Evaluation de la prise en charge de l`ostéoporose après fracture du
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1. 9 1 La base de donn es du SNIIRAM cccceeeeeeeeeeeeeceeeeeeeeeeeeeeeceeeeeeeeeeeeeeeee 9 2 Extraction des donn es ccccccececeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeess 10 2 1 L chantillon g n raliste des b n ficiaires EGB 10 2 2 La cr ation d un chantillon sp cifique 11 3 UVIGINOUS ea a E einen ennemi eines 11 3 1 La cr ation d un chantillon sp cifique 11 3 2 L chantillon g n raliste des b n ficiaires EGB 13 3 3 D marches pour l acc s aux donn es faisabilit et historique 14 DISCUSSIONS nement 15 4 1 Avantage des bases de donn es de sant nnssssnnensessserrrrrrnreseerernee 15 4 2 Limite des bases de donn es de sant 16 5 CONCIDS ONE Lib bi ii Dis Doi Di iii Dans 16 Co ncl sion g n rale SES ASS A ee SN de ete te ass 17 R f rences bibliographiques cccseccccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaaaaeeeeeeeeeeeeeeenaaeees 18 PDA ED ELE E ladies ieseieeaaeis 22 Introduction g n rale L ost oporose est une pathologie fr quente touchant principalement la femme m nopaus e et induisant une fragilit osseuse Elle est responsable de fracture le plus souvent du poignet du col f moral et de vert bres On consid re que 40 a 50 des femmes de plus de 50 ans a2. aa 2 Informations sur les actes adminisirathas tous arr ts de travail et v F r a j prescriptions entrep t lentification anonyme du tous r gimes SNIIRAM Profil du b n ficiaire FOSTER Identifiant du PS D penses rembours es Profil du PS remboursables ou pr sent es au remboursement Qualification de l acte Code affin m dicament LPP CCAM GHS biologi Donn es m dicales N ALD Codes CIM10 des pathologies asso et n d b M PMSI MCO PSY SSR HAD tous r gimes Informations sur les s jours hospitaliers et les soins r alis s dans les tablissements sanitaire publics et priv s Informations m dicales Institut F des donn es Informations sur les s jours hospitaliers publics et le ticket mod rateur Identification anonymis e du patient donn es du SNIIRAM non accessibles Identification anonymis e du patient de sant BGNA budget global national PMSI programme de m dicalisation des syst mes d information AMO assurance maladie obligatoire PS professionnels de sant LPP liste des produits et prestations CCAM classification commune des actes m dicaux GHS groupe homog ne de s jours ALD affection longue dur e CIM classification internationale des maladies MP maladie profesionnelle RG r gime g n ral SLM sections locales mutualistes MCO m decine chirurgie obst trique PSY psychiatrie SSR soi
3. 70 32 7 111 51 9 250 Traitement anti ost oporotique raloxif ne alendronate ibandronate ris dronate zol dronate et ranelate de strontium Tableau 3 Type de traitement prescrit selon la r alisation d une densitom trie osseuse DMO Calcium Vitamine D BP SERMS RS Tous n 133 75 56 4 951 71 4 46 34 6 5 3 8 7 5 3 Avec DMO n 30 24 80 0 21 70 0 18 60 0 2 6 7 3 10 0 Sans DMO n 103 51 49 5 74 71 8 28 27 2 3 2 9 4 3 9 R sultats pr sent en nombres pourcentage BP Bisphosphonates SERMS oestrog nes RS Ran late de strontium modulateurs s lectifs des r cepteurs aux 24 Figure 3 Alimentation du SNIIRAM par les donn es hospitali res et de ville j 1 z a _ i Fe a 4 H pitaux jaddi YW m a 4 Feuilles de soin pren euilles de so Factures hospitali res papier et Pai lectroniques mh VIC Das assur s et i 2 b n ficiaires Eee Ventrepdt SNIIRAM ois institut des donn es de sant AMO assurance maladie obligatoire BGNA budget global national PMSI programme de m dicalisation des syst mes d information EGB chantillon g n raliste des b n ficiaires DCIR donn es de consommation inter r gime Source site de IDS http Awww institut des donnees de sante fr Figure 4 Contenu et organisation des donn es du SNIIRAM
4. 10 ont eu une DMO apr s fracture dans un d lai m dian d environ 4 mois figure 1 La r alisation d une DMO tait diff rente selon les tranches d ge Parmi les 36 femmes ayant eu une DMO 13 36 1 avaient entre 60 et 70 ans et 32 89 avaient moins de 80 ans figure 2 De plus 18 6 des femmes fractur es ont eu une DMO entre 50 et 80 ans contre 5 1 apr s 80 ans L existence d une ALD ne semble pas associ e la r alisation d une DMO En effet parmi les 87 femmes en ALD 93 n ont pas eu de DMO alors que la moyenne pour l ensemble des 250 femmes est de 86 p NS tableau 1 Cent trente trois femmes 53 2 taient trait es pour l ost oporose calcium et ou vitamine D seul n 80 bisphosphonates n 46 raloxif ne n 5 ran late de strontium n 7 dont 51 20 4 apr s la fracture rep r e Sur les 7 patientes trait es par le ran late de strontium 4 ont galement re u des bisphosphonates avant ou apr s ce traitement Sur les 250 femmes fractur es 53 21 2 ont eu un traitement anti ost oporotique autre qu une simple suppl mentation vitamino calcique Parmi les 24 femmes ayant eu la DMO apr s fracture 20 ont re u un traitement dont 10 apr s la fracture La prise de traitement est influenc e par la r alisation d une DMO tableau 2 Plus de la moiti des femmes avec DMO ont un traitement anti ost oporotique apr s fracture raloxif ne acide alendronique ibandronique ris dronique zol
5. ne hospitali re M VOURC H Patrick Biochimie et Biologie mol culaire MAITRES DE CONFERENCES Mmes BOIRON Mich le Sciences du M dicament ESNARD Annick Biologie cellulaire M LEMOINE Ma l Philosophie Mme MONJAUZE C cile Sciences du langage Orthophonie M PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mmes HUAS Caroline M decine G n rale RENOUX JACQUET C cile M decine G n rale M ROBERT Jean M decine G n rale CHERCHEURS C N R S INSERM MM BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Charg de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Charg e de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM 930 MM COURTY Yves Charg de Recherche CNRS U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Charg e de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM 930 HEUZE VOURCH Nathalie Charg e de Recherche INSERM U 618 MM LAUMONNIER Fr d ric Charg de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS U 618 Mmes MARTINEAU Jo lle Charg e de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM 930 POULIN Ghislaine Charg e de Recherche CNRS UMR CNRS INSERM 930 CHARGES D ENSEIGNEMENT Pour l cole d Orthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste MM GOUIN Jean Marie Pratic
6. 36 M me si notre estimation est approximative le chiffre de 10 de DMO apr s fracture du poignet reste insuffisant L age semble influer sur la r alisation dune DMO apr s fracture parmi les 36 femmes ayant eu une DMO plus de 36 ont entre 60 et 70 ans alors que cette tranche d ge repr sente moins de 23 des femmes tudi es La plupart des DMO taient r alis es avant 70 ans La prise en charge de l ost oporose diminuait galement avec l ge dans l tude de Freedman et al L association une comorbidit refl t e par la d claration en ALD ne repr sente par contre pas un facteur pr dictif de r alisation d une DMO dans notre tude Notre tude comporte plusieurs limites Nous avons estim la proportion de femmes ayant eu une densitom trie et un traitement anti ost oporotique apr s fracture du poignet Il n est cependant pas certain que la prise en charge diagnostique et th rapeutique soit directement li e avec l v nement fracturaire En effet certaines femmes ont pu faire une DMO ou recevoir un traitement anti ost oporotique sans que cela n ait de rapport avec la fracture Les bases de donn es m dicales ne permettent pas de connaitre le contexte des fractures traumatique ou de faible nergie les facteurs de risque ost oporotiques les ant c dents de fracture les comorbidit s ou les facteurs environnementaux Dans notre population un tiers des femmes a eu une DMO avant fracture Il est
