Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des
Contents
1. course maximale 20 Le pilote a effectu 7 sollicitations cons cutives du palonnier et 6 inversions cycliques de gauche droite Chaque mouvement du palonnier a entra n un braquage de la gouverne de direction braquage maximal enregistr de x 6 a gauche et de 7 a droite L analyse des donn es DFDR a r v l que pendant l v nement les acc l rations verticales ont atteint des pointes de 1 57 et de 0 7793 Les acc l rations lat rales ont atteint des pointes de 0 49 vers la droite et de 0 46g vers la gauche pendant 4 oscillations De 6 h 48 min 7 6 h 48 min 25 les sollicitations en roulis sur le mini manche lat ral taient d phas es de 90 par rapport au mouvement de l avion De 6 h 48 min 7 a 6 h 48 min 15 les acc l rations lat rales et les variations de cap taient d phas es d environ 90 par rapport aux mouvements du palonnier Cela signifie qu une fois le pilote automatique d bray la plupart des mouvements de l avion dans l axe de roulis ont t caus s par les sollicitations du pilote sur le mini manche lat ral et que les acc l rations lat rales ont t principalement caus es par les sollicitations du pilote sur le palonnier Les mouvements du palonnier qui taient coordonn s avec les sollicitations en roulis d phas es avaient un lien direct avec les charges exerc es sur la d rive Les acc l rations anormales dans l axe normal ou vertical avaient un rapport ave2. un groupe de travail charg d examiner les proc dures de formation et d exploitation de l entreprise concernant les pertes de contr le des avions r action Le programme de formation qui traite des risques li s l utilisation excessive du palonnier dans certaines conditions s appliquera maintenant tous les types d avions de l entreprise Les programmes de formation p riodique annuelle et de formation sur simulateur seront modifi s au besoin En f vrier 2008 Airbus a publi une r vision au chapitre 05 51 44 du manuel de maintenance Airbus Maintenance Manual des avions A318 A319 A320 A321 et qui d finit les exigences en mati re d inspection des avions soumis de fortes acc l rations lat rales Air Canada inclus cette r vision dans le programme de maintenance de tous ces types d avions L tat de fonctionnement d un avion soumis de fortes acc l rations lat rales au cours d un v nement sera bas sur l analyse des donn es de l enregistreur num rique de donn es de vol DFDR et de l enregistreur acc s rapide QAR effectu e par Airbus Air Canada modifiera le syst me de surveillance du trafic et d vitement des collisions TCAS de tous ses Airbus A319 dot s de la version 32 de l ordinateur de gestion des donn es pour qu il puisse afficher tout le trafic y compris les a ronefs ne pr sentant aucun risque de collision Ces modifications tiendront compte du bulletin de service 34 1064
3. conjointement du mat riel de formation et ont r vis le mat riel consacr au r tablissement en cas de perte de contr le d un avion Airplane Upset Recovery Training Aid ou AURTA dont la publication remonte 1996 Le mat riel de formation AURTA comprend une partie crite et une vid o En juin 2004 Airbus a envoy tous les exploitants d Airbus travers le monde le bulletin FCOM 828 1 consacr au manuel d utilisation destin aux quipages de conduite Flight Crew Operations Manual ou FCOM Ce bulletin pr cisait qu bord des a ronefs de la cat gorie 8 transport le palonnier ne devait tre utilis que pour garder le contr le de l a ronef l atterrissage et au d collage et lors de pannes moteur Le bulletin mettait aussi les pilotes en garde contre l enfoncement maximal du palonnier et l inversion de la direction lors d un r tablissement la suite d une perte de contr le vitesse lev e Air Canada a ins r le bulletin dans les manuels d utilisation aircraft operating manual ou AOM des Airbus A319 A320 A321 En 2005 la FAA a publi la Safety Alert for Operators SAFO 05002 qui pr sente le mat riel de formation et qui met en garde contre l inversion de la direction et les oscillations induites par le pilote A la suite de la publication par le NTSB des premi res donn es sur l accident du vol AAL587 Transports Canada Aviation civile a publi la Circulaire d information de Av
4. nement Aucune modification n est pr vue au circuit de commande de la gouverne de direction des Airbus A319 A320 Recherche sur la turbulence de sillage Selon l Organisation de l aviation civile internationale OACI la turbulence de sillage est due des masses d air tournantes engendr es derri re les extr mit s d aile des a ronefs r action de gros tonnage Ces tourbillons qui r sultent de la portance de l avion ont tendance prendre de l expansion descendre se d placer lat ralement et d river avec le vent avant de se dissiper et ils se dissipent plus lentement lorsque l atmosph re est stable et qu il y a peu de turbulence m canique Un sillage tourbillonnant peut entra ner des pertes de contr le en roulis et en tangage qu aucune action sur les commandes ne pourra corriger Le fait d entrer dans un tourbillon perpendiculairement son axe peut causer des changements rapides de l assiette en tangage 4 La sensibilit est fonction du degr de braquage de la gouverne obtenu et des r actions de l avion la suite d une commande du pilote La r action une commande agissant sur un circuit de commande sensible est plus rapide 2 Manuel de planification des services de la circulation a rienne Doc 9426 2 11 88 fides Les effets de la turbulence de sillage sont connus depuis les ann es 1950 et les risques inh rents a la turbulence de sillage ont t pr sent s dans de nombreus
5. avions Airbus de type 318 319 A320 A321 le pilote peut braquer suffisamment la gouverne de direction pour que des charges a rodynamiques sup rieures aux limites de certification et pr s des limites ultimes soient exerc es sur la structure Autre fait tabli 1 Au moment de l v nement les documents fournis par Airbus aux exploitants des avions de type A318 A319 A320 A321 ne pr cisaient pas les limites de charges lat rales au del desquelles la d rive devait faire l objet d une inspection Mesures de s curit Mesures prises Mesures prises par le Bureau de la s curit des transports En d cembre 2008 le BST a mis deux communications de s curit L avis de s curit a rienne A08W0007 D2 A1 Wake Turbulence Encounters During En Route Climbs and Descents Rencontres de turbulence de sillage pendant les mont es et les descentes en vol a t envoy Transports Canada L avis pr cisait que comme le d montrent le pr sent v nement et d autres v nements les dispositions actuelles en mati re d vitement de la turbulence de sillage ne conviennent pas toutes les situations et plus particuli rement lorsque des avions volent derri re un avion plus gros un niveau de vol inf rieur Les rencontres de 20 turbulence de sillage impr vues peuvent continuer se produire et augmenter les risques de blessures aux passagers et l quipage et de dommages structuraux aux avions L
6. avis sugg rait Transports Canada de discuter avec l Organisation de l aviation civile internationale OACI NAV CANADA et la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis afin de trouver des moyens de r duire les risques de rencontre de turbulence de sillage pr sentant un danger des altitudes de croisi re ou pendant les mont es et les descentes L avis de s curit a rienne AO8W0007 D1 A1 Pilot Training for Upset Recovery in Transport Category Aircraft Formation des pilotes sur le r tablissement a la suite d une perte de contr le des avions de la cat gorie transport a t envoy a Transports Canada L avis pr cisait que comme le d montre le pr sent v nement les pilotes d avions de la cat gorie transport peuvent agir sur les commandes de fa on inad quate lors d une perte de contr le angles d inclinaison lev s et provoquer des mouvements de l avion qui peuvent causer des blessures aux passagers et au personnel de cabine et comme dans le cas du vol 587 American Airlines AAL587 en 2001 endommager la structure Un examen des programmes de formation des exploitants canadiens sur le r tablissement la suite d une perte de contr le de l appareil a permis de constater que certains programmes ne contiennent aucun sc nario de r tablissement en cas de perte de contr le angles d inclinaison lev s L avis de s curit sugg rait Transports Canada de faire part aux exploitants canadie
