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1. Absolument pas n importe comment de substance dopante Je ne fume jamais et j vite l autom dication 1 heure avant ni 2 heures gi ei aceite egy Annexe 6 65 BIBLIOGRAPHIE 1 F Carr R Brion H Douard D Marcadet A Leenhardt F Marcon J R Lusson Recommandations concernant le contenu du bilan cardiovasculaire de la visite de non contre indication la pratique du sport en comp tition entre 12 et 35 ans Soci t Francaise de cardiologie 2009 2 Inserm Activit physique contextes et effets sur la sant une expertise collective 2008 3 http www clubcardiosport com documentation mort subite mortsubitesportif2 pdf consult le 28 11 2013 4 36th Bethesda Conference Eligibility Recommendations for competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities J Am Coll Cardiol 2005 45 1321 75 5 Corrado D Basso C Rizzoli G Schiavon M Thiene G Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults J Am Coll Cardiol 2003 42 1959 63 6 Bille K Figueiras D Schamasch P Kappenberger L et al Sudden cardiac death in athletes the Lausanne Recommendations Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006 13 859 75 7 Corrado D Basso C Pavei A Michieli P Schiaivon M Thiene Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening programm JAMA 2006 Oct 4 296 13 1593 601 8 The AGREE Collaboration Gr
2. Rigueur d laboration DOMAINE 4 Clart et pr sentation DOMAINE 5 Applicabilit DOMAINE 6 Ind pendance ditoriale Evaluation globale de la recommandation D CONCLUSION ABREVIATIONS ANNEXES BIBLIOGRAPHIE AVANT PROPOS Les origines du sport en France sont la fois nombreuses et anciennes 2 Instruction militaire gymnastique scolaire sport de l aviron sports athl tiques On peut situer autour de 1850 le d but de l ensemble des gymnastiques gymnastique de salon de maintien corrective orthop dique la gymnastique par l Arm e ou encore la gymnastique dans le syst me scolaire Le contexte socio historique de la pratique sportive en France peut se subdiviser sch matiquement en deux grandes phases d volution une phase initiale de d veloppement des clubs civils ant rieure l implication directe de la puissance publique dans le domaine sportif de 1880 1920 puis une longue p riode de soutien et d accompagnement par tapes successives de l action sportive des clubs civils par les pouvoirs publics partir des ann es 1920 jusqu aujourd hui Les ann es 2000 t moignent d une diff renciation sociale des formes de l activit sportive avec des pratiquants de plus en plus nombreux tandis que les aides de la puissance publique l tat les communes les autres collectivit s territoriales n ont jamais t aussi importantes
3. pr sentait l inactivit physique comme le deuxi me facteur de risque individuel apr s le tabagisme dans les pays industrialis s Elle estimait par ailleurs que la s dentarit provoquait dans le monde 1 9 millions de d c s par an De m me l Inserm dans son rapport sur l activit physique de 2008 2 r unit un comit d expert afin de promouvoir l activit sportive et son r le dans la sant L activit physique est aussi promue par le Plan National de Nutrition et Sant PNNS 2011 2015 13 Les objectifs sont d augmenter l activit physique et de diminuer la s dentarit tous les ges en augmentant l activit physique chez les adultes et en augmentant l activit physique et en luttant contre la s dentarit chez les enfants et les adolescents La pratique sportive comprend aujourd hui la pratique sportive de masse organis e par les clubs le sport de haut niveau qui rel ve d sormais de clubs plus ou moins professionnels et l activit physique des sportifs non affili s une association ces composantes vient s ajouter le sport scolaire pratiqu sur une base volontaire dans les tablissements de l enseignement secondaire en dehors donc des heures obligatoires d ducation physique et sportive ou EPS Mentionnons galement l mergence de la pratique des sports de pleine nature qui ne n cessitent pas d affiliation un club ou une f d ration mais qui ont toutes les caract rist
4. 3 Dilatation importante du ventricule droit VD avec diminution de la fraction d ejection FE sans atteinte significative du ventricule gauche VG 4 Akin sie ou dyskin sie segmentaire du VD an vrisme localis 5 Dilatation segmentaire importante du VD 6 Remplacement fibroadipeux sur la biopsie endomyocardique Crit res mineurs 1 Histoire familiale de mort subite lt 35 ans avec suspicion de DAVD 2 DAVD familiale diagnostic fait sur ces crit res 3 Ondes T n gatives en V2V3 sans bloc de branche droit ge gt 12 ans 4 Pr sence de potentiels tardifs 5 Tachycardie ventriculaire retard gauche soutenue ou non 6 Extra systoles ventriculaires fr quentes gt 1000 24 H 7 Dilatation mod r e du VD et ou diminution de la FE sans atteinte du VG 8 Hypokin sie segmentaire du VD 9 Dilatation segmentaire mod r e du VD Bien que cette classification soit un outil clinique utile sa validation prospective sur une grande s rie n est pas encore disponible D autre part quelques localisations chromosomiques de g nes responsables de la DAVD ont t identifi s derni rement permettant peut tre dans l avenir d inclure des crit res g n tiques dans cette grille 26 gt 5 Syndrome de Brugada Le syndrome de Brugada est une maladie g n tique rare c est une canalopathie sodique associ e un risque lev d arythmie ventriculaire pouvant entrainer syncope et mort subi
5. c dents personnels de malaises l effort et doit conduire r aliser un ECG troubles de la repolarisation puis une chographie cardiaque qui confirmera le diagnostic Hypertrophie du ventricule gauche septale faible diam tre t l diastolique du ventricule gauche hypertrophie asym trique troubles de remplissage du ventricule gauche Une mutation g n tique doit tre recherch e car de mauvais pronostic la mutation TNNT2 gt 2 Anomalie Cong nitale des coronaires Il y aen g n ral peu de signes annonciateurs Elle se manifeste souvent par une syncope a l effort gt 3 Myocardite Il est important de respecter une p riode de convalescence pendant et apr s une maladie infectieuse Le risque de mort subite lors d une myocardite se fait par trouble du rythme gt 4 Dysplasie Arythmog ne du Ventricule Droit DA VD 7 30 31 25 C est la premi re cause de mort subite en Italie 7 Elle est due une d g n rescence progressive fibro adipeuse du ventricule droit C est une cardiopathie volutive avec remplacement progressif des cellules musculaires cardiaques par du tissu fibro adipeux responsable d une instabilit de l activit lectrique cardiaque La mort subite a lieu par troubles du rythme lors de l effort C est une pathologie encore mal connue Elle a t d couverte il y a une vingtaine d ann es et la mortalit en a longtemps t sous estim e 31 Sa pr valence s
6. diane est gt 7 et qu il y a accord entre les membres du groupe de cotation inappropri e lorsque la valeur de la m diane est lt 3 5 et qu il y a accord entre les membres du groupe de cotation incertaine lorsque la valeur de la m diane est comprise entre 4 et 6 5 ind cision ou lorsqu il y a absence de consensus entre les membres du groupe de cotation On peut extrapoler cela dans notre situation consid rer une r ponse comme appropri e si la m diane est sup rieure ou gale 3 25 et inappropri e si elle est inf rieure ou gale 1 75 Cependant compte tenu du faible nombre de valeurs de r ponses dans notre cas cela semble tre plus difficile appliquer Dans le cas de la HAS plusieurs tours de cotations sont r alis s Un premier tour de cotation est r alis afin de re noter les propositions incertaines Si la r ponse n est pas appropri e une des r ponses peut tre exclue de l analyse du degr d accord selon les r gles suivantes la valeur minimale est exclue si la m diane est strictement sup rieure 5 la valeur maximale est exclue si la m diane est inf rieure ou gale 5 Nous pouvons extrapoler cela notre tude en retirant la valeur minimale ou maximale selon que la m diane est sup rieure ou inf rieure 2 5 Puis pour les r ponses demeurant incertaines un nouveau tour de notation est effectu chaque valuateur donnant les raisons de sa notation ce qui peut perme
7. exp rience Italienne est la seule exp rience ayant t r alis e permettant de juger de l efficacit de l introduction de ECG dans la VNCI sur la pr valence des morts subites chez les athl tes en comp tition 7 Selon l exp rience italienne 7 l examen clinique et l interrogatoire ne d pisterait que 3 de pathologies risques de mort subite contre 23 lors de l association de ECG au d pistage L ECG est sensible selon une revue de la litt rature r alis e en 2008 35 Il augmenterait la sensibilit de la VNCI pour le d pistage des pathologies cardio vasculaires de 2 5 50 95 Sa sensibilit pour d tecter les aspects anormaux est de 97 99 et sa sp cificit de 55 65 28 Sa valeur pr dictive n gative VPN est de 96 et sa valeur pr dictive positive VPP de 7 Le risque de faux n gatifs est estim 5 dus aux pathologies sans expression lectrique au repos ou expression retard Les faux positifs seraient de moins de 9 repr sent s par les particularit s lectriques li es l entra nement b nignes et fr quentes ou certaines cardiopathies n engageant pas le pronostic vital 10 35 36 En effet dans le cadre d une pathologie potentiellement l tale la sp cificit de ECG est comprise entre 90 et 95 35 L ECG permet de d pister 95 des CMH II d piste aussi la DAVD les QT long et court les syndromes de Brugada les Cardiomyopathies Dilat es L EC
8. r pondu en r alisant une mise jour en 2007 de la recommandation de 1996 Leur d finition de l athl te concerne tout sportif individuel ou en groupe participant une activit sportive n cessitant un entrainement syst matique et des comp titions r guli res avec un niveau d excellence Cette d finition englobe les sportifs en milieu scolaire le sport au coll ge et les professionnels sportifs la diff rence des recommandations de l ESC qui ne prennent pas en compte les sportifs en milieu scolaire dans leur d finition du sportif risque Selon eux la pratique d un ECG de d pistage toute cette population n est pas r alisable En effet le territoire am ricain est beaucoup trop vaste et la population d pister est trop importante cinq fois la population de l Italie Si de telles recommandations taient faites cela serait susceptible d entrainer un manque d observance des m decins g n ralistes qui ne sont pas form s la r alisation et la lecture de l ECG L organisation du syst me de sant am ricain ne rend pas ce d pistage possible La mise en place de la r alisation d un ECG lors de la VNCI entrainerait un co t beaucoup trop important Selon l AHA le pourcentage de faux positifs de 10 25 PECG entrainerait un nombre d examens compl mentaires trop couteux et trop souvent non n cessaires D autre part l AHA met en doute le lien entre la diminution des morts subites en Italie et la m
9. CE Paffenbarger RS Jr Gibbons LW Macera CA Changes in physical fitness and all cause mortality A prospective study of healthy and unhealthy men JAMA 1995 Apr 12 273 14 1093 8 26 PERRET sabine Pr vention et suivi th rapeutique de la mort subite du sportif Th se de M decine 3 d cembre 2010 Facult de M decine de Clermont 1 67 27 CHEVALIER L HAJJAR M DOUARD H CARRE F and Al Sports related acute cardiovascular events in a general population a French prospective study European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009 Jun 16 3 365 70 28 Chaitman BR An electrocardiogram should not be included in routine preparticipation screening of young athletes Circulation 2007 116 2610 15 29 Maron BJ Sudden death in young athletes N Engl J Med 2003 Sep 11 349 11 1064 75 30 Viskin S Antagonist routine screening of all athletes prior to participation in competitive sports should be mandatory to prevent sudden cardiac death Heart Rythm 2007 4 525 8 31 Corrado D Basso C Pavei A et al Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program JAMA 2006 296 1593 601 32 Pelliccia A Fagard R Bjornstad HH et al Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise
10. activit physique de l ducation ou du domaine social acteurs conomiques et b n voles Dans une soci t qui incite une plus grande s dentarit l expertise collective de 1 INSERM sur l activit physique et le rapport du Professeur Toussaint de 2008 ont montr que la composante bouger de la nutrition est essentielle pour l quilibre nerg tique tous les ges de la vie Porteuse de valeurs sociales et ducatives l activit physique a un effet b n fique sur la sant qu elle soit pratiqu e dans les d placements et les activit s de la vie quotidienne ou encadr e dans un club sportif Elle est aussi un adjuvant th rapeutique aupr s des patients en parcours de soins Le PNNS recommande Au moins 30 minutes d activit physique par jour Deux niveaux d activit s physiques et sportives doivent tre d velopp s l activit physique au quotidien pour tous durant les temps de trajets de loisirs et de travail compl t e par une activit physique encadr e r guli re l activit physique adapt e pour les personnes particuli rement vuln rables qu il s agisse de populations d favoris es en situation de handicap de personnes atteintes de maladies chroniques ou de personnes g es b Effets d l t res du sport sur la sant 2 19 Vv Le paradoxe de l exercice physique 20 Comme nous venons de le voir les activit s physiques et sportives poss dent de no
11. ci est bien d crit et obtient un score standardis de 63 Les r ponses sont variables allant de pas d accord tout a fait d accord Six valuateurs sur dix sont en accord avec cet item et la moyenne des r ponses est de 2 9 donc plut t en accord aussi La recommandation s appuie principalement sur l exp rience italienne Les Etats Unis la soci t Europ enne de Cardiologie ESC et la COI ainsi que la l gislation Fran aise s accordent sur la n cessit d une VNCI chez les athl tes r alisant des comp titions L exp rience italienne a t analys e par la COI et PESC et ceux ci recommandent la r alisation d un ECG r p ter dans le temps chez les athl tes Les Etats Unis ne recommandent pas la r alisation de l ECG mais leur justification est la non applicabilit de l instauration d un tel programme majoritairement cause du co t que celui ci engendrerait En 2006 l ESC recommandait donc de r aliser un ECG tous les deux ans entre 12 et 35 ans La fr quence de r alisation tait propos e au rythme d un ECG tous les deux ans entre 12 et 35 ans En Italie la r alisation de ECG tait syst matique tous les ans chez les athl tes souhaitant r aliser des comp titions Selon les auteurs de la recommandation le rythme du d pistage entre 20 et 35 ans reste a d montrer Ils ont donc propos comme p riodicit un ECG tous les trois ans entre 12 et 20 ans puis tous les cinq ans entre 20
12. es sur l exp rience italienne Ils confirment la n cessit d un interrogatoire et d un examen physique cardiovasculaire syst matique mais instaurent galement la r alisation d un ECG de repos 12 d rivations afin de d pister des anomalies pr disposant au risque de mort subite pendant l activit sportive Ce bilan cardiovasculaire doit tre r alis au d but de l activit sportive en comp tition entre 12 et 14 ans et r p t tous les deux ans Prenant l exemple de l Italie PESC recommande que ce bilan soit r alis par des m decins form s en m decine et cardiologie du sport Ils ont tabli des crit res rechercher l interrogatoire ainsi qu l examen clinique e Ant c dents familiaux connaissance chez un ou plusieurs parent s proche s d attaque cardiaque ou de mort subite pr matur e avant 55 ans pour un homme et avant 65 ans pour une femme histoire familiale de cardiomyopathie maladie de Marfan syndrome du QT long syndrome de Brugada arythmies s v res maladie coronaire ou autre maladie cardiovasculaire e Ant c dents personnels douleur ou g ne thoracique l effort syncope ou malaise sensation de battements irr guliers ou de palpitations dyspn e ou fatigue inadapt e l effort e Examen physique bruits du c ur anormaux souffle systolique ou diastolique sup rieur ou gal 2 6 rythme cardiaque irr gulier pression art rielle brachiale sup rieure
13. incidence de survenue d une pathologie coronaire chez les sujets g s Ils ont mis en vidence que le maintien ou I initiation d une activit physique mod r e r duisait la mortalit cardio vasculaire chez les sujets g s qu il existe ou non une pathologie cardiovasculaire sous jacente initialement Chez le groupe passant d une activit nulle une activit soutenue le risque de mortalit est deux fois plus faible que chez le groupe restant inactif e Etude PET Hambrecht Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease a randomized trial 16 Event free Survival Log Rark 2 P 0 023 er 4 0 9 TS 2 Chez 101 hommes de moins de 70 ans pr sentant des l sions stables des coronaires au moins une st nose coronarienne de plus de 75 les auteurs ont test sur une dur e de douze mois un programme d exercice physique a savoir vingt minutes de v lo ergom trique 70 de la fr quence cardiaque maximale versus une revascularisation par angioplastie et stent Le taux de survie sans v nements a un an a t plus lev dans le groupe sport 88 versus 70 confirmant Vefficacit de l exercice physique pour am liorer la vascularisation myocardique et donc retarder la progression des l sions coronaires 17 Etude KOKKINOS 2009 A graded association of exercise capacity and all cause mortality in males with high normal bloo
14. la mani re dont ont t recherch es ces preuves strat gie de recherche crit res d inclusions ou d exclusion des preuves scientifiques ni des m thodes utilis es pour formuler ces recommandations Les auteurs ont r alis une revue de la litt rature sur le sujet en 2009 en s appuyant sur l exp rience italienne qui a introduit de fa on syst matique un ECG en plus de l examen clinique et de l interrogatoire dans la VNCI des athl tes conduisant une diminution significative des morts subites l effort La COI et PESC avaient d j formul des recommandations a ce sujet En 2005 PESC recommandait de r aliser un ECG tous les deux ans en plus de l examen clinique et de l interrogatoire annuel entre 12 et 35 ans alors que seule l AHA ne conseille pas la r alisation de P ECG principalement cause du surcout L incidence des morts subites varie encore beaucoup selon les tudes et semble encore tr s sous estim e ce qui renforce l int r t d un tel d pistage Plus d tudes devraient tre r alis s sur le sujet 51 Quand aux b n fices de la recommandation ils sont bien d crits savoir une augmentation de d pistage des pathologies cardio vasculaires et une diminution des morts subites l effort significative Les effets secondaires et risques en terme de sant sont tout d abord l existence de faux positifs l ECG pouvant entrainer des examens compl mentaires et donc des frais comme n
15. m dical de pr vention encadr par des lois d crets et arr t s Il existe des lois et textes sp cifiques aux sportifs mais comme pour toute activit m dicale les autres textes et lois s appliquent En France la l gislation encadrant l activit sportive varie selon le mode de pratique e Les activit s et sports de loisirs ne sont soumis aucun texte r glementaire officiel e Fn ce qui concerne les sports en milieu scolaire il n est pas demand de certificat par contre le d cret 88 977 du 11 octobre 1988 stipule que tout l ve est jug apte sauf en cas de contre indication qui devra tre signal e par le m decin Il est donc de la responsabilit du m decin d adresser un certificat en cas de contre indication retrouv e lors de la VNCI L absence de r daction d un tel certificat peut entrainer la responsabilit du m decin En aout 2000 la cour d appel de Grenoble a condamn deux m decins un g n raliste et un cardiologue qui avaient refus de signer un certificat de non contre indication a un jeune de 15 ans qui pr sentait une HVG et voulait faire du karat Ils ont t condamn s pour n avoir pas contre indiqu a celui ci la pratique du sport en milieu scolaire au cours duquel le jeune est d c d Le discours de la cour tait le suivant Partant du principe que le m decin est tenu envers son patient d une obligation permanente de conseil et d information la cour a estim que le m de
16. n avaient pas connaissance de cette RCP en effet selon cette m me th se La mise en uvre d un tel programme de d pistage n cessite donc une information des m decins g n ralistes Chez les dix tudiants qui ont particip l analyse critique de cette RCP 70 d entre eux n avaient pas connaissance de cette recommandation et 100 d entre eux ne r alisaient pas d ECG pour les VNCI des athl tes Un biais est prendre en compte puisque tous n taient pas encore pass s en stage en m decine de ville Le premier point dont les auteurs discutent est la taille de la population d pister qui peut bien sur tre un frein de part le co t engendr Ils limitent le d pistage la population des athl tes licenci s r alisant des comp titions ce qui correspondrait dix millions de sujets De plus comme les auteurs le soulignent il faudrait quiper les cabinets des m decins d un appareil ECG En effet selon cette m me th se r alis e en 2011 seulement 56 des m decins interrog s poss daient un appareil ECG Il faudrait aussi former les m decins la lecture de l ECG Une autre barri re organisationnelle non d crite dans la RCP est le caract re chronophage de la r alisation d un ECG d autant plus que les demandes de certificats sont regroup es en d but d ann e scolaire ce qui n est pas facile g rer par les m decins 49 L annonce diagnostique n est pas du tout discut e et peut
