CAS CLINIQUE INFECTION DERMATOLOGIQUE
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1. de 2 3 tours 3 Faut il proposer une A E E J E g i E 4 d T oui par Amoxicilline pendant 5 e si la tique est retir e au del de 48 h OUI mais seulement chez la femme enceinte e oui par Doxycycline en 1 prise de 200 mg 7 n 2 01010 AN EA oui par Amoxicilline pendant 5 E si la tique est retir e au del de 48 h E oui mais seulement chez la femme enceinte oui par Doxycycline en 1 prise de 200 mg Antibioprophylaxie En zone d end mie l antibioprophylaxie peut tre discut e au cas par cas dans des situations haut risque de contamination piq res multiples long d lai d attachement fort taux d infestation connu doxycycline PO en monodose 200 mg grade A ou amoxicilline PO 3g j pendant 10 14 jours grade B Chez la femme enceinte il n y a pas de d monstration formelle d un risque d infection ou de malformation f tale et donc pas de recommandation sp cifique Si une antibioprophylaxie est d cid e on utilise l amoxicilline PO 3g j pendant 10 jours grade C Conf rence de consensus maladie de Lyme d cembre 2006 Lyme et femme enceinte e LE RISQUE Le spiroch te peut traverser le placenta Dans une tude portant sur 19 femmes enceintes atteintes de la maladie de Lyme les infections tant reparties sur toute la grossesse 14 grossesses et accouchements ont t normaux et 5 complications sont survenues mort in2. e Atteinte d my linisante SEP e Am lioration tr s modeste sous corticoides B de Lyme tertiaire e Am lioration transitoire apr s chaque traitement antibiotique Association des 2 pathologies DES DOULEURS BIEN INVALI DANTES CAS CLINIQUE 2 me journ e R gionale d Infectiologie 20 octobre 2007 Nancy Des douleurs bien invalidantes O Mr M n le 28 04 62 B cheron de 1978 1996 O 1996 oligo arthrite du genou et de la cheville gauche Hospitalisation en rhumatologie PCR Lyme sur le liquide synovial S rologie Lyme IgG gt 200 U IgM Western Blot Des douleurs bien invalidantes O Roc phine 2 g j pendant 15 jours O HLA B27 Polyarthrite chronique post Lyme Persistance de la symptomatologie arr t de travail O D claration en maladie professionnelle par le patient 1997 O Invalidit 2 me cat gorie Des douleurs bien invalidantes 0 2001 E Persistance des douleurs gt AINS E Demande de reconnaissance comme maladie professionnelle Des douleurs bien invalidantes 0 2002 E Persistance des douleurs gt corticoth rapie E Rejet de la Caisse au motif que le d lai de prise en charge est d pass Des douleurs bien invalidantes O Dossier transmis au Comit R gional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles de Nancy CRRMP O Confirmation du rejet du fait du d lai de 5 ans entre fin expositio
3. for t e a souvent eu des morsures de tiques e La derni re en date sur le testicule droit au mois de juin de la taille d une pi ce de 2 euros sans d ficit neurologique imm diat n d ryth me migrans Examens compl mentaires e Hyperleucocytose GB 14 2 G L et Ly 9 1 G L e Immunoph notypage des lymphocytes circulants leuc mie lympho de chronique e PL lt 5 cellules mm3 Prot inorachie 0 68g L olycorachie 0 682 L Chlorurorachie 127 mEq L examen direct et culture n gative gt dissociation albuminocytologique EMG en faveur d une polyradiculon vrite aigu Prise en charge e Diagnostic retenu polyradiculon vrite aigu e Cure de TEGELINE dans le service de neurologie gt r gression de la symptomatologie en 15jours Examens compl mentaires e S rologie Listeria Syphilis VHB VHC VIH n gatives e S rologie de Lyme Le 12 09 IgG limite normale sup rieure 24 UT mL et IgM positifs 67 Ul mL gt 24 Western blot positif en IgG et IgM bandes p25 en p17 en IgM et bandes visE et p83 en IgG Prise en charge e Adress en consultation le 02 10 pour avis sur la n cessit ou non d un traitement e Cliniquement 1l n y a plus de l sion visible sur le scrotum e Plus de d ficit sensitivo moteur ou de paresth sies mais persiste une limitation la course pied DISCUSSION 1 ce patient n cessite t 1l u
