cisions d affectations Axe n 3 Pr venir les risques d inaptitude et d inadaptation On ne peut pr venir l nadaptation qu en s attachant r gler le plus en amont possible les causes de dysfonctionnement et de mauvaise adaptation d un agent son milieu Action 3 1 Mettre en place des indicateurs d alerte Ils doivent tre partag s par tous simples faciles identifier et repr sentatifs d une situation qui de d grade Action 3 2 Signaler les agents en difficult I s agit de remonter Un niveau supra les situations qui n auraient pu trouver de solutions internes au service lequel reste le premier niveau de r solution Action 3 3 Proposer les corrections le plus pertinentes et s assurer de leurs suivis Action 3 4 Faciliter les reconversions professionnelles La reconversion professionnelle permet Un agent qui ne peut plus exercer sa fonction ou qui rencontre des difficult s laissant pr sager une inaptitude totale au m tier de garder une vie professionnelle dans l institution mais galement hors de l institution Les outils La commission de pr vention et de suivi des inaptitudes Une commission de pr vention et de suivi des aptitudes CPSA sera cr e Les missions de cette commission sont arr t es comme suit tude des difficult s rencontr es parles agents __ propositions de solutions adapt es Suivi des propositions
153. ie et la r tine m dicale DMLA L offre de soins chirurgicale concerne la chirurgie du segment ant rieur de l il et des paupi res Le d veloppement d une chirurgie de la r tine d pend des comp tences d un prochain recrutement m dical 2009 2010 2011 Nb de lits au 31 12 4 4 0 Nb d entr es 186 155 19 Hospitalisation Evol 2009 2012 88 2 compl te Nb de journ es 201 170 27 48 f Evol 2009 2012 76 1 Ophtalmologie DMS 1 08 1 10 1 42 2 18 Nb de venues ____ 22 b 336 500 555 HJ ACHA Evol Annuelle J eaea BI aa 488 11 0 Evol 2009 2012 87 5 Consultations 2 dE CS ext 6 166 6215 7133 8 376 adane eem Evol Annuelle 08 148 177 Evol 2009 2012 36 2 Le projet est de conserver et d velopper cette activit en p rennisant l effectif 3 postes au minimum notamment en chirurgie r fractive ce qui n cessitera certains investissements importants en quipements et mat riels Pour gagner en efficience ces derniers doivent tre mutualis s avec d autres intervenants Une piste serait de red velopper des partenariats avec les praticiens lib raux d j organis s entre eux Devant la pr valence croissante des patients atteints de diab te le suivi des r tinopathies diab tiques sera am lior par l acquisition d un r tinographe et le recrutement d un orthoptiste L activit d ophtalmologie tend vers des actes et hospi
154. imar est un laboratoire polyvalent Il prend en charge les examens des patients hospitalis s mais galement des patients externes si ceux ci le souhaitent et ce sans rendez vous Des conventions sont galement op rationnelles avec l AGDUC et le CHS du Valmont pour l ensemble des examens prescrits par ces structures Des examens de biologie m dicale courante biochimie immunologie s rologies h matologie immunoh matologie groupes sanguins recherche d anticorps irr guliers RAI d h mostase suivi des traitements anticoagulants bilans pr op ratoires et microbiologie y sont r alis s Une partie de l activit plus sp cifique est sous trait e Le service comprend une dizaine d automates r cents qui assurent la r alisation de la plupart des examens de biologie m dicale L effectif du laboratoire est compos d une trentaine de personnes biologistes cadre de sant techniciens secr taires aides de laboratoire Le personnel technique est habilit et comp tent la plupart tant r f rent dans des domaines techniques diff rents permettant ainsi une collaboration efficace avec les biologistes et un lien permanent avec le reste de l quipe AU sein de l tablissement il est Un maillon essentiel la prise en charge des patients avec une permanence d acc s ses prestations 24h 24 et 7j 7 Cette permanence est essentielle pour r pondre aux besoins des activit s critiques r animation notamment Fortement
155. ination institutionnelle des actions et leur appropriation par les quipes Chaque processus doit donner lieu l identification d une gestion documentaire e Assoir la politique qualit au plus pr s des unit s cliniques diffusion aux quipes gestionnaires de p les d un tableau de bord qualit et s curit des soins Cet objectif est r alis dans le cadre de la politique de contractualisation Direction P les d Activit M dicale R alis maquette de tableau de bord exp rimentation d un pilote avec le p le chirurgie 1er trimestre 2013 M thodologie adapter l ensemble des p les au 4 trimestre 2018 VI 3 2 Impulser une culture d valuation L valuation des pratiques professionnelles et la mesure de la satisfaction des usagers sont les leviers pour inscrire l tablissement dans une politique d am lioration de la prise en charge globale et continue des patients efficace et communicante L valuation permet de cibler justement les objectifs majeurs en termes d am lioration de pratiques comp tences et processus et d attente des usagers Dans Un contexte contraint de ressources l identification d objectifs r alistes et adapt s est Un enjeu en soi pour les quipes 140 Cette m me contrainte de ressources doit engager davantage la recherche de la pertinence pour conjuguer optimisation des ressources et am lioration de la qualit Pilot e au niveau institutionnel la politique d valuati
156. inir quipes de soins dans cette dynamique CONCLUSION Ce travail est le fruit d un travail collectif avec l ensemble des composantes param dicales de l tablissement Nous avons souhait associer nos d bats un repr sentant de la communaut m dicale et un repr sentant des usagers afin d articuler le PSIRMT avec le projet m dical de prendre en compte les attentes des usagers et d largir notre r flexion Les cadres engag s dans le comit de pilotage animateurs des diff rents groupes de travail ont fait preuve d un grand investissement d une grande cr ativit et je tiens souligner la qualit du travail qui a t fourni La qualit des changes lors des comit s de pilotage et l assiduit des diff rents professionnels aux travaux de groupe ont permis Une approche r aliste et op rationnelle Ce projet de soins infirmiers de r ducation et m dico techniques se veut Pragmatique ancr dans le projet d tablissement et articul avec le projet m dical R actif face aux volutions du projet d tablissement et de l environnement externe Ouvert sur le territoire de sant Ce travail doit se poursuivre dans la mise en uvre du plan d actions d fini Pour cela le comit de pilotage sera transform en comit de suivi et restera actif sur la dur e de validation du PSIRMT 5 ans La CSIRMT sera saisie une fois par an sur l avanc e de la mise en uvre des actions pos es En adh ren
157. ique 25 lits mais aussi la reconnaissance d activit sp cifique en neurologie 15 lits et de l appareil locomoteur 15 lits 68 C USLD D une capacit actuelle de 40 lits elle assure la prise en charge de r sidents d pendants et cliniquement instables potentiellement hospitalo requ rants Ils n cessitent des soins m dico techniques au long cours SMTI Ces profils comportent les polypathologies instables les syndromes d mentiels n cessitant une prise en charge psychiatrique les fins de vie m dicalis es et certaines r ducations intensives L admission est valid e selon certains crit res SMTI et d pendance communiqu s aux r sidents et leurs proches En cours d h bergement les r sidents b n ficient de la r valuation r guli re de leur projet de soin et de vie selon qu ils restent ou non SMTI Une r flexion est men e sur le d veloppement de la prise en charge de dialys s p riton aux stabilis s Des projets de convention avec les EHPAD du territoire sont pr voir afin de d velopper la fili re g riatrique externe accueil de r sidents SMTI et transfert de r sidents devenus non SMTI Le projet est de maintenir la capacit de l USLD 40 lits en y individualisant 10 lits d Unit d H bergement Renforc e unit s curis e d h bergement s quentiel pour malades d Alzheimer d ambulants ayant des troubles du comportement s v res D EHPAD La capacit globale est actuellement de 114 l
158. isciplinaire intervenant aupr s du patient Am liorer le contenu du RSI favoriser la remont e des donn es du s jour 4 FICHES ACTIONS AXE n 4 Accompagner l encadrement dans ses diff rentes missions afin de d velopper une expertise manag riale OBJECTIFS ACTIONS D finir la fonction cadre de sant au CH de MONTELIMAR Actualiser le profil de fonction cadre de sant et CSS Elaborer les profils de poste cadre de sant pour toutes les unit s Accompagner les nouveaux cadres Elaborer le passeport cadre l encadrement sur le CH Formaliser le rapport Elaborer le support type d activit direction des soins Assurer la continuit de Formaliser l organisation de l encadrement missions outils 126 5 FICHES ACTIONS AXE n 5 D velopper le partenariat instituts de formation h pital Objectif _ g n ral Accompagner et former des stagiaires devenir des professionnels responsables autonomes et r flexifs capable d analyser toutes situations dans les limites de leur r le et de mener des actions seul et en quipe pluri professionnel pour r pondre aux besoins de sant des personnes Objectif sp cifique n 1 Elaborer un planning quilibr annuel des stages vitant des concentrations d accueil de stagiaire sur Une m me p riode pour garantir un encadrement de qualit ACTIONS MOYENS Recueil des possibilit s d accueil de cha
159. ission s attache respecter ce pr alable Les postes sont pourvus en tenant compte des dipl mes du niveau de qualification des comp tences et aptitudes de chacun Tous les services ont crit et fait valider leurs fiches de postes Les recrutements se font en fonction de ces fiches Lorsqu une nouvelle organisation est pr sent e en CSIRMT les annexes comportent les fiches de postes Chaque professionnel exerce sa fonction en coh rence avec le cadre l gislatif et r glementaire adh re au profil de poste qui d crit les caract ristiques et l activit de ce dernier Il applique l organisation d finie par le service Une valuation crite est effectu e par les cadres des unit s ou les cadres sup rieurs Un suivi est mis en place Ces crits sont archiv s dans le dossier de l agent Des valuations individuelles programm es mesurent le niveau de comp tence acquis et permettent le r ajustement par des informations ou des formations Evaluation au rythme des contrats de travail avant renouvellement au minimum au bout de deux mois Deux valuations par le N 1 une fois par an minimum pour les titulaires Le professionnel assure une prise en charge coh rente coordonn e et personnalis e de la personne soign e et de son entourage Le dossier de soins unique sur tous les services son informatisation la mise en place des fransmissions cibl es avec les formations associ es permet d assurer cette coordination
160. it morbide avec IR asthmes s v res fix s pour la r habilitation cardiaque principalement suite d accidents coronariens aigus pris en charge de fa on interventionnelle Centre Hospitalier Valence 800 angioplasties an insuffisance cardiaque stade 2 et 3 suite de chirurgie cardiaque distance raisonnable de l intervention Mois 1 Organisation de la r adaptation Bilan initial et bilan terminal en h pital de jour bilan m dical initial avec explorations au repos et l effort diagnostic ducatif mise en place d un programme de r adaptation personnalis et contrat d ducation th rapeutique r entra nement l effort apprentissage des gestes prise en charge des d pendances des addictions et des probl matiques psychologiques ducation th rapeutique di t tique connaissance de sa pathologie et de ses traitements r valuation en cours de cursus discussion au cours de r unions multidisciplinaires adaptation de la r adaptation en fonction des r sultats obtenus Avant la sortie valuation de l volution des param tres laboration d un programme de poursuite de l activit physique Lieu Locaux du Centre Hospitalier de Mont limar Capacit s Souhait de 10 places 5 places pour la r habilitation cardiaque et 5 places pour la r habilitation respiratoire En termes d activit s et pour la r habilitation cardiaque il existe Un potentiel sur les prises en charge de suites d angioplasties effectu
161. its dont 4 d h bergement temporaire r partis sur La Manoudi re 102 lits de d pendance variable selon les tages et Roche Colombe 12 lits s curis s L admission est valid e selon certains crit res d pendance communiqu s aux r sidents et leurs proches Les r sidents d veloppant une pathologie instable n cessitant des soins m dico techniques au long cours pourront tre transf r s sur l USLD Le transfert pour des raisons budg taires du court s jour g riatrique sur Roche Colombe va n cessiter le gel temporaire de 30 lits d EHPAD dont 2 d h bergement temporaire Dans un souci de fluidification de la fili re interne l offre de soins sur la Manoudi re devra r pondre l accueil de r sidents plus d pendants issus du SSR et CSG Par ailleurs la r habilitation en chambres de locaux attenants la Manoudi re doit tre tudi e afin d optimiser la capacit d h bergement et de permettre terme l int gration des 12 lits s curis s actuellement sur le site hospitalier Enfin une r flexion doit tre men e sur la cr ation d un PASA P le d activit s et de soins adapt s afin de compl ter l offre de soins concernant la maladie d Alzheimer E Projet d accueil de jour pour les malades Alzheimer Le dispositif actuel de prise en charge comporte consultations m moire HDJ pour bilan g riatrique unit cognitivo comportementale de 10 lits h bergement s curis et h bergement s quentiel en Unit
162. jet social mane des propositions d un groupe compos des repr sentants du personnel d un repr sentant de la direction des soins et d un repr sentant de la commission m dicale d tablissement Le projet de soins r sulte de 6 mois de r flexion conduite par la direction des soins avec l ensemble des Cadres sup rieurs de sant treize Cadres de sant repr sentant les diff rents secteurs d activit du Centre Hospitalier ainsi qu un repr sentant de la commission m dicale d tablissement de param dicaux membres de la Commission des Soins Infirmiers de R ducation et M dico Techniques CSIRMT et d un repr sentant des usagers membre de la Commission des Relations avec les Usagers CRU Les objectifs du projet d tablissement feront l objet d une d clinaison op rationnelle dans le Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens avec l Agence R gionale de Sant Le suivi de la r alisation sera r alis annuellement dans le cadre du directoire et des instances concern es 10 Il LE CENTRE HOSPITALIER DANS SON TERRITOIRE DE SANTE CONSTATS OBJECTIFS REGIONAUX ET PERSPECTIVES Il 1 Caract ristiques d mographiques Le Centre Hospitalier de Mont limar rel ve du territoire Sud Le Sch ma R gional d Organisation Sanitaire SROS le reconna t comme tablissement de r f rence de son bassin n 3 Le Centre hospitalier de recours du territoire Sud est le Centre Hospitalier de Valence Le bassin de
163. l sert galement l indispensable ma trise des d penses de sant Le d veloppement de l ambulatoire et le renfort des connexions avec la m decine de ville serviront la fluidit du chemin clinique du patient D veloppement de l ambulatoire Le d veloppement de l ambulatoire concerne l ensemble des disciplines m dicales et chirurgicales de l h pital La cr ation d un service d h pital de jour et de chirurgie ambulatoire a d j permis un d veloppement significatif des s jours ambulatoires Ce d veloppement sera poursuivi L ducation th rapeutique est une dimension essentielle des prises en charge d ores et d j bien structur e dans de nombreuses disciplines pneumologie cardiologie endocrinologie L tablissement ambitionne d toffer son offre pour offrir des programmes d ducation th rapeutique et de pr vention pour l ensemble de ses sp cialit s L organisation d un plateau d ducation th rapeutique sera tudi e dans le cadre des volutions des infrastructures d hospitalisation Le Centre Hospitalier de Mont limar support de l action des m decins de ville L enjeu du prochain projet m dical sera de renforcer le lien avec la m decine lib rale compte tenu du r le pivot de ces derniers dans le parcours de soins des patients La circulation de l information m dicale doit tre fluidifi e pour servir la coh rence de la prise en charge Le volet Syst me d information du projet d tablissement sera f
164. les L quipe mobile de g riatrie devra tre toff e en cons quence dans le respect de son cahier des charges 67 Compl ter les maillons actuels de l offre de soins A Court S jour G riatrique L activit est en progression croissante et le court s jour g riatrique a t consolid 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 22 25 25 30 Nb d entr es 721 693 781 891 Court S jour Evol 2009 2012 23 6 G riatrique Nb de journ es Evol 2009 2012 36 7 DMS 10 68 12 20 11 57 11 81 L objectif est l optimisation de la dur e moyenne de s jour de prise en charge des personnes g es L augmentation 30 lits en court s jour g riatrique augmentation d activit en cons quence s accompagne d un objectif d admissions fix 50 d admissions directes L objectif est galement de stabiliser la dur e moyenne de s jour 12 jours malgr l loignement g ographique des autres courts s jours B Soins de suite L orientation du patient doit elle aussi r pondre des crit res d finis int grant un projet r ducatif La capacit en soins de suite est aujourd hui dimensionn e 46 lits r partis en 25 lits orientation g riatriques dont 10 lits en unit cognitivo comportementale 6 lits d EVC et 15 lits polyvalents Cette capacit est insuffisante au regard de l activit de l tablissement et plus particuli rement par rapport aux lits et patients du cour
165. les r sultats des actions de valider les bilans des programmes m Le Comit de Pilotage Qualit et Risques est compos de la direction des responsables de p les des vigilants Membres COMIT DE PILOTAGE Q amp R Directrice 1 Pr sident de la CME Directeur charg de la qualit Directrice des soins Praticien coordonnateur des risques associ s aux soins Praticien membre de la cellule coordination Q et R Cadres sup rieurs de sant Praticien responsable du DIM Pharmacien Repr sentant des Usagers 1 1 1 1 1 Chefs de p le 5 2 1 1 1 1 Responsable Qualit 1 1 2 LA CELLULE DE COORDINATION QUALIT ET RISQUES m La cellule de coordination qualit et risques est compos e ainsi directeur charg de la qualit directrice des soins coordonnateur des risques associ s aux soins deux praticiens responsable qualit m La cellule est charg e de la coordination et du suivi des actions qualit et s curit des soins mais aussi des v nements ind sirables 1 1 3 LA SOUS COMMISSION EVALUATION PRATIQUES PRFOESSIONNELLES Compte de l enjeu des d marches d valuation une sous commission de la CME d di e la d finition et au suivi des valuations de pratiques a t install e en 2012 132 1 1 4 Le coordonnateur des risques associ s aux soins Un coordonnateur a t d sign en juin 2012 Ses missions d
166. lien avec l ARS Depuis 2 ans une Equipe Mobile d Hygi ne des E H P A D Sud Dr me a t mise en place dans le cadre d un programme exp rimental par l ARS Cette quipe est compos e d un temps praticien 0 4 ETP et un temps infirmier 0 5 ETP Dans ce cadre l tablissement de Mont limar et l EMH ont sign des conventions avec 11 EHPAD du secteur Sud Dr me Il est aujourd hui difficile de signer d autres conventions avec les effectifs actuels Avant toute signature d une nouvelle convention avec un autre tablissement le responsable de l unit d hygi ne doit tre consult et devra donner au pr alable son accord Les objectifs op rationnels et le programme d action de l EMH s int grent dans les objectifs national 2009 2013 de pr vention des infections associ es aux soins et la circulaire interminist rielle n DGCS DGS 2012 118 du 15 mars 2012 relative la mise en uvre du programme national de pr vention des infections dans le secteur m dico social 2011 2013 e Surveillance des infections associ es aux soins e Elaboration et mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques d hygi ne e Information et formation des professionnels de l tablissement en mati re de lutte contre les infections associ es aux soins e Evaluation p riodique des actions mises en place e Aide technique en cas de survenue d v nements infectieux inhabituels L objectif est de mobiliser les tablissements m dico sociaux