7. d Airbus et de la modification 25184 du bulletin de service 34 1106 d Airbus et permettront aux TCAS des A319 A320 A321 d afficher tous les a ronefs se trouvant proximit jusqu 320 milles marins nm Les pilotes seront alors plus conscients de la pr sence d autres avions proximit y compris de ceux qui pourraient produire une turbulence de sillage dangereuse Air Canada a envoy aux quipages de conduite l avis interne n 35 qui traite de l arrimage des bagages dans le poste de pilotage Le manuel d utilisation de l a ronef AOM 1 04 02 P15 a t modifi pour faire en sorte que les bagages de l quipage de conduite soient attach s avec les dispositifs de retenue disponibles dans le poste de pilotage le cas ch ant ou fix s de fa on ce qu ils ne puissent pas se d placer Mesures prises par Airbus Apr s avoir d termin que les manuels de maintenance des avions 318 319 320 A321 ne pr cisaient pas les limites de charge lat rales au del desquelles la d rive devait faire l objet d une inspection Airbus a publi et distribu le manuel de maintenance de l a ronef AMM 05 51 44 200 001 qui fournit des directives sur l inspection des composants de la d rive de ces avions Airbus a envoy le Operator Information Telex SE 999 0012 08 LB en date du 15 f vrier 2008 et le Operator Information Telex SE999 0012 08 LB Rev 01 en date du 3 avril 2008 a tous les exploitants d avions A
8. d rive des charges a rodynamiques qui d passent les limites de conception Dans l accident du vol AAL587 des inversions maximales de la direction avaient provoqu des acc l rations lat rales lev es qui avaient entra n la rupture de la d rive car les charges exerc es sur la d rive avaient d pass les limites de charge ultimes Le rapport d enqu te du NTSB fait r f rence une tude sp ciale sur les pertes de contr le en vol d avions multimoteurs turbor acteurs aux Etats Unis qui ont presque toutes t caus es par de la turbulence de sillage Dans 11 des 33 cas les pilotes ont indiqu qu ils avaient agi sur le palonnier lors de la tentative de r tablissement Dans une recommandation ult rieure recommandation A 04 059 faite la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis le NTSB soul ve certaines pr occupations relatives aux programmes de formation des pilotes qui ne traitent pas suffisamment des risques li s l inversion de la direction pour contrer le roulis bord des a ronefs de la cat gorie transport a aussi t d termin que certains exploitants se servaient de simulateurs pour enseigner aux pilotes comment r agir en cas de perte de contr le de l appareil mais que cela nuisait aux pilotes car ils d veloppaient des automatismes qui ne convenaient pas aux conditions d assiette inhabituelles en roulis En r ponse la recommandation A 04 059 Airbus et Boeing ont labor
9. de la terre est de 1g se rendus des pilotes ne faisaient tat que d un risque de turbulence l g re dans le secteur Les vols ACA190 et UAL896 se d roulaient au dessus des nuages dans un air limpide et aucun des avions n a travers de turbulences importantes dans le secteur imm diatement avant ou apr s l v nement Les donn es DFDR indiquent qu au FL 370 le vent soufflait du 270 M 52 n uds Renseignements sur l avion L avion tait certifi et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L enqu te n a r v l aucune condition ou d faut pr existant qui aurait pu contribuer l v nement C est la premi re fois que le C GBHZ tait impliqu dans un v nement n cessitant une inspection en raison d un facteur de charge excessif Lois de commandes de vol L Airbus A319 est dot d un syst me de commandes de vol lectriques Il n y a donc aucun lien m canique direct entre le mini manche lat ral et les gouvernes de tangage et de roulis Les mouvements du palonnier ne sont pas g r s par un calculateur de commandes de vol le palonnier est reli directement servocommande de direction par l interm diaire de c bles comme sur un avion conventionnel Les sollicitations en tangage et en roulis sont trait es par des calculateurs de commandes de vol num riques qui commandent le braquage des gouvernes alimentation hydraulique en respectant les lo
10. direction il faut donc exercer relativement peu de pression sur une distance relativement courte pour atteindre le d battement maximal vitesse lev e Sur l A300 600 une force de 36 4 livres exerc e sur le 6 Endsle Situation awareness in aviation systems tir de D J Garland J A Wise et V D Hopkin Eds Handbook of Aviation Human Factors Mahwah New Jersey Lawrence Erlbaum Associates 1999 p 257 276 7 Dans un circuit but e variable des niveaux de commande fixes permettent de contr ler le braquage de la gouverne Un d placement moindre du palonnier suffit pour obtenir le braquage maximal permis mesure que la vitesse augmente 10 palonnier sur une distance de 1 2 pouce assure un braquage de la gouverne de direction de 9 3 250 n uds Sur les deux mod les le d battement de la gouverne n est pas r duit automatiquement lors d un d rapage Au cours de l enqu te sur l accident du vol AAL587 le NTSB a d termin que la sensibilit s du palonnier du circuit de commande de la gouverne de direction de 1 A300 600 vitesse lev e augmentait les risques qu une inversion de direction entra ne un braquage maximal de la gouverne de direction Cela augmentait les possibilit s de d rapage d un c t et de l autre vitesse lev e accompagn de charges structurales lev es sur la d rive la suite de cette constatation le NTSB a recommand la FAA de modifier les norme
11. la rencontre avec la turbulence de sillage Ces acc l rations lat rales pr sentent des caract ristiques typiques d un couplage avion pilote Les turbulences de sillage et les sollicitations du pilote sur les commandes ont contribu au fait que les passagers qui n taient pas attach s et les objets qui n taient pas arrim s ont t projet s contre des l ments de la cabine Les acc l rations lat rales ont exerc des charges a rodynamiques sup rieures aux limites de certification sur la structure de la d rive Certaines des mesures prises par le pilote pour corriger la perte de contr le de l avion du vol ACA190 ressemblaient celles qui ont caus des dommages aux ferrures de fixation de la d rive du vol AAL587 en 2001 Puisque les pilotes s attendaient pas faire face une telle perte de contr le en vol et qu ils n ont pas t avertis qu ils allaient croiser des tourbillons de sillage ils ont probablement t surpris et ont r agi en effectuant des man uvres potentiellement dangereuses Si les pilotes taient inform s l avance des risques de rencontre de turbulence de sillage ils seraient peut tre mieux pr par s y faire face Des programmes de formation qui traitent des bonnes mesures prendre pourraient aussi tre b n fiques On a toutefois constat que les programmes de formation des transporteurs canadiens y compris Air Canada se concentraient surtout sur les techniques de r tablissem
12. me a t caus par une d faillance du syst me automatis et prendre des mesures pour pallier cette suppos e d faillance et passer c t du v ritable probl me En d autres termes la compr hension qu a le pilote de la situation bord et de son environnement est incorrecte car il n a pas agi directement sur les commandes Plus la situation est complexe plus les chances qu il se remette dans le circuit en situation d urgence sont minces Si le pilote se trouve hors circuit une situation d urgence inattendue peut donner lieu un couplage avion pilote Il se peut qu un pilote qui est surpris par une situation inattendue ne r agisse pas imm diatement en fonction de la formation qu il a re ue et de son exp rience et qu il agisse finalement sur les commandes d une fa on qui ne convient pas la situation Les pilotes du vol ACA190 avaient d j t confront s de la turbulence de sillage l g re mais c tait la premi re fois qu ils faisaient face une perte de contr le aussi importante En raison des limites actuelles en mati re de fid lit des simulateurs de vol reproduction int grale des mouvements et des attentes li es aux sc narios de formation il est difficile de reproduire les conditions rattach es la pr sence inattendue de turbulence de sillage Circuit de commande de la gouverne de direction Le circuit de commande de la gouverne de direction de 1 A319 comporte un syst me hydrom ca