7. Fardellone P Incidence and cost of osteoporotic fractures in France during 2001 A methodological approach by the national hospital database Osteoporos Int d c 2005 16 12 1475 1480 Levy E Cost analysis of osteoporosis related to untreated menopause Clin Rheumatol juin 1989 8 Suppl 2 76 82 Eastell R Reid DM Compston J Cooper C Fogelman Francis RM et al Secondary prevention of osteoporosis when should a non vertebral fracture be a trigger for action QJM 11 janv 2001 94 11 575 597 Roux C Fardellone P Lespessailles E Cott F E Mercier F Gaudin A F Prevalence of risk factors for referring post menopausal women for bone densitometry The INSTANT study Joint Bone Spine d c 2008 75 6 702 707 Amamra N Berr C Clavel Chapelon F Delcourt C Delmas PD Derriennic F et al Estimated number of women likely to benefit from bone mineral density measurement in France Joint Bone Spine sept 2004 71 5 409 418 Earnshaw SA Cawte SA Worley A Hosking DJ Colles fracture of the wrist as an indicator of underlying osteoporosis in postmenopausal women a prospective study of bone mineral density and bone turnover rate Osteoporos Int 1998 8 1 53 60 Mallmin H Ljunghall S Distal radius fracture is an early sign of general osteoporosis bone mass measurements in a population based study Osteoporos Int nov 1994 4 6 357 361 Peel NF Barrington NA Smith TW Eastell R Distal forearm fracture as risk fact
8. alis apres avis de l IDS Institut de donn es de sant 42 puis de la CNIL Les membres de l IDS ainsi que des organismes des fins d tudes et de recherche but non lucratif peuvent faire cette demande Apr s acceptation le dossier est mis dans une file d attente en fonction des priorit s de gestion de risque et de sant publique 3 M thode 3 1 La cr ation d un chantillon sp cifique Une demande de cr ation d un chantillon sp cifique est en cours o l v nement particulier est une fracture du poignet diagnostiqu e entre le 1 janvier 2010 et le 31 d cembre 2012 chez les femmes de plus de 50 ans en r gion Centre On regardera parmi ces femmes lesquelles ont eu une DMO et ou un traitement anti ost oporotique Il sera galement valu le d lai de r alisation d une DMO et d introduction du traitement apr s fracture les facteurs influen ant la r alisation d une DMO ge d claration d une ALD d partements de r sidence et la discipline du m decin prescripteur de la DMO Les patientes prises en charge en ville sont 11 identifi es par le SNIIRAM et celles en hospitalisation par le PMSI qui est inclus dans les donn es du SNIIRAM Par rapport la premi re partie de l tude sur les donn es de la CPAM celle ci inclura les donn es du public et du priv Elle sera donc plus repr sentative de la population de la r gion Centre et inclura un plus grand nombre de patientes L int r
9. possible qu une autre fracture ost oporotique soit survenue avant la p riode tudi e ou que des facteurs de risque ost oporotique aient conduit la r alisation de la DMO La p riode d analyse relativement br ve nous para t tout de m me suffisante pour l tude de la r alisation d une DMO et l introduction d un traitement apr s la fracture Apr s une fracture du poignet il est pr conis d apr s les nouvelles recommandations sur l ost oporose de r aliser une DMO et le score FRAX et de mettre en uvre en fonction de ceux ci un traitement anti ost oporotique Notre tude ne permet pas de mesurer l impact de ces nouvelles recommandations L tude est limit e au secteur priv du fait de la base de donn es utilis e Il est th oriquement possible que certaines femmes aient pu avoir une DMO dans le secteur public Il semble cependant peu vraisemblable qu une patiente s tant adress e au secteur priv pour la fracture se soit ensuite adress e au secteur public pour la DMO Une tude compl mentaire comprenant les donn es des secteurs priv et public serait n cessaire pour confirmer nos r sultats L tat des lieux sur la prise en charge de l ost oporose pourra nous permettre de mettre en place une fili re de soin 5 Conclusion Seulement 10 des femmes de plus de 50 ans b n ficient d une DMO apr s fracture du poignet dans un d lai m dian de 4 mois Un traitement est introduit chez 20 des femmes apres
10. tableaux de bord et donn es de consommation inter r gime DCIR ne seront pas abord es 2 1 L chantillon g n raliste des b n ficiaires EGB L EGB est constitu d environ 600000 b n ficiaires pris au hasard parmi ceux de la Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salari s CNAMTS la Caisse centrale de la mutualit sociale agricole CCMSA et le R gime social des 10 ind pendants RSI formant ainsi un chantillon au 1 97eme de la population fran aise Il est repr sentatif 86 de la population fran aise ne contenant pas d assur s couverts par les sections locales mutualistes ni les r gimes sp ciaux Il contient des informations exhaustives et prospectives pr vues pour une dur e de 20 ans partir de 2003 Un acc s l EGB peut tre demand dans le cadre d une offre standard par des organismes tel que l Institut national de sant et de la recherche m dicale INSERM Une formation est n cessaire pour avoir acc s et exploiter les donn es de l EGB Il faut tre familiaris au logiciel SAS Guide Statistical analysis system faire une formation l architecture g n rale du SNIIRAM et une autre sp cifique lEGB 2 2 La cr ation d un chantillon sp cifique Un chantillon sp cifique peut tre cr pour l ensemble des donn es de remboursements de soins pour une population cible ou un v nement particulier dans le cadre d une offre non standard Celui ci est r
11. Acad mie d Orl ans Tours Universit Francois Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Ann e 2013 N Th se pour le DOCTORAT EN MEDECINE Dipl me d Etat Par ERNY Florence N e le 3 d cembre 1984 Grenoble 38 Pr sent e et soutenue publiquement le 8 mars 2013 Evaluation de la prise en charge de l ost oporose apr s fracture du poignet chez les femmes de plus de 50 ans Utilisation des bases de donn es de sant Jury Pr sident de Jury Monsieur le Professeur Philippe Goupille Membres du jury Monsieur le Professeur Denis Mulleman Monsieur le Professeur Emmanuel Rusch Monsieur le Docteur Philippe Tauveron Madame le Docteur Emilie Marteau P A FACULT DE M DECINE 1 septembre 2012 TOURS UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Dominique PERROTIN VICE DOYEN Professeur Daniel ALISON ASSESSEURS Professeur Christian ANDRES Recherche Professeur Christian BINET Formation M dicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU P dagogie Professeur Patrice DIOT Recherche clinique SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER ke 2K kk K K k DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON F 1962 1966 Directeur de l Ecole de M decine 1947 1962 Professeur Georges DESBUQUOIS f 1966 1972 Professeur Andr GOUAZE 1972 1994 Professeur Jean Claude ROLLAND 1994 2004 PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Jean Claude BESNARD Prof