17. non et quel que soit leur niveau Il a t recens 250 460 cas par an en France en 2005 et 2006 Malgr une sous estimation du nombre de mort subite en France l quipe a pu observer que plus de la moiti des incidents surviennent avant l ge de 45 ans A partir de cette tude l quipe du Professeur Jouven constate aussi le fort d s quilibre entre les sexes concernant la survenue de la mort subite 95 des cas sont des hommes contre seulement 5 de femmes Les trois sports qui recensent le plus de cas cyclisme football et course pied sont majoritairement pratiqu s par la population masculine o D autre part l tude prospective du Docteur Laurent Chevalier a t r alis e dans la r gion Aquitaine sur une ann e en 2008 27 Ils ont recens dans la population g n rale les v nements cardiovasculaires aigus survenant pendant et jusqu une heure apr s une pratique sportive 1 954 382 participants L incidence des accidents cardiovasculaires aigus li s la pratique sportive est de 6 5 100000 participants par an en France m tropolitaine et plus particuli rement de 1 4 100000 chez les sujets de moins de 35 ans 26 Ces donn es fran aises vont donc compl ter les tudes italienne ou am ricaine plus anciennes De plus elles permettent d valuer la situation en France de mani re plus exacte m me s il existe encore un frein psychologique quant la divulgation de ce type d information et d
18. parfois vastes et cela ne nous permet pas de savoir pour quelles raisons les valuateurs taient en accord ou en d saccord avec la question pos e ce qui entraine une variabilit des r ponses et peut rendre l interpr tation difficile 49 Le domaine qui obtient le meilleur score est le domaine CHAMPS ET OBJECTIF L objectif et la question clinique sont bien d crits savoir d terminer le contenu et la p riodicit de la VNCI chez les sujets entre 12 et 35 ans afin de limiter la mortalit cardio vasculaire due la r v lation de cardiopathies m connues lors de la pratique d une activit sportive intense faute de recommandations actuelles fran aises sur le sujet La population d pister est d finie comme les sujets entre 12 et 35 ans demandant une licence pour la pratique de la comp tition Comme les auteurs le soulignent dans l introduction et comme cela est d crit dans les diff rents articles sur lesquels ils s appuient la pratique du sport en comp tition est responsable d une contrainte adr nergique plus marqu e que la pratique du sport en loisir Cela soul ve un questionnement quand la d finition du mot comp tition A partir de quelle intensit physique risque t on de d compenser une pathologie sous jacente Les auteurs ont d cid de ne d pister que les sujets sportifs demandeurs de licence en comp tition Je pense qu il rel ve du m decin examinateur de juger de l intensit physique
19. plus important chez les athl tes et apr s le d pistage 1l devient deux fois plus important Ceci explique la diminution des morts subites gr ce l exclusion de ces patients atteints de cardiomyopathies hypertrophiques CMH des activit s sportives haut risque Et enfin il n a pas t observ de modification de l incidence des morts subites dans la population t moin non athl tique suivie en parall le celle ci passant de 0 77 100 000 par an entre 1979 et 1981 0 76 100 000 par an entre 1982 et 1992 puis 0 81 100 000 par an entre 1993 et 2004 e La seconde tude tablit un classement des causes de disqualification la pratique sportive en 12 comp tition chez les sujets g s de 12 35 ans ayant particip au d pistage du Centre de M decine du Sport de Padoue entre 1982 et 2004 Les causes de morts subites retrouv es ont t comme toujours la cardiomyopathie hypertrophique mais avec une diminution de mortalit gr ce au d pistage et surtout la d couverte de la dysplasie arythmog ne du ventricule droit DAVD une pathologie encore sous estim e malgr des signes ECG identifiables y 2 Recommandations EUROPEENNES European Society of Cardiology ESC 2005 9 En 2005 des experts de la soci t europ enne de cardiologie se sont regroup s pour tablir des recommandations sur le contenu et la fr quence de la VNCI chez les athl tes r alisant des comp titions Les recommandations sont bas
20. ponses des valuateurs sont tr s variables La variabilit de ce domaine est principalement attribuable aux items concernant la repr sentation des groupes professionnels concern s dans le groupe de d laboration de la recommandation et au test de celle ci chez les utilisateurs cibles Par contre les valuateurs sont en accord pour dire que les utilisateurs cibles ont t bien d finis et que les opinions et pr f rences des patients n ont pas t abord es Les utilisateurs cibles sont d finis comme les m decins amen s signer des certificats de non contre indication c est dire des m decins g n ralistes m decins du sport cardiologues Le score obtenu cette question est de 70 Huit valuateurs sur dix sont d accord avec cet item et seulement deux valuateurs ne sont pas tout fait d accord Les opinions et pr f rences des patients n ont pas t abord es et cette question obtient d ailleurs un score standardis de 26 Sept valuateurs sont fortement en d saccord dont cinq en d saccord total Cet item n est m me abord dans la recommandation L avis des sujets cibles pour une telle recommandation est tr s important Ce sont eux les principaux acteurs d une telle pr vention En effet m me si les patients se voient contraints de r aliser un ECG pour obtenir une licence imaginons qu une loi soit cr e sur le contenu l gal de la VNCD si ceux ci n adh rent pas la recommandation
21. s domaine d expertise notamment des membres du groupe de travail L implication des patients est aussi prise en compte Les utilisateurs cibles professionnels concernes doivent tre clairement d finis La pr sence d une valuation pilote r alis e avant la publication de la RPC est aussi recherch e DOMAINE 3 Rigueur d laboration item 8 14 d crit le processus de recherche et de synth se des preuves scientifiques ainsi que les m thodes utilis es pour formuler les recommandations et pour les actualiser Ce domaine examine la strat gie de recherche les crit res de s lection des preuves scientifiques et les m thodes utilis es pour formuler les recommandations Le lien explicite des recommandations avec les preuves scientifiques et la discussion sur les b n fices et risques en termes de sante doivent tre pr sentes Le recours a une relecture par des experts externes avant la publication et les modalit s d une proc dure de mise a jour de la RPC doivent tre d taill s DOMAINE 4 Clart et pr sentation item 15 18 tudie la formulation et le format des RPC Ce domaine prend en compte la lt nettet gt et la sp cificit des recommandations en particulier les modalit s de prise en charge des patients cibles avec les diff rentes options possibles Les recommandations cl s doivent tre facilement identifiables et la recommandation peut contenir des documents la r sumant ou a l attention des patients DOMA
22. secondaires et les risques en termes de sante ont t pris en consid ration dans la formulation des recommandations 12 il y a un lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent 13 la RPC a t revue par des experts externes avant sa publication 14 une proc dure d actualisation de la RPC est d crite IV Clart et pr sentation 15 les recommandations sont pr cises et sans ambig it 16 les diff rentes options pour la prise en charge de la situation clinique sont clairement pr sent es 17 les recommandations cl s sont facilement identifiables 18 la RPC est accompagn e d outils permettant son application V Applicabilit 19 les barri res organisationnelles potentielles a l application des recommandations ont ete discut es 20 l impact conomique de l application des recommandations a t examine 21 la RPC propose des crit res cl s permettant le suivi de l adh sion aux recommandations et ou la r alisation d audit VI Ind pendance ditoriale 22 la r daction de la RPC est ind pendante des organismes de financement 23 les conflits d int r ts des membres du groupe ayant labor la RPC ont t document s VII Evaluation globale 58 recommanderiez vous l utilisation de ces RPC en pratique fortement avec certaines reserves ou apr s modifications non recommande OU incertain LEMENTS du GUIDE de l UTILISATEUR L item 1 lt le ou les objectifs de l
23. un ECG en secteur 1 est de 36 52 euros La VNCI n est pas prise en charge par la s curit sociale actuellement C est un surcout qui est donc la charge du sportif ou de sa f d ration De m me le cout li l acquisition de l ECG revient la charge du m decin Pour pallier cette barri re organisationnelle et conomique les auteurs proposent un tableau avec les signes ECG devant faire voquer une cardiopathie comme nous l avons vu ci avant Annexe 5 Il n est pas propos de crit res permettant le suivi de l adh sion aux recommandations Le score standardis est de 43 C est le score de cette question qui fait baisser le score de ce domaine 6 Domaine 6 Ind pendance ditoriale Le score standardis de ce dernier domaine est seulement de 23 Huit valuateurs sur dix sont en d saccord avec cet item dont six en d saccord total Il n est pr cis nulle part dans la recommandation qu une aide financi re ext rieure ait t apport e ou non De m me les auteurs n ont pas d clar la pr sence ou non d un conflit d int r t ventuel Score standardis de 40 avec 70 des valuateurs en d saccord Les ventuels conflits d int r ts n ont pas du tout t discut s et le score standardis de cette question est de 23 avec huit valuateurs en d saccord dont cinq en fort d saccord 7 Evaluation globale de la recommandation 90 des internes recommandent cette recommandatio
24. un des items Parmi celles ci le manque de pr cision a t plusieurs fois mentionn La difficult tait que litem proposait une valuation globale de la dimension propos e alors que celle ci ci tait sous tendue par plusieurs recommandations l mentaires dont la qualit tait variable L valuateur tait ainsi g n pour transcrire ses valuations individuelles en une valuation globale c Choix de la grille AGREE La grille AGREE reste donc la seule grille ayant t valid e Elle aborde une grande partie des aspects li s la qualit des RPC son utilisation reste simple Elle propose un nombre de crit res limit s mais prend en compte les principaux l ments garant de la qualit d une RPC C est la seule grille d valuation qui a par ailleurs t valid e De plus son contenu est r valu de fa on continue par le groupe de collaboration AGREE ce qui est autre gage de s curit C est donc pour ces raisons que nous avons choisi d utiliser cette grille pour l analyse critique de notre recommandation II Recrutement des tudiants et remplissage des questionnaires Selon les auteurs de la grille AGREE le nombre d valuateurs afin d accro tre la fiabilit de l valuation devrait tre d au moins deux lecteurs et si possible quatre 36 Nous avons r unis les tudiants du groupe d enseignements tutor de mon tuteur le Dr Tirmarche Sept tudiants ont r pondu l appel lors
25. une activit sportive quel que soit leur niveau d endurance d Quelle prise en charge une fois le diagnostic de pathologie cardio vasculaire pos Une fois le diagnostic de pathologie risque tablit l aide des examens compl mentaires et selon la pathologie le sujet sportif se verra conseiller ou d conseiller la pratique de tel ou tel sport La 36eme conf rence de Bethesda 4 reprend les diff rentes pathologies et les aptitudes sportives en fonction du type de cardiopathie Dans tous les cas le sportif doit tre inform des risques de morts subites Un tableau avec une classification des sports risque en fonction de l intensit statique ou dynamique de l effort a t propos Annexe 4 e Prise en charge des morts subites sur le terrain En plus de la pr vention la prise des morts subites sur le terrain est tr s importante pour tenter de r cup rer ces morts subites Cette prise en charge sur le terrain doit tre rapide mais peut sauver des vies Selon le Professeur Xavier JOUVEN Epid miologiste et rythmologue Cardiologue INSERM Le nombre de morts subites non traumatique lors de la pratique sportive n est pas de vingt cinq par an en 30 France comme indiqu dans certaines tudes mais de 1 200 Sur ces 1 200 peu pr s la moiti survient dans des enceintes sportives Sur les 600 qui interviennent dans des enceintes sportives dans 99 des cas un t moin est pr sent mais dans u
26. utilis e par PHAS pour l valuation des recommandations 47 Notre objectif va tre d valuer la variabilit des r ponses des valuateurs Cette valuation est tr s logique En effet plus les r ponses sont semblables plus le poids de cette r ponse est importante et plus nous allons pouvoir l utiliser pour notre valuation et au contraire plus l tendue des r ponses est grande et plus les examinateurs sont en d saccord et moins cette valuation aura de poids La cotation par consensus formalis est une des m thodes utilis es par PHAS pour l laboration de listes d indications d actes ou de dispositifs m dicaux La HAS utilise une chelle de Likert 9 propositions de r ponses contrairement aux quatre propositions de la grille AGREE 1 La d finition de l accord entre experts retenue par la HAS est la suivante il y a accord lorsque les r ponses prises en compte sont toutes lt 5 ou toutes gt 5 c est dire la valeur m diane Ce qui peut s extrapoler dans notre cas consid rer un accord des valuateurs lorsque toutes les r ponses sont de 1 et 2 ou de 3 et 4 Puis le positionnement de la m diane et la distribution des r ponses sur l chelle de I 9 permettent de d finir le caract re appropri ou non de la proposition soumise au vote en fonction du degr d accord entre les membres du groupe de cotation Une proposition est jug e 38 appropri e lorsque la valeur de la m
27. 002 2004 Hims cc ams ___1_________ 12 Ms FIGURE 1 Sur ces 29 ann es de suivi on a observ une diminution de 89 des morts subites d origine cardio vasculaire En effet on retrouve une d croissance nette et progressive de l incidence des morts subites dans la population sportive passant de 3 6 100 000 par an pendant la p riode 1979 1980 0 43 100 000 par an pendant la p riode 2001 2004 p lt 0 001 Cela concerne certes un faible nombre de morts subites dans cette population 55 sur l ensemble de la dur e de l tude mais cette diminution est significative Cette diminution de la mortalit cardio vasculaire peut tre imput e l introduction du programme de d pistage du fait tout d abord de la concordance temporelle En effet le d but de la baisse de l incidence co ncide avec l introduction du programme de d pistage en 1982 De plus parall lement cette diminution des morts subites on a observ une augmentation du taux de d pistage des cardiomyopathies ainsi qu une diminution des cardiomyopathies mortelles de 36 17 L incidence de celle ci passe de 1 5 100 000 par an entre 1979 et 1981 0 15 100 000 par an entre 1993 et 2004 L ajout de ECG l examen clinique et l interrogatoire augmenterait le taux de d pistage des pathologies cardio vasculaires risque de 3 23 Le risque relatif de morts subites l effort avant le d pistage par ECG tait cinq fois
28. 140 90 mmHg au moins 2 reprises pouls f moraux diminu s et retard s par rapport aux pouls radiaux signes articulaires ou oculaires pouvant voquer une maladie de Marfan e ECG ils ont tablit une liste de crit res ECG devant faire suspecter une pathologie cardiaque et demander des examens compl mentaires Annexe 3 Ce n est qu en pr sence d un ou plusieurs de ces crit res de positivit que des examens compl mentaires peuvent tre r alis s afin de confirmer ou non l existence d une pathologie cardiovasculaire Les examens non invasifs sont d abord privil gi s chographie cardiaque holter ECG sur 24 heures test d effort imagerie par r sonance magn tique Si n cessaire des examens invasifs peuvent tre propos s ventriculographie coronarographie biopsie myocardique exploration lectro physiologique A terme si une maladie cardiovasculaire est identifi e l autorisation ou non de pratiquer une activit sportive est tablir en fonction des recommandations de l ESC ou de celles de la 36 me conf rence de Bethesda 13 3 Recommandations de Lausanne 6 En 2006 sont parues les recommandations du groupe de consensus de la Communaut Internationale Olympique CIO sur le bilan de sant pr ventif des athl tes En effet selon ces celles ci la mortalit l effort chez les sujets jeunes et m me chez les sujets de moins de 18 ans caus e par les anomalies cardiaques cong nital
29. G est tr s sensible pour le d pistage de la CMH Une chographie cardiaque a t r alis e syst matiquement chez tous les athl tes d pist s en Italie et compar e aux diagnostics lectrographiques r alis s dans le cadre du d pistage de masse Tous les cas de CMH avaient t d pist s par PECG sur 4485 athl tes 36 Selon la recommandation de la SEC 9 en 2005 la sensibilit de la r alisation d un ECG associ e si besoin une chographie cardiaque aurait une sp cificit de 90 dans le d pistage des pathologies risque de mort subites VY 2 Limites de l lectrocardiogramme L ECG n est pas sp cifique Il permet de d pister avec une grande sensibilit et une grande sp cificit les pathologies graves ayant des manifestations lectrographiques mais il existe beaucoup de faux positifs dus majoritairement aux anomalies lectriques du coeur d athl te qui peuvent tre parfois difficilement diff renciables de la cardiomyopathie hypertrophique 10 30 Le diagnostic de CMH peut tre difficile chez certains sujets jeunes n cessitant un suivi des ces sujets dans le temps 7 36 Il existe 4 5 de faux n gatifs 37 38 31 35 39 En effet certaines pathologies ne sont pas ou peu d pistables ECG le prolapsus de la valve mitrale le syndrome de Marfan certaines pathologies coronariennes en particulier les anomalies cong nitales de naissance et ou de trajet des art res coronaires Un examen clin
30. INE 5 Applicabilit item 19 21 examine la prise en compte dans la RPC de ses cons quences en termes d organisation de changement d attitude et de co t lors de son application DOMAINE 6 Ind pendance ditoriale item 22 23 concerne l ind pendance d une RPC et l identification des possibles conflits d int r ts au sein du groupe d laboration Une chelle de Likert 4 cat gories 1 pas du tout d accord le crit re li l item n est pas du tout respect ou le crit re n est pas du tout d crit dans la recommandation 2 pas d accord 3 d accord 4 tout fait d accord est utilis e pour chacun des 23 items L valuateur donne donc une note de 1 2 3 ou 4 un item selon son appr ciation du degr de conformit de la RPC a l item L chelle de Likert permet la personne interrog e d exprimer son degr d accord vis vis d une affirmation Son int r t est d attribuer une valeur quantitative num rique une donn e 33 qualitative degr d adh sion ou d accord avec un item L chelle de la grille AGREE I est dite choix forc gt car elle n a pas de r ponse centrale gt neutre La transcription de donn es qualitatives en donn es quantitatives permet ainsi une analyse statistique des donn es Il n y a pas de mod le de notation pr cis pour les items un lt guide de l utilisateur gt annexe 5 reprend les questions et concepts abord s par chaque item et pr cis
31. Ils sont encore mal connus Ils toucheraient 1 5 de la population A VECG il est retrouv un sus d calage arrondi du segment ST de V1 V3 et DIII AVF qui disparait avec l effort et augmente avec les beta bloquants ou la Flecaine Ils ont longtemps t consid r s comme b nins Il semblerait selon une tude prospective de l institut du sport et des sciences en Italie 33 que m me en l absence de cardiomyopathie PECG les troubles de la repolarisation chez les athl tes souvent attribu s au c ur de sportif soient associ s au d veloppement futur d une r elle cardiomyopathie ou de troubles du rythme De m me une tude r trospective a t r alis e 34 chez des personnes ayant t r cup r es apr s arr t cardiaque par tachycardie ventriculaire On a retrouv une incidence des troubles de la repolarisation plus lev e chez ces sujets que par rapport la population t moin Il faut donc surveiller ces sujets de fa on r guli re la recherche d une cardiomyopathie d butante 27 Des tudes argueraient pour une anomalie du canal potassique Des signes de b nignit seraient l absence d ant c dents familiaux ou de signes fonctionnels l effort Dans ce cas une surveillance lectrographique annuelle est suffisante Sinon on compl tera par un test l effort ou un holter Le sport sera contre indiqu si celui ci d clenche un trouble du rythme gt 9 Commotio Cordis Il s agit d un
32. Le contexte de la pratique sportive est la fois complexe et diversifi En effet les significations accord es l activit physique et sportive motion que procure la haute comp tition satisfaction personnelle s entretenir par l exercice souci de l esth tique du corps sont tr s variables allant de la pratique du sport dans un souci de comp tition d passement de soi m me la pratique du sport r cr ative sport de loisir Dans le syst me sportif la sant pour le plus grand nombre est encore peu envisag e Toutefois les mentalit s voluent en faveur de l activit physique pour la sant Il existe une prise de conscience des pouvoirs publics de l importance et des b n fices du sport sur la sant cela ayant abouti des recommandations par I INSERM afin de promouvoir l activit physique pour tous 2 Cependant bien que le sport soit b n fique pour la sant pratiqu une intensit importante il peut tre n faste La premi re mort subite rapport e dans l histoire est cette du soldat de marathon Pendant la guerre contre les Perses en 490 avant J sus Christ le soldat grec Philippid s courut annoncer la nouvelle de la victoire aux Ath niens en parcourant d une traite la distance qui reliait le champ de bataille de Marathon la ville d Ath nes Arriv bout de souffle il meurt apr s avoir d livr son message 3 Les morts subites touchent des sujets jeunes lors d ac
33. Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2005 26 1422 45 33 Pelliccia A Di Paolo FM Quattrini FM et al Outcomes in athletes with marked ECG repolarization abnormalities N Engl J Med 2008 358 152 61 34 Haissaguerre M Derval N Sacher F et al Sudden cardiac arrest associated with early repolarization N Engl J Med 2008 358 2016 23 35 Lawless CE Best TM Electrocardiograms in athletes interpretation and diagnostic accuracy Med Sci Sports Exerc 2008 40 787 98 36 Pelliccia A Di Paolo FM Corrado D et al Evidence for efficacy of the Italian pre participation programme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes Eur Heart J 2006 27 2196 200 38 Myerburg RJ Vetter VL Electrocardiograms should be included in preparticipation screening of athletes Circulation 2007 116 2616 26 39 Pelliccia A Culasso F Di Paolo FM et al Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large unselected population undergoing pre participation cardiovascular screening Eur Heart J 2007 28 2006 2010 40 Hill AC Miyake CY Grady S Dubin AM Accuracy of interpretation of pre participating screening electrocardiograms J Pediatr 2011 Nov 159 5 783 8 41 SFAR SRLF Recommandations form es d experts Prise en charge de l arr t cardiaque Septembre 2006 68 42 Gorodetzky N Nahon M Prise en charge sur le terrain d un acci
34. REE est g n rique et peut tre appliqu e tout type de RPC quels que soient le probl me de sant l intervention m dicale ou le type de soins diagnostic pr vention et promotion de la sant traitements ou autres interventions Elle s applique donc dans notre situation la pr vention des morts subites chez les sportifs en comp tition La grille AGREE a t con ue pour tre utilis e chez les d cideurs de sant les groupes laborant des RPC les m decins et autres professionnels de sant d sirant effectuer leur propre valuation des RPC avant de les adopter et les appliquer les enseignants et formateurs soucieux d aider les professionnels de sant am liorer leurs capacit s d valuation critique 32 Un mode d emploi est bien d crit au d but de la Grille AGREE annexe 1 La grille d valuation comprend 23 crit res ou items qui sont organis s en 6 domaines Chaque domaine est con u pour d crire une dimension particuli re de la qualit des recommandations pour la pratique clinique annexel DOMAINE 1 Champ et objectifs item 1 3 concerne l objectif global de la RPC les questions cliniques abord es et les groupes de patients cibles DOMAINE 2 Participation des groupes concern s item 4 7 examine dans quelle mesure la RPC prend en consid ration les points de vue des utilisateurs potentiels Ce domaine prend en compte les informations sur la composition et les sp cialit
35. UNIVERSITE DE MEDECINE PARIS VI PIERRRE ET MARIE CURIE FACULTE DE MEDECINE ANNEE 2014 N 2014PA06G002hjk THESE Pr sent e et soutenue publiquement le 9 Janvier 2014 Par St phanie CAPRON N e le 26 09 1983 Evaluation de la qualit de la recommandation de la Soci t Fran aise de Cardiologie sur le contenu du bilan cardio vasculaire de la visite de non contre indication la pratique du sport en comp tition entre 12 et 35 ans Analyse critique de son contenu Paide de la Grille AGREE 1 par un groupe d internes en m decine g n rale Directeur de th se Dr Dominique Tirmarche Pr sident du jury Professeur A M Magnier Membres du jury Dr Gladys Ibanez Professeur Jean Lafortune RESUME TITRE Evaluation de la qualit de la recommandation de la soci t fran aise de cardiologie sur le contenu du bilan cardio vasculaire de la visite de non contre indication la pratique du sport en comp tition entre 12 et 35 ans Analyse critique de son contenu l aide de la Grille AGREE 1 The Appraisal of Guidelines Research and Evaluation CONTEXTE Parall lement au contexte actuel de promotion du sport dans le cadre de la sant il existe une prise de conscience des morts subites r v lant des cardiopathies sous jacentes lors de la pratique du sport haute intensit Ces morts subites surviennent chez des sujets jeunes et peuvent tre vit es L interrogatoire et l examen clinique sont reconnus de fa on unive
36. a t initi e par une tude pilote qui a repris les 46 crit res organis s en 7 domaines par l Institute of M dicine aux Etats Unis Cette revue a t compl t e en 2005 par Joan Vlayen pour identifier et comparer les outils disponibles pour valuer les RPC 46 Ils ont retrouv 24 grilles dont les 13 identifi e par Graham onze produites par l institut de m decine aux tats unis trois par Hayward et trois par Cluzeau Trois grilles sont d riv es de la m thode de Cluzeau dont la grille AGREE cr e en 2001 qui est la seule avoir fait l objet d une tude de validation en 2003 La grille AGREE est d riv e le la m thode de Cluzeau 45 Elle est la seule utiliser un score num rique ce qui facilite l valuation et est plus compacte que la grille de Cluzeau La grille AGREE apporte une am lioration quand aux autres grilles par sa concision et un champ plus large des domaines explor s Cette grille d velopp e au d part par l union europ enne et la f d ration des centres de lutte contre le cancer a ensuite fait l objet d un partenariat avec l ANAES La grille AGREE est le seul outil avoir fait l objet d une tude de validation C est la premi re fois qu un outil d valuation a t test au niveau international ce qui permet d harmoniser la qualit des recommandations dans le monde et d encourager la qualit d laboration de ces recommandations Deux autres m thodes ont
37. a RPC sont decrits explicitement gt doit aussi prendre en compte les benefices attendus en termes de sante specifiquement a la situation clinique consideree L item 2 lt la ou les questions cliniques couvertes par la RPC sont decrites explicitement gt prend en compte la description detaillee des situations cliniques en particulier celles correspondant aux recommandations cles L item 3 lt les patients auxquels la RPC doit s appliquer sont decrits explicitement gt attend une description claire de la population cible qui devrait comprendre l age le sexe la situation clinique et les eventuelles comorbidites a considerer L item 4 lt le groupe ayant elabore la RPC inclut des representants de tous les groupes professionnels concernes gt se focalise sur les professionnels impliques dans l elaboration et la formulation des recommandations ainsi que dans la recherche et l analyse des preuves scientifiques il prend en compte le comite d organisation et le groupe de travail mais pas les experts externes voir item 13 L item 5 lt les opinions et les preferences des patients ont ete identifiees gt regarde si l experience et les attentes des patients concernes ont ete pris en compte au travers d entretiens ou d une revue de la litterature sur le sujet L item 6 lt les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement definis gt prend en compte la description des professionnels concernes qui permettra aux interesses d identifier et de determiner imme
38. a pratique aigu d un effort musculaire Lors d un exercice sportif aigue il se produit une activation du syst me sympathique avec lib ration d adr naline et de noradr naline qui entraine une augmentation de la fr quence cardiaque et de la contractilit myocardique pour augmenter les d bits cardiaques et r pondre aux besoins accrus en oxyg ne des muscles Les trois d terminants principaux de la consommation myocardique d oxyg ne la fr quence cardiaque la pression art rielle et la contractilit sont augment s l effort majorant donc le risque de souffrance myocardique La mort subite est due une arythmie du ventricule gauche le plus souvent sauf syndrome Marfan ou rupture de l aorte due l isch mie myocardique r sultant de l effort ou des d sordres ioniques de l augmentation des cat cholamines de la circulation d acides gras pendant l effort LE TRIANGLE DE COUMEL 22 Coumel a propos en 1984 un triangle arythmog ne selon lequel la gen se d une arythmie d pend de trois facteurs qui retentissent chacun sur les autres lors d un exercice aigue un substrat arythmog ne anatomique une cicatrice d infarctus une voie accessoire ou lectro physiologique zones conduction lente g n ratrice de r entr e une modification du milieu avec augmentation des taux de cat cholamines modifications lectrolytiques hypokali mie hypo magn s mie modifications m taboliques isch mie ac
39. a sant incite depuis deux ans les collectivit s locales installer ces appareils dans tous les lieux publics Avec une formation plus d velopp e et des moyens plus nombreux le taux de survie pourrait s am liorer Les professionnels de sant sont form s au cours de leurs tudes mais aucun renouvellement n est pr vu par la suite Les gestes sont donc oubli s alors que cela devrait faire partie de notre m tier Ne faudrait il donc pas former plus durablement les professionnels de sant aux gestes qui sauvent La formation des m decins au d pistage des pathologies cardio vasculaires est en effet primordiale mais il est important comme nous l avons vu ci dessus d duquer et d informer les sportifs des sport risque et des signes d alerte Pour cela le club des cardiologues du sport a d velopp 3 types de fiches conseils dont les 10 r gles d or annexe 4 destin es aux sportifs afin de m nager leur syst me cardio vasculaire et de conna tre les risques Le pharmacien peut tre lui aussi un acteur dans la pr vention Il est en premi re place pour surveiller l auto m dication des sportifs Certains produits peuvent interagir avec un traitement habituel potentialiser des risques d arythmies allongement du QT et se r v ler dopants Le choix de la d livrance ou non de ce type de m dicaments revient donc au pharmacien pour prot ger au mieux ses patients et donc les sportifs Chaque athl te chaque professi
40. aient au repos 4 Domaine 4 Clart et pr sentation Le score standardis est de 54 avec une faible variabilit des r ponses Les recommandations sont clairement nonc es elles sont facilement identifiables Le score standardis obtenu cette question est de 76 Tous les valuateurs sauf un sont en accord avec cet item Elles sont facilement identifiables avec un score standardis de 96 Tous les valuateurs sont en accord dont neuf valuateurs sur dix tout fait d accord avec cet item 1 Chez tout demandeur de licence pour la pratique d un sport en comp tition il est utile de pratiquer en plus de l interrogatoire et de examen physique un ECG de repos 12 d rivations partir de 12 ans lors de la d livrance de la premi re licence renouvel ensuite tous les trois ans puis tous les 5 ans partir de 20 ans jusqu 35 ans Il est soulign la n cessit de former l interpr tation de ECG de repos les m decins qui ne sont pas familiers de cette technique et qui sont en charge des VNCI chez les sportifs pratiquants en comp tition connaissance des particularit s de PECG chez l enfant et chez les sportifs de haut niveau d entrainement reconnaissance des anomalies devant conduire un avis sp cialis 2 Les crit res propos s dans le tableau 3 tablissant des limites de l ECG au del desquelles un avis cardiologique est n cessaire sont retenus comme pertinents Ils devront faire to
41. ait que l ECG d piste des cardiopathies n engageant pas le pronostic vital avec un risque de discriminer a tort certains athl tes En effet le fait de d pister des cardiopathies peut contre indiquer certains sportifs r aliser des comp titions alors qu ils n auraient peut tre jamais eu de complications Une limite n est pas soulign e par les auteurs la composante de la prise en charge psychologique du patient n est pas du tout d taill e dans la RCP Or l annonce d une telle nouvelle va modifier totalement son quotidien Comment annoncer un tel diagnostic et une telle modification de leur mode de vie Cette d cision peut tre tr s difficile accepter chez certains sportifs le sport tant toute leur vie L AHA 10 souligne ce point dans son argumentaire contre la r alisation syst matique d un ECG savoir le stress cr chez le patient en cas de faux positifs et la discrimination due la contre indication la pratique de la comp tition chez certains sportifs alors que le risque de mort subite reste encore mal estimable 30 Le risque z ro existe t il En effet certaines cardiopathies peuvent tre mortelles pour des efforts minimes voir m me pour des stress de la vie de tous les jours 9 On risque d exclure de la comp tition certains 45 sportifs alors qu ils n auraient peut tre jamais pr sent de complications En effet selon une tude 51 dans les CMH 60 des morts subites surviendr
42. ause de mort subite tait la Dysplasie Arythmog ne du Ventricule Droit DVAD 24 des morts subites puis l ath rome coronarien 20 des morts subites les malformations cong nitales des coronaires 12 des morts subites la Cardiomyopathie Hypertrophique 0 2 des morts subites les ruptures de l isthme de l aorte 0 2 des morts subites et enfin le Commotio Cordis gt 1 Cardiomyopathie Hypertrophique CMH 19 L incidence de la CMH est de 1 500 aux USA 10 Elle est connue depuis plus de quarante ans et est la principale cause de morts subites depuis 1980 Son incidence est plus faible en Italie cela pourrait s expliquer par une population noire plus importante aux Etats Unis mais aussi grace au d pistage syst matique par ECG instaur en Italie En effet selon l article de Corrado et Al de 2005 9 la pr valence de morts subites chez des sujets pr sentant une CMH tait la m me en Italie et aux USA chez les sujets non sportifs et tait beaucoup plus faible chez les sujets sportifs en Italie du fait du d pistage La transmission est familiale autosomique dominante expression variable dans 90 cas Elle entraine une d sorganisation des fibres myocardiques avec des cellules musculaires hypertrophi es une perte d lasticit Sa pr valence est deux fois plus importante chez les sujets noirs que blancs Le diagnostic peut tre suspect a l interrogatoire en cas d ant c dents familiaux ou d ant
43. cela ne servirait rien Ils pourront tout de m me continuer r aliser du sport seuls et d passer leurs comp tences m me si ils n ont pas de licence 42 Il est important de souligner ce point d licat qui est l annonce de la pathologie cardio vasculaire au patient et les cons quences que cela entraine sur sa vie Les sportifs r alisant des comp titions centrent souvent leur vie autour du sport et l annonce d une telle modification de leur rythme de vie peut tre tr s mal v cue par les patients voire rejet e totalement Un autre frein la r alisation de ECG pourrait tre le cout qui revient la charge du sportif dans de nombreux cas Toutes les ligues ne prennent pas leur charge le cout de la VNCI qui n est par ailleurs pas prise en charge par la s curit sociale Il aurait t int ressant d avoir lavis des sportifs sur ce point L item concernant la repr sentation des groupes professionnels concern s dans le groupe d laboration de la recommandation obtient un score standardis de 60 Le nombre de r ponses des valuateurs de part de d autre de la m diane sont identiques c est dire qu il y a autant d valuateurs d accord que d valuateurs en d saccord avec cet item La r ponse est donc incertaine et difficile analyser Le groupe des m decins ayant labor la recommandation ne comprend que des m decins de la soci t fran aise de Cardiologie repr sentants des gro
44. cin g n raliste ne pouvait se contenter de refuser le certificat et de l orienter vers un sp cialiste ainsi que le cardiologue Ils devaient imp rativement pour respecter l obligation d information interdire l adolescent tout effort violent dans le cadre scolaire et extra scolaire en avertissant ses parents et les tablissements ou il pratiquait un sport e Pour les sportifs souhaitant souscrire une licence et r aliser du sport en comp tition une loi rend obligatoire la VNCI depuis 1999 v La LOI 99 223 du 23 mars 1999 relative la protection de la sant des sportifs Selon cette premi re loi r gissant la pratique du sport en comp tition la premi re d livrance d une licence sportive est subordonn e la production d un certificat m dical attestant l absence de contre indication la pratique des activit s sportives valable pour toutes les disciplines l exception de celles mentionn es sur le certificat La VNCI est donc rendue obligatoire par tout m decin qui se sent comp tent En France tous les m decins g n ralistes peuvent tablir un certificat de non contre indication la pratique sportive Le contenu de cette VNCI est libre Un examen clinique est unanimement recommand La Soci t fran aise de m decine du sport a propos un questionnaire et un examen physique annexe 2 L arr t du 28 avril 2000 vient compl ter cette loi de 1999 en fixant une liste des disci
45. constitue un acte vis e pr ventive non inscrit la nomenclature g n rale des actes professionnels et non remboursable par l assurance maladie Y Cette l gislation est reprise et d taill e par le Code du sport b L gislations et recommandations en Europe et dans le monde Il n existe pas de l gislation fran aise mais des recommandations ont t faites par diff rents pays Ces recommandations ne sont pas opposables non valid es par ANAES mais pour la jurisprudence le praticien qui ne les suit pas doit justifier son choix y 1 Exemple de l Italie entre 1979 et 2004 7 En 1971 une loi a t cr e en Italie pour la protection m dicale des athl tes r alisant des comp titions sportives Puis en 1982 un programme de d pistage syst matique national annuel a t mis en place pour les sportifs souhaitant r aliser des comp titions quel que soit le niveau et l ge dans la r gion de Veneto en Italie Ce d pistage repose sur un interrogatoire et un examen physique mais galement sur la r alisation syst matique d un ECG de repos annuel a 12 d rivations et d un test d effort sous maximal Au terme de cette consultation des examens compl mentaires peuvent tre demand s en cas de suspicion de maladie cardiovasculaire afin de d terminer si le sujet est autoris ou non pratiquer la comp tition Ce d pistage concerne chaque ann e environ 6 millions de sportifs italiens Il est organis dans des u
46. ctifs Domaine 2135 Participation Domaine 340 Elaboration Domaine 4 54 Clart Domaine 5 44 Applicabilit Domaine 6123 ind pendance Tableau 2 Nous avons donc tudi la validit de cette recommandation par domaine comme il est conseill dans le manuel d utilisateur de la grille AGREE Nous avons aussi regard le poids de chaque item dans les r sultats de l valuation du domaine Comme nous l avons vu l analyse selon la grille AGREE se limite une analyse descriptive de la qualit m thodologique de la recommandation Une valuation de son contenu clinique sera donc faite en parall le de l analyse des r sultats 1 Domaine 1 Champs et objectifs de la RPC Le score standardis obtenu est de 58 Les r ponses sont tr s homog nes puisque 90 des valuateurs sont en accord avec l ensemble des items de ce domaine C est le score le plus lev de l analyse En effet tout d abord l objectif de la recommandation ainsi que sa r percussion potentielle sur la sant de la population est clairement d crit et cette premi re question obtient un score standardis de 90 Selon la cotation par consensus formalis les valuateurs sont en accord avec cet item et les r ponses sont appropri es Les morts subites par accidents cardio vasculaires lors d une activit sportive intense chez les sujets jeunes 85 90 des morts subites non traumatiques sur les terrains de sport sont
47. d pressure 17 Les auteurs ont cr quatre groupes de patients qu ils ont soumis a des capacit s d effort diff rentes Pour chaque augmentation d un met de l activit physique ils ont retrouv une diminution de mortalit de 10 gt 2 M canismes d action de l activit physique sur la sant 2 52 On distingue deux types d activit physique L entrainement en musculation qui impose de fortes contraintes m caniques il est efficace pour augmenter la masse musculaire Il est particuli rement utile pour pr venir la perte physiologique de masse musculaire due au vieillissement L entrainement en endurance impose des contraintes m taboliques il est utile dans le cadre de la pr vention des maladies cardiovasculaires et m taboliques car l adaptation musculaire interfere avec les m canismes favorisant l apparition de ces maladies Au niveau physiologique l activit physique et sportive montre de nombreux bienfaits Sur le plan cardio vasculaire au repos on observe une bradycardie due une activation du syst me nerveux vagal p riph rique ainsi qu une diminution des r sistances vasculaires avec diminution de la pression art rielle en r sultant la diminution de celle ci pouvant aller de 3 10 mmHG Ainsi la fr quence cardiaque tant de repos que d effort va s abaisser En d autres termes le temps s parant deux contractions cardiaque s allonge laissant plus de temps au remplissage des ar
48. dante ainsi les patients diab tiques n ayant pas re u d insuline depuis 24 heures ont une utilisation normale du glucose par le muscle De plus l activit sportive augmente la sensibilit l insuline et am liore la tol rance au glucose L insuline agit mieux sur les tissus cibles par une augmentation du nombre et une activation des r cepteurs sur le tissu adipeux 19 Am lioration des dyslipid mies avec diminution de la cholest rol mie totale et augmentation du HDL protecteur ainsi qu une diminution des triglyc rides par leur mobilisation lors de l activit physique pour tre oxyd s La diminution du LDL cholest rol li e l effort serait de 30 chez les sujets entrain s avec en parall le une augmentation de plus de 30 du HDL cholest rol La diminution de triglyc rides serait de 40 Cancer L activit physique r duit le risque de cancer colorectal 40 50 de cancer du sein 30 40 de cancer de l endom tre 30 et probablement de cancer du poumon et de la prostate Fonction respiratoire L exercice physique r gulier est galement un outil th rapeutique performant pour le traitement de la dyspn e au cours de la broncho pneumopathie chronique obstructive BPCO L effet anti inflammatoire et antioxydant de l activit physique permet de r duire de 40 les hospitalisations et la mortalit li es la BPCO Par ailleurs des effets positifs sur l asthme sont d
