rapport d=enquête aéronautique a02c0105 perte de puissance
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1. l cart d avions stationn s et des b timents de 1 86109816 et de revenir vers la piste 20 L avion vire droite et se met en palier La puissance moteur continue diminuer et le pilote d cide d effectuer un atterrissage forc dans un champ labour situ 1 4 de mille l ouest de piste l atterrissage l avion capote et s immobilise l endroit Apr s que l avion s est immobilis la vitesse de rotation du moteur augmente soudainement le pilote r duit les gaz et le moteur s arr te Le pilote et le membre d quipage portaient leur ceinture et leur harnais et ils vacuent l avion en n ayant subi que des blessures l g res L avion est d truit par un incendie L accident s est produit 12 h 45 heure avanc e du Centre This report is also available in English Autres renseignements de base Les conditions m t orologiques qui pr valaient Dauphin au moment de l accident taient les suivantes nuages pars 1 600 pieds et 3 500 pieds visibilit de 9 milles terrestres temp rature de 24 C point de ros e de 2 C vents du 220 degr s 8 noeuds et calage altim trique de 29 78 pouces de mercure Les m mes conditions m t orologiques pr valaient Swan River au moment de l accident Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel et d un certificat m dical de seconde classe d livr s par la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis Le pilote poss dait2. continu s chapper de l emplanture de l aile gauche apr s que l avion s est immobilis L avion t d truit par l incendie a suivi Par cons quent il t impossible de recueillir des chantillons de carburant et de v rifier l tat du filtre carburant du puisard et des instruments L h lice s est d tach e du moteur et a t trouv e 14 m tres en avant de l pave Les pales ont t cisaill es environ six centim tres de leur extr mit Les deux jambes du train avant des flotteurs 811101110168 se sont rompues durant l impact et les quatre v rins de commande de train d atterrissage taient compl tement d ploy s Le s lecteur de carburant tait r gl sur le r servoir gauche Une v rification de la continuit des commandes de vol n a r v l aucune anomalie ant rieure l impact nr Un chantillon de carburant t pr lev du poste d avitaillement local partir duquel l avion s tait avitaill et cet chantillon t envoy au Laboratoire technique du BST pour analyse L analyse r v l que l chantillon de carburant tait de l essence aviation 100LL sans contaminant Le poste 0 8710811161106111 offrait de l essence aviation 100LL et du carburant Jet partir de deux r servoirs diff rents chacun quip de son propre pistolet de distribution Ces derniers taient de la m me dimension et de la m me forme L exploitant du poste d avitaillement a indiqu q
3. on avait utilis le mauvais type de carburant Aucune anomalie ant rieure l accident n a t trouv e sur le moteur L h lice et le r gulateur d h lice ont t envoy s une installation de r vision d h lice et leur d montage n a r v l aucune anomalie ant rieure l impact La tubulure d alimentation de carburant et les deux injecteurs ont t envoy s au Laboratoire technique du BST pour analyse L analyse permis de confirmer que l arbre en acier tait couvert de rouille La tache sur l l ment filtrant de la tubulure d alimentation tait compos e de cuivre et de zinc et caus e par la corrosion de l l ment filtrant L orifice de l injecteur n 1 tait bloqu par du cuivre et du zinc qui ressemblaient aux particules qui avaient t trouv es sur l l ment filtrant de la tubulure d alimentation L injecteur n 2 tait bloqu par un agent d tanch it caoutchouteux utilis sur les filets du corps de l injecteur On a d termin que le blocage constat dans l injecteur n 2 s tait produit pendant le d montage Analyse Il est probable qu un atterrissage droit devant apr s la perte de puissance aurait men un d passement bout de piste et une collision avec la route ou un foss L atterrissage forc dans un champ adjacent a fourni une surface d atterrissage plus lisse et les forces d impact ont ainsi t r duites Le port des ceintures et des harnais par l quipage e
