Le cancer du rectum
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1. Alternatives de chimioth rapies associ es la radioth rapie 5FU acide folinique FUFOL 5FU en perfusion continue 5FU oral par exemple cap citabine 1600 mg m j 5j 7 avis d experts RT per op ratoire en cas de reliquat tumoral macroscopique r section R2 si technique disponible Pour des patients inop rables pour raison m dicale la RCT ou la RT exclusive peuvent tre propos es dans un esprit palliatif En cas de tumeur pT4 et ou pN1 N2 n ayant pas t class e T4 en pr op ratoire et n ayant pas re u de traitement pr op ratoire une RCT est recommand e accord d experts En cas de contre indication la radiochimioth rapie postop ratoire une simple chimioth rapie postop ratoire voire une abstention th rapeutique peuvent tre retenues accord d experts Essais cliniques Essai GRECCAR 4 chimioth rapie premi re FOLFIRINOX valuation de la r ponse par IRM Bonne r ponse randomisation CAP50 versus r section avec ETM imm diate Mauvaise r ponse randomisation CAP50 versus CAP60 Coordonnateur Pr P Rouanet prouanet valdorel fnclcc fr 17 Tumeurs avec m tastase s synchrone s r s cable s d embl e Il n existe pas de standard reconnu de fa on unanime Ce type de pr sentation clinique doit toujours tre discut en ROP Le traitement de ces formes avec m tastases r s cables d embl e est volontiers voisin des formes MO et est individualis en fonction du stade TN et du s2. ex r se incompl te marge lt 1 mm ou d extension tumorale en profondeur sup rieure celle attendue pTism3 pT3 la r section du rectum est n cessaire selon les modalit s pr c dentes sans d lai niveau de la recommandation grade B En cas de risque op ratoire lev notamment chez des personnes g es et fragiles ou refus d amputation abdomino p rin ale une radioth rapie post ex r se locale peut tre discut e RT externe chimioth rapie concomitante RT contact Radioth rapie de contact RT externe si T1 sm3 chez des patients pour lesquels une chirurgie de r section n est pas retenue G rard JP 2003 Tumeurs T2 NO MO R f rences La r section du rectum r alis e selon les modalit s d crites pr c demment est le traitement standard En cas de classement pINM gt pl2 ou pN traitement postop ratoire cf ci dessous Options L amputation abdomino p rin ale doit tre exceptionnelle Si la l sion T2 est situ e sur le rectum distal et ant rieur une RT CT peut tre propos en pr op ratoire cf essai ACCORD 12 Apr s une RT CT pr op ratoire une valuation clinique minutieuse avec toucher rectal et rectoscopie rigide permet d valuer la r ponse tumorale Une r ponse clinique compl te pas de tumeur visible paroi rectale souple cf ACCORD12 peut inciter le chirurgien r aliser un geste plus conservateur accord d expert Si la l sion T2 est formelle
3. Niveau d infiltration si tumeurs multiples classer la tumeur avec le T le plus lev Non valuable Tx E Pas de tumeur T0 O Intra pith lial ou intramuqueux Tis 0O Sous muqueuse T1 Si ex r se locale pr cisez sm4 0 sm20 sm3 Musculeuse T2 G M sorectum ou sous s reuse T3 C S reuse T4 O Organe adjacent T4 D LEE Aa EA Tranches de section chirurgicales Marge distale mm tat de la tranche de section distale 0 envahie par le carcinome avec ad nome Q paroi rectale saine 1 paroi anale saine Marge circonf rentielle mm mesur e partir D de la tumeur i de la structure tumorale la plus proche Si ex r se locale marge mm Extension Nombre de ganglions pr lev s Nombre de ganglions m tastatiques dans m sorectum p diculaires Ganglions adress s part Emboles veineux extra muraux Oui Non M tastases p riton ales Oui Non ee ee LL LLIIIILILIILLLLLLLDSDSDDOIII Autres pr levements Collerette rectale envahie par le carcinome si ge d un ad nome paroi rectale saine paroi anale saine Autres mn om mm rm CONCLUSIONS Stade PINM ypTNM rpTNM TO us T1 T2 T3 T4 NO N1 N2 NX M1 MX RX RO R1 R2 SIGNATURE DU PATHOLOGISTE AFC HAS Service des recomman dations professionnelles Novembre 2005 45 90 Annexes Essais Essai METASYNC htto www pole cancerologie bretagne fr annuaire de
4. se locale par voie trans anale Tumeurs T1NO0 bien diff renci es de moins de 3 cm de diam tre Voie endorectiale Tumeur tr s superficielle class e uTim ou uTismi Tung SY 2003 apr s exploration par minisonde d choendoscopie si elle est uN0 bien diff renci e et si l ex r se est possible en un bloc non fragment Elle devra tre adress e pingl e et orient e au laboratoire d anatomo pathologie Les l sions uT1sm3 sont trait es comme des T2 Les uT1sm2 sont trait s en fonction du terrain et du contexte comme des sm1 ou sm3 Comme l ex r se locale chirurgicale la mucosectomie ne permet pas l tude histologique des ganglions Technique du parachute ou du lambeau tracteur Ecarteur de PARKS ou Lonestar ou par voie endoscopique vid o assist e est pr f rer aux techniques de destruction tumorale lectrocoagulation ou laser Elle permet un examen histologique de la l sion en totalit indispensable pour s assurer du caract re adapt du traitement L ex r se doit comporter toute l paisseur de la paroi rectale en regard de la tumeur avec une marge de s curit p riph rique si possible de 1 cm Ces techniques sont r alis es de fa on relativement rare par des chirurgiens entra n s 70 Radioth rapie et radiochimioth rapie G n ralit s La radiosensibilit est d pendante de la dose de radioth rapie et de l association une chimioth rapie concomitante La RT pr op ratoire est pr
