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les standards des m.thode ok

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1. Royaume du Maroc MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION DE LA POPULATION DIVISION DE LA PLANIFICATION FAMILIALE Les standards m thodes de planification familiale au Maroc ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION DE LA POPULATION DIVISION DE LA PLANIFICATION FAMILIALE Programme National de Planification Familiale LES STANDARDS DES METHODES DE PLANIFICATION FAMILIALE AU MAROC Edition 2007 D p t l gal n 0141 2007 ISBN n 9954 476 21 0 PREFACE Depuis son lancement en 1966 le Programme National de Planification familiale a eu recours une s rie de strat gies pour r pondre aux besoins de la population Globalement ces strat gies ont permis la mise en place d un r seau de prestations impliquant les secteurs public priv et communautaire aussi adapt s que possible aux caract ristiques g ographiques et socio culturelles une gamme vari e de m thodes contraceptives et une strat gie nationale d information ducation et communication impliquant et mobilisant tous les partenaires Les valuations aussi bien quantitatives que qualitatives continues ou p riodiques de ces strat gies ainsi que les r sultats obtenus montrent que les progr s enregistr s par le Programme National de Planification Familiale au cours des trente derni res ann es font du Maroc un exemple performant en la mati re En effet en 2003 2004 plus de trois femmes mari es sur cinq utilisent une m tho
2. les couples d sirant espacer leurs naissances les femmes d sirant limiter leurs naissances pour des raisons de sant IV PRESTATAIRES DE SERVICE La prestation des services de PF n est pas limit e seulement aux m decins la prescription des m thodes contraceptives peut tre effectu e aussi par le personnel infirmier form sages femmes et infirmier e s Le tableau 1 indique les profils de prestataires pour chaque m thode Les prestataires de services doivent avoir re u une formation ad quate dans les techniques de PF et les proc dures annexes par exemple gestion entretien de mat riel Introduction 15 Tableau 1 Prestataires de service par m thode PF M thodes Prestataires DIU co CI CCV Condom Gyn cologue Chirurgien M decin G n raliste Sage femme Infirmi r e form e La 1 injection doit tre prescrite par le m decin La 2 injection peut tre prescrite par la sage femme ou l infirmier e form V DATE DE REVISION Ce manuel des standards a t labor en 1999 II doit tre r vis r guli rement pour suivre les d veloppements que conna t la PF dans le monde en g n ral et au Maroc en particulier et chaque fois qu appara t un changement d terminant dans le domaine LES STANDARDS DES SERVICES DE PLANIFICATION FAMILIALE Les services de PF sont offerts par les centres de
3. e Arr ter la COC e Relais par micropilule ou m thode non hormonale e Arr ter la COC e Prescrire une m thode non hormonale et r f rer e Arr ter la COC e Prescrire une m thode non hormonale et r f rer e Arr ter la COC e R f rence e Prescrire une m thode non hormonale e Arr ter la COC e R f rence e Prescrire une m thode non hormonale Counseling e Expliquer l am lioration des signes pendant les 3 premiers mois d utilisation de la COC e Ou passer la COP si la femme ne d sire plus continuer la COC e Arr ter la COC e Prescrire une autre m thode e R f rer e Nettoyage de la peau e Eviter les cr mes grasses sur le visage e Prescrire l ac tate de Cyprot rone Diane e Arr ter la COC e Prescrire une autre m thode Conseils di t tiques e Arr ter la COC e Donner une micropilule ou autre m thode e R f rence e Arr ter la COC e Prescrire une m thode non hormonale LES CONTRACEPTIFS ORAUX A PROGESTATIFS SEULS I COUNSELING SPECIFIQUE Cette tape intervient apr s que l interrogatoire et l examen clinique aient limin toute contre indication chez une femme qui a fait un choix inform pour la contraception par pilule A Ecouter et expliquer e Ecouter d abord la femme et recueillir ce qu elle sait de la pilule e Redresser ventuellement les connaissances erron es B Expliquer e le mode d action insister su
4. 76 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc e La st rilisation se fera la chaleur humide autoclave ou s che poupinel soit chimiquement en trempant le mat riel dans des solutions de glutaraldehyde Cidex Sporicidine par ex pendant 8 10 heures ou dans une solution de formald hyde 8 pendant au moins 24 heures NB le mat riel contenant du plastic m me en joints ne va jamais dans le poupinel C est le cas du coelioscope op rateur et du c ble de lumi re froide Sa st rilisation se fait par m thode chimique e Si l on doit r aliser pendant une matin e op ratoire plusieurs cas de contraception chirurgicale volontaire le mat riel st rilis en d but de programme sera d contamin nettoy et d sinfect haut niveau par la m thode chimique pour r aliser les actes de contraception chirurgicale volontaire programm e pendant la matin e op ratoire 4 Pr paration du champ op ratoire La candidate la contraception chirurgicale volontaire aura pris un bain la veille de l intervention avant d tre hospitalis e en insistant sur la zone op rer ombilic sus pubienne et vulve Les poils se trouvant dans le champ op ratoire seront ras s Les v tements de ville seront totalement retir s et remplac s en salle d hospitalisation par une chemise de bloc propre un paravent m nagera l intimit des patientes et r duira le stress pr op ratoire un bonne
5. Apr s toute situation o les mains ont t contamin es et apr s avoir enlev les gants 2 Porter des gants Porter des gants est une deuxi me protection m canique pour viter la transmission des germes entre la cliente le professionnel de sant et le mat riel Pour cela il faut porter des gants dans les situations suivantes Pour le clinicien avant l examen touchant une muqueuse Pour le personnel de service gants de m nage propres et pais pour nettoyer les instruments le mat riel et les surfaces contamin es de la salle d examen 3 Utiliser des antiseptiques Les solutions antiseptiques permettent de r duire et parfois de d truire les germes Elles sont utilis es au niveau des surfaces cutan es et des muqueuses pour les pr parer avant de r aliser des gestes invasifs Il existe un grand nombre de solutions antiseptiques base d alcool et d iode Attention Les solutions alcoolis es ne doivent pas tre utilis es pour les muqueuses Les solutions iod es sont contre indiqu es en cas d allergie l iode 98 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc 4 Eliminer les d chets Les d chets contamin s par le sang ou liquides organiques comportent un risque infectieux et doivent tre limin s avec les pr cautions suivantes Mettre tous les articles tranchants ou pointus dans des r cipients ne pouvant tre trou s Eliminer ces d chets selon la pr
6. Counseling Insister sur la prise quotidienne tous les jours la m me heure Si r p tition recommander une autre m thode Terminer la plaquette en associant une m thode d appoint Pendant une longue dur e Counseling pour une autre m thode Dur e limit e dans le cycle associer une m thode barri re Traiter ou r f rer Conseiller la prise le soir au repas e Counseling e Si grossesse arr ter la pilule et r f re en consultation pr natale e Rassurer et donner une pilule plus faiblement dos e en oestrog nes oul une micropilule Les contraceptifs oraux combines 49 Douleur la poitrine Douleurs dans les membres inf rieurs Mastodynie Chloasma Gain de poids Prurit Effets secondaires des COC suite Effets secondaires Bima O Prise en charge C phal es Isol es en d but de la prise de COC Associ s des troubles de la vision et ou troubles neurologiques engourdissements fourmillements difficult s de la parole S assurer de l HTA gt 140 90 mmHg Si associ es des oed mes chaleur diff rence de diam tre Isoler en d but de prise de COC ou secondaire Associ e une pathologie organique Hygi ne cutan e d fectueuse Alimentation anormale Alimentation normale et gain de poids r el et continu Rechercher maladie de peau Interroger sur l existence de prurit ou d ict re cholestatique pendant la grossesse
7. Le prestataire doit avertir la cliente quand elle doit retourner au centre pour les visites de suivi Il doit galement inscrire le rendez vous sur le dossier et sur le carnet de sant de la femme C Dur e d utilisation Le D poprovera et le Noristerat peuvent tre utilis s de fa on continue Cependant les femmes doivent b n ficier des visites de suivi VII CONDUITE A TENIR CAT DEVANT LES EFFETS SECONDAIRES Voir algorithmes en tableaux 11 et 12 A Effets secondaires courants Les effets secondaires courants sont l am norrh e et les saignements B Effets secondaires rares Prise de poids C phal es Sensibilit des seins Hirsutisme acn C Signes d alarme Pr venir la cliente qu en cas d apparition des signes d alarme une visite m dicale urgente s impose dans un centre de r f rence sp cialis La contraception injectable 67 Tableau 11 INJECTABLES ET SAIGNEMENT Associ une pathologie Comme effet secondaire des injectables Grossesse ectopique cancers pas de pathologie associ e infections Minimale ou mod r Abondant prolong R f rer au gyn cologue Counseling renforc Effets secondaires fr quents pendant les 6 premiers mois Diminution progressive de saignements Aucun Traitement R n est n cessaire e Prescrire une plaquette de pilules oestroprogestatives a 0 03 ou 0 05 mg en l absence de contre indicatio
8. elle doit utiliser une autre m thode transitoire en attendant le d but du prochain cycle pour la prescription de la COC Apr s un avortement sur une grossesse de moins de 12 semaines commencer imm diatement la pilule Apr s un avortement sur une grossesse de plus de 12 semaines d marrer la COC deux semaines apr s l avortement pour viter le risque de thrombose de la p riode imm diate du post abortum Que faire en cas d oubli d un ou plusieurs comprim s gt Oubli d un seul comprim il faut le prendre d s que l on s en rappelle et prendre le comprim suivant dans la journ e l heure habituelle ce qui veut dire que la cliente doit prendre deux comprim s le m me jour Oubli de deux comprim s e si la cliente a oubli de prendre la pilule deux jours de suite au cours des quinze premiers jours du cycle elle doit prendre deux comprim s d s qu elle se rend compte de son oubli puis deux comprim s le jour suivant et continuer la plaquette e si elle a oubli de prendre la pilule 2 jours de suite au cours de la troisi me semaine il est recommand d arr ter la plaquette d utiliser une autre m thode condom pour se prot ger et de ne commencer une autre plaquette qu aux r gles suivantes gt Oubli de plus de deux jours il faut utiliser une m thode d appoint condom ou abstinence p riodique pendant au moins sept jours N B Conseiller la femme qui oubli
9. RIEL DIDACTIQUE Demander est ce que les documents suivants existent Fiches techniques relatives Pilule reenen Oui U Non U Injectables u u 111141111411111111111211111 Oui U Non U DIU neue ee Oui Q Non U CON E S Oui U Non U Manuel de PE 5 2 eenn ER Oui Q Non U Fiche de prise en charge des effets secondaires des injectables Oui U Non U Fiche de pr vention des infections o cccscsesssssssssssssssssseeennnssssssseeeeseseseen Oui U Non U Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Oui U Non U Module de gestion logistique des produits contraceptifs 0 Oui Q Non U version participant Commentaires iiare EA T AEE TEON ANO N E EA Annexe 3 Fiche de pr vention de l infection Introduction La pr vention des infections PI est un l ment essentiel dans la qualit des services Elle a pour objectif de prot ger les clientes et les professionnels de sant de toute contamination en r duisant au maximum le risque de transmission des germes La PI associe les actions suivantes 1 Se laver les mains Le lavage des mains est le premier proc d simple de pr vention de l infection Il consiste se laver avec une eau propre et du savon pendant 15 30 secondes et se s cher en utilisant une serviette propre Le lavage des mains permet de diminuer le port de germes Il doit tre fait Avant d examiner une cliente et avant de mettre des gants st riles
10. SELECTION DES CANDIDATES Une fois la contraception chirurgicale volontaire choisie comme m thode permanente de contraception le chirurgien responsable de l acte recherche l interrogatoire l examen physique g n ral et gyn cologique et par certains examens compl mentaires quand ils sont n cessaires les candidates r elles les pr cautions particuli res et les contre indications la contraception chirurgicale volontaire 1 El ments du dossier m dical Le dossier m dical doit contenir obligatoirement a Les donn es socio d mographiques Identit ge profession et niveau d instruction du couple nombre d enfants vivants sexe et ge du dernier b Les ant c dents M dico chirurgicaux gyn co obst tricaux date des derni res r gles et derni re m thode de contraception utilis e ainsi que celle en cours c L examen physique Il doit tre attentif et minutieux e G n ral tat g n ral cardio vasculaire et pulmonaire temp rature et poids e Gyn cologique tat du col position taille et volume ut rin Il limine une infection une grossesse un prolapsus ou une masse annexielle d Les examens compl mentaires Non syst matiques ils seront r alis s si l examen clinique fait suspecter une anomalie devant entraver l acte lui m me ou exposer des risques op ratoires 74 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc A la lumi re de dossie
11. op ration sym trique pour l autre trompe la ligature tubaire se fait trois centim tres de la corne ut rine e V rifier l absence de saignement ou de d chirure e Retirer le coelioscope exufler le maximum de gaz en soulevant la paroi remettre le mandrin puis retirer le trocart e Mettre un point de soie fine sur la plaie qui sera recouverte d un pansement st rile e Nettoyer le col retirer les instruments de la voie vaginale e La patiente est laiss e au repos pendant au moins deux heures en salle de r veil o les param tres standards de surveillance sont assur s avant sa sortie en cas d anesth sie locale ou de s dation consciente B La ligature tubaire par MINILAPAROTOMIE Elle peut se r aliser dans l intervalle interg n sique comme dans le post partum la seule diff rence r side dans le niveau de l incision de Minilaparotomie et de la m thode d interruption des trompes La patiente pr m diqu e la vessie vid e avant de rentrer au bloc est plac e en position gyn cologique Le champ op ratoire badigeonn l antiseptique et les champs dispos s La voie vaginale est pr par e de la m me mani re que pour la coelioscopie avec l vateur ut rin solidaris la pince col L anesth sique local infiltre tous les plans de la paroi au niveau de la future incision 1 Minilaparotomie dans l intervalle des grossesses e L incision cutan e est transversale sus pubienne m dian
12. pour la st rilisation des endoscopes La d sinfection de haut niveau DHN Lorsque les conditions ne sont pas remplies proc der a la d sinfection de haut niveau Elle se fait soit l bullition pendant 20 minutes soit chimiquement en trempant le mat riel pendant 20 minutes dans une solution de formald hyde 8 ou de glutarald hyde Annexes 99 Principales tapes du traitement des instruments gants et autres articles 1 La d contamination Faire tremper pendant 10 minutes dans une solution chlor e 0 5 2 Le nettoyage Laver et rincer soigneusement l eau savonneuse 3 La st rilisation w V a Soit autoclave soit chaleur s che soit chimique 120 K pascal 120 C 170 C pendant 1 heure Tremper le mat riel Pendant 20 mn pour les 160 C pendant 2 heures Pendant 10 heures dans articles non emball s Une solution de GA 2 Lorsque les conditions ne sont pas remplies proc der la d sinfection de haut niveau e Q par bullition chimique Ebullition avec Tremper le mat riel couvercle pendant 20 mn Pendant 20 mn dans une solution de GA 2 GA Glutarald hyde Annexe 4 Techniques d insertion et de retrait du DIU I L INSERTION PROPREMENT DITE En pratique les diff rents types de DIU reconnaissent de l g res variantes d insertion propres chacun d eux Celles ci sont d crites de fa on d taill e dans l emballage d achat et doivent toujours tre lues avec at
13. rennes Dur e globale de l acte LL I minutes E EVOLUTION 1 Imm diate Temp ratures 200 OC Transit ao Douleurs Importantes TOPOSTAPMR ee E ES EP D D 1 1 JL Itt Date de sortie 7 Jour Mois Ann e Heure Minutes Annexes 109 2 Lointaine Nom Date n Diagnostic Traitement du m decin 1 visite 3 visite R f rences bibliographiques 111 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Blumenthal P D et al 1996 Guide de poche l intention des prestataires de service de planification familiale JHPIEGO Corporation Seconde dition Clinical guidelines for contraception at different ages p 295 321 Glasier S A 1996 Clinical obstetrics and gynaecology Contraception Grace M et al 1995 Effets secondaires des contraceptifs r pondre aux inqui tudes des clientes Out Look vol 12 n 3 Guillebaud J 1997 Contraception your questions and answers Churchill Livingstone Hatcher R A et al 1997 The essentials of contraception John Hopkins School of public health WHO USAID Rozembaun H 1982 Les progestatifs Ed Louis Pariente Paris London N Glasier A Gebbie A 1996 Hand book of Family Planning and Reproductive Health Care 3e Edition Churchill Livingstone p 37 118 Mac Intosh et al 1992 DIU Guide pratique l intention des programmes de PF JH PIEGO Marcia A et al Recommandations pour la mise a jour de certaines pratiques d
14. tre fait par coelioscopie ou par minilaparotomie L interruption tubaire peut tre faite par anneaux de Yoon ou par ligature section des trompes La patiente est plac e sur la table op ratoire en position gyn cologique pour le temps vaginal qui place l l vateur ut rin solidaris avec la pince col L anesth sie peut tre locale apr s pr m dication ou par s dation consciente ou g n rale si n cessaire voir contraception chirurgicale volontaire et anesth sie A La ligature des trompes chez la femme par coelioscopie et par anneaux de Yoon Elle ne peut tre r alis e que dans l intervalle des grossesses Le champ op ratoire pr par la paroi est infiltr e par l anesth sique local e R alisation du pneumop ritoine l aiguille de Verres ou Palmer ou Tuohy est introduite dans l ombilic 45 en soulevant la paroi en direction du fond du pelvis e Test de s curit v rifier qu on est en intra p riton al par aspiration d une seringue mont e sur l aiguille qui ne doit ramener ni air ni sang le piston de la m me seringue est aspir vers le bas sans r sistance si on soul ve la paroi abdominale ou apr s une l g re pression e Insufflation du CO2 le trocart est reli l appareil de distribution du gaz CO2 qui doit tre d bit sous une pression inf rieure 20 mmHg la quantit moyenne de gaz utile pour une ligature tubaire est de trois litres environ e En cas de p
