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Etude médico-économique de la reconstruction mammaire par

1. 52 Figure 7 R partition des s jours des patientes reconstruites par GHM 0 0 cece ce cee cee ceeeeeeeeeeeeeeeseesaeesseeaeenaeens 58 Figure 8 R partition des GHS dans le GHM sein a niveau 1 b niveau 2 59 Figure 9 R partition des diagnostics principaux sosie 60 Figure 10 Liste des CMA dans notre tude ses 61 Figure 11 Liste des diff rents actes CCAM utilis s pour la reconstruction mammaire par DIEP 63 Figure 12 R partition des actes CCAM dans notre tude ss 63 Figure 13 R partition des GHM en fonction des actes CCAM cod s o0 cei ceceeceeceseceeceseeseeeseeseeeseesaeessesseenaeens 65 Figure 14 R partition des GHM en fonction de Pacte QZMAO10 sis 66 Figure 15 R partition des GHM pour les s jours des RMI 67 Figure 16 R partition des GHM pour les s jours des RMS 68 Figure 17 R partition des types de reconstruction mammaire en fonction du GHM eee eeeeseeeeeseeneeneeens 69 Figure 18 R partition des co ts par GHM selon l ENCC ATIH ann e 2011 77 Figure 19 Variation des recettes en fonction du GHM Ann e 2013 79 Figure 20 Variation des recettes en fonction du niveau de GHM Ann e 2013 80 Figure 21 Libell du nouvel acte CCAM QEMA020 pour le DIEP ss 86 Table des annexes Annexe Diff rentes m thodes de reconstruction mammaire 00 0 eee este ceteee cee ceeeceeceseeeeeeeeeeeeeseecaeesaeeaeenaeens 93 Annexe 2 Liste de CMAS
2. 49 50 Il n cessite des radiologues form s et entra n s afin d identifier les meilleures perforantes c est dire celles avec le calibre le plus important et un trajet id al et de simuler une projection cutan e des vaisseaux perforants qui aidera le chirurgien lors de son rep rage pr op ratoire 51 52 Le doppler est l examen qui permet au chirurgien de rep rer les vaisseaux perforants sur la paroi abdominale en pr et per op ratoire 53 Il est tr s utile lors du geste chirurgical afin de s assurer de la viabilit de la perforante diss qu e Technique chirurgicale L intervention chirurgicale n cessite une exp rience en chirurgie de reconstruction mammaire mais aussi un bon entra nement en microchirurgie Selon les tudes cette intervention n cessite une anesth sie g n rale de 4 12 heures Id alement cette intervention doit tre r alis e en double quipe une premi re quipe r alisant la pr paration des vaisseaux receveurs dans la r gion mammaire interne ou dans le creux axillaire apr s mastectomie dans le cas des 47 reconstructions imm diates et une deuxi me quipe r alisant la dissection du lambeau Une fois le lambeau lev une quipe peut r aliser les anastomoses microchirurgicales au niveau du site receveur et le modelage du lambeau pendant que la seconde quipe se consacrera la fermeture de la paroi abdominale Les principales tapes de l i
3. DG Dotation Globale DIEP Deep Inferior Epigastric Perforator DIM D partement d Information M dicale DP Diagnostic Principal DR Diagnostic Reli DRG Diagnosis Related Groups ENCC Etudes Nationales de Co ts m thodologie Commune EXB Extr me Bas EXH Extr me Haut FG Fonction Groupage FIDES Facturation Individuelle Des Etablissements de Sant FINESS Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux GHM Groupe Homog ne de Malades GHM 09C03 Greffes de peau et ou parages de plaies l exception des ulc res cutan s et cellulites GHM peau GHM 09C11 Reconstructions des seins GHM sein GHS Groupe Homog ne de S jour GHS Reconstructions des seins RMI GHM sein RMI GHS Reconstructions des seins RMS GHM sein RMS HAD Hospitalisation A Domicile HAS Haute Autorit de Sant IGAP Inferior Glut al Artery Perforator IMC Indice de Masse Corporel LAP Lumbar Artery Perforator LESS Loi de Financement de la S curit Sociale LICAP Lateral Intercostal Artery Perforator LTTF Lateral Transverse Thigh Free MCO M decine Chirurgie Obst trique MCOO M decine Chirurgie Obst trique ou Odontologie OQN Objectif Quantifi National PAM Plaque ar olo mamelonnaire PAP Profunda Femoris Artery Perforator PMSI Programme de M dicalisation des Syst mes d Information RMI Reconstruction Mammaire Imm diate
4. activit des m decins aux recettes des tablissements publics ou priv s Les probl mes de codage retentissent d s lors directement sur les budgets hospitaliers Dans les services de m decine ou de chirurgie il existe une grande h t rog n it dans le statut des personnels qui codent les actes Parfois leur formation sur ce sujet reste tr s limit e ou totalement absente Nous avons r alis une tude m dico conomique sur le mod le de la reconstruction mammaire dans un h pital public pour d montrer l importance de la formation aux principes de base du codage dans le syst me de la T2A 13 2 ECONOMIE DE LA SANTE A L HOPITAL L instauration d un syst me de financement l activit remonte 1983 aux Etats Unis L objectif principal tait de ma triser la croissance des d penses hospitali res dans le cadre du programme d assurance publique Medicare Les Etats Unis ont mis en uvre une classification m dico conomique des s jours des patients dans des groupes de pathologies les Diagnosis Related Groups DRG d tablissements Ce financement est compl t de r mun rations forfaitaires ou de paiements compl mentaires comme pour certains m dicaments on reux ou dispositifs m dicaux implantables L exemple am ricain fut rapidement suivi au Canada en Australie et en Nouvelle Z lande Puis la mise en uvre de m canismes de paiement prospectifs s est ensuit
5. de plus que le GHS en niveau 1 pour ce m me s jour L absence de codage de cette complication entra nerait une perte de recettes de 3 430 77 pour ce s jour et cette perte de b n fice sera d autant plus importante que le co t du s jour sera major par la prise en charge de la complication ou comorbidit associ e En effet les estimations nationales de co ts des s jours pour chaque GHM montrent que pour l ann e 2011 la diff rence de co t entre un s jour GHM reconstructions des seins niveau 1 et niveau 2 est de 938 cf fig 18 36 3 RECONSTRUCTION DU SEIN PAR LAMBEAU LIBRE DE TYPE DIEP Historique Le lambeau libre de type DIEP Deep Inferior Epigastric Perforator a t d crit pour la premi re fois en 1989 par Koshima 8 5 ans plus tard il a t appliqu en reconstruction mammaire imm diate ou secondaire par Allen chez 11 patientes avec un taux de r ussite de 100 9 10 Il a ensuite t largement diffus dans le monde et popularis en France par le professeur Lantieri depuis le milieu des ann es 90 11 D sormais le DIEP est utilis dans de nombreux centres de s nologie et fait partie int grante de l arsenal th rapeutique du chirurgien plasticien en reconstruction mammaire secondaire ou imm diate Indications Contre indications Utilis en reconstruction mammaire imm diate ou secondaire le DIEP ne peut pas tre r alis chez toutes les patientes et certai
6. tre un Z pas d intervention des CMA un J GHM ambulatoire un T GHM tr s courte dur e ou un E avec d c s 23 Certains GHM renvoient des bornes d hospitalisation permettant de d finir une dur e de s jour moyenne comprise entre une borne basse BB et une borne haute BH L tablissement re oit la m me enveloppe financi re au sein du GHM si la dur e d hospitalisation du patient est comprise entre la BB et la BH fig 3 pay un montant journalier gal EXH Extr me Haut Dans le cadre de la T2A la grande majorit des GHM n ont qu un seul GHS Cependant il existe parfois plusieurs GHS pour un m me GHM c est le Tarif plein BS BH Forfait Tarif het Libell s des GHS du GHS S jour EXB Jour EXB GHS GC aa D EE ajen el De Ea cl jun Gi Reena cd O DE EE D ou mm ul Co Gc Recall Ds ee cd a a Rl Kal am ced El Reece ccd ES 1 SE Figure 2 GHM et GHS reconstructions des seins dans les tablissements publics en 2013 RMS Reconstruction mammaire secondaire RMI Reconstruction mammaire imm diate 24 SW INA L arr t du 10 f vrier 2010 modifiant l arr t du 19 f vrier 2009 relatif la classification et la prise en charge des prestations d hospitalisation pour les activit s de m decine chirurgie obst trique et odontologie et pris en application de l article L 162 22 6 du code de la s curit sociale stipule que lorsque les
7. une proth se pour la premi re et un lambeau de grand dorsal autologue pour la seconde Les 4 autres complications ont t e 3 patientes une isch mie du lambeau n cessitant une reprise chirurgicale dans les 24 heures pour r vision des anastomoses vasculaires et r fection de l anastomose art rielle qui tait thrombos e La r fection de l anastomose a permis une bonne revascularisation du lambeau e patiente a t r hospitalis e 10 jours apr s sa sortie pour une tum faction au niveau du flanc gauche Une incision a t r alis e en regard de la collection et a permis l vacuation d un abc s L volution a t favorable avec des irrigations biquotidiennes et une antibioth rapie pendant 15 jours La patiente est sortie apr s 5 jours d hospitalisation 54 Des complications m dicales ont t observ es chez 2 patientes e une at lectasie post op ratoire avec d saturation confirm e par la r alisation d un angioTDM thoracique devant la forte suspicion d embolie pulmonaire n cessitant l utilisation d antibiotiques pendant 7 jours e une pleur sie bilat rale f brile n cessitant un traitement par antibioth rapie et des s ances de kin sith rapie respiratoire apr s limination d une embolie pulmonaire l angioscanner thoracique L analyse r trospective du taux d h moglobine des patientes en post op ratoire retrouve un taux d h moglobine moyen 10g dL extr
8. utiles en chirurgie plastique source CIM 10 oe eee eeeeeeeeeeeeseeeseeseeeseenaeens 94 Annexe 3 Technique chirurgicale de reconstruction mammaire par DIEP 95 Annexe 4 GHM peau et sein dans les secteurs publics et priv s cee cece cesceeeeeeeeeeeeeeeseeeaeeaeetaeenaeens 96 Annexe 5 Les 10 commandements du codage sise 97 10 1 INTRODUCTION Le cancer du sein repr sente un enjeu important de sant publique c est le cancer le plus fr quent chez la femme il repr sente 25 de tous les nouveaux cas de cancer Une femme sur 10 est concern e Dans la grande majorit des cas il survient de fa on sporadique mais dans 5 10 des cas il est d une pr disposition h r ditaire avec des alt rations constitutionnelles des g nes BRCA1 et BRCA2 retrouv es Malgr les progr s r alis s pour son d pistage et sa prise en charge le cancer du sein reste la premi re cause de mortalit par cancer chez la femme 1 En France nous recensons plus de 50 000 nouveaux cas chaque ann e et depuis les ann es 2000 le cancer a provoqu en moyenne la mort de 11 000 personnes par an Des tudes ont prouv que la reconstruction mammaire am liore la qualit de vie des patientes sur les plans psychologique et social 2 3 En fonction des caract ristiques de la tumeur et du d sir de la patiente la mastectomie peut tre suivie d une reconstruction mammaire imm d
9. RMS Reconstruction Mammaire Secondaire RSS R sum de Sortie Standardis RUM R sum d Unit M dicale SAPL Syndrome des antiphosholipides SGAP Superior Gluteal Artery Perforator SIEA Superficial Inferior Epigastric Artery T2A Tarification A l Activit TAP Thoracodorsal Artery Perforator TES Tensor Fascia Latae TOS Temps d Occupation de Salle TRAM Transverse Rectus Abdominis Muscle TRC Temps de Recoloration Cutan e TUG Transverse Upper Gracilis VHC Virus de l H patite C Table des Mati res AUN CEOS WACO CS cass siennes 9 Table des USA sn ananas 10 Table d s ARE ann tn ennui 10 1 INTRODUCTION nan nn een ea nm nn 11 2 ECONOMIE DE LA SANTE A L HOPITAL nn srnrenenenenenennenenennnnnenennnenreas 14 Historique du codage l h pital 17 CMS a a to D one do ti 17 ma on D On et M ins 19 RUM RSS sisssicscszcescanecais siuctnsaainsannscsdstiniasncnaatecusanssbessnatcansussecsuansauaivasoansansatsnsanieasatsacnadtasscansanacessicnansneands 21 GHM GHS le cas de la reconstruction mammaire ss ssssssssunnunnnnnnnnnunnnnnnunnnnnunnnnnnunnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnn 23 La classification des GHM version 11 sine 29 CIM 10 Classification Internationale des Maladies 10 me version 31 Diagnostic Principal DP qccecccenseiscsnsaccesesesscciecsesecectecz tectegecadssduzcestsoiercscsesesesereesnscyascese vovesercdssceserstssea 33 Diagnostic associ DA et DA significatif DAS 33 Diagnostic Re
10. e 2011 77 Limites de notre tude Le nombre total de reconstructions mammaires par DIEP dans notre tude sur la p riode analys e est modeste et la jeunesse de notre quipe pour ce moyen de reconstruction est a prendre en compte Notre tude est monocentrique Une tude multicentrique pourrait permettre de mieux valuer l impact du codage sur l conomie de la sant dans le cadre de la reconstruction mammaire Nous n avons pas r alis d tude analytique de co t ce qui rend difficile l interpr tation des recettes Notre tude s est born e aux reconstructions mammaires par DIEP Il serait galement int ressant de comparer les recettes des hospitalisations des reconstructions mammaires par DIEP aux autres m thodes de reconstruction par lambeaux libres ou p dicul s proth ses ou greffe adipeuse 78 Influence du type de GHM et du niveau de comorbidit sur les recettes d un s jour Le GHM peau est moins valoris que le GHM sein Dans le GHM sein le GHM sein RMS est moins valoris que le GHM sein RMI Nous avons calcul les diff rentes pertes de b n fice en cas de r partition d un s jour vers un GHM inappropri moins valoris fig 19 Par exemple une patiente ayant eu une mastectomie avec RMI par DIEP a un s jour qui doit se retrouver dans le GHM sein RMI La pr sence d une CMAS de niveau 3 fait passer le GHM en niveau 3 GH
11. ex OQN d appliquer une grille tarifaire bas e non plus sur des tarifs n goci s avec l ARH mais sur des tarifs nationaux Le pourcentage de la T2A est en 2007 de 50 du budget des tablissements publics et de 100 depuis le 1 janvier 2008 RUM RSS Depuis la loi du 31 juillet 1991 les tablissements de sant publics et priv s doivent proc der l valuation et l analyse de leur activit Pour les s jours MCO cette analyse est fond e sur le recueil syst matique et le traitement automatis d une information m dico administrative contenue dans le R sum de Sortie Standardis RSS 1 Le r sum d Unit M dicale RUM 1 re tape a Les diagnostics contenus dans le RUM sont cod s l aide de la Classification Internationale des Maladies CIM La CIM 10 est organis e en 21 chapitres couvrant l ventail complet des tats morbides class s par organe ou appareil fonctionnel La CIM 10 se diff rencie de la CIM 9 par son nouveau syst me de codage qui n est plus num rique mais alphanum rique et sa plus grande pr cision L utilisation de la CIM 10 est devenue obligatoire partir du ler janvier 1997 pour les tablissements publics de sant b Les actes contenus dans le RUM sont cod s laide de la Classification Commune des Actes M dicaux CCAM 2 Le passage du RUM au R sum de Sortie Standardis RSS 2 me tape Si le malade n a fr
