TU3-5-08-6-fra - Publications du gouvernement du Canada
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1. n avait pas essay d utiliser de carburant provenant des r servoirs auxiliaires avant la perte de puissance des moteurs car il croyait qu il restait suffisamment de carburant dans les r servoirs principaux pour effectuer le vol Entre le moment o l avion a t ravitaill et o les moteurs se sont arr t s l avion a vol pendant environ 4 5 heures Selon les dossiers le pilote poss dait la certification et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation existante Au moment de l accident il totalisait 1100 heures de vol Il venait d tre embauch par Meadow Air Limited et il avait suivi la formation en vol initiale de la compagnie la veille de l accident Il totalisait environ 10 heures de vol sur le C 337 accumul es au moment de sa formation initiale Le vol en question tait son premier vol op rationnel bord du C 337 de Meadow Air Limited Au moment de l accident le pilote tait en service depuis cinq heures Les conditions m t orologiques Buffalo Narrows 12 h heure normale du Centre HNC 2 taient les suivantes vent du 270 quatre n uds variant de 240 310 visibilit de quatre milles terrestres dans de la fum e quelques nuages 3000 pieds nuages dispers s 10 000 pieds au dessus du niveau du sol agl plafond couvert 23 000 pieds agl temp rature de 21 C et point de ros e 9 C Renseignements sur l pave et les lieux de l accide2. C 337D Fait tabli quant aux risques 1 La conception et la d signation des l ments du circuit de carburant du C 337D en compliquent le fonctionnement pendant les p riodes de charge de travail lev e dans le poste de pilotage ce qui augmente les risques de confusion Mesure de s curit prise L exploitant a ajout son examen de formation sur le C 337D des questions sur le fonctionnement des s lecteurs des r servoirs de carburant sur la gestion du carburant et sur les pompes de suralimentation des r servoirs auxiliaires Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 20 d cembre 2008 Annexe Sch ma du circuit de carburant simplifi Conduite de retour Moteur avant de carburant Principal r servoir du moteur arri re R servoir principal R servoir principal gauche Principal r servoir du moteur avant a Robinet s lecteur Pompe m can CIRCUIT DE CARBURANT TYPE DU SKYMASTER Conduite de retour Moteur arri re de carburant SIMPLIFI Source www consultresearch com 337fuel htm Accessibilit de l adresse internet confirm e la date de publication du rapport
3. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A08C0124 Cie PANNE D ALIMENTATION EN CARBURANT ET ATTERRISSAGE FORC DU CESSNA 337D C GYHW EXPLOIT PAR MEADOW AIR LIMITED 14 nm AU NORD EST DE BUFFALO NARROWS SASKATCHEWAN LE 13 JUIN 2008 Bai Canada Le Bureau de la s curit des transports BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles et p nales Rapport d enqu te a ronautique Panne d alimentation en carburant et atterrissage forc du Cessna 337D C GYHW exploit par Meadow Air Limited 14 nm au nord est de Buffalo Narrows Saskatchewan le 13 juin 2008 Rapport num ro A08C0124 Sommaire Le Cessna 337D de Meadow Air immatriculation C GYHW num ro de s rie 337 1111 revient Buffalo Narrows Saskatchewan apr s avoir d pos un passager Stony Rapids Saskatchewan environ 14 milles au nord est de l a roport le pilote d clare une situation d urgence en raison d une perte de puissance des deux moteurs Le pilote effectue un atterrissage forc dans une zone mar cageuse sur la rive est du lac Churchill Saskatchewan L avion est lourdement endommag Le pilote est transport l h pital d le la Crosse Saskatchewan d o il obtient son cong par l
