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Manuel d`utilisation du NID-ÉM

1. ANNEXE 1 TYPOLOGIE DE LA CLIENTELE EN D SINTOXICATION sus 43 ANNEXE 2 NIVEAU DE D SINTOXICATION VALUATION PAR LES INTERVENANTS MEDICAUX E E ones 54 ANNEXE 3 NIVEAU DE D SINTOXICATION VALUATION PAR LES INTERVENANTS MEDICAUX VERSION ABREG E sen snsensnnensnneneneneneneneenesnenneenensenesnenee 75 ANNEXE 4 ANNEXE 5 ANNEXE 6 CRIT RES D ADMISSION D ORIENTATION POUR LES LITS DE DEGRISEMENT 76 TABLEAUX D EQUIVALENCES ET EVALUATION DU RISQUE DE SEVRAGE se 84 LISTE DES ORGANISMES TOXICOMANIE DANS LA R GION DE QUEBEC 88 INTRODUCTION ORIGINE Le Plan r gional d organisation de service en toxicomanie PROST 1996 de la R gie R gionale de la Sant et Services Sociaux de Qu bec a t adopt par le conseil d administration de la R gie le 18 juin 1996 L objectif g n ral num ro 10 stipulait que D ici la fin de 1997 des outils pour valuer les besoins de la personne en d sintoxication et faciliter son orientation vers les ressources appropri es seront propos es aux intervenants des tablissements et des organismes communautaires en toxicomanie ainsi qu aux omnipraticiens en cabinet priv La responsabilit de cet objectif revenait au Ce
2. NiD EM Niveau de D sintoxication Evaluation par les intervenants M dicaux Manuel d utilisation pour les versions longue et abr g e Pierre Rouillard M decin psychiatre Chef du service de toxicomanie Pavillon Saint Fran ois d Assise 7061 Tremblay Psychologue Chercheur CRUV Centre de r adaptation en Ubald Villeneuve Marie Denise Boivin Ph D Facult des Sciences de l Education Universit Laval Version 2 0 Septembre 1999 INTRODUCTION nes nent 4 ORIGINE TE ET PR TE TRE Et A dE 4 us 5 1 PRINCIPES G N RAUX i anne rt alert inter 6 1 1 D FINITION DE LA D SINTOXICATIONS 6 1 2 FACTEURS PREDICTIFS DE S V RITE DU SEVRAGE AUX DIVERS PSYCHOTROPES 6 1 3 PRINCIPES D APPARIEMENT s ssccccsssssssceccessssnsceceeecesssnsneececsssnsuaueeecessenseeececscessuaueesecenensueaeecssessuausecesenenes 8 2 INFORMATIONS SOCIO D MOGRAPHIQUES ssssssssssssssssssssssscssssssssssssessesssssssssessesssssssssssssssessesnsessseneenss 10 DL SEXE EE HR ne ME RAT EC TK 10 OREN AEE E EAE le dr 10 3 SECTION ALCOOLET DROGUES siescsissrscasvoresessenasesecessonacesssensonscossontesnsennvonscobssutsosscosseatesnssunvonscossonassaccesseaten 11 3
3. si aucun traitement 00 si aucune rechute e Ambulatoire 7 e R sidentiel 7 Signes vitaux pris h min Temp rature C Fr quence cardiaque Pression art rielle ALCOOL DROGUES 1 6 chaque substance demandez d abord la date de la derni re consommation Si abstinence depuis plus de 14 jours cesser l valuation moins de manifestations apparentes de sevrage ou de non fiabilit des informations fournies par le patient ge Date d b Tracer une barre oblique sur les jours de consommation parmi Dern cons Mode ona les 14 jours r trogrades la date jour z ro adm SU BSTANC ES r g de la derni re consommation Ms jr 14 12 8 7 6 5 4 3 2 1 1 ALCOOL brutes brutes se Quantit standard i i i i i i Unit s pour jour type de std cons p riode 8 14 14 13 12 111 90 9 81 7 6 5 4 3 2 1 2 S DATIFS HYPNOTIQUES Don mu Quantit standard i i i Unit s pour jour type de std cons p riode 8 14 14 13 12 1111019 8 7 6 5 4 3 2 1 Unit s 3 HEROINE brutes OPIAC S Quantit standard i i i i i i i i Unit s pour jour type de i i i i std cons p r
4. 0 Aucun ou minimal 1 L ger 2 Mod r 3 S v re Pas d acte d agression physique envers la personne ou la propri t au cours des 7 derniers jours Pas de menaces verbales envers autrui au cours des 7 derniers jours Pas d histoire connue d actes agressifs importants i e quivalent minimalement une accusation de voie de fait envers les personnes ou envers la propri t Pas d actes d agression physique envers la personne au cours des 7 derniers jours mais Pr sence de menaces verbales envers autrui au cours des 7 derniers jours ou Histoire connue d actes agressifs envers la personne quivalent minimalement une accusation de voie de fait ou envers la propri t Au cours des 7 derniers jours pr sence d actes d agression physique envers la personne quivalent minimalement une accusation de voie de fait mais n amenant pas hospitalisation ou la mort d autrui ou Actes agressifs important envers la propri t au cours des 7 derniers jours ex mettre le feu une maison crever les pneus d une voiture etc Au cours des 7 derniers jours Pr sence d actes d agression physique envers autrui pouvant causer des blessures graves voie de fait grave ou la mort ou Exprime des menaces homici daires ou id ation homicidaire Manifestations d hallucinations ordonnant l attaque d autrui ou l homi
5. Le et la R gie R gionale ont aussi mis sur pied une formation en d sintoxication pour les m decins de CLSC et des cliniques priv es DESCRIPTION G N RALE Le NiD M comprend tout d abord une section o sont recueillies les informations socio d mographiques Vient ensuite la section la plus importante l valuation de la consommation d alcool et de drogues Elle comprend d ailleurs un questionnaire de quantification du sevrage l alcool le Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Revised CIWA Ar Sullivan Sykora Schneiderman Naranjo amp Sellers 1989 ainsi qu un questionnaire de sevrage aux opiac s le Short Opiate Withdrawal Scale SOWS 10 Gossop 1990 quantifiant les sympt mes subjectivement prouv s par le patient ce questionnaire ne se retrouve que dans la version longue La version fran aise du SOWS 10 a t faite par l quipe du service de toxicomanie du Centre Hospitalier St Luc Montr al Viennent par la suite les sections sur les tats de sant physique psychologique psychiatrique de m me qu une derni re section concernant la sph re sociale e g support situation de cohabitation Le questionnaire se termine par un choix d orientation pour les m decins soit du ou soit de l ext rieur du CHU 5 NiD M MANUEL D UTILISATION 1 PRINCIPES G N RAUX 1 1 D FINITION DE LA D SINTOXICATION x La d sintoxication est le proces
6. P amp Hill E M 1991 Symptoms and correlate of anabolic androgenic steroid dependence British Journal of Addiction 86 759 768 Brown M E Anton R F Malcolm R amp Ballenger J 1988 Alcohol detoxification and withdrawal seizures clinical support for a kindling hypothesis Biological Psychiatry 23 507 514 Busto U E Sykora K amp Sellers 1989 clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal Journal of Clinical Psychopharmacology 9 412 416 Dinwiddie S H 1994 Inhalants In N S Miller Ed Principles of Addiction Medicine Chevy Chase MD American Society of Addiction Medicine Eickelberg S T amp Mayo Smith M F 1998 Management of sedative hyptnotic intoxication and withdrawal In A W Graham amp T K Schultz Eds Principles of Addiction Medecine Chevy Chase MD American Society of Addiction Medecine Ellenhorn M J 1997 Ellenhorn s medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning Baltimore MD Willliams and Wilkins NiD EM MANUEL D UTILISATION 37 Ferguson 7 A Suelzer C J Eckert G Zhou X H amp Dittus R S 1996 Risk factors for delirium tremens development Journal Gen Intern Med 11 410 414 Fleming M 1994 Medical detoxification for sedatives stimulants and opiates In Anonymous Substance Abuse Education for Family Physicians SAEFP pp 1 30 American Famiily Physician Foy
7. Rawson A amp McCann M J 1981 Withdrawal from chronic phencyclidine dependence with desipramine American Journal of Psychiatry 138 845 847 Tyrer P Murphy S amp Riley P 1990 The Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire Journal of Affective Disorders 19 53 61 Tyrer P Owen R amp Dawling S 1983 Gradual withdrawal of diazepam after long term therapy Lancet 1 1402 1406 Vinson D C amp Menezes M 1991 Admission alcohol level A predictor of the course of alcohol withdrawal Journal of Family Practice 33 161 167 Wesson D R Smith D E amp Ling W 1994 Management of multiple drug alcohol intoxication and withdrawal In N S Miller Ed Principles of Addiction Medicine Chevy Chase MD American Society of Addiction Medicine Wetterling T Kanitz R D Veltrup C amp Driessen M 1994 Clinical predictors of alcohol withdrawal delirium Alcoholism clinical and experimental research 18 1100 1102 NiD EM MANUEL D UTILISATION 41 Wilkins J N amp Gorelick D A 1994 Management of phencyclidine hallucinogen and marijuana intoxication and withdrawal In N S Miller Ed Principles of Addiction Medicine Chevy Chase MD American Society of Addiction Medicine Williams H Salter M amp Ghodse H 1996 Management of substance misusers on the general hospital ward British Journal of Clinical Practice 50 94 98
8. aucun plan 3 9 Avez vous pens comment vous feriez pour vous ie pig suicider Informez vous tr s pr cis ment de tout plan une id e vague sans pr cision toute organisation qu aurait faite la personne pour tenter Plan assez d taill avec ou sans date Plan d taill et pr paration compl t e Jamais 3 10 Avez vous d j fait une ou 1 fois 3 11 1 Si oui date de la derni re tentative plusieurs tentatives de suicide i 2 4 fois Ann e Mois Jour 5 fois ou plus 3 11 Jusqu a quel point la personne a des incapacit s cognitives pour suivre un traitement en externe mauvais endroit des objets familiers se perdre lorsque qu il se prom ne dans endroit non familier mais aussi vidence de d ficits mn sique tels que per us lors d une entrevue intensive La m moire court et moyen long terme est intacte e de performance contextes social ou occupationnel exigeants D ficits mn siques mod r s de la m moire court terme de m me que de la m moire de l histoire personnelle La personne ne peut prendre en charge ses t ches cognitives sans assistance 0 1 2 3 Aucune ou minimale L g re Mod r e S v re Pas de confusion e Confusion l g re e Confusion mod r e e Confusion s v re La personne est alerte et e Plainte subjective de d ficits e d sorientation dans D sorient
9. pam die 2 1 mois si doses lev es gt 8 mois si doses faibles 43 2 si gt 8 mois 15 si lt 8 mois F minin Faible Elev e Elev e D pression Elev s Elev s Oui NiD EM MANUEL D UTILISATION 83 TABLEAU 7 Signes et sympt mes d un sevrage opiac SYMPT MES approximatif Crampes et douleurs abdominales 45 Anorexie 49 Anxi t 44 Insomnie 61 Craving 25 Fatigue C phal es Sensation de chaud ou de froid 45 Irritabilit 37 Naus e 45 Agitation 60 Douleurs musculaires arthralgie 60 Tir de Rouillard 1999 p 21 84 SIGNES Diarrh e 17 Hypertension Tachycardie Larmoiement 20 Fi vre l g re Spasmes musculaires 30 Chair de poule 55 Rhinorrh e 40 Vomissements 10 Transpiration 40 Baillements 30 Mydriase Tremblements 33 NiD EM MANUEL D UTILISATION TABLEAU 8 D cours temporel du sevrage d opiac s Nb d heures apr s la derni re dose Sympt mes et signes H roine Morphine M thadone 3 4 6 12 Anxi t agitation irritabilit craving 3 8 10 14 36 48 Baillements transpiration rhinorrh e larmoiement 12 16 48 72 Augmentation des l ments ci hauts plus mydriase chair de poule sensation de chaud ou de froid tremblements fasciculations douleurs musculaires et ossseuses anorexie crampes et douleurs abdominales naus es 18 24 24 36 Augmentation des l ments ci hauts plus
10. v res ou compliqu s Lechtenberg et al 1992 Lechtenberg amp Worner 1990 Lechtenberg et al 1991 Schuckit et al 1995 e un tat de sant physique diminu Ferguson Suelzer Eckert Zhou amp Dittus 1996 Johnston Thevos Randall amp Anton 1991 Morton Laird Crane Partovi amp Frye 1994 Wetterling Kanitz Veltrup amp Driessen 1994 e une d t rioration de l tat de sant psychologique Foy March amp Drinkwater 1988 Schuckit et al 1995 l emploi concomitant de plusieurs drogues Morton et al 1994 Schuckit et al 1995 D autres facteurs tels que le nombre d ann es de consommation Lechtenberg et al 1992 Lechtenberg et al 1990 Pristach et al 1983 Vinson et al 1991 Wetterling et al 1994 la quantit maximale consomm e lors d une journ e Schuckit et al 1995 la s v rit du craving Saitz et al 1997 ou encore les r sultats a diff rents examens de laboratoire Ellenhorn 1997 Metcalfe Sobers amp Dewey 1995 Morton et al 1994 Vinson et al 1991 Wetterling et al 1994 ont t r pertori s comme des variables pr dictrices de la s v rit du sevrage mais de fa on moins pro minente Nous retrouvons la plupart de ces facteurs dans le questionnaire mais 1 demeure difficile de donner un poids quantitatif chacun La synth se clinique des informations collig es demeure le meilleur moyen de pr dire la s v rit du sevrage La d marche actu
11. Anorexie 24 Insomnie 20 Diminution de la libido 20 C phal es 20 Id es suicidaires 4 27 NiD M MANUEL D UTILISATION 4 SECTION SANT PHYSIQUE 4 1 D T RIORATION M DICALE G N RALE Quest 2 1 Quel est le niveau de d t rioration de la condition m dicale g n rale La question 2 1 essaie de qualifier le niveau de d t rioration de la condition m dicale g n rale de minimale s v re avec des points d ancrage Le sevrage peut compliquer un trouble physique pr existant li ou non l utilisation d une substance Le sevrage pourrait aller jusqu causer une d compensation du trouble m dical pr existant et obliger une hospitalisation Une tude a montr qu un probl me m dical aigu multiplie par 5 le risque d un sevrage s v re d alcool Schuckit et al 1995 Une autre tude a montr que lorsque le patient a plus de 5 probl mes m dicaux le risque de sevrage s v re d alcool est multipli par 2 Ferguson et al 1996 Une autre tude a montr que le risque relatif de d lirium tremens est multipli par 11 si le patient a une ataxie chronique Schuckit et al 1995 et par 4 5 s il y a une polyneuropathie Wetterling et al 1994 Comme dans la version abr g e la description des points d ancrages n est pas incluse dans le questionnaire nous la reproduisons ici 0 Aucun ou minimal 1 L ger 2 Mod r 3 S v re Aucun probl me de sant physique ou
