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Accidents nucléaires et prophylaxie par l`iode

1. ACCIDENTS NUCL AIRES ET PROPHYLAXIE PAR L IODE LOUVAIN MED 117 256 267 1998 ACCIDENTS NUCL AIRES ET PROPHYLAXIE PAR L IODE 1 partie RISQUES LI S L IRRADIATION DE LA GLANDE THYRO DE P SMEESTERS J FR HLING L VAN BLADEL et A WAMBERSIE Mots clefs irradiation accident nucl aire cancer de la thyro de Tchernobyl R SUM Dans le contexte des plans d urgence en cas d accident dans les installations nucl aires cet article fait le bilan des informations disponibles sur les risques de l irradiation de la glande thyro de Une importance particuli re est accord e au cancer thyro dien radioinduit suite une exposition interne aux radio isotopes de Piode et notamment Piode 131 Apr s une br ve revue des donn es classiques concernant surtout des irradiations m dicales ou les expositions Hiroshima et Nagasaki les informations apport es par les tudes sur les populations affect es par l accident de Tchernobyl sont pr sent es de fa on approfondie Dix ans apr s l accident l effet le plus marquant et le moins contestable est l augmentation importante de l incidence du cancer de la thyro de parmi les enfants des r gions les plus affect es par les retomb es initiales du nuage radioactif Ces cancers affectent particuli rement les tout jeunes enfants ont un temps de latence remarquablement court et sont de nature tr s agressive Ces r sultats confirment la n cessit de pr voir une
2. Ces tudes sugg r ent un risque de type multiplicatif c est dire un exc s de risque qui ob it un mod le de type relatif dans le quel la fr quence des cas radioinduits est proportionnelle celle des cancers survenant 10 spontan ment dans la population t moin Comme la fr quence des cancers augmente avec l ge une telle relation implique que plus la population expos e vieillit plus le nombre absolu de cancers radioinduits augmente La radiosensibilit des enfants en bas ge est par ailleurs connue et a t obser v e notamment parmi les survivants des ex plosions atomiques au Japon Nous avons vu que les premi res analyses de cohortes expos es autour de Tchernobyl confirment cette grande radiosensibilit des tout jeunes enfants elles semblent par ailleurs compatibles avec un mod le de risque de type relatif 5 quoique une plus longue observation soit n cessaire pour per mettre de confirmer cette tendance Vu notre ignorance des doses r ellement encourues par la population et du nombre d enfants touch s et vu par ailleurs l insuffi sance des donn es pid miologiques rela tives l irradiation doses lev es de tr s jeunes enfants il est difficile de faire un pro nostic Si on utilise les coefficients de risque pro pos s par la CIPR 1 et si Pon suppose qu un million d enfants ont re u en moyen ne 0 5 Gy on doit s attendre environ 4 000 cas de cancers thy
3. Minist re des Affaires sociales de la Sant publique et de l Environnement Cit Administrative de l Etat Quartier V sa le 1010 Bruxelles Institut Jules Bordet Centre des Tumeurs de l Universit libre de Bruxelles rue H ger Bordet 1 1000 Bruxelles Unit de Radiobiologie et de Radioprotection Universit catholique de Lonvain avenue Hippocrate 54 69 1200 Bruxelles LOUVAIN MED 117 256 267 1998 2 RADIOINDUCTION DE CANCERS DE LA THYRO DE 2 1 DONN ES CLASSIQUES La sensibilit de la glande thyro de Pin duction de cancers par les radiations ioni santes sp cialement en cas d irradiation ex terne est connue de longue date et elle est particuli rement lev e chez les enfants Ain si un exc s de cancers thyro diens a t ob serv parmi les enfants expos s aux radia tions ionisantes Hiroshima et Nagasaki et galement chez des enfants trait s par radio th rapie pour cancer ou pour des affections b nignes hypertrophie du thymus affec tions fongiques du cuir chevelu h man giomes cutan s La p riode de latence observ e est de l ordre de cinq dix ans ou plus Le coefficient de risque pour linduction de cancers de la thyro de par des rayonne ments ionisants transfert lin ique d nergie TEL faible tait valu en 1990 par la Com mission Internationale de Protection Radio logique CIPR publication 60 1 0 8 10 Gy et ce quel que soit le niveau d
4. accident nucl ai re les risques li s aux irradiations et l usage des comprim s d iode Ils b n ficieront par ailleurs dans les zones proches des installa tions nucl aires de s ances d information ci bl es Le syst me incite galement les respon sables de familles ne pas se contenter de unique bo te qui serait pr distribu e domicile dans le syst me du toutes bo tes Il vite galement un autre cueil important du syst me toutes bo tes savoir le risque d accident par intoxication favoris par les manipulations hors contr le de m dica ments par exemple par de jeunes enfants ayant acc s au contenu de la bo te aux lettres familiale ou des paquets d enveloppes 28 dispos s dans le hall d un immeuble pra tique courante 4 2 ORGANISATION DE LA DISTRIBUTION PAR ZONES AUTOUR DES SITES NUCL AIRES BELGES Le sch ma g n ral adopt en Belgique est le suivant e Zone des 10 km Pour la population habitant dans un rayon de 10 km autour des centrales nu cl aires 5 pour PIRE Fleurus c est un sys t me de bons qui est pr vu Dans chaque bo te aux lettres de la zone sera post e une enveloppe renfermant outre les documents d information sur les plans d urgence un bon pour des comprim s d io de stable Ce bon une fois compl t per mettra d obtenir gratuitement en pharmacie autant de bo tes de comprim s d iode qu il y a de perso
5. de au moment d un accident doit de ce fait tre consid r e comme une urgence M me si le d lai disponible pour la distribution s al longe mesure qu augmente la distance parcourir par le nuage radioactif le temps se ra compt et il faudra pouvoir s appuyer sur une organisation sans failles L approche belge a donc t revue et s ap puie sur quatre principes l existence d un public cible prioritaire l absence virtuelle de zone d abri le r le protecteur de la distance par rapport l accident et le choix des phar macies comme vecteur le plus appropri pour la distribution Public cible prioritaire Il ressort clairement de ce qui pr c de que ce sont les jeunes en ge pr scolaire et scolai re et les femmes enceintes qui sont les plus menac s en cas d accident nucl aire et que ce groupe doit constituer une priorit d inter vention pour les Autorit s e Zone d abri Les tudes de dispersion des nuages radio actifs r alis es pour diff rents termes sources susceptibles d tre rencontr s en cas d accident nucl aire montrent que pour les niveaux d intervention faibles tels qu ils sont actuellement pr conis s des comprim s d iode pourraient se r v ler n cessaires pour les membres du public cible prioritaire des distances allant jusqu plusieurs dizaines de km La notion de zone d abri devient donc pratiquement virtuelle et il y aura lieu de pr vo
6. quand on les compare avec les cas observ s en Grande Bretagne Les tudes r alis es ont confirm l association d j connue entre des r arran gements d un type particulier d oncog ne ret et un type tumoral le carcinome papil laire Aucune association avec un sous type particulier n a pu tre mise en vidence et il n y avait pas d association avec l activation d autres oncog nes connus pour leur rapport avec les cancers de la thyro de TSH receptor gene p53 les 3 g nes ras 9 2 2 5 Corr lation avec la dose la thyro de En d pit des nombreuses campagnes de mesure et des diverses estimations de dose la thyro de qui ont t publi es il persiste une consid rable incertitude sur les doses re ues dans les zones avoisinant Tchernobyl tant au niveau des doses moyennes re ues par la population qu celui des fourchettes de dose individuelle Les causes en sont multiples Ainsi le terme source en iode 131 a t revu encore r cemment avec une augmentation d un facteur 3 par rapport aux premi res esti mations L activit du Te rel ch lequel d cro t en quelques jours en iode 132 un radio isotope vie courte de Piode a ga lement t revue la hausse or le r le de ces isotopes vie courte de Piode sur la canc rogen se thyro dienne pourrait tre important comme sugg r par les tudes effectu es dans les les Marshall et il y a tr s peu de mesures
7. E 3 1 PRINCIPES Suite un accident nucl aire la popula tion peut tre contamin e par Piode radioac tif par deux voies principales par inhalation d air contamin et par ingestion d eau ou d aliments contamin s Parmi ces derniers le lait constitue un des vecteurs principaux 22 Piode qu il soit radioactif ou non a la m me destin e pharmacodynamique Apr s absorption digestive et transport s rique il se fixe au niveau de la thyro de Plus pr cis ment il est capt par les transporteurs trans membranaires des cellules thyro diennes puis fix sur les mol cules de thyroglobuline Celles ci sont soit stock es dans l espace col lo dal soit phagocyt es par des lysosomes pour lib rer les hormones thyro diennes En cas de contamination les isotopes ra dioactifs de Piode s accumulent rapidement quelques heures dans la glande thyro de qu ils irradient s lectivement La dur e de cette irradiation est fonction d une part de la p riode physique des radionucl ides 8 jours pour Piode 131 quelques heures pour les radioisotopes vie courte de Piode tels que Piode 133 Piode 132 ou Piode 135 et d autre part de leur m tabolisme caract ris par une demi vie biologique qui varie se lon P ge d une quinzaine de jours l ge de un an environ 80 jours chez l adulte L iode 131 est un metteur b ta et gamma Compte tenu du faible parcours des parti cules b ta la d
8. Impact radiologique et sanitaire Evaluation tablie par le comit de protection radiologique et de sant publique de PAEN OCDE 1996 7 Les cons quences de Chernobyl et d autres accidents radiologiques sur la sant Conf rence internationale 20 23 novembre 1995 OMS Gen ve partiellement publi dans World Health statist Quart 49 1996 The Radiological Consequences of the Chernobyl Accident Proceedings of the first International Conference Minsk Belarus 18 22 March 1996 EUR 16544 EN Luxembourg 1996 9 Molecular cellular biological characterization of childhood thyroid cancer Editors E D Williams and N D Tronko Report EUR 16538 EN Luxembourg 1996 10 RON E et al Thyroid cancer after exposure to external radiation a pooled analysis of seven studies Radiat Res 141 259 277 1995 11 BUGLOVA E et al Thyroid cancer in Belarus after the Chernobyl accident incidence prognosis of progress risk assessment Presented in IAEA conference on low doses of ionizing radiation Sevilla 1997 12 HALL P et al Thyroid cancer following diagnostic M 6 ke co 13 20 21 23 24 26 administration of iodine 131 Radiat Res 145 86 92 1996 HALL P et al Thyroid nodularity following exposure to diagnostic doses of iodine 131 Radiat Res 146 673 682 1996 BHATIA S et al Breast cancers and other second neoplasms after childhood Hodgkin s disease N Engl
9. Radiological protection principles for urgent countermeasures to protect he publie in the event of accidental releases of radioactive material Radiation Protection 87 Luxembourg 1997 5 International Commission on Radiological Protection ICRP Pr inciples for intervention for protection of the public in a radiological emergency ICRP Publication 63 Pergamon Press Oxford New York Seoul Tokyo 1993 WAMBERSIE A SMEESTERS P FR HLING J Exposition aux rayonnements ionisants effets radiobiologiques et pathog nie Louvain Med 114 S97 S132 1995 S 6 7 World Health Organization Manual on Public Health Action in Radiation Emergencies WHO European Centre for Environment and Health Rome Division 8 pe prophy laxis following nuclear accidents RUBERY E and SMALES E Peigaion Press 1990 mr Bri WOLFF J Iodide prophylaxis in Poland after the Cher nobyl reactor accident benefits and risks Am Med 94 524 532 1993 10 BOUILLON R Thyroid hormones iodine and antithyroid drugs in Side effects of drugs annual 11 15 1987 1991 Dukes M N G and ARONSON J K Eds Elsevier Science Publishers BV 43 11 MALONE J UNGER J DELANGE F LAGASSE R DUMONT J E Thyroid consequences of Chernobyl accident in the countries of the European Community J Endocrinol Invest 14 701 717 1991 12 CURD J G MILGROM H STEVENSON D D MATHISON D A VAUGHAN J H Potassium Iodide Sensitivity in Fo
