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ACTUAnesth N°4 - Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes

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1. 26 L int r t du traitement IV na pas t tudi dans cette situation Ces donn es restent parcellaires et des tudes de confirmation sont n cessaires Toutefois le traitement martial semble peu toxique et possiblement b n fique 13 En outre le traitement de la carence martiale pourrait avoir un int r t sur la r cup ration musculaire et la fatigue ind pendamment de la correction de l an mie 27 Dr Sigismond LASOCKI P le Anesth sie R animation CHU Angers ANGERS silasocki chu angers fr www sfar org 01 Janvier 2012 Documents reli s i 1 11 QFP_Anemie en r animation http www sfar org article 835 prise en charge de l rsquo anemie en reanimation ACTUAnesth Page 29 46 Arr t th rapeutique et PMO R sultats du questionnaire SRLF Pr l vements d organes chez les patients d c d s apr s arr ts th rapeutiques Maastricht 111 La proc dure de pr l vement d organes chez le patient donneur d organes d c d PODD apr s arr t cardiaque selon la proc dure dite III de Maastricht PODD Mill c est dire apr s un arr t des traitements est l gale en France mais n a pas t d velopp e jusqu pr sent par l agence de biom decine Etant donn la p nurie de greffons la stagnation des non refus pour le don d organe apr s mort enc phalique les difficult s logistiques de la r alisation du PODD selon le Maastricht ou II la r flexio
2. Ces conduites tenir font aujourd hui l objet d un large consensus au sein de la communaut de l urgence Reste que proposer la r alisation de ces actes par des infirmiers en attendant un moyen m dicalis et sous couvert du soutien du m decin r gulateur SAMU t moigne d une volution importante des mentalit s On est loin des r ticences du d but des ann es 2000 o mettre disposition des secouristes des d fibrillateurs semi automatiques tait consid r comme une h r sie par certains Un probl me de taille demeure toutefois Ces proc dures d urgence ne sont utiles que si les gestes secouristes de base sont r alis s Avant d injecter de l adr naline il est n cessaire de reconna tre un arr t cardio respiratoire et de maitriser l algorithme de r animation cardio pulmonaire Un travail de longue haleine donc mais un challenge passionnant b ACTUAnesth Page 39 46 Cinq questions Yvon Croguennec infirmier anesth siste pr sident du comit d organisation Quel constat l origine de ces recommandations Lors de son exercice professionnel un infirmier dipl m d tat IDE peut tre confront une situation inopin e de d tresse m dicale sans qu un m decin ne soit pr sent sur le lieu m me si dans le syst me de sant fran ais le recours un m decin urgentiste est possible 24 heures sur 24 par le biais du centre de r ception et de r gulation des appels Il
3. N 4 JANV 2012 Faites nous connaitre actuanesth gmail com Chirurgies Da Vinci la coelio fait sa r volution Effectuer l ablation d un ut rus sans ouvrir l abdomen c est d j bien R aliser la m me intervention avec une vision en 3D et dans une position confortable et par cons quent dans un contexte plus s curis c est encore mieux C est ce qu offre aujourd hui le robot Da Vinci aux chirurgiens L Institut de Canc rologie de l Ouest ICO Ren Gauducheau Nantes est le second centre de lutte contre le cancer en France s en tre dot apr s l Institut Paoli Calmettes de Marseille Pour les patients le b n fice de cette acquisition 2 millions d euros tout de m me n est pas n gligeable moins de cicatrices moins de douleurs postop ratoires et une convalescence acc l r e Proc der une c lioscopie conventionnelle c est comme nouer ses lacets avec des baguettes C est ainsi que les chirurgiens bien qu ils fassent preuve d une dext rit hors du commun peuvent percevoir cette intervention Et de fait m me si elle est moins invasive que l ouverture de l abdomen la coelioscopie demeure une op ration d licate La vision est invers e comme dans un miroir et en 2 dimensions seulement nous explique le Pr Jean Marc Classe chef du service de chirurgie oncologique l ICO Ren Gauducheau Positionn avec les bras en
4. publi dans une circulaire conjointe l ensemble des programmes de recherche hospitaliers Les dossiers doivent parvenir la DGOS Direction g n rale de l offre de soins avant le 20 janvier 2012 Lors du dernier Salon Infirmier C cile Bordenave cadre de sant IADE en r animation br l s et en consultations d anesth sie au CHU de Bordeaux a pr sent l laboration du projet de recherche qu elle a coordonn et l int r t que cela peut repr senter pour la r flexion sur la pratique des soins son am lioration et le positionnement infirmier au sein de l h pital Quand un laboratoire a propos C cile Bordenave un nouveau mod le de brosse dents la cadre de sant s est aper ue que les pratiques de brossage n taient pas uniformes au sein de son unit et taient d ailleurs diverses entre les diff rentes unit s de r animation du CHU Un groupe de travail comprenant infirmi res aides soignantes cadres de sant et m decins des six unit s de r animation de l tablissement s est alors constitu Une infirmi re hygi niste a r alis un audit des diff rentes pratiques qui ont pu tre compar es Et un travail de recherche bibliographique a permis de d couvrir qu une tude europ enne avait prouv l efficacit du brossage des dents et de l usage de la Chlorexidine pour diminuer les risques de pneumopathie acquise sous ventilation m canique PAVM l infection nosocomiale la p
5. une am lioration de la survie ou de la survie sans r cidive clinique ou sans r cidive biologique lorsqu une ALR tait associ e l AG 5 8 La plupart de ces tudes taient r trospectives non contr l es et leurs r sultats plus ou moins nets ce qui n a permis aucune tude de discriminer s il s agissait d un effet propre des anesth siques locaux d un all gement de l anesth sie ou d une erreur statistique de 1 re esp ce Le d bat sur la nocivit d une anesth sie trop profonde s inscrit dans ce contexte Une premi re tude publi e par Monk en 2005 9 avait montr une liaison statistique entre la mortalit un et deux ans apr s chirurgie et la dur e de BIS bas Dans cette tude qui a suscit beaucoup de pol mique la mortalit tait plus lev e que la mortalit habituelle et la moiti des patients mourraient de l volution d une pathologie maligne Les auteurs en concluaient que l anesth sie profonde pouvait influencer le devenir long terme par exemple en modulant l immunit ou la r ponse inflammatoire Quelques ann es plus tard la s rie du Karolinska minimisait ce r sultat en montrant que la liaision entre BIS et mortalit ne subsistait que pour les patients ayant au moment de la chirurgie un cancer de mauvais pronostic 10 L opposition de ces deux articles a t l poque signal e dans un article du mois sur le site de la SFAR SFAR http www sfar o
6. Information de s curit L Afssaps a t inform e de la mise en uvre d une action de s curit effectu e par la soci t Sorin Group Les utilisateurs concern s ont recu le courrier ci joint A 55 ko Sorin Group Italia a re u des r clamations clients portant sur une fuite entre les compartiments r serv s au sang et l eau de l changeur thermique utilis dans les oxyg nateurs list s ci dessus La fr quence de survenue est tr s faible inf rieure 0 002 A ce jour aucun v nement ind sirable grave n a t rapport pour les patients En cas de fuite entre les compartiments r serv s au sang et l eau une infection et ou une alt ration du sang est susceptible de se produire L eau de l changeur thermique utilis e pour la proc dure risque alors d tre contamin e Nos investigations ont r v l qu un contact prolong avec du chlorure de sodium NaCl risquait de provoquer des micro trous dans l changeur thermique des oxyg nateurs list s Le chlorure de sodium NaCl est g n ralement utilis dans les solutions de remplissage Pour minimiser ces risques le manuel d utilisation des oxyg nateurs a t mis jour avec les recommandations suivantes de remplissage de nos dispositifs ATTENTION e R duire au minimum la dur e de contact du dispositif avec les solutions de remplissage Au del de 24 heures une fuite entre les compartiments de sang et d eau de l cha
7. conditions du bloc op ratoire 1 2 L intubation difficile en r animation pr sente galement des particularit s 1 aucune grande tude n est disponible pour en pr ciser l incidence mais il semblerait que sa fr quence soit bien plus lev e qu au bloc op ratoire de l ordre d environ 10 3 2 l intubation du patient critique est indispensable et on ne peut ni le r veiller ni diff rer le geste en cas d intubation impossible 3 la recherche des facteurs de risque est probablement trop peu r alis e et parfois non r alisable d tresse neurologique d tresse respiratoire non coop ration 4 les cons quences d une intubation difficile non pr vue sont tr s haut risque de complications cardio vasculaires ou respiratoires 5 le patient est le plus souvent consid rer comme ayant l estomac plein Il n existe pas d algorithme propre au patient critique mais les algorithmes disponibles en anesth sie sont tout fait transposables au patient critique en tenant compte de ses particularit s Question 2 Estil possible de r duire la morbidit li e l intubation en r animation N anmoins les complications imm diates de l intubation en r animation ne sont pas une fatalit et peuvent tre r duites de mani re significative par l application syst matique d une proc dure standardis e 3 r sum e dans le Tableau 1 Celle ci comprend entre autres la r al
8. deux hanches ou deux genoux Paris France Pourquoi n op rer qu un cot si les deux font mal En France la mise en place dans le m me temps op ratoire de deux proth ses de hanche ou de genou reste exceptionnelle 5 Pourtant en Cor e ou aux Etats Unis la proportion d interventions simultan es peut aller jusqu 70 dans certaines quipes Le Dr Philippe Massin chirurgien orthop dique CHU Bichat Claude Bernard Paris analyse les meilleures indications des interventions multiples en un temps l occasion du 24e congr s fran ais de rhumatologie Je demande g n ralement un patient qui doit tre op r des deux c t s pour une pathologie de la hanche ou du genou par quel c t il pr f re que je d bute Si sa r ponse est peu importe je souffre autant des deux alors l id e d une intervention s quentielle en un temps doit tre voqu e Cette pratique est habituelle dans certains pays mais reste encore exceptionnelle en France Pourtant nombre d arguments vont en faveur de cette approche analyse le Dr Philippe Massin Une conomie de 30 L intervention en un temps anesth sique unique est le plus souvent r alis e de fa on s quentielle ACTUAnesth Page 3 46 Le m me chirurgien orthop diste intervient sur les deux articulations l une apr s l autre L anesth siste est g n ralement le m me tout au long de l intervention Aux Etats Unis ou en Cor e ce sont parfois deu
9. lev e de la mortalit extrahospitali re ne diminue pas dans le temps Elle souligne la n cessit de poursuivre les efforts de pr vention primaire et les efforts d information de la population sur l urgence agir devant des signes de pathologies coronaire aigu souligne l ditorial du BEH ACTUAnesth Page 37 46 Pour le Pr Ferri res aussi la probl matique est davantage centr e sur la mortalit extrahospitali re deux tiers des d c s surviennent en dehors de la fili re de soins alors que la l talit intra hospitali re n a pas boug et semble atteindre un niveau incompressible Il faudrait renforcer l ducation sur les gestes qui sauvent car lorsque l infarctus survient brutalement il faut une tierce personne qui soit capable de r animer avant d tre relay e par le SAMU Concernant le gradient Nord Sud persistant la mortalit a baiss dans les m mes proportions Lille Strasbourg et Toulouse mais le gradient est rest le m me Les disparit s r gionales ne sont pas le fait de diff rences de comp tence comme l affrontement des coles toulousaine ou lilloise le sugg rait il y a quelques ann es Elles ne sont pas li es non plus un diff rentiel d quipement car il y a autant de tables de coronarographie Lille qu ailleurs Ce sont d autres facteurs qui ne sont pas li s la pratique peut tre des facteurs socio conomiques un d faut de pr vention ou un moindre r
10. pour cette intervention du Dr Cros ont t des l ments essentiels la r ussite de notre intervention Louise va bien elle est rentr e la maison apr s le traitement par l quipe d ORL du Dr Aubry d une laryngomalacie Une op ration aussi r alis e apr s avoir dialogu avec le Pr John Meehan chirurgien au Seatlle Children s hospital le chirurgien mondial pour la chirurgie p diatrique avec robot et en pr sence du Dr Grousseau initiateur avec le Dr Longis et le Pr Alain de la c lioscopie p diatrique dans l tablissement r f rence du Limousin Fort de cette r ussite l quipe de chirurgie p diatrique du CHU de Limoges pr voit de faire nouveau appel cette technique dans cette indication sur des enfants de plus de 3 kg et sauf malformations associ es pr cise n anmoins le Pr Fourcade R f rent pour les interventions chirurgicales robotis es en particulier en chirurgie p diatrique 2 me tablissement fran ais en nombre d interventions pour cette sp cialit le CHU de Limoges se r jouit videmment du succ s de son quipe qui re oit d j les visites de chirurgiens fran ais et trangers qui s int ressent cette premi re CHU Limoges 04 01 2012 Cat gorie CHU Limoges Innovation Article 1 http www reseau chu org les articles article article premiere europeenne en chirurgie robotique neonatale PTH ou PTG quand remplacer simultan ment les
11. re tude en date 19 pose deux autres questions sur ces traitements D abord il existe une augmentation des accidents thromboemboliques dans le groupe trait et une vigilance particuli re pour la pr vention de ces accidents semble n cessaire en cas de traitement par ASE Ensuite une analyse en sous groupe pr vue a priori montre une r duction de mortalit des patients polytraumatis s trait s par ASE Ces donn es m ritent d tre v rifi es et explicit es le rationnel pour cette am lioration de survie n tant pas clair Si ces ASE ne sont pas recommand s pour l ensemble des patients de r animation certains pourraient en b n ficier En effet ces traitements sont malgr tout efficaces en r animation et pourraient tre propos s des populations s lectionn es patients polytraumatis s hospitalisation prolong e insuffisants r naux etc En effet beaucoup de patients sont transfus s au d cours de leur s jour en r animation pour des ACTUAnesth Page 28 46 an mies persistantes Il a t montr que les taux d EPO endog ne restent bas distance de la sortie de r animation chez pratiquement tous les patients an miques 5 Des tudes devront tre men es pour pr ciser ces indications Question 5 Quelle place pour le traitement martial en r animation Comme nous l avons vu le m tabolisme du fer est au centre de la physiopathologie de l an mie de r animation par l
12. ve le docteur Papadakos Et de citer une enqu te men e dans des blocs op ratoires Nashville r cemment pr sent e au congr s de la Soci t am ricaine des anesth sistes Plus de la moiti des infirmi res et m decins anesth sistes m me s ils se savent observ s sont ponctuellement absorb s dans des t ches qui n ont rien voir avec la surveillance de leurs malades la plus populaire tant la navigation sur Internet Distraction l ctronique Le New York Times qui vient de consacrer un article ce sujet cite d autres donn es et t moignages difiants Ainsi d une tude am ricaine toujours aupr s de plus de 400 perfusionnistes les techniciens en charge des techniques de circulation extracorporelle CEC utilis es dans certaines op rations du coeur Cette enqu te publi e en 2011 dans la revue Perfusion r v le que 55 utilisent leur t l phone portable pendant des proc dures de CEC et presque autant envoient des textos 20 des propri taires de smartphone v rifient leurs courriels et 15 vont sur Internet Pourtant 80 sont conscients des risques qu ils font prendre leurs patients Quid des chirurgiens A priori il n est pas vident surtout dans certaines sp cialit s de surfer ou de t l phoner pendant une intervention sanglante et les appels sont souvent pris par une infirmi re Mais la donne est en train de changer avec ACTUAnesth Page 45 46 l utilis
13. viennent de d cider conjointement de retirer l appareil du march Le communiqu de l Afssaps qui livre cette information recommande aux utilisateurs de privil gier des solutions alternatives 1 lt http m theheart org article 1324755 do bib_1 gt ACTUAnesth Page 16 46 Apr s une premi re phase durant laquelle des d fibrillateurs automatiques ont t plac s un peu partout en France en principe dans les lieux o s est produit un arr t cardiaque dans les 5 ann es pr c dentes voici donc venir le temps des ajustements Le retrait du FRED Easy pose en effet au moins deux questions Quelles garanties offrent les autres marques Quelle est la valeur du marquage CE requis pour leur commercialisation D abord la question des appareils eux m mes Le mod le est certes retir du march mais les appareils d j commercialis s restent en place Or il s agit du d fibrillateur externe le plus vendu en France avec quelques 29 000 appareils en service Ensuite la question plus g n rale de l agr ment des d fibrillateurs et de leur surveillance La soci t franco germano suisse Schiller n est peut tre pas la moins s rieuse du march Quelles garanties offrent les autres marques Quelle est la valeur du marquage CE requis pour leur commercialisation Des dysfonctionnements logiciels La fin de la commercialisation du FRED Easy fait suite une succession de dysfonctionnements se t
14. 7 Question 3 Les nouvelles sondes d intubation apportent elles un avantage significatif chez les patients de r animation M me si l intubation orotrach ale permet une s curisation macroscopique des voies a riennes elle ne prot ge pas des micro inhalations bronchiques source des pneumopathies acquises sous ventilation m canique PAVM Les nouveaut s technologiques propos es combinent un nouveau ballonnet plus fin en polyur thane dont l tanch it serait am lior e une forme du ballonnet oblongue pour pouser au mieux la section trach ale tout en minimisant les l sions d hyperpression sur la muqueuse et ventuellement un canal d aspiration sous glottique qui permet l aspiration des s cr tions localis es au dessus du ballonnet et inaccessibles aux soins de bouche L utilisation d un dispositif automatique pour maintenir la pression du ballonnet entre 20 et 30 cmH20 semble prometteuse et doit encore tre mieux valu e 8 En 2011 1 l utilisation isol e d un ballonnet en polyur thane a permis la diminution de l incidence des pneumonies nosocomiales dans une seule tude en chirurgie cardiaque 9 2 lla pr sence d un canal d aspiration sous glottique permet la diminution de l incidence des pneumonies nosocomiales 10 et ces sondes seront probablement de plus en plus utilis es dans le futur 11 3 son int r t m dico conomique d pend de l incidence habituelle des pneu