12. courriel joel tremblay alto qc ca CHUG Service de Toxicomanie CRUV Centre de R adaptation Ubald Villeneuve R gie R gionale de la Mont r gie NiD M Niveau de D sintoxication Evaluation par les intervenants M dicaux Sexe 1 2 F No de dossier Date et heure de l entrevue h min ann e mois jour Date de naissance 9 ann e mois jour Code du m decin Nom du m decin Organisme institution pour leguel vous pratiguez e g CLSC Haute Ville EE Si n cessaire pr cisez le point de service DRE OR ER OO A A LE A A A A ER LE QUESTIONNAIRE DOIT ETRE REMPLI AVEC L AIDE DU MANUEL D UTILISATION ALCOOL DROGUES 1 1 1 2 Quel est le degr actuel d intoxication de la personne selon votre observation clinique et ou les r sultats de laboratoire 0 1 2 3 minimal l ger mod r s v re Indiguez la pr sence des manifestations suivantes au cours des 4 p riodes d crites 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus actuelle 7 8 jours ment 24hres jours et plus e Des convulsions e Des hallucinations NE ae e Un d lirium 1 3 1 5 Combien de traitements de d sintoxication la personne a t elle eu dans le pass cours de sa vie combien la personne a t elle v cu de rechutes dans la semaine suivant le d but d un traitement de d sintoxication
13. d r alisation 12 R action psychotique 3 Distorsion perceptuelle 14 Hallucinations 2 D lirium 1 Tir de Rouillard 1999 p 14 NiD EM MANUEL D UTILISATION 81 TABLEAU 5 Doses guivalentes au ph nobarbital 30mg chlordiaz poxide 25mg ou diaz pam 5mg MEDICAMENT DOSE BARBITURIQUES Amobarbital Amytal Tuinal 100 Butalbital Florinal Tecnal 100 Pentobarbital Nembutal 100 Ph nobarbital 30 S cobarbital Seconal 100 MEDICAMENTS ANALOGUES AUX BARBITURIQUES Ethchlorvynol Placidyl 500 HYDRATE DE CHLORAL Noctec 350 500 MEPROBAMATE Equanil Equagesic 400 BENZODIAZEPINES Alprazolam Xanax 1 Bromaz pam Lectopam 3 Chlordiaz poxide Librium 25 Clonaz pam Rivotril 0 5 Cloraz pate Tranx ne 10 15 Diaz pam Valium 5 Estazolam ProSom 1 Fluraz pam Dalmane 15 Loraz pam Ativan 1 Nitraz pam Mogadon 5 Oxaz pam S rax 15 Quaz pam Doral 15 Temaz pam Restoril 15 Triazolam Halcion 0 25 ALCOOL 2 consommations D de Rouillard 1999 16 82 NiD EM MANUEL D UTILISATION TABLEAU 6 Pr dicteurs de la s v rit du sevrage de s datifs Variables Demi vie Dose quotidienne Dur e d utilisation Sexe ducation Psychopathologie initiale Insomnie somatisation Diagnostic Traits n vrotiques Traits de d pendance Prise d alcool ou d autres s datifs Tir de Rouillard 1999 p 15 Courte Elev e gt 40 mg de diaz
14. de transport sont limin es NiD EM MANUEL D UTILISATION 35 7 SECTION ORIENTATION Nous avons pr vu 2 feuilles diff rentes selon gue le m decin est membre du Service de toxicomanie du CHUQ ou non Les orientations propos es tiennent compte de presque toutes les possibilit s Pour le sevrage de niveau IV i e en milieu hospitalier la personne peut tre r f r e l urgence de l h pital le plus proche de son domicile ou si n cessaire au Service de Toxicomanie du pavillon Saint Fran ois d Assise De telles hospitalisations peuvent se faire en urgence ou en lectif Si l valuateur pense qu une r f rence en urgence au Service de toxicomanie est n cessaire il doit appeler le m decin de garde pour faciliter l valuation et ou le transfert 51 le client n cessite un traitement interne en milieu r sidentiel niveau il peut tre r f r dans une des maisons de th rapie en toxicomanie dont une liste pour la r gion de Qu bec appara t l annexe 6 ou au service de d grisement de I Auberivi re Dans certains cas pour des clients d j connus et en traitement actif au Centre de R adaptation Ubald Villeneuve le client pourra tre trait par cette ressource avec ou sans h bergement Les traitements externes intensifs niveau 11 se donnent surtout en clinique externe du Service de Toxicomanie du CHUQ ventuellement certains CLSC dont le territoire regroupe une forte concentrati
15. et des sympt mes imm diats il est tr s important de conna tre la consommation des diff rentes drogues lors des deux derni res semaines Les tableaux 1 6 et 12 NiD EM MANUEL D UTILISATION 1 7 du guestionnaire permet de d crire toutes ces consommations II est class en neuf cat gories de substances plus une section x Autres 3 pour lesguelles vous devez recueillir diverses informations Les cat gories sont adapt es de IGT 3 5 1 Consommation d alcool s datifs et opiac s Quest 1 6 Tableau permettant d valuer la quantit et la fr quence de la consommation d alcool de s datifs hypnotiques et de substances opiac es question 1 5 dans la version abr g e Il est recommend de d buter le questionnement de la consommation par la date de la derni re consommation En fait si la personne n a pas consomm d un produit depuis 14 jours il faut cesser le questionnement sur ce type de produits moins de manifestations apparentes de sevrage ou de non fiabilit des informations fournies par le patient a ge de d but de consommation r guli re information recueillie concerne l ge du d but d une consommation r guli re Il s agit de l ge partir duquel la personne a consomm la substance en question raison d au moins trois fois semaine et ce pendant au moins un mois La quantit consomm e n est pas ici consid r e Il y a exception pour l alcool Pour cette substance on calc
16. sinon ils sont mineurs e g blessure b nigne suite une chute Le niveau de d t rioration de la condition m dicale g n rale peut au plus n cessiter un suivi m dical externe non intensif e Des probl mes de sant physique imposant de l g res restrictions au niveau de la mobilit et ou de la fonctionnalit dans les activit s de la vie quotidienne e g alimentation et hygi ne corporelle e Le niveau de d t rioration de la condition m dicale g n rale n cessite un suivi m dical externe intensif i e tous les 2 ou 3 jours 4 2 IDENTIFICATION DES TROUBLES Quest 2 2 28 e Probl mes de sant imposant des restrictions importantes au niveau de la mobilit et ou de la fonctionnalit dans les activit s de la vie quotidienne e g alimentation et hygi ne corporelle Le niveau de d t rioration de la condition m dicale g n rale n cessite un suivi m dical interne non hospitalier ou en h pital de jour Indiquez quel s trouble s sont pr sents Probl mes de sant imposant des limitations s v res au niveau de la mobilit et ou de la fonctionnalit dans les activit s de la vie quotidienne e g alimentation et hygi ne corporelle Le niveau de d t rioration de la condition m dicale g n rale n cessite un suivi m dical interne hospitalier La question 2 2 demande de pr ciser quel probl me m dical est pr sent Les patients qui ont une
17. vous retrouvez de l espace pour noter librement la quantit consomm e mais aussi vous trouvez un espace o noter la quantit consomm e convertie en unit s standard Vous trouverez en annexe voir annexe 5 les tableaux d quivalence pour les diff rentes formes d alcool les m dicaments de type s datifs et les opiac s II faut tre capable d additionner les drogues de chaque cat gorie pour obtenir l estim de la quantit totale consomm e d une m me classe de substances titre d indication vous trouverez aussi en annexe voir annexe 5 les quantit s de drogues de chaque cat gorie pouvant correspondre un risque de sevrage faible mod r ou s v re et ce pour l alcool les s datifs et les opiac s tableaux tir s du NiD EP Si dans ces trois cat gories les quantit s sont faibles le risque de sevrage avec composante physique majeure devient faible Noter le mode d administration voie de consommation 3 5 2 Consommation des autres substances psychoactives Les substances suivantes ne causent en g n ral pas de neuroadaptation et par cons quent peu de sevrage arr t Quest 1 7 Tableau permettant d valuer la quantit et la fr quence de la consommation de coca ne d amph tamines stimulants de cannabis d hallucinog nes de PCP et de substances inhal es a Date de la derni re consommation 14 Il est nouveau recommend de d buter le questionnement de la consomm
18. 1 1310121137 171 1 cracls evan vad na ea ea 11 3 2 SYMTOMES DE SEVRAGE SEVERE eiri erare aK eee EE Ne r E ASETE ESETERE rE TEE EK ECEE 11 3 3 HISTOIRE DES TRAITEMENTS EN DESINTOXICATION usines 12 34 SIGNES VITAU N cit es 12 3 5 CONSOMMATION DES DIVERSES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES VERSION LONGUE 12 3 5 1 Consommation d alcool s datifs et opiac s 13 3 5 2 Consommation des autres substances psychoactives sense 14 3 6 CONSOMMATION DES DIVERSES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES VERSION ABR G E 16 3 7 INTERPRETATION DES INFORMATIONS RECUEILLIES series see 598459 17 AICOO Er re dns tm ne eee relier devants 17 3272 BENZOML Z D M S tel esel Set SA D 20 2 7 2 re ee Re An Er TE S 23 3 7 4 Stimulants coca ne amph tamines sise 24 SCANNADIS nn E nds Cane one 26 3 76 Hall cino g nes 26 3 77 T 26 1 7 6 26 3 79 MDMA nn nt lun RE 27 3 7 10 St ro des anabol
19. 1995 Quest 1 3 1 Commentaires au sujet des sevrages ant rieurs Question ne se retrouvant que dans la version abr g e e L histoire des sevrages ant rieurs permet d anticiper le d roulement du sevrage actuel Par exemple m me si le sevrage ne semble pas s v re physiquement on doit tenir compte de la fid lit aux traitements dans les pisodes ant rieurs Si une personne n a jamais r ussit un sevrage en externe la probabilit est qu il soit n cessaire de l orienter vers un traitement interne m me si physiquement ou psychologiquement les sympt mes ne justifient pas ce type d orientation 3 4 SIGNES VITAUX Quest 1 4 Signes vitaux signes vitaux sont tr s importants puisqu ils sont un facteur de s v rit e Ils doivent tre pris de fa on syst matique lorsqu on value un patient en d sintoxication 5 115 sont tr s perturb s cela peut n cessiter une r f rence l urgence et ou une hospitalisation imm diate Ils sont un des indicateurs de refus d admission dans une ressource de d sintoxication sociale voir annexe 4 section B Phases de sevrage e de corr lation lin aire entre la s v rit d un sevrage d alcool et les signes vitaux m me si ceux ci s aggravent en g n ral avec la gravit du sevrage Sellers Sullivan Somer amp Sykora 1991 3 5 CONSOMMATION DES DIVERSES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES VERSION LONGUE e dehors des signes
20. 2 heures et peuvent diminuer apr s une p riode de 5 10 jours Pour les drogues longue dur e d action m thadone les signes et sympt mes d un sevrage commencent apr s 24 48 heures i me sont au maximum au 5 jour et diminuent graduellement sur 3 semaines Rouillard 1999 3 7 4 Stimulants cocaine amph tamines 24 Le sevrage de la classe des stimulants comprenant la cocaine et les amph tamines se manifeste surtout par des perturbations psychologiques Le crash se manifeste d abord par un effet d pressif superpos a une anxi t et une stimulation continue avec un d sir intense d en reprendre S il n a plus de drogue l usager peut pour chapper la dysphorie agit e prendre de l alcool des s datifs ou des opiac s Il y a par la suite hypersomnolence Au r veil l affect est habituellement meilleur quoiqu une dysphorie puisse persister longtemps avec de l anxi t de l irritabilit de l an donie un craving et une hyperphagie Ces sympt mes peuvent tre fluctuants mais diminuent graduellement en 3 4 semaines Les sympt mes sont au maximum du 27 au 46 jour Le sommeil de r ve i e avec un mouvement oculaire rapide MOR peut tre affect pour plusieurs semaines apr s la derni re NiD EM MANUEL D UTILISATION utilisation de stimulants Les patients peuvent d velopper des troubles psychiatrigues majeurs associ s au sevrage tels gue des id es suicidaires i
21. 21 2 Nasal 6 Autres e g intra rectal IR Mode d administration 1 Oral 3 Fum 5 Inject IV Utilisation r guli re 4 Inject non IV 3 fois semaine ou session intensive de deux jours semaine pendant au moins un mois Date Heure EIE IWA Ar Ann e Mois Jour Pression art rielle Pulsation Temp rature Mm Hg bal Lu NAUS ES VOMISSEMENTS Demandez Avez vous mal au c ur ou des naus es Avez vous vomi Observez Heure Min 0 Pas de naus e ni vomissement TROUBLES AUDITIFS Demandez tes vous plus sensible aux 1 Naus es l g res sans vomissement sons qui vous entourent Sont ils stridents Vous font ils peur 2 Entendez vous un son qui vous agace vous irrite Avez vous 3 l impression de percevoir ou d entendre des sons et des bruits qui 4 Naus es intermittentes avec haut le c ur n existent pas Observez 5 0 Absents 6 1 Tr s peu stridents ou effrayants 7 Naus es constantes haut le coeur fr quents et vomissements 2 Peu stridents ou effrayants TREMBLEMENTS bras tendus doigts cart s Observez 3 Mod r stridents ou effrayants 4 Hallucinations mod r ment s v res Pas de tremblement 5 Hallucinations s v res Non visibles mais peuvent tre per us sentis du bout des doigts A 6 Hallucinations extr mement s v res 7 Hallucinations continues
22. 24 Insomnie 20 20 NiD M MANUEL D UTILISATION 88 CHUG Service de Toxicomanie CRUV Centre de R adaptation Ubald Villeneuve R gie R gionale de la Mont r gie NiD EM Niveau de D sintoxication Evaluation par les intervenants M dicaux Pierre Rouillard M decin psychiatre Chef du service de toxicomanie Pavillon Saint Fran ois d Assise Jo l Tremblay Psychologue Chercheur CRUV Marie Denise Boivin Ph D Universit Laval NOM PR NOM T l 1 T l 2 Version 2 0 F vrier 1998 CF LE DOCUMENT TYPOLOGIE DE LA CLIENT LE EN D SINTOXICATION REGIE REGIONALE DE QUEBEC 1996 Ce document peut tre reproduit sans frais et sans demande d autorisation aux auteurs Nous vous demandons toutefois de respecter les droits d auteurs en identifiant toujours clairement les noms des auteurs et en les citant correctement dans tout document r f rant au NiD EM r f rer au manuel d utilisation dans votre document Pour vous assurer d utiliser la version la plus r cente veuillez communiquer avec nous 1 Pierre Rouillard Md psychiatre chef du service de toxicomanie Pavillon Saint Fran ois Assise 10 rue de l Espinay Qu bec Qc GIL 31 1 T l phone 418 525 5315 t l copieur 418 525 4367 courriel prouillard videotron ca Jo l Tremblay psychologue chercheur Centre de R adaptation en Ubald Villeneuve t l phone 418 525 4304
23. 4 NiD EM MANUEL D UTILISATION II faut galement mentionner que suite des demandes du milieu d intervention tout particuli rement des services de r adaptation en toxicomanie de la r gion Chaudi res Appalaches nous avons d velopp une version du questionnaire adapt e aux comp tences m dicales plus restreintes des intervenants de formation psychosociale Nous l avons intitul le Niveau de D sintoxication valuation par les intervenants Psychosociaux NiD P Rouillard Tremblay amp Boivin 1999 Le personnel infirmier semble toutefois fortement l appr cier Le NiD EP est passablement diff rent de son questionnaire d origine le NiD EM C est pourquoi nous sommes cr er un manuel d utilisation compl tement diff rent pour le NiD P Des copies du NiD P et de son manuel d utilisation en pr paration sont disponibles aupr s de Jo l Tremblay Nous esp rons que le NiD M ainsi que le pr sent manuel d utilisation permettront aux m decins et d autres intervenants en toxicomanie de mieux valuer les besoins de services en d sintoxication et d apparier le client au bon niveau de soins Le questionnaire pourra aussi faciliter le transfert d informations entre intervenants e g via la t l copie Le questionnaire pourrait aussi servir par exemple la Mont r gie pour faciliter l identification des clients devant tre r f r s au service de d sintoxication du pavillon Saint Luc