10. chez 0 37 des nou veaux n s trait s l ge de 2 jours Il n y a pas eu d autres complications thyro diennes m me chez les adultes trait s pour affection thyro dienne 705 cas observ s En ce qui concerne les effets secondaires non thy ro diens on n a constat que deux r actions s v res d tresse respiratoire aigu n cessi tant une hospitalisation chez des adultes connus pour tre allergiques Piode et souf frant de maladie pulmonaire chronique Plus de 95 tant des adultes que des enfants n ont pr sent aucun effet secondaire apr s la prise d iode Environ 1 des adultes et des enfants ont vu appara tre un rash cutan sans gravit tandis qu environ 1 des adultes et 2 5 des enfants ont pr sent des vomisse ments Compte tenu de la fr quence des consultations m dicales suite ces troubles et de la fr quence des traitements qui ont d tre mis en uvre on estime que 0 2 de la population a souffert d un effet secondaire extra thyro dien m dicalement significa tif quoique sans gravit Les observations faites en Pologne sont donc dans l ensemble plut t rassurantes quant aux risques li s la prophylaxie par Piode stable m me si elles confirment la n cessit de mesures de prudence particuli re ment pour les f tus et les nouveau n s 3 2 4 Surdosage accidentel Les informations relatives aux surdosages accidentels ne concernent qu exceptionnelle ment l
11. d iode total iode et iodure de potassium Si Piode est contre indiqu et si P loigne ment par rapport au risque est impossible il existe d autres moyens de se prot ger contre Piode radioactif Ainsi chez l adulte jeune on peut envisager administration de per chlorate de sodium ou de perchlorate de po tassium la dose de 2 x 0 5 g p o par jour Vu les effets secondaires parfois tr s graves an mie aplastique dus ces produits leur administration n est envisageable que si des doses thyro diennes tr s lev es sont craindre Il faut noter ce propos qu un confinement bien r alis permet de r duire les doses d exposition de fa on tr s impor 26 tante d un facteur deux cinq selon le type de b timent 3 2 6 L iode alimentaire carences et effets protecteurs L apport d iode alimentaire souhaitable est de l ordre de 100 150 microgrammes par jour Parmi les sources importantes on peut citer le sel marin environ 15 ug g ainsi que les poissons marins et les fruits de mer 500 900 pg kg Une alimentation habituelle riche en io de est donc un facteur favorable en cas d accident nucl aire Le taux de captation de Piode par la thyro de mesur 24 heures apr s l administration d une dose traceuse d iode radioactif est de 60 en cas de ca rence iod e 60 pg d apport quotidien mais il n est que de 20 pour un apport quotidien de 250 pg d iode Rappelons par a
12. des troubles tran sitoires de la fonction thyro dienne avec notamment palpitations nervosi t diarrh e apparaissant les jours ou les semairies qui suivent la prise Si vous observez un de ces symp t mes contactez votre m decin traitant habituel 31 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 CONTR LE M DICAL Lorsque des comprim s d iode ont t administr s des femmes enceintes des femmes allaitantes on des nourris sons il est indispensable de prendre contact dans la suite avec le m decin traitant afin de r aliser ou de program mer un contr le de la fonction thyroi dienne du b b Un check up m dical s impose gale ment apr s une prise de comprim s d iode chez les personnes qui souffrent ou ont souffert autrefois d une affection thyro dienne CONSERVATION Les comprim s doivent tre conser v s dans leur emballage d origine tem p rature ambiante moins de 25 C Pabri de humidit et de la lumi re Gardez les hors de port e des en fants Une l g re coloration brun tre est sans danger et ne nuit pas lefficacit du produit VALIDIT Voir date figurant sur emballage en regard du sigle EX suivi de 6 chiffres mois et ann e Pour des informations suppl men taires contactez votre m decin traitant ou votre pharmacien IODURE DE POTASSIUM information destin e au corps m dical COMPOSITION Comprim s de 65 mg d iodure de po tassi
13. pris quelques heures apr s l annonce offi cielle de la n cessit d un tel traitement Pour les prises ult rieures il faut gale ment suivre attentivement les informa tions communiqu es par les Autorit s comp tentes via les m dias Il faut enfin savoir que ces comprim s n ont pas d effet protecteur contre les autres substances radioactives pr sentes dans l environnement Il faut donc encore rester l int rieur m me apr s avoir pris de Piode et suivre les communiqu s offi ciels diffus s par les m dias 30 COMPOSITION Kali Iodidum 65 mg iodium 50 mg pro tabletta compressa una FORME PHARMACEUTIQUE ET AUTRES PR SENTATIONS Le comprim dos 65 mg d iodure de potassium quivalent 50 mg d iode s cable en quatre est la seule forme pr vue INDICATION Protection de la population contre accumulation d iode radioactif dans la thyro de apr s un accident nucl aire Le premier comprim d iode ne doit tre pris qu apr s annonce officielle de la n cessit d un tel traitement Toute prise en dehors de cette situation est d con seill e CAS O L USAGE DU M DICAMENT DOIT TRE VIT Allergie connue Piode Allergie connue l un des constituants du comprim Maladie de la thyro de goitre hyper thyr o die ancienne ou actuellement sous traitement Dermatite herp tiforme Pemphigus vulgaire Myotonie cong nitale Va
14. 25 mg d iodure de potassium une seule fois m me si l enfant b n ficie de l allaitement maternel soit faire fondre un quart de comprim dans le biberon Ne pas en prendre les jours suivants LOUVAIN MED 117 334 354 1998 REMARQUES Les comprim s d iode sont distri bu s de mani re pr ventive aux familles mais aussi aux collectivit s coles usines Rappelons qu ils ne doivent tre pris qu apr s annonce officielle de la n cessit d un tel traitement Il est important de prendre le comprim au plus vite apr s le signal officiel mais si vous utilisez votre r serve familiale tenez compte des autres comprim s que vous aurez pris depuis l annonce de l alerte afin de ne pas d pas ser la dose totale journali re recomman d e dans la pr sente notice Des r serves d iode stable sont dis ponibles dans les officines et dans les phar macies des h pitaux EFFETS NON D SIR S Les comprim s d iode sont en g n ral bien tol r s et les ventuels effets se condaires disparaissent l arr t du traite ment Ces effets secondaires par ailleurs as sez rares sont des r actions allergiques telles que ur ticaire fi vre douleurs articulaires occasionnellement troubles gastro in testinaux go t m tallique augmenta tion de salivation ruptions cutan es gonflement des glandes salivaires apr s une prise d iode m me limit e de courtes p riodes
15. ci et peuvent y induire des can cers Les jeunes enfants sont particuli re ment sensibles La lib ration de radioiode dans l environ nement est donc juste titre une des pr occupations majeures en cas d accident nu cl aire Le risque couru par la population n est ce pendant pas uniquement li la pr sence de ces isotopes radioactifs de Piode Le nuage radioactif peut en effet contenir un cocktail d autres radionucl ides avec chacun leur ra diotoxicit propre en cas de contamination Il s y ajoute un risque d irradiation externe Il est donc important de signaler qu c t et en plus des mesures destin es pr venir lac cumulation de Piode radioactif dans la thy ro de il faudra toujours associer des mesures de protection de port e plus g n rale Ainsi la premi re mesure de protection pour la po pulation vivant dans le voisinage du lieu d un accident et ce quelle que soit la composition pr cise du nuage radioactif est de rester l int rieur des habitations et des b timents portes et fen tres ferm es ce qu on appelle la mesure de confinement pour viter au tant que possible exposition aux compos s radioactifs En fonction des circonstances d autres mesures pourraient s av rer n ces 16 saires telles qu une vacuation globale ou s lective des individus les plus expos s des interdictions d acc s certaines zones ou encore des mesures pr ven
16. decine nucl aire rue H ger de distance de Pinstallation En pareil cas en Bordet 1 1000 Bruxelles Belgique comme dans d autres pays de z Service l de Protection contre les Radiations lonisantes p p La die SPRI Minist re des Affaires sociales de la Sant publique et de Union Europ cenne un plan a urgence na l Environnement Cit administrative de l Etat Quartier V sa tional 1 est mis en uvre et les autorit s le 1010 Bruxelles bre se urendrett Std Unit de Radiobiologie et de Radioprotection Universit peuvent etre mm amp PEGHIQTE sas SCHEOC Catholique de Louvain avenne Hippocrate 5469 mesures pour prot ger la population 1200 Bruxelles 15 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 rier l accumulation d iode radioactif par la glande thyro de en saturant celle ci La contamination par des isotopes radioactifs de Piode est en effet une des constantes des ac cidents affectant les r acteurs nucl aires les radioisotopes de l iode font partie des pro duits de fission qui s accumulent au sein des combustibles irradi s et forment un pour centage important de l inventaire radioactif du c ur La population est expos e par in halation directe lors du passage du nuage ra dioactif ou par ingestion d aliments contami n s suite aux retomb es Comme nous l avons montr dans un ar ticle pr c dent 2 ces isotopes radioactifs de Piode s accumulent dans la thyro de irra dient celle
17. des collectivit s notamment les tablisse ments scolaires cr ches comprises et les ta blissements de soins selon les m mes moda lit s que celles pr vues pour la zone des 10 km quant la population elle aura la pos sibilit de se procurer des bo tes de compri m s d iode en pharmacie selon le principe de l auto approvisionnement des stocks tant constitu s l avance dans toutes les pharmacies de la zone e Zone de 20 30 km Cette zone couvre une population tr s importante num riquement plus de 4 mil lions d habitants pour l ensemble des instal lations nucl aires belges Cependant vu la distance il est possible sinon probable que les niveaux guides d intervention ne seront d pass s en tout cas dans un premier temps que pour les cat gories sensibles de la popu lation que constituent les jeunes et les femmes enceintes Ce public cible prot ger repr sente un peu moins d un million de per sonnes Des stocks suffisants de bo tes de compri m s d iode stable sont pr vus pour satisfaire aux besoins du public cible prioritaire soit 1 million de bo tes Un plan de distribution dans les collectivi t s d enfants et les pharmacies doit tre la bor par les autorit s provinciales de fa on pouvoir tre mis en uvre de fa on rapide et efficace d s le tout d but d un accident en centrale nucl aire si possible avant m me le d but des rejets De plus les pharm
18. distance par rapport au site de laccident et des conditions m t orolo giques Ces doses attendues sont valu es quant leurs cons quences sanitaires poten telles et ces derni res sont leur tour com par es aux risques et inconv nients ventuels li s aux contre mesures elles m mes 2 3 LE PRINCIPE DES NIVEAUX DE DOSE D INTERVENTION Comme il est difficile voire impossible en cas d accident de d cider en toute s r ni t du moment o une intervention s av re justifi e apr s avoir soupes tous les l ments d appr ciation en cause notamment sur le plan thique la plupart des pays jugent utile de r aliser froid cet exercice de justifi cation sur la base de certaines hypoth ses et de certains sc narios et en tenant compte des situations sp cifiques auxquelles ils sont confront s type d installation nucl aire g ographie d mographie Des niveaux de dose d intervention ont t d velopp s au niveau international sur une base g n rique 3 5 Ils sont pr sent s comme des guides pour la prise de d ci sion g n ralement une gamme de niveaux est pr vue pour assurer la souplesse n ces saire lors de l valuation des situations ac cidentelles sp cifiques Le niveau inf rieur repr sente en g n ral la dose attendue en dessous de laquelle lintervention est consid r e comme rarement justifi e le ni veau sup rieur celui au del duquel Pin tervention s impose qua
19. plusieurs heures voire de plusieurs jours peut encore diminuer significativement l accumulation de radioiode et ainsi l irra diation de la thyro de Dur e du blocage par une dose unique de 130 mg d iodure de potassium Une dose unique de plus de 13 mg d iodure de potassium suffit d j virtuel lement bloquer la captation et lorganifi cation du radioiode La p riode demi vie de l iodure sanguin est de l ordre de 6 h la dur e de l effet protecteur total d une do se de 130 mg d iodure de potassium est donc de l ordre de 24 h L administration d iodure de potassium doit d s lors tre quotidienne tant que la protection de la thyro de contre le radioiode est jug e n cessaire INDICATION La recommandation de la prophylaxie Piodure de potassium est d cid e par les autorit s en fonction des caract ristiques de laccident nucl aire de l loignement du lieu de l accident et des conditions m t orologiques Les m decins ne sont donc impliqu s ni dans la d cision de distribuer les com prim s ni dans la distribution proprement dite La d cision de recommander la pro phylaxie est prise par les autorit s en fonction des risques li s lirradiation et des possibilit s techniques de mise en uvre des contre mesures possibles ou de leurs combinaisons Groupes particuliers e Les femmes enceintes dans le 2 ou 3 trimestre de la grossesse les femmes en p riode d allai