49. de cet enseignement dirig ED en date du jeudi 6 juin 2013 L ED a d but par une pr sentation orale appuy e sur un support visuel power point faisant tat des recommandations actuelles concernant la VNCI chez les sportifs en comp tition en France et dans le monde ainsi que la physiopathologie des morts subites l effort et une pr sentation de la Grille AGREE Lors du recrutement des tudiants un courriel leur avait t envoy avec en copie la recommandation en question le support power point la grille AGREE et le manuel d utilisation Tous les tudiants avaient d j lu la recommandation avant de venir PED Puis le questionnaire t remis aux tudiants et r cup r d s lors qu ils avaient fini de r pondre aux diff rents items Le temps de r ponse t de 20 30 minutes Nous souhaitions un nombre de dix tudiants afin d augmenter la pertinence des statistiques et j ai donc demand deux internes de la facult de Paris 6 rempla antes en m decine g n rale non encore th s es ainsi qu a ma sceur interne en premier semestre a Paris 9 de remplir les trois questionnaires manquants J ai fait parvenir ces trois valuateurs le questionnaire par internet avec le power point et la recommandation en question Ils ont donc r pondu aux questionnaires de leur domicile et m ont fait parvenir les r ponses par courriel Tous les questionnaires ont t recueillis de mani re anonyme I C
50. de cette recommandation Face ces limites organisationnelles les auteurs donnent quelques solutions Le premier frein est a faille de la population d pister qui est d ailleurs un des arguments de P AHA Les auteurs r pondent cela en limitant le d pistage aux sujets sportifs demandeurs de licence Cela semble raisonnable dans un premier temps mais comme nous l avons vu ci dessus ne faudra t il pas tendre ce d pistage par la suite au sportifs non licenci s r alisant des efforts intenses 50 Il est n cessaire de former les m decins g n ralistes qui sont en premi re ligne de la r alisation des certificats de non indication pour diminuer le nombre d examens compl mentaires et d erreurs d interpr tation A cette barri re les auteurs ont aussi r pondu mettant disposition une liste de crit res devant tre consid r s comme pathologiques et conduire un avis sp cialis Cette liste a t mise jour par rapport la recommandation de la SFC en 2005 pour tre plus sp cifique et conduire moins d examens compl mentaires lors d une th se en 2008 Elle devra tre mise jour avec l volution des connaissances scientifiques sur le sujet Certaines limites sont d crites par les auteurs mais pour lesquelles aucune solution n est propos e comme la n cessite d informer les m decins g n ralistes de l existence d un tel programme de d pistage le caract re chronophage l acquisi
51. dent cardiaque grave Cardio amp Sport 2005 2 21 25 43 Les gestes qui sauvent avec d fibrillateur Information pour le public 20 minutes de sa vie pour sauver des vies RIFLER_DSA_AVC_2011_Versionl_Corrigee LIVRE_SFMU 24 08 11 44 Graham ID Calder LA Hebert PC Carter AO Tetroe JM A comparison of clinical practice guideline appraisal instruments Int J Technol Assess Health Care 2000 16 1024 1038 45 Cluzeau FA Littlejohns P Grimshaw JM Feder G Moran SE Development and application of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines Int J Qual Health Care 1999 11 21 28 46 J Vlayen B Aertgeets K Hannes W Sermeus D Ramaekers A systematic review of appraisal tools for clinical practice guidelines multiple similarities and one common deficit International Journal for Quality in Health Care 2005 Jun 17 3 235 242 47 The AGREE Collaboration Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines the AGREE project Qual Saf Health Care 2003 Feb 12 1 18 23 48 http www has sante fr portail upload docs application pdf 2011 11 guide methodologique cf 40 pages 2011 11 03 _15 40 2 278 pdf consult le 25 11 2013 49 Mouillat Guilhem L lectrocardiogramme dans la visite de non contre indication la pratique sportive en comp tition entre 12 et 35 ans modalit s pratiques et int r ts Enqu te aupr s des m decin
52. des sports pratiqu s par le patient qu il r alise ou non des comp titions A partir du moment ou celui ci cherche a d passer ses comp tences ou r alise des entrainements r guliers il devrait b n ficier d un ECG Une limite concerne la fr quence du d pistage les auteurs conseillent ici de ne r aliser ECG que tous les trois ans entre 12 et 20 ans puis tous les cinq ans entre 20 et 35 ans Il n existe actuellement pas d tude permettant de connaitre la p riodicit optimale de r alisation de l ECG La seule tude dont nous disposons est l exp rience italienne avec la r alisation d un ECG annuel plus d tudes devraient tre r alis es sur ce point Le domaine concernant la CLARTE ET PRESENTATION de la recommandation arrive en seconde place En effet les recommandations sont claires et pr cises et accompagn es d une liste claire des signes ECG pathologiques remise jour r cemment permettant sa mise en application La prise en charge th rapeutique est bien d taill e cependant on soulignera l absence de description concernant la prise en charge psychologique de ces sujets ce qui est un frein important dans l applicabilit d une telle recommandation Puis vient le domaine concernant l APPLICABILITE Les auteurs d crivent bien les barri res organisationnelles et conomiques li es un tel d pistage ce qui n en rend pas l applicabilit moins difficile et constitue les principales limites
53. diatement si les RPC sont utiles ou pertinentes pour leur pratique L item 7 lt la RPC a ete testee aupres des utilisateurs cibles gt recherche si une evaluation ou une validation complementaire avant publication par un echantillon d utilisateurs cibles dans un service de soin par exemple a ete prise en compte Cet element a ete supprime de la grille AGREE II 2009 L item 8 lt des methodes systematiques ont ete utilisees pour rechercher les preuves scientifiques gt se penche sur les details de la strategie de recherche bibliographique en particulier la description des mots cles des sources et de la periode temporelle couverte L item 9 lt les criteres de selection des preuves sont clairement decrits gt regarde si les criteres d inclusion ou d exclusion des donnees recueillies par la recherche bibliographique sont bien specifies L item 10 lt les methodes utilisees pour formuler les recommandations sont clairement decrites gt prend en compte la methodologie utilisee pour decider des recommandations finales et pour les formuler les points de desaccord et la methode pour y remedier doivent etre specifies en particulier en cas de vote comme dans les conferences de consensus L item 11 lt les benefices les effets secondaires et les risques en termes de sante ont ete pris en consideration dans la formulation des recommandations gt regarde si une discussion sur les repercussions des interventions proposees et sur les differentes opti
54. e fibrillation ventriculaire provoqu e par impact 15 30 ms avant le sommet de l onde T 1 du cycle cardiaque Cela peut se produire dans les sports avec impacts balle de base ball palet de hockey karat b Comment d pister L objectif de l valuation m dicale d aptitude la pratique du sport est de ne pas exposer un sportif un risque inhabituel Le but est de d pister des anomalies de sant pouvant contre indiquer de fa on absolue ou relative temporaire ou d finitive la pratique d une sp cialit sportive donn e haut risque ou en comp tition De telles anomalies de sant doivent tre responsables d une mortalit et d une morbidit significative et la pr vention d une telle mortalit doit tre possible L valuation m dicale d aptitude la pratique du sport doit aussi permettre de d pister des anomalies li es la pratique surentra nement fatigue surcharges locales technopathies troubles comportement alimentaire Elle peut aussi permettre de v rifier les bonnes conditions de pratique L interrogatoire et l examen clinique sont reconnus de fa on unanime pour le d pistage des pathologies cardio vasculaires La Soci t fran aise de m decine du sport a propos un questionnaire et un examen clinique annexelet 2 La place de ECG est discut e dans le cadre de la VNCI C est l objet de la RPC en question 9 10 28 35 Vv 1 Int r t de l Electrocardiogramme L
55. e les l ments prendre en compte et chercher dans la RPC en vue de la notation ces l ments sont pr sent s en annexe e a derni re 7eme partie portant sur EVALUATION GLOBALE permet le choix entre 4 options non num riques utilisation en pratique de la RPC recommand e fortement OU recommand e avec certaines r serves ou apr s modifications OU non recommand e O incertain sans cadre pour les commentaires Elle doit prendre en compte l ensemble des consid rations relatives la RPC abord es pr c demment Comme pour tout autre nouvel outil d valuation on a reconnu qu il fallait poursuivre la r flexion afin d am liorer la maniabilit et la fiabilit de cet outil d valuation Plusieurs membres de l quipe d origine ont donc form l AGREE Next Steps Research Consortium Consortium Le Consorsium cherchait am liorer les propri t s d valuation de la Grille y compris sa fiabilit et sa validit raffiner les l ments de la Grille afin de mieux r pondre aux besoins des utilisateurs vis s et am liorer les documents l appui c est dire le manuel de formation et le guide d utilisateur d origine afin que les utilisateurs puissent appliquer la Grille en toute confiance Ces efforts ont men la r daction de la Grille AGREE II en mai 2009 qui comprend un manuel d utilisateur et 23 l ments organis s autour des m mes six domaines Il y a eut quelques modifications de f
56. e lien de l accident avec l intensit de l effort Malgr tout 52 les donn es sont encore difficiles recueillir aupr s des diverses structures f d rations m decins SAMU Il faut donc franchir ce frein psychologique pour am liorer la divulgation de ce type d information En effet ce registre para t essentiel pour la progression des mesures de survie e Une tude isra lienne tr s r cente a t publi e en 2011 dans le Journal of the American College of Cardiology apr s la publication de la recommandation de la SFC 54 Cette tude a t r alis e devant le nombre croissant de pays recommandant la r alisation de l ECG en pr vention des morts subites l effort Ils ont tudi l impact d une loi instaur e en 1997 en Isra l rendant obligatoire pour chaque athl te une VNCI avec un ECG annuel et une preuve d effort tous les 4 ans par des m decins accr dit s Les athl tes taient d finis comme chaque personne s engageant dans un sport quel que soit son niveau d endurance Les auteurs ont r alis une tude r trospective entre 1985 et 2009 en valuant le taux de morts subites chez les athl tes en comp tition entre 12 et 35 ans les morts subites retenues sont celles qui sont parues dans les deux principaux journaux isra liens avant et apr s l instauration du programme de d pistage en 1997 Ils ont ainsi pu suivre l volution de l incidence des morts subites cardiovasculaires che
57. encore trop nombreuses Elles peuvent tre pr venues par une VNCI la plus compl te possible ayant pour objectif de d pister ces cardiopathies silencieuses La question clinique est bien d crite Le score standardis est de 76 seul un valuateur a donn une r ponse en d saccord partiel tous les autres valuateurs sont d accord La question clinique soulev e par les auteurs consiste d terminer le contenu et la p riodicit de la VNCI chez les sujets entre 12 et 35 ans afin de limiter la mortalit cardio vasculaire due la r v lation de cardiopathies m connues lors de la pratique d une activit sportive intense La population cible est d crite comme la population des sujets sportifs entre 12 et 35 ans demandant une licence pour la pratique du sport en comp tition Cette question obtient un score standardis de 80 avec un accord des valuateurs 41 Les ges limites sont bien explicit s en effet en dessous de douze ans peu d enfants font de la comp tition et surtout il existe beaucoup de particularit s lectrocardiographiques li es l ge difficiles interpr ter et beaucoup de pathologies g n tiques ne s expriment pas encore cet ge la Apr s 35 ans les pathologies isch miques pr dominent et il est plus utile de d pister ces cardiopathies isch miques l effort celles ci ne pouvant pas tre d pist es sur un ECG de repos Une limite concerne la d finition de la comp tition
58. erait de 1 1000 1 5000 II existe des ant c dents familiaux dans 35 50 des cas Il existe des signes sur ECG de repos permettant son d pistage 15 des porteurs de DAVD ont un bloc de branche droit l ECG attention car 1 3 des sportifs ont un bloc de branche droit sans que ce ne soit forc ment pathologique 30 on peut retrouver un largissement du QRS en V1 V2 V3 une onde epsilon une inversion des ondes T dans les pr cordiales droite V5 a V6 des extra systoles ventriculaires isol es ou en salves retard gauche On peut r aliser un test d effort qui peut retrouver une tachycardie ventriculaire retard gauche L chographie cardiaque peut retrouver des anomalies du ventricule droit mais peut aussi tre normale ce qui rend le diagnostic difficile On peut aussi r aliser un IRM cardiaque Le diagnostic de DAVD est parfois difficile et doit tre pos sur l association de signes lectrographiques de signes cliniques et d ant c dents familiaux En 1994 des groupes de travail des soci t s Europ enne et Internationale de Cardiologie ont propos des crit res majeurs et mineurs pour le diagnostic de la DAVD La maladie est retenue devant la pr sence de 2 crit res majeurs ou 1 crit re majeur et 2 crit res mineurs ou 4 crit res mineurs Crit res majeurs 1 DAVD familiale confirm e par une autopsie ou pi ce op ratoire 2 Onde epsilon ou largissement localis de QRS gt 110 msec en V1 V3
59. errain est l information des sportifs des conduites sportives risque et des signes cliniques devant faire suspecter une cardiopathie et consulter un m decin Pour cela le club des cardiologues du sport mis disposition une fiche des dix r gles d or respecter lors de la pratique d une activit sportive Annexe 6 31 B MATERIEL ET METHODE I GRILLES AGREE 1 et 2 8 8bis Les recommandations pour la pratique clinique RPC sont des propositions formul es pour aider le praticien dans l int r t du patient appliquer les soins les plus appropri s adapt s l volution des connaissances scientifiques dans des circonstances cliniques donn es Les b n fices potentiels des RPC d pendent de la qualit des RPC elles m mes Un processus d laboration s appuyant sur une m thodologie appropri e et des strat gies rigoureuses est essentiel pour assurer une bonne mise en uvre des RPC La qualit des RPC peut tre extr mement variable et c est pour cela que La Grille d valuation de la qualit des recommandations pour la pratique clinique AGREE a t labor e pour aider le praticien critiquer ces recommandations Elle fournit au m decin un cadre pour valuer ces RPC La grille AGREE est un outil g n rique destin principalement aider l laboration des recommandations pour la pratique clinique et l valuation de leur qualit m thodologique Le sigle AGREE c
60. es et les formes pr matur es d ath roscl rose justifie un programme de d pistage Le groupe de consensus du CIO sur la VNCI recommande que tout athl te chez qui une anomalie cardiovasculaire a t identifi e soit g r conform ment aux recommandations cliniques actuelles largement accept es savoir la recommandation de la 36 me conf rence de Bethesda et celles de PESC Le groupe reconna t que l identification de maladies cardiaques chez un athl te repr sente un v ritable d fi s agissant des cons quences thiques m dicales et juridiques en particulier quant la n cessit de disqualification de la comp tition Il existe cependant des donn es scientifiques probantes montrant qu une strat gie efficace pour pr venir la mort cardiaque subite consiste emp cher des athl tes pr sentant une anomalie cardio vasculaire sp cifique de pratiquer r guli rement un entra nement et des comp titions L exclusion de la participation d athl tes de comp tition pr sentant des maladies non mortelles est un probl me si elle n est pas indispensable L objectif serait de r duire le nombre de disqualifications superflues et d adapter l activit sportive plut t que de la restreindre en fonction du risque cardiovasculaire sp cifique v 4 Recommandations Am ricaines de American Heart Association AHA 10 En r ponse au d bat lanc sur l int r t et la place de ECG dans la VNCI les Etats Unis ont
61. es morts subites recens es l inverse de l tude prospective italienne 53 Surtout il existe un biais de s lection le recueil des donn es se basant uniquement sur celles disponibles dans les m dias l origine cardiovasculaire du d c s tant suppos e sur ces seules informations A l inverse dans l tude italienne toutes les morts subites ont t autopsi es afin d en d terminer la cause et recens es sur le registre d tat civil des Morts Subites Juv niles de V n tie Ce biais de s lection est accru par la repr sentation des sports si les footballeurs repr sentent dans les deux tudes le plus grand nombre de morts subites la proportion est de 75 en Isra l contre seulement 42 en V n tie Malgr le biais temporel l tude italienne semble avoir plus de poids que l tude isra lienne UV Lo Cette recommandation insiste sur l importance de la pr vention primaire cependant comme nous le montre l tude du Pr Jouven la prise en charge rapide et efficace des morts subites par le massage cardiaque externe et la d fibrillation peut augmenter de fa on significative la probabilit de survie Ces gestes qui sauvent peuvent tre r alis s par des m decins des secouristes mais aussi par la population g n rale d o l importance de la formation ces gestes simples En effet toute personne m me non m decin peut utiliser un d fibrillateur cardiaque depuis 2007 Le minist re de l
62. et 35 ans La raison de cette p riodicit n est pas bien d crite dans la recommandation et plus d tudes devraient tre r alis es sur le sujet 44 Une autre partie de ce domaine concerne l valuation des b n fices et des effets ind sirables d une telle recommandation Le score standardis de cette question est meilleur savoir de 66 Huit valuateurs sur dix sont d accord ou tout fait d accord Les b n fices de la recommandation sont bien consid r s par la recommandation En effet la mortalit de sujets jeunes lors d effort intense lors de la pratique d une activit sportive r v lant une cardiopathie m connue peut et doit tre vit e En effet en ajoutant la r alisation d un ECG la pratique d un interrogatoire et examen clinque rigoureux on augmente le d pistage des pathologies cardio vasculaires de 3 6 60 et ainsi la diminution de 89 de l incidence des accidents cardiaques et des morts subites chez les jeunes sportifs Les effets secondaires et les risques en termes de sant d crits dans la recommandation sont les suivants Tout d abord ils soulignent les faux positifs li s la lecture de l ECG En effet la lecture de l ECG et la connaissance des signes ECG devant faire demander un avis sp cialis sont primordiaux Ce point est soulign dans la RCP Les m decins doivent donc tre form s et entrain s la lecture de l ECG en effet en cas de mauva
63. euve d effort maximale Oui Non Avez vous d j eu des troubles de la coagulation Oui Non quand remonte votre dermier bilan sanguin le joindre si possible Fumez vous Oui Non Si oui combien par jour Depuis combien de temps Recherche position couch e et debout d un souffle cardiaque Palpation des f morales Recherche de signes cliniques de syndrome de Marfan Mesure position assise de la pression art rielle aux deux bras Mesure de la fr quence cardiaque de repos Annexe 2 Questionnaire vis e cardiovasculaire recommand e par la Soci t Fran aise de M decine du Sport et Contenu de l examen physique cardiovasculaire recommand par la Soci t Fran aise de M decine du Sport Hypertrophie auriculaire gauche portion n gative de l onde P en V1 gt 0 1mV et gt 0 04s Hypertrophie auriculaire droite onde P pointue en DII et DIII ou V1 gt 0 25mV D viation de l axe du QRS dans le plan frontal droite gt 120 ou gauche de 30 90 Voltage augment Onde R ou S gt 2mV dans une d rivation standard ou gt 3mV en V1 V2 V5 ou V6 gt ESV ou arythmie ventriculaire plus s v re Tachycardie supraventriculaire flutter auriculaire ou fibrillation auriculaire Pr excitation ventriculaire PR court lt 0 12s avec ou sans onde delta BAV ler degr PR 0 21s persistant si hyperventilation ou exercice mod r 2 me degr ou 3 me degr Bradycardie sinusale lt 40 bpm au re
64. examens compl mentaires non justifi es et couteux Pour viter cela les auteurs ont mis notre disposition une liste de crit res devant tre consid r s comme pathologiques et conduire un avis sp cialis dans le but de r duire ces demandes Ils proposent aussi une formation des m decins g n ralistes la lecture de l lectrocardiogramme Si cette recommandation est donc globalement de bonne qualit il n en est pas moins int ressant d valuer sa pertinence clinique sur le terrain L int r t pour le patient semble clair mais afin de rendre une telle recommandation applicable des moyens importants devront tre sollicit s sur le terrain Sa mise en application n cessite tout d abord l information des m decins concern s En second lieu l annonce chez les sujets sportifs atteints de cardiopathie risque d une telle modification de leur mode de vie peut tre responsable d une grande souffrance La disqualification des athl tes peut engendrer une discrimination sans qu il soit possible de vraiment savoir si celle ci les prot gera d une mort subite pouvant survenir aussi lors d efforts ou de stress de la vie quotidienne De plus l avis des sportifs n a pas du tout t pris en compte alors que ce sont eux les b n ficiaires principaux de cette pr vention Ceci constitue un autre frein majeur son applicabilit 56 ABREVIATIONS AGREE Grille d valuation de la qualit des recommandations