24. 48 127 133 Mayo Smith M F 1997 Pharmacological management of alcohol withdrawal A meta analysis and evidence based practice guideline Journal of the American Medical Association 278 144 151 McLellan T Kushner H Metzger D Peters R Smith I Grissom G Pettinati H amp Argeriou M 1992 The fifth edition of the addiction severity index Substance abuse treatment 9 199 213 Merrill J amp Marshall R 1997 Opioid detoxification using nalaxone Drug and Alcohol Review 16 3 6 Merz W A amp Ballmer U 1983 Symptoms of the barbiturate benzodiazepine withdrawal syndrome in healthy volunteers standardized assessment by a newly developed self rating scale Journal of Psychoactive Drugs 15 71 84 Metcalfe P Sobers M amp Dewey M 1995 The windsor clinic alcohol withdrawal assessment scale WCAWAS Investigation of factors associated with complicated Alcohol and Alcoholism 30 367 372 Milhorn H T 1992 Pharmacologic management of acute abstinence syndromes American Family Physician 45 231 239 Miller F T 1994 Case report protracted alcohol withdrawal delirium Substance abuse treatment 11 127 130 Morton A W Laird L K Crane D F Partovi N amp Frye L H 1994 prediction model for identifying alcohol withdrawal seizures American journal drug alcohol abuse 20 75 86 Ng S K C Hauser W A Brust
25. 7 M amp Susser M 1988 Alcohol consumption and withdrawal in new onset seizures The New England Journal of Medicine 319 666 673 NiD EM MANUEL D UTILISATION 39 Peachey J E amp Lei 1988 Assessment of opioid dependence with Nalaxone British Journal of Addiction 83 193 201 Pelissolo A amp Bisserbe J C 1994 Dependance aux benzodiazepines Aspects cliniques et biologiques Benzodiazepine dependence Clinical aspects and biological perspectives Enc phale 20 147 157 P pin J M 1990 D pendance aux substances Les benzodiaz pines Info toxico 04 2 1 2 Pristach C A Smith C M amp Whitney R B 1983 Alcohol withdrawal syndromes Prediction from detailed medical and drinking histories Drug and Alcohol Dependence 11 177 189 Rickels K Case W G Schweizer W Garcia Espana R amp Fridman R 1990 Benzodiazepines dependence management of discontinuation Psychopharmacology bulletin 26 63 68 Rickels K Schweizer E Case W G amp Greenblatt D J 1990 Long term therapeutic use of benzodiazepines I Effect of abrupt discontinuation Archives of General Psychiatry 47 899 907 Rouillard P La d sintoxication ambulatoire formation a l intention des m decins de premi re ligne 1998 Anonymous R gie R gionale de la Sant et des Services Sociaux de Qu bec Rouillard P D sintoxication principes et protocoles Texte t
26. A 1986 The management of alcohol withdrawal Med J Aust 145 24 27 Foy March 5 amp Drinkwater V 1988 Use of an objective clinical scale in the assessment and management of alcohol withdrawal in a large general hospital Alcoholism clinical and experimental research 12 360 362 Ghodse H Myles amp Smith S E 1994 Clonidine is not a useful adjunct to methadone gradual detoxification in opioid addiction British Journal of Psychiatry 165 370 374 Gossop M 1990 The development of a short opiate withdrawal scale SOWS Addictive Behaviors 15 487 490 Gossop M Bradley B amp Phillips 1987 An investigation of withdrawal symptoms shown by opiate addicts during and subsequent to a 21 day in patient methadone detoxification procedure Addictive Behaviors 12 1 6 Gossop M Griffiths P Bradley B amp Strang J 1989 Opiate withdrawal symptoms in response to 10 day and 21 day Methadone withdrawal programmes British Journal of Psychiatry 154 360 363 Guay B amp Morin C M 1998 Le sevrage chez les utilisateurs a long terme de benzodiaz pines a dose th rapeutique Le M decin du Qu bec 33 93 98 Ho K 1996 Alcohol withdrawal syndrome a practical guide Parkhurst Exchange 68 74 Johnston A L Thevos A K Randall C L amp Anton R F 1991 Increased severity of alcohol withdrawal in in patient alcoholics with a c
27. Date de la derni re consommation 13 II est tr s important de savoir l heure de la derni re consommation sauf pour les produits longue demi vie ou la journ e peut tre suffisante Nous vous demandons tout de m me de noter pr cis ment le mois le jour et l heure pour chacune des substances consomm es depuis 14 jours NiD M MANUEL D UTILISATION c Jours 1 a 14 r trogrades a partir de la date de la derni re consommation Partir de la date de la derni re consommation jour z ro et consid rer les 14 jours pr c dant cette date Le jour 1 est le jour d butant avant minuit pr c dant l heure de la derni re consommation Ainsi si une personne consomm pour la derni re fois de l alcool 01 heure du matin dans la nuit du samedi au dimanche on estime alors que le dimanche est le jour z ro et samedi le jour 1 S il a consomm pour la derni re fois le mardi matin en se levant on consid re le mardi comme le jour z ro et le lundi comme le jour 1 Au sujet des 14 derniers jours tracer une barre oblique sur les jours o 1l y a eu consommation En ce qui concerne les 7 jours r trogrades la date de la derni re consommation noter le nombre de consommations chacun de ces sept jours o il y a eu prise du produit et ce m me si elle est minimale En ce qui concerne les jours 8 14 r trogrades la date de la derni re consommation noter la consommation lors d un jour type Dans tous les cas
28. Mod r s le patient ayant les bras tendus TROUBLES VISUELS Demandez La lumi re vous parait elle vive La couleur est elle diff rente Vous fait elle mal aux yeux Est ce que vous voyez quelque chose qui vous perturbe Qui vous S v res sans les bras tendus d range 7 Avez vous l impression de voir des choses qui n existent UEURS PAROXYSTIQUES Observez pas r ellement autour de vous Observez Pas de sueur visible sensible Sueurs peine perceptibles paumes moites p 0 1 2 3 4 5 6 7 5 0 3 Peu sensible 4 4 Front perl de sueurs 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Hallucinations s v res Hallucinations extr mement s v res Hallucinations continues C PHAL ES T TE LOURDE Demandez Avez vous des sensations tranges la t te Avez vous l impression que quelque chose serre votre t te Avez vous l impression d avoir la t te dans un O1 Mod r ment sensible Hallucinations mod r ment s v res Tremp de sueurs NXI T Demandez Vous sentez vous nerveux 7 Observez Calme d tendu tau ou que votre t te va clater Avez vous l impression d avoir une bande autour de la t te Mod r ment anxieux ou sur ses gardes donc anxi t inf r e Ne pas valuer les tourdissements ni les sensations de t te l g re valuez plut t la s v rit des autres sympt mes 0 Absentes quiva
29. OCIAL Quest 4 1 Est ce que la personne b n ficie d un soutien pour l aider dans sa d sintoxication ambulatoire question 3 1 dans la version abr g e Il est reconnu que la plupart des sevrages d alcool peuvent se faire en externe i e dans 90 des cas Cependant un support suffisant est n cessaire la r alisation de cette intervention Il se peut que le milieu de vie de la personne ou son r seau social lui fournissent tout l appui n cessaire affectif et mat riel la r ussite du sevrage Certaines personnes sont toutefois fortement isol es ne b n ficiant d aucun r seau social pouvant les soutenir face aux obstacles in vitables de la vie La d sintoxication est en soi une preuve et n cessite un r seau social minimal pour faire face cette crise 6 2 MILIEU DE VIE NUISIBLE Quest 4 2 Jusqu quel point le milieu de vie de cette personne est nuisible sa d sintoxication En plus de manquer de support une personne peut vivre avec des individus pouvant lui nuire dans sa volont d arr t de consommation Nous parlons ici de crises psychosociales diverses e g violence conjugale ou tr s forte pauvret ou d un milieu de consommation implicitement d favorable abstinence question 4 2 1 abr g e 3 2 Dans ces diverses situations d bilitantes un traitement r sidentiel peut tre recommand 6 3 MOBILIT Quest 4 3 personne est elle fiable pour revenir en externe d
30. Seconal 100 MEDICAMENTS ANALOGUES AUX BARBITURIQUES Ethchlorvynol Placidyl 500 HYDRATE DE CHLORAL Noctec 350 500 MEPROBAMATE Equanil Equagesic 400 BENZODIAZEPINES Alprazolam Xanax 1 Bromaz pam Lectopam 3 Chlordiaz poxide Librium 25 Clonaz pam Rivotril 0 5 Cloraz pate Tranx ne 10 15 Diaz pam Valium 5 Estazolam ProSom 1 Fluraz pam Dalmane 15 Loraz pam Ativan 1 Nitraz pam Mogadon 5 Oxaz pam S rax 15 Quaz pam Doral 15 Temaz pam Restoril 15 Triazolam Halcion 0 25 ALCOOL 2 consommations Tir de Rouillard 1999 p 16 21 TABLEAU 5 Doses quivalentes au ph nobarbital 30mg chlordiaz poxide 25mg Le tableau 5 est une reproduction tir e du texte de Rouillard 1999 et se veut une synth se d informations tir es de plusieurs tudes Fleming 1994 Milhorn 1992 Wesson Smith amp Ling 1994 NiD EM MANUEL D UTILISATION e Diff rents facteurs sont associ s la s v rit du sevrage de s datifs Ils sont num r s dans le tableau 6 tir de Rouillard 1999 et qui synth tise des informations issues de diverses tudes Eickelberg amp Mayo Smith 1998 Rickels et al 1990 Rickels et al 1990 Tyrer et al 1990 TABLEAU 6 Pr dicteurs de la s v rit du sevrage de s datifs Variables Demi vie Courte Dose quotidienne lev e gt 40 mg de diaz pam die Dur e d utilisation gt mois si doses lev es gt 8 mois si doses fai
31. Work Group on Substance Use Disorders A P A 1995 Pratice guideline for the treatment of patients with substance use disorder Alcohol Cocaine Opioids American Journal of Psychiatry 5152 1 59 42 NiD M MANUEL D UTILISATION ANNEXE 1 TYPOLOGIE DE LA CLIENT LE EN D SINTOXICATION NiD M MANUEL D UTILISATION 43 54 ANNEXE 2 NIVEAUDE D SINTOXICATION VALUATION PAR LES INTERVENANTS M DICAUX NiD M NiD M MANUEL D UTILISATION ANNEXE 3 NIVEAU DE D SINTOXICATION VALUATION PAR LES INTERVENANTS M DICAUX VERSION ABR G E NiD M abr g NiD M MANUEL D UTILISATION 75 76 ANNEXE 4 CRIT RES D ADMISSION ET D ORIENTATION POUR LES LITS DE D GRISEMENT NiD EM MANUEL D UTILISATION ANNEXE 5 TABLEAUX D EQUIVALENCES ET EVALUATION DU RISQUE DE SEVRAGE Fort 1 2 once 26 onces 40 onces 60 de Listerine 30 ml d Aqua 1 cons 17 cons 26 cons 1 cons 1 grosse 1 boss 1 pichet 1 petite 841 ml 1 King can 1 Max Bull ALCOOL 1 cons 2 cons 2 cons cons 3 5 cons 4 6 cons 1 cons 13 6 g d alcool ou environ 17ml d alcool pur 1 coupe 125ml 1 litre Bout 750 ml Bout 1 litre 75 ml vin fortifi ex Cinzano Au cours des 14 derniers jours consommation lors d un jour type CIWA Ar Indice de sevrage CIWA Ar 2 20 gt 5 du sevrage Sevrage s v
32. al L ger Mod r S v re Trouble de la e Pens e coh rente Id es de r f rence Hallucinations D lire pens e ou de pers cution Anxi t e Anxi t minime Trouble de Phobies anxi t Anxi t pr l adaptation avec g n ralis e psychotique anxi t panique D pression e Humeur ad quate Trouble de Dysthymie D pression l adaptation avec majeure humeur d pressive Condition e Absence de L g re pr sence Pr sence mod r e Pr sence psychiatrique sympt mes de sympt mes de sympt mes importante de g n rale psychiatriques psychiatriques psychiatriques sympt mes typiques de 1 Axe psychiatriques I 31 NiD M MANUEL D UTILISATION 5 4 DANGEROSIT POUR AUTRUI Quest 3 5 Quel est le degr de danger pour autrui e Les toxicomanes ayant souvent une histoire de violence contre autrui leur actif il appara t n cessaire de quantifier le niveau de dangerosit Il faut comme dans toute valuation psychiatrique s attarder d abord au degr de danger imm diat c est dire dans les prochaines 24 heures ce titre la pr sence de violence physique au cours des sept derniers jours est possiblement un facteur aggravant Que la dangerosit soit caus e par un trait de personnalit une condition psychiatrique une intoxication aigu ou parfois un sevrage elle n cessite de r f rer le client un niveau de service appropri e Cette question n est pas incluse dans la version abr g e
33. ale Conditions m dicales g n rales rendant le traitement ambulatoire dangereux Comorbidit psychiatrique qui emp che l efficacit des traitements en externe ou qui n cessite un niveau de soins hospitalier Consommation ou autres comportements constituant un danger s rieux imm diat pour soi ou autrui Patients n ayant pas r pondu des traitements moins intensifs et dont la toxicomanie est une menace court terme pour leur sant physique ou mentale Adapt de APA 1995 NiD EM MANUEL D UTILISATION TABLEAU 2 Pr dicteurs de complications du sevrage d alcool Prise r cente de plus de 24 consommations certains jours Shaw et al 1998 Histoire ant rieure de convulsions de sevrage ou de delirium tremens Shaw et al 1998 Concentration lev e d alcool dans le sang sans signe d intoxication grande tol rance Signes de sevrage m me avec un haut taux d alcool dans le sang Usage concomitant de s datifs hypnotiques Probl mes m dicaux coexistants Histoire de plus de 4 traitements ant rieurs pour sevrages Shaw et al 1998 Age plus grand que 65 ans Retard dans le d but du traitement avec des benzodiaz pines CIWA Ar 2 20 NiD EM MANUEL D UTILISATION 79 TABLEAU 3 Sevrage d alcool Indications pour un traitement hospitalier Indications pour un traitement en salle d urgence Sevrage mod r s v re avec un score CIWA Ar gt 20 D shydratation mod