4. D INFECTIONS DERMATOLOGIQUES CAS CLINIQUE HISTOIRE Un homme de 52 ans vient vous consulter car il s est aper u le matin m me de la pr sence dune tique au niveau de la cuisse Il s agit d un grand ramasseur de champignons dont la derni re sortie a eu lieu la veille 1 Les tiques sont elles toutes contaminantes pour la maladie de Lyme 1 R ponse E NON e Parmi les tiques seule l esp ce Ixodes ricinus est vectrice de Borrelia burgdorferi e Parmi Ixodes ricinus environ wo A 12 sont infect es dans na a A notre r gion e s 5 R partition de la maladie de Lyme B afzelii B FU F B T 7 f 4 7 aek 3 2 Faut il retirer la tique omment gr ce une pince piler avec un tire tique e apr s l avoir anesth si e avec de l Ether e en l arrachant dans le sens des aiguilles d une montre Abdomen de la tique 2 R ponse E gr ce une pince piler E avec un tire tique e apr s l avoir anesth si avec de l Ether e en l arrachant dans le sens des aiguilles d une montre Le tire tiques Mode d emploi Choisir le crochet adapt la taille de la tique Engager le crochet la base de la tique contre la peau en abordant la tique par le c t jusqu ce qu elle soit maintenue Soulever tres l g rement le crochet et TOURNER comme avec un tournevis La tique se d tache d elle m me au bout
5. ation e Traitement par ceftriaxone Am lioration de la symptomatologie Observation e Avril 1997 R aggravation Troubles de l quilibre fatigabilit 2 me traitement par ceftriaxone 3 sem e Juillet 1997 Nouvelle am lioration Examen neurologique inchang Syndrome pyramidal Dt Observation e IRM avril 1997 Multiples anomalies de signal au niveau de la substance blanche sus tentorielle vocatrice de foyers de d my linisation e Novembre 1997 Traitement par doxycycline 200 mg j 3 sem Observation e Mars 1998 aggravation des manifestations neurologiques e Traitement ceftriaxone 2 g 3 semaines e r cup ration 50 d s le 1 5 me jour de traitement Evolution ult rieure Symptomatologie fluctuante Antibioth rapie associant Amoxicilline clarithromycine 1 mois D but de corticoth rapie en octobre 2001 Absence d am lioration majeure Posologie lentement d gressive avec maintien d une dose d entretien 5 mg Poursuite de r ducation Situation stabilis e Observation e Depuis novembre 2000 e Manifestation articulaire genou Dt e Traitement symptomatique S rologie volution 1 Ig G ELISA W blot nbre de bandes Ig G Sept 1997 250 U Janv 1999 110 U Avril 1999 200 U Octobre 1999 180 U S rologie volution 2 CE ne de bandes Ig G same Bou 0 De f omu 6 Des mu Conclusion
6. gnes ou allergie Azythromycine Sauf femme enceinte ou allaitante Antibioth rapie curative Phase primaire de la maladie de Lyme traitement per os Posologie Dur e 19 x 3 14 21 j 100 mg x 2 j ou 200mg ri 500 mgx2 14 21 j 500 mgx1 pas de 10 justification d une dose de charge dans les tudes cliniques Antibioth rapie curative Phase primaire de la maladie de Lyme traitement per os Antibiotique Posologie Dur e Enfants 1 re ligne Amoxicilline 50 mg kg j en 3 prises 14 21 Ou Doxycycline 4mg kg j en 2 prises max 100 mg prise 2 me ligne C furoxime ax til 30 mg kg j en 2 prises 14 21 j max 500 mg prise 3eme ligne CI 2 Azythromycine 20 mg kg j en 1 prise max 10j premi res lignes 500 mg prise ou allergie Pas de justification d une dose de charge Sauf enfants lt 8 ans Antibioth rapie curative Phase secondaire et tertiaire de la maladie de Lyme Antibiotique Posologie Paralysie faciale Doxycycline PO 200 mg 14 21 j isol e Ou Amoxicilline PO 19 x 3 Ou Ceftriaxone IV 2g Autres formes Ceftriaxone IV 2g 21 28 de Ou neuroborelliose P nicilline G 18 24 MU dont PF avec Ou m ningite Doxycycline PO 200 mg Sauf femme enceinte ou allaitante et enfants lt 8 ans Antibioth rapie curative Phase secondaire et tertiaire de la maladie de Lyme Antibiotiq
