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liste des références - Université de Sherbrooke

1. 25 Tableau 3 Le niveau de s dation en fonction de l chelle RASS 30 Tableau A La moyenne et la m diane de la FC et la TAM chez les patients des deux SEOUD CS EN RS ane ne emo ten uites 32 Tableau 5 la valeur du rapport P F de d part chez les huit patients 33 Tableau 6 La moyenne et la m diane de la SpO et la Pa chez les patients des de x EIER Use ces una des Urea EE EEN 28 Tableau 7 Illustration des l ments de tol rance chez les deux groupes 32 viii LISTE DES FIGURES Figure 1 Sch ma illustrant le d roulement de tude 18 Figure 2 Patients sous ventilation invasive l HSCM 25 Figure 3 Les tapes de recrutement de l chantillon final 27 Figure 4 La dur e de sevrage ventilatoire DSV exprim e en heures chez les deux groupes NAVA GEV SAD E 28 Figure 5 La valeur PO 1 chez les deux groupes durant le sevrage reee 32 Figure 6 L index RSBI chez les 2 groupes durant le sevmgge 33 Figure 7 La valeur Eadi chez chacun des patients des deux groupes La valeur normale d Eadi chez l adulte est de A 20uN cece ee eee eee eens 34 AI ASV BNP DSV DVM DTVM Eadi FC FiO gt FR GBM HCO HME HSCM MPOC NAVA PO I PaCO PaO PAV PAVM PEP PEPi RASS RSBI SI SpO LISTE DES ABREVIATIONS Aide inspiratoire Adaptative support ventilation Bio marqueur peptides natriureti
2. 1994 la DSV repr sente 40 a 50 de la dur e totale de la VM La r duction de la DSV grace au mode NAVA signifie que ce mode pourrait r duire la dur e totale de la VM Ila t largement d montr que la r duction de la dur e de la VM contribue directement a la diminution des complications et de la mortalit Esteban er al 2002 La tol rance au sevrage Un sevrage ventilatoire r ussi et bien tol r fini par s parer le patient de son ventilateur dans les plus brefs d lais et avec une r cup ration soutenue de la respiration spontan e Cette derni re est caract ris e par une stabilit h modynamique et un travail respiratoire optimal Dans cette tude l appr ciation de TSV s est bas e sur une valuation qui prend en consid ration trois l ments mesurables l tat h modynamique l tat d oxyg nation et la charge du travail respiratoire 42 L tat h modynamique L initiation de la ventilation spontan e chez les patients sous ventilation m canique lors du sevrage est responsable de modifications cardiovasculaires Il s agit d une preuve qui s accompagne de s cr tion des cat cholamines Oh ef al 1991 dont les cons quences h modynamiques sont multiples une augmentation de la pression art rielle une tachycardie et une augmentation de la demande myocardique en oxyg ne La variation de pressions intra thoraciques et l augmentation de la consommation d oxyg ne durant le sev
3. Le 3 param tre pour valuer la charge respiratoire est le signal Eadi qui traduit la demande exprim e par le centre respiratoire L amplitude du signal lectrique Eadi recueilli en microvolts est directement proportionnelle a la commande ventilatoire c r brale Ainsi plus la charge respiratoire augmente cause d une demande ventilatoire centrale lev e plus le signal Eadi sera ample et inversement 37 Ce param tre est observ durant les 30 derni res minutes de sevrage et t moigne du niveau d effort respiratoire effectu au moment ou le patient subit une derni re preuve de VS La moyenne d Eadi chez le groupe VSAI est de 19 27 10 33 uV tandis que chez les patients du groupe NAVA la moyenne de ce param tre est de 14 33 7 79 uV La figure 5 r sume la valeur Eadi moyenne chez chacun des patients inclus dans cette tude a Eadi avec NAVA 30 25 20 15 Edi uV 10 pt 1 NAVA pt 2 NAVA pt 3 NAVA pt 4 NAVA b Eadi avec VSAI i E D Pt1 VSAI Pt2 VSAI Pt3 VSAI Pt4 VSAI Figure 5 La valeur Eadi chez chacun des patients des deux groupes a pr sente le groupe NAVA b pr sente le groupe VSAI La valeur normale d Eadi chez l adulte est de 4 20 uV 38 Le Tableau 7 r sume les r sultats d valuation des param tres objectifs des trois l ments d finissant la tol rance au sevrage ventilatoire Tableau 7 Illustration des l ments de tol rance chez l
4. chantillon suffisante surtout dans un contexte de groupes parall les nous avons limit notre tude une phase de projet pilote car l chantillon obtenu 8 patients est insuffisant pour tirer des conclusions d finitives et n cessiterait un nombre plus lev Les huit patients inclus dans cette tude n affichent pas une grande diff rence d ge Une distribution gale concernant le sexe est not e entre le groupe interventionnel et le groupe contr le Les patients l tude sont tous intub s et ventil s artificiellement Les diff rentes raisons d intubation et ventilation m canique sont Syndrome de d tresse respiratoire aigu secondaire une d compensation MPOC ou exacerbation d asthme L tat de choc septique ou cardiog nique R animation cardio respiratoire secondaire au syncope post douleur retro sternale Le calcul du score de gravit Apache II des premi res 24 heures apr s l admission l unit des SI nous a permis de connaitre l tat de gravit chez les patients inclus Les patients dont la d t rioration de l tat de sant est plus marqu e tel que d fini par le score Apache II ont un score gt 25 RR 0 71 IC 95 0 59 0 85 Dans l chantillon de cette tude deux patients sur quatre dans chaque groupe ont un Apache II gt 25 indiquant que leur tat de sant est d t rior En regardant la moyenne du score Apache II qui est 26 4 85 chez les patients NAVA versus 26
5. La positivit de cette preuve indique que le patient est pr t tre s par du ventilateur Le clinicien cherchera par la suite les crit res de l extubation pour enlever le tube endo trach al Si le patient choue l preuve de VS en d montrant les signes d intol rance signes de d tresse respiratoire ou d instabilit h modynamique le test sera interrompu et le patient sera remis en AI optimale pour un repos Cette p riode de repos varie selon l tat du patient Elle dure jusqu a ce que le patient affiche les signes d une stabilit respiratoire et h modynamique 24 4 6 Groupe interventionnel D s que le patient est assign au groupe interventionnel apr s la randomisation 1l sera ventil en mode NAVA sans modification du niveau de FiO2 et de PEP Avant d activer ce mode une estimation du niveau NAVA initial sera effectu e en calculant ce param tre l aide de la formule suivante Niveau NAVA initial AI que le patient avait Valeur Eadi Ensuite on va ajuster ce param tre sur la fen tre NAVA en commen ant par un niveau d assistance faible de 0 5 cmH20 uV Une fois ce niveau NAVA initial d fini le mode NAVA sera activ L optimisation finale du param tre niveau NAVA sera r alis e en recherchant un plateau du Vt comme il est indiqu au manuel d utilisation de NAVA Ce niveau NAVA sera valid avec la stabilit d un Vt ad quat et une FR ad quate durant 15 20 respirat
6. TAM v L tat d oxyg nation valu en fonction de a La saturation en oxyg ne SpO2 b la pression art rielle d oxyg ne PaO v La charge du travail respiratoire valu e selon La pression d occlusion 100 millisecondes P0 1 b L index de respiration superficielle RSBI c L activit lectrique du diaphragme Eadi dans les deux groupes durant les 30 minutes de l preuve de VS avec une assistance ventilatoire minimale AI minimal ou Niveau NAVA minimal 16 v La fr quence de complications r intubation dans les 48 heures post extubation recours la VNI post extubation 2 Mat riel Les patients inclus dans cette tude sont tous ventil s avec le respirateur Servo i Maquet Cet appareil est calibr conform ment aux installations du service de g nie biom dical GBM de l HSCM Le r glage de la date et l heure sur ces respirateurs est effectu avant l utilisation Le nez artificiel HME est utilis comme mode d humidification de l air insuffl pour tous les patients de cette tude La collecte des donn es se fait partir du dossier m dical du patient et de la Carte d Enregistrement Ventilatoire VRC version 1 1 compatible avec le Servo i et lisible avec les syst mes d exploitation Windows et Mac 3 Sujets l unit des Soins Intensifs SI de l h pital de Sacr C ur de Montr al HSCM les patients adultes ventil s artificiellement qui n cessitent un support ventilatoi
7. 25 5 12 chez les patients VSAI on peut noter qu il n y a pas de groupe plus malade que d autre 41 La s dation et l analg sie sont administr es avec des doses minimales pour contr ler l anxi t et la douleur chez le patient en sevrage Selon Boles 2007 une dose minimale pour le confort du patient est permise durant le SV Le niveau de l chelle de s dation RASS Sessler 2002 chez les patient est situ entre 2 indiquant une diminution l g re de la vigilance le patient est veill bri vement avec contact visuel l appel de moins de 10 secondes et 2 indiquant une agitation par pisodes le patient fait des mouvements fr quents sans but pr cis et ou d sadaptation au respirateur L valuation de l ge le sexe le score de gravit Apache II et l chelle de s dation RASS chez les patients inclus annonce un minimum d homog n it entre les deux groupe en tude La dur e de sevrage ventilatoire La dur e de sevrage ventilatoire DSV dans cette tude est apparemment r duite avec le mode NAVA de 50 07 Sur le plan clinique la strat gie NAVA affiche une diminution de la dur e du sevrage de 59 44 heures comparativement au mode habituel VSAI Cette diff rence n est pas significative sur le plan statistique entre les deux groupes p 0 083 a cause du petit nombre de sujets L ajout de nouvelles inclusions aurait pu probablement confirmer ou infirmer ces tendances Selon la litt rature Esteban ef al
8. Cooper AB Thornley KS Young GB Slutsky AS Stewart TE Hanly PJ 2000 Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation Chest 117 809 18 Cooper LM Linde Zwirble WT 2004 Medicare intensive care unit use analysis of incidence cost and payment Crit Care Med 32 2247 53 Delisle S Ouellet P Bellemare P T trault JP Arsenault P 2011 Sleep quality in mechanically ventilated patients comparison between NAVA and PSV modes Annals of Intensive Care 1 42 Dojat M Harf A Touchard D Lemaire F Brochard L 2000 Clinical evaluation of a computer controlled pressure support mode Am J Respir Crit Care Med 161 1161 6 50 Dojat M Hart A Touchard D Laforest M Lemaire F Brochard L 1996 Evaluation of a knowledge based system providing ventilatory management and decision for extubation Am J Respir Crit Care Med 153 997 1004 Dreyfuss D Saumon G 1998 Ventilator induced lung injury lessons from experimental studies Am J Respir Crit Care Med 157 294 323 Ely EW Baker AM Dunagan DP Burke HL Smith AC Kelly PT 1996 Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously N Engl J Med 335 1864 9 Epstein SK Ciubotaru RL Wong JB 1997 Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation Chest 112 186 92 Esteban A Alia I Ibanez J Benito S Tobin MJ 1994 Modes of mechanical ventilation and weaning A national survey of Spanish h
9. NAVA dans la proc dure de sevrage ventilatoire Hypoth se Le mode ventilatoire NAVA permet au patient ventil artificiellement une meilleure tol rance au sevrage ventilatoire et il peut r duit la p riode de ventilation artificielle 14 Objectifs Objectif 1 valuer la faisabilit de sevrage difficile avec le mode ventilatoire NAVA Objectif 2 Comparaison du mode NAVA avec le mode courant VSAI au niveau de la dur e du sevrage ventilatoire Objectif 3 valuer la tol rance au sevrage avec NAVA en mesurant analysant et comparant des param tres objectifs cliniques spirom triques gazom triques qui am nent l interruption de la ventilation m canique chez les deux groupes 15 MAT RIEL ET M THODES 1 Variables 1 1 Variables ind pendantes v La dur e de sevrage ventilatoire DSV calcul e comme le d lai entre la randomisation et l preuve de VS r ussite et soutenue pendant 30 minutes v La tol rance au sevrage ventilatoire TSV est une autre variable ind pendante qui sera valu e selon L tat h modynamique L tat d oxyg nation La charge du travail respiratoire 1 2 Variables d pendantes v Niveau de support ventilatoire a Le param tre niveau NAVA en cmH O uV pour le groupe interventionnel b Le param tre AI en cmH 0 pour le groupe contr le v L tat h modynamique mesur avec a La fr quence cardiaque FC b La pression art rielle moyenne