34. am x 3 cloraz pate 3 Valium diaz pam x x 1 Versed midazolam IV anesth sique Xanax alprazolam x5 TOTAL Au cours des 30 derniers jours de consommation Intensit du sevrage Forte Quantit journali re gt 80 mg oral et 4 jours sur 7 S v re r guli re depuis 1 mois ou plus Mod r e 40 mg lt quantit journali re lt 80 mg et par jour 4 jours sur 7 Mod r r guli re depuis 1 mois ou plus Faible Quantit journali re lt 40 mg L ger NiD M MANUEL D UTILISATION 85 OPIAC S H ro ne IV 1 point 100 mg Tir de Rouillard 1999 Pure 100 50 25 10 19 TABLE D EQUIVALENCE DES OPIO DES 10 MG DE MORPHINE IM OU SC Nom g n rique Nom commericial Dose IM SC IV Dose PO SL sublinguale N nasale AGONISTES Morphine 10 20 a 30 Hydromorphone Dilaudid 1 5 15 Oxycodone Percocet Percodan 15 Supeudol R 10 15 Oxymorphone Numorphan 1 R5 M p ridine Demerol 75 300 H roine 5 10 M thadone 10 200 Cod ine 130 100 Proxyph ne Darvon Hydrocodone Tussionex Fentanyl Sublimaze 0 2 AGONISTES ANTAGONISTES Pentazocine Talwin 60 180 Nalbuphine 10 Butorphanol Stadol N2 N B La dur e 4 effet de la plupart de ces opioides se situe entre 3 6 heures sauf pour les formes la lib ration contr l es non incrites dans ce tableau et la m thadone qui ont des dur es plus l
35. ans les prochains 34 jours question 3 3 dans la version abr g e Lorsque la s v rit du sevrage pr vu est mod r e ou l g re et qu un suivi externe est possible intensif ou non il faut ensuite consid rer que la personne doit revenir parfois chaque jour et d cider si ce niveau de service est ad quat II faut faire l histoire des sevrages ant rieurs pour voir si la personne a d ja eu des succ s en traitement externe dans des conditions comparables question 1 4 faut s assurer que la personne a un moyen de transport si les services sont loign s de son domicile question 4 3 1 Un parent un voisin un aidant naturel un membre AA peut il l accompagner si n cessaire Faut il fournir des billets d autobus au client pour qu il puisse revenir 7 NiD EM MANUEL D UTILISATION 6 4 MOTIVATION Quest 4 4 et 4 5 Motivation question 3 4 dans la version abr g e La motivation est un l ment d terminant dans la persistance en traitement et les chances de succ s de ce dernier Il existe plusieurs fa ons d valuer la motivation mais la plus simple est de l estimer sur une chelle de 1 10 du point de vue de l intervenant e quest 4 4 abr g e 3 4 et du client quest 4 5 respectivement e Dans la version abr g e le point de vue du client au sujet de sa motivation n est pas investig remarquera aussi que 18 question sur 16 milieu de vie de m me que celle sur le moyen
36. ation dans le temps orient e mn sigues ex ranger au le temps et l espace et l espace d ficits s v res dans le rappel des faits concernant lui m me ou ses proches sympt mes anxieux agitation cause de ces d ficits cognitifs la personne peut survivre sans assistance SPH RE SOCIALE 4 1 4 2 4 2 1 Est ce que la personne b n ficie d un soutien pour l aider dans sa d sintoxication ambulatoire 0 1 2 3 beaucoup mod r ment un peu tr s peu Jusqu quel point le milieu de vie de cette personne est nuisible sa d sintoxication 0 1 2 3 tr s peu un peu mod r ment beaucoup Vivez vous avec quelqu un qui a des probl mes d alcool ou de drogues 1 Oui 2 Non Si oui pr cisez 10 4 3 4 3 1 44 4 5 La personne est elle fiable pour revenir en externe dans les prochains jours 0 1 2 3 65 peu peu mod r ment beaucoup A t elle moyen de transport 7 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus De votre point de vue jusqu quel point la personne semble motiv e a cesser sa consommation 0 12 34 5 6 7 8 9 10 pas mod extr du tout r ment mement Du point de vue du patient jusqu quel point est il motiv cesser sa consommation 0 12 34 5 6 7 8 9 10 pas mod extr du tout r ment mement ORIENTATIONS FEUILLE LINTENTION DES M DECINS DU SERVICE DE TOXICOMANIE DU CHUQ PSFA e Orientati
37. ation de voie de fait envers les personnes ou envers la propri t e histoire connue d actes 7 agressifs envers la personne guivalent minimalement a une accusation de voie de fait ou envers la propri t Pr sence d actes d agression physique envers autrui pouvant causer des blessures graves voie de fait grave ou la ou Exprime des menaces homici daires ou id ation homicidaire Manifestations d hallucinations ordonnant l attaque d autrui ou homicide TAT DE SANT PSYCHOLOGIGUE OU PSYCHIATRIGUE 3 5 1 Si oui est ce que ces comportements pr sentent un danger imm diat 1 Oui 2 Non 3 Incertain e 3 6 Avez vous des id es suicidaires actuellement Oui Non Jamais Une fois donc un seul jour Quelques jours 2 4 jours tous les jours ou presgue 5 8 7 jours 3 7 cours des 7 derniers jours a t il des jours o vous avez eu des id es suicidaires Si la personne r pond jamais allez la question 3 11 Des flash sec Quelques minutes 1 59 min L Une ou plusieurs heures 1 3h Presqu une demi journ e ou plus 4h et plus 3 8 Au total chaque jour o vous avez pens au suicide pendant combien de temps au total durait ces pens es ex 40 flash au cours de la journ e plusieurs minutes au total donc on coche la case quelques minutes pens
38. ation par la date de la derni re consommation Si la personne pas consomm d un produit depuis 14 jours il faut cesser le questionnement sur ce type de produits moins de manifestations apparentes de sevrage ou de non fiabilit des informations fournies par le patient NiD EM MANUEL D UTILISATION b Jours 1 14 r trogrades partir de la date de la derni re consommation 15 nouveau partir de la date de la derni re consommation jour z ro et consid rer les 14 jours pr c dant cette date Au sujet des 14 derniers jours tracer une barre oblique sur les jours o 1l y a consommation En ce qui concerne la quantit consomm e vous informer de la consommation lors d une q q journ e type de recours au produit Noter librement les informations dans l espace pr vu cette fin Soyez le plus pr cis possible Pour ces substances il n est pas n cessaire de convertir les scores en unit s standards de consommation Noter le mode d administration voie de consommation NiD M MANUEL D UTILISATION 3 6 CONSOMMATION DES DIVERSES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES VERSION ABR G E e Cette section est vraiment court e lorsqu on la compare la version longue C est pourquoi nous en pr sentons les consignes dans une section part Quest 1 5 Tableau permettant d valuer la quantit et la fr quence de la consommation de divers psychotropes Nous y retrouvons les m mes neuf cat gori
39. aus e 26 Perte d app tit 34 Diarrh e 22 TABLEAU 4 Signes et sympt mes de sevrage de s datifs approximatif gt Manifestations physiologiques d anxi t Tremblements 52 Diaphor se 43 Palpitations Fatigue 39 Go t m tallique 18 Convulsions 7 Hyperh sie la lumi re aux odeurs aux sons au toucher 28 Autres r actions psychologiques Dysphorie D pression 21 id es suicidaires Confusion 12 troubles de m moire 25 D personnalisation et d r alisation 12 R action psychotique 3 Distorsion perceptuelle 14 Hallucinations 2 D lirium 1 de Rouillard 1999 14 e est souvent difficile de conna tre la quantit exacte des drogues prises entre autres pour les s datifs Comme mentionn dans 1 annexe des quivalences voir annexe 5 et tableau 5 il 20 NiD EM MANUEL D UTILISATION faut questionner si les personnes re oivent les m dicaments de plusieurs m decins 5 115 en ach tent sur le march noir ou au comptoir dans les pharmacies Guay et al 1998 Kraemer et al 1997 Rouillard 1999 Lorsque la personne prend les barbituriques les risques de sevrage s v re sont plus grands avec des doses quivalentes d autres types de s datifs ou diaz pam 5mg MEDICAMENT DOSE BARBITURIQUES Amobarbital Amytal Tuinal 100 Butalbital Florinal Tecnal 100 Pentobarbital Nembutal 100 Ph nobarbital 30 S cobarbital
40. bles 43 si gt 8 mois 15 si c 8 mois Sexe F minin ducation Faible Psychopathologie initiale lev e Insomnie somatisation lev e Diagnostic D pression Traits n vrotiques lev s Traits de d pendance lev s Prise d alcool ou Oui d autres s datifs Tir de Rouillard 1999 p 15 e La dur e de la consommation a une certaine importance En fait le nombre de mois de consommation de benzodiaz pine est un pr dicteur interreli a la dose utilis e Tyrer Owen amp Dawling 1983 Tyrer et al 1990 Lorsque la dose est tr s lev e i e d passant les doses th rapeutiques de 3 4 semaines d utilisation pourraient tre suffisantes pour amener un syndr me de sevrage Lorsque la dose est un niveau th rapeutique et que la dur e d utilisation r guli re a dur moins de 8 mois on retrouve un sevrage dans 15 des cas Rickels et al 1990 Rickels et al 1990 Lorsque la dose est un niveau th rapeutique et que la dur e d utilisation est de 8 mois ou plus on retrouve un sevrage dans 43 des cas Rickels et al 1990 Rickels et al 1990 Une dose th rapeutique est quivalente 40mg de diaz pam par jour L hospitalisation est recommand e lorsque la dose quotidienne d passe l quivalent de 60mg de diaz pam par jour e nombre d ann es de consommation r guli re d alcool serait aussi dans certaines tudes un pr dicteur de s v rit du sevrage au benzodiaz
41. cide 5 5 RISQUE SUICIDAIRE Quest 3 6 3 10 Le risque suicidaire question 4 3 4 7 dans la version abr g e 32 e Les id es et les tentatives de suicide sont tr s fr quentes en toxicomanie l intoxication aigu augmentant l impulsivit y compris celle menant un geste suicidaire II faut toujours questionner le patient sur les pens es suicidaires actuelles question 3 6 abr g e 4 3 Les questions propos es portent sur la fr quence des id es suicidaires questions 3 7et 3 8 abr g e 4 4 et 4 5 conjugu e la pr cision du plan question NiD EM MANUEL D UTILISATION 3 9 cela s ajoute la pr sence de tentatives pass es qui viennent ajouter au risque question 3 10 abr g e 4 7 e Pour le moment nous n avons pas d algorithme permettant une prise de d cision savoir le niveau de soin requis en fonction de la gravit des id ations suicidaires Si la personne dit avoir actuellement des id es suicidaires ou s il y a eu des id es suicidaires au cours des 7 derniers jours est de mise de la questionner plus longuement sur ses intentions r elles et d valuer plus en profondeur le risque de passage l acte S il n y a aucune pens e suicidaire actuelle ni au cours des sept derniers jours ni de tentatives au cours de la vie le risque appara t tre faible 5 6 INCAPACITES COGNITIVES e Cette question n est pas incluse dans la version abr g e un traitem
42. e Certains services de d sintoxication sociale supervisent l administration des m dicaments pour le traitement du sevrage Tous les programmes de ce niveau ont des protocoles cliniques pour identifier les patients qui sont en besoin de services m dicaux plus grands que les capacit s de ce programme Une fois identifi s ces patients sont transfer s vers un niveau de service plus lev Toujours dans la m me cat gorie et titre d exemple le niveau 7 correspond la d sintoxication interne supervis e par des m decins mais en dehors de l h pital ce mod le existe au Etats Unis Les services sont donn s en tenant compte de politiques de proc dures et de protocoles cliniques approuv s par des m decins Cependant les ressources compl tes d un h pital g n ral de soins aigus ou d un h pital psychiatrique ne sont pas n cessaires 8 NiD EM MANUEL D UTILISATION e IV D sintoxication interne hospitali re La d sintoxication se fait dans un h pital g n ral ou dans un d partement de psychiatrigue Le tableau 1 r sume 165 diff rentes conditions conduisant 8 orienter un individu vers une hospitalisation pour son sevrage TABLEAU 1 Indications d hospitalisation Intoxication aigu s v re qui ne peut tre trait e en toute s curit en externe ou la salle d urgence dans un d lai de 24 heures Risque de sevrage s v re ou avec complication m dicale Conditions m dicales g n rales rendant le
43. e Trouble Dysthymie D pression l adaptation avec majeure humeur d pressive Condition Absence de L g re pr sence Pr sence mod r e e Pr sence psychiatrigue sympt mes de sympt mes de sympt mes importante de sn ral psychiatriques psychiatriques psychiatriques sympt mes generale typiques de I psychiatriques 3 4 1 Est ce que ces probl mes risquent d tre aggrav s par le sevrage ou vice versa 0 1 2 3 tr s peu un peu mod r ment beaucoup 3 5 Quel est le degr de danger pour autrui 0 1 2 3 Aucun ou minimal L ger Mod r S v re e d agression e d actes d agression Au cours des 7 derniers jours Au cours des 7 derniers jours physigue envers la personne ou la propri t au cours des 7 derniers jours physigue envers la personne 5 au cours des 7 derniers jours Mais pr sence d actes d agression physique envers la personne quivalent minimalement une accusation de voie de fait mais n amenant pas l hospitalisation ou la mort d autrui ou Actes agressifs important envers la propri t au cours des 7 derniers jours ex mettre le feu une maison crever les pneus d une voiture etc Pas de menaces verbales envers autrui au cours des 7 derniers jours e pr sence de menaces verbales envers autrui au cours des 7 derniers jours e Pas d histoire connue d actes ou agressifs importants i e quivalent minimalement une accus
44. e plus le tableau clinique ne doit pas correspondre a aucun des syndromes organiques comme une hallucinose organique Le sevrage peut cependant tre superpos a n importe quel syndrome mental organique Rouillard 1999 p 2 Les buts du traitement en d sintoxication sont de permettre un sevrage s curitaire et de pr parer le patient a la suite de son traitement pour sa d pendance 1 2 FACTEURS PREDICTIFS DE SEVERITE DU SEVRAGE AUX DIVERS PSYCHOTROPES Les tudes ont d montr que divers facteurs sont associ s l augmentation du risque d apparition d un sevrage s v re Ils sont cependant mieux document s en ce qui concernent l alcool La s v rit du sevrage pourra varier en fonction des crit res suivants e le d lai entre le d but d apparition des signes et des sympt mes et le d but du traitement Saitz Mulvey Plough amp Samet 1997 e 13 quantit d alcool ou de drogue utilis e Lechtenberg amp Worner 1992 Schuckit Tipp Reich Hesselbrock amp Bucholz 1995 e le moment de la derni re consommation Pristach Smith amp Whitney 1983 e le niveau sanguin de ou de la drogue au moment de l admission Vinson Menezes 1991 6 NiD EM MANUEL D UTILISATION e nombre de traitements ant rieurs en d sintoxication Brown Anton Malcolm amp Ballenger 1988 Lechtenberg amp Worner 1991 Shaw Latham Dunn amp Thomson 1998 e une histoire de sevrages s