20. prophylaxie iod e pour les populations habitant au voisinage de sites nucl aires et incitent une vigilance accrue pour la protection des couches de population les plus jeunes 1 INTRODUCTION de radioactif Il y sera fait largement cho aux informations nouvelles apparues apr s l acci dent de Tchernobyl Un second article sera publi dans un nu m ro ult rieur et d crira les principes et la mise en uvre pratique de la prophylaxie io En cas d accident survenant dans une ins tallation nucl aire des substances radioac tives et en particulier des isotopes radioac tifs de Piode peuvent s chapper dans Patmosph re et tre entra n es par les vents parfois grande distance de l installation Les isotopes radioactifs de Piode qui s ac cumulent dans la glande thyro de peuvent y tre l origine de cancers particuli rement chez les sujets jeunes ce qui oblige les pou voirs publics prendre des mesures de pro tection pour la population Dans un premier article nous pr sentons les donn es actuelles concernant le risque de cancer de la thyro de suite une irradiation et particuli rement suite exposition Pio d e Ce second document comprendra aussi une discussion de l approche collective du probl me par les autorit s niveau de d clen chement de l intervention et disponibilit de Piode pour la population Service de Protection contre les Radiations lonisantes SPRI
21. stable a encore un effet b n fique m me lors qu elle est retard e de plusieurs heures apr s l accident 3 2 LES COMPRIM S D IODE STABLE 3 2 1 Pr sentation Les comprim s qui seront disponibles en Belgique dans le cadre des plans d urgence nucl aire sont des comprim s de 65 mg d io dure de potassium 50 mg d iodure s cables en quatre fragments Ils sont contenus dans des conditionnements de dix comprim s blister tanche dans une bo te La stabilit garantie est de cinq ans mais en r alit la sta bilit chimique du produit atteint probable ment dix ans ou plus La notice destin e au public pr sente dans la bo te ainsi que celle l intention du corps m dical sont repro duites en annexe du pr sent article Ces no tices tiennent compte des recommandations de l OMS 7 8 et des notices r dig es dans d autres pays confront s aux m mes pro bl mes En ce qui concerne la Belgique les deux notices ont t approuv es par le Conseil Sup rieur d Hygi ne et la Commis sion des M dicaments Les l ments essen tiels en sont repris ci dessous et discut s 3 2 2 Posologie et mode d emploi Les comprim s doivent tre dissous dis solution lente dans de l eau du lait ou du jus de fruit Cette derni re forme masque bien le go t d sagr able et convient donc particuli rement pour les enfants La solu tion ne se conserve pas et doit tre bue sans attendre Il faut viter la pri
22. 0 entre 0 3 et 2 Gy et 15 100 moins de 0 3 Gy Remarquons que pour des raisons de volume de la thyro de une m me activit incorpor e d iode radioactif donnera une dose beaucoup plus lev e chez lenfant que chez l adulte 5 10 fois plus En Ukraine les plus fortes doses la thyro de ont t d tect es dans la popula tion vivant dans les oblasts de Chernigov Kiev et Zhitomir proches du site du r acteur Des mesures directes de l activit de Piode 131 dans la thyro de ont montr que les enfants de Chernigov ont re u des doses moyennes de 3 3 Gy la thyro de 5 Les doses thyro diennes les plus lev es rencontr es en Russie ont t mesur es chez des enfants g s de 1 3 ans dans les LOUVAIN MED 117 256 267 1998 oblasts de Bryansk et Kaluga doses moyennes la thyro de allant de 10 mGy 2 2 Gy selon les groupes 4 Selon POMS parmi les enfants pr sen tant un cancer thyro dien 66 ont re u des doses la thyro de inf rieures 0 3 Gy 22 ont eu 0 3 1 Gy et 12 ont re u 1 Gy ou plus 4 Sur le plan individuel nous avons vu qu il est tr s difficile de reconstruire avec pr ci sion la dose re ue et donc de r aliser de v ri tables courbes dose effet comme cela a t r alis Hiroshima et Nagasaki N anmoins il appara t clairement que ce sont les zones connues pour tre les plus contamin es qui voient galement le plus de cancers thyro diens chez
23. J Med 334 745 751 1996 CURTIS R E et al Solid cancers after bone marrow transplantation N Engl J Med 336 897 904 1997 POVERENNY A M et al Signs of autoimmune thyroiditis in children and juveniles affected by the Chernobyl accident Radiation Protection Dosimetry 62 N 1 2 75 76 1995 NAGATAKI S et al Thyroid diseases among atomic bomb survivors in Nagasaki JAMA 272 364 370 1994 HOWARD J E et al Thyro d disease among the Rongelap and Utirik population an update Health Phys 73 n 1 190 198 1997 DE VATHAIRE F et al Long term effects on the thyroid of irradiation for skin angiomas in childhood Radiat Res 133 381 386 1993 Development of optimal treatment and preventive measures for radiation induced childhood thyroid cancer Editors A Pinchera and E P Demidchik Report EUR 16536 EN Luxembourg 1996 WAMBERSIE A SMEESTERS P FRUHLING J Exposition aux rayonnements ionisants Effets radiobiologiques et pathog nie Louvain Med 114 S97 S132 1995 HANCOCK S L et al Thyroid abnormalities after therapeutic external radiation Int J Radiation Oncology Biol Phys 31 1165 1170 1995 DE GROOT LJ Diagnostic Approach and Management of Patients Exposed to na aton to the Thyroid J Clin Endocrinol Metab 69 925 928 1989 NIKIFOROV Y E et al Characteristics of Follicular Tumors and Nonneoplastic Thyroid Lesions in Children and Adolescents Exposed to Radi
24. Lugol teinture d iode Le but est de saturer les m canismes de Efficacit du blocage 48 36 24 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 transport de la thyro de et d emp cher ainsi la captation des atomes d iode radioactif La rapidit de la prise est un l ment es sentiel elle est illustr e par la figure 1 L effet protecteur est maximum et proche de 100 lorsque Piode stable est ing r dans les six heures qui pr c dent la contamination ou imm diatement apr s Il tombe 50 quand Pingestion a lieu la 5 heure apr s la conta mination Toutefois dans une situation acci dentelle typique caract ris e par le passage en quelques heures d un nuage radioactif la contamination et donc l accumulation d iode radioactif dans la thyro de se fait tr s pro Exposition l iode radioactif Avant Apr s 100 100 80 60 50 40 20 0 12 9 6 3 0 3 6 Moment de la prise de KI intervalle en heures Fig Allure typique des variations de l efficacit du blocage de la fixation thyro dienne de l iode radioactif par la prise d iode sta ble iodure de potassium en fonction du moment de cette prise intervalle en heures La figure illustre la n cessit d ing rer l iode stable aussi vite que possible apr s le d but de l exposition l iode radioactif redessin d apr s Becker 1988 ref 13 23 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 eressivement heures et lingestion d iode
25. STITUTIVE Les patients dysthyro diens trait s par hormones thyro diennes et ou antithyro diens de synth se sont d j partiellement prot g s contre une irradiation par le ra dioiode absorb Le perc chlorate les hormones thy ro diennes doses suppressives sont des produits de substitution envisager en cas de contre indication l iodure de potas sium ils ne peuvent toutefois tre re command s une large chelle et ils doi vent faire l objet d une prescription indi viduelle SUMMARY Nuclear Accidents and Iodine Prophylaxis Part 2 In case of a nuclear accident radioactive substances may be released in the atmos phere and carried along by the winds some times at great inianses from the facility where the accident took place In accidents involving nuclear reactors there are nearly always several radioisotopes of iodine among the released radioactive substances Population may be exposed by direct in halation during the passage of the radioactive cloud or by ingestion of food contaminated by the radioactive fallout Radioactive iodine accumulates rapidly in a few hours in the thyroid gland irradi LOUVAIN MED 117 334 354 1998 ates the gland selectively and can induce can cers The most appropriate method to avoid ac cumulation of radioactive iodine in the thy roid is to saturate the gland by absorbing rapidly as a preventive measure stable non ra
26. abitations ou des b ti ments portes et fen tres ferm es et l coute des communiqu s diffus s par les 29 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 Autorit s via la radio et la TV mesures dites de mise abri Le nuage provenant de linstallation peut contenir entre autres produits de Piode radioactif La pr sence de cet iode radioactif constitue un risque pour la po pulation parce qu il peut s accumuler dans la thyro de y rester longtemps et donc ir radier la glande thyro de Ce risque est en core accentu du fait de l apport alimentai re iod r duit dans la population belge Il est particuli rement important pour les enfants et les femmes enceintes Le moyen le plus appropri pour vi ter cette accumulation d iode radioactif est de prendre de Piode non radioactif qui sa ture la thyro de et emp che ainsi la capta tion de Piode radioactif Il ne faut cependant pas prendre de comprim s d iode avant l annonce par les Autorit s via la radio et la TV de la n cessit d un tel traitement Les comprim s d iode doivent en effet tre consid r s comme des m dicaments et ce titre ne doivent tre pris que si c est n cessaire et l o c est n cessaire Par contre d s l avis officiel la pro tection sera d autant plus efficace que Piode est pris rapidement Toutefois cette prise constitue encore une mesure utile et efficace si le premier comprim d iode est
27. aciens LOUVAIN MED 117 334 354 1998 sont tenus de disposer de r serves d iodure de potassium en poudre et de solution iod e permettant de pr parer des doses indivi duelles stocks de guerre e Population belge dans son ensemble Outre un ou plusieurs stocks plus ou moins d centralis s il est pr vu de faciliter Penregistrement du m dicament en Belgique et d en autoriser la vente libre On peut aus si faire appel aux stocks de guerre impos s toutes les pharmacies du pays Remar quons que les Autorit s envisagent court terme d imposer une augmentation de ces stocks ANNEXES IODURE DE POTASSIUM Notice d information destin e la population prendre uniquement en cas d acci dent nucl aire et sur ordre des autorit s INTRODUCTION En cas d accident survenant dans une installation nucl aire des substances ra dioactives peuvent s chapper dans Pat mosph re Un nuage de poussi res et de gaz radioactifs peut se former et tre en tra n par les vents parfois grande dis tance de linstallation En pareils cas le plan d urgence est mis en uvre et les Autorit s comp tentes peuvent prendre une s rie de mesures pour prot ger la population La premi re mesure de protection pour la population vivant dans le voisina ge est d viter autant que possible l expo sition aux compos s radioactifs en restant l int rieur des h
28. ation as a result of the Chernobyl Disastor Cancer 76 900 909 1995 FR HLING J The Chernobyl Accident Health Effects Clinical and Oncological Considerations Ann Ass Belg Radioprot 22 83 96 1997 ROBINSON E et al The Clinical behavior of radiation induced thyroid cancer in patients with prior Hodgkin s disease Radiotherapy Oncology 17 109 113 1990 13 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 ACCIDENTS NUCL AIRES ET PROPHYLAXIE PAR L IODE 2 me partie contamination accidentelle par l iode radioactif et prophylaxie par les comprim s d iode stable J FR HLING P SMEESTERS L VAN BLADEL et A WAMBERSIE Mots clefs accident nucl aire prophylaxie iod e R SUM En cas d accident nucl aire des substances radioactives peuvent tre lib r es dans latmosph re et tre entra n es par les vents parfois grande distance de Pinstallation en cause La pr sence d isotopes radioactifs de Piode parmi les substances rel ch es est pratiquement une constante lors d accidents affectant des r acteurs nucl aires La population peut tre expos e par inhalation directe lors du passage du nuage radioactif ou par ingestion d aliments contamin s suite aux retomb es L iode radioactif s accumule rapidement en quelques heures dans la glande thyro de qu il irradie s lectivement et o il peut induire des cancers Le moyen le plus appropri pour viter cette accumulation d iode radioactif
29. atives chez ladulte jeune en dessous de 45 ans sans probl me car diaque 33 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 3 Intol rance connue Piode 4 Dermatite herp tiforme 5 Vasculite hypocompl mentaire con stitue une sensibilit particuli re Piodure de potassium EFFETS IND SIRABLES Thyro diens l iode peut induire e une hyperthyro die surtout chez les patients porteurs d un goitre multino dulaire ou d une maladie de Graves Basedow latente ou en r mission e une hypothyro die surtout chez le f tus ou le nouveau n chez les patients euthyro diens pr sentant une thyro dite de Hashimoto et enfin chez ceux trait s par radioiode pour une maladie de Graves Basedow Extra thyro diens e peau et membranes muqueuses irrita tions rash d me de la peau ou des muqueuses p ex conJonctivites tractus respiratoire e sialad nite gonflement douloureux et transitoire des glandes parotidiennes et sous maxillaires e r actions allergiques et fi vre Piode fi vre osinophilie rash d me vi sage ou glotte sympt mes de la ma ladie s rique Autres e troubles gastro intestinaux e maux de t te e leucocytose e go t m tallique PR CAUTIONS PARTICULI RES Avant de mettre en uvre la prophy laxie Piode les autorit s examineront d autres moyens de pr vention comme la mise labri qui pe