13. pas quelle distance se trouvait l autre avion Il croyait qu en obtenant une autorisation IFR pour la mont e l espacement de s curit tait assur Le vol ACA190 tait quip d un TCAS mais le syst me ne permettait pas d afficher le vol UAL896 Les pilotes peuvent se servir du TCAS pour mieux prendre conscience de la situation afin d viter la turbulence de sillage mais les limites du syst me font en sorte qu il ne constitue pas un moyen s r d assurer l espacement par rapport au trafic ou aux tourbillons de sillage En vol IFR on ne peut pas se fier l acquisition visuelle du trafic pour viter les tourbillons de sillage En vol sous contr le radar les syst mes de l ATC sont les mieux plac s pour tablir l espacement n cessaire l vitement des tourbillons de sillage 2 R actions du pilote face une perte de contr le de l appareil Les pertes de contr le de l appareil caus es par des tourbillons de sillage haute altitude sont assez rares par contre elles peuvent survenir brusquement sans avertissement Lors du pr sent v nement de brusques secousses ont t ressenties bord de l avion imm diatement avant le d clenchement des mouvements de roulis intempestifs Lorsque le vol ACA190 a travers la turbulence de sillage le pilote automatique a r agi en contrant les premiers mouvements de roulis sur la droite et sur la gauche M me si le pilote surveillait les donn es g n rales f
14. pour entrer dans le poste de pilotage Airbus avait mise la modification n 31378 pour les avions portant les num ros de s rie 1600 et suivants qui consiste poser des sangles de retenue sur les compartiments lat raux arri re o sont rang s les manuels et les documents Cette modification ne s appliquait pas au C GBHZ num ro de s rie 0813 Le bulletin de service d Airbus ABA320 25 1268 mis en ao t 2001 et 15 qui a fait l objet d une r vision le 25 mars 2002 autorisait que cette modification soit effectu e comme modification en rattrapage mais elle n a pas t appliqu e aux Airbus A319 A320 d Air Canada Analyse Les donn es DFDR indiquent que des forces externes exerc es sur l avion du vol ACA190 ont entra n une perte de contr le de l appareil dans des conditions de vol stable et que cette perte de contr le n a pas t provoqu par les syst mes de commandes de vol de l avion Toutes les man uvres command es par le syst me de vol automatique dans les premiers instants de l v nement visaient ramener l avion en position de mont e les ailes l horizontale Une comparaison du comportement de l avion du vol ACA190 et d un avion utilis par le CNRC pour effectuer des essais en vol et l analyse cin matique des donn es DFDR ont d montr que le vol ACA190 a t confront de la turbulence caus e par les tourbillons de sillage de l avion du vol UAL896 Puisque le vent faisait un
15. 20 et un avion T 33 dot s d instruments pour voler proximit et l int rieur de tourbillons de sillage g n r s par de gros avions y compris des Boeing 767 300 et des Boeing 747 4002 Des tourbillons capables d influer sur le contr le en lacet et en roulis et de causer des pointes de charge ont t d tect s des distances de 25 nm et des tourbillons pouvant causer d importantes pertes de contr le ont t d tect s des distances de 8 16 nm alors que le sillage n tait form que depuis une deux minutes Pendant un des vols les perturbations taient telles que le Falcon 20 s est inclin de plus de 90 et qu il a connu une extinction r acteur caus e par l ingestion des tourbillons dans son g n rateur de gaz Pendant les recherches on a observ que les tourbillons g n r s par un Boeing 747 400 pouvaient descendre une vitesse de 500 pieds la minute et jusqu 770 pieds sous le g n rateur de sillage Des turbulences mesurables ont t d tect es jusqu 20 nm l arri re et 1000 pieds au dessous de l avion g n rateur de tourbillons la demande du BST le CNRC a analys les donn es m t orologiques et les donn es DFDR des vols 190 et UAL896 Les r sultats de l analyse d montrent que le vol ACA190 a t soumis une charge atmosph rique externe qui correspond un important champ de tourbillons de sillage coh rent Les tourbillons qui ont frapp le vol ACA190 avai
16. 896 tant devant le contr le de la circulation a rienne des tats Unis autorise le vol ACA190 monter du FL 350 au FL 370 son altitude de vol pr vue 6 h 48 heure normale du Pacifique alors que le vol ACA190 franchit le FL 366 en mont e une distance de 10 7 nm derri re le vol UAL896 de brusques secousses sont ressenties bord du vol ACA190 suivies d une s rie de mouvements de roulis Pendant les oscillations en roulis l avion poursuit sa mont e jusqu au FL 369 puis redescend au FL 355 o l quipage r ussit remettre l avion en vol rectiligne en palier L quipage d clare une situation d urgence et se d route sur l a roport international de Calgary Alberta o il atterrit sans incident 7 h 28 Huit passagers et membres d quipage ont t l g rement bless s Trois autres personnes ont subi des blessures graves en raison de chutes et de collisions avec divers l ments de la cabine This report is also available in English ey Autres renseignements de base Les donn es de l enregistreur num rique de donn es de vol DFDR des deux avions ont t extraites en vue de les analyser Peu apr s son d collage de Victoria Colombie Britannique le vol ACA190 a t autoris par le centre de contr le r gional CCR de Vancouver Colombie Britannique se rendre a l intersection et maintenir le niveau de vol FL 330 A ce moment le vol UAL896 qui venait de Hong Kong et se di
17. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQUETE A RONAUTIQUE A08W0007 CASS RENCONTRE DE TURBULENCE DE SILLAGE AIRBUS A319 114 C GBHZ EXPLOITE PAR AIR CANADA A LA VERTICALE DE L ETAT DE WASHINGTON ETATS UNIS LE 10 JANVIER 2008 a Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Rencontre de turbulence de sillage Airbus A319 114 C GBHZ exploit par Air Canada la verticale de l tat de Washington Etats Unis le 10 janvier 2008 Rapport num ro AO8W0007 Sommatre Le 10 janvier 2008 l Airbus A319 114 immatricul C GBHZ num ro de s rie 0813 exploit par Air Canada effectue un vol r gulier vol ACA190 entre l a roport international de Victoria Colombie Britannique et l a roport international de Toronto Lester Pearson Ontario avec 83 passagers et 5 membres d quipage a son bord L avion vole en palier au niveau de vol FL 350 et suit un Boeing 747 400 de United Airlines vol UAL896 qui vole en palier en croisi re au FL 370 la verticale de l tat de Washington tats Unis Lorsque l espacement entre les deux avions augmente 8 1 milles marins nm l avion du vol UAL
18. Un dispositif m canique auxiliaire permet au pilote de contr ler l avion l aide des commandes manuelles de compensation et de direction pendant une perte temporaire de l alimentation lectrique Les lois de commandes de vol permettent de calculer le braquage de la d rive requis pour assurer un virage coordonn et contrer la tendance au roulis hollandais mais elles n offrent aucune protection du domaine de vol en cas de lacet et ne peuvent pas contrer les effets d une utilisation excessive du palonnier Messages de et message Disagree de L Airbus A319 est dot d un moniteur lectronique centralis de bord ECAM qui fournit l quipage de conduite des messages sur l tat de l avion ainsi que des messages d avertissement et d alarme Au moment de l v nement le voyant principal d avertissement alarme s est allum et de nombreux messages se sont affich s sur 6 h 48 min 14 un message d alarme ADR DISAGREE s est affich et la loi de commandes de vol de substitution est entr e en vigueur Selon l analyse effectu e par Airbus cette alarme a t d clench e car les unit s de r f rence inertielle an mobarom trique ADIRU ont enregistr des angles d attaque diff rents caus s par le d rapage L angle d attaque limite de d clenchement de l alarme DISAGREE en vol rectiligne en palier est de 3 6 Les syst mes de r f rence an mob
19. angle d au plus 12 par rapport au sens de d placement des deux avions la trajectoire du vol ACA190 tait align e sur les tourbillons descendants La stabilit de l air et le peu de turbulence m canique ont contribu au maintien de l nergie cin tique des tourbillons Cette nergie tait suffisante pour causer d importants changements d assiette de l avion du vol ACA190 y compris les changements d assiette en tangage qui ont produit des forces d acc l ration n gatives et projet des occupants et des objets contre diff rents l ments de lacabine Selon les donn es tir es de diff rentes bases de donn es au moins 74 v nements li s la rencontre de turbulence de sillage en vol se sont produits en Am rique du Nord ou ont impliqu des avions destination ou en provenance de l Am rique du Nord Les rapports et les r sultats des programmes de recherche font tat des risques de perte de contr le importante que pr sentent les tourbillons de sillage pour les avions en vol Les circonstances du pr sent v nement sugg rent trois fa ons de r duire les risques li s aux tourbillons de sillage 1 Normes d espacement de l ATC Puisque le vol ACA190 et le vol UAL 896 demandaient la m me altitude au plan de vol la strat gie d espacement de Il ATC reposait sur le fait que le Boeing 747 400 se l g rement plus rapidement que 1 A319 114 Lorsque le vol UAL896 s est trouv plus de 5 n