12. a l activit m dicale et sa facturation en m decine chirurgie obst triques et odontologie Internet Bulletin officiel num ro 2010 5 bis 2010 Disponible sur http www sante gouv fr IMG pdf ste_ 20100005_ 0001_p000 pdf Agence technique de l information sur l hospitalisation Aide l utilisation des informations de chainage Internet 2011 Disponible sur http www atih sante fr index php id 0009700001 FF Mise a disposition et utilisation des donn es du SNIIRAM mode d emploi Internet 2012 Disponible sur _ http Awww institut des donnees de sante fr upload 06_etudes_recherches 01_form Mode_d_emploi_pour_ _utilisati on_des donny es du SNIIRAM Sept_2012 pdf Goldberg M Administrative data bases could they be useful for epidemiology Rev Epidemiol Sante Publique sept 2006 54 4 297 303 Geoffroy Perez B Imbernon E Gilg Soit Ilg A Goldberg M Comparison of the French DRG based information system PMSI with the National Mesothelioma Surveillance Program database Rev Epidemiol Sante Publique d c 2006 54 6 475 483 Trombert Paviot B Couris C M Couray Targe S Rodrigues J M Colin C Schott A M Quality and usefulness of an anonymous unique personal identifier to link hospital stays recorded in French claims databases Rev Epidemiol Sante Publique juin 2007 55 3 203 211 21 Annexes Figure 1 R alisation d une densitom trie osseuse DMO apr s fracture en fonction du temps R sultats indiq
13. associ s la pathologie Il ne faut pas se baser uniquement sur le diagnostic principal ce qui repr sente un important travail m thodologique en amont L utilisation des donn es du SNIIRAM n cessite une bonne connaissance de celles ci et de leur signification r elle 15 Les tudes sur les bases de donn es peuvent apporter des informations sur la pr valence de l ost oporose le co t des fractures l observance et la compliance au traitement On peut observer des effets secondaires a long terme 4 2 Limite des bases de donn es de sant Les informations tant anonymis es un retour au dossier m dical des patients pour avoir des informations compl mentaires n est pas possible par exemple sur les facteurs de risque de fracture le contexte de fractures Les bases de donn es ne contiennent pas de nombreuses donn es qui peuvent tre essentielle pour certaines tudes comme un r sultat d examen clinique ou para clinique des donn es sociales ou environnementales Le second probleme peut se trouver plus en amont de la chaine Il est possible que le PMSI et les donn es du SNIIRAM contiennent des erreurs de codage 44 Un mauvais code pouvant tre utilis ou un diagnostic non cod L exhaustivit du codage n est pas encore compl te et la qualit du codage n a jamais t valu e Ceci cr e un biais d enregistrement Par ailleurs les tudes sur base de donn es ne sont pas randomis es Il peut donc avoir un
14. b n ficiaires Conclusion g n rale Malgr une morbi mortalit augment e apr s fracture des co ts importants de prise en charge des m thodes de diagnostiques fiables et des traitements efficaces l ost oporose para t tre une pathologie sous diagnostiqu e Une premi re estimation dans le secteur priv via la base de donn es de la CPAM d Indre et Loire a montr que seules 10 des femmes de plus de 50 ans b n ficient d une DMO et 20 d un traitement vis e anti ost oporotique apr s fracture du poignet en r gion Centre Une tude sur le secteur public et priv via la base de donn es SNIIRAM est en cours pour confirmer ces r sultats L accessibilit difficile aux bases de donn es de sant est un facteur limitant pour les tudes pid miologiques Si cette deuxi me tude confirme la faible prise en charge de l ost oporose apr s fracture une fili re de soin pourra tre instaur e pour am liorer le d pistage et le traitement de l ost oporose 17 R f rences bibliographiques How to take charge of osteoporosis in women in 2005 Rev Infirm nov 2005 115 10 14 Holroyd C Cooper C Dennison E Epidemiology of osteoporosis Best Pract Res Clin Endocrinol Metab oct 2008 22 5 671 685 Maravic M Taupin P Landais P Roux C Hospitalized wrist fractures in France Incidence and burden trend changes Orthop Traumatol Surg Res oct 2010 96 6 662 666 Maravic M Le Bihan C Landais P
15. biais de s lection Enfin le chainage des donn es peut galement tre d fectueux Un d faut de recueil d un des trois traits d identification n cessaire l laboration du num ro anonyme peut rendre impossible le cha nage des s jours d un m me patient Une tude a montr que sur l ann e 2002 45 dans les h pitaux du Rh ne Alpes 12 4 des hospitalisations comportaient une anomalie de chainage Le plus souvent il manquait un des trois traits d identification Mais ceci s est probablement am lior depuis 2002 le chainage ayant d but en 2001 Le probl me est galement li l utilisation du num ro de S curit sociale celui ci changeant au cours de la vie et pouvant tre utilis par une personne et ses ayants droit Si on exclut les probl mes li s au num ro de S curit sociale les erreurs de codage avec le num ro FOIN ne repr sentent plus que 1 des hospitalisations 45 5 Conclusion La base de donn es SNIIRAM est une source d information int ressante en rhumatologie Un travail m thodologique en amont est par contre n cessaire pour 16 obtenir des r sultats fiables L accessibilit cette base est a ce jour encore difficile Deux tudes sont actuellement en cours pour estimer la prise en charge de l ost oporose apr s fracture du poignet en r gion Centre chez la femme de plus de 50 ans en utilisant la cr ation d un chantillon sp cifique et l chantillon g n raliste des
16. bson CL Tosteson ANA Gabriel SE Ransom JE Melton LJ Mortality disability and nursing home use for persons with and without hip fracture a population based study J Am Geriatr Soc oct 2002 50 10 1644 1650 Bouee S Lafuma A Fagnani F Meunier PJ Reginster JY Estimation of direct unit costs associated with non vertebral osteoporotic fractures in five European countries Rheumatol Int oct 2006 26 12 1063 1072 Curran D Maravic M Kiefer P Tochon V Fardellone P Epidemiology of osteoporosis related fractures in France a literature review Joint Bone Spine d c 2010 77 6 546 551 Haut conseil de sant publique Pour une meilleure utilisation des bases de donn es nationales pour la sant publique et la recherche 2012 Brian on D De Gaudemar J B Forestier R Management of osteoporosis in women with peripheral osteoporotic fractures after 50 years of age a study of practices Joint Bone Spine mars 2004 71 2 128 130 Cuddihy M T Gabriel SE Crowson CS Atkinson EJ Tabini C O Fallon WM et al Osteoporosis intervention following distal forearm fractures a missed opportunity Arch Intern Med 25 f vr 2002 162 4 421 426 Freedman KB Kaplan FS Bilker WB Strom BL Lowe RA Treatment of osteoporosis are physicians missing an opportunity J Bone Joint Surg Am ao t 2000 82 A 8 1063 1070 Levasseur R Sabatier J P Guilcher C Guaydier Souqui res G Costentin Pignol V Jean Jacques P Y et al Medical manage
17. ces heures travailler dans le service passent plus vite A ma famille pour m avoir soutenue pendant toutes ces ann es Merci de votre patiente et de votre compr hension A Thomas qui m a paul pendant ces derni res ann es d internat pas toujours faciles Merci pour ta pr sence mes c t s ta gentillesse et ton soutien A mes amis grenoblois avec qui j ai d but mes ann es m dicales Merci tous ceux qui font ce que je suis aujourd hui Evaluation de la prise en charge de l ost oporose apres fracture du poignet chez les femmes de plus de 50 ans Utilisation des bases de donn es de sant Travail dans le cadre du projet POP Pr vention de l ost oporose apr s fracture du poignet Sommaire Introduction GIST GIG ES ere nen nn n et NA A eka a ste ees 3 Partie 1 Evaluation du diagnostic de l ost oporose apr s fracture du poignet via la Caisse primaire d assurance maladie CPAM d Indre et Loire 4 1 La base de donn es de la CPAM d Indre et Loire ceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee 4 PR LL LE LA LOL LE ANR DES E the Leche hne ete cia she Ake E che he Ate ch oi ah 5 Oe CLR Te asian E rim E E E einem 6 4 DISCUSSION anni sc tebe nr nn nr nn ON nn RO CDN Roce nu 7 D CONIU SiON nen a E E AR E R 8 Partie 2 Evaluation du diagnostic de l ost oporose apr s fracture du poignet via le syst me national inter r gime de l assurance maladie SNIIRAM
