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Manuel d'utilisation

1. 10 103 21 parce que dissimule la v rit 18 A t des difficult s comprendre se concentrer et se souvenir 1 0 2 19 A t4l des pens es sulcidaires 1 Oui 2 Non EVALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT OA9 Quelle est votre estimation de la gravit _ du probl me de I usager 20b Dans quello mesure estimez vous que l usager a besoin de traitement psychiatrique peychologique VALUATION DE CONFIANCE Les nn ci dessus sont ils sensible ment fauss s 0 1 Oui 2 Non 22 qu i va compran pas les questiona 1 2 mars 1999 EMPLOI RESSOURCES 8 Quelqu un d autre contribue t il ENG votre soutien financier d une mani re ou d une autre 1 Oui 2 Non Patler la question 10a 1 Quel est lo plus heut niveau de scolarit que vous avez compl t notez te code correspondant la scolarit compl t e 00 Aucune scolarit ou uniquement l cole maternelle 01 Premi re ann e 02 Deuxi me ann e TAN EP 03 Trolsiame ann e 9 51 oui cela repr sente t il l essentiel 04 Quatri me ann e de vos ressources financl res 05 Cinqui me ann e u ns 06 Sixi me ann e 1 Oui 2 Non 07 Septi me ann e 08 Huiti me ann e ou secondaire 09 Neuvi me ann e ou secondaire H 10 Dixi me ann e ou secondaire IIl 11 Onzi me ann
2. 4 Est ce que boire est plus important pour vous que de prendre votre prochain repas 5 are EU 6 Buvez vous du matin au soir E 8 9 Buvez vous pour l effet de peo impiis le type de balsa Buvez vez vous autant que vous voulez sans vous soucier de ce que vous ferez le lendemain 10 Continuez vous beaucoup boire tout en sachant que l alcool peut causer plusieurs lodo T AN PEE 10 11 Pensez vous qu apr s avoir commenc boire vous ne serez pas capable d arr ter 11 12 Essayez vous de contr ler votre consommation d alcool en arr tant compl tement de boire durant plusieurs journ es ou plusieurs semaines d affil es 7 12 13 Le lende d un jour vas avez n 9 prendre un premier w aurar 16 Le lendemain d un jour vous avez beaucoup bu faites vous des efforts viter de Def y Me 16 17 Apr s avoir beaucoup bu ome eum tard qu elles sont imaginaires 1 18 Vous arrive t il de boire et de constater le lendemain que vous avez oubli ce qui sest ETA AR eae MR AN O Oui BDA 19 Voulez vous recevoir de l aide pour changer vos habitudes de consommation d alcool Non N a Nam pr nom de Finterverant en lettres majuscules s v p 53 84701925
3. Buspar Halcon 58 Fastin T nuate Chloroforme Popperi Equanil Imovane M hidrine remeni Spray eer Lectopam Mandrax Nembutal RX Librium Moden Vb nobarbital Essente arathane Rivotril Modes C 66 6 z Ether Verais ongles Dun UL ZoOpiac O Tranzene 7 H ro ne umek 166658 Sirgps avec cod ins Cod ine Spcodtalt hydrocodons 2669 So Dilaudid MS Contin Benylin cod ine 3 3 mg D E E E tate Kam a DAMDA Fiorinal Novahistex C et DH THC ayes cod ine Triaminic DH Medis nte on d del 0 2 Intervention premi re ligne par le CLSC 3 5 R pondre aux questions 16 24 avant de contacter l intervenant du centre sp cialis en toxicomanie pour discussion concernant l orientation Intervention par centre sp cialis en toxicomanie parvenir la pr sente valuation en discuter pour fin d orientation Date _ Signature usager Valide Jusqu au un Echelle des Cons quences de la Consommation de Drogues CCD Tremblay Rouillard April amp Sirois 2000 Si l individu a un score se situant entre 3 et 5 l SD demander les ques tions suivantes avant de contacter l intervenant de la ressource sp cialis e DEPUIS UN AN 16 FR votre rendement au travail l cole ou dans vos t ches m nag re
4. 21 22 Est ce que votre consommation d alcool a nui votre mariage votre relation amoureuse ou votre famille EE 22 0 23 Avez vous manqu des jours de travail ou d cole cause de votre consommation d alcool equi Reese 23 0 24 Avez vous bu dans des situations le fait de boire augmente le risque de se blesser cuna par exemplo de la machinerie utiliser arras amp Ed ou dis couteaux traverser dans le trafic intense faire de l escalade ou se baigner 24 0 25 Avez vous conduit un v hicule moteur er VTT CEA sea doo alors que vous aviez bu de l alcool 25 0 i 26 DEN avec facult s affaiblies 26 0 27 Avez vous arr t ou au poste de police pour ivresse publique ou _ avoir troubl la paix sous l effet de l alcool 27 O 28 Est ce que votre consommation d alcool a votre capacit prendre soin de E 23 0 IX Le DABA dans versions eil ci Dengue e dea ob nad ict er ca plus des proc dures d administration et d interpr tation Vous pouvez vous le procurer aupr s de Jo l Tremblay un des deux centres do r adaptation en toxicomani suivants ALTO en Chauditres Appalsches 418 834 5512 ou su Centre de R adaptation Ubeld Villeneuve de Qu bec 418 525 4444 poste 3546 via email joeltremblsy gc aira com
5. QUESTIONS 9 10 DEMANDEZ A L U A D UTRISER L CHELLE D VALUATION SUBSECTIVE 0 4 9 coure des 30 demiers jours dans quelle mesure etti ou perturb le par cea difficult s psychologiques ou motionnefies 10 Dans quelle mesur te semblo tdi Important d obtenir de l aide pour cos difficult s psychologiques ou motionnelles7 i VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 4 11 Quelle est votre estimation de la gravit du probl me du r pondant au niveau do son tat psychologique RELATIONS INTERPERSONNELLES 16 Corbin robe dei amia es as tu Es tu satisfalt e de ta relation avec tes mellleursies amis es 1 Oul 2 Ji ap Tes meilleurstes amisles dans l ensemble consommentdistetles tde fa on r guli re 1 Oui 2 Non Est ce que tu fr quentes des amis es al plus 60 5 es quo tol A Ou 2 Non As tu de la facilit a to fa re des amistes DA garder tes amis es 1 01 2 Non Est ce qu i t arrive de te sont isol e O Jamais 1 Occasionnellement 2 Souvent 3 Toujours 4 er Falo tu partio d un a gang organis ot gt 1 Oui 2 Non Si oui leur nom As tu un chum ou une blonde 1 Ovi 2 Nonspatiaz la question 66 6 Depuis combien de tamps indice de gravit d une toxicamants po
6. lon mars F 43 6 AUCOURSDES 12 DERNIERS MOIS CELA T EST IL ARRIVE Avec cette question on cherche valuer les impacts de la consommation de substances sur divers domaines de la vie de l adolescent e Les l ments choisis sont ressortis comme significativement associ s la consommation excessive lors de l analyse des donn es de l IGT Adolescent sant physique relations familiales amicales et amoureuses difficult s l cole co ts des substances et gestes d linquants Chaque r ponse positive constitue un l ment de risque qui sera cot en cons quence 2 points pour chaque OUT Il est possible que malgr une forte consommation il ou elle r ponde NON pour chacun des items L intervenant c pourra lui signaler cette information mais devra s en tenir la r ponse donn e 7 QUELLEA T TA CONSOMMATION DE TABAC AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS Cette question ne fait pas partie du calcul du score de consommation probl matique de psychoactives Elle a t ajout e fonction de l int r t manifest par les intervenant c s face la consommation de tabac chez les jeunes et des liens possibles entre le tabagisme et les modes de consommation d alcool et de drogues Elle apporte une information suppl mentaire utile et pertinente sur les habitudes de vie des adolescent e s 8 INFORMATIONS G N RALES Ces trois sous questions apportent des informations qui
7. tre utiles l intervenant e dans les cadre d une intervention adapt e CALCUL DU SCORE i Vous tes maintenant pr t e faire le calcul du score de la personne interview e L exp rimentation d la version no 1 nous a montr que cette op ration int resse particuli rement les adolescent e s et peut servir de point de d part pour aborder sa consommation de fa on plus pouss e 5i les conditions de passation le permettent COMMENTAIRES Cette partie est r serv e la personne qui fait passer le questionnaire Elle pourra y noter toutes les informations qu elle j juge n cessaires l valuation de l adolescent e S Grille de d pistage de consommation probl matique alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes DEP ADO Versian mars 2001 44 RIS RECHERCHE ET INTERVENTION SUR LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES QU BEC LISTE ANNOT E DES DROGUES LES PLUS COURANTES AVEC LEURS NOMS POPULAIRES Cette liste contient les drogues les plus courantes avec leur cat gorie IGT Elle est destin e vous servir de source de r f rence rapide pour la plupart des drogues que vous aurez rencontrer mais elle ne pr tend pas tre compl te Si vous avez l impression qu une drogue ne figurant pas sur cette liste devrait tre cod e dans le domaine Alcool et drogues de reportez vous une autre source comme le Compendium des produits et sp cialit s pharmaceutiques C
8. 00 Jameis MS O1 97 1 97 semaines Au cours des 30 derniers jours dans 98 98 semaines et plus quelle mosure as tu t pda ou 99 NSP ou refus par Si la question 166 0 b ta consommation d alcool ta consommation de drogues ey 20 Depuis combien de temps cette abstinence a t elle cess 00 Encore abstinent 24 pans quelle mesure te semble t il impor 01397 1 97 semaines tant maintenant d avolr de l aide pour 98 98 semaines et plus A 99 NSP ou refus ta consommation d alcool N A 668 t abstinent ou 00 LI A la question 188 ou b 9 consommation de drogues 21 As tu d j fait une d marche propos de ta consommation d alcool ou de drogues 1 Oui 2 Non Si oui laquelle du du r pondant pour abus d alcool pour abus de drogues Au cours des 30 derniers jours combien de jours as tu prouv dos difficult s par rapport eta d alcool LII LLI ta consommation de drogues Indice de gravit d une toxicomanie les adolescents Version 3 0 avril 2000 B 79 SANT PHYSIQUE 1 quand remonte ton dernier examen B As tu une ou des maladies chroniques m dical 1 2 Non Reison s de l examen i 6 oui laquelle lesquelles 9 Dois tu prendre actuell
9. 00 si aucune inculpation 27 Au cours des 30 derniers jours pen dant combien de Jours avez vous t d tenu pendant combien de jours vous Stes vous adonn des activit s ill gales en vue d en tirer profit QUESTIONS 29a 29c DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVES 0 4 298 Dans quella mesure pensez vous que vos probl mes Judiciaires actuels sont graves exclure les probl mes civila 29b Dans quelle mesure vous semble t Il important maintenant d avoir de l aide ou une consultation pour ces probl mes judiclaires Indice de gravit d une toxicomanie 5 version LI 107 14 29c Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant de recevoir des services psychosoclaux pour vos probl mes judiciaires EVALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT D 9 30a Quelle est votre estimation de la gue du probl me de l usager 30bDans quelle mesure estimez vous que l usager a besoin de services juridiques ou de counselling 30c Comment valuez vous son besoin de services psychosociaux en regard de son profil de d linquance DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensiblement fauss s 31 parce que l usager dissimule la v rit 1 Oui 2 Non e 32 parce qu n comprend pas les questions Oui 2 Non COMMENTAIRES avril 2001 LI COMMENTAIRES ADDITIONNE
10. QUESTIONS 20 Er 21 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVES O A 4 Au cours des 30 derniers jours dans quello mesure avez vous t perturb ou pr occup par ces probl mes d emploi 20 21 Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant de recevolr de l aide pour ces probl mes d emploi VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0A 9 22a Quelle est votre estimation de la gravit du probl me de l usager 22b Dans quelle mesure estimez vous que l usager a besoin de counselling d emploi COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomanie gar version TITE 12 105 27 Quel est le revenu annuel de votre familie 23 Cette demande a t elle t provoqu e ou exig e par votre employeur 1 Oui 2 Non 24 Avez vous perdu ou quitt un ou plusieurs emplois cause de la consommation de drogues ou d alcool 1 Qui 2 Non 8 L 25 Quel est le montant de vos dettes d taillez en commentaires 99998 989088 et plus 99999 NSP refus 26 Quel est votre revenu personnel annuef S utilisez l chelle des revenus ci dessous 1 0000 9 00 999 2 1000 05 999 3 6000 11 099 4 12 000 19 999 5 20 000 29 999 6 30 000 39 999 7 40 000 9 49 999 8 50 000 et plus 9 NSP pour refus utilisez l chelle des revenus de la question pr c dente VALUATION C
11. combien de jours de travail vous a t 4 Avez vous un permis de conduire pay s y compris un travail au noir Au COURS DES 30 DERNIERS JOURS COMBIEN 1 Oui D ARGENT AVEZ VOUS RE U DES SOURCES SUIVANTES 2 Non permis non renouvel 3 Non permis suspendu 9998 99985 et plus 9999 NSP ou refus 4 Non n en 6 jamais eu familiales pension alimentaire Sp cifiez 2 5 Pouvez vous disposer d un v hicule 12 emplol irevenu neti automobile 1 Oui 2 Nan Codez 2 si pas de permis valide 19 prestations de ch mener BER SS 6 Quelle a t la dur e de votre plus long emploi 44 aide soci 2 r gulier sociale I sans lien d emploi RRQ 7 Occupation habituelle ou derni re occupation IVAC SAAQ allocations indice de gravit d une toxicomanie 5 version mars 1899 104 16 conjoint famille ou amis pr ts et bourses revenus impr vus tel TPS retour d imp ts loterie 17 sources ill gales 18 Combien de personnes d pendent de vous pour la plus grande partie de leurs besoins nourriture logement etc 19a Au cours des 30 derniers jours pendant combien de Jours avez vous des probl mes d emploi 00 aucun jour inclut aucune d emploi 19b Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous fait des d marches pour vous r ins rer sur le march du travail
12. de gravit de la toxicomanie constitue une condition importante d une intervention de qualit Lors de l valuation clinique l intervenant v rifie si la personne rencontre les crit res d une diagnostique comme l abus ou la d pendance aux psychotropes Les principales dimensions valu es sont la s v rit de la les manifestations de sevrage la capacit de contr le ainsi que les probl mes physiques psychologiques et sociaux associ s la consommation MAISTO MCKAY 1995 L valuation clinique sert pr ciser le r le ventuel des diff rents intervenants Plan de services individualis planifier l intervention et en pr ciser les buts Plan d intervention ainsi qu choisir l environnement propice celle ci ll est noter que l valuation clinique peut tre r alis e dans le cadre d une ou de plusieurs entrevues 5 1 INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE IGT ADULTES ET IGT ADOLESCENTS voir annexes V et VI L indice de gravit d une toxicomanie GT est l adaptation fran aise de l Addiction Severity Index ASI tant donn la complexit de cet outil et de l interpr tation des r sultats en tirer l IGT doit tre utilis par un intervenant qui a recu une formation sp cifique cet effet Les intervenants du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale ont recu cette formation et poss dent les qualifica
