rapport d=enquête sur un accident aéronautique a99c0157 perte de
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1. il devait porter des verres correcteurs pour piloter On a retrouv les lunettes du pilote et l tui lunettes vide dans le poste de pilotage Le carnet de vol du pilote indiquait qu il avait commenc piloter en 1977 et qu il totalisait quelque 225 heures de vol Il avait effectu 18 7 heures dans les 90 jours avant l accident et 7 3 heures dans les 30 derniers jours toutes sur le C GGIK L information fournie a r v l qu il avait re u de la formation sur les approches forc es en mai 1999 De plus le pilote avait re u de l entra nement au pilotage militaire en 1983 o il avait re u quelque 53 heures d instruction sur l avion d entra nement r action CT114 Tutor Les r sultats des analyses toxicologiques ont t n gatifs seules des traces d ac taminoph ne un analg sique vendu sans ordonnance ont t d cel es dans le corps du pilote Cette substance n tait cependant pas pr sente dans le sang du pilote et elle n a pas t un facteur dans l accident L avion s est cras dans un foss en bordure d une route une minute apr s le d collage il a rebondi et a fini sa course quelque 20 pieds du premier point d impact L aile droite s est d tach e et le r servoir carburant de l aile droite s est rompu au moment de l impact Les dommages attribu s l impact et le petit sillon laiss par l avion r v lent que l avion a heurt le sol une vitesse de descente lev e et une faible vitesse vers l2. la puissance disponible tait insuffisante pour que l avion maintienne son altitude et sa vitesse de vol Comme l appareil est demeur en palier la tra n e a rodynamique a rapidement fait chuter la vitesse Comme le pilote n a effectu aucune manoeuvre pour diminuer davantage la vitesse et tablir une vitesse de vol en plan de s curit la vitesse a diminu jusqu la vitesse de d crochage a rodynamique l avion a d croch et s est mis en vrille L enqu te n a pas r v l pourquoi le pilote n a pas ae tent de r duire la perte de vitesse L enqu te n a pas permis d tablir si le pilote avait essay de sortir de la vrille toutefois les chances de sortir d une vrille qui a t amorc e 340 pieds agl sont minces parce que l a ronef perd de l altitude rapidement Le bruit entendu la radio indique que l avertisseur de d crochage s est d clench ce qui aurait d pr venir le pilote qu il devait imm diatement maintenir la vitesse de vol Cependant en vent de travers l avion tait faible hauteur et il tait soumis une composante de vent arri re La vitesse sol apparente de l avion a d augmenter en raison de la composante de vent arri re en m me temps que la vitesse dynamique diminuait cause de la perte de puissance Ce qui peut avoir donn l illusion que la vitesse tait ad quate et masqu la chute rapide de la vitesse dynamique M me si la pompe carburant entra n e par le mote
3. trous de drainage de nervure l int rieur des r servoirs de carburant la recherche d obstructions caus es par le produit d tanch it des r servoirs de carburant La CN s applique tous les Mooney M 20F Les trous de drainage de nervure permettent au carburant et toute accumulation d eau dans le carburant de se d placer vers la partie la plus basse du r servoir o les robinets de purge des r servoirs d aile sont situ s Un robinet de purge de r servoir d aile est situ au niveau de l emplanture de chaque aile l avant des logements de train L obstruction des trous de drainage de nervure permet l eau de s accumuler entre les nervures du r servoir Les r servoirs carburant droit et gauche contiennent chacun un trou de drainage ovale pratiqu dans la nervure la r f rence voilure 59 25 on a constat que ces deux trous taient obstru s Les trous ovales sont les trous de drainage de nervure qui sont situ s les plus bas Les autres trous de drainage n taient pas obstru s par le produit d tanch it On a trouv environ 0 41 once d eau coinc e l ext rieur de la nervure la r f rence voilure 59 25 dans le r servoir carburant gauche On a r cup r quelque 19 gallons US de carburant du r servoir gauche on n a pas trouv d autre eau dans le r servoir Le manuel d utilisation du Mooney M 20F stipule qu au cours de chaque v rification avant le vol on doit actionner la commande du robi