18. dronique et ranelate de strontium contre 15 des femmes sans DMO p lt 0 0000005 Il y avait 3 6 fois plus de traitements anti ost oporotiques rembours s chez les femmes ayant eu une DMO La suppl mentation vitamino calcique est le traitement le plus rembours suivi par les bisphosphonates tableau 3 Aucune femme n a re u de t riparatide Le d lai d introduction de traitement apr s fracture allait de 0 a 774 jours avec un d lai m dian de 3 7 mois Cent dix patientes 44 n ont eu ni DMO ni traitement 4 Discussion Notre tude est la premi re valuation sur base de donn es CPAM en France de la prise en charge de l ost oporose apr s fracture du poignet Elle t moigne globalement de la faible prise en charge avec seulement 10 de DMO et 20 de traitement introduit apr s la fracture Ceci concorde avec les r sultats de la litt rature d apr s lesquels 23 a 35 des femmes sont trait es apr s fracture 31 35 Sur 1162 femmes fractur es au poignet de plus de 55 ans aux Etats Unis dans l tude de Freedman et al 33 33 2 8 ont eu une DMO et 266 22 9 ont eu un traitement instaur Nous observons que la DMO apr s fracture est plus fr quemment r alis e dans notre tude par rapport celle de Freedman et al En 2006 la Haute autorit de sant HAS avait mis des recommandations claires et instaur le remboursement de la DMO dans un grand nombre d indications dont les fractures p riph riques
19. e GOUDEAU Alain Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves H matologie Transfusion GUILMOT Jean Louis Chirurgie vasculaire M decine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean Michel Th rapeutique m decine d urgence N phrologie et Immunologie clinique HERAULT Olivier H matologie transfusion HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie m dicale Mme HOMMET Caroline M decine interne G riatrie et Biologie du vieillissement MM HUTEN No l Chirurgie g n rale LABARTHE Fran ois P diatrie LAFFON Marc Anesth siologie et R animation chirurgicale m decine d urgence LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES G rard M decine et Sant au Travail LEBRANCHU Y von Immunologie LECOMTE Thierry Gastroent rologie h patologie addictologie LEMARIE Etienne Pneumologie MM LESCANNE Emmanuel Oto Rhino Laryngologie LINASSIER Claude Canc rologie Radioth rapie LORETTE G rard Dermato V n r ologie MACHET Laurent Dermato V n r ologie MAILLOT Fran ois M decine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARCHAND ADAM Sylvain Pneumologie MARRET Henri Gyn cologie et Obst trique MEREGHETTI Laurent Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re MORINIERE Sylvain O R L MULLEMAN Denis Rhumatologie PAGES Jean Christophe Biochimie et biologie mol culaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie
20. e analyse pourrait tre r p t e tous les 3 ans afin de suivre l volution de la prise en charge secondaire de lost oporose suite la mise en uvre de programmes d ducation th rapeutique en r gion Centre dans les prochaines ann es 4 Discussion 4 1 Avantage des bases de donn es de sant Les bases de donn es m dicales ont initialement t cr es dans un but m dico conomique mais repr sentent une source d information tr s int ressante pour la sant publique Elles pr sentent de nombreux avantages 43 un recueil quasi exhaustif des donn es une absence de biais de s lection et de m morisation des effectifs immenses pour les analyses la quasi absence de perdu de vue L int r t pour les tudes pid miologiques grande chelle est non n gligeable avec un avantage financier et temporel par rapport aux tudes randomis es et contr l es qui sont co teuses Il y a galement une possibilit de suivi pid miologique Le cha nage anonyme des donn es permet de relier entre elles les hospitalisations d un m me patient ou qu elles aient lieu Chaque parcours de soin d un patient peut tre trac par son num ro anonyme Les informations contenues sont uniformes au niveau national gr ce la classification des diagnostics CIM 10 ou des actes CCAM Il est par contre n cessaire de d velopper des algorithmes complexes alliant diagnostics principal et associ actes sp cifiques et traitements
21. es faisabilit et historique Ces demandes d acc s aux bases SNIIRAM ont t faites a la suite d une longue d marche Le projet POP a t cr en mars 2008 Initialement nous envisagions de r aliser une tude apr s un passage aux urgences ou en service d orthop die pour fracture du poignet chez les femmes de plus de 50 ans a Tours Les patientes devaient tre rep r es par le codage PMSI et un questionnaire devait leur tre envoy Cette m thode avait l inconv nient de donn es manquantes nombreuses pr visibles et de biais de m morisation Suite une rencontre avec les pid miologistes du CHRU en octobre 2010 notamment le Dr Bruno Giraudeau l utilisation des bases de donn es m dicales a t voqu e L accessibilit aux bases de donn es a t ensuite la question principale Le projet a t pr sent en f vrier 2011 l Unit responsable de l pid miologie hospitali re UREH puis en mars 2011 au comit de pilotage de l UREH Nous avons suite au conseil de l UREH contact le Dr Raphael Rogez pr sident de l Union r gionale des praticiens de sant URPS et interlocuteur privil gi de l Agence r gionale de sant ARS pour les tudes concernant le lib ral et l ambulatoire Le Dr Rogez n avait qu un acc s partiel aux bases SNIIRAM La demande son directeur r gional d acc s aux bases s est sold e par un chec en octobre 2011 devant la n cessit d un programme scient
22. es donn es d identit irr versibilit impossibilit de retourner aux informations initiales avec le num ro anonyme discrimination num ros anonymes diff rents partir de traits d identifications qui seraient proches sp cificit probabilit tr s faible d obtenir le m me num ro avec des donn es administratives diff rentes Le proc d est approuv par la CNIL Toutes les hospitalisations se rapportant un m me patient peuvent donc tre reli es entre elles gr ce au num ro anonyme que ce soit dans les services de m decine de chirurgie d obst trique de soins de suite et r adaptation d hospitalisation a domicile et de psychiatrie de m me que les consommations de soins extrahospitali res Ce proc d s appelle le chainage des donn es 40 41 Il permet un suivi longitudinal de la prise en charge du patient ainsi que des tudes pid miologiques en pr servant l anonymat A noter que le retour au dossier m dical est impossible le proc d d anonymisation par hachage cryptage tant irr versible 2 Extraction des donn es La volum trie de l entrep t SNIIRAM interdit de travailler directement sur les donn es La restitution des donn es peut se faire sous plusieurs formes Nous en d velopperons ici deux l chantillon g n raliste des b n ficiaires EGB et la cr ation d un chantillon sp cifique de population Les autres formes de restitution des donn es donn es agr g es ou