167. limar 141 observations Service Vous tes Nb cit Nb cit ADDICTOLOGIE o 0 0 CDS 4 3 CARDIOLOGIE 22 15 6 15 6 IDE 39 0 CHIRURGIE V ISCERALE 8 5 7 AS 35 5 CHIRURGIE GY NECOLOGIQUE 0 0 0 Manip Radio Radioth rapie 10 6 CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE 15 10 6 10 6 Kin Ergo 5 3 5 COURT SEJOUR GERIA TRIQUE 19 13 5 13 5 Technicien de Laboraoire 5 3 5 DIABETOLOGIE 0 0 0 Di t ticienne 0 0 GASTRO 0 0 0 Pr parateur en Pharmacie 3 5 GASTRO ENTEROLOGIE 6 4 3 Total 100 0 HDJ ACHA o 0 0 LA MANOUDIERE o 0 0 MATERNITE o 0 0 NEUROLOGIE 0 0 0 ONCOLOGIE 10 71 PEDIATRIE NEONATALOGIE o 0 0 PNEUMOL OGIE 10 7 1 RHUMA TOLOGIE 1 0 7 CHIRURGIE MAXILLO FACIALE o 0 0 TRAUMA TOLOGIE o 0 0 URGENCES 15 10 6 10 6 UROLOGIE o 0 0 ORL 0 0 0 CHIRURGIE OPHTA LMOLOGIQUE o 0 0 OBSTETRIQUE o 0 0 REA NIMA TION o 0 0 SSR 0 0 0 USLD 0 0 0 HAD 4 2 8 INCONNU A UTRES 30 21 3 21 3 STOMATOLOGIE 1 0 7 HDJ 0 0 0 Total 141 100 0 101 2012 Evaluation de la promotion de la Culture Qualit et Risques au CH de 2 141 observations Mont limar ACCUEIL DES NOUVEAUX ARRIVANTS Q1 Avez vous suivi la formation aux nouveaux arrivants Nb cit Oui 37 27 0 Non 93 67 9 67 9 NA 7 5 1 Total 137 100 0
168. lle de Mont limar un l ment en serait la formalisation d une possibilit de collaboration avec le SSIAD de Mont limar D velopper des antennes un projet d antenne sur Bourg Saint And ol est en cours de r flexion des antennes suppl mentaires pourraient tre pertinentes sur Nyons et Privas Sur Privas la cr ation r cente d un CSG de 10 lits avec en aval un SSR insuffisant en lits 14 peut aussi tre Un argument pour cette antenne afin d aider la fluidit de la fili re g riatrique sur ce bassin En fonction des besoins de chaque zone de soins de proximit et de l volution de l activit un certain nombre de places pourra tre d di chacune de ces antennes La participation de l HAD la cr ation du r seau personnes g es sur Nyons et Buis les Baronnies est Un des facteurs qui permettra ce d veloppement D velopper les retours pr coces d accouchement J2 voir grossesses pathologiques avec sages femmes et PMI de Valr as convention de partenariat sign e D velopper la Chimioth rapie domicile selon les pr conisations de l INCa en cours P Certaines chimioth rapies pourront tre r alis es domicile Une telle volution des prises en charge correspond d ailleurs un r el besoin des patients comme des Oncologues L organisation de cette activit implique cependant de prendre en compte la complexit des circuits de soins transport d un produit p rissable et on reux val
169. ment au service du parcours de sant de tous Ecoute et analyse dialogue et ouverture engagement et responsabilit r activit et efficacit sont les ma tres mots qui sous tendent la r flexion du projet d tablissement 2013 2018 La conception du projet d tablissement 2013 2018 s est enrichie de la r flexion du projet m dical du Groupement de Coop ration Sanitaire de l Ard che M ridionale et de la Dr me Proven ale ainsi que celui de Communaut Hospitali re de Territoire CHT r unissant les Centres Hospitaliers d Aubenas de Mont limar et de Privas Elle a galement int gr le diagnostic et les objectifs du Projet R gional de Sant adopt fin octobre 2012 tout sp cifiquement les attentes vis vis du Centre Hospitalier de Mont limar sur les fili res structurantes de la continuit des soins Cette concordance de temps dans ces r flexions strat giques am ne une prise en compte de la dimension territoriale dans l ensemble des axes du projet d tablissement Ce projet r sulte de plusieurs mois d analyses et d changes mais aussi de tests grandeur nature la d gradation de la situation financi re ayant n cessit des ajustements rapides dans l organisation interne de l tablissement La p riode en cours est en effet une p riode de transition pour le Centre Hospitalier de Mont limar Les investissements du sch ma directeur 2006 2010 ne sont pas encore finalis s et la mont e en charge financi
170. ment de la prescription connect e va permettre de fournir un outil qui va favoriser l conomie et la qualit de la prescription ainsi que la conformit pr analytique exig e par la Norme NF EN ISO 15189 Elle sera contemporaine de la mise disposition d outils indispensables aux utilisateurs dans l objectif de toujours am liorer la qualit du service propos catalogue d analyses manuel de pr l vement L quipe du laboratoire participe la formation des soignants pour l aspect pr analytique de son activit Elle doit conforter cet aspect et participer l accueil des nouveaux praticiens afin de transmettre au mieux les modalit s d utilisation des outils de consultations et de prescription Obtenir l accr ditation COFRAQ Le laboratoire est entr dans la d marche d accr ditation COFRAC r glementaire avec un d p t du dossier de demande en D cembre 2012 Cette d marche concerne l ensemble des activit s actuellement r alis es Une volution des locaux est pr vue pour 2013 afin de r pondre aux besoins qui se sont faits jour de part l augmentation d activit observ e depuis plusieurs ann es et d anticiper le d veloppement de l tablissement et la diversit de ses sp cialit s D velopper l activit externe et contribuer au r seau ville h pital Parall lement l activit externe sera d velopp e gr ce la mise en place d un centre de pr l vement qui sera situ au plus pr s des consultatio
171. n 2 Rep rer et organiser les prises en charge sp cifiques des personnes vuln rables dans l tablissement m dicale des urgences OBJECTIFS ACTIONS Rep rer les fragilit s des Cr er un poste d IDE aux consultations afin de baliser patients la consultation le parcours et valuer les risques et les fragilit s des patients D velopper coordination IDE m decin Formaliser fiches de poste et de t ches Objectif sp cifique n 3 Accompagner le patient dans son parcours en l associant aux prises de d cisions OBJECTIFS ACTIONS Permettent la mise en place du parcours patient coordonn lien avec le projet de soin personnalis D velopper les IDE coordinatrices afin de d velopper la communication et les liens entre tous les acteurs et le patient Formaliser les liens avec IDE de coordination de Expliquer et formaliser les l oncologie de jour projets th rapeutiques aux Elaborer les chemins cliniques par prises en charge patients Objectif sp cifique n 4 Am liorer et pr parer la sortie des personnes vuln rables OBJECTIFS ACTIONS D velopper les moyens de communication en intra et extra D velopper le dossier de soins param dicaux Am liorer la synth se exhaustive du s jour patient Int grer les IDE coordinatrices aux diff rents staffs existants au sein de l tablissement Elargir la Macro cible de sortie l quipe plurid
172. n 2 1 Utiliser le journal de l institution Le Beausseret magazine est un outil d information Il doit r guli rement informer des volutions aussi bien en amont de leurs r alisations qu une fois celles ci abouties Action 2 2 Mettre en place des espaces d change dans les p les Le p le est aujourd hui au c ur de la vie hospitali re M me si la notion de conseil de p le n existe plus dans la r glementation ces derniers doivent mettre en place des processus qui permettent chaque agent d avoir l information des volutions et changements qui les concerne o concernera et Un espace de parole 165 VIIL LE PROJET DE GESTION A bien des gards le Centre Hospitalier de Mont limar est au milieu du gu dans la r alisation d investissements structurants Les r centes tensions sur l exploitation de l h pital ont montr la fragilit des points d quilibre mais le redressement en 2012 la capacit de mobilisation des acteurs La r alisation des investissements sur les infrastructures h teli res et mat rielles est imp rative pour accompagner le renfort du positionnement du Centre Hospitalier de Mont limar sur son territoire Le projet de gestion doit donc contribuer s curiser le financement des investissements Mobilisateur de ressources les priorit s retenues par le projet de gestion de l tablissement s inscriront naturellement en soutien des orientations du projet m dical et du projet de soin
173. nces des membres du groupe GEST Groupe d Etude des Situations de Travail lesquels ont tous re u une formation qualifiante les ann es pr c dentes Axe 1 Assurer une manutention des malades et des charges lourdes correcte Afin d enrichir les apports en ce domaine les actions seront cibl es sur le professionnel dans son environnement afin d obtenir une meilleure ad quation entre acquisition des comp tences et mise en pratique Action 1 1 Evaluation et recensement des gestes pratiqu s dans les services cibl s Il s agit de faire Un audit dans le service sur les pratiques professionnelles et les mat riels utilis s afin d tablir un plan de formation adapt au service Action 1 2 Formation th orique et pratique Une formation adapt e sera mise en uvre alliant th orie et mise en pratique dans les unit s de travail Une valuation des agents form s sera r alis e dans le d lai d un mois pour analyser l impact r el de la formation 160 Axe n 2 Inscrire l ergonomie dans la politique d investissement de l tablissement L am nagement des locaux les quipements utilis s dans la sph re de l exercice professionnel ont des cons quences certaines sur les apparitions des TMS Le bon geste ne peut s effectuer que sur le bon mat riel L ergonomie s inscrit dans la continuit de l axe n 1 Action 2 1 Associer l ergonomie aux op rations de travaux et d quipement L ergonomie des locaux sera tudi e lors des
174. ndicateurs risques infectieux associ s aux soins internes l tablissement Dans le cadre de la contractudalisation des p les et des services certain indicateurs de performance seront int gr s dans les objectifs des p les en fonction de leur sp cialit Parmi ces indicateurs seront suivis par exemple Le suivi de la consommation des solutions hydro alcooliques Exhaustivit du suivi des infections nosocomiales et infections de site op ratoire e Suivi de la consommation des ATB en collaboration avec la pharmacie et le comit du m dicament e Evaluation des pratiques professionnelles endoscopie 4 1 5 Maintenir l usager au centre du dispositif Renforcer l information des usagers sur les infections associ es aux soins 4 2 Conforter le pilotage de l ensemble des vigilances Mat riovigilance infectiovigilance radiovigilance VI 3 5 Identifier les processus risques et prioriser ces processus Contexte La gestion priori des risques est identifi e comme un pilier de la politique qualit comme le sont la d marche d valuation et la gestion de vigilance L objectif de cette gestion a priori est bien videmment de S curiser des parcours des patients toutes les tapes de la prise en charge par une identification des processus les plus risque et par une gestion coordonn e et structur e du risque Assurer l adaptation des processus aux volutions de l tablissement activit s l
175. ndre en charge l urgence p diatrique de mani re plus structur e Les plans des futurs locaux et les perspectives sur Une capacit de prise en charge sup rieure permettent d ores et d j de proposer des adaptations du nombre de lits et places et de projeter la hausse le nombre d accouchements au sein de l h pital Des innovations en termes de fili res de prise en charge font galement l objet d une r flexion avanc e notamment pour le renforcement des liens entre la maternit la p diatrie et la p dopsychiatrie 71 Les praticiens du p le souhaitent pouvoir s associer si n cessaire l addictologie pour une prise en charge coh rente somatique et psychique de la femme de la m re et de l enfant Les praticiens en obst trique organisent la prise en charge des grossesses comme suit les grossesses physiologiques sont prises en charge par une sage femme hospitali re ou lib rale Les grossesses pathologiques somatiques sont prises en charge par des m decins obst triciens en collaboration avec les sp cialistes concern s Les grossesses pathologiques dites psychiques sont prises en charge de fa on pluridisplinaire obst triciens et sages femmes p diatres en collaboration avec l addictologie la psychiatrie et la p dopsychiatrie Ceci est mat rialis par la cr ation d une unit de maternologie Enfin les projections d activit s du p le prennent en compte les volutions de l offre de soins du territoire et les vent
176. neumologique est envisag L activit projet e correspond une occupation de 10 lits d hospitalisation conventionnelle et 4 lits d hospitalisation de semaine D Projet Commun aux deux sp cialit s cardiologie et pneumologie r habilitation respiratoire et cardiaque HDJ SSR avec l ATRIR et Dieulefit Sant Ce projet a pour objet la prise en charge et l accompagnement de patients pr sentant une pathologie chronique respiratoire et ou cardiaque Il s agit de mettre disposition l ensemble des prestations possibles au sein d un v ritable r seau prise en charge globale et pluridisciplinaire concernant tous les secteurs d hospitalisation court et moyen s jours compl te de jour en lien avec la m decine de ville La r habilitation associe obligatoirement deux volets principaux de prise en charge ducation th rapeutique et entra nement l effort en y associant une prise en consid ration du contexte psychologique et social Provenance des patients prise en charge programm e suite intervention cardiaque suite hospitalisation de court s jour suite SSR en hospitalisation compl te pneumo 20 et suite consultations externes pneumo 10 20 Z Typologie des patients pris en charge R sidence maximum 1h de route possibilit de venue en ambulatoire pour la r habilitation respiratoire principalement adulte atteint BPCO stade 3 et 4 insuffisants respiratoires restrictifs dans certaines conditions ob s
177. nique PSIRMT V 1 Contexte juridique et l gislatif V 2 Evaluation du PSIRMT 2008 20 12 4 ad nnnntsnnennnaieentenenedtesnoneneestence V 3 Organisation de la Direction des SOIN aan nano nelenndesassehes V 4 M thodologie d laboration du Projet de Soins IRMT V 5 Les cinq axes du PSIRMT iii cesse V 6 Synthese des GCTONS india annee eee de raens VI Le Projet Politique Qualit et Risques ss VI 1 Instances de coordination des d marches de qualit et s curit des soins VI 2 Commissions concourant la qualit et la s curit des soins VI 3 Axes strat giques de la politique qualit et gestion des risques se ss es VII Le Projet S0GIO nn nent tement VII 1 Bilan du pr c dent DOI TSOCIQL SES iris V 2 DIAGNOS Cisereh e a au de eE EEEE a EEE REEE VII 3 Pilotage et volution ssrsssrsnsnmnsermunanenneninsmansrnnnneeneeanabes OP 101 aan ae el de ee Date ete tn cn 131 134 VIII Le Projet de Gestion enciso eiieeii a E E a i a ias 166 VIII 1 Projet du syst me d information hospitalier et Communication 167 VIII 2 Gestion des resSOUrCES a E O Niis 169 IX Le Plan Directeur 2 npmnnmiinnnrs ER nier Nes ae nes ne Lee 172 IX 1 Consacrer l investissement l humanisation des services d hospitalisation d h bergement et d accueil des urgences dans le cadre d une gestion des investissements quilibr esse Re nt 173 IX 2 Assurer la s
178. ns P dE CS ext 1 194 1962 2068 2253 stern s Leud Evol Annuelle 1 643 54 89 Evol 2009 2012 88 7 Aujourd hui le Centre Hospitalier a l autorisation carcinologique mais n atteint pas les seuils Le recrutement de praticiens et le renfort de la coop ration avec Privas permet d envisager la poursuite de l activit oncologique dans un cadre s curis L tablissement peut pr tendre au d veloppement de la chirurgie urologique en g n rale prostate lithiase incontinence urinaire Le d veloppement des techniques d explorations moins invasives est engag par l tablissement 63 Des conventions avec le CHU de N mes Grenoble permettent de d velopper les comp tences internes en soutien des nouvelles activit s ur t roscopie souple lithotripteur L objectif 5 ans est de prendre en charge 40 des patients pr sentant une pathologie en lien avec la chirurgie urologique avec une part d ambulatoire 30 et une faible diminution de la DMS Ce d veloppement int gre la gyn cologie d explorations urodynamiques complexes E Chirurgie ophtalmologique Il s agit d une activit fortement concurrenc e par le secteur priv et qui pr sente un fort potentiel de d veloppement 30 de fuites plus d un patient sur deux dans le secteur priv L activit dans cette sp cialit est importante dans tous les secteurs consultation chirurgie m decine notamment en lien avec la diab tolog
179. ns externes et du laboratoire afin d largir les plages horaires d acc s la biologie publique sur le territoire et de permettre une prise en charge optimale des patients consultants des praticiens de l tablissement De plus le laboratoire souhaite favoriser l ouverture sur la ville avec la transmission informatis e des r sultats de laboratoire aux praticiens lib raux en phase de finalisation afin de fid liser la patient le externe Etendre et renforcer les coop rations territoriales La prise en charge des examens de certains tablissements de sant publics du territoire est en cours d organisation elle doit s largir l ensemble de ceux ci Une r flexion doit tre d clench e afin d organiser les transferts d chantillons entre ceux ci et le laboratoire ainsi que la formation des soignants de ces tablissements Pour ce faire les transmissions lectroniques de r sultats doivent se mettre en place Sur la communaut hospitali re de territoire les praticiens souhaitent tendre et renforcer les coop rations march s communs pour entre autres Un syst me d information communiquant des automates similaires des achats consommables r actifs dispositifs avec r flexion sur la mutualisation des astreintes Sp cialisation pour le traitement des examens de biologie afin de valoriser les investissements r alis s jusqu pr sent et une vocation affirm e vers la biologie automatis e pour l ta
180. nsmission crois e 147 4 1 4 Promouvoir une culture partag e de la qualit et de la s curit des soins Impliquer tous les chelons du management dans la d finition de la politique de pr vention des infections nosocomiales 4 1 4 1Diffusion de la culture dans les services et dans les p les Correspondants m dicaux et param dicaux Afin de promouvoir et am liorer la diffusion de la culture qualit et diminuer le risque infectieux dans les services de soins il para t essentiel de nommer renommer des correspondants m dicaux et param dicaux avec lettre de missions par service ou par p le 4 1 4 2 Am liorer la qualit et la s curit des proc dures de soins La r actualisation ou la mise en place de nouveaux protocoles devra tre faite en fonction des r sultats de la surveillance des infections nosocomiales de l avanc e des connaissances dans un domaine nouvelles recommandations r glementation en fonction de la date de cr ation des protocoles Concernant la pr vention des infections nosocomiales il semble indispensable de travailler en premier lieu sur les pr cautions compl mentaires le signalement des infections nosocomiales et la pr vention des infections associ es aux gestes invasifs avec notamment la mise en place de check list 4 1 4 2 1 D cliner des objectifs et des indicateurs sur la qualit et la s curit des soins valid s par la direction l chelle de l tablissement et
181. nt rologie pour poursuivre la prise en charge des patients atteints d h patite C dans le cadre du protocole de coop ration entre professionnels de sant d velopper l activit de la sp cialit en mobilisant les moyens ambulatoires continuer r pondre aux exigences de la permanence des soins La r alisation de l activit privil giera le d veloppement de l hospitalisation de jour bilans et explorations En hospitalisation compl te sous r serve d une meilleure organisation de l aval SSR EHPAD une r duction de la dur e moyenne de s jour est pr vue La capacit lits install e est maintenue Le d veloppement de l activit privil giera l hospitalisation de jour H Poursuivre la dynamique de d veloppement de la Fili re Oncologie L oncologie se d veloppera dans les cinq ans venir L objectif est la reconnaissance de l tablissement dans son r le de pivot de l organisation du bassin de sant avec la constitution d une fili re organis e fluide sans rupture r active et visible tant pour les patients que pour les praticiens du bassin Un patient atteint d une maladie canc reuse doit pouvoir tre assur de trouver au Centre Hospitalier voir sur le territoire toutes les comp tences n cessaires sa prise en charge du d but la fin de sa maladie y compris et surtout si cette derni re a une volution d favorable Pour ce faire il faut donc d velopper optimiser les compl mentarit
