Rapports du bst
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1. l angle est plus prononc vent debout et plus faible par vent arri re Les performances de mont e sont r duites quand la vitesse sugg r e n est pas maintenue Cependant lorsqu il faut franchir un obstacle apr s le d collage le manuel de vol de l appareil sugg re d utiliser la vitesse du meilleur angle de mont e de 63 n uds et 20 de volets Dans certaines conditions les capacit s d un pilote de juger de la vitesse de l appareil de la taille de la distance de la localisation angulaire de la pente ou m me de reconna tre un objet peuvent tre fortement diminu es Le pilote peut subir les effets d illusions d optique lorsqu il se dirige perpendiculairement un terrain ascendant En se rapprochant de la cr te le pilote peut avoir tendance maintenir le m me angle form par le prolongement du capot de l appareil et le sommet de la montagne ainsi l assiette de l avion augmente et la vitesse diminue voir la Figure 2 Par cons quent les performances de l appareil sont r duites et l espacement vertical avec le sol diminue Figure 2 Illusion d optique possible face un relief ascendant En outre la proximit du sol tend capter l attention du pilote et de ce fait peut se r percuter sur le pilotage de l avion L illusion d augmentation de la vitesse par rapport au sol lorsque l appareil se retrouve avec un vent arri re devient facilement remarquable au point o le pilote peut tre tent de r dui2. au 1e juillet 2006 Le certificat n avait pas t renouvel Le 10 avril 2006 l l ve pilote avait achet d Aviation Mauricie un bloc de 40 heures de vol pour une formation sur flotteurs Il avait effectu 14 5 heures de vol sur le C FMGP depuis le 25 juin 2006 La compagnie ne poss dait aucun dossier de formation pour l l ve pilote et n avait pas le faire Au moment de l accident les conditions taient favorables au vol vue Il y avait peu de nuages et la temp rature tait de 26 C Le vent soufflait du sud ouest 15 n uds avec des rafales 25 n uds Des vagues de 20 25 cm agitaient la surface du lac 4 Le Cessna U206F est un monomoteur aile haute qui peut transporter six personnes Il est permis de piloter l appareil du si ge gauche ou du si ge droit Cependant dans la pratique courante le pilote aux commandes occupe le si ge gauche Le carnet de route de l appareil n a pas t retrouv Il a probablement t d truit dans l incendie qui a suivi l accident Les livrets techniques ont t utilis s pour valuer l tat de navigabilit de l hydravion L appareil avait t d clar en tat de navigabilit le 19 mai 2006 la suite d une inspection p riodique des 200 heures Il tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es La masse et le centrage de l appareil ont t calcul s l aide du poids estim de
3. aucun indice r cent de thrombose ou d infarctus n a t observ Analyse 2 L examen de l pave n a permis de d couvrir aucune anomalie ou d faillance du moteur ou des syst mes de l appareil Rien n indique qu il y ait eu une situation d urgence ou que l appareil ait pr sent des probl mes avant l impact Les dommages observ s sur l pave correspondent une perte de contr le la suite d un d crochage Le d crochage s est produit une centaine de pieds au dessus du sol une altitude trop basse pour permettre un redressement Rien n indique qu une incapacit ait perturb les capacit s du pilote ou du passager L autopsie du passager en place avant a r v l la pr sence d une maladie coronarienne mais aucun indice r cent de thrombose ou d infarctus n a t observ La trajectoire de d collage choisie tait plus courte que la trajectoire privil gi e par les pilotes locaux A nsi la trajectoire de mont e initiale avant le franchissement des obstacles tait moins longue En cons quence un point donn l appareil tait moins haut au dessus des obstacles que s il avait amorc sa course l extr mit du lac L enqu te n a pas permis de d terminer pourquoi le pilote n a pas suivi la trajectoire de d collage sugg r e par le propri taire du quai STE Normalement apr s avoir pris son envol l appareil aurait d effectuer un virage de 60 vers la gauche pour se diriger ve