10. PEP et l optimisation du travail respiratoire Ces derniers l ments qui sont clairement am lior s chez les patients ventil s en NAVA et qui am liorent la qualit de la ventilation artificielle contribueront fort probablement dans le succ s du sevrage ventilatoire Le mode ventilatoire NAVA est une strat gie int ressante qui m rite d tre valu e cliniquement dans le contexte du sevrage ventilatoire La population Dans ce travail nous avons rencontr des difficult s et des lenteurs de recrutement des patients aux soins intensifs l origine de ces difficult s nous avons not Les causes li es l unit des SI il s agit d un milieu ou la majorit des patients sont gravement malades L approche pour toute d marche de la recherche devient d licate thiquement et lourde psychiquement d une part pour les patients et leurs proches et d autre part pour les cliniciens et les chercheurs 40 Les causes li es au traitement L tat critique des patients des SI impose continuellement des modifications parfois normes dans les strat gies th rapeutiques Ce qui peut changer les crit res d inclusion et d exclusion chez les patients recrut s Les causes li es au consentement L volution d tat du patient aux SI influence parfois le processus d cisionnel du patient ou de ses proches en ce qui concerne le consentement de participer une tude aux SI Vu les difficult s de recueillir une taille d
11. complications Il est donc important d identifier les strat gies de sevrage ventilatoire SV qui aident le patient r cup rer dans les plus brefs d lais possibles son autonomie respiratoire et se s parer de la VM Le mode NAVA pr sente des avantages potentiels pouvant aider am liorer la qualit et la vitesse du sevrage Ce projet est une tude clinique randomis e men e en parall le de phase pilote qui v rifie si le NAVA pourrait permettre au patient une bonne tol rance au sevrage ventilatoire TSV et r duire la dur e de sevrage DSV en le comparant avec la strat gie classique qui se base sur le mode de ventilation spontan e avec aide inspiratoire VSAT Un nombre de 8 patients class s dans la cat gorie de sevrage difficile sont inclus dans cette tude Ils sont r partis en deux groupes Le groupe A est sevr en mode conventionnel VSAI tandis que le groupe B est sevr avec le mode NAVA Un sevrage ventilatoire r ussi et bien tol r fini par s parer le patient de son ventilateur dans les plus brefs d lais et avec une r cup ration soutenue de la respiration spontan e Les principaux r sultats de cette tude affichent une DSV de 2 48 jours chez le groupe sevr en NAVA versus 4 96 jours chez le groupe sevr en VSAI Cette diff rence est statistiquement non significative cause du petit nombre de sujets inclus Pour mesurer la TSV les tendances des param tres h modynamiques et oxyg natoires ont t enre
12. depuis au moins 48 heures Patients en mode ventilatoire assist VA FR lt 35 min PaO gt 60 mmHg ou SpO gt 90 avec FiO lt 0 4 ou PaO FiO gt 150 mmHg et PEP lt 8 cm H20 Etat h modynamique stable et sans vasopresseur S dation cess e ou dose minimale pour contr ler la douleur Consentement clair sign par le patient ou un proche 3 2 Crit res d exclusion Refus de participer l tude Succ s de la premi re preuve de VS suivi d extubation r alis e ou programm e pour le jour m me Patients ayant une hernie diaphragmatique ou une paralysie du diaphragme Patients bless s m dullaires Patients avec un traumatisme cranio c r bral Patients qui ont subi une neurochirurgie Patients qui ont subi une chirurgie cardiaque Patients ayant une FiO gt 0 4 FR gt 35 min PaO2 lt 60 mmHg ou Sp lt 90 Patients avec trach otomie 18 Patient d j randomis dans un des groupes de l chantillon 4 Proc dure clinique Une v rification quotidienne et syst matique chez tous les patients sous VM l unit des SI sera r alis e la recherche des crit res d inclusion et d exclusion Apr s cette premi re s lection par l quipe de soins l information sur le projet est transmise avec explications au patient ou un de ses proches par l quipe de recherche et un consentement clair sera sign par le patient ou u
13. du clinicien d s la fin de la phase aigu afin de r duire la dur e de la VM et minimiser ses complications La conduite de sevrage ventilatoire a connu derni rement beaucoup d volution notamment l approche physiologique avec des modes de ventilation automatis s et l approche bioclinique guid e par les bio marqueurs tel que les peptides natriuretiques type B BNP Mekontso Dessap et Brochard 2008 secr t s en r ponse au stress Le dernier consensus international sur le sevrage ventilatoire Boles 2007 a class les patients sous ventilation assist e en trois cat gories le groupe du sevrage simple concerne les patients qui tol rent l preuve de ventilation spontan e VS d s le premier essai et repr sente 65 des patients en sevrage le groupe de sevrage difficile concerne les patients qui ont chou la premi re preuve de VS et qui vont requ rir jusqu une semaine suppl mentaire pour arriver un succ s de sevrage et repr sente 25 et le groupe de sevrage prolong qui correspond aux patients ayant plus de trois checs de d preuve de VS et plus de 7 jours de sevrage Il s agit de patients qui ont la VM prolong e et ventuellement une trach otomie Ce dernier groupe repr sente 10 des patients en sevrage Les recommandations actuelles sur la conduite du sevrage mettent l accent sur la n cessit d valuer le plut t possible la capacit du patient respirer spontan
14. la n cessit de le changer apr s cinq jours d utilisation selon le fabriquant sont des l ments qui contribuent limiter l utilisation du mode NAVA 3 Hypoth se probl matique En sevrage avec le mode conventionnel VSAI le Vt augmente quand l aide augmente ce qui peut provoquer une sur assistance et donc des efforts inefficaces Ces derniers sont responsables d asynchronies chez 25 des patients en sevrage Thille et ses collaborateurs 2006 ont trouv que les asynchronies fr quentes retardent l identification de la sevrabilit et n cessitent une dur e de VM plus longue Une assistance proportionnelle de type NAVA avec tous ses avantages permettra th oriquement d viter cette assistance inad quate Ce qui favorisera l acc l ration de la proc dure de sevrage De plus le NAVA permet au diaphragme de conserver son activit musculaire durant la VA Ainsi le diaphragme n est ni paresseux ni fatigu ce qui aidera le patient r cup rer facilement son autonomie respiratoire D autre part l am lioration de variabilit ventilatoire et de qualit de sommeil en NAVA est suppos e th oriquement aider pour am liorer la tol rance au sevrage Jusqu a pr sent il n existe aucune tude publi e qui value cliniquement le mode NAVA dans le contexte de sevrage pour une dur e sup rieure 24 heures Ce projet de recherche s inscrit dans cette perspective Il value la place du mode d assistance
15. ment La conf rence internationale Boles 2007 a cit des crit res simples pour valuer si le pr requis au sevrage est atteint Ce pr requis doit tre recherch quotidiennement Il concerne en g n ral cinq crit res un degr d oxyg nation satisfaisant PaO2 FiO gt 200mmHg et PEP lt 5cmH20 un tat h modynamique ad quat absence de vasopresseur un tat de conscience satisfaisant avec s dation arr t e une capacit tousser et enfin un indice physiologique respiratoire FR Vt connu sous appellation Rapid Shallow Breathing index RSBI qui devrait tre inf rieur 105 cycles min L L indice RSBI Yang 1991 a t critiqu mais il semble utile et performant pour pr dire le succ s du SV Boles 2007 Apr s cette valuation une preuve de ventilation spontan e doit tre pratiqu e Celle ci peut tre r alis e en d branchant le patient du ventilateur et en l oxyg nant via une pi ce en T ou bien en ventilant le patient en mode spontan avec ajout d aide inspiratoire AI par le ventilateur un niveau minimal r gl entre 7 et 10 cmH 0 en fonction de l absence ou pr sence d un filtre humidificateur nez artificiel HME Esteban 1997 Boles 2007 Cette preuve de VS peut durer de 30 120 minutes Une dur e de 30 min semble suffisante chez la majorit des patients Les signes de bonne tol rance sont bas s sur des crit res cliniques FR utilisation intense des muscles access
16. muscle unloading by neutrally adjusted ventilatory assist during maximal inspiratory efforts in healthy subjects Chest 131 711 7 Spahija J Beck J de Marchie M Comtois A Sinderby C 2005 Closed loop control of respiratory drive using pressure support ventilation target drive ventilation Am J Respir Crit Care Med 171 1009 1014 53 Spahija J de Marchie M Albert M et al 2010 Patient ventilator interaction during pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist Crit Care Med 38 518 26 Spieth PM Carvalho AR Pelosi P et al 2009 Variable tidal volumes improve lung protective ventilation strategies in experimental lung injury Am J Respir Crit Care Med 179 684 93 Schmidt M Demoule A Cracco C et al 2010 Neurally adjusted ventilatory assist increases respiratory variability and complexity in acute respiratory failure Anesthesiology 112 670 81 Tassaux D Dalmas E Gratadour P Jolliet P 2002 Patient ventilator interactions during partial ventilatory support a preliminary study comparing the effects of adaptive support ventilation with synchronized intermittent mandatory ventilation plus inspiratory pressure support Crit Care Med 30 801 7 Terzi N Pelieu I Guittet L et al 2010 Neurally adjusted ventilatory assist in patients recovering spontaneous breathing after acute respiratory distress syndrome physiological evaluation Crit Care Med 38 1830 7 Thille AW Rodriguez P Cabello B Lellouc
17. n avons pas pu s lectionner que 19 patients en sevrage ventilatoire De ce nombre de patient ligibles nous avons retir au cours des premi res tapes de l tude sept patients la demande du m decin traitant Un changement impr vu de traitement tait la raison principale de la d cision m dicale Trois autres patients ont t galement retir s de l tude cause des modifications de consentement de la part des proches Un dernier patient a t exclu apr s la randomisation cause du hoquet persistant r sistant au traitement et influen ant l activit lectrique du diaphragme Ces nombreuses exclusions ont beaucoup r duit l accessibilit aux patients vis s Enfin un chantillon final de huit patients randomis s a t retenu 29 Patients en sevrage ventilatoire Patients ligibles et en sevrage difficile 146 patients gt E gt Patients 36 patients pr s lectionn s Patients retenus 19 patients BT 9 8 patients Figure 3 Les tapes de recrutement de l chantillon final Les huit patients retenus ont form deux groupes groupe A groupe contr le de 4 patients qui on t sevr s de la VM avec le mode habituel VSAI et groupe B groupe interventionnel de 4 patients sevr s avec l approche NAVA Les 8 patients adultes qui sont inclus dans cette tude font partie de la cat gorie de sevrage difficile La proc dure de sevrage ventilatoire difficile com
18. projet car il diminue la signification statistique de ses r sultats Toutefois cette tude est la premi re valuer le mode NAVA dans le contexte de sevrage ventilatoire Elle est galement une des premi res tudes valuer le mode NAVA pour une p riode sup rieure 24 heures Notre tude est un projet pilote qui annonce que l ajout de sujets pourrait confirmer ou infirmer d une fa on statistiquement plus significative l nonc e de ses r sultats Ce travail ouvre les portes aux autres tudes qui valideront les int r ts exceptionnels de la strat gie NAVA dans le processus du sevrage comparativement d autres strat gies 47 REMERCIEMENTS Je souhaite remercier en premier lieu mes directeurs de recherche Dr Jean Pierre Tetrault et Dr Olivier Lesur pour leur attention de tout instant sur mes travaux et pour leurs conseils Je suis galement reconnaissant pour le temps cons quent qu ils m ont accord leurs qualit s p dagogiques et scientifiques leur franchise et leur sympathie J ai beaucoup appris avec eux et je leur adresse ma gratitude pour tout cela J adresse de chaleureux remerciements Dr St phane Delisle Chef de d partement d inhaloth rapie l HSCM pour sa disponibilit son coute et ses conseils qui ont t pr pond rants pour la bonne r ussite de ce projet Son nergie et sa confiance ont t des l ments moteurs pour moi J ai pris un grand plaisir travailler