182. nt compte de la situation de l tablissement au regard du niveau d informatisation de la prescription 1 VI Engagement de la direction dans le cadre du syst me de management de la qualit Octobre 2012 Ins r dans le Manuel d Assurance Qualit D signation d un responsable du syst me de management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse Octobre 2012 sur avis de la CME D finition des objectifs et des programmes d action avec calendriers et indicateurs de suivi partir de la cartographie des risques de la d termination des populations et m dicaments risques o incitation la d claration des erreurs m dicamenteuses et analyse des erreurs d clar es novembre 2012 janvier 2013 o Formalisation de la cartographie des risques de la prise en charge m dicamenteuse dans chaque unit de soins d cembre 2012 juin 2013 o D termination des populations et m dicaments risques d cembre 2012 juin 2013 o Proposition de plans d action par le COMEDIMS octobre 2012 juin octobre 2013 R daction du Manuel d Assurance Qualit formalisant les objectifs et l organisation de la d marche et les processus de la prise en charge m dicamenteuse avril juin 2018 D finition des responsabilit s toutes les tapes du processus responsabilit s d finies pour tous les professionnels intervenant dans la prise en charge m dicamenteuse par le Manuel d assurance Qualit partir des objectifs
183. obilise l ensemble des p les chirurgical digestif ORL urologie m re enfant gyn cologie et sein urgences sp cialit s m dicales oncologie m dicale radioth rapie g riatrie d veloppement de l onco g riatrie transversal plateau technique pour diagnostic prise en charge et suivi imagerie laboratoire pharmacie Enfin le r le d tablissement de r f rence engage le centre hospitalier de Mont limar vis vis des acteurs de soins du territoire Le Centre Hospitalier de Mont limar entend galement poursuivre et d velopper ses coop rations avec les tablissements de sant alentours et galement avec ceux participant au GCS DPAM L acc s aux soins doit tre facilit par le d veloppement de consultations avanc es au sein des tablissements partenaires du territoire IV 2 2 D un h pital de s jour un h pital de parcours L approche par fili re de soins du Centre Hospitalier de Mont limar int gre le d veloppement des maladies chroniques ou au long cours qui impliquent des allers retours entre le domicile les acteurs de sant lib raux et l h pital La fragilit des populations prises en charge on rappelle que le territoire de sant se caract rise par une forte proportion de personnes g es et par une pr valence croissante du cancer n cessite une optimisation du recours l h pital limitation des dur es de s jour concentration des prises en charge L optimisation du recours l h pita
184. obl matique de plus en plus critique du cloisonnement entre le S I R et le S I H de l tablissement induisant Y des contraintes organisationnelles dans la gestion des rendez vous v des difficult s et charges pour l actudalisation et la synchronisation de r f rentiels CCAM NGAP POLES UF v des dysfonctionnements difficiles r soudre dans les circuits d identito vigilance s jours et facturation d activit limites des interfaces L volution du S R r pond aux objectifs mis en avant par le sch ma directeur du syst me d information et utilise la plate forme int gr e McKesson install e pour r pondre aux besoins de l tablissement Am liorer l int gration de la gestion des ressources et rendez vous patient entre SR et SI H par la mise en uvre en radiologie de l application Crossway McKesson bureautique PDR Planification des Ressources et profiter des modules compl mentaires de communication messagerie s curis e de Crossway v Enjeux permettre la visibilit de l ensemble des demandes d examens r aliser une gestion de rendez vous pluridisciplinaires pour un m me patient fluidifier et s curiser les circuits de compte rendu entre radiologie et unit s cliniques et entre radiologie et correspondants externes faciliter la coordination et le support institutionnels des organisations de secr tariats m dicaux Utiliser les fonctions SIR de Crossway r cemment enrichies par l diteur
185. ocaux moyens mat riels dans un contexte de changements structurels importants 149 Objectifs op rationnels 1 L organisation de l identification et de la priorisation des processus risques est d volu au Comit Qualit et Gestion des Risques qui assure L identification des activit s et processus risques La fixation des priorit s de travail partir de crit res pr cis activit s et processus concern s La fixation des r gles de travail m thode et outils cartographie plan d actions La d termination des quipes et des S Commissions concern es 2 Le confortement de la gestion des risques pour les prises en charge en radioth rapie Compte tenu des risques associ s cette prise en charge une d marche qualit et gestion des risques est assur e au sein du service de radioth rapie Le plan d action est suivi par le comit de pilotage du service et fait galement l objet d un suivi par l Autorit de S ret Nucl aire Cette d marche a t confort e en 2013 par le recrutement d un responsable qualit dont le temps est partag avec le Centre de radioth rapie Marie Curie Le rapprochement des deux structures permet ainsi de mutualiser des comp tences changes de pratiques poursuivant l objectif de s curisation des deux structures 3 L ouverture du nouveau plateau technique est assortie d une d marche de gestion des risques a priori 4 La s curit environnementale est g r
186. odes d valuation en 2013 2014 D finition d un projet d volution des organisations et de la base documentaire Auto valuation 3 Conduire l valuation de l EHPAD Organisation de la d marche d valuation interne choix d un r f rentiel d finition de la m thode R alisation de l valuation interne avec les personnels en 2013 Proposition et mise en uvre d un plan d action 2013 2014 en pr paration de l valuation externe de 2014 VI 3 3 Manager la qualit de la prise en charge m dicamenteuse Le circuit des m dicaments est un circuit complexe transversal et identifi comme risque au sein des tablissements Ses tapes prescription dispensation administration implique des professionnels diff rents et sont risque potentiel d erreur pouvant mettre en jeu la s curit des patients Les tudes montrent qu au plan national entre 6 10 des patients pr sentent un effet ind sirable li au m dicament dont 30 seraient vitables La sensibilit de ce processus amener les pouvoirs publics d finir Une r glementation qui encadre l organisation des tablissements et demande identifier une d marche qualit adapt e La d marche est contractualis e dans un contrat de bon usage Le nouveau contrat de Bon Usage conditionne ainsi une partie du remboursement des produits pharmaceutiques on reux notre niveau de mise en uvre de l arr t du 6 avril 2011 relatf au managem
187. oins est le r sultat d un bon transfert de l information de bonnes relations interpersonnelles et d une coordination des soins g Dissiper la confusion concepts et mesures de la continuit des soins Rapport de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de sant Mars 2002 107 La continuit des soins c est aussi une continuit de pr sence entre l quipe de matin et celle de l apr s midi celle de jour et celle de nuit puis d un jour l autre et entre les diff rentes cat gories de professionnels C est aussi la valeur des transmissions crites et orales Les transmissions crites se font sous la forme des transmissions cibl es papier o informatique Les diff rents professionnels ont besoin d un outil commun qui serve la fois d poser et recevoir les informations 1 2 Organisation et Communication centr es sur le patient sch ma ci dessous Sch matisation des diff rents intervenants concourant l laboration du projet de vie et du projet de soins communs centr s sur le patient Le Patient est au c ur du syst me les diff rents intervenants concourent avec lui a l laboration des projets de Soins et de Vie Pour que l ensemble soit coh rent deux notions indispensables coordination et compl mentarit Ces notions en impliquent n cessairement deux autres organisation et communication Enfin pour organiser et communiquer il faut pouvoir transmettre les informa
188. omotion sociale par l acc s de validation VAE des agents hospitaliers 6 4 Formaliser un dispositif de recherche en soins infirmiers s appuyant sur la recherche exploratoire en IFSI V 6 SYNTHESE DES ACTIONS 1 FICHES ACTIONS AXE n 1 Promouvoir une culture d am lioration de la qualit et de la pr vention des risques li s aux soins OBJECTIFS ACTIONS Institutionnaliser et r actualiser les passeports Am liorer l int gration des nouveaux arrivants nouveaux professionnels Organisation de la journ e d accueil Cr er des liens directs entre le plan de soins Favoriser la connaissance des informatis et les protocoles existants protocoles de soins Formation des nouveaux professionnels l utilisation de Blue M di Former les nouveaux arrivants la d claration des Favoriser la d claration des El El Informatiser la feuille d El 124 2 FICHES ACTIONS AXE n 2 Renforcer la coordination et la compl mentarit entre les professionnels pour une organisation et une prise en charge efficientes centr es sur le patient OBJECTIFS ACTIONS S curiser l utilisation du dossier de soins Cr er une cellule de veille du dossier de soins Former les soignants aux transmissions crites et orales Am liorer la connaissance des ressources sp cifiques soignantes internes du CH Cr er d un recueil de comp tences sp cifiques Am liorer la lisibilit de
189. on achats port par l ARS Rh ne Alpes La cartographie des achats et l identification des segments prioritaires organiser selon les recommandations nationales permettront d amplifier le travail conduit depuis de nombreuses ann es pour la ma trise des co ts et de syst matiser pour la CHT les actions conduites dans le cadre du GCS pour la mise en uvre des projets communs laboratoire imagerie Le plan achat int gre tous les segments approvisionnement en consommables m dicaux et non m dicaux en quipements m dicaux et non m dicaux en prestations de service Annuellement l tablissement fixera ses priorit s d achat pour l atteinte de ses projets strat giques Les services acheteurs P le logistique et technique Pharmacie Laboratoire Direction du Syst me d Information les mettront en uvre en lien avec les prescripteurs et utilisateurs La gestion de ce projet dans un cadre territorial donne des leviers suppl mentaires l action et renforce la coop ration effective entre les tablissements Assurer la S curit des mat riels La mont e en charge des investissements et des quipements l augmentation du niveau de leur mobilisation doivent tre accompagn es d une gestion rigoureuse des processus d installation de formation et de maintenance La consolidation de l organisation mise en uvre au service biom dical contribue cet objectif Le d veloppement de la s curit des mat riels et install
190. on est d clin e dans les secteurs d activit de ces deux politiques dans une d marche continue Contexte Application des recommandations de la HAS et des soci t s savantes Int gration de la mesure de la satisfaction dans les valuations des pratiques et des r sultats des valuations internes et externes indicateurs nationaux Am lioration des pratiques des quipes Pour r pondre aux attentes et besoins des usagers Pour r pondre aux objectifs et besoins de l quipe ou du p le ou de l tablissement Pour r pondre aux risques identifi s priori ou post riori Renforcement de la culture qualit et risques dans l tablissement Objectifs op rationnels Acteurs Pilotage confi la Sous commission Formation M dicale EPP dont le r le et fonctionnement sont d finis par r glement int rieur Cellule coordination r le d information de la Sous commission sur les El critiques Comit de pilotage Q amp R suivi de l avancement Commission des relations avec les usagers recommandation d enqu tes analyse des enqu tes Objectifs VALUER LA PRATIQUE ET LA PERTINENCE DES SOINS Le Centre Hospitalier vise la r alisation continue d valuations de pratique et de pertinence Les actions doivent tre cibl es limit s dans le temps pour viser l op rationnalit Le management de la d marche est revu en cons quence Dans ce contexte les valuations de pertinence sont prioris es
191. on qualit et risques R union de la S C EPP pour d finir les crit res de validation pertinence par rapport aux projets de p le et au projet d tablissement aux r sultats des indicateurs QUALHAS d finir le nombre d EPP prioritaire Crit res de priorisation des EPP Mobilisation de ressources Gain financier Gain S curit Gain Qualit valider les projets connus d EPP mener fixer des objectifs pr cis chaque chef de p le d cembre retour des fiches descriptives avec calendrier pr cis suivi par Comit de pilotage d finition des modalit s de communication des actions r alis es 4 Organisation de l accompagnement des EPP Dans le cadre d une d marche de projet avec le support m thodologique de la cellule qualit et du pr sident de la sous commission 5 Communication l ensemble du Centre Hospitalier sur ce programme Pr sentation aux instances et communication aux quipes 6 Restitution aux instances des r sultats des EPP et des programmes d action modalit s et dates d finir par la S C FM EPP VALUER LA SATISFACTION DES USAGERS Les valuations de la satisfaction des usagers doivent permettre l tablissement d enrichir son programme d actions d am lioration de la qualit Elles doivent donc s inscrire dans un projet pr cis valid par le comit de pilotage Qualit et Risques L enqu te annuelle organis e par la Commission des Relations avec les Usager
192. onnels non m dicaux exercent au sein du p le Le p le dispose actuellement d une capacit lits de 149 HC et HJ de 22 places d HAD Quatre objectifs majeurs pour ce p le sont identifi s __ Structurer et formaliser le circuit des admissions non programm es Renforcer les sp cialit s insuffisamment couvertes neurologie n phrologie m decine interne cardiologie et pneumologie Adapter l organisation des sp cialit s m dicales aux besoins de la population et l objectif de fluidit des parcours de soins o au regard des besoins de la population largir les possibilit s d hospitalisation programm e o D velopper l h pital de jour D velopper les structures d ducation o Renforcer les liens avec les tablissements partenaires O Adapter le Service d Accueil des Urgences au d veloppement continu de l activit Outre l accueil des urgences le service comprend un SMUR et une unit d Hospitalisation de Courte Dur e UHCD de 13 lits Une maison m dicale de garde est localis e au sein du service pour la permanence des soins lib raux le soir et le Week end Adapter les moyens humains et les locaux L activit aux urgences est en constante augmentation 8 en 2011 En 2012 37 963 premiers passages ont t comptabilis s La seule offre concurrente est celle du secteur priv mais qui ne dispose pas d une r elle structure d urgence car l ouverture est seulement une ouverture de jour 7 jours s
193. ontinuit des soins dans le cadre d un v ritable r seau ville h pital Le rayonnement de cette fili re doit pouvoir galement s exprimer travers des projets de recherche A cet gard l tablissement porte le recrutement d un assistant de recherche clinique ARC qui depuis l t 2012 partage son temps entre les 3 tablissements publics MCO Les praticiens souhaitent le d veloppement de certaines activit s particuli res telles que l onco g riatrie nutrition et cancer activit s physiques et cancer le Vivre apr s le cancer Le d veloppement des soins de support est un facteur essentiel de la qualit de vie dont les publications actuelles montrent les impacts positifs sur le pronostic Depuis fin 2011 l tablissement propose des s ances d acupuncture r alis es par un m decin en accompagnement des s ances de chimioth rapie et de radioth rapie Une infirmi re naturopathe est galement associ e la prise en charge des patients selon les orientations m dicales et le souhait des patients L intervention d une socio esth ticienne est financ e par la Ligue contre le cancer La proposition de ces soins de support constitue un aspect essentiel de la qualit de la prise en charge globale des personnes atteintes de cancer Il s agit donc d un axe de prise en charge que l tablissement entend consolider L Consolidation de l activit de Radioth rapie Le Centre Hospitalier de Mont limar est le seul tablissement
194. op rations immobili res Cela concernera d abord les quipements inscrits dans les plans de travaux hauteur des plans de travail position des points de lavage des mains Lors du choix des quipements l axe ergonomique sera int gr la grille d analyse des achats Action 2 2 Poursuivre les acquisitions de mat riels permettant la pr vention des TMS Cette action que l on retrouve dans chaque projet social sera maintenue durant celui ci Les outils gt Le groupe GEST Le savoir faire des agents qui le compose sera sollicit Il r alisera une fiche ergonomie des quipements qui sera demand e lors de toute acquisition gt Le CHSCT Comp tent en la mati re il valuera r guli rement la politique ergonomique de l tablissement 3 Valoriser le positionnement et la reconnaissance professionnelle Toute organisation qui veut obtenir de ses agents Un niveau de performance au travail et leur fid lisation doit veiller d abord ce qu ils soient reconnus dans leurs comp tences acteurs dans leur travail donc autonomes Ce crit re d autonomie au sens large inclut galement la participation aux d cisions Il s agit donc de permettre chacun de se d velopper au travail et d y prendre du plaisir Annexe l instruction DGOS RH3 du 31 juillet 2012 d finition des risques psychosociaux Le mal tre au travail est g n rateur d absent isme ou de d mobilisation Chaque agent doit se sentir comme indisp
195. ortement mobilis pour cet objectif Le Centre Hospitalier de Mont limar s inscrit 37 r solument dans la d clinaison du projet z ro papier en Rh ne Alpes avec la m decine de ville L am lioration de la coordination des s jours avec les tablissements sanitaires et m dico sociaux du territoire sera poursuivie dans le cadre du GCS et de la CHT notamment L analyse des dur es moyenne de s jour montre Un d passement des indicateurs nationaux dans Un certain nombre de sp cialit s La faiblesse de l offre interne de soins de suite constitue Un l ment de faiblesse Le pr sent projet propose une augmentation du nombre de lits 12 au minimum mais cela ne suffira pas r pondre l ensemble des demandes L am lioration des transferts du court s jour vers les services de soins de suite du territoire constitue donc un enjeu fort pour l tablissement Dans le m me temps le Centre Hospitalier de Mont limar doit d velopper une offre en synergie avec les besoins des tablissements de proximit De m me il s agira de dynamiser les liens avec les structures de maintien domicile pour favoriser les retours domicile La structuration des transferts des patients le d veloppement de la communication des syst mes d information la mutualisation de comp tences sont autant de leviers d action IV 2 3 D cliner une politique qualit et s curit des soins l chelon du p le renforcer la culture d valu
196. ospitalier de Mont limar s inscrit comme l tablissement r f rent du territoire de sant en termes de r animation avec une unit norm e et valid e Il dispose r glementairement d une unit de surveillance continue 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 8 8 8 Nb d entr es 398 296 360 R animation Hospitalisation Evol 2009 2012 0 5 compl te Nb de journ es 2 793 2 794 2 873 3 348 Evol 2009 2012 19 9 DMS 7 02 9 44 7 98 8 45 2009 2010 2011 2012 Surveillance Hospitalisation Evol 2009 2012 124 4 continue compl te Nb de journ es 176 1 658 433 409 _ Evol Annuelle 271 07 _ 33 72 5 5 Evol 2009 2012 132 4 DMS 4 29 4 16 3 49 4 45 Historique et volution capacitaire du projet Dans le cadre du Groupement de Coop ration Sanitaire Dr me Proven ale Ard che M ridionale de territoire Mont limar Aubenas Privas le projet m dical pr voyait d s 2009 de cr er une r animation de territoire entre les trois tablissements d Aubenas de Mont limar et de Privas Cet objectif a t renforc par la perspective 77 de constitution d une communaut hospitali re de territoire entre les 3 tablissements Il a trouv une premi re tape de r alisation en 2012 suite la suppression de l autorisation de r animation au Centre Hospitalier d Aubenas La capacit de l unit de r animation de Mont limar a t