15. M decine de Rabat Comit de lecture dition 1999 Docteur Jaouad Mahjour Directeur de l pid miologie et de la Lutte contre les Maladies Docteur Theo Lippeveld Chef du Projet JSI Maroc Professeur Anas Tazi Saoud Chef du service de R animation Maternit Souissi Docteur Redouane Abdelmoumen Conseiller en sant publique Projet JSI Docteur Mohamed Ben Chaou Coordonnateur r gional du Minist re de la Sant Marrakech Tansift El Haouz Madame Fatima Temmar Cadre de la Division de la Formation Direction des Ressources humaines Docteur Norma Wilson Conseill re R sidente en Gestion Qualit URC Cadres de la Division de la Planification Familiale Docteur Selma El Amrani Monsieur Mohamed Hamane Monsieur Brahim Ouchrif Monsieur Abdelylah Lakssir Docteur Souad Keltoum Cherkaoui Madame Amina Oumghar Madame Malika Bou achra Madame Na ma Sefiati Monsieur Ali El Khedri Docteur Abdelhafid Rahmani Monsieur Elarbi Housni Madame Khadija Selouassi Madame Zoubida Alaoui Monsieur Lotfi El khiyati Comit de validation Edition 1999 Professeur Moulay Tahar Alaoui Directeur du Centre National de Formation en Reproduction Humaine Professeur Abdellatif Chaoui Chef de service de Gyn cologie Obst trique Maternit Souissi Docteur Mostafa Tyane Directeur de la Population Docteur Mohamed Abou Ouakil Chef de Division de la PF Docteur Wafia Lantry Chef du Service de Programmation et des Activit s de PF DP M
16. attente sera mis profit pour une ducation de groupe dans la salle d attente m me si la femme vient avec un choix d j fait d une m thode contraceptive Ceci permettra de faire conna tre toutes les m thodes pour un choix inform et judicieux Le personnel doit utiliser le support d information sa disposition Les informations m me compl tes doivent tre concises pour ne pas trop durer et laisser place aux autres activit s C Counseling C est le processus double voie par lequel une personne qualifi e et exp riment e prestataire aide une autre acceptrice identifier ses besoins il repr sente l tape cruciale de la consultation On ne doit jamais essayer d imposer une m thode contre le volont de la femme 1 Objectifs Le counseling aide la femme ou le couple d cider de l utilisation d un contraceptif faire le bon choix et comprendre la m thode choisie 24 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc lutter contre les fausses rumeurs renseigner sur les effets secondaires et les conduites tenir assurer la femme un suivi pour faire face tout probl me 2 Les 3 temps du counseling sont le counseling initial le counseling sp cifique le counseling post prestation et suivi 3 Qui assure le counseling Tout prestataire de PF form en counseling D Examen clinique de la cliente La pratique de la PF est une
17. contraceptifs oraux appartiennent deux familles e les contraceptifs oestroprogestatifs ou contraceptifs oraux combin s COC e les contraceptifs oraux progestatifs COP I CRITERES D INCLUSION La femme doit tre mari e en age de procr er ne pr sentant aucune contre indication la contaception orale et d sireuse d une contraception d efficacit maximale qui peut tre discontinu e tout moment sans l aide d une tierce personne II RESSOURCES SPECIFIQUES A Les locaux Les n cessit s de lieu et d quipement pour dispenser les contraceptifs oraux sont d crites dans le chapitre les standards des services valables pour toutes les m thodes contraceptives r versibles B Le personnel La prestation de la m thode ne n cessite qu une personne gyn cologue m decin g n raliste infirmier e sage femme C Le mat riel En mati re de mat riel il faut un tensiom tre un p se personne un st thoscope m dical 42 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc une pince porte coton une bo te de compresses ou coton st riles un sp culum st rilis des doigtiers III STOCKAGE A Au niveau du centre voir annexe 1 Conserver les contraceptifs oraux dans des locaux propres secs et l abri du soleil et r pondant ainsi aux normes du Minist re de la Sant Utiliser les bo tes en fonction de leu
18. de planification familiale au Maroc d examen gyn cologique salle de traitement du mat riel placard des stocks des moyens de contraception 2 Des locaux sp cifiques la contraception chirurgicale volontaire a Une salle d hospitalisation Comportant des lits avec un linge propre Elle doit tre a r e claire ou clair e Les patientes admises pour contraception chirurgicale volontaire y seront alit es provisoirement pour s y reposer ou tre pr m diqu es avant l acte de ligature tubaire Elles retrouveront leur lit apr s l acte pour tre surveill es avant de repartir chez elles b Une salle de bloc op ratoire Elle doit tre fonctionnelle et assez spacieuse pour permettre la bonne circulation du chariot de transport du personnel chirurgiens infirmiers anesth sistes Elle comporte un sol carrel ou ciment des murs peints lavables une paillasse pour le rangement du mat riel et une source d eau potable Elle doit tre claire ou bien clair e Le secteur op ratoire doit tre ind pendant et isol des services externes de planification familiale si les secteurs sont sous le m me toit La porte de la salle de bloc doit pouvoir se fermer cl B Le personnel Le centre de contraception chirurgicale volontaire doit comprendre un chirurgien form gyn cologue ou g n ral capable de r aliser la technique et d en traiter les complications il assurera aussi le counseli
19. des conduites tenir est donn dans le tableau 4 Les tableaux 5 8 donnent les conduites tenir lors des principaux effets secondaires et complications sous forme d algorithme Tableau 4 CAT devant les effets secondaires et les complications Effets secondaires Conditions tenir LES SAIGNEMENTS Caus s par le DIU lui m me ou la pince col ils r gressent spontan ment ou la compression vaginale sinon utiliser des h mostatiques 3 comprim s par jour pendant 5 jours LES CRAMPES UTERINES Sont transitoires et c dent aux antispasmodiques usuels 3 comprim s par jour selon le besoin 36 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Complications Conduites tenir COMPLICATIONS IMM DIATES Surviennent la pose du DIU ou quelques jours apr s LE SPASME DU COL Si la femme est anxieuse la mettre en confiance et prescrire des antispasmodiques LA REACTION VAGALE Cette r action est vitable chez les femmes anxieuses par une information pr alable et une pr m dication 30 minutes avant l acte 1 suppo ou 1 2 Diazepam 1 2 Atropine Sulfate mais surtout par une technique douce et rassurante pour la cliente Mettre la femme en position lat rale de s curit veiller la libert des voies a riennes et mettre des compresses humides froides sur le visage LA PERFORATION UTERINE C est un accident d insertion qui ne doit pas
20. diab te non contr l de plus en plus de 20 ans ou complications du diab te autre m thode 3 Avez vous ou avez vous eu un cancer du sein Non Oui Autre m thode non hormonale 4 Avez vous une cirrhose du foie une h patite ou une tumeur h patique Avez vous un ict re Non Oui Examen m dical Autre m thode non hormonale et soins sp cialis s 5 Pensez vous tre enceinte Non Oui Si suspicion de grossesse condom 6 Avez vous un saignement vaginal Non Oui Exploration traitement Annexe 6 Exemple de formulaire de consentement inform Royaume du Maroc C l ds l aA Cas en Minist re de la sant l doll al 9 Direction de la Population Division de la Planification Familiale FORMULAIRE DE CONSENTEMENT INFORME EN VUE D UNE LIGATURE TUBAIRE L T INDICATION MEDICALE Nom et pr nom ecra AICS SC nine nee N m du Martens ni net tint in een todd tenues ADR a ne PANIER E inde di L intervention consiste en une st rilisation par la technique 0 cccecceeeeeeseeteeeteeeteeens 1 Je sais qu il existe des m thodes contraceptives temporaires 2 Et j opte pour cette contraception chirurgicale volontaire dont les d tails m ont t expliqu s par mon m decin et qui a pour but de m viter des accidents qui pourraient tre tr s graves lors d une grossesse ult rieure 3 Malgr les quelques risques que cela comporte et dont m a parl le m decin 4 Si
21. discr te 64 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc qui acceptent les irr gularit s menstruelles et l am norrh e ayant une contre indication aux oestrog nes allaitant depuis six semaines au moins pr sentant des difficult s a utiliser correctement les autres m thodes pr sentant une contre indication la grossesse sous traitement t ratog ne B Contre indications Pour une bonne recevabilit des m thodes contraceptives en pr sence d une maladie ou d tat pathologique l OMS a tabli une classification bas e sur la comparaison des b n fices et risques des m thodes contraceptives et qui distingue quatre classes e Classe 1 la m thode peut tre utilis e en toute circonstance il n y a pas de risque e Classe 2 la m thode peut tre g n ralement utilis e les avantages sont plus lev s que le risque e Classe 3 la m thode peut tre utilis e en g n ral les riques sont plus lev s que les avantages e Classe 4 la m thode est proscrire les risques sont importants et donc inacceptables Les classes 3 et 4 sont consid r es comme des contre indications adapt es au contexte marocain En effet ces contre indications sont les suivantes la nulliparit la grossesse les six premi res semaines du post partum chez la femme qui allaite les maladies vasculaires hypertension art rielle tout saignement g nital n
22. elle doit d abord tre r f r e au centre le plus proche Les contraceptifs oraux progestatifs seuls 59 Pilules disponibles en 2005 1 Les pilules estro progestatives Dosage NORMODOSEES St diril 21 cp 0 05 mg MINIDOSEES Microgynon Minidril Ad pal 1 et 2 g n ration 0 03 mg 0 03 mg 7 cp 0 03 mg 14 cp 0 04 mg 0 035 mg 0 035 mg Diane 35 Triella Trigynon 6 cp 0 03 mg 5 cp 0 04 mg 10 cp 0 03 mg 6 cp 0 03 mg 5 cp 0 04 mg 10 cp 0 03 mg Trinordiol DL Norgestrel L vonorgestrel L vonorgestrel L vonorgestrel Cyprot rone Nor thist rone L vonorgestrel L vonorgestrel 0 50 mg 0 15 mg 0 15 mg 7 cp 0 15 mg 14 cp 0 20 mg 2 mg 7 cp 0 5 mg 7 cp 0 75 mg Tepalm 6 cp 30 05 mp 5 cp 0 075 mg 10 cp 0 125 mg 6 cp 0 05 mg 5 cp 0 075 mg 10 cp 0 125 mg Monophasique Monophasique Monophasique Biphasique Monophasique Triphasique Triphasique Triphasique MINIDOSEES 3 g n ration Mercilon Microdiol Minulet Mon va Phaeva 0 02 mg 0 03 mg 0 03 mg 0 03 mg 6 0 03 mg 5 0 04 mg 10 0 03 mg 6 0 03 mg 5 0 04 mg 10 0 03 mg 7 0 04 mg 15 0 03 mg Triminulet Gracial 2 Les pilules progestatives Nom Microval Milligynon 0 03 mg 0 6 mg 0 075 mg 0 500 mg 0 075 mg Ovrette Excluton Cerazette D
23. experts nationaux du Minist re de la Sant et des facult s de m decine la r daction des standards s est faite sur la base d une compulsion de la bibliographie internationale r cente et sur l expertise clinique des membres de ce groupe une tape de lecture et de correction r alis e par un groupe d experts et de praticiens de diff rents niveaux professionnels s occupant de la planification familiale une tape d dition pr c d e par la validation des Standards d finitivement revus et corrig s par un autre comit d experts et de responsables de sant La diffusion des Standards des m thodes de planification familiale se fera aupr s des praticiens publics et priv s et des responsables de sant Une valuation de l utilisation des Standards des m thodes de planification familiale doit tre r alis e pour identifier l impact r el de ces normes sur la pratique de la planification familiale au Maroc et les ventuelles modifications qu on pourrait leur apporter en fonction du d veloppement scientifique et pratique des techniques contraceptives Comit de r daction dition 1999 Professeur Rachid Bezad Coordinateur des comit s d laboration des Standards des m thodes de planification familiale Facult de m decine de Rabat Professeur A cha Kharbach Facult de M decine de Rabat Professeur Ahmed Moussaoui Facult de M decine de Rabat Professeur Haddou Sennane El Fehri Facult de
24. injection intra musculaire profonde Sans masser la zone d injection et sans rien appliquer dessus pour ne pas entra ner de diffusion rapide du produit avec des taux tr s lev s au d but et une dur e d action courte Apr s l injection jeter l aiguille et la seringue dans un r cipient non perforable et s en d barasser lorsqu il est plein en l enterrant ou en l vacuant selon les directives de la structure hospitali re VI SUIVI A Counseling post injection Il faut avoir un calendrier de suivi qui respecte les instructions Donner la femme des instructions concernant le calendrier du suivi les effets secondaires possibles et leur prise en charge et les signes d alarme 1 Calendrier de suivi La femme doit revenir au centre pour une nouvelle injection tous les 90 jours pour D poprovera ou tous les 60 jours pour le Noristerat Demander la cliente de respecter les instructions et lui indiquer l endroit des visites de suivi 2 Rappeler les effets secondaires courants et leur gestion Lui conseiller de consulter au m me centre chaque fois qu elle a un probl me 66 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc 3 Rappeler les signes d alarme Demander la femme de consulter si un des signes suivants survient Saignement important en dur e et en quantit Migraines r p t es ou vision trouble Douleurs pelviennes s v res B Visites de suivi
25. les complications 48 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Tableau 9 Effets secondaires des COC Effets secondaires Bima O Prise en charge Am norrh e Les m trorragies saignements saignotements Naus e vertige nervosisme Prise correcte de COC Prise incorrecte de pilule oubli ou arr t V rifier l absence de grossesse par l examen clinique et ou test de grossesse Premiers cycles de COC Prise irr guli re et oubli de COC Vomissements ou diarrh e Prise d autres m dicaments antibiotiques notamment rifampicines ou anti convulsivants Rechercher les causes gyn cologiques des m trorragies GEU cervicite infection pelvienne tumeur Prise matinale l estomac vide V rifier qu il n y a pas de grossesse Pas de cause vidente e Rassurer Expliquer que l am norrh e est probablement due un d faut de d veloppement de l endom tre e Si elle utilise une minipilule et qu elle d sire absolument avoir ses r gles donner une pilule plus dos e en oestrog nes Si grossesse e Arr ter les contraceptifs oraux e Rassurer quand l absence de risques pour elle et le foetus e R f rer en consultation pr natale si absence de grossesse e Counseling e Aider choisir une autre m thode e Rassurer les spotting sont fr quents les 3 premiers mois s ils persistent donner une pilule climat oestrog nique
26. oed me phl bite Poids Ob sit prise de poids c Examen pelvien A L inspection Des du pour rechercher Organes g nitaux externes Leucorrh es bartholinite v g tations ulc rations tumeurs prolapsus Vagin et col Leucorrh es inflammation saignement au contact polypes tumeur 26 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Au toucher vaginal Combin au palper abdominal il pr cise La taille la position et la consistance du col et surtout de l ut rus Le volume la mobilit et la souplesse des annexes E Les examens compl mentaires Il ne doivent tre utilis s que quand il y a n cessit et ne seront en aucun cas syst matiques pour la prescription d une m thode contraceptive Tableau 3 Circuit de la cliente ET Arriv e accueil nn y Nouvelle cliente Ancienne cliente inscription D placement Dossier Probl me Probl me Education de groupe Counseling g n rale Non r solu R solu Changement de m thode Choix de la m thode J Counseling sp cifique Examen clinique D livrance m thode PF Approvisionnement Counseling post m thode Sortie suivi LE DISPOSITIF INTRA UTERIN I CRITERES D INCLUSION La femme doit tre mari e en age de procr er et ayant au moins un enfant ne pr sentant aucune contre indication la pose du dispositif intra ut rin DIU et d sir
27. ou 2 jours Counseling insister sur la r gularit ou prise des horaires diff rents de la prise et de la r gularit de l horaire Examen gyn cologique Causes organiques ou grossesse Traitement ou r f rence Aucune cause n est identifi e e Counseling la femme peut saigner par atrophie de l endom tre e Associer un oestrog ne si absence contre indications Am norrh e e Examen gyn cologique et ou biologique pour rechercher une grossesse Si grossesse e Arr ter la pilule e R f rer en consultation pr natale Absence de grossesse e Rassurer e Counseling continuer la m thode e Am norrh e non accept e Counseling pour changement de la m thode Soit COC si aucune contre indication aux oestrog nes Soit autre m thode non hormonale Douleurs Examen gyn cologique pelviennes chographie Test de grossesse importantes Infection GEU Kyste de l ovaire R f rer pour traitement sp cifique Les contraceptifs oraux progestatifs seuls 57 Liste de v rification des maladies sympt mes rechercher par l infirmier itin rant avant de donner la pilule LE Age sup rieur 35 ans Grosssesse retard de r gles et autres sympt mes Femme allaitante b b g de moins de 3 mois aunisse coloration jaune de la peau ou des conjonctives Grosseur suspecte dure non sensible ou fixe ou cancer du sein Suintement sanglant du mamelon Gonflement ou
28. rim s pilules injectables DIU et condoms les composantes de gestion des contraceptifs existent dans le Manuel de gestion du stock des produits contraceptifs Minist re de la Sant 2 dition 1997 20 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc E Accesibilit et adaptabilit des services Les services de PF ne doivent pas tre loign s de la population desservie Les jours et les horaires de service doivent tre affich s bien visibles l entr e de l institution et adapt s aux besoins de la communaut desservir F Continuit des services Pour rendre performant un programme de PF et intervenir efficacement dans la sant reproductrice des femmes il faut d velopper des strat gies de continuit des m thodes 1 Dans l institution donner la cliente la possibilit de changer de m thode si elle n est pas satisfaite ou si elle pr sente des effets secondaires persistants ou inacceptables pour elle instituer un service de suivi avec rendez vous et relance pour les femmes qui ne reviennent pas 2 Dans la communaut Assurer un syst me de visite et de motivation domicile et de suivi un approvisionnement domicile pour certaines m thodes et pour les clientes qui habitent loin des centres par le biais des quipes mobiles 3 Le syst me de r f rence La continuit des services de PF d pend aussi de la qualit de liaison entre le centre de s
29. sogestrel D sogestrel Gestod ne Gestod ne Gestod ne Gestod ne D sogestrel D sogestrel 0 15 mg 0 15 mg 0 75 mg 0 75 mg 6 cp 0 05 mg 5 cp 0 07 mg 10 cp 0 07 mg 6 cp 0 05 mg 5 cp 0 07 mg 10 cp 0 1 mg L vonorgestrel Ac tate de norethist rone Levonorgestrel Lynestrenol Desogestrel Monophasique Monophasique Monophasique Monophasique Triphasique Triphasique 7 cp 0 025 mg Combiphasique 15 cp 0 125 mg Dosage progestatif LA CONTRACEPTION INJECTABLE Les contraceptifs injectables sont des m thodes progestatives administr es par voie intramusculaire C est une m thode s re tr s efficace facile utiliser et qui pr sente des effets secondaires domin s par les troubles du cycle I CRITERES D INCLUSION femme mari e en ge de procr er ayant au moins 1 enfant qui ne d sire pas d enfant dans l ann e venir qui n a pas de contre indications qui accepte les effets sur la r gularit du cycle II RESSOURCES SPECIFIQUES A Les locaux le service doit comprendre une zone de r ception et d enregistrement du dossier un espace priv pour le counseling une salle d examen pour l examen des seins examen gyn cologique et injection B Le personnel Le m decin assurera la premi re consultation la cliente en vue de d marrer la contraception injectable les injections seront assur e