45. eau de la mobilit et ou de niveau de la mobilit et ou de b nigne suite une chute mobilit et ou de la la fonctionnalit dans les la fonctionnalit dans les Le niveau de d t rioration de les activit s is de la vie ee a de la vie la condition m dicale g n rale e g e g al aoe et hygiene e g a Eee et hygi ne peut au plus n cessiter un al ion et hygi ne corporelle corporelle suivi m dical externe non corporelle e 6 niveau de d t rioration de e 16 niveau de d t rioration de intensif Le niveau de d t rioration de la condition m dicale g n rale la condition m dicale g n rale la condition m dicale g n rale n cessite un suivi m dical n cessite un suivi m dical n cessite un suivi m dical interne non hospitalier ou interne hospitalier externe intensif i e tous les h pital de jour 2 ou 3 jours 2 2 Indiquez quel s trouble s sont pr sents 2 3 Est ce que ces probl mes risquent selon l histoire ou les tests actuels de laboratoire Cochez dans les cases appropri es si positif 1 Trouble cardiaque 2 Trouble pulmonaire 2 Infection 3 Trouble digestif 4 Trouble h patique 5 Malnutrition 6 Epilepsie 7 Histoire r cente de traumatisme cr nien avec perte de conscience 8 Diab te 9 Autres pr cisez eee eee d tre aggrav s par le sevrage ou vice versa 0 1 2 3 65 peu peu mod r ment bea
46. elle ne propose pas un algorithme d cisionnel pour l orientation du patient Le questionnaire reproduit pour l essentiel la d marche clinique habituelle telle qu utilis e par un clinicien exp riment valuer les besoins des clients en d sintoxication L ordre des diff rentes sections suit le mod le de l Indice de Gravit d une Toxicomanie Bergeron 1994 Bergeron et al 1992 qui est l instrument provincial utilis par les centres de r adaptation pour valuer les probl mes toxicomanes Pour le moment il ne s agit pas d un questionnaire dont la fiabilit et la validit ont t tudi es Cependant le service de toxicomanie du CHUQ et le avec l aide de d autres partenaires vont entreprendrent une telle validation Nous avons d r duire le nombre de questions l essentiel Cela explique qui n y a pas d chelle d valuation du sevrage de benzodiaz pines malgr que de telles chelles existent Busto Sykora amp Sellers 1989 Guay amp Morin 1998 Merz amp Ballmer 1983 Rickels Case Schweizer Garcia Espana amp Fridman 1990 Rickels Schweizer Case amp Greenblatt 1990 Tyrer Murphy amp Riley 1990 II faut toutefois savoir que l chelle CIWA Ar a aussi t utilis e pour le sevrage de benzodiaz pines sans que nous en proposions une telle utilisation dans le NiD EM Les sevrages d hallucinog nes de cannabis de phencyclidine et d autres drogues sont surt
47. ellers E M Sullivan J T Somer G amp Sykora K 1991 Characterization of DSM III R criteria for uncomplicated alcohol withdrawal provides an empirical basis for DSM IV Archives of General Psychiatry 48 442 447 Shaw G K Latham C J Dunn G amp Thomson A D 1998 The detoxification experience of alcoholic in patients and predictors of outcome Alcohol and Alcoholism 33 291 303 Solowij N Hall W amp Lee N 1992 Recreational MDMA use in Sydney a profile of Ectasy users and their experiences with the drug British Journal of Addiction 87 1161 1172 Stuppaeck C H Barnas C Falk M Guenther V Hummer M Oberbauer H Pycha R Whitworth A B amp Fleischhacker W W 1994 Assessment of the alcohol withdrawal syndrome Validity and reliability of the translated and modified Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale CIWA A Addiction 89 1287 1292 Sullivan J T Swift R M amp Lewis D C 1991 Benzodiazepine requirements during alcohol withdrawal syndrome Clinical implications of using a standardized withdrawal scale Journal of Clinical Psychopharmacology 11 291 295 Sullivan J T Sykora K Schneiderman J Naranjo A amp Sellers E M 1989 Assessment of Alcohol Withdrawal The revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale CIWA Ar British Journal of Addiction 84 1353 1357 Tennant
48. ent en externe Quest 3 11 Jusqu a quel point la personne a des incapacit s cognitives pour suivre e Des capacit s cognitives r duites peuvent n cessiter une augmentation du niveau de service par exemple en emp chant un traitement externe 0 Aucune ou minimale 1 L g re 2 Mod r e 3 S v re Pas de confusion La personne est alerte et orient e La m moire court et moyen long terme est intacte Confusion l g re Plainte subjective de d ficits mn siques ex ranger au mauvais endroit des objets familiers se perdre lorsque qu il se prom ne dans un endroit non familier mais aussi vidence de d ficits mn sique tels que per us lors d une entrevue intensive Baisse de performance en contextes social ou occupationnel exigeants Confusion mod r e Certaine d sorientation dans le temps et l espace D ficits mn siques mod r s de la m moire court terme de m me que de la m moire de l histoire personnelle La personne ne peut prendre en charge ses t ches cognitives sans assistance Confusion s v re D sorientation dans le temps et l espace d ficits s v res dans le rappel des faits concernant lui m me ou ses proches sympt mes anxieux agitation cause de ces d ficits cognitifs la personne peut survivre sans assistance NiD EM MANUEL D UTILISATION 6 SECTION SPH RE SOCIALE 6 1 R SEAU S
49. es de substances psychoactives en plus d une section autres a Date de la derni re consommation e fl est nouveau recommand de d buter le questionnement de la consommation par la date de la derni re prise du produit e lest tr s important de savoir l heure de la derni re consommation sauf pour les produits longue demi vie ou la journ e peut tre suffisante Nous vous demandons tout de m me de noter pr cis ment le mois le jour et l heure pour chacune des substances consomm es depuis 30 jours b Nombre de jours de consommation depuis trente jours e Nous avons inclut dans la version abr g e le nombre de jour de consommation de chacun des produits au cours des derniers trente jours comme dans l IGT Ainsi si un individu consomme de la coca ne les vendredi et samedi on notera probablement 8 jours de consommation de coca ne au cours des derniers 30 jours noter 08 c Jours de consommation depuis 7 jours e Il faut cocher les jours de consommation de chaque produit lors des derniers sept jours ce qui est probablement moins pr cis pour connaitre le sevrage mais tout de m me indicateur en combinaison la consommation des derniers trente jours S il n y a pas eu de consommation depuis 7 jours ne rien cocher d Quantit consomm e lors d un jours typique depuis 30 jours e Nous somme int ress s ici par la consommation de l individu lors d une journ e typique et non lors d une c
50. fourmillements sensations de chaleur ou engourdissement mod r s 4 Hallucinations mod r ment s v res 5 Hallucinations s v res 6 Hallucinations extr mement s v res aaor mois jour Avec guelle intensit avez vous souffert de chacun des sympt mes suivants dans les derni res 24 heures Cochez la case appropri e INTENSIT SYMPT MES 0 1 2 3 Pas du tout L g re Mod r e S v re 1 Se sentir mal 2 Crampes d estomac 3 Contractions spasmes des muscles 4 Sensations de froid 5 Battements de c ur 6 Tensions raideurs musculaires 7 Avoir mal partout 8 Baillements 9 Yeux qui coulent 10 Insomnie probl mes pour dormir 1 9 Score total Intensit des sympt mes de sevrage 0 4 5 10 11 20 21 30 N gligeable L g re Mod r e S v re Ces cat gories sont pour le moment exp rimentales Veuillez vous fier votre jugement TAT DE SANT PHYSIGUE 2 1 Quel est le niveau de d t rioration de la condition m dicale g n rale 0 1 2 3 Aucun ou minimal L ger Mod r S v re e Aucun probl me de sant Des probl mes de sant e Probl mes de sant imposant Probl mes de sant imposant physique ou sinon ils sont physique imposant de l g res des restrictions importantes au des limitations s v res au mineurs e g blessure restrictions au niveau de la niv
51. garde du CHUO PSFA service de toxicomanie en vue dune hospitalisation possible Hospitalisation lective Milieu r sidentiel e g maison th rapeutigue en toxicomanie Suivi m dical avec ou sans m dicaments au CLSC Suivi m dical avec ou sans m dicaments par un m decin traitant hors CLSC Suivi par un autre intervenant du CLSC Suivi par un autre intervenant hors du CLSC Suivi par un b n vole Autres Aucun besoin de d sintoxication e Orientation sugg r e au patient quant ses besoins en r adaptation Inscrire dans la case ci contre le num ro de la recommandation sugg r e 12 13 14 9 Recommandation accept e par le patient 1 Oui 2 Non si non appropri en r adaptation e Si non pr cisez la nouvelle orientation Suivi en r adaptation Aucun besoin de d sintoxication Suivi en r adaptation apr s d sintoxication mais pr vu d s maintenant Aucune orientation en r adaptation apr s discussion avec le patient Inscrire dans la case ci contre les num ros des recommandations retenues 9 Recommandations retourn es 12 en d sintoxication en d sintoxication en r adaptation 1 FE
52. insomnie tachycardiie hypertension tachypn e fi vre vomissements diarrh e Tir de Rouillard 1999 p 21 NiD EM MANUEL D UTILISATION 85 D pression 75 Troubles du sommeil 71 Fatigue 69 Craving 69 Agitation 64 Confusion 47 Douleurs musculaires 47 Tir de Rouillard 1999 p 25 TABLEAU 9 Signes et sympt mes d un sevrage de coca ne approximatifs d individus en sevrage pr sentant ces sympt mes Augmentation d app tit 41 Sensation de froid 41 Fasciculations 40 Tremblements 39 Augmentation des r ves 33 Naus es vomissements 29 86 NiD EM MANUEL D UTILISATION TABLEAU 10 Signes et sympt mes d un sevrage de cannabis approximatifs d individus en sevrage pr sentant ces sympt mes Fatigue 61 Insomnie 31 Nervosit agitation 44 Tremblements 13 Trouble de concentration 41 Sudation fi vre 12 D pression 40 Diarrh e probl mes d estomac 3 Changement d app tit 38 Naus e vomissements 3 Tir de Rouillard 1999 p 28 NiD EM MANUEL D UTILISATION 87 Diminution de la libido 20 C phal es Id es suicidaires 4 TABLEAU 11 Sympt mes de sevrage de st ro des anabolisants SA rapport s par des halt rophiles masculins Sympt mes Pourcentage D sir de prendre plus de SA 22 Fatigue 43 Insatisfaction de l image corporelle 42 Humeur d pressive 41 Agitation 29 Anorexie
53. iode 8 14 Utilisation r guli re Mode d administration 1 Oral 2 Nasal 3 Fum 4 Inject non IV 3 fois semaine ou session intensive de deux jours 5 Inject IV 6 Autres e g intra rectal IR semaine pendant au moins un mois Note 1 Sila consommation d alcool est significative cf manuel au cours des 7 jours r trogrades la date de la derni re consommation compl ter le CIWA Ar 2 Si la consommation d opiac es est significative cf manuel au cours des 7 jours r trogrades la date la derni re consommation compl ter le SOWS 10 3 ALCOOL DROGUES 1 7 chaque substance demandez d abord la date de la derni re consommation suite Si abstinence depuis plus de 14 jours cesser l valuation moins de manifestations apparentes de sevrage ou de non fiabilit des informations fournies par le patient Tr Date Dern cons onsommauon une barre oblique journali re Mode SUBSTANCES sur les jours de usuelle adm cons parmi les 14 jours tre le plus pr cis possible r trogrades la date de la derni re cons ms jr 6 Quantit brute COCA NE AMPH TAMINES STIMULANTS CANNABIS HALLUCINOG NES PHENCYCLIDINE PCP INHALANTS 14 13 12 1110987654321 14 13 12 11 10987654321 14 13 12 1110987654321 14 13 12 11 10987654321 14 13 1211 10987654321 14 13 12 11 10987654321 10 AUTRES 14 13 12 11109876543
54. isants sise 27 4 SECTION SANT PHYSIQUE 28 4 1 DETERIORATION MEDICALE t t 28 4 2 IDENTIFICATION DES TROUBLES 6 abo case Mare cess ous 28 AEB GROSSESSE 6 29 5 SECTION ETAT DE SANTE PSYCHOLOGIQUE PSYCHIATRIQUE seems 30 HISTOIRE PSYCHTATRIQUE 25 Sze E nie rss fire ii 30 5 2 M DICATION PRESERIT caus inserer tee 7 ds eves 30 5 3 D T RIORATION DES COMPOSANTES PSYCHIATRIQUES usines 31 5 4 DANGEROSITE POUR AUTRUI ccccscccssscsssscsssscsssccevsscussvcusscussesavsusassvsavavsusarsucarsacavsvcarsucarsucarseavsesavansavareavavene 32 5 5 RISQUE SUICIDAIRE 32 5 0 INCAPACITES COGNITIVES 33 6 SECTION SPHERE SOCIALE assy ends 34 GLIR SEAU SOCA bon nena a lle 34 6 2 MILIEU DE t s t EE E ii 34 63 MOBILIT tree et 34 6 4 MOTIVATION sz R ni E 35 2 NiD M MANUEL D UTILISATION 7 SECTION ORIENTATION
55. jour est un pr dicteur de s v rit Shaw et al 1998 Pour l alcool la consommation lors de la derni re semaine et de fa on moindre lors de l avant derni re semaine avant 1 arr t sont les p riodes les plus importantes pour pr dire la s v rit du sevrage Pristach et al 1983 citer Adams 1981 Les sympt mes de sevrage de l alcool commencent entre 6 heures et 24 heures apr s la derni re prise d alcool ou apr s une diminution importante des consommations Le sevrage peut voluer vers un stade mod r ment s v re 24 48 heures apr s la cessation d alcool sevrage s v re survient chez 15 des patients environ Les convulsions g n ralis es surviennent dans environ 5 des cas e Le d lirium tremens peut commencer environ 72 heures apr s la derni re consommation e Rappelons qu une consommation fr quente en dedans d une heure apr s le lever chez les alcooliques est probablement le signe d un sevrage r p t chaque jour 18 NiD EM MANUEL D UTILISATION 19 TABLEAU 3 Sevrage d alcool Indications pour un traitement hospitalier Indications pour un traitement en salle d urgence Sevrage mod r s v re avec un score CIWA Ar gt 20 D shydratation mod r e s v re 1 2 3 Vomissements emp chant une r hydratation et une prise de m dication orale 4 de sevrage 5 Convulsions de sevrage Indications pour une admission l h pita
56. l 1 D lirium tremens 2 Sevrage s v re mal contr l malgr la pharmacoth rapie 1 urgence 3 Sevrage d alcool mod r avec une maladie concomitante h patite pneumonie diab te trauma cr nien etc 4 Sevrage avec malnutrition s v re 5 Sevrage avec complications psychiatriques n cessitant une hospitalisation en psychiatrie Adapt de Ho 1996 NiD M MANUEL D UTILISATION 3 7 2 Benzodiaz pines e Un ensemble de signes et sympt mes peuvent tre indicateurs de la pr sence de sevrage aux benzodiaz pines Le tableau 4 pr sente la liste des sympt mes possibles de m me que le pourcentage d invidu en sevrage aux s datifs pr sentant chacun des sympt mes Ainsi on comprendra que 62 des individus en sevrage de benzodiaz pines pr senteront de l anxi t 26 d entre eux auront des difficult s de concentration etc Ce tableau est une reproduction tir e du texte de Rouillard 1999 et se veut une synth se d informations tir es de plusieurs tudes Rickels et al 1990 Schweizer Rickels amp Greenblatt 1990 Tyrer et al 1990 Manifestations psychologiques d anxi t Anxi t 62 Difficult de concentration 26 Agitation 35 Insomnie 52 Irritabilit Cauchemars 15 Crises de panique Manifestations neurologiques Etourdissements 35 Acouph ne 18 C phal es 24 Tension et douleurs musculaires 21 Fasciculations 15 Autres manifestations physiques N