20. arge ce qui a contribu projeter des occupants et des objets contre diff rents l ments de la cabine et causer des acc l rations lat rales qui ont exerc sur la d rive des charges a rodynamiques sup rieures aux limites certifi es 19 La formation p riodique annuelle des pilotes d Airbus A319 A320 d Air Canada ne traitait pas syst matiquement des risques li s l inversion de la direction pendant un r tablissement la suite d une perte de contr le vitesse lev e Cette situation augmentait les probabilit s que les pilotes fassent une utilisation inappropri e du palonnier lors d un r tablissement Faits tablis quant aux risques 1 Les tourbillons de sillage augmentent les risques de blessures aux passagers et au personnel de cabine et de dommages aux avions n est pas d usage dans l industrie d arrimer les chariots de service lorsqu ils sont utilis s dans les all es Il serait peut tre bon que les constructeurs et les exploitants examinent les risques li s l utilisation des chariots non arrim s afin d laborer des mesures d att nuation de ces risques Au moment de l v nement les manuels qui n taient retenus d aucune fa on sont sortis des compartiments de rangement et ont t parpill s dans le poste de pilotage Ce mat riel aurait pu blesser un membre de l quipage de conduite et endommager des commutateurs et des commandes du poste de pilotage Sur les
21. arom trique ont bien fonctionn pendant l v nement Des messages d alarme de quantit d huile moteur et de liquide hydraulique se sont aussi affich s sur l ECAM en raison du d placement du liquide dans les r servoirs caus par les changements d assiette et les facteurs de charge inhabituels 6 h 48 min 17 les deux directeurs de vol se sont d bray s pendant moins de deux secondes La loi de substitution des commandes de vol est rest e en vigueur pour le reste du vol Aucune condition de vol n a n cessit l application de la loi en cas d assiette inhabituelle Inspection de l avion apr s l v nement la suite de l v nement l avion a fait l objet d un point fixe moteur et d une v rification compl te des commandes de vol Aucune d faillance du calculateur de commandes de vol n a t d cel e et toutes les fonctions taient normales Une v rification en cas de fortes turbulences d crite dans le manuel de maintenance de l a ronef AMM 05 51 200 001 a aussi t effectu e L analyse des donn es DFDR r v le que des acc l rations lat rales gt sup rieures aux limites tablies par Airbus ont t enregistr es La d rive a t enlev e et soumise des inspections visuelles et des essais non destructifs effectu s conjointement par Air Canada et Airbus Aucun dommage structural n a t d cel au niveau de la d rive ni des ferrures de fixation Aucune des instructions de maintenance de
22. c les modifications de l angle d attaque et les sollicitations en tangage sur le mini manche lat ral contraient ces changements d angle d attaque Apr s avoir stabilis l avion au FL 355 l quipage a inform qu il avait des probl mes de commandes de vol et qu il pilotait avec des capacit s r duites des commandes de vol ensuite t autoris descendre au FL 310 M me s il tait plus pr s de l a roport de Kelowna Colombie Britannique l quipage a d cid de se d router sur l a roport de Calgary Alberta en raison du relief moins accident dans cette direction et des installations m dicales et a roportuaires cet endroit Comme il croyait qu une d faillance du calculateur de commandes de vol tait l origine de l v nement l quipage n a pas rebranch le pilote automatique et a pilot l avion manuellement Conditions m t orologiques Le National Center for Atmospheric Research des tats Unis a effectu une analyse de l atmosph re sup rieure proximit du lieu de l v nement n y avait aucun syst me m t orologique particulier dans le secteur au moment de l v nement Les diagnostics de configuration de pression d coulement du vent et d ondes de relief de m me que les comptes 3 Le facteur de charge correspond l acc l ration d un corps par rapport l acc l ration due a la pesanteur La charge exerc e sur un corps immobile qui repose la surface
23. charges a rodynamiques exerc es sur la d rive partir des donn es recueillies sur le syst me de I A300R au moment de l enqu te sur le vol AAL587 le NTSB pr cis dans une de ses recommandations que des modifications aux circuits de commande de la gouverne de direction pourraient r duire les 18 risques de d faillances catastrophiques M me si les mod les A300 et A319 diff rent en taille et en poids leur circuit de commande de la gouverne de direction est con u de la m me fa on Sur ces deux mod les d avion il est possible de braquer la gouverne de direction au maximum permis vitesse lev e en enfon ant tr s peu le palonnier et en exer ant relativement peu de force sur celui ci Cette capacit pourrait entra ner une utilisation excessive du palonnier si un pilote tait surpris par une variation importante de l assiette en roulis Sur un avion en d rapage une d rive braqu e au maximum du c t de l avion face au vecteur vent relatif a plus de risques d tre soumise une surcharge structurale Le circuit de commande de la gouverne de direction de 1 A319 ne r duit pas le d battement sur le c t au vent du d rapage compar au c t sous le vent Le limiteur de d battement de la direction n emp che pas que des charges potentiellement dangereuses s exercent sur la structure de l avion lorsque le palonnier est enfonc fond d un c t l autre Risques li s aux chariots de service A
24. e d un compartiment de rangement sup rieur l autre a endommag la porte d un compartiment de rangement sup rieur Les objets qui se trouvaient sur les chariots compris les cafeti res et les aliments ont t parpill s dans la cabine Les chariots de service roulettes autostables constituent la norme au sein de l industrie pour les avions de la cat gorie transport est d usage dans l industrie d arrimer ces chariots lorsqu ils ne sont pas utilis s par contre lorsqu ils sont utilis s il n existe aucun moyen efficace de les fixer pour emp cher qu ils se d placent dans la cabine dans des situations d acc l ration verticale et lat rale inhabituelles Lors de l v nement l ordinateur portatif utilis par un passager a heurt la porte d un compartiment de rangement avec suffisamment de force pour y laisser une trace de peinture D placement des manuels dans le poste de pilotage Les documents et les manuels de l avion taient rang s dans des compartiments encastr s situ s derri re les si ges des pilotes Ces compartiments ne comportaient aucun moyen de retenir les manuels et lors de l v nement leur contenu a t parpill dans le poste de pilotage Un gros manuel a effleur la t te du commandant de bord mais ne l a pas bless gri vement Des documents se sont retrouv s au sol pr s de la porte du poste de pilotage et il a fallu les d placer pour qu un agent de bord puisse ouvrir la porte
25. e recherche a rospatiale 13 Conseil national de recherches du Canada Wake Vortex Considerations in the Analysis of Recorded Data from the Upset to Flight AC190 rapport LTR FR 289 A P Brown f vrier 2008 Dans le contexte un champ de vent coh rent correspond la rotation en spirale de l atmosph re dans le sillage d un a ronef produite par la paire de tourbillons contrarotatifs qui se forment pr s de l extr mit des ailes de l a ronef Ce ph nom ne s oppose une turbulence chaotique dont les limites sont d finies comme par exemple la turbulence m canique que l on retrouve la surface de la terre par temps venteux 06 Autres v nements li s la turbulence de sillage Entre 1999 et 2009 au moins 74 v nements li s la rencontre de turbulence de sillage en vol se sont produits en Am rique du Nord ou ont impliqu des avions destination ou en provenance de l Am rique du Nord Un certain nombre de ces cas ont t signal s des organismes d enqu te gouvernementaux et les autres ont t r pertori s partir de rapports d entreprises et de syst mes de comptes rendus confidentiels Ces v nements ont tous entra n une perte de contr le de l appareil des degr s divers et certains ont m me caus des blessures aux occupants Dans tous les cas les normes d espacement minimales de avaient t respect es Normes d espacement de Avant et pendant l v ne