7. hrite Bloc de branche l ECG M ningoradiculite Glom rulon phrite 8 R ponse E endocardite E Monoarthrite m Bloc de branche l ECG E M ningoradiculite E Glom rulon phrite 9 propos de l immunit et de la E e Limmunit est protectrice apr s un ECM e existe un vaccin contre la maladie de Lyme e existe en France un vaccin anti tiques disponible pour les chiens e existe maintenant un vaccin en France contre un virus transmis par les tiques TICOVAC e Une ascension des anticorps traduit elle une volutivit 9 R ponse e L immunit est protectrice apr s un ECM e existe un vaccin contre la maladie de Lyme e existe en France un vaccin anti tiques disponible pour les chiens E existe maintenant un vaccin en France contre un virus transmis par les tiques TICOVAC e Une ascension des anticorps traduit elle une volutivit Virus TBE Tick Born Encephalitis Christine LICHOSIK Interne en maladies infectieuses au CHU NANCY BRABOIS Mr M 55 ans sans ant c dent particulier si ce n est une allergie la p nicilline e Hospitalis le 11 ao t 2007 en neurologie pour paresth sies des doigts et des orteils difficult s la marche marche talonnante bauche de steppage bilat ral t trapar sie pr dominance distale ar flexie g n ralis e Habitus e C est un patient qui aime se promener en
8. lusion E Quel taux d IPP
9. n au risque et constatation des sympt mes Des douleurs bien invalidantes O Recours du patient devant le TASS du fait de sa d claration en 1997 O En 2003 D signation d un second CRRMP Dijon Des douleurs bien invalidantes O CCRMP de Dijon en 2004 consid re que la preuve d un lien direct entre forme tertiaire de Lyme et son travail peut tre retenue O Jugement du TASS en 2004 Reconnaissance de prise en charge au titre de l Assurance Maladie et Maladie Professionnelle Des douleurs bien invalidantes O 2005 Recrudescence des douleurs M thotrexate O Mars 2005 Commission des Rentes de la Caisse propose un taux d IPP 7 O Mai 2005 Contestation du patient Des douleurs bien invalidantes O Juin 2005 R examen du dossier Confirmation du taux de 7 O Septembre 2005 Recours du patient Des douleurs bien invalidantes O Consultation en Mars 2006 E 1 78 cm 115 kg E S dentarit forc e E Dol ances multiples poignet paule genoux pieds douleurs migratrices invalidantes rythme inflammatoire Amplitude articulaire r duite d me des membres inf rieurs Des douleurs bien invalidantes O Consultation en Mars 2006 E Maison quip e avec des rampes des tabourets dans toutes les chambres E Syndrome d pressif nm M thotrexate Cortancyl par cure Apranax letrazepam Des douleurs bien invalidantes E Quelle conc
10. n compl ment de bilan 2 ce patient n cessite t 1l un traitement Prise en charge e PL lt 5 cellules mm3 Prot inorachie 0 65g L olycorachie 0 66g L PCR Lyme n gative recherche d IgG dans le LCR n gative IgM non faits e Par ailleurs contr le de la s rologie Lyme IgG 47 Ul mL versus 24 IgM 43 UI mL versus 67 DISCUSSION 1 Ce patient n cessite t 1l un traitement attention allergie aux p nicillines Observation Borr liose de Lyme et atteinte articulaire Observation e Mr L 44 ans Absence d ant c dents notables Consultation Novembre e Depuis 3 semaines douleurs articulaires Hanche Dte Genou Dt Pied Dt Observation Am lioration spontan e hanche et pied Majoration au niveau du genou avec panchement articulaire Fi vre le soir 39 C Traitement AINS Pas d antibiotique Examen clinique Epanchement articulaire genou Dt non inflammatoire Epanchement mod r au niveau de la hanche Dte Sinon examen normal Donn es anamnestiques Piq res de tiques au cours de l t et en automne Absence de l sions cutan es ECM Bilan biologique Leuco 9300 mm3 PNN 75 VS 70 113 Ac urique 31 3 mg L CRP 87 mg L S rologie de Lyme IFI non significative Ig G et Ig M Traitement et volution e Doxycycline 200 mg j pendant 4 semaines e Janvier Am lioration J 15 ap