65. f d ration qui tablit une liste revue annuellement L examen m dical doit tre r alis par un m decin dipl m en m decine du sport Le contenu du bilan cardiovasculaire est fix par la loi L arr t de 2004 d finit le contenu de l examen pr alable I inscription sur la liste des sportifs de haut niveau tous ges avec un examen m dical par m decin du sport tous les 6 mois comportant un interrogatoire un examen clinique des mesures anthropom triques un bilan alimentaire avec conseil nutritionnel la r alisation d une bandelette urinaire avec recherche de prot inurie glycosurie h maturie et nitrites un entretien psychologique tous les 6 mois examen dentaire certifi par un sp cialiste tous les ans la r alisation d un ECG annuel la r alisation d une chocardiographie trans thoracique une fois dans la carri re du sportif sauf en cas 10 d anomalie ECG ou clinique et si la premi re chographie est r alis e avant 15 ans elle sera r p t e entre 18 et 20 ans un test d effort maximal tous les quatre ans et enfin une biologie avec num ration formule sanguine r ticulocytes ferritine tous les ans Vv En France le code de d ontologie m dicale ainsi que le code de la Sant Publique pr cisent les modalit s de d livrance des certificats m dicaux ceux ci faisant partie de l exercice normal de la m decine Y Selon le code de la s curit sociale examen m dical lors de la VNCI
66. ffeurs de bus suppos s peu actifs physiquement 20 000 contr leurs suppos s actifs trouvaient que ces derniers taient moins expos s la survenue d infarctus du myocarde D s la fin des ann es 1980 un nombre cons quent de travaux semblent conforter la relation entre activit physique et r duction de la mortalit pr matur e toutes causes confondues Depuis les ann es 1970 le sport pour tous commence rentrer dans les esprits avec une place discr te de l importance des activit s physiques pour l entretien de la sant La premi re mention explicite de la sant se trouve dans le Rapport annuel de septembre 1996 On y apprend que la Mission de m decine du sport et de la lutte anti dopage s est engag e en 1995 dans une d marche visant favoriser la pratique sportive dans un but de sant Le rapport d activit 2004 minist re de la Jeunesse des Sports et de la Vie associative fait tat de la promotion de la sant par le sport La mobilisation autour des questions de sant en relation avec l activit physique et sportive conna t une vraie impulsion donn e par les pouvoirs publics Elle semble bien ancr e dans les esprits et perdurer comme en t moigne le nouveau minist re de la Sant de la Jeunesse et des Sports constitu au lendemain des lections pr sidentielles de mai 2007 2 L Organisation Mondiale de la Sant dans son rapport sur la sant dans le monde de 2002 12
67. idose un facteur initiant qui sert de g chette comme une modification de la fr quence cardiaque ou une extra systole L activit physique est un donc facteur d clenchant une cardiopathie sous jacente Le risque cardio vasculaire li au sport n est pas du au sport en lui m me mais au terrain sous jacent Chez le sujet jeune le risque cardio vasculaire est le plus souvent cons cutif aux modifications de la morphologie cardiaque qui surviennent la suite de l entrainement sportif Ces modifications sont b n fiques la pratique de la comp tition chez un sujet sain mais peuvent tre n fastes en cas de pathologie cardio vasculaire sous jacente et tre le substrat arythmog ne responsable d une arythmie ventriculaire comme nous l avons vu ci dessus 22 Chez les sujets de plus de 35 ans le risque cardio vasculaire est le plus souvent du une rupture de plaque d ath rome Le facteur d adaptation principal l augmentation de la consommation myocardique d oxyg ne est le d bit coronaire dont l augmentation repose sur la capacit de vasodilatation surtout des art rioles coronaires Au surcroit de travail myocardique a l effort se surajoute des contraintes m caniques au niveau des coronaires par augmentation des d bits sanguins avec donc un risque de rupture de plaques ath romateuses La rupture de ces plaques instables qui sont plus nombreuses chez les s dentaires survient au niveau de la capsule centrale alor
68. if de l intervalle PR jusqu une onde P non suivi d un complexe QRS Onde P occasionnellement non suivie d un complexe QRS Dissociation atrio ventriculaire Intervalle PR lt 0 12 s avec ou sans onde delta Aspect RSR en V1 V2 avec dur e QRS gt 0 12 s Aspect RR en V5 V6 avec dur e QRS gt 0 12 s Onde R ou R en V1 gt 0 5 mV avec ratio R S gt 1 Un des 3 crit res d hypertrophie ventriculaire gauche lectrique suivant indice de Sokolow Lyon gt 5 mV onde R ou S dans au moins 2 d rivations standards gt 2 mV indice de Sokolow Lyon gt 3 5 mV avec onde R ou S dans 1 d rivation standard gt 2 mV Onde Q anormale dans au moins 2 d rivations soit de dur e gt 0 04 s soit de profondeur gt 25 de l amplitude de l onde R suivante Axe de QRS dans le plan frontal gt 120 ou lt 30 Sous d calage du segment ST et ou onde T plate diphasique ou n gative gt 2 d rivations l exception de DIII V etaVR Onde e dans les d rivations pr cordiales droites Aspect vocateur d un syndrome de Brugada dans les d rivations pr cordiales droites QTc par la formule de Bazett gt 0 46 chez un homme gt 0 47 chez une femme lt 0 3 Annexe 5 Crit res ECG de repos n cessitant un avis cardiologique avant de d livrer un certificat de non contre indication la pratique d un sport en comp tition modifi d apr s la r f rence 50 64 C ur et activit sportive
69. ille d valuation de la qualit des recommandations pour la pratique clinique FNCLCC 2002 8 bis The AGREE Research Trust Grille d valuation de la qualit des recommandations pour la pratique clinique grille AGREE II 2009 9 Corrado D Pelliccia A Bjornstad HH et al Cardiovascular pre participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death proposal for a common European protocol Eur Heart J 2005 26 516 24 10 Maron BJ Thompson PD Ackerman MJ et al Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes 2007 update Circulation 2007 115 1643 55 11 http www clubcardiosport com site consult le 04 12 2013 12 Organisation Mondiale de la Sant Rapport sur la sant dans le monde 2002 R duire les risques et promouvoir une vie saine Consult le 07 07 2011 13 http www sante gouv fr IMG pdf PNNS_2011 2015 pdf consult le 14 11 13 a 14h00 66 14 Blair SN et Al Changes in physical fitness and all cause mortality A prospective study of healthy and unhealthy men JAMA 1995 Apr 12 273 14 1093 8 15 Wannamethee SG Shaper AG Walker M Changes in physical activity mortality and incidence of coronary heart disease in older men Lancet 1998 May 30 351 9116 1603 8 16 Hambrecht R Walther C M bius Winkler S Gielen S Linke A Conradi K Erbs S Kluge R Kendziorra K Sabri O Sick P Schuler G Pe
70. ique rigoureux est donc indispensable et doit toujours accompagner la pratique de l ECG La myocardite et la DAVD peuvent ne pas pr senter d anomalies lectrographiques sur l7ECG de repos De plus le d pistage ECG se heurte a l expression ph notypique retard e de certaines pathologies Il existe aussi des limites dues l applicabilit d un tel programme de d pistage Comme le soulignent les Etats Unis 10 le cout de ECG peut tre un frein ainsi que la taille de la population d pister Sur le terrain cela implique d avoir des m decins form s d tre en possession d un ECG cela prend plus de temps qu une consultation habituelle Un article paru en 2010 dans le journal pediatrics 40 reprend aussi les limites d applicabilit de la r alisation d un ECG dans le cadre de la VNCI avec le cout de ECG la charge du patient la n cessit de former les m decins d quiper les cabinets d duquer les patients c Quels athl tes d pister 5 37 29 La VNCI s applique tous les sujets sportifs A tous les ges l interrogatoire et l examen clinique sont indispensables La recommandation de la Soci t Fran aise de Cardiologie s int resse aux sujets entre 12 et 35 ans En dessous de douze ans il y a encore peu d enfants r alisant des comp titions et le cas ch ant il existe des sp cificit s lectrocardiographiques rendant la lecture de ECG ces ges difficile La reco
71. iques d une pratique sportive notamment par le niveau de technicit alpinisme parapente planche voile gt 1 Diff rentes tudes r centes ont d montr les b n fices du sport pour la sant e Etude Blair 1995 parue dans le journal JAMA Changes in physical fitness and all cause mortality A prospective study of healthy and unhealthy men 14 16 D s 1995 Blair et son quipe ont montr que la pratique ou la reprise du sport entrainait une diminution de la mortalit globale et de la mortalit cardio vasculaire plus sp cifiquement Ils ont suivis des sportifs ou s dentaires dans le temps La mortalit cardio vasculaire chez les sujets sportifs a t retrouv e 14 100 000 contre 65 10 000 chez les sujets s dentaires De plus la mortalit augmente chez les sujets ayant arr t le sport et elle diminue chez les sujets ayant d but le sport e Etude Blair 2007 Elle compl te l tude de 1995 et montre un b n fice de l activit sportive sur la mortalit Un suivi de cinq ans a t r alis sur 100 000 caucasiens L activit sportive entrainerait un gain de 15 ans sur la long vit en fonction de l activit sportive e Etude WANNAMETHEE SHAPER WALKER parue dans le lancet en 1998 Changes in physical activity mortality and incidence of coronary heart disease in older men 15 Les auteurs ont tudi les relations entre l activit physique et la reprise d une activit physique et l
72. ise en place de la r alisation syst matique de ECG En effet peut tre que la syst matisation de la VNCI par l interrogatoire et l examen clinique aurait pu suffire diminuer la mortalit 14 De plus la disqualification des athl tes leur pose probl me en effet ils voient un conflit d int r t interdire la pratique du sport certains athl tes sans savoir si leur disqualification les prot gera d une mort subite qui peut aussi survenir lors d efforts ou de stress de la vie quotidienne Ils soulignent aussi les stress engendr en cas de faux positifs chez les athl tes L AHA a d fini le contenu de l examen de d pistage cardio vasculaire comprenant 12 crit res rechercher concernant les ant c dents personnels et familiaux et examen physique Cet examen est renouveler tous les deux ans chez les lyc ens puis tous les ans et de fa on plus succincte l universit avec un interrogatoire r duit et une mesure de pression art rielle La pr sence d un ou plusieurs crit res positifs est jug suffisante pour pouvoir recourir des explorations compl mentaires La recherche d ant c dents personnels comprend 5 crit res e G ne ou douleur thoracique l exercice physique e Malaise ou syncope inexpliqu jug non vagal et particuli rement li I effort e Dyspn e ou fatigue excessive l exercice physique non li e l intensit de l effort e Souffle cardiaque connu e Pressi
73. ise interpr tation la r alisation d examens compl mentaires serait responsable de frais non justifi s et dans le cas inverse cela engendrerait une perte de chance pour le patient En annexe se trouve une liste des signes ECG retenus comme n cessaires pour demander un avis cardiologique Ils ont revu les crit res propos s par la soci t europ enne de cardiologie pour qu ils soient plus sp cifiques En effet ceux qui avaient t propos s par PESC en 2005 conduisaient de trop nombreux avis cardiologiques compl mentaires plus de 50 avec la grille de PESC Ces crit res ont t tudi s lors d une th se r alis e en 2008 par le Dr Lhuissier 50 A l issue de cette th se ont t propos s des crit res d interpr tation qui am neraient une demande d avis sp cialis dans seulement 12 7 des cas annexe5 Comme nous venons de le dire ces examens compl mentaires entrainent une autre limite savoir le surcout qui doit tre minimis par la formation des m decins la lecture des ECG Malgr cela le rapport final cout b n fice de ECG semble tre sup rieur celui de la VNCI seul Une autre limite soulign e par les auteurs est l existence de 5 de faux n gatifs l ECG due certaines pathologies ne se d veloppant qu l effort et l expression ph notypique retard e de certaines pathologies d o la n cessit de r p ter ECG tous les trois cinq ans Les auteurs soulignent aussi le f
74. massage cardiaque externe et par douze en cas de d fibrillation pr coce Il est donc primordial d inciter la population g n rale se former aux gestes qui sauvent La proc dure suivre en cas d arr t cardio respiratoire est bien d crite Pour assurer le maximum de chance de survie une mort subite la rapidit de l alerte et de la d fibrillation est essentielle Tout d abord il faut Alerter puis viennent en action les secouristes pr sents sur le terrain avec initiation d un MCE puis d un choc par d fibrillateur automatique externe La d fibrillation doit avoir lieu le plus rapidement possible id alement dans les trois quatre minutes pour avoir le plus de chances de survie tout en poursuivant le massage cardiaque externe Puis se met en place la r animation m dicale sur le terrain avec injection ventuelle de drogues Enfin le m decin oriente la victime vers un plateau technique multidisciplinaire Cardiologie et Neurovasculaire avec un service de r animation sp cialis 41 42 43 La population g n rale a aussi un r le important jouer puisque toute personne m me non m decin peut utiliser un d fibrillateur cardiaque depuis 2007 Le minist re de la sant incite depuis deux ans les collectivit s locales installer ces appareils dans tous les lieux publics Avec une formation plus d velopp e et des moyens plus nombreux le taux de survie pourrait s am liorer Une forme de pr vention sur le t
75. mbreux effets b n fiques pour la sant Cependant lors de l exercice lui m me le risque d accident cardio vasculaire est augment par rapport une situation de repos Le sport de haut niveau soit au moins quatre entra nements par semaine multiplie par 2 4 le risque de subir une d faillance cardiaque pendant l effort Il existe donc un risque par rapport une situation de repos Cependant l augmentation de ce risque est beaucoup plus importante chez 21 les sujets habituellement s dentaires que chez les pratiquants r guliers d une activit sportive En effet lors d un effort intense une personne s dentaire a un risque cardiovasculaire multipli par 107 tandis qu avec deux entrainements par semaine un sportif a un risque multipli par 19 Il est donc important de privil gier une activit r guli re d intensit moyenne et d viter au maximum un effort intense qui augmente le risque de d faillance cardiaque Ce n est donc pas le sport en soi qui est la cause d une plus grande incidence des morts cardiaques subites C est la combinaison d exercices physiques intenses chez des athl tes pr sentant une maladie cardiovasculaire sous jacente qui peut d clencher des arythmies dangereuses entra nant un arr t cardiaque VY Physiopathologie l effort 17 21 La plupart des syst mes de l organisme pulmonaire cardiovasculaire nerveux endocrinien et lectrolytique sont d s quilibr s par l
76. mmandation s applique aux sujets jeunes Au dessus de trente cinq ans la majorit des morts li es l effort sont d origine isch mique L ECG de repos ne d piste alors pas la pathologie ath romateuse et c est l preuve d effort qui est indiqu e L objectif de cette recommandation est le d pistage des cardiopathies chez les sujets jeunes On ne s int ressera donc qu aux sujets entre 12 et 35 ans L objectif est de d pister les sujets risque de morts subites Dans les diff rentes recommandations sur le sujet ces personnes ont t d finies comme les athl tes r alisant des comp titions La comp tition peut tre d finie comme le fait d une contrainte adr nergique plus marqu e Selon la soci t Europ enne de cardiologie la d finition de la comp tition est le fait de d passer ses limites sans regarder le r sultat et d am liorer ses performances 37 Selon la recommandation europ enne de 2005 sont risque de morts subites les sportifs pratiquant un entrainement r gulier et participant des comp titions un haut niveau d excellence d passant leurs limites et ayant comme objectif d am liorer leurs performances 9 D apr s la 36 me conf rence de Bethesda la notion de comp tition est d crite comme un entrainement r gulier dans le but d obtenir un niveau d excellence 4 Le programme de d pistage isra lien lanc en 1997 concernait tous les athl tes qui r alisaient
77. morts subites mais la qualit de vie et une ventuelle discrimination chez ces sujets sportifs reste prendre en compte D importants moyens de mise en place sur le terrain devront tre sollicit s MOTS CLES Test d aptitude Comp titions Certificats M dicaux M decine G n rale REMERCIEMENTS A toute l quipe de la facult de Saris 6 A men directeur de th se le Dt Stunarche A mon pr sident de jury Ce Sz Magnier Mux membres assesseurs du jury les Ds Gladys Ibanez et le Ps Jean Lafatune A mes maitres de stages le personnel hospitalier rencanti au cours de mes stages A ma famille pawiculi rement mes parents ma s ur ch rie mon fret mes grands m res A mes amis de Paris et de Haute Savoie qui m accompagnent depuis plus au eins 3 el gr ce qui ge suis celle que je suis aujourd hui Merci de vatre soutien tout au long des ces longues tudes Merci de vatre pr sence mes caf s dans la wie de tous les yours Qui mont peunis de r aliser cette th se PLAN AVANT PROPOS A INTRODUCTION I L gislation et recommandations concernant la visite de non contre indication a L gislation en France b L gislations et recommandations en Europe et dans le monde 1 2 3 4 Exemple de l Italie entre 1979 et 2004 Recommandations Europ ennes Recommandations de Lausanne Recommandations de l American Heart Association II Physiopathologie l effort a B n fices li s a
78. mp tition ils pourront toujours s entrainer et avoir pour objectif de d passer leurs comp tences Il apparait tr s important d associer les patients ce d pistage en leur expliquant son int r t les risques li s la pratique de la comp tition et les cons quences possibles de la d couverte d une telle pathologie Cela peut repr senter un frein important dans sa mise en pratique car on ne peut en effet imposer personne de r duire l intensit physique de son effort sans qu il se sente concern Les sujets sportifs ont des personnalit s bien particuli res et les priver de sport peut tre une annonce diagnostique tr s compliqu e Il pourrait tre int ressant de r aliser une tude sur les ventuelles r actions des sportifs une telle annonce afin de guider les m decins confront s cette annonce dans leur fa on de g rer une telle consultation Et enfin le domaine concernant l INDEPENDANCE EDITORIALE obtient un mauvais score car il n est abord nulle part dans la recommandation La mort subite est un probl me de sant publique mais ne doit pas occulter les bienfaits du sport sur la sant Elle doit plut t encourager les recherches Des quipes m dicales en France ont mis en place un registre de la mort subite du sportif en 2005 pour acc der une meilleure connaissance pid miologique sur les ant c dents cardiovasculaires les circonstances de survenue de l arr t cardiaque ou sur l
79. mpl ment de la moyenne C est la valeur du caract re telle qu on ait la moiti des individus en dessous de cette valeur et la moiti au dessus L cart type est une mesure de dispersion des donn es qui va tenter de quantifier l talement des observations Le score standardis permet de visualiser de fa on num rique le pourcentage du score maximal obtenu cette r ponse Plus il est proche de 100 meilleure est la r ponse Selon le manuel d utilisateur de la grille AGREE I les scores standardis s par domaine peuvent tre calcul s en additionnant les scores de tous les items constituant ce domaine et en rapportant ce total comme le pourcentage du score maximal possible pour le domaine Le manuel conseille de calculer les scores standardis par domaine afin de pouvoir les interpr ter chacun diff remment 22222222 N oublions pas que selon le groupe de travail AGREE les scores par domaine peuvent tre utiles pour comparer des RPC et aider la d cision d utiliser ou non une RPC Par contre il n est pas possible d tablir des seuils pour les scores par domaine qui permettraient de distinguer de bonnes ou de mauvaises RPC Le calcul de ces scores standardis s ne dispense donc pas d une analyse d taill e de la recommandation Pour valuer la coh rence interne des r ponses aux questions par les valuateurs nous avons d cid d utiliser la m thode du consensus formalis qui est
80. n Italie diff rent 3 Domaine 3 Rigueur d laboration de la RCP Le score standardis est de 40 Ce domaine obtient un score mitig Les r ponses des items de ce domaine sont assez variables dans tous les domaines et donc difficiles interpr ter Le score de 40 est attribuable au fait que les m thodes d laboration de la recommandation sont insuffisamment d taill es Cependant les auteurs valuent bien les b n fices et effets secondaires d une telle recommandation et le lien entre les recommandations et les preuves scientifiques apparait plut t bien not Certaines tapes d laboration de la recommandation sont mal d taill es Tout d abord les auteurs ne nous d taillent pas du tout la mani re dont ils ont recherch les preuves scientifiques sur lesquelles ils s appuient Cette huiti me question obtient un score standardis de 60 Les 43 r ponses des valuateurs sont assez variables quatre sont tout fait d accord deux d accord et cinq en d saccord partiel Il est donc difficile d interpr ter ces r ponses du fait de leur divergence Toujours dans la description des m thodes d laboration il ne nous est rien dit des banques de donn es qui ont t utilis es pour rechercher les preuves scientifiques ni des crit res de s lection des preuves Le score standardis est de 50 avec des r ponses encore variables Six valuateurs ne sont pas d accord trois sont d accord et