26. ent la suite de mouvements autour de de tangage et qu ils ne mettaient peut tre pas suffisamment l accent sur les mouvements de roulis intempestifs et les sollicitations ad quates sur le palonnier pour emp cher le pilote d enfoncer le palonnier fond d un c t l autre Les sollicitations du pilote sur les commandes ont aussi entra n le passage automatique la loi de substitution en raison des diff rents angles d attaque enregistr s Puisque l quipage croyait que la perte de contr le avait t caus e par un probl me de commandes de vol au niveau des syst mes de l avion il tait logique dans les circonstances de poursuivre le vol sans rebrancher le pilote automatique contre m me si apr s l v nement avec la loi de substitution en vigueur le contr le de l avion en mode manuel ne posait aucun probl me le fait de contr ler l avion dans des conditions de mesures de protection du domaine de vol limit es aurait l g rement augment les risques li s une perte de protection si le pilote avait t distrait ou si l avion avait rencontr des turbulences mod r es fortes 3 Inversion de la direction et conception de l avion Les circuits de commande de la gouverne de direction de la plupart des avions r action de la cat gorie transport offrent une protection contre les dommages structuraux en limitant le d battement de la gouverne vitesse lev e et en r duisant ainsi les
27. ent t g n r s seulement 84 secondes auparavant par l avion du vol UAL896 La fiche de donn es de certificat de type num ro A 166 de Transports Canada pr cise que la base de certification de 1 A319 comprend le modificatif 13 des paragraphes 25 341 et 25 349 b des Joint Aviation Requirements JAR modificatif qui est vis par le modificatif Orange Paper 91 1 La fiche de donn es de certificat de type num ro A28NM de la FAA pr cise que la base de certification de l A319 comprend le modificatif 86 des FAR 25 341 et 25 349 b Ces normes sont harmonis es et le modificatif 25 86 de la FAR JAR 25 349 harmonis en vertu duquel 1 A319 114 a t certifi pr cise les crit res de calcul des rafales verticales asym triques maximales en palier applicables l obtention d un certificat de navigabilit La vitesse nominale de rafale discontinue laquelle les avions doivent r sister selon la FAR 25 341 est de 33 pieds par seconde 37 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl Le vol ACA190 a t soumis une rafale dont la vitesse atteignait 74 pieds par seconde soit 124 de plus que la norme de certification M me si la forme de la rafale pr cis e dans la FAR 25 341 ne s applique pas n cessairement tous les cas d entr e dans le c ur des tourbillons on peut consid rer que le sc nario constitue un bon test de la conception structurale de l avion 12 Rapports LTR FR 218 et LTR FR 219 de l Institut d
28. ent lorsqu il tait r gl sa port e d exploitation normale de 40 nm et les a ronefs se trouvant proximit et ne pr sentant aucun risque de collision uniquement lorsqu il tait r gl une port e inf rieure 40 nm Puisque le vol UAL896 n tait pas consid r comme un intrus il n tait pas affich sur le syst me du vol ACA190 Des A319 portant d autres num ros de s rie taient dot s de la version 40 de l ordinateur de gestion des donn es dont les port es s tendent de 10 320 nm et qui permet d afficher les a ronefs se trouvant proximit toutes les port es Le TCAS sert principalement viter les collisions lorsque les m thodes d espacement normales chouent Les pilotes ont t souvent avertis de ne pas utiliser ce syst me comme moyen d assurer un espacement entre les a ronefs On encourage les pilotes utiliser les renseignements fournis par le TCAS pour am liorer leur conscience de la situation Par contre le TCAS ne peut pas tre utilis pour viter la turbulence de sillage 14 Blessures aux passagers et l quipage Au moment de la mont e jusqu au FL 350 le vol ACA190 a travers des turbulences l g res et la consigne attachez vos ceintures est rest e allum e jusqu que l avion se mette en palier Lorsque la consigne s est teinte les agents de bord ont d but le service cabine et certains passagers ont d tach leur ceinture et se sont lev s Avan
29. es tudes effectu es par diff rents organismes comme la National Aeronautics and Space Administration NASA la FAA et le Conseil national de recherches du Canada CNRC et par des constructeurs d a ronefs Les r sultats de ces tudes ont men l tablissement de normes d espacement qui s appliquent principalement l arriv e et au d part des avions Ces normes ont fait l objet de modifications mais elles sont toujours en vigueur L espacement est fond sur la distance dans un environnement radar et sur le temps dans un environnement non radar Ces normes sont r sum es dans le tableau ci apr s SITUATION TEMPS DISTANCE radar A ronef lourd dans le sillage d un 2 ou 311 minutes 4 milles a ronef lourd A ronef moyen dans le sillage d un 2 ou 3 minutes 5 milles a ronef lourd A ronef l ger dans le sillage d un 2 ou 3 minutes 6 milles a ronef lourd A ronef l ger dans le sillage d un 2 ou 3 minutes 4 milles a ronef moyen En juin 2007 la suite des travaux effectu s par le groupe directeur charg d tudier les tourbillons de sillage de l Airbus A380 groupe dont font partie les Autorit s conjointes de l aviation Joint Aviation Authorities ou JAA europ ennes l Organisation europ enne pour la s curit de la navigation a rienne Eurocontrol la FAA et Airbus il a t jug qu un examen global des dispositions relatives a la turbulence de sillage y co
30. iation commerciale et d affaires n 0206 Surcharge structurale des avions de la cat gorie transport caus e par des sollicitations du gouvernail de direction qui recommande que les exploitants diffusent cette information aux pilotes en guise de sensibilisation et que dans les cas o c est pertinent des programmes appropri s de formation des pilotes soient tablis afin d viter cette situation dangereuse Avant l v nement du vol ACA190 les pilotes d Air Canada avaient pu consulter le bulletin 828 1 au moment de leur formation initiale sur type Le manuel de formation de l quipage de conduite Flight Crew Training Manual ou de l entreprise traitait des risques li s aux inversions de la direction mais il ne mentionnait pas la turbulence de sillage L inversion de la direction ne faisait pas partie du plan de cours de la formation p riodique annuelle Le commandant de bord du vol ACA190 avait suivi sa derni re formation p riodique annuelle en d cembre 2007 Le copilote avait suivi sa formation initiale sur type en janvier 2007 Le mat riel AURTA qui se trouve dans la partie du site Web de l entreprise qui traite des Airbus A330 A340 n tait pas facilement accessible aux pilotes d Airbus A319 A320 La formation en simulateur sur les pertes de contr le offerte par Air Canada portait surtout sur le r tablissement la suite de changements d assiette inhabituels en tangage et t
31. irbus Ces documents visaient fournir les d tails du pr sent v nement a tous les exploitants et a les informer des modifications qui seront apport es aux exigences en mati re de compte rendu et de maintenance la suite d importantes acc l rations lat rales 22 Mesures prises par l Organisation de l aviation civile internationale OACI Le groupe directeur charg d tudier les tourbillons de sillage de I Airbus A380 fourni de nouveaux renseignements qui lui ont permis de publier en juillet 2008 une lettre d tat qui comprend des renseignements jour sur les diff rents aspects li s la turbulence de sillage g n r e par Airbus A380 800 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 8 avril 2010 Visitez le site Web du BST www bst tsb gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 23 Annexe A Carte des trajectoires de vol de ACA190 et de UAL896 ALBERTA Calgary COLOMBIE BRITANNIQUE Penticton Zone agrandie WASHINGTON ACA190 UAL896 ACA190 FL366 078 450 kts TAS UAL896 FL370 081 M 490 kts TAS Zone agrandie 24 Annexe Donn es DFDR
32. is de commandes de vol tablies Ces lois permettent d assurer la protection du domaine de vol contre les situations dangereuses en vol en surveillant la vitesse l angle d inclinaison l angle d attaque le facteur de charge 9 et l assiette en tangage Pour les op rations habituelles au sol et en vol la loi normale s applique Dans certaines conditions la loi normale peut tre remplac e par une des trois autres lois suivantes la loi de substitution la loi en cas d assiette inhabituelle et la loi directe selon la phase de vol l tat de fonctionnement des syst mes lectroniques de commandes de vol et les conditions d exploitation Le passage d une loi une autre est r gi par des param tres pr cis Le pilote ne peut choisir directement la loi de commande de vol mais certaines mesures comme la sortie du train peuvent faire changer la loi en vigueur e Loi normale s agit de la loi qui s applique en exploitation normale Elle permet d am liorer la stabilit et d assurer la protection du domaine de vol dans diff rentes situations angle d attaque lev limite du facteur de charge verticale variations importantes des assiettes en tangage et en roulis vitesse lev e faible nergie Elle assure la coordination en virage lacet Lorsque loi normale s applique l avion ne peut pas d crocher Loi de substitution Cette loi s applique lorsqu il y a d faillances multiples des syst mes redondant