5. 50 et chirurgie versus chirurgie imm diate 2 Mauvais r pondeur CAP 50 versus CAP 60 RT 60 Gy 30 fractions 6semaines et chirurgie Coordonnateur P Rouanet prouanet valdorel fnclec fr Essai GRECCAR 6 Phase III comparant un d lai de 7 semaines vs d lai 11 semaines apr s la RCT Coordonnateur J Lefevre jeremie lefevre sat aphp fr Tumeurs T4 fix es risque de r section R2 MO Elles correspondent des tumeurs T4 fix es au TR la paroi pelvienne et adh rentes aux organes de voisinage l IRM R f rences RCT CAP 50 puis tentative d ex r se en bloc niveau de recommandation grade B En cas d extension r gionale chez un sujet jeune en l absence d ad nopathie distance une ex r se largie mutilante organes g nito urinaires ou sacrum doit tre discut e au cas par cas si une r section RO peut tre esp r e niveau de la recommandation grade C Si l ex r se s av re impossible la RT sera poursuivie jusqu 60 Gy associ e des traitements endoscopiques proth se ou h mostase ou une colostomie d amont si n cessaire Traitement postop ratoire en cas d ex r se R1 ou R2 en l absence de traitement pr op ratoire une RCT est recommand e accord d experts Si un traitement n o adjuvant a t re u une CT associant 5F infusionnel et oxaliplatine pendant 6 mois est recommand e accord d experts Options RCT la dose de 60 Gy Braendengen M 2008
6. escalade de dose 50Gy 25 fractions vs 45 Gy 25 fractions qui augmente le taux de r ponse sur la pi ce op ratoires ypCR 19 vs 13 sans morbidit ni toxicit accrues 3 ans G rard JP 2011 abstract L utilisation de la cap citabine la place du 5 FU ne modifie ni la tol rance ni l efficacit et la cap citabine a t montr e non inf rieure au 5 FU continu en association avec une radioth rapie de 50 4 Gy Hofheinz R 2011 abstract 72 L essai NSABP R04 sur 1 608 patients conclut galement l inefficacit et la toxicit diarrh e G3 4 de l oxaliplatine associ e au 5 FU et l quivalence de la cap citabine et du 5FU Roh MS 2011 abstract L essai allemand CAO ARO AIO 4 montre cependant un effet de l oxaliplatine sur le taux de ypCR sans toxicit accrue Roedel C 2011 abstract Essai PETAC 6 essai n gatif Le choix entre radiochimioth rapie longue type CAP 45 ou 50 ou radioth rapie courte 25 5 n est pas tranch de fa on nette L essai polonais de Bujko en 2004 ne montrait pas de diff rence mais rapportait un taux inhabituel de r cidive locale de 16 avec la radiochimioth rapie longue L essai australien qui a inclut seulement 326 patients Ngan S 2010 abstract ne montre pas de diff rence en terme de tol rance imm diate et un taux de rechute locale 3 ans de 7 5 avec 25 5 et 4 4 avec radiochimioth rapie 50 4 Gy 25 fr et 5 FU Avec de petits volumes irradi s
7. le protocole court 25 5 pr sente une tol rance acceptable court terme Apr s 75 ans l essai hollandais ne montre pas de b n fice du sch ma court 25 5 en termes de survie sans v nement Rutten H 2008 R f rences Le sch ma 5FU acide folinique associ 45 Gy en 25 fractions tait le sch ma classique niveau de recommandation grade Options Le sch ma de traitement alternatif est le protocole CAP 50 niveau de recommandation accord d experts 50 Gy en 25 fractions tal es sur 5 semaines 2 Gy par fraction Dans un petit volume irradi ne d passant que rarement vers le haut la jonction S2 S3 et pargnant le canal anal pour les l sions du rectum moyen avec r duction des volumes apr s 44 Gy Pour ce sch ma la chimioth rapie concomitante utilise la cap citabine per os 1600 mg m2 r parties en 2 doses matin et soir de 800 mg m2 uniquement les jours de s ances de radioth rapie et le d lai de la r section chirurgicale est de 5 7 semaines apr s la fin de la RT D autres options peuvent tre discut es en RCP 5FU continu dose par fraction de 1 8 Gy au lieu de 2 Gy avec des doses totales de 45 54 Gy CAP50 avec une dose de cap citabine de 825 mg m2 Le d lai de la chirurgie apr s RCT peut tre allong 8 semaines Radioth rapie pr op ratoire seule en cas de contre indication la chimioth rapie notamment chez les patients g s et fragiles Radiochimioth
8. personnes g es ou fragiles une RT pr op ratoire seule avec un protocole court 25 5 dans un petit volume est possible Post op ratoire Si le patient a re u une RCT ou une RT pr op ratoire R f rences Si les ganglions ne sont pas envahis tumeur ypT1 3 NO soit stade ou Il un traitement postop ratoire n a pas d montr son int r t accord d experts En cas d envahissement ganglionnaire tous ypN1 2 soit stade Ill une CT postop ratoire est discuter en RCP en fonction des facteurs des comorbidit s En cas de facteurs de mauvais pronostic ypT4 nombre de ganglions envahis r section R1 emboles vasculaires engainement p ri nerveux absence d ex r se totale du m sorectum statut MSI MSS absence de chimioth rapie associ e la RT pr op ratoire La CT propos e sera une association 5FU acide folinique la r f rence tant le sch ma LV5FU2 simplifi ou cap citabine Par analogie avec le cancer du c lon on peut proposer les protocoles Folfox4 simplifi Folfox 6 modifi ou Xelox accord d experts Options Si les ganglions ne sont pas envahis tumeur ypT1 3 NO soit stade ou Il une CT postop ratoire par fluoropyrimidines FU FOL LV5FU2 simplifi ou capecitabine peut se discuter en RCP en cas de tumeur sans instabilit microsatellitaire MSS en fonction des facteurs de pronostic d favorable ypT4 r section R1 embols vasculaires engainement p ri nerveux absence d ex r se tota