11. r s arr t du traitement Douleurs r siduelles du genou marche cheville Absence d arthrite de fi vre Sinon RAS Contr le s rologique FI n gative Ig G et M e Western blot en Ig G pour les bandes 17 19 21 22 23 24 27 30 33 47 52 62 68 70 76 88 kDa 16 bandes en Ig M pour les bandes 60 66 92 kDa Evolution e Tr s lentement favorable apr s plusieurs semaines e HLA B27 Conclusion e Contamination sans d veloppement d ECM e IFI n gative avec W blot tr s positif e Evolution tr s prolong e malgr traitement efficace HLA B27 Observation Borr liose de Lyme et atteinte neurologique Observation Mme A n e en 1950 Absence d ant c dent notable l re manifestations 1993 d charges au niveau des MI ler EMG nov 1996 PES alt r s MI Consultation janvier 1997 Depuis 3 ans asth nie dysesth sie des membres inf rieurs troubles mod r s de la marche perte d quilibre Observation e Examen neurologique Absence de d ficit moteur ROT vifs sym triques 4 membres R cutan plantaire indiff rent S rologie Lyme d c 1996 e S rum Ig G 340 U e LCR IgG 10 U Observation e IRM nov 1996 Absence de l sion compressive m dullaire Petites anomalies de signal diffuses intra m dullaires en cervical et thoracique compatibles avec des foyers de d my linis
12. ue Posologie Arthrites aigues Doxycycline PO 200 mg 21 28 j Ou Amoxicilline PO 19 x 3 Arthrites r cidivantes ou Doxycycline PO 200 mg j 30 90 J chroniques Ou Ceftriaxone IV IM 20 j 14 21 j Lymphocytome borr lien Doxycycline PO 200 mg j Ceftriaxone IV IM 2g Atteintes cardiaques Acrodermatite chronique Doxycycline PO atrophiante Ou Ceftriaxone IV IM 200 mg j 2g Sauf femme enceinte ou allaitante et enfants lt 8 ans 6 Prescrivez vous des examens compl mentaires 7 Concernant la s rologie de la maladie de Lyme e est toujours utile de la pratiquer au moment de ECM pour avoir une s rologie de r f rence e Elle est utile car les IgM apparaissent concomitamment l ECM e Elle est inutile et potentiellement iatrog ne car le diagnostic de ECM est clinique e Elle est utile car une antibioth rapie efficace n gative la s rologie lors d un nouveau contr le R ponse e est toujours utile de la pratiquer au moment de ECM pour avoir une s rologie de r f rence Elle est utile car les IgM apparaissent concomitamment ECM E Elle est inutile et potentiellement iatrogene car le diagnostic de ECM est clinique e Elle est utile car une antibioth rapie efficace n gative la s rologie lors d un nouveau contr le 8 Quelles complications peut on AILI d id ViIilc IUC Endocardite Monoart
13. utero pr maturit c cit corticale rash cutan la naissance syndactylie Markowitz et al JAMA 1986 255 3394 6 Une malformation cardiaque a t d crite dans une autre tude mais sans preuve de relation avec la maladie de Lyme Ce m me patient revient vous voir quatre semaines plus tard car il d veloppe apr s une nouvelle piq re une r action ryth mateuse 4 Quelles sont les caract ristiques A de cette l sion e Nodule violac situ habituellement autour du mamelon e Macule extensive et centrifuge e Aspect en cocarde avec un centre plus clair e D but au point de piq re 4 R ponse Nodule violac situ habituellement autour du mamelon E Macule extensive et centrifuge E Aspect en cocarde avec un centre plus clair E D but au point de piq re Eryth me chronique migrant 5 Quelle antibioth rapie pouvez d e AMOXICILLINE e AMOXICILLINE e DOXYCYCLINE e CEF T RIAXONE e OFLOXACINE E d A 3 g pendant 2 g pendant 200 mg j pendant 2 g pendant 400 mg j pendant V 15 5 15 15 7 5 R ponse m AMOXICILLINE 3 gi pendant 15 e AMOXICILLINE 2 gi pendant 5 nm DOXYCYCLINE 200 mg pendant 15 e CEFTRIAXONE 2 g l pendant 15 e OFLOXACINE 400 mg pendant 7 Antibiotique Adulte Amoxicilline Ou Doxycyline 1 re ligne 2 me igne C furoxime ax til 3eme igne CI 2 premi res li
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