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Analyse globale de sécurité en Aviation Générale (tome 1)

1. adopter en fonction de la personnalit de l l ve pilote e connaissances th oriques n cessaires inculquer sensibilisation de tous aux divers probl mes potentiels au moyen de la communication de l exp rience acquise par d autres au travers d erreurs v cues Le b n fice de ces recherches permettra l administration qui a la charge de pr parer et d organiser les programmes de formation puis de sanctionner les r sultats de cette formation de faire voluer les m thodes de formation en fonction des probl mes identifi s 2 4 Retour d exp rience et am liorations techniques et r glementaires 2 4 1 Contexte La grande majorit des accidents en aviation g n rale mettent en cause de fa on plus ou moins impor tante l homme etc voir ci dessus Soit mais si l homme avait t un peu plus aid par la technique ou mieux guid par la r glementation que ce serait il pass 2 4 2 Voies de recherche Les risques de collisions en vol par exemple doivent faire partie des pr occupations du pilote et ce dans tous les domaines li s l aviation l g re avion d a ro club planeur parachute parapente S il s av re hu 4 Voir ce sujet une tude int ressante du BEA parue dans le Bulletin d Information sur les Accidents et Incidents d Aviation G n rale Edition 12 98 RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA BER RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP mainement impossible de d tecter l
2. am liorer la s curit L information recueillie par le Syst me est donc utilis e pour accro tre la s curit en aviation g n rale En publiant le r sultat de ses travaux et en mettant des avis ou suggestions vers les usagers les autorit s et vers l industrie a ronautique SIRIUS aide la pr vention des accidents en permettant chacun de profiter de l exp rience de tous Retour d exp rience en Aviation G n rale EE H DOCUMENT DE TRAVAIL page 3 H ARIUS Syst me Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale En aucun cas le r le du SIRIUS ne consiste sanctionner ou d signer des respon sables il ne poss de aucun pouvoir ni moyens susceptibles d entra ner des poursuites l gales Il ne peut en outre communiquer que des donn es d sidenti fi es l ext rieur donn es excluant toutes informations permettant de remon ter l identification de l metteur Op ration Retour d Exp rience en Aviation G n rale La mission du SIRIUS ne peut tre men e bien sans le recueil de l exp rience de chacun de vous usagers de l aviation g n rale Aussi le Syst me a d cid de mettre en place une op ration de retour d exp rience Au del de la formation qu il a re ue chaque pilote acquiert sa propre exp rience au travers des situa tions qu il a g rer L objectif de SIRIU
3. RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 29 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 4 2 2 Structures associatives Les principales structures concern es sont les a ro clubs et des organisations repr sentatives au niveau national comme le GFH le RSA et AOPA A l image des f d rations elles constituent un moyen privil gi pour toucher la population des pilotes de l Aviation G n rale et accr diter le Syst me dans sa mission 5 DISPONIBILIT DES INFORMATIONS ET PUBLICATION DES RESULTATS D ANALYSE 5 1 Disponibilit des informations Les donn es d sidentifi es disponibles dans la base de donn es de SIRIUS peuvent tre d livr es sur demande et selon des modalit s d finir 5 2 Publication des r sultats d analyse P riodiquement SIRIUS publie un article th matique partir de la synth se de certains comptes rendus s lectionn s parce que particuli rement repr sentatifs de ph nom nes potentiellement dangereux Cette diffusion est faite le plus largement possible par l interm diaire des publications sp cialis es com merciales journaux en vente en kiosque ou par abonnement ou internes aux structures associatives ou f d rales Ces articles sont galement accessibles sur le site Internet de SIRIUS 6 SPECIFICIT S LI ES LA PHASE EXP RIMENTALE Ce chapitre s attache d finir les sp cificit s du protocole li es la phase d exp rimentation 6 1 Dur e et planification de la ph
4. EE H DOCUMENT DE TRAVAIL page 8 H ARIUS Syst me Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale gt Chaque compte rendu est examin puis apr s d sidentifi cation introduit dans la base de donn es par l une de ces personnes seulement gt Les formulaires comportent un coupon d identifi cation d tachable contenant votre nom adresse et num ro de t l phone Vos r f rences ne sont utilis es pour vous contacter que si votre compte rendu n cessite une clari fication gt A l issue de l exploi tation de votre rapport Le coupon d identifi cation sera d tach du rapport et vous sera renvoy accompagn de la garantie de non divulgation de votre identit sign e par le directeur du SIRIUS sous enveloppe cachet e gt La proc dure de d sidentification est achev e et le formu laire est imm dia tement d truit Aucune trace de votre identit n est conserv e A partir de cet instant les informations anonymes et perti nentes de votre compte rendu sont pr sentes dans la base de donn es et Retour d exp rience en Aviation G n rale H DOCUMENT DE TRAVAIL page 9 H RIUS Syst me Ind pendant de Recueil sont mises la dispo sition des analystes du SIRIUS L envoi d un compte rendu n est pas n ces d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale saire lorsque
5. En pratique le nombre de rapports d incidents re us par le BEA est faible devant le nombre r el d v nements dont l analyse pourrait accro tre la s curit des vols L existence de SIRIUS AG devrait am liorer sensiblement cet tat de fait en favorisant un retour d exp rience volontaire mais le risque qu il ait traiter des r cits qu aurait d recevoir le BEA n est pas n gligeable Il reste d terminer s il vaut mieux renoncer l acc s la connaissance d v nements pertinents pour la s curit en s en tenant la th orie ou s il est pr f rable de faire avec la r alit Le facteur humain joue aussi au niveau de l mission d un rapport d incident 4 2 Aspect juridiques Une int ressante tude a t faite par Maitre Soulez Larivi re pour le SFACT sur le fonctionnement d un syst me de rapports confidentiels Elle montre notamment que l Onera de par le statut de ses personnels est particuli rement bien adapt l h bergement de ce type de structure de retour d exp rience Le protocole de RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 19 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP fonctionnement mis au point est conforme ce qui est d fini dans cette tude comme donnant toutes garanties vis vis de risques judiciaires 4 3 Co t de fonctionnement Le co t de fonctionnement de SIRIUS a t valu pour la p riode de lancement de l op ration Il corres pond une mont e en puissa
6. SIRIUS Avenue de l Aviation 75 186 PARIS CEDEX FORMULAIRE DE COMPTE RENDU Pour tirer le meilleur parti de ce compte rendu efforcez vous de renseigner toutes les rubriques en cochant les options ou D OCCURRENCE en remplissant les cases Voir instructions au verso LE RAPPORTEUR NATURE Q Pilote M Instructeur L El ve L Passager Autre LE PILOTE A Inconnu Q Homme UI Femme Age BREVET LITTH Ji PPH IPLH Obtenuen Autres brevets QUALIFICATION IFR M Nuit D Instructeur Autres qualif A Autoris utiliser les h lisurfaces Licence utilis e au cours du vol valide jusqu en HEURES DE VOL Total Total h lico Sur App Dans les 6 mois L APPAREIL Heures de vol R derni re visite Pers bord D nom commerciale Heures de vol total CDN valide jusqu en Masse au d collage Config particuli re Exploitant Club UI Priv LE VOL PLAN DE VOL D VFR IFR W Aucun plan de vol HAUTEUR DE SURVOL gt 150m Cl gt entre50et150m lt 50m MISSION I Transport en ligne I Transport priv M Ecolage A EVASAN ZONE DE DEPART OU D ARRIV E LI A rodrome D Travail a rien d Travail l lingue Autre D H lisurfaces LI H listation L Pos en campagne PHASE LI Pr paration du vol LU Point fixe k Translation f Stationnaire
7. induire des changements d habitudes et de m thodes dont il faudra mesurer l impact sur le maintien de la s curit L ONERA et ses partenaires proposent le lancement d une phase exp rimentale de fonctionnement de la structure de retour d exp rience SIRIUS AG pendant deux ans Cette phase permettra de s assurer de la validit des m thodes de recueil et d analyse et de v rifier l int r t de la d marche RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 22 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP ANNEXE 1 ANALYSE GLOBALE DE S CURIT EN AVIATION G N RALE Projet de protocole RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 23 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP M ee 24 2 SIRIUS LE SYST ME CHARGE DE L ANALYSE in 24 Ch NOTE Le et reader de destine taches nette demon ete etat ananas ann 25 2 2 le TEE 25 22 1 LC e e EE 25 2 2 2 Los donn E S acen rss E sde brs es Mannite seeds escalier eelte ne 26 3 LE PROCESSUS DE RECUEIL D INFORMATIONS RL iiiiiiiieerrrreereeererneeeee 26 3 14 ele uge elle EE 26 9 2 FOrmedu TEE 26 3 2 1 Los ien 26 3 2 2 Le cheminement des formulaires de comptes rendus et leur traitement 27 3 3 D ontologie MR EEN 28 4 LES PARTENAIRES ET CORRESPONDANTS A 28 41 Les S rvic s e ue EE 28 G Du RE OR e EE 28 4 12 BEA nine SEN ad etes ee 28 4 2 Les acteurs de l Aviation G n rale issues 28 4 21 EE EE 28 4 2 2 Structures associaties ins 29 5 DISPONIBILIT DES IN
8. la F d ration Fran aise de Vol Voile le Groupement Fran ais de l H licopt re Avions Robin et AOPA a labor une m thode d analyse globale de s curit fond e sur une struc ture de retour d exp rience de nature recueillir l adh sion des utilisateurs d a ronefs l gers Un protocole de fonctionnement de cette structure a t d fini et des formulaires de compte rendu destination des pilotes mis au point Une brochure descriptive de l op ration propos e a t con ue pour convaincre les pilotes d aviation g n rale de l importance et de l int r t de la d marche La m thode d analyse a t impl ment e sur un outil logiciel install sur une plate forme PC Cet outil fourni avec son manuel d utilisation au SFACT a t test avec succ s sur un premier jeu de comptes rendus de quasi incidents r dig s par les partenaires de l tude Ce rapport en deux volumes pr sente le contexte de l op ration la m thode et l outil d analyse et les perspectives offertes par la mise en place d un syst me de retour d exp rience en aviation g n rale fond sur le recueil de comptes ren dus confidentiels Notion d indexage Aviation g n rale s curit retour d exp rience syst mes de rapports confidentiels facteurs humains ONERA RT 1 3379 DPRSY Mars 1998 SMP LISTE DE DIFUSION du document ONERA n RT 1 3379 DPRSY Destinataires du document UI Ext rieurs l ONERA DGAC SFACT MM An
9. nements pour la plupart mineurs ou peu graves notion de quasi inci dents ou d occurrence pertinente pour la s curit Le processus d analyse est initialis par la r ception d un formulaire qui d crit ce qui s est pass ou ce qui a t observ Ce formulaire n est pas la seule source d information utilis e sur l v nement il est pr vu si n cessaire de contacter le rapporteur pour lui demander des pr cisions pour la compr hension ou l interpr tation de l v nement En revanche la nature du syst me interdit de proc der une enqu te compl mentaire En tout tat de cause ce compl ment d information ne peut plus mat riellement intervenir d s lors que le talon du formulaire a t renvoy son metteur cette d s identification mat rielle de l information re ue garan tit la confidentialit du fonctionnement de la structure Le but de l analyse est double comprendre ce qui s est pass identifier si ce qui s est pass est r v lateur d un risque RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 14 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP Un outil de stockage et d analyse des informations recueillies a t mis au point et implant sur une pla te forme PC cf volume 2 Deux orientations ont t examin es pour la mise au point de cet outil de stockage et d analyse Elles sont d taill es ci apr s 3 5 2 M thode analyse compl te imm diate Cette premi re m t