9. pour classer les ad nopathies r gionales NO Pas de m tastase ganglionnaire r gionale N1 M tastase dans 1 3 ganglions lymphatiques r gionaux N1a M tastases dans 1 ganglion lymphatique r gional Nib M tastases dans 2 3 ganglions lymphatiques r gionaux Nic Nodule s tumoral satellite s dans la sous s reuse ou dans les tissus non p ritonis s p ricoliques ou p ri rectaux sans m tastase ganglionnaire r gionale N2 M tastase dans 2 4 ganglions lymphatiques r gionaux N2a M tastase dans 4 6 ganglions lymphatiques r gionaux N2b M tastase dans 2 7 ganglions lymphatiques r gionaux Notes Des nodules tumoraux satellites macroscopiques ou microscopiques situ s dans le tissu adipeux p ri colique ou p ri rectal de la zone de drainage lymphatique de la tumeur primitive sans signe histologique de tissu lymphatique r siduel dans le nodule peuvent correspondre une extension tumorale discontinue une invasion veineuse avec extension extravasculaire V1 2 ou un ganglion lymphatique totalement tumoral N1 2 Si de tels nodules sont observ s avec des tumeurs qui auraient t class es T1 ou T2 alors la classification T reste inchang e et le nodule est enregistr Nic Si le nodule est consid r par le pathologiste comme un ganglion lymphatique totalement d truit par le processus tumoral g n ralement de contour r gulier il doit tre enregistr comme un ganglion lymphatique positif et non comme un nodule satel
10. rapie postop ratoire base de 5FU continu ou de cap citabine en cas de chirurgie sans traitement pr op ratoire et de tumeur de stade III La technique d irradiation est voisine de celle en pr op ratoire Elle englobe largement l anastomose en cas de r section ant rieure et la cicatrice p rin ale en cas d AAP 13 Chimioth rapie CT adjuvante Le risque de r cidive m tastatique EST de l ordre de 32 38 Contrairement au cancer du c lon il n existe pas actuellement de preuve irr futable de l int r t d une chimioth rapie adjuvante dans le cancer du rectum Les donn es des essais historiques les m ta analyses des essais de chimioth rapie adjuvante dans le cancer du rectum et surtout l tude QUASAR QUASAR Collaborative Group 2007 sugg rent qu une chimioth rapie adjuvante par fluoropyrimidines par voie intraveineuse ou per os diminue le risque de r cidive m tastatique et am liore la survie apr s chirurgie vis e curative d un cancer du rectum de stade Il ou Ill y compris apr s RT pr op ratoire Ce b n fice semble similaire ce qui est observ dans le cancer du c lon L tude 22921 de l EORTC n a pas montr d am lioration de la survie globale pour les patients recevant 4 cures de chimioth rapie adjuvante par 5FU et AF mais 43 des patients ont re u la totalit de la chimioth rapie pr vue par le protocole et 28 des patients n ont jamais d but la chimioth rapie adjuvante Boss
11. 8 mm thick slices and embedded b Macroscopically obvious tumor a minimum of 4 paraffin blocks was processed and an additional large area block was embedded Step section technique three levels of the block was used if no tumor was found on the first paraffin slide or for accurate staging measuring of depth of invasion For the determination of residual tumor tissue samples were taken from the lateral circumferential surface of the specimen and also from the proximal and distal resection margins Lymph nodes were dissected and embedded according to the UICC lymph node groups and step sections were routinely performed R ponse histologique Elle s value de fa on semi quantitative en appr ciant le pourcentage de cellules viables et le pourcentage de territoires fibreux ou collo des r sultant de la destruction de la tumeur Elles fournissent un bon t moin de radiosensibilit et chimio sensibilit de la tumeur Il est recommand de pr lever au minimum 5 blocs au niveau du site tumoral et pour les tumeurs mesurant moins de 3 cm ou en cas d absence de tumeur r siduelle d inclure la totalit de la l sion ou de la cicatrice Une r ponse histologique compl te sur la tumeur primitive sera d finie par l absence de cellules tumorales viables Elle est associ e un tr s bon pronostic Maas M 2010 Le score de DWORAK modifi utilis comprenait 4 grades dont les deux grades les plus reproductibles grade 4 aucune cel
12. Le cancer du rectum Bilan standard Toucher rectal avant traitement et par un chirurgien TDM thoraco abdomino pelvien IRM pelvien en cas de grosse l sion option chographie abdominale Radiographie pulmonaire ACE Echo endoscopie rectale au moins si petite l sion Classification bas rectum 0 5 cm de la marge anale ou 2 cm ou moins du bord sup rieur du sphincter moyen rectum gt 5 10 cm de la marge anale ou de gt 2 7 cm du bord sup rieur du sphincter haut rectum gt 10 15 cm de la marge anale ou plus de 7 cm du bord sup rieur du sphincter jonction rectum sigmo de gt 15 cm ou au dessus du corps de la 3 me vert bre sacr e Classification cTNM La classification actuellement en vigueur est celle de UICC TNM 7 me dition 2009 Les ganglions r gionaux du rectum sont ganglion rectal h morro dal sup rieur moyen et inf rieur ganglion illiaque interne hypogastrique qui est en continuit avec le ganglion de l art re rectale moyenne ganglion du m sorectum synonyme de ganglion rectal ganglion sacr lat ral pr sacr et promontoire gerota ganglion m sent rique inf rieur discutable car tr s distance du rectum et jamais inclus dans les champs d irradiation Les m tastases gandglionnaires autres que celles list es ci dessus sont class es comme m tastases distance m sent rique inf rieure ganglion obturateur ou ilia