15. Dr Boris JUNG D partement d Anesth sie R animation Centre Hospitalier Universitaire Saint Eloi MONTPELLIER Pr Pierre DIEMUNSCH P le d Anesth sie R animation SAMU SMUR H pital de Hautepierre H pitaux Universitaires de Strasbourg wwv sfar org 31 D cembre 2011 http www sfar org article 832 gestion des voies aeriennes en reanimation ACTUAnesth Page 26 46 Prise en charge de l an mie en r animation Question 1 Quelle est la fr quence de l an mie en r animation La fr quence de l an mie d pend bien entendu de la d finition choisie c est dire du seuil d h moglobine Hb retenu pour le diagnostic positif et de la population consid r e La d finition de l an mie retenue par l OMS est la suivante e Chez l homme Hb lt 13 g dl e Chez la femme Hb lt 12 g dl e Chez la femme enceinte Hb lt 11 g dl L an mie est relativement fr quente concernant pr s de 25 de la population mondiale Cette pr valence est plus importante dans les pays en voie de d veloppement En Europe la fr quence de l an mie est moins importante mais reste lev e chez les femmes en ge de procr er et chez les femmes enceintes avec des fr quences respectives de 19 et 25 1 Cette pr valence tend augmenter avec l ge 1 Ainsi apr s 65 ans l an mie concerne plus de 10 de la population sans distinction de sexe 1 A l admission en r animation l an mie es
16. Unit de Pr vention de l Ath roscl rose CHU Rangueil Toulouse interrog par Medscape France il faut bien s r se ACTUAnesth Page 36 46 r jouir de ce r sultat mais les chiffres du BEH montrent aussi des points faibles La le on tirer de l ensemble est surtout un plaidoyer en faveur de la cardiologie g n rale La r duction de l incidence des infarctus du myocarde refl te le meilleur contr le des facteurs de risque en amont Tant mieux Les cardiologues auraient pu penser qu ils auraient moins de travail mais ce n est pas le cas avec le vieillissement de la population qui permet de rattraper la baisse de l incidence Un progr s qui profite surtout aux hommes de plus de 55 ans Le progr s concerne toutefois surtout les patients de plus de 55 ans Il est moins marqu chez les patients plus jeunes et en particulier chez les femmes jeunes Sur le plan g ographique on observe la persistance du gradient Nord Sud de fr quence d croissante La gravit de pr sentation de la maladie coronaire pourrait par ailleurs tre sup rieure dans la r gion Nord Enfin la l talit hospitali re et la l talit g n rale restent stables sur cette p riode ce qui sugg re l importance d entrer rapidement dans la fili re de soin Pour le Pr Ferri res en ce qui concerne les femmes il est faux de dire qu il y a une pid mie chez la femme jeune Certes la situation est pr occupante mais l incide
17. autres gaz effet de serre pouvant rester dans l atmosph re pendant 114 ans posent galement d importants probl mes par leur effet destructeur sur l ozone Afin de rem dier ce type de probl me ACTUAnesth Page 30 46 le Dr Jodi Sherman sugg re d utiliser pr f rentiellement de faibles doses d isoflurane et de mettre en place des syst mes de r cup ration de ces gaz Dr Thierry Grivel wwvw jim fr Publi le 02 01 2012 Sherman J Patient Safety Versus Ecological Sustainability In Anesthesia Practice American Society of Anesthesiologists ASA Annual meeting Chicago 15 19 octobre 2011 http www jim fr en_direct congres e P diatrie Cinq grands changements en n onatologie L article de CF Poets aborde un temps crucial en n onatologie la traduction de la recherche clinique dans la pratique m dicale Il pr sente 5 modifications des soins n onataux de soutien qui ont suivi la publication des r sultats de plusieurs grandes tudes cliniques analys es dans JIM au cours des cinq derni res ann es 1 La prise en charge des nouveau n s est moins agressive en salle de naissance Les grands pr matur s en particulier ne gagnent rien tre suroxyg n s et intub s ventil s syst matiquement la naissance Une partie d entre eux peut tre stabilis e en titrant l O2 et en employant une PPC nasale pression positive continue Qu on parte d une FiO2 de 21
18. ces cas il est imp ratif de pr server la perfusion c r brale en vitant l hypotension art rielle syst mique l augmentation de la pression intracranienne tout en diminuant si possible la demande m tabolique c r brale et en permettant l valuation neurologique De nombreux travaux se sont int ress s aux performances respectives des hypnotiques utilis s en soins intensifs Une revue r cemment publi e a fait le point de ces essais sur les effets des drogues s datives en terme de r cup ration neurologique mortalit et effets ind sirables La s lection des tudes a t effectu e par une recherche sur PubMed Medline Embase Google scolar et sur la base de donn es Cochrane Les divers essais contr l s et randomis s employant le propofol la k tamine l tomidate les benzodiaz pines les opiac s les alpha 2 agonistes et les diff rentes classes d antipsychotiques ont t examin s L extraction des donn es et l valuation des qualit s m thodologiques de chaque travail a t faite de fa on ind pendante par deux des auteurs Treize essais totalisant 380 patients et r pondant aux crit res d inclusion ont t retenus L effet d une s dation prolong e gt 24 heures a t ACTUAnesth Page 20 46 abord dans six tudes alors que les cons quences de bolus de perfusions courtes ou du doublement de concentrations plasmatiques des m dicaments ont t tudi es dans le
19. de l appareil pouvant tre constat s apr s coup A cela s ajoute un changement d optique intervenu depuis un an ou deux sur la gravit des dysfonctionnements Auparavant l exigence tait que les appareils ne soient pas dangereux A pr sent on consid re de plus en plus comme dysfonctionnement grave la non d livrance d un choc en cas de rythme choquable explique le Dr Leclerq Auparavant l exigence tait que les appareils ne soient pas dangereux A pr sent on consid re de plus en plus comme dysfonctionnement grave la non d livrance d un choc en cas de rythme choquable Dr Gilbert Leclerq Samu 93 ACTUAnesth Page 17 46 En mati re de dysfonctionnements et de signalement rien n est donc pr cis ment codifi Et le probl me est qu aujourd hui la question de la fr quence des dysfonctionnements graves des d fibrillateurs externes personne n est capable de r pondre pr cis ment ni en France ni ailleurs Faut il relever les exigences L an dernier la FDA s tait elle aussi inqui t e de la fr quence des dysfonctionnements des d fibrillateurs externes lt http m theheart org viewDocument do document http 3A 2F 2FwwWw theheart org 2Farticle 2F1163379 do gt toutes marques confondues en mettant notamment en cause la qualit des composants De nombreux d bats ont eu lieu aux Etats Unis o certains experts ont demand le classement des d fibrillateurs externes parmi les produit
20. de la prescription d autres agents d induction conduisant ainsi de multiples p nuries survenant de mani re simultan e et non anticip e Pour all ger cette p nurie de Propofol ASA a travaill avec la FDA afin de permettre l importation d une formulation europ enne de ce m dicament Cette action rapide a permis d am liorer tr s rapidement la situation dans de nombreuses r gions des Etats Unis Dr Thierry Grivel www jim fr Publi le 03 01 2012 Berry AJ Drug Shortages American Society of Anesthesiologists ASA Annual meeting Chicago 15 19 octobre 2011 http www jim fr en_direct congres e docs 00 01 F8 05 document_actu_con phtml ACTUAnesth Page 12 46 Ambulatoire La HAS et l Anap coop rent pour d velopper la chirurgie ambulatoire en France La Haute autorit de sant HAS et l Agence nationale d appui la performance des tablissements de sant et m dico sociaux Anap viennent d annoncer le lancement d un programme d actions communes pour d velopper la chirurgie ambulatoire Seulement 37 des interventions chirurgicales en France se pratiquent en ambulatoire contre 83 aux USA et 70 dans les pays du Nord de l Europe ont rappel les deux organismes dans un communiqu commun pr cisant que malgr une prise de conscience partag e par tous et des avantages reconnus de ce mode de prise en charge la progression du taux national est modeste sur c
21. de prise en charge Adr naline sur choc non conseill ou sur fibrillation r fractaire apr s le troisi me choc Pour une prise en charge de la douleur l utilisation de la morphine est recommand e apr s avis avec un m decin r gulateur Est ce la fin du conflit ISP protocol s SAMU La pierre d achoppement n est pas une divergence scientifique mais est essentiellement bas e sur les conditions d exercice La SFMU inscrit ces recommandations dans le cadre du r le essentiel de la r gulation m dicale du SAMU dans l organisation des secours pr hospitaliers Ces premi res recommandations appellent la r alisation de protocoles de recherche pour les faire voluer Comment envisagez vous la formation des IDE pour int grer ces conduites tenir Le programme d universitarisation des tudes d infirmi re a d j int gr une unit d enseignement de soins d urgence UE 4 3 La prise en charge de l urgence inopin e rare par d finition va imposer comme le dit le professeur SCHMITT pr sident de la SFMU de gros efforts d investissement en termes de formation initiale des IDE au sein des instituts de formations en soins infirmiers IFSI et dans l imm diat la mise sur pied de sessions de formations qui pourraient s appuyer sur les centres d enseignement des soins d urgence CESU Cependant ces recommandations sont un cadre dans lequel chaque institution peut puiser pour r diger des protoc
22. dicale urgente telle qu elle existe en France 2 La d finition des situations cliniques pour lesquelles de telles recommandations ont t envisag es a t tablie pour correspondre aux situations d urgence les plus fr quentes et o une prise en charge imm diate permet d envisager un b n fice clinique pour le patient Ces situations ont t d finies dans une liste indicative de protocoles de soins d urgence ligibles aux infirmiers des sapeurs pompiers habilit s 3 Cette liste a t retenue car elle est repr sentative des situations de d tresse m dicale les plus fr quentes situations inopin es o le pronostic vital ou fonctionnel est engag pouvant b n ficier de soins d urgences imm diats dans lattente de l intervention d une quipe SMUR Ces propositions ont t d velopp es selon une m thode explicite pour aider le professionnel de sant rechercher les soins les plus appropri s dans des circonstances cliniques donn es Le comit d organisation a propos de r pondre pour chaque situation envisag e la question suivante partir des situations cliniques retenues quels gestes et soins sp cifiques actes et gestes infirmiers peut il effectuer dans quelles conditions et sous quel contr le http www sfmu org documents consensus rfe_IDE1112 pdf Soci t Fran aise de M decine d Urgence mise en ligne 15 12 2011 Notes de documents cf texte original ACTUAnesth Pag
23. entre le soignant et le patient encore trop souvent n glig Manque de connaissances Le manque de connaissances est encore important dans le domaine peu d tudes sont r alis es par exemple sur la douleur provoqu e par des soins Et c est ce qui explique la disparit des pratiques Pour diffuser au mieux ce qu ils consid rent comme des bonnes pratiques Pediadol a mis au point un livret d informations qui pr sente des situations pratiques et formule des recommandations Ces propositions reposent sur une bibliographie sans cesse r actualis e et la confrontation des exp riences professionnelles des membres du groupe de travail Alors que le 11e congr s national de la SFETP a eu lieu en novembre et les Journ es Pediadol les 8 et 9 d cembre derniers tous les soignants impliqu s s accordent sur la n cessit de d velopper la formation pour les infirmiers la question de la douleur ne devrait pas tre envisager que dans les enseignements relatifs aux soins palliatifs la fin de vie et aux urgences d une meilleure reconnaissance du r le des infirmiers ressource douleur qui conduirait sa g n ralisation dans les tablissements milie Gillet http www actusoins com 10210 douleurs de l enfant la necessaire prise en charge html ACTUAnesth Page 32 46 R duire l anxi t op ratoire des enfants gr ce l hypnose ca marche Depuis le d but de l ann e un programme de recherche pilot
24. fr rhumatologie articles 1326991 jsessionid 72EF6C2931B1B9F8A6ACECCIE8DE3 42C ACTUAnesth Page 8 46 Relation en survenue d un cancer 5 apr s un chirurgie en lien avec la dur e d anesth sie au sevoflurane et un index bispectral inferieur 45 L article Dans le num ro Octobre d Anesthesia and Analgesia Lindhom et l quipe du Karolinska Institutet de Stockholm pr sentent le suivi d une cohorte de 2792 patients ayant eu il y a plus de 5 ans une anesth sie g n rale entretenue au s voflurane avec monitoring par l index bispectral de EEG Ces patients taient extraits d une population de 4945 patients initialement enr l s dans une tude prospective destin e valuer l influence du BIS sur l incidence de m morisation explicite 1 Tous les patients analys s taient suppos s exempts de cancer au moment de la chirurgie initiale L apparition d un cancer dans les 5 ann es qui ont suivi a t relev e partir du registre national des cancers de Su de L analyse a consist exprimer le risque de d velopper un cancer selon la dur e d anesth sie et la dur e de BIS lt 45 Dans les 5 ann es apr s la chirurgie initiale 129 patients 4 3 ont d velopp 136 cancers Parmi ces patients 25 ont eu une anesth sie de moins de 1 h et 25 de plus de 2h15 25 ont eu un BIS lt 45 pendant moins de 45 minutes et 25 ont eu un BIS lt 45 pendant plus de 1h50 min 6 4 d
25. il reste du chemin Au cours de la p riode 2000 2007 la pr vention primaire sur le contr le des facteurs de risque a port ses fruits avec une r duction de 19 des taux d IDM et d c s coronaires assortie d une diminution de 15 de la mortalit coronaire masculine et de 22 de la mortalit coronaire f minine Concernant la pr valence du tabagisme une baisse est not e chaque tranche d ge chez les hommes alors qu elle n est observ e qu apr s 55 ans chez les femmes avec une stabilit chez les 35 54 ans Ces l ments peuvent expliquer en partie une baisse de la morbidit et de la mortalit coronaire observ e uniquement chez les femmes les plus g es notent les auteurs S agissant de l in galit g ographique ses d terminants restent hypoth tiques Une relation avec la distribution in gale des comorbidit s est n anmoins envisag e Les indicateurs de l tat de sant g n ral de la population analys s par l Insee montrent des conditions sanitaires et sociales plus d t rior es dans le Nord de la France qu ailleurs peut on lire dans le BEH La survenue d un pisode isch mique sur un terrain plus alt r pourrait se traduire par des complications plus fr quentes et plus graves Une autre hypoth se serait un moindre recours aux soins et la pr vention dans une r gion sous m dicalis e Une probl matique centr e sur la mortalit extrahospitali re Reste que la part
26. indique le Pr Classe Si le travail du chirurgien reste la base de la r ussite le robot lui facilite la t che et permet notamment de pr server les liaisons nerveuses Dans le cas du cancer de l ut rus la r tention ou l incontinence urinaire sont moins fr quentes apr s des interventions assist es par robot ajoute t il D autres b n fices sont apport s au patient Outre une r duction de la taille des cicatrices et de l intensit des manifestations douloureuses ce type d intervention r duit le temps d hospitalisation postop ratoire Il passe de 8 ou 10 jours actuellement 3 ou 4 jours Et la patiente peut se lever tr s vite apr s son r veil ajoute t il Depuis l arriv e du robot Nantes une trentaine d interventions ont t r alis es par le Pr Classe et sa coll gue le Dr Isabelle Jaffr Nous formons le bin me charg d apprendre utiliser le robot dans l Institut Ensuite nous formerons les autres chirurgiens conclut il Source de notre envoy e sp ciale l Institut de Canc rologie de l Ouest Ren Gauducheau 7 d cembre 2011 www destinationsante com 15 d cembre 2011 http www destinationsante com Da Vinci la coelio fait sa revolution html ACTUAnesth Page 2 46 Premi re europ enne un nouveau n op r par chirurgie robotique Une quipe du CHU de Limoges conduite par le Pr Laurent Fourcade vient d op rer par chirurgie robot assist e
27. la pr sence m dicale est actuellement encadr e par le code de sant publique 1 La probl matique Dans de nombreuses situations l IDE peut tre seul confront une situation de d tresse m dicale au sens de situations inopin es o le pronostic vital ou fonctionnel est engag o le patient peut b n ficier de soins d urgence imm diats dans lattente de l intervention d une quipe SMUR II n y a pas actuellement de r f rentiel professionnel pour d terminer les conduites tenir en fonction des principales situations d urgence et il existe une grande h t rog n it des protocoles locaux mis en place Dans la plupart des situations de d tresse m dicale il y a tr s peu d tudes niveau de preuve lev Ceci explique la diversit et l h t rog n it des protocoles propos s localement Ces situations concernent les IDE de plusieurs institutions IDE effectuant des transports infirmiers interhospitaliers IDE des tablissement d h bergements des personnes g es d pendantes EHPAD IDE en milieu scolaire IDE chez les sapeurs pompiers IDE du travail IDE militaires etc Il para t important d laborer des recommandations pr cisant la conduite tenir d un IDE se trouvant en face d une situation de d tresse m dicale sans possibilit d avoir imm diatement recours un m decin Ces recommandations doivent tenir compte de l organisation des secours personne et de l aide m