30. avit d un accident peut varier fortement depuis Pincident mineur avec un rejet peine sup rieur aux rejets de routine jusqu l accident majeur de type Tchernobyl et que seules les Autorit s dispo sent de la totalit des informations dispo nibles permettant d valuer l importance du risque Ce risque doit tre pes vis vis de celui pr sent par les mesures d intervention elles m mes la plupart des interventions comportant un certain d triment sanitaire et ou un certain co t conomique et social Malgr sa relative innocuit m me la prise de comprim s d iode stable par une large couche de la population est susceptible d en tra ner chez certains des effets secondaires plus ou moins graves il n est donc pas justi fi de recommander d office l ingestion g n rale de comprim s d iode quelle que soit importance de l accident En pratique en cas d alerte des sp cia listes repris dans un r le de garde se r unis sent Bruxelles au Centre national de crise o toutes les donn es relatives laccident sont rassembl es notamment celles portant sur le terme source probable c est dire sur la composition et l importance probables du rejet en fonction du type d accident Sur base de mod les et de programmes informa 17 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 tiques les responsables peuvent alors valuer les doses que la population risque de recevoir en fonction de la
31. da tions de POMS les niveaux de dose d inter vention sont d s lors revus la baisse en tout cas pour les jeunes ce qui signifie que Pin gestion des comprim s d iode sera en cas d urgence radiologique indiqu e pour des doses potentielles la thyro de notablement plus faibles que celles retenues jusqu ici et en cons quence dans des zones g ographiques beaucoup plus tendues Rappelons que les exp riences de distri bution d iode large chelle men e en Euro pe de l Est particuli rement en Pologne 9 ont montr que les effets secondaires de la prise d iode stable taient moins importants que pr vus ceci a galement pour effet d largir les indications de la distribution d iode En Belgique le plan d urgence national pr voit la pr distribution d iode stable dans les familles et collectivit s dans un rayon de 10 km en g n ral autour des sites nu cl aires ainsi que la constitution de stocks d centralis s pour les r gions situ es au del Ce syst me allait dans la bonne direction mais comme les zones d intervention poten tielle d passent largement avec les nouvelles donn es un rayon de 10 km et m me de LOUVAIN MED 117 334 354 1998 30 km il en r sulte que la question de la dis tribution des stocks en cas d accident conti nue poser un probl me difficile Piode stable doit en effet tre ing r avant ou peu apr s la contamination et la distribution d io
32. de cancers papillaires et surtout du sous type solid follicular sont beaucoup plus lev es dans les r gions contamin es par l accident de Tchernobyl 5 Rappelons que la grande majorit des tu meurs de la thyro de survenant naturelle ment ont leur origine dans les cellules folli culaires ce sont notamment les carcinomes papillaires et v siculaires et que ce sont les seuls cancers de la thyro de pour lesquels une radioinduction a pu tre montr e les cancers m dullaires au contraire trouvent leur origi ne dans les cellules C ne sont pas directe ment concern s par le m tabolisme de liode et surviennent fr quemment en rapport avec une pr disposition h r ditaire Sur le plan clinique les cancers de la thy ro de observ s dans les r gions proches de Tchernobyl pr sentent un caract re agressif avec dans une proportion consid rable des cas Invasion vasculaire et infiltration des tis sus mous avoisinants et fr quemment des ganglions lymphatiques De telles infiltra tions ont m me t observ es pour des tu meurs de tr s petite taille moins de 1 5 cm de diam tre Des m tastases distance pulmo naires ont t observ es dans environ 15 des cas entra nant parfois la mort Des travaux ont t men s dans le but de d terminer si les cancers thyro diens des en fants expos s aux rayonnements ionisants pr sentent des caract ristiques sp cifiques sur le plan g n tique signature
33. dioactive iodine in diluted solution However this implies that stable iodine should be available at the time of the acci dent for the population at risk The paper discusses the rationale of iodine prophylaxis and describes its application modalities in case of a nuclear accident in cluding the distribution of stable iodine to the populations around the Belgian nuclear sites In practice iodine prophylaxis is never an isolated measure Its indication and practical application modalities may thus depend on other measures which have to be taken Therefore it is necessary to discuss this pro blem in the general frame of nuclear emer gency situations management It is the rea son why this paper starts with a broader discussion on justification of the interven tions the need for a centralized approach and the selection of intervention levels R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES l Arr t royal du 27 septembre 1991 portant fixation du plan d urgence pour des risques nucl aires pour le territoire belge Moniteur belge du 21 janvier 1992 1004 1075 SMEESTERS P FR HLING J VAN BLADEL L WAMBERSIE A Accidents nucl aires et prophylaxie p ar Piode I partie Risques li s lirradiation de Pia glande le Louvain M dical 117 257 267 1998 3 International Atomic Energy Agency Intervention criteria in a nuclear or radiation emergency Safety Series No 109 TAEA Vienna 1994 4 Commission of the European Communities
34. directes de l exposi tion de la population dans les tout pre miers Jours Des mesures r alis es dans certains pays d Europe Occidentale peu apr s l accident sugg rent que le premier nuage radioactif contenait une proportion lev e de ces isotopes vie courte de Piode 3 Il existe 25 radioisotopes de lio de avec des p riodes en majorit courtes secondes ou minutes Par ailleurs les d positions ont t tr s variables en fonction du vent et de la pluie et la composition du nuage radioactif a va ri dans le temps De tr s nombreuses mesures de lactivi t de Piode dans la glande thyro de ont t r alis es en mai juin 1986 en Ukraine en Bi lorussie et en F d ration de Russie une partie de ces mesures a cependant t ex cut e au moyen d une instrumentation et dans des conditions de mesure non appro pri es 6 Remarquons qu une bonne partie de la dose la thyro de provient de la consom mation de lait et parfois de l gumes frais contamin s l valuation des doses encou rues par cette voie repose sur des question naires soumis a posteriori la population vis e avec ici aussi des sources d erreur possibles D apr s les estimations rapport es par Agence pour l Energie Nucl aire AEN ce sont les enfants de 0 7 ans de la r gion de Gomel en Bi lorussie qui ont re u les plus fortes doses la thyro de 6 300 ont re u plus de 10 Gy 3100 entre 2 et 10 Gy 13 90
35. e 4 4 cas par 10 000 personnes ann es et par Gy VERR tait son maximum 15 20 ans apr s lex position et existait encore 40 ans apr s celle ci Ici galement les risques relatifs les plus lev s sont rencontr s chez les sujets les plus jeunes au moment de l exposition L analyse est compatible avec une relation dose effet li n aire et il semble y avoir un l ger effet de fractionnement Le taux de risque absolu rapport ci dessus est mettre en rapport avec le coefficient de risque absolu actuelle ment observ chez les enfants victimes de Tchernobyl savoir 4 5 par 10 000 per sonnes ann es ct par Gy 11 Rappelons ce pendant qu en cas de maintien des risques re latifs actuellement observ s Tchernobyl le nombre de cas absolus pourrait augmenter fort dans le futur De nouveaux r sultats d tude de follow up de patients ayant re u de Piode 131 des fins de diagnostic ont t publi s Ils conti nuent ne pas montrer d association con vaincante avec les cancers de la thyro de 12 LOUVAIN MED 117 256 267 1998 mais ils sugg rent pr sent une association avec les nodules thyro diens 13 Parmi 2 408 adolescents et jeunes adultes ayant re u une dose thyro dienne moyenne de 1 5 Gy trois cancers de la thyro de ont ce pendant t observ s contre 1 8 attendus statistiquement non significatit Les don n es de ces tudes tr s limit es sur l exposi tion d en
36. e d apparition de celle ci est maximal pour des doses la thy ro de de l ordre du sievert Notons que l hy pothyro die radioinduite ne survient qu apr s des doses beaucoup plus lev es Les valeurs sup rieures des niveaux d in tervention ont t choisies de mani re fai re en sorte que personne dans la population ne souffre d un effet d terministe En ce qui concerne la thyro de le niveau unique de 50 mSv pour la prise d iode stable don ne toute garantie sur ce plan Les effets dits stochastiques compren nent essentiellement les cancers radioin duits qui affectent le sujet expos lui m me et les maladies h r ditaires qui touchent la descendance du ou des parents irradi s Pour ce type d effets on n a ja mais pu d montrer l existence d un seuil en sorte que toute dose de rayonnements doit tre consid r e comme potentielle ment nuisible On constate que la fr quen ce des effets stochastiques dans une popu lation augmente avec la dose re ue par cet te population Dans la gamme de dose envisag e dans le plan d urgence pour les mesures de protec tion pour la population de 5 150 mSv en dose corps entier on consid re en se ba sant sur des hypoth ses prudentes que la relation dose fr quence de l effet est lin aire avec un coefficient de risque de cancer mortel radioinduit qui pourrait atteindre 5 10 mSv Cela signifie que si chaque individu d une populati
37. envisager des niveaux plus lev s en raison des risques de la prise d iode stable chez certaines per sonnes de ce groupe pr sentant des contre indications N anmoins si gr ce des campagnes d information de la population des m de cins et des pharmaciens autour des installa tions nucl aires on arrive obtenir que la plupar t des sujets pr sentant des contre indi cations la prise d iode stable aient pu tre identifi s l avance il en r sulterait que le risque li la prise d iode par des personnes de plus de 40 45 ans retomberait fortement Ceci aurait pour cons quence de rabaisser le niveau guide d intervention correspondant Tout ceci illustre encore la raison pour la quelle les autorit s conseillent de ne recourir la prophylaxie iod e que sur leur signal La troisi me cat gorie d effets radioin duits comprend les effets de l irradiation in utero on entend par l lirradiation de l tre humain avant la naissance depuis le LOUVAIN MED 117 334 354 1998 stade de la conception jusqu la p riode pr natale Le risque varie d apr s la p rio de de la grossesse La mortalit embryonnaire est le risque majeur dans les premiers jours de la gros sesse d s 100 mSv au stade de l organo gen se c est dire du 9 jour la 8 semai ne apr s la conception on craint surtout les avortements et les anomalies cong ni tales le risque appara t d s 100 mSv
38. es doses re ues ceci repr sente le risque pour la vie enti re estim pour une population de tous ges Ce coefficient signifie que par millier de personnes dont la thyro de a t expos e la dose de 1 Gy la CIPR pr dit huit cancers suppl mentaires de la thyro de Si la dose tait dix fois plus fable il y aurait dix fois moins de cas la courbe dose r pon se observ e chez l homme en irradiation ex terne est de type lin aire ce qui signifie qu on n observe pas de diminution du coef ficient de risque par unit de dose lorsqu on passe des fortes aux faibles doses Un risque statistiquement significatif est observ m me pour des doses de quelques cGy Les tudes pid miologiques r alis es sur des patients expos s pour des raisons m dicales hyperthyro die diagnostic en m decine nucl aire une irradiation n terne par l iode 131 ne r v lent pas de fa on probante l existence de cancers de la thyro de radioinduits chez les patients trait s Dans le cas des traitements d hy perthyro die ces observations pourraient s expliquer par le fait que des doses tr s lev es 60 100 Gy la thyro de sont plus susceptibles de tuer les cellules que d y in duire une canc risation Cependant les dur es d observation sont parfois r duites et la population suivie est compos e essen tiellement d adultes pr sentant une affec tion thyro dienne Leur extrapolation aux enfants en bon