12. mes 7 2 12 3 g dL 36 patientes sur 37 ont une an mie post op ratoire caract ris e par un taux d h moglogine inf rieur 12 g dL Sur ces 36 patientes 22 ont re u une transfusion d au moins 1 culot globulaire CG 2 patientes ont t transfus es de 6 CG Aucun d c s n est survenu chez les patientes durant l hospitalisation ou lors du suivi long terme Les dur es moyennes d hospitalisation taient de 9 43 jours extr mes 5 18j avec une m diane de 9 jours La dur e de suivi en moyenne tait de 16 mois extr mes 6 38 mois 55 Economiques R sultats descriptifs R partition des s jours des patientes par GHM GHS Dans notre tude les patientes ayant eu une reconstruction mammaire par lambeau libre de type DIEP ou MS TRAM l h pital Ren Dubos de Pontoise entre le 1 janvier 2012 et le 1 septembre 2013 ont eu des s jours d hospitalisation r partis selon 2 GHM un GHM 09C11 intitul Reconstructions des seins un GHM 09C03 intitul Greffes de peau et ou parages de plaies l exception des ulc res cutan s et cellulites Les s jours affect s au GHM Reconstructions des seins taient r partis selon 2 familles de GHS reconstruction mammaire secondaire RMS et une deuxi me mieux valoris e correspondant a la reconstruction mammaire imm diate RMI cf fig 3 56 R partition des GHM par niveau de s v rit Dans
13. n ralisation du projet FIDES afin d viter des pertes de recettes qui seront d finitives et irr cup rables secondairement 5 CONCLUSION Depuis la mise en place de la T2A il y a 10 ans les dirigeants financiers des tablissements publics hospitaliers cherchent quilibrer leurs budgets comme dans n importe quelle entreprise Plusieurs services ou h pitaux ont ferm ou sont menac s de fermeture en raison d une rentabilit jug e insuffisante en comparaison de la consid ration de leur utilit ou de leur n cessit pour un maillage territorial Dans les CHU les services ou p les rentables compensent les activit s moins rentables pour quilibrer le budget et r pondre aux besoins d investissements Les services de chirurgie reconstructrice du sein l avenir risquent de ne pouvoir subsister qu en montrant qu ils peuvent la fois r pondre au besoin d une population constituer une offre de soins logique sur un territoire donn et enfin rentabiliser un p le clinique ou un tablissement Cela ne passera que par une connaissance fine des processus d attribution des dotations en fonction des codages des actes et des diagnostics Notre tude montre que la reconstruction mammaire par DIEP n a pas t valoris e de fa on optimale du fait d une mauvaise orientation du GHM et d une sous valorisation des GHM par d faut de codage des comorbidit s Le choix de l acte CCAM
14. prestations de s jour et de soins d livr es au patient donnent lieu la production d un des GHM de reconstruction des seins la prise en charge du patient donne lieu facturation d un des GHS suivants fig 3 d s lors que l acte de mastectomie totale largie en surface avec lambeau p dicul de muscle grand dorsal ou lambeau parascapulaire QEFA013 ou avec lambeau libre musculocutan QEFAO1S a t r alis la production du GHM 09C111 09C112 09C113 ou 09C114 donne respectivement lieu facturation du GHS 3362 3363 3364 ou 3365 dans les autres cas la production du GHM 09C111 09C112 09C113 ou 09C114 donne respectivement lieu a facturation du GHS 3358 3359 3360 ou 3361 GHM sein RMS GHS 3358 3359 3360 ou 3361 Sans mastectomie Reconstruction Avec mammaire mastectomie GHM sein RMI QEFA013 GHS 3362 3363 QEFA015 3364 ou 3365 QEFA019 Figure 3 Diff rents GHS dans le GHM 09C11 reconstructions des seins 25 Le GHM se calcule automatiquement partir des diagnostics cod s surtout par le DP Diagnostic Principal pour les s jours m dicaux lettre M ou avec les actes CCAM pour les s jours chirurgicaux lettre C On ne peut pas apprendre coder les GHM La r partition des s jours dans chaque GHM est le r sultat d un algorithme automatis r alis par un logiciel appel groupeur vendu au niveau national quel que soit le logiciel utilis
15. volution de l activit de tablissement De plus les h pitaux priv s facturaient directement l assurance maladie les forfaits de prestation r mun ration de la structure et les actes r mun ration des praticiens lib raux sur la base de tarifs variables g ographiquement et n goci s avec l Agence r gionale de l hospitalisation ARH Les forfaits de prestation taient guid s par la mise en place d objectifs quantifi s nationaux OQN visant r guler le financement par rapport l activit 19 La disparit ainsi cr e entre tablissements publics et tablissements priv s complexifiait les dispositifs de contr le du financement et la lecture des co ts du syst me hospitalier La r forme de 2004 vise simplifier le sch ma d allocation des ressources tout en l quilibrant la T2A met en place un mode unique de financement pour les activit s de MCO m decine chirurgie obst trique et depuis mars 2008 de MCOO m decine chirurgie obst trique et odontologie des tablissements de sant publics et priv s bas sur une distribution des ressources en fonction du volume et de la nature de leurs activit s L application directe du mod le T2A s av re difficile car il s agit pour le secteur publique ex DG de passer d un paiement sous forme d enveloppe annuelle un paiement principalement bas sur le relev d activit pour le secteur priv
16. CMA Significatives CMAS dont le codage va influencer sur le niveau de GHM du s jour pouvant ainsi le faire passer d un niveau 1 un niveau 2 3 ou 4 de valorisation croissante Elle doit tre signal e lorsqu elle est pr sente mais son utilit sera principalement pid miologique Nous avons tabli une liste non exhaustive des principales CMAS pouvant tre utilis es en chirurgie plastique et plus particuli rement en reconstruction mammaire Annexe 2 35 Th oriquement une patiente hospitalis e pour une reconstruction mammaire secondaire par lambeau libre de type DIEP devrait avoir son s jour orient vers le GHM 09C11 intitul reconstructions des seins L absence de comorbidit s chez cette patiente ou de survenue de complications lors de hospitalisation oriente le GHM vers un niveau 1 Les recettes obtenues pour ce GHS en 2013 s l vent a 5 566 59 cf fig 2 si le s jour est compris entre les bornes basses et hautes et en l absence de coefficients correcteurs ex surco ts g ographiques de l tablissement La survenue d une complication Ex h matome lors de l hospitalisation peut faire passer le GHS vers le niveau sup rieur et ainsi augmenter les recettes du s jour concern si et seulement si cette complication est cod e Le passage du GHS en niveau 2 permettrait l tablissement d obtenir des recettes du GHS de 8 997 36 c est dire 3 430 77
17. GHM Co ts des GHM Le Echelle relative des points de chaque GHM Etude nationale des co ts Nombre total de Somme du points pour _____ nombre de points Budget de la l tablissement dans la r gion r gion Valeur r gionale e e i d un point Budget r el Budget th orique global LT ra Ecart des deux budgets Modulation Figure 1 Modulation des budgets hospitaliers avant la T2A T2A La T2A est un mode de financement des tablissements de sant fran ais qui a pour objectif de m dicaliser le financement Celui ci est d sormais bas sur la nature et le volume des activit s Le codage prend donc une place importante ce sont les professionnels de sant qui vont d clarer leur activit l aide de codes issus du registre de la CCAM et de la CIM 10 Ce mode de financement vise mettre en place un cadre unique de facturation et de paiement des activit s hospitali res des tablissements de sant publics et priv s quels que soient leurs statuts et leurs sp cialit s Avant la r forme T2A et depuis la loi du 19 janvier 1983 les tablissements recevaient une dotation globale de fonctionnement DG annuelle reconduite chaque ann e en l absence de toute n gociation entre l autorit de tutelle et l tablissement La DG tait calcul e sur la base de l exercice pr c dent modul e en fonction du taux de croissance des d penses hospitali res Elle ne prenait pas en compte l
18. Moradi P Muirhead N Wood SH The economic viability of breast reconstruction in the UK Comparison of a single surgeon s experience of implant LD TRAM and DIEP based reconstructions in 274 patients J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011 Jun 64 6 710 5 21 Mandrekas AD Zambacos GJ Katsantoni PN Immediate and delayed breast reconstruction with permanent tissue expanders Br J Plast Surg 1995 Dec 48 8 572 8 22 Khonji N Breast reconstruction using autologous fat Br J Surg 2010 Jun 97 6 795 6 23 Khouri RK Smit JM Cardoso E Pallua N Lantieri L Mathijssen IMJ et al Percutaneous aponeurotomy and lipofilling a regenerative alternative to flap reconstruction Plast Reconstr Surg 2013 Nov 132 5 1280 90 24 Khouri RK Khouri RK Jr Rigotti G Marchi A Cardoso E Rotemberg SC et al Aesthetic applications of brava assisted megavolume fat grafting to the breasts a 9 year 476 patient multicenter experience Plast Reconstr Surg 2014 Apr 133 4 796 807 25 Tsoi B Ziolkowski NI Thoma A Campbell K O Reilly D Goeree R Safety of tissue expander implant versus autologous abdominal tissue breast reconstruction in postmastectomy breast cancer patients a systematic review and meta analysis Plast Reconstr Surg 2014 Feb 133 2 234 49 26 Peled AW Stover AC Foster RD McGrath MH Hwang ES Long term reconstructive outcomes after expander implant breast reconstruction with serious infectious or wound healing complicati
19. R partition des GHS dans le GHM sein a niveau 1 b niveau 2 A noter que 9 patientes op r es d une reconstruction mammaire sont hospitalis es dans le GHM peau et non sein Sur les 9 patientes effectivement op r es d une reconstruction mammaire imm diate seules 6 sont dans un GHM sein RMI 59 R partition des diagnostics principaux DP et associ s DA Les codes utilis s pour le codage du diagnostic principal selon la CIM 10 taient fig 9 C509 intitul Tumeur maligne du sein chez 9 patientes 24 8 RMI et 1 RMS Z421 intitul Soins de contr le comprenant une op ration plastique du sein chez 28 patientes 76 27 RMS et 1 RMI amp C509 Tumeur maligne du sein amp 7421 Soins de contr le comprenant une op ration plastique du sein Figure 9 R partition des diagnostics principaux Nous avons retrouv 40 diagnostics associ s issus du codage dans le RUM du service de chirurgie plastique Nous n avions pas acc s aux DA cod s dans les autres RUM Sur les 22 patientes restantes le DA le plus cod tait C509 Tumeur maligne du sein dans 8 cas 36 CMA de niveau 1 Le DAS le plus cod tait D62 An mie post h morragique aigu CMAS de niveau 2 retrouv dans 6 cas 27 60 Les autres DAS de niveau 2 retrouv s sont fig 10 J981 Trouble de la ventilation at lectasie J91 Epanchement pleural au
20. a un retentissement important car il d termine le GHM du s jour La valeur de l acte CCAM en euros n a aucune influence sur les recettes g n r es par le GHM affect 91 En clair un acte moins cot dans la CCAM peut entrainer des recettes plus lev es qu un acte CCAM mieux cot Ex QEMA002 et PZMA004 dans la reconstruction mammaire par lambeau libre La valorisation des s jours par les comorbidit s est un enjeu financier mais aussi informatif pour les organismes de sant publique ATIH par exemple La rectification des erreurs de codage th rapeutique permet de r tablir une arborescence logique et de valoriser au mieux les hospitalisations pour reconstruction du sein Le codage diagnostique r alis en fin d hospitalisation et prenant en compte l ensemble des comorbidit s pr sentes avant ou pendant le s jour permet de valoriser encore mieux la reconstruction du sein pour les services de chirurgie d un point de vue financier En Mars 2014 la CNAM a autoris l utilisation d un nouveau code CCAM sp cifique au DIEP intitul QEMA020 permettant de prendre en compte la pr sence d un second chirurgien lors la r alisation de l acte op ratoire Le retentissement de ce nouveau code reste valuer dans la valorisation des s jours concern s Il ne faut pas n gliger le codage d un acte l h pital M me s il ne sauve jamais la vie d un patient il peut sauver la v
21. au groupage Celui ci est compos e Des tables de classification en GHM qui comporte la logique du groupage des RSS en GHM selon un arbre d cisionnel e De la fonction groupage qui g re les tables et assure en amont la s lection du diagnostic principal en cas de RSS multi unit s 22 Un GHM correspond a un ou plusieurs Groupe Homog ne de S jour GHS GHM GHS le cas de la reconstruction mammaire Le num ro de GHM est compos des caract res suivants Ex 09C11 correspond au GHM Reconstruction des seins Les 2 premiers caract res sont num riques et renvoient a la Cat gories Majeures de Diagnostic CMD En chirurgie plastique ce sera souvent CMD 09 Affections de la peau des tissus sous cutan s et des seins Le 3 caract re est alphab tique il peut tre un C groupe chirurgical avec acte classant op ratoire un K groupe avec acte classant non op ratoire un M groupe m dical sans acte classant un Z groupe indiff renci avec ou sans acte classant op ratoire ou un H groupe de la CM 90 dont groupe avec Acte sans relation avec le diagnostic principal et groupe d erreurs d pist es par le logiciel de mesure de l activit hospitali re Les 4 et 5 caract res sont num riques et permettent de classer les GHM au sein des CMD Le 6 et dernier caract re peut tre num rique de 1 4 et correspond au niveau de comorbidit ou alphab tique et peut