19. s avec une Pi et PEP respectant une oxyg nation satisfaisante Tous les patients ont eu un rapport PaO Fi0 gt 200mmHg avant le d but de sevrage 43 Les tendances de SpO et PaO durant le processus de sevrage nous ont permis d valuer l volution de l tat oxyg natoire durant la p riode de sevrage Une stabilit oxyg natoire a t not e chez les deux groupes La charge du travail respiratoire C est la charge m canique impos e aux muscles respiratoires pour initier une inspiration et permettre une expiration Elle correspond au travail fourni par le syst me respiratoire pour effectuer une respiration compl te La d tection du travail respiratoire n cessite des mesures physiologiques tel que la mesure de la pression cesophagienne ou lectromyogramme du diaphragme Parthasarathy 1998 Beck 2001 Le syst me NAVA nous fournie continuellement la mesure de l activit lectrique du diaphragme Eadi refl tant en temps r el l effort respiratoire du patient Outre que l Eadi la pression d occlusion P0 1 et l indice RSBI sont mesur s pour optimiser l valuation de la charge respiratoire La P0 1 La pression d occlusion P0 1 mesur e au moment d initiation d une inspiration alors que les voies a riennes sont occluses est un bon reflet de l activit des centres inspiratoires et du travail respiratoire r alis par le patient Alberti 1995 Perrigault 1999 La P0 1 est consid
20. un mode d assistance asservie d livrant une AI variable 2 2 Lemode VSAI Le mode VSAI est un mode de support ventilatoire total et galement un mode pour le sevrage En VSAI l ajustement appropri du niveau d AI par le clinicien permet de partager le travail respiratoire entre le patient et le ventilateur L efficacit de ce mode dans le SV a t bien d montr e Brochard 1994 Esteban 1995 et m me r cemment recommand e Boles 2007 En pratique l AI conventionnelle a des limites Avec ce mode la pression est r gl e et garantie mais les volumes d pendent de la m canique respiratoire Un monitoring continu des volumes mobilis s et une surveillance rigoureuse du clinicien seront donc n cessaires Chez les patients avec maladie pulmonaire obstructive un niveau excessif d AI peut tre associ la pr sence d efforts inspiratoires inefficaces Ces efforts traduisent des demandes inspiratoires qui ne sont pas r compens s par un cycle ventilateur et t moignent donc d une asynchronie patient ventilateur Thille 2006 D autre part un niveau d Al insuffisant se traduit par une polypn e des petits volumes et du tirage 2 3 Les modes d assistance asservie Avec le progr s technologique en informatique et l intelligence artificielle on voit actuellement de plus en plus l utilisation des nouveaux modes d assistance asservis qui d livrent une AI variable en ajustant le support ventilatoire selon les
21. weaning from mechanical ventilation Am Rev Respir Dis 139 513 21 Brochard L Rua F Lorino H Lemaire F Harf A 1991 Inspiratory pressure support compensates for the additional work of breathing caused by the endotracheal tube Anesthesiology 75 739 45 Brochard L Rauss A Benito S Conti G Mancebo J Rekik N Gasparetto A Lemaire F 1994 Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation Am J Respir Crit Care Med 150 896 903 Burns KE Adhikari NK Meade MO 2006 A meta analysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilation Can J Anaesth 53 305 315 Cassina T Chiolero R Mauri R Revelly JP 2003 Clinical experience with adaptive support ventilation for fast track cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 17 571 5 Coisel Y Chanques G Jung B 2010 Neurally adjusted ventilatory assist in critically ill postoperative patients A crossover randomized study Anesthesiology 113 925 35 Colombo D Cammarota G Bergamaschi V De Lucia M Corte FD Navalesi P 2008 Physiologic response to varying levels of pressure support and neurally adjusted ventilatory assist in patients with acute respiratory failure Intensive Care Med 34 2010 2018 Cook DJ Walter SD Cook RJ Griffith LE Guyatt GH Leasa D 1998 Incidence of and risk factors for ventilator associated pneumonia in critically ill patients Ann Intern Med 129 433 40
22. 0 FR gt 35 min ou augmentation pH entre 7 35 et 7 45 de FR gt 50 PaCO gt entre 35 et 45 FR Vt 105 mmHg PaCO gt 50 mmHg ou augmentation gt 8 mmHg pH lt 7 32 ou diminution gt 0 07 Etat FC 60 120 batt mn ou FC gt 140 batt min h modynamique AFC lt 20 batt min Hypertension art rielle gt 180 TA 90 140 50 80 mmHg ou une augmentation gt mmHg 20 Rythme cardiaque r gulier Hypotension art rielle lt 90 mmHg Pr sence d arythmies 4 3 Inclusion finale 21 Pour une inclusion d finitive le patient devra chouer la premi re preuve de VS en affichant des manifestations cliniques de l intol rance du sevrage durant la p riode d preuve de VS Il sera remis en VA apr s avoir t randomis L installation de la sonde cesogastrique de type cath ter Edi sera effectu e selon les directives du fabricant 4 3 1 Le cath ter Edi Le cath ter Edi est une sonde d alimentation usage unique quip e d lectrodes de mesure Il est positionn dans l sophage de fa on ce que les lectrodes de mesure couvrent l tendue de mouvement du diaphragme 22 Le cath ter Edi est destin un usage unique Tout retraitement r duit la biocompatibilit Comme toute sorte de sonde cesogastrique le risque de saignement par le nez ou par la bouche est courant durant l installation surtout quand la pose s av re plus difficile que pr vue Le saignement est b nin la p
23. 002 Le mode NAVA avec son assistance proportionnelle pourra th oriquement limiter ce genre de probl mes puisque il permet en tout temps au diaphragme de conserver une certaine activit musculaire durant la VA Ce qui permet d viter l atrophie diaphragmatique D autre part le NAVA permet d viter une charge excessive ou insuffisante car le travail respiratoire est proportionnellement partag entre le ventilateur et le diaphragme 10 2 4 2 3 NAVA et variabilit ventilatoire La physiologie respiratoire pr sente naturellement une variabilit importante d un cycle l autre Une ventilation artificielle assurant une telle variabilit contribue l am lioration des changes gazeux Arold 2002 optimise la m canique respiratoire et vite les dommages histologiques li s la ventilation Spieth 2009 Le mode ventilatoire NAVA s adapte mieux la demande ventilatoire du patient en d livrant une assistance ventilatoire variable et optimale contrairement au mode VSAI o l assistance d livr e est fixe Schmidt et ses coll gues 2010 ont valu la variabilit respiratoire en VSAI et quatre niveaux de NAVA La variabilit est nettement sup rieure en NAVA et augmente chaque niveau de NAVA Dans cette tude le mode NAVA comparativement au VSAI augmentait la variabilit du profil ventilatoire et la complexit du d bit tandis que la complexit de l Eadi n tait pas modifi e Ceci peut
24. ASS chez groupe NAVA RASS chez groupe VSAI Patient 1 1 2 Patient 2 0 1 Patient 3 2 1l Patient 4 2 2 2 Installation de cath ter Edi Le cath ter Edi a t install tous les patients inclus dans cette tude sans aucune complication not e Le temps n cessaire pour la man uvre de l installation varie d un patient l autre entre 7 17 minutes avec une moyenne de 12 37 minutes 3 Dur e de sevrage ventilatoire DSV Durant la proc dure de sevrage ventilatoire difficile la DSV est la dur e entre l chec de la 1 preuve de VS le moment de la randomisation et le moment du succ s 31 d une preuve de VS le moment de la s paration d finitive du patient de son respirateur l int rieur des 7 jours suivants la randomisation Cette p riode DSV a t calcul e pour chacun des patients inclus dans ce projet Le groupe sevr en NAVA pr sente une DSV de 59 52 37 18 heures Par contre chez le groupe VSAI cette dur e est de 118 96 52 65 heures Figure 2 Une diff rence de 59 44 heures sugg re que le mode NAVA r duit la dur e de sevrage ventilatoire de 50 07 p 0 083 Ce r sultat n est pas statistiquement significatif DSV heures NAVA VSAI Figure 2 dur e de sevrage ventilatoire DSV exprim e en heures chez les deux groupes NAVA et VSAI Chaque patient est pr sent par une colonne 3 La tol rance au sevrage ventilatoire TSV Durant un sevrage ve
25. AVA ad quat l augmentation de PEP r duit la commande respiratoire La m me quipe a aussi mis en vidence dans une tude r cente Passath 2010 la surveillance du rapport du volume courant Vt sur le signal Eadi connu sous l appellation de l indice neuroventilatoire pendant le titrage de PEP Cet indice permet d identifier un niveau de PEP optimal Il est calcul selon la formule suivante L indice neuroventilatoire Vt Eadi Pour atteindre un niveau de PEP optimal cette quipe proc de en augmentant graduellement la PEP par petits paliers tout en surveillant l indice Vt Eadi Si cet indice augmente diminution de l Eadi alors que le Vt est maintenu ceci indique que le travail respiratoire du patient est moindre et on peut alors continuer d augmenter le niveau de PEP pour atteindre le niveau de PEP optimal Si l indice Vt Eadi diminue augmentation de l Eadi alors que le Vt est maintenu cela signifie que le niveau de PEP est trop lev Dans ce cas une r duction de PEP s impose Un niveau de PEP qui ne change pas trop la valeur d Eadi alors que le Vt est maintenu indique le niveau de PEP optimal La disponibilit de l Eadi en mode NAVA pour identifier le niveau de PEP optimal est un avantage qui contribue l optimisation de la ventilation 2 4 2 6 VNI avec NAVA En ventilation non invasive VNI la synchronie patient ventilateur est plus difficile cause des fuites L AI en VNI qui d pend d u
26. Laterre PF Jolliet P Tassaux D 2011 Neurally adjusted ventilatory assist improves patient ventilator interaction Intensive Care Med 37 2 263 71 Qureshi AI Suarez JI Parekh PD Bhardwaj A 2000 Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring mechanical ventilatory support Crit Care Med 28 1383 7 Reid WD Clarke TJ Wallace AM 2001 Respiratory muscle injury Evidence to date and potential mechanisms Can J Appl Physiol 26 356 Rose L Presneill JJ Johnston L Cade JF 2008 A randomized controlled trial of conventional versus automated weaning from mechanical ventilation using SmartCareTM PS Intensive Care Med 34 1788 1795 Roussos C Macklem PT 1982 The respiratory muscles N Engl J Med 308 786 97 Sassoon CS Mahutte CK 1993 Airway occlusion pressure and breathing pattern as predictors of weaning outcome Am Rev Respir Dis 148 860 6 Sassoon CSH Caiozzo VJ Manka A Sieck GC 2002 Altered diaphragm contractile properties with controlled mechanical ventilation J Appl Physiol 92 2585 Sessler CN Gosnell MS Grap MJ et al 2002 The Richmond Agitation Sedation Scale validity and reliability in adult intensive care unit patients Am J Respir Crit Care Med 166 1338 44 Sinderby C Navalesi P Beck J Skrobik Y Comtois N Friberg S 1999 Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure Nat Med 5 1433 6 Sinderby C Beck J Spahija J 2007 Inspiratory
27. Moyenne 85 78 5 54 79 27 12 99 FC battements min M diane 85 65 moyenne 78 79 3 07 79 80 6 37 TAM mmHg M diane 79 76 33 3 2 L tat d oxyg nation Avant de commencer le sevrage l tat oxyg natoire des patients est satisfaisant et permettant de d amorcer le processus du sevrage Le rapport PaO2 FiO2 est sup rieur 200 mmHg Le tableau 5 illustre la valeur du rapport P F de d part chez les huit patients inclus Tableau 5 la valeur du rapport P F de d part chez les huit patients PaO FiO2 chez groupe NAVA Pat chez groupe VSAI Patient 1 209 306 Patient 2 363 306 Patient 3 206 320 Patient 4 300 414 Les patients sont tous ventil s avec une fraction inspiratoire d O Fi02 moyenne quasiment semblable 51 17 3 75 pour le groupe sevr en NAVA versus 48 22 4 79 pour le groupe sevr en VSAI Le niveau d oxyg nation a t valu en comparant la saturation en oxyg ne SpOz et la pression partielle en oxyg ne art riel PaOz durant le sevrage chez les patients des deux groupes 3 2 1 La saturation en oxyg ne SpO La moyenne de la SpO gt chez les patients en NAVA est 97 17 1 75 Pour les patients sevr s en VSAI la moyenne de la SpOz est 98 22 1 79 Chacune de ces valeurs repr sente la moyenne des moyennes des quatre patients de chaque groupe Tableau 6 3 2 2 La pression partielle en oxyg ne art riel PaO Tous les patie
28. Universit de Sherbrooke valuation du mode d assistance ventilatoire NAVA dans le processus de sevrage ventilatoire chez les patients sous ventilation m canique Projet pilote par Mohamed Ait Si M hamed Programmes de sciences cliniques M moire pr sent la Facult de m decine et des sciences de la sant en vue de l obtention du grade de Ma tre s sciences M Sc en sciences cliniques Sherbrooke Qu bec Canada Avril 2014 Membres du jury d valuation Olivier Lesur MD directeur programmes de sciences cliniques Jean Pierre Tetrault MD codirecteur programmes de sciences cliniques Arnaud Gagneur MD valuateur interne d partement de p diatrie Colin Lagrenade Verdant MD valuateur externe Facult de m decine Universit de Montr al Mohamed Ait Si M hamed 2014 RESUME valuation du mode d assistance ventilatoire NAVA dans le processus de sevrage ventilatoire chez les patients sous ventilation m canique Projet pilote Par Mohamed Ait Si M hamed Programmes de sciences cliniques M moire pr sent a la Facult de m decine et des sciences de la sant en vue de l obtention du dipl me de maitre s sciences M Sc en sciences cliniques Facult de m decine et des sciences de la sant Universit de Sherbrooke Sherbrooke Qu bec Canada J1H 5N4 La proc dure de sevrage ventilatoire vise a r duire la dur e de la ventilation m canique VM et de minimiser les risques de