39. es ap proches existent co t du traitement d un cancer perte conomique li e une diminu tion d esp rance de vie 3 De la m me fa on les risques et inconv nients des contre mesures sont convertis en co t finan cICr Pour chaque contre mesure on compare alors le gain qu elle entra nerait en terme de r duction de dose la population avec les co ts li s la contre mesure elle m me L intervention est dite justifi e quand le b n fice net est positif pour la soci t Le ni LOUVAIN MED 117 334 354 1998 veau d intervention est dit optimis quand ce b n fice net est maximal Le postulat la base de cette approche est qu un b n fice sanitaire obtenu par quelques uns ne peut rien co ter au bilan au groupe social dans son ensemble Le plan d urgence belge s carte de cette approche collective et accorde la priorit dans la limite du raisonnable la protection sanitaire des individus Autrement dit dans la pr justification froid des niveaux guides d intervention les facteurs conomiques ont t pris en compte mais certains co ts nets ont t accept s par la soci t par solidarit avec les victimes r elles et potentielles Ce ci a pour cons quence pratique d abaisser les niveaux d intervention Comme les arbitrages sociaux peuvent va rier d un pays l autre on comprend qu il n est pas facile d harmoniser les niveaux d in ter
40. est de prendre rapidement titre pr ventif de Piode stable non radioactif en solution dilu e Ceci suppose cependant que cet iode stable soit disponible au moment de l accident pour la population affect e L article d crit les principes et les modalit s pratiques de la prophylaxie iod e en cas d accident nucl aire y compris la distribution la population autour des sites nucl aires belges Comme la prophylaxie iod e n intervient en pratique jamais comme une mesure isol e et que son indication ou ses modalit s peuvent d pendre des autres mesures prises il est n cessaire d envisager cette question dans le contexte global de la gestion des situations d urgence nucl aire C est pourquoi l article d bute par la discussion de questions plus g n rales telles que la justification des interventions la n cessit d une approche centralis e le principe et le choix des niveaux d intervention 1 INTRODUCTION Parmi ces mesures une des plus connues est la distribution pr ventive de comprim s En cas d accident survenant dans une ins d iodure de potassium la population mena tallation nucl aire des substances radioac c e Ces comprim s sont destin s contra tives peuvent s chapper dans l atmosph re x mi er i ES Le CEA cer W s de l Universit et tre entra n es par les vents parfois gran m nuits Jules Roriat Centre Qis Taument di i ni esiti y ibre de Bruxelles Service de M
41. et peut tre d s 50 mSv au d but de la p riode De la 8 la 15 semaine la danger ma jeur est l induction d un retard mental plus ou moins s v re ou de troubles c r braux vari s il n est pas s r qu il existe un seuil de dose et le coefficient de risque de retard mental est tr s lev 40 Sv Dans les semaines qui suivent le m me type d effet est redout mais il y aurait dans ce cas un seuil de dose en tout cas pour les troubles graves ce seuil se situerait aux alentours de 200 mSv ou plus Se rajoutent tout cela des risques de can cer et d effets h r ditaires d ampleur compa rable celle qui suit l irradiation de jeunes enfants En ce qui concerne le risque de can cer de la thyro de rappelons que la thyro de f tale concentre Piode partir du second tri mestre de la grossesse et que l accident de Tchernobyl a illustr la grande sensibilit des f tus et des enfants l induction de cancer thyro dien radioinduit En pratique il est clair qu aux niveaux de dose susceptibles d tre re us par la popula tion en cas d accident nucl aire les femmes enceintes en r alit le b b qu elles portent constituent un groupe tr s concern par la prise de mesures de protection Le souci d viter ce type d effets est ren contr dans le plan d urgence notamment par la possibilit de mesures sp cifiques pour les femmes enceintes p ex loigne ment transit
42. fants ne permettent pas de tirer des conclusions clairantes en ce qui concerne les ph nom nes observ s Tchernobyl et en ce qui concerne les dangers relatifs de l exposi tion externe de la thyro de et de liode 131 Diverses publications r centes font tat d un risque augment de cancer de la thyro de chez des enfants ou de jeunes sujets trait s par radioth rapie pour cancer notamment Hodgkin 14 ou chez des patients particu li rement les plus jeunes ayant subi une irra diation corporelle totale comme pr paration une greffe de moelle 15 3 AUTRES EFFETS THYRO DIENS RADIOINDUITS Une incidence accrue d hypothyro die et de nodules thyro diens a t observ e dans les r gions contamin es particuli rement Gomel Comme les habitants de cette r gion ne semblent pas par ailleurs souffrir de ca rence en iode il est probable que ces deux ef fets soient radioinduits Des taux augment s d anticorps antithy ro dien ont galement t observ s dans cer taines zones autour de Chernobyl notam ment Zhitomir recherches de la fondation Sasakawa 5 ainsi que dans la r gion de Kaluga 16 Le m me ph nom ne a t rele v dans des tudes sur des patients trait s laide d iode 131 Des hypothyro dies d ori gine auto immunitaire ont galement t ob serv es parmi les survivants des explosions nucl aires au Japon particuli rement chez les personnes ayant re u des do
43. ignement ou vacuation en cas de per sistance du risque Par ailleurs 1l est imp ratif dans la suite ou apr s la naissance d effectuer des contr les de la fonction thyro dienne de l enfant en particulier do sage de la TSH 3 2 3 Contre indications et effets secon daires La question de savoir si les personnes g es peuvent ou devraient utiliser les com prim s d iodure de potassium est discut e D une part le risque de pathologie thyrot dienne induite par le radioiode diminue clai rement avec l ge D autre part ce groupe pr sente une probabilit non n gligeable de maladies thyro diennes m connues Or ad ministration de doses lev es d iode stable en cas de maladie de Graves Basedow latente ou en r mission ou d un goitre autonome peut d clencher une hyperthyro die ou m me plus rarement une crise thyr otoxique ce qui peut son tour entra ner des compli cations cardiaques pouvant tre graves Ce risque est nettement plus important dans les r gions de carence iod e Il est donc recommand d viter la prise des comprim s d iodure de potassium apr s P ge de 60 ans et d tre prudent d pistage actif des contre indications entre 45 et 60 ans Le r le des m decins traitants pour la population des zones risque autour des sites nucl aires est donc d terminant pour viter qu une alerte Piode radioactif ne se solde par des effets iatrog nes ind sirable
44. illeurs le risque accru de crise thyr o toxique chez les personnes g es habitant dans les zones de carence iod e en cas de prise de hautes doses d iode stable 4 ZONES DE PLANIFICATION ET DISPONIBILIT DES COMPRIM S D IODE Si l on veut que la prophylaxie iod e soit efficace il faut veiller ce que la popula tion puisse prendre ce m dicament temps en particulier celle habitant faible distance de linstallation o a lieu lacci dent Dans cette optique la distribution des stocks d iode stable juste apr s un acci dent a toujours pos chez nous comme P tranger un probl me majeur C est pourquoi dans le cadre du plan national d urgence nucl aire les Autorit s belges ont opt depuis quelques ann es d j pour une distribution pr alable pr dis tribution d iode stable dans les familles et collectivit s r sidant ou s journant dans les zones de planification d urgence rayon de 10 km et parfois de 5 km autour des installations nucl aires belges 4 1 FAITS NOUVEAUX DEPUIS LA PUBLICATION DU PLAN D URGENCE 1992 Les suites de l accident de Tchernobyl ont mis en lumi re surtout partir des ann es 1991 1992 la grande sensibilit des jeunes enfants vis vis de l induction de cancers de la thyro de par liode radioactif et le caract re particuli rement pr coce et agressif des cancers survenant dans cette population jeune Partout y compris dans les recomman
45. impli quent par nature une exposition additionnel le de certaines personnes aux radiations ioni santes mais o la situation est sous contr le et peut donc faire l objet de mesures r gle mentaires telles que la soumission des li mites de dose les accidents nucl aires constituent des situations dont le contr le a t au moins partiellement perdu La seule chose que les autorit s puissent faire c est d essayer par diff rents types d intervention de diminuer autant qu il est raisonnablement possible de le faire le d tri ment subi par la population victime de l acci dent et par la soci t en g n ral Mais le rem de est parfois pire que le mal L vacuation de la population d une grande ville par temps de verglas peut faire plus de victimes que n en ferait l exposition de celle ci une certaine dose de radiations ioni santes C est la raison pour laquelle il n est pas sa ge de prendre des mesures dr astiques pour viter des expositions triviales ou m me pour viter un d passement des limites de dose qui sont d application en situation normale De m me ce serait une erreur de fixer des ni veaux d intervention respecter out prix en cas d accident nucl aire Cela pourrait conduire des interventions faisant plus de tort que de bien Le principe essentiel utiliser pour la prise de mesures d intervention en cas d accident nucl aire est donc que Pinter vention d
46. inomes papillaires qui sont d obser vation courante dans des populations adultes Comme autres facteurs des polluants chi miques ont t incrimin s mais cette hypo th se est difficilement recevable car aucun carcinog ne n est connu pour tre sp cifique non seulement de la glande thyro de mais aussi d un type de cancer particulier ce ni veau Quel r le a ventuellement pu jouer une carence alimentaire en iode Il est certain qu une telle carence l o elle existe a pu contribuer augmenter lincorporation d iode radioactif et partant la dose la thy ro de Il n y a cependant pas de carence en iode en Ukraine et en Bi lorussie le sol tant encore relativement r cemment constitu par le fond de mer Par ailleurs il ne semble cependant pas que la carence en iode soit as soci e une augmentation des taux de can cers thyro diens de type papillaire 5 L hypoth se d un facteur racial radiosen sibilit accrue de la thyro de dans certaines races a galement t soulev e et est en cours d investigation vu les caract ristiques d mo graphiques des populations touch es 2 2 7 Pr visions sur l volution du nombre de cancers radioinduits Les tudes sur les cancers thyro diens ra dioinduits montrent que les cas de cancer en exc s persistent pendant des dizaines d an n es apr s l exposition m me si l exc s de risque peut d cro tre apr s 20 ou 30 ans 2 10
47. iode sous forme d iodure de potas sium Cela dit les sympt mes suivants peu vent tre observ s apr s surdosage acciden tel vomissements r flexes de coloration bleue en cas d aliments contenant de lami 25 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 don maux de ventre et diarrh e qui peut tre sanglante d shydratation et choc pos sibles cas extr mes On a observ de rares cas de st nose de l sophage Des cas mor tels ont t observ s apr s lingestion de fortes quantit s de teinture d iode 30 250 ml Le traitement consiste en lavage d esto mac l aide d une solution base d amidon de prot ines ou de thiosulfate de sodium 5 On y ajoutera un traitement symptoma tique du choc et des d s quilibres hydro lec trolytiques 3 2 5 Alternative la prise de comprim s d iode En cas d indisponibilit de comprim s d iodure de potassium les pharmaciens peu vent pr parer des doses individuelles de poudre d iodure de potassium diluer voire des doses d j dilu es Une alternative consiste utiliser du Lugol ou de la teinture d iode en gouttes dilu es dans un verre de lait Un ml de Lugol solution aqueuse soit 20 gouttes au compte gouttes officinal contient une dose d environ 100 mg d iode total iode et iodure de potassium Un ml de teinture d iode solution alcoo lique soit 60 gouttes au compte gouttes of ficinal contient galement environ 100 mg
48. ir la possibilit d approvisionnement en iode en pratique sur l ensemble du territoire e Le r le de la distance Il est clair que lorsque la distance par rapport au lieu de lPaccident augmente le 27 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 d lai disponible pour la distribution aug mente galement Par ailleurs les niveaux de dose atteints au niveau de la thyro de sont moins lev s La conjonction de ces deux l ments fait qu une approche modul e en fonction de la distance peut se justifier C est l approche qui a t suivie dans la plupart des pays e Le vecteur id al pour la distribution L iode est un m dicament A ce titre sa fa brication et sa distribution ob issent di verses dispositions r glementaires Le circuit grossiste distributeur pharmacie est de loin le circuit pr f rable tant pour la pr distribu tion que pour la distribution en g n ral de Piode stable Ce syst me outre son co t r duit a pour avantages de conserver au produit son ima ge de m dicament de responsabiliser les membres du public et surtout de permettre au pharmacien de quartier qui conna t ses clients de motiver ceux ci et de prodiguer les conseils ou les mises en garde n cessaires r duisant de la sorte le risque d effets secon daires pour les patients Tous les pharma ciens et m decins recevront par ailleurs des tir s part d articles m dicaux portant sur les mesures d urgence en cas d