10. 2 SIRIUS LE SYST ME CHARGE DE L ANALYSE SIRIUS est un organisme diff rent de la DGAC fonctionnant dans le cadre d un march avec la DGAC Il est caract ris par une mission des moyens RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 25 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 2 1 Mission incidents SIRIUS a pour objectif d am liorer la s curit des vols en Aviation G n rale par la diffusion d informa tions d avis ou suggestions issues de l analyse d occurrences pertinentes pour la s curit rapport es de fa on volontaire s associant ainsi l action du BEA dans le domaine de la pr vention des accidents et Il est pr cis que le BEA traite les accidents et les incidents qui font l objet de la part des quipages ou des exploitants de rapports obligatoires aux autorit s L action de SIRIUS comporte quatre volets le recueil des informations fiables et compl tes sur les occurrences pertinentes pour la s curit directement aupr s des acteurs de l aviation g n rale l analyse des risques de ces occurrences et si un risque est identifi analyse des causes de ces occurrences la diffusion des r sultats d analyse aupr s des usagers de l aviation g n rale l mission d avis ou suggestions vers les services officiels les constructeurs et les usagers suivant le processus d crit au paragraphe 4 1 1 2 2 Moyens 2 2 1 L quipe SIRIUS vail se L quipe SIRIUS bas e en r
11. L D collage Lil Mont e UI Palier Ll Descente UI Approche L Atterrissage I Exercice de panne Lequel ESPACE A RIEN Classe LIA LB LI Ip QE LI G LU Contr l Li Non Contr l L ENVIRONNEMENT VENT VISIBILIT Q gt 0 8km H lt 0 8 km Q Au dessus de la couche nuageuse Orientation V moyenne rafale Heure occurrence Q Neige Pluie I Brouillard Di Cr puscule M Nuit L R f rences visuelles ext rieures Heure d collage POSITION SOLEIL M Face Q Arri re d Travers Ph nom ne MTO particulier NARRATION DE L OCCURRENCE d crivez les faits en pr cisant comment ils sont apparus quelles ont t les actions entreprises leurs r sul tats etc Faites nous part galement de vos remarques ou suggestions ventuelles SI N CESSAIRE N H SITEZ PAS UTILISER UN FEUILLET SUPPL MENTAIRE POUR VOTRE R CIT NE PAS DETACHER CADRE RESERVE A SIRIUS R f dossier Ce volet vous sera retourn sous 10 jours ouvrables Aucune des informations y figurant ne sera stock e Son objectif est uniquement de nous permettre de vous contacter si une clarification nous semble n ces Date r ception saire pour exploiter votre rapport Par sa signature SIRIUS s engage ne conserver aucune trace des in formations figurant sur ce coupon Signature ciels Pr cisions concernant les rubriques LE RAPPORTEUR Nature Indi
12. appel d offres et la notification de la poursuite de l tude Les f d rations d utilisateurs pour raient tre associ es d office au titulaire du contrat pour ne pas favoriser le candidat qui se serait pr sent avec elles pour la r ponse l appel d offres RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 21 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 5 CONCLUSION Le retour d exp rience en Aviation G n rale est une source inestimable d informations dont l analyse per met l am lioration de la s curit Il suffit pour s en convaincre de prendre connaissance des analyses d accidents et d incidents faites par le Bureau Enqu tes Accidents dans son bulletin d information sur les acci dents et incidents d aviation g n rale Aujourd hui les structures en place conduisent ce que le nombre d v nements connus est faible et ces derniers ont par ailleurs souvent un caract re de gravit lev Cet tat de fait ne peut vraisemblablement tre modifi qu au prix de la mise en place d une structure de retour d exp rience sp cifique fond e sur le recueil de rapports confidentiels et g r e par un organisme ind pendant de tout service tatique ayant pour mission de r glementer d enqu ter ou de sanctionner En r ponse une sollicitation du SFACT l ONERA a constitu un groupe de travail avec la F d ration Nationale A ronautique la F d ration Fran aise de Vol Voile le Groupement Fran ais de l H lico
13. ci apr s Q Phase 1 Une analyse sommaire du compte rendu permet son stockage sous la forme d un sc nario exprimant la succession des v nements d crivant le processus rapport par le narrateur Le sc nario est constitu de faits appel v nements reli s les uns aux autres par des liens traduisant la chronologie des v nement et les relations ventuelles que ces v nement peuvent avoir entre eux Ces v nements sont cod s suivant un principe simple cf volume 2 4 2 pages 9 et suivantes Cha que l ment appartient une classe typique PANN lorsqu il s agit d une panne CONF lorsqu il s agit d une confu sion 5 Note Op rateurs et S curit Soci t CINQDEMI 8 me Forum ANAE Int gration hommes syst mes Janvier 1999 RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 15 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP Q Phase 2 a lieu dans un contexte sp cifique qui se superpose au contexte g n ral du r cit lors d une arriv e sur a rodrome avec un soleil couchant seule la finale est faite avec soleil de face le contexte g n ral est soleil couchant le contexte sp cifique des v nements qui ont lieu en finale est soleil de face est pourvu d attributs v nement barri re estimation par l analyste du degr de confiance que l on peut avoir sur l interpr tation de ce qui a t rapport qui permettent de faire une premi re analyse purement factuelle d
14. de son bon fonctionnement SIRIUS lui communique p riodiquement sous forme statistique des informations sur le nombre et la nature des comptes rendus re us et analys s Il est consult sur les projets de publication et de recommandation de SIRIUS avant diffusion Il re oit par ailleurs de la part de SIRIUS les informations compl mentaires n cessaires la d finition d ventuelles actions correctives 4 1 2 BEA LE BEA est une source essentielle d informations pour les analystes du Syst me Il fournit SIRIUS des informations ponctuelles de fa on compl ter sa base de donn es pour la r daction des articles th matiques Par ailleurs SIRIUS fournit au BEA des informations extraites de sa base de donn es A l image du SFACT il est destinataire pour avis avant diffusion des projets de publication et de recom mandation de SIRIUS Il peut en outre tre associ leur r daction 4 2 Les acteurs de l Aviation G n rale 4 2 1 F d rations Les F d rations et associations concern es sont dans un premier temps la FNA et la FFVV au be soin d autres f d rations pourront tre associ es Elles constituent un excellent relais pour informer leurs membres de l existence et de l utilit de SIRIUS Elles sont la fois une bonne courroie de transmission et une r elle caution pour un organisme devant traiter des informations sensibles Elles facilitent galement la diffusion des informations mises par SIRIUS
15. il contient La d ontologie que doit avoir l quipe charg e de l utilisation du syst me a fait l objet d une analyse ri goureuse Elle y est expos e et les r les respectifs des services officiels des f d rations et des structures associatives y sont pr cis s Ce protocole d termine par ailleurs la forme que devrait prendre la diffusion d informations g n r es partir des donn es recueillies elle a t fix e de fa on ce que le caract re confidentiel des donn es puisse tre garanti Il pr cise aussi la fr quence de la publication des r sultats d analyse Enfin il donne les l ments n cessaires l organisation d une phase exp rimentale de fonctionnement de la structure 3 3 Recueil d informations Quatre formulaires type de recueil d information ont t labor s pour permettre aux pilotes de faire tat de probl mes rencontr s lls ont servi de support la cr ation de la base de donn es d finie pour stocker les informations recueillies chacun concerne une activit particuli re vol moteur vol voile h licopt re RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 13 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP maintenance lls sont pr sent s en annexe 2 ce document Tous comportent deux parties la partie sup rieure du formulaire sera conserv e par SIRIUS tandis que sa partie inf rieure sera retourn e l metteur l issue du traitement de son con
16. la nature des barri res de leur efficacit et de leur universalit tude des risques g n riques recherche de situations o la les barri res n existent pas ou ne seraient pas activ es valuation des risques associ s et identification des rem des possibles C est l issue de ce processus qu une information peut tre labor e et diffus e vers les acteurs de l aviation g n rale ou que des recommandations peuvent tre mises vers les autorit s Q Niveau d expertise de l analyste L analyse devra tre effectu e par des experts du domaine a ronautique ayant une bonne connaissance du vol et du fonctionnement de l a ronef et de ses syst mes Bien que l analyse repose sur cette connaissance la m thode mise en place ne devrait pas souffrir de subjectivit Ce point sera n anmoins v rifier au cours de la phase exp rimentale de fonctionnement de SIRIUS et une proc dure pourrait tre mise en oeuvre pour r dui re les risques de variation dans l interpr tation d un quasi incident La m thode d analyse retenue permettra d utiliser des analystes de profil pilote instructeur dans les diff rentes disciplines consid r es La fonction d instructeur appara t utile pour l aspect facteurs humains c est en effet dans cette fonction qu il est ais d observer en quasi spectateur le comportement d un pilote en fonction des divers v nements qui peuvent se produire au cours d un vol Il est propos
17. re us SIRIUS s adresse pour partager l exp rience entre tous R guli rement SIRIUS publie un article th matique partir de la synth se de certains comptes rendus s lectionn s parce que particuli rement repr sentatifs de ph nom nes potentiellement dangereux Ceci tous les acteurs de l aviation g n rale et garantit l anonymat de l information sortante pour carter tout frein divulguer des faits touchant aux personnes permet chacun d enrichir ses connais sances partir de l exp rience de tous Naturellement ces publications sont exemptes de toute information permettant d identifier l auteur des faits d crits Retour d exp rience en Aviation G n rale EE H DOCUMENT DE TRAVAIL page 6 H S RIUs Syst me Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale Les formulaires de compte rendu sont disponibles dans tous les organismes de circulation a rienne District bureau de piste ainsi que dans toutes les associations f d rations a ro clubs Ils font r guli rement l objet d encarts dans vos publications sp cialis es habi tuelles Enfin ils peuvent vous tre adress s directement par SIRIUS sur simple demande t l pho nique Notez que des comptes rendus totalement anony mes ne sont pas utili sables par SIRIUS En effet des informa tions erron es ou incompl tes intr
18. roulement des v nements rapport s LE PILOTE Est consid r comme Pilote l acteur qui est l origine de l v nement rapport S il est inconnu les sous rubriques Brevets Qualifica tion et Heures de vol ne sont pas renseigner INSTRUCTIONS GENERALES Pour que ce compte rendu soit exploitable il est n cessaire que toutes les rubriques soient renseign es De fa on g n rale crivez lisiblement utilisez des majuscules d imprimerie pour les champs n cessitant l criture de termes Utilisez autant que possible les listes de termes autoris s Evitez au maximum les abr viations Nous vous rappelons que tout incident ou accident doit obligatoirement faire l objet d un rapport aux Services Offi Heures de vol Certificat Pr cisez le nombre d heures effec tu es depuis la derni re visite iden tifi e par GV Grande Visite 50 50 heures ou 100 100 heures selon sa nature Pr cisez sous quel r gime de navi gabilit se trouve l appareil CDN Certificat De Navigabilit ou CNRA Certificat de Navigabilit restreint Amateur CNRAC Certificat de Navigabilit Restreint aux Avions de Collection CNRK Certificat de Navigabilit Restreint aux appareils construits partir d un Kit vous trouviez dans une zone au moment de l apparition de l occu rence et enfin si votre vol s est d roul en espace contr l ou non contr l L ENVIRONNEMENT Heures Pr cisez l heure de l o