4. a suite Il a subi des blessures mineures L accident s est produit vers 11 h 40 heure normale du Centre This report is also available in English ig Autres renseignements de base L avion tait utilis pour la d tection des feux de for t en vertu d un contrat avec le minist re de l Environnement de la Saskatchewan L exploitant poss dait deux autres Cessna 337 C 337 et il exploitait ce type d avion depuis de nombreuses ann es Le 12 juin 2008 la veille de l accident on a proc d au ravitaillement complet de l avion et celui ci a t utilis pour un vol d entra nement d une dur e de 0 9 heuret Aucun ravitaillement n a t effectu avant le d part pour Stony Rapids le 13 juin car on croyait qu il restait suffisamment de carburant bord de l avion pour pouvoir effectuer un vol aller retour destination de Stony Rapids Le vol de deux heures jusqu Stony Rapids s est d roul sans incident et l avion n a pas t ravitaill avant le vol de retour vers Buffalo Narrows Au cours du vol de retour apr s environ 1 heure et 30 minutes de vol le moteur avant s est mis perdre de la puissance et peu apr s le moteur arri re s est arr t Le pilote a mis les deux s lecteurs de r servoir de carburant sur la position des r servoirs auxiliaires et mis les pompes de suralimentation des r servoirs auxiliaires en marche mais les moteurs n ont ni red marr ni repris de la puissance Le pilote
5. nfusion chez les pilotes qui ne connaissent pas bien le fonctionnement du circuit de carburant du C 337 Le taux de consommation de carburant lev pendant le vol d entra nement par rapport au taux de consommation la puissance de croisi re a contribu l puisement du carburant restant dans les r servoirs principaux Accessibilit de l adresse internet confirm e la date de publication du rapport 5 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le pilote a mal valu la quantit de carburant restant dans les r servoirs principaux et la quantit de carburant requise pour effectuer le vol aller retour destination de Stony Rapids Par cons quent les deux moteurs se sont arr t s lorsque le carburant dans les r servoirs principaux de l avion a t puis 2 Le pilote n avait pas une bonne connaissance du fonctionnement du circuit de carburant de l avion et ne connaissait pas la marche suivre pour utiliser le carburant des r servoirs de carburant auxiliaires de l avion Sa gestion du carburant a donc fait en sorte qu il a t impossible d utiliser le carburant dans les r servoirs auxiliaires apr s que le carburant dans les r servoirs principaux de l avion a t puis et de remettre les moteurs en marche 3 Le programme de formation de l exploitant sur le C 337D ne permettait pas de cerner ni d valuer les connaissances du pilote sur le fonctionnement du circuit de carburant du
6. nt L examen de l pave de l avion sur les lieux de l accident n a r v l aucune anomalie pr existante La nature des dommages subis par les h lices de l avion indique que les moteurs ne fonctionnaient pas au moment de l impact Les r servoirs de carburant principaux taient 1 Pendant ce vol le pilote en question a effectu sa formation de comp tence pilote sur le C 337 2 Les heures sont exprim es en HNC temps universel coordonn moins six heures 3 compl tement vides et la mise en marche des pompes des r servoirs auxiliaires a caus une cavitation de celles ci en raison du manque de carburant Les deux r servoirs de carburant auxiliaires taient pleins Circuit de carburant du C 337D Le circuit de carburant du C 337D comprend deux r servoirs d aile principaux ext rieurs et deux r servoirs auxiliaires int rieurs Deux pompes carburant entra n es par les moteurs alimentent chacune leur moteur respectif en situation normale Il y a aussi deux pompes auxiliaires qui alimentent les pompes entra n es par moteur au moment du d marrage et en situation d urgence La conception du syst me fait en sorte que les pompes auxiliaires peuvent uniquement pomper du carburant des r servoirs principaux S il n y a plus de carburant dans les r servoirs principaux la mise en marche des pompes auxiliaires ne permettra pas de pomper le carburant des r servoirs auxiliaires Les s lecteurs des r servoirs de carburant