197. ospitaliers est globalement plus faible dans le territoire Sud que sur le reste de la r gion Pour les soins de suite la situation est contrast e le taux d quipement est sup rieur en Ard che 2 0 aux niveaux national et r gional 1 6 mais il est inf rieur en Dr me 1 3 Ce d ficit est particuli rement pr gnant pour le Centre Hospitalier de Mont limar La Dr me et l Ard che sont moins bien dot s en soins de longue dur e que la r gion et la France Le taux de recours aux tablissements de la r gion PACA et Languedoc Roussillon est important L analyse des taux de fuite conduite pour le projet d tablissement du Centre Hospitalier de Mont limar confirme au plan local ce constat du SROS 14 Nombre de lits et taux d quipement en hospitalisation compl te en 2010 Source SAE Exploitation ORS RA Taux pour 1 000 habitants ou taux pour 1 000 femmes de 15 ans et en gyn co obst trique Le bassin de Mont limar se caract rise par une offre vari e notamment gr ce la pr sence d un grand nombre d tablissements de sant de proximit ainsi que de quelques tablissements de r ducation sp cialis s Il s agit l d un atout pour la constitution des fili res de soins qui sera mobiliser dans Un contexte de densit m dicale lib rale faible Une Communaut Hospitali re est en cours de constitution entre les centres hospitaliers de Mont limar Privas et Aubenas Elle confortera les axes d velo
198. our la gestion documentaire bonne connaissance des protocoles dans le service mais sur papier car m connaissance de l existence de Blue Medi Pour les d claration des El un d faut de formation la d claration des El et des vigilances sanitaires d la formation qui est r cente 6 Plan d actions d am lioration et r valuation gt NOUVEAUX ARRIVANTS __ Institutionnaliser et r actualiser les passeports nouveaux arrivants par sp cialit D finir le programme de la journ e d accueil des soignants en compl ment du passeport et de l accompagnement individualis 106 gt GESTION DOCUMENTAIRE Donner un lien direct un protocole via le plan de soin infirmier informatis Former les nouveaux arrivants l utilisation de notre logiciel de gestion documentaire Blue Medi gt DECLARATION DES E l Acculturer et former l ensemble du personnel soignant la d claration des El Favoriser la mise disposition des fiches de d claration des El __ Former l encadrement aux outils qualit et gestion des risques analyse des EIG par la m thode ALARME audit clinique EPP __ Informatiser les fiches de d claration des El et des Vigilances AXE N 2 Renforcer la coordination et la compl mentarit entre les professionnels pour une organisation et une prise en charge efficientes centr es sur le patient 1 La continuit des soins 1 1 D finitions Selon le Docteur Jean
199. ouvelle absence souvent stigmatisante Lorsque cela sera n cessaire des sas de reprise seront propos s aux agents Ils permettront une r adaptation la notion de travail aux nouveaux rythmes de vie l environnement du travail Une affectation limit e dans le temps sur une fonction particuli re qui r pond un besoin de l institution sera alors propos e et contractualis e 158 Axe n 2 Assurer le suivi des agents avec restriction totale ou partielle Les agents positionn s sur des postes am nag s ou all g s n ont pas vocation y rester jusqu la fin de leur carri re soit du fait d une am lioration qui permet une r affectation sur Un poste correspondant la fonction soit d une aggravation qui n cessite un nouvel examen des ad quations entre tat de sant et poste de travail Deux actions seront mise en uvre dans ce cadre Action 2 1 Recensement des agents qui ont des restrictions et de ceux qui sont sur postes am nag s Un travail de recensement sera labor avec la m decine pr ventive et la connaissance des agents par les cadres afin d obtenir une liste exhaustive des agents ayant un moment de leur vie professionnelle n cessit des am nagements de postes lesquels n ont pas toujours t r valu s Cette liste est pr existante la mise en uvre de l action 2 2 Action 2 2 Assurer le suivi des agents pr sentant des inaptitudes L valuation dans le temps des volutions indiv
200. p le Femme M re Enfant P dopsychiatrie doit faire face plusieurs contraintes court terme mais les volutions futures en termes structurel et organisationnel offrent des opportunit s int ressantes pour le p le et l tablissement Effectif et densit de praticiens lib raux en 2010 Source ARS Exploitation ORS RA Densit pour 100 000 femmes de 15 49 ans Les gyn cologues obst triciens comprennent les sp cialit s suivantes Gyn cologie obst trique Obst trique et Gyn cologie obst trique et gyn cologie m dicale La contrainte majeure concerne les locaux actuels qui ne sont plus adapt s une offre de soins en constante augmentation et aux exigences r glementaires et qualitatives voulues par les instances et les Usagers Pour pallier l inconfort des Usagers et aux difficult s d espace l tablissement s est engag dans la reconstruction du p le Femme M re Enfant Les perspectives strat giques du p le sont d termin es en anticipant ce futur espace Le p le doit galement faire face une p nurie m dicale en anesth sistes principalement gyn co obst triciens et p diatres et p dopsychiatres Afin de renforcer ses quipes la r flexion est port e sur les moyens de rendre attractif l tablissement D autre part conscient des carences organisationnelles dans la gestion du non programm des propositions sont avanc es pour am liorer l organisation des plages de blocs et pre
201. par secteur d activit dans le programme de la qualit et s curit des soins et dans les contrats de p le Tableaux de bord L objectif de la mise en place de tableaux de bord est de donner une vision instantan e de la situation et de l volution de la qualit per ue et de la qualit produite Les tableaux de bord permettent une bonne lisibilit et permettent d avoir une id e rapide et juste de l impact des actions effectu es Ces tableaux de bord int greront les donn es issues d indicateurs Indicateur national Score agr g relatif au bilan des activit s de lutte contre les infections nosocomiales Depuis 2010 de nouveaux indicateurs font leur apparition trois nouveaux indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales ont t g n ralis s e _ICALIN2 Indice Composite de Lutte contre les Infections Nosocomiales version 2 qui remplace le score ICALIN e ICA LISO Indice Composite de lutte contre les infections de site op ratoire Il remplace le SURVISO e ICA BMR indicateur composite de ma trise de la diffusion des bact ries multir sistantes Il repr sente un nouvel indicateur 148 Les r sultats de ces nouveaux indicateurs pour l activit 2011 sont faibles et doivent voluer pour 2012 2013 ICALIN 2 59 100 Classe E ICA LISO 73 100 Classe C ICA BMR 42 100 classe E ICATB 90 100 classe A L objectif atteindre est d obtenir une classe B ou A pour les diff rents indicateurs I
202. patient r gional IPPR auquel sera rattach les Identifiants Permanent Patient de notre tablissement afin de fiabiliser le partage des informations m dicales gt Am liorer la Qualit de l information m dicale et sa traduction en terme financier Poursuivre la professionnalisation du codage des donn es m dicales en accentuant encore plus le partenariat DIM TIM et Praticiens Participer aux tudes IPAQSS sur la tenue du dossier m dical avec comme premier objectif des comptes rendus d hospitalisation et des comptes rendus op ratoires exhaustifs et de bonne qualit 39 Ce faisant cet objectif contribue la r flexion sur la pertinence de l hospitalisation et son impact sur la prise en charge des patients cr ation d un bloc au niveau des consultations externes hospitalisation de jour en lien avec le m decin coordonateur et mise disposition de deux plateaux techniques selon les sp cialit s V rification de toute hospitalisation inf rieure six heures hors secteurs ambulatoires programm s Le suivi des Prestations inter tablissements est op rationnel gt Informatisation du dossier m dical Poursuivre la mont e en charge de l informatisation du dossier m dical Prescriptions avec int gration des mol cules on reuses et dispositifs m dicaux implantables et Dossier de Soins Infirmiers Inverser progressivement le circuit du dossier patient papier qui n aura plus vocation circuler dans l
203. pement et une quipe m dicale et soignante comp tente Il s agit de cr er une unit de court s jour de soins palliatifs dont la vocation est de recevoir les patients pr sentant des sympt mes rebelles ceux pour lesquels la prise en charge est la plus complexe ou encore ceux pour lesquels les services r f rents sont en difficult pour des s jours de r pit Cette unit accueillera en majorit des patients atteints de cancer puisque c est la pathologie qui g n re le plus grand nombre de patients relevant de ces soins Ceci permettra de compl ter la fili re d oncologie en maintenant la possibilit d hospitalisation sur le Centre Hospitalier de Mont limar quelque soit le stade de la pathologie L objectif est de r pondre non seulement aux besoins de l tablissement mais galement ceux du territoire L unit de soins palliatifs permettra d accueillir sur le site r alisant la radioth rapie les patients relevant d une prise en charge sp cialis e en soins palliatifs Par ailleurs l quipe mobile de soins palliatifs EMSP doit tre renforc e pour permettre l accessibilit aux soins palliatifs des patients domicile ou en EHPAD projet de d veloppement des soins palliatifs 2010 2012 Les liens entre l USP et l EMSP 53 permettront la couverture d une ostreinte de sp cialit pour l unit et les remplacements m dicaux au sein de l quipe mobile Ils permettront galement de remplir les missions de formation et de rec
204. pend de la mise disposition de locaux d pendants n anmoins il existe un recrutement possible 15 en HDJ et CMP E Centre de Planification et d Education Familiale CPEF Le CPEF du centre hospitalier assure deux permanences l une Mont limar et l autre Pierrelatte Cette activit doit tre maintenue compte tenu des indicateurs de sant populationnel nombre d IVG sur le sud du territoire 76 POLE SPECIALITES TRANSVERSALES La principale probl matique relev e par les unit s d activit s transversales est leur participation au d veloppement des projets des diff rents p les m dicaux et chirurgicaux En effet leur activit est en lien direct avec celle de ces derniers en termes de plages horaires d agr ments procr ation m dicale assist e d quipements La participation aux projets des fili res de prise en charge en inter p les et pouvoir ainsi en anticiper les cons quences est en cours d organisation Le d veloppement de la communication en interne est indispensable A Projet r animation et soins continus Le projet de la r animation et soins continus s inscrit dans une dimension territoriale sur la Dr me Ard che Sud avec une organisation des soins critiques formalis e et valid e par les tablissements publics et priv s inclus dans le dispositif Centre Hospitalier de Vals d Ard che Centre Hospitalier d Ard che m ridionale Clinique du Vivarais Clinique Kennedy Le centre h
205. pitalisations ou r hospitalisations notamment avec la pr vention des plaies du pied diab tique Le renforcement de l quipe permet en outre de fournir plus rapidement des avis au sein des autres unit s m dicales de l tablissement et de concourir ainsi la diminution de la dur e de prise en charge de leurs patients et un renforcement de l quipe param dicale 1 di t ticienne plein temps 2 IDE form es en ducation th rapeutique 1 SM AU plan territorial compte tenu des besoins du territoire une consultation avanc e a t organis e au Centre Hospitalier de Privas depuis le d but de l ann e 2012 Enfin cette sp cialit rencontre des probl mes d aval importants faute de places de SSR sur site La dur e moyenne de s jour est lev e La structuration de la fili re SSR endocrinologie r pond l objectif de fluidifier les prises en charge complexes de l ob sit pieds diab tiques dans le cadre d un meilleur maillage des acteurs Objectifs Renforcer les liens de communication en interne et informer les diff rents m decins lib raux est galement un objectif m decins g n ralistes cardiologues pneumologues gastro ent rologues et ophtalmologues information des diff rentes unit s d hospitalisation en diab tologie des nouvelles th rapeutiques appliqu es sur le Centre Hospitalier de Mont limar le d veloppement de la cytoponction thyro dienne cho guid e Organiser les consultations d urg
206. population desservi par le Centre Hospitalier de Mont limar est relativement tendu Centr sur le couloir rhodanien il s tend de part et d autre sur plus de 100 kilom tres depuis les collines du Nyonsais jusqu aux contreforts des C vennes en Ard che Les axes de circulations sont d velopp s dans le couloir rhodanien L accessibilit des zones situ es aux extr mit s Est et Ouest du territoire est p nalis e par la faiblesse des moyens de communication Deux centrales nucl aires Tricastin et Cruas sont une dizaine de kilom tres du Centre Hospitalier Les caract ristiques de la population sont contrast es plut t urbaine dans le couloir rhodanien rurale sur la grande majorit du territoire L volution d mographique est contrast e moins forte dans les la Dr me entre 1990 et 2008 Evolution de la population en territoires ruraux et globalement en DM 10 Ard che plus forte dans les zones mu urbaines et globalement en Dr me Dans EE ce d partement la population progresse m AA de 0 8 entre 2008 et 1990 pour 0 7 en r gion et 0 5 en France Plus sp cifiquement la Ville de Mont limar est particuli rement dynamique La Ville comptait 31 386 habitants en 1990 elle accueille 36 669 en 2013 soit plus de 16 Les projections d mographiques tablent sur le maintien d une croissance lev e Source Insee La population du territoire est plus g e que celle de la r gion Les personnes
207. pp s au sein du Groupement de Coop ration Sanitaire Dr me Proven ale Ard che M ridionale GCS qui associe aux trois tablissements pivots les tablissements de sant de proximit H pital local de Nyons Buis les Baronnies H pital de Dieulefit H pital intercommunal de Viviers Bourg Saint And ol Centre de R adaptation ATRIR Sant de Nyons ESPIC Centre de R adaptation Cardio Respiratoire Dieulefit Sant ESPIC H pital de Villeneuve de Berg H pital de Joyeuse H pital des Vans Centre de Post Cure Labostide de Virac ESPIC H pital Local de Vallon Pont d Arc Centre de R ducation Respiratoire Folcheran de Gravi res ESPIC H pital Intercommunal de Largenti re Les CHT en Rh ne Alpes 15 Il 3 Objectifs fix s par le SROS au Centre Hospitalier de Mont limar AU regard de ces constats le projet r gional de sant PRS de Rh ne Alpes arr t le 29 novembre 2012 fixe 18 priorit s en sant pour la r gion visant amp D velopper des d marches pr ventives notamment en sant environnementale amp Faciliter l acc s une offre en sant adapt e et efficiente amp Fluidifier les prises en charge et accompagnements Le Sch ma R gional d Organisation Sanitaire et ses annexes territoriales d finissent les actions prioritaires men es en direction de six publics cibl s la m re et l enfant les adolescents les personnes les plus d munies les personnes atteintes de maladie chroni
208. ppose enfin de maintenir une politique d investissement dynamique extension des urgences r habilitation du b timent Galoubet tout en s curisant son financement dans le cadre d une gestion rigoureuse et transparente Marise de la gestion des risques et de la qualit des soins renforcer l valuation de la pertinence des soins dans la perspective du juste soin appr ci e comme la valeur cardinale du syst me de sant au regard des enjeux de qualit ma trise des risques et optimisation des co ts de la sant __ Assoir un management quilibr et communiquant Pour le projet m dical ces dimensions seront d clin es au sein des cinq p les d activit m dicale P le urgences et sp cialit s m dicales P le chirurgical P le g riatrie P le m re enfant P le transversal r animation pharmacie laboratoire quipe d hygi ne LES METHODES ET PRINCIPES Pour l ensemble des dimensions du projet d tablissement la d marche suivie a t participative Elle a cherch croiser des approches transversales s minaires groupes de travail projet social et projet de soins et des approches par p le La r flexion du projet m dical s est d roul e en trois temps Elle a t engag e par l organisation d un s minaire qui a associ les m decins les responsables de p les et la direction de l tablissement L animation en a t confi e un cabinet conseil ext rieur B2Ge Cons
209. pr s des professionnels L tablissement doit pr parer la certification V 2014 par l HAS intervenant en 2015 Pour cela une d marche d appropriation et de pr paration sera men e pr alablement pour mettre les processus de soins en ad quation avec le r f rentiel et les m thodes de certification Le Centre hospitalier met en place galement l valuation des structures m dico sociales pr sentes les secteurs d EHPAD de la Manoudi re et de Roche Colombe Ce projet accompagne le renouvellement de la convention tripartite quinquennale L valuation doit concourir l atteinte des objectifs de qualit que se fixe l tablissement pour les secteurs d EHPAD en d finissant Un programme d actions qualitatives pour organiser et s curiser la prise en charge des r sidents pr venir le risque infectieux ouvrir l tablissement sur son environnement 1 Conduire les valuations IPAQSS Organisation des valuations par la cellule qualit et le DIM R alisation des valuations parles quipes Pr sentation des r sultats aux instances D finition d actions d am lioration int gr es au Programme d Actions Qualit et S curit des Soins annuel suivies et valu es dans ce cadre En 2012 2013 actions sur la tenue du dossier patient d anesth sie et du dossier patient de SSR 143 2 Pr parer et r ussir la certification V 2014 Recueil d information sur le r f rentiel V 2014 et les m th
210. programm s Par m decin traitant ou via le SAMU ex convulsions Suite une consultation Aux urgences La journ e Les enfants sont identifi s par l IAO et en fonction de l attente aux urgences le p diatre r f rent des urgences est sollicit et les enfants sont pris en charge en p diatrie par une IDE d di e l accueil de ces enfants La nuit Les enfants sont vus par les urgentistes quelque soit l attente et le p diatre est appel que si l urgence atteint Un certain seuil Les points forts e Pas ou peu d attente des enfants la journ e de semaine aux urgences de part l organisation actuelle e L environnement et le personnel d accueil est adapt l enfant ainsi qu sa famille Les points faibles e Le circuit d urgence n est pas identifi e Pas de comp tences soignantes sp cialis es en p diatrie 5 4 Prise en charge de patients relevant d oncologie Etat des lieux gt Les modes d entr es en oncologie e Fili re ext rieure programm e des autres tablissements Fili re pneumo de Kennedy c est un circuit Uniquement th rapeutique chimioth rapie bien structur Fili re CLB et Val d Aurelle organis e par l IDE coordinatrice des 2 tablissements le patient est cadr le PPS est pos la consultation d annonce IDE est faite Fili re m decin g n raliste la prise en charge est diff rente et est fonction du diagnostic pos ou pas e Parles urgences Un avis onco
211. ptimisation des recettes est un deuxi me levier que le Centre Hospitalier doit mobiliser L optimisation sera recherch e dans l am lioration du codage des s jours tra abilit exhaustive des informations des patients et l am lioration du processus de facturation dans la perspective de la transmission directe l assurance maladie Maintien d une exploitation saine Promouvoir une utilisation pertinente des ressources mat rielles Les activit s cliniques doivent disposer des moyens qui leur sont n cessaires L investissement doit accompagner l volution des modes et des techniques de prise en charge Il doit galement prendre en compte la dimension conditions de travail et faciliter l action des professionnels Le niveau des d penses en exploitation et en investissement doit tre justement pens pour atteindre ces objectifs La mobilisation des d penses doit galement tre justement pes e politique d achat volontariste mais aussi Utilisation de ce qui est n cessaire viter les redondances processus fluides pour viter les pertes de temps Ce sont donc bien tous les acteurs de l h pital qui sont concern s Une politique d achat volontariste qui s appuie sur la r alisation du Projet PHARE Performance Hospitali re pour des Achats Responsables Le Centre Hospitalier de Mont limar conscient des enjeux d une am lioration des achats s est inscrit avec les deux autres tablissements de la CHT dans le plan d acti