22. chirurgie plastique Certains peuvent tre appliqu s en reconstruction mammaire tels que le TAP Thoracodorsal Artery Perforator flap 31 ou LICAP Lateral Intercostal Artery Perforator flap 32 Les indications de ces lambeaux perforants en reconstruction mammaire sont limit es ils peuvent tre associ s a la mise en place d un implant ou en reconstruction autologue pure si le volume du sein a reconstruire n est pas trop important 33 2 Lambeaux libres Beaucoup de lambeaux libres sont disponibles en reconstruction mammaire et c est l absence de contre indication le morphotype et le d sir de la patiente qui vont guider le chirurgien plasticien dans son choix Le DIEP C est un lambeau perforant cutan pr lev sur l abdomen sous ombilical Le lambeau est vascularis par un vaisseau perforant naissant de l art re pigastrique inf rieure profonde issue de l art re iliaque externe et qui chemine dans l paisseur du muscle grand droit de l abdomen Le choix du vaisseau est tr s important pour augmenter la fiabilit du lambeau id alement son calibre doit tre sup rieur 1 mm sa localisation sur la palette cutan e centrale et son trajet le plus direct possible 43 Un bilan pr op ratoire associant angioTDM et doppler est souvent n cessaire Ses avantages sont le calibre et la longueur du p dicule principal le r sultat esth tique souvent tr s satisfaisant le modelage pl
23. comprend tous les types de lambeaux libres alors que QEMA002 ne s adresse qu aux lambeaux libres de grand droit de l abdomen de type musculocutan s Le DIEP est un lambeau perforant cutan o graisseux donc th oriquement le code QEMA002 n est pas appropri La deuxi me raison est d ordre financier car le tarif rembours par la s curit sociale de lacte PZMA004 761 59 est plus important que celui de l acte QEMA002 720 70 En pratique cette diff rence n a pas de cons quence dans le cadre d une activit publique car dans un tablissement public le tarif de l acte CCAM est inclus dans le GHM mais dans un tablissement priv cette diff rence peut 73 Importance du choix de Vacte CCAM pour Vorientation vers le GHM appropri L acte PZMA004 r paration par lambeau libre oriente les s jours vers un GHM peau et les actes QZMAO002 et QZMAO10 r vision d un lambeau avec ou sans r fection des anastomoses lorsqu ils sont associ s QEMAO002 orientent aussi vers un GHM peau L acte PZMA004 est dominant pour le GHM peau lorsqu il est associ QEMA002 M me si l acte QEMAO002 reconstruction du sein par lambeau libre musculo cutan de l abdomen n est pas celui qui correspond le mieux l intervention par lambeau libre de type DIEP nous avons observ dans notre tude que c est lui qui permet d affecter les s jours des
24. cours de maladies class es ailleurs T817 Complications vasculaires cons cutives un acte vis e diagnostique et th rapeutique sans pr cision 1748 Embolie et thrombose d autres art res C795 Tumeur maligne secondaire des os et de la moelle osseuse C509 Tumeur maligne du sein sans pr cision 1 1 Z480 Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux Z853 Ant c dents personnels de tumeur maligne du sein 1 Z5130 S ance de transfusion de produit sanguin labile 1 Ant c dents personnels d irradiation 1 Transfusion sanguine sans mention de diagnostic ee ee ES OC CD 6 N D wi OS F320 Episode d pressif l ger 1 1 110 Maladies hypertensives 1 1 J959 Trouble respiratoire apr s un acte vis e diagnostic et th rapeutique 1 1 Q798 Autre malformation cong nitale du thorax 1 1 Z421 Soins de contr le comprenant une op ration plastique des seins 1 1 Z488 Autres soins de contr le chirurgicaux 1 1 Z901 Absence acquise de sein s 1 1 Z926 Ant c dents personnels de chimioth rapie pour tumeur 1 1 Figure 10 Liste des CMA dans notre tude 61 Sur les 40 DA cod s seuls 11 sont des DAS de niveau 2 et permettent donc de valoriser le s jour en faisant passer le GHM en niveau 2 Les 2 patientes dont les GHM sont en niveau 3 n ont pas eu de DAS retrouv s dans le RUM du service de chirurgie Ces 2 patientes ont t victimes de choc septique pour la premi re et choc h morragique
25. et r cidivante T81 4 Infection apr s un acte vis e diagnostique et th rapeutique non class e ailleurs T86 85 Echec et rejet de greffe de peau Z51 01 S ance d irradiation Z51 1 S ance de chimioth rapie pour tumeur Z94 5 Pr sence de greffe de peau D62 An mie posth morragique aigu 174 8 Embolie et thrombose d autres art res 189 1 Lymphangite 195 0 Hypotension idiopathique 197 2 Lymphoed me apr s mastectomie L89 1 Ulc re de d cubitus de stade II R33 R tention d urine R34 Anurie et oligurie R40 0 Somnolence R443 Hallucinations sans pr cision T81 0 H morragie et h matome compliquant un acte vis e diagnostique et th rapeutique T81 1 Choc pendant ou apr s un acte vis e diagnostique et th rapeutique T81 38 D sunions d une plaie op ratoire non class es ailleurs autres et non pr cis es T81 7 Complications vasculaires cons cutives un acte vis e diagnostique et th rapeutique T81 8 Autres complications d un acte vis e diagnostique et th rapeutique non class es ailleurs T85 8 Autres complications de proth ses implants et greffes internes non class es ailleurs T87 2 Complications d une r implantation d une autre partie du corps ZAS 1 Ajustement et entretien d une pompe a perfusion Niveau 94 Annexe 3 Technique chirurgicale de reconstruction mammaire par DIEP source Lepage C Paraskevas A Faramarz K Lantieri L Reconstruction mammaire par lambeau libre DIEP EMC Techniques
26. fond sur la raison de la venue du patient l h pital et non plus sur le motif de prise en charge ayant mobilis le plus de ressources m dicales suppression de la cat gorie majeure de diagnostic 24 s jours de moins de 2 jours et cr ation de GHM de chirurgie ambulatoire date d entr e date de sortie et de GHM de tr s courte dur e Apr s l volution majeure produite en 2009 l objectif est d sormais de stabiliser la classification des GHM afin de donner aux acteurs de la visibilit moyen terme 29 En 2010 les volutions du mod le sont minimales et visent corriger les difficult s identifi es par les acteurs ainsi qu actualiser les donn es prises en consid ration introduction de nouveaux GHM ambulatoires ou de tr s courte dur e afin de corriger la valorisation de certains s jours de niveau 1 niveau de s v rit le plus faible pour lesquels il existait une forte concentration de s jours courts 0 ou 1 jour ajustement des effets produits par l ge des patients ajustement des r gles relatives aux bornes basses et aux suppl ments de surveillance continue afin d orienter les ressources au profit des structures prenant en charge les patients les plus lourds CIM 10 Classification Internationale des Maladies 10 version e 1839 W Farr First annual report London Registrar General of England and Wales Les avantages d une nomenclature statis
27. manque de codage des comorbidit s entra nent des pertes de b n fice qui sont tr s importantes La bonne connaissance et la ma trise des subtilit s du codage nous semblent indispensables afin de mieux g rer les recettes de nos hospitalisations 83 Impact en sant publique et en pid miologie La pr sence d un nombre trop important de s jours en niveau 1 a un impact direct sur l conomie de l tablissement car il sous estime les recettes th oriques et sur l pid miologie de la pathologie car il sous estime sa gravit A l chelle nationale la r partition des s jours dans des GHM inadapt s a des cons quences sur le plan pid miologique car lorsque les s jours des patientes op r es de reconstruction mammaire se retrouvent dans un GHM peau la pr valence des interventions de reconstruction mammaire est sous estim e L analyse r trospective des codages de patientes op r es par lambeau libre de type DIEP dans le service de chirurgie plastique de l h pital Henri Mondor Cr teil sur la m me p riode que notre tude a montr que de nombreuses patientes ont eu l acte CCAM PZMA004 cod pour l intervention Les s jours de ces patientes ont t inclus dans un GHM peau 84 Probl matique des tablissements priv s Notre tude est r alis e dans un tablissement public Il nous semblerait int ressant de r aliser une tude m dico conomique sembla
28. notre s rie 28 patientes 76 ont t hospitalis es dans le GHM sein dont 21 patientes 75 dans le GHM sein niveau 1 et 7 patientes 25 dans le GHM sein niveau 2 Aucune patiente n a t hospitalis e dans le GHM sein niveau 3 ou 4 9 patientes 24 ont t hospitalis es dans le GHM peau dont 5 patientes 56 dans le GHM peau niveau 1 2 22 dans le GHM peau niveau 2 et 2 patientes 22 dans le GHM peau niveau 3 fig 7 La r partition des patientes dans les diff rents GHM montre que 26 patientes 70 sont retrouv es dans un GHM de niveau 1 57 09C031 09C032 09C033 09C111 09C112 GHM peau GHM sein Figure 7 R partition des s jours des patientes reconstruites par GHM R partition des GHS par type de reconstruction imm diate ou secondaire Seules 6 patientes ont t class es dans le GHM sein RMI contre 22 en GHM sein RMS fig 10 Sur les 28 patientes hospitalis es dans le GHM sein 15 patientes 54 ont t hospitalis es dans le GHM sein RMS niveau 1 7 patientes 25 ont t hospitalis es dans le GHM sein RMS niveau 2 et 6 patientes 21 dans le GHM sein RMI niveau 1 58 GHS sein RMS GHS sein RMI GHS 3358 GHS 3362 a GHM sein niveau 1 09C111 GHS sein RMS GHS sein RMI GHS 3359 GHS 3363 b GHM sein niveau 2 09C112 Figure 8
29. pour la seconde n cessitant une hospitalisation en r animation Par cons quent le DAS a probablement t cod lors du RUM dans le service de r animation Tous les autres DA cod s sont des CMA de niveau 1 et ne changent pas la valeur du GHM du s jour R partition des actes CCAM Les principaux codes utilis s pour l intervention chirurgicale selon la CCAM taient fig 11 et 12 QEMAO02 intitul Reconstruction du sein par lambeau musculocutan libre de muscle droit de l abdomen avec anastomoses vasculaires retrouv chez 23 patientes 62 PZMAO004 intitul R paration par lambeau libre cutan fascial fasciocutan ou souscutan musculaire musculocutan musculotendineux ou osseux avec anastomoses vasculaires retrouv chez 4 patientes 11 QEFAOIS intitul Mastectomie totale largie en surface avec lambeau libre musculocutan chez 1 patiente 3 Certains actes CCAM taient associ s QEMAQ002 et PZMA004 taient associ s chez 1 patiente QEMA002 et QEFAOIS taient associ s chez patiente QEFA019 intitul Mastectomie totale tait associ QEMA002 chez 7 patientes 19 62 Code acte ae Tarif Reconstruction du sein par lambeau QEMA002 musculocutan libre de muscle droit de l abdomen avec anastomoses vasculaires SERRE es Figure 11 Liste des diff rents actes CCAM utilis s pour la reconstruction mammaire par DIEP QEMA002 PZ
30. qu en est il pour les DIEP r alis s pour une reconstruction autre que la reconstruction mammaire Le DIEP est un lambeau de plus en plus utilis en chirurgie plastique pour la reconstruction Un DIEP r alis dans une autre indication que la reconstruction mammaire peut il b n ficier de ce nouvel acte CCAM e Il n existe pas encore d acte CCAM sp cifique pour les lambeaux libres autres que le DIEP en reconstruction mammaire Nous avons vu dans notre tude que l acte PZMA004 permettant de coder certains types de lambeaux libres utilis s pour la reconstruction oriente les s jours de patientes vers un GHM peau Quel code devons nous utiliser pour ces lambeaux utilis s en reconstruction mammaire et non pr lev s sur le ventre tels que le SGAP VIGAP ou le TUG afin que les s jours des patientes ne se retrouvent pas dans un GHM peau moins valoris que le GHM sein et non appropri a la reconstruction mammaire Les lambeaux libres utilis s en reconstruction mammaire font intervenir le plus souvent et quand cela est possible 2 quipes chirurgicales une premi re pour lever le lambeau et une seconde pour pr parer les vaisseaux receveurs La cr ation d un acte CCAM non sp cifique du DIEP pour tous les lambeaux libres utilis s en reconstruction mammaire ou autre semble tre une prochaine tape pour am liorer l exhaustivit de la CCAM et viter les affectations des s jours dans
31. que certaines patientes de notre tude taient dans un GHM de niveau 1 alors qu elles ont pr sent des complications qui ont allong la DMS sans qu elles aient t cod es De plus notre tablissement d butait ce type de reconstruction en 2011 La jeunesse de notre quipe pour ce type de reconstruction peut ventuellement expliquer les dur es d hospitalisation allong es par rapport des quipes plus exp riment es 71 Par ailleurs pour les patientes affect es dans le GHM peau les DMS de notre tude sont nettement sup rieures la DMS nationale des tablissements publics en 2012 2013 selon l ATIH pour les niveaux 1 et 2 2 82 jours pour le GHM peau de niveau 1 contre 8 2 jours dans notre tude 8 66 jours pour le GHM peau de niveau 2 contre 14 5 jours dans notre tude et 18 45 jours pour le GHM peau de niveau 3 contre 13 5 jours dans notre tude Plan conomique Confusion entre les actes QEMA002 et PZMA004 Dans certains cas et dans certains centres hospitaliers l acte PZMA004 intitul R paration par lambeau libre cutan fascial fasciocutan ou souscutan musculaire musculocutan musculotendineux ou osseux avec anastomoses vasculaires est pr f r QEMAO002 intitul Reconstruction du sein par lambeau musculocutan libre de muscle droit de l abdomen avec anastomoses vasculaires La premi re raison est d ordre s miologique car PZMA004
32. tudes et du travail acharn depuis mon plus jeune ge A Maman tu m as toujours encourag dans cette voie qui est devenue une passion A mon p re mon fr re Jonathan et ma s ur Oph lie qui m ont toujours soutenu A ma belle famille MAJOULET et MENKES Au Professeur Charles Jo l MENKES qui a accept de relire mon travail et pour ses pr cieux conseils A Sophie avec qui je partage la m me passion A Serge et Ekke pour leur accueil et leur soutien A Laur ne la femme de ma vie Liste des abr viations AIT Accident Isch mique Transitoire ALT Anterolateral Thigh AMO Assurance Maladie Obligatoire ARH Agence R gionale de Hospitalisation ARS Agence R gionale de Sant ATIE Agence Technique de I Information sur l Hospitalisation BB Borne Basse BH Borne Haute CCAM Classification Commune des Actes M dicaux CdAM Catalogue des Actes M dicaux CIM 10 Classification Internationale des Maladie 10 version CG Culot Globulaire CH Centre Hospitalier CMA Complications et Comorbidit s Associ es CMAS Complications et Comorbidit s Associ es Significatives CMD Cat gories Majeures de Diagnostic CNEH Centre National de l Equipement Hospitalier DA Diagnostic Associ DAC Dotation Annuelle Compl mentaire DAD Diagnostic Associ Documentaire DAR Diagnostic Associ Relatif DAS Diagnostic Associ Significatif DCIA Deep Circumflex Iliac Artery