29. arativement un sevrage usuel Par contre une tude australienne publi e 2 ans plus tard a montr que la dur e de sevrage et de VM avec le mode SmartCare tait quivalente entre le groupe interventionnel et le groupe contr le Rose 2008 Concernant le NAVA il s agit d un mode ventilatoire d assistance proportionnelle L ajustement de pression d livr e se base sur l activit lectromyographique du diaphragme Eadi Cette derni re est d tect e par des lectrodes plac es sur la sonde gastrique install e sur une base routini re chez un patient intub Sinderby 1999 Puisque le NAVA est le mode ventilatoire tudi dans ce projet nous exposons une revue de la litt rature pour bien comprendre le fonctionnement et les particularit s de ce dernier 2 4 Le mode NAVA 2 4 1 Fonctionnement du NAVA Depuis le d but de son apparition le but du mode NAVA est d optimiser le couplage neuro m canique et donc la synchronie patient ventilateur Il a t d montr lors d tudes exp rimentales sur des animaux Beck 2008 et aussi sur les humains Sinderby 2007 Colombo 2008 que de fa on similaire au VSAI plus le niveau d assistance NAVA niveau NAVA augmente moins l effort inspiratoire du patient est important avec r duction de l activit lectrique diaphragmatique Le NAVA d livre une assistance avec un niveau d aide variable d un cycle l autre qui d pend de l intensit de la st
30. atoires du patient Le fonctionnement du NAVA n cessite la mise en place d une sonde gastrique quip e de 10 lectrodes pour l acquisition du signal Eadi La qualit et la stabilit de ce signal sur une dur e prolong e sont mises en question d o la recommandation du fabriquant de changer le cath ter Eadi apr s cinq jours d utilisation Le mode NAVA est une strat gie ventilatoire tr s s curitaire Des tudes en p diatrie Breatnach 2010 Bengtsson 2010 et chez l adulte Coisel 2010 rapportent l absence des effets ind sirables associ s a la ventilation en NAVA Lorsque le signal pneumatique est d tect avant le signal neural Eadi le respirateur est d clench par le signal pneumatique Si le signal Eadi est absent ou faible le respirateur passe au mode VSAI Une ventilation d apn e est disponible en cas d absence d un signal suffisant pneumatique et ou neural 2 4 2 Les avantage du mode NAVA Les tudes scientifiques ont mis en vidence plusieurs avantages du syst me NAVA Nous abordons quelques caract ristiques qui d montrent les int r ts de ce mode et qui font du NAVA une strat gie ventilatoire tr s int ressante 2 4 2 1 Meilleure synchronie patient ventilateur Selon Thille 2006 il existe plusieurs types d asynchronie Les efforts inefficaces et les doubles d clenchements repr sentent les deux asynchronies majeures les plus fr quentes 85 et 13 respectivement et qui sont responsable
31. avec lui Un grand merci Dr Patrick Bellemare pneumologue et intensiviste l HSCM pour son implication dans le projet j ai appr ci son aide et sa sympathie Je voudrais remercier tous les intensivistes les inhaloth rapeutes les infirmi res des soins intensifs et les archivistes de l HSCM pour l int r t qu ils ont port mon travail J associe ces remerciements Dr Arnaud Gagneur l valuateur interne et Dr Colin Lagrenade Verdant l valuateur externe de l Universit de Montr al pour avoir accept d examiner mon travail 48 LISTE DES R F RENCES Alberti A Gallo F Fongaro A Valenti S Rossi A 1995 PO I is a useful parameter in setting the level of pressure support ventilation Intensive Care Med 21 547 53 Arold SP Mora R Lutchen KR 2002 Variable tidal volume ventilation improves lung mechanics and gas exchange in a rodent model of acute lung injury Am J Respir Crit Care Med 165 366 71 ATS ESICM and SRLF 1999 International Consensus in Intensive Care Medicine Ventilator associated lung injury in ARDS Am J Respir Crit Care Med 160 2118 2124 Beck J Gottfried SB Navalesi P Skrobik Y Comtois N Rossini M Sinderby C 2001 Electrical activity of the diaphragm during pressure support ventilation in acute respiratory failure Am J Respir Crit Care Med 164 419 424 Beck J Brander L Slutsky AS Reilly MC Dunn MS Sinderby C 2008 Non invasive neurally adjusted ventilatory assist i
32. besoins du patient Parmi ces modes le PAV pour proportional assist ventilation 840 Puritan Bennett L ASV pour Adaptative support ventilation Galil o Hamilton Medical le SmartCare Evita XL Dr ger Medical et le NAVA l acronyme de Neurally adjusted ventilatory assist Servo i Maquet et en fran ais le Neuro Asservissement de la Ventilation Assist e Il existe d autres modes ventilatoires asservis Les quatre modes cit s en haut sont les plus utilis s Ils sont tous disponibles sur le march Pour le mode PAV l assistance ventilatoire d livr e au patient est contrairement au VSAI variable chaque cycle respiratoire Elle est proportionnelle l effort respiratoire et amplifi e en fonction des r sistances et compliance thoraco pulmonaires Ce mode a l avantage de s adapter la demande ventilatoire surtout avec le PAV qui est le PAV am lior Il a des b n fices comparativement au VSAI en terme du confort pour le patient Branson 2001 et de qualit de sommeil gr ce une meilleure synchronie patient ventilateur Bosma et al 2007 Malgr ces avantages il n y a pas encore de preuve que ce mode en comparaison avec le VSAI au sevrage change l volution clinique du patient Branson 2001 Gay 2001 et Fernandez Vivas 2003 ont compar le PAV avec Le VSAI et n ont pas montr de diff rences en ce qui concerne la dur e de la VM le s jour aux SI ou la mortalit Il est i
33. d exclure de notre tude tous les patients ventil s et diagnostiqu s MPOC Nous avons rencontr d autres raisons qui ont malheureusement encore diminu l accessibilit aux patients ligibles Il s agit des raisons techniques incontr lables tel que La r sistance au changement les intervenants des quipes de soins ne sont pas tous assez ouvert pour essayer les nouvelles strat gies de ventilation telle que NAVA probablement parce que la technique est nouvelle et elle n est pas encore assez connue 28 La disponibilit limit e de l quipe de recherche il s agit d un grand projet n cessitant beaucoup de surveillance Cependant l quipe de recherche n est pas n cessairement disponible au chevet des patients ventil s 24 heures sur 24 heures pour augmenter les chances de recruter tout patient repr sentant les premiers crit res de potentialit Le risque de manquer un patient potentiel est tr s pr sent surtout la phase ou le patient pr sente les signes de pr requis pour la ventilation spontan e La gestion de mat riel Nous avons fini la r alisation du projet avec 5 respirateurs munis du logiciel NAVA Alors qu au d but de projet nous n avons eu que 2 respirateurs NAVA cause d un retard de quelques mois de la livraison des respirateurs Servo i Pour respecter les crit res serr s de l ligibilit l tude et pour toutes les autres raisons cit es en haut nous
34. de cette tude Cette client le repr sente une moyenne de 540 patients par an Soit 57 3 des patients ventil s Apr s ces exclusions et dans le but de respecter l ligibilit l tude nous n avons l acc s qu 15 5 des patients ventil s artificiellement Soit 146 patients repr sent s dans le graphique 2 dans la section orange nomm e Autres patients 27 18 50 B Chirurgie cardiaque B Traumatisme cr nien O Neurochirurgie BBless s m dullaires E Autres patients Figure 2 Patients sous ventilation invasive l7HSCM Dans le but de s parer ces patients de leur support ventilatoire et r cup rer leur autonomie respiratoire le processus de sevrage ventilatoire t tent pour chacun de ces patients Th oriquement les patients en sevrage ventilatoire sont class s en trois cat gories le groupe du sevrage simple qui repr sente 65 le groupe de sevrage difficile qui repr sente 25 et le groupe de sevrage prolong repr sentant 10 des patients en sevrage Boles 2007 Les patients vis s par notre tude sont plus sp cifiquement les patients en sevrage difficile 25 des patients en sevrage ventilatoire Ce qui a limit le nombre des patients ligibles seulement 36 patients En raison d une tude concurrente qui value le mode NAVA chez les patients avec diagnostic des maladies pulmonaires obstructives chroniques MPOC nous n avons pas eu le choix
35. e A signifie le sevrage avec mode conventionnel VSAI La lettre B signifie le sevrage avec le mode NAVA 23 4 5 Groupe contr le D s que le patient est assign au groupe contr le apr s la randomisation le mode de ventilation est VSAI sans modification du niveau de FiO et de PEP Le niveau d Al initial est r gl pour Un Vt compris entre 6 et 8 ml kg en utilisant le poids id al th orique obtenu l aide de la formule de Devine 1974 suivante Pid a X 0 91 Taille en cm 152 4 X 50 pour les hommes X 45 5 pour les femmes Une FR lt a 35 cycles minute Un niveau maximal de pression inspiratoire AI PEP autoris est lt 30cmH 0 Ce niveau d Al initial s appelle AI optimale Avec une surveillance syst matique et quotidienne aux deux heures on proc de a une diminution progressive du niveau d AI avec un palier de 20 de la valeur pr c dente selon tol rance du patient tout en surveillant les signes cliniques les signes vitaux et les param tres spirom triques Une analyse des gaz du sang sera demand e si n cessaire pour avoir une gazom trie du d part La diminution progressive de l AI sera continue jusqu 10 cmH20 qui est le niveau d AI minimal a En arrivant ce dernier une rev rification du pr requis l preuve VS sera r alis e La pr sence des crit res n cessaire nous am nera effectuer l preuve de VS avec l AI minimale durant 30 min preuve II
36. e tease V liste des tableaux ist e n a a Ee vii list des TISUr S muse nel EE Viii Liste des abr viations cccccccccccccccsccccccccssssssccccecccccccssccccccccessccessssssscccess s X Introduction EE 1 1 Introduction g n ral sssssss dessins islt re enr dde detsdeteadeieses access suede cescveeessess 1 2 R cension des LC 2 E S vrage ventilatoite m st el tee r man ani ohne ae 2 2 2 Mode VSAT ss EE 5 2 3 Modes d assistance asservie 5 24 Mode NAV EE 7 2 4 1 Fonctionnement du NANA eds eee eeeeeseeeeeseees 7 2 4 2 Avantages du mode NANA dede 8 2 4 3 NAVA et sevrage ventlatore 00 c cece eee ene cn eeee ne ence een e eden teat nae sneenea eee en eee 12 2 4 4 Les limites du mode NAVA 15 bevel cadences eae nn Nauru due EA 12 3 Hypoth se probl matique ssssssssssssemesessescsccecsse see 13 Mat riel et m thodes eegieeekgenk deu eh ege eu cata satire Ee R g n s 14 Vy Variables srl NENNEN coca seb ee dees 14 1 1 Variables md pendantes 0c ccc cee cee iiie eee cede EEE E teen ene ea a ea 14 1 2 Variables d pendantes en anee ena e na eS 14 2 NEI te teste denses nette salsteroustionseecesveneecabensse senses 15 Be OU CUS seca ds tege ademas e dee een latine deeg EEN ste 15 3 1 Crit res dretten eege SEENEN ESA De Ws 17 3 25 Crit res d exclusion eege
37. era par la suite les crit res de l extubation Si le patient choue cette preuve de VS en d montrant les signes d intol rance signes de d tresse respiratoire ou d instabilit h modynamique le test sera interrompu avant 30 minutes et le patient sera remis en niveau NAVA ad quat pour un repos avant de retenter le sevrage progressif de l assistance en NAVA 5 Mesures Les param tres FR et Vt sont lus directement partir de la carte VRC de l appareil Servo i La Mesure de la pression d occlusion P0 1 ainsi que l indice RSBI FR Vt est effectu e par l appareil et enregistr e Deux mesures seront prises et s par es d une p riode de trois minutes Les param tres gazom triques sont collect es partir de l analyse d un chantillon sanguin art riel du patient par l appareil ABL800 disponible l unit des SI et manipul par les inhaloth rapeutes L ABL800 est calibr conform ment aux exigences du fabriquant et de GBM de l h pital Les signes vitaux TAM FC et SpO sont lus continuellement sur l appareil du monitoring SpaceLabs Medical des SI La dur e de sevrage ventilatoire DSV est calcul e partir des donn es de l affiche ventilatoire et celles enregistr es sur la carte VRC 1 1 La fr quence des complications dans les 48 heures post extubation r intubation ou recours la VNI sera collect e partir du dossier m dical du patient 26 R SULTATS 1 Statistiques descri