13. T 2007 Indications la radioth rapie ou la radiochimioth rapie pr op ratoire Cancers du haut rectum Essai Hollandais Cancers de stade III L analyse r trospective de ces sous groupes a sugg r l inutilit de la radioth rapie pour les tumeurs du haut rectum Kapiteijn E 2001 L essai CR07 montre une diminution significative des rechutes locales pour les cancers du haut rectum apr s radioth rapie pr op ratoire 25 5 Sebag Montefiore D 2009 La radiochimioth rapie est recommand e en cas de tumeur non r s cable du haut rectum La radiochimioth rapie peut rendre r s cables des tumeurs initialement non r s cables Braendengen M 2008 niveau de la recommandation grade B Une radiochimioth rapie pr op ratoire est recommand e pour les cancers T3 T4 du moyen et bas rectum Choix du type de radioth rapie ou de radiochimioth rapie pr op ratoire STAR 01 Italie qui inclut des l sions T3 4 MO Aschele C 2011 Oxaliplatine 5 FU concomitant a la radioth rapie 50 4 Gy augmente la toxicit imm diate diarrh e grade 3 24 ne modifie pas le taux de ypCR sur la pi ce op ratoire 16 So L oxaliplatine ne doit pas tre associ e de fa on concomitante la radioth rapie niveau de la recommandation grade A L essai ACCORD 12 G rard JP 2010 incluant des tumeurs de stade identique et modifiant deux param tres oxaliplatine et dose de radioth rapie sugg re que c est
14. adioth rapie g Chimioth rapie g Donn es chirurgicales Marge pari tale distale cm Perforation tumorale oui O non O br che perop ratoire oui O non Fascia recti complet presque complet G incomplet pr ciser Extension r gionale ayant n cessit un largissement de l ex r se oui i non i Si oui pr cisez Caract re macroscopique de l ex r se complet Q incomplet Topographie de la tumeur Ant rieure E Lat rale gauche Au dessus r clinaison p riton ale Post rieure Ui Lat rale droite i Au dessous r clinaison p riton ale Localisation haut rectum 10 15 cm de la MA 0 moyen rectum 5 10 cm i bas rectum 0 5 cm Pour tumoroth que Heure d ex r se de la pi ce Autres renseignements AFC HAS Service des recommandations professionnelles Novembre 2005 PAR ma Choix des th rapeutigues du cancer du rectum i EXAMEN MICROSCOPIOUE Type histologigue Pas de religuat tumoral o Reliquat purement collo de Ad nocarcinome lieberkhunien Bien diff renci J Bas grade Moyennement diff renci B Haut grade Peu diff renci Carcinome indiff renci E Carcinome cellules en bague chaton Carcinome collo de mucineux a E a EE AEA AENA EEA E E IA CE Embole lymphatique Oui 0 Non infiltration p rinerveuse a Oui g Non Contingent collo de E Oui en q Non ITI TIT
15. e du syndrome rectal Les traitements palliatifs endocavitaires laser radioth rapie lectrocoagulation et les proth ses expansives mises par voie endoscopique peuvent les viter dans les cas favorables ou en retarder l ch ance La radio chimioth rapie peut tre le seul traitement palliatif des r cidives loco r gionales ou tre indiqu e avant une r intervention si le patient n a pas t irradi lors du traitement initial La chimioth rapie par oxaliplatine ou irinot can associ s au 5FU en perfusion continue peut avoir un impact sur les sympt mes Son influence sur la survie n a pas t tudi e Chirurgie d ex r se et CHIP chimioth rapie hyperthermie intra p riton ale en cas de r cidive p riton ale 18 Traitement du cancer non m tastatique Arbre V a Cancer du rectum Traitement Bilan diagnostic et d extension SAN M tastases a u Tumeur limit e au rectum l cho endoscopie M ta r s cable s 19 Arbres d cisionnels Arbre V b cancer du rectum uT1 Arbre V c Cancer limit au rectum bas ou moyen uT2 uT3 Arbre V c bis Cancer du rectum Constatation sur pi ce op ratoire d un T2 3 N alors que le bilan initial n impliquait pas de radioth rapie pr op ratoire Arbre V d Cancer uT4 Chirurgie du rectum dans l id al Complet Presque complet Incomplet Aspect du mod r m
16. e structure de voisinage au toucher rectal et radiologiquement si la marge circonf rentielle est lt 1 mm en IRM La non r s cabilit de type R1 r sidu microscopique probable ou R2 r sidu macroscopique probable est temporaire ou d finitive en fonction de la r ponse au traitement n oadjuvant et du chirurgien Il est important de mesurer le degr de la r ponse clinique L IRM est en cours d valuation pour l valuation de cette r ponse tumorale essai GRECCAR4 R s cabilit en per op ratoire L exploration peut mettre en vidence une extension impr vue aux organes de voisinage interdisant la r section de la tumeur Si le patient n a pas eu de traitement pr op ratoire il est conseill d interrompre le traitement chirurgical en vue d un traitement n o adjuvant ventuellement sous couvert d une colostomie En cas d extension sacr e ou vasculaire chez un patient ayant b n fici d un traitement pr op ratoire il est parfois r alis une ex r se de type R1 reliquat microscopique voire R2 reliquat macroscopique Il est important de rep rer par des clips m talliques la zone d ex r se incompl te En cas de tumeur volumineuse et ou d velopp e vers les uret res la vessie et ou la prostate chez l homme l ut rus et ou le vagin chez la femme les conditions doivent tre r unies pour gu un geste d ex r se largie vis e curative ex r se monobloc puisse tre r alis Ces conditions compre
17. ent pais irr gulier m sorectum visible visible Effet de c ne absent mod r pr sent Marge de r section lisse r guli re irr guli re irr guliere circonf rentielle Authentifier la TME par photos num riques encre et alcool blanc Toute la surface du m so rectum par l alcool blanc fixateur instantan n alt rant aucunement la pi ce et plus facile manipuler que l encre de chine Les photos de face et de profil doivent permettre o de bien visualiser le m so rectum dont la surface est devenue opaque et blanch tre am liorant la visualisation d ventuelles br ches et o de montrer et mesurer la marge distale pi ce pingl e et sans traction inclure dans le compte rendu op ratoire si le TME est r alis de fa on optimale ou non et d crire son aspect et ses ventuelles br ches Si adh rences suspectes penser clipper Remplir une feuille de renseignement anapath En l absence de traitement n oadjuvant stade pTNM En cas de r section RO de type TME et de tumeur pNO aucun traitement adjuvant n est propos accord professionnel En cas de r section RO de type TME et de tumeur pN le groupe ne propose pas de recommandation Trois options peuvent tre discut es abstention th rapeutique chimioth rapie radiochimioth rapie accord professionnel En cas de r section R1 ou R2 une radiochimioth rapie doit tre r alis e accord professionnel En l abse