19. termes Utilisez autant que possible les listes de termes autoris s Evitez au maximum les abr viations Nous vous rappelons que tout incident ou accident doit obligatoirement faire l objet d un rapport aux Services Offi ciels Pr cisions concernant les rubriques LE RAPPORTEUR L OP RATEUR Qualifica Indiquez votre comp tence ou LES FAITS tion exp rience dans l activit concer n g localisa Indiquez succinctement la localisa tion tion des faits sur la cellule de l appa Autre qua Indiquez en clair si vous poss dez reil Les d tails que vous estimez lification une autre qualification pilote avion n cessaire seront inscrits dans la a ronauti planeur partie Narration de l occurrence ue d Compo D crire le composant de fa on suc L APPAREIL sant sys cincte Si vous estimez n cessaire t me d apporter plus de d tails faites le D nomina Indiquez la d nomination commer tion com ciale de l appareil concern par inCrimin dans la partie Narration de l occur rence merciale l occurrence ex ROBIN DR400 120 Pr cisez dans la narration ses Constat s Indiquez dans autres la circons ventuelles particularit s durant tance non comprise dans les propo Heures de Pr cisez le nombre d heures effec sitions qui vous a fait intervenir vol tu es depuis la derni re visite iden LES CONS QUENCES DES FAITS tifi e par GV Grande Visite 50 50 heures ou 100 100 heur
20. 2 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP l mission de recommandations vers les services officiels les constructeurs et les usagers pour r sou dre des probl mes r currents Cette d marche permet in fine chacun de profiter de l exp rience de tous 3 2 Protocole de fonctionnement Le protocole de fonctionnement de SIRIUS AG a t mis au point par le groupe de travail constitu des partenaires de l tude du SFACT et du BEA Comme pour l aviation g n rale il appara t absolument n cessaire de garantir la confidentialit au rappor teur d v nements pour qu il r dige un rapport il a t d cid que la structure cr e serait ind pendante des structures actuelles d enqu te Les arbitrages faits et la description du mode de fonctionnement de SIRIUS AG sont d crits dans le do cument appel SIRIUS Aviation G n rale Protocole de fonctionnement pr sent en annexe 1 Ce document a donc pour objet de pr ciser sans ambigu t le cadre dans lequel la confidentialit des in formations recueillies est garantie Il a t d termin que ce cadre devait tre le plus large possible pour permettre de recevoir un flux d informations significatif Il d crit la mission et les moyens de l quipe charg e de la gestion de SIRIUS AG Le processus de re cueil d information y est expos de fa on compl te du contenu du formulaire questionnaire jusqu au cheminement de celui ci lors du traitement de l information qu
21. E EN AVIATION G N RALE ONERA 10 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 10 des accidents ont pour origine des erreurs de d cision de la part du pilote face aux conditions m t o qui se d gradent erreurs d appr ciation lors de passage bas volont de poursuivre le vol co te que co te esprit d autonomie et d ind pendance du milieu de l aviation l g re 2 3 2 Voies de recherche Parmi les probl mes identifi s aujourd hui la mauvaise connaissance par le pilote du milieu dans lequel il volue et de ses limites physiologiques semble important En fait il appara t que dans certains cas le pilote a connaissance du danger de l action qu il entreprend mais il sous estime les risques qu il court et n a pas conscience de toutes les cons quences de son action Dans d autres cas il se fait une id e fausse de la situation dans laquelle il volue Afin de r soudre ces probl mes il faut identifier pr cis ment les sc narios de quasi incidents afin de d fi nir les actions appropri es entreprendre Au nombre de ces actions la d finition du contenu et de la forme de programmes de formation de sensibilisation et d information tient vraisemblablement une large place formation des pilotes e d finition des crit res d enseignement et d valuation des comp tences e d finition des modalit s de maintien de la comp tence formation des instructeurs en mati re de facteurs humains e p dagogie
22. FORMATIONS ET PUBLICATION DES RESULTATS D ANALYSE 011011100114 29 5 1 Disponibilit d s INfOormMatONS satire ire destine nan donateur 29 5 2 Publication des r sultats d analyse 29 6 SPECIFICIT S LI ES LA PHASE EXP RIMENTALE si 29 6 1 Dur e et planification de la phase exp rimentale ss 29 6 2 Composition de l quipe SIRIUS et du Groupe d Analyse 29 6 3 R union pl ni re du Groupe d Analyse iii 30 6 4 Comit d Orientation sise 30 6 5 Logalicaton EU EN CH e E e E EN 6 7 Disponibilit des informations uses 31 68 PUBIC aon airain ein Eesen 31 RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 24 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 1 AVANT PROPOS Dans le cadre du march 97 AG 01 le SFACT a confi l ONERA une tude dont l objectif est d aider le donneur d ordre dans l identification de solutions r glementaires pouvant contribuer am liorer la s curit de l aviation g n rale la priorit tant mise sur les aspects li s au retour d exp rience Dans ce cadre il a t d cid d tudier la mise en place d un ensemble de moyens coh rents d di s au recueil et l exploitation des fins d analyse de r cits d occurrences pertinentes pour la s curit Ce syst me fond sur une d marche volontariste des acteurs de l Aviation G n rale doit r pondre pour tre efficace aux contraintes suivantes la d marche de rapport d occurrences est simple et rapide
23. NEMENT Heure Pr cisez l heure de l occurrence occur la demi heure pr s rence Heure de Pr cisez l heure de d collage d collage Vent Indiquez l orientation en degr s la EXERCICE DE PANNE Panne moteur Panne radio Panne instrument de vol Panne instrument de navigation Panne commande de vol Panne trim Adressez votre formulaire rempli sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur l adresse indiqu e ci dessous Service Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale Avenue de l Aviation 75 186 PARIS CEDEX SIRIUS Avenue de l Aviation 75 186 PARIS CEDEX de renseigner toutes les rubriques en cochant les options ou D OCCURRENCE en remplissant les cases Voir instructions au verso eh H Us FORMULAIRE DE COMPTE RENDU Pour tirer le meilleur parti de ce compte rendu efforcez vous LE RAPPORTEUR Qualification de m canicien D CAP ABEP MMA Autre Obtenu le Autre qualification a ronautique L APPAREIL D nomination commerciale Heures de vol derni re visite LI CDN Autre Cylindr e Puissance Particularit s ventuelles L OPERATEUR p Q Priv M A ro club UI cole de pilotage A Service de l tat Autres LES FAITS Localisation peus UI Erreur de manip en maintenance M Manuels d entretien incomplets Ll Absence de manuel k Programme de m
24. ONERA D PARTEMENT PROSPECTIVE ET SYNTH SE Rapport Technique n RT 1 3379 DPRSY Janvier 99 ANALYSE GLOBALE DE S CURIT EN AVIATION G N RALE 97 AG 01 Volume 1 Rapport Technique de Synth se R dig par Claude Le Tallec V rifi par Claude Aumasson Approuv par Le Directeur du D partement Prospective et Synth se Claude Aumasson SMP FICHE D IDENTIFICATION du document ONERA n RT 1 3379 DPRSY Emetteur Contractant R f rence du contrat D PARTEMENT DGAC SFACT 97 52 003 PROSPECTIVE ET SYNTHESE Fiche programme PRS510 A Janvier 1999 Titre Analyse globale de s curit en Aviation G n rale 97 AG 01 Auteurs Claude Le Tallec et Jean Hermetz PROTECTION Civile Calendrier de D PROTECTION Titre sans mention de protection Titre sans objet Fiche sans mention de protection Fiche sans objet Document sans mention de protection Document sans objet R sum d auteur Depuis plusieurs ann es les accidents d aviation g n rale repr sentent pr s de 90 du total des accidents d a ro nefs d exploitation fran aise recens s L am lioration de la s curit en aviation civile ne peut donc tre d corr l e de la s curit des vols dans ce segment Comme les actions d am lioration de la s curit ne peuvent tre identifi es qu partir d une bonne analyse de la si tuation l ONERA associ la F d ration Nationale A ronautique
25. S est de faire profiter la communaut des pilotes de l exp rience acquise par chacun A cette fin SIRIUS offre une voie de communication confidentielle Retour d exp rience en Aviation G n rale EE H DOCUMENT DE TRAVAIL page 4 H S RIUS Syst me Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale permettant tous les acteurs de l aviation g n rale de rapporter en toute confiance le r cit d occurrences qu ils ont v cues ou observ es Ce retour d exp rience est fond sur l utili sation de comptes rendus confidentiels adress s directement SIRIUS En produisant sans r serve de tels comptes rendus vous pouvez aider SIRIUS identifier des pratiques inadapt es des d fauts ergonomiques ou de proc dures La garantie de confi dentialit qu offre SIRIUS vous permet de relater librement ces occurrences perti nentes pour la s curit Leur analyse pourra susciter un d bat avec les Retour d exp rience en Aviation G n rale OO H DOCUMENT DE TRAVAIL page 5 H ARIUS Syst me Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale administrations les utilisateurs et les industriels concern s Un syst me ouvert tous La r ussite de SIRIUS d pend de la quantit de la nature et de la qualit des comptes rendus d occurrences pertinentes pour la s curit
26. aintenance incomplet apparition des faits constat s Autres facteurs Composant syst me incrimin Faits constat s durant oo LU Point fixe l Grande Visite LU Visite des heures Autres LES CONSEQUENCES DES FAITS Ci Appareil inapte au vol Appareil r par sur place LI Appareil en situation R Dur e d immobilisation NARRATION DE L OCCURRENCE d crivez les faits en pr cisant comment ils ont t constat s quelles ont t les actions entreprises leurs r sultats etc Faites nous part galement de vos remarques ou suggestions ventuelles SI N CESSAIRE N H SITEZ PAS UTILISER UN FEUILLET SUPPL MENTAIRE POUR VOTRE R CIT NE PAS DETACHER CADRE RESERVE A SIRIUS R f dossier Ce volet vous sera retourn sous 10 jours ouvrables Aucune des informations y figurant ne sera stock e Son objectif est uniquement de nous permettre de vous contacter si une clarification nous semble n ces Date r ception saire pour exploiter votre rapport Par sa signature SIRIUS s engage ne conserver aucune trace des in formations figurant sur ce coupon Signature INSTRUCTIONS GENERALES Pour que ce compte rendu soit exploitable il est n cessaire que toutes les rubriques soient renseign es De fa on g n rale crivez lisiblement utilisez des majuscules d imprimerie pour les champs n cessitant l criture de
27. ase exp rimentale Cette phase est pr vue sur deux ans Elle d butera lors du lancement officiel de SIRIUS qui conduira la mise disposition des acteurs de l Aviation G n rale des formulaires de compte rendu au court de son pre mier semestre de fonctionnement 6 2 Composition de l quipe SIRIUS et du Groupe d Analyse La composition de l quipe pourrait tre la suivante up directeur un administrateur de la base de donn es un secr taire au moins un analyste RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 30 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP A cet analyste s ajoutent les personnes suivantes qui interviennent en tant que consultants dans le cadre d un Groupe d Analyse un repr sentant de la FNA un repr sentant de la FFVV un repr sentant du GFH un repr sentant de l AOPA un repr sentant des constructeurs d avions l gers Les analystes des f d rations sont d sign s par le Directeur de SIRIUS sur proposition des f d rations concern es Toutes ces personnes sont soumises au respect de la confidentialit des informations qu elles traitent Au besoin des repr sentants d autres organismes dont la comp tences est utile une bonne analyse des rapports d occurrence seront galement consult s contr leur a rien instructeur du SEFA pilote du CEV mais ils ne participent pas aux r unions du Groupe d Analyse 6 3 R union pl ni re d
28. au cours de la p riode exp rimentale de v rifier l objectivit de l analyse sommaire imm diate cf 3 5 3 en s assurant qu il ny a pas de risque de subjectivit intrins que la m thode retenue A cette fin plusieurs rapports feront l objet de codage par diff rents experts et les r sultats seront compar s LU Support informatique de l outil Comme indiqu pr c demment la m thode a t orient e en tirant le meilleur parti des capacit s infor matiques actuelles tout en permettant de tirer b n fice de l exp rience qui na tra des premiers mois de fonctionnement du syst me et des volutions informatiques futures Il sera vraisemblablement int ressant d impl menter un moteur de recherche sur l outil lorsque ses bases comporteront un grand nombre de donn es RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 18 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 4 PERSPECTIVES POUR SIRIUS AVIATION G N RALE 4 1 Contexte L ONERA et ses partenaires consid rent que la r ussite de l op ration de retour d exp rience est troite ment li e l obtention en volume suffisant d informations sur les quasi incidents a ronautiques Comme les informations ne peuvent tre sollicit es que sur la base d une d marche volontaire des usagers les conditions n cessaires au recueil du plus grand nombre de r cits sont la d signation d un organisme gestionnaire de l op ration de retour d exp rience ind pendant d