57. l pisode actuel 147 derniers jours excluant les derni res 24 heures ily a 8 jours ou plus e l aide des questions concernant la pr sence actuelle ou tr s r cente des convulsions d hallucinations ou de d lirium nous valuons s il y a des indices d un sevrage s v re r cent e Ces 3 manifestations sont des facteurs pr dictifs d une plus grande s v rit d un sevrage actuel ou ventuel Des sevrages s v res dans le pass sont aussi des pr dicteurs de risques de s v rit Pour 86 des patients pr sentant des convulsions le d lai entre l apparition de la premi re convulsion et de la derni re est de 6 heures 11 NiD M MANUEL D UTILISATION 9 Un delirium actuel est un crit re absolu d hospitalisation de m me gue 165 convulsions dans V pisode de soin actuel y a aussi dans le CIWA Ar des questions sur les hallucinations et le delirium e Les clients qui abusent de peuvent aussi avoir des convulsions en dehors des sevrages et ce de fa on proportionnelle a la dose consomm e Ng et al 1988 3 3 HISTOIRE DES TRAITEMENTS EN D SINTOXICATION Quest 1 3 Combien de traitements de d sintoxication la personne a t elle eu dans le pass question 1 2 dans la version abr g e e A partir de 4 ou 5 traitements de d sintoxication dans le pass la probabilit d apparition d un sevrage s v re augmente Brown et al 1988 Lechtenberg et al 1992 Schuckit et al
58. la patiente et pour le f tus Il peut tre plus difficile de reconna tre les premiers signes d un sevrage d alcool la femme enceinte n abusant pas d alcool peut aussi pr senter une tachycardie une insomnie des naus es et des vomissements Il est recommand de faire un sevrage en milieu hospitalier Il en est de m me pour le sevrage de s datifs hypnotiques Le sevrage d opiac s peut causer une d tresse f tale d clenchant un travail pr matur ou un avortement Miller 1994 NiD M MANUEL D UTILISATION 5 SECTION TAT DE SANTE PSYCHOLOGIOUE ET PSYCHIATRIOUE Dans la version abr g e l ordre de pr sentation des sections Etat de sant psychologique et psychiatrique et Sph re sociale a t invers uniquement afin de faciliter la mise en page Nous utilisons ici l ordre pr sent dans la version longue du questionnaire 5 1 HISTOIRE PSYCHIATRIQUE Les questions 3 1 3 3 ne sont pas incluses dans la version abr g e Quest 3 1 Est ce que des probl mes psychiatrique ont d j t diagnostiqu s dans le pass Il est difficile d valuer de fa on pr cise la psychopathologie sous jacente chez un patient qui est en train de faire une d sintoxication La toxicit de la drogue ou les sympt mes psychiatriques secondaires particuli rement avec la coca ne les amph tamines les hallucinog nes et la phencyclidine peuvent entra ner l apparition de sympt mes qui sont t
59. lements des naus es des frissons voir tableau 7 Pierre la liste du tableau et ceux num r s ci dessus ne concorde pas totalement Pourquoi TABLEAU 10 Signes et sympt mes d un sevrage de cannabis approximatifs d individus en sevrage pr sentant ces sympt mes Fatigue 61 Insomnie 31 Nervosit agitation 44 Tremblements 13 Trouble de concentration 41 Sudation fi vre 12 D pression 40 Diarrh e probl mes d estomac 3 Changement d app tit 38 Naus e vomissements 3 Tir de Rouillard 1999 p 28 e Ces manifestations ne durent g n ralement pas plus que quelques jours quoique des sympt mes plus subtils puissent persister pendant des semaines Les sympt mes plus subtils semblent d pendre de la personnalit pr morbide et des attentes du patient 3 7 6 Hallucinog nes e 1 a pas d vidence qui sugg re existence d un syndrome de sevrage cliniquement significatif pour les hallucinog nes Wilkins amp Gorelick 1994 3 7 7 PCP e Une tude de 60 usagers chroniques de PCP a montr qu un tiers de la cohorte avaient demand un traitement pour les sympt mes de sevrage comprenant d pression anxi t irritabilit l thargie confusion et d sir intense de PCP Tennant Rawson amp McCann 1981 3 7 8 Inhalants e Il y a une vidence clinique que le sevrage apr s utilisation d inhalant est semblable celui d un se
60. lente un tat de panique aigu ayant une pr sentation 1 Tr s l g res similaire au del rium ou aux r actions schizophr niques aigu s vi od r es AGITATION Observez 4 Mod r ment s v res 0 Activit normale 5 S v res 1 Activit normale l g rement accrue 6 Tr s s v res lt 7 Extr mement s v res 4 Mod r ment nerveux et agit ne tient pas en place impatient ORIENTATION ET OBNUBILATIONS Demandez 5 Quel jour sommes nous 7 Quelle est la date O tes vous 6 Qui suis je 7 Marche de long en large pendant la plus grande partie de 0 Orient e et peut additionner des nombres en s rie l entrevue ou se d bat des pieds et des mains agitation presque 1 Ne peut additionner des nombres en s rie ou constante m a rreur date 2 jours ou moins TROUBLES TACTILES m Demandez 2 3 Erreur de date de plus de 2 jours Avez vous des d mangeaisons des sensations de fourmillement de 4 D sorient e dans l espace et ou par rapport chaleur d engourdissement ou avez vous l impression qu il y a des aux personnes insectes qui courent sur ou sous votre peau Observez 0 Aucun 1 Tr s peu de d mangeaisons de fourmillements de sensations de chaleur ou d engourdissement 2 Peu de d mangeaisons de sensations de chaleur ou 1 8 Score CIWA Ar Total max 67 d engourdissement Additionner les scores de chaque item 3 D mangeaisons
61. maladie cardiaque demandent une valuation clinique continue parce qu une convulsion de sevrage ou m me le stress physiologique du sevrage peuvent compliquer les conditions cardiaques du patient Une maladie r nale ou h patique s v re peut ralentir le m tabolisme de la drogue abus e et des m dicaments utilis s pour la d sintoxication NiD EM MANUEL D UTILISATION Les patients traumatis s cr niens sont risque de convulsions Si un patient qui a eu un trauma cr nien et qui abuse de l alcool ou d une autre drogue d veloppe un d lirium il est imp rieux d en d terminer la cause exacte Morton et al 1994 Les patients ayant une douleur chronique trait e par des opiac s ne doivent pas tre d sintoxiqu s de la m dication prescrite moins entre autres qu ils rencontrent les crit res d abus ou de d pendance d opiac s selon le DSM IV Certaines tudes ont montr que les tests de laboratoire h patiques AST ALT GGT ou le bilan ionique surtout une baisse du sodium du chlore ou du potassium peuvent tre des pr dicteurs de la s v rit de sevrage d alcool Ellenhorn 1997 Metcalfe et 81 1995 Morton et al 1994 Vinson et al 1991 Wetterling et al 1994 4 3 GROSSESSE Quest 2 4 personne est elle enceinte questoin 2 3 dans la version abr g e 29 Il faut valuer le niveau de risque de la consommation et d un sevrage possible chez les femmes enceintes 18 fois pour
62. mp Calkins 1997 e Les personnes g es peuvent avoir plusieurs probl mes m dicaux concomitants qui pourront n cessiter plus de prudence dans le choix du niveau de service 10 NiD EM MANUEL D UTILISATION 3 SECTION ALCOOL ET DROGUES 3 1 DEGR D INTOXICATION Quest 1 1 Quel est le degr actuel d intoxication de la personne selon votre observation clinique et ou les r sultats de laboratoire e Cette question ne se retrouve que dans la version longue e Avant d valuer un sevrage possible on doit valuer s il y a une intoxication aigu s v re pouvant n cessiter un traitement en urgence e Une intoxication aigu s v re peut amener de la confusion ou d autres sympt mes qui emp chent de recueillir de l information fiable concernant la consommation Nous devons tre prudents e Une intoxication aigu s v re l arriv e est aussi un pr dicteur de s v rit du sevrage en autre pour 1 8 001 3 2 SYMTOMES DE SEVRAGE SEVERE Quest 1 2 Indiquez la pr sence des manifestations suivantes au cours des 4 p riodes d crites convulsions hallucinations et d lirium quest 1 1 dans la version abr g e Des convulsions Lechtenberg et al 1991 Morton et al 1994 Ng Hauser Brust amp Susser 1988 Des hallucinations Un d lirium Ferguson et al 1996 Wetterling et al 1994 Les p riodes de temps sont les suivantes actuellement derni res 24 hres excluant
63. mportantes Les sympt mes physiques visibles d un sevrage de stimulants sont relativement mineurs incluant une vari t de douleurs non sp cifiques des tremblements des frissons des mouvements involontaires Ces effets requi rent rarement un traitement m dical sp cifique Des isch mies myocardiques peuvent survenir dans la 1 semaine apr s l arr t de la cocaine e Le tableau 9 Rouillard 1999 donne la fr quence d apparition des diff rents sympt mes associ s au sevrage en s inspirant entre autre des travaux de Brower 1988 TABLEAU 9 Signes et sympt mes d un sevrage de cocaine approximatifs d individus en sevrage pr sentant ces sympt mes D pression 75 Augmentation d app tit 41 Troubles du sommeil 71 Sensation de froid 41 Fatigue 69 Fasciculations 40 Craving 69 Tremblements 39 Agitation 64 Augmentation des r ves 33 Confusion 47 Naus es vomissements 29 Douleurs musculaires 47 Tir de Rouillard 1999 p 25 25 NiD M MANUEL D UTILISATION 3 7 5 Cannabis e de syndr me de sevrage important rapport pour la marijuana ait des rapports de l g re augmentation du rythme cardiague de la pression art rielle et de la temp rature A l arr t brusque de usage des consommateurs ont rapport des manifestions psychologiques et physiques dont l anxi t la d pression l irritabilit l insomnie des tremb
64. ntre Hospitalier Universitaire de Qu bec qui op re le seul service de toxicomanie en milieu hospitalier dans la r gion Ce service a surtout une mission de d sintoxication en autre pour les client les multiprobl matiques d finies dans le PROST En mai 1996 la R gie R gionale avait accept une typologie de la client le en d sintoxication voir annexe 1 pr par e par les docteurs Pierre Rouillard et Gervais Dompierre ainsi que par Lyne Lavoie conseill re en planification et en programmation de la R gie R gionale Cette typologie d finissait quatre niveaux de service en d sintoxication du plus l ger au plus grave soit les traitements suivants externe ambulatoire externe intensif interne en milieu r sidentiel et interne en milieu hospitalier chaque niveau de service on y d finit le type de ressource la nature des services et les crit res d orientation de la client le Le but de la typologie est de mieux apparier les clients au niveau de service le plus efficient c est dire efficace pour r pondre leurs besoins et le moins co teux possible Cette tendance est omnipr sente en toxicomanie et a t mieux document e au niveau de la r adaptation Il y a tout de m me des guides d orientation d j connus en d sintoxication comme celui de l American Society of Addiction Medecine ASAM 1996 Kasser Geller Howell amp Wartenberg 1997 que nous avons traduit et adapt Rouillard 1998 Tou
65. o existing anxiety diagnosis British Journal of Addiction 86 719 725 Kasser C Geller A Howell E amp Wartenberg A 1997 Detoxificatoin Principles and Protocols In Anonymous The principles update series Topics in addiction medicine pp 1 22 Chevy Chase Maryland American Society of Addiction Medicine Kraemer K L Mayo Smith M F amp Calkins D R 1997 Impact of age on the severity course and complications of alcohol withdrawal Archives of Internal Medicine 157 2234 2241 38 NiD EM MANUEL D UTILISATION Lauzon P Bruneau J Remondin M Brissette 5 Potvin L amp Brodeur J M 1996 Comparaison de la clonidine et de la m thadone dan le sevrage de l h ro ne en milieu hospitalier Psychotropes 4 45 56 Lechtenberg R amp Worner T M 1992 Total ethanol consumption as a sezure risk factor in alcoholics Acta Neurologica Scandinavia 85 90 94 Lechtenberg R amp Worner 1990 Seizure risk with recurrent alcohol detoxification Archives of Neurology 47 535 538 Lechtenberg R amp Worner T M 1991 Relative kindling effect of detoxification and non detoxification admissions in alcoholics Alcohol and Alcoholism 26 221 225 Lin S K Strang J Su L W Tsai amp Hu W H 1997 Double blind randomised controlled trial of lofexidine versus clonidine in the treatment of heroin withdrawal Drug and Alcohol Dependence
66. on de toxicomanes pourraient donner un tel service si les ressources sont suffisantes Enfin les clients ayant un sevrage l ger et n cessitant un traitement externe non intensif niveau 1 peuvent faire leur sevrage seuls ou tre suivi par un intervenant de type m dical ou non Ils ont parfois besoin de m dications Il faut d s la d sintoxication valuer aussi les besoins de services en r adaptation Le sevrage ne durant qu une semaine et la carri re d un toxicomane durant des ann es il est peu probable qu un traitement r ussi en d sintoxication puisse gu rir le client sans qu il y ait une r adaptation par la suite Cette r adaptation peut tre faite au niveau de service courant comme un CLSC ou dans les tablissements sp cialis s comme le Centre de R adaptation Ubald Villeneuve Il y a aussi les maisons de th rapies organismes communautaires un tablissement priv conventionn Portage et les groupes d entraide de type anonyme AA et NA Si le patient n accepte pas notre recommandation il faut faire des compromis et pr voir un plan de rechange si le choix du patient s av re pas ad quat La litt rature montre en effet que le choix du patient est un facteur important dans la r ussite du traitement Si l valuateur h site entre un traitement externe intensif et un traitement r sidentiel le d sir du client peut faire pencher le choix d un c t ou de l autre Enfin il faut pa
67. on sugg r e au patient quant ses besoins en d sintoxication Inscrire dans la case ci contre les num ros des recommandations sugg r es La d sintoxication l int rieur du CHUQ 1 L hospitalisation imm diate 2 L hospitalisation lective l int rieur de jours 3 L hospitalisation lective l int rieur 10 jours 4 La d sintoxication Saint Fran ois CHUQ en externe Date du prochain rendez vous Nombre de rendez vous pr vu dans la semaine qui suit cette entrevue PR EL ann e mois jour La d sintoxication l ext rieur 5 Milieu r sidentiel 6 Suivi m dical avec ou sans m dicaments 7 Suivi par un autre intervenant 8 Suivi par un b n vole 9 Autres 10 Aucun besoin de d sintoxication 11 Suivi en r adaptation 9 Recommandation accept e par le patient 1 Oui 2 Non e Si non pr cisez la nouvelle orientation retenue apr s discussion avec le patient Inscrire dans la case ci contre le num ro de la recommandation retenue Recommandations retourn es a GRILLE DE D PISTAGE DU RISQUE DE PASSAGE L ACTE e Orientation sugg r e au patient quant ses besoins en d sintoxication Inscrire dans la case ci contre le num ro de la recommandation sugg r e 1 2 10 11 R f rence l urgence de l h pital sous r gional en vue dune hospitalisation possible R f rence apr s discussion au m decin de