33. 359 09C112 Reconstructions des seins niveau 2 4 21 3 795 08 3360 09C113 Reconstructions des seins niveau 3 4 907 88 3361 09C114 Reconstructions des seins niveau 4 6 518 36 3362 09C111 Reconstructions des seins niveau 1 3 16 3211 75 3363 09C112 Reconstructions des seins niveau 2 4 21 4 722 86 3364 09C113 Reconstructions des seins niveau 3 5 835 66 3365 09C114 Reconstructions des seins niveau 4 7 446 14 3319 09C031 Greffes de peau et ou parages de plaie l exception des 11 978 19 ulc res cutan s et cellulites niveau 1 3320 09C032 Greffes de peau et ou parages de plaie l exception des 25 2 023 35 ulc res cutan s et cellulites niveau 2 3321 09C033 Greffes de peau et ou parages de plaie l exception des 34 2 652 71 ulc res cutan s et cellulites niveau 3 3322 09C034 Greffes de peau et ou parages de plaie l exception des 3 482 35 ulc res cutan s et cellulites niveau 4 96 Annexe 5 Les 10 commandements du codage Les 10 commandements du codage 1 Le bon acte CCAM tu choisiras car c est lui qui oriente le s jour vers le GHM selon un algorithme informatique 2 Le surcodage tu viteras certains actes CCAM mieux cot s peuvent orienter vers un GHM inadapt et parfois moins valoris 3 Le bon diagnostic principal tu choisiras c est dire la maladie ou d faut le sympt me qui a motiv l hospitalisation 4 Les diagnostics associ s significatifs tu code
34. 9 cas 78 et un MS TRAM dans 8 cas 22 Le temps d occupation de salle TOS est la dur e pendant laquelle la patiente est pr sente dans la salle d op ration associ e la dur e de bio nettoyage de la salle Il comprend la dur e d installation de la patiente sur la table d op ration le temps d induction le temps de l acte chirurgical le temps de r veil de la patiente la sortie de la patiente en salle de r veil et la dur e du bio nettoyage 53 Dans notre tude le temps moyen d occupation de salle TOS tait de 8 heures extr mes 6h35 12h25 Des complications chirurgicales ont t observ es chez 7 patientes 19 dont 3 n cessitant la d pose du lambeau 8 1 d chec e 1 choc septique avec thrombose du lambeau dans le cadre d une cryoglobulin mie chez une patiente avec infection chronique au VHC e 1 isch mie du lambeau attribu e un h matome sur le p dicule n cessitant la d pose du lambeau J4 post op ratoire malgr 2 reprises chirurgicales pour r vision des anastomoses e 1 rupture imm diate de l art re mammaire interne lors du passage en position demi assise li e un p dicule trop court Les 3 cas de n crose totale du lambeau sont survenus dans le cadre d une RMI N anmoins 2 patientes sur les 3 ayant eu un chec de la RM par lambeau libre ont b n fici d une nouvelle reconstruction par lambeau p dicul avec succ s un grand dorsal associ
35. AM Surgical results aesthetic outcome and patient satisfaction after microsurgical autologous breast reconstruction following failed implant reconstruction Plast Reconstr Surg 2010 Jul 126 1 26 36 6 Chang DW Breast Reconstruction with Microvascular MS TRAM and DIEP Flaps Arch Plast Surg 2012 Jan 39 1 3 10 de Chevray PM Update on Breast Reconstruction Using Free TRAM DIEP and SIEA Flaps Semin Plast Surg 2004 May 18 2 97 104 8 Koshima I Soeda S Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle Br J Plast Surg 1989 Nov 42 6 645 8 9 Allen RJ Treece P Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction Ann Plast Surg 1994 Jan 32 1 32 8 10 Granzow JW Levine JL Chiu ES Allen RJ Breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap History and an update on current technique J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006 Jun 59 6 571 9 11 Lantieri L Serra M Dallaserra M Baruch J Preservation of the muscle in the use of rectus abdominis free flap in breast reconstruction from TRAM to DIEP Deep inferior epigastric perforator flap Technical notes and results Ann Chir Plast Esth t 1997 Apr 42 2 156 9 12 Chang DW Wang B Robb GL Reece GP Miller MJ Evans GR et al Effect of obesity on flap and donor site complications in free transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction Plast Reconstr Surg 2000 Apr 105 5 1640 8 13 Khansa I B
36. AM QEMA020 pour le DIEP 86 Cependant certains points m ritent r flexion Ce nouvel acte ne prend pas en compte la r alisation d une mastectomie dans le cadre d une reconstruction mammaire imm diate La comparaison des recettes des hospitalisations cod es avec association QEMA020 et QEFAOI9 celles cod es par QEFAOI5 int grant la r alisation d un lambeau libre la mastectomie semblerait int ressante afin de d terminer quelle combinaison serait la plus profitable pour l tablissement Ce nouvel acte CCAM ne prend pas en compte la r alisation d un double DIEP pour une reconstruction bilat rale La r alisation d un double DIEP pour une reconstruction mammaire bilat rale est une intervention plus lourde qui augmente la dur e op ratoire pour l quipe chirurgicale Faudra t il le coder 2 fois Dans notre tude nous avons constat que les codes des r vision d un lambeau avec r fection des anastomoses QZMA010 ou sans r fection des anastomoses QZMA002 classent le s jour dans un GHM peau m me si l acte QEMAO002 avait t cod et non associ l acte PZMA004 L analyse des situations dans lesquelles le nouvel acte CCAM QEMA020 sera associ QZMA002 ou QZMAO10 permettra de d terminer s ils ont une influence sur l affectation vers un s jour GHM peau N e Ce nouvel acte CCAM QEMA020 est sp cifique du DIEP en reconstruction mammaire mais
37. BOSC Tu me fais l honneur de juger ce travail Ta passion pour la chirurgie ton implication dans le service et ta disponibilit seront pour moi un exemple Je te remercie de ton aide pr cieuse a confiance et tes encouragements ont t d un grand soutien T fi tt t t t d d t A mes Maitres Pour la richesse de leur enseignement leur exp rience et leurs qualit s humaines Quw ils re oivent l expression de ma gratitude et mon profond respect Mr le Professeur Bey service de chirurgie plastique h pital Percy Mr le Professeur Couly service de chirurgie maxillo faciale h pital Necker Mr le Professeur Dumontier responsable du DIU chirurgie de la main Mr le Professeur Frileux service de chirurgie g n rale et digestive h pital Foch Mr le Professeur Masmejean responsable du DIU chirurgie de la main Mr le Professeur Massin service de chirurgie orthop dique h pital Bichat Mr le Professeur Oberlin service de chirurgie orthop dique h pital Bichat Mr le Professeur Revol responsable du DIU d anatomie appliqu e la chirurgie plastique Mr le Professeur Sainte Rose service de neurochirurgie h pital Necker Mr le Professeur Vacher responsable du DIU d anatomie chirurgicale de la t te et du cou A tous ceux qui m ont accompagn dans ma formation professionnelle A Ga lle Burdy qui m a sensibilis au codage d s mon premier semestre et m a apport son aide pour ce travail A Patrick Boyer
38. HM 090113 GHS 3364 GHM 090114 GHS 3361 GHM 090114 GHS 3365 http ghs cefimis com DERENAN 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Dur e jours RMI Reconstruction mammaire imm diate GHS 3362 3363 3364 3365 RMS Reconstruction mammaire secondaire GHS 2258 3359 3360 3361 Figure 4 Relation entre recettes GHM sein et dur e de s jour ann e 2013 27 Racine de GHM 09C03 tarifs ex DGF mars 2013 GHM vite O o oN o Oo o WO 5 sf 2 3 s 2 2 8 5 8 e O o O wo GHM 09C031 GHS 3319 GHM 09C032 GHS 3320 GHM 09C033 GHS 3321 GHM 09C034 GHS 3322 GHM 09C03J GHS 3323 http ghs cefimis com 0 20 40 60 80 100 Dur e jours Figure 5 Relation entre recettes GHM peau et dur e de s jour ann e 2013 28 La classification des GHM version 11 Depuis sa premi re version publi e en 1986 la classification des GHM a fait l objet d actualisations r guli res Elle a t profond ment modifi e lors de la campagne 2009 avec la mise en ceuvre de la version 11 Quelques volutions majeures peuvent tre rappel es cr ation de 4 niveaux de s v rit par GHM permettant de mieux prendre en compte la gravit des pathologies et la charge en soins des patients ainsi que les effets de l ge cette description plus fine des s jours s est traduite par une augmentation du nombre de GHM pass de 800 2 291 red finition du diagnostic principal DP
39. M 09C03 GHM 09C11 GHM 09C11 peau sein RMS sein RMI D LUN sum oom cm ou ou Figure 19 Variation des recettes en fonction du GHM Ann e 2013 79 Il en est de m me concernant le niveau de s v rit dans lequel est attribu le GHM Plus le GHM a un niveau lev plus les recettes seront importantes Nous avons calcul les diff rentes pertes de b n fice en cas d orientation d un s jour vers un GHM de niveau moins valoris fig 20 Par exemple la pr sence d une complication de niveau 4 R572 choc septique lors d un s jour de RMI fait passer le GHM d un niveau 1 un niveau 4 si ladite complication est cod e permettant une recette de 29 029 52 pour P tablissement 4 434 35 09C03 PEAU 2313 47 6 115 92 11 424 20 15 858 55 6 792 15 09C11 Sein RMS 19 621 33 26 413 48 09C11 Sein RMI 22 237 37 29 029 52 Figure 20 Variation des recettes en fonction du niveau de GHM Ann e 2013 80 Estimation des pertes de b n fice GHM inappropri Dans notre tude de nombreuses patientes op r es d une reconstruction mammaire imm diate ou secondaire ont leur s jour affect dans un GHM peau inappropri alors qu il devrait se retrouver dans un GHM sein Sur les 9 patientes dont le s jour est retrouv dans un GHM peau e 3 patientes ont eu une reconstruction mammaire imm diate 2 s jours dans un GHS
40. MA004 QEFA015 QEMA002 QEMA002 QEMA002 QEFA019 PZMA004 QEFA015 Figure 12 R partition des actes CCAM dans notre tude 63 Certaines patientes ayant des complications per op ratoires ou post op ratoires ont eu des actes CCAM suppl mentaires 5 patientes 14 ont eu l acte QZMAO10 intitul R fection des anastomoses vasculaires d un lambeau libre pour isch mie cod il s agissait des patientes n cessitant une r vision per op ratoire ou post op ratoire des anastomoses vasculaires De m me pour l acte QZMAO002 intitul R vision d un lambeau libre pour isch mie sans r fection des anastomoses vasculaires qui a t retrouv chez 3 patientes 64 Influence de l acte CCAM sur le GHM affect De plus lorsque les 2 actes QEMA002 oriente vers le GHM sein et PZMA004 oriente vers le GHM peau sont associ s le GHM attribu est le GHM peau fig 13 PZMA004 est donc un acte classant pour un GHM peau lorsqu il est associ QEMA002 09C03 m09C11 GHM peau GHM sein QEMA002 PZMA004 QEFA015 QEMA002 QEMA002 QEMAO002 QEFA019 PZMA004 QEFA015 Figure 13 R partition des GHM en fonction des actes CCAM cod s QZMAO10 a t cod chez 5 patientes Dans 4 cas il a t associ QEMA002 le DP tait C509 chez 2 patientes et Z421 chez 2 patientes et dans 1 cas il a t associ PZMA004 le DP tait Z421 Da
41. Pour faciliter la compr hension de la th se nous avons renomm les GHM le GHM 09C11 Reconstruction des seins est appel GHM sein un GHM 09C03 Greffes de peau et ou parages de plaies l exception Les 2 groupes de GHS dans le GHM seins sont renomm s les GHS 3358 3359 3360 et 3361 sont appel s GHM sein RMS les GHS 3362 3363 3364 3365 sont appel s GHM sein RMI Par exemple les s jours dans le GHM sein de niveau 1 rapportent un tablissement public 5 566 59 entre 3 et 18 jours d hospitalisation fig 4 En comparaison avec un GHM souvent retrouv en chirurgie plastique pour un m me niveau de comorbidit et une m me dur e d hospitalisation les s jours dans le GHM peau ont des recettes beaucoup moins lev es que le GHM sein fig 5 De plus les plafonds de recettes des s jours en fonction des niveaux de comorbidit des GHM sont moins importants dans le GHM peau Dans le GHM sein les recettes des GHS de reconstruction mammaire imm diate sont mieux valoris es que celles des GHS de reconstruction mammaire secondaire Racine de GHM 09C11 tarifs ex DGF mars 2013 GHM v11e o o oOo O m o oOo oOo wo NN eo wo 2 o 3 a no 2 o 2 eo o o WO E b oo 4 o O oOo o GHM 09C111 GHS 3358 GHM 09C111 GHS 3362 GHM 09C112 GHS 3359 S GHM 09C112 GHS 3363 wo GHM 09C113 GHS 3360 G
42. UNIVERSITE PARIS DESCARTES PARIS 5 Facult de M decine Paris Descartes ANNEE 2014 N THESE Pour le dipl me d tat de DOCTEUR EN MEDECINE Pr sent e et soutenue publiquement le 4 juillet 2014 par Nathaniel STROUMZA ESCOFFIER N le 28 f vrier 1984 a Paris Etude m dico conomique de la reconstruction mammaire par lambeau libre de type DIEP a l h pital Guide pratique du codage en chirurgie plastique Pr sident du jury Monsieur le Professeur M MIMOUN Directeur de th se Monsieur le Docteur M ATLAN Membres du jury Monsieur le Professeur M CHAOUAT Monsieur le Professeur L LANTIERI Monsieur le Professeur JP MENINGAUD Monsieur le Docteur R BOSC D E S de Chirurgie G n rale A NOTRE PRESIDENT DE THESE Monsieur le Professeur Maurice MIMOUN Vous me faites l honneur d accepter la pr sidence de ce jury Vous m avez guid tout au long de mon internat et je vous en suis tr s reconnaissant Je vous remercie pour votre accueil bienveillant dans votre service et pour m avoir fait partager la richesse de votre exp rience chirurgicale ous avez cr une grande cole de chirurgie dont je suis fier d avoir t l l ve V d le de ch dont fier d t l l Soyez assur de mon admiration et de mon profond respect A NOTRE DIRECTEUR DE THESE Monsieur le Docteur Michael ATLAN Tu as t l initiateur du projet et le directeur de cette th se Je te remercie de m avoir
43. au TRAM 5 7 mais quelle est la r alit de son impact conomique pour nos institutions Les enjeux conomiques occupent une place de plus en plus importante dans l organisation des services de chirurgie Depuis la mise en place et l application de la T2A ou TAA Tarification A P Activit le codage est devenu le principal indicateur de l activit d un service 12 Coder un acte n est pas anodin les erreurs de codage peuvent avoir de lourdes cons quences La majorit des actes m dicaux ou chirurgicaux th rapeutiques ou diagnostiques sont pr sents dans la CCAM Classification Commune des Actes M dicaux afin qu ils puissent faire l objet d un remboursement ou non par l assurance maladie La tarification l activit a introduit un lien m canique entre l activit r alis e par un tablissement de sant et les ressources qu il per oit de l assurance maladie Depuis le 1er janvier 2008 avec le passage un taux de tarification l activit de 100 en m decine chirurgie et obst trique la qualit et la c l rit de la cha ne de facturation deviennent un enjeu strat gique majeur La d claration de l activit sur la plateforme e pmsi g r e par l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation ATIH constitue d sormais une tape cruciale dans la gestion d un tablissement de sant Nous verrons dans cette tude que le codage relie en partie l