18. er du m so l existence de br ches dans le fascia recti et l effet de c ne s appr cient mieux sur pi ce fra che avant d coupe L paisseur du m so la profondeur des br ches et la r gularit de la marge de r section s valuent apr s fixation apr s avoir d bit en tranches la zone tumorale Une musculeuse visible travers une br che du m sorectum correspond un m sorectum incomplet Complet Presque complet Incomplet Aspect du intact lisse mod r ment pais irr gulier peu pais m sorectum Plaie du m sorectum lt 5mm gt Dmm et musculeuse non musculeuse visible Nr Effet de c ne mod r pr sent Marge de r section lisse RAT IT irr guli re circonf rentielle L interpr tation des flaques de mucine sans cellules pith liales tumorale reste discut e Carcinome collo de Un carcinome est dit collo de lorsqu il contient plus de 50 de contingent mucineux 88 Choix des th rapeutiques du cancer du rectum TUMEUR DU RECTUM __ DEMANDE D EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE NOM Service Pr RONT 51 anri Nom du chirurgien Date d intervention Date de naissance Type de chirurgie Ex r se locale E Ex r se partielle Ex r se totale avec ETM Amputation abdomino p rin ale o R section largie monobloc O Si out pr cisez les organes concern s Traitement pr op ratoire Pas de traitement pr op ratoire R
19. et JF 2006 Les tumeurs du haut rectum si geant au dessus de la ligne de r flexion du p ritoine ont un risque de rechute locale faible et ont un pronostic assimilable celui du cancer du c lon Aucun essai publi n a valu l int r t sur la survie sans rechute de l oxaliplatine associ e une fluoropyrimidine en situation adjuvante dans le cancer du rectum L essai CAO ARO AIO 04 Rodel C 2011 abstract qui value cette association est en cours R f rences Pas de r f rence Dans tous les cas le dossier d un patient ayant eu l ex r se d un cancer du rectum doit tre pr sent en r union de concertation pluridisciplinaire RCP en pr puis en postop ratoire Options Pour cancer du rectum sus p riton al haut rectum m mes indications que le cancer du c lon niveau de la recommandation avis d experts Pour les cancers du moyen et du bas rectum discussion en RCP d une chimioth rapie adjuvante ou d une simple surveillance pour tout stade Il ou stade Ill en fonction des facteurs de risque stade ypTNM nombre de ganglions analys s rapport nombre de ganglions envahis nombre de ganglions analys s diff renciation tumorale marge circonf rentielle tat du m sorectum emboles vasculaires et envahissement p ri nerveux En cas d absence de ganglion envahi on ne sait pas si une chimioth rapie adjuvante est utile aux patients Dans ce cas on peut discuter et proposer une chimioth rapie par fluor
20. f r e la radioth rapie postop ratoire en raison d une meilleure observance d une plus faible toxicit et d une plus grande efficacit sur le contr le local Sauer R 2004 La radioth rapie pr op ratoire diminue de moiti la fr quence des r cidives locales y compris en cas d ex r se optimale du m sorectum Kapiteijn E 2001 L efficacit de la chimioth rapie concomitante la radioth rapie pr op ratoire a t d montr e par deux essais multicentriques de phase III G rard JP 2006 Bosset JF 2006 L association d une chimioth rapie concomitante la radioth rapie longue augmente la r ponse tumorale et diminue de moiti le taux de r cidive locale 5 ans par rapport la radioth rapie seule 8 vs 16 au prix d une augmentation non significative de la toxicit imm diate L association d une irradiation et d une chimioth rapie concomitante est donc recommand e L essai allemand CAO ARO Sauer R 2004 a d montr en 2004 que la radio chimioth rapie pr op ratoire tait plus efficace que la radio chimioth rapie postop ratoire L essai CRO7 Sebag Montefiore D 2009 qui montre que le sch ma court 25 Gvy 5 fractions 25 5 en pr op ratoire est plus efficace qu une radio chimioth rapie postop ratoire de n cessit en cas de marge envahie et r duit le taux de rechute locale m me pour les tumeurs T2 et celles du haut rectum Efficacit sur la survie globale La radioth rapie est e
21. fficace sur le contr le local mais n influence pas la survie Les seuls gains de survie avaient t observ s partir d tudes o le taux de r cidive locale tait prohibitif O Connel MJ 1994 Folkesson J 2005 Depuis l am lioration de l ex r se chirurgicale et la diminution du taux de r cidive locale au voisinage de 8 aucun essai effectu au cours de ces six derni res ann es n a montr une am lioration de la survie li e au traitement n o adjuvant Tol rance de la radioth rapie ou de la radio chimioth rapie La radioth rapie a un impact n gatif sur la fonction sexuelle et digestive Stephens RJ 2010 le risque d impuissance de dyspareunie et d incontinence anale tant plus lev en cas de radioth rapie associ e la chirurgie Ce risque de toxicit accrue est cependant mod r si l on utilise de petits champs d irradiation Marsh P 1994 ne d passant pas vers le haut l interligne S2 S3 Nijkamp J 2011 Dans l essai hollandais les r cidives au dessus de S3 sont exceptionnelles Conservation sphinct rienne apr s radio chimioth rapie La radioth rapie pr op ratoire n a pas encore d montr la possibilit d augmenter la conservation sphinct rienne mais le manque de standardisation de la chirurgie est un d faut dans ces tudes L essai Lyon R96 02 sur une courte s rie de 88 patients avec un recul de 10 ans montre qu une escalade de dose par une radioth rapie de contact augmente la conse