4. ses occupants et partir d une estimation de la quantit de carburant bord Il n y avait pas de bagages bord L appareil avait une masse d environ 3300 livres au moment de l crasement soit 300 livres de moins que la masse maximale autoris e de 3600 livres Selon les calculs le centrage se trouvait dans la plage de centrage autoris e Le pilote avait rempli le formulaire de masse et centrage de appareil publi dans le manuel d exploitation de la compagnie L enqu te a r v l que le formulaire utilis indiquait tort que la masse maximale autoris e tait de 3800 livres L erreur sur le formulaire n a eu aucune incidence sur l accident Selon le manuel d utilisation pour une masse et un centrage tels qu on les a estim s avec un braquage des volets 20 et un angle d inclinaison lat rale de 0 la vitesse de d crochage de l hydravion se situe aux environs de 50 n uds L appareil tait quip d un avertisseur de d crochage qui fournit une alarme sonore Le klaxon de l avertisseur de d crochage se d clenche lorsque la vitesse de l appareil se trouve 5 10 n uds au dessus de la vitesse de d crochage Selon Cessna le taux de mont e optimal au d collage avec 20 de volets obtenu lors d essais en vol est de 625 pieds par minute il s obtient en configuration suivante pleins gaz et vitesse indiqu e de 76 n uds Cette vitesse ascensionnelle correspond un angle de mont e d environ 5 par vent nul
5. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A06Q0114 ESS PERTE DE MA TRISE ET COLLISION AVEC LE RELIEF DU CESSNA U206F HYDRAVION C FMGP EXPLOIT PAR AVIATION MAURICIE AU LAC DU PASTEUR QU BEC LE 8 JUILLET 2006 Bai Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de ma trise et collision avec le relief du Cessna U206F hydravion C FMGP exploit par Aviation Mauricie au lac du Pasteur Qu bec le 8 juillet 2006 Rapport num ro A06Q0114 Sommaire Le Cessna U206F sur flotteurs immatricul C FMGP de num ro de s rie U20602839 exploit par Aviation Mauricie effectue un vol selon les r gles de vol vue avec un pilote un l ve pilote et un passager son bord Vers 11 h 25 heure avanc e de l Est l appareil d colle du lac du Pasteur Qu bec et poursuit sa course basse altitude au dessus de la surface de l eau pendant quelques secondes une trentaine de pieds au dessus de la surface du lac l appareil effectue un virage de 90 vers la gauche et se dirige directement vers le quai de d part o se trouvent ses propri taires une centaine de pieds au dessus du q
6. amm Quelques minutes ont t n cessaires pour cr er un m lange gazeux inflammable 8 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 La trajectoire de vol en direction du quai a plac l appareil en vent arri re face un versant de montagne dont la hauteur d passait les performances de mont e de l hydravion 2 L appareil a d croch dans des conditions favorables aux illusions d optique cr es par la d rive et associ es au vol face un relief ascendant l altitude tait trop basse pour permettre un redressement Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 31 juillet 2007 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
7. bleau de bord a fondu sous l effet de la chaleur intense du feu il n a donc pas t possible de d terminer l tat et les capacit s op rationnelles des syst mes de bord et de leurs composants ainsi que la position de toutes les commandes des commutateurs et des indicateurs Toutefois l examen de tous les composants r cup r s n a r v l aucune rupture ni mauvais fonctionnement avant l impact Le syst me de commandes de vol a subi des dommages importants mais sa continuit a pu tre confirm e Toutes les ruptures ont t attribu es des surcharges Des arbres fauch s par l h lice ainsi que les dommages observ s sur les pales indiquent que le moteur tournait au moment des faits Une partie de l enveloppe du moteur a fondu L h lice n tait pas fix e au moteur tous les boulons qui la retenaient la plaque du vilebrequin du moteur ont c d en tension L examen n a SOS toutefois pas permis de d terminer pr cis ment la puissance du moteur Cependant les arbres environnants montraient des coupures franches attribu es au passage de l h lice entra n e par le moteur L examen de l pave n a r v l aucun indice permettant de croire que l avion aurait subi une d faillance structurale des probl mes de commandes de vol des probl mes lectriques ou une perte de puissance ou qu un incendie se serait d clar en vol L tat des instruments n a pas permis de d terminer les indications qu ils a