28. panique Les urgences sont difficiles prendre en charge pour les jeunes internes d autant que les tudes de m decine les mettent rapidement en face de situations d licates C est une habitude prendre une vraie exp rience acqu rir La simulation est un outil pr cieux car elle permet d avoir d j de bons r flexes lorsque l on se retrouve en face d une vraie personne en situation exceptionnelle Se former apprendre s entrainer sans stress voil principalement les enjeux de ces stimulations r alis es dans des conditions quasi identiques celles rencontr es dans la r alit La simulation m dicale existe depuis les ann es soixantes au cours desquelles on se formait la r animation cardio pulmonaire et en anesth siologie Depuis 15 ans les outils de simulation se sont particuli rement perfectionn s et d velopp s jusqu s imposer en temps qu outil p dagogique Il s agit donc de reproduire exp rimentalement des situations r elles pour permettre un entrainement sans risque Les tudiants peuvent ainsi appliquer leurs connaissances th oriques prendre du temps pour r flechir et aller leur rythme afin que les sch mas de soins puissent tre assimil s petit petit Cet outil p dagogique permet galement la r flexion de groupe une auto valuation et le d veloppement de la confiance en soi en proposant un apprentissage actif La simulation m dicale a cependant des limites savo
29. patients de r animation La transfusion sanguine est fr quente chez les patients de r animation puisque 40 50 des patients sont transfus s Cette fr quence est m me plus importante lorsque l on ne consid re que les patients ayant un s jour prolong plus de 70 de transfusion pour une dur e de s jour gt 2 semaines 2 3 Toutefois le b n fice de la transfusion n est pas pleinement d montr et il existe des complications associ es qui pourraient contrebalancer ce b n fice th orique Ainsi les donn es les plus r centes 16 et la derni re conf rence de consensus sur la transfusion en r animation 17 plaident pour des strat gies de transfusion plus restrictives e Actuellement il n est pas l gitime de transfuser un patient au dessus de 10 g dl d Hb e Le seuil transfusionnel retenu pour des sujets sans comorbidit est de 7 g dl e Les seuils pour les patients ayant des comorbidit s s v res y compris un angor s chelonnent entre 8 et 9 g dl Dans tous les cas il convient de ne pas consid rer uniquement le taux d Hb mais galement la tol rance de l an mie Ainsi l indication de transfusion pourra reposer galement sur une appr ciation du transport en O2 par exemple en utilisant une mesure de la SvO2 comme propos dans l algorithme de Rivers et al 18 Des donn es sur le sujet devraient tre prochainement disponibles et permettront de pr ciser les indications
30. pour faire progresser leur taux de chirurgie ambulatoire ainsi que quatre ARS pilotes ayant un faible taux r gional Les deux partenaires devront galement mettre au point des outils guides et recommandations aboutissant des mod les de sch mas organisationnels de chemins cliniques et de check list ACTUAnesth Page 13 46 Le quatri me axe concernera la dimension conomique afin de mieux mesurer les conditions d quilibre conomique des tablissements d veloppant la chirurgie ambulatoire par une approche recettes co ts de production Le cinqui me axe porte sur la construction d un socle commun et limit d indicateurs afin d assurer le suivi et l valuation de la chirurgie ambulatoire Enfin la HAS et l Anap envisagent de faire voluer les r f rentiels de certification dans les quatre cinq ans venir Amandine Ceccaldi www jim fr 26 12 2011 http www jim fr en_direct pro_societe e docs 00 01 F7 5D document_actu_pro phtml http www has sante fr portail jcms c_1166746 chirurgie ambulatoire outils daide au developpement note d orientation http www has sante fr portail upload docs application pdf 2 0o T Te 2 chir_ambu_note_d_orientation_2212_ 2011 pdf AP HP Optimiser les blocs Blocs op ratoires l mulation par la certification et le benchmarking interne A l Assistance Publique H pitaux de Paris la semaine de la s curit des patients qu
31. res d valuation semblant avoir volu par rapport l ann e pr c dente Malgr les d ceptions inh rentes cette non s lection C cile Bordenave a soulign l int r t de la d marche effectu e Cela nous a permis de nous tourner vers ce qui se faisait l ext rieur et de l int grer notre pratique C est galement un moyen de faire reconna tre notre voix aupr s des services conomiques de l tablissement Une recherche en pr vention si elle exige un investissement permet terme de limiter la dur e d hospitalisation et donc de limiter les co ts Sans oublier qu outre le PHRIP d autres sources de financement existent pour soutenir la recherche infirmi re comme par exemple la dotation annuelle de la SFEDT Soci t fran aise d tude et de traitement de la douleur Marie Capucine Diss www espaceinfirmier com 12 12 11 http www espaceinfirmier com actualites detail 47345 phrip une cadre de sante temoigne html Gestion des voies a riennes en r animation Question 1 Quelles sont les particularit s de l intubation trach ale en r animation Par ce qu elle est r alis e chez des patients dont les r serves cardio pulmonaires sont puis es dont la vacuit gastrique n est pas toujours acquise et souvent dans le contexte de l urgence l intubation trach ale en r animation s accompagne d une morbi mortalit bien plus importante que celle qui est rapport e dans les
32. 30 ou de 100 O2 pur la r animation est aussi efficace mais dans le premier cas on diminue les pisodes d hyperoxie et donc le stress oxydatif deux essais contr l s randomis s 2 tudes cas t moins historiques Ceci veut dire qu il faut utiliser des m langeurs d air et d O2 et des oxym tres de pouls pour r gler l oxyg nation La PPC nasale d embl e permet d viter l intubation trach ale geste invasif les 5 premiers jours de vie la moiti des enfants de 25 28 semaines essai COIN Elle diminue la dur e de la ventilation m canique mais n augmente pas la survie sans dysplasie broncho pulmonaire essais COIN SUPPORT Il n y a pas d exc s de pneumothorax lorsque le niveau de la PPC est fix 5 cm H20 et le seuil d intubation 50 de FiO2 essai SUPPORT En PPC nasale on peut m me instiller du surfactant par un fin cath ter introduit dans la trach e comme cela est fait en Allemagne 2 La limite inf rieure de la SaO2 est relev e 90 chez les tr s grands pr matur s La fourchette optimale de la SaO2 n est toujours pas d finie chez le tr s grand pr matur On a recommand pendant de nombreuses ann es des SaO2 basses pour r duire l incidence de la r tinopathie du pr matur Plus r cemment il est apparu que des SaO2 lt 90 taient associ es une surmortalit pendant l hospitalisation n onatale ou avant 36 semaines de terme corrig essa
33. Autorisation d exercer et respect des donn es personnelles S il existe d j des initiatives approchantes seule Code d urgence s inscrit dans une r elle d marche qualit implication des quipes m dicales pour la conception du questionnaire etc et satisfait aux exigences de la CNIL stockage des donn es sur un serveur agr par le Minist re de la Sant et transmises via un processus s curis etc Code d urgence est aujourd hui le seul avoir re u l autorisation d exercer pour l instant sur les d partements de la Sarthe et de la Loire Atlantique Dix autres d partements sont en cours d autorisation La totalit de la France devrait tre couverte en 12 mois Pour rendre ce service accessible tous les fondateurs mettent gratuitement disposition la technologie Code d urgence pour les m decins du SAMU progiciel mis disposition ou install fourniture de smartphones si n cessaire et formation d un r f rent g n ralement le directeur du SAMU L utilisateur s abonnera pour 36 TTC an seulement Une initiative tellement innovante qu elle a re u le prix Cap cr ation Sarthe le 6 d cembre dernier Une r compense qui vient s ajouter aux nombreux autres soutiens qui ont permis au projet d aboutir et notamment ceux du SAMU de France de Carrefour Entreprise Sarthe de Sarthe D veloppement d mergence d un accompagnement dans le cadre du dispositif li au bassin de revitalisation ACI d
34. Autre param tre pour la prise en charge d terminant les attentes prioritaires du patient certains veulent r cup rer un p rim tre de marche d autres pr f rent soulager des douleurs nocturnes Enfin les techniques non m dicamenteuses peuvent tre un excellent appoint chaque douleur et douloureux son antalgique Une douleur nociceptive inflammatoire devrait tre soulag e par un AINS Si elle est non inflammatoire Par un antalgique classique non opio de en premi re intention Une douleur par exc s de nociception qui volue sur un mode chronique par un antalgique antinociceptif la cod ine associ au parac tamol Une goutte par de la colchicine Une hyperalg sie induite par de la morphine en post op ratoire par exemple par de la k tamine sugg re le Pr Bertin Une douleur neuropathique peut tre trait e par un opio de faible type tramadol mixte la fois antihyperalg sique et antinociceptif un modulateur des contr les descendants de la douleur des voies s rotoninergiques ou noradr nergiques comme un inhibiteur de la recapture de la s rotonine ou un modulateur de la sensibilit p riph rique type carbamaz pine Cette approche est plus conforme la r alit de la douleur pour un patient donn estime t il La posologie et le rythme des prises sont fonction de l objectif du patient douloureux et ou fonctionnel Dr Brigitte Blond 14 12 11 http www medscape
35. age incroyable qu il ait fallu qu une association 1901 se constitue pour assurer ce service minimum et de bon sens C t mat riel des mesures simples pourraient tre prises imm diatement Le Dr Leclerq rel ve par exemple la disparit des messages vocaux diffus s par les diff rents d fibrillateurs commercialis s en France Apr s une premi re vague d installations peut tre un peu sauvages parce que la France avait trop attendu dans ce domaine on en est donc aujourd hui rechercher des modalit s de r gulation ad quates Elles ne sont certainement pas videntes trouver puisqu il faut am liorer la s curit sans enrayer un mouvement d installation qui doit se poursuivre et sans induire de surco t malvenu ces temps ci Le retrait du FRED Easy sera peut tre le facteur d clenchant d une r flexion n cessaire Le Dr Gilbert Leclerq d clare ne pas avoir de conflit d int r t en rapport avec ce sujet wwWw theheart org R f rence Information de s curit concernant les d fibrillateurs FRED Easy de la soci t Schiller Medical SAS lt http m theheart org viewDocument do document http 3A 2F 2Fwww afssaps fr 2FInfos de securite 2FAutres mesures de securite 2FDefibrillateur automatise externe Fred Easy Schiller Medical SAS Information de securite 2F 28language 29 2Ffre FR gt Communiqu de la Direction de l Evaluation des Dispositifs Medicaux de l Afssaps du 23 novembre 2011 http m the
36. aliser en plus des manoeuvres secouristes classiques Cette question bon nombre de professionnels se la sont d j pos s Et pour cause si le code de la sant publique autorise un IDE d cider des gestes pratiquer en attendant que puisse intervenir un m decin le manque de connaissances pratiques ou th oriques la multiplicit des proc dures locales rendent toute initiative complexe Dirig e par un infirmier anesth siste et compos e de nombreux professionnels m dicaux et infirmiers de l urgence la commission d experts l origine de ces recommandation s est appuy e sur des bases scientifiques faisant consensus pour tablir une liste de propositions de conduites tenir infirmi res face une urgence vitale Des actions infirmi res sp cifiques Plusieurs situations de d tresse sont trait es de l accouchement inopin domicile l arr t cardio respiratoire en passant par la d tresse respiratoire l antalgie ou le coma hypoglyc mique Pour chaque situation les auteurs du texte proposent des l ments de bilan infirmier des actions et actes infirmiers ainsi que les l ments de surveillance associ s Parmi les actions propos es on retrouve l administration d un a rosol de b ta 2 mim tiques chez l asthmatique connu l injection d adr naline en cas d arr t cardio respiratoire en cas de rythme non chocable ou l administration intraveineuse de G30 sur une hypoglyc mie s v re
37. allique pour la 7 Induction S quence Rapide ISR hors contre indications a Hypnotique d action rapide e Etomidate 0 3 0 5 mg kg IVD 20 mg 20 cc e Ou K tamine 1 5 2 mg kg IVD 250 mg 10 cc soit 25 mg cc b Curare de l ISR e Succinylcholine 1 mg kg IVD 1 amp 100 mg dans 10 cc hors contre indications hyperkali mie l sion m dullaire ou du motoneurone gt 48 me h Allergie connue Br lure grave gt 48 me h e Ou Rocuronium 1 2 mg kg IVD pr f rer en cas de s jour prolong en r animation ou de facteur de risque de neuromyopathie 8 Man uvre de Sellick pression crico de hors contre indications Post intubation 9 Contr le de la bonne position de la sonde par CAPNOGRAPHE EtCO2 10 Mise en route pr coce des amines si collapsus marqu 11 Ventilation initiale protectrice Vt 6 7ml kg 10 lt FR lt 15 c min FiO2 pour SaO2 95 98 Pplat lt 30 cmH20 PEP lt 5 cmH20 r adapter distance 12 Man uvre de recrutement sauf collapsus cardio vasculaire CPAP 40cmH20 pendant 40s FiO2 100 13 Maintien de la pression du ballonnet de la sonde d intubation entre 25 et 30 cmH20 14 Introduction de la s dation Documents reli s pour consulter les notes de docuements QFP_Airway en r animation Dr Julien POTTECHER P le d Anesth sie R animation SAMU SMUR Nouvel H pital Civil H pitaux Universitaires de Strasbourg STRASBOURG
38. ar le Professeur Xavier Girerd cardiologue l h pital de la Piti Salp tri re Paris elle compte plus de 350 membres titulaires Elle se situe au carrefour de plusieurs disciplines cardiologie endocrinologie g n tique m decine interne m decine vasculaire n phrologie pharmacologie physiologie pour mieux explorer les diff rents aspects de l hypertension art rielle et diffuser efficacement les r sultats des connaissances notamment lors des Journ es de l hypertension art rielle Soci t fran aise d hypertension art rielle SFHTA wWwyw infirmiers com 16 12 2011 http www infirmiers com actualites actualites pratique nouvelle recommandation sur les mesures de la pression arterielle html Qualit Indicateur sur la qualit du dossier d anesth sie Campagne 2010 Analyse descriptive des r sultats agr g s 2010 Objectifs De novembre 2010 f vrier 2011 la HAS a coordonn la troisi me campagne de g n ralisation de l indicateur sur la qualit du dossier d anesth sie impliquant les tablissements de sant r alisant des anesth sies g n rales et loco r gionales La HAS rend compte des r sultats agr g s de cette campagne dans ce rapport d analyse pr sentant les principaux constats et faits marquants Points cl s Le rapport pr sente les r sultats nationaux et r gionaux agr g s Pr s de 1000 tablissements ont valu la qualit de leur dossier d anesth si
39. aradoxal sommeil REM est de 4 5 3 11 en mode PSV contre 16 5 13 29 au cours d une ventilation par NAVA p 0 001 L indice de fragmentation est plus faible en mode NAVA avec 16 9 veils ou micro veils par heure contre 40 20 au cours d une ventilation PSV p 0 001 Selon le mode ventilatoire il y a de grandes diff rences dans les efforts inefficaces 24 par heure de sommeil en PSV et O durant les phases de ventilation en NAVA ainsi que dans le nombre d apn es centrales 10 5 vs 0 respectivement en PSV et en NAVA Durant les p riodes monitor es la ventilation minute tait similaire entre les deux modes t moignant d une qualit quivalente de ventilation globale En conclusion le mode NAVA para t am liorer la qualit du sommeil des malades de r animation non s dat s en augmentant la dur e de la phase paradoxale et en diminuant la fragmentation de leur sommeil Dr B atrice Jourdain WWW jim fr Publi le 16 12 2011 Delisle S et coll Sleep quality in mechanically ventilated patients comparison between NAVA and PSV modes Annals of Intensive Care 2011 1 42 http www jim fr medecin 21_anesthesie e docs 00 01 F6 C6 document_actu_med phtml Quelle s dation en cas de traumatisme cr nien Le choix et l adaptation de la s dation pour les malades de r animation est d licate et plus particuli rement pour les patients souffrant d un traumatisme cr nien s v re dans
40. atient ambulatoire au bloc op ratoire En cas de facteur de risque s jour prolong sepsis la succinylcholine pourra tre remplac e par le rocuronium la dose de 4DE95 la condition expresse de disposer de sugammadex permettant de reverser rapidement le bloc neuromusculaire en cas de n cessit L utilisation de lames de Macintosh m talliques usage unique doit tre pr f r e celle de lames plastiques moins ch res mais conduisant une proportion inacceptable d checs la premi re laryngoscopie 5 En cas d intubation difficile pr vue l intubation vigile sous fibroscopie reste comme en anesth sie le gold standard Le maintien de la ventilation spontan e du tonus pharyngo laryng et de l oxyg nation sont des pr requis indispensables sa r ussite En cas d intubation difficile non pr vue le praticien doit pouvoir acc der sans d lai au contenu d un chariot d intubation difficile d di l unit de r animation Outre des lames m talliques de diff rentes tailles le chariot devra comprendre un mandrin souple type Eschmann ou Frova des dispositifs d oxyg nation supra glottiques de diff rentes tailles masques laryng s n 3 4 et 5 un dispositif LMA Fastrach un kit d abord cricothyro dien ainsi qu un vid olaryngoscope dont l offre s est r cemment toff e mais dont l int r t en r animation 6 doit encore tre confirm par des tudes prospectives
41. ation croissante de robots chirurgicaux o ces praticiens op rent assis depuis une console sans v tements st riles ni gants Les dangers ne sont pas que th oriques R cemment rapporte le New York Times un patient paralys apr s une op ration s est retourn contre son neurochirurgien Celui ci quip d un kit mains libres avait r pondu de nombreux appels t l phoniques personnels pendant l intervention Dans un autre cas au moins cette distraction lectronique a eu des cons quences f cheuses Aux Etats Unis un homme de 56 ans a t victime d un grave surdosage d anticoagulants parce que le m decin qui devait donner l ordre de les arr ter en envoyant un message de son smartphone a oubli de le faire distrait par la r ception d un SMS l invitant une f te Si ces appareils lectroniques ont aussi envahi les h pitaux fran ais la situation y est moins caricaturale selon plusieurs m decins Pour le professeur Pascal Rischmann urologue au CHU de Toulouse tre joignable en permanence permet aux praticiens de r gler plus vite des situations d urgence Mais il faut un code de conduite conc de l urologue qui n a t amen qu une fois demander l extinction g n rale des portables au bloc dans une situation difficile Un autre chirurgien d fend ses coll gues anesth sistes en rappelant que leur travail en dehors des phases cruciales d induction et de r veil comporte de nombreux temps mo