33. l tat de Washington et 34 nm l est de l intersection et franchissait en mont e les ailes l horizontale le FL 366 lorsqu il a subi trois secousses brusques comparables celles produites par le passage d une voiture sur un dos d ne Ces secousses ont t suivies imm diatement par une inclinaison droite de 5 6 que le pilote automatique a imm diatement contr en agissant sur la commande des ailerons L avion s est ensuite inclin de 27 8 vers la gauche et le pilote automatique a r agi Alors que l inclinaison Voir l Annexe D pour la signification des sigles et abr viations 2 Les heures sont exprim es en heure normale du Pacifique temps universel coordonn moins huit heures Lors atteignait son maximum le commandant de bord qui tait le pilote aux commandes a d bray le pilote automatique et les automanettes puis a essay de corriger le roulis L avion a ensuite effectu 4 mouvements de roulis successifs d une ampleur allant de quelques degr s un maximum de 55 voir l Annexe Donn es DFDR avant de se redresser tout en subissant des oscillations mineures Pendant les 18 secondes qu a dur l v nement le cap a vari de 065 M 086 M Le commandant de bord a contr les mouvements de roulis en effectuant au total 9 sollicitations en roulis sur le mini manche lat ral accompagn es de mouvements coordonn s du palonnier Les 5 premi res sollicitations taient
34. m du vol ACA190 distance minimale permise selon la norme d espacement radar lat ral a pu autoriser le vol ACA190 monter au FL 370 o se trouvait d j le vol UAL896 L effet des tourbillons de sillage g n r s par l avion du vol UAL896 s est prolong sur plus du double de cette distance 450 n uds le vol ACA190 a parcouru cette distance en 84 secondes Selon les recherches ce temps n est pas suffisant pour permettre l nergie contenue dans les tourbillons g n r s par un gros avion de bien se dissiper Les avions tablis sur la m me trajectoire qu un avion plus lourd mais qui volent un niveau inf rieur sont plus risque de traverser des tourbillons de sillage dangereux Puisqu un avion r action en vol peut parcourir en moins d une minute la distance d espacement radar lat ral minimale de 5 nm permise selon la norme de de NAV CANADA et de la FAA cette norme n offre pas le m me niveau de protection obligatoire contre les tourbillons de sillage pour les op rations IFR r gles de vol aux instruments que pour les op rations proximit des pistes L espacement entre l avion du vol ACA190 et celui du vol UAL896 a t tabli STe uniquement partir des normes existantes d espacement lat ral et vertical minimal espacement vertical de 1000 pieds et espacement lat ral de 5 nm sans tenir compte de la force des tourbillons produits par l avion du vol UAL896 et du peu de temp
35. ment les unit s ATC de Vancouver et de Seattle ont assur un espacement vertical de 1000 pieds et un espacement lat ral de 5 nm entre les deux avions conform ment au Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne MANOPS ATC de NAV CANADA et l ordonnance de la FAA n 7110 65R Air Traffic Control Tout en respectant la norme d espacement radar lat ral minimal ATC a autoris le vol ACA190 monter au FL 370 L ordonnance de la FAA ne 7110 65R 2 1 19 Wake Turbulence et les sections 128 et 533 du MANOPS de NAV CANADA traitaient de l espacement radar requis pour viter la turbulence de sillage au moment du d collage de l atterrissage et des proc dures terminales Les manuels de NAV CANADA et de la FAA pr cisaient que les contr leurs pouvaient augmenter l espacement et mettre des avertissements de turbulence de sillage au besoin Les normes d espacement pour la turbulence de sillage en vol tablies pour les avions des diff rentes cat gories de poids ne tenaient pas compte des vitesses de croisi re lev es des avions r action Syst me de surveillance du trafic et d vitement des collisions TCAS Le C GBHZ tait quip d un syst me de surveillance du trafic et d vitement des collisions TCAS Collins r f rence 622 8971 322 et de la version 32 de l ordinateur de gestion des donn es Ce dernier permettait d afficher les a ronefs pr sentant un risque de collision uniquem
36. mpris la m thode de classification en vigueur de la turbulence de sillage devait tre effectu En octobre 2007 VOACI a publi une lettre d tat qui demandait tous les tats signataires de recueillir des donn es sur les cas de rencontre de turbulence de sillage afin de pouvoir bien documenter les modifications qui pourraient tre apport es aux dispositions relatives a la turbulence de sillage R f AN13 4 07 67 Une fois l analyse des renseignements termin e des modifications aux recommandations du groupe directeur seront soumises pour valuation par la Commission de navigation a rienne Au moment de la publication du pr sent rapport le groupe directeur n avait encore fait aucune recommandation 10 Un a ronef l ger est un a ronef ayant une masse maximale certifi e au d collage de 7000 kilogrammes 15 500 livres ou moins un a ronef moyen est un a ronef ayant une masse maximale certifi e au d collage de plus de 7000 kilogrammes 15 500 livres mais de moins de 136 000 kilogrammes 300 000 livres un a ronef lourd est un a ronef ayant une masse maximale certifi e au d collage de 136 000 kilogrammes 300 000 livres ou plus u Le Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne MANOPS ATC exige un espacement de trois minutes dans certaines conditions de d collage et selon l endroit o a lieu la rotation 12 Au cours de recherches effectu es de 2004 2008 le CNRC a utilis un avion Falcon
37. nique qui relie par c bles le palonnier un module diff rentiel situ dans la d rive et des tiges poussoirs trois servocommandes ind pendantes Un amortisseur de lacet reli au module diff rentiel aide assurer la stabilit en lacet par rapport l axe vertical Sur les avions r action de la cat gorie transport un braquage important de la gouverne de direction vitesse lev e peut soumettre la d rive et les ferrures de fixation des charges a rodynamiques qui d passent les limites structurales Le d battement de la gouverne de direction est donc limit automatiquement en fonction de la vitesse corrig e en n uds KCAS pour viter toute surcharge Selon le fonctionnement du circuit de commande de 1 A319 le braquage de la gouverne de direction est directement proportionnel au mouvement du palonnier Le d battement maximal de 30 de la gouverne de direction que l on peut atteindre par une course de 4 pouces du palonnier est r duit progressivement mesure que la vitesse augmente au del de 160 KCAS Le d battement maximal vers la gauche ou la droite 250 KCAS est de 8 3 Pour atteindre ce d battement il faut enfoncer le palonnier de 1 14 pouce en exer ant une pression de 36 5 livres Le circuit de commande de la gouverne de direction but e variable de 1 A319 fonctionne sensiblement de la m me fa on que celui de l A300 600 La course du palonnier est limit e par le limiteur de d battement de la
38. ns d avions de la cat gorie transport de la n cessit d inclure des sc narios de mouvements de roulis dans la formation sur le r tablissement la suite d une perte de contr le de l appareil et d indiquer comment agir sur le palonnier lors d un r tablissement Mesures prises par Transports Canada Transports Canada Aviation civile a accept de participer un groupe d tude de OACI qui a t form 1 pour proposer des modifications aux dispositions en vigueur de OACI relatives aux minima d espacement de turbulence de sillage et aux cat gories d avions pour pr parer des documents d orientation au besoin sur les dispositions applicables des Proc dures pour les services de navigation a rienne Gestion du trafic a rien PANS ATM pour valuer les travaux futurs sur les points suivants a les exigences en mati re de pr vention des probl mes li s la turbulence de sillage et de syst mes d indication b l effet de la turbulence de sillage pendant la phase en route du vol et l gard des h licopt res le signalement des tourbillons de sillage la collecte de donn es et l analyse des rencontres de tourbillons de sillage op d les minima d espacement de turbulence de sillage pour certaines op rations proximit des pistes qui ne sont pas couvertes par les dispositions en vigueur des PANS ATM Mesures prises par Air Canada la suite du pr sent v nement Air Canada a form