4. RAPPORT D ENQU TE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE A99C0157 PERTE DE MA TRISE ET COLLISION AVEC LE TERRAIN MOONEY M 20F C GGIK 2 nm au sud est de ST ANDREWS MANITOBA LE 11 JUILLET 1999 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte de ma trise et collision avec le terrain Mooney M 20F C GGIK 2 nm au sud est de St Andrews Manitoba Le 11 juillet 1999 Rapport num ro A99C0157 SOMMAIrE Le Mooney M 20F immatricul C GGIK appartenant un exploitant priv et portant le num ro de s rie 690031 effectuait des vols de familiarisation dans les environs avec des guides et des cheftamnes pr s de St Andrews Manitoba Le pilote tait titulaire d une licence de pilote priv et il faisait partie d un groupe de b n voles qui effectuaient des vols de familiarisation dans le cadre des activit s d un Jamboree de guides Les pilotes assumaient tous les co ts reli s aux vols et 1ls ne recevaient aucune r mun ration de la part des guides Le matin de l accident le pilote avait effectu deux vols avec des guides comme passag res Ensuite 11 h 21 heure avanc e du Centre HAC il a d coll pour un troisi me vol en compagnie de trois cheftaines Des t moins o
5. avant L tat de l h lice et l absence de marques d impact de l h lice r v lent que le moteur fournissait une puissance minimale au moment de l impact avec le sol On a transport l avion dans un hangar de l a roport de St Andrews pour faire un examen plus pouss L examen des syst mes de commande et des souvernes n a r v l aucune anomalie ant rieure l impact On a trouv le s lecteur de carburant r gl sur le r servoir droit L examen a r v l la pr sence d eau dans tous les composants du circuit carburant situ s en aval du s lecteur de carburant On a pr lev un chantillon de 0 44 once liquide de carburant au niveau de la conduite entre la pompe entra n e par le moteur et le r gulateur carburant et cet chantillon contenait environ 0 03 once liquide d eau Normalement on ne tol re pas la pr sence d eau visible dans le carburant L examen des dossiers de maintenance de l avion n a r v l aucune inscription relative l ex cution de la consigne de navigabilit CN 85 24 03 dont il est question plus loin dans le pr sent rapport Aucune autre anomalie n a t d cel e dans les dossiers Le carnet de bord de l avion indiquait que les joints de bouchon de r servoir carburant avaient t remplac s environ deux mois avant le vol ayant men l accident L examen des joints a r v l qu ils taient en bon tat Le moteur a t enlev de l avion et a t transport aux installations r
6. gionales d examen des paves du BST Winnipeg pour une analyse plus pouss e Il a t impossible de v rifier le fonctionnement du moteur cause des dommages caus s par l impact L examen approfondi du moteur et de ses composants a r v l la pr sence de corrosion dans la pompe carburant entra n e par le moteur et sur l arbre cames du moteur On a galement d couvert des particules et des impuret s dans le filtre du r gulateur de carburant L inspection en cours de d montage du moteur n a r v l aucune autre anomalie Le Laboratoire technique du BST Ottawa a analys l arbre cames et des chantillons des impuret s trouv es dans le filtre carburant Le Laboratoire technique a 2 d termin que la corrosion de l arbre cames s est produite apr s l installation du moteur sans doute pendant les p riodes d inactivit du moteur Selon l analyse les particules et les impuret s provenaient principalement de la pompe carburant toutefois il y avait galement des traces de peinture et de mati res fibreuses On a galement envoy le tachym tre et l indicateur de pression carburant au Laboratoire technique du BST pour proc der un examen microscopique Les marques d impact d couvertes sur le cadran de l indicateur de pression carburant laissent croire que l aiguille indiquait environ 20 livres par pouce carr au moment de l impact Les marques d impact sur le cadran du tachym tre r v lent que l aiguille