42. c op ratoire pour faire du shopping sur Internet Des infirmi res et des m decins qui envoient des textos en surveillant une circulation extracorporelle ou m me une intubation A l h pital comme ailleurs les smartphones ordinateurs et autres tablettes tactiles font d sormais partie du paysage Mais leur usage compulsif dans des endroits aussi sensibles que les salles d op ration ou les unit s de soins intensifs inqui te les sp cialistes Aussi grotesque que cela puisse para tre le cauchemar num rique est de plus en plus une r alit dans les h pitaux travers le pays et le monde entier crit ainsi le docteur Peter Papadakos anesth siste l universit de Rochester Etats Unis dans une lettre parue en novembre dans le mensuel Anesthesiology News Malheureusement nous n avons pratiquement aucune donn e concernant les cons quences de cette distraction lectronique sur la productivit des professionnels de sant et leur z le lors de t ches r p titives Dans les ann es 1970 1980 raconte t il les soignants taient peu distraits de leurs t ches et se focalisaient sur leurs patients collectant directement les informations les concernant Aujourd hui des ordinateurs s interposent en permanence entre eux L informatisation des dossiers m dicaux peut appara tre comme un progr s mais ce n est pas parce qu un professionnel de sant scrute un cran qu il est en train de travailler rel
43. cothyro dien doivent tre imm diatement disponibles Question 5 r animation pourquoi Trach otomie en quand comment et Si la trach otomie pr coce r alis e au cours de la premi re semaine de ventilation invasive ne semble ni r duire la mortalit 15 ni l incidence des PAVM 16 et inconstamment la dur e de d pendance la ventilation elle pourrait avoir des effets b n fiques sur la r habilitation des patients en permettant de r duire la posologie des s datifs utilis s en abaissant l incidence des pisodes d agitation et en autorisant l augmentation de la quantit de nutrition orale chez les patients trach otomis s pr cocement Dans le sous groupe de patients ventil s plus de 4 jours apr s chirurgie cardiaque une tude prospective randomis e confirme l absence d effet de la trach otomie pr coce sur la mortalit et les dur es de ventilation et de s jour mais montre que la trach otomie est associ e une diminution des quantit s de m dicaments de la s dation de l analg sie et de la confusion mentale en comparaison l intubation prolong e 17 Pour certaines cat gories de patients cependant polytraumatis ou c r bro l s la trach otomie pr coce semble b n fique en termes de dur e de ventilation m canique et de dur e de s jour en r animation Elle constitue donc une recommandation de niveau II de l Eastern Association for the Surgery of Trauma chez les c r b
44. de la titration sur le BIS en terme de r veil de gestion des patients risque ou de pr vention des NVPO tels que r sum s dans les RFE de la SFAR en 2009 R f rences voir le lien ci dessous http www sfar org accueil print_article php id_article 830 Comment par le Dr Val rie BILLARD Comit Scientifique de la SFAR www sfar org 6 D cembre 2011 ACTUAnesth Page 10 46 Anesth sie loco r gionale ALR et passage en SSPI Ce que dit la SFAR Le Comit Vie Professionnelle CVP de la SFAR a fait tat de ses travaux en cours notamment de celui concernant le passage en salle de surveillance post interventionnelle SSPI apr s anesth sie loco r gionale ALR p riph rique Il est vident qu il ne s agit que d une r flexion interne la SFAR devant aborder de mani re scientifique toute question relative l exercice professionnel mais ce n est en aucun cas une recommandation En l tat actuel il est clair que tout patient ayant b n fici d une anesth sie r alis e par un anesth siste r animateur qu elle ait t g n rale ou loco r gionale DOIT s journer en SSPI C est plus qu une recommandation c est une obligation r glementaire qui engage la responsabilit du praticien La dur e de ce s jour ressort de l appr ciation du praticien Le texte en question ne disait rien d autre et ce communiqu n est destin qu viter tout d rive en la mati re Pr Claude Ecoffey Pr
45. de la transfusion Enfin il est souhaitable de ne transfuser que le nombre de produits sanguins n cessaires c est dire de transfuser les culots globulaires unit par unit en dehors bien entendu des situations d h morragie massive Le risque de complications augmente en effet pour chaque culot globulaire transfus Question 4 Quelle est la place de l EPO et des agents stimulants de l rythropo se ASE dans le traitement de l an mie pp A at i s L int r t de corriger le d ficit relatif de synth se endog ne d EPO a t valu dans plusieurs tudes multicentriques randomis es contre placebo dans le d but des ann es 2000 Au total plus de 3000 patients ont t inclus dans ces tudes 19 22 dont le principal objectif tait de montrer un int r t du traitement pr coce par ASE dans les 2 3 premiers jours de r animation pour la r duction de la transfusion en pourcentage de patients et nombre d unit s transfus es Ces tudes montrent un b n fice tr s limit des ASE avec une r duction modeste du nombre de patients transfus s OR IC95 0 74 0 64 0 84 et du nombre d unit s 0 41 0 1 0 74 unit s patient selon une m ta analyse r cente 23 Compte tenu du b n fice limit du co t lev et d ventuels effets secondaires thromboses II n y a actuellement pas d indication traiter tous les patients par ASE pour r duire la transfusion La derni
46. e Depuis 2008 le score national ne cesse de progresser 17 points en 3 ans Il atteint le score de 80 en 2010 Dans 6 tablissements sur 10 le dossier d au moins 8 patients sur 10 contient les l ments qualitatifs indispensables la maitrise du risque anesth sique Les tablissements de sant continuent de progresser gr ce l implication des professionnels dans l am lioration de la qualit de leur dossier N anmoins certains tablissements ont des r sultats en baisse La HAS int grera ces informations dans la cartographie des risques des tablissements afin de cibler les visites de certification Les r sultats restant tout de m me tr s variables d un tablissement l autre confirment la pertinence de la poursuite du recueil de cet indicateur Il existe une variabilit de r sultats pour certains l ments de la maitrise du risque anesth sique qui t moignent d une h t rog n it des pratiques La HAS et le Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs CFAR se sont engag s dans un travail commun d analyse des facteurs explicatifs de cette variabilit des r sultats qui compl tera les r sultats pr sent s dans ce rapport Les r sultats individuels des tablissements MCO concern s par cette campagne sont diffus s publiquement sur le site platines sante gouv fr Rapport Indicateur sur la qualit du dossier d anesth sie Campagne 2010 Analyse descriptive des r
47. e 41 46 Simulation De l int r t de la simulation m dicale Depuis deux ans les internes en anesth sie r animation des Hospices civils de Lyon Rh ne sont form s aux situations exceptionnelles et ou graves rencontr es au bloc op ratoire gr ce des mannequins programm s pour simuler des pathologies bien particuli res Ils peuvent ainsi tester sans le stress de la premi re fois la mise en pratique de leurs connaissances th oriques dans des conditions quasi identiques la r alit l origine de la simulation est ancestrale puisqu au sixi me si cle d j les jeux d checs furent le premier mod le de simulateur tacticiel Il y a soixante quinze ans toujours pour des raisons de strat gie guerri re naissaient les premiers simulateurs a ronautiques Pour des raisons non plus guerri res mais des imp ratifs de s curit les simulateurs de vol sont devenus depuis une obligation r glementaire incontournable pour les compagnies et un indispensable outil de formation et de s lection des personnels navigants Simuler des v nements les plus improbables donc n cessairement quasiment jamais rencontr s pour tester et obtenir les r ponses individuelles et d quipes les plus adapt es est en effet la seule fa on d obtenir le meilleur niveau de performance et donc de s curit pour les passagers Les premiers simulateurs m dicaux ont t utilis s d s les ann es soixante pou
48. e P le Emploi etc En service le 15 janvier 2012 Le 15 janvier prochain marquera le lancement op rationnel de l activit vis vis des services d urgence et des abonn s Deux d partements se sont d ores et d j positionn s pour participer ce lancement Il s agit des SAMU et SMUR de la Sarthe et de la Loire Atlantique qui sont d ores et d j quip s et form s cette nouvelle technologie Contact presse Sylvie Le Roux 06 28 69 05 24 sylvie leroux pressentiel fr http wWww espacedatapresse com fil_datapresse consultation_cp jsp ant reseau_2729070 Maladie coronaire la tendance la baisse se poursuit Saint Maurice France Le Bulletin Epid miologique Hebdomadaire BEH consacre un num ro th matique l infarctus du myocarde et aux syndromes coronaires aigus 1 En continuit avec le projet Monica Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease trois registres fran ais tenus Lille Strasbourg et Toulouse montrent une diminution de la mortalit coronaire entre 2000 et 2007 probablement li e la r duction de l incidence des infarctus de 19 Ces r sultats montrent que la tendance la baisse de la fr quence de la maladie coronaire observ e en France depuis le d but des ann es 1980 se poursuit commente l ditorialiste le Dr Dominique Arveiler Laboratoire d pid miologie et de sant publique Strasbourg Pour le Pr Jean Ferri res
49. e biais d une hypoferr mie secondaire l inflammation et ou d une carence martiale li e aux pertes sanguines La meilleure connaissance du m tabolisme du fer et de sa r gulation par l hepcidine nous a permis de montrer que le fer peut tre utilisable en pr sence d inflammation 9 Cependant le diagnostic de la carence martiale reste difficile en pr sence d inflammation il fait alors appel des marqueurs biologiques sp cifiques comme le r cepteur soluble de la transferrine lev en cas de carence seuils variable d pendant des kits de mesure le pourcentage de globule rouge hypochrome galement augment en cas de carence gt 10 ou le contenu r ticulocytaire en Hb abaiss lt 29 pg 24 En utilisant ces marqueurs on retrouve des pr valences de carence martiale autour de 40 chez les patients de r animation 25 26 Il existe tr s peu d tude valuant le b n fice du traitement martial On retiendra deux situations diff rentes e est l gitime d associer un traitement martial aux ASE comme pour les insuffisants r naux Il a t montr chez des patients de r animation recevant du fer IV une r ponse aux ASE plus importante que dans les tudes n utilisant que du fer oral ou pas de fer 22 e Une tude r cente montrer l int r t d une suppl mentation orale 325 mg x 3 jour pour la r duction de la transfusion sanguine chez les patients ayant une carence martiale
50. e comprend la recherche des facteurs pr dictifs de stridor laryng 13 sexe f minin intubation en urgence difficile prolong e pression du ballonnet trach al sup rieure 30 cmH20 sonde de diam tre trop important agitation au r veil et extubation non programm e et peut inclure la r alisation d un test de fuite Celui ci consiste analyser apr s aspiration des s cr tions pharyng es et d gonflage du ballonnet trach al la diff rence entre volume courant inspir et expir en ventilation contr l e Si cette diff rence est sup rieure 12 le risque de stridor laryng est faible 14 sensibilit 85 sp cificit 95 valeur pr dictive n gative 98 En pr sence de facteur de risque de stridor et plus encore si le test de fuite est n gatif lt 12 une corticoth rapie pr ventive selon le protocole propos par Fran ois et al 13 20 mg de m thylprednisolone 12 h avant l extubation puis 20 mg toutes les 4 h jusqu l extubation pourrait pr venir l d me laryng post extubation En cas de stridor post extubation av r le traitement inclut des a rosols d adr naline dilu e 1 mg 5 ml une corticoth rapie intraveineuse m thylprednisolone IV 0 5 1 mg kg 24h ainsi qu une r intubation sans d lai en cas d inefficacit des man uvres m dicamenteuses Des sondes de diam tre inf rieur un chariot d intubation difficile ainsi qu un kit d abord cri
51. e de la formation sa gouvernance centres sp cialis s ou syst mes distribu s et plus encore la place d finitive dans les cursus de formation initiale ou continue en incluant les aspects conomiques Elle ne demande donc maintenant en France qu tre d velopp e avec pour objectifs prioritaires l am lioration des pratiques professionnelles et la gestion optimale des risques tout en respectant des r gles communes d organisation et de fonctionnement Ces ateliers de simulation l initiative du Professeur Bernard Allaouchiche Chef de service d Anesth sie et R animation l h pital Edouard Herriot Hospices Civils de Lyon en partenariat avec Sanofi Aventis General Electric et le Groupe Infinite Medical Education sont donc un atout p dagogique majeur de la formation m dicale permettant de renforcer la s curit des patients www chu lyon fr Bernard ALLAOUCHICHE Chef du service de d Anesth sie et de R animation de l h pital Edouard Herriot Hospices Civils de Lyon wwvw infirmiers com 06 12 2011 http www infirmiers com actualites actualites interet de la simulation medicale html HCL une simulation pour former nos m decins Depuis deux ans les internes en anesth sie r animation des HCL sont form s aux situations d urgences rencontr es au bloc gr ce des mannequins progamm s simulant les pathologies rencontr es Manque de temps stress de la premi re fois perte de moyens
52. e par deux infirmi res est en cours l h pital Robert Debr AP HP Ce projet est l un des 5 projets de recherche infirmi re de l AP HP retenus dans le cadre du Programme hospitalier de recherche infirmi re en 2010 Son objectif observer l impact d une s ance d hypnose avant une intervention chirurgicale sur l anxi t des enfants Cette tude pourrait bien modifier certaines formes de prise en charge l h pital Depuis le mois de mars dans le cadre d un programme de recherche Karine Tiberghien infirmi re anesth siste et Nathalie Duparc Al gria infirmi re ressource douleur l h pital Robert Debr ont commenc une tude qui vise v rifier si l hypnose avant une intervention chirurgicale a un effet sur l anxi t des enfants Pour cela deux interventions de chirurgie orthop dique ont t choisies l ost otomie section chirurgicale des os longs et l arthrod se du rachis immobilisation d une articulation avec du mat riel Des tudes ont montr que les techniques d hypnose ont une r elle efficacit sur l anxi t et la douleur qui sont intimement li es Ce que l on souhaite avec cette tude c est avoir un outil suppl mentaire pour am liorer la prise en charge de la douleur chez les enfants pr cise Karine Tiberghien Avec les contraintes li es l organisation d un bloc op ratoire l id e est donc de faire une courte s ance d hypnose avant l anesth s
53. ecours au syst me de sant en amont C t prise en charge la r adaptation cardiovasculaire perd pied C est un peu meilleur pour les infarctus ST mais pour les ST la r adaptation est rarement prescrite On ne d livre pas un vrai message de pr vention secondaire C est la ran on de la cardiologie moderne o le patient est dilat et stent et se croit gu ri tr s rapidement Le patient ne prend pas le temps de changer son style de vie et la probl matique est la m me pour les m dicaments Ce num ro du BEH est un plaidoyer pour la cardiologie g n rale au d triment de l hypersp cialisation R F RENCE BEH 8 Novembre 2011 N 40 41 Num ro th matique Des registres de l infarctus du myocarde aux registres de l insuffisance coronaire aigu 19 d cembre 2011 http www medscape fr cardiopathies articles 1329391 jsessionid C11CB4EEE14780027727D38915055 42D ACTUAnesth Page 38 46 Infirmiers seuls et urgences Urgences vitales Quelles conduites tenir pour les infirmiers Du nouveau dans la prise en charge des urgences vitales par un infirmier seul C est en tout cas le souhait de la soci t fran aise de m decine d urgence qui vient d diter une s rie de recommandations de prise en charge des principales situations de d tresse Que faire lorsqu on est infirmier du travail en EHPAD ou en lib ral en attendant un moyen de secours m dicalis Quels gestes r
54. ement m dical et on les surveille de pr s Sans aggravation un nouveau transit est r alis J5 et une alimentation progressive reprise En cas d volution secondaire panchement fi vre hyperleucocytose il est n cessaire d intervenir il s agit le plus souvent de mettre en place un drainage m diastin et ou pl vre Ici 30 des 56 patients seront op r s avec une morbidit sup rieure 80 celle des patients non op r s 19 surtout si la prise en charge se fait au del de 24 heures p lt 0 001 Par ailleurs dans ce groupe 3 patients d c deront En cas d extension d embl e la pl vre Pour les POTh tendues d embl e vers la pl vre un traitement chirurgical avec drainage et r paration oesophagienne est r alis On consid re que les patients vus avant 24 h peuvent avoir une r paration oesophagienne primaire avec couverture muscle p ricarde piploon Au del certains pensent qu il est illusoire d essayer de r parer l sophage en raison du caract re tr s inflammatoire et fragile des tissus et proposent un simple drainage D autres n ont pas ces pr ventions et jugent en per op ratoire en ACTUAnesth Page 34 46 fonction du d lai de l tat local et de l tat du patient de l opportunit d une r paration Dans tous les cas le pronostic est grave avec une morbidit de 68 et une mortalit de 24 Ici sur 25 patients 6 d c deront ils avaient t
55. enou La consommation d antalgiques en cours d hospitalisation et de r ducation est g n ralement plus faible lorsque les deux genoux ont t op r s Pour les proth ses de hanches les complications h morragiques sont habituelles et doivent tre g r es comme en cas d intervention unilat rale Le risque thombo embolique peut tre ma tris par un lever pr coce Par ailleurs la pose simultan e de 2 proth ses de hanche permet de r duire la consommation d antidouleurs pr cise le Dr Massin Les indications des PTH ou PTG simultan es Score ASA de l tat g n ral son augmentation contre indique les PTG bilat rales Poids l ob sit est une bonne indication des PTG bilat rales Age id alement en cas d indication pr coce 55 60 ans pour les hanches et 70 ans pour les genoux En cas d indication tardive apr s 80 85 ans la fois pour les PTH et les PTG Auteur Dr Isabelle Catala http www medscape fr rhumatologie articles 1335041 ACTUAnesth Page 4 46 Terrains Nouvelle recommandation sur les mesures de la pression art rielle A l occasion des 31 mes Journ es de l hypertension art rielle les 15 et 16 d cembre 2011 Paris la Soci t Fran aise d Hypertension Art rielle SFHTA met une recommandation sur les mesures de la pression art rielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Cette recommandation est destin e aider les soignants p