30. tre m connu et qui n cessite une surveillance vigilante COMPLICATION TARDIVES e Le retrait imm dat du DIU s il est en extra ut rin et la mise de la cliente sous antibiotiques et ut rotoniques M thyl ergotamine e Sinon sous h mostatiques 3 comprim s par jour pendant 5 jours LES SAIGNEMENTS voir algorithme DIU et m trorragies en tableau 5 Sous forme de m norragies ou m no m trorragies Doivent faire rechercher une cause particuli re une grossesse sur DIU voir plus loin une infection voir plus loin si examen gyn cologique est normal rassurer la cliente la persistance des saignements doit faire changer la m thode par une autre plus adapt e ou r f rer la femme vers un centre qualifi si elle insiste pour garder son DIU LES DOULEURS PELVIENNES voir algorithme DIU et douleurs pelviennes au tableau 6 Si grossesse voir plus loin Si infection voir plus loin Si expulsion partielle ou totale Si aucune cause vidente n est indentifi retirer le DIU et le remplacer par un autre DIU ou aider la femme choisir un autre moyen de contraception la cliente sera trait e par des antispasmodiques et si son probl me persiste la r f rer vers un centre qualifi LA GROSSESSE SUR DIU voir tableau 7 Intra ut rine Extra ut rine GEU Toujours r f rer r f rer la cliente en la rassurant sur la non influence du DIU sur le foetus si la gr
31. un syndrome pr menstruel B Contre indications Pour une bonne recevabilit des m thodes contraceptives en pr sence d une maladie ou d tat pathologique l OMS a tabli une classification bas e sur la comparaison des b n fices et risques des m thodes contraceptives et qui distingue quatre classes Classe 1 la m thode peut tre utilis e en toute circonstance Il n y pas de risque Classe 2 la m thode peut tre g n ralement utilis e Les avantages sont plus lev s que le risque Classe 3 la m thode ne peut tre utilis e en g n ral Les risques sont plus lev s que les avantages Classe 4 la m thode est proscrire les risques sont importants et donc inacceptables Les classes 3 et 4 sont consid r es comme des contre indications adapt es au contexte marocain En effet ces contres indications sont les suivantes 46 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc la grossesse les six premiers mois du post partum chez les femmes qui allaitent les trois premi res semaines du post partum chez les femmes qui n allaitent pas Ce d lai est n cessaire la normalisation du syst me de coagulation sanguine l ge au del de 35 ans pour la femme qui fume l hypertension art rielle le diab te ancien de plus de 20 ans ou associ des l sions vasculaires n phropathie r tinopathie et neuropathie les tromboses veineuses prof
32. CV par semaine oes eeeceseeescssseecsssseteeesseeecesseeteeesnneess Lt Nombre d actes par s ance oi eecsescsssesssssssssesssnsecesnssessnecesncessnecesnseeesneessneeesnneeten LL Existe t il une liste d attente o ecccecccccccccccccsssssssssssssessessssessseseeeseeeeceeceeeee Oui Q Non U SL OUI DOUTQUOI 3 mn criteria lee eee Annexes 93 DEMANDER AUX PRESTATAIRES S ILS RENCONTRENT DES PROBL MES EN RELATION AVEC LA PRESTATION DES DIFF RENTES M THODES CONTRACEPTIVES M thodes contraceptives Types de probl mes recontr s Pilule Injectables CCV Condom DEMANDER AUX PRESTATAIRES S ILS RENCONTRENT DES PROBL MES EN RELATION AVEC L ORGANISATION DU TRAVAIL Oui Q Non U Si OUI lister les probl mes recontr s SYST ME DE RECUEIL DE DONN ES R sultats d examen des dossiers des clientes Proc der la v rification d un chantillon de dossiers Classement Correct Q Non correct U Si MOM COMECE SP CIFIET sissen ine RM A Dossiers correctement remplis Oui Q Non U Sinon sp cifier esnips inian an eE ei UEA ir 94 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Mode d archivage des diff rents rapports Ad quat U Non ad quat U Sinon ad quat sp cifier eremiiesisiseiuroniis minina ias Les donn es du programme sont elles pr sent es et affich es sur des tableaux et graphiques Oui U Non U Si non demander les raisons eeeeecceccescssesssesssseess
33. EEA O 42 LES CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINES nn 43 I COUNSELING SPECIFIQUE nn 43 II SELECTION DES ACCEPTRICES nn 45 I PRESTATION ET SUIVI Sachets nn ani 46 IV PRISE EN CHARGE DES EFFETS SECONDAIRES cn 47 LES CONTRACEPTIFS ORAUX A PROGESTATIFS SEULS 1 11112111111 51 I C UNSELING SPECIFIQUE na uen aus 52 I SELECTION DES ACCEPTRICES tu area ndmmnenundenmt 52 I PRESTATION ET SUN rrea an rend une 53 IV PRISE EN CHARGE DES EFFETS SECONDAIRES u s 54 10 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc LISTE DE VERIFICATION DES MALADIES SYMPTOMES mme 57 PILULES DISPONIBLES EN 2005 mn 59 LA CONTRACEPTION INJECTABLE mn 61 I CRITERES D INCLUSION cn 61 II RESSOURCES SPECIFIQUES cu 61 IIL COUNSELING SPECIFIQUE mu 62 IV SELECTION DES ACCEPTRICES nu 63 V PROCEDURE CLINIQUE de eu 65 Y LD A PS a e e e E 65 VII CONDUITE A TENIR CAT DEVANT LES EFFETS SECONDAIRES 66 LA CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE CCV 69 INTRODUCTION nniva 69 I CRITERES D INCLUSION D ELIGIBILITE mm 69 II RESSOURCES SPECIFIQUES cm 69 TIL COUNSELING SPECIFIQUE mu 72 IV SELECTION DES CANDIDATES cu 73 V PREVENTION DE L INFECTION 74 VI PROCEDURES OPERATOIRES DE LA LIGATURE TUBAIRE 77 VIL SUIVI POST CCV cu 81 VIII SUPERVISION ET BILAN D ACTIVITES mu 82 ANNEXES ANNEXE 1 GESTION DE LA LOGISTIQUE DES CONTRACEPTIES cu 85 ANNEXE 2 FICHE D EVALUATION ANNUELLE DE PLANIFICATION M
34. IE rigoureuse avant pendant et apr s l intervention A Les objectifs La pr vention d infection consiste r duire au maximum le risque de transmission des germes dans les structures de contraception chirurgicale volontaire elle vise viter la contamination des patientes au cours de l acte op ratoire prot ger le personnel de sant de toute infection par un mat riel souill par le sang ou les humeurs Standards de la contraception chirurgicale volontaire 75 B Les modalit s pratiques 1 La salle d op ration Elle doit avoir un sol carrel ou en ciment des murs et un plafond peints en mati re synth tique permettant le nettoyage fr quent Elle doit tre isol e et ferm e cl Elle doit tre propre sans poussi re ni insectes moustiquaires aux fen tres si la salle doit tre a r e apr s le travail Elle doit avoir une paillasse avec une source d eau propre et un lavabo Elle doit comporter un r cipient couvercle tanche pour l limination des d chets Elle doit tre st rilis e une fois par jour apr s la fin du programme quotidien de contraception chirurgicale volontaire et apr s tout acte septique 2 Le personnel du bloc Le personnel de salle d op ration y compris le chirurgien doit tre v tu d une tenue r serv e uniquement au bloc op ratoire avec pyjama calot bavette et bottes L ensemble de ce linge doit tre propre et fr quemme
35. Nase 89 ANNEXE 3 FICHE DE LA PREVENTION DE L INFECTION 97 ANNEXE 4 TECHNIQUES D INSERTION ET DE RETRAIT DU DIU cm 101 ANNEXE 5 CHECK LIST POUR INJECTABLES cn 103 ANNEXE 6 EXEMPLE DE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT INFORME 105 ANNEXE 7 EXEMPLE DE FICHE INDIVIDUELLE DE CONTRACEPTION CHIRURGICALE cru 107 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES mn 111 Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9 Tableau 10 Tableau 11 Tableau 12 LISTE DES TABLEAUX Prestataires de service par m thode de P F oi ececcssssseeesssssssssseeesseessnnneeseeeennnees 15 M thodes de P F disponibles dans les formations sanitaires 18 Circuitde la ch nte ete tonne aan name 26 CAT devant les effets secondaires et les complications eee 35 DIUetm trorragi s s amuser ni rar nement 37 DIU et douleurs pelviennes eana A E RE 38 Grossesse sur DIU nine at 39 DIU et infection g nitale sesura E 40 Effets secondaires de COC Effets secondaires de COP Injectables et saignements 0 ceeeescccccsssesssesseenseessseeeessesssssnnneeteeesseeeseessssnenmeeensess 67 Injectables et am norrh e niacino ne a E EEN 68 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc AINS AMPF CAT CCV CHU CI CMM COC COP DIU EG GEU HTA HVB IEC IST IV JSI LT NES OMS ONG PF SIAAP SIDA TV VIH ACRONYMES Anti Inflammatoire Non St ro dien Assoc
36. U 380 A elle se fait par la technique d insertion par retrait Insertion du Nova T se fait par technique d insertion par retrait Insertion du Progestasert se fait par technique d insertion par pouss e 34 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc D La technique de retrait du DIU voir annexe 4 Apr s avoir rep r les fils au niveau de l orifice externe du col tirer doucement les fils par une pince longuette Si les fils cassent ou ne sont pas visibles le DIU sera retir par une pince fine ou un crochet Si le prestataire choue ne pas s acharner et r f rer la cliente vers le centre sp cialis le plus proche pour v rification par chographie et utilisation de moyens appropri s pour le retrait VIL SUIVI POST INSERTION Juste apr s l insertion du DIU il faut donner la cliente sa fiche de suivi avec les rendez vous pr cis s et la personne contact en cas de probl me En pratique il faut renforcer les informations donn es avant l insertion en insistant sur les pr cautions d hygi ne intime et les signes d alarme qui doivent pousser l utilisatrice consulter au centre de PF le plus t t possible en cas de probl me A Les visites du suivi Lors de ces visites il faut s assurer que la femme est satisfaite du DIU et recueillir son feed back Le premier contr le doit se faire 4 6 semaines apr s l insertion Ce contr le est indispensable ce mom
37. U est envisag dans deux situations e Pour raison personnelle la femme voulant tomber enceinte ou changer de type de contraception e Pour raison m dicale le DIU sera retir parce qu il y a une complication une intol rance ou un chec Dans ce cas la d cision ne peut tre prise que par le m decin responsable du centre de PF B Technique de retrait proprement dite Patiente rassur e en position gyn cologique sp culum d gageant le col qui est nettoy l antiseptique on saisit les fils dans la pince faux germes et on tire doucement sur ceux ci qui ram nent en g n ral le DIU sans probl me travers col et vagin Si les fils cassent ou ne sont pas visibles on essaye d accrocher le DIU par une pince fine ou un crochet si on n y arrive pas on ne s acharne pas et on r f re la patiente vers le centre sp cialis le plus proche Annexe 5 Check list pour injectables Poser la cliente les questions suivantes Si la r ponse est non toutes les questions elle peut avoir l injectable si elle le d sire Si la r ponse est oui il faut suivre les instructions 1 Allaitez vous un enfant g de moins de 6 semaines Non Oui Elle peut commencer apr s la 6 semaine du post partum Encourager l allaitement maternel 2 Avez vous un probl me cardio vasculaire Ou un autre probl me Si oui lequel Non Oui Si angine de poitrine cardiopathie isch mique HTA s v re
38. aire en cas d oubli Oubli d une pilule x La prendre d s que l on se rend compte de oubli et prendre la pilule de ce jour m me a Vheure habituelle Continer prendre les pilules normalement et y associer si l oubli dur plus de trois heures une autre m thode barri re ou abstinence pendant sept jours Oubli pendant deux jours successifs Prendre les deux pilules oubli es d s que l on se rend compte de l oubli et deux pilules le jour suivant Utiliser une autre m thode pendant une semaine tout en continuant prendre la pilule Oubli de trois jours ou plus Jeter la plaquette et utiliser une autre m thode en attendant les r gles pour commencer une autre plaquette Si apr s un oubli m me trait comme ci dessus la femme n a pas ses r gles dans la semaine qui suit la fin de la plaquette elle doit consulter au centre pour un contr le et pour infirmer ou confirmer l existence d une grossesse IL SELECTION DES ACCEPTRICES Une fois le choix arr t sur la m thode le prestataire va par l interrogatoire et l examen physique s assurer qu elle convient l acceptante L interrogatoire doit chercher des l ments sp cifiques concernant les indications et les contre indications L examen consiste en la prise de la tension art rielle du poids et en l examen des seins L examen gyn cologique consiste en la mise en place du sp culum pour voir l tat du col ut rin e
39. anches horizontales On retire le mandrin en maintenant l applicateur en place qui sera retir juste apr s les fils sont coup s trois centim tres de l orifice cervical de la Pozzi et le sp culum apr s contr ler le saignement que peut provoquer la pince col B Insertion du Multiload C est aussi un DIU en cuivre qui utilise une technique de pouss e Celle ci ne pose pas de probl me les branches lat rales du DIU s affaissent lors du passage cervical quand l applicateur est pouss jusqu au fond ut rin le retrait du tube applicateur laisse 102 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc le DIU en place Les fils sont coup s la Pozzi et le sp culum retir s C Insertion du NOVA T Elle se fait par technique de retrait On tire sur les fils du DIU les branches horizontales se replient dans l applicateur puis on le pousse jusqu au fond ut rin en maintenant le mandrin et on retire l applicateur le DIU se d ploie au fond de l ut rus on retire mandrin et applicateur et on coupe les fils D Insertion du PROGESTASERT Elle se fait par technique de pouss e Le DIU est pouss dans son applicateur jusqu a ce que les branches horizontales se replient sur la verticale On l introduit doucement jusqu au fond ut rin puis on retire l applicateur le PROGESTASERT reste sur place puis on coupe les fils IL TECHNIQUE DE RETRAIT A Indications Le retrait du DI
40. anne ou p nurie de gaz on utilisera la poire avec filtre pour r aliser le pneumop ritoine avec lair ambiant r sorption plus lente et douleurs scapulaires plus importantes e Montage des anneaux de Yoon sur le laprocator durant l insufflation sans perdre la vue sur l tat de la patiente et la pression du gaz e Position t te basse Trendelenburg ne doit pas d passer 15 pour viter les troubles respiratoires e Mise en place du coelioscope apr s une petite incision arciforme ou verticale de 8 10 mm dans la berge inf rieure de l ombilic le trocart du coelioscope est introduit en soulevant la paroi en restant 45 dans le plan m dian vers le fond du pelvis 78 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc retirer le mandrin et placer le coelioscope op rateur avec les anneaux dessus et le brancher la source de lumi re froide par le c ble ad quat e Inspecter le pelvis la recherche de pathologies pelvi g nitales pass es inaper ues et qui peuvent contre indiquer la pose d anneaux de Yoon sur les trompes e Poser les anneaux sur les trompes e D viation de l ut rus du c t oppos de la trompe d gager en mobilisant la pince de la voie vaginale saisir la trompe dans les mors du coelioscope tirer doucement sur la trompe qui migre dans le coelioscope et se trouve serr e dans sa course par l anneau rel ch par le coelioscope e Lever le frein et reprendre l
41. ccouchement ou avortement LAJ LAJ LLL 2 Contraception ant rieure 3 Gyn cologiques Allaitement Oui LuNonL Dur e LLJ En mois Date derni res r gles LILJLLJ LL IJ OuiL_I1NonL_1 Dur e LLJ En mois Cycles 1 Dur e oe jours E 2 R gularit OuiLt Non LI Seon Duresl L En mois Signes Associ s Douleurs LJ Ouilt Non LA OuiLJt Non Dur e L LI En mois Autres 4 M dicaux S CRUE ICO AR 108 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc C EXAMEN 1 G n ral 2 Pelvis Poids LI Ke Taille LLI Cm Sp culum Col Sain Exocervicite H Leucorrh es H LLJ o Temp c Toucher vaginal Poumons e ceseeesseseeseeees Corps Position Ante LH Inter H Retrov UH Mobilit Normal Douloureuse LI Annexes Libres M L V Douloureuse WI Abdomen ist D INTERVENTION Type d intervention Coelioscopie L Minilaparotomie LI Date LL TE LIL LL L Operaleuisi acca ee anee erases Jour Mois Ann e Anesth sie Locale G n rale Intubation Oui LI Non LJ LNC ENS me de E ie ee een Temps vaginal Difficult s cccccceesesssssessseeseccecsesnnnnnnmneeess Incidents Coelioscopie Pose d anneaux Pneumop ritoine Gaz LI Volume LI RAS LI INCIDENTS SR A RS eeedeectened Trocard Coelio RAS LI INCIDENT E EN Etat Pelvis Normal L1I SPANOlOPIQUE 28m Pose d anneaux Si ge LI nC IAEN Se dd cn A ete Gestes associ s
42. cette op ration r ussit je sais que je ne pourrai plus avoir d enfant 5 Cette op ration est irr versible 6 Je peux tout moment renoncer me soumettre l intervention sans me voir de ce fait refuser aucun service ou avantage d aucune sorte WATS ea oai Signature de l int ress e Date sus Signature du Mari eee eee eens Date nent iso Signature du m decin ou de l infirmi re attestant que la patiente et son poux ont compris les diff rentes informations sur la L T Annexe 7 Programme national de planification familiale Exemple de fiche individuelle de contraception chirurgicale Province pr fecture creosonkoesisunninasinr Unit de CCV dessins Date et heure d admission L_L_JL_L_JL_L_ 1 1 IL ILI J Jour Mois Ann e Heure Minutes A IDENTIFICATION FEMME MARI Age en ann es r volues LLJ ae Age en ann es r volues LLJ Instruction Sans LJ Primaire LJ Second LJ Sup rieur LJ Instruction Sans LJ Primaire LJ Etat marital Mari LJ Autres LJ Second LJ R sidence Urbain LI Suburb LI Rural LI Sup rieur LJ Adresse Activit Sans LJ Administration LJ Agriculture LI Activit Femme au Foyer LJ En dehors du foyer LI Commerce LI B ANT C DENTS 1 Obst ricaux Nombre de gestations LJ Nbre d enfants Vivants M 11 Fuu D c d s Muua FLL Avortement spontan on LV G ceeceecessssssssssssssnnsee Date dernier a
43. col ut rin Le vagin et le col ut rin seront nettoy s pr alablement l antiseptique Le col doit tre pris par la pince de Pozzi sur sa l vre post rieure pour un ut rus ant vers puis tir doucement pour l aligner sur le corps ut rin L hyst rom tre en premier qui permettra de sonder et de mesurer la taille de la cavit et Papplicateur du DIU doivent tre introduits doucement et ne doivent ni toucher les parois du vagin ni tre introduits dans le canal cervical plus qu une seule fois Retirer l inserteur couper les fils 3 cm de l orifice du col retirer la pince et le sp culum Une fois l insertion termin e garder la cliente allong e pour quelques minutes pour viter les malaises post insertion lui servir une garniture st rile avant de lui demander de se rhabiller L antibioth rapie prophylactique post insertion n est pas syst matique mais les femmes haut risque valvulopathies seront prot g es par une cure d Amoxicilline 2gr jx 5 jours ou d Erythromycine 2gr jx 5 jours pour celles qui pr sentent une allergie aux p nicillines C L insertion proprement dite voir annexe 4 En pratique les diff rents types de DIU reconnaissent de l g res variantes d insertion propres chacun des DIU celles ci sont d crites de fa on d taill e dans la notice d insertion qui accompagne le DIU l achat et qui doit tre lue avec attention avant toute pose Insertion du TC
44. contraception Sylvan M Shane Conscientious Sedation for Ambulatory Surgery University Park Press Baltimore Technical Guidance working group 1995 vol 1 Williams et Wilkins 1996 World Helth Organization 1992 Female sterilisation a guide to provision of services Zambrand D 1992 Depoprovera for contraception UPJOHN
45. de contraceptive 65 5 en milieu urbain et 59 7 en milieu rural alors qu en 1979 1980 peine une femme mari e sur cinq avait recours la contraception Aussi 68 8 des femmes poss dant un niveau d instruction secondaire et plus utilisent une m thode contraceptive Parall lement la f condit a connu une diminution progressive entre 1962 et 2004 l indice synth tique de f condit est pass respectivement de sept enfants par femme 2 5 au niveau national avec 2 1 enfants pour le milieu urbain et 3 enfants pour le rural Les deux variables les plus d terminantes de la baisse de la f condit sont l augmentation de l ge au premier mariage et l utilisation de plus en plus importante de la contraception qui atteint 63 en 2003 2004 Cependant la situation ne se pr te pas l autosatisfaction Le moment est venu pour que le Programme National de Planification Familiale consolide ses acquis r duise les poches o les besoins en contraception restent encore non satisfaits et surtout am liore la qualit de ses prestations A l aube de la d cennie quatre vingt dix le Minist re de la Sant s est inscrit au principe de la qualit en laborant un large programme d action visant l am lioration de la qualit des soins et des prestations diff rents niveaux des strat gies de couverture qu elles soient fixes ou ambulatoires Ainsi les visites sur le terrain compl t es par plusieurs tudes se sont p