29. ccurrence et l heure de d collage Vent Indiquez l orientation en degr s la vitesse moyenne du vent et celle des ventuelles rafales en noeuds indi cation type METAR Brevet Cochez le brevet obtenu le plus Visibilit Indiquez la visibilit oblique lev et indiquez la date d obtention LE VOL R f ren Pr cisez si la visibilit vous faisait correspondante Nature Indiquez si un plan de vol a t ces visuel b n ficier de r f rences visuelles Qualif Pr cisez si le pilote poss de une d pos les ext ext rieures qualification TT s il s agit d une Le terme Ecole est g n ral cochez Lumino Cochez la case correspondante autre qualification indiquez la dans plut t Entrain TAP si la formation sit le champ Autre qualif S il y en a tait centr e sur ce point Remplis Position Pr cisez la position que l appareil plusieurs pr cisez celle qui vous sez ventuellement Autre en vous soleil pr sentait lors de l apparition de para t la plus opportune vis vis des r f rant la liste correspondante l v nement v nements rapport s D Phase Cochez une seule case Neige Cochez la case correspondante Heures de Remplissez imp rativement toutes Ekercice dee Ee pluie vol les rubriques en arrondissant les j g precisos S valeurs l heure inf rieure La rubri de panne type d exercice suivant la liste cor Ph no Indiquez de fa on claire et concise que Sur App concerne l exp rience respondante Si aucun terme n
30. cker La partie la plus complexe codifier est la succession d v nements qui ont eu lieu et la description des ventuels liens entre v nements La codification choisie a t retenue en prenant notamment en consid ration l un des types d analyse qui appara t comme particuli rement prometteur en terme d identification de risque d accidents la recherche de sc nario de quasi incidents ou d incidents qui n ont pas d g n r en incident respectivement accident parce qu un v nement ou un contexte a jou le r le de barri re UC Notion d v nement barri res Les v nements barri res sont les v nements particuliers du sc nario d un incident qui ont contribu viter l accident c est dire emp cher le d veloppement d un sc nario accidentel On peut d ores et d j dis tinguer trois grandes cat gories d v nements barri res les barri res actives qui correspondent des dispositifs mis en place pour pr venir des accidents Il s agit par exemple de syst mes d alarmes ou de proc dures pr vues pour d tecter d ventuelles er reurs cross checks les barri res humaines la pr sence d op rateurs humains capables de d tecter d analyser et d en treprendre des actions correctrices constitue en soi une barri re importante barri res al atoires li es au hasard ou la chance par exemple un avion peut passer par hasard ou par chance 100 ft au dessus d un s
31. dentifier rapidement les actions n cessaires au maintien de la s curit En cons quence dans le cadre de son programme de recherche en aviation g n rale le SFACT a charg l ONERA associ aux acteurs majeurs de l aviation g n rale d laborer une m thode d analyse globale de s curit fond e sur une structure de retour d exp rience de nature recueillir l adh sion des utilisateurs d a ronefs l gers Le march ayant pour objet Analyse globale de s curit en aviation g n rale a t notifi le 5 mai 1997 et la r union de lancement de l tude a eu lieu au SFACT le 23 mai suivant Le pr sent rapport conclut les travaux de ONERA Il comporte en annexe le protocole de fonctionne ment de la structure de retour d exp rience propos e les formulaires de compte rendu destination des pilotes et une brochure descriptive de cette op ration d am lioration de la s curit en aviation g n rale L outil d analyse mis au point dans le cadre de cette tude et son manuel d utilisation font l objet d une fourniture s par e RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 2 CONTEXTE DE L ETUDE 2 1 S curit en aviation g n rale L objectifs premier de l tude est d am liorer la s curit par une meilleure connaissance de l exploitation r elle des a ronefs et des probl mes de s curit Aujourd hui de nombreux accidents mettent en vidence un manque de connaissa
32. e GFH et Avions Robin avec la contribution de AOPA sous l gide d un groupe de travail rassemblant des repr sentants du BEA et du SFACT lls ont conduit la d finition d une structure d nomm e SIRIUS Aviation G n rale Syst me Ind pendant de Recueil d Informations Utiles la S curit ayant pour mission d organiser le retour d exp rience en aviation g n rale et d exploiter les informations qui en sont issues Le fonctionnement de cette structure est fond sur un retour d exp rience r alis spontan ment par les acteurs de l aviation g n rale Sa finalit l am lioration de la s curit des vols est atteinte par la diffusion d in formations et de recommandations issues de l analyse des occurrences pertinentes pour la s curit rapport es d nomm es galement quasi incidents dans la suite de ce rapport La d marche propos e pour le fonctionnement de SIRIUS est organis e suivant un protocole d crit au paragraphe 3 2 Elle comporte quatre volets le recueil au moyen de formulaires d informations fiables et compl tes sur les occurrences perti nents pour la s curit directement aupr s des acteurs de l aviation g n rale l analyse des risques li s l occurrence de ces v nements et si un risque est identifi l analyse de ses causes la diffusion des r sultats d analyse aupr s des usagers de l aviation g n rale RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 1
33. e m ne l existence et le type du ph nom ne du pilote sur le m me type d appareil vous convient pr cisez l exercice MTO parti ventuellement rencontr dans la narration culier L APPAREIL E Autres Indiquez en un ou deux mots toute D nomina Indiquez la d nomination commer informa information susceptible de compl ter N oubliez pas que tout renseignement tion com ciale de l appareil concern par tions la description de la phase de vol con m me en apparence anodin ou sans int r t merciale l occurrence ex ROBIN DR400 cern e par les v nements rappor peut tre utile la compr hension du fait 120 Pr cisez dans la narration ses t s que vous rapportez ventuelles particularit s Espace Pr cisez la classe d espace concer a rien n e indiquez galement si vous Liste de termes AUTRE QUALIFICATION ISBB IVV Qualif B AUTRE ACTIVIT D COLAGE EXERCICE DE PANNE Panne moteur Panne Panne de sortie ou de rentr e de train radio AUTRES INFORMATIONS Panne instrument de vol Panne instrument de navigation Panne commande de vol Panne trim Etape de base Dernier virage Adressez votre formulaire rempli sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur l adresse indiqu e ci dessous Syst me Ind pendant de Recueil d Informations Utiles la S curit en Aviation G n rale Avenue de l Aviation 75 186 PARIS CEDEX SIRIUS Avenue de l Aviation 75 186 PARIS CEDEX de renseign
34. e maitre couple d un planeur de face avec le soleil en arri re plan la r ponse ne peut tre que technique Pour ce qui concerne l introduction du GPS en aviation g n rale de nombreux incidents ou accidents sont aujourd hui attribu s la sur confiance que cet appareil procure au pilote En fait deux explications sont possibles le pilote na pas une m thode adapt e pour utiliser son GPS Il appara t en effet aujourd hui impossible de trouver dans les programmes de formation une m tho de d emploi pr conis e pour utiliser rationnellemnt ce dispositif fantastique pour le pilote d aviation g n rale les probl mes rencontr s peuvent donc provenir d une utilisation inadapt e de cet appareil le pilote a adopt une m thode correcte d utilisation du GPS mais il l utilise d lib r ment dans cer tains cas pour d passer les limites qu il s est fix conditions m t orologiques modifications de rou te Dans le premier cas une r ponse technico r glementaire pourrait renforcer le niveau de s curit ensei gnement d une m thode de navigation avec utilisation du GPS Dans le second cas c est nouveau une approche facteurs humains qu il faut faire appel 3 TRAVAUX REALISES 3 1 M thode de travail Les travaux ont t men s par l ONERA associ la F d ration Fran aise de Vol Voile FFVV la F d ration Nationale A ronautique FNA au Groupement Fran ais de l H licopt r
35. e p riode de fonction nement nominal de 18 mois Cette op ration serait faite apr s un appel d offres les travaux pourraient tre confi s soit un titulaire associ aux f d rations soit un titulaire recevant l assistance des f d rations directement financ es par le SFACT La premi re hypoth se semble pr f rable pour que la structure de retour d exp rience soit bien per ue comme ind pendante de la DGAC Au cours de l tude l ONERA et ses partenaires ont maintes fois exprim leur conviction qu une telle op ration ne pourra r ussir que dans la mesure o il y aura dissociation claire entre les instances charg es du recueil des rapports obligatoires et celles charg es du recueil d informations volontaires et confidentielles RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 20 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP Deux hypoth ses sont donc consid rer 1 Le SFACT d cide de ne pas donner suite l op ration Dans ce cas les r sultats techniques obtenus sont a priori utilisables par un autre organisme mais il reste difficile d imposer cet organisme un protocole pr voyant un suivi de fonctionnement par des instances tatiques Le retour d exp rience pourrait donc tre fait dans un contexte totalement ind pendant du SFACT et du BEA 2 Le SFACT d cide de poursuivre l op ration Dans cette hypoth se un appel d offres serait lanc Un d lai d un an est pr voir entre la publica tion de l
36. e tout service tatique ayant pour mission de r glementer dengu ter ou de sanctionner la d s identification de l information avant stockage dans une base de donn es pour viter toutes poursuite du narrateur de l incident une solide r putation de l organisme gestionnaire pour que le narrateur des incidents ne puisse douter e de l efficacit de la protection vis vis de poursuites que lui assure l organisme gestionnaire e de la capacit de l organisme gestionnaire analyser les informations dont il dispose pour en tirer des enseignements utiles l am lioration de la s curit L ONERA semble rassembler les caract ristiques adapt es la gestion d une structure telle que SIRIUS En cons quence l Office se d clare candidat pour assurer les deux ann es de travaux de mise en place de la structure exp rimentale de retour d exp rience en aviation g n rale Ses travaux se feraient sur financement SFACT A la date de publication de ce rapport il ny a pas de d cision officielle quant l avenir de l op ration En effet le probl me de la th orie et de la pratique est rest sous jacent dans les d bats qui ont maill chaque r union du groupe de travail constitu pour r fl chir la mise en place de SIRIUS AG en th orie les pilotes doivent rapporter au BEA tout v nement pouvant avoir un impact sur la s curit SIRIUS ne serait donc utile que pour des probl mes marginaux et peu nombreux
37. er toutes les rubriques en cochant les options ou D OCCURRENCE en remplissant les cases Voir instructions au verso eh H Us FORMULAIRE DE COMPTE RENDU Pour tirer le meilleur parti de ce compte rendu efforcez vous LE RAPPORTEUR D T moin Ll Pilote Cap M Instructeur UI El ve Pilote L Passager Autre LI Acteur LE PILOTE inconnu LI Homme L Femme Age EXP RIENCE Plaine Montagne TITRES ET QUALIFICATIONS LI El ve Pilote L BPP gt obtenu en UI ITP QI ITV gt obtenu en Autres qualif Q Autorisation campagne LU Pratique le vol moteur LI Autorisation remorquage Certificat FAI Up QE Ur HEURES DE VOL Total Total vol voile Sur app Dans les 6 mois L APPAREIL LI Planeur L Moto planeur UI Avion remorqueur D nom commerciale Pers bord Exploitant l Club h Priv LEVOL NATURE Local PHASE UI Vol libre L Remorquage M D collage LI Treuillage M Atterrissage sur a rodrome l Circuit I Atterrissage en campagne Autre L ENVIRONNEMENT VENT e vue R GION O Plaine 1 Montagne VISIBILIT gt 2km A lt 2km Heure occurrence z Heure d collage f Plafond VZ moy Ph nom ne MTO particulier ES NARRATION DE L OCCURRENCE d crivez les faits en pr cisant comment ils sont apparus quelles ont t les actio