49. l a ainsi constat l existence de nettes diff rences dans la distribution d ge des jeunes patients une augmentation continue du nombre de cas en fonction de l ge telle qu observ e chez les britanniques s oppose un pic de fr quence pour les ges de 8 9 ans chez les cas bi lorusses et ukrainiens En outre ce pic se d place au fil des ann es d observation L analyse de ces structures d ge sugg re Pexistence d un effet de cohorte et d une ra diosensibilit fortement accrue pour la cat gorie des enfants les plus jeunes si on classe en effet les enfants canc reux en groupes d finis par l ge qu ils avaient au moment de Paccident on constate d une part dans chaque groupe une augmentation du nombre de cancers en fonction de l ge at teint comme c est le cas en Grande Bre tagne et d autre part en comparant les eroupes un plus grand nombre de cancers chez les enfants les plus jeunes au moment de Paccident Si on compare ensuite le nombre de cas observ s avec le nombre attendu sur la base des observations britanniques fig 2 on peut voir que le risque relatif O E atteint 300 1 pour les enfants de moins de 1 an au moment de laccident pour descendre aux alentours de 30 1 chez les enfants g s de 7 ans au moment de lex position 9 400 Risque relatif 45678 56789 67890 7890 0 1 2 3 Fig Il j i Il all A a B9DHE 30128 DNECH NREBH ge au momen
50. les enfants l oblast de Gomel en Bi lorussie les oblasts du nord de l Ukraine et la partie S O de l oblast de Bryansk en Russie On notera galement la bonne correspon dance de la carte des cancers de la thyro de avec la carte des retomb es initiales du nuage radioactif Abelin 7 Par ailleurs le fait que l incidence du can cer de la thyro de chute drastiquement chez les enfants n s plus de six mois apr s Pacci dent indique clairement une relation entre les cancers de la thyro de observ s et l expo sition aux iodes radioactifs produits par lac cident de Tchernobyl 5 2 2 6 R le ventuel de effet screening et d autres facteurs La question a t soulev e de savoir si le nombre de cancers thyro diens observ s au tour de Tchernobyl n a pas t gonfl artifi ciellement par un effet dit de screening en ce sens qu un d pistage accru des affections thyro diennes aurait permis de d tecter un grand nombre de cas cliniquement muets Il semble clair Pheure actuelle que le screening n a pas contribu de fa on signifi cative au nombre de cas observ s chez les en fants ainsi 12 seulement des cancers ont LOUVAIN MED 117 256 267 1998 t d pist s par le seul moyen d examens aux ultra sons Mais surtout il convient de rappe ler que ces cancers sont particuli rement agressifs m me lorsqu ils sont de petite taille ce qui les diff rencie nettement des mi cro carc
51. mps de latence re marquablement court et sont de nature tr s agressive Si les tendances actuelles persistent et d apr s l exp rience du pass il faut s at tendre un nombre tr s lev de cancers de la thyro de radioinduits lorsque ces po pulations auront atteint l ge adulte Ces r sultats confirment la n cessit de pr voir 12 une prophylaxie iod e pour les populations habitant au voisinage de sites nucl aires et incitent une vigilance accrue pour la pro tection des couches de population les plus jeunes SUMMARY Nuclear Accidents and Iodine Prophylaxis First part Risks related to the Irradiation of the Thyroid Gland In the frame of the emergency proce dures in the case of an accident in a nuclear plant this paper presents a survey of the information available on the risks related to the irradiation of the thyroid gland At tention is focused on thyroid cancer re sulting from an exposure to radioactive isotopes of iodine and especially of iodine 131 The consequences of the medical ex posures as well as of the Hiroshima of Na gasaki irradiations are recalled first Then the recently available information on the effects on the populations exposed after the Tchernobyl accident are analysed more in detail Ten years after the accident the most striking and the least questionable effect is a significant increase of the incidence of thyroid cancer in children in the areas most exposed
52. n 0 5 par million titre de comparaison les taux observ s dans les pays nordiques sont du m me ordre de grandeur 3 LOUVAIN MED 117 256 267 1998 partir de 1990 soit quatre ans peine apr s l accident le nombre de cas annuels de cancers thyro diens chez l enfant a commen c augmenter drastiquement en Bi lorussie fig 1 et en Ukraine Le m me ph nom ne est observ dans les oblasts russes de Bryansk et Kaluga mais plus tardivement 1994 et de fa on moins prononc e Fin 1994 659 cas avaient t recens s 4 le chiffre de 800 cas tait atteint fin 1995 5 La rapidit d apparition de ces cancers surtout en Bi lorussie et en Ukraine a t surpre nante Remarquons que par convention et pour tous les chiffres cit s il s agit des cancers en registr s chez des enfants g s de moins de 15 ans au moment o ils ont t op r s Cer tains enfants expos s par exemple l ge de 10 ans et d veloppant un cancer huit ans apr s en 1994 ne sont donc pas comptabili s s Les chiffres pr sent s pourraient donc tre sous estim s Apr s Tchernobyl l incidence annuelle des cancers thyro diens infantiles qui tait auparavant nous l avons vu de l ordre de 1 par million a atteint des valeurs impor tantes en 1994 elle tait de 36 10 en Bi lo russie de 22 10 dans les oblasts russes pr ci t s et de 3 1 10 en Ukraine En Ukraine plus de 60 des cancers
53. ne sant doit donc tre pru dente On sait par ailleurs que Piode 131 est capable d induire des cancers de la thy ro de chez l animal Des cancers de la thyro de ont gale ment t observ s chez les personnes ex pos es aux retomb es des tests thermonu cl aires Bravo 1954 sur les les Marshall la contribution de lirradiation externe et des radio isotopes vie courte de Piode a vraisemblablement t pr dominante par rapport celle de Piode 131 Par contre parmi les enfants de Utah et du Nevada expos s aux retomb es de tests d armes nucl aires Kerber et al ont rapport une association entre les cancers de la thyro de et l exposition Piode 131 dose moyenne estim e 0 17 Gy Au bilan on admettait g n ralement jusqu il y a peu Commission Internatio nale de Protection Radiologique 1 Co mit Scientifique des Nations Unies sur les Effets des Radiations lonisantes 2 que Pinduction de cancers thyro diens par Piode 131 est dose gale trois quatre fois plus r duite que celle li e l irradia tion externe d bit lev par des rayons X ou gamma un effet de d bit de dose est in crimin bien qu il y e t peu d observa tions concernant sp cifiquement des en fants et en d pit de certaines tudes animales 3 2 2 L APPORT DES OBSERVATIONS R ALIS ES SUITE L ACCIDENT DE TCHERNOBYL 2 2 1 Remarques pr liminaires En l ann e du dixi me anni
54. nnes habitant cette adresse Cet te m thode mettra les autorit s sanitaires en mesure de v rifier l efficience du syst me partir de l analyse des bons rentr s Le syst me des bons a t test en France et a obtenu un score d efficience de 80 c est dire pratiquement la m me efficacit que les autres m thodes test es en France savoir le porte porte par des volontaires pr alablement form s et l enveloppe nomi native Ces tests ont t accompagn s d une campagne d information nergique Le plan d urgence pr voit galement une distribution pr alable pour les collectivit s situ es dans le m me rayon ainsi que pour les bureaux de police et les services d inter vention Parmi les collectivit s sont vis s notamment les cr ches les tablissements scolaires de l cole maternelle aux coles su p rieures les entreprises les tablissements de soins et m dico sociaux les centres de va cances et de loisirs Ces bo tes de compri m s d iode pr distribu es ne serviront que pour le premier jour de l accident et d s lors une bo te pourra tre utilis e pour plusieurs personnes Enfin des stocks de r serve sont encore pr vus dans les pharmacies e Zone de 10 20 km Il est pr vu suffisamment de bo tes de comprim s d iode pour couvrir l ensemble des familles et des collectivit s habitant dans cette zone La distribution pr alable se fera au niveau
55. oire 21 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 2 5 MODE D EMPLOI DU NIVEAU GUIDE POUR LA RECOMMANDATION DE PRISE D IODE STABLE Comme le montre le tableau I le ni veau guide pour la prise d iode stable doit tre compar la dose attendue la thyro de provoqu e par l inhalation d air conta min pendant le passage du nuage Les doses la thyro de r sultant de Pin gestion d aliments contamin s ne sont pas prises en compte car le plan d urgence part du postulat qu il sera possible de contr ler les apports alimentaires en isotopes radioac tifs de Piode Si tel ne devait pas tre le cas il est dans la logique du plan de consid rer la dose totale la thyro de par toutes les voies d exposition Par ailleurs comme c est le cas pour l vacuation et le confinement le crit re auquel se r f re le niveau guide est la pos sibilit d viter cette dose la population Comme les auteurs du plan d urgence pos tulent que la prise d iode sera toujours as soci e un confinement et que celui ci en tra ne une diminution substantielle de la dose la thyro de la dose laquelle com parer le niveau guide d intervention est la dose attendue malgr le confinement nouveau si ce postulat n tait pas r ali s confinement impossible il serait dans la logique du plan de consid rer la dose atten due hors confinement personnel d interven tion par exemple 3 LA PROPHYLAXIE IOD
56. oit tre justifi e c est dire qu elle doit faire au bilan plus de bien que de mal la r duction du d triment radiolo gique doit tre suffisante pour justifier le d triment li l intervention Dans ce processus de justification il y lieu d examiner tous les l ments d appr cia tion en jeu m dicaux conomiques sociaux et thiques Une des difficult s thiques de base provient de l existence fr quente de si tuations o le risque radiologique est couru par un groupe particulier de la population alors que les inconv nients li s la contre mesure par exemple son co t ou ses cons quences conomiques affectent la soci t dans son ensemble LOUVAIN MED 117 334 354 1998 2 2 LA N CESSIT D UNE APPROCHE CENTRALIS E Un corollaire de ce principe fondamental de justification est que les d cisions doivent tre prises un niveau suffisamment central pour pouvoir prendre un maximum d l ments en compte En Belgique les situations d urgence nucl aire sont l galement du res sort des autorit s nationales ou f d rales et la d cision de prendre des contre mesures se fait ce niveau Ainsi le plan d urgence sti pule clairement que les comprim s d iodure de potassium ne doivent tre pris qu en cas d accident nucl aire et sur invitation expres se des Autorit s invitation qui sera faite via la radio et la t l vision La raison en est no tamment que la gr
57. on de 100 000 personnes pr sentant une distribution d ges courante re oit 5 mSv on pourrait d plorer dans la suite 20 25 cas de cancer mortel radioinduit A Pin verse s1 gr ce une intervention on fait en sorte que 100 000 personnes re oivent cha cune 5 mSv en moins On estime qu on pour rait avoir vit 25 cas de cancer mortel ra dioinduit Il faut y rajouter peu pr s autant de cas en moins de cancers curables radioinduits et environ cinq cas en moins de maladies h r ditaires dans la descendance ce dernier risque est en effet cinq fois plus faible que ce lui de cancer mortel radioinduit Il faut signaler par ailleurs que le risque de cancer radioinduit varie selon l ge de mini mum deux trois fois plus que la moyenne chez les jeunes enfants deux ou trois moins chez les personnes g es Les enfants sont donc consid r s comme un groupe prot ger en priorit d autant plus que chez eux le risque d alt ration du patrimoine h r ditaire est susceptible de s exprimer pleinement Pour chaque intervention les niveaux guides ont t choisis de mani re r duire autant que possible la fr quence des effets stochastiques susceptibles d tre radioin duits dans la population sans pour autant que ce gain sanitaire ne soit d pass par les d triments particuli rement le d triment sanitaire li s l intervention Ces ni veaux guides sont envisager dans le conte