46. des de planification familiale au Maroc Tableau 6 DIU ET DOULEURS PELVIENNES Faire examen gyn cologique Infection HH oui e Voir DIU Infection non y Grossesse oui Voir DIU Grossesse non y Expulsion partielle gt oui gt Retrait R insertion ou autre m thode non Aucune cause vidente y Antispasmodiques x 8 j Y Douleurs persistantes Am lioration ou aggrav es Garder DIU Retrait Autre m thode y SURVEILLANCE Le disposifif intra ut rin 39 Tableau 7 Le GROSSESSE SUR DIU REFERENCE Faire examen gyn cologique Y Grossesse Grossesse Intra ut rine Extra ut rine R f rer i y R f rer d urgence Fils vus Fils non vus Avant apr s 13 semaines 13 semaines ww Surveiller ____ Avortement d am norrh e d am norrh e la grossesse Prendre en charge ATB Retrait Grossesse volutive du DIU Consultation pr natale y Accouchement Recherche DIU sur annexes 40 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Tableau 8 DIU ET INFECTION GENITALE Faire examen gyn cologique Vaginite oui non Garder DIU traitement Cervicite isol e oui non Endom trite et ou sn oui Retirer DIU Traitement Salpingite Gu rison Gu rison non Autre moyen R f rer Centre que DIU sp cialis SURVEILLANCE LES CONTRACEPTIFS ORAUX Les
47. des indications sur ce que doivent tre les services tant du point de vue du processus que de leur r sultat Le standard doit pr senter les caract ristiques suivantes poursuivre un id al tre r aliste pouvoir tre respect tre acceptable tre compr hensible tre labor par des sp cialistes du domaine reposer sur des connaissances jour tre formul en des termes positifs qualifier un niveau de rendement acceptable se rapporter au domaine tudi et se pr ter l valuation 1 I A QUI EST DESTINE CE MANUEL Ce recueil de standards traitant de la qualit minimum requise pour les services de PF est con u pour e les d cideurs politiques et responsables des programmes de PF e les superviseurs d l gu s provinciaux et r gionaux m decins chefs des SIAAP les animateurs de PF et les m decins chefs des centres de sant e les prestataires de service qui sont les m decins en fonction dans les unit s de PF publiques et priv es sp cialistes et g n ralistes le personnel infirmier des centres de PF sages femmes et infirmier e s les personnels d appui des m mes centres pour les t ches qui leur sont assign es e le personnel enseignant 1 D finition adapt e partir du document Normes l intention des tablissements de soins de courte dur e 1995 Conseil canadien d agr ment des services de sant Ottawa Canada 14 Les standards des m thodes de planifica
48. directives de la structure hospitali re Apr s avoir mis les d chets dans les d charges sp cifiques bien laver les r cipients les gants et se laver les mains VI PROCEDURE CLINIQUE A MOMENT D INSERTION DU DIU e Pose standard le DIU doit tre ins r la fin des r gles e Pose du post partum et abortum Apr s un accouchement le DIU peut tre pos d s la 4 semaine du post partum pour le DIU T en cuivre Le disposifif intra ut rin 33 Apr s une c sarienne le DIU peut tre plac trois mois apr s en assurant une contraception pendant ce d lai Apr s un avortement e pour l avortement de 4 6 semaines l insertion peut tre r alis e imm diatement ou dans les sept jours apr s s il n y a aucune contre indication notamment infectieuse e Pour les avortements de 8 12 semaines ou si la cliente a t mise sous un cycle de pilule le DIU sera ins r d s la 4 semaine r gles d apr s B R gles g n rales La cliente vessie vid e d shabill e a partir de la taille sera install e sur la table en position gyn cologique Le Toucher Vaginal TV doux doit pr ciser la position du col l orientation et le volume de l ut rus et la normalit des annexes Avant l insertion se laver les mains l eau et au savon avant d enfiler des gants st riles ou d contamin s sur les deux mains Le sp culum doit tre lubrifi puis plac doucement exposant vagin et
49. e contraceptifs INTRAH Minst re de la Sant Maroc 1992 Manuel des m thodes contraceptives Minist re de la Sant Maroc 1997 Manuel de gestion des stocks Nepal FP 1991 National medical standards for contraceptive services Family health international network 1996 vol 16 n 2 Oral Contraception p 119 127 Organisation Mondiale de la sant 1996 Pour un meilleur acc s des soins de qualit en mati re de planification familiale crit res de recevabilit m dicale pour l adoption et l utilisation continue des m thodes contraceptives p 1 35 57 71 Outlook 1997 Am lioration de l acc s aux contraceptifs vol 13 n 4 Phyllis Butta 1990 Consentement clair et st rilisation volontaire Guide pratique l intention des directeurs de programmes Association pour la CCV 112 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Population Reports 1985 S rie J n 28 Population Reports 1988 S rie A n 7 Population Reports 1988 S rie K n 3 Population Reports 1990 S rie C n 10 Population Reports 1995 S rie B n 6 Publications m dicales de l IPPF 1989 Manuel de planification familiale l usage des m decins 6 Edition Slaulz W 1996 Hormonal contraception Schering AG 2e dition p 31 58 Special uses of oral contraception the progestin only minipill emergency contraception p 119 127 Sproff L et al A clinical guide for
50. e la lumi re du soleil r pondant ainsi aux normes du Minist re de la Sant Les dates de fabrication et de p remption sont normalement indiqu es sur le paquet de conditionnement et le sachet herm tiquement st rile du DIU tout usage en dehors de cet intervalle d utilisation doit tre proscrit pour le DIU au cuivre TCu380A la dur e de conservation dans le sachet est de cinq ans compter de la date de fabrication et la dur e de l action du DIU en intra ut rin est de 10 ans Le changement de couleur du cuivre sous sachet st rile valide et non ab m ne signifie pas que le DIU est contamin mais tout doute doit carter le DIU suspect et le faire remplacer par un DIU d emballage intact II COUNSELING SPECIFIQUE A la fin de la premi re s ance d information g n rale sur les m thodes de contraception et si la femme a choisi en toute libert le DIU elle passe la salle d examen o il faut s assurer qu elle a bien compris et choisi le DIU comme m thode de contraception avant de proc der l insertion proprement dite Le disposifif intra ut rin 29 La cliente a le droit de savoir qui l entoure qui s occupe d elle et elle peut refuser n importe quel moment toute insertion sans se voir interdire le reste des prestations du centre de PF Il faut lui montrer le DIU et lui expliquer le mode et la dur e d action les avantages inconv nients et effets secondaires l efficacit
51. e de deux trois centim tres e Le tissu sous cutan puis l apon vrose sont diss qu s et coup s transversalement les muscles sont s par s verticalement et le p ritoine ouvert et maintenu sur deux pinces pour ne pas le perdre Standards de la contraception chirurgicale volontaire 79 e L cartement est assur soit par Farabeuf soit par un carteur sp cial pour la minilaparotomie e La voie vaginale expose l ut rus devant l ouverture p riton ale puis lat ralis d un c t la trompe est rep ch e et ligatur e la m me chose est r alis e sym triquement du c t controlat ral e L interruption de la trompe peut se faire soit par anneaux de Yoon et un poseur d anneaux sp cial minilaparotomie celle ci se faisant de la m me mani re que pour la coelioscopie soit par ligature la soie 2 0 puis r section de l anse tubaire ligatur e e S assurer de l absence de saignement e Fermer le p ritoine par du catgut 2 0 l apon vrose par de la soie 2 0 et la peau par deux ou trois points de soie 2 0 mettre un pansement st rile sur la plaie contenue par un adh sif e Retirer la voie vaginale et laisser la patiente reposer pendant au moins deux heures dans la salle d hospitalisation avant de sortir en cas d anesth sie locale ou par s dation consciente 2 Minilaparotomie dans le post partum e Elle est r alis e dans les 48 heures qui suivent la d livrance e La voie vaginale n e
52. e du praticien une petite table de service pour 28 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc disposer le mat riel n cessaire l insertion bo tes d instruments flacons d antiseptiques bo tes de compresses et de garnitures doigtiers et gants 2 Le mat riel d insertion Il doit tre facilement accessible et r uni dans des bo tes st riles qui ne seront ouvertes qu au moment de la pose Il se compose de une bo te d insertion contenant des sp culums des pinces col des pinces pansements faux germes des ciseaux longs et des hyst rom tres une bo te de compresses et de garnitures st riles du mat riel de retrait pince longuette bouts fins et crochet des gants st riles et des doigtiers des solutions antiseptiques par exemple B tadine et cupules le DIU dans son emballage st rile non ouvert non endommag et non p rim D Le stockage des DIU voir annexe 1 1 Besoins et commandes La commande de DIU doit se faire temps pour viter toute rupture de stock mais jamais en quantit sup rieure aux besoins du centre pour tre utilis s avant la date de p remption date marqu e sur l emballage La commande se fera selon les besoins calcul s partir de la consommation moyenne mensuelle C M M 2 Conservation et p remption La conservation se fera dans des locaux propres secs temp rature mod r e et l abri d
53. e fr quemment de prendre la pilule une autre m thode e Changement de type de pilule Si la cliente d sire passer d un COC un autre COC moins dos ou un COP elle peut prendre le premier comprim du nouveau paquet Les contraceptifs oraux combines 45 e le jour qui suit la fin du premier paquet sans intervalle libre e le premier jour du saignement qui survient apr s la fin du premier paquet e apr s sept jours d intervalle libre elle doit utiliser une contraception d appoint pendant les sept premiers jours de la prise de nouvelle pilule IL SELECTION DES ACCEPTRICES Une fois le choix arr t sur la m thode le prestataire s assure par l interrogatoire et l examen physique qu elle convient l acceptrice L anam se doit chercher des l ments sp cifiques concernant les indications et les contre indications L examen consiste en la prise de la tension art rielle du poids et en l examen des seins L examen gyn cologique consiste en la mise en place du sp culum pour voir l tat du col ut rin et le toucher vaginal pour appr cier l ut rus et les annexes A Indications La pilule combin e peut tre prescrite chez toute femme en ge de procr er d sireuse d espacer ses grossesses d sireuse d tre prot g e r guli rement contre une grossesse qui a des cycles irr guliers qui a des r gles abondantes qui a une dysm norrh e s v re qui pr sente
54. e pratiqu enseign et r guli rement rappel au personnel soignant 2 Le traitement des gants Si le centre dispose de gants usage unique utiliser une paire st rile pour chaque cliente Si les gants doivent tre r utilis s ils doivent tre d contamin s les tremper dans une eau javellis e dose 1 7 eau de Javel 12 eau durant 10 mn puis laver et rincer st rilis s chaleur humide ou d sinfect s haut niveau chaleur humide ou solutions chimiques 3 Le traitement des instruments Le mat riel doit tre d contamin nettoy puis lav et ensuite st rilis ou d sinfect selon le protocole suivant 32 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc la d contamination inactive les virus du SIDA et de l HVB elle se fait avec du javel hypochlorite de sodium raison d une part d eau de Javel 12 pour sept parts d eau et ceci pendant 10 mn le nettoyage il doit se faire la brosse et au savon pour liminer les r sidus organiques foyers de germes la st rilisation d truit tous les micro organismes y compris les endospores Elle se fait e la vapeur autoclave 121 C pendant 30 mn articles emball s et 20 mn articles non emball s laisser s cher avant de retirer e la chaleur s che Poupinel 170 C pendant 1h ou 160 C pendant deux heures e en solution chimique le Glutarald hyde Cidex les instruments ser
55. e temps durant les 6 Si non disponible raison Type de prestation Dispens e Q 1 Rupture de stock Semaines Q 2 Personnel non form Mois Q 3 Autres D Injectables Oui i Q 1 Rupture de stock Semaines Q 2 Personnel non form Mois Q 3 Autres Oui i Q 3 Autres ui E St rilisation Q 1 Rupture de stock Semaines Mois F Autres O i Q 1 Rupture de stock Semaines Sp cifier Q 2 Personnel non form Mois Q 3 Autres_ f minine Q 2 Personnel non form Annexes 91 ETAT DES LOCAUX 1 Salle d attente Oui Non COUVE Enan ha caer net econ eaten sth erecta tae m Q Pourvue de places assises pour au moins 10 personnes eeeeee Q Q Bieneclair emnene eT E non N m Q Pr s des toilettes m Pourvue de mat riel IEC d pliant posters m Organis e avec un syst me d accueil triage Q Equip e de mat riel audiovisuel fonctionnel 0 0 cceecssssssseesssssssseseeeeeeseeeee Q O ComMmmMeEnNtAITeS assiss idscesSdses spsntesnsadessuvndoeadogdbornecbsbeonsnnyndsaegpsnpnensetsansinsusabegnbentarbebnsnunihesabegpdanngntdinosinaeisiibsosbonopdldbean stuns 2 Zone de counseling Oui Non Existe t il une zone r serv e au counseling oo eeeccesseeseesssssssssneessceessnneeesceesnnneees m u La zone de counseling est elle discr te 2 ceessssssssssssssiennnsnssssseeeeeesssestunnunnnsnsse u Q Est ce qu il y a du mat riel imprim 0 cece ccssssseessssss
56. eessseesssesssessssecsseesssessseesseecsseessnessseesseessses GESTION DES DIFFERENTS PRODUITS Condition de stokage Stock s curit Existe il de Commande Fiche jour D signation Produits p rim s 4 temps Ad quate Non ad quate Oui Oui Non Pilule DIU Injectable Condom Autres Demander est ce que les d lais de livraisons sont respect s SINON TASOS 5e ee enr nn et PERFORMANCES DU PROGRAMME AU COURS DES CINQ DERNI RES ANN ES Tendance annuelle du taux de recrutement par m thode M thode Contraceptive Pilule DIU Injectable Condom Autres Tendance annuelle de la pr valence contraceptive CYP M thode Contraceptive Pilule DIU Injectable Condom Autres CYP Couple ann e protection Annexes 95 BESOIN EN FORMATION Demander aux prestataires s ils manifestent des besoins en formation dans le cadre des activit s de PF Oui U Non U Si Oui sp cifier les domaines SUPERVISION Est ce que la formation a t visit e par un superviseur au cours des six derniers mois Q 1 Oui Q 2 Non Q 3 Ne sait pas MAT RIEL IEC QUELS SONT LES MAT RIELS D IEC DISPONIBLES V rifier qu il existe au moins un jeu de chaque type Non N 5 Fiches d information Autres sp cifier 1 Z 5 D D z Z S o ol ol dl ol ol c 0 D 96 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc MAT
57. ench es sur l analyse des diff rents volets de la qualit des services en mettant jour les faiblesses et les dysfonctionnements qui affectent la satisfaction des b n ficiaires ceux qui touchent l organisation du travail et la gestion et enfin ceux qui rel vent du respect des standards Pour rem dier cette situation un certain nombre d interventions concernant particuli rement les deux premiers volets pr c demment cit s ont d j t mis en oeuvre savoir celles orient es vers les populations cibles afin de mieux les servir les couter pour conna tre leurs besoins leurs soucis leurs craintes et leurs d sirs celles orient es vers l organisation et la gestion du travail par l instauration d une bonne communication interne l identification des probl mes adoption et la planification des solutions et le suivi des r sultats La d centralisation des activit s et la responsabilisation des gestionnaires et des prestataires sont aussi l ordre du jour Quant au volet relatif aux standards le pr sent travail vient point nomm pour combler cette lacune en institutionnalisant une pratique qui s appliquerait la mise en vigueur des normes et standards Le processus de mise en place de ces normes doit tenir compte la fois des aspects techniques et des aspects humains des soins et prestations par la formation le recyclage l valuation et la supervision Ce document vise r pondre ce
58. ent l Il permet de diagnostiquer une ventuelle complication post insertion Les contr les r guliers tous les 6 mois ont pour but de r examiner la cliente en dehors des p riodes des r gles pour confirmer la pr sence du DIU rassurer l acceptrice reconna tre et traiter les effets secondaires Ce suivi fr quent r duira le lot des utilisatrices de DIU susceptibles d arr ter la m thode pr cocement cause d effets parfois mineurs et vitables Le personnel responsable de ce suivi doit tre vigilant pour identifier les complications graves n cessitant de r f rer la cliente vers un centre qualifi pour une prise en charge appropri e B Le Counseling post insertion Le suivi r gulier suppose que la cliente n a aucun probl me Dans le cas contraire elle devra consulter le centre n importe quel moment le personnel de sant qui y travaille devra tre toujours disponible et bien accueillant pour r pondre toute inqui tude ou attente de la femme Il a pour objectifs de rappeler les effets secondaires et leur gestion et insister sur les signes d alarme qui doivent faire consulter voir complications tardives Le disposifif intra ut rin 35 VII CAT DEVANT LES EFFETS SECONDAIRES ET LES COMPLICATIONS L insertion d un DIU peut se traduire par un certain nombre de complications ou d effets secondaires qui n cessitent des conduites rigoureuses et adapt es Un r sum de ces complications et
59. et l innocuit des DIU IV SELECTION DES CLIENTES Une fois le DIU choisi comme moyen de contraception le prestataire recherche l interrogatoire l examen physique g n ral sommaire et gyn cologique complet et si n cessaire par des examens compl mentaires les facteurs d indication les pr cautions particuli res et les contre indications l utilisation du DIU L anamn se doit pr ciser le risque d infections g nitales et notamment les ant c dents personnels IST SIDA de la femme L examen physique doit comporter obligatoirement l examen de la vulve du vagin et du col ut rin par la mise en place d un sp culum et l appr ciation par le toucher bi manuel du corps ut rin volume et orientation et des annexes trompes et ovaires A la lumi re de ceci se d gagent A Les indications du DIU Le DIU convient la femme en p riode d activit g nitale d sirant espacer ses naissances ayant au moins un enfant d sirant une m thode de contraception prolong e et qui ne veut pas de ligature tubaire allaitante qui fume ou qui a des contre indications aux oestrog nes ayant des difficult s utiliser les autres m thodes contraceptives ayant une contre indication une grossesse acceptant les troubles du cycle que pourrait induire le DIU surtout au d but de son utilisation B Les contre indications du DIU Pour une bonne acceptabilit des m thode