38. es selon sa nature Certificat Pr cisez sous quel r gime de navi gabilit se trouve l appareil CDN N oubliez pas que tout renseignement Certificat De Navigabilit ou autres m me en apparence anodin ou sans int r t CNRA Certificat de Navigabilit peut tre utile la compr hension du fait restreint Amateur CNRAC Certifi que vous rapportez cat de Navigabilit Restreint aux Avi ons de Collection CNRK Certificat de Navigabilit Restreint aux appa reils construits partir d un Kit Liste de termes autoris s AUTRE QUALIFICATION AUTRE ACTIVIT D COLAGE EXERCICE DE PANNE AUTRES INFORMATIONS ISBB IVV Qualif B Panne moteur Panne radio Etape de base Dernier virage Panne instrument de vol Panne instrument de navigation Panne commande de vol Panne trim Adressez votre formulaire rempli sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur l adresse indiqu e ci dessous Service Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale Avenue de l Aviation 75 186 PARIS CEDEX SIRIUS Avenue de l Aviation 75 186 PARIS CEDEX 41 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP ANNEXE 3 Brochure SIRIUS AG RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA Syst me Ind pendant de Recueil d Informations Utiles la S curit en Aviation G n rale Y DOCUMENT DE TRAVAIL page 1 ARIUS Syst me Ind pendant de Recueil d informations Ut
39. etour d exp rience permettrait d identifier clairement les probl mes et de proposer des solutions que ce soit par volution de la r glementation programme et RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP moyens de formation par modification technique d infrastructure ou par volution technologique des quipe ments des a ronefs par exemple d veloppement de syst mes annonciateurs de perte de contr le 2 1 3 Circulation a rienne En aviation g n rale les vols sont pour la plupart effectu s en conditions de vol vue en appliquant les r gles associ es Ce principe a donn dassez bons r sultats en terme de taux d accidents jusqu ce jour les collisions entre avions l gers et entre avions de transport et avions l gers sont en effet rest es peu nombreuses Il ne faut cependant pas se satisfaire de ce constat rapide de nombreux quasi accidents ne sont pas d clar s par les pilotes qui ne souhaitent pas voir d enqu tes men es sur leur comportement Il n est pas exclu qu une augmentation du trafic puisse donc conduire des r sultats catastrophiques Un retour d exp rience permettant d appr hender pr cis ment le contexte des quasi collisions permettrait d acqu rir une meilleure connaissance du risque encouru aujourd hui et de prendre des dispositions pour dimi nuer ce risque s il s av re trop important 2 1 4 Orientation des tudes et des recherches Aujourd hu
40. gerand et Deharvengt s 10se BEA M BOUGOU picaseurieeiideinanie ai FFVV MM Pollet Bulois FNA M Adleriin e GFH M Manege ss dech ge Avions Robin M Mulle Fesses UI Int rieurs l ONERA DPRS PRE M Le Talleci isssessastaansnnss DPRS SSD MM Hermetz Choy F ly asanes DCSD PSEV M Le Blaye CS gees Seh aae a aaa ataa adan Destinataires de la fiche d identification UI Ext rieurs l ONERA ROPA OOO O e UI Int rieurs l ONERA DSG W FAVO E DPRS D M Aumasson DPRS SSD Me Michal rss einen annees DSAC Mme Michaut Diffusion syst matique DSG DAJ ONERA ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP TABLE DES MATI RES Te INTRODUC TION ME 2 CONTEXTE DE LCETUDE sissien a a a a aN i ia ANE VE eu Re De LE E e E een LL 10 ET 2 1 2 E EE E ee Ee 2 1 4 Orientation des tudes et des recherches s nsssesseneeneseneeeeneerrnenennennnrrnnrenensrennrennne 2 2 Syst mes de retour d exp rience sisi 2 3 Retour d exp rience et facteurs humains iii 2 9 MT 2 3 2 Voies de f Ch Che hd EE ZeeA ENEE REES sees 2 4 Retour d exp rience et am liorations techniques et r glementaires sesseesessreesie reser rsen rsrrrsrresre 2 4 COMOX O orsi EE ENESE E A E EEEO 24 2 Vois ET si TRAVAUX REALISE S ci
41. gion parisienne b n ficiera de la comp tence de pilotes priv s et profes sionnels de techniciens de maintenance de psychologues ou d ing nieurs assurant les fonctions suivantes mise au point et diffusion de formulaires des comptes rendus administration de la base de donn es analyse des comptes rendus et leur codage afin d introduire les informations qu ils contiennent dans la base de donn es identification des causes des occurrences rapport es par lexploitation des informations de la base de donn es r daction d articles th matiques ces articles constituent pour les usagers la partie tangible du pro cessus de retour d exp rience ils leur permettent au travers de r cits d occurrences de lanalyse de leurs causes et des solutions propos es d am liorer leur capacit viter les situations dangereuses ou mieux les g rer lorsqu elles sont rencontr es l laboration d avis ou suggestions mettre aupr s des services officiels des constructeurs et des usagers notamment lorsque la r solution de probl mes identifi s semble pouvoir tre obtenue par voie r glementaire Cette quipe associe des salari s et des consultants au sein d un Groupe d Analyse Ce groupe de tra r unit r guli rement p riodicit d finir par exemple mensuelle RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 26 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP Ces personnes sont soumises au respect de la confidential
42. hode envisageable consiste faire une analyse d taill e du sc nario lors de la r cep tion du compte rendu et de stocker le rapport dans la base de donn es sous la forme d v nements classifi s l aide de grilles d analyse telles que celles propos es par l quipe N amp J C Wanner GARE pour Grille des facteurs Amplificateurs de Risque d Erreurs GASP pour Grille d Analyse des Ev nements de Sensibilit aux Perturbations GAME pour Grille d Analyse des Ev nements de Manoeuvrabilit GAFE pour Grille d Analyse des Facteurs Humains Cette m thode a l avantage ind niable de classer les v nements de fa on claire d s leur entr e dans la base de donn es et de faciliter des recherches ult rieures d v nements similaires avec des outils sommaires de recherche Elle pr sente par contre l inconv nient de transformer le sc nario d s son entr e avec une coloration li e l analyse qui est faite ce qui rend les modifications ult rieures de m thodes d analyse d licates Elle n cessite galement un travail important la r ception du compte rendu Rappelons que pour Sl RIUS il est pr vu de le d truire sous 10 jours d o possibilit de surcharge de l quipe d analyste lors de la r ception de nombreux comptes rendus pendant une courte p riode 3 5 3 M thode analyse sommaire imm diate et compl te diff r e Cette deuxi me m thode comporte deux phases d taill es
43. i la recherche tous azimuts ne peut plus tre soutenue pour des raisons de ma trise des co ts est n cessaire de choisir des axes d efforts dans les secteurs les plus prometteurs en terme de r sul tats concrets et tangibles Pour l aviation g n rale il appara t que le niveau de s curit en France est relativement bas en comparaison des statistiques trang res Une structure de retour d exp rience efficace devrait permettre la d finition d orientations et d actions pr cises en mati re de recherche pour acc der des avanc es significatives dans des domaines tels que les facteurs humains comportement et IHM la technologie des syst mes automatismes aides la d cision et la r glementation avanc es de nature augmenter le niveau de s curit 2 2 Syst mes de retour d exp rience Ne pas commettre trop d erreurs exige une grande exp rience L exp rience ne s acquiert qu en commettant beaucoup d erreurs ou en profitant de erreurs des autres L analyse des moyens mettre en oeuvre pour am liorer la s curit en aviation g n rale montre de fa on nette l int r t des syst mes de retour d exp rience Ainsi diff rentes d marches ont t entreprises en Europe et dans le monde pour mettre au point ces syst mes Pour proc der l examen de ces d marches le SFACT a communiqu l ONERA les documents dont il disposait en mai 1997 L exploitation de ces documents a permis de d terminer la nat
44. il sous une forme simplifi e il comportera essentiellement les publications articles th matiques et plaquettes de pr sentation de SIRIUS RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 32 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP ANNEXE 2 Formulaires de compte rendu RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA de renseigner toutes les rubriques en cochant les options ou eh H Us FORMULAIRE DE COMPTE RENDU Pour tirer le meilleur parti de ce compte rendu efforcez vous D OCCURRENCE en remplissant les cases Voir instructions au verso LE RAPPORTEUR NATURE 0 Pilote L Instructeur El ve M Passager Autre R LE Q CdB A Copilote L Instructeur L Passager Autre LE PILOTE LU Inconnu d Homme M Femme Age BREVET QUALIF Up TT PP Ann e d obtention LITTT Autre qualif HEURES DE VOL Total Total vol moteur Sur app Dans les 6 mois L APPAREIL H de vol derni Exploitant D nom commerciale visite gt Se J O CDN Autre Pers bord J Club UI Priv LE VOL NATURE 1 Plan de vol Q VFR QI VFR Sp cial J VFRNuit IFR QEntra n TdP UI Ecole Autre PHASE UI Arr t d Roulage M D collage LI Mont e L Exercice de panne Lequel 3 Ll Palier L Descente L Approche LI Atterrissage Autres informations ESPACE A RIEN Classe DA Op ac QD QE O
45. iles la S curit en Aviation G n rale Qu est ce que SIRIUS SIRIUS est un organisme diff rent de la DGAC fonctionnant Une mission L objectif de SIRIUS est d am liorer la s curit des vols par la diffusion d informa tions d avis ou suggestions issues de l analyse d occur rences pertinentes pour la s curit rapport es de fa on volontaire s associant ainsi l action du Bureau Enqu te Accident dans le cadre d un march avec la DGAC L action de SIRIUS comporte quatre volets gt le recueil d informa tions fiables et compl tes sur les occurrences perti nentes pour la s curit directement aupr s des acteurs de l aviation g n rale gt l analyse des risques de ces occurrences et si un risque est identifi analyse de ses causes gt la diffusion des r sultats d analyse aupr s des usagers de l aviation g n rale Retour d exp rience en Aviation G n rale A H DOCUMENT DE TRAVAIL page 2 H S RIUs Syst me Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale gt l mission d avis ou suggestions vers les services officiels les constructeurs et les usagers pour r soudre des probl mes r currents Le Syst me concentre ses efforts sur l analyse des occur rences et l identi fication des risques les plus probables afin de fournir aux usagers des informations qui pourraient contribuer
46. it des informations qu elles manipulent 2 2 2 Les donn es Elles sont constitu es par les comptes rendus mis par les acteurs de l aviation g n rale ventuellement compl t s par des informations provenant du BEA comptes rendus d accidents ou d incidents graves ou du SFACT volutions r glementaires etc 3 LE PROCESSUS DE RECUEIL D INFORMATIONS SUR LES OCCURRENCES PERTINENTES POUR LA SECURITE 3 1 Objectif du processus Il sagit de mettre en place un processus de communication volontaire permettant tous les acteurs de l aviation g n rale de rapporter en toute confidentialit le r cit d occurrences autres qu accidents et incidents qu ils ont v cues ou observ es 3 2 Forme du recueil 3 2 1 Les formulaires Les occurrences sont rapport es directement au SIRIUS au moyen de comptes rendus r dig s sur des formulaires pr tablis L acc s ces comptes rendus est restreint au directeur du SIRIUS et l quipe charg e de leur traitement Q Forme Il existe des formulaires sp cifiques aux activit s suivantes vol moteur vol voile incluant le remorquage h licopt re maintenance Pour rationnaliser leur exploitation ils sont r alis s sur le m me principe et suivant des rubriques respec tant la m me logique Pour faciliter autant que possible leur remplissage et viter des erreurs de compr hension leur r daction est dirig e au moyen de rubriques proposant des o
47. l v nement fait l objet d un rapport obligatoire aux Services Officiels Retour d exp rience en Aviation G n rale OO H DOCUMENT DE TRAVAIL page 10 H