212. que les personnes en perte d autonomie du fait de l ge ou d un handicap et les personnes en souffrance psychique Les objectifs qui concernent le territoire dans son ensemble ef qui sont susceptibles d impacter le CENTRE HOSPITALIER de Mont limar sont repris en italique Organisation sanitaire et structuration de Projet m dical de Communaut l offre de soins Hospitali re f d rateur des orientations m dicales port es par les Centre Hospitalier de Privas Mont limar et Aubenas D veloppement des coop rations avec les ex h pitaux locaux Prise en charge des soins critiques articul e autour du service de r animation du Centre Hospitalier de Mont limar et des lits de surveillance continue des Centres Hospitaliers de Privas Aubenas et de la clinique Kennedy Evaluation du regroupement des lits de n onatologie du Centre Hospitalier d Aubenas sur le site du Centre Hospitalier de Mont limar Compl mentarit public priv Structures de coop ration public priv d velopper pour la prise en charge de la chirurgie carcinologique Coop rations proposer pour p renniser l activit d urologie Evolutions des plateaux techniques Activit s intra territoriales Hospitalisation Domicile HAD la r sorption des in galit s d acc s territorial doit tre envisag e partir des dispositifs existants Pour le bassin de Mont limar la zone de proximit de Privas n est pas couverte par ce mode
213. que service Outil institutionnel de recueil des possibilit s pr visibles d accueil 2 cr ation du planning annuel des stages de chaque fili re d tudiant Outil de planification cr en collaboration entre le CHM et chaque institut de formation 3 recenser et formaliser les parcours cr s par les cadres des services Contacter par mail ou autres les diff rents cadres pour conna tre l existant Travail avec les instituts de formation pour formaliser les parcours Enrichir le livret d accueil et de ressources Objectif sp cifique n 2 Concevoir des outils institutionnels de r f rence d clinant les modalit s d accueil de suivi d valuations et de satisfaction du stagiaire en rapport avec sa fili re professionnelle ACTIONS MOYENS Cr er un document de r f rence Reprise et uniformisation des documents existants exemple du service d imagerie Evaluer la satisfaction du stagiaire concernant son encadrement Questionnaire de satisfaction regroupant les principaux axes de l encadrement 127 Objectif sp cifique n 3 initier une r flexion sur la recherche en soins infirmiers au CHM bas e sur les travaux de recherche exploratoire en instituts ACTIONS MOYENS Choisir des pistes de r flexion Rep rage des travaux exploratoires r alis s par les en fonction des projets tudiants d velopp s au CHM Mobiliser et sensibiliser les A d f
214. r venues Action n 2 1 Mettre en place des supervisions dans les services Le domaine de la sant est par excellence celui o valeurs individuelles et valeurs professionnelles peuvent tre en conflit conflit d thique De plus et de fa on plus ponctuelle les professionnels peuvent tre amen s s interroger sur leur fa on d tre au travail Le travail de supervision lorsque les r gles sont accept es par tous est un outil qui permet l expression et l analyse du v cu individuel lors de certaines situations Les psychologues du centre hospitalier seront sollicit s pour animer ces s ances sauf lorsqu elles concerneront leur unit d affectation Action 2 2 Rep rer les agents en difficult professionnelle L entretien d valuation doit permettre au moins une fois par an de rep rer les agents qui se trouvent en difficult Ind pendamment de cette tape annuelle les cadres doivent rep rer accompagner ou signaler leur hi rarchie les agents rencontrant des difficult s Action 2 3 Accompagner les situations de crises Une situation de crise est celle o une quipe de travail se retrouve devant diff rents faits g n rateurs qui l emp che de travailler sereinement Il s agit de les identifier et d agir rapidement Le sch ma suivant devra tre mis en uvre par l encadrement du service aid si besoin par la direction de l tablissement gt Cr er et Utiliser une fiche d v nement ind sirable grave de fonc
215. r Un nombre de passage deux fois moindre ne sont plus adapt s au volume d activit L extension du service des urgences est une priorit du prochain sch ma directeur Le renfort des quipes m dicales et param dicales est poursuivre Harmoniser la prise en charge programm e et non programm e La contrainte de lits d aval pour les urgences est pr gnante avec un taux d occupation en m decine sup rieur 90 Le processus de gestion des orientations doit galement tre optimis compte tenu des contraintes fortes en termes de ressources m dicales Au sein de l tablissement il s agit de mettre en place une coh rence de prise en charge entre hospitalisation programm e et non programm e supervis e par la cr ation d une commission des admissions non programm es qui aura comme objectifs o Fluidit des hospitalisations admises via les urgences avec le respect des crit res d admissions en UHCD l organisation des admissions en service de sp cialit s avec la cr ation d une unit d hospitalisation post urgences qui permettra fluidit de la prise fisc Su de Unit d hospitalisation de post urgence e La gestion de cette unit sera de type unit m dicale conventionnelle Elle permettra la prise en charge des patients polypathologiques lt 75 ans issus du service des urgences pour une dur e d hospitalisation optimale de 5 jours pourq2 en charge malgr les variations d activit s li es aux urgences et o
216. r du sein du d pistage aux traitements et suivi D velopper l offre pour des examens moins irradiants et r pondre aux situations d urgence AVC Le projet est d installer un second appareil d IRM dans le cadre du GIE demande fonder sur une valuation m dico conomique pour r pondre la demande croissante r duire les d lais de rendez vous actuellement 2 mois en externe De plus l objectif de sant publique de limiter les examens irradiants sera approch par l installation de ce second appareil en compl ment de l arriv e d un nouveau scanner moins iradiant La limitation de l exposition des patients aux rayons X est li e la substitution des scanners par des IRM lorsqu elle est possible ainsi qu au renouvellement du mat riel par des machines moins irradiantes num risation Une volution du syst me d information radiologique SIR de l imagerie int gr e au dossier patient en recherchant l optimisation Le Centre hospitalier a fait voluer en 2012 le syst me d information radiologique de l unit d imagerie Le nouveau logiciel permet notamment de r pondre aux fonctionnalit s de gestion des rendez vous multiples et de s interfacer d une part avec le Syst me d information Hospitalier S I H et d autre part avec le PACS Picture Archiving and Communication System Cette mutation est motiv e par l obsolescence du SR en place sans volution fonctionnelle et au co t de maintenance lev par la pr
217. re les diff rents intervenants dans le parcours patient et le cloisonnement des diff rents professionnels dans leur secteur L absence d anticipation e Le manque d IDE coordinatrice en tant que relais structurant sur le parcours patient e La suppression de la consultation d annonce ide en oncologie 6 3 Les r seaux existant actuellement En Oncologie Le service travaille avec le r seau ONCORA et l association La Ligue Le R seau permet e de mettre des agents en formation d avoir une mise jour sur les pratiques et d organiser des groupes de r flexion e __D obtenir des financements notamment pour les IDE pivot actuellement la socio esth ticienne pay e par la Ligue Aux Urgences e Travaille avec groupe r gional pour les formations et la structuration des urgences mise en commun des pratiques En P diatrie PMI CMP AURORE pour la n onat G riatrie Fili re g riatrique Montilienne MAIA D autres r seaux sont formaliser diab to pneumo AXE N 4 Accompagner l encadrement dans ses diff rentes missions afin de d velopper une expertise manag riale PRINCIPES Les postes de cadre de sant disponibles doivent tre occup s prioritairement par un professionnel param dical issu de la fili re du m tier de base qui doit avoir un projet de formation de cadre de sant court terme valid par la direction des soins La promotion professionnelle est reconnue sur le Centre Hospitalier de
218. restataire pour l installation de la V7 de Crossway Le d veloppement de coop ration territoriale notamment par l organisation d astreintes entre les trois Centres Hospitaliers du territoire La mise en place de la communication des examens d imagerie avec le PACS imagerie sans film et sans CD en r seau ville h pital et inter hospitalier via Internet est galement en projet Les r formes hospitali res en cours incitent une coop ration entre tablissement mise en place de groupement de coop ration sanitaire de communaut hospitali re de territoire Dans ce cadre la recherche de partenaires repr sente un enjeu important pour mutualiser les moyens et l organisation de la permanence des soins Elle implique un travail d uniformisation des protocoles entre tablissements Un projet d astreinte commune entre les Centres Hospitaliers de Privas d Aubenas et de Mont limar a t discut concernant l interpr tation des scanners et I R M en urgence I semble cependant complexe r aliser puisque des chographies doivent toujours faire l objet d une interpr tation sur place La mutualisation est par cons quent difficile pour ce type d examens L astreinte de territoire n a donc pas t mise en place mais Un outil de transmission de clich s num ris s a t choisi en commun et install en 2010 Cet outil va tre remplac par le syst me de diffusion et d archivage de clich s PACS d fini et acquis en commun par les troi
219. rganisation par les diff rentes sp cialistes d organes du non programm L efficience de cette unit tient plusieurs conditions crit res d admissions contrats entre sp cialistes cr ation de lits fonctionnement m dical reposant sur un recrutement cibl et suffisant afin de fonctionner 7 jours sur 7 Si cette unit n est pas cr e il sera indispensable d organiser les admissions dans les services avec plusieurs modalit s possibles mettre en place un imp t lits dans chaque service r servation syst matique de lits pour recevoir les patients des urgences mettre en place Un tour de garde par service pour les hospitalisations via les urgences Une unit de 10 lits a t install e fin 2012 Son activit sera consolid e voire largie dans le cadre de ce projet d tablissement l organisation de l activit de consultation sp cialis e avec programmation urgente avec par exemple des plages r serv es pour ce non programm d j engag en ortho traumatologie m decine du sport g riatrie o Mise en place d un travail commun de recherche des indicateurs d h pital sous tension o Analyse des dysfonctionnements La proximit de la maison m dicale de garde pr sente un atout pr s de 4 000 patients sont pris en charge par les m decins lib raux Cependant la localisation actuelle au sein du service pr sente aujourd hui des inconv nients En effet le temps de r gulation est int gralement soutenu par
220. rinologie cardiologie infectiologie le Centre Hospitalier de Mont limar d posera une demande d quipement lourd Le support juridique retenu est celui d un GIE avec la SCM des m decins de m decine nucl aire L installation de la gamma cam ra est envisag e sur le site du Galoubet aujourd hui d saffect G M decine du travail Les plans de pr vention sont maintenus et d velopp s Gestion des TMS troubles musculo saquelettiques v Formation adapt e de l IDE de m decine de travail enqu te apr s AT y Poursuite de l identification des TMS au sein des Arr ts maladies v Poursuite et d veloppement du travail conjoint avec le GEST groupe d tude de situations de travail formation geste et posture du personnel au sein des unit s par les r f rents GEST 4 Gestion des AES 4 Suivi des maladies nosocomiales tuberculose essentiellement Aide au sevrage tabagique sensibilisation et accompagnement Il s agit galement de poursuivre le travail de la commission AT AES bilan conduite tenir suivi des actions Il est souhait une participation plus active aux projets des unit s m dicales pour la pr vention des risques et contraintes inh rents Le projet de mise en place d une gestion des CPO contraintes psycho organisationnelles est en cours de r flexion Le projet d informatisation permettra le recueil des donn es des fins pid miologiques la diffusion du document unique llistant les risques
221. rs 9 4 Di Augmentation en m decine 4 8 soio Augmentation des s ances 12 7 0 T 1 Augmentation en chirurgie 11 8 role Augmentation en obst trique 3 1 23 L volution de l activit a t accompagn e d une baisse de la dur e moyenne de s jours qui s est tablie 3 29 jours en 2011 pour 3 39 jours en 2010 Le bassin de recrutement MCO du Centre Hospitalier de Mont limar a t d termin en fonction des s jours r alis s l ann e 2011 La cartographie ci contre pr sente l ensemble des cantons consid r Bassin de recrutement Le Centre Hospitalier de Mont limar pr sente une r ponse aux besoins d hospitalisation en sant de cette population hauteur de 31 4 Une analyse plus pr cise a t conduite sur les communes o le Centre Hospitalier de Mont limar r aliser les taux d hospitalisation les plus lev s Sont s lectionn es les communes qui repr sentent au moins 80 du recrutement m dical toutes disciplines confondues 24 La zone d attractivit ainsi dessin e concerne 82 69 des 19 468 s jours r alis s au Centre Hospitalier de Mont limar TX CPR LE ss SE 5S na a r L attractivit du Centre Hospitalier de Mont limar est plus importante au Centre et Nord du bassin au sein des cantons de Marsanne Mont limar Rochemaure Viviers Pierrelatte et Dieulefit La zone d attractivit appara t plus resserr e que le bassin de recrutement Le
222. s men e avec les repr sentants des usagers sera la base de l valuation de l opinion des usagers L enqu te 2012 figure en annexe n 3 Les autres enqu tes r alis es seront li es des d marches qualit organis es 142 1 Poursuite d enqu tes r guli res Enqu te annuelle aupr s des hospitalis s du court s jour avec les repr sentants des usagers la CRU Enqu tes li es aux d marches de qualit des unit s h pital de jour AChA laboratoire radioth rapie imagerie 2 Pr sentation la CRU des r sultats des enqu tes pour analyse et recommandations Enqu te annuelle Enqu tes li es aux d marches de qualit des unit s 3 Communication des r sultats et recommandations au Comit de pilotage qualit et gestion des risques Les r sultats alimentent le plan d action annuel qualit et s curit des soins Ils feront l objet de communication aupr s des quipes CONDUIRE LES VALUATIONS HAS IPAQSS ET CERTIFICATION CONDUIRE L EVALUATION DES STRUCTURES MEDICO SOCIALES Les indicateurs nationaux permettent de cibler le niveau de l tablissement au regard des attendus nationaux mais aussi des autres tablissements Ces r sultats sont une source pr cieuse pour alimenter le plan d action annuel mais aussi suivre l efficacit de la d marche interne L tablissement doit donc poursuivre son investissement pour conduire ces valuations et renforcer la communication des r sultats au
223. s L ensemble des dimensions du projet de gestion devront rechercher le confortement des activit s l exigence de qualit et de s curit l ouverture de l tablissement prenant en compte la fluidit dans le parcours de soins du patient En termes de m thode les moyens nouveaux seront mobilis s dans le cadre d une gestion de projet int grant l valuation du retour sur investissement appr ci selon diff rentes composantes am lioration du parcours patient ouverture de l tablissement sur la ville et son territoire optimisation des co ts VIII 1 Le projet du Syst me d Information Hospitalier et Communication La recherche de la tra abilit de l ensemble des informations patient du z ro d faut et de la fluidit dans la circulation des donn es sont les piliers de la qualit du dossier patient Ainsi peuvent tre poursuivis les objectifs de pertinence des actes et de limitation de redondance des examens inutiles gage de qualit pour le patient mais aussi d optimisation des co ts La circulation de l information en interne et en externe est indispensable pour fluidifier les parcours de soins des patients Enfin l exhaustivit et le z ro d faut servent la qualit de la facturation et l optimisation des recettes 1 Poursuite de l informatisation du dossier patient L tablissement est engag depuis plusieurs ann es dans une politique volontariste de structuration du dossier m dical L informatisation du
224. s Les r sultats de la surveillance des infections nosocomiales seront pr sent s en CME 4 1 2 2 Surveillance environnementale Avec la structuration et l ouverture prochaine d un nouveau plateau technique toute une r flexion devra tre men e sur les pr l vements environnementaux Un plan strat gique de surveillance de l environnement au niveau des diff rentes ZAC Zones Activit s Contr l es sera propos Ce projet devra notamment int grer la planification des pr l vements Quoi Qui O Comment ainsi que l laboration d un carnet sanitaire air Un travail similaire devra tre men en parall le concernant l eau ainsi que les pr l vements d endoscopes Une r flexion devra tre men e sur la n cessit de recrutement d un bio hygi niste qui pourrait tre partag avec plusieurs tablissements afin de r aliser faire le suivi des pr l vements d environnement 4 1 2 3Valoriser les donn es des sources d information 4 1 3 Anticiper et d tecter l mergence d agents pathog nes 4 1 3 1 Mise en place d une politique pr vention et de surveillance des BMR 4 1 3 2 Am liorer le syst me de signalement dans le cadre d une r flexion globale de gestion des risques Signalement interne Signalement externe 4 1 3 3Renforcer la pr vention de la transmission crois e Am lioration de l ducation des professionnels des patients et des usagers R actualisation des protocoles de pr vention de la tra
225. s articuler autour de la prise en charge de certains patients pour lesquels la pratique d une activit physique est recommand e Cette pratique doit tre encadr e c est dire b n ficiant d une valuation initiale bilan m dico sportif avec tests d effort prescription d une activit adapt e et d un suivi surveillance de certains indicateurs 54 Deux sp cialit s sont d j directement concern es la canc rologie car la prescription d une activit physique a t d montr e comme tant b n fique et se d veloppe avec la cr ation sur le Centre Hospitalier de Mont limar de l association sport et cancer file active estim e 50 patients pour un test d effort annuel et Un suivi par une consultation tous les deux mois et l endocrinologie en particulier les patients diab tiques et ob ses qui pourraient ainsi tre pris en charge dans le cadre d un h pital de jour file active estim e 200 patients pour un test d effort annuel et Un suivi par une consultation tous les deux mois Deux autres sp cialit s peuvent tre concern es en fonction du projet d tablissement la cardiologie avec la prise en charge des insuffisants cardiaques et la pneumologie avec la prise en charge des insuffisants respiratoires Le projet de collaboration avec les centres de Dieulefit et de Nyons int grera la pr sence d un m decin du sport de fa on pouvoir b n ficier la fois d une pr sence m dicale de recours mais a