8. es a sous estim les distances et les effets du vent sur les performances de l appareil L enqu te n a pas permis de d terminer qui tait aux commandes que ce soit au d collage ou au moment de l accident Toutefois les hypoth ses suivantes ont t retenues cet gard D une part tant donn que c tait un vol de formation et que l l ve pilote occupait la place habituellement r serv e au pilote aux commandes on peut penser que c est l l ve qui pilota it l appareil D autre part il est aussi raisonnable de croire que c est le pilote commandant de bord qui a ex cut la man uvre puisque l appareil ne s est pas dirig vers l ensellement mais plut t vers le quai o se trouvaient ses amis Par ailleurs il est possible que l l ve pilote s il tait aux commandes ait d cid sans l assentiment du pilote de survoler le quai Dans cette hypoth se le pilote n aurait pas r agi temps pour corriger la trajectoire Comme le pilote n tait pas un instructeur il tait moins apte reconna tre rapidement les pratiques dangereuses et prendre les mesures qui s imposaient La collision avec les arbres a provoqu une fuite de carburant du r servoir droit et a endommag des circuits lectriques qui alimentaient les divers composants situ s dans Tale droite Le fait que les premi res flammes sont apparues l emplanture de l aile droite sugg re que le carburant du r servoir droit s est enfl
9. ffichaient au moment de l impact L examen de l pave n a pas permis d tablir la position des commandes moteur et du s lecteur des r servoirs carburant ni l tat des points de fixation des ceintures de s curit et de l ajustement des ceintures La radiobalise de rep rage d urgence ELT de marque Technisonic mod le TEL 82 num ro de s rie 12127 n a pas t retrouv e dans les d bris de l avion calcin Comme l ELT est presque enti rement compos e de mati re plastique il est probable qu elle a t compl tement d truite par la chaleur du brasier L examen des dossiers de l appareil indique que l ELT tait install e conform ment la r glementation en vigueur Le poste de pilotage a t fortement endommag par l impact qui a r duit l espace vital des occupants avant pratiquement n ant L incendie qui s est d clar par la suite a consum enti rement la cabine Les trois occupants portaient leur ceinture de s curit mais l accident n offrait aucune chance de survie Des autopsies et des analyses toxicologiques ont t faites sur les occupants Le d c s des trois occupants est attribuable un polytraumatisme lors de l accident D apr s les r sultats de l autopsie et de l analyse toxicologique rien n indique qu une incapacit ait perturb les capacit s du pilote Le r sultat de l autopsie de l l ve pilote en place avant a r v l la pr sence d une maladie coronarienne mais
10. n a vir vers le quai apr s avoir d jaug Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il tait titulaire d une licence de pilote professionnel avion depuis le 12 juillet 2004 Il a commenc travailler pour Aviation Mauricie en juillet 2004 Apr s son recrutement il a entre autres re u une formation sur flotteurs et sur le Cessna 206 Les donn es disponibles indiquent que le pilote totalisait environ 1000 heures de vol C tait la premi re fois qu il atterrissait au lac du Pasteur M me s il ne poss dait pas une qualification d instructeur de vol le pilote pouvait donner de la formation sur flotteurs Le pilote en tant que commandant de bord tait responsable de la conduite de l a ronef L l ve pilote tait titulaire d une licence de pilote priv avion d livr e en octobre 1989 par la Direction G n rale de l Aviation Civile de la R publique Fran aise Il totalisait 1226 heures de vol et tait qualifi sur avions monomoteurs multimoteurs et sur hydravions ayant une masse maximale au d collage gale ou inf rieure 2700 kg Toutefois sa qualification de classe H hydravion d livr e en 1993 en Guyane n tait pas valide au moment des faits Son certificat m dical fran ais tait valide jusqu au 30 septembre 2006 Transports Canada avait d livr un certificat de validation de licence trang re le 28 juin 2005 valide jusqu
11. pr s avoir d jaug obliquer l g rement vers la gauche afin de poursuivre la mont e dans l ensellement situ entre les deux no montagnes qui longent la partie sud du lac voir la Figure 1 X da Trajectoire de d collage sugg r e au pilote Vers 11 h le pilote s installe en place avant droite l l ve pilote en place avant gauche et le passager en place arri re droite Vers 11 h 12 l appareil quitte le quai et circule sur l eau vers la partie nord du lac L hydravion dispara t derri re une presqu le voir la Figure 1 puis peu de temps apr s il amorce sa course au d collage en direction sud ouest Plut t que de suivre la trajectoire sugg r e l appareil d colle plus ou moins face au vent en direction sud ouest Peu de temps apr s avoir pris son envol pr s de la rive ouest du lac l hydravion fait un virage gauche sur un cap est en vent arri re et se dirige directement vers le quai de d part voir la Photo 1 Environ 1700 pieds s parent les deux rives du lac la hauteur du virage Apr s avoir survol le quai l appareil d croche et s crase 300 pieds au sud Le moteur continue tourner pendant un court temps t Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins quatre heures em e R SE e LE a 8 e W Trajectoire pr f r e approximative BREL e Le de l appareil M d De Photo 1 Vue de l endroit o l hydravio