48. le l occurrence ex C101 A P gase Pr cisez dans la narration ses ven tuelles particularit s Les appareils dispositifs d envol incorpor sont identifi s par le terme Motoplaneur LE VOL Nature Pr cisez s il s agit d un vol local ou d un circuit Phase Cochez une seule case Autres informa tions Indiquez en un ou deux mots toute information susceptible de compl ter la description de la phase de vol con cern e par les v nements rappor t s ENVIRONNEMENT Heure occur rence Heure de d collage Vent Visibilit Plafond Vz moy Ph nom nes MTO particu liers Pr cisez l heure de l occurrence la demi heure pr s Pr cisez l heure de d collage Indiquez l orientation en degr s la vitesse moyenne du vent et celle des ventuelles rafales en noeuds indi cation type METAR Indiquez la visibilit oblique Pr cisez m tres le plafond moyen en Valeur constat e en m s Indiquez de fa on claire et concise l existence de conditions particuli res N oubliez pas que tout renseignement m me en apparence anodin ou sans int r t peut tre utile la compr hension du fait que vous rapportez Adressez votre formulaire rempli sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur l adresse indiqu e ci dessous Service Ind pendant de Recueil d Informations Utiles la S curit en Aviation G n rale Avenue de l Aviation 75 186 PARIS CEDEX
49. les pilotes principaux acteurs vis s per oivent clairement le b n fice qu ils peuvent tirer de l op ra tion acqu rir au travers de l exp rience de tous une meilleure connaissance de ce qui a trait au pi lotage d un a ronef et la pratique de leur activit aucun risque de sanction ne doit tre attach la d marche d mission d un compte rendu Le respect de ces contraintes impose la mise en place d un syst me de recueil fond sur un service charg de collecter et de traiter les comptes rendus recueillis diff rent du SFACT et du BEA pour se placer clairement hors des structures charg es de r glementer ou enqu ter sur les inci dents ou accidents un processus de recueil et de stockage d informations qui assure par ses r gles de fonctionnement la confidentialit de l information En cons quence un syst me ind pendant d nomm SIRIUS pour Syst me Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit est cr I organise et g re un processus de recueil permettant de collec ter des comptes rendus d occurrences pertinentes pour la s curit Il analyse les informations re ues et est charg de diffuser les r sultats d analyse aupr s des services de l Etat et des acteurs de l Aviation G n rale Les chapitres suivants d crivent le fonctionnement du syst me en pr cisant les relations qu il entretient avec les services de l Etat et les acteurs de l Aviation G n rale
50. n consultative Les avis qu il mettra pourront tre adress s soit directement l quipe SIRIUS soit au SFACT qui pourra les mettre en application notamment par des avenants au march pass par la DGAC et ventuellement par modification du protocole RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 31 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP Ce comit sera pr sid par le Chef du SFACT sa composition sera d finie lors de la cr ation de la structure Le comit consultatif pourra mettre en place des commissions charg es de l tude de probl mes particu liers Son organisation pr cise et son mode de fonctionnement seront d termin s lors de la cr ation de la structure 6 5 Localisation du SIRIUS A d terminer l issue de l tude 97 AG 01 6 6 Ressources budget R daction r serv e 6 7 Disponibilit des informations Durant la phase exp rimentale l extraction d informations d sidentifi es ne pourra se faire qu au profit de personnes ou organismes explicitement cit s au paragraphe 4 6 8 Publications Cet aspect fondamental pour recueillir l adh sion des acteurs de l aviation g n rale doit faire l objet d une attention toute particuli re de la part de l quipe SIRIUS et du groupe d analyse Aussi la p riodicit des articles th matiques doit tre r guli re quel que soit le flux de rapports recueillis Le site Internet sera rendu actif d s la mise en place effective du protocole de recue
51. nce d une dur e de deux ann es avec l hypoth se d un traitement de 500 bulletins par an La d composition des actions et des co ts associ s est la suivante kF HT par an gestion du syst me e traitement des comptes rendus 700 e impression des formulaires 20 e lien avec les utilisateurs publicit seseesseesseeseeeeee eeren 100 e intervention d experts C1 federations eccora sbeetsestssnetecanene tes anee 50 BR na ae ee re n ant SKI 50 laboration et diffusion de documents e 2 documents th matiques 10 e Hei UEL EE 60 Suivant cette estimation fond e sur l hypoth se de l h bergement de la structure de retour d exp rience par un organisme dont les co ts sont comparables ceux de l Onera le co t global de son fonctionnement en p riode probatoire s l ve environ 1 MF hors taxes par an Il est propos que la structure de retour d exp rience mise au point soit valu e sur une p riode proba toire de deux ans comportant une phase de d marrage de 6 mois publicit envoi de formulaires suivie d une p riode de fonctionnement nominal de 18 mois 4 4 Processus de lancement de l op ration retour d exp rience en aviation g n rale Comme indiqu plus haut la structure de retour d exp rience mise au point pourrait tre valu e sur une p riode probatoire de deux ans comportant une phase de d marrage de 6 mois suivie d un
52. nces ou un manque d informations de la part du pilote celui ci n a pas une vision de la situation conforme la r alit soit en ma ti re de repr sentation de l tat du syst me avion pilote soit en mati re d action entreprendre pour maintenir la s curit du vol Sa formation celle de son formateur ou celle des agents des services au sol qui lui fournissent de l information au cours du vol peuvent tre en cause Cependant pour certains accidents il s av re que la formation initiale du pilote parce qu ancienne n a que peu d impact sur son comportement Sa m connaissance des limites de l a ronef qu il utilise et de la posi tion du point de vol courant vis vis de ces limites ou son manque d entrainement peuvent tre en cause Enfin d autres probl mes surviennent des pilotes bien form s et conscients de leurs limites et de celles de leur a ronef Ils peuvent se laisser surprendre par des v nements li s la densit du trafic ou la charge de travail qu ils ont assumer Leur manque d exp rience peut en tre la cause tout comme l insuffisance d quipement de l a ronef qu ils pilotent ou de l infrastructure dans laquelle ils voluent 2 1 1 Formation La r glementation ce sujet est constitu e de nombreux Arr t s et Instructions qui ont t labor s cha cun en leur temps ce qui donne une structure r glementaire relativement complexe Les JAR FCL vont dans les prochains mois a
53. nien e e ed snif aE e a ea RA E e 3 1 M thode detravail siaa EERE R AENT eSEE IER ANE ARS 3 2 Protocole de fonctionnemen eecsuranccnimiiiroiiir nin A EEEREN EARE 8 3 ebe Mie ele e K SE e ern EEE 3 5 M thode d analyse des risques is SEENEN eege Mate late ege se ce doate ege eeegE ege tete nes 3 5 2 M thode analyse compl te imm diate 0ss nsssnesseneseneeeneeennneenneernnerrnerrnnernnneenneeennene 3 5 3 M thode analyse sommaire imm diate et compl te diff r e 3 9 4 M thode TT 3 5 5 Pr cisions sur la phase 1 de la m thode 3 5 6 Pr cisions sur la phase 2 de la m thode 4 PERSPECTIVES POUR SIRIUS AVIATION G N RALE ui iisierseiirenseeeiesneniseeneeenennnenenes AAC eu Ce Eege e OT 4 3 e lte Eeleren EE 4 4 Processus de lancement de l op ration retour d exp rience en aviation g n rale sneesseessseeee Di CONCLUSION E RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 4 O1 O NN d Oh OO OO OO RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 1 INTRODUCTION L aviation g n rale qui concerne les avions d a ro clubs les ULM les planeurs les constructions ama teurs et constructions d a ronefs en kit les a rostats les parapentes et les parachutes est une composante importante du paysage a ronautique fran ais en terme de nombre de mouvements annuels et de nombre de v hicules a riens en service Depuis plusieurs ann es les accidents d aviation g n rale rep
54. ns entreprises leurs r sul tats etc Faites nous part galement de vos remarques ou suggestions ventuelles SI N CESSAIRE N H SITEZ PAS UTILISER UN FEUILLET SUPPL MENTAIRE POUR VOTRE R CIT NE PAS DETACHER CADRE RESERVE A SIRIUS Ce volet vous sera retourn sous 10 jours ouvrables Aucune des informations y figurant ne sera stock e R f dossier Son objectif est uniquement de nous permettre de vous contacter si une clarification nous semble n ces M Date r ception saire pour exploiter votre rapport Par sa signature SIRIUS s engage ne conserver aucune trace des in formations figurant sur ce coupon Signature ciels Pr cisions concernant les rubriques LE RAPPORTEUR T moin Indiquez si vous avez t le t moin Acteur de l occurrence ou si l occurrence s est produite alors que vous tiez l acteur principal de la situation Autre Si aucune des propositions ne vous convient Indiquez ici votre situation lors de l occurrence LE PILOTE Est consid r comme Pilote l acteur qui est l origine de l v nement rapport S il est inconnu les sous rubriques Brevets Qualifica tion et Heures de vol ne sont pas renseigner Exp Indiquez si l exp rience du pilote est rience essentiellement fond e sur du vol en plaine ou en montagne Cochez les brevets obtenus et indi quez les date d obtention correspon dante Titres Qualifica tions Pr ci
55. nstructeurs et des compagnies a riennes En aviation g n rale les syst mes de rapports obligatoires s av rent particuli rement efficaces pour re cueillir de l information sur des v nements qui ne peuvent pas passer inaper us Ces v nements sont donc en g n ral peu nombreux et d une gravit assez importante Les syst mes de rapports confidentiels permettent lorsqu ils existent d acc der des informations sur un nombre beaucoup plus grand d v nements lls sont en cela la principale source de retour d exp rience exploita ble Le principe de ces syst mes repose sur une confiance absolue des utilisateurs dans leur fonctionnement et il appara t clairement que leur utilisation par les pilotes est intimement li e au caract re confidentiel des v ne ment rapport s Au niveau europ en la Commission subventionne EUCARE syst me de rapports confidentiels g r par l Universit de Berlin Aujourd hui le syst me EUCARE re oit de quatre sept rapports par mois et couvre l ensemble des secteurs aviation de transport aviation g n rale et contr le a rien Sa position est particuli re ment favorable au plan juridique en Allemagne il n est pas autoris d exiger de chercheurs la communication du contenu de leurs travaux et la ville de Berlin b n ficie par ailleurs d un statut juridique particulier En outre quel ques ambigu t s dans la l gislation allemande font qu il n est pas obligatoire de rapporter de
56. o duites dans la base de donn es n am lio reront en rien la s curit de l aviation g n rale Les analystes de SIRIUS doivent pouvoir clarifier les points ventuellement Retour d exp rience en Aviation G n rale H DOCUMENT DE TRAVAIL page 7 H ARIUS Syst me Ind pendant de Recueil d informations Utiles la S curit en Aviation G n rale obscurs pour garantir la qualit et la perti nence des infor mations stock es dans la base de donn es Aussi nous pouvons avoir besoin pour valider les informa tions que vous nous adressez de votre nom votre adresse et votre num ro de t l phone Un protocole s curis gt L adresse postale Retour d exp rience en Aviation G n rale n est utilis e que pour la r ception des comptes rendus gt Votre formulaire de compte rendu est ouvert par un membre de SIRIUS dans un bureau s curis o il Ces informations ne sont en aucun cas m moris es dans un registre ou une base de donn es Nous nous engageons ensuite d truire toute trace de ces informations pour garantir l anonymat des informations issues de votre rapport est dat r ception A compter de cet instant SIRIUS s engage exploiter votre rapport dans les 10 jours ouvrables gt L acc s aux formu laires de comptes rendus est restreint au directeur du SIRIUS et l quipe d analyste Retour d exp rience en Aviation G n rale