13. des probl mes associ s sa consommation la consommation sera qualifi e de probl matique 5 Cit en p 20 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE QU BEC Les services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2000 Ibidem 6 2 Ibidem p 7 J TREMBLAY et autres Manuel d utilisation du DEBA A D D pistage valuation du besoin d aide alcool drogues 2001 version 1 7 15 La consommation de drogues ill gales peut aussi constituer un risque sans qu il n y ait de troubles r pondant la d finition du DSM IV Le risque d pend de la nature des produits de la quantit consomm e et d autres crit res Donc il n est pas possible de d finir ad quatement la consommation risque de drogues ill gales comme c est le cas pour l alcool Qu est ce qu une consommation probl matique s agit d une consommation par laquelle l individu exp rimente concr tement divers probl mes associ s cette consommation I i Ces probl mes peuvent tre de divers ordres conflits interpersonnels ex des membres de la famille reprochant l exc s de consommation des difficult s financi res ex d penses lev es pour l achat de coca ne la prise de risques injustifi s ex la conduite d un sea doo en contexte de consommation des d m l s judiciaires ex arr t pour possession simple arrestation pour conduite avec facult s affaiblies Toutefois l in
14. 0 avi 2000 75 SYNTH SE DE L INTERVENANT PROFIL DE GRAVIT 1 Estimation de la gravit par l adolescent o LA ATTENTES DE L ADOLESCENTIE Tm HIER Signature de l intervenant L indice do gravit d une toxicomanie les adolescents Version 3 0 3 avril 2000 76 M d a u a E 7 e e Tad Hoooocaoon HE consommet c illi iB 000000900 PORTRAIT CONSOMMATION 522 ak i nene n en Ee e 2050000000 A HHBHBBHBEB 5 11 n E E indica de gravit d une toxicomenie pour les adolescents Version 3 0 11 Quelles furent tes derni res consommations E Substance quantit date e Emprunts d argent Vente d objets personnels Activit s ill gales incluant la vente Autres sp cifiez l i 16 cours dos 30 derniers jours comblen d argent 12 Quelle s est sont ta tes droguels de cholx 4 estimos tu avoir d pens incluant l alcool pour l achat d alcool 4112152 4 5161 71819 ERES pour l achat de drogues 13 Pour quelles raisons consommes tu 17 As tu des dettes L gales ou gales 1 Pour l essayer zn 2 Pour faire comme les autres 8 combien 3 Pour te plaisir 8 a
15. 514 385 4685 Courriel risq cirasst ssss gauv qe ca GRILLE DE D PISTAGE DE CONSOMMATION PROBL MATIQUE D ALCOOL ET DE DROGUES CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES ADOLESCENTES DEP ADO CATIVES L 6 ISATEURS INTRODUCTION Cette grille de d pistage 8 eu congue pour les intervenant e s de premi re ligne qui utiliser un outil rapide et valide sur le plan scientifique leur permettant de d pister les adolescents ayant une consommation abusive d aicool ou de drogue Elle a t pr par e en partie l aide du questionnaire INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE POUR LES ADOLESCENTS IGT Adolescents version 3 0 mis au point par un groupe de chercheurs du RISQ pour l valuation syst matique des jeunes pr sentant un probl mes de consommation d une substance psychoactive Elle doit donc ete utilis e dans le cadre d un continuum avec cet outil d valuation au sens od les adolescents ayant obtenu la cote maximum 17 et la passation de la grille seront par la suite valu s avec l IGT Adolescents Le DEP ADO a t con u pour les jeunes de 11 17 ans il est pr f rable de ne pas l utiliser avec les moins de 11 ans Pour les jeunes 18 ans plus les grilles de d pistage pour adultes sont habituellement utilis es IMPORTANT il s agit d un instrument de d pistage et par cons quent 8 vous am nera identifier un certain nombre de jeunes pr sentant des probl mes de consommation d alcool ou de drog
16. Cette section value la fr quence de consommation des m dicaments ou des drogues depuis un an Si les r sultats indiquent une consommation risque l intervenant poursuit avec la passation de l chelle de s v rit de la d pendance ESD qui vise valuer le niveau de d pendance aux m dicaments ou aux drogues 20 Le score obtenu cette section sont interpr t s partir de l chelle suivante SCORE OBTENU De 0 2 Aucune ou faible Arr t du questionnaire d pendance Intervention possible en premi re ligne D pendance Poursuite du questionnaire par l valuation de la mod r e pr sence de probl mes associ s la consommation De6 15 D pendance Arr t du questionnaire et r f rence vers la ressource lev e sp cialis e en toxicomanie Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale La derni re question de cette section question 15 porte sur la volont du client a recevoir de l aide Bien entendu l intervention n est possible que lorsqu il y a pr sence chez la personne d un d sir minimal recevoir de l aide en vue de changer ses habitudes de consommation Si les r sultats l indiquent et que la personne exprime une ouverture recevoir de l aide l intervenant termine l valuation en compl tant la troisieme et derni re section portant sur la consommation probl matique et l abus appel e Echelle des cons quences de
17. RE A 28 Au coure des 30 derniere Joure dans quelle mesure as tu 616 D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 perturb le par ces difficult s au nivoau du syst me social ou Judiciaire 29 Dans quelle mesure te semble important d obtenir de l aide pour ces difficult s niveau du syst me social ou judiciaire 30 Quelle est votre estimation de la gravit ALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 4 du probl me du r pondant au niveau du syst me social ou judiciaire COMMENTAIRES ADDITIONNELS indice de gravit d une toxicomania pour tes adolescents Version 3 0 2000 18 90 INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE POUR LES ADULTES IGT 91 92 RISQ RECHERCHE ET INTERVENTION SUR LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES QU BEC 950 rue de Louvain Est Montr al Qu bec ZER T l phone 514 385 3490 poste 1133 T l copie 14 385 4685 risa cirpsst issss Courriel risa ci bttp vww risq cirasst amontreal 5 version L indice de gravit d une toxicomanie est l adaptation de l Adkfiction Severity bsdax AS de McLellan A T Luborsky O Brien C P 1980 Traduit et vafid par RISQ Bergeron J Landry M Brochu S Guyon L 1998 Le manuel d utilisation est essentiel pour l usage de ce questionnaire et une format
18. Tout centre int ress utiliser le D BA est invit communiquer avec nous afin de d assurer qu il utilise la version la plus r cente de l instrument En effet l ann e 2000 2001 en est uno d exp rimentatica tEn d ajuster le D RA eux besoins do ses ntilisateurs L 54 7665193771 D pistage valuation du Besoin d Aide Drogues D BA Drogues v 1 7p 7 Tremblay J Rouillard P April N amp Sirois 2000 casi 705 Homme Pr nom de l usager en lettres moul es s v p Nom de l usager en lettres moul es s v p Dans la liste de produ ts suivants indiquer quelle fr quence la personne a consomm de chacun de ceux ci depuis un an Questionnet sur chacun des produits Liste des noms de produits les plus communs au verso 4 Hallucinogenes 5 Cocaine 6 Autres stimulants 7 Opiac s Si a consomm plus d une des drogues 2 8 icons demander la 8 Inhalants modo de consommation pour un question 9 seu produit les noter tous Si vous avez coch dans une zone grise passez aux questions 10 15 Sinon terminez ici chelle de S v rit de la D pendance SD Traduction par Tremblay J 1999 du Severity of Dependence Scale SDS de Gossop M Darke 5 Griffiths P Hando J Powis B Holl W amp Strang J 1995 Choisir la drogue la plus consomm e ou O M d s datifs Cocaine p celle causant pro
19. adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale d sire en collaboration avec l ensemble des tablissements et organismes impliqu s aupr s de cette client le contribuer faciliter et soutenir le d pistage des personnes aux prises avec un probl me de toxicomanie et ce afin d tre en mesure d offrir le plus rapidement possible les services les plus adapt s la situation de chacun Pourquoi favoriser le d pistage En regard de l volution des connaissances le d pistage pr coce est actuellement jug tr s important En effet les recherches des derni res ann es ont rendu erron le discours l effet que toutes les personnes alcooliques et toxicomanes doivent avoir atteint un bas fond avant d tre pr tes s investir vraiment dans une d marche de traitement De plus les connaissances actuelles d montrent que les interventions les plus efficaces sont celles qui se font pr cocement Ainsi le volet d pistage constitue un des maillons faibles de la chaine des services en toxicomanie Gasp sie les de la Madeleine comme peu pr s partout au Qu bec Les raisons Un certain manque de connaissance et de formation des intervenants la r putation difficile des personnes toxicomanes qui exigeraient des habilet s particuli res chez les intervenants le peu de ressources financi res et humaines pour actualiser le volet de services l int rieur des tablissements Soncemes par exem
20. adolescentes DEP ADO voir annexe Cette grille de d pistage fut d velopp e par le groupe de Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec RISQ Elle a t en partie labor e l aide du questionnaire d valuation Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents IGT Adolescents 2 Cit en p 21 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE QU BEC Les services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2000 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE QU BEC Les services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2000 p 23 7 M GERMAIN L GUYON et LANDRY Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec RISQ version octobre 2000 17 Les scores au test sont interpr t s partir de l chelle suivante SCORE AU TEST Entre 0 et 8 Pas de probl me vident Entre 9 et 16 Feujaune Probl me en mergence intervention souhaitable Entre 17 et Probl mes vidents intervention n cessaire Les questionis portent sur six l ments fr quemment associ s des probl mes de toxicomanie soit 1 Les produits consomm s et la fr quence de la consommation au cours des douze derniers mois La consommation des trente derniers jours L ge au d but de la consommation r
21. contribution et la participation des organismes communautaires des tablissements du r seau de la sant et des services sociaux et des autres secteurs d activites interpell s par l alcoolisme et la toxicomanie L engagement de tous les organismes et intervenants facilitera la mise en commun des connaissances acquises en plus de favoriser les changes et les communications entre les services de base et les services sp cialis s ce qui nous l esp rons constituera une contribution significative vers ce but commun qui est de fournir des soins int gr s et de qualit la population gasp sienne et madelinienne aux prises avec une probl matique d alcoolisme et ou de toxicomanie 31 32 R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES BERGERON J et autres Validation d un instrument d valuation de la gravit des probl mes reli s la consommation de drogues et d alcool L Indice de gravit d une toxicomanie IGT RISQ Montr al 1992 CORMIER ET COLL 1991 pp 158 159 COUSINEAU D La consommation d alcool et de drogues par les adolescents du Qu bec Le r le du m decin Le m decin du Qu bec juin 1993 DOMR MY MAURICIE CENTRE DU QU BEC Le d pistage et l intervention pr coce Info Toxico novembre 2002 vol 13 N 2 GERMAIN M L GUYON et LANDRY Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes Recherche et intervention sur les
22. derniers mois combien d argent as tu re u de ton travail 16 Au cours des 12 derniers mois as tu eu 7 En quelle ann e es tu ene Ou Non SN Si de quei s type s _ B Dans quel programme scolaire es tu 1 0 baro d Li 1 Programme r gulier 2n 2 Programme sp cial 1 Absent isme 9 Au cours das 30 derniers Jours de l ann e 2 Respect des r gles LI scolaire quelle tait ta fr quentation P LI l cole 1 R guli re 4 Retation avec les coll gues LI 2 irr guli re A 3 Aucune 5 Relation avec le patron 10 As tu pr sentement ou as tu d j eu dans LI De consommation L4 le pass des difficult s l cole 7 Autres ep cifiez LI 1 Oui 2 Non indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescenta Version 3 0 3 avril 2000 81 LOISIRS s 19 Es tu satistaitie do la fa on de passer tes 17 Avec qui passes tu tes temps libres temps libres 1 Oui 2 Non 1 Seul e 2 Chum ou blonde 3 Amile s consommateur trice s 4 Ami e s non consommateur trice s 6 Famille Autres sp cifiez 55 esr dea 30 doers combien de jours as tu prouv des difficutt s l cole au travail ou dans tes loisirs QUESTIONS 21 22 L USAGER RE 18 Quelles sont tes activit s durant tes pin D UTILISER L CHELLE D VALUATION de loisirs 12 derniers mo
23. dicament prescrit pour un probl me psychologique ou motionnel 30 derniers Jours dans votre vie E x 1 Ou 2 Non 9 NSP ou refus KP 5 des troubles graves de de m morisation et ou de compr hension 11 Au cours des 30 derniers jours 30 demiers jours dans votre vie pendant comblen de jours avez vous pendant Bu moins 2 semaines prouv ces probl mes psychalo LI giques motionnels 1 Oui 2 Non 8 NSP ou refus Indice de gravit d une toxicomenis version 9 E mars 1998 102 QUESTIONS 12 ET 13 kas USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVES 0 4 12 cours des 30 derniers joura dans quelle mesure avez vous t perturb ou pr occup par ces probl mes giques ou motionnels 13 Dans quelle mesure vous semble t il importent maintenant de recevoir un Ll traitement pour ces probl mes paycho logiques ou motionnets QUESTIONS L USAGE DE L INTERVENANT Aux questions 14 16 et 19 en cas de doute demandez l usager AU MOMENT DE L ENTREVUE L USAGER EST IL 14 visibl ment d prim ou en retrait 1 Oui 2 Non 15 visiblement hostila LO 2 Non 16 visiblement ou nerveux 1 Oui 2 Non 17 A t des difficult s valuer objective ment la situation des troubles de la pens e une pens e paranolde 1 Oui 2 Non Indice de gravit d une toxicomanie 547 version
24. regues pour ces condamnations N A si jamais condamn 21a Combien de m avez vous t d tenu 0 moins de 15 jours ou jamais inculp ou autres types de sentences allez la question 24 98 98 mois et pius 99 NSP ou refus E E E EE F uu 21b Cela repr sente combien d pisodes de d tention au total avril 2001 106 wp 28 Au cours des 30 demiers jours 22 Combien de temps a dur votre derni re d tention 01 15 jours ou plus 98 98 mois et plus 99 NSP ou refus Pour quel d lit tiez vous d tenu 3 4 6 19 code correspondant l item au d lit Si plusieurs d lits codez le plus grave les d lite tant ordonn s selon l ordre croissant de gravit i Pr sentement tes vous en instance d Inculpatlon de proc s ou de sentence 1 Oui 8 5 2 Non ellez dla question 28a SI oui tes vous 1 en instance d inculpation 2 en attente de proc s 3 en attente de sentence Pour quel d lit 3 4 6 19 code correspondant l item ou au d lit Si plusieurs d lits notez le plus grave les d lits tant ordonn s selon un ordre croissant de gravit 25 26a quel ge avez vous fait votre premier geste d finquant acte intraction passible d tre traduit en Justice au criminel 00 si aucun gesta d finquant 26b Quel ge aviez vous tors de votre demi re Inculpation pour un d fit code criminel
