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1. la magnitude en termes statistiques de l efficacit de EM par exemple le nombre des changements observ s dans le groupe EM versus le groupe contr le allant de 0 20 changements limit s 0 80 changements plus marqu s Ils en sont venus la conclusion que l EM est de 10 20 plus efficace que l absence de toute intervention mais qu il est g n ralement gal d autres approches jug es valables dans les addictions bien que l approche de PEM soit de plus courte dur e Dans les addictions les r sultats de l entretien motivationnel sont sup rieurs s ils sont associ s la d livrance aux patients d outils d auto mesure de leur consommation Bien que peu nombreuses encore les recherches s lectionn es selon les crit res mentionn s pr c demment ayant valu des changements de comportements recommand s des fins de sant tels que l augmentation de la pratique d une activit physique mod r e ou l adoption de modification dans les habitudes alimentaires ont toutes affich des r sultats positifs Les tudes r alis es sur la mesure du degr d engagement de la personne face un traitement affichent des r sultats similaires ceux not s pr c demment savoir que l engagement est de 5 15 plus lev chez les groupes qui ont b n fici de PEM si on les compare ceux qui n ont b n fici d aucune intervention Ainsi la lumi re des r sultats de ces quatre m ta2. 1 1 80 ns Comportements pourcentage 73 7 36 1 71 7 319 0 30 ns adh rence Comportements pourcentage 20 5 13 4 282 16 7 1 58 ns questions ouvertes Comportements pourcentage 10 7 10 2 13 6 12 8 0 79 ns reflets complexes Comportements proportion 0 6 0 4 1 0 0 8 3 79 lt 01 reflets vs questions Tableau 2 Comparaison entres les scores pr et post formation n 22 La moyenne du score Direction a d cru pour sa part de 4 8 4 4 durant la m me p riode t 2 32 p lt 05 Une baisse dans le score de direction pourrait laisser penser que le fait que les participants sont aux prises avec l atteinte de leurs propres objectifs en termes d apprentissage ait un impact n gatif sur leurs capacit s diriger l entretien On pourrait tout autant consid rer que les participants sont travers s par un conflit de positionnement ou d attitudes attribuable un effet post formatif Ils am liorent leur score de collaboration soutiennent et valorisent plus leurs patients mais en retour ils parviennent plus difficilement diriger l entretien et le maintenir centr sur le comportement cible La comp tence du soignant consiste alors canaliser le discours du patient tout en maintenant une qualit de relation dans l ouverture et la confiance Le passage par un flottement est peut tre n cessaire si l on consid re que dans l approche de Miller le fait de regrouper la fois une at
3. formation recommand e commence par une familiarisation des stagiaires avec les fondements de l approche qui comprend trois principes collaboration vocation et autonomie La deuxi me tape concerne la ma trise des techniques de base du counseling usage de questions ouvertes technique du reflet et usage de la synth se La troisi me tape et en cela l apprentissage de l entretien motivationnel diff re du counseling rog rien consiste pour les stagiaires reconna tre les d clarations auto motivationnelles de la personne et renforcer son discours changement Les stagiaires doivent apprendre reconna tre quand une personne verbalise les raisons du changement ses d sirs et les b n fices qu elle en attend La quatri me tape consiste entra ner les stagiaires refl ter les mouvements de changement chez la personne et les mettre en vidence La cinqui me tape consiste apprendre aux stagiaires trouver la bonne fa on d interagir sans jamais utiliser la confrontation ou l argumentation ce stade les stagiaires doivent avoir appris rep rer leurs modes d interaction et tre capables de rouler avec la r sistance et l apprivoiser comme une composante naturelle du changement La r sistance est un atout majeur pour entamer le changement Une fois arriv s cette tape les stagiaires sont en droit de se demander qu est ce qu on fait apr s que la personne a pris conscience qu elle formulait el
4. l aidant adopte une attitude empathique en montrant de diverses mani res sa compr hension du monde motionnel de la personne l aidant chez Miller reprendra de fa on cibl e les segments d entretien Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 produits par la personne en reformulant essentiellement les nonc s dans lesquels la personne formule un discours changement Il appuie tout autant aussi son approche sur la qualit de l interaction entre le th rapeute et le client et l impact de l attitude et des comportements du th rapeute sur la motivation de la personne effectuer un changement Emmons et Rollnick 2001 En r sum l emphase est mise par Miller sur l interaction conseiller client la cr ation d un climat empathique et l usage de trois techniques majeures 1 l exploration et la r solution de l ambivalence 2 l expression directe la personne d une croyance dans ses capacit s d finir elle m me ses priorit s 3 la facilitation le rep rage et le renforcement des d clarations auto motivationnelles de changement En cela Miller explicite ce qu il appelle les m canismes psychologiques du changement qui peuvent se r sumer ainsi une personne exprime d abord ce qu elle aimerait faire d sir pourquoi elle le ferait raisons comment elle pourrait le faire capacit s et combien c est impor