44. bana A Gebrim H et al Superficial inferior epigastric artery SIEA free flap using perforator vessels as a recipient site clinical implications in autologous breast reconstruction Am J Surg 2011 Nov 202 5 612 7 35 Quilichini J Le Masurier P Guihard T Increasing the reliability of SIEA flap using peroperative fluorescent angiography with indocyanine green in breast reconstruction Ann Chir Plast Esth t 2010 Dec 55 6 531 8 36 Baumeister S Werdin F Peek A The sGAP flap rare exception or second choice in autologous breast reconstruction J Reconstr Microsurg 2010 May 26 4 251 8 37 Codner MA Nahai F The gluteal free flap breast reconstruction Making it work Clin Plast Surg 1994 Apr 21 2 289 96 38 Guerra AB Soueid N Metzinger SE Levine J Bidros RS Erhard H et al Simultaneous bilateral breast reconstruction with superior gluteal artery perforator SGAP flaps Ann Plast Surg 2004 Oct 53 4 305 10 39 Arnez ZM Pogorelec D Planinsek F Ahcan U Breast reconstruction by the free transverse gracilis TUG flap Br J Plast Surg 2004 Jan 57 1 20 6 40 Buchel EW Dalke KR Hayakawa TE The transverse upper gracilis flap Efficiencies and design tips Can J Plast Surg J Can Chir Plast 2013 21 3 162 6 41 Serletti JM Higgins J Carras AJ Free latissimus dorsi myocutaneous flap for secondary breast reconstruction after partial loss of a TRAM flap Plast Reconstr Surg 1997 Sep 100 3 690 4 42 Endara MR V
45. ble dans le secteur priv L acte CCAM PZMA004 r paration par lambeau libre tant mieux cot que QEMA002 reconstruction du sein par lambeau libre musculo cutan de l abdomen les praticiens auront tendance l utiliser pour le codage des interventions de type DIEP Les s jours de ces patientes seront donc affect s un GHM peau ce qui entra nera une diminution non n gligeable des recettes de l tablissement priv pour les s jours concern s Cette diff rence pourrait conduire les chefs d tablissement orienter les politiques de recrutement des patientes au d savantage de l activit de reconstruction du sein 85 Mars 2014 Arriv e du nouveau code CCAM pour le DIEP QEMA020 La solution tous les probl mes La cr ation d un nouveau code CCAM QEMAO20 sp cifique au DIEP est une grande avanc e dans notre sp cialit car elle permettra d viter ce type de confusion entre 2 actes CCAM tels que PZMA004 et QEMA002 Encore reste t il 4 valuer dans quel GHM les s jours seront orient s une intervention de chirurgie plastique fig 21 Code Texte Activit etal en euro Formation sp cifique a cet acte en plus de la formation initiale au moins un des deux chirurgiens doit tre form a la microchirurgie Activit 1 pr l vement transfert mise en place et modelage 1 657 67 du lambeau abdominal Figure 21 Libell du nouvel acte CC
46. chirurgicales Chirurgie plastique reconstructrice et esthetique 2006 a Incision du lambeau Dissection de l art re perforante jusqu son origine Transfert du lambeau libre Modelage du lambeau 95 Annexe 4 GHM peau et sein dans les secteurs publics et priv s a Secteur public source ATIH ann e 2013 3358 09C111 Reconstructions des seins niveau 1 3 18 5 566 59 3359 09C112 Reconstructions des seins niveau 2 5 26 8 997 36 3360 09C113 Reconstructions des seins niveau 3 5 29 19 621 33 3361 09C114 Reconstructions des seins niveau 4 26 413 48 3362 09C111 Reconstructions des seins niveau 1 3 18 8 182 64 3363 09C112 Reconstructions des seins niveau 2 5 26 11 613 40 3364 09C113 Reconstructions des seins niveau 3 5 29 DD DS TEST 3365 09C114 Reconstructions des seins niveau 4 29 029 52 3319 09C031 Greffes de peau et ou parages de plaie l exception des 7 2313 47 ulc res cutan s et cellulites niveau 1 3320 09C032 Greffes de peau et ou parages de plaie l exception des 22 6 115 92 ulc res cutan s et cellulites niveau 2 3321 09C033 Greffes de peau et ou parages de plaie l exception des 6 47 11 424 20 ulc res cutan s et cellulites niveau 3 3322 09C034 Greffes de peau et ou parages de plaie l exception des 14 84 15 858 55 ulc res cutan s et cellulites niveau 4 b Secteur priv source ATIH ann e 2013 3358 09C111 Reconstructions des seins niveau 1 3 16 2 283 97 3
47. confi ce travail et de m avoir aid tout au long de sa pr paration Ton accueil chaleureux tes conseils p dagogiques et la confiance que tu m as accord e m ont permis de progresser consid rablement dans cette belle sp cialit qu est la chirurgie plastique Sois assur de ma sinc re reconnaissance et de ma gratitude A NOTRE JURY DE THESE Monsieur le Professeur Marc CHAOUAT Je suis tr s honor de ta pr sence dans ce jury Ta passion pour l enseignement et ta capacit diss quer le geste chirurgical dans ses moindres d tails font de toi un grand p dagogue Ton empathie pour les patients et ta disponibilit sont exemplaires Plus qu un plaisir c tait avant tout une chance de travailler tes c t s Monsieur le Professeur Laurent LANTIERI Vous me faites l honneur de participer mon jury de th se C est un privil ge de terminer mon internat dans votre service Votre cr ativit souvent visionnaire a permis des avanc es majeures dans le domaine de la reconstruction Soyez assur de mon admiration et de mon profond respect Monsieur le Professeur Jean Paul MENINGAUD Vous me faites l honneur de votre pr sence dans mon jury Je vous remercie pour votre accueil bienveillant et pour la confiance que vous m avez accord e J ai particuli rement appr ci votre rigueur et votre humanit Soyez assur de ma gratitude et de mon profond respect Monsieur le Docteur Romain
48. dans les bonnes indications Classiquement la radioth rapie diminue la trophicit tissulaire l utilisation d implant dans ce cas expose des complications d sunion avec exposition de proth se mauvais aspect cosm tique coque p ri proth tique S1 cette solution est envisag e il est conseill d attendre 1 an apr s la derni re s ance de radioth rapie avant d envisager la mise en place d un implant L utilisation d implant oblige leur remplacement r gulier du fait de leur dur e de vie limit e des coques intervenant dans 25 des cas si radioth rapie 14 15 des changements de volume li s au geste de sym trisation et des complications habituelles des implants tels que rotation rupture et insatisfaction de la patiente Dans certaines indications l utilisation de matrice de r g n ration dermique pourrait viter des d labrements musculaires importants et am liorer le r sultat long terme 16 17 Mais des tudes r centes retrouvent un taux de complications augment apr s l utilisation de ces matrices dermiques artificielles 18 19 La dur e d hospitalisation est en g n ral courte et d pend principalement du drainage 20 39 Les expandeurs r alisent une reconstruction par proth se temporaire permettant de r aliser une reconstruction mammaire transitoire afin d am liorer la laxit cutan e Il existe aussi des expandeurs d finitifs qui ne n cessitent pas de change
49. de niveau 1 et 1 s jour dans un GHS de niveau 3 e 6 ont eu une reconstruction mammaire secondaire 3 s jours dans un GHS de niveau 1 2 s jours dans un GHS de niveau 2 et s jour dans un GHS de niveau 3 La perte de b n fice calcul e l aide de la figure 19 recettes ann e 2013 est estim e 22 551 51 pour les 3 patientes op r es d une RMI et 23 719 37 pour les 6 patientes op r es d une RMS 81 GHS d valoris comorbidit s non cod es De m me concernant la valorisation des s jours beaucoup de complications n ont pas t cod es et certains s jours sont retrouv s dans un GHM de niveau 1 alors qu ils devraient tre dans un GHM de niveau 2 3 ou 4 mieux valoris Dans notre tude 6 patientes ayant eu une complication lors du s jour sont retrouv es dans un GHM de niveau inf rieur au niveau th orique 1 patiente a fait un choc septique R65 1 CMAS de niveau 4 Son s jour tait dans un GHM peau de niveau 3 alors qu elle a t op r e d une RMI 1 patiente a fait une h morragie aigu secondaire une rupture de l art re du p dicule 177 2 CMAS de niveau 3 Son s jour tait dans un GHM sein RMI niveau 1 4 patientes ont fait une thrombose d une art re du p dicule 174 8 CMAS de niveau 2 n cessitant une r vision des anastomose vasculaires 2 s jours taient dans un GHM peau niveau 1 alors que les patientes ont
50. des GHM non appropri s 88 Projet FIDES Longtemps propos par le Minist re de la Sant et report plusieurs reprises le projet FIDES Facturation Individuelle des Etablissements de Sant est en valuation dans diff rents centres hospitaliers volontaires depuis 2010 Sa g n ralisation tous les tablissements de sant publics et priv s d int r t collectif ESPIC fran ais pr vue prochainement est act e dans la loi de financement de la S curit Sociale LFSS de 2013 Ce projet consiste mettre en place une facturation directe l Assurance Maladie Obligatoire AMO avec une d claration de l activit au fil de l eau Ceci pour but d optimiser la connaissance des finances d un tablissement par l Etat dans la continuit de la T2A et d assurer un meilleur contr le a priori des sommes dues aux tablissements de sant par AMO L objectif du projet FIDES est aussi de renforcer la culture de gestion des tablissements publics de sant et de contribuer a acc l rer la mise en ceuvre des r formes sur la prise en charge des d penses hospitali res publiques La LFSS pour 2005 a pr vu que le r glement des factures mises par les tablissements publics de sant ou les ESPIC soit r alis par un interlocuteur financier La caisse de paiement unique assure le paiement de l ensemble des factures individuelles t l transmises par l tablissement pour l ensemble des r gime
51. e progressivement d velopp e en Europe selon des modalit s diverses a partir du d but des ann es 1990 Cette tendance g n ralis e concerne galement des pays comme le Japon ou l Afrique du Sud Malgr de nombreux l ments de convergence le champ d application le degr d extension ainsi que les caract ristiques techniques des diff rents syst mes de paiement la pathologie sont tr s h t rog nes d un pays l autre et varient sensiblement suivant les sp cificit s de leurs syst mes de sant L unit principale de remboursement est le s jour DRG GHM dans la plupart des pays Etats Unis Allemagne Royaume Uni Su de Italie Belgique Suisse Portugal etc mais celle ci est parfois associ e pour une partie de l activit un paiement l acte un prix de journ e ou encore un forfait par patient En Europe les systemes de financement combinent ainsi plusieurs m canismes et la part du financement provenant des tarifs par s jour ne repr sente jamais la totalit du budget Il est difficile de pr ciser un pourcentage habituellement retenu car dans chacun des pays le financement des d penses hospitali res fait intervenir divers acteurs Etat assurance maladie obligatoire et ou compl mentaire etc diff rents niveaux national et ou r gional L introduction de la tarification l activit a profond ment modifi la gestion budg taire des tablisse
52. erma K Nahabedian MY Tertiary breast reconstruction using a free contralateral latissimus dorsi musculocutaneous flap J Reconstr Microsurg 2014 Feb 30 2 141 3 43 Saad A Sadeghi A Allen RJ The anatomic basis of the profunda femoris artery perforator flap a new option for autologous breast reconstruction a cadaveric and computer tomography angiogram study J Reconstr Microsurg 2012 Jul 28 6 38 1 6 44 Kind GM Foster RD Breast reconstruction using the lateral femoral circumflex artery perforator flap J Reconstr Microsurg 2011 Sep 27 7 427 32 45 Elliott LF Beegle PH Hartrampf CR Jr The lateral transverse thigh free flap an alternative for autogenous tissue breast reconstruction Plast Reconstr Surg 1990 Feb 85 2 169 178 discussion 179 181 46 Kaplan JL Allen RJ Guerra A Sullivan SK Anterolateral thigh flap for breast reconstruction review of the literature and case reports J Reconstr Microsurg 2003 Feb 19 2 63 8 47 Hartrampf CR Jr Noel RT Drazan L Elliott FL Bennett GK Beegle PH Ruben s fat pad for breast reconstruction a peri iliac soft tissue free flap Plast Reconstr Surg 1994 Feb 93 2 402 7 48 De Weerd L Elvenes OP Strandenes E Weum S Autologous breast reconstruction with a free lumbar artery perforator flap Br J Plast Surg 2003 Mar 56 2 180 3 49 Tillett RL Rees Lee JE Jones L Wilson SM Improving the accuracy of intraoperative perforator location in DIEP flaps J Plast Reconstr Aesthe
53. hetic Surg JPRAS 2013 Aug 66 8 1032 8 101 Etude m dico conomique de la reconstruction mammaire par lambeau libre de type DIEP l h pital Objectif Depuis la mise en place et l application de la T2A Tarification A Activit le codage est devenu le principal indicateur de l activit d un service Nous avons voulu d montrer l importance de la formation aux principes de base du codage dans le syst me de la T2A sur le mod le de la reconstruction mammaire Mat riel et M thodes Etude r trospective des donn es m dicales et conomiques de 37 patientes ayant b n fici d une reconstruction mammaire par lambeau libre abdominal de type DIEP entre janvier 2012 et septembre 2013 dans le service de chirurgie plastique de l h pital de Pontoise Nous avons analys les recettes des s jours en fonction des GHM R sultats En l absence d acte CCAM sp cifique du DIEP les GHM des patientes ont t r partis en 2 groupes un GHM sein pour la reconstruction mammaire et un GHM peau Les s jours des patientes GHM peau ont t moins r mun rateurs Notre tude montre que la reconstruction mammaire par DIEP n a pas t valoris e de fa on optimale du fait d une mauvaise orientation du GHM et d une sous valorisation des GHM par omission de complications ou comorbidit s dans le codage Conclusion La connaissance des r gles de codage permet d am liorer la rentabilit des s
54. i re a fait une thrombose d une art re du p dicule code 174 8 qui est une CMAS classante pour un GHM de niveau 2 De m me pour les 3 patientes ayant fait l objet d une r vision des anastomoses art rielles pour isch mie du lambeau et thrombose du p dicule qui sont class es dans un GHM de niveau 1 Les informations donn es par l ATIH sur le nombre de s jours l chelle nationale dans le GHM sein montraient une r partition similaire concernant les diff rents niveaux pour l ann e 2011 fig 18 Pour l ann e 2012 sur les 2126 s jours dans le GHM sein 1 686 s jours 79 sont class s en niveau 1 contre 350 s jours 16 class s en niveau 2 Seuls 78 s jours 4 sont retrouv s en niveau 3 et 12 s jours en niveau 4 1 Pour l ann e 2013 sur les 2267 s jours dans le GHM sein 1 761 s jours 78 sont class s en niveau 1 contre 394 s jours 17 class s en niveau 2 Seuls 103 s jours 4 5 sont retrouv s en niveau 3 et 9 s jours en niveau 4 0 5 gt Le manque de valorisation des hospitalisations pourrait s expliquer par un d faut de codage des complications Une relecture syst matique des codages des 76 EE vee ses oe ES ES ST SEINE ate SIRET RE eo ue Pe on Din ee E Cas foca _ recon cassis en sf ais 0 Cas focia rereana mews fn uen un A 5 fus Lee e Figure 18 R partition des co ts par GHM selon l ENCC ATIH ann