22. i ge des m tastases Options Chimioth rapie n oadjuvante 4 cycles et radioth rapie courte 25 5 puis chirurgie Tumeurs avec m tastase s synchrone s non r s cable s d embl e R f rences Aucune tude prospective randomis e ne permet de guider les choix th rapeutiques qui ne peuvent tre faits qu apr s discussion de chaque cas en RCP initialement et au cours de la chimioth rapie Le pronostic repose le plus souvent sur l volutivit des m tastases et la CT syst mique prime sur le traitement du primitif rectal Mais la r section de ce dernier peut tre propos e apr s traitement m dical notamment si les m tastases deviennent r s cables Traitement des r cidives loco r gionales R f rences Les r cidives loco r gionales des cancers du rectum peuvent tre accessibles une ex r se curative surtout apr s ex r se locale ou r section ant rieure Il s agit de la seule chance d assurer une survie prolong e lorsqu une ex r se curative est r alis e elle peut offrir une survie 5 ans de l ordre de 20 Options Les r sections palliatives sont cependant indiqu es lorsqu elles sont susceptibles d am liorer le confort du patient en cas d invasion v sicale symptomatique ou de fistules surinfect es Les traitements combin s peuvent am liorer le pronostic de ces ex r ses palliatives La colostomie peut tre rendue n cessaire en raison de l obstruction intestinale ou de l importanc
23. ire Qualit de la chirurgie photos num riques encre TME et r section RO R1 ou pas d ex r se du m sorectum RADIO CHIMIO POST OP RADIO 50 Gy 83 Arbre V d Can cer du rectum uT4 Fix envahissement non R1 r sidus Chimio seule pas de compl ment de dose Surveillance amp 1 GRECCAR 4 amp 2 PRODIGE 23 84 Traitement du cancer m tastatique M tastases r s cables Arbre V e Cancer du rectum avec m tastases Synchrones I M tastases r s cables non oui CHIR HEPATIQUE ns le m me tem 89 M tastases non r s cables Arbre V f Can cer du rectum m tastatique M tas synchrones II M tastases r s cables oui 1 1 Evaluation tumorale R ponse rectum et m tas R ponse rectum progression foie Non r ponse foie rectum CHIR de propret du rectum Si symptomes pronostic foie gt 1 an amp 1 Si r ponse sur le foie reprise de la d marche apr s radio chimio amp 1 Essai FFCD 1102 amp 2 Essai GRECCAR 8 86 Conduite tenir devant une occlusion sur cancer rectal Arbre V g CAT devant une occlusion sur cancer rectal Pas de proth se 8 Manuel d utilisation du compte rendu fiche standardis e en pathologie canc rologique tumeurs colorectales 1 Ex r se locale pour tumeur lt 3 cm e
24. le du m sorectum accord d experts Si la pi ce op ratoire est totalement st rilis e une chimioth rapie adjuvante notamment avec sel de platine est tr s discutable en raison du bon pronostic survie sans v nement 90 3 ans et de la neurotoxicit du platine Si le patient n a re u de RCT ou de RT pr op ratoire R f rences En l absence d envahissement ganglionnaire pT1 3 NO soit stades ou Il un traitement postop ratoire n a pas d montr son int r t niveau de la recommandation grade En cas d envahissement ganglionnaire tous pTx N1 2 soit stade III de tumeur pT4 ou d ex r se R1 une RCT postop ratoire avec FU continu est recommand e et doit tre discut e en RCP niveau de la recommandation grade B En cas de contre indication la radiochimioth rapie postop ratoire chimioth rapie postop ratoire par analogie avec le cancer du c lon par LV5FU2 simplifi ou cap citabine ou Folfox 4 simplifi Folfox 6 modifi ou Xelox accord d experts 76 Essais cliniques Essai PRODIGE 23 Accord 23 de phase III CAP 50 n o adjuvant intervalle 6 semaines et chirurgie versus 4 cycles de folfirinox puis CAP 50 et chirurgie pour les T3 4 r s cables avant 76 ans Coordonnateur F Marchal f marchal nancy unicancer fr Essai GRECCAR 4 Phase II randomis e T3 B s lectionn par IRM Folfirinox 4 cycles Evaluation de la r ponse tumorale l IRM 1 Bon r pondeur CAP
25. lite et chacun d entre eux devra tre compt s par ment pour tablir la classification pN finale M tastases MO pas de m tastase M1 pr sence de m tastase s distance Mia M tastase localis e un seul organe foie poumon ovaire gandgjlion s lymphatique s autre que r gional Mib M tastases dans plusieurs organes ou p riton ales Les cat gories pT et pN correspondent aux cat gories T et N 67 L examen d au moins 12 ganglions r gionaux est n cessaire l valuation correcte du statut ganglionnaire Si ce nombre n est pas atteint la pi ce doit tre r examin e par l anatomo pathologiste Classification us TNM M me classification TNM avec appr ciation l cho endoscopie us Classification histologique sur pi ce op ratoire Grade de r gression apr s traitement pr op ratoire Pathological features of rectal cancer after preoperative radiochemotherapy O Dworaki Int J Colorect Dis 1997 12 19 23 Technique de pr paration de la pi ce op ratoire Fresh specimens were transported unopened to the Department of Pathology After opening of the rectal specimen the tumorous or fibrotic area was identified and described macroscopically Surgical specimens were fixed in 4 formaldehyde overnight According to the macroscopical features different techniques for sampling of tumor tissue were applied a Macroscopically no visible tumor the whole suspect mostly fibrotic area was sliced 5