60. euse d une contraception de longue dur e II RESSOURCES SPECIFIQUES Pour fournir un service d insertion de DIU il faut les ressources sp cifiques suivantes A Les locaux Pour un service de DIU complet et de qualit on doit disposer d endroits sp cifiques aux diff rentes fonctions n cessaires l insertion ceux ci seront regroup s ou isol s selon le volume de fr quentation du centre une salle d examen elle doit contenir en plus du bureau du prestataire de service une table gyn cologique avec une bonne source de lumi re et un escabeau pour l examen et pour la pose et le retrait du DIU un lavabo et une petite paillasse pour microscope si le centre peut r aliser l examen des pr l vements cervico vaginaux et bact riologiques une salle de traitement du mat riel poupinel produits d sinfectants d tergents et l eau courante un placard cl ou une pi ce ferm e pour les stocks DIU et pharmacie courante B Le personnel Le centre de PF d livrant les prestations de DIU doit disposer de personnel form en techniques d insertion et retrait de DIU Le nombre de ce personnel d pendra de la taille du centre du nombre des clientes et de l organisation des services C Le mat riel sp cifique l insertion 1 L quipement Il comporte une table d examen gyn cologique une source de lumi re lampe d examen standard ou de poche un tabouret et la droit
61. forte douleur aux jambes Forte douleur thoracique Ant c dents d attaque cardiaque d attaque c r brale ou de maladie de coeur Souffle anormalement court apr s effort Ant c dents d HTA A Maux de t te intenses habituels Migraines prononc es ou vision trouble R gles tr s abondantes Fibrome sensation de masse ou de boule dans le ventre Fr quence accrue des p riodes menstruelles Saignements saignotements entre les menstruations Saignements apr s les rapports sexuels Varices aux membres inf rieurs Age sup ricur 35ans 0 RP EE el R ni SE ON Jaunisse coloration jaune dela peau ou des conjonctives Grosseur suspecte dure non sensible ou fixo ou canoer du sein Suintement sanglant du mamelon Gonflomont ou forto douleur aux jambes C E ae i ia i eee a Souffle anormalement court apr s effort Ant c dents A CE En RE ES RC Gee R glos tr s abondantes Fibromo sensation de masse ou de boule dans le vontr f J Fr quence accrue des p riodes menstruelles Saignements saignotements entre es monstuations J EE RTE D Prise de m dicaments pour l pilepsie ph nytoine et barbitriques Prise de m dicaments pour l pilepsie ph nyto ne et barbituriques Prise de m dicaments pour la tuberculose rifampicine Si toutes les r ponses ci dessus sont n gatives NON la femme peut recevoir la pilule sans probl me Si l une des r ponses est positive OUD
62. haque fois qu elle a un probl me B Counseling post contraception chirurgicale volontaire La femme pourra reprendre sa sexualit une semaine apr s la contraception chirurgicale volontaire 82 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc La patiente doit savoir que chaque fois qu elle a un probl me gyn cologique elle doit consulter le centre de contraception chirurgicale volontaire les signes d alarme sont e L am norrh e e Les m trorragies e Les douleurs pelviennes VIII SUPERVISION ET BILAN D ACTIVITES La supervision est parmi les fonctions de gestion qui visent 4 am liorer la qualit de la prestation A Les objectifs de la supervision Celle ci doit tre maintenue pour garantir des services de qualit aux acceptantes de contraception chirurgicale volontaire 1 Sur le plan clinique le superviseur s assure du bon d roulement de l accueil de l enregistrement du counseling de l examen physique des patientes de la pr vention de V infection et du bon d roulement des interventions de contraception chirurgicale volontaire ainsi que du bon maintien des locaux et du mat riel 2 Sur le plan administratif il veillera sur les stocks et leur renouvellement sur la bonne tenue des dossiers des consentement inform s des registres et des fiches statistiques du centre qu il remplira mensuellement et transmettra au service central responsable de la gestion des programme
63. iation Marocaine de Planification Familiale Conduite A Tenir Contraception Chirurgicale Volontaire Centre Hospitalier Universitaire Contraception Injectable Consommation Mensuelle Moyenne Contraception Orale Combin e Contraception Orale Progestative Dispositif Intra Ut rin Examen Gyn cologique Grossesse Extra Ut rine Hypertension Art rielle H patite Virale B Information Education et Communication Infections Sexuellement Transmissibles Intra veineuse John Snow Incorporation Ligature Tubaire Num ration Formule Sanguine Organisation Mondiale de la sant Organisation non Gouvernementale Planification Familiale Services des Infrastructures des Actions Ambulatoires Provinciales Syndrome d Immuno D ficience Acquise Toucher Vaginal Virus d Immuno D ficience Humaine INTRODUCTION La planification familiale PF fait partie int grante du plan national de sant et elle est incluse dans les activit s quotidiennes des programmes de sant Deux principes fondamentaux doivent soutenir tout programme de PF La qualit des services et des soins donn s aux couples et La satisfaction des besoins globaux de sant reproductive du couple Ce manuel propose des standards indispensables la prestation de services de PF de qualit D finition d un standard Un standard est d fini comme un nonc crit portant sur la fa on de r pondre des exigences de base ou d atteindre l excellence et donnant
64. ider et diriger le personnel de fa on dynamique et positive sans donner d ordres ou critiquer mais plut t en communiquant de fa on constructive Il doit aider le personnel r soudre les probl mes qui se posent au centre malgr la limitation des moyens Le superviseur doit donner l exemple m me dans sa t che de v rifier le travail des autres pour l efficacit et la rentabilit Il doit veiller de fa on continue l ex cution et au suivi des programmes et garantir des soins de qualit aux clients es sur le plan clinique il doit s assurer du bon d roulement de l accueil l enregistrement l ducation de groupe le counseling l examen physique des clientes la pr vention de l infection et la prestation des m thodes contraceptives sur le plan administratif il veillera sur la qualit et la quantit des stocks et leur renouvellement l entretien du mat riel et le maintien des dossiers registres archives et fiches statistiques du centre NB la Fiche de Supervision Int gr e de Planification Familiale annexe 2 est un support de supervision qui permet une meilleure coordination des diff rentes activit s du progrmme de PF en r alisant une supervision des diff rentes m thodes de PF la pilule le DIU le contraceptif injectable et la CCV B Collecte et analyse des donn es 1 Dossier m dical Pour chaque cliente qui visite le centre un dossier m dical est tenu permettant d a
65. ilit s la r partition des t ches l utilisation et l exploitation r guli re des fiches et l valuation p riodique des activit s permettant s rement d atteindre les buts fix s et les objectifs escompt s Les standards pr sent s et explicit s dans ce document sont le fruit d un travail concert entre experts nationaux relevant du Minist re de la Sant des facult s de M decine et avec la contribution d organismes internationaux Ils ne doivent pas tre consid r s comme fig s Ils seront r vis s et actualis s chaque fois que cela sera n cessaire Les dimensions de la qualit varient en importance suivant le contexte dans lequel est d ploy I effort d am lioration de la qualit Nous ne devons pas oublier que les solutions aux probl mes existent souvent localement et c est donc l qu elles devraient tre trouv es Apr s tout cet effort nous serons heureux de voir appara tre localement une pr occupation et une adh sion au concept et la pratique de la qualit des services en mati re de prestations de planification familiale METHODOLOGIE D ELABORATION L laboration des Standards des m thodes de planification familiale a t r alis e dans le cadre de l assurance qualit en planification familiale par le Minist re de la Sant selon plusieurs tapes une tape d initiation men e par le Minist re de la Sant une tape de normalisation confi e un groupe d
66. ion facile des diff rentes activit s de PF Ils se composent de une salle de r ception et d enregistrement qui sert de salle d attente d ducation de groupe et de counseling g n ral une salle de counseling sp cifique de la m thode et d examen physique de la femme pour le diagnostic et le traitement si n cessaire elle sert pour la prescription de la m thode choisie et indiqu e une salle de traitement du mat riel une salle d administration et d archivage une salle de stockage du mat riel et des contraceptifs commodit s toilettes et lavabos 2 Les ressources humaines le personnel de base est compos au moins de un m decin un e ou plusieurs infirmier e s un personnel de soutien m nage Les standards des services de PF 19 Le nombre et la cat gorie du personnel affect au centre de PF d pendront de sa localisation urbain ou rural de la vari t et de l importance des services offrir en rapport avec le niveau de l institution h pital centre de r f rence centre de sant dispensaire Les unit s de PF int gr es dans les institutions offrant des services de sant b n ficient de la structure administrative de l institution 3 Les ressources mat rielles Elles se composent de diff rentes cat gories de mat riel fixe et de consommables a Mobilier et fournitures de bureau un bureau pour le m decin un bureau pour l infi
67. ires de base Date de supervision L1 LLI LU J Identification de l tablissement sanitaire Nom de la formation sanitaire essecsessessessessteseeseeseeee Milieu Urbain Rural Cat gorie Centre de sant L_IDispensaire L_Icentre de r f rence Unit ccv L Autre L Population totale desservie L FMAR L__ Population totale couverte par strat gie fixe L Mobile L___ LISTE DU PERSONNEL PRESTATAIRE DES M THODES DE PF Dresser la liste du personnel ex cutant ou appel ex cuter des activit s de Planification Familiale F Ann Nom pr nom Grade Poste Formations en PF re ues nei de formation MOYENS DE MOBILITE DONT DISPOSE LA FORMATION Affectation Type de moyens Etat de fonctionnement Domaine d utilisation En Panne LI En Marche LI En Panne LJ En Marche LJ En Panne LJ En Marche LI En Panne LJ En Marche LJ En Panne LJ En Marche LJ En Panne LJ En Marche LI En Panne LJ En Marche LJ 90 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc PRESTATIONS DE PF FOURNIES PAR LA FORMATION SANITAIRE Observer et demander Disponible P riode pour laquelle le service n tait pas disponible Pilule Combin e Oui j Q 1 Rupture de stock Semaines nn Q 2 Personnel non form Mois Q 3 Autres B Pilule Progestatif Oui i Q 1 Rupture de stock Semaines ie P Q 2 Personnel non form Mois Q 3 Autres i Non Non Non Non Non Non tout l
68. ise jour du manuel effectu e en 2006 par Docteur Mina Abaacrouche Chef de la Division de la PF Docteur Hafida Yartaoui Chef de service de Programmation et des avtivit s de PF Docteur Abdelhafid Rahmani Chef de service de Coordination et de Collaboration Intersectorielle Docteur Selma El Amrani Cadre la Division de PF Docteur Houria Rharbaoui Cadre la Division de PF Monsieur Khalifa El Massaoudi Cadre la Division de PF TABLE DES MATIERES ACRONYME S aea mm EE srr ere rea Re 12 INTRODUCTION mn 13 I A QUI EST DESTINE CE MANUEL nn 13 II OBJECTIFS DES STANDARDS DE SERVICES 14 III BENEFICIAIRES DES SERVICES 14 IV PRESTATAIRES DE SERVICES 14 V DATE DE REVISION 15 LES STANDARDS DES SERVICES DE PLANIFICATION FAMILIALE 17 I STANDARDS DE PRESTATION DES SOINS mn 17 I STANDARDS DE GESTION DES SERVICES cn 20 III CONDUITE D UNE SESSION CLINIQUE nn 23 LE DISPOSITIF INTRA UTERIN een 27 I CRITERES D INCLUSION sccccsssccsssccsssssssssscssssssssssssessesnsssssasesssesteisssssinesssnessennesee 27 II RESSOURCES SPECIFIQUES nine 27 TI COUNSELING SPECIFIQUE nn 28 IV SELECTION DES CLIENTES nue nt uote 29 V PREVENTION DES INFECTIONS cn 31 VI PROCEDURE CLINIQUE 22 nent tenant te 32 VII SUIVI POST INSERTION mn 34 VIII CAT DEVANT LES EFFETS SECONDAIRES ET LES COMPLICATIONS 35 LES CONTRACEPTIFS ORAUX nn 41 I CRITERES D INCLUSION rm 41 II RESSOURCES SPECIFIQUES nn 41 I STOCKAGE nene ier en a RE O
69. itue une tape importante pour assurer une gestion efficace des stocks et sauvegarder la qualit des produits Il se fait tous les niveaux en quantit s variables suivant la capacit d entreposage et d utilisation Organisation du d p t a Mesures de s curit Les mouvements de stock sont contr l s en e Fermant cl le d p t en limitant l acc s aux personnes autres que le magasinier animateur du programme de PF ou m decin chef le cas ch ant ainsi si le magasinier est absent pour raison de maladie vacances etc d autres personnes autoris es peuvent acc der au d p t e S assurant que les livraisons et les r ceptions de stocks correspondent aux pi ces justificatives e V rifiant l authenticit des documents gr ce des contr les continus des signatures e Assurant la s curit du d p t contre le vol et l incendie b Disposition physique des stocks Un bon d p t doit avoir un espace suffisant et de pr f rence un local ind pendant qui permet de faciliter les mouvements des produits ou mat riel c Inventaires physiques e Faire au moins deux inventaires physiques par an L entreposage comme toute autre fonction du cycle logistique ne demande en somme qu un bon sens de l ordre et de l efficacit Un d p t bien organis a de fortes chances d tre g r efficacement 88 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Directives pour un bon e
70. le en trois temps 1 une s ance de motivation il faut expliquer la femme les diff rentes s quences de l intervention 2 le bloc local avec la Xyloca ne 3 et enfin l injection du cocktail des drogues qui induisent analg sie et amn sie de l acte chez la patiente e En pratique la patiente est rentr e au bloc apr s lui avoir expliqu toutes les tapes de l anesth sie et de l intervention motivation au bloc op ratoire au moment de commencer elle re oit du Diazepam dans une seringue puis 50 mg d hydroxine chlorhydrate en intraveineuse lente associ 50 mg de P thidine chlorhydrate et 0 5 mg de Sulfate d Atropine puis les tissus sont infiltr s la Xyloca ne et au moment de rentrer dans la cavit p riton ale on injecte 1 cc de Nesdonal dilu au 1 10e Trocard de coelioscopie Standards de la contraception chirurgicale volontaire 81 Une prolongation anormale de l acte doit faire administrer la patiente un compl ment d oxyg ne et de protoxyde d azote 4 Contraception chirurgicale volontaire sous anesth sie g n rale Toute patiente qui pr sente un ou plusieurs facteurs de risque cardiaque pulmonaire h patique r nal allergique doit tre vue par un m decin anesth siste avant sa contraception chirurgicale volontaire De m me pour les femmes qui n cessitent pour raison m dicale ou personnelle une anesth sie g n rale D Conduite tenir devant le
71. les ant c dents les pathologies h patiques h patite virale ou volutive cirrhose d compens e tumeur du foie b nigne ou maligne association m dicamenteuse III PRESTATION ET SUIVI e Remettre la cliente trois plaquettes et lui donner rendez vous trois mois plus tard 54 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc e Bien qu ils n aient pas les m mes effets secondaires que les COC les COP n cessitent une surveillance La cliente sera revue au bout de trois mois puis tous les ans On proc dera une mesure de la tension art rielle poids un examen des seins un examen gyn cologique Les frottis cervicaux de d pistage seront faits comme dans la population g n rale Dur e d utilisation Ind finie jusqu la m nopause en l absence de contre indications de facteurs de risques mutiples ou de la survenue de complications IV PRISE EN CHARGE DES EFFETS SECONDAIRES Les utilisatrices des COP peuvent pr senter un certain nombre d effets secondaires Le tableau 10 nomme les effets secondaires les plus importants et les conduites tenir Les contraceptifs oraux progestatifs seuls 55 Tableau 10 Effets secondaires des COP Effets secondaires Bilan Prise en charge M trorragies Adoption r cente de la pilule Counseling rassurer la cliente Les m trorragies sont fr quentes pendant les trois premiers mois Oubli de la pilule 1
72. ltiples s ropositivit au VIH ou SIDA maladie les cancers g nitaux col ut rin endom tre ou ovaire la tuberculose g nitale les cardiopathies valvulaires compliqu es risque de greffe osl rienne l an mie la dysm norrh e s v re et l endom triose confirm e l allergie au produit cuivre Ces contre indications concernent surtout les DIU au cuivre disponibles actuellement dans notre pays Pour le DIU aux progestatifs progestasert et LNG il y a en plus de ces contre indications celles li es au cancer du sein et aux cardiopathies isch miques A la fin de cette d marche clinique la cliente sera inform e de la raison pour laquelle son choix est soit contre indiqu soit d conseill sinon le DIU lui sera ins r C Les examens compl mentaires Il n est pas n cessaire pour l insertion ou le suivi de DIU de faire des examens de laboratoire NFS bact riologie s rologie frottis cervical ou physiques radiographie chographie endoscopie Cependant toute situation clinique qui expose l utilisatrice du DIU des risques ou complications graves suspicion de GEU perforation ou migration infection g nitale aigu an mie aigu douleurs ou m trorragies rebelles aux traitements usuels n cessite la r f rence rapide de la cliente en milieu sp cialis o elle peut subir les examens compl mentaires n cessaires son tat de sant Nova T au l vo
73. n chirurgicale volontaire ont opt de fa on volontaire libre et r fl chie pour arr ter de fa on PERMANENTE d avoir des enfants Pour la r versibilit th orique possible le couple doit savoir qu elle n cessite une chirurgie compliqu e co teuse pas toujours disponible et dont les r sultats ne sont pas s rs Le couple doit tre clair totalement sur l intervention et ses cons quences B El ments du consentement inform voir annexe 6 Les renseignements expliqu s de fa on claire aux candidates de contraception chirurgicale volontaire sont consign s sur une fiche de consentement inform qui sera lue puis sign e par le couple Le consentement inform doit mentionner obligatoirement que les moyens de contraception temporaire sont disponibles dans le centre de contraception chirurgicale volontaire o le couple est conseill la contraception chirurgicale volontaire est une intervention chirurgicale qui se fait sous anesth sie g n rale ou locale la contraception chirurgicale volontaire peut comporter quelques risques et complications per et post op ratoires minimes si la contraception chirurgicale volontaire r ussit le couple ne pourra plus avoir de grossesse c est dire que la contraception chirurgicale volontaire est permanente et irr versible qu elle a aussi un faible taux d chec le couple peut revenir n importe quel moment sur sa d cision de faire la co
74. ng sp cifique des m thodes propos es au niveau du centre o il exerce un anesth siste form sp cialiste ou infirmier dipl m aux techniques d anesth sie ambulatoire par s dation consciente un e infirmier e form e responsable du counseling g n ral il ou elle assure l aide op ratoire et l entretien du mat riel un agent de m nage Le chirurgien et l anesth siste seront permanents ou vacataires selon l importance du centre et l effectif des patientes qui y demandent des services de contraception chirurgicale volontaire C Mat riel de contraception chirurgicale volontaire Ce mat riel va diff rer selon la technique utilis e pour la contraception chirurgicale volontaire Standards de la contraception chirurgicale volontaire 71 La ligature tubaire PAR COELIOSCOPIE n cessite e 1 coelioscopie op rateur Laprocator avec une source de lumi re et de CO e des anneaux de Yoon et le kit de pose des anneaux sur le Laprocator La ligature tubaire PAR MINILAPAROTOMIE n cessite une boite standard de petite chirurgie des parties molles contenant e bistouri lame e 2 pinces diss quer avec et sans griffe e 1 paire de ciseaux Medzembaum e 2 carteurs de Farabeuf e 2 pinces de Kocher e 1 pince atraumatique de Babcok e 1 crochet pour rep cher les trompes Le materiel commun aux diff rentes techniques comporte e des champs op ratoires trou s des compresse