55. iaei 51 Et de con oM igUE Aian a a a E E aa ar a ae a aa aea aaa aaea aa ane r Minutes 51 R sultats ssc isciseiscain sersexevacencnnsns ncissessesissiessussieiasvassrosssinssesnisenstsnesseiucoussnstuesiessnonrenieonsnsosbasessiiecrassasneauersesraceases 52 M dicaux seen nan nine ana nn Giese encode donne 52 CONOMIQUES a dm re de anna 56 DISCUSSION mines 71 Plan m dical dec sezeanetsyesilssste sis adgsobetanende ce uvaqgai pecaiets eavuatasusnsdanteennstede aseieeanetaneeniieds 71 Pl ni conomiIque tice en Re NAN RE daar terete Meets 73 CONCLUSION ananas cn ananas at item ii 91 ANNEXES naine fi annee nie anni ae naines re diese els eee 93 BIBLIOGRAPHIE ennemie ste sl res 98 Table des illustrations Figure 1 Modulation des budgets hospitaliers avant la T2A oo cece cesceseceseeeeceeeeeeceeeeeeeeeeseeesseeseesaeeaaesasenaeens 18 Figure 2 GHM et GHS reconstructions des seins dans les tablissements publics en 2013 24 Figure 3 Diff rents GHS dans le GHM 09C11 reconstructions des Seins 0 cee eee sees eeeseeeeeeeeceeaeenaeens 25 Figure 4 Relation entre recettes GHM sein et dur e de s jour ann e 2013 27 Figure 5 Relation entre recettes GHM peau et dur e de s jour ann e 2013 28 Figure 6 R partition des patientes par type de reconstruction imm diate ou secondaire
56. iate RMI La reconstruction mammaire peut tre r alis e distance de l ex r se carcinologique et des traitements adjuvants tels que la radioth rapie ou la chimioth rapie la reconstruction mammaire est dite secondaire RMS Diff rents moyens chirurgicaux sont disposition pour la reconstruction mammaire Annexe 1 4 11 Sch matiquement on distingue les reconstructions autologues par greffe de tissus adipeux par lambeaux p dicul s Ex Lambeau de grand dorsal par lambeau libre microanastomos Ex Deep Inferior Epigastric Perforator DIEP Et les reconstructions par implant expandeurs ou proth ses mammaires d finitives Parfois il est n cessaire de recourir des techniques composites c est dire associant une reconstruction autologue et un implant pour permettre la reconstruction mammaire La reconstruction mammaire proth tique est d licate si la qualit des t guments est mauvaise surtout chez les patientes ayant re u de la radioth rapie Les techniques microchirurgicales mobilisent d importantes ressources humaines et technologiques Ces reconstructions ne sont pas r alis es dans toutes les structures et la question de l valuation m dico conomique se pose en raison des enjeux budg taires actuels Ainsi le DIEP est un lambeau libre avec des r sultats esth tiques satisfaisants et des comorbidit s limit es au niveau de site donneur par rapport
57. ie d un service 92 6 ANNEXES Annexe 1 Diff rentes m thodes de reconstruction mammaire Proth se mammaire Proth se d expansion Injection de graisse Lambeau grand dorsal DIEP SIEA TRAM libre SGAP TRAM p dicul IGAP 93 Annexe 2 Liste de CMAS utiles en chirurgie plastique source CIM 10 Diag Libell A04 7 Ent rocolite 4 Clostridium difficile A41 8 Autres septic mies pr cis es J69 0 Pneumopathie due des aliments et des vomissements J80 Syndrome de d tresse respiratoire de l adulte J95 2 Insuffisance pulmonaire aigu cons cutive une intervention chirurgicale non thoracique K91 3 Occlusion intestinale post op ratoire non class e ailleurs R57 8 Autres chocs R65 1 SRIS d origine infectieuse avec d faillance d organe R65 3 SRIS d origine non infectieuse avec d faillance d organe 1744 Occlusion art re p riph rique par embolie ou thrombose 177 2 Rupture d une art re J95 4 Syndrome de Mendelson J96 0 Insuffisance respiratoire aigu K56 0 Il us paralytique L02 2 Abc s cutan furoncle et anthrax du tronc L59 9 Affection de la peau et du tissu cellulaire sous cutan li e une irradiation sans pr cision L97 Ulc re du membre inf rieur non class ailleurs RO2 Gangr ne non class e ailleurs R57 9 Choc sans pr cision T79 2 H morragie traumatique secondaire
58. iers chapitres sont pr sents dans l dition papier de la CIM 10 le dernier chapitre est accessible en anglais sur le site internet de OMS ou en fran ais sur le site de l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation ATIH et comprend l ensemble des mises jour faites depuis 1996 Chaque chapitre est divis en cat gories affect es d un code trois caract res le code C50 correspond tumeur maligne du sein La majorit des cat gories propose un niveau de d tail suppl mentaire ou sous cat gorie dont le code est pr cis par un quatri me caract re s par des trois premiers par un point le code C50 4 signifie tumeur maligne du quadrant sup ro externe du sein La derni re version de la CIM 10 r pertorie plus de 40 000 diagnostics qui permettront aux praticiens de coder un diagnostic principal DP et d ventuels diagnostics associ s DA lors d une hospitalisation La prochaine version du syst me de la CIM 11 doit tre soumise l Assembl e mondiale de la sant pour une publication officielle d s 2015 32 Diagnostic Principal DP D finition utilis e jusqu a la version 10 de la CIM Dans le guide m thodologique de 2006 la d finition du DP est la suivante Dans le r sum de s jour du PMSI en m decine chirurgie et obst trique MCO le diagnostic principal DP est le motif de prise en charge qui a mobilis l essentiel de l effort m dical et s
59. is qu un ant c dent gu ri ou une maladie stabilis e n en est pas de m me que les r sultats anormaux d examens qui ne sont pas en rapport avec le DP Diagnostic Reli DR Le diagnostic reli ne peut exister que si le diagnostic principal est un diagnostic du chapitre 21 de la CIM codes en Z qui regroupent les motifs de prise en charge du type Z421 soins de contr le comprenant une op ration plastique du sein et s il s agit d une maladie chronique ou de longue dur e Son r le est d am liorer la pr cision documentaire du codage en indiquant la pathologie l origine du motif de prise en charge que repr sente le code Z Diagnostic associ documentaire DAD Un diagnostic associ documentaire est un diagnostic suppl mentaire qui ne correspond pas la d finition d un DAS Par exemple un ant c dent gu ri Il est pr sent des fins documentaires utilisation en interne ou pour des tudes et n est paspris en compte lors du groupage Les DAD sont utilis s principalement en interne pour identifier des cas pour des tudes 34 Complications et Comorbidit s Associ es CMA D finition de la CIM 10 Diagnostic s Associ s dont la pr sence toutes choses tant gales par ailleurs augmente nt la dur e de s jour d au moins 24 heures dans au moins 75 des cas Les GHM ne sont pas tous sans ou avec CMA Les CMA sont des diagnostics issus de la CIM 10 Il existe des
60. ition des patientes par type de reconstruction mammaire imm diate RMI ou secondaire RMS 52 Les principaux ant c dents chirurgicaux retrouv s taient une appendicectomie chez 9 patientes dont une compliqu e de p ritonite une chol cystectomie chez 2 patientes une hyst rectomie voie basse pour fibrome chez 2 patientes une c sarienne chez 3 patientes et une ovariectomie bilat rale pour cancer des ovaires chez une patiente 3 patientes ont fait l objet d une reconstruction mammaire secondaire par proth se d expansion et une patiente a b n fici d un premier temps de reconstruction mammaire par la technique de d doublement du sein restant 2 ans avant mais qui a malheureusement t suivie d un chec avec n crose du lambeau Les principaux ant c dents m dicaux en dehors du cancer du sein taient une cirrhose sur infection chronique VHC post transfusionnelle chez une patiente une maladie de Barlow avec insuffisance mitrale grade 1 chez une patiente et un asthme chez 2 patientes Les principaux facteurs de risque cardio vasculaire taient marqu s par un tabagisme actif chez 1 patiente une hypertension art rielle chez 3 patientes une hypercholest rol mie chez 3 patientes une hypothyro die chez 2 patientes un SAPL chez 2 patientes un ant c dent d AIT chez 1 patiente et un ant c dent de phl bite au niveau du membre inf rieur chez 1 patiente Le lambeau utilis a t un DIEP dans 2
61. jours Objective Since the introduction and application of T2A Pricing Of Activity coding has become the main indicator of a service activity We wanted to demonstrate the importance of training in the basic principles of coding in T2A system on the model of breast reconstruction Material and Methods A retrospective study of medical and economic data of 37 patients who underwent breast reconstruction with abdominal DIEP free flap between january 2012 and september 2013 in the department of plastic surgery at Pontoise hospital We analyzed the revenue stays based on DRG Results In the absence of specific act of CCAM DIEP patients DRG were divided into 2 groups a breast DRG for breast reconstruction and skin DRG Hospitalization of patients in skin DRG were less profitable Our study shows that breast reconstruction with DIEP was not valued optimally due to poor orientation of DRG and an undervaluation of DRG because of complications or comorbidities omission in coding Conclusion Knowledge of coding rules can improve the profitability of stays Mots cl s codage DIEP PMSI reconstruction mammaire T2A Keywords breast reconstruction coding DIEP PMSI T2A Facult de M decine Paris Descartes 102 15 rue de l Ecole de M decine 75006 PARIS
62. li DR wis siccsscscceccsnssisectsceeeccasscctecsevecscarttecuacanccseseccsanaesasectnanatsesenctaesestccreccesesesdsecssecreesevece 34 Diagnostic associ documentaire DAD insseeennnnne 34 Complications et Comorbidit s Associ es CMA sssseenen 35 3 RECONSTRUCTION DU SEIN PAR LAMBEAU LIBRE DE TYPE DIEP 37 HISTOTIQUE iasciccisetesctcceassaccadscassisaacetaacescesciscnansacanssesandedastuatetiedceiiesissieetindesvandastecesisceatsideafiissiutiessntaenstsasitaces 37 Indications Contre indications seen 37 Reconstruction mammaire imm diate RMI ou secondaire RMS 38 Comparaison des diff rentes techniques de reconstruction mammaire 39 PHOCH OSES Hermes ere tendre ie eme aiaa eut Ea naina 39 Greffe adipeuse ou Lipofilling ss inennnnnennnnnn 40 Lampea a ne ed E one 41 Bilan pr op ratoire d un lambeau libre de type DIEP st 47 Technique ChITUrSICAIE 62222 en A nn ehesienre 47 Surveillance post 0p ratoire mnnnnnnnnnnnnnnnnnennnns 49 COMPCATIQNS PA a E TE ce asese een etes gaye nat in ste en nets een en en nas nets ne 50 PUSS a nn nn a a non 50 a E E A EE anni nine ET E E E E 50 4 ETUDE MEDICO ECONOMIQUE ssssssssnsssununnnnnnnunnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnana nn 51 Mat riel et MCU ORGS cs nace ese sasecin ctcatwsnucencisnsctiecuadiindocdieadantancsuanndusiihitesniresseecetusseusnn desidia saadaan 51 Etude m dicales sa Seeded aeaa idaan iaaeao ens el tees sec
63. libre de type DIEP pour une autre indication qu une reconstruction mammaire pour cancer du sein Etude conomique Le m decin du DIM a fourni toutes les informations du codage PMSI concernant les patientes op r es d une reconstruction mammaire par lambeau libre de type DIEP ou MS TRAM dans le service de chirurgie plastique de l h pital Pontoise entre le 1 janvier 2012 et le 1 septembre 2013 Les informations fournies taient les suivantes GHM et GHS des s jours Diagnostic principal ou diagnostics associ s Actes CCAM cod s lors du s jour Recettes g n r es par l hospitalisation 51 R sultats M dicaux Entre le 1 janvier 2012 et le 1 septembre 2013 37 patientes ont t op r es pour une reconstruction mammaire par lambeau libre micro anastomos de type DIEP ou MS TRAM au CH Ren Dubos de Pontoise 3 patientes ayant eu une intervention par lambeau libre de type DIEP ont t exclues 1 reconstruction pour perte de substance au niveau du membre inf rieur 1 reconstruction mammaire pour syndrome de Poland et 1 reconstruction de la paroi thoracique apr s pari tectomie sur cancer du poumon L ge moyen des patientes op r es tait de 52 ans extr mes 32 67 ans Sur cet chantillon 28 patientes ont fait l objet d une RMS unilat rale 76 et 9 patientes d une RMI 24 dont une reconstruction mammaire bilat rale par double DIEP fig 6 Figure 6 R part
64. ment la fin de la p riode de gonflement de l implant tels que la proth se de Becker 21 Greffe adipeuse ou Lipofilling Consiste en un pr l vement de tissus graisseux qui est ensuite purifi par centrifugation ou filtrage et r inject dans le tissu sous cutan ou musculaire de la r gion a reconstruire La prise de greffe est variable classiquement 30 4 40 du greffon se lysent dans les 3 mois voire plus en cas de radioth rapie C est une technique compl mentaire voire alternative lorsque la patiente pr sente des lipom ries L intervention est en g n ral moins lourde qu une reconstruction mammaire par proth se et elle peut tre r alis e en ambulatoire ou apr s une hospitalisation de courte dur e Elle peut permettre de redonner progressivement un volume et am liorer la trophicit tissulaire sans apport de corps tranger 22 Des fasciotomies ou rigotomies sont souvent n cessaires lors des premi res s ances afin de lib rer les adh rences cicatricielles du plan profond 23 mais elles doivent tre mod r es afin de ne pas cr er d espace mort selon le professeur Mimoun La greffe adipeuse peut tre potentialis e par l utilisation du Brava 24 40 Lambeaux Selon certains auteurs les lambeaux permettent des reconstructions avec des r sultats plus proches du sein natif que ceux obtenus avec des proth ses 5 Contrairement aux implants qui peuvent n cessite
65. ments publics de sant D une logique construite autour des d penses les tablissements doivent d sormais concentrer une part plus importante de leurs ressources tant humaines que techniques la ma trise de leurs recettes Ce dernier aspect a longtemps t d laiss par les h pitaux publics car les r gles ant rieurement en vigueur les incitaient peu s y investir Auparavant si le niveau de recettes de l acte r alis tait sup rieur celui d termin initialement dans le cadre du budget ex cutoire l ann e suivante l tablissement voyait sa dotation r duite concurrence et vice versa Cette volution vise pr parer les tablissements publics de sant au sch ma type de facturation tabli dans le cadre de la tarification l activit Dans ce sch ma cette facturation doit tre Individuelle facturation par patient par opposition la facturation globale Directe la s curit sociale devient l interlocutrice directe des tablissements Au fil de l eau facturation en temps r el afin d optimiser la gestion de la tr sorerie en r duisant le besoin en fonds de roulement par opposition au versement r gulier des dotations 16 Historique du codage l h pital Le PMSI Le Programme de M dicalisation des Syst mes d Information PMSI est un dispositif int gr la r forme du syst me de sant fran ais dont l objectif est de quan