5. peut am liorer les comp tences d intervention des soignants il s est av r important dans cette tude de choisir un outil dont les qualit s psychom triques taient reconnues et dont le mode de codage laissait le moins de place possible l arbitraire Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 Le MITI version 3 0 est un outil de mesure poss dant de bonnes qualit s psychom triques Dans une tude r cente Forsberg Berman K llmen Hermansson Helgason 2008 a d ailleurs d montr que la version 3 0 du MITI poss de une meilleure consistance interne reliability que la version pr c dente 2 0 en raison particuli rement d une meilleure sensibilit reli e aux domaines de l empathie et de Pesprit de PEM Cette version poss de de surcro t une bonne validit discriminante et de construit Fait non n gligeable le MITI 3 0 est aussi plus simple d utilisation puisque le manuel d utilisation du codage a t bonifi par des commentaires relatifs chacune des variables scrut es C est cette derni re version traduite en fran ais qui a t utilis e pour coder les segments d entretiens retenus dans le cadre de cette tude La version fran aise du MITI 3 0 Moyers Martin Manuel Hendrickson et Miller 2005 valid e par l quipe du CHUV de Lausanne est le seul outil de mesure traduit en fran ais disponible et reconnu p
6. voire id ologiques des d cideurs Quels d fis auront relever les scientifiques au regard de ces savoirs Quelles sont les retomb es sociales qu auront ces savoirs et comment faire en sorte qu ils soient r appropri s par les soignants et les soign s l heure o les bonnes pratiques best practices sont de plus en plus invoqu es on observe une tendance devoir choisir des pratiques d intervention reposant sur des crit res explicites ou sur des preuves d efficacit document e Sans faire une pr sentation des matrices intellectuelles et conceptuelles de l ducation de l accompagnement et du soin nous soul verons dans cette communication des questions sur les fondements th oriques de l EM en tentant de faire les liens entre cette approche ses m thodes d application et le d veloppement des comp tences relationnelles des soignants 1 1 L Entretien Motivationnel EM L Entretien Motivationnel EM d abord d velopp en addictologie fait dor navant partie des pratiques en plein essor dans les programmes d ducation en direction des patients atteints de maladies chroniques pour lesquels l atteinte des objectifs th rapeutiques n cessite de leur part des changements difficiles initialiser et maintenir dans le temps L EM une forme d entretien guid visant aider une personne d velopper sa motivation au changement face des comportements a t labor initialement par W R
7. Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 MESURER L EFFET D UNE FORMATION A L ENTRETIEN MOTIVATIONNEL CHEZ DES SOIGNANTS DANS UN RESEAU DIABETE Catherine Tourette Turgis Marie Denyse Boivin Universit Pierre et Marie Curie Facult de sciences m decine 4 Place Jussieu 75005 Paris catherine tourette turgis upmc fr Universit Laval D partement des Fondements et pratiques en ducation Facult des Sciences de l ducation local 682 Qu bec Qc GIK 7P4 marie denyse boivin fse ulaval ca Mots cl s Outil de mesure EM Formation Soignant Maladie Chronique R sum Cet article pr sente les r sultats pr liminaires d une recherche visant valuer les effets d une formation l entretien motivationnel sur des professionnels de sant ayant en charge des patients diab tiques dans deux r seaux de la r gion Nord Pas de Calais Il a t demand pour les besoins de cette recherche aux 27 personnes d sirant se former l entretien motivationnel d auto enregistrer un entretien avec un patient avant et apr s la formation Tous les entretiens ont t transcrits et les chercheurs ont utilis le seul outil de mesure valid pour analyser la lumi re des scores obtenus la progression et les modifications intervenues dans la pratique des professionnels attitudes et usage de techniques d entretien La formation semble av