57. ommet au lieu de passer 100 ft en dessous En outre et pour pr ciser les risques associ s chaque incident on peut caract riser l v nement bar ri re par ses niveaux d efficacit et de fiabilit Une barri re est efficace si son activation vite de fa on certaine la d g n rescence du sc nario vers laccident elle est fiable si Ton peut tre s r de son d clenchement lors de la reproduction du sc nario r el dans des circonstances ou dans un environnement tr s diff rents par exemple dans une autre compagnie dans un autre type d avion ou dans des conditions m t orologiques diff rentes RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 17 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP La version V1 de Toun fourni au SFACT permet la caract risation des v nements en barri re mais ne permet pas la notation du niveau de fiabilit et d efficacit de la protection qu ils ont fournies 3 5 6 Pr cisions sur la phase 2 de la m thode LU Etapes du processus d analyse L outil d analyse fourni permet l ex cution du processus d analyse d un incident donn comme suit tablissement et validation du sc nario r el suivant l origine du compte rendu l information sera de plus ou moins bonne qualit un contact avec l metteur du compte rendu permet la validation du sc nario en cas de doute sur le d roulement des faits recherche d v nements ant rieurs similaires ou voisins tude comparative de
58. pporter de nouvelles r gles dont il est difficile de pr voir la port e La certitude que Ton peut avoir est que l tre humain ne peut assimiler des connaissances de fa on ins tantan e Ce processus est lent et complexe les nouvelles r gles qui vont tre mises en oeuvre comporteront vraisemblablement des imperfections qui seront d couvertes l usage le retour d exp rience dans cette phase de changement sera plus que jamais utile 2 1 2 Pertes de contr le Pour cet aspect du probl me de la s curit peu de changement sont attendre court terme L avion l ger muni de dispositif de protection de l enveloppe de vol n est pas pour demain Il faut donc identifier de fa on claire les raisons pour lesquelles il arrive que le pilote perde le contr le de son a ronef v nement qui se produit surtout pendant les phases du vol conduisant une charge de travail importante plus g n ralement pen dant les phases de d collage d atterrissage ou de vol basse hauteur raccrochage bas d ascendance en planeur par exemple Si on consid re que les v nements li s aux d fauts de ma trise de l a ronef pendant les phases de rou lage pr c dant le d collage ou suivant l atterrissage entrent dans la cat gorie perte de contr le celle ci constitue une cat gorie particuli rement riche en v nements dont l analyse permettrait l identification de mesures d am liorations de la s curit L encore un dispositif de r
59. pt re Avions Robin et AOPA pour mettre au point une m thode de recueil et d analyse d occurrences pertinentes pour la s curit Ce groupe de travail a labor sous l gide du SFACT et avec la contribution du BEA une m thode d analyse globale de s curit fond e sur une structure de retour d exp rience de nature recueillir l adh sion des utilisateurs d a ronefs l gers Un protocole de fonctionnement de cette structure a t d fini et des formulaires de compte rendu des tination des pilotes mis au point Une brochure descriptive de l op ration d am lioration de la s curit en aviation g n rale fond e sur le retour d exp rience a t con ue pour convaincre les pilotes d aviation g n rale de lim portance de la d marche La m thode d analyse a t impl ment e sur un outil logiciel install sur une plate forme PC Cet outil fourni avec son manuel d utilisation au SFACT a t test avec succ s sur un premier jeu de comptes rendus de quasi incidents r dig s par les partenaires de l tude L ONERA et ses partenaires sont convaincus de la n cessit et de la faisabilit d une am lioration du retour d exp rience en aviation g n rale Is notent que l int r t d une telle op ration est particuli rement grand dans le pr sent contexte de profondes volutions des r glementations et des programmes de formation appor t es par l uniformisation europ enne En effet celles ci risquent d
60. ptions En compl ment une notice explicative guidant pas pas le rapporteur est fournie Au besoin ces formulaires pourront faire l objet de modifications pour am liorer la clart des comptes rendus et d autres types de formulaires pourront tre pr tablis A Disponibilit Ces formulaires sont disponibles RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 27 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP directement aupr s de SIRIUS sur simple demande crite t l phonique par messagerie lectroni que sur le site Internet de SIRIUS dans lenceinte des structures associatives ou f d rales aupr s des organismes de circulation a rienne En sus pour s assurer de leur disponibilit directe aupr s de la population des pilotes ils font r guli re ment l objet d encarts dans la presse sp cialis e commerciale ou interne aux structures associatives Q Teneur de l information Il est impossible de garantir a priori que l information consign e dans un formulaire est suffisante Aussi il est indispensable que SIRIUS dispose des coordonn es du rapporteur ou auteur du rapport afin de proc der un ventuel entretien compl mentaire pour claircissement Les formulaires comportent donc un coupon d identification d tachable contenant le nom l adresse et le num ro de t l phone du rapporteur Ces r f rences ne sont utilis es pour le contacter que si ce compte ren du n cessite une cla
61. quez votre comp tence ou exp rience dans l activit concer n e LE PILOTE Si le pilote est inconnu les sous rubriques Bre vets Qualification et Heures de vol ne sont pas renseigner Brevet Cochez le brevet obtenu le plus lev et indiquez la date d obtention correspondante Si n cessaire pr cisez si le pilote dispose d autres brevets dans le champ Autre Qualifica Pr cisez si le pilote poss de une tion autre qualification que celles propo s es indiquez la dans le champ Autre qualf S il y en a plusieurs pr cisez celle qui vous para t la plus opportune vis vis des v nements rapport s Heures de Remplissez imp rativement toutes vol les rubriques en arrondissant les valeurs l heure inf rieure La rubri que Sur App concerne l exp rience du pilote sur le m me type d appareil L APPAREIL D nomina Indiquez la d nomination commer tion com ciale de l appareil concern par merciale l occurrence ex ROBIN DR400 120 Pr cisez dans la narration ses Liste de termes autoris s AUTRE QUALIFICATION INSTRUCTIONS GENERALES Pour que ce compte rendu soit exploitable il est n cessaire que toutes les rubriques soient renseign es De fa on g n rale crivez lisiblement utilisez des majuscules d imprimerie pour les champs n cessitant l criture de termes Utilisez autant que possible les listes de termes autoris s Evitez au maximum les abr viations Nous vous rappelons que to
62. r sentent pr s de 90 du total des acci dents d a ronefs d exploitation fran aise recens s sources BEA statistiques g n rales 1986 1992 L am lioration de la s curit en aviation civile ne peut donc tre d corr l e de la s curit des vols dans ce segment Partant du constat que des actions d am lioration de la s curit ne peuvent tre labor es qu partir d une bonne analyse de la situation le SFACT a d cid de mettre en oeuvre une concertation entre les diff rents acteurs de la communaut a ronautique concern s par l aviation g n rale Des consultations et des r unions ont t organis es ce qui a notamment permis d identifier la n cessit de mener une analyse globale de s curit sur la base des informations recueillies gr ce un dispositif efficace de retour d exp rience Aujourd hui en France les informations sur le retour d exp rience circulent difficilement entre les diff rents organismes a ronautiques et les acteurs de l aviation g n rale Cet tat de fait a deux cons quences majeures La premi re est que les pilotes n ont que tr s peu acc s l exp rience collective ils risquent donc souvent de se retrouver dans des situations m connues potentiellement dangereuses La deuxi me est que les sp cialistes des autorit s publiques charg es de veiller la s curit n ont pas de synth se des diff rents v ne ments adapt es leurs besoins ils ont donc des difficult s i
63. r Oe Zone JR Op L ENVIRONNEMENT VENT Heure occurrence VISIBILIT gt 1 5km U lt 1 5km Orientation V moyenne V rafale D P CI Contr l L Non Contr l L R f rences visuelles ext rieures LUMINOSIT UI Aube LI Jour d Cr puscule Nuit a Neige LI Pluie Heure d collage POSITION SOLEIL Face UI Arri re LU Travers Ph nom ne MTO particulier NARRATION DE L OCCURRENCE d crivez les faits en pr cisant comment ils sont apparus quelles ont t tats etc Faites nous part galement de vos remarques ou suggestions ventuelles es actions entreprises leurs r sul NE PAS DETACHER Ce volet vous sera retourn sous 10 jours ouvrables Aucune des informations y figurant ne sera stock e Son objectif est uniquement de nous permettre de vous contacter si une clarification nous semble n ces saire pour exploiter votre rapport SI N CESSAIRE N H SITEZ PAS UTILISER UN FEUILLET SUPPL MENTAIRE POUR VOTRE R CIT CADRE RESERVE A SIRIUS R f dossier Date r ception Par sa signature SIRIUS s engage ne conserver aucune trace des in formations figurant sur ce coupon Signature S RIUg ciels Pr cisions concernant les rubriques LE RAPPORTEUR Nature Indiquez votre comp tence ou exp rience dans l activit concer n e R le Indiquez le r le que vous teniez lors de l apparition et du d
64. r du r cit tous les l ments qui pourraient permettre l identification des personnes impliqu es Apr s introduction dans la base de donn es des informations d sidentifi es qu il contient le formulaire est d truit Ainsi aucune trace de l identit du rapporteur n est conserv e RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 28 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 3 3 D ontologie SIRIUS garantit au rapporteur d une occurrence la totale confidentialit des l ments permettant d identi fier l origine des informations qu il re oit Il ne peut en cons quence transmettre lui m me des informations des services de l Etat m me s il appara t que ces derniers auraient d tre inform s des faits rapport s Si l occurrence relat e est consid r e comme devant faire l objet d un rapport obligatoire au sens r gle mentaire SIRIUS en informe l metteur lors du renvoi du coupon d identification et lui rappelle la r glementation qui pr cise la conduite tenir dans ces circonstances 4 LES PARTENAIRES ET CORRESPONDANTS SIRIUS est en contact permanent avec les diff rents partenaires de l activit de l Aviation G n rale F d rations associations services de l Etat Le r le de ces principaux partenaires ou correspondants de SIRIUS est pr cis ci apr s 4 1 Les Services Officiels 4 1 1 SFACT Le Service de la Formation A ronautique et du Contr le Technique finance SIRIUS et s assure
65. rification ou si besoin est pour l informer qu il doit rapporter l v nement l autorit Elles ne sont en aucun cas m moris es dans un registre ou une base de donn es Les formulaires re us avec coupon d identification non rempli ne seront trait s que si l information conte nue ne justifie pas de validation par l analyste 3 2 2 Le cheminement des formulaires de comptes rendus et leur traitement Les formulaires suivent le cheminement suivant 1 ils sont envoy s directement au SIRIUS qui poss de une adresse postale utilis e uniquement pour la r ception des comptes rendus 2 chaque formulaire de compte rendu est ouvert par un membre de SIRIUS dans un bureau s curis o il est dat r ception A compter de cet instant SIRIUS s engage exploiter le rapport dans les 10 jours ouvrables 3 chaque compte rendu est examin par un membre de l quipe permanente qui contacte ventuelle ment le rapporteur pour obtenir des clarifications ou des compl ments d informations ou pour permet tre une validation ou si besoin est pour l informer qu il doit rapporter l v nement l autorit 4 l issue de l exploitation du rapport le coupon d identification est d tach du rapport et renvoy au rapporteur accompagn de la garantie de confidentialit sign e par le directeur du SIRIUS sous en veloppe cachet e 1 la proc dure de d sidentification est achev e Cette proc dure a pour objectif de retire