75. norgestel Le disposifif intra ut rin 31 V PREVENTION DES INFECTIONS voir annexe 3 La pr vention de l infection PI est un processus fondamental durant tout acte m dicalis en g n ral et au cours de l insertion d un DIU en particulier qui consiste r duire au maximum le risque de transmission des germes dans les structures de sant Elle vise prot ger la cliente et le personnel de sant de toutes les contaminations Elle r sume les diff rentes tapes de pr vention de l infection A Principes de base La PI se fonde sur les principes simples suivants chaque personne peut tre contagieuse bien se laver les mains eau savon vite la contamination entre les personnes porter des gants pour toucher la peau les muqueuses le sang et les s cr tions et excr tions ainsi que les instruments souill s utiliser les barri res physiques et les antiseptiques tablier lunettes bavette solutions alcoolis es iod es traiter correctement les instruments avant utilisation travailler m thodiquement et s rement isoler les clientes grand risque de transmission d infection lors des pratiques cliniques B Modalit s pratiques 1 Le lavage des mains Il doit se faire avant et apr s chaque examen de la cliente et lors de la pose de DIU l eau propre et au savon et doit tre suivi d un s chage avec une serviette propre si possible a usage unique Ce r flexe doit tr
76. ns aux oestrog nes e Faire l injection suivante plus t t que pr vu en respectant un d lai minimum de 1 mois entre les 2 injections Persistance proposer la Arr t saignement cliente une autre m thode Au d but de leur utilisation les progestatifs entra nent une immaturit de l endom tre et provoquent des saignements 68 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Tableau 12 INJECTABLES ET AM NORRH E Am norrh e La cliente est elle enceinte Pas de grossesse Grossesse exceptionnelle si les crit res de s lection des clientes et le mode d emploi de la m thode sont rigoureusement respect s le taux d chec Argument contre une grossesse ne d passe pas une femme pour 1 000 1 re injection faite pendant les r gles Respect des dates des injections Taille de l ut rus normal l examen gyn cologue Examen clinique et examen compl mentaire Arr ter les injectables Rassurer la femme les injectables ne pr sentent pas de danger pour le foetus Orienter la femme vers la consultation Counseling renforc Rassurer la cliente l am norrh e est un effet secondaire fr quent n y a pas de danger pour la femme le sang ne s accumule pas dans l ut rus Aucun m dicament n est justifi pr natale Femme rassur e Femme angoiss e Poursuivre les injectables L aider choisir une autre m thode Les progestatifs e
77. nt Proc der la mesure de la tension art rielle la prise de poids Les contraceptifs oraux combines 47 examen des seins la palpation du foie examen pelvien prendre en charge les effets secondaires si elle pr sente des effets secondaires l gers la rassurer et renforcer le counseling si les effets secondaires sont assez importants ou s il existe une complication arr ter la m thode lui conseiller une autre m thode et prendre en charge la complication ou r f rer e La fr quence des visites de contr le partir de ce moment sera diff rente selon les cas pour les femmes sans probl mes de sant un examen annuel est suffisant pour les femmes avec facteurs de risque un examen sera envisag tous les 6 mois Il doit tre fait par un m decin e Il faut profiter de ces visites pour faire une cytologie cervicale chaque fois qu il est indiqu de le faire e Il faut galement r approvisionner la cliente en contraceptifs e Donner les plaquettes par lot de trois en faisant attention la date de p remption Dur e d utilisation Les COC peuvent tre utilis s sans restriction de temps Il n y a ni int r t ni n cessit d arr ter la pilule pendant un mois pour se reposer IV PRISE EN CHARGE DES EFFETS SECONDAIRES Les utilisatrices des COC peuvent pr senter un certain nombre d effets secondaires Le tableau 9 donne les principaux effets secondaires et
78. nt lav et rang dans un placard avec le reste du linge non st rile de l unit de contraception chirurgicale volontaire L op rateur et l aide op rateur doivent se laver les mains avant tout acte de contraception chirurgicale volontaire avec l eau propre et le savon en utilisant une brosse puis se rincer avec un antiseptique alcool 60 90 avant d enfiler des gants usage unique ou st rilis s 3 Le mat riel de contraception chirurgicale volontaire Le linge utilis pour couvrir la table qui re oit le mat riel et celui qui recouvrira le champ op ratoire champs classiques ou perfor s sur mesure pour le type d acte sera d contamin puis lav pli et rang dans des tambours linge qui seront st rilis s la chaleur autoclave Le mat riel chirurgical de contraception chirurgicale volontaire e Le mat riel doit tre d contamin au niveau du bloc dans des bassins ou seaux en plastique contenant de l hypochlorite de sodium eau de javel 0 5 pendant 10 minutes e Le coelioscope peut tre d contamin par une compresse d alcool 60 90 avant d tre rinc e Tout objet du bloc table lampe doit tre d contamin par de l eau de javel s il a t contamin par du sang ou des humeurs e Le mat riel d contamin doit tre nettoy de toute substance organique puis lav l eau et au savon avec une brosse souple puis rinc abondamment pour enlever le d tergent
79. ntra nent une atrophie de l endom tre qui donne progressivement une am norrh e CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE Introduction La contraception chirurgicale volontaire est une m thode de contraception permanente qui se pratique par chirurgie et sous anesth sie Elle concerne la LIGATURE DES TROMPES chez la femme Elle a pour but d emp cher la rencontre des gam tes m les spermatozo des et femelles ovules chez une femme qui ne veut plus pour des raisons personnelles ou ne peut plus pour des raisons m dicales ou sociales avoir d enfants I CRITERES D INCLUSION D ELIGIBILITE La ligature tubaire peut tre r alis e chez une femme d sireuse de contraception permanente et qui ne pr sente pas de contre indications a la contraception chirurgicale volontaire mari e g e de 30 45 ans ayant au moins trois enfants vivants dont un gar on l ge du dernier enfant doit tre sup rieur deux ans IL RESSOURCES SPECIFIQUES Pour fournir des services de contraception chirurgicale volontaire il faut disposer de structures humaines et mat rielles adapt es ce type de contraception A Des locaux La contraception chirurgicale volontaire n cessite 1 Des locaux standards Un service de planification familiale salles d accueil et d attente de motivation d enregistrement bureau de surveillante locaux sanitaires bureau de m decin box 70 Les standards des m thodes
80. ntraception chirurgicale volontaire avant sa r alisation sans se voir interdire les autres services de soins ou de planification familiale Une fois lu approuv et sign le consentement inform qui porte la date de l entrevue et le nom et la signature de la personne responsable du counseling sp cifique sera agraf au dossier m dical de la contraception chirurgicale volontaire Un temps de r flexion est donn au couple avant de lui faire lire et signer le consentement inform Le chirurgien responsable de l acte ou l anesth siste expliquera enfin en langage clair pour le couple les tapes de l op ration r aliser avant de r aliser la contraception chirurgicale volontaire Standards de la contraception chirurgicale volontaire 73 C Conseils pr contraception chirurgicale volontaire Ils doivent tre r dig s sur une note donn e au couple pour tre lue ou pour se la faire lire par une tierce personne Prendre un bain la veille de l intervention S habiller de mani re ample l g re et propre Etre accompagn e le jour de la contraception chirurgicale volontaire Rester jeun 8 heures avant l admission et ne prendre aucun m dicament sauf indispensable dans les 48 heures avant l intervention Vider intestin et vessie le matin de la contraception chirurgicale volontaire Ne porter ni bijoux ni pingles cheveux ni vernis ongles ni dentier mobile ou lentilles de contact IV
81. ntreposage des contraceptifs A Nettoyer r guli rement le d p t B Stocker les contraceptifs dans un local sec bien clair et bien ventil l abri de la lumi re directe du soleil C V rifier que le mat riel de s curit et anti incendie est disponible et accessible D V rifier qu il n y a pas de fuites d eau dans le local E Stocker les cartons de produits loin des moteurs lectriques et lumi res fluorescentes Des cartons ferm s herm tiquement ne risquent rien F Emplir les cartons de contraceptifs sur des palettes ou des tag res 10 centim tres au dessus du sol et 30 centim tres des murs et des autres piles et veillez ce que les piles ne d passent pas 2 5 m tres de haut G D poser les cartons de mani re ce que les tiquettes d identification les dates de p remption et les dates de fabrication soient bien visibles H Stocker les contraceptifs par produit pour faciliter le syst me premier expir premier sorti le comptage des produits et leur gestion g n rale I Stocker s par ment les contraceptifs loin des insecticides des produits chimiques des vieux dossiers des fournitures de bureau et tout autre mat riel J Proc der si n cessaire la d sinfection et la d ratisation du local K Proc der la destruction de tout produit endommag ou p rim selon les r gles en vigueur Annexe 2 Fiche de supervision utiliser au niveau des formations sanita
82. oc dure adopt e par l h pital pour l limination des d chets risque sinon les br ler ou les enterrer Verser avec pr caution les d chets liquides dans les toilettes avec chasse d eau Laver les mains les gants et les r cipients apr s avoir jet les d chets risque 5 Traiter le mat riel Le mat riel doit tre trait avant sa r utilisation Il doit d abord tre d contamin nettoy puis lav et ensuite st rilis ou d sinfect haut niveau selon le protocole suivant La d contamination La d contamination se fait l hypochlorite de sodium 0 5 pendant 10 minutes seulement car il est corrosif pour le m tal Elle inactive le virus du SIDA et de l h patite Tout le mat riel r utilisable doit tre d contamin Pr paration de l hypochlorite de sodium 0 5 1 part d eau Javel 12 7 parts d eau Le nettoyage Il consiste frotter les instruments avec une brosse et de l eau savonneuse puis les rincer Peau La st rilisation e Soit la vapeur autoclave temp rature 121 C pression 106 Kilo pascal pendant 20 mn pour les articles sans emballage et 30 mn pour les articles emball s e Soit la chaleur s che poupinel 170 C pendant 1 heure ou 160 C pendant 2 heures e Soit chimique en trempant le mat riel dans une solution de glutarald hyde pendant 8 10 heures ou dans une solution de formald hyde 8 pendant au moins 24 heures utilisable
83. occasion privil gi e pour la cliente de b n ficier d un examen m dical complet et gyn cologique et de suivi de sant Cet examen aura lieu apr s que la cliente aura arr t son choix sur la m thode Pour la pilule l examen physique doit tre fait la premi re visite avant toute prescription afin d liminer les contre indications usuelles et lors des visites de contr le chapitre contraceptifs oraux La cliente a le droit de savoir qui va l examiner et peut n importe quel moment refuser l examen ou r viser sa d cision quand la m thode choisie sans se voir interdire les autres services du centre 1 L interrogatoire Le prestataire doit tablir de bons rapports avec l acceptrice et s assurer qu elle a bien compris tout ce qui concerne la m thode choisie a Objectifs L interrogatoire doit rechercher les probl mes m dicaux qui peuvent contre indiquer la m thode choisie ou les probl mes qui peuvent n cessiter un traitement ou un suivi particulier d couvrir les probl mes de sant autres qui peuvent n cessiter une r f rence vers un centre plus comp tent consigner sur un document de base qui servira dans l imm diat et pour le suivi l histoire de la sant de la cliente et particuli rement sa sant reproductrice b Informations recueillir identification du couple nom pr nom ge parit nombre d enfants vivants et d c d s adresse compl
84. oins de base et les services de r f rence qualifi s Le responsable du centre doit avoir des relations pr tablies pour le transfert des clientes qui pr sentent des probl mes de sant ne pouvant tre r gl s son niveau Tout transfert doit s accompagner d une fiche de r f rence pr cisant la situation clinique pr cise qui a motiv le transfert de la femme et le responsable suivra autant que possible le d veloppement de l tat des femmes transf r es En pratique et sauf si le service n est pas int gr une maternit provinciale la cliente sera adress e vers le centre de r f rence ou d faut vers l h pital le plus proche dans le service de gyn cologie IL STANDARDS DE GESTION DES SERVICES La prestation de services de PF de qualit n cessite un syst me de gestion bien structur Dans les paragraphes suivants les standards de gestion ont t trait s sous diff rentes composantes 1 la supervision 2 le syst me d information sanitaire 3 la gestion des stocks 4 PIEC et 5 L valuation Les standards des services de PF 21 Les gestionnaires des programmes de PF tous les niveaux doivent avoir une bonne connaissance du processus de gestion savoir planifier mettre en oeuvre diriger superviser et valuer A La supervision La supervision est la t che du responsable du centre de soins et des gestionnaires des programmes tous les niveaux Le superviseur doit soutenir gu
85. on diagnostiqu le cancer du sein actuel ou dans les ant c dents le diab te ancien avec pathologie vasculaire la cardiopathie isch mique les accidents c r bro vasculaires les c phal es avec sympt mes neurologiques focaux les pathologies h patiques e H patite virale volutive e Cirrhose d compens e Tumeur du foie les m dicaments au long cours antibiotiques rifampicine anticoagulants anti pileptiques ph nylbutazone La contraception injectable 65 V PROCEDURE CLINIQUE A Moment de l injection Les cinq premi rs jours du cycle menstruel et tous les 2 3 mois selon le type d injectable apr s cette premi re injection L administration de produits injectables durant les cinq premiers jours du cycle menstruel donne la meilleure protection contre la grossesse en vitant une ventuelle ovulation au cours du premier mois d utilisation Pendant les 5 premier jours du cycle on est s r que la femme n est pas enceinte au moment de l injection Apr s la quatri me semaine chez une femme qui n allaite pas Apr s six semaines du post partum chez une femme qui allaite Imm diatement apr s un avortement partir du 7 jour En cas d oubli du rendez vous d injection il est possible de faire l injection dans un d lai ne d passant pas quatorze jours pour le D poprovera et sept jours pour le Noristerat B Technique d injection Faire l
86. ondes ou embolies pulmonaires dans les ant c dents ou actuelles la chirurgie majeure avec immobilisation prolong e les ant c dents d accidents c r bro vasculaires la cardiopathie isch mique actuelle ou dans les ant c dents l hyperlipid mie les valvulopathies cardiaques avec complications hypertension pulmonaire risques de fibrillation auriculaire ant c dents d endocardite bact rienne les c phal es avec sympt mes neurologiques focaux les saignements vaginaux inexpliqu s les cancers du sein actuels ou dans les ant c dents les pathologies h pato biliaires e cholestase li e l emploi de COC e h patite virale volutive e cirrhose compens e ou non e tumeur du foie b nigne ou maligne les associations m dicamenteuses e antibiotiques rifampicine gris ofulvine e anticonvulsivants ph nytoine carbam zapine barbituriques primadone II PRESTATION ET SUIVI e Remettre la femme trois plaquettes et lui demander de revenir trois mois plus tard pour son premier contr le e Pour les nouvelles acceptrices la premi re visite aura lieu au bout de trois mois et la cliente qui a re u sa m thode sur le terrain aura son examen pelvien ce moment l e La premi re visite de contr le comme toutes celles qui vont suivre doit tre un moment privil gi pour s informer si l utilisatrice est satisfaite de la m thode et si elle l applique correcteme
87. ont tremp s pendant 8 10 h le formald hyde 8 pendant vingt quatre heures La d sinfection haut niveau elle d truit les micro organismes virus du SIDA et de l h patite virale compris mais ne tue pas les endospores bact riennes Elle ne doit tre utilis e que si le centre ne dispose pas de possibilit s de st rilisation elle fait intervenir e La chaleur humide faire bouillir pendant 20 mn dans une marmite couverte les instruments totalement tremp s dans l eau s cher air dans un plateau d sinfect puis utiliser ou stocker pendant une semaine maximum dans une bo te d sinfect e recouverte e Les solutions chimiques pr par es partir de Formald hyde 8 Formol ou Glutarald hyde 2 Cidex tremper pendant 20 mn les instruments rincer l eau bouillie laisser s cher et utiliser ou stocker dans un bac d sinfect couvercle pendant une semaine au maximum 4 L limination des d chets Elle vite la contamination de la clinique du personnel en service et de la communaut locale Le personnel doit porter des gants de m nage transporter les d chets solides dans des r cipients couverts aux d charges sp cifiques Les objets tranchants ou pointus seront mis dans des r cipients ne pouvant tre trou s Les d chets liquides seront vers s dans des toilettes et vacu s avec de l eau Les d chets contamin s seront br l s enterr s ou vacu s selon les
88. ontraception chirurgicale volontaire motivation anesth sie ligature tubaire et suites Le technicien contr le le mat riel son entretien et veille sa bonne maintenance La visite de l quipe de supervision donne lieu un rapport d taill de la situation du centre r gional et transmet ce rapport aux services comp tents du Minist re de la Sant pour les statistiques g n rales Il r pondra aussi aux attentes du centre r gional pour la bonne marche du programme national de contraception chirurgicale volontaire Annexe 1 Gestion et logistique des contraceptifs Introduction La gestion des produits contraceptifs fait partie des composantes de la qualit des services En effet elle permet de disposer constamment d une quantit de produits adapt e aux besoins afin d viter le gaspillage But du syst me de gestion et de logistique Am liorer les activit s de gestion en visant avoir les quantit s de produits n cessaires pour couvrir les besoins des clientes et viter des stocks excessifs pouvant aboutir la p remption et au gaspillage Bases du syst me Elles sont au nombre de six e Bon produit e Bonne qualit e Bon endroit Bon moment e Bon co t e Bonne qualit Utilit du syst me Etendre toutes les structures de sant une mani re de g rer les contraceptifs en utilisant un syst me d information clair et simple 1 Objectifs e Pr voir les besoins en produits con