8. Miller en 1983 Plusieurs cliniciens et chercheurs Rolinick Moyers Prochaska Deci Ryan pour ne nommer que ceux l ont par la suite contribu l volution de cette approche et m thode d intervention Le c t innovant de Miller a t de proposer une forme d intervention br ve qui se d marque des pratiques en cours en addictologie dans les ann es 80 aux tats Unis En effet Miller s oppose aux techniques de confrontation utilis es qui visent obliger la personne reconna tre d abord son comportement probl matique avant de lui proposer un traitement Il s appuie plut t sur l approche pr n e par Rogers et son style d intervention et de communication avec le client en termes d attitudes et d coute Il insiste particuli rement sur deux points dans l laboration de sa m thode l importance des attitudes du th rapeute comme l empathie et la priorit donn e la personne renon ant ainsi se polariser sur le comportement d viant ou la pathologie Cependant bien qu il pr conise des attitudes et des m thodes d intervention humanistes de type rog rienne il s en distancie en mettant l accent sur l importance d clencher et reprendre la formulation de d clarations auto motivationnelles du client tout au long de l entretien dans la mesure o il voit ces d clarations du client comme des l ments pr dictifs du changement Par exemple si dans une approche rog rienne
9. ais l issue de cette formation les codeuses ont travaill par petits groupes pour perfectionner et harmoniser leur pratique de codage En moyenne chaque codeuse s est entra n e 10 h Chaque r union d entra nement de codage a donn lieu un compte rendu crit adress toutes soulevant des questions et aboutissant des r ponses consensuelles pour harmoniser leur pratique et am liorer le degr d adh rence par rapport au manuel MITI Aucun enregistrement faisant partie de la recherche n a t utilis lors de ces entra nements Le principe du double codage a t retenu dans cette tude sans que les codeuses sachent quel bin me elles appartenaient et sans qu elles soient inform es du moment d enregistrement avant ou apr s formation Le rep rage de concordance a t effectu en premier lieu par une troisi me personne partir de la confrontation manuelle des r sultats d analyse des entretiens qui se pr sentaient par segments En cas de discordance le bin me concern tait invit comparer discuter et corriger le cas ch ant les codes attribu s En cas de discordance persistante au del de 10 de marge d erreurs une troisi me codeuse a fait un nouveau codage Le choix des segments d s que l interlocuteur change dans l entretien un nouveau segment est constitu quelle qu en soit l ampleur il peut s agir d un simple o k ou d une r ponse beaucoup plus longue est fait
10. alliance th rapeutique et la centration sur les capacit s potentielles de la personne deux composantes d intervention moins facilement transf rables en groupe cause de la dynamique et des processus groupaux Mais la question de la modalit ne peut elle seule expliquer le changement si elle n est pas accompagn e de certaines conditions Bien qu une m ta analyse ne puisse d celer finement toutes les conditions optimales d apprentissage de PEM notamment les qualifications et les exp riences de praticiens avant l apprentissage de IPEM Ludhal et Burke n ont pas observ de diff rence d apprentissage de PEM en fonction de la discipline universitaire et du niveau de scolarit des personnes form es EM C est plut t la mani re dont la formation en EM est offerte et le suivi qui est r alis apr s la formation initiale qui assureraient une plus grande versatilit dans l utilisation de PEM et une meilleure efficacit de celui ci Plus pr cis ment la formation initiale doit tre offerte en ateliers de travail de deux jours sous une forme interactive l aide d exemples cliniques les objectifs de cette formation sont de permettre aux personnes en formation d acqu rir les connaissances plus sp cifiquement celles des cinq premiers stades et les attitudes de l EM en plus de leur offrir par l exp rimentation en groupe un niveau de confiance suffisant son application dans les milieux de pratique Si cett
11. analyses il est possible d affirmer que PEM est m me de procurer une am lioration d au moins 10 sup rieure compar une intervention faible ou l absence de toute intervention L EM est au moins quivalent en termes d efficacit une autre forme d intervention et ceci en moins de temps ceci reste tre pr cis suivant les probl matiques et les populations l tude Finalement les effets de PEM pourraient tre potentialis s lorsqu il est offert en pr lude ou en compl ment d autres formes d intervention plus longues en compl mentarit ou non de traitements m dicamenteux Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 Si les r sultats des tudes peuvent diff rer selon les m ta analyses quant au maintien de ces gains dans le temps Ludhal et son collaborateur en arrivent la conclusion que les gains de l EM se maintiennent de 4 12 mois r sultat de 14 plus lev que celui not dans les groupes de comparaison Il semblerait galement que le nombre de sessions d livr es au patient compte pour au moins un quart de la variance dans les r sultats des tudes Burke 2003 bien que l effet dose soit encore m connu Quant la modalit d intervention elle militerait en faveur de l individuel plut t que la modalit groupale fait non surprenant lorsque l on sait que PEM fonde son approche sur l