68. ongues L effet du fentanyl dure une heure environ TABLE D EQUIVALENCE ENTRE L HEROINE IV DE LA RUE ET LA METHADONE PO Dose d h ro ne en mg Dose quivalente de m thadone po a doses jamais utilis es 25 100 10 40 86 NiD M MANUEL D UTILISATION Consommation usuelle au cours des 14 derniers Intensit du sevrage jours de consommation 9 Forte Quantit journali re gt 40 mg morphine Et IM IV par jour au moins 4 jours sur 7 gt S vere R guli re Rechute gt 7 jours Mod r e 20 mg lt quantit lt 40 mg morphine et IM IV gt Mod r r guli re au moins 4 jours sur 7 Rechute gt 7 jours Faible Quantit journali re lt 20 mg morphine L ger IM IV NiD EM MANUEL D UTILISATION 87 88 ANNEXE 6 LISTE DES ORGANISMES EN TOXICOMANIE DANS LA R GION DE QU BEC NiD EM MANUEL D UTILISATION Gossop 1990 Rouillard Dompierre amp Lavoie 1996 Sullivan et al 1989 Rouillard Tremblay amp Boivin 1999 Alling 1992 Rouillard 1999 Work Group on Substance Use Disorders 1995 Pelissolo et al 1994 Ho 1996 Brower 1988 NiD EM MANUEL D UTILISATION 89 78 TABLEAU 1 Indications d hospitalisation Intoxication aigu s v re qui ne peut tre trait e en toute s curit en externe ou a la salle d urgence dans un d lai de 24 heures Risque de sevrage s v re ou avec complication m dic
69. onsommation extr me ni une moyenne Lorsque cet individu consomme depuis 30 jours la plupart du temps il consomme quelle quantit de chaque produit S v p soyer lisibles dans votre criture e Dans le cas de l alcoo l il est demand de convertir nos notes en quantit standard i e en quivalent une consommation ou une petite bi re ou 1 verre de vin r gulier Vous retrouvez en annexe voir annexe 5 des tableaux d quivalence e Noter le mode d administration voie de consommation 16 NiD EM MANUEL D UTILISATION 3 7 INTERPR TATION DES INFORMATIONS RECUEILLIES 3 7 1 Alcool 51 y a une consommation significative d alcool c est dire en haut de 6 consommations par jour pour une femme ou de 9 pour un homme 1 est n cessaire de remplir le questionnaire CIWA Ar Cette chelle appel e The Clinical Institute Withdrawal Assessment Alchool Revised Sullivan Sykora Schneiderman Naranjo amp Sellers 1989 Sullivan Swift amp Lewis 1991 est l chelle la mieux connue et la plus tudi e Elle a une fid lit et une validit reconnues ASAM 1996 Stuppaeck et al 1994 Originellement construite partir de 30 items repr sentant autant de sympt mes l chelle a t r duite 10 items Elle est facile utiliser et a t montr e efficiente dans diff rents milieux y compris les unit s de d sintoxication les unit s psychiatriques et les unit s de soins g n raux m dicaux chiru
70. out psychologiques et il y a peu d chelles d velopp es pour mesurer ces sevrages Les d veloppements ult rieurs en ce domaine nous permettront ventuellement d inclure de telles chelles Le questionnaire n est pas con u pour valuer les besoins g n raux en regard de la toxicomanie dont la r adaptation ce qui explique que nous n avons pas retenu beaucoup de questions pour la sph re sociale le potentiel de rechute la motivation du client le risque de 7 NiD M MANUEL D UTILISATION contagion concernant les maladies transmissibles par le sang ou par relations sexuelles le risgue de conduite automobile en tat d ivresse etc Nous retrouvons bon nombre de ces questions dans le questionnaire l Indice de Gravit d une Toxicomanie s Bergeron 1994 Bergeron et al 1992 McLellan et al 1992 1 3 PRINCIPES D APPARIEMENT Nous avons d j mentionn l existence de la typologie de la client le en d sintoxication adopt e par la R gie r gionale laquelle l on peut se r f rer en annexe A Quoique int ressante cette typologie est incompl te puisque descriptive uniquement des niveaux de soins disponibles dans nos services C est pourquoi nous pr sentons en plus une classification plus exhaustive des niveaux de soins telle que d velopp e par l American Society of Addiction Medecine ASAM 1996 Patient Placement Criteria 2 ASAM 1996 e I D sintoxication ambulatoire sans suivi intensif su
71. pines moment d appartition des sympt mes suivant l arr t d un s datif d pend de la demi vie du m dicament Les sympt mes peuvent d buter de 3 6 heures apr s l arr t d une drogue a courte dur e d action et plus de 4 jours apr s l arr t d une drogue a longue dur e d action Les sympt mes sont plus intenses entre 24 et 72 heures pour les courtes demi vies et entre 16 5 et le 8 jour pour les longues demi vies Les sympt mes aigus durent g n ralement de 3 5 jours apr s l arr t des m dicaments courte dur e d action et de 2 3 semaines apr s l arr t des m dicaments longue dur e d action Kasser et al 1997 P pin 1990 Rouillard 1999 22 NiD EM MANUEL D UTILISATION 3 7 3 Opiac s e Pour une valuation du syndrome de sevrage aux opiac s nous avons obtenu une chelle subjective que vous pouvez remplir avec le client traduite par l unit de d sintoxication de Saint Luc pour une tude comparant la clonidine et la m thadone dans le sevrage de l h ro ne en milieu hospitalier Lauzon et al 1996 C est une traduction du Short Opiate Withdrawal Scale SOWS I0 d velopp par Michael Gossop en Angleterre Bearn Gossop amp Strang 1996 Gossop 1990 Merrill amp Marshall 1997 Elle comprend 10 sympt mes valu s sur une chelle de type Likert en 4 points 0 pas du tout 3 s v re Le patient doit quantifier chacun des sympt mes dans les derni re
72. qui cess l alcool et des benzodiaz pines pris de fa on chronique depuis quelques temps peut faire un sevrage beaucoup plus s v re qu avec une seule de ces deux drogues L arr t brusque de certains m dicaments psycho actifs comme les inhibiteurs de la recapture de la s rotonine peuvent aussi causer des sympt mes de sevrage NiD EM MANUEL D UTILISATION Quest 3 3 1 La personne suit elle sa prescription e Si un patient ne suit pas sa prescription on peut penser qu il aura de la difficult suivre fid lement un sevrage ambulatoire avec prise de m dication sans contr le par des intervenants 5 3 D T RIORATION DES COMPOSANTES PSYCHIATRIQUES Quest 3 4 Quel est le niveau de d t rioration des composantes psychiatriques suivantes question 4 1 dans la version abr g e e Si le patient est dans une condition psychiatrique mod r ment d t rior e un sevrage peut faire d compenser cette condition et n cessiter un niveau de service plus lev telle qu une hospitalisation en psychiatrie Les sympt mes psychologiques pr existants de m me nature que ceux rencontr s dans un sevrage peuvent videmment augmenter les sympt mes psychologiques de sevrage question 3 4 1 dans la version longue et 4 2 dans la version abr g e L ordre de gravit des et les descriptions d ancrages sont pr sent s titre d exemple et n ont pas t valid s 0 1 2 3 Aucun ou minim
73. r s v re Un score de 25 et plus Sevrage s v re avec possibilit d apparition imminente de d lirium tremens NiD M MANUEL D UTILISATION e est recommand d utiliser ce questionnaire une premi re fois 6 8 heures apr s l arr t de Valcool puis 60 120 minutes d intervalles par la suite Le pointage du CIWA Ar doit pas tre interpr t sans les donn es cliniques et l on doit tenir compte de la pr sence d autres drogues De plus les patients qui ont des complications m dicales comme une hypertension un diab te une maladie pulmonaire obstructive chronique etc peuvent tre incapables de tol rer le syndrome d hyperactivit adr nergique m me avec un pointage bien en bas de 20 TABLEAU 2 Pr dicteurs de complications du sevrage d alcool Prise r cente de plus de 24 consommations certains jours Shaw et al 1998 Histoire ant rieure de convulsions de sevrage ou de delirium tremens Shaw et al 1998 Concentration lev e d alcool dans le sang sans signe d intoxication grande tol rance Signes de sevrage m me avec un haut taux d alcool dans le sang Usage concomitant de s datifs hypnotiques Probl mes m dicaux coexistants Histoire de plus de 4 traitements ant rieurs pour sevrages Shaw et al 1998 Age plus grand que 65 ans Retard dans le d but du traitement avec des benzodiaz pines CIWA Ar 2 20 Une consommation de plus de 24 verres d alcool par
74. r pour valuer si l on est au d but ou au pic du sevrage Le tableau 8 toujours tir de Rouillard 1999 pr sente ces informations issues des travaux divers Ellenhorn 1997 Williams Salter amp Ghodse 1996 23 NiD M MANUEL D UTILISATION TABLEAU 8 D cours temporel du sevrage d opiac s Nb d heures apr s la derni re dose Sympt mes et signes H roine Morphine M thadone 3 4 6 12 Anxi t agitation irritabilit craving 3 8 10 14 36 48 Baillements transpiration rhinorrh e larmoiement 12 16 48 72 Augmentation des l ments ci hauts plus mydriase chair de poule sensation de chaud ou de froid tremblements fasciculations douleurs musculaires et ossseuses anorexie crampes et douleurs abdominales naus es 18 24 24 36 Augmentation des l ments ci hauts plus insomnie Tir de Rouillard 1999 p 21 tachycardiie hypertension tachypn e fi vre vomissements diarrh e Un sevrage d opiac s peut appara tre environ apr s 3 semaines de consommation continue II ne semble pas que le sevrage augmente apr s 3 mois d utilisation Lorsqu une personne a t d pendante par le pass et qu elle rechute 1 semaine d utilisation peut suffire causer un syndrome de sevrage Pour les opiac s les signes et sympt mes d un sevrage aigu peuvent appara tre de 4 heures 12 heures apr s l arr t de drogue courte dur e d action avec un pic qui dure de 36 7
75. r e s v re 1 2 3 Vomissements emp chant une r hydratation et une prise de m dication orale 4 Hallucinations de sevrage 5 Convulsions de sevrage Indications pour une admission l h pital 6 D lirium tremens 7 Sevrage s v re mal contr l malgr la pharmacoth rapie l urgence 8 Sevrage d alcool mod r avec une maladie concomitante h patite pneumonie diab te trauma cr nien etc 9 Sevrage avec malnutrition s v re 10 Sevrage avec complications psychiatriques n cessitant une hospitalisation en psychiatrie Adapt de Ho 1996 NiD EM MANUEL D UTILISATION TABLEAU 4 Signes et sympt mes de sevrage de s datifs approximatif Manifestations psychologiques d anxi t Manifestations physiologiques d anxi t Anxi t 62 Tremblements 52 Difficult de concentration 26 Diaphor se 43 Agitation 35 Palpitations Insomnie 52 Fatigue 39 Irritabilit Cauchemars 15 Crises de panique Manifestations neurologiques Etourdissements 35 Go t m tallique 18 Acouph ne 18 Convulsions 7 C phal es 24 Tension et douleurs musculaires 21 Fasciculations 15 Hyperh sie la lumi re aux odeurs aux sons au toucher 28 Autres manifestations physiques Autres r actions psychologiques Naus e 26 Dysphorie Perte d app tit 34 D pression 21 id es suicidaires Diarrh e 22 Confusion 12 troubles de m moire 25 D personnalisation et
76. r s similaires divers troubles psychiatriques Pour cette raison les m decins doivent proc der une valuation psychiatrique compl te apr s 2 3 semaines d abstinence Durant la d sintoxication y compris du cannabis quelques patients peuvent d compenser en psychose en d pression ou en anxi t s v re En ce qui concerne l alcool des tudes ont montr que la pr sence de sympt mes psychologiques en nombre sup rieur 4 pr disait la s v rit du sevrage Schuckit et al 1995 Un trouble anxieux pr existant peut augmenter le score du CIWA Ar de 5 points Johnston et al 1991 Ce score peut tre aussi modifi par un sevrage de tabac ou de caf ine DSM IV Pour les benzodiaz pines certaines tudes ont montr qu un degr lev de psychopathologie des probl mes d insomnie ou de somatisation importants un diagnostic de d pression des traits d tat n vrotique ou de d pendance sont tous des facteurs pouvant permettant de pr dire un sevrage plus s v re Tyrer et al 1983 II est donc important de conna tre l histoire psychiatrique du patient questions 3 1 3 2 et 3 3 5 2 M DICATION PRESCRITE Quest 3 3 Actuellement la personne a t elle m dication prescrite 30 Il est important de conna tre la m dication prescrite pour le patient car il peut y avoir des interactions avec le sevrage et avec la m dication prescrite pour la d sintoxication Par exemple un alcoolique
77. r place Un service externe est tenu dans un bureau m dical un CLSC un h pital ou tout centre de traitement en toxicomanie Les soins peuvent m me tre prodigu s la r sidence du patient Il est op r par des cliniciens qui donnent une valuation de type m dical une d sintoxication et un service de r f rences selon les besoins du client De tels services sont fournis lors d entrevues fix es de fa on r guli re Il doit y avoir un ensemble de politiques et de proc dures ou de protocoles m dicaux e D sintoxication ambulatoire avec suivi intensif sur place L h pital g n ral offre ce type de service il requiert la disponibilit d infirmi res ayant des comp tences en toxicomanie Les patients y sont vus plusieurs heures par jour durant leur d sintoxication et ce chaque jour ou presque e III D sintoxication interne non hospitali re Plusieurs sous niveaux coexistent dans cette cat gorie Par exemple le niveau III 2 correspond la d sintoxication sociale Ce type correspond une d sintoxication ayant lieu dans un milieu r sidentiel non m dical C est un service organis avec du personnel sp cialis en toxicomanie qui donne une supervision 24 heures sur 24 observe l volution des sympt mes signes et supporte les patients qui sont intoxiqu s ou qui exp rimentent un sevrage La d sintoxication sociale est caract ris e par P emphase sur le support par les parents et par l entourag