12. re la vitesse L appareil s est cras sur la rive est du lac du Pasteur quelque 15 pieds au dessus du niveau de l eau L pave a t retrouv e au pied d une colline qui culmine quelque 300 pieds et dont la pente du versant atteint presque 11 Dans sa descente l avion a fauch des arbres sur une distance d environ 40 pieds avant de percuter le sol D apr s les traces sur les arbres et les dommages observ s sur les d bris l hydravion avait une inclinaison d environ 110 droite et tait en piqu prononc avant de percuter le sol L appareil s est immobilis sur le dos Les dommages attribuables l impact et l assiette en piqu de l pave correspondent une perte de maitrise la suite d un d crochage Un r servoir structural de carburant est situ dans chacune des ailes pr s de l emplanture L aile droite renferme du c blage lectrique qui alimente le feu de position le moteur des volets et l indicateur de quantit de carburant Un incendie s est d clar environ cinq minutes apr s l crasement Tout l appareil sauf le flotteur gauche les extr mit s d aile et l empennage a t consum par le feu Le c t droit de l appareil semble avoir le plus subi les effets de la chaleur Les ailes r servoirs ont br l au niveau des r servoirs int graux Les volets taient braqu s 20 Sur le Cessna U206F un tel braquage est normalement utilis lors du d collage Le ta
13. rs l ensellement au sud du lac afin de poursuivre sa mont e au dessus du relief le moins lev Toutefois l hydravion n a pas interrompu son virage lorsqu il tait vis vis l ensellement il a poursuivi son virage jusqu ce qu il fasse face au quai de d part qu il a survol quelques instants plus tard la lumi re de ces faits il est raisonnable de penser que le pilote aux commandes a ex cut cette man uvre afin de survoler le quai qu il venait de quitter Le virage gauche a plac l appareil en vent arri re basse altitude face un relief plus haut que s il s tait dirig vers l ensellement Il est possible que ces conditions aient incit le pilote aux commandes augmenter l assiette de l avion diminuant ainsi par inadvertance la vitesse Le d crochage peut donc tre attribu la combinaison de ces facteurs qui ont limin l cart entre la vitesse de l avion et la vitesse de d crochage dans des conditions favorables aux illusions d optique cr es par la d rive et associ es au vol face un relief ascendant Apr s avoir vir en vent arri re la vitesse sol a augment r duisant ainsi l angle de mont e et allongeant la trajectoire de mont e En cons quence les performances de mont e taient diminu es L hydravion a survol le quai une hauteur qui ne permettait pas de franchir le relief Il est possible qu cause de son manque de familiarit avec les lieux le pilote aux command
14. uai l a ronef est cabr et semble instable Dans les m mes instants l aile droite pointe vers le sol puis l avion se met en piqu et s crase dans les arbres quelque 300 pieds plus au sud Un t moin accourt jusqu au site de l crasement De la fum e mane de l pave Quelques minutes plus tard des flammes apparaissent l emplanture de l aile droite L incendie qui ne peut tre ma tris avec un extincteur se propage la cabine et au reste de l appareil Les trois occupants perdent la vie dans l accident This report is also available in English ft Autres renseignements de base Le matin de l accident vers 9 h 40 heure avanc e de l Est l appareil d colle du lac la Tortue Qu bec base principale d Aviation Mauricie Le vol pr vu est un aller retour avec escales au lac du Pasteur Qu bec et au r servoir Taureau Qu bec 10 h 20 l hydravion accoste un quai situ sur la rive est du lac du Pasteur Les occupants passent quelque temps chez le propri taire des lieux un ami du pilote Le propri taire du quai poss de un hydravion qu il utilise couramment pour voyager entre le lac la Tortue et le lac du Pasteur Avant le d part il informe le pilote du C FMGP de la trajectoire pr f r e de d collage des autres pilotes familiers avec le lac du Pasteur Cette trajectoire consiste d buter la course au d collage partir de Quai l extr mit nord du lac en direction sud et a
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