66. s incidents au syst me de rapport obligatoire Pourtant EUCARE ne semble pas promis un grand avenir car certains comportements de ses gestion naires ont conduit des consignes de boycott aupr s de la population des pilotes Le Steering group europ en a r cemment tabli un document d une vingtaine de pages contenant les sp cifications du syst me futur Les perspectives d un syst me europ en viable semblent aujourd hui encore lointaines En France il y a obligation au sens de la r glementation en vigueur de d clarer tous les incidents au Bureau Enqu te Accident BEA Bien que ce syst me actuel de rapports obligatoires pr sente une garantie de RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA Eech RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP confidentialit en regard de laspect enqu te judiciaire il ne conduit pas l mission par les usagers de l aviati on g n rale d un grand nombre de rapports d incidents Il constitue donc une source de retour d exp rience mais ne permet pas d atteindre l objectif vis car mal gr le caract re obligatoire des rapports de tr s nombreux incidents demeurent non d clar s Comme le r sultat d une op ration de retour d exp rience en aviation g n rale ne peut tre positif que si le flux d informations concernant v nements situations et ou incidents atteint un niveau significatif il a t d ci d d laborer un projet de syst me de rapports confidentiels permet
67. s souple car peu li e au flux d information instantan re u par SIRIUS Le cadre de la pr sente tude tant limit en temps la m thode d analyse impl ment e sur l outil fourni au SFACT est simple Elle permet toutes les requ tes classiques des bases de donn es et permet galement la recherche de sc narios g n riques ou s quences d v nements ayant une certaine r p tition Elle pourra tre amend e au cours de la phase exp rimentale de fonctionnement de SIRIUS et tre en suite compl t e par une m thode plus labor e si cela s av re n cessaire RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA 16 RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP 3 5 5 Pr cisions sur la phase 1 de la m thode LI Avant propos Cette phase est particuli rement importante dans la mesure ou ce qu il restera du rapport c est dire ce qui sera stock dans la base de donn es d pend troitement de la nature des op rations qui vont tre effec tu es et du support m thodologique qui permet de les mener L objectif de cette phase est de d crire sous une forme codifi e le sc nario de l v nement et le contexte dans lequel il se d roule de fa on la plus factuelle possible La partie contextuelle relative la description du mat riel ou des caract ristiques des personnes impli qu es n appelle pas de commentaires particuliers Lorsque ce type d information est pr sent dans le rapport il ny a aucune difficult le sto
68. sez si le pilote poss de une ou plusieurs des qualifications propo s es s il s agit d une autre qualifica tion indiquez la dans le champ Autres S il y en a plusieurs pr ci sez celle qui vous para t la plus opportune vis vis des v nements rapport s Certificats s agit des certificats de performan FAI ces Cochez ceux acquis Liste de termes autoris s AUTRE QUALIFICATION INSTRUCTIONS GENERALES Pour que ce compte rendu soit exploitable il est n cessaire que toutes les rubriques soient renseign es De fa on g n rale crivez lisiblement utilisez des majuscules d imprimerie pour les champs n cessitant l criture de termes Utilisez autant que possible les listes de termes autoris s Evitez au maximum les abr viations Nous vous rappelons que tout incident ou accident doit obligatoirement faire l objet d un rapport aux Services Offi Heures de Remplissez imp rativement toutes vol les rubriques en arrondissant les valeurs l heure inf rieure Sur App Cette rubrique concerne l exp rience du pilote sur le m me type d appareil L APPAREIL Pr cisez s il s agit d un planeur d un moto planeur ou d un remorqueur quel que soit l usage fait au moment o l occurrence s est produit S il s agit d un avion remorqueur il peut tre plus judicieux d employer un compte rendu Vol moteur D nomina Indiquez la d nomination commer tion com ciale de l appareil concern par mercia
69. tant d obtenir l adh sion de tous les acteurs de l aviation g n rale condition n cessaire au succ s de l op ration Le sch ma pr sent ci dessous montre la relation entre les ordres de grandeur des nombres d accidents incidents et quasi incidents Aujourd hui on estime que sans syst me de retour d exp rience confidentiel il n est possible d acc der qu aux informations concernant les v nements situ s au dessus de la droite en pointill 3 Proportion des v nements connus gr ce aux syst mes de rapports obligatoires e D RE Incidents na D a _ Quasi incidents Accidents 2 3 Retour d exp rience et facteurs humains 2 3 1 Contexte La grande majorit des accidents en aviation g n rale plus de 80 mettent en cause de fa on plus ou moins importante l homme dans ses prises de d cision sa formation son niveau de conscience ou d exp rience Les recherches peuvent contribuer une meilleure compr hension des facteurs humains dans la mesure o il est possible d identifier clairement les m canismes qui conduisent aux incidents le retour d exp rience est particuli rement bien adapt pour recueillir cette information Les aspects sp cifiques l aviation g n rale sont les suivants extr me vari t de la population des pilotes 3 Conf rence de I Schernikau Assistant Manager EUCARE au 8 me Forum ANAE Int gration hommes syst mes Janvier 1999 RETOUR D EXP RIENC
70. tenu Le recto de la partie su p rieure permet au rapporteur de faire la narration de l v nement qu il veut rapporter Pour faciliter ce travail le verso de cette partie du formulaire contient des informations explicitant la fa on de renseigner les diff rentes ru briques propos es Ces formulaires seront utilis s pendant la phase exp rimentale de fonctionnement de SIRIUS Ils seront ventuellement modifi s l issue de cette p riode si cela s av re utile 3 4 Communication La population des pilotes d aviation g n rale est diversifi e et dispers e sur l ensemble du territoire fran ais Une plaquette descriptive de ce qu est SIRIUS AG a t labor e pour communiquer cette population l information sur l existence de SIRIUS AG sur l int r t pour chacun qu elle fonctionne correctement et sur la n cessaire mobilisation de tous pour fournir cette structure la mati re n cessaire Cette plaquette est pr sent e en annexe 3 Les f d rations et les journaux a ronautiques sont par ailleurs pr ts apporter leur contribution pour fai re conna tre l op ration ses modalit s et son int r t 3 5 M thode d analyse des risques 3 5 1 Avant propos Rappelons en pr ambule qu il y a lieu de faire une distinction claire entre enqu te et analyse L analy se d v nements qui nous int resse ici est un processus beaucoup plus l ger que l enqu te et plus appropri pour traiter un nombre important d v
71. u Groupe d Analyse La p riodicit des r unions pl ni res ne peut tre tablie a priori Celle ci sera fix e lorsque le syst me aura atteint son rythme de croisi re En cons quence le Groupe se r unira sur proposition du Directeur d sign pour la phase exp rimentale en fonction du volume d information analyser 6 4 Comit d Orientation Une fois mis en place le syst me SIRIUS Aviation G n rale ne devra videmment pas tre fig par un contrat et un protocole immuables Par ailleurs il risque de se trouver confront des probl mes qui n auront pas t pr vus lors de sa d finition Le comit d Orientation aura pour objet de suivre le travail de la cellule ind pendante et d mettre des avis sur les probl mes importants rencontr s notamment sur les difficult s ventuelles li es la protection des personnes des organismes et des donn es Sur les volutions du statut de l organisation des fonctions de la cellule ind pendante En particulier la collaboration et ou l int gration dans une structure internationale si l occasion se pr sente l largis sement du syst me d autres sources de donn es rapports concernant un nouveau type d exploita tion etc Le syst me ne pourra exister et voluer que dans le cadre d un consensus entre toutes les parties con cern es Ce comit d orientation sera le lieu de discussion et d expression de ce consensus Il ne pourra avoir qu une fonctio
72. u sc nario Une fois le rapport stock dans la base de donn es sous la forme d crite ci dessus de nombreuses analyses peuvent tre men es de fa on automatique apr s impl mentation d une m thode Il est par exemple possible d utiliser les grilles propos es par N amp J C Wanner 1 en indiquant que telle nature d v nement CONF123 et classer sur la grille GAFE dans la cat gorie 2 Erreurs de mod le sur des appareils de type X dans des conditions Y Le m me v nement CONF123 pourrait tre class dans la cat gorie lapsus sur tel autre type d appareil dans tel contexte sur tel type d appareil X avec tel profil de pilote lorsque survient tel classe d v nements alors on peut consid rer qu il y a une surcharge de travail Bien entendu il est aussi possible de mener d autres analyses des plus sommaires partir des fonction nalit s classiques des bases de donn es modernes jusqu des recherches sophistiqu es l aide de moteurs de recherche et de traitement associ s 3 5 4 M thode retenue C est la m thode analyse sommaire imm diate et compl te diff r e qui a t pr f r e pour cette tude pour les raisons suivantes les risques de mauvaise interpr tation lors du stockage de l information la r ception du compte ren du sont faibles elle permet une impl mentation de versions successives de m thodes d analyse elle autorise une organisation du travail plu
73. ure et le type de fonction nement des syst mes de retour d exp rience trangers Ils sont pour la plupart d di s la fois l aviation de transport et l aviation g n rale La nature de certains d entre eux comme l ASRS aux USA font qu ils ne sont pas transposables en France sans modifications majeures du cadre r glementaire 1 Programme de Recherche 96 du SFACT Aviation G n rale 2 Conf rence de J C Wanner au 8 me Forum ANAE Int gration hommes syst mes Janvier 1999 RETOUR D EXP RIENCE EN AVIATION G N RALE ONERA RT 1 3379 DPRSY Janvier 1999 SMP Pour simplifier appr hension de ce que sont les syst mes de retour d exp rience il est possible de les classer en deux cat gories les syst mes ind pendants des constructeurs et des compagnies a riennes ceux ci sont de deux na tures e les syst mes de rapports obligatoires tels que ECCAIRS qui n est d ailleurs qu une base de donn es commune l usage des SFACT nationaux et respectant la nomenclature ADREP e les syst mes de rapport confidentiels tels que ASRS aux USA g r s par des organismes ind pendants des services de type DGAC les syst mes mis en place par les compagnies a riennes pour analyser les v nements concernant leurs avions et leurs quipages et par les constructeurs pour conna tre les v nements concernant leur gamme d appareils La pr sente analyse ne concerne que les syst mes ind pendants des co
74. ut incident ou accident doit obligatoirement faire l objet d un rapport aux Services Offi Masse au ventuelles particularit s vitesse moyenne du vent et celle des ventuelles rafales en noeuds indi Pr cisez la masse au d collage de S cation type METAR d collage l appareil en kg Configura Indiquez tout configuration non con kee Cochez la case correspondante tion parti ventionnelle pluie culi re brouillard LE VOL Visibilit Indiquez la visibilit oblique ep VMC IMC Pr cisez le r gime de vol Plan de vol Indiquez si un plan de vol a t d pos et son type Lumino Cochez la case correspondante sit Mission Cochez l une des cases ou EA SC 8 employez Autre si aucune proposi Position Pr cisez la position que l appareil tion ne convient soleil pr sentait lors de l apparition de l v nement Phase Cochez une seule case R e Coch SS Da i Ph no Indiquez de fa on claire et concise be E Se SE ar 8 m ne l existence et le type du ph nom ne de panne type d exercice suivant la liste cor MTO parti ventuellement rencontr respondante Si aucun terme ne culier vous convient pr cisez l exercice dans la narration Espace Pr cisez la classe d espace concer N oubliez pas que tout renseignement a rien n e et indiquez si votre vol s est m me en apparence anodin ou sans int r t d roul en espace contr l ou peut tre utile la compr hension du fait non contr l que vous rapportez ENVIRON

Analyse globale de sécurité en Aviation Générale (tome 1)

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