38. es patients des deux groupes Tol rance NAVA VSAI tat h modynamique FC battements min 85 78 5 54 79 27 12 99 TAM mmHg 78 79 3 07 79 80 6 37 Etat d oxyg nation Saturation 97 17 1 75 98 22 1 79 PaO mmHg 93 61 13 37 113 85 20 88 Charge du travail respiratoire P0 1 cmH20 0 99 0 75 1 94 1 60 RSBI cycles min L 51 15 18 75 54 17 19 54 Eadi uV 14 33 7 79 19 27 10 33 39 DISCUSSION ET CONCLUSION La strat gie du sevrage ventilatoire dans cette tude est conforme aux recommandations du dernier consensus international sur le sevrage de la VM Boles 2007 en ce qui concerne la s lection des patients de cat gorie sevrage difficile et la technique de l preuve de VS Pour la d marche de sevrage nous avons compar le mode conventionnel VSAI avec le mode neural NAVA dans le but d valuer la place de ce dernier dans le processus de sevrage Le mode NAVA dans le papier princeps Sinderby 1999 n a pas t concu sp cifiquement pour le sevrage ventilatoire et son premier objectif est d optimiser le couplage neuro m canique Sinderby 2007 Il a t largement d montr Beck 2008 Colombo 2008 que c est un mode qui am liore d une fa on claire l interaction patient ventilateur D autres int r ts de ce mode sont document s par la suite concernant la variabilit ventilatoire la qualit de sommeil chez le patient ventil le titrage efficace de
39. eso gastrique sp cifique quip e d lectrodes qui permettent la lecture d EMG diaphragmatique La ventilation en NAVA est une ventilation de type proportionnel tr s diff rente de la ventilation conventionnelle La pression dans les voies a riennes n est pas pr d termin e par le clinicien elle suit l intensit des efforts inspiratoires du patient Il en r sulte que le d bit inspiratoire et le volume courant diff rent d un cycle l autre En NAVA l adaptation entre le patient et le ventilateur entraine parfois une ventilation une fr quence ventilatoire plus haute et des volumes courants plus bas comparativement la ventilation en AI Pour utiliser NAVA il va falloir s habituer accepter ce nouveau profil ventilatoire Les principales limites du mode NAVA r sident selon ce que nous pensons d une part la n cessit d une installation invasive qui est le tube so gastrique et d autre part l instabilit de la lecture d EMG diaphragmatique qu on a observ e au niveau pratique 13 Malgr l aspect simple et s curitaire du mode NAVA l ventuelle r sistance au changement apport par les nouvelles strat gies de soins la connaissance limit e du fonctionnement et de r glage de ce nouveau syst me l impact de la ventilation en NAVA sur le devenir des patients qui n est pas encore suffisamment tudi le co t du cath ter naso gastrique Edi dix fois le co t d une sonde naso gastrique ordinaire et
40. esseur Une conscience satisfaisante avec s dation cess e une capacit tousser valu e lors des aspirations endo trach ales L index de la respiration superficielle FR Vt RSBI qui devrait tre lt 105 cycle min L 4 2 preuve de VS preuve I D s que le patient d montre un pr requis au sevrage un test d preuve de VS est r alis avec AI minima 10 cmH 0 avec le nez artificiel HME durant 30 minutes et avec une pente du lit d environ 15 degr s La positivit de ce test indique le succ s d un sevrage simple A nsi le patient sera s par du ventilateur et extub par la suite si les crit res d extubation sont pr sents Le succ s de la premi re preuve de VS exclue le patient de cette tude qui vise des patients de cat gorie sevrage difficile La notion du succ s ou d chec de l preuve de VS est directement li e la pr sence ou l absence des signes et indices de tol rance de sevrage Tableau 1 Tableau 1 Signes et indices du succ s et d chec de l preuve de ventilation Succ s chec d preuve VS d preuve VS tat de veil Somnolence conscience Calme Anxi t agitation Diaphor se Oxyg nation PaO gt 60 mmHg PaO 50 60 mmHg SpO2 gt 92 avec bt SpO2 90 avec Ft gt 50 lt 40 Etat respiratoire Pas dyspn e Tirage utilisation des muscles FR lt 35 min respiratoires accessoires FR Vt lt 10
41. g P Zhu J Sachdeva R Sonnad S Kaiser LR Rubinstein NA Powers SK Shrager JB 2008 Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans N Engl J Med 358 1327 35 Mekontso Dessap A Brochard L 2008 B type natriuretic peptide for the management of weaning BMW study Protocol presentation Reanimation 17 57 65 Oh TE Bhatt S Lin ES Hutchinson RC Low JM 1991 Plasma catecholamines and oxygen consumption during weaning from mechanical ventilation Intensive Care Med 17 199 203 Parthasarathy S Jubran A Tobin MJ 1998 Cycling of inspiratory and expiratory muscle groups with the ventilator in airflow limitation Am J Respir Crit Care Med 158 1471 1478 Passath C Takala J Tuchscherer D Jakob S Sinderby C and Brander L 2010 Physiological response to changing positiveend expiratory pressure during neurally adjusted ventilatory assist in sedated critically ill adults Chest 138 3 578 87 52 Perrigault PF Pouzeratte YH Jaber S Capdevila X Hayot M Boccara G Ramonatxo M Colson P 1999 Changes in occlusion pressure P0 1 and breathing pattern during pressure support ventilation Thorax 54 119 23 Petter AH Chiolero RL Cassina T Chassot PG Muller XM Revelly JP 2003 Automatic respirator weaning with adaptive support ventilation the effect on duration of endotracheal intubation and patient management Anesth Analg 97 1743 50 Piquilloud L Vignaux L Bialais E Roeseler J Sottiaux T
42. gistr es La charge du travail respiratoire a t valu e en observant les tendances de P0 1 qui est inferieur 4 cmH 0 chez les patients NAVA l indice UN qui a la tendance d augmenter la fin de sevrage chez les patients VSAI et l Eadi qui reste normale chez les patients NAVA Nous avons conclu que les patients en sevrage difficile pourraient tre sevr s avec le mode NAVA Toutefois aucune diff rence statistiquement significative not e lorsque le mode NAVA est compar avec le mode conventionnel VSAI quant la dur e de sevrage et au degr de la tol rance Mots cl s Ventilation m canique sevrage ventilatoire sevrage difficile Aide inspiratoire NAVA D dicace Je d die ce modeste travail A la m moire de mon p re qui m a indiqu la bonne voie et qui m a enseign le courage A celle qui m a transmis la vie et l amour toi ch re maman mon amour et ma reconnaissance A ma ch re petite famille ma femme et ma fille pour leur affection leur patience et leurs encouragements A mes chers fr res et mes ch res s urs pour leur tendresse et leurs pri res A tous ceux qui ont contribu de pr s ou de loin la r alisation de ce travail pigraphe La peur de la vraie mort c est la peur de la perte de nos raisons de vivre Roger Garaudy TABLE DES MATIERES R SUMER See TE Sei e RE ER ee D leese ii Table des Matleres iscceciscsescicd ccs AEN SEENEN EEN ENEE EN SE ees cess ceeds sect
43. he F Brochard L 2006 Patient ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation Intensive Care Med 32 1515 22 Tokioka H Saito S Kosaka F 1989 Effect of pressure support ventilation on breathing patterns and respiratory work Intensive Care Med 15 491 4 Torres A Gatell JM Aznar E El Ebiary M Puig de la Bellacasa J Gonzalez J Ferrer M Rodriguez Roisin R 1995 Re intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation Am J Respir Crit Care Med 152 137 41 Vallverdu I Calaf N subirana M Net A Benito S Mancebo J 1998 Clinical characteristic respiratory functional parameters and outcome of a 2 hour T piece trial in patients weaning from mechanical ventilation Am J Respir Crit Care 158 1855 62 Yang KL Tobin MJ 1991 A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation N Engl J Med 324 1445 50 54 GLOSSAIRE Apache IT Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score de gravit Auto PEP La pression positive intrins que la fin de l expiration PEPi D clencheur trigger Le seuil de d clenchement le seuil de d tection par la machine d un effort inspiratoire du patient Double d clenchements Deux cycles inspiratoires successifs s par s par un temps expiratoire inexistant ou tr s court Ils surviennent quand la demande ventilatoire du patient est importante et que le temps d insuff
44. imulation diaphragmatique pic Eadi et du niveau NAVA que le clinicien r gle selon la formule suivante Pression d livr e Valeur Eadi x Niveau NAVA Plus le Eadi est important plus le niveau d aide d livr e est lev Un niveau d assistance lev provoque une diminution de la stimulation diaphragmatique et donc une diminution du niveau d aide Le NAVA fonctionne donc comme une boucle autocontr l e Spahija 2005 Cette assistance directement proportionnelle l effort du patient peut d une part pr venir la survenue de la fatigue diaphragmatique caus e par une assistance insuffisante D autre part elle va limiter les efforts inefficaces et donc les risques de PEPi caus e par une assistance excessive Avec les modes de VA traditionnels et notamment Le VSAI c est le d clencheur trigger initi par pression ou par d bit qui permet de d tecter l effort du patient Par contre en NAVA l effort est directement d tect du signal Eadi L inspiration commence sans aucune influence possible d un ventuel auto PEP Le passage l expiration survient quand l effort du patient diminue en dessous d un seuil de 70 du pic Eadi Le d clencheur en NAVA est neural Le r glage de ce mode n est pas compliqu et ne n cessite pas de connaitre la m canique ventilatoire du patient Un gain r glable partir d ajustement du param tre niveau NAVA permet de r pondre aux besoins ventil
45. ion during Persistent Weaning Failure A Randomized Controlled Trial Am J Respir Crit Care Med 168 70 6 51 Gabor JY Cooper AB Crombach SA Lee B Kadikar N Bettger HE Hanly PJ 2003 Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects Am J Respir Crit Care Med 167 708 15 Gay PC Hess DR Hill NS 2001 Noninvasive proportional assist ventilation for acute respiratory insufficiency Comparison with pressure support ventilation Am J Respir Crit Care Med 164 1606 11 Girault C Daudenthum I Chevron V Tamion F Leroy J Bonmarchand G 1999 Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute on chronic respiratory failure A prospective randomized controlled study Am J Respir Crit Care Med 160 86 92 Higgins PA Lipson AR Petchprepai N 2006 Monitoring the sleep and light patterns of chronically critically ill patients Proc Am Thorac Soc 3 A141 Le Bourdelles G Viires N Boczkowski J Seta N Pavlovic D Aubier M 1994 Effects of mechanical ventilation on diaphragmatic contractile properties in rats Am J Respir Crit Care Med 149 1539 44 Lellouche F Mancebo J Jolliet P Roeseler J Schortgen F Dojat M 2006 A multicenter randomized trial of computer driven protocolized weaning from mechanical ventilation Am J Respir Crit Care Med 174 894 900 Levine S Nguyen T Taylor N Friscia ME Budak MT Rothenber
46. ions Comme pour le groupe VSAI groupe contr le on cherchera Un Vt compris entre 6 et 8 ml kg en utilisant le poids id al Une FR lt a 35 cycles minute Un niveau maximal de pression inspiratoire assistance NAVA PEP autoris est lt 30 cmH20 Le niveau NAVA optimis s appellera niveau NAVA ad quat Avec une surveillance syst matique et quotidienne aux deux heures on proc de une diminution progressive du niveau NAVA avec un palier de 20 de la valeur pr c dente selon tol rance du patient tout en surveillant les signes cliniques les signes vitaux et les param tres spirom triques Une analyse des gaz du sang sera demand e si n cessaire pour avoir une gazom trie de d part La diminution progressive du niveau NAVA sera continue jusqu au niveau NAVA minimal d termin par la formule suivante Niveau NAVA minimal AI minimale Valeur Eadi Sachant que 25 La Valeur Eadi est lue sur la fen tre Outil de neuro ventilation apr s quelques respirations AI minimale chez l adulte ventil avec nez artificiel HME 10 cmH20 En arrivant au niveau NAVA minimal une nouvelle v rification du pr requis l preuve VS sera r alis e Comme pour le groupe contr le la pr sence du pr requis VS nous am ne effectuer l preuve de VS durant 30 min preuve II La positivit de cette preuve indique que le patient est pr t tre s par du ventilateur Le clinicien cherch