12. de la mani re suivante Tout d abord une premi re s lection des entretiens est effectu e Afin d tre conserv pour le codage chacun des entretiens doit avoir une dur e de plus de 12 minutes autant en pr formation qu en post formation Dans le cas des entretiens dont la dur e se situe entre 12 et 20 minutes c est la totalit de l entretien qui est cod e Quant aux entretiens qui exc dent 20 minutes une fen tre de 20 minutes cons cutives d butant un moment choisi de mani re al atoire par le statisticien est retenue pour le codage De cette mani re le codage est tout autant repr sentatif du d but que de la fin des entrevues Ce choix de m thode a t document par Amrhein Miller Yahne Palmer et Fulcher 2003 et Moyers et coll 2005 puisque ces auteurs ont remarqu que le fait de choisir les 20 premi res minutes des entretiens pouvait faire en sorte de sous estimer les changements qui pourraient se produire d autres moments de la session Cette approche est conforme celle sugg r e par les auteurs cit s pr c demment sauf pour le seuil qui a t d plac de 20 12 minutes d cision motiv e en partie par la nature des entretiens Au total 25 paires d entretiens ont t conserv es pour la pr sente tude dont la dur e m diane tait de 30 minutes en pr test et 34 minutes au post test 2 4 Description de MITI version 3 0 S agissant de v rifier jusqu quel point une formation PEM
13. e formation offre les meilleures conditions d apprentissage de l EM elle n en garantit pas pour autant la p rennit si elle n est pas assortie d un suivi sous forme de supervision ou de guidance ou coaching dans la poursuite des apprentissages acquis la phase initiale Miller Yahne Moyers Martinez et Pirritano 2004 Forsberg Berman K llm n Hermansson et Helgason 2008 Mais si l entretien motivationnel en plein essor a d montr son efficacit en termes d effets th rapeutiques il est fondamental de poursuivre les recherches encore peu nombreuses afin de s assurer que les soignants poss dent les comp tences pour pouvoir le pratiquer de mani re relier l efficacit de ce mod le d intervention th oriquement fond aux comp tences de ceux qui le pratiquent L objectif g n ral de cette tude est d valuer chez des soignants les effets de la formation l Entretien Motivationnel Au regard de cet objectif et conform ment aux r sultats de recherche obtenus sur l effet de cette formation nous nous attendons observer une am lioration des comp tences des soignants apr s leur formation EM L analyse des scores composites du MITI 3 0 avant et apr s la formation servira v rifier cette hypoth se Les dimensions exclues du score composite telles que l empathie et la direction seront aussi prises en compte dans l analyse Le score du sous domaine question ouverte ratio des question
14. embre et octobre 2009 par des professionnelles ayant une pratique de l entretien clinique de type rog rien et mill rien et aussi une longue exp rience de formation des Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 professionnels de sant la conduite de l entretien d aide et de changement dans le domaine des maladies chroniques dans la mesure o la pr vention de leurs complications d pend des capacit s du patient r aliser des changements difficiles initialiser et maintenir dans la dur e 2 3 Codage Le codage a t effectu par cinq personnes toutes de sexe f minin Une codeuse est docteure en Sciences de l ducation chercheure universitaire et assure des formations l EM une autre a un DEA en Sciences de l ducation et assure des formations l EM une autre a une ma trise en psychologie du d veloppement et a travaill pendant 6 mois la revue de la litt rature sur l EM une est infirmi re et elle a un Master en ducation Th rapeutique et une pratique de l entretien d aide l observance la derni re est m decin et a un Master en ducation Th rapeutique Les codeuses ont re u une formation de 15 heures d livr e par 2 experts cliniciens chercheurs J Gaumes et C Fortini exer ant au CHUV de Lausanne formateurs l entretien motivationnel Ils ont traduit adapt et valid l outil en fran