89. ossesse volue jusqu au terme esi fils visibles et grossesse avant 13 semaines d am norrh e retrait du DIU esi fils non visibles et ou grossesse apr s 13 semaines d am norrh e surveiller la grossesse la consultation pr natale toute suspicion de GEU est une urgence diagnostique et th rapeutique et doit tre adress e au centre chirurgical le plus proche L INFECTION GENITALE voir algorithme DIU et infection g nitale en tableau 8 vaginale et ou exo cervicale endom triale et salpingienne la cliente sera trait e par le centre de PF et le DIU gard Le DIU sera retir un traitement antibiotique fort associ et prolong instaur et dans les cas graves la cliente doit tre transf r e en milieu hospitalier s il n y a pas d am lioration ou si le cas est d embl e s v re Le disposifif intra ut rin 37 Tableau 5 DIU ET METRORRAGIES Faire examen gyn cologique EG y Y GROSSESSE GROSSESSE y Voir DIU Grossesse EG normal EG anormal y Rassurer RV 1 mois Douleur Voir DIU douleur Infection y Voir DIU Infection Fibrome ou autre anomalie _ Retrait Traitement Autre m thode Am lioration Am lioration y Garder le DIU y Rechercher la grossesse i i Grossesse Grossesse Retrait Autre m thode y SURVEILLANCE REFERENCE 38 Les standards des m tho
90. outine Les standards des services de PF 23 II CONDUITE D UNE SESSION CLINIQUE Le d roulement de la session clinique voir algorithme circuit de la cliente en tableau 3 doit ob ir des r gles strictes et st r otyp es pour satisfaire la cliente et atteindre les objectifs de PF bon accueil bon counseling prestation de qualit et suivi adapt et efficace Le service sollicit doit tre d livr dans des d lais acceptables pour ne pas faire perdre trop de temps aux clientes A Accueil et enregistrement Le premier contact de la plupart des femmes avec le service de PF doit se faire avec respect courtoisie bienveillance et chaleur C est le moment o l on tablit le contact pour la pr paration du dossier expliquer la femme l int r t du dossier et de toutes les questions qui lui sont pos es et qui permettent de mieux la conna tre en vue de l aider pour r pondre au mieux ses besoins On profitera de ce moment privil gi pour pr senter bri vement la femme les services offerts par le centre et les diff rentes tapes de la consultation Pour les anciennes utilisatrices cette tape permet de revoir le dossier m dical et de situer le contexte de la consultation qui peut tre un contr le ou un probl me d effets secondaires ou une complication g rer Une fois le dossier rempli on installera confortablement la cliente dans la salle d attente B Education de groupe Le temps d
91. portantes de ces produits La commande des contraceptifs doit se faire en fonction des besoins du centre et selon la proc dure de gestion des stocks en vigueur D Information Education Communication IEC Pour r ussir un programme de PF doit susciter un support de la communaut A cet effet il doit utiliser l information l ducation et la communication comme appoint aux services de PF L information peut se transmettre par 1 la communication interpersonnelle 2 les visites domicile 3 l quipe mobile ou les points de contact et 4 les m dias radio TV presse Les messages doivent contenir le concept et la d finition de PF espacement des naissances les avantages et b n fices de la contraception sur la sant de la m re des enfants de la famille et de la soci t les m thodes de PF leur mode d action avantages et effets secondaires l ducation pour la pr vention des IST et du SIDA adresse des centres de PF avec leurs services et horaires E Evaluation des services Afin de s assurer que les services de PF r pondent aux besoins de la population une valuation qualitative et quantitative des services s impose a des intervalles r guliers Diff rentes m thodes peuvent tre utilis es interviews des prestataires focus groups et entretien avec les clientes observation de poste inventaire du mat riel et quipement examen des statistiques de r
92. r f rence de PF les centres de sant les dispensaires urbains et ruraux les quipes mobiles et les maternit s publiques les cliniques de PF autonomes subventionn es par les ONG AMPF les cabinets m dicaux et cliniques du secteur priv La standardisation des services de PF d finit le minimum acceptable des performances de la prestation de PF Elle a pour but de d terminer la qualit et la quantit des ressources de chaque composante de la prestation I STANDARDS DE LA PRESTATION DES SOINS La prestation des soins doit r pondre des crit res rigoureux de qualit Elle doit satisfaire les b n ficiaires des services dans leur sant reproductive et son impact est majeur dans la survie du programme avec pour effet un changement positif des attitudes vis vis de la contraception la satisfaction des couples et l augmentation de la pr valence contraceptive Les l ments intervenants sont A Relation prestataire cliente Elle est tr s importante et intervient au niveau de toutes les tapes du parcours de la cliente La cliente doit tre bien accueillie cout e conseill e mise en confiance jamais brusqu e ou contrainte B Information et counseling L information doit tre concise claire et adapt e sur toutes les m thodes de PF pour que la femme puisse choisir en toute libert Par la suite la cliente doit b n ficier de conseils sp cifiques sur la m thode choisie et tre renseign e
93. r date d expiration selon le principe premier expir premier sorti Les commandes doivent tre faites selon les besoins calcul s partir de la consommation moyenne mensuelle C M M B A domicile Les plaquettes de pilule doivent tre conserv es dans un endroit sec et frais hors de la port e des enfants LES CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINES I COUNSELING SPECIFIQUE Cette tape intervient apr s que l interrogatoire et l examen clinique aient limin toute contre indication chez une femme qui a fait un choix inform pour la contraception par pilule A Ecouter et expliquer e Ecouter d abord la femme et recueillir ce qu elle sait de la pilule e Redresser ventuellement les connaissances erron es B Expliquer e le mode d action insister sur le fait que ce ne sont pas des agents abortifs mais qu ils s opposent la f condation ils ne rendent pas st rile le retour la f condit se fait pratiquement comme chez les femmes qui ne prennent pas les COC e Les avantages et les limitations e Les effets secondaires et les signes d alarme possibles C Montrer comment ils se pr sentent Plaquette de 21 comprim s contenant les hormones D Expliquer le mode d utilisation une plaquette la main e Quand commencer le paquet prendre le premier comprim le premier jour des r gles et suivre le sens des fl ches inscrit l arri re de la plaquette pour les plaquettes ma
94. r le fait que ce ne sont pas des agents abortifs mais qu ils s opposent la f condation Ils ne rendent pas st rile le retour la f condit se fait pratiquement comme chez les femmes qui ne prennent pas les COP e Les avantages et les limitations e Les effets secondaires et les signes d alarme possibles C Montrer comment ils se pr sentent Plaquette de 28 comprim s D Le mode d utilisation a Quand commencer Dans l intervalle interg n sique La COP doit tre prise les cinq premiers jours du cycle et de pr f rence le premier jour Dans le post partum Chez celle qui allaite exclusivement au sein la d marrer la sixi me semaine du post partum Chez la femme qui n allaite pas la COP peut tre utilis e 3 semaines apr s P accouchement Dans le post abortum La COP peut tre utilis e imm diatement apr s l avortement 52 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc b Prendre une pilule tous les jours la m me heure t t le soir quatre cinq heures avant les rapports sexuels car l action sur le mucus cervical diminue pour pratiquement s annuler au bout de 24 heures et ne prend effet qu au bout de deux quatre heures c Il n a pas d intervalle libre entre les plaquettes L utilisatrice prendra le premier comprim de la nouvelle plaquette le lendemain du dernier comprim de la plaquette qui se termine m me en l absence de r gles d Que f
95. r se d gage 2 Les indications de la contraception chirurgicale volontaire voir crit res d inclusion sous chapitre I 3 Les contre indications de la contraception chirurgicale volontaire a Contre indications g n rales non m dicales Ce sont tous les cas o les candidates ne r pondent pas aux crit res d inclusion personne jeune c libataire divorc e ou veuve peu d enfants pas de gar on refus du conjoint b Contre indications m dicales dans l espace inter g n sique Absolues la grossesse et l infection g nitale haute m trorragies g nitales non tiquet es Relatives cardiopathies hypertension art rielle non trait e troubles du rythme troubles de l h mostase an mie s v re ob sit importante trouble du rythme diab te non trait angoisse et instabilit psychologique hernie abdominale ant c dents d interventions abdomino pelviennes masse annexielle non tiquet e c Contre indications m dicales dans le post partum Ajouter aux contre indications du deuxi me paragraphe les ant c dents de psychose puerp rale hypertension art rielle gravidique surtout compliqu e d clampsie la rupture pr matur e des membranes h morragie de l accouchement et le traumatisme des voies g nitales la fi vre puerp rale V LA PREVENTION DE L INFECTION L acte de contraception chirurgicale volontaire est un acte chirurgical et il n cessite une ASEPS
96. rmier e une grande table dans la salle de r ception des bancs ou chaises pour les clientes et le personnel des fournitures de bureau b Mat riel m dico technique une table gyn cologique une source de lumi re de pr f rence halog ne une bo te de sp culums des pinces col servir et pansement des tambours champs compresses et garnitures un p se personne tensiom tre st thoscope un poupinel des bacs de d contamination des consommables m dicaux gants doigtiers seringues gaze coton antiseptiques par ex B tadine champs fendus c Mat riel ducatif La trousse de d monstration elle est utilis e pour la formation des prestataires l ducation sanitaire et l information des clientes pour faire un choix elle contient les fiches claires les chantillons et les d pliants de toutes les m thodes et une petite maquette pour insertion du DIU Des diapositives et des films ducatifs en circuit vid o pour les centres de r f rence qui drainent une grande population pour la motivation de groupe d Mat riel administratif Dossiers m dicaux ordonnances fiches de rendez vous et de suivi registre d enregistrement fiches statistiques e Materiel d entretien Seaux bacs mat riel utilis poubelles serpilli res balai raclette savon eau de javel brosses f Contraceptifs annexel valides ni ab m s ni p
97. roduits Voir liste de directives pour un bon entreposage des contraceptifs extraite du manuel de gestion des produits contraceptifs 5 Conditionnement des produits Voir tableau des conditionnements de chaque produit se trouvant dans le manuel de gestion des produits contraceptifs 6 Validit des produits Actuellement tous les produits contraceptifs portent sur leur emballage les dates de fabrication et ou date de p remption A titre indicatif e Les contraceptifs oraux ont une dur e de validit de cinq ans partir de la date de fabrication e Les condoms idem e Les injectables peuvent avoir trois ans ou cinq ans selon l origine voir date indiqu e sur l emballage ou les flacons e Les DIU ont cinq ans de validit partir de la date de fabrication condition que emballage reste herm tiquement ferm une fois ins r le DIU peut tre gard par la femme pendant dix ans Annexes 87 e Les anneaux de Yoon ont une dur e de validit de cinq ans partir de la date de fabrication Lors des constats de p remption proc der la destruction et tablir un proc s verbal de destruction selon le mod le existant dans le manuel de gestion des contraceptifs Pour plus d explication et de d tails l utilisateur de ces informations doit se r f rer au manuel de gestion des produits contraceptifs Comment stocker les produits contraceptifs Le stockage des produits contraceptifs const
98. rqu es si la femme consulte du premier au cinqui me jour du cycle elle peut commencer la plaquette pendant cette p riode e prendre les comprim s r guli rement raison d un comprim par jour de pr f rence le soir et la m me heure Ceci permet de diminuer le risque d oubli e Quel intervalle libre entre les plaquettes Lorsque la plaquette est termin e interrompre la prise de comprim s pendant sept jours intervalle o la femme va pr senter des saignements de privation r gles Recommencer une nouvelle plaquette le huiti me jour 44 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc E Probl mes particuliers Les COC m me faiblement dos s 0 03 0 035 mg ne sont pas la meilleure m thode utiliser chez la femme qui allaite car ils peuvent affecter la quantit ou la qualit du lait maternel et r duire la dur e de la lactation e La femme qui allaite et qui opte pour la contraception hormonale il faudrait lui prescrire une contraception base de progestatifs seuls six semaines apr s l accouchement pilules micro progestatives ou contraceptifs injectables base de progestatif e La femme qui n est pas r gl e au moment attendu si l on est s r qu elle n est enceinte elle peut commencer les COC n importe quel jour cependant elle doit utiliser une m thode suppl mentaire pendant sept jours e La femme qui consulte au del du septi me jour du cycle
99. s A la fin du counseling il faut s assurer que la femme fait un choix inform et consent utiliser l injectable en toute connaissanse de cause D Expliquer les signes d alarme Demander la femme de consulter si un des signes d alarme survient et lui faire r p ter les signes d alarme Les signes d alarme sont e un saignement important en dur e et en quantit e migraines r p t es ou vision trouble e douleurs pelviennes s v res Le prestataire doit expliquer la cliente les tapes suivantes l examen m dical et la technique d injection IV SELECTION DES ACCEPTRICES Une fois le choix arr t sur la m thode le prestataire va s assurer par l interrogatoire voir l annexe 5 et par l examen physique que la m thode convient l acceptrice L interrogatoire doit chercher des l ments sp cifiques concernant les indications et les contre indications L examen consiste en la prise de la tension art rielle examen g n ral la prise du poids examen des seins examen gyn cologique consiste en la mise en place du sp culum pour voir l tat du col ut rin et le toucher vaginal pour appr cier l ut rus et les annexes A Indications Les progestatifs injectables conviennent aux femmes mari es en ge de procr er ayant au moins un enfant qui d sirent une m thode efficace et d utilisation facile et qui d sirent une contraception pratique et
100. s complications de la contraception chirurgicale volontaire 1 Le choc vagal est pr venu par la psycho pr paration et l Atropine 2 Les agitations perop ratoires calmer la patiente la s dater ou diff rer l acte en programmant une anesth sie g n rale 3 Les difficult s de pneumop ritoine si elles sont persistantes transformer une contraception chirurgicale volontaire par coelio en Minilaparotomie 4 Les petites l sions p riton ales et faibles saignements l op rateur doit surveiller attentivement l arr t du saignement avant de fermer la paroi ou se retirer 5 Les h morragies ou l sions visc rales toute l sion grave reconnue doit tre r par e sur place si le chirurgien de contraception chirurgicale volontaire sent qu il en est capable sinon la patiente est mise en condition et transf r e en urgence un centre chirurgical mieux quip le plus proche 6 Les petites douleurs post contraception chirurgicale volontaire elles sont trait es par simple analg sie VIL SUIVI POST CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE A Visites post contraception chirurgicale volontaire La patiente doit quitter le centre de contraception chirurgicale volontaire avec une carte de rendez vous Elle sera vue une semaine apr s la contraception chirurgicale volontaire pour ablation du point de paroi et s assurer de l absence de complications pr coces Elle doit tre vue par la suite apr s six mois et c
101. s contraceptives en pr sence d une maladie ou d un tat pathologique l OMS a tabli une classification bas e sur la comparaison des b n fices et des risques des m thodes contraceptives qui distingue 4 classes Classe 1 la m thode peut tre utilis e en toute circonstance Il n ya pas de risque 30 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Classe 2 la m thode peut tre g n ralement utilis e Les avantages sont plus lev s que le risque Classe 3 la m thode ne peut tre utilis e en g n ral Les risques sont plus lev s que les avantages Classe 4 la m thode est proscrire les risques sont importants et donc inacceptables Les classes 3 et 4 sont consid r es comme des contre indications adapt es au contexte marocain En effet ces contre indications sont les suivantes la nulliparit la grossesse s re ou soup onn e les malformations ou d formations fibrome de la cavit ut rine rendant l insertion du DIU impossible ou inad quate le post partum les 4 premi res semaines apr s l accouchement les suites imm diates d un avortement septique les saignements vaginaux non expliqu s les suites de m le hydatiforme simple ou compliqu e l infection g nitale aigu ou chronique cervicite endom trite salpingite et p ritonite IST ou risque d IST partenaires multiples ou partenaires ayant des partenaires mu
102. s de contraception chirurgicale volontaire B Le superviseur Il peut tre le responsable de l unit de contraception chirurgicale volontaire a l chelle locale mais aussi un administrateur ou un m decin ou un technicien du programme venant du service central en vue de veiller la bonne marche du programme de planification familiale Le superviseur doit soutenir guider et diriger le personnel de fa on dynamique et positive Il doit l aider r soudre les probl mes qui se posent lui malgr la limitation des moyens Il doit donner l exemple m me dans sa t che de v rifier le travail des autres pour l efficacit et la rentabilit C La supervision centrale Elle est assur e par un administrateur un m decin et un technicien chacun assurant un contr le un niveau pr cis Standards de la contraception chirurgicale volontaire 83 Ce type de supervision des centres r gionaux par un service central a pour but de veiller la bonne marche l chelle nationale du programme de planification familiale Elle a lieu une fois par an sauf urgence dans l activit d un centre qui n cessite plus de visites techniques ou autres L administrateur contr le les registres les stocks les d penses et les fiches de statistiques Le m decin contr le le dossier m dical la fiche de consentement inform qui doit tre sign e et agraf e au dossier le circuit des patientes le d roulement des actes de c
103. s et des gants st riles e 1 antiseptique cutan e seringue et un anesth sique local Lidocaine par ex e du mat riel d anesth sie g n rale et d intubation avec obus d oxyg ne et de protoxyde d azote utilisable en cas de besoin e 1 sp culum 1 pince faux germes 1 pince de Pozzi 1 hyst rom tre 1 l vateur ut rin e 1 fil de soie 00 1 fil de catgut normal 00 e produits de d contamination eau de Javel de d sinfection haut niveau Glutarald hyde Formald hyde et de st rilisation autoclave poupinel D Stockage et maintenance e Le mat riel d endoscopie ou de chirurgie g n rale doit tre d contamin soigneusement puis st rilis par l une des techniques adapt es au mat riel lui m me et au d bit des ligatures tubaires r alis es dans le temps par le centre e L entretien doit se faire par la personne form e ce travail e Le centre disposera d un stock des m dicaments d urgence de base et des produits d anesth sie locale et g n rale e Le stockage de ces substances de l quipement des pi ces de rechange et des anneaux de Yoon doit se faire dans un placard accessible ferm cl et non expos la chaleur ou l humidit 72 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc II COUNSELING SPECIFIQUE A Le Counseling g n ral Le professionnel responsable du counseling doit s assurer que les candidates la contraceptio