226. s centres hospitaliers en 2011 Le PACS cf ci apr s syst me assurant la diffusion et l archivage d images m dicales entre les imageurs et les services et entre diff rents tablissements pourra r pondre l objectif de l astreinte commune ou partag e La perspective d un syst me de communication et d archivage de l imagerie PACS au sein du territoire de sant Le G C S de la Dr me Proven ale et de l Ard che M ridionale ont transmis l A RS en juillet 2011 un dossier de candidature au programme de soutien aux techniques innovantes et co teuses pour l installation d un PACS commun entre les trois Centres Hospitaliers d Aubenas de Mont limar et de 87 Privas Toutefois le G C S est par principe ouvert toute coop ration avec d autres tablissements sur ce projet comme sur tous les autres projets de t l m decine Ce projet PACS mutualis vise mettre en place par ces trois Etablissements du GCS un syst me cl en main de stockage de communication et de partage d images modales permettant aux professionnels de sant autoris s Un acc s rapide et s curis toute l iconographie du patient Pour les autres membres du G CS le projet pr voit la possibilit d un lien par la solution r gionale du GCS SISRA pour t l interpr tation ou pour t l expertise Les principaux objectifs et enjeux du groupement sont les suivants Mettre en place un PACS unique sur le territoire de san
227. s de 50 C est dans cette cat gorie d emplois que leur progression est la plus significative 32 en 2007 Elles sont sur repr sent es dans la fili re soignante pr s de 90 Les cons quences de cette f minisation des m tiers hospitaliers a des cons quences certaines notamment celles li es la maternit absent isme long avec une ann e d arr t pour chaque grossesse interruption de carri re avec les cong s parentaux demande importante de temps partiel le m me jour pour une ad quation avec le jour sans cole 2 Pyramides des ges 1 1 Crit res g n raux Si l ge moyen constat en 2011 est de 42 ans en ce qui concerne le personnel non m dical il recouvre des carts significatifs selon les diff rents m tiers de l h pital Lorsque le personnel infirmier de l tablissement a en moyenne 37 ans les aides soignants comme les ASH ont en moyenne 42 ans Le personnel ouvrier est en moyenne g de 50 ans le personnel administratif de 45 ans La fili re m dico technique est moins homog ne avec une moyenne de 39 ans pour les pr parateurs en pharmacie de 42 pour les manipulateurs radio et de 47 ans pour les techniciens de laboratoire 1 2 Crit res particuliers Les moyennes constat es ci dessus cachent des r alit s plus marqu es qui sont en elles m mes sources de difficult s potentielles tant pour l institution que pour les agents amp Fili re soignante 49 71 du personnel infirmi
228. s de lisibilit les comp tences soignantes en ducation th rapeutiques pourront faire l objet d un secteur identifi voire une unit identifi e en tant que telle Ceci permettrait chacun d tre au courant de l existence de ces comp tences sp cifiques au sein de l tablissement et ainsi favoriser leur intervention aupr s des patients AXE N 3 D finir nos prises en charges int gr es dans une organisation en fili res 1 D finition des fili res e La fili re de soins est un mode d organisation interne un tablissement qui peut se prolonger en externe travers un r seau structur ou informel e C est avant tout Une succession d tapes de prise en charge visant orienter la trajectoire du patient pour une meilleure qualit des soins une meilleure Utilisation des quipements et Une prise en charge pluridisciplinaire e Les fili res de soins ont pour objectif d instaurer un continuum dans la prise en charge d viter la redondance d examens et d augmenter la s curit et la qualit gr ce de l information fiable et partag e en temps r el 2 Pr alable toute prise en charge AU travers de la fili re le parcours de soins du patient doit rester individualis et donner une r ponse adapt e aux besoins de l individu avec l ensemble des composantes humaines culturelles et sociologiques 3 Le postulat Travail ax sur les personnes vuln rables Personnes g es personnes
229. s des agents quelques soient leurs statuts l ouverture du plan de formation aux autres tablissements la r alisation et la mise jour du document unique am lioration des informations sur le site intranet avec cr ation de l outil share point permettant la cr ation de groupes cibl s de communication Le projet social n est pas un outil rigide d une politique sociale Celle ci peut trouver d autres espaces d volution et certaines mises en uvre durant la dur e de vie du dernier projet en sont l illustration __ protection du travailleur isol recherche de r duction des Accidents du Travail par une analyse syst matique de leur cause par une commission pluridisciplinaire cr ation d un groupe d tude des situations de travail GEST avec une mission relative l ergonomie au travail Enfin trois axes en particulier ont connu un niveau de r alisation partiel pour lesquels la question de leur r inscription dans le projet 2013 2018 a fait partie de la r flexion qui a pr valu son laboration postes am nag s maintien dans l emploi __ pr vention des conduites addictives absent isme VII 2 DIAGNOSTIC Toute politique volontariste d am lioration de la vie sociale doit s appuyer pour trouver sa pertinence sur une situation constat e d un tat de fait pr judiciable aux agents et la vie de l institution On assiste un allongement de carri re qu il soit subi r forme des retraites o
230. s et coordonner la prise en charge du patient en assurant la qualit et la s curit des soins Les liens fonctionnels entre les unit s d hospitalisation compl te de jour radioth rapie et chimioth rapie sont n cessaires le souhait d une entit g ographique exprim compte tenu de l augmentation de la file active a t pris en compte en 2012 avec la cr ation d une unit associant HDJ et HC pour optimiser coordination et continuit des soins et ainsi obtenir une plus grande r activit L unit dispose de 12 lits d hospitalisation compl te situ s proximit de 10 places d h pital de jour et des box de consultation Cette unit a vocation s inscrire en support des sp cialit s d organes h pato gastro ent rologie pneumologie neurologie Les liens entre les sp cialit s d organes et la fili re cancer sont consolider pour garantir la fluidit de la prise en charge du patient et la r ponse aux attentes des praticiens des sp cialit s pour la prise en charge de leur patient Le d veloppement des compl mentarit s int gre la n cessit de couvrir les besoins m dicaux dans les 2 autres tablissements MCO du bassin Des recrutements m dicaux partag s sont indispensables court terme La prise en charge des situations de douleurs rebelles et de la fin de vie est un axe prioritaire de d veloppement compte tenu de l absence de r ponse organis e au sein de l tablissement 51 L hospitalisation d un pa
231. s patients la lisibilit des fili res de soins le d veloppement de nouvelles technologies sont autant de moyens disposition du centre hospitalier Mont limar pour atteindre cet objectif Cependant les perspectives strat giques doivent int grer les contraintes d une d mographie m dicale difficile dans certaines sp cialit s Pour certaines sp cialit s l attractivit des recrutements doit tre appr ci e au niveau de la communaut hospitali re de territoire l enjeu de renfort des quipes tant un enjeu partag pour les 3 tablissements 32 IV LE PROJET MEDICAL Le projet m dical s est construit autour de trois axes strat giques Garantir Une offre de recours et de proximit gradu e bien coordonn e et justement dimensionn e par la d finition et la mise en uvre de fili re de soins _ Conforter et renforcer le positionnement du Centre Hospitalier n de Mont limar en gagnant en lisibilit et en renfor ant l attractivit m dicale D velopper les coop rations notamment dans le cadre de la Communaut Hospitali re de Territoire et le GCS DPAM Ville Urgence IV 1 Organisation polaire IV 1 1 Le p rim tre des p les 5 P les ont t d finis en 2012 P le Urgences et Sp cialit s M dicales Ce p le regroupe l ensemble des sp cialit s m dicales dont l oncologie les soins palliatifs l hospitalisation domicile et les urgences SMUR Compte tenu des
232. s sont accessibles sur un serveur de protocoles institutionnels Les pratiques professionnelles sont harmonis es par des proc dures institutionnelles des conduites tenir ou des fiches techniques valid es valu es et r ajust es Ces protocoles sont accessibles sur un serveur de protocoles institutionnels Audits nombreux en hygi ne De m me dans le cadre de la politique qualit et la gestion des risques des valuations des pratiques professionnelles sont r alis es Ces d marches d valuation sont n cessaires afin de ma triser et am liorer en continu la qualit et la s curit des Soins Hygi ne utilisation des chambres implantables campagne Stoprisk La s curit est une dimension essentielle de la qualit des soins Les vigilances mettent en place un syst me de gestion des risques permettant de les identifier de les corriger et de mettre en uvre des actions de pr vention Campagne d identitovigilance men e par un groupe de travail issu de la CSIRMT protocole identification des patients par bracelet au poignet Formations institutionnelles L h movigilance la d claration des v nements ind sirables protocole pour les v nements ind sirables graves V 3 ORGANISATION DE LA DIRECTION DES SOINS R union hebdomadaire de la direction des soins compos e de la coordinatrice g n rale des soins des cadres sup rieurs de sant La Directrice des Ressources Humaines est invit e une
233. s taux de fuite l Est du bassin et l Ouest constituent un enjeu de d veloppement pour le Centre Hospitalier L activit des consultations externes conna t un taux d volution semblable celui du nombre de s jours Evol _ Evol 2012 Evol S EN 062 ETE 143 2 99 BE 842 1 10 externes Enfin le nombre de patients pris en charge en Hospitalisation domicile progresse de 602 patients en 2009 789 en 2011 Comparativement au dynamisme de l activit hospitali re la progression du nombre d actes de biologie et radiologie a t contenue 2009 2010 Evol 2011 Evol eas 13079 229 12700 3 22 13501 Rs 015 Radio actes d d szi 58414 changement de codification Ill 2 2 Positionnement concurrentiel Le Centre Hospitalier de Mont limar pr sente une part de march de 40 4 en 2011 sur sa Zone d Attractivit sur le p rim tre MCO hors s ances 16 088 s jours r alis s sur les 39 846 de la zone d Attractivit En 2011 sur cette zone les parts de march sont de 46 2 en m decine 24 6 en chirurgie 77 4 en obst trique hors s ances 25 Les tablissements du bassin de recrutement Centre Hospitalier Mont limar Clinique Kennedy Centre Hospitalier Valr as HLIC Bourg St Andeol HL Nyons HL Dieulefit Clinique pneumologique ATRIR Nyons assurent pr s de 65 de la r ponse aux besoins d hospitalisation de cette population 100 90 838
234. s transferts sans passage par les urgences Pour ce faire plusieurs actions concr tes sont identifi es La gestion des admissions entre urgences et gestion programm e est en soi un enjeu de qualit et d optimisation des moyens de prise en charge Une cellule d admission non programm es sera install e afin de fluidifier le circuit partir des urgences tout en d veloppant les possibilit s d admission directe partir du domicile Les fuites des patients sont en partie la cons quence de d lais de consultation trop longs Une optimisation des plages de consultations avec organisation du non programm du fonctionnement des secr tariats Une organisation des consultations en tenant compte des praticiens pr sents permanence des soins et un renforcement des quipes m dicales permettra de les r duire L activit de chaque consultation est rattach e son p le de sp cialit s l organisation des services supports doit r pondre cette exigence de r activit Le p le transversal est impact par ce principe pour les unit s m dicales biologie radiologie Il en de m me pour le fonctionnement du bloc op ratoire La lisibilit des comp tences de prise en charge et leur diffusion aupr s des m decins de ville et des patients est galement un l ment d attractivit L am lioration du partenariat avec les m decins traitants coordonateur du parcours de soins sera recherch e num ro de t l phone d di
235. se d roulent toutes les 15 mn et sur 2 salles parall lement e Cr ation d un poste d IDE en anesth sie pour accompagner le patient r alisation des bilans pr op ratoires Bilan sanguin ECG et aide aux patients pour le remplissage du questionnaire pr consultation e Des IDE participent aux consultations des diff rentes sp cialit s leur r le tant surtout d assurer les soins post op ratoires plut t que pr op ratoires e L objectif terme serait de rep rer les fragilit s d nutrition anticiper les demandes SSR Les points forts e D but de rep rage des personnes fragiles la consultation d anesth sie avant l hospitalisation depuis janvier 2013 e Aide au remplissage du dossier d anesth sie par cette IDE e Entretien d accueil infirmier anticipation de l Assistante sociale pour faire une pr r servation en structure e Le lien IIDE m decins de m decine e Parcours de soins identifi avec lien avec les lib raux Addicto Ide psy Assistante sociale Ide Cardio Ide clinicienne e Le nombre de consultations IDE permet d valuer un besoin grandissant de la population du bassin Les points faibles e Peu de recul par rapport l IDE de coordination en consultation d anesth sie car r cemment cr e e Aucune valorisation financi re de ces prises en charge 113 5 3 Organisation de la prie en charge de l enfant gt Etat des lieux Entr es directes Chirurgie programm e examens
236. ser l utilisation des ressources et contribuer la performance m dico conomique pour les investissements SIH dans un contexte de co ts constat s sup rieurs la moyenne nationale Le d veloppement des infrastructures doit tre poursuivi avec un objectif de recherche de maftrise des co ts utilisation du contr le de gestion Le SIH doit servir la gestion des ressources GRH et gestion du temps Facturation facturation au fil de l eau exhaustivit des informations patients pour une meilleure codification D velopper une politique de communication La refonte manag riale des p les du Directoire s appuie sur un dialogue renouvel entre direction et quipes m dicales sur l ensemble des composantes de l h pital projet m dical qualit gestion et investissement La communication sur des objectifs 168 int grant ces diff rentes dimensions vise ne pas segmenter les enjeux et donner un sens commun pour l ensemble des professionnels quelque soit leur secteur d activit La politique de communication doit servir un dialogue manag rial porteur de sens AU sein de l tablissement il s agit de favoriser la communication entre la Direction le Directoire et les P les et entre les diff rents p les et secteurs L tablissement inscrit le principe de Directoire largi aux chefs de p le Outre les missions d volues au Directoire son r le est de coordonner les informations sur les projets et leur d ploiemen
237. service de soins continus permettra de r pondre aux exigences de permanence m dicale le d veloppement de la formation des m decins urgentistes et le renfort de l quipe de neurologues s curiseront compl tement le dispositif Le renforcement de l quipe m dicale est n cessaire par ailleurs pour la poursuite et le d veloppement de la prise en charge des AVC vertiges Parkinson scl rose en plaque La comp tence en neurologie est essentielle pour les autres sp cialit s m dicales r animation g riatrie qui la mobilise fortement pour des avis sp cialis s en cours d hospitalisation Le d veloppement des activit s de neuro onco d EMG est en cours de r flexion Ce d veloppement de l EMG est essentiel en support de l activit de r animation et de m decine interne notamment Pour pallier en partie le manque de ressources m dicales la mise en uvre de la t l m decine entre les centres hospitaliers de Mont limar Aubenas Privas et Valence dans le cadre d une coop ration sera renforc e Le gain de temps permettra alors de r pondre aux besoins en sant de la population du territoire F_ Affirmer l expertise du Centre Hospitalier en Endocrinologie et Maladies m taboliques L activit est en constante augmentation et augmentera dans les cinq ans venir le potentiel d attractivit est important 47 de fuites hors bassin 48 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12
238. sirables d clar s et l volution des pratiques de soins en lien avec le projet m dical Dans le cadre de la r forme Licence Master Doctorat des tudes des fili res professionnelles param dicales le PSIRMT favorisera le d veloppement des comp tences p dagogiques des professionnels dans l accompagnement des tudiants tout au long de leurs tudes sur le plan th orique et pratique dans un partenariat troit avec les instituts de formation en particulier avec l IFSI du Centre Hospitalier de Mont limar 93 V 1 CONTEXTE JURIDIQUE ET LEGISLATIF Le PSIRMT fait partie int grante du projet d tablissement comme pr cis dans l Article L 6143 2 du code de la sant publique modifi par l ordonnance n 2010 177 du 23 f vrier 2010 Le Directeur des soins labore avec l ensemble des professionnels concern s le projet de soins infirmiers de r ducation et m dico technique le met en uvre par une politique d am lioration continue de la qualit selon de d cret no 2010 1138 du 29 septembre 2010 Article L6143 2 Modifi par Ordonnance n 2010 177 du 23 f vrier 2010 art 17 Le projet d tablissement d finit notamment sur la base du projet m dical la politique g n rale de l tablissement Il prend en compte les objectifs de formation et de recherche d finis conjointement avec l universit dans la convention pr vue l article L 6142 3 du pr sent code et l article L 713 4 du code de l ducation Il
239. spaces composant le site hospitalier principal Un audit signal tique est en cours Cet audit repose sur une analyse globale du site infrastructures et flux Ses conclusions seront structurantes pour les orientations du sch ma directeur Les investissements n cessaires pour l volution des cheminements et de la signal tique sont int gr s dans le plan global de financement Les objectifs retenus sont d am liorer l accueil des patients par un lieu d accueil mat rialis une signal tique claire un acc s facilit aux patients en particulier aux personnes mobilit r duite la d finition de circuits de prise en charge IX 4 L ad quation des ressources et des capacit s Organisation des capacit s d hospitalisation au sein du b timent principal Duquesne L ouverture de l extension du b timent principal d hospitalisation dit Duquesne va lib rer des capacit s de lits par transfert de services du bloc op ratoire de la r animation et de la chirurgie ambulatoire La n cessit de r pondre un contexte sp cifique de financement a galement amen l tablissement d cider du transfert du Court S jour G riatrique hors du Duquesne proximit du service de soins de suite et de soins de longue dur e dans le b timent Roche Colombe Un plateau d hospitalisation de 25 lits a ainsi t rendu disponible depuis janvier 2012 Ce plateau d hospitalisation est actuellement utilis par la maternit dans
240. sur le bassin en r alisant 31 des parts de march le centre hospitalier en r alisant 21 111 2 4 Seuils et activit s Les seuils de l INCa En chirurgie carcinologique comme en chimioth rapie et radioth rapie les autorisations sont soumises l observation des derni res ann es face aux autorisations actuelles de l tablissement en digestif sein urologie gyn cologie ORL chimioth rapie et radioth rapie Le centre hospitalier de Mont limar atteint ainsi les seuils en digestif sein et chimioth rapie En gyn cologie et ORL les seuils sont presque atteints dans une dynamique de reprise de l activit en 2011 En urologie activit pr sente au Centre Hospitalier de Mont limar depuis 2009 les chiffres ne sont pas aux seuils L absence d un praticien pour maladie recrut en 2009 a frein le d veloppement de cette sp cialit Un nouveau recrutement est intervenu en ao t 2012 permettant de r pondre nouveau la demande du bassin Concernant la radioth rapie le centre hospitalier de Mont limar est le seul tablissement du bassin poss der l quipement n cessaire L atteinte d un seuil de 800 patients pour 668 aujourd hui est envisag e Activit de chirurgie du cancer Nombre de RSA DIG URO SEIN GYN ORL Seuil 30 30 30 20 20 2007 l 2008 66 2009 76 2010 77 2011 74 2012 76 30