15. ing and Clinical Psychology 71 5 843 861 Deci E L amp Ryan R M 1991 A motivation approach to self Integration in personality Dans R Dienstbier Dir Nebraska Symposium on Motivation Vol 38 Perspectives on motivation pp 237 288 Lincoln NE University of Nebraska Press Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 Deci E L amp Ryan R M 2008 Facilitating optimal motivation and psychological well being across life s domains Canadian Psychology 49 1 14 23 Emmons K M amp Rollnick S 2001 Motivational interviewing in Health Care Settings opportunities and limitations Am J Prev Med 20 1 68 74 Forsberg L Berman A H Kallmen H Hermansson U amp Helgason A R 2008 A Test of the Validity of the Motivational Interviewing Treatment Integrity Code Cognitive Behavior Therapy 37 3 183 191 Gaume J Gmel G Faouzi M amp Daeppen J B 2009 Counselor skill influences outcomes of brief motivational interventions Journal of substance abuse treatment 37 2 151 159 Lundahl B W amp Burke B L 2009 The effectiveness and applicability of motivational interviewing A practice friendly review of four meta analyses Journal of Clinical Psychology 65 11 1232 1245 Madson M B amp Campbell T C 2008 Measures of fidelity in motivational enhancement A systematic review Jour
16. le m me ses propres discours de changement En fait la sixi me tape consiste voir comment on envisage la transition vers l action avec une personne sans r imposer nouveau des objectifs d action qui ne sont pas les siens La septi me tape consiste enseigner aux stagiaires comment l aider explorer ses besoins valeurs et priorit s ultimes Enfin la huiti me tape consiste valuer si l entretien motivationnel est vraiment adapt et b n fique pour la personne En effet dans certains cas si par exemple la personne est vraiment pr te l action la faire passer par toutes les tapes strat giques utiles lorsque la personne est encore dans l ambivalence ou une intention contradictoire risque d touffer son d sir de changement Il existe une litt rature assez cons quente sur la formation l entretien motivationnel Il est int ressant de voir qu en prenant les 8 tapes incontournables d une formation l entretien motivationnel on observe que certaines tapes sont plus enseign es et que la plupart du temps les deux derni res tapes sont omises La plupart des auteurs ne d crivent pas en d tail les programmes de formation utilis s dans les essais d valuation Pour les besoins de notre tude nous avons tent de respecter des normes de standardisation en pr parant des activit s de formation r pondant chaque tape recommand e par Miller et Moyers La formation a t r alis e en sept
17. ls sont en train d utiliser ces m mes techniques au service d un autre objectif en lien avec les contenus de l entretien L quipe de recherche dispose d un mat riel clinique brut partir duquel les chercheurs vont pouvoir effectuer dans un deuxi me temps des analyses et des requ tes afin d exploiter la grande richesse de ce mat riel Cette tude pr sente une haute pertinence en sant publique dans la mesure o la population diab tique est confront e un cumul de changements probl matiques r aliser qui l expose des checs r p t s ayant un impact n gatif direct sur leur tat de sant et sur leur motivation au soin 4 Bibliographie Amrhein P C 2004 How does motivational interviewing work What client talk reveals Journal of Cognitive Psychotherapy 18 4 323 336 Amrhein P C Miller W R Yahne C E Palmer M amp Fulcher L 2003 Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes Journal of Consulting and Clinical Psychology 71 5 862 878 Baer J S Rosengren D B Dunn C W Wells E A Ogle R L amp Hartzler B 2004 An evaluation of workshop training in motivational interviewing for addiction and mental health clinicians Drug and Alcohol Dependance 73 99 10 Burke B L Arkowitz H amp Menchola M 2003 The efficacy of motivational interviewing A meta analysis of controlled clinical trials Journal of Consult
18. n Moyers T B Miller W R amp Hendrickson S M 2005 How does motivational interviewing work Therapist interpersonal skill predicts client involvement within motivational interviewing sessions Journal of Consulting and Clinical Psychology 73 4 590 598 Tourette Turgis C 1996 Le counseling th orie et pratique QSJ N 3133 Paris Presses Universitaires de France Tourette Turgis C Isnard Bagnis C Pereira Paulo L 2009 L ducation th rapeutique en n phrologie le soignant p dagogue Paris Comment Dire 172 pages Cette action a t r alis e gr ce au soutien financier de la caisse r gionale d assurance maladie Nord Pas de Calais Picardie CRAM NPD et l Assurance Maladie Nord Pas de Calais Nous remercions Isabelle T tar Christine Lemaire Jean Hardy Philippe Delmas Maryline R billon Lennize Pereira Paulo M lanie Tocqueville Marie Annie Le Mouel Marie Pierre Fernandez Emmanuelle Bordes et tous les professionnels du r seau 10