23. es statisticiens de la CPAM d indre et Loire Mme Aur lie Auvinet et M Bruno Bourgitteau Les statisticiens ont t form s l architecture des donn es du SNIIRAM respectivement en 2008 pour Mme Auvinet et en 2004 pour M Bourgitteau Une analyse factorielle comme une analyse des correspondances multiples sera r alis e sous le logiciel SAS Guide Une bourse a t attribu e au projet POP en janvier 2013 par le Groupe de recherche et d information sur les ost oporoses GRIO 3 2 L chantillon g n raliste des b n ficiaires EGB Une demande d acc s l EGB est galement en cours Celle ci permettra d valuer la prise en charge de l ost oporose en France sur l chantillon de population de 600000 patients environ et de confirmer les estimations r alis es en r gion Centre Comme pour l tude sur l chantillon sp cifique nous regarderons la prise en charge de l ost oporose chez les patientes g es de plus de 50 ans fractur es du poignet L EGB ayant t cr en 2003 il sera int ressant de voir l volution de prescription des DMO avant et apr s les recommandations de HAS de 2006 La demande est faite galement au nom de l INSERM qui peut faire une demande directe Une demande au CNIL n est a priori pas n cessaire L analyse des donn es sera galement r alis e par les statisticiens de la CPAM La formation sp cifique lEGB sera faite prochainement 13 3 3 D marches pour l acc s aux donn
24. esseur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur L andre POURCELOT Professeur Michel ROBERT Professeur Jean Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES MM Ph ANTHONIOZ A AUDURIER Ph BAGROS G BALLON P BARDOS J BARSOTTI A BENATRE Ch BERGER J BRIZON Mme M BROCHIER Ph BURDIN L CASTELLANI J P FAUCHIER B GRENIER M JAN P JOBARD J P LAMAGNERE F LAMISSE J LANSAC J LAUGIER G LELORD G LEROY Y LHUINTRE M MAILLET Mlle C MERCIER E H METMAN J MOLINE Cl MORAINE H MOURAY J P MUH J MURAT Mme T PLANIOL Ph RAYNAUD Ch ROSSAZZA Ph ROULEAU A SAINDELLE J J SANTINI D SAUVAGE M J THARANNE J THOUVENOT B TOUMIEUX J WEILL PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS MM ALISON Daniel Radiologie et Imagerie m dicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie mol culaire ANGOULVANT Denis Cardiologie ARBEILLE Philippe Biophysique et M decine nucl aire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique Cardiologie Mme BARILLOT Isabelle Canc rologie Radioth rapie MM BARON Christophe Immunologie BAULIEU Jean Louis Biophysique et M decine nucl aire BERNARD Louis Maladies infectieuses maladies tropicales BEUTTER Patrice Oto Rhino Laryngologie BINET Christian H matologie Transfusion BODY Gilles Gyn cologie et Obst trique BONNARD Christian Chiru
25. fondamentale Pharmacologie clinique PATAT Fr d ric Biophysique et M decine nucl aire PERROTIN Dominique R animation m dicale m decine d urgence PERROTIN Franck Gyn cologie et Obst trique PISELLA Pierre Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re ROBIER Alain Oto Rhino Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthop dique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et M decine du d veloppement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel Epid miologie Economie de la Sant et Pr vention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et M decine du d veloppement et de la Reproduction Mme SANTIAGO RIBEIRO Maria Biophysique et M decine Nucl aire MM SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie m dicale THOMAS CASTELNAU Pierre P diatrie Mme TOUTAIN Annick G n tique MM VAILLANT Lo c Dermato V n r ologie VELUT St phane Anatomie WATIER Herv Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR DRYLEWICZ Anne Marie M decine G n rale PROFESSEURS ASSOCIES MM HUAS Dominique M decine G n rale LEBEAU Jean Pierre M decine G n rale MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain M decine G n rale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mmes ANGOULVANT Theodora Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique addictologie BAULIEU Francoise Biophysique et M decine nuc
26. fracture et il s agit le plus souvent d une simple suppl mentation vitamino calcique Il semble n cessaire d am liorer le d pistage et le traitement de l ost oporose apr s fracture du poignet Une tude compl mentaire sur le priv et le public serait n cessaire pour confirmer ces r sultats Partie 2 Evaluation du diagnostic de l ost oporose apr s fracture du poignet via le syst me national inter r gime de l assurance maladie SNIIRAM L objectif principal de cette deuxi me partie de l tude POP est de confirmer la premi re estimation de la prise en charge secondaire de l ost oporose par la r alisation d une densitom trie osseuse et ou l introduction d un traitement anti ost oporotique apr s fracture du poignet chez les femmes de plus de 50 ans en r gion Centre puis en France Les objectifs secondaires sont d estimer le d lai de r alisation d une DMO et d introduction du traitement apr s fracture d valuer les facteurs influen ant la r alisation d une DMO ge d claration d une ALD d partements de r sidence et d identifier la discipline du m decin prescripteur de la DMO La base de donn es utilis e pour cette seconde analyse est celle du SNIIRAM 1 La base de donn es du SNIIRAM Le SNIIRAM 37 39 est une base de donn es nationale cr e en 2004 et aliment e par tous les r gimes d assurance maladie dont les r gimes sp ciaux Il regroupe les donn es de ville via le rembourse
27. ie sur 2 sites par m thode biphotonique Les m dicaments taient identifi s via leur classe th rapeutique et leurs codes correspondants calcium vitamine D diphosphonates autres m dicaments des d sordres musculaires et du squelette modulateurs s lectifs des r cepteurs aux strog nes SERMS Nous avons galement tudi si l ge et le fait d tre d clar en affection longue dur e ALD taient des facteurs associ s la r alisation d une DMO Les analyses statistiques ont t r alis es par les statisticiennes de la CPAM d Indre et Loire Une analyse descriptive et un test du khi2 ont t pratiqu s Le logiciel Excel a t utilis Les r sultats nous ont t communiqu s de fa on anonyme sous forme de cl Une demande la Commission nationale de l informatique et des libert s CNIL n a donc pas t n cessaire L accessibilit ais e ces donn es nous a incit e utiliser cette base de donn es m me si les donn es sont partielles car limit es au domaine du priv hors hospitalisation Cela nous a permis de r aliser une premi re estimation du d pistage de l ost oporose en r gion Centre 3 R sultats Entre le 1er ao t 2010 et le 30 juin 2012 nous avons identifi 250 cas de fracture du poignet L ge m dian tait de 73 ans Trente six femmes 14 4 ont r alis une DMO Douze femmes 4 8 avaient eu la DMO avant la fracture rep r e Sur les 238 autres 24
28. ien Hospitalier MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Dani le Orthophoniste Pour l cole d Orthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour l Ethique M dicale Mme BIRMELE B atrice Praticien Hospitalier SERMENT D HIPPOCRATE En pr sence des Maitres de cette Facult de mes chers condisciples et selon la tradition d Hippocrate je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit dans l exercice de la M decine Je donnerai mes soins gratuits a l indigent et n exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail Admis dans l int rieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s y passe ma langue taira les secrets qui me seront confi s et mon tat ne servira pas a corrompre les m urs ni favoriser le crime Respectueux et reconnaissant envers mes Ma tres je rendrai leurs enfants l instruction que j ai re ue de leurs p res Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque Remerciements A Denis sans qui ce travail n aurait pas t possible Merci pour ta disponibilit perp tuelle pour les diff rents travaux que nous avons men ensemble A Delphine ma premi re chef dans le service Merci pour ta bonne humeur ton enseignement et ta grande contribution a ce projet A Edwige Rivo