26. lule viable d celable grade 3 quelques rares cellules viables d celables pouvant si ger dans le m sorectum ypT3 ou la paroi rectale ypT1 ou 2 Dworak O 1997 Les classifications actuelles ne prennent pas en consid ration les ph nom nes de r gression pouvant concerner des ganglions initialement m tastatiques qui peuvent pr senter des 68 r gressions partielles ou totales st rilisation Ceci pourrait refl ter l impact des traitements d induction mais reste valider Des r ponses particuli res au traitement d induction flaques de mucine contenant des cellules ad nocarcinomateuses ou acellulaires Ce type de r ponse est observ dans environ 30 des ad nocarcinomes du rectum apr s traitement n oadjuvant Selon le coll ge des pathologistes am ricains une r ponse collo de acellulaire devrait tre consid r e comme une r ponse histologique compl te cette r ponse collo de peut s objectiver dans les ganglions lymphatiques Infiltration du m so rectum Mieux valu e par IRM pelvienne pour les tumeurs T3 T4 au scanner Evalue la distance Tumeur Fascia Recti lt 1mm de marge risque de r cidive gt 30 1 2 mm de marge risque de r cidive 15 Evalue bien l atteinte sphinct rienne R section Pr f rer la voie laparoscopique R s cabilit en pr op ratoire Une tumeur est consid r e comme non r s cable cliniquement ou risque de r section R1 si elle est fix e un organe ou un
27. ment N1 une RT CT est recommand e accord d expert Tumeurs T3 ou Tumeurs T4 jug es r s cables Moyen et bas rectum chirurgie avec ex r se compl te du m sorectum pr c d e d une radiochimioth rapie qui tait classiquement de type 5F Acide folinique et 45 Gy niveau de la recommandation grade A ou CAP 50 niveau de la recommandation accord d experts Haut rectum tumeur inaccessible au TR chirurgie avec ex r se du rectum et du m sorectum jusqu 5 cm sous le p le inf rieur de la tumeur Radiochimioth rapie n oadjuvante recommand e si T4 niveau de la recommandation grade B Le traitement postop ratoire d pend de l analyse de la pi ce op ratoire et du traitement re u en pr op ratoire 15 Options Moyen rectum en cas d envahissement limit du m sorectum avec marge circonf rentielle avec le fascia recti gt imm en IRM peuvent faire discuter la radioth rapie seule La chirurgie seule avec ex r se totale du m sorectum est du domaine de la recherche clinique cf plus bas GRECCAR 4 et discut e en RCP seulement si la l sion est N localis e en r gion post rieure et sans aucun des signes p joratifs suivants EMS extension extra murale gt 5 mm et CRM marge de r section circonf rentielle lt 2 mm en IRM accord d expert Haut rectum traitement pr op ratoire par radiochimioth rapie ou RT seule de type 25 5 essai CRO7 niveau de la recommandation grade B Chez des
28. nce de r section de type TME une radiochimioth rapie doit tre propos e surtout en cas de l sions pT3 4 ou pN niveau 1 9 Non m tastatique La strat gie th rapeutique rel ve d une discussion en RCP 9 M tastatique La strat gie th rapeutique doit tre discut e en RCP d s fa premi re ligne et syst matiquement en cas de r ponse objective 80 Arbre V b Cancer du rectum uT1 Examen clinidue imagerie foie radiographie pulmonaire Taille uT1 Echo endoscopie lt 3 cm polypoide moyen ou bien diff renci non mucineuse Sm3 IE i A discuter selon les crit res de s curit 1 T2 ou r section incomplete RADIOTHERAPIE seule Si C I CHIR STOP 1 crit res de s curit RO diff renciation absence d embol et budding 81 Arbre V c Cancer du rectum Bas ou moyen uT2 uT3 Tumeur limit e au rectum D l cho endoscopie LA non UT4 oui UT2 UT3 1 Si pi ce op N amp 1 N ofirinox PRODIGE 23 2 GRECCAR 6 allongement du d lai apr s radio chimio 3 GRECCAR 5 Essai drainage CHIMIO POST OP si NU 82 Arbre V c bis Cancer du rectum Constatation sur pi ce op ratoire d un T 2 3 N alors que le bilan initial n impliquait pas de radioth rapie pr op rato
29. nnent une information au patient la pr paration de l quipe chirurgicale ce type de geste le rep rage d un site de stomie urinaire et digestive ventuelle 69 Indications des types d ex rese Cancer du haut rectum ex r se du rectum et du m sorectum jusqu 5 cm sous le p le inf rieur de la l sion anastomose colo rectale m canique a priori non prot g e Cancer du moyen rectum ex r se compl te du m sorectum anastomose colo rectale basse ou colo anale prot g e L adjonction d un r servoir colique en J de 5 6 cm de longueur est recommand e niveau de la recommandation grade lorsque la r section ne pr serve pas au moins 3 cm de moignon rectal au dessus du plan des releveurs Si la confection d un r servoir est impossible une coloplastie sus anastomotique ou une anastomose lat ro terminale pourront tre r alis es Cancer du bas rectum ex r se compl te du rectum et du m sorectum Si une marge distale macroscopique de 1 cm au moins niveau de la recommandation grade B est obtenue d embl e ou apr s dissection inter sphinct rienne centres exp riment s anastomose colo anale prot g e avec r servoir colique niveau de la recommandation grade B Si la marge distale est inf rieure 1 cm notamment si la tumeur envahit le muscle stri sphincter ou releveur ou en cas de raison particuli re incontinence pr op ratoire ancienne amputation abdomino p rin ale r f rence Ex r