25. substances psychoactives Qu bec RISQ 2000 version octobre 2000 LANDRY M et autres ndice de gravit d une toxicomanie IGT pour les adolescents et adolescentes tudes des qualit s psychom triques RISQ 2000 p 6 MCLELLAN AT and all An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patient The Addiction Severity Index The journal of Nervous and Disease 168 1 1980 pp 26 33 QU BEC MINIST RE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX Description de l intervention pr coce de premi re ligne en toxicomanie dans 8 CLSC du Qu bec juillat 1996 tome Ill 3 33 QU BEC MINIST RE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX Plan d action en toxicomanie 1999 2001 1998 p 38 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE Mod le d organisation des services en alcoologie toxicomanie f vrier 2000 pp 51 88 96 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE QU BEC Les services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2000 pp 6 23 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX GASPESIE ILES DE LA MADELEINE Plan r gional d organisation des services PROS 1996 2001 1996 128 pages p 50 SAVARD M D pistage et intervention pr coce Cahier de participation formation continue en toxicomanie Universit de Sherbrooke 2002 p 21 TREMBLAY J et autres Manuel d utilisation du DEBA A D D pistage valuation du
26. vigueur dix ans plus tard A cet gard la r f rence au Centre r gional d r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale est indiqu e lorsque j le r sultat obtenu l outil de indique que la personne a besoin d une valuation plus labor e la personne pr sente des probl mes s v res comme la d pendance aux substances et la r f rence des services sp cialis s lui permet de recevoir des traitements sp cialis s il a pr sence d un d sir minimal recevoir de l aide en vue de changer ses habitudes de consommation Mise en garde Le processus de r f rence repr sente une transition au cours de laquelle le plan de traitement de l intervenant qui a initi le contact avec la personne risque d tre abandonn Afin d viter cela l intervenant de premi re ligne demeure toujours le premier responsable de la personne et ce titre il lui incombe d assurer la continuit des services tout au long du processus de r f rence Il arrive qu il soit responsable d assurer le suivi de la personne apr s le traitement Il est fortement recommand lors de la r f rence de transmettre l intervenant du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale les scores obtenus par la personne l outil de d pistage DEP ADO ou DEBA A D Toutefois pour transmettre des informations tout en respectant les r gle
27. 2 Non j L 30 derniers Jours dans vie 2 semaines d eu des pens es d chec eu une confiance S diminu e t extr mement timide g n le 1 Oui 2 Non 30 derniers jours dans ta vie 2 semaines Wi indice do gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 0 avr 2000 9 n 83 somnus un prods acte cor de laquelle tu a eu de fortes pens es euicidairos avec sc narto 1 Oui 2 Non 30 derniers jours dans tn vis LJ b tent de te suicider 1 Oui 2 Non gt 30 derniers jours dans ta vie c tent de te blesser intentionnefloment autre que tentative de culcide 1 2 30 demiers jours dans ta vie d pris un m dicament prescrit pour un probl me psychologique ou motionnel 1 Oui 2 Non 30 derniers jours H E ar s As tu d j 6t6 abus le verbalement 1 2 Non 30 domiors jours dans ta vle t 6 As tu d j 616 abus le physiquement on ayant eu des dommages corporels 1 Oui 2 Non 50 damiers jours dans ta vie ur 2 As tu d j t ebus le edv faisant imposer des avances ou des relations sexuelles 1 Oui 2 Non 30 derniers jours dans ta vie LI cours des 30 derniers jours combien de jours as tu prouv des difficult s psychologiques ou motionnelles indico de gravit d une toxicomenie pour les adolescents Varsion 3 0
28. 39 dos DEBA Alcool v2 7p Tremblay J Es Apel EUN SIMON 2000 tiv of 2001 43 ml 11 2 once 1 petite 341 ml 1 cons coupe 502 142 69 375 ml 13 onces 1 grosse 625 ml 2005 2 750 ml 26 onces 1 King can 750 ml 2 cons Bout 750 ml 1 141 5 40 onces is 11 Boss 950 ml 3 cons Bout 1 litre 1 Max Bull 1 181 3 5 cons 60 ml de Listerios 4 6 cons VIN FORTIFI 20 0 9 Intervention premi re ligue p r le CLSC put 10 17 R pondre aux questions 20 28 avant de contacter et en discuter pour d orientation l intervenant du centre sp cialis en toxicomanle Ge pour discussion concernant l orientation Dates Signature usager 18 45 Intervention par centre sp cialis en toxicomanie Valide Jusqu au Echelle des Cons quences de la Consommation d Alcool ECCA Tremblay 866 1384 April amp Sirois 2000 Si l individu a un score se situant entre 10 et 17 au QBDA demander les ques tions suivantes avant de contacter l intervenant de la ressource sp cialis e DEPUIS UN AN 3 8 que votre ami votre rendement au travail l cole o dans vos t ches m nag res nu 20 21 Est ce que votre consommation d alcool mui une de vos amiti s ou une de vos relations proches
29. E prouv des difficult s maltriser un comporte 6 en clinique externe ou en pratique ment violent 80 damiers jours dana votre vie 1 0 2 Non NSP ou refus Avez vous connu une p riode prolong e NE R SULTANT PAS DE LA CONSOMMATION DE DROGUES OU D ALCOOL au cours de laquelle vous avez 7 tent de vous blesser intentionnellemant autre que tentative de suicide 30 derriers jours dana votre vie 1 Oui 2 Non 9 NSP ou reus cr 2 eu une d pression grave tristesse d sespoir perte d int r t importante apathie sentiment de culpabilit crises de larmes 30 dorniers jours dans votre vie pendant moins 2 semaines t Oui 2 Non 9 NSP ou refus 8 eu de fortes pens es suicidaires avec 6 01 BE 30 demiers jours ani votre 3 souffert d anxi t ou de tensions graves sensation de tension d incapacit de se d tendre crainte d raisonnable 4101 2 Non 9 NSP ou refus 30 damiers Jours dans votre vie D P 9 tent de vous suicider 30 derniers jours dans votre vie LI LI Du 2 Non 8 NSP ou refus 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus EE 4 souffert d hallucinations voir des choses des gens ou entendre des voix qui n existent pas m me si ta dur e a t br ve 30 derniers jours dans votre vie BEES Oui 2 Non 9 NSP ou refus 40 eu un m
30. EI GRILLE DE D PISTAGE DE CONSOMMATION PROBL MATIQUE D ALCOOL ET DE DROGUES CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES ADOLESCENTES DEPZADO aa cdo ANNEXE II DEPISTAGE EVALUATION DU BESOIN D AIDE ALCOOL DROGUES DEBA A D ANNEXE III TRANSMISSION DES INFORMATIONS ET CONFIDENTIALIT 51 ANNEXE IV QUI TRANSMETTRE VOTRE REFERENCE mn 63 ANNEXE V MISSION DU CENTRE DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES TOXICOMANES ET JOUEURS EXCESSIFS L ESCALE ANNEXE VI INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE POUR LES ADOLESCENTS rm ANNEXE VII INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE POUR LES ADULTES IGT INTRODUCTION En 1996 la R gie r gionale de la sant et des services sociaux Gasp sie lles de la Madeleine adoptait un plan r gional des services en toxicomanie PROS Le PROS en toxicomanie confie au Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale certaines responsabilit s en regard notamment de l accessibilit des services en toxicomanie et de la concertation avec l ensemble des partenaires appel s intervenir aupr s des personnes aux prises avec un probl me de toxicomanie tant donn l expertise d velopp e en toxicomanie le Centre r gional de r
31. ES eid doc pda qui permetia de la classer Grille de d pistage do consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes 45 Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes 46 Grillo de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et lcs adolescentes 11 47 Amitriptyline HCL Imipramine HCL Fluvozamine Clomipramine HCL Trimipramine Fluox tine HCL D sipramine HCL Trazodone HCL Dox pine HCL Moctob nide N fazodone Qrille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolesc 48 Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes 13 49 Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes 50 D PISTAGE VALUATION DU BESOIN D AIDE ALCOOL DROGUES DEBA A D 51 52 C 2643392532 D pistage valuation du Besoin d Aide Alcool D BA Alcool vl Tremblay J Rouillard P April N amp Sirois 2000 neal 3094 TT 11 11 11111 O lamais consomm Question 1 Moins d une fois par moi Terminerid L les 12 demiers mois quelle f
32. ES SOCIAUX DE QU BEC Les services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2002 Cit en p 6 M LANDRY et autres Indice de gravit d une toxicomanie IGT pour les adolescenis et adolescentes tude des qualit s psychom triques RISQ 2000 35 Ibidem 26 PROCESSUS DE DEPISTAGE ET DE REFERENCE DES ADOLESCENTS AUX PRISES AVEC UN PROBLEME DE TOXICOMANIE Proposition faite l adolescent d valuer sa situation Outil Grille de d pistage du RISQ ADOLESCENT per u comme ayant un probl me de D toxicomanie NF 85 l adolescent de recevoir des e i services appropri s sa situation D cision clinique Outil IGT Adolescent IGT ou non e par intervenant du QUE OUI NON LI Centre L Escale ZN ca fv e Recommandations effectu es ESS selon les r sultats MILIEU ORGANISMES de l vatuation IGT SCOLAIRE H communau UO CLSC TAIRES P RESSOURCES SP CIALIS ES CENTRE i L ESCALE SUIVI EXTERNE Toute reproduction ou utilisation de ce Processus de d pistage et de r f rence des adolascents aux prises avec un probl me de toxicomanie doit porter la mention Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale Berthelot A J version septembre 2003 27 28 7 PROCESSUS DE D PISTAGE ET DE R F RENCE DES ADULTES AUX PRISES AVEC UN PROBL ME DE TOXICOMANIE ADULTE pe
33. GUIDE DE D PISTAGE ET D VALUATION DES PERSONNES AUX PRISES AVEC UN PROBLEME DE TOXICOMANIE GASPESIE ILES DE LA MADELEINE CENTRE R GIONAL DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES TOXICOMANES ET JOUEURS EXCESSIFS L ESCALE Sainte Anne des Monts 11111 Cette publication est une production du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale NOTE AU LECTEUR Le genre masculin utilis dans le texte d signe aussi bien les hommes que les femmes et n est utilis qu aux seules fins d all ger le texte Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autoris e condition que la source soit mentionn e PLANIFICATION ET R DACTION Anne Julie Berthelot M Ps sp cialiste en administration des programmes de services sociaux Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale COLLABORATION SP CIALE LA R DACTION Daniel Leduc agent de planification et de programmation aux programmes toxicomanie et jeu pathologique R gie r gionale de la sant et des services sociaux Gasp sie lles de la Madeleine R VISION DE TEXTE Denise St Pierre coordonnatrice Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale CORRECTION ET TRAITEMENT DE TEXTE France Pelletier secr taire Centre regional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et
34. I 12 derniers mols 7 SI tu utilises tes seringues pour ta s consommation quelles aont tos sources d approvisionnement 1 Points de distribution 2 Autres consommateurs 3 Autres sp cifiez indice de gravit d une toxicomants pour les adolescente Version 3 0 2000 1 Quelle ton occupation actuellement E Si de quel s type s 1 1 Oui 2 Non 2 3 cole et travail 1 Apprentissage L aa 2 Comportement 2 Es tu satisfalt e de ta situation par LI 3 Avec l autorit _ L rapport ton occupation LI 1 Oui 2 Non 4 De consommation 5 De motivation LI ONUS 6 Autres sp cifiez 3 Cueto ost la demi re ann e d cole que 11 Quel niveau aca tu as compl t s e obtenir a desque EL 12 Au coure des 12 demisrs mois as tu travaill B dij 616 ou exputo 1 2 allez la question 17 de l cole 1 Oui 2 Non 54 oui combien de fois Sp 6 Es tu pr sentement inscrit e une cole LI 1 allez la question 7 13 Type d occupation 14 Quelles sont les conditions de travail Si non quelle en est la raison spallez la Tempe pia 78 En 3 t seulement 3 Nut 2 Abandon volontaire Autres sp cifier 4 Variable 3 Fin d un programme scolaire 15 Au cours des 12
35. LS indice de gravit d une toxicomanie version 15 SE mars 1999 108 a
36. ONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensible ment fauss s 28 parce que l usager dissimule la v rit 1 Ovi 2 Non 29 parce qu i ne comprend pas les questiona 1 Oui 2 Non mars 1989 SITUATION JUDICIAIRE 1 Cotte admission a t ella t impos e ou sugg r e par le syst me judiciaire et ou par le syst me social 1 Oui 2 Non allez la question 2 _ Si oui lequet e Syst me judiciaire A agent de probation 2 agent de lib ration conditionnelle 3 avocat 4 juge fib ration sous caution 5 autres sp cifiez e Syst me social 6 intervenants des Centres Jeunessa 7 autres intervenants du r seau B evocat ou juge Tribunal de la Jeunesse 2 Pr sentement tes vous 1 en lib ration conditionnelle 2 en probation 3 en maison de transition autres prison p nitencier Doo sp cifiez 3 5 aucune mesure l gale gt COMBIEN DE FOIS DANS VOTRE VIE AVEZ VOUS ETE INCULP FAGOR DES QU 3 d sordre vagabondage ivresse publique 4 infractions majeures au Code dela route ex conduite dangereuse conduite sans permis 1 De combien de ces inculpations avez vous t reconnu coupable N A si jamais inculp COMBIEN DE FOIS DANS VOTRE VIE AVEZ VOUS T INCULP ACCUS DES D LITS OU CRIMES SUIVANTS c f Code criminel infractions contre l application
37. RVICES SOCIAUX DE L ESTRIE Mod le d organisation des services en alcoologie toxicom nie f vrier 2000 p 96 MINIST RE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX Description de l intervention pr coce d premi re ligne en toxicomanie dans les CLSC du Qu bec juillet 1996 tome 111 p 3 0 R GIE R GIONALE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE Mod le d organisation des services en alcoologie toxicomanie f vrier 2000 p 51 13 Recherche de cas traduction de case finding Cette d marche de d pistage vise les personnes venues consulter d elles m mes un service de sant pour n importe quel probl me autre que celui recherch Fowler Austoker 1997 Elle implique la participation de diff rents partenaires CLSC cabinets de m decin organismes communautaires urgences unit s de soins psychiatriques etc et s effectue l int rieur des activit s r guli res des intervenants au moment o la personne consulte pour un probl me quelconque sant physique sant mentale ou probleme de nature sociale Intervention pr coce L intervention pr coce vite une d t rioration de la qualit de vie ou une aggravation des cons quences n gatives chez les personnes qui ont t d pist es Plus le d pistage des probl mes v cus par les personnes intervient t t moins les mesures mises en place devront tre Species et lourdes Il est d montr que le pronostic de r adaptatio