81. n cas sur deux ce t moin n intervient pas La plupart du temps l attention se focalise sur les sportifs de haut niveau alors qu il y a vingt fois plus de morts subites chez les sportifs occasionnels Il apparait donc qu en plus d une action de d pistage il faudrait tout mettre en uvre pour pouvoir r animer ces morts subites Selon l tude du Pr Jouven le taux de patients r anim s par le SAMU et admis vivants l h pital est tr s variable selon les d partements de 0 66 26 Les meilleurs r sultats sont obtenus par les deux d partements qui ont engag des programmes sp cifiques de formation aux gestes qui sauvent et de d fibrillation pr coce avec l installation de d fibrillateurs savoir le Nord avec Lille et la Bourgogne avec Montbard L analyse du registre r v le que la probabilit de survie est multipli e par quatre lorsqu un massage cardiaque est effectu et par douze lorsqu une d fibrillation pr coce est r alis e Ces deux interventions sont li es le massage cardiaque prolonge la fibrillation ventriculaire et rend plus efficace la d fibrillation sym triquement une d fibrillation a plus de chance d tre efficace apr s un massage cardiaque Lors de la survenue d une mort subite le taux de survie en France est bien trop faible entre 3 et 4 Les gestes qui sauvent sont peu connus et peu pratiqu s alors que la probabilit de survie est multipli e par quatre en cas de
82. n dont trois fortement et un interne ne la recommande pas 48 C DISCUSSION Nous sommes actuellement dans un contexte de promotion par les pouvoirs publics du sport dans le cadre de la sant 2 13 De nombreuses tudes ont d montr les b n fices du sport pour la sant physique et mentale 14 15 16 17 L OMS l Inserm ainsi que le minist re de la Jeunesse des Sports et de la Vie associative recommandent une activit sportive r guli re en pr vention et traitement de certaines pathologies cardio vasculaires pulmonaires ost o articulaires A Strasbourg un essai de th rapeutique par le sport est en cours 18 Le sport est associ une image positive mais il peut aussi tre l origine d un drame la mort subite c est pourquoi l utilit de la VNCI la pratique du sport est de plus en plus reconnue apr s avoir t sous estim e pendant de nombreuses ann es visites de courtoisie Les morts subites chez les athl tes de haut niveau ont t tr s m diatis es ces derni res ann es mais malheureusement elles ne se limitent pas au quelques cas vus la t l vision et dans les journaux Elles concerneraient de 0 5 2 5 100000 athl tes entre 12 et 35 ans 5 6 Des morts qui sont inacceptables cet ge la d autant qu elles peuvent tre d pist es Il s agit alors d un enjeu de sant publique Il faut donc agir et r duire les risques pour promouvoir la pratique r guli re d une activit physiq
83. ndations et en particulier l exp rience italienne 1 Les m decins g n ralistes tant les m decins les plus impliqu s dans la r alisation des certificats de la VNCI c est donc principalement eux que s adresse cette recommandation Aussi il m a sembl int ressant de la faire valuer par un groupe d internes en m decine g n rale Cette recommandation est elle pertinente pour tre appliqu e par les m decins g n ralistes fran ais Pour r pondre cette question nous avons utilis un outil g n rique mis notre disposition par la Haute Autorit de Sant HAS La grille de lecture AGREE 1 8 destin e principalement aider l laboration des recommandations pour la pratique clinique et l valuation de leur qualit m thodologique A INTRODUCTION I L gislation et recommandations concernant la VNCI a L gislation en France La responsabilit m dicale est un sujet d actualit En effet depuis 1990 on observe une augmentation de la mise en cause des m decins avec la notion de responsabilit m dicale m me sans faute et recherche d indemnisation On observe une augmentation des condamnations civiles et p nales Le m decin doit appliquer une m decine jour des derni res avanc es scientifiques Il peut pour cela s aider des derni res recommandations et tudes sur le sujet tout en ayant un il critique sur celles ci L valuation m dicale d aptitude au sport est un acte
84. nit s de m decine du sport sp cialement d di es cette mission et pratiqu par des m decins ayant re u une formation sp cifique en m decine et cardiologie du sport sur une p riode de 4 ans Le co t de l examen estim 30 euros avec l ECG est pris en charge par le syst me national de sant pour les sujets de moins de 18 ans il est la charge du sportif ou de son club pour les sujets majeurs Le cout du d pistage en Italie tait raisonnable du fait du programme de d pistage de masse Afin d valuer l efficacit de ce d pistage deux tudes prospectives ont t men es par Corrado D et al chez des sujets g s de 12 35 ans 7 e La premi re tude men e dans la r gion de V n tie et portant sur une p riode de 26 ans 1979 2004 compare l volution de l incidence de la mort subite d origine cardiovasculaire dans la population sportive b n ficiant du d pistage celle dans la population non sportive ne b n ficiant pas du d pistage Un suivi en parall le de la population des athl tes et des s dentaires a 11 t r alis e dans cette r gion afin d valuer l volution des pathologies cardio vasculaires entre 1979 et 2004 Figure 1 Nombre de morts subites pour 100 000 45 40 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 05 o annees 1679 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 1980 1992 1984 1985 1988 1990 1992 1994 1996 19 2000 2
85. nser En effet d une tude l autre les chiffres varient beaucoup en fonction des crit res pris en compte les causes les sympt mes ou les d lais Les causes des morts subites l effort sont d origine cardio vasculaire dans 90 des cas 6 Chez les sujets de moins trente cinq ans les tiologies sont majoritairement des cardiopathies cong nitales qui se d veloppent dans le temps et peuvent tre d pist es par un interrogatoire un examen clinique ainsi que la r alisation d un lectro cardiogramme Ces pathologies cardio vasculaires responsables des morts subites l effort peuvent tre d pist es C est ce qu a d montr l Italie en instaurant depuis 1982 un programme de d pistage avec r alisation d un Electrocardiogramme ECG chez tous les sujets sportifs Ils ont ainsi diminu significativement la mortalit par mort subites 7 Le d pistage semble justifi du fait de l existence d un examen simple ECG d pistant les cardiopathies responsables des morts subites chez les sujets jeunes r alisant du sport forte intensit et chez qui une telle mortalit n est pas acceptable En France il n existe pas de l gislation concernant la visite de non contre indication VNCD La soci t fran aise de cardiologie a donc r alis en 2009 une recommandation concernant la VNCI chez les sportifs en comp tition au vu des donn es actuelles sur ce sujet en s appuyant sur les diff rentes recomma
86. nstitution du panel des valuateurs savoir qu il s agit d internes ou d tudiants en fin d internat tous en m decine g n rale 39 Proportions de r ponses chelle de Evaluation globale EG Likert Score Pas du Pas D acco Tout incerta Non Recomman Fortement Moyen standardi tout d accor rd fait in recommand d e avec recommand ne M dia s par d accor d d accor e r serves e ne item d d Q 90 0 0 30 70 3 70 4 1 0 48 Q 76 0 10 50 40 3 3 3 2 0 67 Q 80 0 20 20 60 3 4 4 3 0 84 Q 60 10 40 10 40 2 8 2 5 4 1 13 Q 26 50 20 30 0 1 8 1 5 5 0 91 Q 70 0 20 50 30 3 1 3 6 0 73 Q 40 20 40 40 0 2 2 2 7 0 78 Q 60 0 50 20 30 2 8 2 5 8 0 91 Q 50 0 60 30 10 2 5 2 9 0 70 Q 60 0 50 20 30 2 8 2 5 10 0 91 Q 66 10 10 50 30 3 0 94 3 11 Q 63 0 40 30 30 2 9 3 12 0 87 Q 46 10 60 10 20 2 4 2 13 0 96 Q 40 30 30 30 10 2 2 2 14 1 03 Q 76 0 10 50 40 3 3 3 15 0 67 Q 60 10 30 30 30 2 8 3 16 1 03 Q 96 0 0 0 90 3 9 4 17 0 31 Q 70 10 20 20 50 3 1 3 5 18 1 10 Q 66 0 20 20 20 3 0 66 3 19 Q 73 0 10 10 30 3 2 3 20 0 63 Q 43 10 60 60 10 2 3 2 5 21 0 82 Q 40 30 40 40 20 2 2 2 22 1 13 Q 23 50 30 30 0 1 7 1 5 23 0 82 E 0 10 60 30 G Tableau 1 Score standardis n 10 40 Domaine 1 58 obje
87. nt un score standardis de 40 puis la participation des groupes concern s 35 et enfin le moins bon r sultat est attribu au domaine concernant l ind pendance ditoriale avec 23 Trois valuateurs ont fortement recommand cette recommandation six valuateurs l ont recommand e avec r serves et un ne l a pas recommand e CONCLUSION La grille AGREE est un outil d valuation fiable valid Elle permet une analyse de la qualit m thodologique de la recommandation mais ne prend pas en compte l int r t clinique r el pour le patient Sur le plan m thodologique au vu de l analyse critique par un groupe d internes selon la grille AGREE 1 cette recommandation semble globalement de bonne qualit Les principaux biais concernent l absence de m decins g n ralistes dans le groupe de r daction ainsi que l absence de prise en compte de l avis de la population cible savoir les sportifs Les principales limites de cette recommandation concernent son applicabilit bien que les barri res organisationnelles et conomiques soient bien d crites par les auteurs Si la r alisation d un lectrocardiogramme pr ventif chez les sportifs en comp tition apparait justifi e il reste d finir le rythme du d pistage ainsi que la population vis e par ce d pistage savoir une d finition plus pr cise du terme comp tition L int r t clinique pour le sportif semble clair quand la pr vention des
88. on art rielle augment e La recherche d ant c dents familiaux comprend 3 crit res e D c s pr matur avant l ge de 50 ans et d une maladie cardiaque chez au moins un parent proche e Infirmit ou handicap li une maladie cardiaque chez un parent proche de moins de 50 ans e Connaissance pr cise d une maladie cardiaque chez les membres de la famille CMH ou CMD syndrome du QT long ou autre maladie des canaux ioniques syndrome de Marfan ou arythmie ayant un retentissement clinique important L examen physique comprend 4 crit res e Souffle cardiaque avec une auscultation pratiqu e en position allong e et debout ou en pratiquant la man uvre de Vasalva afin d identifier les souffles d obstructions dynamiques du ventricule gauche e Palpation des pouls f moraux pour exclure une coarctation de l aorte e Signes physiques de syndrome de Marfan e Mesure de la pression art rielle brachiale en position assise aux deux bras II Physiopathologie a l effort a B n fices li s au sport sur la sant 2 11 Les effets b n fiques sur la sant des activit s physiques et sportives sont connus depuis l Antiquit Au XIXe si cle les premiers travaux scientifiques r alis s en 1843 Londres 15 montraient que les taux de mortalit de personnes s dentaires taient plus lev s que ceux de travailleurs physiquement actifs Au d but des ann es 1950 des auteurs comparant 30 000 chau
89. onc une sous estimation du nombre de morts subites L incidence des morts subites apparaitrait donc plus faible aux Etats Unis qu en France et en Italie dans les m mes conditions de d pistage L une des explications cette diff rence pourrait tre le fait que l incidence des morts subites aux Etats Unis est mesur e sur une population plus jeune en effet la population cible aux EU inclus les coll giens dans le cadre du sport en milieu scolaire la diff rence des tudes fran aises et italiennes 39 50 Par ailleurs les tiologies des mots subites diff rent selon les pays de part les diff rences ethniques ce qui pourrait aussi expliquer ces diff rences a Etiologies des morts subites 6 19 21 22 23 32 Plus de 90 des cas de morts subites sont d origine cardio vasculaire 7 24 e Aux Etats Unis selon l tude de Maron r alis e en 2003 29 chez les sportifs en comp tition de moins de 35 ans la premi re cause de mort subite tait la Cardiomyopathie Hypertrophique CMH 26 des cas de morts subites puis la seconde cause tait le Commotio Cordis 20 des morts subites puis venait les malformations cong nitales des coronaires 14 des morts subites l ath rome coronarien 3 des morts subites la Dysplasie Arythmog ne du Ventricule Droit 3 des morts subites et les ruptures de l isthme de l aorte 3 des morts subites e En Italie selon l tude de Corrado en 2003 7 la premi re c
90. onnel de sant et tout autre intervenant dans le domaine sportif se doit d tre acteur dans la pr vention et la prise en charge de la mort subite afin de mieux la conna tre et donc mieux l viter Nous devons tous privil gier une activit physique r guli re et d intensit moyenne pour continuer faire rimer Sport avec Sant et Bien tre Les morts subites chez les sportifs ne doivent tre en aucun cas un alibi pour interdire la pratique du sport ou d activit s physiques et sportives chez l ensemble de la population fran aise Toutefois cette pratique doit tre adapt e aux circonstances et r alis e avec les conditions d usage habituelles pour un sport passion sport sant UV 54 La ministre des sports Val rie Fourneyron vient de d clarer Europe 1 tout d but d cembre 2013 qu elle voudrait transformer le certificat annuel non rembours pour la pratique du sport en loisir en visite tous les deux ou cinq ans selon l ge Selon celle ci l obligation d un certificat annuel est un des freins mis en avant par les f d rations sportives et scolaires la pratique du sport et le supprimer irait dans le sens de rendre le sport accessible tous quel que soit son ge Elle souhaite r aliser des visites moins fr quentes mais avec la r alisation d un lectrocardiogramme tout en responsabilisant les patients Elle a lanc dans ce sens il y a quelques mois une campagne de pr vention pour rendre les spo
91. ons therapeutiques voire diagnostiques possibles est presente dans la recommandation L item 12 lt il y a un lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent gt recherche si une recommandation renvoie a une ou des preuve s specifique s Une liste de references pour chaque recommandation devrait permettre de savoir sur quelles donnees elle se base La grille AGREE II presente un item supplementaire qui precise le poids de ces preuves ou references item 9 lt les forces et limites des preuves scientifiques sont clairement definies gt qui prend ainsi en compte le risque de partialite des etudes notamment 59 L item 13 lt la RPC a ete revue par des experts externes avant sa publication gt prend en compte la presence d un comite de lecture externe excluant les membres du groupe de travail comprenant des experts sur le domaine clinique aborde et des experts en methodologie voire des representants des patients concernes Une liste peut en faire la synthese L item 14 lt une procedure d actualisation de la RPC est decrite gt regarde si un groupe de suivi ou un calendrier prend en compte les evolutions des donnees scientifiques sur le sujet Une RPC doit refleter l etat actuel des connaissances elle est donc amenee a evoluer parallelement d ou la necessite d une procedure d actualisation dans la plupart des cas L item 15 lt les recommandations sont precises et sans ambiguite gt
92. ormulation des items et un manuel d utilisation diff rent Les r ponses aux items vont de 1 7 augmentant le panel des r ponses 8 bis Dans notre valuation nous avons pr f r utiliser la Grille AGREE 1 qui reste plus simple utilisation et qui a un recul d utilisation plus important a Validit de recours la grille AGREE comme outil d valuation des RPC Comme soulign ci dessus les RPC sont en pleine expansion dans le monde afin d am liorer la prise en charge des patients mais la publication de toutes ces recommandations ne suffit pas aider les praticiens Ceux ci doivent tre capables de juger de la qualit de celles ci En effet pour tre utilisables bon escient ces recommandations doivent tre valides sur le plan scientifique et m thodologique tre utilisables et fiables Face la complexit de l appr ciation des RCP ont t d velopp es des grilles d analyse de ces recommandations dont la grille AGREE Afin d appr cier la validit de ces outils d analyse une premi re revue de la litt rature a t r alis e en 2000 par Graham 44 retrouvant 13 outils Ces diff rents outils d valuation des RCP regroupaient 44 items diff rents et d j la grille d valuation de Cluzeau 45 recevait la meilleure valuation par sa facilit d utilisation et le panel des items utilis s pour l analyse Le Docteur 34 Cluzeau fait partie de la collaboration AGREE La m thode de Cluzeau
93. orrespond valuation Appraisal des RPC Guidelines recherche Research et valuation Evaluation C est un outil g n rique publi depuis 2001 et valid depuis 2003 il a t labor par des experts internationaux comp tents dans le domaine des RPC L evidence based medicine est bas e sur le fait que chaque m decin doit se maintenir au courant des derni res volutions de la m decine L int r t de cette Grille AGREE est pour nous m decins de nous aider avoir un il critique sur les recommandations qui sont mises notre disposition pour pratiquer une m decine la plus jour possible des avanc es de la science La grille AGREE value la fois la qualit de la formulation des RPC et la qualit de certains aspects des recommandations Elle fournit une valuation de la validit pr sum e des recommandations c est dire la probabilit qu elles permettront d atteindre les r sultats escompt s La grille ne permet pas d valuer l impact des RPC sur les patients du point de vue clinique La plupart des crit res inclus dans la grille AGREE reposent sur des consid rations th oriques plut t qu exp rimentales Ils ont t d velopp s au cours de discussions scientifiques entre experts de plusieurs pays ayant une connaissance et une comp tence dans le domaine des RPC Ainsi la grille AGREE devrait tre per ue comme refl tant l tat actuel des connaissances dans ce domaine La grille AG
94. ous l avons vu ci dessus mais aussi de faux n gatifs n cessitant de r p ter la r alisation de ECG dans le temps Il n est pas du tout stipul dans la recommandation les effets que peuvent avoir de tels diagnostics sur le plan psychologique chez ces patients De plus on ne sait pas bien valuer le risque de morts subites li telle ou telle cardiopathie ce qui peut entrainer une discrimination chez des sportifs chez qui la pratique de la comp tition va tre interdite parfois de fa on non justifi e Ces limites peuvent tre un frein important dans l applicabilit d une telle recommandation Le domaine concernant la PARTICIPATION DES GROUPES CONCERNES arrive en avant derni re position En effet ni l avis des m decins g n ralistes ni celui des patients n a t pris en compte Les m decins g n ralistes sont en premi re ligne de la r daction de ces certificats de non contre indication Pourtant aucun m decin g n raliste ne fait partie du groupe de travail Cela aurait t important d avoir leur avis entre autres concernant l applicabilit de cette recommandation car ce sont eux les principaux acteurs vis s par cette RCP L absence de prise en compte de l avis des patients est une autre critique Ce sont eux les principaux acteurs de la pr vention L annonce diagnostique et la prise en charge th rapeutique n est pas du tout d taill e dans la RCP On aura beau interdire aux patients de faire de la co
95. ouv 1 350 000 morts subites chez des athl tes lyc ens au cours de l ann e 2000 24 Selon une tude r trospective sur plus de vingt sept ann es aux Etats Unis entre 1980 et 2006 r alis e par Maron et son quipe il a t retrouv un taux de morts subites de 0 61 100 000 chez des athl tes de moins de 39 ans 25 Une autre tude 23 r alis e au Minesotta sur 1 4 Millions d athl tes tudiants de 13 19 ans lyc ens pendant douze ann es entre 1985 et 1997 retrouve un taux de morts subite de 0 5 100 000 23 e En Italie le taux de mort subites entre 12 et 35 ans a diminu de 2 6 100 000 entre 1979 et 1981 7 0 4 100 000 en 2003 2004 apr s l introduction en 1982 d un programme national de d pistage syst matique des athletes e En France deux principales tudes sur la mort subite du sportif ont t r alis es depuis 2005 o Tout d abord l tude du Professeur Xavier Jouven effectu e la demande du Conseil de Pr vention et de Lutte contre le Dopage et du Minist re de la jeunesse des sports et de la vie associative 26 D s le premier mai 2005 et pour quatre ans cette recherche a eu pour but d estimer l incidence de d crire les circonstances de survenue de la mort subite du sportif et d laborer des propositions sur les modalit s de r animation visant am liorer la survie Cette tude s int resse tous les cas de mort subite chez les sportifs que les sujets soient licenci s ou
96. plicabilit Le score standardis est seulement de 44 Le score mitig de ce domaine est attribuable au score du dernier item concernant l existence de crit res permettant le suivi de l adh sion aux recommandations Les deux items concernant la description des barri res organisationnelles et conomiques obtiennent de bons scores Cela est du au fait que les auteurs discutent bien de la faisabilit et des obstacles li s une telle recommandation mais cela n emp che pas les limites importantes sur le plan organisationnel et conomique de l application d une telle recommandation C est une des limites de la grille AGREE qui value la m thodologie de la recommandation sans prendre en compte sa faisabilit sur le terrain Du point de vue organisationnel Le score standardis de cet item est de 66 Huit valuateurs sur dix sont en accord avec cet item Les obstacles organisationnels sont bien d crits Tout d abord il est important de souligner que la r alisation d un ECG de fa on syst matique dans le contenu de la VNCI des athl tes r alisant des comp titions ne fait pas partie encore des pratiques des m decins g n ralistes Dans une th se en 2011 Rennes sur une enqu te r alis e aupr s des m decins g n ralistes d Ile et Vilaine il tait retrouv que seulement 17 des m decins g n ralistes appliquaient cette recommandation et r alisaient un ECG chez les athl tes 49 Pr s de 40 des m decins
97. plication de la RPC en routine et les changements potentiels necessaires dans l organisation actuelle des soins recours a un avis ou une structure externe specialisee L item 20 lt l impact economique de l application des recommandations a ete examine gt tient compte des investissements supplementaires necessaires a l application de la RPC personnel ou materiel et des repercussions economiques de l application de la RPC L item 21 lt la RPC propose des criteres cles permettant le suivi de l adhesion aux recommandations et ou la realisation d audit gt prend en compte les mesures proposees pour evaluer l adhesion et ou la mise en oeuvre de la RPC par des criteres derivant des recommandations cles L item 22 lt la redaction de la RPC est independante des organismes de financement gt examine si l interet et les opinions de l organisme financeur public ou prive n ont pas influence les recommandations finales Des contributions financieres exterieures peuvent porter sur l ensemble ou une partie du processus d elaboration et de diffusion de la RPC Il est specifie dans le guide de l utilisateur que l evaluateur doit repondre lt tout a fait d accord gt s il est mentionne que la RPC a ete developpee sans financement exterieur L item 23 lt les conflits d interets des membres du groupe ayant elabore la RPC ont ete documentes gt prend en compte la presence explicite d une declaration de conflit ou de non conflit d interets des membres du gro