30. opyrimidines cap citabine UFT ou LV5FU2 simplifi niveau de la recommandation avis d experts pour viter la neurotoxicit des sels de platine La r ponse tumorale souvent importante voire compl te yp TO NO apr s chimio radioth rapie entra ne une incertitude suppl mentaire dans le processus de d cision Le tr s bon pronostic SSR 3 ans de 90 associ une pi ce op ratoire st rilis e incite ne pas faire de chimioth rapie adjuvante dans un tel cas G rard JP 2011 abstract Celle ci est galement discutable chez les patients yp T1 T2 NO malgr l analyse en sous groupe de l essai EORTC22921 Collette L 2007 74 Strat gies Pr op ratoire Tumeurs T1 NO MO La r section du rectum avec conservation sphinct rienne r alis e selon les modalit s d crites pr c demment est le traitement standard niveau de recommandation grade B Options Amputation abdomino p rin ale elle doit tre exceptionnelle Ex r se locale chirurgicale les l sions T1N0 EER si geant de pr f rence sur les faces lat rales ou post rieures du tiers inf rieur ou moyen du rectum de moins de 3 cm de diam tre histologiquement bien ou moyennement diff renci es peuvent faire l objet d une ex r se locale par voie trans anale Il serait souhaitable de r server ce type de r section aux tumeurs class es uTim ou uTismi voire uTism2 s lectionn es apr s exploration par minisonde d choendoscopie En cas d
31. que externe 66 Tumeurs TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive TO Pas de signe de tumeur primitive Tis1 Carcinome in situ intra pith lial ou envahissant la lamina propria T1 Tumeur envahissant la sous muqueuse T2 Tumeur envahissant la musculeuse T3 Tumeur envahissant la sous s reuse ou les tissus p ri rectaux non p ritonis s T4 Tumeur envahissant directement les autres organes ou structures et ou perforant le p ritoine visc ral T4a Tumeur perforant le p ritoine visc ral T4b Tumeur envahissant directement les autres organes ou structures2 3 Tis inclut les cas de cellules canc reuses localis es dans la membrane basale glandulaire intra pith liales ou dans la lamina propria intra muqueuses sans extension travers la musculaire muqueuse la sous muqueuse L invasion directe du T4b comprend l invasion des autres segments du colorectum par la voie de la s reuse prouv e par l examen microscopique ou comprend pour les tumeurs survenant sur une localisation r tro ou sous p riton ale l invasion directe des autres organes ou structures du fait de l extension au del de la musculeuse Une tumeur qui est adh rente macroscopiquement d autres organes ou structures est class e cT4b Toutefois si microscopiquement aucune tumeur n est pr sente dans la zone d adh sion elle sera class e pT1 3 en fonction de la profondeur de l invasion pari tale Ganglions NX Renseignements insuffisants
32. rvation sphinct rienne et la conservation du rectum pour les cancers T2 T3a du bas rectum Gerard JP 2004 1 Types de radioth rapie Utilisation de photons de tr s haute nergie gt 6 Mv avec 3 ou 4 faisceaux en d cubitus ventral ou dorsal technique de RT conformationnelle apr s acquisition d images par scanner et ou IRM avec protection adapt e des organes critiques anses intestinales vessie canal anal os sacr et bassin La RCMI radioth rapie conformationnelle avec modulation d intensit na pas d montr de b n fice av r Radioth rapie de contact endocavitaire 50 Kv dont le service m dical rendu est reconnu par la HAS 2008 pour les l sions T1 2 3 Cette radioth rapie de contact peut tre utilis e seule pour les l sions T1N0 bien diff renci es elle est toujours associ e la radiochimioth rapie en cas de l sion T2 3 Une tude sugg re que la radioth rapie endocavitaire associ e la radiochimioth rapie augmente les r ponses cliniques compl tes et augmente significativement 70 vs 40 le taux de conservation sphinct rienne et permet parfois de conserver le rectum soit apr s ex r se locale soit dans le cadre d une simple surveillance minutieuse apr s r ponse clinique compl te Gerard JP 2004 La curieth rapie l Iridium soit interstitielle soit endocavitaire peut tre utilis e apr s ex r se locale ou radioth rapie externe voire en pr op ratoire Vuong
33. s essais cliniques html trial 245 Essai PRODIGE 23 htto www pole cancerologie bretagne fr annuaire des essais cliniques html trial 199 Essai FFCD 1102 htto www pole cancerologie bretagne fr annuaire des essais cliniques html trial 1 74 htto www pole cancerologie bretagne fr annuaire des essais cliniques html trial 169 GRECCAR 6 htto www pole cancerologie bretagne fr annuaire des essais clinigues html trial 280 GRECCAR 8 91
34. x r se monobloc transanale ou r section endoscopique mucosectomie 2 Ex r se partielle r section rectale extrafasciale avec ex r se partielle en hauteur du m sorectum c est dire avec section du m sorectum 5 cm sous le p le inf rieur de la tumeur applicable uniquement aux tumeurs du haut rectum 3 Ex r se totale r section rectale extrafasciale avec ex r se totale en hauteur du m sorectum ETM 4 L examen du fascia recti permet au chirurgien d appr cier l int grit du m sorectum Le pathologiste v rifiera ensuite l int grit du m sorectum selon d autres crit res 5 La fixation doit utiliser le formol pour autoriser d ventuelles analyses mol culaires 6 La marge distale se mesure sur pi ce fra che pingl e La fixation formol e peut r duire jusqu 50 de la longueur de cette marge 7 Surface du m sorectum la surface externe de la zone de r section doit tre tatou e l encre de Chine Le mode d appr ciation du m sorectum analys par le pathologiste est d fini dans les recommandations pour la prise en charge du cancer du rectum selon la m thode de Quirke cf tableau En pratique on distingue les grades complet ou presque complet et les grades incomplets Cette analyse est bas e sur l tude de plusieurs crit res paisseur et aspect lisse du m so profondeur des br ches effet de c ne r gularit de la marge de r section musculeuse visible L aspect lisse ou irr guli
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