19. nal of Substance Abuse Treatment 31 1 67 73 Miller W R amp Moyers T B 2006 Eight Stages in Learning Motivational Interviewing Journal of Teaching in the Addictions 5 1 3 18 Miller W R amp Rollnick S 1991 Motivational interviewing Preparing people to change addictive behavior New York NY Guilford Press Miller W R amp Rollnick S 2002 Motivational interviewing Preparing people for change 2nd ed New York Guilford Press Miller W R amp Rose G S 2009 Toward a Theory of Motivational Interviewing American Psychologist 64 6 527 537 Miller W R Yahne C E Moyers T B Martinez J amp Pirritano M 2004 A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing Journal of Consulting and Clinical Psychology 72 6 1050 1062 Moyers T B amp Martin T 2006 Therapist influence on client language during motivational interviewing sessions Journal of Substance Abuse Treatement 30 3 245 251 Moyers T B Martin T Manuel J K Hendrickson S M L amp Miller W R 2005 Assessing competence in the use of motivational interviewing Journal of Substance Abuse Treatment 28 1 19 26 Moyers T B Martin T Manuel J K Miller W R amp Ernst D E 2007 The Motivational Interviewing Treatment Integrity MITI Code 3 0 Unpublished coding manual University of New Mexico Center on Alcoholism Substance Abuse amp Addictio
20. oir favoris une am lioration des comp tences des soignants la fois dans l adoption d attitudes comme le soutien de l autonomie du patient en permettant aux patients une meilleure vocation de leurs probl mes et en favorisant une meilleure collaboration de ces derniers dans le processus de changement 1 Introduction Dans cette pr sentation se jouxtent tout autant le volet empirique d une recherche portant sur l effet d une formation Entretien Motivationnel EM sur des soignants les questionnements paradigmatiques du soin et de la sant s y rattachant que les savoirs et exp riences de terrain des auteures Depuis de nombreuses ann es impliqu e au titre de chercheure mais aussi de clinicienne dans l accompagnement et l ducation des personnes vivant avec des maladies graves pronostic incertain VIH cancer insuffisance r nale terminale transplantation maladies cardiovasculaires la premi re auteure tente de comprendre ce qui se joue dans certains v nements de vie qui bouleversent le parcours de personnes en bonne sant qui se trouvant expos es des risques lev s de mortalit sont amen es affronter des savoirs douloureux tout en tant aussi confront es la n cessit de nouveaux Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 apprentissages existentiels et comportementaux Plusieurs questions ont man de
21. our ses propri t s psychom triques Gaume 2009 Le MITI 3 0 comporte deux grands domaines Le premier est compos de cinq dimensions vocation collaboration autonomie soutien direction et empathie Le second s attarde des comportements plus cibl s des cliniciens questions reflets et adh rence PEM Initialement un score doit tre attribu chacune des cinq dimensions et un autre doit l tre pour chacun des trois comportements Le score global des cinq dimensions doit refl ter pour sa part l impression g n rale du codeur quant l aptitude de l intervenant atteindre le but mesur par chacune des dimensions Il s agit en somme pour la personne qui effectue le codage de faire une appr ciation globale d une dimension nomm e quelque fois une gestalt en prenant en consid ration simultan ment plusieurs l ments distincts pour les situer dans un tout Les scores globaux sont attribu s sur une chelle de Likert 5 points dont le point central est le 3 partir duquel le codeur doit se positionner pour attribuer un score Quant au score des comportements il doit de prime abord tout simplement indiquer le d compte des comportements par exemple le nombre de questions ouvertes ou de reflets complexes et ainsi de suite Ainsi le codeur n a pas juger de la qualit ou de l ad quation g n rale de la s quence comme dans le cas du score global mais doit simplement identifier et compter les com
22. portements Cinq scores composites du MITI sont par la suite attribu s chacun des participants voir Tableau 1 Score d Esprit Global vocation Collaboration Autonomie_Soutien 3 Rapport Reflets Questions Total R Total Q Reflets totaux QO QF Questions Ouvertes QO QO Q0 QF Reflets Complexes RC RC Reflets totaux Adh rence PEM Adh EM Adh Adh Non Adh Tableau 1 Calcul des scores composites du MITI 3 0 2 5 Analyses Nous avons utilis deux techniques pour r aliser la phase pr liminaire d analyse des donn es L analyse des diff rences entre les scores avant et apr s la formation a t faite l aide du test t de Student pour chantillons pair s L influence des variables m diatrices sur les r sultats sexe niveau d tudes et profession des soignants a pour sa part t mesur e l aide d une analyse de variance mesures r p t es comprenant un facteur inter la variable m diatrice contr l e et un facteur intra la mesure avant vs apr s formation Les analyses statistiques furent effectu es l aide du logiciel SAS version 9 2 Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 3 R sultats et Discussion Certains r sultats pr liminaires sont rapport s au Tableau 2 La formation semble avoir favoris une am lioration des comp tences des soignants