39. ord Il tait instructeur principal sur A320 et il participait au programme de formation de l entreprise sur le Boeing 777 Avant de se pr senter au travail le 10 janvier 2008 il avait b n fici de 16 heures de repos Le copilote totalisait environ 4800 heures de vol dont 591 sur type Il travaillait pour Air Canada depuis octobre 2006 Au moment de son embauche par Air Canada il n avait aucune exp rience des avions r action de la cat gorie transport Il tait revenu de Toronto en mise en place le 8 janvier 2008 et avant de prendre son service bord du vol ACA190 il avait b n fici de 29 heures de repos Le jour de l v nement les deux pilotes avaient pris leur service vers 5 h R actions du pilote face une perte de contr le en vol Il y a certaines similitudes entre les actions du pilote du vol ACA190 la suite de la perte de contr le du et celles qui ont contribu un accident d avion qui s est produit en 2001 et qui a fait l objet d une enqu te NTSB AAL 04 04 par le National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis Au cours de cet accident l Airbus A300 605R qui assurait le vol 587 d American Airlines AAL587 s est retrouv dans la turbulence de sillage d un Boeing 747 400 L enqu te a d termin qu des vitesses a rodynamiques lev es l enfoncement maximal du palonnier d un c t l autre parfois appel inversion de la direction peut soumettre la
40. ournies par les syst mes de l avion il n tait pas conscient que le Boeing 747 tait si pr s et il ne savait pas que les mouvements command s par le pilote automatique avaient un lien avec de la turbulence de sillage Le pilote a r agi aux brusques secousses et aux mouvements de roulis intempestifs en effectuant des corrections importantes aux commandes dans l espoir de contr ler l avion M me si le commandant de bord avait d j vol dans de petits tourbillons de sillage c tait la premi re fois qu il tait confront une perte de contr le de cette importance Il croyait que l avion avait un grave probl me de commandes de vol et il a d termin que la meilleure chose 17 faire tait de d brancher le pilote automatique et de piloter l avion manuellement Dans son valuation de la situation il n a pas pens que le probl me pouvait tre caus par de la turbulence de sillage Il a donc imm diatement pris des mesures pour reprendre le contr le de l appareil Face l accentuation de la perte de contr le il a tent de contrer les changements d assiette en agissant sur les commandes mais certaines sollicitations ont aggrav la situation Les acc l rations verticales ont t caus es par les effets de la turbulence de sillage sur l angle d attaque mais la plupart des acc l rations lat rales ont t caus es par les sollicitations sur le palonnier et le mini manche lat ral effectu es la suite de
41. pr s avoir t soulev s du plancher et apr s avoir heurt le plafond au dessus des si ges passagers occup s les chariots de service sont retomb s dans l all e M me si des accidents de ce genre sont rares ils peuvent avoir de graves cons quences L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 007 2008 Flight Data Recorder Analysis Analyse de l enregistreur de donn es de vol LP168 2009 Control Input Analysis Analyse des sollicitations sur les commandes On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 M me si l espacement entre les avions tait sup rieur a l espacement minimal requis en vertu de la norme au moment o l avion du vol ACA190 a t autoris monter les tourbillons de sillage de l avion du vol UAL896 ne s taient pas dissip s 2 La quantit d nergie l int rieur des tourbillons en bout d aile g n r s par l avion le plus lourd a t suffisamment importante pour causer une perte de contr le en tangage et en roulis de l avion du vol ACA190 ce qui a contribu projeter des occupants et des objets contre diff rents l ments de la cabine 3 Les sollicitations du pilote sur le palonnier et sur le mini manche lat ral pendant le r tablissement la suite de la perte de contr le ont caus un d rapage et fait augmenter les facteurs de ch
42. raitait peu de l utilisation appropri e du palonnier pendant un r tablissement la suite d importants mouvements autour de l axe de roulis Un sondage effectu aupr s des exploitants canadiens d a ronefs de la cat gorie transport a permis de constater que le programme de formation de la plupart de ces exploitants portant sur les pertes de contr le tait semblable celui d Air Canada puisque la formation en simulateur et la formation au sol taient surtout ax es sur le r tablissement la suite de mouvements autour de l axe de tangage En 1995 le National Research Council des tats Unis a publi un rapport sur les v nements li s un couplage avion pilote aircraft pilot coupling Au cours de ces v nements le pilote modifie g n ralement sa strat gie et applique des corrections importantes aux commandes plut t que d agir en douceur sur les commandes m me si l erreur corriger est mineure Ces man uvres provoquent souvent un d phasage qui force le pilote modifier l assiette t not que ce genre d v nement tait g n ralement pr c d d un changement au niveau de l environnement ou de l a ronef 9 Un des effets n gatifs biens connus de l automatisation est la mise hors circuit du personnel navigant Dans certains cas par exemple lorsqu un syst me automatis r agit face une situation inhabituelle mais que le pilote n en est pas inform celui ci peut croire que le probl
43. relatives l v nement Ce document n est pas disponible en francais Roll Command Capt degrees 1 Air Canada A319 114 C GBHZ Fin 279 y A08W0007 LP 007 2008 Engaged o Flight Alt 1 Law Not Engaged o Roll Command gt 0 Stick Left Es Pitch Alt 1 La IED Engaged w K H PEOS aA a a A LA Alternate La w D mt 9 5 rate Pos R degrees Revised 09 March 2009 UTC hh mm ss S 4 5 gt 2 x 5 1 30 b 15 3 s o 9 Roll gt 0 Right Wing Down E15 H 107 Rudder Position 502 TE ict sas AS eee a ANS 5 7 L m10 re Elevator Position gt 0 TE Down L E5 8 pop gO nO gO gO gO Bylo EEE aes Px 5 5 0 20 Fes E Pitch Command gt 0 Stick fwd 0 a 5 10 5 20 2 00 8 L S 8 1 00 t gt 300 Le mi eo f 34 200 14 48 00 14 48 05 14 48 10 1 4 48 15 14 48 20 14 48 25 14 48 30 3 8 Elevator Pos R degrees Elevator Pos L degrees a Lateral Accel I a Recorders amp Vehicle Performance Division TSB DE Annexe Commentaires du Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la S curit de l Aviation Civile Ce documen
44. rigeait vers l est en direction de Chicago O Hare Illinois aux Etats Unis au FL 370 tait aussi sous le contr le du CCR de Vancouver 6h 332 le CCR de Vancouver a autoris le vol ACA190 monter au FL 350 et a avis les pilotes qu ils suivaient un Boeing 747 6h 43 le contr le des vols UAL896 et ACA190 et les communications avec ces avions ont t transf r s au CCR de Seattle qui a avis le vol ACA190 que l autorisation de monter du FL 350 au niveau de vol pr vu le FL 370 lui serait accord d s que l espacement avec le vol de United qui le pr c dait serait suffisant Le vol UAL896 avait une vitesse de croisi re l g rement plus rapide 490 n uds que celle du vol ACA190 450 n uds Les deux avions taient sur des trajectoires l g rement divergentes puisque le vol ACA190 suivait une trajectoire de 078 M alors que le vol UAL896 tait sur une trajectoire de 081 M 6h 45 alors que le vol UAL896 se trouvait 8 1 milles marins nm devant le vol ACA190 l quipage du vol ACA190 a re u l autorisation de monter au FL 370 Les pilotes du vol ACA190 ignoraient la distance qui les s parait du vol UAL896 voir l Annexe A Carte des trajectoires de vol et le contr le de la circulation a rienne ATC ne les a pas avertis des risques de turbulence de sillage Dynamique du vol 6 h 48 le vol ACA190 se trouvait 9 nm au sud de la fronti re qui s pare le Canada des Etats Unis dans le nord de
45. s Airbus A318 A319 320 A321 qui datent d avant l v nement ne pr cise que la d rive doit tre inspect e lorsqu un avion est soumis de fortes charges lat rales Les ferrures de fixation de la d rive et du fuselage arri re ont subi des charges qui correspondent respectivement 129 et 121 de la charge limite La norme de certification 25 303 des Federal Aviation Regulations FAR 25 303 tablit le facteur de s curit au moins 150 de la charge limite Au moment de l essai de certification de la d rive et des ferrures de fixation de l A319 il t d termin que le facteur de s curit tait sup rieur 150 de la charge limite En raison des limites de capacit du mat riel d essai il n a pas t possible de d terminer la limite de r sistance sup rieure La d rive du C GBHZ faisait partie des composants d origine de l avion Renseignements sur l quipage L quipage de conduite poss dait les licences et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur 3 FCTL ADR DISAGREE Flight Control Air Data Reference Disagree conflit entre les commandes de vol et la r f rence an mobarom trique Les acc l rations sont capt es pr s du centre de gravit de l avion Le commandant bord travaillait pour Air Canada depuis 1999 totalisait environ 8500 heures de vol dont plus de 3000 sur type dont 500 en tant que pilote commandant de b