104. s par l infirmi re ou la sage femme du centre avec r f rence m dicale en cas de probl me C Le mat riel La contraception injectable ne demande pas un quipement important 62 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc l examen gyn cologique est fait sur la table gyn cologique commune aux autres m thodes les fournitures pour injection initiale des doigtiers un sp culum une source de lumi re une seringue jetable une aiguille usage unique du coton ou compresse de l alcool un flacon de progestatif injectable D Stock de conservation des injectables voir annexe 1 Les conditions de stockage doivent r pondre aux normes du Minist re de la Sant Les injectables doivent tre conserv s dans un endroit a r sec et propre non expos la chaleur avec une temp rature inf rieure 30 C Les injectables sont class s par date de p remption Les dates de fabrication et de p remption sont inscrites sur le flacon et doivent tre prises en consid ration pour la prestation et pour le renouvellement du stock La dur e entre la fabrication et la p remption est de trois quatre ou cinq ans selon l origine Les commandes doivent tre faites selon le besoin calcul partir de la consommation mensuelle moyenne C M M II COUNSELING SPECIFIQUE L information donn e la cliente est tr s importante L endroit du counseling doit tre calme confortable e
105. sssseceseesseestnesssssssssseee m O Mat riel de d monstration Oui Non Trousse de counseling o cccccccsessssssssssssssssnsssssssssssseeeessessemsssssssssseeeesesssetiuusssssssseee Q u PATIGHES ee ENE R AR Q u TVA VId O sn E E E E S E A Q Q Radio CASSTLES ee ra ee nn ei Q u CONME D aa 3 Salle d insertion de DIU Oui Non Bureau fauteuil chaise i ceesessssssssssseessssesssssseeeesssssssmuunnnnssssseeeeeesseessumnunsnsssseeeeee Q m Rae A CRAM cnatorrnineieemen an A nee m Q SCADeaus send nn ennemie Q m PAPA VOM bs 2 da sd no ER e dam Q Q CRAUL AB RS re en an nn in lie O Q BON clairage sorinsmand zioenean eanne Q Q LAVE MAIRS 4e enea iein Q m L intimit de la cliente est elle respect e oon eeeeeecesseeeessssssssesssssssssnnnnnnnesseeee Q Q Commentaires 92 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc DISPONIBILIT DU MAT RIEL TECHNIQUE POUR INSERTION RETRAIT DE DIU Pince ut rine de Bozeman pour extraction de DIU SE Cr oo o Cupule solution en Inox 250 ml R cipient pour d chets tranchants D signation Lampe pour table d examen ampoule Table d instruments Mayo n 2780 Tabourets tournants Balance pour adultes Table d examen gyn cologique Appareil anesth sie Autoclave ource de lumi re able de fibre optique st me de laprocateur valise yst me CO2 valise Nombre de s ances C
106. ssurer la qualit et la continuit des prestations de PF 2 Registre Les activit s du centre de PF doivent tre document es sur des registres d entregistrement et des registres de gestion du mat riel consommable y compris la pharmacie courante et les stocks de contraceptifs 3 Rapports L tablissement de rapports mensuels trimestriels et annuels permet d appr cier le niveau de fonctionnement du centre et le degr de r alisation des objectifs fix s par le programme 22 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc 4 Tableaux de bord Afin de promouvoir l utilisation des donn es une s rie de tableaux de bord manuels ou informatis s doit tre mise la disposition des gestionnaires et prestataires de service C Gestion des stocks voir annexe 1 Elle doit r pondre aux normes du Minist re de la Sant Le centre de PF doit avoir un endroit sp cifique pour l entreposage et le stockage des produits contraceptifs qu il utilise Le local doit tre ferm cl et contr l par un registre des stocks qui mentionnera le nombre des entr es et sorties des produits les dates des entr es et des sorties les p remptions et l tat du stock disponible Le lieu doit tre sec de temp rature mod r e les produits d pos s sur des tag res loin du sol gt 10cm et des murs gt 30cm Les hauteurs des piles ne doivent pas exc der 2 50m pour les d p ts g rant des quantit s im
107. st pas utilis e e L incision de deux trois cm transversale se fait hauteur du fond ut rin et les trompes sont identifi es et rep ch es en mobilisant lat ralement l ut rus puis interrompues par ligature r section NB L infiltration et l d me gravidique des trompes ne permet pas l usage des anneaux de Yoon Apr s contraception chirurgicale volontaire l antibioth rapie n est pas syst matique sauf indications m dicales particuli res Par contre l analg sie peut tre donn e pour trois jours contre les douleurs scapulaires post coelioscopie C L anesth sie en contraception chirurgicale volontaire La contraception chirurgicale volontaire peut se faire sous diff rents type d anesth sie mais en pratique la contraception chirurgicale volontaire est r alis e en ambulatoire sous simple pr m dication et anesth sie locale par s dation consciente combin e avec anesth sie locale ou par anesth sie g n rale Mais quel que soit le type d anesth sie la patiente doit tre admise jeun depuis huit heures pour les aliments solides et trois quatre heures pour les liquides la patiente sera toujours abord e avec beaucoup de tact et d licatesse pour r duire l effet de stress qui peut compliquer intervention ou ses suites 80 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc 1 Mat riel et m dicaments de base L unit de contraception chirurgicale volon
108. sur les diff rentes tapes de la consultation clinique et du personnel qui l entoure et se charge d elle Si la m thode choisie n est pas disponible le centre doit r f rer la cliente dans des d lais acceptables au centre o elle peut se la procurer C Choix de la m thode Le centre de PF doit permettre la cliente d exercer un choix inform mais personnel quant la m thode qu elle souhaite utiliser Il doit assurer la disponibilit d une large gamme de m thodes contraceptives pour satisfaire tous les choix voir tableau 2 18 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc Tableau 2 M thodes de PF disponibles dans les formations sanitaires M thodes Centre de PF DIU coc CI CCV Condom D ispensaire Centre de sant Centre de r f rence H pital maternit Cabinet g n raliste Clinique Centre de l AM PF En outre le Programme National de PF a recourt d autres strat gies de couverture dont l quipe mobile l agent itin rant et les pharmaciens D Ressources La prestation des services PF n cessite l existence d une structure clinique pourvue en ressources humaines et moyens mat riels 1 Les locaux de prestation Les locaux doivent tre assez grands pour permettre la circulation ad quate du personnel de sant et des clientes ainsi que l ex cut
109. t doit respecter l intimit de la cliente A Apr s l accueil de la cliente il faut lui poser des questions pour savoir si elle a besoin d une contraception de longue dur e Puis lui donner des informations sur la m thode en lui montrant le flacon et la seringue jetable lui expliquant le mode d action lui parlant des avantages et des inconv nients de la m thode Il faut lui dire de consulter en cas de probl mes Il faut toujours r pondre aux questions pos es par la femme Il faut discuter avec elle des doutes et des craintes qu elle peut avoir et l aider les claircir par une information ad quate B Types d injectables utilis s mode d action m thode d utilisation Lui expliquer les deux contraceptifs injectables effet retard utilis s au Maroc leur mode d action et leur utilisation savoir le Depoprovera et le Noristerat ou Megestron et leurs sources d approvisionnement La contraception injectable 63 C Avantages inconv nients effets secondaires Il faut insister sur les avantages contraceptifs et non contraceptifs de la m thode Expliquer que la m thode progestative injectable pr sente certains inconv nients comme les troubles menstruels spotting am norrh e et le retour tardif de la fertilit Expliquer la signification de l am norrh e Expliquer qu il n y a pas de protection contre le Sida et les autres infections sexuellement transmissible
110. t le toucher vaginal pour appr cier l ut rus et les annexes A Les indications La COP est recommand e chez e les femmes qui allaitent Les contraceptifs oraux progestatifs seuls 53 e les femmes partir de l ge de 16 ans e les femmes qui par choix d sirent utiliser le minimum d hormones exog nes e les femmes qui ont eu des effets secondaires avec la COC e les femmes chez lesquelles les oestrog nes sont contre indiqu s voir COC contre indications e les femmes de plus de 35 ans qui fument et optent pour la contraception orale La pilule progestative faiblement dos e en progestatif n augmente pas le risque de thromboembolie Les femmes pr sentant les maladies suivantes e les maladies syst miques chroniques o les oestrog nes sont contre indiqu s e le lupus ryth mateux diss min e la maladie de Crohn e la dr panocytose e P HTA essentielle ou due aux COC bien contr l e par le traitement B Les contre indications Les classes 3 et 4 sont consid r es comme des contre indications adapt es au contexte marocain En effet ces contre indications sont les suivantes e la grossesse e les six premi res semaines du post partum chez la femme qui allaite e la cardiopathie isch mique actuelle ou dans les ant c dents e les ant c dents d accidents c r bro vasculaires e les saignements anormaux des voies g nitales non identifi s e le cancer du sein actuel ou dans
111. t sur les cheveux longs ramass s et des bottes 5 Pendant l intervention La table qui re oit les instruments sera couverte par un champ st rile Le champ op ratoire doit tre badigeonn par un antiseptique de fa on circulaire et centrifuge du lieu de l incision vers la p riph rie puis recouvert par des champs st riles Tout geste du personnel du bloc doit tenir compte de l asepsie de la table des instruments du champ op ratoire et du chirurgien gant L op rateur changera de gants apr s avoir termin la voie basse mise en place de la pince col et de l hyst rom tre et faire le temps vaginal Les gestes chirurgicaux doivent tre les moins traumatiques possibles pour diminuer le risque d infection La plaie op ratoire sera nettoy e s ch e puis couverte d un pansement st rile contenu par un adh sif 6 Apr s la contraception chirurgicale volontaire D contaminer sur place le mat riel utilis Jeter tous les d chets contamin s dans le r cipient r serv cet usage avant de les vacuer en dehors de la cellule de contraception chirurgicale volontaire pour leur faire subir le traitement ad quat Standards de la contraception chirurgicale volontaire 77 Se laver les mains apr s avoir enlev les gants L ablation ult rieure des fils de suture se fera avec du mat riel st rile VI LES PROCEDURES OPERATOIRES DE LA LIGATURE TUBAIRE L abord des trompes peut
112. taire doit avoir obligatoirement e Un obus plein d oxyg ne un obus de protoxyde d azote e Du mat riel d intubation trach ale ambu et canules de Gedel e Un laryngoscope avec piles qui fonctionne e Des s rums sal isotonique et glucos 5 macromol cules avec perfuseurs et intranules de diff rentes tailles e Un aspirateur mural ou mobile avec sonde d aspiration e M dicaments Diazepam Valium Sulfate d atropine Atropine Hydroxine dichlorhydrate Atarax P thidine chlorhydrate Dolosal Corticoides Inj Penthotal Dextromoramide tartrate Palfium Salbutamol Inj Adr naline 2 Contraception chirurgicale volontaire sous anesth sie locale La patiente est install e calmement dans un lit de la salle d hospitalisation et re oit un m lange de Diazepam lamp Atropine 1 4amp en IM 30 mn avant I intervention Au bloc op ratoire et tout en expliquant a la femme les tapes de ce qu elle va subir infiltrer doucement les plans inciser ou traverser par de la Xylocaine 2 en aspirant chaque fois pour ne pas injecter le produit en intra vasculaire 3 Contraception chirurgicale volontaire sous s dation consciente e La s dation consciente est une technique d anesth sie ambulatoire efficace et peu co teuse elle permet l amn sie totale de l acte et par la la souffrance ou la douleur que peut induire l intervention e La s dation consciente se d rou
113. te Les standards des services de PF 25 Statut conomique instruction emploi habitat habitudes alimentaires tabac ant c dents familiaux HTA cancer du sein ou gyn cologique diab te hyperlip mie accidents cardio vasculaires ant c dents personnels m dicaux et chirurgicaux h patite diab te HTA thrombophl bite tumeur au sein date des derni res r gles ant c dents gyn cologiques cycle menstruel r gularit abondance des r gles dysm norh e m trorragies infection g nitale contraception ant rieure et actuelle type dur e tol rance ant c dents obst tricaux nombre de grossesses accouchements et suites de couches fi vre infection avortements spontan s ou provoqu s GEU 2 l examen physique a Objectifs d couvrir les contre indications physiques la m thode choisie confirmer les donn es de l interrogatoire diagnostiquer les tats n cessitant une r f rence dresser un bilan de sant de la femme b Examen g n ral il doit s int resser Au x a Pour rechercher TA HTA TA 14 9 cm Hg Pouls Irr gularit tachycardie gt 80b mn Conjonctives An mie ict re Cou Goitre Seins D formation ulc ration tumeurs coulement anormal Coeur Arythmie bruits anormaux Poumons Anomalies du rythme respiratoire ou murmure v siculaire Abdomen Masse abdominale gros foie Membres inf rieurs Varices
114. tention avant toute pose En ce qui nous concerne nous allons d crire essentiellement la technique du DIU existant dans le secteur public des centres de PF en donnant les diff rences de base des autres types de DIU A L insertion du TCU 380A Elle se fait par technique de retrait Ce DIU est livr dans un emballage st rile Pour charger le DIU on ouvre le tiers inf rieur de l emballage c t oppos au DIU avec la main droite on tient l applicateur et avec la main gauche on replie les branches horizontales du TCU sur la branche verticale et on les enfile dans le tube applicateur que pousse et tourne la main droite l emballage de plastique servant de protection de DIU aux manceuvres de charge On place apr s le mandrin dans l applicateur et on le pousse jusqu la boule inf rieure de la branche verticale du DIU sans le refouler le curseur de couleur bleu est positionn sur la mesure de la profondeur de la cavit ut rine de l hyst rom tre On notera que les branches repli es dans la tige de l applicateur sont bien dans le sens de la face aplatie du curseur Pour l insertion proprement dite on introduit l applicateur charg dans la canal cervical en tirant sur la Pozzi celui ci est pouss jusqu au curseur le DIU touchant alors le fond ut rin tout en maintenant le mandrin en place avec la Pozzi par la main gauche retirer l applicateur vers l op rateur de 1 cm environ pour lib rer les br
115. tion familiale au Maroc IL OBJECTIFS DES STANDARDS DE SERVICES Les standards de PF visent uniformiser l chelle nationale secteurs public et priv les modalit s de programmation de gestion et de prescription des pratiques contraceptives Ils ont pour but de unifier les indications des m thodes contraceptives et les attitudes vis vis des services de PF d finir les ressources mat rielles et humaines n cessaires aux services de PF pr ciser pour les prestataires de services leurs t ches et leurs qualifications requises conna tre les documents et supports du programme national de planification familiale savoir bien recevoir informer et conseiller une cliente en PF conna tre les contre indications des m thodes contraceptives savoir g rer les effets secondaires ventuels des m thodes dispenser un service clinique de qualit assurer un suivi r gulier de l utilisatrice d une m thode apprendre la cliente reconna tre les signes d alarme r f rer la cliente vers un centre qualifi en cas de probl me majeur non g rable sur place int grer et standardiser les mesures de pr vention des infections dans chaque service de PF valuer le processus de prise en charge des utilisatrices et les r sultats attendus II BENEFICIAIRES DES SERVICES C est la vocation principale du programme de PF ce sont les couples d sirant tre inform s sur la PF
116. traceptifs en se basant sur les techniques retenues par le programme national de planification familiale e Commander les quantit s n cessaires pour une p riode donn e en utilisant le bon de commande et livraison e R ceptionner et stocker les produits conform ment aux normes et dans de bonnes conditions 86 Les standards des m thodes de planification familiale au Maroc 2 Pr visions et commandes Le calcul des quantit s pr voir ou commander est bas sur les informations collect es dans le syst me d information du programme national de planification familiale Il s agit du calcul de la consommation mensuelle moyenne C M M dont voici les formules C M M Quantit distribu e aux clients pendant les six derniers mois divis e par six Quantit pr voir pour une p riode donn e C M M multipli e par le nombre de mois pour lesquels la pr vision est faite Quantit commander C M M multipli e par le nombre de mois pour lesquels la commande est faite moins le stock disponible 3 Livraison et r ception Apr s tablissement du bon de commande en quatre exemplaires l envoi se fait au niveau hi rarchique sup rieur qui l tudie et r pond en envoyant les produits dans un d lai convenu selon le tableau indicatif relatif chaque province et pr fecture Une fois la r ception faite une copie du bon de commande est renvoy e au niveau sup rieur 4 Entreposage et stockage des p
117. tte n cessit en fixant les crit res minimums qui sont m me de r aliser un niveau de qualit acceptable Il donne aux diff rents intervenants les outils de travail et les indicateurs de performance et d auto valuation L analyse de la situation et la prise de d cision pourront ainsi tre faites au niveau des sites d offre des prestations de planification familiale en renfor ant la politique de d centralisation engag e par le Maroc en l occurrence dans le domaine de la sant Par l unification et la standardisation des crit res de prestation des services ce guide permet une analyse comparative des performances r alis es de mesurer les carts entre la r alit sur le terrain et les intentions projet es et d identifier les raisons de ces carts afin de pouvoir apporter les rectifications n cessaires pour faire respecter par les services et les prestataires les normes fix es Il offre galement aux b n ficiaires la possibilit de recevoir des services normalis s que ce soit dans le secteur public ou priv L laboration de ce document n est pas une fin en soi C est de la mise en uvre et du suivi des instructions et des recommandations qui y sont contenues qu il s agit et auxquels il faudrait s ancrer La formation des prestataires sur l utilisation du guide est un acte pr alable et indispensable Par suite la r organisation des services la red finition la r vision et le partage des responsab

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