66. nes pr cautions doivent tre respect es Il est indiqu chez toutes les patientes ayant un exc s cutan o graisseux suffisant au niveau de la paroi abdominale et en l absence de contre indications classiques ant c dent d abdominoplastie ou relatives telles qu un ant c dent de maladie veineuse thrombo embolique une hypercoagulabilit une dr panocytose un tabagisme actif ou un IMC trop important 12 37 Reconstruction mammaire imm diate RMI ou secondaire RMS Une reconstruction mammaire imm diate ne peut tre r alis e qu en accord avec la patiente et apr s discussion de la faisabilit en r union de concertation pluridisciplinaire RCP Si elle est indiqu e elle est le plus souvent privil gi e 4 la RMS pour ne pas que la patiente se retrouve amput e d un sein pendant une p riode plus ou moins longue Apr s une mastectomie g n ralement les chirurgiens attendent 1 an apr s la derni re s ance de radioth rapie pour pouvoir r aliser un geste de reconstruction mammaire Les techniques de mastectomie avec conservation de l tui cutan et parfois conservation de l ar ole permettent d am liorer la qualit cosm tique des reconstructions 13 38 Comparaison des diff rentes techniques de reconstruction mammaire Proth ses Utilis es dans la majorit des reconstructions mammaires les proth ses sont une m thode simple et pouvant se r v ler efficace
67. ns tous les cas les s jours sont dans le GHM peau fig 14 65 GHM peau aN GHM peau GHM sein EEE 0 moe 0 0 Figure 14 R partition des GHM en fonction de l acte QZMA010 De m me pour QZMA002 qui a t cod chez 3 patientes Chez 2 patientes associ QEMA002 le DP tait C509 chez les 2 patientes et chez 1 patiente associ PZMA004 le DP tait Z421 Dans tous les cas les s jours sont dans le GHM peau Code acte CCAM QZMA010 R fection des anastomoses vasculaires d un lambeau libre pour isch mie R partition des GHM selon le caract re imm diat ou secondaire de la reconstruction L analyse de la r partition des GHM selon le type de reconstruction imm diate ou secondaire montre que certaines patientes op r es d une reconstruction mammaire imm diate sont class es dans le GHM peau fig 15 GHM peau GHM sein Figure 15 R partition des GHM pour les s jours des RMI 67 Les 3 patientes ayant eu une RMI et retrouv es dans le GHM peau ont les actes QEMAO002 et QEFAO019 cod s associ s QZMA002 ou QZMAO10 2 patientes ont leur s jour dans le GHM peau niveau 1 patiente a son s jour dans le GHM peau niveau 3 La r partition des GHM pour les reconstructions mammaires secondaires montre que les s jours de niveau 1 sont majoritaires 64 De plus 6 patientes 22 sont retrouv es dans un GHM
68. ntervention chirurgicale sont Annexe 3 ler temps Lev e du lambeau abdominal Si MS TRAM Section du muscle grand droit de l abdomen 2 cm au dessus et au dessous de l mergence de l art re perforante en pr servant un patch d apon vrose 2 me temps Pr paration des vaisseaux receveurs Si RMI Apr s mastectomie ganglion sentinelle ou curage axillaire 3 me temps Anastomose microchirurgicale 4 me temps Remodelage du lambeau Si RMI D s pidermisation subtotale du lambeau ou totale avec conservation de l ar ole si possible 5 me temps Abdominoplastie avec transposition de l ombilic 48 Surveillance post op ratoire La surveillance du lambeau doit tre stricte les 24 premi res heures car c est durant cette p riode et en particulier les 6 premi res heures que surviennent la majorit des complications vasculaires Il est conseill de r aliser une surveillance en salle de r veil la premi re nuit Cette surveillance n cessite une quipe m dicale et param dicale sensibilis e et entra n e ce type d intervention La surveillance du lambeau est horaire les 24 premi res heures puis toutes les 6 heures pendant toute la dur e d hospitalisation Localement doppler TRC 2 35 chaleur couleur Objectif des constantes Saturation gt 98 TAS gt 100mmHg Hb gt 10 g dL pour certains Mesures associ es Anticoagulation pr
69. oehmler JH 4th Aesthetic outcomes in women undergoing breast conserving therapy followed by mastectomy and microsurgical reconstruction Microsurgery 2014 Jan 21 14 Kronowitz SJ Current status of implant based breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy Plast Reconstr Surg 2012 Oct 130 4 513e 523e 15 Pestana IA Campbell DC Bharti G Thompson JT Factors affecting complications in radiated breast reconstruction Ann Plast Surg 2013 May 70 5 542 5 16 Colwell AS Damjanovic B Zahedi B Medford Davis L Hertl C Austen WG Jr Retrospective review of 331 consecutive immediate single stage implant reconstructions with acellular dermal matrix indications complications trends and costs Plast Reconstr Surg 2011 Dec 128 6 1170 8 98 17 Sbitany H Serletti JM Acellular dermis assisted prosthetic breast reconstruction a systematic and critical review of efficacy and associated morbidity Plast Reconstr Surg 2011 Dec 128 6 1162 9 18 Weichman KE Wilson SC Weinstein AL Hazen A Levine JP Choi M et al The use of acellular dermal matrix in immediate two stage tissue expander breast reconstruction Plast Reconstr Surg 2012 May 129 5 1049 58 19 Ho G Nguyen TJ Shahabi A Hwang BH Chan LS Wong AK A systematic review and meta analysis of complications associated with acellular dermal matrix assisted breast reconstruction Ann Plast Surg 2012 Apr 68 4 346 56 20 Atherton DD Hills AJ
70. oignant au cours de l hospitalisation D finition utilis e partir de la version 11 de la CIM Dans le guide m thodologique de 2009 la d finition du DP est la suivante Le diagnostic principal DP du RUM est le probl me de sant qui a motiv l admission du patient dans l unit m dicale UM d termin la sortie de PUM Il r sulte de cette d finition qu un probl me de sant inexistant lors de l admission dans l UM et apparu au cours du s jour dans celle ci ne peut jamais tre le DP C est facile 4 comprendre pour la premi re d finition puisque le DP peut tre choisi parmi tous les v nements m dicaux du s jour on doit comprendre pour la nouvelle d finition qu on ne peut retenir le sympt me qui a motiv l hospitalisation que si aucun diagnostic n est fait Diagnostic associ DA et DA significatif DAS Un diagnostic associ est un ant c dent actif ou pathologie n ayant pas entra n une prise en charge suppl mentaire lors du s jour A V inverse le ou les diagnostics associ s significatifs DAS concernent toute morbidit associ e ayant entrain une prise en charge suppl mentaire diagnostic ou th rapeutique Il peut s agir d une volution de la maladie d un nouveau sympt me pour le DP d une nouvelle affection aigu chronique ponctuelle d une alt ration d un organe etc Un ant c dent encore actif est un DAS tand
71. ons Ann Plast Surg 2012 Apr 68 4 369 73 27 Benditte Klepetko HC Lutgendorff F K stenbauer T Deutinger M van der Horst CMAM Analysis of Patient Satisfaction and Donor Site Morbidity After Different Types of Breast Reconstruction Scand J Surg SJS Off Organ Finn Surg Soc Scand Surg Soc 2014 Apr 15 28 Olivari N Use of thirty latissimus dorsi flaps Plast Reconstr Surg 1979 Nov 64 5 654 61 29 Delay E Gounot N Bouillot A Zlatoff P Rivoire M Autologous latissimus breast reconstruction a 3 year clinical experience with 100 patients Plast Reconstr Surg 1998 Oct 102 5 1461 78 30 Tan S Lim J Yek J Ong WC Hing CH Lim TC The deep inferior epigastric perforator and pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap in breast reconstruction a comparative study Arch Plast Surg 2013 May 40 3 187 91 31 Thomsen JB Bille C Wamberg P Jakobsen EH Arffmann S Propeller TAP flap is it usable for breast reconstruction J Plast Surg Hand Surg 2013 Oct 47 5 379 82 32 Veber M Ho Quoc C Fakiha M Toussoun G Delay E Lateral Intercostal Artery Perforator LICAP flap for lateral breast defect reconstruction Ann Chir Plast Esth t 2011 Dec 56 6 568 73 33 Santanelli F Longo B Germano S Rubino C Laporta R Hamdi M Total breast reconstruction using the thoracodorsal artery perforator flap without implant Plast Reconstr Surg 2014 Feb 133 2 251 4 99 34 Munhoz AM Pellarin L Montag E Filassi JR Tachi
72. patientes dans le GHM sein appropri la reconstruction mammaire Ce dernier est mieux valoris sur le plan financier que le GHM peau 74 Majorit des GHM des s jours retrouv s en niveau 1 Pour les autres patientes 9 patientes 24 sont dans un GHM de niveau 2 et 2 patientes 6 dans un GHM de niveau 3 Le codage des complications post op ratoires est indispensable pour optimiser le GHM et valoriser le s jour Le codage de l intervention chirurgicale et des diagnostics principal ou associ s est souvent r alis par le praticien le jour de l intervention Certaines complications post op ratoires survenant lors de l hospitalisation peuvent tre n glig es leur codage oubli et entra ner une perte de gain par rapport un GHM mieux valoris L analyse r trospective des codages montre que des complications post op ratoires telles que l an mie n cessitant des transfusions un choc septique ou des complications vasculaires li es une souffrance du lambeau ont souvent t n glig es Par exemple les 3 patientes ayant eu un chec du lambeau sont retrouv es dans un GHM de niveau 1 Sur ces 3 patientes une a fait un choc septique code R65 1 qui est une CMAS classante pour un GHM de niveau 4 la deuxi me a fait une h morragie aigu suite a une rupture de l art re du p dicule code 177 2 qui est une CMAS classante pour un GHM de niveau 3 la dern
73. peau fig 16 Figure 16 R partition des GHM pour les s jours des RMS 68 09C031 09C032 09C033 09 111 09 112 c cml GHM peau GHM sein Figure 17 R partition des types de reconstruction mammaire en fonction du GHM 69 R sultats analytiques Recettes Recettes moyennes g n r es par ces hospitalisations selon le GHM affect Les informations du PMSI de toutes les patientes ont t donn es par le m decin responsable DIM Les recettes annuelles taient de 140 585 55 sur 20 patientes en 2012 127946 sur 17 patientes en 2013 Co t Nous n avons pas eu la possibilit de r aliser une comptabilit analytique concernant les co ts des hospitalisations de nos patientes 70 Discussion Plan m dical Le taux de complications et d checs avec n crose totale du lambeau retrouv dans notre tude 8 1 est l g rement sup rieur celui retrouv dans la litt rature qui est entre 3 et 6 54 55 et pour certains inf rieur a 1 56 La dur e moyenne de s jour DMS des patientes de notre tude est sup rieure a la DMS nationale des tablissements publics en 2012 2013 selon ATIH 6 82 jours pour les GHM sein niveau contre 8 71 jours dans notre tude 8 90 jours pour les GHM sein niveau 2 contre 9 86 jours dans notre tude Cette diff rence de dur e de s jour entre notre tude et la DMS nationale est probablement due au fait
74. quent pendant son s jour qu une unit m dicale 21 mono s jour le RSS quivaut strictement au RUM Si le malade a fr quent plusieurs unit s m dicales multi s jour le RSS correspond l ensemble des RUM produits 3 L int gration des RSS dans un GHM 3 me tape Le passage d un RSS un Groupe Homog ne de Malades GHM est r alis l aide de la fonction groupage FG et d algorithmes de d cision pr tablis La pr sence d un acte classant op ratoire oriente le s jour dans un GHM chirurgical Les autres variables qui influencent le groupage sont la dur e de s jour lt 24 h le diagnostic principal la pr sence de comorbidit s l ge du patient et certains cas particuliers infection VIH polytraumatismes greffe Le groupage automatis est r alis par un logiciel informatique initialement d velopp par l quipe du Professeur Fetter et secondairement adapt aux particularit s de la classification fran aise en GHM par le CNEH Centre National de l Equipement Hospitalier appel logiciel groupeur Depuis de nombreux logiciels groupeurs ont t d velopp s par des soci t s concurrentes Pour viter des diff rences de classification qui pourraient alt rer la comparaison d activit entre les tablissements la Direction des H pitaux a d cid en 1990 de mettre disposition des soci t s informatiques le module indispensable
75. r des changements pour complications coques ruptures 25 26 les r sultats sont consid r s comme stables Ils peuvent m me parfois tre associ s a des b n fices secondaires 27 Ex abdominoplastie cruroplastie N anmoins l intervention est souvent plus lourde et plus complexe que celle r alis e pour la mise en place de proth se mammaire ou la r alisation de greffe adipeuse De plus des complications peuvent survenir au niveau du lambeau ou du site donneur et il existe un risque d chec non n gligeable pouvant avoir un retentissement psychologique important sur la patiente Diff rents types de lambeaux sont disposition dans l arsenal th rapeutique du chirurgien plasticien les lambeaux p dicul s tels que le lambeau de grand dorsal autologue ou le lambeau de grand droit de l abdomen les lambeaux libres microchirurgicaux tels que le DIEP le SIEA Superficial Inferior Epigastric Artery le SGAP Superior Gluteal Artery Perforator l IGAP Inferior Gluteal Artery Perforator le TUG Transverse Upper Gracilis ou le TRAM libre Transverse Rectus Abdominis Muscle 41 1 Lambeaux p dicul s Le lambeau de grand dorsal est un pionnier dans la reconstruction mammaire D crit par Tansini en 1896 pour la couverture de perte de substance au niveau du thorax il est utilis pour la premi re fois en reconstruction mammaire par Olivari en 1976 28 Les avantages de ce lambeau sont nomb