29. ifique national et la priorit donn e d autres projets de recherche Les relances de l UREH pour aboutir un acc s aux bases se sont galement sold es par des checs Une demande directe ARS paraissait illusoire devant la r ponse n gative au Dr Rogez et un acc s pour l instant partiel de PARS aux bases de donn es SNIIRAM Suite a une r union en juin 2012 avec les diff rents intervenants du projet il a t d cid de faire une demande directe a l IDS avec pour organisme responsable l INSERM Il a t d cid de r aliser une tude pr liminaire sur les donn es de la CPAM d indre et Loire celles ci tant accessibles rapidement et facilement sans qu une autorisation du CNIL soit n cessaire Durant l t nous avons donc pris contact avec Mme Langlais directrice de la CPAM puis Mme Auvinet Les r sultats obtenus en septembre 2012 ont fait l objet d une pr sentation orale au congr s de la Soci t fran aise de rhumatologie SFR le 10 d cembre 2012 et un article est en 14 cours de r daction Parall lement les d marches d acc s a l EGB et de cr ation d un chantillon ont t r alis es Cette tude permettra un tat des lieux du d pistage de l ost oporose post m nopausique en r gion Centre et en France Si ces r sultats confirment ceux de l tude de la CPAM une tude d intervention puis une fili re de soins visant am liorer le d pistage de l ost oporose sera mise en place Cett
30. ire merci de nous avoir accord l acc s aux bases de donn es de la CPAM Merci aux statisticiens de la CPAM pour leur aide et leur contribution au projet Au soutien de l INSERM responsable de la demande d acc s aux donn es du SNIIRAM et du GRIO pour ce projet Au centre de l ost oporose pour leur soutien au CIC pour avoir donn es l id e des bases de donn es a Ken Haguenoer Bruno Giraudeau Emmanuel Rusch Sabine Baron et Rapha l Rogez pour leurs judicieux conseils A Isabelle avec toi c est toujours un plaisir d apprendre Merci pour ton apprentissage ta gentillesse et ta rigueur A Saloua merci pour ton apprentissage notamment en chographie A Monsieur le professeur Goupille merci pour ces ann es pass es a travailler a vos c t s A tous les m decins que j ai rencontr s pendant mon internat et qui m ont apport beaucoup sur le plan m dical et personnel A tous mes co internes de rhumatologie et d ailleurs l quipe d Orl ans et aux belles rencontres amicales que j ai pu faire Tours Merci pour tous ces moments partag s et ces d lires qui aident travailler dans la bonne humeur Toutes ces soir es partager nos exp riences m dicales ou autres resteront dans ma m moire A tout le service de rhumatologie secr taires infirmi res et aides soignants ma seconde maison merci pour votre soutien votre aide votre accueil et votre bonne humeur au quotidien Gr ce vous toutes
31. l aire M BERTRAND Philippe Biostatistiques Informatique m dicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle Biologie cellulaire BLASCO H l neBiochimie et biologie mol culaire M BOISSINOT Eric Physiologie CORTESE Samuele P dopsychiatrie DESOUBEAUX Guillaume Parasitologie et mycologie Mmes DUFOUR Diane Biophysique et M decine nucl aire EDER V ronique Biophysique et M decine nucl aire M EHRMAN Stephan R animation m dicale Mmes FOUQUET BERGEMER Anne Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY GRAFFIN Catherine Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re M GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques Informatique m dicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Val rie Immunologie MM GUERIF Fabrice Biologie et M decine du d veloppement et de la reproduction GYAN Emmanuel H matologie transfusion M HOARAU Cyrille Immunologie M HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie Fr d rique Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MACHET Marie Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MARUANI Annabel Dermatologie MM PIVER Eric Biochimie et biologie mol culaire ROUMY J r me Biophysique et m decine nucl aire in vitro Mme SAINT MARTIN Pauline M decine l gale et Droit de la sant M TERNANT David Pharmacologie toxicologie Mme VALENTIN DOMELIER Anne Sophie Bact riologie virologie hygi
32. le Partie 1 Evaluation du diagnostic de l ost oporose apr s fracture du poignet via la Caisse primaire d assurance maladie CPAM d Indre et Loire L objectif principal de cette premi re partie de l tude POP est d valuer la prise en charge secondaire de l ost oporose par la r alisation d une densitom trie osseuse et ou l introduction d un traitement anti ost oporotique apres fracture du poignet chez les femmes de plus de 50 ans en r gion Centre La DMO est un bon reflet du d pistage et de la pr vention secondaire de l ost oporose Les objectifs secondaires sont d estimer le d lai de r alisation dune DMO et d introduction du traitement apres fracture et d valuer les facteurs influen ant la r alisation d une DMO ge d claration d une affection longue dur e ALD 1 La base de donn es de la CPAM d Indre et Loire La base de donn es SIAM ERASME Syst me informationnel de l assurance maladie Extraction recherche analyse pour un suivi m dico conomique de la CPAM d indre et Loire permet un recueil sur deux ans glissant des donn es de remboursement de soins Cette base n inclut que les donn es des tablissements priv s hors hospitalisation Elle enregistre les consommations de soins m dicaments et actes de biologie des personnes affili es au r gime g n ral Elle inclut l identification des professionnels de sant prescripteurs et ex cutants et des tablissements sanitaires et socia
33. ltiples du poignet S698 Autres l sions traumatiques pr cis es du poignet S699 L sion traumatique du poignet sans pr cision La DMO est identifi e par le code CCAM PAQKO07 d j utilis auparavant Les traitements vis e anti ost oporotiques valu s sont calcium et vitamine D bisphosphonates alendronate tidronate ris dronate zol dronate analogue de la parathormone t riparatide ran late de strontium denosumab et raloxif ne Le demandeur de cr ation de l chantillon sp cifique est l INSERM tant inclus dans la liste des organismes des fins d tude et de recherche but non lucratif La 12 cellule de pr s lection de l institut th matique Sant publique de l Inserm a accept en d cembre 2012 de se porter responsable du projet au titre des lois informatiques et libert s et des lois de bio thique Deux formulaires ont t renseign s pour la demande d acc s aux bases de donn es SNIIRAM formulaire pour la demande de constitution de l chantillon sp cifique et formulaire de demande d utilisation des donn es du SNIIRAM Un avis est en attente aupr s du Comit consultatif sur le traitement de l information en mati re de recherche dans le domaine de la sant CCTIRS pour lequel il faut compter 2 mois d attente L avis de l IDS sera ensuite pris puis celui de la CNIL pour lequel il faut compter encore 4 mois Une fois les donn es r cup r es elles seront analys es par l
34. ment des soins et les donn es hospitali res de la base de donn es du programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI des actes et des consultations externes m dicaments sp ciaux dispositifs m dicaux implantables pr l vement d organe Il s agit d une base de donn es m dicalis e exhaustive individuelle par b n ficiaires et anonyme Les informations individuelles sont conserv es pendant trois ans plus l ann e en cours figure 3 Les informations contenues sur le patient sont les informations administratives l ge le sexe la commune et le d partement de r sidence ventuellement la couverture m dicale universelle CMU et l aide m dicale d Etat AME date et cause de d c s le diagnostic via la classification internationale des maladies et recours aux services de sant n 10 CIM 10 et les ALD le remboursement d actes de m dicaments le professionnel de sant et le pharmacien figure 4 La base de donn es tant anonyme chaque patient est identifi gr ce un num ro anonyme Ce num ro compos de 16 caract res est obtenu par un proc d de hachage cryptage a partir de trois traits d identification le num ro de S curit social la date de naissance et le sexe L algorithme permettant l anonymisation int gre une fonction d occultation d informations nominatives FOIN Il est dot des propri t s suivantes reproductibilit m me num ro anonyme a partir des m m