56. entre eux ont eu une p ridurale associ e AG Le risque de survenue de cancer n tait pas significativement augment ni avec la dur e d anesth sie ni avec la dur e de BIS lt 45 Commentaire Depuis plusieurs ann es quelques arguments exp rimentaux et cliniques ont lanc le d bat sur un r le potentiel des agents de l anesth sie sur la croissance ou la r currence d une pathologie maligne Le m canisme principal reposerait sur l immuno modulation et en particulier sur l immunit cellulaire par les cellules NK sachant que le d veloppement d un cancer peut se d finir comme un d s quilibre entre le potentiel de diss mination d une tumeur et les m canismes de d fense de l h te In vitro ont t d crits la fois un effet b n fique des halog n s inhibant la croissance tumorale pour certains types de cellules 2 et un effet n faste sur la production d IL1 ou TNF alpha en pr sence de cellules tumorales 3 Cet effet tait cependant quasiment identique entre 1 5 et 2 5 MAC Un effet n faste a galement t montr avec le thiopental et la k tamine mais pas avec le propofol Les morphiniques semblent avoir un effet d l t re la fois sur l immunit cellulaire et plus long terme sur la n oangiog n se Inversement ACTUAnesth Page 9 46 les anesth siques locaux et les AINS pourraient avoir un effet protecteur 4 En clinique plusieurs tudes ont retrouv
57. es d annulation ou de retard de mise en place de traitements m dicaux de complications dues la substitution d une drogue manquante par une autre et potentiellement de risque de d c s Une enqu te r alis e en avril 2011 aupr s de 1 373 membres de l association am ricaine d anesth sie ASA a montr que 90 4 des r pondants ont not une p nurie d au moins 1 m dicament et que 98 avaient d subir un probl me de p nurie lors des 12 derniers mois Cette enqu te a galement montr que la p nurie en m dicaments conduit une diminution des effets b n fiques des traitements chez les patients naus es et vomissements post op ratoires par exemple dans 49 2 des cas Cette p nurie r sulte galement en une augmentation du temps de pr sence des patients en salle de r veil dans 49 1 des cas ceci entrainant une augmentation des co ts la fois pour les patients et pour le syst me de soins dans sa globalit Selon les r pondants de cette enqu te les produits les plus fr quemment en situation de p nurie ou en manque d approvisionnement dans les derni res ann es ont t le Propofol pour 88 des r pondants le Succinylcholine 80 la N ostigmine 52 et l Epin phrine 17 La p nurie de Propofol produit le plus souvent utilis aux Etats Unis pour induire l anesth sie et produire une s dation pour des proc dures diagnostic ou th rapeutique a r sult en une augmentation
58. es deux derni res d cennies Dans une note d orientation la HAS et l Anap pr cisent les conditions de d veloppement de la chirurgie ambulatoire par la mise en oeuvre d une strat gie commune en phase avec la direction g n rale de l offre de soins DGOS et le programme pluriannuel de gestion du risque des agences r gionales de sant ARS Cette coop ration s organise autour de six axes de travail Le premier axe vise construire un socle des connaissances partir des donn es publi es mis disposition des professionnels Il comprendra une description des diff rentes modalit s d organisation une analyse des b n fices risques pour les patients et les professionnels ainsi qu un point sur les r glementations et les modalit s actuelles de financement Le deuxi me axe doit mettre au point les crit res de s lection ligibilit des patients sachant que ces crit res ont d j fait l objet d une actualisation en 2009 par la Soci t fran aise d anesth sie et de r animation Sfar Un autre axe porte sur la dimension organisationnelle Les r sultats d une analyse du risque organisationnel partir d un chantillon de cinq tablissements et d un benchmark cibl sur 15 tablissements pionniers en chirurgie ambulatoire devraient tre d voil s d ici la fin du premier semestre 2012 Par la suite vingt structures volontaires seront accompagn es
59. es seront sauv es Quand deux entrepreneurs l un fondu de course pied et l autre de moto se retrouvent d sempar s face une situation d urgence le d clic est imm diat l heure des QR code et autres codes 2D il n est plus possible d tre d muni d information sur une personne en situation d urgence se disent ils ACTUAnesth Page 35 46 Et le projet s emballe Avec la confiance des quipes m dicales d urgence de leur d partement la Sarthe et d un grand groupe d assurance ils mettent au point un nouveau service d utilit publique le code d urgence Comment a marche Il s agit d un code 2D et alphanum rique conserver sur soi en permanence mat rialis par un autocollant apposer sur un casque au dos d une montre ou d un t l phone portable Il permet aux m decins du SAMU d avoir acc s aux donn es m dicales d urgence en cas d accident de la route du travail ou de la vie Ainsi il facilite les premiers soins qui sont dispens s plus rapidement et plus pr cis ment Concr tement en scannant le code du patient au moyen de son smartphone et de son application d di e le m decin urgentiste acc de aux donn es m dicales que la victime aura pr alablement fournies et fait valid es Au del des usagers de deux roues et des m tiers risques notamment le BTP les applications pourront rapidement tre largies d autres utilisateurs sportifs seniors etc
60. heart org article 1324755 doc ACTUAnesth Page 18 46 R animation Echec de l extubation en r animation un mauvais signe En r animation l chec d une extubation est un v nement p joratif Cependant l impact de la r intubation ou le r le de la maladie sous jacente demeurent mal d finis Des chercheurs ont men cette tude afin d valuer les cons quences d un chec de l extubation que celle ci ait t planifi e ou impr vue sur l volution des patients tout en essayant d identifier plus pr cis ment les groupes de malades risque Ce travail est prospectif et a dur un an avec pour cadre une unit m dicale de soins intensifs de 13 lits d un h pital universitaire Au total pendant cette p riode 340 patients cons cutifs ont n cessit une ventilation m canique invasive et ont t suivis jusqu la sortie ou leur mort Parmi ces patients 135 n ont pas satisfait aux crit res pr d finis de sevrage et n ont pas t extub s 132 sont d c d s et 3 ont t transf r s intub s dans une autre unit Sur les 168 extubations planifi es 26 15 ont chou Les patients ult rieurement r intub s n ont pas des scores de gravit plus importants que les patients extub s avec succ s Ils ont galement des dur es de ventilation m canique et des valeurs des gaz du sang similaires Le taux d chec d extubation est statistiquement semblable que la tentative d e
61. i s est tenue du 21 au 25 novembre 2011 a pr par les quipes au lancement d une op ration de plus grande ampleur Fen tre sur blocs qui se d roulera au printemps prochain Ces deux actions offrent un bel exemple d une communication externe venant en appui une mulation interne En l occurrence la d marche standard s curit AP HP appliqu e aux interventions chirurgicales pratiqu es chaque ann e sur 200 000 patients L institution d sire en effet impulser une dynamique collective d excellence dans ses 88 blocs op ratoires en mettant profit la richesse des exp riences conduites au sein de ses nombreux services Plus de 6 000 personnels sont concern s 3 000 chirurgiens et 1 000 m decins anesth sistes r animateurs 132 cadres 620 infirmiers anesth sistes 460 infirmiers de bloc op ratoire 676 aides soignants Embl matique de l h pital et peu connu du public le bloc op ratoire est un haut lieu d expertise humaine et de haute technicit o rigueur et coordination conditionnent au quotidien la qualit et la s curit de la prise en charge des patients Pour diffuser les meilleures pratiques l AP HP a d cid de d ployer progressivement des m thodes d valuation et d analyse communes Anticipant les exigences de la certification V2010 qui a d fini des pratiques exigibles prioritaires PEP pour les blocs op ratoires allant de la d finition et mise en place d une organisat
62. ically ill adults with severe traumatic brain injury A systematic review of randomized controlled trials Crit Care Med 2011 39 2743 2751 http webcache googleusercontent com search q cache DKdedil_jgwJ www jim fr e docs 00 01 F6 01 document_actu_med phtml Quelle s dationten cas de ttraumatismet tcr nientgravet 3F amp cd 18 amp hl fr amp ct cink amp gl fr amp client safari Ev nements ind sirables graves en r animation Depuis quelques ann es l analyse des incidents graves survenant chez les malades hospitalis s est consid r e comme faisant partie int grante d une d marche de qualit d marche mise en uvre dans les revues de morbi mortalit notamment Du fait de la multiplicit des techniques invasives et d une polym dication les patients admis en soins intensifs sont particuli rement expos s un risque major d v nements ind sirables L objectif de cette tude tait d identifier les causes les plus fr quentes de complications survenant en soins intensifs Tous les incidents graves IG signal s sur une p riode de 90 mois dans une unit de soins intensifs USI pour adulte de 13 lits ont t examin s La notification de ces incidents s est effectu e via un syst me de d claration volontaire et ventuellement anonyme de fa on lectronique ou par un rapport manuel Les IG ont t class s dans les cat gories suivantes en rapport avec les quipements probl mes li s au
63. ie moment tr s anxiog ne pour l enfant afin d observer si cela a un impact sur la douleur et l anxi t apr s l op ration Concr tement l tude lanc e porte sur 100 enfants g s de 10 18 ans un groupe hypnose de 50 enfants qui auront une s ance courte d hypnose avant tout geste anxiog ne piq re pose d un masque etc et un groupe classique de 50 autres enfants qui auront une prise en charge classique L anxi t et la douleur sont valu es la veille de l intervention le lendemain ainsi qu en salle de r veil par des infirmiers qui ignorent dans quel groupe est inclus l enfant ce jour 54 enfants sont inclus dans l tude Au sein de cette recherche les parents trouvent toute leur place Pour les enfants du groupe hypnose que l on revoit la veille de l intervention nous leur demandons de choisir un endroit agr able dans lequel ils aimeraient se projeter lors de la s ance d hypnose du lendemain Tr s souvent les parents sont l et peuvent sugg rer leur enfant des lieux qui leur procurent du bien tre ajoute Nathalie Duparc Al gria Mais au del de l effet de cette consultation sur la douleur de l enfant cette recherche pr sente l int r t de faire v ritablement rentrer l hypnose l h pital D sormais de fa on spontan e en dehors de tout cadre de recherche il y a des parents et des enfants qui demandent avoir de l hypnose lors de la consulta
64. ion g n rale au suivi d indicateurs quantitatifs et qualitatifs l AP HP a depuis 2009 instaur une dynamique d valuation annuelle des pratiques En 2010 le score moyen des PEP blocs op ratoires pour les 20 tablissements de l AP HP concern s tait de 77 Pour accompagner l adoption de ces nouvelles proc dures un groupe projet a t constitu Optimisation de l organisation des blocs op ratoires Il est anim par le Pr Fran ois Haab urologue l h pital Tenon Avec l appui des conseils de bloc le groupe v rifie que l ensemble des sites op ratoires sont en conformit sur 3 pratiques exigibles prioritaires savoir le respect d une check list noncer haute voix et renseigner syst matiquement par l quipe avant toute op ration Une r cente tude a montr que ce document n est pas utilis de mani re optimale Pourtant son efficacit n est plus d montrer car il a t prouv que gr ce elle morbimortalit op ratoire tait r duite de 30 Pour obliger les chirurgiens utiliser cette liste de contr le les infirmiers de bloc l h pital europ en Georges Pompidou H pitaux Universitaires Paris Ouest appliquent la r gle imparable pas de check list pas de bistouri qui consiste refuser de donner le bistouri au chirurgien si la check list n a pas t renseign e dans les r gles de l art L AP HP a galement d cid de pr senter au Conseils de su
65. ion incorrecte 21 3 Dans le groupe d IG li s la pratique clinique le d veloppement d escarres repr sente la premi re complication 44 3 Concernant les traitements c est l erreur de dosage qui est le plus souvent rapport e 25 2 Pa d e 2p N EC Co La base de donn es r gionale objective une fr quence relativement similaire d IG au sein des diff rentes cat gories Ceci sugg re un sch ma de distribution des v nements ind sirables en soins intensifs dans lequel plus de deux tiers des v nements ind sirables sont en rapport avec les quipements la pratique clinique et les traitements Une standardisation de la classification des IG devrait permettre des comparaisons plus g n rales et la mise en uvre de strat gies pr ventives globales Dr B atrice Jourdain ww jim fr 14 12 11 Welters et coll Major sources of critical incidents in intensive care Critical Care 2011 15 R232 http www jim fr medecin 21_anesthesie e docs 00 01 F6 80 document_actu_med phtml Programme Hospitalier de Recherche en soins Infirmiers et Param dicaux une cadre de sant t moigne Alors qu il reste aux quipes moins d un mois et demi pour r pondre l appel d offre du PHRIP 2012 retour sur une d marche de recherche infirmi re portant sur la pr vention des risques d infection nosocomiales en r animation par les soins de bouche Cette ann e l appel d offre du PHRIP a t
66. ion et prise en charge restent parfois difficiles Malgr de nombreuses incitations officielles et des mises jour r guli res en mati re de bonne pratique les derni res formul es par l Afssaps datent de 2009 l analyse des pratiques aujourd hui montre que la prise en charge est tr s in gale et bien souvent inad quate La mobilisation la sensibilisation restent tr s h t rog nes estime Pediadol un groupe de sp cialistes qui uvrent pour am liorer les pratiques en la mati re Pediadol consid re ainsi qu elles sont encore majoritairement soignant d pendantes Premier obstacle une prise en charge adapt e l valuation de la douleur Selon leur ge les enfants r agissent diff remment sans compter les plus petits qui ne savent pas encore s exprimer et le stress g n r par le fait de se trouver l h pital Plusieurs outils existent la classique chelle num rique pour les plus grands l chelle modifi e des visages pr scolaire 7 ans mais aussi Evendol qui permet d valuer la douleur chez l enfant de moins de 7 ans plus particuli rement aux Urgences partir de 5 items comportementaux simples La vari t des moyens de prise en charge est aussi prendre en compte Bien s r il y a les m dicaments sur lesquels portent les recommandations de l Afssaps mais il ne faut pas n gliger la communication avec l enfant mais aussi les parents et le toucher vecteur
67. ir le co t d acquisition et d entretien des mat riels ainsi que la disponibilit de personnels comp tents et en nombre suffisant En France la simulation ne demande qu tre d velopp e avec comme principaux objectifs l am lioration des pratiques profesionnelles et la gestion optimale des riques Atout p dagogique majeur ces ateliers de simulation sont aussi l pour renforcer la s curit des patients Paul DESCHAMPS 14 D cembre 2011 http lyon france webzine com news bien etre 5426 hcl une simulation forme nos medecins html ACTUAnesth Page 43 46 Vie professionnelle Burn out en anesth sie un probl me de plus en plus fr quent De trop longues journ es de travail un environnement de plus en plus difficile des patients de plus en plus graves ajout s des exigences de plus en plus contraignantes de la part des compagnies d assurance contribuent la survenue d un probl me de plus en plus fr quent en anesth siologie le burn out M me les meilleurs d entre nous peuvent tre confront s ce probl me et se retrouver dans la position de ne pas savoir comment g rer cette situation Si aucune aide n est apport e ce coll gue son activit clinique en sera affect e a indiqu le Dr Sergey Pisklakov Il est important de parler de ce probl me du burn out des anesth sistes afin que l ensemble du corps m dical et des responsables administratifs prennent conscience de son i
68. is SUPPORT BOOST Il Il semble donc raisonnable de ne pas descendre en dessous de 90 de SaO2 ACTUAnesth Page 31 46 3 La caf ine est le traitement de choix des apn es idiopathiques du pr matur D but e avant J10 elle n a que des effets b n fiques chez les enfants pesant moins de 1 250 g essai CAP Les dur es de ventilation m canique PPC et oxyg noth rapie sont court es d environ 1 semaine Les risques de dysplasie broncho pulmonaire canal art riel symptomatique et r tinopathie s v re sont r duits de 40 30 et 40 respectivement Enfin l ge de 18 mois il y a plus de survivants sans handicap notamment sans paralysie c r brale La caf ine est actuellement le seul m dicament capable de prot ger les grands pr matur s ventil s de la paralysie c r brale 4 La r tinopathie s v re du pr matur peut tre trait e par un anti VEGF Par comparaison avec le traitement au laser l injection dans le vitr d un anticorps inhibant le facteur de croissance de l pith lium vasculaire VEGF diminue les r cidives de r tinopathie au stade 3 avant le terme corrig de 54 semaines 1er essai contr le randomis Cet effet semble limit aux l sions de la zone centrale de la r tine 5 L hypothermie am liore le pronostic de l enc phalopathie hypoxo isch mique L hypothermie mod r e temp rature centrale 33 34 C pendant 72 h am liore le pr
69. isation syst matique en dehors des contre indications classiques telles que l arr t circulatoire traumatisme maxillo facial agitation avec refus de ACTUAnesth Page 23 46 la technique d une pr oxyg nation l aide de la ventilation non invasive VNI dont la sup riorit par rapport la ventilation spontan e au masque a r cemment t d montr e en terme de r duction des pisodes de d saturation et d am lioration de la PaO2 post intubation 4 La balance b n fice risque de la VNI en cas d estomac plein sera valu e au cas par cas et si elle est r alis e des pressions d insufflation faibles seront utilis es 5 8 cmH20 L utilisation syst matique du capnographe d s la pr oxyg nation et de fa on vidente apr s l intubation orotrach ale pourrait viter un grand nombre de complications hypoxiques chez le patient de r animation en d tectant de fa on tr s pr coce une intubation oesophagienne 2 Le maintien de la stabilit h modynamique sera assur par une expansion vol mique pr intubation et le recours pr coce aux agents vasopresseurs en cas de vasopl gie attest e par une pression art rielle diastolique basse lt 35mmHg l induction anesth sique associera un hypnotique peu cardio d presseur tomidate ou k tamine et un curare d polarisant en l absence de contre indication En effet le patient de r animation est plus expos au risque de neuro myopathie que le p