23. que Une fiche de consentement clair un questionnaire sociod mographique et une fiche d information sur le d roulement de l action ont t envoy s chaque participant au moment du recrutement pour la formation La condition pour pouvoir participer la formation tait qu ils devaient auto enregistrer un entretien avant la formation avec un de leurs patients et un apr s la formation sachant qu avant d auto enregistrer leur entretien ils devaient demander au patient son accord et lui faire signer une fiche de consentement clair Le recrutement des participants a donn lieu une consigne r dig e par l quipe de recherche Les participants retenus pour la pr sente communication avaient les caract ristiques suivantes 21 femmes et 4 hommes On compte parmi eux 4 infirmi res 6 di t ticiennes 6 m decins 2 ducateurs m dico sportifs et 7 autres professionnels de sant La moyenne d ge tait de 38 8 ans leur nombre moyen d ann es d exp rience aupr s de patients diab tiques tait de 9 6 ans 2 2 Description de la formation d livr e L apprentissage de l Entretien Motivationnel est un processus complexe et les auteurs de cette approche et m thode Miller et Moyers 2006 ont identifi 8 tapes sp cifiques dans son apprentissage allant de la compr hension de sa philosophie l int gration et l articulation de cette m thode avec d autres approches th oriques La premi re tape de
24. s exp riences qu elle a cumul es et des recherches qu elle a men es Par exemple L chec th rapeutique du patient est il li l inad quation des modalit s relationnelles en jeu dans l organisation des soins et les modalit s de prescription m dicale Existe t il des pratiques d accompagnement reconnues pour leur efficacit dans les situations confrontant une personne un changement de comportements pour des raisons de sant Quels sont les mod les d intervention les plus appropri s pour mobiliser le d sir et les capacit s effectuer des changements chez des personnes confront es une maladie grave la suite de sa formation de niveau doctoral en recherche et en clinique la seconde auteure a tent de saisir depuis plus de vingt cinq ans comment les grands d bats actuels de soci t croisent le fer des pratiques d intervention ducative dans divers champs de pratique ducative nomm ment dans les pratiques d accompagnement de populations dites vuln rables soit des populations risque de d saffiliation de personnes pr sentant des probl mes de toxicomanie et autres populations Lancer des questions sur des recherches appliqu es dans un contexte o la recherche empirique semble prendre de plus en plus d essor en France apparaissait cette derni re des plus importantes Comment d s lors faire progresser les savoirs en ducation et Sant sans qu ils soient cantonn s des savoirs utilitaires
25. s ouvertes sur l ensemble des questions pos es est celui qui est m me de subir la plus grande variation consid rant que ce dernier a t identifi dans la litt rature comme tant le plus sensible au changement lorsque l chantillon est constitu de personnes d butant dans cette approche d intervention Enfin nous chercherons contr ler l effet mod rateur des caract ristiques individuelles des participantes et participants leur exp rience professionnelle leur genre leur formation en postulant que ces variables pourraient avoir un effet sur les r sultats obtenus Cette tude s inscrit dans un projet de recherche plus vaste dans la mesure o cette premi re tude sera suivie par une deuxi me tude d analyse et de suivi d implantation de EM et enfin d une valuation et une mesure des effets de l EM chez les patients 2 M thodologie 2 1 Description des participants Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 L action a t r alis e dans deux r seaux diab te ob sit l un Lille RDO et l autre B thune PREVART Les participants la formation l entretien motivationnel ont tous t inform s sur le programme et les contenus de cette formation Ils ont tous re u une fiche de consentement stipulant qu ils allaient participer une tude portant sur les effets de cette formation sur leur prati
26. ss chez ces professionnels Ce r sultat est il attribuable aux particularit s associ es ces professionnels ou au contexte de l entretien La plus grande proportion de questions ferm es formul es par ces professionnels est une question qui m riterait d tre mieux document e L analyse de l usage de certaines techniques et notamment la question ferm e semble d pendre du contexte de l entretien En ce sens il est notable que le mod le de l entretien m dical qui n cessite une valuation initiale concourt un usage plus important de questions ferm es il en est de m me au cours de certaines s ances de di t tique D autres pistes de recherche concernant le contexte de la pratique de l Entretien Motivationnel dans un r seau doivent tre poursuivies Dans la mesure o la comp tence est consid rer comme un processus et que l outil utilis dans cette tude value des comp tences explicites et pr d finies sans pouvoir prendre en compte des comp tences moins explicitables comme celles qui se mobilisent seulement dans certaines situations nous pouvons souligner l int r t poursuivre cette tude en augmentant le nombre d entretiens auto enregistr s Il serait aussi int ressant dans le cadre d une approche clinique de la formation d essayer de saisir quel moment les participants sont en train de tenter d incorporer de nouvelles techniques dans leur pratique d entretien et quel autre moment i