46. s de commandes de vol et des syst mes lectroniques Elle comporte deux niveaux avec ou sans protection La loi de substitution avec protection comprend la fonction de stabilit de vitesse faible et grande vitesse et offre une protection du facteur de charge La loi de substitution sans protection offre uniquement une protection du facteur de charge Lorsque la loi de substitution s applique le pilote automatique fonctionne e Loi directe s agit du niveau de commandes de vol automatis le plus bas Lorsque cette loi s applique il n y a plus aucune protection et l avion peut d crocher a un lien direct entre les sollicitations sur le mini manche lat ral et le braquage des gouvernes La position des gouvernes de profondeur est r gl e en fonction du centre de gravit de l avion La loi directe remplace automatiquement la loi de substitution la sortie du train lorsque le pilote automatique est d bray L avion peut d crocher lorsque la loi de substitution et la loi directe sont en vigueur Loi en cas d assiette inhabituelle Cette loi s applique temporairement dans des conditions de man uvres extr mes caus es par des probl mes de tangage de roulis d angle d attaque et de vitesse Lorsque l assiette est r tablie les dispositions de la loi de substitution s appliquent pour le tangage et le lacet et celles de la loi directe pour le roulis Il n y a pas passage la loi directe la sortie du train
47. s de certification de la partie 25 des FAR afin d assurer de bonnes qualit s de vol dans de lacet dans tout le domaine de vol et d tablir des limites en mati re de sensibilit du palonnier recommandation A 04 056 Le NTSB a ensuite recommand la FAA d exiger que des modifications soient apport es aux avions existants pour qu ils soient prot g s contre les effets n fastes d un couplage avion pilote la suite de sollicitations de la gouverne de direction vitesse lev e recommandation A 04 057 Une fois ces recommandations publi es Airbus a adopt une modification en rattrapage facultative applicable au limiteur de d battement de direction de l A300 Les v nements qui se sont produits au moment de l v nement du vol AAL587 et qui ont conduit la modification facultative au circuit de commande de la gouverne de direction taient diff rents de ceux qui se sont produits bord du vol ACA190 Le pilote du vol AAL587 avait exerc une pression importante et constante sur le palonnier au moment o l avion prenait de la vitesse emp chant ainsi le limiteur de d battement de direction de bien fonctionner Le pilote du vol ACA190 a exerc des pressions de courte dur e sur le palonnier dans les limites du limiteur de d battement Par cons quent m me si une modification semblable celle offerte pour l A300 600 avait t effectu e sur l A319 cela n aurait probablement rien chang au d nouement de l v
48. s entre le moment ils allaient tre g n r s et celui o du vol ACA190 allait les traverser Comme le d montrent le pr sent v nement et d autres v nements les dispositions actuelles en mati re d vitement de la turbulence de sillage ne conviennent pas toutes les situations et plus particuli rement lorsque des avions volent des vitesses de croisi re derri re un avion plus gros un niveau de vol inf rieur Les rencontres de turbulence de sillage impr vues peuvent augmenter les risques de blessures aux passagers et au personnel de cabine et de dommages structuraux aux avions Ces risques sont li s aux vitesses de rafale lev es auxquelles les avions sont expos s aux angles de d rapage et aux acc l rations anormales Depuis l v nement du vol ACA190 d autres cas document s de rencontre de turbulence de sillage ayant provoqu d importants changements d assiette dans des conditions de vol stable se sont produits Puisque les normes d espacement minimal taient respect es au moment de ces v nements il se peut que le respect de ces normes ne soit pas suffisant pour viter les tourbillons de sillage Au moment ou a indiqu au vol ACA190 d attendre avant de monter au FL 370 l quipage tait conscient qu il suivait un Boeing 747 qui se trouvait 4 nm devant au FL 370 Lorsque l autorisation de mont e lui t accord e quatre minutes plus tard l quipage savait
49. t n est pas disponible en francais BEA Comments on the Draft Final Report on the event Encounter with wake turbulence Air Canada Airbus 319 114 C GBHZ Washington state USA 10 January 2008 e Comment 1 Summary Do the most severe injuries match the definition of an accident or those of an incident The initial notification mentioned an incident 15 this definition still valid Could it be mentioned in the summary or in the title e Comment 2 Page 2 last paragraph As different accelerations were computed from the recorded parameters for the loads computation you may specify Accelerations are sensed and recorded close to center of gravity Comment 3 Page 6 Out of the loop performance problems find this paragraph factually correct as a general statement however it should be placed in the Analysis section to support the pilot reaction to an upset chapter 2 Comment 4 Page 12 amp 13 first bullet Previous experience of the captain and first analysis of the situation show that he was not aware of the wake turbulence As it is factual information suggest moving this paragraph to the factual section as crew testimony 26 Annexe D Sigles et abr viations AAL587 ACA190 ADIRU AMM AOM ATC AURTA BST CCR CNRC DFDR ECAM FAA FAR FCOM FL 8 KCAS couplage avion pilote MANOPS ATC NTSB OACI PANS ATM QAR UAL896 TCAS M
50. t que l v nement d bute la majorit des passagers assis avaient boucl leur ceinture conform ment la politique d Air Canada Deux passagers qui se trouvaient dans les toilettes arri re ont t projet s violemment contre le plafond et les cloisons et l un d eux a t gri vement bless Certains passagers ont t l g rement bless s coupures ecchymoses br lures caus es par des boissons chaudes aggravation de blessures ant rieures Deux agents de bord qui effectuaient le service cabine ont t l g rement bless s lorsqu ils ont t soulev s et projet s contre les si ges et les chariots de service Malgr leurs blessures les membres du personnel de cabine ont accompli leurs t ches de s curit avec l aide de passagers dont du personnel d Air Canada qui n tait pas en service Lorsque l avion est arriv Calgary les services m dicaux d urgence se trouvaient la porte de d barquement et se sont occup s des bless s Neuf personnes ont t transport es dans des h pitaux de Calgary pour des examens et des soins Dommages aux chariots du service cabine et l int rieur de l avion Lorsque l avion s est mis en palier au FL 350 les agents de bord ont sorti deux chariots pour effectuer le service cabine Lorsque l avion est entr dans les turbulences les deux chariots ont t soulev s du plancher L un des chariots a heurt le plafond et a endommag un panneau de plastique et la port
51. vol 587 d American Airlines vol 190 d air Canada unit de r f rence inertielle an mobarom trique manuel de maintenance de l a ronef manuel d utilisation de l a ronef aircraft operating manual contr le de la circulation a rienne outil de formation appel Airplane Upset Recovery Training Aid Bureau de la s curit des transports du Canada centre de contr le r gional Conseil national de recherches du Canada enregistreur num rique de donn es de vol moniteur lectronique centralis de bord Federal Aviation Administration tats Unis Federal Aviation Regulations tats Unis manuel d utilisation destin aux quipages de conduite Flight Crew Operations Manual niveau de vol facteur de charge Autorit s conjointes de l aviation Joint Aviation Authorities europ ennes Joint Aviation Requirements vitesse corrig e en n uds aircraft pilot coupling Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne National Transportation Safety Board tats Unis Organisation de l aviation civile internationale Proc dures pour les services de navigation a rienne Gestion du trafic a rien enregistreur acc s rapide vol 896 de United Airlines syst me de surveillance du trafic et d vitement des collisions degr degr magn tique
Download Pdf Manuals
Related Search