7. rcuit auxiliaire peut en contenir 36 ce qui donne une capacit totale de carburant de 128 gallons L enqu te a r v l que de nombreux autres incidents de gestion de carburant s taient d j produits avec ce type d avion De plus on a trouv un article qui traitait de plusieurs questions relatives la gestion du carburant de ce type d avions i Un sch ma simplifi du circuit de carburant du C 337D est joint l annexe A 4 Examen de la base de donn es du National Transportation Safety Board des tats Unis 16 accidents semblables et consultation aupr s des exploitants canadiens 5 www consultresearch com 337fuel htm 16 6 2008 4 Manuel d utilisation du C 337D Selon les proc dures du manuel d utilisation du C 337D relatives aux pannes de moteur et au d marrage de moteur en vol les s lecteurs des r servoirs de carburant doivent tre plac s une des positions correspondant aux r servoirs principaux pour les red marrages en vol Les renseignements relatifs aux positions correspondant aux r servoirs auxiliaires se trouvent uniquement dans la section traitant des syst mes optionnels et non la section II description et renseignements d exploitation du manuel d utilisation du C 337D Le manuel ne pr vient pas les pilotes de ne pas vider compl tement les r servoirs principaux Programme de formation de la compagnie Meadow Air Limited La formation au sol sur le C 337D de Meadow Air est fond e entre au
8. sont plac s en tandem au plafond du poste de pilotage Le s lecteur avant commande l alimentation en carburant du moteur avant et comporte quatre positions indiqu es comme suit Left Main r servoir principal gauche fonctionnement normal Fuel Off Front Engine alimentation coup e au moteur avant Right Main r servoir principal droit intercommunication et Left Aux r servoir auxiliaire gauche Le s lecteur arri re commande l alimentation en carburant du moteur arri re et comporte quatre positions indiqu es comme suit Right Main r servoir principal droit fonctionnement normal Fuel Off Rear Engine alimentation coup e au moteur arri re Left Main r servoir principal gauche intercommunication et Right Aux r servoir auxiliaire drot Avant d utiliser le carburant des r servoirs auxiliaires de l avion il faut d abord br ler du carburant des r servoirs principaux pour l quivalent d environ une heure de vol avant de passer aux r servoirs auxiliaires le but tant d emp cher le carburant de la conduite de retour d tre vacu l ext rieur Selon les renseignements fournis dans le manuel d utilisation du C 337 la consommation de carburant la puissance de croisi re tait d environ 18 gallons US par heure gal h Il se peut que le taux de consommation de carburant pour le vol d entra nement de la veille ait atteint 25 gal h Le circuit de carburant principal peut contenir 92 gallons de carburant et le ci
9. tres sur l tude individuelle par les pilotes du manuel d utilisation du C 337D L examen sur le C 337D que fait passer la compagnie comprend des questions sur la fa on de d terminer la consommation de carburant mais aucune question sur la proc dure suivre pour utiliser le carburant des r servoirs auxiliaires Analyse Le pilote n a pas utilis de carburant provenant des r servoirs auxiliaires avant que les r servoirs principaux soient vides Cette proc dure ne lui a pas permis de remettre les moteurs en marche et va l encontre des proc dures du manuel d utilisation du C 337D Le non respect des proc dures prescrites et la mauvaise estimation de la quantit de carburant indiquent que le pilote n avait pas une bonne connaissance du fonctionnement du circuit de carburant de l avion Les s lecteurs des r servoirs de carburant se trouvent au plafond du poste de pilotage Le pilote doit donc interrompre sa surveillance des renseignements de vol primaires pour modifier la position des s lecteurs Dans une situation o la charge de travail est lev e p ex lorsqu il y a perte de puissance des deux moteurs la configuration du poste de pilotage pourrait compliquer la gestion du circuit de carburant L emplacement des s lecteurs et leur disposition en tandem ainsi que la d signation de certains l ments du circuit comme des pompes aux qui ne pompent pas de carburant des r servoirs aux peuvent causer une certaine co
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