76. ras car ce sont eux qui valorisent le GHM en le faisant passer au niveau sup rieur 5 La liste d exclusions des CMAS tu conna tras afin de ne pas coder une CMAS classante qui ne le serait pas 6 Dans le dossier m dical les complications du s jour tu consigneras 7 A la fin du s jour et avec le CRH le codage d finitif tu feras 8 Les bornes d hospitalisation du GHM tu respecteras 9 Des r unions codage avec les m decins du DIM tu organiseras Le site de l ATIH tu consulteras www atih sant fr 97 7 BIBLIOGRAPHIE 1 Belot A Grosclaude P Bossard N Jougla E Benhamou E Delafosse P et al Cancer incidence and mortality in France over the period 1980 2005 Rev D pid miologie Sant Publique 2008 Jun 56 3 159 75 2 Harcourt DM Rumsey NJ Ambler NR Cawthorn SJ Reid CD Maddox PR et al The psychological effect of mastectomy with or without breast reconstruction a prospective multicenter study Plast Reconstr Surg 2003 Mar 111 3 1060 8 3 Brandberg Y Malm M Blomqvist L A prospective and randomized study SVEA comparing effects of three methods for delayed breast reconstruction on quality of life patient defined problem areas of life and cosmetic result Plast Reconstr Surg 2000 Jan 105 1 66 74 discussion 75 76 4 Cordeiro PG Breast reconstruction after surgery for breast cancer N Engl J Med 2008 Oct 9 359 15 1590 601 5 Visser NJ Damen THC Timman R Hofer SOP Mureau M
77. reux lambeau fiable avec un p dicule long et de bon calibre Grande palette cutan e disponible Supporte la radioth rapie Peut tre pr lev en lambeau musculaire pur ou musculo cutan De plus le pr l vement de toutes les zones graisseuses permet d en augmenter son volume 29 Les inconv nients sont les s quelles au niveau du site donneur avec la perte de fonction du muscle grand dorsal n cessaire au b quillage par exemple la pr sence d une cicatrice dorsale de taille plus ou moins importante et la pr sence de s rome en post op ratoire Les lambeaux de grand droit de l abdomen sont nombreux le premier lambeau pr lev sur l abdomen VRAM a t d crit par Drever en 1977 et avait une palette cutan e verticale Puis Hartrampf en 1982 a d crit le lambeau de TRAM qui a sa palette cutan e horizontale Ces lambeaux sont classiquement d sign s comme associ s une grande comorbidit au niveau du site donneur avec des s quelles telles que ventration visc ration pouvant survenir m me avec l utilisation de plaque 11 Par cons quent ils ne sont quasiment plus utilis s en reconstruction mammaire et sont d laiss s au profit des lambeaux libres perforants tels que le DIEP qui 42 respectent le muscle grand droit de l abdomen et qui diminuent de fa on consid rable les s quelles au niveau du site donneur 6 7 30 Les lambeaux perforants p dicul s sont de plus en plus utilis s en
78. s d AMO Les caisses gestionnaires dont rel vent les assur s sociaux restent charg es de la liquidation des factures 89 Un des principaux crit res d valuation de la qualit de facturation d un tablissement lors de la mise en place du projet FIDES dans les tablissements exp rimentateurs a t le taux de rejet des factures transmises L objectif tant un taux de rejet inf rieur 10 Dans un rapport au parlement concernant le projet FIDES les premiers r sultats ont montr une diminution du taux de rejet national pour les tablissements concern s qui est pass de 11 4 sur 2009 8 9 sur le 1 trimestre 2010 La facturation directe individuelle et au fil de l eau propos e par le projet FIDES entra ne l impossibilit de modifier une facture envoy e Par cons quent il faudra tre d autant plus rigoureux et vigilant sur le codage car l oubli d une CMAS et donc le manque de valorisation des s jours ne pourront plus tre rattrap s posteriori il en est de m me pour les affectations des patientes dans des GHM non adapt s Nos bonnes pratiques de codage appliqu es dans certains services de chirurgie plastique ont permis une r cup ration de plusieurs dizaines voire de centaines de milliers d euros de recettes a posteriori sans entra ner de surco t sur les s jours concern s La mise en place d un guide de bonne pratique du codage prend toute son importance avec la g
79. scularis par un vaisseau perforant naissant de l art re f morale profonde Le calibre et la longueur du p dicule sont inf rieurs celui du DIEP ainsi que le volume du lambeau Cependant il peut tre indiqu chez les patientes sans exc s cutan o graisseux au niveau de la paroi abdominale et avec des seins de taille moyenne 40 Les inconv nients de ce lambeau sont la longueur et la variabilit de son p dicule Le grand dorsal libre Le plus souvent p dicul pour les reconstructions mammaires le grand dorsal peut tre utilis libre pr lev du c t controlat ral en cas d atteinte du p dicule du grand dorsal homolat ral la mastectomie apr s un curage axillaire par exemple Il peut aussi tre utilis en deuxi me intention apr s chec d une reconstruction mammaire 41 42 45 D autres lambeaux libres existent mais sont peu utilis s actuellement en reconstruction mammaire PAP Profunda Femoris Artery Perforator flap 43 TES Tensor Fascia Latae flap 44 LTTFE Lateral Transverse Thigh Free flap 45 ALT Anterolateral Thigh flap 46 DCIA Deep Circumflex Iliac Artery free flap ou Rubens flap 47 LAP Lumbar Artery Perforator flap 48 46 Bilan pr op ratoire d un lambeau libre de type DIEP L angioTDM abdominal est devenu l examen de r f rence afin de r aliser un rep rage et une cartographie des vaisseaux perforants de la paroi abdominale
80. t op r es d une RMI 1 s jour tait dans un GHM sein RMS et 1 s jour tait dans un GHM peau niveau 2 alors que la patiente a t op r e d une RMS Au total les pertes de b n fice calcul es l aide de la figure 20 recettes ann e 2013 attribu es au manque de valorisation des s jours de 6 patientes dans un GHM de niveau 1 sont estim es 29 524 75 L estimation des recettes chez ces 6 patientes dont le GHM a t valoris par la CMAS et reclass dans un GHM sein appropri RMS ou RMI montre que 82 Avec le m me raisonnement nous pouvons estimer les pertes de b n fice des patientes ayant une an mie post op ratoire aigu et ayant eu leur s jour class dans un GHM de niveau 1 alors que la CMAS D62 intitul e an mie post h morragique aigu est une CMA classante pour un GHM de niveau 2 Dans notre tude 36 patientes ont une an mie post op ratoire 22 patientes ont t transfus es d au moins 1 CG et 11 patientes ont leur s jour dans un GHM de niveau 1 Les GHM des s jours de ces 11 patientes ont t e 2GHM peau 1 patiente ayant eu une RMI et 1 ayant eu une RMS e 9 GHM sein 4 patientes ayant eu une RMI et 5 ayant eu une RMS Ces r sultats montrent que sur un chantillon de patientes op r es d une reconstruction mammaire l attribution des s jours dans un GHM peau inappropri et le manque de valorisation des s jours par
81. tic Surg JPRAS 2014 Feb 67 2 e60 61 50 Pellegrin A Stocca T Belgrano M Bertolotto M Pozzi Mucelli F Marij Arnez Z et al Preoperative vascular mapping with multislice CT of deep inferior epigastric artery perforators in planning breast reconstruction after mastectomy Radiol Med Torino 2013 Aug 118 5 732 43 51 Keys KA Louie O Said HK Neligan PC Mathes DW Clinical utility of CT angiography in DIEP breast reconstruction J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS 2013 Mar 66 3 e61 65 100 52 Malhotra A Chhaya N Nsiah Sarbeng P Mosahebi A CT guided deep inferior epigastric perforator DIEP flap localization better for the patient the surgeon and the hospital Clin Radiol 2013 Feb 68 2 131 8 53 Blondeel PN Beyens G Verhaeghe R Van Landuyt K Tonnard P Monstrey SJ et al Doppler flowmetry in the planning of perforator flaps Br J Plast Surg 1998 Apr 51 3 202 9 54 Nahabedian MY Momen B Galdino G Manson PN Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap patient selection choice of flap and outcome Plast Reconstr Surg 2002 Aug 110 2 466 475 discussion 476 477 55 De Greef C Breast reconstruction by DIEP free flap about 100 cases Ann Chir Plast Esth t 2005 Feb 50 1 56 61 56 Damen THC Morritt AN Zhong T Ahmad J Hofer SOP Improving outcomes in microsurgical breast reconstruction lessons learnt from 406 consecutive DIEP TRAM flaps performed by a single surgeon J Plast Reconstr Aest
82. tifier et standardiser l activit et les ressources des tablissements de sant afin de diminuer les in galit s budg taires D buts e 1985 Mise en place pour les tablissements volontaires Recueil syst matique des RSS gt CIM 9 Classification Internationale des Maladies 9 version gt CdAM Catalogue des Actes M dicaux Premier guide de comptabilit analytique Premi re version des GHM VO G n ralisation e 1989 Mise en place des DIM D partements d Information M dicale e 1990 90 des h pitaux de plus de 500 lits MCO ont un DIM 270 en France e 1991 loi du 31 juillet 1991 Engagement des tablissements publics ou priv s fournir des donn es concernant leur activit l Etat et l Assurance Maladie Utilisation e 1997 G n ralisation du PMSI aux tablissements publics de sant e 2004 Tarification l activit T2A Jusqu en 2004 l utilisation des GHM vise pour chaque tablissement comparer la dotation budg taire calcul e a partir des outils du PMSI GHM pond r s conomiquement au moyen de l ENC et la dotation budg taire r elle obtenue pour la m me activit dans le cadre de l enveloppe globale Ceci permettant de calculer un indice synth tique d activit points ISA qui d terminait un budget th orique Au niveau de Au niveau national n tablissements l tablissement Recueil dans chaque service af RSS Comptabilit analytique ms
83. tique uniforme m me imparfaite sont si vidents qu il est surprenant qu aucune attention n ait t accord e a sa mise en vigueur dans les tables mortuaires En de nombreuses circonstances chaque maladie a t d sign e par trois ou quatre termes et chaque terme a t appliqu a de nombreuses maladies diff rentes des noms vagues et impropres ont t employ s ou bien des complications ont t enregistr es a la place des maladies primitives Dans ce domaine de la recherche la nomenclature est d une importance aussi grande que les poids et mesures dans les sciences physiques et elle doit tre tablie sans d lai e 1855 Nomenclature divis e en 5 groupes e 1893 e 1900 e 1948 e 1975 e 1993 maladies pid miques maladies constitutionnelles g n rales maladies locales selon leur localisation anatomique maladies du d veloppement maladies cons quences directes d un traumatisme J Bertillon Nomenclature internationale des causes de d c s l re r vision et principe de r vision d cennale 6 me r vision lt gt O M S Classification Internationale des Maladies Traumatismes et Causes de D c s 9 me r vision C I M 9 Mise en place de C I M 10 v anglaise 31 e 1994 C I M 10 analytique Vol 1 en version fran aise e 1995 C I M 10 manuel d utilisation Vol 2 V F e 1996 C I M 10 alphab tique Vol 2 V F La table analytique comporte vingt deux chapitres depuis 2006 Les 21 prem
84. un artiste de l orthop die qui est devenu un ami Aux Docteurs Alameri Benjoar Benouaiche Bigorie Boccara Chader Cohen Hayoun Derder Di Rocco Duhoux Grecea Hivelin Hermeziu Hunsinger Lachere Lalane Lange Lkah Lavocat Marchac Marco Matteoli Michel Mitrofanoff Pessis Pulvermaker Sarfati Seroussi et Uzzan A tous mes Co internes Charles sans toi mes c t s ce semestre n aurait jamais eu la m me saveur Merci pour tes conseils tu as t mon a n notre amiti sinc re Tabrez ce fut un grand plaisir de travailler avec toi et j esp re que nous continuerons Je te souhaite une grande r ussite tant sur le plan personnel que professionnel Jeremy c tait un plaisir de te rencontrer Que notre amiti continue A mes Amis et t moins Laurent Stephen et Gregory qui m ont toujours soutenu et encourag durant toutes ces ann es A ma famille Au Docteur Jean Bernard ESCOFFIER Mon grand p re que je n ai jamais connu Je suis persuad qu il m a donn envie de faire cette sp cialit qu il exer ait avec talent et qu il serait fier de moi aujourd hui J esp re ne jamais le d cevoir Au Docteur Claudine ESCOFFIER LAMBIOTTE Ma grand m re que n ai pas connue assez longtemps et qui aurait aim tre mes c t s aujourd hui A Huguette STROUMZA Qui serait fi re de moi aujourd hui A Ino STROUMZA mon grand p re Qui m a communiqu le go t des
85. us facile le respect du muscle grand droit de l abdomen et les b n fices secondaires d une abdominoplastie Les inconv nients sont les s quelles au niveau du site donneur avec une cicatrice abdominale importante la dur e de l intervention et le risque d chec non n gligeable Le SIEA Lambeau perforant pr sentant la m me palette cutan e que celle du DIEP mais vascularis e par le p dicule pigastrique inf rieur superficiel Quand il est r alisable ce lambeau permet d pargner l apon vrose des muscles grand droit de l abdomen 34 La grande variabilit de l angiosome de ce lambeau et de son p dicule le rendent moins fiable et peut n cessiter la r alisation d une angiographie per op ratoire au vert d indocyanine afin d en valuer sa faisabilit 35 Le SGAP et l IGAP Ce sont 2 lambeaux musculo cutan s pr lev s au niveau de la fesse 36 38 Le SGAP est vascularis par un vaisseau perforant de l art re glut ale sup rieure et l IGAP est vascularis par un vaisseau perforant de l art re glut ale inf rieure 44 Le calibre et la longueur du p dicule sont inf rieurs celui du DIEP et la localisation du lambeau impose 2 positions lors de l intervention chirurgicale Ils doivent tre utilis s en seconde intention en cas de contre indication un DIEP Le TUG Lambeau musculo cutan pr lev a la face interne de la cuisse 39 Le lambeau est va
86. ventive et antalgiques adapt s la demande Bas de contention et couverture chauffante R fection de pansements tous les jours par une IDE 49 Complications Aigu s Lambeau Isch mie du lambeau n cessitant le plus souvent une r vision des anastomoses microchirurgicales pouvant voluer vers la n crose partielle ou totale du lambeau N crose graisseuse ou cyst aton crose Congestion veineuse H matome Infection Site donneur H matome S rome Infection D sunion cicatricielle Diff r es Lambeau Atrophie du lambeau Cyst aton crose Comorbidit s au niveau du site donneur Hernie ventration visc ration S rome Abc s de paroi Cicatrice inesth tique hypertrophique ou ch lo de Troubles sensitifs au niveau de la paroi abdominale 50 4 ETUDE MEDICO ECONOMIQUE Mat riel et M thodes Etude m dicale Etude analytique r trospective des patientes op r es d une reconstruction mammaire imm diate ou secondaire par lambeau libre de type DIEP ou MS TRAM entre le 1 janvier 2012 et le 1 septembre 2013 dans le service de chirurgie plastique de l h pital Ren Dubos Pontoise Nous avons analys l ge des patientes leurs ant c dents la r partition RMI RMS les dur es de s jour les complications m dicales ou chirurgicales survenant lors de l hospitalisation les temps d occupation de bloc Nous avons exclu tous les patients ayant eu une intervention par lambeau

Etude médico-économique de la reconstruction mammaire par

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