241. t Servir de support au d veloppement des fili res de soins dans le cadre du GCS tel que fix en objectif strat gique dans le projet m dical du territoire Disposer d un stockage et d une archive externalis s Diffuser les images m dicales sur le lieu d exploitation ind pendamment du lieu de production y compris aupr s des praticiens de ville Mutudaliser les ressources m dicales Optimiser le circuit patient sur le territoire R duire le nombre d examens redondants pour les patients R aliser des conomies d chelle sur les investissements et sur l exploitation R aliser des gains financiers suppression des films radiologiques mutualisation infrastructure Faciliter le partage d images vile h pital et t l expertise second niveau Actuellement aucun des tablissements du G C S mis en uvre ce jour un syst me PACS Le projet et la solution choisie visent assurer la compl mentarit du futur PACS de territoire avec les solutions r gionales de diffusion des images m dicales propos es par le GCS SISRA en l occurrence pour le compte d h pitaux locaux disposant de modalit s d imagerie sans ressource radiologues l ouverture possible tout projet d archivage et de partage d images support par l ARS Rh ne Alpes d velopp par des tablissements de sant ou d autres op rateurs l interop rabilit avec le D M P Une mise en concurrence a t lanc e
242. t ce projet de soins collectif l ensemble des param dicaux du centre hospitalier de Mont limar attach s aux valeurs qui ont guid son criture le feront vivre et voluer dans leur exercice professionnel quotidien afin de participer l volution et la performance de l tablissement en harmonie avec son environnement 128 VI LE PROJET POLITIQUE QUALIT ET RISQUES Le Centre Hospitalier de Mont limar a profond ment remani le management de la d marche qualit et gestion des risques ces deux derni res ann es La politique qualit et gestion des risques a t organis e autour d objectifs que l tablissement a souhait resserr s pour en faciliter l op rationnalit l valuation et la communication la finalit tant de f d rer l ensemble des professionnels autour de cette pr occupation centrale Le pr sent projet repose en effet sur la conviction que la d marche qualit et gestion des risques et notamment l valuation des pratiques et de la pertinence des actes r pondent non seulement aux attentes l gitimes des patients mais sont au c ur des volutions structurantes du syst me de sant Les r sultats de la d marche de certification 2011 ont relev les bons niveaux de prise en charge des patients pour l ensemble des prises en charge Le rapport final a toutefois retenu une r serve sur la conduite des valuations de pertinence et les informations en cas de dommages li s aux soins L volution
243. t les d cisions prises et d assurer un relai aux p les L objectif est de permettre la visibilit des projets en cours la planification et la diffusion des comptes rendus des diff rentes instances de l tablissement La communication sera d autant plus facilit e par la mise jour de l annuaire en interne Les r glements int rieurs des p les d clineront dans leur organisation la mise en place de structure de pilotage de concertation et de communication largie Gagner en lisibilit est un l ment d attractivit pour l tablissement Ainsi la diffusion d informations relatives l tablissement l ensemble des confr res et du public est un moyen de se rendre attractif lettre aux m decins annuaires jour destination des m decins et du public avec noms des m decins sp cialit s et num ro de t l phone brochures Une information r guli re aupr s des m decins de vile des prises en charge effectu es des nouveaux quipements des nouvelles consultations de la r organisation est galement souhait e Dans cette optique l tablissement a r alis en juin 2011 une grande enqu te aupr s de l ensemble des m decins de ville pour conna tre leur degr de satisfaction et attentes vis vis de l tablissement Il en ressort une satisfaction globale concernant la qualit des soins mais Un manque de communication avec certains services et des difficult s concernant l acc s aux examens compl mentaires apr
244. t pas pr sente sur le site de Mont limar Il existe un taux de fuite important dans cette discipline Cette sp cialit est installer Son d veloppement servirait galement la chirurgie visc rale et urologique 65 POLE GERIATRIE L objectif poursuivi est d offrir une r ponse adapt e de proximit aux patients g s du bassin de recrutement du centre hospitalier dans le cadre d une fili re g riatrique interne s int grant une fili re g rontologique de territoire fili res organis es et lisibles AU sein de l tablissement une FILIERE GERIATRIQUE INTERNE existe depuis 2006 Elle s est progressivement toff e et dispose actuellement d une quipe mobile de g riatrie d un court s jour de 30 lits d un service de soins de suite de 46 lits dont 10 lits d unit cognitivo comportementale et 6 lits d EVC d une Unit de Soins de Longue Dur e de 40 lits et de 114 lits d EHPAD r partis sur deux sites 102 dont 2 d h bergement temporaire en centre ville et 12 dont 2 d h bergement temporaire en unit s curis e pour personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou apparent e sur le site hospitalier Elle a d faire face des r organisations g ographiques d m nagement du court s jour g riatrique et loignement des autres unit s m dico chirurgicales et de capacit s avec notamment la perte de capacit s d EHPAD 30 lits mais augmentation de la capacit de court s jour de 25 30 lits Elle permet une prise
245. t s jour g riatrique Malgr le contexte la pr vision d activit est de maintenir la DMS 27 jours Le ratio souhait est de 2 2 5 lits SSR g riatrique pour 1 lit de court s jour Les partenaires privil gi s du centre hospitalier de Mont limar dans ce secteur sont ceux du GCS DPAM et en particulier les tablissements de soins de Bourg St And ol HL Dieulefit Nyons Boll ne Des conventions de partenariats sont maintenues Le d veloppement de lits d aval suite l hospitalisation de court s jour est n cessaire pour la fluidification de l ensemble des fili res d hospitalisation De plus ce manque de lits oblige parfois les patients et leur famille des d placements loin de leur lieu de vie La r ducation sp cialis e de l appareil locomoteur est r alis e principalement sur Vals Il existe un d ficit de capacit s en SSR neuro locomoteur hospitalisation compl te ou de jour L tablissement b n ficie galement d une autorisation de 5 places SSR en hospitalisation de jour La mise en uvre de ce type de prise en charge permettra de fluidifier l ensemble des fili res d hospitalisation Ainsi le projet inscrit une augmentation des capacit s en lits de SSR hauteur de 40 lits afin de disposer 5 ans d une offre coh rente et plus quilibr e par rapport l activit MCO Ce potentiel d un total de 80 lits permettra de mettre en avant la prise en charge polyvalente hauteur de 25 lits g riatr
246. talisations en ambulatoire Les consultations d ophtalmologie doivent tre consolid es au sein du Centre Hospitalier compte tenu de la faiblesse de l offre lib rale F Chirurgie maxillo faciale stomatologie et chirurgie r paratrice Le Centre Hospitalier de Mont limar dispose d un praticien hospitalier exclusivement public sans lit d di et avec une seule vacation op ratoire entra nant des d lais importants de prise en charge Le potentiel d attractivit est important au del du 64 territoire L activit est essentiellement programm e 80 90 en majorit patients adress s par leur m decin traitant et par le bouche oreille II existe une fuite tr s importante des patients relevant de l urgence vers d autres centres hospitaliers en particulier vers le Centre Hospitalier Valence Les pathologies actuellement prises en charge au sein du centre hospitalier sont les suivantes pathologie tumorale b nigne et maligne oro maxillo faciale pathologie tumorale b nigne et maligne t gumentaire g n rale y compris la chirurgie des m lanomes foyers multiples chirurgie plastique conventionn e abdominoplastie mammoplastie rhinoplastie otoplastie bl pharoplastie chirurgie du cuir chevelu chirurgie r paratrice carcinologique malformative et traumatologique traumatologie maxillo faciale patients adress s par leurs m decins traitants ou revenant des h pitaux o ils auraient t adress s par notre ser
247. tant absence d offre similaire sur les deux d partements Dr me et Ard che Actuellement la file active est de 650 patients qui consultent en moyenne deux fois par an Cette population est l origine d une demande d imagerie en externe qui repr sente environ 200 examens scanner IRM et chographie et pr s de 50 consultations chirurgicales dont la majorit aboutit des interventions Enfin la r alisation d preuves physiologiques avec tests d efforts et mesure des changes gazeux qui a d but tr s r cemment octobre 2011 doit pouvoir augmenter tr s rapidement puisque sur l ensemble de la file active c est pr s d une quarantaine de tests d efforts qui ont pu tre propos s et qui sont en attente de r alisation Il est probable que ces chiffres puissent au minimum doubler durant la prochaine ann e en raison de plusieurs l ments r ponse une demande existante plusieurs milliers de sportifs sur les deux d partements cr ation d une convention en attente de signature entre le centre hospitalier et la m decine du sport et l office territorial des sports qui regroupe plus de 80 clubs ou associations participation des deux m decins du sport aux instances sportives d partementales et r gionales comit olympique et comit d athl tisme mise en place programm e d une participation aux soir es de formation m dicales continues des m decins g n ralistes D autre part le deuxi me volet de cette activit va
248. tation globale des s jours de 11 5 Ce sont les alternatives l hospitalisation compl te qui portent principalement cette augmentation S jours 2010 er Evolution annuelle Projet 5 ans M decine HC dont endosc hors 7 350 7 586 0 6 es gyn co 2 Chirurgie HC hors 2 692 2 993 22 3 bein et gyn d ON Obst trique HC EA hors NN 2 024 2 122 1 I Gyn en HC 246 241 0 4 Sous Total Entr es 12 312 12 942 1 Venues ACA chirurgie endosc 7 A ii 5 ye Venues HDJ m d 2135 2973 78 obst D N a Sous Total Venues 4 182 5711 LEZ O e S ances 17 423 19 166 2 Total Entr es et Venues hors NN et s ances Lis 15 ins 91 V LE PROJET DE SOINS INFIRMIERS DE REEDUCATION ET MEDICOTECHNIQUE INTRODUCTION Le projet de soins Infirmiers de R ducation et M dico technique PSIRMT pilot par la Direction des soins contribue la d finition et la planification du projet de prise en charge des patients au Centre Hospitalier de Mont limar Il donne du sens l action collective et pluridisciplinaire des professionnels param dicaux Le projet de soins Infirmiers de R ducation et M dico technique 2013 2017 d finit les orientations de la politique des soins mettre en uvre au Centre Hospitalier de Mont limar dans le but d am liorer les pratiques soignantes l organisation des soins la formation des personnels param dicaux ainsi que le managem
249. tient atteint d un cancer sera orient e prioritairement vers l Unit d oncologie ou vers l unit de sp cialit selon l volution de sa pathologie L ensemble des constituants de la fili re est concern consultation d annonce prise en charge m dicale prise en charge chirurgicale RCP chimioth rapie radioth rapie soins palliatifs et accompagnement de la fin de vie soins de support sous toutes leurs formes prise en charge de la douleur valuation nutritionnelle valuation g riatrique prise en charge psychologique valuation sociale pr vention et prise en charge des effets secondaires L organisation spatiale mise en place en 2012 avec un plateau regroupant les diff rents types de prises en charge m dicales sert la coordination continue du parcours de soins L objectif plus long terme est la mise en uvre d une prise en charge territoriale de la pathologie oncologique avec l organisation des 3C la constitution de RCP territoriales Le Centre Hospitalier de Mont limar pourrait en tre le centre de coop ration et le relais des informations Des formations continues seront galement mises en place Elles concernent tant les quipes m dicales que param dicales La d finition et la mise en uvre d une politique de communication tant en interne qu en externe sur la fili re et ses atouts participent cet objectif Le renforcement des liens et la communication envers les acteurs lib raux permettront d assurer la c
250. tionnement collectif de service gt Organiser rapidement une r union de service avec des m diateurs repr sentants diverses composantes de la hi rarchie gt D terminer rapidement des actions d am lioration et suivre leur mise en uvre en r unions de service 162 4 Promouvoir la bonne sant au travail Si le milieu du travail est parfois pathog ne certaines difficult s ou pathologies sont g n r es par les conditions de vie des agents Microcosme de la soci t l h pital n est pas pr serv des probl matiques de sant publique que cette derni re conna t Le centre hospitalier de Mont limar se doit de pr venir ces risques pour ses agents Axe n 1 Promouvoir des actions de sant publique aupr s des agents Des actions de pr vention en lien avec l IFSI dans le cadre des modules sant publique des tudiants et en lien avec les diff rents professionnels ayant une comp tence en la mati re seront mises en uvre sans stigmatisation Action 1 1 Donner les cl s d une bonne hygi ne alimentaire Outre des actions p dagogiques une approche ludique de pr f rence sera r alis e au self du personnel permettant chacun de composer un plateau quilibr Action 1 2 Renouer avec l exercice physique Les contraintes du travail et de la vie personnelle sont souvent des freins un exercice physique r gulier Des actions seront men es pour faciliter l acc s aux structures de ville mais galement
251. tions transmission Le capitaine du bateau est repr sent par le patient La coque du bateau repr sente le projet de soins ou et le projet de vie Le bateau flotte sur l eau qui repr sente l tablissement hospitalier Organisation et communication entre les diff rents acteurs de soin permettent une coordination et une compl mentarit qui ouvrent la voie l laboration de Projets de Soins et de Vie coh rents 108 M decin Structure de Vie Equipes Mobiles M decin Tt Infirmi res Sp Lib raux L L R ducateurs A Bureau des Entr es Psychologues Infirmi res A Matin Di t ticiens Assistants Sociaux Brancardiers Aides soignantes Matin Pharmacie Laboratoire N Imagerie NI Bloc Op ratoire AGDUC Radioth rapie H pital de Jour PROJET DE SOIN PROJET DE VIE soir Dossier Partag papier num rique Transmission cibl es E O Recueil des donn es E O Macro cibles E S Fiche de liaison Transmission E O 2 Sources de dysfonctionnement M connaissance de l existence des comp tences sp cifiques M connaissance des modalit s d action des autres acteurs de soins dont les acteurs comp tence sp cifiques Capacit prendre sa place au sein d un ensemble d acteur Transmissions incompl tes ou erron es Supports de communication perfectibles 3 Actions mettre en place 3 1 S curiser l utilisation du dossier de soins A Cr er
252. tions par site sera n cessaire pour chaque d placement 4 Am liorer les flux d entr e et de sortie d hospitalisation Objectif fluidifier le parcours de la personne g e La mise en place du num ro unique devrait permettre de favoriser l admission directe en Court S jour G riatrique ou en Unit Cognitivo Comportementale L am lioration de la prise en charge hospitali re des personnes g es est li e la qualit des informations re ues Le Centre Hospitalier porteur d un groupe de travail souhaite promouvoir des outils de type dossier de liaison d urgence ou fiche de motifs m dicaux d admission Par ailleurs une r flexion sur une meilleure anticipation des informations de sortie et du d lai de transmission de ces derni res est men e et fera l objet de questionnaire de satisfaction ce POLE FEMME MERE ENFANT PEDOPSYCHIATRIE L objectif principal est l am lioration de la qualit de la prise en charge et ce vocation territoriale Les moyens propos s sont les suivants Accueil recrutement et fid lisation des praticiens Organisation strat gique dans le parcours de soins Maintenir et am liorer la qualit de la prise en charge Mat riel ad quat informatisation des dossiers formations et changes inter tablissements EPP et revue morbidit mortalit Collaboration avec des prestataires de soins extrahospitaliers et d veloppement de la collaboration territoriale Le
253. tite C en partenariat avec le service de Gastro ent rologie cardio n phropathie alcoolique poly neuropathies Co morbidit s psychiatriques s v res syndromes anxio d pressifs s v res n cessitant une hospitalisation liens avec l quipe de psychiatrie de liaison troubles de la personnalit personnalit antisociale psychopathique structure psychotique personnalit borderline troubles cognitifs induits enc phalopathies carentielles syndrome de Korsakoff La localisation des 12 lits autoris s est pr vue dans le r am nagement interne du b timent principal d hospitalisation L quipe m dicale sera renforc e d s septembre 2013 L arriv e n cessaire de temps m dicaux pour l unit va accro tre in vitablement l offre de soins de ce secteur Ainsi il est galement n cessaire de d velopper l quipe transversale en direction des autres secteurs de soins intrahospitaliers pour assurer la sensibilisation l addictologie et si possible la formation La collaboration avec la maternit incluant le projet de maternologie donne des r sultats tr s encourageants l heure actuelle Le travail sur le r seau ville h pital d j existant sera confort L objectif court terme est d tablir une convention r flexions en cours de r daction dans le cadre du GCS regroupant les Centre Hospitalier d Aubenas Mont limar Privas le CHS Sainte Marie HP Privas le centre de postcure pour toxicomanes de la Cerisaie
254. tre le p le vise une augmentation du nombre d accouchements objectif 2 200 cet objectif qui repr sente environ 500 accouchements suppl mentaires est motiv par l am lioration de l accessibilit des consultations gr ce la cr ation des 2 fili res l attractivit gr ce une r ponse aux demandes de la population en termes de naissances physiologiques l attractivit en raison de l am lioration de l h tellerie le report ventuel des natalit s sur le Centre Hospitalier de certains sites du territoire l horizon 2012 Une dur e moyenne de s jour entre 3 et 4 jours est projet e Dans la perspective de couvrir de mani re plus large le panel de soins autour de la grossesse et de r pondre aux besoins il est propos galement une prise en charge formalis e en psycho p rinatalit avec la cr ation de lits d hospitalisation m re enfant troubles de la relation m re enfant baby blues addictologie 5 places d h pital de jour pourront tre mises en place pour la prise en charge de grossesses pathologiques et de suivi dans le cadre de la psychop rinatalit Mutualisation avec l obst trique en ambulatoire fausse couche par exemple B Gyn cologie Si l activit d obst trique est plus lisible la fois pour les professionnels de sant et les usagers contrario l activit de gyn cologie est peu connue au sein de l tablissement Il en r sulte une faible attractivit des patients et des praticiens par m
255. tude et de traitement de la douleur au Centre Hospitalier de Mont limar G riatrie Formalisation des chartes D veloppement des lits de court s jour dans les tablissements de r f rence SSR Organisation de l activit d hospitalisation temps partiel entre Dieulefit Sant l ATRIR et le Centre 17 Hospitalier de Mont limar sur le site montilien Psychiatrie organisation de l activit autour du CHS le Valmont et du CHS Sainte Marie Permanence des Soins en Etablissements de Sant A tablir selon cahier des charges Outre ces objectifs sp cifiques le Centre Hospitalier de Mont limar int grera les priorit s du PRS notamment en ce qui concerne les orientations suivantes Veille sanitaire Infections Pr vention D pistage Education th rapeutique 18 I LE BILAN DU PROJET D ETABLISSEMENT 2000 2010 LA SITUATION ACTUELLE DE L ETABLISSEMENT Il 1 Bilan du Projet d Etablissement 2006 2010 Le projet d tablissement 2006 2010 s est appuy sur le constat d un h pital de proximit renforc ayant vocation devenir tablissement de r f rence pour fixer les orientations strat giques qui ont act et consolid le positionnement du Centre Hospitalier comme p le hospitalier principal du bassin de sant Il a t encourag en cela par les orientations du SROS et la dynamique d activit La reconnaissance du Centre Hospitalier de Mont limar comm