38. V a en commen o 13 Plus d une substance par e a 5 Quelle a t la dur e de votre demi re RIT compra p riode d abstinence volontaire de Y 30 demiers Jours vio cette ou ces substancels Gen 00 Jamais abstinent 01 Au moins un mois 14 Quellefe substance s causeint un 98 98 mois et plus probl me majeur 99 NSP ou refus N A si 00 la question 14 Veuillez coder comme pr c demment ou Pas de probl me 16 Depuis combien de mols cette absti Ano et dr et drogues double toxicomanie nence a t elle cess S ydrogues 00 Encore abstinent En cas d incertitude de dernandez su r pondant 98 98 mois et plus Si coda 15 ou 16 encercler le num ro des produits refus N A jamais t abstinent ou si 00 ta question 14 La Las Le zel s 9 10 11112 Indice de gravit d une toxicomanie version 3 e mars 1899 96 e 17 Combl n de fois avez vous eu 9 le delirium tremens alcool 9 une surdose drogues 18 Combien de fols dans votre via avez vous t trait 9 pour l abus d alcool uniquement pour l abus de drogues uniquement 9 pour l abus d atcool et de drogues N A si 00 la question 18 e pour l alcool uniquement la drogue uniquement pour ros degunt 20 Au sous des 30 combien d argent estimez vous avoir d pens 9998 99986 et plus 9999 NSP
39. YCHOACTIVES QUEBEC 950 rue de Louvain Est Montr al Qu bec H2M 2E8 514 385 3490 poste 1133 T l copieur 514 385 4685 Courriel piso cirnssi nssss gouv qe ca http www INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE POUR LES ADOLESCENTS Num ro de questionnaire Version 3 0 Toute reproduction dolt tre teite aveo la mention des auteurs Germain M Lendry M Bergoron J 1898 Le manuel d utilisation est essentiel pour l usage usage de ce questionnaire et une formation est requise pour la passation de ce questionnaire Cr et valid par la RISQ Landry M Bergeron J Provost G Germain M Guyon L 2000 Indice de gravit d uns tudes des qualit s psychom triques Avril 2000 i 73 IDENTIFICATION PERSONNELLE Adresse actuelle Es tu pr sentement suivi e par un intervenant CJ CLSC CR CH EPT psychologue m decin 1 Oui 2 Non Si pour quelle s raison s Son nom Son organisme L USAGE DU CENTRE MIE le LE Confidentiel RENSEIGNEMENTS G N RAUX Catto demande d aide a t elle t ote demande L du r seau social ou judiciaire Num ro de FON ER e LE I IR D LI 1 intervenant 2 D l gu de la jounesse Date de 3 Avocat l valuation 4 J Ann e Mois uge 5 A
40. a consommation de psychotropes met en situation de risque 3 Que les organismes communautaires continuent d accueillir de d pister et de r f rer les personnes ayant des probl mes li s l usage ou l abus de psychotropes 4 Que la R gie r gionale et les tablissements du r seau de la sant et des services sociaux veillent l arrimage des services offerts en toxicomanie avec les autres programmes ex enfance jeunesse afin de donner une r ponse adapt e aux besoins des personnes aux prises avec des probl mes li s l usage ou l abus de psychotropes dans le but d viter la duplication des services de les rendre plus efficaces et d avoir l assurance qu aucune client le ne se trouve n glig e dans la distribution des services C est dans ce contexte que le PROS en toxicomanie a identifi les activit s telles que le d pistage l valuation et l orientation comme des activit s ayant pour but d identifier le plus t t possible les personnes aux prises avec un probl me d alcool et ou de drogues de proc der une valuation compl te de leur situation et de leurs besoins de services d orienter la personne vers les services requis par sa situation En ce qui concerne particuli rement les activit s de d pistage et d intervention pr coce le PROS en toxicomanie s inscrit dans la foul e des orientations ee dans le Plan d action en toxicomanie 1999 2001 savoir 3 Utilis
41. a consommation des diverses substances au cours des 12 derniers mois et des derniers 30 jours l ge au d but de la consommation r guli re l injection de substances ainsi qu un certain nombre de m faits associ s la consommation Une septi me question portant sur l usage du tabac a t ajout e la demande des intervenant e s cependant elle n est pas prise en compte dans le calcul du score Enfin la huiti me question porte sur des informations g n rales sexe ge niveau scolaire Grille de depistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes DEP ADO Version mars 2001 41 UTILISATION DU DEP ADO La passation du DEP ADO se fait en entrevue face face et l intervieweur inscrit les r ponses directement sur la feuille aux endroits indiqu s Si l adolescent refuse de donner une r ponse vous marquez R s il affirme nc pas savoir vous inscrivez NSP c t de la question La colonne situ e droite de la ligne verticale sert l attribution des scores qui est faite imm diatement apr s la passation du questionnaire l aide de la fiche de codification Le total des scores se trouve au bas de la grille droite et permet de d pister et d orienter le cas ch ant l adolescent e vers les services appropri s Pour les questions 3 2 et 7 il n y a pas de codification FEU VERT score 8 et moins Pas de probl me vident aucune in
42. ant la confidentialit est d j int gr e dans le questionnaire DEBA A D Lorsque celle ci est compl t e en bonne et due forme elle permet la transmission des informations en respectant les r gles de confidentialit Le formulaire de consentement d j utilis par votre tablissement ou votre organisme est galement accept Si vous ne disposez pas d un tel formulaire nous vous sugg rons l utilisation celui pr sent en page suivante Cette autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier se doit d tre envoy e pr alablement l intervenant externe avant toute discussion clinique ou r f rence CENTRE JEUNESSE DE L ABITIBI T MISCAMINGUE CENTRE DE READAPTATION LA MAISON ET CENTRE NORMAND Protocole de collaboration entre le Centre Jeunesse de l Abitibi T miscemingue le Centre de r adaptation La Maison et le Centre Normand pour les jeunes admis dans les centres de r adaptation Jeunesse avec une de toxicomanie 2002 59 60 AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER N de dossier Nom et pr nom a la naissance Adresse actuelle Date de naissance Nom et pr nom du p re Nom et pr nom de la m re Je soussign e Nom et adresse en ma qualit de B n ficiaire ou personn autoris e autorise l tablissement i Nom faire parvenir Nom les renseignements suivants pour les soins ou services recus s
43. ation de l appellation telle que d finie dans le PROS en toxicomanie R gie r gionale Gasp sie les de la Madeleine toutes substances qui modifient ou alt rent les pens es les sensations ou les comportements d une personne et qui provoquent habituellement des effets physiques MINIST RE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX Plan d action en toxicomanie 1999 2001 1998 p 38 10 dans tous les CLSC du Qu bec des services de d pistage et d intervention pr coce soutenir les coles et les milieux de travail dans le d pistage l intervention pr coce et la r f rence a inciter les m decins et les psychiatres des cabinets priv s des CLSC des urgences et des autres d partements des h pitaux d pister les probl mes de toxicomanie et orienter ces personnes vers les ressources appropri es Contribuer diminuer la pr valence de l alcoolisme et de la toxicomanie dans la population gasp sienne et madelinienne Am liorer et faciliter le d pistage et l valuation des personnes aux prises avec un probl me de toxicomanie Favoriser leur acc s aux services requis par leur situation Supporter les intervenants dans l utilisation des outils de d pistage et d valuation propos s 11 12 1 D FINITIONS Services de base ou de premi re ligne lls comprennent l accueil le d pistage l valuation et l orientation r f rence Ces services sont habit
44. besoin d aide alcool drogues 2001 version 1 7 VIENS C A LEBEAU et G SIROIS Description de l intervention pr coce de premi re ligne en toxicomanie dans les CLSC de Qu bec Minist re de la sant et des services sociaux 1996 tome 3 GRILLE DE D PISTAGE DE CONSOMMATION PROBL MATIQUE D ALCOOL ET DE DROGUES CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES ADOLESCENTES DEP ADO 35 36 RISQ RECHERCHE ET INTERVENTION SUR LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES QUEBEC 950 rue Louvein Est Montr al Qu bec H2M 255 314 355 3470 posie 1133 u 1132 T l copie Courriel risq cirasst ssss gouv quca GRILLE DE D PISTAGE DE pamm PROBL MATIQUE D ALCOOL ET DE DROGUES CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES ADOLESCENTES DEP ADO NOM e DATE facultatif 1 AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS AS TU CONSOMM L UN DE CES PRODUITS ET SI OUI QUELLE A T LA FR QUENCE DE TA CONSOMMATION cochez cochez fa r se 3 fois et par 1 fols SEN La fin de A ou une deux ind period eS pem environ par semaine pas ee m dicaments sans prescription barbituriques s datifs hypnotiques tranquillisants ritalin SI aucune consommation passez la question 7 I Entourez 19 r ponse 2 AS TU CONSOMM L UN DE CES PRODUITS AU COURS DES 30 DERNIERS JOURS OUI NON 3 a AS TU D J CONSOMM L UN DE CES PRODUITS DE FA ON R GULI RE 1 fois semaine pendant au moins 1 mois OUI g
45. bl mes et poser les quest 5 10 14 uniquement pour cette drogue Opia O Hallucinog nes O inhalants amp R pondez aux 5 questions suivantes en pensant votre consommation de 2 DEPUIS UN AN ER 10 Avez vous pens que vous aviez perdu le contr le de votre consommation sa im de 4 11 Est ce que l id e de pas consommer du tout de vous a rendu inquiet OU 11 12 Est ce que votre consommation de vous a pr occup e 12 13 Avez vous souhait tre capable d arr ter votre consommation de 7 13 14 Jusqu quel point est ce que ce serait difficile pour vous d arr ter de consommer ou de vivre sans 14 O Facile 0 Tr s difficile 2 Q Assez difficile 1 Impossible 3 15 Voulez vous recevoir de l aide pour changer vos habitudes Oui de consommation de m dicaments ou de drogues Non ESD Total 1 au verso DOTE jour ann c Nom pr nom de Fintervenant e en lettres moul es intervenani e 55 7437193778 D BA Drogues VI 7p verso j 2 Tremblay Rouiltard P April N Sirois M 2000 01 axi 2001 ice A r tol Cocaine inhake LV Benr drins Pond ral Crack fum Crysul Priludine Ma Dorida Dart Freebase Dexedrine
46. ce criminelle d lit de fuite 18 Val qualifi avec une arme cu menace de violence sur la personne EF 19 Viol inceste agression sexuelle meurtre 21 De comblen de cos arrestations as tu t accus TM 22 De combien de cos accusations as tu 616 reconnule coupable 23 Jes tu pr sentement en instanos d accusation en attente de proc s ou d ordonnance d cision 1 Oui 2 Non LIJ EF 20 Homicide meurtre tentative de SR LI 24 As tu d j 606 l objet d une ordonnance ou d une mesure de rechange en vertu de la LJ C 1 Oui 2 Non placement suite des 46067 2 m Si de quel type de mesure s agissait il et combien de mois 1 Oui 2 ur 25 T es tu d j vu ordonner une mesure de 1 Garde ferm e 2 Garde ouverte 3 Garde discontinue 26 Quelle est actuellement ta situation en regard de la L J C 1 D tention provisoire 2 Placement en garde ouverte 3 Placement en garde form e 4 Libert sous condition 5 Ptobation 6 Programme de mesures de rechange 7 Deux mesures et plus 8 Autres sp cifiez EEEH Indice de gravit d une toxicomanie pow les edolescents Version 3 0 Au cours des 30 derniers jours combien de Jours as tu prouv des difficult s avec le syst me social ou judiciaire LL QUESTIONS 2B ET 29 DEMANDEZ A L USAGER
47. cours des 30 derniers jours pendant combien jours avez vous prouv des probl mes de sant physique mE QUESTIONS 9 ET 10 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE O 4 9 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure avez vous t perturb ou pr occup par ces probi mes de sent physique LJ 10 Dans quelle mesure vous semble t il important maintenant de recevoir un traltement pour ces probl mes de sant physique VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 9 1116 Quelle est votre estimation de la gravit du probl me de l usager 11b Dans quelle mesure estimez vous que l usager a besoin de traitement m dical 5 mars 1999 98 VALUATION DE CONFIANC 166 renseignements ci dessus sont ils sensible ment fausa s 12 parce que dissimule la v rit 1 Oui 2 Non 13 parca qu i ne compren as les quao 1 2 COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomenis 5 version 6 mers 1999 99 RELATIONS FAMILIALES INTERPERSONNELLES 1 tes vous pr sentement _ 6a Vivez vous avec quelqu un qui a des 1 Mari e et vivant avec votre conjointle probl mes avoc l alcool 2 Vivant en union libre avec un e conjoint e 1 Oui 2 Non 9 NSP ou retus 3 S par le l galement ou non ou divorc fe et ne vivant pas avec une unie conjoi
48. de la loi lex d sob issance une ordonnance de la Cour bris de prohation entraves la justice telles les vasions ou les omissions de compara tre 7 fraude ex vol de carte de cr dit escro querie telle fabrication ou usage d Combien de sentences avez vous re ues pour ces condamnations N A si jamais condamn Indice de gravit d une toxicomanie 5 version LIJ L LI 8 port d arme ill gal ex poss der ou utiliser une arme feu sans permis 9 Infractions hors classe ex libelle diffamatoire fabrication de fausse monnaie P 10 drogues possession ou trafic 11 m fait ex Introduction par effraction vandalisme crime d incendie troubler la paix braconnage conduite avec facult s affaiblies et ou d faut ou refus de fournir un chantillon d haleine ou de sang 12 vol recel vol sans arme et sans menace de violence sur la personne infractions d ordre sexuel prostitution prox n tisme P 13 r 14 P 15 voles de fait menace de mort agression physique 16 n gligence criminelle d lit de fuite S 17 vol qualifi avec une arme ou menace violence sur la personne 18 viol incesto agression sexuelle P 19 homicide meurtre tentative de meurtre 52 20a De combien de ces inculpations 6 19 avez vous t reconnu coupable N A si jamais inculp 20b Combien de sentences avez vous
49. des personnes aux prises avec un probl me de toxicomanie s av re donc indiqu pour les raisons suivantes la possibilit d intervenir pr cocement afin d am liorer la situation de la personne l existence de tests valides pour reconnaitre les probl mes recherch s Haggerty 1994 Mise en garde Les questionnaires de d pistage ne permettent pas de poser un diagnostic 5 constituent en fait une premi re tape qui doit tre compl t e si n cessaire par un intervenant qualifi qui proc dera une valuation compl te pour pr ciser le diagnostic Qu est ce qu une consommation risque Elle correspond un quantit et un patron de consommation d alcool causant une augmentation significative de la probabilit d mergence de probl mes associ s cette consommation et ce pour la majorit de la population Ces probl mes peuvent tre de divers ordres plans physique maladie risques d accident etc psychologique social et judiciaire Les crit res de consommation risque s appuient sur des probabilit s d apparition des probl mes mais n indiquent en aucun cas qu un individu particulier vive ventuellement lesdits probl mes Toute intervention aupr s des individus ayant une consommation risque est donc de type pr ventif puisqu elle vise contrer l ventuelle apparition de diverses difficult s cons quentes des habitudes de prise d alcool Si une personne exp rimente d j