35. ment of patients over 50 years admitted to orthopedic surgery for low energy fracture Joint Bone Spine mars 2007 74 2 160 165 Malochet Guinamand S Chalard N Billault C Breuil N Ristori J M Schmidt J Osteoporosis treatment in postmenopausal women after peripheral fractures impact of information to general practitioners Joint Bone Spine d c 2005 72 6 562 566 Haute Autorit de sant Pr vention diagnostic et traitement de l ost oporose Juillet 2006 Institut des donn es de sant Pr sentation su SNIIRAM Internet www institut des donnees de sante fr Disponible sur http www institut des donnees de sante fr upload 06 etudes recherches 01_ form Presentation du SNIIRAM Oct _2012 pdf Ministre des affaires sociales de de la sant Arr t du 11 juillet 2012 relatif la mise en uvre du syst me national d information interr gimes de l assurance maladie Internet JORF n 171 juill 25 2012 Disponible sur http www legifrance gouv fr affichT exte do cidT exte JORFTEXT000026221 18 0 amp dateTexte amp categorieLien id 20 39 40 41 42 43 44 45 Lenormand F Le syst me d information de l assurance maladie le SNIIRAM et les chantillons de b n ficiaires Courrier des statistiques Internet juin 2005 113 114 Disponible sur http www insee fr fr ffc docs_ffc cs113g pdf Minist re de la sant et des sports Guide m thodologique de production des informations relatives
36. n CM Mortality after low energy fractures in patients aged at least 45 years old J Orthop Trauma juill 2005 19 6 396 400 Bliuc D Nguyen ND Milch VE Nguyen TV Eisman JA Center JR Mortality risk associated with low trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women JAMA 4 f vr 2009 301 5 513 521 Leboime A Confavreux CB Mehsen N Paccou J David C Roux C Osteoporosis and mortality Joint Bone Spine d c 2010 77 Suppl 2 S107 112 Johnell O Kanis JA Od n A Sernbo Redlund Johnell Petterson C et al Mortality after osteoporotic fractures Osteoporos Int janv 2004 15 1 38 42 Cauley JA Thompson DE Ensrud KC Scott JC Black D Risk of mortality following clinical fractures Osteoporos Int 2000 11 7 556 561 Aubrun F Hip fracture surgery in the elderly patient epidemiological data and risk factors Ann Fr Anesth Reanim oct 201 1 30 10 e37 39 Keene GS Parker MJ Pryor GA Mortality and morbidity after hip fractures BMJ 13 nov 1993 307 6914 1248 1250 Cummings SR Melton LJ Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures Lancet 18 mai 2002 359 9319 1 761 1767 Kaffashian S Raina P Oremus M Pickard L Adachi J Papadimitropoulos E et al The burden of osteoporotic fractures beyond acute care the Canadian Multicentre Osteoporosis Study CaMos Age Ageing sept 201 1 40 5 602 607 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Lei
37. ns de suite et r adaptation HAD hospitalisation domicile Source site de l IDS http Awww institut des donnees de sante fr 25 Vu le Directeur de Th se ay Pr Denis Mulleman Vu le Doyen de la Facult de m decine de TOURS Acad mie d Orl ans Tours Universit Fran ois Rabelais Facult de M decine de TOURS ERNY Florence Th se n 25 pages 3 tableaux 4 figures R sum Introduction Malgr des m thodes diagnostiques fiables et des traitements efficaces l ost oporose para t sous diagnostiqu e Le but de notre tude est d valuer le diagnostic et la prise en charge de l ost oporose des femmes de plus de 50 ans apr s fracture du poignet en r gion Centre en interrogeant les bases de donn es de la S curit sociale M thode La base de donn es de la Caisse primaire d assurance maladie d Indre et Loire permet un recueil sur 2 ans des donn es des tablissements priv s Les patientes de plus de 50 ans fractur es entre le 1 08 10 et le 30 06 12 ont t analys es Celles ayant eu une DMO Densitom trie osseuse et ou un traitement de l ost oporose ont t identifi es R sultats 250 femmes ont eu une fracture du poignet sur la p riode valu e 12 4 8 ont eu une DMO avant la fracture et 24 10 apr s la fracture avec un d lai m dian de 4 mois Cent trente trois femmes 53 2 ont re u un traitement pour l ost oporose majoritairement une suppl men
38. or for vertebral osteoporosis BMJ 11 juin 1994 308 6943 1543 1544 Fiorano Charlier C Ostertag A Aquino JP De Vernejoul M C Baudoin C Reduced bone mineral density in postmenopausal women self reporting premenopausal wrist fractures Bone juill 2002 31 1 102 106 20 21 22 23 24 25 26 Cuddihy MT Gabriel SE Crowson CS O Fallon WM Melton LJ 3rd Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures Osteoporos Int 1999 9 6 469 475 Klotzbuecher CM Ross PD Landsman PB Abbott TA 3rd Berger M Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures a summary of the literature and statistical synthesis J Bone Miner Res avr 2000 15 4 721 739 Honkanen R Tuppurainen M Kroger H Alhava E Puntila E Associations of early premenopausal fractures with subsequent fractures vary by sites and mechanisms of fractures Calcif Tissue Int avr 1997 60 4 327 331 Mallmin H Ljunghall S Persson Naess n T Krusemo UB Bergstr m R Fracture of the distal forearm as a forecaster of subsequent hip fracture a population based cohort study with 24 years of follow up Calcif Tissue Int avr 1993 52 4 269 272 Lauritzen JB Schwarz P McNair P Lund B Transbol Radial and humeral fractures as predictors of subsequent hip radial or humeral fractures in women and their seasonal variation Osteoporos Int mai 1993 3 3 133 137 Shortt NL Robinso
39. rgie infantile BONNET Pierre Physiologie Mme BONNET BRILHAULT Fr d rique Physiologie MM BOUGNOUX Philippe Canc rologie Radioth rapie BRILHAULT Jean Chirurgie orthop dique et traumatologique BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie m dicale BRUYERE Franck Urologie BUCHLER Matthias N phrologie CALAIS Gilles Canc rologie Radioth rapie CAMUS Vincent Psychiatrie d adultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain P diatrie COLOMBAT Philippe H matologie Transfusion CONSTANS Thierry M decine interne G riatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean Philippe Radiologie et Imagerie m dicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroent rologie H patologie DE LA LANDE DE CALAN Loic Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre Fran ois Th rapeutique m decine d urgence DESTRIEUX Christophe Anatomie DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie amp Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthop dique et traumatologique FOUQUET Bernard M decine physique et de R adaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anesth siologie et R animation chirurgicale m decine d urgence GAILLARD Philippe Psychiatrie d Adultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo faciale et Stomatologi