70. lules la dose journali re 3 5 mg de morphine Revenir aux m canismes physiopathologiques La classification des antalgiques par l OMS en fonction de l intensit de la douleur sans tudes qui valident cette graduation artificielle de l efficacit des antalgiques est l vidence obsol te observe le Pr Philippe Bertin chef du service de rhumatologie au CHU de Limoges Et commencer par un palier 1 avant d atteindre un palier 3 si la douleur le m rite une perte de temps Certaines douleurs aigu s intenses comme celles des fractures ost oporotiques justifient que l on commence d embl e par un palier 3 pour descendre ensuite vers un palier 2 puis 1 l inverse des opio des fussent ils forts n ont aucun effet sur les douleurs neuropathiques o l on utilise d autres m dicaments que les antalgiques Il s agit donc d optimiser la prise en charge la faveur du retrait du DXP gr ce une approche plus analytique de la douleur Pour cela on doit en ACTUAnesth Page 7 46 reconna tre les diff rentes composantes affectivo motionnelle comportementale cognitive etc diff rentier les douleurs neuropathiques des douleurs nociceptives parfois associ es en particulier dans notre sp cialit pr vient il On peut d busquer la composante neuropathique l aide du questionnaire DNA4 2 Et bien s r mesurer l intensit de cette douleur sur l chelle visuelle analogique EVA
71. lus r pandue dans les services de r animation Le groupe de travail a ensuite labor un protocole permettant d harmoniser la pratique des soins de bouche dans toutes les unit s d largir l utilisation de la Chlorhexidine et d introduire le brossage des dents Un projet non s lectionn mais riche d enseignements ACTUAnesth Page 22 46 Devant les difficult s rencontr es pour obtenir un financement p renne pour lachat du mat riel n cessaire la mise en uvre de ce protocole le groupe de travail s est lanc dans l aventure du PHRI Un travail avec la DRCI D l gation la Recherche Clinique et l Innovation du CHU a permis d laborer un projet de recherche visant prouver qu un protocole d intensification des soins de bouches retarderait la colonisation des aspirations trach ales d au moins deux jours par rapport au protocole en cours Pr sent l appel projets pour le PHRI en 2010 le projet de recherche n a pas t s lectionn mais a retenu l attention des valuateurs Ceux ci ont conseill C cile Bordenace investigatrice principale de veiller harmoniser les m thodes d valuation des professionnelles infirmi res ou aide soignantes charg es de r aliser les soins de bouche et de relever les donn es n cessaires la recherche Remani le projet a t pr sent pour l appel projet du PHRIP de 2011 et n a a nouveau pas t retenu les crit
72. monies nosocomiales dans la r animation concern e et du co t de la pneumonie qui varie de 5000 40000 selon les tudes 4 l aspiration doit tre prudente un risque de l sion trach ale tant possible Il est donc envisageable de proposer l utilisation de sondes avec canal d aspiration sous glottiques aux patients avec un s jour pr visible de plusieurs jours en r animation et particuli rement risque de d velopper une PAVM Ceci n cessitera d identifier localement cette population particuli re et de mettre en place des protocoles de soins adapt s Le changement syst matique de la sonde ACTUAnesth Page 24 46 d intubation en place au profit d une sonde technologiquement plus sophistiqu e n est cependant recommandable au vu de la litt rature existante Question 4 Comment s curiser la proc dure d extubation en r animation Tout comme l intubation l extubation du patient de r animation est une p riode risque Ind pendamment d une d faillance de la pompe ventilatoire ou cardiaque hors du champ de ce chapitre et qu un protocole de sevrage ventilatoire aura pu d tecter au mieux l extubation expose au risque de stridor laryng dont la fr quence varie de 4 37 12 Celui ci peut devenir particuli rement probl matique et conduire la r intubation en urgence d un patient hypox mique dont la fili re laryng e est r tr cie Le d pistage des patients risqu
73. mportance Cela permettra aux m decins concern s d accepter d en parler et de se faire aider Dr Thierry Grivel wwvw ijim fr Publi le 02 01 2012 Pisklakov SV Burned Out Anesthesiologist Practice Competence and Colleagues American Society of Anesthesiologists ASA Annual meeting Chicago 15 19 octobre 2011 http www jim fr en_direct congres e docs 00 01 F7 E9 document_actu_con phtml Satisfaction des IADES au travail ler Apport sur l enqu te SNIA 2011 Donn es brutes L analyse de l enqu te sur la satisfaction au travail des infirmier e s anesth sistes est toujours en cours de traitement La restitution finale est pr vue pour le premier trimestre 2012 En attendant nous vous livrons ce premier apport constitu des donn es et statistiques brutes sans les probl matiques ni l analyse des croisements que nous effectuons actuellement Patience donc m me si cet apport permet un premier clairage attention ne pas tirer de conclusions h tives la lecture de ces graphiques Download File 15 12 2011 D autres documents sont t l chargeables dans la rubrique Documentation Publications SNIA http www snia net 1 post 2011 12 1er apport sur lenqute snia 2011 donnes brutes html ACTUAnesth Page 44 46 Anesth s Geek Le cauchemar num rique hante les h pitaux Des chirurgiens qui t l phonent pendant leurs interventions Des anesth sistes qui utilisent l ordinateur du blo
74. n concernant le PODD MIII est nouveau en cours sous l impulsion de l agence de biom decine La commission d thique de la SRLF s est impliqu e dans cette r flexion En accord avec le conseil d administration une enqu te par questionnaire a t r alis e afin d appr cier la connaissance qu ont les membres de la SRLF de ce sujet leurs orientations thiques son propos et leur acceptation potentielle de cette pratique Cette interrogation est en ad quation avec un questionnement plus g n ral issu de la litt rature internationale Objectif de l tude Chercher savoir quelle est la perception thique des personnels de r animation m decins et IDE vis vis du PODD Mill et leur opinion vis vis du d veloppement ventuel de cette proc dure http www srlf org Data upload Files PDF 20111221 M3_QS_SRLF DDS pdf D veloppement durable Quel impact cologique pour les gaz d anesth sie Les gaz anesth siques sont des gaz effets de serre et poss dent des propri t s destructrices sur l ozone Les compos s halog n s carbon s font partie des gaz entrainant les effets de serre les plus importants et parmi eux le desflurane est particuli rement toxique puisque les d g ts qu il entraine sont 27 fois plus importants que le s voflurane Les effets de serre les moins importants semblent tre obtenus avec l utilisation de faibles doses d isoflurane Les oxydes nitr s
75. n de l chographie lors du bloc p riph rique nerveux continu a contribu faciliter la r alisation de cette technique diminuer les risques de l sions vasculaires ainsi qu diminuer les douleurs li es la proc dure compar e la technique ant rieure utilisant un cath ter de stimulation Dr Thierry Grivel www jim fr Publi le 03 01 2012 Salinas FV A continuous regional catheter is ideal to treat postoperative pain in outpatients American Society of Anesthesiologists ASA Annual meeting Chicago 15 19 octobre 2011 ACTUAnesth Page 11 46 Commercialisation et p nurie P nurie m dicamenteuse un probl me grave en anesth siologie Les p nuries en m dicaments ne sont pas des situations nouvelles mais elles sont devenues un probl me de plus en plus important au cours de cette derni re d cennie Elles concernent tout particuli rement les anesth sistes car il y a beaucoup plus de produits agissant sur le syst me nerveux central dans cette situation de p nurie que parmi toutes les autres classes m dicamenteuses Selon la Food And Drug Administration FDA il y avait 178 m dicaments qui pr sentaient un probl me d approvisionnement en 2010 A la date du 31 Ao t 2011 environ 200 m dicaments se trouvaient en situation de p nurie dont 34 concernant le syst me nerveux central Ces p nuries entrainent de graves cons quences pour les anesth sistes notamment en termes de risqu
76. nce de l infarctus chez la femme reste faible Le changement de d finition de l IDM en 2006 Le BEH revient sur le changement de d finition des syndromes coronaires aigus selon les crit res lectrocardiographiques et enzymatiques troponine Une tude men e en 2006 sur l ensemble des pisodes d insuffisance coronaire aigu recens s selon la nouvelle d finition addition des cas de syndrome coronaire d angor instable et d autres formes aigu s de la maladie coronaire a abouti une augmentation de 60 des v nements enregistr s sur la p riode On constate par ailleurs que La r partition des diff rentes formes cliniques et de leur diagnostic est h t rog ne g ographiquement selon les habitudes locales de caract risation de l pisode aigu par les cliniciens D o l int r t d harmoniser les indicateurs pid miologiques Les signes de gravit sont plus fr quents Lille que dans les autres centres avec pour corollaire une l talit plus lev e 28 jours Il y a notamment deux fois plus d arr t cardiaque r anim d OAP et de choc cardiog nique Lille Une revascularisation a lieu dans 75 des cas un peu moins fr quemment Lille 61 Le traitement de sortie est globalement similaire dans les trois r gions et conforme aux recommandations internationales La r adaptation est respectivement 1 5 et 3 fois moins prescrite Toulouse et Lille qu Strasbourg Des progr s mais
77. ngeur thermique peut se produire e Une fuite entre les compartiments de sang et d eau de l changeur thermique risque d infecter endommager le sang Notre base de donn es indique que vous avez re u des produits concern s En accord avec l AFSSAPS ce courrier de mise jour devra tre transmis toutes les personnes impliqu es dans l utilisation de ces produits Nous vous remercions d accuser r ception de cette lettre et de nous retourner l annexe d ment compl t e par fax au 01 46 01 89 90 Pour toute question relative cette information n h sitez pas contacter votre repr sentant local Sorin Group France ou bien contactez Sorin Group France au 01 46 01 89 52 Sorin Group s engage fournir des produits et des services de qualit ses clients Nous vous remercions de votre coop ration et vous prions de bien vouloir nous excuser pour la g ne occasionn e Vincenzo SILVESTRI Manager QA Industrial Sorin Group Italia Annexe jointe Formulaire d accus r ception B atrice PETZOLD Responsable Affaires R glementaires Sorin Group France http www afssaps fr Infos de securite Autres mesures de securite Oxygenateurs et packs de CEC contenant des oxygenateurs Sorin Group Information de securite Retrait du d fibrillateur automatique le plus vendu en France quid des autres Paris France L Afssaps et la soci t Schiller qui commercialise le d fibrillateur externe FRED Easy
78. oles en fonction de sa situation de la formation de ses IDE Des protocoles diff rents inspir s de ces recommandations mergeront pour des IDE exer ant dans des circonstances diff rentes en milieu de travail infirmier sapeur pompier IDE dans une EPHAD ou sur un terrain militaire Thomas Duvernoy actusoins 30 d cembre 2011 http www actusoins com 10257 urgences vitales quelles conduites a tenir pour les infirmiers html ACTUAnesth Page 40 46 Recommandations professionnelles L infirmier i re Dipl m e d Etat seul e devant une situation de d tresse m dicale Introduction La Soci t Fran aise de M decine d Urgence SFMU prend l initiative de l laboration de recommandations de bonne pratique concernant l IDE seul devant une situation de d tresse m dicale Une situation de d tresse m dicale s entend comme une situation inopin e o le pronostic vital ou fonctionnel est engag pouvant b n ficier de soins d urgence imm diats Le contexte Un IDE peut dans l exercice de sa profession tre confront une situation inopin e de d tresse m dicale Hors pr sence m dicale il pourrait tre amen effectuer des gestes sp cifiques afin de pr server la vie et ou la fonction En France il est possible d tre mis en contact par t l phone avec un m decin urgentiste 24 h 24 par le biais de la r gulation m dicale du Samu L intervention des infirmiers en dehors de
79. onostic des formes mod r es s v res d enc phalopathie hypoxo isch mique du nouveau n terme condition d tre instaur e avant H6 A 18 mois par rapport au seul traitement symptomatique elle diminue le risque combin de d c s et de handicap s v re de 20 ou encore elle augmente les chances de survie avec neuro d veloppement normal de 50 m ta analyse de 10 essais contr l s randomis s En fait ce sont surtout les formes mod r es qui tirent profit de ce traitement A l excellent choix ci dessus on pourrait souhaiter rajouter la d marche de qualit des soins et les soins de d veloppement L important est plut t dans la m thodologie qui a abouti un tel choix A l instar de CF Poets les n onatologistes doivent se tenir au courant de la recherche clinique et en retenir les trouvailles les plus int ressantes pour leurs petits patients Dr Jean Marc Retbi www jim fr Publi le 03 01 2012 Poets CF What are the main research findings during the last 5 years that have changed my approach to clinical practice Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 publication avanc e en ligne du 24 ao t http www jim fr e docs 00 01 F8 06 document_actu_med phtml Douleurs de l enfant la n cessaire prise en charge Depuis une vingtaine d ann es la r alit de la douleur chez l enfant et le nouveau n est clairement reconnue gr ce la multiplication d tudes Pour autant valuat
80. orter un diagnostic d hypertension art rielle et prendre les d cisions th rapeutiques appropri es pour un meilleur suivi des patients hypertendus w a La d cision diagnostique et th rapeutique de l hypertension art rielle est bas e sur la mesure de la pression art rielle indique le Professeur Xavier Girerd Pr sident de la soci t fran aise d hypertension art rielle1 La variabilit de la pression art rielle expose le patient de possibles erreurs dans le diagnostic et le suivi d une hypertension trait e La plus large utilisation des appareils lectroniques de mesure de la tension permet d viter ces erreurs et les m decins devraient aujourd hui utiliser de fa on prioritaire ces nouvelles m thodes dans le suivi quotidien des patients hypertendus C est pourquoi la SFHTA a r dig en 2011 une recommandation qui propose une synth se en dix points r alis e partir d une analyse exhaustive des donn es de litt rature m dicale et de leurs niveaux de preuve sans d tailler l ensemble des informations disponibles sur le sujet Voici le r sum de la recommandation en 10 points 1 Privil gier la mesure lectronique de la pression art rielle PA 2 R aliser la mesure de la PA apr s quelques minutes de repos en position assise ou couch e 3 Encourager l automesure tensionnelle AMT en position assise avec 3 mesures le matin au petit d jeuner en les e
81. peut donc tre amen effectuer des gestes compl mentaires au secourisme afin de pr server le pronostic vital et ou fonctionnel Il n y avait jusque l aucune recommandation professionnelle et les pratiques locales taient tr s h t rog nes Diff rents articles du d cret de comp tences inscrits dans le code de sant publique rappellent le r le propre les actes sous prescriptions m dicales et les protocoles de soins d urgence Avez vous rencontr des obstacles ou des r ticences lors de l laboration de ce texte D s lors que la m decine bas e sur les preuves servait de cadre notre criture il a fallu tablir des recommandations en fonction des donn es de la science et les avis d experts et non pas en fonction de l habitude Le recours possible lavis du m decin r gulateur a permis de donner du contenu ces recommandations Quel est le poids de ces recommandations face au code de la sant publique Le code de sant publique fait r f rence l urgence dans l article R 4311 14 dans son deuxi me alin a Jusqu maintenant l IDE agissait face une urgence inopin e pour viter la non assistance personne en danger Ces recommandations qui je l esp re seront d clin es en protocoles lui permettent de baser son action sur la science Par exemple ces recommandations permettent des actions imm diates pour la prise en charge de l arr t cardiaque qui ne souffre d aucun d lai
82. po se ASE ont t propos s cf ci apr s Il existe une alt ration du m tabolisme du fer L inflammation induit en effet une hypoferr mie Celle ci est secondaire l induction de synth se par l IL 6 de l hormone r gulant le m tabolisme du fer l hepcidine 9 Le fer est donc moins disponible pour l rythropo se Nous discuterons ci apr s de l int r t du traitement martial dans ce contexte 13 Parall lement l inflammation les patients de r animation sont expos s des pertes sanguines importantes 7 8 14 Ces pertes sont de plusieurs natures Les pr l vements sanguins repr sentent une perte d environ 40 ml jour Des strat gies visant r duire ces pr l vements permettent de limiter la transfusion des patients et une attention particuli re devrait tre port e aux bilans sanguins r alis s en r animation 15 Il existe des pertes sanguines visibles pose de cath ter circuit d puration extra r nal drainages chirurgicaux etc ou occultes saignement digestif h matomes qui peuvent repr senter un volume important 128 ml en m diane chez des patients an miques 14 ACTUAnesth Page 27 46 Il est noter que la fr quence des autres an mies carentielles c est dire en folate et B12 est tr s faible chez les patients de r animation moins de 25 des patients an miques ont des taux de folate bas 14 Question 3 Quand et comment transfuser les
83. ppareil tr s diffus dans le public nous aurions t beaucoup plus embarrass s On n a aucune id e de l tendue du probl me Le raisonnement est toutefois double tranchant C est en effet en milieu s curis qu un dysfonctionnement a le plus de chances d tre correctement g r Mais c est aussi l qu il a le plus de chances d tre signal s il se produit En d autres termes le d fibrillateur FRED Easy comporte certainement des d fauts de conception qui lui sont propres Mais sa diffusion la fois large et dans des milieux professionnels a videmment favoris les signalements par rapports d autres d fibrillateurs Le d fibrillateur FRED Easy constitue le plus gros parc install en France et le nombre d incidents signal s tient en partie la bonne surveillance de ce parc note le Dr Leclerq Quid des autres d fibrillateurs donc En mati re d incidents la r gle est la sous d claration Et parmi les incidents d clar s seule une fraction sera retenue Dans les signalements on trouve tout et n importe quoi note le Dr Leclerq Des lectrodes simplement dess ch es parce qu elles ont t stock es trop longtemps dans un v hicule en plein t seront signal es Mais si on ne retrouve pas lesdites lectrodes parce qu elles ont t jet es le cas n est pas comptabilis En pratique ne sont comptabilis s parmi les dysfonctionnements que les comportements erron s