78. raduit et adapt 1999 Anonymous Qu bec R gie R gionale de Qu bec Minist re de la sant et des services sociaux Rouillard P Tremblay J amp Boivin M D Le Niveau de D sintoxication Evaluation par les intervenants Psychosociaux Manuel d utilisation 1999 Anonymous Qu bec Centre de R adaptation Ubald Villeneuve Rouillard P Dompierre G amp Lavoie L Typologie de la client le en d sintoxication Programme de toxicomanie proposition d un mod le pr liminaire 1996 Anonymous Qu bec R gie R gionale de la Sant et des Services Sociaux de Qu bec Saitz R Mulvey P Plough A amp Samet J H 1997 Physician unawareness of serious substance abuse American journal drug alcohol abuse 23 343 354 Saunders J B Sitharthan McGrath D amp Cairns D The development of an instrument to assess severity of opiate dependence 1991 Anonymous Camperdown Sydney New South Wales National Drug and Alcohol Research Centre 13 Schuckit M A Tipp J E Reich T Hesselbrock V amp Bucholz K K 1995 The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects Addiction 90 1335 1347 40 NiD EM MANUEL D UTILISATION Schweizer E Rickels K amp Greenblatt D J 1990 Long term therapeutic use of benzodiazepines II Effects of gradual taper Archives of General Psychiatry 47 908 915 S
79. re Sevrage s v re 10 lt CIWA Ar lt 20 Sevrage mod r CIWA Ar apr s 1h p p CIWA Ar apr s 2h Observer la croissance ou la d croissance de l intensit des 84 Forte et 20 cons ou plus par jour R guli re au moins 4 jours sur 7 51 y a de 8 a 19 cons par jour au moins 4 jours sur 7 Mod r e et gt Administrez CIWA Ar r guli re Score CIWA Ar Se rappeler qu un d lai de 36 heures d abstinence est n cessaire avant d tre passablement certain qu il n y aura pas de sevrage s v re Faible 7 cons ou moins par jour CIWA Ar c 10 et abstinence 36 hres sympt mes de sevrage gt Sevrage mod r ou en phase d croissante Les risques sont g n ralement pass s Sevrage l ger NiD EM MANUEL D UTILISATION BENZODIAZ PINES 30 jours guivalent Mg Valium oral par Substances jour Nbre Date Dose Fr g Cons jours Dern mg par Total Rapport Total cons Cons jour par Jour EXEMPLE Xanax Alprazolam 5 100mg Ativan loraz pam x 5 Frisium clobazam anti pileptique Dalmane fluraz pam x 3 Doral quaz pam x 3 Halcion triazolam x x 20 Lectopam bromaz pam x x 1 Librium chlordiaz poxide x 5 Mogadon nitraz pam x x1 ProSom estazolam x x5 Restoril t maz pam x 3 Rivotril clonaz pam x x 10 Serax oxaz p
80. rgicaux En plus de pr dire un sevrage s v re les scores lev s pr disent le d veloppement de convulsions et de d lirium Les items sont cot s par le clinicien sur une chelle gradu e entre 0 et 7 Le CIWA Ar prend de 2 5 minutes remplir ASAM 1996 Mayo Smith 1997 Voici l interpr tation reconnue des scores Un score de 0 9 Sevrage minimal tr s l ger ne n cessitant pas de traitements m dicamenteux ni m mes des soins m dicaux Environ 7 des patients ayant un tel score auront des complications s ils ne sont pas trait s Il faut donc tre prudent surtout si le patient a des ant c dents de convulsions ou de d lirium de sevrage Un pointage de 10 au CIWA Ar alors que le patient a encore une concentration d alcool dans le sang de 22 5 mmol par litre peut signifier un sevrage s v re imminent L utilisation de certains m dicaments e g b tabloquants peuvent diminuer le pointage du CIWA Ar sans r duire les risques de convulsions ou de d lirium Un trouble anxieux g n ralis peut augmenter le score du CIWA Ar de 5 points environ Johnston et al 1991 Un score de 10 19 Sevrage mod r Le patient aurait avantage obtenir des soins m dicaux et une valuation clinique permettant de d terminer la m dication appropri e Le score plus grand que 15 multiplie par 4 le risque de sevrage s v re Plus le score est lev plus le risque est grand Un score de 20 24 Sevrage mod
81. rtager nos recommandations avec les autres intervenants dans le dossier NiD EM MANUEL D UTILISATION R f rences Alling F A 1992 Detoxification and treatment of acute seguelae In J H Lowinson P Ruiz R B Millman J G Langrod Eds Substance Abuse A Comprehensive Textbook Third Edition Baltimore Williams amp Wilkins ASAM Patient Placement Crtieria for the treatment of substance related disorders Second Edition ASAM PPC 2 Detoxification Services 1996 American Society of Addiction Medecine Bearn J Gossop M amp Strang J 1996 Randomised double blind comparison of lofexidine and methadone in the in patient treatment of opiate withdrawal Drug and Alcohol Dependence 43 87 91 Bergeron J 1994 La 5i me version de l IGT RISK 2 Bergeron J Landry Ishak Vaugeois P Tr panier amp Rapport p 1992 Validation d un instrument d valuation de la gravit des probl mes reli s la consommation de drogues et d alcool l Indice de Gravit d une Toxicomanie Cahiers du RISQ Bradley P Gossop M Phillips T amp Legarda J J 1987 The development of an Opiate withdrawal scale OWS British Journal of Addiction 82 1142 Brower K J 1988 A comparison of self reported symptoms ans DSM III R criteria for cocaine withdrawal American Journal on Drug and Alcohol Abuse 14 347 356 Brower K J Blow C Young J
82. s 24 heures Les versions pr c dentes du questionnaire poss daient 32 questions Gossop Bradley amp Phillips 1987 et 20 questions Bradley Gossop Phillips amp Legarda 1987 Gossop Griffiths Bradley amp Strang 1989 La version abr g e ne contient pas ce quesitonnaire TABLEAU 7 Signes et sympt mes d un sevrage opiac SYMPT MES approximatif SIGNES Crampes et douleurs abdominales 45 Diarrh e 17 Anorexie 49 Hypertension Anxi t 44 Tachycardie Insomnie 61 Larmoiement 20 Craving 25 Fi vre l g re Fatigue Spasmes musculaires 30 C phal es Chair de poule 55 Sensation de chaud ou de froid 45 Rhinorrh e 40 Irritabilit 37 Vomissements 10 Naus e 45 Transpiration 40 Agitation 60 Baillements 30 Douleurs musculaires arthralgie 60 Mydriase Tir de Rouillard 1999 p 21 Tremblements 33 e Le tableau 7 pr sente une liste des diff rents signes et sympt mes de sevrage de m me que leur fr quence 0 apparition chez les individus en sevrage Il est tir de Rouillard 1999 et se veut une synth se d informations issues de diverses tudes Ghodse Myles amp Smith 1994 Lin Strang Su Tsai amp Hu 1997 Peachey amp Lei 1988 Saunders Sitharthan McGrath amp Cairns 1991 e On doit aussi tenir compte dans le sevrage d opiac s des signes vitaux de la pr sence ou non de diarrh e de mydriase etc Le d cours temporel doit tre consid
83. sus de traitement utilis pour liminer une substance psychoactive chez un individu d pendant soit par le retrait graduel du produit soit par le traitement pharmacologigue de substitution sp cifigue pour minimiser et contr ler les signes de sevrage afin d viter les risques de complications associ es pouvant appara tre l arr t brusque du produit Le processus de d sintoxication implique une valuation m dicale pour pr ciser le niveau de soins exig le contexte dans lequel ils seront donn s ainsi que pour d pister les pathologies m dico psychiatriques en relation avec la toxicomanie p 402 Alling 1992 Un syndrome de sevrage est un ensemble de signes et de sympt mes qui peuvent tre pr dits apr s l arr t brusque ou une diminution rapide de l ingestion d une substance psycho active qui a t utilis e de fa on r p t e durant une p riode de temps Les sympt mes et les signes du sevrage sont g n ralement l oppos des effets pharmacologiques directs de la drogue Les substances dans une m me classe pharmacologique produisent des syndromes de sevrage semblables cependant le d but la dur e et l intensit de ceux ci sont variables d pendant de l agent particulier utilis de sa dur e d utilisation et du degr de neuroadaptation La preuve de l arr t ou de la r duction de la substance psycho active peut tre obtenue par l histoire de consommation ou par les examens toxicologiques D
84. tefois les outils d valuation appropri s ne sont pas actuellement disponibles Comme nous n chappons pas a la tendance provinciale qui est a la d croissance des lits d hospitalisation nous croyons qu il est justifi de d ployer les efforts actuels pour mieux apparier les clients au meilleur niveau de service tout particuli rement en ne leur donnant pas un service plus intensif que ce qu ils ont r ellement besoin Pour ce faire nous avons donc d d velopper un outil d valuation op rationalisant le processus de prise de d cision Le Centre de R adaptation Ubald Villeneuve CRUV a manifest un int r t pour cette d marche et c est ainsi que Jo l Tremblay psychologue chercheur s est associ la d marche et est co auteur de l instrument La R gie R gionale de la Mont r gie a financi rement contribu e au d veloppement du NiD M Nous avons d abord d velopp une version se voulant compl te en couvrant l ensemble des questions investigu es par des m decins sp cialis s en d sintoxication Une premi re exp rimentation aupr s des cinq m decins du service de d sintoxication du r v l son utilisation s av rait longue pour des m decins d j surcharg s Nous avons donc retranch la moiti des questions et c est pourquoi on retrouve la version longue voir annexe 2 que l on nomme tout simplement NiD M et la version abr g e voir annexe 3 nomm e NiD M abr g
85. traitement ambulatoire dangereux Comorbidit psychiatrique qui emp che l efficacit des traitements en externe ou qui n cessite un niveau de soins hospitalier Consommation ou autres comportements constituant un danger s rieux imm diat pour soi ou autrui Patients n ayant pas r pondu des traitements moins intensifs et dont la toxicomanie est une menace court terme pour leur sant physique ou mentale Adapt de APA 1995 Notons finalement que la litt rature encourage la mobilit entre les diff rents niveaux de soins c est dire qu un patient pourrait faire quelques jours dans un h pital puis aller par exemple dans une maison de th rapie ensuite dans un centre de jour 9 NiD M MANUEL D UTILISATION 2 INFORMATIONS SOCIO D MOGRAPHIQUES 2 1 SEXE Le sexe est une variable qui g n ralement moins d importance en qui concerne la d sintoxication II semble toutefois gue pour le sevrage de benzodiaz pines le sexe f minin soit un facteur augmentant la s v rit Pelissolo amp Bisserbe 1994 2 2 GE Le fait d tre g augmente le risque associ au sevrage comme l illustrent les points suivants e Le sevrage de 1 8 001 est plus s v re chez les personnes g es tout particuli rement en ce qui concerne les troubles cognitifs delirium tremens et fonctionnels Foy 1986 e L hospitalisation pourrait tre plus longue pour une personne g e Kraemer Mayo Smith a
86. ucoup 2 4 La personne est elle enceinte 1 Oui 2 Non 3 N A 2 4 1 Si oui sa consommation comporte quel niveau de risque pour elle ou le f tus 0 1 2 3 minimal l ger mod r s v re 2 4 2 Si oui le sevrage comporte quel niveau de risque pour elle ou le f tus 0 1 2 3 minimal l ger mod r s v re TAT DE SANT PSYCHOLOGIGUE OU PSYCHIATRIGUE 3 1 Est ce gue des probl mes psychiatriques ont d j t 3 3 Actuellement la personne a t elle une diagnostiqu s dans le pass m dication prescrite 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus 3 1 1 Quel s tait ent le les diagnostics Si oui laquelle 3 2 La personne a t elle d j t hospitalis e en psychiatrie 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus sb 3 3 1 La personne suit elle sa prescription Date de la derni re hospitalisation 1 Oui 2 Non 9 NSP ou refus ann e mois 3 4 Quel est le niveau d t rioration des composantes psychiatriques suivantes Les descriptions dans les cases sont pr sent es titre d exemple et ne sont pas exhaustives 0 1 2 Aucun ou minimal L ger Mod r S v re Trouble de la Pens e coh rente Id es de r f rence e Hallucinations D lire ens e ou de pers cution Anxi t e Anxi t minime e Trouble de e Phobies anxi t e Anxi t pr l adaptation avec g n ralis e psychotique anxi t panique D pression Humeur ad quate
87. ulera une journ e de consommation seulement si l individu y ing re suffisamment d alcool pour d passer la limite l gale partir de laquelle un individu ne peut conduire un v hicule automobile 08mg ml Ce type de consommation doit toutefois se retrouver raison de trois jours semaine et ce pendant au moins un mois pour que la consommation d alcool soit consid r e comme r guli re qui concerne les autres substances aucun crit re de quantit n est tabli Ainsi un usager qui rapporterait avoir consomm un comprim de dilaudid 2mg par jour trois fois semaine partir de l ge de 17 ans sera consid r comme ayant d but une consommation r guli re de substances opiac es l ge de 17 ans Le crit re de trois fois semaine pendant au moins un mois pour identifier une consommation r guli re peut exceptionnellement tre remplac par une consommation raison de deux fois semaine Cette modification ne sera accept e que si la consommation correspond une intoxication extr me et continue de deux jours conduisant un fort niveau de dysfonctionnement lors du troisi me jour i e emp chant toute activit normale L age du d but de la consommation r guli re est important conna tre surtout pour les substances qui entrainent un syndrome de sevrage physique Ceux qui ont abus d alcool depuis au moins 6 ans ont 15 fois plus de risques de faire un sevrage Saitz et al 1997 b
88. vrage d alcool y compris les convulsions et le d lirium Les sympt mes typiques sont des tremblements de l irritabilit de l anxi t de l insomnie des paresth sies et la diaphor se Le sevrage dure de 2 5 jours Dinwiddie 1994 26 NiD EM MANUEL D UTILISATION 3 7 9 MDMA ecstasy e Une sorte de hangover le lendemain de la prise de Ecstasy a t d crit se manifestant par de l insomnie de la fatigue de l irritabilit une humeur d pressive de la douleur aux m choires un trouble d quilibre et de la c phal e Solowij Hall amp Lee 1992 3 7 10 St ro des anabolisants e Dans une tude 84 des halt rophiles m les prenant des st ro des anabolisants rapportaient les sympt mes de sevrage Brower Blow Young amp Hill 1991 Le plus inqui tant de ces sympt mes est l humeur d pressive Jusqu 12 des usagers d pendants vont d velopper une d pression majeure l int rieur de 3 mois apr s l arr t Il y a eu quelques suicides rapport s L humeur d pressive peut dispara tre en quelques jours ou peut persister plus d un an Le tableau 11 montre le pourcentage des diff rents sympt mes de sevrage TABLEAU 11 Sympt mes de sevrage de st ro des anabolisants SA rapport s par des halt rophiles masculins Sympt mes Pourcentage D sir de prendre plus de SA 52 Fatigue 43 Insatisfaction de l image corporelle 42 Humeur d pressive 41 Agitation 29

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