40. sont une source d informations de sant publique encore inexploit e pouvant permettre une valuation des pratiques professionnelles L objectif de l tude Pr vention de l ost oporose apr s fracture du poignet POP est i d valuer la prise en charge secondaire de ost oporose par la r alisation d une densitom trie osseuse et ou l introduction d un traitement anti ost oporotique apr s fracture du poignet chez les femmes de plus de 50 ans en r gion Centre et ii de mettre en place des strat gies afin d am liorer la pr vention secondaire de l ost oporose Les bases de donn es interrog es pour l tude sont celles de la S curit sociale La premi re partie de cette th se concerne celle de la Caisse primaire d assurance maladie CPAM d Indre et Loire pour une premi re estimation du d pistage de l ost oporose La deuxi me concerne celle du syst me national d information inter r gime de l assurance maladie SNIIRAM Le projet POP est une collaboration Ville Universit initi e par des m decins rhumatologues exer ant dans le secteur public hospitalier Service de rhumatologie de Tours et d Orl ans et lib ral Centre de l ost oporose a Tours Il associe galement les comp tences de m decins pid miologistes et de statisticiens Le projet est soutenu par le Centre d investigation clinique CIC Inserm 202 qui poss de les moyens m thodologiques pour mettre en uvre une tude interventionnel
41. t de la cr ation d un chantillon sp cifique est qu elle permet l exhaustivit des donn es de remboursement des soins Il y a un grand int r t a l tude des donn es de ville via la base de donn e SNIIRAM car moins de 20 des patientes fractur es du poignet sont hospitalis es 2 Les fractures du poignet sont identifi es par les codes CCAM de r duction et d immobilisation utilis s pour la premi re partie de l tude POP MZMP004 MZMP013 MCEPO1 mais aussi ceux des diagnostics de fracture pour rep rer les patientes hospitalis es et ayant eu une chirurgie et donc pas d attelle ou de pl tre Ces codes appartenant a la classification CIM 10 sont S525 correspondant a Fracture de l extr mit inf rieure du radius S5250 Fracture de l extr mit inf rieure du radius ferm e S5251 Fracture de l extr mit inf rieure du radius ouverte S526 Fracture de l extr mit inf rieure du cubitus S5260 Fracture de l extr mit inf rieure du cubitus ferm e S5261 Fracture de l extr mit inf rieure du cubitus ouverte S527 Fracture multiple de l avant bras S5270 Fracture multiple de l avant bras ferm e S5271 Fracture multiple de l avant bras ouverte S529 Fracture de l avant bras si ge non pr cis S5290 Fracture de l avant bras si ge non pr cis ferm e S5291 Fracture de l avant bras si ge non pr cis ferm e S697 L sions traumatiques mu
42. tation vitamino calcique dont 51 20 4 apr s la fracture avec un d lai m dian de 3 7 mois Perspectives Deux tudes sont actuellement en cours sur les donn es du public et du priv en utilisant la base de donn es du syst me national d information inter r gime de l assurance maladie La premi re via la cr ation d un chantillon sp cifique des femmes de plus de 50 ans de la r gion Centre et la deuxi me via l chantillon g n raliste des b n ficiaires repr sentatif au 1 97 de la population fran aise Conclusion Sur une premi re estimation des donn es du priv seulement 10 des femmes de plus de 50 ans b n ficient d une DMO et 20 d un traitement anti ost oporotique apres la fracture Une deuxi me estimation est en cours sur les donn es du public et du priv Il semble n cessaire d am liorer la prise en charge secondaire de l ost oporose Mots cl s ost oporose fracture du poignet densitom trie osseuse base de donn es de sant Jury Pr sident de Jury Monsieur le Professeur Philippe Goupille Membres du jury Monsieur le Professeur Denis Mulleman Monsieur le Professeur Emmanuel Rusch Monsieur le Docteur Philippe Tauveron Madame le Docteur Emilie Marteau Date de la soutenance 8 Mars 2013
43. u s en pourcentage cumul de r alisation d une DMO 1 0 100 Un tiers des femmes a eu une DMO avant fracture eo 2 S Q 2 5 o gt amp TD v TL Oo 5 Soon Q o Temps mois Figure 2 R partition des femmes et des densitom trie osseuse DMO en fonction de l ge 2 a R partition des 250 femmes en pourcentage par tranche d ge 2 b R partition des 36 densitom trie osseuse DMO en pourcentage par tranche d ge R partition des femmes par R alisation des DMO par tranche d ge tranche d ge 25 24 4 20 25 6 4 10 0 50 59 ans 60 69 ans 70 79ans 80 89ans 90 etplus 50 59 ans 60 69 ans 70 79ans 80 89ans 90etplus 22 Tableau 1 Influence de l ALD dans la r alisation d une densitom trie osseuse DMO Femmes avec une ALD R alisation d une DMO Oui Oui Non Total Non Oui Non Total Total Oui Non Total ALD Affection Longue Dur e Nombre de femmes 6 6 9 81 93 1 87 100 30 18 4 133 81 6 163 100 36 14 4 214 85 6 250 100 23 Tableau 2 Traitement anti ost oporotique en fonction de la r alisation d une densitom trie osseuse DMO DMO Traitement Oui Oui n 36 Non Oui Non n 214 Non Total Type Traitement anti ost oporotique Calcium et ou Vitamine D Traitement anti ost oporotique Calcium et ou Vitamine D Total 20 55 6 10 27 8 6 16 7 33 15 4
44. uront une fracture au cours de leur vie et 16 une fracture du poignet 1 2 Chaque ann e en France on recense environ 35000 fractures du poignet par an 3 5 L incidence annuelle des fractures non vert brales est estim e 1 par an en France 6 Trente 50 des femmes de plus de 50 ans ont un facteur de risque ost oporotique 7 8 et devraient b n ficier d une densitom trie osseuse DMO La fracture du poignet est un signe pr coce de fragilit osseuse et devrait inciter au d pistage de l ost oporose En effet apr s fracture du poignet la DMO est abaiss e 9 12 et le risque de faire une fracture tout site confondu est multipli par 2 par 1 3 1 9 pour une fracture du col et par 5 2 pour une fracture vert brale 13 17 La mortalit est augment e apr s une fracture ost oporotique majeure 18 22 la plus s v re tant celle du col avec 20 a 30 de d c s dans l ann e 2 23 25 La morbidit est galement lev e avec une forte probabilit de perte d autonomie de handicap physique de douleur chronique ou d institutionnalisation 26 27 Les co ts de prise en charge sont importants 4 5 28 La prise en charge secondaire apr s fracture notamment du poignet est donc essentielle D autant plus que celle ci survient plus pr cocement que celle du col f moral 6 29 De plus il existe aujourd hui des traitements efficaces pour r duire le risque de fracture Les bases de donn es de sant en France
45. ux prestataires de soins Il ne s agit pas d une base anonyme les b n ficiaires tant identifi s par le num ro d inscription au r pertoire national NIR de l assur leur date et leur rang de naissance elle contient par ailleurs les nom pr nom date de naissance sexe adresse et qualit des b n ficiaires assur ayant droit conjoint ou enfant 30 2 M thode Les patientes g es de plus de 50 ans ayant eu un acte d immobilisation ou de r duction pour fracture du poignet entre le 1er ao t 2010 et le 30 juin 2012 ont t identifi es via des codes de la Classification commune des actes m dicaux CCAM Les codes choisis taient MZMP004 Confection d un appareil rigide au poignet et ou la main pour immobilisation initiale de fracture du membre sup rieur sans r duction MZMP013 Confection d un appareil rigide ant brachiopalmaire pour immobilisation initiale de fracture du membre sup rieur sans r duction et MCEP01 R duction orthop dique de fracture ou de d collement piphysaire de l extr mit distale d un os ou des 2 os de l avant bras Les patientes ayant eu une DMO durant la m me p riode et ou re u un traitement de l ost oporose calcium vitamine D bisphosphonates ranelate de strontium raloxif ne et t riparatide sur la p riode prolong e jusqu au 28 ao t 2012 ont ensuite t identifi es La r alisation de la DMO tait identifi e par le code CCAM PAQK007 ost odensitom tr
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