50. e annexe lV 1 Les r sultats obtenus au DEBA A D sugg rent la pr sence d un probl me de d pendance ou d une consommation lt probl matique gt 2 La personne percoit l existence d un lien entre ses difficult s et sa consommation et souhaite pousser plus loin la r flexion ou amorcer un changement 3 La personne chez qui le DEBA A D sugg re la pr sence de probl mes ou de d pendance accepte d tre r f r e en milieu sp cialis pour y b n ficier d une valuation plus pouss e Il est important de savoir qu un r sultat positif au Questionnaire bref sur la d pendance l alcool QBDA ou l chelle de s v rit de la d pendance ESD ne signifie pas n cessairement que la personne est d pendante aux psychotropes Une entrevue plus approfondie en milieu sp cialis serait n cessaire pour confirmer un tel diagnostic La majorit des intervenants des centres de r adaptation utilisent l indice de gravit d une toxicomanie IGT pour d crire la gravit de la d pendance Bien qu il ne s agisse pas proprement parler d un diagnostic cette compr hension en profondeur de la toxicomanie de la personne permet de d finir le plan d intervention 24 5 VALUATION CLINIQUE L valuation clinique est effectu e par les intervenants du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale annexe V Le recours des outils valid s d valuation du degr
51. e ou secondaire IV 12 Douzi me ann e ou secondaire V 13 tudes partielles dans un C gep una cole de m tiers ou un coll ge commercial priv un institut technique une cole de sciences infirmi res une cole normale 14 Dipl me ou certificat d tudes d un C gep d une 10a Type d activit habituelle BE actuellement derni res ann es 1 travail plein temps 35 heures semaine 2 travail tampa partial heures r guli res 3 travail temps partiel heures irr guli res ou travail la journ e 4 travail saisonnier combinaison travail ch mage cole de m tiers ou coll ge commercia priv 5 tudes un institut technique une cole de sciences 8 retraite infirmi res une cole normale 7 invalidit 8 assurance emploi ch mage 9 s jour en milieu institutionnel 10 s curit du revenu 8 E S 11 au foyer 12 autres incluant activit s il geles 13 conditions instables plusieurs situations de dur es variables 15 tudes partielles Ar universit Certificat s universitatrel 16 Baccalaur at Mahriso ou Doctorat ecquis sy 2 Autre formation perfectionnement en _ cours d emploi ch mage 98 98 mois et plus d 99 NSP ou refus 10b tes vous satisfaitie de votre situation actuelle 3 Avez vous une selon ou un die ee 1 Qui 2 Non S Indiff rentie A pictum 11 Au cours des 30 derniers Jours
52. e rapportant la p riode suivante du au contenus au dossier des b n ficiaires ci dessus identifi s Cette autorisation est valable pour une p riode de 90 jours compter de la date de la signature de ce document Signature b n ficiaire ou personne autoris e Ann e Mois Jour T moin ala signature Ann e en Jour N B On doit s assurer que les signataires de cette formule sont autoris s le faire conform ment aux textes l gislatifs 61 62 QUI TRANSMETTRE VOTRE R F RENCE 63 QUI DOIS JE TRANSMETTRE MA DEMANDE En vous adressant l intervenant situ au it de service du Centre r gional de r adaptation pour alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale de votre MRC MRC AVIGNON MRC BONAVENTURE CLSC Malauze _ CLSC CHSLD Baie des Chaleurs 107 route 132 Ouest 273 boulevard G rard D L vesque Case postale 10 Case postale 7000 Saint Omer Qu bec GOC 220 Pasp biac Qu bec 2K0 418 364 7064 i 418 752 2572 MRC ROCHER PERC MRC COTE DE GASPE CLSC CHSLD Pabok CLSC Mer et Montagnes 633 avenue Daigneault 205 boulevard York Ouest Case postale 1090 Case postale 6397 Chandler Qu bec G0C 1K0 Gasp Qu bec G4X 2RB 418 689 2572 418 368 2572 MRC HAUTE GASP SIE A MRC DES ILES Centre r gional de r adaptation pour I CLSC des lles Centre de r adaptation L Escale 420 chemin Principal 145 7 Rue Ouest Ca
53. ement des m di 2 Combien de fois as tu t hospito physiques fis e au cours de ta vie pour des s probl mes de sant physique 1 Qui 2 Non Quelle s est sont lales del hospitali Si lesquels sation 10 Au cours des 30 derniers jours L combien de jours as tu prouv des 3 Es tu actifive sexuellement probl mes de sant physique 12 derniers mols 1 2 N allez a question 7 Questions 11 EY 12 DEMANDEZ L USAGERI RE D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 a 4 Si tu as des relations sexuelles emploles Au cours des 30 derniers jours dans tu le condom quelle mesure as tu t ou 0 Jamais perturb lo par cos difficult s de sant 1 Occaslonnellement i physique 2 Toujours N A Si aucune relation sexuelle i Dans quelle mesure te semble t U I important d obtenir de l aide pour ces LI 5 Si tu as des velations sexuelles emploles T difficult s de sant physique tu un moyen contracoptif Excture le condom Q Jamais EVALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 4 1 Occasionnelement 2 Toujours E 13 Quelle est votre estimation do la gravit N A Si aucune relation sexuelle du du r pondant au niveau de t gt sa sant physique i amp _ 6 Si tu as dos relations sexuelles combien as tu eu de partenaires em 30 derniers jours L
54. es sp cifiez gt 2 Es tu satisfaitlel de cotte situation 1 01 2 6 Quelle est la situation actuelle de tes parente biologiques ou adoptits 1 Demeurent ensemble 2 Vit avec un e autre conjoint e 3 Vit seulle 4 D c d le 5 Ind termin e ou inoonnule 4 Si tes parents sont divorc s ou c par s quel ge avals tu au moment de l v nement N A si pas divorc s ou s par s 5 61 un ou tes parents sont d c d s quel ge avals tu au moment de l v nement N A si pas d c d e SETA 6 Quel type de contact as tu avec tas parents 4 Contact positif N A si d c d ie 30 demlers jours LI LI P re Mire Beet Bolle 12 demiers mols 1 LJ P re M re Besu Beie m re Bouvant inclure ta r pondent 4 Rejet 7 Inceste 7a Comblen as tu de fr ro s de 6 5 de demi fr reis de demi s ur s B Comblen astu d enfants biol giques Si OO allez question 9 8b Combien de ces enfants vivent avec tol L 7b Quel est ton rang dans la famille 9 Ton p re traveille t 1 Oui 2 Non si d c d Profession ou m tier __ 10 Ts m re travaille t elo 1 Oui 2 Non N A si d c d e LI Profession ou m tier Es 11 Ta consomination at elle modifi tes relations avec ta famille 1 Oui 2 Non comme
55. es 30 demiers jours un traitement ou de La de pour dans la vie 20 vos probl mes familiaux 16 Avez vous d j t abus soxuellament 21 vos probl mes de relation avec les autres en vous faisant imposer des avances ou des ly compris les probl mes reli s l Isolement et relations sexuelles dch la solitude 1 Qui 2 Non dans les 30 derniers jours _ EVALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 A 9 e dans la vie 22a Quella est votre estimation de la gravit du probl me de l usager 17 Au cours des 30 derniers jours pendant combien de jours avez vous t on conflit grave amp evec votre famille 22b Dene quelle mesure estimez vous que l usager a besoin de counselling familia et ou interpersonnol VALUATION DE CONFIANCE Les renseignements ci dessus sont ils sensiblo j ment fauss s 23 parce que l usager dissimule la v rit 1 Oul 2 Non 1 24 parce ne comprend pas 169 questions 1 Oui 2 Non b avec d autres personnes l exception 06 la famille EE X indice de gravit d une toxicomanie 5 version 8 mare 1999 101 TAT PSYCHOLOGIQUE Avez vous connu une p riode R SULTANT OU NON DE LA CONSOMMATION D ALCOOL OU DE DROGUES VONE 68 1 Combien de fols avez vous t trait f pour des probl mes psychologiques ou motionnals dens un h pital L
56. est votre estimation de la gravit du probl me du r pondant au niveau de ses relations familiales avril 2000 SYST ME SOCIAL ET JUDICIAIRE SYST ME SOCIAL 1 As tu d j t l objet d un signalement en vertu de la Lol sur la Protection de la Jeunesse ou as tu d j fait une demande d alde au r seau social lox en vertu de la L P J ou L S S S S 1 Oui 2 Non allez la question Quelle a t la ralson motif du dernier signalement ou de la demande d aide et l ge que tu avais 1 Oui 2 Non 1 Troubles de comportement incluant consommation 2 Fugues 8 Absent isme scolaire 4 N gligence 5 Abus physiques 6 Abus sexuels 7 Autres sp cifiez _ As tu d j t plac e en protection suite une demande d aide ou un signalement 1 0 1 2 Nona allez la question 4 E Si oul dans quel type de ressource e combien de mois 1 Oui 2 Non 1 3 1 Famille d accueil 2 Foyer de groupe 3 Centre de r adaptation EE EE 4 Appartement supervis 5 Autres sp cifiez Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 0 14 88 11 Drogues possession ou trafic 12 M fait ex introduction par P 13 Conduite avec facult s affaiblies 14 Vol recel vol sans arme et sans 15 Infractions d ordre sexuel prostitution 4 Quelle est
57. guli re L injection de drogues Le nombre de fois o la personne a bu de facon excessive m N Les cons quences de la consommation sur la vie RECOMMANDATIONS Y Que tous les intervenants oeuvrant aupr s des jeunes notamment ceux provenant des CLSC des organismes communautaires des coles et du Centre jeunesse Gasp sie Les lles int grent leur pratique l utilisation de la Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues pour adolescents et adolescentes DEP ADO afin de distinguer le jeune qui a besoin de services sp cialis s en toxicomanie de celui qui peut b n ficier de services de premi re lignes Que le jeune chez qui le questionnaire r v le des difficult s n cessitant une valuation plus approfondie relativement une probl matique en toxicomanie soit r f r au Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale 18 3 2 D PISTAGE CHEZ LES ADULTES La situation d un adulte doit tre valu e ad quatement afin qu il soit orient vers un niveau de services adapt la s v rit de sa consommation d alcool ou de drogues L adulte ayant une consommation risque ou probl matique est suivi en premi re ligne et l adulte d pendant ou prouvant des probl mes plus importants est orient vers les services externes du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueu
58. intervention et d orientation ainsi que pour identifier les probl mes prioritaires sur lesquels intervenir HAMEL JUTRAS 1996 5 2 POURQUOI UTILISER UN IGT POUR ADOLESCENTS ET UN AUTRE POUR LES ADULTES Un bon nombre d auteurs s entendent pour dire que l outil utilis afin d valuer la situation de l adolescent doit refl ter la r alit v cue par celui ci et prendre en consid ration des caract ristiques ou des situations qui leur sont propres LECCESE WALDRON 1994 ont d montr des diff rences pr cises entre la consommation abusive de psychotropes des adolescents et celles des adultes les adolescents ont moins de sympt mes de d pendance physique et moins de probl mes de sant physique reli s la consommation au total ils consomment moins que les adultes mais de plus grandes quantit s par occasion ils ont plus de risques de subir des n gatives de leur consommation compte tenu de leur statut particulier dans le syst me familial et social Ces auteurs concluent qu un outil d valuation sp cifique la population adolescente est n cessaire Cet outil devrait couvrir l ensemble des domaines affect s par la consommation afin d tablir un plan d intervention ad quat et d offrir des services qui r pondent aux besoins sp cifiques du client MEYERS et al 1995 L IGT Ado permet cette approche multidimensionnelle 3 Cit en p 11 R GIE R GIONALE SANT ET DES SERVIC
59. ion est requise pour passation de ce questionnaire AVRIL 2001 93 Heure d but Heure fin Code contact 2 Telephone LJ 2 Femme Ethnie Nom de dossier Pa L Ed EEE Num ro de code de l interviower Code postal Age Sexe 1 Homme EE 7 1 cours des 30 derniers avez vous 66 en 1 Oui 2 Non Si oui laquelle JUN E L N A non la question pr c dente 1 Prison maison de transition 0 2 Traitement alcool ou drogues ex Centre de r adaptation ou d sintoxication 3 Traitement m dical ex h pital 4 Traitement psychiatrique ex centre de crise 5 Ressources d h bergement ex pour femmes victimes de violence pour jeunes ou sans abri r sidences d accueil 6 Autres sp cifiez 2 Combien de jours N A si non te question 1 noter 1 Risque de suiclde 2 Risque de violence 3 Autres pr cisez Indice de gravit d une toxicomanie 5 version Non admissible D lai attente dossier autres conditions ECCE R f r L Autres Fermeture de dossier eE CONSIGNES 168 codes 9 ou 898 5 899 9999 sont utilis s pour NSP ne sait pas ou refus refus de r pondre Le code N A signifie ne s app
60. is 7 7 ACTNIT S FREGUENCE CONSOMMATION MOOALITES Au cours des 30 derniers jours dans s l usage quelle mesure as tu 616 pr occup to ou LJ d Centre per ERA deme tes occupations Dine IT d obtenir de l aide pour ces difficult s dans tes occupations 23 Quelle est votre estimation de la gravit du probl me du r pondant eu niveau do 0 OBEREN 0 Jamais O Jamais 1 Occasionnellement 1 Occasionnaljement 2 goupe informel Indice da gravit d une texicomenie pour les adolescente Version 3 0 82 ETAT PSYCHOLOGIQUE amp 1 Combien de fois as tu consult pour des 616 agit e surexcit le incapable de rester en probl mes psychologiques ou motionnels place extr mement distraitle 1 Oui 2 dans un h pital 30 derniers Jours dans ta vie 2 semaines dans un CLSC un centre une clinique l cole ou en priv f eu des pertes de contr le de soi en col re P le s raison s s wd impulsif ve t extr mement hostile ou physiquement violent e 1 Oui 2 Non i 30 demiers jours dans ta vie 2 Quel ge avals tu lors de ta premi re Go consultation P MA si O la Q 1 E g Intentionnellement viol des r gles avoir refus i d ob ir t rebelle avoir d rang ou provoqu OT connu une p riode
61. joueurs excessifs L Escale Lyne Landry secr taire administrative Centre de sant de La Haute Gasp sie CONCEPTION ET MISE EN PAGE Mireille Fortin secr taire R gie r gionale de la sant et des services sociaux Gasp sie lles de la Madeleine ISBN 2 923129 02 4 D p t l gal Biblioth que nationale du Qu bec 2003 D p t l gal Biblioth que nationale du Canada 2003 Institut national de sant publique du Qu bec 4835 avenue Christophe Colomb bureau 200 Montr al Qu bec H2J 3G8 F tal 557095 GUIDE DE DEPISTAGE ET D VALUATION DES PEDSONNES AUX PDISES AVEC UN PDODLEME DE TOXICOMANIE GASPESIE ILES DE LA MADELEINE ANNE JULIE BERTHELOT M PS CENTRE R GIONAL DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES TOXICOMANES ET JOUEURS EXCESSIFS L ESCALE REMERCIEMENTS L auteure tient remercier les personnes suivantes pour leur pr cieuse et indispensable collaboration dans la r alisation du pr sent document A Y Tous les intervenants du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes el joueurs excessifs L Escale M Denise St Pierre coordonnatrice du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale La R gie r gionale de la sant et des services sociaux Gaspesie Iles de la Madeleine et tout sp cialement M Daniel Leduc agent de planification et de programmation aux