256. u souhait besoin d un salaire La p nibilit attach e certaines fonctions ou certains postes perdure mais devient encore plus pr gnante avec l ge Les inaptitudes partielles pour exercer une fiche de poste sont v cues par les services comme une complexit organisationnelle du travail Lorsqu elles sont totales emp chant l exercice de la fonction elles posent une contrainte lourde autant sur l institution que sur les agents concern s Certaines inaptitudes ayant leur fait g n rateur dans l exercice professionnel doivent faire l objet d une politique de pr vention L absent isme constat cr e une contrainte triple co t conomique pour l institution __d sorganisation des plannings pr visionnels surcharge de travail pour les postes non remplac s La gestion pr visionnelle des m tiers et des comp tences doit s appuyer sur la connaissance des ges et sur l volution des m tiers L ad quation des personnes et des volutions de comp tences doit tre un l ment fort de la gestion des ressources humaines 153 Enfin l analyse des risques professionnels travers le document Unique permet l identification d objectifs Les crit res qui ont pr valu l analyse diagnostique ont port essentiellement sur trois items 1 R partition des genres La grande majorit des agents de l h pital sont des femmes Elles repr sentent environ 85 du total hors personnel m dical o elles p sent pr
257. u g riatre d volu cette activit est une piste de r flexion L organisation de la sortie se heurte aujourd hui au manque de places de soins de suite sur le bassin La dur e moyenne de s jour est lev e sp cifiquement en chirurgie orthop dique L articulation avec les tablissements peut encore tre renforc e en lien avec la fili re g riatrique Toutefois le manque de lits de SSR devra trouver une r ponse compte tenu des volutions d mographiques qui vont accentuer la pression 58 1 3 1 25 1 2 Orthotramato_ IPDMS 1 05 Pneumologe 1 0 95 Truatn sour at 0 9 0 8 T T T 0 500 1 000 1 500 2 000 Nb S jou Source ATIH IPDMS par domaine d activit Une IPDMS sup rieure 1 signifie une dur e d hospitalisation plus longue qu au sein des tablissements fran ais pour un m me case mix et s v rit comparable Le manque de ressources humaines en anesth sie est le point de fragilit des sp cialit s chirurgicales L impact est important sur l ensemble des fili res de prise en charge sur l utilisation du bloc op ratoire et sur la continuit des soins Le recrutement de praticiens est une priorit pour cr er une quipe d anesth sie p renne et assurer le d veloppement des interventions chirurgicales au sein du centre hospitalier de Mont limar Des r flexions initi es pour le pr sent projet m dical et celui de la communa
258. u p rim tre des p les doit permettre d insuffler une nouvelle dynamique de p les Dans ce cadre l implication d une quipe re gestionnaire de p le compos e du Chef de P le d un Directeur r f rent d un Cadre Sup rieur de Sant et d un Attach d Administration contribuera 77 Fe l mergence des projets et du suivi de leur p do chirurgie psychiatrie r alisation en s assurant de leur coh rence avec les objectifs institutionnels Dans l organisation retenue les responsabilit s reconnues au chef de p le le positionnent comme un des piliers du management strat gique de l tablissement Sa relation de proximit avec les quipes m dicales est essentielle pour la construction des projets mais aussi l accompagnement de la mise en uvre des orientations du projet d tablissement Ce faisant son implication est d terminante pour la r activit et l adaptation de l tablissement Le Directeur r f rent de p le est charg d analyser la faisabilit des projets et est le relais aupr s des directions fonctionnelles concern es Relais galement de la Direction il s assure de la d clinaison des objectifs institutionnels strat giques de la d clinaison des objectifs op rationnels La communication en interne sera donc am lior e dans un souci de transparence Le cadre sup rieur de sant est garant de la d clinaison du projet de soins et de la politique qualit et gestion des risques L attach d administration
259. ue 15 lits puis 25 lits amp Renfort de l quipe m dicale et cr ation de l quipe mobile de g riatrie amp Installation d une unit ferm e Alzheimer et Unit cognitivo comportementale dans le cadre d une op ration architecturale d envergure 20 La consolidation du Centre Hospitalier de Mont limar comme tablissement de r f rence a galement amen l tablissement conforter les disciplines suivantes gt HAD cr ation en 2006 gt Chirurgie Consolidation des quipes m dicales en orthop die traumatologie et en ophtalmologie Installation d activit s nouvelles ORL et Urologie D veloppement de la gyn cologie R organisation du bloc op ratoire D veloppement de l Activit Chirurgicale Ambulatoire ACHA et ouverture d un service d di gt M decine EFEFEF F D veloppement de la fili re diab to endocrinologie au titre du renforcement de l orientation des services m dicaux et de la diversification des activit s m dicales amp Renfort de l Unit d Hospitalisation de Courte Dur e UHCD amp Ouverture d un h pital de jour D veloppement de l ducation th rapeutique gt Imagerie Renouvellement des quipements et renfort de l quipe gt Biologie Sur le plan des fili res de soins l tablissement s est r solument engag dans l organisation du maillage territorial avec la constitution du GCS Dr me Proven ale Ard che M ridionale Le projet m dical port
260. ue infectieux nosocomial dans ses diff rentes dimensions environnementales soins et tat de sant du patient e Impulser et coordonner la gestion a posteriori du risque infectieux nosocomial par le signalement l investigation et les interventions lors d infections les surveillances pid miologiques et le suivi d indicateurs e Promouvoir la formation et l information sur le risque infectieux nosocomial pour les professionnels les patients et les Usagers L accompagnement de l ouverture du nouveau plateau technique comprenant des zones activit contr l e donnera lieu une r actualisation des proc dures internes partir d une cartographie des risques Les points non couverts aujourd hui ou non formalis s seront structur s dans le cadre de la gestion documentaire L objectif est que chaque domaine de la gestion de risque soit couvert par la m me exigence de structuration et de tra abilit L implication des professionnels concern s par l UFH contribuera au d veloppement de la culture gestion des risques 1 2 Positionnement du service au sein de l tablissement Afin d optimiser au mieux les missions du service d hygi ne au sein des services il semble indispensable que celui ci soit positionn au c ur de l tablissement Il est important de revoir la situation g ographique de l UFH lors de la r organisation des services et du plateau technique 83 2 Renforcer le travail de coop ration avec les EHPAD en
261. uels transferts d activit s li s aux red finitions des niveaux de prise en charge des maternit s des tablissements alentours L attractivit de l h pital pour les patientes sera renforc e par l am lioration de la r ponse aux demandes de consultations par une accessibilit t l phonique accrue un recrutement m dical et une augmentation des consultations des sages femmes par plus de respect thique dans l hospitalisation des patientes et par la r ponse aux missions du Conseil G n ral gr ce un effectif en personnel hospitalier suffisant A Obst trique La maternit du Centre Hospitalier de Mont limar est de niveau 2A le volume des accouchements est actuellement d environ 1 700 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 30 30 30 27 Nb d entr es 2 083 2141 2 056 2 124 Hospitalisation compl te Obst trique Nb de naissances Evol 2009 2012 1 6 Sur le bassin de recrutement 3 nouveau n s sur 4 sont n s au sein de l tablissement Les locaux actuels n tant plus adapt s ils constituent en l tat un frein au d veloppement de ses activit s Le projet de reconstruction du p le FME p dopsychiatrie 5 ans constitue le tremplin attendu pour relancer l activit et permettre au p le de se fixer des objectifs ambitieux Des locaux neufs et aux normes des chambres individuelles des lits et services suppl mentaires et une r organisation des fili res sont
262. une attention particuli re sur le maintien des comp tences au sein de cette unit tant m dicales que non m dicales Le soutien des quipes m dicales et param dicales pour le renseignement et la codification des informations patients le co pilotage de l informatisation du dossier la contribution au projet de facturation au fil de l eau requi rent des comp tences sp cialis es qu il faut maintenir et d velopper 57 POLE SPECIALITES CHIRURGICALES Le p le sp cialit s chirurgicales va b n ficier de l ouverture du nouveau plateau technique nouveau bloc op ratoire et service de chirurgie ambulatoire dont la capacit sera augment e de 8 16 lits Ce nouvel quipement offre l opportunit de renforcer le positionnement du centre hospitalier en chirurgie sur le bassin Tout en int grant les r sultats de benchmarking des blocs op ratoires auxquels l tablissement participe depuis plusieurs ann es le fonctionnement du nouveau bloc sera pens avec deux objectifs visant asseoir l activit de l ensemble des sp cialit s chirurgicales tout en continuant d assurer la prise en charge des urgences eu gard aux missions de l tablissement en mati re de permanence des soins Organisation des plages op ratoires largir optimiser pour la prise en charge rapide des patients du Centre Hospitalier de Mont limar et moyen terme ouverture aux praticiens du territoire R servation de certaines plages pour les
263. une cellule de veille et de suivi du dossier de soins et des transmissions crites et orales Standardiser le plus de documents possible faire disparaitre les documents papier satellite qui existent S assurer de la bonne utilisation et du respect des modalit s d utilisation du Dossier de Soins Infirmiers Formation la lecture et l ajout d information dans le dossier de soins Il est aussi important de savoir recueillir les informations que de savoir les d poser et de savoir les rechercher Un travail sur l extraction des donn es en fin de s jour RSI sera men en relation avec le m decin DIM afin de rep rer les l ments utiles la clarification du s jour B Formation l optimisation des transmissions orales Dans un souci d efficience et d exhaustivit en prenant en compte les informations des autres acteurs de soins en se centrant sur le patient Probl mes des transmissions orales qui sont peut tre trop longues d passement des horaires de travail trop pr cises sur certains points mais qui en omettent certains autres 3 2 Identifier les comp tences sp cifiques II nous a sembl opportun de cr er un recueil de comp tences Ce dernier permettrait de regrouper toutes les comp tences soignantes sp cifiques les noms et coordonn es de ces soignants leurs indications et modes d intervention et leurs modalit s de transmissions des informations et donn es recueillies De plus afin pour plu
264. une consultation financ e par une mission d int r t g n ral et de lits d hospitalisation dont la capacit a volu en 2012 Les 3 lits install s ne suffisaient pas en effet pour r pondre la demande Le dossier d autorisation pour unit de sevrage complexe a t d pos par le Centre Hospitalier de Mont limar d but 2012 Un premier niveau de r alisation a t fait avec l installation de 6 lits compter du mois d octobre 2012 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 2 3 3 6 Nb d entr es 120 107 110 150 externes Evol 2009 2012 Hospitalisation Evol 2009 2012 25 0 compl te Nb de journ es QT A O he 207 1 329 Addictologie Evol Annuelle 3 9 1 228 46 2 Evol 2009 2012 38 9 DMS 7 98 8 60 8 26 Nb de cs ext Consultations 2 1 Au sein de ces lits et de la future unit la prise en charge de niveau 2 en hospitalisation au Centre Hospitalier de Mont limar est d j r alis e quasi syst matiquement dans les cas suivants sevrages complexes d pendance aux substances d pendances d lirium tremens comitialit etc Initiation et suivi de protocoles METHADONE dans le cadre d une prise en charge m dico psychosociale acc s aux soins d une population d socialis e psycho actives poly 44 Pathologies somatiques cirrhoses alcooliques h patites virales notamment bilan et suivi d h pa
265. ur 7 Le nombre de consultations de la structure priv e peut appara tre important autour de 8 000 passages par an mais il s agit en majorit de suite de soins La fermeture de ce secteur durant Une semaine en d cembre 2012 suite des mouvements sociaux n a pas entra n de surcharge d activit comme suppos Les populations atteintes sont probablement diff rentes avec un moindre recours aux hospitalisations Les services d urgences des h pitaux locaux sont assez loign s pour que des modifications de leur activit n impacte que peu le centre hospitalier Le Centre Hospitalier de Crest travaille surtout avec le centre hospitalier de Valence et le Centre Hospitalier de Valr as travaille en journ e plut t avec le centre hospitalier d Orange Le volant de population qui pourrait ainsi se pr senter sur Mont limar plut t durant les nuits semble assez restreint 2009 2010 2011 2012 Nb de lits au 31 12 13 13 13 13 Nb d entr es 4 445 4 378 4 599 4 256 Hospitalisation Evol 2009 2012 4 3 compl te Nb de journ es 5617 5 854 5997 5378 Urgences Evol 2009 2012 4 3 DMS 1 26 1 34 1 30 1 26 Premiers NP venues _ 34827 34346 1 36202 377963 passages Evol Annuelle 147 5 4 492 Evol 2009 2012 9 0 Malgr une organisation spatiale permettant de dissocier les diff rents flux selon la gravit de l urgence les locaux construits en 1996 1997 pou
266. use de d c s La baisse des taux de mortalit est moins favorable dans le Sud des deux d partements et dans l Ouest de l Ard che cancer du colon rectum cancer du sein ou de l ut rus Les maladies cardio vasculaires sont la deuxi me cause de d c s Les taux d admission en ALD sont en forte progression en Ard che et en Dr me et placent ces deux d partements en position d favorable par rapport la r gion 13 Le diab te est une pathologie en forte augmentation en incidence et en pr valence R partition des principales causes de mortalit sur la p riode 2007 2009 Tumeurs Maladies de l appareil circulatoire Causes externes de mortalit Maladies de l appareil respiratoire Maladies du syst me nerveux Maladies de l appareil digestif Maladies endocriniennes nutritionnelles et m taboliques Troubles mentaux et du comportement Certaines maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l appareil g nito urinaire Autres et causes non d finies 1000 100 0 1000 1000 Source Inserm C piDC Exploitation ORS RA Parmi les indicateurs d favorables de la r gion la population des 15 24 ans est particuli rement concern e par les comportements risque accidents addictions tentatives de suicide Les taux d IVG du Sud des deux d partements sont lev s alors que les taux d partementaux sont dans la moyenne r gionale Il 2 Taux d quipement et organisation Le taux d quipement en moyens h
267. ussi de l expertise de ce m decin Pour que l ensemble de ces prises en charges puisse tre assur e il est n cessaire de compl ter l effectif actuel 1 praticien hospitalier contractuel 60 par un deuxi me poste temps partiel N N phrologie La prise en charge des maladies r nales est insuffisamment couverte ce jour au Centre Hospitalier de Mont limar L absence de n phrologue en 2010 et 2011 s est traduite par l arr t des consultations hospitali res et la gestion des lits de repli pour l activit de dialyse assur e sur le site du Centre Hospitalier par les associations AGDUC et AURAL Or sur un territoire caract ris par une forte proportion de personnes g es la forte progression du diab te et des affections cardio vasculaires qui constituent des facteurs de pr valence des pathologies r nales la prise en charge de l insuffisance r nale chronique est une n cessit Cette prise en charge doit viser la pr vention le d pistage le suivi en lien avec les m decins traitants la mise en place pr coce d s le stade 3B de l insuffisance r nale chronique de mesure permettant de ralentir la progression de l IRC et enfin de pr parer dans les meilleures conditions possibles le patient la dialyse et ses alternatives Devant le constat de difficult de recrutement m dical le Centre Hospitalier a renforc ses coop rations avec l AGDUC l association tant elle m me confront e une probl matique de ren
268. ut hospitali re de territoire il ressort que le nouveau projet d tablissement portera le d veloppement et ou l am lioration de sa coop ration avec l ensemble des acteurs de sant y compris lib raux dans un certain nombre de disciplines m dicales et chirurgicales 59 Le projet m dical du G C S et de la CHT reprendra ces coop rations en les largissant sur les soins de suite notamment et en articulant davantage les fili res dr moises et ard choises Au niveau du territoire la proposition de consultations avanc es par des m decins sp cialistes endocrinologie chirurgies sp cialis es constitue une r ponse la fois aux attentes des tablissements m dico sociaux et des professionnels lib raux Des conventions de coop ration avec les tablissements de sant du territoire de sant ont t sign es notamment en Urologie et en O R L Cf conventions Enfin la permanence des soins s inscrit dans le cadre du sch ma cible r gional en cours de validation par l A R S Rh ne Alpes le Centre Hospitalier tant positionn comme tablissement r f rent Le respect des missions de la permanence des soins s inscrit dans ce cadre Le Centre Hospitalier assure la permanence des soins en visc ral orthop die et ORL Pour l urologie la permanence est assur e dans le cadre de l astreinte territoriale A Chirurgie visc rale L activit en chirurgie visc rale est en progression avec une attractivit renfor
269. vice des urgences pathologie infectieuse et ou h morragique d origine dentaire indispensable toute prise en charge conjointe avec la cardiologie la radioth rapie l oncologie le centre de dialyse et la diab tologie L objectif est de s inscrire dans une politique d am lioration permanente de la qualit des soins et de la s curit des patients pr alablement assur e par une coh rence m dico chirurgicale indispensable la qualit une prise en charge sp cialis e parfaitement identifiable une activit fortement programm e facilement maf trisable une permanence des soins g ographiquement n cessaire une mission de l H pital Public obligatoirement r alisable et ne d rangeant aucunement les directives de la loi HPST Les motivations sont multiples renforcer la continuit des soins devenue de plus en plus indispensable dans le contexte de la politique des h pitaux de territoires dits r f rents permettre un acc s des soins de qualit et de proximit aux Usagers du service public du secteur Dr me Ard che Sud s inscrire dans une d marche pr ventive de prise en charge de la pathologie canc reuse conduisant comme on le voit malheureusement souvent des prises en charges tr s lourdes et organiser la prise en charge globale et pluridisciplinaire de certaines pathologies de l extr mit c phalique traumatologie cranio maxillo faciale canc rologie G Chirurgie vasculaire Cette sp cialit n es
270. yn cologie La r flexion premi re est centr e sur la cr ation de 2 fili res de prise en charge en gyn cologie le suivi gyn cologique pathologique et le suivi gyn cologique de pr vention Suivi gyn cologique pathologique Gyn cologie fonctionnelle partenariat avec les urologues pour les bilans urodynamiques et la prise en charge fonctionnelle avec ventuellement chirurgie et r ducation Canc rologie e l objectif est d am liorer l acc s aux soins la prise en charge globale du cancer notamment du sein d pistage mammographie biopsie intervention chirurgicale avec reconstruction formation et collaboration avec chirurgie plastique mise en place des soins de support en vue d un retour domicile et une reprise d autonomie Un num ro de t l phone sp cifique d di est disponible La constitution et la p rennisation d une quipe soignante comp tente est indispensable Le seuil en canc rologie doit tre atteint Infertilit relance et d veloppement de la PMA en collaboration avec les laboratoires de vile ayant la comp tence dans le traitement des gam tes Suivi gyn cologique de pr vention organisation des consultations assur es par un m decin g n raliste ou une sage femme form e Pour acqu rir une lisibilit et une visibilit de l unit de gyn cologie chirurgicale au sein de l tablissement les axes de r flexion s orientent vers une meilleure identification

Projet d`établissement 2013-2018 - Centre Hospitalier de Montélimar

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