58. ont t enregistr s dans les r gions du nord les plus contamin es les incidences atteignent pour les ann es 1992 1994 des valeurs par million d enfants et par an situ es entre 20 et 24 5 dans l oblast de Kiev auquel appartient Tchernobyl entre 15 4 et 35 dans celui de Chemigov et entre 10 et 16 dans celui de Zhi tomir En Bi lorussie c est oblast de Gomel qui a t le plus touch il comptabilise plus de la moiti des cancers thyro diens infantiles dont l incidence annuelle a atteint 48 par mil lion en 1995 soit plus de 50 fois l incidence LOUVAIN MED 117 256 267 1998 Nombre de cas 8 1986 1987 1988 1989 1990 60 Ann es 1991 1992 1993 1994 1995 Fig 1 Nombre annuel de cas de cancers thyro diens en Bi lorussie chez des enfants de moins de 15 ans de 1986 1995 adapt d apr s Williams 5 avant Paccident 5 Gomel est situ au nord de Tchernobyl dans laxe initial de progres sion du nuage radioactif 2 2 3 Influence de l ge Pour tudier l influence de l ge sur la sus ceptibilit de la thyro de la canc risation suite une irradiation Williams 9 a compa r la distribution d ge des cas de cancers thyro diens observ s chez des enfants entre 1990 et 1994 dans les zones autour de Tcher nobyl avec celle des cas survenus dans des r gions non contamin es la Grande Bretagne a t prise comme point de comparaison I
59. ose re ue au niveau du tissu thyro dien est due essentiellement plus de 90 au rayonnement b ta elle d pend di rectement de l activit massique en iode 131 au niveau de la glande Il en r sulte que pour une m me activit d iode radioactif incorpo r e la dose absorb e est d autant plus lev e que la masse de tissu thyro dien est plus faible Ainsi les enfants en bas ge re oivent une dose d irradiation plus importante que les adultes pour une m me activit d iode ra dioactif incorpor e la dose absorb e la thyro de faisant suite l inhalation d un becquerel d iode 131 dans un a rosol de particules est de 0 15 microgray chez Padul te mais de 1 4 microgray soit dix fois plus chez Penfant de un an M me en tenant compte du d bit respiratoire plus faible chez l enfant une m me concentration en ra dioiode dans Pair donnera une dose plus le v e la thyro de chez l enfant pour une m me captation L exp rience clinique a appris que ladmi nistration d iode sature la thyro de et contra rie Paccumulation ult rieure d iode C est pourquoi le moyen le plus appropri pour viter l accumulation d iode radioactif en cas d accident est de prendre rapidement titre pr ventif de Piode stable non radioactif en solution dilu e Toutes les formes d iode peuvent tre utilis es pour obtenir cette solu tion comprim s d iode stable poudre d io dure de potassium
60. pourront tre modifi s en fonction des particularit s des populations entourant un site nucl aire sp cifique 18 Ref 1 doivent tre consid r s comme des ni veaux de d clenchement qui sont d appli cation lorsqu il n y a pas de circonstances d favorables Le plan d urgence stipule qu on ne peut s carter des valeurs inf rieures de cette plage que pour des raisons justifi es Il faut proc der du bas vers le haut en escalier Si une gamme de ni veaux est pr vue et non une seule valeur et si cette gamme peut m me si c est justi fi tre d pass e c est parce que dans certaines circonstances difficiles condi tions m t orologiques m diocres compli cations impr vues tant le risque que le co t humain et social des contre mesures peuvent varier de fa on sensible Pour la prise d iode stable le tableau donne uni quement la valeur inf rieure savoir 50 mSv la thyro de mais signale que ce niveau pourra tre modifi en fonction des particularit s de la population concern e par les retomb es 2 4 LE CHOIX DES NIVEAUX GUIDES D INTERVENTION Sur le plan international il existe une ten dance choisir les niveaux d intervention en donnant explicitement la priorit aux consi d rations sociales et conomiques le risque radiologique est traduit en co t pour la so ci t en affectant une valeur financi re au d triment radiologique diff rent
61. rmet de diminuer lin halation de radioiode ou P vacuation ou 34 loignement transitoire ventuel pour lesquels les femmes enceintes et les nou veaux n s constituent un groupe priori taire Afin de pouvoir conseiller valable ment vos patients il est imp ratif que vous vous teniez au courant des mesures d ci d es par les autorit s comp tentes cen trales et provinciales Apr s l alerte en cas de prophylaxie Piode les mesures suivantes sont recom mand es e Femmes au 3 trimestre de la grosses se la naissance du sang du cordon ombilical du nouveau n doit tre pr lev pour dosage de la T4 et de la TSH la recherche d une hypothyro die n onatale ces dosages doivent tre r p t s ensuite et le cas ch ant des hormones thyro diennes doivent tre administr es nouveaux n s la recherche d une hy pothyro die est imp rative par dosage de la TSH s rique et si celle ci est le v e par dosage de la T4 Si la T4 est basse des hormones thyro diennes doivent tre administr es personnes g es ce groupe peut pr senter une probabilit non n gligeable de maladies thyro diennes m con nues un risque cardiaque important en cas d hyperthyro die provoqu e par Piode et un risque tr s faible de pathologie thyro dienne induite par le radioiode d s lors la prophylaxie liodure de potassium n appara t pas comme une mesure n cessaire et utile PROPHYLAXIE SUB
62. ro diens radioinduits dans la population d enfants irradi s risque vie enti re Les taux observ s Gomel font cependant craindre que ce coefficient de risque ne soit trop optimiste pour une population de jeunes enfants il pourrait tre de 10 50 fois plus lev 5 Si l on applique aux exc s de risque ac tuellement observ s un mod le de projec tion de type relatif on obtient rien que pour les enfants de Gomel au nombre de 400 000 un taux pr visible de 1 000 cas de cancers thyro diens par an pour l poque o ces enfants auront atteint l ge adulte 5 2 2 8 Cancers de la thyro de chez l adulte Chez les liquidateurs une augmentation d un facteur 2 3 de Pincidence des cancers de la thyro de a t signal e dans les trois r gions affect es 5 Une augmentation d un facteur 1 5 2 a galement t observ e dans les populations adultes des trois r gions 5 Ces observations sont actuellement sou mises une v rification critique notamment pour carter un ventuel effet de screening 2 3 AUTRES DONN ES R CENTES SUR LA RADIOINDUCTION DE CANCERS DE LA THYROIDE Dans une analyse group e r cente 10 de plusieurs tudes sur les suites de Pirradiation externe de la thyro de chez des sujets jeunes moins de 15 ans un exc s de risque relatif ERR moyen de 7 7 Gy tait observ pour les cancers de la thyro de radioinduits avec un exc s de risque absolu d
63. s li s la prise d iode C est un des mobiles de la politique d information du monde m di co pharmaceutique qui est mise en uvre Poccasion de la distribution pr ventive de comprim s d iodure de potassium la popu lation A c t des affections thyro diennes m connues il existe d autres contre indications Pallergie Piode la dermatite herp tiforme et la vasculite hypocompl mentaire Certains y rajoutent le pemphigus vulgaire et la myo tonie cong nitale On trouvera dans la notice en annexe les effets secondaires autres que ceux d j cit s ils sont rares et g n ralement sans gravit Ainsi la r action inflammatoire douloureuse des glandes salivaires parotides et sous maxillaires dispara t deux trois jours apr s l arr t de la prise d iode Les r actions aller giques s v res Piode qui ont t d crites r sultent le plus souvent d une injection d iode et ne se pr sentent que tr s rarement apr s une prise unique per os En Pologne 9 suite laccident de Tchernobyl environ 10 5 millions d enfants jusqu 16 ans compris et 7 millions LOUVAIN MED 117 334 354 1998 d adultes ont pris une prophylaxie iod e dans la majorit des cas une dose unique d iodure de potassium en solution Une l vation de la TSH s rique accompagn e d une diminution de la T4 libre a t obser v e de fa on transitoire lanomalie avait dis paru vers le 18e jour
64. sculite hypocompl mentaire Iododerma tuberosum Pour tous ces cas contactez imm dia tement votre m decin traitant habituel peut tre vous autorisera t il la prise de Piode dans certains cas Il est recommand d s maintenant de discuter avec votre m decin de famille le contenu de cette bro chure N B la grossesse mest pas une contre indication une prise unique de 130 mg d iode 2 comprim s COMMENT L UTILISER ET EN QUELLE QUANTIT Les comprim s doivent tre pris de pr f rence avec un peu de nourriture et dilu s dans le liquide de votre choix et ce aussit t que possible apr s l alerte officielle Eviter la prise simultan e de substances qui irritent la muqueuse gas trique alcool antalgiques tels qu aspi rines anti inflammatotres etc Adultes deux comprim s 65 mg d iodure de potassium le premier jour en une seu le prise puis deux comprim s 65 mg par jour galement en une seule prise jusqu la fin de l alerte Femmes enceintes et en p riode de lacta tion deux comprim s 65 mg le premier jour ne pas en prendre les jours sui vants Enfants entre 20 kg et 40 kg un comprim 65 mg d iodure de potas sium le premier jour puis un comprim 65 mg par jour jusqu la fin de l alerte Enfants de moins de 20 kg un demi comprim 32 5 mg d iodure de potassium par jour pendant quatre jours maximum Nouveaux n s jusqu un mois 16
65. se jeun ainsi que la prise simultan e de substances irritant la muqueuse de l estomac alcool Aspiri ne Dans les heures qui suivent la salive peut avoir un go t m tallique qui dispara t progressivement 24 La posologie varie selon l ge et est sp ci fique pour les femmes enceintes et allai tantes elle figure en d tail dans la notice en annexe Vu la demi vie sanguine de lPiodure de l ordre de 6 heures la protection offerte par une prise unique est d environ 24 heures l administration sera donc quotidienne tant que la protection contre le radioiode est ju g e n cessaire voir plus loin Il y a cette r gle deux exceptions les femmes enceintes et les nouveau n s Une dose unique doit leur tre administr e En effet des doses massives d iode stable telles que celles utilis es dans le contexte d un accident peuvent induire un blocage de la fonction thyro dienne du f tus ou du nouveau n avec en cons quence le d veloppement d une hypothyro die effet Wolff Chaikoff 7 Les nouveau n s et les f tus d s qu ils commencent concentrer l iode c est dire partir de la 10 12 semaine de la grossesse sont plus sensibles l induction d un cancer thyro dien il ne faut donc pas h siter employer les comprim s d iodure de potassium mais il faut se limiter une administration unique ce qui suppose la prise d autres mesures telles que leur lo
66. ses inf rieures 1 Sv la thyro de Nagataki 7 17 1 LOUVAIN MED 117 000 000 1998 A c t des cancers thyro diens la fr quence des nodules thyro diens a augment de fa on importante parmi les habitants des les Marshall expos s aux retomb es des es sais nucl aires am ricains des cas d hypo thyro die apr s des doses lev es et d ad nome b nin ont galement t observ s 18 Des relations entre irradiation externe de la thyro de et nodules ce niveau ont gale ment t mises en vidence dans plusieurs tudes notamment parmi les survivants Pexplosion nucl aire Nagasaki 17 Ainsi une tude r trospective sur des patients irra di s dans les quinze premiers mois de leur existence pour h mangiome cutan a mis en vidence la radioinduction de nodules thy ro diens ERR Gy 3 et de goitres simples diffus ERR Gy 4 Dans le cas des no dules mais pas dans celui du goitre la rela tion entre le risque et la dose n existe que pour les irradiations de courte dur e c est dire haut d bit de dose 19 CONCLUSIONS Dix ans apr s l accident de Tchernobyl Peffet le plus marquant et le moins contes table est augmentation importante de linci dence du cancer de la thyro de parmi les en fants des r gions les plus affect es par les retomb es initiales du nuage radioactif Ces cancers affectent particuli rement les tout jeunes enfants ont un te
67. si toujours sauf raison imp rieuse Pour des raisons op ra tionnelles la tendance actuelle est de privi l gier parmi de telles gammes une valeur de d clenchement pour chaque contre mesure associ e un sc nario probable tout en assurant des possibilit s de d ro gation si la situation r elle s carte du sc nario envisag Le plan d urgence nucl aire belge pr voit lui aussi une gamme de niveaux guides d intervention pour chacune des mesures envisag es Ces niveaux sont re pris au tableau I Les niveaux inf rieurs TABLEAU I Niveaux guides d intervention pour la prise de mesures de protection de la population en cas d accident nucl aire Mesure de protection Confinement g n ral de 24 h maximum Recommandation de prise d iode stable Evacuation g n rale sauf groupes sp ciaux d finir Gamme de niveaux guides de d clenchement quivalent de dose 5 15 mSv dose corps entier int gr e sur 24 h 50 mSv dose thyro de par inhalation pendant le passage du nuage malgr mesure de confinement 50 mSv 150 mSv dose corps entier int gr e sur 2 semaines malgr mesure de confinement En fonction de circonstances graves les niveaux guides d intervention pourront le cas ch ant d passer les niveaux maxima figurant dans le tableau sans toutefois atteindre le seuil des cons quences aigu s Les niveaux indicatifs pour la prise d iode stable