7. munication avec ATC LP 84 99 Contamination Analysis Analyse la recherche d impuret s LP 85 99 Camshalt Examination Examen de l arbre cames LP 86 99 nstrument Analysis Analyse d instruments LG Faits tablis quant aux causes et facteurs contributifs 1 Le moteur a perdu de la puissance probablement parce qu il y avait de l eau dans le carburant 2 Pour une raison qui n a pas t d termin e le pilote n a pas maintenu une vitesse dynamique suffisante apr s la perte de puissance et l avion a d croch et s est mis en vrille l avertisseur de d crochage de l avion s est d clench avant le d crochage 3 Le pilote a peut tre t victime d une illusion d optique cause du changement apparent de la vitesse sol caus par la composante de vent arri re apr s le virage en vent de travers Autres laits tablis i Le pilote tait titulaire d une licence de pilote priv son certificat m dical tait valable et il tait qualifi pour piloter ce type d avion avec des passagers A Tout porte croire que le pilote portait des verres correcteurs comme le stipulait sa licence 3 La CN 85 24 03 n avait pas t ex cut e sur l avion et de l eau pouvait s accumuler derri re la nervure la r f rence voilure 59 25 dans les r servoirs carburant droit et gauche Comme la CN 85 24 03 n avait pas t ex cut e sur l avion on ne pouvait liminer l eau qui se trouvait dan
8. net de purge du s lecteur de carburant qui est situ e sur le plancher de la cabine l avant du si ge du pilote Ce robinet purge le puisard du s lecteur de carburant ainsi que les conduites situ es entre les r servoirs d arle et le s lecteur On doit maintenir le robinet de chaque r servoir d aile en position ouverte pendant cinq secondes Le manuel stipule galement que le pilote doit pr lever des chantillons de carburant de chaque puisard de r servoir d aile Le manuel explique la proc dure suivre et pr cise qu il faut continuer vidanger les r servoirs de carburant aussi longtemps que de l eau est visible dans le carburant Rien n indique que le pilote de l avion accident ait effectu les proc dures requises pour purger l eau du circuit carburant avant le vol L information recueillie r v le que les autres utilisateurs de l avion avaient l habitude de suivre les proc dures stipul es dans le manuel d utilisation Analyse Les marques d couvertes sur le cadran du tachym tre et les traces d impact relev es sur les lieux de l accident laissent croire que l avion a subi une perte de puissance avant de heurter le sol La mise en palier observ e une hauteur de quelque 340 pieds agl r v le que la perte de puissance est sans doute survenue apr s le virage de l avion en vent de travers L information recueillie est insuffisante pour tablir s il s agit d une perte de puissance totale ou partielle toutefois
9. nt vu l avion d coller de la piste 18 de l a roport de St Andrews effectuer une mont e faible pente et amorcer un virage gauche vers l est en suivant le m me trac que pour les deux vols pr c dents Les enregistrements radar indiquent que l avion a atteint une altitude maximale de 340 pieds au dessus du sol Des t moins au sol et dans les airs ont vu l avion se mettre en palier apr s avoir tourn vers l est L avion s est ensuite inclin fortement gauche et est entr dans un piqu en spirale L avion s est cras dans une zone r sidentielle quelque 75 pieds d une maison 11 h 22 HAC Imm diatement avant la perte de ma trise le pilote avait envoy un bref message radio de routine Le pilote et deux des passag res ont t tu s sur le coup la troisi me passag re a succomb ses blessures peu apr s avoir t vacu e par les quipes de sauvetage Il n y a pas eu d incendie apr s l impact This report is also available in English Autres renseignements de base Au moment de l accident le ciel tait clair 1l n y avait pas de nuage moins de 7 000 pieds au dessus du sol agl les vents soufflaient du 250 degr s magn tique neuf noeuds la temp rature tait de 24 degr s Celsius et le point de ros e tait de 17 degr s Celsius Le pilote tait titulaire d une licence de pilote priv et son certificat m dical tait valide jusqu au 1 novembre 2000 Sa licence stipulait qu