62. la consommation de drogues CCD Ce questionnaire porte sur les cons quences de la consommation dans les diverses sph res de vie associ es au diagnostic d abus de drogues ou de m dicaments Aucun seuil n est d termin cette section Une discussion entre les intervenants permettra d orienter la personne vers le service adapt sa situation RECOMMANDATIONS Y Que l utilisation du D BA A D soit int gr e la pratique de tous les intervenants en premiere ligne qui oeuvrent aupr s des adultes dans les tablissements du r seau de la sant et des services sociaux dans les organismes communautaires ou dans d autres secteurs d activit Que les adultes chez qui le questionnaire r v le des difficult s n cessitant une valuation plus approfondie relativement une probl matique en toxicomanie soient r f r s au Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale 21 22 4 REFERENCE La r f rence favorise l int gration et la continuit des interventions de premi re ligne et de deuxi me ligne Elle assure la compl mentarit entre les services sp cialis s eux m mes rendus possibles grace a l utilisation d outils de d pistage et d valuation communs Skinner 1990 soutient que le traitement est plus efficace que l absence d intervention et que toutes les approches ont une efficacit comparable Ce constat semble toujours tre en
63. lique pas Items objectifs critiques US Les espaces 1565 se l usage du centre seulement Note il est important de remplir toutes les cases sauf si indication allez En cas de doute Utilisez l espace pr vu pour les commentaires en indiquant te num ro de la question et donnez le plus de d tails possibles 2 2 2 mars 1999 SYNTHESE DE L INTERVENANT PROFIL DE GRAVIT A Estimation de la gravit du probl me del usager EERE RRM HE Traitement probablement pas n cessaire _ L ger traitement indiqu Traitement n cessaire Traitement indispensabis Signature de l intervenant Indice de gr vit d une toxicomanie version 2 oes i 7 gt mars 1999 95 ALCOOL DROGUES A Quelle est ta date de votre derni re consommation pour chacun des produits et la quantit consomm e B Quelle a t votre consommation habituelle au cours des trois derniers mois produite et quantit En mU FEES HESS Lh vi 55 i SCC 1 Alcool toute utilisation 2 Alcool Gusqu intoxication 1 3 H roino MEE DE I 4 M thadone T 6 lois auch A LLI 6 Barbituriques I RR 7a Autres s datifo hypnotiques tranquillisents Tb Antipsychotiques antid presseurs Lithium 8 Cocaine 9 Amph tamines Etre I
64. n de la personne prouvant des probl mes de consommation de substances psychotropes est directement d termin par la pr cocit de l intervention Le processus comporte donc deux volets premi rement un d pistage rapide permettant de d celer le probl me son stade le plus h tif deuxi mement une intervention imm diate et sp cialis e pour limiter l incapacit en vitant ou en retardant les cons quences d un d sordre avanc Dans texte les termes lt d pistage gt et lt recherche de cas gt sont utilis s dans le m me sens soit celui de recherche de cas tel qu il est d fini pr c demment 1 Cit en p 6 R GIE REGIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE QU BEC Les services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2000 DOMREMY MAURICIE CENTRE DU QUEBEC Le d pistage et l intervention pr coce Info Toxico novembre 2002 vol 13 N 2 M Ibidem 5 M SAVARD D pistage et intervention pr coce Cahier de participation formation continue en toxicomanie Universit de Sherbrooke 2002 p 21 5 D COUSINEAU La consommation d alcool et de drogues par les adolescents du Qu bec Le r le du m decin Le m decin du Qu bec juin 1993 CORMIER et Coll 1991 pp 158 159 14 2 NOTIONS TH ORIQUES On estime que 20 des personnes qui consultent dans les h pitaux et les cliniques sont risque ou ont des probl mes associ s l alcool Le d pistage
65. n entre les intervenants ONS r gionalde D i les intervenants permettra d orienter r adaptation i i permettra d orienter fusager J L Escale i M l usager Toute reproduction ou utilisation de Processus de d pistage et de r f rence des adolescents aux prises avec un probl me de foxicomenie doit porter la mention Centre regional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale Berthelot version septembre 2003 29 EU x 30 CONCLUSION La mise en uvre des recommandations propos es dans le pr sent document permettra sans aucun doute de r pondre certaines inqui tudes fr quemment exprim es par la population et les acteurs sociaux du territoire L abaissement de l ge du d but de la consommation l acc s de plus en plus facile une grande diversit de substances et finalement l aggravation de la probl matique chez les surconsommateurs longue histoire de consommation lors de leur premi re consultation et pr sence de nombreux probl mes associ s ne sont ici que quelques exemples La r alisation d activit s de d pistage sur l ensemble du territoire permettra ainsi d agir en amont des probl mes de surconsommation de substances psychotropes tout en pr venant la progression de ceux ci dans la population gasp sienne D velopper cette vision commune et coordonner les actions sont des entreprises impossibles r aliser sans la n cessaire
66. nt 12 Y a t4l les difficult s suivantes dans ta famille 1 2 demiers mois 1 Oui Demcurr s 2 Non Utica les codes 1 Bla 3 Confita 5 N gligenco 8 Autres ep cifioz 000000 MEME 8 1 Oui Qu 2 Non Utilisez les codes N Incluant pas le r pondant 9 Mon taires DIFFICULTES l usage du centre 10 Sant physique 11 Sant mentale 12 Probl mes judicialres 13 Consommation talcool ou drogues 14 Autres sp cifiez 6 Demi fr re s ur 7 Famille largie 8 Enfants i 9 Confointle du r pondant 5 Conjoint e du p re ou de la m re 13 As tu d j fugu d la maison E plus de 24 heures Ka 1 Oui 2 Non si oul nombre de fois COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 0 87 13 14 Au cours des 30 derniers jours combien de jours as tu prouv des difficult s avec ta famille LI Questions 15 ET 16 DEMANDEZ L USAGER RE D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 A 4j au cours des 30 dernlers jours dans LI quelle mesure as tu t pr occup e ou perturb e par ces difficult s avec ta famille 16 Dans quelle mesure te semble t it Important d obtenir de l aide pour ces difficult s avec ta famille VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 4 17 Quelle
67. nt e 4 Veuf veuve et ne vivant pas avec un e conjoint e 5 Jamais mari e mais ayant v cu dans le pass usage non m dical de drogues avec un a conjoint e dans une union 67 6 Jamais mari e et n ayant jamais v cu avec 1 Oui 2 Non 9 NSP ou retus avec un e conjoint e 6b Vivez vous avec quelqu un qui fait un e SS 2a Depuis combien de temps tes vous dans votre temps libres situation pr sente depuis l ge de 18 ans si code 1 19 famille 2 Les amis 3 Seul e 6 la question 1 SEN 7b satisfait e de cette fa on de passer vos temps libres 7a Avec qui passez vous la plupart de vos 1 Oui 2 Non 3 Indiff rent e uy 2b tes vous satisfaitle de cette situation E 1 Oui 2 Non 3 Indiff rent e 8 Combien d amis Intimes avez vous 3 Actuellement tes vous COMMENTAIRES 1 Propri taire de votre r sidence 2 Locataire 3 Chambreur 4 Chez des parents 5 En milieu institutionnel 7 6 Sans abri 7 Autres sp cifiez 4 Conditions de vie habituelles Actuellemant 3 demidres ann es 01 Avec lella conjoint e et les enfants 02 Avec iella conjoint e seulement O3 Avec les enfants seulement 04 Avec les parents 05 Avec la famille 06 Avec des amis 07 Seul e ou en chambre 08 En milieu institutionnel 09 Avec un des colocataire s 10 Sans abri 11 Pas de conditions de vie
68. ou refus pour de l alcool pour des drogues 21 cours des 30 demiers jours combien de jours avez vous t trait en externe pour des probl mes d alcool ou de drogues y compris AA CA NA 22 cours des 30 demiers jours pendant combien de jours avez vous prouv 9 das probl mes d alcool das probl mes de drogues COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomanie version err ret e QUESNONS 23 ET 24 DEMANDEZ L USAGER D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE O 4 23 Au cours des 30 derniers jours dans quello mesure avez vous t perturb ou pr occup par i ces probl mes d alcoo ER ces probl mes de drogues 24 Dans quelle mesure vous semble t il impor tent maintenant d avoir un traitement pour ces probl mes d alcool LI VALUATION DE GRAVIT PAR L INTERVENANT 0 8 26a Quelle est votre estimation de la gravit du probl me de l usager pour abus d alcool 9 ces probl mes de drogues pour abus de drogues 256 Dans quello mesure estimez vous que l usager a besoin de traitement pour abus d alcool pour abus de drogues EVALUATION DE CONRANCE Les renssignements ci dessus sont ils LI 26 parce que l usager dissimule la v rit 1 Qui 2 Non 27 parco qu il ne comprend pas les question
69. ple les CLSC R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX GASPESIE ILES DE LA MADELEINE Plan r gional d organisation des services PROS 1996 2001 1996 128 pages R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE Mod le d organisation des services en alcoologie toxicomanie f vrier 2000 p 88 9 Pourtant l intervention pr coce concerne de nombreux milieux les coles le travail les services sociaux de base la pratique m dicale priv e ou en CLSC et nous savons par les recherches qu elle est particuli rement efficace chez les jeunes Par la mise en ceuvre du pr sent document le Centre r gional de r adaptation pour personnes aicooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale d sire contribuer l atteinte d objectifs contenus dans les recommandations du Plan r gional d organisation des services en toxicomanie Gasp sie lles de la Madeleine 1996 savoir 1 Que le personnel des tablissements du r seau de la sant et des services sociaux ainsi que des organismes communautaires soit sensibilis au d pistage des personnes que la consommation de psychotropes met en situation de risque notamment les jeunes et les femmes 2 Que tous les intervenants des tablissements du r seau de la sant et des services sociaux ainsi que des organismes communautaires susceptibles d intervenir aupr s de cette client le soient form s au d pistage pr coce des personnes que l
70. programmes toxicomanie et jeu pathologique Enfin des remerciements particuliers sont adress s France Pelletier secr taire au Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale et Lyne Landry secr taire administrative au Centre de sant de La Haute Gasp sie pour leur contribution la correction et au traitement de texte de ce document ainsi qu M Mireille Fortin secr taire la R gie r gionale de la sant et des services sociaux Gasp sie Iles de la Madeleine pour la mise en page et la conception visuelle du document final j i INTRODUCTION une 1 D FINITIONS nn ee 2 NOTIONS TH ORIQUES nl 3 OUTILS DE D PISTAGE ia 3 1 D PISTAGE CHEZ LES ADOLESCENT e TEENS 1 3 2 D PISTAGE CHEZ LES ADULTES u U uQ 19 4 REFERENCE iaa 4 1 R F RENCE CHEZ LES ADOLESCENTS TERES 24 4 2 R F RENCE CHEZ LES ADUI TES 24 5 VALUATION CLINIQUE 2S 5 1 INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE IGT ADULTES ET IGT ADOLESCENTS 25 5 2 POURQUOI UTILISER UN IGT POUR ADOLESCENTS ET UN AUTRE POUR LES ADULTES 26 6 PROCESSUS DE D PISTAGE ET DE R F RENCE DES ADOLESCENTS I 227 7 PROCESSUS DE D PISTAGE ET DE R F RENCE DES ADULTES 20 R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES u uuu u T u inv ANNEX
71. prolong e au cours de intentionnellement les autres E laquelle tu as 1 Ovi 2 Non 30 derniers jours j dans ta vie a perdu de l int r t pour des choses qui ont d j t importantes pour tol t extr mement LI i i fatigu e eu peu d nergie t triste sans espoir pleur fr quemment t constamment et exag r ment 1 Oui 2 Non per la nourriture ton polds et ta taille 30 jours dans ta vie 2 semaines 1 Oui 2 Non Ax I LI 30 derniers kam dans ta vie 2 semaines LI LI souffert d anxi t ou de tensions graves b sensation de tension d incapacit de se i eouffert d hallucinations voir des choses des d tendre ou de GE gens ou entendre des voix qui n existent pas 1 Oui 2 Non d m me si la dur e est br ve NE RESULTANT PAS DE 30 demiers ous dans ta vie 2 semaines LA CONSOMMATION DE DROGUES OU D ALCOOL 1 Oui 2 Non 30 derniere Jours dans ta vio c prouv des difficutt s comprendre a te con 1 l centrer ou te souvenir NE R SULTANT PAS DE LA CONSOMMATION DE DROGUES OU D ALCOOL D ALCOOL j t exag r ment m fiant e envers les autres se 2 Non sentir surveill e attaqu e ou sans 30 derniers jours dans ta via 2 semaines ralson suffisante NE RESULTANT PAS DE LA CONSOMMATION DE DROGUES OU D ALCOOL 1 Oui
72. r quence te aal de 1 fale cu moins an de la bi re du vin du fort ou 143 fa par mols 12451 fois aux consomm par semaine Passer aux quest 2 et 3 d autres boissons alcoolis es O 3 fois t plus par semaine Question 2 Depuis un an lors d une semaine typique de consommation d alcool les journ es vous buvez Calculez le nombre de combien de journ es combien de consommations consammations lors d une Si cons sem est de par semaine buvez vous prenez vous habituellement semaine typique x S Voir charte eu verso forte cons au cours de la Question 3 Episodes de forte consommation To We derni re ann e est de Au cours des 12 derniers mois combien de fois avez vous bu 12et FEMMES 4 verres ou plus en uno seule occasion passer aux quest 4 19 HOMMES mmb verres ou plus en une seule occasion Sinon terminer ici Questionnaire Bref sur la D pendance l Alcool QBDA Traduction par Tremblay J 1999 du Severity of Alechal Dependence Data SADD de Raistrisk D Dunbar G Davidsin D G 1983 Je vais vous poser quelques questions reli es la consommation d alcool Pensez vos habitudes de consommation d alcool DEPUIS UN AN et r pondez moi sans r fl chir trop longtemps Noirci la case appropri e Avez vous de la difficult chasser de votre esprit l id e de boire
73. r u comme ayant un probl me de toxicomanie Proposition faite l adulte d valuer sa situation ME CONSOMMATION RISQUE M DICAMENTS Si consomme 1X semaine et et pr sence d au moins un des 3 crit res suivants Si consomme 1X mois ou d passe posologie prescription de plus d un m dicament consomme m dicaments non prescrits Si 10 consommationsisemaine femmes OU CANNABIS Si consomme 1X semaine et Si 15 consommations semaine hommes i j ou OU PCP COCAINE OPIAC E Si consomme 1X mois et ou s injecte 12 pisodes et plus de forte consommation i OU HALLUCINOG NES AUTRES STIMULANTS INHALANTS Si consomme 1X mois et Arr t du questionnaire V I A E i Poursuite du questionnaire D pendance x B Tocem cto 1 o me 9 me Ni X A AucunefFaible j Aucune Faible M Mod r e 66 66 089 I 0 2 3a5 6415 5 J Ce j 7 si d 4 A N Z QE Doum eo N questionnaire 4 Arr t a questionnaire 7 Ambtdu du questionnaire Yat il questionnaire duquestionnaire 8 Y atl questionnalre Intervention possible consommation R f rence Intervention possible consommation R f rence SUNY AM Probl matiquo Indice de consommation H probl matique ou abusive Une discussion entre Une discussio