4. quipage retournaient Dauphin apr s avoir effectu des relev s de sauvagines basse altitude Sur le chemin du retour le pilote atterri Swan River et a embarqu 120 litres de carburant 100 LL dans le r servoir gauche Seul le puisard du r servoir de carburant gauche t v rifi avant le d collage de l avion en question et il n y avait aucune contamination Le pilote n a pas effectu de point fixe avant le d collage mais aucune anomalie n a t remarqu e Au cours du d collage le moteur a atteint une vitesse de rotation maximale de 2 700 tours par minute tr min et un d bit de carburant de 23 5 gallons l heure gal h Le suppl ment au manuel d utilisation de l avion pour le Cessna 206 quip d un moteur 550 indique que la vitesse de rotation maximale du moteur au d collage est de 2 700 tr min et que le d bit maximum est de 25 8 Le manuel d utilisation fournit galement une distance d atterrissage d environ 1 500 pieds au dessus d un obstacle de 50 pieds dans le cas d un avion muni de roues Un examen du lieu de l accident indique que l extr mit des flotteurs a labour le sol et a ensuite t d form e vers le haut dans le plan de rotation de 1 1161106 Les dommages la partie sup rieure de la d rive et les gratignures sur lextrados de l aile indiquent que l avion capot au moment du toucher des roues Le membre d quipage a signal qu il avait vu un jet de carburant
5. s chapp de la cellule qui avait t endommag e durant l atterrissage forc Faits tablis quant aux risques 1 Les pistolets de distribution du carburant 100 LL et du Jet B taient de la m me grandeur et de la m me forme qui augment les risques de confusion quant au type de carburant utilis Mesures de s curit Le pistolet de distribution du carburant Jet du poste d avitaillement de l a roport de Swan River t remplac par un pistolet plus gros et de forme oblongue afin de pr venir tout risque de confusion quant au type de carburant Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau autoris la publication du rapport le 10 juin 2003 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
6. une qualification de vol aux instruments sur avions et hydravions monomoteurs Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel depuis 1978 et il cumulait 9 000 heures de vol dont 1 500 sur le Cessna 206 amphibie Le pilote avait cumul environ 45 heures de vol au cours des 30 jours pr c dents dont 4 le jour de l accident n y avait pas de services d intervention d urgence l a roport de Swan River Des t moins de l accident ont couru vers le lieu de l accident et d autres s y sont rendus bord de v hicules et munis d extincteurs ils ont tent d teindre l intense brasier aliment par le carburant Plusieurs avions d pandage de produits ignifuges contre les feux de for t avaient attendu que l avion en question d colle Un de ces avions tent d teindre l incendie en pandant le produit qu il transportait mais en vain L incendie a finalement t teint par le personnel d un camion incendie qui vaporisait de l eau partir d un tang qui se trouvait non loin de l L avion qui appartenait au D partement de l int rieur des tats Unis servait recueillir des donn es sur la sauvagine en collaboration avec le Service canadien de la faune Le pilote et le membre d quipage taient tous les deux des employ s du D partement de l int rieur Le membre d quipage agissait titre d observateur au cours du vol en question Le jour de l accident le pilote et le membre d
7. vers l injecteur n 1 lorsque le moteur fonctionnait r duisant ainsi l arriv e de carburant au cylindre n 1 Cette situation a fait cesser la combustion dans le cylindre n 1 contribuant ainsi la perte de puissance Il est probable que l eau qui se trouvait dans le carburant men une alimentation intermittente en carburant et une panne d alimentation partielle a r duit la puissance du moteur au d collage L eau se trouvait probablement d j dans les r servoirs de carburant au moment du d collage mais 1l n a pas t possible de d terminer la source de la contamination L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 055 02 Fuel Analysis Analyse de carburant LP 078 02 Fuel Manifold Distributer amp Fuel Injectors Contamination Contamination de l ensemble tubulure d alimentation de carburant et distributeur ainsi que des injecteurs de carburant Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributits 1 La pr sence d eau dans le carburant de l avion a r duit la puissance du moteur 2 Une restriction dans l injecteur n 1 caus e par la corrosion de l l ment filtrant de la tubulure d alimentation de carburant a fait en sorte que le cylindre n 1 a cess de fonctionner contribuant ainsi la d t rioration de la puissance du moteur 3 L avion t d truit par un incendie lequel s est probablement d clar lorsque du carburant commenc
8. RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A02C0105 PERTE DE PUISSANCE ATTERRISSAGE FORC CESSNA TU206F AMPHIBIE 3 EXPLOIT PAR LE D PARTEMENT DE L INT RIEUR DES TATS UNIS SWAN RIVER MANITOBA LE 27 MAI 2002 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d accident a ronautique Perte de puissance atterrissage forc Cessna TU206F amphibie N753 exploit par le D partement de l int rieur des tats Unis Swan River Manitoba le 27 mai 2002 Rapport num ro A02C0105 Sommatre Le Cessna amphibie TU206F immatricul N753 et portant le num ro de s rie U20603401 d colle de la piste 20 de Swan River pour effectuer un vol destination de Dauphin Manitoba avec un pilote et un membre d quipage bord Imm diatement apr s le d collage 1 871011 se met vibrer et la puissance moteur commence diminuer ce moment l avion se trouve une hauteur d environ 75 pieds et il reste 1 100 pieds de piste La piste mesure 4 130 pieds de longueur et plusieurs foss s et une route croisent la trajectoire de d part Estimant qu il ne reste pas assez de piste pour un atterrissage et que le moteur ne produit pas assez de puissance pour maintenir l avion en vol le pilote d cide d effectuer un circuit droite
9. t l utilisation d un filet fret ont sans doute r duit les risques de blessures plus graves Le pilote d cid de ne pas rentrer le train d atterrissage puisqu il allait effectuer un circuit et retourner imm diatement la piste 20 Le fait de laisser le train sorti augment la tra n e rendu encore plus difficile le maintien en vol Cette situation a probablement contribu au piqu de l avion l atterrissage L impact initial a d form vers le haut la partie avant du flotteur droit de sorte qu elle s est retrouv e dans le plan de rotation de 1 1161106 ce a endommag l extr mit des trois pales L h lice s est d tach e du moteur ce qui entra n une augmentation de la vitesse de rotation du moteur ou encore l emballement du moteur 4 La torsion et la d formation de la cellule durant le 083001886 ont d log ou criqu la conduite de carburant l emplanture de l aile ce qui provoqu un fuite continue de carburant Le sc nario le plus probable est le suivant la suite des dommages subis par la cellule un arc lectrique ou une source de chaleur comme les gaz d chappement allum le carburant s chappait de l emplanture de l aile gauche La contamination du carburant par l eau men corrosion de l l ment filtrant de l ensemble tubulure d alimentation de carburant et distributeur Les particules r sultant de la corrosion ont ensuite migr
10. ue les s parateurs d eau et les filtres carburant des r servoirs avaient t remplac s deux jours avant l accident en question et que l exploitant qui utilise plusieurs avions quotidiennement n avait eu aucun probl me de carburant Le moteur et l h lice ont t retir s du lieu de l accident et ont t envoy s au bureau r gional du BST pour une valuation plus pouss e Le moteur a t envoy au motoriste Teledyne Continental Motors pour un d montage et un examen en pr sence d un enqu teur du BST Le moteur poss de six cylindres et six injecteurs Au cours du d montage de l ensemble tubulure d alimentation de carburant et distributeur 1l t tr s difficile de retirer l arbre en acier du diaphragme L arbre t d pos et 1l est apparu vident que celui ci tait couvert de rouille La rouille s tait form e la suite d un contact entre l arbre en acier et de l eau Une inspection plus approfondie de la tubulure d alimentation permis de d couvrir une tache ressemblant de la rouille sur l l ment filtrant Les injecteurs 1 et 2 taient compl tement bloqu s L inspection initiale des injecteurs n 3 et 6 laissait croire qu ils taient partiellement bloqu s mais des inspections subs quentes effectu es au bureau r gional du BST ont permis de d terminer qu ils ne l taient pas Les cylindres et les pistons n ont fourni aucune indication aurait pu permettre de conclure qu
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