10. ord relativement la charge de carburant pour le vol ayant men l accident Pour calculer la masse et le centrage de l avion pour le vol ayant men l accident on a pris la quantit correspondant une pleine charge de carburant moins le carburant utilis pendant les deux premiers vols de la journ e estim quelque 15 gallons US et on a utilis le poids r el du pilote et le poids r el des passag res Dans ces conditions la masse de l avion au d collage aurait t au plus de quelque 80 livres sup rieure la masse maximale autoris e Toutefois il aurait t inhabituel de remplir les r servoirs ras bord pour effectuer des vols locaux En supposant que la charge de carburant tait de 50 gallons US la masse au d collage de l avion pour le vol ayant men l accident aurait t d environ 2 740 livres et le centre de gravit aurait t situ l int rieur des limites permises De l eau peut p n trer l int rieur des r servoirs de carburant de l avion par une fuite des joints de bouchon de r servoir carburant par des sources de carburant contamin et par la condensation l int rieur des r servoirs L article 2 14 du manuel de maintenance et d entretien courant des Mooney de la s rie M20 stipule que les r servoirs carburant doivent toujours tre au moins moiti pleins pour minimiser la condensation et l humidit l int rieur des r servoirs Pour que les r servoirs soient au moin
11. s moiti pleins ils doivent contenir au moins 32 gallons US de carburant Le dernier vol inscrit dans le carnet de bord remontait au 23 juin 1999 et l avion n avait pas t ravitaill en carburant imm diatement apr s ce vol Il n y a aucune inscription concernant une date de ravitaillement mais on a appris que le pilote avait fait l achat d environ 29 gallons US de carburant entre le 25 et le 30 juin L ajout de 29 gallons US de carburant pour atteindre une charge standard ou une pleine charge de carburant laisse croire qu il restait de 21 35 gallons US de carburant au total dans les r servoirs de l avion apr s le vol du 23 juin 4 On a v rifi les r servoirs de ravitaillement qui ont servi au dernier ravitaillement en carburant de l avion en vue de d celer la pr sence d eau dans le carburant mais aucune trace d eau n a t d cel e On n a pas v rifi les autres sources de ravitaillement ayant pu tre utilis es dans les 30 jours qui ont pr c d l accident cause du long d lai entre le ravitaillement et l accident Toutes les sources de ravitaillement poss daient des filtres convenables et elles taient fr quemment utilis es Aucun des pilotes ayant utilis ces sources de ravitaillement n a signal la pr sence d impuret s dans le carburant La CN 85 24 03 renvoie au bulletin de service BS de Mooney M20 230 en date du 10 avril 1985 qui demande que l on proc de l inspection de tous les
12. s le circuit carburant en suivant la proc dure stipul e dans le manuel d utilisation de l avion 5 L enqu te a r v l que de l eau s tait accumul e derri re la nervure la r f rence voilure 59 25 dans le r servoir carburant gauche 6 L eau trouv e dans le r servoir carburant et dans la conduite carburant a sans doute p n tr dans le circuit par condensation au cours de la p riode o les r servoirs de l avion taient probablement moins qu moiti pleins apr s le vol du 23 juin 4 L enqu te n a pas permis d tablir si le pilote avait purg le circuit carburant selon les exigences du manuel d utilisation de l avion Toutefois m me si le pilote avait suivi la proc dure l eau accumul e derri re la nervure la r f rence voilure 59 25 serait rest e dans les deux r servoirs 8 Les chances de sortir d une vrille qui a t amorc e 340 pieds agl sont minces parce que l a ronef perd de l altitude rapidement 9 On a d cel de la corrosion dans la pompe carburant et sur l arbre cames du moteur Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 19 juillet 2000