47. l Eadi chez le groupe VSAI est lev e comparativement au groupe NAVA 19 27 10 33 uV versus 14 33 7 79 uV traduisant une commande respiratoire centrale lev e qui entraine une augmentation de la charge sur 45 les muscle respiratoires En regardant les tendances de ce param tre nous avons not une activit lectrique diaphragmatique de valeurs normales 4 20 uV chez trois patients sur quatre sevr en NAVA Alors que le groupe VSAI un seul patient pr sente un Eadi normal Deux patients ont l Eadi lev t moignant d une charge des muscles respiratoires accrue qui risque d augmenter la fatigue musculaire respiratoire La notion de l sions musculaires du diaphragme induites par une charge excessive prolong e est clairement tablie Levine 2008 Reid 2001 Sasson 2002 Le quatri me patient en VSAI pr sente une activit musculaire respiratoire insuffisante Eadi lt 4 uV indiquant une basse activit lectrique du diaphragme Le travail respiratoire chez ce patient est insuffisant malgr l arr t de s dation La r cup ration de son autonomie respiratoire sera probablement plus difficile cause d une ventuelle paresse des muscles respiratoire qui s installe Ce qui pourrait expliquer une augmentation de la DSV dans des conditions pareil La VA avec une dur e prolong e peut conduire rapidement une atrophie des fibres musculaires diaphragmatiques Levine ef al 2008 qui retarderait la r cup ration de
48. la contractibilit musculaire respiratoire Un suivi au niveau du param tre Eadi sera fort int ressant pour appr cier l tat de la force respiratoire chez le patient en sevrage avant d enlever son support ventilatoire Ce que nous avons constat dans cette tude concernant les valeurs de l Eadi corrobore avec ce qui a t tudi auparavant Cependant nous ne pouvons en rien confirmer ces nonc es math matiquement non significatives dans le contexte du sevrage ventilatoire En valuant dans une autre tude plus puissante les param tres P0 1 RSBI et Eadi ensemble objectivant la charge impos e sur les muscles respiratoires on d duira probablement que le sevrage avec NAVA serait meilleure gr ce une charge du travail respiratoire optimale comparativement au groupe VSAI Vraisemblablement que chacun de ces trois param tres objectifs P0 1 RSBI et Eadi peut tre utile dans l valuation des capacit s du patient respirer tout seul mais les trois doivent tre interpr t s ensemble et en association avec les autres param tres ventilatoires comme Vt et FR Nos modestes r sultats concernant la charge respiratoire concordent avec plusieurs tudes Sinderby 2007 Colombo 2008 Spahija 2010 Piquilloud 2011 qui ont 46 approuv que le mode NAVA am liore le travail respiratoire en supprimant les efforts inefficaces qui sont la source principale d un travail respiratoire accru chez les patients ventil
49. lation Ti du ventilateur est trop court Efforts inefficaces Un effort inefficace est un effort g n r par le patient mais non d tect par le ventilateur preuve de VS Un test qui consiste arr ter le support ventilatoire et laisser le patient intub respirer spontan ment soit avec une pi ce en T soit avec une aide inspiratoire AI minimale pendant 30 120 minutes Niveau NAVA Le rapport entre le signal diaphragmatique mesur et l assistance inspiratoire fournie Polypn e Une augmentation de la fr quence respiratoire L chelle RASS Richmond Agitation Sedation Scale L chelle de s dation de Richmond
50. le clinicien intervient en tapes dans une d marche appel e processus de sevrage ventilatoire SV nos jours le mode ventilatoire le plus utilis pour sevrer le patient de son respirateur est le mode de la ventilation spontan e avec l aide inspiratoire VSAT Ce mode qui est un ajout de pression constante dans les voies a riennes permet de partager le travail respiratoire entre le patient et le ventilateur Cependant il ne suit pas le patient dans ses besoins ventilatoire constamment variables l inspiration et l expiration Durant le sevrage en VSAI on a not une alt ration de qualit d interaction patient ventilateur Ce qui pourrait facilement augmenter la dur e de la VM Un mode ventilatoire d livrant une aide inspiratoire variable qui suit le patient dans ses besoins ventilatoire pourra am liorer l interaction patient ventilateur et permettra d viter le risque de sur assistance ou sous assistance durant le sevrage ventilatoire Dans cette tude nous proposons un nouveau mode ventilatoire pour sevrer les patients Ce mode est le NAVA pour le neuro asservissement de la ventilation assist e Neurally Adjusted Ventilatory Assist qui d livre une assistance ventilatoire variable et proportionnelle aux efforts du patient Pour valuer la qualit du sevrage avec NAVA nous le comparons avec le mode conventionnel VSAI chez des patients difficiles sevrer 2 Recension des crits 2 1 Le sevrage ventilat
51. lupart du temps et se tarisse spontan ment Le cath ter Edi doit tre retir du patient avant tout examen d imagerie par r sonance magn tique IRM Du fait des lectrodes m talliques les forts champs magn tiques peuvent produire de la chaleur dans les lectrodes En plus des art facts peuvent appara tre sur les images de PIRM 4 3 2 La mise en place du cath ter Edi Sur l cran du respirateur la fen tre Mise en place du cath ter Edi affiche quatre d rivations d ECG capt es par les lectrodes du cath ter Edi Les segments bleus sur les traces d ECG indiquent les lectrodes dont les signaux sont les plus forts Si les d rivations signal es en bleu sont au centre deuxi me et troisi me d rivations ca signifie que le cath ter est align correctement et est pr t tre fix Sinon il faut ajuster la position du cath ter Edi en ins rant ou retirant le cath ter jusqu ce que les signaux bleus soient affich s sur les d rivations du centre 4 4 Randomisation Par la randomisation le patient sera ventil soit en mode VSAI groupe contr le ou bien en mode NAVA groupe interventionnel La randomisation est r alis e en utilisant une table de nombres al atoire Les patients sont assign s au hasard par blocs de 4 patients faisant une combinaison pr tablie du type ABBA ou BAAB Dans chacune de ces combinaisons il y aura n cessairement 2 patients assign s A et 2 autres assign s B La lettr
52. mence apr s l chec de la 1 preuve de VS L ge moyen des patients est de 67 4 74 ans pour groupe A et 73 6 16 ans pour groupe B Dans chacun des deux groupes on trouve impr visiblement une femme et 3 hommes Les patients sont intub s et ventil s artificiellement pour des diff rentes raisons tel que l insuffisance respiratoire aigue choc septique et arr t cardio respiratoire La moyenne du score Apache II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation calcul durant les premi res 24 heures apr s l admission l unit des soins intensifs est de 26 25 5 12 chez les patients de groupe VSAI versus 26 4 85 chez le groupe NAVA Le Tableau 2 r sume les donn es des patients inclus 30 Tableau 2 donn es des patients des deux groupes NAVA et VSAT Age ans Sexe Apache II Groupe A VSAT 67 4 74 1 femme 3 hommes 26 25 5 12 Groupe B NAVA 73 6 16 1 femme 3 hommes 26 4 85 1 2 L tat de conscience Pour objectiver l tat de conscience nous avons valu le niveau de s dation chez les patients en fonction de l chelle de Richmond chelle de s dation RASS Le niveau de RASS chez les patients des deux groupes est situ entre 2 diminution l g re de la vigilance et 2 parfois agit Tableau 3 affiche le niveau RASS de chaque patient Tableau 3 Le niveau de s dation chez les patients des 2 groupes en fonction de l chelle RASS R
53. mportant de noter que ces deux tudes ont t r alis es en ventilation non invasive VNI En pratique il est clair que le PAV n est actif que lorsque un d bit existe et il est handicap par la pression positive intrins que la fin de l expiration PEPi Pour l ASV il s agit d un mode de ventilation en pression L assistance d livr e repose sur le r glage d une ventilation minute cible par le clinicien et sur les mesures automatiques de la m canique respiratoire du patient L objectif selon Tassaux et ses collaborateurs 2002 est de r duire le travail respiratoire et de minimiser la PEPi Malgr ces avantages les tudes qui ont valu l ASV au cours du sevrage n ont pas montr une diff rence au terme de dur e de VM Petter 2003 Cassina 2003 Pour le SmartCare il s agit d un mode qui fonctionne avec une base de donn es permettant une adaptation continue et automatique du niveau d Al qui peut favoriser le sevrage de la ventilation L objectif de ce mode est de maintenir le patient dans une zone de confort en fonction de sa fr quence respiratoire son volume courant Vt et sa PaCOz Dojat 2000 L quipe de Dojat 1996a 20006 a valu plusieurs fois ce mode Elle a pu d montrer la fiabilit du syst me et sa capacit de pr dire l issue du sevrage L tude multicentrique de Lellouche 2006 a montr que la dur e du sevrage tait r duite de 2 4 jours avec le SmartCare comp
54. n de ses proches ligibles Figure 1 19 Chercher les crit res inclusion exclusion chez les patients ventil s Consentement patient Chercher le pr requis l preuve VS preuve VS 30 min avec l AI Crit res d extubation minimal preuve D chec Inclusion du patient D marche de sevrage difficile Ventilation assist e Gr contr le Gr intervention VS AI NAVA avec AT optimale avec Niveau NAVA initial progressive de Niveau NAVA ad quat AI de 20 de la valeur pr c dente progressive de Niveau NAVA de 20 de la valeur pr c dente V rifier le pr requis l preuve VS AI minimum Niveau NAVA minimum 10 cmH 0 preuve VS 30 min avec l AI preuve VS 30 min avec Niveau minimal preuve II NAVA minimal preuve II valuation quotidienne aux 2 Hers r Crit res d extubation Figure 1 Sch ma illustrant le d roulement de l tude 20 4 1 Recherche du pr requis la VS Avant de proc der une preuve de VS une valuation syst matique quotidienne des patients pr s lectionn s est r alis e par l inhaloth rapeute en collaboration avec les m decins et les infirmi res la recherche d un pr requis au sevrage Ce pr requis est constitu de cinq crit res simples Un degr d oxyg nation satisfaisant PaO2 FiO gt 200mmHg et PEP lt ScmH 0 Un statut h modynamique ad quat absence de vasopr
55. n rabbits with acute lung injury Intensive Care Med 34 316 23 Bengtsson JA Edberg KE 2010 Neurally adjusted ventilatory assist in children An observational study Pediatr Crit Care Med 11 253 7 Boles JM Bion J Connors A Herridge M Marsh B Melot C 2007 Weaning from mechanical ventilation Statement of the sixth international consensus conference on intensive care medicine Eur Respir J 29 1033 56 Bosma K Ferreyra G Ambrogio C 2007 Patient ventilator interaction and sleep in mechanically ventilated patients Pressure support versus proportional assist ventilation Crit Care Med 35 1048 54 Brander L Leong Poi H Beck J Brunet F Hutchison SJ Slutsky AS Sinderby C 2008 Titration and implementation of Neurally Adjusted Ventilatory Assist in critically ill patients Chest 135 3 695 703 Branson RD 2001 Dual control modes closed loop ventilation handguns and tequila Respir Care 46 232 3 Breatnach C Conlon NP Stack M Healy M O Hare BP 2010 A prospective crossover comparison of neurally adjusted ventilatory assist and pressure support ventilation in a pediatric and neonatal intensive care unit population Pediatr Crit Care Med 11 7 11 49 Brochard L Pluskwa F Lemaire F 1987 Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support Am Rev Respir Dis 136 411 5 Brochard L Harf A Lorino H Lemaire F 1989 Inspiratory pressure support prevents diaphragmatic fatigue during
56. n signal pneumatique est tr s influenc e par l existence de fuites Le mode NAVA ne d pend pas d un signal pneumatique Il d pend d un signal neural Le d clenchement de l inspiration et l arr t du cycle respiratoire sont li s l Eadi ind pendamment de fuites ce qui fait du NAVA th oriquement un mode id al pour la VNI Piquilloud et ses collaborateurs 2011 ont compar le NAVA avec l AI chez des patients en VNI Ils ont d montr que l Eadi qui est 12 un signal ind pendant de la m canique ventilatoire du patient et des fuites am liore la tol rance du patient la VNI 2 4 3 NAVA et sevrage ventilatoire Avec ses avantages cit s plus haut le NAVA parait th oriquement id al pour une VA optimale puisqu il permet une assistance synchrone et proportionnelle aux efforts du patient Il assure un travail respiratoire optimal avec une ventilation variable Il permet au patient ventil d avoir une bonne qualit de sommeil Il contribue l optimisation de PEP Il d livre une meilleure VNI ind pendamment de fuites Ce mode prometteur n a cependant pas encore t valu suffisamment au niveau de la pratique clinique pour des p riodes sup rieures 24 heures Dans le contexte du sevrage de la VM les patients qui sont difficiles sevrer semblent tre de bons candidats l utilisation du NAVA 2 4 4 Les limites du mode NAVA L instauration du mode NAVA n cessite l installation d une sonde c