27. sur deux des sept indicateurs valu s Tout d abord la moyenne du score d Esprit Global a vari de 3 0 3 6 entre les deux temps de mesure t 3 50 p lt 01 La moyenne du score composite Reflets vs Questions a augment de 0 6 1 0 au cours de la m me p riode t 3 79 p lt 01 Rappelons par ailleurs que la seconde mesure a eu lieu en moyenne 4 semaines apr s la formation et non imm diatement apr s cette derni re ce qui donne d j une certaine indication du maintien des comp tences d velopp es au fil des semaines Ainsi on peut affirmer qu un bon nombre de soignants ayant particip cette tude ont fait des gains en formulant davantage de reflets que de questions dans leurs entretiens au T2 Ils ont aussi am lior leur comp tence suivant Pesprit de PEM en encourageant davantage le soutien l autonomie en permettant aux patients une meilleure vocation de leurs probl mes et en favorisant une meilleure collaboration de ces derniers dans le processus de changement La proportion de questions ouvertes de m me que les reflets complexes n ont pour leur part pas chang significativement entre les deux temps de mesure r sultats non surprenants chez des professionnels d butants Indicateur Pr formation Post formation Test t pr post sig Moyenne Et Moyenne E t Moyenne Esprit Global 3 0 1 1 3 6 0 9 3 50 lt 01 Direction 4 8 0 4 4 4 0 7 2 32 lt 05 Empathie 3 1 1 1 3 6 1
28. tant pour elle de le faire besoin Chaque fois que le th rapeute favorise l expression des d sirs raisons capacit s et besoins de changer propres la personne il facilite son engagement car parce qu il est sien qu il est d sir important ses yeux possible et qu elle se sent capable de s y engager La m thode de Miller repose sur un accompagnement appropri de la personne en fonction non du changement atteindre mais des oscillations de la personne vis vis de sa motivation et de son degr d auto d termination qui comportent des l ments extrins ques et intrins ques 1 2 L efficacit de PEM Plusieurs tudes scientifiques ont tent de d montrer l efficacit de PEM en termes de modifications de comportements chez des publics h t rog nes mais ayant en commun d tre confront s des changements difficiles effectuer ou des comportements probl matiques Depuis le d but des ann es 2000 on a assist une augmentation exponentielle du nombre d tudes d efficacit de PEM La quatri me m ta analyse a t effectu e par Lundahl et Burke 2009 qui a inventori 119 tudes s lectionn es en fonction de certains crit res Par exemple pour tre retenues ces recherches doivent avoir isol la contribution de l EM des autres sources de biais par l utilisation d un groupe contr le ou d un groupe de comparaison par exemple Partant de ce choix m thodologique ces auteurs ont analys
29. titude d empathie l endossement d une posture partenariale et collaborative avec le patient est une pratique complexe qui tend r duire la posture autoritaire et donc par l m me peut avoir un impact Actes du congr s de l Actualit de la recherche en ducation et en formation AREF Universit de Gen ve septembre 2010 n gatif sur les capacit s de direction d un entretien dans une culture m dicale o empathie et direction rel vent de paradigmes oppos s Finalement l empathie ne semble pas avoir progress pour la plupart des participants l tude un r sultat qui m rite une attention particuli re tant du point de vue psychom trique que clinique Globalement les variables m diatrices sexe ge niveau d tude et formation initiale ne modifient pas les r sultats observ s quant l effet de la formation de l EM sur les scores composites La seule dimension qui s en trouve modifi e est le score composite Reflets vs Questions qui est influenc par la profession On observe que les m decins pharmaciens infirmi res et di t ticiennes qui obtenaient un score semblable aux autres intervenants psychologue ducatrice m dico sportive podologue et autres professionnels sur cette variable au moment du temps 1 ont moins am lior leur moyenne au Temps 2 que les autres intervenants F377 2 99 p lt 05 la proportion de reflets sur l ensemble des questions pos es semble alors avoir moins progre
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