13. se trouvait dans la plage de 150 400 tours par minute tr min au moment de l impact L avion tait quip d un avertisseur de d crochage con u pour se d clencher lorsqu un d crochage a rodynamique de l avion est imminent On a d pos le klaxon avertisseur de d crochage de l avion pour proc der des analyses plus approfondies de concert avec l enregistrement audio de la derni re communication radio du pilote L analyse a r v l qu un bruit soutenu enregistr par la tour de contr le de St Andrews pendant la derni re communication radio du pilote correspondait au bruit soutenu produit par le klaxon avertisseur de d crochage pendant l essai L enregistrement audio n a r v l aucun autre renseignement utile L information obtenue a r v l que la communication radio a eu lieu pendant qu on observait l avion se diriger vers l est en vol en palier et imm diatement avant que l appareil n effectue la manoeuvre brusque Le manuel d utilisation de l avion indique que la capacit totale des r servoirs carburant de l avion est de 64 gallons am ricains US et que la masse maximale autoris e au d collage est de 2 740 livres Pour les vols locaux on ne remplissait normalement que partiellement les r servoirs carburant de l avion soit une charge standard de 50 gallons US Aucun carburant n a t vers dans les r servoirs de l avion le jour de l accident et aucune inscription n avait t faite dans le carnet de b
14. ue alors que les r servoirs de l avion sont demeur s moins qu moiti pleins pendant plusieurs jours entre le 23 et le 30 juin Comme les trous de drainage ovales dans les nervures la r f rence voilure 59 25 taient obstru s l eau trouv e dans le r servoir carburant gauche n aurait pu tre limin e en suivant les proc dures de purge stipul es dans le manuel d utilisation de l avion Par cons quent il est impossible de d terminer partir de l eau d cel e dans le circuit carburant si le pilote a correctement suivi les proc dures de purge stipul es dans le manuel pour liminer l eau du circuit carburant Les trous de drainage obstru s r v lent galement que la CN 85 24 03 n a pas t ex cut e L eau coinc e l ext rieur de la nervure la r f rence voilure 59 25 peut passer par dessus la nervure au cours des manoeuvres en vol et s infiltrer dans d autres parties du circuit carburant La corrosion d cel e dans la pompe carburant moteur peut tre attribuable la pr sence d eau dans le carburant ou la pr sence de condensation l int rieur de la pompe elle m me La corrosion d cel e sur l arbre cames a sans doute t caus e par de la condensation l int rieur du carter moteur et n tait probablement pas reli e la pr sence d eau dans le carburant L enqu te a donn lieu aux rapports du laboratoire suivants LP 79 09 ATC Transmission Analysis Analyse d une com
15. ur contenait des impuret s et a peut tre mal fonctionn les marques d impact sur le cadran de l indicateur de pression carburant r v lent que le moteur tait aliment en carburant une pression suffisante La pression peut avoir t caus e par l action simultan e de la pompe entra n e par le moteur et de la pompe d appoint lectrique Le fait qu il y avait de l eau dans tous les composants du circuit carburant laisse croire que le liquide refoul en direction du moteur tait un m lange d eau et de carburant La pr sence d eau dans le carburant a sans doute caus la perte de puissance Comme les joints des bouchons des r servoirs carburant avaient t remplac s r cemment et qu ils taient en bon tat il est peu probable que l eau ait p n tr dans les r servoirs par une fuite des joints de ces bouchons L introduction d eau a pu se produire avant le remplacement des joints des bouchons des r servoirs de carburant ou a pu se produire par condensation au cours des p riodes d inactivit La derni re source de ravitaillement en carburant utilis e ne contenait pas d eau et il est peu probable que le carburant ait t contamin par l une des autres sources de carburant utilis es au cours des 30 derniers jours avant le vol Ainsi la pr sence d eau dans le circuit carburant lors du vol ayant men l accident est sans doute attribuable de la condensation dans les r servoirs de carburant qui serait surven
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