98. plines sportives dites Sports haut risque pour lesquelles un examen plus approfondi est n cessaire Cette liste est fix e par arr t des ministres charg s de la sant et des sports avec ou sans comp tition du fait des risques pr sent s par la pratique y compris de loisir Sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autoris e Alpinisme de pointe Sports utilisant des armes feu Sports m caniques Sports sous marins Sports a riens Pour ces disciplines risques le certificat doit tre r alis par un m decin du sport yY Le texte d Application 3622 1 de la loi du 17 janvier 2002 vient compl ter la r glementation des sports en comp tition La participation aux comp titions sportives organis es et autoris es par les f d rations sportives est d sormais subordonn e la pr sentation d une licence sportive portant attestation de la d livrance d un certificat m dical mentionnant l absence de contre indication la pratique sportive en comp tition ou pour les non licenci s auxquels ces comp titions sont ouvertes la pr sentation de ce seul certificat datant de moins d un an VY Puis l arr t du 11 f vrier 2004 fixe la nature et la p riodicit des examens m dicaux des sportifs de haut niveau revu en juin 2006 Les sportifs de haut niveau de performance environ 10000 en France sont les sportifs consid r s comme les meilleurs de leur discipline selon leur
99. pos et avec augmentation lt 100 bpm lors d un exercice mod r Annexe 3 Anomalies ECG n cessitant un avis cardiologique avant de d livrer un certificat de non contre indication la pratique d un sport en comp tition selon la recommanadation de la SFC en 2005 62 Bobsledding Luge t Field lt gt events throwing DZ Gymnastics t Martial arts ZT a Sailing Sport climbing _ Water skiing t Weight A lifting t Windsurfing t American football Field events jumping Figure skating Rodeoing t Rugby Running sprint Surfing t Synchronized swimmingt ll Moderate Badminton Cross country skiing classic technique Field hockey Orienteering Race walking Racquetball Squash Running long distance Soccer Tennis l Low Increasing Static Component lt 20 MVC 20 50 MVC A Low B Moderate C High lt 40 Max O 40 70 Max O gt 70 Max O Increasing Dynamic Component Annexe 4 Classification des sports en fonction de leurs composantes dynamique et statique et du risque de syncope et ou de choc modifi d apr s Mitchell JH Haskell W Snell P et al Bethesda 2005 63 Rythme non sinusal Pr sence d une extrasystole ventriculaire ou de plus d une extrasystole supra ventriculaire Onde P en DI ou DII gt 0 12 s et portion n gative de l onde P en V1 gt 0 1 mV et gt 0 04s Intervalle PR gt 0 22 s Allongement progress
100. pour la pratique clinique AHA American Heart Association BBD Bloc de Branche Droit CMH Cardiomyopathie Hypertrophique DAVD Dysplasie Arythmog ne du Ventricule Droit ED Enseignement Dirig ECG Electrocardiogramme ESC European Society of Cardiology HVG Hypertrophie du Ventricule Gauche COI Communaut Olympique Internationale PNNS Plan National de Nutrition Sant RPC Recommandations pour la Pratique Clinique TV Tachycardie ventriculaire VNCI Visite de Non Contre Indication 57 Rappel des domaines et items de la Grille AGREE I I Champ et objectifs 1 le ou les objectifs de la RPC sont d crits explicitement 2 la ou les questions cliniques couvertes par la RPC sont d crites explicitement 3 les patients auxquels la RPC doit s appliquer sont d crits explicitement II Participation des groupes concern s 4 le groupe ayant labor la RPC inclut des repr sentants de tous les groupes professionnels concernes 5 les opinions et les pr f rences des patients ont t identifi es 6 les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement d finis 7 la RPC a t test e aupr s des utilisateurs cibles III Rigueur d laboration de la RPC 8 des m thodes syst matiques ont t utilis es pour rechercher les preuves scientifiques 9 les crit res de s lection des preuves sont clairement d crits 10 les m thodes utilis es pour formuler les recommandations sont clairement d crites 11 les b n fices les effets
101. pr coce plus l influence sur le capital osseux est importante L activit physique exerce un effet ost og nique d autant plus fort que les contraintes m caniques varient et s loignent des contraintes habituelles de la marche ou de la course La v ritable pr vention de la perte osseuse se joue donc pendant la croissance La pratique physique agit la fois sur la masse osseuse sa densit et sur la texture macro et microarchitecture On observe galement des b n fices sur les propri t s m caniques de l os augmentation de la r sistance la fracture Une pratique sportive multi activit s semble correspondre au meilleur b n fice attendu durant la croissance Lorsque la pratique physique d bute apr s que le pic de masse osseuse ait t atteint entre 20 et 25 ans environ si elle ne conduit pas un gain osseux elle contribue n anmoins au ralentissement de la perte osseuse Cependant une pratique intensive peut entra ner des risques de traumatismes ost o articulaires La pratique physique en am liorant la densit min rale osseuse contribue la pr vention des fractures Hom ostasie Glucidique Au cours de l effort on observe chez les sujets entrain s une diminution de l insulin mie cependant la vasodilatation locale au niveau des muscles permet de maintenir un taux d insuline suffisant En fait au cours de l exercice la p n tration du glucose dans la cellule musculaire n est pas insulinod pen
102. prend en compte la description precise et concrete de la prise en charge appropriee correspondant a une situation ou a un groupe de patients cibles precis Les incertitudes liees aux limites des preuves scientifiques doivent etre signalees dans la RPC L item 16 lt les differentes options pour la prise en charge de la situation clinique sont clairement presentees gt regarde si la RPC a examine les differentes options possibles pour la prise en charge de la situation clinique consideree elles peuvent comprendre l information le depistage le diagnostic le traitement ou le suivi du probleme de sante considere L item 17 lt les recommandations cles sont facilement identifiables gt examine la presentation des recommandations cles qui repondent aux principales questions cliniques posees et qui doivent etre mises en valeur dans le texte tableaux elements en caracteres gras ou soulignes afin d etre rapidement et facilement identifiees par les utilisateurs potentiels L item 18 lt la RPC est accompagnee d outils permettant son application gt prend en compte la presence dans la RPC de documents ou de materiel guide brochure support informatique specifiques aidant la mise en oeuvre et la diffusion de la RPC Ces elements peuvent etre a l attention des medecins ou des patients L item 19 lt les barrieres organisationnelles potentielles a l application des recommandations ont ete discutees gt examine les elements pouvant empecher l ap
103. qualit m thodologique de la recommandation sans prendre en compte l int r t clinique pour le patient Il est donc important d avoir un il critique sur l int r t clinique de la 35 recommandation en plus de sa rigueur d laboration M me si c est un outil reconnu et valid il faut garder un ceil critique sur le contenu de la recommandation et sa cr dibilit sans quoi son utilisation peut tre fauss e Par exemple le quatri me domaine concernant l applicabilit questionne sur la description par les auteurs des ventuelles limites organisationnelles ou conomiques Le fait que ces limites soient d crites est important mais cela ne limite pas l applicabilit sur le terrain d une telle recommandation Les r ponses aux questions sont ferm es n offrant pas de possibilit de dire que le sujet n a pas t abord dans la recommandation ou ne s applique pas la recommandation En discutant avec les tudiants ayant r pondu aux questions il est retrouv un manque de pr cision de certains items ne permettant pas de donner une r ponse exacte chaque items L examinateur est contraint de donner une note globale ne lui permettant de pointer telle ou telle faille de la RPC Cela a t repris par une valuation de la grille AGREE en 2003 47 qui montre que m me si la grille a t jug e facile d utilisation et utile pr s de la moiti des valuateurs a rencontr des difficult s avec au moins
104. qui reste vague les auteurs eux m mes le soulignent dans la recommandation La demande d une licence par un sujet ne signifie par forc ment que celui ci va participer des comp titions Un sportif r pondant aux crit res de la recommandation et pratiquant du golf en comp tition est il plus risque de mort subite qu un sujet pratiquant de l alpinisme sans avoir de licence Le terme de comp tition recouvre des r alit s tr s disparates Comme il est dit dans l introduction la d finition de la comp tition diff re selon les pays et les groupes de travail Ce qui revient est le d passement de soi dans l effort et la notion d entrainements r guliers dans cet objectif Il faut exclure de la population cible les sportifs s lectionn s pour tre inscrits sur les listes de haut niveau puisqu ils ont une l gislation sp cifique qui inclue d ailleurs un ECG l examen clinique et l interrogatoire des fr quences plus lev es Le rythme du d pistage est clairement d crit tous les trois ans entre 12 et 20 ans puis tous les cinq ans jusqu 35 ans Afin d am liorer la d tection d une pathologie g n tique latente non encore exprim e ph notypiquement lors du pr c dent enregistrement Cependant ce rythme de d pistage ne repose sur aucune tude 2 Domaine 2 Participation des groupes concern s Le score standardis obtenu n est que de 35 Les r sultats sont difficiles analyser car les r
105. r ation de la base de donn es Nous nous sommes retrouv es le jeudi 25 juillet 2013 avec le Dr Ibanez afin de cr er la base de donn es Nous avons regroup es toutes les donn es sur le logiciel excel Les calculs des moyennes m diane cart type score standardis ont t r alis s via la logiciel excel IV Modalit s d valuation ou m thode d analyse Nous avons calcul pour chacun des 23 items la moyenne la m diane valeur pour laquelle il y a autant de r ponses inferieures que sup rieures l cart type la proportion de r ponse et le score standardis Puis pour chacun des 6 domaines ind pendants explor s nous avons calcul le score standardis La derni re question de la recommandation est une valuation qualitative avec une r ponse en quatre cat gories concernant l valuation globale de la recommandation Nous avons donn pour chaque domaine la proportion de r ponses 37 Nous avons ensuite regard pour chaque item l tendue des valeurs des r ponses des examinateurs afin d examiner leur variabilit et donc leur coh rence interne La moyenne permet de connaitre la valeur moyenne des r ponses elle repr sente le point milieu ou le point d quilibre des valeurs d une variable mais elle a un gros d faut elle est tr s sensible aux valeurs extr mes La m diane est un indicateur qui permet au contraire de ne pas faire attention aux valeurs extr mes De ce fait on l utilise en co
106. r rechercher les preuves ne sont pas du tout d taill es dans la recommandation De plus l absence de m decins g n ralistes dans le groupe de r daction est un biais important souligner ainsi que l absence de prise en compte de l avis des sportifs concern s Ses limites concernent l applicabilit Les barri res organisationnelles et conomiques d une telle recommandation sont bien d crites par les auteurs A la question de la taille de la population des sportifs concern s les auteurs r pondent en limitant ce d pistage aux sportifs de 12 35 ans demandeurs de licence pour la pratique du sport en comp tition La question se pose de l intensit partir de laquelle le sport peut r v ler des cardiopathies sous jacentes Faudra t il tendre ce d pistage d autres sportifs Concernant le rythme du d pistage il existe des faux n gatifs dus l expression retard e de certaines pathologies cardio vasculaires Les auteurs proposent une r p tition dans le temps de l lectrocardiogramme Cependant le rythme de r alisation de l lectrocardiogramme ne repose sur aucune tude Des tudes compl mentaires devraient tre r alis es sur le sujet Le caract re chronophage de l lectrocardiogramme ne doit pas tre oubli Le surcout engendr par un tel programme de d pistage est bien d crit En effet l lectrocardiogramme est un examen sensible mais peu sp cifique ce qui est susceptible d engendrer des
107. rcutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease a randomized trial Circulation 2004 Mar 23 109 11 1371 8 Epub 2004 Mar 8 17 Kokkinos P A graded association of exercise capacity and all cause mortality in males with high normal blood pressure Blood Press 2009 18 5 261 7 doi 10 3109 08037050903272859 18 http www lalsace fr bas rhin 2013 09 18 sport sur ordonnance dix mois et un bilan encourageant Consult le 04 12 2013 19 http www fmpmc upmc fr modules resources download fmpmc ressourcesnumeriques ducapaci temedecinedusport CIUMBS DUCVS AMORETTI MORT SUBITE 2013pdf pdf consult le 04 12 2013 20 Maron BJ The paradox of exercise New England Journal of Medecine 2000 Nov 343 19 1409 11 21 Thompson PD Franklin BA Balady GJ et al Exercise and acute cardiovascular events Placing the risks into perspective Circulation 2007 115 2358 68 27 Coumel P Maison Blanche P Complex dynamics of cardiac arrhythmias Chaos 1991 Oct 1 3 335 342 22 23 Maron BJ Doerer JJ HaasTS Tierney DM Mueller FO Sudden death in young competitive athletes Analysis of 1866 death in the USA Circulation 2009 Mar 3 119 8 1085 24 Myerberg RJ Mitrani R Interion A et al Identification of the risk of cardiac arrest and sudden death in athletes Sudden cardiac death in the athlete Armonk NY Futura 1998 p 25256 92 25 Blair SN Kohl HW Barlow
108. rit que sont l ob sit le diab te de type 2 non insulinod pendant et les maladies cardiovasculaires stabilis es 20 L Acad mie de m decine a r cemment recommand dans un rapport d int grer le sport la liste des prescriptions m dicales prises en charge par la S curit sociale Le remboursement de l activit sportive serait galement rentable pour la collectivit en permettant d conomiser d importantes d penses m dicales gt 4 Plan national de nutrition sant PNNS 2011 2015 13 L axe num ro deux du PNNS a pour objectif de d velopper l activit physique et sportive et limiter la s dentarit en encourageant les activit s physiques pour tous ainsi que pour les personnes en situation de handicap L am lioration de l tat nutritionnel de la population constitue en ce d but de 21e si cle un enjeu majeur pour les politiques de sante publique men es en France en Europe et dans le monde Les avanc es de la recherche ont pr cis le r le que jouent l inad quation des apports nutritionnels et l insuffisance d activit physique dans le d terminisme de nombreux cancers et maladies cardio vasculaires qui repr sentent plus de 55 des 550 000 d c s annuels en France Le Programme national nutrition sante PNNS a t initi en 2001 et prolong en 2006 Il a permis la mobilisation de nombreux acteurs minist res lus locaux professionnels des domaines de la sant de l
109. rmettrait de maintenir la force musculaire maximale Perte de poids En raison des modifications favorables de la sensibilit l insuline de la tol rance au glucose du profil lipidique et de la masse grasse l activit physique joue un r le de premier plan pour la pr vention du gain de poids mais aussi pour la prise en charge de son exc s chez le patient ob se Renforcement du syst me immunitaire pour un entra nement mod r car l effet s inverse et devient n gatif pour les activit s intenses Protection du cerveau pr vention de la maladie d Alzheimer notamment Acquisition et pr servation du capital osseux L activit physique contribue l acquisition et au maintien du capital osseux mais pas dans n importe quelles conditions des pi ces osseuses voluent afin de s adapter aux contraintes m caniques L activit physique par les contraintes m caniques qu elle exerce sur le squelette induit la formation du tissu osseux Ce ph nom ne est maintenant bien tabli depuis les ann es 1970 Durant la croissance l activit physique joue un r le important dans l acquisition du capital osseux La p riode d intervention optimale correspond celle o survient le pic de v locit d accr tion calcique osseuse c est dire entre 11 et 14 ans chez la fille 13 et 17 ans chez le gar on en fait cette p riode correspond l activation hormonale de la pubert Plus la pratique est
110. rselle pour le d pistage des pathologies cardio vasculaires L exp rience italienne a d montr que la r alisation syst matique d un lectrocardiogramme en plus de l examen clinique et de l interrogatoire tait responsable d une diminution du taux de morts subites chez ces sportifs risque La Communaut Olympique Internationale et l European Society of Cardiology recommandent eux aussi la r alisation de l lectrocardiogramme de fa on syst matique chez les sportifs r alisant des comp titions La mortalit de sujets jeunes lors d efforts intenses est un r el probl me de sant publique d autant qu elle est vitable Il n existait en 2009 aucune recommandation concernant le contenu de la visite de non contre indication en France c est pourquoi un groupe de m decins de la Soci t Fran aise de Cardiologie s est r uni pour tablir une telle recommandation au vu des connaissances sur le sujet OBJECTIF ET METHODE L objectif a t d valuer la qualit de cette recommandation l aide de la Grille AGREE 1 Compte tenu que les m decins g n ralistes sont en premi re ligne de la r daction de tels certificats une valuation de celle ci par dix tudiants en m decine g n rale est apparue pertinente L outil AGREE est une grille d valuation comprenant 23 items regroup s en six domaines A chaque question les valuateurs peuvent attribuer une notation allant de un quatre un pas du
111. rtifs attentifs aux dix r flexes en or quand on pratique une activit sportive 53 Cela ne concerne bien sur que la pratique du sport en loisir et semble aller dans le sens de rendre le sport accessible pour tous et m me vis e th rapeutique Elle compte pr senter ce sujet de r flexion courant 2014 avec cette id e le sport plut t qu une longue liste de m dicaments Peut tre allons dans le sens d une l gislation de l lectrocardiogramme dans la VNCI 55 D CONCLUSION Au vu de l analyse critique par le groupe des dix internes en m decine g n rale selon la grille AGREE cette recommandation apparait globalement de bonne qualit La grille AGREE est un outil d valuation fiable Elle permet une analyse de la qualit m thodologique de la recommandation mais ne prend pas en compte l int r t clinique r el pour le patient Sur le plan m thodologique les recommandations ont t jug es claires Elles s appuient sur l exp rience italienne qui a montr une diminution significative de la mortalit l effort chez les sportifs avec la r alisation syst matique annuelle pr ventive d un lectrocardiogramme Son ajout l examen clinique et l interrogatoire dans le cadre de la visite de non contre indication est appuy par la communaut internationale olympique et la soci t europ enne de cardiologie Toutefois concernant la rigueur d laboration les m thodes utilis es pou
112. s g n ralistes d Ille et Vilaine Th se de M decine 13 octobre 2011 Facult de M decine de Rennes 50 Lhuisser Fran ois L lectrocardiogramme avant d livrance d un certificat m dical de non contre indication apparente la pratique sportive propositions de crit res d interpr tation Th se de M decine 21 Avril 2008 Facult de M decine de Rouen 51 Maron BJ Roberts WC Epstein SE Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy a profile of 78 patients Circulation 1982 65 1388 1394 52 H Monod R Flandrois H Vandewalle Physiologie du sport 6 me dition ditions Masson 53 http www sports gouv fr 10reflexesenor consult le 05 12 2013 54 Steinvil A Chundadze T Zeltser D et coll Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death proven fact or wishful thinking J Am Coll Cardiol 2011 57 1291 6 69 70
113. s que lorsqu elles surviennent au repos elles concernent en g n ral la zone d paulement de l endoth lium sain et l s L exercice aigu peut aussi favoriser la survenue de spasme coronaire secondaire la vasoconstriction alpha adr nergique et entrainer une rupture de plaque galement Enfin lors d une activit intense l agr gation plaquettaire est augment e il y a donc un risque de formation de thrombus Fracture osseuses l sions tendineuses musculaire yY Addiction au sport II Les morts subites La fr quence des morts subites non traumatiques sur les terrains de sport varie entre 0 5 2 5 100 000 entre 12 et 35 ans et 1 et 4 100 000 au del de 35 ans 5 6 Les donn es pid miologiques de la mort subite sont difficiles recenser En effet d une tude l autre les chiffres varient beaucoup en fonction des crit res pris en compte les causes les sympt mes ou les d lais En ce qui concerne la pr vention nous manquons fortement de donn es pid miologiques en France sur les cas de morts subites Nous nous heurtons en effet des difficult s de recueil des donn es La mort subite se d finit par quatre termes Naturelle Inattendue Dans l heure suivant le sympt me initial Au cours et jusqu une heure apr s l entrainement e Aux Etats Unis les taux de morts subites apparaissent plus faibles qu en Europe Une tude r alis e New York en 1998 a retr