57. ntilatoire bien tol r le patient reprend son autonomie respiratoire sans afficher les signes d intol rance Pour objectiver la tol rance au sevrage nous avons d finit la TSV dans cette tude en appr ciant l volution de trois l ments Une stabilit h modynamique Une oxyg nation satisfaisante Une charge du travail respiratoire optimale 32 3 1 L tat h modynamique Pour l tat h modynamique une surveillance de fr quence cardiaque FC et de la tension art rielle moyenne TAM chez les patients des 2 groupes a t effectu e 3 1 1 La fr quence cardiaque FC A l exception de quelques moments de tachycardie instantan e suite 4 une douleur non soulag e ou a une manceuvre d aspiration des secr tions endo trach ales la FC chez les patients des 2 groupes reste dans l intervalle normale avec une moyenne de 85 78 5 54 batt min chez le groupe NAVA versus une moyenne de 79 27 12 99 batt min chez les patient VSAI Tableau 3 3 1 2 La tension art rielle moyenne TAM La collecte de donn es de la tension art rielle TA systolique et diastolique permet d appr cier la TAM chez les patients en tude Les tendances de ce param tre affichent une moyenne de 78 79 3 07 mmHg chez les patients sevr s en NAVA versus 79 80 6 37 mmHg chez les patients sevr s en VSAI Tableau 4 Tableau 4 La moyenne et la m diane de la FC et la TAM chez les patients des deux groupes NAVA VSAI
58. nts ont subi plusieurs tests des gaz sanguins durant le processus du sevrage La moyenne de la PaO chez les patients NAVA est 93 61 13 37 mmHg versus 34 113 85 20 88 mmHg chez les patients VSAI Chacune de ces valeurs est une moyenne des quatre moyennes de chaque groupe Tableau 6 Tableau 6 La moyenne et la m diane de la FiO2 SpO et la PaO chez les patients des deux groupes NAVA VSAI FiO moyenne 51 17 3 75 48 22 4 79 m diane 50 45 Sp moyenne 97 17 1 75 98 22 1 79 m diane 97 98 23 PaO mmHg moyenne 93 61 13 37 113 85 20 88 m diane 91 102 3 3 La charge du travail respiratoire La charge respiratoire correspond au travail fourni par le syst me respiratoire pour effectuer une respiration compl te Dans notre tude l appr ciation de la charge du travail respiratoire est effectu e en valuant trois param tres la pression d occlusion P0 1 l index de respiration superficielle RSBI et l activit lectrique du diaphragme l Eadi 3 3 1 La pression d occlusion P0 1 La pression d occlusion P0 1 traduit l effort respiratoire valu de fa on non invasive par la mesure automatis e de la pression d occlusion 100 millisecondes Ainsi la PO 1 est un reflet du travail respiratoire du patient L appr ciation de la P0 1 chez le groupe NAVA affiche une moyenne de P0 1 0 99 0 75 cmH gt 0 Alors que chez les patients du groupe VSAI la m
59. oire Selon la conf rence internationale du sevrage ventilatoire Boles 2007 le sevrage ventilatoire est d finit par l ensemble du processus permettant le passage rapide ou progressif de l assistance ventilatoire totale ou partielle la respiration spontan e Il repr sente 40 50 de la dur e totale de la VM Esteban ef al 1994 Les l ments expliquant l chec de sevrage en tant que s paration de la ventilation artificielle doivent tre diff renci s clairement de ceux concernant l chec de l extubation Ces derniers sont en particulier li s aux probl mes de dysfonction glottique et d encombrement trach o bronchique Qureshi 2000 Vallverdu 1998 L chec de sevrage associ l chec de l extubation r intubation est un facteur de complications Torres et al 1995 et de surmortalit Epstein 1997 Esteban 1997 Outre les difficult s et l chec du sevrage le risque principal de ce dernier est d tre retard inutilement et d augmenter ainsi la dur e de VM Une recherche quotidienne et une valuation syst matique par preuve de ventilation spontan e permet de raccourcir la dur e m diane de sevrage d au moins 2 jours Ely ef al 1996 L optimisation du sevrage est un point cl de la gestion de l assistance ventilatoire l unit des SI Elle permet certainement de minimiser la dur e de VM Ely et al 1996 et doit donc tre une des pr occupations principales
60. oires expiration active sueurs cyanose et gazom triques pH PaO PaCO HCO Si les crit res de bonne tol rance de VS sont pr sents apr s 30 minutes de la premi re preuve de VS et c est le cas du sevrage facile le clinicien cherchera par la suite les crit res de l extubation l tat de conscience l encombrement et la capacit de toux et d expectoration une bonne fonction glottique l absence d un ced me laryng D apr s Boles 2007 plus de 30 des patients sous VM qui rencontrent les crit res de sevrage ne r ussissent pas le premier test de VS et n cessiteront plusieurs autres essais C est le cas du sevrage difficile et sevrage prolong Dans ce contexte g n ralement trois approches du sevrage sont possibles L extubation pr coce suivie par une ventilation non invasive VNI par laquelle le patient sera ventil pression positive via un masque couvrant herm tiquement la bouche et le nez la reprise des preuves de VS avec la pi ce en T des dur es progressives ou le retour la ventilation assist e VA Pour l approche de d extubation suivie de VNI le tube endo trach ale est retir pr cocement d s que le patient pr sente les crit res de l extubation pour viter les complications li es l intubation prolong e et mis par la suite sous VNI Il s agit d interrompre la ventilation invasive VI et poursuivre le SV en VNI L efficacit de cette app
61. ospitals The Spanish Lung Failure Collaborative Group Chest 106 1188 93 Esteban A Frutos F Tobin MJ Alia I Solsona JF Valverd I Fernandez R de la Cal MA Benito S Tomas R 1995 A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation Spanish Lung Failure Collaborative Group N Engl J Med 332 345 50 Esteban A Anzueto A Frutos F Alia I Brochard L Stewart TE 2002 Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation a 28 day international study JAMA 287 345 55 Fagon JY Ract C Novara A 2001 Pr vention des pneumopathies acquises sous ventilation m canique Prevention of hospital acquired pneumonia during mechanical ventilation R animation 10 61 70 Fanfulla F Delmastro M Berardinelli A 2005 Effects of different ventilator settings on sleep and inspiratory effort in patients with neuromuscular disease Am J Respir Crit Care Med 172 619 624 Fernandez Vivas M Caturla Such J Gonzalez de la Rosa J 2003 Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 29 1126 33 Freedman NS Gazendam J Levan L Pack AI Schwab RJ 2001 Abnormal sleep wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive care unit Am J Respir Crit Care Med 163 451 7 Ferrer M Esquinas A Arancibia F Bauer TT Gonzalez G Carrillo A Rodriguez Roisin R Torres A 2003 Noninvasive Ventilat
62. oyenne de ce param tre est 1 94 1 60 cmH 0 La figure 3 illustre la distribution de P0 1 des patients en tude autour 35 de la valeur normale maximale qui est 4 cmH20 du d but jusqu la fin du sevrage Figure 5 10 9 P 8 7 6 VSAI o 5 a Les E NAVA 4 3 EN 3 2 Sg 1 ad Ze 0 0 25 50 100 125 150 200 Temps Figure 5 la valeur P0 1 chez les 2 groupes durant le sevrage 3 3 2 L indice RSBI Le 2 param tre surveill pour appr cier la charge du travail respiratoire est l indice FR Vt connu sous l acronyme RSBI Cet indice value le patron respiratoire chez le patient en sevrage Un RSBI normal est lt 105 cycles min L La moyenne de cet indice chez les patients des deux groupes VSAI et NAVA est respectivement 54 17 19 54 cycles min L et 51 15 18 75 cycles min L La figure 6 illustre les tendances de RSBI chez les patients des deux groupes 36 a RSBI avec NAVA 90 80 70 60 g 50 m POL 40 e P 2 30 P 3 20 10 P 4 o o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Temps b RSBI avec VSAI PHL m PH2 p 3 PHA 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110120 130 140 150 160 Temps Figure 6 L indice RSBI chez les deux groupes durant le sevrage ventilatoire a pr sente le groupe NAVA b pr sente le groupe VSAI 3 3 3 L activit lectrique du diaphragme Eadi
63. pas une analyse statistique plus fiable pour faire des meilleures conclusions Le RSBI L indice de respiration rapide et superficielle RSBI qui est l indice le plus performant selon Boles 2007 pour pr dire le succ s du SV est inf rieur 105cycles min L chez les patients des deux groupes Cependant il est l g rement lev chez les patients VSAI comparativement aux patients NAVA Nous avons observ galement que cet indice a la tendance d augmenter surtout vers la fin de sevrage chez les patients VSAI alors qu il diminue chez les patients NAVA en s approchant de l extubation Une augmentation de RSBI peut indiquer que le risque d avoir une respiration superficielle est accru chez le groupe sevr en VSAI Une respiration superficielle est une respiration inefficace Elle est suppos e tre am lior e au fur et mesure que le patient s approche de la fin du SV et avant de se s parer du ventilateur Ces annonc es statistiquement non significatives m ritent d tre test es dans un niveau d analyse plus convaincant L Eadi L Eadi est le signal lectrique dont la valeur est chaque instant corr l e la pression musculaire g n r e par le patient Beck 2001 ce qui fait de ce param tre un indice fiable pour suivre l volution du travail respiratoire chez le patient ventil Dans notre tude l valuation de l Eadi est effectu e surtout durant les 30 derni res minutes de sevrage Nous constatons que
64. ptives l h pital du Sacr C ur de Montr al HSCM nous comptons une moyenne de 2200 admissions par an durant les ann es 2009 2010 2011 et 2012 aux unit s de soins intensifs soins coronariens et soins intensifs interm diaires Rapports annuels de l HSCM 2009 2010 2011 et 2012 en provenance de l unit d urgence des autres secteurs cliniques de l h pital et des autres tablissements Une moyenne de 942 patients subit une intubation et ventilation artificielle invasive Soit 42 8 de la totalit des patients admis pour des soins intensifs Logiciel de statistiques SiPlus version 2 0 de l HSCM Les sujets vis s pour cette tude r alis e aux unit s des soins intensifs et soins intensifs interm diaires de l HSCM sont des patients adultes et sous ventilation artificielle invasive plus de 48 heures ventilation invasive prolong e Dans notre tude nous avons exclu les patients qui ont subi un traumatisme cr nien Cette client le repr sente une moyenne de 174 patients par an soit 18 5 des patients ventil s Nous avons exclus galement les patients qui ont subi une neurochirurgie repr sent s par une moyenne de 47 patients par an Soit 49 des patients ventil s Les bless s m dullaires sont aussi exclus Ils sont repr sent s par une moyenne de 35 patients par an Soit 3 7 des patients ventil s Tous les patients sous ventilation artificielle qui ont subi une chirurgie cardiaque sont galement exclus
65. ques type B Dur e du sevrage ventilatoire Dur e de la VM invasive Dur e totale de la VM incluant la ventilation non invasive post extubation Activit lectrique du diaphragme Fr quence cardiaque Fraction inspiratoire d oxyg ne Fr quence respiratoire Service de G nie biom dicale Le bicarbonate la base correspondante au CO dissous Nez artificiel pour humidifier les gaz Heat and Moisture Exchanger H pital Sacr C ur de Montr al Maladies pulmonaires obstructives chroniques Neuro asservissement de la ventilation assist e Neurally adjusted Ventilatory assist Pression d occlusion durant 0 1 sec Pression partielle en CO dans le sang art riel Pression partielle en oxyg ne dans le sang art riel Proportional Assist Ventilation plus Pneumopathies acquises sous ventilation m canique Pression positive la fin d expiration Pression positive intrins que la fin d expiration Auto PEP Richmond Agitation Sedation Scale f Vt Index de ventilation rapide et superficielle Rapid Shallow Breathing index Soins intensifs Saturation puls e d oxyg ne SV TA TAM TSV VA VI VILI VM VNI VRC VS VSAI Vt Sevrage ventilatoire Tension art rielle Tension art rielle moyenne Tol rance au sevrage ventilatoire Ventilation assist e Ventilation invasive Ventilator induced lung injury Ventilation m canique ou artificielle Ventilation non invasive Carte d Enregistrement Ventilatoire Ventilator