74. rr t du questionnaire d pendance Intervention possible en premi re ligne De 10 17 D pendance Poursuite du questionnaire par l valuation de la mod r e pr sence de probl mes associ s la consommation De 18 45 D pendance Arr t du questionnaire et r f rence vers la ressource lev e sp cialis e en toxicomanie Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale La derni re question de cette section question 19 porte sur la volont du client recevoir de l aide Bien entendu l intervention n est possible que lorsqu il y a pr sence chez la personne d un d sir minimal recevoir de l aide en vue de changer ses habitudes de consommation Si les r sultats l indiquent et que la personne exprime une ouverture recevoir de l aide l intervenant termine l valuation en compl tant la troisi me et derni re section du questionnaire portant sur la consommation probl matique et l abus appel e chelle des cons quences de la consommation d alcool ECCA Ce questionnaire porte sur les cons quences de la consommation d alcool dans les diverses sph res de vie associ es au diagnostic d abus Aucun seuil n est d termin cette section Une discussion entre les intervenants permettra d orienter la personne vers le service adapt sa situation D BA Drogues Ce test en s rie comporte d abord des questions portant sur la consommation risque
75. rs excessifs L Escale Outil propos D pistage valuation du besoin d aide Alcool drogues DEBA A D voir annexe Le D BA A D a l avantage d tre un outil simple d utilisation di permet de pr ciser la situation v cue par la personne tout en favorisant une meilleure communication entre les intervenants des divers niveaux de services Le D BA A D permet d identifier divers types de consommation la consommation pr sentant peu de risque la consommation risque la consommation probl matique et celle associ e un diagnostic probable d abus ou de d pendance D BA Alcoo Ce test en s rie amalgame d valuations faites l une apr s l autre comporte d abord des questions portant sur la consommation risque Cette section value le niveau de consommation ainsi que sa fr quence Si les r ponses indiquent une consommation sans ou faible risque la d marche d valuation se termine ce moment Si les r sultats indiquent par contre une consommation g n ralement risque l intervenant poursuit avec la section suivante portant sur le niveau de d pendance et appel e Questionnaire bref sur la d pendance l alcool QBDA 26 J TREMBLAY et autres Manuel d utilisation du D BA A D D pistage valuation du besoin d aide alcool drogues 2001 version 1 7 19 Le score obtenu cette section sont interpr t s partir de l chelle suivante SCORE OBTENU De 0 9 Aucune ou faible A
76. s 17 Est ce que vor consommation de drogues a nui ia uns de une de vos relations proches nimes 17 O 18 Est ce que votre consommation de drogues a nui votre mariage votre relation amoureuse ou votre famille 18 19 Avez vous manqu des jours de travail ou d cole cause de votre consommation de drogues 19 0 20 Avez vous consomm de la drogue dans des situations od cela augmente le risque de se blesser comme par exemple op rer de la machinerie utiliser une arme feu ou des couteaux traverser dans le trafic intense faire de l escalade ou se baigner 20 O 21 Avez vous conduit un v hicule moteur automobile bateau VTT sea doo alors que vous aviez consomm de la drogue 21 22 Avez vous t arr t pour avoir conduit avec facult s affaiblies Suite votre consommation de drogues 22 23 Avez vous eu des probl mes judiciaires autres pour conduite avec facult s affaiblies reli s votre consommation de drogues Si oui sp cifiez 23 24 Est ce que votre consommation de drogues a diminu votre capacit prendre de vos enfanis aricii ua niente titel tonnes abut beb rt bj 24 0 Vous pouvez vous procurer ie manuel d utilisation du D BA dans ses versions Alcool ct Drogues de Sot Tranblay ALTO en 414 834 5314 o
77. s 1 Oui 2 Non 4 i i mars 1999 97 TAT DE SANT PHYSIQUE 1 Combien de fois dans votre vie avez vous t hospitalis 24 heures et plus pour dos probl mes de sant physique y compris surdoses et delrium tremens excluant d sintoxication 00 Aucune hospitalisation 9B 98 hospitalisations et plus 99 NSP ou refus u 2 Combien de temps s est coul depuis votre derni re hospitalisation pour un probi mes de sant physique OO A t hospitalis au cours des 30 derniers jours 99 NSP ou refus N A n a jamais t hospitalis ann es mols 3 Avez vous un probl me chronique de sant physique qui continue de perturber votre vie A a 1 Qui 2 Non 4 Prenez vous r guli rement un m dicament prescrit pour un probl me de sant physique 1 Ovi 2 Non Au coura des douze derniers mois avez vous consult un m decin pour un probl me de sant physique 1 Oui 2 Non 6 Souffrez vous d une incapacit perma nente 1 2 Non allez la question 8 Indice de gravit d une toxicomanis 5 version 7 Cette incapacit est eile le r sultat d un accident 1 Oui 2 Non allez la question 8 Si oul tait ce 1 Un accident de la route 2 Un accident de travail 3 Un accident survenu domicile 4 Un autre type d accident sp cifiez Es 8 Au
78. s compte de cette consommation ant rieure parce que son objectif est de d pister les consommateurs probl matiques getuels cependant si dans le cadre de votre interventions vous jugez qu une telle information est importante vous pouvez indiquer la section Commentaires la fin du questionnaire Si vous avez une consommation ou plus vous passez la question 2 2 AS TU L UN DE CES PRODUITS AU COURS DES 30 DERNIERS JOURS Cette question permet de connaitre la situation la plus r cente quant l utilisation de Pune t ou de plusieurs de ces 3 2 AS TU D J L UN DE CES PRODUITS DE FA ON R GULI RE La r gularit est tablie ici au moins une fois par semaine pendant au moins un mois Le fait de consommer de fa on r guli re constitue une situation risque quant au d veloppement de probl mes avec l alcool ou les drogues La question se r f re aux produits identifi s la question 1 Si la personne n a jamais consomm de facon r guli re vous passez la question 4 sinon vous lui posez la question 3 b n y a de score attribu cete question 3 A QUEL GE AS TU COMMENC CONSOMMER REGULIEREMENT La pr cocit de la consommation r guli re est galement un l ment de risque dans la grille elle est cot e en fonction du type de produit alcool ou drogue Vous inscrivez l ge au d but de la consommation r guli re m me si l interview e a ce
79. s relatives la confidentialit la personne devra autoriser la diffusion de renseignements la concernant annexe 111 7 Cit en p 18 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE QU BEC Les services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2000 cit en p 18 28 Ibidem 23 Toute demande d acc s des ressources sp cialis es dans la r gion et hors r gion est adress e au Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale annexe IV 4 1 R F RENCE CHEZ LES ADOLESCENTS Les conditions qui suivent doivent tre rencontr es avant de r f rer un adolescent 1 Les intervenants de premi re ligne utilisent la Grille de d pistage de la consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et adolescentes DEP ADO pour distinguer les jeunes qui ont besoin de services de ceux qui peuvent b n ficier de services de premi re ligne 2 Les r sultats obtenus sugg rent de r f rer la personne des services sp cialis s en toxicomanie 3 Le jeune per oit l existence d un lien entre ses difficult s et sa consommation et souhaite pousser plus loin la r flexion ou amorcer un changement 4 2 R F RENCE CHEZ LES ADULTES Les conditions qui suivent doivent tre rencontr es avant de r f rer une persorine vers le Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escal
80. se postale 670 Ste Anne des Monts Qu bec G4V 2L4 Cap aux Meules M Qu bec G0B 1B0 418 763 5000 418 986 2572 Pour toute autre question vous pouvez vous adresser directement au si ge social du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale situ Sainte Anne des Monts au num ro de t l phone 418 763 5000 65 ANNEXE V MISSION DU CENTRE R GIONAL DE R ADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES TOXICOMANES ET JOUEURS EXCESSIFS L ESCALE 67 68 MISSION DU CENTRE REGIONAL DE READAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES TOXICOMANES ET JOUEURS EXCESSIFS L ESCALE La mission du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs l Escale est d offrir des services de r adaptation des personnes qui cause de leur alcoolisme ou toxicomanie requi rent de tels services de m me que des services d accompagnement et de support l entourage de ces personnes Les services couvrent l ensemble du territoire Gasp sie lles de la Madeleine et sont dispens s sur une base externe ou interne Le Centre poss de galement une mission suprar gionale pour le territoire du Bas St Laurent au niveau des services internes pour la client le adulte 69 70 ANNEXE VI INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE POUR LES ADOLESCENTS 71 72 CHERCHE ET INTERVENTION SUR LES SUBSTANCES PS
81. ss de consommer le produit depuis Sil y a plusieurs produits drogues vous inscrivez celui pour lequel la consomunation a t la plus pr coce 4 T ES TU D J INSECT E DES DROGUES Le mode d utilisation d une substance est un l ment important l valuation des risques Les utilisateurs de drogues intraveineuses UDI sont particuli rement risque plusieurs niveaux intensit de la consommation sant ENS comportements d linquants 5 2 garcon AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS COMBIEN DE FOIS AS TU PRIS 8 CONSOMMATIONS D ALCOOL OU PLUS DANS UNE M ME OCCASION 5 b fille COURS DES 12 DERNIERS MOIS COMBIEN DE FOIS AS TU PRIS 5 CONSOMMATIONS D ALCOOL OU PLUS DANS UNE M ME OCCASION Cette question vient compl ter le tableau de la question no 1 Les jeunes se caract risent par une consommation d alcool de type binge c est dire un grand nombre de consommations par occasion sans n cessairement consommer toutes les semaines Cette facon de boire est particuli rement associ e l intoxication et certains comportements tels la conduite avec les facult s affaiblies la violence les accidents et 165 actes d linquants Le seuil retenu varie selon le sexe pour les gar ons il est de 8 consommations ou plus alors que pour les filles on retient 5 consommations ou plus Par ailleurs la codification reste la m me 0 ou 1 fois 0 2 4 fois 1 5 fois ou plus 2 Grille de
82. st important de lui poser toutes les questions m me si elle dit n avoir rien consomm au cours de la p riode envisag e Il arrive souvent que la mention d un produit rappelle l interview e une consommation qu il avait oubli c S il est difficile d tablir une fr quence exacte cause des variations au cours de l ann e on mettra la fr quence usuelle ou la plus souvent Le tableau qui suit vous donne des indications sur la d finition du terme consommation 1 consommation 1 petite bouteille de bi re 12 onces ou 360 ml OU 1 petit verre de vin 4 5 onces ou 120 150 ml OU 1 petit verre de boisson forte ou de spiritueux 1 114 once avec ou sans m lange 2consommations 1 grosse bouteille de bi re 25 onces ou 750ml OU 1 verre double de boisson forte OU 1 bi re accompagn e d un shooter La bi re 0 5 n est pas consid r e comme une consommation d alcool Les grosses bouteilles de bi re de 1 18 litre contiennent 3 consommations soit 3 petites bouteilles de bi re i Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et dc drogues chez les adolescents et lex adolescentes DEP ADO Version mars 2001 42 Si l adolescent e ne d clare aucune consommation au cours des 12 derniers mois vous allez directement la question 7 est possible qu un adolescent ait consomm au cours des ann es pr c dentes bien qu il soit abstinent depuis les 12 demicrs mois La grille ne tient pa
83. stables s applique seulernent aux derni res enn esi 5 5a Depuis combien de temps vivez vous dans les conditions actuelles depuis l ge de 18 ans si vous vivez avec vos parents ou votre famille 01 15 jours 1 mois I gt satisfait e de ces conditions de j vie 1 Oui 2 Non 3 Indiff rentia Indice de gravit d une toxicomanie 5 version gt mers 1999 100 ie H 3 EECH r LI TEL E les pass NIA ne s applique pas car l usager n a sucune personne du Demandez age do ou des enfants s et mentionn exemple de m r miro dope pue eu gt contact ou personne d c d e d c d e saut question 13 14 Avet d j t abus motionnoloment QUESTIONS 18 21 DEMANDEZ A L USAGER D UTILISER par des propos injurieux L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 1 2 j Au cours des 30 derniers jours dans e dans les 30 derniers jours quello m sure avez vous t perturb ou P pr occup par dans la vie 18 vos probl mes familiaux l 19 vos probl mes de relation avec les autr s 15 Avez vous d j t abus physiquement ly compris tes probl mes reli s l isolement SE EE EE ayant eu des dommages corporels la solitude 10u 2 Non Dans quelle mesure vous semble t il 6 dans l
84. t passez la Q3B ZA NON passez la Q4 b QUEL AGE AS TU COMMENC CONSOMMER REGULIEREMENT de l alcool ans _ une ou des drogues ans 4 T ES TU D J INJECT E DES DROGUES oul NON 5 a GAR ON AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS COMBIEN OE FOIS AS TU PRIS 8 CONSOMMATIONS D ALCOOL OU PLUS DANS UNE M ME OCCASION Y 001018 0 FOIS b FILLE AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS COMBIEN DE FOIS AS TU PRIS 5 CONSOMMATIONS D ALCOOL OU PLUS DANS UNE M ME OCCASION Toute reproduction utilisation de cette grille doit porter la mention RISQ Germain Guyon L Landry M Version octobre 2000 37 Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents et les adolescentes DEP ADO 6 COURS DES 12 DERNIERS MOIS CELA T EST IL ARRIV d a ta consommation d alcool ou de drogue a nul ta sant physique j OUI NON 5 ta consommation d alcool ou de drogue a nut tes relations avec ta famille OUI NON c ta consommation d alcool ou de drogue a nui f une de tes amiti s ou ta relation amoureuse OUI d tu as des difficult s l cole cause de ta consommation d alcool ou de drague OUI NON e tu as d pens trop d argent ou tu en as perdu beaucoup NEN cause de ta consommation d alcool ou de drogue OUI NON f tu as commis un geste d linquant alors que tu a