68. t de l exposition ans LOUVAIN MED 117 256 267 1998 5 6 7 2 Variation du risque relatif pour l induction d un cancer thyro dien chez l enfant en fonction de l ge au moment de l exposition Les enfants dans les zones autour de Tchernobyl sont compar s aux enfants de Grande Bretagne pris comme r f rence pour lesquels on dispose de donn es pr cises L ge au moment de l exposition figure en abscisse Pour chaque groupe enfants irradi s 0 1 2 ans etc on a pr sent le risque relatif en fonction de l ge au moment du diagnostic c d de l intervention chirurgicale Pour les enfants irradi s moins de 1 an les cancers commencent appara tre 4 5 ans pour ceux irradi s 1 an les cancers commencent appara tre lorsqu ils sont g s de 5 6 ans etc Le risque relatif r f rence enfants de Grande Bretagne pour l induction d un cancer thyro dien est de 300 pour les enfants irradi s moins de 1 an d ge il d cro t avec l ge et n est plus que de 30 pour les enfants irradi s l ge de 7 ans d apr s Williams et Tronko 1996 9 Cette grande radiosensibilit des tout jeunes enfants a des implications importantes au niveau des plans de secours et de la prophylaxie iod e plus les sujets sont radio sensibles plus les niveaux de dose d inter vention s abaissent et plus les zones d inter vention potentielle s aggrandissent De plus c est
69. tement les nouveaux n s les enfants et les adolescents jusqu P ge d environ 16 ans doivent recevoir Piodure de potassium en priorit e Au del de 45 50 ans le b n fice de la prophylaxie par l iodure de potassium LOUVAIN MED 117 334 354 1998 diminue et les risques peuvent augmen ter progressivement POSOLOGIE ET MODE D EMPLOI Adultes Une dose quotidienne de 130 mg d io dure de potassium 2 comprim s suffit elle doit tre r p t e tant que le niveau d exposition au radioiode le justifie Femmes enceintes et en p riode de lac tation Une dose unique de 130 mg d iodure de potassium 2 comprim s suffit il faut viter de prendre une seconde dose Enfants 20 40 kg dose journali re unique de 65 mg un comprime r p ter chaque jour si le niveau d exposition au radioiode le justifie lt 20 kg dose journali re unique de 32 5 mg un demi comprim r p ter chaque jour pendant 4 jours maximum si le niveau d exposition au radioiode le jus tifie Nouveaux n s Dose unique de 16 25 mg 1 4 de comprim m me si l enfant b n ficie de Pallaitement maternel soit faire fondre un demi comprim dans le biberon et jeter la moiti de celui ci Il faut viter de donner une seconde dose CONTRE INDICATIONS 1 Goitre diffus uni ou multinodulai re 2 Maladie de Graves Basedow en acti vit ou en r mission Ces deux contre indications ne sont que rel
70. tives dans les ex ploitations agricoles pour prot ger la cha ne alimentaire telles que la mise l abri du cheptel laitier la d connexion de l alimenta tion des citernes d eau de pluie la protection des silos Des recommandations sp ci fiques peuvent galement tre adress es la population par la voie des media portant par exemple sur des restrictions de consomma tion d aliments l gumes du potager ou d eau potable eaux de surface Pour toutes ces raisons les habitants doivent rester l coute des communiqu s diffus s par les autorit s via la radio et la TV et ne pas se croire prot g s contre tous les risques d irra diation suite l ingestion de comprim s d io dure de potassium Comme la prophylaxie iod e n intervien dra en pratique jamais comme une mesure isol s et que son indication ou ses modalit s peuvent d pendre des autres mesures prises il est n cessaire d envisager cette question dans le contexte global de la gestion des si tuations d urgence nucl aire C est pourquoi Particle d butera par une discussion de lap proche collective du probl me des interven tions en cas d accident nucl aire 2 LA PROPHYLAXIE IOD E DANS LE CONTEXTE GLOBAL DES PLANS D URGENCE 2 1 LE PRINCIPE DE BASE DES INTERVENTIONS LA JUSTIFICATION A la diff rence de ce que l on appelle en jargon de radioprotection des pratiques c est dire des activit s humaines qui
71. to the initial radioactive clouds Young children are particularly vulnerable to this type of cancer which is of agressive nature and shows a short la tency period These observations justify an iodine prophylaxis for the populations living in the vicinity of nuclear plants Special atten tion should be payd to the protection of young children LOUVAIN MED 117 256 267 1998 R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES l International Commission on Radiological Protection ICRP 1990 Recommandations of the International Commission on Radiological Protection ICRP Publication 60 Pergamon Press 21 N 1 3 1991 United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiations UNSCEAR Sources and effects of ionizing radiation 1994 Report to the General Assembly United Nations New York 1994 3 Thyroid cancer in children living near Chernobyl Expert panel report on the consequences of the Chernobyl accident Report EUR 15248 EN Luxembourg 1993 4 WHO World Health Organization Health consequences of the Chernobyl accident Result of the IPHECA pilot projects and related national programmes Summary report WHO Gen ve 1995 5 One decade after Chernobyl Summing up the consequences of the accident Proceedings of an International conference jointly sponsored by European Commission International Atomic Energy Agency World Health Organization Vienna 8 12 april 1996 IAEA Vienna 1996 Tchernobyl Dix ans d j
72. um 50 mg d iode 32 FORME VOIE D ADMINISTRATION ET CONDITIONNEMENT Conditionnement de 10 comprim s pour voie orale 65 mg d iodure de po tassium PROPRI T S L iodure de potassium la dose de 130 mg sature les m canismes de transport d iodure de la thyro de et bloque ainsi Pentr e de radioiode dans la glande thy roide L iodure peut interf rer avec le m tabolisme thyro dien de multiples autres niveaux et influencer ainsi la fraction de la dose de radioiode entrant ou restant dans la thyro de par exemple inhiber lorgani fication et la s cr tion du radioiode Globalement le risque d irradiation thyro dienne est diminu par la prise pr ventive d iodure de potassium PHARMACOCIN TIQUE Moment d administration L effet protecteur contre la captation de radioiode est maximum et proche de 100 lorsque l iodure de potassium est administr quelques heures avant ou im m diatement apr s l exposition la radio activit L effet protecteur diminue assez rapidement en fonction du d lai qui s pa re la contamination de la prise d iodure de potassium l administration orale de 130 mg d iodure de potassium 1 h apr s celle diode radioactif diminue la fixation de 90 2 h apr s la fixation est r duite de 84 3 h apr s elle est r duite de 60 Toutefois en pr sence d une exposition persistante au radioiode administration d iodure de potassium m me retard e de
73. un l ment de mauvais pronostic pour l volution de la situation dans le futur dans les zones affect es par l accident de Tcherno byl du moins dans l hypoth se o les exc s de risque relatif observ s aujourd hui se maintiennent dans le futur 2 2 4 Type histopathologique et caract res cliniques des cancers de la thyro de observ s autour de Tchernobyl De nombreux cas de cancers de la thyro de survenus en Bi lorussie et en Ukraine ont t v rifi s par des experts internationaux in d pendants Ainsi 134 cas de cancers thyro diens provenant de Bi lorussie ont t tu di s conjointement par un Institut bi lorusse et le d partement d histopathologie de Cam bridge les diagnostics concordaient dans 98 des cas Un m me taux de concordance a t trouv pour les cas ukrainiens presque LOUVAIN MED 117 256 267 1998 tous les cancers survenus entre 1990 et 1994 ont t contr l s Quelques cas russes seule ment ont t v rifi s 5 Sur le plan histopathologique plus de 94 des cancers thyro diens taient des car cinomes papillaires les autres se partagent en carcinomes v siculaires follicular carcino mas et m dullaires Parmi les cancers papil laires observ s autour de Tchernobyl plus de 70 taient du sous type solid follicular Ce sont les m mes types de cancers que ceux que l on observe chez Penfant dans des r gions non contamin es mais les proportions
74. ur Patients with Hypocomplementemie Vasculitis Ann Intern Med 853 857 1979 13 BECKER D V Accidents de r acteurs nucl aires Les strat gies de sant publique et leurs implications JAMA 13 33 40 1988 C Le 35
75. vention entre les diff rents pays et qu il est vain de vouloir fixer ceux ci sur une base purement scientifique Cela dit quelles sont les bases du choix des niveaux guides d intervention belges Ces bases sont essentiellement m dicales Pour rappel trois types d effets des radia tions ionisantes sont craindre pour la sant les effets d terministes les effets stochas tiques et les effets de l irradiation in utero 6 La strat gie suivre pour les pr venir ou les minimiser varie selon leurs caract ristiques Les effets d terministes sont des effets sur la sant dont la gravit augmente avec la dose re ue mais qui n apparaissent qu au del d un certain seuil d irradiation qui peut varier selon les individus C est le cas par exemple des vomissements ra dioinduits ou des infections et h morragies faisant suite l atteinte de la moelle osseu se par les radiations ionisantes En restant en dessous d une dose de 500 mSv re ue en un temps bref au niveau du corps entier ou de n importe quel orga 19 LOUVAIN MED 117 334 354 1998 ne on estime habituellement qu on est Pabri des principaux effets d terministes Il y a cependant des exceptions ainsi une dimi nution temporaire de fertilit chez l homme peut appara tre d s 150 mSv on ne peut par ailleurs exclure dans cette gamme de doses P ventualit de l induction d une thyro dite auto immune 2 Le risqu
76. versaire de l accident de Tchernobyl diverses organisa tions nationales et internationales ont tent de rassembler les informations disponibles sur l tat de sant des populations affect es par l accident particuli rement dans les zones de l ancienne URSS les plus touch es par les retomb es 4 8 Le pr sent chapitre tente de faire la synth se de ces informations Il importe d s pr sent de signaler que lac cident est beaucoup trop r cent pour que l on puisse tirer des conclusions d finitives Rappelons que les tudes sur les populations survivantes des explosions atomiques au Japon n en finissent pas aujourd hui encore de nous livrer des informations Autour de Tchernobyl beaucoup d tudes pid miolo giques coordonn es au niveau international viennent peine de d buter 2 2 2 Incidence dans les zones autour de Tchernobyl Avant l accident l incidence annuelle du cancer thyro dien chez Penfant tait faible d environ un par million en Bi lorussie Il est int ressant de noter ce propos que la Bi lorussie dispose d un registre du cancer informatis qui fonctionne depuis les ann es 1970 Un tel registre centralis n existait pas en Ukraine et en Russie D apr s le rapport OMS de 1995 4 Pin cidence annuelle pr accidentelle en Ukraine tait d environ 0 4 0 5 par million d enfants 1981 1985 et dans les oblasts districts russes de Bryansk et Kaluga d enviro
77. xte de mesures d application g n rale concernant toute la population Des ni veaux s lectifs plus s v res destin s am liorer la protection des enfants seront en visag s en fonction des possibilit s A Pinverse des niveaux plus souples seront possibles pour certains groupes soit en rai son de leur fonction on ne peut pas par exemple confiner le personnel de secours soit parce que l intervention comporte plus de risques pour eux Parmi les effets stochastiques il faut men tionner part la question des cancers de la thyro de radioinduits ceux ci sont pour la plupart curables Comme nous l avons vu 2 l accident de Tchernobyl a montr que l on avait sous esti m le risque et la gravit des cancers de la thyro de induits par l exposition interne aux iodes radioactifs et cela particuli rement pour les enfants Le plan ne donne que la valeur inf rieure de la gamme sans proposer de niveaux guides sup rieurs Cette valeur inf rieure tait envisag e au moment o le plan a t r dig comme un niveau certainement justi fi pour les enfants et acceptable pour Pen semble de la population D apr s les connaissances actuelles on peut consid rer que le niveau guide de 50 mSv la thyro de est effectivement jus tifi pour les enfants mais que des niveaux plus faibles seraient galement justifi s en ce qui concerne par contre les adultes de plus de 40 45 ans il faudrait

Accidents nucléaires et prophylaxie par l`iode

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