114. sormais reconnus Ost o articulaire La pr vention et le traitement des maladies ost o articulaires lombalgie chronique rhumatisme et polyarthrite rhumato de arthrose sont am lior s par l activit physique qui a un effet positif sur l lasticit des tendons et des ligaments ainsi que sur la douleur et le bien tre des malades Am lioration de la condition physique g n rale avec sensation de bien tre li e la lib ration d endorphines qualit de vie bien tre psychologique gt 3 Le sport une th rapeutique A Strasbourg une exp rimentation est tent e sur une ann e et baptis e Sport sant sur ordonnance Depuis plus de dix mois les habitants de Strasbourg souffrant de certaines maladies chroniques peuvent d sormais se faire prescrire une activit physique aupr s de leur m decin traitant la place ou en compl ment d une liste de m dicaments 18 Cette exp rimentation associe la ville de Strasbourg la caisse du R gime local d Assurance maladie l Agence r gionale de sant et plusieurs partenaires associatifs Une cinquantaine de m decins g n ralistes ont accept d y participer L exp rimentation elle m me est enti rement prise en charge par la municipalit et ses partenaires qui mettent disposition leurs moyens humains et techniques Son co t est valu pr s de 129 000 euros Elle s adresse en priorit aux personnes atteintes de maladies chroniques li es la s denta
115. t retenues par cette m ta analyse la m thode de Shaneyfelt qui met l accent les points portant sur les preuves scientifiques et la m thode de Grilli qui met l accent sur la concision d une recommandation Une nouvelle grille est en cours d d tude en Angleterre la grille ICPAT Integrated care pathway apprasal tool mais elle n est pas encore valid e b Limites de la grille AGREE La grille AGREE pr sente cependant des limites Tout d abord les domaines d valuation permettent de comparer les diff rents aspects des RPC mais il n existe pas de seuils partir des scores obtenus permettant de classer la recommandation comme tant bonne ou mauvaise L interpr tation est laiss e a l examinateur ce qui entraine une variabilit d analyse Dans la grille AGREE en 2003 un seuil arbitraire du score standardis de 60 avait t fix comme domaine de haute qualit pour tous les domaines Ce seuil n a pas t repris dans la version fran aise de la grille car arbitraire Comme nous l avons dit la grille AGREE a t r alis e au cours de discussions scientifiques entre des experts et donc la plupart des crit res reposent sur des consid rations th oriques plut t qu exp rimentales Il faudrait que des cliniciens cr ent des items afin de prendre en compte la pertinence sur le terrain de la RCP et son efficacit r elle sur les patients Actuellement les items prennent plut t en compte la
116. t res coronaires assurant une meilleure irrigation du myocarde Il y a aussi une adaptation centrale avec augmentation de la tonicit cardiaque du volume des cavit s cardiaques ainsi qu une augmentation de la performance du ventricule gauche avec augmentation du volume d jection systolique Entretien du r seau vasculaire L entrainement est responsable d une diminution des r sistances art rielles en luttant contre l augmentation progressives des r sistances p riph riques li es l ge par augmentation progressive de l activit tonique des muscles lisses art riolaires M tabolisme Sur le plan m tabolique au niveau du myocarde lui m me on observe une meilleure utilisation de l oxyg ne signant le d veloppement de capacit s a robies accrues Ceci est important compte tenu du meilleur rendement nerg tique du m tabolisme a robie par rapport au m tabolisme ana robie L activit physique va aussi participer une meilleure irrigation des muscles et une r orientation progressive du m tabolisme nerg tique musculaire vers le m tabolisme a robie de haut rendement 18 Le maintien de la fonction musculaire est indispensable au maintien de l autonomie chez les personnes g es Avec l ge on observe une diminution progressive de la masse musculaire qui semble li e la diminution progressive des motoneurones innervant ces fibres musculaires L entrainement contres des r sistances lev es pe
117. te sur un c ur structurellement sain La pr valence estim e est d environ 1 1000 dans les pays asiatiques probablement plus faible ailleurs La transmission se fait sur un mode autosomique dominant et la p n trance est variable Des mutations g n tiques entra nent des anomalies au niveau des canaux ioniques L ge moyen du premier pisode clinique est de 40 ans avec une forte pr dominance masculine Ce syndrome a t d crit pour la premi re fois en 1992 par les fr res Pedro et Joseph Brugada A VECG on peut retrouver un sus d calage du segment ST au niveau des d rivations pr cordiales droites V1 V2 et V3 et un aspect de bloc de branche droit Le pronostic est grave chez les patients pr sentant des sympt mes et la mort subite peut tre pr venue par la pose d un d fibrillateur automatique gt 6 Syndrome QT long cong nital Le diagnostic se fait sur un QTc sup rieur a 460 ms ou a 440 ms avec d formation onde T ou syncope par torsade de pointe Le risque de mort subite a lieu par trouble du rythme l effort Un traitement est possible par b ta bloquant r duction risque de mort subite de 75 5 et d fibrillateur implantable gt 7 Syndrome du OT court Il existe souvent des ant c dents familiaux de mort subite Le QTc est inf rieur 300 ms La mort subite a lieu par trouble du rythme ventriculaire On peut poser un d fibrillateur implantable gt 8 Troubles de la repolarisation 33 34
118. tion d un appareil ECG L annonce diagnostique une fois la pathologie risque d cel e est une autre barri re qui n est pas soulign e par les auteurs Du point de vue conomique l application de cette recommandation entraine des frais pour les m decins avec l acquisition pour la moiti d entre eux d un appareil ECG De m me le caract re chronophage est prendre en compte On pourrait imaginer avec la cr ation des maisons m dicales la r alisation de ECG par des infirmi res Pour les patients ou les f d rations c est une d pense prendre en compte aussi puisque la VNCI n est pas prise en charge par la s curit sociale Ce non remboursement de la part de la s curit sociale est un frein important la r alisation de ECG En effet pourquoi un tel acte vis e pr ventive comme il est crit dans le code de la s curit sociale n est pas pris en compte par l assurance maladie au m me titre que d autres actes vis e pr ventive comme la vaccination par exemple Et cela d autant plus que le sport apparait comme un facteur protecteur sur le plan cardio vasculaire Comme nous l avons dit c est aussi un surcout pour l assurance maladie de part la r alisation d examens compl mentaires secondaires Ensuite le domaine concernant la RIGUEUR D ELABORATION Les preuves scientifiques sur lesquelles s appuie cette recommandation sont bien d taill es mais il ne nous est rien dit de
119. tivit s intenses Elles sont tr s m diatis es lorsqu elles surviennent au cours d v nements sportifs tels que le football cyclisme Par exemple en 1980 le fran ais Omar Sahnoun meurt d une crise cardiaque au cours d une s ance d entra nement avec le club des Girondins de Bordeaux apr s avoir connu une alerte en 1977 et avoir arr t provisoirement le sport Le 4 janvier 1997 H di Berrekhissa footballeur de l quipe nationale de Tunisie d c de suite un arr t cardiaque lors d un match amical contre l Olympique lyonnais tenu au stade Chedly Zouiten Le 2 septembre 2012 lors d une rencontre de deuxi me division su doise le joueur de football Victor Brannstorm est victime d un arr t cardiaque et meurt l arriv e l h pital Et la liste est longue Il y a aujourd hui des preuves d finitives qu un exercice tr s soutenu pr dispose un athl te porteur de certaines anomalies cardiaques une mort qui ne serait pas survenue autrement et que le retrait de la comp tition prolonge dans ce cas la vie 36e conf rence de Bethesda 2004 4 La mort subite du sportif est un d c s impr visible qui survient pendant ou peu de temps apr s la pratique sportive La fr quence des morts subites non traumatiques sur les terrains de sport varie entre 0 5 2 5 100 000 entre 12 et 35 ans et 1 et 4 100 000 au del de 35 ans 5 6 Les donn es pid miologiques de la mort subite sont difficiles rece
120. tout d accord quatre tout fait d accord La note est attribu e selon leur opinion sur le degr d adh sion de la recommandation cette affirmation Principe de l chelle de Likert Cette chelle de Likert permet de transformer des donn es qualitatives en donn es quantitatives num riques que nous avons ainsi pu analyser Pour chaque domaine nous avons calcul le rapport ajust par la note minimale possible entre la note obtenue et la note maximale possible score standardis par domaine exprim en pourcentage Ont t calcul s pour chaque item la moyenne la m diane l cart type la proportion de r ponse ainsi que le score standardis Pour juger de la coh rence interne des r ponses nous avons regard l tendue des r ponses et donc leur variabilit selon la m thode du consensus formalis utilis par la Haute Autorit de Sant Enfin une derni re question d valuation globale permet aux valuateurs au vue de l ensemble des crit res pr c dents de donner leur avis sur l utilisation d une telle recommandation Fortement recommand Recommand avec certaines r serves Non recommand Incertain RESULTATS Le domaine champs et objectifs a re u le meilleur score standardis savoir 58 suivi par le domaine clart et pr sentation avec 54 Le domaine concernant l applicabilit obtient un score standardis de 44 Ce qui touche la rigueur d laboration obtie
121. tre en effet un frein important dans l applicabilit car le sujet sportif est le premier acteur d une telle recommandation Son adh sion est indispensable sans quoi tout le travail de pr vention ne peut pas aboutir 47 Du point de vue conomique Le score standardis est de 73 Seul un valuateur n est pas d accord Le probl me du surcout apparait comme une vidence et il est bien d crit par les auteurs Tout d abord de part la faille de la population d pister qui est vaste par rapport au nombre de morts subites De plus le co t de la r alisation d un ECG et les examens compl mentaires chographie cardiaque test l effort holter rythmique qui en d coulent sont prendre en compte Comme nous l avons dit afin de r duire la prescription d examens compl mentaires il faudrait former les m decins la lecture de ECG sp cifique la VNCI ce qui repr sente un cout aussi En effet les m decins qui n ont pas r alis d ECG depuis de nombreuses ann es ont besoin de se familiariser de nouveau avec sa lecture et bien souvent r apprendre les signes sp cifiques des cardiopathies risque l effort ceux ci ayant bien souvent t form s uniquement aux signes ECG des cardiopathies isch miques au cours de leur cursus Cette formation un co t aussi Malgr cela le rapport final cout b n fice de ECG semble tre sup rieur celui de la VNCI seul En France le co t de la r alisation d
122. ttre d arriver un accord dans les r ponses Cela n a pas pu tre r alis dans notre tude La cotation par consensus formalis de PHAS m a servi de guide Compte tenu que dans notre valuation selon la grille AGREE les r ponses s tendent seulement de un quatre il nous sera facile de voir l tendue des valeurs et donc leur variabilit sans utiliser de valeurs seuils En cas de grande variabilit des r ponses nous pourrons donc retirer la valeur extr me la plus en d saccord avec l ensemble des r ponses afin d homog n iser les r ponses En effet un valuateur a pu ne pas bien comprendre le sens de la question ce qui ne doit pas modifier les poids des r ponses des autres valuateurs Les r sultats de l analyse selon la grille AGREE sont valu s par domaines c est dire un regroupement d items Il peut tre int ressant de regarder quel item contribue la variabilit du domaine IV R sultats Dix internes ont donc r pondu au questionnaire Grille AGREE 1 Parmi ces valuateurs sept internes faisaient donc partie du groupe d enseignement tutor du Dr Tirmarche internes Paris VI donc deux internes taient rempla antes en m decine g n rale en cours de pr paration de leur th se paris 6 aussi et une tait interne en m decine g n rale Paris 9 Ils taient g s de 26 30 ans Le taux de r ponse aux questions a t de 100 On peut signaler un biais dans la co
123. u sport sur la sant 1 2 3 4 Diff rentes tudes r centes ont d montr les b n fices du sport pour la sant M canismes d action de l activit physique sur la sant Le sport une th rapeutique Plan national de nutrition sant 2011 2015 b Risques du sport sur la sant HI Les morts subites a Etiologies des morts subites 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cardiomyopathie Hypertrophique Anomalie Cong nitale des coronaires Myocardite Dysplasie arythmog ne du ventricule droit Syndrome de Brugada Syndrome du QT long cong nital Syndrome du QT court Troubles de la repolarisation Commotio Cordis b Comment les d pister 1 2 B n fices de PECG Limites de PECG c Quels athl tes d pister d Quelle prise en charge une fois le diagnostic de pathologie cardio vasculaire pos e Comment agir sur le terrain B MATERIEL ET METHODE I GRILLES AGREE et 2 a Pr sentation de la Grille AGREE b Validit de recours la grille AGREE comme outil d valuation des recommandations pour la pratique clinique c Limites de la grille AGREE II Recrutement des tudiants et remplissage des questionnaires II Cr ation de la base de donn es IV Modalit s d valuation ou m thode d analyse V R sultats 1 2 3 4 5 6 7 C DISCUSSION DOMAINE 1 Champ et objectifs DOMAINE 2 Participation des groupes concern s DOMAINE 3
124. ue et sportive pour tous L absence de recommandation fran aise a pouss un groupe de cardiologues fran ais r diger une recommandation sur le contenu et la p riodicit de la VNCI au sport chez les sportifs en comp tition au vue de l exp rience italienne et des recommandations existantes en particulier celles de PESC et de la COI Ces recommandations ne sont pas opposables non valid es par l ANAES mais pour la jurisprudence le praticien qui ne les suit pas doit justifier son choix Il m est apparu int ressant d valuer la pertinence d une telle recommandation chez les m decins g n ralistes fran ais qui sont en premi re ligne de la r daction de ces certificats L analyse m thodologique de la recommandation a donc t r alis e par dix internes de m decine g n rale ce qu il est important de souligner puisque cela induit un biais du fait de leur ge 25 30 ans et de leur formation majoritairement hospitali re les stages de m decine g n rale tant r alis s majoritairement en fin de cursus Au vu de l valuation selon la Grille AGREE cette recommandation semble globalement de bonne qualit neuf valuateurs sur dix recommandent son utilisation Il existe une variabilit des r ponses pour certains items La grille AGREE autorise des r ponses selon une chelle quatre cat gories Cela ne permet pas aux valuateurs de donner des avis pr cis D autre part les questions sont
125. un tout fait d accord Si on enl ve l valuateur qui est seul tre tout fait d accord on obtient un accord ou un d saccord mitig cet item La moyenne des r ponses concorde avec 2 5 sur 5 Les auteurs semblent avoir utilis toutes les tudes qui existaient sur le sujet la date donn e de la r daction de la recommandation Les m thodes utilis es pour formuler les recommandations et parvenir aux d cisions finales ne sont pas d crites Le score standardis est de 60 avec encore des r ponses variables De m me il n est pas mentionn le fait que la recommandation ait t revue par des experts Le score standardis est de 46 70 des valuateurs sont en d saccord Il n est pas d crit de mesure de suivi de l adh sion des m decins cette recommandation Dans le cadre de la nouvelle convention on pourrait imaginer la r alisation d un nouvel item qui pourrait tre 50 des sportifs r alisant de la comp tition ont eut un ECG dans l ann e Enfin les auteurs soulignent la n cessit d adaptions ult rieures des crit res lectrographiques retenus selon l volution des connaissances scientifiques mais sans noncer de proc dure d actualisation claire Score standardis de 40 avec une grande variabilit des r ponses La moyenne des r ponses est de 2 2 Quand au lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles s appuient celui
126. upe de travail Annexe 1 60 Soci t Fran aise de M decine du Sport FICHE D EXAMEN MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE la PRATIQUE D UN SPORT DOSSIER MEDICAL CONFIDENTIEL Questionnaire pr alable la visite m dicale a remplir et signer par le sportif Document a conserver par le m decin examinateur Avez vous d ja un dossier m dical dans une autre structure si oui laquelle Avez vous eu connaissance dans votre famille des v nements suivants Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l ge de 50 ans Oui Non Mort subite survenue avant 50 ans y compris mort subite du nourrisson Oui Non Avez vous d j ressenti pendant ou apr s un effort les sympt mes suivants Malaise ou perte de connaissance Oui Non Douleur thoracique Oui Non Palpitations c ur irr gulier Oui Non Fatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non Avez vous Une maladie cardiaque Oui Non Une maladie des vaisseaux Oui Non Et op r du coeur ou des vaisseaux Oui Non Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui Non Une hypertension art rielle Oui Non Un diab te Oui Non Un cholest rol lev Oui Non Suivi un traitement r gulier ces deux derni res ann es m dicaments compl ments alimentaires ou autres Oui Non Eu une infection s rieuse dans le mois pr c dent Oui Non Avez vous d j eu un lectrocardiogramme Oui Non un chocardiogramme Oui Non une pr
127. upes de travail de Rythmologie et de Stimulation cardiaque Exercice R adaptation et Sport et de la Filiale de Cardiologie P diatrique et Cong nitale de la Soci t Fran aise de Cardiologie Il n est repr sent aucun m decin g n raliste or ce sont les premiers tre concern s par cette recommandation car en premi re ligne des demandes de certificat de non contre indication la pratique du sport Cela induit un biais En effet aucun m decin g n raliste n a pu donner son avis entre autre concernant l applicabilit de la recommandation Par exemple un cardiologue ne se demande pas s il a un appareil ECG dans son cabinet c est la base de son quipement alors que beaucoup de m decins g n ralistes n en poss dent pas ou n ont pas t form s la lecture de celui ci Selon une th se r alis e en 2011 seulement 56 des g n ralistes poss daient un ECG leur cabinet 49 Les auteurs n ont pas test la recommandation chez les utilisateurs cibles Le score standardis de cet item est de 40 Les valuateurs ont des avis partag s savoir quatre valuateurs sont d accords avec cet item et six ne sont pas d accord Cette recommandation s appuie sur l exp rience italienne et donc sur une tude r trospective on pourrait donc dire qu elle a t test e chez les m decins prescripteurs italiens Cependant il existe un biais puisque les conditions d exercices des m decins en France et e
128. utefois l objet de validations sur le long terme en fonction des populations sportives concern es niveaux disciplines cat gories sportives ethnie sexe ge La recommandation est accompagn e d une grille claire de crit res lectrocardiographiques annexe 5 devant faire demander un avis sp cialis Score standardis de 70 Sept valuateurs sur dix tant en accord avec cet item Les options concernant la prise en charge sont clairement pr sent es Le score standardis de cette question est de 60 avec des r ponses variables mais plut t en accord avec une moyenne de 2 8 En effet selon l existence des signes lectrocardiographiques pathologiques le m decin fera r aliser des examens compl mentaires chographie cardiaque preuve d effort En cas de d couverte de pathologie cardio vasculaire l examinateur pourra ainsi orienter le sportif vers une prise en charge th rapeutique une surveillance tout en limitant chez ce sujet l exposition aux efforts inadapt s Cette prise en charge est bien d crite dans la 36eme conf rence 46 de Bethesda cit e en r f rence 4 qui d crit de fa on claire les sports exclure en fonction de telle ou telle pathologie cardio vasculaire annexe 4 Une critique que l on peut faire cette recommandation est l absence de description de la prise en charge psychologique des patients en cas de d couverte de pathologie cardio vasculaire 5 Domaine 5 Ap
129. z les sujets pratiquant une activit sportive en comp tition en s parant deux p riodes la premi re entre 1985 et 1996 avant l introduction par la loi isra lienne d un programme de d pistage incluant l ECG de repos et la deuxi me entre 1997 et 2009 L incidence annuelle des morts subites est similaire entre les deux p riodes 2 54 100 000 avant 1997 et 2 66 100 000 partir de 1997 avec un pic 8 4 100 000 dans les deux ann es pr c dant l introduction du d pistage Ils critiquent l tude italienne de Corrado et Al 3 en lui reprochant d avoir une suivi du taux de morts subites trop faible seulement deux ans avant l instauration du programme de d pistage En effet le suivi isra lien du taux de morts subites montre qu il y a des variations dans le temps ind pendante de l instauration d un programme de d pistage i Italian Sport Law Israel Sport Law L A oer NWF OA Os 79 60 81 62 83 64 85 86 67 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 06 Israel Veneto Italy Minnesota USA Les auteurs sugg rent qu un pic d incidence des morts subites pr c dant le d but du d pistage incluant l ECG a pu avoir lieu dans l tude italienne enjolivant en cons quence la d croissance observ e On peut cependant critiquer la m thodologie isra lienne En effet le caract re r trospectif de l tude laisse supposer un certain nombre de perdus de vue dans l

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