85. ta situation actuelle en regard du r seau soclal 1 Placement ordonn 2 Placement volontaire 3 Suivi social travailleur social 4 Suivi par un ducateur de milieu 5 Aucun suivi SYST ME JUDICIAIRE Ba As tu d j commis un geste d linquant 1 Oui 2 Non lesquels facultatif 7 8 10 11 42 13 se 16 e 3920 86 81 oui quel ge avais tu la premi re fois la derni re fols 6 As tu d j t arr t e ou re u une sommation comparaitre 1 Oui 2 Non allez la question 27 SI oui combien de fois pour les d lits suivants 7 Infractions contre l application de la lol d sob issance une ordonnance de la Cour bris de probation entraves la justice telles les vasions ou les omissions de compara tre 8 Fraude ex vol de carte de cr dit escro Querie tels fabrication ou usage de faux 9 Port d arme 116991 ex poss der utiliser une arme feu sans permis 10 Infractions hors classes ex libelle diffamatoire fabrication de fausse monnaie LI effraction vandalisme troubler la paix crime d incendie et ou d faut ou refus de fournir un chantillon d haleine ou de sang menace de violence sur la personne a prox n tisme avril 2000 sr 16 Voies de fait menace de mort agres Ca sion physique LI 17 N gligen
86. tensit des probl mes n est pas suffisante pour justifier un diagnostic d abus de substances e Ibidem 16 3 OUTILS DE D PISTAGE Un outil de d pistage en toxicomanie doit tre court t facile int grer dans la pratique courante Gaudreault 1998 Pour ces raisons il s av re n cessaire d utiliser un outil qui r pond aux besoins suivants int grer des questions sur la consommation d alcool et de drogues aux questions usuelles portant sur les habitudes de vie diff rencier parmi les cas identifi s les personnes ayant besoin de services de premi re ligne de celles devant b n ficier de services sp cialis s en toxicomanie Offrir une valuation de la toxicomanie suffisamment labor e pour les services de premi re ligne absence de frais d utilisation des instruments 3 1 D PISTAGE CHEZ LES ADOLESCENTS La situation du jeune doit tre valu e ad quatement afin qu il soit orient vers un niveau de servic adapt la s v rit de sa consommation d alcool ou de drogue Le jeune ayant une consommation risque ou probl matique est suivi en premi re ligne et le jeune d pendant ou prouvant des probl mes plus importants est orient vers les services externes du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale Outil propos Grille de d pistage de consommation probl matique d d alcool et de drogues pour adolescents et
87. tervention n cessaire FEU JAUNE score entre 9 et 16 Probl me en mergence Une intervention est jug e souhaitable en premi re ligne L intervenant e pourra utiliser d autres outils d intervention dont IIGT Adolescents s il a re u la formation appropri e ou encore approfondir les questions qui ont donn lieu dcs scores lev s FEU ROUGE score de 17 ou plus gt Probl me vident Une intervention est sugg r e vers une ressource sp cialis e ou en compl mentarit avec une telle ressource On devrait dans tous ces cas faire une valuation de la gravit de la toxicomanie l aide de l IGT Adolescents Le questionnaire dans sa forme actuelle est con u pour une entrevue face face il peut tre utilis de fa on auto administr e ou en groupe cependant la supervision d un e intervenant est recommand e importera alors de bien encadrer les jeunes de fa on ce qu ils comprennent bien le sens des questions ainsi que la fa on de r pondre au questionnaire On insistera sur l importance de bien tenir compte des instructions ex passez de r pondre toutes les questions qui les concernent etc 1 AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS AS TU CONSOMM L UN DE CES PRODUITS ET SI OUI QUELLE A T LA FR QUENCE DE TA CONSOMMATION Cette question permet d tablir le profil de consommation de la personne valu e en fonction du type de produit et de la fr quence de consommation Il e
88. tions n cessaires l utilisation de cet outil C VIENS A LEBEAU et G SIROIS Description de l intervention pr coce de premi re ligne en toxicomanie dans les CLSC du Qu bec Minist re de la sant et des services sociaux 1996 tome 3 p 3 3 Cit en p 11 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE QU BEC Les Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2000 J BERGERON et autres Validation d un instrument d valuation de la gravit des probl mes reli s la consommation de drogues et d alcool l indice de gravit d une toxicomanie IGT RISQ Montr al 1992 7 MCLELLAN et autres An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patient The Addiction Severity Index The Journal of nervous and disease 1980 168 1 pp 26 33 25 L objectif de est d valuer la gravit des probl mes pour lesquels une personne consulte permet d identifier le ou les produits consomm s et de ce fait est aussi adapt une client le polytoxicomarie L IGT value sept dimensions L alcool I 5 L tat psychologique 1 2 Les drogues illicites 6 L emploi occupation 3 L tat m dical 7 La situation l gale 4 Lesrelations familiales et interpersonnelles gt a chaque dimension la personne et l intervenant sont appel s juger de l ampleur du probl me et du besoin de traitement Ce test est satisfaisant pour tablir un plan d
89. tous les 1 fois par mois me T0 cm 9 9 0 1 Mme 6 1 A Sasa 9 m dicaments sans prescription barbituriques s datifs hypnotiques tranquillisants ritalin 2 AS TU CONSOMM L UN DE CES PRODUITS AU COURS DES 30 DERNIERS JOURS 7 2 NON 0 3 b QUEL GE AS TU COMMENC CONSOMMER R GULI REMENT 7 ALCOOL lt 12 2 DROGUE lt 14 ans 12 15 ans 1 14 15 ans 1 16ansou 0 16 5 our 0 A T ES TU D J INJECT E DES DROGUES 2 2 ae NON 0 5 COURS DES 12 DERNIERS MOIS COMBIEN DE FOIS AS TU PRIS 8 5 fille CONSOMMATIONS D ALCOOL OU PLUS DANS UNE M ME OCCASION 1 FOIS 0 2 1 5 FOISET 2 6 AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS CELA T EST IL ARRIV 2 NON 0 FAIRE LE TOTAL DES POINTS Entre0et8 Feu vert pas de probl mes vidents Entre 9 et 16 Feu jaune probl me en mergence intervention souhaitable 17 et Feu rouge probl me vident intervention n cessaire Taute reproduction ou utilisation de cette grille dolt porter la mention RISQ Germain M Guyon L Landry M Version de octobre 2000 3 39 40 RISQ RECHERCHE ET INTERVENTION SUR LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES Quissc 950 rue Louvain Est Montr al Quebec H2M 2E8 T l phone 514 385 3490 poste 1133 ou 1132 T l copie
90. u as Cime Ubai 525 4444 pase 3546 ou via email joeltremblayGqc airs oom Tout centre int ress utilises le DEBA en invit communiquer avec nous afin de s assurer qu il atilise In version fa plus L t ceme de l instrument En effet 2000 2001 est une d exp rimentation d ajuster le D BA aux besoins de ses utilisateurs 56 TRANSMISSION DES INFORMATIONS ET CONFIDENTIALIT 57 58 TRANSMISSION DES INFORMATIONS CONFIDENTIALITE Tout service rendu d coulant du pr sent document n cessitera un consentement crit de la part du client donnant par ce fait le droit au Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale ainsi qu aux organismes impliqu s de s changer des informations nominatives pertinentes et des informations relatives sa probl matique de toxicomanie ex r sultats obtenus au DEP ADO ou au DEBA A D Ne pas oublier que Si d autres informations vers es au dossier du jeune taient requises par l intervenant du Centre r gional de r adaptation pour personnes alcooliques toxicomanes et joueurs excessifs L Escale l intervenant r f rent devra obtenir l autorisation crite de celui ci 14 ans ou plus ou de son gardien l gal moins de 14 ans pr alablement leur transmission et vice et versa voir annexe Ill pour un exemple de formulaire de consentement Pour les adultes une section touch
91. ue Il est donc important de pr voir les suites d une telle op ration en terme de suivi donner ces jeunes que ce soit un traitement une r f rence vers une ressource sp cialis e ou de l information Le DEP ADO devrait toujours tre utilis dans un contexte des actions sont pr vues et planifi es et des ententes tablies avec des ressources ad quates La grille a t exp riment e au cours du printemps et de l t 1999 aupr s de divers intervenants de CLSC milieux scolaires centres Jeunesse et centres de r adaptation Des tudes de corr lations ont galement permis d en faire une premi re validation qui s est av r e positive Les r sultats de ces deux d marches ont pr sid cette seconde version novembre 1999 Actuellement le RISQ m ne une tude plus pouss e afin d en valuer les qualit s EQ les r sultats seront connus au cours de l ann e 2002 Les huit questions du DEP ADO ont t choisies partir des r sultats obtenus l analyse de la banque de donn es de l IGT Adolescents utilis aupr s de jeunes venant des milieux scolaires centres Jeunesse et centres de r adaptation Les l ments s lectionn s sont ceux qui se retrouvent le plus souvent associ s des probl mes importants de toxicomanie Les questions proviennent la fois de l IGT Adolescents ainsi que de questionnaires existants qui ont t valid s quant leurs qualit s psychom triques Elles touchent l
92. uellement dispens s dans les tablissements de sant et de services sociaux Accueil L accueil doit permettre de s assurer que toutes personnes ayant des probl mes li s l usage ou l abus de psychotropes puissent recevoir rapidement les services n cessaires D pistage D marche pour identifier dans une population apparemment en bonne sant les personnes qui sont susceptibles de pr senter une maladie ou un probl me valuation L valuation consiste identifier la nature et la gravit du probl me et pr ciser le niveau de services requis L valuation du probl me de la personne est effectu e par un professionnel Si la relation professionnel client est au centre du processus d valuation il demeure que des outils peuvent tre utilis s pour mieux en assurer la rigueur Orientation et r f rence L orientation consiste diriger la personne vers la ou les ressources appropri es sa situation Elle est la derni re tape du processus d accueil Elle comprend deux composantes soit l intervention de premi re ligne et la r f rence R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX GASPESIE ILES DE LA MADELEINE Plan r gional d organisation des services PROS 1996 2001 1996 p 50 Ibidem R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX DE QU BEC Les services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2000 p 6 3 R GIE R GIONALE DE LA SANT ET DES SE
93. upr s de qui 4 Pour te calmer ou dormir 5 Pour oublier tes probl mes 6 Pour te sentir mieux dans te peau 185 Ouolle a substance a te causefnt j 7 Pour te stimuler cole travail loisirs 6 Autres sp cifiez Veuillez codar comme suit 00 Pas de probl me 1 9 Substances du tableau 16 Alcool et drogues double toxicomanie 16 Polydrogues 14 A la suite d une consommation as tu v cu une des situations suivantes Si code 16 ou 16 encerclez la num ro des produits 1 Oui 2 Non Black out LI 21531 41 65616171 191 Bad vip L 18b Quello s substance s causeint lefa problime s principallaux Surdose AVIS DE L INTERVIEWER Veuillez coder cornme suit 15 Au cours des 12 dernlors mols quelles 0 Pas de probl me ont t tes sources de revenu pour 149 Substances du tableau l achat de tes consommations 15 Alcool et droguas doubla toxicomanie 1 Oui 2 Non 16 Polydrogues N A si aucune consommation au cours Bl code 16 ou 16 encerciaz le num ro des p AE E ESTETETST Tels Parente _ k e Travail L indice de gravit d une toxicomanie pour las edalascents Version 3 0 evr 2000 A 78 QUESTIONS 23 ET 24 DEMANDEZ L U er 19 Quelle a t la dur e de ta derni re D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 p riode d abstinence volontaire de cotto ou ces substancais
94. ur les adolescents Version 3 0 EE SES 6c Es tu satisfaltle de cette situation 1 Ou 2 Non Si pas de chum ou de blondes 6592 la question 9 7 Ton chum ta blonde consomme t4i elle de l alcool ou des drogues de fa on r guli re 1 Qui 8 Ton chum ou ta blonde est dil d accord d aveo ta consommation 1 Oui 2 Non 7 E bien de jours as tu prouv des difficult s dans tes relations avec des personnes autres que ta famille y compria Quesnons 10 11 DEMANDEZ L USAGER ERE L CHELLE O EVALUATION EUBSEETIVE 0 4 107 Au cours des 30 demiero jours dans quelle mesure as tu t pr occup te ou perturb e par ces difficult s dans tes relations interpersonnelles y compris l isolement et la solitude Dans quelle mesure te semblo t i importent d obtenir de l aide pour cos difficult s dans tos relations VALUATION DE GRAVIT f PAR L INTERVENANT O 4 12 Qui et viov A du probl me du r pondant au niveau de aal avril 2000 41 85 RELATIONS FAMILIALES 1 Avec qui vis tu actuellement 1 M re et p re biologiques ou adoptifs 2 M re 3 P re 4 M re et conjoint 5 P re et conjointe 6 M re et p re garde partag e 7 Autre membre de la famille 8 Seule 9 Famille d eccueil 10 Centre de r adaptation 11 Ressource d h bergement autres 12 Autr
95. utres sp cifiez 2 Es tu pr sentement en 1 Centre de r edaptation jeunesse CJ Heure 65 la fin 2 Centre de r sdaptetion toxicomanies 4 Famille d accueli 4 Contre d h bergement pude 98806 Mois Jow 7 tan domicile 6 Autres sp cifiez Age sexo VALUATION DE CONFIANCE 1 Gar on POUR L ENSEMBLE DU OUESTIONNAIRE 2 Fille Code de I interviewer 1 Oui 2 Non 3 parce quo la r pondant dissimule la v rit Code de l organisme 4 parce que le r pondant ne comprend pas Souree de r f rence 1 R pondant lui m me 2 Famille 3 Amilels 4 cole 5 Professionnel 6 Organismes communautaires 7 Organismes du r seau de la sant CLSC h pitaux etc 8 Centre Jeunesse 9 Tribunal TO Autres sp cifiez A CONSIGNES Les codes lt 9 x ou lt 99 s lt 999 s 9999 sont utifis s pour lt NSP ne pas s ou lt refus refus da r pondre Le N A signifie lt ne s applique pas s Items objectifs critiques tems du score compos Note Il est important de remplir toutes les cases sauf si indication lt allez s En cas de doute utilisez l espace pr vu pour les commentalres en indiquant le num ro de la question et donnez le plus de d tails possible Wawa P R A AC Aa indice de gravit d une toxicamanie paur tes adolescents Version 3
96. vais consomm de l alcoal ou de la drogue OUI NON 000000 7 QUELLE T TA CONSOMMATION DE TABAC COURS DES 12 DERNIERS MOIS cochez la r ponse Lafinde S3folset par COM 1 fols par mois semaine ou une semaine mais Tous les environ deux fois par pas tous les jours rm PPP m Entourez la r ponse 8 INFORMATIONS G N RALES a es tu un gar on 1 C quel ge as tu une fille 2 10 ans o moins 11 12 13 b en quelle ann e esitu 14 15 16 17 18 19 primaire 20 ans ou plus secondaire 1 2 3 4 5 post secondaire 6 ne va pas l cole 7 COMMENTAIRES Toute reproduction ou utilisation de cette grille dolt porter la mention RISQ Germain M Guyon L Landry M gt 38 RIS RECHEACHE ET INTERVENTION SUR LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES Quesec 950 rue Louvain Est Montr al Qu bec ZER none 514 385 3490 poste 1133 ou u 1132 514 385 4685 Courriel risq q irasstG ssss gouv meek SP T le A A AE I E LL IE EE AAA A EE ACT GRILLE DE D PISTAGE DE CONSOMMATION PROBL MATIQUE D ALCOOL ET DE DROGUES CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES ADOLESCENTES ie DEP ADO BEER Ta 1 cur Be HEN D ND 5 CODIFICATION La finde semaine ou une z 3 fois et par semaine mais pas

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