66. r e initialement comme un bon index de sevrage ventilatoire Sassoon ef al 1993 L valuation de ce param tre a permet d appr cier le niveau d effort inspiratoire chez chacun des patients Une P0 1 lt 4 cmH20 est t moin d un travail respiratoire tol r La mesure de ce param tre chez les patients sevr s en VSAI montre que la P0 1 avec une moyenne de 1 94 1 60 cmH20 est sup rieure a la P0 1 chez les patients en NAVA 0 99 0 75 cmH20 Les tendances de P0 1 chez les patients VSAI illustre une augmentation des efforts respiratoires qui d passe la limite sup rieure normale P0 1 lt 4 cmH20 Par contre chez les patients NAVA la P0 1 reste normale Tous les patients du groupe NAVA ont d montr une P0 1 lt 4 cmH O du d but de sevrage jusqu la fin Pour les patients 44 sevr s en VSAI la P0 1 est gt 4 cmH O surtout la deuxi me moiti de la p riode de sevrage avec des valeurs accrues jusqu 8 cmH gt 0 traduisant un travail norme pour initier l inspiration et t moignant probablement d un sevrage mal support e ce qui pourrait augmenter le risque de la fatigue des muscles respiratoire Cette fatigabilit aura des r percussions sur l tat respiratoire du patient surtout au moment ou il va tre s par de son support ventilatoire Cependant ces r sultats ont besoin d une confirmation ou infirmation avec d autres tudes plus puissantes L chantillon r duit de notre tude ne permet
67. rage n cessitent au pr alable une stabilit h modynamique En regardant les r sultats de notre tude ce niveau nous avons not une stabilit h modynamique chez les deux groupes durant le sevrage Les tendances de la TA systolique et diastolique d montrent une stabilit de la TAM chez tous les patients en tude La FC est galement stable l exception de quelques pisodes de tachycardie directement li e aux autres raisons que le sevrage ventilatoire tel que la douleur et la man uvre d aspiration des secr tions endo trach ales L tat d oxyg nation Selon les recommandations Boles 2007 un degr d oxyg nation satisfaisant est un l ment essentiel dans les crit res de pr requis du sevrage ventilatoire L augmentation de la consommation d oxyg ne est li e au recrutement des muscles respiratoires lors de VS Le d bit sanguin utilis par ces muscles dans des conditions normales repr sente moins de 10 de la d pense nerg tique en oxyg ne de l organisme Roussos 1982 En cas d augmentation des efforts respiratoires un d me pulmonaire ou un bronchospasme les besoins en oxyg ne peuvent atteindre 25 30 de la d pense de l organisme et devenir de fait un facteur limitant pour le sevrage Pour envisager une ventilation spontan e il est n cessaire que le degr d oxyg nation soit satisfaisant Dans le cadre de respecter les crit res de sevrage les patients dans notre tude sont ventil
68. re prolong plus de 48 heures et sont rendus au mode de VA constituent la population tude de ce projet La taille de l chantillon est calcul e selon la formule suivante Z Z E Za 0 05 1 96 ZB 0 20 0 84 test bilat ral o 3 7 et A 2 jours de dur e de sevrage Donc n 2 1 96 0 84 1 85 53 7 par groupe Selon cette formule un nombre total de 108 participants 54 par groupe sera n cessaire pour que l tude soit compl te Dans le contexte actuel cette taille d chantillon pourrait tre difficile atteindre en consid rant la pr valence de la population vis e et le temps d fini pour la collecte de donn es 17 Le mode NAVA n a pas t encore valu cliniquement dans le contexte du sevrage ventilatoire Ce projet sera tr s vraisemblablement une tude pilote visant valuer la faisabilit du sevrage ventilatoire sevrage difficile avec ce nouveau mode Dans une ventuelle prochaine tape de l tude et au del de ce projet de ma trise une analyse int rimaire par des statisticiens de l ext rieur CRC CHUS ouvrera probablement la porte une recherche plus pouss e dans le but de confirmer ou infirmer le nombre requis de patients sur la base des donn es collect es Nous pourrons aussi valuer le temps requis pour compl ter le nombre calcul de participants 3 1 Crit res d inclusion Patients femmes et hommes g s de 18 ans et plus Patients intub s et sous VM
69. roche est rapport e par certains auteurs Burns ef al 2006 Mais il s agit d une alternative plus risqu e Girault 1999 Ferrer 2003 L approche des preuves de VS r p tition progressive avec la pi ce en T pour sevrer le patient ventil est moins fr quente derni rement car selon Esteban 19954 2002b un test quotidien d aide inspiratoire AI minimal semble aussi efficace Il a d j t d montr que PAI permet d augmenter l efficacit de la VS en r duisant la charge impos e aux muscles respiratoires Brochard 1987a 1989b Tokioka 1989 De plus de nombreux auteurs tel que Tokioka 1989 et Brochard 1991 recommandent l adjonction syst matique d un niveau d AI minimal pour vaincre les r sistances l coulement gazeux travers la sonde d intubation et les circuits du respirateur La troisi me approche qui est le retour la ventilation assist e VA semble la plus s curitaire dans le contexte de SV Le patient est remis en VA pour une p riode de repos apr s l chec de la premi re preuve de VS Esteban 1995 nous propose une dur e de 24 heures de r cup ration avant de tenter une deuxi me preuve de VS Dans le cas de succ s de l preuve de VS le patient va tre r valu pour l extubation En cas d chec il sera remis en VA Avec cette approche l assistance ventilatoire peut tre effectu e avec le mode conventionnel VSAI d livrant une AI r guli re ou bien
70. s Il a t d montr par Spahija 2010 et son quipe que NAVA r duit le d lai du d clenchement inspiratoire et r duit galement le retard a l expiration et les insufflations prolong es qui surviennent en VSAI Ces effets pourraient expliquer l optimisation de la charge impos e aux muscles respiratoires chez nos patients sevr s en NAVA Conclusion Dans les limites de cette tude nous avons conclu que le mode NAVA pourrait servir comme mode de sevrage ventilatoire pour les patients en sevrage difficile Ce qui concorde avec les tudes qui ont d j valid l efficacit et la s curit du syst me NAVA Cependant les r sultats de ce petit projet n ont rapport aucune diff rence entre les patients sevr s en mode NAVA comparativement aux patients sevr s en mode VSAI en ce qui concerne la dur e de la ventilation m canique et le degr de la tol rance du sevrage ventilatoire Sur le plan statistique notre chantillon est clairement insuffisant pour tirer des conclusions d finitives et n cessiterait une taille d chantillon plus lev e D autre part nous avons not que les patients sevr s en NAVA apparemment tol rent bien la d marche du sevrage ventilatoire gr ce l assistance proportionnelle aux efforts du patient Ces conclusions d montrent la faisabilit et l efficacit du mode NAVA dans le processus du sevrage ventilatoire Le petit chantillon huit patients constitue la principale limite de ce
71. s d une sur assistance ou sous assistance ventilatoire Sinderby 1999 et r cemment Piquilloud 2011 ont montr qu une assistance proportionnelle de type NAVA permettrait de limiter le volume courant partir d un plateau et d viter cette assistance inad quate Plusieurs tudes ayant compar la synchronie entre le patient et son ventilateur en NAVA et en AI conventionnelle d montrent qu avec le mode NAVA l incidence d asynchronies est nulle Colombo 2008 Spahija 2010 ou plus faible comparativement au mode AI Terzi 2010 Le mode NAVA d livre une assistance bien adapt e au besoin du patient gr ce au d clenchement neural Ainsi il peut d une part limiter les efforts inefficaces et donc les risques de PEPi caus e par une assistance excessive et d autre part pr venir la survenue de la fatigue diaphragmatique caus e par une assistance insuffisante 2 4 2 2 NAVA et travail des muscles respiratoires La notion d atrophie diaphragmatique induite par une ventilation contr l e prolong e est soutenue par des donn es animales Le Bourdelle er al 1994 solides Au niveau des tudes chez les humains il a t d montr r cemment Levine ef al 2008 que la VA peut conduire rapidement une atrophie des fibres musculaires diaphragmatiques Par ailleurs la notion de l sions musculaires du diaphragme induites par une charge excessive prolong e est clairement tablie Levine 2008 Reid 2001 Sasson 2
72. see ronde anes anne NEE E 17 d Proc dure CHNIQU 62 5 gc cide ee essai ste ste Ea ele ects See 18 4 1 Recherche du pr requis la VS 20 42 preuve VS ns etant ee a Ni este 20 ABs Inclusion EE 21 vi 4 4 Randomisationcesaevseiess deus deg tusk AEN element e dee od San CE 22 4 5 e ee EE 23 4 6 Groupe mterventonnel 00 ccc cece cece cence eee eee een n nnn eee eee ee sane eaEeE ees 24 Se Mesures KNeES ENN RAN NNN NN NEE ENN NEES EEN EEN EEN ENEE Meed NNN ENEE de Ae E E 26 1 Statistiques descriptives sesseseesosesssessossessesosossesoseesossesosesscoessssessoesssee 26 2 Installation de cath ter Edi ue 30 2 Dur e de sevrage ventilatoire DSV eseosssessssssoosessssosesssseeoocssessssessosooseesoses 30 3 Tol rance au sevrage ventilatoire TSV ccscsccscscsccsccsccscscceccesccsssssssecescee Sl 3 1 tat E EEN 32 Eegenen aE Eiai 33 3 3 Charge du travail respiratore 0 ccc ccc cceee cence ence een e ee ena cesses tee eneeneenanegs 34 DISCUSSION vs eu sissehaneveiuineden vader pene roan ceniah E E SEEE ES sed ie ee EE EE as 39 Conclusion EE 46 Remerciements mens Len dv dt dde rennes ou nus dca cueees sas dde en 47 Liste GE ETEK ENCES 5 none nl sente neue asser ESC En ent 48 L EE 54 vii LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Signes et indices du succ s et d chec de l preuve de ventilation 21 Tableau 2 Les donn es des patients des 2 groupes NAVA et VSAI
73. tre expliqu par une am lioration du couplage neuro m canique 2 4 2 4 NAVA et qualit de sommeil Il est clairement d montr que le sommeil chez les patients artificiellement ventil s est tr s fragment Cooper 2002 Le bruit au sein de l unit des SI est consid r une cause vidente Freedman 2001 Gabor 2003 L intensit de la lumi re est une autre Higgins 2006 Plusieurs tudes ont d montr l impact de la ventilation m canique sur la qualit de sommeil Une de ces tudes a confirm que l asynchronisme entre le patient et son ventilateur est une source importante de perturbation de sommeil Fanfulla 2005 Selon Delisle 2011 durant la ventilation en mode NAVA les asynchronies tant presque nulles la qualit de sommeil s en trouve am lior e Comparativement au mode VSAI le NAVA augmente la proportion du sommeil paradoxal REM et pr sente un index de fragmentation plus faible Delisle 2011 2 4 2 5 NAVA et titrage du niveau de PEP La pression positive la fin de l expiration PEP est un param tre important en raison de son influence sur le recrutement alv olaire et l oxyg nation chez le patient 11 ventil Plusieurs approches ont t propos es pour d terminer le niveau optimal de PEP En mode NAVA une m thode de titrage du niveau de PEP visant optimiser ce param tre a t d crite par l quipe de Brander et coll 2008 Ils ont d montr qu avec un niveau N
74. y Record Card Ventilation spontan e Ventilation spontan e en Aide inspiratoire Volume courant INTRODUCTION 1 Introduction g n rale La ventilation m canique VM est une des techniques de support les plus utilis es aux soins intensifs SI Elle est associ e des complications dont l incidence cro t avec la dur e de l assistance respiratoire Cook ef al 1998 De nombreuses tudes exp rimentales ont d montr que la VM pouvait par elle m me agresser le parenchyme pulmonaire Dreyfuss et Saumon 1998 Selon les experts ATS ESICM et SRLF 1999 ces agressions d nomm es VILI pour ventilator induced lung injury incluent les ruptures pith liales et endoth liales l inflammation l d me pulmonaire de perm abilit les at lectasies l hypox mie et la lib ration syst mique de m diateurs de l inflammation La VM a d autres complications dites secondaires comme les pneumopathies acquises sous ventilation m canique PAVM L apparition de ce type de pneumopathies complique le s jour d hospitalisation de 7 40 chez les patients sous assistance ventilatoire Fagon et al 2001 Cooper 2004 a d montr que la VM augmente aussi le co t des soins Afin de minimiser le risque de ces complications il est primordial de surveiller quotidiennement et rigoureusement les patients sous VM pour identifier le moment optimal pour arr ter le support ventilatoire artificiel Pour arriver cet objectif

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