84. pris dans un d lai de plus de 24 heures pour 5 6 d entre eux Au total on retient la gravit de ces POTh dont beaucoup sont provoqu es par des gestes endoscopiques et dont deux sur 3 doivent tre op r es Dr Roland Charpentier www jim fr 27 12 2011 Minnich DJ et coll Management of thoracic esophageal perforations Eur J Cardio thorac Surg 2011 40 931 8 http www jim fr medecin 11_med_gen e docs 00 01 F7 66 document_actu_med phtml Recommandations internationales 2011 en mati re de premiers secours et de r animation l intention des responsables des programmes de premiers secours des Soci t s Nationales des groupes consultatifs scientifiques des formateurs aux premiers secours et des sauveteurs Sous l gide du Dr Pascal Cassan m decin r f rent national de la croix rouge fran aise et Chef de projet Centre europ en de r f rence pour l ducation aux premiers secours FICR ces recommandations ont t propos au sein d unn groupe de travail compos de nombreux m decin nationaux de chaque soci t nation croix rouge http www ifrc org PageFiles 53459 IFRC 20 International 20first 20aid 20and 20resuscitation 20guideline 202011 pdf La Strat gie 2020 exprime la d termination collective de la F d ration Internationale des soci t s de la Croix rouge et du Croissant rouge progresser dans la lutte contre les grands d fis auxquels l humanit sera confront e au cou
85. que est conomiquement rentable par rapport la trach otomie chirurgicale 22 et diminue les co ts de 456 en moyenne notamment par ce qu elle est de r alisation plus rapide et qu elle ne n cessite pas de recours l quipe ni aux locaux du bloc op ratoire Pour ces m mes raisons elle est galement plus s re en vitant le transport intra hospitalier de patients critiques ventil s et facilite l organisation du geste s affranchissant des contraintes du programme op ratoire N anmoins la m ta analyse de Higgins 20 si elle met en exergue une cicatrisation cutan e de meilleure qualit p 0 01 rapporte galement une fr quence plus grande de d placement et d obstruction de canule apr s trach otomie percutan e vs chirurgicale Odds ratio 2 79 1 29 6 03 p 0 009 Tableau 1 Proc dures d intubation en R animation modifi d apr s 3 Pr intubation 1 Remplissage syst matique hors contre indications e gt 500 ml de cristallo des ou 250 ml de collo des 2 Si collapsus marqu introduction pr coce des amines e si pression art rielle diastolique lt 35 mmHg 3 Pr oxyg nation en VNI si patient hypox mique e FiO2 1 Aide inspiratoire 5 lt Al lt 15cmH20 PEP 5 cmH20 4 Pr sence syst matique de 2 op rateurs Pr paration de la s dation et introduction imm diate apr s intubation Per intubation 6 Utilisation de laryngoscopie lame m t
86. r les formations la r animation cardio pulmonaire et en anesth siologie Ces quinze derni res ann es les outils de simulation se sont multipli s et perfectionn s jusqu imposer un concept p dagogique l enseignement facilitateur et leur propre mod le de curriculum de formation le cercle d apprentissage Il s agit de reproduire exp rimentalement des conditions r elles pour permettre un entra nement sans risque Au cours de la formation initiale la simulation permet en effet aux tudiants d appliquer les connaissances th oriques sans risque pour le patient de faciliter leur r flexion en groupe et d am liorer la confiance en soi Elle favorise l apprentissage dit actif Concernant la formation continue la simulation peut apporter outre l actualisation des connaissances un nouveau regard sur soi m me sous r serve que le r alisme des s ances soit respect et que celles ci soient enregistr es pour faciliter l auto valuation Les diff rentes analyses syst matiques de la litt rature traitant de simulation confirment que la simulation haute fid lit facilite la formation mais en insistant sur l importance du d briefing et de la pratique r p t e Un des grands avantages de la simulation est qu elle est tr s proche de la r alit de l exercice professionnel tout particuli rement si elle est utilis e in situ Si la simulation pr sente de nombreuses qualit s pour la formation elle
87. r semaine Un travail a galement t men en parall le avec l quipe de la st rilisation Un an apr s l activit op ratoire a consid rablement augment sur le site pour mieux r pondre aux besoins du territoire Pour assurer un suivi de l activit et op rer si besoin des r ajustements imm diats des temps de concertation sont organis s tous les 15 jours avec le bin me chirurgien anesth siste qui assure la coordination du bloc et la Coordonnatrice g n rale des soins qui porte le projet au sein du groupe hospitalier Les blocs op ratoires de l AP HP en chiffres Plus de 200 000 patients sont op r s chaque ann e dont 40 000 patients dans le cadre d une prise en charge en chirurgie ambulatoire 88 blocs op ratoires avec plus de 300 salles d op ration Pr s de 3000 chirurgiens et 1000 m decins anesth sistes r animateurs 620 IADE 460 IBODE 676 aides soignants 132 cadres Co t annuel d une salle de bloc de l ordre de 800 000 Co t de fonctionnement annuel des blocs 250 M 61 de charges de personnel 27 de fournitures m dicales Yann Gombert Direction D l gu e la Communication lundi 05 d cembre 2011 http www reseau chu org les articles article article blocs operatoires lemulation par la certification et le benchmarking interne ACTUAnesth Page 15 46 Mat riovigilance Oxyg nateurs et packs de CEC contenant des oxyg nateurs Sorin Group
88. raduisant par l apparition al atoire et sans raison apparente d un message bloquant et persistant relatif un d faut de connexion des lectrodes Ce message a entrain un retard dans la prise en charge du patient et a constitu une perte de chance dans plusieurs cas indique le communiqu de l Afssaps qui ajoute que les mesures prises par la soci t Schiller notamment sur les lectrodes n ont pas permis ce jour d emp cher la survenue de ce type d incident Ce message a entrain un retard dans la prise en charge du patient et a constitu une perte de chance dans plusieurs cas Afssaps Contact par heartwire le Dr Gilbert Leclerq Samu 93 expert ext rieur aupr s de l Afssaps sur cette question pr cise que la recherche des causes des incidents s est d abord focalis e sur les lectrodes mais que leur modification n a pas r solu le probl me C est donc le syst me d cisionnel qui est revoir souligne t il Et en attendant il est recommand aux utilisateurs d avoir un autre appareil disponible proximit S agissant du FRED Easy la disponibilit d un autre appareil est effectivement envisageable La plupart des d fibrillateurs FRED Easy sont install s dans un milieu s curis indique le Dr Leclerq g n ralement des SDIS Service D partemental d Incendie et de Secours autrement dit les pompiers Si ce type de probl me avait t constat pour un a
89. rg article 45 mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease Aujourd hui la m me quipe conclut sur le m me chantillon de patients que ceux qui m avaient pas de cancer n ont pas eu plus de risque d en d velopper un apr s une anesth sie profonde ou de longue dur e par rapport une anesth sie titr e sur le BIS Cette tude souffre cependant de plusieurs limites La premi re est l absence totale d analyse des raisons ayant conduit certains patients avoir une anesth sie plus profonde i e un BIS plus bas que d autres En particulier elle ne d crit pas du tout l quilibre de l anesth sie entre hypnotique morphinique et ALR Or un effet n faste d une haute dose de s voflurane peut tre masqu par un effet b n fique de la diminution des doses de morphinique Elle ne compare pas non plus l volution apr s entretien au s voflurane avec celle apr s d autres agents comme le propofol Le seul message retenir de cette tude est donc que si on a choisi d entretenir l anesth sie au s voflurane la titration sur le BIS ne permet pas de diminuer le risque ult rieur de d velopper un cancer Elle ne justifie donc aujourd hui ni le choix d un agent anesth sique plut t qu un autre ni la titration sur le BIS pour des raisons carcinologiques Bien entendu ceci ne remet pas en question d autres avantages potentiels
90. ro l s s et de niveau III chez les autres traumatis s 18 Dans les autres cat gories de patient et en attendant les r sultats d tudes randomis es TracMan ISRCTN28588190 valuant d autres crit res que la seule dur e de ventilation le choix de la trach otomie pr coce ne peut tre recommand de fa on formelle Ce choix devra tre guid par l exp rience acquise par les services de r animation et les services d aval et s int grer dans une strat gie globale de r habilitation respiratoire pr coce dont la trach otomie ne constitue qu une des facettes La litt rature r cente ainsi que trois m ta analyses 19 21 semblent indiquer que la trach otomie percutan e soit sup rieure la trach otomie chirurgicale sur au moins trois aspects Le premier est la r duction des infections de l orifice stomial Odds ratio 0 28 0 16 0 49 p lt 0 0005 Celle ci s explique par la r duction de la dissection et de l attrition tissulaire que permet la technique percutan e par rapport l abord chirurgical Le deuxi me aspect est la r duction du saignement retrouv e de fa on significative Odds ratio 0 29 0 12 0 75 p lt 0 01 lorsque la trach otomie percutan e est compar e la trach otomie chirurgicale r alis e au bloc op ratoire Dans ces m mes conditions la trach otomie percutan e ACTUAnesth Page 25 46 pourrait enfin s accompagner d une r duction de la mortalit La techni
91. rs de la prochaine d cennie Guid s par les besoins et les fragilit s des diff rentes communaut s avec lesquelles nous travaillons et par les droits et libert s de base auxquels chacun d entre nous a droit cette strat gie a vocation b n ficier tous ceux qui se tournent vers la Croix Rouge et le Croissant Rouge pour aider construire un monde plus humain plus digne et plus pacifique Au cours des dix prochaines ann es la FICR dans son ensemble s attachera atteindre les objectifs strat giques suivants 1 Sauver des vies prot ger les moyens d existence et renforcer la capacit de redresse ment apr s les catastrophes et les crises 2 Promouvoir des modes de vie sains et s rs 3 Promouvoir l int gration sociale et une culture de non violence et de paix Dr Pascal Cassan First Aid Consultant Health Department pascal cassan ifrc org International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies Lancement de Code d urgence La technologie qui peut sauver des vies CODE D URGENCE d veloppe une innovation majeure qui permet aux services des SAMU et SMUR exclusivement d acc der aux informations m dicales pour g rer le plus efficacement l urgence La Sarthe et la Loire Atlantique seront pionniers dans son utilisation terme la France devrait tre couverte en douze mois Le lancement est pr vu le 15 janvier 2012 A la cl quarante emplois seront cr s et certainement des vi
92. rts Auparavant ils lisaient maintenant ils surfent ce n est pas choquant assure t il Sandrine Cabut LE MONDE SCIENCE ET TECHNO Mis jour le 01 01 12 http www lemonde fr planete article 2011 12 30 le cauchemar numerique hante les hopitaux_1624153_3244 html
93. rveillance o si gent deux repr sentants des usagers les indicateurs de conformit de r alisation de la check list Ces ACTUAnesth Page 14 46 donn es seront publi es en ligne sur le site de l AP HP Autres actions cl s la production de taux d infections des sites op ratoires pour des actes traceurs dans tous les services ayant une activit chirurgicale l am lioration de la tra abilit et l valuation des v nements ind sirables survenus au bloc Dans ce domaine aussi des marges de progression existent 83 des 24 services d anesth sie r animation et seulement 64 des 103 services de chirurgie r alisent des revues de morbi mortalit Le groupe doit aussi booster la performance des blocs op ratoires vers un taux cible de 90 de taux d ouverture et de 85 de taux d occupation Pour augmenter leur activit les services parisiens pourront s inspirer de l initiative de l h pital Bic tre qui a organis un s minaire blocs op ratoires en novembre 2010 r unissant l ensemble des acteurs concern s chirurgiens des diff rentes sp cialit s m decins anesth sistes param dicaux ainsi que la Coordonnatrice g n rale des soins L objectif tait de d velopper l offre en vacations op ratoires et favoriser la coordination interne entre les diff rents acteurs Ce s minaire a permis un temps de concertation constructif qui a ent rin le passage de 35 45 vacations op ratoires pa
94. ry Grivel www jim fr Publi le 03 01 2012 Varon AJ Airway Management of a Patient With Penetrating Neck Injury American Society of Anesthesiologists ASA Annual meeting Chicago 15 19 octobre 2011 http www jim fr en_direct congres e docs 00 01 F8 03 document_actu_con phtml Quelle prise en charge des perforations de l sophage thoracique Les perforations de l sophage thoracique POTh sont le plus souvent provoqu es endoscopie endo chographie dilatation intubation ou spontan es vomissements L tude d une s rie de 81 patients pris en charge dans une seule institution entre 1998 et 2009 est l occasion de faire le point sur la prise en charge de ces POTh qui ont une forte morbi mortalit La base du traitement apr s un bilan transit oesophagien et TDM repose sur une di te stricte une antibioth rapie adapt e une r animation intensive et un contr le des panchements m diastinaux et pleuraux Dans cette tude une distinction a t faite entre les patients n 56 qui ont une POTh limit e au m diastin et qui sont d abord trait s m dicalement et ceux n 25 qui ont une POTh avec une extension vers la pl vre et qui sont rapidement op r s drainage et r paration oesophagienne En cas de limitation au m diastin Pour les POTh limit es au m diastin l attitude recommand e est de ne pas les op rer en l absence d extension vers la pl vre On met en route un trait
95. s autres essais Six des tudes se sont d roul es en aveugle La plupart des tudes ne d crivent pas les caract ristiques du traumatisme cr nien chirurgicales initial ou les interventions r alis es ensuite Globalement les donn es recueillies sont insuffisantes pour valuer l effet des s datifs sur les performances neurologiques ou la mortalit Les bolus d opio des peuvent augmenter de fa on transitoire la pression intracr nienne et diminuer la pression de perfusion c r brale Dans une des tudes s lectionn es la perfusion prolong e de propofol r duisait la pression intracr nienne J3 par comparaison la morphine Les tudes comparatives entre propofol et midazolam ou entre k tamine et sufentanil n ont mis en vidence aucune diff rence concernant la pression intracr nienne ou la pression de perfusion c r brale entre ces diff rents produits Au total cette revue syst matique n apporte pas d l ment d finitif pour utiliser pr f rentiellement un s datif dans la prise en charge d un traumatis cr nien grave Les bolus d opio des cependant semblent tre responsables d effets potentiellement d l t res sur la pression intracr nienne et sur la pression de perfusion c r brale D autres essais de qualit et de puissance suffisante seront n cessaires afin de guider les choix des cliniciens Dr B atrice Jourdain ww jim fr 07 12 11 Roberts J et coll Sedation for crit
96. s d intervention bilat rale la dur e d hospitalisation et de r ducation est g n ralement plus longue que pour une seule intervention mais elle n est pas r p t e Or la r p tition des hospitalisations est n faste sur l tat de sant court et moyen terme des personnes g es Le r sultat fonctionnel est aussi souvent meilleur en l absence de douleurs du cot non op r la reprise de la marche Enfin certaines indications n cessitent une intervention bilat rale pour permettre une r ducation convenable raideur bilat rale o attitude vicieuse flexum de 20 ou plus ou bilat ralit flexum des genoux li s aux atteintes de polyarthrite rhumato de Des complications ma tris es La frilosit des chirurgiens orthop dique fran ais vient vraisemblablement de la question des risques li s ce type d intervention Il ne faut pas comparer ces op rations avec des arthroplasties unilat rales avec articulation controlat rale saine Il faut les comparer avec des arthroplasties unilat rales successives Globalement pour les proth ses du genou les risques sont principalement constitu s par les thromboses veineuses profondes les embolies graisseuses et les infarctus du myocarde Chez les patients ob ses des luxations unilat rales de la patella sont signal es en particulier lorsque les r glages de proth ses ont t faits de fa on sym trique et non adapt e la morphologie de chaque g
97. s de classe 3 dont l agr ment implique des essais randomis s montrant l efficacit rapporte le Dr Leclerq Le probl me est que de tels essais sont extr mement difficiles mener dans l arr t cardiaque En France l autorisation des d fibrillateurs est conditionn e l obtention du marquage CE soit pas grand chose sur le plan des contr les note le Dr Leclerq Il suffit au fabricant de d montrer que l appareil n a pas d effet d l t re comme des courants de fuite etc Faut il relever le niveau d exigence pour le marquage CE comme le demande par exemple l European Society of Cardiology pour tous les dipositifs m dicaux lt http m theheart org viewDocument do document http 3A 2F 2FwwWw theheart org 2Ffr 2Fpodcast 2Fvideo 2Finterview minute X2Ffautil X97durcirX971 obtention du marquage ce pour les dispositifs medicaux do gt Il ne s agit videmment pas de freiner la diffusion des d fibrillateurs automatiques externes engag s depuis quelques ann es mais d encadrer ce mouvement pour que des appareils qui ont un co t soient in fine utiles Le recensement des appareils et leur g olocalisation engag par l association ARLOD lt http m theheart org viewDocument do document http X3A 2F 2Fwww theheart org 2Ffr 2Fpodcast 2Fvideo 2Finterview minute 2Fgeolocalisation des defibrillateurs automatiques do gt est un bon exemple de ce qu il est possible de faire et il est au pass
98. sident du Comit Vie professionnelle Pr Andr Lienhart ancien Pr sident de la SFAR Dr Laurent Jouffroy Pr sident de la SFAR le 26 D cembre 2011 http www sfar org article 834 communique de la sfar du 26 decembre 2011 Quelle technique de bloc nerveux p riph rique faut il privil gier en ambulatoire L anesth sie par blocs nerveux p riph riques sp cialement chez les patients ambulatoires repr sente une des m thodes id ales pour traiter les douleurs post op ratoires L am lioration des r sultats chez les patients est principalement li e une grande flexibilit dans la dur e et la profondeur de l effet antalgique Quand on compare le bloc nerveux p riph rique continu un bloc nerveux p riph rique r alis avec une seule injection les b n fices de cette premi re technique sont importants la fois pour le patient le chirurgien et la structure hospitali re Une m ta analyse de 19 essais randomis s contr l s incluant 603 patients a utilis une chelle visuelle analogique comme crit re principal et secondaire pour juger de la n cessit d ajouter des opio des en post op ratoire et d valuer les complications dues aux techniques analg siques Cette m ta analyse a clairement montr l existence d un meilleur effet analg sique du bloc nerveux p riph rique continu et ceci au niveau de tous les sites anatomiques et une am lioration nette des diff rents scores de douleur L utilisatio
99. souffre cependant de quelques inconv nients et limites qu ils convient de conna tre et d anticiper comme la n cessit de personnels comp tents et en nombre suffisant le co t d acquisition et d entretien des mat riels mannequins mat riel audio vid o Malgr ces difficult s d ordre essentiellement conomiques ACTUAnesth Page 42 46 la simulation est une m thode p dagogique de grand int r t Elle est tr s largement accept e et pl biscit e travers le monde tant par les tudiants les praticiens les enseignants que les dirigeants les l gislateurs ou les patients Ainsi il a t d clar lors de l introduction la table ronde sur la simulation durant les derni res rencontres de la Haute Autorit de Sant HAS le 3 d cembre 2010 que La simulation en m decine de par cet engouement a atteint des niveaux de r alismes spectaculaires Nous pouvons d sormais simuler tout ou partie du comportement du corps humain sa physiopathologie sa r activit des m dicaments nous pouvons tester en temps r el des proc dures chirurgicales des instrumentations innovantes enfin nous pouvons privil gier le facteur humain et organiser des mises en situation en faisant appel d authentiques malades ou des patients simul s Devant tant de possibilit s il reste paradoxalement presque tout faire pour en d finir l usage professionnel et p dagogique objectifs p dagogiques conduit
100. spa ant de quelques minutes 3 mesures le soir avant le coucher 3 jours de suite r gle des 3 4 Diff rencier la normalit tensionnelle en AMT ou en mesure ambulatoire MAPA de la mesure en cabinet m dical e pression art rielle systolique inf rieure 140 mmHg au cabinet m dical et 135 mmHg en auto mesure e pression art rielle diastolique inf rieure 90 mmHg au cabinet m dical et 85 mmHg en auto mesure 5 Mesurer la PA en dehors du cabinet m dical pour confirmer l HTA avant le d but du traitement sauf HTA s v re 6 Mesurer la PA en dehors du cabinet m dical pour les patients hypertendus trait s et non contr l s en consultation Utiliser la MAPA en l absence d AMT en cas de discordance entre la PA au cabinet m dical et en AMT en cas de PA normale avec atteinte des organes cibles et en cas de suspicion d hypotension art rielle ACTUAnesth Page 5 46 Savoir que la reproductibilit de la PA est meilleure en AMT et en MAPA qu au cabinet m dical Mesurer la pression art rielle par AMT et MAPA ce qui permet de diagnostiquer l HTA blouse blanche Proposer une prise en charge th rapeutique sur la base des chiffres de PA mesur e en dehors du cabinet m dical T l charger la recommandation format pdf Notes La Soci t Fran aise d Hypertension Art rielle SFHTA est une soci t savante filiale de la Soci t Fran aise de Cardiologie SFC depuis 1987 Pr sid e p
101. sque d chec de l extubation il s agit des malades de plus de 65 ans souffrant d une pathologie cardiaque ou respiratoire chronique Cet v nement aggrave consid rablement le pronostic avec une d t rioration clinique marqu e et une mortalit de 50 Ceci sugg re une contribution directe et n gative de la r intubation sur l volution Dr B atrice Jourdain wwvw jim fr Publi le 21 12 2011 Thille et coll Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit Patients Crit Care Med 2011 39 2612 2618 http www jim fr en_direct actualites e docs 00 01 F7 1B document_actu_med phtml On dort mieux avec la NAVA en r a La qualit du sommeil des patients en r animation est mauvaise avec une fragmentation du sommeil une diminution de la phase de sommeil paradoxal et une redistribution des temps de sommeil durant la p riode diurne Si le bruit semble une cause vidente il ne rendrait compte que de 20 des ACTUAnesth Page 19 46 perturbations du sommeil dans ce contexte La ventilation m canique appara t comme une autre source d alt ration de la qualit et de la quantit de sommeil chez les patients en soins intensifs Le sommeil est en effet affect par l asynchronisme fr quent entre le patient et son ventilateur Une meilleure ad quation de la machine avec une r ponse rapide du ventilateur aux demandes du patient serait cet gard importante L objectif de cette t
102. sultats agr g s 2010 2 71 Mo ACTUAnesth Page 6 46 Douleur Quid de l antalgie apr s le retrait du dextropropoxyph ne Paris France Apr s le retrait du dextropropoxyph ne Di Antalvic et peut tre bient t du clonaz pam Rivotril une approche plus analytique de la douleur de son diagnostic et de son traitement devrait b n ficier davantage au patient Les propositions de la Soci t Fran aise de Rhumatologie SFR l occasion de son 24 Congr s Paris 1 Le dextropropoxyph ne DXP et la trentaine de sp cialit s base de DXP ont t retir s du march d finitivement depuis le 1er novembre 2011 Or cet antalgique de palier 2 commercialis depuis 1964 tait parfaitement ancr dans les habitudes antalgiques des patients douloureux et de leur m decin puisqu en 2008 par exemple il s est vendu 70 millions de bo tes du m dicament Depuis 45 de ces prescriptions ont gliss vers le parac tamol mais quelles doses et 55 vers les antalgiques de niveau 2 de type tramadol pour 20 cod ine 20 et lamaline 18 Les nouvelles recommandations de l Afssaps La strat gie de prise en charge actualis e en mai 2011 des douleurs mod r es intenses de l adulte consiste en une valuation de la douleur initiale puis r guli rement et en un bilan des traitements prescrits ou d autom dication particuli rement pour les douleurs chroniques Le choix du m dicamen
103. sur l vation sans appui le chirurgien doit intervenir en regardant un cran Pas facile donc surtout lors d interventions longues Le robot Da Vinci repr sente un progr s consid rable par rapport la c lioscopie conventionnelle s enthousiasme le Pr Classe Cette innovation technologique permet de reproduire tous les mouvements du poignet humain avec les pinces op ratoires Intervenant partir d une console dissoci e du malade le chirurgien a les avant bras et la t te pos s contre l appareil Confortablement install il utilise des joysticks pour commander distance les instruments qui sont fix s sur les bras articul s du robot Gr ce la micro cam ra ins r e dans l abdomen du patient le m decin dispose d une vision directe du champ op ratoire sans inversion et en 3 dimensions De plus le robot permet de d multiplier les mouvements pour plus de pr cision Par exemple quand le chirurgien bouge de 1 cm la pince ne se d place en r alit que de 3 mm Il suffit de le programmer selon les besoins Enfin le confort offert au chirurgien par le robot rend possibles des interventions plus longues et plus compliqu es en r duisant la fatigue des bras et le risque de tremblements se r jouit Jean Marc Classe Moins de s quelles post op Dans le domaine de la chirurgie oncologique les cancers du col de l ut rus et de l endom tre sont de tr s bonnes indications
104. t galement fr quente En effet le taux d Hb moyen est de 11 g dl dans deux grandes tudes de cohortes 2 3 et plus de 60 des patients ont un taux d Hb lt 12 g dl 3 Enfin pr s d un tiers des patients ont un taux d Hb lt 10 g dl l admission en r animation 2 3 A la sortie de la r animation c est plus de 80 des patients qui sont an miques 4 En outre cette an mie persiste distance avec 50 des patients qui restent an miques 6 mois de la sortie de r animation et un d lai m dian de r cup ration de 11 semaines Q1 Q3 9 26 5 En outre les taux d Hb bas sont associ s une morbidit et une mortalit plus importante en r animation 2 3 Question 2 Quelle est la physiopathologie de l an mie de r animation Cette physiopathologie repose sur deux facteurs principaux inflammation et les spoliations sanguines 6 9 L inflammation est pr sente chez virtuellement tous les patients de r animation Elle a plusieurs cons quences sur l rythropo se de ces patients 6 10 e la dur e de vie des globules rouges est diminu e du fait d alt rations de la membrane conduisant une rythrophagocytose plus pr coce 11 e La r ponse l an mie en terme de synth se d rythropo tine endog ne est alt r e en outre la r ponse m dullaire l rythropo tine est galement diminu e 12 C est pourquoi les agents stimulants de l rythro
105. t se faisant sur l intensit de la douleur son caract re aigu ou chronique les traitements concomitants et le terrain r sume le Dr Pascale Vergne Salle CHU Dupuytren Limoges Sur une douleur aigu par exc s de nociception qualifi e de l g re mod r e il est conseill de donner 3 4 g de parac tamol par jour un AINS faible dose antalgique en cure courte ou un opio de faible cod ine ou tramadol pour une douleur mod r e intense enfin un opio de faible voire fort pour une douleur aigu intense Sur une douleur chronique jusqu ici contr l e par 2 4 g lules de DXP on propose du parac tamol et si cela est insuffisant un opio de faible si la douleur tait contr l e avec 4 g lules au moins de DXP un opio de faible ventuellement compl t de parac tamol 3 g est conseill Les opio des faibles cod ine tramadol ou lamaline ont tous des effets ind sirables des pr cautions d emploi et des contre indications et la vraie question est de savoir s il faut prescrire des opio des faibles doses th rapeutiques ou des opio des forts faibles doses 60 mg de cod ine quivalant 10 mg de morphine donc 6 comprim s par jour d une association de cod ine 30 mg et de parac tamol sont l quivalent de 30 mg de morphine Un comprim de lamaline combinaison de parac tamol 300 mg poudre d opium 10 mg caf ine 30 mg quivaut 1 mg de morphine et 3 5 g
106. tion pr op ratoire s enthousiasme Nathalie Duparc Al gria D autant que l hypnoanalg sie est un outil utilisable par tout soignant form Il est fond sur le relationnel et nous sommes proches des enfants c est en cela qu il trouve pleinement sa place dans la recherche en sciences infirmi res conclut Karine Tiberghien J r mie Bazart 9 12 2011 http www lewebzine aphp fr spip php article902 ACTUAnesth Page 33 46 Urgences Plaies p n trantes de la nuque un r el d fi pour les anesth sistes M me pour les anesth sistes travaillant en traumatologie la prise en charge de patients pr sentant des plaies p n trantes de la nuque repr sente un r el challenge Pour le Pr Albert Baron le contr le des voies respiratoires chez un patient ayant subi un traumatisme de la nuque que ce soit par arme blanche ou par arme feu pose de nombreux probl mes aux anesth sistes II est n cessaire de bien analyser l ensemble des atteintes des voies respiratoires et des autres structures du cou chez ces patients La plus grande difficult r side dans la r alisation de l intubation trach ale chez un patient M me s il est possible de voir les cordes vocales il est absolument n cessaire de savoir exactement o se dirige le tube trach al afin d viter d autres atteintes Pour cela une des meilleures techniques r side dans l intubation en s quence rapide par fibre optique Dr Thier
107. ude a t de comparer l impact de deux modes de ventilation sur l architecture du sommeil Il s agit d un essai prospectif et comparatif men sur des patients adultes conscients et sans s dation Ces malades taient en phase de sevrage de ventilation m canique Ils ont t ventil s successivement et dans un ordre al atoire par le mode NAVA Neurally Adjusted Ventilatory Assist ventilation ajust e la demande neuronale ou par un mode plus classique en aide inspiratoire PSV Dans le mode NAVA le malade d clenche le ventilateur avec l activit EMG de son diaphragme recueillie par une fine sonde sophagienne avec en principe une meilleure synchronisation et une r ponse plus rapide du ventilateur Pour chaque malade un enregistrement polysomnographique a t r alis au cours de quatre p riodes de 4 heures deux au cours de chaque mode de ventilation De plus les trac s des d bits de la pression des voies a riennes et de l activit lectrique du diaphragme ont t mesur s via l interface du ventilateur pour diagnostiquer les apn es centrales et les efforts inefficaces Quatorze malades d un ge moyen de 64 ans ont t enr l s dans l tude 8 hommes et 6 femmes ils avaient t ventil s pendant une dur e moyenne 17 jours La proportion de sommeil paradoxal par rapport la dur e totale de sommeil est diff rente selon le mode ventilatoire la m diane de pourcentage de sommeil p
108. un nouveau n atteint d une atr sie de l sophage occlusion cong nitale qui emp che une alimentation normale C est la premi re intervention de ce type en Europe et l une des premi res dans le monde 3 kg 200 c tait le poids de Louise le 15 octobre 2011 jour de son op ration l h pital de la m re et de lenfant du CHU de Limoges Elle est le premier b b europ en avoir b n fici d une intervention chirurgicale robotique pour traiter une atr sie de l sophage et le plus petit op r en France sous assistance robotique Dans la plupart des cas les enfants atteints de cette malformation sont op r s la naissance par thoracotomie Moins invasive et offrant des suites op ratoires moins lourdes douleurs moindres cicatrice plus discr te le traitement d une atr sie de l sophage par thoracoscopie est une alternative extr mement s duisante mais complexe r aliser sur les enfants de petite taille Le Pr Laurent Fourcade responsable du service de chirurgie p diatrique et auteur de cette premi re commente la gen se de cette premi re Notre exp rience en chirurgie mini invasive ainsi que notre exp rience avec le robot Da Vinci et la qualit de la dissection et des sutures qu il propose nous ont amen s utiliser cette technique innovante chez ce nourrisson La disponibilit de toute l quipe de bloc op ratoire ainsi que de l quipe d anesth sie sous la direction
109. x quipes qui sont mises contribution de fa on simultan e Globalement les interventions simultan es permettent une conomie qui peut atteindre 30 des frais li s deux op rations successives Moins d arr t de travail pour les jeunes Alors si cette technique est r alisable qui concerne t elle Globalement je la propose dans deux cas de figure Tout d abord chez un patient relativement jeune qui souffre de pathologies bilat rales chez qui l intervention en un temps peut faire gagner du temps de r ducation et permettre une reprise du travail plus rapide En trois mois il est possible de retrouver une autonomie acceptable contre 6 9 mois pour les deux interventions successives qui sont g n ralement espac es d une fen tre de 3 mois La qualit de la r ducation semble aussi meilleure si l on s en r f re la seule tude sur le sujet puisque les patients se consacrent int gralement leur r adaptation physique sans penser l autre intervention et que la reprise de la marche est facilit e par l absence de douleur controlat rale explique le Dr Massin Un risque anesth sique moindre chez les personnes g es L autre population cible est celle des personnes g es voire tr s g es fragiles chez qui l absence d intervention chirurgicale va influer tr s n gativement sur l autonomie mais chez qui aussi la r alisation d anesth sies it ratives peut para tre p rilleuse En ca
110. x diff rentes machines m connaissance ou erreur de manipulation de certains appareillages d connection de tubulures avec l administration probl mes li s au manque de personnel ou de place les produits pharmaceutiques erreurs de prescription d administration de conservation ou de stockage la pratique clinique sont dans ce groupe l apparition d escarres les manquements aux r gles d hygi ne en rapport avec la surveillance h modynamique ou de la ventilation et les complications survenant apr s des chutes accidentelles ou lors des transports La r partition globale des incidents au sein de ces cat gories a t compar e avec la base de donn es ACTUAnesth Page 21 46 r gionale des services de soins intensifs dans la r gion du Cheshire et Mersey nord de l Angleterre pour 2008 Un total de 1 127 IG a t signal pendant la p riode d tude La r partition selon chaque cat gorie est la suivante l quipement est en cause 338 fois 30 la pratique clinique dans 257 cas 22 8 et les produits pharmaceutiques pour 238 IG 21 1 Des probl mes d ordre administratifs sont quant eux responsables de 213 IG 18 9 et les complications survenant la suite de chute ou au cours d un transfert dans 81 cas 7 2 Parmi les probl mes li s aux quipements le plus fr quent r sulte d un appareillage d fectueux 33 4 suivi par les accidents en rapport avec une utilisat
111. xtubation s effectue de fa on pr coce chez les malades ventil s moins de 3 jours 10 d chec ou plus tardivement 18 d chec en cas de dur e de ventilation gt 72 heures p 0 26 Parmi ces 26 patients sept 27 d veloppent une pneumonie apr s la r intubation et 13 50 d c dent L ge et les maladies sous jacentes ont t les seuls facteurs associ s un chec de l extubation 34 des patients de plus de 65 ans et pr sentant une pathologie cardiaque ou respiratoire chronique doivent tre r intub s contre seulement 9 des autres patients p lt 0 01 Une extubation impr vue est survenue chez 31 malades soit 9 de l ensemble du groupe et 16 des extubations Parmi ces malades 21 sont des auto extubations d lib r es et 10 des extubations accidentelles Une r intubation a t n cessaire pour 20 patients 48 La position du tube endotrach al est apparue comme un facteur de risque significatif de ces extubations impr vues extr mit de la sonde d intubation plus de 5 6 cm en moyenne au dessus de la car ne Globalement l chec de l extubation qu elle soit planifi e ou non est associ e une d gradation rapide du score de d faillance d organes score SOFA il passe de 3 4 2 9 4 7 3 4 apr s une extubation pr vue et de 5 2 2 1 7 0 2 5 apr s une extubation impr vue Ce travail a donc permis l identification d un groupe de patients ri

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